Preventing congenital rubella syndrome = Prévention du syndrome de rubéole congénitale

Preventing congenital rubella syndrome A meeting to review the global status of congenital rubella syndrome (CRS) and its prevention was held in Geneva, Switzerland, on 12-14 January 2000.1 The meeting was prompted by the availability of new data on the CRS disease burden in developing countries, an increase in the number of countries with national rubella immunization programmes, and advances in laboratory diagnosis since a 1984 international meeting on CRS and rubella. The objectives of the meeting included reviewing the epidemiology of CRS and rubella, assessing surveillance needs and immunization strategies, and identifying research priorities. Participants included national immunization programme managers; paediatricians and neonatologists; physicians specialized in birth defects, blindness, and deafness; virologists; researchers; representatives of rubella vaccine manufacturers; and public health advisers from all WHO regions. The meeting was organized by WHO with support from the US Centers for Disease Control and Prevention and the March of Dimes Birth Defects Foundation. This article gives an overview of CRS disease burden and vaccine uptake, and summarizes the recommendations of the meeting with regard to rubella immunization programmes, monitoring coverage, conducting surveillance – including laboratory diagnosis – and operational research needs.

Prévention du syndrome de rubéole congénitale Une réunion sur la situation mondiale en matière de prévention du syndrome de rubéole congénitale (SRC) a eu lieu à Genève (Suisse) du 12 au 14 janvier 2000.1 La réunion s’est tenue suite à l’obtention de nouvelles données sur la charge de morbidité due au SRC dans les pays en développement, une augmentation du nombre de pays disposant d’un programme national de vaccination contre la rubéole, et les progrès du diagnostic de laboratoire qui ont eu lieu depuis une réunion internationale sur le SRC et la rubéole en 1984. La réunion portait sur les points suivants: examen de l’épidémiologie du SRC et de la rubéole; besoins en matière de surveillance; stratégies vaccinales; et identification des priorités en matière de recherche. Parmi les participants figuraient des directeurs de programmes nationaux de vaccination, des pédiatres et néonatologistes, des médecins spécialisés dans les malformations congénitales, la cécité et la surdité, des virologistes, des chercheurs, des représentants des fabricants de vaccin antirubéoleux, et des conseillers de santé publique de l’ensemble des régions de l’OMS. La réunion était organisée par l’OMS avec l’appui des Centers for Disease Control and Prevention des Etats-Unis et de la March of Dimes Birth Defects Foundation. Cet article rassemble des données sur le fardeau du SRC et sur l’utilisation du vaccin antirubéoleux, et récapitule les recommandations de la réunion en ce qui concerne les programmes de vaccination contre la rubéole, le suivi de la couverture, la surveillance – dont le diagnostic de laboratoire – et les besoins en recherche opérationnelle.

CRS disease burden CRS is a significant cause of deafness, blindness and mental retardation. Data from Ghana, Israel, Jamaica, Mexico, Oman, Panama, Singapore, Sri Lanka and Trinidad and Tobago show an annual incidence of CRS ranging from 0.64.1 per 1 000 live births, usually associated with a documented rubella outbreak. This rate is similar to that in developed countries before the introduction of rubella vaccine. Although the burden of CRS is not well characterized in all countries, it is estimated that more than 100 000 cases of CRS occur each year in developing countries alone. Costbenefit studies in developing and developed countries with 1

Fardeau de morbidité dû au SRC Le SRC est une cause importante de surdité, de cécité et d’arriération mentale. Des données en provenance du Ghana, d’Israël, de la Jamaïque, du Mexique, d’Oman, de Panama, de Singapour, de Sri Lanka et de Trinité-et-Tobago montrent que l’incidence annuelle du SRC se situe entre 0,6 et 4,1 pour 1 000 naissances vivantes, généralement en liaison avec une flambée de rubéole documentée. Ce taux est semblable à celui que l’on connaissait dans les pays développés avant l’introduction du vaccin antirubéoleux. Bien que la charge de morbidité due au SRC ne soit pas entièrement caractérisée dans tous les pays, on estime que plus de 100 000 cas surviennent chaque année dans les seuls pays en développement. Des étu1

Report of a meeting on preventing congenital rubella syndrome: immunization strategies, surveillance needs. Document WHO/V&B/00.10, available from VAB documentation centre, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland and at http://www.who.int/vaccines-documents/.

