Monitoring progress towards universal health coverage at country and global levels: framework, measures and targets

Monitoring progress towards universal health coverage at country and global levels Framework, measures and targets May 2014

WHO/HIS/HIA/14.1

Contributors World Health Organization Ties Boerma, Director, Health Statistics and Information Systems; David Evans, Director, Health Systems Governance and Financing; and Marie-Paule Kieny, Assistant Director-General, Health Systems and Innovation. The World Bank Patrick Eozenou,  Economist,  Health, Nutrition and Population; Tim Evans, Director, Health, Nutrition and Population; and Adam Wagstaff, Research Manager, Human Development and Public Services. Acknowledgements The World Health Organization and The World Bank wish to thank the Government of Japan and the Rockefeller Foundation for their generous financial support for the development and publication of this paper.

© World Health Organization and International Bank for Reconstruction and Development/The World Bank 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization can be obtained from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; email: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The findings, interpretations and conclusions expressed in this publication do not necessarily reflect the views of The World Bank, its Board of Executive Directors, or the governments they represent. The World Bank does not guarantee the accuracy of the data included in this publication. The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization or The World Bank concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization or The World Bank in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization and The World Bank to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization or The World Bank be liable for damages arising from its use.

Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland.

Introduction A movement towards universal health coverage (UHC) – ensuring that everyone who needs health services is able to get them, without undue financial hardship – has been growing across the globe (1). This has led to a sharp increase in the demand for expertise, evidence and measures of progress and a push to make UHC one of the goals of the post-2015 development agenda (2). This paper proposes a framework for tracking country and global progress towards UHC; its aim is to inform and guide these discussions and assessment of both aggregate and equitable coverage of essential health services as well as financial protection. Monitoring progress towards these two components of UHC will be complementary and critical to achieving desirable health outcome goals, such as ending preventable deaths and promoting healthy life expectancy and also reducing poverty and protecting household incomes. This paper was written jointly by the World Health Organization (WHO) and The World Bank Group on the basis of consultations and discussions with country representatives, technical experts and global health and development partners (3). A draft of this paper was posted online and circulated widely for consultation between December 2013 and February 2014. Nearly 70 submissions were received from countries, development partners, civil society, academics and other interested stakeholders. The feedback was synthesized and reviewed at a meeting of country and global experts in Bellagio, Italy, in March 2014 (4). The paper was modified to reflect the views emerging from these consultations.

UHC: towards a common framework for monitoring progress UHC has been defined as the desired outcome of health system performance whereby all people who need health services (promotion, prevention, treatment, rehabilitation and palliation) receive them, without undue financial hardship (5). UHC has two interrelated components: the full spectrum of good-quality essentiala health services according to need, and protection from financial hardship, including possible impoverishment, due to out-of-pocket payments for health services. Both components should benefit the entire population. This paper proposes a framework for monitoring UHC as part of a comprehensive framework for monitoring national health system performance (6). Monitoring UHC should be integral to tracking overall progress in health and performance, which requires regular assessment of inputs (finances, health workforce and medicines), outputs (service provision), coverage of interventions, health impacts and the social determinants of health. Within this overall context and in line with its definition, monitoring of UHC concerns two discrete components of health system performance: levels of coverage with health services and financial protection, with a focus on equity. While progress in achieving UHC through these components is an important goal of health systems, it is not a substitute for other health goals, such as improved survival or healthy life expectancy.

3

Monitoring progress towards UHC at country and global levels

Country monitoring The aim of monitoring of UHC by countries is to ensure that progress towards UHC reflects the country’s unique epidemiological and demographic profile, health system and level of economic development and the population’s demands and expectations. These country-specific dimensions are critical for deciding what should be monitored; for example, emerging economies might focus on how best to expand essential services to remote areas, whereas high-income countries might focus on modifying the range of available health services to allow for a growing elderly population. While the country context determines the measures used, the domains to be monitored – coverage with good-quality essential services and with financial protection – are relevant to all countries, regardless of their level of income, their demographic profile or their health needs.

Global monitoring Given the widespread interest in accelerating progress towards UHC, there is value in standardizing measures so that they are comparable across borders and over time. The aim of the global framework outlined in this paper is to encourage countries to adopt a common approach to monitoring UHC and measuring progress with internationally standardized indicators. Periodic global monitoring permits comparison of progress towards UHC, so that countries can learn from one another. Global monitoring is not, however, a substitute for country monitoring, and countries are encouraged to tailor their measures of UHC by drawing on this framework to best reflect their context. Furthermore, because of the dynamic nature and progressive realization of UHC, the priorities for monitoring will differ among countries.

Guiding principles The following guiding principles underlie this framework for monitoring progress towards UHC. ■■ The framework should comprise two interrelated but separate measures: coverage of the population with essential health services and coverage of the population with financial protection. Progress on both measures should be measured simultaneously. ■■ Measures of coverage should comprise the full spectrum of essential health interventions – promotion, prevention, treatment, rehabilitation and palliation – and their associated costs. ■■ Measures of coverage with health services and financial protection should benefit the entire population throughout the life-course, including all ages and both genders. ■■ The measures should capture all levels of the health system. Some interventions, such as tobacco taxes, are society-wide, while others, such as emergency obstetric care, are provided in health facilities. Similarly, financial protection measures should cover all levels of the health system, as costs incurred for services may vary widely. ■■ The global measures should be relevant to all countries, irrespective of their national income. In contrast to the health-related Millennium Development Goals, which focus primarily on low- and lower-middle-income countries, the development goals and targets of the post-2015 agenda are relevant to all

4

UHC: towards a common framework for monitoring progress

countries. Even countries that have a broader set of indicators to measure their progress should follow common standards of measurement and include global measures. ■■ Measures should be disaggregated by socioeconomic and demographic strata in order to allow assessment of the equitable distribution of service and financial protection coverage. In all health systems, there is significant stratification of risks for ill health and access to and payments for services according to household income, place of residence, gender and other factors.

Methodological considerations A number of assumptions and methodological considerations must be made in applying these principles to the two measures of UHC: coverage of essential health services and financial protection.

Coverage of essential health services Measures for monitoring specific health interventions and reductions in risk factors can be classified differently, depending on the condition, the type of intervention, the characteristics of the target population and the level of delivery of the intervention. In this UHC monitoring framework, the measures are grouped into two broad categories to cover the spectrum of interventions: prevention (which includes services for health promotion and prevention) and treatment (which includes services such as treatment, rehabilitation and palliation). There are many service coverage indicators. The goal is to be parsimonious and use a small set to track progress. We propose adoption of a set of “tracer” indicators to monitor the progress of UHC that are based on the following criteria. ■■ Relevance: Do the indicators measure health conditions that are priorities? Is the intervention cost–effective? Is the service or condition addressed (e.g. health promotion) a potentially major health care expenditure? ■■ Quality: Do the indicators represent effective or quality-adjusted coverage? Or could complementary indicators be used to capture information on the quality of service? ■■ Availability: Are the indicators measured regularly, reliably and comparably (i.e. numerators, denominators, equity stratification) with existing instruments (e.g. household surveys or health facility information systems)? Very few indicators meet all three criteria. Application of these criteria reveals many relevant, good-quality, available indicators of service coverage with prevention interventions (7). There are already a number of well established indicators of service coverage with interventions for either promoting health or preventing illness. These include Millennium Development Goal-related coverage indicators (such as vaccination coverage) and agreed indicators that can be used to monitor coverage of interventions to prevent noncommunicable diseases (such as non-use of tobacco). The relative paucity of good indicators of treatment coverage reflects the difficulty in determining needs for conditions that affect only a fraction of the population and often require facility-based care, such as cancer treatment or appendectomy. This is an important concern, as illnesses that require hospitalization or long-term treatment are often associated with higher financial risks, and many people may forego these services because they cannot afford them. Even in high-income countries for

5

Monitoring progress towards UHC at country and global levels

which there are extensive data, very few treatment coverage indicators are in routine use (8). Nevertheless, for conditions such as hypertension or diabetes in which clinical tests are used, household surveys can help determine the size of the population in need and also the number treated. Thus, drawing on indicators agreed by WHO for monitoring coverage of Millennium Development Goals and noncommunicable diseases, the framework proposes measurement of coverage for a set of prevention and treatment tracer interventions (see illustrative examples below). This core set of interventions can be built upon over time as and when comparable, reliable measures of coverage for other intervention areas, such as rehabilitation and palliation, become available. Several of these indicators include a quality component, often referred to as “effective coverage”, rather than simply measuring “contact” coverage. For other services, indicators additional to service coverage are required to capture quality.

Coverage of financial protection Two commonly used indicators to track the level of financial protection in health are the incidence of “catastrophic” health expenditures and the incidence of impoverishment due to out-of-pocket health payments.b The former indicates the number of households of all income levels that incur health payments that are higher than their resources, while the latter captures the degree to which health spending causes extreme hardship by pushing families below the poverty line.c The impoverishment indicator does not capture families that are pushed even further into poverty by out-of-pocket health spending; a simple way to capture this value is to add to the number of non-poor families impoverished by health spending to the number of already poor families who incur out-of-pocket payments. The total is simply the number of households that are pushed into poverty, or deeper into poverty, because of health spending. The two financial protection measures actually measure lack of financial protection in health, and both can be re-scaled so that 100% coverage represents full financial protection (9). Thus, the catastrophic spending indicator would capture “protection from catastrophic spending” and would measure the percentage of the population that does not experience catastrophic payments. The impoverishment indicator would capture “protection from impoverishment” and would measure the percentage of the population that is not impoverished through out-of-pocket spending. The additional impoverishment measure suggested would measure the percentage of already poor families that are not driven even further into poverty by out-of-pocket payments.

