INFORMATION NOTE Clarification on the classification of follow-up formulas for children 6-36 months as breastmilk substitutes The International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes1 was adopted by the World Health Assembly to protect and promote breastfeeding by ensuring the appropriate marketing and distribution of breast-milk substitutes. The Code did not specify an age range for products that should be considered breast-milk substitutes, but it did indicate that infant formula was only one type of breast-milk substitute. In 2016, the WHO published guidance2 to clarify that breast-milk substitutes “should be understood to include any milks (or products that could be used to replace milk, such as fortified soy milk), in either liquid or powdered form, that are specifically marketed for feeding infants and young children up to the age of 3 years (including follow-up formula and growing-up milks).” This Information Note describes the rationale for this interpretation. Breastfeeding for at least two years improves child survival and the health of mothers and babies The aim of the International Code is to protect breastfeeding from the influences of inappropriate marketing of breast-milk substitutes. WHO and UNICEF recommend breastfeeding be continued for up to two years or beyond3. There are a number of reasons breastfeeding in the second year of life is important: Reduced mortality. Continued breastfeeding in the second year of life protects against mortality. In a 2015 meta-analysis4, Sankar et al. identified six studies that examined the mortality effect of breastfeeding vs. not breastfeeding at 12-23 months of age (Figure 1). The pooled relative risk was 1.97 (1.45-2.67) times higher mortality in the non-breastfed children (total n=17,761). This means that children who are not breastfed at 12-23 months of age are about twice as likely to die as those who are breastfed in the second year of life. Improved nutrition. Breastmilk makes important and unique contributions to the dietary intake of young children in the 2 second year of life. In low- and middle- income countries, the average breastmilk intake at 12-23 months has been estimated to be 550 g/day, contributing approximately 35-40% of the young child’s energy needs.5 Breastmilk is a key source of essential fatty acids. It provides 70% of vitamin A requirements, 40% of calcium and 37% of riboflavin at 15-18 months of age.6 During illness, breastmilk intake is maintained even when appetite for other foods decreases.7,8 Clinical studies have confirmed that continued feeding during infections reduces the duration of illness and improves nutritional status.9,10 Protection against childhood overweight. The protection of breastfeeding against childhood overweight is strongest for those breastfed for more than one year. In a large study among low-income children in the United States, those breastfed for at least 12 months were 28% less likely to be overweight at four years of age than those never breastfed (AOR 0.72, CI: 0.65-0.80).11 In a meta-analysis of 17 studies conducted in seven countries,12 Harder et al. found that each additional month of breastfeeding reduced the risk of childhood obesity by 4%. Improved maternal health. Mothers who breastfeed benefit from longer durations of breastfeeding. Continued breastfeeding delays the return to fertility, contributing to longer birth intervals in the absence of contraceptive use. Breastfeeding for more than 12 months reduces breast cancer by 26%, based on a meta-analysis of 50 published studies (Figure 2).13 In the same paper, the reduction in ovarian cancer for breastfeeding longer than 12 months was 37%, based on 29 studies. Each additional year of lifetime duration of breastfeeding was associated with a 9% protection against type 2 diabetes (RR 0.91, 95% CI: 0.86– 0.96).14 Breastfeeding is frequently continued for at least two years in low- and middle-income countries Breastfeeding through the second year of life is common practice in many countries. A majority of children (>50%) continue breastfeeding for at least two years in 41 out of the 130 countries with data in the UNICEF IYCF database.15 It is important to protect continued breastfeeding from the competitive marketing pressure of milk products targeted at this age range. Research shows that artificial milk feedings replace the intake of breast milk rather than add to it Distinguishing between a breastmilk substitute and a complementary food hinges on whether the food directly reduces breastmilk consumption or adds to it. Complementary foods are consumed in addition to breastmilk when breastmilk becomes insufficient to meet nutritional requirements. Breast-milk substitutes, on the other hand, replace the intake of 3 breastmilk in young children. In 2013, WHO published a statement on the use and marketing of follow-up formula,16 stating “where follow-up formula is otherwise represented in a manner which results in such product being perceived or used as a partial or total replacement for breast milk, such product also falls within the scope of the Code.” The 2016 Guidance is consistent with this statement, but goes further to clarify that, in actual practice, follow-up formula is used as a partial or total replacement for breast milk. When follow- up formula is introduced, breastfeeding mothers either reduce the number of breastmilk feedings a day or stop breastfeeding altogether17. Thus, milks targeted specifically to young children less than 3 years of age replace the intake of breastmilk and are de facto substituting for breastmilk. Classification of milks as breast-milk substitutes depends on their function, not their composition Whether a food is a breast-milk substitute is not dependent on whether that food is suitable as a breast-milk substitute. The International Code of Marketing of Breast- milk Substitutes was explicit on this point in defining breastmilk substitutes (Article 3): “Breast-milk substitute means any food being marketed or otherwise presented as a partial or total replacement for breast milk, whether or not suitable for that purpose.”1 As a result, the different compositional requirements of follow up formulas for children 6-36 months from that of infant formula would not prevent them from being considered breastmilk substitutes. Global recommendations on breastfeeding apply equally to infants and young children The PAHO/WHO Guiding Principles on Complementary Feeding of the Breastfed Child apply to all children under 24 months of age18. WHO/UNICEF recommendations make no distinctions on breastfeeding before or after 12 months of age. Furthermore, the Code of Marketing of Breastmilk Substitutes does not have a separate provision for children older than 12 months of age. Therefore, milk products intended for children 12-36 months of age would naturally be classified in the same way as infant formula or follow-up formula for infants 6-12 months of age, intended for younger children. In summary, the International Code aims to safeguard breastfeeding by ending inappropriate marketing and distribution of breast-milk substitutes. Because continued breastfeeding to two years and beyond saves lives and promotes the health of both the mother and baby, it is important that this protection include follow-up formula. Follow-up formula has been shown to replace the intake of breast milk and therefore acts as a breast-milk substitute. Classification of follow-up formulas for children 6-36 months as breastmilk substitutes is fully consistent with the Code and other WHO policies and recommendations. 4 References: 1. World Health Organization. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. 1981. 2. World Health Organization. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young children. 2016. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_7Add1-en.pdf?ua=1. Accessed October 21, 2018. 3. World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. 2003. http://www.who.int/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_eng.pdf. Accessed March 9, 2017. 4. Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):3-13. doi:10.1111/apa.13147 5. Dewey KG, Brown KH. Update on Technical Issues concerning Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries and Implications for Intervention Programs. Food Nutr Bull. 2003;24(1):5-28. doi:10.1177/156482650302400102 6. Prentice AM, Paul AA. Fat and energy needs of children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000;72(5):1253s-1265s. doi:10.1093/ajcn/72.5.1253s 7. Brown KH, Stallings RY, de Kanashiro HC, Lopez de Romaña G, Black RE. Effects of common illnesses on infants’ energy intakes from breast milk and other foods during longitudinal community-based studies in Huascar (Lima), Peru. Am J Clin Nutr. 1990;52(6):1005-1013. doi:10.1093/ajcn/52.6.1005 8. Paintal K, Aguayo VM. Review Article Feeding practices for infants and young children during and after common illness. Evidence from South Asia. 2016;12:39-71. doi:10.1111/mcn.12222 9. Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801-808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9427881. Accessed August 24, 2018. 10. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR. 2003;52(RR-16):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627948. Accessed August 24, 2018. 11. Grummer-Strawn LM, Mei Z, Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics. 2004;113(2):e81-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14754976. Accessed July 26, 2018. 12. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta-Analysis. Am J Epidemiol. 2005;162(5):397-403. doi:10.1093/aje/kwi222 13. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta- analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):96-113. doi:10.1111/apa.13102 14. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose–response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107-115. doi:10.1016/j.numecd.2013.10.028 15. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children 2016: A fair chance for every child. 2016. https://www.unicef.org/publications/files/UNICEF_SOWC_2016.pdf. Accessed March 8, 2017. 16. World Health Organization. Information concerning the use and marketing of follow-up formula. 2013. http://www.who.int/nutrition/topics/WHO_brief_fufandcode_post_17July.pdf. Accessed October 21, 2018. 17. Bellew B, Kelly B, Hector D, et al. Systematic Reviews of Evidence on the Marketing of Breast Milk Substitutes Foods & Non- Alcoholic Beverages. Update of the Evidence to December 2014. [Draft Report]. 2015. 18. Pan American Health Organization, World Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. 2003. WHO/NMH/NHD/18.11 © World Health Organization 2018. Some rights reserved. This work is available under the CC BY-NC-SA 3.0 IGO licence.
ذكرة إعلاميةم متابعة المعدة لأطفال تتراوح أعمارهم المستحضرات إيضاح بشأن تصنيف حليب الأمشهرًا بوصفها من بدائل ٦٣أشهر و ٦بين ممارستها عن طريق تعزيز و الرضاعة الطبيعية لحماية ١الأم حليبالمدونة الدولية لتسويق بدائل اعتمدت جمعية الصحة العالمية اعتبارها منتجات ينبغي التي تعطى لها رت الأعمااق فئالمدونة نطاتلك تحدد . ولم ا كما ينبغيوتوزيعه بدائلتلك الضمان تسويق . ونشرت بدائلتلك المن ًا واحدًا ليس إلا نوعم هي حليب الأالمستحضرات البديلة لأن بينت فعًلا لكنها و بدائل حليب الأم، من ة أنواع فهمها على أنها تشمل أي"ينبغي ن بدائل حليب الأمتوضح أ ٢إرشادات ٦١٠٢في عام (المنظمةمنظمة الصحة العالمية ) أنها و ، ا ًمسحوق مأ سائلا ًها قوامن سواء كا، عمالها كبديل للحليب، مثل حليب الصويا المقوى(حليب )أو منتجات يمكن استمن ال تنشئة(". وتبين حليب الأنواع المتابعة و ها مستحضرات ا فيسنوات )بم ٣حتى سن الأطفالصغار الرضع و تغذية لتسوق تحديدًا .هذا التفسيرالذي يقوم عليه اس المنطقي الأسعلامية ذكرة الإهذه الم الرضـــــــاعة الطبيعية لمدة عامين على الأقل ن تحســـــــّ معــدل بق ــاء الطفــل على قي ــد الحي ــاة وصـــــــــحــة الأم كليهما عيوالرض حمـــاي ـــة بلوغ هـــدف مؤداه المـــدون ـــة الـــدولي ـــة إلى صــــــــــــــبو ت الرضــــــــاعة الطبيعية من تأثيرات التســــــــويق غير المناســــــــب منظمة واليونيســـيف بمواصـــلة التوصـــي . و الأمحليب لبدائل فيما و ٣.الرضــاعة الطبيعية لمدة تصــل إلى عامين أو أكثر الرضــــــــــــاعة قف وراء أهمية عدد من الأســــــــــــباب التي تيلي :عمرالالطبيعية في السنة الثانية من الرضــــــــــــاعة الطبيعية في ســــــــــــتمرار . يؤمن الاالوفيات تقليل حدد ســـــناكر . و من الوفياتعمر حماية لســـــنة الثانية من البا ٥١٠٢ الذي أجروه بعام ٤التحليل الوصــــــــــــــفي فيوآخرون بين صــــــــفوف الواقعة ت تأثير الوفياتبحثســــــــت دراســــــــات عند شــــــــــــــهرًا ٣٢شــــــــــــــهرًا و ٢١أطفال تتراوح أعمارهم بين الرضـــــاعة الطبيعية بواســـــطة تهمأســـــاس تغذي مقارنتها على . (١)الشــــــكل ضــــــاعة الر هذه بتغذيتهم بوســــــائل أخرى غير -٥٤,١) ٧٩,١ بمقدار النســـبي المجمعالوفاة خطر وارتفع تغـذيتهم مثًلا بين صــــــــــــــفوف الأطفـال الـذين تجري ( ٧٦,٢ لطبيعيـــة )المجموع بوســـــــــــــــــائـــل أخرى غير الرضـــــــــــــــــاعـــة ا الأطفــــال تعرض أن احتمــــال ذلــــك يعني . و (١٦٧ ٧١ن= تتراوح أعمارهم بين تجري تغذيتهم بهذه الوسـائل مّمن الذين أكثر مرتفع بمقدار مرتين تقريبًا لوفاة لشهرًا ٣٢شهرًا و ٢١ حتى نظرائهم ممن يتغذون على الرضـــــــــــــــاعة الطبيعية من .همعمر السنة الثانية من متفردة مهمة و إســهامات بالأم ســهم حليب ي .تحســين التغذية الســـــــــنة الثانية من ب لأطفالصـــــــــغار افي المدخول الغذائي ل وتشــــــــــــــير التقديرات إلى أن مدخول الأطفال الذين . همعمر حليب الأم من شـــــــهرًا ٣٢شـــــــهرًا و ٢١تتراوح أعمارهم بين والمتوســــــــــــــطة الدخل هتلك و الدخل لبلدان المنخفضــــــــــــــة با في تلبية يسهم مما ،في المتوسط يوميا ً /غرام ٠٥٥بمقدار ٪٠٤و ٪٥٣من الطــاقــة بنســــــــــــــبــة تتراوح بين هم احتيــاجــات حصـول الرضـيع على ل رئيسـي مصـدر الأمحليب و ٥تقريبًا. يزوده باحتياجاته من إذ الأســــــــــــــاســــــــــــــيةالأحماض الدهنية ن وم ٪٠٤بنســــبة الكالســــيومومن ٪٠٧بنســــبة A يتامينف ٥١يتراوح بين في عمر ٪٧٣بنســــــــــــــب ـــــــة الريبوفلافين الإصـــــــــــــابة باعتلالات على أثناء يواظب و ٦شـــــــــــــهرًا. ٨١و في حالات قلة الشـــــــــــــهية الأم حتى صـــــــــــــون مدخول حليب كدت دراســــــــــــــات ســــــــــــــريرية أن وأ ٨، ٧أطعمة أخرى.لتناول الرضــــيع بواســــطة الرضــــاعة الطبيعية تغذية في ســــتمرار الا يقلــل من مــدة الأمراض عــدوى الإصــــــــــــــــابــة بحــالات أثنــاء ٠١، ٩التغذوية.ويحسن الحالة لاعتلالات التعرض ل شهرًا ٢١: الخطر النسبي لوفاة الأطفال الذين تتراوح أعمارهم بين ١الشكل بتغذيتهم شهرًا عند مقارنتها على أساس تغذيتهم بواسطة الرضاعة الطبيعية ٣٢و بوسائل أخرى غير الرضاعة الطبيعية يتمتع الأطفال . زيادة الوزن في مرحلة الطفولةمن حماية ال لمدة أكثر من عام الرضـــــــــــاعة الطبيعية يتغذون علىالذين بمســــــــــــــتوى حمــايــة هو الأقوى من زيــادة الوزن في مرحلـــة أطفال بين فيما راســــــــــــــة كبيرة أجريت الطفولة. وتبين من د أنالولايات المتحدة منخفضـــــــة الدخل ب ينحدرون من أســـــــر الرضــــــــــــــــاعــة يتغــذون علىالأطفــال الــذين احتمــال تعرض لزيــادة الوزن عنــد على الأقــل شــــــــــــــهرًا ٢١لمــدة الطبيعيــة نظرائهم من ٪٨٢بنسـبة بلوغهم سـن أربع سـنوات هو أدنى -56.0 :IC ,27.0 ROA(ال ـــــــذين لم يتغـــــــذوا قط عليهـــــــا حليلهم الوصــــــــــــــفي ورأى هــــاردر وآخرون في ت ١١.08.0) أن كل ٢١ســبعة بلدانب دراســة أجريت ٧١لدراســات عددها الرضـــاعة الطبيعية يتغذى فيه الرضـــيع على شـــهر إضـــافي تعرضــــــــــــــــه للســــــــــــــمنــة في مرحلــة الطفولــة يقلــل من خطر .٪٤ بنسبة أطفالهن ي يرضعن تالأمهات اللا. تجني صحة الأم تحسين استمرارهن هذه الممارسة لأن طبيعيًا لفترات أطول فوائد من إطالة مما يسهم في إليهن، الخصوبةحالة يؤخر عودة ها في وســــائل منع إن لم يســــتعملن الفترات الفاصــــلة بين الولادات لرضـــــــاعة الطبيعية لأكثر من الأم لتقلل ممارســـــــة . و الحمل ٪٦٢بسرطان الثدي بنسبة تهامعدلات إصابمن شهرًا ٢١ دراســـة منشـــورة ٠٥وصـــفي أجري على تحليل اســـتنادًا إلى تقليل معدلات نفســــــها أن في الورقة رئي و ٣١.(٢)الشــــــكل لرضـــاعة لدى اللواتي يمارســـن اســـرطان المبيض الإصـــابة ب بناًء ٪ ٧٣ة شـــــهرًا بلغت نســـــب ٢١الطبيعية لفترة أطول من ممارســــة كل ســــنة إضــــافية من فضــــت أو . دراســــة ٩٢ لىع تـدوم طوال العمر حمـايـةإلى توفير لرضـــــــــــــــاعـة الطبيعيـة ا ٢داء الســــــــــــــكري من النمط الإصــــــــــــــابة ب٪ من ٩بنســــــــــــــبة ٤١.(RR 19.0 ,%59 :IC68.0–69.0) كثيرًا ما تســــــتمر ممارســــــة الرضــــــاعة الطبيعية لمدة المنخفضـــــــــة الدخل وتلك عامين على الأقل بالبلدان المتوسطة الدخل ممارسة عمر السنة الثانية من الحتى الرضاعة الطبيعية إن بنسبة )تغذية معظم الأطفال واصل وتت. عديدة بلدانبشائعة لمدة عامين على على الرضـــــاعة الطبيعية ٪( ٠٥أكثر من بياناتبلدًا توجد عنها ٠٣١من أصـــــــــل بلدًا ١٤الأقل في تغذية الرضــــــع وصــــــغار اليونيســــــيف عن ي قاعدة بيانات ف ة الطبيعية حماية الرضــــــــــــاعومن الضــــــــــــروري ٥١.الأطفال منتجات تســـويق التنافســـية لالمســتمرة من ضـــغوط الشـــركات ه الفئة العمرية.التي تستهدف هذالحليب مســــــــتحضــــــــرات تغذية الطفل على الأبحاث أن ثبت ت ب الأم حليمدخوله من حل محل الصـــــــناعي تحليب ال هتغذيتمن تحسينها ل بدلا ً ةالتكميليـــبـــدائـــل حليـــب الأم والأغـــذيـــة التمييز بين يتوقف مباشـــــــرة من اســـــــتهلاك قلل ت هذه الأغذية تعلى ما إذا كان الرضــــيع ســــتهلك يو حســــن تغذيته.ت مأالرضــــيع لحليب الأم في حـال بـات أمـه إضـــــــــــــــافـة إلى حليـب الأغـذيـة التكميليـة تحـل بـدائـل و الغـذائيـة. ه احتيـاجـاتـغير كـاٍف لتلبيـة هـاحليب المدخول الذي يحصــــــــــــــل محل من جهة أخرى الأم حليب في نشرت المنظمة أمهم. و حليب عليه صغار الأطفال من المتابعة عمال مســــــــــتحضــــــــــرات عن اســــــــــتبيانًا ٣١٠٢عام المتابعة مسـتحضـرات عرض أن وذكرت فيه " ٦١،وتسـويقها بشـــــــكل يوحي ُتصـــــــور أو ُتســـــــتعمل فيها أخرى بأو بطريقة تحــل محــل حليــب الأم، ســــــــــــــواًء جزئيــًا أم كليــًا، هي بــأنهــا تتوافق و . "نطاق المدونةمســــتحضــــرات تندرج أيضــــًا ضــــمن هذا البيان، ما يرد في مع ٦١٠٢ عامالصــادرة ب رشــاداتالإ تلك بعد من ذلك لتوضــــــــــــــح أنإلى ما هو أتذهب لكنها و و كليًا المســــتحضــــرات ُتســــتعمل فعًلا بوصــــفها بديًلا جزئيًا أ ها في حالة اســــــــــــــتعمال المرضــــــــــــــع وتقوم الأملحليب الأم. الوجبات التي يحصــــــل عدد بتقليل متابعة مســــــتحضــــــرات الل إرضـــــاعه بالتوقف عن أو يوميًا اهحليبمن اعليها رضـــــيعه ف تهدحليب التي تســــــــــلتحل بذلك أنواع او ٧١تمامًا.طبيعيًا ســــــنوات ٣تقل أعمارهم عن الذين الأطفالصــــــغار تحديدًا تصبح فعًلا من بدائله.و هاتهممأمن حليب هم مدخولمحل الأم تصـــنيف أنواع الحليب المســـتعملة كبدائل لحليب تركيبتهابأدائها وليس بمرهون غير مرهون الأم غذاء على أنه بديل لحليب الإن النظر إلى وتشـــــــــــير .هاحليبلبديل مناســـــــــــبًا لاســـــــــــتعماله كما إذا كان ب إلى هذه المســـــألة الأم حليب لمدونة الدولية لتســـــويق بدائل ا النسبة المئوية لتقليل خطورة الإصابة بسرطان الثدي أو سرطان : ٢الشكل ممارسة الأمهات للرضاعة الطبيعية مقارنة بنظيراتهن ممن المبيض بحسب مدة لم يمارسنها قط المبيضسرطان يسرطان الثد على النحو (٣المادة في ) بدائلهذه العريفها لفي تصـــراحة ُيسوق أو ُيعرض حليب الأم أي غذاء بديل ُيقصد بالتالي: " ها، لحليب بديل جزئي أو كليبهذا الشـــــــــكل أو ذاك على أنه ، فإن تيجة لذلكون ١"ســــواء كان مناســــبًا لهذا الغرض أم لا. المحـددة على اختلافهـا فيمـا يخص المتطلبـات من شـــــــــــــــأن للأطفال الذين تتراوح المعدة المتابعة تركيب مســـــتحضـــــرات شــــــــــهرًا ألا تحول دون النظر ٦٣وأشــــــــــهر ٦أعمارهم بين حليب الأم.بدائل إليها على أنها من تنطبق التوصــيات العالمية بشــأن الرضــاعة الطبيعية قدم المساواةصغار الأطفال على ضع و على الر منظمة الصــــــــــــحة الصــــــــــــادرة عن تنطبق المبادئ التوجيهية الأغذية للبلدان الأمريكية/ منظمة الصـــــــحة العالمية بشـــــــأن دون ســــــــــــــن المعدة للرضـــــــــــــع على جميع الأطفال التكميلية ة/ المنظمالصــــادرة عن توصــــيات اللا تميز و ٨١شــــهرًا. ٤٢ قبل ت اسـتهلالرضـاعة الطبيعية، سـواء ددبين مف ياليونيسـ علاوة على بعد بلوغه له. و مشـــهرًا أ ٢١ بلوغ الرضـــيع ســـن حكم على حليب الأم مدونة تســــــــــــــويق بدائل تنص لا ذلك، .شـــهرا ً ٢١ لىل الذين تزيد أعمارهم علأطفابشـــأن امســـتقل المعدة لأطفال تتراوح حليبمنتجات الشــــــــــــــأن من فإن ، لذا ُتصنف بطبيعة الحال أن شهرًا ٦٣أشهر و ٦أعمارهم بين بديلة مســـتحضـــرات الالتصـــنيف المتبعة في بالطريقة نفســـها أصـغر المعدة لأطفال أو مسـتحضـرات المتابعة لحليب الأم .شهرا ً ٢١أشهر و ٦تتراوح أعمارهم بين سنًا ية الرضــــاعة الطبيعية عن طريق إنهاء الممارســــات غير حماالمدونة الدولية تصــــبو إلى بلوغ هدف مؤداه القول، فإن خلاصــــة و نقذ الأرواح أكثر يالرضـــــــاعة الطبيعية لمدة عامين و الاســـــــتمرار في أن ها. ونظرًا إلى وزيعحليب الأم وت بدائلالملائمة لتســـــــويق تحل التي ثبت أنها مستحضرات المتابعة شمل هذه الحمايةأن تي رضيع على حد سواء، فإن من الضرور عزز صحة الأم واليو ة للأطفال الذين المعد ّالمتابعة مســـــتحضـــــرات تصـــــنيف يتوافق . و من بدائلهبالتالي مدخول الرضـــــيع من حليب الأم وتكون محل ها.ياتوتوصالمنظمة سياسات مع غيرها من مع المدونة و توافقًا تامًا شهرًا ٦٣أشهر و ٦تتراوح أعمارهم بين عجارملا: ١ .ةيملاعلا ةحصلا ةمظنمبيلح لئادب قيوستل ةيلودلا ةنودملا نج .ملأا ؛ةيملاعلا ةحصلا ةمظنم :في١٩٨١. ٢ .ةيملاعلا ةحصلا ةمظنم نأشب تاداشرإلافطلأا راغصو عّضرلا ةيذغلأ مئلاملا ريغ جيورتلل دح عضو. ٢٠١٦ . 1en.pdf?ua=-1Add7_69A/69http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHAيف علاطلاا مت ، ٢١ ربوتكأ /لولأا نيرشت ٢٠١٨. ٣ ،لافطلأا راغصو عّضرلا ةيذغتل ةيملاعلا ةيجيتارتسلاا ٢٠٠٣ . http://www.who.int/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_eng.pdf يف علاطلاا مت ،٩ سرام /راذآ٢٠١٧. 4. Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):3-13. doi:10.1111/apa.13147 5. Dewey KG, Brown KH. Update on Technical Issues concerning Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries and Implications for Intervention Programs. Food Nutr Bull. 2003;24(1):5-28. doi:10.1177/156482650302400102 6. Prentice AM, Paul AA. Fat and energy needs of children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000;72(5):1253s-1265s. doi:10.1093/ajcn/72.5.1253s 7. Brown KH, Stallings RY, de Kanashiro HC, Lopez de Romaña G, Black RE. Effects of common illnesses on infants’ energy intakes from breast milk and other foods during longitudinal community-based studies in Huascar (Lima), Peru. Am J Clin Nutr. 1990;52(6):1005-1013. doi:10.1093/ajcn/52.6.1005 8. Paintal K, Aguayo VM. Review Article Feeding practices for infants and young children during and after common illness. Evidence from South Asia. 2016;12:39-71. doi:10.1111/mcn.12222 9. Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801-808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9427881. Accessed August 24, 2018. 10. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR. 2003;52(RR-16):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627948. Accessed August 24, 2018. 11. Grummer-Strawn LM, Mei Z, Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics. 2004;113(2):e81-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14754976. Accessed July 26, 2018. 12. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta-Analysis. Am J Epidemiol. 2005;162(5):397-403. doi:10.1093/aje/kwi222 13. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta- analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):96-113. doi:10.1111/apa.13102 14. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose–response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107-115. doi:10.1016/j.numecd.2013.10.028 15. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children 2016: A fair chance for every child. 2016. https://www.unicef.org/publications/files/UNICEF_SOWC_2016.pdf. Accessed March 8, 2017. 16. World Health Organization. Information concerning the use and marketing of follow-up formula. 2013. http://www.who.int/nutrition/topics/WHO_brief_fufandcode_post_17July.pdf. Accessed October 21, 2018. 17. Bellew B, Kelly B, Hector D, et al. Systematic Reviews of Evidence on the Marketing of Breast Milk Substitutes Foods & Non-Alcoholic Beverages. Update of the Evidence to December 2014. [Draft Report]. 2015. 18. Pan American Health Organization, World Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. 2003. WHO/NMH/NHD/18.11 ةيملاعلا ةحصلا ةمظنم/ /ةيسفنلا ةحصلاو ةيراسلا ريغ ضارملأا ةرادإ لجأ نم ةيذغتلا ةرادإ /ةيمنتلاو ةحصلا١٨-١١ © ةيملاعلا ةحصلا ةمظنم٢٠١٨صيخرتلا بجومب حاتُم لمعلا اذهو .ةظوفحم قوقحلا ضعب . IGO 3.0SA -NC-CC BY
情况说明 澄清将 6-36个月儿童的后续配方食品 归类为母乳代用品的理由 世界卫生大会通过了《国际母乳代用品销售守则》1，以便确保适当地营销和分发母乳代 用品，从而保护和促进母乳喂养。《守则》没有为应被视为母乳代用品的产品规定具体年龄 范围，但确实指出婴儿配方粉只是一种类型的母乳代用品。2016年，世卫组织发布了指南 2， 以澄清母乳代用品“应被理解为包括特别销售用于喂养 3 岁以下婴幼儿的任何奶（或可用于 替代奶的产品，例如强化豆浆），无论是液态或粉状的（包括后续配方食品和成长奶）。” 本情况说明介绍了做出这种解释的理由。 至少两年的母乳喂养可以改善儿童存 活率以及母亲和婴儿的健康 《国际守则》的目的是保护母乳喂养 免于母乳代用品不当营销的影响。世卫组 织和联合国儿童基金会建议母乳喂养应持 续两年或更长时间 3。有若干理由说明在生 命的第二年进行母乳喂养很重要： 减少死亡。在生命的第二年继续进行 母乳喂养可防止死亡。在 2015 年的汇总分 析中 4，Sankar 等人确定了六项研究，这些 研究检查了月龄为 12-23个月的儿童中母乳 喂养相对于非母乳喂养的死亡率结果（图 1）。非母乳喂养儿童的总相对死亡风险是 前者的 1.97（1.45-2.67）倍（儿童总数 = 17,761）。这意味着，在月龄为 12-23 个月 时未进行母乳喂养的儿童与在生命第二年 中进行母乳喂养的儿童相比，前者死亡的 可能性大约是后者的两倍。 改善营养。母乳对幼儿生命中第二年 的饮食摄入有重要而独特的贡献。在低收 入和中等收入国家，月龄为 12-23个月时的 平均母乳摄入量估计为每天550克，约占幼 儿能量需求的 35-40% 5。母乳是必要脂肪 酸的重要来源。母乳在月龄为 15至 18个月 时可提供维生素 A 需求量的 70%，钙需求 量的 40%和核黄素需求量的 37% 6。在患病 时，即使对其它食物的食欲下降，母乳摄 入量仍可维持 7,8。临床研究证实，在感染 图 1. 在月龄为 12-23个月时母乳喂养与非母乳 喂养儿童相比的儿童所有原因死亡相对风险 合计 Sankar等，2015年 2 期间继续喂养，可缩短病期并改善营养状 况 9,10。 防止儿童期超重。对于母乳喂养超过 一年的婴儿，母乳喂养对儿童期超重的保 护作用最强。在一项针对美国低收入家庭 儿童的大型研究中，母乳喂养至少 12 个月 的儿童在四岁时超重的可能性比从未进行 母乳喂养的儿童要低 28%（AOR 0.72， CI：0.65-0.80）11。在七个国家进行的17项 研究的汇总分析中 12，Harder等人发现，每 增加一个月的母乳喂养，儿童期肥胖的风 险就会降低 4%。 改善孕产妇健康。更长时间的母乳喂 养对进行母乳喂养的母亲有好处。继续母 乳喂养会延迟生育能力的恢复，从而可以 在不采用避孕措施的情况下延长生育间 隔。根据对 50 项已发表研究的汇总分析 （图 2），母乳喂养超过 12 个月可使乳腺 癌减少 26% 13。在同一篇论文中，基于 29 项研究的结果，母乳喂养超过 12 个月可使 卵巢癌减少 37%。一生中每增加一年的母 乳喂养，对 2型糖尿病的防护率为 9%（RR 0.91，95%CI：0.86-0.96）14。 在低收入和中等收入国家，母乳喂养 经常至少持续两年 在生命的第二年中进行母乳喂养是许 多国家的惯例。在联合国儿童基金会婴幼 儿喂养数据库中有数据的130个国家中，有 41 个国家的大多数儿童（>50%）继续接受 母乳喂养至少达两年 15。重要的是要保护 持续母乳喂养免于遭受针对此年龄范围的 奶制品的竞争性营销压力。 研究表明，人造乳喂养会替代而不是 补充母乳的摄入 母乳代用品和辅食之间的区别取决于 该食物是直接减少还是补充母乳的摄入。 当母乳不足以满足营养需求时，除母乳外还 要添加辅食。但是，母乳代用品却会替代幼 儿摄入的母乳。2013 年，世卫组织发表了 关于使用和销售后续配方食品的声明 16，指 出“当后续配方食品以导致该产品被认为 或用作母乳的部分或全部替代品的其它方 式出现，此类产品也属于本守则的范 围。”2016 年的指南与该声明相符，但进 一步阐明，在实际操作中，后续配方食品 被用作母乳的部分或全部替代品。当使用 后续配方食品时，母乳喂养的母亲要么会 减少每天的母乳喂养次数，要么会完全停 止母乳喂养 17。因此，专门针对 3岁以下幼 儿的奶会替代母乳的摄入，且实际上就是 母乳代用品。 图 2. 按母乳喂养期限与非母乳喂养相比分列的 乳腺癌和卵巢癌风险降低的百分比 [Chowdhuryr等，2015年] 乳腺癌 卵巢癌 个月 个月 个月 3 把各种奶归类为母乳代用品，取决于 其作用，而不是其成分 一种食物是否是母乳代用品，并不取 决于该食物是否适合作为母乳代用品。在 定义母乳代用品时，《国际母乳代用品销 售守则》在这一点上很明确（第 3 条）： “母乳代用品是指作为可以部分或全部替 代母乳进行营销或以其它方式体现的任何 食品，无论是否适合于该目的。1”因此， 6-36 个月儿童的后续配方食品与婴儿配方 食品相比的不同成分要求不会阻止前者被 视为母乳代用品。 关于母乳喂养的全球建议对婴儿和幼 儿同样适用 《泛美卫生组织/世卫组织关于母乳喂 养儿童补充喂养的指导原则》适用于 24 个 月以下的所有儿童 18。世卫组织/儿童基金 会的建议对 12 个月之前或之后的母乳喂养 未做区别。此外，《母乳代用品销售守则》 没有关于 12 个月以上儿童的单独规定。因 此，针对月龄为 12-36个月儿童的奶制品与 针对年龄较小儿童的婴儿配方食品或 6-12 个月婴儿的后续配方食品自然将以相同的 方式进行分类。 总之，《国际守则》旨在通过终止母乳代用品的不当营销和分发来保护母乳喂养。由于 持续母乳喂养到两岁及以后可以挽救生命并促进母婴健康，因此这种保护也必须针对后续配 方食品。后续配方食品已被证明可以替代母乳的摄入，因此起到了母乳代用品的作用。将 6- 36 个月儿童的后续配方食品归类为母乳代用品，与《守则》以及世卫组织的其它政策和建议 完全一致。 4 参考文献： 1. World Health Organization. International Code of Marketing of Breast-milk Substitutes. 1981. 2. World Health Organization. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young children. 2016. http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_7Add1-en.pdf?ua=1. Accessed October 21, 2018. 3. World Health Organization. Global Strategy for Infant and Young Child Feeding. 2003. http://www.who.int/nutrition/publications/gs_infant_feeding_text_eng.pdf. Accessed March 9, 2017. 4. Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta- analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):3-13. doi:10.1111/apa.13147 5. Dewey KG, Brown KH. Update on Technical Issues concerning Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries and Implications for Intervention Programs. Food Nutr Bull. 2003;24(1):5-28. doi:10.1177/156482650302400102 6. Prentice AM, Paul AA. Fat and energy needs of children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000;72(5):1253s-1265s. doi:10.1093/ajcn/72.5.1253s 7. Brown KH, Stallings RY, de Kanashiro HC, Lopez de Romaña G, Black RE. Effects of common illnesses on infants’ energy intakes from breast milk and other foods during longitudinal community-based studies in Huascar (Lima), Peru. Am J Clin Nutr. 1990;52(6):1005-1013. doi:10.1093/ajcn/52.6.1005 8. Paintal K, Aguayo VM. Review Article Feeding practices for infants and young children during and after common illness. Evidence from South Asia. 2016;12:39-71. doi:10.1111/mcn.12222 9. Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801- 808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9427881. Accessed August 24, 2018. 10. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR. 2003;52(RR-16):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627948. Accessed August 24, 2018. 11. Grummer-Strawn LM, Mei Z, Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics. 2004;113(2):e81-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14754976. Accessed July 26, 2018. 12. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta-Analysis. Am J Epidemiol. 2005;162(5):397-403. doi:10.1093/aje/kwi222 13. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):96-113. doi:10.1111/apa.13102 14. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose–response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107-115. doi:10.1016/j.numecd.2013.10.028 15. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children 2016: A fair chance for every child. 2016. https://www.unicef.org/publications/files/UNICEF_SOWC_2016.pdf. Accessed March 8, 2017. 16. World Health Organization. Information concerning the use and marketing of follow-up formula. 2013. http://www.who.int/nutrition/topics/WHO_brief_fufandcode_post_17July.pdf. Accessed October 21, 2018. 17. Bellew B, Kelly B, Hector D, et al. Systematic Reviews of Evidence on the Marketing of Breast Milk Substitutes Foods & Non-Alcoholic Beverages. Update of the Evidence to December 2014. [Draft Report]. 2015. 18. Pan American Health Organization, World Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. 2003. WHO/NMH/NHD/18.11 © 世界卫生组织，2018年。保留部分版权。本作品可根据 CC BY-NC-SA 3.0 IGO许可证获 得。
ИНФОРМАЦИОННАЯ ЗАПИСКА Разъяснение по поводу отнесения «последующих» смесей, предназначенных для кормления детей 6–36 месяцев, к категории заменителей грудного молока Всемирная ассамблея здравоохранения приняла Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока1 с целью защиты и поощрения грудного вскармливания путем обеспечения надлежащих методов сбыта и распространения заменителей грудного молока. Хотя в Своде правил не было информации о том, при каком возрастном диапазоне применения продуктов их следует считать заменителями грудного молока, в нем однозначно указывалось, что детская питательная смесь является лишь одним из видов заменителей грудного молока. В 2016 г. ВОЗ опубликовала руководство2, в котором разъяснялось, что «заменителями грудного молока следует считать любые типы молока (или продукты, которые могут использоваться вместо молока, такие как обогащенное соевое молоко) в жидком или сухом виде, которые реализуются на рынке в качестве продуктов, предназначенных для кормления детей грудного и раннего возраста до трех лет (включая «последующие» смеси и молочные смеси третьего уровня)». В данной информационной записке приводится обоснование такой интерпретации. Грудное вскармливание до возраста двух лет или дольше улучшает показатели детской выживаемости и состояние здоровья матери и ребенка Цель создания Международного свода правил – обеспечение защиты грудного вскармливания от влияния ненадлежащих методов сбыта заменителей грудного молока. ВОЗ и ЮНИСЕФ рекомендуют продолжать грудное вскармливание до двух лет или дольше3. Существует ряд причин, по которым грудное вскармливание в течение второго года жизни ребенка имеет важное значение. Снижение уровня смертности. Продолжение грудного вскармливания на втором году жизни ребенка обеспечивает предотвращение детской смертности. В ходе проведенного в 2015 г. мета- анализа4 Санкар и др. выявили 6 исследований, посвященных изучению влияния наличия или отсутствия грудного вскармливания в возрасте 12–23 месяцев на уровень смертности детей (рисунок 1). Объединенный относительный риск смерти оказался в 1,97 (1,45–2,67) раза выше в группе детей, не находившихся на грудном вскармливании (всего n=17 761). Это означает, что при отсутствии грудного вскармливания в возрасте 12–23 месяцев такие дети умирают примерно в два раза чаще, чем те, которые находятся на грудном вскармливании в этом возрасте. Original Translation Figure 1. Relative risk of all- cause child mortality for breastfeeding vs. not breastfeeding at 12-23 months of age Рисунок 1. Относительный риск детской смертности от всех причин при грудном вскармливании в возрасте 12-23 месяцев по сравнению с отсутствием грудного вскармливания в этом возрасте Улучшение питания. Грудное молоко вносит важный и уникальный вклад в рацион питания детей раннего возраста на втором году жизни. По оценкам, в странах с низким и средним уровнем дохода средний уровень ежедневного потребления грудного молока в возрасте 12–23 месяцев составляет 550 г/день, что обеспечивает примерно 35-40% энергетических потребностей ребенка раннего возраста5. Грудное молоко является основным источником незаменимых жирных кислот. Оно обеспечивает физиологические потребности ребенка 15–18 месяцев в витамине А на 70%, в кальции – на 40% и в рибофлавине – на 37%6. Во время болезни уровень потребления грудного молока сохраняется неизменным даже при снижении аппетита к другим продуктам7,8. Клинические исследования подтвердили, что продолжение питания во время инфекционного заболевания сокращает длительность болезни и улучшает нутритивный статус ребенка9,10. 3 Профилактика избыточной массы тела в детском возрасте. Связь между грудным вскармливанием и снижением риска возникновения избыточной массы тела в детском возрасте наиболее выражена при продолжении кормления грудью более одного года. В крупном исследовании, проведенном в США среди детей из семей с низким уровнем дохода, было обнаружено, что риск наличия у ребенка в возрасте четырех лет избыточной массы тела был на 28% меньше в группе детей, которые находились на грудном вскармливании по крайней мере в течение 12 месяцев, по сравнению с теми детьми, которых не кормили грудью (СОШ 0,72; ДИ: 0,65-0,80)11. В мета-анализе 17 исследований, проведенных в семи странах12, Хардер и др. обнаружили, что каждый дополнительный месяц грудного вскармливания сопровождался сокращением риска детского ожирения на 4%. Улучшение здоровья матери. Увеличение продолжительности кормления грудью положительно сказывается на здоровье женщины. Продолжение грудного вскармливания задерживает возобновление репродуктивной функции, что способствует увеличению перерывов между беременностями при отсутствии использования противозачаточных средств. Результаты мета-анализа 50 опубликованных исследований (рисунок 2)13 свидетельствуют о том, что продолжение грудного вскармливания более 12 месяцев приводит к снижению риска развития рака молочной железы на 26%. В той же работе показано, что по данным 29 исследований кормление грудью более 12 месяцев обеспечивает снижение риска развития рака яичников на 37%. Каждый дополнительный год продолжения грудного вскармливания сопровождается снижением риска развития сахарного диабета 2-го типа на 9% (ОР 0,91; 95% ДИ: 0,86–0,96)14. Original Translation Figure 2. Percent reduction in risk of breast and ovarian cancer, by duration of breastfeeding compared to never breastfeeding Рисунок 2. Снижение риска возникновения рака молочной железы и рака яичников (в процентах) при грудном вскармливании различной продолжительности по сравнению с его отсутствием mos мес. Breast carcinoma Рак молочной железы Ovarian carcinoma Рак яичников В странах с низким и средним уровнем дохода грудное вскармливание часто продолжается не менее двух лет Грудное вскармливание в течение второго года жизни ребенка является распространенной практикой во многих странах. Согласно базе данных ЮНИСЕФ по показателям кормления детей грудного и раннего возраста (IYCF)15, в 41 из 130 стран, по которым имеются данные, большинство детей (>50%) продолжают находиться на грудном вскармливании по крайней мере в течение двух лет. Очень важно защитить практику продолжения грудного вскармливания от конкурентного давления 4 рынка сбыта молочных продуктов, предназначенных для детей этого возраста. Исследования показывают, что введение в рацион ребенка искусственных молочных смесей вытесняет потребление грудного молока, а не дополняет его Различие между заменителем грудного молока и дополнительным питанием определяется тем, уменьшает ли этот вид продукта напрямую потребление грудного молока или является дополнением к нему. Дополнительное питание вводят в дополнение к грудному вскармливанию, когда грудное молоко перестает удовлетворять пищевые потребности ребенка. Заменители грудного молока, наоборот, заменяют грудное молоко в рационе детей раннего возраста. В 2013 г. ВОЗ опубликовала заявление об использовании и сбыте «последующих» смесей16, в котором говорилось, что «в тех случаях, когда «последующие» смеси представляются на рынке таким образом, что они воспринимаются или используются как продукт для частичной или полной замены грудного молока, они также подпадают под действие Свода правил». Руководство от 2016 г. согласуется с этим заявлением, но в нем дополнительно уточняется, что в реальной практике «последующие» смеси используются для частичной или полной замены грудного молока. При введении в рацион ребенка «последующих» смесей кормящие матери либо сокращают количество кормлений грудным молоком в течение дня, либо полностью прекращают грудное вскармливание17. Поэтому молочные продукты, предназначенные специально для кормления детей в возрасте до трех лет, вытесняют потребление грудного молока и фактически являются его заменителем. Отнесение искусственных молочных смесей к категории заменителей грудного молока определяется их функцией, а не составом Является ли продукт питания заменителем грудного молока, не зависит от того, подходит он для использования в качестве заменителя грудного молока или нет. В Международном своде правил по сбыту заменителей грудного молока дано четкое определение данной категории продукции (статья 3): «Заменитель грудного молока означает любое питание, сбываемое или предоставляемое иным образом в качестве продукта, частично или полностью заменяющего грудное молоко, независимо от того, пригодно оно или нет для этой цели»1. Поэтому тот факт, что «последующие» смеси, предназначенные для кормления детей в возрасте от 6 до 36 месяцев, отличаются по составу от начальных детских смесей, не препятствует тому, чтобы они рассматривались в качестве заменителей грудного молока. 5 Глобальные рекомендации по грудному вскармливанию в равной степени применимы к детям грудного и раннего возраста Руководящие принципы ПАОЗ/ВОЗ по дополнительному питанию детей, находящихся на грудном вскармливании, распространяются на всех детей в возрасте до 24 месяцев18. В рекомендациях ВОЗ/ЮНИСЕФ не проводится никаких различий в отношении грудного вскармливания детей в возрасте до 12 месяцев или старше. Кроме того, в Международном своде правил по сбыту заменителей грудного молока нет отдельного положения о детях старше 12 месяцев. Поэтому молочные продукты, предназначенные для кормления детей в возрасте 12–36 месяцев, будут закономерно относиться к той же категории, что и начальные детские смеси или «последующие» смеси для младенцев в возрасте 6–12 месяцев, предназначенные для кормления детей более раннего возраста 6 Подводя итоги, следует отметить, что Международный свод правил направлен на защиту грудного вскармливания путем прекращения ненадлежащих методов сбыта и распространения заменителей грудного молока. Поскольку продолжение грудного вскармливания до двух лет и дольше спасает жизни и способствует улучшению здоровья матери и ребенка, важно защитить их от негативного влияния маркетинга «последующих» смесей. Было показано, что введенные в рацион ребенка «последующие» смеси вытесняют грудное вскармливание и, следовательно, действуют как заменители грудного молока. Отнесение «последующих» смесей, предназначенных для кормления детей в возрасте 6–36 месяцев, к категории заменителей грудного молока полностью соответствует Своду правил и другим стратегиям и рекомендациям ВОЗ. 7 Литература: 1. Всемирная организация здравоохранения. Международный свод правил по сбыту заменителей грудного молока. 1981 г. 2. Всемирная организация здравоохранения. Рекомендации по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. 2016 г. https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69/A69_7Add1-ru.pdf, по состоянию на 21 октября 2018 г. 3. Всемирная организация здравоохранения. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. 2003 г. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/85457/9241562218_rus.pdf?sequence=1, по состоянию на 9 марта 2017 г. 4. Sankar MJ, Sinha B, Chowdhury R, et al. Optimal breastfeeding practices and infant and child mortality: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):3-13. doi:10.1111/apa.13147 5. Dewey KG, Brown KH. Update on Technical Issues concerning Complementary Feeding of Young Children in Developing Countries and Implications for Intervention Programs. Food Nutr Bull. 2003;24(1):5-28. doi:10.1177/156482650302400102 6. Prentice AM, Paul AA. Fat and energy needs of children in developing countries. Am J Clin Nutr. 2000;72(5):1253s-1265s. doi:10.1093/ajcn/72.5.1253s 7. Brown KH, Stallings RY, de Kanashiro HC, Lopez de Romaña G, Black RE. Effects of common illnesses on infants’ energy intakes from breast milk and other foods during longitudinal community-based studies in Huascar (Lima), Peru. Am J Clin Nutr. 1990;52(6):1005-1013. doi:10.1093/ajcn/52.6.1005 8. Paintal K, Aguayo VM. Review Article Feeding practices for infants and young children during and after common illness. Evidence from South Asia. 2016;12:39-71. doi:10.1111/mcn.12222 9. Duggan C, Nurko S. "Feeding the gut": the scientific basis for continued enteral nutrition during acute diarrhea. J Pediatr. 1997;131(6):801-808. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/9427881, по состоянию на 24 августа 2018 г. 10. King CK, Glass R, Bresee JS, Duggan C, Centers for Disease Control and Prevention. Managing acute gastroenteritis among children: oral rehydration, maintenance, and nutritional therapy. MMWR. 2003;52(RR-16):1-16. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14627948, по остоянию на 24 августа 2018 г. 11. Grummer-Strawn LM, Mei Z, Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Does breastfeeding protect against pediatric overweight? Analysis of longitudinal data from the Centers for Disease Control and Prevention Pediatric Nutrition Surveillance System. Pediatrics. 2004;113(2):e81-6. http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/14754976, по состоянию на 26 июля 2018 г. 12. Harder T, Bergmann R, Kallischnigg G, Plagemann A. Duration of Breastfeeding and Risk of Overweight: A Meta-Analysis. Am J Epidemiol. 2005;162(5):397-403. doi:10.1093/aje/kwi222 13. Chowdhury R, Sinha B, Sankar MJ, et al. Breastfeeding and maternal health outcomes: a systematic review and meta-analysis. Acta Paediatr. 2015;104(S467):96-113. doi:10.1111/apa.13102 14. Aune D, Norat T, Romundstad P, Vatten LJ. Breastfeeding and the maternal risk of type 2 diabetes: A systematic review and dose–response meta-analysis of cohort studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis. 2014;24(2):107-115. doi:10.1016/j.numecd.2013.10.028 15. United Nations Children’s Fund (UNICEF). The State of the World’s Children 2016: A fair chance for every child. 2016. https://www.unicef.org/publications/files/UNICEF_SOWC_2016.pdf, по состоянию на 8 марта 2017 г. 16. World Health Organization. Information concerning the use and marketing of follow-up formula. 2013. http://www.who.int/nutrition/topics/WHO_brief_fufandcode_post_17July.pdf, по состоянию на 21 октября 2018 г. 17. Bellew B, Kelly B, Hector D, et al. Systematic Reviews of Evidence on the Marketing of Breast Milk Substitutes Foods & Non-Alcoholic Beverages. Update of the Evidence to December 2014. [Проект отчета]. 2015 г. 18. Pan American Health Organization, World Health Organization. Guiding Principles for Complementary Feeding of the Breastfed Child. 2003. WHO/NMH/NHD/18.11 © Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии CC BY-NC-SA 3.0 IGO.