Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Guideline: sugars intake for adults and children

26 января 2015 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

Guideline: Sugars intake for adults and children

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Guideline: Sugars intake for adults and children

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Guideline: sugars intake for adults and children. 1.Carbohydrates. 2.Dietary Sucrose – administration and dosage. 3.Dental Caries – prevention and control. 4.Obesity – prevention and control. 5.Chronic Disease – prevention and control. 6.Energy Intake. 7.Food Habits. 8.Recommended Dietary Allowances. 9.Guideline. 10.Adult. 11.Child. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154902 8 © World Health Organization, 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Design and layout: Alberto March Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland (NLM classification: QU 145.7)

Suggested citation

Guideline: Sugars intake for adults and children. Geneva: World Health Organization; 2015.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Contents

Acknowledgements Abbreviations and acronyms Executive summary Introduction Scope and purpose

vii viii 1 6 6 7 8 8 8 8 9 10 11 12 12 13 16 16 16

Background Guideline development process Advisory groups

Guideline development group External peer-review group Public consultation Scoping of the guideline, evidence appraisal and decision-making Management of conflicts of interest

Summary of evidence Body weight Dental caries

Recommendations and remarks Recommendations Remarks

Dissemination, translation and implementation, and monitoring and evaluation 18 Dissemination Translation and implementation Monitoring and evaluation of guideline implementation 18 18 19 20 20 20

Research gaps and future initiatives Implications for future research Updating the guideline

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 1 Annex 2 Annex 3 Annex 4 Annex 5 Annex 6 Annex 7 Annex 8

GRADE evidence profiles WHO Secretariat Members of the WHO Steering Committee for Nutrition Guideline Development 2012 - 2014 Members of the guideline development group (NUGAG Subgroup on Diet and Health) and external resource persons 2012–2014 External peer-review group Priority questions in the format of population, intervention, control and outcomes (PICO) Summary of considerations for determining the strength of the

21 27 29 31 33 34 37 38 46

recommendations Management of conflict of interest References

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Acknowledgements Technical support This guideline was coordinated by Dr Chizuru Nishida, Coordinator of the Nutrition Policy and Scientific Advice Unit (NPU) in the WHO Department of Nutrition for Health and Development (NHD), with technical support and inputs from Dr Jason Montez, Technical Officer, NPU, and Dr Francesco Branca, Director, NHD. WHO gratefully acknowledges the technical input and expert advice provided by the members of the WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group Subgroup on Diet and Health, and by the external experts and resource persons for the development of this guideline, including the authors of the background systematic reviews. WHO also recognizes the valuable contributions made by the external peer reviewers and interested stakeholders who provided comments in response to public consultation. Thanks are due to the members of the WHO Steering Committee for Nutrition Guidelines Development and the WHO Guidelines Review Committee (GRC) for their support and guidance throughout the guideline development process; special appreciation is given to Dr Susan Norris, GRC Secretariat, and Dr Charles Penn, Chair of GRC. Deep appreciation is expressed to Mr Issa Matta from the WHO Office of the Legal Counsel for his support and valuable guidance in the management of the conflicts of interest procedures. Special thanks are also due to colleagues in the WHO Department of Communications for their support with media communications throughout the guideline development process, particularly Ms Fadela Chaib, Mrs Kimberly Chriscaden, Ms Christine Feig, Mr Paul Garwood, Mr Gregory Hartl, Mr Tarik Jasarevic, Ms Olivia Lawe-Davies and Mr Glenn Thomas. Acknowledgement is made to the staff of NPU, especially Ms Emma Kennedy, Assistant to the Coordinator, for providing administrative and logistic support throughout the guideline development process, and Ms Kaia Engesveen, Ms Line Vogt and Dr Katharina da Silva Lopes, for supporting the guideline publication process. WHO also acknowledges Dr Hilary Cadman from Cadman Editing Services in Australia for technical editing of this guideline, and Mr Alberto March from Grafmac Inc in Spain for the cover design and layout.

Financial support

WHO expresses special appreciation to the following offices, organizations and institutions, for providing financial support for the guideline development work:

• • • •

The Ministry of Health, Labour and Welfare of the Government of Japan; The Korean Food and Drug Administration, through grants to the Korea Health Industry Development Institute (a research institute affiliated to the Korean Government); Zhejiang University in Hangzhou, China; and The WHO Regional Office for Europe.

WHO| Guideline

vii

Sugars intake for adults and children

Abbreviations and acronyms BMI CI CVD eLENA FAO GINA GRADE body mass index confidence interval cardiovascular disease WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions Food and Agriculture Organization of the United Nations WHO Global database on the Implementation of Nutrition Action Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation NCD NGO NHD NUGAG OR PICO RCT SD UK UN WHO noncommunicable disease nongovernmental organization WHO Department of Nutrition for Health and Development WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group odds ratio population, intervention, comparison and outcome randomized controlled trial standard deviation United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland United Nations World Health Organization

WHO| Guideline

viii

Sugars intake for adults and children

Executive summary Background Noncommunicable diseases (NCDs) are the leading causes of death and were responsible for 38 million (68%) of the world’s 56 million deaths in 2012 (1). More than 40% of those deaths (16 million) were premature (i.e. under the age of 70 years). Almost three quarters of all NCD deaths (28 million), and the majority of premature deaths (82%), occurred in low- and middle-income countries. Modifiable risk factors such as poor diet and physical inactivity are some of the most common causes of NCDs; they are also risk factors for obesity1 – an independent risk factor for many NCDs – which is also rapidly increasing globally (2). A high level of free sugars2 intake is of concern, because of its association with poor dietary quality, obesity and risk of NCDs (3, 4). Free sugars contribute to the overall energy density of diets, and may promote a positive energy balance (5-7). Sustaining energy balance is critical to maintaining healthy body weight and ensuring optimal nutrient intake (8). There is increasing concern that intake of free sugars – particularly in the form of sugar-sweetened beverages – increases overall energy intake and may reduce the intake of foods containing more nutritionally adequate calories, leading to an unhealthy diet, weight gain and increased risk of NCDs (9-13). Another concern is the association between intake of free sugars and dental caries (3, 4, 14-16). Dental diseases are the most prevalent NCDs globally (17, 18) and, although great improvements in prevention and treatment of dental diseases have occurred in the past decades, problems still persist, causing pain, anxiety, functional limitation (including poor school attendance and performance in children) and social handicap through tooth loss. The treatment of dental diseases is expensive, consuming 5–10% of health-care budgets in industrialized countries, and would exceed the entire financial resources available for the health care of children in most lower income countries (17, 19).

Overweight and obesity are defined as follows: - Children (<5 years): Overweight: weight for height >+2 standard deviations (SD) of the WHO Child Growth Standards median - School-aged children and adolescents (5–19 years): Overweight: body mass index (BMI)-for-age >+1 SD of the WHO growth reference for school-aged children and adolescents (equivalent to BMI 25 kg/m2 at 19 years) Obesity: >+2 SD of the WHO growth reference for school-aged children and adolescents (equivalent to BMI 30 kg/m2 at 19 years) - Adults (≥20 years): Overweight: BMI ≥25 kg/m2 Obesity: BMI ≥30 kg/m2 1 2

The term “free sugars” was used by the 2002 Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (3) when updating the population nutrient intake goals, which were originally established by the WHO Study Group in 1989 (4). The term “free sugars” was referred to in the 2002 WHO/FAO Expert Consultation as “all monosaccharides and disaccharides added to foods by the manufacturer, cook or consumer, plus sugars naturally present in honey, syrups and fruit juices” (3). However, as noted in the Remarks section under the Recommendations, the term has been further elaborated for this guideline by the WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group (NUGAG) Subgroup on Diet and Health as follows: “Free sugars include monosaccharides and disaccharides added to foods and beverages by the manufacturer, cook or consumer, and sugars naturally present in honey, syrups, fruit juices and fruit juice concentrates”.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Objective

The objective of this guideline1 is to provide recommendations on the intake of free sugars to reduce the risk of NCDs in adults and children, with a particular focus on the prevention and control of unhealthy weight gain and dental caries. The recommendations in this guideline can be used by policy-makers and programme managers to assess current intake levels of free sugars in their countries relative to a benchmark. They can also be used to develop measures to decrease intake of free sugars, where necessary, through a range of public health interventions.

Methods

WHO developed the present evidence-informed guideline using the procedures outlined in the WHO handbook for guideline development (20). The steps in this process included:

• • • • • •

identification of priority questions and outcomes; retrieval of the evidence; assessment and synthesis of the evidence; formulation of recommendations; identification of research gaps; and planning for dissemination, implementation, impact evaluation and updating of the guideline.

Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodology was used to assess the quality of evidence identified through recent systematic reviews of the scientific literature on preselected topics related to free sugars intake. An international, multidisciplinary group of experts – the WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group (NUGAG) Subgroup on Diet and Health – participated in the WHO technical consultations. The experts reviewed and discussed the evidence, drafted recommendations and reached consensus on the strength of the recommendations. They took into consideration desirable and undesirable effects of the recommendation, the quality of the available evidence, values and preferences related to the recommendation in different settings, and the cost of the options available to public health officials and programme managers in different settings. All members of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, as well as external resource persons, completed a declaration of interests form before each meeting. An external expert and stakeholder panel was also involved throughout the process.

This publication is a World Health Organization (WHO) guideline. A WHO guideline is a document, whatever its title, containing WHO recommendations about health interventions, whether they be clinical, public health or policy interventions. A recommendation provides information about what policy-makers, health-care providers or patients should do. It implies a choice between different interventions that have an impact on health and that have ramifications for the use of resources. All publications containing WHO recommendations are approved by the WHO Guideline Review Committee.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

The evidence

Meta-analysis of randomized controlled trials (RCTs) in adults suggests an association between reduction of free sugars intake and reduced body weight. Increased intake of free sugars was associated with a comparable increase in body weight. The overall quality of the available evidence for adults was considered to be moderate.1 RCTs in children – in which the interventions comprised or included recommendations to reduce sugar-sweetened foods and beverages – were characterized by generally low compliance, and showed no overall change in body weight. However, metaanalysis of prospective cohort studies, with follow-up times of 1 year or more, found that children with the highest intakes of sugar-sweetened beverages had a greater likelihood of being overweight or obese than children with the lowest intakes. The overall quality of the available evidence for an association between a reduction of free sugars intake and reduced body weight in children was considered to be moderate, whereas the quality of the evidence for an association between an increase in free sugars intake and increased body weight was considered to be low. An analysis of cohort studies in children suggests a positive association between the level of free sugars intake and dental caries. The evidence suggests higher rates of dental caries when the level of free sugars intake is more than 10% of total energy intake compared with it being less than 10% of total energy intake. Furthermore, in three national population studies, lower levels of dental caries development were observed when per capita sugars intake was less than 10 kg/person/year (approximately 5% of total energy intake). Additionally, a positive log-linear doseresponse relationship between free sugars intake and dental caries was observed across all studies, at free sugars intakes well below 10 kg/person/year (i.e. <5% of total energy intake). The overall quality of the available evidence from cohort studies was considered to be moderate, whereas that from the national population studies was considered to be very low. Based on the entire body of evidence, WHO generated the following recommendations for free sugars intake in adults and children.

Based on the grades of evidence set by the GRADE Working Group: high quality, we are very confident that the true effect lies close to that of the estimate of the effect; moderate quality, we are moderately confident in the effect estimate: the true effect is likely to be close to the estimate of the effect, but there is a possibility that it is substantially different; low quality, our confidence in the effect estimate is limited: the true effect may be substantially different from the estimate of the effect; very low quality, we have very little confidence in the effect estimate: the true effect is likely to be substantially different from the estimate of the effect.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Recommendations

• • •

WHO recommends a reduced intake of free sugars throughout the lifecourse (strong recommendation1). In both adults and children, WHO recommends reducing the intake of free sugars to less than 10% of total energy intake2 (strong recommendation). WHO suggests a further reduction of the intake of free sugars to below 5% of total energy intake (conditional recommendation3). Free sugars include monosaccharides and disaccharides added to foods and beverages by the manufacturer, cook or consumer, and sugars naturally present in honey, syrups, fruit juices and fruit juice concentrates. For countries with a low intake of free sugars, levels should not be increased. Higher intakes of free sugars threaten the nutrient quality of diets by providing significant energy without specific nutrients (3). These recommendations were based on the totality of evidence reviewed regarding the relationship between free sugars intake and body weight (low and moderate quality evidence) and dental caries (very low and moderate quality evidence). Increasing or decreasing dietary sugars is associated with parallel changes in body weight, and the relationship is present regardless of the level of intake of free sugars. The excess body weight associated with free sugars intake results from excess energy intake. The recommendation to limit free sugars intake to less than 10% of total energy intake is based on moderate quality evidence from observational studies of dental caries. The recommendation to further limit free sugars intake to less than 5% of total energy intake is based on very low quality evidence from ecological studies in which a positive dose–response relationship between free sugars intake and dental caries was observed at free sugars intake of less than 5% of total energy intake.

Remarks

• • •

•

• •

1 Strong recommendations indicate that “the desirable effects of adherence to the recommendation outweigh the undesirable consequences” (20). This means that “the recommendation can be adopted as policy in most situations” (20). 2

Total energy intake is the sum of all daily calories/kilojoules consumed from food and drink. Energy comes from macronutrients, such as fat (9 kcal/37.7 kJ per gram), carbohydrate (4 kcal/16.7 kJ per gram) including total sugars (free sugars + intrinsic sugars + milk sugars) and dietary fibre, protein (4 kcal/16.7 kJ per gram) and ethanol (i.e. alcohol) (7 kcal/29.3 kJ per gram). Total energy intake is calculated by multiplying these energy factors by the number of grams of each type of food and drink consumed and then adding all values together. A percentage of total energy intake is therefore a percentage of total calories/kilojoules consumed per day.

3 Conditional recommendations are made when there is less certainty “about the balance between the benefits and harms or disadvantages of implementing a recommendation” (20). This means that “policy-making will require substantial debate and involvement of various stakeholders” (20) for translating them into action.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

•

The recommendation to further limit free sugars intake to less than 5% of total energy intake, which is also supported by other recent analyses (15, 16), is based on the recognition that the negative health effects of dental caries are cumulative, tracking from childhood to adulthood (21, 22). Because dental caries is the result of lifelong exposure to a dietary risk factor (i.e. free sugars), even a small reduction in the risk of dental caries in childhood is of significance in later life; therefore, to minimize lifelong risk of dental caries, the free sugars intake should be as low as possible. No evidence for harm associated with reducing the intake of free sugars to less than 5% of total energy intake was identified. Although exposure to fluoride reduces dental caries at a given age, and delays the onset of the cavitation process, it does not completely prevent dental caries, and dental caries still progresses in populations exposed to fluoride (23-35). Intake of free sugars is not considered an appropriate strategy for increasing caloric intake in individuals with inadequate energy intake if other options are available. These recommendations do not apply to individuals in need of therapeutic diets, including for the management of severe and moderate acute malnutrition. Specific guidelines for the management of severe and moderate acute malnutrition are being developed separately.

• •

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Introduction Scope and purpose Following the work of the 1989 WHO Study Group on Diet, Nutrition and Prevention of Noncommunicable Diseases (4), the 2002 Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases (3) updated the guidance on the free sugars1 intake as part of the guidance on population nutrient intake goals for the prevention of noncommunicable diseases (NCDs). Today, debate continues as to whether the available evidence of adverse health effects related to free sugars intake warrants appreciable reduction in free sugars intake. Therefore, it was considered important to review the existing evidence in a systematic manner, and update WHO’s guidance on free sugars intake through the new WHO guideline development process.2 The objective of this guideline is to provide recommendations on the intake of free sugars to reduce the risk of NCDs in adults and children, with a particular focus on the prevention and control of unhealthy weight gain and dental caries. This is in recognition of the rapidly growing epidemic of overweight and obesity3 around the globe and its role as a risk factor for several NCDs. In addition, dental caries is the most common NCD, and the cost of treatment places a heavy burden on healthcare budgets in many countries. The recommendations in this guideline can be used by policy-makers and programme managers to assess current levels of free sugars intake in their countries relative to a benchmark. They can also be used to develop measures to decrease the intake of free sugars, where necessary, through a range of public health interventions. The guideline will help Member States and their partners in making informed decisions about nutrition policies, programmes and interventions. It is hoped that the guideline will also help to accelerate the implementation of nutrition actions for improving health and development, and ultimately for reducing the burden of NCDs. The guideline is intended for a wide audience including government officials, scientists, the food industry and other partners involved in the development, design and implementation of policies and programmes in public health nutrition. 1

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

This document presents the key recommendations and a summary of the supporting evidence. Further details of the evidence base are provided in Annex 1 and in other documents listed in the references.

Background

NCDs are the leading causes of death and were responsible for 38 million (68%) of the world’s 56 million deaths in 2012 (1). More than 40% of those deaths (16 million) were premature (i.e. under the age of 70 years). Almost three quarters of all NCD deaths (28 million), and the majority of premature deaths (82%), occurred in lowand middle-income countries. Modifiable risk factors such as poor diet and physical inactivity are some of the most common causes of NCDs; they are also risk factors for obesity – an independent risk factor for many NCDs – which is also rapidly increasing globally (2). A high level of free sugars intake is of concern because of its association with poor dietary quality, obesity and risk of NCDs (3, 4). The term “sugars” includes intrinsic sugars, which are those incorporated within the structure of intact fruit and vegetables; sugars from milk (lactose and galactose); and free sugars, which are monosaccharides and disaccharides added to foods and beverages by the manufacturer, cook or consumer, and sugars naturally present in honey, syrups, fruit juices and fruit juice concentrates. Because there is no reported evidence of adverse effects of consumption of intrinsic sugars and sugars naturally present in milk, the recommendations of this guideline focus on the effect of free sugars intake. For the first time in 1989, the WHO Study Group established a dietary goal for free sugars intake of less than 10% of total energy intake (4), and this was reiterated by the Joint WHO/FAO Expert Consultation on Diet, Nutrition and the Prevention of Chronic Diseases in 2002 (3). Free sugars contribute to the overall energy density of diets, and may promote a positive energy balance (5-7). Sustaining energy balance is critical to maintaining healthy body weight and ensuring optimal nutrient intake (8). There is increasing concern that intake of free sugars – particularly in the form of sugar-sweetened beverages – increases overall energy intake and may reduce the intake of foods containing more nutritionally adequate calories, leading to an unhealthy diet, weight gain and increased risk of NCDs (9-13). Another concern is the association between intake of free sugars and dental caries, which has received increasing interest in recent years (3, 4, 14-16). Dental diseases are the most prevalent NCDs globally (17, 18) and, although great improvements in prevention and treatment of dental diseases have occurred in the past decades, problems still persist, causing pain, anxiety, functional limitation (including poor school attendance and performance in children) and social handicap through tooth loss. The treatment of dental diseases is expensive, consuming 5–10% of health-care budgets in industrialized countries, and would exceed the entire financial resources available for the health care of children in most lower income countries (17, 19).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Guideline development process This guideline was developed in accordance with the WHO evidence-informed guideline development procedures outlined in the WHO handbook for guideline development (20).

Advisory groups

Development of this guideline was undertaken by the WHO Department of Nutrition for Health and Development (NHD), in partnership with the members of the WHO Secretariat (Annex 2). The work was guided by the WHO Steering Committee for Nutrition Guideline Development (Annex 3), which provided overall supervision of the guideline development process. The WHO Secretariat and the Steering Committee included representatives from all departments of WHO with an interest in the provision of scientific advice on nutrition. Two additional groups were formed – a guideline development group and an external peer-review group – as outlined below. Guideline development group The guideline development group – entitled the WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group (NUGAG) Subgroup on Diet and Health – was convened to support the development of this guideline (Annex 4). This group included experts who had previously participated in various WHO expert consultations or were members of the WHO expert advisory panels, and others identified through open calls for experts. In forming this group, the WHO Secretariat took into consideration the need for a balanced gender mix, expertise from multiple disciplinary areas and representation from all WHO regions. Efforts were made to include subject-matter experts (e.g. in nutrition, epidemiology, paediatrics and physiology); experts in systematic review, programme evaluation and Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation (GRADE) methodologies; and representatives of potential stakeholders (e.g. programme managers, policy advisers and other health professionals involved in the health-care process). Representatives of commercial organizations were not invited to participate because the inclusion of such individuals is considered to be inappropriate for membership of any WHO guideline group because of actual, potential and perceived conflicts of interest. External resource persons – including subject-matter experts and systematic review and GRADE methodologists – were invited to the NUGAG meetings as observers to provide technical input and to present systematic reviews. These individuals did not participate in the decision-making processes. NUGAG’s role was to advise WHO on the choice of outcomes important for decision-making, and on interpretation of the evidence for the development of recommendations. External peer-review group The WHO Secretariat selected, as external peer reviewers, representatives of public institutions that are members of the WHO Global Network of Institutions for Scientific Advice on Nutrition,1 subject-matter experts (including those in dentistry) and other stakeholders (including practitioners and editors of scientific journals). As with the 1

NHD established the WHO Global Network of Institutions for Scientific Advice on Nutrition in 2010 to bring together the main public institutions that set guidelines for diet- and nutrition-related guidelines and guidance for their national governments, thus creating synergy and avoiding duplication of efforts (36).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

selection process for the guideline development group, this external peer-review group was selected taking into account the need for geographical and gender balance, to provide diverse and representative perspectives. The external peerreview group was asked to review the draft guideline to identify any errors or missing information before finalization of the guideline. The external peer reviewers who provided comments on the draft guideline are listed in Annex 5. Public consultation A public consultation was held during the planning stages of guideline development. The consultation called for comments on the scope of the guideline and on the specific research questions to be addressed and outcomes to be investigated in the systematic literature reviews. A call for comments was also posted on the NHD website, and disseminated through the electronic mailing lists of NHD (>4000 addressees) and of the United Nations (UN) Standing Committee on Nutrition (also >4000 addressees). Through this public consultation, 16 comments were received from various stakeholders, including representatives of government agencies, academic institutions, nongovernmental organizations (NGOs) and food industries. The comments were reviewed and assessed by the WHO Secretariat, and then presented for review – along with the WHO Secretariat’s assessment – to the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Through a similar process, a public consultation was held to call for comments on the draft guideline before its finalization. A total of 173 comments were received, from representatives of 24 government agencies, two UN agencies, 52 NGOs, 54 industry organizations and associations, 31 academic institutions and 10 other interested individuals. These comments were also reviewed by the WHO Secretariat, and were assessed and considered when finalizing the guideline. A list of people who submitted comments in response to the public consultations, summaries of their comments and the assessment of the received comments by the WHO Secretariat are available on the NHD website.1

http://www.who.int/nutrition/topics/advisory_group/nugag_dietandhealth/en/

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Scoping of the guideline, evidence appraisal and decision-making

WHO developed an initial set of questions to be addressed in the guideline. The questions were based on the needs of Member States and international partners for policy and programme guidance. The population, intervention, comparison and outcome (PICO) format was used in generating the questions (Annex 6). The PICO questions were first discussed and reviewed by the WHO Secretariat and the WHO Steering Committee for Nutrition Guideline Development, and were then made available for public comment in February 2010. Feedback was received from a total of 16 individuals and organizational stakeholders, and the questions were adapted as necessary. The draft set of PICO questions was presented to the NUGAG Subgroup on Diet and Health during its first meeting on 22–25 February 2010. During that meeting, the guideline topic was introduced, the scope of the guideline and the PICO questions were discussed, and outcomes and populations were ranked in importance by NUGAG members. The prioritization of the PICO questions defined the scope of the evidence to be used in informing development of the guideline. Subsequent to the meeting, WHO commissioned several systematic reviews and meta-analyses to address the PICO questions. During the NUGAG meeting in February 2010, the anticipated difficulties in identifying sufficient data on weight gain, especially from developing countries, were discussed. To address this potential limitation, a number of NUGAG members from developing countries offered to share available country data. Additionally, to achieve systematic collection of “best available data and evidence” from developing countries, in August 2010 WHO sent out a call for data to all countries, through the WHO regional offices. Identified data were then reviewed and evaluated to determine whether they could be included in the review and analysis; no data met the inclusion criteria described in the PICO questions in Annex 6. A follow-up meeting of the NUGAG Subgroup on Diet and Health was held on 14–17 March 2011, at which preliminary outcomes of the systematic reviews were discussed. At this follow-up meeting, NUGAG members requested further analyses, including the preparation of GRADE evidence profiles, which had not previously been included in the reviews. The NUGAG Subgroup on Diet and Health continued to review and discuss the evidence presented, and the GRADE assessment of the quality of evidence, at their subsequent meetings (held on 29 November – 2 December 2011, 27–30 March 2012 and 4–7 March 2013), and finalized the draft recommendations through consensus. The systematic reviews and the GRADE evidence profiles for each of the critical outcomes were used for drafting the recommendations. When determining the strength of each recommendation, the NUGAG members considered various factors, including the overall quality of the evidence, the desirable and undesirable effects of the recommendation, values and preferences related to the recommendation in different settings, and the feasibility and cost of the options available to public health authorities in implementing the recommendation in different settings. These findings are summarized in Annex 7. The classification was discussed among the NUGAG members, the invited external resource persons and the members of the WHO Secretariat present at the meeting. The final wording of the recommendations and their strength were based on the consensus of members of the WHO Secretariat present and the NUGAG members only. There were no strong disagreements among the NUGAG members on any aspect of the guideline.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Management of conflicts of interest

According to the rules in the WHO Basic documents (37), all experts participating in WHO meetings must declare any interest relevant to the meeting before participating. Declaration of interest forms were reviewed by the WHO Secretariat in consultation with the WHO Legal Office when finalizing the composition of the NUGAG Subgroup on Diet and Health. In addition, each participant verbally declared his or her interests at the start of each meeting. The procedures for management of interests outlined in the WHO Guidelines for declaration of interests for WHO experts (38) were strictly followed. The potential interests declared by members of the NUGAG Subgroup on Diet and Health and experts who participated in NUGAG meetings as external resource persons are summarized in Annex 8. Similarly, declaration of interest forms from external peer reviewers were assessed by the WHO Secretariat, and the summaries of those declared interests are also provided in Annex 8. People who submitted comments in response to the public consultation were also asked to fill in the declaration of interest forms, so that the nature of their interests could be understood when reviewing and assessing their comments.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Summary of evidence Two systematic reviews were commissioned1, 2 to assess the effects of increasing or decreasing intake of free sugars on excess weight gain and dental caries – two health outcomes identified as critical in relation to free sugars intake. Initially, several other outcomes, such as diabetes and cardiovascular disease (CVD), were also considered by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. However, after extensive discussions, it was decided that excess weight gain and dental caries should be the key outcomes of concern in relation to free sugars intake. Risk of developing type 2 diabetes and CVD is often mediated through the effects of overweight and obesity, among other risk factors. Therefore, measures aimed at reducing overweight and obesity are likely to also reduce the risk of developing type 2 diabetes and CVD, and the complications associated with those diseases. The specific research questions guiding the systematic reviews undertaken were:

• • Body weight

What is the effect of a decrease or increase in free sugars intake in adults and children? What is the effect of restricting intake of free sugars to below 10% of total energy?3

The systematic review on body weight (39) examined the effects of free sugars intake on excess adiposity; that is, whether reducing or increasing the intake of free sugars influences measures of body weight in adults and children, and whether current evidence provides support for the existing recommendation to reduce intake of free sugars to less than 10% of total energy intake. Body weight was selected as an outcome, in view of the extent to which comorbidities of obesity contribute to the global burden of NCDs. Studies that included interventions involving advice to decrease or increase intake of free sugars, or sugar-containing foods or beverages, without emphasizing the need to achieve weight loss, were included in the review. In addition, evidence for differences between higher and lower free sugars intake was assessed from randomized controlled trials (RCTs) in which free sugars intake was altered but total energy intake was strictly controlled (i.e. isoenergetic). Trials that were specifically designed to achieve weight loss were excluded. It was acknowledged that the studies identified by this approach would inevitably be heterogeneous, that it would be difficult to disentangle the effects of a number of different dietary changes that might occur as a consequence of altering intake of free sugars, and that it might be difficult to identify a continuous relationship (dose–response) between intake of free sugars and body weight.

A systematic review on free sugars intake and body weight was originally commissioned from the research team at the WHO Collaborating Centre at Durham University in the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (UK) headed by Professor Carolyn Summerbell, because this team has conducted various systematic reviews on obesity-related issues including several Cochrane reviews. Due to unforeseen circumstances, responsibility for the review was then transferred to the WHO Collaborating Centre at the University of Otago in New Zealand and the review was led by Dr Lisa Te Morenga, a faculty member at the University.

A systematic review on dental caries was commissioned from the research team at the WHO Collaborating Centre at Newcastle University in the UK, headed by Professor Paula Moynihan. Less than 10% of total energy intake is the existing population nutrient intake goal for free sugars (3).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

The systematic review of the effect of intake of free sugars on body weight included 30 of the 7895 RCTs and 38 of the 9445 cohort studies initially identified as meeting the inclusion criteria. Meta-analysis of the five trials in adults with ad libitum diets (i.e. no strict control on food intake) found that reduced intake of free sugars was associated with a decrease in body weight (–0.80 kg; 95% confidence interval [CI]: –1.21, –0.39). Meta-analysis of the 10 trials that involved increasing sugars intake (mostly sugar-sweetened beverages) suggested a comparable weight increase (0.75 kg; 95% CI: 0.30, 1.19). Meta-analysis of the 11 trials that examined isoenergetic exchanges of free sugars with other carbohydrates showed no change in body weight (0.04 kg; 95% CI: –0.04, 0.13). The review identified five trials in children in which the intervention involved recommendations to reduce sugar-sweetened foods and beverages, but these trials were characterized by generally low compliance with dietary advice, and showed no overall change in body weight as measured by standardized body mass index (BMI) or BMI z score (0.09; 95% CI: –0.14, 0.32). However, meta-analysis of five prospective cohort studies, with follow-up times of 1 year or more, found that those children with the highest intakes of sugar-sweetened beverages had a greater likelihood of being overweight or obese than those children with the lowest intakes (odds ratio [OR] 1.55; 95% CI: 1.32, 1.82). Significant heterogeneity was evident in one of the meta-analyses, and some trials were subject to potential bias that could have influenced the findings; nevertheless, sensitivity analyses showed that the trends were consistent and associations remained, even when excluding data from the potentially biased studies and studies contributing most to the observed heterogeneity. The overall quality of the available evidence for changes in body weight in relation to both increasing and decreasing free sugars intake in adults was considered to be moderate; this was due to downgrading for possible biases identified in a minority of studies and potential publication bias because of the small number of trials identified (Annex 1). In children, the quality of evidence for an association between a reduction in free sugars intake and reduced body weight was similarly considered to be moderate, whereas the quality of the evidence for an association between an increase in free sugars intake and increased body weight was considered to be low (Annex 1).

Dental caries

The systematic review on dental caries addressed the relationship between the level of free sugars intake and dental caries in adults and children (40). A literature search for studies conducted in adults identified two non-randomized intervention trials and two observational studies (cross-sectional studies) that met the inclusion criteria. In addition, one ecological study conducted in both adults and children was identified. No RCTs or longitudinal cohort studies were identified that met the inclusion criteria. The studies included about 1200 participants in total, and all studies in adults were conducted in industrialized countries. A literature search for studies conducted in children identified one nonrandomized intervention study and 50 observational studies that met the inclusion criteria. The observational studies included eight longitudinal cohort studies, 20 ecological studies (including one with both adults and children) and 22 cross-

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

sectional studies. No RCTs were identified that met the inclusion criteria. Without including estimates on sample or population size from the population or ecological studies, the studies included more than 260 000 participants. Among the 47 studies that reported at least one positive association between sugars intake and dental caries, 42 were conducted in children, four in adults and one in a mixed population of both adults and children. Six studies reported both positive and null findings, depending on the age or ethnic group of the participants; seven studies reported null findings in all measured associations; and two studies reported at least one negative association. Positive associations between free sugars intake and dental caries were detected in all ages (including <5 years to >65 years); in developing, transitional and industrialized countries; and in all decades of publication of results. Overall, the evidence suggests a positive association between amount of free sugars intake and dental caries in both children and adults. The overall quality of the evidence pertaining to dental caries was generated from the eight cohort studies analysed (Annex 1). None of the studies were excluded on the basis of quality. Seven of the eight studies reported higher dental caries with higher sugars intake. Six of the eight studies accounted for fluoride exposure. For the analysis relating to dental caries in adults, data were not downgraded for indirectness, although all cohort studies were conducted in children. The etiology of dental caries is the same in children and adults and, because dental caries tracks from childhood to adulthood, the negative health effects of dental caries are cumulative. Five of the eight cohort studies enabled the comparison of dental caries development when free sugars intake was equivalent to an amount less than 10% of total energy intake or more than 10% of total energy intake. All of these studies reported higher levels of dental caries when the amount of free sugars intake was more than 10% of total energy intake compared with it being less than 10% of total energy intake. The data extracted from the cohort studies was not suitable for pooling and subsequent meta-analysis because of the high degree of variability in how the data were reported. This variability included differences in selection and reporting of outcomes, study populations, types of interventions, how sugars intake and caries were measured and analyses were performed, the types of sugars reported on, and the availability of information on level of fluoride exposure. Overall effect and quality of evidence for free sugars intake and dental caries was determined based on qualitative analysis of all relevant cohort studies. Three national population studies were identified that enabled comparison of dental caries levels when annual per capita free sugars intake was less than 10 kg/person/ year (about 5% of total energy intake), compared with more than 10 kg/person/ year but below 18.25 kg/person/year (about 10% of total energy intake). In all three studies, lower levels of dental caries development were observed when per capita free sugars intake was less than 10 kg/person/year. Across all studies, a log-linear dose–response relationship was also observed at free sugars intakes well below 10 kg/person/year (i.e. <5% of total energy intake).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

All three population studies were conducted in Japan on children with low fluoride exposure. However, dental caries persists in fluoridated populations, especially in adults (41, 42); therefore, all populations, irrespective of fluoride exposure, could potentially benefit from a low level of free sugars intake to protect against dental caries. For the systematic review on dental caries, in most studies identified, dental caries was diagnosed at the level of cavitation (i.e. advanced stage).1 However, the pathological process of dental caries begins with pre-cavitation damage (43, 44), which may occur at amounts of sugars intake below that associated with limited or no cavities. The negative health effects of dental caries are cumulative because the disease is the result of lifelong exposure to the dietary risk factor (i.e. free sugars). Being free of cavities in childhood does not mean being caries-free for life, and most dental caries is now occurring in adults (41, 45-47). Therefore, even a small reduction in risk of dental caries in childhood is of significance in later life.