Report of a meeting on preventing congenital rubella syndrome: immunization strategies, surveillance needs. Document WHO/V&B/00.10 (anglais seulement), disponible au Centre de documentation VAB, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse, et à http://www.who.int/vaccinesdocuments/. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 36, 8 SEPTEMBER 2000

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RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 36, 8 SEPTEMBRE 2000 291

Map 1. Countries/areas with rubella vaccine in their national immunization programme, April 2000 Carte 1. Pays/territoires ayant le vaccin antirubéoleux dans leur programme national de vaccination, avril 2000

Rubella vaccine used Vaccin antirubéoleux utilisé

The designations employed and the presentation of material on this map do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries.

Les désignations utilisées sur cette carte et la présentation des données qui y figurent n’impliquent, de la part de l’Organisation mondiale de la Santé, aucune prise de position quant au statut juridique de tel ou tel pays, territoire, ville ou zone, ou de ses autorités, ni quant au tracé de ses frontières.

routine immunization coverage >80% have demonstrated that the benefits of rubella vaccination outweigh the costs, particularly when combined with measles vaccination.

des coûts-avantages dans les pays en développement comme dans les pays développés où le taux de couverture vaccinale est >80% ont montré que les avantages de la vaccination contre la rubéole l’emportent sur les coûts, notamment lorsqu’elle est associée à la vaccination contre la rougeole.

Global uptake of rubella vaccine as of April 2000 Rubella vaccine, first licensed in the United States and Europe in 1969, is available as a single antigen vaccine, as measles-rubella (MR) vaccine, and as measles-mumpsrubella (MMR) vaccine. A WHO position paper on rubella vaccines provides detailed guidance for immunization programmes and public health officials on administration of rubella vaccine.2 In mid-1996, 78 countries/areas were using rubella vaccine in their national immunization programmes. As of April 2000, 111 (52%) of 214 countries/areas reported doing so to WHO (Map 1). The proportion of countries using rubella vaccine varies by WHO region: 2% in Africa, 20% in South-East Asia, 50% in the Eastern Mediterranean, 57% in the Western Pacific, 68% in Europe, and 89% in the Americas (Fig. 1). Since 1996, substantial increases in the proportion of countries using rubella vaccine have occurred in the WHO Region of the Americas and in the WHO Western Pacific Region. These are the 2 regions where polio has already been eradicated, allowing national immunization programmes to address new challenges. Incorporation of rubella vaccine in the national immunization programme appears to be related to the economic status of the country. None of the 46 least developed countries have introduced rubella vaccine, compared with 50% (13 out of 26) of countries with economies in transition (eastern European countries and the newly independent states of the former USSR); 60% (53 out of 88) of developing countries; 74% (20 out of 27) of territories, protectorates or self-governing areas; and 93% (25 out of 27) of developed countries. Rubella vaccines for childhood immunization are used in the private sector in a large number of countries, including many countries where rubella vaccine is not a formal component of the national immunization programme.

Utilisation mondiale du vaccin antirubéoleux en avril 2000 Le vaccin antirubéoleux, homologué pour la première fois aux Etats-Unis et en Europe en 1969, est disponible sous forme de vaccin antigénique simple, de vaccin associé avec le vaccin antirougeoleux (RR) et de vaccin associé avec les vaccins antirougeoleux et antiourlien (ROR). Une note d’information de l’OMS sur les vaccins antirubéoleux donne des indications détaillées, à l’intention des programmes des vaccination et des responsables de la santé publique, sur l’administration du vaccin antirubéoleux.2 A la mi-1996, 78 pays ou zones avaient inclus le vaccin antirubéoleux dans leurs programmes nationaux de vaccination. En avril 2000, ce nombre était de 111 (52%) sur les 214 pays ou zones rapportant leurs données à l’OMS (Carte 1). La proportion des pays utilisant le vaccin antirubéoleux varie selon les régions OMS: elle est de 2% en Afrique, 20% en Asie du Sud-Est, 50% dans la Méditerranée orientale, 57% dans le Pacifique occidental, 68% en Europe et 89% dans les Amériques (Fig. 1). Depuis 1996, la proportion de pays utilisant le vaccin antirubéoleux a sensiblement augmenté dans les régions OMS des Amériques et du Pacifique occidental. Ce sont les 2 régions où la poliomyélite a déjà été éradiquée, ce qui a permis aux programmes nationaux de vaccination de s’attaquer à de nouveaux défis. L’incorporation du vaccin antirubéoleux dans les programmes nationaux de vaccination apparaît liée à la situation économique du pays. Aucun des 46 pays les moins développés n’utilise encore le vaccin antirubéoleux, contre 50% (13 sur 26) des pays à économie de transition (pays d’Europe orientale et nouveaux Etats indépendants de l’ex-URSS), 60% (53 sur 88) des pays en développement, 74% (20 sur 27) des territoires, protectorats et régions autonomes, et 93% (25 sur 27) des pays développés.

