Le diagnostic du VIH et l’utilisation des ARV chez le nourrisson exposé au virus : mise à jour programmatique

LE DIAGNOSTIC DU VIH ET L’UTILISATION DES ARV CHEZ LE NOURRISSON EXPOSÉ AU VIRUS: MISE A JOUR PROGRAMMATIQUE JUILLET 2018 RAPPORT TECHNIQUE 2WHO/CDS/HIV/18.17 © Organisation mondiale de la Santé 2018 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution - Pas d’utilisation commerciale - Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci- dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. 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La version 2016 des Lignes directrices unifiées de l’OMS sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH contenues dans le document 2016 WHO ARV Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing VIH Infection (ci-après Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS) présentent certaines approches innovatrices telles que le recours au test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) à la naissance ou peu après pour diagnostiquer plus rapidement le VIH chez le nourrisson, l’introduction du TAAN sur le lieu des soins pour un diagnostic plus rapide et décentralisé permettant de commencer sans retard le traitement antirétroviral, ainsi que le recours à la prophylaxie postnatale améliorée (PPNa) pour renforcer la prévention chez le nourrisson exposé au virus. Cependant, à ce jour, seuls quelques pays ont introduit ces innovations et les premiers enseignements du terrain ont identifiés un nombre de problèmes de mise en œuvre qui méritent un examen attentif. Fondée sur les conclusions d’un atelier régional en 2017 à Johannesburg en Afrique du Sud et d’une réunion d’experts de suivi en 2018 à Genève en suisse, cette actualisation programmatique vise à décrire les changements intervenus dans les stratégies de dépistage, de prévention et de traitement du VIH chez le nourrisson. Cette mise à jour va mettre l’accent sur les nouvelles données sur la mise en oeuvre d’un module de paquets de soins postnatals pour les nourrissons exposés au virus. ABRÉVIATIONS 3TC lamivudine ADF association à dose fixe ARV antirétroviraux AZT azidothymidine (zidovudine) CTX cotrimoxazole DPN diagnostic précoce chez le nourrisson LPV/r lopinavir/ritonavir MON mode opératoire normalisé NVP névirapine PCR amplification génique PPNa prophylaxie postnatale améliorée PTME prévention de la transmission mère-enfant RAL raltégravir TAAN test d’amplification des acides nucléiques TAR traitement antirétroviral TDR test de diagnostic rapide TME transmission mère-enfant VIH virus de l’immunodéficience humaine 42.1 CONTEXTE 2.1.1 Le Statu quo concernant l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant L’initiative du Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir leur mères en vie a eu un impact considérable, conduisant à une réduction de 60% des nouveaux cas pédiatriques dans 21 pays à forte charge d’infection à VIH en Afrique subsaharienne.1,2 Le nombre des nouvelles infections à VIH chez l’enfant reste pourtant élevé: en 2017, 180 000 nouveaux cas pédiatriques ont été signalés dans le monde, dont 70% dans les 21 pays prioritaires. Le cadre Start Free, Stay Free, AIDS Free3 a été mis sur pied pour poursuivre les progrès du Plan mondial et fournir une feuille de route afin de réaliser les cibles prioritaires visant à mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030. Suivant l’adoption de la politique de l’Option B+,4 le nombre des femmes enceintes sous traitement antirétroviral (TAR) a fortement augmenté dans tous les pays, ce qui a conduit à une réduction du taux de transmission verticale du VIH, actuellement estimé à moins de 2% chez les femmes non allaitantes et à moins de 5% chez les femmes allaitantes.5,6 Malgré la diminution globale de la transmission mère-enfant (TME) du VIH, de nouvelles infections pédiatriques surviennent toujours et la dynamique de la transmission fait désormais apparaître une augmentation proportionnelle de la transmission durant la période postnatale (Figure 1).3,7 La moitié environ des nouvelles infections chez l’enfant surviennent au cours de l’allaitement maternel. Bien que les pays continuent de réaliser des progrès, le défi qui reste à relever est de retenir les femmes infectées par le VIH dans les services de santé et sous un TAR efficace tout au long de la grossesse et pendant toute la période de l’allaitement; et de détecter et prévenir les nouvelles infections à VIH chez les femmes enceintes et allaitantes. Cette modification de la dynamique de la transmission soulève aussi des problèmes liés au dépistage optimal chez le nourrisson, car le repérage des enfants exposés au virus et des enfants infectés représente toujours une difficulté majeure dans plusieurs contextes. La couverture mondiale du diagnostic précoce chez le nourrisson (DPN) reste faible: en 2016, seuls 43% des nourrissons exposés au VIH ont subi un test de dépistage dans les deux premiers mois de vie.8 Figure 1 Taux de TME dans les pays prioritaires du cadre Start Free, Stay Free, AIDS Free en 2017 (Source: estimations 2018 de l’ONUSIDA) 0 10 20 30 Indonésie 19% 7% 26% 26% 26% 21% 20% 19% 18% 16% 15% 14% 14% 12% 11% 11% 10% 9% 8% 8% 7% 6% 5% 5% Angola 15% 11% Nigéria 14% 14% Éthiopie 11% 10% République démocratique du Congo 12% 8% Ghana 10% 9% Tchad Côte d’Ivoire Cameroun Mozambique Burundi République-Unie de Tanzanie Lesotho Kenya Zambie Malawi Ouganda Eswatini Zimbabwe Namibie Afrique du Sud Botswana 10% 8% 8% 8% 9% 6% 7% 7% 6% 8% 6% 6% 5% 6% 6% 5% 4% 6% 3% 6% 4% 4% 3% 5% 2% 5% 2% 4% 2% 3% 3% 2% Taux de transmission au cours des 6 premières semaines Taux de transmission après 6 semaines 5En outre , bien que la couverture ART pédiatrique se soit considérablement améliorée depuis 2010, seuls 51% des 1,8 millions d’enfants vivant avec le VIH selon les estimations étaient sous TAR à la fin de 2017.3 En l ’absence d’un traitement, les taux de mortalité chez les nourrisson et les jeunes enfants infectés par le virus sont exceptionnellement élevés, atteignant 30% dans la première année et 50% dans la deuxième année de vie.9 Beaucoup de décès infantiles liés au VIH peuvent être évités par une détection précoce du virus et une mise rapide sous TAR. La disponibilité limitée des formes galéniques optimales d’antirétroviraux (ARV) pour prévenir et traiter l’infection à VIH chez le nouveau-né et le jeune nourrisson reste cependant une constante difficulté dans de nombreux pays. 2.1.2 Justification de cette mise à jour technique Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS (2016 WHO ARV Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing VIH Infection)10 ont présenté des approches innovantes pour le diagnostic et le traitement, Cependant, à ce jour seuls quelques pays ont commencé à les mettre en œuvre. En outre, les données issues des premiers pays qui les ont adopté soulèvent de nombreux problèmes qui appellent à un examen attentif et offrent de nombreuses leçons apprises pour la planification dans les pays prévoyant d’adopter ces interventions. • La baisse des taux de TME a conduit à une diminution de la valeur prédictive positive du test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et à une proportion plus élevée de résultats faux positifs. Aucune recommandation spécifique n’existe actuellement quant au niveau de virémie devant être considéré comme un résultat vrai positif chez le nourrisson, ou quant à l’utilité de la définition d’une fourchette indéterminée pour le TAAN. • Une forte exposition médicamenteuse consécutive à la mise en œuvre de la politique visant à traiter tout le monde et d’une prophylaxie postnatale améliorée (PPNa) pourrait provoquer des retards dans le développement des anticorps chez le nourrisson infecté. Cette dynamique risque de compliquer l’utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) chez le nourrisson pour déterminer l’exposition et/ou l’infection et d’affecter l’utilisation et l’interprétation de ces tests chez le nourrisson de moins de 18 mois. • Un certain nombre de pays ont envisagé d’ajouter le TAAN à la naissance à l’algorithme national du diagnostic chez le nourrisson. Plusieurs obstacles opérationnels sont apparus et un examen critique sera important afin d’appuyer l’introduction stratégique du test à la naissance lorsqu’elle est possible et particulièrement indiquée. • La PPNa pour les nourrissons à haut risque est actuellement mise en œuvre dans plusieurs pays, mais des difficultés subsistent concernant le repérage des nourrissons à haut risque et l’application de cette prophylaxie avec les formes galéniques disponibles. Des approches simplifiées, actuellement envisagées par plusieurs pays, pourraient avoir un effet sur les tests chez le nourrisson. • Une plus grande importance devrait être accordée au renforcement du paquet de soins postnatals pour les nourrissons exposés au VIH et leur mère. Des possibilités existent pour envisager de regrouper des interventions concluantes dans des paquets en vue d’appuyer la prestation de services, et de privilégier la promotion de l’intégration des services afin que les nourrissons continuent de bénéficier de soins jusqu’au diagnostic final. À la suite de l’atelier régional de l’OMS à Johannesburg (Afrique du Sud, juin 2017),11 une réunion d’experts a été convoquée en avril 2018 pour échanger sur les perspectives et encourager le débat sur ces questions. La présente actualisation programmatique vise à souligner les changements importants et les nouvelles considérations de mise en œuvre découlant de la publication des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS.10 3.0 PRINCIPALES CONSIDÉRATIONS 3.1 Diagnostic chez le nourrisson La complexité du DPN augmente à la suite de l’extension marquée de l’application de la politique qui vise à traiter tout le monde (y compris les femmes enceintes et allaitantes), de la mise en œuvre de la PPNa, de la diminution des taux de TME et du rôle proportionnellement plus important que joue la transmission postnatale. Le DPN ne peut plus être considéré avant tout comme fondé sur un seul test: des tests supplémentaires sont désormais nécessaires sur la durée de l’exposition. Il faudra donc tenir compte de plusieurs autres considérations essentielles pour renforcer la chaîne des tests DPN tout au long de la période d’exposition et notamment veiller à ne pas retarder la mise sous TAR des nourrissons chez qui l’infection à VIH est constatée. 3.1.1 Réduire le nombre de résultats faux positifs en introduisant une fourchette indéterminée pour le DPN Si le diagnostic chez le nourrisson est plus souvent pratiqué un peu partout grâce au meilleur accès au « traitement pour tout le monde », on assiste cependant à une augmentation du nombre de faux positifs signalés dans les programmes à la suite de la baisse des taux de TME12 et de la faible virémie observée chez les nourrissons dont l’infection à VIH est constatée.13 Certains nourrissons pourraient donc être diagnostiqués à tort comme infectés et inutilement mis sous TAR à vie. Aucune recommandation spécifique n’existe actuellement pour déterminer le niveau de virémie correspondant à un résultat vrai positif chez le nourrisson, ni si l’introduction d’une fourchette indéterminée pour réduire les faux positifs présenterait des avantages (voir l’Encadré 1). 6Un examen systématique de 32 études utilisant une fourchette indéterminée a dénombré 14 753 résultats non négatifs dont 2436 (16,5% [95% IC 15,9-17,1%]) étaient indéterminés (données non publiées); une étude14 sur le diagnostic final des cas indéterminés a constaté que 76% des nourrissons avec un résultat de test initial indéterminé étaient négatifs lors de tests ultérieurs, ce qui semblait indiquer qu’ils n’étaient pas infectés malgré le résultat non négatif initial. Ces données indiquent que dans les pays qui n’appliquent pas la fourchette indéterminée pour les TAAN et dans lesquels les taux de TME sont faibles (<5%), 12,5% (soit 76% de 16,5%) des résultats non négatifs pourraient être des faux positifs lors du test initial, les nourrissons concernés ayant peut-être inutilement commencé un TAR à vie. En temps normal, les tests de DPN détectent la présence du VIH grâce à des technologies TAAN en temps réel qui indiquent souvent des cycles seuils. Les cycles seuils indiqués représentent le cycle de PCR auquel on observe l’amplification pour la première fois et ont une corrélation inverse avec la quantité de virus dans l’échantillon. L’équivalent approximatif d’un cycle seuil de 33 sur le Test qualitatif Roche COBAS® Ampliprep/COBAS® TaqMan® HIV-1 v2.0 a été choisi comme la fourchette indéterminée optimale en vue de tests ultérieurs. Il s’agit d’arriver à un équilibre entre la proportion des nourrissons vivant avec le VIH qui seraient définis à tort comme indéterminés (environ 8-13%) et la proportion des nourrissons non infectés qui commenceraient inutilement un traitement (environ 2-7%). L’Afrique du Sud a déjà appliqué une fourchette indéterminée et élaboré un mode opératoire normalisé (MON) pour gérer les résultats positifs et indéterminés.15 De même, la consultation technique de l’OMS a élaboré un nouveau MON qui permettra d’assurer un dépistage de meilleure qualité chez le nourrisson (annexe 1). Les données actuelles semblent montrer qu’il n’y a pas d’exigences particulières concernant le type de test (conventionnel ou sur le lieu des soins) utilisé pour un nouveau test sur des échantillons ayant donné des résultats indéterminés. La plupart des pays appliquent déjà un MON national lorsque des erreurs de dépistage sont rencontrées (par exemple, dysfonctionnement d’un appareil, échantillon insuffisant ou rejeté, etc.). Dans la plupart des pays, l’établissement de santé concerné est contacté et prié de faire revenir le nourrisson afin de prélever un nouvel échantillon. À cause du retard consécutif à l’erreur de dépistage, ces échantillons sont généralement considérés comme urgents et à analyser en priorité dès leur arrivée en laboratoire. Une nouvelle étude suggère qu’en cas de test indéterminé un second test utilisant le même échantillon, s’il est disponible, permet de lever l’indétermination dans la majorité (>95%) des cas.14 Ainsi, avant de contacter l’établissement de santé pour faire revenir le nourrisson afin de prélever un nouvel échantillon, il convient de soumettre le premier échantillon à un nouveau test en utilisant d’autres gouttes de sang séché disponibles ou du sang total restant. 3.1.2 Tests de confirmation de résultats positifs Une analyse du rapport coût-efficacité effectuée pour déterminer la valeur d’un test de confirmation dans différents scénarios s’est révélée utile.16 En l’absence de tests de confirmation, cette analyse a démontré que dans des situations où les taux de TME étaient semblables à ceux observés en Afrique du Sud, plus de 10% des nourrissons mis sous TAR pouvaient en réalité être non infectés. Les tests de confirmation de résultats positifs sur un nouvel échantillon, conformément aux lignes directrices de l’OMS, permettraient d’éviter ces traitements inutiles, même si cette politique n’est pas appliquée de manière uniforme (Encadré 2). Il est essentiel que les programmes veillent en priorité à la rétention de tous les nourrissons exposés au VIH et à la réalisation de tests appropriés pendant toute la période d’exposition, ainsi qu’à la réalisation d’un test de confirmation chez tous les nourrissons dont le résultat a été positif. En outre, en cas de résultats indéterminés à répétition, un suivi actif, la rétention et la réalisation de nouveaux tests devront être assurés et le statut sérologique déterminé. Encadré 1. Définition des termes pour les résultats du diagnostic • Fourchette indéterminée: une fourchette d’équivalents de copies virales qui serait trop basse pour justifier un diagnostic positif. • Faux positifs: nourrissons non infectés diagnostiqués à tort comme infectés, et ayant pu être inutilement mis sous TAR. • Faux négatifs: nourrissons infectés diagnostiqués à tort comme non infectés. • Résultat non négatif: tout résultat positif ou indéterminé. L’amplification génique (PCR) indique un résultat détectable, qui pourra par la suite être classé « indéterminé » sur la base d’autres données (cycle seuil dans le cadre du test, par exemple). On parle aussi de résultat « non confirmé », « ambigu » ou « positif non reproductible ». • Résultat discordant: premier test positif/détectable; deuxième test négatif. • Cycle seuil: point auquel l’amplification virale est observée pour la première fois au cours de cycles PCR répétés. Le cycle seuil est inversement corrélé à la quantité de virus dans l’échantillon. 7Enfin, le test sur le lieu des soins pour le DPN est actuellement mis en œuvre dans plusieurs pays et situations (voir 3.1.3). Les bases factuelles étaient auparavant insuffisantes pour déterminer comment procéder au test de confirmation en cas de résultat positif d’un test sur le lieu des soins pour le DPN, mais depuis la publication des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10 plusieurs études ont été publiées sur son caractère performant. Deux technologies pour le DPN sur le lieu des soins ont été ajoutées à la liste OMS de produits de diagnostic in vitro préqualifiés.17 Les résultats issus des enquêtes en laboratoire et sur le terrain ont démontré une performance comparable à celle des technologies utilisées en laboratoire.18 Des études de l’effet sur le patient soulignant de biens meilleurs résultats lors de l’utilisation des technologies pour le DPN sur le lieu des soins ont par ailleurs été publiées.19,20 En fonction de ces données actualisées, le test sur le lieu des soins pour le DPN peut être utilisé pour confirmer des résultats positifs. 3.1.2 Gérer les résultats discordants et les interruptions de traitement Depuis 2010, l’OMS recommande la mise sous TAR du nourrisson après un TAAN initial positif, et le prélèvement simultané d’un échantillon de confirmation. Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10 indiquent que si le deuxième TAAN (de confirmation) se révèle négatif, il y a lieu de procéder à un troisième TAAN, DPN (qualitatif) ou test de la charge virale, avant d’envisager l’arrêt du TAR. L’introduction d’une fourchette indéterminée devrait réduire le nombre et la proportion des nourrissons présentant des résultats discordants (résultats de TAAN différents sur des échantillons distincts); mais des recommandations sont nécessaires sur la façon d’interrompre les traitements. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lorsqu’on envisage l’interruption d’un TAR après des résultats discordants (résultat positif suivi d’un résultat négatif) suivis d’un troisième test négatif: • le nourrisson ne devrait pas présenter de signes ou de symptômes cliniques évocateurs d’une infection à VIH;21 • un plan de suivi devrait être convenu avec la famille, le personnel soignant et le personnel de santé; • des informations pour le suivi (numéro de téléphone, adresse, etc.) de la famille/du personnel soignant devraient être recueillies et confirmées. Les facteurs ci-après doivent être considérés pour le suivi d’un nourrisson dont le traitement est interrompu: • un suivi actif est nécessaire pour veiller à maintenir le nourrisson potentiellement infecté sous traitement et à reprendre le traitement en cas de rebond virologique; • un rebond virologique chez les nourrissons infectés par le VIH commençant un traitement précoce devrait intervenir dans les 8 mois suivant l’interruption chez >99% des nourrissons infectés;22 • les nourrissons présentant des signes et symptômes évocateurs d’une infection à VIH devraient immédiatement subir un test de dépistage; • l’allaitement au sein et le risque continu de transmission nécessitent un suivi et un dépistage approprié tout au long de la période de risque jusqu’au diagnostic final; • il est utile de réduire les tests de suivi en exploitant les occasions offertes de dépistage chez le nourrisson (sur la base du programme national de dépistage du nourrisson et des programmes de vaccination ou de consultation pour enfants), avant d’arriver au diagnostic final. Peu de pays se sont dotés de politiques sur les interruptions de traitement chez les nourrissons à résultats discordants. L’Afrique du Sud pour sa part a notamment mis en œuvre des politiques prévoyant un suivi intensif de ces nourrissons pendant 18 mois en laboratoire et en milieu clinique.15 À la fois le test DPN (qualitatif) et le test de la charge virale (quantitatif) sont effectués après 4 semaines, après 3 mois, puis tous les 3 mois après l’interruption du traitement. Or vu la faible probabilité d’infection à VIH chez ces nourrissons, une approche moins agressive à 8 mois est également raisonnable pour simplifier la procédure de suivi; de nouvelles données sur le moment du rebond viral chez le nourrisson infecté ayant reçu un traitement précoce vont aussi dans le même sens.22 Dans ce cas, le test DPN (qualitatif) et le test de la charge virale (quantitatif) pourront tous deux être effectués 4 semaines, 4 mois, puis 8 mois après l’interruption du traitement (annexe 2). Les nourrissons positifs lors d’un test ultérieur suivant un des deux protocoles, devraient être remis sous traitement selon les lignes directrices en vigueur,10 avec prélèvement d’un échantillon de confirmation. Tout MON pour l’interruption devrait être appliqué en tenant compte du risque constant d’une transmission due à l’allaitement au sein et, une fois le suivi intensif mené à bien (soit 8 mois après l’interruption du traitement), le programme national de dépistage pour les nourrissons exposés devrait être appliqué afin d’obtenir un diagnostic final approprié. Si l’allaitement maternel est arrêté avant la fin du suivi intensif, le statut sérologique final peut être déterminé grâce à un TAAN réalisé au moins 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement, comme indiqué à l’annexe 2, scénario b. Encadré 2. Priorité donnée aux tests de confirmation pour les résultats positifs et indéterminés • La diminution des taux de TME dans le monde a conduit à se préoccuper des faux positifs et des résultats indéterminés. • Les patients dont le résultat du test est indéterminé doivent immédiatement subir un nouveau test et être pris en charge conformément au MON présenté à l’annexe 1. • En cas de patients dont les tests donnent des résultats indéterminés à répétition, il faudra faire appel à une équipe de prestataires de santé pluridisciplinaires pour les retenir, les suivre et déterminer leur statut sérologique. • Dans les programmes de TAR, il faudra donner la priorité à des tests de confirmation de tous les résultats positifs en utilisant un nouvel échantillon. • Le suivi clinique et de nouveaux tests fondés sur le programme de dépistage national du nourrisson devront être assurés jusqu’au diagnostic définitif du statut sérologique. 83.1.3 Mise en œuvre du DPN sur le lieu des soins Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10 recommandent l’utilisation des technologies TAAN qui ont été élaborées et validées pour l’utilisation sur le lieu des soins ou à proximité pour le dépistage précoce du VIH chez le nourrisson. Le DPN sur le lieu des soins offre la possibilité de réduire les délais d’obtention des résultats, de diminuer la perte de patients le long de la chaîne de dépistage du VIH, de réduire la mortalité infantile et de faciliter la réalisation de tâches par des agents subalternes dans un établissement de santé avec des services décentralisés. Les données sur la réalisation de ces tests dans le contexte prévu sur le terrain sont suffisantes pour appuyer l’approbation rapide de la réglementation nationale et commencer la mise en œuvre de ces pratiques (Encadré 3). Plusieurs pays appliquent actuellement les technologies de DPN sur le lieu des soins.18 Des études de la mise en œuvre au Malawi20 et au Mozambique19 ont montré que le DPN sur le lieu des soins réduit sensiblement les délais de rotation pour les tests, avec une proportion élevée de résultats communiqués aux établissements de santé et au personnel soignant et des taux plus élevés de mise rapide sous TAR de nourrissons infectés par le VIH. Principaux enseignements tirés des projets pilotes de mise en œuvre: • optimiser l’utilisation du DPN sur le lieu des soins par le choix du produit et du site; • choisir des établissements de santé à forte prévalence et à volumes élevés pour maximiser l’utilisation des appareils; • envisager un placement dans un établissement ou orientation à l’intérieur d’un établissement à partir de points d’entrée à haut rendement (services de nutrition et pédiatrie par exemple); • assurer la continuité des services en établissant une stratégie de service et d’entretien avec les fournisseurs et la mise sur pied d’un service d’appui technique; • intégrer les services dans les établissements de santé en évaluant les besoins de formation supplémentaire et de mentorat continu pour les agents de santé; • renforcer les liens entre services pour veiller à l’acheminement rapide vers les soins des nourrissons infectés par le VIH; • veiller à la disponibilité de formes galéniques pédiatriques d’ARV pour assurer une mise sous ART plus précoce. 3.1.4 Introduction du TAAN à la naissance pour faciliter une mise sous traitement plus rapide L’adjonction du TAAN à la naissance dans le programme national de dépistage du nourrisson pourrait permettre de repérer plus rapidement les nouveau-nés infectés par le VIH et donc de les mettre plus vite sous traitement et de diminuer les taux de mortalité infantile. Les données semblent montrer que les nourrissons testés positifs à la naissance sont mis sous TAR environ 2 mois avant ceux qui ne sont pas testés à la naissance (6 semaines au lieu de 15 semaines).23 Les analyses du rapport coût/efficacité ont cependant montré que les gains en termes de taux de survie liés au TAAN à la naissance par rapport au test standard après 6 semaines disparaissent si le taux des nourrissons perdus de vue depuis un résultat négatif à la naissance dépasse 37; il est donc important qu’un programme à 6 semaines bien établi soit déjà en place. Plusieurs pays ont déjà commencé la mise en œuvre d’un TAAN à la naissance et leurs expériences sont décrites dans l’Encadré 4. On notera toutefois que le renforcement des systèmes existants de DPN reste prioritaire lorsque les programmes envisagent d’ajouter les tests à la naissance. Plusieurs considérations pour la mise en œuvre peuvent être tirées de ces expériences. • Les pays qui envisagent le dépistage à la naissance doivent procéder à un examen critique de leurs résultats actuels et des perspectives de renforcement du programme de DPN à 6 semaines et envisager d’autres indicateurs (par exemple, la couverture par des visites de vaccination PENTA1 et le taux d’accouchement assisté), pour que les gains potentiels liés au dépistage à la naissance puissent être étudiés de façon plus approfondie. Dans des situations où le taux d’accouchement assisté est sensiblement inférieur à la couverture par des visites de vaccination PENTA1, par exemple, la valeur ajoutée du dépistage à la naissance comme moyen d’extension du DPN est limitée. • Les projets pilotes offrent un bon moyen d’acquérir de l’expérience sur le plan national pour cette approche de dépistage innovante, mais pour mesurer pleinement son effet, les programmes doivent recueillir des données sur la faisabilité et l’impact du dépistage à la naissance et les liens avec la mise sous TAR. • Les approches ciblées offrant le dépistage à la naissance uniquement aux nourrissons à haut risque devraient produire de meilleurs résultats qu’un dépistage systématique à la naissance. Cette approche pourrait nécessiter moins de ressources et présenter une charge de travail moins lourde pour les agents de santé. • Le suivi actif des nourrissons ayant subi un TAAN négatif à la naissance est essentiel pour assurer qu’ils reviennent pour un nouveau test à 6 semaines et commencent un traitement au cotrimoxazole (CTX); on pourra envisager des identifiants propres au patient ou d’autres mécanismes (code-barre, par exemple) innovants pour suivre les nourrissons. • Il est essentiel d’avoir un délai court pour la notification des résultats aux établissements de santé et au personnel soignant afin de pouvoir tirer pleinement profit des avantages Encadré 3. Nouvelles technologies de DPN sur le lieu des soins • Deux technologies ont obtenu la préqualification OMS. • Les organismes nationaux de réglementation sont incités à ne pas en retarder l’adoption en menant des évaluations supplémentaires, mais à suivre une procédure d’homologation et d’approbation nationale rapide et allégée pour une application immédiate. 9du TAAN à la naissance; il faudra privilégier les tests sur le lieu des soins lorsqu’ils sont disponibles. • Le dépistage à la naissance est accepté par la mère, mais soulève d’autres problèmes lies aux besoins de ressources humaines plus importantes; à la difficulté d’effectuer des prélèvements sanguins chez le nouveau-né; à la nécessité de veiller à la collecte d’échantillons sanguins en dehors des heures de travail normales et de fournir les résultats; aux liens avec Encadré 4. Mise en œuvre du dépistage à la naissance: expériences des pays Afrique du Sud L’Afrique du Sud a introduit le TAAN à la naissance en 2015 avec une formation spécifique pour le personnel infirmier des maternités et services postnatals, et une actualisation des registres sanitaires pour permettre l’acquisition de données. Le pays a rencontré plusieurs obstacles à la mise en œuvre: des liens fragiles entre les nourrissons définis comme infectés et les soins, et en conséquence des retards dans la mise sous TAR; ainsi qu’un faible taux de retour pour des tests ultérieurs chez les nourrissons dont le test à la naissance a été négatif. Une sous-étude qualitative a montré que le dépistage à la naissance était bien accepté. Les refus étaient rares et les mères n’ont pas indiqué que le dépistage à la naissance affectait leur acceptation ultérieure de tests de dépistage ou de visites cliniques postnatales. Des systèmes de suivi fragiles ont été constatés dans le cas des mères accouchant à domicile et des préoccupations ont été évoquées par le personnel de laboratoire concernant la charge de travail accrue associée aux tests supplémentaires à réaliser. Kenya Le Kenya a introduit un projet pilote pour le TAAN à la naissance en 2015 (défini comme un dépistage dans les 72 heures suivant la naissance) et les résultats de ce projet ont formé la base d’un algorithme révisé pour le DPN en 2016 et d’un plan national d’extension devant commencer au milieu de 2018. Avant la mise en œuvre, un point central a été désigné dans l’établissement de santé pour le dépistage à la naissance, un registre novateur pour les envois a été mis au point, les mères ont bénéficié d’un mentorat pour faciliter les liens entre hôpitaux et communautés et un groupe de soutien psychosocial pour la prévention de la TME a été constitué. Un encadrement et une coordination de qualité ont été déterminés comme des éléments importants pour la prestation des services aux patients. Les problèmes constatés concernaient l’orientation, la création de la demande, les délais d’obtention des résultats et les mères qui ne venaient pas chercher les résultats des tests. En outre, pour la mise sous TAR initiale des positifs, les formes galéniques pour nouveau-nés faisaient défaut. Zimbabwe Le Zimbabwe a commencé son projet pilote de TAAN sur le lieu des soins pour des nourrissons à haut risque exposés au VIH (<48 heures après la naissance) en avril 2017 dans 10 établissements de santé; 97% des résultats ont été transmis au personnel soignant et tous les nourrissons infectés ont été mis sous TAR dans les 5 jours suivant le dépistage. Ce projet devrait fournir de précieuses données sur une approche différente pour le suivi des nourrissons après le dépistage à la naissance, et produire des informations supplémentaires sur la valeur d’un dépistage à la naissance ciblé sur les nourrissons à haut risque plutôt que sur l’ensemble des nourrissons exposés. République démocratique du Congo Le TAAN à la naissance a été mis en œuvre pour la première fois en décembre 2016, avec des échantillons envoyés aux laboratoires centraux pour analyse. Le personnel de laboratoire a été formé pour donner la priorité aux échantillons prélevés à la naissance et pour veiller au retour rapide des résultats à l’établissement de santé concerné. Les difficultés rencontrées ont notamment concerné: les longs délais entre la collecte des échantillons et la réception des résultats (8-12 semaines depuis le laboratoire national), les ruptures de stocks liées aux limitations dans la gestion de la chaîne d’approvisionnement et les difficultés concernant le transport des échantillons. Le dépistage à la naissance était bien accepté, mais de nombreuses occasions étaient manquées car les mères quittaient rapidement la maternité. Ainsi, le dépistage à la naissance est resté limité à ce projet pilote (désormais terminé) et des efforts sont en cours pour renforcer le programme existant de DPN à 6 semaines. Eswatini L’Eswatini a introduit deux projets pilotes de TAAN à la naissance sur 5 sites de maternité en août 2017, faisant appel aux technologies de DPN sur le lieu des soins dans trois sites (en partenariat avec EGPAF) et au dépistage conventionnel dans deux sites (en partenariat avec ICAP). Dans le projet pilote conventionnel, 93% des nouveau-nés exposés au VIH ont été testés avant de quitter la maternité et 6 sur les 1548 testés se sont révélés infectés. Dans le projet pilote de dépistage sur le lieu des soins, 68% des nouveau-nés exposés au VIH ont été testés et 12 sur 1314 se sont révélés infectés. De plus, dans 98% des cas, les résultats ont été communiqués au personnel soignant. Parmi les nouveau-nés infectés, 9 du projet pilote sur le lieu des soins et 4 du projet conventionnel ont été mis sous TAR. Les deux projets pilotes ont confirmé que l’introduction du TAAN à la naissance conduit à une augmentation de la charge de travail dans les établissements. Le personnel infirmier se sent souvent débordé et ne parvient pas à donner la priorité au TAAN à la naissance à cause du nombre de naissances pendant la nuit ou en fin de semaine quand les effectifs sont moins nombreux. En outre, si la plupart des mères acceptent le dépistage à la naissance, plusieurs d’entre elles quittent la maternité avant le test, et d’autres fournissent des coordonnées inexactes. Le suivi des patients et le maintien des liens s’est révélé problématique. le TAR; et à la nature même du système de DPN (rupture de stocks, mécanismes d’orientation-recours, résultats retardés). • Une mise en œuvre efficace suppose que les nouveau-nés définis comme infectés par le VIH soient liés à un traitement et que des formes galéniques adaptées à l’âge soient disponibles pour la mise sous traitement. • Une orientation et une coordination de qualité sont nécessaires pour la prestation de services, l’encadrement, le mentorat et pour le cycle d’amélioration de la qualité. 10 11 3.1.5 Assurer une interprétation correcte du test à 9 mois et simplifier l’algorithme de dépistage Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS recommandent de recourir au TDR pour évaluer l’exposition au VIH du nourrisson âgé de moins de 4 mois, alors que l’exposition entre 4 et 18 mois doit être vérifiée au moyen d’un dépistage chez la mère. Si celui-ci n’est pas possible, les lignes directrices actuelles soulignent qu’il est important de ne pas considérer un résultat négatif du TDR chez un enfant âgé de 4 à 18 mois comme un résultat définitif. Les considérations relatives à la mise en œuvre sont traitées dans l’Encadré 5. Sur la base des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS, les TDR sont des tests sérologiques qui peuvent aussi être utilisés pour exclure une infection établie chez le nourrisson en bonne santé exposé au VIH qui est âgé de 9 mois ou plus. Les changements intervenus dans la dynamique de la transmission ainsi que dans les politiques et pratiques ont toutefois rendu plus complexe l’utilisation des TDR pour déterminer le statut sérologique. Une forte exposition médicamenteuse du nourrisson du fait de l’application aux mères de la politique visant à « traiter tout le monde » et de la prophylaxie postnatale améliorée chez le nourrisson exposé au VIH a pu conduire à une réduction de la charge virale et au développement tardif d’anticorps chez le nourrisson infecté. Enfin une infection maternelle survenue en fin de grossesse ou au cours de la période postnatale peut être à l’origine de l’absence du transfert passif d’anticorps anti-HIV au nourrisson exposé. Ces facteurs compromettent de plus en plus la fiabilité du TDR à 9 mois comme moyen d’exclure à juste titre une infection établie chez le nourrisson exposé au VIH. Le bien-fondé de ces préoccupations est confirmé par les constatations faites en Ouganda et au Kenya24,25 où un TAAN positif mais un TDR négatif ont été observés chez 15-40% des enfants de moins de deux ans identifiés comme infectés par le VIH. Le TDR à 9 mois a initialement figuré dans la recommandation 2010 de l’OMS sur le diagnostic de l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant21 dont l’objet était de cibler le TAAN par souci d’économie sur les nourrissons exposés au VIH chez lesquels l’infection est la plus probable (c’est-à-dire ceux dont le TDR a donné un résultat positif). Or en raison de la baisse des taux de transmission mère-enfant, de la meilleure disponibilité et de la baisse du coût des TAAN, de l’évolution de la dynamique de transmission et d’exposition aux antirétroviraux et du fait que les TDR sont moins efficaces pour déterminer si un TAAN s’impose, une telle approche ciblée peut moins se justifier. De plus, la complexité programmatique accrue et les risques d’interprétation inappropriée des résultats des tests ont d’autres effets imprévus. Au regard des problèmes et des données susmentionnées, on peut désormais envisager de remplacer le TDR à 9 mois par le TAAN afin de réduire les difficultés d’interprétation des résultats et de simplifier l’algorithme de diagnostic chez le nourrisson. On trouvera à l’annexe 3 un résumé du nouvel algorithme simplifié qui repose sur différentes considérations essentielles: • Déterminer l’exposition au VIH au moyen d’un TDR chez la mère; • Effectuer un TAAN à 9 mois chez le nourrisson exposé au VIH symptomatique et asymptomatique et cela même dans les cas où un TAAN antérieur a donné un résultat négatif; • Refaire immédiatement un nouveau test si le résultat est indéterminé et accorder la priorité au règlement rapide de ces cas; • Veiller à entreprendre un test de confirmation après un TAAN positif; et • Veiller à ce que tous les nourrissons exposés au VIH soient régulièrement suivis jusqu’au diagnostic final, avec l’administration d’une prophylaxie au CTX et une évaluation clinique/nutritionnelle. Enfin, il reste essentiel de continuer à suivre le nourrisson jusqu’à la fin de la période d’exposition. Il convient de renforcer les efforts visant à établir un diagnostic final à 18 mois ou 3 mois après l’arrêt de l’allaitement, la date la plus tardive étant retenue. Alors que la couverture du test traditionnel du nourrisson à 6 semaines augmente et que l’on envisage davantage des tests plus précoces, des efforts accrus devront être consentis pour maintenir le suivi tout au long de la période d’exposition au regard de l’évolution de la dynamique de la transmission et de l’exposition accrue aux ARV. Il s’agit en effet de repérer et de traiter tous les nourrissons infectés par le VIH, y compris ceux qui l’ont été au cours de la période postnatale. Encadré 5. Utilisation du TDR: considérations relatives à la mise en œuvre • Il faut continuer de donner la priorité au dépistage chez la mère à tous les points d’entrée pour déterminer l’exposition au VIH du nourrisson ou de l’enfant de moins de 18 mois. • Si la mère est absente ou ne peut subir un dépistage, le TDR doit être effectué chez le nourrisson, mais un résultat négatif au-delà de 4 mois ne doit pas être considéré comme excluant une exposition de manière définitive et un test de suivi sera nécessaire. • Si la mère est absente ou ne peut subir un dépistage et si le nourrisson présente des signes et symptômes évocateurs d’une infection à VIH, il faudra procéder à un TAAN. • Un TAAN devra être effectué après tout TDR positif chez la mère ou le nourrisson et un TAAN de confirmation être entrepris après tout TAAN positif. 