Some modern dental surveys in industrialized countries use dental caries scoring systems such as the International Caries Detection and Assessment System (ICDAS) (https://www.icdas.org/), which is an integrated system for measuring dental caries that diagnoses the disease at both the pre-cavitation stage and the cavitation stage.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Recommendations and remarks Recommendations

• • •

Remarks

• • •

•

• •

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

•

The recommendation to further limit free sugars intake to less than 5% of total energy intake, which is also supported by other recent analyses (15, 16), is based on the recognition that the negative health effects of dental caries are cumulative, tracking from childhood to adulthood (21, 22). Because dental caries is the result of lifelong exposure to a dietary risk factor (i.e. free sugars), even a small reduction in the risk of dental caries in childhood is of significance in later life; therefore, to minimize lifelong risk of dental caries, the free sugars intake should be as low as possible. No evidence for harm associated with reducing the intake of free sugars to less than 5% of total energy intake was identified. Although exposure to fluoride reduces dental caries at a given age, and delays the onset of the cavitation process, it does not completely prevent dental caries, and dental caries still progresses in populations exposed to fluoride (23-35). Intake of free sugars is not considered an appropriate strategy for increasing caloric intake in individuals with inadequate energy intake if other options are available. These recommendations do not apply to individuals in need of therapeutic diets, including for the management of severe and moderate acute malnutrition. Specific guidelines for management of severe and moderate acute malnutrition are being developed separately.

• •

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Dissemination, translation and implementation, and monitoring and evaluation Dissemination The guideline will be disseminated through the:

•

WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions (eLENA),1 which is an online library of evidence-informed guidance for nutrition interventions that provides policy-makers, programme managers, health workers, partners, stakeholders and other interested actors with access to the latest nutrition guidelines and recommendations, as well as complementary documents, such as systematic reviews, and biological, behavioural and contextual rationales for the effectiveness of nutrition actions; NHD website, along with the Executive summary in all six official WHO languages; and mailing lists of NHD (>4000 addressees) and the UN Standing Committee on Nutrition (also >4000 addressees).

• • Translation and implementation

This guideline should be used in conjunction with other nutrient guidelines and dietary goals, in particular those related to fats and fatty acids (including saturated fatty acids and trans-fatty acids), to guide effective public health nutrition policies and programmes to promote a healthy diet. The recommendations in this guideline can be:

•

used by policy-makers and programme managers to: - assess current intake of free sugars of their populations relative to a benchmark; and - develop measures to reduce intake of free sugars, where necessary, through a range of public health interventions; measures and interventions that are already being implemented by countries include food and nutrition labelling, consumer education, regulation of marketing of food and non-alcoholic beverages that are high in free sugars, and fiscal policies targeting foods and beverages that are high in free sugars;

• •

used to develop a strategy to reformulate food products; in particular, processed foods that are high in free sugars; and translated at the country-level into culturally and contextually specific foodbased dietary guidelines that take into account locally available food and dietary customs.

Providing overall dietary guidance is outside the scope of this guideline, because such guidance should be based on overall dietary goals that consider all required nutrients. However, it is feasible to achieve the recommendations in this guideline while respecting national dietary customs, because a wide variety of fresh foods are naturally low in sugars. 1

http://www.who.int/elena/en/

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Monitoring and evaluation of guideline implementation

The impact of this guideline can be evaluated by assessing its adoption and adaptation across countries. Evaluation at the global level will be through the WHO Global database on the Implementation of Nutrition Action (GINA)1 – a centralized platform developed by NHD for sharing information on nutrition actions in public health practice implemented around the world. GINA currently contains information on about 1400 policies (including laws and legislation), and 2500 nutrition actions and programmes being implemented in 184 countries. GINA will be expanded in 2015 to include the country implementation of dietary guidelines. By sharing programmatic implementation details, specific country adaptations and lessons learnt, GINA will be able to provide examples of how guidelines are being translated into nutrition actions and national dietary guidelines in various countries.

http://www.who.int/nutrition/gina/en/index.html

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Research gaps and future initiatives Implications for future research Based on the results of the systematic reviews and discussions with the NUGAG Subgroup on Diet and Health, a number of pending questions and implications for future research were identified, as outlined below.

•

Questions and research implications relevant to obesity and related NCDs: - Need for systematic reviews and meta-analyses relating free sugars intake to blood lipid levels, blood pressure and diabetes-related outcomes (i.e. glucose, insulin, metabolic syndrome, prediabetes and insulin resistance). - Need for longer term (>8 weeks) controlled trials of the effect of increasing or decreasing free sugars intake on body weight in free-living individuals, because most of the available evidence is from short-term trials. - Need to assess thresholds above which the consumption of free sugars increases the risk of unhealthy weight gain, obesity and other related NCDs. - Need to evaluate different behavioural-change approaches to promote the reduction of free sugars intake; in particular, the intake of sugar-sweetened beverages, which is identified as a behavioural risk factor contributing to calorie overconsumption, especially among children (48).

•

Questions and research implications relevant to dental caries: - Need to undertake new cohort studies with improved methodology for assessing dietary intake in areas that have or have not been fluoridated. It will be difficult to undertake clinical trials, but undertaking studies with improved dietary assessment would make it possible to more rigorously review threshold issues.

Updating the guideline

WHO regularly updates its guidelines and recommendations to reflect the latest scientific and medical knowledge; hence, updating of this guideline is part of the ongoing efforts of WHO to update existing dietary goals for the prevention of NCDs. It is planned that the recommendations in this guideline will be reviewed in 2020. If new data and information are available at that time, a guideline review group will be convened to evaluate the new evidence and revise the recommendations. NHD, together with partners in other departments within the WHO Secretariat, will be responsible for coordinating the updating of the guideline, following the formal procedure of the WHO handbook for guideline development (20). At the time the guideline is due for review, WHO will welcome suggestions for additional questions that could be addressed in the guideline.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 1: GRADE evidence profiles1 Table 1: GRADE evidence profile for the effect of a reduction in free sugars intake in adults Authors: Lisa Te Morenga, Paula Moynihan, Sarah Kelly and Jim Mann Question: What is the effect of a reduction in free sugars intake in adults? Setting: General adult population Quality assessment No. of participants Indirectness Imprecision Other Dietary sugar considerations reductiona Control Effect (95% CI) Quality

WHO| Guideline

21 Sugars intake for adults and children a b

No. of studies

Design

Risk of bias

Inconsistency

Body weight (follow-up 10 weeks to 8 months; measured in kg; better indicated by lower values) 5 Randomized trials Serious risk of biasb No serious inconsistency No serious indirectness No serious imprecision No publication bias detectedc 397 414 MD 0.80 lower (1.21 to 0.39 lower) MODERATE ⊕⊕⊕⊝

Dental caries (follow-up 1–8 years; measured with standard indices) 8 Observational No serious risk of biase studiesd No serious inconsistencyf No serious indirectnessg No serious imprecision Large effect sizeh 2879i Not pooled MODERATE ⊕⊕⊕⊝

CI, confidence interval; MD, mean difference Participants in this group reduced free sugar intake relative to the control group, which was allowed to consume their normal level of free sugars. This definition applies only to the randomized trials for body weight. Three trials reported data only for those participants who completed the trial, which could result in an overestimation of the effect, but this was not deemed sufficient justification for downgrading. c Publication bias was difficult to ascertain, given that only five studies were included in the analysis. The evidence was not downgraded for publication bias. d Eight cohort studies contributed to the assessment of the effect of sugars intake on dental caries. e There was no evidence of risk of bias. Six of the eight studies accounted for fluoride exposure, and a consistent association between free sugars intake and caries was detected. f There was no evidence of inconsistency. The results from seven of the eight studies found higher levels of dental caries with higher sugars intake. As the data were not suitable for pooling, heterogeneity could not be formally assessed. g Evidence was not downgraded for indirectness for the following reasons: • All eight cohort studies were conducted exclusively in children; however, the etiology of dental caries is the same in children and adults (although enamel of the primary dentition is softer and more vulnerable to demineralization by plaque acid). Although there were no cohort studies conducted in adults, data from all five studies of other study design in adults included in the systematic review detected a statistically significant positive relationship between dietary free sugars and levels of dental caries. The negative health effects of dental caries are cumulative, tracking from childhood (permanent dentition) to adulthood. Four of the eight cohort studies included permanent dentition. • Studies were conducted in populations worldwide – Argentina, Brazil, England, Finland, South Africa, Sweden and the United States. • Six of the eight cohort studies directly reported on consumption of free sugars or components of free sugars, such as added sugars. Rugg-Gunn et al. (26) initially reported on total sugars intake, but subsequently assessed the percentage of added sugars in their original cohort study and confirmed that there was a positive correlation between total sugars intake and added sugars intake (49). Burt et al. (34) intended to measure various sugars, but were unable to do so because the relevant food composition data were not available to them at the time of the study. Given the results of the analysis of RuggGunn et al. (49), it was considered that a similar relationship between total sugars intake and added sugars intake would apply to the Burt et al. cohort study. The Burt et al. study was, therefore, retained in the analysis. h Data from the eight cohort studies were not suitable for pooling; however, there was evidence for a large effect in some of the individual cohort studies: Rodrigues et al. reported that children with high levels of sugars intake were 2.75 times more likely to have higher caries increment than those with lower levels of sugars intake (OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85) (50); Rugg-Gunn et al. reported results of regression analysis of DMFS increment by amount of free sugars consumed, which indicated that there was an average increase of 1.28 DMFS (95% CI: 0.10, 2.46) over 2 years with each rise of 100 g/day of free sugars consumed (26); Ruottinen et al. reported DMFT in the high sugars group of 1.4 (SD 2.0) compared with 0.5 (SD 1.1) in the low sugars group, with a mean dmft/DMFT in the high sugars group of 3.9 (SD 3.9) and in the low sugars group of 1.9 (SD 2.5) and dmft of 2.7 (SD 3.3) for the high sugars group and 1.1 (SD 1.2) for the low sugars group (25); and the study by Battelino et al. supports a large effect but this is likely to be an overestimate due to confounding by socioeconomic status (51). Other studies did not report an effect size for caries. Additionally, the dose–response effect noted in the Rugg-Gunn et al. cohort study (26) was supported by ecological studies. Upgraded once for large effect size. i Total number of participants from the eight cohort studies.

CI, confidence interval; DMFS, decayed, missing or filled (dental) surfaces; DMFT, decayed, missing or filled teeth; dmft/DMFT, decayed, missing or filled primary dentition and/or decayed, missing or filled teeth; OR, odds ratio; SD, standard deviation 1

The GRADE evidence profiles incorporated the discussions and inputs from the NUGAG Subgroup on Diet and Health, based on the outcomes of the systematic reviews (39, 40).

Table 2: GRADE evidence profile for the effect of an increase in free sugars intake in adults Authors: Lisa Te Morenga, Paula Moynihan, Sarah Kelly and Jim Mann Question: What is the effect of an increase in free sugars intake in adults? Setting: General adult population Quality assessment No. of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision No. of participants Other Dietary sugar considerations increasea Control Effect (95% CI) Quality

WHO| Guideline

22 Sugars intake for adults and children a

Body weight (follow-up 2 weeks to 6 months; measured in kg; better indicated by lower values) 10 Randomized trialsb No serious risk No serious of biasc inconsistencyd No serious indirectnesse No serious imprecision Potential publication biasf 251 258 MD 0.75 higher (0.30 to 1.19 higher) MODERATE ⊕⊕⊕⊝ ⊕⊕⊕⊝

Dental caries (follow-up 1–8 years; measured with standard indices) 8 Observational studiesg No serious risk No serious of biash inconsistencyi No serious indirectnessj No serious imprecision Large effect sizek 2879l Not pooled MODERATE

CI, confidence interval; MD, mean difference Participants in this group increased free sugar intake relative to the control group, which was allowed to consume their normal level of free sugars or reduce their free sugars intake. This definition applies only to the randomized trials for body weight. b It is unclear whether the study by Szanto and Yudkin (52) was randomized, but removal of that study does not change the overall conclusion (MD 0.83; 95% CI: 0.30,1.36). c One trial (53) reported data for those participants who completed the trial that had potential for bias; however, removal of that study does not change the overall conclusion (MD 0.83; 95% CI: 0.31,1.35). d Although there is some indication of statistical heterogeneity, the studies show a consistent positive effect of increased free sugars intake on weight change. e These short-term studies were of sufficient duration to detect a change on the evidence of interest; thus, the data provide relevant evidence for an association between increased free sugars intakes and weight gain. f The funnel plot is suggestive of publication bias; therefore, the evidence was downgraded. g Eight cohort studies contributed to the assessment of the effect of sugars intake on dental caries. h There was no evidence of risk of bias. Six of the eight studies accounted for fluoride exposure, and consistent association between free sugars intake and caries was detected. i There was no evidence of inconsistency. The results from seven of the eight studies found higher levels of dental caries with higher sugars intake. As the data were not suitable for pooling, heterogeneity could not be formally assessed. j Evidence was not downgraded for indirectness for the following reasons: • All eight cohort studies were conducted exclusively in children; however, the etiology of dental caries is the same in children and adults (although enamel of the primary dentition is softer and more vulnerable to demineralization by plaque acid). Although there were no cohort studies conducted in adults, data from all five studies of other study design in adults included in the systematic review detected a statistically significant positive relationship between dietary free sugars and levels of dental caries. The negative health effects of dental caries are cumulative, tracking from childhood (permanent dentition) to adulthood. Four of the eight cohort studies included permanent dentition. • Studies were conducted in populations worldwide – Argentina, Brazil, England, Finland, South Africa, Sweden and the United States. • Six of the eight cohort studies directly reported on consumption of free sugars or components of free sugars, such as added sugars. Rugg-Gunn et al. (26) initially reported on total sugars intake, but subsequently assessed the percentage of added sugars in their original cohort study and confirmed that there was a positive correlation between total sugars intake and added sugars intake (49). Burt et al. (34) intended to measure various sugars, but were unable to do so because the relevant food composition data were not available to them at the time of the study. Given the results of the analysis of RuggGunn et al. (49), it was considered that a similar relationship between total sugars intake and added sugars intake would apply to the Burt et al. cohort study. The Burt et al. study was, therefore, retained in the analysis. k Data from the eight cohort studies were not suitable for pooling; however, there was evidence for a large effect in some of the individual cohort studies: Rodrigues et al. reported that children with high levels of sugars intake were 2.75 times more likely to have higher caries increment than those with lower levels of sugars intake (OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85) (50); Rugg-Gunn et al. reported results of regression analysis of DMFS increment by amount of free sugars consumed, which indicated that there was an average increase of 1.28 DMFS (95% CI: 0.10, 2.46) over 2 years with each rise of 100 g/day of free sugars consumed (26); Ruottinen et al. reported DMFT in the high sugars group of 1.4 (SD 2.0) compared with 0.5 (SD 1.1) in the low sugars group, with a mean dmft/DMFT in the high sugars group of 3.9 (SD 3.9) and in the low sugars group of 1.9 (SD 2.5) and dmft of 2.7 (SD 3.3) for the high sugars group and 1.1 (SD 1.2) for the low sugars group (25); and the study by Battelino et al. supports a large effect but this is likely to be an overestimate due to confounding by socioeconomic status (51). Other studies did not report an effect size for caries. Additionally, the dose–response effect noted in the Rugg-Gunn et al. cohort study (26) was supported by ecological studies. Upgraded once for large effect size. l Total number of participants from the eight cohort studies.

Table 3: GRADE evidence profile for the effect of a reduction in free sugars intake in children Authors: Lisa Te Morenga, Paula Moynihan, Sarah Kelly and Jim Mann Question: What is the effect of a reduction in free sugars in children? Setting: General child population Quality assessment No. of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other considerations No. of participants Dietary sugar reductiona Control Effect (95% CI) Quality

WHO| Guideline

23 Sugars intake for adults and children a b c

BMI (follow-up 16 to 52 weeks; standardized mean difference; better indicated by lower values) 5 Randomized trials No serious risk of biasb Serious inconsistencyc No serious indirectness No serious imprecisiond None 1162 1076 SMD 0.09 higher (0.14 lower to 0.32 higher) MODERATE ⊕⊕⊕⊝

Dental caries (follow-up 1–8 years; measured with standard indices) 8 Observational studiese No serious risk of biasf No serious inconsistencyg No serious Indirectnessh No serious imprecision Large effect sizei 2879j Not pooled ⊕⊕⊕⊝

MODERATE

BMI, body mass index; CI, confidence interval; SMD, standardized mean difference Participants in this group reduced free sugar intake relative to the control group, which was allowed to consume their normal level of free sugars. This definition applies only to the randomized trials for BMI. The studies included in this analysis report poor compliance with the intervention, which may have influenced the effectiveness of the intervention but this was not deemed sufficient justification for downgrading. Significant heterogeneity: I2=82%. d Downgraded for inconsistency because of heterogeneity across individual studies. The inconsistency leads to the imprecision; therefore, the evidence was not downgraded a second time for imprecision. e Eight cohort studies contributed to the assessment of the effect of sugars intake on dental caries. f There was no evidence of risk of bias. Six of the eight studies accounted for fluoride exposure, and a consistent association between free sugars intake and caries was detected. g There was no evidence of inconsistency. The results from seven of the eight studies found higher levels of dental caries with higher sugars intake. As the data were not suitable for pooling, heterogeneity could not be formally assessed. h Evidence was not downgraded for indirectness for the following reasons: • All eight cohort studies were conducted in children. • Studies were conducted in populations worldwide – Argentina, Brazil, England, Finland, South Africa, Sweden and the United States. • Six of the eight cohort studies directly reported on consumption of free sugars or components of free sugars, such as added sugars. Rugg-Gunn et al. (26) initially reported on total sugars intake, but subsequently assessed the percentage of added sugars in their original cohort study and confirmed that there was a positive correlation between total sugars intake and added sugars intake (49). Burt et al. (34) intended to measure various sugars, but were unable to do so because the relevant food composition data were not available to them at the time of the study. Given the results of the analysis of Rugg-Gunn et al. (49), it was considered that a similar relationship between total sugars intake and added sugars intake would apply to the Burt et al. cohort study. The Burt et al. study was, therefore, retained in the analysis. i Data from the eight cohort studies were not suitable for pooling; however, there was evidence for a large effect in some of the individual cohort studies: Rodrigues et al. reported that children with high levels of sugars intake were 2.75 times more likely to have higher caries increment than those with lower levels of sugars intake (OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85) (50); Rugg-Gunn et al. reported results of regression analysis of DMFS increment by amount of free sugars consumed, which indicated that there was an average increase of 1.28 DMFS (95% CI: 0.10, 2.46) over 2 years with each rise of 100 g/day of free sugars consumed (26); Ruottinen et al. reported DMFT in the high sugars group of 1.4 (SD 2.0) compared with 0.5 (SD 1.1) in the low sugars group, with a mean dmft/DMFT in the high sugars group of 3.9 (SD 3.9) and in the low sugars group of 1.9 (SD 2.5) and dmft of 2.7 (SD 3.3) for the high sugars group and 1.1 (SD 1.2) for the low sugars group (25); and the study by Battelino et al. supports a large effect but this is likely to be an overestimate due to confounding by socioeconomic status (51). Other studies did not report an effect size for caries. Additionally, the dose–response effect noted in the Rugg-Gunn et al. cohort study (26) was supported by ecological studies. Upgraded once for large effect size. j Total number of participants from the eight cohort studies.

BMI, body mass index; CI, confidence interval; DMFS, decayed, missing or filled (dental) surfaces; DMFT, decayed, missing or filled teeth; dmft/DMFT, decayed, missing or filled primary dentition and/or decayed, missing or filled teeth; OR, odds ratio; SD, standard deviation

Table 4: GRADE evidence profile for the effect of an increase in free sugars intake in children Authors: Lisa Te Morenga, Paula Moynihan, Sarah Kelly and Jim Mann Question: What is the effect of an increase in free sugars intake in children? Setting: General child population Quality assessment No. of studies / comparisons Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other considerations No. of participants Dietary sugar increasea Control Effect (95% CI) Quality

WHO| Guideline

24 Sugars intake for adults and children

Overweight in children in highest versus lowest intake categories at baseline (follow-up 1–8 years) 5/7 No serious Observational No serious bias inconsistency studiesb No serious indirectness No serious imprecision Nonec 4747 2508 OR 1.55 (1.32 to 1.82) ⊕⊕⊝⊝

LOW

Dental caries (follow-up 1-8 years; measured with standard indices) 8 Observational No serious risk of biase studiesd No serious inconsistencyf No serious indirectnessg No serious imprecision Large effect sizeh 2879i Not pooled ⊕⊕⊕⊝

MODERATE

CI, confidence interval; OR, odds ratio a Participants in this group increased free sugar intake relative to the control group, which was allowed to consume their normal level of free sugars or reduce their free sugars intake. This definition applies only to the randomized trials for body weight. b Five cohort studies reporting data for the odds of being overweight at follow-up in children consuming about one daily serving of sugar-sweetened beverages at baseline compared with children consuming none or very little. c Data from 14 other cohort studies with 33 comparisons reporting beta coefficients were used to test a dose–response effect; however, the results were inconclusive. d Eight cohort studies contributed to the assessment of the effect of sugars intake on dental caries. e There was no evidence of risk of bias. Six of the eight studies accounted for fluoride exposure, and a consistent association between free sugars intake and caries was detected. f There was no evidence of inconsistency. The results from seven of the eight studies found higher levels of dental caries with higher sugars intake. As the data were not suitable for pooling, heterogeneity could not be formally assessed. g Evidence was not downgraded for indirectness for the following reasons: • All eight cohort studies were conducted in children. • Studies were conducted in populations worldwide – Argentina, Brazil, England, Finland, South Africa, Sweden and the United States. • Six of the eight cohort studies directly reported on consumption of free sugars or components of free sugars, such as added sugars. Rugg-Gunn et al. (26) initially reported on total sugars intake, but subsequently assessed the percentage of added sugars in their original cohort study and confirmed that there was a positive correlation between total sugars intake and added sugars intake (49). Burt et al. (34) intended to measure various sugars, but were unable to do so because the relevant food composition data were not available to them at the time of the study. Given the results of the analysis of RuggGunn et al. (49), it was considered that a similar relationship between total sugars intake and added sugars intake would apply to the Burt et al. cohort study. The Burt et al. study was, therefore, retained in the analysis. h Data from the eight cohort studies were not suitable for pooling; however, there was evidence for a large effect in some of the individual cohort studies: Rodrigues et al. reported that children with high levels of sugars intake were 2.75 times more likely to have higher caries increment than those with lower levels of sugars intake (OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85) (50); Rugg-Gunn et al. reported results of regression analysis of DMFS increment by amount of free sugars consumed, which indicated that there was an average increase of 1.28 DMFS (95% CI: 0.10, 2.46) over 2 years with each rise of 100 g/day of free sugars consumed (26); Ruottinen et al. reported DMFT in the high sugars group of 1.4 (SD 2.0) compared with 0.5 (SD 1.1) in the low sugars group, with a mean dmft/DMFT in the high sugars group of 3.9 (SD 3.9) and in the low sugars group of 1.9 (SD 2.5) and dmft of 2.7 (SD 3.3) for the high sugars group and 1.1 (SD 1.2) for the low sugars group (25); and the study by Battelino et al. supports a large effect but this is likely to be an overestimate due to confounding by socioeconomic status (51). Other studies did not report an effect size for caries. Additionally, the dose–response effect noted in the Rugg-Gunn et al. cohort study (26) was supported by ecological studies. Upgraded once for large effect size. i Total number of participants from the eight cohort studies.

Table 5: GRADE evidence profile for the effect of decreasing intake of free sugars to below 10% of total energy intake Authors: Paula Moynihan and Sarah Kelly Question: What is the effect of decreasing intake of free sugars to below 10% of total energy intake? Setting: General population Quality assessment No. of studies Design Risk of bias Inconsistency Indirectness Imprecision Other considerations No. of participants

WHO| Guideline

Effect

Quality

25 Sugars intake for adults and children d

Dental caries (follow-up 1 to 8 years; measured with standard indices) 5 Observational No serious risk of biasb studiesa No serious inconsistencyc No serious indirectnessd No serious imprecision Large effect sizee 1301f Not pooled ⊕⊕⊕⊝

MODERATE

sugars intake below 10% of total energy intake). As the data were not suitable for pooling, heterogeneity could not be formally assessed. Evidence was not downgraded for indirectness for the following reasons: • All five cohort studies were conducted exclusively in children; however, the etiology of dental caries is the same in children and adults (although enamel of the primary dentition is softer and more vulnerable to demineralization by plaque acid). Although there were no cohort studies conducted in adults, data from all five studies of other study design in adults included in the systematic review detected a statistically significant positive relationship between dietary free sugars and levels of dental caries. The negative health effects of dental caries are cumulative, tracking from childhood (permanent dentition) to adulthood. • Studies were conducted in populations worldwide – Argentina, Brazil, England, Finland, South Africa, Sweden and the United States. • Four of the five cohort studies directly reported on consumption of free sugars or components of free sugars, such as added sugars. Rugg-Gunn et al. (26) initially reported on total sugars intake, but subsequently assessed the percentage of added sugars in their original cohort study and confirmed there was a positive correlation between total sugars intake and added sugars intake (49). e Data from the five cohort studies were not suitable for pooling; however, there was evidence for a large effect in some of the individual cohort studies: Rodrigues et al. reported that children with high levels of sugars intake were 2.75 times more likely to have higher caries increment than those with lower levels of sugars intake (OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85)(50); Rugg-Gunn et al. reported results of regression analysis of DMFS increment by amount of free sugars consumed, which indicated that there was an average increase of 1.28 DMFS (95% CI: 0.10, 2.46) over 2 years with each rise of 100 g/day of free sugars consumed (26); and Ruottinen et al. reported DMFT in the high sugars group of 1.4 (SD 2.0) compared with 0.5 (SD 1.1) in the low sugars group, with a mean dmft/DMFT in thehigh sugars group of 3.9 (SD 3.9) and in the low sugars group 1.9 (SD 2.5) and dmft of 2.7 (SD 3.3) for the high sugars group and 1.1 (SD 1.2) for the low sugars group (25). Other studies did not report an effect size for caries. Additionally, the dose–response effect noted in the Rugg-Gunn et al. cohort study (26) was supported by ecological studies. Upgraded once for large effect size. f Total number of participants from the five cohort studies.

CI, confidence interval; DMFS, decayed, missing or filled (dental) surfaces; dmft, decayed, missing or filled primary dentition; DMFT, decayed, missing or filled teeth; dmft/DMFT, decayed, missing or filled primary dentition and/or decayed, missing or filled teeth; MD, mean difference; OR, odds ratio; SD, standard deviation

WHO| Guideline

Table 6. GRADE evidence profile for the effect of decreasing intake of free sugars to below 5% of total energy intake Authors: Paula Moynihan and Sarah Kelly Question: What is the effect of decreasing intake of free sugars to below 5% of total energy intake (<10 kg/person/year)? Setting: General population Quality assessment No. of studies No. of participants (sugars intake Other considerations <10 kg/person/year)

Design

Risk of bias

Inconsistency

Indirectness

Imprecision

Effecta

Quality

26 Sugars intake for adults and children a b h

Dental caries (measured with standard indices) Development of dental caries decreased in all 3 studies when intake of sugars fell from <15 kg/person/year to <10 kg/person/yearg Correlation between intake of sugars and dental caries was in the range of r=0.6 – r=0.8

Ecological studiesb

Serious risk of biasc

No serious inconsistencyd

No serious indirectnesse

No serious imprecision

None

18447f

VERY LOWh

⊕⊝⊝⊝

r, correlation coefficient Meta-analysis was not possible due to the variability of the outcome measures. The three studies were national studies of dental caries levels compared with per capita sugar availability data. c With ecological studies it is not possible to link exposures to outcomes at the individual level; hence, in this case, it is not possible to be sure that those individuals who are consuming less free sugars are the the primary dentition is softer and more vulnerable to demineralization by plaque acid), and the negative health effects of dental caries are cumulative with age. These studies were undertaken in populations with low fluoride exposure; however, there is no expectation of a difference in effect when extrapolating to populations with good fluoride exposure as the relationship between sugars intake and dental caries persists in the presence of exposure to fluoride. f Total number of participants from the three population studies. g All studies were conducted in Japan at a period when sugar availability dropped dramatically from 15 kg/person/year before the Second World War to a low of 0.2 kg/person/year (i.e. ≈0.1% of total energy)

While the GRADE process is primarily used to assess evidence from controlled trials and cohort studies, the best available evidence in this case came from ecological studies. Under the guidance of a GRADE methodological expert, GRADE was used to assess the quality of evidence from the ecological studies, taking into consideration the limitations inherent in such studies (i.e. no adjustment for confounding and no information provided at the individual level), which precludes linking exposure data to outcomes along with any assessment of causality. A conservative approach was therefore taken and the evidence was rated as very low.