Dans un grand nombre de pays, notamment des pays où le vaccin antirubéoleux ne fait pas officiellement partie du programme national de vaccination, les vaccins antirubéoleux sont utilisés dans le secteur privé pour vacciner les enfants.

Rubella vaccination strategies Worldwide experience in using rubella vaccine provides well-documented examples of how rubella vaccination strategies should be applied. In any CRS prevention programme, the priority is the protection of women of childbearing age. If infant rubella immunization is implemented, rubella immunization of adult women should be introduced at the same time or earlier. Rubella vaccine should be added to the infant immunization schedule only if coverage >80% can be sustained on a long-term basis. Inadequately implemented childhood vaccination runs the risk of altering rubella transmission dynamics and can lead to an increase in susceptibility in women of childbearing age, with the potential of increased numbers of cases of CRS. Consequently, it is essential that childhood rubella vaccination programmes achieve and maintain high levels of coverage. 2

Stratégies de vaccination contre la rubéole L’expérience mondiale de l’utilisation du vaccin antirubéoleux fournit des exemples marquants de la façon dont des stratégies vaccinales doivent être appliquées. Tout programme de prévention du SRC vise en priorité la protection des femmes en âge de procréer. Si la vaccination antirubéoleuse des nourrissons est effectuée, la vaccination des femmes adultes contre la rubéole doit être introduite en même temps ou avant celle-ci. Le vaccin antirubéoleux devra s’ajouter au calendrier vaccinal du nourrisson seulement si une couverture >80% peut être assurée à long terme. Une vaccination de l’enfant mal conduite risque de modifier la dynamique de la transmission de la rubéole et peut conduire à une augmentation de la sensibilité chez les femmes en âge de procréer, et donc à une augmentation du nombre de cas de SRC. Par conséquent, il est indispensable que les programmes de vaccination contre la rubéole de l’enfant atteignent et maintiennent un taux de couverture élevé. 2

See No. 20, 2000, pp. 161-169.

Voir N° 20, 2000, pp. 161-169.

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WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 36, 8 SEPTEMBER 2000

Fig. 1. Percentage of countries with rubella vaccine in their national immunization programme, globally and by WHO region, 1996 and 2000 Pourcentage de pays ayant inclus le vaccin antirubéoleux dans leur programme national de vaccination, au niveau mondial et par région OMS, 1996 et 2000

Percentage / Pourcentage

Africa Afrique

Americas Amériques

Eastern Mediterranean Méditerranée orientale

Europe

South-East Asia Asie du Sud-Est

Western Pacific Pacifique occidental

Global Mondial

WHO Region – Région OMS

— Each country should assess its rubella situation and, if

appropriate, introduce rubella vaccine and establish CRS/rubella surveillance. should be based on the level of susceptibility in women of childbearing age, the burden of disease due to CRS, the strength of the basic immunization programme as indicated by routine measles coverage, infrastructure and resources for child and adult immunization programmes, assurance of injection safety, and other disease priorities. genital rubella infection, including CRS, 2 approaches are recommended:

— Chaque pays devra évaluer sa situation en matière de rubéole et, le cas échéant, introduire le vaccin antirubéoleux et mettre en place une surveillance du SRC et de la rubéole.

