Summary reports 1974

1974 -SUMMARY REPORTS WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE RAPPORTS SOMMAIRES BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L' EUROPE KP A TKl1E QTqEThl EBPOIIEflCKOE PErHOHAJibHOE EIOPO BO3 - 0~ ' ~ JIJIL 1q7~ 1974 SUMMARY REPORTS WHO REGIONAL OFFICE FOR EUROPE RAPPORTS SOMMAIRES BUREAU REGIONAL DE L'OMS POUR L'EUROPE KPATKHE OTqETbl EBPOnEACKOE PErMOHAJlbHOE 6IOPO 803 Following the practice introduced last year, I have the honour to present to the Regional Committee for Europe a complete set of the summary reports produced by the Regional Office in 1974, Final reports on most of the meetings referred to in •last year's collection are now available in all three working languages. The role which the Regional Office plays in analysing and summarizing significant trends in the field of heal th in Europe and in providing informs tion and guidance for the solution of health problems in the Region is clearly illustrated in this collection, I hope that these summaries, which reflect the even wider range of topics covered in 1974, will be of assistance to public health administrators and to scientific and tech- nical health personnel, * * * Poursuivant !'initiative prise ran dernier, j'ai l'honneur de presenter au Comite regional de I 'Europe le recueil complet des rapports sommaires publies par le Bureau regional, cette fois-ci en 1974. Pour la plupart, les reunions qui se trouvent men- tionnees dans le recueil de l'annee derniere ont ete l'objet d'un rapport final etabli dans chacune des trois langues de travail. Le present recueil illustre clairement le r8le que joue le Bureau regional en faisant !'analyse et la synthase des grandes tendances qui se degagent dans le domaine de la sante en Europe, ainsi qu 'en apportant les informations et les directives qui aideront a resoudre les problemes de sante dans la Region, J'espere que ces rapports sommaires, outre qu 'ils montrent combien l 'even tail des sujets etudies s 'est encore elargi en 1974, seront utiles aux administrateurs de la sante publique ainsi qu 'aux personnels de sante, scientifiques et techniques, * * * B COOTBeTCTB'lffl C np&KTUKOH, ycTaHOBJieHBOH B npOIIIJIOM ro/IY, 'l'!Me~ qeCTb npe~CTBBHTb EBponeHcxowy pe~oHa.llbHOyY KO)fflTeTY IlOJIBl,tH KOMIL/leKT JCP8T~X o~eTOB, no~rOTOBAeHHI,IX Pe- ~OH8JlbHhD,( 6:irrpo B 197 4 ro,lQI'. CeH11ac Ha Bcex Tpex pa 6o'IHX .11awxax HMe~c.11 aa.KJllflllHTe.llb- 111,1e o~eThI O 60.U.IIIHHCTBe COBe.JmH, ynollfflB)"I'LIX B c6opHHxe xpaT~X o~eTOB aa npom.JWH ro.-. H&CTO~H c6opHHK .IICHO noxaawB&eT pOAb PeruoHaAbHOro 6:BJpo B aHaAH8e H 0606~eH'1'1'1'1 Ballll:WX T8H,ll;OUIJ;KH B 06.l!acTM a~paBooxpaHeBH.11 B Eapone, a Taxxe B o6ecneqeHHH HH~opwaIQm 'I'! pyxoBo~CTBa, cnoco6CTB~X pemeHmn npo6~eM a~p&BOOxpaHeBH.11 B PerHOHe. Ha~8JllCb, qTQ 3TM xpaTKHO OT'{8Tl,l, KOTOpwe 0Tpa.llt8.~ p&ClllM'p8H'l'!e xpyra Tew, oXBaqeHIIl,IX B 1974 ro/IY, CMO- ryT OK888Tb IlOMO~ opraHH08TOp&M ~p&BOOXp&HeHH.11, a Taxxe HayqHo-TelCHH"leCKOyY nepCOHB- AY a~paBooxpaHeHH.11, Directeur i CCNTENTS Air pollution control Cardiovascular diseases Chronic diseases Communicable diseases Education and training Environmental health Epide■iology Geriatrics Health Education Health information and computers Health planning and economics Hospitals Maternal and child health Mental health and psychiatry Nursing and midwifery Occupational health Pharmacology Public health administration Rehabilitation Water pollution control The final reports on these meetings can be obtained, free of charge, from the WHO Regional Office for Europe 11 Page 1 3 13 21 27 37 53 61 63 67 69 77 83 89 101 109 111 117 119 125 ENGLISH TABLE DES MATIERES Page Administration de la sante publique 139 Economie et planification sanitaires 141 Education sanitaire 149 Enseignement et formation professionnelle 155 Epidemiologie 165 Geriatrie 173 H8pitaux 175 Hygiene de la maternite et de l'enfance 181 Hygiene du milieu 187 Information sanitaire et ordinateurs 205 Maladies cardio-vasculaires 207 Maladies chroniques 217 Maladies transmissibles 225 Medecine du travail 231 Pharmacologie 233 Pollution de l'air 239 Pollution de l'eau 241 Readaptation 255 Sante mentale et psychiatrie 261 Soins infirmiers et obstetriques 273 Les rapports finals de ces reunions sont envoyes gratuitement aux personnes qui en font la demande au Bureau regional de l'0MS pour !'Europe iii FRANCAIS OO~JICAHHE BOJU,IIJIQl,I 281 Bop~6a c 0arpn0ae11HeM &TMoctepeoro BoB,iorxa. 287 Bop~6a C aarpR0B8BB8M BO~ 289 reJ)B&TJ>BR 303 rBI'lleea oxp~eH cpe.zg,i 305 ••1C11J10B1U1e 60 . .a:eaea 323 Me,a;exo-caenTapean aetopwar:wn H JBM 329 06yqeeae H no~roToBxa 331 OpraBHBall:HR o6~eCTB8BHOro a~paBooxpaeeBHn 341 Oxpaea M&T8J>BBCTBa H ~8TCTB& 343 Oxpaaa DCHJQ1118CKOro a..opoB~Jl H DCJIXH&TPHJl 349 llJ1&BHPOB&BH8 H 3KOBOWHKA a~paBooxpaBeHHJt 361 llpoteccuoeaA~ean rarneea 369 Pea6a.aHTar:wn 371 CaBRTapeoe npocBe~e1111e 377 CeCTPBJICK08 ~eJIO H alC)'lllepcTBO 381 Cep~e11Bo-cocy,a;ecT11e 6o~eBHH 389 •apM&KO~OI'RJl 399 XpOIIJlll8CKB8 60Jle0BB 405 Jna.11;8:MHO~OI'JIJl 413 3aJCJIPIBT8~1D[e 0Tll8Tlil 06 3THX COB8~JlX MOJICBO 00.l)"nl~ 6ec1J.1:&TBO B EBponelcxoM p8I'BOB&Jll,BOM 6q,o 803 iv PYCCIGdt - 1 • AIR POLIAJTION COOTROL See: - Chronic Diseases : Working Group on the Study on Chronic Respiratory Diseases in Children in Relation to Air Pollution, EURO 3114(3)(S), page 15. - 3 - CARDIOVASCUIAR DISFASES Working Group on a Simplified Registration szstem and Continued Surveillance of I•chaemic Heart Disease Berlin, GDR, 25-28 March 1974 - 5 - SUMMARY REPORT 1. Introduction EURO 8201(7)(8) 22 April 1974 The Working Group on a Simplified Registration System and Continued Surveillance of lachaemic Heart Disease, convened by the Regional Office for Europe of the World Health Organization, met in Berlin, German Democratic Republic, from 25 to 28 March 1974. In his speech• of welcome Professor L. Mecklinger, Minister of Public Health of the GDR, noted that the meeting was significant in that it was the first to be held by WHO in the GDR since that country was admitted to membership of the Organization. Professor R. Schorr, representing the Lord Mayor of Berlin, and Professor S~nnichsen, on behalf of the Rector of the University, wished the meeting every success. Dr Leo A. Kaprio, Director of the WHO Regional Office for Europe, who opened the meeting, stated that the main aim of the WHO long-term programme in the field of cardiovascular diseases is to help public health administrators in various countries to introduce efficient community cardiovascular disease control programmes which should be integrated into the existing organization of medical care in each country. The Working Group consisted of 19 temporary advisers from 13 European countries (CZechoslovakia, Denmark, Federal Republic of Germany, Finland, France, German Democratic Republic, HUQgary, Ireland, Norway, Poland, Sweden, United Kingdom, USSR), eight observers, two staff me11bers from WHO Headquarters and four from the WHO Regional Office for Europe. The meeting elected Professor G. Anders Chairman and Dr G. Dean acted as Rapporteur. Topics discussed In 1971 a full-scale study, co-ordinated by WHO, on the registration of acute myocardial infarction (AMI) was carried out in 21 communities, 19 of which were in Europe, This study has now been completed and is in the process of being analysed, The meeting reviewed and analysed the experiences of 10 centres si•plified ischaemic heart disease registration systems since 1972. information collected by the centres vary considerably. which have introduced As yet, the items of . The future uses and ways of implementing this type of service for the development of c011111unity cardiovascular disease control programmes were discussed. The required information was classified as: (a) information needed to organize the input of the services: (i) on need and demand, (11) on resources and technology; (b) information on programme output. A comprebensive final repor~ on this meeting will appear at a later stage, - 6 - It was stressed that information from the simplified registers would be of great value both to the decision-makers and for further research leading to the prevention and control of ischaemic heart disease. The Working Group proposed a simple model registration scheme which could be adapted to serve different local requirements. A minimum list of items was recommended as core data of general interest. Each register might add items of local interest and, for the purpose of ad hoc studies of specific aspects of AMI problems, other appropriate items might be included. 3. Conclu•ions and recommendations The Working Group agreed that an AMI register was an important tool within the information services for a cardiovascular disease community control programme, and that several registers (for stroke, hypertension, etc.) might be required. The Working Group made the following recommendations: 1. Programmes for the training of information service■~personnel (e.g. the training courses in epidemiology held in London, Brussels and Bratislava) should be promoted by .WHO. 2. A definition of terms (glossary) including specific terms used in this report, such as register, information service, etc., should be provided. 3. Another meeting, on information services related to community control programmes for cardiovascular diseases, would be valuable. 4. Special working groups should deal with specific items, e.g. those necessary for administrators, educators and planners. s. Systems of data linkage should be developed. 6. An ad hoc study on coronary care in the pre-clinical phase of AMI should be conducted. 7. A detailed study on the medical services delivered to AMI patients should be initiated. - 7 - Wo~king 3roup on the ~valuation of Studies on Comprehensive Rehabilitative and Preventive Prpgrammes for Patients with Myocardial Infarction Tutku, 27-30 May 1974 SUMMARY ~PORI' 1. Introduction b.1.JR0 8206(9) (S) 6 Jun• 1974 The effects of various rehabilitative programmes , as applied in different countries , on the mortality and morbidity rates of patients who have suffered acute myocardial infarction (AMI) as well as on the resumption of work and social activities by such pa~ients , are still uncertain. To clarify these questions , which are of fundamental im~ortance for the future development and organization of rehabilitation services , a co11111on protocol was adopted as a result of the working groups convened by the Regional Office in Prague (1971) and Moscow (1972) for a prospective controlled study to be started in June 197::,. The study was intended to assess the impact of comprehensive rehabilitative and p~ventive methods of intervention (medical, psychological, social and vocational) ap~lied, after confirmed acute myocardial infarction, to male patients up to 65 years of age over a period of two years , and to compare the morbidity (re-infarction), mortality and early resumption of social activities in this group with the same end- polnts in a control group to which patients were assigned by methods of random allocation. Since a certain amount of experience and information had been accumulated, a Wofking Group on the Evaluation of Studies on Comprehensive Rehabilitative and Preventive P~grammes for Patients with Myocardial Infarction, convened by the Regional Office for .t::u1'0pe of the World Health Organization in collaboration with the Government of Finland, met in Turitu, Finland, from 27 to 30 May 1974. The meeting was held at the Hehnbilttation ~xaminations Centre of the Social Insurance Institution. Professor Leo Noro , Director-General of the National Board of Health, opened the me•ting on behalf of the Finnish Government and wished the participants every success. He pointed out the importance of such meetings for the exchange of opinions and ex~rience in ~uropean countries and for the comprehensive evaluation of the process of rehabilitation and its results. In his speech of welcome, Mr J. Pajula, Director-General of the Social Insurance In$titution, stressed the hope with which people who have suffered acute myocardial infarction follow scientific achievements in the field of rehabilitation and secondary p~vention. He emphasized that , although it is not possible to e liminate accidents , illness, or the infirmities of old age completely, rehabilitation may contribute to a better life in a better society. A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. - 8 - Dr z. Pisa, Chief, Cardiovascular Diseases, WHO, Geneva, greeted the meeting on behalf of Dr Leo A. Kaprio, Regional Director of the WHO Regional Office for ~urope, and thanked the Finnish Government and the Social Insurance Institution for having organized the meeting at a centre where the multidisciplinary approach to the problems of rehabilitation could be seen in operation. The working group was attended by 32 temporary advisers from 17 countries, on~ short-tenn consultant, and two staff members from WHO Headquarters. The meeting elected Professor V. Kallio as Chairman. Professor H. Denolin and Professor J. Widimsky were elected as Co-Chainnen, and Dr D. Dorossiev acted as Rapporteur. 2. Topics discussed Since June 1973, 20 centres in Europe have participated in the study, and others are ready to do so. The task of the working group was to evaluate the preliminary results, review the methodology of the study, and decide as to the future action needed for the promotion of the study. The number of patients admitted to the study (about 40% of the target number) was considered too small for obtaining preliminary results of scientific significance. The information collected so far did provide, however, a valuable background for discussions on how to bring the study to a fruitful conclusion. Considerable time and efforts were being devoted, in the different centres, to finding a realistic approach whereby the objectives of the study could be achieved. The working group agreed that the main objective of the study should still be to determine whether comprehensive rehabilitative and preventive programmes for patients after AMI can reduce recurrent myocardial infarction and mortality from cardiovascular disease. It was agreed that the number of reviews of patients should be reduced to a minimum in order to make the study more feasible, although this could lead to a certatn loss of information on the secondary objectives of the study. Practical amendments to the protocol were worked out so as to make the intervention programme sufficiently comprehensive and ensure adequate standardization. Some progress was achieved, in particular, in the practical assessment of psycho-social problems. The experience gained at different centres and the awareness of the difficulties of such a co- operative study made it possible to improve the degree of standardization of the methods and measurements used in cardiac rehabilitation. The working group decided to consider the end of June 1975 as the latest possible date for the recruitment of patients for this study, so that some final z~sults will be obtained by the end of lr;r77. It was agreed that the participatin~ centres should make every effort to meet this requirement. 3. Conclusions and recommendations The meeting was considered to be an important step forward in the practical imple- mentation of comprehensive rehabilitative and secondary preventive programmes for patients after acute myocardial infarction. It demonstrated the feasibility of the recommendations made at previous WHO meetings. The working group stressed, however, that, despite the highly developed system of health services in Kurope, certain future difficulties in the study as such should not be neglected. It was suggested that th~ future progress of the study should be monitored in order to avoid difficulties and to ensure that the information obtained was of good quality. - 9 - The working group made the following recommendations: (1) The WHO Regional Office for ~urope should inform the governments of the Region of the experience gained at collaborating centres in the rehabilitation of patients with myocardial infarction, and of the importance of the study, and ask them to support the participating centres , (2 ) The unit of Health Statistical Methodology at WHO Headquarters should period- ically assess the information on the recruitment of patients and the quality of the record forms sent for evaluation and make the results of its assessment available to the centres, (,) The WHO Regional Office for Europe should keep the participating centres infonned of the progress of the study (by means of newsletters, etc,). (4) The WHO Regional Office for Europe should co-ordinate further efforts aimed at evaluating the psycho-social factors that influence progress in the rehabilita- tion of patients with myocardial infarction, It was suggested that a special meeting on these problems might be organized in collaboration with the International Society of Cardiology - Scientific Council on Rehabilitation, before the end of 1974. (5) All participating centres should continue their efforts to reach the highest possible degree of standardization of the methods and measurements used in this study. (6) Despite the agreement to reduce the number of reviews of patients, all centres should keep detailed and accurate records on each patient and of their (7) activities in the study, so as to provide reliable data for the final evaluation. A working group or ad hoc meetl.ng should be convened by the WHO Regional Office for Europe as soon as reliable preliminary results become available; its function would be to decide how the greatest possible scientific and practical use can be made, in the future, of the results of the study, within the frame- work of a community cardiovascular diseases control programme. Working Group on Coronary Care Outside Big Centres Copenhagen, 4-6 November 1974 1. Introduction - 10 - SUMMARY REPORT EURO 8204(6)(S) 29 November 1974 Attendance: 14 . This meeting was directly related to other activities of the Regional Office in the field of coronary care, particularly to earlier meetings on the organization of coronary care units and on the role of mobile coronary care units, held in 1969 and 1970 respect- ively. It formed part of the long-term programme of the Regional Office in the field of cardio- vascular diseases, emergency care being part-ot~the whole process ef -the prevention and early detection of cardiovascular diseases, and of the treatment, rehabilitation and follo-up of CVD patients . The emphasis at this stage of the programme is on integrating systems of cardiovascular control into the general health services, and this also applies to coronary care outside big centres. 2. Topics discussed The task of the Working Group was to consider in what way intensive coronary care could be made available to the inhabitants of areas with a low density of population . Previous -tings had been concerned with centres of population of greater than 250 000 which could support a self- contained coronary care unit of six to ten beds. In the reports of those meetings, advice was not given as to the minimum standards of coronary care that would be acceptable where such units could not be provided . Members of the Working Group reported on the experience gained in different countries in pro- viding intensive coronary care outside major centres. It was apparent that widely differing problems had been encountered, depending upon local conditions of geography, population distribution and the availability of health services. It was agreed that intensive coronary care could be provided only in hospitals which had facilities for acute medical and surgical emergencies. The medical care of patients with acute heart attacks outside hospital was also discussed and recollllll8ndations were made about public education, the training of general practitioners and other health personnel, and the types of staff and equipment that should be available in different types of hospital. 3 . Conclusions and recommendations The public in general and patients in particular should be informed about the symptoms of heart disease and the means of obtaining medical aid. General practitioners should be appropriately trained in the management of cardiac emergencies. Polyclinics, health centres and ambulance services should be staffed by personnel trained in the A comprehensive final report on this Working Group will appear later. - 11 - manasement of cardiac emergencies and should have available to them monitoring equipment and defibrillators . Several systems of care are available for centres of low population . They include: (l) the transport of patients to a major centre with a coronary care unit; (2) the admission of patients to hospitals which have a coronary care area associated with a coronary care unit•or medical ward; (3) care in a small local hospital which does not have a coronary care area but which can provide nursing care and resuscitation; (4) care of the patient at home . Detailed recommendations were made on the design of staffing and equipment of coronary care areas, and on the facilities which should be made available in small hospitals and to general practitioners . The Working Group was not asked to make recommendations on the evaluation of systems of coronary care in areas of low population, but it was suggested that a consultant should be appointed to collaborate with WHO in preparing a proposal for obtaining and evaluating the relevant informa- tion from the centres involved. - 13 - CHRONIC DISFASES Working Group on the Study on Chronic Respiratory Diseases in Children in Relation to Air Pollution DUsseldorf 1 17-19 April 1974 1, Introduction - 15 - SUMMARY REPORT EURO 3114 (3)(S) 30 April 1974 A Working Group was convened by the WHO Regional Office for Europe at the Institute of Air Pollution Research, University of DUsseldorf, DUsseldorf, Federal Republic of Germany, from 17 to 19 April 1974, The purpose of the meeting was: (1) to analyse and evaluate the results so far obtained in studies in Czechoslovakia, Denmark, the Netherlands, Poland and Romania; (2) to discuss the possibility of and the conditions required for the continuation of field studies in those and other countries, The Working Group consisted of 17 temporary advisers from 9 European countries (Czechoslovakia, Denmark, France, German Democratic Republic, Federal Republic of Germany, Netherlands, Poland, Romania and Yugoslavia), 2 observe~s, 1 staff member • f~om WHO Headquarters ,and 3 from the WHO Regional Office for Europe. • Dr H, Antweiler was elected Chairman and-Dr J.R.T. Colley Rapporteur; Dr M. Arhirii acted as Secretary, 2. Results of the Polish pilot study The report on the Polish pilot study was circulated to participants in 1973, Some additional data were presented and discussed at the meeting, It was reported that the main study was now in progress at Cracow and Rabka. 3, Results of the Netherlands study The study was carried out in April, May, and June 1973 in the Westland, between The l'l&cue, Rotterdam and the Hook of Holland, Two areas were defined for the study, Area 1 having less air pollution than Area 2, Two thousand one hundred and four children aged 9-11 years were investigated in Area 1 and 276 in Area 2. Comment was made on the disparity in the numbers studied in the two areas and the likely effects this might have upon any conclusions drawn were discussed, The prev- alence of respiratory symptoms was found to be generally lower in the area with low air pollution, Differences were, however, small and not statistically significant, 4, Results of the Czechoslovak study The study was conducted in April and May 1973 in two heavily air polluted areas and four less polluted areas. A total of 5164 children were eligible for study, but after various categories A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage, - 16 - were excluded, e,g., children who had resided in the area for less than three years, a total of 4276 were available for analysis. Discussion of the advisability of such exclusions resulted in agreement that some rules should be formulated to guide investigators in the future, A consistent and large difference in prevalence was found between the heavily polluted and less heavily polluted• areas. In the heavily polluted areas, the proportion of positive replies to questions concerning the presence of certain respiratory symptoms was almost double that in the less polluted areas,. Various other factors, such as educational level of the parents and crowding in the home, could not account for these differences in prevalence rates, Analysis of the data is not yet complete, but the preliminary finding■ suggest that air pollution does have an eff&ct on children's respirat~ry symptoms, 5, Results of the Danish study Some preliminary analyses were presented from this study, which had been carried out in May and June 1973 in Copenhagen, in Odense and in a rural area, A small air pollution gradient is present between these areas, Copenhagen having the highest level, the rural area the lowest and Odense an intermediate level between these two, The study population consisted of 3840 children, Small differences in prevalence were found between the three areas, and no consistent trend was observed that could be attributed to air pollution. It was suggested that the lack of a clear trend in prev- alence may be due to the small differences in air pollution levels between the areas, 6, Results of the Romanian study This study was conducted in a heavily air-polluted mining area in May 1973 and a town with low levels of air pollution in June 1973, One thousand nine hundred and seventy-four children were examined in the mining area and 1918 in the town with low air pollution. Some 20% of the original population were excluded from the study as they had resided for less than five years in these areas. Initial tabulation of the prevalence rates for the two areas suggested that rates were higher in the heavily air-polluted area, At this stage of the analysis no firm conclusions on the relation- ship between air pollution and respiratory diseases can be drawn, 7. Report on other epidemioloKical studies on air Pollution health effects 7.1 Yugoslavia, Professor ~arkovic described a study of chronic respiratory disease in adults and children carried out in a number of rural and urban areas of Bosnia and Hercegovina. The study attempted to define factors that influence the unusual geographical distribution of chronic non- specific lung diseases and cor pulmonale in adults in Yugoslavia, 7.2 Netherlands, Dr P,J. van der Maas told how a multiple regression analysis had been used to investigate differences in ventilatory function between children living in various areas of Amsterdam. 7,3 German Democratic Republic, Professor H.J. Dietzsch outlined a study of chronic and recurrent bronchitis carried out in urban and rural areas of the German Democratic Republic, The findinas sugpsted that air pollution influenced the levels of bronchitis in children. 7,4 France, Dr S, Perdrizet described a proposed cross-sectional study of respiratory disease and air pollution to be carried out in eight areas of France in 1974, Strict standardization of air pollution measurements and of the field survey techniques would be employed, 7,5 Romania. Dr C, Racoveanu introduced a p8"9r on exercise-induced asthma in children, Venti- latory function was measured in asthmatic, wheezy and normal children before and after exercise. The findings suggested that exercise is a reliable method for inducing bronchospasm in susceptible children and can be used in field surveys. 7,6 Czechoslovakia. Professor F. Janda described a collaborative study of the health effects of air pollution on schoolchildren. The study was conducted in Czechoslovakia, the German Democratic Republic and the Federal Republic of Germany and involved measurement of a wide range of physio- logical, microbiological and other parameters in 3000 children in each country, - 17 - a. Requirements for and possibility of longitudinal studies on air pollution health effects Dr F. Sawicki introduced a paper on the above topic. He outlined some of the reasons for and against conducting longitudinal studies and submitted proposals on how such studies could be con- ducted, There appeared to be general agreement that longitudinal studies could extend the investi- gation of the associations foullld between air pollution and respiratory disease in children. They might also help to increase understanding of the natural history of chronic respiratory disease in children, 9, General discussion and recommendations 9,1 Air pollution measurements Dr L,J. Brasser suggested a way of expressing air pollution concentrations that would give information both on mean concentrations and on peak concentrations, by the use of percentiles, This proposal was welcomed as it would simplify the presentation of such data, As a result of discussions during the meeting, the Working Group recognized that the study on the health effects of air pollution cannot be successfully continued without linking the air pollu- tion data with the results from the medical survey. Furthermore, in order to compare studies be- tween the various countries which participate in the study, it is necessary to use air pollution data derived from monitoring equipment which employs agreed physical tm.d/or chemical methods of analysis, i,e,, standard air pollution measurement methods (or at least methods proven to be equi- valent with the standard) should be used, The Working Group therefore recommended that an appropriate group of specialists be convened to re-discuss and agree on the standard methods of analysis of so2 and standard smoke, recommend the type of monitor to be used, and determine the procedures by which non-standard methods of tm.alysis should be compared with the selected standard method, 9.2 Unified presentation of data Comments had been made on the lack of uniformity in the presentation of data at the meeting, It was agreed that a small working group should draft outline tables for the future presentation of the findings from the studies, The group would circulate this material to all participants, in- cluding the CEC representatives, for their comments before submitting a final draft, 9,3 Further studies The Working Group agreed on the need for longitudinal studies and for repeated cross-sectional studies to investigate further the health effects of air pollution upon children, The Working Group recommended that such studies be carried out, namely in areas with stable levels of air pollution and also in areas where air pollution is changing, Although the primary objective of these further studies would be to study air pollution effects upon the respiratory tract of children, the natural history of respiratory disease could also be investigated, 9.4 Criteria for rejecting subjects from the current studies This item had n~t been discussed at previous meetings, As in each study different criteria had been used for rejection of subjects, it was agreed that participants should send details of their criteria for rejection to the WHO Regional Office for Europe. 9.5 Quality control team There was general agreement about the value of such visits and it was agreed that they should feature in future studies. - 18 - 9.6 Ventilatory function Doubts were expressed about the value of continuing to measure peak expiratory flow rate, However, it was deemed wise not to alter the methods for measuring ventilatory function at this stage, 9,7 Exchange of information; WHO's role On aeveral occasions the participants emphaaized the role which WHO had played in promoting 1tudies on the health effects of air pollution, The need for exchange of information between investigators involved in such studies was also stressed, The work so far done within the frame- work of the long-term programme in environmental health of the Regional Office for Europe was con- lidered uaeful as it provided a good opportunity for information obtained in different countries to be made available throughout the Region. Working Group on the Nomenclature for Chronic LungbDiseases Brussels, 1-3 July 1974 1. Introduction - 19 - SUMM<\RY REPORT EURO 8002(l)(S) 23 July 1974 The Regional Office for Europe of the World Health Organization, in collaboration with the Government of Belgium and the European Society for Clinical Respiratory Physiology (SEPCR), convened a Working Group in Brussels from 1 to 3 July 1974 0 The purpose of the meeting was: (a) to discuss proposals for a nomenclature and definitions of terms used in the field of chronic lung diseases; (b) to define three categories of terms, i.e. clinical respiratory physiology, clinical pathology of the lung, and cardiorespiratory syndromes; (c) to make proposals for a glossary of terms which could serve as a basis for future activities in this field. Professors. Halter, Secretary-General of the Ministry of Public Health, Family Welfare and the Environment, opened the meeting on behalf of the Belgian Government. The Working Group was attended by nine temporary advisers, three observers from the European Society for Clinical Respiratory Physiology, one staff member from WHO Headquarters, and one from the WHO Regional Office for Europe. Professor H. Denolin, Belgium, was elected Chairman and Pro- fessor H. Matthys, Federal Republic of Ge:nnany, Rapporteur. Dr M. Arhirii, WHO Regional Office for Europe, acted as Secretary. The Working Group was organized to follow up the meeting of the SEPCR in Milan, 10-11 Novem- ber 1973, convened in order to examine the need for and to make preparations for the suggested nomenclature. 2. Topics discussed The Working Group stressed the necessity of expressing diagnoses in the field of chronic lung diseases in identical and generally recognized terms and, hence, the need for a nomenclature and definitions of such terms. As decided at the meeting in Milan, provisional definitions for the three categories of terms had been prepared by Dr J.E. Cotes (United Kingdom) for clinical respiratory physiology; by Dr A. de Coster (Belgium) for clinical pathology, and by Professor H. Denolin (Belgium) for cardiorespiratory syndromes. A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date. - 20 - The Working Group reviewed the proposals and prepared revised drafts of .the definitions and terms. Three examples are given below to illustrate the phrasing and contents of the terms. Clinical respiratory physiology: ALVEOIAR VOLUME: Volume alvoolaire (F). Volume of the lung distal to the anatomical dead space. Comment: The volume is usually measured by the dilution in the lung of a single breath of test gas. This volume may be less than that obtained by other methods. Clinical pathology of the lung: CHRCNIC BRCNCHITIS: Bronchite chronique (F). Increased bronchial secretion result- ing in productive cough at some time ot the day for at least three months of two consecutive years. Comment: Cigarette smoking, more than pollution, plays a very important role in the pathogenesis. Sputum may be mucous (as, for example, in smoker's cough), muoopurulent or purulent; no breathlessness. Pulmonary function normal or sub-normal, Cardioreapiratory syndromes: ACUTE COR PUI.MCNALE: Coeur pulmonaire aigu (F). Acute right ventricular strain caused by a sudden marked increase in the work demanded of the right ventricle, left heart insufficiency being excluded, Co11D11ent: Although the most common cause of acute cor pulmonale is pulmonary embolism, the two terms are not inter- changeable. In reviewing the terms, due regard was paid to the work already done in this field by the Council for International Organizations of Medical Sciences (CICJ,1S). Further, a glossary of terms with claasifications of chronic lung diseases was discussed by the Working Group, which decided to refer final details to the next meeting when comments on the draft definitions have been received. 3. Conclusions and recommendations The draft definitions as revised by the Working Group will soon be distributed to the Member States of the WHO European Region and the national branches of the SEPCR, as well as other inter- national associations and organizations, with the request that any comments they may have on the terms and definitions be submitted before publication in a WHO final report, Translation of the terms into French and German will be done by specialists of French and Cennan mother tongue respectively. The meeting represented an important step forward in collaboration between the SEPCR and the WHO Regional Office for Europe. Its positive outcome encourages even closer co-operation on problems which fall within the scope of the two organizations. - 21 - COMMUNICABLE DISFASES - 23 - Conference on the Prevention of the Inter- Country Spread of Infectious Diseases EURO 1002($) 14 June 1974 Izmir, 3-7 June 1974 SUMM.<\RY REPORT 1, Introduction The Regional Office for Europe of the World Health Organization, in collaboration with the Government of Turkey, convened a Conference at Izmir from 3 to 7 June 1974, The purpose of the meeting was: (1) to appraise the efficacy of national procedures and legislative provisions in the European Region for preventing the importation of infectious diseases; (2) to propose preventive measures to diminish the risk of infections created by the ever- increasing movement of people, foodstuffs and animal feeds between countries. The meeting was attended by 31 participants from 24 countries of the European Region, four observers, five temporary advisers, one representative from another organization, two staff members from WHO Headquarters and six from the WHO Regional Office for Europe, Dr E. Aker (Turkey) was elected Chairman, ·and the Vice-Chairmen were Dr R, Brzozowski (Poland) and Dr G, Spalatin (Italy), Professor N.R. Grist acted as Rapporteur and Dr M.R. Radovanovic as Secretary. 2, General considerations It was agreed that the major cause of the inter-country spread of infections is the vast and ever-increasing movement of people, foodstuffs and animal feeds between countries. The problem cannot be solved by national legislation alone, nevertheless, sound and well-enforced le~islation is essential, There are several obvious difficulties in dealing with this problem, namely: (a) notification of occurrences of infectious diseases is inadequate; (b) there is no system for the regular and rapid exchange of information at regional and global levels on the transmission of infections between countries, except with regard to four diseases subject to the International Health Regulations (plague, cholera, smallpox and yellow fever); (c) existing national procedures and legislative provisions are often obsolete; (d) national interests sometimes prevent countries from co-operating on the international level, The extensive movement of people and foodstuffs brings important benefits to the countries of origin and destination, to the travel organizations and to the travellers themselves, It was agreed that the countries and organizations which benefit should recognize that they had a A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage, - 24 - corre■ponding responsibility to minimize the health hazards entailed, notably by providing a satisfactory sanitary infrastructure for tourist facilities, raising the hygienic standards of catering and ensuring safe water supplies, WHO could advise governments on the appropriate teclmical principles and standards for sanitary regulations, 3, Surveillance of infectious diseases It was felt important for WHO to reinforce and facilitate the circulation of epidemiological information between countries, with emphasis on current events requiring inunediate action. This information should include data from laboratories in direct contact with the community. Direct contacts between countries are useful and should be extended, using modern rapid means of communication. A list of addresses and telephone numbers for this purpose was initiated. A standard form for information exchange was also agreed, 4. Diseases of special importance Bnteric infections (bacterial, viral, protozoal and parasitic) were extensively discussed. The risk of typhoid is increasing and complicated by the emergence of resistant strains of the organism causing the disease . Vaccination is recommended for persons travelling from northern Europe to endemic areas, but the basic answer to this and other enteric infections lies in environmental sanitation, and in food and personal hygiene. Cholera importations may occur at any time of the year. Information about their occurrence should be rapidly disseminated, and medical and laboratory services should be prepared to deal with the problem, Malaria is an increasingly serious problem, mainly affecting European residents returning from endemic areas. It was agreed that travellers should be better informed about the risk and about chemoprophylaxis, Physicians and laboratories should be more aware of malaria, Immigrants are a high-risk group for tuberculoais, which may spread in countries where prevalence of the disease is low. Facilities for diagnosis, treatment and control should be fully available to this group. 5, Tourists It was agreed that governments, with the assistance of WHO, should ensure that travellers are aware of health risks and of appropriate preventive measures; they should also improve the awareness and skills of clinicians and laboratory staff in respect of exotic diseases. It was felt that the travel industry should make use of public health guidance in developing and operating tourist facilities, Travel agents should also utilize public health advice and should be prepared to co-operate in contact-tracing and epidemiological inquiries . It was also agreed that governments should improve the environmental hygiene, sanitary infra- structure and health services of tourist routes and destinations (e . g. hotels, motels, camp sites, airports, highways, scenic areas); they should effectively supervise the maintenance and operation of these sanitary facilities, WHO guidelines would be helpful in this respect, 6. Migrant workers It was considered that the adjustment of this high-risk group to its new environment should be asaisted, Co-ordination between the medical and other public services involved, and with ILO, should be improved. The health services should become more aware of e~otic diseases , Medical advice should be given to migrants returning to their countries of origin, and those countries should be informed about diseases of public health significance in returning nationals, - 25 - ,. Foodstuffs and animal feeds It is apparent that foods for human consump~ion and animal feeds may introduce or re-introduce infectious agents or aariants of these, or may present new and unsuspected vehicles for the transmission of infection. It was felt necessary to develop efficient food hygiene and control programmes supported by the necessary laboratories and experts. Liaison and exchange of informa- tion between exporting and importing countries shoald be improved. Codes of practice and standards should be developed for food hygiene and control, and the training of caterers and food hygienists should be improved. Water hygiene also requires attention. 8 0 Conclusions and recommendations It is hoped that the outcome of the Conference, notably the proposals for action as summarized above, after consolidation by the WOO Regional Office for Europe, will be helpful in stimulating and co-ordinating action by governmental and non-governmental agencies to implement these proposals. The final report lists these proposals under 42 points, which are essentially concerned with the following: (a) improved notification and surveillance of infections incorporating laboratory data; (b) improved interchange of epidemiological information between countries, especially that requiring urgent actioni (c) improved national legislation and provisions for safeguarding the health of travellers and their recipient communities, with particular emphasis on: (1) (ii) (iii) (iv) (v) environmental hygiene; the sanitary infrastructure of tourist facilities; personal hygiene and precautions by travellersJ food hygiene in all its aspects, including the hygiene of animal feedstuffs; water hygiene and waste disposal. - 27 - EDUCATION AND TRAINING See also: - Health Education: Symposium on the Preparation of Health Personnel in Health Education, with Special Reference to Postgraduate Education Programmes, EURO 4503(S), page 65. - Environmental Health: Consultation on Lo~-term Programme in Environmental Pollution Control, EURO 3104(3)(8), page 39. Study on Manpower RequireHAts in-Environmental Health, EURO 3006(2)(S), page 47. Working Group on Examinations and Grading of Undergraduate and Postgraduate Students Copenhagen, lJ-17 May 1974 Introduction - 29 - SUMMARY REPORT EURO 6008(S) 24 July 1974 From 13 to 17 May 1974, the Regional Office for Europe of WHO organized a Working Group on Ex- aminations and Grading of Undergraduate and Postgraduate Students in Medicine, It was convened because the Regional Office felt it necessary to answer specific questions on this topic from Member States, and to anticipate an increasing number of questions relating to the quality of medical care and the measures available to ensure quality of the outcome of medical education, The participants were Dr G, Barr~s from France, Dr J.P. Hubbard from the United States of America, who acted as Chairman, Dr H,R. Noack from the Federal Republic of Germany, Dr H,G. Pauli from Switzerland, Dr E, Reerink from the Netherlands, Professor G,A, Smart from the United Kingdom, Dr G,O,F, Str~m from Sweden and Professor M, Wilimowski from Poland, Dr R. Wiedersheim and Dr J, Gallagher of the Regional Office for Europe also attended, Although problems pertaining to the evaluation of student performance exist in many, if not all, European countries, the impact of literature, training activities and research and development on medical education in general, and educational measurement in particular, has not been very notice- able so far. The same applies to departments of educational psychology or psychometrics that exist in a number of universities without exerting much influence on institutions dealing with aspects of the continuum of medical education, This development must be viewed with great concern, for the domination of undergraduate curricula by too many of , the wirong~types,of .@~qin1tions would1clearly_ be harmful, Hence the importance of applying methods of measurement which, whilst allowing students the maximum scope for self development, will nevertheless provide data which will be sufficiently informative and reliable to satisfy those responsible for maintaining standards for the safety of the public. Another development, this time in the practice of medicine, is of increasing concern to medical educators. There is an ever-growing need for the physician to evaluate his own work and to initiate new educational activities at the postgraduate level whenever necessary, This should be done with an open mind to assessment from outside the profession, an attitude that is often absent nowadays, presumably because of the strongly punitive character of the present-day examination system, From this starting point two main topics were discussed, One was the relative disregard of well-established principles for the design, application and analysis of tests in the participants' countries, _ It was also acknowledged that countries were slow to apply new theoretical and method- ological findings, particularly in the field of social and technical skills, and in assessing the presence and strength of specific attitudes and various complex cognitive functions, The other was the alleged importance of an external evaluation system through which the results of different educational programmes could be assessed and compared, Since this is the leading A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date. - 30 - objective of the national Board of Medical Examiners in Philadelphia (USA), many facets of that educational system were discussed, So far, only the United Kingdom, the Federal Republic of O.rmany, Switzerland and to a certain extent Sweden are engaged in getting such a system off the ground, Other countries, however, have expressed the need for developing such an external exam- ination system. Subjects related to the above~mentioned topics and discussed during the meeting were the rela- tlonship between the evaluation system and the goals and objectives of the curriculum on which it is based, the limited impact of educational science on medical education in Eu.rope, and the impediments to appropriate methods of evaluation coming from the traditional faculty structures, Conelusions and recommendations were formulated to help the Regional Office to outline a policy for improving evaluation in medical education. The most important recoDDDendation was that the development of a career in medical education and the creation of faculty-based units for medical education should be encouraged, When staff appointments in medical faculties were made, due weight should be given to expert knowledge of educational theory and evaluation methods as well as to tra- ditional criteria such as research experience and outstanding patient care, Other recommended measures were the production of a manual on educational measurement and the measurement of profes- a:l.onal c0111petence, the organization of special courses on these subjects, and the establishment of Qfficially recognized training periods. Finally, international discussion during periodic meetings and co-operation over the exchange of test material were thought to make a useful contribution to- wards solviP.,g ' the!•pr-oltt-s: .. ntioned, Workshop on Teaching Social and Preventive Medicine (Educational Methods) Edinburgh, 5-13 September 1972 and Workshop on Teaching Methods for Teachers of Social Medicine Marseilles, 16-27 September 1974 - 31 - SUMMARY REPORT EURO 6003(S) 23 ~anuary 1975 EURO 6003(l)(S) Increasing the educational competence of teachers of social and preventive medicine is one ap- proach to provicUng medical students with better qualifications for assuming their responsibilities in community health services. Tile aim of these Workshops was to introduce two groups of teachers of social medicine and related subjects (one English-language group of 18 and one French-language group of 16) to educational programme planning. An incidental but also important aim was to demon- strate a method of organizing and condueting an intensive training course. The Workshop programmes called for the active involvement of the participants in the training exercises and in preparatory study for each learning unit. At the Edinburgh Workshop participants worked systematically through the following 14 questions which it was considered a teacher of social and preventive medicine •boUld . be able to answ•r •1n orde~ to design and teach a curriculum effectively: (1) For what tasks in the community should the teaching of social and preventive medicine fit the student? (2) What skills, attitudes, information, etc., does the student need to have acquired when the curriculum has been completed, including in particular those which he needs to fit him to carry out the ~asks specified in (1) above, and to enhance his capacity to learn how to perform new tasks which may become important with the passage of time? (3) What instructional objectives must be achieved with the student if the characteristics specified in (2) above are to be established by the curriculum? I (4) How can .such instruotillmal~obl)tetiYNsbe specified •in·operational. (i.e. behavioural) }terms? Tile final report on the 1972 meeting is available in English only and the final report on the 1974 meeting in French only. - 32 - (5) How can feedback be obtained about: (a) the student 1 8 ~roireas towards the specified;lobjectives; (b) the development in the student of motivations and attitudes which will affect his capacity to complete the curriculum satisfactorily; (c) the student's opinion about the course? (6) What are the technical characteristics of effective monitoring devices, i.e., what are the desirable technical characteristics of assessment procedures, including examinations? (7) What are the problems involved in interpreting the results of assessment procedures and using them for purposes of monitoring? (8) In what ways does the problem of evaluating a course, or a-particular student/teacher inter- action, differ from the problem of evaluating a student? (9) How should the design of assessment procedures relate to the definition of instructional objectives? (10) What useful functions can assessment serve, other than in connexion with monitoring? (11) What characteristics of learners are known to influence their capacity to attain education- al objectives of various kinds? What are the basic laws of learning, not only in the field of intellectual activities but also in connexion with attitude change and other outcomes of learning? (12) What teaching methods are available for application within a curriculum, and what are the special characteristics of each such method? (13) What kinds of aids and equipment are available which might be of value to the educator? (14) What administrative framework is needed if curriculum design and evaluation is to proceed effectively? For each question one or more precise instructional objectives had been drawn up. for question (1) participants were expected at the end of the Workshop to be able: (a) to plan and complete a task-analysis; For example, (b) to answer questions about the various cultures and sub-cultures within which their students will eventually practise medicine; (c) to explain the relevance of the main concepts in the field of social and preventive med- icine to the well-being of communities of various kinds, On the last full day of the Workshop participants in small groups applied the skills they had learned to designing a course, half of the time being given to the general outline of a course and the other half to the detailed planning of a particular component of instruction within the course. The objectives of the Marseilles Workshop were formulated in different terms, as follO'lfs: "At the end of the Workshop, each participant should be able to: (1) define educational objectives in terms of behaviour, taking into account the needs and de- mands of the health services, and also the cultural setting within which these needs and demands are expressed; I (2) outline a curriculum corresponding to the educational objectives selected; - 33 - (3) select topics of study and organize them so as to achieve the selected educational objec- tives; (4) construct reliable tests and other objective assessment methods," Themes were assigned for each of the ten working days, e.g., day 2 "The place of educational objectives in the c,lanning of the curriculum", day 5 "The choice of teaching methods for specific educational objectives and the organization of a curriculum", and day 7 "The methodology of evalua- tion", In the context of the themes each participant had an opportunity to relate his learning experi- ence to the needs of his own teaching programme. For each theme the goals, specific objectives, 'L methods of learning and the points to be discussed were specified, Thus for day 7 the specific objectives were: (1) to define a specific objective (with an assessment criterion) for each of the following three domains: - cognitive, - affective, - sensorimotor; (2) to decide on an appropriate evaluation method for each of these objectives (questionnaire, written examination - objective or essay type, oral examination, direct observation etc); give alternatives; (3) to determine assessment criteria and standards of acceptable performance for the evaluation of each of these objectives, The new skills to be acquired each day were practised under the supervision of the Workshop Faculty, Afterwards participants studied reading material assigned in preparation for the following day. All participants were first tested for their knowledge of educational programme planning, and the test was repeated at the end of the Workshop so that each participant obtained a numerical rating of the progress which he or she had made during the Workshop, Finally each participant listed 'several lobj~ctives to be attained'overrthe succeeding 12.months , and the Regional Office proposes to carry out a further evaluation of the Workshop in relation to those objectives, MeetinJ of Deans, Teachers in Medical Schools and Senior Administrators Copenha1en 1 26-29 November 1974 Introduction Attendance: 68. • - 34 - SUMMARY REPORT EURO 6007(1)(S) 7 January 1975 It is only gradually that medical schools in many European countries have recognized their responsibility to meet the manpower needs of health services, as regards both numbers and quality. However, the mechanisms for establishing the necessary relations between medical education systems and health services are, as yet, rudimentary. In 1973 the Regional Office convened the first meet- ing of deans of medical schools and senior health administrators in order to start a dialogue between both parties and, as a consequence, a second meeting was convened in 1974. The 1973 meeting indicated a number of areas in which much closer co-operation between health and educational administrations was needed. These included the monitoring and evaluation of the quality of medical care in order to provide material for formulating educational objectives and evaluating curricula; this would be of particular relevance to the training of general practitioners. The 1974 meeting was asked to consider this topic, together with the role of medical education systems in preparing manpower for environmental health services. Common interests of education and health Ministries of health now expect medical schools, while continuing to fulfil their traditional functions of basic education and research, to devote much more attention of postgraduate training for specialization, to social research and to the provision of expert advice to government depart- ments. At the present time, because of the special problems and cost of postgraduate education in particular, it seems fitting that health departments for whose services specialist training has to be provided should undertake responsibility for defraying the cost of such training, The same is true of research, especially when it deals with public health matters. From the educational point of view, as represented by ministries of education and universities, there is growing recognition that the special demands and needs of health services call for close co-operation between education and health authorities. The nature of clinical and social medical education and the growth of profesaionalism tend to isolate medical faculties from the mainstream of education as administered by ministries of education. Furthermore, the cost of medical education, when it includes, as it often does, service commitments, is disproportionately high and universities sometimes find it hard to accept this component as a legitimate educational responsibility. There is a strong case for a health services manpower development unit in which the two ministries, as well as other interested parties, would be represented and which would regulate a cybernetic process of planning, producing and monitoring manpower for health services, Before such an arrangement can function usefully, scientific methods of planning, production and monitoring have to be developed, A comprehensive final report on this meeting will appear later, - 35 - "Quality care" and "quality education" Data obtained from the monitoring and evaluation of the quality of medical care are, at least theoretically, important to the planning of educational programmes for health personnel, but health services have hardly begun to develop such monitoring and evaluation services; even indices of quality have not been defined adequately, Moreover, educational programmes are rarely planned in such a way that they can readily respond to feedback from the health services. Medical faculties, it is now recognized, need much greater expertise in educational methodology in relation to the planning, implementation and evaluation of curricula. The potential of educational sciences and technology is not being tapped; indeed, despite a growing awareness of deficiencies in these res- pects, medical education on the whole has hardly begun to be influenced by scientific educational ideas. In principle, continuing medical education can be strategically applied to ensuring good-quality medical care, but systems of continuing education have yet to be designed which can respond flexibly to bo~h specific health service needs and the educational deficiencies of practising physicians, Educational planning for general practice As general practitioners constitute such an important component of health manpower, the planning of their education and training provides a very suitable subject for a study of communication between health services and education systems, A rational approach to educational planning requires that health administrators should have clear policies on primary care and general practice, that these should be reflected in the health manpower planning process, and that the roles and functions of general practitioners should be clearly described, On such a basis it is possible for practitioners and curriculum designers to identify the skills which students (whether in the undergraduate, post- graduate or continuing education phases) should acquire and to design suitable learning experiences, However there must be a suitably organized and administered educational system with its own goals in relation to meeting health service needs, and with well defined objectives in respect of primary care practitioners. The educational institutions on which health services depend for the training of general prac- titioners comprise medical schools (mainly for undergraduate education), professional bodies and associations, and a variety of health service facilities (mainly hospitals). There is in most countries little co-ordination between these three components of the educational system and it is therefore very difficult to direct their activities towards specific health service needs, Also, training for a service implies that students should acquire professional competence, while most educational systems emphasize the acquisition of information. Undergraduate curricula which are organized and administered on the basis of departments and disciplines are not appropriate for train- ing students to be problem-solvers. It is unusual to find special attention being given to the training of students in the skills which are considered crucial to medical practice, such as clinical and medico-social problem-solving, diagnostic and therapeutic interviewing, applying critical judg- ment to complex situations, clinical decision-making in ambiguous situations, evaluating one's own perfonnance, and independent continuing learning, The emphasis in most medical curricula is on excessively didactic education organized on the basis of academically designated disciplines and departments rather than on the basis of the skills needed to practise medicine, Examination systems are used not so much for teaching and learning purposes as for tests of memory and of knowledge divorced from medical competence. Educational systems are, in general, not administered or managed with a view to the attainment of educational objectives but rather, it would seem, to support organ- izational structures which have developed piecemeal over the years and have become increasingly dysfunctional educationally. As a rational approach to programme evaluation is almost nowhere a feature of medical education, it is not possible to say if the outcome of an educational programme is consistent with either the needs of a health service or the goals of the programme. Environmental health and medical education While good-quality medical care is very important, there is no doubt that the quality of the human environment has a profound influence on health, and consequently manpower planning and education for environmental health services has become a topic of high priority for governments. The health aspects of environmental control programmes are essential parts of environmental policy, but a - 36 - comprehensive programme must consist of a wider infrastructure of services, and these are often provided by government departments other than those of health, 'lbe place of medical education systems in the training of manpower for environmental health needs to be more clearly specified than it is at present, One way in which this might be achieved is to develop inter-faculty multi- disciplinary departments of environmental health for education and research, in which the medical education system would have a specific role to play, - 37 - ENVIRONMENTAL HFALTH See also: - Epidemiology: Working Group on Epidemiological Surveillance of Long-term Health Effects of Environmental Hazards, EURO 49O5(8)(S), page 58. - Water Pollution Control: Steering Committee on the Oslo Fjord Pilot Project on Studies of Sublethal Effects on Marine Organisms, EURO 3128 NS(3)(S), page 127. Working Group on Guides and Criteria on Recreational Quality of Beaches and Coastal Waters, EURO 3125(1)(S), page 129. Working Group on the Study of Sublethal Effects of Pollutants on Marine Organisms in the Wadden Sea, EURO 3128 NS(4)(S), page 132. Working Group on the Ecological Aspects of Pollution in the Rhine, EURO 3128 Rhine(l)(S), page 135. - 39 - Consultation on Long-term Programme in Environmental Pollution Control EURO 3104(3)(S) 18 June 1974 Copenhagen, 10-14 June 1974 SUMMARY REPORT 1. Scope and purpose The main purpose of the meeting was to review the long-term programme in environmental pollution control of the European Regional Office in order to consider the possibility of integrating part or all of the sectorial work, to adapt it to the changing needs of the Region, to revise it so as to avoid overlap with new programmes developed in the meantime, and to formulate new proposals. Without disregarding the importance of the biological aspects of the problem and its social implications, it must be recognized that chemical and physical contaminants appear to be an ever- increasing hazard requiring immediate action. To permit such action, the Regional Committee for Europe of WHO authorized this Office in 1969 to organize a ten-year long-term programme in environmental pollution control. The programme, com- prising activities in seven sectors (water, air, solid waste, noise, non-ionizing radiation, ecology, food) to which an eighth sector, for occupational health, was added recently, has now been in opera- tion for more than four years. It also includes general activities such as training and manpower development, the preparation of glossaries and information systems, and planning and evaluation. Since 1969, conditions have changed, new problems have appeared, more advanced knowledge has been obtained, further programmes have been developed, at both national and international levels, new technological approaches have been proposed and new regulations have been published on pollution control. It has thus become necessary to review the programme, to evaluate proposals for re- orientation and to adapt further development to changing requirements. In order to prepare such a review and evaluation and to make appropriate recommendations for further action, the Regional Office for Europe of WHO convened a multidisciplinary group whose pro- posals will assist the Regional Director to present a revised programme for discussion and adoption at the next session of the Regional Committee, in September 1974. Opening session Dr Leo A, Kaprio, Regional Director, welcomed the participants and drew attention to particular aspects of the problem: (1) the necessity to look at the programme as a whole and critically to assess its degree of integration and integratibility; (2) recognition of the long-term purpose to achieve a higher quality of life; (3) the environmental implications of increased economic growth, of the recent energy crisis and of the resulting economic repercussions; (4) the environmental factors other than pollutants which have to be considered in a long-term assessment, and basic sanitation problems; - 40 - (5) new problems stemming from new situations, such as those created by internal and inter- national migration and mass tourism, He stressed the need to find additional ways of continuing and developing the environmental progranae of the European Office in closer relationship with national needs, both as part of the worldwide programme of WHO and in co-ordination with other organizations or agencies interested in pollution control. The Chairman, Professors. Halter, stressed the following key points. (1) Man's health must always be the main preoccupation, although problems may vary in different countries and approaches may differ from organization to organization. (2) Environmental problems are not new, but their scope has widened and their magnitude has increased, leading to an overloading of the self-purification capacity of the environment and causing a concomitant increase in energy production and consumption and growing demands on re- sources, (3) The programme must be co-ordinated and integrated, its aims and objectives being defined in the light of the urgency and importance of the tasks and in some cases the irreversibility of consequences, and bearing in mind also current scientific knowledge and technological feasibility, (4) Sufficient resources, both in manpower and in financial possibilities, must be found at the various levels, taking into account WHO's role as an independent and accepted forum for the exchange of information and proposals for action, (5) More cohesion must be achieved at national and international levels between the various disciplines and administrations working in environmental pollution, control; one way to attain this goal is by promoting joint education and training in environmental matters, (6) Public information must be objective and educational and must avoid creating unjustified anxiety. Presentation of the long-term programme The group considered a list of working documents, a list of background documents and the prog- ramme presented by Mr Kumpf (EURO 3104(3)/6). Furthermore, the group examined the results of the preparatory meeting held in Copenhagen in November 1973 and the recommendations of a co-ordination meeting held with EHE~ representatives in late April 1971. The group also devoted special attention to the general environmental health policy of WHO Headquarters as set out by Dr Dieterich, Director, EHE/liQ, and the areas covered by the WHO prog- ramme for human health and environment adopted by the Twenty-sixth and Twenty-seventh World Health Assemblies. In order to facilitate its work, the group decided to consider successively the various sectors and general supporting activities selected in 1969, the new sector of occupational health and the proble■ of basic sanitation. Special attention was to be paid to the health effects of ecological disturbance, A EURO staff member presented the programme of each sector to the plenary interdisciplinary group; a reviewer gave his comments and, after a discussion in plenary session, the problem was re- examined by a sectorial meeting and a report prepared, the conclusions of which were submitted at the plenary session. This report contains the more important comments made during the discussions and the main lines proposed for further action in the next five to seven years, establishing, where possible, priorities which take into account the urgency of the task, levels of risk, scientific and technical knowledge, the degrees of persistence of environmental hazards, and the practical feasibility of action. - 41 - 4. Conclusions and comments on the long-term programme The meeting approved the general lines of the long-term programme as presented. It emphasized the need for an intersectorial approach to the problems of pollution for the following reasons: (1) because the central target of environmental hazards is man, who plays the role of integ- rator; (2) because pollution may well be multisectorial and transferable from one sector to another; (3) because management of pollution is generally also intersectorial. The group also identified a multisectorial aspect in ecological problems and their relation to health. Monitoring itself must involve co-ordination between different sectors and criteria must also be multisectorial as they often consider multiple pathways. The group stressed the need for co-ordination or collaboration at country, inter-country or worldwide level, between the organizations involved, The problem of the collection, distribution and dissemination of information should be reconsidered in order to achieve the greatest efficiency in all respects. The group strongly supported the criteria programme of EHE/HQ and asked the Regional Office to collaborate on this programme within the limits of its possibilities, recognizing at the same time the need for specific European levels of environmental quality in certain circumstances. Tho participants stressed that, in reviewing the programme, they had not considered its finan- cial aspects but they hoped that their proposals would be accepted as far as was possible; if choices proved necessary, the Regional Office would be assisted in this respect by the priorities established by the group. Similarly, no decision could be taken by the group on the creation of a semi-autonomous institu- tion which would have specific central functions, such as the collection or dissemination of data, the provision of reference services and advisory methodological services, and the additional task of guiding the Regional Office's environmental programme. Furthermore, the group considered that support should be given to epidemiological approaches and stated in this connexion that harmonized monitoring was needed which would provide simultaneously a basis for mathematical modelling, regional planning, operational organization and the solution of inter-country pollution problems. As an intersectorial problem, the influence of indoor environment factors on man should be specifically considered in relation to the quality of housing, Finally, the group identified the following urgent priorities from among the new trends and problems at multisectorial level: (1) the need for intensified monitoring of environmental and epidemiological parameters; (2) the need to continue collaboration at regional level with governments on the solution of environmental pollution problems by pollution control, and to publish information on this sub- ject as quickly as possible; (3) the need for WHO to give a clear and objective answer to health problems arising from in- creasing nuclear energy production; (4) the very important and urgent problem of the pre-marketing evaluation of new chemicals, s. Sectorial recommendations The work of the individual sectorial groups is recorded in separate reports which contain recom- mendations on the further development of the sectorial programmes, The main recommendations were brought to the attention of the plenary session (see Annex I). - 42 - ANNEX I SUMMARY OF SECTORIAL RECCNMENDATICWS AND PRIORITY STUDY AREAS 1, General Subject Areal - Planning, information systems and terminology 1,1 Constitution of a steering committee for the periodic review of the long-term programme, 1,2 Study on the need for environmental information for the use of the long-term programme and recommended methods for the development of such information, 1,3 Special attention should be given to the legal and economic aspects of pollution control, 1,4 Identification and solution of problems related to new chemical products in the information syste■, 1,5 In preparing the glossary, other glossaries already in existence or in preparation should be considered, 1,6 Extension of the competence of the steering committee to include the review of planning and information systems. 2, General Subject Area 2 - Development of services, manpower planning and training 2,1 Development of services 2,1,l Review of the extent to which consideration is being given to health aspects in environmental programme and administration, 2,1,2 Stimulation of environmental administrations to set up units concerned with environmental, physical, chemical and microbiological monitoring and epidemiological enquiries and other units responsible for the dissemination of environmental information to the public and to specific groups. 2,1,3 Study on the role of scientific institutions in environmental planning, investigation and management, 2,2 Manpower planning and training 2,2,1 Study on the role of certain professional disciplines in environmental health (public health physician, hygienist, general practitioner, sanitary engineer, ecologist, economist, sociologist). 2,2,2 Recommendation on the multidisciplinary staffing of environmental organizations to include professionals with a medical background, 2,2,3 Adaptation of existing training courses to advances in environmental management and planning, 2,2,4 Study or pilot project on the conduct of training programmes aimed at the introduction of the latest concepts and methodology relating to multidisciplinary work in environmental control, 2,2,5 Promotion of the introduction of new educational methodology in teaching programmes, 2,2,6 Promotion of short courses on environmental health, toxicology and epidemiology for medically trained professionals, 2.2,7 Promotion of highly specialized shori courses and seminars on environmental monitoring and pollution analysis for chemists, biologists, laboratory technicians, etc, 2,2,8 Promotion of the role of WHO in the training of non-professional staff involved in environ- m<>n LMl oont 1•01. - 43 - Annex I 3. Sector programme - Air pollution 3,1 The studies on chronic health effects and diseases in children should be continued and extended to include changing exposure levels. Immunological aspects may be included, if desired, in certain areas. 3.2 There is an urgent need to study the health effects of particulates with changing chemical com- positions and their implications for the setting of standards. 3.3 The Regional Office should help in establishing part of the global monitoring network and reviv~ ing previous monitoring activities. 3.4 Air pollution modelling pilot areas should be established in order to test the manuals and to study air pollution caused by energy production and traffic. 3.5 A global approach to the possible health effects of traffic, including noise. 3.6 Cooling towers, including nuclear power stations. Do meteorological effects have health reper- cussions? An interdisciplinary approach is necessary in solving this problem. 4. Sector programme - Water pollution 4.1 Preparation of a manual of guidelines to assist in determining the quality objectives for survey and classification of rivers and inland surface water. 4.2 Preparation of recommendations for the safeguards required when water reservoirs which serve as a drinking-water supply are used for recreational and other purposes. 4.3 Health risks arising from the use of swimming pools. 4.4 Selected studies and uses of mathematical models to evaluate the ability of estuaries to absorb and purify polluting discharges, and their contribution to sea pollution. 4.5 Study of the monitoring of the quality of inland surface waters. 4,6 Potential sources of pollution of underground waters, evaluation of hazards, recommended appro- priate safeguards and possible remedial measures. 5, Sector programme - Solid waste The following recommendations emphasize the need to complete as soon as possible the correspond- ing parts of the ongoing or planned programme. (1) Recommendations for a uniform system of recording information on the quantity and quality of solid waste arising in the European Region, (2) Operational research concerning the collection and transport of waste. (3) Investigation of the need for and the methods and economics of waste recovery and recycling (including energy, and re-use in collaboration with other international organizations). The following new activities should be undertaken. (1) Study of methods of analysis which can be applied to the management of industrial solid waste of changing composition and, specifically, of toxic waste, (2) Investigation of the management of hospital solid waste. (3) Studies on the effects of pollution caused by domestic and private incinerators and the regulations to be applied, - 44 - Annex I 6, (4) Collection an(l._,evaluation:,Qfnnationa1 •studie1 on the effects of leaks from lan.dfHls on tbe quality of soil and water. Sector programme - Ecology and health effects 6,1 Schemes for the pre-marketing evaluation of chemicals (short- and long-term effects of products, impurities and metabolites, problems of analysis in media and food), 6,2 More attention must be paid to non-biodegradable or only slightly biodegradable chemicals enter- ing the sewage system, 6, 3 P■ychological e:Mect• ol!.,'lb•· envi11onnen•1 req111t111•pda1111e1 n■earott;;t mOt'e •111e1:hl!ldotogy and I a. mu1:U- discd:pl1nary· eppr.o•chr,. 6,4 Cases involving specific pollutants in the European Region may oblige EURO to formulate criteria of environmental quality or to recommend limit values before the relevant information is available from the more comprehensive WHO global programme. 6,5 Stimulation of epidemiological studies of possible health effects of persistent pollutants, 6,6 Co-ordination and exchange of information with other agencies conducting ecological studies in order to make clearer the relation between ecology and health, 6,7 Study of the health and ecological effects of pollution of specific water bodies in Europe, in particular the Baltic Sea, 7, Sector programme - Food safety 7,1 Both the public and the scientific community need to be given more adequate information on prob- lems of food contamination. 7,2 Continuation of the development of food control monitoring systems which are just starting. 7,3 Identification of new microbial hazards, 7.4 Uniformization of analytical methodology for both chemical and biological contaminants. 7.5 Special emphasis should be placed on the legal aspects of pollution control. 7,6 Identification and solution of problems related to new chemical products in the information system. 7.7 Study of the need for and preparation of a code of good practice for food handling by canteens and large-scale distributors, 8. Sector programme - Health of the working population 8.1 Better knowledge of the correlation between occupational exposure and exposure to the general environment, 8,2 Development of model patterns of occupational health services in the Region, including those relating to small industries, agriculture, seafarers and migrant workers. 8,3 Study of specific methods to control and improve the working environment; co-ordination of the monitoring of health and working environments with preventive medicine in general. 8,4 Psychological and psychosomatic reactions of the worker to the work environment during and after the work period, - 45 - Annex I 8.5 Study of occupational health services in the European countries, high priority being given to assistance in the training of occupational hygienists. 8. 6 Support for the training of the industrial physician., the other main member of the basic occupa- tional health team. 9. Sector programme - Noise 9.1 Study and establishment of biological equivalents for the assessment of the effects on man of noise and other sonic vibrations, and determination of acceptable limits. 9.2 Study of the effects of noise on the sleep mechanism. 9.3 Study of annoyance reactions, mental repercussions (precipitating factors in mental diseases) and anxiety caused by noise. 9.4 Health effects of supersonic and infrasonic waves in connexion with or independent of noise. 9.5 Effects on hearing of exposure to urban noise and study of disturbances in human co11111wiication. 9,6 Development of codes of practice and guidelines for the control of urban noise through planning and appropriate measures in housing construction. 10. Sector programme - Radiation protection 10.1 Heal th_ problems l'elaited to t 'the, ,1q1111ecmed, ·Qpaaacbon, ,cl>f . . nue.lear, -eee~gy . lhn•· il111D~, • . a :llu~aal need in the next few years, 10.2 Concerning non-ionizing radiation (NIR), the following should be evaluated: (a) problems of thresholds and differences in biological effects due to chronic and acute exposure; (b) the effects of ambient electromagnetic fields originating from single or multiple sources such as radio and television stations, high voltage transmission systems and proposed high- intensity magnetic fields for transportation systems; (c) hazards in the use of ultrasound in medical and industrial applications; (d) the dose response relationship involved in generation of akin cancer by ultra violet radiation. 10.3 Collection of information about standards concerning microwave•and ultrasound generation and use. 11. Programme proposals for basic sanitation 11.1 Basic sanitation problems in poor and periurban areas and in specific geographical areas, tak- ing into consideration specific related socio-economic problems. 11.2 Development of tourism activities in inland and coastal areas, 11.3 Housing and settlement hygiene in connexion with urbanism, especially in large cities. 11.4 A census, at regional level, of basic sanitation infrastructures. 11.5 Environmental problems of labour migration, problems related to migrants of all types and es- pecially those problems associated with communicable diseases and mental stress. - 46 - Annex 1 The following comments were received on the programme proposals: General subject area - Planning, information systems and terminology - A method should be ~veloped for the setting of intersectorial priorities for pollution control programmes. General subject area - Development of services, manpower planning and training - Co-operation should be stimulated between environmental and occupational health services in Member States, in both the health and the technical fields, and in particular on the use of experience from industrial toxicology in environmental health work. Sector programme - Air pollution - A methodology should be developed for the optimization of air quality control in the planning of transportation systems and energy production and user facil- ities. Reservations were advanced regarding the inclusion of the study on health effects caused ~Y large-scale air cooling systems of power plants. Sector programme - Health and ecology - The application of results of ecological studies in environmental pollution control programmes should be stimulated. Study on Manpower Requirements in Environmental Health - Second.Steering Committee Meeting Copenhagen, 2-6 September 1974 Introduction - 47 - SUMMARY REPO'.RT EURO 3006( 2)( S) 8 November 1974 Specialists from the following four pilot areas: Federal Republic of Germany, Poland, Sweden, United Kingdom, met to evaluate the results of studies undertaken in those areas, and particularly: (1) to review the data in order to clarify any misunderstanding that might lead to mis- interpretation, and to identify omissions; (2) to discuss the methods developed for manpower forecasts; (3) to discuss the application of methods to estimate training needs; (4) to discuss the preparation of a report and guide; ( 5) to discuss further studies in the field. Background The WHO Regional Office initiated in 1972 a study on manpower requirements in the field of environmental health; its purpose was to develop a methodology which could be applied in different countries for making rapid estimates of the type and number of professionals and sub-professionals required in that field. In view of the wide variety of situations involved, it was decided at the first Steering Committee in 1973 to undertake pilot surveys in the Federal Republic of Germany, France, Poland, Sweden, and the United Kingdom in accordance with a working protocol and questionnaires agreed upon and outlined in the report on that meeting. Results of the surveys The current report has been confined to four pilot areas only, whose surveys were conducted between October 1973 and June 1974, as the survey in France could not be started on schedule. A population of nearly 4 million inhabitants was covered. The surveys were conducted uniformly in each area using questionnaires and precoded sheets developed earlier. A total of 524 agencies or organizations in both the public and private sectors, and employing nearly 20 000 workers at all levels, were included to obtain a picture of the existing manpower situation. A comprehensive final report on this Study will be issued at a later date. - 48 - In swmnary, the results had shown that a little over half a per cent of the inhabitants were d:Lrectly involved in environmental activities. In spite of the expected diversities among the pilot areas, the total number of professional and middle-level staff employed in them lay within the narrow range of 1869 to 2200 persons per million inhabitants. However, the total staff employed and the number in each individual job category showed a larger variation. Besides striking differences in the character of the pilot areas and the coverage of the environmental problems, other possible reasons for differences in the results have been given at appropriate places in the report of which this is a summary. Very nearly one per cent of the Gross National Product was being spent on staff in three out of the four pilot areas. Staff costs seemed a more reliable parameter to use than total costs in relating to the GNP for reasons explained in the full report. The overall manpower mix of professionals to all supporting staff varied from 1:4 to 1:6 and was expected to change slightly in favour of more professionals within the next five years. The rltio of professionals to middle-level staff averaged very nearly as 1:1. Engineering staff at ptofessional level constituted 30 per cent of the total professional and middle-level staff for eavironmental health work in the pilot areas. The overall percentage of vacant environmental health posts in the pilot areas was small, the range being 2.5 to 6.1 per cent. The overall expected growth rates over the next five years, however, ranged more widely from 2.8 to 23.7 per cent. Conclusions and recommendations l ► The forecasting methods needed to be tested now in the pilot areas on the basis of field studies which would be conducted in additional pilot areas, The questionnaire used in the pilot studies should be reviewed and varied before their further application. However, the immediate o~jectives of undertaking the survey had been generally achieved. 2. Caution should be exercised in interpreting the data and the correlations and parameters obtained therefrom, owing to the inherent diversity and complexity of the situation in the four pilot areas, The correlations were tentative and needed to be further tested and refined in the light of additional surveys. Additional parameters also needed to be explored, all with the pur- pose of improving upon the confidence with which extrapolations and forecasts could be made. 3. Continuing work at WHO and national levels would be required. Expert groups concerned with 1:raining at national and international levels would find the data obtained in the present surveys useful in reviewing their ongoing training programmes, 4. To ensure wider use of the methodology already developed a guide should be prepared on the subject of manpower planning and forecasting in the environmental health field, Working Group on Methods for Studying Biological Effects of Pollutants Moscow, 19-22 November 1974 Introduction Attendance: 26 - 49 - SUMMARY REPORT EURO 3109(4)(S) lil3Dvanua .. , 1975 Among the participants were physicians, chemists, engineers, health administrators and special- ists in occupational and communal hygiene and toxicology, The meeting was a natural follow-up of the meeting on industrial toxicology convened by WHO Headquarters in Moscow in December 1972, but the topics were extended to include the principal approaches for evaluation of hazardous and non- hazardous levels of pollutants in places of work, human habitations and in the environment generally, The meeting took place in the Institute of Labour Hygiene and Professional Diseases of the Academy of Medical Sciences of the USSR, More than 10 scientists from USSR scientific institutions pre- pared comprehensive reports on the problem of the biological effects of pollutants, The meeting was opened by Professor V, Kovsilo, Chief of the Main Sanitary-Epidemiological Department of the USSR Ministry of Health, on behalf of the Government. Dr v. Kricagin addressed the meeting on behalf of Dr Leo A, Kaprio, Regional Director of the European Regional Office of WHO, Dr B. Dietrich, Director, Division of Environmental Health, WHO Headquarters, touched on the role of the meeting in the network of WHO activities on environmental criteria progra111111es, Mr R, Subbotin of the Council of Mutual Economic Assistance and Mr P, Bourdeau of the Co111111ission of European Com- munities addressed the meeting on behalf of their organizations. The meeting elected Dr N. Izmerov Chairman, Professor A, Lafontaine Vice-Chairman, Professor K, Bustueva Rapporteur, Review of methods in the USSR for the study of biological effects of pollutants Information on occupational health problems, toxicology, communal and municipal hygiene and health aspects of environmental protection formed the basis of the discussions on certain specific methods used predominantly in the USSR for detecting the earliest symptoms of biological shifts in higher living organisms (man, animals) caused by pollutants, It was proved that the methods under consideration were very sensitive and allowed accurate detection of the threshold of biological in- fluences of pollutants in many cases, The values determined by these methods could be regarded as the bases for establishing maximum permissible concentrations of pollutants in different media. The main shortcomings in methodology in the Region were identified as follows: (1) lack of co-ordination of studies of the interaction between certain hazardous substances and man (occupational health), the human population as a whole (communal hygiene) and nature (ecology); the need for such studies is now stressed in WHO's criteria programme; A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date, - 50 - (2) the tendency, when setting criteria for toxic substances, to neglect the use of sensitive and integrative methods such as that of conditioned reflexes and the study of reactions from sensoric spheres; (3) the lack of translations of scientific papers from Russian into other European languages, which means that few outside the USSR benefit from the experience of that country's institutions with regard to the fixing of criteria for indoor and outdoor environments. It was recognized that hygienists faced an important task in the development and introduction of preventive measures aimed at providing the best possible work and living conditions for the people. The successful solution of the problem depends on close co-operation between medicine and technology, However, in order to put before engineers and technologists basic medical requirements aimed at sanitation measures, hy1ienists and toxicologists should study all the possible harmful factors affecting the environment and establish optimum conditions of life. According to the principles of setting criteria for air pollutants formulated by Professor v.A, Rjazanovl in 1949 in USSR it is accepted that: (1) allowable concentration is a concentration of the air pollutant which does not produce a direct or indirect harmful or unpleasant effect and does not reduce working capacity or mood; (2) habituation of people (or biological test species) to harmful substances is considered an unfavourable factor and indicates the inadmissibility of such concentration levels; (3) inadmissible levels are such levels of air pollution as produce unfavourable effects on vegetation, local climate, air transparency and the domestic sanitary conditions of the popula- tion. The study of biological effects of air pollutants in the USSR is carried out in the following stages to establish maximum acceptable concentrations (MAC): - short-term observations of the effects of pollutants on volunteers (absence of health risk assured); - chronic experiments on animals under conditions of long-term continuous 24-hour exposure, MACs for air pollutants are established in accordance with the rule of the principle of limita- tion or the search for the bottleneck, i,e,, this standard is based on the concentration level which proved to be lowest when a wide range of tests was used. The following obligatory stage in develop- ing hy1iene standards is carried out by means of epidemiological surveys of the population exposed to the pollutants, The protection of water from chemical pollution is based on MACs established for industrial and other pollutants. Thus, consumers should be ensured of safe water for every use. In the multi- lateral development of criteria for the comprehensive protection of water resources, three main in- dices of the harmful effects of chemicals have been taken into consideration: (1) sanitary conditions of water resources, (2) toxic effects on human beings, (3) so-called aesthetic properties of water. In the USSR, standards of MAC values have been set for 750 harmful substances in the air of the working environment, for 420 substances in the water and for 140 substances in the ambient air of populated settlements, 1 Rjazanov, v.A, (1949) Gigiena i sanitarija fJiygiene and sanitatio!9' ~. 3 - 51 - Following the analyses of the separate components of the environment, the necessity to develop more complex and comprehensive evaluations has become apparent. Complex effects on man of sub- stances through the medium of different components of the environment (working environment, indoor/ outdoor environment, water, food and drug consumption) have been studied intensively. Medical criteria are needed before introducing projects of dwellings and administrative buildings, new con- struction materials, chemicals for domestic use and other purposes, etc. Scientists who prepare health criteria for toxic substances need not take into consideration the technical feasibility of keeping certain types of environmental pollution under MAC values. If these values are derived from the nature of the agent-organism interaction, its possible hazard be- comes a scientifically proved fact. The attainment of MAC values in industry is the task of engi- neers. The producer is responsible to the State Sanitary Inspectorate if the limits are exceeded. The protection of the entire environment, from local working conditions to natural resources, is supported by State legislation and special control services throughout the coWltry. The discussion among the participants was concerned mainly with the methodology for determining minimal hazardous levels of pollutants, taking into account all possible direct and indirect threats to human health. Special data on general biological shifts, carcinogenic, mutagenic and teratogenic effects and effects of pollutants on the reproductive fWlctions were presented, and allergic reactions and irritative effects were also discussed. Conclusions It was stressed that the criteria for environmental protection used in the USSR were usually more stringent than those in other parts of the world. At the same time, in many cases they had a more comprehensive background due to the use of sensitive methods (neuropsycholo1ical-histolo1ical, immunological, morphological, etc.) which were discussed by the Working Group and which will be de- scribed in the final report. The protection standards based on scientific criteria are controlled by special sanitary inspec- tion services and guarantee that most pollutants are kept at the required levels. Nevertheless, the pollution control system in the US!R is flexible and allows for temporary measures to be introduced for limited peiods under very strict health service control to avoid any risk to human health. There is also a flexible system, under permanent medical supervision, for setting temporary criteria and standards for new potential hazards. To gain a better understanding of Soviet experience in hygienic science, the discussions were extended to explain the concept of maximum acceptable concentrations (MAC), maximum permissible concentration (MPC), and threshold limit value (TLV) . Certain terms used in the USSR for establish- ing MAC and MPC values were defined, for the sake of clarity. The following terms are given in English, French and Russian, defined, with an example in each case ; 1. Adaptation - Adaptation - A.l§anTaD;HR Definition: Real adjustment of an organism to the changing conditions of the environment (par- ticularly chemical) which can be obtained without any disruption of the biological system concerned, not exceeding the normal (homeostatic) reaction capacity, i.e., when a response to a toxic substance after some period of exposure (usually at a low concentration) disappears completely and permanently and cannot be revealed by different functional loads or comprehensive investigations. Example: In animals exposed to methylenechloride (CH2c12) the response to electric impulses decreased (SPP increased) but this change disappeared after four weeks of continuous exposure and could not be caused again by functional loads. - 52 - 2. Compensation - Compensation - KoKIIeBcall'BR Definition: Adjustment of an organism to the changing conditions of the environment (particu- larly chemical) brought about by stresses of the biological systems exceeding the limits of normal (homeostatic) capacity. Compensation is temporarily hidden pathology which in due course can be transformed into evident pathological effects (decompensation) . Example: A low dose of an organophosphoric substance did not create any changes in normal variation of cholinesterase activity in a group of animals, but a later determination of DL5() showed a decrease of 5()% compared to that of control animals. The first effect was compensated. 3. Habituation - Accoutumance - Ilpamuca1111e Definition: The disappearance of changes induced by toxic substances after a certain period of exposure; the concentration will then have to be increased to obtain the same effects. Such "habituation" can be considered to be a harmful stage of chronic intoxication. Example: After exposure to so2 for some time the symptoms of irritation of the respiratory tract, such as cough, will disappear, although it is a stage of chronic intoxication with morphologi- cal changes. It is the general opinion of Soviet scientists that all the kinds of phenomena described here which occur in animal experiments and in humans may conceal deep-seated pathological changes and should be taken into account when preparing criteria for the environment. This also explains the different values obtained by different scientists, because it is not an easy task to detect slight changes concealed by biological compensatory reactions. 1 Recommendations 1. Steps should be taken to promote wider understanding of the methodology used in the USSR by organizing discussions on the terminology and methodology used in different countries for establish- ing environmental health criteria. 2. Arrangements should be made to publish the reports presented at the meeting. 1 The WHO Regional Office for Europe would appreciate any comments aimed at improving these definitions before the final report is published. - 53 - EPIDEMIOLOGY Working Group on the Evaluation of the WHO-Sponsored Courses in Epidemiology and Health Statistics Brussels, 13-14 May 1974 1. Introduction - 55 - SUMMARY REPORT EURO 4915(5)(S) 17 May 1974 A Working Group on the Evaluation of the WIIO-Sponsored Courses in Epidemiology and Health Statistics was convened in Brussels from 13 to 14 May 1974 by the Regional Office for Europe of the World Health Organization. It followed the two previous meetings of course directors and teachers, in London in 1968, and in Bratislava in 1971, and a preparatory meeting in Copenhagen in 1973. Professor E.A. Sand (Belgium) was elected Chairman, and Professor P. Armitage (United Kingdom) Rapporteur. Topics discussed The WHO-sponsored courses in epidemiology have contributed greatly to the dissemination of epidemiological knowledge, methods and concepts among the Member States of the European Region. They also attract many students from other Regions. Since 1963, the courses have been attended by 220 WHO fellows from the European Region and by 57 from other Regions. The purpose of the Working Group was to review past courses, discuss the scope and principles of course evaluation in the future, and to advise on further developments in the field of inter- national training in epidemiology and health statistics. Description of courses Representatives of the four training centres described the courses currently offered: 3.1 London School of Hygiene and Tropical Medicine (English language) (1) 3-month Joint Course in Vital and Health Statistics (with the Office of Population Cen- suses and Surveys); held in alternate years; (2) 6-month Combined Course in Medical Statistics and Epidemiology; (3) 1-year M.Sc. Course in Medical Statistics; (4) 1-year M.Sc. Course in Medical Demography. There was a trend towards flexibility in meeting individual students' needs. A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date. - 56 - 3.2 School of Public Health, Brussels (French language) 4-month Course in Methods of Medical Statistics and Epidemiology. In 1973 the basic content was changed by increasing the instruction in data collection•~ processing, and placing advanced statistics and epidemiology in a section from which options are chosen. 3.3 Postgraduate Medical Institute, Bratislava (Russian language) 3-1/2-month International Training Course on the Application of Statistical and Epidemiological Methods to Medicine and Public Health. Attention is again paid to the needs of individual students. Recent developments include instruction in special applications of epidemiology, and in computer applications. 3.4 National School of Public Health, Rennes (French language) (1) I-year M.P.H. Course for Statisticians; (2) 3-month Advanced Course in Biostatistics in Epidemiology; (3) 3-month Course in Statistics and Management in Public Health and Social Welfare; (4) 8-month Course in Quantitative Methods for Biologists and Engineers in the Field of Public Health and the Environment. The last of these courses will start fully in 1974, Institute, Paris. 4. Conclusions A further course is held at the Pasteur 4.1 The Working Group agreed that evaluation of courses should involve the following components, and their interrelationships: (1) ~: set up in response to needs (as perceived (a) by WHO, national governments and e.ployers, and (b) by individual students). These include objectives of international and national authorities in relation to manpower needs in epidemiology and health statistics, and also those of students and teaching institutions. (2) Input: the manpower, financial and other resources which are made available. (3) Process: by which the institutions attempt to meet their goals. This includes the planning and implementation of courses, methods of teaching and learning, assessment of student performance and of teaching. (4) outcome: which ideally should satisfy the needs originally defined, and should cover long-range as well as short-range achievement. 4.2 The Working Group recognized that although some of these components, particularly manpower needs, required further study, certain questions could usefully be discussed at the present time. These included: (1) the extent to which the institutions could and should aim at common objectives; (2) the possibility of a common approach to course evaluation and student assessment; (3) the identification of new directions in which teaching might usefully move. 4.3 The Working Group recognized a continuing need for training in health statistics and epidemi- ology at the postgraduate level in the European Region. It recommended that further information should be obtained about needs of different countries for health personnel, including health stat- isticians, and for national and international training facilities: - 57 - (1) through enquiries by WHO to national health authorities in different countries; (2) through enquiries by teaching institutions to students from other countries who attend present courses; (3) through identification by teaching institutions of the need for training their own na- tionals. 4.4 The Working Group recognized the need for teaching institutions to consider the development of short courses in specialized subjects, such as special branches of epidemiology or special applica- tions of health statistics. 4.5 It recognized the difficulty of organizing entirely separate courses for different categories of students, and recommended the development of special facilities (e.g., optional courses) to meet special needs. The mixing of students of different categories (teachers, administrators, research workers, etc.) can itself provide a valuable contribution to their education. 4.6 The Working Group considered that there was an unfulfilled need for postgraduate training in the applications of statistics and epidemiology to the planning and evaluation of health services, including operational research methods, and in the organization of health statistical services. There is a need for large-scale developments in these fields. 4.7 The Working Group agreed on the desirability of formulating educational objectives on a common basis. These should be based on the expected terminal behaviour of students and, sible, on descriptions of tasks of students in the posts which they will occupy. should be asked to provide such sets of objectives, with the help of WHO. as far as pos- Institutions 4.8 The Working Group recommended that WHO should give careful consideration to the selection of students for particular courses, with reference to the needs of the country of origin and the course objectives. 4.9 The Working Group recommended that institutions should exchange information about new teaching materials, and these should be evaluated in different environments. 4.10 The Working Group recommended that institutions should collaborate in the construction of means of assessment of students' progress, for example a battery of multiple choice questions to be used at the beginning and the end of each course. 4.11 The Working Group recommended that WHO and institutions should obtain more comprehensive in- formation about the extent to which, in subsequent years, the students made use of skills learnt during the courses, and about gaps in their competence which had become apparent to them. The institutions should consider means of filling these gaps by systems of continuing education. 4.12 The Working Group recognized the need to train teachers in teaching methods. - 58 - Wprking Group on Epidemiological Surveillance of Long-Term Health Effects of Environmental Hazards Oopenhagen. 1 24-26 September 1974 SUMMARY REPORT llltroduction EURO 4905(8)(5) 8 November 1974 A group of specialists met to review the present situation, discuss the main results of epidemi- ological studies aimed at monitoring the health effects of environmental hazards, and to make pro- ,osals on the development of epidemiological surveillance of those effects. Topics ' ·•. - . The following topics were discussed: environmental information systems and environmental moni- toring; health information systems and health monitoring; and the problems involved in linking data from these two systems. Although the focus of the discussion was on th~ long-term effects of natural and man-made chemical and physical hazards, the Working Group agreed that in the epidemi- ological surveillance of these hazards the importance of microbiological, nutritional, psychological and socio-economic factors must always be borne in mind. Conclusions and recomendations l . It would greatly further the needed development of national programmes for the epidemiological surveillance of the long-term effects on health of known and suspected environmental hazards if WHO could set up centres first to collect and then to disseminate to the appropriate governmental agenciea and other institutes and to interested research workers information about : (a) all schemes (in operation or planned) for the epidemiological surveillance of the long-term health effects in general, on industrial and agricultural populations; and (b) the location and results of major epidemiolo9ical and laboratory research on the long-term effects of chemical and physical environmental pollutants, newly introduced and long established. 2·. A working group should be convened as soon as possible to draw up plans for two pilot epidemi~ ological surveillance schemes within defined populations: (a) the first in relation to an environmental hazard (or group of hazards) known to produce loag-term health effects, with the purpose of establishing measures of dose response and appro- priate methods of control; (b) the second in relation to a known or suspected high prevalence of ill-health or a specific disease, with the purpose of determining from a range of possible environmental factors the likely cause or causes and introducing appropriate methods of control. The working group should review existing and proposed schemes for the epidemiological surveil- lance of populations, take into account relevant research and WHO publications in the field, and pay particular attention to methodology. A comprehensive final report of this meeting will appear at a later stage , - 59 - 3. Governmental agencies and other institutions concerned with the collection of health and en- vironmental data should be encouraged to adapt wherever possible the collection, linkage, processing and presentation of their data to the needs of epidemiological surveillance of long-term health effects. 4, There is need for better communication and co-operation between specialists concerned with the monitoring and control of the environment on the one hand and epidemiologists on the other, both nationally and internationally. The proposed centres could play an important part in helping to bring, ,this about, as could placing a greater emphasis on the principles and practice of epidemiology in the educational programmes for professionals concerned with the environment and on the environr mental sciences in educational programmes for epidemiologists. 5, Where this is not already done, governments should be encouraged to publish indices of all their environmental monitoring programmes, giving the names of the responsible central departments and of the institutes or units carrying out the monitoring, and a summary of the scope of each programme. See: - Rehabilitation : - 61 - GERIATRICS Working Group on Rehabilitation in Long-term and Geriatric Care, EURO 4803(S), page 121. - Mental Health and Psychiatry: Symposium on the Prevention of Mental Disorders in the Elderly, EURO 5426 I(S), page 91, - 63 - HEALffl EDUCATI~ ' Symposium on the Preparation of Health Personnel in Health Education, with Special Reference to Postgraduate Education Programmes Cologne, 10-14 November 1974 Introduction Attendance: 27. - 65 - EURO 4503(8) ' 8 January"l97S l' - SUMMARY REPORT The meeting brought together health education experts, social scientists and those responsible for courses on the preparation of health personnel in health education in various countries of the Region. It was intended that they should provide guidance to Member States in planning and improv- ing, at the most practical level, the training of health personnel in health education, with special reference to postgraduate programmes. These objectives should also be seen in the light of the resolutions on health education adopted by the WHO Executive Board in April (EB53,R38) and the World Health Assembly in May 1974 (('IIH&Zn27) which stress the need for manpower development in health education, Working papers A paper entitled "Training in health education in Europe: a review of the present situation" emphasized the lack of adequate and comparable data on training facilities for both health education specialists and health personnel in this area. In the paper "Fundamental concepts of training courses in health education", was redefined as one of the applied aspects of behavioural sciences in medicine. this approach lay in the fact that behavioural sciences were alrea., accepted as ula of many academic institutions. health education The advantage of part of the curric- The author of the working paper, "Planning educational programmes in health education", stressed the need to define the goals of health services with respect to health education, and to establish the numbers, categories and quality of personnel required to achieve these goals. Starting from the assumption that the main aim of health education was to create health awareness in a population, the working paper "Research in health education tlNhbodGl>Qgy,pp•aetiaal •appl1aatton and evaluation)" suggested that the main objective of research should be the study of the effective- ness and consequences of efforts directed to that end. A working paper entitled "Some reflections by a sociologist on training and practice in health education" described the development of medical sociology in Poland in the context of the changes in life style, value systems, culture and consumption patterns occurring in Polish society. A comprehensive final report on this Symposium will appear at a later stage. - 66 - 'lbe author of the working paper "The teaching and practice of social psychology in health educa- tion" advised those responsible for designing courses in health education to scrutinize carefully the scientific status of theories, methods and concepts drawn from other disciplines. Discussions 'lbe following salient points emerged from the discussions: 1. General concepts. Health and disease are primarily societally determined, as are the related individual attitudes and behaviour. Consequently, the population should obtain an insight into these societal determinants and develop strategies for producing conditions in which risk factors will be absent. For this it will be necessary to ensure the population's participation in the pro- cess of establishing the attitudes and routines likely to promote health, thus avoiding the need for subsequent behaviour modification. 2. Personnel. A two-tier composition of health education personnel was generally accepted: health education specialists in managerial and teaching posts, and adequately trained health person- nel and other professions to carry out activities in the field. 3. Training. Taking into account the variations in different countries, it was agreed that the training of health education specialists should satisfy the requirements laid down by WHO. Health personnel and other professions should be trained in health education as a part of their regular education. For this, general guidelines and teaching material need to be developed, based on a generally agreed job definition and career structure. Special attention should be given to the question of remuneration, which should be sufficient to attract suitable candidates. 4. Health education activities. 'I·f the WHO definition of health, with its three components of physical, mental and social well-being, is accepted, all these components should be taken into account when planning, implementing and evaluating health education. Activities in this field should, furthermore, be subject to the same code of ethics as any other medical intervention, and be carried out by experts with a professional status and a sense of responsibility to their clients. Evaluation is an integral part of each health education intervention. Recollllllel\dations 1. The participants were in full agreement with resolution WHA27.27 conceniing health manJ)OWer , development in the field of health education. They therefor& recommended that the Regional Office for Europe should find ways of implementing the resolution in terms of stimulating and promoting the preparation of health personnel in health education, with special reference to postgraduate training. 2. The Regional Office should help to lay down standards for the training of health personnel, as well as other professions, in health education. For this it would be necessary to assess the needs of Member States in respect of health education training. 3, The Regional , OfficeLshoulddalso heip_ to asaess, and assist in the promotion of, education -schemes conducted by existing centres for training in health education. 4. 'lbe Reg~onal ,Offi~e s~Pulcl ,p~omc,.tecthe. eatablishment. of new training centres meeting the a1,reed1 • standards. 5. Training centres should consider using existing health education programmes in order to provide practical experience in health education for their students. 6. The Regional Office should establish a permanent working committee composed of leading experts in health education from a number of European countries, who should meet regularly to assist the Office in planning future developments. 7. The Regional Office should explore the needs for financial support of research in health educa- tion and promote the provision of research funds by governments as well as by WHO and other bodies. This would permit the development of research activities and enable cross-cultural comparison and utilization of the results. .. . See: - 67 - HFALTH INFORMATI<J,i AND COMRJTERS - Hospitals: Working Group on National Poisons Control Services, EURO 7405(e>. page 79. - 69 - HFAL'IH PIANNING AND ECCJIJOMICS Euro an Conference on Nat onal Health Planning BuoJiarest, 12-16 March 1974 - 71 - SUMMARY REPORT EURO 4107(S) 23 April 197 4 '!he European Conference on National Health Planning, held).in Bucharest from 12 to 16 March 1974, was an important milestone in the activities of the WHO Regional Office for Europe in the field of health planning and evaluation. Three preparatory Working Groups fonned the principal background to the Conterence, They were as follows: (a) Health Planning in National Developnent, Stockholm, 19-22 June 1972 (EURO 4104) (b) Evaluation of Public Heal th Programmes, Burgas, 29 August - l September 1972 (EURO 4004) (c) Application of Epidemiology to the Planning and Evaluation of Health Services, Copenhagen, 19-23 November 1973 (EURO 4905(6)). The purpose of the Conference was to consider the reports of these Working Groups; to hear papers on various aspects of health planning and evaluation; to infonn countries about develop- ments in these areas; to exchange views on methods and services concerned with health planning and evaluation; to discuss education and training; and to indicate potential areas for research in the whole field. Health planning can be defined in several ways. One definition is that it is part of the deoision-making process whereby sets of related decisions can be looked at together. Further, health planning is intended to prepare for the future in a systematic way by allocating scarce resources in the most effective and acceptable fashion. In doing this it gives the decision- makers (politicians, administrators or managers) a~view of possible alternative lines of action, taking int~ account priorities, costs, benefits, constraints and likely outcomes. Discussions It was acknowledget that a lead had been given to health planning and evaluation1 by the work done in countries of eastern Europe. However, all countries in the Region now plan in one way or another, either by a highly fonnalized legal process or by a more informal but nevertheless ind.:l.cative procedure. The extent to which planning is made explicit therefore varies widely, as doee the range of problems. According to the administrative structure and characteristics of each country, planning may stUl be restricted to programmes of medical care or prevention. It may, on the other hand, be extended to regional or nationallihealth protection and promotion and be completely integrated into a national or regional socio-economic developnent plan. Furthermore, it may be involved either 1 It was agreed that health planning and evaluation go together, as two sides of the one coin. Unless stated otherwise, the tenn "health planning" is used in this report to include both health planning and evaluation. A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. - 72 - directly or indirectly with such areas as labour, housing, social assistance and the environment. The latter field exemplifies 'the close association between heal th planning and general planning. The Conference endorsed the need to strengthen this association. The need for health planning It was agreed that much of the need for planning in health was influenced by economic • pressures and by competition for relatively scarce resources, At the same time, rising expec~ tations and aspirations caused a continuing upward spiral of demand. Another contributory factor has been the rapid advance in health technology. There is, too, the need to pay due attention to social justice in the distribution of services. All these factors call for a systematic and balanced action by the health administrator which can only be assured by planning ahead, The planner's task is made more difficult by a large number of obstacles. Various cons~raints or "anti-planning" factors were discussed by the Confeence, including for example, lack of infonnation, false appreciation of problems, irrational attitudes on the part of the public and their representatives, indifference, and what may be terned "health misbehaviour" by the same groups. However, planners and administrators have to deal with the world as it exists. Such constraints have to be recognized, lived with and, wherever possible, dealt with. A final reason for planning was that the health care system or "indl).stry" was now becoming so large as to form a whole sub-system of society. As such.it .required a well-developed administra- tive a~ managerial process. The planning process From the descriptions of the way planning is carried out in different situations it was obvious that there is no universal blueprint for planning. Nevertheless, there is a definite procedure or series of procedures which can generally be followed, with or without a number of refinements and based on three important requisites: a viable administrative structure, wherein planners will find their place in the health hierarchy; an infonnation system designed for planning purposes; and skills from different disciplines of specific relevance to planning. Btiefly, the process has been described as requiring: (1) objective-setting, for example, defining the disease groups most in need of control and prevention in specific population groups; • (2) projections of problems and resources in the light of a likely future situation, for example, a changing population pattern; (3) reviewing possible policy options in keeping with likely resources and constraints; (4) , deciding on policies; (5) creating programmes; (6) building in evaluation procedures to measure progress or lack of it; (7) repeating the planning cycle. Administrative structure for health planning The Conference agreed that there should be a technical unit situated in the MiniSt?'J'iwhich had the responsibility for health matters. It should be close to the technical head of the depart• ment and should have close relationships with other ministries and all levels of the health administration. - 73 - Because the skills required include economics, management science, statistics, systems and other analytical processes , it was essential that the unit should be multidisciplinary, The main p~requisites for setting up such a group were that the working climate should be suitable and that there should be a firm commitment to plan. A permanent member of any unit or group would have to be medicaliy trained, but it was debatable whether he should also lead. Depending on the nature of the problem, another individual could play the leading role~ In effect, co-ordination was more important than leadership. In any case, the physician was essential to ensure that the standards and interests of the health professions were taken into account. An important aid to planning was the involvement of the health professions and the public . Without the support of the professionals, all planning would be jeopardized, as planning could in some circumstances be regarded as a threat to patterns of work. There needed to be a long and continuing process of education of the public, through its representatives, through the media and through the evidence provided by good performance and the achievement of objectives. Further, it was felt important to conduct continuing studies of consumer reactions to health matters and health services. There was not complete unanimity as to whether the planning unit should carry out any evaluation. There was a case for a completely independent evaluation service which would advise the technical he~d of the health department. It was felt also that health institutes and uni- versities could be used to carry out certain evaluation studies, Infonnation It has been said that information is never sufficient, is never of the right kind and is never avfLilable when needed. The Conference was generally in agreement with this , and considered that there was a need to improve the infonnation network for planning purposes. However, the absence of precise information should not prevent attempts to solve problems by planning. Essentially, efforts would have to be made to develop bettar data regarding: (1) demographic and epidemiological indices for measuring output of health services, (2) risk factors, (3) resources, (4) service utilization. The objective of such exercises should be to attract attention away from input philosophies and to turn more to factors which can assess output in terms of benefits gained by the provision of services. A good example of output measurement is the extent to which respiratory tuberculosis has responded to specific drug regimens, The input has been the services, while the output has been the closing of tuberculosis hospitals or their conversion to other purposes. Of promise in this field are the activities of many disciplines to develop simple indicators for measuring health status . Status of cost and benefit or of cost and effectiveness are proving to be useful, although they are still somewhat primitive. Another field presenting problems is that where data cannot readily be quantified. Pain and pl~asure are real enough indeed, but are not easily measurable. Nevertheless, it is important to give these and other similar qualities indices which can be used to evaluate them. The main poJnt here is to identify the factors so as to apply to them some of the newer techniques which can be used for reducing factual uncertainty. While this situation provides no ready and rapid solution, countries should now be inven- torizing existing data, noting when, where and by whom they are kept, and under what conditions they can be made available . Furthermore, any changes need the inclusion of administrators and pl,mners from the beginning . - 74 - Techniques It is important to realize that techniques are aids to decision-making and not ends in themselves. Some health administrators have tended to look upon them with some mistrust. However, the more closely health planners work with other disciplines, and vice-versa, the more a common language develops and is understood and used by both parties. A major area of importance is that of "systems". This technique, which describes the way in which inputs, outputs and outcomes combine or can be combined is, in fact, a way of thinking. It is an essential part of a planner's box of tricks, a cybernetic vehicle for improved management. Another very helpful technique is that of critical path analysis or programme evaluation and review (PERT). As a guide to programming it is easy for the mathematical and the non-mathematical alike to understand and utilize. Forecasts, projections, regressions, standard errors and deviations have often been used by the epidemiologist and the statistician. They can also be of help to the planner, particularly when activities like screening are to be assessed or devised. Techniques deriving from operations research also help to resolve uncertainty, particularly with regard to project or programme develoJ;J11ent; linear programming and queueing are particularly valuable. Probably one of the most useful of all techniques is that of modelling or simulation; hence a real situation can be set up in miniature as a mathematical or even an arithmetical model. The simulation can then examine a series of options and provide the administrator with a number of possible choices. Training It was agreed that training in planning was part of the repertoire of all the health professions, but mainly, of course, for those who were destined to be administrators, managers, organizers and - very important - teachers. Training therefore was needed, if possible, at undergraduate level and certainly in postgraduate studies. For those who were well up the ladder of promotion, not much formal teaching could be done for reasons of time, but seminars, colloquia and workshops all had an educational value. For the middle level, some few would need to study intensively in administration or management sciences. Others should at least be acquainted with the subjects in the planning vocabulary. Planning would not necessarily be a full-time career, but it could take up a large part of professional life. It should, of course, be a stepping-stone to the highest administrative jobs. Training should also be given to persons from outside the health professions, e.g. economists, lawyers, engineers. Evaluation Evaluation is, as stated above, the other side of the planning coin. The art or science of evaluation is complex in the health field, and it is often difficult to define ultimate goals and objectives. The word "health" itself begs the question in quantitative terms. In effect, it is necessary to have recourse to sickness as being indicative of health status. Nevertheless, health can be measured: even such simple indicators as height and weight have positive and meaningful values. Also, although it has been regarded as morally wrong to place a monetary value on life itself, such values are being used daily in terms of insurance, taxes, public works, industrial medicine, to mention only a few, Evaluation means the systematic measurement of achievement against the pre-designated objec- tive or goal or target. The better these have been defined, the easier it is to evaluate. To do the job it is important to know the system to be evaluated - its characteristics, functions and operations. A system boundary also has to be devised; for example, in evaluating personal health care, it would be proper to take for granted much of the environment in which that care was provided. - 75 - The most important aspect of evaluation is the building in of norms, standards and controls as an early part of the whole planning and evaluation process. One key to evaluation is money, which is used not only for the carrying out of evaluation itself, but also as an indicator of success or failure, All health administrators are aware of their budget, It is not a large step to use this as a measure of success through programme budgeting, cost-benefit, cost-effectiveness and unit costing, Other forms of evaluation include controlled triais, ad hoc surveys and demonstration areas. With the computer becoming more and more accepted, problem-oriented and record linkage data banks are exceedingly useful, although problems of confidentiality still exist. Resources for evaluation should come not only from health departments but from public health institutes, universities and other academic centres. Such institutions need not be health- oriented; for example, departments of economics, geography and public works can all play a part. Research The Conference believed that research activities should be of the applied type, engaging in field studies connected with management, and with work on improved indices for measurement. Studies could be done by the planning group itself or could be contracted out to institutes of health, managements and universities, Conclusions and recommendations Health planning is a systematic, multidisciplinary method for dealing with health problems. Health planning is necessary in any country, irrespective of its politico-economic system. To carry out planning it is essential to have a special team responsible to ,the techru.cal chief of a health department. Others also plan at different administrative levels, but those at the apex of the planning pyramid should be "staff" and not "line". Senior planners should not be restricted within the limits of their own ministry. They must be allowed freedom to communicate directly with other ministries and public or private enterprises. Planning for health needs a proper information system. without waiting until such a system is fully operational. However, plans should be prepared Not only the planners and decision-makers but the whole community should be involved in the planning process. Planning can vary widely from sophistication to simplicity. There is no single blueprint. Nevertheless, there are a number of techniques of value, adapted from other disciplines, for example, from operational research:~ economics, statistics, social anthropology and general manage- ment science. Evaluation is part and parcel of the whole planning process. of monitoring. It ends one cycle and starts the next. It runs throughout in the form Training for professions. It administration, doing, planning calls for the education of specialists from and outside the health calls also for a general knowledge of planning and management by all levels of Formal and informal training can be given. The best training is planning by Research plays an important part in planning. epidemiology, to management and to the consumer. Its main feature should be aspects related to Studies in health planning now proceeding in different countries in the Region should continue. There is a need to aid communication between the different groups engaged in planning by standardizing many of the terms used and making health personnel familiar with these, The reverse applies to other disciplines. ,) - 76 - There is a need to collect infonnation on legislation in different countries relating to health planning and evaluation and to make this generally available. Countries should collect, assemble and make available material for the training of health planners. WHO has an important role to play in co-ordinating this and in making available countries' nonns, standards and definitions, for the benefit of other countries. WHO has a prominent part to play in helping to strengthen institutions engaged in teaching and carrying out research in health planning and evaluation, including epidemiological research. - 77 - HOSPITALS Working Group on National Poisons Control Services Lyons, 7-10 May 1974 Introduction - 79 - SUMMARY REPORT EURO 7405(8) 20 June 1974 In collaboration with the Government of France, the WHO Regional Office for Europe convened a Working Group on National Poisons Control Services in Lyons from 7 to 10 May 1974 to discuss the organization, responsibilities, functions and future policy of poisons control services, together with the present epidemiological situation and the available statistics on deaths from poisoning. The Working Group included directors of poison control centres, toxicologists, epidemiologists and public health administrators from various countries in the Region. It was generally accepted that, with adults, poisoning was almost invariably deliberately self- contrived - a few occupational poisonings apart - while incidents involving children under about five years of age could be regarded as accidental, It was pointed out that, within the existing poisons centres, there was already a wealth of data that, if properly handled and analysed, could prove very informative, The characteristics of poisons "control" centres in the different European countries were des- cribed, and it was felt that, while basic principles could be established, no rigid scheme for the whole of the Region could be laid down. The basic functions of such centres included diagnosis, treatment, provision of information on poisons, analytical services, clinical follow-up, and pre- vention, and it was felt that these, together with the relationship between poisons control centres and governments, could be defined. Definition, organization, staffing and functions of poisons control services In so far as governments already accept responsibility for the provision, on a 24 hour basis, of services for the management of medical emergencies as a whole, they should similarly accept that poison control centres are a government responsibility, and should make adequate provision for the diagnosis and treatment of acute poisoning; this would include the necessary experts and senior medical personnel. Such poison control centres would also be able to provide information quickly, and might serve as repositories for toxicological documentation to which reference could be made by specialists in other fields. They would have facilities for research and especially for the "feed- back" of advice to other clinical services, government and industry, particularly in relation to prevention. In addition, the centres would be encouraged to undertake liaison and co-ordination in the fields, for example, of c~inical pharmacology, paediatrics, occupational medicine, forensic medicine, toxicological analysis, drug dependence, psychiatry, environmental health, and veterinary medicine, and between government and industry. Acute poisoning and adverse reactions to the therapeutic use of drugs It was felt that, at least in countries in which monitoring systems for drug adverse reactions were not well advanced, poisons control centres might well take the initiative in operating such a system; in that event, they could well undertake much of this work si~ce they were already in ex- istence and provided a 24 hour service. A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date. _ - 80 - Sources of information on causative agents Emphasis was placed on the paramount need to procure adequate and preferably complete details of the composition of all products about which enquiries might be made to poisons control centres. It was strongly felt that, in those countries where such details were not available. governments might have to compel manufacturers to disclose systematically information that they were otherwise unwilling to release. There was a further need for proper labelling and packaging, and more atten- tion should be given to the establishment of data banks both for clinical information and for pub- lished material. Environmental and occupational health It was noted that occupational acute poisoning was relatively rare. Attention was therefore called to the need for poisons control centres to be prepared to give advice competently in an emer- gency when an accident occurred in the transport of toxic chemicals; not only the people immediately concerned but also innocent bystanders, as well as the environment, might then be at risk. Attached to every shipment should be a label setting out in adequate detail the name and nature of the chem- ical product being transported, together with the name of the manufacturer. Childhood accidents through poisoning The dearth of reliable and detailed statistics on the morbidity and mortality of children from poisoning was noted. It was felt that children who were seriously ill as the result of poisoning, should be admitted to paediatric intensive care units, where a paediatrician would be in charge, but that the clinical toxicologist should be called in for consultation. There was a plea for the mounting of more effective prevention campaigns to reduce the incidence of childhood poisoning; the ' subject of poisoning should be included in the school curriculum. Mental health There was general agreement that, in acute poisoning, both in children and in adults, there was a substantial psychological or socio-psychological component. Indeed, the evidence indicated that not all children were poisoned accidentally. Instead, an element of deliberate choice might be involved. The degree to which psychiatrists actively participated in the working of poisons control centres varied. There was scope for more exact studies under this heading, including research into the follo-up of patients after they had undergone psychiatric care. Handling of data, including computerization The possibilities and limitations of the computerized handling of poisons data were discussed, and it was agreed that a uniform terminology was an essential prerequisite. Prevention of poisoning Campaigns in the mass media, over-liberal prescribing by doctors, labelling and the use of child-resistant packaging were all mentioned in this connexion. Prevention is an activity proper to public health, and government health departments should therefore be responsible for carrying out preventive measures in a scientific manner. Above all, it was agreed that the use of safe packages, and preferably of strip-packaging, for dangerous solid- dose forms of medicaments, should be extended as rapidly and extensively as possible, provided that confectionary manufacturers were positively deterred from using similar packages for sweets. There should be a "feed-back" of information from poisons control centres to authorities so that effective restraints could be more promptly applied. - 81 - Laboratory services in poisons control centres It was agreed that, research apart, positive identification and measurement of the substances involved in overdoses were imPortant in adequate care and treatment only in a small proPortion of cases of poisoning admitted to hospital. More important in intensive care units was the provision of immediate and round-the-clock analyses for blood gases, electrolytes, etc. If an analytical toxicological unit was to be provided, it should be highly developed, probably separate from the emergency intensive care laboratory, and capable of prompt and exhaustive analy- tical investigations, The size, . equipment, staffing requirements and cost of a unit of this type were such that it would not be feasible for every hospital dealing with cases of acute poisoning to carry out its own toxicological analyses. The unit should therefore provide a service to an entire region, usually in association with a large clinical chemistry laboratory; the size of the area served would depend on the geography, population distribution, hospital system, and means of commu- nication of each individual country. Conclusions and recommendations 1. Greater efforts should be made nationally and internationally to collect and collate valid statistics on both the mortality and morbidity of acute poisoning. 2. Acute overdoses of medicines should be considered as adverse reactions and should accordingly be reported to the relevant authorities. 3. In countrios where poison control centres find difficulty in ascertaining the composition of proprietary products, government authorities should ensure that the necessary information is dis- closed, possibly by making such disclosure compulsory, 4. In the treatment of seriously poisoned patients, intensive care facilities, either intended mainly for cases of poisoning or, more often, integrated into a general medical intensive care unit, should be readily available. 5. The development of clinical pharmacology and of clinical toxicology is of mutual benefit to both disciplines. 6. For adequate analytical support of clinical toxicology, specialized laboratories are required with adequate resources, appropriate equipment and highly trained staff; it is important that such laboratories should be associated with clinical chemistry departments. 7. National health departments should initiate and conduct properly designed studies and campaigns directed towards moro effective prevention of poisoning, and should constantly monitor their efforts to enable them to evaluate their success in this field. 8. Since there is a large element of mental or social disorder in the majority of incidents of acute poisoning, close co-operation between clinical toxicologists and psychiatrists is essential. The long-term effects of various types of treatment in the fields of psychiatry, psychology and socio-economic rehabilitation should be the subject of repeated critical studies, 9. There is a need for a feasibility study on methods of collecting, recording and analysing re- levant data on products and substances that may cause poisoning. This should be undertaken through the appropriate national organizations, which may then go on to establish toxicological data banks. - 83 - MATERNAL AND CHILD HEALTH See also: - Chronic Diseases: Working Group on the Study on Chronic Respiratory Diseases in Children in Relation to Air Pollution, EURO 3114(3)(S), page 15, Conference on New Trends in Maternal and Child Health Moscow, 11-15 November 1974 Introduction - 85 - EURO 5108(S) 29 November 1974 SUMMARY REPORT Attendance: approximately 80, This meeting was a natural follow-up to and development of previous activities in the same field, such as the Conference on the Role of Maternal and Child Health Services in Family Planning, held in Ljubljana in December 1972, The participants were representatives of various disciplines and included obstetricians, paediatricians, educationalists, research workers, public health administrators, sociologists, mid- wives and nurses, and this provided an opportunity for the exchange of up-to-date information, views and experience in the field of family health, The main scope of the Conference was to consider the application of strategies and modern techniques to the solution of existing and emerging main problems in family health, including such aspects as prevention, education, identification of high-risk groups, as well as integration of family health services within the general health services in co-ordination with social, educational, vocational, occupational and other services. Aspects of training, research and co-ordination were also reviewed. Review of maternal and child health programmes in the European Region This was based partly on a survey recently carried out by the WHO Regional Office for Europe, and the conclusions were presented in relation to information submitted by 18 countries, The differences in services in the various countries were emphasized and it was noted that a comprehen- sive MCH service covering all the new needs of the family is more the exception than the rule, even in the industrialized and developed countries, The main shortcomings were identified as follows: (1) a preoccupation with curative and preventive medical services, resulting in the neglect of the psychological and social aspects of health; (2) stress upon the individual instead of upon family health; (3) difficulties in deciding on priorities; (4) lack of co-ordination and integration of existing services; A comprehensive final report on this Conference will appear later, - 86 - (5) inadequate training of medical and auxiliary health personnel based on a comprehensive definition of health; (6) a low level of health knowledge on the part of the public; (7) the inevitable restraints of manpower and finance. Attention was drawn to certain specific fields of health care which require greater attention, such as services for adolescents, services for the pre-school child, family planning, sex education and problems of migration. Outstanding problems and promising approaches in maternal and child health The implications of family planning, including counselling about the health of the whole family, were discussed in the framework of social, educational and environmental factors, with special ref- erence to groups at high risk. Reference was also made to particular aspects which contribute to risk, such as urbanization and migration. The importance of the epidemiological approach was stressed. Such an approach takes due account of the interacting variables involved in the genesis and solution of contemporary health problems and calls for multidisciplinary action by physicians with epidemiological skills, medical and social scientists, economists, planners, and health service administrators. It was pointed out that large gaps exist in health information systems and in evaluation of health care. The need for adequate health indices was recognized and the importance of record linkage as a means of connecting information was underlined. Strategies in the delivery of maternal and child care The following items were given special emphasis, Strategies must be directed towards mother and child and to the family unit as their immediate environment. Maternal and child health services must be universal in access and integrated into the general health services. Close co-operation muat exist among officers responsible for health, social and educational policies. In the selection of priorities the importance of groups at high risk should be stressed and continuous education is necessary. Attempts must be made to bridge the gap between the consumers and the providers of services. Pressure groups such aa parents' associa- tions and self-help groups should be supported. Emerging challenges and future outlook Birth rates in most European countries will probably fall, reducing the population growth to near zero. With increasing life expectancy the mother and child group of the population will occupy less space in the age pyramid, Attention therefore should be given to providing the best possible care to the mother and child group and to giving increasing emphasis to the quality of life. The question of the survival of the unfit and handicapped poses a problem of preventive measures which include preconceptual, prenatal and postnatal care, Keeping in mind the new needs of mother and child, there is a need to revise objectives, course content and methods of training for medical, nursing and health care educators, Some specific problems were mentioned, such as the lack of congruence between needs, demands and services; the stressful aspects of urban society; the importance of developing risk registers and information systems; and the need to establish new indices of positive health, Conclusions Deficiencies may be remedied if attention is given to psychosocial and social factors, to long- term effects of disturbances in childhood development, to co-operation between members of the health team belonging to various disciplines, to continuity of care, to public knowledge and interest in health matters, to scientific health education, to training of health professionals relevant to local health needs, to standardized assessment of needs and demands, to studying and quantifying - 87 - risk groups and to the solution of certain problems through research on adolescent medicine, on factor• in the control of human reproduction, on long-term influence of environmental and nutritional factora, and on definition of health indices. The traditional role of WHO in co-ordinating and disaeminating information and research findings and stimulating exchanges of views was stressed. - 89 - MENTAL HFALTH AND PSYCHIATRY Symposium on Prevention of Mental Disorders in the Elderly Munich, 1-5 April 1974 Introduction - 91 - SUMMARY REPORT EURO 5426 I (S) 22 October 1974 The meeting was attended by 25 participants from 21 countries of the Region, 9 specialist advisers, 5 observers and 3 WHO staff. The Symposium was convened to consider the special requirements of the elderly, and the ways in which the health, welfare and social services could meet them. Particular regard should ·be paid to the possible combinations of assistanee ·and support in the"C10llmu1u1ity,i.s,e4ial11Tfor ·~hose •with mental disorders, which would avoid hospital admission, prevent mental disability and enable the old people to be maintained in the community. Data collection and classification in psychogeriatric services The preliminary results of a study undertaken by 10 of the countries of the Region participating in the Working Group on this subject held at TUbingen in 1971 provided background data for the Symposium. Attention was drawn to the large and disproportionate increase during 1961-1971 in the population aged 65 and over in almost all the countries concerned, compared with that for the pop- ulation as a whole. This increase was even more marked for people aged 80 and over, one of the high-risk groups for dependency; in the Netherlands for example the rise was 32 per cent for men and 50 per cent for women. The percentage of people living in one-person households, a..,group liable to undernourishment and failure to seek medical care, varied from 8 in Bulgaria to 23 in the Netherlands. However, in many of the countries there existed a wide range of financial services for all old people, and most of the countries provided a variety of social services. The results of a case study carried out at the Symposium pinpointed the fact that biological and chronological ages were not the same thing, and emphasized the need for each elderly person to be assessed individually with a view to the most suitable placement. Legislation on compulsory retirement, for instance, should take these differences into account, The final report, with data for all participating countries, will be published later, Organization of psychogeriatric services In order that the elderly should be maintained as far as possible in the community, services should be easily accessible and locally coordinated. There should be at least one district nurse for every 250 people over 65, and provision should be made for the elderly to have complete medical check-ups annually. The social worker had an important role to play in maintaining family morale and ironing out any problems that might arise between the old person and those around him, For people living alone household helps and meals-on-wheels were needed, and a laundry service should be provided for all incontinent elderly people. A day home would help to solve the problem of A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. - 92 - loneliness, but many old people could live in their own homes if insurance provided for a family member to be paid for looking after them instead of payments being made only in cases of hospitali- zation. For those whose health had seriously deteriorated and who could not be hospitalized at home with care from members of home treatment teams, hospitalization in a ward in a general hospital, with sufficient well-trained staff and modem equipment was needed. In cases where services for the elderly suffered from shortage of personnel voluntary workers could be employed although not for the same tasks as professional staff, Groups from which they could be recruited included students and young people aged 20-26, and those people who had retired at 65 and were still healthy; but the first necessity for these volunteers, as indeed for everyone called upon to look after the elderly, was training. The professional care given should be basically geriatric. Although a psychiatrist might form one of the caring and curing team, his role should be that of consultant. The geriatrician, in his role of general doctor, should assess the situation, formulate a plan of care and see that it was carried out. Geriatric services must not be divided into those giving short-term intensive care as opposed to long-term support. Instead, each geriatric hospital team should accept its due quota of short-, medium- and long-term patients, so as to maintain the team's interest and avoid underdoctoring of long-stay patients. Although the team's aim should be the cure of the patient, there were those who had to face the alternative of death. While the nurse was generally the person closest to the patient in such cir- cumstances, many people would want the services of a priest. To give the maximum help to the dying person and to a bereaved family, he must understand the medical and social background of the case. Hence the priest should be a member of the team and receive appropriate training. The need for operational research and evaluation of the services was emphasized. Often services seemed to be set up for no reason other than that administrators or psychiatrists thought they were the correct ones. The provision of community services should take precedence over the provision of more hospital beds. Buildings should not be put up unless they could be staffed, nor should they be so rigidly designed that they could not be adapted to later medical fashions, and they should serve the patients, not the psychiatrists. However, this could only be done by the various services jointly agreeing on an operational plan for the elderly. Prevention of mental disorders in the elderly Preventive measures proposed were systematic teaching of the preventive and therapeutic aspects of gerontopsychiatry to all medical and nursing students, including postgraduates. Efficient ser- vices for searching out the elderly and supplying contacts, activity, emotional support and practical help were needed. Present information was largely restricted to institutionalized cases; little was known of the work of the private treatment sector where such existed. There was no information about the psychiatric back-up available for those in the community. Studies in pilot areas, which would give quick results, could indicate the size of the geriatric problem and where it was at a maximum. When a disorder was suspected, assessment by a coDDDunity multidisciplinary team should be made. This could best be done in the old person's home, unless home circumstances were contributory to the disorder. Assessment of mental health could be made during consultations for physical illness or for social reasons. Most important was to replace old roles with new ones. Professional people and those with intellectual interests were the most likely to be able to handle the problem of their retirement, but for manual workers and others who had no possibility of employment or activity after retirement, occu- pation had to be found, Not only should the development of cultural interests begin in the school, but post-retirement education courses should be available, Old people should realize that they could form a pressure group which would ensure them better provision of goods and services. - 93 - Pmvention of institutionalization in the elderly Factors which decided that the patient should be kept at home were his motivation and that of those around him, the efficiency of organization of home care, adequate housi~g and favourable economic factors. Pensions should keep pace with inflation and be adequate for the elderly to live with dignity and keep their place in society; monetary increments, which could be used by each person in the way he preferred, were better than reductions on some foods or tickets for obtaining free go~s. The morale of the old was improved by mixing with the young; this could be ensured by seeing that apartment blocks took in all age-groups, Segregation of the elderly should be avoided as it encouraged the rejection of old people by society. At the same time, old people should be encouraged to help themselves, by forming cooperatives for example. Their acceptance would depend very much on maintaining an open attitude to new ideas and customs, rather than condemning them. Withdrawal from a rebuff by society speeded up the aging process; the logical reply would be tp abolish retirement, Social factors that induced institutionalization should be corrected, Medico-social insurance should pay for those people receiving home care as well as those hospitalized. Nursing care for elderly people With elderly mental patients in institutions a therapeutic relationship should be established which enabled the patient to accept help while striving to be independent, Nursing should be person-oriented and would only succeed if it did not dehumanize care of a group that could not bring pressure on the providers of health services, In home nursing the nurse should help the old person and his family to muster their knowledge, skills and resources. Thie contribution of insurance and social security services to the mental health of the old It was considered necessary with the help of existing social insurance and security services to find what services could counteract the evil effects of retirement-retreat and put them into effect, could cope with the demands provoked by dependency and promote a profound change in the concept of retirement, producing a "retirement-participation" in society by the aging person. The work of a private non-profit-making organization which built retirement homes, day centres and organized other services for old people in Denmark was described. The value of private enter- prise in that field was discussed, and it was felt that private work was most useful when coordinated with public work. Conference on the Care of the Mentally Retarded in the Community Santiago de Compostela, 25-29 June 1974 - 94 - SUMMARY REPORT EURO 5440 I(S) 2 September 1974 This Conference, organized by the Regional Office for Europe of the World Health Organization under the long-term programme in mental health, was the sequel to a Working Group which met in Barcelona from 7 to 10 March 1972, on the initiative of the Regional Office. As the result of the work of this Group, a detailed survey of the services for the mentally retarded was undertaken with the aid of questionnaires which were sent to a number of European countries that had been chosen as pilot areas. Thanks to the replies given to these questionnaires, the participants in the Confer- ence were able to base their discussions on concrete facts, Miss E.M. Brooke presented an analysis of the information obtained from this enquiry. It cov- ered the following points: the definition and classification of the .degrees of mental retardation; the relevant legislation and regulations; the registering of the cases; the prevention, early- diagnosis and treatment of mental retardation; schooling arrangements; the case-finding of mental retardation in adults and the aged; any national insurance provisions in favour of the mentally retarded and their families; the estimation of the national incidence and prevalence of mental re- tardation, by age and by degree of retardation, together with the results of ten-year studies on this incidence and prevalence at the national or regional level; the description of operational research work on mental retardation which had also been undertaken for the last ten years; the list of national bodies responsible for the diagnosis, treatment, care, rehabilitation, and education of the mentally retarded, whether or not suffering from other handicaps; the arrangements for coord- ination; the description of the different information systems used; an indication of the authorities responsible for laying down the professional standards for the personnel called upon to look after the mentally retarded, and for training them; the financing of this work. This analysis was completed by a description of the systems of care used in France, Spain, Sweden, the USSR and the United Kingdom. More generally, Dr M. Postiglione dealt with the development and organization of the relevant community services (their work, coordination and integration) and Mrs Y, Posternak, and then Mr T. Mutters, described the work of the voluntary organi7-ations in this field. These reports and information formed the starting point for the discussions which took place either in plenary session or in smaller groups. The discussions were organized around a certain number of themes. Emphasis was first of all put on the need to agree on certain definitions in order to avoid confusion and facilitate communication. Dr A.R. May, in tha t connexi.~n, considered that it would be necessary to keep to the term "the mentally retarded" evffn though other terms had been propoaed: mentally handicapped, mentally backward, intellectually deficient, afflicted with hereditary oligo- phrenia, mentally abnormal, It became apparent that this controversy hid a fundamental problem: A comprehensive final report of this meeting will appear at a later stage. - 95 - in other words it was necessary to enquire whether the different words really meant the same thing. Attention was, in fact, drawn to the problems of classification which arose from the diversity and complexity of the personalities in the individuals described as mentally retarded, and the desira- bility of attempting to solve them by approaching them from different angles. It was agreed that when the word "care" was used (one participant preferred the term "service") it implied all the actions undertaken: for example, the medical, educational, social, and economic ones, The meaning to be given to the word "community" was also subject to various interpretations; some participants thoustit of it in quantitative terms (a sufficiently large unit to contain elements of all the various services), others thought of it in qualitative ones (urban or rural character, social or cultural context). There was much insistence on the importance of primary and secondary prevention. In particular, early diagnoais and treatment were recognized as being essential, since the mentally retarded child needed to be stimulated very early, educationally speaking, and must at all costs participate in pre- school activities. It was emphasized how important it was to provide surveillance for children who were very much at risk, and to provide early treatment for mentally retarded children with multiple handicaps. They should be made the subject of special care. In this connexion it had always to be remembered that no child was uneducable. All this work required a multidisciplinary approach, but the role which the paediatrician had to play must not be forgotten, One of the major ideas which emerged from the discussions concerned the introduction of the mentally retarded into the community. As one of the participants pointed out, community care should actu•lly be provided by the community and not simply take place within that framework. Since every- thin1 possible should be done to enable the child to remain within its family, preference should be given to care in the home and in day institutions. Similarly, it was necessary to help families carry burdens which otherwise would be too heavy for them, by putting at their disposal baby sitters, day-nurseries and kindergartens, by granting them financial assistance, by allowing them to benefit from an inaurance system and, finally, by giving them any psychological assistance which might be needed, Another subject of discussion was the education of mentally retarded children, Some partici- pants considered that the only sound formula was to integrate them into ordinary classes which should be reduced in size. Others, on the other hand, insisted that certain mentally retarded children could not withstand the stress inherent in a school environment of the usual type, and therefore emphasized the value of placing them in special classes within the ordinary schools, or sometimes even within apecial schools, but without however removing them from their family. Much insistence was placed on the right to work of mentally retarded adults. As one participant said, everything possible should be done with regard to their training to allow them to undertake occupations which were as similar as possible to those of non-handicapped adults. Others recalled that it would often p~ovei n9cessary to have recourse to the provision of work in a sheltered environment. In that case it would be necessary to provide an appropriate insurance system so that the grants could compensate for the insufficient wage rate. Similarly the mentally retarded adult should be housed within the community, if necessary within homb~ taking in a limited number of persons. But above all it would be necessary to maintain links with the community during the day. This policy implied that society would give a favourable reception to the mentally retarded and, in order to do that, it would have to master its anxiety; hence tha need to provide it with infor- mation and to make it conscious of its duties, by using all available media. The voluntary organi- zations could play an important role in carrying out that task, since they wished to enable such persons not only to exist but to live in the full sense of the tenn, . It was therefore a question of a long-term activity. In order that this should be successful, some participants insisted on the importance of continuity and on the links which should exist be- tween the different institutions which successively took over responsibility for a mentally retarded person, The question of the staff who should be called on to provide care for the mentally retarded was considered at length by the participants, In order to be able to compare what each specialist - 96 - did in the different countries, the participants expressed the wish to have lists of types of employ- ment with a descriptive note against each one, The Regional Office proposes to undertake this as part of a forthcoming survey. It was considered to be important that the different types of personnel should benefit from particular types of training. This was provided in the European socialist countries by the "defect- ologist", a highly qualified educator working in the special schools. Such training would also have the advantage of enabling the different technicians called upon to work in a team to understand one another better, It was recalled that in that respect the psychiatrist occupied a special position, and indeed was required to do so in cases where he was legally responsible. It was noted that, at the actual medical level, the paediatrician and the neurologist were equally concerned, and there was some speculation about whether there should not be doctors specializing in mental retardation, There was much insistence on the multidisciplinary nature of care for the mentally retarded, and on the fact that it was necessary to coordinate and integrate the actions of each technician, and that a leader was therefore necessary. It was agreed that different persons could be used for this according to the circumstances, and that it would normally be the one best placed to direct the operation and therefore not necessarily the doctor, In order to take up a position with regard to the types of care which should be given to the mentally retarded, the participants considered the more general teams within which this action should take place in order to achieve the greatest possible efficiency, An effort should be made to close the gaps in present knowledge and to improve the services, This showed how essential research in many different fields was: biochemistry, genetics, epidemi- ology, etc. It was recognized that it was impossible to do without a registration system, If it was re- se:oved for scientific or statistical purposes (thus restricting access to the information), the register was a remarkable epidemiological tool, It provided information on needs and permitted the planning of appropriate responses to them. The services and research could not do without appropriate finance, It became apparent that the percentage of the national budget devoted to expenditure on health and welfare varied from coun- try to country, but that in all cases important sums were involved and these should be used judici- ously. The question of homes for adults led to a discussion with regard to the rationalization of budgetary choices. Some participants considered that homes were expensive, particularly by com- parison with hospitalization. Others considered that this was not always correct and that it was necessary to take into account the economies made in other directions, and that it was essential to consider the human aspect of the question. Finally, it was recognized that financial assistance should be given to the voluntary organizations, The question was asked whether the laws aimed at ensuring the provision of services and treat- ment or at protecting the rights of man, It was pointed out that specific laws had the virtue of accelerating the setting up of services, Nevertheless, the participants gave preference to partic- ular provisions included in laws of a general nature. Finally, the meeting addressed itself to the essential question of coordination, It was rec- ognized that this should exist at all levels: local, within and between the institutions, within the community, regional; and, finally, national in order to ensure that the various ministries did not act in an uncoordinated manner. One participant proposed the creation of consultative infor- mation centres, coordination committees, and coordination centres, together with the training of qualified coordinators. With regard to the orientation to be given to the general system of coord- ination, there was a discussion on whether this should be decentralized or centralized and the upshot was the idea of a hierarchy in the field of coordination, One participant thought it best to begin with collecting facts at the level of the community and then to proceed upwards to the central level, where the authorities do not always know exactly what they have available. It was agreed, however, that the choice of system would have to vary in line with the conceptions of the different countries. - 97 - Concluding the work of the Conference, Dr A.R. May pointed out that, over and above the diver- gencies of opinion which had come to light, there had been general agreement on one point, namely that the mentally retarded person had a social handicap, but that he should not, owing to that, be placed socially at a disadvantage and that everything possible should be done to enable him to lead a normal social life, with due regard to conditions in the different countries. Dr May also stated that some corrections would be made to the replies sent in by the pilot areas and that the report submitted to the Conference would be modified accordingly. Later on, certain questions would be altered and the questionnaire as _a whole would be revised. In the light of the data thus collected, the various countries would be able to have a better understanding of the different ways of tackling the problems. Conference on Su1cide and Attempted Suicide in Young People Luxembourg, 19-23 August 1974 - 98 - SUMMARY REPORT EURO 5446 III(S) 2 January 1975 The Conference was attended by 24 participants from 21 Member States, 8 temporary advisers, 3 observers, and 3 representatives of other organizations . It was a continuation of previous activities in this field, in particular the Working Group on Suicide and Attempted Suicide in Young People (EURO 5431 III), held in Zagreb in October 1973,l The participants represented various disciplines concerned with the prevention, detection and treatment of suicidal behaviour among young people and included psychiatrists, psychologists, sociologists and public health administrators; this provided an opportunity for the exchange of up-to-date information, views and experience in the fields of suicide and attempted suicide. The main purpose of the Conference was to consider epidemiological and etiological aspects of suicide in the younger age-groups and its prevention. The relevance of social and cultural factors in the incidence and prevalence of suicide and attempted suicide was examined, and an attempt was made to identify the characteristics of high-risk groups. Special attention was given to suicide prevention services, their organization, aims and evaluation. Modern methods of self-destructive behaviour are sometimes taken to include not only suicide and attempted suicide, the abuse of medicaments, drug addiction and dependence, but also traffic accidents and alcoholism. These trends are often not adequately reflected in official statistics, which, for example, may attribute deaths from drugs or alcohol to septicaemia or hepatic cirrhosis. The forms of behaviour described as self-destructive are not necessarily seen in this light by young people, who frequently do not realize the irreversibility of suicide or appreciate that drug- taking and alcoholism are self-destructive, In identifying "risk-groups." it should be taken into consideration that suicidal tendencies occur mainly in persons of defective ego-structure, with a low potential tolerance of stressful situations, resulting in anxiety and depression. Suicide is also likely to occur where traits of dependence contribute to the development of a weak identity, which in turn results in panic reactions if a separation from the object of dependence occurs. Among psychiatric patients, those who sub- sequently commit suicide tend to be more gravely disturbed; they display more severe symptoms and are more prone to "acting out" behaviour, Other persons at risk are alcoholics and drug dependants. Suicide ranks second or third as a cause of death in the 15-24 year age-group in some European countries and the rate of attempted suicide is increasing rapidly in this age-group. This trend cannot be explained by or correlated with one single feature of society or of psychological develop- ment. Suicide nrust be viewed as a social and psychological phenomenon. It has to be studied A comprehensive linal report of this Conference will appear at a later stage. 1 The report of this Working Group is included in Public Health Papers No. 58, Suicide and attempted suicide, World Health Organization, Geneva, 1974 - 99 within the context of the relevant culture, its economic constraints, its social attitudes, its dominant character styles and their combined effect in either encouraging or precluding suicide as a solution to personal conflict. It is perhaps important to make an operational distinction between suicide on the one hand and noa-fatal self-aggressive behaviour on the other. As far as repeated suicide attempts are concerned, efforts must be made to establish why the first attempt was made and what factors made the subject wish to repeat it. The prediction and subsequent prevention of repeat suicide attempts is logically a priority ta•k, but the inter-personal crises which give rise to such attempts are mostly unpredictable, and in any case the findings will have only limited practical application. Research studies should employ suitable sampling techniques so that the results are comparable and they should include both urban and rural areas, where rates may be quite different. Both suicide and attempted suicide usually have more than one underlying cause: in each case the factors of mental disposition, objec- tive reason, subjective psychic reason and a trigger factor may be distinguished. Since the results achieved by suicide prevention centres appear to differ from country to coun- try, more extensive evaluation of the methods adopted by prevention services is clearly needed. Possibly, suicide services should be integrated in general comprehensive mental health services. A drawback of intervention centres independent of a general service is that they may not be able to keep the patient long enough to carry out long-term therapy, so that there is a discontinuity of care. Moreover, prevention, intervention and postvention require very different techniques and personnel, In preparation for the Conference, a small study on attempted suicides was carried out. Tho swdy used a simple data sheet to establish whether certain items of medical and socio-demographic information on patients and a description of the services available to them could be obtained. The results showed that information which could be obtained from case records was fairly complete, but much more effort was needed with regard to other aspects, such as whether alcohol or drugs had been ingested before the suicide attempt. The importance of background information was emphasized; for example, the proportion of patients who are unemployed should be set against the amount of un- employment existing in the country as a whole. Similarly, the types of patients admitted have to be viewed against the background of the services offered to them, the staffing of those services, etc, The final session of the Conference was devoted to education and training. It was agreed that the first essential was to give the community as much information as possible about suicide preven- tion. When recruiting any worker in suicide prevention, as well as using screening techniques, it is useful to find someone who has a deep personal knowledge of the candidate. In at least one European country, legal standards are laid down for the selection and training of volunteers. Research might show what is the motivation of the successful suicide prevention worker and whether a person in whose family there has been a suicide or a suicide attempt is acceptable. For telephone services it is most important that the respondent should not appear to pass judgement on the person requesting help. The Conference considered that there was a need for WHO to develop a common terminology for suicide studies, just as a common diagnostic system was used in other fields. With regard to national statistics, it was always probable that many suicidal deaths were not registered and slightly more not certified. Hence it was better to examine and compare trends within a country, rather than between countries. It was stressed that all terms such as "suicide", "attempted suicide" and "parasuicide" should be clearly defined. It was recommended: (1) that WHO should develop a common terminology for suicide research; - 100 - (2) that training progranunes should be developed for those working in suicide prevention - however, there was s'ome disagreement as to whether this training should be given as part of a general training in "crisis intervention" or specifically for those working in suicide prevention and intervention; (3) that research in all aspects of self-aggressive behaviour was needed in order to explain certain phenomena. - 101 - NURSING AND MIDWIFERY Working Group on European Studies in Nursing/Midwifery Copenhagen, 25 February - 1 March 1974 1. Introduction - 103 - SUMMARY REPORT EURO 4407(2)(5) 10 May 1974 This multidisciplinary Working Group was convened by the WHO Regional Office for Europe in Copenhagen, from 25 February to 1 March 1974. The meeting was attended by participants from Austria, Belgium, Finland, France, Norway, Poland, Switzerland and the United Kingdom; in all, eight temporary advisers and two consultants, together with six Regional Office staff members, participated. Dr, F.A. Bauhofer, Director of Health Services, opened the meeting on behalf of Dr Leo A. Kaprio, Regional Director, explaining that the Working Group was part of a continuing programme of inter- connected activities stemming from the fifth report of the WHO Expert Committee on Nursing (1966)1 in which the Organization had put forward advice on the development of research in nursing, The purpose of the meeting was: (1) to consider current activities in research and studies in nursing/midwifery in selected countries; (2) to provide an outline of the information regarding nursing/midwifery which would be use- ful in any country where planning on health services and/or education of workers for these services was being conducted, and which might also be of use to those conducting studies in nursing; (3) to develop guidelines which would assist countries and the Orgnization effectively to plan the conduct of studies in nursing/midwifery in the future. 2, Conclusions and guidelines arising from the discussions 2,1 Information systems 2,1.1 If national health planning and the delivery of health services is to be effective, each country needs a nursing information sub-system, This sub-system should, wherever possible, be an integral part of the overall health services information system and should be based on data collec- ted from routine statistics, data banks or data registers,~ studies and surveys, relevant scientific literature and expert opinion. Registration of all types of nursing personnel, both practising and non-practising, should form part of this sub-system. A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date. l Wld Hlth Org. techn, Rep. Ser. 1 1966, No. 347 - 104 - 2.1.2 The importance of readily available and accurate information for the developnent of quality narsing care was emphasized. The systematic documentation of the nursing process and the dissemin- ation of the resulting information with a view to studying and improving nursing services of all kinds warranted concerted efforts in the immediate future. 2,1,3 An essential condition for the development of a satisfactory nursing information sub-system was that nurses should be able to state clearly their information needs and that such items should be included in the information collected at all levels, particularly at the point of delivery. of nursing care. This would be possible if nursing staff were involved from the beginning in the de- sign and development of the information system, It also implied that senior nursing staff should be trained in appropriate modern management techniques. 2.2 Research studies Changing social, economic and political conditions, coupled with the rapid expansion of scien- tific knowledge, have brought with them the need for changes in nursing practice and education. Research has a valuable contribution to make to the successful development of nursing services and the education of nursing personnel and, through these, to health services as a whole. 2.2.1 The lack of trained nurse research workers and of funds were seen to be two major constraints on the satisfactory development of research in nursing. Research is being funded piecemeal. Long- term support is needed for a sequential, CUll,lulative programme. 2.2.2 In the first instance it may be necessary to be opportunist in selecting topics for nursing studies, starting with subjects which are of current concern to possible sponsors and where existing research skills from other disciplines are availabl9, Initially, countries should aim to identify key positions for nurses on the basis of which the development of research in nursing can be fostered. Such a measure would enhance the poasibility that sequential studiea would be conducted and that the knowledge produced would be cumulative, The dissemination and,uae of research findings would alao be facilitated, 2.2.3 Most studies conducted to date have concerned themselves with nursing personnel and the processes whioh,educa4:e these personnel · rather than.with nuraing itself. The need to identify further the body of knowledge and techniques which constitute nursing and to develop systematic scientific methods for adding to these, both in quantity and:.depth, was considered to be an urgent matter. 2.2.4 Preparation of nurse research workers should be given high priority, Nurses need to be helped ,to become reeesrch m~mded~ The cultivation in basic nursing education of an enquiring mind is the corner-stone of the whole position, In order to conduct sound research into nursing each country needs nurses qualified at the university level in nursing or in one of the basic sci- ences, with subsequent postgraduate research experience, There is some urgency in this need, since non-nurse researchers can contribute only marginally to research into nursing practice and the lead must be taken by nurses. Even work on nursing management and nursing education problems, where more help can be obtained from non-nurses, will not progress further than the experimental stage if the elements of good practice and the criteria for evaluation have not been identified. 2,2,5 In summary, the framework within which research in nursing can grow consists of a programme of education in research for nurses, the identification of key positions for fostering 1rowth and for the dissemination and use of findings, and adequate long-term finance. 2.3 Role of WHO in assisting the development of research studies in nursing 2,3.1 The participants identified three possible areas in which assistance from WHO miibt be of value in developing research in nursing, namely, in providing information, in supportini training and in assistance with projects, - 105 - As a result of discussion the Group recognio&ed' that' the Regional Office had neither the funds nor the staff to provide data bank facilities, to act as a clearing-house, to function as an infor- mation centre or to undertake the translation and publication of reports of completed research not conducted with the direct assistance of the Office, They felt that, in general, good material on research methodologies already existed and considered it doubtful if WHO could usefully elaborate on that material, 2.3,2 In relation to the development of the science of nursing and of studies of nursing practice, tbe Regional Office might be able to assist in the early stages in the identification end dissemin- ation of new knowledge, The prestige, influence and resources of WHO ahould be used to make known to aovernments, to nursing and to associated professions the potential value of research in nursing, Wide and aystematic distribution of WHO documents and technical reports was helpful in this respect, particularly if any recommendations made were to be followed up, 2.3,3 Countries are in serious need of help in the education of nurses for research, Training stipends and scholarships might be one solution to this problem; consultation on the establishment of a framework for research might be another, 2,3,4 Tbe organization of working groups, seminars, appreciation ~ouul98s, study tours and lecturers for the purpose of exchanging information and educating the profession in research matters was a further possibility, 2,3,5 It was felt that countries would need to identify their own priorities for a nursing re- search programme, The moment was not yet ripe for cross-national studies of nursing practice, In some countries, assistance to finance special types of proje~te might be hel,pful ~nd this would be particularly so in countries where research in nursing was in its early stages, Liaison Meeting with Nursing/Midwifery Associations on WHO's European Nursing/ Midwifery Programme Copenhagen, 26-28 June 1974 - 106 - SUMMARY REPORT EURO 44ll(S) 9 December 1974 A Liaison Meeting with Nursing/Midwifery Associations on WHO's European Nursing/Midwifery Prog- ramme was convened by the WHO Regional Office for Europe in Copenhagen from 26 to 28 June 1974. The purposes of the meeting were: (1) to consider the basic concepts which underlie the effective development of nursing/mid- wifery services and education and to suggest ways in which the Regional Office could contribute to their application; (2) to identify nursing1 functions more clearly and, concurrently, the major problems and con- straints confronting the profession in discharging them; (3) to suggest ways in which the inter-country associations could best communicate among them- selves and with the Regional Office. The meeting was attended by eight representatives and two observers from the following associa- tions: the International Committee of Catholic Nurses, the International Council of Nurses, the International Confederation of Midwives, the League of Red Cross Societies, the Northern Nurses' Federation, the Western European Nursing Group, the Austrian Trade Union Federation - Vocational Association of Nursing Personnel and Allied Professions, and the Public Services International. A nurse representative from Hungary was also present. A WHO consultant and 111embers of the WHO Regional and Head~uarters staff completed the group. At the twenty-third session of the WHO Regional Committee for Europe, held in Vienna in September 1973, a number of delegates had asked for clearer definitions of the functions of nursing. The concern voiced by many countries in the Region about their ability to provide nursing care that was adequate both in quantity and quality suggested the need to identify, and carefully plan a concerted approach to priority problems. The nursing/midwifery programme of the Regional Office was designed to provide assistance to Member States in developing their nursing/midwifery services and education. Many of the objectives of this programme were the same as those of the associations represented at the meeting. Consultation with associations of nurses and midwives therefore seemed to the WHO Regional Office to be a logical first step towards the better identification of priority problems and their possible solution. i.ter in 1974 a planning meeting on a Regional Office medium-term programme in nursing/midwifery would, it was hoped, suggest ways in which at least some of these problems could be solved. All were concerned, to varying degrees, with problems of nursing education, economic, social and working conditions of nursing personnel, service to the public and promotion of the A comprehensive final report on this Liaison Meeting will appear later. 1 The term "nursing" in this document.. should be considered, where appropriate, to include ~ midwifery,. - 107 - profession. Most associations were interested in the organizational aspects of nursing services, p8jrticipation by nurses in decision-making, co-operation between various health disciplines, the importance of ensuring high-quality nursing/midwifery services, and the building of strong profes- sional organizations with international links, Other activities and interests included work on nursing legislation, collaboration with auxiliary health workers, the definition of the nurse/mid- wife, the functions of nursing, community nursing care, and the status of nurses and midwives, Associations pursued their objective~ in various ways, for example, through congresses, con- ferences, seminars, working parties and committees, Three organizations had information or resource centres; six were conducting research or studies; one was working on a glossary of terms; one was providing guidelines on selected topics and one reported the award of an annual fellowship for study in nursing, In order to provide some starting points for the discussions, a background paper entitled: "A senero.l position paper on nursing"l had been circulated in advance of the meeting, Also used as a basis for discussion was the report of the 1970 Working Group held in Bern on trends in European nutsing services, 2 as the meeting felt that the constraints identified by this Group were still rele- vant, Among the more important principles raised in the position paper and accepted by the partici- paats of the meeting were the following. Ov•rall basic assumptions (1) Nursing, as a profession in its own right and a discrete health discipline, has responsi- bility f~r the planning, organization, implementation and evaluation of nursing services as a definitive segment of health care and, concurrently, for the education of practitioners to deliver these services. (2) The primary function of nursing is to deliver nursing care direct to the patient, client, family or community. This care, like medical care, consists of the maintenance, promotion and protection of health, the treatment of disease and rehabilitation. It is concerned with the psychosomatic and psychosocial aspects of life as these affect health, illness and dying. (3) Nursing requires the application of understandings, knowledge and skills specific to the delivery of the nursing component of health care, Nursing personnel acquire these initially through formal study and enlarge on them subsequently through experience in the delivery of care after qualification and in continuing, supplementary and/or advanced education, (4) The science of nursing makes use of knowledge and techniques from the physical, social, medical and biological sciences. Since the "art" of providing health care must be learned along with the sciences which underlie this care, the teaching of the humanities and of the ethics of nursing practice should be an integral part of all nursing curricula, (5) Nursing works co-operatively and on a partnership basis with other health disciplines such as medicine, Where health care needs require contributions from two or more health disciplines, then the functions of these disciplines should be complementary one to the other and health care should be planned and delivered as a joint effort rather than as a series of isolated services, (6) In the context of modern health services, nursing care is often best delivered by a group of personnel which comprises the nursing care team, This team usually consists of two or three 1 Hall, D,C. (1974) A general position paper on nursing (unpublished EURO doc, EURO 4411/4) 2 World Health Organization, Regional Office for Europe (1972) Trends in European nursing services, Report on a Working Group, Bern, 16-18 December 1970, Copenhagen (pp, 10-11) - 108 - levels of workers, The system through which these workers are organized constitutes the~- ing personnel sub-system, which is a distinct entity within the overall health personnel system of a country. (7) The "nurse", as discussed in this paper, is the worker who provides the most skilled nUl'sing care in the hospital or comnrunity and makes decisions - in consultation with the other members of the health team or independently - based on scientific, clinical and management principles,l She is the leader of the nursing care team. The functions of nursing Nursing is responsible for: (1) assessing the nursing needs of the patient, client, family or community and of the resources available to meet these needs; (2) planning the nursing care to be provided; (3) implementing the plan; (4) evaluating the consequences of the nursing care provided; (5) documenting the nursing process (records, publications, etc.); (6) identifying and conducting research/studies which will increase knowledge and develop or refine skills in nursing or in the teaching of nursing; (7) educating nursing personnel and contributing to the education of other health personnel; (8) collaborating with other members of the nursing and/or health care teams to provide effec- tive team care. 1 Paraphrased from Wld Hlth Org. techn, Rep. Ser., 1966, No. 347, p.13 - 109 - OCCUPATIONAL HFALTH See: - Hospitals: Working Group on National Poisons Control Services, EURO 7405(S), page 79. - 111 - PHARMACOLOGY Third European Symposium on Clinical Pharmacological Evaluation in Drug Control Heidelberg, 5-8 November 1974 - 113 - SUMMARY REPORT EURO 7408(S) 21 November 1974 Attendance: 53. The purpose of the Symposium was to discuss problems in operating drug regulatory agencies and their possible solutions, the importance of drug control for public health, the responsibilities of health authorities for dissemination of information on drugs and a practical approach to the activities of a centre for clinical pharmacology. 'l}le operation of drug control agencies It was noted that some regulatory agencies had attempted to embody the principles according to which drugs should be assessed in general guidelines; these should be regularly reviewed, revised as necessary and implemented in a flexible manner. There were numerous important and sometimes unnecessary divergencies between the practices of a large number of drug control agencies; further studies based on actual decisions when dealing with applications for licensing new drugs should be undertaken in order to promote the development of more uniform policies. The importance of medical evaluation of drugs had increased rapidly in recent years; for this task medical divisions should be established in all regulatory agencies staffed by well-trained pbysicians and clinical pharmacologists having wide experience and interests. To promote the special knowledge (e.g., biometrics, clinical investigational planning and tech- niques) required for drug evaluation and to keep staff informed of current developments in medicine continuous training programmes were desirable. The norms pertaining to the acceptance of new drugs should be harmonized from country to country. An important initial step in that respect might be the exchange of guidelines between countries, where possible, international consultation on new and revised guidelines should be encouraged. Drug control agencies should consult one another, not only on points of principle, but also on specific applications, in so far as legal constraints allowed. Where drug control agencies were authorized to promote or were equipped to undertake scientific investigations themselves (e.g., pharmaceutical, pharmacological, toxicological, epidemiological or clinical), such projects where appropriate should be planned in consultation with agencies in other countries 1n order to ensure division of labour and avoid duplication. The results of these studies should be published. The importance of drug control for public health A high standard of drug control should be maintained to ensure that the drugs provided were reliable, efficacious and safe, A comprehensive final report on this meeting will appear later. - 114 - Areas of drug control as well as standards and techniques were not static but were continuously evolving both in the pharmaceutical and medical fields. Whilst objective pharmaceutical criteria had long been employed, methods of pre-clinical and clinical evaluation had evolved more recently; both were subject to continuous improvement. Drug control agencies contributed to the quality of patient care, including reduction of thera- peutic hazards by the following activities: maintenance and development of pharmaceutical standards: review of new drugs and formulations for clinical trial and registration: review of licenced or registered preparations; post-registration surveillance; supervision of standard drug data sheets, package inserts and labelling; supervision of promotional activities of industry; provision of infonnation services; promotion of research on existing preparations. In view of the inadequacies of existing methods of assessing the incidence and clinical import- ance of adverse reactions and particularly the problems of reliably detecting rare and delayed effects, the participants considered that there was a great need for developing the epidemiological approach to drugs; WHO should take further initiative in that respect, Information on drugs The large volume of.information on drugs and drug usage possessed by the health authorities should be made more generally available, to promote the use of drugs with more efficacy and safety, In addition to trade names, non-proprietory names should be clearly indicated in package inserts, promotional material and drug compendia. There was a need to unify the various existing systems for the allocation of such names and the universal acceptance of the system of International Non- Proprietory Names (INN) was strongly recommended. Product identification systems should be further developed and internationally standardized, not only in order to identify drugs in cases of poisoning, but also to help patients to distinguish between drugs and to prevent confusion, Information on adverse reactions in data sheets and package inserts should be so presented that the major hazards and the most frequently encountered side effects were sufficiently prominent and not obscured by less important details. Basic training of medical students and physicians should place more emphasis on the general principles of clinical pharmacology and drug therapy in order to ensure that drugs were used more selectively and critically. Physicians would thereby become more capable of participating in clinical investigations and in approaching critically clinical studies performed by others. Con- tinuing education in drug therapy would further develop these skills. The role and training of the pharmacist were changing and thus his need for information becoming greater. Currently, pharmacists could aid physicians in obtaining information on drugs, but they could advise consumers in the proper use of both prescribed drugs and those purchased for self- medication. Appropriate information on drugs should be made available to other workers in the health field, especially dentists and veterinarians. Special material might be useful for midwives and nurses. Health authorities should ensure that the public attained a balanced view of drugs, as a part of general health education. Drug control agencies should devote adequate attention to publicizing and explaining their activ- ities in order to promote understanding both among professional groups and the public. Contacts between drug control agencies and other official bodies (for example those regulating foods, cosmetics, pesticides, veterinary drugs or commerce generally) were often not optimal and n~n•'~d to be improved if measures taken in related fields were to be consistent with one another. - 115 _ , Communications with the pharmaceutical industry must be carefully balanced and consistent, e.g., regular meetings with industry to exchange opinions were desirable, Consultation with the consumer would prove useful both in disseminating information and in obtaining data and views which would help in establishing policies. - 117 - PUBLIC HFALTH ADMINISTRATION See: - Water Pollution Control: Working Group on Guides and Criteria on Recreational Quality of Beaches and Coastal Waters, EURO 3125(l){S), page 129, - 119 - REHABILITATION Working Group on Rehabilitation in Long-term and Geriatric Care Copenhagen, 18-22 February 1974 Introduction - 121 - SUMMARY REPORT EURO 4803(S) 6 June 1974 The Working Group on Rehabilitation in Long-term and Geriatric Care met in the Regional Office for Europe, Copenhagen, from 18 to 22 February 1974. It consisted of a consultant from Norway and six temporary advisers from Bulgaria, Denmark, France, the German Democratic Republic, Italy, and the Netherlands, together with three staff members of the Regional Office for Europe and one from WHO Headquarters. There was one observer from Italy. Dr Esther Ammundsen (Denmark) was elected Chairman and Dr G. Harlem (Norway) acted as Rapporteur, Dr F. Bauhofer, Director of Health Services, opened the meeting on behalf of the Regional Director, He said that rehabilitation of the handicapped should be considered not only in the medical context, but also from the standpoint of its social, educational and vocational implications, Speaking of rehabilitation of geriatric and long-term care groups, he emphasized the need for making available the most appropriate service as rapidly and as effectively as possible so as to prevent disability which is related to the aging process from becoming permanent dependency, In conclusion, Dr Bauhofer mentioned the recent resolution of the General Assembly of the United Nations, which draws to the attention of Member States the need for short- and long-term policies and programmes for the elderly and recommends that governments take action to ensure improvement of the welfare, health and protection of this group of the population , Terms of reference The Working Group's terms of reference reflected the recognition that the aging of the popula- tion, the growing incidence of accidents and the existence of chronic diseases developing in early middle-age have increased the proportion of sick, frail and incapacitated people in western European countries in recent decades. This situation has magnified the problems brought about for health and welfare services by such groups who have reached a stage of dependency or, in other words, who call upon or require services. At its meeting in Florence in 1970 the Working Group on Education and Training in Long-term and Geriatric Care adopted the following definition of long-term care: "Long-term care is taken to refer to the treatment and re-education of individuals with lasting disabilities in an attempt to restore them as far as possible to their former state of health, independence and ability to parti- cipate in community life, To achieve optimal results it requires early diagnosis of illnesses liable to cause lasting disability and continuing care at home, in hospital or in a purpose-built residential setting in an attempt to reduce or limit dependency and relieve distress," Discuesion topics 1. Demands for service, especially for institutional care, appear to be determined more by social factors such as loneliness and family situation than by purely medical factors, A comprehensive final report on this Working Group will be issued at a later date. - 122 - 2. To be beneficial and effective, assistance must always be based on an analysis of the reasons for the existence of the need or demand for services. Otherwise it is possible that our good in- tentions will be harmful rather than helpful to the situation, particularly if we try to solve non- medical problems by medical methods and techniques. The importance of medical factors can easily be overemphasized because individuals often mention medical problems first, this being easier and more acceptable. There may, however, be underlying social and economic problems of greater impor- tance. 3. As soon as a "medical care" service is established there is a danger that elements of depen- dency brought about by boredom, loneliness, rejection, or family problems are overlooked by the professional ·heal th worker, Further, the family and/or the individual may derive economic benefits as a result of dependency, Finally, there are the possible medical factors, 4, The Working Group considered rehabilitation as a service (not a specialty) designed to maintain or re-create a situation of independence, where the individual can use his full abilities. An im- portant part of this service will therefore be the prevention of impairment from developins into disability , Such prevention should be a basic , general medical principle , Rehabilitation also endeavours to reverse a state of disability to one of impairment only. The Working Group felt that experience clearly shows that training and activation are valuable. The few instances where acti- vity appears to be undesirable should not change the general rule, Conclusions 1, In order to prevent disability from developing into dependency the Working Group found it high- ly important to avoid unnecessary hospital and institutional treatment and, if such in-patient treat- ment is necessary, to limit it as much as possible. 2 , Because social and economic elements are so important in the matter of care, and because these elements vary from one community to another, it is important to make sure that decisions and res- ponsibility {and also the right to use available economic resources for a given group of the popu- lation) are decentralized as far as possible, 3 , Available information indicates that both need and demand for care increase with increasing age, beginning at about 40 years, but this increase takes place gradually and slowly , Even in the highest age-groups only a small part of the population will be in need of care. An important as- pect of biological development with age is increased variability in the data collected so far in various investigations, This indicates that there is practically no change in the function of some members in a given high age-group as compared with younger individuals. 4, The slow and gradual development with age and the great amount of variation, both between in- dividuals and between different communities, indicate that the designations "elderly" and/or "the aged" should be avoided because they may prompt one to attribute common traits to, for example, the 70-75 age-group which probably do not exist at all, whereas in reality the noteworthy fact is the great difference between individuals in this age-group, 5, Probably the most important factor leading to the need for developing a system of care ~s that, with advancing age, an increasing number of persons lose the right to or the opportunity of working, either legally or traditionally, This forces them into a new social role and as a result they develop into an "at risk" group, 6, There are considerable opportunities for preventing the development of impairment into disa- bility and then into dependency, using the same amount of qualified manpower as is being used today, if this possible development is constantly kept in mind. One aspect of this preventive approach would be to place emphasis upon educating all individuals in how best to meet the problems to be faced with increasing age; another aspect would be to encourage all medical services to aim for tho goal of achieving a return to normal function , 7, !~formation is very incomplete, This is true both of demographic information (age-composition, SP~-d • q~ribution, emigration) and of data on the prevalence of impairment in different population g •ups. - 123 - B. Very often services seem to develop because of interest and the pressure of professional groups. 9. Important constraints which are difficult to change are often created by legislation. For ex- ample, retirement regulations often prevent people from working to obtain additional income and thereby force on them the difficulties connected with a changed social role. 10. '!be complexity of the problems presented here, which involve medical as well as social, cultural and economic factors, also leads to "inter-agency problems" between intergovernmental bodies, thus c011plicating the possibility of assisting national authorities. 11. Ckle of the most urgent needs is to develop methods of investigating data and identifying areas where existing data may be inadequate. 12. Methods should be developed for use in collecting and presenting information (see above) which is necessary and important for health administration. 13. WHO should develop epidemiological methods and make them available to Member States. One of the problems will certainly be to determine how to measure a number of the factors involved. 14. European demographic trends are becoming increasingly complex with social changes evident in many areas, for example, increased alcoholism among women in some countries, changing patterns of marriage and divorce among older people, and loneliness and boredom caused by earlier retirement. - 125 - WATER POLLUTION CONTROL s1eering Committee on the Oslo Fjord P!lot Project on Studies of Sublethal Effects on Marine Organisms Gothenburg, 29-30 August 1974 1. Introduction - 127 - SUMMA.RY REPORT EURO 3128 NS(3)(S) 10 September 1974 In collaboration with the Government of Sweden, a meeting of the Steering Committee was con- vened by the WHO Regional Office for Europe at the Swedish Water andtAir Pollution Research •· Laboratory (IVL) (Gothenburg branch) lf:tolll~9 ti> 30 Aug(iist , 1974J , 1 Its main objectives were: (1) to summarize and review the work done by the institutes participating in the pilot project under the programme that was adopted during the planning meeting in Oslo, February 1973; (2) to review this programme and plan the further work to be done within it; (3) to relate the work done within the pilot project, which is part of a North Sea study programme, to activities with similar objectives being carried out by institutions working in the Baltic area. 2, Papers presented Dr A. Jernel~v gave a summary of the results of the Oslo planning meeting in February 1973. Dr R. Lange reported on the meeting with the Royal Society in London in July 1974 where a part of the work done by a Norwegian-Swedish study group was presented and discussed. Dr B. Jansson presented the work of the Ask~ laboEatory in the Baltic, Dr B-E. Bengtsson that of the Brackish Water Toxicology Laboratory and Dr A. Hagstr~m that of the IVL Oil Study Group. On the following day, Dr F. Beyer reported on the progress in the worl<. of the Institute of Marine Biology in Oslo, Dr R. Lange on the activities in Odense, and Professor- R. Fange on those in Gothenburg. 3. Conclusions The Steering Committee concluded that despite the failure in obtaining a common funding for the whole project from the Scandinavian Council for Applied Research (IDRDFORSK), the work had pro- gressed according to plan in Oslo and Odense, partly in Gothenburg, and only a little or not at all (because of lack of funds) in Lund and Copenhagen. The Steering Committee further concluded that those institutions working in the Baltic that were present at the meeting had activities and interests very closely related to those of the Oslo Fjord Pilot Project and that closer collaboration would be of mutual benefit. - 128 - Based on the information presented, a framework for future studies was sketched out and the participating institutions and groups agreed to present their detailed plans for carrying out the activities discussed. The Steering Committee also concluded that the Symposium on Sublethal Effects of Pollutants in Marine Organisms that had been tentatively discussed as a possible joint undertaking by the Food and Agriculture Organization of the United Nations, the International Council for the Exploration of the Sea and the World Health Organization would probably be premature in 1975, but that, as a first step, a seminar on marine organtams,with special reference to,pollution could fruitfully be organized. Professor R. Flnge of the Institute of Zoophysiblogy· in Gothenburg volunt•ered to organise the meeting, 4. RecoDDDendations (1) Close contact should be established between the participants in the Oslo Fjord Pilot Project and the institutions working in the Baltic. This could take the form of a special study plan for the Baltic linked to the Oslo Fjord Pilot Project and the North Sea Study Progranune. (2) Collaboration between the institutes participating in the Oslo Fjord Pilot Project should be further intensified through an exchange of staff. (3) As a preparation for the larger Symposium on Sublethal Effects of Pollutants on Marine Organisms, a seminar with about 30 participants on the effects of pollutants would be possible, The Steering Committee recoDDDended that such a seminar be organized within the framework of the Oslo Fjord Pilot Project. A suitable place and time would be Gothenburg , September 1975, and the organizer would be Professor R. Fange. Working Group on Guides and Criteria on Recreational Quality of Beaches and Coastal Waters Bilthoven, 28 October - 1 November 1974 1. Introduction - 129 - SUMMARY REPORT EURO 312~(l)(S) 28 November 1974 The Regional Office for Europe of the World Health Organization, in collaboration with the Governments of the Netherlands and the Federal Republic of Germany, and under the project "Recreational Water Quality of Beaches", which forms part of the long-term programme in environ- mental pollution control, convened a Working Group in Bilthoven (Netherlands) from 28 October to 1 November 1974 to discuss beach sanitation problems in the European Region. Dr J. Spaander, Director-General of the National Institute of Public Health, welcomed the participants on behalf of the Government of the Netherlands. Dr V. Krichagin addressed the meeting on behalf of Dr Leo A. Kaprio, Regional Director of the WIIJ European Office. Mr R. Amavis, representative of the Commission of the European Communities, also addressed the meeting. Professor E. Kampelmacher was elected Chairman and Professor Gertrud MUller Vice-Chairman; Dr B, Moore acted as Rapporteur. 2. Topics discussed The scope and purpose of the Working Group was to make a critical review of available informa- tion on beach pollution and existing preventive measures in various parts of Europe. The Group then evaluated the health risks to swimmers and bathers along polluted beaches and coastal areas, The Group also considered criteria and guidelines for sea-water and beach pollution of microbio- logical, chemical and physical origin. Measures to ensure the hygienic quality of coastal areas were discussed and certain recommendations were made. 3. Conclusions 3.1 General conditions of sanitation on beaches The Group recognized that the general conditions of sanitation on beaches play a significant role in the health and well-being of visitors. Therefore the main attention should be devoted to beaches possessing such aesthetic properties as to attract large numbers of people, with possible overcrowding at certain seasons. Overcrowding is a serious problem that requires attention when new bathing areas are being planned and developed. It was emphasized that the health education of the general public was necessary in order to increase understanding of the vital role of the individual in maintaining clean and safe beaches. A comprehensive final report on this Working Group will appear later. - 130 - On organized recreation beaches proper technical facilities must be provided for the supply of drinking-ater, hygienic food service, sanitary excreta disposal and for the collection and disposal of solid wastes. In addition, measures to control insects, rodents and air pollution and to main- tain the general level of beach cleanliness and sanitation must be taken. Detailed recommendations in this field were beyond the scope of the meeting and it was recom- mended that the general guidelines for the sanitary regulation of recreation areas at present being prepared by WHO should be applied to bathing beaches. 3.2 Health risks The Group concluded that potential health risks do exist in connexion with bathing or swimming in polluted coastal waters. The degree of health hazard may vary from one area to another according to factors such as climate, tidal and coastal current characteristics and the local epidemiological situation, However, compared with other possible hazards such as sunburn, heat-stroke or food poisoning, especially that due to the consumption of raw sea-food, the risk of contracting communi- cable diseases from bathing is limited, so far as present epidemiological evidence goes. It was the general consensus, however, that there is sufficient evidence to justify a policy of precautiona~y preventive measures, Governments should continue to pursue a policy of reducing the level of wastewater pollution in coastal waters used for bathing. In particular, faecal contamination of bathing waters and contamination due to inadequately treated industrial and solid wastes should be reduced or eliminated so as to minimize any health risk that may exist and to avoid aesthetically objectionable conditions. 3.3 Criteria concerning pathogenic micro-organisms It is important that coastal bathing waters should be sufficiently free of pathogenic microbial life to preclude a significant risk to the health of bathers. Many coastal waters receive untreated or inadequately treated wastewater which can serve as a potential source of human infection. The Group agreed that the detection of E, coli (producing gas in a lactose medium at 44°C and indole-positive) was one of the most sensitive indicators of the degree of sewage pollution and of sewage dispersion around points of wastewater discharge. Such organisms may serve as a general indicator of the degree of contamination of sea-water by enteric pathogens capable, when ingested, of causing disease, Other bacterial indicator organisms were available for measuring the level of sewage contamination in coastal waters, notably faecal streptococci. The Group also agreed that bacterial indicator tests did not provide a precise index of virus contamination, partly because of the irregular occurrence of specific enteroviruses in a given popu- lation and partly because enteroviruses are often more resistant to inactivation in the marine environment than are the bacterial indicators of faecal contamination, The Group did not consider that coastal waters should be routinely tested for bacterial patho- gens such as Salmonellae, although tests for such pathogens might of course be desirable in particular epidemiological situations. 3,4 Guideline on the presence of indicator organis11111 in coastal bathing-aters The consensus view was that it was generally feasible and desirable to set broad upper limits for the number of indicator faecal organisms in coastal bathing-waters. It was recognized, however, that in certain countries local environmental conditions might complicate the implementation of this policy. Highly satisfactory bathing areas should, however, show E.coli counts of consistently less than 100 per 100 ml, and to be considered acceptable bathing-waters should not give counts greater than 1000 E.coli per 100 ml. This criterion should clearly not be applied in isolation when judging the safety of a given bathing area, but as an adjunct to sanitary surveys of the sources and types of pollution, together with eojdemiological, meteorological, oceanographic and other relevant data, - 131 - 3.5 Chemical pollution Although sea-water may, in exceptional cases, receive toxic chemical substances in such amounts that the concentrations in the coastal region used for swimming and bathing reach objectionable levels from the toxicological point of view, there has not been much evidence of this hitherto. ~herefore, the chemical characteristics, including radionuclides, of all coastal marine waters used for bathing and swimming should be such that the water is non-injurious and non-toxic to bathers and swimmers. Conventional measurements of parameters such as BOD, COD, conductivity, pH, etc., are far less sensitive than the drastic changes in aquatic life which become apparent when chemicals are present in concentrations commonly hazardous to human beings. An exception could be the presence of some nutrients that may cause algal blooms, with the occurrence of irritant or even injurious toxins. A simple guideline can be derived from these facts, namely that substantial ecological changes in the aquatic life in coastal water for bathing and swimming may be regarded as an indication of the undesirable chemical quality of the water. 4. Recommendations The Group made the following recommendations: (1) The European Office of WOO should direct an appropriate body of experts in sanitary engineering, public health and other relevant disciplines to consider the planning and design of appropriate systems for the collection, treatment and disposal of solid and liquid wastes in coastal areas, and this body should be urged to view its terms of reference within the wider context of good territorial and municipal planning of coastal areas as a whole. (2) In order to provide a higher degree of health protection for bathers and swimmers, Member States should formulate, adopt, and implement codes of good practice and/or standards of water quality and of beach sanitation for coastal bathing areas, and such codes and standards should be consistent with the criteria and guidelines developed and discussed at this meeting. (3) In order to provide a basis for understanding the magnitude of the health risks associated with bathing and swimming in polluted coastal marine waters, detailed epidemiological studies should be conducted on the relationship between water quality and human health. (4) The attention of the International Organization for Standardization (ISO) should be drawn to the need to harmonize microbiological and other tests used in the evaluation of coastal water quality so as to ensure the international comparability of the results obtained, (5) Since a sensitive assessment of the effects of chemical and physical pollution, as this relates to coastal waters, is obtained by using in situ toxicity tests and measuring changes in marine ecosystems, particularly in the benthic flora and fauna, further studies should be performed in this field with a view to developing and standardizing appropriate evaluative techniques. (6) Further research should be devoted to the study of extraneous chemical pollutants in coastal waters with a view to evaluating their potential acute and long-term effects on the health of bathers. (7) Priority for further research should be given to the study of micro-organisms and other biological parameters which may be found in coastal environments and may be used as indicative measures and for monitoring water quality. Working Group on the Study of Sublethal Effects of Pollutants on Marine Organisms in the Wadden Sea Wageningen, 2-4 December 1974 Introduction - 132 - SUMMARY REPORT EURO 3128 NS(4)(S) 22 January 1975 In collaboration with the Government of the Netherlands, the WHO Regional Office for Europe convened a Working Group on the Study of Sublethal Effects of Pollutants on Marine Organisms in the Wadden Sea in Wageningen from 2 to 4 December 1974. Dr G.P. Hekstra opened the meeting on behalf of the Ministry of Public Health and Environmental Hygiene of the Netherlands and Dr V, Krichagin addressed the meeting on behalf of the Regional Director, Dr Leo A. Kaprio. Dr J, Koeman was elected Chairman, Dr S, Wellerhaus Vice-<:hairman, and , Dr Hekstra Rapporteur. Attendance: 17, including specialists in various disciplines with specific knowledge of con- ditions prevailing in the Wadden Sea, The main objectives of the meeting were to review methods and techniques, to study in both laboratory and field the sublethal effects of pollutants, to summarize the studies carried out so far on effects of pollution in the Wadden Sea, to relate those studies to experience gained within the framework of the Oslo Fjord pilot study, and to discuss plans for future studies of sublethal effects in marine organisms in the Wadden Sea. Review of the situation The meeting discussed the reports presented by scientific groups which had been following up recommendations made by the Working Group on Health Hazards and Ecological Aspects of Water Pollution in the North Sea (Bilthoven, 1972). The Wadden Sea has for some considerable time been the subject of research. Earlier plans in the Netherlands for the total or partial reclamation of the Wadden Sea were critically reviewed by the Group with respect to their ecological consequences, Specialists from Denmark and the Federal Republic of Germany were invited to participate in the meeting. The Oslo Fjord (Norway) and the Firth of Clyde (Scotland) were also included in the study, as the problems there are similar to those of the Wadden Sea. Ten international sub-groups were formed to deal with: (1) geology and geography, (2) hydrology, (3) marine botany, (4) marine invertebrates, (5) fish and fisheries, (6) birds, (7) mammals (seals), (8) pollution, (9) flora and fauna of the islands and (10) general aspects of conservation of nature, A comprehensive final report on this meeting will be published at a later date, - 133 - Much is known about the geology, hydrology and sedimentology of the Wadden Sea. There is a wry dynamic interaction between the water, the sea-bed and the organisms it contains, A system of channels, gullies, ditches and flats, covered with water at high tide, is mostly drained at low tide, 'Through the sea gates between the islands the tidal current from the south-west can flow into the shallow Wadden Sea. Twice a day 4 x 109 m3 of water flow in and out; this is partly fresh, carried from the large rivers in the south: the Rhine, the Scheldt and the Meuse. Of all the fresh water carried to the Dutch coast, 85 per cent comes from the Rhine alone, which, however, carries more and more mineral and organic waste substances, toxic synthetic substances and heavy metals from an industrial hinterland of over 50 million inhabitants. About 10 per cent of this polluted river water enters the western Wadden Sea. 'The Sea contains on average 16 per cent Rhine water, 8 per cent entering via Den Helder and 8 per cent via the Ijsselmeer. The fresh water content decreases eastward. Nutrients and pollutants from the land enter the Wadden Sea either in a soluble state or bound to suspended matter. Rhine water may carry 30 mg to 40 mg of suspended matter per litre. Half of this quantity will ultimiately settle in the Wadden Sea. Grains of sand soon settle in the southern North Sea and the finer particles are carried to the Wadden Sea. Sedimentation takes place along a gradient of particles which are coarser in the west and finer to the east. In the western Wadden Sea 300 000 tons of suspended matter per year adhere to the bottom in this way. The shallow waters and tidal flats, with their billions of nrussels, worms, small crustaceans and other invertebrates, are a nursery for many North Sea fishes (80 per cent of all North Sea plaice less than one year old live in the Wadden Sea) and provide the staple food for hundreds of thousands of birds. The population of common seal (Phoca vitulina) in the Dutch Wadden Sea were reduced from about 1500 in 1967 to a few hundred in recent years. The Group studied reports on sublethal effects of pollutants on marine organisms. In the final rePort the various pollutants present in the Wadden Sea, the processes of their sedimentation and distribution in the estuarine region, and acute and chronic effects of the main pollutants, includ- ing toxic chemicals, on marine organisms, will be described. The Group stressed the important results of haematological studies, studies on the effects on reproduction and genetic change frequency (especially in isoenzymes), etc. Note was also taken of the resu l ts of the Working Groups on the Oslo Fjord and the Firth of Clyde in so far as they bear relevance to similar problems in the Wadden Sea. Conclusions of the meeting: 1. Laboratory studies, however essential, have only limited predictive value for the assessment of possible environmental effects in the field, and should therefore be supplemented by observations under controlled, semi-natural conditions (e.g., model ecosystems; laboratory and field) and by phy•ico-chemical and biological monitoring in the field, particularly in pilot areas . 2. The following special field studies were considered to represent promising approaches: (a) observing test organisms brought purposely into the field; (b) studies in direct relation to gradients of pollutants; (c) study of special critical stages in the development of organisms; (d) analysis of changes in species diversity; (e) analysis of changes in genetic diversity within species (e.g., polymorphism of isoenzymes); (f) qualitative and quantitative changes in the occurrence of marine micro-organisms, including species pathogenic to man and animals; - 134 - (g) organized recording of occurrence and geographical distribution o:f certain pathological phenomena like tumours and monstrosities; (h) recording of sampling and resultis of analyses of samples of certain species :for :tuture reference and comparison; (1) testing the Jiiysical fitness of speciments taken f'rom the field (e.g., by "rotary flow technique II applied to fishes). 3. Changes in several physiological and biochemical variables (such as in the histologioal structure of the liver, and blood haemoglobin and h.aematocrit values, or blood glucose levels) deserve further attention. 4. In :tuture studies more attention should be given to possible changes in the immunological responses in marine vertebrates because of the known 1mmuno-suppress1ve action of certain environ- mental contaminants. s. For the evaluation of the biological ava1lab111 ty of tox1c chemicals in the environment, detailed information on their chemical state (e.g., dissolved, suspended, complex) and their pathways through the physical environment is needed. RECOMMENDATION It is reco11111ended that the WHO Regional Office for &.lrope, in collaboration with the Governments of Denmark, the Federal Republic of Germany and the Netherlands, should set up a steering committee for the co-ordination of pilot studies on sublethal effects of chemical pollutants on organisms in the Wadden Sea (including laboratory and field studies and development of methodologies and techniques). Observers from the Oslo Fjord and Firth of Clyde Working Groups as well as from the International Working Group on the Wadden Sea area should be invited to participate in the steering committee. Workillf Group on the Ecological Aspects of Pollution in the Rhine Bilthoven, 9-12 December 1974 1. Introduction - 135 - SUMMARY REPORT EURO 3128 Rhine (l)(S) 11 February 1975 In collaboration with the Government of the Netherlands a Working Group was convened by the Regional Office for Europe of the World Health Organization in Bilthoven from 9 to 12 December 1974, Dr J. Spaander welcomed the participants on behalf of the Government of the Netherlands and Dr M.J. Suess opened the meeting on behalf of Dr Leo A. Kaprio, Regional Director, World Health Organization. In the introductory remarks the close connexion between environmental health and public health was stressed and in this case between the health of the river Rhine and the health of the riparian population. The long-term goal was to achieve such a high standard of quality in the Rhine that it could simultaneously serve all the purposes for which the riparian population needed it. Dr G,J. van Esch was elected Chairman of the meeting, Mr P, Dumuid Vice-Chairman, Dr A, Jernel~v Rapporteur and Dr L. Landner Viae•Rapporteur, Dr Suess, WHO, acted as technical secretary of the lleeting, 2. Topics discussed The meeting discussed the need for an ecological approach to the pollution problems, involving an ecological inventory and investigation of the river Rhine as one of the steps towards achieving better conditions and an optimization of the efforts to reduce pollution. After dividing into sub-groups, the meeting also reviewed the biological methods available for ecologically-oriented studies and their applicability to the river Rhine. 3. Activities of other organizations The Group recognized the long-term activities related to monitoring studies and pollution con- trol which were being undertaken especially by The Rhine Commission and The International Consortium of Waterworks in the Rhine Catchment (IAWR), 4. Conclusions derived from the discussions on methodology in the sub-groups After discussing the proposals for a common methodology for investigations in the Rhine, the sub-groups came to the following conclusions: (1) The methods proposed should be regarded as indicative ones which could be included in the co-operative programme. A comprehensive final report on this meeting will appear at a later stage. 5, - 136 - (2) As fer es the investigations in situ for the basic ecological inventory were concerned, sampling should include water, suspended matter, benthic organisms end fish, Lower pribrities were given to studies on bottom sediment end plankton. Periphyton should be studied using inter alie artificial substrates placed in the river. (3) Methods for the physical end chemical analysis of water, sediments end organisms should not be included in the methods document; but it was stated that an analysis of suspended matter was needed in order to ascertain the different fractions of metals associated with it, (4) Biological analysis should generally include taxonomic determination to the species level where possible end practicable, quantification including variances around the means and, where applicable, size end inster distributions. (5) Biological date should be produced in such a way that they could be reported according to any of the current classification systems (e.g., diversity indices, seprobic classification, biotic indices). (6) As far es fish were concerned, size, weight, sex and age distributions should be determined where possible, Special attention should also be paid to their health status, including the occurrence of tumours, parasites end gill damage, (7) Experimentation in field model systems end in the laboratory was discussed es a valuable complement to in situ studies, but no complete agreement on its usefulness could be reached et the present stage of ecological knowledge of the Rhine, (8) Bio-monitoring with single organisms es a form of acute warning system for toxic substances in the river water was discussed end found to be a valuable complement to chemical monitoring, et least in cases where the functioning of the warning systems was not impaired by euspended solids or An excessive growth of microphytes, (9) Exposure of different organisms in cages in the river was found valuable in order to evaluate sublethal effects on the organisms (the physiological parameters should be analysed), biological availability of trace pollutants end accumulation of tasting end odourous substances. The risks of interference from navigation end the public were stressed, (10) The sub-groups accepted without much discussion the possibility of applying - for particular purposes - such techniques es the use of model outdoor ecosystems, like basins or channels built along the river bank, Similarly, several of the methods listed in conjunction with laboratory investigations were considered useful es indicative methods for checking hypotheses based on results from in situ investigations, (11) It was considered important to be aware of such processes es microbial transformations of trace pollutants, e.g., transformation of inorganic mercury to methyl mercury end vice-versa. These processes could be studied by the methods proposed, (12) Investigations on food web transport of persistent chemicals were also considered to be important, but the exact methods to be used for this could not et present be defined, es such studies had only recently been started. (13) It was also argued that the methodology to be used in future control investigations should be well harmonized with the methods used for the basic inventory so that results from such investigations could be compared with the base-line situation established through the inventory, Conclusions end recommendations of the Working Group lhe Group concluded that the present pollution of the river Rhine severely limits its value to the people in the countries concerned end that present end planned efforts to reduce pollution nrust br- ce>'ltinued end intensified. - 137 - To promote this work and to optimize the results of future efforts, a co-ordinated plan for the whole river basin was necessary, One of the prerequisites for such a plan was a knowledge of the present pollution situation and an indication of future trends, To complete the knowledge already available, it was necessary to survey, monitor and study the ecological situation. Collaborative international ecological investigations of the Rhine, inter- !!.!!_ by means of harmonized methods, was the way to achieve this, 'llle Working Group recommended that: (1) the present and planned efforts to reduce pollution in the Rhine should be continued and intensified; (2) efforts should be pursued to reach an agreement on a co-ordinated plan for the whole river; (3) a common ecological control programme should be brought into operation to further the exiating studies; (4) co-operative international ecological investigations of the Rhine should be undertaken - this should include, inter-alia, a harmonization of methods; (5) a system should be created for collaboration between laboratories and institutions dealing with ecological studies of the Rhine. (6) steps should be taken to enable a free exchange of information (e.g., through biological samples) between the laboratories and institutions working on ecological problems related to pollution of the Rhine - for this purpose a centre should be established; (7) further methods to be used for ecological investigations in big rivers, such as the Rhine, should be developed in the different countries concerned; (8) in addition to the international collaborative investigations, ecological studies should be started as national projects in the important tributaries of the Rhine, where such studies were not already in progress; (9) a symposium should be organized, possibly within the next two to three years, on the effects of pollutants on organisms in the Rhine. Voir - 139 - ADMINISTRATIOO DE LA SANTE PUBLIQUE - Pollution de l ' eau Groµpe de travail sur les guides et critbres relatifa a la qualite des eaux des plages ut111aees a des fins recreatives, EURO 3125(1)(8), page 239'": !2, 'i ~ - 141 - ECCIIOMIE ET PLANIFICATICli' SANI'D\IRES Corference europeenne sur la pl!ftification san1taire nationale Buc~rest 1 12-16 mars 1974 - 143 - R APPCE T SCNMAIRE EURO 4107 (S) 23 avril 1974 La Conference europeenne sur la planification sanitaire nationale, organises a Bucarest du 12 au 16 mars 1974, a marque une etape importante dans les activites du Bureau re1ional de l'OMS pout l'lurope en mati~re de planification sanitaire et d'evaluation, Se fondant essentiellement sur les travaux de trois groupes preparatoiras qui avaient examine les th9es suivants : a) La planification sanitaire daas le developpament national Stockholm, 19-22 juin 1972 (EURO 4104) b) L'evaluation des programmes de sante publique Burgas, 29 aoQt - ler .. ptembre 1972 (EURO 4004) c) L'application de l'epidemiologie a la planification et a l'evaluation des services de sante Copenhague, 19-23 novembre 1973 (EURO 4905(6)) La Cont,rence avait pour mission de passer en revue la situation de la planification sanitaire et de l'evaluation dans les differenta pays a partir d'expoaes des participants; d'informer !es pay• des progr~s intervenus dans ce domaine; d'echanger des vues sur les methodes et les fonctions des services de planification sanitaire et d'evaluation, d'examiner lea problaaes poses par l'ensei- gn~nt de ces deux disciplines; et d'indiquer enfin les domaines qui pourraient faire l'objet de reclaerches. La pluification sanitaire peut recevoir differentes definitions. On peut dire notamment qu'Jlle est un stade du processus de prise de decision permettant de c6nsiderer en bloc des en- sembles de decisions connexes, Elle est destinee a preparer l'avenir de faqon aystematique en re- par~issant lea ressources, toujours insuffisantes, de la faqon la plus efficace et la plus acceptable pos~ible, Ce faisant, elle donne a ceux qui sont responsables des decisions (hommes politiques, ad■lnistrateurs ou dirigeants) la possibilite d'envisa1er differentes lignes d'action en tenant co■-,te des prioritea, des coQts, des avantages, des contraintea et des resultats probables, Di92ussion On a reconnu que les pays d'Europe orientale avaient ete les pionniers de la planification sanltaire et de l'evaluation,1 mais aujourd'hui tousles pays de la Region etablissent des plans d'une faqon ou d'une autre, soit par un processus le1al des plus officials, soit par des moyena moins formels mais neanmoins indioatifs, La mesure dans laquelle cette planification est rendue expiicite varie done beaucoup, de mime que l'eventail des probllltnes a resoudre, 1p1an&fication sanitaire et ,valuation ne peuvent &tre a,par'8s, pas plus que les ~ faces d'wie pi~ce de monnaie. Sauf mention contraire, le terme "planification sanitaire" sera utilia, dana le pr .. ent rapport come aignifiant a la fois planification sanitaire et naluation, Un rapport complet sur cette r8Wlion sera publi' ult,rieurement. - 144 - Selon la structure adminiatrative et les caraoteriatiquea de cJJaQ"8 pays, la plan:U.iqat.iOD MIit ltre limttee e.wc prograwa de soins medioaux ou de prevention, ou au cGDtraire compreJldre l.a pr.o-- motian et la protiee-tion de la aante sur une base re1ionale ou nationals et se trcu'118r "OCIIIIPl•teaent intep-ee dans un plan de developpement aocio-ec011omiqw national ou regiQD&l, De pl.u.a, elle peut se tr- liee <1.1rec1:e-nt ou non avec des domaines tels que le travail, le lopment, l'aasistance soc%ale et l'eavironnement, Ce dernier domaine eat un bon eJD11aple de l'etroite association entre plent:f:IM~m HDitaire et planificat.ion generale, La Confereece a aouliane la neQeaeite de '!'en- forcer cette association, La -n61leaai~e de la planifiaation sanitaire Il a et-e reconnu que la neceasite de planifier en matiwe de aante c:IGOGUle en P'ande p&Jrtie de ~ eoGINaiquea que sut>it l 'adlllinistration aanitail'e et de la campetition dans laqueJ.le el,le do~t entrer avec d'autres instances pour avoir sa part des reasources relativement reduites. En mhle temps, lea exigence• et les aspirations accrues de la population entratnent une elevation cons- tante de la demande, Les progres techniques rapides aocomplis dans le domaine de la santc y contri- buent eple..nt. Il est neoeaaaire ausai de se preoccuper de la justice sociale dans la dist~ibution des aervi~a. Tous ces facteurs demandent de l 'administrateur sani.tair.e une ao.tion e,-~at.i.qlle et ellUilihrea, qui ne peut &tre aeauree que par une planification preal..able. La tlche du planifioat.lK' se trouve compliqu.ee par un grand nombre d'obatac.lea. 1,a C-anf'6reace a examine diffenntes contraintes ou facteurs "anti-plan.ifi.oatian", tels qwt par ell19111PJ,.e le manque d~tntormation, une -uvaiae appreciation des probl..,.s, des attitudes ir:iratiomut.lles de la pUt de la popu:l.,at:l:cm et de sea re-preeentaDts, 1 • indifference et le "mauv.a:Ls caaportemeot sanitaww-" de ces m.._. gro111p9s. Mais les planificateurs et les adlllinistrateurs doivent p~eadre le moncle tel qu' 11 eat et aavoir en reconnattre lea contraintes, s'en accaumoder, et si possible compour avec elles. \me nrnicllre raison qui rend la planification neceasaire eat que le ~y,•t.me ou ''l' indwltrie" des soins de san~ a pris de nos jc,un lea dimensions d'un aoua-ey-a1Mlae l l)art entiw-e de la aociete et, en tant que tel, ezige que lui soient appliqueea des methodes perfec1;101111e1ta d'adm1nistr.ation et de geaticm. Le•pr,ooeasus de pl•nifioation D'apHa lea deacriptiona de la fac;on dont la pluifioati.Qn eat faite dam dif1er"tea st~ua- tions, 11 est evident qu'il n•exiate pas de modele univerael, Mais 11 eat ne--,ins poae,:i,ble de degqer une proo4klure ou suite d'operations bien definie, qui semble sen••l-•~ applioable, asaor- tie au non d'un eertain nombre de raffinements, et qui se fonde sur trois coad.itiona p.,-ealables :baportantes: une structure administrative viable, ou les planifioate\ll"S trouveront leur plaoe dans la hierarchie de l'appareil de sante; un ayatae d'information conqu aux fins de la pluification; et le concours de •pecialiatea de differentes disciplines en rapport avec la planification, En bref, le proceasus deorit cGmpcrte : 1) la fuation d'objectifs, par exemple la determination des groupea ,de m•l~IUe• qu'il est ~e plus urgemt de co■battre et de prevenir au aein de groupes de popw.ation deter•ines; :2) la projection des prob1-es et des reasources A la lumiee d•une aituatii:m future probable, par ..,_ple une transformation de la structure de la population; 3) l'examen des differentes options possibles, compte tenu des contraintea et des reasources pn,lllablea; 4) le choi.x de la politique; 5) l'elabcretion de pro1raaiesi 6) 1 •etabliase-nt de procedures d'evaluat.ion pour mesurer les propn ou le defaut de propn; ?) la repetition du cycle de planification. - 145 - Structure administrative chargee de la planification sanitaire La Conference est convenue que la planification devrait &tre confiee a un service technique, situe au sein du minist~re responsable des questions sanitaires. Ce service devrait &tre proche de la direction technique du ministllre et entretenir d'etroites relations avec d'autres minist~res ainai que d'autres instances a tousles niveaux de !'administration sanitaire. Il est indispensable que ce service soit multidisciplinaire, puisque dans les competences techniques exigees figurent l'economie, le management, les statistiques, l'analyse de systanes et autres procedes analytiques. Les deux oonditions principales pour qu'un tel groupe puisse &tre constitue est que le climat de travail s'y pr&te bien et qu'il existe une ferme volonte de planifier. Le service ou groupe en question devr• comporter un membre permanent possedant une formation medi- cale, mais la question de savoir s'il doit obligatoirement en &tre le chef reste ouverte. Belon la nature du problane, quelqu'un d'autre pourra assumer la direction. En fait, la coordination est plus blportante que la direction. De toute faqon, 11 est indispensable qu'il y ait un medecin pour s'assurer qu'il est bien tenu compte des normes et des inter&ts des professions sanitaires. La planification est considerablement favorisee lorsqu'on y interesse les professions sanitaires et la population. Sans l'aide des professionnels, la planification rts~ae d'&tre gravement compro- mise, dans la mesure ou, en certaines circonstances~ elle pourra &tre consideree comme une menace vis-l-vis des modes de travail etablis. Il est necessaire d'eduquer la population, ce qui est une entreprise de longue haleine, neces- sitant des efforts soutenus, pour laquelle on fera appel a l'entremJ.se des repreaentants des diverses collectivites et aux moyens de QOIDIDunication de masse, en apportant des preuves des succ~s remportes sur le plan de !'execution des proll'ammes et de l'accomplissement des objectifs. En outre, on a juge important de poursuivre des etudes continues sur les reactions des consommateurs a l'egard des ques- tions de sante et des services sanitaires. Il n'y a pas eu unanimite compl~te sur le point de savoir si le service de planification devrait egaleMnt se charger de !'evaluation. Certain& se sont declares en faveur d'un service d'evaluation totalement independant, qui conseillerait la direction technique du minist~re de la sante. On a juge aussi qu'on pourrait confier a des universites et a des instituts sanitaires la tlche d'effec- tuer certaines etudes d'evaluation. Information L'information - a-t-on dit - n'est jamais suffisante, elle ne correspond jamais ace dont on a besoin et on ne la trouve jamais quand 11 le faudrait, La Conference a generalement souscrit a la verite de cet aphonisme et juge qu•une amelioration des reseaux d'information etait indispensable aux fins de la planification, Toutefois, l'absence d'informations precises ne doit pas emp&cher d'essayer de resoudre des problanes par la planification. Il faudrait faire porter principalement les efforts sur l'amelioration des donnees concernant : 1) les indices demographiques et epidemiologiques permettent de mesurer les resultats de l'action des services de sante, 2) les facteurs de risques, 3) les ressources, 4) l'utilisation des services. Le but de !'operation devrait &tre de detourner l'attention des notions de "ressources engagees" ou "services fournis" pour mieux !'orienter vers des facteurs permettant d'evaluer les "resultats" obtenus, sous forme d'avantages, grlce aces services, L'etude de l'effet de differents regimes pharmacologiques specifiques sur la tuberculose des voies respiratoires est un bon exemple de me- sure des resultats d'une action de sante. Les ressources engagees, ce sont les services; le resul- tat, c'est la fermeture d'h&pitaux pour tuberculeux ou ~eur ~onveraion a d'autres fins. - 146 - Les efforts faits par des chercheurs de nombreuses disciplines pour mettre au point des iridica- teurs simples permettant de mesurer l 'dtat de santd paraissent prometteurs. Les analyse·• coOts/ avantages ou coat/efficacitd ont fait la preuve de leur utilitd encore qu'elles restent quelque peu rudimentaires. Un autre type de problae est posd par les donn6es qui ne se laissent pas aisdment q~antifier. La douleur et l'agrment ont certes leur rdalite, mats se prftent mall la mesure. Ndanmoins, 11 est important d'attribuer 1 ces qualitds ainsi qu'l d'autres du m&me type des indices qui puissent servir l les 6valuer, 11 s'agit ici d'identifier lea facteurs qui peuvent entrer en jeu afin de leur appliquer quelques-unes des techniques les plus rdcentes utilisables pour r~uire l'incertitude des faits. Il ne semble pas qu'il y ait de rem~e rapide et facile l cette situatibn, et les pays devraient s'employer des maintenant l faire l'inventaire des donndes existantes en notant quand, o~ et par qui elles sont rassembldes, et dens quelles conditions elles peuvent &tre rendues disponibles, En tout dtat de cause, aucun changement ne saurait &tre apportd sans faire appel, des le ddbut, l la partici- pation d'administrateurs et de planificateurs. Techniques Il est important de rdaliser que lea techniques ne servent qu'l aider l ~rendre des ddcisions et ne sont pas des fins en elles-mhes. Certains administrateurs sanitaires ont tendance l les considdrer avec quelque mdfiance. Cependant, plus lea planificateurs sanitaires travaillent en liaison dtroite avec des representants d'autres disciplines et vice versa, plus s'dlabore un langage commun, compris et utilis6 par les deux parties. La notion de "aystees" est d'une grende importance, Cette technique, qui d6crit la faqon dont se ,combinent ou peuvent se combiner ressources engagdes, rdsultats obtenus et cons~Uenc6s de ces rdsultats, est en fait tout un mode de pens6e. C'est une partie essentielle du sac l malices du planificateur, le vdhicule cybern6tique d'une meilleure gestion. Une autre technique tres utile est celle de l'analyse du chemin critique, ou mdthode PERT. Comme guide pour la progra•ation, elle est facile l eomprendre et l utiliser par le mathdmaticien comme par le non-mathmaticien. Les notions de prdvi•tons, projections, rfg:ressions, erreurs et dcarts-tn,es sont familieres aux epiddmiologistes et aux statisticiens, Elles peuvent &tre dgalement utiles au planificateur, surtout quand 11 s'agit d'dvaluer ou de concevoir des activitds comme les examens de ddpistage de masse. Les techniques tirdes de la recherche opdrationnelle aident dgalement l dissiper les dldments d'incertitude, notamment pour le ddveloppement d'un projet ou d'un progranane. A cet dgard sont particulierement precieuses la prograaation lindaire et la thdorie des files d'attente. L'une des plus utiles de toutes les techniques est probablement celle de 1 1 6tablissement de modele's ou simula- tion. Elle pel'INt de presenter une situation rdelle en miniature sous forme d'un modele math~ma- tique ou m&me arithlllftique. Par la simulation, on peut alors examiner une s~rie d'options et fournir l l'adlllinistrateur un eventail de choix possibles. Fol'llation Ila etd reconnu que la planifioation devait faire partie du bagege des~membres de toutes lea professions sanitaires, mats surtout, bien sQr, de ceux qui se destinent l &tre administrateurs, dirigeants, organisateurs et, chose trh importante, enseignants. Il est done ndcessaire d'enseigner cette matiere, si possible au niveau universitaire et, en tout cas, durant les dtudes post- universitaires. On ne peut, pour des questions de temps, donner aux personnes les plus elev6es dans la hidrarchie beaucoup de cours de type classique, mais sdminaires, colloques et ateliers ont aussi une val~ur Mucative. A l'dchelon intermMiaire, 11 serait ndcessaire qu'un petit nombre de per- sonnes etudient intensivement les sciences de l'administration ou du management. Les autres de- vraient au moins se familiariser avec les sujets figurant dans le vocabulaire de la planificatlon. - 147 - L• planification ne doit pas nt!icessairement Atre une carri~re l plein temps, mais elle peut occuper une grande partie de la vie professionnelle. Cela devrait t!ividemment mettre le pied l l't!itrier pour das postea administratifs plus t!ilevt!is, 11 serait bon de dispenser t!igalement cette formation a des ~rsonnes extt!irieures aux professions mMicales, par exemple l des ,conomistes, des juristes, des 1J11t!inieura, E,pluation L't!ivaluation, comme on l'a dit plus haut, est le pendant de la planification. s•agissant du d~aine de la santt!i c'est un art ou une science complexe ou 11 est souvent difficile de d'finir des b~s et des objectifs ultimes, C'est d~ja supposer r~solue la question de la possibilit~ de quanti- fi11tr le terme m&me de "sant~". En fai t, 11 n' est sou vent d' autre ressource que de recourir a la maladie c0111111e indicateur nfgatif de l'~tat de sant~. Mais, la santt!i peut quand m&me se mesurer, ne se~ait-ce que par des indices aussi simples que la taille et le poida qui peuvent tr~s bien Atre des valeurs positives tr~s significatives, D'autre part, bien que 1 1on consid~re qu'il est moralement injldmissible d'accorder une valeur mon~taire a la vie elle-m&me, on retrouve constamment cette mont!i- ti•ation dans les domaines des assurances, des imp8ts, des travaux publics, de la mMecine industri- elle, pour ne citer que ceux-ll. On entend par ,valuation l'op~ration visant a mesurer systanatiquement lea rt!ialisations accom- plJes par rapport aux objectifs, fins ou buts d~termin~s d'avance, Mieux ceux-ci auront t!itt!i d~finis, plµs !'~valuation sera facile, Pour pouvoir op~rer, 11 est important de bien connaltre le systhe a tvaluer, sea caract,ristiques, ses fonctions, sa marche, 11 faut fgalement fixer les limites du sy~t-; par example, si l'on veut ~valuer les soins de sant, individuals, on aura int~r&t, de fac;on g,p6rale, a considt!irer comme pos~ une fois pour toutes, l'environnement dans lequel ces soins sont adtlinistr~s. L'aspect le plus important de l'fvaluation est 1•~tablissement de normes, d't!italons et d'in- dic:es teaoins a un stade prfcoce de toute l'opfration de:p1anification et d 1 ,valuation. L'une des cl•fs de !'~valuation est l'argent, qui sert non seulement amener a bien l'~valuation elle-m&me, ma1s aussi d'indice de succ~s ou d',chec. Tousles administrateurs de la sant~ ont conscience de le•r budget, De la a utiliser ce budget comme mesure du succ~s en recourant a des m~thodes telles qu• le budl9t-programme 1 les analyses coOts/avantagea ou coOt/etficacit,, et l'analyse des coats unitaires, le pas a franchir n'est pas grand, Comme autres formes d',valuation on peut citer les es.sis contr81~s, les enqu&tes sp~ciales et lea zones de dmaonstration. Avec l'utilisation de plus en plus grende faite de l'ordinateur, les banques de donnt!ies cohgues pour rt!ipondre a des questions pr♦cises et le couplage des dossiers sont des instruments extr&mement utiles, bien que la question du secret aoul~ve encore des difficult~s. Les ressources destint!ies l l't!ivaluation ne devraient pas provenir seulement des minist~res de la aant~. aais aussi des instituts de santt!i publique, des universit~s et autres centres acad,miques, 11 n'est pas n~cessaire que ces institutions aient une vocation sanitaire; par exemple, les d~parte- ments d'~conomie, de g~ographie et de travaux publics peuvent tous avoir leur r81e l jouer, Re4herche De l'avis de la Conf~rence, la recherche devrait Atre du type appliqu~ et · pratique, se consa- c~nt aux probllimes de management rencontr~s dans des situations concr~tes et a 1•,tsblissement de me~lleurs indices de mesure. Cea ~tudes pourraient Atre r,alisl!es par le groupe de planification lui-m&me, ou confi~es l des instituts de sant,, l des cabinets de gestion et a des universit~s. eo,=1usion11 et recommandations La planification sanitaire est une m~thode syst~matique et multidisciplinaire pour traiter les prqbllimes de sant~. La planification sanitaire est indispensable a tous lea pays, quel que soit leur systlime pal~tico-~oonomique, - 148 - Pour mener l bien la planification, 11 est indiapenaable qu'il y ait une 6quipe ■p6ciale res- ponaable devant la direction technique du minist~re de la sant6, D'autres groupes auront 6galement a 6tablir des plans A diff~rents niveaux administratifs, mais 11 est essential qu'au so11111et de la py.raaide les planifi..cateurs aient des pouvoirs 6tendus et fassent partie non de la "woupe" mais de "l '~.1: .. ~or", Ace niveau 6lev6, lea planificateurs ne doivent pas ltre enfeni6s dens lea l~mi~es du ltin:lat~re auquel ils appartiennent; ils doivent avoir toute libert6 de co111D1Uniquer directement avec d'autres ministms et avec des entreprises publiques ou priv6es, Pour pouvoir planifier dans le domaine de la sant6 11 faut un syst&me d'information adllquat; toutefois, les plans devront ltre pr6par6s sans attendre que ce sy■tme soit oompl~t9118n~ op6ration- nel, Dans le processus de planification doivent intervenir non seulement les planificateurs et les responsables des d6cisions, mais l'ensemble de la collectivit~. La pl-anifiaation peut prdNnter ~ous les degr4s, du plus simple au p~us raffin6. Il n'y a pas de mod~le unique; ndanmoins, 11 existe uncertain nombre de techniques utiles emprunt«!es, en las ada~ant, A d'autres discipline■ comme l la recherche opdrationnelle, A 1'6conomie, aux statistiquea, A la aociologie et au management en g6n6ral, L'6valuation fait partie int6grante de tout le processus de planification; elle l'i111Pr~gne, sous la forme d'un oontr6le constant; elle conclut le cycle et en amorce un nouveau, Il faut former A la planification des ap6cialietea des professions san:l.taires, mais aussi des professions ext6rieures A la ■ant6; 11 faut 6galement que l'administration, l taus les niveaux, ait une connaissance g6n6rale de la planification et du management; la planification peut &tre enseign68 par des cours magistraux et aussi par d'autres m6thodes; le meilleur moyen est l'apprentissage par 1 'exp6rience. La recherche joue un r8le important dans la planification; elle devrait porter surtout sur les aspects li~s A 1'6pidmiiologie, au management et au consommateur, Les 6tudes de planification sanitaire actuellement en cours dans diff6rents pays de la Rf!gion doivent Atre poursuivies, Il est n6ceaaaire de faciliter la communication entre les diff6renta groupes occup6s A la pla- nification en normalisant une grande partie des termes utilis6s et en familiarisant avec eux les personnels de sant6, A charge pour ces demiers d'en faire autant, A titre de r6ciprocit6, avec les membres d'autres disciplines, Il est n,cessaire de rassembler des informations sur la 16gislat1on des diff6rents pays en matilre de planification sanitaire et d'6valua~ion, et de mettre ces informations A la disposition de tous ceux qu'elles peuvent int6resser, Les pays devraient collecter, rassembler et prfparer du mat6riel pour la fonnation des planifi- cateurs sanitaires; l'OMS a une tlche importante A remplir en coordonnant ces efforts et en faisant conna!tre les normes, 6talons et d6finitions appliqu6s dens cheque pays de mani~re que taus puissant en profiter. L'CJMS a un r6le 91inent l jouer pour ce qui eat d'aider A renforcer lea institutions s'occupant d'enseignement et de recherche en mati~re de planification sanitaire et d'6valuation y compris la recherche 6pidaiologique, - 149 - EDUCATION SANITAIRE flymposiua sur les programmes de :rjormatioD du personnel de sante ;i education sanitaire, notamment at,a niveau post-universitaire Cf?logne, 10-14 novembre 1974 Iftroduction - 151 - EURO 4503(8) 8 Janvier 1975 RAPPORT SOMMAIRE La rjunion a rassemble 27 participants, parmi leaquels se trouvaient des experts de !'education sanitaire, des specialistes des sciences sociales et des personnes responsables, dans differents pays de la Region, de cours destines a preparer le personnel de sante a !'education sanitaire. Il leur etait demande de fournir aux Etats Membres des avis quanta la faqon la plus pratique de plani- fier et d'ameliorer la formation du personnel de sante en education sanitaire, notamment au niveau pqst-universitaire, compte tenu en particulier des resolutions adoptNs ace sujet par le Conseil e:itecutif de l'OMS en avril 1974 (EB53.R38) et par l'Assemblee mondiale de la Sante en mai de la mime annee (WHA27.27) insistant sur la necessite de developper les competences du personnel de sante en mati•re d'education sanitaire, oopuments de travail Six documents avaient ete prepares pour la reunion; en voici bri~vement le contenu: Le premier, intitule : "Formation a !'education sanitaire en Europe : revue de la situation ac- tut,lle" souligne le manque de donnees adequates et comparable& sur lea moyens dont on dispose tant pour former le personnel de sante a !'education sanitaire que pour preparer des specialistes en ce dOllaine. Le document "Concepts fondamentaux des cours de formation en education· sanitaire" redefinit l'~ucation sanitaire comme une application particuli~re des sciences du comportement a la medecine, L'.vantage de cette approche est que les sciences du comportement sont d'ores et deja acceptees comme faisant partie integrante du programme d'etudes de nombreuses institutions academiques. L'auteur du document "La planification des programmes d'enseignement en education sanitaire" so~ligne la nccessite de definir lea objectifs des services de sante en mati~re d'education sanitaire, et de determiner les effectifs, les categories et lea qualifications du personnel necessaire a la re,lisation de ces objectifs, Posant en principe que le but principal de !'education sanitaire est de donner a la population conscience de sa sante, le document intitule "La recherche en education sanitaire (methodes, appli- ca~ions pratiques, evaluation)" conclut que la recherche doit viser avant tout a etudier l'efficacite et les consequences des efforts deployes dans ce sens. Le document ''Reflexions d 'une aociolosue sur la formation et la pratique en education sanitaire" a d!Acrit le developpement de la aociologie medicale en Pologne, enviaagN dans une optique sociolo- gicjle plus large englobant le style de vie, les systmes de valeur, la culture et les modes de con- so11111ation de la societe polonaise. Un rapport final circonstancie de la reunion parattra ulterieure-nt. - 152 - L'auteur du document "L'enaeigneaent et la pratique de la psycholo&ie social-e en education sa- nita1re" con-ille a ceux qui sont char1es de preparer des cours d'education sanitaire d'examiner de tr~s pr~s le statut scientifique des theories, method.es et concepta qu'ils emprwr.tent a d'auures disciplines. Discu&eions Des discussions ont emerge lea principaux points suivanta: 1. Concepts generaux. La sante et la maladie sont avant tout des phellOll~ne• soc1alwnt deter- mines, comme le sont lea attitudes et lea comporteaent;s individuela qui s'y rattachent. Il fa~t done donner a la population une conscience bien claire de ce determiniame soc1al et elaborer des stra- tugie• pour creer des conditions exemptes de facteura de risque. Pour cela, 11 est neeeasaire de s'assurer la participation de la population au processus d'interiorisation d'attttudes et d'habitudes benefiques pour la sante, de sorte que l'on n'ait pas besoin de modifier ensuite les comportements. 2. Personnel. t,e principe d'une composition dualist• du personnel de l'edueation sanitaire a ete accepte par tous: d'une part des specialistes de l'education sanitaire aux postes de gestion et d'enseignement, d'autre part du personnel de aante - et d'autres disciplines aussi - adequatement forme pour lea activites sur le terrain. 3. Formation profeasionnelle. Tenant compte de la diversite des situations nationales, 11 a ete admis que la formation des specialistes de l'education sanitaire devrait satisfaire aux imperatifa etablis par l'OMS. Le personnel des profeseions sanitaires et autres devrait &tre prepare A l'edu- cation sanitaire dans le cadre de sa formation general•• Pour cela, 11 est necessaire d'elaborer dee directives generales et de preparer du materiel d'enaeignement, en se fondant sur une definition ge- ncralement agreee des tlches et sur une structure de carriwe qui puisae lui Atre aasociee. Une attention toute particulilre doit Atre accordee a la remuneration, qui doit Otre suffiaante pour attirer des candidate valables. 4. Activites d'education sanitaire.. Si l'on accept• la definition de la aante telle que la donne l'OMS, avec sea trois elements de bien-Atre physique, mental et social, 11 taut tenir compte de cna- cun de ces elements dans le cadre, la mise en oeuvre et l'evaluation de l'education sanitaire. Celle-- ci doit Otre en outre soumise au mime code d'ethique que toute autre intervention medicale realisee par des experts ayant un statut profeasionnel et le sens de leur responsabilite envers leurs clients. L'evaluation doit faire partie integrante de toute intervention en matim-e d'education sanitaire. Recommandations 1. Les participants ont pleinement endosse la resolution WHA27.27 sur le developpement du personnel de sante dans le domaine de l'education sanitaire. Ils ont recommande en consequence que le Bureau re1ional de l'Europe recherche des moyens de mettre A effet cette resolution en stimulant et en fa- vorisant la preparation du personnel de sante A l'education sanitaire, notamment au niveau post- universitaire. 2. Le Bureau regional devrait aider A fixer des normes pour la formation en education aanitaire du personnel de sante ainsi que d'autres professions. Pour ce faire, 11 serait necessaire d'evaluer lea besoins dea Etats Membres en ce domaine. 3. Le Bureau regional devrait egalement aider A promouvoir et~ evaluer lea programmes appliques par lea centres de formation en education aanitaire qui existent actuellement. 4. Le Bureau regional devrait promouvoir la mise en place de nouveaux centres de formation en edu- cation aanitaire repondant aux normes adopt'4ta. 5. Les centres de formation devraient etudier la posaibilite d'utiliser lea programmes d'education sanitaire exiatants pour donner A leurs etudiants une experience pratique en la matilre. - 153 - 6. Le Bureau re1ional devrait creer un comite premanent compose d'e:xperts europ'8ns de premier plan dans le domaine de l'education sanitaire; ce comite se reunirait regulilre■ent pour aider le Bureau A planifier son action future. 7. Le Bureau re1ional devrait determiner les appuis financiers dont aurait besoin la recherche en education sanitaire et faire pression pour que les fonds necessaires soient mis A disposition, tant par les gouvernements que par l'OMS et d'autres organismes. Cela permettrait de developper les ac- tivites de recherche, de faire des comparaisons transculturelles et d'appliquer les resultats dans la pratique. - 155 - ENSEIQIEMENT ET FORMATION PROFESSICJffiELLE Voir egalement: - Education sanitaire - Hygi~ne du milieu Symposium sur les programmes de formation du personnel de sante en education sanitaire, notamment au niveau post-universitaire, EURO 4503(S), page 151, Consultation sur le programme a long terme de lutte contre la pollution du milieu, EURO 3104(3)(S), page 189, Etude des besoins en personnel d'hygi~ne du milieu, EURO 3006(2)(S), page 198, - 157 - e de travail sur les examens et EURO sooa<s> 24 juillet 1974 et post-universitairea CoQ!nhague, 13-17 mai 1974 RAPPORT SOMMA.IRE En reponse aux demandes d'avia expresses de plusieurs Etats Membres, et en prevision de ques- tions de plus en plus nombreuses concernant la qualite des soins medicaux et les moyens disponiblea pour s'assurer de la competence des medecina sortant de l'univeraite, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a convoque a Copenhague, du 13 au 17 mai 1974, un Groupe de travail sur les examens et la notation des etudiants dans les etudes universitaires et poat-univeraitaires. Le groupe de travail a reuni le Dr G. Barris (France), le Dr J.P. Hubert (Etats-Unia d'Amerique), qui en a aaaume la presidence, le Dr H.R. Noack (Republique federale d'Allemagne), le Dr H.G. Paoli (Suisse), le Dr E. Reering (Pays-Bas), le Professeur G.A. Smart (Royaume-Uni), le Dr G.O.F. Str~m (SuWe), le Professeur M. Wilimowski (Pologne), ainsi que le Dr R. Wiedersheim et le Dr J. Gallagher, du Jureau r,gional de l'Europe. Siles problaues poses par !'evaluation des progrls des etudiants se retrouvent dans de nombreux paya d'Europe, sinon dans tous, la litterature sur ce sujet, les activitea de formation et lea tra- vaus de recberche et de developpement concernant l'enseignement medical en general, et la docimologie en .. rticulier, n'ont, pour autant que l'on puisse constater, guwe trouve d'echo jusqu'ici dans la praiique. Le m&me constat d'echec s'impose en ce qui concerne les departements de psychometrie ou de ••ycholo1ie de !'education que l'on trouve rattaches a uncertain nombre d'universites, mais qui n'oot guwe exerce d'influence sur lea institutions qui s'occupent du continuum de l'enseignement medical. La situation est preoccupante, car 11 serait evidemment nuisible que lea etudes universi- taifes soient dominees par un trop grand nombre d'examens de type inadequat. D'ou !'importance d'a;pliquer des methodes de mesure qui, tout en laissant aux etudiants le maximum de possibilites d'e,anouisHment personnel, fournissent neanmoins des donnees suffisamment informatives et fiables pow.' satisfaire ceux qui sont charges de maintenir des normes assurant la securite de la population. Un autre fait, qui interesse cette fois la pratique de la medecine, preoccupe toujours davantage les educateurs medicaux. 11 est de plus en plus necessaire au medecin d'evaluer son propre travail et de susciter, autant que necessaire, de nouvelles activites educatives au niveau post-universitaire. Cela doit &tre accompli avec un esprit ouvert a une evaluation exterieure a la profession, attitude rare aujourd'hui, sans doute a cause du caracta fortement punitif du systilne actuel d'examens. A partlr de la, deux sujets principaux ont ete discutes. L'un est la negligence relative aani- fes~ee dans les pays des participants a l'egard de certains principes bien etablis concernant la conqeption, !'administration et le depouillement des epreuves de contr8le des connaissances. On a egaJiement reconnu que les pays sont lents a appliquer les nouvelle& dlicouvertes theoriques et metho- dol01Siques, notamment sur le plan des comp~tences sociales et techniques eu pour ce qui est d'evaluer la ~esence et la force d'attitudes specifiques et de diverses fonctions cognitives cGmplexes. Le second est !'importance accordee par certains a !'evaluation externe, comma moyen d'apprccier et de comparer lea resultats de differents progr•mes educatifs. comme cela constitue l'objectif prinpipal du Bureau national des Examinateurs medicaux de Philadelphia (Etata-Unis), le groupe a ••I f Le rapport final detaille de la reunion para1tra ulterieurement - 158 - diecute de nombreux aspects de ce sy■t-.e. Ju■qu'l pr6sent, seuls le Roy■tme-Uni, la Rfpublique federale d'Allemagne, la Suisse et dans une certaine mesure la Su.Se, s'etforcent de mettre sur pied un •r•taae de ce genre. Mais d'autres pays cODDDencent aussi a en ressentir le besoin. SUr ces th6mes, lea aujet ■ discutes au cours de la reunion ont ete: la relation entre le sys- tane d'evaluation et lea buts et objectifa du programme d'etudes sur lequel est blti le syst6me; l'influence reetreinte des sciences pedagogiques sur l'enseignement medical en Europe; et les ob- stacles que lea structures traditionnelles de l'enseignement sup6rieur apportent a la mise en place de methodes d'cvaluation appropriees. Des conclusions et des re00111111andations ont ete formulees pour aider le Bureau P~ienal & definir une politique visant a ameliorer l'evaluation dans l'eneeignaMnt medical. La recoowandation la plus i■portante a ete d'encourager la creation d'une profession de pedagogue med~cal et de cr4!er des de- partements de pedagogie medicale rattaches aux facultes. Lora des nominations dans lea ~acultes de medeaine, 11 faudra acca.rder toute l'importance voulue aux connaissances speciali~ees en theorie de l'education et en methodes d'evaluation, autant qu'aux crit~res traditionnels tels que l'experience de la recherche et des soins aux malades. Parmi lea autres mesures recommandees figurent : l'elabora- tion d'un manuel sur l'evaluation de l'enseignement et de la competence professionnelle, !'organisa- tion de cours sp6ciawc sur ces sujets et l'institution de staps de formation officiellement reconnus. Enfin, on a pens, que des discussions internationales l !'occasion de reunions periodiques et une cooperation par l'echange de materiaux d'examens, pourraient apporter une contribution utile a la solution des problmnes susmentionnes. - 159 - EURO 6003(8) 23 Janvier 1975 ~imbourg1 5-13 septembre 1972 et C sur lea methodes EURO 6003(1)(S) d' nt A !'intention des ei,!eignanta de medecine sociale !!fseille. 16-27 septembre 1974 RAPP<I\T SCMMAIRE Accro!tre la competence pedagogique des enseignants de medecine sociale et preventive est l'une del faqona de donner aux etudiants en medecine de meilleures qualifications pour assumer leurs res- po.sabilites dans les services de sante des collectivites. Le but des deux conferences-ateliers d'"1imbour1 et de Marseille etait de familiariser des enseignants de medecine sociale et de disci- plines apparentees (le groupe anglophone reuniaaait 18 enseignants, le groupe francophone 16) avec la planification des programmes d'enseignement. Un autre but, aubsidiaire mais neanmoins important, et.it de faire la demonatration d'une methode applicable A !'organisation et A la conduite d'un cours intenaif de formation, Le programme des conferences-ateliers impliquait la participation active des stagiairea aux ex•rcices de formation et A l'etude preparatoire de chaque unite d'apprentissage. A Edillbourg, les stagiaires ont etudie systematiquement lea 14 questions ci-dessous, auxquelles on considerait qu•un enseignant de medecine preventive et sociale devait pouvoir repondre pour 3tre en mesure d'elaborer un programme d'etudes satisfaisant et de l'enseigner efficacement : 1) A quelles tlches dans la collectivite l'enseignement de la medecine preventive et sociale doit-11 preparer l'etudiant? 2) Quelles competences pratiques, attitudes, informations, etc., l'etudiant devra-t-11 avoir acquiNs A la fin de son programme d'etudes, et notamment quellea sont celles dont 11 aura be- soin pour pouvoir s'acquitter des tlches apecifiees en 1) et pour &tre mieux A m3me d'apprendre A accamplir des tlches nouvelle& qui pourraient se reveler importantes avec le tempa? 3) Quels sont lea objectifs educationnela qu'il faut s'asaigner d'atteindre ai l'on veut que le programme d'etudes produise chez l'etudiant les resultats specifies en 2)? 4) Comment peut-on definir ces objectifs educationnels en termes operationnela (c'est-A-dire de co11p0rtement)? Le rapport final de la reunion de 1972 est disponible en anglais seulement et celui de la reUllion de 1974 en franqais seulement. - 160 - 5) Comment obtenir une retro-information sur a) lea progr~s accomplia par l'etudiant dans le sens de la realisation des objectifs vises; b) le developpement chez l'etudiant de motivations et d'attitudes qui influeront sur sa capacite d'aocomplir avec aucc~a le programme des etudes; c) l'opinion de l'etudiant sur le coura? 6) Quelles aont lea caracteriatiquea techniques d'un bon ayat~me de contr&le, autrement dit quelles sont lea caracteristiquea techniques auxquelles devraient repondre lea procedures d'e- valuation, examens compris? 7) A quels probl~a se heurte-t-on pour interpreter lea resultats des procodurea d'evalua- tion et pour lea utiliser a des fins de contr&le? 8) En quoi le probl~ de !'evaluation d'un cours, ou d'une interaction particuli~re etlldiant/ enseignant, dif~tre-t-il du problmne pose par !'evaluation d'un ~tudiant? 9) De quelle faqon la mise au point de procedures d'evaluation doit-elle &tre reliee a la definition des objectifa educationnels? 10) Quels services peut rendre !'evaluation, autrement qu'a des fins de contr&le? 11) Quellea sont lea caracteriatiquea des enaeignants connues paur influer sur leur capacite d'atteindre differents types d'objectifa educationnels? Quelles sont lea loia fondamentales de l'apprentiasage, non seulement dans le domaine des activitea intellectuellea mais aussi par rapport aux changements d'attitudes et aux autres effets de l'apprentissage? 12) Quellea mothodes d'enseignement peut-on appliquer dans le cadre d'un progrannne d'utudes, et quelles sont les caracteriatiques de chacune de ces methodes? 13) De quela genres d'inatruments et de materiel dispase-t-on qui puissent &tre utiles a l'educateur? 14) Si l'on veut que la conception et !'evaluation du programme soient menees a bien de ma- nim-e efficace, quel cadre administratif faut-il adopter? Pour chaque queation, on a etabli un ou pluaieura objectifs educationnels preois. Par exemple, en ce qui concerne la queation 1), on attendait qu'a la fin de la conference-atelier les participanta soient capables: a) de faire le plan d'une analyse de tlchea et d'executer cette analyse; b) de repondre a des queations concernant lea diversea cultures et sous-cultures au sein dea- quelles leurs etudiants seront un jour appeloa a exercer la medecine; c) d'expliquer la pertinence des principaux concepts de la medecine preventive et sociale a l'egard du bien-&tre de diveraes collectivitea. Durant la derni~re journee de la Uonference-atelier, lea participants diviaes en petits groupes ont applique lea techniques qu'ils avaient apprises a la preparation d'un cours, conaacrant la moi- tie du temps a !'elaboration des grandee lignes du cours, et l'autre moitie a la planification de- taillee d'un element particulier d'instruction dans le cadre de ce cours, Les objectifs de la conference-atelier de Maraeille avaient ete formulas en termes quelque peu differents: - 161 - "A la fin de la conference-atelier, chaque participant devra 3tre capable de: 1) definir des objectifs de formation en termes de comportement, compte tenu des besoins et de la demande de services sanitaires, ainsi que du cadre cultural ou s'expriment ces besoins et cette demande; 2) definir un programme d'etudes correspondant aux objectifs de formation retenus; 3) choisir et organiser les sujets d'etude et leur preparation en fonction des objectifs retenus; 4) mettre au point des tests d'examen fiables et d'autres moyens d'evaluation objective," Chacun des d1x jours de travail avait son theme particulier, par example le deuxieme jour : "La. place des objectifs educationnels dans la planification de l'enseignement", le cinquieme jour "L• choix de methodes d'enseignement en fonction d'objectifs specifiques et !'organisation d'un protiramme", le septieme jour : "La methodologie de !'evaluation", La posaibilite a ete donnee aux participants de rattacher les travaux accomplis au titre de ces di~rs themes aux besoins de leur propre programme d'enseignement, Pour chaque theme, une liste leut etait donnee des buts, des objectifs specifiques, des methodes d'apprentissage et des points a diseuter, Ainsi, les objectifs specifiques du septieme jour etaient : "1) definir un objectif specifique (avec critere de mesure), un pour chacun des trois domaines suivants : - domaine cognitif, - domaine affectif, - domaine sensori-moteur; 2) etablir une methode d'evaluation propre a chacun de ces objectifs (questionnaire, examen ecrit, "objectif" ou de type "a rediger", examen oral, observation directe, etc,), Donner des alternatives; 3) determiner les criteres de correction et les normes de satisfaction pour !'evaluation de chacun des trois objectifs", Les travaux pratiques destines a illustrer les nouvelles competences a acquerir chaque jour etalent supervises par le groupe des enseignants responsables de la conference-atelier, Ensuite, les participants avaient a lire les textes prevus comme preparation aux travaux du lendemain, Tousles stagiaires ont subi, au debut de la conference-atelier, un test destine a verifier leuts connaissances en matiere de planification de programmes d'enseignement; ce test a ete renou- vele a la fin de la session, si bien que chaque participant a pu avoir une appreciation quantifiee des progres accomplis durant la conference, Enfin, chacun a etabli une liste de plusieurs objectifs a atteindre dans les 12 mois a venir, et le Bureau regional se propose de faire une nouvelle evaluation de la conference-atelier par rap- port a l'accomplissement de ces objectifs, Reunion de doyens, de professeurs de facultes de medecine et de cadres superieurs de l'administration Copenhague, 26-29 novembre 1974 Introduction - 162 - RAPPORT SOMMA.I RE EURO 6007(l)(S) 7 janvier 1975 Ce n'est que graduellement que les facultes de medecine de nombreux pays europeens en sont ve- nues l reconnattre que c'est l elles qu'il incombait de pourvoir aux besoins en personnel des services de sante, sur le plan des effectifs comme sur celui de la qualite, Mais les mecanismes propres a etablir les relations necessaires entre les systa.es d'enseignement medical et les services de sante sont encore rudimentaires. C'etait done pour engager le dialogue que le Bureau regional avait or·ga- nise en 1973 une premi6re reunion de doyens, de profesaeurs de facultes de med&cine et de cadres au~ perieurs de l'adlllinistration sanitaire. Pour y donner suite, une seconde r·eunion a ete convOqu@e en 1974; elle groupait 68 participants. La reunion de 1973 avait diatingue uncertain nombre de aecteurs ou se faisait sentir la necea- site d'une cooperation beaucoup plus etroite entre lea administrations de la santc et de l'~ducation. L'un d'eux concerne notamment le contr8le et l'evaluation de la qualite des soins mcdicaux aux fins de fournir les bases necessaires l la formulation des objectifs educationnels et l l'evaluatiOll de programmes d'etudes; un domaine ou cette preoccupation rev&t une importance particuli6re est eelui de la formation des omnipraticiens. 11 a ete demande l la reunion de 1974 d'examiner ce problhe, en m&me temps que le r&le joue par lea syst~s d'enseignement medical dans la preparation du per- sonnel pour les services d'hygi6ne du milieu, InterOts commune l l'enaeignement et l la sante Les minist6res de la sante attendent aujourd'hui des facultes de medecine que , tout en conti- nuant l remplir leurs fonctions traditionnelles d'enseignement fondamental et de recherche, elles se preoccupent davantage de formation post-universitaire de speoialistes, de recherohe sociale, et de fourniture d'avis d'experts aux departements ministeriels. A l'heure actuelle, 11 paratt jystifie, en raison des probl6mes speciaux et du coQt des programmes d'enseignement, notamment au niveau PoSt- universitaire, que les services de sante prennent en charge les depenses afferentes l la formation des specialistes dont ils ont besoin, 11 en va de m&me pour la recherche, surtout quand elle porte sur des questions de sante publique. Du c&te de l'enseignement, repreaente par les min1st6res de l'education et les universites , on commence l reconnattre que, pour repondre aux demandes et aux besoins specifiques des services de sante, une cooperation beaucoup plus etroite dolt s'instaurer entre les autorites de l'education et celles de la sante. La nature de l'enseignement medical clinique et social et le developpement!du professionnalisme tendent l isoler les facultes de medecine du courant principal de l'Snaeignement tel qu'il est administre par lea minist6res de l'education. De plus, le prix de la formation medi• cale lorsqu'il faut y ajouter, comme c•est souvent le cas, la prestation de services proprement Un 1·apl)l)rt. rtn11l dcH•illt\ de cette rounion parattra ulterieurement. - 163 - medicaux (h&pitaux universitaires), s'el~ve demesurement et 11 est parfois difficile aux universites d'accepter cet element comme une responaabilite qui leur incombe legitimement. 11 ya done de solidea arguments en faveur de la creation d'unites apeciales de developpement des personnels des services de sante au aein deaquellea seraient representea lea deux miniateres ainai que d'autres parties 1n- teresa'8s, et qui joueraient un r&le de regulation, au sens cybernetique du terme, en ce qui concerne la planification, la formation et le contr&le des personnels de sante, Mais pour qu'un tel syat~me puisse fonctionner utilement, 11 faut d'abord qu'A ces troia niveaux - planification, formation et contr&le - des methodes scientifiquea soient mises au point. Qualite des aoins et qualite de l'enseignement Le contr&le et l'cvaluation de la qualite des aoina medicaux devraient, thdoriquement au moina, fournir des donnces importantea pour la planification des programmes d'enaeignement destines aux personnels de sante, mais c'est A peine si les services de sante ont commence A elaborer des instru- ments paur proceder Ace genre de contr&le et d'evaluation; on n'a m&me pas pu encore definir des indices de qualite convenables. De plus, lea programmes d'enseignement sont rarement planifiea de ■aniere A pouvoir repondre facilement aux aollicitationa qui leur parviennent en retour des services de sante. Les facultes de medecine, on le reconna1t aujourd'hui, auraient besoin, pour la planifi- cation, la mise en oeuvre et l'evaluation de leurs programmes d'etudes, d'accrottre conaiderablement leur expertise en matiere de methodologie pedagogique. Le potentiel des sciences et de la technolo- gie de 1'6ducation y reste inexploite; en fait, bien que l'on se rende compte de plus en plus des ~nauffiuncea A cet egard, c'eat tout juate ai l'enaeignement medical dans son ensemble commence A •tre penetre par l'influence dea theories acientifiques de l'education. En principe, on devrait pouvoir utiliser la formation medicale continue A dea fins atrategiquea pour assurer la qualite des soins medicaux, mais on n'a pas encore reuasi A mettre au point de sys- tame de formation continue ayant la souplesae voulue pour A la foia repondre aux besoins specifiquea dea services de aantc et combler les lacunes de l'education reque par les medecina praticiens. !f1anification de la formation A la medecine generale Vu la place d'une importance ai fondamentale qu'occupent les omnipraticiens dans l'effectif des personnels de sante, la planification de leur formation offre une matiere tout indiquee A l'etude de la co•unication entre les services de sante et le systane d'education. Pour aborder cette pla- nlfication d'une faqon rationnelle, ~l faut que lea adminiatrateura sanitairea aient une politique blen definie en mati~re de soina primaires et de pratique generale, que cette politique se repercute sur le procesaus de planification des personnels de aante et que les r&lea et fonctions des prati- ctens exerqant la medecine generale soient clairement decrits. SUr cette base, 11 sera possible aux p~aticiena comme A ceux qui sont charges d'elaborer les programmes d'etudes d'identifier les compe- t~ces que les etudiants doivent acquerir (que ce soit au niveau des etudes univeraitairea ou poat- u~iversitaires ou de la formation continue), et d'organiaer des activites pedagogiques correapon- daptes. Mais encore faut-il qu'il exiate un aystane educatif convenablement organise et administre, ay1111t sa finalite propre pour ce qui est de repondre aux besoins dea services de aante et viaant des ob~ectifa bien definia en ce qui concerne les praticiens de premier recoura. L'appareil educatif dont les services de aante aont tributairea pour la formation des omnipra- ti.iena caaprend: lea facultes de medecine (aurtout pour la formation universitaire); lea organismea et associations profeasionnela; et divers types d'etabliaaementa fourniasant des services (easentiel- leaent lea h&pitaux), Dans la plupart des pays, 11 ya peu de coordination entre ces trois elements du syateme educatif, de aorte qu'il est tr~• difficile d'en orienter lea activitea vers la satisfac- tion de tel ou tel besoin specifique des services de aante. La formation en vue d'un service im- pliique aussi que les etudiants acquierent des competences professionnelles, alors que la plupart des syaitmes educatifs insistent sur l'acquisition de connaiasances, Les programmes d'etudea universi- taiJ'es organises et administres sur la base de departements et de disciplines ne conviennent pas pour entratner lea etudianta A resoudre des problaea, 11 eat assez exceptionnel que J'on ae preoc- cupe de donner aux etudiants lea competences pratiques considerees comme fondamentales pour l'exer- cic♦ de la ■edecine, telles que la resolution de problaes cliniques et medico-aociaux, l'interroga- toite diagnoatique et therapeutique, l'application d'un jugement critique A des situations complexes, la prise de decisions cliniques dans des situations ambigu&a, l'evaluation de son propre travail, - 164 - et la poursuite d'etudes independantes. La plupart des programmes d'etudes medicales mettent l'ac- cent sur un enseignement exoessivement didactique, organise sur la base d'un decoupage academique en disciplines et en departements plut&t qu'en.fonction des aptitudes techniques necessaire■ a l'exer- cice de la medecine. Les syst6mes d'examen sont utilises non point tant comme des moyens d'enseigne- ment et d'apprentissage que comme des epreuves de memoire et de connaissance totalement detachees du contexte des veritable& competences medicales. Les systaaes de formation ne sont generalement pas administrfs ou geres dans l'optique de la realisation d'objectifs educationnels, mais plut&t, sem- blerait-11, pour rendre justice a des structures organisationnelles qui se sont developpeea de faqon het~roclite au fil des annees et sont devenues de plus en plus dysfonctionnelles sur le plan de l'f- ducation. Comme l'evaluation rationnelle des programmes n'est presque nulle part un souc~ car.ctb- ristique de l'enseignement medical, 11 est impossible de juger si le resultat d'un programme educatif concorde ou non avec les besoins des services de sante ou m@me avec lea objectifs que visait ledit programme. Enseignement medical et hygi~ne du milieu Si la bonne qualite des soins medicaux est tr~• importante, 11 est indubitable que la qualite de l'environnement humain exerce une influence profonde sur la sante: c'est pourquoi la planifi- cation et la formation du personnel pour lea services d'hygi~ne du milieu sont devenues hautement prioritaires pour les gouvernements. L'element sante est bien entendu une composante essentielle de toute politique de l'environnement, mais un programme complet doit s'asseoir sur une infrastru~- ture de serviGes beaucoup plus large; or, ces services sont souvent assures par des departements ministiriels etrang&rs a la sante. 11 est done necessaire de definir beaucoup plus nettement que ce n'est le cas a l'heure actuelle la place des systanes d'enseignement medical dans la formation du personnel d'hygi~ne du milieu. L'une des faqons d'y parvenir serait decreer des departements multidisciplinaires inter-facultes d'hygime du milieu, pour l'enseignement et la recherche, au sein desquels le systlne d'enseignement medical aurait son r&le specifique a jouer • • - 195 - EPIDEMIOLOGIE - 167 - !'evaluation des cours statisti ues sanitaires Brtaxelles, 13-14 mai 1974 RAPPORT SOMMA I RE 1 , Introduction EURO 4915(5)(&) 17 mai 1974 Le Bureau regional de l'Europe de !'Organisation mondiale de la Sante a convoque A Bruxelles, le• 13 et 14 mai 1974, un Groupe de travail sur !'evaluation des cours d'epidemiologie et de statis- tiquea sanitaires patronnes par l'OMS, Cette rencontre faisait suite aux deux reunions des direc- teurs et easeignants des coura,qui s'etaient tenues A Londres en 1968 et A Bratislava en 1971, ainsi qu'l une r6union preparatoire organisee A Copenhague en 1973, Le Professeur E,A. Sand (Belgique) a ete elu President et le Professeur P. Armitage (Royaume-Uni) Raprteur. 2 , Thane• discut6s Les cours d'epidemiologie organises sous lea auspices de l'OMS ont beaucoup contribue A la dif- fusion des connaissances, des methodes et des concepts epidemiologiques dans les Etats Membres de la Reg:lon europeenne, Ils attirent egalement de nombreux etudiants venus d'autres regions. Depuis 1963, ces cours ont ete suivis par 220 bouraiers de l'OMS appartenant l la Region europeenne et 57 originaires d'autres regions, Le mandat du groupe etait de faire le bilan des cours donnes jusqu'ici, de poser, pour l'avenir, des principes en vue de l'evaluation des cours, ainsi que discuter le contenu de cette evaluation, et •nfin donner des avis quant aux orientations futures l suivre dans le domaine de la formation int♦rnationale en epidemiologie et en statiatiques sanitaires. 3. Description des cours Des representants des quatre centres de formation ont decrit les cours donnes actuellement, 3.1 London School of Hygiene and Tropical Medicine (en anglais) 1) Cours de trois mois sur les statistiques demographiques et sanitaires organise en commun avec l'"Office of Population Censuses and Surveys", une fois tousles deux ans. 2) Cours combine de six mois de atatistique medicale et d'epidmaiologie. 3) Cours de statistique medicale d'une annee, sanctionne par le dipl&me de M.Sc. 4) Cours de demographie medicale d'une annee, sanctionne par le dipl&me de M,Sc, On tend l assouplir les cours pour repondre aux besoins individuels des etudiants. Le rapport final detaille de la reunion para1tra ulterieurement - 168 - 3.2 Ecole de Sante publigue, Bruxelles (en franqais) Cours de quatre mois sur les methodes de statistiques sanitaires et d'epidemiolo1i•• En 1973, on a modifie le contenu du cours en augmentant la part consacree a l'enseignement de la collecte et du traitement des donnees, et en plaqant la statistique et l'epidemiologie avancees dens une section ou sont choisis des cours a option. 3,3 Institut medical post-universitaire, Bratislava (en russe) Cours international de formation statistiques et epidemiologiques a la individuels des differents etudiants, cations speciales de l'epidemiologie, d'une duree de trois mois et demi sur !'application des methodes medecine et a la sante publique. Il est tenu compte des besoins On a recemment integre au cours un enaeignement sur les appli- ainsi que sur les applications de l'informatique. 3,4 Ecole nationale de Sante publigue, Rennes (en franqais) 1) Cours d'une annee aboutissant au dipl&ie de statisticien de sante publique. 2) Cours superieur de trois mois de statiatique appliquee a l'epidemiologie. 3) Cours de trois mois sur les statistiques et la gestion appliquees a la sante publique et a la sante publique et a !'action sociale. 4) Cours de huit mois sur les methodes quantitatives pour biolo1istes et ingenieurs de la sante et de l'environnement. Ce dernier cours ne demarrera reellement qu'en 1974. En outre, un cours est donne a l'Institut Pasteur a Paris. 4. Conclusions 4.1 Le groupe de travail est convenu que !'evaluation des cours devrait porter sur les elements ci-apr~s et leurs interrelations. 1) Les objectifs, fixes en fonction des besoins (tels qu'ils sont perqus a) par l'OMS, les gouvernements et lea employeurs et b) par lea etudiants), Ils comprennent non seulement les buts vises par les autorites internationales et nationales en relation avec les besoins de per- sonnel dans le domaine de l'epidemiologie et des statistiquea sanitaires, mais aussi ceux des etudiants et des etablissements d'enseignement. 2) Les investissements, c'est-a-dire les ressources en1agees en personnel, moyens financiers et autres. 3) Le processus par lequel les institutions cherchent a realiser leurs objectifs, qui comporte la planification et la mise en oeuvre des cours, les methodes d'enseignement et d'apprentissage, !'evaluation des performances des etudiants et de !'impact de l'enseignement. 4) Les resultats, qui devraient, dans !'ideal, satisfaire les besoins definis a l'origine, tant a long terme qu'a court terme. 4.2 Le groupe de travail a reconnu que, bien que certains de ces elements - et en particulier les besoins en personnel - necessitent un complement d'etude, d'autres questions pourraient &tre utile- ment discutees d~s a present. Parmi ces questions figurent notamment : 1) la mesure dans laquelle les etablissements d'ensei111ement peuvent et doivent viser des objectifs communs; 2) la possibilite d'une approche coDDDune a l'e1ard de !'evaluation des cours et de !'apprecia- tion des performances des etudiants; - 169 - 3) l'identification de nouvelles directions dans lesquelles 11 serait utile que l'enseigne- ment s'oriente. 4.3 Le groupe de travail a reconnu la necessite toujours actuelle d'une formation en statistiques sanltaires et en epidemiologie au niveau post-universitaire dans la Region europeenne. 11 a recom- mande que aoient recueillies des informations complementaires sur les besoins des different& pays en personnel de sante, y compris en statistiqiens sanitaires, ainsi qu'en moyens de formation a l'~helon national et international : 1) par des enqultes faites par l'OMS aupr,s des autorites nationales de la sante de differents pays; 2) par des enqultes menees par les etablissements d'enseignement aupr,s des etudiants d'autres pays aesistant aux cours actuellement organises; 3) par des efforts de la part des etablissements d'enseignement pour identifier les besoins a sati•faire en ce qui concerne la formation de personnel national. 4.4 Le groupe de travail a estime qu'il serait opportun pour lea etablissements d'enseignement d'e•aminer la possibilite d'instituer des cours de br,ve duree sur des sujets specialises, comme par exe~ple des branches speciales de l'epidemiologie ou des applications particu11,res des statistiques sanitaire•• 4.5 11 a reconnu la difficulte d"organiser des cours complementaires distincts pour differentes cat41orie• d'etudiants et a recommande de prevoir des dispositions ad hoc (par exemple des cours a opt~ons) pour satisfaire aux besoins particuliers. Les cours mixtes groupant differentes categories d'e1udiants (enseignants, administrateurs, chercheurs, etc,) peuvent avoir, d'ailleurs, une valeur peda1ogique certaine. 4,6 Le groupe de travail a estime qu'il y avait un besoin manifeste a satisfaire en ce qui concerne la !ormation post-universitaire aux applications de la statistique et de l'epidemiologie a la plani- fication et a l'evaluation des services de sante, aux methodes de recherche operationnelle, ainsi qu'a l'or1anisation des services de statistiques sanitaires, Ce sont la des domaines qu'il faudrait con•iderabl•ent developper, 4.7 Le groupe de travail est convenu qu'il serait souhaitable de formuler des objectifs educatifs sur une base commune, Ces objectifs devraient &tre fondes sur le comportement que l'on attend des etudliants a la fin de leur stage et, dans la mesure du possible, sur les descriptions des tlches des etu~iants dans les postes qu'ils auront a occuper, Les etablissements d'enseignement devraient &tre invttes a etablir, avec l'aide de l'OMS, des listes d'objectifs de ce genre, 4,8 Le groupe de travail a recommande que l'OMS examine tr,s attentivement la selection des etu- diants pour des cours particuliers, en tenant compte des besoins des pays d'origine et des objectifs du cours, 4.9 Le groupe de travail a recommande que les etablissements d'enseignement echangent des informa- tio1111 sur les nouveaux materiel& pedago1iques et que ces materiel& soient evalues dans des environ- nements differents, 4.10 Le groupe de travail a recoDDDande que les etablissements collaborent a la mise au point de moyens d'evaluation des progr,s des etudiants, comme par exemple des "batteries" de questions a choix multiple a utiliser au debut et a la fin de chaque cours. 4.11 Le groupe de travail a recommande que l'OMS et les etablissements rassemblent des informations plue compl,tes sur la mesure dans laquelle les techniques apprises pendant les cours sont, par la suite, mise• a profit par les etudiants, et sur les lacunes que ces derniers ont constatees dans leur• connai•sances, Les etablissements devront etudier le moyen de combler ces lacunes par un syst~e de formation continue. 4.12 Le groupe de travail a reconnu la necessite de donner une formation pedagogique appropriee aux ens•J1nants. - 170 - Groupe de travail sur la aurveillance epid611ioloa1gue des effets l long terme sur la eante des riegues lies l l'environnement Copenhague, 24-26 eeptembre 1974 RAPPORT SOMMAIRE Introduction EURO 4905(8)S 8 novembre 1'9'4 Un groupe de specialistee s'est reuni pour passer en revue la situation actuelle, discuter les principaux resultats des etudes epidemiologiques visant l exercer une surveillance permanente des effets sur la sante de risques lies l l'environne•nt, et formuler des propositions pour developper cette surveillance. Thanes discutes Les th•s suivants ont ete discutes: les syst-.es d'information sur l'environnement et la surveillance de celui-ci; les systanes d'information sanitaire et la surveillance de la sante; les problaues que pose le couplage des donnees provenant des deux types de systanes. Bien que lee dis- cussions aient porte essentiellement sur les effete a long terme des facteurs de risque physiques et chimiques, naturels ou crees par l'hoD11De, le Groupe a reconnu que la surveillance epidemiologique ne devait pas negliger !'importance des facteurs microbiologiques, nutritionnels, psychologiques et socio-economiques. Conclusions et rec0D1Dandations 1. Les prograDDDes nationaux de surveillance epidemiologique des effets a long terme sur la sante de facteurs de risque connus ou presumes auraient grand besoin d'8tre devel0ppes; l'OMS y aiderait grandement en mettant en place des centres aSin de reunir puis de diffuser aupr~s des organisaes gou- vernementaux et autres institutions, ainsi qu•aux chercheurs interesses des informations concernant a) tousles projets (en cours ou prevus) de surveillance epidemiologique des effets a long terme de risques lies a l'environnement sur la sante de la population en general ou de certains groupes (travailleurs de l'industrie, agriculteurs); et b) les coordonnees et resultate des principales recherches epidemiologiquee et de laboratoire sur. les effets l long terme de polluants physiques et chimiques de l'environnement, d'utilisa•i tion ancienne ou recente. 2. 11 faudrait convoquer d~s que possible un groupe de travail pour elaborer lea plans de deux projets pilotes de surveillance epidemiologique au sein de populations determinees a) le premier en relation avec un facteur (ou groupe de facteurs) de risque lie a l'environ- nement dent on sait qu'il exerce des effets l long terme sur la santc, afin d'ctablir des re- lations dose-reponse et de mettre au point des methodes de contr8le approp~i'9s; Un rapport final complet de cette rfunion para1tra ultfrieurement. - 171 - b) le second en relation avec une forte prevalence, etablie ou presomptive, de cas de mau- vaise sante ou d'une maladie specifique, en vue de determiner, parmi un ensemble de facteurs environnementaux possibles, la cause ou les causes les plus vraisemblables, et de mettre au point des methodes de contr&le approprieea. Ce groupe de travail devra passer en revue les plans actuels ou proposes pour la surveillance epidemiologique des populations, tenir compte des recherches pertinentes et des publications de l'OMS en ce domaine, et porter une attention toute particuli~r• l la methodologie. 3. Il faudrait encourager les organismes gouvernementaux et autres s'occupant de rassembler des donnees sur la sante et l'environnement l adapter dans la mesure du possible ie mode de collecte, de couplage, de traitement et de pre•entation de leurs donnees aux besoins'de1 1a~■U11veillance epi- demiolo1ique des effets l long terme sur la sante des risques lies l l'environnement. 4. Les communications et la cooperation entre d'une part les specialistes qui s•occupent de la surveillance et du contr&le de l'environnement, et d'autre part lea epidemiologistes, ont grand be- aoin d'ttre ameliorees, sur le plan national comme international. Sous ce rapport, lea centres pro- lPO•e• pourraient jouer un r&le important. Un autre mQyen efficace serait d'insister davantage sur les principes et la pratique de l'epidemiologie dans lea programmes d'enseignement destines au per- sonnel d'hygib du milieu et d'accorder une plus grande place aux sciences de l'environnement dans les pro1rammes de formation des epidemiologistes. &. Il faudrait encourager lea gouvernements qui ne le font pas encore l publier des repertoires de tous leurs programmes de surveillance de l'environnement, donnant le nom du service responsable l l'echelon central et ceux des instituts et unites charges d'assurer cette surveillance, ainsi qu'un aommaire du champ d'action de chaque programme. Voir - 173 - GERIATRIE - Readapta tion - Santa mentale et Psychiatrie Groupe de travail sur la readaptation clans les soins de longue duree et les soins aux person- nes &gees, EURO 4803(8), page 257. Symposium sur la prevention des troubles men- taux chez lea personnes lgees, EURO 5426 I (S), page 263. - 175 - Groupe de travail eur lee services nationaux de lutte oontre lee poisons Ifon, T-10 ma1 1974 Introduction - 177 - RAPPORT SOMMAIRE EURO 7405(S) 20 juin 1974 En collaboration avec le Oouvernement de la France, le aireau regional de l'OMS pour l'Europe a convoque a ~on, du 7 au 10 ma1 1974, un Oraupe de 'travail eur lee services nationaux de lutte contre lee poisons, pour discuter de l'organ1eat1on, des reeponsab111tee, dee tonc- tions et de la i,mi1t1que future de ces services,e•t faire le point de la situation ep1den1olog1que actuelle a1ns1 que des stat1st1ques dont on dispose sur lee dec~s par empoisonnement. Le Groupe de travail reun1ssa1t dee directeurs de centres ant1po1eons, des toxicologues, des ep1den1olo- g1stea et des adm1n1strateurs de la sante publique venue de difterents pays de la R~ion. Ila ete generalement admis que, s1, ohez lee enfante de moins de c1nt1 !µla, lee empoisonne- ments pouvaient @tre consideres comme accidentels, chez lee adultes, a part quelques intoxica- tions protessionnelles, la plupart pouvaient en revanche 3tre tenus pour volontairee. On a fa1 t remarquer qu'il ex1eta1t deja dans lee centres ant1po1sons une abondance de donnees qui, correc- tement traitees et anal.ysees, devraient pouvoir se reveler tr~s 1nstruot1ves. Des descriptions donnees concernant lee oaraoter1st1ques des centres de lutte contre lee poisons tonctionnant dans lee ditferents pays d'Europe, 1 11mpress1on a ete retenue qu'a part quelquee grands pr1nc1pes generaux, aucun cadre rigide ne peut 3tre -~age qui s'applique a l'ensemble de la Region europeenne, A detaut, 11 a paru possible de def1n1r les fonctions essen- tielles des centres antipoisons (parmi lesquellea iigu1Pent le diagnostic et le traitement des Jntox1cat1ons, la fourniture d'informations sur lee poisons, l'execution d'analyses, la sur- \'eillanoe clinique des patients apr~s traitement, et la prevention),ains1 que les relations entre oee centres et lee gouvernements . .. rv1cee 1 ant1po1sons: definition, organisation, personnel et tonctions Dane la mesure ob lee gouvernements acoeptent d~a de prendre en charge 24 heures sur 24 la tourniture de services medicaux d'urgence en general, 11s devraient de meme reconnaltre que la \enue des centres ant1po1sons e•t leur responsabilite et faire le necessaire pour assurer le 4iagnost1c et le traitement des intoxications aiguijs - ce qui 1mpl1que, entre autres, des experts et du personnel medical d'encadrement. Ces centres ut1po1sons, qui seraient egalement a m@me_ de fournir rapidement des informations, pourraient servir de "dep8ts" de documentation toxicolo- -1,que ouverts aux specialistes d'autres domaines. Ile disposeraient de moyens pour faire de la ?lecherche et en faire profiter en retour, sous forme de coneeils, d'autres services cl1n1ques, lee gouvernements et l'industrie, -pecialement en ce qui concerne la prevention. Entin, ces aentres devraient etre encourages a faire office d'agents de liaison et de coordination dans des domaines comme la pharmacologie olinique, la pediatrie, la medecine du travail, la medecine legale, l'analyse toxioologique, la pharmacodependance, la psychiatrie, l'hygi~e du milieu et la medecine "'6ter1naire, ains1 qu'entre lee gouvemements et 1'1ndustr1e. Le rapport final detaille de la reunion parattra ul~rieureipent. - 178 - Intoxications a1gu~a,-et reactions adverses awe med1oaments ut1l1a'8 l dea fins therapeutlquea Le 1roupe a est1me que, tout au mo1ns dans lea pays o~ lea systmes de surveillance des effete 1ndes1rables des medicaments eta1ent 1nsuff1samment developpes, l'1n1t1at1ve d'assurer cette surveillance pouru1t b1en ven1r des centres ant1po1sons; etant deJl en place et aasurant des serv1oes de 24 heures sur 24, 11 leur sera1t fao1le de prendre en charge une grande part1e de la tiche. Sources d'1nfonnat1ons sur lea agents responsablea dea empo1sonnements Le troupe a 1ns1ste sur le beso1n primordial de disposer de details adequate et autant que possible complets sur la oompos1t1on de tous lea produits au suJet desquels lea centres ant1po1sons peuvent 8tre 1nterroges. Sur ce point, lea sentiments se sont expr1mes de fa~on tr•s nette: dans les pays ou 11 n'ex1ste pas ce genre d'1nfonnat1on, le gouvernement pourra1t avo1r l contra1n- dre les fabr1cants l l1vrer de fa~n systenat1que lea rense1gnements qu'1ls se retusera1ent autre- ment l fourn1r. Il est egalement indispensable que lea produ1ts so1ent correctement etiquet,a et, oond1't1d,nnes, et que l.' on pi,3t4t iplua fl I attentton, l 1' litablJu1ae111edt der1ban4ues de ddlnnett■eapeat b1en po111.111111-mnf.t!'111ationi cU:ntque1,qu• j,ouJ!iliA:tttu-,awDi!SMl:ll1ee. Medec1ne du travail et hyg1,ne du milieu Les 1ntox1cat1ons profess1onnellea a1gu¥si~tant,re~at1Tement rares, 1'1mportant a paru que lea centres ant1po1sons so1ent pr8ts l donner des avis c0111petenta en cas d'aco1dent dans le transport de produ1ts ch1miques, mettant en danger non seulement des personnes 1mmed1atement 1mpliquees ma1s auss1 des tiers se trouvant par hasard sur lea l1ewc,et, plus generalement, l'env1ronnement m8me. Chaque envoi devra1t 3tre accompagne d'une not1oe ind1quant, dans tous lea details voulus, la desi- gnation et la nt.ture du produ1t ch1mique transporte a1nsi que le nom du fabr1cant. • Le.s empo1sonnementa che~ 1es enfants Le groupe de travail a deplore l'absence de stat1st1ques flables et deta1llees sur la morb1- dite et la morta11te dues aux empo1sonnements ches lea enfants. Ila 6ti1d 1 av1s que lea enfants gravement malades l la suite d'un empo1sonnement devra1ent 8tre admis dans des unites de soins pediatriques intens1fs ou ils sera1ent pris en charge par un ped1atre, ma1s qu'1l faudrait appeler en consultation un speo1al1ste de tox1oolog1e cl1n1que. Des voeux pressants ont ete expr1mea pour que soient organ1seea dea campagnes de prevention plus eff1caces dest1nees l reduire l'1noi9 dence des empo1sonnements chez lea enfants; le suJet devra1t figurer au programme des etudes scola1res. Sante mentale Tousles part1o1pants se sont accordes pour reoonnattre qu'il ya dans lea empoisonnements aigus, chez lee enfants comme chez lea adultes, un element psychologique ou socio-psychologique important. En fa1t, 1l a ete prouve que tous lea empoisonnements chez lee enfants ne sont pas accidentels, mais qu'il peut 1nterven1r parfois un element de choix delibere. Le degre auquel lea psyoh1atres partio1pent act1vement au travail des centres antipo1sons var1e, Il y aurait, sur ce point, mati•re l proceder l des etudes plus exactes, et entre autres, l des recherches sur la surveillance continue des patients apr•s soins psychiatriquea. Tra1tement des donnees, y compris par ordinateur Le groupe a d1scute des possibilites et des limites du traitement electron1que des donnees relatives aux poisons, conYenant qu'l oet ~ard l'adoption d'une tenninologie unifonne const1tuait une condition prealable indispensable. - 179 - Plrevention des empoisonnements D1:f'ferents themes ont ete evoques ace sujet, dont notanunent les campagnes menees par lea moyens de communication de masse, la prescription trop libarale de medicaments par les medecins, l'etiquetage et l'utilisation de conditionnements ne pouvant @tre ouverts par des enfants. I.a prevention est une activite propre a la sante publique, et c'est done aux services sani- taires gouvernementaux qu'il appartient de mettre en oeuvre scientifiquement lea mesures preven- tives qui s'imposent, Avant tout, 11 faudrait repandre aussi largement et rapidement que possible l'utilisation d'emballages de sOrete et de preference des emballages sous bande dispen- satrice de doses individuelles pour lea medicaments dangereux presentes sous fonne solide, a condition qu'il soit absolument interdit aux confiseurs d'utiltser ce genre d'emballage pour leurs bonbons et autres sucreries, Les autotites devraient recevoir des centres antipoisons des infor- mations en retour leur permettant d'appliquer plus rapidement des contraintes efficaces, Servio" de laboratoire et centres antipoisons Les participants ont reconnu que, mis a part l'inter@t scientifique de la recherche, 11 n'est neoeseaire que dans de rares cas de connattee exactement la nature et la dose du produit absorbe par la victime d'un empoisonnement amenee a l'h8pital. Il est beaucoup plus important pour lea unitea de soins intensifs de pouvoir faire faire immediatement, et quelle que soit l'heure, lea dosages des gaz du sang, des electrolytes, etc, Pour qu'une unite d'analyse toxicologique se Justifie, 11 faut qu'elle soit de niveau tech- :n1que tr~s eleve, qu'elle soit de preference independante du laboratoire qui s'occupe des soins intensits pour lea urgences, et qu'elle puisse proceder a des recherches analytiques promptes et ~xhaustives, La dimension, lea besoins en materiel et en personnel, et le prix de revient d'une ~ite de ce genre sont tels qu'il ne peut @tre question que chaque h8pital traitant des cas d'intoxication aigu~ effectue ses propres analyses toxicologiques. L'unite doit done desservir ~oute une region, generalement en association avec un grand laboratoire de chimie clinique, t'etendue de la zone desservie depend~a de la geographie, de la distribution demographique, du ~ystmie hospitalier et des moyens de co111DUI1ication existants da pays. ponclusions et recorrmandations 1. Il faudrait faire de plus grand efforts, sur les plans national et international, pour rassembler•et collationner des statistiques valables, tant sur la mortalite que sur la morbidite ~ues aux intoxications aiguijs. 2. Les accidents dus a des surdosages medicamenteux aigus devraient :tre consideres comme des ~eactions adverses et en consequence @tre notifies aux autorites competentes. ~- Dans lea pays ob les centres antipoisons ont des difficultes a conna!tre la composition de ~roduits de marque deposee, lea autorites gouvernementales devraient s'assurer que lea infonnations ~ecessaires soient conununiquees aux centres, quitte a en faire une obligation legale. 4. Le traitement des empoisonnements graves requiert des unites de soins intensifs, soit speoia- t1sees, eoit - ce qui sera le plus souvent la r~gle - integrees au dispositif general de soins lntensifs medicaux. f, La Jlhannacologie clinique comme la toxicologie clinique ont toutes deux de gros avantages a t1rer de leur developpement respectif, f. Pour apporter a la toxicologie clinique le soutian voulu, 11 faut des laboratoires specia- lises poasedant les ressources necessaires voulues, un materiel adequat et un personnel hautement ~pecial~se. Ces laboratoires doivent - c'est important - @tre associes a des departements de dhimie cllnique. Les services nationaux de sante devraient ousciter et entreprendre des etudes et des campa- fSnes correctement con~ues en vue d'assurer une prevention plus efficace des empoisonnements; 11s 4evraient oontroler leurs efforts, afin de pouvoir evaluer les suoc~s remportes en ce domaine. - 180 - 8. Vu qu'il entre, dans la plu.part des o .. :-d'intold.oationa a1gulila, un 4Ument illlpo:rtant de tro.ables me:ntaux at sociaux, 11 eat 1.nd:1spenaabl.e que lea IIJ)eOialietee de la to~ioD1011• ol1lUQue et lea -peychtatrea trav&1llent en et:roi te oooperat1on. Le• ettete l lone tel"Nt de dii't4Nnta types de traiteaant, que ce ao1t an pey.chiatrie, en pQ'Oholost• ou en INti~roe de :r,-.pta'Uon sooie-ee,o,n,w1que, devraient faire l'obJet d'etudes or1t1quea N1tlfl'ees. 9. Il oonviafldrai t enfin de PIIOOedeZ' l une etude de fa1■ab111 te sur lee m,thod.ee de ool,leote, dtem.'19giatremeiit et d'analyse des donnees pertinentee relative■ aux pi,odutts et sube-tanowa aueeep. Ubles de provequer dee intoxica.tfimie. C.tte tlohe devrait ltt:re oonfi6t aux ortrar(i ■ltt1ons ?u national.ea eaapetentes qui, parta.nt de U., pourraiant eventuellalnent O!'eer 9111U1te des banque■ de domeee tasieolo81ques. - 181 - HYGIENE DE IA MATERNITE ET DE L'ENFANCE Voir egalement: - Maladies chroniques Groupe de travail sur la pollution de l'air et les troubles respiratoires chez les enfants, EURO 3114(3)(6), page 219. Cofiference sur lea tendances nouvelles de l'tction de sante maternelle et infantile Mo~cou, 11-15 novembre 1974 - 183 - RAPPCllT SOMMAIRE In£roduction EURO 5108(6) 29 novembre 1974 Cette Conference, qui groupait quelque 80 participants, etait la suite naturelle et le develop- peaent d'activites menees anterieurement dans le mime domaioe, dont notamment la Conference sur le r&le des services de sante maternelle et infantile dans la planification familiale qui s'etait tenue a ~jubljana en decembre 1972, Parmi les participants se trouvaient des obstetriciens, des pediatres, des specialistes de 1'6ducation, des ohercheurs, des administrateurs de la sante publique, des sociolo1ues, des sages- femes et des infirmi~res; ce larp eventail de disciplines a permis une fructueu■e confrontation d'idees, d'informations et de donnees d'experience sur le domaine de la sante de la famille, L'objectif central de la Conference etait d'envisager les strategies a mettre en oeuvre et les tecplniques modernes a appliquer pour resoudre les grands problanes, actuels ou nouveaux, qui se polf9nt en aante de la famille, comme notamment la prevention, l'education, l'identification des groupes l risque eleve, l'integration des services de sante familiale dans les services de sante ge- ne~aux et leur coordination avec lea services sociaux, educatifs, d'orientation professionnelle, de mec$ecine du travail, etc. Diverse& questions touchant la formation, la recherche et la coordination oni ete egalement soulevees. Expn des programmes de aante maternelle et infantile dans la Region europeenne Cet examen s'est fait en partie sur la base d'une enqulte recemment effectuee par le Bureau re.ional et des conclusions tirees d'informations fournies par 18 pays, Au-dell des differences in4vitables constatees entre lee pays quant aux services assures, 11 est apparu qu'un service de PMI complet couvrant tousles besoins nouveaux de la famille etait plus !'exception que la r~1le, m3• dans les pays industrialises et developpes. Au no■bre des deficiences actuelles, lee participants ont identifie principalement : 1) l'accent mis sur lea services medicaux curatifs et preventifs, qui aboutit a faire negli- ger lea aspects psychologiques et sociaux de la sante; 2) la preeminence accordee l la sante de l'individu sur la aante de la famille; 3) !'indecision quant aux priorites a fixer; 4) le manque de coordination et d'intesration des services existants; 5) l'inadequation de la formation donnM au pereonnel medical et auxiliaire au regard d'une definition total• et compl~t• de la sante; Un rapport final detaille de cette reunion parattra ulterieurement. - 184 - 6) l'insuff1sancs dee connaiaaancea du public en aatiere de santeJ T) le& inni.t11bles 000-train"Wta en ma'ti_. de peareonnal et de rea.ources fina11c,;t. ... .., L'att-.nt1oa a ete eiral•-• attiree- sur eertains aspects plus apecifiques dee so1na da aante meritaat une atten.t-ion part:iculiere, comme la mis• en place de services pour lea adolescent• et les enfanta d'lge ~a.laire, la pl&lri:11cation fa.miliale, l'ed.ucation ae-zuelle et laa pro~ dea milgrff i0ll9'. ProbJ.a.-: en- suapma et ae,roch.ee promettewa..- en aanc.e •~er...Ue;~ inhllti:1~.,., Lett impi.icat1on9 de la planificat.ion fam:Lliale - y inclua l 'act10A de conaeil c~aaat.. la san.t:e de la famill.s tout ent1er• -ont ate- env,1aag,eea dana un c0nte1Xte a0c1ai, educiati.f et en~iramw.- mental, en se pl.a,;am: plwi spec1alellan1;. du poj.n1: de vWt des p-oupea a rtaque elave. D:livera factaw."s cont-ributifa de risque ont ete evoquea ace propoe, conune l'urbaniaation et les 11:t.grat~. Lea participants ont fa1t resaortir l 'importanee qui s • attache a abordar la queat1on dan.a une op1..i~. epid:emtal.tlla:Lque. Cet-te approche imp,lique que l 'on prenD& en conai.cleration tout: .. lea val'ia!>l&B, en 1nteract1an. qui em:rent en jeu dana la gen_. et la aoJ.utilXl de pr.obl...a de san.t.e con.~~ ell.e pre~ une action 1DU.ltid1acipJ.i.mlire fai.aant int,erveoir dee me4ecina connaisa1111~ bieQ. l'e~- demiall.agi&, des epmrdalistee dea sciences med1cales et socialea. dea ecoaomis-tas, dea p1-D,i.11.ca~• e'I: dee adllltm.strateura dee serviee• de sante. Lea J)8Z'tic1.paa,ta ont conetait.a qu• il em.- .act.uel.J,8,- ment de vaates lacunes dana lea ayatam.. d' inform&t ian sani ta1.re et dan& 1 • e"a.l uatian. dee saina de. smrte. Il faudrait trouver des 11107ens de recouper les divera elellallt& d'infcu!llltll.t.ian. d1'IIIOD1hJea - d 'ou 1' i1npetanee du coupJ:ap des dossiers - et mettre au pa.:Lnt des indicee adecpaats sw: le pl,an ~ la SMltle-. Stratepe- de la, d.ismnbut:l:m d..- sCJCbla de- sanee ~• et 1n.:e.u::1.JA- • La Conference a parti'Culi:•1■■111b ine1st.e sur 1 .. po:l,n,ta enw■a&'ea- c:L--daeaoua .. Les strateai,ee doivant s'orienter vera la mue et l'enfant , et vers la fail.le qui CQD.11.titue leur environnement inaed1at. Lea ~icee de PMI do1veat itre ou-.r_ta a toua et intap-. cla.n.s lu serv±ca-9 de sante genaraux.. Il faut que lea fonot1oan•il'ea re~ d .. pol:Lt1q~ sani.t.ail'•• sociale et educative trava1llent en etro1te collaboPation. Il ne faut pas oUbiier, en det.:min.ant lee prtarttes, 1•1.mportance des groupes l rtsque eleve, n1 la neceaa1te d'une education con.t.inue. Il est indiapenaabla de combler le fosse qui sepu. d1speasa,tew's et benetie11airea des ~v:icea,.. Enf1n, 11 conv1ent de souten1r lea groupee de pr ... 18D tels que lea auo,ciat.1.Qoa da puian~ et laa organiamee d'au-to-eee1stance. Dans la plup~ des pays europeea•, on ~t s • attencire a une chute de- la nau.lita qu.1 aura. pour effet de remure presque a zero l'accroiaa ... nt de la pepul..ation. A\MMI 1•a~tati.an de l'ea~fUJ.,e de vie, le groupe ■--/«f!fant occupera d• mo1n• en moina de place dana la pyrBIDMle dea a..,... Il im'I" porte d~s lors de prod:lguer les meilleurs soine poaaLblea aux. mwee et aux en.fanta et d • inaister davantage sur la qua.l.1te de la vie. La question de la aw-vie d•• 1nf1rmea et des. hawl:aicaae• P~- le probl .... de l'applioation de mesures preMll-tives avant: la cQNlept1on, durant la grosaa.as et, •J111911 la na~ssance. S1 l'on veut sat1sta1Nt lea beaoina nouveaUll de la m~l'8 et de i•entant, 11 •~t 1~~ ptllHNlble de reviser lea- objeo1:1fs, le conwnu et la methedelo&i& de la fctt•a.ticm des .... s.~t• en medec1ne, en soina infirmiere et en soin• de aante. Cl!lrtatne probloa■.e specif:Lquea ont ate e~uee, dont not~nt : la dia<10?1cianna enu• la!l ba- soine, la demand• et les services assure•; lea stre98&s imposes par la SGOiete urbaina; la nl!Ml•Mi~• de mettre en place des rqistr•• de ria~ et des s,-tta... d'informat1on, aina-i qua de definiP de~ indices nouv•aux d'une sante poa1t1ve. - 185 - cgnclusions Il e■t possible de remedier aux defauts constates, mais cela exige que l'on pr&te plus d'atten- tion aux tacteurs paychologiques et sociaux, aux effete differes des troubles du developpement durant l'enfance, A la cooperation entre les representants des differentes disciplines qui constituent l'equipe eanitaire, A la continuite des soins, aux connaissances du public et A son inter&t pour lea q•stions de sante, A l'education eanitaire scientifiquement con~ue, A l'adaptation de la formation dee profeaeionnels de la sante aux besoins de ■ante locaux, A l'evaluation normalisee des besoins et de la demande, A l'etude et A la quantification des groupes A risque eleve, A la solution de divers prpblanes par des recherches en medecine de !'adolescence, aux facteurs qui entrent en jeu dans le contrOle de la reproduction humaine, A l'influence A long terme des facteurs d'environnement et de la nutrition, et A la definition d'indices de sante. Les participants ont souligne le rOle tradition- nel de 1'0IIS pour ce qui est de coordonner et diffuser l'infoJ'Jllation et lea resultats de la recherche, ainsi que de ■timuler lea echange■ de vues. Voir egalement: - Epidemiologie - Pollution de l'eau HYGIENE DU MILIEU Groupe de travail sur la surveillance epidemio- logique des effets a lon1 terme sur la sante des risques lies a l'environnement, EURO 4905(8)(8), page 170. Comite directeur du projet pilote du Fjord d'Oslo pour l'etude des effets subletaux sur les organis- mes marina, EURO 3128 N8(3)(8), page 243. Groupe de travail sur les guides et criteres re- latifs a la qualite des eaux des plages utilisees a des fins receratives, EURO 3125(1)(8), page 245. Groupe de travail sur l'etude des effets subletaux des polluants sur les organismes marins dans le Waddenzee, EURO 3128 N8(4)(8), page 249. Groupe de travail sur les problemes ecologiques poses par la pollution du Rhin, EURO 3128 Rhin(l)(8), pa~2~. C nsultation sur le lon terme lutte contre la milieu Cj>penhague, 10-14 juiri 1974 l. Port'9 et objectif de la reunion - 189 - RAPPORT SOMMAIRE EURO 3104(3)(6) 18 juin 1974 L'objectif principal de la reunion etait de revoir le programme a long terme entrepris par le Bureau r91ional de l'OMS pour l'Europe dans le domaine de la lutte contre la pollution du milieu afin d'ctudier la possibilite d'int6grer tout ou partie de ses activites sectorielles, de l'adapter a l'evolution des besoins de la Region, de le reviser pour eviter lea chevauchements avec de nouveaux programmes elabores entre-temps, et enfin de formuler des propositions nouvelles. Sans negliger l'importance des aspects biologiques du probl•e et ses consequences sociales, 11 taut admettre que lea contaminants chimiques et physiques apparaissent comme une menace de plus en plus grave qui exige une action immediate. Pour que cette action se concretise, le Comite regional de l'OMS pour l'Europe a autorise le Bureau re11onal en 1969 a organiser un programme decennal a long terme de lutte contre la pollution du milieu. Ce programme, qui porte sur sept secteurs (eau, air, dechets solides, bruit, rayonnements non ionisants, ecologie et denrees alimentaires), auxquels est venu s'adjoindre recemment un huitiane secteur - la medecine du travail - est maintenant en cours depuis plus de quatre ans. Il comporte ell!lllement des activites de caract,re general telles que: formation et developpement des personnels, pr~paration de glossaires et de aystaes d'information, planification et evaluation. Depuia 1969, la situation a bien change: des problllmes nouveaux ont surgi, lea connaisaances se aont approfondiea, d'autres programmes - nationaux et internationaux - ont ete mis sur pied, de nouvelles approchea technologiquea ont ete propoa6ea, tandia que de nouveaux rlglementa aont parus cohcernant la lutte contre la pollution, 11 eat done maintenant neoessaire de revoir le programme, d'6tudier des propositions en vue de sa reorientation et d'adapter son developpement a l'evolution dee necessites. Pour preparer cette analyse et cette evaluation et formuler des recommandations pertinentes pour l'avenir, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a reuni un groupe multidiaciplinaire dont le• suggestions aideront le Directeur regional a presenter un programme revise qui sera soumis pour ad♦ption au Comite regional a sa prochaine session de septembre 1974. 2. Seance d'ouverture Apr,a avoir souhaite la bienvenue aux participants, le Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional, a •ppele leur attention sur certain■ aspects particuliers du problllme, dont notamment : l) la neceasite d'envisager le programme dans une optique globale et critique pour juger de son degre et de ses possibilites d'integration; 2) l'importance qui s'attache a ne pas perdre de vue que l'objectif a long terme du programme est, en ultime ressort, d'ameliorer l.a qualite de la vie; - 190 - 3) les ~e•• pour l'envir0tlftllllll8nt de l'aooelHation de. la CPo-ia..ame• e9~1111·.-. et en parti:oullier de la recente crise de 1 'fffl&rgie et de ses r ... ., .. •9'1ons sur l 'econblWie; 4) lea factwurs d'environneaant autres que lea polluants qu'il convient de•plf'91\Cl'r8' en conaid~- ration dans· une evaluation A long terme, et lea p7obltmea que pose l'assainissement de base; 5) lea 'Pl'Obl-.... 1nedits cree• par des s!l.tuat1ons nouvelles, cOJllllle les lll!llrl'U'l0ns internes et i!lltm,nat:uma,les, et le touriame de masse. i.e• Dr Kaprio a wu11cne la neeessite de trouver des mcyens aupplM19ftta:tres' ,OOr",-Qlt•Glffe' •t d-eftllopper ie progr11111118 du Bureau reg'ional en ■attk-8' d'environtllllNnt en eollant de1 piQa iw•• •ax buoins nationaux, tant dans le cadre du programme mondial de l'0MS qu'en collaboration ll'98c d'autrea ortp111iaations ou organt■-s qu'interesae la lutte oontre la pollution. A son tour, le Professeur s. Halter. President de la reun~on, a insiate sur pluw!eura•po,tn•• oapitaux 3. 1) la sante de l'ho-e doit tOUjours rester au premter plaa, mime si les"pl'llbt.._• -val''iltht suivant les·pays et si lea approohes peuvent differer aelon lea organta•t~0ft■; 2) ■ilea pl'oblmea d'environnement ne aont pas nouveawc, ils se sont ■IP114'•w et oftt p•t• de l'aapleur, de aorte que la capacite d'auto...,urification de l'environn9118nt ••t·a1•e A ~l!tte ap!'911Ve, ce qui em:rdne un accroissement de la production· et de la oon-••tion· d ' 6ne•p.e •·•t une plus gzrande ponction sur lea reaaources; 3) le programme doit &tre coordonne et int•are, ses buts et 0bjeotifs etant deftata d'onePJ&7t en 1onction de l'urpnce et de l'importanoe des tlchea A aooeaplir ainai• que, dana oerta~ns cas, de l'irreve•■ibilite des oonaequenoes, et d'autre part A la 1Ulld4111'e des oonnats•aM•• •tenti- fiques et des peeaabilitea techno101iques actu•llea; 4) 11 faut tro.uver aux ditf~rents echelons lea re■■ouroes 1uffiaantea, su.r ie ·pl•n iaht humain que financier, oOllp1:e tenu du fait que l'0MS oonstitue une tribune 1nddplffldan•e et tndieeut6e pour 1'6chanp- d'informat1on et de proposition d'actton; 5) 11 faut arriver Aune plus 1rande cohesion au ntveau national et tnte~national entre les divers apeoialill'tes et autoritea qui ont un r&le A jouer dans la 1utte contre la pollution du milieu; l'un des moyens d'y parvenir est de p .. ea,uvoir une formation 00111111une sur lea questtells d'environaement; 6) l'info~■ation doit se faire de faq~n objective et ift■t•uot1••• en evitant de aueoiter ind8ment l'alarme. PrN8aatirm du Fee-- a loy terme Le groupe a 6tu4ie une aerie de documents de tra¥Bil et de documents de fond aiasi ""e le iwo- gr._ preamite par M. Kumpf (EIJRO 3104(3)/6). Ila d'autre part examine les coAclusions de la reunion pr9p&ratoire organiaee A Copenhairue en nove11bre 1973, ainsi que les reo911111landat1ons d'une reunion de coordination, orgaat■ee A la fin du 1101s d'avril 1971 en presence de representuats de la Division de l'Hygimia du Milieu du Sitge de l'OMS, Le gro.ape s 'est pencJhe tout part :l.culik'...nt sur la poli Uque 1Jen611al<e alu s111-.re· de 1 'l!llltS en matim"e de salubrite de l'environnement, dont le Dr Die~erich, Directeur de la DivisM>n de l'My1ttlae du Mili•u. a donne un •P91'qu, ainai que sur lea aecteurs que recouvre le pPCJ.IP".-e OMS relatif A la Nate et l'environnement adClpte par les V1ngt--S1xikle et Vin1t-Bept1ame Assell!Di6es mon4iales de •a sante. Pour ~aciltter sa tlehe. le groupe a decide d'eminer ■ucce■aivelb9nt les divers secteors et ~ea aotivites ~ales de soutten defi-nia en 1969, le nouveau seoteur de la medeell.'fte du ts-a.ail et le -probl.._ de l'aeaainiaeelll8nt de base, Une attention particulik-e ■erait aG"Co~dee aux •ff~s des per- tnl"blltionl!I ecologiques sur la sante. - 191 - Le programme de chaque secteur a ete presente au groupe interdisciplinaire reuni en seance plenik'e par un fonctionnaire du Bureau regional; chacun de ces exposes a ensuite fait l'objet d'une analyse critique par un participant suivie d'une discussion en seance pleni~re,apr~s quoi le problaue a ete reexamine par un groupe sectoriel qui a prepare un rapport dont les conclusions ont ete pre- sentees en seance pleni~re, Dans le present rapport sont regroupees les principales observations faites au cours de la discussion et les grandes lignes d'action proposees pour les cinq a sept prochaines annees, fixant, chaque fois que possible, des priorites en fonction de l'urgence de la tlche, des niveaux de risque, des connaissances scientifiques et techniques, des degres de persistance des risques lies a l'envi- ronnement et des possibilites pratiques d'action. 4. Conclusions et observations sur le programme a long terme Les participants ont approuve les grandes lignes du programme a long terme tel qu'il avait ete expose. Ils ont insiste sur le fait qu'il fallait, pour les raisons ci-apru, aborder les problaues de la pollution sur une base intersectorielle: 1) la cible principale des agressions de l'environnement est l'homme, qui j~ue le rOle d'inte- gr■teur des pollutions; 2) la pollution peut tr~s bien ttre multisectorielle et passer d'un secteur a un autre; 3) les mesures prises pour s'attaquer a la pollution sont elles aussi generalement inter- ■eotorielles. Le groupe a egalement degage une composante multisectorielle dans les problaues ecologiques et leurs rapports avec la sante, La surveillance implique necessairement une coordination entre diffe- rents secteurs, et lea critwes de mime doivent &tre multisectoriels puisqu'ils concernent souvent toute une multiplicite de voies d'acc~s. Lea participants ont insiste sur la necessite d'une coordination ou concertation entre organisa- tions concernees au niveau national, inter-pays ou mondial. Afin d'assurer le maximum d'efficacite a tousles egards, 11 conviendrait de reconsiderer le problane de la collecte, de la distribution et de la diffusion de l'information. Le groupe a vigoureusement exprime son appui au programme de la Division de l'Hygi~ne du Milieu en matiwe d'etablissement de crit~res, et 11 a demande au Bureau regional de collaborer ace pro- gramme dans la limite de ses posaibilites, tout en admettant qu'il puisse &tre necessaire, dans ~ertaines circonstances, de fixer des niveaux de qualite de l'environne-nt specialement adaptes a l'Europe. Les participants ont reconnu qu'en analysant le programme, ils n'avaient pas approfondi ses ♦spects financiers, mais 11s ont exprime l'espoir que leurs propositions seraient acceptees dans la mesure du possible; s'il s'avwe necessaire de faire des choix, le Bureau regional pourra s'ins- •irer des priorites fixees par le groupe. De .&me, 11 n'a pas ete possible de prendre une decision apropos de la creation d'un etablis- aement semi-autonome charge de certaines fonctions centrales, comrne rassembler ou diffuser des donnees, assurer des services de reference et des services consultatifs pour les questions de metho- ~ologie, et orienter le programme du Bureau regional en mati~re d'environnement. D'autre part, le groupe a estime qu'il fallait encourager l'adoption d'approches epidemiologiques, atoulignant a cet egard la necessite d'une surveillance harmonisee, qui fournirait les bases neces- ■aires a l'etablissement de mod~les mathematiques, a la planification regionale, a !'organisation des qperations ainsi qu'a la solution des problanes de pollution inter-pays. L'influence sur l'homme des facteurs d'environnement a l'interieur des locaux, qui est aussi un problane intersectoriel, doit &tre envisagee plus particuli~rement dans ses rapports avec la qualite de l'habitat, - 192 .. Entin, le groupe a dqage pluaieurs priorites revltant un carace~re d'Ul"genc6 pt~mi ~es tfn- dances et pr6blanea nouveaux qui se dessinent au niveau multiaec~oriel : 2) necessite de continuer l oollaborer au niveau regional avec les aott~~W'fii!ll~nts ~ut ~~ij~!~e les proMalle• de pOllution de l'environnement, ainsi que de ~11er le ~1u, t&~.._•r~1~ ttes ?e11Seignements sur ce sujet; 3) ~esaite pour l 'OMS de trouver une r~nse olaire et olrjeotiw· IIUX:•'J'IJIO~si•de ••nte r,sultant de l'accroiasement de la production d'eaergie nuoi,aire; 4) ~tance et u:rpnce d'une 4valuation des pl'>Oduita cbimiques·nouveaux avant·Teu~ ~r- iaill.isat;t.on. 5. -!!lemmioand•ttons par secteur Les tra~au~ des groupes sectoriels ont ete r,aumes dans des rappl:Sl'ts distfitats•foQ4 1Unt :nsl'niul'hs der~Uons l propos du d.tveloppement des prop11111111e1t dans les di:tHl'&tttlf"'!l"«Jd~s. '!:es t,i1'1n- ..o4pailer•.reaonnandat-tona ont ete pcrtees l l 'attention des partiatpants en- sl!anoe Jjl'\frinl'e Noir Annexe I). - 193 - ANNEXE I RESUME DES RECOMMANDATIONS ET DES SUJETS D'ETIJDE PRIORITAIRES PAR SECTEUR 1, t!cteur 1enera1 I - Planification, systmnes d'information et terminologie 1.1 Constitution d'un comite directeur charge de revoir periodiquement le programme A long terme. 1,2 ltude sur lea besoins d'informations sur l'environnement aux fins du programme A long terme et methodes recoamandees A cet effet. 1.3 importance des aspects legaux et economiques de la lutte contre la pollution. 1.4 Identification et solution des problmes lies A l'introduction de produits chimiques nouveaux dans le systae d'information. 1.5 frise en consideration, dans la mise au point du glossaire, d'autres glossaires existants ou en pr♦paration. 1,6 txtension du mandat du comite directeur pour y inclure l'examen des activites concernant la planification et les systmes d'information, 2. f!cteur 1eneral II- Developpement des services, planification et formation des personnels 2.1 feveloppement des services 2.1.1 Analyae de la place reservee aux aspects sanitaires dans lea programmes touchant l'environ- nement et l'administration des services qui s'occupent de la question, 2.1.2 Encouragement des autorites chargees des questions environnementales A creer des services respo.sables de la surveillance physique, chimique et microbiologique du milieu et de l'execution d'enq .. tes epidmniologiques, ainsi que d'autres services ayant pour mission de communiquer des info~tions sur l'environnement au public et A certains groupes, 2.1.3 Etude du rOle des institutions scientifiques dans la planification, l'analyse et la gestion de l'tnvironnement. 2.2 t1ahification et formation des personnels 2.2.1 Etude du rOle de certaines cate1ories professionnelles dans la protection de l'environnement (mede♦in de la sante publique, hygieniste, generaliste, ingenieur sanitaire, ecologiste, economiste, socio~ogue). 2,2.2 Reconmaandation aux organiames responsables de l'environnement de s'adjoindre un peraonnel multi.isciplinaire comprenant des specialistes ayant une formation medicale. 2.2.3 Adaptation des programmes actuels de formation aux derniers progrls en mati~re de gestion et de planifioation de l'environnement. 2.2.4 Etude ou projet pilote sur l'organisation de programmes de formation visant A faire conna1tre les notions et methodes les plus recentes concernant l'action multidisciplinaire de lutte contre la pollu~ion de l'environnement. 2.2.5 Promotion de nouvelles methodes pedagogiques dans les programmes d'enseignement. 2.2.6 Or1anisation de cours de br~ve duree, A l'intention de apecialistes ayant une formation medic.le, sur l'hygi~ne du milieu, la toxicologie et l'epidmniologie. 2.2.1 Organisation de cours et seminaires trls specialises de brlve duree, A l'intention de chim!stes, de biologistes, de techniciena de laboratoire, etc., sur la surveillance de l'environnement et l'analyse de la pollution. - 194 - Anneze 1 2.2.a Pramoti-on du r&le de l'OMS dans la formation de peraonael non profaaaicmnal l la Lutt• cai=re la po.llution du milieu. 3. Progrmie aect;ariel - Pollution de 1 'air 3.1 Pour.suite et developpement des etudes sur les effete patholci&i,ques chlloni.quea da la,~ de l'air sur la sante des enfanta l differenta niveaux d'expoaition, en y incluant en ceF.tains endroits, ai on le desire, l'etude des aspects immunologiquea de la question. 3. 2 Neceaai te urpnte d' etudier lea incidences aur la sante des particulea de caml)Qai.t.i.on chiajique variable et d'en analyser lea repercuaaiona en vue d'etablir des normes. 3.3 Participati.an du Bureau r6gicmal l la miee en place d'un reaeau moodial de survailll8Dce et bilan des activites anterieures dans ce domaine. 3.4 Crea.ti-on de zones pilotea pouvant aervir de mod~les pour la Po,l.l.lltll.an de l'air a:U.n d'y mett11e l l'essai les maouels et d'y etudier la pollution atmoapherique provo1p1ee par la pl'Cllllu&•ion d•~aie et la circulatton. 3.5 Approche globale des incidences possibles de la circulation, y c0111pria du b:mu.t, SW' la,aaate. 3.6 Apropos des tours de refroidisaement, et notamment des oentralea nuclatrea, eluaid&tiCUl-dea reperC11Sai'ona eventuelles des effete meteorologiquea sur la aante (il s'agit ll d'un problaue dont la solution neceaaite une approche interdiaciplinaire). 4. Prograane sectoriel - Pollution de 1 'eau 4.1 Preparation d'un manual de directives pour aider l determiner les obJectifs de qualite l reilenir dana l'etude et la classification des rivikea et des eaux de surface inter~auraa. 4.2 Prepu-ation de recommandationa concernant lea aarantiea r•q~i••• dans lea cas ou lea reurvoira d'eau utilises pour l'approviaionnement en eau potable servent l des fins reereatifta ou auuu. 4.3 Risquea sanitaires lies l !'utilisation des piacinea. 4.4 Orgmn:aa~ion d'etudes et utilisation de mod4\lea mathematiques pour evaluer la capacite dea eatuairea l absorber et purifier lea rejeta polluanta, et determiner leur r&le d-s la .polluUan des mers. 4.5 Etude sur la surveillance de la qualite des eaux de surface in.t,er;i,elH'u. 4.6 Souroea potenti.allea de pollution des eaux souterraines, evaluation de& ~isquea, precautions recQIDIBandees et mesures correctives poaaibles. 5. Pr0gr11111111e sectoriel - Dechets aolides Lea recommandationa ci-aprN mettent l'aocent sur la n'°8asite de -ner a bNn le plus tat ,poa- aible lea aepects correspondents du programme en cours ou prevu: 1) pn,motion d'.un ayatl_. uniforme d'enregia1:1'Nl8nt de l'inforaation .sur la quantite et la quslite des dechets solidea produita dana la Region europeenne, 2) recherche operationnelle sur le ramaasage et le tranapart des deche-ts; 3) etude sur la nlk,easite ainai que lea aspeeta methadologiquea et eOQDQJlliquaa de l& r6cupe- ration, du recyclage et de la reutilisation des deohets (y ooapris 1 1 emer1ie •perctu.) en colla- boration avec d'uutres or1ani■ations internationales; - 195 - Annexe 1 Il faudrait entreprendre lea activites nouvelles ci-aprts: l) etude des methodes d'analyse applicable& a la gestion des dechets solides industriels de compoaition variable et, plus particulik-ement, des dechets toxiques; 2) analyse de la gestion des dechets solides des hepitaux; 3) etudes des effets de la pollution provoquM par lea incinerateurs domestiques et privea, et rell,ementation a appliquer; 4) compilation et evaluation d'etudes nationales concernant lea effete des fuites provenant des enfouissements sur la qualite du sol et des eaux. 6. Progrme sectoriel - Ecologie et sante 6.1 Syataa d'evaluation des produits chimiques avant leur commercialisation (incidences a court et A long terme des produits, impuretes et metabolites, problmes poses par l'analyae dans le milieu et dans lea aliments). 6.2 Etude plus approfondie des produita chimiques non - ou trts peu - biodegradablea qui sont dever- ses dans lea eaux uaees. 6.3 Intensification des recherches, miae au point d'une methodologie et adoption d'une approche mul11disciplinaire pour l'etude des effete paychologiques de l'environnement, 6.4 Eventualite p0ur le Bureau regional, dans lea cas de polluanta particuliers a la Region euro- peenne, d'avoir a formuler des crittres de qualite de l'environnement ou de recommander des valeurs limites avant que l'information pertinente soit communiquee au titre du programme mondial de l'OMS. 6.5 Promotion des etudes epidemiologiques sur lea effets possibles des polluants persistants sur la ~te. 6.6 Coordination et echange d'information avec d'autres organismea qui s'occupent d'etudea 6colo- giqms afin d'elucider lea rapports entre l'ecologie et la sante. 6.7 Etude des incidences sanitaires et ecologiques de la pollution de certaines etendues d'eau europMnnes, notamment la mer Baltique, 7. Prograae sectoriel - Hygitne des denreea alimentaires 7.1 Necessite d'une meilleure information du public et des milieux acientifiques sur lea problmes de contamination des aliments. 7.2 Poursuite de la mise en place de aystmes de surveillance des denrMs alimentaires, tels qu'il commence de s'en crMr. 7.3 Identification des nouveaux risquea microbiens. 7,4 Uniformisation des methodes .d'analyae des contaminants chimiquea et biologiques. 7,5 Etude s~ciale des aspects legaux de la lutte contre la pollution, 7,6 ldentification et solution des problmea lies a l'introduction de produits chimiquea nouveaux dans le syatae d'information. 7.7 Btabliaaement - aprts en avoir etudie la necessite - d'un code de bonne pratique pour la mani- pulat~on des aliments dans lea cantinea et lea ll'andes chatnea de distribution de repaa. • 198 ., Anmni:e 1 8. Pr0gr11m1111t aeoior1e1 - Sante dee trava111eura 80 1 Etude pl~• approtond1• de la correlation entre l'nposition au ~i1leu de U•~•~l et 1'hJx>■i~l~ a l'env1Totm'81118nt pneral. B.2 Mise au point de echMaa type• d'or1an1aation des aervioe• de mHecifte du 't'f'IWll~l dana la R.-n. notamment pour lea travailleure des petites entrepri••• lea trava111eure agr~lea, le• tfMI• de 11Mtt et lea travailleur■ migrants. 8.3 Etude de methOdes epecifique• perMttant de contre1er et d'amelio.rer le mtlih fttl tt-flll41; coordination entre les services chars•• de aurveiller la sante et le milieu ~e travail et lea set-vie•• de medecine pr"911nt1ve en 16n,ra1. 8.4 Reactions paychologiquea et psychoaoaatiques du trava111eur l son *ill•• jtt'efees~ 1$MltDrt et apr~• le travail. 8.5 Etude des aervice• de mlldecine du travail dans lea pays eMroptefte, pr1et1t~ ~tant aecOrdee a la formation d'hypenist•• du travau. 8 .. 6 Soutien 1 la format ion de■ mectec1na de-a entHpr1•1, autre-s 1119ffibres tiltwttt'i-elB 6e l I l'l(UiJ,e tie baae de medecine du travail. Proe:;-e 'HC'Coriel - Bruit 9.1 Etablisse•nt d',quivalenta biolo1iquea pour 1'6•aluat1en d&a effet• nu •r~lt et a•atres ~lbta• tions soniques sur l'homme et definition de limites aooeptablee. 9.2 Etude des effete du bruit aur le JMcanisme du tollllfteil. 9.3 Etude des react1ons de stne, dee :r~ouHlona Mntalea Uao-t•w• J)f'fe!ip),t■i'l't la- .,..ltiaie lbentale) et de l'angoi■N J)Z'O'VO(IUNS par le bruit. 9.4 Effets sur la aartte de• ondes eupersoniquea et intr•aon1~•" par ra)f})ort •u bruit et tndepen- damment de lui. 9.5 Effeta sur l'ou!e de l'expos1t1on au bruit dana lea ville■ et etude des ,erturbat16na de la c0111111Unication 1ntffpff•onnelle. 9. 6 EtabUsH!Nnt de code■ de bomre p:nUque et de d1:&1•ot1vea ai>t'IC'•tMnt u lut'te eo#tre le bf'll-it dans lea villes par la plan1fioation et l'applioation de -eures •~ie6s dirt{$ lA eonatruction des habitation■• 10. Progrme aectoriel - Rad1oprotec~ion 10.1 Etud-e des psolJl--• de Hftte lies au d~ftloPPll•nt. de 1 •~n.rtt• nuol~lN e'tl !WOpe, lliJhirAti:f des procbaines aJUMea. 10.2 Ence qui concerne lea rayonnement■ non ionisarrta, 11 conviendrait d'etudi6r lea aspects euivants: a) queationa de Huil• et diff~rences dana lea effets biGl~liqw& d•s l \lfle fll!llllft~!Ml chronique ou ai&Ue; b) incidences des chaps ~leietroatagn-.itq.-&e du m111eu anbiant p~oftntiit de eeutoes fflfflfl~ duelles ou multiples telln que lea stations de radio et de tele*ision, lea aystlaea de trana- ... m'is-.'1on 1 haute tension et les champs magruitiq\lfla cte :forte interisi 11-e qu 'on se propose d 'util isWf pour lea a:,•t ... a de tranapor-ca r - 197 - Annexe 1 c) risques lies aux utilisations medicales et industrielles des ultra-sons; d) rapport doae/reponae dans I 'apparition des cancers de la peau provoques pai::.-les -rayons ultra-violets, 10~3 Collecte d'information sur les normes concernant la production et l'utilisation des micro- ondes et des ultrasons, 11. Propoai t ions de programme concernant l.' assainissement de base 11.1 Problllmes d'assainissement de base dans les quartiers desherites et periurbains ainsi que dans certaines regions geographiques, compte tenu des problllmes socio-~onomiques concomitants, 11.2 Developpement du tourisme a l'interieur des terres et dans les zones c6ti~res. 11.3 Hygikle de l'habitat et des collectivites dans ses rapports avec l'urbanisme, notamment dans lea grandea villes. 11.4 Recen■ement au niveau regional des infrastructures relatives l l'esssinissement de 'bsse, 11.5 Problllmes d'environnement lies l la migration des travailleurs, problmes des migrants de tous ty.-s et, particulim-ement, problmes lies aux maladies transmissible& et au stress mental, Les observations suivantes ont ete faites l propos des propositions de programme: Secteur general - Planification, systmes d'information et terminologie - Il faudrait mettre au point une methode pour fixer lea priorites intersectorielles des programmes de lutte contre la pol~ution, Sect911l' general - Developpement des services, planification et formation des personnels - 11 con,iendrait d'encourager la cooperation entre lea services d'hygilirne de l'environnement et de mede- ci~ du travail des Etats Membres, dans lea domaines tant sanitaire que technique, en particulier pour l'application des resultats obtenus en toxicologie industrielle l l'action d'hygi~ne du milieu. Prop;amme sectoriel - Pollution de l'air - Il faudrait elaborer une methodologie pour garantir un qontr&le optimal de la qualite de l'air dsns la planification des systllmes de transports, de la procluction d'energie et des installations mises l la disposition des utilisateurs, Des reserves ont ete formulees quant l l'inclusion de l'etude sur les incidences pour la sante des systmes de refroi- dis■ement par air des grandes centrales, Pro1rame sectoriel - Sante et ecologie - 11 serait bon d'encourager l'application des resultats des etude• ,Cologiques aux programmes de lutte contre la pollution du milieu. E1:wle de■ beaoina en eraowl dhfi._ du milieu - l!aimr:iae l'INllion du Oaait6 d •ort:entatton copenh•p 1 2-6 aeptambre 1974 Introduction - 198 - RAPPORT SCJalAIRE EURO 3006( 2)(8) 8 no.vellbre 197 4 Des •oia1iatea venus de quatre zones pilotes (Pclosne, R6publique fed~ral■ d 1All,magp,t, Ro~, SuWe) se sont r6unia pour 6valuer, de fa910n pdrale, lea risultat■ de■ ...._.es -.tn- pri-• dens ces zones, plua •~cificaueaent pour : l) anal:,eer les donn6es, afin de dis■iper lea ■alentendus ,...tble■ rt-.uant dt~r a'lle■ erreurs d'interpr6tation et reconnattre le■ omi■sions; 2) mnnatner les mdthodea dlaboreea pour 6tablir dea pri6ri■ton■ d'etfiactifs; 3) disouter l 'applioation de athodes pour •■tiller l.es bu.oins de f~~:l.cm; 4) diacuter la p:N§pantion d'un rapport et d'un guide; 5) diaaut-er dea nouvelle■ dtudes l enttreprellllre en oe 4ollaine, conterte de la ~ion Le Bureau r6gional de l '!lurope avait entNPris en 1972 une dtude aur lea besoin■ en personnel d 1hygimie du milieu, afin de mettre au point des m6thodes applicable■ dens dif~drenta pays pour p.ro- cdder lune estimation rapide des oatdgories et effectifs de per■onnel prof..-:Lonnel, interm6diaire et de aoutien '116oea■aiioes en oe dalllaine. Devent la pande diverait6 des situations, le pNllier comit6 d'orii.entation, en 1973, a d6ctc6 d'entnpreudre des 6tudes pilotes en France, en Pologne, en R6publique f6d6rale d•Allemagne, au Royatae-Uni et en SUllde, aelon un protocole de travail et un questionnaire agN6s qui sont indiqu6s sch .. tiqueaent dens le rappcn-t de la rlkanion. Rdaul"t'at des enqu&tes Le -pr6Bent rapport ne concenie que 41U&tftl zone■ pilotes oll des ~es ant ~ti!! •n~• .-nt.J."8 octotwe 1973 et juin 1974, l'•~• ~ran,;aiae n'ayant pu ttre entrepriae dans las d~la1s pr6wua. Au total, ees zones repr6eerrteient une papulation de pNs de quatre millions d'habitants. Les en- quhea ont 6td taites de f•~on unifol"lle dana chaque zone, en utilisant lea queatioraa~s et 1,a fiches de donn6es -pr6codMa que l'on 1vait mis au point a l'ayance. Pour dresser un tabluu,4a 1a situation actuelle en mati•re de per110nnel, 524 institutions ou organ:Lsa~:Lons, publi.~ et pr1V$1s, employant prN de 20 000 travailleura de tousles niveaux, ont 6t, inter.n,e6es. !3 l 1s d'un dr II Un T■pport tinal oomplet de cette r~nion panl~ra ul~rieurement, - 199 - On a pu ainsi constater qu•un peu plus d'un demi pour cent de la population participe directe- ment a des activit~s concernant 1 1hygimie du milieu, Malgr~ des variations •uxquelles on pouvait s'attendre entre les zones pilotes, l'effectif total de personnel profeasionnel et intermHiaire e~ploy~ dens ce secteur se situe dans une fourchette ~troite (1869 a 2200 personnes pour un million d'habitanta), En revanche, si l'on conaid~re tout l'enaemble du personnel ou 1 1effectif employ~ dans les diverses branches, la variabilit~ est beaucoup plus grande. A part des diff~rencea fla- gztantes dans les caract~ristiques des zones pilotea ou dens l'etendue des activites consacrees a l'environnement, d'autrea raisone-poasibles dea divergences enregistreea dans les resultats sont if'11quees a leur place dans le rapport dont le prisent document constitue un resume. Dans trots des quatre zones pilotes, presque exsctement un pour cent du produit national brut (PNB) est consacr~ au personnel d'hygi~ne du milieu, Pour des raisons qui aeront expliqu6ea dans le rapport d6taill~, 11 semble que les d~penaes de personnel soient un param~tre d'utiliaation plus sOr que les d6penses totales par rapport au PNB. Dans l'ensemble, la proportion des profeaaionnels par rapport au personnel de soutien varie de 1:4 a 1:6, mats on s'attend a voir le nombre des premiers augmenter dans lea cinq prochainea ann~es. La proportion des professionnels par rapport au personnel de niveau intermHiaire est a peu de chose prh 1:1. Les ing~~ieurs repr~aentent environ 30% du nombre total des professionnela et du person- nel de niveau intennHisire s'occupant de l'hygi~ne du milieu dans les zones pilotes, Il ya, dens l'ensemble, aasez peu de postes d'hygi~ne du milieu vacanta dens les zones pilotea (e.tre 2,5 et 6,1% des postes). Par contre, le taux de croisaance attendu pour les cinq prochaines a~ea est beaucoup plus variable, allsnt de 2,8 a 23,7%, Cofcluaiona et recommandations 1, Il convient a pr~aent de tester les m~thodes de pr~viaion dens les zones pilotes a l'side d'e- tudes sur le terrain que l'on pourrait mener dana de nouvellea zones pilotea, Les questionnaires utllia~s dens les ~tudes pilotes devront ltre revus et sdapt~s avant que l'on ne s'en resserve, Ce- pendant, lea objectifs immHiata en vue deaquels l'enqulte avait ~t~ entrepriae ont ~t~ en g~~ral atteints. 2, Vu la diverait~ et la complexit~ des situations dua les quatre zones pilotea, c'est avec pru- dence qu'il convient d'interpr~ter lea donn~es, les corr~lations et lea param~tres r~unis, Lea cor- r~lations ont ~t~ 6tablies a titre d'esaai; elles doivent etre rev~rifi6es et affin6es a la lumi~re de nouvellea enqu8tes. Il faudrait auasi ~tudier de nouveaux param~tres, afin d'accrottre les Ii- mites de confiance des extrapolations et previsions, 3, Il faut pourauivre les travaux, tent au niveau de l'OMS que dens les pays. Les donn~es obtenues grllce aux pr~sentes enqultea ne manqueront pas d'ltre utiles aux groupes d'experts s•occupant de fonaation aur le plan national comme international pour,,irevoir-lnrtt0preg•a-es actuels. 4, Pour que la m~thodologie deja mise au point puisse ltre plus largement utilis~e, 11 faudrait pr,parer un guide sur la planification et les pr~viaions des effectifa de personnel d4bygimie du milieu, Groupe de travail sur lea methodes d'etude des effets biolofiques des polluant• Moscou, 19-22 no-bre 1974 Introduction - 200 - RAPPORT SOMMIRE EURO 3109(4}(8) 23 janvier 1975 Ce Groupe de travail a rassemble a l'Institut d'HJli~ne du Travail et des Maladiee pr-,..sion- nellea de l'Acad6mie des Scienoes medicales de l'URSS 26 participante, psrmi lesquels se trouvaient des medectns, des chimistes, des ingenieurs, des administrateurs sanitaires, des apec.ialiatea de l'hygilne du travail et de l'hygiMte communautaire et des toxicolopea. Cette reunion conatituait la suite naturelle de la reunion sur la toxicolo1ie industrielle organiaee a Moacou.en decembre 1972 sous les auspices du Si~19 de l'OMS, maia le domaine en avait ete elar1i de manim'e a couu'ir l'eva• luation dea·conoenerations de poll~anta admiasieles ou dan1ereuaes non seuleme.nt sur lea li••x.de travail. mais aussi dana lea locaux d'habitation et dana l'environne•nt en general. Plus d'une di• zaine de apeo!aliates appartenant a des institutions scientifiques sovieti,aea avaieat prepu-e des rapports circonstanaiea aur lea effeta biolo1iques des polluants. Le Profesaeur V, Kov;ilo, Chef du Departe-nt sanitaire et epidemiolo1tque central du Minist~re de la Sante de l'URSS, a ouvert la reunion au nom du Gouverne•nt, puis le Dr V. Krioagb a pria la parole au nom du Dr Leo A. Kaprio, Direeteur du Bureau re1ional de l'OMS pour l'Europa,.. Le Dr B. Dieterich, Directeur de la Division de l'H111_.. du Milieu au Si~ge de l'OMS~ a precJ.ao en- suite la place de oette reunion dana lea activites de l'OMS aur lea programmes relatifs aux ~ritl.,.. d'hygime du milieu. Enfin, M, R, Subbotin, du Conseil d'Aide economique mutuelle, et M, P, Bourdeau, de la Commission des Communautea europeennes, se aont adresaes aux participants au nom de leurs or- ganisations reapectives. Le Dr N. Izmerov a ete elu President de la reunion, le Profeueur A. Lafon.catne Viee•PreaidNt., et le Profesaeur- K. Bustuewa Rapporteur. Revue dea•methodea •Ppliqueea en lll8S a l'etude des effete biolqiquea des po.lluaa~s Se fondant notamment sur les rapports de specialiates sovietiquea touchant divers problmea d'hy1the- du tra,,ail, de tox~coloaie, d'hy1i~ c01mDUDautatre et municipale. et de proteotion de l'environnement dana ses aspects aanitaires, les participant• ont examine uncertain nom~re de me- thodee apec~fiquea utilisees surtout en URSS pour deteoter lea tout prem:Lers s)'lq)t&mes de ,nodifiea• tiona biologiquea causeea par des po,lluants chez les organismes superieurs (h01111118 et antmaux). 11 s'est avere que ces methodes etaient trh sensibles et qu'elles perme~taient dana bien des cas de connattre exactement le seuil a partir duquel lea polluanta exercent un effet bioio11que. Lea va- leurs determinces grlce aces method&& pe,uvent 8tre pri■MI comme base pour fixer les conoentrationa maximallltS admissible& de polluante dana different■ milieux. Un rapport final detaille de ce Groupe, de tra-11 paraltra ulterieur.e-nt. - 201 - Les participants ont estime que les methodes utilisees dans la Region pr~sentaient les princi- paux defauts suivants 1) les etudes sur !'interaction entre certaines substances dangereuses et l'homme (hygi~ne du travail), la population humaine en 1eneral (hygi~ne communautaire) et enfin la nature (eco- logie) sont mal coordonneea; le programme actuel de l'OMS relatif aux crit~res insiste sur la neceaaite d'une telle coordination; 2) en elaborant des critwes applicables aux substances toxiques, on a tendance a dedaigner de recourir a des methodes sensibles et integratives comme l'etude des reflexes conditionnes ou des reactions sensorielles; 3) !'experience acquise par les institutions sovietiques en ce qui concerne l'etablissement de crit~res applicables aux locaux d'habitation ou au milieu exterieur est mal connue en dehors de l'URSS du fait qu'il ya peu de traductions des documents scientifiques du russe dans d'autres lan1ues. On a reconnu qu'une tlche importante incombait aux hygienistes dans !'elaboration et la mise en place de mesures preventives visant a assurer a tous des conditions optimales de travail et de vie. La •olution du problaae depend d'une etroite collaboration entre la medecine et la technique. ce- penpant, pour pouvoir indiquer aux ingenieurs et aux techniciens quelles sont les exipnces medicales de base en ■ati~re d'assainissement, hy1i6nistes et toxicolo,uea doivent etudier tous lea facteurs d'ehvironne■ent susceptibles d'avoir des effete nocifs et definir ce qu'ils entendent par des condi- tions de vie optil.males. l Le Professeur v.A. Rjazanov (URSS) avait d~s 1949 defini ainsi les critwes applicable& en matl~re de pollution de l'air : 1) est consideree comme admissible une concentration de polluant dans l'air qui n'entratne aucun effet nocif ou desagreable direct ou indirect, ne diminue pas la capacite de travail et ne suscite pas de changements d'humeur; 2) l'accoutumance a des substances nocives est consideree comme un facteur defavorable; elle indiq~ que les niveaux de concentration auxquels elle se produit ne peuvent ttre acceptes; 3) sont inadmissibles les niveaux de pollution atmospherique qui entratnent des effets defa- vorables sur la vegetation, le climat local, la transparence de l'air et les conditions de vie, sanitaires et existentielles, de la population. Pour determiner les concentrations maximales admissibles (CMA) des polluants atmospheriques, leurs effeta biolo1iques sont etudies en URSS a deux niveaux: - observation des effets immediats sur des volontaires (en s'assurant que cela ne presente aucun risque pour leur sante); et - experience de chronicite sur l'animal soumia a une exposition continue de longw duree (24 heures sur 24), Pour calculer les CMA de polluanta atmospheriques, on applique le principe de l'epreuve limite ou, ai l'on veut, du "noeud d'ltranglement", c'est-l-dire ·que l'on pread comme base, pour dlterminer la norme, le niveau de concentr.a~ion l••plus faible donn6 par toute une ser~ d'6preuve11..differente~. Il taut ensuite obligatoirement proceder a des enqultes epidemiologiques sur la ·population exposee aux ,Polluants. 1 Rjazanov, v.A. (1949) Gigiena i aanitarija /jygiltnte et aaaaJ.Aiaaemeni} ~. 3 - 202 - La proteotion de l'eau contre la pollution chimique s'appui• sur lea CMA relatif• aux poll~ant ■ industriels et autres, qui doivent garantir aux conaommateurs une eau saine pour toua lea uaagea. L'elaboration de criteres pour la protection complete des res■ources en eau est une entr .. rise mul- tidisciplinaire, qui demande que l'on prenne en consideration trois indices principaW11 des effets nocifs des produits chimiques 1) etat des res■ources en eau, sur le plan sanitaire; 2) effets toxiques sur l'homme; 3) proprietee "eet.betiquea" de l 'eau. Des CMA ont ete fix'8s en URSS pour 750 substances nocives auaceptibles de se rencontrer dans l'atmospbere des lieux de travail, 420 substances pouvant 8tre pruentes dans l'eau et 140 sob• stances qui peuvent se trouver dans l'atmosph«e des looaux d'habitation. Mais 1•anal1se des different■ elements de l'environnement a IIIODtre la neoeaaite d'evaluatiQna plus complexes et plus completes. C'est pourquoi l'on procW. a des etudea inten&ives dee effete sur l'homme de subetances presentes dans divers eleaents de son environnement. Pour pouvoir mettre, en oeuvre des projets de construction de lop■ents ou de bltiments adlliniatratifa. pour s,ouvoir in• troduire de nouveaux materiaux de construction ou lancer de nouveaux prod~its chimiquea a usage1do~ mestique ou autre, 11 est necessaire de satisfaire l certain• criteres medicaux. Il n•appartient pas aux specialistes scientifiquea qui elaborent lea criteres applioabl-. aux substances toxiques de s'interropr sur la poaaibilite technique de maintenir certaina types de·J)Ol,- lution au-des190us dee valeurs retenues comme CMA. Si ces concentrations ont ete fixeee d'apree la nature de !'interaction a.-nt/...,.,n,re, le danger potentiel d'une concentration superieure n•est pas une hypo~~ theorique mais une realite. C'est aux ingenieurs qu'il incombe de respecter ces con• centrations dans l'industrie. En cas de depasaemeat, !'Inspection sanitaire d'Etat en !era retomber lea conseqaeneee eventuellee sur !'auteur de ce depaaaement. La protection de l'envirennement tout entier, des conditions de travail loc.alee aux ressources naturelles, eat aoutanue par uoe legiala" tion d'Etat et par des eervicee de contr8le speciaux repartis sur tout le territoire, Les participants ont surtout diacute des methodea per■ettant de determiner lea niveaux l partir desquels lea polluanta constituent un risque, compte tenu de toutes las menaces qu'ils peuvent faire peaer directement ou indireotement sur la sante h1maine. Mais des expoaes speciaux, suivis de discuseiona, ont ete faita aussi sur lee IIIOdificatiooa biologiquea gen6ralea entra1n'9a par lea polluants, leurs effete canceroaaea, mutagenee et terato~ genes et leur influence sur la fonction reproductive; leurs propriet•• allerg81118s et leurs effete irritants ont egale11ent ete discutes, Conclusions Ila ete constate que lea criteres de protection du milieu, appliquea en URSS, sont generals• ment plus stricts que ceux qui sont utilise• dans lea autrea parties du monde, Ila sont souvent aussi mieux fondes, car on a recouru pour lea determiner l des methodes sensibles (neuropsychologiqu.•, histologiques, immunologiques, morphologiques, etc.) qui ont ete discut,es par le Groupe de tra-il et seront decrites dans le rapport final. Les normes de protection, etabliea l partir de criteres scientifiques et contr8lees par dea ser- vices speciaux d'inspection sanitaire, sont une garantie suffisante du maintien de la plupart des polluanta au niveau requis. Neanmoins, le s1atlae de lutte contre la pollution en URSS est souple· et permet de mettre en place pendant des periodea limitees, sous un contr&l• tres strict des swvices de sante, des mesures temporaires destinees l eviter tout riaque pour la sante de l'homme, Un •1•· te- souple, fonctionnant sous superviaion medicale permanente, permet egal&11ent de fixer des cri- terea et des normes t-porairea face l de nouveaux risques potentiels. • 203 - Pour permettre de mieux comprendre l'experience sovietique dans le domaine des sciences de l'hy- gi,ne, les discussions ont ete elargies de maniwe a expliquer lea concepts de concentration maxi- ~ale adllissible, concentration maximale "tolerable" et de seuil admissible d'exposition. Pour plus de clarte, on a defini certain& termes utilise■ en URSS lorsqu'il s'agit de determiner des concentra- ~ions maximales admiesibles ou tolerables. On trouvera ci-deesous troie d'entre eux, avec leur equi- valent en anglais et en russe, et une definition, completee dans chaque cas par un exemple. 1. Adaptation - Adaptation - A.l(aaT&B!lfl Definition ajustement veritable d'un or1anisme a une modification de l'environnement (sur le plan chimique en particulier) se realisant sans rupture du,syst_. biologique en cause parce que n'excedant pas sa capacite de reaction normale (homeostatique); en d'autres termes, on dit qu'il y a adaptation quand, apr,a une certaine periode d'exposition Aune subatance toxique (en general A faible concentration), la reponse diaparatt compl,tement et de fa~on permanente, et qu'elle ne peut ttre miae en evidence par differentes charges fonctionnelles ou par des recherches approfondies. Exemple: chez lea animaux exposes au chlorure de methyl,ne (CH2c12 ), la reponse aux impulsions electriques diminue (elevation du seuil de sensibilite), mais cette modification disparatt apr,a quatre eemaines d'exposition continue et ne peut Atre declenchee A nouveau par des charges fonction- nellee. 2. Caapensation - Compensation - ICoMDeaca!HI! Definition: ajustement d'un organieme Aune modification de l'environnement (sur le plan chi- mique en particulier) au prix d'un stress pour le syat.ne biologique excedant lea limites de sa ca- pacite normale (homeostatique). La compensation est une pathologte temporairement occulte, qui peut, le moment venu, se traduire par des manifestations pathologiques patentee (decompensation). Exemple: de faibles doses de composes organo-phosphores n'ont pas paru entratner de variations anormales de l'activite cholinesterasique dans un groupe d'animaux, mais une determination ulterieure de la DL50 a montre une diminution de moitie par rapport Aun groupe temoin. Le premier effet etait compenee. 3. Accoutumance - Habituation - llp111111Saaue Definition: disparition des modifications induites par des substances toxiques apr,e une taine periode d'exposition; 11 faut alors augmenter lea doses pour procluire lea m&mes effets. peut considerer l'accoutumance comme un stade dangereux d'intoxication chronique. cer- On Exemple : apr,a uncertain temps d'exposition au 802, lee symptOmes d'irritation des voies res- piratoires (la toux par exemple) disparaissent; 11 ya pourtant intoxication chronique avec modifi- cation morphologiques, De l'avis general des specialistes scientifiquee sovietiquee, tousles types de phenom,nee de- crita au cours d'experiences sur l'animal ou chez l'homme peuvent dissimuler des transformations pa- thologiques profondes; 11 faudrait done en tenir compte lorsque l'on fixe des crit,res d'environne- ment. Ce fait pourrait expliquer aussi les reeultats divergent& obtenus par different& techniciens, car 11 n'est pas facile de deceler des modifications legwes dissimulees par des reactions biolo- giquee compensatoires. 1 1 Le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe serait heureux de recevoir, avant la publication du rapport final, toutes suggestions visant A ameliorer ces dlfinitions. Rec018111anda~4.ona· 1. 11 fawl&Ntti-:.~ ···--------PQMr-~~t~ ... i.ue ... .,41~~-44m .d••···••111, •• II\\J,- qu-eea,,em4lft'SS; ,, en-,_......,.._,de.- di ........... 111':-.la ter~SNtt•t. ,l .. , ■,tW .... lltAi•..._d-., dlfr- ferem• paya pom··etaol.ir d.., crS.t•--..d'b~u,■.u-..,a .. 2. Des•~U,811eriU.._....,JI. .... _, &t.re,,,~~ que,,~~t. pul!U6tl lea rapJ>Wt• pr~i.e.,a • la reu;- nion. Voir - 205 - INFORMATION SANITAIRE ET ORDINATEURS - HOpitaux Groupe de travail sur les services nationaux de lutte contre les poisons, EURO 7405(S), page 177, - 207 - Mo\lADIES CARDIO-VASCUIAIRES ,Groupe de travail sur l'enregistrement 1 simplifie et la surveillance continue des cardiopathies ischemiques Berlin1 RDA. 1 25-28 mars 1974 1. Introduction - 209 - RAPPORT SOMMA.IRE EURO 8201(7)(8) 22 avril 1974 Le Groupe de travail sur 1 1enregistrement simplifie et la surveillance continue des cardiopa- thies ischemiques, convoque par le Bureau regional de 1 1Europe de l'Organisation mondiale de la Sante, s'est tenu l Berlin, Republique democratique allemande, du 25 au 28 mars 1974. Dans son allocution de bienvenue, le Professeur L. Mecklinger, Ministre de la Sante publique de la R'-ublique democratique allemande, a souligne l'importance de cette reunion, qui est la pre- mibre tenue par l'OMS en Republique democratique allemande depuis que ce pays est devenu membre de l'Organi•ation. Le Professeur R, Scho~r, representant le Maire de Berlin, et le · Professeur SOnnichsen, au nom du Recteur de 1 1Universite, ant tour l tour formule des voeux de succbs pour la reunion. Le Dr Leo A. Kaprio, Directeur du Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a ouvert la reunion et declare que le but principal du programme l long terme de l'OMS relatif aux maladies ~rdio-vasculaires est d 1aider les administrateurs de la sante publique des divers pays l instituer des programmes efficaces de lutte contre les maladies cardio-vasculaires dans la collectivite, pro- grammes qu 1il conviendrait d'integrer dans l'organisation actuelle des soins medicaux de chaque pays, Le Groupe de travail se composait de 19 conseillers temporaires venus de 13 pays d 1Europe (Danemark, Finlande, France, Republique democratique allemande, Republique federale d'Allemagne, Hpngrie, Irlande, Norvbge, Pologne, Royaume-Uni, Subde, Tchecoslovaquie, URSS), de huit observateurs, de deux fonctionnaires du Sibge de l'OMS et de quatre fonctionnaires du Bureau regional de 1 1 0MS pour l'Europe, Le Professeur G. Anders a ete elu President de la r~nion et le Dr G, Dean a assume les fonctions de Rapporteur. 2, Thaaes examines En 1971, l'enregistrement des infarctus aigus du myocarde a fait l'objet d'une etude l grande eChelle, coordonnee par l'OMS, couvrant 21 collectivites, dont 19 en Europe, Cette etude, qui vient d'Atre terminee, est en cours d'analyse, La reunion a examine et analyse l'experience accumulee dans 10 centres qui ant adopte depuis 1972 des aystbmes simplifies d'enregistrement des cardiopathies ischemiques, Jusqu'ici, les ren- s•ignements recueillis par les centres sont trbs variables. Le Groupe a examine les futurs usages et mode d'application de ce type de service en vue de la mise au point de programmes de lutte contre les maladies cardio-vasculaires dans la collectivite, L'infol'Jllation necessaire a fait 1 1objet de la classification ci-aprbs : Le rapport final detaille de cette reunion parattra ulterieurement, - 210 - a) infomattona n,cesaaires pour organiser l'action des services 1) aur les ~aoins et la demande, 11) aur les reaaources et lea moyena techniques; b) tnformationa sur lea effete produits par le programe. On a soultpti le grand 1nt4rit que pr,aenterait l 'inforaation obtenue 1rlce aux regtatrea sim- plifi,a, tant pour la prise des d,cisiona que pour la pourauite des recherches en vue de l'adeption de mesures de prneation et de lutte contre lea cardiopathiea ischaiquea. Le Groupe de tranil a propea, un IIOd~le de ayat..._ d 1eRJ:18fii&t1"91Nnt simple et adapttble aux diffi!renta beaoins locaux. Il a recommand6 une liate ■inimale de renaeigne11enta pouyant eo1;1St,ituert un•noywiu de donn6es d'int6rit g6n6ral. Chaque regiatre pourrait ajouter des renseitnemetrta d 11nt,,-t local et inclure d'autrea reneeignementa appropri,a en vue d'6tudas ap6cialea sur des aspects apki- . fiques du problane pos, par l'infarotua aigu du myooarde, 3, Conc:-l'tU11'ona et recommendations Le Groupe de travail a reconnu que le regiatre de l 'infarctua aigu du ■yocal'de eat un outil ,D- portant parmi !'arsenal des moyena d 11nformation destin6s a 6tablir un pro1rBlDllle de lutte contre les ■aladies cardio-vasculairea dana la collectivit6 et qu 1 11 pourrait Atre utile de crder d'autres re- gtstres analogues (pour 1 1 apoplexie, l'hypertenaion, etc,). Le Groupe de trayail a fonrul6 les rec01a1andations ci-apr~a 1~ L'OMS devrait encourager des programea de formation des personnels des services d'i~or- mation (par exemple sur le mod~le des cours de formation en 6pid6miologie donnfa A Londrea, Bruxelles et Bratislava). 2, Il faudrait ,tablir un gloaaaire d6finiaaant ent~ autre lea tel'!Ns ~1■\JX utilis6a dana le pr6sent rapport, tels que re1iatres, service d'information, etc. 3, Il serait utile de conwquer une nouvelle r~nion sur lea services d'infor■ation n6ces- saires a la miae en oeuvre de pro1rammes de lutta contre les maladies cardi-o-va,culaires dans la collectivit,, 4> Des greapes de travail ~i•uz devraient ,tudier certaina points particuliera, 1nt6i'8a•~nt par -exemi,le les administratMlra, lea Mueateurs et lea planifioateurs, S} Il faudrait mettre au point dee syatmea de couplage de donn'8s. 6, Il faudrait mener une ,tude apc&ciale sur lea soine aux coronariens dOllftf• pend•nt la phase pr,elinique de l'infarctus aigu du myocarde, 7, Il faudrait mettre en route une 6tude d6ta111'8 des services mtidicaux offerta aux malades relefllDt d'infarctua aiau du ■Jooarde. - 211 ,,- Groupe de travail sur l'evaluation des etudes portant sur les programmes complets de readaptation et de prevention pour les patients relevant d'infarctus aigu du myocarde Turku1 27-30 mai 1974 RAPPORI' SOMMAIRE 1. Introduction EURO 8206 (9)(8) 6 juin 1974 Il regne encore beaucoup d'incertitude quant aux effete des programmes de r4adaptation, appliques dans differents pay~ sur lea taux de mortalit4 et de morbidite, la reprise du trnvail et le retour a la vie aociale chez les victimea d'infarctua aigu du myocarde (IAM). Afin de tirer au clair ces questions d'une importance fondamentale pour le developpernent et !'organisation des services de r4adaptation, le protocole commun d'une etude prospective contr8lee qui devait debuter en juin 1973 a ete adopte a la suite de groupes de travail convoques par le Bureau regional a Prague en 1971 et a Moscou en 1972. U! but de cette etude etait d'evaluer l'impact de mesures d'intervention completes (medioales, psychologiques, sociales et professionnelles) de r4adaptation et de prevention appl1quees pendant deux ans a des homrnes de moins de 65 ans ayant eu un infarctus aigue du myocarde confirme, et de comparer la morbidite (nouvel infarctus), la mortalite et la precocite du retour a une vie sociale normale dans ce groupe et dans un groupe temoin, la repartition des patients entre les deux groupes se faisant sur le mode aleatoire. Une certaine somme d'informations et de donnees d'experience ayant ete des a present accumulee, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, en collaboration avec le Gou¥ernement de la Finlande, a oonvoque a Turku (Finlande) du '27 au 30 mai 1974 un groupe de travail sur 1'4valuation des etudes relatives aux programmes complets de r4adaptation et de pr4vention destines aux victimes d'infarctus aigu du myocarde. La reunion s'est tenue au Centre d'Examens de Readaptation de l'Institut des Assurances sociales. U! Professeur L. Noro, Directeur general de la Sante, a ouvert la reunion au nom du Gouvernment de la Finlande et a adresse ses meilleurs voeux de succes aux participants. Ila souligne l'importance de telles reunions pour les echanges d'informations et confrontations d 'explriences entre pays europ'8ns ainsi que pour une evaluation complete du proce.ssus de readaptation et de ses resultata. Dans son allocution de bienvenue, M. J. Pajula, Directeur general de l'Institut des Assurances sociales, a evoque le sentiment d'espoir avec lequel les victimes d'infarctus aigu du myocarde suivent les progrea scientifiques realises dans le domaine de la readaptation et de la pr4vention secondaire: car s'il est vrai qu'il n'est pas possible d'eliminer totalernent les accidents, les maladies ou les infirmites de la vieillesse, la readaptation n'en contribue pas moins a permettre de vivre mieux dans une societe rneilleure, Un rapport plus complet sur cette reunion paraftra ulterieurement. - 212 - I.e Dr z. Pisa. Chef du Service des Maladies card1o-vasoula1Ns au Si~ge de l 'OMS a GenM, a sal.i.- les partioipants au nom du Dr I.eo A. Kaprio, Directeur r4g1onal de l 'OMS pour l 'i:.urope, et a I'91119'1'Cie le Oouvenie•nt de la Finlande a1ns1 que l'Institut des Asauranoea social•~• d'avoir aocepte d'organiser cette r4un1on dans un oentre ou l'on pouvait voir a l'oeuvre l'appli~ation d'une approche mult1d1so1pl1na1re aux probl_,.s de la readaptation. Le groupe de travail reunissait ,2 coralllers teniporaires venus de 17 pays, un consultant a court terme et deux fonotionnaires du Siege de l 'OMS. I.e Profesaeur V. Kallio a ete elu Prtfsident, les Professeurs H. Denolin et J. Widimsky, V1ce-Pr4s1dents, et le Dr D. Dorossiev a assUIDI§ les fonotions de rapporteur. 2. Sujets discutlfs Depuis Juin 197,, vingt centres en Europe ont part1c1p4 a cette etude, et d'autres s'appl'ttent a se Joindre a ewe. La tlche du groupe de travail etait d'evaluer lea resultats prillminaires ohtenus, de revoir la metbodologie de l 'etude et de c:Wcider des muures a preadre pour promouvoir oelle-ci. I.e nombre de patients reorut4s (envJ.rcn ~ de ce qui etait prevu) a ete Jup trop Nduit pour que lea premiers resultats aient une signification sc1entif1~. Toutefois, lea 1nfonnat1ons rassemblHs Jusqu'a preeent fournissent une base de depart valable pour discuter des moyens de mener l'etude a une conclusion fructueuse. !As divers centres ont oonsacrc6 beaucoup de tempa e.t d'efforts a trouver une approohe realiste permettant d'atteindre les obJectifs de 1'4tude. Le groupe de travail est convenu que le princi,pa]. de ces obJectifs devrait rester de determiner si les programmes complets de re- adaptation et de prr,ention dest~nes aux victimee d'infarctus aigu du myocarde peuvent ea,pSeblr les rechutes et faire baisaer la mortalite due aux maladies cardio-vasculaires. Il s'est mia d'aocord pour reduire au minimum le nombre d'examens subis par les patients de maniere a fac111ter l'enoution pratique de l'etude, mime si cela risque de faire perdre certainea inforrnati'ons en rapport avec ses obJectifs secondaires. Des amendements ont ete apportes au protooole en vue de rendre le progr811111e d' intervention suffisamment comple.t et d 'assurer une nonnali.Bation adiquate. Sur ce point. un certain progres a ete enregist~, notanlnent en oe qui. concerne l'evaluation pratique des problme psyoho-sociaux. L'expe~ienoe acquise dans d1tf4- rents centres et la conscience des diffioultes que pNaente une telle etude collective ont permis d' ameliorer le degre de normalisation des rMthodes et mesures ut111.sees dans la r4adapta- t1on des cardiaques. I.e groupe de travail a dec1d4 de ne plus recruter de patients pour l'etude ap~s la fln du mols de Juln 1<175, de tell• sorte que l'on puisse disposer d'au rnoins quelques r4sultats d4f1n1t1fs d'1c1 la fin de l'ann'8 1977. Ila l§U convenu que les centres part1c1pant11 feraient tous leurs efforts pour satisfaire a cette condition. ,. Conclusions et recommanda~iona Cetta Nunicn a ate considell'N cofflll8 un pas important dans la voie de la mise. en oe.uvre effective de progrannes complets de Nadaptation et de pn6vent1on secondaire destines aux victimes d'infarotus aigu du myocarde. Elle montre que les recommandations fonnulees par de pr4cedentes r.Eunions de l'OMS etaient applicables. Le groupe de travail a souligne toutetois que, malgre le haut niveau de developpement des services de aante en ~'urope, 11 ne faudrait pas negliger certaines difficultes futures de l'etude. On a sugg4r4 qu'il oonviendrait de mettre en place un systJtme de 0ontr8le des progres de l'etude pour parer a cea difficultes et veiller a ce que lea informations rassemblees soient de la qualite requise. le Groupe de travail a formu.14 les reo0ffllllandat1ons suivantes: 1) I.e Bureau r4g1onal de l 'OMS pour l' Europe devrai t informer les gouvernements de l' 1aiportanoe de cette etude sur la r4sd.aptat1ori des victimes d' intarctus du myooarde et leur rend.re compte de I'exs-rience aoquise dana les centres qui y partioipent. en lea sol1c1tant d'apporter leur appui aces centres. - 213 - 2) L'Unite de la Methodologie des Statistiques sanitaires du Si~gs de l'OMS devrait 4valuer p4riodiquement lee informations reout1llies sur le reorutement des patients ainsi que la qualite des fiches d'enregistrement envoy4es pour analyse, et oommuniquer aux divers centres lee r4sultats de oes examens. 3) I.e Bureau r4gional de l'OMS pour l'~urope devrait tenir lee centres participants inform4s des progr~s de 1'4tude (par l'interm4diaire de l:ulletins, etc.): 4) Le Bureau r4gional de l'OMS pour l'Europe devrait ooordonner lea efforts d4ploy4s pour evaluer lee faoteurs psyoho-sociaux qui influenoent lee progr~s de la r4adaptation des victimes d'infarotus aigu du myocarde. Ila 4t4 sugg4r4 d'organiser une r4union sp4oiale sur oes probl•s en collaboration avec le Conseil scientifique sur la Readaptation de la Societe internationale de Cardiologie, avant la fin de 1974. 5) Tous lee centres participants devraient poursuivre leurs efforts pour normaliser le plus poasible lee method.es et rnesures utilis4es dans oette 4tude. 6) Bien qu'il ait ete convenu de r4duire le nombre d'examens m4dioaux des patients, tousles centres devraient 4tablir et tenir l Jour des dossiers d4tailles et exacts sur chaque patient et sur lee activit4s men4es dsns le cadre de 1'4tude, afin que l'on dispose de dom4es fiables pour l'evaluation finale. 7) Il conviendrait que le Bureau r4gional de l'OMS pour l'Europe convoque un groupe de travail ou une r4union sp4oiale aussit8t que des r4sultats pr4liminaires fiables seront disponibles. L'obJeotif en serait de d4cider comment tirer l l'avenir le plus grand parti scientifique et pratique possible des r4sultats de 1'4tude, dans le cadre d'un programme de lutte oontre lea maladies oardio-vasculaires l 1'4chelon de la oolleotivit4, Groupe de travail ■ur les ■oin■ llonnea aux coronariens hors des sranda centres :ec,pennaguej 4-6 novembre 1974 1, Introduction - 214 - RAPPORT SOMMAIRE 'EURO 8204(6)(8) 29 novellbre 1974 Cette reunion, qui sroupait 14 participanta, fai■ait directement suite l d'autres aotivitea anterieures menees par le Bureau ·resional dans le domaine des soins aux coronariens, et notamment a dewc reunions tenues r99p9Ctiv-ent en 1969 et 1970, la pr•ilre sur l'orsanisation des unites de soins aux ct>ronariens, la se~cmde sur le r&le des unit,a mobiles de soins aux oorortatiena. Ille s'inscrivait dans le cadre du progr&m1e regional l lons terme relatif aux maladies oardio-valicwI,noea, sous le rapport plus particulier des soins d'urgence considffes comme faisant partie de tout un encha!nement conatitue par la prevention, le depiatap precoce, l• traitement, la readaptation et la surveillance des .maladies cardio-vaaculaires, La question des soins donnea aux coronariena en d'ehora des grands centres s'inaerait tout naturellement dans l'optique aotuelle du programme, qui, au atade atte1.nt l pre891lt, se ccmcentre sur l'integration des •1•ttaea de 1utte oontre tea maladi-ea cal"dto- vaaculairea dans l~s activites des nr'Yices de aante pn4:r.aux, 2, • Thaaea di acutes Le m1111dat du groupe de trsvail ltait d~examiner lea moyens de faire b•nefioier lea 1la~i~anta des regions l papula-tion diaper-see de aervicea de sotns 1ntensifs pour col"'On■Jti~a. L01"a des ffu- nions pr6e-1ente., -on s"9tta1t 'Jl'l'NCC\l~ des «.ntre-a de -plus de 250 000 hlfbi11anta, pour i••quela 11 avait paru juat1fi4 de pr,t,roir une ,.a1t4·pour coronar:tena de •■ix l dix lit■ se 9\.i.ffiaant l elle-111•. On ne trouve dans lea ra-pporta de cea rilunlons aucune incU.oation quant aux non.a minimalee de aeins l assurer dans lea zones qui ne peuvent 6tre cte ... J'Yi'es par de tellea unit6■, Lea 1118111brea du groupe de travail ont rendu oompte ·de 1 •e_,eri-.nce ac!QU:t.ee dans diffl!Nnts ·pays en ce qui ooncerne lea soins 1:ntenaifs aux coronariens en dehors des lCJ'ands ~e:ntres, Il en est rea- aorti de f~n manifeate ~ue lea prob1 .. a·Feaeantr-6e varisnt C'On•id~~abI4'111ent Nlon lee conditions ,1eographiques locales, la repart.1-.ion de la population et lea ·J:'e•sources ..in::Ltaires di..,.,l\ibl:'e19. Lea .partic.tpanta sont tombes d •·accord .pour rec:onnattre ~ lea soins 1:nteneifs aux ooJionariens ne poavaient Atre aaaures que dans des bOpit&W[ eq\&ipes pour faire lace aux Ul"gences ' 9'diealea et chirurgicale,s, • La q119ation du 'traitement ~ical extra-hoapitalier des patients vioUaes d 'line o-riae c:al"dkque aigul a egal:-ement ete discutee, et les partic::l:panta ont tormule des recomn•ndations coneernant I'Mu- cation de la p,opulation, .la :tOl'mation des ·omntpr&tt41ene et autres persolln8ls ·de sante, et lea res- sources en personnel et en mat6%'~el dont de•raient d~a)IOser les differents types d'h&pitaux, 3, C:onclusiona et reoommanc:l.ations Il .faudrait infor-r le public en -gmteTal et lea patients en part:lcuJ.i•r des sympdJaes des -maladies eardiaques et des m0)"8fts d 1obtenir un secours mMicaJ., Un rapport 1'1nal .-.mp-let de ~•tte :rwnior, -~41 uJ. twieUJ'IRJent. - 215 - Il faudrait que les omnipraticiens soient convenablement formes au traitement des urgences car- diaquea, et 11 devrait en Atre de m&me du personnel des polycliniques, centres de sante et services d'ambulance, qui devrait avoir a sa disposition des defibrillateurs et des appareils de monitorage. Plusieurs formulas de soins sont envisageaales pour les zones a faible ~ensite de population: 1) le transport des patients dans un grand centre posaedant une unite de·soins aux coronariens; 2) le transport des patients dans des h&pitaux ayant un service pour coronariens attache a une unite de soins aux coronariens ou a une salle de medecine; 3) le traitement du malade dans un petit h8pital local ne possedant pas de service pour coro- nariens mais pouvant assurer la reanimation des patients et les soins infirmiers necessaires; 4) le traitement du malade a domicile. Des recommandations detaillees ont ete formulees quant au type de personnel et a l'equipement dont doit Atre dote un service pour coronariens, ainsi que qu&Rt~aux facilites qui devraient 8tre prevues dans les petits h&pitaux et chez les omnipraticiens. Il n'entrait pas dans le mandat du groupe de travail de formuler des recommandations concernant l'evaluation de aystanes de soins aux coronariena dans les zones a faible densite de population, ■aia il a ete suggere qu'un consultant soit engage pour collaborer avec l'OMS a la mise au point de propositions en vue d'obtenir des informations pertinentes aupr~s des centres interesses et les 6valuer. MAIADIES CHR~IQUES - 219 - Groupe de travail sur la pollution de l'air et les troubles respiratoires chez les enfants DDsseldorf, 17-19 avril 1974 RAPPORT SOMMA.IRE 1. Introduction EURO 3114(3)(S) 30 avril 1974 Un Groupe de travail, convoque par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, s'est reuni du 17 au 19 avril 1974 a l'Institut de Recherche sur la Pollution de l'air de l'Universite de DU■seldorf (Republique federale d'Allemagne), Ce groupe avait pour mandat : 1) d'analyser et d'evaluer lea resultats obtenus jusqu'a present dans les etudes menees au Danemark, aux Pays-Bas, en Pologne, en Roumanie et Tchecoslovaquie; 2) de discuter la possibilite de poursuivre des etudes sur le terrain dans ces pays ainsi que dans d'autres, de m@me que les conditions exigees a cette fin, Le Groupe de travail se composait de 21 conseillers temporaires venant de 10 pays europeens (Danemark, France, Pays-Bas, Pologne, Republique democratique allemande, Republique federale d'Allemagne, Royaume-Uni, Roumanie, Tchecoslovaquie et Yougoslavie), de deux observateurs et de Ruatre membres du personnel de l'OMS, l'un ·du Siege et trois du Bureau regional de l'Europe. Le Dr H. Antweiler a ete elu President et le Dr J.R.T, Colley, Rapporteur, Le Dr M. Arhirii a fait fonction de Secretaire. 2, Resultats de l'etude pilote polonaise Le rapport sur l'etude pilote polonaise avait ete envoye aux participants en 1973. Certaines donnees complementaires ont ete presentees et discutees a la reunion, 11 a ete signale que l'etude principale est actuellement en cours a Cracovie et a Rabka. 3. Resultats de l'etude neerlandaise L'etude s'est deroulee en avril, mai et juin 1973 dans la Hollande meridionale, entre La Haye, Rotterdam et Hoek van Holland, Deux zones ont ete delimitees, la pollution atmospherique etant •oins importante dans la zone l que dans la zone 2. Des enfants de neuf a onze ans ont ete exa- •ines : 2104 dans la premiere de ces zones et 276 dans la seconde. La disparite des effectifs ,tudies dans chacune d'elles, ainsi que les effets qu'elle a pu avoir sur les conclusions tirees de cette etude ont fait l'objet de commentaires, 11 a ete observe que la prevalence des symptOmes ~••piratoires etait en general plus faible dans la zone de moindre pollution atmospherique, mais il s'agissait de differences peu importantes et statistiquement non significatives. 4, Resultats de l'enqu8te tchecoslovaque L'etude a ete menee en avril et mai 1973 dans deux secteurs a forte pollution atmospherique et dans quatre autres a pollution moins importante. Elle avait initialement vise 5164 enfants, mais aprls que diverses catego~ies, par exemple lea sujets residant dans le secteur depuis moins Un rapport final complet sur cette reunion sera publie ulterieurement. - 220 - de troia ans, en eurent ete exelua, le nombre des enfants retenus pour analyae s'eat trouve ramepe A 4276. Les ecbanpa de vues auxquela a donne lieu le bien-fonde de telles exolusiona ont about~ A la corn::luaion que aertainea r~glea devraient ltre formuleea pour guider les enqulte~N A ~••v•nir. Une difference coherent• et important• de prevalence a ete obaervee entre lea secteura fortement polluee et ceux qui l'etaient moina. Dans lea premiers, la proportion des reponsea positives aux questions relatives A la preaenoe de certain• aymptO..• reapiratoires etait presque le double de celle qui a eta notee dana lea secteurs moins polluea. Divers autres facteurs, comme le niveau d'education des parents et le aurpeuplement des habitations, ne suffisent pas A expliquer ces diffe- rences des taux de prevalence. L'analyse des donneea n'est pas encore te11minee, mais le& plNJliers reault-ata· dcmnent a penser que la pollution atmospherique a reellement un effet sur lea -,.pt&mes reapi-ratotres chez lea enfants. 5. Reaultats de l'enqutte danoise Qualques reaultats preliminaires de cette etude, realisee en mai et jui-n 1913 l Copenhague, Odense et dans une zone rurale, ont ete preNntes. La pollution atmoapherique diff•re leg•rement d'une zone l l'autre: elle est la plus elevee A Copenhague et la plus faible en zone rurale, OdenN se plaqant a un niNau intermediaire. La population etudiee comptait 3840 enfants. De faibles differences de pre,,elence ont ete obNrveea entre lea troia zones, mais aucune tendance coberente s~tribuable a ls pollution atmoapherique n•a pu &tre degagee. Ila ete suggere que cette absence , de tendance nette pa,uvait ltre duel la faiblesse des differences de niveau de pollution entre lea trois zones. 6. R.eaultats de 1•,ttlde roumaine Cette etude a ete menee, en mai 1973, dana une zone mini.re A forte pollution atmoapb.eri~, et en juin de la mime annee dans une ville ou cette pollution eat faible. Elle a porte sur 1974 enfanta dana la zone miniltre et sur 1918 dans la ville. Un cinqui.- environ de la p0p\llation initialement visee a ete exclude l'etude pour la raison que ces aujets habitaient depuia moina de ciDq ans lea zones conaiderees. Les premi•res mises en tableaux des taux de prevalence dans lea deux zones semblent montrer que ceux-ci aont plus eleves 11 ou la pollution atmoapherique est forte. Ace atade de l'analy-, on ne peut encore tirer aucune conclusion nette quant A la relation .entre pol- lution atmoapherique et maladies reapiratoires. 7. Rapport aur d'autres ~ 4pictMiolyigUN oepemut 1 .. effete de 1-,1Hl!f1'\Cl,f,S- sur la aante 7.1 Yougoalavie. Le Profeaaeur Zarkovic a decrit une etude portant sur las maladies reapira~oirea chroniques chez lea adultes et lea enfants, menee dans uncertain nombre de zones rurales et urbai~a de Bosnie et d'Heraegovine et qui s•est efforcee de determiner lea facteurs pouvant influer aur la repartition gcographique ainguli•re des maladies pulaonairea cbroniquea non specifiquea et du coeur pulmonaire chez lea adultes en You1oalavie. 7.2 Pays-Bas. Le Dr P.J. van der Maas a explique comment, au moyen d'une analy- de r,greaaion multiple, on avait etudie lea differences de la fono~ion venttlatoi~e ehez des enfanta habitant dif- f,rents quartiere d'Amsterdam. 7.3 Republique dmocratique allmnde. Le Profeaseur H.J. Dietzch a sommairement decrit l'etude sur la bronchite ohronique et recurrent• effectuee dans des zones urbaines et rUPales de la Republique democratique allemande. Les reaultats font penser que la pollution atmosph~rique influe sur la frequence des bronchites chez l'enfant. 7.4 ~• Le Dr s. Perdrizet a decrit l'etude transveraale prevue en France pour 1974 dans buit regions du pays, concernant lea maladies reapiratoires chroniques et la pollution atmoapherique. Les m&sures de la pollution de l'air et lea teobniques d'eaqu&tes sur le terrain seront riaoureu- aement normalisees. 7.5 Roumanie. Le Dr c. Racoveanu a pruante un expose sur l'asthllle conaecutif A l'effort chez les anfants. La fonotion ventilatoire a ete mesuree avant et aprls exercice ehez des aujeta aethmatiquea, ~ 221 - l ~espiration serratique, ou normaux, Les resultats conduisent l penser que l'exercice est une m6thode fiable pour chSclencher un bronchospasme chez les enfants susceptibles, et qu•11 peut Atre utilise dans les enqu&tes sur le terrain. 7.6 Tcheooslovaquie, Le Professeur F. Janda a decrit une etude collective touchant les effete de la pollution de l'air sur la sante des oooliers, meMe en Tchecoslovaquie, en Republique democratique allemande et Republique federale d'Allemagne et comportant la mesure d'un large eventail de para- mlttres phy•iologiques, microbiologiques et autres, chez 3000 enfants dans chacun de ces pays, 8. d',tudes lon itudinalea aur lea effeta de la llution atmos ~ri e sur la aante, ces de ces 6tudes Ce thlnne a fait l'objet d'un expose presente par le Dr F. Sawicki. Le document indiquait en grandee liples quelques-unes des raisons qui militent pour ou contre la realisation d'etudes longi- tulinales et fornrulait des propositions sur la mani~re de mener celles-ci, 11 est apparu que les p&tticipants s'accordaient en general l estimer que des etudes longitudinales permettraient d'elargir lea recherches sur les associations constatees entre la pollution de l'air et lea affections respi- ratoires chez les enfants, et pourraient aussi aider a prooiser l'histoire naturelle des maladies re.piratoires chroniques chez les enfants. 9, Discu•sions generales et recommandations 9,1 Mesure de la Pollution de l'air Le Dr L.J. Brasser a propose une mani~re d'exprimer lea concentrations de pollution atmospherique qu~ fournirait, par l'emploi de percentiles, des informations tant sur les concentrations moyennes que sur lea concentrations maximales. Cette proposition a ete favorablement accueillie par les par- ti~ipants, qui l'ont jugee propre l simplifier les donnees en question, Le Groupe de travail a tire des debats la conclusion que l'etude des effets de la pollution a~spherique sur la sante ne peut ltre poursuivie avec succ~s que si l'on rattache les donnees relatives l cette pollution aux resultats de l'enqu&te medicale, En outre, pour comparer les etudes faites dans les differents pays participants, 11 est necessaire d'utiliser les donnees sur la pollu- tiqn atmospl1'rique fournies par la surveillance instrumentale employant des methodes d'analyse phy- sique et/011 chimique agr6'es, c'est-l-dire des m6thodes standard de mesure de cette pollution (ou tout au moins des methodes reconnues comme equivalentes), En consequence, le Groupe de travail a recommande qu'un groupe approprie de •~cialistes soit cor4Voque en vue de discuter a nouveau les methodes standard de l'analyse de l'anhydride sulfureux et des fum6es, de preconiser d'un commun accord le type d'appareil de contr6le a~tomatique l employer, et de detel'llliner la procedure permettant de comparer les m6thodes non standard d'analyse avec la metltode standard choisie, 9,2 Presentation unifiee des donMes Le manque d'uniformite dans la presentation des donnees fournies l la reunion a ete commente, Le proupe de travail est convenu qu'un groupe de travail restreint devrait elaborer des schemas de tablleaux pour la presentation future des resultats des etudes et les communiquer a tousles parti- ci~ts, y compris les representants de la CEE, en vue de conna!tre leurs observations avant de pre- senter un projet definitif. 9,3 Autres etudes Le Groupe de travail a reconnu la necessite d'etudes longitudinales et transversales re~tees pour approfondir lea recherches concernant lea effete de la pollution atmospherique sur la sante des enfants, - 222 - Il a recommmdi6 que ces 6tudes soient ericut6es clans des zones o~ les niveaux de la pollution atm~e sont stables, ainai que dana d'autres zones o~ la pollution varie. Bien que l'objectif princiilaJ. de ces 6tudes soit d'6tud.ier lea effets de la pollution a•lllllapl'Eri'IU,e• sur le■ vo.1 .. r,ee--- piratoires chez lee enfants, 11 pourrait aussi comprendre une investigation de l'histoire naturelle des affections reapiratoires . 9.4 Cttt~rea applicables pour l'ezclu■ion de certain■ wjets de• 6tudes actu.llell Ce point n' avai t pas 6t6 discu t6 au cours des pr6cedentes r6unions. Chacune des etw:les ayaD't a:pp-liqlll6 des criteres dilf6rents l cet esard, le groupe de travail est convenu que lee participaan aux 6tudes devraient co.-miquer au Bureau regional de l'OMS pour l'Burope des ~tails sur lea ar:l.- tM"es d'exclusion adopt6a par eux. 9,5 Equipe de ccmtr6le qualitatif Les participants se eont en general aocordes sur la valeur de l'interventi011 d'une 8f1Uipe de ce genre, et soat convenus qu'elle devrait &tre un 616ment des 6tudes ulterieures. 9. 6 Foneti011. respirataire Certailm participant• se sent demand6 s' 11 etai t nacessaire de contimaer a mesurer le dl,bi t mcpiratcnra: de pointe. Tootefois, 11 a 6t6 eatime sage de ne pas modifier pour le moment les me- thodes de mesure de la fanction reapiratoire. 9.7 Echange d'informations, r8le de l'OMS Les part1cipall'ts ont sowlip l plusieura repri ■es le r8le qu'a joue l'OMS pour preaoavoir les etudes touobant lee effete de la pollution atmoapherique sur la aant6. Ila ont eple .. t inaiate sur la necesait6 d'echanges d'informations entre le■ chercheurs concourant a de telles etudes. Les, travaux aocompli■ jusqu'l pri■ent dans le cadre du programme a long terme du Bure■u regional de l'Europe en matiere d'hygi~ne du milieu ont ete jup utile■, car ils ont foumi une exoellente occasion de diffuser dans toute la Region les infornations r6unies dans d1ff6renta pays. Grpupe de travail sur la nomenclature dep maladies pulmonaires chroniques Bljlxelles 1 ler-3 juillet 1974 1. Introduction - 223 - RAPPORT SOMMAIRE EURO 8002(l)(S) 23 juillet 1974 Le Bureau rdgional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Santi, en collaboration avec le Go~vernement de la Belgique et la Sociiti europ,enne de Physio-patholo1ie respiratoire (SEPR), a rd~ni l Bruxelles, du ler au 3 juillet 1974 1 un groupe de travail qui avait pour objectifs : a) d'examiner des propositions en vue d'arrAter une nomenclature et de ddfinir les termes utiliais dans le domaine des maladies pulmonaires chroniques; b) de difinir trois cstfgories de termes, selon qu'il s'sgit de physiologie clinique respirs- toire, de psthologie clinique du poumon, ou de syndromes cardio-respiratoires; c) de formuler des propositions en vue d'itablir un glossaire de termes qui pourrait servir de base aux activitis futures dans ce domsine. Le Professeur s. Halter, Secritsire giniral du Minist~re de la Santi publique, de la Famille et de l'Environnement, a ouvert ls riunion au nom du Gouvernement de la Belgique, Le groupe de tra~ail riunissait neuf conseillers temporaires, trois observateurs disignis par la Sociit6 euro- p~etme de Physio-pathologie respirstoire, un membre fonctionnaire du Si~ge de l'OMS et un du Bureau rig~onal pour l'Europe, Le Professeur H. Denolin (Belgique) a it~ ilu Prisident et le Profes- seur H, Matthys (R,publique fidirsle d'Allemagne), Rapporteur. Le Dr M, Arhirii, du Bureau rigional de l'OMS pour l'Europe, a assumi lea fonctions de Secritsire, Le pr,■ent groupe de travail svait ~t6 convoqui pour faire suite l la rdunion de la SEPR l Milan lea 10 et 11 novembre 1973, qui avait examini la nicessiti d'une pareille nomenclature, et entami des priparatifs en vue de son itablissement, 2. Th~mes discut6s Le groupe de travail a souligni la nicessit6 d'exprimer les diagnostics des maladies pulmonaires chrctniques en termes identiques et universellement admis 1 ce qui prisuppose une nomenclature assortie de 4~finitions de ces termes. Comme 11 avait iti dicid6 l la riunion de Milan, des difinitions provisoires pour les trois cat41iories de termes avaient iti priparl§es par le Dr J.E. Cotes (Roysume-Uni) pour la physiologie cli'41que respiratoire, par le Dr A, de Coster (Belgique) pour la pathologie clinique, et par le Pro:flesseur H. Denolin (Belgique) pour les syndromes cardio-respiratoires. Un rapport final plus ditailli de la riunion parattra ultirieurement - 224 - Aps:b avoi•r exami·ne les propositions qui lui etaient soU11iaea, le groupe de tra¥ail a prepare des nouvesux projets revises de definitions et de te:rmes, Troia exe■plee en illust:re-ront ici le style et le contenu: Physiologie clinique respiratoire Volume alv4!cllaire: Alveolar volume (A), Volume du poumon. compte 1 partir de l'espace anatomique mort, Comntaire : ce volume se mesure habituellement par la dilution clarut le pou110n d'une bouff" unique de gaz d'epreuve. Le volume ainsi mesul'e pe",: Atre inf.e.-- rieur 1 celui qui est obtenu par d'autres methodes, Pathologie clinigue du poU110n: Bronchite chron:l:que : chronic bronchitis (A). Auaaentation de la secrlkton broDOhique-, aboutisaant a une toux productive 1 un moment quelconque de la jourDM, pendant au moins trois mois, deux ann"s consecutives, eo .. entaire: l'usage de la cigantte, plus que la pollution, joue un r6le tres important dana sa pathogenese, Lea crachats peuvent itre muquewr (comme par exemple dans la toux du fumeur), mucopurulenta ou purulenta; 11 n'y a pas d'essoufflement, La fonction pulmonaire est normale ou subnormale. Syndromes cardio-respiratoires Coeur pulmonaire aigt.! ~ Acute cor pulmonale (A), Surchaga aigufl du coeur droit entratDih, par une aupentation soudaine et marqu'9 du travail demande au ventricule droit, l'insuf-. fisance du coeur gauche etant exclue, eo-taire : Bien que la cause la plus frequent• du coeur pulmonaire aigu soit l'embolie pul■onaire, ces deux termes ne sont pas inter• changeaoles, Dans l'examen de ces termes, on a prite toute l'attention requiae au travail ddjl accompli en ce domaine par le Conseil des Organisations internationales des Sciences medicales (CI<NS), Le groupe de travail a egalement discute de l'etablissement d'un gloasaire, avec classification des maladies pulmonaires chroniques. Ila ete decide de remettre 1 la proohaine reunion le soin de fixer les derniers details, de manilre 1 avoir le temps, d'ici 11, de recevoir des commentaires et observations sur les projets de definitions, 3, Conclusions et recoDD1andationa Lea pro:jets de definitions revus par le groupe de travail seront prochaine-t envoy4s aux Etats Membres de la Region europMnne de l'OMS et aux branches nationales de la SEPR, ainsi qu'l d'autres organisations et associations interna~ionales, en leur demandant de faire connattre leurij eventuels commentaires et observations avant publication du glossaire dans un rapport final de l'OMS, La traduction des termes en franqaia et en allemand sere faite par des speoialistea de lansue maternelle franqaiae et allemande. Cette reunion constitue un pas important en avant dans la voie de la collaboration entre la SEPR et le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, Son resultat positif eat un encouragement 1 resserrer encore la cooperation dans l'etude des problllmes qui sont de la competence des deux organisations, - 225 - MALADIES 'I'RANSMISSIBLES nf11renae sur la des maladies fectieuaes de • 227 - EURO 1002 (S) 14 juin 1974 Ipir1 3•7 juin 1974 RAPPORT SOMMIRE 1. Introduction En collaboration avec le Gouvernement de la Turquie, le Bureau r6gional de l'Europe de l'Orga- nt,sation mondiale de la Sant6 a convoqu6 a Izmir, du 3 au 7 juin 1974, une conf6rence qui avait pour but 1) d'6valuer l'efficacit6 des m6thodes et dispositions 16gislatives nationalea visant a pr6- venir l'importation de maladies infectieuses; 2) de formuler des propositions l l'effet de r6duire le risque d'infection cr66 par l'inten- sification des mouvements de peraonnea et de produita destin6s l la consommation humaine et animale entre pays. A cette r6union ont aasist6 31 participants de 24 pays de la R6gion europ6enne, quatre observa- teura, cinq conseillera temporairea, un repr6sentant d'une autre organisation, deux fonctionnairea du Si~ge de 1 1 0MS et six du Bureau r6gional de l'OMS pour l'Europe, Le Dr E, Aker (Turquie) a 6t6 6lu Pr6sident et le Dr R. Brzozowski (Pologne) ainsi que le Dr G, Spalatin (Italie) ont 6t6 6lus V!ce-Pr6sidents. Le Profeaaeur N,R. Grist a fait fonction de Rapporteur et le Dr M,R. Radovanovic de Secr6tai re, 2. Consid6rations g6n6rales La Conf6rence a reconnu dana l'ampleur sans cesae croiasante des mouvements de peraonnea et de pztoduits destin6s a la conaonnatio~ humaine et animale entre pays la cause majeure de la propagation des infections de pays l pays, C'est la un problltme que la seule 16gislation nationale ne aaurait raoudre, mais une bonne 16gislation, bien appliqu6e, n'est reate paa moina essentielle, L'abord du probll,me aoul~ve d'embl6e plusieura difficult6s 6videntes, a aavoir: a) la d6claration des cas de maladies infectieuaea laisse beaucoup a d6airer; b) 11 n'exiate pas, sauf ,pour quatre maladies aoumisea au R~lement sanitaire international (la peste, le chol6ra, la variole et la fi~vre jaune), de systllme permettant d'6changer r6gu- li~rement et rapidement dea informations a 1'6chelon r6gional et mondial sur la transmission des infections de pays l pays; c) lea proc6durea et les dispositions 16gislatives nationalea en vigueur sont souvent p6rim6es; d) certain• int6r8ta nationaux emp8chent parfois lea pays de coop6rer a 1'6chelon international, Un rapport final d6taill6 de cette r6union parattra ult6rieurement. - 228 - L'intense circulation des personnes et des produits alimentairea est tree profitable aux pays d'ori-gtne et de destination, aux organilllll8a de voyages et aux voyageurs ewe-mimes. On eat convenu que lea pays et les organisaes qui en beneficient devraient reconna1tre qu'ils ont, en cootrepartie, la responsabilite de minimiser lea riaquea qui peuvent en decouler pour la sante, notaJllll)!lilnt en assu- rant une infrastructure sanitaire satisfaisante dans les lieux de tourisme, en elevant lea normes d'hygiene des cuisines collectives et en veillant A la salubrite des spprovisiolU'l8lltlnts en esu po- table, L'C.S pourrait donner des avis aux gouvernements sur les principes techniques spp~pries et les normes de¥ant inspirer les reglementstiona sanitaires. 3. Surveillance des maladies infectieuses On a eatime important que l'OMS renforce et facilite la circulation des informatiG~ epidanio- logiques de pays A pays en mettant l'accent sur les situations qui exigent une action i~iate. Ces informations devraient comprendre des donnees fournies par des laboratoires travaillant sur pla99,, au sein m3me des collectivites interessees. Les contacts directs entre pays sont utilea et devraient. 8tre elargia gr&ce aux moyens modernes de communications rapides. On a entrep.ria, A cet effet, de dresser une liste d'adresses et de numeroa de telephone. On s'est egalement mis d'accord sur un for~ mulaire noT111alisA pour les echanges d'informations. 4. Ma-ladies priaentant une 1-e?:!tance parti~liere Lea infectiona enteriques (bacteriennes, virales, A protozoaires et paraaitaires) ont fait l'ob- jet d'un large debat. Le risque de typhofde s'accro1t et se complique par l'apparition de souches r~istantes du bacille qui cause cette maladie, La vaccination est recommandee aux personnes du nord de l'Europe qui se rendent dana des regions enc&emiques, mais la meilleure defense contre cette infec~ tion, comme contre le• autres infections intestinalea, reside dans l'assainisaement du milieu et dans l'hygiene alimentaire et personnelle. Les importations de choler! peuvent se produire 1 n'impor~e • quelle ~riode de l'ann'9. La nouvelle de leur apparition doit 8tre rapidmnent diffusee, et lesser~ vices medicaux et de laboratoire doivent &tre pares l faire face en cas d'alerte. Le paludisae est un problae qui devient de plus en plus grave et qui sffecte surtout les r4ai- dents europeens qui reviennent de regions end&niques. On est convenu qu'il faudrait mieux informer les voyageurs sur le riaque qu'ils courent et sur lea moyens chimiopropbylsctiquea dont ila dispoaent. Lea medecins et lea laboratoires devraient se preocauper davsntsge du paludisme. Ence qui concerne ls tuberculose, qui peut se propager dans des pays ou sa prevalence eat faible, les immigrants constituent un groupe A risque eleve qui devrait avoir toutes facilites d'a~~ cea A des services de diagnostic, de trsitement et de lutte, 5. Touristes Ila ete sdmis que les gouvel'IWlllents devrsient. svec l'sssistsnce de l'OMS, veiller A faire conns1tre aux voyageurs les risquea qui menscent leur asnte et les mesures preventive• sppropriees; 11 faudrait egalement qu'ils incitent les cliniciena et le personnel des lsborstoires a se preoccuper davantage des maladies exotiques et A parfsire leurs connaissances en ls mstiere. On a estime que l'industrie du touriame devrsit faire sppel aux conseila de specislistes de ls sante publique au sujet de la creation et de l'exploitstion des installations touristiques. Lea sgences de voyages devraient eg•lement recourir A de tels conseils et itre pr&tes A collsborer A des recherches de contacts ou A des enquftes epiddmiologiques. On a sussi reconnu que lea gouvernementa devraient ameliorer l'equipement des itiMraires et destinations touristiques (h8tela, motels, terrains de camping, aeroports, grandes routes, sites naturels) sur le plan de l'hygiene du milieu, de l'infrastructure destinee A l'assainissement et des services sanitairea; ils devraient exercer une supervision effective sur l'entretien et l'exploitation de ces equipements. Des directives seraient tres utiles A cet egard. - 229 - 6. Travailleurs migrants On a estime qu'il faudrait aider ce groupe tr~s expose a s'adapter a son nouveau milieu. 11 f•udrait ameliorer la coordination entre les aervices medicaux et les autres services publics inte- resses, ainsi qu'avec l'OIT. Les services sanitaires devraient mieux connattre les maladies exo- t~ques. 11 faudrait donner dea conseils medicaux aux migrants qui rentrent dana leur pays d'origine et inforll8r ces pays sur les maladies importantes sur le plan de la sante publique dont peuvent Atre atteints leurs nationaux a leur retour. 7. Produits destines a la conaommation humaine et animale 11 est evident que les aliments destines a la consommation humaine et animale peuvent introduire ou reintroduire des agents infectieux, ou constituer dea vehicules nouveaux et insoup~onnes de trans- mlsaion. On a estime necessaire de mettre au point des programmes efficaces d'hygi~ne alimentaire ~neficiant des appuis necessaires en mati~re de services de laboratoires et d'experts. 11 convien- drait de renforcer la liaison et les echanges d'information entre les pays importateurs et exporta- teurs. 11 faudrait mettre au point des codes de pratique et des normes d'hygi~ne alimentaire et ame- llorer la formation des hoteliers et des hygienistes alimentaires. L'hygi~ne de l'eau devrait 61(alement retenir l'attention. 8. Conclusions et recommendations 11 est a souhaiter que les resultats de la conference, et notamment les propositions d'action ri§sumees ci-dessus, pourront, une fois coordonn~es par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, s'av,rer utiles pour ce qui est d'encourager les organismes gouvernementaux et non gouvernementaux a agir et a concerter leurs efforts pour appliquer les propositions en queation. Le rapport final ~um~re ces propositions sous 42 points qui concernent essentiellement : a) l'amelioration de la declaration et de la surveillance des infectiona, ~avee rlsultatsu lt de laboratoires a l'appui; b) l'amelioration de l'echange d'informations epidmiologiques entre pays, surtout lorsque la situation exige des mesures urgentes; d) l'amelioration des legislations et reglementations nationales destinees a sauvegarder la sante des voyageurs et des collectivit,s qui les accueillent en mettant l'accent particuli~re- ment sur 1) l'hygim'le; 11) l'infrastructure des installations• de tourisme en mati~re d'assainissement; 111) l'hygillne personnelle des voyageurs et les precautions qu'ils doivent prendre; iv) l'hygi~ne alimentaire sous tous ses aspects, y compris l'hygillne des aliments des- tines aux animaux; v) l'hygi~ne de l'eau et 1 1,vacu•tion des dechets. Voir : - HOpitau~ - 231 - MEDECINE DU TRAVAIL Groupe de travail sur les services nationaux de lutte con~re lea poisons, EURO 7106(8), page 177, - 233 - PHARMACOLOGIE Troiaiane Symposium europ'8n sur le r61e de la Pharmacologie clinigue dans le oontr&le dea m,dicaments Heidelberg, 5-8 novembre 1974 - 235 - RAPPORT SCltlMAIRE EURO 7408(8) 21 novembre 1974 Ce Symposium, qui a r,uni 53 participant•, avait pour objet de diacuter lea problanes que pose le fonctionnement des organiames de contr6le des m,dicaments et leurs solutions possibles, !'impor- tance du coRtr61e des m,dicaments pour la sant, pablique et lea responaabilit,a des autorit,s sani- tairea en ce qui concerne la diffusion d'informationa sur lea m~icamenta, ainai que d'envisager, sous l'angle pratique, lea activit,s d'un centre de pharmacolorie clinique. Le fonctionnement des organismea de contr6le dea m~icaments Certain• organiames se sont efforc,s de traduire en directives g,n,ralea lea principea ·119lon leaquels lea m,dicaments devraient 3tre ,va1u,s; ces directives devraient ltre r,gulierement revues, le cas ,ch,ant r,vis'8s et, dans toua lea cas, appliqu'8• avec aoupleaae. Les pratiquea adopt'8s par de nombreux organismea de contr61e des m~icaments sont souvent tres diverpntes, et sans qu'il y ait l cela de raison valable; pour favoriaer la ■ise au point de poli- tique• plus uniformea, des ,tudea plua pou•••• seraient n,cesaairea, sur la base d'e:xemples concrets de d,cisions d'accorder ou de refuser le visa l un nouveau m,dicament, L',valuation •~icale dee produita pharmaceutiques est une activit, qui a gagn, rapidement en importance ces dernl~res ann'8s; pour &'acquitter de cette tlche, tous lea organismes de contr61e devraient s'adjoindre des divisions m~icalea dot'8a de m~ecina entraln,s l ce travail et de phar- macologiates cliniciens posa,dant une vaste exp,rience, Pour r,pandre lea connaissances ap,cialea n~ssaires l 1•,valuation des m6dicaments (comma par exemple la biom,trie ou la planification et lea techniques d'examen clinique), et tenir le personnel au courant des progres de la m6decine, 11 serait souhaitable d'organiser des programmes de formation permanente, Il faudrait harmoniser lea normes applicablea dans lea divers pays pour !'approbation des m6di- caments nouveaux, Les pays pourraient faire un premier pas important dans ce sens en se communi- quant mutuellement leurs directives; 11 faudrait encourager autant que posaible lea consultations internationales loraqu'il s'arit de r,viser lea directives en vigueur ou d'en ,tablir de nouvelle&, Les organismes de contr61e des m~icaments devraient se consulter non seulement sur des points de principe, mais aussi, pour autant qu'il n'y ait pas d'obstacles 1,raux, l propos d'applications ap,cifiquea, Il arrive que lea organismes de contr61e des m~icaments soient autoris,s l faire entreprendre des ,tudes scientifiques (pharmaoeutiques, pharmacologiques, toxicologiques, ,pid•iologiques ou cliniques) ou qu'ils soient ,quip's pour en effectuer eux-mimes: les projets de ce genre devraient, s'il ya lieu, Atre planifi,s en consultation avec les organismes d'autres pays, pour assurer une division du travail et ,viter d'inutiles r,p,titions. Il faudrait publier lea r,sultats de ces ,tudea. Un rapport final complet de cette r~nion paraltra ult,rieurement. - 236 - L'i'll.portance du contre1e des mlklicamenta pour la aant, publique Pour que les a,dicaments qui sont aur le march, aoient fiables, effieacea et lnlrs, 11 hut un contr8le permanent et de haute qualit,. Ni le champ d'application de ce contr6le, ni lea normes ou lea techniques utilis6ea en ce ··domaine ne sont statiques, mais ,voluent continuellement tant sur le plan m~ical que sur le plan pharmaceu%ique. A la diff,rence des crititre■ pharmaoeutiquea objeotifa, qui sont connus de tongue date, lea m,thodes d',valuation pr'°linique et clinique aont d'utiliaation beaucoup plus r,cente; dans lea deux cas, 11 ya encore place pour de continuelles am,11orationa. Lea organill!lles de contr6le des !Ndicamenta contribuent l la qualit, des aoina apportn aux malades, et notamment A la r6duction des risquea th,rapeutiquea, grlce aux activit,a auivantea: ,1aboration et application de normes pharmaceutiquea; examen des formulea et m6dicamenta nouveaux pour esaais cliniquea et enregiatrement; examen de pr6parationa ayant d6jl Obtenu leur viea ou leur- enregistrement; surveillance des produita apr~• enregistrement; supervision exerc6e sur lea fiches de donn4Sea tecbniquea, les notices jointea au produit et lea 6tiquettes; supervision des activit,s promotionnellea de l'industrie; fourniture de services d'information; promotion de la recberche sur les pr6paration■ exiatantea, Vu l'imperfection des m,thodes dont on di ■poae aetuellement pour thraluer l'incidence et l'im- portance clinique des r,actiona adverses, et compte tenu en particulie~ des probl-.a que pose le d6pistap fiable des effete rares ou tardifa, les participants ont eatim, qu'il ,tait urgent d 1 adop- ter une approche plus 6pid6miologique A 1'6gard des •~icamenta; l'OMS devrait prendre des initiatives en ce domaine. Informations aur le■ m"1icamenta Lea autorit,s aanitaires po■aectent une vaate somme d'informationa Sur lea m~icamenta et 12 uaa19 des produits pharmaceutiquea, mais cea informations devraient ltre plus larpment diffua6es, afin de promouvoir une utilisation plus effieace et plus aQre des m,dicaments. Lea notices ina6r.ees dans les conditionnements, le mat6riel de promotion et lea formulairea pharmaceutiquea devraient indiquer clairement non aeulement le nom comlllercial du produit, mais auaai sa d6nomination commune. 11 y aurait grand besoin d'unifier lea diff,rents aylt'tanea exiatant l l'heure actuelle pour l'attribution de ces noms, et lea participants ont pr6oonis6 l'adoption uni- veraelle du syataaa des D6nominations communes internationalea (DCI). Il faudrait d6velopper, et normaliser l 1 1 ,chelon international, ~e• ayataa d'identifioation des produits, non seulement afin de pouvoir identifier les m6dicaments en cause dans lea cas d'em- poiaonnement, mais aussi afin d'aider les patients l diatinguer lea divers m~icaments et de pr,venir lea confusions, Surles fiches de donn6es techniques et lea notices figurant dans lea conditionnementa, les informations relatives aux r,actions adverses devraient 8tre p~6sent6ea de telle faqon que lea prin- otpaux riaquea et lea effets secondaires lea plus fr,quents reasortent de faqon suffisam■ent nette, sans itre obacurcia par des d6tails moins importanta, La formation de base donni§e aux 6tudianta en m6decine et aux pratJciena devrait insiater davan- tap sur les principes g6n6raux de la pharmacologie clinique et de la pharmacoth6rapie, pour per- mettre une utilisation plus s,1ective et plus critique des m6dicaments, Les m,decins seraient ainai ■ieux en mesure de participer aux examens cliniquea et de porter un jupment critique sur les 6tudes cliniquea des autrea, Cea comp6tencea pratiquea pourraient par la suite 8tre d,veloppi§ea par une 4kiucation permanente en pharmacoth,rapie, - 237 - Le pharmacien, dont le rale et la formation sont en pleine 6volution, aura de plus en plus besoin d'information. Actuellement, lea pharmaciens pourraient aider lea m6decins l obtenir des ren•i111ements sur lea produits pharmaceutiques, mais ils pourraient aussi conseiller les consom- mateura quant l l'utilisation correcte des m6dicaments, prescrits par un m~decin ou achet~s de son propre chef par le patient, D'autres techniciens de la sant6, notamment les dentistes et les v~t~rinaires, devraient re- cevoir eux aussi des informations appropriMs sur les produits pharmaceutiques, Une documentation sp6ciale pourrait &tre utile aux infirmi~res et aux sages-femmes, Les autorit~s sanitaires devraient veiller, par le moyen de 1'6ducation sanitaire g~n~rale, l inculquer au public une attitude plus rationnelde l 1'6gard des m6dicaments, Les organismes char16s du contr&le des m6dicaments devraient s'employer l faire conna!tre et l expliquer leurs activit6s, afin de s'aasurer la compr6hension des groupes profesaionnels aussi bien que du grand public, Les contacts entre les organismes de contr&le des m6dicaments et d'autres organismes officiels (par e•mple ceux qui sont charg6s de r6glementer lea produits alimentaires, les cosm~tiques, les pesticides, les m~dicaments l usage v~t~rinaire, les produits commercialis~s en g6n6ral) laissent souvent l d~sirer; 11 faudrait les am6liorer si l'on veut que lea mesures prises dans des domaines conne:xes soient compatibles. Les relations avec l'industrie pharmaceutique devraient 8tre pond~r"s et coh~rentes; 11 serait, par e•mple, souhaitable que des r~unions d'6changes de vues soient organi&MS l intervalles r6gu- liers avec des repr6sentants de l'industrie. Des consultations avec les consommateurs seraient utiles l la fois pour diffuser des informa- tions et pour recueillir des donni!Jes et des opinions qui aideraient l d6terminer les politiques, Voir - 239 - POLLUTIClr DE L'AIR - Maladies cbroniquea Groupe de travail sur la pollution de l'air et les troubles reep1rato1res chez lea enfants, EURO 3114(3)(S), page 219, - 241 - POLLUTICN DE L'FAU Cotite directeur du proJet pilote du F"ord d'Oslo l'etude des effets anismes marins G!Sieborg 1 29-30 aoQt 1974 1. Introduction - 243 - RAPPORT SOMMA.IRE EURO 3128 NS(3)(S) 10 aeptembre 1974 Sous les auspices conjoints du Gouvernement suedois et du Bureau regional de l'O¥S pour l'Europe, le Comite directeur s'est reuni les 29 et 30 aoat 1974 a la filiale de G!Steborg du Laboratoire suedois de recherche sur la pollution de l'eau et de l'air (IVL). 2. Cette reunion avait pour objectifs principaux 1) de resumer et de passer en revue le travail accompli par les instituts qui participant au projet pilote dans le cadre du programme adopte a la reunion de planification tenue a Oslo en fevrier 1973; 2) de reetudier le programme et d'en planifier les travaux futurs; 3) de faire la relation entre les fait partie d'un programme d'etudes de la Baltique par des institutions Documents presentes travaux accomplis dans le cadre de ce projet pilote, qui sur la mer du Nord, et les activites menees dans la zone poursuivant des objectifs similaires. Le Dr A. Jernelijv a resume les conclusions de la reunion de planification qui s'etait tenue a Oslp en fevrier 1973. · Le Dr R. Lange a rendu compte de la reunion organisee a Landres en juillet 1974 avec la Royal Society, a laquelle on avait presente et discute une partie du travail realise par un groupe d'etudes norvegien et suedois. Le Dr B. Jansson a expose les travaux du Laboratoire d'Askij en mer Baltique, le Dr B.E. Bengtsson ceux du Laboratoire de toxicologie des eaux saumitres et le Dr A. Hagstrijm ceux du Groupe d'etudes IVL sur les produits petroliers. Le lendemain, le Comite a entendu des exposes du Dr F. Beyer sur l'avancement des travaux de l'Institut de biologie marine d'Oslo, du Dr R. Lange sur les activites poursuivies a Odense, et du Profesaeur R. FUnge sur celles qui sont menees a G!Steborg. 3, Conclusions Le Collite directeur a_conclu que malgre l'impossiqilite d'obtenir du Conseil scandinave de re- chetche appliquee (NORDFORSK) qu'il finance en commun l'ensemble du projet, la progression des tra- vaux a ete conforme au plan prevu a Oslo et a Odense, partielle a G!Steborg et, faute de credits, fai~le ou nulle a Lund et a Copenhague. En outre, constatant que les activites et les interets des institutions representees a la reu- nioo qui travaillent en mer Baltique sont tr~s proches de ceux du Projet pilote du Fjord d'Oslo, le Comite a conclu qu'il serait benefique pour tous de resserrer la oollaboration. - 244 - Sur la base des informations presentees, on a pu dessiner un cadre pour les etudes futures. Lea differents groupes et institutions participant a la reunion sont convenus de soumettre des plans de- tailles pour la realisation des activites discutees. Le Comite directeur a enfin conclu qu'11 serait probablement pr'8iature de tenir des 1975 le Symposium sur les effets subletaux des polluante sur les organismes marins, dont on avait envisap la reunion sous le patronage conjoint de l'Organisation des Nations Unies pour l'Alimentation et l'Agriculture, du Conseil international pour l'Exploration de la Mer et de l'Organisation mondiale de la Sante, mais qu'en automne de cette mime annee, 11 serait sans doute fructueux d'organiser, a titre de premiere etape, un seminaire sur la physiologie des poissons, en psrticulier sur ses rapports avec la pollution. Le Professeur R. Flnge, de l'Institut de Zoophysiologie de Gt)teborg, s'est pro- pose pour organiser cette rwnion. 4. RecolllDl&ndations 1) Il faudrait instaurer des contacts etroits entre lea participants au Projet pilote du Fjord d'Oslo et les institutions qui travaillent en mer Baltique. Cea contacts pourraient prendre la forme d'un plan s~ial pour lier lea etudes de la Baltique a celles du Projet pilote du Fjord d'Oslo et du programme relatif a la mer du Nord. 2) Il conviendrait de resserrer la collaboration entre les institute qui participant au Projet pilote du Fjord d'Oslo en pr~dant a des echanges de personnel qu'il faudrait chercher a fi~ nancer par des bourses d'etudes. 3) Pour preparer un symposium plus vaste sur les effets subletaux des polluants sur lea orga- nismes marina, 11 serait possible de reunir un seminaire d'une trentaine de participants sur lea effets des polluants. Le Comite direeteur a recommande d'organiser ce seminaire dans le cadre du Projet pilote du Fjord d'Oslo. Cette reunion, dont l'organisation serait confiee au Professeur R, FRnge, pourrait se tenir a Geteborg en septembre 1975. 111s'8a A des fine recreatives Qll tho1Jen 1 28 octobre - ler novembre 1974 1. Introduction - 245 ~ RAPPORT SCIIIMAIRE EURO 3125(1) (S) 28 novembre 1974 Le Bureau regional de l 'Europe de l 10rganisation mondiale de la Sante, en collaboration a vec les Gouvernements dei1 Pays-Bas et de ls Republique federale d '.All ... gne, et au: t<l.tl'e du projet "Qua- ll"te dea eaux 'c&t-ikes. .utilfeeea it .des ,fdl'ls ·re8'1'1iaU,1119,i,(pl,.agea')" s 'inscrivsnt lui-mflme dens le cadre plus lsrire du progranme A long terme de lutte contre la pollution du milieu, a reuni A Bilthoven (~ys-Bss), du 28 oc,:obre au ler novembre 1974, un Groupe de travail pour discuter des problanes d•asssinissement des pisges dens la Region europeenne. Aprh une allocution de bienvenue au nom du Gouvernement neerlandais par le Dr J. Spaander, Dtrecteur general de 1 1 Institut national de Ssnte publique, les participants ont entendu le Dr v. Krichagin, repr6sentant le Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional de l'CN.S pour l'Europe, et M. R. Amavis, parlant pour le compte de la Commission des Communautes europeennes. Le Professeur E, Kampelmacher a ete elu President et le Professeur Gertrud MUller Vice-President, tandis que le Dr B. Moore assumait les fonctions de Rapporteur. 2. Thaaes discutes Le Groupe de travail avait pour mandat de proceder Aune analyse critique des informations dis• J>+nibles au sujet de la pollution des plsges et des mesures de prevention sctuellement appliquees dans differentes parties de l 1Europe. Apr~s awir 6value les risques encou11111s par lea nageurs et les baigneurs sur les plages et les zones c6ti~res polluees, le Groupe a etudie des directives et des crit~res applicable& A l'eau de mer et aux plages touchees par une pollution d'origine physique, ~imique ou microbiologique, discute de mesures propres A assurer 1 1 hygi~ne des zones littorales, et formule uncertain nombre de recommandations. 3, Conclusions 3.1 Hygikle generale des plages Le Groupe a reconnu que 1 1hygibne generale des plages joue un grand r6le pour la sante et le blen-atre des touristes. Il faut done surveiller avant tout les plages qui, par leurs qualites es- t~etiques par exemple, attirent les gens en grand nombre, et peuvent se trouver surpeuplees acer- tain& moments de l'annee. Le surpeuplement est un problane grave, dont 11 faut se preoccuper lorsque l'on planifie et ouvre de nouvelles zones pour les baigneurs. Le Groupe a insiste sur le fait qu'une education sani- taire de la population est necesaaire pour faire mieux comprendre quel r6le fondamental cheque indi- vidu doit jouer pour garder lee plagea propres et saines. Un rapport final complet de cette reunion parattra ult6rieurement. - 246 - Surles plages organisees en zones de loisirs, 11 faut prevoir !'infrastructure technique neeies- saire pour l'approvisionnement en eeu potable, la fourniture d'aliments, !'evacuation des excreta dens de bonnes conditions d 1 hygi~ne, ainsi que la collecte et l'evaouation des dechets solides. Il faut en outre prendre toutes les mesures voulues pour lutter contre les insectes, les rongeurs et la pollution atmospherique et maintenir le niveau general de proprete et d'hygi~ne. Il n'entrait pas dans le mandat du Groupe de fol'lll\ller des recommandetions detaillees en ce do- maine; les participants ont simplement recommande d'appliquer aux plages utilisees par les baigneurs les normes generales que prepare actuellement l'CMS pour la rqlementation saniteire des zones de loisirs. 2,2 Risques pour la sante Le Groupe a ete d'avis que se baigner ou nager dans des eaux littorales polluees est potentiel- lement dang•reux pour la sante, L'ampleur du risque peut varier d'utie zone a 1 1autre en fonction de facteurs tels que le climet, les courants et les marees, de meme que la situation epidemiologique locale. Toutefois, par comparaison avec d'autres dangers possibles tels que les coups de soleil, les coups de chaleur ou les intoxications alimentaires (notamment celles qui sont dues A la consom- metion d'aliments marins crus), le risque d'attraper des maladies transmissibles en se baignant est assez reduit, du moins d 1apr~s les indications epidemiologiques actuelle~. Les participants ont ete cependant unanimes A estimer que ces indications juatifient !'adoption de mesures preventives de precaution, Les gouvernements doivent poureuivre leur politique visant a reduire la pollution des eaux usees deversees dane la mer a proximite des lieux de baigna~e. Il faudrait s'efforcer en par- ticulier de reduire ou d'eliminer la pollution de ces eaux par des mati~res fecales ainsi que leur contamination par le deversement de dechets solides ou d'effluents industrials non correctement traites, afin de minimiser les risques eventuels pour la sante et d'eviter toute nuisance sur le plan esthetique, 3.3 Crit~res relatife aux mioro-organismee pathogimes Il est important que les eaux c6ti~res utilis~e• pour la baignade soient suffisamment puree de microbes pathogkies pour ne pas faire oourir de risque eignificatif a la sante des baigneurs. En de nombreux endroits, les eaux littorales reqoivent des effluents bruts ou inadequatement traites, qui peuvent constituer une source potentielle d 1 infection humaine. Le Groupe a reconnu que la presence d'E. coli (indole + et produisant du gaz dans un milieu au lactose a 44°) etait 1 1un des indicateurs les plus sensibles du degre de pollution par les effluents d'egout et de la dispersion de ces effluents autour des points de deversement, Ces orgsnismes peuvent servir d'indicateur general du degre de contamination de l'eau de mer par des enterobacteries pathoglmes pouvant, en cas d'ingeation, entra!ner des maladies, D1 autres organismes bacteriens, no- tamment les streptocoques fecaux, peuvent servir d 1 1ndicateur pour mesurer le degre de contamination des eaux littorales par les egouta. De l'avis du Groupe, 11 n'est pas necessaire de rechercher systematiquement dans les eaux lit- torales des bacteries pathog~nes telles que les Salmonellae; mais ces recherches peuvent evidemment etre indiquees dans des situations epidemiologiques particuli~res. 3,4 Directives conoernant la presence d'onanismes Jndicateurs dsns lea eaux des plaff! L'avts gen,ral ai•te qu'il est normalement possible et souhattable de fixer des limites sup6~- rieures largement celculees au nombre d 1 organiames fecaux indicateurs dans les eaux de plages. Les participants ont toutefois reconnu que dans certains pays l'application de cette politique pouvait se trouver compliquee par les conditions d'environnement locales, Toujours est-11 qu'une eau de baignade presentant, A l'analyse, une teneur en E. coli reguli~rement inferieure A 100 par 100 ml pourra etre consideree comme tr~s satisfaisante, et une eau ou la teneur est inferieure l 1000 E.coli par 100 ml comme acceptable. - 247 - Il est lvident: qu '11 ne faut pas appliquer isollment ce cri tllre pour juger de l 1innocui tl des eaux d'une plage, mais s'en servir pour compllter 1•~tude des sources et types de pollution et toutes autres donn~s pertinentes, lpidaniologiques, mltoorologiques, oclanographiques ou autres. 3!.!._ Pollution cM,n,igue Il peut se produire, dans des cas exceptionnels, que le dlversement de substances chimiques toxiques dans l ' ea\1 de mer atteigne des proportions telles que les concentrations en rlsultant dans lea eaux fr4!quent~s par lea baigneurs et lea nageurs dlpassent le niveau critique du point de vue toxicologique; le phlnomllne a toutefois lt~ asaez rare jusqu•A pr~sent. Les eaux littorales servant aux baignades doivent @tre telles sur le plan chimique - y compris pour ce qui est des radionucl~ides - qu'elles ne soient ni dangereuses ni toxiques pour lea nageurs. Les mesures classiques de paramlltres comme la DBO, la DCO, la conducti vi tl, le pH, etc. sont beaucoup moins sensibles que lea bouleversements qui se manifesteraient dans la vie aquatique en prlsence de substances chimiques A des concentrations glnlralement dangereuses pour 1 1homme. On peut peut-3tre fai1~ une exception pour certains nutriments susceptible& d'entrafner une multiplica- tion des algues, a,iec apparition de toxines irritantes ou mAme nocives. On peut dlgagE,r de ces faits un principe directeur simple, A savoir que tout changement ~colo- gique notable dans la vie aquatique dans lea eaux littorales fr'4uent~s par lea baigneurs peut 8tre conaiddr~ comme une indication que la qualit~ chimique de l'eau pr~sente des caractlristiques indl- sirables. 4. Recommendations Le Groupe a formull lea recommendations suivantes: 1) Le Bureau rlgional de 1'<111S pour l'Europe devrait charger une 4!quipe d'experts en glnie sanitaire, en sant~ publique et dans d'autres disciplines intlress~es d'ltudier la planifica- tion et la conception de systanes pour la collecte, le trait•ment et l'lvacuation des dlchets sol ides et lictuides dans les zones c6tillres; cette 4!quipe serai t instamment engagle A considl- rer son mandat: dans le contexte plus large d'une bonne planification territoriale et municipale du littoral tout entier. 2) Pour assurer une protection plus efficace de la santl des baigneurs et des nageurs, les Etats Membres devraient formuler, adopter et faire appliquer des codes d'instructions pratiques et/ou des normes de qualitl des eaux et d'hygi~e des plages A l'usage des c8tes frlquentt\es par les baigne,urs; ces codes et ces normes devraient 8tre dens la ligne des directives et des cri tllres lnoncils et discutls au cours de la prlsente rlunion. 3) Pour que l'on puisse se faire une id~ exacte de l'ampleur des risques sanitaires que font courir les bai.ns dens des eaux littorales po~l•~es, 11 1conviendrait d 1effectuer des ltudes ~pi- ddlliologiques dltaill~s sur les relations entre la qualitl de 1 1eau et la santl humaine. 4) Il faudrait attirer l'attention de l'Organisation internationale de Normalisation sur la nlcessitl d'harmoniser les lpreuves, microbiologiques et autres, utilisles pour lvaluer la qua- lit~ des eaux littorales afin d 1assurer la comparabilitl des rlsultats sur le plan internatio- nal. 5) Puisqu ' en utilisant des tests de toxicitl in situ et en mesurant lea transformations des laosystanes marina, notamment celles de la flore et de la faune benthiques, on peut apprlcier avec sensibili.tl les effets de la pollution chimique et physique des eaux littorales, 11 con- viendrait d ' approfondir lea ltudes en ce domaine afin de mettre au point des techniques d'lva- luation appro11ri~s et d'en assurer la normalisation. 6) Il faudrait poursuivre 1•~tude.des polluants Chimiques ltrangers dans les eaux littorales afin d'en lval.uer les effets potentials, aigus ou A long terme, sur la sant~ des baigneurs, - 248 - 7) Dans les recherches l entre~rendre, la priorit~ devrait 8tre donn~ l 1•~tude des micro- organismes et autres paramltrea biologiques susceptible& de se rencontrer dans l'environnement c8tier et de servir d'indice de meaure et -0e 19\lrveillance de la qualit~ de l'eau. Gr u de travail sur l'etude des ef ets subletaux des olluants sur les orfanismee marina dans le Waddenzee Wapningen, 2-4 decembre 1974 Introduction - 249 - RAPPORT S<>MMilIRE EURO 3128 NS(4)(S) 22 Janvier 1975 En collaboration avec le Gouvernement des Pays-Bas, le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe a cpnvoque a Wageningen, du 2 au 4 decembre 1974, un Groupe de travail sur l'etude des effets euble- taux des polluants sur les organismee marina dans le Waddenzee. Le Dr G.P. Hekstra a ouvert la reunion au nom du Minist~re de la Sante publique et de l'Hygi~ne du Milieu des Paye-Bas et le Dr v. Xrichagin a prononce une allocution au nom du Dr Leo A. Xaprio, Di~teur regional. Le Dr J. Xoeman a ete elu President, le Dr s. W!,llerhaue, Vice-President et le Dr Hekstra, Rapporteur. Les d:Lx-sept participants comptaient parmi eux des specialistee de diverses disciplines choisis po\U' leur connaissance particulim-e des conditions regnant dans le Waddenzee. La reunion avait pour principaux objectifs de passer en revue les methodes et les techniques utilisees pour etudier, au laboratoire et sur le terrain, lea effets subletaux des polluants, de re- sUMr lea etudes effectuees jusqu•a preeent sur les effets de la pollution dans le Waddenzee, d'eta- blit dee rapprochements entre ces etudes et l'e:icperience acquise dans le cadre de l'etude Filote du fj~d d'Oslo et de discuter des plane de futures etudes sur les effets subletaux chez lea organismes marins dans le Waddenzee. Re!'fe de la situation La reunion a examine les rapports de groupes scientifiques constitues en application des recom- mandationa du Groupe de travail sur lea risquee pour la sante et lea effets ecologiques de la pollu- tion de la mer du Nord (Bilthoven, 1972) a l'effet de concentrer lea recherches ·sur uncertain nombre de zones pilotes (l'une d'elles etant le Waddenzee . et les deux autres·le fjord d'Oslo, en Norvlge, et le Firth of Clyde, en Ecosse). La zone du Waddenzee, au moins dans sa partie hollandaise (correspondant au Waddenzee propre- ment dit), fait depuis tr~s longtemps l'objet de recherches: temoins les plans dressee a une lmoque aux ~•ya-Baa pour son assechement partiel ou total, qui ont, a cette occasion, ete expli.;es au 1roupe du point de vue de leurs coneequences ecologiques. Mais dans une perspective plue in- ter-.ationale, la zone consideree comprend toute la bande de mer·compriee entre le continent et l'ar- chiptlll de la Frise, y compris ses parties orientale·•t septentrionale - de sorte qu'il etait tout nat~el d'inviter des experts detRepublique federale d'Allemagne et du Danemark a participer a l'e- tude de la question. Le rapport final detaille de cette reunion parattra ulterieurement. - 250 - Dix sous-groupes de composition internationale ont ainsi ete charges d'etudier la zone du Waddenzee sous les rapports suivants: 1) geologie et geographie, 2) hydrologie, 3) botanique marine, 4) invertebres marina, 5) poissons et p&cheries, 6) oiseaux, 7) mammif~res (phoques), 8) pollution, 9) flore et faune des tles et 10) aspects generaux de la conservation de la nature. On connatt bien la geologie, l'hydrologie et la sedimentologie du Waddenzee. 11 y r~gne une interaction tr~s dynamique entre l'eau, le fond marin et les organismes qu'il contient. Le systllme de chenaux, de rigoles, de fosses et de skhes, submerae a maree haute, se vide presque enti~rement A maree basse. Les acc~s a la mer situes entre les tles permettent a la maree du sud-ouest de pene- trer sur les bas-fonds du Waddenzee. Deux fois par jour, le flux et le reflux entratnent 4 x 109 ■3 d'une eau qui est partiellement douce, etant donne qu'elle provient des grands fleuves qui debouchent au sud : le Rhin, l'Escaut et la Meuse. Sur la totalite de l'eau douce transportlle vers la cete des Pays-Bas, 85% vient du Rhin a lui seul qui, toutefois, charrie des quantites de plus en plus grandes de dechets mineraux et organiques, de substances synthetiques toxiques et de metaux lourds en provenance d'un arri~re pays industriel peuple de plus de 50 millions d'habitants. Dix pour cent environ de cette eau fluviale polluee pe- n~tre dans la partie occidentale du Waddenzee. Celui-ci contient en moyenne 16% d'eau du Rhin, 81, entrant par le Helder et 8% par l'Ijsselmeer. La teneur en.eau douce decrott vers l'est, Les substances nutritive& et polluantes d'origine terrestre pen~trent dans le Waddenzee soit dissoutes, soit sous forme de mati~res a tousles etats intermediaires, depuis la liaison jusqu'a la suspension. L'eau du Rhin peut charrier de 30 a 40 mg de matiwes en suspension par litre. La moitie de cette quantite finit parse fixer dans le Waddenzee. Les grains de sable se fixent tr~s vite dans le sud de la mer du Nord tandis que les particules plus fines sont transportllee vers le Waddenzee. La sedimentation presente une granulometrie decroissante d'ouest en est. Ainsi, 300 000 tonnes de matiwes en suspension se fixent tousles ans au fond du Waddenzee. Les basses eaux et les skhes, avec leurs milliards de moules, de vers, de petite crustacee et d'autres invertebres, constituent une zone de reproduction pour beaucoup de poissons de la mer du Nord (80% de tousles carrelets de moins d'un an de la mer du Nord vivent dans le Waddenzee) et four- nissent la nourriture reguli~re de centaines de milliers d'oiseaux. Ces derniwes annees, la popu- lation de phoques (phoca vitulina) du Waddenzee neerlandais a diminue, passant de 1500 environ en 1967 a quelques centaines. Le Groupe a etudie ·des rapports sur les effets subletaux des polluants sur les organismes ma- rina. Le rapport final passera en revue les divers polluants presents dans le Waddenzee, leur pro- cessus de sedimentation et de repartition dans la zone des estuaires, et decrira les effets aigus et chroniques des principaux polluants, y compris les produits chimiques toxiques, sur les organismes marina. Le Groupe a souligne l'importance des resultats obtenus grlce , notamment, aux etudes hematolo- giques et aux etudes des effets exerces sur la reproduction et sur la frequence des mutations gene- tiques (en particulier chez les iso-enzymes). Ila pris note egalement des resultats obtenus par les groupes de travail du fjord d'Oslo et du Firth of Clyde, dans la mesure o~ ils se rapportent a des probl~mes analogues dans le Waddenzee. Conclusions de la reunion 1. Etant donne que les etudes de laboratoire, bien qu•essentielles, n'ont qu'une valeur limitee pour evaluer a l'avance les effete probables des facteurs d'environnement tels qu'ils peuvent s'exer- cer sur le terrain, 11 faudrait les completer par des observations mences dans des conditions contre- loes, semi-naturelles (par exemple en·recourant a des mod~les d'ecosystanes, au laboratoire ou 1ur le terrain) et par une surveillance physico-chimique et biologique sur le terrain, en particulier dans des zones pilotes. 2, En mati~re d'etudes speciales sur le terrain, les approches les plus prometteuses seraient les suivantes: - 251 - a) observation d'organismes d'essai amenes a dessein sur le terrain; b) etudes se rapportant directement aux gradients de polluants; c) etude de stades critiques speciaux du developpement des organismes; d) analyse des changements dans la diversite des esp~es; e) analyse des changements dans la diversite genetique au sein des esp~es (par example, pol:,morphisme des iso-enzymes) ; f) changements qualitatifs et quantitatifs dans la presence de micro-organismes marina, et notamment d'esp~es pathogenes pour l'homme et l'animal; g) enregistrement organise de la presence et de la repartition geographique de certains S)'lllptOmes pathologiques comme les tumeurs et les monstruosites; h) enregistrement des pr6l~vements dee r6sultats d'analyse et d'6chantillons de oertaines es~es pouvant servir l l'•venir de r6f6rences et de points de camparaison; 1) mise a l'epreuve de l'aptitude physique de specimens pris sur le terrain (par example en appliquant aux poissons la "technique du courant giratoire"). 3. Les modifications affectant plusieurs variables physiolo1iques et biochimiques (telles que la structure histologique du foie, le taux d'hemogl.obine, l'hematocrite, ou le taux de glycemie) de- manderaient a &tre etudiees plus a fond. 4. Dans les etudes futures, 11 faudrait accorder davantage d'attention aux changements eventuels des reponaes illDllunologiques chez lea verte~res marina, puisque l'on sait que certains contaminants de l'environnement exercent une action immuno-suppressive. 5. Pour l'evaluation de la biodisponibilite des produits chimiques toxiques de l'environnement, 11 faudrait avoir des informations detaillees sur leur etat chimique (par example en solution, en sus- i-nsion, complexe) et sur leur cheminement dana l'environnement physique. Recommandation• 11 est recommande que le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe, en collaboration avec les gou- vJrnements du Danemark, de la Republique federale d'Allemagne et des Pays-Bas, cree un Comite d'orien- tJtion charge de coordonner les etudes pilotes relatives aux effets subletaux des polluants chimiques sur lea organiames dans le Waddenzee (y compria les etudes de laboratoire et sur le terrain et la mise au point de methodes et de techniques). Il faudrait inviter a participer aux reunions de ce Comite des observateurs des groupes de tra- vJil du fjord d'Oslo et du Firth of Clyde ainsi que du groupe de travail international sur la zone du Waddenzee. Groupe de travail sur les problemes ecologigues pos6s par la pollution du Rhin Bilthoven, 9-12 d6cembre 1974 - 252 - RAPPORTSOMMAIRE 1, Introduction EURO 3128 Rhin (l)(S~ 11 fevrier 1975 En collaboration avec le Gouvernement des Pays-Bas, le Bureau r6gional de l'Europe de l'Organi- sation mondiale de la Santa a convoqu6 un Groupe de travail l Bilthoven du 9 au 12 decembre 1974, Le Dr J, Spaander a souhait6 la bienvenue aux participants au nom du Gouvemement des Pays-Bas et le Dr M.J. Suess a ouvert la r6union au nom du Dr Leo A, Kaprio, Directeur r~ional de l'OMS pour l'Europe. Dans les observations linaaires, on a soulign6 les interactions 6troites entre l'hygiene du milieu et la sant6 publique et, en l'occurrence, entre la salubrit6 du Rhin et la sant6 de la po- pulation riveraine, A long terme, on s'est fix6 comme objectif de donner l l'eau du Rhin une qualit6 r6pondant l des normes suffisamment 6lev6es pour qu'elle puisse r6pondre simultan6ment a tousles besoins de la population riveraine. Le Dr G.J, van Esoh a 6t6 6lu Pr6sident de la r6union, M, P, Dumuid Vice•Pr6sident, le Dr A, Jernel~v Rapporteur et le Dr L. Lsndner Vice-Rapporteur. Le Dr Suess, OMS, a fait fonction de secr6taire technique de la r~ion S Themes examines Les d6bats ont port6 sur la n6oessit6 d'adopter une approche 6cologique l l'egard des problMIBs pos6s par la pollution et, en l'occurrence, dlinscrire au nombre des d6marches l entreprendre pour ameliorer la situation du Rhin et optimiser les efforts d6plo1's pour en r6duire la pollution, un inventaire et une etude 6cologiques du fleuve, Aprea s'Atre r6parti en sous-groupes, le Groupe de travail a examin6 6galement lea methodes biologiques que l'on peut employer actuellement pour mener des 6tudes l orientation 6cologique, ainsi que leur applicabilit6 au Rhin. 3, Activit6s men6es par d'autres organisations Le Groupe a rendu hommage aux activit6s de longue haleine, en matiere de surveillance comme de lutte contre la pollution, men6es en particulier par la Commission du Rhin et la Communaut6 de tra- , vail intemationale des distributions d'eau du bassin du Rhin (IAWR), 4, Conclusions d6coulant des discussions des sous-aroupes~sur lea questions de m6thodOlOJrie Apres avoir discute lea propositions formul6es en vue d'adopter une m6thodologie co111111Une dans les recher~hes sur le Rhin, les sous-groupes sont arriv6s aux conclus~ons suivantes: Le rapport final d6taill6 de cette r6union parattra ult6rieurement. - 253 1) Les methodes proposees devraient etre considerees comme indicatives, et ltre incluses a ce titre dans le programme de cooperation. 2) Ence qui concerne les recherches qui seront faites in situ pour dresser l'inventaire ecologique de base, 11 faudrait inclure dans l'echantillonnage l'eau, les matieres en suspen- sion, les organismes benthiques et les poissons. On a accorde une moindre priorite aux.etudes sur les sediments du fond et le p\ancton, 11 faudrait etudier le periphyton, notamment en plac;ant des substrats artificiels dans le fleuve. 3) Les methodes d'analyse physique et chimique de l'eau, des sediments et des organismes ne devraient pas figurer dans le document sur les methodes, mais on a fait observer qu'il faudrait analyser les matieres en suspension afin de determiner les differentes fractions de metaux qui y sont associees. 4) D'une fac;on generale, 11 faudrait inclure dans l'analyse biologique une determination taxo- nomique allant, si possible, jusqe'au, niveau des especes en faisant porter les determinations quantitatives sur les variances par rapport a la moyenne et, le cas ech6ant, sur la repartition par tailles et par stades de la metamorphose, 5) 11 faudr&it que les donnees biologiques obtenues puissent 8tre enregistrees conformement a l'un ou l'autre des systemes de classification d'usage courant (par exemple, les indices de diversite, la classification des organismes saprobes, les indices biotiques), 6) Pour les poissons, 11 faudrait, si possible,• en .de:terminei-,da. repartition par taille, poids, sexe et Age, 11 faudrait aussi accorder une attention particuliere a leur etat de sante, y compris l'apparition de tumeurs, de parasites et de lesions branchiales. 7) On a discute de l'opportunite de completer les etudes in situ par des experimentations sur des systemes modeles et en laboratoire, mais, compte tenu de l'etat actuel des connais- sances sur l'ecologie du Rhin, on n'a pas pu parvenir a un accord complet ace sujet, 8) On a discute de la possibilite de recourir a la surveillance biologique de tel ou tel or- ganisme determine comme moyen d'alerte pour signaler les cas aigus de pollution ou fleuve par des substances toxiques. On a esti111e que ce s1steme completerait utilement la,surveillance .chiatque-, du moins dans le cas ou le fonctionnemen:t dY sys-tames d'alerte n'est pas entrave par des solides en suspension ou par ""18. croissance excessive de microphytes, 9) On a estime qu'il serait utile d'exposer differents organismes dans des cages immergees pour etudier sur eux la presence d'effets subletaux (par analy■e .. de- parametres physiologiques), la biodisponibilite de polluants a l'etat de traces et l'accumulation de substances sapides et odorantes, Toutefois, on a fait observer que cette operation risquait d'ltre, genee par la navi- gation et par l'intervention intempestive du public, 10) Les sous-groupes ont vite accepte la possibilite de recourir, dans certains cas particu- liers, a des techniques telles que l'emploi de modeles d'ecosystemes en plein air, comme par exemple des bassins ou chenaux construits le long de la rive. De meme, on a estime que plu- sieurs des methodes enumerees apropos des recherches de laboratoire pouvaient etre utiles comme methodes indicatives pour verifier des hypotheses fondees sur les resultats des recherches in situ. 11) 11 a paru important de tenir compte des processus de transformation microbienne de certains polluants a l'etat de traces, comma par exemple la transformation du mercure tnorganique en methylmercure et vice versa. Ces processus pourraient etre etudies par les methodes proposees, 12) On a·egalement attache de ·1•1mportance aux recherches sur le transport des produits chi• miques persistants dans la chaine alimentaire, mais sans pouvoir encore definir avec precision les methodes a utiliser a cet effet etant donne que c'est la un champ d'investigation encore tout nouveau, - 254 - 13) on a aussi vivement recommande que les methodes qui seront utilisees A l'avanir dans les recherches relatives A la lutta contre la pollution soient an parfaite harmonie avac les 1116- thodes qui serviront A dresser l'inventaira de base, ce qui permattra de comparer les resultats de ces recherches avac la situation de depart etablie grlce A l'inventaire. 5, Conclusions et recommandations du Groupe de travail Le Groupe a conclu qua la pollution actualla du Rhin la devalorisa seriausement pour la popu- lation des pays rivarains, de sorte qu'il faut continuer et intensifier les efforts, presents at projetes, pour la reduire. Pour encourager ces travaux at pour optimiser les resultats des efforts future, il est indis- pensable d'etablir un plan coordonne pour l'ensemble du bassin fluvial, L'une des conditions pre- alables necessaires A l'etablisaement de ce plan est de connattre la situation actuelle de la pol- lution et d'avoir une indication des tendances futures, Afin de comple•er les connaissances dejl disponibles, il faut surveiller, contr&ler et etudier la situation ecologique. Ce n'est que par des recherches internationales concertee■ sur l'ecologia du Rhin et, en par~icalier, par une harmonisation des methodes, que l'on pourra y parvanir. Le Groupe de travail a racommande 1) de poursuivre et intensifier les efforts actuels et projetes pour reduire la pollution dans le Rhin; 2) de continuer de s'efforcer A parvenir Aun accord sur un plan coordonne pour l'ensemble du fleuve; 3) de mettre en oeuvre un programme ecologique commun pour faire avancer les etudes actuelles; 4) de mener des recherches internationales concertees sur l'ecologie du Rhin et notanunent d'harmoniser les methode■; 5) d'instituer un syst~me de collaboration entre laboratoires et institutions menant des etudes sur l'ecologie du Rhin; 6) de prendre des mesures pour permettre un libre echange d'informations (par exeaple, sous forme d'echantillons biolo1iques) entre les laboratoires et institutions etudiant des probltm&s ecologiquea poses par la pollution du Rhin: A cet effet 11 faudrait creer un centre; 7) de mettre au point dans les differents pays interesses de nouvelles methodes A utiliser dans les recherches sur l'ecolo1ie des grands fleuves comme le Rhin; 8) outre les recherches internationales en collaboration, de mettre en route, dans le cadre de projeta nationaux, des etudes ecologiques dans les affluents importants du Rhin ou de telles etudes ne sont pas encore menees ; 9) d'organiser un symposium, si possible dans deux ou trois ans, sur les effets des polluants sur les organismes dans le Rhin, • 255 - RFADAP'D\Tl(ltl' la r6adaptation e dur6e et les es CoPf!nhague 1 18-22 f6vrier 1974 Introduction - 257 - RAPPORT SOMMAIRE EURO 4803(6) 6 juin 1974 Le Groupe de travail sur la r6adaptation dans les soins de longue dur6e et les soins aux per- sonnes ipee s'est r6uni au Bureau r6gional de l'Europe l Copenhague du 18 au 22 f6vrier 1974, 11 6tatt compo8' d'un consultant norv6gien, de six conseillers temporaires venus de Bulgarie, du Dan~rk, de France, d'Italie, des Paya-Bas et de R6publique d6mocratique allemande, de trois fonc- tio$1.airee du Bureau r6gional de l'Europe et d'un fonctionnaire du Siege de l'OMS. Il y avait en outre un obeervateur italien. Le Dr Esther Amalndsen (Dane•rk) a 6te 6lue Pr6sidente, et le Dr a. Harlem (Norvege) a assum6 les fonctions de Rapporteur, Ouvrant la r6union au nom du Directeur r6gional, le Dr F, Bauhofer, Directeur des Services de Santa, a ~appel6 que la r6adaptation des handicap6s devait Otre envisag6e non seulement dans un contexte m6dical, mais aussi sous ses aspects sociaux, 6ducatifs et professionnels, S'agissant de la i,6adaptation des personnes ig6es et des patients ayant besoin de soins de longue dur6e, 11 a sou- li~ la n6oessit6 de mettre en oeuvre des mesures rapides et efficaces pour empicher que l'invali- dit6 li6e au processus de vieillissement ne se transforme en un 6tat de d6pendance permanente, En conclusion, le Dr Bauhofer a rappel6 une r6cente r6solution de l'Assembl6e pn6rale des Nations Uniee appelant l'attention des Etats Membres sur la n6cesaite de politiques et de programmes l court et l long terme pour les personnes ipes, et recommandant aux gouvernements de prendre des mesures pour am6liorer le bien-Otre, la sante et la protection de ce groupe de la population, Mandflt du groupe Le mandat assign6 au groupe de travail traduisait la prise de conscience suscit6e par un pMno- mene dont les pays europ6ens sont le th6itre depuis ces quelques dernieres dizaines d'ann6es, l sa- voir l'augmentation de la proportion des personnes malades, fragiles ou infirmes r6sultant du vieil- liss~ent d'8ographique, de l'incidence croissante des accidents et de l'existence de maladies chrc,tiques dont 1'6volution commence des le d6but de l'lge Dilr. Cette situation a a~plifi6 les probiemes que posent aux services sanit&ires et sociaux les personnes qui ont atteint le stade de • la d♦pendance ou qui, en d'autres termes, ont besoin d'Otre prises en charge. Lors de sa r6union l Florence en 1970, le Groupe de travail sur l'enseignement et la for•tion prof~ssionnelle en matiere de soins de longua dur6e et de soins aux personnes ipes avait donn6 des soin• de lon11,1e dur6e la d6finition suivante: "On entend par soins de longue dur6e le traitement et la r6adaptation d'individus atteints d'infirmit6s durables, visant l les replacer autant que poss~ble dane leur 6tat ant6rieur des poin•s de vue de la sant6, de l'ind6pendance et de l'aptitude l pr~dre part l la vie de la collectivit6. Pour arriver l des r6sultats optimums, 11 est essentiel que les affections susceptibles d'entra!ner une infirmit6 durable soient diagnostiqu6es l un stade pr6cqce et que des soins continua soient dispenses l domicile, l l'h&pital ou dans une institution r6si4entielle sp6cialement co~ue en vue d'attenuer ou de limiter la d6pendance et d'all6ger la d6trt1ase, 11 Le r•pport final d6taill6 de cette r6union para!tra ulterieurement. - 258 - Themes de discussion 1, La demande de services, et notamment de soins institutionnels, semble &tre d6termin6e davantage par des facteurs sociaux comme la solitude et la situation de famille que par des facteurs purement medicaux. 2, Pour 8tre b6nefique et efficaoe, l'assistanoe doit toujours se fonder sur l'analyse des raisons d'8tre du besoin ou ·de la demande de services. Autrement, les meilleures intentions du monde risquent d'&tre plus nuisibles qu'utiles, surtout si l'on essaie de ~soudre des probl•s extra-116dicaux a l'aide de techniques et de m6thodes emprunt6es de la m6decine, On exapre facilement l'importanoe des facteurs m6dicaux, du fait que les individus mentionnent souvent leurs problemes medicaux en premier lieu, ce qui est plus facile, et plus acceptable. Mais 11 peut y avoir, sous-jacents, des problemes sociaux et 6conomiques de plus grande importance. 3, Des l'instant ou l'intervention prend la forme d'une "assistance medicale", 11 ya danger que le professionnel de la sant6 neglige les 616ments de d6pendance engendr6s par l'ennui, la solitude, le rejet ou les problemes familiaux. La d6pendance peut &tre source d'avantages 6conomiques pour la famille ou l'individu. Enfin, 11 ya les 6ventuels facteurs medicaux. 4. La r6adaptation telle que l'a envisagee le groupe est un "service" (et non pas une sp6oialit6) destin6 a •intenir ou a r6tablir chez l'individu un 6tat d'autonomie lui permettant d'utiliser pleinement ses facult6s, Une partie importante de ce service consistera done a emp&her que ce qui, au d6part, n'est qu'un handicap ne se transforme en une invalidit6: cet aspect pr6ventif doit &tre consid6r6, medicalement, comme un prinoipe general et fond&Mntal. La r6adaptation s'efforcera 6galement de ramener une invalidit6 a 1'6tat de simple handicap. De l'avis du groupe de travail, l'exp6rience a nettement d6montr6 l'utilit6 de l'entra!nement et de l'activation, Les rares cas ou l'activit6 n'appara!t pas conseillable ne doivent pas infirmer la regle gen6rale, Conclusions 1, Pour emp8cher que l'invalidit6 n'aboutisse a la d6pendance totale, 11 est extr&mement important d'6viter toute hospitalisation inutile et, s'il n'y a pas d'autre recours, d'en limiter le plus possible la dur6e. 2. Vu l'importance des 616ments sociaux et 6conomiques en matiere de soins et du fait que ces 616ments varient d'une collectivit6 a une autre, 11 est indispensable de s'assurer que les d6cisions et les responsabilit6s (ainsi que le droit d'un groupe d6termin6 de la population a utiliser les ressources 6conomiques disponibles) soient aussi d6centralis6es que possible, 3, Les informations dont on dispoee indiquent que les besoins comme la demande de soins augMntent avec l'Age, des apres 40 ans, mais que cette augmentation se produit lentement et graduellement. M8me dans les groupes les plus Ag6s, seule une petite fraction de la population a besoin de soins. Une des caract6ristiques importantes des processus de vieillissement biologique est leur grande in6galit6 de vitesse, qui ne fait qu'augMnter avec l'&ge comme l'ont montr6 jusqu'ici diff6rentes enqu&tes, dont 11 ressort que certaines fonctions peuvent n'itre aucunement modifi6es chez des per- sonnes d'lge avanc6 par rapport~ des individus plus jeunes. 4. Le caractere lent et progressif du processus de vieillissement, de m8me que sa grande variabilit6 d'un individu ou d'une collectivit6 a l'autre devraient &tre une mise en<•garde contre l'emploi de r termes comme "personnes Ag6es" et/ou "vieillards", qui risquent d'inciter a attribuer au groupe des personnes de 70 a 71 ans, par exemple, des caracteres qui probablement n'existent pas, alors qu'en r6alit6 le fait le plus notable est la grande diff6rence qu'on constate entre les individus de ce groupe d'Age. 5. De tousles facteurs qui font de la mise en place d'un systeme de soins une n6cessit6, le plus important peut-ttre est qu'en avanr;ant en Age un nombre croissant de personnes se voient retirer par la loi ou la tradition le droit ou l'occasion de travailler, Cette 6viction leur impose un nouveau r6le social qui aboutit a faire d'elles un groupe a risque 6lev6. - 259 - 6. A condition d'&tre sans cesse en 6veil, ce ne sont pas les possibilit6s qui manquent d'emp8cher l'encha!nement handicap-invalidit6-~pendance, sans pour autant recourir l plus de personnel qualifi6 que l'on n'en utilise aujourd'hui. L'un des moyens de r6aliser cette approche.,pr6ventive est d'in- sister pour que tousles individus apprennent la meilleure fac;on de r6soudre les problemes qui sur- gissent avec l'Age; un autre moyen est d'encourager tousles services m6dicaux l se donner comme objectif l atteindre la r6cup6ration par des fonctions normales. 7. Qu'il s'agisse des informations d'ordre d6mographique (r6partition par Age et par sexe de la population, 6migration) ou des donn6es sur la pr6valence des handicaps dans diff6rents groupes de la population, les informations que l'on possbde sont tres incompletes. 8. Il semble tres souvent que les services se ~veloppent par suite de l'int6rlt et sous la pression de groupes professionnels, 9, Les lois cr6ent souvent des contraintes importantes difficile& l modifier. Par exemple, 11 est fr6quent que les regle•nts concernant la retraite emplchent les gens de travailler pour accro1tre leurs revenus, les exposant du meJN coup aux diffisult6s qu'impliquent une transformation n6cessaire de leur r6le social. 10, La complexit6 des problemes ,voqu6s ici, qui font intervenir des facteurs m6dicaux, sociaux, ~ulturela et ~onomiques, a pour autre corollaire le risque d'un "conflit de comi>'tences" entre frganismes intergouvernementaux, ce qui n'est pas fait pour faciliter les po•sibilit6s de prAter aasistance aux autorit6s nationales. ~l. L'un des besoins les plus urgents est de mettre au point des m6thodes pour 6tudier les donn6es et reconna1tre les •ecteurs dans lesquels les donn6es dont on dispose peuvent ltre inad6quates. 12, Il faudrait 6laborer des m6thodes pour la collecte et la pr6sentation des informations (voir qi-dessue) dont l'administratton sanitaire a besoin. 13, L'OIIS devrait mettre au point des m6thodes 6pidfmiologiques et en faire Wn6ficier les Etats llembres. L'un des problemes, l cet fgard, sera certainement de dfterminer comment mesurer uncertain nombre des facteurs qui entrent en jeu. 14, Les tendances d6mographiques en Europe sont de plus en plus complexes et font appara1tre des c~angements sociaux dans de nombreux secteurs, comme par exemple l'augmentation de l'alcoolisme chez les femmes dans certains pays, la modification dans le tableau des mariages et des divorces chez les personnes d'un certain lge, ou encore la solitude et l'ennui dus lune retraite plus pr6coce. - 261 - SANTE MEN'D\LE ET PSYCHIATRIE osiUII sur la ntaux chez les funich, ler - 5 avril 1974 ~ntrodUction - 263 - RAPPCET SOMMAIRE EURO 5426 l (S) 22 octobre 1974 Le Symposium, qui reunissait 25 participants venus de 21 pays de la Region, 9 conseillers spe- dialistea, 5 observateurs et 3 fonctionnaires de l'OMS, avait ete convoque pour etudier les besoins $eciaux des personnes lgees et les moyens par lesquels les services de sante, de prevoyance et de 9lecurite sociale pourraient y repondre, 11 devait studier plus particulierement la possibilite de $courir a differentes combinaisons d'assistance et de soutien au sein de la collectivite, notamment ppur les personnes atteintes de troubles mentaux, de maniere a.' evlf:ter, 'I:• hospttaliSation·i . prevenur les handicaps mentaux et conserver le plus possible les patients Ages au sein de la collectivite, ce11ecte et classification des donnees dans les services gerontopsychiatriques Les resultats preliminaires d'une enqu&te entreprise par dix des pays de la Region qui avaient p~rticipe au Groupe de travail organise sur ce theme a TUbingen en 1971 ont servi de point de depart aux reflexions du Symposium, L'attention a ete appelee sur l'awsmentation importante et dispropor- tlonnee, enregistree entre 1961 et 1971 dans presque tousles pays interesses, du nombre de personnes lgees de 65 ans et plus par rapport a !'ensemble de la population, Cette augmentation est encore pius nette pour les personnes de 80 ans et plus, qui constituent, du point de vue du risque de depen- d.nee, un des groupes :bes plps'.:e:11poses¥ uAux-:ea,sy,Bas .. 1:1ar exemr,1e,,.in]il\11:agmenzation,,a1ete?de 3:ii'i q:iperz learrhemmes tet de 56\1,,-chez lea-femmes., .-.ha preportion de pe11eenn6aa11tvantleeulel!I., /CQ&Z ti.ai·:illa ,aous- alimentation et la negligence a faire appel au medecin sont particulierement courantes, varie de 8$ en Bul1arie a 23% aux Pays-Bas, Mais, dans plusieurs des dix pays, 11 existe tout un registre d'aides financieres aux personnes lgees, de m&me que la plupart d'entre eux assurent differents types dt services sociaux, Une etude de cas a fait ressortir que l'lge biologique et l'lge chronologique n'etaient pas 14entiquea et qu'il ' est .done necessaire d'evaluer individuellement chaque personne •Agee afin de lui assurer le placement le plus adequat. Les lois sur la retraite obligatoire, par example, devraient tenir compte de ces differences. oi,anisatlon de services gerontopsychiatriques Pour que l'on puisse garder aussi longtemps que possible les personnes Agees dans la collecti- vlte, les aervices doivent ,tre facilement accessibles et bien coordonnes a !'echelon local. 11 faut qu'il y ait au moins une infirmiere de district pour 250 personnes de plus de 65 ans, et que des dispositions soient prevues pour que les personnes Agees puissant passer tousles ans un examen m~ical c0111plet. Le role du travailleur social est important pour maintenir le moral de la famille et pour aplanir les difficultes qui pourraient surgir entre le vieillard et ceux qui l'entourent. 11 est necessaire d'organiser des services d'aide menagere et de repas a domicile pour ceux qui viwnt seuls, de m~me qu'un service de blanchissage doit &tre assure a toutes les personnes igees :.. Un rapport final complet de cette reunion para1tra ulterieure■ent. - 264 - incontinentes. Le foyer de jour contribuera sans doute A resoudre le probl..e de la solitude, mais beaucoup de personnes &gees pourraient vivre chez elles si !'assurance versait une indemnite Aun membre de 1eur famille pour s'occuper d'elles, au lieu de ne verser cette indemnite qu'un cas d'hos- pitalisation. Pour ceux dont la sante est gravement deterioree et qui ne peuvent beneficier de l'hospitalisa- tion A domicile avec visites d'une equipe soignante, 11 est necessaire de prevoir l'internement dans une salle d'h&pital general possedant un effectif suffisant de personnel bien forme et dotee d'un equipement moderne. En cas de penurie de personnel dans lea services destines aux personnes Agees, on peut employerr des travailleurs benevoles, mais non pas pour remplir lea mimes fonctions que les professionnels. Ces bcncvoles peuvent 8tre recrutes parmi les ctudiants et lea jeunes gens de 20 A 26 ans, ainsi que parmi lea personnes ayant pris leur retraite A 65 ans et qui sont encore en bonne sante; mais lane- cessitc primordiale, pour ces benevoles comme pour toutes lea personnes appelees A s'occuper de vieil- lards, est de leur donner une formation. Les soins professionnels dispenses doivent avant tout 8tre d'ordre geriatrique. Le psychiatre peut faire partie de l'equipe de soins et de traitement, mais son r8le sera celui de consultant. Le geriatre prendra en main !'ensemble de la situation medicale, l'evaluera, formulera un plan de soins et veillera a sa realisation. 11 ne faut pas dicho"<lmiser et voir dans les services geriatriques d'une part ceux qui fournissent des soins intensifs de courte duree, et d'autre part ceux qui ap• •· portent une assistance de longue duree. Bien au contraire, chaque equipe hospitaliere geriatrique devra accepter son quota de patients l court, A moyen et A long terme afin de soutenir l'inter&t de l'equipe et d'eviter que les patients en sejour prolonge ne soient negliges sur le plan medical. Bien que le but de l'equipe doive,&tre la guerison du patient, 11 ya aussi des patients pour qui le terme du traitement sera la mort. Si c'est generalement l'infirmi~re qui est la plus proche du patient dans ces circonstances, beaucoup de gens demanderont les services d'un prltre. Celui-ci, pour pouvoir assister au maximum le mourant et sa famille, devra comprendre le contexte medical et social du cas. 11 convient done que le prltre soit membre de l'equipe et re~oive une formation appropriee. La necessite de recourir A la recherche operationnelle et d'evaluer les services a etc fortement soulignee. 11 est souvent des services dont la seule justification semble ltre que des administrs- teurs ou des psychiatres ont decide que ce "devait" &tre ceuz-lA qui convenaient. La mise en place de services communautaires doit avoir priorite sur !'augmentation du nombre de lits d'h8pitaux. 1q est vain de construire des bltiments si l'on ne peut les doter du personnel voulu; 11 ne faut pas non plus les concevoir de fa1won si rigide qu'Us ne puissent par la suite @tre adaptes A d'autres "modes" medicales; enfin, ils doivent servir lea patients et non les psychiatres. Mais pour que tout eels soit possible, 11 est indispensable que les differents services s•accordent sur un plan commun d'ope- rations en faveur des personnes lgees. Prevention des troubles mentaux chez les peraonnes lgNs On a propose comme mesure preventive l'enseignement systematique des aspects preventifs et the- rapeutiques de la gerontopsychiatrie A tousles etudiants en medecine et en soins infirmiers, y compris l ceux qui font des etudes post-universitaires. Ce dont 11 est besoin, c'est de services efficaces pour prendre en main les personnes lgees, organiser des contacts et des activites, et four• nir un appui emotionnel et une assiatance pratique. A l'heure actuelle, lea informations que l'on poss~e sont, le plus souvent, limitees Ace qui se passe dans les institutions. Les activites du secteur prive lorsqu'il en existe un, sont mal connues. On ne poss~e aucune indication quant aux ressources psychiatriques de soutien qui sont A la disposition des personnes residant dans la collec- tivite. On pourrait, par des etudes dans des zones pilotes, qui donnent des resultats rapides, se faire une ~dee de la dimension du problme geriatrique et determiner o~ 11 se pose de la fa~n la plus aigua. Lorsque l'on soup~nne un trouble, 11 faudrait qu•une equipe ~ultidisciplinaire communautaire prOf:Me a une evaluation. 11 est preferable que celle-ci soit menee au domicile du vieillard, a moins que ce ne soit precisement la que les circonstances ont declenche ce trouble. On pourrait ev ... uer la ■ante mentale au cours de consultations motivees par une maladie somatique ou des raisons socllales. Le plua important est de remplacer lea rOles anciens par des nouveaux. Les professionnels et ceux qui ont des intcr&ts d'ordre intellectuel ■ont sans doute plus aptes a resoudre le problane de lei.II' retraite, mais pour les travailleurs manuels et d'autres qui n'ont pas de possibilites d'emploi ou d'activite apr~s la retraite, une occupation doit &tre trouvee. 11 faut non seulement commencer d~s l'ecole a developper les interlts culturel•~~mais aussi que soient organises des cours d'educa- tiOfl apr~• la retraite, Les personnes lgees devraient se rendre compte qu'elles peuvent constituer un groupe depression qui leur permettrait d'obtenir mieux et davantage en matiwe de biens et de ser~ices. Prft!!ntion de l'institutionnalisme chez lea personnes lgees Les facteurs qui font decider de laisser le patient a son domicile sont sa motivation et celle de ceux qui l'entourent, l'efficacite de l'organisation des soins a domicile, de m&me que l'existence de bonnes conditions de logement et de facteurs economiques favorables, L'augmentation des pensions doit aller de pair avec l'inflation et permettre aux personnes lgees de mener une vie digne et de tenlr leur place dans la societe; l'aupentation des liquidites, que chaque personne peut utiliser co•e elle le pref~re, vaut mieux que des reductions •ur le prix des aliments ou des tickets de dis- tri~ution 1ratuite. Le moral des per ■onnes lgees se trouve bien d'un contact avec lea jeunes. Ce contact pourrait &tre assure en veillant ace que,ldans lea immeubles de rapport, les appartements pui~sent ltre occupes par des personnes de tous lea lges. 11 faut eviter la segregation des per- sonnes lgees, qui encourage la societe a rejeter les vieillards. 11 faut en m&me temps encourager lea personnes lgees a s'aider elles-mlmes, par exemple en constituant des cooperatives. Elles seront d'autant mieux acceptees par la societe qu'elles temoigneront d'une attitude ouverte a l'egard des ideas et des coutumes nouvelles, au lieu de lea condamner. Le processus de vieillissement s'accelwe lor,aqu'une personne s'isole d'une societe qui la repousse; la reponse logique serait d'abolir la ret.-aite. 11 faut corriger lea facteurs sociaux qui condussent a l'institutionnalisme. Les assurances medd,oo-sociales devraient payer pour lea personnes traitees a domicile aussi bien que pour celles qut sont hoapitalisees. Le!I soins infirmiers pour lea personnes lgees Une relation therapeutique permettant au patient d'accepter de l'ai,e tout en luttant pour son ind!cpendance devrait &tre nouee avec lea malades mentaux lges dans lea institutions. Les soins in- fil'llliers doivent Atre personnalises; leur succ~s dependra de la mesure dans laquelle ils sauront eviter de deshumaniser la -prise en cha~ge ·d'un.groµpe ,qui n'a aucun m9yen 'de faire pression sur ceux qui fourni■sent les services de sante. Dans lea soins infirmiers a domicile, l'infirmi~re devrait aider la personne lgee et sa famille a mobiliser du mieux possible toutes leurs connaissances, apti- tudes et ressources, ion dea Mrvicea de uace et de •"'urite ■ociale l la ■ante •ntale dea raonnea 11 serait necessaire de faire appel a l'aide des services de prevoyance et de securite sociale exi,stants pour rechercher, en vue d'une action concr~te, quels types de services pourraient contre- balancer lea effets nocifs de la retraite, fa:t.ite-face aux demandes engendrees par la perte d'inde- pendance, et promouvoir une transformation profonde de la notion de retraite, faisant que la personne en IV'ieilliasant prenne, dans la societe, une "retraite-participation". On a decrit l'oeuvre d'une organisation privee a but man lucratif qui a construit au Danemark dea maisona de retraite, des centres de jour et d'autres services a l'intention des personnes lgees. Lea participants ont discute la valeur de l'initiative privee en ce domaine et ont estime que son utilite etait maximale lor•qu'elle etait coordonnee avec le travail des services publics, Conference sur l'organisation ~ommunautaire des soins aux arrieres mentaux Saint-Jacques-de-Compostelle, 25-29 Juin 1974 - 266 - RAPPORT SCT,1MAIRE EURO 5440 I (S) 2 septembre 1974 Cette Conference, organisee par le Blreau regional de l'Europe de l'Organisation mondiale de la Sante au titre de son programme a long tenne en sante mentale, faisait suite a un groupe de tra- vail qui s'etait reuni du 7 au 10 mars 1972 a Barcelone, a l'initiative du Butreau regional. A la suite des travaux de ce groupe, une enqu@te detaillee sur lee services pour arrieres mentaux avait ete entreprise a l'aide de questionnaires qui avaient ete adresses a oertains pays europeene choisis comme zones pilotes. Grice aux z,eponses fournies aces questionnaires, les participants a la Conference ont eu la possibllite de discuter sur des faits concrete. Mlle E.M. Brooke a presente l'analyse des informations recue1111es au moyen de cette enqu@te, lesquelles portaient sur lee points suivants: la definition et la classification des degree d'ar- rieration mentale; les dispositions legislatives et reglementaires; l'enregistrement des cas; la prevention, le diagnostic precoce et le traitement de l'arrieration mentale; lee modalites de scolarisation; le depistage de l'arrieration mentale chez les adultes et les personnes Qgees; les dispositons eventuelles de l'assurance nationale en faveur des arrieres mentaux et de leurs famllles; l'estimation de l'incidence ou de la prevalence nationale de l'arrieration mentale, par Qge et par degre d'arrieration ainsi que les etudes realisees depuis dix ans sur cette incidence et cette prevalence sur le plan national ou regional; la description des travaux de recherche operationnelle sur l'arrieration mentale effectues depuis dix ans egalement; la liste des organismes nationaux charges du diagnostic, du traitement, des soins, de la readaptation, de l 1educat1on des arrieres mentaux souffrant ou non d 'autres handicaps; les dispoai tifs de coordination; la description des systanes d'information utilises; l'indication des autorites chargees d'arr@ter les nonnes profession- nelles et de former les personnels appeles a s'occuper des arrieres mentaux; le financement de ces activites. Cette analyse a ete completee par la presentation des systmaes de soins en vigueur en Espagne, en France, au Royaume-Uni, en Suede et en URSS. Se pla~ant dans une perspective plue generale, le Dr M. Poet1gl1one a t~a1t, du developpement et de l'organisation des services destines a la collectivite {leurs activites, leur coordination et leur integration) et Mme Y. Posternak, puis M. T. Mutters, ont rendu compte des activites menees par lee.organisations benevoles dans ce domaine, Ces rapports et ces informations ont serv1 de point de depa~t aux debats, qui se sont deroulee soit en seance pleni~re, soit au sein de groupes restreints. Les discussions se sont organiseee autour d'yn certain nombre d'axes. On a tout d·'abord souligne la neoessite de s'aocorder sur des definitions pour eviter les confusions et fac111ter la commmication. Le Dr A.R. May, ace propos, a estime qu'll fallait e'en tenir au tenne d'arrieres mentaux, bien que d'autres termes aient ete proposes : handicapes mentaWt, deficients mentaux, ineuffisants intellectuels, oligophr~es hereditaires, 1rregul.1ers mentaux. ll est apparu que cette controverse d1ss1mula1t un problane de fond: autrement dit, 11 conviendrait de se demander ei l'on parle bien de la m@me chose. En effet, on a signale lea problemes de classi- fication que posent la diversite et la complexite des personnalites chez lee suJets qualifies d'arrieres mentaux, et l'inter8t qu'il y aurait a lee resoudre en lea abordant selon des voies Un rapport final complet de oe~te reunion parattra ulterieurement - 267 - f'approohe differentes, Ila ete admis que lorsqu'on parle de soins (terme auquel un participant a ~refere celui de services) 11 faut sous-entendre l'ensemble des actions entreprises : par exemple tnedicales, educatives, sociales, economiques, Le sens a donner a la collectivite a ete diversement tf.nterprete, certain's l'envisageant sous son aspect quantitatif (unite suffisamment vaste pour que ~ous lea elements de services soient representes), d'autres considerant son aspeot qualitatif (ca- ~actere urbain ou rural, contexte social et oulturel). On a beaucoup insiste sur l'importance de la prevention primaire et secondaire. En partioulier, le diagnostic et le traitement precoces ont ete reconnus comme essentiels, car l'enfant arriere •ental a besoin d'@tre stimule tres t8t sur le plan pedagogique et doit absolument participer a des activitea prescolaires. On a aouligne l'importance de la surveillance des enfants tree exposes, de in@me que celle du traitement precoce des enfants arrieres mentaux polyhandicapes qui doivent faire l'objet de soins particuliers, Ace propos, 11 convient toujours de se rappeler qu'aucun enfant n'est ineducable. Toutes ces demarches exigent une approche pluridiaciplinaire, mais il ne faut pas oublier le r8le que doit y jouer le pediatre. Une des grandee idees qui se sont degagees des debats a trait a l'insertion de l'arriere mental 4'lar1s la collectivite, Conune l'a declare a oe propos un participant, lee soins communautaires doivent •tre asaures par la collectivite et non pas s:lmplement dans le cadre de cette derniere. Etant donne o.u'il faut tout faire pour que l'enfant reste dans sa famille, 11 faut accorder la preference aux •oins a domicile et aux institutions de jour, Parallel~ment, 11 importe d'aider lea familles a •upporter un fardeau qui pourrait @tre trop lourd en mettant a leur disposition des gardes d'enfant, cles creohes et des Jardine d'enfants, en leur accordant des aides financieres, en les faisant bene- ticier d'un systme d'assurance et, enfin, en leur apportant, si besoin est, une aide psychologique. Le mode de scolariaation des enfants arrieres mentaux a fait l'objet de discussions. Certains jarticipants ont estime que la seule bonne formule etait de les integrer dans des classes ordinairea 4ont l'etfectif serait d:lminue. D'autres, en revanche, insistant sur le fait que certains enfants ~rieres mentaux ne pouvaient supporter les stress inherents au milieu scolaire de type habituel, Qnt signale l'inter@t de les admettre dans des classes speciales integrees a des ecoles ordinaires qu, parf'oia m@me, dans des ecolea speciales, maia sans pour autant les retirer de leur famille. Qn a beaucoup insiste sur le droi t au travail des arrieres mentaux adul tee. Co11U11e l 'a di t un parti- ~ipant, tout doit @tre entrepris sur le plan de la formation pour que leur activite professionnelle ~oit aussi proche que possible de oelle des adultes non handicapes. Mais certains ont rappele qu'on ~erait souvent dans la necessite de reoourir a des f'ormules de travail en milieu protege. Dans cette dventualite, 11 ya lieu de prevoir un systme d'assurance approprie, de mime que des indemnites '149nant compenser l'insuffisance du salaire. Parallelement, 11 faudra loger l'arriere mental adulte au sein de la collectivite, au besoin dans des homes a petit effectif. Maia on a surtout insiste sur les conummications a etablir pendant la journ'9 avec la collectivite. Cette politique implique que la societe accueille favorablement l'arriere mental et, pour cela, qu'elle DBttrise son angoisse. D'ou l'inter8t de l'informer, de la rendre consciente de ses devoirs en utiliaant tousles moyens de diffusion, Dans cette tiche, on a souligne le r8le tenu par les organisations benevoles, porte-par~le des arrieres mentaux, qui veulent leur permettre non seulement d'exister, mais surtout de vivre, au sens plein du terme. Il s'agit done d'une action de longue haleine, Pour qu'elle soit menee a bien, certains parti- c~pants ant insiste sur l':lmportance de la continuite et sur le lien qui devrait exister entre lee dJ,fferentes institutions susceptibles de prendre en charge sucoessivement dans le temps un sujet al"riere mental. La question des personnels appeles a donner des soins aux arrieres mentaux a retenu assez lon- gµement l'attention des participants, Afin de pouvoir comparer ce que fait chaque specialiate dans les differents pays, les participants ont emis le voeu que l'on puiase disposer de liates d'emplois avec, pour chacun d'eux, un etat descriptif, C'est ce que se propose de realiser le B.ireau regional a l'occasion d'une prochaine enqu8te, Il eat apparu :Important que les differents personnels beneficient d'une formation particuliere. Ctla a ete realise dans les pays socialiates europeens avec le defectologue, pedagogue hautement q14&lifie exerqant dans lee ecoles speciales, Une telle formation aurait egalemerit l'avantage de ~rmettre aux differents techniciens appeles a travailler en equipe de mieux se comprendre. On a - 268 - rappele que le psychiatre occupe, a cet egard, une position speciale, qui lui est m@me imposee dans les cas ou 11 est Juridiquement responsable, Sur le plan proprement medical, on a fait observer que le pediatre et le neurologue etaient egalement concemes, et on s'est m8me demande s'il ne devrait pas y avoir des medecins specialistes de l'arrieration mentale, On a beaucoup insiste sur le caractm-e pluridisciplinaire des soins en faveur des arrieres mentaux et sur le fait qu'il fallait coordonner et integrer lee actions de chaque technicien et que pour cela, 11 fallait un chef de file, On a admis que ce demier pourrait @tre une personne diffe- rente selon les circonstances, en l'occurence celle qui etait la mieux placee pour diriger l'operation, et done pas necessairement le medecin, Prenant position sur les formules de soins a apporter aux arrieres mentaux, lee participants se sont penches sur lee cadres plus generaux dans lesquels cette action devrait s'inscrire a:fin d'at- teindre la plus grande efficacite possible, On a souligne la necessite de poursuivre un effort pour combler lee lacunas des connaissances actuelles et ameliorer les services. D'ou le caractere indispensable de la recherche dans de multiples domaines : biochimie, genetique , epidemiologie, etc. On a reconnu qu'on ne pouvait se passer d'un systkne d'enregistrement, Limite a des fins scien- tif'iques ou statistiques (ce qui restreint l'acces a l 11nfo~tion), le registre est un remarquable outil epidemiologique, Il renseigne sur les besoins et pennet la planitication des reponses a y apporter. Le financement est le support indispensable des services.et de la recherche. Il est apparu que le pourc·entage du budget national consacre aux depenses de sante et de bien-8tre variait suivant les pays mais qu'il s'agissait, dans tousles cas, de sommes 1mportantes qu'il 1mportait d'utiliser Judicieusement. La question des homes pour adultes a souleve une discussion du domaine de la ratio- nalisation des choix budgetaires. Certains participants ont trouve que leur coat etait eleve, en particulier par rapport a celui du placement dans lee h6pitaux. Par contre, d'autres ont estime que ce n'etait pas touJours exact et qu'il fallait egalement considerer lee economies realisees dans d'autres domaines, en m@me temps qu'il importait de tenir compte de l'aspect humain de la question. On a reconnu, enfin, qu 'une aide financiere devait @tre apportee aux organisations benevoles, La question a ete posee de savoir s1 lee lois visaient a assurer des services et des traitements ou a proteger lee droits de l'honune. On a fait observer que lee lois specifiques avaient l'intertt d'acoelerer la creation des services. Neanmoins lee participants ont accorde leur preference a des dispositions particuli~res incluses dans des lois de caractere general. Enfin a ete abordee la question essentielle de la coordination. Ila ete reconnu qu'elle devait exister a tous lee niveaux: local, dans et entre les institutions, au sein de la collectivite de base; regional; et, anf1n, national af'in d'eviter que les ministeres oeuvrent de fa,;on dispersee. Un participant a propose la creation de centres consultatifs d'infonnation, de comites de coordination et de centres de coordination ainsi que la fonnation de coordinateurs qualifies. Apropos de l'orien- tation a donner au systeme general de coordination, on s'est demande s'il devait @tre decentralise ou centralise et, ce faisant, on a abouti a l'idee d'une hierarchie dans la coord1nation. Un participant a estime qu'il fallait partir des faits a l'echelon de la collectivite pour remonter ensuite jusqu'a l'echelon central, ou ~es pouvoirs publics ne connaissent pas touJours ce dont 11s disposent. Mais 11 a ete reconnu que le choix a operer devait varier suivant lee conceptions des differents paY;J, En conclusion des travaux de la Conference , le Dr A.R, May a releve , qu'au dela des divergences d'opinion qui s'etaient exprimees, un point avait recueilli l'accord. general, a savoir que l'arriere mental prcsente un handicap social, mais qu'il ne doit pas, de ce fait, @we socialement desavantage, et que tout doit @tre entrepris pour lui assurer une vie sociale nonnale, ·selon des modalites varia- bles suivant les differents pays, Le Dr May a egalement annonce que des corrections seraient apportees aux reponses foumies par lea zones pilotes et que le rapport soumis a la presente ~nference serait modif'ie en consequence. Dans l'avenir, on amendera certaines questions et on revisera le questionnaire Grice aux donnees ainsi recueillies, les dif'ferents pays comprendront mieux lea diverses faqons d'aborder lee problemes. sur le suicide et lea de suicide chez las unes itixembour1, 19-23 aoQt 1974 - 269 - RAPPORTSOMMAlRE EURO 5446 111(8) 2 janvier 1975 Cette Conference, a laquelle assistaient 24 participants venus de 21 Etats Membres, huit conseillers temporaires, trois observateurs et trois representants d'autres organisations, faisait suite a d'autres activites anterieures dans le m@me domaine, et notamment au Groupe de travail sur le suicide et lea tentatives de suicide chez lea jeunes (EURO 5431 111) qui s'etait tenu a Zagreb en octobre 1973. 1 Les participants, representant diverses disciplines concernees par la prevention, le depistage et le tra,tement des comportements suicidaires chez lea jeunes, comprenaient des psychiatres, des p•ychologues, des sociologues et des administrateurs de la sante publique, qui ont pu echanger des iaformations et confronter leurs vues et leur experience dans le domaine du suicide et des tenta- tives de •uicide. Le principal objet de la Conference etait d'etudier le suicide dans lea groupes d'lges lea plus j~unes, sur les plans de l'epid6miologie et de l'etiologie et sous l'angle de la prevention. L'in- fluence des facteurs sociaux et culturels sur !'incidence du suicide et des tentatives de suicide a ete exaainee, et on s'est efforce de definir lea caracteristiques des groupes a risque eleve. Une attention toute particuliwe a ete consacr'9 aux services de prevention du suicide, a leur orga- nisation, leurs objectifs et leur evaluation. Parmi lea comportements d'autolyse, on fait parfois entrer aujourd'hui non seulement le suicide et lea tentatives de suicide, l'abus des medicaments, la toxicomanie et la pharmacodependance, mais aQssi lea accidents de la circulation et l'alcoolisme, Cette tendance ne se trouve pas toujours bien refltchie dans lea statistiques officielles, qui peuvent par exemple attribuer a une septicemie ou a une cirrhose du foie des morts dues en realite aux drogues ou a l'alcool. Les diverses formes de comportement decrites comme autodestructrices ne sont pas nece■aairement c(llnsiderees comme telles par lea jeunes, qui souvent n'ont pas conscience de l'irreversibilite du sld.cide, ou ne se rendent pas compte qu'ils se detruisent eux-m&mes en s'adonnant a la drogue ou a l'•lcool. S'agiasant d'identifier lea groupes "vuln,rables", 11 ne faut pas oublier que lea tendances sull,cidaires se rencontrent surtout chez lea personnes au moi mal structure, n'ayant qu'une faible tollerance potentielle aux stress, qui declenchent chez elles anxiete et depression. 11 ya egale- ment risque de suicide lorsque !'identification est faible par suite de traits de dependence, ce qup. peut •usciter des reactions de panique en cas de separation d'avec l'objet de la dependance. Chez lea malades mentaux, les candidate au suicide ont tendance a se rencontrer parmi lea sujets le& plus atteints, presentant les symptOmes plus sev~res et plus enclins a "exterioriser". Les al- cooliques et les toxicomanes aont egalement a ranger parmi les aujeta vulnerable&. Un rapport final detaille de cette Conference para1tra ulterieurement . 1 Le rapport de ce Groupe de travail a ete publie dana lea Cahiers de Sante publique No 58, Sulcide et tentat1.pa de. ■wicide, Ors•A~Jai1oe·mMldi1l• 4e la sante, -Gen•ve, 1974. d l& ' l - 270 - Le suicide s'inscrit au deuxime ou troisiaN rang des causes de dee~• dans le groupe des 15 a 24 ans dans certains pays europMns, et le taux des tentatives de suicide augmente rapidement dans ce groupe d'iges. On ne peut imputer oette tendance ou la rattacher a telle ou telle caracteri■ti'qUe unique de la societe ou du developpemern psychologique. Le suicide doit Otre envisag6 comme un ph6~ nom~ne social et psychologique. 11 faut l'etudier dans le contexte de la culture ou 11 intervient, compte tenu des contraintes economiques, des attitudes sociales, des styles de caractwe predominant■ et de leur effet combine qui encouragera ou exclura le suicide en tant que soclution aux conflits personnels. 11 est peut-Otre important de faire, sur le plan operationnel, une distinction entre le suicide d'une part, et le comportement auto-agressif sans issue fatale d'autre part, Pour ce qui est des tentatives de suicide repetees, 11 faudrait essayer d'etablir pourquoi 11 ya eu une tentative pre• miere, quels sont les facteurs qui poussent certains aujets a recidiver, Chercher a prevoir et, partant, a prevenir les tentatives repetees de suicide est logiquement une tAche prioritaire, mais les crises inter-personnelles qui declenchent ces tentatives sont pour la plupart imprevisibles, et de toute faqon les conatatations que l'on peut faire a cet egard ne peuvent gu~e deboucher sur une action pratique, Les recherches entreprises devraient faire appel des techniques d'echantillonnage adequates, afin de donner des resultats comparables, et porter aussi bien sur des zones urbaines que des zones rurales, ou les taux peuvent Otre tout a fait differents, Les suicides comme les tentatives de suicide ont en general plus d'une cause sous-jacente; dans chaque cas, on peut distinguer la predisposition mentale, une raison objective, une raison subjective psychique et un facteur declenchant. Vu la diversite des resultats obtenus par lea services de prevention du suicide dans different• pays, 11 serait necessaire de proceder a une evaluation plus approfondie des methodes adoptees par ces services. Peut-Otre conviendrait-11 que les services de prevention du suicide soient integres a des services generaux de aante mentale de type complet, Un inconvenient des centres d'interven- tion independants d'un service general est que de tels centres ne sont pas toujours en mesure de garder le patient le temps necessaire a une therapeutique de longue haleine, de aorte qu'il ya dis~ continuite du traitement, En outre, lea mesures de prevention, d'intervention et de suite demandent des techniques et un personnel tr~s differents, En preparation de la Conference, 11 avait ete prooede a une petite etude sur lea tentatives de suicide pour determiner, a l'aide d'une fiche schematisee, s'il etait possible d'obtenir certains renseignements. Les resultats ont montre que l'on pouvait trouver dans les dossiers medicaux des informations assez compl~tes sur certains point ■ (renseignements medicaux et socio-demographiques sur les patients, description des services mis a leur disposition), mais qu'a d'autres egards (par exemple tngestion d'alcool ou de drogues avant la tentative de suicide) 11 faudrait intensifier les efforts, L'importance de disposer d'un referentiel a ete soulignM; par exemple, 11 serait utile de pouvoir rapporter la proportion de patients sans emploi au taux general du chamage dans le pays, ou encore de pouvoir mettre en relation les differents types de patients avec le genre de services qui les reqoivent et le personnel qui y travaille. La derni~re seance de la Conference a ete consacree a la formation professionnelle. On a re- connu que la premi~re condition essentielle etait bien informer la collectivite de ce qu'essayaient de faire les services de prevention du suicide. Pour le recrutemant des personnea qui travaillent dans ces services, outre les procedes d'examen habituels, 11 est utile de trouver quelqu'un qui ait une connaissance personnelle approfondie des candidata, Dans un pays d'Europe au moins, la selection et la formation des volontaires sont reglementees par des normes legales. On pourrait proceder a des recherches pour determiner quelle est la motivation du candidat ideal pour travailler dans un service de prevention du suicide et si l'on peut accepter une personne dans la famille de qui 11 y a eu un suicide ou une tentative de suicide, Ence qui concerne les services telephoniques, 11 est important que la personne qui est au bout du fil ne donne pas l'impression de porter de jugement sur celui qui appelle a l'aide, De l'avis de la Conference, 11 serait necessaire que l'OMS mette au point une terminologie com- mune en ce qui concerne les etudes sur le suicide, analogue au systme diagnostique utilise dans d'autres domaines. Pour ce qui est des statistiq1ma nationales, 11 est probable que beaucoup de - 271 - 110rta par suicide n'y aont paa enre1iatrwa comme tellea, et qu'au moina autant, ainon plus, ne fi- aurent paa sous ce titre dana lea certificate de d6cla. c•eat pourquoi 11 aemblerait pr6f6rable d'examiner et de comparer lea tendancea l l'int6rieur d'un paya plut&t qu'entre lea paya, Lea participant■ ont souli1D6 qu'il faudrait d6finir clairement toua lea termea tels que "aui- oi.de", "tentative de suicide" ou "paraauicide", Ila 6t6 recommand6: 1) que l'OMS 6labore une terminologie commune pour la recherche aur le suicide; 2) que dea programmes de formation aoient pr6par6a l !'intention du personnel des aervicea s'ocoupant de la pr6vention du suicide - mais 11 ya eu quelque deaaccord sur le point de sa- voir ai cette formation doit ltre donnw dans le cadre d'une formation gen6rale a "!'interven- tion de criae", ou si elle d~it ltre conc;ue apecialement; 3) que dea recherches aoient men6es aur toua lea aspects du comportement auto-agressif, pour cheroher a expliquer certaina ph6nomln••• - 273 - SOINS INFIRMIERS ET OBSTETRIQUF.S - 275 - ou e de travail sur les etudes europeennes ~EURO 4407(2)(8) soins infirmiers et obstetricaux 9 septembre 1974 q>penhap, 25 fevrier - ler mars 1974 RAPPORTSOMM.\IRE 1, Introduction Ce groupe de travail pluridisciplinaire a ete convoque par le Bureau regional de l'OMS pour l'Europe l Copenhague du 25 fevrier au ler mars 1974. Y ont assiste huit conseillers temporaires et deux consultants venus d'Autriche, de Belgique, de Finlande, de France, de Norv~ge, de Pologne, du RoyaUJN-Uni et de Suisse, ainsi que six fonctionnaires du Bureau regional, Ouvrant la reunion au nom du Dr Leo A. Kaprio, Directeur regional, le Dr F,A. Bauhofer, Direc- t•ur des Services de Sante, a explique que ce groupe de travail faisait partie d'un programme conti- nu d'activites reliees entre elles et decoulant du Cinquime Rapport du Comite d'experts des Soins iqfirmiere (1966) 1 dans lequel etaient formulees des recommandations concernant le developpement de la recherche sur les soins infirmiers, La r"1nion avait pour objet : 1) d'examiner les etudes et travaux de recherche en cours sur les soins infirmiers et obste- tricaux dans differents pays; 2) de dresser une liste schematique des informations sur les soins infirmiers et obstetricaux qui aeraient utiles aux pay■ pour la planification de leurs services de sante et de la formation de leurs personnels sanitairea et qui pourraient aussi servir l ceux qui mlment des etudes dans le domaine des soins infirmiers; 3) de mettre au point des directives pour aider les pays et l'Organisation l planifier effica- cement, dans l'avenir, la conduite d'etudes sur les soins infirmiers et obstetricaux. 2, Conclusions et directives reasortant des debats 2,1 Systilles d'information 2.1.1 Pour que la planification sanitaire nationale et la distribution des services de sante soient efticaces, 11 est indispensable l tout pays de disposer d'un sous-systme d'information concernant le• soins infirmiers. Autant que possible, ce systae devrait faire partie integrante du systme ge.ual d'information sur les services de sante et se fonder sur des donnees recueillies a partir de sources diverses: statistiquea courantes, registres ou banques de donnees, etudes ou enqu0tes sp+ciales, litterature scientifique et opinions d'experts. L'enregistrement de tousles types de pe~•onnel infirmier, en activite ou non, devrait faire partie de ce soua-systane. Le rapport final detaille de cette reunion para1tra ulterieurement. 1 Org, mond. Santa Ser. Rapp. techn., 1966, No 347 - 276 - 2.1.2 11 est important, pour pouvoir assurer la prestation de soins infirmiers de qualitc, de dis- poser d'informations exactes et facilement accessibles. La compilation et la diffusion d'informa- tions systematiques sur le processus infirmier aux fins de l'etude et de l'amelioration des services A taus lea niveaux devraient done faire, sans retard, l'objet d'efforts concertes. 2.1.3 Une des conditions essentielle de la mise au point d'un sous-systllme satisfaisant d'informa- tion sur lea soins infirmiers est que lea infirmilres puissent indiquer clairement lea informations dont elles ont besoin et que ces informations soient effectivement recueillies a taus les niveaux, mais en particulier sur lea lieux mimes ou sont delivres lea soins infirmiers. Pour cela, 11 fau- drait que le personnel infirmier participe dis les tout premiers stades a la conception et A la mise au point du syst.ae d'information. Cela suppose egalement que le personnel infirmier superieur soit forme aux techniques modernes de management. 2,2 Recherches Aussi bien l'evolution des conditions sociales, 6conomiques et politiques que l'expansion rapide des connaissances scientifiques ont impose la necessite de reformes de la pratique comme de l'ensei- gnement des soins infirmiers. La recherche peut, sous ce rapport, apporter une precieuse contribu- tion au developpement adequat des services et de l'enseignement infirmiers et, par suite, de l'en- semble des services de sante. 2.2.1 L'absence d'infirmilres formees a la recherche et le manque de fonds sont lea deux entraves majeures au developpement satisfaisant de la recherche sur lea soins infirmiers. En effet, la re- cherche n'est subventionnee que partiellement. 11 faudrait qu'elle beneficie d'un appui A long terme afin de mettre au point un programme suivi et cumulatif. 2.2.2 Dans un premier temps, uncertain opportunia• pourrait 8tre demise; autrement dit, 11 con- viendrait, pour commencer, de choiair comme th••• de recherches sur lea soins infirmiers des ques- tions qui parai■■ent d'actualite aux bailleurs de fonds en puiasanoe et pour lesquellea 11 est pos- sible de faire appel aux technique■ de recherche dejl mises au point dans d'autres disciplines, Les pays devraient tout d'abord s'efforcer de placer des infirmilres A des positions-cles qui constitueraient des foyers de developpement pour la recherche sur lea soins infirmiers. Cela aurait pour effet de mieux permettre de mener des etudes suivies et de cumuler lea connaissances obtenues. Cela faciliterait egalement la diffusion et l'application des resultats de la recherche. 2.2.3 La plupart des etudes menees jusqu'ici ont porte davantage sur le personnel infirmier et la formation a lui donner que sur lea soins infirmiers ewe-mimes. On & eatime qu'il etait urgent de mieux determiner l'ensemble des connaissances et des techniques qui constituent les soins infirmiers et de mettre au point des methodes scientifiques ays1:16matiques pour lea developper, auasi bien quan- titativement que qualitativement. 2.2.4 Une priorite elevee devrait 8tre accordee A la formation de apecialiates de la recherche sur lea soins infirmiers. 11 faut aider lea personnels infirmiers A prendre goQt A la recherche. En cette matilre, 11 est essentiel que l'enseignement infirmier de base permette d'acquerir un esprit d'investigation. Pour pouvoir mener des recherches valables sur lea soins infirmiers, lea pays ont besoin de personnel infirmier qui, aprls avoir re~u une formation infirmilre au niveau universitaire ou une formation dans les sciences fondamentales, ait ete initie A la recherche au niveau post- universitaire. C'est la un besoin assez urgent: en effet, lea chercheurs exterieurs A la profession infirmi~re ne peuvent offrir qu'une contribution marginale A la recherche sur la pratique des soins infirm1ers et c'est aux infirmi~res elles-m8mes qu'11 incombe de prendre l'initiative. Mime s'il s'agit de do- maines comme la gestion ou l'enseignement, ou des chercheurs non-infirmiers peuvent Otre d'une plus grande aide, 11 est douteux que lea travaux puissent depasser le stade experimental s1 l'on a au prealable determine des rqlea de bonne prat1que et d6fini des cr1twes d'evaluation. - 277 - ~.2.5 En resume, le developpement de la recherche sur les soins infirmiers presuppose done que lfoient r6unies uncertain nombre de conditions, qui sont la mise au point de progrlllmles d'enseigne- ment destines A preparer les infirmi~res A la recherche, la constitution en des points strategiques de foyers de developpement et de diffusion et, enfin, la mise A disposition des moyens financiers ~essaires A long terme. 2.3 R&le de l'OMS en matiwe d'assistance au d6veloppement des recherches sur les soins infirmiers 2.3.1 Les participants ont degage trois domaines dans lesquels l'OMS pourrait utilement contribuer par son assistance, au developpement de la recherche sur les soins infirmiers, A savoir, en fournis- sant des informations, en appuyant des activites de formation et en apportant son aide aux projets, Comme le groupe l'a reconnu, apr~s discussion, le Bureau r6gional ne possMe ni lea fonds ni le ptrsonnel necessaires pour assurer les services que l'on peut attendre d'une banque de donnees ou d'un centre d'echanges et d'information, pas plus que pour se charger de la traduction et de la pu- blication de rapports relatifs aux recherches qui n'aurmient pas ete menees avec son assistance di- r~cte. D'ailleurs, 11 existe d6JA, de faqon generale, une bonne documentation sur les methodes de recherche et 11 a paru douteux que l'OMS puisse la perfectionner utilement. 2,3.2 Ence qui concerne le developpement d'une "science" des soins infirmiers et l'etude de leur pztatique, le Bureau regional pourrait aider, dans les debuts,ul identifier et repandre lea connais- sances nouvelles. Il faudrait mettre A profit le prestige, l'influence et les ressources de l'OMS pour faire apprecier non seulement aux gouvernements mais aussi A la profession infirmi~re et aux p11>fessiona connexes tout l'inter&t que peut presenter la recherche sur les soins infirmiers, A ce~ egard, la diffusion large et systematique des documents et rapports techniques de l'OMS est tr~s utlle, mais le serait plus encore s'il etait donne suite aux recommandations qui y sont formulees. 2.3.3 Les pays ont serieusement besoin d'assistance pour preparer leurs infirmiwes A la recherche, L'Jttribution de bourses ou d'allocations d'etudes pourrait constituer une solution Ace problane; l'ftablisaement, en consultation, d'un cadre de reference pour la recherche J>Q~Jrait en &tre uue autre. 2.3.4 Une autre possibilite encore consisterait dans l'organisation de groupes de travail, de semi- naires, de cours d'appreciation, de voyages d'etudes et de conferences en vue d'echanger des infor- mations et de former la profession A la recherche. 2.3.5 Lea pays auraient besoin, avant d'etablir un programme de recherches sur lea soins infirmiers, de definir leurs propres priorites, Le moment n'est pas encore venu d'effectuer des etudes trans- na~ionales sur la pratique des soins infirmiers. Dans certains pays, notamment ceux ou la recherche sur les soins infirmiers en est encore A ses debuts, une aide au financement de projets speciaux po.rait &tre utile. Reunion de liaison avec des associations d'infirmi~res et de sages-femmes pour examiner le programme europeen de l'OMS dans le domaine des soins infirmiers et obstetricaux Copenhague, 26-28 juin 1974 - 278 - RAPPORT SOMMA.IRE EURO 4411(8) 9 decembre 1974 Le Bureau regional de l'OMS pour !'Europe a convoque l Copenhague, du 26 au 28 juin 1974, une reunion de liaison avec des associations d'infirmi~~es et de sages-femmes pour examiner le programme europeen de l'OMS dans le domaine des soins infirmiers et obstetricaux. Cette reunion avait pour objectifs: 1) d'examiner les notions de base qui conditionnent le developpement efficace des services et de l'enseignement infirmiers et obstetricaux et de suggerer des moyens par lesquel■ le Bureau regional pourrait contribuer l les faire appliquer; 1 2) de definir plus clairement les fonctions du personnel infirmier et, en m3me temps, de re- conna1tre les principaux problAmes et les contraintes majeures auxquels la profession doit faire face pour s'en acquitter; 3) de suggerer des formules permettant aux associations inter-pays de communiquer le mieux possible entre elles et avec le Bureau regional. A cette reunion ont assiste huit representantes et deux observateurs des associations ci-apr~s: le Comite international catholique des Infirmi~res et Assistantes medico-sociales, le Conseil inter- national des Infirmiwes, la Confederation internationale des Sages-feDDDes, la Ligue des Societes de la Croix-Rouge, !'Association des Infirmi~res des Pays du Nord, le Groupement du Nursing de l'Ouest europeen, la Federation syndicale et Association professionnelle autrichienne du Personnel infirmier et des Professions apparentees, et !'Internationale des Services publics. Etait egalement presente une representante des services infirmiers de Hongrie. Le groupe etait complete par une consultante de l'OMS et des fonctionnaires du Bureau regional et du Si~ge de l'OMS. A la vingt-troisiane session du Comite regional de l'OMS pour !'Europe, tenue l Vienne en ■ep­ tembre 1973, plusieurs representants avaient demande que l'on definisse plus clairement les fonctions du personnel infirmier, Le souci manifeste par de nombreux pays de la Region quanta leur aptitude a assurer des soins infirmiers adequate, tant en quantite qu'en qualite, montre la necessite d'identifier les probl•es prioritaires et d'elaborer des plans soigneusement concertes pour les affronter. Le programme du Bureau regional en mati~re de soins infirmiers et obstetricaux a pour objet d'aider les Etats Membres a developper leurs services infirmiers et obstetricaux de m&me que l'enseignement de ces matiwes. Bien des objectifs de ce programme sont identiques a ceux des associations qui etaient representees a la reunion, Le rapport final detaille de cette reunion de liaison parattra ulterieurement. 1 Dans le present document, le terme "infirmier" recouvre non seulement les soins infirmiers mais aussi, sauf indication contraire, les soins obtetricaux. -. 279 - Le Bureau ro1ional de l'OMS pour l'Europe a done estime qu'une consultation avec dea aaaociationa d'infir111ilres et de ■ages-femmes aerait, logiqu•ent, un bon premier pa■ ver• une Milleure identifi- cation de■ probleea prioritaire• et dea solution■ l leur apporter, e■perant que la reunion de plani- fication aur un programme A moyen terme relatit aux ■oins infirmiera et obstetricaux, prewe pour l'automne 1974, auggererait des moyens de resoudre au moins quelquea-uns de cea probliaes. Tous lea •articipants etaient, A des degre■ diver■, preoocupe• par lea probl•es que posent l'ensei,nement infirmier, le statut economique, social et protessionnel du personnel infirmier, le service au public et la promotion de la profession. La plupart des association■ etaient interessees par les aspect ■ organiques des services infirmiera, la participation des infirmiwea aux decisions, la cooperation entre diverse■ disciplines aanitairea, l'importance d'aaaurer dea services infirmiera et obatetricaux de haute qualite et la constitution de fortes or1aniaationa profea■ionnellea ayant dea liens inter- nationaux. Parmi lea autrea centres d'activite et d'interlt, on peut citer encore la legislation relative aux service■ infirmiera, la collaboration avec lea travailleura aanitairea auxiliairea, la ~finition de l'infirmilre et de la ■age-femme, lea fonctiona de■ aoina infirmiera, lea aoina infir- miera co-unautairea et le atatut des infirmierea et des sagea-fe1111ea. Il eat apparu que lea aaaociationa poursuivaient leura objectifa de different•• faqon■, par exe■ple en organiaant de■ conll'l•, de• conferences, de■ aeminairea, des groupea de travail et dea comitea. Troia organisation■ ont des centre■ d'information ou de documentation; ■ix menent des re- cberchea ou de■ etudea; l'une d'entre ell•• prepare un gloa■aire; une autre fournit des directives aur des th-.a choisia; une derniere, enfin, attribue une bourae d'etudea annuelle en aoina infirmiers, Afin de fournir un point de depart aux debats, on avait distribue avant la reunion un document de base fai■ant le point des aoina infir■iers. 1 Les debats ae sont e1alement appuyes aur le rapport d'un groupe de travail tenu A Berne en 1970 sur lea orientation■ dea services infirmiers en Europe,2 dont lea ooncluaions touohant lea contraintes qui puent sur le developpement dea service■ ont paru au 1roupe n'avoir rien perdu de leur actualite. Au noabre dea principes mentioMes dana le document de base, lea plus important ■ qui ont ete retenus et endosaes par lea participant■ A la reunion de liaison aont lea auivants Poatulats 1eneraux 1) En tant que repre■entantea d'une profession legitimement reconnue et d'une discipline sani- taire distincte, lea infirmierea sont char1ees de planifier, or1aniser, mettre en oeuvre et eva- luer l'element "service■ infirmiers" des soins de aante, en mime temp■ que d'assurer la formation des praticiens qui doivent fournir ces services, 2) Lea infirmieres ont pour fonction premiere de donner des aoins directement au malade, au client, a la famille ou dans la collectivite, Au mime titre que lea medecins, elles doivent ■aintenir, promouvoir et proteger la sante, ainsi que traiter le malade et assurer aa readapta- tion, Leura soina a'etendent aux a■pecta payohoaomatiquea et p■ychoaociaux de la vie dans la mesure ou ceux-ci exercent un effet sur la ■ante, la maladie et la mortalite. 3) L'exercice de■ aoina infirmier■ d'un ■avoir et d'un aavoir-faire qui mier lea acquiert d'abord grlce Aun que donne la pratique, ainai que par requiert la miae en pratique d'une approche conceptuelle, aont particuliers a cette discipline. Le personnel infir- enaei,nement de base organise, enauite par l'experience l'enaeisnement continu, complementa1re ou superieur, 4) Aotivite humaine tondamentalement, lea ■oina infirmiera proc~ent A la fois de l'art et de la science. En effet, ils font appel aux connaisaances et aux techniques tant des sciences phy- sique■, sociales, medicalea et biolo1ique■ que des sciences humaines. Il faudrait done integrer l'enaeignement des humanites et de la deontologie dans tous lea programmes d'etudes infirmiere■, 1 Hall, D,C, (1974) A general position paper on nursing (document de travail EURO 4411/4) (tra- duction franc;aiae dans : "Le point dea ■oin■ infirmier•" - document de travail EURO 4412/6) 2 Organiaation mondiale de la Sante, Bureau regional de l'Europe (1972) Orientation des services oupe de travail, Berne, 16-18 di6cembre 1970, Copenhague (pp. 11 - 280 - 5) Lea aoina infirmiera aont prodiguea en association avec d'autrea disciplines aanitairea telles que la medecine. D~s l'instant o~ pluaieura disciplines concourent l assurer des services aanitairea, 11 faut que leurs fonctions soient caaplmnentaires et que les soins soient plan1!1ea et prodigUea de faqon concertee, et non comme une aerie d'activites isolees. 6) Dana lea services de aoins modernea, 11 est aouvent preferable de confier !'execution des aoina infirmiera lune equipe qui comprenne-en general deux ou trois categories de travailleura. Ensemble, ces travailleurs forment le sous-ayat~ de personnel infirmier, qui conatitue une entite diatincte dana !'ensemble du aystaae du personnel aanitaire d'un pays. 7) Aux fins du present document, l'"infirmi~e" eat le travailleur qui assure lea aoins infir- miers lea plus delicate dana un service hoapitalier ou au aein de la collectivite et qui, en consultation avec d'autrea membrea de l'equipe aanitaire ou independamment, prend des decisions conformes aux principea acientifiquea cliniquea ainai qu'aux conditions du traitement. 1 Elle dirige l'equipe de aoina infirmiera. Lea fonctiona du personnel infirmier Le personnel infirmier a pour charge 1) d'evaluer les besoina en aoins infirmiera du malade, du client, de la famille ou de la col- lectivite, ainai que les reasources diaponiblea pour repondre l ces besoins; 2) de planifier lea aoina infirmiera; 3) de mettre le plan en oeuvre; 4) d'evaluer les effete des aoina infirmiera assures; S) d'etablir une documentation aur lea soina infirmiera (dossiers, publications, etc.); 6) de definir et executer des recherches ou des etudea viaant l elarsir lea connaiasances et l developper ou perfectionner lea aptitudes necesaairea l la pratique et l l'enseignement des aoins infirmiers; 7) de former le personnel infirmier et de contribuer l la formation d'autres personnels de aante; 8) de collaborer avec d'autres membres de l'equipe de soins infirmiera ou de soins de sante pour assurer des soina efficaces et concertea. 1 D'apr~s la definition donnee dana Org, mond. Sante Ser. Rapp. techn., 1966, No 347, . p. la - 281 - BO.llbHIUIW Pa6o'l&JI q•Yllll& Il a uaD.,1.vlla.lbw.u.! TOECIU:0..!IOJ' i!'ileCICIDl c.rry:,,, 6a.w; - 283- - K:PATJalR OT'IET EURO 7405 (S) 20·111JBJ1 1974 rO,llia B coorpyAIIJAecTBe c llpaBHTeAcTBoK ♦p~ EBpoDelcxoe pereoBa.u.Boe 6lcpo B03 npoaeJ10 c 7 Do 10 K8.J!: 1974 r. B JlHoBe COB8J¥BH8 Pa6o•el I'pymDI no B&D;l!OB&Jll,111,D( TOXCHXO.IOril'leCEHK cz.r•6&K ~ o6~e- lUUI BCUIJIOCOB opr&1111aa11;11e, o6aaaaaocTel, 4,ymcD;ldl e 6y...,.1 DOJDITIIJCH TOEcao.aornecEHX c.ir;y-Jlt6, B&P.11,Q' c o6cy ... BH8K coBpeKeBBol 3DH,lli8KHO.IOrJAecxol CHTY&D;IDI H HMUJllil!XC.11 CT&THCTH118CEHX ~&BmlX O CK8p'l"BOCTH OT OTp&BJfemd. Pa6o•ax rpYIUI& COCTOJIJl& ea ~IIJ>8XTOPOB TOECHXO.IOrJAeCEUX D;eBTpoB, TOECHXOJIOroa, 3D~mm- 0.1orOB H opraaaaTOpoB o6•ecTBeBBoro ~aaooxp&BeBWI Ha pa3JDl1DIIOC CTp&B PereoBa. OIS•eUpHBa'l'O C1UIT&Th, .TO 3B&1Ul'l'eJ[hB&ff '18,CTI, OTp&Baad cpe,a;a BllpOC.DIX JIBJIJDC'l'CJI Upe,ilill&Kepeamom, 3& HCE.DN8HHeM HeMB.orHx c.iiy,1aeB Upo4'eccBoB&AIDIX OTp&BJlemdt, B TO BpeK&: KU OTp&B.18BHX cpe~ ~eTel Ko.1o•e JIJITHJ[emero aoapacTa c.1e,qeT paccK&TpHB&Th i:u Bec•acTBKe CJliY"'l&H• OrKeueTC.11, •TO B HKe1>- •xe.11 'l'OKCHXO.IOrJAeCKHX ~Tp&X Ylll!J HM88TCJI K&CCHB ~x. XOTOpKe UpH ~O.IJIBOI o6pa6oTJCe H Ul&JIH3e KOryT OK&3&Tl>CJI B8CbK& HB4'<>pK&THBBloD0! 0 BllJm T&XJle ~&ml xapaxTepHCTHXH D;eBTpOB 11 XOBTpO.U:11 3& ~&Ki!! 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C03B8Jl0 B BHJibTXOBeHe (HH,a;ep.1a~) coee~aHHe Pa- 6oqel rpymar 4KB 06c~eBB11 npo6.aex CllllHT&pBB 11.1.RJ1tel e cTpaaax EeponelcJCOro peruosa. OT HlileHJI: Dp&BHTe.l:hCTB& HH,a;ep.UUl,11;0B yqacTBJDCOB DpHB8TCTBOBU ,a;-p Jlli,. Cna~ep, reeepu1,mdl ,a;a- pe.-rop H8.l\llOBUhBOro BBCTBT)"I'& 0~8CTB8BBOro a,a;paeooxpaHelDIJ[. A,-p B. KpJAarBB o6p&TUCJI: lC :J"l&CT- HKICaM oT HMeBH ,a;apeJCTopa EeponelcKOro peraoeUhsoro 6111po 003 ,a;-pa Jieo A. ICanpao. K :J"laCTBHJC&M T&.ltlle 06pa..ac.11: npe,a;cT&BHTe.J:J, ICoMHCCHH eeponelcux coo~eCTB r-B P. AKaeac. Dpotl>. E. IC8lm8JlhMaXep 6r,u B36paB npe,a;ce,a;aTeJ[eM, npo4>. r. Mnl.aep - BBD;e-npe,a;ce,a;aT8Jl8M; COCTa- BHT8.lelil oTqeTa 6u ,a;-p B. 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MeJUCoBo,a;r.e B HB8HHJ,i npanmuol 801Q[, eo~e]m&m;ae MHJLIUI&~ ~. qepBel, MeJtKHX·paxoo6pa81111X B ,ll;P)'I'HX 6eeno8BOHO'IHYX, eJryZ&T weeTOY 0611TaHH11 MHorHX BH,ll;OB pr,16 CeBepHoro YOPII (80% Beel xaw6aa B B08p&eTe weHee o,11;11oro ro~a. JD&eBl-,elCR B CeBepHOM Mope, 0611TaeT B B~eHee), 'ITO ~eT OCHOB~ol HC- TO'IHBK nHTaHHH NfJl eoTeH TllCR11 n~. nony.Jr.lDQIII TJMeael (Phoca vitulina) B rOJL1~1ml 11aeTu a&J111,., Ba ywem.muaeb npUMepHO e 1500 B 1967 r. ~o HeeKOJlbKHX eoTeH B noeJte,ll;HHe ro~. Y11aeTHHJCB rpYDIJ BB)"IHJDI ~OKJ18,11;1,l 0 ~JteTa.u.BIIX Boe,a;eleTlllUIX aarpgBBHTeJtel Ha wopelDle opraxu .. MIi, B 8aKJJJll'IHTeJD,IIOM OT'leTe 6y113T onucalQ[ p&UB'IBlle aarpaaHTeJIB, HKeB'lll;lleCR B B~eaee, npon;ecCJ,I HX oeur,n;eHW[ H HX paenpe~eJteHBe B paloHe aeTYapu, oeTp1,1:e u xpoHB11ee1D1e BOa,a;eleTBU Ha wopcxue op. r&HB8MY oeHOBHYX aarpa8BHTeJtel, BICJilll'l&JI TOKeB11ee1D1e xmarqeexue Be)"9eTB&. 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Jia6opaTOJ>lllle ueeJte~OB&BBll, K&JCIDOI 611 Ba.&mll(B ORB HB 611.a•, - J[HIIII, .orpam•IIJIYW' .BHOCTJ, ~ nepCDell:TBBHol o~ewm B08Mo&HYX Boe,a;eleTBBI t411:TopoB ox~I epe,i,;11 B pe&AbmDC yeJtoBJUIX, H noaToM,: BX CJte,n;yeT ~ono.lDUITb H&~e111111KH, BJalllOJIIUleMIIMH npu l&OHTpo.uspyeMIIX no.Jty.eCTeC'l'BellBU•yp.lOBBJIX (B yeJtOBBJIX MO~e.lll,HWC axoeueTeM, B a6op&TopBo-lJOJt9BIIX yeJtOBIUIX BT.~.>. a TaJCJlte tuaao-DDOl"l:eeKIDOI B 15BoJtorneexlDOI H&6.11>,11;eHIIIDlB B no~eBIIX yeJtoBux, oeo6eBBo B wo~eJU,JD,DC palo•ax• 2. BWIH npBBH&HII nepeneKTBBBIIMB eJte,lli)'llllltHe xoupeTHKe noJteBwe nee~e~oBaHBH: a) Hal5,D\l.l;e&ue aa TeeT-OpraHBBY&MH, ene~a.u.Ho B&BeaeBHYMB B a&JtHB; 6 > Hce~e~oBaHHII: • npoBO~e e Henoepe~CTB8HBIIM yqeTOM r~HTOB earpatlllll'l'e.ael ; B) usyqeBBe OT~eJ[bHYX JtpBTB'leCJCBX eT&,lglil B pa8BBTBB opr&BBIIKOB; - 299 - r) &H&JIH8 H8MeHeBJdl BH,ll;OBOro COCT&B& opr&BH8KOB; ,a;) &B8.JlH■nH81'81l8Jlldl reHeTJll'l9CKHX Bap...a B p&MX&X OT,11;9.ltJ,IIKX BH,ll;OB (11&11p 0 , DOJl9MOJ,tH8M H■o­ tep119HTOB) ; e) •ayq:euae K&qecTB8HHJilX H KOJtB119CTB9HBIIX HbeHemdl p&CDpOCTp&B8HBOCTH MOPCKIIX KBKpoopr&BH~ MOB, BKJlllll8.Jl BB,11;1,1, HBJIJIIO~ecg DAToreHHJ,ll(H ,ll;J1II qeJlOBeK& H lltHBOTHWC; a) opr&BH80B&HH8.Jl perHcTp~ ,11,&JDll,IX O BCTP8'1&9MOCTH H reoppat-ecxoM pacnpe,a;e.n:eBIIH BeKOTOpr,IX D&To~or-ecKHX CHMDTOMOB, B&DpHMep, CBHa&HHl,lX C OD)"XO.lDIKJI H ypo,11,CTBSJIB; •> BBIITHe a perHcTp~ o6paaqoB opr&HH8KOB ,11,JlH cnp&BO'IBKX ~e~el a ~e.n:el Cp&BHeHJUI; a) DpoBepK& taa-ecxoro COCTOHHHH 061>eKTOB. BBIITKX HeDocpe,a;cTBeBBo H8 8&JIHB& (BUJp •• DpH DO.- MO~ MeT0,11;& 11 BIIXJ)9Boro DOTOK&", DpBKeBlleMoro B OTHomemra p116). 3. ~hero BHHM&HHJI 8&CJl1IIEIIBUIT H8M8H8HIUI PJl,11;& pno.n:ol'll"lecl!CIIX H 6HoXIIIOAecxllX D&p&KeTpOB <-.np. . I'a:TOJtorJll'lecKol CTpyKT)'Pll DeqeHH. reMor.106BBA KPOBH. 8B&11emdt reK&TOKpJl'l'&. YJIOBBel r.l[J)K081l B apoBH). 4. 8 6y,va.ax acc.n:e,a;oB&BIUIX 60.u.mee BBHK&HHe c.1e.qeT y,a;e.n:Jl'l':i. BObOlmliD,I HaKeHeHHHM JDOq110.1tor-ecxax pe~ y MOPCKHX D08BOHOqHW[ lltHBOTHIIX, BBH,ll;y H8B8CTHOro no,a;&BJUDl.ro HKMy1111T8T ,a;elcTBU HeKOTOpr,IX 8&fPJ18JUITa.ael oxpyaui•l cpe,11;1,1. s. ~ ou;eBKH 6HOJtOI'll"lecxol ,11,0CT)'IIBOCTH TOKC-8CKIIX XB)Qlq8CIQIX B8.ll,8CTB, co,a;ep&&ll;IIXCH B OKJ>YllU'- ' ~el cpe,a;e, xeo6xo,z,;mm Do,a;po61l&Jl JIH(l,o~ 06 BX XJDOA8CKOK COCTOHBHJ!I (pacTBOpelOloe, BU-eBBee, CKltll&HHOe H T.,a;.), & T&ICJte O nyTHX HX nepeKe"9HHH B fBIIJAeCKOl cpe,a;e. PEICalEJW.IJ,}IH SJ,uo pe11:0Mell,ll;OB&HO. 11To611 EBponelcxoe perHOJUUD>Hoe lmpo 803 B COTpY~Jll'lecTBe C Dp&BHTe.n.CTB&Mll ~' Hlr,a;ep.u.H,ll;OB 'H •e,a;ep&THBHOI Pecey6.n:HJCH repK&HIIH y,rpe,a;HJto pYKOBO,lgllll;ldt ICOKBT8T ~ ICOOp,11,HH~H MO .. ~JtHW[ 11Cc~e,a;oB&HBI cy6.n:eT&AHKX Bo■,11;elcnd xmmqecKHX earp!l■BHTe.llel ua opraKH8M B 8&JI. Ba,a;,a;eH- ae (BICJ[IIIIU .u.6opaTop1111e H D0.19Blle HCC~e,a;oB&IIIUI H paepa60TJCY MeT0,11,0JtOrHll H KeTo~). ~ yq&CTHII B pa6oTe 3Toro pYKOBO,lgl~ero KOKHTeT& c.n:e,a;yeT DpHrJl&CHTJ, H&6.lllll,ll;&T8Jlel H8 pa601DDC rpYIID Do Oc.ao.4:i.op,a; H ••pc-o~~•lt,a;,aa T&K&e ae Mell,lli)"ll&po~ol pa6011el rpymn,l Do Ba,a;,a;euae, Pa6oqu rpYDDa DO aso.llornecmm acuen&K 3arpJI3BeBWI BO.I§! B Pelae 1. 8B8,llje1D1e Ia»ATm OT'IET EURO 3128 Rhine (l)(S) 11 cf,enpll.lJl 1975 ro,,;a Esponelcsoe perBOBS.U.BOe 6:ripo BceMHpBOI opr&HB8~ a,a;paBOOXJ9&BeBW1 B COTp~eCTBe C npan- TeJl•CTBOK HB,l;ep.1:aa,a;oB C08BUO COBe~&BJ!e Pa6oqel rp:,m:m B Bu•TXOBeBe c 9 no 12 ~ea:a6p• 1974 r. OT mi:eBB npaBBTe.n.cTBa HB,a;ep.1:aa,a;oB yqacTBJUCOB DpHBeTcTBOBU ~-P A. CDaaa,a;ep; oT BKeHH PerJIIO- uu•aoro ,IQIJ)erropa BceMBpaol opr&mr&&JUDI a,a;panooxpaaemu: ~-pa Jieo A. !Canpao coBem,&BHe oTxpr,u: ~-p )(. )I;&. 3'1cc • 8 CBOHX BCT)'Dll'l'e.n.:DIX 3&Meq&JIIUIX yqac'l'JIJDCH Do,,;q:epJCBY.ur TeCll)'ll CB83• 119.JIIIO' rBI"Jle- BOI oxpYJt&)'lll;el cpe,a;a n o~ecTBeBBIDI a,a;paBOoxpaaeBHeK, B ~&BBOK c.a:yqae Ke~ rnrHeaol Pelaa n ~- po~eK DpBJ)elacsoro B&Ce.leBWI. 8 DepCDeX'l'BBe 38,li&'U. 8&.JC.D'lllaeTCJI B ~OCTJUleBHH CTO.a:• nrcoKOro YJ>OB- BJI gaqecTB& BO,i,;K B Pelee, DPH XO'l'Op0K pexa CKOla!'l' O~OBJ)ei&eBBO y,i,;oUeTBOPJl'll• Bee COOTBeTCTBynole D0Tpe6BOCTH DpBJJelBcsoro BaceJleBWI. IIpe,n;ce,n;aTe.aeK conem;amu 611.1 n6paa ~-P r .X. Baa :., ~e-npe,a;ce,a;aTe.aeK - r-e D. ~. co- cTaBHTeJleK oneTa - ~-p A. EpBe.llB B DOKOlll;BHKOK COCTaBRTe.1.11 oneTa - ~-p JI. JI&lf,IQ!ep. TeXHl!1leCKJDr cexpeTapeK coBem;&BBJI 6r,u: .--P 3'1cc (BJ3). 2. 06cy,y;aB11D1ec.11 Tew YqacTHHKH conem;amra pacc110Tpea aeo6xo,,;ma>cft 8KO.llorJ111:eca:oro D>~xo~a x npo6.ae11&11 aarp.11aaem, BICJllflll&JI npoBe,n;eBHe 81CO.llOrnecxol BBBeBTapH3&Il;l!IH H 8KO.llOrJ111eCICIIX BCC.lle,ll;OBamdi Ha Pelue, Jt&X o~oro 11a ny'l'el x y.lly<meBIDl )'C.llomdl H ODTIDGl3IIIl;IIB 1i1eponpllJl'llldl DO YK91DoJ11.e111P1 ero :,arp.11aaemu:. P&a.a;e.lUlBIIDIC• Ha uo,a;rp:,m:m, y,l&CTBHltH paCCKOTpe.lUl T&.ICJlte BKeJ"lll,HeCJl 6110.llornecae K8TO~ .-,&JI DpoBe,ll;eBBJl opneBTBpoB&BIDIX ea 31CO.llOrBJ'I BCC.lle,ll;OBamdl a BX DpBKelDDADCft Ba Pelue. 3. )leJlTe.lJ,BOC~ ,151>yrBX opraBBaalljldl YqacTBBKB rpynmi: OTKeTJUB ~O.llrocpo10Dl9 KepODpll.llTBJI, BX.llJ'IIIUIIUle EOBTl)Q,1•11118 BCC.lle,ll;OBamtll H 6op•6y c aarpaaueBHeK, oco6eBBo Te 1i1epM, xoTopMe npe,n;npBJ:DD1u,r ICl:>KBCCH.ll no Pelay a Me~apo,IIIBJ,li KOecopll;lryl( DO eo~OKY xoadcTB7 6accelaa Peha (IIICBP). 4. Bllmo.1§! na npone,i,;e111DDC B J:10.15I'PYJDl8.X .,1p1cxyccd DO BOIIJ>OC&K KeT0;50.llom Doc.a:e o6c~eBBJI npeµoumdl OTBOCHTU.BO o~el KeTO~O.llOrHH aayqelDIJI Pelaa, D0,IQ'P)'Dml DpHILIR IC CJ[~ BKBO,l;&K: 1) Dpe,n.aou&m1e KeTO,i,;K ~O.llJltBli[ paccKaTpBB&T!>C.ll ICU: DOKa:SaTe.a•lllile KeTO,i,;K, EOTOpll8 KOry,r 611'M, Blt.D1'1em.l B coBKecTll)'ll (xoonepaTBBJlP') nporp8.IO(Y'. Do.llmdl 3&IC.D11DIT9.ll•mdl OTqeT 06 3TOK COBeJl,&IDDI 67,l;eT ouy6.umoB&B 1103,lglee. 2) HccAe,ll;OBaHHK, npoBo~e no in situ B ~eJlKX 3KoAorH'l:ecxoro yqeTa {HBBeHTapHa~), ~oAJK- Hl,I BKJIJ(l'laTb B3KTHe npo6 BO,11;1,l, B3BemeHHoro Be~eCTBa, IIplf,Zl;OBlWX opraHH3KOB H pw6w. MeHee HeOT- JIOllCHJiKH IIpH3HaHl,I HCCJ[e,ll;OBaHIIK ~OHHoro OC&AKa H WiaWCTOHa. Ilepmf>HTOH c.1e,21;yeT H3)"1aTb C HCnOAb- 30BaBBeK, B qacTHOCTH, Haxo~~XCK B BO~e HCKYCCTBeHmlX cy6cTpaTOB. 3) 8 ~OKYKeHTe o KeTo~ax HCCJ[e,ll;OBaHHJI He c.1e,21;yeT IIpHBO~Tb K8TO,IJ;l,I ~H3H'l:ecxoro H JCHKH'llecxo- ro aHa.a:Haa Bo,11;1,1, oc~KOB H opram1aKoB; HO 6wi:o yicaaauo, ~o aHa.JJ:H3 B3BemeHHOro Bem;ecTBa ueo6- xo~K ~K OIIpe,ll;eAeHHJI CBK3aH1WX C HHM pa3Jlll1UII\IX ~pagn;Jrl!: KeT9.JL1IOB. 4) 6HoAOrH'l:ecxml aHa.JJ:H3 ~OJl-eH B006~e Bl(,D'lqaTb, r~e ~o BO3KOllCHO H peSAbHO ocym;ecTBIDK> TaKCOBOKH1l:ecxoe onpe~eAeHHe ~o ypoBHK OT~eJlbm.IX BH,ll;OB, KOAH'l:8CTBeHHLie onpe~eJ[eHllJl, B TOM 'DIC- Ae OTUOHeHHK OT cpe~BHX B8AH'llfil H, r~e uy;mo Tax•e pacIIpe,ll;eJleHHe opraHH3KOB no paaKepaK H BO3paCTHJ,D,1 CT~KK, 5) BHoAOrH'l:ecJCHe ~aHlWe CAe,ll;yeT npe~cTaB.IKTb B TaKoK BH,Zl;e, qTo6w HX KOllCHO 6liI.llo ~a.1:ee coo6- ~aTb B COOTBeTCTBHH C npm,,:eHKeMYKH CHCTeKaKH uaccH~HK~ {HcnoAb3YK noxaaaTeJIH ~Bepcmf>wca- IQD!, &a:accH~HKan;JWO canpo6mcc opraHH3KoB, 6HoTH11ec1CHe noxaaaTeAH HT.~.). 6) tITo xacaeTCK pw6w, CA~eT no BO3KOllCHOCTH OIIpe,ll;eJlKTb HX pacIIpe,ll;eJleHHe no pa3Kepy, Becy, IIOAY H BO3pacTy. Oco6oe BHHKaHHe c.1e,21;yeT TalCJlte y~eJLIITb COCTOJIBHB'l 3~OPOBbK pw6w, yqHTYBaK Ha- A~e ouyxo.ael, napa3HTOB H noBpelll,IJieHIIK aa6p. 7) Ku: ~eHHoe ~onoJIHeHHe K HCc.le,ll;OB8.HHJD,[ in situ 6:wi:H paccKOTpeHl,I axcnepHKeHTI,[, IIpOBO~e Ha noAeBYX KO~eJ[bliYX CHCTeKax H B Aa6opaTOPHH, HO IIpH cym;ecTBYJIIIIHX 3HaHHKX 3KOAOrHH PelHa nOAHoro corAacHK B OTBomeHHH noAb3Y TaKHX 3KcnepHW8HTOB ~OCTHI'HYTb He Y~SAOCb. 8) BILll o6c~eH BOIIpOC O 6HOAOrH'l:8CKOK KOHTpOAe C HCnOAb3OBaHHeM OT~eJlbHYX opraBH3MOB B xa- qeCTBe 0.11,BOI H3 ~opw CHCTeww npe,21;ynpelll,llieHHJ1 O IIpHCYTCTBHH TOKCH'l:eCJCHX Be~ecTB B pequol BO~e. TaKol ICOHTPOAb 6W1 IIpH3HaH ~emnn,: ~onOAHeBHew JCHKH11ecxoro KOHTpo.u:, no xpalHel wepe B Tex c.1y- qa&x, r~e B3BemeHHLie TBep,ll;J,[e Be~ecTBa BAH qpeawepBYI pocT WHKpo~HTOB He Hapyma.JYr ~elcTBHe CHCTew IIJ)e,ll;ynpelll,llieHHK. 9) Br.u:o IIJ)H3HaHo noAeaHYM nowe~aTb pa3AH'l:BYe pequye opraHHaww B ueTxax B pegy ,ll'.llK o~eHKH cy6AeTUbBYX Bo3,21;elcTBHI {c DpOBe,ll;eHHeM aHa.JJ:H3a ~H3HOAOrH'l:eCJCHX napaKeTpoB), 6HOJlOrH'l:ecxol ~OCTynHOCTH aarpK3HHTeJlel, Haxo~XCK B c.1e~OBYX KOJllN8CTBax, H HaKOW18HHJl Be~ecTB, o6A~~ ~Hx BYp&JlteHlll,[W BKycow H aanaxow. IlpH a-row 6wi:a no,11;11eplCBYTa onacHOCTb nowex co cTopoHI,1 cy~o- xo~cTBa H HaceAeHHK. 10) Bea ~OJiroro o6c~eHHJI yqacTHHJCH no~pyun DpH3Ha.JJ:H BO3MOllCHOCTb npm,,:eHeHHK ~K KOH.ICpeTHYX iJ!ieAel TaJCHX weTO~OB, gag HCnOAb3OBaHHe KO~eJ[bBYX 3KOCHCTew THna 6accelBOB BAH xaHSAOB, IIO- CTpOeHHIIX no 6eperaw peJCH. BWI Tax•e DpH3HaH noAe3HYM pJJ,D; M8TO~OB Aa6opaTopuwx HCCJ[e,ll;OBamll B gaqecTBe HB,ll;HKaTOpBYX MeTO~OB ,ll'.llK npoBepxH rHIIOTe3, OCHOBaHHYX Ha peayAbTaTaX HCc.18,ll;OBamll p.n situ. 11) YqacTHHJCH C'Dt:Ta.JYI' Ba.JltllhIM 3HaHHe TaKHX npo~eccoB, gag wmcpo6HOAOrH'l:ec1CHe npeBp!llll8HHJI MHR- poaarpK3BHTeJlel, Hanpm,,:ep, npeBp~eHHe ueopraHHqecxol PTYTH B weTBAOBY)'I PTYTb H Hao6opoT, ~H npo~eccw worYT HayqaTbCK npe~o•eHBI,JJO! weTo~a.MH. 12) IlpH3HaHO Ba.JltllhIM Tax•e H3)"1eHHe TpaucnopTa ycTOl'DIBYX JCHKH'lleCJCHX Bem;ecTB B mmi;eBOM ~e. HOB HaCTO~ee BpeMK HeT TO1UU,CC weTo~oB, KOTOpYe KOllCHO 6:wio 6w HCnOAb3OBaTb ~K 3TOI ~eJIH, Tax gag HCc.19,ll;OBaHllK B aTOM HaJipaBJlemm uaqaTY J[HJlll, He,ll;aBHO. 13) BWIO yicaaauo, qTo MeTO~OAOrHK, KOTOpyYI c.18,lzy8T npHKeHKTb B 6y~ym;ux KOHTpOAbBYX HCc.18,ll;OBa- llHKX, ~0,,lllllla xopomo corAaCOBYBaTbCK C KeTO~aKH, npHWeHKeWYWH ~K npOBe,21;8BHK OCHOBBol 3KOAOrH- •cxol HBBeHTapH3a.n;HH, qTo6w peayAbTaTY TalCHX HCCAe,ll;OBamll WOllCHO 6wi:o cpaBHHBaTb C ~OHOBOH CH- ortya.D;Hel, ycTaHoueBBol npH HBBeHTapH3aIQD!, 5. Brmo,lljl,I H peKOMeBjlJj!!IIJI pa6011eA rpY1111R rpyuna. IJplllll.l:a x mmo~y, 'llTo mme1DBee aarpaaae11He peJCH PeAs pea1t0 orp8.HH'IHB&eT ee ~eHBOCT~ .-.,is B&Ce.18BHJI COOTBeTCTBJl]IIIQIX CTp&H H 'llTO mmemme H mamrpyeime Ha 6y~ee ycuaa DO ywelllalleHJDl aarpa- H8BHJI CJ[e.zcyeT DPOJl;OJlmlTl, H HHT8BCHllJHD,JlpOB&T~. Alls co~eAcTBIUI 3ToA pa6oTe H oDTJDm3&D;HH peay.a~T&TOB 6y~x ycHJadl, Beo6xo,om CKOOP,l;IIIDIJ>OB&H- m.m m:as ~eAcTsd, oxsaTJmanigdt sec~ 6acceAa peJCH, ~oA H3 Dpe,a;uocwi:ox .-.,is paapa6o~u TSJCoro JUa- Ha JIB.aJleTCJI 3H&HH8 mme1DBero COCTOJIHJIJI 8&rpJl3B8HHOCTB B y:rc:aa8.Hlle 6y~ TSB,llie~. 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COTPY~H EBponeAcxoro perHOBa.Jll,HOro 6q,o DOCJl8,ll;OBaTeJD,BO ,ll;OJlOlltHJIH nporp&.IO&l DO JC~owy paa-. ,D;eJJY DJleBapBoA K8~HCD;HJlJDIBapBoil rpynne, a pen.eB38BT ,ll;&Jt CBOH JCOMKeBTapHH. IIoc~ ~syccHH Ba ~PHOM aace,a;8JUUI npo6.:a:exa pacCKaTpBB&Jl&C:& Ba OT,a;e.:a::&mcc coBe~x 00 pa3,.11;e.11&11, B &i.m 00,l;l'OTOB.B:- 1111 (l'l"le'I'l,I, IIKB0,21;111: JCOTOPICC 61,1.m npe,a;cT&B.B:eBlil Ba Jl.l[eBapaym ceccHI). 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JbDa, B p~x c.ayqa.KX oco6oe BBHKII.BHe y~e.U:eTCK 06yqeBD1 CTY~9BTOB Ba.BY- xaw, XOTOJ)Jile C'IHTaJYl'CK OCHOBBWMII ~ 118,ll;IIJJ:IIIICXOA IIJ)aXTHKH, Ba.lIJ)HM9p pemeBBm JCJlBHH'leCXBX H M~XO- COD;ll&Jll,llilX IIJ)06.aew, IIJ)OBe,ll;9Hmn ,11;11arBOCTH118CXHX H TepaneBTJA9ClCHX ODpOCOB 60JD,HWC, XJ)IITH'lecxoA o~eue oaollllint •Oll'l'J1LD;Bl"f nt>Kl:lJl1l'llil B&mtr1•s,.me:aaft , DPII·' c~c•'l'YiD;IIJlx, I: o•a1te • a.o,rtt l!')6cTB81UDUD' .-e10111111ii, amraRIAIT&:n.aotl<:~rm-..'fq)Jdet 11a a. t5~anneey,ztlklRlPl......,_Bca,o.npOl'p&W ,11;e.u...,c11, qpee~ ynop Bl."',11;H,1;1urwn•01t•~a111111&ae), .,.._.oB&BBoe cxopeauapo6so11e aX&,11,edlNco ,11n,...-11m11111x ,11;11ca:an- .111'R· •• ,u •• ,IQ), • a' •• l ~C■ON TP9 ISbllaBHAirn,alCTfrtJtw..,.._,ll,1Ul,JlnVHJ1 , C■llrreidl', 3P&K9JIOB"RIIII011A,8)'fflCa RI&-' c'l'o.u.11:0 Jl'-1.QMKX oo,......-,a:-a:a,-,ie1181l•;T11JC'1111~11 npbaepJCH'AIJAYaTB •ac•:11a11211A.vd9e11yq ... xowneMaBoOn- B ~CTH IM,,,.,,,...,'I"'' .P8fl06-911 py-KOIIOA9WBGvf1"J?DPmeaa Dllll'J'aMKIIIH ,OISpaeoB&JIIUl'•O~ ......... .I(• Be 9,ro- Banp.&B.leBBJ11 •~O ... ellJPI• flS., B1111 HlllilX" :Qllil•IHodpaaoalQqlil'fYII, noa~, '· ottopee1,.-.,i: 6oxp&119Baau°"'•'l'ap:-- B'IIQIX opl'&JIH8Bll;IIPIIID,Ut1'111l'pyrryp, l !IEOT6paeenocll'elleBBO" etaPM8PIIADCb • ea : MBOMle'I l!0,21,V • a. KOTopwe Cl'a•o..-« - 337 - Bee 60.1ee aeaiJ,cJ>eKTBBmDGI c ToqlCl!I epelDUI 06pa10111&BBJ1, r--llOIJ,l IlO,';l'OTOBlCl!I noqTH BHr~e ae Rll,UeTCR X&paxTepaoA HOBBTb, O'l'JleqaeT peey.a.T&T Bwno.lBeean TaxoA nporpaMKK C9ByeT .IHIIJ, QO.IRM cawoA nporpaMKK, Df!•aa O!J?Y!ll:!!5eA cp8AJ,l B we,!ljllDjlDlcxoe o6paeoB&eae Jiocxo.a.xy pa11,110B&.a.mdt no,z,;xo~ x qepToA we,11;111::i;uacxoro o6paloB&IDIJl, ~M c.aya6 B,IQ)&BOOxpaaeBBR 1LD1 oQeaxe npo- ae.1h8R YCT&- Jte COOTBe'l'- HeT cowaeHHn, qTo aapJl,ll;Y c qpeBBIN&AaoA B&JtBOCTb:s> xopo11ero xaqecTB& M9AHDiHJICxoA nowom;a r.zy6o- xoe BJDIJIBJle Ba B~OPOBhe 01:&81,IB&eT xaqecTBO oxpyxana;eA qe.10Bexa Cpe,a;K, B, C.18,ll;OB&Te.u.ao, Il.l&BHpOB&BJ!le B ~6paeoBaaae ~oB ~ c.zya6 o:xpami: oxpyxan,;eA cpe,.n;w CT&.10 o~oA BB nepBoCTeneaewx e~aq npaBB- T&lll,CTB. XoTR M~KO-C&BBTapmi:e acnelt'l'l,I. nporpaww KOBTpO.IJI Oxp)'llfldW;ei cpe,.n;w RBJUlDl'CR B&llCIIOi qacTh:s> Ilo.lBTHICH B 06.lacTH I'HI'HeBlil oxpy~eA cpe,.n;w, Bceo&.e~ nporpawwa ~O.IJtBA COCTORTh BB 60.1ee IIIBJ>O- xoll JU14,paC'l'pyxTYPW CJ1YJt6, a noc.1e,D;BHe eaqac~ 06ecne1U1BBJ1l'CR npaBBTeJlJ>CTBeBmDGI Be~owcTB&MB, ue CBRB&IUILIMII co B,IQ>&BOOxp&Beaaew. MeCTO CBCTew we,IOU1JIDICXOro o6paBOB&BBJI B DO,ll;l'OTOBK8 JC&,IQ>OB ~ a,-.ii; o~opoB.leBBR oxpya1111;ei cpe,.n;w C.l~eT onp8,ll;e.!H'l'h 60.1ee qeTxo, qew 3TO ~e.1aao cehac. 0.D;BBM BB II)"l'eA ~OCTHXBHHR 3Toro RB.IReTCR paBBBTHe wellllf)aK)".ll,TeTCKBX waoroapotwu,BlilX xate,IQ) rBrBeBW oxpyaa- ... cpe.a;K B Qe.llJIX o6paBOB&BBJl a aayqawx ■CC.18,l;OB&al, B XOTOpllX oco6&Jl po.a. 6ua &I OTBe,a;eaa CHCT- we we,ll;IID;HBCKOro o6paBOB&BBH, CeKBH&p DO DpeDOMJl&lllDl COipl&Ja,BOI B DpofBJ1&1CTB11ec1tol we,onunm (:w:eTO.DI o!Snexa) 3JQDIIS:ypr 1 5-13 Ce&TJIISPII 1972 roa B CeWBllap DO 119TOJl&:W: olSyqeHIUI ff DpeDo.18,B&TeJiel coitH&Ja,Hol :w:el""3BBM Mapce.u. 1 16-27 ceHTJIISpll 1974 roaa -.338 .... ICPATICIIA O'J."IIET EURO 60O3(S) 2 3 JlHB&pB 197 5 ro» EURO 6003 ( 1 )(S ) 0,lgl]I B8 IJ1'l'el DOB-8HBII ICB&Jllltu..- C'l')",11;9BTOll-ant,IUIUCOB I aeolSZO,l;IDlol ..,_ BIIIJOJIH9Kllll 'IDOi CBOIIIC o!Saa&HBocTel a JtOMKpla.u.BIIX c.aya6ax 9,IQ»&Booxpaseuu, - aTo :yqaes■e De.-arol'Jl'llecsol 1to:w:neTe~ DpeDo,a;aaaTeJiel co~a.u,uol B Dpo4,■.1&1CT:nec1tol we~. 11,e.llUI a1meuaaa&HJDOC Dp&JCTIIX)'VOB ISJUo o...., KOMJI8HBe ,zr;ayx rpymI DpeDO,ll;&B&Te~el co~ol we~ B po,a;cTBeJUDlX Dpe,a;:w:eTOB (0,11;11& rP)'DD& COCTCIII- Jl& B8 18 qeJioBex, roaopsm;ax ua asr.mcso:w: J18111Ce, a ,a;p;yru - B8 16 qeJioaex, roaopalg!X H& tp~•csow) c :w:eoro,a;&:w:B DJl&JUIPOB&HBJI Dporp&MK o1Sp&80B&BBII. Do!Souol, HO T&!Clte B&llHol D,eJIJ,J'I auTBI !SIi.iA ,a;e:w:o- CTPIUQ!I! o,11;11oro BB 119TO,ll;OB opr&HB8&D;BB B DpoBe~eBBll X)"PCOB BHT9HCBJIHOI no,a;rOTOBKB. Dporp&IOIII Dp&ICTJDCYKOB Dpeq<:K&Tp■B&.111 &ICTJIBBOe BllllO.Dl'.eHBe BX )"l&C'J'BJDC&llll TP9HBJ)OBOGIID[ yupaa- HeHd B Do,a;roTOBBTeABlle 8&BJITHll ,a;.u 1t....,_01 :,.e!Suol rpYIIIDI. Ha 3,l;mrlS;yprcsow Dp&ICTlll£)'K9 ;yqac'J'BJIICII CBCT911&Taq9CSB Dpop&IS&TIDl&.111 CJ[~e 14 BODpocoB. - ICOTOplle, K&IC DOJI&r&JIB, DpeDo,a;&B&TeJIB c~ol B Dpofu&sTll'l9CSOI 118,i,;■u;IIIIII ,ll;OJDIBII Jll9Tlt »B&TI, OTB8'I'II C D,9JIJ,lll a,tteJCTDBBOI'O COCT&BJleBBll B DpeDO,lillll&HIUI TOI BJIB BHol ;yqe!Suol Dporp&MMII: l) ~ BllllOJIHeHBll IC&ICBX aa,a;&q B ICO:aoqK&.DJIIIJC cqa!Sax ~O.&IDDI roTOBBTlt olS;yq....-xca Dporp&IQOI DO co~&Ja,Hol B DpotHJt&XTlf'Clecxol :w:e,ll;HD;BBe? 2) IC&ae H&BIIJCB. 8H&HBII, eato~ H T.~. ,11;0.lllllll ;ycBoll'I'• ~eCJl ICO Bpe119H■ eaaepaelUUI ::,.e~ uol Dporp&WMK, xoToJJH9 B:W: oco!Seno aeo!Sxo~ .-.u: Bllllo.meau ea,a;aq, no~paey:w:eaaelOIX B (1) •••• & T&!Clte ,a;Jla: DOBIIJll9HBJI BX caocolSuocT■ CDP&B.U:TIIM C HOBIDGI ~&'l&IOI, ICOTOplile MOry'I' Olt&8&1'1,~ B&JUDllOI c TeqeuBe:w: Bpe:w:ea■? 3) lC&sBe u;en 01S;y,ieu1111 ,a;o.aam ,a;oCT■I'J11'1'• :,,u.11111eca, ec.u ;yqe!Ssu Dporpuo,a Dpeqc11&TpD&eT • .._ DO.Dl'.eHBe ;ycJioB■I, ys&ll&BHIIX a (2)? 4) IC&KBW o!Spaeo:w: 3TB u;e.DJ olS;yqeau MOlDIO cto'Plf1',IJQ)OB&T• c ODep&TBBIIOI (T.e. DOBe,a;e .. ecsol) TO'IICB 8pemut? 3a.lCJlll'IBT8ABIII OT'l9T O COB8JIULBHB 1972 r. Blle9TC. TO.U.ICO - aar.mdtcJtoM sauce' a 8&JCJml'IB'l'9 ..... ad OT'leT o COB8JllllBBB 1974 r. IS:y,a;eor ou;y!S.DDCoB&S TOJ[J,ICO H& tp&11D;19C1to~ Jlante. - 339 - 5) Ku:UM o6paaow MOXHO o6ecDe'l'BTL o6paTB)'I' CBa8L B OTHomeHHH: a) ycnexoB yq:a•xca B ~ocTwteHHH nocTaBJleHHWC ~eJ1eft; 6) pa8BHTHa y yq:a11QDCca 8aHHTepecoBaBHOCTH (MOTBB~) H oope~eJleHHWC OTHomeHd, KOTopwe DOBJIHll~T Ha HX cooco6HOCTL y~oBJleTBOpBTeJILHO ycBOHTL yq:e6H)'Jll nporpawwy; B) MHeHmi yq:aDQ!Xca o opo~eHHow icypce oo~r.-roBKH? 6) ICaKOBW TeXHH"leCKHe xapllCJCTepHCTHKH atteKTHBlDDC cpe~CTB , npoBepKH pe<aydl!,Ta'l'OB' o'6yqemur I T-, e, KaKOBM Ke.UTe~m,i:e TeXIUf'l&CKHe xapaKTepHC~BKH opu~e~ o~eHKH, BK~qag 3K8&MeHlil? 7) ICaKOBW opo6J1eww, CBa&aHHlile C HHTepopeT~eft peay.u,TaTOB opo~e~ o~eHKH H HX HCDOJIJ,80BaHHeM ~ ~e~eft npoaepKH pa60T:i,zy-y,r~CJ1:? 8) B Ka.KHX oTHomeHMX opo6J1ewa o~eHKH icypca o6yq:eHHa HJW ae B8aHMo~eftcTBHa Toro ww HHoro yq:alll8roca c openo~aBaTeJ1ew oTJIBqaeTCJl oT opo6J1eww o~eHKH pa60Tt,1 caworo yq:am;eroC.11? 9) ICaKUM o6paaow paapa6oTKa opo~e,.n;yp o~eHKH caaaaHa c oope~eJleHHeM ~eJ1eft o6yq:eHJm? 10) ICaKylll no.u.ay MO&eT npHHeCTH o~eHKa, IlOMHMO ee po.JIB KaK cpe~CTBa npoBepKH? 11) Kane xapaKTepHCTWCH o6yq:~Dg!XCJI aaae~owo B~T Ha HX cooco6HoCTL K ~OCTHKeH~ pa8JWqHWC ~eJleft o6yq:eHHa? ICaKOBW OCHOBH!ile aaKOHW 06yq:eJDU1, He TOJILKO B 06J1aCTH 1D1TeJL1IeXT)"8.Jll,HOft ~eJITeJn,.. HOCTH, HO TaKKe CBa8aHHWe C H8MeHeHHaMH OTHomeHd H ~pyrHMH peayJIJ,TaTaMH 06yq:eHB11? 12) ICaKHe CYlll8CTBYJIIT weTo~ openo,IQlB&HHa ~ DpHMeHeHHa B paMKaX oporplUOl o6yq:emm, H KalCOBW coe~J4necKHe oco6eHHocTH KaJt,Zl;oro H8 HHX? 13) Kaae HMe~CJl BH,IJ;l,l noco6mi H o6opy~oB&HHa, KoTopwe woryT osaaaTLca ~HHWMH ~ opeoo~aBaTeJUl? 14) ICalC8JI 8.,IJ;MHHHCTp&THBH8.JI CTpyKTYp& Heo6XO,IQD{a ~ atteKTHBHoro COCTaBJleHHa yqe6Hoft oporpaMM!,1 Hee o~eHKH? ,lr,1IJI KSJll,ll;oro H8 BlilllleHa8BaHHWX BODPOCOB 6~H oope~eJleHlil o~a HJIB HeCKO.U.KO ToqHWC ~eJleft 06yq:eHB11, HaojHMep, B OTHomeHHH aoopoca ( 1) ope~oJ1araJ1ocL, 'ITO yq:a11g1eca K KOHIJiY nparrwcywa ~OJIJIWl,I ywe1n11: 6) oTBeqaTL Ha aonpocw 06 oco6eHHocTax pae.1ur<1HWC JCYJIJ,TYP H cy6KyJIJ,TyP, B paMKax KOTopwc we cTy~eHT&M B KoHequow cqeTe op~eTCR aaHHM&TLCJl we~cxoft Dp&KTHKoft; B) pa8'WICHaTL 8HaqeHHe OCHOBHWC Ko~e~ B 06.u.cTH C0~8.Jll,HOft H op<>4IHJ1&KTUqecKoft we~~- B HHTepecax 6arococToaHua paa.JIHqHJilX rpyoo HaceJ1eHua, B oocJle~mi oo.JIHWft ~eHL aauaTHH Ha opaKTwcywe yq:acTHHKH, pa3,Z1;eJ1eHHJile Ha He6oJD.m:He rpynow, op- weua.JIB opeo6peTeHHWe HaBWKH ~ COCTaBJl8HM icypca oo~rOTOBKH, npHlleM DOJIOBHHa BpeweHH 6Wl8. OTBe~eHa Ha COCTaBJleHHe 06:._ero DJiaHa icypca, a ~pyraa IlOJIOBHHa - Ha ~eTaJD,Hoe DJl&HHpOB&HHe Toro wm HHoro KOMnOHeHTa oo~roTOBKH B paMKaX 3Toro icypca. 11,e.JIB MapceJr&cKoro opaKTHJCYM& 6wra c4'opM)"JIHPOBaHl,l DO-HHOM)", a HMeHHo: ••no OKOlf11aHHH opaKTwcyMa IC~ ero yq&CTHHK ~OJlllteH yweTL: l) oope,a;eJUlTL ~eJIH 06yq:eHB11 C TOqKH apeHHa noBe~eHHa, npmmwaa BO BHHM&HHe DOTpe6HOCTH H aa- npocw c.v-6 a,zJipaaooxpaHeHHa, a TaKKe JCY.U,TypHWl 4'0H, Ha KoTopow 3TH noTpe6HoCTH H aanpocw 6y~ BWpa.KaTLCRj 2) COCT&BJUlTL yq:e6iryri oporpaMM)", COOTBeTCTB~., BW6pammw ~eJUlM 06yq:eJDU1; - 340 - 3) Bll6apaT:r. •eJIII ~ aayqeBBI[ H opr&BB80B11BaT:r. HX TaKHK o6paeow, 11To611 ,l;OCTHrH)"r:r. Bll6pae!Dle u;e.m 06:,,rea1111; 4) paapa6aT11BaT:r. Ha,ll;eJICHlle T9CTlil H .zu>YI'll9 06-.e11CTJ1B111te MeT0,11;1,l ou;ellXH. 11 ~ Ka.Jl,Zl;oro aa ,1;eCJ1TH pa!Soox ,a;ael opaKTaicywa Blil,ll;eMJIHClt WPll,ll;eJteHHJ,Ie TeMlil; TaK, aanpawep, ,l;JIII BToporo ,l;HII 6JUa a116p&Ha Tewa "MecTo :,.e6m u;e.1el B oJt&Bapoaaaaa yqe6aol_ oporp&IOIII'', ,1;.111 .'DJIToro ,2l;HX - "BJdlop weTo,B;oB opeoo,i,;aaaHJUt opmreHHTeJt:r.Ho x KoaxpeTBIIM u;eJDlw o6)"1eHJUt a opraBB88.D;lffl yqe6aol oporp&MMlil", ,l;JIII ce,ir;:r.woro ,2l;HX - 11MeTo,1;0JtoI'Bll ou;eHXa". B pawxax aTHX Tew K~ )"l&C'l'HHIC opaKTBicyw& HKeJt BOlblOlltHOCT!, COOTBeCTH opao6peTe111111e 8HaH1U1 c ooTpe6aocTSIIB caoel co6cTBeBHol nporp&MMlil npeoo,1;11aaHHll. ~ x&J11,11;ol TeM!il 611.Jta onpe,1;e,1eHJ,1 u;eJta, KOHKpeTHKe 88,ll;&'IH' M9TO,IJ;l,l o6yqeBHll H BODPOClil' DO,l;JteJta•e 06cy-,z,;e1DD1. TaK ,l;JIII ce~woro ,l;JIK opa- TBicyw& TaKHMH 8a,1;&11awa 611.JtH: 1) oope,1;e.11BT:r. coeggnecmi u;e.11, (c Kpll'l'epaew ou;easa) ~ ICIIJl,ll;ol aa c.1e~ Tpex o6Jt&cTel: oo8HaaaTeaaol (xor&IITHBHol), ceBCOMOTOpBol; 2) npHBJIT:r. pemeaae B oTHomeKHH aaa60.1ee no,i,;xo~ro weTO,i,;a ou;eKKH AU KUl,ll;ol aa aTHX u;e.1el (aoopocm, nac:r.weJUDdt a11:eawea - 11 06-.esTBBmdl" HJD1 THDa 11 co111D1eH1111", y-cTmdt 3Ka&MeH, Henocpe~ CTBeHHoe Ha!SJDr\ll;eBBe H T.,11;.), a TalCllte npe,B;JtoZBT:r. &Jt:r.TepHaTHBHile weTo,11;1,1; 3) oope,1;eJt11Tla ou;eao111111e 11:p11TepHH a cTa~PTJil opaeueworo yPOBlUl oo,i,;roTOBKH ,l;JUl ou;eHKB IC8Jll,lllol H8 aTHX u;e.1el. 8Hoa:r. opao6peTeHH11e uaBIIKH e:ae,B;HeBHO aaxpeDJ!IIJDlc:r. opa11:TH11ec11:11 00,1; Ha6Jllr\ll;e1111ew pYXoBo~eJtel opaKTmcyw&, DOCJte 11ero y,rac'l'HIIICH DOCJte,B;Hero HS)"IUH waTepaaJt .n;.,11[ -rremui:, ope,B;Jto:aeHmdt HM B u,eJDlX oo~roTOBKH K 8alUITHllM Ha CJte~ ,B;eH:r.. 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