Annex 2

WHO Secretariat WHO Headquarters Dr Ala Din Abdul Sahib Alwan Assistant Director-General Noncommunicable Diseases and Mental Health (NMH) (currently the Regional Director of the WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean) Dr Oleg Chestnov Assistant Director-General, NMH Dr Francesco Branca Director, Department of Nutrition for Health and Development (NHD) Dr Chizuru Nishida Coordinator, Nutrition Policy and Scientific Advice Unit (NPU), NHD Dr Jason Montez Technical Officer, NPU, NHD Dr Nancy Aburto Scientist, NPU, NHD (left WHO in 2012) WHO regional offices Dr Charles Sagoe-Moses Acting Regional Advisor in Nutrition WHO Regional Office for Africa Brazzaville, Congo (currently the WHO Representative in Gambia) Dr Abel Dushimimana Medical Officer WHO Regional Office for Africa Brazzaville, Congo (retired in 2013) Dr Chessa Lutter Regional Advisor in Nutrition, Unit on Child and Adolescent Health WHO Regional Office for the Americas Washington, DC, United States of America (USA) Dr Ruben Grajeda Micronutrients Technical Advisor, Unit of Child and Adolescent Health WHO Regional Office for the Americas Washington, DC, USA Dr Ayoub Al-Jawaldeh Regional Adviser in Nutrition WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean Cairo, Egypt Dr Gauden Galea Director, Noncommunicable Diseases and Life Course WHO Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark Dr Hannah Neufeld Technical Officer, NPU, NHD (left WHO in 2012) Mrs Chantal Martineau Secondment from Health Canada, NPU, NHD (left WHO in 2013) Dr Poul Erik Petersen Dental Officer, Health Promotion (HPR) Prevention of Noncommunicable Diseases (PND) (retired in 2014) Dr Godfrey Xuereb Programme Officer, Surveillance and Population-based Prevention (SPP), PND (moved to the WHO Country Office in Barbados in 2014 and currently the WHO Representative in Barbados) Mr Leendert Maarten Nederveen Technical Officer, SPP, PND

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Dr João Breda Programme Manager, Nutrition, Physical Activity and Obesity WHO Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark Ms Trudy Wijnhoven Technical Officer, Nutrition, Physical Activity and Obesity WHO Regional Office for Europe Copenhagen, Denmark Dr Kunal Bagchi Regional Adviser, Nutrition and Food Safety Focal Point – Active Healthy Ageing WHO Regional Office for South-East Asia New Delhi, India (retired in 2014)

Dr Howard Sobel Acting Regional Adviser in Nutrition WHO Regional Office for the Western Pacific Manila, Philippines Dr Tommaso Cavalli-Sforza Regional Adviser in Nutrition WHO Regional Office for the Western Pacific Manila, Philippines (retired in 2013)

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 3

Members of the WHO Steering Committee for Nutrition Guideline Development 2012 - 2014 Emergency Risk Management and Humanitarian Response (ERM) Dr Richard Brennan Director, Emergency Risk Management and Humanitarian Response Ethics, Equity, Trade and Human Rights (ETH) Dr Ruediger Krech Director, Ethics, Equity, Trade and Human Rights (currently Director, Office of the Assistant Director General, Health Systems and Innovation) Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases (FOS) Dr Kazuaki Miyagishima Director, Food Safety, Zoonoses and Foodborne Diseases Global Malaria Programme (GMP) Dr Robert Newman Director, Global Malaria Programme Innovation, Information, Evidence and Research (IER) Dr Ties Boerma Director, Health Statistics and Informatics HIV/AIDS (HIV) Dr Gottfried Otto Hirnschall Director, HIV/AIDS International Agency for Research on Cancer (IARC) Dr Isabelle Romieu Section and Group Head, Nutritional Epidemiology Group International Agency for Research on Cancer Lyon, France Alternate: Dr Nadia Slimani Group Head, Dietary Exposure Assessment Group Immunization, Vaccines and Biologicals (IVB) Dr Jean-Marie Okwo-Bele Director, Immunization, Vaccines and Biologicals Knowledge Management and Sharing (KMS) Dr Najeeb Mohamed Al Shorbaji Director, Knowledge Management and Sharing Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health (MCA) Dr Elizabeth Mason Director, Maternal, Newborn, Child and Adolescent Health (retired in 2014)

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Nutrition for Health and Development (NHD) Dr Francesco Branca Director, Nutrition for Health and Development Prevention of Noncommunicable Diseases (PND) Dr Douglas Bettcher Director, Prevention of Noncommunicable Diseases Alternate: Dr Godfrey Xuereb Programme Officer, SPP, PND (currently the WHO Representative in Barbados) Reproductive Health and Research (RHR) Dr Marleen Temmerman Director, Reproductive Health and Research Stop TB (STB) Dr Mario Raviglione Director, Stop TB Alternate: Dr Knut Lonnroth Medical Officer, Stop TB

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 4

Members of the guideline development group (NUGAG Subgroup on Diet and Health) and external resource persons 2012–2014 Members of the NUGAG Subgroup on Diet and Health (Note: the areas of expertise of each guideline group member are given in italics) Professor John H. Cummings Division of Cancer Research, Medical Research Institute Ninewells Hospital and Medical School University of Dundee United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland (UK) Carbohydrates, dietary fibre Professor Ibrahim Elmadfa Institution of Nutritional Sciences University of Vienna Austria Human nutrition, nutrient requirements, fats and fatty acids, dietary diversity Dr Lee Hooper Norwich Medical School University of East Anglia UK Systematic review, research methods, dietetics, human nutrition, hydration Professor Nahla Hwalla Faculty of Agricultural and Food Sciences American University of Beirut Lebanon Dietetics, nutrition, food-based dietary guidelines, diet and health Professor Shiriki Kumanyika Center for Clinical Epidemiology and Biostatistics Perelman School of Medicine University of Pennsylvania, Philadelphia United States of America (USA) Human nutrition, epidemiology, obesity, salt/sodium Professor Mary L’Abbe Department of Nutritional Sciences Faculty of Medicine University of Toronto Canada Nutrition science, trans-fatty acids, risk assessment/risk management, diet and health Dr Anna Lartey Nutrition Division Economic and Social Development Department Food and Agriculture Organization of the United Nations (FAO) Italy Maternal and child nutrition, micronutrient deficiencies, complementary feeding Professor Duo Li Department of Food Science and Nutrition Zhejiang University People’s Republic of China Nutritional epidemiology, fats and fatty acids Professor Jim Mann Departments of Medicine and Human Nutrition University of Otago New Zealand Carbohydrates, sugars, diabetes, fats and fatty acids Dr Joerg Meerpohl German Cochrane Centre Institute of Medical Biometry and Medical Informatics University Medical Center Freiburg Germany Systematic reviews, GRADE methodology, paediatrics, paediatric haematology and oncology Professor Carlos Monteiro Department of Nutrition, School of Public Health University of São Paulo Brazil Human nutrition, epidemiology, double-burden of malnutrition

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Professor Satoshi Sasaki Department of Social and Preventative Epidemiology School of Public Health University of Tokyo Japan Human nutrition, epidemiology, dietary guidelines, diet and health Professor Barbara Schneeman University of California, Davis USA Carbohydrates, dietary fibre, nutrition, diet and health, codex, food regulation External resource persons Dr Janice Albert Nutrition Division Economic and Social Development Department FAO Italy Professor Ingeborg A. Brouwer Faculty of Earth and Life Sciences, Department of Health Sciences VU University Amsterdam Netherlands Professor Francesco Cappuccio Warwick Medical School University of Warwick UK Dr Russell de Souza Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics McMaster University Canada Professor Paul Elliott MRC-HPA Centre for Environment and Health Department of Epidemiology and Biostatistics School of Public Health Imperial College London UK WHO| Guideline

Professor Murray Skeaff Department of Human Nutrition University of Otago New Zealand Fats and fatty acids, biomarkers, diet and health, human nutrition Professor H.H. (Esté) Vorster Faculty of Health Sciences North-West University South Africa Nutrition physiology, public health nutrition, food-based dietary guidelines

Dr Sarah Kelly Institute for Ageing and Health, School of Dental Sciences University of Newcastle UK Dr Cho-il Kim Department of Public Health Policy and Promotion Korea Health Industry Development Institute (KHIDI) Republic of Korea Professor Ronald P. Mensink Department of Human Biology NUTRIM School for Nutrition, Toxicology and Metabolism Maastricht University Netherlands Professor Paula Moynihan Institute for Ageing and Health, School of Dental Sciences University of Newcastle UK Dr Lisa Te Morenga Department of Human Nutrition University of Otago New Zealand

Sugars intake for adults and children

Annex 5

External peer-review group List of experts who were asked to serve as external peer reviewers and provided comments on the draft guideline Professor Annie S. Anderson Division of Cancer Research, Medical Research Institute, University of Dundee, Dundee, UK Professor Wulf Becker Chief nutritionist, Risk-Benefit Assessment Department, National Food Agency, Uppsala, Sweden Dr Hasan Hutchinson Director General, Office of Nutrition Policy and Promotion, Health Canada, Ottawa, Canada Dr Jenny Reid Manager, Food Science and Risk Assessment, Ministry for Primary Industries, Wellington, New Zealand Professor W. Murray Thomson Professor of Dental Epidemiology and Public Health Division of Health Sciences, School of Dentistry, Dunedin, New Zealand Dr Paula R. Trumbo Acting Director for Nutrition Programs, Office of Nutrition, Labeling and Dietary Supplements, Food and Drug Administration, College Park, Maryland, USA

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 6

Priority questions in the format of population, intervention, control and outcomes (PICO) What is the effect of a decrease or increase in free sugars intake in adults and children? What is the effect of restricting intake of free sugars to below 10% of total energy intake?1

Adults Population Apparently healthy adults in low-, middle- and high-income countries • In each, consider population characteristics, such as age, gender, ethnicity, country/region (urban/rural), socioeconomic status/demographic factors/sanitation, health background and health status Definitions • Total sugars • Free sugars • Added sugars (sucrose; table sugar; sugars in processed foods) • % of total energy intake from sugars • Consumption of sugar-sweetened beverages • Fruit juices Comparison of levels Continuous or categorical Adherence to recommendations Baseline level of all categories of sugars intake Energy intake Energy expenditure; fitness and physical activity Consider other interventions in design, dietary and non-dietary (protocol to specify) • Consider influence of other aspects of diet/dietary patterns In cohort studies: unadjusted and adjusted estimates; what adjusted for, how (protocol to specify) and impact Consider whether artificial sweeteners/milk/other foods are used as control Intermediates • Take into account effect of energy density

Intervention/exposure

Control

Confounders/effect • modifiers/intermediates • • •

Less than 10% of total energy intake is the existing population nutrient intake goal for free sugars (3).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Outcome

•

• Time frame •

Body weight or fatness gain measured by: - weight change, BMI - incidence of obesity and overweight - body fatness1 and distribution assessed in a variety of ways Dental caries (not erosion) For controlled feeding studies where a high proportion of food is directly provided and there is no caloric restriction, outcomes are change in weight or body fatness within a minimum study duration of 8 weeks For studies where the intervention is advisory or shopping type, without caloric restriction, outcomes are obesity incidence, change in weight or body fatness with a minimum study duration of 6 months (26 weeks)

•

Children Population Apparently healthy children in low-, middle- and high-income countries • In each, consider population characteristics, such as age, gender, ethnicity, country/region (urban/rural), socioeconomic status/demographic factors/sanitation, health background and health status Definitions • Total sugars • Free sugars • Added sugars (sucrose; table sugar; sugars in processed foods) • % of total energy intake from sugars • Consumption of sugar-sweetened beverages • Fruit juices Comparison of levels Continuous or categorical Adherence to recommendations

Intervention/exposure

Control

The percentage of fat (i.e. adipose tissue) that a person’s body contains

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Confounders/effect • modifiers/intermediates • • •

Baseline level of all categories of sugars intake Energy intake Energy expenditure; fitness and physical activity Consider other interventions in design, dietary and non-dietary (protocol to specify) • Consider influence of other aspects of diet/dietary patterns In cohort studies: unadjusted and adjusted estimates; what adjusted for, how (protocol to specify) and impact Consider if artificial sweeteners/milk/other foods are used as control Intermediates • Take into account effect of energy density • Body weight or fatness gain measured by: - weight change, BMI - incidence of obesity and overweight - body fatness and distribution assessed in a variety of ways Dental caries (not erosion) For controlled feeding studies where a high proportion of food is directly provided and there is no caloric restriction, outcomes are change in weight or body fatness, with a minimum study duration of 8 weeks For studies where the intervention is advisory or shopping type, without caloric restriction, outcomes are obesity incidence, change in weight or body fatness, with a minimum study duration of 6 months (26 weeks)

Outcome

• Time frame •

•

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 7

Summary of considerations for determining the strength of the recommendations Quality of evidence • • • • Moderate quality evidence for the effect of a reduction in free sugars intake on body weight and dental caries in both adults and children Moderate quality evidence for the effect of an increase in free sugars intake on body weight and dental caries in adults Low quality evidence for the effect of an increase in free sugars intake on body weight in children and moderate quality on dental caries Moderate quality evidence for the effect of restricting intake of free sugars to less than 10% of total energy intake on dental caries in adults and children Very low quality evidence for the effect of restricting intake of free sugars to less than 5% of total energy intake on dental caries in adults and children This recommendation places a high value on reduction of risk of NCDs associated with overweight and obesity and on improving and maintaining good oral health Implementation of this guideline would help improve the quality of diets among individuals NCDs are the main contributor to mortality globally, and interventions to reduce the burden of NCDs are valuable NCDs affect countries in all regions and all income levels, meaning that interventions to reduce the burden of NCDs are valuable in all contexts High prevalence of overweight and obesity as well as dental caries shows that large proportions of the population would benefit from reduction in weight gain and prevention of dental caries Clear evidence of benefits on health No known adverse effects on health have been documented Implementing this recommendation is likely to be associated with long-term cost saving in health care in countries The extent of these savings and resource use depend on strategies chosen for implementation and timescale for evaluation Implementation of this intervention requires consumer education, public health communications and nutrition communication Prevention of NCDs can significantly reduce health-care costs, with many interventions designed to reduce the risk of NCDs representing “best-buys”1 and other cost-effective approaches (1, 61) These recommendations can be incorporated into existing public health nutrition education campaigns and other existing nutrition programmes at the global, regional, national and subnational levels

•

Values and preferences

•

• • •

Trade-off between benefits and harm

•

• • • • • •

Costs and feasibility

•

Very cost-effective interventions that are also high-impact and feasible for implementation even in resourceconstrained settings (1).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Annex 8

Management of conflict of interest NUGAG members No interest was declared by the following five members: • • • • • Professor John Cummings Professor Shiriki Kumanyika Professor Duo Li Dr Joerg Meerpohl Professor Carlos Monteiro

Professor Ibrahim Elmadfa declared that he has received research grants from the Ministry of Health, Austria; the European Commission; the European Food Standard Agency; and Nutrisciencia, Switzerland. The grants were received by his university, and funds were mainly used for staff costs for those working in the research projects and fieldwork. In addition, Professor Elmadfa declared that as the President of the International Union of Nutrition Science (IUNS) during October 2009 – September 2013 he has signed a memorandum of understanding (MOU) between IUNS and Unilever for scientific cooperation during 2011–2014, whereby Unilever provides funds to IUNS (i.e. directly to the IUNS treasury) annually for supporting young nutrition scientists from developing countries to attend international scientific meetings and for capacity development activities, such as the workshops on nutrition leadership. Further information obtained from Professor Elmadfa regarding Nutrisciencia indicated that it is a Liechtenstein-based for-profit foundation, registered with the Public Registry of the Principality of Liechtenstein under number FL-0002.251.294-8. The purpose of the foundation is to support research, education and science in German universities. It also contributes to charitable and humanitarian organizations. No commercially operating companies are involved in the operation of the foundation, either directly or indirectly. The declared interests were not considered to constitute any conflict of interest for Professor Elmadfa’s role as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, nor did they represent any conflict of interest for the work being undertaken by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Dr Lee Hooper declared that she has received research funding from Barry Callebaut (to her university) to carry out a systematic review on the effects of chocolate and cocoa on markers of oxidative stress; the review was completed in August 2010. She has also received research funding from Soy Nutrition Institute (to her university) to carry out a systematic review on the effects of soy and isoflavones on hormonal status in women; the review was completed in July 2008. Dr Hooper also declared that she had received a plane ticket and hotel accommodation from the European Hydration Institute (EHI) during her participation at the 20th IUNS International Congress of Nutrition held in Granada, Spain in September 2013 because she was an invited speaker at the EHI’s symposium. Her talk was on dehydration in older people. She received no personal remuneration other than the travel and accommodation noted above.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

The declared systematic review supported by Barry Callebaut was on the effects of chocolate and cocoa on markers of oxidative stress, and was completed 2.5 years ago. Although it was not related to any aspects or scope of the guidelines on free sugars in relation to weight gain and dental caries, Dr Hooper nevertheless did not participate in the discussions and the work of the NUGAG Subgroup on Diet and Health related to the guidelines on free sugars as a member of the NUGAG. It was further agreed that the declared interests were not considered any conflict of interest for her participation in other on-going work of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, including the updating of the guidelines on fats and fatty acids. Professor Nahla Hwalla declared that she has received research support including grants, collaborations, sponsorships and other funding from WHO, the International Atomic Energy Agency (IAEA), the Lebanese National Council for Scientific Research, the UN University (UNU) and Nestlé Middle East. Further information obtained from Professor Hwalla regarding the declared grant received from Nestlé Middle East indicated that the grant supports two types of projects at the American University of Beirut (AUB): intervention activities to promote healthy eating in schools, and research activities of three faculty members in the Faculty of Agriculture and Food Sciences, where Professor Hwalla, as the Dean of the Faculty, oversees the implementation of these activities. Professor Hwalla also indicated that there is an agreement between AUB and Nestlé Middle East that all intellectual property (including technology, method, know-how or data rights) produced during the course of the projects will belong to AUB. Professor Hwalla's declared interests do not present any conflict of interest for the work of NUGAG because the funds she received for her own research were from UN agencies (i.e. WHO, IAEA and UNU) and a governmental institution (i.e. the Lebanese National Council for Scientific Research). It was agreed that Professor Hwalla could participate as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, especially since: • • • the interest is not personal; the amount received is not significant in view of the total budget of the faculty; and funding is going to a programme that was already established before the Nestlé contribution and that has governmental support. It was suggested that an appropriate disclosure statement be prepared to indicate her declared interest. Professor Hwalla participated in the meetings in February 2010, March 2011 and March 2013, but was unable to attend the meetings in November 2011, March 2012 and October 2013.

Professor Mary L'Abbe declared that she received research grants from the Canadian Institutes of Health Research, to evaluate the impact of Canada's sodium reduction policy; the Public Health Agency of Canada, to prepare a report on public food procurement policies related to sodium; and the Beef Information Centre (a non-profit research foundation funded, but administered at arm’s length, by the Canadian beef industry), to examine the iron bioavailability of the diets of Canadians. Professor L’Abbe also receives other funding for research in NCD prevention and health promotion. She also declared that she has spoken at the annual meeting of the Canadian Meat Council to explain Canada's Sodium Working Group report recommendations, and the process being used to develop Canada's sodium targets for foods. Her travel expenses were paid by the Canadian Meat Council, but no honorarium was received. Professor L’Abbe appeared as a witness to the Canadian Parliament's Standing Committee on Health, as Chair of Canada's Sodium Working Group, to advocate for action to reduce sodium in Canadian foods and increase consumer awareness of sodium, and to support research in the sodium field. WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

The research grant received from the Beef Information Centre was for a study to examine the iron availability of the diets among the Canadian populations; this activity was not related to the area of recommendations being reviewed and updated by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Hence, it was suggested that the declared interest be reported in the process and the meeting report with details, but that no action be taken and Professor L'Abbe be accepted as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Dr Anna Lartey declared that her department runs a short course on food safety for nutritionists, and that this programme is supported by Industry Council for Development, which is a non-profit organization that has official relations with WHO and liaison status with the FAO, which aims to improve public health worldwide through the development of projects and learning resources on food safety. Its website provides access to a range of training materials on food safety, hazard analysis and critical control points (HACCP), risk analysis and assessment, and drinking water quality. It was considered that the declared interests do not constitute any conflict of interest for Dr Lartey’s role as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, nor do they represent any conflict of interest for the work being undertaken by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Professor Jim Mann declared that he is employed by a university that has an interest in nutrition as it relates to human health, and receives research grants from New Zealand governmental agencies. He also declared that, as an individual and as an advisory committee member, he has provided expert advice relating to nutrition and human health to innumerable national and international bodies including WHO, FAO, the World Cancer Research Fund and the media. The declared interests were not considered to constitute any conflict of interest for Professor Mann’s role as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, nor did they represent any conflict of interest for the work being undertaken by that subgroup. Professor Satoshi Sasaki declared that he had received an air ticket, hotel accommodation and a small lecture fee as a token of appreciation from Ajinomoto Co. for his participation at a scientific meeting held in Kuala Lumpur, Malaysia in March 2013. It was considered that the declared interests do not constitute any conflict of interest for Professor Sasaki’s role as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health nor they represent any conflict of interest for the work being undertaken by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Professor Barbara Schneeman declared that, until the end of 2012, she was employed by the US Food and Drug Administration (FDA), which is interested in scientific input for the development of nutrition recommendations. Dr Schneeman further declared that, as the US delegate to the Codex Committees on food labelling and on nutrition and foods for special dietary uses, she has represented the US position in these forums. Professor Schneeman also declared that she had served as a consultant to the consulting firm, Exponent, to provide information on FDA policies for labelling of genetically engineered plant ingredients and FDA policies on use of nutrient content claims. Furthermore, she had given a presentation on the development of the dietary guidelines for Americans and policies

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

for nutrition labelling in the US at the Mushroom Council, which is a Commodity Board created under the government policy and supported by mushroom growers. It was considered that the declared interests do not constitute any conflict of interest for Professor Schneeman’s role as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, nor do they represent any conflict of interest for the work being undertaken by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Professor Murray Skeaff declared that he was invited to an international symposium entitled "The role of reducing intakes of saturated fat in the prevention of cardiovascular disease. Where does the evidence stand in 2010" organized by the Faculty of Life Sciences at the University of Copenhagen. At that occasion, the Opus Centre (LIFE), the Centre of Advanced Food Research (LMC; DK) at the University of Copenhagen provided the funds for travel, accommodation and honorarium to the University of Otago. An international consortium also provided unrestricted educational grants. But Professor Skeaff withdrew his name from the meeting consensus statement when he became aware of the involvement of commercial interests. He also declared the following memberships: • Member of the Public Health Scientific Advisory Group of the New Zealand National Heart Foundation. This group advises the Heart Foundation (which is a nongovernmental organization [NGO]) about the scientific basis of its public health efforts to reduce the burden of heart disease in New Zealand. He is not an employee of the Heart Foundation and receives no remuneration for work related to the Advisory Group (2004–present). Chair of the Food and Nutrition Working Group of the New Zealand National Heart Foundation. This group advises the Heart Foundation about its food and nutrition programmes to reduce the burden of heart disease in New Zealand. He is not an employee of the Heart Foundation and receives no remuneration for work related to the working group (2004–present). Appointed in 2008 as a Scientific Fellow of Food Standards Australia New Zealand (FSANZ). “The FSANZ Fellows Program aims to establish a network of distinguished scientists and experts from key disciplines in areas relevant to food regulation. The network is intended to promote close collaborative relations between FSANZ staff, the Fellows, and their affiliated institutions to the benefit of all parties.” No remuneration is given to Fellows. Member of the New Zealand Food Safety Academy (NZFSA). The NZFSA is a government department within the Ministry of Agriculture and Fisheries. From time to time, NZFSA seeks the advice of expert members of the NZFSA in areas where its staff do not have expertise, or seeks confirmation of the advice provided by its expert staff. NZFSA also establishes expert groups in order to seek more specific assistance in relation to particular issues, drawing experts from the members of the Academy (2008–present).

•

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Professor Skeaff also noted that he has been a member of the New Zealand Nutrition Foundation Scientific Advisory Committee, which is a non-paid service to provide independent scientific opinion about the scientific basis of work done by the New Zealand Nutrition Foundation. Although the committee has not met and members have not been asked for their opinions since 2005–2006, his name remains listed on the website of the New Zealand Nutrition Foundation as a member of the Advisory Group. It was considered that the declared interests do not constitute any conflict of interest for Professor Skeaff’s role as a member of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, nor do they represent any conflict of interest for the work being undertaken by the NUGAG Subgroup on Diet and Health. Professor H.H. (Esté) Vorster declared that she serves on the Scientific Panel that advises the South African Sugar Association (SASA)1 on which nutrition research studies should be funded at South African Universities. Professor Vorster further stated that serving on the Scientific Panel does not commit her in any way to support any policy or viewpoint of SASA. No financial benefits have been received by Professor Vorster. The SASA is an organization that promotes the global competitiveness, profitability and sustainability of the South African sugar industry by providing specialist support to the cane growers and sugar millers who make up the sugar industry, and to their representative bodies, the SA Canegrowers' Association and the SA Sugar Millers' Association. This partnership is administered by the SASA Council, and the Chairmanship and Vice-Chairmanship of Council usually alternates every 2 years between a grower and a miller. SASA specialist support services extend along the entire industry value chain, starting with agricultural research and extension, and including cane testing, agricultural and engineering training, and the export marketing of raw sugar. However, there is a statement on the SASA website about sugar and health, which states that “Eminent bodies such as the World Health Organization and the Food and Agricultural Organization agree that sugar, like other carbohydrate-containing foods, has an indispensable role to play in balanced diets. These bodies concluded that there is no evidence of sugar being the direct cause of lifestyle diseases such as diabetes, heart disease, obesity or cancer”. This statement contradicts the existing guidance of WHO and also the work that the NUGAG Subgroup on Diet and Health is undertaking. The declared interest of Professor Vorster’s involvement as a member of the Scientific Panel of SASA could be considered as a conflict of interest despite the fact that Professor Vorster does not receive any remuneration from SASA. It is, therefore, suggested that Professor Vorster could continue to serve as a member of NUGAG Subgroup on Diet and Health, but that she should refrain from participating in the specific discussions and decision-making process for developing recommendations and guidelines on free sugars. She could, however, participate fully in the discussions on the guideline development process related to other subject areas such as fats and fatty acids that the NUGAG Subgroup on Diet and Health is undertaking.

http://www.sasa.org.za/HomePage1.aspx

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

External resource persons External resource persons are external experts who participated in the meetings of the NUGAG Subgroup on Diet and Health, as required, to perform specific tasks and roles; for example, as the authors of systematic reviews, specific subject experts to provide further data and information, experts on methodologies and on GRADE, or practitioners who could provide guidance on the implications on proposed recommendations. External resource persons were involved in the discussions on the review of the evidence, but did not vote at the NUGAG meetings at which the recommendations were formulated. The final wording and determination of the strength of the recommendations were based on the consensus of the NUGAG members only. Therefore, there is no specific requirement to assess the declaration of interests of these external resource persons; however, for information and record purposes only, the interests they declared are summarized below. No interest was declared by the following three external resource persons: • • • Dr Janice Albert Dr Sarah Kelly Dr Lisa Te Morenga

Professor Ingeborg Brouwer declared that she had assisted Dr Martin Katan in preparing an expert witness report for the Administrative Appeals Tribunal in Sydney, Australia for the case of Cognis versus FSANZ on the health effects of conjugated linoleic acids (CLA). However, she declined financial compensation for the work. Professor Francesco Cappuccio declared that he provided expert testimony on salt and CVD as part of the Guidance Development group of the UK’s National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) in 2009. He is an unpaid member of the Consensus Action on Salt and Health (2000–present), the World Action on Salt and Health (WASH) (2003–present), the National Heart Forum (2010–present), the Pan American Health Organization/WHO Salt Group (2009–2011), and the European Salt Action Group (2007–present). Professor Russell de Souza declared that he was a co-applicant on an investigator-initiated, unrestricted research grant provided by Coca-Cola to Dr David Jenkins (his co-supervisor at St. Michael’s Hospital in Toronto, Canada), to conduct systematic reviews of fructose and CVD risk. Some funds from this research grant were used to reimburse Professor de Souza’s travel to a scientific meeting in Canada that was unrelated to trans-fatty acids. Professor Paul Elliott declared that he is a member of WASH. He also declared that his university is currently receiving research funds for the INTERMAP study from the US National Institutes of Health, and that he received research support for a sodium intake study from the US Centers for Disease Control and Prevention (CDC) in 2010. He declared that he provided an expert opinion related to: • population sodium intake to the US National Heart, Lung, and Blood Institute National Health and Nutrition Examination Survey Sodium Working Group, Bethesda, USA in January 2011; and sodium intake measurement methods and efficacy for the Epidemiology and Surveillance Branch of CDC, USA during 2010–2011.

• WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

Dr Cho-il Kim declared that, in 2009, she provided an expert opinion to the Korean Food and Drug Administration (KDFA) when the KFDA was developing a guideline to identify “energydense and nutritient-poor” foods according to the Special Act on Food Safety Management for Children. Since 2009, the sale of such food has been prohibited within school premises and in designated stores in the vicinity of schools (referred to as the “Green Food Zone”). Since 2010, television advertisements for such food are prohibited between 5:00 pm and 7:00 pm every day. Dr Kim thought that this information was relevant because the regulations on energy-dense and nutrition-poor foods deal with the fat and sugar content of food, and the meeting of the NUGAG Subgroup on Diet and Health was also reviewing recommendations related to total fat and sugars. Professor Ronald Mensink declared that he was an adviser of the European Food Safety Authority (EFSA) Panel on Dietetic Products, Nutrition and Allergies (NDA) for the Dietary Reference Values for Fats, published on 25 March 2010. He also served as an adviser of the Food, Nutrition and Quality Sub-committee of the Malaysian Palm Oil Board, which is a government agency, during 2011–2013. He received € 800 each year, but the funds were paid to his research unit (NUTRIM). Professor Mensink also declared that he has received the following support for his research: • Funds for research on relevance of cardiovascular risk markers, Feb 2011 – Sept 2015, received from Top Institute for Food and Nutrition (TIFN) which is a public– private partnership of science, industry and government conducting strategic research. Funds are paid to NUTRIM. Funds for research on effects of stearidonic acid on serum triacylglycerol concentrations in overweight and obese subjects, June 2011 – May 2012, from Bioriginal Europe B.V. Funds are paid to NUTRIM. Funds for research on the short-term effects of palm oil derived diacylglycerol (DAG) on postprandial lipid and glucose metabolism in overweight and slightly obese men, January 2010 – December 2010, received from Sime Daarby. Funds are paid to NUTRIM. Funds for research on the effects of tiacy glycerol structure of palmitic acid-rich fats on postprandial changes in lipid and glucose metabolism, April 2009 – April 2011, received from the Malaysian Palm Oil Board. Funds are paid to NUTRIM. Funds for research on the effects of dairy products on metabolic risk markers in subjects with metabolic syndrome, September 2007 – June 2011, received from Dutch Dairy Organization. Funds are paid to NUTRIM.

•

Professor Paula Moynihan declared that she received a research grant (to her university) that included reviewing the intake of sugars in care homes as a small component of a large dietary study from the UK Food Standard Agency/Department of Health; the study was completed in January 2011.

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

External peer reviewers No interest was declared by the following four external peer reviewers: • • • • Professor Annie S. Anderson Dr Jenny Reid Professor W. Murray Thomson Dr Paula R. Trumbo

Professor Wulf Becker declared that he is employed by the Swedish National Food Agency and also served as the chair of the working group responsible for producing the 5th edition of the Nordic Nutrition Recommendations (NNR 2012)1 – a project financed by the Nordic Council of Ministers. The declared interests were not considered to constitute any conflict of interest for Professor Becker’s role as an external peer reviewer for the guideline. Rather, his role as the chair of the working group responsible for producing the 5th NNR 2012 was considered important in critically reviewing the WHO guideline for ensuring synergy between the recommended dietary guidance for Sweden and global recommendations. Dr Hasan Hutchinson declared that he is the focal point for public health nutrition in Health Canada and presents healthy eating guidance at various fora to a number of different stakeholders including municipal, provincial and national governments, NGO health charities and consumer groups, health professionals, academics and industries. The declared interests were not considered to constitute any conflict of interest for Dr Hutchinson’s role as an external peer reviewer for the guideline. Rather, his role as the focal point for public nutrition for Canada was considered important in critically reviewing the WHO guideline for ensuring synergy between the recommended dietary guidance for Canada and global recommendations.

http://www.norden.org/en/theme/themes-2014/nordic-nutrition-recommendation

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

References

1. Global status report on noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2014. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/148114/1/9789241564854_eng.pdf, accessed 21 January 2015). 2. Global health risks: mortality and burden of disease attributable to selected major risks. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/GlobalHealthRisks_ report_full.pdf, accessed 27 February 2014). 3. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a Joint WHO/FAO Expert Consultation. WHO Technical Report Series, No. 916. Geneva: World Health Organization; 2003 (http://whqlibdoc.who.int/trs/WHO_TRS_916.pdf, accessed 27 February 2014). 4. Diet, nutrition and the prevention of chronic diseases: report of a WHO Study Group. WHO Technical Report Series 797. Geneva: World Health Organization; 1990 (http://www.who.int/dietphysicalactivity/ publications/trs916/intro/en/, accessed 27 February 2014). 5. Johnson RK, Appel LJ, Brands M, Howard BV, Lefevre M, Lustig RH et al. Dietary sugars intake and cardiovascular health: A scientific statement from the American Heart Association. Circulation. 2009; 120(11):1011–1020 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/19704096, accessed 17 January 2015). 6. World Cancer Research Fund/American Institute for Cancer Research (WCRF/AICR). Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: A global perspective. Washington, D.C.: AICR; 2007 (http://www.dietandcancerreport.org/cancer_resource_center/downloads/Second_Expert_Report_full. pdf, accessed 27 February 2014). 7. Elia M, Cummings JH. Physiological aspects of energy metabolism and gastrointestinal effects of carbohydrates. Eur. J. Clin. Nutr. 2007; 61 Suppl 1:S40–74 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/17992186, accessed 17 January 2015). 8. Fats and fatty acids in human nutrition: report of an expert consultation. FAO Food and Nutrition Paper 91. Rome: Food and Agricultural Organization of the United Nations; 2010 (http://foris.fao.org/preview/25553-0ece4cb94ac52f9a25af77ca5cfba7a8c.pdf, accessed 27 February 2014). 9. Hauner H, Bechthold A, Boeing H, Bronstrup A, Buyken A, Leschik-Bonnet E et al. Evidence-based guideline of the German Nutrition Society: carbohydrate intake and prevention of nutrition-related diseases. Ann. Nutr. Metab. 2012; 60 Suppl 1:1–58 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/22286913, accessed 17 January 2015). 10. Malik VS, Pan A, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and weight gain in children and adults: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Clin. Nutr. 2013; 98(4):1084–1102 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23966427, accessed 17 January 2015). 11. Malik VS, Popkin BM, Bray GA, Despres JP, Willett WC, Hu FB. Sugar-sweetened beverages and risk of metabolic syndrome and type 2 diabetes: a meta-analysis. Diabetes Care. 2010; 33(11):2477–2483 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20693348, accessed 27 February 2014). 12. Malik VS, Schulze MB, Hu FB. Intake of sugar-sweetened beverages and weight gain: a systematic review. Am. J. Clin. Nutr. 2006; 84(2):274–288 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16895873, accessed 27 February 2014). 13. Vartanian LR, Schwartz MB, Brownell KD. Effects of soft drink consumption on nutrition and health: a systematic review and meta-analysis. Am. J. Public Health. 2007; 10(4):120 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/17329656, accessed 27 February 2014). 14. Moynihan P, Petersen PE. Diet, nutrition and the prevention of dental diseases. Public Health Nutr. 2004; 7(1A):201–226 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14972061, accessed 17 January 2015). 15. Sheiham A, James WP. A reappraisal of the quantitative relationship between sugar intake and dental caries: the need for new criteria for developing goals for sugar intake. BMC Public Health. 2014; 14:863 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/25228012, accessed 17 January 2015). 16. Sheiham A, James WP. A new understanding of the relationship between sugars, dental caries and fluoride use: implications for limits on sugars consumption. Public Health Nutr. 2014:1–9 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24892213, accessed 17 January 2015).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