Equity in coverage At the heart of UHC is a commitment to equity. Yet, in countries on the path to UHC, there is a risk that poorer, less advantaged segments of the population could be left behind (10). So, in addition to measuring levels of coverage of essential health services and financial protection, it is critical to have measures disaggregated by a range of socioeconomic and demographic “stratifiers”. For country monitoring of equity in coverage, the choice of stratifiers should be informed by an assessment of both those that are salient and those that are measureable, given the data available. The global framework proposes three primary elements for disaggregation that can be measured comparably in all settings: household income, expenditure or wealth (coverage of the poorest segment of the population as compared with richer segments),d place of residence (rural or urban) and gender. 6

Methodological considerations

Targets for assessing country progress towards UHC Setting specific, time-bound targets will be critical for progress towards UHC. This will involve identifying from the available data sufficiently ambitious, yet achievable, improvements in equitable coverage of essential health services and financial protection. The ultimate goal of UHC with respect to service coverage is that everyone can obtain the essential health services they need, that is, 100% coverage. While maintaining this as the goal, it is practical to set targets based on empirical baseline data and past trends in the whole population and among the poorest, taking into account issues in measuring need and effective coverage. For some preventive services, such as vaccination coverage for specific antigens, higher targets are feasible for fully vaccinated children when based on current levels and past trends, but a target short of the ideal may correspond better to the “sufficiently ambitious but nonetheless achievable” criterion. Targets must also include consideration of measurement issues. For some services, such as treatment of hypertension, effective coverage can reach 100% only if the treatment is 100% effective, which is rarely the case. Likewise, treatment indicators (such as for HIV infection) are often based on estimated need, which is rarely sufficiently accurate to set a target of 100%. Thus, this monitoring framework specifies a target of at least 80% coverage of essential health services, regardless of the level of wealth, place of residence or gender.e For financial protection, the available evidence suggests that a target that is both ambitious and achievable is 100% protection from both catastrophic and impoverishing health payments for the population as a whole as well as for the proposed equity strata of the population. The rates of improvement necessary to achieve these targets in coverage over the next 15 years (to 2030) can be determined from the levels of coverage in 2015, with intermediate targets set for 2020 and 2025.

Illustrative global measures of monitoring UHC This section identifies UHC targets and illustrative indicators for coverage of essential health services and financial protection, based on the framework and methodological approaches to measurement described above, and by regional grouping.f

Measures of essential services coverage Below are illustrations of essential service coverage indicators for the monitoring framework. In the first example, data for four countries are used to compare coverage with prevention and treatment services (Fig. 1). For prevention services, six indicators are identified: satisfaction of family planning needs, at least four antenatal care visits, measles vaccination in children, improved water source, adequate sanitation and non-use of tobacco. For treatment services, another six indicators are identified for five areas of intervention: skilled birth attendance, antiretroviral therapy, tuberculosis case detection and treatment success (combined into a single indicator), hypertension treatment and diabetes treatment. The dots in Fig. 1 show coverage with each intervention; the bar is the unweighted mean of the coverage rates for prevention and treatment interventions (7).

7

Monitoring progress towards UHC at country and global levels

Fig. 1.

Service coverage rates for six illustrative prevention interventions and six illustrative treatment interventions for four countriesa

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Prevention Treatment Chile

Prevention Treatment Prevention Treatment Egypt United Republic of Tanzania Adequate sanitation Non-use of tobacco Skilled birth attendance Antiretroviral therapy

Prevention Treatment Bangladesh Tuberculosis case detection Tuberculosis treatment success Hypertension treatment Diabetes treatment

Mean Family planning needs satisfied At least four antenatal care visits Measles vaccination Improved water source a

Dots, single intervention coverage values; bars, unweighted means. For computation of means, the water and sanitation indicators and the tuberculosis case detection and treatment success indicators are each combined into a single indicator for an intervention area.

Source: household surveys and facility data for 2010 or later.

A second illustration shows calculated aggregate and equity measures of service coverage for prevention and treatment interventions by region, with data from the World Health Survey in 2002–2003g (Fig. 2). The shortfalls in coverage relative to the 80% coverage target (the red dotted line) can be seen for both prevention and treatment coverage. For both prevention and treatment measures, coverage is lower among the poorest 20% and 40% of the population than the richest 80% and 60% in all regions. Furthermore, as overall coverage moves closer to the 80% threshold, the gaps in coverage for the poorest 20% and 40% of the population relative to the overall population diminish markedly. While these data suggest that coverage with the treatment interventions is higher than that with prevention interventions in most regions, this is likely to reflect a bias in the way the data were collected rather than actual coverage rates.h

8

Illustrative global measures of monitoring UHC

Fig. 2.

Coverage of prevention and treatment services, by region

East Asia and Pacific Europe and Central Asia Latin America and the Caribbean Middle East and North Africa South Asia Sub-Saharan Africa 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

Coverage of prevention servicesa (%) Poorest 20% a

Coverage of treatment servicesb (%) Mean Richest 40% Richest 20%

Poorest 40%

Prevention services: mammogram; Pap smear; antenatal care (more than four visits); measles vaccination; improved water source; adequate sanitation; and non-use of tobacco. Treatment services: skilled birth attendance; antiretroviral treatment; tuberculosis treatment; diabetes treatment; dental care; and eye surgery.

b

Source: World Health Survey (2002–2003).

Financial protection measures The same data from the World Health Survey were used to generate two measures of financial protection coverage: the fraction of households not incurring catastrophic payments and the fraction neither impoverished by out-of-pocket payments nor pushed further into poverty by them. In each case, we present results for the entire population as well as for the poorest 20% and 40%.i Fig.  3 shows that the rates of financial protection against catastrophic spending are much lower than those of financial protection against impoverishment. Therefore, the shortfalls in coverage relative to the target of 100% coverage in financial protection are much lower for protection against impoverishment expenditure than for protection against catastrophic expenditure. The comparison of the equity dimension of catastrophic and impoverishing expenditures shows that the poorest 20% and 40% have less protection against impoverishing expenditure, whereas for catastrophic expenditure the poor appear to be worse off only in South Asia.

9

Monitoring progress towards UHC at country and global levels

Fig. 3.

Financial protection measures against catastrophic and impoverishing health payments, by region

East Asia and Pacific Europe and Central Asia Latin America and the Caribbean Middle East and North Africa South Asia Sub-Saharan Africa 40 60 80 100 40 60 80 100

Protection against catastrophic health paymentsa (%) Poorest 20% a

Protection against impoverishing health paymentsb (%) Mean Richest 40% Richest 20%

Poorest 40%

Percentage of the population not spending more than 25% of non-food expenditure on health care. Percentage of the population neither impoverished by out-of-pocket payments nor pushed further into poverty by them.

b

Source: World Health Surveys (2002–2003).

Recommendations The monitoring framework outlined in this paper can be used to translate the goal of UHC into measures of progress that are valid and comparable among countries. Together, these measures can provide a snapshot of health system performance with respect to coverage with some essential health services and financial protection, for the population as a whole and for critical equity groups based on household income, expenditure or wealth, place of residence and gender. Using the targets and illustrative indicators provided in this paper, countries can identify their coverage gaps and ascertain how far and fast they should improve the performance of their health systems to achieve progress towards UHC. This common framework for monitoring UHC is designed to facilitate comparison of progress towards UHC among countries. Each country is expected to add further measures of service coverage and further equity stratifiers in order to tailor UHC monitoring to its context.

10

Recommendations

UHC monitoring is not a substitute for other measures of health systems performance, such as improved health status or health worker density and distribution. Rather, it should be seen as a core part of a comprehensive monitoring framework in which inputs are linked to outputs and health outcomes. The measures proposed in this paper can thus make a valuable contribution to assessment of health systems performance and to the achievement of desired health outcomes. The monitoring framework proposes the following goal, targets and illustrative indicators for UHC (see Box 1).

Box 1. Goal, targets and illustrative indicators of UHC Goal Achieve UHC. All people obtain the good-quality essential health services that they need without enduring financial hardship. Targets

■■ By 2030, all populations, independent of household income, ■■ Indicators 1. Health services coverage 1.1 Prevention 1.1.1 Aggregate: coverage with a set of tracer interventions for prevention services. 1.1.2 Equity: a measure of prevention service coverage as described above, stratified by wealth quintile, place of residence and gender. 1.2 Treatment 1.2.1 Aggregate: coverage with a set of tracer interventions for treatment services. 1.2.2 Equity: a measure of treatment service coverage as described above, stratified by wealth quintile, place of residence and gender. 2. Financial protection coverage 2.1 Impoverishing expenditure 2.1.1 Aggregate: fraction of the population protected against impoverishment by out-of-pocket health expenditures, comprising two types of household: families already below the poverty line on the basis of their consumption and who incur out-of-pocket health expenditures that push them deeper into poverty; and families for which out-of-pocket spending pushes them below the poverty line. 2.1.2 Equity: fraction of households protected against impoverishment or further impoverishment by out-ofpocket health expenditures, stratified by wealth quintile, place of residence and gender. 2.2 Catastrophic expenditure 2.2.1 Aggregate: fraction of households protected from incurring catastrophic out-of-pocket health expenditure. 2.2.2 Equity: fraction of households protected from incurring catastrophic out-of-pocket health expenditure stratified by wealth quintile, place of residence and gender. expenditure or wealth, place of residence or gender, have at least 80% essential health services coverage. By 2030, everyone has 100% financial protection from out-of-pocket payments for health services.

