Paludisme d’importation à Bordeaux : évaluation du risque d’infestation par Plasmodium falciparum en fonction de la destination

Paludisme d'importation A Bordeaux: 6valuation du risque d'infestation par Plasmodium falciparum en fonction de la destination C.P. Raccurt,1 M. Le Bras,2 C. Ripert,3 J.C. Cuisinier-Raynal,4 B. Carteron,4 & M.L. Buestel5 La presente etude rappelle le r6le majeur jou6 par Plasmodium falciparum dans le paludisme. L'Afrique au sud du Sahara est la region du monde d'ou les cas import6s proviennent le plus souvent. On observe un etroit parallelisme entre le paludisme d'importation et les donnees 6pid6miologiques classiques, selon que la r6gion visit6e est une zone de paludisme a transmission continue ou saisonniere. En rapportant a 1000 voyageurs vaccin6s contre la fi6vre jaune a Sant6-Voyages le nombre des cas de paludisme a falciparum enregistr6s a Bordeaux, on obtient un indice traduisant le risque d'impaluda- tion. Ce risque varie en fonction du profil 6pidemiologique de P. falciparum dans les trois grands ecosyst6mes africains, de la progression geographique de la chimioresistance en Afrique, et des strat6gies chimioprophylactiques proposees aux voyageurs. L'adoption de la mefloquine pour les sejours de courte dur6e en Afrique centrale a entraine une diminution sensible du risque d'impaludation en 1988 et 1989 par rapport a 1987. [Note de la Redaction. Des informations recentes font 6tat d'effets ind6sirables de la m6floquine, dont l'utilisation au d6but de la grossesse pourrait notamment etre associee a des anomalies congenitales.] Une chimioprophylaxie et un conseil adapt6s sont de plus en plus necessaires avant un sejour en Afrique au sud du Sahara pour contenir l'actuelle progression, en nombre et en gravit6, du paludisme d'importation a falciparum, codteux en termes de sant6 publique. Introduction En Aquitaine, region franqaise dont Bordeaux est le chef-lieu, le paludisme d'importation est en pro- gression constante, en nombre de cas comme en gravite. Depuis 1987, les cas enregistres dans les services du Centre hospitalo-universitaire regional et de l'H6pital d'Instruction des Armees de Bordeaux font l'objet d'une declaration au Centre de vaccina- tions internationales Sante-Voyages, sous l'egide de la Direction departementale de l'Action sanitaire et sociale de la Gironde. En correlant le nombre de cas I Maitre de conferences a l'Universite de Bordeaux II, Directeur technique adjoint du Centre de vaccinations internationales Sante-Voyages, 86, cours d'Albret, 33000 Bordeaux, France. Les demandes de tires a part doivent etre envoyees a cet auteur a I'adresse suivante: Universite des Antilles et de la Guyane, UFR des Sciences medicales, B.P. 688, 97168 Pointe-a-Pitre Cedex, Guadeloupe. 2 Service de Medecine tropicale, H6pital Saint-Andre, 1, rue Jean-Burguet, 33000 Bordeaux, France. 3Laboratoire de Parasitologie, H6pital Saint-Andre, 1, rue Jean- Burguet, 33000 Bordeaux, France. 4H6pital d'instruction des Armees Robert-Picque, 415, route de Toulouse, 33130 Begles, France. ' Direction departementale de l'Action sanitaire et sociale de la Gironde, Terrasse General-Koenig, 33000 Bordeaux, France. No de tire a part: 5149 de paludisme a Plasmodium falciparum observes et le nombre de vaccinations effectuees chez les voyageurs selon le pays de destination ou en fonction de la periode de I'annee, on peut etablir des indices chiffres, interessants a considerer pour adapter le conseil aux voyageurs et le schema chimioprophylactique selon le niveau de risque presume. Methodes Tous les voyageurs vus a Sante-Voyages A l'occasion d'un sejour en zone intertropicale remplissent une fiche de renseignements indiquant le pays de destina- tion, le but et la duree du voyage, la date du depart. Les cas de paludisme d'importation-confirmes par la presence de trophozoites sanguins ou, en leur absence mais devant une symptomatologie evoca- trice, par la detection d'anticorps specifiques a 1'exa- men immunologique-font l'objet d'une declaration sur une fiche comportant les renseignements suivants: -etat civil du patient avec le sexe, I'age et la natio- nalite; -pays visite(s), duree du sejour, date du retour; -chimioprophylaxie conseillee et effectivement suivie pendant le sejour et apres le retour; -date du diagnostic parasitologique et espece plas- modiale en cause; -service d'hospitalisation. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Santo, 69 (1): 85-91 (1991) © Organisation mondiale de la Sante 1991 85 C.P. Raccurt et al. Un indice de risque paludeen est calcule en rapportant, pour 1000 voyageurs, le nombre des cas importes de paludisme a falciparum declares dans les hopitaux susmentionnes de Bordeaux (en nume- rateur) au nombre de vaccinations antiamariles effec- tuees au Centre de vaccinations internationales de cette ville (en denominateur) pour un pays ou un groupe de pays donnes dans un meme laps de temps. Rfsultats Les voyageurs vus a Sante-Voyages Leur nombre est remarquablement stable d'une an- nee ai l'autre. En 1987, sur 5766 voyageurs, 3014 etaient de sexe masculin (rapport de masculi- nite = 1,1), les chiffres correspondants etant en 1988 de 3277 sur 6110 (rapport de masculinite = 1,2), et en 1989 de 3379 sur 6438 (rapport de masculinite= 1,1); l'age moyen etait de 33,3 ans. La repartition par classe d'age montre que la moitie des voyageurs etait agee de 25 a 44 ans. Les deux tiers venaient du departement de la Gironde et 15% des autres departements de la region d'Aquitaine, la fraction restante des sujets vaccines provenant en majorite des departements limitrophes non aquitains. Les trois quarts des voyageurs allaient en Afri- que intertropicale: 4478 en 1987 (soit 77,7%), 4590 en 1988 (soit 75,1%), 4433 en 1989 (soit 68,9%). Glo- balement, les voyageurs vers les pays tropicaux sont des adultes jeunes, de niveau socio-economique plutot eleve et de formation universitaire, vivant principalement en milieu urbain. Les voyages sont entrepris trois fois sur quatre pour des vacances et la quatrieme pour des raisons professionnelles. Une enquete par questionnaire, effectuee en juil- let 1988 dans les centres de vaccinations internatio- nales de Paris, Bordeaux et Lyon, a montre que la moitie des voyageurs vaccines partent pour la pre- miere fois pour une region a risque (1). Le paludisme d'Importatlon a Bordeaux Entre 1987 et 1989, 256 cas de paludisme d'impor- tation ont ete declares par les services hospitaliers bordelais (tableau 1). En 1987, sur 100 cas de paludisme, 73 etaient dus a P.falciparum. Leur repartition par age, par sexe et par mois d'apparition a mis en evidence une predominance masculine (63%), une atteinte elective de la tranche d'age 19-35 ans (50%) et un pic de frequence au mois d'aout (2). En 1988, sur 85 cas, 73 etaient dus a P. fal- ciparum. Leur repartition montrait egalement une predominance masculine (68%), une atteinte elective de la tranche d'age 22-42 ans (50%) et comme l'annee precedente un pic de frequence en aout (2). Tableau 1: Distribution du paludisme d'lmportation a Bordeaux solon 1'espece plasmodlale, de 1987 a 1989 Esp6ce 1987 1988 1989 P. falciparum 73 73 57 P. ovale 9 3 11 P. vivax 9 7 1 Trophozoite indetermine 2 0 0 Parasitemie nulle 7 2 2 Total 100 85 71 En 1989, sur 71 cas, 57 etaient dus 'a P. fal- ciparum, avec les memes caracteristiques epi- demiologiques que les deux annees precedentes mais une predominance masculine plus marquee (84,5%) (3). Si l'age median des sujets atteints etait plus eleve en 1988 (30 ans±3,4) qu'en 1987 (25 ans+2,5), le test de Tukey a montre que cette difference n'&tait pas significative. Provenance de l'Infestatlon La distribution des paludismes declares par pays de s&jour montre que l'infestation par P. falciparum se fait presque toujours en Afrique (70 cas sur 73 tant en 1987 qu'en 1988, 55 cas sur 57 en 1989), d'oCu provenaient egalement quelques cas importes de P. ovale. Les autres pays en cause pour P.falciparum ont ete Madagascar (2 cas en 1987), la Guyane francaise (1 cas en 1987, 2 aussi bien en 1988 qu'en 1989) et les Maldives (1 cas en 19888). Les rares autres cas de paludisme en provenance du continent americain (5 dont 4 de Guyane francaise en 1987, 2 de Guyane francaise en 1988) et tous ceux exceptionnellement declar&s au retour d'Asie (2 cas en 1987, 2 en 1988) etaient dus a P. vivax (aucun cas dui a P. malariae n'ayant e enregistre a Bordeaux pendant cette periode). Les pays africains d'oiu proviennent en majorite les cas de paludisme a falciparum observes a Bor- deaux sont des destinations frequentes a titre touris- tique ou professionnel. Cependant le risque d'infesta- tion, evalue en rapportant le nombre de cas importes pour 1000 voyageurs vaccin&s, varie considerable- ment d'un pays a l'autre ou d'une annee a l'autre (tableau 2). Le S&negal, destination la plus fr&quente, a e un pays a tres faible risque de 1987 a 1989, alors que le risque s'est revele eleve au Togo et au Benin. Dans les pays d'Afrique centrale, le risque etait eleve en 1987 mais avait diminue en 1988 et en 1989. a Ce cas est surprenant au retour d'un pays ou la transmission locale de P. falciparum semble interrompue; il n'a pas ete possible de completer l'interrogatoire sur le voyage et d'even- tuelles escales. 86 WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991 Paludisme d'importation a Bordeaux Tableau 2: Indlce de risque d'infestatlon pour 1000 voyageurs vaccin6s, selon le pays visit6, de 1987 a 1989 1987 1988 1989 Nombre Nombre Taux Nombre Nombre Taux Nombre Nombre Taux voyag. P. falc. %. voyag. P. falc. °/,, voyag. P. falc. %. 1951 680 232 160 39 7 11 3 0 0,5 10,3 47,4 18,8 2122 549 239 161 68 21 16 4 1 0,5 38,3 66,9 24,8 14,7 1804 534 216 128 122 13 8 6 4 0,6 24,3 37,0 46,9 32,8 Afrique occidentale Gabon Cameroun Congo Republique centrafricaine Zaire 3062 242 216 133 22 7,2 3139 S 21 5 20,7 97,2 37,6 51 6 117,6 81 0 - 237 158 59 43 13,7 2804 32 11,4 6 4 0 25,3 25,3 253 179 101 S5 0 4,0 27,9 59 3 50,8 41 3 73,2 47 1 21,3 42 1 23,8 723 37 51,2 560 14 25,0 616 10 16,2 Inversement, la Cote d'Ivoire et le Burkina Faso ont vu leur niveau de risque augmenter de 1987 a 1988 et 1989. Evaluation du risque selon le profil epidemiologIque de Plasmodium faiciparum en Afrique On peut diviser l'Afrique au sud du Sahara en trois &cosystemes qui correspondent a des profils epi- demiologiques differents de l'endemie paludeenne (voir la carte de la figure 1). L'&osysteme sahelien englobe presque tout le Senegal et la Gambie, et partie de la Mauritanie, du Mali, du Niger, du Tchad et du Soudan (avec une extension vers le sud en Afrique orientale). P. fal- ciparum y existe a l'etat endemique, mais la trans- mission par 1'anophele est saisonniere, limitee a deux ou trois mois, pendant la periode des pluies et son decours. L'ecosysteme tropical humide s'etend dans les regions c6tieres (ou meridionales) les plus visitees des pays de l'Afrique occidentale-Guinee-Bissau, Guinee, Sierra Leone, Liberia, Cote d'Ivoire, Burkina Faso, Ghana, Togo, B&nin et Nigeria avec une extension vers l'Afrique orientale, puis se retrouve au sud de 1'ecosysteme equatorial evoque au paragraphe suivant. Ces regions se caracterisent par deux saisons des pluies annuelles. P. falciparum y sevit ai l'etat meso- ou hyperendemique. La pullulation anophe- lienne est plus etalee dans l'annee et assure une transmission presque continue, avec une recrudes- Fig. 1. Repartition des trois ecosystemes caracteris- tiques des modalit6s 6pid6miologiques de la trans- mission de Plasmodlum falciparum en Afrique au sud du Sahara et 6volution des indices de risque d'infestation pour les voyageurs en 1987, 1988 et 1989, d'apres les donnees statistiques recueillies a Bordeaux. WHO Bulletin OMS Vol. 69 1991. Pays Sen6gal CMte d'lvoire Togo - Benin Burkina Faso Sierra Leone Afrique centrale 87 C.P. Raccurt et al. cence saisonniere marquee pendant les mois pluvieux. L'ecosysteme equatorial recouvre le sud du Cameroun et de la Republique centrafricaine, tout le Congo, le Gabon et la Guinee equatoriale, une partie du Zaire et de l'Angola. Le paludisme y est meso- ou hyperend&mique a transmission continue toute l'an- nee. La distribution des voyageurs et des cas im- portes de paludisme a falciparum en fonction de l'aire geographique africaine visitee fait apparaitre un taux d'infestation pour 1000 voyageurs tres variable, d'une region a l'autre et d'une annee a l'autre (tableau 3). On voit que le risque est faible dans les foyers saheliens et eleve dans les pays humides, oii cepen- dant il fluctue d'une annee a l'autre. En Afrique occidentale a climat tropical humide, on en constate une progression sensible de 1987 a 1988. A l'inverse, en Afrique centrale a climat equatorial, le risque, eleve en 1987, a diminue en 1988 et en 1989. Il est interessant de noter qu'aucun cas de paludisme d'importation n'a et enregistre a Bor- deaux, pendant cette periode, en provenance de pays d'Afrique orientale ou australe (A l'est et au sud du Zaire). Evaluation du risque selon la saison La repartition mensuelle des cas de paludisme A falciparum importes rend compte des modalites epi- demiologiques de la transmission selon les profils epidemiologiques caracteristiques des grandes aires geographiques de l'Afrique (figure 2). Ceux contractes dans les pays du Sahel apparaissent entre aou't et decembre, tandis que ceux en provenance des regions humides d'Afrique occidentale et centrale s'etalent sur toute l'annee, avec une recrudescence en janvier et en aout. Evaluation du risque en fonction de la chimloprophylaxie Sur les 200 cas de paludisme a falciparum declares a Bordeaux de 1987 a 1989, 120 voyageurs, soit 60%, avaient suivi une chimioprophylaxie reguliere pen- dant leur sejour et a leur retour, a raison de 100 mg de chloroquine par jour dans la majorite des cas (tableau 4). Discussion Le taux d'incidence du paludisme d'importation en France est mal connu, faute de donnees exactes concernant le nombre de cas recenses, puisqu'il n'y est pas une maladie a declaration obligatoire, et faute de donnees accessibles concernant le flux des voyageurs vers les pays tropicaux. Une approxi- mation du risque peut etre fournie, au moins pour les pays d'Afrique, en rapportant le nombre de cas de paludisme hospitalises au nombre de vaccinations antiamariles effectuees dans une ville donnee. Cepen- dant, cet indice surestime le risque reel, puisque le nombre de ces vaccinations ne reflete que le nombre des voyageurs qui se rendent pour la premiere fois dans une zone d'endemie amarile, sans tenir compte de ceux qui y retournent a plusieurs reprises dans la periode des dix ans de validite de la vaccination. Le nombre de cas de paludisme d'importation a plus que decuple en quinze ans a Bordeaux: 60 cas ont ete enregistres en huit ans, entre 1973 et 1981, avec une augmentation nette du nombre de cas Tableau 3: Indice de risque d'infestation pour 1000 voyageurs vaccines, selon la reglon d'Afrique visit6e, de 1987 a 1989 1987 1988 1989 R6gion et Nombre Nombre Taux Nombre Nombre Taux Nombre Nombre Taux ecosystdme voyag. P. falc. voyag. P. falc. 0,, voyag. P. falc. Plusieurs pays aux conditions climatiques differentes 8 7 6 Afrique occidentale - sahelien 2300 5 2,2 2565 5 1,9 2167 4 1,8 - intertropical humide 1026 19 18,5 970 44 45,4 1115 33 30,0 - equatorial 825 38 46,1 684 14 20,5 683 11 16,1 Afrique orientale 296 0 - 341 0 - 447 0 - Afrique australe 31 0 - 30 0 - 21 0 - Total 4478 70 15,6 4590 70 15,3 4433 54 12,2 WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991Be Paludisme d'importation a Bordeaux Fig. 2. R6partitlon des cas de paludisme A falciparum d6clar6s A Bordeaux en 1987, 1988 et 1989, par mols de survenue et solon la r6glon d'Afrique vIsIt6e (T Mf=date de mise on vigueur de la chimloprophylaxle par la m6floqulne). 1987 1988 t 1989 Mf Afrique tropicale 15,. 10 5 FIT TH -- J F M A M J J A S O N DIJ F M A M J J A S O N DiJ 1987 1988 t F M A M J J AS O N D 1989 Tableau 4: Chimloproph sulets afteints d'un palu Bordeaux de 1987 a 1989 Antipaludique F Chloroquine Amodiaquine Proguanil Mefloquine Quinine Chloroquine + proguanil Total annuels pendant cette (4). Entre 1987 et 1989, declares a Bordeaux. CG de cas n'est pas seulemr du nombre des sejours ylaxle antipaludlque chez 200 d'affaires dans la zone intertropicale. Elle est plus idisme a falciparum Import. a marquee pour P. falciparum, et elle a coincide, ces dernieres annees, avec la progression de la chimio- Observance resistance de cette espece, relevee d'abord en Afrique centrale, a partir de 1984-1985 (5), puis en Afrique Irreguliere ou occidentale (6). Le role de la chimioresistance dans 16guli6re incomplete Nulle l'augmentation de l'incidence du paludisme d'impor- tation 'a falciparum est atteste par le fait que 60% des 107 24 cas enregistres entre 1987 et 1989 se sont declares 3 3 chez des voyageurs sous chimioprophylaxie reguliere 7 1 par la chloroquine, plus rarement par l'amodiaquine 0 1 (2, 3), et quelquefois par la mefloquine (7-9). La mise sur le marche de la mefloquine, 'a partir 3 1 de juin 1987, a modifie la strategie chimioprophy- 120 31 49 lactique des sejours de courte duree (10): les(60%) (15,5%) (24,5%) voyageurs se rendant pour un mois au plus dans des pays d'Afrique centrale se sont systematiquement vu prescrire cet antipaludique, a raison de 250 mg par periode d'une annee a l'autre semaine pour les adultes. Il en est resulte une nette soit trois ans, 256 cas ont ete diminution de l'incidence du paludisme a falciparum ette recrudescence du nombre au retour de cette region (38 cas en 1987, 14 en 1988, ient due a une augmentation 11 en 1989), le taux d'incidence passant ainsi de 44,8 touristiques ou des voyages a 16,1 pour 1000, ce qui demontre l'utilite de la WHO Bulletin OMS. Vol. 69 19918 89 F C.P. Raccurt et al. chimioprophylaxie par la mefloquine dans cette re- gion. En ce qui concerne le risque letal lie au voyage en Afrique occidentale et orientale, l'etude de plusieurs parametres (paludisme, antipaludiques pris A titre prophylactique, p.ex.) a demontre que le risque le plus important etait du aux consequences du paludisme, bien sur, le plus faible decoulant de l'utilisation de la mefloquine (11). Devant la forte progression du nombre de cas de paludisme d'importation A falciparum contracte en Afrique occidentale a partir de l'ete 1988, nous avons alors preconise l'usage systematique de la mefloquine pour les sejours de courte duree dans cette nouvelle region d'extension de la chimioresistance (12).b Ceci explique probablement la diminution reguliere de l'incidence de cette maladie ces trois dernieres annees a Bordeaux. Cependant, cette attitude est actuelle- ment revue du fait de la survenue de cas de paludisme malgre la prise de mefloquine (7, 8), tendance qui s'est accentuee a Bordeaux a partir du second semestre de 1989 (9). En ce qui concerne les pays saheliens, et notam- ment le Senegal, qui reste de loin la premiere desti- nation africaine des touristes franqais, le risque d'im- paludation est limite, essentiellement a la periode estivale qui correspond a la saison des pluies, avec un taux d'incidence encore faible. Pour la chimio- prophylaxie, la chloroquine reste la norme pour les voyages de decembre a mai. Cependant, il semble raisonnable d'envisager une meilleure protection, de juin a novembre, pendant la periode de forte trans- mission, puisque la chloroquinoresistance a recem- ment ete signalee dans ce pays (13). La chimioprophylaxie par la mefloquine pour les sejours de courte duree en Afrique se justifie du fait de la nette recrudescence du paludisme a falci- parum au retour, ces dernieres annees, entrainant un couit sensible pour la sante publique, en raison d'hospitalisations de plus en plus frequentes, qui font appel dans les cas graves A des techniques cocuteuses de reanimation ou d'exsanguinotransfusion (14). Le paludisme d'importation frappe en priorite des adultes jeunes, provoquant une mortalite non negli- geable actuellement en France (15). A Bordeaux, pendant la derniere decennie, on a deplor& quatre- voire cinq-deces par paludisme: le premier en 1985, celui d'un voyageur revenu d'un sejour d'un mois au Cameroun (16); deux autres en 1988, chez des adultes (2); en 1989 enfin, un quatrieme deces a frappe un enfant de trois ans, et un cinquieme, non notifie, un homme d'une soixantaine d'annees, cas pour lequel le diagnostic de certitude n'a pu etre confirme (3). bVoir la Note de la redaction a la fin de la discussion. Un important probleme de sante publique se pose actuellement. Il est necessaire de diffuser une large information aupres du public, aux fins non seulement d'une protection par une chimiopro- phylaxie adaptee aux nouvelles situations epidemio- logiques, mais aussi d'une prise en compte rapide des premiers sympt6mes au retour, trop souvent mini- mises surtout lorsque le sujet se croit protege par la prise 'a titre preventif d'un antipaludique (10). Les centres de vaccinations internationales ne peuvent exercer une influence sur les voyageurs qu'a l'occa- sion de leur premier depart, puisque la validite de la vaccination antiamarile est de dix ans. Il serait souhaitable qu'a l'occasion de tout depart en zone intertropicale, les voyageurs soient sensibilises 'a l'utilite de s'informer aupres d'un centre de vaccina- tions internationales ou d'une consultation specialisee en medecine tropicale. On devrait ren- forcer l'effort de formation continue des medecins generalistes qui restent la premiere source d'informa- tion des voyageurs (17, 18). Les banques de donnees informatisees accessibles par Minitel, en France, sont egalement un moyen utile de diffusion de l'informa- tion; leur consultation systematique n'interesse actuellement qu'une fraction trop faible-environ 3%-des voyageurs (18). Note de la redaction Depuis l'acceptation de cet article pour publication, divers rapports ont fait etat de reactions indesirables associ&es a l'utilisation de la mefloquine (voir le document de l'OMS WHO/MAL/89.1054). Des in- formations recentes donnent egalement a penser qu'il pourrait y avoir une association entre l'utilisation de cet antipaludique au debut de la grossesse et des anomalies congenitales. Des investigations sont en cours a ce sujet. Summary Imported cases of malaria In Bordeaux: evaluating the risk of faiciparum infection according to the country visited This study of imported cases of malaria, which was carried out in Bordeaux (France) in 1987-89, em- phasizes the major part played by Plasmodium falciparum, especially in areas lying south of the Sahara in Africa, from where falciparum malaria is mainly imported to other countries. The study of these imported cases is strengthening our under- standing of the epidemiology of malaria in relation to the country or area, whether the transmission occurs without interruptions or seasonally. WHO Bulletin OMS. Vol. 69 1991.90 Paludisme d'importation a Bordeaux The number of cases of P. falciparum per 1000 travellers (seen for vaccination against yellow fever at Bordeaux) gives an index for evaluating the risk of malaria. This risk changes with the epi- demiological profile of falciparum malaria in the three major African ecosystems (rainforest, savan- nah, and sahelian belts), and is related to the pro- gression of chloroquine resistance in Africa and influenced by the type of chemoprophylaxis pro- posed to travellers. The use of mefloquine for stays shorter than one month in Central Africa reduced the risk of malaria in 1988 and 1989, com- pared to 1987. [Editorial note. Recent data indicate some undesirable side-effects of mefloquine, e.g., its use during early pregnancy could lead to congenital defects.] Appropriate chemoprophylaxis and advice to travellers to areas lying south of the Sahara are therefore more and more necessary in order to arrest the increase in the number of imported fal- ciparum malaria cases and reduce the number of serious cases, which are costly in terms of public health. Bibliographie 1. Goulon, C. et al. Epidemiological profile of travellers. Results of a multicentric study in France. Travel medicine international, 8: 20-23 (1990). 2. Raccurt, C.P. et al. Le paludisme d'importation dans les hopitaux de Bordeaux en 1987-1988. Etude de 185 cas. M6decine tropicale, 50: 75-83 (1990). 3. Mazaudier, E. et al. Le paludisme d'importation a Bordeaux en 1989. Etude epidemiologique, clinique et therapeutique de 71 cas. Bulletin de la Societe de Pathologie exotique, 83: 693-704 (1990). 4. Fialon, P. et al. Paludisme d'importation. 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