Lutte antipaludique : comparaison entre les pulve ´ risations domiciliaires et l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide Christopher F. Curtis1 et Abraham E. P. Mnzava2 L’article a pour objet de comparer l’efficacite ´ des pulve ´ risations domiciliaires a ` effet re ´ manent et l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide contre les vecteurs du paludisme, d’apre ` s les donne ´ es de six e ´ tudes comparatives re ´ centes re ´ alise ´ es en Afrique, en Asie et en Me ´ lane ´ sie. L’ensemble des crite ` res entomologiques et malariologiques montre que les moustiquaires impre ´ gne ´ es de pyre ´ thrinoı¨des sont au moins aussi efficaces que les pulve ´ risations domiciliaires par le dichlorodiphe ´ nyltrichloroe ´ thane (DDT), le malathion ou un pyre ´ thrinoı¨de. Cependant, si l’on compare les donne ´ es des projets de pulve ´ risations domiciliaires suivis attentivement et re ´ alise ´s entre les anne ´ es 50 et 70 a ` Pare-Taveta et Zanzibar (Re ´ publique-Unie de Tanzanie), Kisumu (Kenya) et Garki (Nige ´ ria) avec celles des essais d’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide sur des populations vectorielles apparemment comparables, les re ´ sultats obtenus avec les moustiquaires sont beaucoup moins bons. On peut invoquer plusieurs explications : la dure ´ e plus grande de la plupart des projets ante ´ rieurs de pulve ´ risation et l’utilisation d’insecticides non irritants. Les insecticides non irritants peuvent entraıˆner une mortalite ´ plus grande des moustiques que les pyre ´ thrinoı¨des, lesquels ont tendance a ` provoquer le de ´ part des insectes du lieu de traitement (c’est-a ` -dire qu’ils se comportent comme des insecticides irritants). Des tests comparatifs avec des insecticides non irritants, y compris pour impre ´ gner les moustiquaires, sont pre ´ conise ´ s. Le cou ˆ t relatif et la viabilite ´ des pulve ´ risations et de l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide sont compare ´ s brie ` vement dans des villages en situation d’ende ´ mie et d’e ´ pide ´ mie ainsi que dans des camps de populations de ´ place ´ es. On souligne l’importance d’obtenir une bonne couverture de la population et les avantages de la gratuite ´ du traitement sur le paiement par les utilisateurs. Article publie ´ en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78 (12) : 1389-1400.
Introduction Dans les anne ´ es 40-60, la pulve ´ risation des surfaces inte ´ rieures des habitations au moyen d’insecticides a ` effet re ´ manent, surtout du dichlorodiphe ´ nyltrichloroe ´ thane (DDT), e ´ tait le moyen principal de lutte qui a permis de re ´ duire a ` ze ´ ro, ou presque ze ´ ro, l’incidence du paludisme dans des re ´ gions ou ` celuici e ´ tait ende ´ mique (1). Cependant, en raison essentiellement de la diminution de la capacite ´ ou de la volonte ´ des pouvoirs publics ou des donateurs de continuer a ` financer des programmes de pulve ´risation a ` e ´ chelle suffisante, on a assiste ´ a ` une re ´ surgence du paludisme, sans toutefois qu’il atteigne le niveau des anne ´ es 30. Dans les 15 dernie ` res anne ´ es, l’utilisation des pyre ´ thrinoı ¨des a ` effet re ´ manent pour impre ´ gner les moustiquaires de lit e ´ tait un moyen de lutte contre les vecteurs du paludisme plus a ` la mode que les pulve ´ risations domiciliaires (2). On pourrait s’attendre a ` ce que les
moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide soient plus efficaces que les pulve ´ risations domiciliaires pour plusieurs raisons. Tout d’abord, la plupart des anophe ` les piquent a ` l’inte ´ rieur des habitations vers ˆ tent la fin de la nuit et les moustiquaires de lit arre donc les moustiques qui cherchent un dormeur pour prendre un repas de sang (les moustiquaires peuvent ˆ tre conside e ´ re ´ es comme des pie ` ges impre ´ gne ´s ˆ te d’insecticide appa ´ s par l’odeur du dormeur qui est a ` l’inte ´ rieur). En revanche, apre ` s pulve ´ risation des murs et du plafond, certaines espe ` ces d’anophe ` le risquent de ne pas s’y reposer assez longtemps pour que la dose d’insecticide avec laquelle elles sont en contact soit le ´ tale ; les insecticides irritants, comme le DDT, diminuent encore plus le temps de repos sur les surfaces pulve ´ rise ´ es. Ensuite, dans beaucoup de ˆ trer les murs de torchis de pays, on a tendance a ` repla `s qu’ils ont rec ¸ u une pulve ´ risation (3), ce qui recouvre l’insecticide de ´ pose ´. Par ailleurs, pour que les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide soient totalement efficaces, il faut parfois que les membres de la communaute ´ s’impliquent activement dans la de ´ marche, pour faire ˆ me en sorte que les moustiquaires soient utilise ´ es me pendant les saisons ou ´ sagre ´ able ` cette utilisation est de a ` cause de la chaleur et ou ˆ res d’insectes ne ` les piqu semblent pas assez nombreuses pour la justifier, ˆ me si le nombre de vecteurs dangereux est me #
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Professor, Medical Entomology, London School of Hygiene and Tropical Medicine, Londres WC1E 7HT (Angleterre) (me ´ l. : chris.curtis @Ishtm.ac.uk). (Correspondance) Chief Senior Specialist Scientist, Malaria Research Programme, South African Medical Research Council, Durban (Afrique du Sud) (me ´ l. : mnzavaa@mrc.ac.za). Re ´ f. : 00-0809
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The ` me spe ´ cial – Le paludisme suffisant. Les membres de la communaute ´ doivent e ´ galement faire en sorte que les personnes, et notamment les enfants, aillent au lit avant que les vecteurs commencent a ` piquer, et ne se le ` vent pas avant qu’ils cessent. Il faut enfin maintenir les moustiquaires en bon e ´ tat, les suspendre soigneusement et les re ´ impre ´ gner quand c’est ne ´ cessaire. Par contre, pour que les pulve ´ risations soient efficaces, il faut seulement que les occupants de l’habitation ne refusent pas l’entre ´ e de l’e ´ quipe de pulve ´ risation. Pour que l’insecticide de ´ pose ´ sur les murs et les ˆ le, les habitants n’ont rien plafonds joue son ro d’autre a ` faire. Pour tenter d’e ´ valuer les avantages et les inconve ´ nients respectifs des deux me ´ thodes, nous avons re ´ examine ´ les donne ´ es des projets conduits dans les anne ´ es 50-70 les mieux documente ´ s et celles des projets re ´ cents concernant l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticides e ´ galement les mieux documente ´ s et mene ´ s dans des situations e ´ cologiques comparables. Nous avons en outre passe ´ en revue six e ´ tudes comparatives de projets utilisant des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide ou des pulve ´ risations. Dans les projets examine ´ s, les donˆ mes ne ´ es ne sont pas toujours recueillies pour les me ˆ me me parame ` tres avec la me ´ thode, mais, chaque fois que possible, nous avons repris dans un tableau les donne ´ es suivantes : densite ´ vectorielle des moustiques dans la communaute ´ , prise de repas de sang dans les pie ` ces traite ´ es, indice sporozoı ¨tique, incidence des infections nouvelles, pre ´ valence des infections (c’esta ` -dire incidence plasmodique), pre ´ valence ou incidence de la fie ` vre en pre ´ sence d’un nombre minimal de