11

Monitoring progress towards UHC at country and global levels

Investing in better UHC monitoring The UHC monitoring framework outlined in this paper is designed as a starting point. Global and national UHC monitoring is currently constrained by the limited number of indicators of service coverage that are relevant, of reasonable quality and feasible to measure with existing instruments, especially for the coverage of treatment services. Tracking of progress in financial protection measures is also hampered by lack of data. Investment is required to develop methods for devising a more comprehensive set of UHC indicators. Moreover, investing in data collection through household surveys with standardized questions and from facilities on services provided for assessing coverage of services and financial protection is an important global public good and good value for money in the pursuit of the goal of UHC.

UHC and the post-2015 development framework Monitoring progress towards UHC is central to achieving the global goals of The World Bank Group and WHO, the Millennium Development Goals and the emerging post-2015 global development framework (2). The World Bank Group has set a global goal of ending extreme poverty by 2030. UHC is critical to achieving this goal, as it will prevent impoverishment of hundreds of millions of families due to out-of-pocket payments for health services. WHO places the highest priority on securing the right to health and attaining the highest levels of health for all. UHC secures universal entitlement to health services, which are important contributors to improving the health status of the population in all countries. Similarly, The World Bank Group’s global goal to promote shared prosperity for the poorest 40% of the population in every developing country is closely aligned with WHO’s focus on equity and the High-level Panel’s recommendation to “hardwire” equity into all post-2015 measures. There is emerging consensus that the post-2015 agenda should address the unfinished agenda of the health-related Millennium Development Goals as well as the emerging burden of noncommunicable diseases, including mental health, and injuries. There is already a strong foundation of health indicators to build upon, including the intervention coverage indicators (11) of the health-related Millennium Development Goals, such as vaccination and antiretroviral therapy coverage, the recommended priority interventions related to noncommunicable diseases (12 , 13) and indicators of financial protection (14). Further work will be done in consultation with countries and partners to identify and define specific prevention and treatment indicators. The importance of multisectoral influences on health should also be acknowledged, although it is not explicitly addressed in this paper. Further work is needed to firmly link monitoring of progress towards UHC with monitoring of key social and environmental determinants of health and sustainable development. ■

12

References 1. 2. The world health report – health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/whr/2010/en/, accessed 29 April 2014). A new global partnership: eradicate poverty and transform economies through sustainable development. Report of the High-level Panel of Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda. New York: United Nations; 2013 (http://www.post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/05/ UN-Report.pdf, accessed 29 April 2014). Technical meeting on measurement and monitoring of universal health coverage, Singapore, 17–18 September 2103. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/universal_health_coverage_meeting_sept2013/en, accessed 29 April 2014). Meeting on measurement of trends and equity in coverage of health interventions in the context of universal health coverage, Rockefeller Foundation Center, Bellagio, 17–21 September 2012. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/entity/healthinfo/country_monitoring_evaluation/ UHC_Meeting_Bellagio_Sep2012_Report.pdf?ua=1, accessed 29 April 2014). Monitoring progress towards universal health coverage: a conversation with civil society partners, 21 January 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/entity/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_Meeting_CivilSociety_Jan2014_Report.pdf?ua=1, accessed 29 March 2014). World Health Organization, International Health Partnership. Monitoring, evaluation and review of national health strategies: a country-led platform for information and accountability. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/documentation/en, accessed 29 April 2014). Boerma T, Abouzahr C, Evans D, Evans T. Monitoring the coverage of services in the context of universal health coverage. PLoS Med. Forthcoming Health at a glance: Europe 2012. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2012 (http://www.oecd.org/els/health-systems/healthataglanceeurope.htm, accessed 7 May 2014). Saksena P, Hsu J, Evans DB. Financial risk protection and universal health coverage: evidence and measurement challenges. PLoS Med. Forthcoming Gwatkin DR, Ergo A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? Lancet. 2011;377(9784):2160–1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62058-2 PMID: 21084113 Monitoring maternal, newborn and child health; understanding key progress indicators. A report prepared by Countdown for Maternal, Newborn and Child Health, Health Metrics Network and WHO. Geneva: World Health Organization; 2011. Resolution A/RES/66/2. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. New York: United Nations General Assembly; 2012 (http://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol= A/ RES/66/2, accessed 29 April 2014). Resolution EB130.R7. Follow-up to the High-level Meeting of the United Nations General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. In: Executive Board 130th session, Geneva, 16–23 January 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012 (EB130/2012/REC/1; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB130-REC1/ B130_REC1-en.pdf, accessed 29 April 2014). Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff (Millwood). 2007;26(4):972–83. http://dx.doi.org/10.1377/ hlthaff.26.4.972 PMID: 17630440

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

14.

End notes a

b c

d

In the context of this framework, “essential” is used to describe the services that a country decides should be available immediately to all people who need them. This varies by setting. Global monitoring will focus on a core subset that all countries would expect to cover. Although measurement of the indicators differs, there is broad acceptance of the concepts. Two other indicators that are sometimes used, although they are less understandable and accessible to policy-makers, are “depth of poverty”, the extent to which out-of-pocket health payments worsen a household’s pre-existing level of poverty, and the “mean catastrophic positive overshoot,” the average amount by which households affected by catastrophic expenditures pay more than the threshold used to define catastrophic health spending. The poorest segment of the population is often identified from household wealth index measures that allow analysis of coverage by wealth quintile, the poorest 40% or 20% of households.

13

Monitoring progress towards UHC at country and global levels

e

f

g

h

i

Further analyses of time trends in coverage with prevention and treatment interventions and estimates of 2015 baseline and coverage improvement rates through to 2030 are required to further specify the treatment coverage target. The World Bank Group regions are broadly but not exactly comparable to the WHO regions: East Asia and Pacific (WHO Western Pacific Region), Europe and Central Asia (WHO European Region), Latin America and the Caribbean (WHO Region of the Americas), Middle East and North Africa (WHO Eastern Mediterranean Region), South Asia (WHO South-East Asia Region) and sub-Saharan Africa (WHO African Region). The World Health Survey, conducted in 70 countries in 2002–2003, was based on a household questionnaire covering the need for and receipt of a large number of interventions for meeting the Millennium Development Goals and reducing the burden of chronic conditions and injuries, as well as health and non-health (including food) expenditure at household level. The poorest 40% of households were identified from the household “wealth index”, which provides the necessary stratification for equity measures of both service and financial protection coverage. Most of the coverage rates derived from the World Health Survey for treatment services probably result in overestimates of coverage, because the information is self-reported and thereby does not capture people with a condition that has not been diagnosed. In computing catastrophic spending, ability to pay was measured from non-food consumption. The threshold for catastrophic spending was set at 25%. The international poverty line of US$ 1.25 per day was used to compute impoverishment.

14



在国家和全球层面上监测 全民健康覆盖进展 框架、 衡量指标与标的 2014 年 5 月

WHO/HIS/HIA/14.1

编著者

世界卫生组织 泰 ·布尔马 (Ties Boerma)， 卫生统计和信息系统司司长； 大卫 ·埃文斯 (David Evans)， 卫生系统筹资司司长； 和玛丽 ·保罗 ·基安妮 (Marie-Paule Kieny)， 负责卫生系统和创新的助理总干事。 世界银行集团 帕特里克 · 额尔泽努 (Patrick Eozenou)， 卫生、 营养和人口部经济学家； 蒂姆·埃文斯 (Tim Evans)， 卫生、 营养和人口部局长； 和亚当 · 瓦格斯塔夫 (Adam Wagstaff)， 人类发展与公共服务部研究经理。 鸣谢 世界卫生组织和世界银行感谢日本政府和洛克菲勒基金会为本文的撰写和出版提供资金支持。

© 世界卫生组织与国际复兴开发银行/世界银行 2014年 版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或者自WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话：+41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorders@who.int）购买。要获得复制许可或 翻译世界卫生组织出版物的许可—无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站http:// www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向世界卫生组织出版处提出申 请。 本出版物所发表的调查结果、解释和结论并不代表世界银行、其执行董事会或其所代表政府的观 点。世界银行亦不保证本出版物所述信息的准确性。本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表 世界卫生组织或世界银行对任何国家、领地、城市或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分 界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织或世界银行所认可或 推荐，或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字 母，以示区别。 世界卫生组织和世界银行已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出 版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织或世 界银行对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。

Printed by the WHO Document Production Services, Geneva Switzerland.