17. The World Oral Health Report 2003. Geneva: World Health Organization; 2003 (http://www.who.int/oral_health/media/en/orh_report03_en.pdf, accessed 27 February 2014). 18 Marcenes W, Kassebaum NJ, Bernabe E, Flaxman A, Naghavi M, Lopez A et al. Global burden of oral conditions in 1990–2010: a systematic analysis. J. Dent. Res. 2013; 92(7):592–597 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23720570, accessed 17 January 2015). 19 Petersen PE, Bourgeois D, Ogawa H, Estupinan-Day S, Ndiaye C. The global burden of oral diseases and risks to oral health. Bull. World Health Organ. 2005; 83(9):661–669 (http://www.who.int/bulletin/ volumes/83/9/petersen0905abstract/en/, accessed 17 January 2015). 20. WHO handbook for guideline development, 2nd edition. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/145714/1/9789241548960_eng.pdf, accessed 17 January 2015). 21. Broadbent JM, Thomson WM, Poulton R. Trajectory patterns of dental caries experience in the permanent dentition to the fourth decade of life. J. Dent. Res. 2008; 87(1):69–72 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/18096897, accessed 17 January 2015). 22. Broadbent JM, Foster Page LA, Thomson WM, Poulton R. Permanent dentition caries through the first half of life. Br. Dent. J. 2013; 215(7):E12 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24113990, accessed 17 January 2015). 23. Slade GD, Sanders AE, Do L, Roberts-Thomson K, Spencer AJ. Effects of fluoridated drinking water on dental caries in Australian adults. J. Dent. Res. 2013; 92(4):376–382 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23456704, accessed 17 January 2015). 24. Sivaneswaran S, Barnard PD. Changes in the pattern of sugar (sucrose) consumption in Australia 1958– 1988. Community Dent. Health. 1993; 10(4):353–363 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/8124623, accessed 17 January 2015). 25. Ruottinen S, Karjalainen S, Pienihakkinen K, Lagstrom H, Niinikoski H, Salminen M et al. Sucrose intake since infancy and dental health in 10-year-old children. Caries Res. 2004; 38(2):142–148 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14767171, accessed 17 January 2015). 26. Rugg-Gunn AJ, Hackett AF, Appleton DR, Jenkins GN, Eastoe JE. Relationship between dietary habits and caries increment assessed over two years in 405 English adolescent school children. Arch. Oral Biol. 1984; 29(12):983–992 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/6598368, accessed 17 January 2015). 27. Rodrigues CS, Sheiham A. The relationships between dietary guidelines, sugar intake and caries in primary teeth in low income Brazilian 3-year-olds: a longitudinal study. Int. J. Paediatr. Dent. 2000; 10(1):47–55 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/11310126, accessed 17 January 2015). 28. Masson LF, Blackburn A, Sheehy C, Craig LC, Macdiarmid JI, Holmes BA et al. Sugar intake and dental decay: results from a national survey of children in Scotland. Br. J. Nutr. 2010; 104(10):1555–1564 (http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20637133, accessed 17 January 2015). 29. Marthaler TM. Changes in the prevalence of dental caries: how much can be attributed to changes in diet? Caries Res. 1990; 24 Suppl 1:3–15; discussion 16–25 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/ pubmed/2249227, accessed 17 January 2015). 30. Leite TA. Dental caries and sugar consumption in a group of public nursery school children (In Portuguese). Rev. Odontol. Univ. Sao Paulo. 1999; 13:13–18. 31. Lawrence HP, Sheiham A. Caries progression in 12- to 16-year-old schoolchildren in fluoridated and fluoride-deficient areas in Brazil. Community Dent. Oral Epidemiol. 1997; 25(6):402–411 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9429812, accessed 17 January 2015). 32. Kunzel W, Fischer T. Rise and fall of caries prevalence in German towns with different F concentrations in drinking water. Caries Res. 1997; 31(3):166–173 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9165185, accessed 17 January 2015). 33. Holt RD. Foods and drinks at four daily time intervals in a group of young children. Br. Dent. J. 1991; 170(4):137–143 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/2007084, accessed 17 January 2015).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

34. Burt BA, Eklund SA, Morgan KJ, Larkin FE, Guire KE, Brown LO et al. The effects of sugars intake and frequency of ingestion on dental caries increment in a three-year longitudinal study. J. Dent. Res. 1988; 67(11):1422–1429 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3053822, accessed 17 January 2015). 35. Arnadottir IB, Rozier RG, Saemundsson SR, Sigurjons H, Holbrook WP. Approximal caries and sugar consumption in Icelandic teenagers. Community Dent. Oral Epidemiol. 1998; 26(2):115–121 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9645405, accessed 17 January 2015). 36. WHO Global Network of Institutions for Scientific Advice on Nutrition. Report of the first meeting. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500654_eng.pdf, accessed 27 February 2014). 37. Basic documents. Edition 47. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://apps.who.int/gb/bd/, accessed 27 February 2014). 38. Guidelines for declaration of interests for WHO experts. Geneva: World Health Organization; 2010. 39. Te Morenga L, Mallard S, Mann J. Dietary sugars and body weight: systematic review and meta-analyses of randomised controlled trials and cohort studies. Brit. J. Med. 2013; 346:e7492 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/23321486, accessed 27 February 2014). 40. Moynihan PJ, Kelly SA. Effect on caries of restricting sugars intake: systematic review to inform WHO guidelines. J. Dent. Res. 2014; 93(1):8–18 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24323509, accessed 17 January 2015). 41. Griffin SO, Griffin PM, Swann JL, Zlobin N. New coronal caries in older adults: Implications for prevention. J. Dent. Res. 2005; 84(8):715–720 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/16040728, accessed 17 January 2015). 42. Broadbent JM, Thomson WM, Poulton R. Progression of dental caries and tooth loss between the third and fourth decades of life: A birth cohort study. Caries Res. 2006; 40(6):459–465 (http://www.ncbi.nlm. nih.gov/pubmed/17063015, accessed 27 February 2014). 43. Mejare I, Stenlund H, Zelezny-Holmlund C. Caries incidence and lesion progression from adolescence to young adulthood: A prospective 15-year cohort study in Sweden. Caries Res. 2004; 38(2):130–141 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14767170, accessed 17 January 2015). 44. Fejerskov O. Concepts of dental caries and their consequences for understanding the disease. Community Dent. Oral Epidemiol. 1997; 25(1):5–12 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9088687, accessed 17 January 2015). 45. Thomson WM. Dental caries experience in older people over time: what can the large cohort studies tell us? Br. Dent. J. 2004; 196(2):89–92, discussion 87 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14739966, accessed 17 January 2015). 46. Bernabe E, Sheiham A. Age, period and cohort trends in caries of permanent teeth in four developed countries. Am. J. Public Health. 2014; 104(7):e115–121 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24832427, accessed 17 January 2015). 47. Bernabe E, Sheiham A. Extent of differences in dental caries in permanent teeth between childhood and adulthood in 26 countries. Int. Dent. J. 2014; 64(5):241–245 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/24863963, accessed 17 January 2015). 48. Report of the first meeting of the Ad hoc Working Group on Science and Evidence for Ending Childhood Obesity, 18–20 June 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133545/1/9789241507653_eng.pdf, accessed 17 January 2015). 49. Rugg-Gunn AJ, Hackett AF, Appleton DR, Moynihan PJ. The dietary intake of added and natural sugars in 405 English adolescents. Hum. Nutr. Appl. Nutr. 1986; 40(2):115–124 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/3700136, accessed 17 January 2015).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

50. Rodrigues CS, Watt RG, Sheiham A. Effects of dietary guidelines on sugar intake and dental caries in 3-year-olds attending nurseries in Brazil. Health Promot. Int. 1999; 14:329–335. (http://heapro.oxfordjournals.org/content/14/4/329.full, accessed 17 January 2015). 51. Battellino LJ, Cornejo LS, Dorronsoro de Cattoni ST, Luna Maldonado de Yankilevich ER, Calamari SE, Azcura AI et al. [Oral health status evaluation of pre-school children: longitudinal epidemiologic study (1993–1994), Cordoba, Argentina]. Rev. Saude. Publ. 1997; 31(3):272–281 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9515263, accessed 17 January 2015). 52. Szanto S, Yudkin J. The effect of dietary sucrose on blood lipids, serum insulin, platelet adhesiveness and body weight in human volunteers. Postgrad. Med. J. 1969; 45(527):602–607 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/5809554, accessed 17 January 2015). 53. Reid M, Hammersley R, Duffy M. Effects of sucrose drinks on macronutrient intake, body weight, and mood state in overweight women over 4 weeks. Appetite. 2010; 55(1):130–136 (http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/20470840, accessed 17 January 2015). 54. Takeuchi DDS. Epidemiological study on dental caries in Japanese children, before, during and after World War II. Int. Dent. J. 1961; 11:443. 55. Takeuchi M. Epidemiological study on relation between dental caries incidence and sugar consumption. The Bulletin of Tokyo Dental College. 1960; 1:58–70. 56. Takahashi K. Statistical study on caries incidence in the first molar in relation with amount of sugar consumption. Jap. J. Oral. Hyg. 1959; 9:136. 57. Takahashi K. Statistical study on caries incidence in the first molar in relation to the amount of sugar consumption. The Bulletin of Tokyo Dental College. 1961; 2:44–57. 58. Okuya Y. The epidemiological study of the relation between caries incidence and sugar consumption on the second molar. J. Dent. Res. 1960; 60:1120–1134. 59. Koike H. Studies on caries incidence in the first molar in relation to the amount of sugar consumption on primary school children in Kyoto city. The Bulletin of Tokyo Dental College. 1962; 3:44–56. 60. Koike H. Studies on caries incidence in the first molar in relation with amount of sugar on primary school children in Kyoto city. J. Okayama Med. Soc. 1959; 72:407. 61. Global status report on noncommunicable diseases. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240686458_eng.pdf, accessed 27 February 2014).

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

WHO| Guideline

Sugars intake for adults and children

For more information, please contact: Department of Nutrition for Health and Development World Health Organization 20, Avenue Appia, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Fax: +41 22 791 4156 E-mail: nutrition@who.int www.who.int/nutrition ISBN 978 92 4 154902 8

‫دستورالعمل‪:‬‬

‫مصرف قندها برای‬ ‫بزرگساالن و کودکان‬

‫مرکز تحقیقات طب فیزیکی و توانبخشی‪ -‬دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬

‫‪2‬‬

‫انتشار توسط سازمان جهانی بهداشت در سال ‪6102‬‬ ‫تحت عنوان‪:‬‬

‫‪SUGARS INTAKE FOR ADULTS AND CHILDREN‬‬

‫مصرف قندها برای بزرگسال و کودکان‬ ‫سازمان جهانی بهداشت ‪6102‬‬ ‫انتشارات سازمان جهانی بهداشت حقوق ترجمه و انتشار به زبان فارسی را به دانشگاه علوم پزشکی تبریز‪ ،‬مرکز‬ ‫تحقیقات طب فیزیکی و توانبخشی اعطا نموده است که تنها مسئول برای انتشار فارسی میباشد‪.‬‬

‫مصرف قندها برای بزرگسال و کودکان‬ ‫دستورالعملهای ‪WHO‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪6‬‬

‫مترجم‪ :‬ندا دولتخواه‬

‫ویراستاران‪ :‬ندا دولتخواه‪ ،‬عزیزه فرشباف خلیلی‬ ‫با نظارت‪ :‬ندا دولتخواه‬

‫ناشر آنالین‪ :‬مرکز تحقیقات طب فیزیکی و توانبخشی‪ ،‬دانشگاه علوم پزشکی تبریز‬ ‫سال ترجمه و انتشار ‪6102:‬‬

‫‪ MD ،PhD 0‬علوم تغذیه‪ ، ،‬استادیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز‪ ،‬مرکز تحقیقات طب فیزیکی و توانبخشی‪ ،‬دانشکده پزشکی تبریز‪.‬‬ ‫‪ PhD 6‬پژوهشی علوم تغذیه‪ ،‬استادیار دانشگاه علوم پزشکی تبریز‪ ،‬مرکز تحقیقات طب فیزیکی و توانبخشی‪ ،‬دانشکده پرستاری و مامایی تبریز‪.‬‬

‫‪3‬‬

‫به نام خدا‬ ‫قابلتوجه خوانندگان گرامی‬ ‫بیماریهای غیرمسری (‪ )NCDs‬علل اصلی منجر به مرگومیر و مسئول ‪ 83‬میلیون (‪ )٪23‬از ‪ 22‬میلیون مرگومیر در جهان در‬ ‫سال ‪ 6106‬میباشند‪ .‬عوامل خطر قابل اصالح مانند رژیم غذایی نامناسب و عدم فعالیت فیزیکی برخی از شایعترین علل‬ ‫بیماریهای غیرمسری هستند‪ .‬نگرانی رو به افزایشی وجود دارد که مصرف قندهای آزاد مصرف انرژی کلی را افزایش میدهد و‬ ‫ممکن است مصرف غذاهای حاوی کالری بیشتر و مواد مغذی کافی را کاهش داده‪ ،‬منجر به یک رژیم غذایی ناسالم‪ ،‬اضافهوزن و‬ ‫افزایش خطر ابتال به بیماریهای ‪ NCDs‬شود‪.‬‬ ‫این نوشته خالصه فشردهای از راهنمای ‪ WHO‬در مورد مصرف قندهای آزاد را فراهم میکند که بزرگساالن و کودکان را مورد‬ ‫هدف قرار میدهد‪ .‬هدف از این دستورالعمل ارائه توصیههایی در مورد مصرف قندهای آزاد جهت کاهش خطر ابتال به بیماریهای‬ ‫غیر واگیر در بزرگساالن و کودکان‪ ،‬با تمرکز خاص بر پیشگیری و کنترل افزایش ناسالم وزن و پوسیدگی دندان است‪..‬‬ ‫اهمیت همه گیری بیماری های غیر مسری و در رأس آنها اضافه وزن و چاقی‪ ،‬گروه مترجمین را بر آن داشت تا پس از انتشار‬ ‫‪ online‬اصل این کتاب پیشنهاد ترجمه گروهی و فراهمسازی امکان دسترسی آسان به ترجمه کتاب برای کلیه عالقهمندان بهویژه‬ ‫پژوهشگران‪ ،‬مدرسان‪ ،‬دانشجویان و کارکنان نظام ارائه خدمات سالمتی از طریق انتشار ‪ online‬مطرح شود‪ .‬پس از اخذ مجوز‬ ‫رسمی از سازمان بهداشت جهانی و انجام هماهنگیهای الزم با گروه ترجمه و ریاست محترم مرکز تحقیقات طب فیزیکی و‬ ‫توانبخشی کار ترجمه کتاب منتشرشده در سال ‪ 6102‬میالدی شروع و پس از ‪ 8‬ماه اتمام یافت‪ ..‬خواهشمندیم نظرات خود را از‬ ‫طریق ایمیل (‪ )dolatkhahn@tbzmed.ac.ir‬با ما درمیان بگذارید‪.‬‬

‫مترجم‬

‫‪4‬‬

‫عناوین‬ ‫فهرست اختصارات‪2......................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫خالصه اجرایی‪3.............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫مقدمه‪08..........................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫محدوده و هدف‪08.................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫زمینه‪01...................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫روند توسعه دستورالعمل‪02.........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫گروههای مشاور‪02.................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫گروه توسعه دستورالعمل‪02.........................................................................................................................................................................‬‬ ‫گروه بررسی خارجی‪02.................................................................................................................................................................................‬‬ ‫مشاوره عمومی‪02...........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫هدفگذاری دستورالعمل‪ ،‬ارزیابی شواهد و تصمیمگیری‪03........................................................................................................................‬‬ ‫مدیریت تضاد منافع‪01.........................................................................................................................................................................................‬‬ ‫خالصهای از شواهد‪61..................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫وزن بدن‪61.............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫پوسیدگی دندان‪66................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها و مالحظات‪61...............................................................................................................................................................................................‬‬ ‫توصیهها‪61..............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫مالحظات‪61............................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫انتشار‪ ،‬ترجمه و اجرا و نظارت و ارزیابی‪62.............................................................................................................................................................‬‬ ‫انتشار‪62...................................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ترجمه و اجرا‪62......................................................................................................................................................................................................‬‬ ‫نظارت و ارزیابی دستورالعمل‪62.........................................................................................................................................................................‬‬ ‫شکافهای تحقیقاتی و طرحهای آینده‪63...............................................................................................................................................................‬‬ ‫‪5‬‬

‫مفاهیم برای تحقیقات آینده‪63..........................................................................................................................................................................‬‬ ‫بهروزرسانی دستورالعمل‪63.................................................................................................................................................................................‬‬ ‫ضمیمه ‪81...................................................................................................................................................................................................................0‬‬ ‫ضمیمه ‪82...................................................................................................................................................................................................................6‬‬

‫‪6‬‬

‫فهرست اختصارات‬ BMI CI CVD eLENA FAO GINA GRADE NCD NGO NHD NUGAG OR PICO RCT SD UK UN WHO body mass index confidence interval cardiovascular disease WHO e-Library of Evidence for Nutrition Actions Food and Agriculture Organization of the United Nations WHO Global database on the Implementation of Nutrition Action Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation noncommunicable disease nongovernmental organization WHO Department of Nutrition for Health and Development WHO Nutrition Guidance Expert Advisory Group odds ratio population, intervention, comparison and outcome randomized controlled trial standard deviation United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland United Nations World Health Organization

‫مصرف قند در بزرگساالن و کودکان‬ ‫خالصه اجرایی‬ ‫زمینه‬ ‫بیماریهای غیرمسری (‪ )NCDs‬علل اصلی منجر به مرگومیر و مسئول ‪ 83‬میلیون (‪ )٪23‬از ‪ 22‬میلیون مرگومیر در جهان‬ ‫در سال ‪ 6106‬میباشند (‪ .)0‬بیش از ‪ 11‬درصد از این مرگومیرها (‪ 02‬میلیون) (بهعنوانمثال زیر سن ‪ 21‬سال) نابهنگام بودند‪.‬‬ ‫تقریباً سهچهارم مرگومیرهای ناشی از ‪ 63( NCDs‬میلیون) و اکثر مرگومیرهای زودرس (‪ ،)٪36‬در کشورهای کمدرآمد و با‬ ‫درآمد متوسط رخداده است‪ .‬عوامل خطر قابل اصالح مانند رژیم غذایی نامناسب و عدم فعالیت فیزیکی برخی از شایعترین علل‬ ‫بیماریهای غیرمسری هستند؛ آنها همچنین عوامل خطر برای چاقی هستند‪ 0‬ـ یک عامل خطر مستقل برای بسیاری از‬ ‫بیماریهای ‪ NCDs‬ـ که آنهم در سطح جهانی بهسرعت در حال افزایش است (‪ .)6‬سطح باالی مصرف قندهای آزاد‪ ،6‬به دلیل‬ ‫ارتباط آن باکیفیت ضعیف رژیم غذایی‪ ،‬چاقی و خطر ابتال به بیماریهای ‪ NCDs‬موجب نگرانی است (‪ 8‬و ‪.)1‬‬

‫‪1‬اضافهوزن و چاقی بهصورت زیر تعریف میشود‪:‬‬ ‫کودکان زیر ‪ 2‬سال‪:‬‬ ‫اضافهوزن‪ :‬وزن برای قد>‪ 6 +‬انحراف معیار (‪ )SD‬میانه ‪ WHO‬از استانداردهای که رشد کودک‬ ‫کودکان سن مدرسه و نوجوانان (‪ 01-2‬سال)‪:‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫اضافهوزن‪ :‬شاخص توده بدن (‪ ،)BMI‬برای سن>‪ SD 0 +‬مرجع رشد ‪ WHO‬برای کودکان و نوجوانان در سن مدرسه (معادل ‪ BMI 25‬از ‪kg /‬‬ ‫‪ m2‬در ‪ 01‬سال)‬ ‫چاقی‪ 6 >:‬انحراف معیار (‪ )SD‬مرجع رشد ‪ WHO‬برای کودکان در سن مدرسه و نوجوانان (معادل ‪ BMI 30‬از ‪ kg / m2‬در ‪ 01‬سال)‬ ‫بزرگساالن (≥‪ 61‬سال)‪:‬‬ ‫اضافهوزن ‪: BMI ≥25‬از‪kg / m2‬‬ ‫چاقی‪ BMI ≥30 :‬از ‪kg / m2‬‬ ‫اصطالح "قندهای آزاد" توسط ‪ FAO / WHO 6116‬بهطور مشترک با کارشناس مشاوره رژیم غذایی‪ ،‬تغذیه و پیشگیری از بیماریهای مزمن (‪)8‬‬ ‫‪2‬‬

‫‪‬‬

‫هنگام بهروزرسانی اهداف مصرف مواد مغذی جمعیت که در اصل توسط گروه مطالعه در سال ‪ 0131‬تأسیس شد استفاده شد (‪ .)1‬اصطالح "قندهای آزاد"‬ ‫در ‪ FAO / WHO 6116‬کارشناس مشاوره بهعنوان "همه منوساکاریدها و دی ساکاریدهای اضافهشده به مواد غذایی توسط تولیدکننده‪ ،‬آشپز و یا‬ ‫مصرفکننده‪ ،‬بهعالوه قند طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت و آبمیوه " نامیده میشد (‪ .)8‬بااینحال‪ ،‬همانطور که در بخش توصیهها اشاره شد‪ ،‬این اصطالح‬ ‫بیشتر برای این دستورالعمل توسط گروه مشاوره تغذیه هدایت کارشناس (‪ )NUGAG‬سازمان بهداشت جهانی‪ ،‬زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی بهتفصیل در‬

‫‪8‬‬

‫قندهای آزاد در چگالی کلی انرژی رژیمهای غذایی دخیلاند و ممکن است تعادل انرژی مثبت ترویج را افزایش دهند (‪ 2‬ـ ‪.)2‬‬ ‫حفظ تعادل انرژی جهت حفظ وزن بدن سالم و حصول اطمینان از مصرف مواد مغذی مطلوب مهم است (‪ .)3‬نگرانی رو به افزایشی‬ ‫وجود دارد که مصرف قندهای آزاد ـ بهخصوص در قالب نوشیدنی شیرین شده با شکر ـ مصرف انرژی کلی را افزایش میدهد و‬ ‫ممکن است مصرف غذاهای حاوی کالری بیشتر و مواد مغذی کافی را کاهش داده‪ ،‬منجر به یک رژیم غذایی ناسالم‪ ،‬اضافهوزن و‬ ‫افزایش خطر ابتال به بیماریهای ‪ NCDs‬شود (‪ 08‬ـ ‪ .)1‬نگرانی دیگر ارتباط بین مصرف قند و پوسیدگی دندان است (‪ 02 ،1 ،8‬ـ‬ ‫‪ .)01‬بیماریهای دهان و دندان شایعترین بیماریهای ‪ NCDs‬در سطح جهانی هستند (‪ )03 ،02‬و اگرچه پیشرفتهای زیادی در‬ ‫پیشگیری و درمان بیماریهای دهان و دندان در دهههای گذشته رخداده است‪ ،‬مشکالت هنوز هم باقی هستند و منجر به درد‪،‬‬ ‫اضطراب‪ ،‬محدودیت عملکرد (ازجمله حضور کم در مدرسه و عملکرد پایین در کودکان) و ناتوانی اجتماعی با از دست دادن دندان‬ ‫میشوند‪ .‬درمان بیماریهای دندان هزینه زیادی دارد و مصرف ‪ 01/2‬درصد از بودجه بهداشت و درمان در کشورهای صنعتی و کل‬ ‫منابع مالی موجود برای مراقبتهای بهداشتی کودکان در بسیاری از کشورها کمدرآمد را به دنبال خواهد داشت (‪.)01 ،02‬‬ ‫اهداف‬ ‫هدف از این دستورالعمل ارائه توصیههایی در مورد مصرف قند برای کاهش خطر ابتال به بیماریهای ‪ NCDs‬در بزرگساالن و‬ ‫کودکان‪ ،‬با تمرکز ویژه بر پیشگیری و کنترل افزایش وزن ناسالم و پوسیدگی دندان است‪ .‬سیاستگذاران و مدیران برنامه برای‬ ‫ارزیابی سطح مصرف فعلی قندهای آزاد در کشورهای خود مرتبط با یک معیار میتوانند توصیههای این دستورالعمل را‬ ‫مورداستفاده قرار دهند‪ .‬این توصیهها همچنین میتوانند بهمنظور توسعه اقدامات برای کاهش مصرف قند‪ ،‬در صورت لزوم‪ ،‬از طریق‬ ‫طیف وسیعی از مداخالت بهداشت عمومی مورداستفاده قرار گیرند‪.‬‬ ‫روشها‬ ‫سازمان بهداشت جهانی این دستورالعمل را که در حال حاضر مبتنی بر شواهد است را با استفاده از روش مشخصشده در ‪WHO‬‬ ‫‪ handbook for guideline development‬توسعه داده است (‪ .)61‬این فرایند شامل مراحل زیر است‪:‬‬ ‫شناسایی اولویت سؤاالت و نتایج؛‬ ‫‪‬‬

‫زیر شرح دادهشده است‪" :‬قندهای آزاد شامل منوساکاریدها و دی ساکاریدهای اضافهشده به مواد غذایی و نوشیدنی توسط تولیدکننده‪ ،‬آشپز و یا‬ ‫مصرفکننده و قند طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت‪ ،‬آبمیوه و کنسانتره آبمیوه است"‪.‬‬

‫‪9‬‬

‫بازیابی شواهد؛‬ ‫ارزیابی و سنتز از شواهد؛‬ ‫تدوین توصیه؛‬ ‫شناسایی شکافهای تحقیقاتی؛ و‬ ‫برنامهریزی برای انتشار‪ ،‬پیادهسازی‪ ،‬ارزیابی تأثیر و بهروزرسانی دستورالعمل‪.‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫درجهبندی ارزیابی توصیهها‪ ،‬روش توسعه و برآورد (‪ )GRADE‬جهت ارزیابی کیفیت شواهد شناختهشده از طریق بررسیهای‬ ‫نظاممند اخیر تاریخچه علمی در مورد موضوعات از پیش انتخابشده مربوط به مصرف قندهای آزاد استفادهشده است‪ .‬گروهی از‬ ‫کارشناسان چند رشتهای بینالمللی ـ زیرگروه دستورالعمل تغذیه کارشناسان گروه مشاوره سازمان بهداشت جهانی (‪)NUGAG‬‬ ‫در رژیم غذایی و سالمتی ـ در مشاوره فنی سازمان بهداشت جهانی شرکت کردند‪ .‬کارشناسان شواهد را موردبررسی و بحث‬ ‫قرارداد‪ ،‬پیشنویس توصیهها را آماده نموده و بر سر قدرت توصیهها به توافق رسیدهاند‪ .‬آنها اثرات نامطلوب و مطلوب توصیه‪،‬‬ ‫کیفیت شواهد موجود‪ ،‬ارزشها و تنظیمات مربوط به توصیه در موقعیتهای مختلف و هزینه گزینههای موجود برای مقامات‬ ‫بهداشت عمومی و مدیران برنامه در تنظیمات مختلف را موردتوجه قراردادند‪ .‬تمام اعضای زیرگروه ‪ NUGAG‬در رژیم غذایی و‬ ‫سالمتی و همچنین افراد منابع خارجی‪ ،‬بیانیه فرم منافع را قبل از هر جلسه تکمیل نمودند‪ .‬یک کارشناس خارجی و هیئترئیسه‬ ‫ذینفعان نیز در طول فرایند دخیل بودند‪.‬‬ ‫شواهد‬ ‫متاآنالیز کارآزمایی تصادفی شاهد دار (‪ RCT‬ها) در بزرگساالن ارتباط بین کاهش مصرف قندهای آزاد و کاهش وزن بدن را‬ ‫نشان میدهد‪ .‬افزایش مصرف قندهای آزاد با افزایش وزن بدن همراه بود‪ .‬کیفیت کلی شواهد موجود برای بزرگساالن متوسط در‬ ‫نظر گرفته شد‪ RCT .‬ها در کودکان ـ که در آن مداخالت متشکل یا شامل توصیههایی برای کاهش غذاها و نوشیدنیهای شیرین‬ ‫شده با شکر است ـ ‪ -‬بهطورکلی با مطلوبیت کم مشخص شد و هیچ تغییری کلی در وزن بدن نشان نداد‪ .‬بااینحال‪ ،‬متاآنالیز‬ ‫مطالعات کوهورت آیندهنگر‪ ،‬با زمان پیگیری از ‪ 0‬سال یا بیشتر‪ ،‬نشان داد که کودکان با باالترین مصرف نوشیدنیهای‪-‬شیرین شده‬ ‫با شکر احتمال بیشتری برای اضافهوزن یا چاقی نسبت به کودکان با کمترین مصرف داشتند‪ .‬کیفیت کلی شواهد موجود برای‬

‫‪11‬‬

‫ارتباط بین کاهش مصرف قندهای آزاد و کاهش وزن بدن در کودکان متوسط در نظر گرفته شد‪ ،‬درحالیکه کیفیت شواهد ارتباط‬ ‫بین افزایش مصرف قندهای آزاد و افزایش وزن بدن کم در نظر گرفته شد‪.8‬‬ ‫تجزیهوتحلیل مطالعات کوهورت در کودکان یک رابطه مثبت بین سطح مصرف قندهای آزاد و پوسیدگی دندان را نشان میدهد‪.‬‬ ‫شواهد میزان باالتری از پوسیدگی دندان زمانی که سطح مصرف قند بیش از ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی در مقایسه با مقدار کمتر‬ ‫از ‪ 01‬درصد از مصرف کل انرژی است را نشان میدهد‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬در سه مطالعه ملی‪ ،‬سطوح پایینتری از توسعه پوسیدگی‬ ‫دندان مشاهده شد که در مصرف سرانه قند کمتر از ‪ 01‬کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪ /‬سال (حدود ‪ ٪2‬از مصرف کل انرژی) بود‪ .‬عالوه بر این‪،‬‬ ‫ارتباط سیستم خطی وابسته به دوز مثبت بین مصرف قند و پوسیدگی دندان در تمام مطالعات برای مصرف قند زیر ‪ 01‬کیلوگرم ‪/‬‬ ‫شخص ‪ /‬سال مشاهده شد (بهعنوانمثال <‪ ٪2‬از مصرف کل انرژی)‪ .‬کیفیت کلی شواهد موجود از مطالعات همگروهی متوسط در‬ ‫نظر گرفته شد‪ ،‬درحالیکه مطالعات ملی جمعیت‪ ،‬بسیار کم در نظر گرفته شد‪.‬‬ ‫بر اساس شواهد کل بدن‪ WHO ،‬توصیههای زیر را برای مصرف قندهای آزاد در کودکان و بزرگساالن ارائه نموده است‪.‬‬ ‫توصیهها‬ ‫‪ WHO‬توصیه کاهش مصرف قند در طول دوره زندگی (توصیه اکید‪.)1‬‬ ‫در بزرگساالن و کودکان‪ WHO ،‬توصیه کاهش مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 01‬درصد کل انرژی دریافتی روزانه را‬ ‫میکند (توصیه اکید)‪.‬‬ ‫‪ WHO‬کاهش بیشتر مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ ٪2‬کل انرژی دریافتی روزانه را پیشنهاد میکند (توصیه مشروط)‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫مالحظات‬

‫‪3‬بر اساس نمرات شواهد تعیین شده توسط کارگروه ‪ :GRADE‬با کیفیت باال‪ ،‬بسیار مطمئن هستیم که اثر واقعی به مقدار تخمینی نزدیک است‪ ،‬با‬ ‫کیفیت متوسط‪ ،‬اطمینان متوسطی از اثر تخمین زده شده داریم‪ :‬به نظر می رسد اثر واقعی نزدیک مقدار تخمینی است‪ ،‬ولی این احتمال وجود دارد‬ ‫ً متفاوت باشد‪ ،‬کیفیت خیلی‬ ‫ً متفاوت باشد‪ ،‬کم کیفیت‪ :‬اطمینان ما از تخمین اثر محدود است‪ ،‬احتمال دارد اثر تخمینی از اثر واقعی کامال‬ ‫که اساسا‬ ‫ً متفاوت از اثر تخمین زده شده باشد‪.‬‬ ‫کم‪ :‬اطمینان ما از تخمین خیلی کم است‪ ،‬اثر واقعی به نظر می رسد کامال‬ ‫‪4‬ـ توصیههای اکید نشان میدهد که " اثرات مطلوب پایبندی به توصیه بیشتر از عواقب نامطلوب است" (‪ .)21‬این به این معنی است که "توصیه‬ ‫میتواند بهعنوان سیاست در بیشتر مواقع به تصویب برسد" (‪.)21‬‬ ‫ـ مصرف کل انرژی حاصل جمع تمام کالری روزانه ‪ /‬کیلوژول انرژی مصرف مواد غذایی و نوشیدنی است‪ .‬انرژی ناشی از درشت مغذیها‪،‬‬ ‫ازجمله چربی (‪ 9‬کیلوکالری ‪ 3777 /‬کیلوژول در هر گرم)‪ ،‬کربوهیدرات (‪ 4‬کیلوکالری ‪ 1677 /‬کیلوژول در هر گرم) ازجمله کل قند (قند آزاد ‪+‬‬ ‫قند داخلی ‪ +‬قند شیر) و فیبر رژیم غذایی‪ ،‬پروتئین (‪ 4‬کیلوکالری ‪ 1677 /‬کیلوژول در هر گرم) و اتانول (بهعنوانمثال الکل) (‪ 7‬کیلوکالری ‪/‬‬ ‫‪ 2973‬کیلوژول در هر گرم) است‪ .‬کل انرژی مصرفی با ضرب این عوامل انرژی با چند گرم از هر نوع مواد غذایی و نوشیدنی مصرفشده و‬ ‫سپس با اضافه کردن تمام مقادیر باهم محاسبه میشود؛ بنابراین‪ ،‬درصدی از مصرف کل کالری ‪ /‬کیلوژول انرژی در هرروز مصرفشده است‪.‬‬ ‫ـ توصیههای شرطی زمانی است که اهمیت کمتری "در مورد تعادل بین منافع و مضرات و یا معایب اجرای یک توصیه" وجود دارد (‪ .)21‬این به‬ ‫این معنی است که "سیاستگذاری برای عملی شدن نیازمند بحث قابلتوجه و مشارکت ذینفعان مختلف خواهد بود" (‪.)21‬‬