plasmodies (e ´ pisodes palustres be ´ nins ou, dans l’une des e ´ tudes, nombre de cas de paludisme grave hospitalise ´ s), taux d’he ´ moglobine ou ane ´ mie, mortalite ´ de l’enfant ou du nourrisson toutes causes confondues (Tableaux 1-3). Nous avons, quand cela a e ´ te ´ possible, relie ´ par une fle ` che les donne ´ es obtenues apre ` s intervention ˆ me aux donne ´ es pre ´ ce ´ dant l’intervention dans le me secteur (Tableaux 1-3). Quand des donne ´ es ont e ´ te ´ obtenues simultane ´ ment dans des secteurs te ´ moins ˆ te non traite ´ s, elles sont place ´ es dans les tableaux a ` co ´ des donne ´ es concernant les secteurs traite ´ s. On peut donc dans plusieurs cas e ´ valuer si l’effet apparent des ˆ tre imputable a traitements peut en fait e ` la variabilite ´ naturelle d’un secteur a ` l’autre ou d’une anne ´e a ` l’autre. Dans un petit nombre de cas, ou ` il semble que l’effet des interventions se soit pleinement manifeste ´ avec retard, d’autres fle ` ches servent a ` relier les effets a ` court terme et a ` long terme. pulve ´ risations domiciliaires mene ´ s en Afrique tropicale, qui sont devenus des succe ` s classiques et qui, pour nombre d’entre eux, ont e ´ te ´ examine ´ s par Kouznetsov (4). Dans la colonne 1 figure le projet mene ´a ` Pare-Taveta, le long de la frontie ` re entre la Re ´ publique-Unie de Tanzanie et le Kenya, qui a consiste ´ en pulve ´ risations de dieldrine pendant quatre ans (5). Dans la colonne 2 figurent les informations disponibles sur les ope ´ rations de lutte mene ´ es dans les ˆ ıles de Zanzibar et de Pemba de 1958 a ` 1968 (6). Les deux projets ont ramene ´ la population d’Anopheles funestus a ` un niveau inde ´ celable, et il a fallu ˆ t des pulve des anne ´ es apre ` s l’arre ´ risations pour que cette espe ` ce vectorielle importante re ´ apparaisse. An. gambiae s.l. est reste ´ de ´ celable, probablement parce que ces moustiques (et notamment An. arabiensis) ne sont pas comme An. funestus exclusivement endophiles et que, par conse ´ quent, certains ont e ´ chappe ´ aux re ´ sidus d’insecticides pre ´ sents dans les habitations et n’ont pas e ´ te ´ tue ´ s. L’indice plasmodique chez le nourrisson a e ´ te ´ re ´ duit dans les deux projets a ` moins de 5 %, une fre ´ quence qu’aucun projet d’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide n’a jamais approche ´ dans les secteurs de forte ende ´ micite ´. ˆ le Le taux d’he ´ moglobine a e ´ te ´ contro ´ dans le projet de Pare-Taveta et montre une augmentation moyenne d’environ 1,9 g Hb/dl. Le pourcentage de patients ambulatoires positifs pour la recherche des plasmodies a diminue ´ dans les centres de sante ´ de Zanzibar. Dans le projet de Pare-Taveta, le taux de ˆ ge a e mortalite ´ de l’ensemble des classes d’a ´ te ´ approximativement divise ´ par deux pendant les pulve ´ risations. Une e ´ tude mene ´ e au cours des anne ´ es suivantes n’a mis en e ´ vidence aucun signe de « rebond », dont on craignait de ´ ja ` la survenue dans les anne ´ es 50, avec la perte de l’immunite ´ dans les secteurs ou ´ te ´ ende ´ mique. Apre `s ` le paludisme avait e ˆ t du programme de pulve l’arre ´ risations a ` Zanzibar en 1968, le paludisme a atteint de nouveau un niveau holo-ende ´ mique. Dans les anne ´ es 80, alors qu’on tentait de renouveler le succe ` s des premiers programmes de pulve ´ risation par le DDT, on a observe ´ une re ´ sistance chez An. gambiae s.s. et, dans une moindre mesure, chez An. arabiensis, espe ` ce plus exophile (7). Une telle re ´ sistance n’avait pas e ´ te ´ ˆ tre a-t-elle observe ´ e au cours des anne ´ es 60, et peut-e e ´ te ´ se ´ lectionne ´ e par l’atte ´ nuation des re ´ sidus du programme initial. La colonne 3 du Tableau 1 fournit les donne ´ es d’un essai de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide mene ´ pre ` s de Bagamoyo (8), dans lequel un syste ` me de comite ´ s de village pour les moustiquaires a permis d’obtenir une bonne observance, tout au moins ˆ me si les moustiquaires pendant la dure ´ e de l’essai, me ˆ tre paye et les insecticides devaient e ´ s par les habitants. Les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide ont un impact conside ´ rable a ` la fois sur l’indice plasmodique et sur l’ane ´ mie (mesure ´ e par l’he ´ matocrite). Toutefois, ces essais ne sont pas facilement comparables directement avec les essais de pulve ´ risation mentionne ´ s plus haut, car a ` Bagamoyo l’indice Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Les essais Afrique de l’Est Le Tableau 1 regroupe les donne ´ es obtenues dans les basses terres de la Re ´ publique-Unie de Tanzanie ou `, initialement, le paludisme se ´ vissait sur le mode hyperou holo-ende ´ mique. Les deux premiers exemples re ´ sument les donne ´ es des premiers programmes de 146
Pulve ´ risations domiciliaires et utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide : comparaison Tableau 1. Donne ´ es concernant quatre projets de pulve ´ risation ou d’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide re ´ alise ´ s dans les basses terres en Re ´ publique-Unie de Tanzanie Lieu et date 1. PareTaveta 1955-1959 (5) Traitement/ te ´ moins Dieldrine, pulve ´ risations 2. Zanzibar et Pemba 1958-1968 (4, 6) DDT, pulve ´ risations 3. Bagamoyo 1992-1993 (8) Perme ´ thrine, moustiquaires impre ´ gne ´ es pas de donne ´ es Villages te ´ moins 4. Muheza, Tanga 1995-1996 et 1999 (9) Lambdacyhalothrine, moustiquaires impre ´ gne ´ es Lambdacyhalothrine, pulve ´ risations Villages te ´ moins
Impact sur les populations vectorielles
An. funestus e ´ limine ´ An. gambiae s.l., effectif de la population divise ´ par sept Sporozoı¨tes inde ´ celables
An. funestus e ´ limine ´ An. gambiae s.l. toujours pre ´ sent
Capture par pie ` ge lumineux dans des pie ` ces comportant des moustiquaires non traite ´ es 1996 : 5,38a 3,72a 13,37b Pre ´ sence de moustiques gorge ´ s dans les pie ` ces et les pie ` ges de sortie 1996 : 0,051a 0,080a 0,773b Indice sporozoı¨tique ( %) 1996 : 0,99a 1,02a 3,92b
Incidence de l’infection palustre Indice plasmodique
pas de donne ´ es
pas de donne ´ es
pas de donne ´ es
Probabilite ´ de re ´ infection par semaine apre `s e ´ limination pharmacologique des infections existantes 1996 : 0,087a 0,109a 0,241b 1995 : 95,7 %a ; 1996 : 66,8 %a ; 1999 : 38,7 %a Enfant 1-5 ans 88,4 %a ; 68,3 %a 94,2 %a ; 74,6 %b ; 83,1 %b
Nourrisson (<1 an) 30,5 % ; 2,2 %
Nourrisson (<1 an) 47,0 % ? 3,0 %
Enfant, 6-40 mois 85,1 % 78,0 % ; ; 37,1 % 78,6 %
1-4 ans 54,5 % ? 5,4 % Ane ´ mie ou paludisme, patients ambulatoires
Taux d’he ´ moglobine moyen (g/dl) chez les <2 ans : 8,9 ? 11,1 chez les 2-9 ans : 10,8 ? 12,5 Nourrisson 210 ?105 1-4 ans 26 ?12,5
Diminution de la positivite ´ pour le paludisme chez les patients ambulatoires
He ´ matocrite <33 % ( %) 76,0 % 78,0 % ; ; 23,9 % 50,5 %
Taux d’he ´ moglobine moyen (g/dl) chez les 1-5 ans 1995 : 9,25a 9,04b 8,69b ; ; ; 1996 : 10,13a 10,03a 9,31b ; ; 1999 : 9,91a 9,18b pas de donne ´ es
Taux de mortalite ´/ 1000 a
pas de donne ´ es
pas de donne ´ es
et b Les donne ´ es provenant du me ˆ me essai et situe ´ es dans la me ˆ me range ´ e qui ne diffe ` rent pas statistiquement (p>0,05) portent la me ˆ me minuscule place ´ e en exposant.