引言 目前正在全球范围内不断开展全民健康覆盖 (UHC) 活动——确保所有人都 能获得其所需的卫生服务， 且付费时无需担忧财务方面的困难(1)。 这导致了对 专业知识、 证据以及进展衡量指标的需求急剧增加， 并且促使全民健康覆盖 成为2015年后发展议程中的一个目标(2)。 本文提出了用于跟踪全民健康覆盖 在国家及全球进展情况的框架； 旨在为探讨和评估基本卫生服务覆盖以及财 务保障的完整性和平等性提供信息和指导。 监测全民健康覆盖在这两个部分 的进展对于实现理想健康结果目标 （如消除可预防的死亡、 促进健康预期寿 命、 减少贫困和保障家庭收入） 来说至关重要， 将会体现相辅相成的关系。 本文由世界卫生组织 (WHO) 和世界银行集团在与国家代表、 技术专家、 全球健康与发展合作伙伴协商讨论的基础上联合编写而成(3)。 2013年12月 至2014年2月期间在网上发布了本文的草拟稿， 并且以广泛传阅的方式征求意 见， 收到来自各个国家、 发展合作伙伴、 民间社团、 学术界人士以及其他利益 相关方近70份意见书。 2014年3月， 在意大利贝拉焦举行的国家及全球专家 会议上综合整理并评审了反馈意见(4)。 本文经过修改后， 反映出这些协商中 提出的新观点。

全民健康覆盖: 采用一个通用框架监测进展 全民健康覆盖被界定为卫生系统绩效的理想结果。 据此， 所有人都能获得其 所需的卫生服务 （提升肌体健康、 疾病预防、 疾病治疗、 病后康复以及姑息治 疗） ， 且付费时无需担忧财务方面的困难(5)。 全民健康覆盖包括两大相互关联 包括因自 的部分： 按需提供全面优质的基本a 卫生服务和防止陷入财务困难， 付卫生服务费用而可能导致陷入贫困的困境。 这两个部分应该惠及全民。 本文提出一个用于监测全民健康覆盖的框架， 该框架作为监测国家卫生系 统绩效的综合框架一部分(6)。 为了跟踪卫生及绩效的总体进展， 监测全民健 康覆盖应作为不可或缺的一部分。 这需要定期评估投入情况 （财务、 卫生人员 和药物） 、 输出情况 （提供服务） 、 干预措施的覆盖率， 对健康的影响以及健康 问题社会决定因素。 在这一总体背景下并根据其定义， 对全民健康覆盖的监测 与两个独立的卫生系统绩效部分相关： 卫生服务的覆盖水平以及财务保障的 覆盖水平， 均以平等性为重点。 虽然通过这些部分实现全民健康覆盖的进展

3

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展

是卫生系统的一个重要目标， 但是它并不能代替其他卫生目标 （如提高存活率 或预期健康寿命） 。

在国家层面进行监测 在国家层面对全民健康覆盖进行监测， 旨在确保全民健康覆盖进展能够反映 该国独特的流行病学及人口概况、 卫生系统、 经济发展水平以及人们的需求与 期望。 这些符合各国国情的衡量标准对决定需要监测的领域至关重要； 举例 来说， 新兴经济体可能应专注于如何将其基本服务拓展至偏远地区， 而高收 入国家则可能需要专注于改进其现有卫生服务的覆盖范围， 以便适应老年人口 不断增长的发展趋势。 虽然国情对所用的衡量指标以及需要监测的领域起决 定作用， 但是无论这些国家的收入水平、 人口概况或卫生需求如何， 优质基本 卫生服务以及财务保障的覆盖率均与所有国家息息相关。

全球监测 鉴于全球范围内对加快全民健康覆盖进展的普遍关注， 衡量指标的标准化有 利于实现国家之间的和一段时间内的指标的可比性。 本文中概述的全球框架 旨在鼓励各国采用一种通用的方法监测全民健康覆盖并采用国际标准化指 标衡量全民健康覆盖进展。 定期的全球监测能够对全民健康覆盖进展进行比 较， 以便各国间相互借鉴学习。 然而， 全球监测并不能代替国家监测。 建议各国 根据本框架定制自己的全民健康覆盖衡量指标， 以最佳方式反映其本国国情。 此外， 由于全民健康覆盖的动态性及逐步实现的特征， 监测的重点因国而异。

指导原则 以下指导原则是采用本框架监测全民健康覆盖进展的基础。 ■■ 该框架包括两种相互关联但又相互独立的衡量指标： 与基本卫生服务相 关的人口覆盖率以及与财务保障相关的人口覆盖率。 两项衡量指标的进展 应同时进行衡量。 ■■ 覆盖率的衡量指标应包括全面的基本卫生干预措施——促进肌体健康、 疾病预防、 ■■ 疾病治疗、 病后康复和姑息治疗——及其相关费用。 ■■ 卫生服务和财务保障覆盖率的衡量指标应使全民 （包括所有年龄段及男 女两性） 终生受益。 ■■ 衡量指标应涵盖各级卫生系统。 烟草税等一些干预措施是面向全社会的干 预措施，

4

全民健康覆盖: 采用一个通用框架监测进展

■■ 而产科急救护理等其他干预措施则应由医疗机构提供。 同样， 由于服务所 产生的费用可能会产生巨大的差异， 因此财务保障衡量指标也应该涵盖各 级卫生系统。 ■■ 全球衡量指标应与所有国家息息相关， 无论各国的国民收入为多少。 对比与 卫生相关的千年发展目标， 前者主要针对低收入和中低收入国家， 而2015 年后议程的发展目标与和标的与所有国家息息相关。 即使某些国家拥有一 组更广泛的进展衡量指标， 仍应该遵守通用的衡量标准， 并且将全球衡量 指标列入衡量范围。 ■■ 衡量指标应该按社会经济和人口阶层进行分类， 以便对服务和财务保障覆 盖率的平等分配进行评估。 在所有卫生系统中， 根据家庭收入、 居住地、 性别及其他因素， 患病风险、 卫生服务的可得性及服务支付水平存在显著 分层。

方法注意事项 将以上原则用于全民健康覆盖的两种衡量指标， 即： 基本卫生服务及财务保 障的覆盖率的时候， 必须制定几种假设及方法注意事项。

基本卫生服务的覆盖率 根据具体情况、 干预措施的类型、 标的人群的特征以及提供干预措施的水平， 用于监测特定卫生干预措施和降低风险因素的衡量指标可以划分为不同类 别。 在本全民健康覆盖监测框架中， 这些衡量指标按组分为两大类， 以覆盖干 预措施的范围： 预防 （其中包括健康促进和疾病预防服务） 与治疗 （其中包括 疾病治疗、 病后康复和姑息治疗等服务） 。 本文提供许多服务覆盖率指标， 其 目标是要实现精简， 并且使用一小部分来跟踪进展。 我们建议采用一套 “跟踪 程序” 指标来监测基于以下标准的全民健康覆盖 进展。 ■■ 相关性： 各项指标是否按照优先级衡量卫生条件？ 该干预措施是否经济有 效？ 该服务或条件 （如健康促进） 是否涉及潜在的大额卫生保健支出？ ■■ 质量： 各项指标是否代表高效或质量调整后的覆盖率？ 或者是否需要用其 他补充指标来采集服务质量信息？ ■■ 可用性： 是否采用现有手段 （例如， 家庭调查或卫生机构信息系统） 定期对 指标进行衡量， 衡量结果是否可靠且具有可比性 （即， 分子、 分母、 平等性 分层） ？ 极少数指标全面符合上述三项标准。 这些标准的应用显示出许多与预防干预 措施相关， 高质量且具有可用性的服务覆盖率指标)(7)。 在促进健康或预防疾 5

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展

病的干预措施方面， 目前已有一些得到公认的服务覆盖率指标。 其中包括与千 年发展目标相关的覆盖率指标 （如疫苗接种覆盖率） ， 以及为预防非传染性疾 病商定可用于监测干预措施覆盖率的指标 （如烟草禁用） 。 治疗覆盖率有效指标的相对缺乏反映出在仅影响一部分人口且常需要医 疗机构护理 （如癌症治疗或阑尾切除术） 的情况下， 治疗需求难以确定。 这是 一个值得关注的重要问题， 因为需要住院治疗或长期治疗的疾病往往与较高 的财务风险相关， 许多人会由于负担不起而放弃这些服务。 即使在拥有大量数 据的高收入国家中， 常规使用的治疗覆盖率指标仍十分稀少(8)。 然而， 对于高 血压或糖尿病等需要采用临床试验的病症， 家庭调查可以帮助确定处于困境 中的人口规模以及接受治疗的人数。 因此， 在世界卫生组织认可的情况下， 根据用于监测千年发展目标以及非传 染性疾病的覆盖率指标， 本框架提出对一系列预防及治疗跟踪程序干预措施 的覆盖率进行衡量的方法 （参见下文举例说明） 。 此干预措施的核心组合可在 针对其他干预领域 （如病后康复和姑息治疗） 具有可比性和可靠性的覆盖率 衡量指标出现时进行构建。 其中的一些指标包括质量部分， 通常称为 “有效覆盖率” ， 而非仅仅衡量 “ 接触” 覆盖率。 对于其他服务， 需要另行补充涵盖质量的服务覆盖率指标。

