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PARASITIC DISEASES Anisakiasis F rance. - Anisakiasis is a parasitic disease of the digestive tract caused by ingesting the larvae of Anisakis, a nematode of the order Ascaridida, which commonly infests many species of salt water fish. The illness, considered rare in France, results from the consumption of infected fish which are either raw or insuffi ciently cooked or treated. In the summer of 1987,2 incidents implicating fish parasitism took place. In July, the Italian veterinary services systematically checked mackerel imported from Denmark, France and the Netherlands for nematode parasites. As a result, many consign ments of fish from the English Channel and the North Sea were held up and turned back at the border. In August, a somewhat alarmist television programme about anisakiasis in the Federal Republic of Germany had serious repercussions on domestic fish sales: consumption of salt-water fish plummeted by 70% in the days following the programme. This unjustified reaction on the part of the consumer bore indiscriminately on fresh, frozen and preserved products. T he veterinary services of the Federal Republic of Germany were compelled to reassure public opinion by imposing import control measures which were deemed dis criminatory by the other member states of the European Eco nomic Community (EEC).
MALADIES PARASITAIRES L’anisakiase F rance. - L’anisakiase est une parasitose digestive provoquée par l’ingestion de larves d’Anisakis, nématodes de l’ordre des Ascaridtda, qui infestent fréquemment de nombreuses espèces de poissons de mer. Cette affection, considérée comme rare en France, est consécutive à la consommation de poissons infestés crus ou insuffisamment cuits ou traités. Deux événements mettant en cause le parasitisme des poissons se sont produits pendant l’été 1987. En juillet, les services vétérinaires italiens ont pratiqué un contrôle systématique des maquereaux importés du Danemark, de France et des Pays-Bas avec recherche de nématodes parasites. Ce contrôle s’est traduit par un blocage et de nombreux refoulements à la frontière des lots de poissons pêchés en Manche et en mer du Nord. En août, un reportage quelque peu alarmiste de la télé vision de la République fédérale d’Allemagne sur l’amsakiase a sérieu sement perturbé dans ce pays le marché du poisson: la consommation des poissons de mer a chuté de 70% dans les tours qui ont suivi l’émission. Cette réaction injustifiée de la pan des consommateurs s’est ponée sans discrimination sur les produits frais, surgelés ou en conserve. Les ser vices vétérinaires de la République fédérale d’Allemagne ont été mis dans l’obligation de rassurer l’opinion publique en imposant des mesures de contrôle des importations, mesures jugées discriminatoires par les autres états membres de la Communauté économique européenne (CEE). Devant ces faits, il semblait nécessaire de faire le point sur cette maladie en France pour apprécier le risque sanitaire lié au parasitisme des poissons, disposer des éléments nécessaires à l’information des consommateurs et permettre aux services vétérinaires d’orienter les actions de surveillance des produits de la pêche.
In view of this, it seemed appropriate to take stock of this disease in France in order to assess the health risk of fish para sitism, to obtain sufficient data for informing consumers, and to enable the veterinary services to plan the monitoring of fish products.
Fig. I A nisakis cycle — Cycle de l’Anisakù
Adult Anisakis — Anisakis adultes
Accidental host, parasite dead end Hâte n u ie accidentel, a u c i u m i m i impasse parasitaire
\ Non-embryonated eggs Œufs non-embryonnés
1
Embryonated infesuve eggs Œufs embryonnés infestants
/5 Planktonic crustaceans Crustacés planctoniques
Parasitological, clinical and biological features Man is only an accidental host of the parasite at the larval stage, die ultimate host being a cetacean or a pinniped (Fig. 1). The clinical signs of infection vary depending on the location of the larvae in the digestive tract. They can burrow into the stomach wall, causing acute ulceration with nausea, vomiting and epigastric pain; they can also migrate to the oropharynx, causing coughing and sneezing. In the small intestine and more rarely in the colon, the larvae can cause inflammatory or oesinophilic granulomas that result in protracted digestive problems. These granulomas are sometimes large enough to block the intestine.
Rappels para&itologiques, cliniques et biologiques L’homme n ’est qu’un hôte accidentel du parasite à l’état larvaire. L ’hôte définitif est un cétacé ou un pinnipède (Fig. 1). Les signes cliniques sont variables en fonction de la localisation des larves dans le tube digestif. Les larves peuvent pénétrer dans la paroi gastrique, emaînant une ulcération aigue avec nausées, vomissements et douleurs épigastriques. Elles peuvent également migrer dans l’oropharynx et déclencher une toux ou des éternuements. Dans l’intestin grêle et plus rarement dans le côlon, les larves peuvent être à l’origine de granulomes éosinophiles ou inflammatoires responsables des troubles digestifs prolongés. Ces granulomes peuvent parfois atteindre une taille suffisante pour provoquer une occlusion intestinale.
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According to the “double impact” theory, 2 successive larval penetrations in the same vicinity are required to provoke a reac tion in the tissue; yet, experimental studies on rabbits have called this theory into question. Nevertheless, it would seem that fre quent reinfections increase allergic reactions and probably favour the appearance and growth of eosinophilic granulomas. Stool examination produces no results since the larva, which does not reach the adult stage in man, produces no eggs. Moderate and fluctuating eosinophilia can be observed, which is indicative of a phase affecting the tissues and developing over several weeks (in subacute forms). Parasitological examination is still the best method, analysing either a larva extracted by endoscopy, or histological sections of granulomas. Serological testing may be useful in the atypical or chronic forms. Several techniques have been developed, which use either soluble antigens (immunoelecttophoresis, clectrosyneresis, dou ble diffusion test (Ouchterlony, ELISA) or formed antigens (in direct immunofluorescence). These serological tests are difficult to interpret beause of antigenic affinities with other nematodes. The interpretation of results should therefore be based on clinical examination or evidence of exposure. Data collection A retrospective study was made which involved the 32 special ized parasitology laboratories, the Museum of Natural History, and laboratories which perform serological tests for anisakiasis. This study concentrated on cases suspected or diagnosed between 1 January 1983 and 1 September 1987, including all the cases referred for an opinion by surgeons, gastroenterologists, micro biology or pathology laboratories. Cases were regarded as confirmed (i) if an Anisakis larva was recognized by parasitological examination, or (ii) if a positive serological test was associated with protracted digestive problems and previous consumption of raw or undercooked fish. The information sought included a demographic profile of the patient, the source of infection, the site affected, clinical signs, treatment and outcome. Results Replies were received from all the laboratories contacted and 21 cases of anisakiasis were diagnosed for the period of 2 years and 9 months covered by the study. The information was not always complete, since the clinical data required and the case histories were not always available. There were 7 cases diagnosed in 1985, 6 in 1986, 6 between 1 January and 1 September 1987, and for 2 additional cases the year was not specified. The cases diagnosed fall most frequently into the 30-39-year age group (Fig. 2), with men and women being affected equally. Study of the place of residence showed no predominance of cases on the coast. The sites affected were as follows: nasopharynx (1 case); stomach (9); intestine (3); colon (1); not determined (7). The case with nasopharyngeal involvement was shown by the expulsion of a larva when the patient sneezed. The 9 cases with gastric involvement were diagnosed under the following circumstances: fibroscopy (4); gastroduodenal X-ray (1); discovery of larvae in vomit (1); epigastric pains occurring soon after eaung raw fish, in conjunction with positive serological findings (3). For the 7 cases for which the moment of infection is known, signs appeared less than 12 hours after ingestion (5 hours on average). The 4 cases involving the intestine and the colon were diag nosed when larvae were discovered during examination of patho logical sections after surgery to relieve an occlusive syndrome.