plasmodique initial e ´ tait plus e ´ leve ´ et la me ´ thode de mesure de l’ane ´ mie diffe ´ rente. Un essai comparatif a e ´ te ´ re ´ alise ´ sur l’utilisation de la lambdacyhalothrine pour l’impre ´ gnation des moustiquaires et les pulve ´ risations domiciliaires dans 12 villages proches de Muheza, dans la re ´ gion de Tanga (Tableau 1, colonne 4 ; 9). Ces deux formes de lutte antivectorielle ont e ´ te ´ assure ´ es gratuitement et, par suite, la couverture de la population e ´ tait proche Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
de 100 %. Dans tous les villages, la capture par des pie ` ges lumineux, compare ´ e dans des pie ` ces ou ` les moustiquaires n’e ´ taient pas traite ´ es et des pie ` ces traite ´ es, montre une re ´ duction importante et comparable des populations vectorielles a ` la suite de l’une et de l’autre intervention. An. funestus n’e ´ tait qu’une espe ` ce minoritaire dans la population vectorielle et, ˆ me si sa pre me ´ sence a e ´ te ´ re ´ duite, l’espe ` ce n’a pas e ´ te ´ e ´ radique ´ e pendant la pe ´ riode d’e ´ valuation d’un an 147
The ` me spe ´ cial – Le paludisme Tableau 2. Effets compare ´ s de l’utilisation de tissus impre ´ gne ´ s d’insecticide et des pulve ´ risations domiciliaires, au Kenya et en Afrique de l’Ouest Lieu et date Basses terres du Kenya 1. Kisumu 1972-1976 (13,14) Traitement/ te ´ moins Impact sur les populations vectorielles Fenitrothion, pulve ´ risations Secteur te ´ moin 2. Kilifi 1991-1995 (15-17) ´ moin Perme ´ thrine, Secteur te moustiquaires impre ´ gne ´ es Capture sur homme/nuit, inte ´ rieur, moustiquaires exte ´ rieures 95,4 5,3 ? 23,5 ? 3,7 Moustiques gorge ´ s de sang humain, trouve ´s au repos/pie ` ce 0,048 1,12 Indice sporozoı¨tique 4,9 % 5,0 % Indice sporozoı¨tique 1,4 % 1,7 % ; ; 0,8 % 1,8 % Conversion parasitaire/semaine, nourrisson 0,107 0,081 ; ; 0,048 0,014 Age <1 an 65 ; 10 Age 1-4 ans 93 ? 49 Fie ` vre palustre pas de donne ´ es Nombre de cas de paludisme grave hospitalise ´ s/1000 habitants 15,0 18,5 ? 11,0 ? 20,0 Efficacite ´ protectrice = 44 % (intervalle de confiance 95 % : 19-62 %) Age 1 mois-5 ans 15,8 14,9 ? 9,4a ?13,2b Efficacite ´ protectrice = 30 % (intervalle de confiance 7-47 %) 91 ? 82 Fie ` vre associe ´e a ` parasite ´ mie >1000/ml 12 % 11 % 65 ; 49 75 Age 2-6 ans 85 91 Indice sporozoı¨tique 4,2 % 11,5 % Savane soudanienne en Afrique de l’Ouest 3. Garki, Nige ´ ria 1971-1973 (18) Propoxur, pulve ´ risations Secteur te ´ moin 4. Ouagadougou, Burkina Faso 1993-1995 (20-22) Perme ´ thrine, rideaux impre ´ gne ´s Secteur te ´ moin
Capture sur homme/nuit An. funestus 6,4 ? 0a 6,2 ? pas de donne ´ es
Capture sur homme An. gambiae s.l. 73,6 324,0 ; ; 64,5 38,6
Piqu ˆ res infectantes/ personne/an 5,4 300
An. gambiae s.l. 8,4 10 ? 0,23 ? 53 Indice sporozoı¨tique 6,6 % 4,3 % ? 1/1010 ? 4,2 % Incidence de l’infection Conversion parasitaire/ semaine, nourrisson 0,065 ; ; 0,0026 0,061 Tous a ˆ ges confondus 49 58 ; ; 17 58
Conversion parasitaire et se ´ rologique/semaine, nourrisson 0,0138 0,026
pas de donne ´ es
Indice plasmodique ( %)
Nourrisson (<1 an) 11,9 25,1
Age <2 ans 88
Tempe ´ rature >37,4oC chez les <9 ans 3,8 % 11,1 %
Taux de mortalite ´/ 1000
Nourrisson (<1 an) (de ´ ce ` s/1000 naissances vivantes) 93 157 Toutes classes d’a ˆ ge confondues 23,9 23,3 ? 13,5 ? 24,4
Age 1-4 ans 111 ; 83 159 ; 114
Age 1 mois-5 ans 41,8a 48,7a
Efficacite ´ protectrice = 14 % (intervalle de confiance 95 % : –4 to 30 %)
Les fle ` ches (verticales et horizontales) relient les donne ´ es pre ´ -intervention et les donne ´ es obtenues pendant l’intervention dans le me ˆ me secteur. a
et b Les donne ´ es provenant du me ˆ me essai et situe ´ es dans la me ˆ me range ´ e qui ne diffe ` rent pas statistiquement portent la me ˆ me minuscule place ´ e en exposant.
qui a suivi l’intervention. Ces re ´ sultats diffe ` rent de ceux obtenus dans les programmes de pulve ´ risation de longue dure ´ e mentionne ´ s ci-dessus. On observe 148
en outre une diminution importante de l’indice sporozoı ¨tique dans l’ensemble de la communaute ´ traite ´ e, qui concorde avec les re ´ sultats des deux autres Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Pulve ´ risations domiciliaires et utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide : comparaison Tableau 3. Comparaison de l’efficacite ´ des traitements hors Afrique tropicale Lieu 1. KwaZulu-Natal, Afrique du Sud (24) Traitement Impact
1996 Deltame ´ thrine, moustiquaires impre ´ gne ´ es Deltame ´ thrine, pulve ´ risations 228 189
Nombre de cas/1000 personnes-anne ´e 1997 1998 188 201 191 274
1999 158a 222b
2. Hubei, Chine (28)
Nombre de An. anthropophagus % de frottis/gouttes e ´ paisses positifs pour au repos a ` l’inte ´ rieur le paludisme chez des Deltame ´ thrine, moustiquaires sujets fie ´ vreux impre ´ gne ´ es 6 2,8a DDT, pulve ´ risations 9 3,0a Te ´ moins 7,5b 180 Malathion, pulve ´ risations Perme ´ thrine, moustiquaires impre ´ gne ´ es
3. Province de la Frontie ` re du Nord-Ouest, Pakistan (29-31)
Cas de P. falciparum P. vivax P. falciparum P. vivax
Efficacite ´ protectrice ( %) 52,5 40,5 61 47 Cas positifs pour le parasite parmi les patients se plaignant de fie ` vre/ 1000 personnes-anne ´e
4. Gujarat, Inde (33)
Deltame ´ thrine, moustiquaires Parite ´ infe ´ rieure dans les impre ´ gne ´ es villages ou ` sont utilise ´ es des Deltame ´ thrine, pulve ´ risations moustiquaires, mais densite ´ Te ´ moins dans les pie ` ces non traite ´ es pas significativement diffe ´ rente dans les villages traite ´ s et te ´ moins 5. Iles Salomon (35)
28,1a 43,6b 61,5c
An. punctulatus presque e ´ limine ´
An. farauti An. farauti piqu ˆ res chez mortalite ´ dans l’homme les pie ` ges de sortie ( %) 3,90 9,38 8,47 98,2 10,1 11,6
Perme ´ thrine, moustiquaires impre ´ gne ´ es DDT, pulve ´ risations Te ´ moins
a, b et c Les donne ´ es provenant du me ˆ me essai et situe ´ es dans la me ˆ me colonne qui ne diffe ` rent pas statistiquement portent la me ˆ me minuscule place ´ e en exposant.