‫‪11‬‬

‫قندهای آزاد شامل منوساکاریدها و دی ساکاریدهای اضافهشده به مواد غذایی و نوشیدنی توسط تولیدکننده‪ ،‬آشپز و یا‬ ‫مصرفکننده و قندهای طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت‪ ،‬آبمیوه و کنسانتره آبمیوه است‪.‬‬ ‫برای کشورهای با مصرف کم قند‪ ،‬سطوح آن نباید افزایش یابد‪ .‬مصرف قندهای آزاد تهدیدی برای کیفیت غذایی رژیم‬ ‫غذایی با ارائه انرژی قابلتوجه بدون مواد مغذی خاص است‪.‬‬ ‫این توصیهها بر اساس کلیت بررسی شواهد با توجه به ارتباط بین مصرف قندهای آزاد و وزن بدن (شواهد باکیفیت پایین‬ ‫و متوسط) و پوسیدگی دندان (شواهد باکیفیت خیلی کم و متوسط) بود‪.‬‬ ‫افزایش یا کاهش قند با تغییرات همراستا با وزن بدن همراه است و این ارتباط صرفنظر از سطح مصرف قند موجود‬ ‫است‪ .‬وزن بیشازحد بدن همراه با مصرف قند منجر به مصرف بیشازحد انرژی میشود‪.‬‬ ‫توصیه برای محدود کردن مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی مبتنی بر شواهدی باکیفیت‬ ‫متوسط از مطالعات مشاهدهای پوسیدگی دندان است‪.‬‬ ‫توصیه برای محدود کردن بیشتر مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی مبتنی بر شواهد باکیفیت‬ ‫بسیار پایین مطالعات زیستمحیطی است که در آن ارتباط دوز‪-‬پاسخ مثبت بین مصرف قندهای آزاد و پوسیدگی دندان‬ ‫در مصرف قند کمتر از ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی مشاهده شد‪.‬‬ ‫توصیه محدود نمودن بیشتر مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 2‬درصد از مصرف کل انرژی که آنهم توسط‬ ‫تجزیهوتحلیلهای اخیر حمایت میشود (‪ ،)02 ،02‬مبتنی بر این شناخت است که اثرات منفی بهداشتی پوسیدگی دندان‬ ‫تجمعی بوده و از کودکی تا بزرگسالی است (‪ .)66 ،60‬ازآنجاکه پوسیدگی دندان ناشی از قرار گرفتن مادامالعمر در‬ ‫معرض یک عامل خطر در رژیم غذایی است (بهعنوانمثال قندهای آزاد)‪ ،‬حتی یک کاهش کوچک درخطر ابتال به‬ ‫پوسیدگی دندان در دوران کودکی از اهمیت زیادی در زندگی آینده برخوردار است؛ ازاینرو‪ ،‬برای به حداقل رساندن‬ ‫خطر ابتالی مادامالعمر به پوسیدگی دندان‪ ،‬مصرف قندهای آزاد باید تا حد ممکن کم شود‪.‬‬ ‫هیچ مدرکی برای آسیبهای مرتبط با کاهش مصرف قند به کمتر از ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی شناسایی نشد‪.‬‬ ‫اگرچه قرار گرفتن در معرض فلوراید پوسیدگی دندان در سن دادهشده را کاهش میدهد و شروع روند کاویتاسیون را به‬ ‫تأخیر میاندازد‪ ،‬ولی بهطور کامل از پوسیدگی دندان جلوگیری نمیکند و پوسیدگی دندان هنوز هم در جوامع در معرض‬ ‫فلوراید پیشرفت دارد (‪ 62‬ـ ‪.)68‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪12‬‬

‫مصرف قندهای آزاد یک استراتژی مناسب برای افزایش مصرف کالری در افراد با مصرف انرژی ناکافی‪ ،‬اگر گزینههای‬ ‫دیگر موجود باشند‪ ،‬در نظر گرفته نشده است‪.‬‬ ‫این توصیهها برای افراد نیازمند به رژیم غذایی و درمانی‪ ،‬ازجمله برای مدیریت سوءتغذیه شدید و حاد متوسط‪ ،‬صدق‬ ‫نمیکند‪ .‬دستورالعملهای خاصی برای مدیریت سوءتغذیه شدید و حاد متوسط در حال بهطور جداگانه توسعهیافتهاند‪.‬‬

‫‪‬‬

‫مقدمه‬ ‫محدوده و هدف‬ ‫به دنبال کارگروه مطالعه ‪ WHO‬در سال ‪ 0131‬در مورد رژیم غذایی‪ ،‬تغذیه و پیشگیری از بیماریهای غیر واگیر (‪ ،)1‬کار‬ ‫مشترک ‪ FAO / WHO‬کارشناس مشاوره در سال ‪ 6116‬پیرامون رژیم غذایی‪ ،‬تغذیه و پیشگیری از بیماریهای مزمن (‪،)8‬‬ ‫دستورالعمل مصرف قندهای آزاد بهعنوان بخشی از دستورالعمل اهداف مصرف مواد مغذی جهت پیشگیری از بیماریهای‬ ‫غیرمسری (بیماریهای غیرقابلانتقال) را بروز رسانی نمود‪ .2‬امروز‪ ،‬این بحث همچنان ادامه دارد که آیا شواهد موجود از اثرات سوء‬ ‫بر سالمت مربوط به قند حاکم بر کاهش قابلمالحظه مصرف قندهای آزاد است؛ بنابراین‪ ،‬بررسی شواهد موجود به شیوهای‬ ‫نظاممند و بهروزرسانی دستورالعمل ‪ WHO‬در مصرف قندهای آزاد از طریق فرایند جدید توسعه دستورالعمل ‪ WHO‬مهم در نظر‬ ‫گرفته شد‪.2‬‬ ‫هدف از این دستورالعمل ارائه توصیههایی در مورد مصرف قندهای آزاد جهت کاهش خطر ابتال به بیماریهای غیر واگیر در‬ ‫بزرگساالن و کودکان‪ ،‬با تمرکز خاص بر پیشگیری و کنترل افزایش ناسالم وزن و پوسیدگی دندان است‪ .‬این مهم با تشخیص‬ ‫اپیدمی همهگیر بهسرعت رو به رشد اضافهوزن و چاقی در سراسر جهان‪ 2‬و نقش آن بهعنوان یک عامل خطر برای بسیاری از‬

‫‪5‬اصطالح "قندهای آزاد" توسط ‪ FAO / WHO 2112‬بهطور مشترک با کارشناس مشاوره رژیم غذایی‪ ،‬تغذیه و پیشگیری از بیماریهای مزمن‬ ‫(‪ )3‬هنگام بهروزرسانی اهداف مصرف مواد مغذی جمعیت که در اصل توسط گروه مطالعه در سال ‪ 1989‬تأسیس شد استفاده شد (‪ .)4‬اصطالح‬ ‫"قندهای آزاد" در ‪ FAO / WHO 2112‬کارشناس مشاوره بهعنوان "همه منوساکاریدها و دی ساکاریدهای اضافهشده به مواد غذایی توسط‬ ‫تولیدکننده‪ ،‬آشپز و یا مصرفکننده‪ ،‬بهعالوه قند طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت و آبمیوه " نامیده میشد (‪ .)3‬بااینحال‪ ،‬همانطور که در بخش‬ ‫توصیهها اشاره شد‪ ،‬این اصطالح بیشتر برای این دستورالعمل توسط گروه مشاوره تغذیه هدایت کارشناس (‪ )NUGAG‬سازمان بهداشت جهانی‪،‬‬ ‫زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی بهتفصیل در زیر شرح دادهشده است‪" :‬قندهای آزاد شامل منوساکاریدها و دی ساکاریدهای اضافهشده به مواد‬ ‫غذایی و نوشیدنی توسط تولیدکننده‪ ،‬آشپز و یا مصرفکننده و قند طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت‪ ،‬آبمیوه و کنسانتره آبمیوه است "‪.‬‬ ‫‪6‬برای جزئیات‪ ،‬قسمت "روند توسعه دستورالعمل" (ص ‪ )15‬را مالحظه کنید‪.‬‬ ‫‪7‬اضافهوزن و چاقی بهصورت زیر تعریف میشود‪:‬‬ ‫کودکان زیر ‪ 5‬سال‪:‬‬ ‫•‬ ‫اضافهوزن‪ :‬وزن برای قد>‪ 2 +‬انحراف معیار )‪ (SD‬میانه ‪ WHO‬از استانداردهای که رشد کودک‬ ‫کودکان سن مدرسه و نوجوانان (‪ 19-5‬سال)‪:‬‬ ‫•‬

‫‪13‬‬

‫بیماریهای غیر واگیر میسر است‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬پوسیدگی دندان شایعترین ‪ NCD‬است و هزینه مکانهای درمان بار سنگینی بر‬ ‫بودجه بهداشت و درمان در بسیاری از کشورهاست‪ .‬توصیههای این راهکار میتواند توسط سیاستگذاران و مدیران برنامه جهت‬ ‫ارزیابی سطح فعلی مصرف قندهای آزاد در کشور خود نسبت بهعنوان یک معیار مورداستفاده قرار گیرد‪ .‬این راهکار همچنین‬ ‫میتواند بهمنظور توسعه اقدامات برای کاهش مصرف قند‪ ،‬در صورت لزوم‪ ،‬از طریق طیف وسیعی از مداخالت بهداشت عمومی‪،‬‬ ‫مورداستفاده قرار گیرد‪.‬‬ ‫این دستورالعمل کشورهای عضو و شرکای خود را در تصمیمگیری آگاهانه در مورد سیاستهای تغذیه‪ ،‬برنامهها و مداخالت کمک‬ ‫خواهد کرد‪ .‬امید است که دستورالعمل فوق جهت سرعت بخشیدن در اجرای اقدامات تغذیهای برای بهبود سالمت و توسعه و‬ ‫درنهایت کاهش بار بیماریهای غیر واگیر کمک کند‪ .‬این راهنما برای مخاطبان گستردهای ازجمله مقامات دولتی‪ ،‬دانشمندان‪،‬‬ ‫صنایع غذایی و سایر شرکای درگیر در توسعه‪ ،‬طراحی و اجرای سیاستها و برنامهها در تغذیه بهداشت عمومی در نظر گرفتهشده‬ ‫است‪.‬‬ ‫این سند توصیههای کلیدی و خالصهای از شواهد حمایت را ارائه مینماید‪ .‬جزئیات بیشتر شواهد اصلی در ضمیمه ‪ 0‬و در اسناد‬ ‫دیگر ذکرشده در منابع ارائهشده است‪.‬‬ ‫زمینه‬ ‫بیماریهای غیر واگیر علل اصلی مرگومیر در سال ‪ )0( 6106‬و مسئول ‪ 83‬میلیون (‪ )٪23‬از ‪ 22‬میلیون مرگومیر در جهان‬ ‫میباشند‪ .‬بیش از ‪ 11‬درصد این مرگومیرها (‪ 02‬میلیون) (بهعنوانمثال زیر سن ‪ 21‬سال) زودرس بودند‪ .‬تقریباً سهچهارم تمامی‬ ‫مرگومیرهای ‪ 63( NCD‬میلیون) و اکثر مرگومیرهای زودرس (‪ ،)٪36‬در کشورهای با درآمد کم و متوسط رخداده است‪ .‬عوامل‬ ‫خطر قابل اصالح مانند رژیم غذایی نامناسب و عدم فعالیت فیزیکی برخی از شایعترین علل بیماریهای غیر واگیر هستند؛ این‬ ‫بیماریها همچنین یک عامل خطر مستقل برای چاقی میباشند که بهسرعت در حال افزایش در سطح جهان (‪ )6‬هستند‪ .‬سطح‬ ‫باالی مصرف قند به دلیل ارتباط آن باکیفیت پایین رژیم غذایی‪ ،‬چاقی و خطر ابتال به بیماریهای غیر واگیر باعث نگرانی است (‪،8‬‬ ‫‪.)1‬‬ ‫اضافهوزن‪ :‬شاخص توده بدن)‪ ، (BMI‬برای سن>‪ SD 1 +‬مرجع رشد ‪ WHO‬برای کودکان و نوجوانان در سن مدرسه (معادل ‪ BMI 25‬از ‪kg /‬‬ ‫‪m2‬در ‪ 19‬سال)‬ ‫چاقی‪ 2 >:‬انحراف معیار )‪ (SD‬مرجع رشد ‪ WHO‬برای کودکان در سن مدرسه و نوجوانان (معادل ‪ BMI 30‬از ‪ kg / m2‬در ‪ 19‬سال)‬ ‫بزرگساالن (≥‪ 21‬سال)‪:‬‬ ‫•‬ ‫اضافهوزن ‪: BMI ≥25‬از‪kg / m2‬‬ ‫چاقی‪ BMI ≥30 :‬از ‪kg / m2‬‬

‫‪14‬‬

‫اصطالح « قند » شامل قندهای با منشأ داخلی است که در ساختار میوه و سبزیهای سالم و دستنخورده؛ قند شیر (الکتوز و‬ ‫گاالکتوز)؛ و قند آزاد‪ ،‬وجود دارد؛ که منوساکاریدها و دی ساکاریدهای افزودهشده به مواد غذایی و نوشیدنیها توسط تولیدکننده‪،‬‬ ‫آشپز و یا مصرفکننده و قندهای طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت‪ ،‬آبمیوه و کنسانتره آبمیوه وجود دارند‪.‬‬ ‫ازآنجاکه در حال حاضر شواهد گزارش نشده از عوارض جانبی مصرف قندهای با منشأ داخلی و قند طبیعی در شیر جود ندارد‪،‬‬ ‫توصیههای این دستورالعمل براثر مصرف قندهای آزاد متمرکز است‪ .‬برای اولین بار در سال ‪ ،0131‬گروه مطالعات ‪ WHO‬رژیم‬ ‫غذایی با مصرف قندهای آزاد کمتر از ‪ 01‬درصد کل انرژی دریافتی روزانه را مورد هدف قرارداد (‪ )1‬و توسط کار مشترک ‪FAO /‬‬ ‫‪ WHO‬کارشناس مشاوره در رژیم غذایی‪ ،‬تغذیه و پیشگیری از بیماریهای مزمن در سال ‪ 6116‬تکرار شد (‪.)8‬‬ ‫قندهای آزاد در چگالی انرژی کلی رژیمهای غذایی دخیل بوده و ممکن است تعادل انرژی مثبت را ارتقا دهند (‪ 2‬ـ ‪ .)2‬حفظ‬ ‫تعادل انرژی جهت حفظ وزن سالم بدن و حصول اطمینان از مصرف مواد مغذی مطلوب بسیار مهم است (‪ .)3‬افزایش نگرانی وجود‬ ‫دارد که مصرف قندهای آزاد‪ -‬بهخصوص در قالب نوشیدنی شیرین شده با شکر – منجر به افزایش مصرف کلی انرژی شود و ممکن‬ ‫است مصرف غذاهای حاوی کالری کافی مواد مغذی بیشتر را کاهش دهد و منجر به یک رژیم غذایی ناسالم‪ ،‬اضافهوزن و افزایش‬ ‫خطر ابتال به بیماریهای غیر واگیر شود (‪ 08‬ـ ‪ .)1‬نگرانی دیگر ارتباط بین مصرف قند و پوسیدگی دندان است که توجه زیادی را‬ ‫در سالهای اخیر به خود اختصاص داده است (‪ .)02-01 ،1 ،8‬بیماریهای دهان و دندان شایعترین بیماریهای غیر واگیر در‬ ‫سطح جهان میباشند (‪ )03 ،02‬و اگرچه پیشرفتهای بزرگی در پیشگیری و درمان بیماریهای دهان و دندان در دهههای گذشته‬ ‫رخداده است‪ ،‬مشکالت هنوز هم باقی است که منجر به درد‪ ،‬اضطراب‪ ،‬محدودیت عملکرد (ازجمله حضور ضعیف در مدرسه و‬ ‫عملکرد پایین در کودکان) و ناتوانی اجتماعی از طریق از دست دادن دندان میشوند‪ .‬درمان بیماریهای دندان پرهزینه است‪،‬‬ ‫مصرف ‪ 01/2‬درصد از بودجه بهداشت و درمان در کشورهای صنعتی و متجاوز از کل منابع مالی موجود برای مراقبتهای بهداشتی‬ ‫کودکان در بسیاری از کشورهای با درآمد پایین (‪ )01 ،02‬است‪.‬‬ ‫روند توسعه دستورالعمل‬ ‫این دستورالعمل مطابق با روش مبتنی بر شواهد ‪ WHO‬دستورالعمل توسعه در ‪WHO handbook for guideline‬‬ ‫‪ development‬مطرحشده است (‪.)61‬‬

‫‪15‬‬

‫گروههای مشاور‬ ‫توسعه این دستورالعمل توسط دپارتمان تغذیه بهداشت و توسعه ‪ )NHD( WHO‬با همکاری اعضای دبیرخانه ‪( WHO‬ضمیمه‬ ‫‪ )6‬انجام شد‪ .‬این کار توسط کمیته راهبری ‪ WHO‬برای توسعه دستورالعمل تغذیه (ضمیمه ‪ )8‬هدایت شد که نظارت کلی روند‬ ‫توسعه دستورالعمل را ارائه نمود‪ .‬دبیرخانه سازمان بهداشت جهانی و کمیته راهبری شامل نمایندگانی از تمامی بخشها باعالقه به‬ ‫ارائه مشاوره علمی تغذیه است‪ .‬دو گروه دیگر تشکیل شد ‪ -‬گروه توسعه دستورالعمل و گروه بررسی خارجی ‪ -‬به شرح زیر‬ ‫خالصهشده است‪.‬‬

‫گروه توسعه دستورالعمل‬ ‫گروه توسعه دستورالعمل ‪ -‬تحت عنوان گروه مشاوره هدایت تغذیه کارشناس ‪ )NUGAG( WHO‬زیرگروه رژیم غذایی و‬ ‫سالمتی ‪ -‬برای حمایت از توسعه این دستورالعمل (ضمیمه ‪ )1‬تأسیس شد‪ .‬این گروه شامل کارشناسانی است که قبالً در‬ ‫مشاورههای مختلف کارشناسی ‪ WHO‬شرکت کرده بودند و یا عضو هیئترئیسههای کارشناسی نظارتی سازمان بهداشت جهانی‬ ‫بودند و دیگران از طریق تماسهای آزاد کارشناسان شناسایی میشدند‪ .‬در تشکیل این گروه‪ ،‬دبیرخانه ‪ WHO‬نیاز به ترکیب‬ ‫متعادل جنس‪ ،‬تخصص مناطق چند رشتهای و نمایندگی از تمامی مناطق ‪ WHO‬در نظر گرفتهشده بود‪ .‬تالشهای انجامشده‬ ‫شامل آماده نمودن کارشناسان موضوعی (بهعنوانمثال تغذیه‪ ،‬اپیدمیولوژی‪ ،‬اطفال و فیزیولوژی)؛ کارشناسان بررسی سامانمند‪،‬‬ ‫ارزیابی برنامه و ارزیابی میزان توصیهها‪ ،‬توسعه و ارزیابی روش (‪)GRADE‬؛ و نمایندگان ذینفع بالقوه (بهعنوانمثال مدیران‬ ‫برنامه‪ ،‬مشاوران سیاسی و سایر متخصصان بهداشت دخیل در فرآیند مراقبتهای بهداشتی) بود‪ .‬نمایندگان سازمانهای تجاری‬ ‫برای مشارکت دعوت نشده بودند زیرا گنجاندن چنین افرادی برای عضویت در هر گروه راهکاری ‪ WHO‬به دلیل دخالت واقعی‪،‬‬ ‫بالقوه و درک عالقه‪ ،‬نامناسب در نظر گرفته میشود‪ .‬افراد منبع خارجی ‪ -‬ازجمله کارشناسان موضوعی و بررسی سامانمند و روش‬ ‫شناسان ‪ - GRADE‬به جلسات ‪ NUGAG‬بهعنوان ناظر جهت ارائه ورودی فنی و ارائه بررسیهای سامانمند دعوت شدند‪ .‬این‬ ‫افراد در فرآیندهای تصمیمگیری شرکت نکردند‪ .‬نقش ‪ NUGAG‬در توصیه ‪ WHO‬جهت انتخاب نتایج برای تصمیمگیری و‬ ‫تفسیر شواهد توسعه توصیهها مهم است‪.‬‬

‫‪16‬‬

‫گروه بررسی خارجی‬ ‫دبیرخانه سازمان بهداشت جهانی‪ ،‬بهعنوان داوران خارجی‪ ،‬نمایندگان مؤسسات دولتی را انتخاب نمودند که اعضای شبکه جهانی‬ ‫مؤسسات ‪ WHO‬برای مشاوره علمی تغذیه‪ ،3‬کارشناسان موضوعی (ازجمله دندانپزشکی) و سایر ذینفعان (ازجمله پزشکان و‬ ‫سردبیران علمی مجالت) هستند‪ .‬همانند فرآیند انتخاب گروه توسعه دستورالعمل‪ ،‬این گروه بررسی خارجی با در نظر گرفتن نیاز‬ ‫به توازن جغرافیایی و جنسیت‪ ،‬دیدگاههای گوناگون و نماینده را ارائه میکند‪ .‬از این گروه خواسته شد تا پیشنویس دستورالعمل را‬ ‫مرور کند و هرگونه خطا و یا اطالعات ازدسترفته قبل از نهایی شدن دستورالعمل را شناسایی کند‪ .‬داوران همکار خارجی که در‬ ‫مورد پیشنویس دستورالعمل نظر میدهند در ضمیمه ‪ 2‬ذکرشدهاند‪.‬‬ ‫مشاوره عمومی‬ ‫مشاوره عمومی در طول مراحل برنامهریزی توسعه دستورالعمل برگزار شد‪ .‬مشاوره برای نظرها در مورد دامنه و رهنمودها‬ ‫فراخوانی میکند و پرسشهای تحقیقاتی خاص را رسیدگی میکند و نتایج بررسیهای سامانمند مرور تاریخچه را موردبررسی قرار‬ ‫میدهد‪ .‬فراخوانی نظرات نیز در وبسایت ‪ NHD‬واردشده و از طریق فهرستهای پست الکترونیکی (بیش از ‪ 1111‬مخاطب) و‬ ‫کمیته سازمان ملل متحد (‪ )UN‬در تغذیه (همچنین بیش از ‪ 1111‬مخاطب) منتشرشده است‪.‬‬ ‫از طریق این مشاوره عمومی‪ 02 ،‬نظر از ذینفعان مختلف ازجمله نمایندگان سازمانهای دولتی‪ ،‬مؤسسات دانشگاهی‪ ،‬سازمانهای‬ ‫غیردولتی (‪ NGO‬ها) و صنایع غذایی دریافت شد‪ .‬این نظرات توسط دبیرخانه ‪ WHO‬بررسی و ارزیابیشده و سپس برای بررسی‬ ‫ همراه با ارزیابی دبیرخانه ‪ - WHO‬به زیرگروه رژیم غذایی و سالمت ‪ NUGAG‬ارائهشده است‪.‬‬‫از طریق یک فرایند مشابه‪ ،‬یک مشاوره عمومی برای فراخوانی نظرات در مورد پیشنویس دستورالعمل قبل از نهایی شدن آن‬ ‫برگزار شد‪ .‬درمجموع ‪ 028‬نظر‪ ،‬از نمایندگان ‪ 61‬سازمان دولتی‪ ،‬دو آژانس سازمان ملل‪ 26 ،‬سازمان غیردولتی‪ 21 ،‬سازمان‬ ‫صنعتی و انجمن‪ 80 ،‬موسسه دانشگاهی و ‪ 01‬نفر عالقهمند‪ ،‬دریافت شد‪ .‬این نظرات توسط دبیرخانه ‪ WHO‬بازنگری و ارزیابی‬ ‫شد و جهت نهایی شدن دستورالعمل موردتوجه قرار گرفت‪.‬‬

‫‪ NHD 8‬در سال ‪ ،2111‬شبکه جهانی مؤسسات سازمان بهداشت جهانی ‪ WHO‬برای مشاوره های علمی تغذیه را برای گرد هم آوردن مؤسسات‬ ‫دو لتی اصلی تعیین کننده دستورالعمل ها برای دستورالهمل های مرتبط با رژیم غذایی و تغذیه و راهنما برای دولت های خود تأسیس نمود تا بین‬ ‫ایشان هم افزایی ایجاد کرده و از دوباره کاری ها پیشگیری کند‪.‬‬

‫‪17‬‬

‫لیست افرادی که نظرات را در پاسخ به رایزنیهای عمومی ارسال نمودند‪ ،‬خالصهای از نظرات خود و ارزیابی نظرات دریافت شده‬ ‫توسط دبیرخانه ‪ WHO‬در وبسایت ‪ NHD‬در دسترس هستند‪.1‬‬ ‫هدفگذاری دستورالعمل‪ ،‬ارزیابی شواهد و تصمیمگیری‬ ‫‪ WHO‬مجموعه اولیهای از سؤاالت موردبررسی در دستورالعمل را ارائه نموده است‪ .‬این سؤاالت مبتنی بر نیازهای کشورهای عضو‬ ‫و شرکای بینالمللی برای راهنمایی سیاست و برنامهها میباشند‪ .‬فرمت جمعیت‪ ،‬مداخله‪ ،‬مقایسه و نتیجه (‪ )PICO‬در ایجاد‬ ‫سؤاالت (ضمیمه ‪ )2‬استفادهشدهاند‪ .‬سؤاالت ‪ PICO‬ابتدا موردبحث قرارگرفته و توسط دبیرخانه و کمیته ‪ WHO‬برای توسعه‬ ‫دستورالعمل تغذیه مورد بازبینی قرار گرفت و سپس در فوریه ‪ 6101‬در دسترس عموم قرار گرفت‪ .‬بازخورد ‪ 02‬نفر و ذینفعان‬ ‫سازمانی دریافت شد و سؤاالت در صورت لزوم اقتباس شدند‪.‬‬ ‫پیشنویس مجموعه سؤاالت ‪ PICO‬در اولین جلسه خود در ‪ 62-66‬فوریه ‪ 6101‬به زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی‪NUGAG‬‬ ‫ارائه شد‪ .‬در این جلسه‪ ،‬موضوع دستورالعمل معرفی شد‪ ،‬محدوده دستورالعمل و سؤاالت ‪ PICO‬موردبحث قرار گرفت و نتایج و‬ ‫جمعیتها ازلحاظ اهمیت توسط اعضای ‪ NUGAG‬رتبهبندی شدند‪ .‬اولویتبندی سؤاالت ‪ PICO‬دامنه شواهد مورداستفاده در‬ ‫اطالعرسانی توسعه راهکار تعیین شد‪ .‬پسازآن در این نشست‪ WHO ،‬مأمور چند بررسی سامانمند و متاآنالیز جهت پاسخگویی به‬ ‫سؤاالت ‪ PICO‬شد‪.‬‬ ‫طی جلسه ‪ NUGAG‬در فوریه ‪ ،6101‬مشکالت پیشبینیشده در شناسایی اطالعات کافی در افزایش وزن‪ ،‬بهویژه از کشورهای‬ ‫درحالتوسعه‪ ،‬موردبحث قرار گرفت‪ .‬برای پرداختن به این محدودیت بالقوه‪ ،‬تعدادی از اعضای ‪ NUGAG‬از کشورهای‬ ‫درحالتوسعه به اشتراکگذاری دادهها در دسترس کشور را ارائه نمودند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬برای رسیدن به جمعآوری سامانمند‬ ‫"بهترین اطالعات در دسترس و شواهد" از کشورهای درحالتوسعه‪ ،‬در اوت ‪ WHO 6101‬فراخوانی برای پاسخ از طریق دفاتر‬ ‫منطقهای ‪ WHO‬به تمام کشورها ارسال نمود‪ .‬سپس اطالعات مشخص برای تعیین اینکه آیا میتوانند در بررسی و تجزیهوتحلیل‬ ‫باشند موردبررسی قرار گرفتند؛ هیچ دادهای معیارهای ورود به مطالعه را در پرسشهای ‪ PICO‬در ضمیمه ‪ 2‬را برآورده نکرد‪.‬‬ ‫جلسه پیگیری زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی ‪ NUGAG‬در ‪ 02-01‬مارس ‪ 6100‬برگزار شد که در آن نتایج اولیه بررسی‬ ‫سامانمند موردبحث قرار گرفت‪ .‬در این جلسه پیگیری‪ ،‬اعضای ‪ NUGAG‬خواستار تجزیهوتحلیل بیشتر‪ ،‬ازجمله آمادهسازی‬ ‫پروفیل شواهد ‪ GRADE‬شدند که قبالً در بررسیها شامل نمیشدند‪ .‬زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی ‪ NUGAG‬به بررسی و‬ ‫‪http://www.who.int/nutrition/topics/advisory_group/nugag_dietandhealth/en/ 9‬‬

‫‪18‬‬

‫بحث در مورد شواهد ارائهشده ادامه داد و ارزیابی کیفیت شواهد ‪ ،GRADE‬در جلسات بعدی خود انجام شد –(در ‪ 61‬نوامبر‪6 ،‬‬ ‫دسامبر ‪ 81-62 ،6100‬مارس ‪ 6106‬و مارس ‪ 2‬ـ ‪ 1‬سال ‪ )6108‬و پیشنویس توصیه بهطور اجماع نهایی شد‪.‬‬ ‫بررسی سامانمند و پروفیل شواهد ‪ GRADE‬برای هر یک از نتایج مهم جهت تهیه پیشنویس توصیه استفاده شد‪ .‬هنگام تعیین‬ ‫قدرت هر توصیه‪ ،‬اعضای ‪ NUGAG‬عوامل مختلف را موردتوجه قراردادند‪ ،‬ازجمله کیفیت کلی شواهد‪ ،‬اثرات نامطلوب و مطلوب‬ ‫توصیه‪ ،‬ارزشها و تنظیمات مربوط به توصیه در موقعیتهای مختلف و امکانسنجی و هزینه گزینههای در دسترس مقامات‬ ‫بهداشت عمومی در اجرای توصیه در زمینههای مختلف‪ .‬این یافتهها در ضمیمه ‪ 2‬خالصهشده است‪ .‬این طبقهبندی در میان اعضای‬ ‫‪ ،NUGAG‬افراد منابع خارجی مدعو و اعضای حاضر دبیرخانه ‪ WHO‬در جلسه موردبحث قرار گرفت‪ .‬جمالت نهایی توصیهها و‬ ‫قدرت آنها بر اساس اجماع اعضای حاضر دبیرخانه ‪ WHO‬و اعضای ‪ NUGAG‬بود‪ .‬هیچ اختالفنظر شدیدی در میان اعضای‬ ‫‪ NUGAG‬در هر جنبهای از دستورالعمل وجود نداشت‪.‬‬ ‫مدیریت تضاد منافع‬ ‫با توجه به قوانین اسناد اصلی ‪ ،)82( WHO‬همه کارشناسان شرکتکننده در جلسات ‪ WHO‬باید هرگونه عالقه مرتبط با‬ ‫جلسه را قبل از شرکت اعالم کنند‪ .‬برگههای اعالم عالقه توسط دبیرخانه ‪ WHO‬با دفتر حقوقی ‪ WHO‬هنگام نهایی شدن‬ ‫ترکیب زیرگروه در رژیم غذایی و سالمتی ‪ NUGAG‬موردبررسی قرار گرفت‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬هر شرکتکننده بهطور شفاهی منافع‬ ‫خود را در آغاز هر جلسه اعالم کرد‪ .‬فرایندهای مدیریت منافع در دستورالعملهای ‪ WHO‬مشخصشده برای اعالم منافع‬ ‫کارشناسان ‪ )83( WHO‬بهشدت دنبال شد‪ .‬منافع بالقوه اعالمشده توسط اعضای زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی ‪ NUGAG‬و‬ ‫کارشناسان ‪ WHO‬در جلسات ‪ NUGAG‬بهعنوان افراد منابع خارجی در ضمیمه ‪ 3‬خالصهشده است‪.‬‬ ‫بهطور مشابه‪ ،‬برگههای اعالم عالقهمندی داوران خارجی توسط دبیرخانه ‪ WHO‬موردبررسی قرار گرفت و خالصهای از آن نیز در‬ ‫ضمیمه ‪ 3‬ارائهشده است‪.‬‬ ‫از افرادی که نظرات خود را در پاسخ به مشاوره عمومی ارسال نمودند نیز خواسته شد تا برگههای عالقهمندی را پر کنند‪،‬‬ ‫بهطوریکه ماهیت منافع آنها را پس از بررسی و ارزیابی نظرات بتوان درک کرد‪.‬‬