财务保障覆盖率 两项跟踪卫生系统中财务保障水平的常用指标包括 “灾难性” 卫生支出的发生 率及因自费卫生支出导致贫困的发生率b。 前者表明所有收入水平的家庭出现 卫生支出超出其收入情况的数量， 后者表明因卫生支出造成巨大的困难导致 家庭状况跌入贫困线以下的程度c。 贫困指标并不包括因自费卫生支出而导致更加贫困的家庭数量， 只需将因 卫生支出而致贫的非贫困家庭数量与已经处于贫困中并发生自费卫生支出的 家庭数量相加即可获得该值。 简单而言， 总数即是因卫生支出而致贫或者更加 贫困的家庭数量。 两种财务保障衡量指标实际上是衡量卫生系统中的财务保障不足部分， 两 因此， 种指标均可重新调节， 因此 100% 的覆盖率代表全面的财务保障 (9)。 灾难性支出指标将涵盖 “防止灾难性支出” 及衡量未经历灾难性支出的人口 百分比。 贫困指标涵盖 “防止陷入贫困” 以及承担自费支出但未陷入贫困的人 口百分比。 建议另行采用一项贫困衡量指标来衡量已经属于贫困家庭但未因 自费支出陷入愈加贫困境地的家庭百分比。

6

方法注意事项

覆盖率中的平等性 对平等的承诺是全民健康覆盖的核心。 然而， 在推行全民健康覆盖的过程中， 一些国家内比较贫困的弱势人群可能会被遗忘(10)。 因此， 除了衡量基本卫生 服务及财务保障的覆盖水平外， 按照社会经济学及人口 “划分阶层” 对衡量指 标进行分类至关重要。 对于监测覆盖率中平等性的国家而言， 如果有可用数 据， 应通过评估突出的部分及可衡量的部分提供分层选择的信息。 全球框架提供了三种能够在所有情况下用于分类的主要元素： 家庭收入、 支 d 出或财富 （最贫困部分的人口覆盖率与较富裕部分的人口覆盖率相比较） 、 居住地 （农村或城市） 及性别。

有关评估国家实施全民健康覆盖进展的标的 设定有时限的具体标的对全民健康覆盖进展来说至关重要。 这包括对目标足 够远大但可实现的现有数据进行鉴别， 提升基本卫生服务和财务保障覆盖率 的平等性。 针对服务覆盖率， 全民健康覆盖的最终目标是让每个人都能获得其所需的 基本卫生服务， 也就是100%的覆盖率。 以此作为目标， 在全体人口及最贫困 的人口中， 根据经验基线数据及以往的趋势设定标的， 并且将用于衡量需求及 有效覆盖率的事项考虑进去是切合实际的做法。 对于一些预防性服务而言， 如特异性抗原疫苗接种覆盖率， 基于当前水平及以往的趋势， 可为充分接种疫 苗的儿童设定更高标的， 但是与理想存有差距的标的却比 “足够远大却无法实 现” 的标准更好。 标的还必须包括衡量问题的注意事项。 对于一些服务而言， 如高血压的治疗， 仅当治疗100%有效时， 有效覆盖率方可达到100%， 这种情 况极少出现。 同样， 治疗指标 （如用于艾滋病感染） 通常建立在估计需要的基 础上， 从而将标的设为100%通常并不够精确。 因而， 此监测框架指定了一个 基本卫生服务覆盖率至少达到80%的标的， 无论财富状况、 居住地或性别如 e 何， 均属适用范围 。 现有证据表明， 针对财务保障设定100% 保障的标的既远大又可实现， 即： 确保全体人口以及按照提议划分的平等性阶层人口都能够避免因灾难性和致 贫性卫生支出而陷入困境。 在今后15年中 （至2030年） ， 实现这些标的所必须提升的覆盖率可根据 2015年的覆盖水平以及为2020年至2025年间设定的中期标的决定。

监测全民健康覆盖的全球衡量指标例证 基于上述及各区域分组描述的衡量框架及方法， 本节明确了全民健康覆盖标 的以及基本卫生服务和财务保障的指标例证f。 7

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展

图 1 四个国家中六种预防干预措施例证和六种治疗干预措施例证的服务覆盖率 a

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

a

点状图、 单一干预措施覆盖率值、 条形图、 未加权平均值。 为计算平均值， 水及卫生指数和肺结核 病例检测和治愈率指标分别合并成为用于一个干预措施区域的单一指标。

来源： 用于 2010年或之后的家庭调查和医疗机构数据。

基本服务覆盖率的衡量指标 以下是用于监测框架的基本服务覆盖率指标例证。 在第一个例证中， 采用四个 国家的数据进行预防及治疗服务比较 (图1)。 针对预防服务， 明确了 六个指标： 满足计划生育政策的需求、 至少四次产前检查、 儿童麻疹疫苗接种、 经改善的 水源、 适当的卫生条件和烟草禁用。 针对治疗服务， 明确了五个干预措施领域 的另外六个指标： 熟练的助产服务、 抗逆转录病毒治疗、 肺结核病例检测和治 愈率 （合并成一项单一指标） 、 高血压治疗与糖尿病治疗。 图1中的点状图表示 每种干预措施的覆盖率； 条形图表示未经加权平均预防和治疗干预措施覆盖 率(7)。 第二个例证显示按地区计算得出的针对预防和治疗干预服务覆盖率的总 计及平等性衡量指标， 计算数据来源于世界健康调查2002年至2003 年的统 g 计数据 （图2） 。 从图中可以看出预防及治疗覆盖率未达到80%的覆盖率标的 （红色虚线） 。 在所有地区中， 预防及治疗措施的覆盖率在最贫困人口中所占

8

监测全民健康覆盖的全球衡量指标例证

图 2 各地区预防及治疗服务覆盖率

0

20

40

60

80

100

0

20

40

60

80

100

20 a

40

40

20

预防服务： 乳房 X 光检查、 子宫颈抹片检查、 产前检查 （就诊四次以上） 、 麻疹疫苗接种、 经改善的 水源、 充足的卫生条件以及烟草禁用。 治疗服务： 熟练的助产护理、 抗逆转录病毒治疗、 肺结核病治疗、 糖尿病治疗、 牙科护理以及眼科手 术。

b

来源： 世界健康调查 （2002年—2003 年） 。

的比例分别为20%和40%， 低于最富裕人口中80%和60%的覆盖率。 此外， 由 于整体覆盖率接近80%的阈值， 因此最贫困人口所占的20%和40%的比例与 总体人口的差距显著变小。 这些数据显示出在大部分地区， 治疗干预措施所占 的覆盖率比预防干预措施所占的覆盖率高。 这很可能反映出数据收集方式中 h 的偏差， 并非实际的覆盖率 。

财务保障衡量指标 来源于世界健康调查的同样数据被用于生成财务保障覆盖率的两项衡量指 标。 部分遭受灾难性支出的家庭和部分即未因自费卫生支付致贫也未因其变 得更加贫困的家庭比例。 在每个案例中， 我们都针对总体人口以及最贫困的 i 20%和40%人口提供结果 。 9

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展

图 3 各地区针对灾难性及因病致贫卫生支出的财务保障衡量指标

40

60

80

100

40

60

80

100

20 a b

40

40

20

在卫生护理方面非食品消费支出不足25%的人口百分比。 既未因自费卫生支付致贫也未因其陷入更加贫困境地的人口百分比。

来源： 世界健康调查 （2002年—2003年） 。

图3显示出针对灾难性支出的财务保障率远低于针对因病致贫的财务保障 率。 因此， 与100%覆盖率标的相关的不足部分中， 针对因病致贫支出的财务保 障覆盖率远低于针对灾难性支出的财务保障覆盖率。 通过对比针对灾难性支 出和因病致贫支出的平等性衡量标准， 可以看出最贫困的20%和40%人口享 有针对因病致贫支出的财务保障较少， 然而， 对于灾难性支出而言， 因病迫使 贫困人口变得更加贫困的情况似乎仅出现在南亚地区。

建议 本文所概述的监测框架可供各国用于将全民健康覆盖目标转化成有效且具有 可比性的进展监测衡量指标。 就一些基本卫生服务及财务覆盖率而言， 这些 衡量指标综合起来能够基于家庭收入、 支出或财富、 居住地和性别为总体人 口及关键平等性群组提供卫生系统绩效的概况。 采用本文所提供的标的及例

10

建议

证指标， 各国能够明确他们的覆盖率差距并查明能够如何更快提升他们在卫 生系统方面的绩效， 以实现全民健康覆盖进展。 该全民健康覆盖进展监测通用框架设计用于促进各国间就全民健康覆盖 进展进行比较。 希望每个国家添加更多的服务覆盖率衡量指标以及更多的平 等性划分阶层， 以便根据本国国情定制自己的全民健康覆盖进展监测。 全民健康覆盖监测并不能代替卫生系统绩效中其他衡量指标， 如改善的卫 生状况或者卫生工作者的密度与分布。 相反， 它应被视为综合性监测框架的核 心部分。 在该框架中， 投入与输出和卫生结果相关联。 本文提出的衡量指标能 够对卫生系统绩效的评估及理想卫生结果的实现做出宝贵的贡献。 监测框架 为全民健康覆盖提出了以下目标、 标的及例证指标 （参见专栏1） 。

专栏1 全民健康覆盖的目标、 标的和例证指标 目标 实现全民健康覆盖 。 所有人都能够获得其所需的高质量基本卫生服务， 且在付费时无需经历财务困难。 标的 到 2030 年， 无论其家庭收入、 支出或财富、 居住地或性别如何， 所有人 群都能实现至少 80% 的基本卫生服务覆盖率。

