Вспомогательные технологии в таджикистане: ситуационный анализ

В сп о м о гате л ь н ы е техн о л о ги и в Тад ж и к и стан е: С и туац и о н н ы й ан ал и з ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Aннотация Данная публикация обобщает существующие пробелы, потребности и возможности для вмешательства в области ассистивных технологий в Таджикистане. Ситуационный анализ проводился под руководством Министерства здравоохранения и социальной защиты населения Республики Таджикистан, при технической поддержке Странового офиса ВОЗ в Таджикистане. Она проводилась в сотрудничестве с различными министерствами и государственными учреждениями, партнерами по развитию, учреждениями Организации Объединенных Наций, неправительственными организациями, организациями инвалидов и пользователями вспомогательных устройств. В ней применялся реалистический, всесторонний подход, учитывающий уникальные социальные, культурные, экономические и политические условия в стране. Оценка фокусируется на политике и управлении ассистивными (вспомогательными) технологиями, предоставлении услуг и влиянии ассистивных технологий на здоровье и благополучие отдельных пользователей и их семей с целью улучшения доступа к высококачественным, доступным вспомогательным устройствам в Таджикистане. Kлючевые слова 1. ASSISTIVE TECHNOLOGY. 2. ASSISTIVE PRODUCTS. 3. PRIORITY ASSISTIVE PRODUCTS. 4. ASSISTIVE PRODUCTS – POLICY. 5. ASSISTIVE PRODUCTS – PRODUCTS. 6. ASSISTIVE PRODUCTS – PERSONNEL. 7. ASSISTIVE PRODUCTS – PROVISION. 8. PERSON WITH DISABILITIES – REHABILITATION AND ASSISTIVE PRODUCTS. 9. UNIVERSAL HEALTH COVERAGE. 10. WORLD HEALTH ORGANIZATION. ISBN: 9789289054485 © Всемирная организация здравоохранения, 2019 Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/ by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих целях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использование публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следующая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности. Образец библиографической ссылки: Вспомогательные технологии в Таджикистане: ситуационный анализ [Assistive technology in Tajikistan: situation analysis]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2019. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/licensing/. Материалы третьих сторон. Пользователь, желающий использовать в своих целях содержащиеся в настоящей публикации материалы, принадлежащие третьим сторонам, например таблицы, рисунки или изображения, должен установить, требуется ли для этого разрешение обладателя авторского права, и при необходимости получить такое разрешение. Ответственность за нарушение прав на содержащиеся в публикации материалы третьих сторон несет пользователь. Оговорки общего характера. Используемые в настоящей публикации обозначения и приводимые в ней материалы не означают выражения мнения ВОЗ относительно правового статуса любой страны, территории, города или района или их органов власти или относительно делимитации границ. Штрихпунктирные линии на картах обозначают приблизительные границы, которые могут быть не полностью согласованы. Упоминание определенных компаний или продукции определенных производителей не означает, что они одобрены или рекомендованы ВОЗ в отличие от аналогичных компаний или продукции, не названных в тексте. Названия патентованных изделий, исключая ошибки и пропуски в тексте, выделяются начальными прописными буквами. ВОЗ приняты все разумные меры для проверки точности информации, содержащейся в настоящей публикации. Однако данные материалы публикуются без каких-либо прямых или косвенных гарантий. Ответственность за интерпретацию и использование материалов несет пользователь. ВОЗ не несет никакой ответственности за ущерб, связанный с использованием материалов. Запросы относительно публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ следует направлять по адресу: Publications WHO Regional Office for Europe UN City, Marmorvej 51 DK-2100, Copenhagen Ø, Denmark Кроме того, запросы на документацию, информацию по вопросам здравоохранения или разрешение на цитирование или перевод документов ВОЗ можно заполнить в онлайновом режиме на сайте Регионального бюро: http://www.euro.who.int/pubrequest ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ iii Coдержание ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ .....................................................................................................................................v СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ ...................................................................................................................................................... vii РЕЗЮМЕ .............................................................................................................................................................................. viii 1. ВВЕДЕНИЕ ....................................................................................................................................................................... 1 1.1 Истоки ....................................................................................................................................................... 1 1.2 Основные выводы .................................................................................................................................. 2 1.3 Методология исследования ................................................................................................................ 3 1.4 Сбор данных и ограничения ................................................................................................................. 6 1.5 Структура отчета .................................................................................................................................... 7 2. ПОЛИТИКА ...................................................................................................................................................................... 9 2.1 Вопросы политики и законодательство ........................................................................................... 9 2.2 Регламент обеспечения вспомогательными устройствами ...................................................... 10 2.3 Процесс закупок ................................................................................................................................... 12 2.4 Обсуждение и рекомендации ............................................................................................................ 14 3. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ...............................................................................................................................................................17 3.1 Поставщики ........................................................................................................................................... 18 3.2 Местное производство ....................................................................................................................... 20 3.3 Обсуждение и рекомендации ............................................................................................................ 21 4. ПРОДУКЦИЯ ................................................................................................................................................................. 25 4.1 Результаты экспресс-опроса ............................................................................................................. 25 4.2 Вспомогательная продукция ............................................................................................................. 30 4.3 Обсуждение и рекомендации ............................................................................................................ 36 5. ПЕРСОНАЛ .................................................................................................................................................................... 39 5.1 Персонал в разбивке по категориям ............................................................................................... 39 5.2 Образовательные учреждения .......................................................................................................... 40 5.3 Перераспределение задач ................................................................................................................. 40 5.4 Обсуждение и рекомендации ............................................................................................................ 40 6. НАЦИОНАЛЬНЫЙ СПИСОК ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ И КОЛИЧЕСТВЕННАЯ ОЦЕНКА ПОТРЕБНОСТЕЙ .... 45 6.1 Национальный список вспомогательных устройств ................................................................... 45 6.2 Количественная оценка потребностей ........................................................................................... 45 7. ЗАКЛЮЧЕНИЕ И ДАЛЬНЕЙШИЕ ДЕЙСТВИЯ .............................................................................................................. 51 7.1 Позитивное развитие событий и обнадеживающие признаки.................................................. 51 7.2 Пробелы для устранения и пути продвижения ............................................................................. 51 СПРАВОЧНАЯ ЛИТЕРАТУРА ............................................................................................................................................. 53 iv ПРИЛОЖЕНИЕ 1. УСКОРЕННЫЙ ОПРОС .......................................................................................................................... 55 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. РУКОВОДСТВО ДЛЯ ФОКУС-ГРУПП ................................................................................................... 63 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. ОЦЕНКА СИСТЕМЫ .............................................................................................................................. 65 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. СПИСОК ВСПОМОГАТЕЛЬНЫХ УСТРОЙСТВ ...................................................................................... 68 ПРИЛОЖЕНИЕ 5. РАСЧЕТЫ КОЛИЧЕСТВА....................................................................................................................... 70 vВыражение признательности Данная ситуационная оценка стала возможной благодаря щедрой финансовой поддержке американского народа через Агентство Соединенных Штатов по международному развитию (ЮСАИД). Содержание настоящего документа не обязательно отражает точку зрения ЮСАИД или правительства Соединенных Штатов. Редакторы Satish Mishra и Dilorom Sodykova Авторы Saida Gayrat; Sherkhon Karimov; Aziza Khodjaeva; Zamira Kоmilova; Kudratullo Kurbonov; Ashurmad Marufov; Satish Mishra; Soima Muhabbatova; Elena Mukhtarova; Andrea Pupulin; Sherali Rakhmatulloev; Dilorom Sadykova; Abdulkarim Shekhov Соавторы (лица и организации) Агентство медико-социальной экспертизы; Агентство по государственным закупкам товаров, работ и услуг; Агентство по социальному страхованию и пенсий; органы социальной защиты; Ассоциация помощи и поддержки Японии (АПП Японии); Ассоциация родителей детей-инвалидов «Гамхори»; школа-интернат для слепых и слабовидящих детей (г. Худжанд); школа-интернат для детей с ограниченными интеллектуальными возможностями (г. Худжанд) Каритас (Германия); Центрально-Азиатский геронтологический центр г. Душанбе; Центр для детей с ограниченными возможностями «Kишти»; Управления социальной защиты (г. Душанбе, Хатлонской области, Согдийской области, ГБАО, Раштского района); врачи Центра врачебно-трудовой экспертной комиссии (ВТЭК); врачи Консультативной комиссии (ВКК); Международный Комитет Красного Креста MoveAbility; Открытое акционерное общество «Бодом» (г. Канибадам); Лига женщин-инвалидов «Иштирок»; «Миссия Восток»; Национальный центр здоровья «Шифобахш» (г. Душанбе); Национальный реабилитационный центр для детей и подростков «Чорбог»; Национальный союз глухих; Национальный союз инвалидов РТ; Operation Mercy; Психолого-медико- педагогические консультативные центры (Душанбе, Исфара, Худжанд, Пенджикент, Куляб, Хорог, Kурган-тюбе, Бободжон Гафуров); Общественная организация “Дильшод”, Вахшский р-н; Общественная организация «Дуньеи Мехр», Ховалингский р-н; Общественная организация «Дурахшон», г. Вахдат; Общественная организация “Maксад”, Деваштич; Общественная организация «Нур», г. Хорог; Общественная организация «Нури Ислом», г. Худжанд; Общественная организация «Нури Умед», г. Пенджикент; Общественная организация «Пайванди Шахрванди», г. Канибадам; Общественная организация «Рангинкамон», г. Худжанд; Общественная организация «Шифо», г. Шаартуз; Общественная организация «Заршедабону», г. Куляб; Общественная организация «Манбаи Мехр», г. Худжанд; Республиканская академия медицинских наук; Республиканское общество слепых, г. Душанбе; Республиканский центр медицинской статистики и информации; Республиканский клинический центр охраны психического здоровья детей и подростков; Республиканский клинический центр офтальмологии; Республиканский клинический центр ортопедии и травматологии; Республиканский реабилитационный центр для детей, г. Вахдат (Мачитон); Научно- исследовательский институт медико-социальной экспертизы и реабилитации инвалидов; Общество инвалидов г. Душанбе «Имконият»; Государственное предприятие «Ортопедический завод» (также именуемое Национальным ортопедическим центром); Таджикский центр по противоминной деятельности; Территориальный центр социального обслуживания пожилых людей и инвалидов, г. Душанбе; Учебно - практическая группа по социальной работе и инновациям, г. Варзоб; Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ); Программа развития Организации Объединенных Наций (ПРООН). vi Пользователи ассистивной продукции, которые поделились с нами своим опытом в ходе подготовки ситуационного анализа по ассистивным технологиям в Таджикистане. Независимые эксперты Michael Allen, Chapal Khasnabis, Manfred Huber, Cara L. Thanassi vii Список сокращений СВУ список вспомогательных устройств ОАТ инструмент оценки ассистивных технологий ОАТ-П исследование по потребностям ассистивных технологий ОАТ-С исследование по системам ассистивных технологий МККК Международный Комитет Красного Креста МОПО Международное общество протезирования и ортопедии ГПОЗ Национальный ортопедический центр АГЗ Агентство по государственным закупкам товаров, работ и услуг ГПОЗ Государственное предприятие «Ортопедический завод» TС тaджикский сомони (национальная валюта) ЮНИСЕФ Детский фонд ООН долл. США доллары США (валюта) viii Резюме Цель: основная цель ситуационного анализа – предоставить информационную основу в процессе разработки национального списка вспомогательных устройств (СВУ) в Таджикистане в соответствии с мероприятием 2.2.11 государственной Программы по реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017– 2020 гг. Задача заключалась в определении общей потребности в различных вспомогательных устройствах в стране и оценке путей укрепления системы ассистивных (вспомогательных) технологий. Методы: 200 лиц с ограниченными возможностями приняли участие в опросе, предназначенном для сбора информации об оценке своих потребностей во вспомогательной продукции, опыте пользователей и о барьерах в доступе. Дополнительные 11 целевых групп, состоящие из инвалидов и пожилых людей, провели углубленное обсуждение вспомогательных технологий. В рамках данного исследования были также опрошены основные поставщики вспомогательных технологий (государственные учреждения, неправительственные организации, местные производители). Результаты: за последние три года Таджикистан добился значительного прогресса в улучшении доступа к ассистивным технологиям: бюджет, выделяемый на вспомогательные технологии, неуклонно увеличивался, ассортимент предоставляемых правительством ассистивных товаров, расширялся, а средства ассистивных технологий модернизировались. В 2018 г. Таджикистан подтвердил свою приверженность обеспечению доступа к вспомогательным технологиям, подписав Конвенцию о правах инвалидов. Правительство Таджикистана сыграло важную роль в принятии 71 Резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения об улучшении доступа к ассистивным технологиям, а также в проведении сопутствующего мероприятия. Несмотря на эти позитивные усилия, ресурсов по-прежнему недостаточно для удовлетворения национального спроса на вспомогательные устройства. В частности, в Таджикистане не хватает квалифицированных специалистов в области ассистивных технологий, а финансирование все еще недостаточное. Полевые исследования показали, что вспомогательные устройства часто распространяются без соблюдения соответствующих этапов оказания услуг. В результате бенефициары получают вспомогательные устройства, которые им не подходят или не соответствуют их размерам, либо которые они не могут использовать. В таких случаях полезность устройства ограничена, и оно обычно заброшено или используется только в редких случаях. Многие пользователи также сообщили, что полученные ими устройства имеют низкое качество и оказываются не прочными. Этот вопрос вызывает особую озабоченность, поскольку почти половина опрошенных сообщили, что им некуда обращаться за ремонтом. Кроме того, многие участники опросов и фокус- групп не знали о том, что они имеют право на вспомогательные устройства, или не знали, где и как их можно получить. Выводы: результаты исследования и обсуждений в фокус-группах были представлены на встрече с правительством и другими заинтересованными сторонами 20 апреля 2018 г., на которой было достигнуто согласие по 30 вспомогательным устройствам для национального списка СВУ (см. Приложение 4). Принятие СВУ является важной вехой, но для того, чтобы в полной мере воспользоваться преимуществами ассистивной технологии, необходимо сделать больше для обеспечения того, чтобы вспомогательные устройства были достаточно высокого качества, и чтобы они предоставлялись с использованием соответствующих процедур обслуживания. С этой целью правительство и учреждения, занимающиеся вопросами развития, уже тесно сотрудничают по проектам, которые включают расширение центров вспомогательных технологий в городах Кулябе и Хороге, разработку стандартов и спецификаций для устройств из СВУ и подготовку местного персонала по вспомогательным технологиям (включая спонсорство для обучения за рубежом). Кроме того, следует укрепить потенциал национального ортопедического центра, чтобы сделать его национальным центром вспомогательных технологий, где доступны все устройства и связанные с ними услуги, которые включены в национальный список СВУ. В национальной Программе реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. намечена четкая стратегия укрепления вопросов ассистивных технологий в Таджикистане. Межсекторальный руководящий комитет, отвечающий за осуществление, мониторинг и оценку национальной программы реабилитации лиц с ограниченными возможностями, должен играть более активную руководящую роль в области ассистивных технологий. Руководящий комитет выполнял активную роль в разработке национальной стратегии и приступил к выполнению надзорной функции в области ассистивных технологий, которую необходимо укрепить путем тщательного обзора деятельности, связанной с ассистивными технологиями. Также во всех решениях и мероприятиях, связанных с ассистивными технологиями, следует привлекать к участию или консультироваться с группой группы пользователей ассистивных технологий. Правительство Таджикистана продемонстрировало значительный прогресс в реализации прав лиц с ограниченными возможностями и улучшении обеспечения их вспомогательными устройствами. Для того, чтобы продолжить свои усилия и приверженность, Таджикистану следует и дальше укреплять систему обеспечения вспомогательной продукцией, включая средства предоставления услуг, обученный персонал и закупки качественной продукции по доступной цене. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗx ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 1 1. Введение 1.1 Истоки Вспомогательные технологии позволяют людям жить независимой, продуктивной и здоровой жизнью. Многие люди нуждаются во вспомогательных устройствах, чтобы участвовать в общественной деятельности, работать или ходить на учебу. Без вспомогательных устройств такие люди рискуют оказаться в нищете и социальной изоляции, и могут стать бременем для своей семьи и общества. Таким образом, позитивное воздействие ассистивной технологии выходит за рамки индивидуальных выгод: благодаря созданию более производительной рабочей силы и уменьшению потребности в госпитализации сокращаются также и расходы государства на здравоохранение и социальное обеспечение. Следовательно, доступ к вспомогательным устройствам является не только правом человека, защищаемым Конвенцией о правах инвалидов, но и оправданным долгосрочным капиталовложением (1). Сектор вспомогательных технологий состоит из пяти взаимосвязанных областей, известных как «5П»: политика, предоставление (обеспечение), продукты (устройства), персонал и потребители (люди). Это строительные блоки эффективной системы ассистивных технологий; в значительной степени сектор ассистивных технологий любой страны настолько же силен, насколько силен в этом смысле и его самый слабый элемент. Наличие квалифицированного персонала и хорошей системы обеспечения не будет достаточным для удовлетворения потребностей страны во вспомогательных технологиях, если соответствующие вспомогательные товары отсутствуют. И наоборот, высококачественные вспомогательные устройства сами по себе не достаточны – необходим квалифицированный персонал для оценки и их подгонки, а также оборудованные помещения. Рис. 1 показывает «5П» и то, как взаимосвязаны эти сферы (2). Потребители (люди) находятся в центре системы, поскольку ориентированный на пользователя подход имеет решающее значение для успешного применения вспомогательных технологий. Эффективность вспомогательных устройств зависит от контекста, в котором они обеспечиваются. Физическая среда, социальные установки и медицинские услуги могут выступать в качестве посредников или барьеров на пути их использования. Например, недоступная инфраструктура снизит мобильность Вспомогательная технология - это применение организованных знаний и навыков, связанных со вспомогательными утсройствами, включая системы и услуги. Асисстивные (вспомогательные) технологии - это ряд совокупных медицинских технологий. Вспомогательные устройства: любой внешний продукт (включая устройства, оборудование, инструменты или программное обеспечение), специально разработанный или общедоступный, основной целью которого является поддержание или улучшение функционирования и независимости человека, и тем самым, содействие его благополучию. Вспомогательные средства также используются для предотвращения нарушений и вторичных состояний здоровья. Источник: (1). ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ2 пользователей инвалидных кресел-колясок. Аналогичным образом, социальные установки могут удерживать людей от использования вспомогательных устройств, таких как слуховые аппараты, поскольку они не хотят, чтобы их клеймили как инвалидов. Кроме того, в некоторых случаях вспомогательные средства эффективны только тогда, если они используются в рамках более широкой программы реабилитации (как это часто бывает в случае ортезов); а в тех случаях, когда реабилитационные услуги недоступны, эти устройства имеют ограниченную полезность. Принимая во внимание все эти факторы, развитие сектора вспомогательных технологий должно идти рука об руку с мероприятиями, направленными на снижение барьеров для использования таких средств, чтобы максимизировать выгг., как для пользователей, так и для общества. ВВП: валовой внутренний продукт. Таджикистан: факты о стране Население (3): 9 миллионов ВВП на душу населения (4): 819 долл. США Сельского населения (5): 73,6% Распределение по возрасту (3): 0–19 лет: 44,3% 20–64 лет: 52,4% 65+ лет: 3,3% Административное управление: четыре области (разделенные на 58 районов) ВВП: валовой внутренний продукт. Рис. 1. Пять «П»: Политика, Предоставление (обеспечение); Продукция; Персонал; Потребители (Люди). 1.2 Основные выводы Настоящий ситуационный анализ показывает, что сектор ассистивных технологий в Таджикистане недостаточно развит и нуждается в больших инвестициях, хотя реформы правительства ведут страну в правильном направлении. Исследования показывают, что лишь небольшая часть нуждающихся в Таджикистане людей имеет доступ к соответствующим вспомогательным технологиям. Необходимо расширить обеспечение, однако существуют проблемы в отсутствии финансовых средств и ресурсов. Количество, качество и ассортимент вспомогательных изделий, предоставляемых государством, недостаточны ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 3 для удовлетворения спроса. Большинство медицинских работников имеют ограниченное представление о вспомогательных технологиях, и лишь немногие из них обладают специальными знаниями в этой области. Важнейшие аспекты предоставления услуг по вспомогательной технологии часто упускаются из виду: например, ремонтные услуги доступны не всем, или обучение пользователей и последующая деятельность не включены в процедуры обслуживания. Государственное обеспечение ассистивными устройствами в Таджикистане централизовано в рамках государственного предприятия «Ортопедический завод» (ГПОЗ), также известного как Национальный ортопедический центр (ГПОЗ), который отвечает за закупку, производство и распределение всех финансируемых государством вспомогательных изделий. Основное внимание уделяется мобильным устройствам, таким как протезы, ортезы, инвалидные кресла- коляски, ходунки, костыли и ортопедическая обувь. До недавнего времени были доступны только товары для передвижения, но в 2015 г. ГПОЗ начал предоставлять слуховые аппараты, белые трости и некоторые другие вспомогательные изделия в разных категориях. Неправительственные и международные организации вносят важный вклад в развитие ассистивных технологий в Таджикистане, включая предоставление высококачественных ассистивных товаров, пожертвования техники и материалов, обучение и спонсорство студентов для обучения за рубежом. Сотрудничество между государственными учреждениями и международным сообществом хорошо налажено и весьма успешно. Несмотря на все свои проблемы, страна приняла решительные меры по реформированию сектора ассистивных технологий. Межсекторальная национальная программа реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. (Постановление № 455 от 28 октября 2016 г.) определяет основные пробелы и нацеливает страну на правильное направление. За последние два года был достигнут значительный прогресс с точки зрения политики: в марте 2018 г. была подписана Конвенция о правах инвалидов (6); был разработан Национальный список приоритетных вспомогательных устройств (СВУ) (7); ведется текущая работа над стандартами и спецификациями вспомогательных устройств; и экономическая оценка вариантов производства и закупок инвалидных кресел-колясок для Таджикистана, которая в настоящее время продолжается. Кроме того, правительство Таджикистана сыграло важную роль в принятии 71 Резолюции Всемирной ассамблеи здравоохранения об улучшении доступа к ассистивным технологиям, а также в проведении сопутствующего мероприятия. 1.3 Методология исследования Целью настоящего ситуационного анализа была оценка текущего состояния сектора ассистивных технологий в Таджикистане, как с точки зрения конечных пользователей, так и поставщиков. Результаты исследований могут быть использованы для планирования и развития услуг по предоставлению вспомогательных устройств путем картирования и выявления пробелов в нынешней ситуации. Методология исследования была основана на инструменте оценки ассистивных технологий (ОАТ), разработанном ВОЗ в 2016 г. Данная ОАТ состоит из двух частей: оценка потребностей (ОАТ-П) и оценка системы (ОАТ-С). Для анализа ситуации в Таджикистане использовался модифицированный вариант ОАТ, который лучше подходил к контексту страны и достижению целей исследования. Экспресс-обследование потребностей (см. Приложение 1 и раздел 1.3.1) и руководство по фокус-группам (см. Приложение 2 и раздел 1.3.2) были подготовлены путем адаптации ОАТ-П, а оценка систем (см. Приложение 3 и раздел 1.3.3) составлена на основе ОАТ-С. Эти три исследования были проведены одновременно в период с февраля по май 2018 г. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ4 На основе вышеприведенного анализа 20 апреля 2018 г. в городе Душанбе состоялось консенсусное совещание по составлению списка приоритетных вспомогательных устройств. В совещании приняли участие представители Министерства здравоохранения и социальной защиты населения и других заинтересованных сторон, в том числе правительства, донорских учреждений, неправительственных организаций, организаций инвалидов и пользователей вспомогательных устройств для выявления наиболее необходимой в стране продукции. После обстоятельных обсуждений и на основе ситуации со вспомогательными технологиями в Таджикистане был достигнут консенсус в отношении приоритетного списка, включающего 30 устройств. Данный список является основой для укрепления сектора ассистивных технологий в Таджикистане. 1.3.1 Ускоренное обследование потребностей Данное ускоренное обследование было разработано для сбора информации об индивидуальных потребностях лиц с ограниченными возможностями во вспомогательных устройствах. Обзор состоял из трех частей. Часть А (10 вопросов) посвящена удовлетворенным и неудовлетворенным потребностям в различных вспомогательных устройствах. Участникам было предложено определить вспомогательные устройства, которые могли бы им помочь, и указать, используют ли они их в настоящее время. Часть Б (19 вопросов) посвящена используемым вспомогательным устройствам. Данную часть было предложено заполнить только тем респондентам, которые в настоящее время используют вспомогательные устройства. Они должны были предоставить дополнительную информацию о соответствующих средствах и связанных с ними услугах. Часть В (6 вопросов) касается барьеров для доступа. Участникам, у которых не было необходимых вспомогательных средств или которые их больше не использовали, был задан вопрос о барьерах, мешающих им приобретать или использовать соответствующие устройства. Опросник был переведен на таджикский и русский языки. Опрос был реализован при поддержке семи неправительственных организаций, которые работают по вопросам реабилитации на базе местных сообществ (РОС) в различных регионах страны при финансовой поддержке Министерства здравоохранения и социальной защиты населения, в рамках государственно- частного партнерства. Участники были отобраны методом случайной выборки из программ РОС неправительственных организаций. После обучения, по результатам опроса, два сотрудника из каждой неправительственной организации, опросили 25–35 человек с ограниченными возможностями в рамках своей программы РОС. Двенадцать районов, охваченных обследованием – места проведения собеседований, показаны на карте на Рис. 2 ниже. Демографические характеристики участников: • общее количество участников = 200 • средний возраст = 18,1 г. • пол = 45,5% женщин, 54,5% мужчин • распределение по типам инвалидности показано в Таблице 1 ниже. 1.3.2 Фокус группы Параллельно с опросом было организовано 11 фокус-групповых дискуссий в разных точках страны: пять в г. Душанбе, три в Согдийской области, два в г. Рогун и один в г.Турсунзаде. Цель фокус групп заключалась в том, чтобы лучше понять потребности лиц с ограниченными возможностями и проблемы, с которыми они сталкиваются. В ходе обсуждений участникам было предложено рассказать о своем опыте получения и использования вспомогательных устройств и поделиться своими надеждами и ожиданиями на будущее. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 5 Рис. 2. Места проведения интервью в рамках ускоренного обследования Источник: адаптировано из политической карты Таджикистана. Из: One World – Nations Online [website]. Bangkok: One World – Nations Online; 2019 (https://www.nationsonline.org/oneworld/map/tajikistan-political-map.htm, по состоянию на 30 января 2019 г.). Организации инвалидов в том числе ассоциация слепых, Национальный союз глухих и Национальный союз инвалидов Таджикистана – оказали помощь в организации фокус-групп путем выявления участников и предоставления мест для их проведения. Одна из дискуссий была проведена в Клубе пожилых людей в г. Душанбе, в ходе которой был представлен взгляд пожилых людей на потребности в ассистивных технологиях. В фокус-группы были приглашены от шести до 12 человек, а длительность обсуждений составляла примерно один час. 1.3.3 Обследование системы Анализ системы ассистивных технологий включал в себя: • сбор и анализ имеющихся статистических данных о вспомогательных устройствах и инвалидности • обзор политических документов и законодательства • интервью с заинтересованными сторонами и поставщиками услуг • посещение центров асисстивных технологий. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ6 1.4 Сбор данных и ограничения Данный анализ в значительной степени опирается на результаты ускоренного-обследования, масштабы которого были относительно ограниченными. В опросе приняли участие всего 200 человек, выбранных методом случайной выборки из программ РОС. Более крупная выборка людей, отобранных методом случайной выборки из всего населения, дала бы более точные результаты для оценки общей потребности в ассистивной технологии; однако это оказалось невозможным из-за нехватки времени и бюджетных средств. При интерпретации результатов важно учитывать, что как бенефициары программ РОС участники опроса находились в привилегированном положении и с большей вероятностью, чем другие, получали вспомогательные устройства и связанные с ними услуги от неправительственных организаций. К сожалению, другие лица с ограниченными возможностями в Таджикистане, которые не являются бенефициарами программ РОС, скорее всего, пользуются менее благоприятными условиями в отношении вспомогательных технологий. Количество лиц с нарушениями мобильности было чрезмерно представлено в обследовании. Более 80% участников заявили, что они, по крайней мере, имеют некоторые трудности при ходьбе. Люди с проблемами слуха, с другой стороны, составляли только 12% выборки, и менее 25% имели трудности со зрением. Хотя возможно, что в Таджикистане очень высока доля людей с нарушениями подвижности, выборка, скорее всего, смещена в сторону мобильности, поскольку программы РОС с большей вероятностью будут работать с людьми такого типа инвалидности. Были организованы обсуждения в целевых группах с целью компенсировать некоторые из вышеупомянутых ограничений обследования. Для обеспечения более широкого представительства всех потенциальных пользователей ассистивных технологий были организованы фокус- группы с участием членов ассоциации слепых Таблица 1. Распределение инвалидности среди участников ускоренного опроса Трудно ли Вам: Да, очень трудно (%) Да, есть некоторые трудности (%) нет (%) A1* Сидеть или стоять? 48,0 28,0 24,0 A2 Ходить пешком или по ступенькам? 46,5 34,0 19,5 A3 Видеть? 6,5 18,0 75,5 A4 Слышать? 6,0 6,0 88,0 A5 Говорить/общаться? 22,0 15,0 63,0 A6 Имеется ли боль или деформации? 32,0 44,0 24,0 A7 Имеются ли проблемы с памятью? 8,5 17,5 74,0 A8 Есть ли уменьшение/потеря чувствительности? 21,0 30,0 49,0 A9 Контролировать мочевой пузырь или кишечник? 13,5 21,0 65,5 A10 Осуществлять самоуход? 39,0 37,5 23,5 * A1, A2, и т.д.: вопросы ускоренного обследования – см. Приложение 1. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 7 и Национального союза глухих, пожилых людей и других групп по всей стране. 1.5 Структура отчета В остальной части этот доклад разделен на пять глав, по одной для каждой основной области ассистивной технологии и дополнительной главы по СВУ и количественный аспект: • Глава 2 – политика • Глава 3 – предоставление (обеспечение) • Глава 4 – продукты и сопутствующие услуги • Глава 5 – персонал • Глава 6 – Национальный список СВУ и количественный аспект потребностей. Как указывалось ранее в докладе, в центре системы находятся потребители (люди), поэтому в каждой главе для анализа используется подход, ориентированный на пользователя. Результаты экспресс-опроса и фокус-групп обсуждаются в главе 4. Результаты обследования систем обсуждаются в главах 2, 3 и 5. Каждая глава состоит из описания текущей ситуации, с последующим обсуждением и рекомендациями. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ8 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 9 2. Политика 2.1 Вопросы политики и законодательство Хотя в Таджикистане нет национальной стратегии или конкретной политики в области ассистивных технологий, недавно подписанная Конвенция о правах инвалидов и Национальная программа реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. обеспечивают основу и руководство для развития сектора. Вспомогательные технологии являются неотъемлемой частью Национальной Программы реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. Данная программа предусматривает создание новой системы ассистивных технологий, которая позволит улучшить доступ к вспомогательным устройствам и соответствующим услугам. Для достижения этой цели в программе намечен план действий с конкретными задачами для страны, включая следующие: • расширение доступа к высококачественным вспомогательным устройствам за счет увеличения государственного финансирования; • повышение осведомленности и расширение знаний заинтересованных сторон о вспомогательных устройствах и их преимуществах; • разработка технического обслуживания и ремонта; • обучение персонала оказанию услуг в области ассистивных технологий; • реорганизация ассистивных технологий из модели распределения в модель предоставления услуг; • совершенствование закупок за счет расширения ассортимента и повышения качества вспомогательных технологий. В этом комплексном плане действий рассматриваются наиболее серьезные вызовы, стоящие перед сектором ассистивных технологий, которые стали очевидными в ходе полевых исследований. Одобрив Конвенцию о правах инвалидов, Таджикистан стал привержен делу обеспечения доступности высококачественных вспомогательных устройств. Четыре статьи данной Конвенции касаются доступа к ассистивным технологиям: • статья 4 – общие обязательства • статья 20 – индивидуальная мобильность • статья 26 – абилитация (адаптация) и реабилитация • статья 32 - международное сотрудничество. В Таджикистане нет законодательства об ассистивных технологиях как таковых, но два правительственных Постановления (Распоряжения) устанавливают правила обеспечения и начисления льгот: Постановление №.°604 от 2011 г. «Правила предоставления вспомогательных приспособлений инвалидам» и Постановление № 604.°295 от 2013 г. «Список специализированных вспомогательных устройств и средств индивидуального пользования для лиц с ограниченными возможностями, с предложением и импортом, освобожденных от налога на добавленную стоимость и таможенных пошлин». В настоящее время нет органа, осуществляющего надзор за ассистивными технологиями, однако руководящий Комитет Национальной Программы реабилитации взял эту задачу на себя. Правительство располагает национальной системой медико-санитарной информации, однако в нее не включены данные о вспомогательных технологиях. ГПОЗ ведет свою собственную базу данных, но эти данные ограничены количеством предоставляемой продукции, пациентов и расходных материалов. ГПОЗ не наблюдает за своими пациентами и не отслеживает результаты вспомогательных технологий. Такое общее 10 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ отсутствие информации исключает возможность мониторинга и оценки сектора вспомогательных технологий. 2.2 Регламент обеспечения вспомогательными устройствами Правомочность: только те граждане, которые получили справку об инвалидности от Агентства медико-социальной экспертизы, имеют право на получение финансируемого государством ассистивного устройства. Стоимость: вспомогательная продукция предоставляется бесплатно (финансируется из государственного бюджета). Расходы на проезд инвалида и его\ее опекуна до объектов, где производится или куда доставляется продукция, возмещаются государством. Проживание и питание, необходимые в процессе производства, также финансируются из государственного бюджета. Процедуры: для лица, зарегистрированного в качестве инвалида, процесс получения вспомогательной продукции обычно начинается в местном медицинском учреждении (поликлинике или психолого-медико- педагогической комиссии) (Рис. 3). После проведения оценки медицинское учреждение выдает рецепт на такое устройство для нуждающегося лица. Если запрос касается финансируемой государством инвалидной коляски, заявителю также потребуется рецепт от Агентства медико-социальной экспертизы. Важно отметить, что эти «назначения» не представляют собой индивидуальный план, основанный на индивидуальных потребностях, с техническими характеристиками и измерениями, особыми характеристиками или требованиями к устройствам (8); по терминологии ВОЗ, назначения являются лишь ссылкой на другое учреждение. После получения рецепта кандидат должен обратиться в местное отделение социальной защиты с сопроводительными документами (копия паспорта, индивидуальный план реабилитации и письменное заявление) для получения инвалидного кресла-коляски. После проверки документации местное управление социальной защиты издает приказ и направляет его в Министерство здравоохранения и социальной защиты населения. Это ставит заявителя в очередь на получение инвалидного кресла-коляски или другого устройства. Министерство собирает все заказы от местных органов соцзащиты и подает заявки на централизованные закупки со стороны ГПОЗ. Для других вспомогательных устройств, таких как протезы и ортезы, пациент обычно минует местное отделение социальной защиты и направляется непосредственно в сам ГПОЗ. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 11 Рис. 3. Процесс получения финансируемого государством вспомогательного устройства MЗСЗН: Министерство здравоохранения и социальной защиты населения; ПМПК: психолого-медико- педагогическая комиссия. Поликлиника или ПМПК Агентство медико- социальной экспертизыГПОЗ МЗСЗН Местное управление социальной защиты Предоставляемая вспомогательная продукция: в настоящее время, в соответствии с Постановлением Правительства № 604, предоставляются следующие устройства: • локтевые/подмышечные костыли, трости, ходунки/ролляторы • инвалидные кресла-коляски с ручным управлением или с ассистентским управлением для детей и взрослых • протезы верхних и нижних конечностей • ортезы и фиксаторы для верхних конечностей, нижних конечностей и позвоночника (кожаный корсет) • ортопедическая обувь (в том числе зимняя обувь и обувь для протезов). Как указывалось выше, с 2015 г. правительство начало предоставлять дополнительные вспомогательные средства (слуховые аппараты, белые трости и некоторые другие устройства) из различных категорий продукции. Как ранее упоминалось, в апреле 2018 г. в ходе встречи с правительством и заинтересованными сторонами был достигнут консенсус по новому национальному списку СВУ. Данный список включает 30 приоритетных вспомогательных устройств (см. Главу 7), которые имеют важное значение для благополучия людей с ограниченными возможностями, среди прочих, пожилых людей и людей с неинфекционными заболеваниями. Он был одобрен Министерством здравоохранения и социальной защиты населения и в настоящее время ожидает утверждения правительства. 12 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Замена и ремонт: ранее поставляемые вспомогательные устройства заменяются по желанию лица с ограниченными возможностями в трех ситуациях: когда изделие не подлежит ремонту, когда срок его службы истек, и когда возникает необходимость замены его на другой тип устройства. Срок службы варьируется в зависимости от изделия – от 6 месяцев для ортопедической обуви до 4 лет для инвалидных кресел-колясок. Услуги по ремонту сломанных ассистивных изделий гарантируются за счет государства. 2.3 Процесс закупок Министерство здравоохранения и социальной защиты населения ежегодно проводит закупку вспомогательных устройств. Закупочный процесс проводится путем открытого тендера. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения собирает запросы на вспомогательные товары (главным образом инвалидные кресла-коляски) от местных управлений социальной защиты и составляет единую таблицу. Собранные вместе запросы отправляются в ГПОЗ, чтобы он мог начать процесс закупки вспомогательных устройств в соответствии со спросом. Управление казначейства Министерства финансов также уточняет общее наличие финансовых ресурсов для данного заказа. На основании спроса и имеющегося бюджета ГПОЗ готовит список закупок и направляет в Агентство по государственным закупкам товаров, работ и услуг (АГЗ) заявку на объявление тендера и приглашение поставщиков ассистивной продукции к участию в торгах. Конкурс публикуется на портале АГЗ на русском языке и в местных газетах на таджикском и русском языках. В информации, содержащейся в тендере, указаны количества и основные технические характеристики требуемых вспомогательных устройств. У участников тендера есть 4 недели, чтобы подготовить и представить предложение, включая технический отчет, бюджет и юридические документы. Комиссия, отвечающая за оценку предложений, состоит из представителей Министерства здравоохранения и социальной защиты населения, ГПОЗ и АГЗ. В процессе оценки комиссия рассматривает и сравнивает различные предложения и выбирает победителя. Хотя фиксированных показателей для оценки заявок не существует, главным критерием обычно является цена. Комиссия также принимает во внимание другие факторы, такие как сроки доставки и гарантии, но поставщик, указывающий самую низкую цену, обычно выигрывает. После процесса оценки между ГПОЗ и победителем торгов подписывается контракт. Условия поставки и оплаты указаны в договоре. Победителем тендера 2017 г. на инвалидные кресла-коляски стал местный поставщик ООО «Зухро 2012» с предлагаемым бюджетом 860 400 сомони (91 500 долл. США) из общего бюджета 893 500 сомони (95 000 долл. США), доступного для инвалидных кресел-колясок. Этот заказ состоял из 700 инвалидных колясок, импортированных из Китая (Таблица 2). Цена на базовое инвалидное кресло-коляску составила 1020 ТС (110 долл. США) за единицу, включая транспортировку. Розничная цена инвалидных кресел-колясок не уточнялась, но транспортные расходы из Китая очень высоки – более 30 долл. США за единицу. В первоначальный бюджет были включены двадцать инвалидных кресел-колясок с электроприводом, но разрешение на их заказ позднее было отменено, и их исключили из него. Другие вспомогательные устройства были также закуплены и поставлены со стороны ГПОЗ в 2017 г. В 2017 г. ГПОЗ и его областными филиалами были поставлены следующие готовые изделия: трости (2163), подмышечные костыли (875), белые трости (242), слуховые аппараты (216), ходунки (138). ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 13 Таблица 2. Закупка инвалидных кресел-колясок в 2017 г. Поставщик Moдель Количество единиц стоимость за ед. (ТС) Общая стоимость (TС) ООО Зухро 2012 Инвалидные коляски (с ручным управлением) 500 1020 510 000 Инвалидные коляски с туалетом 50 1100 55 000 Инвалидные коляски с ручным рычагом 50 2050 102 500 Инвалидные коляски для детей 100 909 90 900 Инвалидные коляски с электроприводом 20 5100 102 000 Также для ГПОЗ выделяется отдельный годовой бюджет на производство вспомогательных товаров. В 2017 г. общий бюджет составил 423 562 сомони (45 000 долл. США). Эти средства были использованы для производства продукции, указанной в таблице 3 ниже. Таблица 3. Вспомогательные устройства производства ГПОЗ, 2017 г. Вспомогательное устройство Годовое про- изводство (кол-во) Ортопедическая обувь (пары) 4200 Обувь для протезов 1600 Протезы конечностей 240 Протезы верхних конечностей 20 Ортезы нижних конечностей 86 Ортезы верхней конечности 80 Ортезы нижних конечностей (полиомиелит) 300 Ортезы верхней конечности (полиомиелит) 270 Костыли подмышечные/локтевые 360 Шейный воротник 5 Корсет 36 Устройства для передвижения 72 Ремонт инвалидной коляски 12 Ремонт протезов и ортезов 600 Шина запястья 10 Бюджет на 2018 г. оценивается в 1,3 млн. сомони (140 000 долл. США), и на основе списков ожидания на 2017 год ожидается закупка следующей продукции (Таблица 4). Таблица 4. Список закупок вспомогательной продукции на 2018 г. Moдель Кол-во ед. Цена за ед. (TС) Инвалидное кресло- коляска (для домашнего использования) 500 1050 Инвалидное кресло- коляска (с рычагом управления) 100 2200 Инвалидное кресло- коляска (с туалетом) 50 1150 Инвалидное кресло- коляска (детская) 100 900 Мобильные устройства 100 405 Мобильные устройства для детей 100 300 Слуховые аппараты 250 280 Подмышечные костыли 800 130 Трости/ходунки 2000 60 Белые трости 400 40 Костыли локтевые для детей 300 90 14 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 2.4 Обсуждение и рекомендации Большинство вспомогательных устройств является дорогими, и многие лица с ограниченными возможностями в Таджикистане не могут позволить себе платить за них. Жителям сельской местности также придется ездить в Душанбе или Худжанд за устройствами, а это влечет дополнительные расходы. В Постановлении № 604 признаются расходы и право лиц с ограниченными возможностями на бесплатные (финансируемые государством) вспомогательные устройства, а связанные с этим расходы на проезд и ночлег возмещаются государством. Регламентом по обеспечению также признается важность гарантирования ремонта и замены устройства в конце своего расчетного срока службы. Это важные положения, гарантирующие права лиц с ограниченными возможностями на доступ к вспомогательным технологиям. Тем не менее, существующие правовые положения также исключают многих нуждающихся в получении устройств по различным причинам, описанным ниже. Протокол требует, чтобы лицо имело справку об инвалидности для получения финансируемого правительством вспомогательного устройства, и это лишает доступа значительную часть нуждающегося населения. Не только многие лица с ограниченными возможностями не зарегистрированы государством, но и другие группы людей, которые не идентифицируются как инвалиды (лица с ограниченными возможностями), также нуждаются во вспомогательной продукции, особенно пожилые люди и люди с неинфекционными заболеваниями. Существующие в настоящее время критерии следует пересмотреть в пользу модели, основанной на функциональной перспективе. Такие рамки, как Международная классификация функционирования, инвалидности и здоровья, служат отправной точкой для новой модели отбора. Недавно разработанный национальный список СВУ демонстрирует готовность правительства выйти за рамки инвалидности в строгом смысле этого слова, поскольку он включает в себя несколько вспомогательных устройств, которые в основном используются пожилыми людьми и людьми с неинфекционными заболеваниями. Многие потенциальные бенефициары не знают о своих правах или не знают, как подать заявку на вспомогательное устройство. Некоторые лица могут нуждаться в помощи или поддержке в процессе подачи заявления, поскольку лица с ограниченными возможностями с большей вероятностью являются неграмотными (9). Процедура получения устройств является сложной и часто связана с дополнительными расходами – например, добраться до местных отделов социальной защиты и обратно может быть трудно для человека с ограниченными возможностями из-за физической недоступности помещений и связанных с этим транспортных расходов. Отсутствие государственного органа или комитета, осуществляющего надзор за ассистивными технологиями, препятствует развитию данного сектора. Описание данной ситуации отражается во многих других странах, в которых ответственность за предоставление услуг по ассистивным технологиям разделена между различными министерствами и ведомствами (здравоохранения, социальной защиты, образования), без четкого разграничения ролей и обязанностей каждого из них. В этих случаях, а также в отсутствие национальной стратегии в области ассистивных технологий, вспомогательные технологии имеют тенденцию «проваливаться сквозь трещины», и реформа сектора становится сложным вызовом. В Национальной программе реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. намечены задачи в области ассистивных технологий, но руководящему комитету следует взять на себя более активную руководящую роль в области ассистивных технологий. Руководящий комитет играл активную роль в разработке национальной стратегии и приступил к выполнению надзорной функции в отношении вспомогательных технологий, которую необходимо укрепить путем тщательного обзора деятельности, связанной со вспомогательными технологиями. Группы пользователей также должны участвовать или консультироваться во ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 15 всех решениях и мероприятиях, связанных со вспомогательной технологией. Еще одним препятствием на пути развития сектора ассистивных технологий является отсутствие комплексной информационной системы по ассистивным технологиям. Правительству следует вести учет, включающий обратную связь с пользователями по отзывам о вспомогательной технологии, что будет способствовать пониманию потребностей пользователей и позволит осуществлять мониторинг и оценку прогресса. Важной частью информационной системы является информирование конечных пользователей и медицинских работников о существовании и наличии вспомогательных устройств, предоставляемых государством. В некоторых странах имеются веб-сайты, содержащие соответствующую информацию о вспомогательных устройствах (10). Несмотря на то, что это жизнеспособный вариант для Таджикистана, информация также должна распространяться по каналам местных сообществ, устно или в печатном виде, чтобы охватить людей из сельской местности, которые не имеют доступа к интернету. Государственный тендер на закупку ассистивной продукции доступен только на таджикском и русском языках и не имеет широкой огласки. В итоге информация не доходит до потенциальных поставщиков, которые могут предложить более выгодные условия. Перевод информации о тендере на английский язык и ее более широкое распространение в интернете позволит большему числу международных участников торгов подавать заявки. Наконец, для того чтобы Таджикистан выполнил свои обязательства по Конвенции оинвалидов, необходимо выделить гораздо больший бюджет на вспомогательные технологии. Бюджет должен покрывать расходы на закупку большего числа вспомогательных устройств, а также расходы на предоставление услуг. Расчеты стоимостей по общей потребности для каждого устройства из СВУ в Таджикистане позволят составить примерный бюджет, который может быть представлен на рассмотрение в Министерство финансов. Рекомендации 1. Обеспечить регулярные обсуждения по ассистивным технологиям в национальном Руководящем Комитете. 2. Создать комплексную информационную систему для ассистивных технологий. 3. Более активно рекламировать тендеры по закупкам. 4. Составить сметы расходов по общим потребностям во вспомогательных устройствах по стране в целях составления бюджета. 16 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 17ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 3. Обеспечение В Таджикистане большинство вспомогательных устройств можно получить только в Душанбе или Худжанде. В общей сложности 73,6% населения проживает в сельской местности и вынуждены добираться, преодолевая дальние расстояния, до этих городов (11). Расположение поставщиков см. Рис. 4 ниже. В Таджикистане отсутствует крупномасштабное производство вспомогательной продукции. Имеется всего два производителя – в Согдийской области и в г. Вахш, оба вместе они выпускают менее 50 инвалидных кресел-колясок в год, наряду с другими средствами передвижения. ГПОЗ (или ГПОЗ) и цеха неправительственных организаций также производят небольшое количество мобильных устройств, таких как ходунки, рамы для поддержки положения стоя и стулья для постуральной поддержки. Рис. 4. Расположение поставщиков ассистивных технологий (структуры АТ в боксе ниже: голубой ромб – ГПОЗ; красный треугольник – аптеки; зеленый кружок – цеха НПО; желтый квадрат – местный поставщик) Источник: адаптировано из политической карты Таджикистана. Из: One World – Nations Online [website]. Bangkok: One World – Nations Online; 2019 (https://www.nationsonline.org/oneworld/map/tajikistan-political-map.htm, по состоянию на 30 января 2019 года). AT Facilities ГПОЗ Аптека Цех НПО Местный поставщик 18 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 3.1 Поставщики 3.1.1 Государственные поставщики Государственное предприятие «Ортопедический завод» (ГПОЗ) / Национальный ортопедический центр (ГПОЗ): главный центр в Душанбе был основан в 1942 г. как завод по производству ортопедической обуви. Сегодня ГПОЗ является единственным поставщиком протезирования и ортопедии в стране. Центр также предоставляет мобильные устройства, такие как ходунки и костыли, некоторые из которых изготавливаются в мастерской с использованием местных материалов, а другие импортируются или поступают в качестве пожертвований. С 2015 г. ГПОЗ также предоставляет слуховые аппараты и белые трости в ограниченном количестве, хотя никто из персонала не был обучен проведению подгонки этих устройств. Его крупнейший объект находится в Душанбе, но также имеет филиалы в Худжанде, Кулябе и Хороге, по одному в каждой области страны. Всего в этих учреждениях работают 109 сотрудников, в том числе 10 техников протезирования и ортопедии (двое из которых получили диплом II категории Международного общества протезирования и ортопедии (МОПО), после обучения в Армении), пять мастеров обуви и один физиотерапевт, прошедший обучение на рабочем месте. Большинство специалистов, работающих в ГПОЗ, не были обучены международным стандартам, за исключением двух протезистов/ортезистов, которые прошли подготовку по стандартам МОПО по II категории. Протезные, ортопедические материалы и компоненты, используемые ГПОЗ, импортируются из Китая. Они недорогие, но не качественные (см. Главу 4). ГПОЗ не может позволить себе высококлассные конечные изделия, потому что он работает при очень ограниченном бюджете. На 2017 г. его бюджет составил около 500 000 сомони (56 000 долл. США), из которых 120 000 сомони (13 500 долл. США) предназначены только для зарплаты сотрудников. В предыдущие гг. предприятие страдало от нехватки материалов и комплектующих, что привело к остановке производства на несколько месяцев. Чтобы управлять своими ресурсами, ГПОЗ ввел квоту, ограничивающую общее количество протезов, производя до 10–15 единиц в месяц. Общий объем производства не дотягивает примерно до 400 запросов в год, и число людей в очереди на получение этих товаров продолжает расти. В настоящее время около 220 человек ожидают протезы нижних конечностей из Душанбе. Даже в Худжандском филиале, где протезы изготавливаются только с января 2017 г., 75 человек уже записаны в очередь. Персонал ГПОЗ также повторно использует детали и компоненты из старых устройств, чтобы изготавливать новые. Например, локтевые костыли произведены путем повторного использования ручек от старых устройств, и иногда опоры от старых протезов тоже повторно используются. Хотя центры ГПОЗ предлагают услуги по ремонту всех устройств - только в 2017 г. они отремонтировали 974 устройства - наблюдение за пациентами не является частью их процедур. 3.1.2 Некоммерческие поставщики Учреждения Организации Объединенных Наций и международные неправительственные организации вносят важный вклад в сектор ассистивных технологий путем прямого предоставления устройств и оказания поддержки государственным поставщикам в подготовке кадров и оборудования. Некоторые из основных участвующих организаций рассматриваются ниже. Operation Mercy (Операция «Милосердие») – в период с 2015 по 2018 г. Operation Mercy передала Таджикистану 569 инвалидных кресел-колясок различных моделей (Таблица 5). Эти инвалидные коляски были закуплены Operation Mercy за счет средств ее доноров. В общей сложности 233 инвалидных кресла-коляски были безвозмездно 19ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ переданы для оказания услуг через ГПОЗ. Большинство других инвалидных колясок (277) были доставлены через мастерскую Operation Mercy в Согдийской области. ВОЗ и Министерство здравоохранения и социальной защиты населения в настоящее время работают над содействием интеграции мастерских НПО Operation Mercy с отделениями ГПОЗ в Душанбе и Худжанде. Operation Mercy также производит небольшое количество других вспомогательных устройств, таких как рамы для поддержки положения стоя, стулья с постуральной поддержкой и ходунки, в своей мастерской в Согдийской области. Таблица 5. Поставки Operation Mercy инвалидных кресел-колясок в Таджикистан с 2015 г. Модель кресла-коляски Кол-во единиц) Стоимость за ед. (долл. США) WM3-01S/M/L/XL 195 245 WM4X-01S/M/L/XL 196 250 K3-02 95 170 Moti-Go 65 302 Moti Start 8 120 Multi Sport долл. 10 420 Примечание: на транспортировку всего вышеперечисленного была потрачена сумма в 34 400 долл. США. Caritas (Каритас) – предоставляет вспомогательные устройства в основном через социальные надомные службы (СНС) и партнеров- исполнителей (местные неправительственные организации). Каритас имеет систему предоставления инвалидных кресел-колясок своим бенефициарам на определенный период времени. Разработаны также учебные пособия по изготовлению вспомогательных устройств. Местные плотники являются одними из тех, кто обучен Каритас по производству таких устройств, как стулья для унитаза, угловые стулья и рамы для поддержки положения стоя. Теперь Каритас заказывает производство вспомогательных изделий у своих бывших учеников. MoveAbility МККК - поддерживает ГПОЗ с помощью выборочного оборудования, технической поддержки и обучения. Международный Комитет Красного Креста (МККК) провел обучение персонала и оказал поддержку слушателям для прохождения обучения во Вьетнаме по вопросам обувной промышленности, протезирования и ортопедии. ЮНИСЕФ - снабжает ГПОЗ оборудованием и техникой для производства средств постуральной помощи и поддержки, таких как рамки для положения стоя и стулья постуральной поддержки. ВОЗ – проводила базовое обучение услугам инвалидных кресел-колясок в декабре 2015 г. В общей сложности 42 участника из Таджикистана и Казахстана узнали, как правильно установить, модифицировать и адаптировать инвалидные кресла-коляски для различных пользователей (12); как обслуживать инвалидные кресла-коляски; и как обучать потребителей использованию их новых кресел-колясок. С 2015 г. ВОЗ играет важную роль в расширении ассортимента вспомогательной продукции, предоставляемой ГПОЗ, и добавлении устройств для слуха и зрения. ВОЗ также оказала техническую поддержку в разработке национального списка СВУ и в настоящее время разрабатывает стандарты и спецификации для устройств, включенных в данный список. Кроме того, ВОЗ проводит экономическую оценку жизнеспособности местного производства инвалидных кресел- колясок в Таджикистане. 