‫‪19‬‬

‫خالصهای از شواهد‬ ‫دو بررسی نظام مند‪ 0001‬برای بررسی اثرات افزایش یا کاهش مصرف قند در افزایش وزن بیشازحد و پوسیدگی دندان انجام شد ـ‬ ‫در رابطه با مصرف قندهای آزاد دو مورد بهداشتی مهم شناختهشده است‪ .‬در ابتدا‪ ،‬بسیاری از نتایج دیگر‪ ،‬مانند دیابت و بیماریهای‬ ‫قلبی عروقی (‪ ،)CVD‬نیز با زیرگروه در رژیم غذایی و سالمتی ‪ NUGAG‬در نظر گرفته شد‪ .‬بااینحال‪ ،‬پس از بحثهای‬ ‫گسترده‪ ،‬تصمیم گرفته شد که افزایش وزن بیشازحد و پوسیدگی دندان باید نتایج اصلی نگرانی در رابطه با مصرف قندهای آزاد‬ ‫باشد‪ .‬خطر ابتال به دیابت نوع ‪ 6‬و بیماری قلبی عروقی غالباً بهواسطه اثرات اضافهوزن و چاقی‪ ،‬در میان دیگر عوامل خطر میباشند؛‬ ‫بنابراین‪ ،‬اقدامات باهدف کاهش اضافهوزن و چاقی بهاحتمالزیاد خطر ابتال به دیابت نوع ‪ 6‬و بیماری قلبی عروقی و عوارض مرتبط‬ ‫با آن را نیز کاهش میدهند‪.‬‬ ‫سؤاالت اختصاصی پژوهش هدایتکننده بررسی سامانمند عبارتاند از‪:‬‬ ‫اثر کاهش یا افزایش مصرف قند در کودکان و بزرگساالن چیست؟‬ ‫اثر محدود نمودن مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ ٪01‬از کل انرژی چیست‪06‬؟‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫وزن بدن‬ ‫بررسی سامانمند وزن بدن (‪ )81‬اثرات مصرف قندهای آزاد در چاقی بیشازحد موردبررسی قرار گرفت؛ یعنی‪ ،‬آیا کاهش یا افزایش‬ ‫مصرف قند تأثیری بر اقدامات وزن بدن در بزرگساالن و کودکان دارد و اینکه آیا شواهد موجود برای توصیههای موجود بهمنظور‬ ‫کاهش مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 01‬درصد از مصرف کل انرژی را پشتیبانی میکند‪ .‬وزن بدن بهعنوان یک پیامد‪ ،‬از دیدگاه‬ ‫میزانی که بیماریهای همراه چاقی به بار جهانی بیماریهای غیر واگیر کمک میکند‪ ،‬انتخاب شد‪ .‬مطالعاتی که شامل مداخالت‬ ‫دخیل در مشاوره جهت کاهش یا افزایش مصرف قندهای آزاد و یا غذاهای حاوی قند یا نوشابه‪ ،‬بدون تأکید بر نیاز به رسیدن به‬ ‫کاهش وزن‪ ،‬بررسی شدند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬شواهد تفاوتهای میان مصرف باال و پایین قندهای آزاد کارآزماییهای تصادفی کنترل دار‬ ‫‪ 11‬یک مرور نظاممند در مصرف قندهای آزاد و وزن بدن در اصل از گروه تحقیقاتی با همکاری مرکز ‪ WHO‬در دانشگاه دورهام انگلستان‬ ‫بریتانیا و ایرلند شمالی (‪ )UK‬با مدیریت پروفسور کارولین سامربل راهاندازی شد‪ ،‬زیرا این گروه بررسیهای مختلف نظاممند در مورد مسائل‬ ‫مرتبط با چاقی ازجمله چند بررسی کوچران را انجام داده است‪ .‬با توجه به شرایط پیشبینینشده‪ ،‬سپس مسئولیت بررسی به مرکز همکاری ‪WHO‬‬ ‫در دانشگاه اوتاگو در نیوزیلند منتقل شد و بررسی توسط دکتر لیزا ته ‪ ،Morenga‬عضو هیئتعلمی دانشگاه انجام شد‪.‬‬ ‫‪ 11‬یک مرور نظاممند در پوسیدگی دندان از گروه تحقیق با همکاری ‪ WHO‬مرکز در دانشگاه نیوکاسل انگلستان‪ ،‬به ریاست پروفسور پائوال‬ ‫موینهان راهاندازی انجام شد‪.‬‬ ‫‪ 12‬کمتر از ‪ 11‬درصد مصرف کل انرژی موجود در مواد مغذی جمعیت هدف برای مصرف قند است(‪.)3‬‬

‫‪21‬‬

‫(‪ RCT‬ها) که در آنها مصرف قند تغییر دادهشده بود اما کل انرژی دریافتی روزانه بهشدت کنترلشده است (یعنی‬ ‫‪ )isoenergetic‬ارزیابی شد‪ .‬کارآزماییهایی که بهطور خاص برای رسیدن به کاهش وزن طراحیشده بودند حذف شدند‪ .‬چنین‬ ‫مطرح شد که مطالعات مشخصشده توسط این روش بهناچار ناهمگن میباشند‪ ،‬که این امر میتواند برای جدا کردن اثرات تعدادی‬ ‫از تغییرات مختلف در رژیم غذایی مشکل باشد که ممکن است بهعنوان پیامدی برای تغییر مصرف قند روی دهد و ممکن است‬ ‫شناسایی ارتباط مستمر (دوز‪ -‬پاسخ) بین مصرف قند و وزن بدن مشکل باشد‪.‬‬ ‫بررسی نظاممند اثر مصرف قند بر وزن بدن شامل ‪ 81‬از ‪ RCT 2312‬ها و ‪ 83‬از ‪ 1112‬مطالعه کوهورت در ابتدا تحت عنوان‬ ‫معیارهای ورود به مطالعه است‪ .‬متاآنالیز پنج کارآزمایی در بزرگساالن مبتال به پراشتهایی (بدون کنترل شدید در مصرف غذا)‬ ‫نشان داد که کاهش مصرف قند با کاهش وزن بدن همراه بود (‪ 1831‬کیلوگرم ‪ ٪12‬فاصله قابلاعتماد [‪.)-0.39 ،CI]: -1.21‬‬ ‫متاآنالیز ‪ 01‬کارآزمایی دخیل در افزایش مصرف قند (عمدتاً نوشابه حاوی شکر) حاکی از افزایش وزن قابلمقایسه است (‪1822‬‬ ‫کیلوگرم ‪ .)1.19 ،CI: 0.30 ٪12‬متاآنالیز ‪ 00‬کارآزمایی که مبادالت با انرژی یکسان قندهای آزاد با سایر کربوهیدرات را‬ ‫موردبررسی قرار داده بود تغییری در وزن بدن (‪ CI 0.04 ٪12 1808 ،1811‬کیلوگرم) را نشان نداد‪.‬‬ ‫یک بررسی پنج آزمایش در کودکان را موردبررسی قرارداد که در آن مداخله دخیل در توصیهها بهمنظور کاهش غذاها و‬ ‫نوشیدنیهای شیرین شده با شکر شناسایی شد‪ ،‬اما این آزمایشها بهطورکلی با انطباق کم مشاوره رژیم غذایی مشخص شد و هیچ‬ ‫تغییری کلی در وزن بدن با اندازهگیری شاخص توده بدن استاندارد (‪ )BMI‬و یا نمره ‪ Z BMI‬نشان نداد (‪CI: – %12 ;1811‬‬ ‫‪ .)0.14, 0.32‬بااینحال‪ ،‬متاآنالیز پنج مطالعه کوهورت آیندهنگر‪ ،‬با زمان پیگیری ‪ 0‬سال یا بیشتر‪ ،‬نشان داد که این کودکان با‬ ‫باالترین مصرف نوشیدنیهای شیرین شده با شکر احتمال بیشتری از اضافهوزن یا چاقی نسبت به کودکان با کمترین مصرف دارند‬ ‫(‪ .)odds ratio [OR] 1.55; 95% CI: 1.32, 1.82‬عدم تجانس قابلتوجهی دریکی از متاآنالیزها مشهود بود و در برخی از‬ ‫آزمایشات مستعد تناقض بالقوه بودند که میتواند یافتهها را تحت تأثیر قرار دهد؛ بااینحال‪ ،‬تجزیهوتحلیل حساسیت نشان داد که‬ ‫این روندها سازگار بودند و ارتباطها باقیماندهاند‪ ،‬حتی زمانی که دادههای مطالعات بالقوه مغرضانه و مطالعات دخیل در ناهمگونی‬ ‫مشاهدهشده باشند‪.‬‬ ‫کیفیت کلی شواهد موجود برای تغییرات در وزن بدن در ارتباط با افزایش و کاهش مصرف قند در بزرگساالن متوسط در نظر‬ ‫گرفته شد؛ این به دلیل کاهش تناقض احتمالی مشخصشده در تعدادی از مطالعات و انتشار بالقوه به دلیل تعداد کمی از آزمایشات‬

‫‪21‬‬

‫مشخص (ضمیمه ‪ )0‬بود‪ .‬در کودکان‪ ،‬کیفیت نمایانگر ارتباط بین کاهش مصرف قند و کاهش وزن بدن بهطور مشابه متوسط در‬ ‫نظر گرفته شد‪ ،‬درحالیکه کیفیت نمایانگر ارتباط بین افزایش در مصرف قند و افزایش وزن بدن کم در نظر گرفته شد (ضمیمه ‪.)0‬‬ ‫پوسیدگی دندان‬ ‫بررسی سامانمند پوسیدگی دندان در ارتباط با رابطه بین سطح مصرف قند و پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن است‬ ‫(‪ .)11‬جستجوی تاریخچه مطالعات انجامشده در بزرگساالن دو کارآزمایی مداخلهای غیر تصادفی و دو مطالعه مشاهدهای‬ ‫(مطالعات مقطعی) که معیارهای ورود به مطالعه بودند مشخص نمود‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬یک مطالعه زیستمحیطی انجامشده در‬ ‫بزرگساالن و کودکان شناسایی شد‪ RCT .‬ها و یا مطالعات همگروهی طولی که معیارهای ورود به مطالعه بودند وجود نداشت‪.‬‬ ‫مطالعاتی که در کل در مورد ‪ 0611‬شرکتکننده بود و تمام مطالعات بزرگساالن‪ ،‬در کشورهای صنعتی انجام شد‪.‬‬ ‫جستجوی تاریخچه مطالعات انجامشده در کودکان یک مطالعه مداخله غیر تصادفی و ‪ 21‬مطالعه مشاهدهای که معیارهای ورود به‬ ‫مطالعه بودند شناسایی شدند‪ .‬مطالعات مشاهدهای شامل هشت مطالعه کوهورت طولی‪ 61 ،‬مطالعه زیستمحیطی (ازجمله یک‬ ‫مطالعه بزرگساالن و کودکان) و ‪ 66‬مطالعه مقطعی بود‪ .‬هیچ کارآزمایی بالینی تصادفی شده (‪ )RCT‬که معیارهای ورود به‬ ‫مطالعه بودند را داشته باشند وجود نداشت‪ .‬بدون تخمین نمونه و یا اندازه جمعیت از مردم و یا مطالعات زیستمحیطی‪ ،‬مطالعات‬ ‫شامل بیش از ‪ 621111‬شرکتکننده بود‪.‬‬ ‫در میان ‪ 12‬مطالعه که حداقل یک ارتباط مثبت بین مصرف قند و پوسیدگی دندان گزارش شده است‪ 16 ،‬مورد در کودکان‪،‬‬ ‫چهار مورد در بزرگساالن و یک مورد در یک جمعیت مختلط از بزرگساالن و کودکان انجام شد‪ .‬شش مطالعه یافتههای مثبت و‬ ‫بیاثر‪ ،‬مبتنی بر سن یا گروه قومی شرکتکنندگان؛ هفت مطالعه یافتههای بیاثر تمامی ارتباطات اندازهگیری شده و دو مطالعه‬ ‫حداقل یک ارتباط منفی گزارش شده است‪ .‬ارتباط مثبت بین مصرف قند و پوسیدگی دندان در تمام سنین (ازجمله <‪ 2‬سال تا >‬ ‫‪ 22‬سال)‪ ،‬کشورهای درحالتوسعه و در حال گذار و صنعتی؛ و در تمامی دهههای انتشار نتایج تشخیص داده شد‪ .‬بهطورکلی‪،‬‬ ‫شواهد حاکی از یک رابطه مثبت بین میزان مصرف قندهای آزاد و پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن میباشد‪.‬‬ ‫کیفیت کلی شواهد مربوط به پوسیدگی دندان از هشت مطالعه کوهورت مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفت (ضمیمه ‪ .)0‬هیچیک از‬ ‫مطالعات بر اساس کیفیت مطالعه حذف نشدند‪ .‬هفت مورد از هشت مطالعه پوسیدگی دندان باالتر را با مصرف بیشتر قند گزارش‬ ‫کردهاند‪ .‬شش مورد برای قرار گرفتن در معرض فلوراید اختصاص دادهشده است‪ .‬جهت تجزیهوتحلیل مربوط به پوسیدگی دندان در‬ ‫بزرگساالن‪ ،‬از ارزش دادهها بهطور غیرمستقیم کاسته نمیشود‪ ،‬اگرچه تمام مطالعات کوهورت در کودکان انجامشده است‪ .‬علت‬ ‫‪22‬‬

‫پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن یکسان است و به دلیل اینکه پوسیدگی دندان از کودکی تا بزرگسالی ادامه دارد‪ ،‬اثرات‬ ‫منفی بهداشتی پوسیدگی دندان تجمعی هستند‪ .‬پنج مورد از هشت مطالعه کوهورت امکان مقایسه توسعه پوسیدگی دندان را‬ ‫زمانی که مصرف قند معادل مقداری کمتر از ‪ 01‬درصد کل انرژی دریافتی روزانه و یا بیش از ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی بود‪،‬‬ ‫میدهد‪ .‬تمامی این مطالعات سطوح باالتری از پوسیدگی دندان را هنگامیکه مقدار مصرف قند بیش از ‪ 01‬درصد کل مصرف انرژی‬ ‫در مقایسه با کمتر از ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی بود را گزارش نمودهاند‪.‬‬ ‫اطالعات استخراجشده از مطالعات کوهورت به دلیل درجه باالیی از تنوع در نحوه گزارش برای تجمع و پسازآن متاآنالیز مناسب‬ ‫نبود‪ .‬این تنوع شامل تفاوت در انتخاب و گزارش نتایج‪ ،‬افراد موردمطالعه‪ ،‬نوع مداخالت‪ ،‬چگونه مصرف قند و پوسیدگی اندازهگیری‬ ‫شد و تجزیهوتحلیل شد‪ ،‬انواع قند گزارش شده و در موجود بودن اطالعات در سطح فلوراید‪ ،‬میباشند‪ .‬اثر کلی و کیفیت شواهد‬ ‫برای مصرف قند و پوسیدگی دندان بر اساس تجزیهوتحلیل کیفی تمام مطالعات کوهورت مربوطه مشخص شد‪.‬‬ ‫سه مطالعه ملی جمعیت نشان داد که مقایسه سطوح پوسیدگی دندان که سرانه ساالنه مصرف قند کمتر از ‪ 01‬کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪/‬‬ ‫سال (حدود ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی)‪ ،‬در مقایسه با بیش از ‪ 01‬کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪ /‬سال اما کمتر از ‪ 03862‬کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪/‬‬ ‫سال (حدود ‪ 01‬درصد از مصرف کل انرژی) بود‪ .‬در هر سه مطالعه‪ ،‬سطوح پایینتر توسعه پوسیدگی دندان مشاهده شد که سرانه‬ ‫مصرف قند کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪ /‬سال کمتر از ‪ 01‬بود‪ .‬در تمام مطالعات‪ ،‬ارتباط لگاریتمی ـخطی دوز‪-‬پاسخ نیز در مصرف قند‬ ‫بهخوبی زیر کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪ /‬سال ‪ 01‬مشاهده شد (بهعنوانمثال <‪ ٪2‬از مصرف کل انرژی)‪.‬‬ ‫هر سه مطالعه جمعیت در ژاپن در کودکان با قرار گرفتن در معرض کم فلوراید انجام شد‪ .‬بااینحال‪ ،‬پوسیدگی دندان همچنان در‬ ‫جمعیت حاوی فلوراید‪ ،‬بهخصوص در بزرگساالن ادامه دارد (‪)16 ،10‬؛ بنابراین‪ ،‬همه جمعیتها‪ ،‬صرفنظر از قرار گرفتن در معرض‬ ‫فلوراید‪ ،‬بهطور بالقوه میتوانند از یک سطح پایین مصرف قند برای محافظت در برابر پوسیدگی دندان بهرهمند باشند‪.‬‬ ‫جهت مرور سامانمند پوسیدگی دندان‪ ،‬در بسیاری از مطالعات مشخصشده‪ ،‬پوسیدگی دندان در سطح کاویتاسیون (مرحله‬ ‫پیشرفته) تشخیص داده شد‪ .08‬بااینحال‪ ،‬روند پاتولوژیک پوسیدگی دندان با آسیب پیش کاویتاسیون (‪ )11 ،18‬آغاز میشود که‬ ‫ممکن است در مقدار مصرف قند کمتر از مقدار مرتبط با حفره محدود و یا بدون حفره رخ میدهد‪ .‬اثرات منفی بهداشتی پوسیدگی‬ ‫دندان تجمعی هستند زیرا این بیماری درنتیجه قرار گرفتن مادامالعمر در معرض یک عامل ریسک در رژیم غذایی (بهعنوانمثال‬ ‫‪ 13‬برخی از بررسی های دندانی مدرن در کشورهای صنعتی از سیستم نمره دهی پوسیدگی دندانی مثل سیستم ارزیابی و تشخیص پوسیدگی بین‬ ‫المللی )‪ )/https://www.icdas.org( (ICDAS‬استفاده می کنند که یک سیستم یکپارچه برای اندازه گیری پوسیدگی دندان می باشد و بیماری را‬ ‫در هر دو مرحله قبل و بعد از کاویتاسیون تشخیص می دهد‪.‬‬

‫‪23‬‬

‫قندهای آزاد) است‪ .‬نبودن حفره در دوران کودکی به این معنا نیست که در تمامی زندگی وجود نخواهد داشت و اینکه پوسیدگی‬ ‫دندان در حال حاضر فقط در بزرگساالن اتفاق میافتد (‪ .)12-12 ،10‬ازاینرو‪ ،‬حتی کاهش اندک خطر پوسیدگی دندان در دوران‬ ‫کودکی دارای اهمیت زیادی در زندگی بعد است‪.‬‬ ‫توصیهها و مالحظات‬ ‫توصیهها‬ ‫‪ WHO‬توصیه کاهش مصرف قند در طول دوره زندگی (توصیه اکید‪ )01‬را دارد‪.‬‬ ‫در بزرگساالن و کودکان‪ WHO ،‬کاهش مصرف قند به کمتر از ‪ 01‬درصد کل انرژی دریافتی روزانه (توصیه اکید) را‬ ‫‪02‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫توصیه میکند‪.‬‬ ‫‪ WHO‬کاهش بیشتر مصرف قند به کمتر از ‪ ٪2‬کل انرژی دریافتی روزانه (توصیه مشروط‪ )02‬را پیشنهاد میکند‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫مالحظات‬ ‫قندهای آزاد شامل منوساکاریدها و دی ساکاریدها افزودهشده به مواد غذایی و نوشیدنی توسط تولیدکننده‪ ،‬آشپز و یا‬ ‫مصرفکننده و قندهای طبیعی موجود در عسل‪ ،‬شربت‪ ،‬آبمیوه و کنسانتره آبمیوه است‪.‬‬ ‫برای کشورهای با مصرف کم قند‪ ،‬سطح آن باید افزایش یابد‪ .‬مصرف بیشتر قندهای آزاد‪ ،‬کیفیت غذایی رژیم‬ ‫غذایی را با ارائه انرژی قابلتوجهی بدون مواد مغذی خاص تهدید میکند‪.‬‬ ‫این توصیهها مبتنی بر کلیت بررسی شواهد در مورد ارتباط بین مصرف قندهای آزاد و وزن بدن (شواهد باکیفیت پایین و‬ ‫متوسط) و پوسیدگی دندان (شواهد باکیفیت خیلی کم و متوسط) بود‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ 14‬توصیههای اکید نشان میدهد که " اثرات مطلوب پایبندی به توصیه بیشتر از عواقب نامطلوب است" (‪ .)21‬این به این معنی است که "توصیه‬ ‫میتواند بهعنوان سیاست در بیشتر مواقع به تصویب برسد" (‪.)21‬‬ ‫‪ 15‬مصرف کل انرژی حاصل جمع تمام کالری روزانه ‪ /‬کیلوژول انرژی مصرف مواد غذایی و نوشیدنی است‪ .‬انرژی ناشی از درشت مغذیها‪،‬‬ ‫ازجمله چربی (‪ 9‬کیلوکالری ‪ 3777 /‬کیلوژول در هر گرم)‪ ،‬کربوهیدرات (‪ 4‬کیلوکالری ‪ 1677 /‬کیلوژول در هر گرم) ازجمله کل قند (قند آزاد ‪+‬‬ ‫قند داخلی ‪ +‬قند شیر) و فیبر رژیم غذایی‪ ،‬پروتئین (‪ 4‬کیلوکالری ‪ 1677 /‬کیلوژول در هر گرم) و اتانول (بهعنوانمثال الکل) (‪ 7‬کیلوکالری ‪/‬‬ ‫‪ 2973‬کیلوژول در هر گرم) است‪ .‬کل انرژی مصرفی با ضرب این عوامل انرژی با چند گرم از هر نوع مواد غذایی و نوشیدنی مصرفشده و‬ ‫سپس با اضافه کردن تمام مقادیر باهم محاسبه میشود‪ .‬بنابراین‪ ،‬درصدی از مصرف کل کالری ‪ /‬کیلوژول انرژی در هرروز مصرفشده است‪.‬‬ ‫‪ 16‬توصیههای شرطی زمانی است که اهمیت کمتری "در مورد تعادل بین منافع و مضرات و یا معایب اجرای یک توصیه" وجود دارد (‪ .)21‬این‬ ‫به این معنی است که "سیاستگذاری برای عملی شدن نیازمند بحث قابلتوجه و مشارکت ذینفعان مختلف خواهد بود» (‪.)21‬‬

‫‪24‬‬

‫افزایش یا کاهش قندهای آزاد با تغییرات وزن بدن همراه است و این رابطه صرفنظر از سطح مصرف قند موجود است‪.‬‬ ‫افزایش بیشازحد وزن بدن مرتبط با قند منجر به مصرف بیشازحد انرژی میشود‪.‬‬ ‫توصیه برای محدود نمودن مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی مبتنی بر شواهد باکیفیت‬ ‫متوسط مطالعات مشاهدهای پوسیدگی دندان است‪.‬‬ ‫توصیه برای محدود کردن بیشتر مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی مبتنی بر کیفیت بسیار پایین‬ ‫شواهد مطالعات زیستمحیطی است که در آن یک ارتباط مثبت دوز‪-‬پاسخ بین مصرف قند و پوسیدگی دندان در مصرف‬ ‫کمتر قند بر اساس ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی مشاهده شد‪.‬‬ ‫توصیه بیشتر محدودیت مصرف قند آزاد به کمتر از ‪ ٪2‬کل انرژی دریافتی روزانه که آنهم توسط تجزیهوتحلیل اخیر‬ ‫(‪ )02 ،02‬پشتیبانی میشود‪ ،‬مبتنی بر این شناسایی است که اثرات منفی بهداشتی پوسیدگی دندان تجمعی بوده‪ ،‬از‬ ‫کودکی تا بزرگسالی مشهود میباشند (‪ .)66 ،60‬ازآنجاییکه پوسیدگی دندان ناشی از قرار گرفتن مادامالعمر در معرض‬ ‫یک عامل خطر رژیم غذایی (بهعنوانمثال قندهای آزاد) است‪ ،‬حتی یک کاهش کوچک درخطر ابتال به پوسیدگی دندان‬ ‫در دوران کودکی از اهمیت زیادی در زندگی آینده برخوردار است‪.‬‬ ‫هیچ مدرکی دال بر آسیبهای مرتبط با کاهش مصرف قند به کمتر از ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی شناسایی نشد‪.‬‬ ‫اگرچه قرار گرفتن در معرض فلوراید پوسیدگی دندان در سن دادهشده را کاهش میدهد و به تأخیر میاندازد ولی بهطور‬ ‫کامل‪ ،‬از شروع روند کاویتاسیون و پوسیدگی دندان جلوگیری نمیکند و پوسیدگی دندان هنوز هم در جمعیت در‬ ‫معرض فلوراید رو به افزایش است (‪.)82-68‬‬ ‫مصرف قندهای آزاد یک استراتژی مناسب برای افزایش مصرف کالری در افراد با مصرف انرژی زیاد و جذب ناکافی انرژی‪،‬‬ ‫اگر گزینههای دیگر در دسترس باشند‪ ،‬در نظر گرفته نشده است‪.‬‬ ‫این توصیهها در افراد نیازمند به رژیم غذایی و درمانی‪ ،‬ازجمله برای مدیریت سوءتغذیه حاد شدید و متوسط صدق‬ ‫نمیکند‪ .‬دستورالعمل خاصی برای مدیریت سوءتغذیه حاد شدید و متوسط بهطور جداگانه درحالتوسعه است‪.‬‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬

‫انتشار‪ ،‬ترجمه و اجرا و نظارت و ارزیابی‬ ‫انتشار‬ ‫دستورالعمل از طریق‪:‬‬ ‫‪25‬‬

‫کتابخانه اینترنتی شواهد ‪ WHO‬برای عملیات تغذیه (‪ 02)eLENA‬که یک کتابخانه آنالین برای راهنمایی مبتنی‬ ‫بر شواهد برای مداخالت تغذیه ارائه میکند که سیاستگذاران‪ ،‬مدیران برنامه‪ ،‬کارکنان بهداشتی‪ ،‬شرکا‪ ،‬سهامداران‬ ‫و دیگر کارکنان عالقهمند به دسترسی به آخرین دستورالعملها و توصیههای تغذیه است و همچنین اسناد مکمل‪،‬‬ ‫مانند بررسیهای سامانمند و دالیل منطقی بیولوژیکی‪ ،‬رفتاری و ضمنی برای تأثیر عملیات تغذیهای؛‬ ‫وبسایت ‪ ،NHD‬همراه با خالصه اجرایی تمام شش زبان رسمی؛ و‬ ‫فهرست ایمیلهای ‪( NHD‬بیش از ‪ 1111‬مخاطب) و کمیته دائمی سازمان ملل متحد در تغذیه (همچنین>‬ ‫‪ 1111‬مخاطب)‬

‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫انتشار خواهد شد‪.‬‬ ‫ترجمه و اجرا‬ ‫این دستورالعمل باید در رابطه با دستورالعملهای دیگر مواد غذایی و اهداف رژیم غذایی‪ ،‬بهویژه آنهایی که مربوط به چربی و‬ ‫اسیدهای چرب (ازجمله اسیدهای چرب اشباع و اسیدهای چرب ترانس) است‪ ،‬استفاده شود تا برای هدایت سیاستهای تغذیهای‬ ‫بهداشت عمومی و برنامههایی برای ترویج یک رژیم غذایی سالم مؤثر باشد‪ .‬توصیهها در این راهکار میتوانند‪:‬‬ ‫توسط سیاستگذاران و مدیران برنامه برای‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫ـ ارزیابی مصرف فعلی قند مردم خود نسبت به یک معیار؛ و‬ ‫ـ توسعه اقدامات بهمنظور کاهش مصرف قندهای آزاد‪ ،‬در صورت لزوم‪ ،‬از طریق طیف وسیعی از مداخالت بهداشت عمومی؛‬ ‫اقدامات و مداخالت که در حال حاضر توسط کشور اجرا میشوند شامل برچسب زدن مواد غذایی و غذا‪ ،‬آموزش‬ ‫مصرفکننده‪ ،‬تنظیم بازاریابی مواد غذایی و مشروبات غیرالکلی دارای قند آزاد باال و سیاستهای مالی باهدف غذاها و‬ ‫نوشیدنیهای دارای قند آزاد باال میباشند؛‬ ‫مورداستفاده برای توسعه یک استراتژی جهت اصالح محصوالت غذایی؛ بهطور خاص‪ ،‬غذاهای فرآوری شده که دارای قند‬ ‫باال هستند؛ و‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪/http://www.who.int/elena/en‬‬

‫‪17‬‬

‫‪26‬‬

‫در سطح کشور به مواد غذایی بر اساس دستورالعملهای رژیم غذایی فرهنگی و محتوا خاص ترجمه شود که بهصورت‬ ‫محلی مواد غذایی موجود در رژیم غذایی و آدابورسوم را موردتوجه قرار دهند‬

‫‪‬‬

‫استفاده شوند‪.‬‬ ‫ارائه راهکار کلی در رژیم غذایی خارج از محدوده این دستورالعمل است‪ ،‬زیرا چنین دستورالعملی باید اهداف کلی رژیم غذایی‬ ‫که در مورد تمام مواد مغذی موردنیاز است را در نظر داشته باشد‪ .‬بااینحال‪ ،‬دستیابی به توصیهها در این دستورالعمل‬ ‫امکانپذیر است درحالیکه باید به آدابورسوم غذایی ملی احترام گذاشت‪ ،‬زیرا طیف گستردهای از غذاهای کامل و تازه بهطور‬ ‫طبیعی دارای قند کم میباشند‪.‬‬ ‫نظارت و ارزیابی اجرای دستورالعمل‬ ‫تأثیر این دستورالعمل میتواند با ارزیابی پذیرش آن در سراسر کشور ارزیابی شود‪ .‬ارزیابی در سطح جهانی از طریق پایگاه‬ ‫خواهد بود ـ پلت فرم مرکزی توسط ‪ NHD‬برای به‬ ‫‪03‬‬

‫جهانی دادههای ‪ WHO‬در اجرای اقدام تغذیه (‪)GINA‬‬

‫اشتراکگذاری اطالعات در مورد اقدامات تغذیه در اجرای بهداشت عمومی که در سراسر جهان توسعهیافته است‪.‬‬ ‫‪ GINA‬در حال حاضر شامل اطالعات در مورد حدود ‪ 0111‬سیاست (ازجمله قوانین و قانون) و ‪ 6211‬اقدام و برنامه‬ ‫تغذیهای است که در ‪ 031‬کشور اجرا شده است‪ GINA.‬در سال ‪ 6102‬گسترش خواهد یافت تا دربرگیرنده اجرای‬ ‫دستورالعملهای غذایی کشور با به اشتراکگذاری جزئیات پیادهسازی برنامهریزی‪ ،‬سازماندهی خاص کشور و دروس‬ ‫آموختهشده‪ ،‬باشد‪.‬‬ ‫‪ GINA‬قادر به ارائه نمونههایی از چگونگی ترجمه دستورالعمل به اقدامات تغذیهای و دستورالعملهای غذایی ملی در‬ ‫کشورهای مختلف میباشد‪.‬‬

‫‪http://www.who.int/nutrition/gina/en/index.html‬‬

‫‪18‬‬

‫‪27‬‬

‫شکافهای تحقیقاتی و طرحهای آینده‬ ‫مفاهیم برای تحقیقات آینده‬ ‫بر اساس نتایج حاصل از بررسی سامانمند و بحث با زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی ‪ ،NUGAG‬تعدادی از پرسشهای‬ ‫معوقه و مفاهیم برای تحقیقات آینده‪ ،‬مشخص شد که در زیر خالصهشده است‪.‬‬ ‫پرسشها و مفاهیم تحقیق مربوط به چاقی و بیماریهای غیر واگیر مرتبط‪:‬‬ ‫ـ نیاز به بررسی سامانمند و متاآنالیز مربوط به مصرف قند آزاد به سطح چربی خون‪ ،‬فشارخون و نتایج مرتبط با‬ ‫دیابت (بهعنوانمثال گلوکز‪ ،‬انسولین‪ ،‬سندرم متابولیک‪ ،‬پیش دیابت و مقاومت به انسولین)‪.‬‬ ‫ـ نیاز به کارآزماییهای کنترلشده بلندمدت (> ‪ 3‬هفته) در مورد اثر افزایش یا کاهش مصرف قند آزاد بر وزن بدن‬ ‫در افراد با زندگی آزاد‪ ،‬چراکه بسیاری از شواهد از کارآزمایی های کوتاهمدت موجود است‪.‬‬ ‫ـ نیاز به ارزیابی آستانه باالیی است که مصرف قندهای آزاد خطر افزایش وزن ناسالم‪ ،‬چاقی و دیگر بیماریهای غیر‬ ‫واگیر مرتبط را افزایش میدهد‪.‬‬ ‫ـ نیاز به ارزیابی رویکردهای مختلف رفتاری تغییر برای ارتقا کاهش مصرف قند؛ بهطور خاص‪ ،‬مصرف نوشیدنیهای‬ ‫شیرین شده با شکر که بهعنوان یک عامل خطر رفتاری دخیل در مصرف بیشازحد کالری بهویژه در میان کودکان و‬ ‫نوجوانان شناساییشده است (‪.)13‬‬ ‫پرسشها و مفاهیم تحقیق مربوط به پوسیدگی دندان‪:‬‬ ‫ـ نیاز به انجام مطالعات کوهورت جدید با بهبود روش جهت ارزیابی رژیم غذایی در مناطقی که در معرض فلوئور‬ ‫قرار داشته یا نداشتهاند‪ .‬انجام آزمایشهای بالینی دشوار خواهد بود‪ ،‬اما انجام مطالعات با بررسی بهبود مصرف امکان‬ ‫بررسی با دقت بیشتر مسائل آستانهای را میدهد‪.‬‬ ‫بهروزرسانی دستورالعمل‬ ‫‪ WHO‬بهطور منظم دستورالعملها و توصیههای خود را با بازتاب آخرین دانش علمی و پزشکی بهروزرسانی میکند؛ ازاینرو‪،‬‬ ‫بهروزرسانی این دستورالعمل بخشی از تالشهای جاری ‪ WHO‬برای بهروزرسانی اهداف رژیم غذایی موجود برای پیشگیری از‬ ‫بیماریهای غیر واگیر است‪ .‬برنامهریزیشده است که توصیههای این راهکار در سال ‪ 6161‬بررسی خواهد شد‪ .‬اگر دادهها و‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪28‬‬