■■ 到2030年， 无论其家庭收入、 支出或财富、 居住地或性别如何， 所 ■■ 到2030年， 每个人都能在卫生服务中享有100%的自费卫生支出财 务保障。 指标 1. 卫生服务覆盖率 1.1 预防 1.1.1 合计： 含有一组用于预防服务的跟踪程序干预措施的覆盖 率。 1.1.2 平等性： 上述预防服务覆盖率的一种衡量指标， 根据财富五分 位数、 居住地和性别进行分层。 1.2 治疗 11.2.1 合计： 含有一组用于预防服务的跟踪程序干预措施的覆盖 率。 1.2.2 平等性： 上述预防服务覆盖率的一种衡量指标， 根据财富五分 位数， 居住地和性别进行分层。

有人群都能实现至少80%的基本卫生服务覆盖率。

2. 财务保障覆盖率 2.1 针对因病致贫支出 2.1.1 合计： 受保障避免因自费卫生支出致贫的人口比例由两种家庭 类型组成： 依据其消费情况已经处于贫困线之下且因发生自费 卫生支出导致更加贫困的家庭； 和因自费卫生支出陷入贫困线 之下的家庭。 2.1.2 平等性： 受保障避免因自费卫生支出致贫或因其更加贫困的家 庭比例， 根据财富五分位数， 居住地和性别进行分层 2.2 针对灾难性支出 2.2.1 合计： 受保障避免发生灾难性自费卫生支出的家庭比例。 2.2.2 平等性： 受保障避免因自费卫生支出致贫或因其更加贫困的家 庭比例， 根据财富五分位数、 居住地和性别进行分层。

11

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展

投资更有效的全民健康覆盖监测 本文所概述的全民健康覆盖监测框架适合用作起点。 当前， 全球和国家层面全 民健康覆盖监测受到相关服务覆盖率指标的不足、 合理质量及采用现有手段 进行衡量的可行性限制， 受治疗服务覆盖率指标不足因素的制约尤为突出。 跟 踪财务保障进展的衡量指标同样受到数据不足的制约。 需加大投入以开发各 种方法， 制定一套更具综合性的全民健康覆盖指标。 此外， 在实现全民健康覆 盖目标的过程中， 通过采用标准问题进行家庭调查以及从医疗机构中获取用 于评估服务和财务保障的方式进行数据收集的投入是一项益于全球的事业且 物超所值。

全民健康覆盖及 2015 年后发展框架 监测进展是实现世界银行集团和世界卫生组织的总目标、 千年发展目标及新兴 2015年后全球发展框架的重要部分(2)。 世界银行集团已经设定了到2030年 在全球消除极端贫穷的目标。 全民健康覆盖对于实现这一目标至关重要， 因为 它将能够防止数以亿计的家庭因卫生服务中的自费卫生支付而致贫。 世界卫生 组织将保障所有人获得卫生服务的权利及确保所有人获得最高水平的卫生服 务作为重中之重。 全民健康覆盖确保全民均有权获得卫生服务， 因为卫生服务 是提升所有国家人口健康状况的重要力量。 同样， 世界银行集团制定的让每一 个发展中国家40%的最贫困人口共享繁荣的全球目标与世界卫生组织关注的 平等性以及高层小组建议在所有2015年后的措施中 “贯彻落实” 平等性密切 相关。 目前各方正在就2015年后的议程应解决与健康相关的千年发展目标遗留 的问题并承担新出现的非传染性疾病 （包括精神卫生及伤害） 负担达成一致 共识。 目前已有建立卫生指标的雄厚基础(11)， 包括与卫生相关的千年发展目 标中的干预措施覆盖率指标， 例如， 疫苗和抗逆转录病毒药物治疗覆盖率、 与 非传染性疾病相关的优先推荐干预措施(12、 13)及财务保障指标(14)。 为鉴 别和确定特定的预防和治疗指标， 进一步的工作将会通过与多个国家和合作 伙伴协商完成。 尽管本文中并未明确阐述， 但是还应该确认多部门影响卫生的 重要性。 进一步的工作是需要将全民健康覆盖进展监测与影响健康及可持续 性发展的关键社会及环境决定因素监测紧密联系起来。

12

参考文献 1. 2. The world health report – health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/whr/2010/en/, accessed 29 April 2014). A new global partnership: eradicate poverty and transform economies through sustainable development. Report of the High-level Panel of Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda. New York: United Nations; 2013 (http://www.post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/05/UN-Report.pdf, accessed 29 April 2014). Technical meeting on measurement and monitoring of universal health coverage, Singapore, 17–18 September 2103. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/universal_health_coverage_meeting_sept2013/en, accessed 29 April 2014). Meeting on measurement of trends and equity in coverage of health interventions in the context of universal health coverage, Rockefeller Foundation Center, Bellagio, 17–21 September 2012. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/entity/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_Meeting_ Bellagio_Sep2012_Report.pdf?ua=1, accessed 29 April 2014). Monitoring progress towards universal health coverage: a conversation with civil society partners, 21 January 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/entity/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_Meeting_CivilSociety_Jan2014_Report.pdf?ua=1, accessed 29 March 2014). World Health Organization, International Health Partnership. Monitoring, evaluation and review of national health strategies: a country-led platform for information and accountability. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/documentation/en, accessed 29 April 2014). Boerma T, Abouzahr C, Evans D, Evans T. Monitoring the coverage of services in the context of universal health coverage. PLoS Med. Forthcoming Health at a glance: Europe 2012. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2012 (http://www.oecd.org/els/health-systems/healthataglanceeurope.htm, accessed 7 May 2014). Saksena P, Hsu J, Evans DB. Financial risk protection and universal health coverage: evidence and measurement challenges. PLoS Med. Forthcoming Gwatkin DR, Ergo A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? Lancet. 2011;377(9784):2160– 1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62058-2 PMID: 21084113 Monitoring maternal, newborn and child health; understanding key progress indicators. A report prepared by Countdown for Maternal, Newborn and Child Health, Health Metrics Network and WHO. Geneva: World Health Organization; 2011. Resolution A/RES/66/2. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. New York: United Nations General Assembly; 2012 (http://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol= A/RES/66/2, accessed 29 April 2014). Resolution EB130.R7. Follow-up to the High-level Meeting of the United Nations General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. In: Executive Board 130th session, Geneva, 16–23 January 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012 (EB130/2012/ REC/1; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB130-REC1/B130_REC1-en.pdf, accessed 29 April 2014). Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff (Millwood). 2007;26(4):972–83. http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972 PMID: 17630440

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

14.

脚注 a 在此框架范围内， “基本” 一词用于描述一个国家决定所有人能够立即按需获得的服务。 这因国 情而异。 全球监测将重点关注预期将涵盖所有国家的核心子集。 b 尽管指标的衡量各不相同， 但是存在能够被广泛接受的概念。 c 虽然不能被政策制定者完全理解和使用， 但是有两个指标时常被采用。 一个是 “贫困深度” 。 “贫 困深度” 是指自费卫生支出对一个已处于贫困水平家庭的打击程度。 另一个是 “灾难性支出超出 目标的平均值” 。 该值是指家庭在灾难性支出方面超出用于界定灾难性卫生支出阈值的平均值。

13

在国家和全球层面上监测全民健康覆盖进展 d 最贫困人口部分通常根据家庭财富指数衡量指标确定， 该衡量指标能够通过财富五分位数对最 贫困的 40%或20%家庭进行覆盖率分析。 e 为进一步明确治疗覆盖率标的， 应对预防及治疗干预措施覆盖率的时间趋势和2015年基准以及 到 2030年应提升的覆盖率的估计值进行进一步分析。 f 世界银行集团所覆盖的地区范围较为宽广但并非完全与世界卫生组织所覆盖的地区具有可比性： 东亚和太平洋地区 （世界卫生组织西太平洋区域） 、 欧洲和中亚 （世界卫生组织欧洲区域） 、 拉丁 美洲和加勒比海地区 （世界卫生组织美洲区域） 、 中东和北非 （世界卫生组织东地中海区域） 、 南 非 （世界卫生组织东南亚区域)及撒哈拉以南非洲 （世界卫生组织非洲区域） 。

g 世界健康调查在2002至2003年间针对70个国家以家庭调查问卷的形式开展了一项调查。 调查 问卷涵盖在家庭层面上为满足千年发展目标所需要以及收到的大量干预措施， 减轻慢性病和伤 害所造成的负担和卫生及非卫生 （包括食品） 支出。 占总家庭数40%的最贫困家庭通过家庭 “财 富指数” 确定。 “财富指数” 为用于服务和财富覆盖率的平等性衡量指标提供必要的分层。 h 大多数从世界健康调查中衍生出的治疗服务覆盖率可能会导致覆盖率偏高， 因为统计信息来源于 自行报告调查， 没有采集尚未确诊病人的信息。 i 在计算灾难性支出的过程中， 根据非食品消费衡量支付能力。 灾难性支出的阈值设定为25%。 采 用每天1.25美元的国际贫困线计算贫困率。

14



Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения на уровне отдельных стран и на глобальном уровне Система, показатели и цели май 2014 г.

WHO/HIS/HIA/14.1

Авторы Всемирная организация здравоохранения Ties Boerma (Тье Боэрма), директор, Health Statistics and Information Systems (Системы сбора и обработки статистической информации о здоровье населения); David Evans (Дэвид Эванс), директор, Health Systems Governance and Financing (Управление и финансирование в сфере систем здравоохранения); Marie-Paule Kieny (Мари-Поль Кьени), помощник генерального директора, Health Systems and Innovation (Системы здравоохранения и инновации).

