1991, 66, 265-272 W o rld H e a lth O rg a n izatio n , G ene va O rg a n isa tio n m ondinle de la Santé, G enève
No. 36
6 SEPTEMBER 1 ^ 9 1 .66th YEAR
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_______________________ 66’ ANNÉE » 6 SEPTEMBRE 1991
m m sam m Diarrhoeal Disease Control (CDD) Programme - Evaluating the progress of national CDD programmes: results of surveys of diarrhoeal case 265 management 270 Shigellosis - Shigella dysenleriae type 1, Guatemala 272 Influenza 272 Diseases subject to the regulations
.
m m m
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) - Evaluation des progrès accomplis dans l'exécution des programmes nationaux LMD sur la prise en chorge des cas de diarrhée 26 5 Shigellose - Shigella d/senteriae rype 1, Guatemala 270 272 Grippe Maladies soumises au règlement 272
Diarrhoeal Disease Control (CDD) Programme
Programme de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD)
Evaluating the progress of national CDD programmes: results of surveys of diarrhoeal cose management T he main objective of national diarrhoeal disease control (CDD) programmes is to reduce diarrhoeal morbidity and mortality in young children. Ideally, therefore, programmes should be evaluated through direct measurement of their impact on diarrhoeal cases and deaths. However, changes in vital events such as morbidity and mortality are difficult to measure, and even when changes are detected it can be difficult to attribute them to specific interventions. Thus many national CD D programmes follow the example of the global Programme and evaluate their activities using a set of indicators that demonstrate the degree to which a pro gramme is being effectively implemented. The 13 key indicators selected by the CD D Programme (Table 1) focus on diarrhoea case management in health facilities and at household level, since emphasis is given to this strategy in all country programmes. In addition, the Programme is developing indicators for breast-feeding in view of the decision to focus on breast-feeding as a preven tive strategy. As programmes further develop their preven tive strategies, it is foreseen that other indicators will be re quired. T o assist countries in assessing the status of these indi cators, the Programme has developed and promoted the use of household and health facility surveys. T he objective of these surveys is not only to assess these important indicators but also to identify problems and indicate solutions to over come specific constraints that hinder effective programme implementation. Most problem-solving activities are car ried out by national programmes within their plan of action.
Evaluation des progrès accomplis dans l'exécution des programmes nationaux LMD sur la prise en charge des cas de diarrhée Les programmes de lutte contre les maladies diarrhéiques (LMD) ont pour principal objectif de réduire la morbidité et la mortalité chez le jeune enfant. L'idéal serait donc d'évaluer les programmes en appréciant directement leur impact sur les cas de diarrhée et les décès par diarrhée. Toutefois, il n'est pas facile de mesurer les varia tions de paramètres démographiques tels que la morbidité et la mor talité et même lorsque une évolution est décelée, il peut être difficile de l'attribuer à des interventions précises. C'est pourquoi bon nombre de programmes LMD nationaux suivent l'exemple du pro gramme mondial et leurs responsables évaluent les activités en uti lisant une série d'indicateurs qui illustrent le degré de mise en œuvre effective d'un programme. Les 13 indicateurs clés choisis par le programme LMD (Tableau 1) portent sur la prise en charge des cas de diarrhée dans les établissements de soins et en milieu familial, l'accent étant mis sur cette stratégie dans tous les programmes de pays. En outre, les responsables du programme sont en train de mettre au point des indicateurs relatifs à l'allaitement au sein pour donner suite à la décision de se concentrer sur cette pratique en tant que stratégie préventive. On prévoit qu'avec le développement des stratégies de prévention des programmes, d'autres indicateurs seront nécessaires. Pour aider les pays à évaluer où en sont ces indicateurs, le pro gramme a mis au point des enquêtes auprès des ménages et des établissements de soins et en a encouragé l'utilisation. L'objectif de ces enquêtes n'est pas simplement d’évaluer ces indicateurs, certes importants, mais aussi de cerner les problèmes et de trouver des solutions à certains obstacles précis qui entravent la mise en œuvre efficace du programme. La plupart des activités consistant à résoudre les problèmes sont exécutées par les programmes natio naux dans le cadre de leur plan d'action.
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Toble 1
Evaluating the progress of national CDD programmes: 13 key indicators and their definitions Indicator-Indicateur
Tableau 1
Evaluation des progrès accomplis dans l'exécution des programmes nationaux LMD: les 13 indicateurs dés et leurs définitions Definition-Définition
1.
Supervisory skills training coverage - Couverture en formation aux techniques de supervision Cose monogementtroining coverage - Couverture en formation à la prise en charge des cas
Proportion of current health staff with supervisory responsibilities who have been trained in supervisory skills - Proportion de personnel de supervision exerçant actuellement des responsabilités de super vision et qui a reçu une formation aux techniques de supervision. Proportion of current health facility staff with responsibility for treating diarrhoea cases or ament com munity heoltti workers who have been trained in dianhoea cose management (training should indude actual practice) - Proportion de personnel d'établissements de santé actuellement respon sable pour baiter les cosde diarrhée ou d'agents desanté communautaires ayantreçu uneformotion à la prise en charge des cas de diarrhée (la formation devrait indure une réelle mise en pratique). Proportion of the population less than 5 years with reasonable access to a trained, supplied provider of ORS - Proportion de la population de moins de 5 ans ayant un occés raisonnable à un prestataire formé et approvisionné en SRO. Proportion of all cases of diarrhoea in children less than 5 years treated with ORS - Proportion de tous les cas de diarrhée chez les enfants de moins de 5 ans baités par SRO. Proportion of all case of diarrhoea in children less than 5 years heated with ORS and/or the recom mended home fluid - Proportion de tous le ce de diarrhée chez le enfants de moins de 5 ans traités par SRO et/ou solutions recommandée de fabrication domestique. Proportion of cases of dianhoea in children less than 5 years given increased amounts of fluid (ORS or recommended home fluid) - Proportion de ce de diarrhée chez le enfants de moie de S ans qui ont reçu de qualités accrue de liquide (SRO ou solution recommandée de fobncotion domestique). Proportion of c e e of diarrhoea in children less than 5 yean given normal or increased amounts of food during the diarrhoea - Proportion de ce de diarrhée chez le enfants de moie de S a e ayant reçu de volume normaux ou accrus d'aliments pendant la dianhée Proportion of mothers (or other household member) who knew when to seek treatment outside the home for a child with diarrhoea (according to the nabonol recommendation) - Proportion de mère (ou d'aubes membres du ménage) constientes du moment où elle doivent consulter à l'exténeur (conformément à la recommandabon nationale). Proportion of mothers (or other household member) who could demonsbate the correct preparahon of ORS - Proportion de mère (ou d'aube membre du ménoge) capable de faire une démons tration de préparation conecte de SRO. Proportion of mothers (or other household member) who could demonsbate correct preparahon of the recommended home fluid - Proportion de mère (ou d'autre membre du ménoge) capable de faire une démonsbab'on de préparation correcte de la solution recommandée de fabrication domestique. Proportion of diarrhoea case among children less than 5 years heated at health fo d itie who are cor rectly assessed - Proportion de ce de diarrhée chez le enfants de moie de 5 ae traités due le établissements de santé et qui ont été coneclement évalués. Proportion of diarrhoea cose among children less than 5 years heated ot health facilities who are cor rectly rehydrated (orally or IV) - Proportion de cas de diarrhée chez le enfants de moûts de 5 ae traités dons de établissements de santé et qui sont correctement réhydratés (oralement ou IV) Proportion of dianhoea case heated at health facilities whose mothers are given advice an beatment at home including continued and compensatory feeding, ORT, and when to seek further beatment - Proportion de ce de diarrhée traités dans de établissements de santé pour lesquels b mère ont été conseillée en madère de boitement à domicile, notamment en ce qui concerne la poursuite de l'alimentation compensatoire, la TRO et le moment où e le doivent consulter à l'extérieur. Proportion of dysentery rose among children less than 5 years heated at health facilities who are given appropriate antibiotics - Proportion de cas de dysentene chez b enfants de m ob de 5 ans brutés dans des établissements de santé et qui ont reçu b antibiotiques appropnés.
2. ORS access rate-Taux d'accès aux SRO
3. ORS use rate - Taux d'utilisation des SRO 4. ORT use rate-Taux d'utilisation de la TRO
5 Increased fluid intake rate -
Taux d'augmentation de l'apport en liquides
6. Continued feeding rate - Taux de maintien de l'alimentation
7. Proportion of caretakers with correct knowledge of when to seek treatment Proportion de personnes s'occupant de l 'enfant qui savent quand il faut le faire soigner
8.
Rate of correct preparation of ORS - Toux de préparation correcte des SRO
9.
Rate of correctpreparation of recommended homefluid— Taux de préparation correcte des liquides recommandés à domicile
10.
Proportion of coses correctly assessed - Proportion de cas correctement évalués
1 f . Proportion of coses correctly rehydrated -
Proportion de cas correctement réhydratés
12 Proportion of coses correctly advised - Proportion de cas pour lesquels les conseils ont été corrects
13. Proportion of dysentery cases given appropriate antibiotics - Proportion de cas de dysentene pour lesquels des antibiotiques appropriés ont été administrés
Assessing case management in the home T he Morbidity, Mortality and Treatm ent (MMT) survey, or a revised version,1has now been used approximately 400 times. A few national programmes (e.g., China, Ethiopia, Philippines, and Viet Nam) routinely schedule and inde pendently cany out 1 or 2 surveys a year as part of their ongoing evaluation activities. Surveys in 2 countries (Ecuador and Kenya) in 1990 were used to train consultants and regional office staff in this method; as a result, all the regional offices and a number of countries can now 1 Household survey maraud. Diarrhoea case management, morbidity, and mortality. Document CDD/SER/86.2 Rev. 1 (1989)
Evaluation de la prise en charge des cas à domicile L'enquête sur la morbidité, la mortalité et le traitement, ou sa ver sion révisée,1a été utilisée jusqu'ici à 400 reprises environ. Quelques programmes nationaux (notamment en Chine, en Ethiopie, aux Philippines et au Viet Nam) prévoient systématiquement dans leurs activités d'évaluation courantes 1 ou 2 enquêtes par an, menées de manière indépendante. Des enquêtes faites dans 2 pays (Equateur et Kenya) en 1990 ont servi à former des consultants et des fonc tionnaires des bureaux régionaux à cette méthode. Ainsi, tous les bureaux régionaux et un certain nombre de pays peuvent à présent 1 Manuel d'enquête dam les ménages - Les maladies diarrhéiques: prise en charge des cas, morbidité et mortalité. Document CCD/SER/86 2 Rev, 1 (1989).
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independently plan, conduct, and follow up high quality surveys. This experience has proved that efforts to train resource people are effective and useful. Table 2 provides the results from surveys that were conducted in 1989-1990. Some findings are similar for many countries and show that during the child's episode of diarrhoea (i) most mothers continue to breast-feed; (if) the majority of children (60-70%) are offered more or at least the same amount of food; and (iii) the increased fluid rate is generally low (15-30%). The latter finding is of great concern and emphasizes the need for programmes to stress that proper case management requires increased amounts of fluid.
planifier, mener, et contrôler par eux-mêmes des enquêtes de grande qualité. Cette expérience montre que les efforts de formation dans ce sens peuvent être efficaces et utiles. Le Tableau 2 présente les résultats d'enquêtes menées en 19891990. Certains résultats sont identiques pour de nombreux pays et montrent que pendant l'épisode de diarrhée; i) la plupart des mères continuent de nourrir leurs enfants au sein; ii) la majorité des enfants (60-70%) se voient offrir autant ou davantage d'aliments; et iii) l'augmentation de la quantité de liquides administrée est générale ment faible (15-30%). Ce dernier résultat est très préoccupant et souligne la nécessité pour les programmes d'insister sur le fait qu'une bonne prise en charge des cas passe par une augmentation de la quantité de liquides administrée.
Table 2
Results (% ) of household surveys of diarrhoea case management conducted in 1989-1990
Tableau 2
Résultats (% ) des enquêtes dans les ménages menées en 1989-1990 concernant la prise en charge des cas de diarrhée Correct Correct Correct Correct Continued knowledge ORS RHF" case breastDrug Increased about seek- prépara- prépara- managefeeding use fluid ing care tion tion m ent1 Poursuite Utilisa- AugmenPrépara- Prépara- Prise en de l'allaite- tion de talion tion tion charge m ent au médicodes correcte correcte correcte
Country Pays
Number o f surveys Nombre
ORS RHFuse use Utilisa- Utilisa tion des tiondes SRO PLR"
ORT Continued use feeding Utilisa- Alimention de tion laTRO continue
sein Bangladesh................. Brazil - Brésil............... China-Chine............... Ecuador-Equateur........ India - Inde.................. Indonesia-Indonésie...... Iran (Islamic Republic o f)Iran (Rép. islamique d') Kenya......................... Maldives.................. . Morocco— Maroc......... . Myanmar.................... Nepal-Népal............... Pakistan....................... Philippines.................... Sn Lanka...................... Vanuatu....................... VietNam...................... Minimum..................... Maximum................... 3.2 51.0 16.7 3.6 779 15.2 13.4 800 29.4 41.5 91.8 67.9 94.0 100.0 96.6 1 1 6 1 6 4 1 6 1 1 1 2 2 2 1 1 7 1 division 4 states - Etais 2 provinces 1 province 6 stales-Etats 11 provinces 1 province 6 districts 1 island- lie nationwide -to u t le pays 1 division 2 légions-régions 3 districts 2 regions-régions 1 muniapah'ly-municipalité 12 îslunds— lias 7 provinces 139 11.1 16.5 14.7 52.5 67.5 6.4 9.3 23.0 77.9 8,9 7.3 5.3 5.3 3.6 15.2 48.3 46.3 33.0 25.8 24.3 54.0 70.1 134 39.2 74.0 80.0 26.7 13.5 19.3 14.1 29.4 25.4 58.4 66.7 64.6 70.7 53,0 811 68.6 58.5 91.8 43.0 71.4 61.9 67.4 79.2 67.9 70.9 72.4 415 53.4 660 97.5 95.0 98.5 89.8 90.3 90.6 49.0 97.8 100.0 96.6 96.7 99.1 97.1 92.9 92.3 94.2 100,0
ments 36.1 47.7 51.6 53.2 88.7 33.9 570 41.8 73.3 22.6 67.5 22.6 74.9 30.3 57.0 12.2 50.0 12.2 88.7 50.0
liquides 25.0 23.5 24.4 22.7 7.2 15.5 68.0 16.0 41.0 30.5 11.9 18.4 25.0 30.0 27.7 • 29.8 52.0 7.2 68.0 25.0 23.5
des SRO des PLR' descosk 33.3 31.0 23.1 21.3 70.5 41.5 3.0 17.7 12.5 198 15.6 4.2 14.2 29.2 11.4 16.5 9.1 9.4 96 17.7 18.4 11.5 15.9 34.3 4.2 34.3 15.6
U 6i 6.8 27.5 51.0 182 17.8 8.0 16.7
'12.5 33.1
87 50.5
U 26.5 14.6 20.8 20.3 35.4
315 20.0 21.9 19.3 22.3 42.8 292
30.0 14.3 74.4 5.9 27.1
—
m 73.3 71.0 52.9 5.9 74.4 32.2
18.1 64.1
55.0 57.6 12.5 57.6 26.4
36.7 _
64.1 27.4
Recanunendsd hams fW . Note that these raies me not dueclty conpuahb between countries due to large differences in the débilitions of recommended home fluids. - Preparation liquide recommandée, Remarque ces taux ne peuvent pas être Estimated percentage of diarrhoea coses in children less than 5 years treated with ORT, Increased fluids and continued feeding - Estimation du pourcentage de cas de diarrhée chez l'enfant de moins de 5 ans traité par lèhydratation orale, en augmentant les liquides et en poursuivant l'alimentation.
T he following example shows how information obtain ed from the surveys has been useful for the global CCD Programme, as well as for individual country programmes: — T he types of fluid (other than breast milk) given during diarrhoea were examined from 13 surveys that recorded this detail. The results are shown in Fig. 1. Water was the fluid given most commonly, followed by tea, coffee, and infusions considered as a group. Soft drinks, which are unacceptable because of their high osmolarity, were given more frequently than the more appropriate gruels, cereal water, and juices. This information is used by country programmes to help identify appropriate home fluids. It is also important for the global Programme, which is revising its guide for programme managers on the decision-making process in the selection of home fluids. For instance, tea, coffee, and infusions, though commonly used, should not be recommended because some of them have diuretic properties or other un desirable effects.
L'exemple suivant montre de quelle manière les renseignements provenant des enquêtes ont servi au programme mondial LMD, ainsi qu'à des programmes de pays; — Les types de liquides (autres que le lait maternel) offerts pendant l'épisode de diarrhée ont été examinés d'après 13 enquêtes où ce détail était noté. Les résultats sont donnés à la Fig. 1. L'eau était le liquide administré le plus couramment, suivie du thé, du café et des tisanes, regroupés en une même catégorie. Les boissons gazeuses, inacceptables en raison de leur osmolarité élevée, étaient administrées plus fréquemment que les bouillies légères, l’eau de céréales et les jus, pourtant plus appropriés. Ces renseignements servent aux programmes nationaux à déter miner les préparations liquides appropriées de fabrication domestique. Ils sont également très importants pour le program me mondial du fait que ses responsables révisent actuellement le guide concernant le processus de décision dans le choix des liquides préparés à domicile établi à l'intention des administra teurs de programme. Ainsi le thé, le café et les tisanes, bien que couramment utilisés, doivent être déconseillés car certaines de ces substances ont des propriétés diurétiques ou d'autres effets indésirables. 267
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Fig 1 Fluids gives to diarrhoea cases: results o f 13 household surveys
Fig. 1 Préparations liquides administrées aux diarrhéiques: résultats de 13 en quêtes dans les ménages Num ber a - N om bre 8
Median - Valeur m édiane Min | —| Max
1 Number of surveys in which fluid w as m entioned - Nombre d'enquêtes mentionnant le type d e liquide utilise
Another way in which the results of the household surveys are used is to estimate global ORS and ORT use rates. The rates for 1983-1989 are presented in Tabls 3. If data from household surveys are not available, data from other sources are used to arrive at estimates of the propor tion of episodes of diarrhoea in children under 5 years of age that received ORS (ORS use rate) and ORT (ORT use rate).
Les résultats des enquêtes dans les ménages peuvent aussi servir à estimer les taux d’utilisation des sels de réhydratation (SRO) et de la thérapie par réhydratation orale (TRO) dans le monde. Les taux pour 1983-1989 figurent au Tableau 3. Si l’on ne dispose pas de données résultant d’enquêtes dans les ménages, on utilise d’autres sources pour estimer le nombre d’épisodes de diarrhée chez l’enfant de moins de 5 ans traité par des SRO (taux d’utilisation des SRO) et par réhydratation orale (taux d’utilisation de la TRO).
Estimated use rates (% ) for ORS and ORT in children aged 0-4 years, by WHO Region and globally, 1983-1989
Tableau 3 Taux estim atif (% ) d'utilisation des SRO et de la TRO chez l'enfant de 0 à 4 ans, par Région OMS et au niveau mondial, 1983-1989 WHO Région-Régions OMS Eastern Mediterranean Méditerranée orientale Western Pacific Pacifique occidental
Africa Afrique
The Americas Les Amériques
South-East Asia Asie du Sud-Est
Global Mande
ORS use rate (%) - Taux d'utilisation des SRO (%) 1983......... .............. ................ .................... 1984............... .............. ............................... 1985 ...... ........ ................................... 1986 ....... . ................ ............................. 1987 .. .................................................... 1988 ............... . .................... 1989 ........ .................. . ........................ ORT use rate (%) - Toux d'utilisation de la TRO ( % ) 1984............................................................ 1985.............. ............................................. 1986.................. ........................................ 1987...................................... „..................... 1988............. ................. _............. .............. 1989.............................................................
1 3 5 6 12 16 20 4 8 12 19 28 36
2 12 10 20 24 25 26 12 10 36 39 41 48
9 9 12 13 18 15 12 14 25 26 29 28 19
6 12 17 23 27 32 34 21 22 29 40 43 47
9 13 20 17 15 12 22 27 32 29 34 36 39
5 8 11 14 19 19 21 12 18 23 30 32 36
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From Table 3 it can be seen that the global rates for ORS and ORT use are increasing, though the rate of increase has been levelling off over the last few years. While the global pattern has been consistent, the trend in the Regions has varied. In 1989, the ORS use rate in the Western Pacific Region rose from 12 to 22%. This was largely due to a doubling of ORS use in Viet N am and a 50% increase in ORS use in the Philippines. T he increase m the African Region can be attributed to small increases in a number of countries, notably Kenya and the United Republic of Tanzania. At the end of 1989, the global O RT use rate is estimated to have been 36%, an increase of 4 percentage points com pared with 1988. All Regions showed a moderate increase except the South-East Asia Region; here, the reported ORT use rates for Bangladesh, India, and Indonesia were lower by 6, 10, and 17 percentage points respectively, based on the results of household surveys. As a result, the South-East Asia regional O RT use rate fell from 28% to 19%. Assessing drug use In the home During 1990 the Programme developed an addendum to the household survey questionnaire; this provides a method to enable programme managers to assess drug use in the treatment of diarrhoea at the community level. It was fieldtested in Bangladesh, Myanmar, Nepal, and Sri Lanka in 1990. Some of the findings are as follows: — In these 4 countries the drug use rate is 2 to 3 times greater than the ORS use rate. — The source of drugs is most often a private doctor, a pri vate pharmacist or a drug seller. — Over one half of the diarrhoea cases were given more than 1 drug and 5 to 10% of cases were given 4 or more drugs. This information can be used by the countries to design better educational, managerial, and regulatory interven tions. Assessing diarrhoea case aiaaagement in health facilities During 1990, the Programme completed the field testing and subsequent revision of a manual for conducting surveys of diarrhoea case management in health facilities.1 The manual includes protocols for the observation of case mana gement practices, interviews with the caretaker and the heal th worker, assessment of the facility and supplies, and a review of the records. Three examples of the findings of country programmes follow: — The health facility survey in Bangladesh (February 1990) revealed that health workers were often unable to distinguish children with some signs of dehydration from children with no signs of dehydration (misclassifying 14 of 22 of the cases with some signs of dehydration). Although ORS was widely available in Bangladesh, ORT comers had not been established and equipment for administering ORS was lacking. The national staff will therefore make a special effort to es tablish a diarrhoea training unit (DTU) where staff can be trained in diarrhoea case management with emphasis on practice in assessing dehydration and in setting up and equipping ORT comers. — The survey in Egypt (October 1990) identified a specific case management problem. Although most children with diarrhoea were given ORS, the amount adminis tered was often inadequate for rehydration. The 1 Health facdity survey manual; Diarrhoea case management. Document CDD/SER/90 1 (1990),
Il apparaît au Tableau 3 que les taux mondiaux d'utilisation des SRO et de la TRO augmentent, encore que le rythme se soit ralenti ces dernières armées. Si la tendance a été régulière au niveau mon dial, elle a connu des fluctuations dans les Régions. En 1989, le taux d'utilisation des SRO dans la Région du Pacifique occidental est passé de 12 à 22%, essentiellement parce qu'il a doublé au Viet N am et augmenté de 50% aux Philippines. L'augmentation enregistrée dans la Région africaine pour ce taux peut être attribuée à une utilisation légèrement accrue dans u n certain nombre de pays, notamment au Kenya et en République-Unie de Tanzanie. Fin 1989, le taux mondial d'utilisation de la TRO était estimé à 36%, soit une hausse de 4 points de pourcentage par rapport à 1988. Toutes les Régions ont enregistré une légère augmentation, sauf la Région de l'Asie du Sud-Est, où les taux d'utilisation de la TRO notifiés par le Bangladesh, l'Inde et l'Indonésie étaient infé rieurs, respecuvement, de 6 ,10 et 17 points de pourcentage, d'après les résultats des enquêtes dans les ménages. D e ce frit, le taux d'uti lisation de la TRO dans cette Région est tombé de 28% à 19%. Evaluation de l'emploi des médicaments à domicile En 1990, les responsables du programme ont mis au point u n additif au questionnaire d'enquête dans les ménages pour permettre aux administrateurs de programmes d'évaluer l'utilisation des médica ments dans le traitement de la diarrhée au niveau communautaire. U n test de cet additif a été fait sur le terrain au Bangladesh, au Myanmar, au Népal et à Sri Lanka en 1990; il a notamment donné les résultats suivants: — Dans ces 4 pays, le taux d'utilisanon des médicaments est 2 à 3 fois supérieur au taux d'utilisation des SRO. — La source de médicaments la plus courante est un médecin ou un pharmacien du secteur privé, ou encore un vendeur de médi caments. — Plus de la moitié des cas de diarrhée ont été traités avec plus d'un médicament et 5 à 10% des cas avec 4 médicaments ou davantage. Ces renseignements peuvent permettre aux pays de concevoir de meilleures interventions dans le domaine de l'éducation, de la gestion et de la réglementation. Evaluation de la prise en (barge des cas de diarrhée dans les ètabGsseaeats de soins En 1990, les responsables du Programme ont terminé l'essai sur le terrain, puis la révision d'un manuel d'enquêtes sur la prise en charge des cas menées dans les établissements de soins.1 Ce manuel com prend des protocoles destinés à l'observation des pratiques de prise en charge des cas, des entretiens avec la personne ayant la charge de l'enfant et avec l'agent de santé, l'évaluation de l'établissement et de son approvisionnement et un examen des dossiers. Voici 3 exemples de résultats de programmes de pays: — L'enquête menée auprès d'établissements de soins au Bangla desh (février 1990) a montré que les agents de santé étaient souvent incapables de distinguer les enfants présentant des signes de déshydratation de ceux qui ne présentaient aucun de ces signes (sur 22 enfants présentant des signes de déshydra tation, 14 avaient été mal classés). Bien que les SRO soient lar gement disponibles au Bangladesh, on riy a pas créé de «cellules TRO» et le matériel permettant d'administrer les SRO frit défaut. Le personnel au niveau national fournira donc un effort particulier pour établir une unité de formation au traitement de la diarrhée (UFD) où les personnels peuvent être formés à la prise en charge des cas de diarrhée - l'accent étant mis sur l'expérience pratique de l'évaluation de la déshydratation - et à l'organisation et l'équipement des «cellules TRO». — L'enquête faite en Egypte (octobre 1990) a permis de cerner un problème particulier de prise en charge des cas. Bien que la plu part des enfants diarrhéiques aient reçu des SRO, la quantité administrée était souvent insuffisante pour les réhydrater. On 1 Manuel d'enquêtes auprès des établissements de soins; prise en charge des cas de diarrhée. Document CCD/SËR/90,1 (1990),
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national project will therefore seek ways of improving the interaction between health workers and mothers to ensure that children receive adequate ORT. — In Viet Nam (September 1990), the surveyors found that, in general, diarrhoea cases were managed correct ly. However, staff who had been trained at one D TU performed slightly better than other health workers in assessing and treating cases. This was believed to be a result of closer monitoring and follow-up after training. The other D TUs will therefore make monitoring and follow-up a priority. In addition, the survey findings sug gested that training had contributed to a considerable decrease in the inappropriate use of antidiarrhoeals, antibiotics, and intravenous fluid. Conclusion The findings described above indicate that, even in the absence of effective routine supervision and reporting sys tems, adequate information can be obtained by countries to enable them to evaluate the progress of their programme and identify problems. The increasing use of the WHO CDD manuals for conducting household and health facility surveys and the investment in training m these methods are yielding better and more useful data for evaluation purposes.
s'efforcera donc dans le projet national d'améliorer l'interaction entre les agents de santé et les mères pour faire en sorte que les enfants soient correctement réhydratés. — Au Viet Nam (septembre 1990), les enquêteurs ont établi qu'en règle générale les cas de diarrhée étaient correctement soignés. Toutefois, les personnels qui avaient été formés dans l'une des U FD évaluaient et soignaient les cas un peu mieux que les autres agents de santé. Ce bon résultat a été attribué à une surveillance plus étroite et au suivi assuré à l'issue de la formation. Les autres UFD feront donc de la surveillance continue et du suivi une priorité. En outre, les résultats de l'enquête donnent à penser que la formation a contribué à la forte baisse de l'utilisation inappropnée des antidiarrhéiques, des antibiotiques et des solutés intraveineux.
Condusion Les résultats dont on vient de faire état montrent que, même en l'absence de systèmes de supervision et de notification systéma tiques, les pays peuvent obtenir des renseignements qui leur per mettent d'évaluer les progrès réalisés dans l'exécution de leur pro gramme et de cerner les problèmes. Grâce au recours accru aux manuels OMS/LMD pour mener des enquêtes dans les ménages et auprès d'établissements de soins et à l'investissement dans la for mation à ces méthodes, les données fournies sont d'une meilleure qualité et d'une plus grande utilité pour les évaluations.
Shigellosis
Shigellose
Shigella dysenterioe type 1 G uatem ala. On 14 March 1991, physicians at a hospital in Guatemala City reported to the Institute of Nutrition of Central America and Panama (INCAP) that a 2-year-old boy living in an orphanage in Guatemala City had been hospitalized with dysentery; stool cultures yielded Shigella dysenteriae type 1. Another child from the orphanage had recently died from dysentery. During 18-21 March, 2 other young children from the orphanage were diagnosed with 5. dysenteriae type 1. On 21 March, health officials in Rabinal, in the Department of Baja Verapaz, reported more than 100 cases of dysentery to the Divirion of Epidemiology and Disease Control of the Ministry of Health. This report summarizes the investigation of these outbreaks.
Shigella dysenteriae type 1 G u atem ala. Le 14 mars 1991, les médecins d'un hôpital de la ville de Guatemala signalaient à l'Institut de la Nutrition d'Amérique centrale et du Panama (INCAP) l’hospitalisation d'un enfant de 2 ans vivant dans un orphelinat de Guatemala City et atteint de dysenterie; les cultures de selles ont permis d'isoler SkigeBa dysenteriae type 1. U n autre enfant du même orphelinat était mort récemment de dysenterie. Entre le 18 et le 21 mars, 5. dysenteriae type 1 a été diagnostiqué chez 2 autres jeunes enfants du même orphelinat. Le 21 mars, les responsables de la santé de Rabinal, département de Baja Verapaz, signalaient plus de 100 cas de dysenterie à la Division de l'épidémiologie et de la lutte contre la maladie du Ministère de la Santé. Le présent rapport donne un résumé des enquêtes sur ces flambées épidémiques. Guatemala G ty L'orphelinat abrite environ 150 enfants. Aucun nouveau pension naire n'y est entré en 1991 et aucune maladie n'a été signalée parmi le personnel. Le premier malade a été traité à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole, mais une culture de selles a mis en évidence S. dysenteriae type 1 résistant à cette association ainsi qu'à l'ampicilline, au chloramphenicol et à la tétracycline. Les cultures de selles des 2 enfants tombés malades ensuite ont aussi permis d'isoler S. dysenteriae type 1 qui présentait le même schéma de résis tance que le premier isolement. Les cultures de selles des 39 enfants ayant très vraisemblablement eu des contacts avec le cas initial se sont révélées négatives, à l'exception d'un isolement de & flexneri type 4. Aucun autre cas de dysenterie n'a été signalé par l'orphelinat.
Guatemala City T he orphanage houses approximately 150 children. N o new children had been admitted to the orphanage in 1991, and no illness h ad been reported among staff members. T he index patient was treated with trimethoprim-sulfamethoxa zole; however, a stool culture yielded 5. dysenteriae type 1 that was resistant to trimethoprim-sulfamethoxazole as well as to ampicillin, chloramphenicol, and tetracycline. Stool cultures from the 2 children who became ill after the index patient also yielded & dysenteriae type 1 with the same resistance pattern as the initial isolate. Stool cultures from 39 children most likely to have had contact with the index patient were negative, except for 1 isolate of S. flexneri type 4. No additional cases of dysentery have been reported from the orphanage. Rabiaaj, Baja Verapaz On 21 March, the Ministry of Health received a request from health officials in the Department of Baja Verapaz (116 miles [186 km] north o f Guatemala City) for drugs to treat suspected amoebiasis; the health officials reported that more than 100 cases of dysentery had occurred in residents of Rabinal, a community of approximately 10 000 persons. T o determine the cause o f the outbreak, INCAP investi gators travelled to Rabinal and collected stool specimens from 16 persons with dysentery. Eleven samples yielded 5. dysenteriae type 1, resistant to chloramphenicol and tetra cycline. O n the basis of these results, ill persons were treated with trimethoprim-sulfamethoxazole. 270
Rabinal, Baja Verapaz Le 21 mars, les responsables de la santé du département de Baja Verapaz (à 186 km au nord de Guatemala City) ont demandé au Ministère de la Santé des médicaments pour soigner des cas suspects d'amibiase; les responsables de la santé ont signalé plus de 100 cas de dysenterie parmi les résidents de Rabinal, communauté d'environ 10 000 habitants. Pour établir la cause de la flambée, les chercheurs de 1TNCAP se sont rendus à Rabinal où ils ont recueilli des échantillons de selles sur 16 personnes atteintes de dysenterie. Onze échantillons contenaient S. dysenteriae type 1, résistant au chloramphénicol et à la tétracycline. Sur la base de ces résultats, les malades ont été soignés à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole.
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On 2 and 10 April, investigators from INCAP and the Ministry of Health again visited Rabinal. Surveys carried out by personnel of the local health post showed that at least 540 persons had developed dysentery since early March; 2 infants had died. Stool samples were obtained from 46 patients with dysentery; 12 grew S. dysenteriae type 1. For 10 patients, strains were indistinguishable from those obtained in March. Strains from 2 patients were resistant to ampidllin, chloramphenicol, tetracycline, and trimethoprim-sulfamethoxazole. One of these resistant strains was from a boy who had taken trimethoprimsulfamethoxazole prophylaxis for respiratory illness in midMarch. By the end of April, local personnel reported that the number of new cases of dysentery was declining.
Les 2 et 10 avril, les chercheurs de l'INCAP et du Ministère de la Santé sont retournés à Rabinal. Les enquêtes faites par le per sonnel des postes de santé locaux ont révélé que 540 personnes au moins avaient contracté une dysenterie depuis le début du mois de mars; 2 nouveau-nés étaient morts. Des échantillons de selles ont été prélevés sur 46 malades atteints de dysenterie; dans 12 cas, les cultures ont permis d'isoler S. dysenteriae type 1. Pour 10 malades, les souches ne se différenciaient guère de celles qui avaient été obte nues au mois de mars. Les souches provenant de 2 malades étaient résistantes à l'ampicilline, au chloramphénicol et à la tétracycline ainsi qu'à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole. L'une de ces souches résistantes avait été isolée sur un jeune garçon soigné à titre préventif à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole pour une affection respiratoire vers le milieu du mois de mars. A la fin du mois d'avril, le personnel local a signalé que le nombre des cas nouveaux de dysenterie était en baisse.
MMWR Editorial Note: Pandemic 5. dysenteriae type 1 (the Shiga bacillus) affected Central America from 1969 to 1972.' In Guatemala, there were more than 112 000 cases and at least 10 000 deaths. T he outbreak spread quickly, with high attack rates in all age groups and the highest incidence and mortality rates in young children. T he casefatality rate estimated from village surveys was 7.4%. Many cases were misdiagnosed as amoebiasis, and treatment with antiamoebic drugs contributed to the high mortality. Treatm ent was further complicated by resistance of the epidemic strain of S. dysenteriae type 1 to sulfathiazole, chloramphenicol, and tetracycline, drugs commonly used at that time to treat dysentery. Since 1972, no major outbreaks of dysentery caused by the Shiga bacillus have occurred in Central America. How ever, in 1988, the number of these infections reported in the United States increased five-fold over the annual mean from the preceding decade, and most ill persons had re cently visited the Yucatan peninsula in Mexico.1 T he antimicrobial resistance pattern and plasmid profile were similar to those of the 1969-1972 pandemic strain. In 1989, the number of imported cases decreased in the United States, and outbreaks of documented Shiga infection have not been reported from Mexico. Appropriate antimicrobial therapy decreases the se verity and duration of dysentery caused by Shigella. Nalidixic acid is effective therapy for strains resistant to other antimicrobials; the newer quinolones are also effecti ve, but are costly and have not been approved for use in children. Moreover, Shigella can rapidly acquire resistance, and is likely to do so in settings in which antimicrobials are commonly used and shigellosis is endemic. The recent cases in Guatemala underscore the need for continued surveillan ce for enteric pathogens, especially those associated with dysentery. Once Shigella is identified, determination of the antimicrobial resistance pattern and the modes of transmission are important in designing control measures. As during the 1969-1972 pandemic, the recent cases in Rabinal were initially misdiagnosed as amoebiasis, a mis diagnosis that may be common in some locations. Prompt culturing facilitated the correct diagnosis and appropriate therapy. The appearance of the Shiga bacillus in 2 locations sepa rated by more than 100 km suggests this pathogen may be present in other areas of Guatemala. T he detection of tri methoprim-sulfamethoxazole-resistant strains early in the outbreak highlights the need for continued monitoring of resistance. T he Ministry of Health and INCAP have re quested that any clusters of bloody diarrhoea among per sons in Guatemala be reported. Training in techniques to identify S. dysenteriae type 1 has been incorporated into the courses for workers from regional laboratories; these courses were initiated in response to the current cholera epidemic. (Based on: Morbidity and Mortality Weekly Report, 40, No. 25, 1991; US Centers for Disease Control.) 1 See No. 45, 1989, pp. 349-350.
Note de la Rédaction du MMWR: S. dysenteriae type 1 (bacille de Shiga) à l'état pandémique a affecté l'Amérique centrale de 1969 à 1972.1On a compté plus de 112 000 cas et au moins 10 000 décès au Guatemala. L a flambée s'est propagée rapidement avec des taux d'attaque élevés Hans tous les groupes d'âge, les taux d'incidence et de mortalité les plus élevés étant observés chez les jeunes enfants. Le taux de létalité, estimé d'après les enquêtes faites dans les villages, s'établissait à 7,4%. D e nombreux cas ont été diagnostiqués à tort comme des cas d'amibiase et le traitement aux antiamibiens a fait augmenter le taux de mortalité. Le traitement a encore été com pliqué par la résistance de la souche épidémique de & dysenteriae type 1 au sulfathiazole, au chloramphénicol et à la tétracycline, médicaments alors couramment utilisés contre la dysenterie. Depuis 1972, aucune flambée majeure de dysenterie due au bacille de Shiga ne s'est produite en Amérique centrale. Cependant, en 1988, le nombre des infections de ce type signalées aux EtatsUnis était 5 fois plus élevé que la moyenne annuelle de la décennie précédente, et la majorité des malades s'étaient rendus récemment dans la péninsule du Yucatan, au Mexique.1Le schéma de résistance antimicrobienne et le profil plasmidique étaient les mêmes que pour la souche pandémique de 1969 à 1972. Le nombre de cas importés aux Etats-Unis a régressé en 1989 et aucune flambée d'infection confirmée comme étant due au bacille de Shiga n'a été signalée par le Mexique. U n traitement antimicrobien approprié permet de réduire la gravité et la durée de la dysenterie due à Shigeüa. L'acide nalidixique est efficace contre les souches résistantes aux autres antimicrobiens; les quinolones, plus récents, sont aussi efficaces, mais ils coûtent cher et leur utilisation chez l'enfant ria pas été approuvée. En outre, Shigeüa peut devenir rapidement résistant, particulièrement lorsque des antimicrobiens sont couramment utilisés et dans les régions où la shigellose est endémique. Les cas récents survenus au Guatemala soulignent la nécessité de poursuivre la surveillance des agents pathogènes intestinaux, surtout ceux qui sont associés à la dysen terie. Une fois Shigeüa identifié, il importe de définir le schéma de résistance aux antimicrobiens et les modes de transmission pour concevoir les mesures de lutte. Comme lors de la pandémie de 1969 à 1972, les cas qui se sont déclarés récemment à Rabinal ont d'abord été diagnostiqués à tort comme des cas d'amibiase, erreur qui peut être fréquente dans certains endroits. La rapidité des cultures a per mis de poser un diagnostic correct et d'administrer le traitement approprié. L'apparition du bacille de Shiga en 2 points distants de plus de 100 km donne à penser que cet agent pathogène pourrait être présent dans d'autres régions du Guatemala. L'isolement de souches résistantes à l'association triméthoprime-sulfaméthoxazole au début de la flambée souligne la nécessité de continuer à surveiller la résis tance. Le Ministère de la Santé et l'INCAP ont demandé que tout groupe de cas de diarrhée sanglante au Guatemala soit signalé. La formation aux techniques d'identification de 5. dysenteriae type 1 a été incluse dans les cours destinés aux agents des laboratoires régionaux; ces cours ont été mis sur pied à la suite de l'épidémie actuelle de choléra. (D'après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 40, N° 25,1991; US Centers for Disease Control.) 1 Voir N" 45, 1989, pp. 349-350.
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Influenza A ustralia (16 August 1991).1 Only sporadic cases of influenza have been detected so far this season. All labora tory-confirmed cases have been influenza B. B razil (4 August 1991).2 Influenza A and B viruses conti nued to be isolated in Rio de Janeiro during July. Most iso lates were from children under 5 years of age. Influenza A viruses further typed were of the H3N2 subtype. S outh A frica (17 August 1991). Influenza A(H1N1) virus was isolated from sporadic cases and from cases in 2 out breaks in Johannesburg during July and August. One out break affected 17 staff members aged between 20 and 47 years in a neonatal ward and the other affected 300 out of 900 pupils and staff in a high school. 1 See No. 28, 1991, p 207. ! See No. 30, 1991, p. 223.
Grippe A u stralie (16 août 1991).1Jusqu'ici seuls des cas sporadiques de grippe ont été décelés cette saison. Tous les cas confirmés en labo ratoire étaient dus au virus grippal B. B résil (4 août 1991).2Les virus grippaux A et B ont continué d'être isolés à Rio de Janeiro en juillet. La plupart des isolements prove naient d'enfants de moins de 5 ans. Les virus grippaux A ayant été caractérisés étaient du sous-type H3N2. A frique d u Sud (17 août 1991). Le virus grippal A(H1N1) a été isolé de cas sporadiques et de cas signalés lors de 2 flambées à Johannesburg en juillet et août. Une flambée a touché 17 membres du personnel âgés de 20 à 47 ans dans une unité de soins néonatals, et l'autre a touché 300 des 900 élèves et membres du personnel d'un collège. 1 Voir N" 28, 1991, p. 207. 1 Voir N" 30, 1991, p. 223.
Notifications received from 30 August to 4 September 1991 C - cases, D - d e a t h s , - data noi yet received, î - imported, r - revised, s - suspect C hoiera • C holéra Afnca • Afrique America • Amérique
Notifications reçues du 30 août au 4 septembre 1991 C - cas, D - décès,... - données non encore disponibles, i - importé, r - révisé, s - suspect Asia e Asie
C Bolivia - Bolivie C D i,v -8 ,v m .......1454 318 5-28 v m .......1109 54 1-12.v u 22-28.VE . . . 147 8 1-31.V ..... .....2 6 2 Brazil - Brésil Colombia - Colombie E cuador - E quateur El Salvador fleiafe-mala U nited States o f A m e ric a E tats-U nis d'Am érique ....... .Il Cam eroon —Cam eroun Chad - Tchad fvhang Niger Rwanda
D 28.VIII
Hong Kong Republic o f K o re a République de Corée
C D 2-VEI-2 IX ............. 2(M 0 24-VEI-2 IX ..............3 0
21-28.VDI .........47 lr 21-30.VEI .......476 17 i4 .v n -i7 .v ra .... 3706 73 22-28.VEI ____15 0 28.VE-17.VIE ......... 78 0 10 VE 0
Europe Rom ania — Pm im anî^ C D 22 VEI-2.IX . . 39 1
Newly infected areas as at 4 September 1991 For aliéna used in compiling this list, see No. 16,1991, pp, 115-116
Zones nouvellement infectées au 4 septembre 1991 Les cnteres appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N ’ 16, 1991, pp. 115-116
Choiera • Choléra Africa «Afrique Pawiwnnn — Pam prnun
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America «Amérique Bolivia - Bolivie La Paz Department B razil - Brésil Sao Paula Department pjilnm liia — Colombie Bolivar Department Boyaca Department Risaralda Department E cuador - E quateur Morona Province E l Salvador Metropolitan Region Region Paracentral finatem alfl
Asia • Asie Republic o f Korea - République de Corée Inchon
Province de l'Extrême-Nord Diamare Département Mayo-Sava Département Mayo-Tsawaga Département — Tchad Bet Préfecture Büane Préfecture Njamena Préfecture fih an a
Europe Rom ania - Roum anie Brada District Costantsa District
Central Region Upper East Region Volia Region
Guatemala Department Quetzahenango Department Retalhuku Department Solold Department Suchuepequez Department
Telex: 415416 Fox: 791 07 46 (Attention EPIDNATIONS For notifications of diseases subject to the regulations) A ito n a tk telex reply service: Telex 415768 Geneva followed by 2CZC ENGL for reply in English Price o l the Weekly [pidm ictoqkal Record Annuel subscription Sw. fr. 150.SHOD 9.91
Télex: 415416 Fox: 791 07 46 [A I'etlention d'EPIDNATIONS concernant les notifications des maladies soumises ou règlement) Service automatique de répeese par télex: Télex 415768 Genève suivi de ZCZC FRAN pour une réponse en fronçais P rix de Relevé épütéoM/ogigae kebdaaadôre Abonnement annuel Fc s. 150.ISSN0049-8114 PnntBdmSwitzerland
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