essais sur les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide mene ´ s dans ce secteur (10, 11). Le nombre d’anophe ` les gorge ´ s pre ´ sents dans les pie ` ces pourvues de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide ou traite ´ es ˆ ce a par des pulve ´ risations (mesure ´ es gra ` des pie ` ges de ˆ tres) e sortie place ´ s aux fene ´ tait nettement plus faible que dans les pie ` ces des villages non traite ´ s. Ce re ´ sultat traduit en partie la diminution de la population de moustiques dans les villages traite ´ s, a ` laquelle s’ajoute l’impact de la protection individuelle fournie par les interventions (12). Comme on pouvait s’y attendre, ces re ´ sultats indiquent que les moustiquaires apportent une protection individuelle plus efficace, mais que l’e ´ cart entre le nombre de moustiques gorge ´s dans les pie ` ces pourvues de moustiquaires et les pie ` ces traite ´ es par pulve ´ risation n’est pas statistiquement significatif. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
L’incidence des re ´ infections par le paludisme a e ´ te ´ mesure ´ e au cours de quatre flambe ´ es saisonnie ` res de paludisme apre `s e ´ limination des infections existantes par une association chlorproguanildapsone. Apre ` s une le ´ ge ` re correction des donne ´ es tenant compte des quelques cas de recrudescence qui surviennent apre ` s utilisation de ce me ´ dicament (11), il a e ´ te ´ conclu que les pulve ´ risations tout comme l’utilisation des moustiquaires ont diminue ´ l’incidence d’environ 60 %, beaucoup moins que le laissaient supposer les donne ´ es entomologiques. Un tel de ´ calage entre les donne ´ es avait de ´ ja ` e ´ te ´ observe ´ (11). Dans les essais conduits a ` Muheza, on a observe ´ une diminution faible mais significative de l’indice plasmodique dans l’anne ´ e qui a suivi la mise en place de l’intervention (1996). On a e ´ galement 149
The ` me spe ´ cial – Le paludisme observe ´ une diminution de l’indice plasmodique dans les villages te ´ moins qui pourrait s’expliquer, car le projet a fourni des me ´ dicaments aux agents de sante ´ des villages et traite ´ des enfants trouve ´ s positifs dans ˆ te. Cette diminution n’e l’enque ´ tait toutefois pas aussi importante que dans les villages d’intervention. Les donne ´ es de suivi obtenues en 1999 dans des villages ayant rec ¸ u des moustiquaires 3-4 ans auparavant (avec re ´ impre ´ gnation annuelle) – mais pas dans des villages ou ´ risations – ont ` avaient eu lieu des pulve montre ´ que l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide diminue significativement l’indice plasmodique, compare ´ a ` un nouveau groupe de villages te ´ moins. Dans l’essai de Muheza, le taux d’he ´ moglobine e ´ tait significativement plus e ´ leve ´ dans la population traite ´ e que dans la population te ´ moin en 1996, un an apre ` s la mise en place de l’intervention. Les donne ´ es e ´ taient cependant difficiles a ` interpre ´ ter, pour deux raisons : d’une part, des diffe ´ rences importantes avant l’intervention entre les villages qui ont rec ¸ u des moustiquaires et, d’autre part, l’ame ´ lioration du taux d’he ´ moglobine au cours de l’anne ´ e dans les villages te ´ moins. En 1999, l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide ame ´ liorait encore le taux d’he ´ moglobine, 3-4 ans apre ` s leur introduction, mais cette ame ´ lioration apparaissait infe ´ rieure a ` l’augmentation de 1,9 g Hb/dl rapporte ´ e dans le projet de Pare-Taveta (Tableau 1, comparer les colonnes 1 et 4). En re ´ sume ´ , l’essai de Muheza montre qu’un an plus tard, il n’y a pas de diffe ´ rence significative entre l’utilisation de la lambdacyhalothrine pour l’impre ´gnation des moustiquaires ou en pulve ´ risation, quel que soit le crite ` re e ´ value ´ (Tableau 1, colonne 4). De ˆ me, un an plus tard, les re me ´ sultats obtenus a ` Bagamoyo et Muheza (Tableau 1, colonnes 3 et 4) ne sont pas aussi bons que ceux qui ont e ´ te ´ obtenus dans les projets de pulve ´ risation des anne ´ es 50 et 60 et se sont de ´ roule ´ s sur plusieurs anne ´ es (Tableau 1, colonnes 1 et 2). La poursuite des observations concernant les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide a ` Muheza montre de manie ` re plus convaincante leur avantage, alors que l’on craignait une perte ˆˆ t au fur et a d’inte ´ re ` mesure que l’immunite ´ disparaı ˆt que la tendance trait. D’apre ` s les re ´ sultats, il apparaı re ´ cente a ` se contenter d’essais de 1-2 ans ne permet pas d’e ´ puiser le re ´ servoir parasitaire ni d’observer la totalite ´ des bienfaits de la lutte antivectorielle soutenue. Cependant, 3-4 ans apre ` s dans les villages de Muheza, l’impact sur l’indice plasmodique et le ˆ tre aussi bon taux d’he ´ moglobine ne semblait pas e qu’avec les essais de pulve ´ risation d’autrefois. Le Tableau 2 (colonnes 1 et 2) rend compte de deux essais parraine ´ s par l’OMS, l’un re ´ alise ´ dans les basses terres du Kenya sur la pulve ´ risation de fe ´ nitrothion pre ` s de Kisumu dans les anne ´ es 70 (13, 14), l’autre sur l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es pre ` s de Kilifi dans les anne ´ es 90 (15-17). Les pulve ´ risations ont ramene ´ la population de ˆ me que An. funestus a ` un niveau inde ´ celable, de me celle de An. gambiae en saison se ` che. Toutefois, au 150
cours d’une saison de pre ´ cipitations tre ` s importantes (correspondant aux donne ´ es entomologiques du Tableau 2, colonne 1), un petit nombre de An. gambiae sont re ´ apparus dans les zones traite ´ es par pulve ´ risation (avec un seul individu sporozoı ¨tepositif pour plus de 1000 personnes examine ´ es). Pendant ce temps, on a assiste ´a ` une remonte ´ e en fle ` che de cette espe ` ce pendant la saison des pluies dans le secteur te ´ moin. L’essai avec les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide a montre ´ une re ´ duction importante de la population d’anophe ` les au repos dans les pie ` ces comportant des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide, sans que rien n’indique une diminution quelconque de l’indice sporozoı ¨tique, contrairement a ` ce qui a e ´ te ´ observe ´ a ` Muheza en Re ´ publique-Unie de Tanzanie (Tableau 1, colonne 4). Dans ces deux essais re ´ alise ´ s au Kenya, l’incidence de l’infection a e ´ te ´e ´ value ´ e en mesurant le taux de conversion parasitologique des nourrissons devenus positifs pour la premie ` re fois (dans le cas de l’essai avec les moustiquaires impre ´ gne ´ es, on a e ´ galement tenu compte de la conversion se ´ rologique). L’incidence a e ´ te ´ divise ´ e par plus de 20 par les pulve ´ risations par rapport aux chiffres pre ´ ce ´ dant l’intervention ou aux donne ´ es te ´ moins contemporaines de l’intervention ; les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide n’ont par contre permis de re ´ duire l’incidence que de la moitie ´ environ par rapport aux zones te ´ moins. L’indice plasmodique a e ´ te ´ nettement plus re ´ duit dans l’ensemble des ˆ ge par les pulve classes d’a ´ risations que chez le nourrisson par l’utilisation de moustiquaires impre ´gne ´ es. En utilisant une e ´ quation de Macdonald et les donne ´ es ante ´ rieures sur le taux de gue ´ rison spontane ´ e apre ` s infection par P. falciparum, on a pu calculer que, si les pulve ´ risations avaient e ´ te ´ poursuivies a ` Kisumu, on aurait pu attendre un indice plasmodique de 6,5 % (13). L’essai sur les moustiquaires impre ´ gne ´ es de Kilifi est le seul dans lequel l’incidence des cas de paludisme graves hospitalise ´s a e ´ te ´ estime ´ e ; la diminution e ´ tait significative (meilleure estimation de l’efficacite ´ protectrice (1-rapport des taux d’incidence) : 44 %). L’objectif principal de l’essai de Kilifi avec les moustiquaires impre ´ gne ´ es e ´ tait de de ´ terminer leur impact sur la mortalite ´ de l’enfant toutes causes confondues. Une diminution importante (meilleure estimation : 30 %) a e ´ te ´ observe ´e (Tableau 2, colonne 2). Ce chiffre est infe ´ rieur a ` la meilleure estimation de la diminution (43,5 %) ˆ ge dans enregistre ´ e pour l’ensemble des classes d’a l’essai de pulve ´ risation de Kisumu ; toutefois, la limite supe ´ rieure de l’intervalle de confiance a ` 95 % de l’estimation pour l’essai des moustiquaires impre ´gne ´ es inclut la meilleure estimation pour l’essai de pulve ´ risation (Tableau 2, colonnes 1 et 2). Les pulve ´ risations apparaissent a ` tous e ´ gards plus efficaces que les moustiquaires impre ´ gne ´ es. Il est possible que les observations re ´ sultent en partie de diffe ´ rences dans l’e ´ cologie des sites et dans la composition des populations vectorielles. Un projet Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Pulve ´ risations domiciliaires et utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide : comparaison a ` grande e ´ chelle d’utilisation de moustiquaires ˆ tre re impre ´ gne ´ es d’insecticide vient d’e ´ alise ´ pre ` s de Kisumu ; lorsque ses re ´ sultats seront publie ´ s, il sera inte ´ ressant de les comparer avec ceux des deux essais ˆ tre examine qui viennent d’e ´ s. ˆ me s’il existait une diffe me ´ rence entre les zones traite ´ es et non traite ´ es, elle n’e ´ tait pas statistiquement significative. L’e ´ tude de la mortalite ´ s’est poursuivie au Burkina Faso et, quand les re ´ sultats seront publie ´ s, ˆ mement inte ils seront extre ´ ressants. Cet essai s’est de ´ roule ´ dans une zone e ´ cologique a ` peu pre `s comparable a ` celle de Garki. Les re ´ sultats publie ´s jusqu’ici ne semblent pas indiquer que le proble ` me rencontre ´a ` Garki, a ` savoir l’existence d’une population vectorielle partiellement exophile, soit re ´ solu par l’interception des moustiques a ` la recherche d’un ˆ te qui tente de pe ˆ me si ho ´ ne ´ trer dans les cases et, me c’e ´ tait le cas, une telle intervention serait de toute fac ¸ on inefficace sur la transmission par des moustiques totalement exophages.
Savane de type soudanienne en Afrique de l’Ouest Un essai me ´ morable de pulve ´ risation domiciliaire avec le propoxur a e ´ te ´ re ´ alise ´ dans les anne ´ es 70 a ` Garki, dans le nord du Nige ´ ria, et les re ´ sultats ont e ´ te ´ analyse ´ s en de ´ tail (18). Cet essai comportait une administration me ´ dicamenteuse de masse dans certains des villages, et c’est une partie de l’essai qui ne sera pas examine ´ e ici. Comme le montre le ˆne Tableau 2, colonne 3, la pulve ´ risation a entraı ´ une diminution conside ´ rable de la population vectorielle totale et de l’indice sporozoı ¨tique global. On a e ´ galement observe ´ une re ´ duction nette de l’incidence du paludisme chez le nourrisson, de l’indice plasmodique et de la fie ` vre, ainsi qu’un effet apparent sur la mortalite ´ des 1-4 ans. Toutefois, les indicateurs palustres n’ont pas du tout mis en e ´ vidence l’interruption de la transmission attendue par les auteurs. Ceux-ci ont conclu que les pulve ´ risations domiciliaires n’e ´ taient pas un moyen de lutte antivectorielle satisfaisant contre les populations vectorielles de la zone de savane soudaˆ me avec un insecticide auquel les nienne, me vecteurs e ´ taient parfaitement sensibles et une couverture pratiquement e ´ gale a ` 100 %. Ils ont fait remarquer que les re ´ sultats n’e ´ taient pas aussi bons ˆ me e que ceux obtenus a ` la me ´ poque dans l’essai de Kisumu (Tableau 2, colonne 1), et que, contrairement a ` ce qu’on obtenait a ` Kisumu, la poursuite des pulve ´ risations a ` Garki n’aurait pas permis de re ´ duire davantage l’indice plasmodique, qui avait de ´ ja ` atteint un nouvel e ´ quilibre entre l’incidence et la gue ´ rison. Les auteurs ont propose ´ d’expliquer le phe ´ nome ` ne par la complexite ´ ge ´ ne ´ tique des populations vectorielles de An. arabiensis et An. gambiae dans la zone de savane soudanienne, populations dans lesquelles ˆ tre existent des types inverse ´ s qui tendent a ` e syste ´ matiquement exophiles, et par conse ´ quent non vulne ´ rables aux pulve ´ risations domiciliaires (19). Ils ˆ me si la population ont e ´ mis l’hypothe ` se que, me globale d’anophe ` les e ´ tait tre ` s re ´ duite, une minorite ´ d’individus dissimule ´ s au sein de cette population ne ˆ tre atteints et e pouvaient pas e ´ taient assez nombreux pour que la transmission se poursuive a ` un niveau inacceptable. L’un des essais organise ´ s par l’OMS sur l’impact des tissus impre ´ gne ´ s d’insecticide s’est de ´ roule ´ au Burkina Faso avec des rideaux impre ´ gne ´s de perme ´ thrine (20-22). La colonne 4 du Tableau 2 montre que l’utilisation tre ` s large des rideaux a eu un « effet de masse » notable sur l’effectif et l’indice sporozoı ¨tique de la population vectorielle, sans grande modification toutefois de l’indice plasmodique et de la fie ` vre, voire aucune. La mortalite ´ de l’enfant e ´ tait le crite ` re le plus important de cet essai et, Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Essais hors Afrique tropicale ˆ te a Le Tableau 3 re ´ sume les donne ´ es en plac ¸ ant co ` ˆ te les essais de pulve co ´ risation et l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide hors d’Afrique tropicale. Dans les secteurs impalude ´ s du KwaZulu-Natal (Afrique du Sud), on a fait pendant 50 ans et jusqu’en 1994 des pulve ´ risations de DDT. La comparaison de la survie de An. arabiensis sortant des habitations pulve ´ rise ´ es avec le DDT ou avec un pyre ´ thrinoı ¨de a montre ´ que la mortalite ´ est plus forte avec ces derniers insecticides (23). A partir de 1995, le DDT a e ´ te ´ remplace ´ par la deltame ´ thrine, un pyre ´ thrinoı ¨de utilise ´ en pulve ´ risations dans la plus grande partie de la zone, accompagne ´ d’un essai