Всемирный банк Patrick Eozenou (Патрик Эозену), экономист, Health, Nutrition and Population (Здоровье, питание и население); Tim Evans (Тим Эванс), директор, Health, Nutrition and Population (Здоровье, питание и население); Adam Wagstaff (Адам Вагштафф), руководитель научно-исследовательских работ, Human Development and Public Services (Развитие человеческого потенциала).

Выражение признательности Всемирная организация здравоохранения и Всемирный банк хотят поблагодарить правительство Японии и Фонд Рокфеллера за щедрую финансовую поддержку при разработке и публикации этого документа.

© Всемирная организация здравоохранения и Международный банк реконструкции и развития/ Всемирный банк, 2014 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения можно получить в Отделе публикаций ВОЗ по адресу: World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ — как для продажи, так и для некоммерческого распространения — следует направлять в Отдел публикаций ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/ en/index.html). Сведения, толкования и заключения, изложенные в настоящей публикации, могут не отражать точку зрения Всемирного банка, директоров Всемирного банка и представляемых ими правительств. Всемирный банк не гарантирует точности данных, приведенных в настоящей публикации. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения или Всемирного банка относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города, района или их органов власти, а также относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения или Всемирный банк поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения и Всемирный банк приняли все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения и Всемирный банк ни в коем случае не несут ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов.

Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland

Введение Стремление к обеспечению всеобщего охвата населения услугами здравоохранения крепнет во всем мире (1). Каждый человек, нуждающийся в услугах здравоохранения, должен иметь возможность получить их, не испытывая чрезмерных финансовых трудностей. В связи с этим резко возрос спрос на специальные знания и опыт, достоверные данные и критерии для оценки успеха, а обеспечение всеобщего охвата населения услугами здравоохранения становится одной из целей программы развития на период после 2015 года (2). В данном документе описывается система отслеживания прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения на уровне отдельных стран и на глобальном уровне. Цель документа — предоставить информацию и основополагающие принципы для обсуждения вопроса, а также оценки доступности основных услуг здравоохранения и финансовой защиты для населения в целом и отдельных групп. Мониторинг прогресса в реализации этих двух компонентов всеобщего охвата услугами здравоохранения критически важен. Он поможет достичь таких долгосрочных результатов в области здравоохранения, как исключение предотвратимых смертей и увеличение продолжительности здоровой жизни при одновременном сокращении бедности и защите семейных доходов. Эта совместная публикация Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) и Группы Всемирного банка (ГВБ) является результатом консультаций и обсуждений с представителями стран, техническими специалистами и партнерами в области здравоохранения и развития во всем мире (3). Проект этого документа был опубликован в Интернете и доступен для изучения в период с декабря 2013 года по февраль 2014 года. Поступило более 70 отзывов из разных стран от общественности, партнеров по развитию, ученых и других заинтересованных сторон. Эти отзывы были объединены и проанализированы на встрече национальных и мировых экспертов в г.  Белладжо, Италия, в марте 2014  года (4). С учетом этих обсуждений в документ были внесены соответствующие изменения.

Всеобщий охват услугами здравоохранения: общая система мониторинга прогресса Всеобщий охват услугами здравоохранения — это желаемый результат развития систем здравоохранения, при котором все люди, нуждающиеся в услугах здравоохранения (укреплении здоровья, профилактике, лечении, реабилитации и паллиативной помощи), получают их без чрезмерных финансовых трудностей (5). Всеобщий охват услугами здравоохранения включает два взаимосвязанных компонента: полный набор качественных основныхa услуг здравоохранения в соответствии с потребностью и защита от финансовых трудностей, включая возможное обнищание из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств. Оба компонента должны принести выгоду всему населению. 1

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

В данном документе описывается система мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения как часть комплексной системы мониторинга здравоохранения на национальном уровне (6). Мониторинг всеобщего охвата услугами здравоохранения должен быть неотъемлемой частью отслеживания общего улучшения в области здравоохранения, что требует регулярной оценки ресурсов (финансовые средства, медицинский персонал и лекарства), результатов (предоставление услуг), охвата населения различными видами вмешательств, влияния принятых мер на здоровье населения и социальных детерминант здоровья. В этом общем контексте и в соответствии с определением всеобщего охвата услугами здравоохранения необходимо различать два отдельных компонента при оценке системы здравоохранения: уровни охвата услугами здравоохранения и финансовая защита. Особое внимание должно уделяться равному доступу к услугам для всех групп населения. Хотя прогресс в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения с учетом этих двух компонентов является важной целью систем здравоохранения, он не заменяет других целей в этой области, таких как повышение выживаемости или продолжительности здоровой жизни.

Мониторинг по странам Мониторинг всеобщего охвата услугами здравоохранения по странам необходим для того, чтобы прогресс в этой области отражал санитарно-эпидемиологическую обстановку, демографический профиль, систему здравоохранения и уровень экономического развития конкретной страны, а также потребности и ожидания населения. Эти характеристики конкретной страны чрезвычайно важны для определения того, какие показатели необходимо отслеживать. Например, в странах с формирующейся экономикой основное внимание может быть направлено на охват основными услугами населения в отдаленных районах, в то время как в развитых странах это может быть изменение набора услуг здравоохранения с учетом растущей доли населения старшего возраста. Хотя набор показателей, которые должны отслеживаться, зависит от условий в стране, области мониторинга (а именно, охват населения качественными основными услугами и финансовая защита) одинаковы для всех стран независимо от уровня дохода, демографического профиля или потребностей в области здравоохранения.

Глобальный мониторинг Поскольку все заинтересованы в скорейшем обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения, необходимо унифицировать показатели, чтобы иметь возможность сравнивать ситуации в разных странах и в разные периоды времени. Глобальная система, описанная в этом документе, должна стимулировать страны на принятие общего подхода к мониторингу всеобщего охвата услугами здравоохранения и измерению прогресса с помощью международной системы унифицированных показателей. Периодический глобальный мониторинг даст возможность сравнивать прогресс в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения в разных странах, и страны смогут учиться друг у друга. Однако глобальный мониторинг не заменяет мониторинг по странам, и всем странам рекомендуется использовать предложенную систему, но адаптировать показатели всеобщего охвата услугами здравоохранения с учетом условий, характерных для конкретных стран. Кроме того, ввиду

2

Всеобщий охват услугами здравоохранения: общая система мониторинга прогресса

динамической природы и поэтапной реализации всеобщего охвата населения услугами здравоохранения приоритеты мониторинга в разных странах также будут разными.

Основополагающие принципы В основе предлагаемой системы мониторинга прогресса в обеспечении всеобщего охвата населения услугами здравоохранения лежат следующие принципы. ■■ Система должна обеспечивать мониторинг двух взаимосвязанных, но отдельных компонентов: охват населения основными услугами здравоохранения и охват населения мерами финансовой защиты. Прогресс в этих двух областях должен оцениваться одновременно. ■■ Показатели охвата должны включать весь спектр основных медицинских вмешательств (пропаганда здорового образа жизни, профилактика заболеваний, лечение, реабилитация и паллиативная помощь) и соответствующие расходы на эти услуги. ■■ Меры по охвату услугами здравоохранения и финансовой защите должны приносить пользу всему населению в течение всей жизни людей независимо от возраста и пола. ■■ Показатели должны охватывать все уровни системы здравоохранения. Некоторые из принимаемых мер, например акцизы на табачные изделия, затрагивают все общество, в то время как определенные виды услуг, например неотложная акушерская помощь, оказываются только в медицинских учреждениях. Показатели финансовой защиты также должны охватывать все уровни системы здравоохранения, так как расходы на услуги могут быть очень разными. ■■ Глобальные показатели должны применяться ко всем странам независимо от национального дохода. В отличие от задач здравоохранения, поставленных в программе Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития) и сосредоточенных в основном на странах с низким уровнем дохода и доходом от низкого до среднего, конечные и промежуточные цели развития в программе развития на период после 2015 года относятся ко всем странам. Даже страны с более широким набором показателей для оценки прогресса должны следовать общим стандартам оценки и включать глобальные показатели. ■■ Показатели должны быть разбиты по социально-экономическим и демографическим группам населения для оценки того, насколько справедливо распределение услуг и мер финансовой защиты. Во всех системах здравоохранения существует расслоение населения по вероятности ухудшения здоровья, доступу к услугам здравоохранения и возможности оплаты этих услуг в зависимости от семейного дохода, места проживания, пола и других факторов.

Методология Для применения этих принципов к двум компонентам всеобщего охвата населения услугами здравоохранения (охват основными услугами здравоохранения и финансовая защита) необходимо сделать несколько допущений и решить некоторые методологические вопросы.