12 3.2. Utilisation des ARV pour la prévention et le traitement de l’infection à VIH chez le nourrisson 3.2.1 Defis de mise en œuvre d’une PPNa chez le nourrisson à haut risque Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS recommandent un traitement associant l’AZT et la NVP qui peut être prolongé jusqu’à 12 semaines chez le nourrisson allaité par la mère et fortement exposé au risque de TME. Est considéré comme sujet à haut risque, le nourrisson dont la mère a été identifiée VIH positive pour la première fois au moment de l’accouchement ou lors du postpartum, ou infectée pendant la grossesse ou la période d’allaitement, a commencé un traitement ARV en fin de grossesse ou chez qui la suppression de la charge virale n’était pas intervenue au moment de l’accouchement (annexe 4). Tous les nourrissons à haut risque devraient recevoir une prophylaxie associant AZT et NVP pendant les 6 premières semaines. Chez le nourrisson allaité au sein, il faudra poursuivre pendant 6 semaines supplémentaires l’administration d’AZT + NVP ou de NVP seule (voir l’Encadré 6). Cette recommandation repose sur les données issues d’essais contrôlés randomisés26 et tient compte du rapport coûts/avantages de la PPNa c’est-à-dire de la toxicité médicamenteuse accrue qui peut accompagner une meilleure protection contre la transmission du VIH. Les arguments en faveur de la PPNa surtout chez le nourrisson allaité à haut risque reposent sur l’hypothèse d’une suppression de la charge virale dans les 12 semaines chez la mère rapidement mise sous TAR, ce qui réduit fortement le risque de transmission par le lait maternel et la nécessité d’un maintien de la prophylaxie chez le nourrisson. Les pays ont adopté la PPNa en suivant différentes approches. Au Kenya, en Eswatini et au Mozambique, elle a été adoptée pour tous les nourrissons allaités au sein exposés au VIH, alors que neuf pays (Afrique du Sud, Botswana, Ghana, Namibie, Nigéria, Ouganda, République-Unie de Tanzanie, Zambie et Zimbabwe) l’ont utilisée pour les nourrissons à haut risque définis avant tout sur la base de la durée du TAR chez la mère et de la charge virale chez la mère lors de l’accouchement – lorsque la charge virale est connue. La plupart des pays ont opté pour une prophylaxie d’au moins 12 semaines, généralement fondée sur une association AZT/ NVP pendant les six premières semaines, suivie de NVP seule. Dans trois pays (Afrique du Sud, Kenya et Namibie), la durée de la PPNa est liée à la charge virale chez la mère et la PPNa est maintenue pendant toute la période de l’allaitement au sein tant que la suppression de la charge virale n’est pas intervenue. Enfin trois pays (Botswana, République-Unie de Tanzanie et Zambie) ont adopté une prophylaxie triple fondée sur une association à dose fixe AZT/3TC/NVP en raison des difficultés d’approvisionnement en sirops. Les récentes lignes directrices sur l’alimentation du nourrisson27 en relation avec le VIH réaffirment la position de l’OMS selon laquelle le meilleur moyen de prévenir la TME au cours du postpartum et d’optimiser les chances de survie du nourrisson consiste à veiller à ce que les mères vivant avec le VIH soient sous TAR et puissent allaiter l’enfant jusqu’à deux ans, avec un allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois. En cas de suppression virale chez la mère sous TAR, le risque de transmission du VIH par le lait maternel est très faible et la prophylaxie du nourrisson n’offre qu’une protection supplémentaire minimale après l’âge de 4 à 6 semaines. Certains programmes ont adopté la PPNa pour tous les nourrissons exposés au VIH. Si la prise de décision s’en trouve simplifiée, les coûts sont alors plus élevés et un grand nombre de nourrissons qui n’auraient pas nécessairement besoin d’une PPNa se trouvent exposés à une toxicité accrue. Ce type d’approche devrait être réservé à des situations particulières où le risque de transmission du VIH par une majorité de mères est élevé. Les données sur la durée moyenne du TAR lors de l’accouchement et, si cette donnée est disponible, la proportion des femmes enceintes dont la charge virale est >1000 à la fin du troisième trimestre pourrait aider les responsables politiques à déterminer si le surcoût et la toxicité sont compensés par d’éventuels avantages. Mais même en pareil cas, il ne devrait s’agir que d’une mesure temporaire pendant la mise en œuvre de stratégies visant à augmenter la couverture des tests maternels, le traitement précoce et une meilleure observance du traitement. Il existe cependant plusieurs situations dans lesquelles la suppression virale tout au long de la période d’allaitement ne peut être assurée chez la mère, par exemple: • si la mère refuse ou n’est pas en mesure de commencer ou de poursuivre un TAR et a l’intention d’allaiter le nourrisson; • si l’agent de santé sait que la mère observe mal le TAR pendant l’allaitement; • si l’on sait que la charge virale chez la mère est élevée au moment où la prophylaxie chez le nourrisson va prendre fin. Ces types de situations ne font l’objet d’aucune recommandation formelle et l’on ne dispose pas de données pour choisir la meilleure option. On peut toutefois raisonnablement admettre que la prophylaxie du nourrisson sert de solution de repli pour éviter la transmission postnatale du VIH et les programmes nationaux pourraient envisager le bien-fondé d’une option donnant aux prestataires cliniques la possibilité de poursuivre la prophylaxie du nourrisson au-delà de la période recommandée de 6 ou 12 semaines. Cette option, si elle est introduite dans les lignes directrices nationales, devrait prévoir des scénarios précis dans lesquels la poursuite de la prophylaxie se justifierait. Ces lignes directrices devraient aussi souligner que le meilleur moyen d’éviter la transmission du VIH par le lait maternel est de veiller à un traitement optimal de la mère pendant toute la durée de l’exposition. Le maintien de la prophylaxie doit donc être considéré comme une mesure à prendre à titre provisoire pendant qu’on s’efforce d’appuyer et d’améliorer l’observance du TAR par la mère. Une décision de poursuivre la prophylaxie devra tenir compte des facteurs qui sont à l’origine d’une médiocre observance maternelle et qui risquent aussi d’affecter l’observance de la prophylaxie du nourrisson. Lorsqu’elle a pris fin, elle ne doit pas être réactivée 13 si l’observance maternelle suscite des préoccupations nouvelles. Une telle mesure ne reposerait pas sur des données factuelles, il faudra surtout chercher à déterminer pourquoi la mère n’a pas été en mesure d’observer son traitement. Si l’on a choisi de poursuivre la prophylaxie chez le nourrisson, celui-ci et la mère devront tous deux faire l’objet d’une évaluation à des intervalles réguliers pour déterminer le bien-fondé de cette décision. À mesure que de nouveaux traitements efficaces sont offerts pour la femme enceinte, on peut s’attendre à une diminution des taux de TME. Mais certaines femmes seront encore diagnostiquées tardivement ou présenteront des infections incidentes et c’est probablement ce groupe qui sera à l’origine de la plupart des nouveaux cas de TME en raison de la forte virémie maternelle en l’absence d’un traitement. Une possibilité consisterait à offrir un « traitement présomptif » comme PPNa en administrant une association triple à des doses thérapeutiques à ce groupe particulier de nourrissons afin de réduire la transmission et la sélection de VIH pharmacorésistant en cas d’infection établie malgré la prophylaxie. Ces approches devront se doubler d’un examen minutieux des pratiques de dépistage chez le nourrisson afin de déterminer l’impact potentiel de la triple association sur l’efficacité du test virologique chez le nourrisson (à savoir qu’un échantillon au moins doit être prélevé avant le commencement d’un traitement présomptif pour pouvoir effectuer un TAAN le plus tôt possible). 3.2.2 Traitement précoce du nourrisson: options limitées et complexité de l’administration Un TAR précoce chez le nourrisson permet d’améliorer la survie et de réduire la morbidité à long terme, mais la mortalité reste forte au cours des premiers mois. L’introduction du TAAN à la naissance pourrait permettre de commencer le TAR avant l’âge de deux semaines. Or le seul traitement dont on dispose à cet âge contient depuis de nombreuses années l’association AZT/3TC/NVP. Ce traitement pourrait être maintenu avec un suivi clinique attentif jusqu’à trois mois et remplacé ensuite par un schéma thérapeutique à base de LPV/r fondé sur des pellets de LPV/r, ou alors l’association LPV/r pourrait être introduite en fin de deuxième semaine en sirop puis remplacée par une forme solide à 3 mois. Les granulés de raltégravir (RAL) ont récemment été approuvés par la Food and Drug Administration des États- Unis d’Amérique pour être utilisés chez le nouveau-né non prématuré ne présentant pas d’insuffisance pondérale. C’est là un progrès considérable en vue de l’amélioration des options thérapeutiques pour le nouveau-né. La faisabilité et l’acceptabilité de cette forme galénique sont actuellement en cours d’évaluation dans une étude en Afrique du Sud. Les Lignes directrices unifiés 2016 de l’OMS recommandent déjà le RAL comme traitement de substitution de première intention chez le nourrisson de moins de 3 mois là où on ne peut utiliser les pellets de LPV/r. Actuellement, le RAL qui convient à l’administration néonatale est disponible uniquement sous forme de granulés pour suspension orale mais des formes galéniques améliorées sont en cours de mise au point. Les pays qui envisagent d’introduire un dépistage à la naissance devront envisager s’ils sont en mesure de décentraliser le traitement du nouveau-né en renforçant les compétences des agents de santé, en assurant les approvisionnements nécessaires dans les établissements périphériques et/ou en étendant le système d’orientation-recours aux établissements du voisinage, ainsi qu’en veillant à ce que les agents de santé aient une formation complète et disposent des moyens nécessaires pour commencer le traitement chez le nouveau-né. Encadré 6. ARV - Formes galéniques pour la PPNa: considérations relatives à la mise en œuvre On dispose de trois formes galéniques pour la PPNa: • Les sirops de NVP et d’AZT; • Les comprimés pédiatriques dispersibles de NVP: • Les associations pédiatriques à dose fixe (ADF). Chacune de ces formes présente des avantages et des risques qui lui sont propres (voir l’annexe 5). Une ADF pédiatrique d’AZT/3TC/NVP présente certains avantages dans l’optique de la PPNa car elle est largement disponible et bien établie et il s’agit d’une forme qui convient à l’enfant. Mais l’utilisation de cette triple association soulève certains problèmes à ne pas négliger: • La NVP est administrée en dose quotidienne pour la prophylaxie alors que l’AZT l’est deux fois par jour; le recours à une ADF ne permettra pas de respecter les deux schémas thérapeutiques car il faudra soit administrer l’AZT en une fois, soit la NVP en deux fois. • Le rapport AZT: NVP dans l’association est approprié pour les six premières semaines de la PPNa mais ne peut être utilisé entre la sixième et la douzième semaine quand la dose d’AZT est quadruplée et la dose de NVP n’augmente que d’un tiers. • L’ADF pédiatrique contient 3TC en plus de l’AZT et de la NVP. Si elle est bien tolérée et a été utilisée pour la PPNa dans les essais cliniques, l’OMS ne recommande pas actuellement 3TC aux fins de la prophylaxie du nourrisson. L’administration de l’ADF exposerait inévitablement le nourrisson à 3TC. • Pour utiliser une ADF aux fins de la PPNa au cours des 6 premières semaines de vie, il faudrait diviser un comprimé en quatre. Or les comprimés ne comportent qu’un sillon de fractionnement en deux parties. En dépit de ces difficultés, les ADF sont facilement disponibles et ont été proposées comme moyen de simplifier l’administration aux fins de la prophylaxie chez le nourrisson à haut risque. Les avantages et les risques que présentent les différentes options posologiques sont exposés à l’annexe 5. 14 développés de soins prénatals et de soins aux nourrissons offrent des occasions de renforcer la prestation de services à ceux qui sont exposés au VIH. L’intégration au sein d’une plateforme bien établie de soins de la mère, du nouveau-né et de l’enfant qui traditionnellement assure les services avec la meilleure proximité facilite le suivi du couple mère-enfant et réduit les charges financières pour le client ainsi que les contraintes temporelles. Les systèmes d’information intégrée qui réunissent les données concernant la mère et le nourrisson améliorent le suivi du client et facilitent la continuité des soins. On peut mentionner par exemple les registres longitudinaux de suivi et l’analyse de cohorte ainsi que le lien avec les informations sur les services à base communautaire. Les programmes devraient toutefois tenir compte de la charge accrue pour la plateforme de santé de la mère et de l’enfant dans le contexte des ressources humaines disponibles et les problèmes que posent le changement des services. L’engagement communautaire et les services basés dans la communauté jouent un rôle important en matière d’appui aux soins aux nourrissons exposés au VIH. Ces services bien définis et étroitement liés à un contexte précis renforcent l’appui à des services ciblant les établissements et comprennent le dépistage du VIH dans la communauté. La participation de réseaux de femmes vivant avec le VIH a joué un rôle efficace dans plusieurs pays et a permis d’améliorer les connaissances concernant le VIH pour créer une demande, former des groupes de soutien au niveau des établissements et de la communauté, renforcer les liens avec les soins en escortant des sujets fraîchement diagnostiqués vers les centres de traitement, assurer le suivi des abandons de traitement et assurer le suivi actif des couples mère-enfant. Dans plusieurs situations, ces interventions ont conduit à une réduction des couples mère-enfant perdus de vue. En assurant un module postnatal intégré complet de services contre le VIH, on favorisera l’introduction d’un ensemble d’interventions qui contribuent à améliorer non seulement les résultats mais un meilleur développement global de l’enfant. 3.3. Améliorer la prestation des services et mettre en place un module de soins postnatals Pour mettre en place des services efficaces contre le VIH pour le nourrisson, différents obstacles doivent être surmontés et aucune intervention ne permet à elle seule de régler tous les problèmes auxquels la mère et le nourrisson se trouvent confrontés à différents moments et dans des situations diverses. Les facteurs socioéconomiques et traditionnels assurant le maintien du couple mère-enfant figurent parmi les conditions propres à favoriser l’utilisation des services. Il serait utile d’associer dans les programmes plusieurs interventions efficaces sous la forme d’un « module de services » afin d’appuyer la prestation de services et de mettre l’accent sur la participation communautaire favorisant leur utilisation. Les interventions qui ont fait leurs preuves en améliorant la prestation et l’utilisation des services et le maintien du couple mère-enfant sont notamment les suivantes: • Interventions ciblant le client assurant un soutien sur une base individuelle au moyen de rappels par message texte ou d’incitations financières ou associant le partenaire masculin. • Interventions ciblant le système, notamment les mesures visant à renforcer le programme (technologies de dépistage sur le lieu des soins, formation et soutien des prestataires, amélioration des services de conseil et appui par les pairs), pour renforcer le système de santé (initiatives visant à améliorer la qualité des services et intégration des services de santé de la mère et de l’enfant contre le VIH) et l’appui aux services basés dans la communauté et aux agents de santé. Promouvoir l’intégration pour réduire la fragmentation des soins de la mère et du nourrisson et assurer que le nourrisson suive la procédure de dépistage jusqu’à l’établissement du diagnostic final doit être une priorité. Des systèmes bien 15 Encadré 7. Principales pistes pour la recherche Diagnostic chez le nourrisson • Évaluer l’impact de la mise en œuvre d’une fourchette d’indétermination, surtout pour les tests effectués à différents moments et pour différents types d’échantillons et technologies. • Obtenir des données d’impact pour déterminer la valeur ajoutée du dépistage à la naissance dans le cadre du programme DPN. • Évaluer l’utilité d’un dépistage à la naissance limité aux seuls nourrissons à haut risque. • Mesurer l’impact des outils de suivi (comme les codes-barres) pour assurer un suivi efficace et refaire le dépistage à six semaines chez le nourrisson dont le test à la naissance a été négatif. • Déterminer si l’intégration du dépistage néonatal à la vaccination par le BCG apporte une valeur ajoutée. • Évaluer le moment optimal et la fréquence des tests de la charge virale chez la femme enceinte et chez la femme allaitante. • Évaluer l’impact du traitement de la mère et de la prophylaxie chez le nourrisson sur le diagnostic chez le nourrisson. • Déterminer et évaluer les approches les plus efficaces pour garder le contact avec les nourrissons tout au long de la chaîne DPN jusqu’au diagnostic définitif. Prophylaxie et traitement du nourrisson • Déterminer la posologie et l’innocuité des nouveaux ARV destinés à la prophylaxie ou au traitement du nouveau-né et du nourrisson. • Mettre au point des formes galéniques optimales et assurer l’introduction en temps opportun des ARV nouvellement recommandés pour le nouveau-né et le nourrisson. • Réunir des données sur les expériences des pays en matière de PPNa. • Comprendre la pertinence clinique des épisodes virémiques maternels et leur contribution relative au taux de transmission global. • Mener des études pour déterminer les avantages supplémentaires apportés par la PPNa dans le contexte de traitements maternels efficaces et correctement suivis. • Évaluer l’observance de la PPNa et les moyens de mieux fidéliser et soutenir les mères. • Déterminer la faisabilité d’une trithérapie à des fins prophylactiques chez le nourrisson lorsque le diagnostic de séropositivité de la mère n’est intervenu qu’après l’accouchement. Prestation de services et module de soins postnatals • Envisager d’associer plusieurs interventions dans le cadre d’un module visant à appuyer la prestation de services. • Promouvoir l’intégration pour faire en sorte que le nourrisson reste dans la chaîne de dépistage jusqu’au diagnostic final. 