Une théorie dite du «double impact» suppose que 2 pénétrations successives et topographiquement proches d’une larve sont nécessaires pour provoquer une réaction tissulaire; mais cette théorie a été mise en doute par des études expérimentales chez le lapin. Toutefois, il apparaît que les réinfestations fréquentes majorent les réactions de type allergi que et favorisent probablement l’apparition et la croissance des granu lomes éosinophiles. Sur le plan biologique, l’examen parasitologique des selles est négatif car la larve, n ’atteignant pas son stade adulte dans l’hôte humain, ne produit pas d’œuf. On peut observer une éosinophilie sanguine modérée inconstante, témoin d’une phase tissulaire évoluant sur plusieurs semaines (formes subaigues). L ’examen parasitologique reste l’examen de choix, soit à partir d’une larve extraite par endoscopie, soit sur des coupes histologiques de gra nulomes lorsque les débris de larves restent identifiables. La sérologie présente un intérêt dans les formes atypiques ou chro niques. Plusieurs techniques ont été développées, soit à partir d’antigè nes solubles (immunoélectrophorèse, électrosynérèse, double diffusion sur gel (Ouchterlony, ELISA), soit à parur d’antigènes figurés (immu nofluorescence indirecte). Ces réactions sérologiques sont d’interpréta tion délicate en raison de communautés antigéniques avec d’autres nématodes. L’interprétation des résultats doit donc s’appuyer sur l’exa men clinique et sur une nouon d’exposition. Recueil des données Une enquête rétrospective a été effectuée auprès de 32 laboratoires exclusifs de parasitologie, du muséum d’Histoire naturelle et des labo ratoires pratiquant la sérologie de l'amsakiase. Cette étude a porté sur les cas présumés ou diagnotiqués entre le 1er janvier 1985 et le 1er septembre 1987, en incluant tous les cas pour lesquels un avis avait seulement été sollicité par des chirurgiens, des gastroentérologues, des laboratoires d’anatomopathologie ou de microbiologie polyvalente. Les cas ont été considérés comme confirmés: i) si un examen para sitologique a révélé une larve d’Anisakis, ii) ou bien si une sérologie positive a été associée à des troubles digestifs prolongés et à la notion de consommation de poisson cru ou insuffisamment cuit. Les informations demandées ont porté sur les caractéristiques démo graphiques des malades, l’origine de la contamination, la localisation de l’atteinte, les signes cliniques, le traitement et l’évolution. Résultats Tous les laboratoires contactés ont répondu à l’enquête et 21 cas d’anisakiase ont été diagnostiqués pendant les 2 ans et 9 mois couverts par l’étude. Les informations frétaient pas toujours complètes, les laboratoires ne disposant pas à chaque fois de toutes les données cliniques ou anamnes tiques souhaitées. Sept cas ont été diagnostiqués en 1985, 6 en 1986 et 6 en 1987 (entre le 1C T janvier et le 1er septembre); pour les 2 autres cas, l’année de diagnostic n ’était pas précisée. Les cas diagnostiqués appartiennent plus souvent au groupe d’âge des 30-39 ans (Fig. 2); l’anisakiase touche autant les hommes que les fem mes. L’étude du lieu de résidence des cas ne montre pas de prédominance côtière. Les localisations des atteintes ont été les suivantes: rhinopharyngée (1 cas); gastrique (9); intestinale (3); colique (1); non déterminée (7). La localisation rhino-pharyngée a été mise en évidence par l’expul sion d’une larve lors d’un éternuement. Les 9 localisations gastriques ont été diagnostiquées dans les circons tances suivantes: fibroscopie (4); examen radiologique gastroduodénal (1); découverte de larves dans les vomissements (1); douleurs épigastri ques survenues précocement après consommation de poisson cru, asso ciées à une sérologie positive (3), Pour les 7 cas où l’on connaît le moment de la contamination, le délai séparant celle-ci de l’appariuon des signes est inférieur à 12 heures (en moyenne 5 heures). Les 4 localisations intestinales et coliques ont été affirmées sur la découverte de larves lors d’un examen anatomopathologique de pièces opératoires après intervention pour un syndrome occlusif.
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Fig. 2 Distribution of 18 cases of anisakiasis by age group, France, January 1985-September 1987 Répartition par groupe d’âge de 18 cas d’anisakiase, France, janvier 1985-septembre 1987
The 7 cases for which the site was not determined with preci sion were diagnosed by serological examination, in patients with chronic digestive complaints or unusual symptoms associated with previous consumption of raw fish. Several laboratories con sidered these cases to be a subacute intestinal form. Confirmation of the diagnosis was provided by parasitological or serological test (Table 1). In 10 cases, parasitological exami nation showed an Anisakis larva—either alive or concealed in a granuloma.
Les 7 cas pour lesquels la localisation n ’a pas été déterminée avec précision ont été diagnostiqués par sérologie en raison de troubles diges tifs chroniques ou de manifestations atypiques, avec une notion de consommauon de poisson cru. De nombreux laboratoires ont estimé que ces cas correspondaient à une forme intestinale subaigue. La confirmation du diagnostic a été apportée par la parasitologie ou la sérologie (Tableau 1). L’examen parasitologique a permis de mettre en évidence dans 10 cas une larve d'Anisakis, soit vivante, soit à l’intérieur d’un granulome.