3.1.3 Частные поставщики услуг Аптеки в г. Душанбе и г. Худжанд продают вспомогательные устройства, большая часть которых импортируется из Китая. Ходунки, колесные ходунки (ролляторы), трости, инвалидные кресла-коляски и кресла-коляски с мотором имеются в продаже. Слуховые аппараты (усилители звука) также можно приобрести в различных моделях, стоимость которых варьируется от 15 долл. США до 90 долл. США. Кроме того, очки для чтения и очки с диоптриями можно приобрести в оптике 20 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ в Душанбе и Худжанде по стартовой цене 15 долл. США за очки для чтения. Многие люди получают вспомогательные изделия и услуги за пределами страны, главным образом из Российской Федерации, или лично, либо через родственников, проживающих за рубежом (см. Рис. 7, стр. 23). 3.2 Местное производство 3.2.1 Дильшод Организация Дильшод расположена в небольшом районе Вахш в 120 километрах к югу от Душанбе. Инвалидные кресла-коляски и другие средства передвижения изготавливаются в данной мастерской, с использованием местных материалов. С 2012 по 2013 г., АПП Японии поддержала Дильшод в производстве кресел-колясок оборудованием и обучением специалистов. В 2012 г. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения заключило соглашение с Дильшод на поставку 220 инвалидных кресел-колясок в течение двух лет, но в последующие гг. тендер не возобновлялся, и организация теперь изо всех сил пытается найти клиентов. Из-за отсутствия спроса производство ежегодно, начиная с 2012 г., сокращается, и сейчас цех практически не работает. В настоящее время в структуре нет штатного персонала, и его двери большую часть времени остаются закрытыми. Обученные техники работают в Дильшод только в свободное от работы время, при оформлении заказа. В таблице 6 показаны результаты за период 2015–2017 гг. Таблица 6. Производство инвалидных кресел-колясок и других вспомогательных устройств цехом Дильшод, 2015–2017 гг. Год всего инвалидных колясок произведено прочих вспо- могательных устройств 2015 45 60 2016 40 50 2017 28 45 Выпускаются две модели инвалидных кресел- колясок – трехколесная и четырехколесная. Все инвалидные кресла-коляски адаптированы к потребностям получателя. Цены варьируются от 1500 сомони (160 долл. США) до 2250 сомони (240 долл. США), в зависимости от модели и размера. В цехе также предоставляются услуги по ремонту. Другие вспомогательные устройства, которые мастерская производит включают рамки для поддержки положения стоя, ходунки и стулья с постуральной поддержкой. Центр работает со школами районов для удовлетворения потребностей детей-инвалидов. Данные кресла-коляски являются морально устаревшими по своей проектировке конструкции (см. Рис. 5) и не подходят для активных пользователей. Отзывы от сотрудников международных неправительственных организаций выразили озабоченность по поводу их прочности и долговечности. Многие люди, которые получили инвалидные кресла- коляски от Дильшод, не используют их на регулярной основе, потому что они непрактичны в использовании. Директор организации Дильшод признает, что есть проблемы с данными инвалидными колясками и попросил больше обучения и поддержки для производства более качественной продукции. 3.2.2 БОДОМ Этот промышленный комплекс советского наследия в Согдийской области, занимающий 12 гектаров земли, был создан задолго до обретения Таджикистаном независимости. 21ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Значительная часть инфраструктуры серьезно повреждена, и техника, начиная с 1980-х годов, в настоящее время в основном вышла из употребления. В советское время здесь располагалась процветающая промышленность по производству автозапчастей, сейчас работает только 10% завода по производству комплектующих для алюминиевого завода. С 1990 по 2010 год БОДОМ перешел на производство велосипедов, инвалидных кресел-колясок и других изделий и устройств на основе алюминия, включая костыли и ходунки. До 2010 г. Центр выпускал 200–300 инвалидных кресел-колясок в год по заказу ГПОЗ. В 2010 г. производство инвалидных кресел-колясок прекратилось, так как центр проиграл тендер на поставку. Инвалидные кресла-коляски БОДОМ продавались в розницу приблизительно за 1600 сомони (170 долл. США) за единицу и не могли конкурировать с китайскими инвалидными креслами-колясками, которые в то время продавались за 110 долл. США за единицу. Хотя БОДОМ больше не производит инвалидные кресла-коляски, он сохраняет потенциал для этого. В 2015 г. для выполнения заказа неправительственной организации было изготовлено несколько десятков инвалидных кресел-колясок. По словам директора, даже в текущем состоянии (лишь небольшая часть завода функционирует) центр способен выпускать до 600 единиц продукции в год. Инвалидные кресла-коляски он производил двух моделей. Проектировки конструкций были очень устаревшими, и сам директор заявил, что их качество было не очень хорошим, так как они были слишком тяжелыми – он также отметил, что они были пригодны для использования только внутри помещений. 3.3 Обсуждение и рекомендации В своем текущем качестве поставщики ассистивных технологий в Таджикистане не могут удовлетворить потребности страны в ассистивных технологиях. ГПОЗ потребуются дополнительные ресурсы всех видов (финансовые, кадровые и технические) для расширения производства, закупки и обеспечения всеми устройствами, если будет необходимо удовлетворить потребности населения. Неправительственные организации и государственные учреждения уделяют основное внимание нарушениям мобильности, в то время как сенсорные, когнитивные устройства и средства самопомощи игнорируются. Однако в последние гг. ГПОЗ начал предоставлять слуховые аппараты и белые трости, что свидетельствует о начале перехода от ортопедического учреждения к центру вспомогательных технологий. Расширение услуг вспомогательных технологий для людей с нарушениями зрения и слуха является позитивным развитием. Для такой малообеспеченной страны, как Таджикистан, наличие центра ассистивных технологий, который обслуживает различные типы нарушений, является более целесообразным решением Рис. 5. Кресло-коляска произведенная в Дильшод 22 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ как для пользователей, так и для государства. Его преимущество заключается в проведении оценки, примерки и подгонки различных видов вспомогательных устройств за одно посещение в едином месте, что позволяет снизить нагрузку поездок на различные объекты. Предоставление всех устройств на одном объекте также является рациональным и эффективным использованием государственных ресурсов, так как это может быть единым помещением для проведения оценки, обучения и управления. Такие перемены потребует от ГПОЗ нанять компетентный персонал для предоставления сенсорных устройств. ГПОЗ не ведет дальнейшее наблюдение за пациентами после предоставления им вспомогательных устройств — это должно стать частью его стандартных процедур для обеспечения того, чтобы устройства и услуги продолжали удовлетворять потребности пользователя. Персоналу ГПОЗ следует планировать встречи с пациентами для последующего наблюдения. Такие встречи также дают возможность проводить мелкий ремонт или техническое обслуживание устройств, или отвечать на любые вопросы потребителей об их использовании. Большинство населения Таджикистана (73,6%) по-прежнему проживает в сельской местности, для многих людей большие расстояния до Душанбе или Худжанда являются существенным препятствием для получения нужной им продукции. Результаты опроса подтвердили, что 37% людей, не имеющих необходимых вспомогательных устройств, объясняют причину отсутствия данного устройства на своей территории (см. Рис. 11, стр. 26). Для преодоления данной нагрузки в виде расстояний некоторые устройства (например, костыли или ходунки) должны поставляться в Центры первичной медико-санитарной помощи медсестрами или работниками РОС, прошедшими базовую подготовку. Инвалидные кресла-коляски в настоящее время распределяются на районном уровне; однако они доставляются в местные отделы социальной защиты людьми, которые не имеют надлежащей подготовки, и в места, которые не оборудованы для предоставления инвалидных кресел-колясок (т. е. у них нет инструментов для установки, подгонки или мелкого ремонта). Было бы предпочтительнее, если бы инвалидные кресла-коляски предоставлялись в медицинских центрах медицинскими работниками, которые имеют представление о вторичных осложнениях, которые могут возникнуть в результате использования устройства. В любом случае, если инвалидные кресла-коляски поставляются в медицинских учреждениях или местными отделами социальной защиты, сотрудники, которым поручены эти задачи, должны быть обучены по восьми этапам оказания услуг, рекомендованных ВОЗ. Одним из возможных вариантов для местных отделов социальной защиты является заключение контракта с квалифицированным специалистом на поставку инвалидных кресел-колясок в ряде прилегающих районов. Местные отделы социальной защиты могут также работать в тесном сотрудничестве с психолого-медицинскими и педагогическими комиссиями, а также с центрами первичной медико-санитарной помощи, которые могут быть лучше оснащены, с точки зрения персонала и структуры, для предоставления услуг по инвалидным креслам-коляскам. Местные производители Дильшод и БОДОМ не в состоянии производить высококачественные инвалидные кресла- коляски по конкурентоспособной цене, и в настоящее время почти вышли из бизнеса. Их неудаче способствовали многочисленные факторы, некоторые из которых можно было бы смягчить за счет более эффективного планирования, в то время как другие находятся вне их контроля. Обе организации расположены далеко от столицы, где наблюдается наибольшая экономическая активность и наибольшая потребность в инвалидных креслах-колясках. Проектировки инвалидных кресел-колясок устарели и не подходят для активных пользователей. Производственные мощности слишком низки для того, чтобы соответствовать требованиям государственных тендеров, и эти структуры не имеют налаженных рабочих отношений с государственным ведомством, основным покупателем инвалидных кресел- колясок в стране. Хотя опыт Дильшод и БОДОМ свидетельствует о том, что местное производство 23ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ инвалидных колясок может быть неустойчивым, национальная Программа реабилитации прямо призывает к оценке возможностей производства вспомогательных устройств на местном уровне. В соответствии с этим призывом будет проведена экономическая оценка целесообразности создания в Душанбе центра по производству инвалидных кресел-колясок более высокого качества в большем количестве для участия в ежегодном государственном тендере. Таджикистан имеет благоприятные условия в этом отношении, так как затраты на рабочую силу очень низкие, а транспортные расходы из других стран очень высоки; однако следует отметить, что мелкомасштабное местное производство инвалидных кресел-колясок редко бывает устойчивым. Несмотря на то, что Дильшод и БОДОМ не могут быть эффективными в производстве инвалидных кресел-колясок для таджикского рынка, они являются важными ресурсами для страны. Обе структуры оснащены техникой и квалифицированной рабочей силой, которой в Таджикистане не хватает. Кроме того, они предлагают столь необходимые услуги по ремонту и имеют возможность производить индивидуальные под заказ инвалидные кресла- коляски для сложных случаев. Эти мастерские можно было бы реорганизовать, чтобы они занимались больше ремонтом и корректировкой для сложных случаев, и в этой деятельности им можно было бы оказывать поддержку. Некоммерческий сектор оказывает очень положительное влияние на вспомогательные технологии в Таджикистане. Следует укреплять и далее интегрировать сотрудничество между государственными учреждениями и международными организациями. Государственные учреждения должны и впредь получать пользу от профессиональной подготовки и ресурсов, которые может предоставить международное сообщество. Только благодаря этому сотрудничеству может быть ускорена трансформация сектора с долгосрочным воздействием для страны. Рекомендации 1. Поддержать ГПОЗ в переходе от ортопедического завода к Центру ассистивных технологий в тесном сотрудничестве с медицинскими учреждениями (первичными, вторичными и третичными). 2. Ввести регулярные последующие встречи со всеми пациентами для их наблюдения, получающими финансируемое государством изделие. 3. Увеличение ресурсов для ГПОЗ – финансовых, кадровых, оборудования. 4. Привлекать центры первичной медико- санитарной помощи к предоставлению основных вспомогательных устройств. 5. Провести экономическую оценку устойчивости местного производства инвалидных кресел-колясок. 6. Поддержать местных производителей в предоставлении техобслуживания и ремонтных услуг. 7. Гарантировать, чтобы все инвалидные кресла-коляски предоставлялись только персоналом, прошедшим обучение в области оказания услуг и оснащенным оборудованием для предоставления услуг, что включает подготовку и мелкий ремонт. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ24 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 25 4. Продукция 4.1 Результаты экспресс-опроса В ходе экспресс-опроса 200 участникам показали ряд вспомогательных устройств и попросили выбрать те из них, которые могли бы быть полезными им (часть А экспресс-опроса). Респондентов также спрашивали, есть ли у них необходимые устройства. Рис. 6 иллюстрирует результаты. Синяя полоса представляет собой удовлетворенную потребность (у человека есть устройство), а желтая - неудовлетворенную потребность (человек нуждается, но не имеет устройства). Совокупность удовлетворенных и неудовлетворенных потребностей составляет общую потребность. Изделия ранжируются от наиболее необходимых до наименее необходимых. Рис. 6. Общая потребность во вспомогательной продукции 4 2 11 2 2 11 3 3 3 3 1 4 5 1 6 3 4 1 6 1 9 11 3 9 4 10 3 12 1 14 10 7 1 16 7 12 2 19 13 8 15 7 2 20 29 6 25 12 21 14 20 2 34 2 59 58 20 2 2 4 5 3 2 4 1 Используемые Необходимые Общая потребность во вспомогательной продукции (Часть А) 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Инвалидная коляска Стул для туалета Инвалидная коляска с постуральной поддержкой Очки для чтения Продукция для больных с недержанием Колесные ходунки Стул для душа Поясничный корсет Опорные ходунки Подмышечные костыли Вертикализатор Слуховой аппарат Защитная обувь Ортезы Спинальный ортез Постуральная поддержка Ортопедическая обувь Коммуникационная плата Коммуникационное программное обеспечение Коленная скоба Противопролежневая подушка Говорящая книга Пандус портативный Белая трость Шрифт Брайля Локтевые костыли Трость Поручень Записывающее устройство Оптическая лупа Сигнализатор тревоги Фиксатор при деформации ступней Шейный воротник Говорящие часы Упрощенный мобильный телефон Магнитная белая доска Органайзер для таблеток Браслет на запястье Протез Трость трехопорная/ четырехопорная 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ26 Для большинства вспомогательных устройств, потребности в основном удовлетворены. В общей сложности 33 человека из 200 опрошенных заявили, что у них вообще нет никаких устройств. Участникам опроса было предложено представить дополнительную информацию об используемых ими вспомогательных устройствах (часть Б, вопрос Б1 экспресс-опроса). Они ответили на вопросы, касающиеся использования, по следующим 126 устройствам: • Инвалидное кресло-коляска: 58 • Ортезы: 14 • Костыли: 13 • Ходунки: 13 • Очки для чтения: 11 • Слуховые аппараты: 5 • Другие: 12. Рис. 7 показывает, где были приобретены эти вспомогательные устройства. Рис. 7. Источник вспомогательной продукции 26 20 16 14 12 11 9 5 4 3 0 5 10 15 20 25 30 Н П О м естное управление социальной защ иты м агазин, ры нок или торговы й центр предприятие в другой стране государственное предприятие О ртопедический завод (ГП О З) больница, м едицинское учреж дение или реабилитационны й центр аптека от кого-то, кто ж ивет в другой стране сделал своим и рукам и другое Б1 Откуда у вас вспомогательное устройство? Шесть участников не ответили на вопрос. Люди получают вспомогательные устройства из различных источников. Основными поставщиками являются неправительственные организации, хотя на их долю приходится менее одной четверти общего объема выданных устройств. Многие люди получали устройства от членов своих семей, проживающих за рубежом, или из учреждений в других странах, особенно в Российской Федерации. В качестве показателя эффективности продукции участникам был задан вопрос о том, отвечает ли продукция, полученная от различных поставщиков, их потребностям (часть Б, вопрос Б6 экспресс-обследования). См. Рис. 8. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 27 Рис. 8. Полезность устройств, поставляемых различными поставщиками (Б6: отвечает ли устройство Вашим потребностям?) 53% 7% 30% 7% 63% 8% 19% 10% 96% 4% 0% 0% 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 да почти частично нет 65% 7% 21% 7% Б6 Продукт отвечает вашим потребностям? Б6 Продукт соответствует вашим потребностям? государственный сектор частный сектор НПОда почти частично нет Хотя почти две трети респондентов ответили, что вспомогательные устройства полностью удовлетворяют их потребности, между поставщиками существуют значительные различия. В общей сложности 96% тех, кто получил вспомогательное устройство от неправительственной организации, заявили, что их потребности были полностью удовлетворены, но лишь 63% и 53%, соответственно, лиц, получивших продукцию от государственного и частного секторов, были удовлетворены в равной степени. Участникам был также задан вопрос о состоянии устройства и любых проблемах, которые у них возникли с ним (часть Б, вопросы Б7 и Б8 экспресс-обследования). Всего 60% сказали, что изделие все еще «как новое», но, также, были значительные различия между поставщиками. В общем 49% респондентов, которые получили устройства из государственного сектора, заявили, что у устройства есть части, которые легко ломаются, по сравнению с только 4% респондентов с устройствами, предоставленными некоммерческим сектором. См. Рис. 9. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ28 Рис. 9. Состояние устройства и любые возникающие проблемы Б7 В каком состоянии устройство? Б8 Какие у вас проблемы с устройством? 60%21% 17% 2% как новое требует ремонта, но все еще хорошо работает требует ремонта и плохо работает совсем не работает 40% 60% 96% 49% 35% 4% государственный сектор частный сектор некоммерческий сектор проблем нет части легко ломаются 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Хотя пользователи сообщили, что многие устройства государственного и частного секторов быстро ломаются, почти половина участников (46%) заявили, что очень мало мест или их вообще нет, куда можно обратиться за ремонтом (часть Б, вопрос Б15 экспресс-опроса). См. Рис. 10. Рис. 10. Наличие структур по ремонтным и сервисным услугам 23% 3% 28% 46% Б15 В случае поломки устройства, вы знаете куда можно обратиться за ремонтом или техническим обслуживанием? всегда часто иногда редко или никогда ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 29 Отвечая на вопрос об оказании услуг (часть Б, вопросы Б12–Б14 экспресс-опроса), большинство участников заявили, что вспомогательный товар был выписан после оценки (81%), что была проведена подгонка, устройство было приспособлено/адаптировано к их личным потребностям (77%) и что была проведена подготовка по вопросам использования изделия и ухода за ним (68%). Это вселяет надежду и радует, что большинство участников обследования сообщили о том, что такие шаги в области обслуживания были соблюдены. См. Таблицу 7. Таблица 7. Оценка, подгонка и курс подготовки по вспомогательным устройствам Б12: было ли устройство назначено Вам после оценки? (% от числа опрошенных) Б13 было ли устройство адаптировано или с подгонкой под Ваши потребности? (% от числа опрошенных) Б14 проходили ли Вы вводный курс подготовки по использованию и уходу за изделием? (% от числа опрошенных) Да 81 77 68 Нет 14 17 19 Отсутствует (нет ответа) 5 6 13 В части В обследования участникам, которые сообщили, что не пользуются устройством, которое могло бы быть полезными им, было предложено объяснить, почему они не используют его (часть В, вопрос В6 экспресс-обследования). Рис. 11 показывает барьеры для доступа. Невозможность позволить себе такое устройство - основная причина отказа людей от получения устройства, в котором они нуждались – 81% упомянули эту проблему. Важными препятствиями являются также недостаточное их количество в наличии и недостаточная информированность. В общем 48% людей заявили, что не знают, где получить такие устройства. В ходе обсуждений в фокус- группах стало также очевидно, что многие люди даже не знают о существовании многих устройств, которые могли бы им помочь, и не знают, что они имеют на них право. Рис. 11. Причины отказа от использования вспомогательных устройств 3% 2% 10% 16% 37% 48% 81% 0% 10% 20% 30% 40% 50% 60% 70% 80% 90% Другое Не подходят под ту среду, в которой я живу Не работают Не имею возможности использовать их Не доступны в сообществе Не знаю где их приобрести Финансы не позволяют B6 Вы сообщили, что не пользуетесь вспомогательными устройствами, которые могли бы Вам помочь. Почему? ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ30 4.2 Вспомогательная продукция 4.2.1 Инвалидные кресла-коляски Само-заявленная потребность в инвалидных креслах-колясках была выше, чем в любом другом устройстве. Потребность в инвалидном кресле- коляске выразили в общей сложности 78 человек (39%): 58 из них имели инвалидную коляску, которой могли пользоваться, а остальные 20 – нет. Таким образом, потребность была в основном удовлетворена, поскольку большинство участников опроса были бенефициарами программ РОС, и многие из них получили инвалидное кресло- коляску от неправительственной организации по программе РОС при поддержке Министерства здравоохранения и социальной защиты населения. К сожалению, только некоторые лица с ограниченными возможностями в стране являются получателями программ РОС, поэтому неудовлетворенная потребность, вероятно, будет намного выше среди населения в целом. Лица, нуждающиеся в финансируемой государством инвалидной коляске, записываются в список ожидания. При текущих темпах предоставления инвалидных кресел-колясок, по состоянию на июль 2018 г., более 1000 человек находятся в очереди, и последний человек в списке должен получить инвалидную коляску в декабре 2019 г. Инвалидные кресла-коляски с постуральной поддержкой было труднее найти – 36 человек нуждались в такой коляске, но только двое имели их. Некоторые участники фокус-группы модифицировали свои основные инвалидные кресла-кресла, установив ремни и подушки для улучшения постуральной поддержки. Показатели удовлетворенности были очень высокими по инвалидным креслам-коляскам, предоставленным неправительственными организациями, в то время как пользователи, получающие инвалидные кресла-коляски из государственных или частных источников, были менее удовлетворены их качеством (часть Б, вопросы Б6. и Б8. экспресс-обследования). См. рис. 12. Получатели инвалидных колясок, предоставленных неправительственными организациями, в большинстве случаев проходили оценку, подгонку и обучение (часть Б, вопросы Б12, Б13 и Б14 экспресс-обследования). См. Таблицу 8. Ни один из участников обсуждений в фокус- группах не пользовался предоставленными государством инвалидными креслами-колясками, однако некоторые утверждали, что в прошлом они имели с ними негативный опыт. Местные отделы социальной защиты предоставляли инвалидные кресла-коляски неправильных размеров, и никаких корректировок для пользователей сделано не было. Одна мать рассказала, что ее дочери выдали инвалидное кресло-коляску, которое было слишком большим для нее; им сообщили, что это был единственный доступный в то время размер, поэтому они вынуждены были использовать подушки, чтобы заполнить пространство по обе стороны таза дочери. Кресла-коляски никогда не были снабжены противопролежневыми подушками. У двух пользователей инвалидных кресел-колясок в прошлом развились пролежни из-за неправильно подогнанных инвалидных колясок и отсутствия противо-пролежневых подушек. Никто не проходил никакой подготовки по использованию или обслуживанию инвалидных кресел-колясок. Другие претензии людей об инвалидных креслах-колясках включали также: их вес (слишком тяжелые), сложность маневрирования (для самоуправления) или то, что роликовые колеса быстро ломались. Большинство людей мало пользовались своими инвалидными креслами-колясками: некоторые пользовались ими только несколько часов в день, чтобы выйти на улицу летом, и всегда были в сопровождении других людей. Предоставляемые государством инвалидные кресла-коляски не подходят для использования на открытом воздухе, что снижает автономность пользователей. Во время обсуждения в фокус-группе в Согдийской области один из родителей с энтузиазмом рассказал, как получение инвалидных кресел- колясок Motivation от Operation Mercy изменило жизнь двух его дочерей, страдающих ДЦП. Ранее они использовали выделяемые государством инвалидные кресла-коляски, но чувствовали себя в них небезопасно, потому что инвалидную коляску сильно трясло при использовании на открытом воздухе. Теперь они чувствуют себя намного увереннее, выходя на улицу в креслах-колясках Motivation, специально адаптированных под них и теперь они чаще выходят из дома. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 31 Практический случай: 7 лет назад Сафо получил травму спинного мозга, из-за которой его нижние конечности были парализованы. Он не работает и большую часть времени проводит дома, сидя на матрасе. После несчастного случая неправительственная организация предала ему в дар инвалидное кресло- коляску, но, по его информации, она никогда нормально не работала. В частности, у нее постоянно сдувались шины, и не было противопролежневой подушки. Теперь у него новое инвалидное кресло-коляска. Его семье пришлось пристегнуть ремень к его раме, чтобы предотвращать наклон туловища вперед. Он пользуется своим инвалидным креслом-коляской только летом для того, чтобы выходить из дома на несколько часов в день, так как в его квартире недостаточно места. Когда он использует ее снаружи, его всегда сопровождает родственник. В предыдущие гг. он выходил гулять в коляске сам, но однажды упал и повредил себе лицо, и с тех пор боится выходить на улицу в одиночку. Он тренирует мышцы рук, и они становятся сильнее. Он заявляет, что если бы у него было кресло-коляска лучшего качества, и он прослушал бы краткую информацию подготовки по ней, то снова бы с уверенностью выходил на улицу самостоятельно. Рис. 12. Удовлетворенность креслами-колясками и возникающие проблемы, по поставщикам 58% 63% 96% 32% 63% 50% 50% 96% 4% 0% 6% 0%0% 6%4% 26% 25% 16% Б6.ИК. Продукт соответствует вашим потребностям? Б8.ИК - Какие проблемы вы испытываете с инвалидным креслом? 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Да Почти Частично Нет государственный сектор частный сектор НПО Государственный сектор частный сектор НПО проблем нет части легко ломаются 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Таблица 8. Оценка, подгонка и обучение использованию инвалидных кресел-колясок, в разбивке по поставщикам Только ин- валидные кресла-коляски Кресло-коляска было назначено после оценки (Б12) (% от числа опрошенных) Кресло-коляска была подогнана по потребностям (Б13) (% от числа опрошенных) Обучение пользованию и обслуживанию инвалидных колясок (Б14) (% от числа опрошенных) Государственные 63 37 58 Некоммерческие 100 100 83 Частные 88 88 50 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ32 4.2.2 Средства ухода за собой Совокупная потребность в средствах по уходу за собой была очень высокой, но ими пользуются очень мало людей. Такие средства, часто игнорируемые поставщиками, могут иметь большое значение для людей с ограниченными возможностями и их семей. Стул для туалета был вторым, наиболее часто выбираемым типом вспомогательного устройства, в ходе опроса, но только у двух из 61 человека, нуждающихся в стуле для туалета, на самом дела были такие. Многие туалеты в Таджикистане устроены так, что приходится сидеть в них на корточках, что трудно или невозможно для людей с ограниченными физическими возможностями. Многие лица с ограниченными возможностями, инвалиды-колясочники также живут в квартирах с небольшими, недоступными ванными комнатами, и это также способствует высокой потребности во вспомогательных средствах личной гигиены. Стулья для туалета имеются в аптеках г. Душанбе и г. Худжанда, и ГПОЗ также закупает их небольшое количество. Во время обсуждений в фокус-группах один из участников сообщил, что средства при моче-недержании, такие как памперсы для взрослых, тоже имеются на рынке, но они дорогие. 4.2.3 Средства помощи передвижения В ходе обследования была выявлена высокая потребность в других вспомогательных средствах передвижения, помимо инвалидных кресел- колясок, таких, как ходунки, костыли и трости. 200 участников опроса сообщили о совокупной потребности в 86 средствах обеспечения мобильности такого рода. Общая потребность в ходунках и ролляторах была почти в два раза выше (55 выбранных), чем в подмышечных/ локтевых костылях (26 выбранных). В случае ходунков и подмышечных костылей потребность в основном удовлетворялась, в то время как в случае ролляторов и локтевых костылей она была в основном не удовлетворенной. Некоторые участники фокус-групп пользовались костылями, но либо выше, чем требуется, либо слишком низкими, и жаловались на боли в суставах из-за этого. Неправильно подобранными костылями и ходунками труднее пользоваться, и вероятность падений и травм увеличивается при этом. Один участник, с параличом нижних конечностей из-за полиомиелита, описал те сложности, с которыми сопряжена нужда пожизненного пользователя костылей, при невозможности найти такие костыли в Таджикистане, которые бы выдерживали его вес, что вынуждает часто менять костыли. Теперь он использует более прочный костыль, который друг купил ему в Дубае. Участники также жаловались на то, что резиновые наконечники в нижней части костылей изнашиваются очень быстро (в течение 1 месяца); заменить их непросто, так как их трудно найти, и они дорогие. Случай из жизни Aзиза живет Душанбе и пользуется локтевыми костылями для поддержки во время ходьбы. Она получила костыли от ГПОЗ, но они слишком короткие для нее и не регулируются по высоте. Никакой подготовки по их применению она не проходила. У нее болят плечевые мышцы и руки от их использования. Она желает получить такие костыли, которые регулируются по высоте, так чтобы она могла носить разные туфли, и хотела бы иметь подкладки на рукоятках, чтобы уменьшить давление на руки. Также она пользуется инвалидной коляской и ей нужна подушка для постуральной поддержки, но она не может найти ее в Таджикистане. 4.2.4 Ортезы Хотя 161 участник опроса (80,5%) испытывали, по крайней мере, некоторые трудности с ходьбой, только 17 человек (8,5%) сообщили о потребности в отрезах. Отрезы нижних конечностей могут принести пользу людям с различными ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 33 заболеваниями, распространенными в Таджикистане, такими как церебральный паралич, пост-полиомиелитический паралич и инсульт. Два фактора помогают объяснить, почему самооценка этой потребности была такой низкой. Во-первых, распространенной проблемой среди участников фокус-групп, особенно среди детей с церебральным параличом, было начало контрактур. Контрактура бедра, колена или лодыжки должна быть выпрямлена, прежде чем можно будет установить функциональный отрез для стояния или ходьбы. Однако в ходе обсуждений в целевой группе выяснилось, что затронутые лица не знают, что можно сделать в таких случаях, или не могут позволить себе лечение; поэтому контрактуры оставались без лечения, в некоторых случаях в течение нескольких лет. Люди в этой ситуации прибегали к использованию инвалидных кресел-колясок или костылей, поэтому заявляли о потребности в этих вспомогательных устройствах во время опроса. Во-вторых, знание по применению и преимуществам ортезов ограничено. Некоторые потенциальные бенефициары не знают о существовании ортезов, которые могли бы им помочь. Другие имели негативный опыт использования плохо подогнанных ортезов в прошлом и не хотели возвращаться к их использованию. Отсутствие знаний об отрезах также указывает на то, что сотрудники неправительственных организаций, работающих в рамках программ РОС, также нуждаются в дополнительной подготовке по ассистивным технологиям и их преимуществам. В Таджикистане широко распространены заблуждения, которые усугубляют вышеупомянутые проблемы. Некоторых врачей в стране учили, что контрактуры ни в коем случае нельзя выпрямлять, и что использование ортеза неизбежно приводит к мышечной атрофии. Для того чтобы развеять эти мифы и информировать медицинский персонал о случаях, когда показано ортопедическое лечение, и о том, чего оно может достичь, необходимо дополнительное образование. Спинальные ортезы также производятся в ГПОЗ, в основном шейно-торако-пояснично-крестцовые ортезы (модели Милуоки). Протезисты/ортезисты в г. Душанбе сообщили, что им требуется пройти еще обучение производству спинальных ортезов, особенно торако-пояснично-крестцовых и пояснично-крестцовых ортезов, которые требуют передовых навыков. Случай из жизни? Диля, 7-летняя девочка с церебральным параличом, живет со своей семьей в Рогуне, использует двусторонние ортезы голеностопного сустава, сделанные в Исламской Республике Иран. Она не была в этой стране, ее отец снял с нее мерки и отправил их в производственный цех, и эти устройства пришли им по почте. Для нее уже изготовили две пары, но она выросла из них. Ортезы она носит дома, и отец заявляет, что они помогают удерживать ноги прямыми, и что при их применении, можно ходить, если есть поддержка за руки. Когда она была младше, то носила ортезы на лодыжках, произведенные в Таджикистане, без подкладок и неудобные при носке. Они не были прорезиненными, поэтому скользили, и это затрудняло ходьбу в них. Диля также пользуется ходунками, которые отец сделал для нее сам. 4.2.5 Протезы Протезы поставляют только центры ГПОЗ в Душанбе и Худжанде. Материал и комплектующие, используемые для изготовления протезов, — это недорогой китайский импорт, и как выясняется, низкого качества и долговечности. Фиксированный голеностопный протез с пяткой (ФГСП) очень непрочный и быстро изнашивается. Сотрудники ГПОЗ сообщили, что в некоторых случаях, когда пользователи активны и проживают в горных районах, протезы ФГСП ломаются в течение 3 месяцев после доставки. Один из опрошенных протезистов сказал, что полипропилен сложнее в использовании и менее устойчив, чем тот материал, который они использовали во время обучения во Вьетнаме. Пена ацетата винила ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ34 этилена, используемая для производства вкладышей и прокладок, также очень быстро изнашивается. Протезисты в ГПОЗ пожаловались, что из-за неправильно проведенных операций по ампутации остаточные конечности некоторых их пациентов не поддаются подгонке для установки протезов. В некоторых случаях культи конечностей слишком коротко ампутированы, или развиваются костные шпоры, потому что ампутированные кости не были закруглены и обработаны надлежащим образом. Нередки случаи, когда пациенты с ампутацией подвергались вторичной операции, потому что первая ампутация была проведена некорректно. 4.2.6 Ортопедическая обувь Ортопедическая обувь, произведенная в ГПОЗ, изготовлена на заказ для каждого пациента, после слепков и производства формы, которая хранится в центрах, чтобы ее можно было повторно использовать, когда обувь должна быть заменена. Обувь предоставляется при различных патологиях: деформациях стопы, несоответствии длины ног, плоскостопии и др. Виды производимой обуви включают специальную обувь для протезов и зимнюю обувь, но не защитную обувь для диабетиков. В отличие от ортопедической обуви, которая, как правило, изготавливается для размещения и компенсации деформаций стопы, защитная обувь предназначена для защиты стопы от травм под давлением путем перераспределения сил давления на землю. Количество ортопедической обуви, произведенной в ГПОЗ, намного превышает количество любого другого вида продукции. ГПОЗ имеет долгую историю производства ортопедической обуви, и это единственный вид изделий, который производят Хорогский и Кулябский филиалы; этим объясняется такое его количество. Закон также благоприятствует в обеспечении этого вспомогательного товара – Постановление № 604 дает право пациентам на новую пару ортопедической обуви каждые 6 месяцев. Как следствие, по сообщениям, ортопедическая обувь очень востребована среди пациентов. В 2017 г. было поставлено более 4200 пар обуви, что более чем в 10 раз превышает количество ортезов в том же г. Можно заключить, что назначений на выдачу ортопедической обуви выдается чересчур много. Иногда оно выдается в случаях с симптомами, когда более подходящим было бы выписать ортез стопы или голеностопного сустава. В других ситуациях, ее назначают при малых деформациях, которые не оправдывают ее применение, например, искривление большого пальца стопы (шишка на косточке). ГПОЗ начал свою работу как завод по производству обуви и, в какой-то степени, восприятие его как производящего, в первую очередь, этот вид продукции, приводит к высокому спросу со стороны клиентов на ортопедическую обувь и высокого объема производства в филиалах. ГПОЗ трансформировался в центр вспомогательных (ассистивных) технологий, который может предложить гораздо больше, чем ортопедическую обувь, и ему следует работать над изменением своего имиджа соответственно и предлагать больше альтернативных изделий своим клиентам. Участники фокус-группы выразили претензии по качеству данной ортопедической обуви. Эта обувь неудобная и быстро теряет форму. Для многих пользователей внешний вид обуви был проблемой, и некоторые заявили, что стыдились носить ее. ГПОЗ необходимо укрепить знания и навыки своих сотрудников в ортопедическом производстве обуви. Новые, прошедшие обучение на мастера по обуви, которые недавно пришли на работу в организацию, могут внести важный вклад, если им будет предоставлена возможность практиковать то, чему они научились. Чтобы извлечь выг. из их знаний и навыков, ГПОЗ должен позволить им работать с различными материалами и дизайнерскими проектировками, и ему следует стать достаточно гибким, чтобы модернизировать свои производственные процедуры. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 35 4.2.7 Очки для чтения Очки для чтения являются наиболее востребованным устройством для органов восприятия, занимая четвертое место среди всех устройств в опросе. Хотя данный товар можно приобрести в оптиках и аптеках городов Душанбе и Худжанд, и он относительно недорогой по сравнению с другими устройствами, обследование показало, что лишь 14 из 34 нуждающихся в нем лиц имели доступ к очкам. Очки для чтения в основном нужны пожилым людям, и это было также очевидно во время обсуждения в фокус-группе с пожилыми людьми в Душанбе, в котором большинство участников пользовались ими или нуждались в очках для чтения. Некоторые из участников сообщили, что они не могут позволить себе их покупку за 10–20 долл. США. 4.2.8 Продукция для людей с нарушением зрения Школы для слепых в Таджикистане оснащены сланцами Брайля, и детей учат читать и писать шрифтом Брайля. Тем не менее, нет поставщиков сланцев Брайля для индивидуального пользования, а бумага Брайля дорогая. Для поддержки образования детей и взрослых, страдающих слепотой, итальянское Общество слепых людей в сентябре 2017 г. совместно с ВОЗ и Министерством здравоохранения и социальной защиты населения передало в дар Таджикистану 4,5 тонны бумаги Брайля. Складные белые трости, поставляются ГПОЗ в ограниченном количестве (см. рис. 13). Во время обсуждения в фокус-группе с Ассоциацией слепых один из участников сообщил, что они слишком тяжелые и не подходят для восприятия окружающей среды, поскольку резиновые наконечники не предназначены для этой цели и не передают ощущения надлежащим образом. Кроме того, в ГПОЗ нет инструкторов по двигательной ориентации; белые трости не всегда правильной высоты для пользователя, часто слишком высокие. Два члена Ассоциации слепых прошли обучение по специальности: «инструктор двигательной ориентации», предоставленное благотворительной организацией СВМ в Иордании. ГПОЗ следует работать в сотрудничестве с этими инструкторами для предоставления белых тростей и других устройств, связанных с нарушениями зрения. 4.2.9 Слуховые аппараты Слуховые аппараты доступны только в частном секторе, и большинство таджикских граждан не могут себе их позволить. Частная клиника SOMEAD в Душанбе продает их по 500–600 долл. США. ГПОЗ поставляет некоторые индивидуальные усилители звука, и аптеки также продают усилители звука не дешевле чем по 20 долл. США. В отличие от слуховых аппаратов, которые различают разные частоты звука, усилители звука делают все звуки громче. Хотя они не являются наиболее подходящими вспомогательными средствами для лиц с нарушениями слуха, они все равно полезны для многих пожилых людей, страдающих постепенной потерей слуха, с тем преимуществом, что они относительно не дороги. К сожалению, звуковые усилители, продаваемые в аптеках Душанбе и Худжанда, низкого качества. Рис. 13. Белая трость от ГПОЗ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ36 Участники фокус-группы столкнулись с различными проблемами со слуховыми аппаратами и усилителями звука. Некоторым людям они вообще не подходили. В других случаях потребители испытывали сильные сложности при попытках их использовать, потому что они были неправильного размера, или устройство свистело им в ухо, или они не знали, как их применять. Из-за нервного раздражения люди быстро отказывались от устройства. Отсутствие диагностического оборудования для борьбы с потерей слуха также затрудняет их обеспечение. Звуковые усилители могут быть полезны некоторым людям с потерей слуха, приводящего к инвалидности, но в Таджикистане их качество очень низкое. Внедрение стандартов и спецификаций для таких устройств обеспечит их соответствие минимальным критериям, а также их безопасное применение. 