4. RÉCAPITULATIF ET MESURES À PRENDRE Plusieurs innovations inédites mises en œuvre par les pays et les partenaires ont montré des résultats prometteurs. Pendant que des interventions probantes sont reprises plus largement, il reste essentiel de privilégier le renforcement des systèmes existants qui appuient le dépistage du nourrisson et le traitement précoce. De plus, l’évolution de la dynamique des normes de transmission et de traitement ajoute à la complexité et à l’interdépendance des tests, de la prophylaxie et du traitement. Cela nécessitera un besoin croissant d’adapter les stratégies au contexte épidémique et politique. Enfin, il faut davantage d’expériences fondées sur des données probantes pour appuyer et éclairer les politiques nationales, la planification et la mise en œuvre des programmes. 16 REMERCIEMENTS Participants à la réunion Adolfo Vubil (INS Mozambique), Ahmed Haeri Mazanderai (University of Pretoria), Andrea Ciaranello (Harvard Medical School), Angela Mushavi (Ministère de la santé, Zimbabwe), Anna Laura Ross (Unitaid), Archawin Rojanawiwat (Université Chulalongkorn), Arne Kroidl (Université de Munich), Charles Kiyaga (Ministère de la santé, Ouganda), David Sullivan (USAID), Debbie Boras (London School of Hygiene and Tropical Medicine), Deborah Persaud (Johns Hopkins University), Elaine Abrams (ICAP), George Siberry (OGAC), Heather Alexander (CDC), Helen Dale (US CDC), Jean Maritz (University of Stellenbosch), Jilian Sacks (CHAI), Landon Myer (University of Cape Town), Laura Broyles (CDC), Laura Onyengo (Ministère de la santé, Kenya), Laura Thuo (ICW Kenya), Lynne Mofenson (EGPAF), Marc Cotton (University of Stellenbosch), Marie-Claude Bottineau (MSF), Nicholas Furtado (Fonds mondial), Nobuhle Mthethwa (Ministère de la santé, Eswatini), Philip Goulder (University of Oxford), Roger Shapiro (Harvard T.H. Chan School of Public Health, Botswana), Sally Hargreaves (Imperial College London), Shaffiq Essajee (UNICEF), Smiljka de Lussigny (Unitaid), Timothy Cressey (Harvard T.H. Chan School of Public Health, Thaïlande), Trevor Peter (CHAI Botswana). Membres du personnel de l’OMS Meg Doherty, Martina Penazzato, Lara Vojnov, Anisa Ghadrshenas, Serena Brusamento, Morkor Newman, Mercedes Perez, Fatim Jallow. 17 15. Mazanderani AH, Technau K-G, Hsiao N-Y, Maritz J, Carmona S, Sherman GG. Recommendations for the management of indeterminate HIV PCR results within South Africa’s early infant diagnosis programme. Southern African Journal of HIV Medicine. 2016;17(1):1-5. 16. Dunning L, Francke JA, Mallampati D, MacLean RL, Penazzato M, Hou T, et al. The value of confirmatory testing in early infant HIV diagnosis programmes in South Africa: A cost-effectiveness analysis. PLoS Medicine. 2017;14(11):e1002446. 17. WHO. WHO list of prequalified in vitro diagnostic products. Geneva: World Health Organisation; 2018 25 June. 18. OMS. Nouveaux outils utilisables sur le lieu des soins pour le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez le nourrisson. Genève, OMS, 2017. 19. Jani IV, Meggi B, Loquiha O, Tobaiwa O, Mudenyanga C, Zitha A, et al. Effect of point-of-care early infant diagnosis on antiretroviral therapy initiation and retention of patients. AIDS. 2018;32(11):1453-63. 20. Mwenda R, Fong Y, Magombo T, Saka E, Midian D, Mwase C, et al. Significant Patient Impact Observed Upon Implementation of Point-Of-Care Early Infant Diagnosis Technologies in an Observational Study in Malawi. Clinical Infectious Diseases. 27 Feb 2018. 21. OMS. Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant: vers un accès universel. Recommandations pour une approche de santé publique. Genève, OMS, 2010. 22. Avy Violari; Man Chan; Kennedy Otwombe; Ravindre Panchia; Patrick J-PD, Gibb; Mark, Cotton; Abdel, Babiker;. Time to viral rebound after stopping ART in children treated from infancy in CHER. Abstract #137, CROI; March 4-7, 2018; Boston, Massachusetts. 23. Gill MM, Hoffman HJ, Mokone M, Tukei VJ, Nchephe M, Phalatse M, et al. Assessing Very Early Infant Diagnosis Turnaround Times: Findings from a Birth Testing Pilot in Lesotho. AIDS Research and Treatment. 2017: 2572594. 24. Urick B, Fong Y, Okiira C, Nabukeera-Barungi N, Nansera D, Ochola E, et al. Rapid Serological Tests Ineffectively Screen for HIV Exposure in HIV-Positive Infants. JAIDS. 2018;77(3):331-6. 25. Wagner AD, Njuguna IN, Andere RA, Cranmer LM, Okinyi HM, Benki-Nugent S, et al. Infant/child rapid serology tests fail to reliably assess HIV exposure among sick hospitalized infants. AIDS. 2017;31(11):F1-F7. 26. Beste S, Essajee S, Siberry G, Hannaford A, Dara J, Sugandhi N, et al. Optimal Antiretroviral Prophylaxis in Infants at High Risk of Acquiring HIV: A Systematic Review. Pediatr Infect Dis J. 2018;37(2):169-75. 27. WHO. Updates on HIV and infant feeding. Geneva: WHO; 2016. RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. UNAIDS. On the Fast-track to an AIDS-Free Generation. Geneva: UNAIDS; 2016. 2. ONUSIDA. Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir leurs mères en vie. Genève, ONUSIDA, 2016. 3. UNAIDS. Start free Stay free AIDS free: 2017 progress report. UNAIDS; 2017. 4. OMS. Lignes directrices unifiées sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH. Genève, OMS, 2013. 5. Townsend CL, Byrne L, Cortina-Borja M, Thorne C, de Ruiter A, Lyall H, et al. Earlier initiation of ART and further decline in mother-to-child HIV transmission rates, 2000–2011. AIDS. 2014;28(7):1049-57. 6. Sherman GG, Mazanderani AH, Barron P, Bhardwaj S, Niit R, Okobi M, et al. Toward elimination of mother– to–child transmission of HIV in South Africa: how best to monitor early infant infections within the Prevention of Mother–to–Child Transmission Program. Journal of Global Health. 2017;7(1). 7. Penazzato M, Lule F, Essajee S. Paediatric HIV: the unfinished business. Lancet HIV. 2017;4(10):e425-e7. 8. UNAIDS. Ending AIDS: progress towards the 90-90-90 targets. Geneva: UNAIDS; 2017. 9. Newell M, Coovadia H, Cortina-Borja M, Rollins N, Gaillard P, Dabis F. Ghent International AIDS Society (IAS) Working Group on HIV Infection in Women and Children. Mortality of infected and uninfected infants born to HIV-infected mothers in Africa: a pooled analysis. Lancet. 2004;364(9441):1236-43. 10. WHO. Consolidated ARV Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing HIV Infection: Recommendations for a Public Health Approach. 2nd ed. Geneva: WHO; 2016. 11. WHO. Innovating and strengthening the postnatal package of care for HIV-exposed infants: ensuring comprehensive services for the first two years of life. Johannesburg, South Africa, 20-23 June 2017 Meeting report. Geneva: WHO; 2017. 12. UNAIDS. AIDS info 2017. Geneva: UNAIDS; 2017. 13. Mazanderani AH, Moyo F, Kufa T, Sherman GG. Brief Report: Declining Baseline Viremia and Escalating Discordant HIV-1 Confirmatory Results Within South Africa’s Early Infant Diagnosis Program, 2010–2016. JAIDS. 2018;77(2):212-6. 14. Mazanderani AH, Moyo F, Kufa T, Maritz J, Sherman GG. Differentiating clearly positive from indeterminate results: A review of irreproducible HIV-1 PCR positive samples from South Africa’s Early Infant Diagnosis Program, 2010–2015. Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2018;91:248-255. 18 échantillon DPN no. 1 test no. 1 échantillon DPN no. 1 test no. 2 NÉGATIF Suivre les lignes directrices actuelles1 POSITIF Suivre les lignes directrices actuelles1 INDÉTERMINÉ NÉGATIF Suivre les lignes directrices actuelles1 POSITIF Suivre les lignes directrices actuelles1 INDÉTERMINÉ2 Demander un nouvel échantillon dans les 4 semaines3,4 Analyse ultérieure par une équipe clinique et de laboratoire4 ANNEXES Annexe 1: Mode opératoire normalisé à suivre pour les résultats indéterminés 1. Voir les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS (2016 WHO ARV Consolidated Guidelines). 2. Ne pas notifier comme positif et ne pas commencer le TAR, mais poursuivre la prophylaxie selon les lignes directrices actuelles. 3. Le laboratoire traitera en priorité les nouveaux échantillons demandés. 4. En cas de résultats à nouveau indéterminés sur deux échantillons distincts, ces résultats et les informations cliniques seront soumis à une équipe de laboratoires, de pédiatres cliniciens, d’experts de cas complexes (si possible), et le personnel soignant. Les nourrissons devront faire l’objet d’une surveillance active pour le suivi et pour qu’ils ne soient pas perdus de vue. 19 Annexe 2: Procédure à suivre en cas de résultats discordants et d’interruption d’un traitement Cette option prévoit des soins de suivi du nourrisson pendant au moins 8 mois après l’interruption d’un TAR. Il convient si possible de procéder à un test DPN (qualitatif) et de la charge virale (quantitatif) 4 semaines, 4 mois et 8 mois après l’interruption du traitement. DPN et charge virale 4 semaines, 4 mois et 8 mois après l’interruption Scénario a: L’arrêt de l’allaitement maternel survient après la fin du suivi post interruption du TAR. Scénario b: L’arrêt de l’allaitement maternel survient avant la fin du suivi post interruption du TAR. 8 mois TAAN 1: + début TAR Début de l’interruption du traitement TAAN 4 semaines après l’interruption TAAN 4 mois après l’interruption TAAN 8 mois après l’interruption TAAN 1 TAAN 2 TAAN 2: - maintien TAR TAAN 3: - arrêt TARTAAN 3 Arrêt de l’allaitement maternel TDR 3 mois après l’arrêt de l’allaitement maternel Début de l’interruption du traitement TAAN 4 semaines après l’interruption TAAN 4 mois après l’interruption TAAN 8 mois après l’interruption TAAN 1 TAAN 2 TAAN 3 Arrêt de l’allaitement maternel 8 mois TAAN 1: + début TAR TAAN 2: - maintien TAR TAAN 3: - arrêt TAR Un suivi ultérieur est nécessaire pour envisager l’exposition à l’allaitement maternel et respecter le programme national de dépistage chez le nourrisson exposé au VIH pour assurer un diagnostic final approprié. Si l’arrêt de l’allaitement maternel est intervenu avant la fin de la phase de suivi intensif, le statut sérologique définitif peut être défini au moyen d’un TAAN effectué au moins 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement maternel. 20 Annexe 3: Algorithme simplifié pour le DPN Nouveau-né exposé au VIH (0 à 2 jours) Envisager un TAANa,b Négatif Négatif Commencer immédiatement le TARc Suivi clinique régulier Le nourrisson/l’enfant est infecté Nourrisson ou enfant exposé au VIH (de 4-6 semaines à 18 mois) Procéder à un TAANb (à 4-6 semaines ou le plus tôt possible ultérieurement) Positif Positif Commencer immédiatement le TARc Refaire un TAAN pour confirmer l’infection L’infection par le VIH n’est pas détectée mais en cas d’allaitement maternel le risque d’infection subsiste jusqu’à l’arrêt complet de l’allaitementd Refaire un TAAN pour confirmer l’infection Procéder à un TAANb (à 9 mois) Test de recherche des anticorps à 18 mois ou 3 mois après l’arrêt de l’allaitement, selon la date la plus tardivef Le nourrisson/l’enfant est infecté Infection improbable sauf si l’allaitement maternel se poursuite Négatif Les principes essentiels pour déterminer si le nourrisson et l’enfant exposés au VIH avant l’âge de 18 mois ont été infectés avec le VIH dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont les suivants: • Évaluer l’exposition au VIH par la recherche d’anticorps chez la mère. • Procéder à un TAAN chez tout enfant exposé au VIH présentant des symptômes cliniques en dehors de l’algorithme national de dépistage, indépendamment des ésultats de TAAN antérieurs. • À 9 mois, procéder à un TAAN chez les nourrissons exposés au VIH, symptomatiques ou asymptomatiques, même si les résultats de TAAN antérieurs ont été négatifs. • Veiller à répéter immédiatement le test en cas de résultats indéterminés en considérant ces cas comme prioritaires. • Veiller à effectuer un test de confirmation en cas de résultat positif. • Veiller à un suivi régulier de tous les nourrissons exposés au VIH jusqu’au diagnostic final, notamment en fournissant une prophylaxie au cotrimoxazole ainsi qu’une évaluation clinique et nutritionnelle. Notes: a. Sur la base des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10, on peut envisager d’ajouter à l’algorithme de dépistage existant le TAAN à la naissance. b. Le TAAN sur le lieu des soins peut être utilisé pour diagnostiquer l’infection à VIH ainsi que pour confirmer les résultats positifs. c. Commencer le TAR sans retard. Procéder parallèlement à un nouveau test pour confirmer l’infection. À mesure que le traitement maternel est étendu et que les taux de TME diminuent, on peut s’attendre à davantage de résultats faux positifs. Si le deuxième test est négatif, un troisième TAAN s’impose avant l’interruption du TAR. d. Si l’enfant n’a jamais été nourri au sein, un test supplémentaire suivant un TAAN négatif à 4-6 semaines est inclus dans l’algorithme pour tenir compte des possibles résultats faux négatifs. e. Le risque de transmission du VIH subsiste tant que l’allaitement maternel se poursuit. Si le test à 9 mois est effectué moins de 3 mois après l’arrêt de l’allaitement, on risque de ne pas repérer une infection survenue pendant les derniers jours de l’allaitement. Le statut sérologique final sera déterminé sur la base d’un nouveau test effectué à 18 mois ou 3 mois après l’arrêt de l’allaitement (selon la date la plus tardive). f. Si l’allaitement est poursuivi au-delà de 18 mois, le diagnostic sérologique final ne peut être établi qu’après l’arrêt de l’allaitement. Si l’arrêt intervient avant 18 mois, le diagnostic sérologique final par recherche des anticorps ne peut être établi qu’à 18 mois. Le test de recherche des anticorps doit être effectué au moins 3 mois après l’arrêt de l’allaitement (pour permettre le développement des anticorps anti-VIH). Chez l’enfant de moins de 18 mois, un TAAN doit être effectué pour confirmer l’infection. Au-delà de 18 mois, le test de recherche des anticorps donnant un résultat négatif confirme que l’enfant n’est pas infecté alors qu’un résultat positif confirme qu’il l’est. 21 Annexe 4: Algorithme pour l’évaluation du risque d’infection Cet algorithme a été établi pour faciliter l’évaluation du risque au moment de l’accouchement et le l’identification des nourrissons à haut et à faible risque d’infection: Le nourrisson à faible risque doit recevoir une prophylaxie standard (NVP ou AZT seule pour 4-6 semaines) tandis que le nourrisson à haut risque doit bénéficier d’une PPNa. Pour bien utiliser cet algorithme, le clinicien devra connaître un certain nombre de paramètres figurant sur la fiche prénatale de la mère: • statut sérologique et date du dernier test de dépistage (afin de déterminer le statut et d’évaluer la nécessité d’effectuer un test ou un nouveau test au moment de l’accouchement); • si l’on sait que la mère est séropositive et sous TAR, date du début du TAR; • si la charge virale a été obtenue, délai entre le prélèvement de l’échantillon et l’accouchement et niveau de la charge virale. Les programmes devraient envisager de procéder à un test de la charge virale à, ou vers, la 36e semaine de grossesse pour que le résultat soit connu à la date prévue de l’accouchement. Mère diagnostiquée comme séropositive dans les 72 heures précédant l’accouchement NON Mère séropositive qui n’est pas sous TAR Mère séropositive qui est sous TAR RISQUE ÉLEVÉ RISQUE ÉLEVÉ RISQUE ÉLEVÉ RISQUE ÉLEVÉRISQUE FAIBLE RISQUE FAIBLE NONOUI La mère a-t-elle été sous TAR pendant >4 semaines avant l’accouchement OUI < 1,000 OUI > 1,000 Statut sérologique de la mère AU MOMENT DE L’ACCOUCHEMENT Connaît-on la charge virale moins de 4 semaines avant l’accouchement? 22 Annexe 5: Posologie et formes galéniques pour la prophylaxie chez le nourrisson Forme galénique Posologie 0-6 semaines AZT plus NVP Posologie 6-12 semaines AZT plus NVP Posologie 6-12 semaines NVP seule Observations Sirops AZT 10mg/ ml NVP 10mg/ ml 1,5 ml (15 mg) d’AZT deux fois par jour 6 ml (60 mg) d’AZT deux fois par jour 2 ml (20 mg) de NVP une fois par jour - Dosage précis de tous les produits (y compris en cas d’insuffisance pondérale à la naissance) et une même forme galénique pour les 12 semaines - L’achat et le transport des sirops est coûteux - Difficile à dissimuler à domicile - Disponibilité parfois limitée chez le fournisseur - Solution pouvant être acceptable là où la plupart des femmes en âge de procréer sont sous TAR et le nombre des nourrissons à haut risque est faible, mais pas la meilleure option pour un programme qui choisit de traiter tous les nourrissons comme des cas à haut risque 1,5 ml (15 mg) de NVP une fois par jour 2 ml (20 mg) de NVP une fois par jour Sirops et comprimés contenant un seul produit AZT 60mg et NVP 50mg 1,5 ml (15 mg) d’AZT deux fois par jour 1 comprimé (60 mg) d’AZT deux fois par jour ½ comprimé (25 mg) de NVP une fois par jour - Solution associant la précision du dosage des sirops pendant les 6 premières semaines et la commodité des comprimés entre 6 et 12 semaines - Mêmes problèmes que ci-dessus concernant les sirops - 1/2 comprimé de NVP correspond à une dose légèrement excessive (25 mg au lieu de 20) 1,5 ml (15 mg) de NVP une fois par jour ½ comprimé (25 mg) de NVP une fois par jour ADF ¼ de comprimé (AZT 15 mg, 3TC 7,5 mg, NVP 12,5 mg) deux fois par jour Ne convient pas Sans objet - Difficile de couper en 4 parties égales un comprimé ADF: le personnel soignant devraitt utiliser le premier quart le matin et le second le soir pour que la dose journalière soit adéquate - 3TC ne fait pas partie du traitement prophylactique recommandé - Il n’est pas possible d’utiliser l’ADF entre les semaines 6 et 12 sans administrer une dose de NVP 5 fois plus importante que la dose recommandée ADF et comprimés ¼ de comprimé (AZT 15 mg, 3TC 7,5 mg, NVP 12,5 mg) deux fois par jour 1 comprimé (60 mg) d’AZT deux fois par jour de 50 mg une fois par jour - Mêmes problèmes que ci-dessus liés à l’ADF ½ comprimé (25 mg) de NVP une fois par jour Remarques: • Il est à noter qu’il n’y a pas de dose prophylactique spécifique d’AZT, à la différence de NVP. La dose recommandée est la même que celle utilisée pour le traitement, à savoir 15 mg deux fois par jour en cas de naissance non prématurée au cours des 6 premières semaines, puis 60mg deux fois par jour entre les semaines 6 et 12. • En cas d’administration d’un traitement présomptif, on utilisera un traitement et un dosage correspondant à l’âge comme l’illustrent les lignes directrices actuelles de l’OMS sur le traitement.10 23 24 Pour plus d’informations, contacter l’adresse suivante: Organisation mondiale de la Santé Département VIH/sida 20 avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse WHO/CDS/HIV/18.17 Courriel: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv

LE DIAGNOSTIC DU VIH ET L’UTILISATION DES ARV CHEZ LE NOURRISSON EXPOSÉ AU VIRUS: MISE A JOUR PROGRAMMATIQUE JUILLET 2018 RAPPORT TECHNIQUE 2WHO/CDS/HIV/18.17 © Organisation mondiale de la Santé 2018 Certains droits réservés. La présente publication est disponible sous la licence Creative Commons Attribution - Pas d’utilisation commerciale - Partage dans les mêmes conditions 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO ; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Aux termes de cette licence, vous pouvez copier, distribuer et adapter l’œuvre à des fins non commerciales, pour autant que l’œuvre soit citée de manière appropriée, comme il est indiqué ci- dessous. Dans l’utilisation qui sera faite de l’œuvre, quelle qu’elle soit, il ne devra pas être suggéré que l’OMS approuve une organisation, des produits ou des services particuliers. L’utilisation de l’emblème de l’OMS est interdite. 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Données de catalogage à la source (CIP). Les données CIP sont disponibles à l’adresse http://apps.who.int/iris. Ventes, droits et licences. Pour acheter les publications de l’OMS, consulter le site http://apps. who.int/bookorders. Pour soumettre une demande en vue d’un usage commercial ou pour toute demande de renseignements concernant les droits et licences, consulter le site http://www.who. int/about/licensing. Matériel attribué à des tiers. Si vous souhaitez réutiliser du matériel figurant dans la présente œuvre qui est attribué à un tiers, tel que des tableaux, figures ou images, il vous appartient de déterminer si une permission doit être obtenue pour un tel usage et d’obtenir cette permission du titulaire du droit d’auteur. L’utilisateur s’expose seul au risque de plaintes résultant d’une infraction au droit d’auteur dont est titulaire un tiers sur un élément de la présente œuvre. Clause générale de non-responsabilité. Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y figurent n’impliquent de la part de l’OMS aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les traits discontinus formés d’une succession de points ou de tirets sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord définitif. La mention de firmes particulières ou de certains produits commerciaux ne signifie pas que ces firmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’OMS, de préférence à d’autres de nature analogue n’étant pas mentionnés. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’OMS a pris toutes les précautions raisonnables pour vérifier les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’OMS ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Mise en page : 400.co.uk Imprimé en Suisse 31.1 RÉSUMÉ EXECUTIF Partout dans le monde, des enfants continuent d’être infectés par le VIH et le diagnostic et le traitement des nourrissons et des enfants vivant avec le virus dans les meilleurs délais reste toujours d’une importance critique. La version 2016 des Lignes directrices unifiées de l’OMS sur l’utilisation des antirétroviraux pour le traitement et la prévention de l’infection à VIH contenues dans le document 2016 WHO ARV Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing VIH Infection (ci-après Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS) présentent certaines approches innovatrices telles que le recours au test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) à la naissance ou peu après pour diagnostiquer plus rapidement le VIH chez le nourrisson, l’introduction du TAAN sur le lieu des soins pour un diagnostic plus rapide et décentralisé permettant de commencer sans retard le traitement antirétroviral, ainsi que le recours à la prophylaxie postnatale améliorée (PPNa) pour renforcer la prévention chez le nourrisson exposé au virus. Cependant, à ce jour, seuls quelques pays ont introduit ces innovations et les premiers enseignements du terrain ont identifiés un nombre de problèmes de mise en œuvre qui méritent un examen attentif. Fondée sur les conclusions d’un atelier régional en 2017 à Johannesburg en Afrique du Sud et d’une réunion d’experts de suivi en 2018 à Genève en suisse, cette actualisation programmatique vise à décrire les changements intervenus dans les stratégies de dépistage, de prévention et de traitement du VIH chez le nourrisson. Cette mise à jour va mettre l’accent sur les nouvelles données sur la mise en oeuvre d’un module de paquets de soins postnatals pour les nourrissons exposés au virus. ABRÉVIATIONS 3TC lamivudine ADF association à dose fixe ARV antirétroviraux AZT azidothymidine (zidovudine) CTX cotrimoxazole DPN diagnostic précoce chez le nourrisson LPV/r lopinavir/ritonavir MON mode opératoire normalisé NVP névirapine PCR amplification génique PPNa prophylaxie postnatale améliorée PTME prévention de la transmission mère-enfant RAL raltégravir TAAN test d’amplification des acides nucléiques TAR traitement antirétroviral TDR test de diagnostic rapide TME transmission mère-enfant VIH virus de l’immunodéficience humaine 42.1 CONTEXTE 2.1.1 Le Statu quo concernant l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant L’initiative du Plan mondial pour éliminer les nouvelles infections à VIH chez les enfants à l’horizon 2015 et maintenir leur mères en vie a eu un impact considérable, conduisant à une réduction de 60% des nouveaux cas pédiatriques dans 21 pays à forte charge d’infection à VIH en Afrique subsaharienne.1,2 Le nombre des nouvelles infections à VIH chez l’enfant reste pourtant élevé: en 2017, 180 000 nouveaux cas pédiatriques ont été signalés dans le monde, dont 70% dans les 21 pays prioritaires. Le cadre Start Free, Stay Free, AIDS Free3 a été mis sur pied pour poursuivre les progrès du Plan mondial et fournir une feuille de route afin de réaliser les cibles prioritaires visant à mettre fin à l’épidémie de sida d’ici à 2030. Suivant l’adoption de la politique de l’Option B+,4 le nombre des femmes enceintes sous traitement antirétroviral (TAR) a fortement augmenté dans tous les pays, ce qui a conduit à une réduction du taux de transmission verticale du VIH, actuellement estimé à moins de 2% chez les femmes non allaitantes et à moins de 5% chez les femmes allaitantes.5,6 Malgré la diminution globale de la transmission mère-enfant (TME) du VIH, de nouvelles infections pédiatriques surviennent toujours et la dynamique de la transmission fait désormais apparaître une augmentation proportionnelle de la transmission durant la période postnatale (Figure 1).3,7 La moitié environ des nouvelles infections chez l’enfant surviennent au cours de l’allaitement maternel. Bien que les pays continuent de réaliser des progrès, le défi qui reste à relever est de retenir les femmes infectées par le VIH dans les services de santé et sous un TAR efficace tout au long de la grossesse et pendant toute la période de l’allaitement; et de détecter et prévenir les nouvelles infections à VIH chez les femmes enceintes et allaitantes. Cette modification de la dynamique de la transmission soulève aussi des problèmes liés au dépistage optimal chez le nourrisson, car le repérage des enfants exposés au virus et des enfants infectés représente toujours une difficulté majeure dans plusieurs contextes. La couverture mondiale du diagnostic précoce chez le nourrisson (DPN) reste faible: en 2016, seuls 43% des nourrissons exposés au VIH ont subi un test de dépistage dans les deux premiers mois de vie.8 Figure 1 Taux de TME dans les pays prioritaires du cadre Start Free, Stay Free, AIDS Free en 2017 (Source: estimations 2018 de l’ONUSIDA) 0 10 20 30 Indonésie 19% 7% 26% 26% 26% 21% 20% 19% 18% 16% 15% 14% 14% 12% 11% 11% 10% 9% 8% 8% 7% 6% 5% 5% Angola 15% 11% Nigéria 14% 14% Éthiopie 11% 10% République démocratique du Congo 12% 8% Ghana 10% 9% Tchad Côte d’Ivoire Cameroun Mozambique Burundi République-Unie de Tanzanie Lesotho Kenya Zambie Malawi Ouganda Eswatini Zimbabwe Namibie Afrique du Sud Botswana 10% 8% 8% 8% 9% 6% 7% 7% 6% 8% 6% 6% 5% 6% 6% 5% 4% 6% 3% 6% 4% 4% 3% 5% 2% 5% 2% 4% 2% 3% 3% 2% Taux de transmission au cours des 6 premières semaines Taux de transmission après 6 semaines 5En outre , bien que la couverture ART pédiatrique se soit considérablement améliorée depuis 2010, seuls 51% des 1,8 millions d’enfants vivant avec le VIH selon les estimations étaient sous TAR à la fin de 2017.3 En l ’absence d’un traitement, les taux de mortalité chez les nourrisson et les jeunes enfants infectés par le virus sont exceptionnellement élevés, atteignant 30% dans la première année et 50% dans la deuxième année de vie.9 Beaucoup de décès infantiles liés au VIH peuvent être évités par une détection précoce du virus et une mise rapide sous TAR. La disponibilité limitée des formes galéniques optimales d’antirétroviraux (ARV) pour prévenir et traiter l’infection à VIH chez le nouveau-né et le jeune nourrisson reste cependant une constante difficulté dans de nombreux pays. 2.1.2 Justification de cette mise à jour technique Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS (2016 WHO ARV Consolidated Guidelines on the Use of Antiretroviral Drugs for Treating and Preventing VIH Infection)10 ont présenté des approches innovantes pour le diagnostic et le traitement, Cependant, à ce jour seuls quelques pays ont commencé à les mettre en œuvre. En outre, les données issues des premiers pays qui les ont adopté soulèvent de nombreux problèmes qui appellent à un examen attentif et offrent de nombreuses leçons apprises pour la planification dans les pays prévoyant d’adopter ces interventions. • La baisse des taux de TME a conduit à une diminution de la valeur prédictive positive du test d’amplification des acides nucléiques (TAAN) et à une proportion plus élevée de résultats faux positifs. Aucune recommandation spécifique n’existe actuellement quant au niveau de virémie devant être considéré comme un résultat vrai positif chez le nourrisson, ou quant à l’utilité de la définition d’une fourchette indéterminée pour le TAAN. • Une forte exposition médicamenteuse consécutive à la mise en œuvre de la politique visant à traiter tout le monde et d’une prophylaxie postnatale améliorée (PPNa) pourrait provoquer des retards dans le développement des anticorps chez le nourrisson infecté. Cette dynamique risque de compliquer l’utilisation de tests de diagnostic rapide (TDR) chez le nourrisson pour déterminer l’exposition et/ou l’infection et d’affecter l’utilisation et l’interprétation de ces tests chez le nourrisson de moins de 18 mois. • Un certain nombre de pays ont envisagé d’ajouter le TAAN à la naissance à l’algorithme national du diagnostic chez le nourrisson. Plusieurs obstacles opérationnels sont apparus et un examen critique sera important afin d’appuyer l’introduction stratégique du test à la naissance lorsqu’elle est possible et particulièrement indiquée. • La PPNa pour les nourrissons à haut risque est actuellement mise en œuvre dans plusieurs pays, mais des difficultés subsistent concernant le repérage des nourrissons à haut risque et l’application de cette prophylaxie avec les formes galéniques disponibles. Des approches simplifiées, actuellement envisagées par plusieurs pays, pourraient avoir un effet sur les tests chez le nourrisson. • Une plus grande importance devrait être accordée au renforcement du paquet de soins postnatals pour les nourrissons exposés au VIH et leur mère. Des possibilités existent pour envisager de regrouper des interventions concluantes dans des paquets en vue d’appuyer la prestation de services, et de privilégier la promotion de l’intégration des services afin que les nourrissons continuent de bénéficier de soins jusqu’au diagnostic final. À la suite de l’atelier régional de l’OMS à Johannesburg (Afrique du Sud, juin 2017),11 une réunion d’experts a été convoquée en avril 2018 pour échanger sur les perspectives et encourager le débat sur ces questions. La présente actualisation programmatique vise à souligner les changements importants et les nouvelles considérations de mise en œuvre découlant de la publication des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS.10 3.0 PRINCIPALES CONSIDÉRATIONS 3.1 Diagnostic chez le nourrisson La complexité du DPN augmente à la suite de l’extension marquée de l’application de la politique qui vise à traiter tout le monde (y compris les femmes enceintes et allaitantes), de la mise en œuvre de la PPNa, de la diminution des taux de TME et du rôle proportionnellement plus important que joue la transmission postnatale. Le DPN ne peut plus être considéré avant tout comme fondé sur un seul test: des tests supplémentaires sont désormais nécessaires sur la durée de l’exposition. Il faudra donc tenir compte de plusieurs autres considérations essentielles pour renforcer la chaîne des tests DPN tout au long de la période d’exposition et notamment veiller à ne pas retarder la mise sous TAR des nourrissons chez qui l’infection à VIH est constatée. 3.1.1 Réduire le nombre de résultats faux positifs en introduisant une fourchette indéterminée pour le DPN Si le diagnostic chez le nourrisson est plus souvent pratiqué un peu partout grâce au meilleur accès au « traitement pour tout le monde », on assiste cependant à une augmentation du nombre de faux positifs signalés dans les programmes à la suite de la baisse des taux de TME12 et de la faible virémie observée chez les nourrissons dont l’infection à VIH est constatée.13 Certains nourrissons pourraient donc être diagnostiqués à tort comme infectés et inutilement mis sous TAR à vie. Aucune recommandation spécifique n’existe actuellement pour déterminer le niveau de virémie correspondant à un résultat vrai positif chez le nourrisson, ni si l’introduction d’une fourchette indéterminée pour réduire les faux positifs présenterait des avantages (voir l’Encadré 1). 6Un examen systématique de 32 études utilisant une fourchette indéterminée a dénombré 14 753 résultats non négatifs dont 2436 (16,5% [95% IC 15,9-17,1%]) étaient indéterminés (données non publiées); une étude14 sur le diagnostic final des cas indéterminés a constaté que 76% des nourrissons avec un résultat de test initial indéterminé étaient négatifs lors de tests ultérieurs, ce qui semblait indiquer qu’ils n’étaient pas infectés malgré le résultat non négatif initial. Ces données indiquent que dans les pays qui n’appliquent pas la fourchette indéterminée pour les TAAN et dans lesquels les taux de TME sont faibles (<5%), 12,5% (soit 76% de 16,5%) des résultats non négatifs pourraient être des faux positifs lors du test initial, les nourrissons concernés ayant peut-être inutilement commencé un TAR à vie. En temps normal, les tests de DPN détectent la présence du VIH grâce à des technologies TAAN en temps réel qui indiquent souvent des cycles seuils. Les cycles seuils indiqués représentent le cycle de PCR auquel on observe l’amplification pour la première fois et ont une corrélation inverse avec la quantité de virus dans l’échantillon. L’équivalent approximatif d’un cycle seuil de 33 sur le Test qualitatif Roche COBAS® Ampliprep/COBAS® TaqMan® HIV-1 v2.0 a été choisi comme la fourchette indéterminée optimale en vue de tests ultérieurs. Il s’agit d’arriver à un équilibre entre la proportion des nourrissons vivant avec le VIH qui seraient définis à tort comme indéterminés (environ 8-13%) et la proportion des nourrissons non infectés qui commenceraient inutilement un traitement (environ 2-7%). L’Afrique du Sud a déjà appliqué une fourchette indéterminée et élaboré un mode opératoire normalisé (MON) pour gérer les résultats positifs et indéterminés.15 De même, la consultation technique de l’OMS a élaboré un nouveau MON qui permettra d’assurer un dépistage de meilleure qualité chez le nourrisson (annexe 1). Les données actuelles semblent montrer qu’il n’y a pas d’exigences particulières concernant le type de test (conventionnel ou sur le lieu des soins) utilisé pour un nouveau test sur des échantillons ayant donné des résultats indéterminés. La plupart des pays appliquent déjà un MON national lorsque des erreurs de dépistage sont rencontrées (par exemple, dysfonctionnement d’un appareil, échantillon insuffisant ou rejeté, etc.). Dans la plupart des pays, l’établissement de santé concerné est contacté et prié de faire revenir le nourrisson afin de prélever un nouvel échantillon. À cause du retard consécutif à l’erreur de dépistage, ces échantillons sont généralement considérés comme urgents et à analyser en priorité dès leur arrivée en laboratoire. Une nouvelle étude suggère qu’en cas de test indéterminé un second test utilisant le même échantillon, s’il est disponible, permet de lever l’indétermination dans la majorité (>95%) des cas.14 Ainsi, avant de contacter l’établissement de santé pour faire revenir le nourrisson afin de prélever un nouvel échantillon, il convient de soumettre le premier échantillon à un nouveau test en utilisant d’autres gouttes de sang séché disponibles ou du sang total restant. 3.1.2 Tests de confirmation de résultats positifs Une analyse du rapport coût-efficacité effectuée pour déterminer la valeur d’un test de confirmation dans différents scénarios s’est révélée utile.16 En l’absence de tests de confirmation, cette analyse a démontré que dans des situations où les taux de TME étaient semblables à ceux observés en Afrique du Sud, plus de 10% des nourrissons mis sous TAR pouvaient en réalité être non infectés. Les tests de confirmation de résultats positifs sur un nouvel échantillon, conformément aux lignes directrices de l’OMS, permettraient d’éviter ces traitements inutiles, même si cette politique n’est pas appliquée de manière uniforme (Encadré 2). Il est essentiel que les programmes veillent en priorité à la rétention de tous les nourrissons exposés au VIH et à la réalisation de tests appropriés pendant toute la période d’exposition, ainsi qu’à la réalisation d’un test de confirmation chez tous les nourrissons dont le résultat a été positif. En outre, en cas de résultats indéterminés à répétition, un suivi actif, la rétention et la réalisation de nouveaux tests devront être assurés et le statut sérologique déterminé. Encadré 1. Définition des termes pour les résultats du diagnostic • Fourchette indéterminée: une fourchette d’équivalents de copies virales qui serait trop basse pour justifier un diagnostic positif. • Faux positifs: nourrissons non infectés diagnostiqués à tort comme infectés, et ayant pu être inutilement mis sous TAR. • Faux négatifs: nourrissons infectés diagnostiqués à tort comme non infectés. • Résultat non négatif: tout résultat positif ou indéterminé. L’amplification génique (PCR) indique un résultat détectable, qui pourra par la suite être classé « indéterminé » sur la base d’autres données (cycle seuil dans le cadre du test, par exemple). On parle aussi de résultat « non confirmé », « ambigu » ou « positif non reproductible ». • Résultat discordant: premier test positif/détectable; deuxième test négatif. • Cycle seuil: point auquel l’amplification virale est observée pour la première fois au cours de cycles PCR répétés. Le cycle seuil est inversement corrélé à la quantité de virus dans l’échantillon. 