— The decision of a country to introduce rubella vaccine

— La décision d’un pays quant à l’introduciton du vaccin

antirubéoleux devra être basée sur le niveau de sensibilité chez les femmes en âge de procréer, le fardeau de morbidité dû au SRC, la qualité du programme de vaccination de base indiquée par la couverture de routine pour la rougeole, l’infrastructure et les ressources disponibles pour les programmes de vaccination des enfants et des adultes, l’assurance de la sécurité des injections, et les autres priorités en matière de santé. congénitale et du SRC, 2 approches sont recommandées:

— For countries wishing to prevent the occurrence of con(1) To prevent CRS only, adolescent girls and/or women of childbearing age should be targeted. The population to be vaccinated will depend on age-susceptibility to rubella, cultural acceptability and operational feasibility. The most rapid impact would be achieved by mass campaigns for women of childbearing age. All evidence to date indicates that rubella vaccine virus poses no risk of fetal damage. Consequently, it is not necessary to screen women individually for pregnancy before vaccination. (2) To eliminate rubella and CRS, universal vaccination of infants (with or without mass campaigns), should be implemented, along with surveillance and ensuring immunity in women of childbearing age. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 36, 8 SEPTEMBRE 2000

— Pour les pays souhaitant empêcher la survenue de la rubéole 1) Aux fins de la prévention du SRC seul, il faut cibler les adolescentes et/ou les femmes en âge de procréer. La population à vacciner dépendra de la sensibilité à la rubéole liée à l’âge, de l’acceptabilité culturelle de la vaccination et de sa faisabilité opérationnelle. L’impact le plus rapide serait assuré par des campagnes de masse ciblées sur les femmes en âge de procréer. A l’heure actuelle, toutes les données montrent que le virus vaccin rubéoleux ne comporte aucun risque de dommage au fœtus. Il n’est donc pas nécessaire de soumettre individuellement les femmes à un test de grossesse avant de les vacciner. 2) Afin d’éliminer la rubéole ainsi que le SRC, la vaccination universelle des nourrissons (avec ou sans campagnes de vaccination de masse) doit être mise en œuvre, ainsi que la surveillance et la vérification de l’immunité des femmes en âge de procréer. 293

— Countries undertaking measles elimination should take the opportunity to eliminate rubella as well by using MR or MMR vaccine in their childhood immunization programme, and also in measles campaigns. bella should be included.

— Les pays ayant entrepris d’éliminer la rougeole devront saisir cette

occasion pour éliminer également la rubéole en utilisant le vaccin RR ou ROR dans leur programme de vaccination des enfants et également lors des campagnes de vaccination antirougeoleuse. également comprendre la rubéole.

— If a global measles eradication goal is established, ru— Rubella vaccine should be considered as a priority vaccine for initiatives (such as the Global Alliance for Vaccines and Immunization (GAVI) and the Gates Children’s Vaccine Program) to introduce new or underutilized vaccines in developing countries.

— Si un objectif global d’éradication de la rougeole est fixé, il devra — Le vaccin antirubéoleux devra être considéré comme prioritaire dans le cadre des initiatives (comme l’Alliance mondiale pour les vaccins et les vaccinations (GAVI) et le Gates Children’s Vaccine Program) aux fins de l’introduction de vaccins nouveaux ou sous-utilisés dans les pays en développement.

Monitoring rubella vaccine coverage

Surveillance de la couverture vaccinale contre la rubéole

— Rubella vaccine coverage should be measured by age

and locality in an accurate and timely way. Established systems can measure coverage in infants and young children, but extra efforts are needed to routinely assess adult coverage.

— La couverture de la vaccination antirubéoleuse devra être mesu-

rée avec exactitude et en temps utile, par âge et par localité. Des systèmes établis peuvent mesurer la couverture chez les nourrissons et les jeunes enfants, mais un effort supplémentaire sera nécessaire pour évaluer régulièrement la couverture vaccinale chez les adultes. secteur privé peut modifier la dynamique de la transmission de la rubéole et augmenter la sensibilité à l’infection rubéoleuse chez les femmes en âge de procréer. Par conséquent, la couverture et l’impact de la vaccination antirubéoleuse des enfants pratiquée dans le secteur privé devront être suivis de près.

— Private-sector provision of rubella vaccines for child-

hood immunization can affect transmission dynamics and increase rubella susceptibility in women of childbearing age. Therefore, the coverage and impact of rubella vaccination of children in the private sector should be followed carefully.

— La vaccination antirubéoleuse pratiquée chez les enfants dans le

Surveillance guidelines WHO guidelines for surveillance of CRS and rubella include recommended case definitions and flow charts for investigation of suspected cases.3 Techniques for surveillance of CRS include assessment of infants for blindness, deafness and other compatible birth defects; enhanced surveillance for CRS after a documented rubella outbreak; and indirect assessment of the potential risk for CRS by conducting serosurveys of women of childbearing age.