4.3 Обсуждение и рекомендации Необходимо увеличить поставки всех вспомогательных устройств и расширить ассортимент предоставляемой продукции с учетом реальных потребностей населения. В ходе обследования была выявлена высокая потребность во многих вспомогательных устройствах, которые в настоящее время не обеспечиваются государством, таких, как очки для чтения и различные средства ухода за собой. К счастью, такие устройства являются частью недавно разработанного Национального списка СВУ. Опрос и фокус-группы выявили претензии к устройствам, предоставляемым государством. Большинство участников сообщили, что устройства работают не так, как должны, что ими трудно пользоваться, и они быстро ломаются. Общее качество закупаемой государством продукции очень низкое. Устройства, которые работают ненадлежащим образом, перестают применять или их используют только в редких случаях. Некоторые изделия и компоненты настолько низкого качества, что в них вообще не стоит инвестировать. Введение минимальных стандартов и спецификаций для каждого вспомогательного устройства было бы эффективным способом избежать закупки некачественной ассистивной продукции. Стремясь обеспечить больше вспомогательных товаров, государство закупает менее дорогостоящую продукцию. Тем не менее, оно может в конечном итоге, по истечению времени, потерять больше на приобретении низкокачественных изделий, которые ломаются быстрее и, следовательно, должны чаще заменяться. Другими словами, государству выгоднее предоставить устройство стоимостью 80 долл. США, которое, скорее всего, прослужит пять лет, чем устройство стоимостью 50 долл. США, которое, наверняка, станет неисправным в течение первого года. Закупка высококачественных и дорогостоящих устройств не является необходимостью, однако вполне возможно найти и высококачественные, и недорогие товары, и потратить относительно больше на такие изделия, будет все же более рациональнее и эффективнее, чем затраты на закупку самых дешевых доступных устройств. «Гонка за количеством» при обеспечении вспомогательными устройствами является общей проблемой во многих странах: в этом виноваты как неправительственные организации, так и сами правительства. Поставщики сами вводят в заблуждение, указывая количество вспомогательных изделий, пожертвованных или предоставленных устройств, как индикатор их конечного успеха, когда на самом деле показателем достижений должна быть полезность этих изделий для пользователей и продолжительность их полезного срока службы. Обеспечение всей вспомогательной продукцией должно следовать соответствующим этапам предоставления услуг, включая оценку, подгонку и обучение применению и обслуживанию устройств. Результаты обследования и обсуждения в целевых группах ясно показали, что эти этапы услуг зачастую игнорируются. Межсекторальная национальная программа реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. также признает ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 37 эту проблему и нацелена на переход от модели распределения к модели предоставления услуг. Когда этапы оценки, подгонки и обучения пропускаются, потребитель оказывается в ситуации, когда не может использовать свое устройство или он/а может испытывать боли и дискомфорт при его применении, или когда ему выписывается неверное устройство. В таких случаях, скорее всего, пользователь больше не станет его применять. Все устройства со временем ломаются или изнашиваются, но почти половина участников опроса заявили, что у них мало пунктов для ремонта или их вообще нет. Увеличение количества и доступности услуг по техническому обслуживанию и ремонту позволит изделиям дольше служить потребителям. Рекомендации 1. Принять национальный список СВУ. 2. Ввести технические спецификации и минимальные стандарты для всех вспомогательных устройств из СВУ. 3. Повысить наличие и доступность пунктов по ремонту продукции из СВУ. 4. Ввести в действие такие процедуры по обеспечению всеми вспомогательными устройствами, которые включали бы последующее наблюдение за пациентами. 5. Провести обучение работников программ РОС и медицинский обслуживающий персонал по применению и преимуществам вспомогательных устройств. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ38 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 39 5. Персонал 5.1 Персонал в разбивке по категориям Нехватка квалифицированных кадров и специалистов по реабилитации является одним из основных вызовов, сдерживающих развитие сектора ассистивных технологий. Не имеется технических специалистов по слуховым аппаратам, физиотерапевтов, эрготерапевтов, технических специалистов по инвалидным креслам-коляскам или логопедов, которые бы получили обучение международным стандартам, и есть только два сертифицированных МОПО техников-ортопедов/протезистов (II категории). Сотрудники, которые работают в этих штатных единицах в настоящее, приобретали свои знания на рабочем месте или на краткосрочных учебных курсах. Реабилитационные практики в стране не способствуют профессиональному развитию специалистов в области ассистивных технологий. Поскольку система реабилитации в стране всегда функционировала в отсутствие таких специалистов, ощущается ограниченная потребность как в них самих, так и в навыках, которые они применяют. Действительно, некоторые специалисты в области реабилитации и ассистивных технологий даже не имеют официального признания – например, протезисты/ортезисты и логопеды не включены в общереспубликанский классификатор профессий в Таджикистане. Хотя в последнем списке перечислены физиотерапевты и эрготерапевты, по этим профессиям отсутствует программа образования, подготовки или лицензирования. Страна изо всех сил пытается удержать квалифицированных медицинских работников, которые имеют гораздо лучшие перспективы карьерного роста за рубежом (5). Заработная плата в Таджикистане низкая, а условия труда лучше в других странах, таких как Российская Федерация. Поэтому наиболее талантливые работники часто покидают страну, когда появляется такая возможность. В состав медицинских работников входят главным образом врачи различных специальностей и относительно большое число медицинских сестер (таблица 9). В сельской местности работает лишь каждый шестой врач, хотя медсестер в этих районах больше. Такой медицинский персонал потенциально может представлять собой важный ресурс для ассистивных технологий, но, к сожалению, большинство из них не осведомлены о вспомогательных устройствах и их использовании, и в настоящее время они не играют никакой роли в обеспечении. Таблица 9. Кадровые ресурсы здравоохранения Таджикистана Кадровые ресурсы здравоохранения Общая численность персонала Численность женского персонала Численность персонала, работающего в сельской местности Численность персонала го- сударственных услуг Средняя зар- плата в сфере государствен- ных услуг в ТС Врачи (все специализации) 18 716 7295 3142 17 392 945 Медсестры 51 788 43 623 17 977 50 379 586 Источник данных: Министерство здравоохранения и социальной защиты населения, форма статистической отчетности № 17 «Отчет о кадровых ресурсах здравоохранения». ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ40 5.2 Образовательные учреждения В настоящее время в области физиотерапии, эрготерапии, протезирования, ортопедии, логопедии, физической медицины и реабилитации профессиональной подготовки кадров не ведется. ВУЗы Таджикистана не имеют курсов по этим дисциплинам, а также специалистов, квалифицированных по международным стандартам для преподавания таких курсов не имеется. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения, ВОЗ и MoveAbility МККК финансировали обучение студентов за рубежом в Индии и во Вьетнаме. ВОЗ оплатила расходы на обучение одного физиотерапевта, одного эрготерапевта, четырех ассистентов реабилитационной терапии и двух студентов физической медицинской реабилитации с обязательными договоренностями о том, что они будут работать в Таджикистане в течение ряда лет после завершения своих соответствующих программ. Предполагается, что по возвращении этих подготовленных специалистов в страну, при поддержке международных профессиональных ассоциаций, возможно, будут внедрены образовательные программы. 5.3 Перераспределение задач В отсутствие квалифицированных специалистов в области ассистивных технологий, подготовка неспециалистов, таких как медсестры и работники программы РОС, в области предоставления ассистивных товаров становится очень важной. Многие вспомогательные устройства могут поставляться «специалистами широкого профиля» с минимальной подготовкой, но, к сожалению, медицинские работники не получают никакой соответствующей подготовки по вспомогательным технологиям. Медицинские врачи также не проходят подготовку по вспомогательной продукции, и даже комиссии Агентства по медико- социальной экспертизе имеют мало информации о доступных вспомогательных устройствах и их применении. План действий межсекторальной национальной программы по реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017– 2020 гг. предусматривает внедрение курсов реабилитации и ассистивных технологий для врачей и медсестер, что позволит удовлетворить потребность в новых выпускниках, которые выйдут на рынок труда, оснащенный этими навыками. Международные и неправительственные организации, включая ЮНИСЕФ и ВОЗ, организовали ряд краткосрочных учебных курсов по реабилитации и ассистивным технологиям. Участники очень высоко отзывались об этих курсах, однако в отсутствие формального надзора и непрерывного образования проблема устойчивости остается актуальной. Участники также жаловались на отсутствие официальной сертификации этих курсов, признанной правительством, и на отсутствие возможностей для обновления и совершенствования своих знаний. 5.4 Обсуждение и рекомендации Для удовлетворения потребностей любой страны по ассистивным технологиям необходимы многопрофильные медицинские кадры. Страны с низким уровнем дохода должны стремиться к правильному балансу между узкопрофильными «специалистами» по реабилитации и ассистивным технологиям (протезисты и ортезисты, эрготерапевты, логопеды, аудиологи и др.), которые имеют квалификацию в вопросах обеспечения конкретных видов устройств, и широкопрофильными «универсальными» кадрами (медсестры, работники проектов РОС и др.), которые имеют базовую подготовку по вопросам оказания услуг в сфере ассистивных технологий (13). Ситуация в Таджикистане такова, что специалисты в области ассистивных технологий отсутствуют, а специалисты ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 41 общего профиля не подготовлены в области ассистивных технологий. Развитие правильного сочетания навыков является долгосрочной задачей, и для ее достижения необходима стратегия. Межсекторальная национальная программа по реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. предусматривает меры по укреплению потенциала и диверсификации кадровых ресурсов здравоохранения, включая призывы пересмотреть учебные программы ВУЗов, удерживать подготовленные медицинские кадры в стране и дать признание большему количеству реабилитационных профессий. В идеале, все медицинские работники должны иметь базовые компетенции по всем вспомогательным устройствам из списка СВУ. Специалисты общего профиля должны быть обучены предоставлению простых вспомогательных средств и должны быть оснащены для обеспечения населения этими устройствами на районном уровне. «Простыми» устройствами являются те изделия, которые не нуждаются в передовых навыках изготовления или подгонки, такие как костыли, ходунки, трости и очки для чтения. Для людей, нуждающихся в более сложных устройствах или в случаях более высокой сложности, специалисты общего профиля должны иметь возможность направлять пациентов в специализированные центры на областном уровне, такие как ГПОЗ и его филиалы. В конечном счете, сеть центров, предоставляющих вспомогательные устройства на районном уровне и поддерживаемых ГПОЗ, должна заниматься обеспечением ассистивных технологий. Реализация этой стратегии требует поэтапного подхода, начиная с консолидации всех четырех филиалов ГПОЗ как полнофункциональных независимых центров вспомогательных технологий с квалифицированным персоналом. На более позднем этапе ГПОЗ следует укрепить связи с отдельными районными больницами и предоставить ресурсы и обучение. Наконец, сотрудники районных больниц (или отделений первичной медико-санитарной помощи) должны иметь возможность доставлять простые устройства и полагаться на ГПОЗ для дальнейших действий и дополнительной поддержки. Эта модель (Рис. 14) обеспечивает удовлетворение наибольшей потребности в базовых устройствах на уровне местных сообществ, что позволит персоналу с дополнительной специализированной подготовкой выявлять лиц с более высоким уровнем потребностей. Высшие учебные заведения Таджикистана не предлагают дипломы для специалистов в области реабилитации и ассистивных технологий, поэтому важно поддерживать студентов в изучении этих дисциплин за рубежом. В долгосрочной перспективе подготовка таких специалистов в Таджикистане является необходимым шагом для стабильного кадрового обеспечения, так как сектор расширяется, и другие специалисты уходят на пенсию или покидают страну. Модуль или компонент по ассистивным технологиям должен быть включен во все учебные курсы для медицинских работников. Например, учебная программа подготовки медсестер должна включать обучение, связанное со всеми устройствами из СВУ и по проведении подгонки выбранных устройств. Рис. 14. Модель перераспределения задач MНОГО средний медперсонал (например, медсестры) Обеспечение на уровне района(периферии) Простые устройства МАЛО Специалисты Обеспечение на уровне области (центров) Сложные устройства или повышенные потребности ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ42 Подготовка кадров здравоохранения, имеющихся в настоящее время (вне системы образования), требует иного подхода. Необходимо будет осуществить программу профессионального образования, основанную на принципе «подготовки самих инструкторов», в рамках которой консультанты по ассистивным технологиям проходят подготовку для последующего обучения медицинского персонала, работающего в различных районах страны, по вопросам предоставления услуг в сфере ассистивных технологий. Рекомендации 1. Разрешить медработникам первичного звена предоставлять базовые вспомогательные устройства. 2. Включить вспомогательные технологии в программу обучения ВУЗов по подготовке медсестер и других медицинских работников. 3. Подключить и оснастить ГПОЗ для поддержки сотрудников первичной медико-санитарной помощи при предоставлении услуг по ассистивным технологиям. 4. Расширить возможности для подготовки специалистов по ассистивным технологиям в стране и за рубежом.

ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ44 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 45 6. Национальный список вспомогательных устройств и количественная оценка потребностей После завершения экспресс-обследования, обсуждений в фокус-группах и системного обследования результаты были использованы для разработки национального списка СВУ по самым крайне необходимым вспомогательным устройствам для Таджикистана. Результаты части А обследования (удовлетворенные и неудовлетворенные потребности) также использовались для получения оценок общих потребностей по каждому из вспомогательных устройств, включенных в СВУ. 6.1 Национальный список вспомогательных устройств На консенсусном совещании, состоявшемся 20 апреля 2018 г. в Душанбе, собрались представители Министерства здравоохранения и социальной защиты населения и других заинтересованных сторон, включая правительство, донорские агентства, неправительственные организации, организации инвалидов и пользователей ассистивных устройств, для определения наиболее необходимых устройств в стране. В ходе совещания были представлены результаты экспресс- обследования и обсуждений в целевых группах. 57 участников были разделены на пять групп в соответствии с их интересами и опытом – три группы были назначены для обсуждения средств «мобильность и уход за собой», а остальные две – «сенсорные и когнитивные» устройства. Основываясь на текущем списке вспомогательных устройств, предоставленных правительством Таджикистана (12 наименований), группам было предложено выбрать дополнительные 7–9 устройств для включения в СВУ. После работы групп разногласия между ними были урегулированы путем пленарной дискуссии, в ходе которой каждый участник имел возможность высказаться за или против включения любого устройства. В тех случаях, когда разногласия сохранялись, вопрос ставился на голосование. Был достигнут консенсус по 30 вспомогательным устройствам, которые были включены в первый национальный список СВУ для Таджикистана (см. Таблицу 10 и Приложение 4). 6.2 Количественная оценка потребностей 6.2.1 Методология Количественная оценка национальной ежегодной потребности во вспомогательных устройствах из списка СВУ очень важна для планирования услуг и закупок. В Таджикистане отсутствуют данные о потребностях во вспомогательной продукции, и для получения точных оценок потребуется провести обширную перепись населения. Тем не менее, делая некоторые предположения, можно прийти к некоторым общим расчетам, признавая при этом, что они могут содержать определенную степень погрешности. В лучшем случае такие расчеты следует использовать в качестве ориентира, и их необходимо уточнять по мере появления новых данных. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ46 Таблица 10. Список приоритетных вспомогательных устройств Устройства для лиц с нарушением мобильности 1. Инвалидные кресла- коляски (с ручным управлением) 2. Инвалидные кресла- коляски (с ручным управлением) с постуральной поддержкой/ постуральный набор 3. Подмышечные костыли 4. Локтевые костыли 5. Ролляторы 6. Ходунки 7. Трости Устройства для лиц с нарушением зрения 23. Сланцы Брайля 24. Лупы, оптические 25. Очки для чтения 26. Белые трости Устройства по поддержке мобильности – местного производства 8. Ортопедическая обувь 9. Ортезы – нижняя конечность 10. Ортезы – верхняя конечность 11. Ортезы – позвоночника 12. Протезы – нижняя конечность 13. Протезы – верхняя конечность 14. Поддержка сидячего положения 15. Рамки для положения стоя Устройства для лиц с нарушением слуха 27. Слуховые аппараты 28. Дисплеи передачи кодов-субтитров Устройства по поддержке мобильности – закупки 16. Фиксатор против искривления стоп 17. Защитная обувь – диабетическая и нейропатическая 18. Поясничные корсеты 19. Противо- пролежневые подушки Средства личного ухода 20. Стулья для унитаза 21. Стулья для душа 22. Средства при моченедержании Когнитивные устройства и средства для коммуникации 29. Доски для коммуникации 30. Упрощенные мобильные телефоны Для расчета оценок потребности во вспомогательной продукции из СВУ использовались три метода (рис. 15). Характер устройства и имеющаяся информация определили метод, используемый для получения данных о соответствующем устройстве. 1. Результаты опроса: результаты экспресс- обследования были использованы для получения количественных расчетов по потребностям по большинству устройств для обеспечения мобильности и ухода за собой, из списка СВУ, включая оценки по инвалидным креслам- коляскам, средствами против моченедержания, костылей, стульев для душа и т.д. Результаты обследования не использовались для количественной оценки потребности в устройствах, которые помогают людям с нарушениями зрения, слуха и когнитивности, поскольку эти люди были мало охвачены в обследовании. Данный опрос был относительно ограниченным, поскольку участники были отобраны из программ РОС, и выборка была относительно небольшой. Тем не менее, его результаты можно использовать для расчета общих оценок потребностей в устройствах из СВУ и приблизительных соотношений для количества каждого устройства, требуемого ежегодно. 2. Косвенный метод: для большинства остальных устройств из СВУ, оценки общей потребности были получены из распространенности или частоты соответствующих патологий или состояний. Некоторые условия или патологии тесно связаны с конкретными вспомогательными устройствами, а некоторая продукция требуется преимущественно людям, живущим с определенными состояниями. Для расчета этих соотношений, используются три набора данных: • распространенность или частота заболеваний патологий/состояний, наиболее тесно связанных с использованием устройств; • свидетельства или исследования степени корреляции между каждой патологией/ состоянием и вспомогательными устройствами; ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 47 • демография страны и распределение по возрасту. 