7Enfin, le test sur le lieu des soins pour le DPN est actuellement mis en œuvre dans plusieurs pays et situations (voir 3.1.3). Les bases factuelles étaient auparavant insuffisantes pour déterminer comment procéder au test de confirmation en cas de résultat positif d’un test sur le lieu des soins pour le DPN, mais depuis la publication des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10 plusieurs études ont été publiées sur son caractère performant. Deux technologies pour le DPN sur le lieu des soins ont été ajoutées à la liste OMS de produits de diagnostic in vitro préqualifiés.17 Les résultats issus des enquêtes en laboratoire et sur le terrain ont démontré une performance comparable à celle des technologies utilisées en laboratoire.18 Des études de l’effet sur le patient soulignant de biens meilleurs résultats lors de l’utilisation des technologies pour le DPN sur le lieu des soins ont par ailleurs été publiées.19,20 En fonction de ces données actualisées, le test sur le lieu des soins pour le DPN peut être utilisé pour confirmer des résultats positifs. 3.1.2 Gérer les résultats discordants et les interruptions de traitement Depuis 2010, l’OMS recommande la mise sous TAR du nourrisson après un TAAN initial positif, et le prélèvement simultané d’un échantillon de confirmation. Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10 indiquent que si le deuxième TAAN (de confirmation) se révèle négatif, il y a lieu de procéder à un troisième TAAN, DPN (qualitatif) ou test de la charge virale, avant d’envisager l’arrêt du TAR. L’introduction d’une fourchette indéterminée devrait réduire le nombre et la proportion des nourrissons présentant des résultats discordants (résultats de TAAN différents sur des échantillons distincts); mais des recommandations sont nécessaires sur la façon d’interrompre les traitements. Plusieurs facteurs doivent être pris en compte lorsqu’on envisage l’interruption d’un TAR après des résultats discordants (résultat positif suivi d’un résultat négatif) suivis d’un troisième test négatif: • le nourrisson ne devrait pas présenter de signes ou de symptômes cliniques évocateurs d’une infection à VIH;21 • un plan de suivi devrait être convenu avec la famille, le personnel soignant et le personnel de santé; • des informations pour le suivi (numéro de téléphone, adresse, etc.) de la famille/du personnel soignant devraient être recueillies et confirmées. Les facteurs ci-après doivent être considérés pour le suivi d’un nourrisson dont le traitement est interrompu: • un suivi actif est nécessaire pour veiller à maintenir le nourrisson potentiellement infecté sous traitement et à reprendre le traitement en cas de rebond virologique; • un rebond virologique chez les nourrissons infectés par le VIH commençant un traitement précoce devrait intervenir dans les 8 mois suivant l’interruption chez >99% des nourrissons infectés;22 • les nourrissons présentant des signes et symptômes évocateurs d’une infection à VIH devraient immédiatement subir un test de dépistage; • l’allaitement au sein et le risque continu de transmission nécessitent un suivi et un dépistage approprié tout au long de la période de risque jusqu’au diagnostic final; • il est utile de réduire les tests de suivi en exploitant les occasions offertes de dépistage chez le nourrisson (sur la base du programme national de dépistage du nourrisson et des programmes de vaccination ou de consultation pour enfants), avant d’arriver au diagnostic final. Peu de pays se sont dotés de politiques sur les interruptions de traitement chez les nourrissons à résultats discordants. L’Afrique du Sud pour sa part a notamment mis en œuvre des politiques prévoyant un suivi intensif de ces nourrissons pendant 18 mois en laboratoire et en milieu clinique.15 À la fois le test DPN (qualitatif) et le test de la charge virale (quantitatif) sont effectués après 4 semaines, après 3 mois, puis tous les 3 mois après l’interruption du traitement. Or vu la faible probabilité d’infection à VIH chez ces nourrissons, une approche moins agressive à 8 mois est également raisonnable pour simplifier la procédure de suivi; de nouvelles données sur le moment du rebond viral chez le nourrisson infecté ayant reçu un traitement précoce vont aussi dans le même sens.22 Dans ce cas, le test DPN (qualitatif) et le test de la charge virale (quantitatif) pourront tous deux être effectués 4 semaines, 4 mois, puis 8 mois après l’interruption du traitement (annexe 2). Les nourrissons positifs lors d’un test ultérieur suivant un des deux protocoles, devraient être remis sous traitement selon les lignes directrices en vigueur,10 avec prélèvement d’un échantillon de confirmation. Tout MON pour l’interruption devrait être appliqué en tenant compte du risque constant d’une transmission due à l’allaitement au sein et, une fois le suivi intensif mené à bien (soit 8 mois après l’interruption du traitement), le programme national de dépistage pour les nourrissons exposés devrait être appliqué afin d’obtenir un diagnostic final approprié. Si l’allaitement maternel est arrêté avant la fin du suivi intensif, le statut sérologique final peut être déterminé grâce à un TAAN réalisé au moins 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement, comme indiqué à l’annexe 2, scénario b. Encadré 2. Priorité donnée aux tests de confirmation pour les résultats positifs et indéterminés • La diminution des taux de TME dans le monde a conduit à se préoccuper des faux positifs et des résultats indéterminés. • Les patients dont le résultat du test est indéterminé doivent immédiatement subir un nouveau test et être pris en charge conformément au MON présenté à l’annexe 1. • En cas de patients dont les tests donnent des résultats indéterminés à répétition, il faudra faire appel à une équipe de prestataires de santé pluridisciplinaires pour les retenir, les suivre et déterminer leur statut sérologique. • Dans les programmes de TAR, il faudra donner la priorité à des tests de confirmation de tous les résultats positifs en utilisant un nouvel échantillon. • Le suivi clinique et de nouveaux tests fondés sur le programme de dépistage national du nourrisson devront être assurés jusqu’au diagnostic définitif du statut sérologique. 83.1.3 Mise en œuvre du DPN sur le lieu des soins Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10 recommandent l’utilisation des technologies TAAN qui ont été élaborées et validées pour l’utilisation sur le lieu des soins ou à proximité pour le dépistage précoce du VIH chez le nourrisson. Le DPN sur le lieu des soins offre la possibilité de réduire les délais d’obtention des résultats, de diminuer la perte de patients le long de la chaîne de dépistage du VIH, de réduire la mortalité infantile et de faciliter la réalisation de tâches par des agents subalternes dans un établissement de santé avec des services décentralisés. Les données sur la réalisation de ces tests dans le contexte prévu sur le terrain sont suffisantes pour appuyer l’approbation rapide de la réglementation nationale et commencer la mise en œuvre de ces pratiques (Encadré 3). Plusieurs pays appliquent actuellement les technologies de DPN sur le lieu des soins.18 Des études de la mise en œuvre au Malawi20 et au Mozambique19 ont montré que le DPN sur le lieu des soins réduit sensiblement les délais de rotation pour les tests, avec une proportion élevée de résultats communiqués aux établissements de santé et au personnel soignant et des taux plus élevés de mise rapide sous TAR de nourrissons infectés par le VIH. Principaux enseignements tirés des projets pilotes de mise en œuvre: • optimiser l’utilisation du DPN sur le lieu des soins par le choix du produit et du site; • choisir des établissements de santé à forte prévalence et à volumes élevés pour maximiser l’utilisation des appareils; • envisager un placement dans un établissement ou orientation à l’intérieur d’un établissement à partir de points d’entrée à haut rendement (services de nutrition et pédiatrie par exemple); • assurer la continuité des services en établissant une stratégie de service et d’entretien avec les fournisseurs et la mise sur pied d’un service d’appui technique; • intégrer les services dans les établissements de santé en évaluant les besoins de formation supplémentaire et de mentorat continu pour les agents de santé; • renforcer les liens entre services pour veiller à l’acheminement rapide vers les soins des nourrissons infectés par le VIH; • veiller à la disponibilité de formes galéniques pédiatriques d’ARV pour assurer une mise sous ART plus précoce. 3.1.4 Introduction du TAAN à la naissance pour faciliter une mise sous traitement plus rapide L’adjonction du TAAN à la naissance dans le programme national de dépistage du nourrisson pourrait permettre de repérer plus rapidement les nouveau-nés infectés par le VIH et donc de les mettre plus vite sous traitement et de diminuer les taux de mortalité infantile. Les données semblent montrer que les nourrissons testés positifs à la naissance sont mis sous TAR environ 2 mois avant ceux qui ne sont pas testés à la naissance (6 semaines au lieu de 15 semaines).23 Les analyses du rapport coût/efficacité ont cependant montré que les gains en termes de taux de survie liés au TAAN à la naissance par rapport au test standard après 6 semaines disparaissent si le taux des nourrissons perdus de vue depuis un résultat négatif à la naissance dépasse 37; il est donc important qu’un programme à 6 semaines bien établi soit déjà en place. Plusieurs pays ont déjà commencé la mise en œuvre d’un TAAN à la naissance et leurs expériences sont décrites dans l’Encadré 4. On notera toutefois que le renforcement des systèmes existants de DPN reste prioritaire lorsque les programmes envisagent d’ajouter les tests à la naissance. Plusieurs considérations pour la mise en œuvre peuvent être tirées de ces expériences. • Les pays qui envisagent le dépistage à la naissance doivent procéder à un examen critique de leurs résultats actuels et des perspectives de renforcement du programme de DPN à 6 semaines et envisager d’autres indicateurs (par exemple, la couverture par des visites de vaccination PENTA1 et le taux d’accouchement assisté), pour que les gains potentiels liés au dépistage à la naissance puissent être étudiés de façon plus approfondie. Dans des situations où le taux d’accouchement assisté est sensiblement inférieur à la couverture par des visites de vaccination PENTA1, par exemple, la valeur ajoutée du dépistage à la naissance comme moyen d’extension du DPN est limitée. • Les projets pilotes offrent un bon moyen d’acquérir de l’expérience sur le plan national pour cette approche de dépistage innovante, mais pour mesurer pleinement son effet, les programmes doivent recueillir des données sur la faisabilité et l’impact du dépistage à la naissance et les liens avec la mise sous TAR. • Les approches ciblées offrant le dépistage à la naissance uniquement aux nourrissons à haut risque devraient produire de meilleurs résultats qu’un dépistage systématique à la naissance. Cette approche pourrait nécessiter moins de ressources et présenter une charge de travail moins lourde pour les agents de santé. • Le suivi actif des nourrissons ayant subi un TAAN négatif à la naissance est essentiel pour assurer qu’ils reviennent pour un nouveau test à 6 semaines et commencent un traitement au cotrimoxazole (CTX); on pourra envisager des identifiants propres au patient ou d’autres mécanismes (code-barre, par exemple) innovants pour suivre les nourrissons. • Il est essentiel d’avoir un délai court pour la notification des résultats aux établissements de santé et au personnel soignant afin de pouvoir tirer pleinement profit des avantages Encadré 3. Nouvelles technologies de DPN sur le lieu des soins • Deux technologies ont obtenu la préqualification OMS. • Les organismes nationaux de réglementation sont incités à ne pas en retarder l’adoption en menant des évaluations supplémentaires, mais à suivre une procédure d’homologation et d’approbation nationale rapide et allégée pour une application immédiate. 9du TAAN à la naissance; il faudra privilégier les tests sur le lieu des soins lorsqu’ils sont disponibles. • Le dépistage à la naissance est accepté par la mère, mais soulève d’autres problèmes lies aux besoins de ressources humaines plus importantes; à la difficulté d’effectuer des prélèvements sanguins chez le nouveau-né; à la nécessité de veiller à la collecte d’échantillons sanguins en dehors des heures de travail normales et de fournir les résultats; aux liens avec Encadré 4. Mise en œuvre du dépistage à la naissance: expériences des pays Afrique du Sud L’Afrique du Sud a introduit le TAAN à la naissance en 2015 avec une formation spécifique pour le personnel infirmier des maternités et services postnatals, et une actualisation des registres sanitaires pour permettre l’acquisition de données. Le pays a rencontré plusieurs obstacles à la mise en œuvre: des liens fragiles entre les nourrissons définis comme infectés et les soins, et en conséquence des retards dans la mise sous TAR; ainsi qu’un faible taux de retour pour des tests ultérieurs chez les nourrissons dont le test à la naissance a été négatif. Une sous-étude qualitative a montré que le dépistage à la naissance était bien accepté. Les refus étaient rares et les mères n’ont pas indiqué que le dépistage à la naissance affectait leur acceptation ultérieure de tests de dépistage ou de visites cliniques postnatales. Des systèmes de suivi fragiles ont été constatés dans le cas des mères accouchant à domicile et des préoccupations ont été évoquées par le personnel de laboratoire concernant la charge de travail accrue associée aux tests supplémentaires à réaliser. Kenya Le Kenya a introduit un projet pilote pour le TAAN à la naissance en 2015 (défini comme un dépistage dans les 72 heures suivant la naissance) et les résultats de ce projet ont formé la base d’un algorithme révisé pour le DPN en 2016 et d’un plan national d’extension devant commencer au milieu de 2018. Avant la mise en œuvre, un point central a été désigné dans l’établissement de santé pour le dépistage à la naissance, un registre novateur pour les envois a été mis au point, les mères ont bénéficié d’un mentorat pour faciliter les liens entre hôpitaux et communautés et un groupe de soutien psychosocial pour la prévention de la TME a été constitué. Un encadrement et une coordination de qualité ont été déterminés comme des éléments importants pour la prestation des services aux patients. Les problèmes constatés concernaient l’orientation, la création de la demande, les délais d’obtention des résultats et les mères qui ne venaient pas chercher les résultats des tests. En outre, pour la mise sous TAR initiale des positifs, les formes galéniques pour nouveau-nés faisaient défaut. Zimbabwe Le Zimbabwe a commencé son projet pilote de TAAN sur le lieu des soins pour des nourrissons à haut risque exposés au VIH (<48 heures après la naissance) en avril 2017 dans 10 établissements de santé; 97% des résultats ont été transmis au personnel soignant et tous les nourrissons infectés ont été mis sous TAR dans les 5 jours suivant le dépistage. Ce projet devrait fournir de précieuses données sur une approche différente pour le suivi des nourrissons après le dépistage à la naissance, et produire des informations supplémentaires sur la valeur d’un dépistage à la naissance ciblé sur les nourrissons à haut risque plutôt que sur l’ensemble des nourrissons exposés. République démocratique du Congo Le TAAN à la naissance a été mis en œuvre pour la première fois en décembre 2016, avec des échantillons envoyés aux laboratoires centraux pour analyse. Le personnel de laboratoire a été formé pour donner la priorité aux échantillons prélevés à la naissance et pour veiller au retour rapide des résultats à l’établissement de santé concerné. Les difficultés rencontrées ont notamment concerné: les longs délais entre la collecte des échantillons et la réception des résultats (8-12 semaines depuis le laboratoire national), les ruptures de stocks liées aux limitations dans la gestion de la chaîne d’approvisionnement et les difficultés concernant le transport des échantillons. Le dépistage à la naissance était bien accepté, mais de nombreuses occasions étaient manquées car les mères quittaient rapidement la maternité. Ainsi, le dépistage à la naissance est resté limité à ce projet pilote (désormais terminé) et des efforts sont en cours pour renforcer le programme existant de DPN à 6 semaines. Eswatini L’Eswatini a introduit deux projets pilotes de TAAN à la naissance sur 5 sites de maternité en août 2017, faisant appel aux technologies de DPN sur le lieu des soins dans trois sites (en partenariat avec EGPAF) et au dépistage conventionnel dans deux sites (en partenariat avec ICAP). Dans le projet pilote conventionnel, 93% des nouveau-nés exposés au VIH ont été testés avant de quitter la maternité et 6 sur les 1548 testés se sont révélés infectés. Dans le projet pilote de dépistage sur le lieu des soins, 68% des nouveau-nés exposés au VIH ont été testés et 12 sur 1314 se sont révélés infectés. De plus, dans 98% des cas, les résultats ont été communiqués au personnel soignant. Parmi les nouveau-nés infectés, 9 du projet pilote sur le lieu des soins et 4 du projet conventionnel ont été mis sous TAR. Les deux projets pilotes ont confirmé que l’introduction du TAAN à la naissance conduit à une augmentation de la charge de travail dans les établissements. Le personnel infirmier se sent souvent débordé et ne parvient pas à donner la priorité au TAAN à la naissance à cause du nombre de naissances pendant la nuit ou en fin de semaine quand les effectifs sont moins nombreux. En outre, si la plupart des mères acceptent le dépistage à la naissance, plusieurs d’entre elles quittent la maternité avant le test, et d’autres fournissent des coordonnées inexactes. Le suivi des patients et le maintien des liens s’est révélé problématique. le TAR; et à la nature même du système de DPN (rupture de stocks, mécanismes d’orientation-recours, résultats retardés). • Une mise en œuvre efficace suppose que les nouveau-nés définis comme infectés par le VIH soient liés à un traitement et que des formes galéniques adaptées à l’âge soient disponibles pour la mise sous traitement. • Une orientation et une coordination de qualité sont nécessaires pour la prestation de services, l’encadrement, le mentorat et pour le cycle d’amélioration de la qualité. 