Directives concernant la surveillance Des directives OMS concernant la surveillance du SRC et de la rubéole ont recommandé des définitions de cas et des diagrammes d’investigation des cas présumés.3 Les techniques de surveillance du SRC comprennent la recherche de la cécité, de la surdité et d’autres anomalies congénitales compatibles avec le diagnostic de SRC chez le nourrisson, une surveillance du SRC après une épidémie de rubéole documentée, et une évaluation indirecte du risque potentiel de SRC par la conduite d’enquêtes sérologiques chez les femmes en âge de procréer.

— Surveillance for CRS (as outlined in WHO guidelines)

should be initiated as a means of monitoring programme impact in countries which have introduced rubella vaccine. The techniques adopted should be appropriate to the local health services.

— La surveillance du SRC (comme indiqué dans les directives

OMS) devra être mise en place en tant que moyen de surveiller l’impact du programme dans les pays ayant introduit la vaccination antirubéoleuse. Les techniques adoptées devront être compatibles avec les services de santé locaux.

Laboratory diagnosis of rubella Diagnostic capabilities for febrile rash illness are being established in many countries as part of the development of a global measles laboratory network. Serological testing is revealing circulation of rubella virus in many parts of the world. In the WHO Region of the Americas in 1999, of 33 633 patients with suspected measles for whom laboratory investigations had been carried out, 8 657 (26%) were confirmed as having rubella.4 From January through June 1999, 251 suspected measles cases were reported in Tunisia; of the 212 with negative measles IgM results, 133 (63%) were IgM positive for rubella.5 In South Africa in 1998, 46% of 275 3

Diagnostic de laboratoire Des moyens diagnostiques en cas de maladie éruptive fébrile sont mis en place dans de nombreux pays dans le cadre du développement d’un réseau mondial de laboratoires pour le diagnostic de la rougeole. Les tests sérologiques révèlent une circulation du virus rubéoleux dans de nombreuses régions du monde. Dans la Région OMS des Amériques, en 1999, sur 33 633  cas présumés de rougeole qui ont subi des examens de laboratoire, 8 657 (26%) ont été confirmés comme cas de rubéole.4 De janvier à juin 1999, on a signalé 251 cas présumés de rougeole en Tunisie; sur les 212 sujets ayant une sérologie IgM négative pour la rougeole, 133 (63%) étaient positifs pour la rubéole.5 En Afrique du Sud, en 1998, 46% de 275 cas 3

4

5

Guidelines for surveillance of congenital rubella syndrome and rubella, field test version, May 1999. Document WHO/V&B/99.22, available from VAB documentation centre, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland and at http://www.who.int/ vaccines-documents/. Vaccines and immunization. Document CE126/10, 19 April 2000, prepared for the 126th Session of the Executive Committee, Pan American Health Organization, Washington DC, 26-30 June 2000. See No. 50, 1999, pp. 434-439.

4

5

Directives concernant la surveillance du syndrome de rubéole congénitale et de la rubéole, version pour les essais de terrain, mai 1999. Document WHO/V&B/99.22, disponible au Centre de documentation VAB, Organisation mondiale de la Santé, 1211 Genève 27, Suisse, et à http://www.who.int/ vaccines-documents/. Vaccines and immunization. Document CE126/10 (anglais seulement), 19 avril 2000, préparé pour la 126e session du Comité exécutif. Organisation panaméricaine de la Santé, Washington DC, 26-30 juin 2000. Voir N° 50, 1999, pp. 434-439. WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 36, 8 SEPTEMBER 2000

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measles antibody-negative cases with febrile rash illness were laboratory-confirmed as due to rubella.6

de maladie éruptive fébrile séronégatifs pour la rougeole ont été confirmés en tant que cas de rubéole.6

— Countries introducing case-based surveillance for fe-

brile rash illnesses should establish integrated laboratory investigation for measles and rubella. work should be developed and coordinated by WHO, with partner organizations and Member countries, to ensure sufficient laboratory support and quality control at the country level.

— Les pays qui adoptent une surveillance reposant sur les cas pour les maladies éruptives fébriles devront mettre en place des analyses de laboratoire conjointes pour la rougeole et la rubéole.