avec des moustiquaires impre ´ gne ´ es de pyre ´ thrinoı ¨de dans une partie du secteur (en 1997, et avec les deux modes ˆ mes habitations, puis de traitement dans les me seulement les moustiquaires impre ´ gne ´ es de deltame ´thrine par la suite) (24). Comme l’indique le Tableau 3, range ´ e 1, les pulve ´ risations de pyre ´ thrinoı ¨de n’ont pas permis d’e ´ viter une augmentation des cas de paludisme. Le phe ´ nome ` ne a e ´ te ´ attribue ´a ` An. funestus, qui avait e ´ te ´ apparemment e ´ radique ´ dans les anne ´ es 50 par le DDT mais est re ´ apparu, et maintenant se montre re ´ sistant aux pyre ´ thrinoı ¨des (25). Cette re ´ sistance, qui n’est pas du type kdr responsable d’une re ´ sistance croise ´ e avec le DDT, a e ´ te ´ re ´ cemment observe ´ e dans trois pays d’Afrique de l’Ouest (26). Il semble que, contre les vecteurs re ´ sistants observe ´ s au KwaZulu-Natal, la barrie ` re physique de la moustiquaire associe ´e a ` l’effet irritant de la perme ´ thrine est une me ´ thode plus efficace que les pulve ´ risations domiciliaires par un pyre ´ thrinoı ¨de. Il est inte ´ ressant de remarquer que les moustiquaires impre ´ gne ´ es de perme ´ thrine ou de deltame ´ thrine montrent une efficacite ´ ininterrompue contre une population de An. gambiae s.s d’Afrique de l’Ouest posse ´ dant une re ´ sistance de type kdr (27). Dans certaines zones de la province du Hubei en Chine, ou ` An. anthropophagus est le vecteur de P. vivax, on a compare ´ les pulve ´ risations de DDT avec l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es de deltame ´ thrine dont disposent presque tous les habitants (28). Par rapport a ` la zone te ´ moin non traite ´ e, le nombre de vecteurs au repos a ` l’inte ´ rieur 151
The ` me spe ´ cial – Le paludisme des habitations et le nombre de cas de fie ` vre diagnostique ´ s positifs pour P. vivax dans le cadre du syste ` me de soins de sante ´ primaires e ´ taient e ´ galement diminue ´ s par ces deux me ´ thodes de lutte antivectorielle (Tableau 3, range ´ e 2). Dans les villages constitue ´ s d’habitations de torchis ou ´ place ´ es le long ` logent des populations de de la frontie ` re entre l’Afghanistan et le Pakistan, diverses me ´ thodes de lutte antivectorielle ont e ´ te ´ teste ´ es contre le double proble ` me du paludisme a ` P. falciparum et a ` P. vivax (Tableau 3, range ´ e 3 ; 29-31). Le nombre de cas de paludisme apre ` s traitement des moustiquaires par la perme ´ thrine e ´ tait le ´ ge ` rement plus faible qu’apre ` s les pulve ´ risations domiciliaires par le malathion ; la diffe ´ rence n’e ´ tait cependant pas significative. Dans ce secteur, l’une des deux espe ` ces vectorielles, An. stephensi, a une re ´ sistance connue au malathion, et le remplacement du malathion par la lambdacyhalothrine pour les pulve ´ risations domiciliaires a augmente ´ l’efficacite ´ protectrice, la portant a ` un niveau presque comparable a ` celui observe ´ avec les moustiquaires impre ´ gne ´ es. Comme dans l’essai mene ´ a ` Muheza (Tableau 1, colonne 4), un pyre ´ thrinoı ¨de donne des re ´ sultats quasiment identiques, qu’il soit utilise ´ pour l’impre ´ gnation des moustiquaires ou en pulve ´ risations domiciliaires. On notera de plus que l’efficacite ´ protectrice, voisine de 50 %, obtenue dans les essais au Pakistan est tre `s modeste, compare ´e a ` la quasi-e ´ radication du paludisme obtenue dans la plus grande partie du souscontinent indien par les campagnes re ´ pe ´ te ´ es de pulve ´ risations domiciliaires au DDT dans les anne ´ es 50-60 (32). Une campagne prolonge ´ e de pulve ´ risations par le malathion, associe ´e a ` une couverture de 30 % par des moustiquaires impre ´gne ´ es d’insecticides, a toutefois diminue ´ l’incidence des cas de paludisme de 90 % dans des essais mene ´s au Pakistan (30). Les deux me ´ thodes ont eu un impact plus grand sur P. falciparum que sur P. vivax, un certain nombre de cas a ` P. vivax e ´ tant probablement des rechutes d’infections existantes, et par ˆ tre ame conse ´ quent pas susceptibles d’e ´ liore ´ s par la lutte antivectorielle a ` court terme. Dans 126 villages de l’Etat de Gujarat dans le nord-ouest de l’Inde, un essai comparant la deltame ´thrine, utilise ´ e soit pour l’impre ´ gnation des moustiquaires, soit en pulve ´ risations domiciliaires, a e ´ te ´ re ´ alise ´ contre le paludisme transmis par An. culicifacies espe ` ce A (Tableau 3, range ´ e 4 ; 33). Aucun des deux traitements, dont l’efficacite ´ae ´ te ´ mesure ´ e par capture par pulve ´ risations de pyre ` thre des moustiques au repos dans des pie ` ces non traite ´ es, n’a permis d’observer une diminution significative des populations vectorielles des villages. La parite ´ (qui donne une indication de la survie des moustiques) e ´ tait cependant significativement plus faible dans les villages ou ´ taient utilise ´ es. On ` des moustiquaires e pourrait donc s’attendre a ` un taux nettement plus faible de piqu ˆ res infectantes dans ces villages. Et l’on a de fait observe ´ que l’incidence des cas de paludisme, mesure ´ e par observation des frottis/gouttes e ´ paisses re ´ alise ´ s chez les sujets fie ´ vreux, e ´ tait significative152
ment plus faible avec l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es qu’avec les pulve ´ risations d’insecticides ; dans tous ces villages, l’incidence e ´ tait cependant significativement plus faible que dans les villages te ´ moins. Dans les Iles Salomon, un programme de pulve ´ risations de longue dure ´ e par le DDT a cesse ´ ˆ tre efficace (34), en partie, probablement, a d’e ` cause de l’apparition d’une re ´ sistance de comportement de l’espe ` ce vectorielle, An. farauti (piqu ` l’exte ´ rieur ˆ res a ˆ t dans la soire des habitations, to ´ e). Un essai avec des moustiquaires impre ´ gne ´ es de perme ´ thrine a mis en e ´ vidence une e ´ radication apparente de l’espe ` ce vectorielle An. punctulatus (Tableau 3, range ´ e ; 35). La comparaison de l’effet des pulve ´ risations de DDT dans des cases expe ´ rimentales a montre ´ une fre ´ quence e ´ leve ´ e de la mortalite ´ retarde ´ e de An. farauti a ` la sortie d’une case pourvue d’une moustiquaire impre ´ gne ´ e d’insecticide, alors que, dans la case ou ´ te ´ pulve ´ rise ´ , la mortalite ´ ` le DDT a e retarde ´ e n’e ´ tait pas plus e ´ leve ´ e que dans la case te ´ moin non traite ´ e. D’apre ` s les re ´ sultats, ces moustiques n’e ´ taient pas physiologiquement ˆt le contact re ´ sistants au DDT, ils e ´ vitaient pluto le ´ tal avec le DDT, mais pas avec la perme ´ thrine de ´ pose ´ e sur la moustiquaire. Dans plusieurs des Iles Salomon, la comparaison de l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticides et des pulve ´ risations de DDT donne a ` penser que la lutte contre le paludisme est plus efficace avec les moustiquaires impre ´ gne ´ es (36).