10 11 3.1.5 Assurer une interprétation correcte du test à 9 mois et simplifier l’algorithme de dépistage Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS recommandent de recourir au TDR pour évaluer l’exposition au VIH du nourrisson âgé de moins de 4 mois, alors que l’exposition entre 4 et 18 mois doit être vérifiée au moyen d’un dépistage chez la mère. Si celui-ci n’est pas possible, les lignes directrices actuelles soulignent qu’il est important de ne pas considérer un résultat négatif du TDR chez un enfant âgé de 4 à 18 mois comme un résultat définitif. Les considérations relatives à la mise en œuvre sont traitées dans l’Encadré 5. Sur la base des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS, les TDR sont des tests sérologiques qui peuvent aussi être utilisés pour exclure une infection établie chez le nourrisson en bonne santé exposé au VIH qui est âgé de 9 mois ou plus. Les changements intervenus dans la dynamique de la transmission ainsi que dans les politiques et pratiques ont toutefois rendu plus complexe l’utilisation des TDR pour déterminer le statut sérologique. Une forte exposition médicamenteuse du nourrisson du fait de l’application aux mères de la politique visant à « traiter tout le monde » et de la prophylaxie postnatale améliorée chez le nourrisson exposé au VIH a pu conduire à une réduction de la charge virale et au développement tardif d’anticorps chez le nourrisson infecté. Enfin une infection maternelle survenue en fin de grossesse ou au cours de la période postnatale peut être à l’origine de l’absence du transfert passif d’anticorps anti-HIV au nourrisson exposé. Ces facteurs compromettent de plus en plus la fiabilité du TDR à 9 mois comme moyen d’exclure à juste titre une infection établie chez le nourrisson exposé au VIH. Le bien-fondé de ces préoccupations est confirmé par les constatations faites en Ouganda et au Kenya24,25 où un TAAN positif mais un TDR négatif ont été observés chez 15-40% des enfants de moins de deux ans identifiés comme infectés par le VIH. Le TDR à 9 mois a initialement figuré dans la recommandation 2010 de l’OMS sur le diagnostic de l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant21 dont l’objet était de cibler le TAAN par souci d’économie sur les nourrissons exposés au VIH chez lesquels l’infection est la plus probable (c’est-à-dire ceux dont le TDR a donné un résultat positif). Or en raison de la baisse des taux de transmission mère-enfant, de la meilleure disponibilité et de la baisse du coût des TAAN, de l’évolution de la dynamique de transmission et d’exposition aux antirétroviraux et du fait que les TDR sont moins efficaces pour déterminer si un TAAN s’impose, une telle approche ciblée peut moins se justifier. De plus, la complexité programmatique accrue et les risques d’interprétation inappropriée des résultats des tests ont d’autres effets imprévus. Au regard des problèmes et des données susmentionnées, on peut désormais envisager de remplacer le TDR à 9 mois par le TAAN afin de réduire les difficultés d’interprétation des résultats et de simplifier l’algorithme de diagnostic chez le nourrisson. On trouvera à l’annexe 3 un résumé du nouvel algorithme simplifié qui repose sur différentes considérations essentielles: • Déterminer l’exposition au VIH au moyen d’un TDR chez la mère; • Effectuer un TAAN à 9 mois chez le nourrisson exposé au VIH symptomatique et asymptomatique et cela même dans les cas où un TAAN antérieur a donné un résultat négatif; • Refaire immédiatement un nouveau test si le résultat est indéterminé et accorder la priorité au règlement rapide de ces cas; • Veiller à entreprendre un test de confirmation après un TAAN positif; et • Veiller à ce que tous les nourrissons exposés au VIH soient régulièrement suivis jusqu’au diagnostic final, avec l’administration d’une prophylaxie au CTX et une évaluation clinique/nutritionnelle. Enfin, il reste essentiel de continuer à suivre le nourrisson jusqu’à la fin de la période d’exposition. Il convient de renforcer les efforts visant à établir un diagnostic final à 18 mois ou 3 mois après l’arrêt de l’allaitement, la date la plus tardive étant retenue. Alors que la couverture du test traditionnel du nourrisson à 6 semaines augmente et que l’on envisage davantage des tests plus précoces, des efforts accrus devront être consentis pour maintenir le suivi tout au long de la période d’exposition au regard de l’évolution de la dynamique de la transmission et de l’exposition accrue aux ARV. Il s’agit en effet de repérer et de traiter tous les nourrissons infectés par le VIH, y compris ceux qui l’ont été au cours de la période postnatale. Encadré 5. Utilisation du TDR: considérations relatives à la mise en œuvre • Il faut continuer de donner la priorité au dépistage chez la mère à tous les points d’entrée pour déterminer l’exposition au VIH du nourrisson ou de l’enfant de moins de 18 mois. • Si la mère est absente ou ne peut subir un dépistage, le TDR doit être effectué chez le nourrisson, mais un résultat négatif au-delà de 4 mois ne doit pas être considéré comme excluant une exposition de manière définitive et un test de suivi sera nécessaire. • Si la mère est absente ou ne peut subir un dépistage et si le nourrisson présente des signes et symptômes évocateurs d’une infection à VIH, il faudra procéder à un TAAN. • Un TAAN devra être effectué après tout TDR positif chez la mère ou le nourrisson et un TAAN de confirmation être entrepris après tout TAAN positif. 12 3.2. Utilisation des ARV pour la prévention et le traitement de l’infection à VIH chez le nourrisson 3.2.1 Defis de mise en œuvre d’une PPNa chez le nourrisson à haut risque Les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS recommandent un traitement associant l’AZT et la NVP qui peut être prolongé jusqu’à 12 semaines chez le nourrisson allaité par la mère et fortement exposé au risque de TME. Est considéré comme sujet à haut risque, le nourrisson dont la mère a été identifiée VIH positive pour la première fois au moment de l’accouchement ou lors du postpartum, ou infectée pendant la grossesse ou la période d’allaitement, a commencé un traitement ARV en fin de grossesse ou chez qui la suppression de la charge virale n’était pas intervenue au moment de l’accouchement (annexe 4). Tous les nourrissons à haut risque devraient recevoir une prophylaxie associant AZT et NVP pendant les 6 premières semaines. Chez le nourrisson allaité au sein, il faudra poursuivre pendant 6 semaines supplémentaires l’administration d’AZT + NVP ou de NVP seule (voir l’Encadré 6). Cette recommandation repose sur les données issues d’essais contrôlés randomisés26 et tient compte du rapport coûts/avantages de la PPNa c’est-à-dire de la toxicité médicamenteuse accrue qui peut accompagner une meilleure protection contre la transmission du VIH. Les arguments en faveur de la PPNa surtout chez le nourrisson allaité à haut risque reposent sur l’hypothèse d’une suppression de la charge virale dans les 12 semaines chez la mère rapidement mise sous TAR, ce qui réduit fortement le risque de transmission par le lait maternel et la nécessité d’un maintien de la prophylaxie chez le nourrisson. Les pays ont adopté la PPNa en suivant différentes approches. Au Kenya, en Eswatini et au Mozambique, elle a été adoptée pour tous les nourrissons allaités au sein exposés au VIH, alors que neuf pays (Afrique du Sud, Botswana, Ghana, Namibie, Nigéria, Ouganda, République-Unie de Tanzanie, Zambie et Zimbabwe) l’ont utilisée pour les nourrissons à haut risque définis avant tout sur la base de la durée du TAR chez la mère et de la charge virale chez la mère lors de l’accouchement – lorsque la charge virale est connue. La plupart des pays ont opté pour une prophylaxie d’au moins 12 semaines, généralement fondée sur une association AZT/ NVP pendant les six premières semaines, suivie de NVP seule. Dans trois pays (Afrique du Sud, Kenya et Namibie), la durée de la PPNa est liée à la charge virale chez la mère et la PPNa est maintenue pendant toute la période de l’allaitement au sein tant que la suppression de la charge virale n’est pas intervenue. Enfin trois pays (Botswana, République-Unie de Tanzanie et Zambie) ont adopté une prophylaxie triple fondée sur une association à dose fixe AZT/3TC/NVP en raison des difficultés d’approvisionnement en sirops. Les récentes lignes directrices sur l’alimentation du nourrisson27 en relation avec le VIH réaffirment la position de l’OMS selon laquelle le meilleur moyen de prévenir la TME au cours du postpartum et d’optimiser les chances de survie du nourrisson consiste à veiller à ce que les mères vivant avec le VIH soient sous TAR et puissent allaiter l’enfant jusqu’à deux ans, avec un allaitement maternel exclusif pendant les six premiers mois. En cas de suppression virale chez la mère sous TAR, le risque de transmission du VIH par le lait maternel est très faible et la prophylaxie du nourrisson n’offre qu’une protection supplémentaire minimale après l’âge de 4 à 6 semaines. Certains programmes ont adopté la PPNa pour tous les nourrissons exposés au VIH. Si la prise de décision s’en trouve simplifiée, les coûts sont alors plus élevés et un grand nombre de nourrissons qui n’auraient pas nécessairement besoin d’une PPNa se trouvent exposés à une toxicité accrue. Ce type d’approche devrait être réservé à des situations particulières où le risque de transmission du VIH par une majorité de mères est élevé. Les données sur la durée moyenne du TAR lors de l’accouchement et, si cette donnée est disponible, la proportion des femmes enceintes dont la charge virale est >1000 à la fin du troisième trimestre pourrait aider les responsables politiques à déterminer si le surcoût et la toxicité sont compensés par d’éventuels avantages. Mais même en pareil cas, il ne devrait s’agir que d’une mesure temporaire pendant la mise en œuvre de stratégies visant à augmenter la couverture des tests maternels, le traitement précoce et une meilleure observance du traitement. Il existe cependant plusieurs situations dans lesquelles la suppression virale tout au long de la période d’allaitement ne peut être assurée chez la mère, par exemple: • si la mère refuse ou n’est pas en mesure de commencer ou de poursuivre un TAR et a l’intention d’allaiter le nourrisson; • si l’agent de santé sait que la mère observe mal le TAR pendant l’allaitement; • si l’on sait que la charge virale chez la mère est élevée au moment où la prophylaxie chez le nourrisson va prendre fin. Ces types de situations ne font l’objet d’aucune recommandation formelle et l’on ne dispose pas de données pour choisir la meilleure option. On peut toutefois raisonnablement admettre que la prophylaxie du nourrisson sert de solution de repli pour éviter la transmission postnatale du VIH et les programmes nationaux pourraient envisager le bien-fondé d’une option donnant aux prestataires cliniques la possibilité de poursuivre la prophylaxie du nourrisson au-delà de la période recommandée de 6 ou 12 semaines. Cette option, si elle est introduite dans les lignes directrices nationales, devrait prévoir des scénarios précis dans lesquels la poursuite de la prophylaxie se justifierait. Ces lignes directrices devraient aussi souligner que le meilleur moyen d’éviter la transmission du VIH par le lait maternel est de veiller à un traitement optimal de la mère pendant toute la durée de l’exposition. Le maintien de la prophylaxie doit donc être considéré comme une mesure à prendre à titre provisoire pendant qu’on s’efforce d’appuyer et d’améliorer l’observance du TAR par la mère. Une décision de poursuivre la prophylaxie devra tenir compte des facteurs qui sont à l’origine d’une médiocre observance maternelle et qui risquent aussi d’affecter l’observance de la prophylaxie du nourrisson. Lorsqu’elle a pris fin, elle ne doit pas être réactivée 13 si l’observance maternelle suscite des préoccupations nouvelles. Une telle mesure ne reposerait pas sur des données factuelles, il faudra surtout chercher à déterminer pourquoi la mère n’a pas été en mesure d’observer son traitement. Si l’on a choisi de poursuivre la prophylaxie chez le nourrisson, celui-ci et la mère devront tous deux faire l’objet d’une évaluation à des intervalles réguliers pour déterminer le bien-fondé de cette décision. À mesure que de nouveaux traitements efficaces sont offerts pour la femme enceinte, on peut s’attendre à une diminution des taux de TME. Mais certaines femmes seront encore diagnostiquées tardivement ou présenteront des infections incidentes et c’est probablement ce groupe qui sera à l’origine de la plupart des nouveaux cas de TME en raison de la forte virémie maternelle en l’absence d’un traitement. Une possibilité consisterait à offrir un « traitement présomptif » comme PPNa en administrant une association triple à des doses thérapeutiques à ce groupe particulier de nourrissons afin de réduire la transmission et la sélection de VIH pharmacorésistant en cas d’infection établie malgré la prophylaxie. Ces approches devront se doubler d’un examen minutieux des pratiques de dépistage chez le nourrisson afin de déterminer l’impact potentiel de la triple association sur l’efficacité du test virologique chez le nourrisson (à savoir qu’un échantillon au moins doit être prélevé avant le commencement d’un traitement présomptif pour pouvoir effectuer un TAAN le plus tôt possible). 3.2.2 Traitement précoce du nourrisson: options limitées et complexité de l’administration Un TAR précoce chez le nourrisson permet d’améliorer la survie et de réduire la morbidité à long terme, mais la mortalité reste forte au cours des premiers mois. L’introduction du TAAN à la naissance pourrait permettre de commencer le TAR avant l’âge de deux semaines. Or le seul traitement dont on dispose à cet âge contient depuis de nombreuses années l’association AZT/3TC/NVP. Ce traitement pourrait être maintenu avec un suivi clinique attentif jusqu’à trois mois et remplacé ensuite par un schéma thérapeutique à base de LPV/r fondé sur des pellets de LPV/r, ou alors l’association LPV/r pourrait être introduite en fin de deuxième semaine en sirop puis remplacée par une forme solide à 3 mois. Les granulés de raltégravir (RAL) ont récemment été approuvés par la Food and Drug Administration des États- Unis d’Amérique pour être utilisés chez le nouveau-né non prématuré ne présentant pas d’insuffisance pondérale. C’est là un progrès considérable en vue de l’amélioration des options thérapeutiques pour le nouveau-né. La faisabilité et l’acceptabilité de cette forme galénique sont actuellement en cours d’évaluation dans une étude en Afrique du Sud. Les Lignes directrices unifiés 2016 de l’OMS recommandent déjà le RAL comme traitement de substitution de première intention chez le nourrisson de moins de 3 mois là où on ne peut utiliser les pellets de LPV/r. Actuellement, le RAL qui convient à l’administration néonatale est disponible uniquement sous forme de granulés pour suspension orale mais des formes galéniques améliorées sont en cours de mise au point. Les pays qui envisagent d’introduire un dépistage à la naissance devront envisager s’ils sont en mesure de décentraliser le traitement du nouveau-né en renforçant les compétences des agents de santé, en assurant les approvisionnements nécessaires dans les établissements périphériques et/ou en étendant le système d’orientation-recours aux établissements du voisinage, ainsi qu’en veillant à ce que les agents de santé aient une formation complète et disposent des moyens nécessaires pour commencer le traitement chez le nouveau-né. Encadré 6. ARV - Formes galéniques pour la PPNa: considérations relatives à la mise en œuvre On dispose de trois formes galéniques pour la PPNa: • Les sirops de NVP et d’AZT; • Les comprimés pédiatriques dispersibles de NVP: • Les associations pédiatriques à dose fixe (ADF). Chacune de ces formes présente des avantages et des risques qui lui sont propres (voir l’annexe 5). Une ADF pédiatrique d’AZT/3TC/NVP présente certains avantages dans l’optique de la PPNa car elle est largement disponible et bien établie et il s’agit d’une forme qui convient à l’enfant. Mais l’utilisation de cette triple association soulève certains problèmes à ne pas négliger: • La NVP est administrée en dose quotidienne pour la prophylaxie alors que l’AZT l’est deux fois par jour; le recours à une ADF ne permettra pas de respecter les deux schémas thérapeutiques car il faudra soit administrer l’AZT en une fois, soit la NVP en deux fois. • Le rapport AZT: NVP dans l’association est approprié pour les six premières semaines de la PPNa mais ne peut être utilisé entre la sixième et la douzième semaine quand la dose d’AZT est quadruplée et la dose de NVP n’augmente que d’un tiers. • L’ADF pédiatrique contient 3TC en plus de l’AZT et de la NVP. Si elle est bien tolérée et a été utilisée pour la PPNa dans les essais cliniques, l’OMS ne recommande pas actuellement 3TC aux fins de la prophylaxie du nourrisson. L’administration de l’ADF exposerait inévitablement le nourrisson à 3TC. • Pour utiliser une ADF aux fins de la PPNa au cours des 6 premières semaines de vie, il faudrait diviser un comprimé en quatre. Or les comprimés ne comportent qu’un sillon de fractionnement en deux parties. En dépit de ces difficultés, les ADF sont facilement disponibles et ont été proposées comme moyen de simplifier l’administration aux fins de la prophylaxie chez le nourrisson à haut risque. Les avantages et les risques que présentent les différentes options posologiques sont exposés à l’annexe 5. 14 développés de soins prénatals et de soins aux nourrissons offrent des occasions de renforcer la prestation de services à ceux qui sont exposés au VIH. L’intégration au sein d’une plateforme bien établie de soins de la mère, du nouveau-né et de l’enfant qui traditionnellement assure les services avec la meilleure proximité facilite le suivi du couple mère-enfant et réduit les charges financières pour le client ainsi que les contraintes temporelles. Les systèmes d’information intégrée qui réunissent les données concernant la mère et le nourrisson améliorent le suivi du client et facilitent la continuité des soins. On peut mentionner par exemple les registres longitudinaux de suivi et l’analyse de cohorte ainsi que le lien avec les informations sur les services à base communautaire. Les programmes devraient toutefois tenir compte de la charge accrue pour la plateforme de santé de la mère et de l’enfant dans le contexte des ressources humaines disponibles et les problèmes que posent le changement des services. L’engagement communautaire et les services basés dans la communauté jouent un rôle important en matière d’appui aux soins aux nourrissons exposés au VIH. Ces services bien définis et étroitement liés à un contexte précis renforcent l’appui à des services ciblant les établissements et comprennent le dépistage du VIH dans la communauté. La participation de réseaux de femmes vivant avec le VIH a joué un rôle efficace dans plusieurs pays et a permis d’améliorer les connaissances concernant le VIH pour créer une demande, former des groupes de soutien au niveau des établissements et de la communauté, renforcer les liens avec les soins en escortant des sujets fraîchement diagnostiqués vers les centres de traitement, assurer le suivi des abandons de traitement et assurer le suivi actif des couples mère-enfant. Dans plusieurs situations, ces interventions ont conduit à une réduction des couples mère-enfant perdus de vue. En assurant un module postnatal intégré complet de services contre le VIH, on favorisera l’introduction d’un ensemble d’interventions qui contribuent à améliorer non seulement les résultats mais un meilleur développement global de l’enfant. 