Table I. Confirmation of diagnosis in 21 cases of anisakiasis,* France, January 1985-September 1987 Tableau 1. Confirmation du diagnostic pour 21 cas d'anisakiase,* France, janvier 1985-septembre 1987
Diagnosis —Diagnostic Parasitological (10): — Parasitologique (1 0 )' — vomiting or sneezing — vomissements ou éternuements............... — gastric fibroscopy — fibroscopie gastrique . . . ............................ — pathological secuon — pièce anatomopathologique , . ................ Serological (13) — Sérologique (13). — îmmuno-electrophoresis or electrosyneresis — immuno-électrophorèse ou électrosynérèse............................ ........................................ — îmmuno-electrophoresls + double diffusion — unmuno-élecirophorèse + double diffusion ....... ............................ — enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA) — unmuno-enzymahque (ELISA).................... .............................................................. — tmmuno-electrophoresis + indirect immunofluorescence — immuno électrophorèse + immunofluorescence indirecte . . . .
N um ber o f cases Nombre de cas
2 4 4
4 5 2 2
a Two cases, were confirmed by both parasitological test (on histological sections) and serological tests. — Deux des cas ont eu à la fois une confirmation parasitologique (sur coupe histologiques) et sérologique.
Most of the serological examinauons involved a search for soluble antigens, while some looked for formed antigens (indirect immunofluorescence). The type of fish from which the parasite was ingested was identified in 8 cases: ling (1); hake (1); salmon (2); whiting or mackerel (2); fish roe (1); and herring (1). Unusual circumstances of infection were noted in 5 cases: 2 patients were infected in Japanese or Kampuchean restaurants, and 3 practised instinctotherapy, a form of alternative medicine based on the consumption of raw food (including fish). The various treatments used were as follows: endoscopic extraction (4); surgical removal (4); medication (flubendazole) (8); and simple observation (5). A favourable outcome (recovery without sequelae) was ob served in all cases).
Les examens sérologiques ont été le plus souvent basés sur la recher che d’antigènes solubles, plus rarement sur la recherche d’antigènes figurés (immunofluorescence indirecte). L’espèce du poisson à l’origine de la contamination a pu être précisée pour 8 cas: julienne (1), merlu (1), saumon (2), merlan ou maquereau (2), œufs de poisson (1), hareng (1). Des circonstances particulières de contamination ont été indiquées pour 5 cas: 2 d’entre eux ont été contaminés dans des restaurants japo nais ou kampuchéens; et 3 étaient des adeptes de l’instinctothérapie, médecine douce basée sur la consommauon d’aliments crus (dont du poisson). Les traitements mis en œuvre ont été les suivants: extraction endos copique (4); exérèse chirurgicale (4); médical (flubendazole) (8); sur veillance simple (5). Une évolution favorable (guérison sans séquelles) a été observée dans tous les cas).
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Discussion This study does not claim to cover all the cases of anisakiasis which occurred in France between 1 January 1985 and 1 Sep tember 1987, since this would have meant contacting every gen eral medical and pathology laboratory, every surgeon and gastro enterologist. However, since diagnoses could not be confirmed without the help of parasitology laboratories, very few diagnosed cases can have escaped this survey. Furthermore, this particular parasitic disease is not well known and its diagnosis is difficult since the parasite is often unsuspected; this is why an isakiasis is most often diagnosed when there are dramatic clinical signs (gastric site) or complications (such as occlusive syndrome). A number of facts concerning the mode of infection should be emphasized. Of 10 cases which occurred before 1985 and were the subject of published studies, 7 involved raw herring, either smoked or pickled (kippers or rollmops). Since 1985, of the 8 cases for which the source of infection is known, only 1 was associated with the consumption of rollmops. This is because of a change in the way that herring is supplied: since 1984, for economic rea sons, herring imports, which represent 80% of supplies, arrive frozen, whereas previously fresh, whole herring was imported. The variety of species featuring in this study is in line with observations made about fish, which reveal that many species are highly parasitised and that the larvae migrate into the muscle tissue after the death of the fish. Although herring is no longer a major source of infection, there is a danger that new culinary fads will give rise to increased infection through other fish.
Discussion Cette étude ne prétend pas recenser tous les cas d’anisakiase survenus en France entre le 1er janvier 1985 et le 1er septembre 1987. D’une part il aurait fallu contacter tous les laboratoires polyvalents et d’anatomopa thologie, les chirurgiens et les gastro-entérologues. U a été estimé tou tefois que la confirmation du diagnostic nécessite une participation des laboratoires de parasitologie et que, par conséquent, très peu de cas diagnostiqués ont échappé à cette enquête. D'autre part, cette parasitose est mal connue et de diagnostic difficile, souvent inattendu; ceci expli que que l’anisaklase est plus fréquemment diagnostiquée devant des manifestations cliniques bruyantes (localisation gastrique) ou émaillées de complications (syndrome occlusif). Plusieurs éléments concernant le mode de contamination méritent d’être soulignés. Sur 10 cas ayant fait l'objet d’une publication et sur venus avant 1985, 7 menaient en cause des harengs crus, fumés ou marinés (hareng saur, roll-mops). Depuis 1985, parmi les 8 cas pour lesquels on dispose de cene information, seul 1 cas a été associé à la consommation de roll-mops. Ceci est expliqué par l’évolution de l’ap provisionnement du hareng: depuis 1984, pour des raisons économi ques, les importations de harengs, qui représentent 80% des approvi sionnements, se font sous forme congelée, alors qu’auparavant il s’agis sait de harengs entiers frais. La disparité des espèces de poisson mises en cause dans cette étude reflète parfaitement les observations faites sur les poissons. Ces obser vations, qui révèlent un parasitisme important de nombreuses espèces, montraient également une migration des larves dans les masses muscu laires après la mort du poisson. Si le hareng ne constitue plus une source importante de contamination, les nouvelles modes alimentaires risquent de provoquer une augmentation des contaminations par d'autres pois sons. Cette étude montre que le risque sanitaire en France lié au parasitisme des poissons est faible; ce qui n’est pas le cas pour le Japon qui, avec plus de 1 000 cas par an, est victime de ses traditions culinaires. Ce risque peut être totalement éliminé par des mesures de prophylaxie adaptées. L’exemple des Pays-Bas est particulièrement démonstratif: une législa tion imposant une congélation des harengs a entraîné une disparition de l’anisakiase humaine dans ce pays qui comptait antérieurement près de 300 cas annuels. Les mesures envisagées par un projet de règlement de la CEE, actuel lement à l’étude, visent: 1. à éviter la présence de larves d’Anisakis dans les poissons fiais en pratiquant une éviscération la plus précoce possible après la cap ture, suivie d’un lavage soigneux et d’un examen attentif des filets (les larves mesurant 2 cm sont visibles à l’oeil nu); 2. à détruire les larves dans les produits transformés: — soit par chauffage au moins à 65 °C à coeur; ~ soit par salage ou saumurage avec une concentratione et une durée déterminées pour garantir la destruction des larves; — soit par congélation à —20 °C pendant 24 heures. Conclusion L’anisakiase doit, à juste titre, garder en France sa réputation de maladie peu fréquente, sans commune mesure devant d’autres maladies d’origine alimentaire comme par exemple les salmonelloses (qui se comptent en dizaines de milliers de cas annuels). De plus, la réglemen tation de la CEE devrait faire disparaître tous les risques d’anisakiase liés aux poissons pêchés par des professionnels; la prévenuon des risques liés aux préparations familiales nécessite une information des consomma teurs (pour les amateurs de poissons crus ou marinés, un examen soi gneux des filets permet de s’assurer de l’absence de larves).
This study shows that in France the risk of contracting parasites from fish is low; the same cannot be said of Japan which, with more than 1 000 cases per annum, is a victim of its own culinary traditions. T he risk can be completely eliminated by appropriate preventive measures. This has been clearly demonstrated in the Netherlands, where legislation that makes the freezing of herring compulsory has resulted in the disappearance of human anisa kiasis from a country which previously had almost 300 cases per annum. The measures in an EEC draft regulation which is currently being studied propose:1 2 1. that fish be cleared of Amsakis larvae by gutting as soon as possible after they are caught, washing them carefully and examining the fillets (the larvae measuring 2 cm are visible to the naked eye); 2. that the larvae in processed fish be destroyed: — either by heating the fish through and through to at least
65 °C; — or by salting or pickling in brine at a concentration and for a period sufficient to ensure the destruction of the larvae; — or by freezing at —20 °C for 24 hours. Conclusion Anisakiasis deserves the reputation it has in France of being an uncommon disease, on a completely different scale from other food-borne diseases such as the salmonelloses, of which there are tens of thousands of cases annually. Furthermore, the proposed EEC regulations should completely obviate the risk of contract ing anisakiasis from fish caught by professionals; the prevention of risk in domestic preparauon calls for education of consumers, while those with a predilection for raw or marinated fish should examine the fillets carefully to ensure they contain no larvae.
(Based on/D’après: Bulletin épidémiologique hebdomadaire, N° 48/1987; Direction générale de la Santé.)