Discussion Conclusions relatives a ` l’efficacite ´ des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide et des pulve ´ risations domiciliaires Les six comparaisons re ´ centes concernant les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’un pyre ´ thrinoı ¨de et les pulve ´ risations domiciliaires par des pyre ´ thrinoı ¨des, le DDT ou le malathion, montrent toutes que les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide sont au moins aussi efficaces que les pulve ´ risations (Tableau 1, colonne 4 ; Tableau 3). Cependant, si l’on compare les re ´ sultats obtenus re ´ cemment en utilisant des moustiquaires impre ´ gne ´ es et des pulve ´ risations avec les re ´ sultats des projets de pulve ´ risations mene ´ s dans les anne ´ es 50-70 contre des populations vectorielles apparemment comparables, les re ´ sultats obtenus re ´ cemment semblent infe ´ rieurs (Tableaux 1 et 2). Nous ne savons pas tre `s bien comment expliquer ce paradoxe. Dans certaines ope ´ rations actuelles de pulve ´ risation, le taux de couverture est faible, en raison du manque de motivation des e ´ quipes et de l’absence de compre ´hension et de soutien des populations ; un certain nombre d’ope ´ rations d’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es ont vu leur taux de couverture diminuer conside ´ rablement lorsqu’on a commence ´ a ` faire payer la re ´ impre ´ gnation des moustiquaires (37). Dans la plupart des essais de ´ crits ici, les e ´ quipes de Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Pulve ´ risations domiciliaires et utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide : comparaison recherche ont distribue ´ et re ´ impre ´ gne ´ les moustiquaires gratuitement, et nous ne pensons gue ` re probable que les taux de couverture et de re ´ impre ´ gnation soient nettement plus mauvais que dans les anciens projets de pulve ´ risations. Dans nombre d’anciens projets la chloroquine e ´ tait plus efficace, vu que les populations de parasites avaient une sensibilite ´ de 100 %, contrairement a ` ce que l’on observe aujourd’hui dans la plupart des secteurs. Cependant dans des projets de ´ crits ici, ou ` existait une zone te ´ moin non traite ´ e, celle-ci aurait be ´ ne ´ ficie ´ e ´ galement d’un traitement tre ` s efficace par la chloroquine, alors que l’on a observe ´ des diffe ´ rences importantes entre les zones te ´ moins et celles qui ont rec ¸ u des pulve ´ risations (Tableau 2). Un facteur plus explicatif est probablement que la plupart des essais de moustiquaires impre ´gne ´ es d’insecticides ne se sont pas poursuivis, ou n’ont pas e ´ te ´ rapporte ´ s, pendant un temps suffisamment long pour que toutes leurs potentialite ´ s se manifestent. Dans les essais re ´ cents, la mise en e ´ vidence d’un avantage statistiquement significatif e ´ tait conside ´ re ´ e comme un « succe ` s », tandis que, pendant et apre ` s les campagnes d’e ´ radication du paludisme des anne ´ es 40-60, seule l’e ´ limination locale du paludisme e ´ tait conside ´ re ´ e comme un « succe ` s », et tout re ´ sultat moindre comme un « e ´ chec ». Quoiqu’il en soit, la dure ´ e plus importante des anciens projets n’explique pas en totalite ´ les e ´ carts, et nous commenc ¸ ons de remettre en question la conception moderne selon laquelle les pyre ´ thrinoı ¨des sont la meilleure classe d’insecticide. Leurs proprie ´ te ´s irritantes, qui seraient une composante importante de leur action sur les moustiquaires impre ´ gne ´ es, pourraient avoir pour conse ´ quence de faire fuir certains moustiques sans les tuer. Nous remarquons que deux des projets qui ont le mieux re ´ ussi, ceux de Pare-Taveta (Tableau 1, colonne 1) et de Kisumu (Tableau 2, colonne 1) ont utilise ´ des insecticides relativement non irritants. Le DDT est e ´ galement irritant, mais a ` Zanzibar (Tableau 1, colonne 2), il est presque parvenu a `e ´ radiquer un paludisme se ´ vissant ante ´ rieurement sur le mode holo-ende ´ mique. Ne ´ anmoins, ce projet qui a dure ´ 10 ans a e ´ te ´ le plus long de tous ceux qui figurent dans les tableaux. Le malathion, un autre insecticide relativement non irritant, n’a pas donne ´ des re ´ sultats spe ´ cialement bons par rapport aux moustiquaires impre ´ gne ´ es dans un essai re ´ alise ´ au Pakistan (Tableau 3, range ´ e 3), mais, comme il a e ´ te ´ indique ´ , une des espe ` ces vectorielles locales e ´ tait re ´ sistante. Avant que l’on ait oublie ´ les succe ` s remarquables du passe ´ et que l’on en vienne a ` conside ´ rer que tout ce que l’on peut espe ´ rer de la lutte antivectorielle est seulement une ame ´ lioration importante des proble ` mes du paludisme, nous voudrions comparer point par point les pyre ´ thrinoı ¨des avec des insecticides puissants mais relativement peu irritants. Une premie ` re suggestion est de tenter de renouveler les pulve ´ risations de fe ´ nitrothion du projet de Kisumu qui ont eu un succe ` s remarquable. Une deuxie ` me suggestion est de mener un suivi a ` l’e ´ chelle du village Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
d’un essai re ´ ussi d’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es de carbosulfan dans des cases expe ´ rimentales (38). Ce carbamate a vis-a ` -vis des mammife ` res une toxicite ´ comparable a ` celle des pyre ´ thrinoı ¨des couramment utilise ´ s (39) et dans l’essai sur les cases expe ´ rimentales a permis d’obtenir un taux de mortalite ´ proche de 100 % dans une population de An. gambiae porteuse du ge ` ne de re ´ sistance kdr. Ce taux est plus e ´ leve ´ que le taux jamais obtenu avec aucun pyre ´ thrinoı ¨de dans des ˆ me sur une population de cases expe ´ rimentales me moustiques sensibles (40).
Questions e ´ conomiques et politiques ˆ me si l’on admet que les moustiquaires impre Me ´gne ´ es de pyre ´ thrinoı ¨des n’ont qu’une efficacite ´ modeste par rapport aux pulve ´ risations, cette forme de lutte antivectorielle est-elle la seule me ´ thode de lutte contre le paludisme qui soit actuellement politiquement et e ´ conomiquement faisable a ` grande ˆ me dans les anne e ´ chelle ? Me ´ es 70, le cou ˆ t des pulve ´ risations de fe ´ nitrothion quatre fois par an, ne ´ cessaires pour obtenir les re ´ sultats que l’on a connus a ` Kisumu, e ´ tait de US $3,24 par habitant (14), soit environ US $7,65 aujourd’hui. En revanche, la surface des moustiquaires de la famille est bien infe ´ rieure a ` celle des murs et du plafond de leur habitation (en moyenne, six fois plus faible dans les villages tanzaniens) (9). Par conse ´quent, l’impre ´ gnation des moustiquaires ne ´ cessite moins d’insecticide par famille prote ´ ge ´ e que les pulve ´ risations domiciliaires, et cette e ´ conomie fait plus que contrebalancer le cou ˆ t des moustiquaires achete ´ es en gros qui ont une dure ´ e de vie de plusieurs anne ´ es. Les calculs fonde ´ s sur le renouvellement des moustiquaires tous les quatre ans et la re ´ impre ´ gnation annuelle avec une formulation de pesticide relativement cou ˆ teuse comme la lambdacyhalothrine indiquent qu’un programme de pulve ´ risations en Re ´ publique-Unie de Tanzanie cou ˆ terait environ deux fois plus cher qu’un programme d’impre ´ gnation des moustiquaires par les insecticides (environ US $1 par habitant pour l’impre ´ gnation des moustiquaires contre plus de US $2 pour les pulve ´ risations ; 9). En Afrique du Sud (41) et au Pakistan (29), on a cependant calcule ´ que les programmes de pulve ´ risations seraient meilleur marche ´ que l’utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide. En Re ´ publique populaire de Chine (42) et dans les Iles Salomon (43), l’impre ´ gnation des moustiquaires existantes par les agents de sante ´ du village avec des pyre ´ thrinoı ¨des achete ´ s en gros cou ˆ terait moins cher, ˆ me nombre de maisons, que des pour le me pulve ´ risations de DDT par des e ´ quipes spe ´ cialise ´ es. ˆ me si les utilisateurs Il n’en serait toutefois pas de me devaient acheter des sachets d’insecticides cou ˆ teux, ˆ mes les conditionne ´ s pour pouvoir impre ´ gner eux-me moustiquaires (44, 45). Dans les zones pre ´ dispose ´ es aux e ´ pide ´ mies, on peut envisager une me ´ thode d’intervention ˆne d’urgence, avec une e ´ quipe entraı ´ e, disposant de 153
The ` me spe ´ cial – Le paludisme ˆ te a pulve ´ risateurs et d’insecticides, pre ` intervenir de `s que les indicateurs pre ´ visionnels indiquent une e ´ pide ´ mie imminente. La tre ` s grave e ´ pide ´ mie qui a eu lieu dans les Hautes Terres de Madagascar a ` la fin ˆtrise des anne ´ es 80 a e ´ te ´ maı ´ e en revenant aux pulve ´ risations de DDT (46), bien que le de ´ lai de trois ans entre le commencement de l’e ´ pide ´ mie et le commencement des pulve ´ risations puisse difficileˆ tre assimile ment e ´ a ` une intervention d’urgence. Maintenir la capacite ´a ` re ´ agir par des pulve ´ risations ˆt davantage faisable que de conserver des stocks paraı importants de moustiquaires qui seront distribue ´ es en cas d’e ´ pide ´ mie. La lutte antivectorielle contre le paludisme est un aspect capital de l’organisation des soins de sante ´ aux personnes de ´ place ´ es, et notamment aux sujets de ´ pourvus d’immunite ´ antipalustre, mais stationne ´s dans des camps en zone de forte ende ´ mie. Le choix entre les moustiquaires et les pulve ´ risations doit tenir compte de deux difficulte ´ s, a ` savoir que les abris destine ´ s aux personnes de ´ place ´ es sont parfois trop petits pour pouvoir y placer des moustiquaires, et que les abris faits de feuilles de plastique sont inadapte ´s aux pulve ´ risations, car l’insecticide ne peut pas adhe ´ rer a ` la surface lisse de la matie ` re plastique (2931). Dans l’ouest de la Re ´ publique-Unie de Tanzanie, pre ` s d’un demi-million de personnes de ´ place ´ es venues de la Re ´ publique de ´ mocratique du Congo, du Rwanda et du Burundi ont re ´ cemment rec ¸ u des moustiquaires impre ´ gne ´ es de lambdacyhalothrine et, dans certains des camps, les abris ont e ´ galement ˆ me insecticide (47). Une e ´ te ´ pulve ´ rise ´ s avec ce me ˆ te a montre enque ´ que ces deux interventions, se ´ pare ´ es ou conjointes, avaient un effet be ´ ne ´ fique sur les parame ` tres palustres. Un an plus tard cependant, 19 % des moustiquaires avaient disparu, la moitie ´ ayant e ´ te ´ vendue, et 35 % avaient ˆ tre remplace besoin d’e ´ es. Ces difficulte ´s e ´ taient moins importantes dans les camps existant depuis longtemps, et encore moins dans les villages stables de Tanzanie ou ` s la fourniture des ` , 3-4 ans apre moustiquaires, 85 % des enfants les avaient ˆ me si 35 % des moustiquaires e encore. Me ´ taient en mauvais e ´ tat, l’effet be ´ ne ´ fique sur la sante ´ des enfants de ces villages n’e ´ tait pas associe ´ de manie ` re significative a ` l’e ´ tat de leurs moustiquaires, compare ´ aux villages de ´ pourvus de moustiquaires. L’effet favorable serait donc essentiellement du ` la ˆ a destruction d’un grand nombre de moustiques a ` l’e ´ chelle de la communaute ´ par le tissu impre ´ gne ´ d’insecticide dispose ´ au-dessus de la plupart des lits dans ces villages (Tableau 1, colonne 4, donne ´ es de 1999 ; Maxwell, Msuya et Curtis, observations non publie ´ es). Un autre exemple de l’effet attendu a ` l’e ´ chelle de la communaute ´ de l’utilisation des moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide est donne ´ par les zones septentrionales du KwaZulu-Natal (Afrique du Sud) qui restent impalude ´ es et ou ´ de la lutte ` l’efficacite antipaludique ne be ´ ne ´ ficie pas seulement a ` la population locale, mais est e ´ galement destine ´e a ` ˆ cher la reconque ˆ te de populations bien plus empe importantes situe ´ es plus au sud ou ´ te ´ ` le paludisme a e e ´ radique ´ (48). Dans une telle situation, on conside ` re inapproprie ´ de faire payer les moustiquaires et les insecticides aux utilisateurs. Une ide ´ e tre ` s re ´ pandue est que les moustiˆ tre utilise quaires et les insecticides ne pourront e ´s massivement que s’ils sont vendus aux habitants et non fournis gratuitement dans le cadre du service public de sante ´ comme pour les pulve ´ risations domiciliaires. Il serait toutefois a ` notre avis regrettable de remplacer les pulve ´ risations domiciliaires par les moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide dans le seul but de de ´ charger du cou ˆ t de la lutte antipaludique les contribuables riches des pays d’ende ´ mie et/ou des pays donateurs, et de le faire ˆ les e peser sur les fre ´ paules de ceux qui vivent a ` peine de l’agriculture de subsistance et dont la pauvrete ´ re ´ sulte en partie de l’impaludation. La ` ou ` il a e ´ te ´ de ´ cide ´ que les moustiquaires et l’insecticide ˆ tre paye devaient e ´ s par les utilisateurs, on a observe ´ qu’il faut mettre en place une infrastructure e ´ labore ´ e si l’on veut obtenir un taux important de re ´ impre ´ gnation des moustiquaires (voir par exemple 45). Nous avons en revanche constate ´ en Afrique du Sud et en Re ´ publique-Unie de Tanzanie qu’une visite annuelle, pre ´ vue a ` l’avance, d’un ou deux jours dans chaque village, d’un superviseur expe ´ rimente ´ qui fournit gratuitement l’insecticide aux agents de sante ´ , permet un bon taux de re ´ impre ´ gnation ˆnant une re entraı ´ duction importante de l’incidence du paludisme et des effets chroniques des infections palustres.
Conclusion Dans les projets ou ´ gne ´ es ` les moustiquaires impre d’insecticide et les pyre ´ thrinoı ¨des pour la re ´ impre ´gnation sont fournis gratuitement et de manie ` re organise ´ e, on peut obtenir un taux de couverture important de la population, apparemment comparable a ` celui des meilleurs projets de pulve ´ risations domiciliaires mene ´ s il y a 25-40 ans. L’impact sur le paludisme observe ´ avec les moustiquaires impre ´gne ´ es d’insecticide semble bon compare ´ aux re ´ cents ˆtre essais de pulve ´ risation, mais nous devons reconnaı qu’il n’a rien de comparable avec celui des anciens ˆ tre possible projets de pulve ´ risation. Il est peut-e d’ame ´ liorer les re ´ sultats des moustiquaires impre ´gne ´ es en prolongeant le suivi pendant plusieurs anne ´ es et en utilisant des classes d’insecticides moins irritants. n
Remerciements Nous remercions Brian Sharp, Jo Lines, Simon Cousens et Mark Rowland de leurs remarques sur le manuscrit.
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Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 4, 2001
Pulve ´ risations domiciliaires et utilisation de moustiquaires impre ´ gne ´ es d’insecticide : comparaison
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