3.3. Améliorer la prestation des services et mettre en place un module de soins postnatals Pour mettre en place des services efficaces contre le VIH pour le nourrisson, différents obstacles doivent être surmontés et aucune intervention ne permet à elle seule de régler tous les problèmes auxquels la mère et le nourrisson se trouvent confrontés à différents moments et dans des situations diverses. Les facteurs socioéconomiques et traditionnels assurant le maintien du couple mère-enfant figurent parmi les conditions propres à favoriser l’utilisation des services. Il serait utile d’associer dans les programmes plusieurs interventions efficaces sous la forme d’un « module de services » afin d’appuyer la prestation de services et de mettre l’accent sur la participation communautaire favorisant leur utilisation. Les interventions qui ont fait leurs preuves en améliorant la prestation et l’utilisation des services et le maintien du couple mère-enfant sont notamment les suivantes: • Interventions ciblant le client assurant un soutien sur une base individuelle au moyen de rappels par message texte ou d’incitations financières ou associant le partenaire masculin. • Interventions ciblant le système, notamment les mesures visant à renforcer le programme (technologies de dépistage sur le lieu des soins, formation et soutien des prestataires, amélioration des services de conseil et appui par les pairs), pour renforcer le système de santé (initiatives visant à améliorer la qualité des services et intégration des services de santé de la mère et de l’enfant contre le VIH) et l’appui aux services basés dans la communauté et aux agents de santé. Promouvoir l’intégration pour réduire la fragmentation des soins de la mère et du nourrisson et assurer que le nourrisson suive la procédure de dépistage jusqu’à l’établissement du diagnostic final doit être une priorité. Des systèmes bien 15 Encadré 7. Principales pistes pour la recherche Diagnostic chez le nourrisson • Évaluer l’impact de la mise en œuvre d’une fourchette d’indétermination, surtout pour les tests effectués à différents moments et pour différents types d’échantillons et technologies. • Obtenir des données d’impact pour déterminer la valeur ajoutée du dépistage à la naissance dans le cadre du programme DPN. • Évaluer l’utilité d’un dépistage à la naissance limité aux seuls nourrissons à haut risque. • Mesurer l’impact des outils de suivi (comme les codes-barres) pour assurer un suivi efficace et refaire le dépistage à six semaines chez le nourrisson dont le test à la naissance a été négatif. • Déterminer si l’intégration du dépistage néonatal à la vaccination par le BCG apporte une valeur ajoutée. • Évaluer le moment optimal et la fréquence des tests de la charge virale chez la femme enceinte et chez la femme allaitante. • Évaluer l’impact du traitement de la mère et de la prophylaxie chez le nourrisson sur le diagnostic chez le nourrisson. • Déterminer et évaluer les approches les plus efficaces pour garder le contact avec les nourrissons tout au long de la chaîne DPN jusqu’au diagnostic définitif. Prophylaxie et traitement du nourrisson • Déterminer la posologie et l’innocuité des nouveaux ARV destinés à la prophylaxie ou au traitement du nouveau-né et du nourrisson. • Mettre au point des formes galéniques optimales et assurer l’introduction en temps opportun des ARV nouvellement recommandés pour le nouveau-né et le nourrisson. • Réunir des données sur les expériences des pays en matière de PPNa. • Comprendre la pertinence clinique des épisodes virémiques maternels et leur contribution relative au taux de transmission global. • Mener des études pour déterminer les avantages supplémentaires apportés par la PPNa dans le contexte de traitements maternels efficaces et correctement suivis. • Évaluer l’observance de la PPNa et les moyens de mieux fidéliser et soutenir les mères. • Déterminer la faisabilité d’une trithérapie à des fins prophylactiques chez le nourrisson lorsque le diagnostic de séropositivité de la mère n’est intervenu qu’après l’accouchement. Prestation de services et module de soins postnatals • Envisager d’associer plusieurs interventions dans le cadre d’un module visant à appuyer la prestation de services. • Promouvoir l’intégration pour faire en sorte que le nourrisson reste dans la chaîne de dépistage jusqu’au diagnostic final. 4. RÉCAPITULATIF ET MESURES À PRENDRE Plusieurs innovations inédites mises en œuvre par les pays et les partenaires ont montré des résultats prometteurs. Pendant que des interventions probantes sont reprises plus largement, il reste essentiel de privilégier le renforcement des systèmes existants qui appuient le dépistage du nourrisson et le traitement précoce. De plus, l’évolution de la dynamique des normes de transmission et de traitement ajoute à la complexité et à l’interdépendance des tests, de la prophylaxie et du traitement. Cela nécessitera un besoin croissant d’adapter les stratégies au contexte épidémique et politique. Enfin, il faut davantage d’expériences fondées sur des données probantes pour appuyer et éclairer les politiques nationales, la planification et la mise en œuvre des programmes. 16 REMERCIEMENTS Participants à la réunion Adolfo Vubil (INS Mozambique), Ahmed Haeri Mazanderai (University of Pretoria), Andrea Ciaranello (Harvard Medical School), Angela Mushavi (Ministère de la santé, Zimbabwe), Anna Laura Ross (Unitaid), Archawin Rojanawiwat (Université Chulalongkorn), Arne Kroidl (Université de Munich), Charles Kiyaga (Ministère de la santé, Ouganda), David Sullivan (USAID), Debbie Boras (London School of Hygiene and Tropical Medicine), Deborah Persaud (Johns Hopkins University), Elaine Abrams (ICAP), George Siberry (OGAC), Heather Alexander (CDC), Helen Dale (US CDC), Jean Maritz (University of Stellenbosch), Jilian Sacks (CHAI), Landon Myer (University of Cape Town), Laura Broyles (CDC), Laura Onyengo (Ministère de la santé, Kenya), Laura Thuo (ICW Kenya), Lynne Mofenson (EGPAF), Marc Cotton (University of Stellenbosch), Marie-Claude Bottineau (MSF), Nicholas Furtado (Fonds mondial), Nobuhle Mthethwa (Ministère de la santé, Eswatini), Philip Goulder (University of Oxford), Roger Shapiro (Harvard T.H. Chan School of Public Health, Botswana), Sally Hargreaves (Imperial College London), Shaffiq Essajee (UNICEF), Smiljka de Lussigny (Unitaid), Timothy Cressey (Harvard T.H. Chan School of Public Health, Thaïlande), Trevor Peter (CHAI Botswana). Membres du personnel de l’OMS Meg Doherty, Martina Penazzato, Lara Vojnov, Anisa Ghadrshenas, Serena Brusamento, Morkor Newman, Mercedes Perez, Fatim Jallow. 17 15. Mazanderani AH, Technau K-G, Hsiao N-Y, Maritz J, Carmona S, Sherman GG. Recommendations for the management of indeterminate HIV PCR results within South Africa’s early infant diagnosis programme. Southern African Journal of HIV Medicine. 2016;17(1):1-5. 16. Dunning L, Francke JA, Mallampati D, MacLean RL, Penazzato M, Hou T, et al. The value of confirmatory testing in early infant HIV diagnosis programmes in South Africa: A cost-effectiveness analysis. PLoS Medicine. 2017;14(11):e1002446. 17. WHO. WHO list of prequalified in vitro diagnostic products. Geneva: World Health Organisation; 2018 25 June. 18. OMS. Nouveaux outils utilisables sur le lieu des soins pour le diagnostic précoce de l’infection à VIH chez le nourrisson. Genève, OMS, 2017. 19. Jani IV, Meggi B, Loquiha O, Tobaiwa O, Mudenyanga C, Zitha A, et al. Effect of point-of-care early infant diagnosis on antiretroviral therapy initiation and retention of patients. AIDS. 2018;32(11):1453-63. 20. Mwenda R, Fong Y, Magombo T, Saka E, Midian D, Mwase C, et al. Significant Patient Impact Observed Upon Implementation of Point-Of-Care Early Infant Diagnosis Technologies in an Observational Study in Malawi. Clinical Infectious Diseases. 27 Feb 2018. 21. OMS. Traitement antirétroviral de l’infection à VIH chez le nourrisson et l’enfant: vers un accès universel. Recommandations pour une approche de santé publique. Genève, OMS, 2010. 22. Avy Violari; Man Chan; Kennedy Otwombe; Ravindre Panchia; Patrick J-PD, Gibb; Mark, Cotton; Abdel, Babiker;. Time to viral rebound after stopping ART in children treated from infancy in CHER. Abstract #137, CROI; March 4-7, 2018; Boston, Massachusetts. 23. Gill MM, Hoffman HJ, Mokone M, Tukei VJ, Nchephe M, Phalatse M, et al. Assessing Very Early Infant Diagnosis Turnaround Times: Findings from a Birth Testing Pilot in Lesotho. AIDS Research and Treatment. 2017: 2572594. 24. Urick B, Fong Y, Okiira C, Nabukeera-Barungi N, Nansera D, Ochola E, et al. Rapid Serological Tests Ineffectively Screen for HIV Exposure in HIV-Positive Infants. JAIDS. 2018;77(3):331-6. 25. Wagner AD, Njuguna IN, Andere RA, Cranmer LM, Okinyi HM, Benki-Nugent S, et al. Infant/child rapid serology tests fail to reliably assess HIV exposure among sick hospitalized infants. AIDS. 2017;31(11):F1-F7. 26. Beste S, Essajee S, Siberry G, Hannaford A, Dara J, Sugandhi N, et al. Optimal Antiretroviral Prophylaxis in Infants at High Risk of Acquiring HIV: A Systematic Review. Pediatr Infect Dis J. 2018;37(2):169-75. 27. WHO. 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Diagnostic Microbiology and Infectious Disease. 2018;91:248-255. 18 échantillon DPN no. 1 test no. 1 échantillon DPN no. 1 test no. 2 NÉGATIF Suivre les lignes directrices actuelles1 POSITIF Suivre les lignes directrices actuelles1 INDÉTERMINÉ NÉGATIF Suivre les lignes directrices actuelles1 POSITIF Suivre les lignes directrices actuelles1 INDÉTERMINÉ2 Demander un nouvel échantillon dans les 4 semaines3,4 Analyse ultérieure par une équipe clinique et de laboratoire4 ANNEXES Annexe 1: Mode opératoire normalisé à suivre pour les résultats indéterminés 1. Voir les Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS (2016 WHO ARV Consolidated Guidelines). 2. Ne pas notifier comme positif et ne pas commencer le TAR, mais poursuivre la prophylaxie selon les lignes directrices actuelles. 3. Le laboratoire traitera en priorité les nouveaux échantillons demandés. 4. En cas de résultats à nouveau indéterminés sur deux échantillons distincts, ces résultats et les informations cliniques seront soumis à une équipe de laboratoires, de pédiatres cliniciens, d’experts de cas complexes (si possible), et le personnel soignant. Les nourrissons devront faire l’objet d’une surveillance active pour le suivi et pour qu’ils ne soient pas perdus de vue. 19 Annexe 2: Procédure à suivre en cas de résultats discordants et d’interruption d’un traitement Cette option prévoit des soins de suivi du nourrisson pendant au moins 8 mois après l’interruption d’un TAR. Il convient si possible de procéder à un test DPN (qualitatif) et de la charge virale (quantitatif) 4 semaines, 4 mois et 8 mois après l’interruption du traitement. DPN et charge virale 4 semaines, 4 mois et 8 mois après l’interruption Scénario a: L’arrêt de l’allaitement maternel survient après la fin du suivi post interruption du TAR. Scénario b: L’arrêt de l’allaitement maternel survient avant la fin du suivi post interruption du TAR. 8 mois TAAN 1: + début TAR Début de l’interruption du traitement TAAN 4 semaines après l’interruption TAAN 4 mois après l’interruption TAAN 8 mois après l’interruption TAAN 1 TAAN 2 TAAN 2: - maintien TAR TAAN 3: - arrêt TARTAAN 3 Arrêt de l’allaitement maternel TDR 3 mois après l’arrêt de l’allaitement maternel Début de l’interruption du traitement TAAN 4 semaines après l’interruption TAAN 4 mois après l’interruption TAAN 8 mois après l’interruption TAAN 1 TAAN 2 TAAN 3 Arrêt de l’allaitement maternel 8 mois TAAN 1: + début TAR TAAN 2: - maintien TAR TAAN 3: - arrêt TAR Un suivi ultérieur est nécessaire pour envisager l’exposition à l’allaitement maternel et respecter le programme national de dépistage chez le nourrisson exposé au VIH pour assurer un diagnostic final approprié. Si l’arrêt de l’allaitement maternel est intervenu avant la fin de la phase de suivi intensif, le statut sérologique définitif peut être défini au moyen d’un TAAN effectué au moins 6 semaines après l’arrêt de l’allaitement maternel. 20 Annexe 3: Algorithme simplifié pour le DPN Nouveau-né exposé au VIH (0 à 2 jours) Envisager un TAANa,b Négatif Négatif Commencer immédiatement le TARc Suivi clinique régulier Le nourrisson/l’enfant est infecté Nourrisson ou enfant exposé au VIH (de 4-6 semaines à 18 mois) Procéder à un TAANb (à 4-6 semaines ou le plus tôt possible ultérieurement) Positif Positif Commencer immédiatement le TARc Refaire un TAAN pour confirmer l’infection L’infection par le VIH n’est pas détectée mais en cas d’allaitement maternel le risque d’infection subsiste jusqu’à l’arrêt complet de l’allaitementd Refaire un TAAN pour confirmer l’infection Procéder à un TAANb (à 9 mois) Test de recherche des anticorps à 18 mois ou 3 mois après l’arrêt de l’allaitement, selon la date la plus tardivef Le nourrisson/l’enfant est infecté Infection improbable sauf si l’allaitement maternel se poursuite Négatif Les principes essentiels pour déterminer si le nourrisson et l’enfant exposés au VIH avant l’âge de 18 mois ont été infectés avec le VIH dans les pays à revenu faible ou intermédiaire sont les suivants: • Évaluer l’exposition au VIH par la recherche d’anticorps chez la mère. • Procéder à un TAAN chez tout enfant exposé au VIH présentant des symptômes cliniques en dehors de l’algorithme national de dépistage, indépendamment des ésultats de TAAN antérieurs. • À 9 mois, procéder à un TAAN chez les nourrissons exposés au VIH, symptomatiques ou asymptomatiques, même si les résultats de TAAN antérieurs ont été négatifs. • Veiller à répéter immédiatement le test en cas de résultats indéterminés en considérant ces cas comme prioritaires. • Veiller à effectuer un test de confirmation en cas de résultat positif. • Veiller à un suivi régulier de tous les nourrissons exposés au VIH jusqu’au diagnostic final, notamment en fournissant une prophylaxie au cotrimoxazole ainsi qu’une évaluation clinique et nutritionnelle. Notes: a. Sur la base des Lignes directrices unifiées 2016 de l’OMS10, on peut envisager d’ajouter à l’algorithme de dépistage existant le TAAN à la naissance. b. Le TAAN sur le lieu des soins peut être utilisé pour diagnostiquer l’infection à VIH ainsi que pour confirmer les résultats positifs. c. Commencer le TAR sans retard. Procéder parallèlement à un nouveau test pour confirmer l’infection. À mesure que le traitement maternel est étendu et que les taux de TME diminuent, on peut s’attendre à davantage de résultats faux positifs. Si le deuxième test est négatif, un troisième TAAN s’impose avant l’interruption du TAR. d. Si l’enfant n’a jamais été nourri au sein, un test supplémentaire suivant un TAAN négatif à 4-6 semaines est inclus dans l’algorithme pour tenir compte des possibles résultats faux négatifs. e. Le risque de transmission du VIH subsiste tant que l’allaitement maternel se poursuit. Si le test à 9 mois est effectué moins de 3 mois après l’arrêt de l’allaitement, on risque de ne pas repérer une infection survenue pendant les derniers jours de l’allaitement. Le statut sérologique final sera déterminé sur la base d’un nouveau test effectué à 18 mois ou 3 mois après l’arrêt de l’allaitement (selon la date la plus tardive). f. Si l’allaitement est poursuivi au-delà de 18 mois, le diagnostic sérologique final ne peut être établi qu’après l’arrêt de l’allaitement. Si l’arrêt intervient avant 18 mois, le diagnostic sérologique final par recherche des anticorps ne peut être établi qu’à 18 mois. Le test de recherche des anticorps doit être effectué au moins 3 mois après l’arrêt de l’allaitement (pour permettre le développement des anticorps anti-VIH). Chez l’enfant de moins de 18 mois, un TAAN doit être effectué pour confirmer l’infection. Au-delà de 18 mois, le test de recherche des anticorps donnant un résultat négatif confirme que l’enfant n’est pas infecté alors qu’un résultat positif confirme qu’il l’est. 21 Annexe 4: Algorithme pour l’évaluation du risque d’infection Cet algorithme a été établi pour faciliter l’évaluation du risque au moment de l’accouchement et le l’identification des nourrissons à haut et à faible risque d’infection: Le nourrisson à faible risque doit recevoir une prophylaxie standard (NVP ou AZT seule pour 4-6 semaines) tandis que le nourrisson à haut risque doit bénéficier d’une PPNa. Pour bien utiliser cet algorithme, le clinicien devra connaître un certain nombre de paramètres figurant sur la fiche prénatale de la mère: • statut sérologique et date du dernier test de dépistage (afin de déterminer le statut et d’évaluer la nécessité d’effectuer un test ou un nouveau test au moment de l’accouchement); • si l’on sait que la mère est séropositive et sous TAR, date du début du TAR; • si la charge virale a été obtenue, délai entre le prélèvement de l’échantillon et l’accouchement et niveau de la charge virale. Les programmes devraient envisager de procéder à un test de la charge virale à, ou vers, la 36e semaine de grossesse pour que le résultat soit connu à la date prévue de l’accouchement. Mère diagnostiquée comme séropositive dans les 72 heures précédant l’accouchement NON Mère séropositive qui n’est pas sous TAR Mère séropositive qui est sous TAR RISQUE ÉLEVÉ RISQUE ÉLEVÉ RISQUE ÉLEVÉ RISQUE ÉLEVÉRISQUE FAIBLE RISQUE FAIBLE NONOUI La mère a-t-elle été sous TAR pendant >4 semaines avant l’accouchement OUI < 1,000 OUI > 1,000 Statut sérologique de la mère AU MOMENT DE L’ACCOUCHEMENT Connaît-on la charge virale moins de 4 semaines avant l’accouchement? 22 Annexe 5: Posologie et formes galéniques pour la prophylaxie chez le nourrisson Forme galénique Posologie 0-6 semaines AZT plus NVP Posologie 6-12 semaines AZT plus NVP Posologie 6-12 semaines NVP seule Observations Sirops AZT 10mg/ ml NVP 10mg/ ml 1,5 ml (15 mg) d’AZT deux fois par jour 6 ml (60 mg) d’AZT deux fois par jour 2 ml (20 mg) de NVP une fois par jour - Dosage précis de tous les produits (y compris en cas d’insuffisance pondérale à la naissance) et une même forme galénique pour les 12 semaines - L’achat et le transport des sirops est coûteux - Difficile à dissimuler à domicile - Disponibilité parfois limitée chez le fournisseur - Solution pouvant être acceptable là où la plupart des femmes en âge de procréer sont sous TAR et le nombre des nourrissons à haut risque est faible, mais pas la meilleure option pour un programme qui choisit de traiter tous les nourrissons comme des cas à haut risque 1,5 ml (15 mg) de NVP une fois par jour 2 ml (20 mg) de NVP une fois par jour Sirops et comprimés contenant un seul produit AZT 60mg et NVP 50mg 1,5 ml (15 mg) d’AZT deux fois par jour 1 comprimé (60 mg) d’AZT deux fois par jour ½ comprimé (25 mg) de NVP une fois par jour - Solution associant la précision du dosage des sirops pendant les 6 premières semaines et la commodité des comprimés entre 6 et 12 semaines - Mêmes problèmes que ci-dessus concernant les sirops - 1/2 comprimé de NVP correspond à une dose légèrement excessive (25 mg au lieu de 20) 1,5 ml (15 mg) de NVP une fois par jour ½ comprimé (25 mg) de NVP une fois par jour ADF ¼ de comprimé (AZT 15 mg, 3TC 7,5 mg, NVP 12,5 mg) deux fois par jour Ne convient pas Sans objet - Difficile de couper en 4 parties égales un comprimé ADF: le personnel soignant devraitt utiliser le premier quart le matin et le second le soir pour que la dose journalière soit adéquate - 3TC ne fait pas partie du traitement prophylactique recommandé - Il n’est pas possible d’utiliser l’ADF entre les semaines 6 et 12 sans administrer une dose de NVP 5 fois plus importante que la dose recommandée ADF et comprimés ¼ de comprimé (AZT 15 mg, 3TC 7,5 mg, NVP 12,5 mg) deux fois par jour 1 comprimé (60 mg) d’AZT deux fois par jour de 50 mg une fois par jour - Mêmes problèmes que ci-dessus liés à l’ADF ½ comprimé (25 mg) de NVP une fois par jour Remarques: • Il est à noter qu’il n’y a pas de dose prophylactique spécifique d’AZT, à la différence de NVP. La dose recommandée est la même que celle utilisée pour le traitement, à savoir 15 mg deux fois par jour en cas de naissance non prématurée au cours des 6 premières semaines, puis 60mg deux fois par jour entre les semaines 6 et 12. • En cas d’administration d’un traitement présomptif, on utilisera un traitement et un dosage correspondant à l’âge comme l’illustrent les lignes directrices actuelles de l’OMS sur le traitement.10 23 24 Pour plus d’informations, contacter l’adresse suivante: Organisation mondiale de la Santé Département VIH/sida 20 avenue Appia 1211 Genève 27 Suisse WHO/CDS/HIV/18.17 Courriel: hiv-aids@who.int www.who.int/hiv