Relations entre le programme d'élimination de la filariose lymphatique et les programmes de lutte contre l'onchocercose en Afrique : document de travail

Onchocerciasis Control Programme in West Africa programme de lutte contre I'onchocercose ell Aflique de l'ouest African Programme for Oncltocerciasis Control Programme africain de lutte contre I'onchocercose JOINT PROG RAMME COMMITTEE Office of the Chairman COMITE CONJOINT DU PROGRAMME Bureau du Président JPC-JAF CCP-FAC JOINT ACTION FORUM Office of the Chairman FORUM D'ACTION COMMI-]NE Bureau du Président JOINT SESSION /SESSION CONJOINTE Yaoundé, l3 décembre 2000 Point 2 de I'ordre du Jour Provisoire RELATIONS ENTRE LE PROGRAMME D'ELIMINATION DE LA FILARIOSB LYMPHATIQUB ET LES PRoGRAMMES DE LUTTE CONTRE L,ONCHOCBRCOSE EN AFRIQUE : DOCUMENT DE TRAVAIL Relations entre le Programme d'Elimination de la Filariose Lymphatique et les Programmes de lutte contre l'onchocercose en Afrique : document de travail Par Yankum Dadzie, Consultant en Santé publique John Gyapong, Ministère de la Santé, Ghana D I R s/O C P/A P O C/3 0/I y0 0 I TABLE DES MATIERES 1. INTRODUCTION La filariose lymphatique......... La maladie Les différentes méthodes de lutte 1.1. 1.1.1 1.1.2 I I aJ 5 5 6 8 t.2. 1.2.1 r.2.2 L'onchocercose. La maladie Les différentes méthodes de lutte 1.3. Comparaison de I'onchocercose avec la FL 2. ELABORATION DU PROGRAMME. 2.1. La cartographie, un préalable à toute élaboration de programme 2.2. Structure idéale d'un programme national de lutte contre la FL.. 2.3. Elaboration d'un plan d'action national pour la FL. 3. 3.1. Techniques...... 3.2. Questionsorganisationnelles 3.3. Mobilisationdes ressources.. 4. EXISTE-T-IL D'AUTRES LIAISONS OPERATIONNELLES POSSIBLES ? 11 l1 CAS DE L'INTEGRATION DE LA FL AUX ACTIVITES DE LUTTE CONTRE L'ONCHOCERCOSE 14 l5 t2 l3 l7 2t 22 I tntroduction 1.1 La Filariose lymphatique l.l.l La maladie La filariose lymphatique (FL) est un problème important de santé publique en Afrique sub- saharienne. On estime à 28 millions le nombre de personnes affectées et à 512 millions le nombre de personnes à risque dans cette région. En dépit de son ampleur, la FL a été classée par le Groupe de Travail international pour l'Eradication des maladies parmi les six maladiesl infectueuùs "éradicables" ou "potentiellement éradicables" dans le monde. En conséquence, I'Assemblée nrondiale de la Santé lors de sa 50è"" assemblée générale en mai 1997 avoté une résolution en vue d'éliminer la FL en tant que problème de santé publique dans le monde2. Les principaux défis dans la mise en ceuvre de cette résolution comprennent : l'acquisition d'une bonne connaissance de la répartition de la maladie, un bon système de distribution des médicaments, l'engagement politique des gouvernements nationaux et de la communauté internationale. Pour réaliser cet objectif mondial, il sera nécessaire de mettre en place des programmes spécifiques régionaux et nationaux adaptés à l'environnement et à l'épidémiologie locale de la maladie. L'historique de la maladie en Afrique remonte assez loin et l'on pense qu'elle était délà bien installée dans les parties orientale et occidentale du continent au 141" - 1'5ème siècle3. On estime qu'environ 4,6 millions de cas de lymphoedème et plus de l0 millions de cas d'hydrocèle sont rencontrés en Afrique. Ces chiffres représentent approximativement 40 o/o du fardeau total de la FL dans le mondea. La répartition exacte de la malaàie dans Ia plupart des pays endémiques en Afrique reste inconnue. Ainsi donc, bien qu'on dispose d'informations sur sa répartition au niveau sous-régional, ces informations ne sont pas suffisamment précises pour permettre une planification de programmes nationaux de lutte. En conséquence, l'utilisation des outils de tartographie épidémiologique rapide nouvellement développés aidera à décrire la répartition de la maladie dans les pays endémiques et fournira une base essentielle pour l'élaboration de programmes nationaux spécifiques pour I'élimination de la FLs. Dans la plupart des régions d'Afrique, les principaux vecteurs de la maladie sont des moustiques de l'espèce Anopheles; cependant, la transmission urbaine par Culex quinquefasciaîus a été observée dans certaines parties d'Afrique de l'Est. En général la transmission a lieu uniquement le soir et durant la nuit au moment où les microfilaires circulent en plus grand nombre dans le sang périphérique et où ces moustiques vecteurs en particulier piquent le plus6. La maladie clinique associée à la FL se présente sous diverses formes. L'éléphantiasis est la manifestation la plus communément reconnue. L'adénolymphangite aiguë (ADL) et l'hydrocèle qui affectent une proportion plus élevée des personnes vivant dans les communautés endémiques -continuent d'être cachées mais causent énormément de souffrance. C'est seulement maintenant ' COC ltee3;. Recommendations of the International Task Force for Disease Eradication. Morbdtty and morlaltÿ weekll, report,42: l-38. 2 World Health Assembly (1997). Resolurion 50.29, Geneva 'Simonsen PE, Pederson EM, Lemnge MM, and Michael E(1997). Lymphatic filariasis research and control in Africa P ar as i tolog,, Today, 13: 4 13 -4 1 5. a Michael E, Bundy DA and Grenfell BT ( 1996). Re-assessing the global prevalence and distribution of lymphatic fi lariasis. P aras itologt, ll2: 409 -428. 'Gyapong JO, Adjei S, Gyapong M, and Asamoah EG (1996). Rapid community diagnosis of lymphatic filariasis. Acta Troptca, 6l: 65-74. 6 World Health Organisation (1992). Lymphatic filariasis: The disease and its conrrol. Fifth report of WHO expert committee on lymphatic filariasis. I{HO technrcal report sertes,S2l 2qtte l'on commence à mieux comprendre l'étiologie exacte de l'ADL. Elle semble résulter d'une réaction immunitaire de l'organisme hurnain contre des dérivés parasites produits par les vers adultes morts ou moribonds, et d'une surinfection bactérienne. Une étude récente menée au Ghana a montré une incidÎnce de 95,9 cas sur 1000 par an avec plus de 75 % des cas affectant les membres inférieurs7. En général la maladie clinique est plus apparente chez les hommes que chez les femrnes en raison de la fréquence différentielle des cas d'hydrocèles chez les hommes. En Afrique, l'éléphantiasis affecte habituellement les membres inférieurs et les bras aussi bien chez les hommes que chez les femmes, les parties génitales chez l'homme (principalement le scrotum mais parfois aussi le pénis) et, moins fréquernment, les seins et les parties génitales (principalement la vulve) chezla femme. La forme hydrocèle est plus couramment rencontrée que l'éléphantiasis. Dans certaines communautés, sa prévalence peut atteindre 4O%o de la population masculine adulte. Des études récentes ont montré que sa prévalence est un bon indicateur de la charges microfilarienne d'une communauté donnée. Par ailleurs, l'éosinophilie pulmonaire tropicale (EPT), qui est caractérisée par une réaction immunologique exagérée de l'hôte humain à la présence du parasite, particulièrement les microfilaires, est maintenant reconnue comme un des syndromes cliniques associés à la FL. Une étude menée en Tanzanie ? montré que ce syndrome réagit bien au traitement par le citrate de diéthylcarb amazine (DEC)e. Des désordres rénaux associés à la FL ont également été décrits et peuvent se présenter sous forme de Chylurie ou d'hématuriel0 ll 12. Il existe également de nombreuses preuves que bien que la FL se présente comme une maladie de l'âge adulte, elle commence durant l'enfance sous une forme latente. La plus grande partie de l'infection est contractée durant la petite enfance. La FL a de graves conséquences socio-économiques et psychologiquesl3. Bien qu'elle ne soit pas mortelle, ses symptômes chroniques affligent souvent des individus au stade le plus productif de leur vie et par conséquent imposent à la société un lourd fardeau économique et social. Dans les zones endémiques, la FL impose également un lourd fardeau sur les services de soins de santé. Au Ghana, un tiers des interventions chirurgicales est consacré au traitement des hydrocèles. Une opération d'hydrocèle coûtant US$ 30, cela représente plus d'un mois de salaire pour le Ghanéen moyen. En Inde, une opération d'hydrocèle représente jusqu'à trois mois de salaire. Selon des estimations prudentes, la filariose en Inde où l'on rencontre un tiers des cas dans le monde coûte l'équivalent de plus d'un milliard de dollars chaque année en termes de perte de productivité. Dans certaines communautés de ce pays. 7 à 8 o du travail masculin est perdu en raison de la FL chronique, principalement des hydrocèles. Les études menées en Inde et au Ghana ' Gyapong JO, Gyapong M, and Adjei S ( 1996). Epidemiology of acute adenolymphangitis (ADL) due to lymphatic filariasis in northern Ghana. American Jottrnal of Tropical Medrcine and Hvgiene,54:591-595. * Gyuporg JO, Webber RH, Monrs J, and Bennett S ( 1998). The use of hydrocele prevalence as a rapid diagnbstic index for l;'mphatic filariasis infection. Transacttons of the Royal Socrcty of f1'.6Otcal Medtcine and Hygtene,92: 40-43. 'Magnussen P, Makunde W, Simonsen PE, Meyrowitsch D, and Jakubowski K (1995). Chronic pulmonary disorders, including tropical pùlrnonary eosinophilia, in vitlages with endemrc lymphatic filariasis in Tanga region and Tanga town, Tanzania. Transactions o/the Royal Soaety of Troptcal Medtcme and Hygtene,39:406-409. 'o Wegesa P, McMahon JE, Abaru DE, Hamilton PJ, Marshall TF, and Vaughan JP (1979). Tanzania filariasis project: Survey. methodology and clinical manifestations of bancroftian filariasis. Acta Troptca,36: 367 -317 . " Wegesa P, McMahon JE, Abaru DE, Harnilton PJ, Marshall TF, and Vaughan iP (1979). Tanzania filariasis proJect: Survey, methodology and clinical manrfestatrons of bancroftran filarrasis. Acta Troptca,36:367-311 . '' Dreyer G, Ottesen EA, Galdino E, Andrade L, Rocha A, Mederros Z, Moura I, Camisiro I, Beliz F, and Coutinho A (1992). Renal abnormalities in microfilaraemic patients with bancroftran filarrasis Antertcan Journal of Tropical Medrctne and Hygiene, 46: 7 45-7 5l . '' Evans DB, Gelband H and Vlassof C (1993). Social and economic flactors and the control of lymphatic filariasis: a revierv Acta Tropica, 53:l -26 Jont montré que les hommes qui souffrent de FL chronique ont une productivité inferieure à celle de ceux qui ne sont pas touchés par la maladiela. En Chine on.rii-. aujourd'hui que chaque dollar US dépensé pour la lutte contre la filariose en rapporte plus de 15 en termes de bénéfices accrus '5. Outre son impact économique, la FL impose un fardeau psychologique énorme aux individus qui en sont affectés. Les personnes atteintes d'hydrocèle ou de ÿmphoedème sont souvent évitées et deviennent isolées dans leur communauté. En raison du fait què les personnes touchées par les manifestations chroniques de la maladie sont souvent incapables de travailler ou de se marier, elles deviennent dépendantes de leur entourage pour les soins et le soutien financier dont ils ont besoin, ce qui conduit à plus d'insécurité, de honte, d'isolement et de perte économique'6. Au Kenya, l'expérience montre que ces personnes sont souvent réticentes à se présenter aux.