3. Международные данные: по некоторым устройствам не было общенациональных или областных данных, поэтому для выведения количественных расчетов использовались международные данные. Кроме того, некоторые вспомогательные устройства полезны людям с различными состояниями или патологиями, поэтому нецелесообразно основывать оценки на корреляциях с конкретными патологиями или медицинскими состояниями. В этих случаях также использовались международные данные. Формулы и примеры 1. Результаты опроса: почти 150 000 человек зарегистрированы в качестве лиц с ограниченными возможностями (D) и имеют право на финансируемые правительством вспомогательные устройства. Данные о потребностях в обследовании (Sn) для различных вспомогательных устройств были собраны в ходе обследования и представлены на Рис. 6. Путем умножения числа людей, сообщивших о потребности в том или ином устройстве, на общее число зарегистрированных людей с ограниченными возможностями в стране мы получаем расчет числа людей, нуждающихся в этом устройстве. Чтобы рассчитать годовую потребность, нужно знать приблизительный срок службы устройства (L) для уравнения, так как это определит скорость замены. Путем деления общего числа нуждающихся на средний срок службы найдены годовые расчеты по устройствам. Приблизительный срок службы был основан на международных нормах, а максимальный срок службы для любой продукции был установлен на уровне 7 лет с соответствующим ремонтом и техническим обслуживанием (см. Приложение 2). Вставка 1. Метод расчета по результатам опроса Формула: Sn (%) x D / L = расчетная потребность в год Пример: инвалидные кресла-коляски с ручным управлением à  39% x 150 000 / 5 = 11 700* *Расчетная потребность для зарегистрированных людей с ограниченными возможностями – исключая потребность в креслах-колясках для незарегистрированных лиц. Рис. 15. Три метода количественных расчетов потребностей 1. Экспресс-опрос (часть А) Используется для большинства устройств по модбильности Когда соответствующие национальные данные достаточны для выведения расчетов Глобальные расчеты или расчеты других стран по использованию конкретных устройств 2. Национальные данные о патологиях/условиях 3. Международные расчеты ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ48 2. Косвенный метод: расчеты основаны на национальных или областных данных о распространенности определенных состояний/ патологий, связанных с потребностью во вспомогательном устройстве. Например, существует очень сильная корреляция между количеством ампутаций нижних конечностей и потребностью в протезах, или между пресбиопией и потребностью в очках для чтения. Исследования, подтверждающие степень корреляции между состоянием/патологией и потребностью в устройстве, проводились для определения численного значения корреляции. Установлена максимальная корреляция 0,9 (с учетом личных предпочтений и противопоказаний к применению устройства). Оцененные случаи (Ec) людей с условием/патологией, умноженными фактором корреляции (C), разделенным продолжительностью жизни изделия (L), производят ежегодные расчеты потребностей (см. Приложение 2). Вставка 2. Метод расчета из косвенных источников Формула: Ec x C / L = расчетная потребность в год Пример: очки для чтения à  702 167 x 0.9 / 7 = 90 279 Пример: защитная обувь à  687 551 x 0.15 / 3 = 34 378 3. Международные данные: при отсутствии областных/национальных данных для Таджикистана применяются статистические данные из других стран или глобальные расчеты потребности во вспомогательных устройствах. Этот метод дает неточные результаты в зависимости от различий в демографии, истории, здравоохранении и многих других факторов, которые влияют на риски для здоровья. Тем не менее, сравнение с потребностью в других странах является показателем возможной потребности в Таджикистане, особенно для тех вспомогательных устройств, где нет внутреннего фактора, который значительно изменяет потребность в стране (например, коммуникационные доски, ортезы нижних конечностей). Использование глобальных расчетов или количественных оценок стран, имеющих схожие контексты, скорее всего, даст более точные результаты. Пример: коммуникационные доски могут помочь людям с разнообразными состояниями (ухудшениями речи, аутизмом, синдроме запертого человека - СЗЧ (псевдокома) и т.д.). Исследование, проведенное в Соединенном Королевстве Великобритании и Северной Ирландии, показало, что примерно 0,5% населения страны могут пользоваться услугами коммуникационных досок. Хотя Соединенное Королевство и Таджикистан очень разные страны, но других данных, более схожих не было найдено, поэтому применялись расчетные оценки Соединенного Королевства. Вставка 3. Метод расчета из международных источников Пример: коммуникационные доски à  (9 046 722 x 0.5) x 0.9 / 7 = 5 816 6.2.2 Годовые расчеты Годовые расчеты смотрите в таблице 11. Смотрите Приложение 5 и таблицы А5.1 и A5.2 для всех расчетов. Смотрите Рис. A5.1 для структуры населения Таджикистана. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 49 Таблица 11. Ежегодные расчеты потребности в устройствах, включенных в список вспомогательных устройств № Вспомогательное устройство наим потр\г № Вспомогательное устройство наим Потр\г 1 Очки для чтения Шт. 90 279 16 Упрощенные мобильные телефоны Шт. 3235 2 Слуховые аппараты Шт. 56 329 17 Рамки для положения стоя Шт. 3150 3 Защитная обувь Шт. 34 378 18 Подмышечные костыли Пара 3150 4 Инвалидное кресло-коляска Шт. 11 700 19 Поддержка положения сидя Шт. 2250 5 Стул для туалета Шт. 9150 20 Лупы, оптические Шт. 1186 6 Средства при моченедержании компл 8250 21 Протез нижних конечностей Шт. 900 7 Доска связи Шт. 5816 22 Трости Шт. 750 8 Поясничный корсет Шт. 5500 23 Локтевые костыли Пара 750 9. Кресло-коляска с постуральной поддержкой Шт. 5400 24 Белая трость Шт. 593 10 Роллятор Шт. 4650 25 сланцы Брайля Шт. 593 11 Стул для душа Шт. 4350 26 Фиксаторы против искривления стоп Шт. 245 12. Ортез для позвоночника (жесткий) Шт. 4203 27 Ортез верхней конечности Шт. 223 13 Ортез нижней конечности Шт. 3659 28 Протез верхней конечности Шт. 162 14 Ортопедическая обувь Шт. 3 500 29 Противопролежневая подушка* Шт. н/о 15 Ходунки Шт. 3 300 30 Устройство кодировки субтитров н/о н/о * Противопролежневые подушки должны поставляться с каждым креслом-коляской. ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ50 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 51 7. Заключение и дальнейшие действия 7.1 Позитивное развитие событий и обнадеживающие признаки За последние несколько лет в данном секторе произошло много позитивных изменений. В марте 2018 г. была подписана Конвенция о правах инвалидов, обязывающая правительство предоставлять вспомогательные технологии. В 2016 г. принята межсекторальная национальная программа по реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. В ней излагается комплексный план развития сектора ассистивных технологий. Финансовый бюджет на вспомогательные технологии с годами увеличился и, по прогнозам, будет расти в геометрической прогрессии в ближайшие гг. – бюджет на 2019 год превысит 2 млн. сомони. Правительство Таджикистана сыграло важную роль в принятии 71 Резолюции Всемирной Ассамблеи здравоохранения об улучшении доступа к ассистивным технологиям, а также в проведении сопутствующего мероприятия. Очевидно, что существует реальная политическая готовность развивать сектор ассистивных технологий в стране, и путь вперед уже намечен. Был разработан национальный СВУ, тем самым увеличив ассортимент вспомогательных устройств, предоставляемых правительством. Этот список был составлен с учетом потребностей населения, о чем сообщалось в ходе оперативного обследования потребностей. Опрос также был использован для получения расчетов потребности в различных устройствах из списка СВУ, чтобы помочь правительству планировать процесс закупки данных устройств. СВУ улучшает доступ к большему числу устройств и поддерживает право на равное участие в жизни общества большего числа лиц с ограниченными возможностями. Технические спецификации по продукции из СВУ уже разрабатываются, и это усилит практику закупок и обеспечит качество устройств, поступающих в страну. За последние несколько лет потенциал ГПОЗ по предоставлению услуг в области вспомогательных технологий также значительно возрос. Худжандский филиал расширил свои услуги, включив в них производство большего разнообразия вспомогательной продукции, включая протезирование и ортопедические услуги. Правительство уже работает над расширением потенциала Кулябского филиала по предоставлению различных вспомогательных устройств, и планирует увеличить производственные мощности Хорогского филиала к 2019 г. С 2015 г. ГПОЗ также начал выходить за рамки устройств для мобильности и предоставлять слуховые аппараты и белые трости, что больше продвигает его роль в качестве центра в сфере ассистивных технологий. 7.2 Пробелы для устранения и пути продвижения Вопросы политики: политики должны в большей степени охватывать всех потенциальных бенефициаров ассистивных технологий. В настоящее время только те люди с ограниченными возможностями, которые официально зарегистрированы в качестве инвалидов, имеют право на вспомогательные технологии. Мало того, что многие люди с инвалидностью не зарегистрированы государством, но также многие люди и без инвалидности нуждаются во вспомогательных ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ52 устройствах. Некоторые виды продукции из СВУ, такие как очки для чтения и защитная обувь, используются в основном пожилыми людьми или людьми с неинфекционными заболеваниями. Эти группы людей должны претендовать на вспомогательные устройства через государственный механизм, и критерии отбора должны быть изменены, чтобы и они были включены в охват. Государственная политика должна облегчить доступ к соответствующим услугам в области ассистивных технологий для всех нуждающихся – включая повышение осведомленности о вспомогательной продукции и обеспечение того, чтобы процедуры их получения не были сложными или дорогостоящими. Министерство здравоохранения и социальной защиты населения признает этот пробел в политике и расширяет критерии отбора, чтобы охватить все нуждающиеся группы. Продукция: обследование и фокус-группы выявили неудовлетворенность по поводу предоставленной государством продукции. Некачественные устройства не отвечают потребностям пользователя, чаще ломаются и имеют очень короткий срок службы. В результате, хотя они, как правило, дешевле, но не являются рациональными долгосрочными инвестициями. Введение стандартов и спецификаций для всех устройств из СВУ гарантировало бы, чтобы такая продукция отвечала минимальным нормативным требованиям. Цена не должна быть единственным критерием оценки заявок на государственные тендеры – в равной степени важны функциональность, безопасность и долговечность устройств. Обеспечение: успешное применение ассистивных технологий требует, чтобы вспомогательные устройства сопровождались соответствующими услугами (включая оценку, подгонку и обучение пользователей), а также ремонтом и техобслуживанием, чтобы изделия продолжали приносить пользу потребителям в течение достаточного времени. К сожалению, исследование показало, что вспомогательные устройства все еще часто распространяются без соответствующих услуг. ГПОЗ не наблюдает в дальнейшем за пациентами, а большинство потребителей не имеют доступа к ремонтным службам, когда их вспомогательные устройства ломаются. Национальная программа реабилитации лиц с ограниченными возможностями на 2017–2020 гг. предусматривает переход от модели распределения к модели предоставления услуг с использованием ассистивных технологий. Для этого необходимо соблюдать обязательную процедуру предоставления всех видов вспомогательной продукции. Последующее наблюдение за пациентами с ассистивными устройствами, ремонт и техобслуживание должны быть доступны. Инвестиции в ремонтно-эксплуатационные структуры являются экономически эффективными в долгосрочной перспективе, поскольку при надлежащем техническом обслуживании и ремонте такие устройства будут реже нуждаться в замене. Поэтому при планировании вспомогательных технологических услуг часть бюджета должна быть выделена на дополнительные услуги, предоставляемые вместе с устройством. Персонал: в стране ощущается нехватка квалифицированных специалистов в области ассистивных технологий. Кроме того, работники здравоохранения в целом не осведомлены о вспомогательных технологиях и их применении. В Таджикистане нет высших учебных заведений, предлагающих дипломы или повышение квалификации для специалистов в области ассистивных технологий. Необходимо укрепить образовательные программы в Таджикистане для решения проблемы нехватки квалифицированных специалистов в сфере ассистивных технологий. Пока разрабатываются образовательные программы, студентам необходимо оказывать поддержку в изучении профессий, связанных с ассистивными технологиями, за рубежом. Неспециализированные медицинские работники (например, медсестры) также должны пройти подготовку по вспомогательным технологиям, чтобы они могли оценивать и предоставлять некоторые вспомогательные устройства в пунктах первичной медико-санитарной помощи. 53ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Справочная литература 1. Список приоритетных вспомогательных устройств: улучшение доступа к ассистивным технологиям для всех и везде. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2016:1–12 (https://apps. who.int/iris/bitstream/handle/10665/207694/ WHO_EMP_PHI_2016.01_rus. pdf?sequence=2&isAllowed=y, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 2. Global Cooperation on Assistive Technology – about us. In: Public health, innovation, intellectual property and trade 2018 [Глобальное сотрудничество по ассистивным технологиям – о нас. из: здравоохранение, инновации, интеллектуальная собственность и торговля 2018] [website]. Geneva: World Health Organization; 2018 (http:// www.who.int/phi/implementation/assistive_ technology/phi_gate/en/, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 3. Пирамиды населения мира с 1950 по 2100 год: Таджикистан. из: PopulationPyramid [website] (https://www.populationpyramid.net/ru /%D1%82%D0%B0%D0%B4%D0%B6%D0%B8%D 0%BA%D0%B8%D1%81%D1%82%D0%B0%D0% BD/2018/, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 4. Report for selected country groups and subjects. In: International Monetary Fund [website]. Washington (DC): [Отчет по отдельным группам стран и темам], International Monetary Fund; 2017 (https://www.imf.org/ external/pubs/ft/weo/2017/01/weodata/ weorept.aspx?pr.x=38&pr.y=11&sy=2017&ey=20 20&scsm=1&ssd=1&sort=country&ds=.&br=1&c =923&s=NGDPD%2CNGDPDPC%2CPPPGDP% 2CPPPPC%2CLP&grp=0&a=,по состоянию на 25 июля 2019 г.). 5. Ситуационный анализ: состояние сферы реабилитации в Таджикистане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2015 (http://www.euro.who.int/en/publications/ abstracts/situational-analysis.-state-of- rehabilitation-in-tajikistan, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 6. Participation in the signing of the United Nations Convention on the Rights of Persons with Disabilities. [Участие в подписании Конвенции Организации Объединенных Наций о правах инвалидов] In: President of the Republic of Tajikistan [website] (http://www.president.tj/en/ node/17370, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 7. Tajikistan develops its first list of essential assistive products for older people and people with disabilities. [Таджикистан разрабатывает свой список основных вспомогательных устройств для пожилых людей и людей с ограниченными возможностями] In: WHO Regional Office for Europe [website]. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2018 (http://www.euro.who.int/en/countries/ tajikistan/news/news/2018/5/tajikistan- develops-its-first-list-of-essential-assistive- products-for-older-people-and-people-with- disabilities. по состоянию на 25 июля 2019 г.). 8. Mishra S et al. Ситуационный анализ по инвалидным креслам-коляскам и устройствам для мобильности в Таджикистане. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2014 (http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0006/275802/Tajikistan_Sit-Report_ Wheelchair-and-Mobility-Devices_LLV_Rus_LMB. pdf, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 9. Groce NE, Bakshi P. Illiteracy among adults with disabilities in the developing world: an unexplored area of concern. [Неграмотность среди взрослых людей с ограниченными возможностями в развивающихся странах: неисследованная область, вызывающая озабоченность], London: Leonard Cheshire Disability and Inclusive Development Centre; 2009 (http://discovery.ucl.ac.uk/id/eprint/56202, по состоянию на 25 июля 2019 г.). ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ54 10. Andrich R. Service delivery systems for assistive technology in Europe. Linz: Association for the Advancement of Assistive Technology in Europe; 2012:1–27 (https://aaate.net/wp-content/ uploads/sites/12/2016/02/ATServiceDelivery_ PositionPaper.pdf, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 11. Mishra S et al. Case study. Disability and rehabilitation in Tajikistan: development of a multisectoral national programme to leave no one behind. Public Health Panorama. 2018(1):3–10. 12. Улучшение системы обеспечения креслами- колясками в Таджикистане. В: Европейское региональное бюро ВОЗ [веб-сайт]. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2018 (http://www.euro.who.int/ru/ countries/tajikistan/news/news/2016/01/better- wheelchair-service-provision-in-tajikistan, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 13. Smith EM, Gowran RJ, Mannan H, Donnelly B, Alvarez L, Bell D et al. Enabling appropriate personnel skill-mix for progressive realization of equitable access to assistive technology. [Обеспечение надлежащего сочетания профессиональных навыков персонала для постепенной реализации справедливого доступа к асисстивным технологиям] Disabil Rehabil Assist Technol. 2018: 13(5):445–53 (https://www.tandfonline.com/doi/full/10.1080/ 17483107.2018.1470683, по состоянию на 25 июля 2019 г.). 55ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Приложение 1. ускоренный опрос Часть A. потребности во вспомогательных устройствах Имя интервьюера: Идентификационный номер: Дата: Имя респондента: Возраст (лет): Место: Пол: £ Мужчина £ Женщина Район: Область: Телефон: Какие из следующих устройств, по Вашему мнению, полезны для вас? Отметьте черный квадрат, если устройство у Вас имеется и используется, и красный квадрат, если Вам оно нужно, но у Вас его нет. Вы можете выбрать больше одного устройства. A1. Вам трудно сидеть или стоять? Например: Ребенок/взрослый/пожилой не могут сидеть или стоять самостоятельно. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £Рамки для положения стоя £ £ Поддержка положения сидя £ £ Поручень-перила A2. Есть ли у Вас трудности при ходьбе или восхождении по ступеням? Например: из-за дискомфорта, боли, усталости, риска падения, потери конечностей, трудно подниматься по ступенькам или самостоятельно ходить внутри или снаружи дома. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ Трость для ходьбы £ £ Тройная\ четвертная трость-опора £ £ костыли £ £ ходунки £ £ Роллятор £ £ Локтевые костыли £ £ ортез £ £ наколенник £ £ протез £ £ Инвалидное кресло-коляска £ £ Инвалидное кресло-коляска с постуральной поддержкой £ £ Пандус переносной ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ56 Какие из следующих устройств, по Вашему мнению, полезны для вас? Отметьте черный квадрат, если устройство у Вас имеется и используется, и красный квадрат, если Вам оно нужно, но у Вас его нет. Вы можете выбрать больше одного устройства. A3. У Вас есть трудности со зрением? Например: Чтение книг, газет, смартфонов или вывесок, узнавание людей на другой стороне улицы. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ Белая трость £ £ сланцы Брайля £ £ очки для чтения £ £ Оптическая лупа £ £ говорящие часы £ £ говорящая книга A4. У Вас есть проблемы со слухом? Например: трудно слышать, когда другие говорят или при ответе на телефон. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ Сигнализатор тревоги £ £ слуховой аппарат A5. Вам трудно говорить или общаться? Например: понимание других или быть понятым. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ Коммуникационная доска £ £ программное обеспечение для связи A6. Есть ли у Вас боли или деформации на руках, кистях рук, ногах, шее или спине? Например: артрит, деформация позвоночника, свисание кисти. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ Шейный воротник £ £ Поясничный корсет £ £ ортез на позвоночник £ £ лучезапястный ортез £ £ Фиксатор при деформации ступней £ £ ортопедическая обувь 57ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Какие из следующих устройств, по Вашему мнению, полезны для вас? Отметьте черный квадрат, если устройство у Вас имеется и используется, и красный квадрат, если Вам оно нужно, но у Вас его нет. Вы можете выбрать больше одного устройства. A7. У Вас есть трудности с запоминанием? Например: забываете о встречах, приеме лекарств, номера телефонов, трудность в приготовлении еды или теряетесь при поиске мест. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ органайзер для таблеток £ £ магнитная доска £ £ Упрощенный мобильный телефон £ £ рекордер (записывающее устройство) A8. Есть ли у Вас трудности с уменьшением/ потерей чувствительности в ступнях, ногах, руках, ягодицах или спине? Например: онемение, язвы на ступнях, ягодицах или спине. £ Нет ê Да è есть немного £ есть сильные £ £ £ Защитная обувь £ £ противопролежневые подушки A9. У Вас есть трудности с контролем мочевого пузыря или кишечника? Например: недержание, или самопроизвольное кало-\мочеиспускание. £ Нет ê Да è Иногда бывает £ бывает часто £ £ £ £ £ Средства при моче-недержании (памперсы, специальное нижнее белье) A10. У Вас есть трудности с самообслуживанием? Например: еда, одевание, купание или туалет. £ Нет ê Да è Немного трудно £ Очень трудно £ £ £ стул для душа £ £ стул для туалета A11. Если Вы ответили «да» на любой из вопросов, можете ли Вы подумать, о каком-либо другом вспомогательном устройстве, которое могло бы Вам помочь в Вашем состоянии? Просьба описать: A12. У Вас есть справка об инвалидности? £ Да £ Нет Если «да», то инвалидность какой группы: группа I £ группа II £ группа III £ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ58 Часть Б. Используемые вспомогательные устройства Б0. идентификационный номер потребностей ОАТ: (тот же, что и для Части А.) [Заполните одну часть Б для каждого используемого устройства – по одной для каждого черного квадрата, отмеченного в части A, и только для устройств, перечисленных ниже] Выберите тип используемого устройства, как указано в части A £ Ортез £ Ортопедическая обувь £ Протез £ Инвалидное кресло-коляска £ Кресло-коляска с постуральной поддержкой £ Трость £ Трость трехопорная/четырехопорная £ Подмышечные костыли £ Локтевые костыли £ Ходунки £ Роллятор £ Белая трость £ Шрифт (сланцы) Брайля £ Слуховой аппарат £ Доска связи £ Программное обеспечение связи £ Очки для чтения Б1. Откуда вы получили вспомогательное устройство? £ Магазин, рынок или торговый центр £ Аптека £ Больница, медицинское учреждение или реабилитационный центр £ Предприятие в другой стране £ Государственное предприятие «Ортопедический завод» (ГПОЗ) / Национальный ортопедический центр £ Местное управление социальной защиты населения £ НПО1 (уточните, какое): £ Интернет-магазин, на сайте £ Сделан мной самим, родственником или мастером-ремесленником £ От кого-то из-за границы £ Прочее (подробности): £ Ответ отсутствует (уточнение): Б2. Приблизительно, сколько вы заплатили за это устройство? Б3. Сколько времени вам пришлось ждать данное устройство: с момента, когда оно было назначено вам до тех пор, пока вы его не получили? £ Менее 1 недели £ От 1 недели до 1 месяца £ От 1 до 3 месяцев £ От 3 месяцев до 1 года £ Более 1 года £ Ответ отсутствует (уточнение): Б4. Как далеко (по времени) вам пришлось добираться, чтобы получить данное устройство? £ Менее 30 мин £ от 30 минут до 2 часов £ от 2 до 4 часов £ от 6 до 8 часов £ Более 8 часов £ Ответ отсутствует (уточнение): 1 Примечание редактора: НПО - неправительственная (негосударственная) организация. 59ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Б5. Как долго вы используете данное устройство? £ Менее 1 года £ От 1 года до 3 лет £ От 3 до 5 лет £ Более 5 лет £ Ответ отсутствует (уточнение): Б6. Удовлетворяет ли устройство ваши потребности? (Выполняет ли оно все, что вы бы хотели, чтобы такое устройство выполняло?) £ Да £ По большей части £ Частично £ Нет £ Ответ отсутствует (уточнение): Б7. В каком состоянии находится изделие? £ Как новое £ требует технического обслуживания, но все еще служит хорошо £ Нуждается в ремонте и не работает £ Не работает вообще £ Ответ отсутствует (уточнение): Б8. Какие проблемы у вас были с устройством? Части, которые не работают или быстро ломаются: (перечислите) £ Нет проблем с устройством £ Ответ отсутствует (уточнение): Б9. Что, если это применимо, вы бы хотели изменить в устройстве, чтобы сделать его лучше? (Можно выбрать несколько вариантов.) £ Размер £ Вес £ Чтобы оно легче двигалось £ Внешний вид £ Чтобы было проще в использовании £ Надежность £ Другое (подробности): £ Я не хочу ничего менять £ Ответ отсутствует (уточнение): Б10. Насколько вам легко пользоваться вспомогательным устройством дома? £ Очень легко £ Почти легко £ Немного трудновато £ Очень трудно £ Я не использую его дома £ Ответ отсутствует (уточнение): Б11. Насколько легко вам пользоваться вспомогательным устройством на улице? £ Очень легко £ Почти легко £ Немного трудновато £ Очень трудно £ Я не использую его вне дома £ Ответ отсутствует (уточнение): Б12. Вам выписали устройство после проведения оценки (т. е. после вашего осмотра, вам задавали вопросы или делали измерения)? £ Да £ Ответ отсутствует (уточнение): £ Нет ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ60 Б13. Было ли данное устройство приведено в соответствие с вашим размерами и вашими потребностями? £ Да £ Ответ отсутствует (уточнение): £ Нет Б14. Вас обучили, как пользоваться и ухаживать за устройством? Если да, то кто? (Можно выбрать несколько вариантов.) £ Нет Да: £ врач £ медсестра £ специалист по эрготерапии £ фармацевт £ ортопед или ортезист £ физиотерапевт £ Ответ отсутствует (уточнение): Б15. Если возникает проблема с устройством, вы знаете куда вы можете обратиться за ремонтом или техническим обслуживанием? £ Всегда £ Часто £ Иногда £ Редко или никогда £ Ответ отсутствует (уточнение): Б16. Насколько важно для вас данное устройство для работы или учебы? £ Очень важно £ Важно £ Имеет определенное значение £ Не важно £ Не актуально £ Ответ отсутствует (подробности): Б17. Насколько данное устройство важно вам для участия в общественных мероприятиях и для того, чтобы быть активным членом вашего сообщества? £ Очень важно £ Важно £ Имеет определенное значение £ Не важно £ Не актуально £ Ответ отсутствует (подробности): Б18. Насколько устройство важно для вашего здоровья? £ Очень важно £ Важно £ Имеет определенное значение £ Не важно £ Не актуально £ Ответ отсутствует (подробности): Б19. Насколько устройство важно вам для того, чтобы радоваться жизни? £ Очень важно £ Важно £ Имеет определенное значение £ Не важно £ Не актуально £ Ответ отсутствует (подробности): Дополнительные комментарии: 61ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Часть В. Отказ от вспомогательных устройств и барьеры при их использовании В0. идентификационный номер потребностей ОАТ: (тот же, что и для Части А.) [Заполните одну часть В для каждого требуемого устройства – по одной для каждого красного квадрата, отмеченного в части A] Выберите тип требуемого устройства, как указано в части A Пропустить инструкции £ Рамки для положения стоя £ Поддержка положения сидя £ Поручень-перила £ Трость для ходьбы £ трехопорная/четырехопорная трость £ Подмышечные костыли £ Локтевые костыли £ Ходунки £ Ролляторы £ Ортез £ Ортопедическая обувь £ Протез £ Наколенный фиксатор против искривления ног £ Инвалидное кресло-коляска £ Инвалидное кресло-коляска с постуральной поддержкой £ Пандус портативный £ Белая трость £ Шрифт (сланцы) Брайля £ Очки для чтения £ Оптическая лупа £ Говорящие часы £ Говорящая книга £ Сигнализатор тревоги £ Слуховой аппарат £ Доска связи £ Программное обеспечение связи £ Шейный воротник £ Поясничный корсет £ Ортез позвоночника £ Лучезапястный ортез £ Фиксатор при деформации ступни £ Органайзер таблеток £ Магнитная доска £ Упрощенный мобильный телефон £ Рекордер (записывающее устройство) £ Защитная обувь £ Противо-пролежневая подушка £ Продукция для больных с недержанием £ Стул для душа £ Стул для туалета £ Другое (подробности) В1. Использовали ли Вы какое-либо вспомогательное устройство такого типа в прошлом? £ Да £ Нет Если «Нет», перейдите к вопросу В6. В2. У вас есть вспомогательное устройство такого вида, которое Вы больше не используете? £ Да £ Нет Если «Нет», перейдите к вопросу В6 В3. Как долго было у Вас вспомогательное устройство? £ Менее 1 года £ От 1 года до 3 лет £ От 3 до 5 лет £ Более 5 лет £ Ответ отсутствует (подробности): ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ62 В4. Данное устройство находится в рабочем состоянии? £ Да £ Нет Если “Нет», перейдите к вопросу В6 В5. Почему Вы больше не пользуетесь данным устройством? (Можно выбрать несколько вариантов) £ Больше нет необходимости £ Неэффективный £ Слишком сложно использовать £ Непригодный для моего состояния £ Боль £ Плохая подгонка £ Слишком тяжелый £ Не нравится его внешний вид £ Другое (подробности): £ Ответ отсутствует (подробности): В6. Вы сообщили, что не пользуетесь вспомогательными средствами, которые могли бы вам помочь. Что мешает Вам их применять? (Можно выбрать несколько вариантов) £ Их нет там, где я живу £ Я не знаю, где их достать £ Я не могу себе их позволить £ Они не работают £ Я не могу ими пользоваться £ Они не подходят для моего состояния £ Другое (подробности): £ Ответ отсутствует (подробности): Дополнительные комментарии: 63ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Приложение 2. Руководство для фокус-групп Оценка ассистивных технологий – руководство для фокус-групп 1) Используемые устройства – (участники смотрят в анкеты и отмечают устройства, которые у них есть) 1.1 Вы можете ответить, как и где Вы получили устройства, которыми пользуетесь? £ С какими трудностями Вы столкнулись при получении этих устройств? (стоимость, проезд, время ожидания, не знаю, куда идти и т. д.) £ Кто поддержал Вас при получении изделия? (кто сказал Вам, куда обращаться?) £ Кто-нибудь делал подгонку/приспособил/отрегулировал устройство под Ваши личные потребности? Кто-либо научил Вас, как пользоваться этим устройством и как ухаживать за ним? (Испытывали ли вы какие-то еще проблемы при оказании услуг?) 1.2 Как бы Вы оценили качество устройства? £ Работает хорошо? У Вас были проблемы с устройством? Оно делает все, что Вам надо? £ Если оно ломается, куда Вы обращаетесь за ремонтом? £ Что бы Вы хотели изменить в устройстве? Как бы Вы хотели его улучшить? (чтобы оно было не таким тяжелым, более простым в использовании, имело более улучшенный вид и т. д.) 1.3 Насколько важно это устройство для Вас? £ Где Вы используете устройство? (Вы используете его вне дома? Почему нет?) £ Что данное устройство помогает Вам осуществлять? (Ходить на работу/в школу, оставаться здоровым, участвовать в мероприятиях) £ Что значит для Вас устройство? 2) Требуемые устройства – (участники смотрят на список и отмечают устройства, которые им нужны) 2.1 Почему Вы не смогли получить или использовать конкретный вид вспомогательной продукции? ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ64 £ Использовали ли Вы такие средства в прошлом? Почему Вы перестали пользоваться ими? £ Какие еще устройства могут Вам понадобиться? 3) Как можно улучшить сектор ассистивных технологий 3.1 Мы обсудили многие проблемы и ситуации в секторе ассистивных технологий, такие как........... £ Как, по Вашему мнению, должен измениться сектор ассистивных технологий в будущем, чтобы лучше удовлетворять Ваши потребности? £ Какие изменения являются для Вас приоритетными? £ Какие виды продукции должны быть включены? £ Какой бы Вы хотели видеть систему оказания услуг в будущем? 65ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Приложение 3. Оценка системы НАДЗОР 1. Какие регулирующие органы для ассистивных технологий имеются, и какова их роль? 2. Существует ли Национальный комитет для решения проблем в сфере вспомогательных технологий? Если «Да», то кто им руководит? 3. Существует ли национальная стратегия, план или программа в области ассистивных технологий? 4. Какое законодательство или политика регулируют предоставление вспомогательных технологий? ЗАКУПКИ, ПОСТАВКИ И РАСПРЕДЕЛЕНИЕ 5. Какой государственный бюджет имеется на закупку вспомогательной продукции? 6. Каков механизм государственных закупок вспомогательной продукции? £ Оптовая закупка £ Ежегодные торги £ Индивидуальные потребности £ Другое (подробности): 7. Какую продукцию закупает государство и у кого? (Использовать таблицы) 8. Как после закупки распределяются вспомогательные устройства между различными структурами? 9. ЗАКУПКИ ИНВАЛИДНЫХ КРЕСЕЛ-КОЛЯСОК Технические спецификации на закупку инвалидных кресел-колясок: Тип приобретаемых инвалидных кресел-колясок: £ Кресло-коляска для активного потребителя £ Кресло-коляска с ручным управлением при помощи сопровождающего £ Кресло-коляска с постуральной поддержкой Поставщик Модель Кол-во стоимость за ед. транспортные расходы РЕГУЛИРУЮЩИЕ НОРМАТИВЫ 10. Каким нормам и стандартам должны соответствовать вспомогательные устройства, прежде чем их можно будет вывести на рынок? 11. Нужно ли регистрировать вспомогательную продукцию в государственном органе перед их выведением на рынок? 12. Кто уполномочен выписывать назначения различных вспомогательных устройств? 13. Кто уполномочен выполнять подгонку различных вспомогательных изделий? ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ66 СТРУКТУРЫ И ПЕРСОНАЛ 14. Кадровые ресурсы здравоохранения в стране: Кадровые ре- сурсы системы здравоохране- ния Общее кол-во персонала Кол-во женского персонала Кол-во персонала в сельской местности Кол-во персо- нала, в госу- дарственных службах Средняя зар- плата в госу- дарственных службах Врачи Мед.персонал Социальная служба 15. Сертифицированные специалисты в стране: Сертифици- рованные специалисты Общее кол-во персонала Кол-во женского персонала Кол-во персонала в сельской местности Кол-во персо- нала, в госу- дарственных службах Средняя зар- плата в госу- дарственных службах Врачи по реабилитации Врачи-ортопеды Протезисты/ Ортезисты Техники-мастера по инвалидным коляскам Физиотерапевты Специалист по эрго-терапии Офтальмологи Оптики Учителя Брайля Инструкторы по вопросам мобильности Отоларингологи Техники слуховых аппаратов Логопеды Неврологи Психологи Биомедицин- ские инженеры Работники РОС 16. Какие государственные учреждения предоставляют вспомогательные технологические услуги? 67ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ ФИНАСИРОВАНИЕ 17. Какие существуют схемы государственного финансирования вспомогательной продукции? (Можно выбрать несколько вариантов.) £ Вспомогательная продукция включена в национальное медицинское страхование. £ Вспомогательные устройства предоставляются бесплатно (или по субсидируемой цене) в учреждениях по медицинскому назначению. £ Выделяются ваучеры или наличные средства для получения вспомогательных устройств после оценки потребностей. £ Другое (подробности): 18. Кто имеет право на вспомогательную продукцию в рамках этих схем? 19. Какие вспомогательные товары предоставляются в рамках этих схем? 20. Должны ли сами потребители оплатить какую-то часть из собственных средств? ИНФОРМАЦИЯ И ИССЛЕДОВАНИЯ 21. Имеется ли государственная национальная информационная система здравоохранения? Если «Да», то включены ли в нее данные, связанные с ассистивными технологиями? 22. Располагает ли правительство общей информационной системой по ассистивным технологиям? Если «Да», то какие данные собираются? Да £ Реестр вспомогательных товаров £ Количество изделий £ Количество пользователей £ Другое (подробности): £ Нет 23. Существует ли в стране стратегия мониторинга и оценки предоставления ассистивных технологий? Если «Да», то какие учреждения отвечают за мониторинг и оценку? 24. Существуют ли учреждения или ведомства, проводящие исследования в области вспомогательных технологий? Если «Да», то какие? ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ68 Приложение 4. Список вспомогательных устройств Устройства для обеспечения мобильности 1. Инвалидные коляски (с ручным управлением 2. Инвалидные коляски (с ручным управлением) с постуральной поддержкой / набором для постуральной поддержки 3. Подмышечные костыли 4. Локтевые костыли 5. Ролляторы 6. Ходунки 7. Трости Устройства для обеспечения мобильности местного производства 8. Ортопедическая обувь 9. Ортезы – нижняя конечность 10. Ортезы – верхняя конечность 11. Ортезы – позвоночника 12. Протезы – нижняя конечность 13. Протезы – верхняя конечность 14. Поддержка положения сидя 15. Поддержка положения стоя Устройства для обеспечения мобильности - закупки 16. Фиксатор против искривления стоп 17. Защитная обувь – диабетическая и нейропатическая 69ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ 18. Поясничные корсеты 19. Противопролежневые подушки Средства для самостоятельного -ухода 20. Стулья для туалета 21. Стулья для душа 22. Средства при недержании Устройства при нарушении зрения 23. Сланцы Брайля 24. Лупы, оптические 25. Очки для чтения 26. Белые трости Устройства при проблемах слуха 27. Слуховые аппараты 28. Дисплей кодировки субтитров Коммуникационные и когнитивные устройства 29. Доски связи 30. Упрощенные мобильные телефоны ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ70 Приложение 5. Расчеты количества Таблица A5.1. Косвенные расчеты В сп ом о- га те ль но е ус тр ой ст во (В У ) С ос то ян ие / па то ло ги я (C /П ) А на ли з вы бо рк и Р аз м ер вы бо рк и сл уч ае в (% ) Р ас пр ос тр а- не нн ос ть (% ) В се го сл уч а- ев (В С ) ко рр ел я- ц ия (К )* С ро к сл уж бы (С )* * В се го О бщ ая го д ов ая по тр еб - но ст ь И ст оч ни к О рт ез п о - зв он оч ни ка (ж ес тк ий ) С ко ли оз Ж ен щ ин ы в во зр ас те от 1 0 до 1 5 42 0  31 7 10 .0 42  0 32 0. 1 1 42 03 Ф ик са то р но г пр от ив ис кр ив ле - ни я К ос ол ап ос ть Ж ив ор о- ж де нн ы е (2 01 7) 27 2  19 7 0. 1 27 2 0. 9 1 24 5 ht tp :// co un tr ym et er s. in fo /e n/ Ta jik is ta n# po pu la tio n_ 20 17 Д ос ки с вя зи П от ре бн ос ть в A A К * (н а ос - но ве д ан ны х из С К ** ) В се 9  04 6  72 2 0. 5 45  2 34 0. 9 7 58 16 ht tp s: // w w w .a sh a. or g/ P R P Sp ec ifi cT op ic .a sp x? fo ld e rid =8 58 99 42 77 3& se ct io n= K ey _I ss ue s Уп ро щ ен - ны й м о - би ль ны й те ле ф он Д ем ен ци я Н ас ел ен ие в во зр ас те > 60 50 3  19 9 5. 0 25  1 60 0. 9 7 32 35 ht tp :// w w w .w ho .in t/ ne w s- ro om /f ac t- sh ee ts /d et ai l/ de m en tia О чк и д ля чт ен ия П ре сб ио пи я Н ас ел ен ие в во зр ас те > 40 1  60 3  12 2 43 .8 70 2  16 7 0. 9 7 90  2 79 ht tp s: // ja m an et w or k. co m / jo ur ls /j am ao ph th al m ol og y/ fu lla rt ic le /4 20 91 4 З ащ ит на я об ув ь Д иа бе т В се 9  04 6  72 2 7. 6 68 7  55 1 0. 15 3 34  3 78 ht tp :// w w w .w ho .in t/ di ab et es / co un tr y- pr of ile s/ en / О рт ез ы ни ж ни х ко не чн ос те й 3 65 9 Н а ос но ве с ре дн ег од ов ог о пр ои зв од ст ва M ob ili ty In di a О рт ез ы ве рх не й ко не чн ос ти 22 3 Н а ос но ве с ре дн ег од ов ог о пр ои зв од ст ва M ob ili ty In di a П ро те зы ни ж ни х ко не чн ос те й А м пу та ци я 3  00 0 0. 9 3 90 0 ht tp :// la nd m in es ur vi vo rs . or g/ do cu m en ts /i nd ic at or _ ta jik is ta n. pd f П ро те зы ве рх ни х ко не чн ос те й А м пу та ци я 90 0 0. 9 5 16 2 ht tp s: // w eb .s ta nf or d. ed u/ cl as s/ en gr 11 0/ 20 11 /L eB la nc - 03 a. pd f С ла нц ы Б ра йл я С ле по та 46 11 0. 9 7 59 3 Р ас че ты А сс оц иа ци и сл е- пы х лю де й Л уп ы , оп ти че ск ие П ло хо е зр ен ие 92 21 0. 9 7 11 86 Р ас че ты А сс оц иа ци и сл е- пы х лю де й Б ел ы е тр ос ти С ле по та 46 11 0. 9 7 59 3 Р ас че ты А сс оц иа ци и сл е- пы х лю де й 71ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ В сп ом о- га те ль но е ус тр ой ст во (В У ) С ос то ян ие / па то ло ги я (C /П ) А на ли з вы бо рк и Р аз м ер вы бо рк и сл уч ае в (% ) Р ас пр ос тр а- не нн ос ть (% ) В се го сл уч а- ев (В С ) ко рр ел я- ц ия (К )* С ро к сл уж бы (С )* * В се го О бщ ая го д ов ая по тр еб - но ст ь И ст оч ни к С лу хо вы е ап па ра ты по те ря с лу ха , пр ив од ящ ая к ин ва ли д- но ст и Н ас ел ен ие в во зр ас те > 65 л ет 29 2  68 1 36 .6 10 7  12 1 0. 8 5 17  1 39 56  3 29 ht tp :// w w w .w ho .in t/ de af ne ss /e st im at es /e n/ по те ря с лу ха , пр ив од ящ ая к ин ва ли д- но ст и Н ас ел ен ие 35 – 64 л ет 2  29 4  25 8 6. 6 15 1  42 1 0. 8 5 24  2 27 по те ря с лу ха , пр ив од ящ ая к ин ва ли д- но ст и Н ас ел ен ие 15 – 34 л ет 3  27 8  93 9 1. 3 42  6 26 0. 8 5 6  82 0 по те ря с лу ха , пр ив од ящ ая к ин ва ли д- но ст и Н ас ел ен ие 0– 14 л ет 3  18 0  54 5 1. 6 50  8 89 0. 8 5 8  14 2 * м ак с. к ор ре ля ци я ус та но вл ен а на 0 .9 ** м ак с. с ро к сл уж бы 7 л ет *A A К : а сс ис ти вн ая и а ль те рн ат ив на я ко м м ун ик ац ия . * *С К= С ое ди нё нн ое К ор ол ев ст во ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ72 Таблица А5.2. Расчеты обследования Вспомогательное устройство (ВУ) Общая потребность (%) Размер выборки * Общее кол-во нуждающихся срок службы (С) Общая годовая потребность Инвалидное кресло-коляска 78 (39.0) 150 000 58 500 5 11 700 Стул для туалета 61 (30.5) 150 000 45 750 5 9150 Средства против недержания 33 (16.5) 150 000 24 750 3 8250 Поясничный корсет 22 (11.0) 150 000 16 500 3 5500 Кресло-коляска с постуральной поддержкой 36 (18.0) 150 000 27 000 5 5400 Роллятор 31 (15.5) 150 000 23 250 5 4650 Стул для душа 29 (14.5) 150 000 21 750 5 4350 Ортопедическая обувь 14 (7.0) 150 000 10 500 3 3500 Ходунки 22 (11.0) 150 000 16500 5 3300 Рамки для поддержки положения стоя 21 (10.5) 150 000 15750 5 3150 Подмышечные костыли 21 (10.5) 150 000 15750 5 3150 Поддержка положения сидя 15 (7.5) 150 000 11250 5 2250 Трость 5 (2.5) 150 000 3750 5 750 Локтевые костыли 5 (2.5) 150 000 3750 5 750 * Зарегистрирован государством как лицо с инвалидностью (округлено до 500 человек). 73ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ТЕХНОЛОГИИ В ТАДЖИКИСТАНЕ: СИТУАЦИОННЫЙ АНАЛИЗ Рис. A5.1.  Структура населения, Таджикистан, 2018 г. (мужчины-женщины): 0,0% 0,0% 0,0% 0,1% 0,0% 0,0% 0,1% 0,2% 0,3% 0,3% 0,1% 0,2% 0,3% 0,3% 0,6% 0,7% 1,1% 1,2% 1,8% 2,1% 2,3% 2,5% 2,9% 4,2% 4,6% 4,6% 4,5% 4,6% 5,7% 6,7% 1,7% 2,0% 2,2% 2,4% 3,0% 4,2% 4,7% 4,8% 4,7% 5,0% 6,1% 7,0% Мужчины Женщины 10% 8% 6% 4% 2% 0% 2% 4% 6% 8% 10% 100+ 95-99 90-94 85-89 80-84 75-79 70-74 65-69 60-64 55-59 50-54 45-49 40-44 35-39 30-34 25-29 20-24 15-19 10-14 5-9 0-4 Возраст

В сп о м о гате л ь н ы е техн о л о ги и в Тад ж и к и стан е: С и туац и о н н ы й ан ал и з ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. ГОСУДАРСТВА-ЧЛЕНЫ Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int