‫اطالعات جدید در آن زمان در دسترس باشند‪ ،‬یک گروه بررسی مسئول بررسی شواهد جدید و تجدیدنظر در توصیههای‬ ‫دستورالعمل تشکیل خواهد شد‪ ، NHD.‬همراه با شرکای خود در بخشهای دیگر دبیرخانه ‪ ،WHO‬مسئول هماهنگی بهروزرسانی‬ ‫دستورالعمل‪ ،‬به دنبال روش رسمی کتاب توسعه دستورالعمل ‪ WHO‬است (‪ .)61‬در آن زمان که دستورالعمل قرار است بررسی‬ ‫شود‪ WHO ،‬پیشنهادهایی برای پرسشهای دیگر را که میتوانند در دستورالعمل گنجانده شوند را استقبال خواهد کرد‪.‬‬

‫‪29‬‬

‫ضمیمه ‪ .1‬پروفایل شواهد ‪GRADE1‬‬ ‫جدول ‪ :1‬پروفایل شواهد ‪ GRADE‬برای تأثیر کاهش مصرف قند در بزرگساالن‬ ‫نویسندگان‪ :‬لیزا ته مورنگا‪ ،‬پائوال موینهان‪ ،‬سارا کلی و جیم مان‬ ‫سؤال‪ :‬اثر کاهش مصرف قند در بزرگساالن چیست؟‬ ‫زمینه‪ :‬جمعیت عمومی بزرگسال‬ ‫اثر (‪)CI % 9‬‬ ‫کیفیت‬ ‫تعداد شرکتکنندگان‬ ‫کنترل‬ ‫کاهش‬ ‫قند آزاد‬ ‫سایر مالحظات‬ ‫عدم دقت‬ ‫ارزیابی کیفی‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫تناقض‬ ‫خطر انحراف‬ ‫طرح‬ ‫تعداد‬ ‫مطالعات‬ ‫‪2‬‬

‫وزن بدن (پیگیری ‪ 11‬هفته تا ‪ 8‬ماه؛ اندازهگیری شده در کیلوگرم‪ ،‬بهتر است با مقادیر پایینتر نشان داد)‬ ‫⊕⊕⊕⊝‬ ‫متوسط‬ ‫‪MD 0.80‬‬ ‫‪lower‬‬ ‫‪0860(to 0.39‬‬ ‫)‪lower‬‬ ‫ادغام نشده‬ ‫‪6321‬‬ ‫‪101‬‬ ‫‪812‬‬ ‫عدم انتشار‬ ‫شناسایی انحراف‬ ‫دقت‬ ‫عدم‬ ‫جدی‬ ‫عدم غیرمستقیم‬ ‫بودن جدی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫خطر انحراف‬ ‫جدی‬ ‫کارآزماییهای‬ ‫تصادفی‬

‫پوسیدگی دندان (پیگیری ‪1 -8‬سال؛ اندازهگیری با شاخص استاندارد)‬ ‫⊕⊕⊕⊝‬ ‫متوسط‬ ‫اثر اندازه بزرگ‬ ‫دقت‬ ‫عدم‬ ‫جدی‬ ‫عدم غیرمستقیم‬ ‫بودن جدی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫خطر‬ ‫عدم‬ ‫انحراف جدی‬ ‫مطالعات‬ ‫مشاهدهای‬ ‫‪3‬‬

‫‪ :CI‬فاصله اطمینان‪ :MD ،‬اختالف میانگین‬ ‫شرکتکنندگان در این گروه مصرف قند آزاد خود را نسبت به گروه کنترل کاهش دادند‪ ،‬که به آنها اجازه مصرف سطح طبیعی قند آزاد داده شد‪ .‬این تعریف تنها برای کار آزمایی های تصادفی‬ ‫برای وزن بدن اعمال میشود‪.‬‬ ‫سه مطالعه تنها دادهها را برای کسانی که آزمایش را به پایان رسانیدهاند‪ ،‬گزارش نمودند که میتواند منجر به برآورد تأثیر شود‪ ،‬اما توجیه کافی برای دستکم گرفتن نیست‪.‬‬ ‫با توجه به اینکه تنها پنج مطالعه مورد تجزیهوتحلیل قرار گرفتند‪ ،‬انتشار آنها جهت اطمینان دشوار بود‪ .‬شواهد برای تناقض انتشار دستکم گرفته نشد‪.‬‬ ‫هشت مطالعه کوهورت در ارزیابی اثر مصرف قند در پوسیدگی دندان دخیل بودند‪.‬‬ ‫شواهدی از خطر انحراف وجود نداشت‪ .‬شش مورد از هشت مطالعه در معرض قرار گرفتن فلوراید را موردبررسی قرارداد‪ ،‬و ارتباط مداومی بین مصرف قند و پوسیدگی تشخیص داده شد‪.‬‬ ‫شواهدی از تناقض وجود نداشت‪ .‬نتایج هفت مورد از هشت مطالعه سطوح باالتری از پوسیدگی دندان با مصرف باالتر قند پیداشده است‪ .‬ازآنجاییکه دادهها برای ادغام مناسب نبودند‪ ،‬عدم‬ ‫تجانس را نمیتوان رسماً مورد ارزیابی قرارداد‪.‬‬ ‫مدارک و شواهد برای غیرمستقیم بودن به دالیل زیر دستکم گرفتهشده است‪:‬‬ ‫تمامی هشت مطالعه کوهورت منحصراً در کودکان انجام شد؛ بااینحال‪ ،‬علت پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن یکسان است (هرچند مینای دندان دندانهای شیری نرمتر و آسیبپذیرتر‬ ‫نسبت به دمینرالیزه شدن توسط اسید پالک هستند)‪ .‬اگرچه هیچ مطالعه کوهورت انجامشدهای در بزرگساالن وجود ندارد‪ ،‬دادههای هر پنج مطالعه با طراحی دیگر در بزرگساالن ازجمله در‬ ‫مرور نظاممند‪ ،‬رابطه مثبت و معنیدار آماری بین قند رژیم غذایی و سطح پوسیدگی دندان را شناسایی نمودند‪ .‬اثرات منفی بهداشت پوسیدگی دندان از دوران کودکی (دندانهای دائمی) تا‬ ‫بزرگسالی تجمعی هستند‪ .‬چهار مورد از هشت مطالعه کوهورت شامل دندانهای دائمی است‪.‬‬ ‫مطالعات در جوامع در سراسر جهان انجام شد‪ :‬آرژانتین‪ ،‬برزیل‪ ،‬انگلستان‪ ،‬فنالند‪ ،‬آفریقای جنوبی‪ ،‬سوئد و ایاالتمتحده‪.‬‬ ‫شش مورد از هشت مطالعه کوهورت مستقیماً بر روی مصرف قندهای آزاد و یا اجزای قند‪ ،‬مانند قند اضافهشده گزارش نمودند‪.‬راگـگان و همکاران در ابتدا کل مصرف قندها را گزارش کردند‪،‬‬ ‫اما پسازآن درصد قند اضافهشده مطالعه کوهورت اصلی خود را ارزیابی نمودند و تأیید کردند که یک همبستگی مثبت بین کل مصرف قند و مصرف قندهای اضافهشده وجود دارد (‪ .)11‬برت و‬ ‫همکاران (‪ )81‬اندازهگیری قندهای مختلف را در نظر داشتند‪ ،‬اما قادر به این کار نبودند چراکه دادههای ترکیب مواد غذایی مربوطه در زمان مطالعه در دسترس نبود‪ .‬با توجه به نتایج حاصل از‬ ‫تجزیهوتحلیل راگ ـ‪ -‬گان و همکاران (‪ ،)11‬در نظر گرفته شد که رابطه مشابهی میان کل مصرف قند و مصرف قند اضافهشده در مطالعه کوهورت برت و همکاران اعمال خواهد شد‪ .‬بنابراین‪،‬‬ ‫مطالعه برت و همکاران تجزیهوتحلیل را حفظ کرد‪.‬‬ ‫دادههای هشت مطالعه کوهورت برای ادغام مناسب نبود؛ بااینحال‪ ،‬شواهد برای اثر بزرگ در برخی از مطالعات کوهورت وجود دارد‪ :‬رودریگز و همکاران گزارش دادند که کودکان با سطح باالیی‬ ‫از مصرف قند نسبت به کودکان با سطوح پایینتر مصرف قند‪ 6/22 ،‬برابر بیشتر احتمال دارد که پوسیدگی باالتر داشته باشند (‪)21( )OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85‬؛ راگـ ـ گان و‬ ‫همکاران نتایج تجزیهوتحلیل رگرسیون افزایش ‪ DMFS‬توسط میزان شکر آزاد مصرفشده را گزارش نمودند‪ ،‬که نشاندهنده افزایش بهطور متوسط ‪% CI: 0.10, 2.4612 ( DMFS 0863‬‬ ‫) با بیش از ‪ 6‬سال با هر افزایش ‪ 011‬گرم ‪ /‬روز مصرف قند است (‪)62‬؛ ‪ Ruottinen‬و همکاران ‪ DMFT‬در گروه قند باالی ‪ )SD 2.0( 081‬در مقایسه با ‪ )SD 1.1( 182‬در گروه قند پایین‪،‬‬ ‫با میانگین ‪ DMFT / DMFT‬در گروه قند باالی ‪ )SD 3.9( 881‬و در گروه قند کم ‪ )SD 2.5( 081‬و ‪ DMFT‬برابر ‪ )SD 3.3( 682‬برای گروه قند باال و ‪ )SD 1.2( 080‬برای گروه قند کم‬ ‫را گزارش کردند (‪)62‬؛ و مطالعه ‪ Battelino‬و همکاران اثر فراوان را حمایت میکند اما بهاحتمالزیاد به علت باال گرفتن مخدوش شده توسط وضعیت اجتماعی و اقتصادی است (‪ .)20‬دیگر‬ ‫مطالعات میزان اثر پوسیدگی را گزارش نکردند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬اثر دوز‪-‬پاسخ گزارششده در مطالعه کوهورت راگ ـ‪-‬گان و همکاران (‪ )62‬توسط مطالعات زیستمحیطی حمایت میشد‪ .‬یکبار‬ ‫برای اندازه اثر باال بهروزرسانی شد‪.‬‬ ‫تعداد کل شرکتکنندگان هشت مطالعه کوهورت‪.‬‬ ‫‪.a‬‬ ‫‪.b‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪.e‬‬ ‫‪.f‬‬ ‫‪.g‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪.h‬‬

‫‪.i‬‬

‫‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :DMFS‬سطوح (دندان) فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :DMFT‬دندانهای پوسیده‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :dmft/DMFT‬دندانهای شیری فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده و یا دندان‬ ‫فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرکرده؛ ‪ :OR‬نسبت شانس؛ ‪ :SD‬انحراف معیار‪.‬‬

‫پروفایل شواهد ‪ GRADE‬وارد شده در بحث و ورودی ‪ NUGAG‬زیرگروه رژیم غذایی و سالمتی‪ ،‬بر اساس نتایج مرور های نظاممند است (‪.)11 ،81‬‬

‫‪19‬‬

‫‪31‬‬

‫جدول ‪ :2‬پروفایل شواهد ‪ GRADE‬برای تأثیر افزایش مصرف قند در بزرگساالن‬ ‫نویسندگان‪ :‬لیزا ته مورنگا‪ ،‬پائوال موینهان‪ ،‬سارا کلی و جیم مان‬ ‫سؤال‪ :‬اثر افزایش مصرف قند در بزرگساالن چیست؟‬ ‫زمینه‪ :‬جمعیت بزرگسال عمومی‬ ‫‪ :CI‬فاصله اطمینان‪ :MD ،‬اختالف میانگین‬ ‫تعداد شرکتکنندگان‬ ‫کیفیت‬ ‫اثر‬ ‫(‪)CI % 9‬‬ ‫‪MD 0.75‬‬ ‫‪higher‬‬ ‫(‪to 1.19 1881‬‬ ‫‪higher‬‬ ‫کنترل‬ ‫افزایش‬ ‫قند آزاد‬ ‫سایر مالحظات‬ ‫عدم دقت‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫ارزیابی کیفی‬ ‫تناقض‬ ‫خطر انحراف‬ ‫طرح‬ ‫تعداد‬ ‫مطالعات‬ ‫‪01‬‬

‫وزن بدن (پیگیری ‪ 2‬هفته تا ‪ 6‬ماه؛ اندازهگیری شده در کیلوگرم‪ ،‬بهتر است با مقادیر پایینتر نشان داد)‬ ‫⊕⊕⊕⊝‬ ‫متوسط‬ ‫‪623‬‬ ‫‪620‬‬ ‫انتشار‬ ‫شناسایی‬ ‫انحراف‬ ‫عدم دقت‬ ‫جدی‬ ‫عدم غیرمستقیم‬ ‫بودن جدی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫عدم خطر‬ ‫انحراف جدی‬ ‫کارآزماییهای‬ ‫تصادفی‬

‫پوسیدگی دندان (پیگیری ‪ 1-8‬سال؛ اندازهگیری با شاخصهای استاندارد)‬ ‫⊝⊕⊕⊕‬ ‫متوسط‬ ‫اثر اندازه بزرگ‬ ‫ادغام نشده‬ ‫‪6321‬‬ ‫عدم دقت‬ ‫جدی‬ ‫عدم غیرمستقیم‬ ‫بودن جدی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫عدم خطر‬ ‫انحراف جدی‬ ‫مطالعات‬ ‫مشاهدهای‬ ‫‪3‬‬

‫شرکتکنندگان در این گروه مصرف قند آزاد خود را نسبت به گروه کنترل کاهش دادند‪ ،‬که به آنها اجازه مصرف سطح طبیعی قند آزاد داده شد‪ .‬این تعریف تنها برای کار آزمایی های تصادفی برای وزن بدن‬ ‫اعمال میشود‪.‬‬ ‫معلوم نیست که آیا مطالعه سانتو و ‪ )26( Yudkin‬تصادفی بود اما حذف این مطالعه نتیجهگیری کلی را تغییر نمیدهد (‪.)MD 0.83; 95% CI: 0.30,1.36‬‬ ‫یک آزمایش (‪ )28‬تنها دادهها را برای کسانی که آزمایش را به پایان رسانیدهاند گزارش کرد مه بالقوه در خطر خطا میباشد‪ ،‬اما حذف این مطالعه نتیجهگیری کلی را تغییر نمیدهد ( ‪MD 0.83; 95% CI:‬‬ ‫‪.)0.31,1.35‬‬ ‫اگرچه برخی از نشانههای عدم تجانس آماری وجود دارد‪ ،‬مطالعات اثر مثبت مداوم افزایش مصرف قند در تغییر وزن را نشان میدهند‪.‬‬ ‫این مطالعات کوتاهمدت دارای زمان کافی برای شناسایی یک تغییر بر شواهد موردنظر است؛ درنتیجه‪ ،‬دادهها شواهد مربوط به ارتباط بین افزایش مصرف قند و افزایش وزن را ارائه میکند‪.‬‬ ‫طرح قیفی حاکی از تناقض انتشار است‪ .‬بنابراین‪ ،‬شواهد نادیده گرفته شد‪.‬‬ ‫هشت مطالعه کوهورت در ارزیابی اثر مصرف قند در پوسیدگی دندان دخیل میباشند‪.‬‬ ‫شواهدی از خطر انحراف وجود ندارد‪ .‬شش مورد از هشت مطالعه برای قرار گرفتن در معرض فلوراید اختصاص داده شد‪ ،‬و ارتباط مداوم بین مصرف قند و پوسیدگی دندان تشخیص داده شد‪.‬‬ ‫شواهدی از تناقض وجود نداشت‪ .‬نتایج حاصل از هفت مورد از هشت مطالعه سطوح باالتری از پوسیدگی دندان با مصرف قند باالتر را نشان داد‪ .‬ازآنجاییکه دادهها مناسب برای ادغام نبود‪ ،‬عدم تجانس را‬ ‫نمیتوان بهطور رسمی مورد ارزیابی قرارداد‪.‬‬

‫‪.a‬‬ ‫‪.b‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪.e‬‬ ‫‪.f‬‬ ‫‪.g‬‬ ‫‪.h‬‬ ‫‪.i‬‬

‫‪ :J‬مدارک و شواهد برای غیرمستقیم بودن به دالیل زیر دستکم گرفتهشده است‪:‬‬ ‫تمامی هشت مطالعه کوهورت منحصراً در کودکان انجام شد؛ بااینحال‪ ،‬علت پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن یکسان است (هرچند مینای دندان دندانهای شیری نرمتر و آسیبپذیرتر نسبت به‬ ‫دمینرالیزه شدن توسط اسید پالک هستند)‪ .‬اگرچه هیچ مطالعه کوهورت انجامشده در بزرگساالن وجود ندارد‪ ،‬دادههای هر پنج مطالعه با طراحی دیگر در بزرگساالن ازجمله در مرور نظاممند رابطه مثبت و‬ ‫معنیدار آماری بین قند رژیم غذایی و سطح پوسیدگی دندان را شناسایی نمودند‪ .‬اثرات منفی بهداشت پوسیدگی دندان از دوران کودکی (دندانهای دائمی) تا بزرگسالی تجمعی هستند‪ .‬چهار مورد از هشت‬ ‫مطالعه کوهورت شامل دندانهای دائمی است‪.‬‬ ‫مطالعات در جوامع در سراسر جهان انجام شد‪ :‬آرژانتین‪ ،‬برزیل‪ ،‬انگلستان‪ ،‬فنالند‪ ،‬آفریقای جنوبی‪ ،‬سوئد و ایاالتمتحده‪.‬‬ ‫شش مورد از هشت مطالعه کوهورت مستقیماً بر روی مصرف قندهای آزاد و یا اجزای قند‪ ،‬مانند قند اضافهشده گزارش نمودند‪.‬راگـگان و همکاران در ابتدا کل مصرف قندها را گزارش کردند‪ ،‬اما پسازآن‬ ‫درصد قند اضافهشده مطالعه کوهورت اصلی خود را ارزیابی نمودند و تأیید کردند که یک همبستگی مثبت بین کل مصرف قند و مصرف قندهای اضافهشده وجود دارد (‪ .)11‬برت و همکاران (‪ )81‬اندازهگیری‬ ‫قندهای مختلف را در نظر داشتند‪ ،‬اما قادر به این کار نبودند چراکه دادههای ترکیب مواد غذایی مربوطه در زمان مطالعه در دسترس نبود‪ .‬با توجه به نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل راگ ـ‪ -‬گان و همکاران‬ ‫(‪ ،)11‬در نظر گرفته شد که رابطه مشابهی میان کل مصرف قند و مصرف قند اضافهشده در مطالعه کوهورت برت و همکاران اعمال خواهد شد‪ .‬بنابراین‪ ،‬مطالعه برت و همکاران تجزیهوتحلیل را حفظ کرد‪.‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :K‬دادههای هشت مطالعه کوهورت برای ادغام مناسب نبود؛ بااینحال‪ ،‬شواهد برای اثر بزرگ در برخی از مطالعات کوهورت وجود دارد‪ :‬رودریگز و همکاران گزارش دادند که کودکان با سطح باالیی از مصرف قند نسبت به‬ ‫کودکان با سطوح پایینتر مصرف قند‪ 6/22 ،‬برابر بیشتر احتمال دارد که پوسیدگی داشته باشند)‪ (OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85) (50‬؛ راگـ ـ گان و همکاران نتایج تجزیهوتحلیل رگرسیون افزایش ‪ DMFS‬توسط‬ ‫میزان شکر آزاد مصرفشده را گزارش نمودند‪ ،‬که نشاندهنده افزایش بهطور متوسط ‪ DMFS ( 95% CI: 0.10, 2.46 ) 0/63‬در طول ‪ 6‬سال با هر افزایش ‪ 011‬گرم ‪ /‬روز مصرف قند است (‪)62‬؛ ‪ Ruottinen‬و‬ ‫همکاران ‪ DMFT‬در گروه قند باالی ‪ (SD 2.0) 0/1‬در مقایسه با ‪ (SD 1.1) 1/2‬در گروه قند پایین‪ ،‬با میانگین ‪ DMFT / DMFT‬در گروه قند باالی ‪ (SD 3.9) 8/1‬و در گروه قند کم ‪ (SD 2.5) 0/1‬و ‪DMFT‬‬ ‫برابر ‪ (SD 3.3) 6/2‬برای گروه قند باال و ‪ (SD 1.2) 0/0‬برای گروه قند کم را گزارش کردند (‪)62‬؛ و مطالعه ‪ Battelino‬و همکاران اثر فراوان را حمایت میکند اما بهاحتمالزیاد به علت باال گرفتن مخدوش شده توسط‬ ‫وضعیت اجتماعی و اقتصادی است (‪ .)20‬دیگر مطالعات میزان اثر پوسیدگی را گزارش نکردند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬اثر دوز‪-‬پاسخ گزارششده در مطالعه کوهورت راگ ـ‪-‬گان و همکاران (‪ )62‬توسط مطالعات زیستمحیطی حمایت‬ ‫میشد‪ .‬یکبار برای اندازه اثر باال بهروزرسانی شده است‪.‬‬ ‫‪ :.l‬تعداد کل شرکتکنندگان هشت مطالعه کوهورت‪.‬‬ ‫‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :DMFS‬سطوح (دندان) فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :DMFT‬دندانهای پوسیده‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :dmft/DMFT‬دندانهای شیری فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده و یا دندان فاسد‪،‬‬ ‫ازدسترفته و یا پرکرده؛ ‪ :OR‬نسبت خطر؛ ‪ :SD‬انحراف معیار‪.‬‬

‫‪31‬‬

‫جدول ‪ :3‬پروفایل شواهد ‪ GRADE‬برای تأثیر کاهش مصرف قند در کودکان‬ ‫نویسندگان‪ :‬لیزا ته مورنگا‪ ،‬پائوال موینهان‪ ،‬سارا کلی و جیم مان‬ ‫سؤال‪ :‬اثر کاهش مصرف قند در کودکان چیست؟‬ ‫زمینه‪ :‬جمعیت بزرگسال عمومی‬ ‫کیفیت‬ ‫اثر‬ ‫(‪)CI % 9‬‬ ‫تعداد شرکتکنندگان‬ ‫کنترل‬ ‫کاهش قندهای‬ ‫آزاد‬ ‫‪0026‬‬ ‫هیچ‬ ‫سایر‬ ‫مالحظات‬ ‫عدم دقت‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫ارزیابی کیفی‬ ‫تناقض‬ ‫خطر انحراف‬ ‫طرح‬ ‫تعداد‬ ‫مطالعات‬ ‫‪2‬‬

‫‪( BMI‬پیگیری از ‪ 16‬تا ‪ 92‬هفته‪ ،‬میانگین تفاوت استاندارد‪ .‬بهتر است با مقادیر پایینتر نشان داد)‬ ‫⊝⊕⊕⊕‬ ‫متوسط‬ ‫‪SMD 0.09‬‬ ‫‪higher‬‬ ‫‪(0.14 lower‬‬ ‫‪to 0.32‬‬ ‫‪)higher‬‬ ‫ادغام نشده‬ ‫‪6321‬‬ ‫‪0122‬‬ ‫عدم دقت‬ ‫جدی‬ ‫عدم‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫جدی‬ ‫تناقض جدی‬ ‫عدم خطر‬ ‫انحراف جدی‬ ‫کارآزماییهای‬ ‫تصادفی‬

‫پوسیدگی دندان (پیگیری ‪ 1-8‬سال؛ اندازهگیری با شاخصهای استاندارد)‬ ‫⊝⊕⊕⊕‬ ‫متوسط‬ ‫اثر اندازه‬ ‫بزرگ‬ ‫عدم دقت‬ ‫جدی‬ ‫عدم‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫جدی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫عدم خطر‬ ‫انحراف جدی‬ ‫مطالعات‬ ‫مشاهدهای‬ ‫‪3‬‬

‫‪ :BMI‬شاخص توده بدن؛ ‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :SMD‬میانگین اختالف استاندارد‬ ‫شرکتکنندگان در این گروه مصرف قند آزاد خود را نسبت به گروه کنترل کاهش دادند‪ ،‬که به آنها اجازه مصرف سطح طبیعی قند آزاد داده شد‪ .‬این تعریف تنها برای کار آزمایی‬ ‫های تصادفی برای ‪ BMI‬اعمال میشود‪.‬‬ ‫مطالعات گنجاندهشده در این تجزیهوتحلیل انطباق ضعیف مداخله را گزارش میکنند‪ ،‬که ممکن است اثر مداخله را تحت تأثیر قرار دهد اما این توجیه کافی نیست‪.‬‬ ‫عدم تجانس قابلتوجه‪.I²=82% :‬‬ ‫دستکم گرفتن تناقض به دلیل عدم تجانس در مطالعات فردی‪ .‬تناقض منجر به عدم دقت میشود؛ بنابراین‪ ،‬شواهد برای بار دوم برای عدم دقت نادیده گرفته میشود‪.‬‬ ‫هشت مطالعه کوهورت در ارزیابی اثر مصرف قند در پوسیدگی دندان دخیل است‪.‬‬ ‫شواهدی از خطر انحراف وجود نداشت‪ .‬شش مورد از هشت مطالعه در معرض قرار گرفتن فلوراید را موردبررسی قرارداد‪ ،‬و ارتباط مداومی بین مصرف قند و پوسیدگی تشخیص داده‬ ‫شد‪.‬‬ ‫شواهدی از تناقض وجود نداشت‪ .‬نتایج حاصل از هفت مورد از هشت مطالعه سطوح باالتری از پوسیدگی دندان با مصرف قند باالتر را نشان داد‪ .‬ازآنجاییکه دادهها مناسب برای ادغام‬ ‫نبود‪ ،‬عدم تجانس را نمیتوان بهطور رسمی مورد ارزیابی قرارداد‪.‬‬ ‫مدارک و شواهد برای غیرمستقیم بودن به دالیل زیر دستکم گرفتهشده است‪:‬‬ ‫همه هشت مطالعه کوهورت در کودکان انجام شد‪.‬‬ ‫مطالعات در جوامع در سراسر جهان انجام شد‪ :‬آرژانتین‪ ،‬برزیل‪ ،‬انگلستان‪ ،‬فنالند‪ ،‬آفریقای جنوبی‪ ،‬سوئد و ایاالتمتحده‪.‬‬ ‫شش مورد از هشت مطالعه کوهورت مستقیماً بر روی مصرف قندهای آزاد و یا اجزای قند‪ ،‬مانند قند اضافهشده گزارش نمودند‪.‬راگ ـ گان و همکاران در ابتدا کل مصرف قندها را‬ ‫گزارش کردند‪ ،‬اما پسازآن درصد قند اضافهشده مطالعه کوهورت اصلی خود را ارزیابی نمودند و تأیید کردند که یک همبستگی مثبت بین کل مصرف قند و مصرف قندهای‬ ‫اضافهشده وجود دارد (‪ .)11‬برت و همکاران (‪ )81‬اندازهگیری قندهای مختلف را در نظر داشتند‪ ،‬اما قادر به این کار نبودند چراکه دادههای ترکیب مواد غذایی مربوطه در زمان‬ ‫مطالعه در دسترس نبود‪ .‬با توجه به نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل راگ ـ‪ -‬گان و همکاران (‪ ،)11‬در نظر گرفته شد که رابطه مشابهی میان کل مصرف قند و مصرف قند اضافهشده در‬ ‫مطالعه کوهورت برت و همکاران اعمال خواهد شد‪ .‬بنابراین‪ ،‬مطالعه برت و همکاران تجزیهوتحلیل را حفظ کرد‪.‬‬ ‫‪ :I‬دادههای هشت مطالعه کوهورت برای ادغام مناسب نبود؛ بااینحال‪ ،‬شواهد برای اثر بزرگ در برخی از مطالعات کوهورت وجود دارد‪ :‬رودریگز و همکاران گزارش دادند که کودکان‬ ‫با سطح باالیی از مصرف قند نسبت به کودکان با سطوح پایینتر مصرف قند ‪ 6/22‬برابر بیشتر احتمال دارد که پوسیدگی باالتر داشته باشند ( )‪OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85‬‬ ‫‪)(50‬؛ راگـ ـ گان و همکاران نتایج تجزیهوتحلیل رگرسیون افزایش ‪ DMFS‬توسط میزان شکر آزاد مصرفشده را گزارش نمودند‪ ،‬که نشاندهنده افزایش بهطور متوسط ‪0863‬‬ ‫‪ ) DMFS ( 95% CI: 0.10, 2.46‬با بیش از ‪ 6‬سال با هر افزایش ‪ 011‬گرم ‪ /‬روز مصرف قند است (‪)62‬؛ ‪ Ruottinen‬و همکاران ‪ DMFT‬در گروه قند باالی ‪SD ( 0/1‬‬ ‫‪ )2.0‬در مقایسه با ‪ )SD 1.1( 1/2‬در گروه قند پایین‪ ،‬با میانگین ‪ DMFT / DMFT‬در گروه قند باالی ‪ )SD 3.9( 8/1‬و در گروه قند کم ‪ )SD 2.5( 0/1‬و ‪ DMFT‬برابر ‪6/2‬‬ ‫(‪ )SD 3.3‬برای گروه قند باال و ‪ )SD 1.2( 0/0‬برای گروه قند کم را گزارش کردند (‪)62‬؛ و مطالعه ‪ Battelino‬و همکاران اثر فراوان را حمایت میکند اما بهاحتمالزیاد به علت‬ ‫باال گرفتن مخدوش شده توسط وضعیت اجتماعی و اقتصادی است (‪ .)20‬دیگر مطالعات میزان اثر پوسیدگی را گزارش نکردند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬اثر دوز‪-‬پاسخ گزارششده در مطالعه‬ ‫کوهورت راگ ـ‪-‬گان و همکاران (‪ )62‬توسط مطالعات زیستمحیطی حمایت میشد‪ .‬یکبار برای اندازه اثر باال بهروزرسانی شد‪.‬‬ ‫‪.a‬‬ ‫‪.b‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪.e‬‬ ‫‪.f‬‬ ‫‪.g‬‬ ‫‪.h‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :J‬تعداد کل شرکتکنندگان هشت مطالعه کوهورت‪.‬‬

‫‪ :BMI‬شاخص توده بدن؛ ‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :DMFS‬سطوح (دندان) فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :DMFT‬دندانهای پوسیده‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪:dmft/DMFT‬‬ ‫دندانهای شیری فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده و یا دندان فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرکرده؛ ‪ :OR‬نسبت خطر؛ ‪ :SD‬انحراف معیار‪.‬‬

‫‪32‬‬

‫جدول ‪ :1‬پروفایل شواهد ‪ GRADE‬برای تأثیر افزایش مصرف قند در کودکان‬ ‫نویسندگان‪ :‬لیزا ته مورنگا‪ ،‬پائوال موینهان‪ ،‬سارا کلی و جیم مان‬ ‫سؤال‪ :‬اثر کاهش مصرف قند در کودکان چیست؟‬ ‫زمینه‪ :‬جمعیت بزرگسال عمومی‬ ‫کیفیت‬ ‫اثر‬ ‫(‪)CI % 9‬‬ ‫تعداد شرکتکنندگان‬ ‫کنترل‬ ‫افزایش‬ ‫قندهای آزاد‬ ‫‪1212‬‬ ‫سایر‬ ‫مالحظات‬ ‫هیچ‬ ‫عدم دقت‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫ارزیابی کیفی‬ ‫تناقض‬ ‫خطر انحراف‬ ‫طرح‬ ‫تعداد‬ ‫مطالعات‬ ‫‪2 /2‬‬

‫اضافهوزن در کودکان در باالترین میزان در مقابل دسته با کمترین مصرف پایه (پیگیری ‪ 1-8‬سال)‬ ‫⊕⊕⊝⊝‬ ‫کم‬ ‫‪OR 1.55‬‬ ‫(‪to 0886‬‬ ‫‪)1.82‬‬ ‫‪6213‬‬ ‫عدم بیدقتی‬ ‫جدی‬ ‫عدم‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫عدم خطر‬ ‫انحراف جدی‬ ‫مطالعات‬ ‫مشاهدهای‬

‫پوسیدگی دندان (پیگیری ‪ 1-8‬سال؛ اندازهگیری با شاخصهای استاندارد)‬ ‫⊕⊕⊕⊝‬ ‫متوسط‬ ‫‪6321‬‬ ‫اثر اندازه‬ ‫بزرگ‬ ‫عدم بیدقتی‬ ‫جدی‬ ‫عدم‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫عدم تناقض‬ ‫جدی‬ ‫عدم خطر‬ ‫انحراف جدی‬ ‫مطالعات‬ ‫مشاهدهای‬ ‫‪3‬‬

