WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 2 2 ,3 JUNE 1994 • RELEVE ÉPIDÉMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 2 2 ,3 JUIN 1994
Necrotizing fasciitis U nited Kingdom. Investigations are in progress on a cluster of cases of necrotizing fasciitis in Gloucestershire. Necrotizing fasciitis is a severe inflammation of the sheath surrounding muscles and in the most severe cases can lead to extensive tissue destruction involving amputation or death. The condition is rare and would normally ac count for less than 10 reported cases per year from all bacterial causes including Group A streptococcus (GAS), the organism isolated in the Gloucestershire cases. As of 24 May 1994,7 people in Gloucestershire have developed invasive GAS infection since February 1994 and 3 have died; 4 had confirmed and 2 had probable necrotizing fasciitis, and 1 had septic arthritis and septicaemia. Pre liminary investigations indicate that different subtypes of GAS and different combinations of toxin genes are in volved. The cluster of cases in Gloucestershire is unusual, but may be no more than a chance occurrence. Enhanced surveillance activities and strain characterization are in progress. (Based on: Communicable Disease Report Weekly, Vol ume 4, No. 21, 27 May 1994; Communicable Disease Surveillance Centre.) E ditorial Note: Invasive GAS infections are uncommon, but when encountered may cause severe, life-threatening conditions that may present as septic scarlet fever, bacteraemia, toxic shock syndrome, necrotizing fasciitis, and other clinical illnesses. Case-fatality rates may range from 20% to over 50%. Invasive GAS is not a reportable condi tion, and reliable surveillance information is not generally available. No increase in systemic GAS infections were noted in England and Wales in the past 3 years; in the first 16 weeks of 1994, 200 blood isolates were reported, com pared with 212 and 200 in the same period of 1993 and 1992, respectively. However, Norway has reported an apparent increase in invasive GAS since the second half of 1993: up to 25 May 1994, 120 cases have been reported, compared with 143 for all of 1993, and 43 in 1992. In the 120 cases occurring in 1994, the following clinical picture was recorded: septicaemia, 42; necrotizing fasciitis, 11; meningitis, 5; pneumonia, 5; unclassified, 57. Sweden has also reported an apparent increase in invasive GAS. Comparing the same periods (January to April) in 1992, 1993 and 1994, there has been an increase in reported invasive GAS infections: 39, 56 and 104 cases, respecti vely. The Netherlands initiated national surveillance of in vasive GAS in 1992 and reported 39 cases of necrotiz ing fasciitis and/or myositis between 1 July 1992 and 31 December 1993. Lot the United States of America, an estimated 10 000 to 15 000 cases of severe GAS disease occur each year, 5-10% of which (between 500 and 1 500 cases) develop necrotizing fasciitis. A global network (WHONET) set up to monitor antibiotic resistance has recorded 2 905 non-throat/sputum isolates of GAS from 67 centres in 20 countries. Necrotizing fasciitis would be included among these, although not specifically recorded as such. These findings clearly indicate that invasive GAS, although widespread, is uncommon. Isolates of GAS are almost universally susceptible to penicillin, and most are susceptible to erythromycin, al though sensitivity varies locally. The United Kingdom has recommended immediate treatment of all clinically suspected cases of invasive GAS with benzylpenicillin (2.4 g at 4-hourly intervals). Clindamycin (0.6 to 1.2 g at 6-hourly intervals) should be considered as additional treatment in severe cases, with reductions in dosage for children and reference to the drug data sheet- Erythromy165
Fasciite nécrosante Royaum e-Uni. Un groupe de cas de fasciite nécrosante qui se sont déclarés dans le Gloucestershire fait actuellement l’objet d’investigations. La fasciite nécrosante est une inflammation grave de la gaine enveloppant le muscle qui, dans les cas gravissi mes, peut entraîner une destruction tissulaire importante, suscep tible de causer la mort ou de nécessiter une amputation. Cette affection est rare et on en déclare normalement moins de 10 cas par an pour l’ensemble des bactéries en cause, notamment le streptocoque du groupe A, isolé chez les malades du Glouces tershire. De février au 24 mai 1994, on a dénombré dans cette région 7 malades présentant une infection invasive à streptoco ques du groupe A, dont 3 sont décédés; chez 4 d’entre eux la fasciite nécrosante est confirmée, chez 2 autres elle est probable; quant au dernier il s’agit d’une arthrite à pyogènes avec septicé mie. D’après les premiers résultats, différents sous-types de streptocoques du groupe A et diverses combinaisons de gènes toxiniques sont en cause. La concentration de cas observée au Gloucestershire est inhabituelle mais pourrait être purement for tuite. La surveillance a été renforcée et la caractérisation des souches est en cours. (D’après: Communicable Disease Report Weekly, Volume 4, N" 21, 27 mai 1994; Communicable Disease Surveillance Centre.) Note de la Rédaction: Les infections invasives à streptocoques du groupe A sont rares, mais elles peuvent être à l’origine de manifestations graves, engageant le pronostic vital, du type scarla tine septicémique, bactériémie, choc toxique, fasciite nécrosante, etc. Les taux de létalité varient de 20% à plus de 50%. L’infec tion invasive à streptocoques du groupe A n’est pas une maladie à déclaration obligatoire et l’on ne dispose pas, en général, de données de surveillance fiables. Au cours des 3 dernières années, on n’a pas noté, en Angle terre et au pays de Galles, de recrudescence des infections généra lisées à streptocoques du groupe A; au cours des 16 premières semaines de 1994, il a été frit état de 200 isolements sur prélève ments sanguins, contre 212 et 200 respectivement au cours de la même période de 1993 et 1992. La Norvège a toutefois signalé un accroissement apparent des infections invasives à streptocoques du groupe A depuis le second semestre de 1993: au 25'mai 1994, 120 cas ont été signalés, contre 143 pour toute l’année 1993, et 43 cas en 1992. Les divers tableaux cliniques observés chez les 120 cas de 1994 étaient les suivants: septicémie, 42; fasciite nécrosante, 11; méningite, 5; pneumonie, 5; sans classification particulière, 57. On a également signalé en Suède une recrudes cence de ces infections. En comparant la même période (janvier à avril) de 1992, 1993 et 1994, on constate une augmentation des déclarations de cas d’infection invasive à streptocoques du groupe A puisqu’elles s’établissent respectivement à 39, 56 et 104 cas. Les Pays-Bas ont entrepris la surveillance nationale des infec tions invasives à streptocoques en 1992, et 39 cas de fasciite ou de myosite nécrosantes ont été signalés entre le 1° juillet 1992 et le 31 décembre 1993. Aux Etats-Unis d’Amérique, on estime qu’il s’en produit 10 000 à 15 000 cas graves chaque année, dont 5% à 10% (soit 500 à 1 500 cas) évoluent vers la fasciite nécrosante. Un réseau mondial de surveillance de la résistance aux antibioti ques (WHONET) a noté que 67 centres de 20 pays avaient procédé au total à 2 905 isolements de streptocoques du groupe A ne provenant pas de prélèvements laryngés ou d’expectorations. Il devrait s’agir pour partie de cas de fàsciite nécrosante, mais qui ne sont pas notés comme tels. Ces résultats montrent à l’évidence que cette infection est très répandue;, même si elle n’est pas fréquente. Les isolements correspondants se révèlent presque toujours sensibles à la pénicilline et la plupart d’entre eux (90%) le sont également à l’érythromycine, encore que cette sensibilité présen te des variations locales. Au Royaume-Uni, on recommande le traitement immédiat de tous les cas cliniquement suspects d’in fection invasive à streptocoques du groupe A par la benzylpéniritline (2,4 g toutes les 4 heures). On peut envisager de donner de la clindamycine (0,6 à 1,2 g toutes les 6 heures) en complément dans les cas graves, en réduisant les doses chez l’enfant et en se
W E E K L YB’ID E M IO L O G IC A LR E C O U D , Ho. 22,3 JU N E 1994 • R E L E V ÉÉ P ID É M IO L O G IQ U EH E B D O M A D A IR E ,H » 22,3 JU IN 1994
tin or macrolides must be avoided in patients who are allergic to penicillin because of the risk of streptococcal antibiotic resistance. Additional information is needed to confirm the sus pected rise in invasive GAS. In response to this and other challenges of emerging infectious diseases, WHO is at tempting to improve global surveillance.
reportant à la fiche technique du médicament. Il faut éviter l’érythromycine et les macrolides chez les malades qui sont allergiques à la pénicilline, en raison du risque d’anùbiorésistance. U faudra disposer de plus amples informations pour confirmer si l’incidence des infections à streptocoques du groupe A est effectivement en augmentation. Face à ce problème et à ceux que pose l’émergence de certaines maladies infectieuses, l’OMS s’efforce d’améliorer la surveillance au niveau mondial.