-séances de traitement de masse, maintenant ainsi un réservoir de FL dans leurs communautés17. 1.1.2 Les différentes méthodes de lutte Il existe deux stratégies générales pour réduire la transmission de l'infection filarienne. Ce sont le traitement des populations humaines, et la lutte contre le vecteur. En plus, il existe une troisième composante essentielle pour réduire la morbidité18. Un avantage important découlant des récentes stratégies avancées de lutte contre les filarioses est que celles-ci peuvent facilement être intégrées dans des programmes de lutte déjà existants et visant des problêmes de santé publique tels que l'onchocercose, le paludisme, les parasitoses intestinales et la-schistosomiase. L'Organisation mondiale de la Santé (OMS) recommande actuellement que les programmes de traitement de masse remplacent totalement les programmes basés sur le traitement sélectif. La Diéthylcarbamazine (DEC) demeure le médicament de base du traitement dans Iaplupart des pays endémiques. Toutefois, son utilisation est limitée dans les communautés endémiques de l'onchocercose et de la loase en raison des effets secondaires graves qu'elle entraîne. L'ivermectine qui s'est révélée hautement efficace pour le traitement de l'oncho...tor. u maintenant été également approuvé pour le traitement de la FL après plusieurs études qui ont montré son efficacité à maintenir la réduction de la microfilarémie à Ia dose annuelle de 200 pglkg'e. Les données cliniques actuellement disponibles indiquent qu'une combinaison de l'ivermectine et de I'albendazole réduit beaucoup plus la densité de la microfilarémie que ne le fait I'ivermectine seul. L'avantage accru des deux médicaments comme anti-helminthiquès puissants contre les parasites intestinaux, sans compter I'effet de I'albendazole sur les ankylostomes et par voie de conséquence l'anémie, ainsi que l'effet de l'ivermectine contre la gale et les poux fait de l'administration des médicaments en combinaison un excellent outil de sante publiqu.. Lu mise aupoint de mécanismes efficaces de distribution des médicaments sera essentielle poùr l'élimination 'tGyapongJO,GyapongM,EvansDB,AikinsMK,andAdjer S(1996) Theeconomicburdenoflymphaticfllariasrs in northern Ghana. Annals of Troprcal Medtcine and parasitotogt,g0:39-4g. il YrO publication ( I999). Builâing Partnerships for lymphatic*filariasis (Jraft) strategic ptan for discussion. '" Gyapong M, Gyapong JO, Adjei S, Vlassof C, and Weiss M (1996). Filariasis in Northein Ghana: some culrural b,eliefs and practices and their implications for disease control. Social Science and Medrcine, 43:235-242 " Amuyunzu, M (1997). 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Un. approche de Traitement sous Directives con)munautaires (ComDT) irnpliquant Ia communauté etd'autres partenaires dans la distribution des médicaments est donc "r.-nii"li.. l\{ême lorsque tous les rnicrofilaires ont été éliminés du sang du malade et qu,une interruption de la transmission a été assurée, les domnrages lymphatiques résiduels .urré, pu, l'infection antérieure persisteront et faciliteront l'invasion de tà péau et du système lymphatique endommagé par des agenls pathogènes secondaires externes (bactéries et champignons microscopiques). Ces infections microbiennes provoquent une inflammation locale qui- peut déclencher ou agraver un lymphodoedème, une éléphantiasis ou des lésions aux organes génitaux chez ceux qui sont déjà infectés ou qui souffrent des manifestations de la FL. Cetie catégorie de patients constituent Ia partie la plus visible de I'iceberg de I'infection et de la maladie filarÉnne, etbien que l'incidence de cette pathologie baissera au fur et à mesure de la maîtrise de la transmission, les individus ainsi déjà affectés auront besoin et mériteront qu'on leur donne une forme ou une autre de traitement palliatif. La lutte contre Ia morbidité a pour but de réduire les souffrances des personnes déjà malades en les rendant aussi fonctionneiles que possible et en empêchant l'aggravation de leur état. Des études pilotes récentes menées au BrZsil iuggèrent que des soins hygiéniques de base tels que le lavement régulier des membres éléphantiasiqués avec de l'eau savonneuse réduit l'incidence des attaques aiguës ou la progression dà t'elepnantiasis. Une physicthérapie appropriée en vue d'accroître I'écoulement du liquide lymphatique semble être un bon adjuvant au traitement dans la lutte contre la FL. La formation de "clubs des rnalades d'éléphantiasis" où les membres partagent leurs expériences et s'entraident pour le lavement des membres éléphantiasiques s'est avérée être efficace dans la réduction des souffr-ances et des problèmes psychologiques liés à la maladie. L'hydrocèlectomie est également une composante importante de la lutte contre la morbidité. La réduction des populations de moustiques peut également jouer un rôle de soutien effectif dans la réussite d'une interruption de longue durée de la transmission. On dispose aujourd'hui de techniques améliorées de renforcement de l'efficacité de la lutte antivectorielle. Parmi celles-ci on peut citer les matériaux imprégnés d'insecticide (MII), principalement les moustiquaires et les rideaux, ainsi que la pulvérisation résiduelle. L'OMS recommande que la lutte contre la FL ne soit pas basée uniquement sur la réduction des populations du vecteur mais que la lutte antivectorielle soit utilisée comme complément, lorsque cela est possible, aux programmes de traitement. L'utilisation de ces techniques et d'autres a permis l'élimination de la FL au Japon, à'Iaiwan, aux Iles Salomon, en Corée du Sud et dans certaines parties de la Chine20 21 " Webber RH ( 1979) Eradication of Wuchereria bancroftr infection through vector contro l. Transactions of the Roval Socieq' ofTroprcal Medicine and Hygtene, 73: 722-124. 2r World Health Organisation (1996). Lymphatic Frlariasis Fact Sheet No. 102. Divrsron of Control of Tropical f)rseases, Geneva, Switzerland 5a a a a 1.2 L'onchocercose 1.2.1 La maladie L'onchocercose est une maladie causée par le parasite filarien Onchocerca volvulus qui envahit les tissus sous-cutanés du corps de la victime. La mouche femelle adulte de l'espèce Simulium, vecteur de la maladie, pond ses ceufs sur des supports végétaux et des cailloux immergés dérivant dans des cours d'eau et des ruisseaux au flot rapide où les formes pré- imaginales de la mouche se développent. Le vecteur Simuliunt pique les êtres humains qui vivent le long de ces cours d'eau à la recherche de sang pour son cycle gonotrophique, transmettant ainsi le parasite O. volvulus dont le cycle de vie se déroule moitié dans l'homme et moitié dans la mouche. C'est l'observation de cette suite d'évènements qui a donné son nom courant à la maladie "cécité des rivières". Dans les conditions normales, les mouches peuvent voler sur une distance de quelques douzaines de km le long des rivières; mais avec l'aide des vents de mousson ou d'harmattan, elles peuvent voler jusqu'à 500 km de leur point d'origine22. La plupart des symptômes et des signes de Ia maladie sont causés par les microfilaires et non par le ver adulte. Le symptôme le plus courant se manifeste par des démangeaisons qui sont causées par la réaction du corps de la victime aux microfilaires morts dans la peau. Ces démangeaisons sont insupportables et continuelles jour et nuit. Les manifestations cutanées qui résultent des réactions inflammatoires peuvent être les suivantes: la dermatose onchocerquienne qui se manifeste par des signes allant des papules, macules, urticaire et cedème et l'excoriation, pustules, croûtes, ulcération et cicatrices de grattage; l'atrophie de la peau; la peau delézard ou les changements cutanés hypertrophiques; la peau de léopard - parties dépigmentées (particulièrement sur les tibias). Récemment, les lésions cutanées ont été classées en plusieurs catégories: onchodermatite papuleuse aiguë, onchodermatite papuleuse chronique, onchodermatite lichenifiée, atrophie et dépigmentation23. L'invasion des yeux par les microfilaires conduit à differentes sortes de lésions oculaires avec les troubles de la vision qui s'en suivent. C'est la conséquence des dommages subis par les tissus de l'æil suite à l'inflammation causée par les microfilaires morts ou moribonds qui se trouvent dans I'ceil. Le stade final des lésions oculaires d'origine onchocerquienne est la cécité qui peut survenir dès l'âge de vingt ans. Les vers adultes se trouvent dans des nodules situés sous Ia peau et qui sont indolores. Ces nodules sont particulièrement visibles au-dessus des parties osseuses du corps telles que le crâne, la cage thoracique et le pelvis. Les démahgeaisons constantes (conduisant à J'impossibilité de dormir), la perte graduelle de la vison et les autres effets de la charge parasitaire élevée affectent eirsemble profondément la qualité de vie des malades. Ils deviennent faibles, débiles et déprimés. Chez les petits enfants, une charge parasitaire élevée peut entraver leur croissance et leur développement. Dans certaines " Garms R, Walsh JH, Davies lB. (1979). Studies on the reinvasion of the Onchocerciasis Control Programme in the Volta river Basin by simulium damnosum s./. with emphasis on the south western areas. Tropenmedizin und P ars itologie. 30 34 5-362 23 Murdoch ME et al 1993) A clinical classification and grading of the cutaneous changes in onchocerciasis. Brttrsh Joural of D erm atol og,, 129 :260-269 6communautés, ott a pu observer un nanisrne hyposexuel également connu sous le nom de syndrome de Nakalanga. L'épilepsie a aussi été signalée en rapport avec l'onchocercose. Cependant, Ia manifestation la plus dévastatrice de l'onchocercose est la cécité et dans le passé, dans certaines communautés holo-endémiques, on pouvait trouver jusqu'à la moitié de la population adulte âgée de trente ans et plus aveugle. Ces personnes aveugles n'étaient pas seulement un fardeau économique pour la communauté; leur espérance de vie s'en trouvait également réduite d'environ 13 ans en moyenne. De plus, on a observé que les cas de décès étaient 3 à 4 fois plus fréquentes parmi les aveugles que parmi leurs collègues bien voyants2a. En conséquence, de nombreux bassins fertiles étaient abandonnés par leurs habitants, avec les conséquences économiques profondes qui s'en suivaient pour les pays concernés. Il a également été constaté récemment que la rnaladie cutanée d'origine onchocerquienne cause des problèmes psychologiques dans les communautés endémiques. Les personnes atteintes de la maladie cutanée sont rejetées par la comrlunauté. Elles ont peu d'estime pour elles-mêmes, n'arrivent pas à trouver de partenaires pour se marier et sont incapables d'occuper une fonction publique. Les enfants donl les parents sont atteints d'onchocercose ont deux fois plus de chance d'abandonner l'école que les autres enfants25. 1.2.2 Les différentes méthodes de lutte Avant 1987, il n'existait aucun traitement sûr et efficace. La Diethylcarbamazine (DEC) et Ia suramine qui avaient été essayées pendant des décennies s'étaient révélées comporter des effets secondaires graves, dont certains mortels. La découverte de l'ivermectine, un composé chimique non toxique et bien toléré et de surcroît convenable pour le traitement de masse, a constitué une percée importante dans Ia lutte contre l'onchocercose. L'ivermectine est un microfilaricide qui calme effectivement les démangeaisons et permet une régression des lésions oculaires lorsqu'il est administré annuellement26. Toutefois, il ne tue pas le paiasite adulte, bien qu'il semble réduire la fecondité du ver femelle adulte2i. Les deux principales stratégies de lutte sont a) Les traitements larvicides L'objectif est d'éliminer Ie vecteur Simulium en tuant ses larves dans leur gîte de reproduction afin d'interrompre la transmission. Il faut donc identifier chaque rivière où la mouche se reproduit et pulvériser un insecticide sur chaque gîte de reproduction dans ces rivières une fois par semaine. Dans la plupart des cas, cela se fait par hélicoptère ou par aéronef à ailes fixes, mais on peut le faire également au sol ou en canot. Ce procédé doit être poursuivi pendant au moins 14 ans, jusqu'à ce que tous les vers adultes soient morts et qu'il n'y ait plus de 2aProstAetVaugeladeJ 1978)Lasurmotalrtédesaveuglesenzonedesavaneouestafricaine.Bull. lt/rld Hlth Org. 54 113-116. 25 Tandon A, Guyatt H (1995) Economic irnpact of onchocercal skin disease. Report of a multi-country study. WHO/TDR 'uDadzieKY,RemmeJ,DeSoleG (1990) Changesinocularonchocerciasisfourand twelvemonthsafter cornmunity-based treatment with rvermectrrr in a holo-endemic onchocerciasis focus. Tran.sacttons of the Troprcal Medtctne and Hygtene. 84: 103- 108. "PlaisierA.SoumbeyA.BoatinBA,VanOortnrasseGJ,RemnreJ,DeVasS.J, Bonneus,L,HabbemaJDF.(1995) Irreversible effects of Ivermectin on Adult Parasites in Onchocerciasis Patients in the Onchocerciasis Control Programme in West Africa. J lnf Dts.l72'.204-210 7microfilaires dans la peau des membres de la population susceptibles d'être ingurgités par les mouches lorsqu'elles piquent ces derniers28. b) Le traitement à l'ivermectine sous directives communautaires (TIDC) L'ivermectine est administré aux populations éligibles dans les zones affectées une fois par an (parfois deux fois par an). Cela est suffisant dans la mesure où presque tous les microfilaires sont tués et la fécondité du ver femelle diminuée après chaque traitement annuel. Des études menées en Afrique ont montré que la transmission du parasite s'en trouve réduite de 75Yo (mais pas totalement stoppée)2e. Dans le traitement sous directives communautaires, des informations pertinentes sont données aux membres de Ia communauté afin de leur permettre de prendre en charge leur propre traitement. Ils choisissent alors un membre de la communauté en qui ils ont confiance pour qu'il soit formé comme distributeur communautaire de l'ivermectine, et s'occupent de la rémunération du travail de ce deniier. Ils décident eux-mêmes de la date du traitement, vont chercher le stock d'ivermectine dont ils ont besoin au centre de santé le plus proche et fournissent un compte rendu du déroulement du traitement30. Les traitements larvicides sont un moyen très fiable et très efficace de lutte contre l'onchocercose, et une approche limitée dans le temps. Cette stratégie permet de réduire le réservoir de l'infection jusqu'à un niveau où le risque de recrudescence est inférieur à lYo pendantl4 *r''. Toutefois, pendant les traitements larvicides, le développement de la maladie onchocerquienne se poursuit durant environ les huit premières années des opérations3'. Lorsqu'ils sont effectués en combinaison avec Ia distribution à grande échelle de I'ivermectine aux populations, la durée des traitements larvicides est réduite de deux ans33. L'ivermectine par contre arrête le développement de la maladie dans les deux à trois premières années de son utilisation3a ". Cependant, il faut beaucoup plus de temps pour atteindre la fin de la lutte contre l'onchocercose (de la même manière qu'il faut l4 ans avec les traitements larvicides) et plus la prévalence de l'infection est forte, plus de temps il faudra. Les simulations par modélisation ont estimé que la maîtrise de l'onchocercose par l'ivermectine prendra l5 à25 arr'u. Depuis l974,le Programme de '8 Remme J, De Sole G, Van Oortmarssen GJ ( 1990). The predicted and observed decline in onchocceciasis infection dl:ringl4yearsofsuccessful control of Simulrumspp.inWestAflica. Bull llrld.Htth.Org.68: 331-339 " Remme J, et al (1989) A community trial of ivermectin in the onchocerciasis focus of Asubende, Ghana. I Affect on the microfilarial reservoir and the transmission of onchocerca volvulus. Trop Med. and Parasit. 40:367-314. 30 World Health Organization (1996). Community Directed Treatment with Ivercectin. Document no. TDR/AFR/RP/06. l. World Health Organization. Geneva '' Plaisier A, Van Oortmarssen GI, Rernme JHF, Alley ES, Habbema JDF. (991) The risk dynamics of onchocerciasis recrudescence after cessation of vector control. Bull wrld Hlth org. 69(2): 169-178. " Dadzie KY, Remme J, Rolland A, Thylefors B @1986) The effè"ct of 7-8 years of veoor control on rhe evolurion of ocular onchocerciasis in west African savanna. 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Compute Methods P.rograms Biomed;31(1):43-56. 8lutte contre l'onchocercose (OCP) a utilisé ces stratégies pour lutter contre la rnaladie en Afrique de l'Ouest - d'abord par les traitements larvicides seuls, puis plus tard par les traitements larvicides combinés à l'ivermectine ou par le traitement des populàtions à l'ivermectine seul. A présent nous avons une situation où la maladie ne constitue plus une menace pour la santé publique. Par ailleurs, environ la moitié des 25 millions d'hectares de terres fertilés des bassins des rivières jadis désertées à cause de I'onchocercose or-rt été repeuplées. 1.3. Comparaison de l'onchocercose avec Ia FL L'onchocercose et la filariose lymphatique sont biologiquement similaires, étant tous deux des maladies parasitaires humaines d'origine filarienne. De plus, tous deux réagisselt positivement au traitement avec le même médicament, l'ivermectine, à pratiquement les mêmes doses. Cette similarité de réaction au même médicament a été à la base de la recherche conjointe d,un macrofilaricide pour le traitement de I'onchocercose et de la FL, un important projet dL recherche de I'OMS/TDR. Cela a conduit à la création de Macrofil, à l'union du financement par TDR de la recherche d'un macrofilaricide destiné à combattre Ia FL et du financement de I'OCp/OCT initialement administré par TDR pour la recherche d'un macrofilaricide destiné à réduire la durée de vie de I'OCP. Tout récemment, la recherche menée par Macrofil est devenue un programme tripartite de recherche financé par OCP/APOC/TDR. Cette approche synergique à la recherche sur l'onchocercose et Ia FL soutenue par le TDR a permis la mise au point pour les deux maladies, d'outils de diagnostic, de la modélisation prédictive, du traitement sous directives communautaires, et de méthodes de détection des parasites basées sur la réaction en chaîne par polymérisation (PCR) en vue de détecter I'infection dans des échantillons humains et de vecteurs. Macrofil étudie actuellement le mécanisme de résistance d'Oncho a volvulus à l'ivermectine en vue du développement d'outils de détection d'une telle résistance sur le terrain. Il faut également noter que I'onchocercose comme la FL causent tous deux de grandes souffrances aux populations qui en sont affectées et constituent un obstacle au développement socio-économique de celles-ci. Malgré ces similarités, l'onchocercose et la FL diffèrent à plus d'un titre et leurs différences vont de la structure du programme de lutte aux méthodes de mise en æuvre. Les structures des deux programmes africains de lutte contre l'onchocercose, à savoir l'OCP qui a été lancé en 1974 et l'APOC en 1995 sont similaires. Ce sont tous deux des programmes régionaux et chacun a une direction centrale qui supervise des programmes nationaux mis en æuvre par le Ministère de Ia Santé (MS) avec une remarquable collaboration inter-pays. Chaque MS a mis en place un organe qui s'appelle Coordination Nationale Oncho (CNO) dans les pays OCP, dont les membres sont nommés par le MS. Dans les pays APOC, cet organe est dénommé Groupe de Travail national chargé de la lutte contre l'onchoôercose (GTNO). Ses membres se composent d'agents du MS, de représentants des Organisations noR-gouvernementales de développement (ONGD) partenaires et d'autres parties intéressées telles que l'OMS, l'LTNICEF etc. D'autres organes techniques/scientifiques indépendants à savoir le Comité consultatif d'Experts (CCE) pour l'OCP et le Comité consultatif Technique (CCT) pour l'APOC, fournissent aux deux programmes des conseils indépendants en matière de stratégie. Le Comité des Agences Parrainantes (CAP) a une. fonction de supervision générale des deux programmes. Les programmes et leurs organes techniques, le CCE et le CCT, soumettent à travers le CAP un rapport de leurs activités annuelles à leurs conseils d'administration, à savoir le Comité conjoint du Programme (CCP) pour I'OCP et le Forum d'Action Commune (FAC) pour I'APOC. C'est également lors de ces sessions annuelles des Conseils d'Administration que les plans d'action et le budget des deux programmes pour l'année suivante sont approuvés. 9Le Programme mondial d'élimination de la Filariose lymphatique (PEFL) étant très jeune, comporte des éléments qui reflètent sa jeunesse et qui diffèrent de ceux des programmes oncho. Le PELF mondial est dirigé par une alliance mondiale de parlenaires qui se réunissent en forum pour discuter des questions et coordonner les activités relatives au programme. Il est soutenu par un organe technique scientifique, le Groupe consultatif technique (GCT), et par le Groupe de Revue du Programme (GRP). La fonction du GCT est de faire des recommandations au programme y compris les priorités en matière de recherche. La fonction du GRP est d'examiner les plans d'action des pays pour l'élimination de Ia FL et d'approuver leurs demandes du médicament albendazole. La fonction du GRP est actuellement en train d'être régionalisée. Déjà le GRP du Pacifique fonctionne en tant qu'organe régional tandis que le GRP des Amériques vient de décoller lors de leur dernière réunion régionale. Les objectifs des deux prograrlmes diffèrent également. Les programmes africains de lutte contre l'onchocercose sont des programmes de lutte dont l'objectif est d'éliminer I'onchocercose en tant que problème important de santé publique. Le programme PELF par contre est un programme d'élimination dont I'objectif est d'interrompre la transmission de la FL dans le monde entier. En conséquence, les stratégies des deux programmes sont également différentes en dépit du fait qu'ils utilisent Ie même outil d'intervention, l'ivermectine. Pour lutter contre l'onchocercose en tant que problème important de santé publique, les programmes Oncho effectuent un traitement sélectif à grande échelle et traitent uniquement les populations vivant dans les zones hyper et méso-endémiques de l'onchocercose, à l'exclusion de celles vivant dans les zones hypo- endémiques. Pour interrompre la transmission de la FL par contre, les programmes FL doivent traiter toute la population des districts ou de leurs équivalents, à savoir les circonscriptions administratives locales (LGA), Ies Préfectures, les Arrondissements etc. qui sont déf,rnis comme unités d'intervention lorsque les communautés qui s'y trouvent présentent un niveau d'endémicité de l'infection égal ou supérieur à 10Â. La population touchée par l'onchocercose en Afrique est de l7 millions. La population vivant dans des zones de transmission de la maladie est de 100 millions au plus. La population touchée par la FL en Afrique est de 28 millions et la population vivant dans des zones de transmission de la maladie est estimée à 500 millions. Les deux maladies sont differemment réparties bien qu'à certains endroits elles se chevauchent. Cependant, l'étendue de leur chevauchement est actuellement inconnue, quoiqu'on estime à pas plus de 20% Ia proportion de personnes éligibles pour le traitement contre l'onchocercose vivant dans les zones de chevauchement. Tandis que l'onchocercose est une maladie exclusivement rurale, la FL est à la fois une maladie rurale et urbaine, avec d'importantes difficultés d'intervention liées aux maladies urbaines. Il vaut la peine de noter que lorsque l'onchocercose apparaît en zone urbaine, elle n'atteint jamais un niveau d'importance pour la santé publique. Le traitement des personnes affectées par l'onchocercose vise au soulagement des symptômes et des signes de là maladie, par ex. les démangeaisons, ou à l'amélioratioh des lésions cutanées et oculaires en plus de la réduction de la charge parasitaire ehez [e malade. Le traitement de la FL par contre élimine uniquement la charge parasitaire mâis n'a aucun impact sur les manifestaiions ouvertes de la maladie. Le programme d'élimination de la FL compofte donc deux tâches importantes, celles d'éduquer les communautés cibles sur les raisons du traitement de masse et celle du montage d'une composante lutte contre la maladie afin de répondre aux attentes des personnes atteintes, une action qui nécessite une organisation et un budget spécifiques pour sa mise en ceuvre. r0 S'agissatrt du déroulement des opérations, l'APOC exige que les MS des pays et leurs ONGD partenaires soul-l-Iettent Llne proposition de projet visant à urettre erl cEuvre sur une période de cinq ans un traitenlent à l'ivernlectine sous directives cotnrrLluautaires destiné à contbattre I'onchocercose dans une ou plusieurs parties ou sur toute l'étendue du territoire du pays co.cerné. La durabilité est essentielle et le projet doit donner des preuves qu'il existe des éléntents d'appropriation par les comntunautés, ce qui normalement est assuré par une application correcte des n-réthodes TIDC. Le projet est égalernent tenu de domer des preuves dé l'engagement du gouvernement à assurer que le projet continuera de fonctionner salts autre assistance extérieure après les cinq années de financement par l'APOC. L'on attend également de ces projets qu'ils soient capables de poursuivre le traitement à I'ivenlectine des populatiols à risque peldant àussi longternps que cela sera nécessaire (r,raisemblablement sur une période de vingt ans) afin d'éliminer au bout du compte l'onchocercose comme problème de santé. C'est au CCT qu,il revient d'examiner tous ces projets et de faire des recommandations pour leur approbatiop et leur appui financier à hauteur de750 de leurs budgets. C'est aux pays et à leur ONGD partenaires de contribuer les 25Yo restants, soit en espèces. soit en nature. Le CAP approuve alors le projet et pour finir, le FAC lors de sa sessiou tenue à la fin de chaqr-re année, ratifie tous les projets approuvés. A l'OCP où le traitement des populations à I'ivermectine est vu comme une strat.égie complémentaire à la lutte antivectorielle, les plans d'action annuels pour les activités TIDC soumis par les pays sont examinés et financés par Ie Programme sur la base de paramètres recommandés par le CCE. Ici également. la durabilité est capitale dans la mesure où le traitement à grande échelle des communautés par l'ivermectine est la seule intervention possible dans ceftaines zones. Les pays OCP contribuent non seulement aux opérations du TIDC mais ils ont également élaboré des plans spécifiques pour la prise en charge de la lutte contre l'onchocercose après l'OCP à la fin de l'année 2002. Ainsi donc l'expertise nationale en matière de planification. de supervision et d'évaluation de programmes a été particulièrement développée ces dernières années tandis que le soutien financier des pays au Programme a également été en augmentation constante. Le CCE lors de sa session annuelle passe en revue toutes les activités techniques du Programme, y compris les opérations de lutte antivectorielle et donne des conseils et des recommandations, de même qu'il identifie les domaines de recherche opérationnelle en vue de résoudre les problèmes rencontrés. Par contraste, les opérations d'élimination de la FL sont prér,ues pour être mises en æuvre au niveau du district ou de son équivalent, (par ex. la LGA. la Préfecture, l'Arrondissement. etc) qui formeront les unités d'intervention. Les opérations seront intégrées dans d'autres programmes de santé publique. Il est demandé au Ministère de la Santé de chaque pays de désigner un Directeur national du PELIr et de mettre en place un Groupe de Travail national FL (GTNFL) dont les membres comprendront des représentants du MS. d'autres menrbres désignés sur [a base de leur expertise en matière de lutte contre la maladie. ainsi que des représentants des partenaires à savoir les ONGD et autres. Le GTNFL avec à sa tête [e Directeur national du PELF cornme secrétaire. esi c-hargé d'élaborer un plan d'action national et de mettre en æuvre les activités requises pour éliminer la FL. Les détails d'une mise aupoint appropriée des opérations sont indiqués ci-dessous. 1l 2. Elaboration du Programme 2.l.La cartographie, un préalablc à toute élaboration dc prograntme LJp des lacteurs essentiels qr-ri ont fàit le succès des progranrmes de lutte cotttre l'onchocercose a été la mise au point de Ia czrrtographie épidémiologique rapicle cle l'onchocercosc (RIIMO) ii lti 'je Cette méthode qui est baséc sur l'éprdémiologie de la maladie a été largeurettt trtilrsée en A1r'ique et a pennis de définir clairenrent la répartition de la Inaladie et ['antpleur du problètne. Pour ér,aluer le niveau d'endémicité de la nraladie dans la con-uruttauté. le IIEMO utilise la nrétirode de palpatior-r des nodr.rles qui est sintple et peut être eflectuée par les agellts de santé du tliveau périphérique tout seuls. avec très peu de supervision. après une courte période de formation. Actuellenrent, on ne dispose pas d'infornrations sulfisantes sur la réltartition géographique et le fardear-r de la filariose ll,ntlthatique en Afiique sur lesquelles bâtir des progranlles d'élinrination. Line revue récente des travaur de recherche publiés ou rapportés sur la filariose l1'n-rphatiqr-re a montré que seulement quelques régions. notanrr-nent la Côte, de l'Afrique de I'Est et Madagascar, ont fait I'objet d'études exhaustives de la prévalence de l'infèction. L'infbrnration sur la répartition de la FL est poLrrtant un préalable ar-r plaidol,er et à la planificatiotr des progralllnles d'élimination de cette tnalaclie. Cette réalité est devenu de plr"rs en plus ér'idente au cours de plrrsieurs réunions te nue s elt 1999. pour abor-rlir' à la réunion conjointe cles cotrscils d'adruinistration d'OCP ct d'APOC otr a été discutée la possibilité d'trne zictiou sy'nergiqltc des progranlmes d'élimination de la l'-1. et de lutte contre l'oncliocercose. Le besoin urgent d'utre rureilleure compréhension de la répartition géograpl-rique de la filariose l),n.rphatiqr"re en Alriqtte est reconnu par toutes les parlics concernées et la carlographie de cette répartiti^on de ia nlaladie est de la plus hàute priorité en tant qLre préalable à toute actiou contre la rnaladie. a0 Dans le but d'étudier cette question. le progranrme mondial d'élimination de la FL a coordoulté plusieurs réunions au Centre de Contrôle des Maladies d'Atlanta, à Loudres, et à Ouagadottg«.rtt afirt de mettre au point une stratégie de cartographie a\/ec ses partenaires. Un docutuettt dotrnatrt des directives opérationnelles pour la cartographie épidétniologique rapide de ia FL en Afrique a été produit à paitir de ces consultations et d'autres contributionsal. Une méthode standardisée de cartographie rapide de la FL a ensuite été mise au point en se basant sur les trar,aux autérietrrs dc cartographie rapide ainsi que sur des consLrltations étendues avec les partenaires ell vue de trouver la n-reilleure approche. Le demier stade du processlls de consultation fut un atelier inter-pays qui a rér,rni des participants des N4inistères de Ia Santé de 7 pays all'icains. Les résultats des activités de cartographie dans ces pa\/s e11 \/Lre d'identiller les zones endénriqtres devattt fàire l'ob.iet de progralllnres d' élimi Iration soltt ctt tt'at tt c'l' être arlalysés. '" Pla,srer AP, varr Oorlmarssen GJ. Ilabberna JD. Rentrrre J, Alle1, IlS. (1990) ONCHOSIM. a nrodel attd corltl.rtttc-r sinttrlation progrant for tlte trarisntissron and corrtrol of onchocerctasts. L'otnprrtc ltlethrtel.s Prttgr ortr.s Brontcd,3l(l):a3-56.tt Nqour.r.rot, P and Walsh JF (199i) A nranual fbr Raprd llpiderniologrcal Mappirtg of Onclrocerctasts Docttntettt tlo TDIVI'DEiONCHO/93.4 World Ilealth Organrzattott Geneva 'n Ngo,,,.,to,.' P, Walsh JF et al ( 1994) "A rapid rnapping technrque fbr the prevaleltce and dlstrrbtrttotl of onchocerctasis' a Cattteroon case stLrdl"' .4rtrt 7|op A'lecl Parasrtol 88.463-74{0 World Ilealtlr Organization (1995) Supplenrerrtal gLridelrnes fbr rapid eprdenrrolo-rlrcal nrapprng of ortchocetctasts. Docurttc-r.tt no. TDR/TDF/ONCHO/95 1 World Ilcalth Orgarlization. Ceneva o' G),opong J and Anruvunzu-Nyantongo M (1999). Issues relating to the lntegratrort of'Lyrnplratrc Ftlartasls Corrtrol into the Onchocelciasis Control Progrartrrnes rn Afl'ica Docurrertt JPC20-JAlr5/lNlr/Doc I Afrrcan l)rogratntne lor Onchoccrc ilrsis Control. t2 Une question essentielle qui doit être exanrinée est l'étendue du chevauchement de l'endémicité de la FL et de l'onchocercose. Ceci est absolument capital si l'on veut prendre en compte le concept d'intégration/de synergie des deux programmes. A ce jour. les programmes de lutte contre l'onchocercose ne traitent que les populations des zones hyper et méso-endémiques. Les zones hypo-endémiques ne sont pas considérées cornrle étarrt d'irnportance pour la santé publique et ne sont donc pas couvertes. En ce qui concerne la FL cependant, du fait qu'il s'agit d'un prograntme d'élimination, tnême les zones dites hypo-endémiques devront être couvertes. Le peu de données actuellernent disponibles sur le chevauchement des deux maladies proviennent du Ghana et montrent que les deux maladies surviennent dans la même zone géographique, cependant, l'étendue du chevauchement n'est pas si grande. Des cinq districts qui ont été choisis pour recevoir le traitement contre la FL au Ghana, seulement 20o des populations concernées reçoivent déjà le traitement contre l'onchocercose (tableau l). Le chiffre n'est peut-être mêrne pas représentatif de l'ensemble du pays dans la mesure où l'on sait que ces districts abritent un nombre plus élevé de communautés endémiques de l'onchocercose. Dans la pratique, il se pourrait que seulement l0 à15% des populations endémiques de l'onchocercose au Ghana, et cela pourrait être applicable à tous les pays africains endéniiques. Lorsclue les activités de cartographie en cours dans les sept pays africains serorlt terminées, cela permettra de répondre à cette question de chevauchement d'une manière beaucoup plus précise. Tableau 1. Chevauchement des traitements FL et Oncho au Ghana 2.2. Structure idéalc d'un progr"amme national dc lutte conlre la FL Pour une mise en ceuvre efficace d'r.rn progranlme IrL, il est nécessaire de mettre en place une infrastructure appropriée. Il serait beaucoup plus écononrique de bâtir cette infrastructure à l'intérieur du système de santé déjà exislant plutôt que de créer un nouveau systènre qui serait plus cher et plus difficile à faire lonctionner et à nraintenir. ll faudra entre ce progranlrre et d'autres interventions cie santé publique. Les prograumres cle lutte contre l'onchocercose et cle lutte contre les parasitoses intestinales ont été proposes conlnre candidats potentiels pour ce type de liaisons, mais les pays devraient être encotrragés à explorer d'autres progranlres dépendant de [a participation con'rmLlnautaire pour l' acccptation de leurs interventions. Dans la structure actuelle d'APOC, des projets spécilrques sont conçus pour être tnis eI1 ceLl\/re dans certaines parties ou sur torrt le territoire national par le GTNO. Ces pro.jets sont passés eu revue par le CCT d'APOC por-rr ler"rr approbation et financernerlt. Les gouvernenrents nationaux et leurs ONGD partenaires doivent contribucr 25o du budgct du projet. Base operationelle (District) Population totale du District (A) Population Totale couverte par le Programme LF (A) Populatior-r totale couverte par le Programme Oncho(B) Population LF pas Couverte par le Programme Oncho (A-B) Eu,r-rtu Eflutu Sen1,a Ahanta West Kassena Nankana Builsa Sissala r 09065 124044 201838 89480 76251 I 09065 t24044 201 838 89480 76251 6885 26067 19261 61470 l 4000 102r80 91971 182511 28010 62251 TOTAL 600680 600680 127683 416995 13 En cette période d'Approches Sectorielles Globales au financement de la santé en cours d'adoption par la plupart des pays, il est essentiel de développer le programme dans le cadre des activités normales des districts sanitaires tout en maintenant le point de mire sur l'élimination. Cela assurera son financement sur le budget de la santé et toutes les autres ressources supplémentaires pourront alors être utilisées pour financer les activités qui ne sont pas habituellement financées par les programmes réguliers de santé tels que la surveillance des populations sentinelles. Idéalement, il faudrait développer un réseau qui comprend les services de santé ainsi que les institutions d'enseignement et de recherche. Ces trois groupes principaux devront être reliés entre eux à chaque niveau de la mise en æuvre du programme, c.a.d. national, régional et du district. Cela pourrait se faire par l'identification des institutions et des personnes focales à chaque niveau et la formation de groupe techniques et de gestion chargés de la supervision de la mise en æuvre du programme FL à chaque niveau administratif. Pour chaque niveau du programme, il faudra identifier les personnes qui seront responsables des activités suivantes : Administration et gestion du programme Surveillance et suivi de la distribution géographique de la maladie Lutte contre la morbidité, prise en charge des attaques d'adénolymphangite aiguë et de lymphoedème ainsi que de la chirurgie des hydrocèles Formation Distribution de masse du médicament Surveillance, prise en charge et compte-rendu des réactions indésirables au médicament organisation des campagnes d'Information, Education et communication (IEC) Recherche opérationnelle Systèmes d' information Certaines de ces activités peuvent être menées sous la responsabilité d'une seule personne, par ex. : au niveau du district la responsabilité de la lutte contre la morbidité reviendra probablement à l'hôpital du district tandis que Ia responsabilité de la gestion du programme reviendrait au Médecin-chef du district ou au Directeur de la santé du district. 2,3. Elaboration d'un plan d'action national pour Ia FL L'élaboration d'un plan d'action national nécessite un engagement vis à vis du programme d'élimination de la FL à différents niveaux politiques dans le pays. Ceux-ci devront constituer un groupe opérationnel (Groupe de Travail) qui sera chargé de l'exécution des activités même si un administrateur national du programme a été désigné. Certaines des activités essentiels à mener sont les suivantes : a a a a o a a a a 2 âJ Analyse de la situation y compris une évaluation de l'impact socio-économique de la filariose lymphatique, particulièrement au sein des communautés défavorisées; évaluation de l'étendue de I'infection et de la maladie et planification de la cartographie épidémiologique de la FL. Formation et renforcement des capacités Examen des ressources humaines disponibles pour le programme et établissement des liaisons au sein du Ministère de la Santé et avec d'autres ministères, le secteur I 4l4 privé et les ONGD capables de collaborer avec le programme à l'intérieur comme à I'extérieur du pays. Elaboration de la stratégie d'élimination de la FL par l'identification des unités d'intervention, la planification de la lutte contre la morbidité et l'interruption de la transmission par la distribution de masse du médicament. Estimation des besoins en médicament et en cartes pour le test ICT, définition d'une stratégie appropriée d'approvisionnement et de distribution du médicament et pour le contrôle de la qualité. Définition des stratégies de surveillance telles que la surveillance d'arrière-plan et la surveillance sentinelle Planification des stratégies de campagnes d'information et d'éducation Etablissement d'un ordre de priorité dans la mise en æuvre du programme tel que par exemple une approche en plusieurs étapes commençant par les zones les plus endémiques Evaluation du coût du programme Fixation d'objectifs et de buts nationaux et d'un système de gestion, information et évaluation pour le suivi et la supervision des activités et des résultats Identification d'autres interventions en santé publique qui se prêtent à une collaboration éventuelle avec le programme FL 5 6 7 8 9 l0 3. Cas de l'intégration de la FL aux activités de lutte contre I'onchocercose Toutes les parties prenantes ont marqué leur accord qu'à l'avenir il faudrait arriver à une plus grande coordination des activités de lutte contre les maladies contagieuses à savoir le SIDA, Ie paludisme, la schistosomiase, l'onchocercose, la FL, la gestion intégrée des maladies infantiles, la lèpre, le PEV et le ver de guinée. Il existe donc une bonne occasion pour I'OCP/APOC d'aider à la mise en æuvre du programme FL et de promouvoir l'utilisation du TIDC, là ou cela est indiqué, particulièrement dans la mesure où l'onchocercose et la FL sont toutes les deux causées par des parasites filariens humains transportés par des vecteurs et où Ia maîtrise/l'élimination et la durabilité dépendront d'une bonne couverture par le TIDC. Il faut cependant noter que bien que les deux maladies semblent à première vue similaires, elles présentent des différences fondamentales aux plans épidémiologique et technique dans les méthodes de lutte. Le programme FL étant en particulier un programme d'élimination, il est limité dans le temps. Néanmoins il est clair qu'il existe un besoin de collaboration étroite et même d'intégration du GTNO et de son homologue dans Ie programme FL, le Groupe de travail national pour la lutte contre la filariose lymphatique (GTNFL). Dans beaucoup de cas on espère qu'il y aura un Groupe de travail ,conjoint. Toutefois, dans Ia mesure où Ia collaboration entre les deux programmes est très souhaitable, il est clair qu'il existe des problèmes et des défits qui devront être examinés en priorité dans l'intérêt des communautés endémiques et ensuite dans celui de tous les partenaires. Certains des défis évoqués ci-dessous sont communs à tous les programmes de développement sanitaire mais certains autres peuvent résulter de l'intégration de la FL dans des programmes de lutte contre l'onchocercose déjà existants. Ces problèmes/défis peuvent grosso modo être répartis dans les trois catégories suivantes : Techniques Organisationnels, y compris les implications légales Mobilisation des ressources I 2 3 15 3.1. Techniques Il y a plusieurs raisons techniques qui expliquent pourquoi les deux maladies se prêtent à une lutte inieg.e". Le facteur principal- est le fait que la méthode de lutte contre elles est basée sur un traitement "o--unurtaire, une fois par an, des populations endémiques avec des médicaments qui ne présentent aucun risque. Deuxièmement, un des médicaments (l'ivermectine) est utilisé par les deux programmes de lutte. D,un point de vue simpliste, il suffirait simplement d'ajouter le deuxième médicament (l,albendazole) utilisé pur. i. programme FL à I'appareil de lutte contre l'onchocercose pour faire marcher les choses. §elon Ès àispositions programmatiques décrites ci-dessous, les activités suivantes pourraient être entreprises pour faciliter cette intégration des deux programmes. Manuels de formation, matériel d'IEC et outils de monitoring: les programmes oncho ont déjà produit, expérimenté et utilisé ces manuels et outils sur leurs sites d'intervention. Le p.ôgrà--. FL a dans sa brève existence,.déjà produit quelques manuels spécifiques à la FL. Actuellement te pELF est en train de metire au point d'autres manuels pour utilisation sur le tenain. Des efforts doivent être faits pour coordonner de telles activités, particulièrement dans les cas où ces manuels seront utilisés dans des communautés où ['oncho et la FL sont co-endémiques. Dans certains cas, il se pourrait qu'il soit plus économique d'adapter les manuels oncho existants pour incorporer des -.irug., spécifiques à la FL tout en gardant à l'esprit l'importance que les -"rrug", spécifiques aux differentes maladies soient présentés de manière à ne pas embrouiller les communautés. Une telle approche nécessitera des ressources supplémentaires mais cela en vaudra la peine et le coût de l'opération pourraient 'être partagé dans un intérêt mutuel. Distribution communautaire du médicament et supervision : les distributeurs communautaires de médicaments qui ont été choisis par la communauté ont déjà été formés et travaillent dans beaucoup de zones oncho. Dans certaines zones du projet, Ies communautés ont mis en place des systèmei de soutien (y compris des primes de motivatiorÿd'incitation au profit des distributeurs a'insi que le monitoring de ladistribution du médicament). Les mêmes ressources communautaires ,.ronf utilisées por. iu distribution de l'ivermectine et de l'albendazole après des réunions de concertation et de sensibilisation. L'utilisation des structures et des mécanismes communautaires existants devrait faciliter I'acceptation rapide du médicament supplémentaire. Cependant, Ies estimations actuelles laissent penser que le chevauchement des communautés atteintes par les deux maladies est seulemeni de 2O%o tout au plus. Ainsi donc le gros des communautés endémiques de la FL (soit 80%o) n'est pas touché par les programmes oncho existants et aura besoin d'autres structures ou de nouvelles structures pour sa prise en charge. Les tlifférences de dosage : l'ivermectine ne peut être administré en traitemenf de masse qu'aux - membr€s de la _communau-té qui-sont âgés de 5 ans-et plus tgndis qu.e poyr l'albendazole, f âge limite est de 2 ans. Enprincipe il existe donc d_eux limites d'âge pour_ lês deux médicaments. Pour résoudre-cè problème,-il a é1é convenu de synchroniser l'âge limite à 5 ans et d'administrer le traitement sur la base des protocoles actuellement utilisés par les programmes oncho. Un autre problème est que l'adminisiration de f ivermectine est basée sur la taille tandis que l'albendazole se prend à li même dose pour tous. Il existe donc un risque de confusion sur le terrain, particulièrement en ce qui concerne le dosage de I'albendazole. Cette question nécessite une iormation intensive et des recyclages périodiques afin de s'assurer que les distributeurs comprennent Ie nouveau système avec lequel ils travailleront : l'accueil réservé par les communautés au traitement combiné est capital pour le succès du traitement intégré dans les communautés recevant déjà l'ivermectine pour l'onchocercose. Le principal défi réside dans la r6 manière dont le traitement combiné sera reçu par rapport à la mono thérapie à laquelle les gens sont habitués, particulièrement dans les -communautés reçoivent I'ivermectine seul depuis plusieurs un ré"r. Une sensibilisation des communautés avec des supports EC appropriés devra être entreprise avant son introduction. L'effet du traitement combiné sur la FL devra être entreprise avant son introduction. L'effet du traitement combiné sur Ia FL devra être clairement expliqué et le rôle de l,albendazole défini. En regardant vers 1'avenir, il faudra essayer de prévoir comment les communautés endémiques de l'oncho/Fl percevront la cessation du traitement à l'albendazole une fois que la transmission de la FL aura été interrompue' Différences stratégiques dans les opérations du programme: en tant que programme d,élimination, la FL opere par le traiiement de masse de toutes les populations des unités d,intervention définie, ôo.*è étant le district ou son équivalent, à savoir Ie LGA, la Préfecture, l'Arrondissement, etc... L'oncho par contre, en tant que programme de lutte est centré sur les villages et administre un traitement sélectif à grande échelle uniquement dans les zones de communautés méso ou hyper-endémiques. Par conséquent, dans certains districts qui ne sont que partiellement couvert. pui le programme oncho, il sera nécessaire d'administrer le traitement contre la FL à tout tre district. Une analyse préliminaire des cionnées d'enquêtes a montré que de nombreux districts appartiennent à cette catégorie. Les implications f,tnancières pour l'oCP/APOC au cas où ils voudraient étendre leurs opératùn, pou, se conformer à la stratégie du PELF dans Ie cadre de la collaboration préconisée dans les zones de chevauchement pourraient potentiellement être énormes. De toute évidence, si I'on s'en tient à leurs objectifs respectifs, il ne serait pas économiquement avantageux pour I'OCP/APOC de mener des opérations au-delà des limites actuelles de ieurs aires d,intervention à moins de changer leur stratégie actuelle sur la base de preuves scientifiques démontrant que les outils actuels sont à même d'éliminer l'onchocercose, justif,rant ainsi Ie traitentent des zones hypoendémiques' prise en charge de la morbidité due à la FL: dans les zones d'intervention du programme oncho, les communautés ont été responsables principalement ,le la distribution du médicament' La prise en charge de la morbidité, particuliérement des lymphoedèmes' est une composante importante du programme FL au niveau communautaire. La guestion essentielle est de savoir cornment intégrer i-es activités dans les structures communautaires. Même si le personnel de santé des structures sanitaires de première ligne est recyclé dans l'identification et le prise en charge de la morbidité de la FL, il se pounait quà cette action ne soit pas suffisante_dans la plupart des pay.s africains en raison du nombre insuffisant d'agents cle santé qualifiés. A I'heure actuelle ce serait peut-être trop de demander aux distributeurs àu médicaments d'être également responsables de la prise e, charge de la morbidité. Au niveau communautaire, l'identification de paftenaires potentiels (tels que les groupements féminins, les ONGD. Ies agents de santé retraités et autres membres de la comrnun-auté capables e1 clisponibles) sera nécessaire afin de leur faire suivre des cours de folnation des formateurs (FDF) en prise en charge de I'éléphantiasis' Filariose urbaine : bien que la plupart des cas l'oncfiocercosc et la FL qe rencontrent dans les zones rurales, ontrouve un-petit nonib.",nrais signif,rcatrf, de FL-en zone urbaine' La stratégie du traiternent sous direôtives comnlunautaires a éti développée et utilisée principaletnent dans les communautés rurales. Des stratégies appropriées de disiribrition des médicaments devront donc être mises au point et expérim.nlé., dàns les zones urbaines. cette question est actuellement un cles domaines prioritaires de recherche du groupe de travajl de l'OMS/TDR pour les interventions contre les f,rlarioses. En attendant, iI est pràposé que la rnêrne approche utilisée par plusieurs pay.s pour I,éliminatio, d,autres mala,Jies infectiéuses (parmi lcsquelles la polio et le ver de guinée) soit adoptée dans Ies zolles urbaines. Par exemple, la flupart.cles pays ont maintenant fixé des périodes dans l,année où des canipagnes cle sensiûilisatiôn iur la polio sont menées et des vaccinations administrées aux enfants de 5 ans et en clessous. Pour une prise en charge efficace de la morbidité t7 d'origine filarienne, aussi bien les praticiens privés que les agents publics prestataires de soins de santé, en partenariat avec les ONGD et les autres parties prenantes dont le mandat comprend le travail en zone urbaine, seront formés aux méthodes actuelles de soulagement des souffrances résultant de l'hydrocèle et de l'éléphantiasis. 3.2. Questionsorganisationnelles Une approche régionale à l'élimination de la FL en Afrique dans le cadre de la lutte contre I'onchocercose est certainement attrayante au regard des structures organisationnelles déjà disponibles aux programmes oncho. Bien qu'une approche pays par pays sera nécessaire por. iu mise en ceuvre du programme FL, l'approche régionale a l'avantage de renforcer la collabôration et la coordination inter-pays, assurant ainsi une qualité constante de la mise en ceuvre et tirant avantage des économies d'échelle réalisées. Ces avantages sont particulièrement évidents dans la cartographie rapide de la répartition de la maladie, la recherche opérationnelle (organisée par I'OMS/TDR) et les échanges des leçons apprises entre pays. Les programmes oncho ont un excellent palmarès dans la région en ce qui concerne ce genre de collaboration. L'approche régionale est nécessaire pour un fonctiomement efficace du partenariat mondial. Elle permet aux différents partenaires de se spécialiser sur une échelle suffisamment grande pour tirer avantage de leurs atouts mutuels. Par exemple la mobilisation des fonds pourrait être confiée à un partenaire et gérée de manière à maximiser la coordination du financement, à assurer un flux constant des ressources là où de besoin et à éviter la duplication et la compétition peu économiques entre les pays récipiendaires et donateurs. De même cette approche permet àux partenaires privés de centraliser l'approbation, la gestion et la révision de leurs prograrnmes d'appui, et d'éliminer ainsi les procédures lourdes et bureaucratiques de la micro gestion des dons de médicaments pays par pays. Par ailleurs, une telle intégration est potentiellement plus à même de renforcer les systèmes de santé de chaque pays par l'amélioration de la gestion, des structures de distribution des médicaments, et de I'expertise nationale. Toutefois, il existe à ce propos des questions/des défrs spécifiques qui méritent d'être examinés. Dans l'ensemble, l'intégration des opérations de terrain semble faisable et sera largement profitable à tous. Cette réalité est illustrée par les structures organisationnelles suivantes des programmes oncho. Au niveau national: Premièrement, du fait que I'OCP/APOC travaillent avec les systèmes nationaux de santé, ils ont fait mettre en place des coordinations nationales oncho(CNO) dans les pays OCP et des Groupes de travail nationaux de lutte contre l'onchocercose (GTNO) dans les pays APOC au sein des Ministères de la Santé (MS). Le programme mondial PELF recommande la création de Groupes de travail nationaux de lutte contre la FL (GTNFL) pour mener ses activités. On pourrait, selon la situation dans chaque pays, fusionner les deux groupes de travail afin d'intégrer les opérations de terrain ou, afin d'assurer la coordination des deux programmes, décider que le Président du CNO/GTNO assiste régulièrement aux réunions du GTNFL et vice versa. Deuxièmement, dans le domaine des procédures d'acquisition des médicaments, de bons rapports de travail ont été développés entre I'OMS, les sociétés pharmaceutiques et les pays et avec les partenaires. Une procédure conjointe de demande du Mectizanet de l'albendazole a été mise au point pour le programme FL et cette procédure est en cours d'examen par toutes les parties prenantes. Dans la mesure où maintenant ce sont les pays participants eux-mêmes qui sont en grande partie responsables de la commande, de la réception, du stockage et de la distribution de l'ivermectine pour la lutte contre l'onchocercose, il devrait être possible dans un proche avenir l8 d'aménager les structures existantes pour I'acquisition de l'albendazole et de l'ivermectine au profit des deux programmes évitant ainsi la duplication e renforçant l'efficacité. Rapports avec les communautés affectées : premièrement le concept du TIDC qui a été expérimenté et trouvé efficace a été mis en place dans les pays OCPiAPOC et est làrgement accepté par les communautés et les partenaires par les communautés et les partenaires extérieurs. Cette approche a récemment été essayée pour la FL aux kenyan et au Ghan a et a été trouvée efficace atteignant des couvertures de l'ordre de 80Yo, facilitant ainsi le processus de démarrage des activités FL. L'on suppose que l'addition d'un autre médicament au processus ne sera pas aussi compliquée que Ie lancement du traitement combiné ivermectin/albendazole sous directives communautaires (Com DTIA) dans de nouvelles zones. Le lancement du ComDTIA dans les zones OCP/APOC n'ayant aucune expérience précédente en matière de TIDC bénéficiera énormément de l'expérience du programme des na les communautés voisines. Par ailleurs, l'OCp et I'APOC ont déjà initié et sont en train de renforcer les communautés endémiques de l'onchocercose dans la gestion de la distribution du médicament et le monitorage des activités du programme. Les structures sont déjà en place et les niveaux actuels de participation communautaires seront très utiles aux activités du PELF. Deuxièmement, le TIDC a contribué à renforcer la collaboration entre les communautés et le personnel de santé. C'est celui-ci qui supervise la distribution des médicaments dans les communautés au sein des structures mises en place par l'OCP/APOC. Il est également responsable de la surveillance et de la prise en charge des effets secondaires qui pourraient survenir suite à la prise de I'ivermectine. Cette synergie déjà existante se prête bien à l'addition de la distribution de l'albendazole dans les zones où l'onchocercose et la FL se recoupent et les leçons apprises seront utiles pour les autres zones. Questions découlant de I'approche régionale : une approche régionale à 1'élimination de la FL en Afrique appliquée dans le cadre de Ia lutte contre I'onchocercose pourrait revenir à créer un programme co-parrainé, exactement comme I'OCP et I'APOC. Une telle approche devrait naturellement avoir tout d'abord l'agrément des pays concernés. Deuxièmement, les parties prenantes devraient également être d'accord pour cette approche finalement, les donateurs devraient lui apporter leur soutien. Les questions qui demandent réponse sont donc les suivantes : comment cela se fera-t-il concrètement et quelles zones géographiques seront ou devront être incluses dans la collaboration régionale envisagée ? les programmes africains de lutte contre I'onchocercose s'occuperont-ils uniquement des zones où les deux maladies se chevauchent ou également des zones où ils n' y a pas d'onchocercose ? Techniquement, l'intégration des opérations dans les zones de chevauchement semble faisable, ne gécessitant aucun effort majeur dans la mesure où les infrastructures et les ressources seront déjà en place pour être simplement utilisées. L'intégration des opérations d'élimination de la FL à celles de lutte contre l'onchocercose dans les zones de chevauchement et la mise en place d'opérations dans les zones indemnes de l'onchocercose auront pour résultat des économies substantielles de coût comparé à la mise en place d'opérations d'élimination de la FL indépendantes de I'onchocer.os.o'. Toutefois, Ia séparation des opérations dans les zones de chevauchement de celles à mener dans les zones où il n'y a pas d'onchocercose peut ne pas être tout à fait idéale pour les pays dans la mesure où ceux-ci pourraient être amenés à utiliser o'Haddix, A.C., Carter, S., Michael, E., Benton, B. (1999). Cost effectiveness of integrating lymphatic filariasis elimination into APOC onchocerciasis control programs. Report prepared for the Joint Program Committee/Joint Action Forum, December 1999, Den Haag 19 différentes méthodes et infrastructures pour lutter contre la même maladie de la FL à I'intérieur du même pays. Par ailleurs, il a également été estimé que la taille relativement petite des zones de chevauchement pourrait ne pas être vraiment importante et varier d'un pays à un autre. Dans ces cas-là, il faudra demander l'avis des pays sur cette question et la manière dont ils pensent résoudre au mieux le problème. Une autre question à laquelle il faudra répondre est celle de savoir si les programmes africains de lutte contre l'onchocercose collaborent avec tous les pays africains y compris ceux qui n'ont pas d'onchocercose ou s'ils collaborent uniquement avec ceux dans lesquels l'OCp et l'ApôC interviennent actuellement. Les facteurs qui favorisent la collaboration entre les pays endémiques de l'onchocercose s'appliquent également à tous les pays endémiques de la FL à part le fait que dans les pays non endémiques de l'onchocercose c'est la Diethylcarbamazine (DEC) qui sàra combiné à l'albendazole au lieu de l'ivermectine. De toute évidence il n'existera aucune infrastructure oncho dans les pays où il n'y a pas d'onchocercose. Toutefois, les pays non endémiques de l'onchocercose pourraient souhaiter faire partie de la collaboration régionale afin de profiter de l'expérience des pays endémiques de I'onchocercose dans l'application de la stratégie du TIDC entre autres approches à l'élimination de la FL. Il est peut-être donc conseillé de demander aux pays concernés de donner leur point de.vue sur cette question. Malgré la rentabilité des études ci-dessus mentionnées, le coût total reste un facteur très important qui déterminera en fin de compte comment et à quel niveau la collaboration entre les deux programmes sera poursuivie. Plus les zones de chevauchement sont grandes par rapport aux zones endémiques de l'onchocercose uniquement, plus grandes seront les économies de coût si les activités sont intégrées. Mais dans les cas oir les zones de chevauchement sont insignifiantes, il faudra examiner d'autres options de coopération. Coopération technique entre les programmes FL et oncho : étant donné que le PELF mondial est en train de décentraliser ses activités par le remplacement du GRP/FL mondial par des GRp régionaux y compris un GRP/FL régional africain en cours de formation, la coopération technique entre les programmes FL et oncho pourraient être une option. On pourrait envisager que le PELF régional délègue aux programmes africains de lutte contre l'onchocercose la responsabilité sous régionale d'élimination de Ia FL dans les zones de chevauchement onchoiFl où ils mènent leurs opérations comme forme de coopération technique des programmes de lutte contre les deux maladies pour un bénéfice mutuel. Dans ce cas, une collaboration étroite au niveau technique régional en matière de stratégie pourrait être envisagée pour la supervision technique des opérations et pour s'assurer que les objectifs seront atteints. Cela nécessitera que les programmes africains de lutte contre I'onchocercose adaptent leurs approches et acquièrent de l'expertise en matière de lutte contre la FL et partant la capacité d'être efficace. S'agissant de I'APOC qui va bientôt entrer dans une nouvelle phase financière, l'adaptation peut être envisagée à deux niveaux. " Premièrement, au niveau de la direction : mandat pourrait être donné à la Direction de faire acquérir par son personnel une expertise en matière de lutte contre la FL afin d'accroître leurs capacités à affronter la FL. Le deuxième niveau est le CCT dont Ia capacité doit être accrue afin d'inclure l'expertise en matière de FL. Cela permettra au CCT de donner des conseils à la Direction du programme sur les questions relatives à la FL et aussi d'avoir des attaches avec le GRP/FL régional. Dans le cadre d'une telle adaptation, le CCT rendrait compre au GRP/FL regional des activités FL menées dans les zones d'intervention de I'APOC tandis que le Président du GRP/FL régional prendrait part aux réunions du CCT. Bien que les avantages financiers d'un tel accord paraissent attrayants pour les pays, l'inconvénient est que les pays devront trouver le moyen d'éliminer la FL dans le reste des zones endémiques qui en réalité couvrent une plus grande superficie que celle où les deux maladies se chevauchent. 20 L'assistance technique à Ia mise en (Euvre du programme FL dans les pays comme option de collaboration : Dans ce scénario, les programmes oncho, sous la direction technique du GRp/FL régional aideraient les pays africains à éliminer la FL dans les zones de chevauchement FllOncho au sein des unités d'intervention FL grâce à la promotion de leurs programmes TIDC. En efffet, c'est une opportunité pour I.APOC de mettre cette stratégie en æuvre au moment où il se prépare à entamer sa deuxième phase financière. A cet effet le document du programme et le protocole d'accord d'APOC pourraient être amendés afin de permettre à I'APOC d'utiliser les structures du TIDC existant dans les pays pour soutenir la mise en æuvre des programmes synergiques de santé publique qui nécessitent l'habilitation des communautés à prendre la pleine responsabilité de leur propre traitement. En plus de l'élimination de la FL, de tels programmes pourraient inclure la lutte contre la schistosomiase par l'administration du praziquantel, du trachome par l'azithromicine, de la déficience en vitamine A par la supplementation en vitamine A, la prévention du paludisme par l'utilisation des matériaux imprégnés d'insecticide, etc. Pour le succès de cette strategie. on aura besoin d'un cadre institutionnel par lequel le CCT d'APOC sera en liaison avec le GRP/FL régional pour des conseils sur les activités FL à mener dans les zones de mise en ceuvre conjointe et pour échanger leurs expériences techniques. Le Président du GRP/FL régional participera aux réunions du CCT d'APOC de la même manière qu'un représentant du CCT d'APOC devra normalement assister aux réunions du GRP/FL régional. Les activités qui devront être entreprises au niveau national inclueront la collaboration étroite ou si possible l'intégration du GTNO à son homologue le Groupe de Travail national de lutte contre la filariose lymphatique(GTNFl). Afin de s'assurer les avantages mutuels, on espère qu'il y a aura un Groupe de Travail conjoint dans certains cas. Cela garantira la coordination ou même l'intégration des activités du GTNO et du GTNFL partout où cela sera faisable. Une autre question qui mérite considération est celle de savoir s'il vaut [a peine d'intégrer le PELF à l'OCP dans la mesure où il ne reste à l'OCP que deux années d'activités. Quel scénario utiliser pour une telle intégration ? Etant donné que l'intégration de la FL aux opérations de l'oncho implique une gamme variée d'activités y compris l'utilisation des structures de l'oncho pour le TIDC, I'OCP peut encore offrir cette opportunité. Cela signifie donc qu'il y a un besoin urgent de collaboration entre I'OCP et le PELF afin de tirer profit des structures mises en place par I'OCP pour la lutte contre I'onchocercose avant que celles-ci ne se désintègrent peut-être. Sur le plan de la gestion du programme, le PELF pourrait utiliser avec profit l'expérience des cooordonnateurs oncho qui ont eu la charge d'implanter le TIDC et de le superviser et dont les responsabilités seront réduites avec la fin des opérations de l'OCP. Par ailleurs, l'on peut s'attendre à ce que le Centre de surveillance pluripathologique qui verra bientôt le jour assiste les PELF nationaux dans .. la poursuite des activités d'élimination de Ia FL. De toute évidence, ce scénario semble faisable dans la mesure où les sept premiers pays à recevoir une assistance pour démarrer la cartographie épidémiologique de la FL sont des pays OCP. Si ce scénario était donc mis en æuvre, un arrangement institutionnel similaire avec le GRP/FL régional devrait être envisagé. Il est recommandé que l'exécution du type de collaboration choisie entre les programmes africains de lutte contre I'onchocercose et le PELF soit passée en revue après une période de deux ans afin d'en évaluer la viabilité et déterminer les progrès accomplis. Questions juridiques : les programmes oncho ont des structures et une administration qui sont différentes de celles du programme d'élimination de la FL. Dans le cas où la décision serait prise de mettre en place un programme régional co-parrainé de lutte contre I'onchocercose et la FL, les structures des deux programmes devront être modifiées en conséquence. Dans l'esprit de satisfaire 2t à la structuration et à la stratégie du PELF mondial, l'administration et les structures de I'OCP/APOC devront être modifiées si les différentes parties prenantes sont d'accord pour cette approche. Cette décision devra être prise dans les meilleurs délais en raison du fait qu'elle pourrait côincider avec le début de la deuxième phase du programme APOC. Une forme ou une autre de protocole d'accord devra être formulée de manière à concilier les objectifs des deux programmes. A défaut, une autre forme de modification pourrait être envisagée durant la deuxième phase financière de l'APOC. Par exemple on pourrait envisager de modifier le document du programme et le protocole d'accord de I'APOC pour donner à ce programme la flexibilité de prendre des décisions opérationnelles en appui à certaines opérations FL. Un tel mandat permettrait à l'APOC d'aider le programme FL dans ses besoins immédiats afin qu'il puisse démarrer ses opérations et ce faisant maintenir l'élan de coopération initié avec le programme FL. Toutefois, toute modification du protocole d'accord d'APOC devra être de nature générale et non spécifique à la FL uniquement. Elle devra être centrée sur Ia stratégie et « le processus » du TIDC. Cela permettra à l'APOC d'utiliser les structures actuelles du TIDC dans les pays pour soutenir la mise en æuvre d'autres programmes ayant également besoin du mécanisme d'habilitation des communautés à prendre en charge leur propre traitement. Dans ce type de programmes on pourrait inclure la lutte contre la schistosomiase par I'administration du pîaziquantel, la lutte contre le trachome par l'azithromycine, la lutte contre Ia déficience en vitamine A par la supplemantation en vitamine A, Ia prévention du paludisme par l'utilisation de matériaux imprégnés d'insecticides, etc. Un autre domaine de coopération sera la création d'un cadre institutionnel grâce auquel le CCE de l'OCP et le CCT de l'APOC seront en rapport avec le GRP/FL régional pour l'Afrique. Dans ce cadre, il pourrait être demandé au Président du GRP/FL régional de participer aux réunions du CCE/CCT tandis que des représentants de ces deux entités siègeront également aux réunions du GRP/FL régional. Dans le même esprit, il serait naturel d'envisager l'établissement de rapports de travail entre Ie GRP/FL régional pour l'Afrique et le Centre de surveillance pluripathologique (MDSC) qui démanera bientôt et qui remplacera l'OCP après 2002. 3.3. Mobilisation des ressources Dans le document (voir note de bas de page n"42) préparé pour Ia session conjointe CCPiFAC de décembre 1999 àLa[aye, il était estimé que 250 millions de personnes à risque de la FL auraient besoin d'être traitées dans les dix neuf pays APOC où l'onchocercose est endémique. De cette population à risque, 25 millions pourraient se trouver dans les zones de chevauchement oncho/Fl. Mener conjointement la lutte contre l'onchocercose et l'élimination de la FL en élargissant les activités oncho pour couvrir les zones de chevauchement oncho/FL tout en démarrant simultanément les projets nationaux d'élimination de la FL dans les zones uniquement endémiques de la FL coûterait US $ 169 millions (non actualisés) sur une période de 19 ans. L'utilisation des structures OCP existantes de lutte contre l'onchocercose permettrait d'économiser US$ 5,5 millions. Sources de fïnancement : L'on présume que les pays donateurs des programmes africains de Lutte contre l'onchocercose seront intéressés à contribuer, au moins en partie, au financement requis pour l'élimination de la FL en Afrique. Le Fonds Fiduciaire pourrait donc être élargi pour recevoir des fonds supplémentaires destinés au programme d'élimination de Ia FL. Il conviendrait peut-être de noter que les opérations FL visent à produire des résultats aussi intéressants que celles de lutte contre I'onchocercose, à savoir améliorer la santé des populations rurales les plus éloignées tout en supprimant un obstacle au développement socio-économique et en réduisant le niveau de la pauvreté dans ces communautés. Le programme FL comporte également une composante importante en matière de renforcement des systèmes nationaux de santé. Le principal 22 problème dans le financement des opérations est que les contributions du Fonds Fiduciaire pourraient ne pas être suffisantes pour couvrir la totalité du financement requis. L'on pourrait donc envisager une certaine flexibilité qui puisse permettre une mobilisation de fonds quijusque là ont été exclus du mécanisme du Fonds Fiduciaire. Les modalités de gestion des fonds resteraient cependant conformes à la procédure de déboursement actuellement appliquée par le Fonds Fiduciaire afin de garantir leur utilisation efficace. De tels arrangements démontreront comment l'appui du Fonds Fiduciaire contribue à renforcer les systèmes de santé des pays africains et à les rendre capables de lutter contre les deux maladies d'une manière efficace et intégrée. Mobilisation d'autres ressources : L'on pourrait pour cela approcher les corporations et les fondations ainsi que rechercher des fonds supplémentaires disponibles dans Ie cadre de la coopération bilatérale. D'autres partenaires, en particulier les ONGD, pourraient être encouragés à se joindre au paftenariat. Il sera important d'identifier un point focal qui sera responsable de la mobilisation des fonds. En cette époque de pénurie de fonds de subvention, il sera capital d'accroître le plaidoyer pour la maladie et le programme. A cet effet, on aura besoin d'une certaine expertise. La demande de subvention soumise à la Fondation Gates est certainement bien inspirée et d'autres Fondations devraient être considérées pour d'autres demandes de subventions. De même l'on pourrait rechercher d'autres corporations partenaires du secteur privé. Mobilisation de ressources locales : Les pays endémiques pourraient être encouragés à faire des efforts individuels pour mobiliser des fonds de sources bilatérales ou de corporations locales. Le problème pourrait provenir du fait que l'engagement national ne soit pas suffisamment fort pour permettre d'entreprendre une telle activité. Il convient de se rappeler que tous les pays endémiques de la filariose lymphatique ont unanimement approuvé la résolution 50.29 de l'Assemblée mondiale de la Santé appelant à l'élimination de la Filariose lymphatique dans le monde. Toutefois, beaucoup de pays n'ont pas encore traduit cet engagement en actes concrets. La collaboration avec les programmes oncho pourrait aider à une telle sensibilisation grâce aux bons rapports déjà établis avec les pays. 4. Existe-t-il d'autres liaisons opérationnelles possibles ? L'ivermectine et I'albendazole, particulièrement le deuxième, sont tous deux efficaces contre les vers intestinaux. L'ivermectine est également efficace contre les poux et la gale. Le lancement du traitement combiné avec les deux médicament sera bénéfique pour le plaidoyer et Ie soutien des décideurs, des membres des communautés, des agents de santé et des autres parties prenantes. Etant donné I'impact sur la santé publique attendu du traitement combiné, l'acceptation enthousiaste de cette intervention par les communautés améliorera probablement son succès. Il vaut donc la peine d'explorer toutes les options possibles d'intégration afin d'avoir un menu à partir duquel les pays endémiques pourront faire leur choix. Cela permettra également une certaine flexibilité dans Ia planification, particulièrement dans les zones où l'onchocercose peut ne pas être endémique mais où il existe d'autres interventions de santé publique. I