‫‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :OR‬نسبت عادی‬ ‫شرکتکنندگان در این گروه مصرف قند آزاد خود را نسبت به گروه کنترل کاهش دادند‪ ،‬که به آنها اجازه مصرف سطح طبیعی قند آزاد داده شد‪ .‬این تعریف تنها برای کار آزمایی‬ ‫های تصادفی برای وزن بدن اعمال میشود‪.‬‬ ‫پنج مطالعه کوهورت گزارششده برای تصادفی بودن برای پیگیری در کودکان با اضافهوزن و مصرف حدود یک وعده روزانه از نوشابه‪-‬شیرین شده با شکر در ابتدا با کودکان بدون‬ ‫مصرف و یا مصرف بسیار کم مقایسه شد‪.‬‬ ‫دادههای ‪ 01‬مطالعه کوهورت با ‪ 88‬مقایسه گزارششده برای ضرایب بتا برای آزمودن اثر دوز‪-‬پاسخ مورداستفاده قرار گرفت‪ .‬بااینحال‪ ،‬نتایج غیر قاطع بودند‪.‬‬ ‫هشت مطالعه کوهورت در ارزیابی اثر مصرف قند در پوسیدگی دندان دخیلاند‪.‬‬ ‫شواهدی از خطر انحراف وجود نداشت‪ .‬شش مورد از هشت مطالعه در معرض قرار گرفتن فلوراید را موردبررسی قرارداد‪ ،‬و ارتباط مداومی بین مصرف قند و پوسیدگی تشخیص داده‬ ‫شد‪.‬‬ ‫شواهدی از تناقض وجود نداشت‪ .‬نتایج حاصل از هفت مورد از هشت مطالعه سطوح باالتری از پوسیدگی دندان با مصرف قند باالتر را نشان داد‪ .‬ازآنجاییکه دادهها مناسب برای ادغام‬ ‫نبود‪ ،‬عدم تجانس را نمیتوان بهطور رسمی مورد ارزیابی قرارداد‪.‬‬ ‫مدارک و شواهد برای غیرمستقیم بودن به دالیل زیر دستکم گرفتهشده است‪:‬‬ ‫همه هشت مطالعه کوهورت در کودکان انجام شد‪.‬‬ ‫مطالعات در جوامع سراسر جهان انجام شد‪ :‬آرژانتین‪ ،‬برزیل‪ ،‬انگلستان‪ ،‬فنالند‪ ،‬آفریقای جنوبی‪ ،‬سوئد و ایاالتمتحده‪.‬‬ ‫شش مورد از هشت مطالعه کوهورت مستقیماً بر روی مصرف قندهای آزاد و یا اجزای قند‪ ،‬مانند قند اضافهشده گزارش نمودند‪.‬راگ ـ گان و همکاران در ابتدا کل‬ ‫مصرف قندها را گزارش کردند‪ ،‬اما پسازآن درصد قند اضافهشده مطالعه کوهورت اصلی خود را ارزیابی نمودند و تأیید کردند که یک همبستگی مثبت بین کل مصرف‬ ‫قند و مصرف قندهای اضافهشده وجود دارد (‪ .)11‬برت و همکاران (‪ )81‬اندازهگیری قندهای مختلف را در نظر داشتند‪ ،‬اما قادر به این کار نبودند چراکه دادههای‬ ‫ترکیب مواد غذایی مربوطه در زمان مطالعه در دسترس نبود‪ .‬با توجه به نتایج حاصل از تجزیهوتحلیل راگ ـ‪ -‬گان و همکاران (‪ ،)11‬در نظر گرفته شد که رابطه‬ ‫مشابهی میان کل مصرف قند و مصرف قند اضافهشده در مطالعه کوهورت برت و همکاران اعمال خواهد شد‪ .‬بنابراین‪ ،‬مطالعه برت و همکاران تجزیهوتحلیل را حفظ‬ ‫کرد‪.‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪‬‬ ‫‪.a‬‬ ‫‪.b‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪.e‬‬ ‫‪.f‬‬ ‫‪.g‬‬

‫‪ :I‬دادههای هشت مطالعات کوهورت برای ادغام مناسب نبود؛ بااینحال‪ ،‬شواهد برای اثر بزرگ در برخی از مطالعات کوهورت وجود دارد‪ :‬رودریگز و همکاران گزارش دادند که‬ ‫کودکان با سطح باالیی از مصرف قند نسبت به کودکان با سطوح پایینتر مصرف قند ‪ 6/22‬برابر بیشتر احتمال دارد که پوسیدگی باالتر داشته باشند ‪(OR 2.75; 95%‬‬ ‫)‪CI: 1.29, 5.85) (50‬؛ راگـ ـ گان و همکاران نتایج تجزیهوتحلیل رگرسیون افزایش ‪ DMFS‬توسط میزان شکر آزاد مصرفشده را گزارش نمودند‪ ،‬که نشاندهنده‬ ‫افزایش بهطور متوسط ‪ DMFS ( 95% CI: 0.10, 2.46 ) 0/63‬با بیش از ‪ 6‬سال با هر افزایش ‪ 011‬گرم ‪ /‬روز مصرف قند است (‪)62‬؛ ‪ Ruottinen‬و همکاران‬ ‫‪DMFT‬در گروه قند باالی ‪ (SD 2.0) 0/1‬در مقایسه با ‪ (SD 1.1) 1/2‬در گروه قند پایین‪ ،‬با میانگین ‪ DMFT / DMFT‬در گروه قند باالی ‪ (SD 3.9) 8/1‬و در‬ ‫گروه قند کم ‪ (SD 2.5) 0/1‬و ‪ DMFT‬برابر ‪ (SD 3.3) 6/2‬برای گروه قند باال و ‪ (SD 1.2) 0/0‬برای گروه قند کم را گزارش کردند (‪)62‬؛ و مطالعه ‪ Battelino‬و‬ ‫همکاران اثر فراوان را حمایت میکند اما بهاحتمالزیاد به علت باال گرفتن مخدوش شده توسط وضعیت اجتماعی و اقتصادی است (‪ .)20‬دیگر مطالعات میزان اثر پوسیدگی را‬ ‫گزارش نکردند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬اثر دوز‪-‬پاسخ گزارششده در مطالعه کوهورت راگ ـ‪-‬گان و همکاران (‪ )62‬توسط مطالعات زیستمحیطی حمایت میشد‪ .‬یکبار برای اندازه اثر‬ ‫بال بهروزرسانی شد‪.‬‬ ‫‪ :J‬تعداد کل شرکتکنندگان هشت مطالعه کوهورت‪.‬‬

‫‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :DMFS‬سطوح (دندان) فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :DMFT‬دندانهای پوسیده‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛‬ ‫‪ :dmft/DMFT‬دندانهای شیری فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده و یا دندان فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرکرده؛ ‪ :OR‬نسبت خطر؛ ‪:SD‬‬ ‫انحراف معیار‪.‬‬

‫‪33‬‬

‫جدول ‪ :9‬پروفایل شواهد ‪ GRADE‬برای تأثیر مصرف کاهش قند آزاد به زیر ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی‬ ‫نویسندگان‪ :‬پائوال موینهان و سارا کلی‬ ‫سؤال‪ :‬اثر کاهش مصرف قند به کمتر از ‪ ٪01‬مصرف کل انرژی چیست؟‬ ‫زمینه‪ :‬جمعیت کلی‬ ‫ارزیابی کیفی‬ ‫کیفیت‬ ‫اثر‬ ‫تعداد‬ ‫شرکتکنندگان‬ ‫سایر‬ ‫مالحظات‬ ‫عدم دقت‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫تناقض‬ ‫خطر انحراف‬ ‫طرح‬ ‫تعداد مطالعات‬

‫پوسیدگی دندان (پیگیری از ‪ 1‬تا ‪ 8‬سال؛ اندازهگیری با شاخص استاندارد)‬ ‫⊕⊕⊕⊝‬ ‫متوسط‬ ‫‪1311‬‬ ‫عدم‬ ‫ادغام‬ ‫اثر‬ ‫اندازه‬ ‫بزرگ‬ ‫عدم‬ ‫بدون‬ ‫عدم‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫تناقض‬ ‫عدم‬ ‫جدی‬ ‫خطر‬ ‫عدم‬ ‫انحراف‬ ‫مطالعات‬ ‫مشاهدهای‬ ‫‪9‬‬ ‫دقت جدی‬

‫پنج مطالعه کوهورت در ارزیابی اثر کاهش مصرف قند به زیر ‪ %01‬کل مصرف انرژی بر پوسیدگی دندان دخیلاند‪.‬‬ ‫شواهدی از خطر انحراف وجود ندارد‪ .‬تمامی مطالعات تماس با فلوراید را موردتوجه قراردادند‪ .‬ارتباط ثابتی بین مصرف قندهای آزاد و پوسیدگی تشخیص داده شد‪.‬‬ ‫شواهدی از تناقض مشاهده نگردید‪ .‬نتایج این پنج مطالعه مقادیر باالی پوسیدگی دندان با مصرف میزان زیاد پوسیدگی را نشان داد (مقایسه مصرف قندهای آزاد باالی ‪ %01‬کل‬ ‫مصرف انرژی‪ ،‬به مصرف زیر ‪ %01‬کل انرژی)‪ .‬ازآنجاییکه دادهها مناسب ادغام نبودند‪ ،‬عدم تجانس را نمیتوان بهطور رسمی ارزیابی نمود‪.‬‬ ‫مدارک و شواهد برای غیرمستقیم بودن به دالیل زیر دستکم گرفتهشده است‪:‬‬ ‫تمامی پنج مطالعه کوهورت منحصراً در کودکان انجام شد؛ بااینوجود‪ ،‬علت پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن یکسان است (هرچند مینای دندان دندانهای شیری نرمتر و‬ ‫آسیبپذیرتر نسبت به دمینرالیزه شدن توسط اسید پالک هستند)‪ .‬اگرچه هیچ مطالعه کوهورت انجامشده در بزرگساالن وجود ندارد‪ ،‬دادههای هر پنج مطالعه با طراحی دیگر در‬ ‫بزرگساالن ازجمله در مرور نظاممند رابطه مثبت و معنیدار آماری بین قند رژیم غذایی و سطح پوسیدگی دندان را شناسایی نمودند‪ .‬اثرات منفی بهداشت پوسیدگی دندان از دوران‬ ‫کودکی (دندانهای دائمی) تا بزرگسالی تجمعی هستند‪.‬‬ ‫مطالعات در جوامع سراسر جهان انجام شد‪ :‬آرژانتین‪ ،‬برزیل‪ ،‬انگلستان‪ ،‬فنالند‪ ،‬آفریقای جنوبی‪ ،‬سوئد و ایاالتمتحده‪.‬‬ ‫چهار مورد از هشت مطالعه کوهورت مستقیماً بر روی مصرف قندهای آزاد و یا اجزای قند‪ ،‬مانند قند اضافهشده گزارش نمودند‪.‬راگ ـ گان و همکاران در ابتدا کل مصرف قندها را‬ ‫گزارش کردند‪ ،‬اما پسازآن درصد قند اضافهشده مطالعه کوهورت اصلی خود را ارزیابی نمودند و تأیید کردند که یک همبستگی مثبت بین کل مصرف قند و مصرف قندهای‬ ‫اضافهشده وجود دارد (‪.)11‬‬

‫‪.a‬‬ ‫‪.b‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪‬‬

‫‪‬‬ ‫‪‬‬

‫‪ :e‬دادههای هشت مطالعه کوهورت برای ادغام مناسب نبود؛ بااینحال‪ ،‬شواهد برای اثر بزرگ در برخی از مطالعات کوهورت وجود دارد‪ :‬رودریگز و همکاران گزارش دادند که کودکان با سطح‬ ‫باالیی از مصرف قند نسبت به کودکان با سطوح پایینتر مصرف قند ‪ 6/22‬برابر بیشتر احتمال دارد که پوسیدگی باالتر داشته باشند (‪)OR 2.75; 95% CI: 1.29, 5.85) (50‬؛ راگـ ـ‬ ‫گان و همکاران نتایج تجزیهوتحلیل رگرسیون افزایش ‪ DMFS‬توسط میزان شکر آزاد مصرفشده را گزارش نمودند‪ ،‬که نشاندهنده افزایش بهطور متوسط ‪DMFS ( 95% CI: 0/63‬‬ ‫‪ ) 0.10, 2.46‬با بیش از ‪ 6‬سال با هر افزایش ‪ 011‬گرم ‪ /‬روز مصرف قند است (‪)62‬؛ ‪ Ruottinen‬و همکاران ‪ DMFT‬در گروه قند باالی ‪ )SD 2.0( 0/1‬در مقایسه با ‪)SD 1.1( 1/2‬‬ ‫در گروه قند پایین‪ ،‬با میانگین ‪ DMFT / DMFT‬در گروه قند باالی ‪ )SD 3.9( 8/1‬و در گروه قند کم ‪ )SD 2.5( 0/1‬و ‪ DMFT‬برابر ‪ )SD 3.3( 6/2‬برای گروه قند باال و ‪SD ( 080‬‬ ‫‪ )1.2‬برای گروه قند کم را گزارش کردند (‪)62‬؛ و مطالعه ‪ Battelino‬و همکاران اثر فراوان را حمایت میکند اما بهاحتمالزیاد به علت باال گرفتن مخدوش شده توسط وضعیت اجتماعی و‬ ‫اقتصادی است (‪ .)20‬دیگر مطالعات میزان اثر پوسیدگی را گزارش نکردند‪ .‬عالوه بر این‪ ،‬اثر دوز‪-‬پاسخ گزارششده در مطالعه کوهورت راگ ـ‪-‬گان و همکاران (‪ )62‬توسط مطالعات‬ ‫زیستمحیطی حمایت میشد‪ .‬یکبار برای اندازه اثر باال بهروزرسانی شد‪.‬‬ ‫‪ :f‬تعداد کل شرکتکنندگان از پنج مطالعه کوهورت‬

‫‪ :CI‬فاصله اطمینان؛ ‪ :DMFS‬سطوح (دندان) فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪ :DMFT‬دندانهای پوسیده‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده؛ ‪:dmft/DMFT‬‬ ‫دندانهای شیری فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرشده و یا دندان فاسد‪ ،‬ازدسترفته و یا پرکرده؛ ‪ :OR‬نسبت خطر؛ ‪ :SD‬انحراف معیار؛ ‪ :MD‬اختالف‬ ‫میانگین‪.‬‬

‫‪34‬‬

‫جدول ‪ :6‬پروفایل شواهد ‪ GRADE‬برای تأثیر مصرف کاهش قند آزاد به زیر ‪ 2‬درصد مصرف کل انرژی‬ ‫نویسندگان‪ :‬پائوال موینهان و سارا کلی‬ ‫سؤال‪ :‬اثر کاهش مصرف قند به کمتر از ‪ ٪01‬مصرف کل انرژی چیست؟‬ ‫زمینه‪ :‬جمعیت کلی‬ ‫تعداد‬ ‫کیفیت‬ ‫اثر‬ ‫شرکتکنندگان(مصرف‬ ‫قند<‪)kg/person/year11‬‬ ‫⊕⊝⊝⊝‬ ‫بسیار پایین‬ ‫توسعه پوسیدگی دندان‬ ‫کاهش کل ‪ 3‬مطالعه که‬ ‫مصرف قند و از‬ ‫‪ 19‬کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪/‬‬ ‫سال به<‪ 11‬کیلوگرم ‪/‬‬ ‫شخص ‪ /‬سال کاهش‬ ‫یافت‬ ‫‪18881‬‬ ‫هیچکدام‬ ‫عدم‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫بدون عدم‬ ‫دقت جدی‬ ‫سایر‬ ‫مالحظات‬ ‫عدم دقت‬ ‫غیرمستقیمی‬ ‫تناقض‬ ‫عدم‬ ‫تناقض‬ ‫جدی‬ ‫خطر انحراف‬ ‫جدی‬ ‫مطالعات‬ ‫اکولوژیک‬ ‫ارزیابی کیفی‬ ‫خطر انحراف‬ ‫طرح‬ ‫تعداد‬ ‫مطالعات‬ ‫‪3‬‬

‫پوسیدگی دندان (اندازهگیری با شاخص استاندارد)‬

‫‪ :r‬ضریب همبستگی‬ ‫متاآنالیز با توجه به تنوع نتیجه اقدامات امکانپذیر نخواهد بود‪.‬‬ ‫سه مطالعه در سطح ملی میزان پوسیدگی دندانها در مقایسه با دادههای موجود سرانه مصرف قند بودند‪.‬‬ ‫با مطالعات زیستمحیطی ارتباط مواجهه با نتایج در سطح فردی ممکن نیست ؛ ازاینرو‪ ،‬در این مورد‪ ،‬امکان اطمینان وجود ندارد که آن دسته از افرادی که مصرف قند آزاد کمتری‬ ‫دارند همان افرادی هستند که دارای پوسیدگی دندان میباشند‪ .‬بنابراین‪ ،‬شواهد بسیار پایین است‪.‬‬ ‫شواهدی از تناقض وجود ندارد‪ .‬نتایج این پنج مطالعه مقادیر باالی پوسیدگی دندان با مصرف میزان زیاد پوسیدگی را نشان داد (مقایسه مصرف قندهای آزاد باالی ‪ %2‬کل مصرف‬ ‫انرژی‪ ،‬به مصرف زیر ‪ %2‬کل انرژی)‪ .‬ازآنجاییکه دادهها مناسب ادغام نبودند‪ ،‬عدم تجانس را نمیتوان بهطور رسمی ارزیابی نمود‪.‬‬ ‫تمامی سه مطالعه کوهورت منحصراً در کودکان انجام شد؛ بااینوجود‪ ،‬علت پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن یکسان است (هرچند مینای دندان دندانهای شیری نرمتر و‬ ‫آسیبپذیرتر نسبت به دمینرالیزه شدن توسط اسید پالک هستند) و اثرات منفی بهداشت پوسیدگی دندان تجمعی سنی میباشند‪ .‬این مطالعات در جمعیت با معرض کم فلوراید‬ ‫انجام شد‪ ،‬بااینحال‪ ،‬هیچ انتظاری در مورد تفاوت اثر زمانی که تعمیم به جمعیت در معرض فلوراید باشد وجود ندارد زیرا رابطه بین مصرف قند و پوسیدگی دندان هنگام در معرض‬ ‫فلوراید قرار گرفتن همچنان وجود دارد‪.‬‬ ‫تعداد کل شرکتکنندگان سه مطالعه جمعیتی‪.‬‬ ‫تمامی مطالعات در ژاپن زمانی انجام شد که در دسترس بودن قند بهطور چشمگیری از ‪ / KG 02‬شخص ‪ /‬سال قبل از جنگ جهانی دوم به کمتر از ‪ 1/6‬کیلوگرم ‪ /‬شخص ‪ /‬سال‬ ‫)‪(i.e. ≈0.1% of total energy‬در سال ‪ 0112‬کاهشیافته است‪ .‬در مطالعه تاکوشی (‪ )21،22‬و تاکاهاشی (‪ ،)22،22‬ارتباط خطی بین دسترسی قندها و افزایش پوسیدگی‬ ‫دندان بین ‪ / KG 1/6‬شخص ‪ /‬سال و ‪2/2‬ـ‪ / KG 2‬شخص ‪ /‬سال در اولین مولر دائمی دندان درآمده برای طول مدت ‪3-‬ـ‪ 2‬سال نشان دادند (‪ .)r=0.8‬در مطالعه اوکویا (‪،)23‬‬ ‫که دسترسی قند از ‪ 02‬به ‪ / KG01‬شخص ‪ /‬سال کاهش یافت‪ ،‬پوسیدگی دندانها‪ ،‬البته نه تا صفر‪ ،‬نیز کاهش یافت‪ .‬ارتباط بین قندها و پوسیدگی دندانها در دومین مولر‬ ‫دائمی دندان ‪ r=0.8‬بود‪ .‬در مطالعه کویکه (‪ )21،21‬هنگامیکه دسترسی قند از ‪ 02‬به کمتر از ‪ / KG01‬شخص ‪ /‬سال کاهش یافت (و به کمتر از ‪ / 1/6‬شخص ‪ /‬سال)‪،‬‬ ‫پوسیدگی دندانها‪ ،‬البته نه تا صفر‪ ،‬نیز کاهش یافت‪ .‬میانگین ارتباط بین دسترسی قند و میزان وقوع پوسیدگی دندان در اولین مولر دائمی دندان پایینی ‪ r=0.8‬و در دومین مولر‬ ‫دائمی دندان باالیی ‪ r=0.6‬بود‪ .‬ارتباط خطی مستقیم بین دسترسی قند و میزان وقوع پوسیدگی دندان بین ‪ 1/0‬و ‪ / 02‬شخص ‪ /‬سال را نشان داد‪.‬‬ ‫درحالیکه روند ‪ GRADE‬در درجه اول بررسی شواهد کارآزماییهای کنترلشده و مطالعات کوهورت را بکار میبرد‪ ،‬بهترین شواهد موجود در این مورد از مطالعات زیستمحیطی‬ ‫است‪ .‬با راهنمایی یک کارشناس روششناسی ‪،GRADE‬‬ ‫این روش برای ارزیابی کیفیت شواهد مطالعات زیستمحیطی ‪ ،‬با توجه به محدودیتهای ذاتی چنین مطالعاتی مورداستفاده قرار گرفت (بهعنوانمثال بدون تنظیم اطالعات‬ ‫مخدوش و بدون ارائه در سطح فردی)‪ ،‬که مانع ارتباط دادههای در معرض قرار گرفتن با نتایج همراه با هرگونه ارزیابی علیت است‪ .‬ازاینرو‪ ،‬یک رویکرد محافظهکارانه گرفته شد و‬ ‫به شواهد نمره بسیار کم داده شد‪.‬‬ ‫‪.a‬‬ ‫‪.b‬‬ ‫‪.c‬‬ ‫‪.d‬‬ ‫‪.e‬‬

‫‪.f‬‬ ‫‪.g‬‬

‫‪.h‬‬

‫‪35‬‬

‫ضمیمه ‪ .2‬سواالت اولویت در قالب جمعیت‪ ،‬مداخله‪ ،‬کنترل و نتایج (‪)PICO‬‬ ‫اثر کاهش یا افزایش مصرف قند در کودکان و بزرگساالن چیست؟‬ ‫اثر محدود کردن مصرف قندهای آزاد به زیر ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی چیست؟‬

‫بزرگساالن‬ ‫جمعیت‬ ‫بزرگساالن ظاهراً سالم در کشورهای با درآمد کم‪ ،‬متوسط و باال‬ ‫در هر کدام‪ ،‬ویژگی های جمعیت‪ ،‬مانند سن‪ ،‬جنسیت‪ ،‬قومیت‪ ،‬کشور ‪ /‬منطقه‬ ‫(شهری ‪ /‬روستایی)‪ ،‬وضعیت اجتماعی و اقتصادی عوامل جمعیتی ‪ /‬بهداشت‪ ،‬زمینه‬ ‫سالمت و وضعیت بهداشتی‬ ‫تعاریف‬ ‫مجموع قندها‬ ‫قندهای آزاد‬ ‫قندهای افزوده شده (ساکارز‪ ،‬قند حبهای؛ قند غذاهای فرآوری شده)‬ ‫درصد کل انرژی دریافتی روزانه از قندها‬ ‫مصرف نوشیدنیهای شیرین شده با شکر‬ ‫آبمیوهها‬ ‫مقایسه سطوح‬ ‫مداوم یا قطعی‬ ‫پایبندی به توصیه ها‬ ‫عوامل مخدوش کننده ‪ /‬اثرات اصالح کنندهها ‪ /‬واسطهها‬ ‫سطح پایه همه نوع مصرف قند‬ ‫مصرف انرژی‬ ‫مصرف انرژی؛ تناسب اندام و فعالیت بدنی‬ ‫مداخالت دیگر در طراحی‪ ،‬رژیم غذایی و‬ ‫غیر غذایی (پروتکل برای مشخص کردن) را در نظر بگیرید‬ ‫تاثیر جنبه های دیگر رژیم غذایی ‪ /‬الگوهای رژیم غذایی را در نظر بگیرید‬ ‫در مطالعات کوهورت‪ :‬برآوردهای تعدیل نشده و شده؛ برای چه تنظیم شده است‪،‬‬ ‫چگونگی (پروتکل برای اختصاص دادن) و تاثیر را درنظر بگیرید که آیا شیرین کننده‬ ‫های مصنوعی ‪ /‬شیر ‪ /‬غذاهای دیگر به عنوان شاهد استفاده میشوند‪.‬‬ ‫‪36‬‬

‫مداخله ‪ /‬قرار گرفتن در معرض‬

‫کنترل‬

‫واسطهها‬ ‫مورد توجه قرار دادن دانسیته انرژی‬ ‫وزن بدن و یا افزایش چاقی اندازه گیری شده توسط‪:‬‬ ‫‪‬‬

‫نتیجه‬ ‫تغییر وزن‪BMI ،‬‬ ‫بروز چاقی و اضافه وزن‬ ‫چربی بدن و توزیع ارزیابی شده با روش های گوناگون‬ ‫پوسیدگی دندان (بدون فرسایش)‬ ‫چارچوب زمان‬ ‫برای مطالعات تغذیه کنترل شده که در آن نسبت باالیی از مواد غذایی مستقیماٌ‬ ‫ارائه شده است و هیچ محدودیت کالری وجود دارد‪ ،‬نتایج شامل تغییرات وزن یا‬ ‫چربی بدن در حداقل مدت زمان مطالعه ‪ 3‬هفته میباشد‪.‬‬ ‫برای مطالعاتی که در آن مداخله نوع مشاوره و یا خرید‪ ،‬بدون محدودیت کالری‪،‬‬ ‫نتایج شامل بروز چاقی‪ ،‬تغییرات وزن یا چربی بدن با حداقل مدت زمان مطالعه‬ ‫‪ 2‬ماه (‪ 62‬هفته) است‪.‬‬

‫کودکان‬ ‫جمعیت‬ ‫بزرگساالن ظاهراً سالم در کشورهای با درآمد کم‪ ،‬متوسط و باال‬ ‫در هر کدام‪ ،‬ویژگی های جمعیت‪ ،‬مانند سن‪ ،‬جنسیت‪ ،‬قومیت‪ ،‬کشور ‪ /‬منطقه‬ ‫(شهری ‪ /‬روستایی)‪ ،‬وضعیت اجتماعی و اقتصادی عوامل جمعیتی ‪ /‬بهداشت‪،‬‬ ‫زمینه سالمت و وضعیت بهداشتی‬ ‫تعاریف‬ ‫مجموع قندها‬ ‫قندهای آزاد‬ ‫قندهای افزوده شده (ساکارز‪ ،‬قند حبهای؛ قند غذاهای فرآوری شده)‬ ‫درصد کل انرژی دریافتی روزانه از قندها‬ ‫مصرف نوشیدنیهای شیرین شده با شکر‬ ‫آبمیوهها‬ ‫کنترل‬ ‫مداخله ‪ /‬قرار گرفتن در معرض‬

‫‪37‬‬

‫مقایسه سطوح‬ ‫مداوم یا قطعی‬ ‫پایبندی به توصیه ها‬ ‫عوامل مخدوش کننده ‪ /‬اثرات اصالح کنندهها ‪ /‬واسطهها‬ ‫سطح پایه همه نوع مصرف قند‬ ‫مصرف انرژی‬ ‫مصرف انرژی؛ تناسب اندام و فعالیت بدنی‬ ‫مداخالت دیگر در طراحی‪ ،‬رژیم غذایی و‬ ‫غیر غذایی (پروتکل برای مشخص کردن) را در نظر بگیرید‬ ‫تاثیر جنبه های دیگر رژیم غذایی ‪ /‬الگوهای رژیم غذایی را در نظر بگیرید‬ ‫در مطالعات کوهورت‪ :‬برآوردهای تعدیل نشده و شده؛ برای چه تنظیم شده است‪ ،‬چگونگی‬ ‫(پروتکل برای اختصاص دادن) و تاثیر را درنظر بگیرید که آیا شیرین کننده های مصنوعی ‪ /‬شیر ‪/‬‬ ‫غذاهای دیگر به عنوان شاهد استفاده میشوند‪.‬‬ ‫واسطهها‬ ‫مورد توجه قرار دادن دانسیته انرژی‬ ‫نتیجه‬ ‫وزن بدن و یا افزایش چاقی اندازه گیری شده توسط‪:‬‬ ‫ تغییر وزن‪BMI ،‬‬‫ بروز چاقی و اضافه وزن‬‫ چربی بدن و توزیع ارزیابی شده با روش های گوناگون‬‫پوسیدگی دندان (بدون فرسایش)‬ ‫چارچوب زمان‬ ‫برای مطالعات تغذیه کنترل شده که در آن نسبت باالیی از مواد غذایی مستقیماٌ ارائه شده‬ ‫است و هیچ محدودیت کالری وجود دارد‪ ،‬نتایج شامل تغییرات وزن یا چربی بدن در‬ ‫حداقل مدت زمان مطالعه ‪ 3‬هفته میباشد‪.‬‬ ‫برای مطالعاتی که در آن مداخله نوع مشاوره و یا خرید‪ ،‬بدون محدودیت کالری‪ ،‬نتایج‬ ‫شامل بروز چاقی‪ ،‬تغییرات وزن یا چربی بدن با حداقل مدت زمان مطالعه ‪ 2‬ماه (‪ 62‬هفته)‬ ‫است‪.‬‬

‫‪38‬‬

‫ضمیمه ‪ .1‬خالصه ای از مالحظات برای تعیین قدرت توصیهها‬ ‫کیفیت شواهد‬ ‫شواهد با کیفیت متوسط برای اثر کاهش مصرف قند بر وزن بدن و پوسیدگی دندان در کودکان و‬ ‫بزرگساالن‬ ‫شواهد با کیفیت متوسط برای اثر افزایش مصرف قند بر وزن بدن و پوسیدگی دندان در بزرگساالن‬ ‫شواهد با کیفیت پایین برای اثر افزایش مصرف قند بر وزن بدن در کودکان و با کیفیت متوسط بر‬ ‫پوسیدگی دندان‬ ‫شواهد با کیفیت متوسط برای اثر مصرف محدود قند به کمتر از ‪ 01‬درصد مصرف کل انرژی در‬ ‫پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن‬ ‫شواهد با کیفیت بسیار پایین برای اثر محدود کردن مصرف قندهای آزاد به کمتر از ‪ 2‬درصد مصرف‬ ‫کل انرژی در پوسیدگی دندان در کودکان و بزرگساالن‬ ‫ارزشها و اولویتها‬ ‫این توصیه ارزش باالیی در کاهش خطر ابتال به بیماری های غیر قابل انتقال مرتبط با اضافه وزن و چاقی‬ ‫و بهبود و حفظ سالمت دهان و دندان دارد‪.‬‬ ‫اجرای این دستورالعمل به بهبود کیفیت رژیم غذایی در میان افراد کمک خواهد کرد‪.‬‬ ‫بیماری های ‪ NCD‬عامل اصلی مرگ و میر در سطح جهان و مداخالت به منظور کاهش بار بیماری های‬ ‫‪ NCD‬با ارزش هستند‪.‬‬ ‫بیماری های ‪ NCD‬برکشورها در تمام مناطق و تمام سطوح درآمد تاثیر می گذارد‪ ،‬به این معنی که‬ ‫مداخالت به منظور کاهش بار بیماری های ‪ NCD‬در تمام زمینه ها با ارزش هستند‪.‬‬ ‫تجارت بین منافع و آسیب‬ ‫شیوع باالی اضافه وزن و چاقی و همچنین پوسیدگی دندان نشان می دهد که نسبت زیادی از جمعیت از‬ ‫کاهش وزن و پیشگیری از پوسیدگی دندان بهره مند خواهند شد‪.‬‬ ‫شواهد روشنی از منافع بر سالمت‬ ‫هیچ نوع عوارض جانبی شناخته شده بر سالمت مستند نشده است‪.‬‬ ‫هزینه ها و امکان سنجی‬ ‫اجرای این توصیه به احتمال زیاد با صرفه جویی در هزینه های طوالنی مدت در مراقبت های بهداشتی‬ ‫در کشورها در ارتباط است‪.‬‬ ‫میزان این هزینهها و استفاده از منابع در استراتژی های انتخاب شده برای پیاده سازی و زمانبندی‬ ‫ارزیابی بستگی دارد‪.‬‬ ‫اجرای این مداخله نیاز به آموزش مصرف کننده‪ ،‬ارتباطات سالمت عمومی و ارتباطات تغذیه دارد‪.‬‬

‫‪39‬‬

‫پیشگیری از بیماری های ‪ NCD‬به طور قابل توجهی می تواند منجربه کاهش هزینه های درمانی‪ ،‬با‬ ‫بسیاری از مداخالت طراحی شده برای کاهش خطر ابتال به بیماری های ‪ NCD‬به نمایندگی از "بهترین‬ ‫خرید" و سایر شیوه های مقرون به صرفه (‪ )20 ،0‬شود‪.‬‬ ‫این توصیه ها را می توان برای مبارزات آموزش تغذیه بهداشت عمومی موجود و دیگر برنامه های تغذیه‬ ‫ای موجود در سطوح جهانی‪ ،‬منطقه ای‪ ،‬ملی و محلی گنجانید‪.‬‬

‫‪41‬‬

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 26 января 2015 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения