WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 3,17 JAM JAIY1992 • ÏE 1 IV E EPIDEMI0106IQUE HEBDOMADAIRE, N* 3,17 JANVIER 1992
Expanded Programme on Im m unization
Programme élargi de vaccination
Global Advisory Group-Part I 1 T he fourteenth m eeting o f the G lobal Advisory Group (GAG) of the Expanded Programm e on Im m unization (EPI) was held from 14 to 18 O ctober 1991 in.A ntalya, Turkey. T he complete report is available from the EPI.
Groupe consultatif mondial-Partie I' ' Le G roupe consultatif m ondial du program m e élargi de vaccination (PEV) a tenu sa quatorzièm e réunion à Antalya, T urquie, du 14 au 18 octobre 1991. O n p eut se procurer le rapport com plet en s'adres sant au PEV.
O verall programme status T he global achievement o f the 1990 target o f 80% immu nization coverage among infants worldwide for BCG, th ird dose D PT and OPV, and measles vaccines represents a m ilestone on the way to universal childhood im m unization {Fig. 1). T his progress in global im m u n izatio n is direcdy attributable to the efforts of national governments, the W orld H ealth Organization (W HO), th e'U n ited N ations Children's Fund (UN ICEF) and other U nited N ations agencies, bilateral development agencies, and nongovern m ental organizations such as Rotary International. T he development of the capacity to achieve these levels o f cov erage of infants represents a m ajor public health triu m p h for the decade of the 1980s.
B iltu général du programme La réalisation au niveau m ondial de l'objectif d'une couverture vac cinale de 80% p ar le BCG, par une troisième dose de D T C et de VPO et par le vaccin antirougeoleux, objectif fixé en 1990 pour tous les nourrissons, représente u n progrès décisif sur la voie d'une cou verture vaccinale universelle des enfants (Fig. I). Les progrès réalisés en m atière de couverture vaccinale m ondiale sont directem ent im putables aux efforts déployés p ar les gouvernements nationaux, l'Organisation m ondiale de la Santé (OM S), le Fonds des N ations U nies pour l'Enfance (UN ICEF) et d'autres institutions des N ations Unies, des organismes bilatéraux de développem ent et des organi sations non gouvernementales com m e le Rotary International. Le fait d'avoir p u atteindre u n tel degré de couverture vaccinale des nourrissons représente un grand triom phe pour la santé publique à la fin de la décennie des années 80.
Fig. 1 Immunization coverage of children less than 12 months o f age, 1977-1990
Fig. 1 Couverture vaccinale des enfoots de moins de 12 mois, 1977-1990
EPI information system , August 1991 - S y s tè m e d’information du PEV, août 1991 (Data before 1984 are estim ated) - (Les données antérieures à 1984 sont des. estimations J
Global statistics, however, m ask disparities among regions (Fig. 2), countries (Map 1 and Fig. 3 ), states/provinces, and districts. Differences in im m unization coverage levels reflect, in part, the varied developm ent o f the prim ary health care infrastructure and are one o f the measures of the degree o f equity and social justice th at communities have achieved. Also the m uch lower coverage o f 39% re ported for tetanus toxoid for pregnant women in developing countries to protect their newborns from neonatal tetanus serves as a rem inder th at neonatal tetanus was th e “for gotten” vaccine-preventable disease o f the last decade, partly due to the fact th at efforts for its prevention are directed to a target population different from infants. At present levels of im m unization coverage, it is esti mated that immunization programmes prevent some 3.2 mil lion deaths each year due to measles, neonatal tetanus and pertussis, as well as some 440 000 cases o f paralytic ' Parts H a n d
Les statistiques mondiales m asquent toutefois des disparités entre réglons (Fig. 2), pays (Carte 1, Fig. 2 ), Etats/provinces, et dis tricts. Ces différences dans les niveaux de couverture vaccinale reflè ten t en partie lé développement plus ou m oins poussé de l'infra structure de soins de santé prim aires et constituent un moyen parm i d'autres de m esurer le degré d'équité et de justice sociale atteint rfans les communautés^ En outre, la couverture vaccinale beaucoup phis faible (39%) signalée pour l'anatoxine tétanique chez les femmes enceintes dans les pays en développem ent afin de protéger leurs nouveau-nés du tétanos vient rappeler que le tétanos du nou veau-né a été la maladie évitable par la vaccination «oubliée» durant la dernière décennie, en partie parce que les efforts en vue de sa pré vention touchent une population cible autre que les nourrissons. O n estime que, grâce au niveau actuel de couverture vaccinale, quelque 3,2 millions de décès dus à la rougeole, au tétanos du nouveau-ué et à la coqueluche, ainsi qu'environ 440 000 cas de polio myélite paralytique sont évités chaque année (Fig. 4). La nécessité 1 L e s p â m e s Q e t H I paraîtront dans les N * 4 d u 2 4 janvier e t 5 d u 3 1 janvier.
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w ill appear in N o . 4 o f 2 4 January a n d N o . 5 o f 3 1 January.
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WEEIUY EPBUUOLOGICALRKORD, N o .3 ,17 JANUART1992 « R ttEYE EPIDUUOiO GIOUE HEIDOM ADAIU, I f 3 ,1 7 J A U V IU 1992
poliomyelitis (Fig. 4). T he urgency for continuing to raise im m unization coverage levels and focusing on controlling the target diseases is underlined by the occurrence o f an estim ated 1.7 million deaths each year due to these same diseases and some 120 000 cases of paralytic poliomyelitis. T he 1-2 m illion deaths attributable to hepatitis 8 infection emphasize the im portance o f adding new vaccines. T he following is an edited and abridged version o f the m ajor conclusions and recom m endations o f the G roup.
urgente de continuer à am éliorer le niveau de couverture vaccinale et de s'attacher à lutter contre les m aladies cibles est remise en évi dence par le fait que, selon les estim ations, 1,7 million de décès seraient dus chaque année à ces m ânes maladies, ainsi qu'environ 120 000 cas de poliomyélite paralytique. Les 1 à 2 m illions de décès attribuables à l'infection par le virus de l'hépatite B soulignent à quel point il est im portant d’introduire des vaccins nouveaux. O n trouvera ci-après une version abrégée des principales conclu sions et recom m andations du G roupe.
Fig.2 Inm uahatk» coverage of children less than 12 months o f age,
Fig. 2 Couverture vaccinale des enfants de moms de 12 mais, par Région de l'OMS,
by WHO Région, August 1991
août 1991
■ Up to 2 years of age - Jusqu'à l'àge de 2 ans
1. EPI fo r the 1990s The revised paper on EPI for the 1990s (W HO/EPI/ GEN/92.2) was endorsed as the concept o f the EPI for the decade. Specific additional operational targets for the 1990s are detailed below. 1.1 Surveillance
1. PEV pour les années 90 Le docum ent révisé relatif au P E V pour les armées 90 (W HO/EPI/GEN/92.2) a été retenu comme concept du PEV pour la décennie. Les objectifs opérationnels supplém entaires spécifiques pour les années 90 sont présentés en détail ci-dessous. 1.1 Surveillance
All countries should ensure com plete and tim ely reporting o f paralytic poliomyelitis, neonatal tetanus and measles (including reports of zero cases) on at least a monthly basis from all designated reporting sites by the end of 1992. 1.2 Immunization coverage
Tous les pays devraient assurer au m oins chaque mois la notification complète et ponctuelle des cas de poliomyélite paralytique, de téta nos du nouveau-né et de rougeole (y compris en déclarant les absences de cas) par tous les points de notification désignés d'ici à la fin de 1992. 1.2 Couverture vaccinale
Im m unization coverage against diphtheria, pertussis, teta nus, poliom yelitis, and tuberculosis for children under 1 year o f age should reach at least 80% in all districts by 1995 and 90% by the year 2000. Measles immunization coverage should reach at least 90% in all districts by 1995. M eeting the goals o f measles reduction, neonatal tetanus elim ination and poliomyelitis eradication will require even higher coverage in certain high-risk areas. In all districts at high risk of neonatal tetanus, all births should be protected by the imm unization o f women o f childbearing age with tetanus toxoid by 1995. If risk is unknown, it should be assumed to be high1.3 New vaccines incorporated into the EPI
La couverture vaccinale contre la diphtérie, la coqueluche, le téta nos, la poliomyélite et la tuberculose pour les enfants âgés de m oins d'un an devrait être d'au moins 80% dans tous les districts d'ici à 1995 et de 90% d'ici à l'an 2000. La couverture vaccinale contre la rougeole devrait atteindre 90% au moins dans tous les districts d'ici à 1995. La réalisation des objectifs que sont la réduction de la rou geole, l'élimination du tétanos du nouveau-né et l'éradication de la poliomyélite supposera une couverture encore plus élevée dans cer taines zones à haut risque. D ans tous les districts où il existe un risque élevé de tétanos du nouveau-né, toutes les naissances devraient être protégées par la vaccination des femmes en âge de procréer avec l'anatoxine tétanique d'ici à 1995. L à où le risque est inconnu, on doit supposer qu'il est élevé.
1.3 Incoiporation de vaccins nouveaux au PEV D'ici à 1993, le vaccin antiamaril devrait être systématiquement administré aux enfants de moins d'un an dans tous les pays où il existe un risque de fièvre jaune. 12
Yellow fever vaccine should be routinely adm inistered to children under 1 year of age in all countries at risk for yellow fever by 1993.
wcEKir £puicaiiau)6icAi u c o u t Na.^ 17juukuw 1992 • t w i m nFM M om ifH ttD im m t, * 1 v j u i m i m
The desgnations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries
Les désignations utilisées sur cette carte et ta présentation d e s données qui y figurent n'impliquent, d e la part d e ('Organisation mondiale d e la Santé, aucune prise d e position quant au statut juridique d e tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou d e s e s autorités, ni quant au tracé d e s e s frontières
EPI information system , S eptem ber 1991, - S y stèm e d'information du PEV, septem bre 1991.
H epatitis B vaccine should be integrated into national im m unization programmes in all countries w ith a hepatitis B carrier prevalence (HBsAg) o f 8% or greater by 1995 and in all countries by 1997. Target groups and strategies may vary with the local epidemiology. W hen carrier prevalence is 2% or greater, the m ost effective strategy is incorporation into the routine infant im m unization schedules. Countries with lower prevalence may consider im m unization o f all adolescents as an addition or alternative to infant immuni zation. 1.4 Establishmentof a global fund for newvaccines A global vaccine fund financed by the donor community should be established by 1993 to be used by developing countries to add hepatitis B and other new and improved vaccines to their im m unization programmes. T his fund should be a priority of the Children's Vaccine Initiative to ensure th at these vaccines are available in the countries that need them the most.
Le vaccin antihépatite B devrait être incorporé aux programmes nationaux de vaccination dansles pays où la prévalence d e porteurs de l'hépatite B (HBsAg) est de 8% ou plus d'ici à 1995 et dans tous les pays d 'id à 1997. Les groupes et les statégies cibles peuvent varier en fonction de l'épidémiologie locale. Là où la prévalence de por teurs est de 2% ou plus, la stratégie la plus efficace consiste à incor porer cette vaccination dans les programmes de vaccination systé m atique des nourrissons. Les pays de m oindre prévalence peuvent envisager de vacciner tous les adolescents pour com pléter ou rem placer la vaccination des nourrissons. 1.4 Création d'un fonds mondial pour les vaccins nouveaux
U n fonds mondial pour les vaccins financé par l'ensemble des dona teurs devrait être créé d'ici à 1993 afin de perm ettre aux pays en développem ent d'ajouter le vaccin antihépatite B et d'autres vaccins nouveaux e t améliorés à leurs programmes de vaccination. Ce fonds devrait figurer en priorité dans l'initiative pour les vaccins de l'en fance, afin de m ettre les vaccins en question à la disposition des pays qui en ont le plus besoin.
2. Cast and resource inpiicatioas o f EP1 strategies 2.1 T he measles reduction, neonatal tetanus elim ination and poliomyelitis eradication initiatives and the new cov erage goals will require significantly m ore resources, in cluding m ore vaccine. Strategies to achieve these and other goals m ust be evaluated and prioritized using inform ation th at includes the cost im plications and im pact on available resources such as vaccines, staffing, equipm ent and budg ets. 2.2 A dditional efforts should be m ade to ensure th at sup plies o f vaccines are increased and th at adequate resources are available throughout the decade. T his is likely to require enhanced vaccine production capacity.
2. ImpDcations des stratégies du PEV sur le plan des coûts et des ressources 2.1 Les initiatives visant à réduire la rougeole, à éliminer le tétanos du nouveau-né et à éradiquer la poliomyélite et les nouveaux objec tifs fixés en m atière de couverture vaccinale exigeront des ressources nettem ent pins im portantes et notam m ent davantage de vaccins. Les stratégies perm ettant d'atteindre ces objectifs e t d'autres encore doivent être évaluées et classées par ordre de priorité, en se fondant sur leurs im plications du point de vue des coûts et sur leur im pact sur les ressources disponibles telles que vaccins, personnels, m atériel et budgets. 2.2 D es efforts supplém entaires devraient être faits pour dévelop per l'approvisionnem ent en vaccins et assurer la mise à disposition de ressources adéquates durant toute la décennie. Cela im pliquera probablem ent u n renforcem ent de la capacité de production de vac cins. 13
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2.3 Inform ation on the resource needs of individual EPI strategies should be gathered through: (1) selected pro gramme reviews; and (2) review of the effectiveness of strat egies used by m ajor countries to provide a m easure o f the trade-offs inherent in these different strategies.
2.3 Des inform ations sur les ressources nécessaires pour chaque stratégie entrant dans le PEV devraient être rassemblées 1) en exa m inant des programmes de façon sélective; 2) en étudiant l'efficacité des stratégies appliquées par les principaux pays pour m esurer les avantages et les inconvénients inhérents à ces différentes stratégies.
3. Donor portkipation and coordination There is an expanding need for country, regional, and global resources to sustain and support imm unization in the 1990s. Because Interagency Coordinating Committees have result ed in enormous benefits in coordination and resource mobilization at country and regional levels, W HO should establish a means to assure a m ore effective participation and coordination of the donor community in th e EPI a t the global level.
3. Partidpation des donateurs et coonunatk»de lesr actios H est nécessaire de disposer de ressources accrues aux niveaux natio nal, régional et m ondial pour poursuivre et appuyer l'effort de vac cination dans les années 90. Puisque les com ités de coordination interorganisations se sont révélés très utiles pour la coordination et la mobilisation des ressources au niveau national e t régional, l'OMS devrait trouver un moyen d'assurer à la com m unauté ties donateurs une participation et une coordination plus actives vis-à-vis du PEV au niveau m ondial.
4. Achieving and sustaining 90% im m uiizatiou coverage 4.1 T he goal of achieving the 90% immunisation coverage target for all antigens by the year 2000 is a critical objective of the EPI and m ust be seen as th e basis for controlling all the EPI target diseases and to m eet th e measles reduction, neonatal tetanus elim ination, and poliomyelitis eradication goals. T his challenging goal will require additional resources as efforts focus on identifying and accessing highrisk, difficult to reach, and underserved populations. 4.2 Since imm unization services are an integral part of pri m ary health care, maximum effort should be maHp to utilize im m unization contacts to deliver other m aternal and child health services. Fig. 3 Immunization coverage o f children less than 12 months of oge,
4. Réaliser et maiateoir unecouverture vacdoale de 90% 4.1 L'objectif consistant à réaliser une couverture vaccinale de 90% avec tous les antigènes d'ici à l'an 2000 est u n élém ent essentiel du PEV et doit être considéré comme la base fondam entale de la lutte contre toutes les maladies cibles du PEV p o u r parvenir à réduire la rougeole, éliminer le tétanos du nouveau-né et éradiquer la polio myélite. C et objectif représente un défi qui exigera des ressources supplém entaires puisqu'il faudra s'efforcer d'identifier et d'atteindre des populations à haut risque, difficiles à contacter et m al desservies. 4.2 Comme les services de vaccination font partie intégrante des soins de santé prim aires, il fout s'efforcer d'utiliser au maximum les contacts offerts par la vaccination pour fournir d'autres services de santé m aternelle et infantile. Fig. 3 Couverture vaccinale des enfants de moins de 12 mois, par catégorie de
by class of countries/ August 1991
p ays/août 1991
“ United Nations classification - Classification de l'Organisation des Nations Unies
4.3 In their efforts to achieve or m aintain high immuniza tion coverage, countries should focus on areas and popula tion groups w ith lower coverage. They should make more efficient use of available resources, increase self-reliance and improve the quality of services. D rop-out rates and missed opportunities need to be systematically reduced. T he dis ease reduction, elim ination, and eradication initiatives will be the m ain mechanism to sustain political visibility and goal orientation at both national and subnational levels. T he development o f management inform ation systems for na tional and local epidemiological surveillance should become a priority. 14
4.3 Dans leurs efforts pour réaliser et m aintenir une couverture vaccinale élevée, les pays doivent concentrer leur attention sur les zones et les groupes de population à faible couverture. Os doivent utiliser plus efficacement les ressources disponibles, accroître l’autosuffisance et am éliorer la qualité des services. Les taux d'aban don et les occasions manquées doivent être systématiquement réduits. Les initiatives visant à réduire, éliminer ou éradiquer les m aladies seront le principal moyen de sensibiliser les responsables des politiques et d'orienter les objectifs de façon durable aux niveaux national et sous-national. Le développement de systèmes d'infor m ation liés à la gestion pour la surveillance épidémiologique aux plans national et local doit revêtir un caractère prioritaire.
WEEKLY H>IKMJ010G)CAI RECORD, H *. 3,17 iÀHUAKY 1« 2
• REUVE EflDEMIOLOGUMJE HEIDOMADA1RE, I f 3,17 JANVIER 1992
Fig. 4 Coses and deaths «coning and prevented, developing countries only, 1990
Fig. 4 Cos et décès survenus et évités, pays en développement seulement, 1990
EPI information system , August 1991 - S ystèm e d'information du PEV, août 1991.
4.4 In those countries in which the health infrastructure is less developed or still deficient or which have low immuni zation perform ance (countries often affected by war, civil strife and economic hardships), highest priority should be given to extending the capacity to deliver vaccines throughout the country and initiating th e development of surveillance and m anagem ent inform ation systems. A fter careful evaluation, in some of these countries, special eradication/elim ination activities may be undertaken if it is determ ined that they are likely to hasten the strengthening of the im m unization infrastructure (e.g., if such activities can help mobilize th e resources to enhance the overall imm unization programme). Extensive support from the international community is urgently needed to help these countries reach all com munities and attain high coverage as well as to proceed vigorously tow ard disease reduction, elimination, and eradication targets. Im m unization initia tives should be used for prom oting “days o f tranquillity” in countries affected by war and civil strife.
4.4 D ans les pays où l'infrastructure de santé est m oins développée ou encore déficiente ou qui ont un faible taux de couverture vacci nale (c'est-à-dire souvent des pays en proie à des conflits armés, à des guettes civiles ou à des difficultés économ iques), il faut en toute priorité développer la capacité d'approvisionner le pays entier en vaccins et com mencer à m ettre en place des systèmes d'inform ation liés à la surveillance et à la gestion. Après une évaluation approfondie dans certains de ces pays, des activités spéciales d'éradication/élim i n a r in n peuvent être entreprises s'il est établi qu'elles sont propres à accéléra le renforcem ent de l'infrastructure vaccinale (par exemple si ces activités peuvent a id a à m obilisa des ressources pour ren fo rça le programme de vaccination dans son ensemble), U n appui im portant de la com m unauté internationale est requis d'urgence pour aider ces pays à atteindre toutes les com m unautés, à parvenir à une couverture élevée et à progressa activement; v a s les objectifs de réduction, d'élim ination et d'éradication des mala dies. Les initiatives sur la vaccination devraient perm ettre de .pro mouvoir l'idée de «journées de tranquillité» dans les pays touchés p ar des conflits armés a des guerres civiles.