— A combined global measles-rubella laboratory net-

— Un réseau mondial de laboratoires d’analyse pour le diagnostic

de la rubéole et de la rougeole devra être établi et coordonné par l’OMS avec les organisations partenaires et les Etats Membres, afin de permettre un appui de laboratoire et un contrôle de qualité suffisants au niveau des pays.

Operational research needs

Besoins en recherche opérationnelle

— An analysis of vaccine demand, supply and production

capacity currently under way should be continued and regularly updated to ensure vaccine availability. The production capacity of vaccine manufacturers may have significant implications for inclusion of MR or MMR vaccine in measles vaccination campaigns.

— Une analyse de la demande, de la fourniture et de la capacité de

production des vaccins actuellement en cours devra être poursuivie et régulièrement mise à jour pour assurer la disponibilité des vaccins. La capacité de production des fabricants de vaccins peut avoir des répercussions importantes sur l’inclusion des vaccins RR ou ROR dans les campagnes de vaccination antirougeoleuse. bidité dû au SRC dans les pays en développement sont justifiées, et le soutien de l’OMS et des donateurs dans ce domaine est encouragé. béole sont nécessaires pour établir un système d’assurance de la qualité des laboratoires et permettre d’évaluer les protocoles d’analyse. Des réactifs de référence (par exemple, des sérums contenant des IgM) devront être identifiés, caractérisés et mis à disposition. rubéole, des efforts devront être réalisés en vue de la collecte d’échantillons de virus rubéoleux pour permettre d’établir des données génétiques de référence et d’adapter les mesures de lutte aux caractéristiques des virus en circulation. sont largement basées sur les tests ELISA pratiqués sur des prélèvements de sang. Le développement de méthodes non invasives de collecte d’échantillons pour la surveillance de la rubéole et de méthodes supplémentaires de détection des IgM dirigés contre le virus rubéoleux et l’ARN viral devra être poursuivi. chez des cas de SRC et de rubéole congénitale dans le monde entier afin de permettre la recherche concernant les méthodes de confirmation du SRC et de la rubéole congénitale chez les enfants de plus de 6 mois. Ⅲ

— Additional studies to assess CRS disease burden in de-

veloping countries are warranted and support of WHO and donors is encouraged in this area.

— Des études supplémentaires visant à évaluer le fardeau de mor-

— Panels of standardized rubella specimens are needed to

establish a laboratory quality assurance scheme and allow assessment of rubella testing protocols. Reference reagents (e.g. IgM sera) should be identified, characterized and made readily available.

— Des séries d’échantillons normalisés prélevés sur des cas de ru-

— As countries implement rubella elimination measures, efforts should be made to collect rubella virus samples to allow establishment of a genetic baseline and linkage of control measures to circulating viruses.

— Lorsque les pays mettent en œuvre des mesures pour éliminer la

— Current methods for detection of rubella IgM are largely based on ELISA tests on blood specimens. The development of non-invasive methods of specimen collection for rubella surveillance and additional methods for detecting IgM antibodies to rubella virus and viral RNA, should be continued. and congenital rubella infection (CRI) cases worldwide to enable research on methods for confirming CRS and CRI in children older than 6 months. Ⅲ

— Les méthodes actuelles de détection des IgM antirubéoleuses

— Efforts should be made to collect specimens from CRS

— Des efforts devront être réalisés pour prélever des échantillons

6

See No. 28, 1999, pp. 229-233.

6

Voir N° 28, 1999, pp. 229-233.

Note on geographical areas The form of presentation in the Weekly epidemiological record does not imply official endorsement or acceptance by the World Health Organization of the status or boundaries of the territories as listed or described. It has been adopted solely for the purpose of providing a convenient geographical basis for the information herein. The same qualification applies to all notes and explanations concerning the geographical units for which data are provided. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 36, 8 SEPTEMBRE 2000

Note sur les unités géographiques Il ne faudrait pas conclure de la présentation adoptée dans le Relevé épidémiologique hebdomadaire que l’Organisation mondiale de la Santé admet ou reconnaît officiellement le statut ou les limites des territoires mentionnés. Ce mode de présentation n’a d’autre objet que de donner un cadre géographique aux renseignements publiés. La même réserve vaut également pour toutes les notes et explications relatives aux pays et territoires qui figurent dans les tableaux. 295