3

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

Охват основными услугами здравоохранения Показатели для мониторинга конкретных видов медицинских вмешательств и снижения факторов риска могут быть разными в зависимости от вида заболевания, типа и объема вмешательств, характеристик целевых групп населения. В этой системе мониторинга всеобщего охвата населения услугами здравоохранения показатели делятся на две большие категории для охвата всего спектра вмешательств: профилактика (включая услуги пропаганды здорового образа жизни и профилактики заболеваний) и лечение (услуги лечения, реабилитации и паллиативной помощи). Существует множество показателей охвата населения услугами. Наша цель — простота и использование небольшого набора показателей прогресса. Для мониторинга прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения мы предлагаем принять набор отслеживаемых показателей, отобранных по следующим критериям. ■■ Целесообразность. Отражают ли показатели решение приоритетных задач в области здравоохранения? Является ли вмешательство экономически целесообразным? Является ли соответствующая услуга или задача (например, пропаганда здорового образа жизни) потенциально важной статьей в расходах на здравоохранение? ■■ Качество. Отражают ли показатели фактический охват услугами с учетом их качества? Или для получения информации о качестве услуг требуются дополнительные показатели? ■■ Доступность. Измеряются ли показатели регулярно, достоверно и в сравнении (например, с разными формулами числителя и знаменателя и учетом расслоения по доступу к услугам) с помощью существующих инструментов (опросы домохозяйств, информация из систем медицинских учреждений и т. д.)? Очень немногие показатели соответствуют всем трем критериям. Использование этих критериев (целесообразность, качество и доступность) дает возможность выбрать эффективные показатели охвата услугами в области профилактических вмешательств (7). Уже существует несколько общепризнанных показателей охвата услугами в таких областях, как пропаганда здорового образа жизни и профилактика заболеваний. В частности, это показатели охвата, связанные с целями документа Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития) (например, охват вакцинацией), а также согласованные показатели, которые могут использоваться для мониторинга мер по предотвращению неинфекционных заболеваний (например, борьба с курением). Относительно малое количество хороших показателей по охвату услугами лечения связано со сложностью определения потребностей в услугах, которые необходимы только определенной части населения и часто связаны с больничным лечением (например, лечение рака или аппендэктомия). Это серьезная проблема, так как заболевания, требующие госпитализации или длительного лечения, часто связаны с более высокими финансовыми рисками, и люди часто отказываются от таких услуг, так как не могут их оплатить. Даже в странах с высоким уровнем дохода, по которым имеется достаточно данных, обычно используется лишь очень небольшое количество показателей охвата услугами лечения (8). Тем не менее для заболеваний, при которых проводятся клинические обследования (таких как гипертония и диабет), опросы домохозяйств помогают определить долю населения, нуждающегося в лечении, и количество людей, проходящих лечение. 4

Методология

С учетом показателей охвата, утвержденных Всемирной организацией здравоохранения для мониторинга программы Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития) и мер по борьбе с неинфекционными заболеваниями, в данной системе предлагаются показатели для ряда профилактических и лечебных вмешательств (см.  примеры ниже). Этот основной набор вмешательств может со временем меняться, а в случае сравнения с вмешательствами в других областях (таких как реабилитация и паллиативная помощь) появляется надежный набор показателей и для этих областей. Некоторые из этих показателей включают компонент качества, когда измеряется не просто «контактный охват», а «эффективный охват». Для учета качества других видов услуг требуются дополнительные показатели помимо показателя охвата.

Охват мерами финансовой защиты Два показателя, широко используемые для отслеживания уровня финансовой защиты в области здравоохранения,  — это частота «катастрофических» расходов на медицинское обслуживание и частота обнищания из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств.b Первый показатель отражает количество домохозяйств с любым уровнем дохода, чьи расходы на медицинское обслуживание превышают возможности, а второй показатель  — количество домохозяйств, которые в результате расходов на медицинское обслуживание оказываются ниже уровня бедности.c Показатель обнищания не учитывает семьи, которые уже были ниже уровня бедности, а из-за расходов на медицинское обслуживание стали еще бедней. Чтобы рассчитать этот показатель, достаточно добавить количество семей, которые обнищали из-за расходов на медицинское обслуживание, к количеству уже бедных семей, оплачивающих такие услуги. Сумма покажет общее количество домохозяйств, которые обнищали из-за расходов на медицинское обслуживание или которые уже были за чертой бедности, но стали еще бедней. Эти два показателя финансовой защиты фактически показывают отсутствие финансовой защиты в области здравоохранения, но их можно изменить, чтобы 100-процентный охват обозначал полную финансовую защиту (9). Тогда показатель катастрофических расходов будет показывать «защиту от катастрофических расходов», то есть процент населения, не испытывающего катастрофических сложностей с платежами. А показатель обнищания будет показывать «защиту от обнищания», то есть процент населения, которое не переходит черту бедности из-за оплаты услуг из собственных средств. Дополнительный показатель обнищания может показывать процент уже бедных семей, которые не становятся еще бедней из-за оплаты услуг из собственных средств.

Равный доступ к услугам В основе идеи всеобщего охвата услугами здравоохранения лежит принцип равного доступа к услугам. Однако в странах, находящихся на пути к всеобщему охвату услугами здравоохранения, существует риск того, что более бедные сегменты населения с меньшими возможностями не будут учтены (10). Поэтому помимо измерения уровней охвата основными услугами здравоохранения и мерами финансовой защиты важно иметь показатели, учитывающие

5

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

различные социально-экономические и демографические факторы расслоения населения. Для мониторинга уровней доступа к услугам в стране необходимо сформулировать эти факторы расслоения (важные и поддающиеся измерению) на основе имеющихся данных. В данной глобальной системе предлагается три основных критерия расслоения населения, которые можно оценить и сравнить в любой ситуации: доходы, расходы или благосостояние домохозяйства (охват беднейших сегментов населения по сравнению с более обеспеченными)d, место проживания (город или сельская местность) и пол.

Цели для оценки прогресса страны в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения Постановка конкретных целей со сроками выполнения критически важна для обеспечения всеобщего охвата населения услугами здравоохранения. На основе имеющихся данных необходимо определить достаточно амбициозные, но достижимые улучшения по охвату населения основными услугами здравоохранения и мерами финансовой защиты. Конечная цель всеобщего охвата услугами здравоохранения — обеспечить все население необходимыми основными услугами здравоохранения, то есть 100-процентный охват. Для достижения этой конечной цели важно поставить промежуточные цели на основе имеющихся данных о текущем состоянии и прошлых тенденций. Эти цели должны быть определены как для населения в целом, так и для беднейших групп. При этом необходимо учесть возможные проблемы в оценке потребностей и эффективного охвата. Для некоторых профилактических мер, например для вакцинации детей конкретными антигенами, возможны более высокие цели, если согласно текущим и прошлым данным дети вакцинируются полностью, однако на практике цели ниже идеальных могут лучше соответствовать критерию «амбициозные, но достижимые». При постановке целей необходимо учитывать и проблемы измерения показателей. Для некоторых услуг, например по лечению гипертонии, эффективный охват может достичь 100 % только в том случае, если лечение на 100 % эффективно, но это практически невозможно. Кроме того, показатели лечения (например, от ВИЧ-инфекции) часто основаны на оценках потребности, которые редко бывают достаточно точными, чтобы ставить цель в 100 %. Поэтому в этой системе мониторинга ставится цель охватить не менее 80 % населения основными услугами здравоохранения независимо от уровня благосостояния, места проживания и пола.e Имеющиеся данные по финансовой защите показывают, что как амбициозной, так и достижимой целью является 100-процентная защита от катастрофических и приводящих к обнищанию расходов на услуги здравоохранения как для населения в целом, так и для слоев населения, определенных по предложенным критериям. Темпы улучшения, необходимые для достижения этих целей в течение следующих 15 лет (до 2030 года), можно определить по уровням охвата в 2015 году с постановкой промежуточных целей на 2020 и 2025 годы.

6

Примеры глобальных показателей мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения

Примеры глобальных показателей мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения В этом разделе показаны цели всеобщего охвата услугами здравоохранения и примеры показателей охвата населения основными услугами здравоохранения и мерами финансовой защиты. Примеры основаны на вышеописанной системе и методах измерения с группировкой по регионам.f

Показатели охвата основными услугами здравоохранения Ниже приведены примеры показателей охвата населения основными услугами здравоохранения для системы мониторинга. В первом примере данные по четырем странам используются для сравнения охвата услугами профилактики и лечения (рис. 1). Для услуг профилактики определено шесть показателей: удовлетворение потребностей в области планирования семьи, по крайней

Рис. 1.

Показатели охвата для шести примеров профилактического вмешательства и шести примеров лечебного вмешательства для четырех странa

100 90 80 70 60 50 40 30 20 10 0

Профил Чили

Лечение

Профил Лечение Египет

Профил Лечение Танзания

Профил Лечение Бангладеш

Среднее значение Удовлетворение потребностей в области планирования семьи По крайней мере 4 посещения в рамках дородового наблюдения Вакцинация от кори Улучшение источника воды Удовлетворительные санитарные условия Неиспользование табака a

Квалифицированные акушерские услуги Антиретровирусная терапия Обнаружение случаев туберкулеза Успешное лечение туберкулеза Лечение гипертонии Лечение диабета

Точки — охват по конкретным видам вмешательств; столбики — невзвешенное среднее. Для вычисления среднего значения показатели улучшения источника воды и санитарных условий, а также показатели обнаружения случаев туберкулеза и его успешного лечения объединяются в один показатель для области вмешательства.

Источник: опросы домохозяйств и данные медицинских учреждений за 2010 год или позже.

7

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

мере четыре посещения в рамках дородового наблюдения, вакцинация детей от кори, улучшение источника воды, удовлетворительные санитарные условия и неиспользование табака. Для услуг лечения определен другой набор из шести показателей для пяти областей вмешательства: квалифицированные акушерские услуги, антиретровирусная терапия, обнаружение случаев туберкулеза и успешное лечение (эти два показателя объединены в один), лечение гипертонии и лечение диабета. Точки на рис. 1 показывают охват по каждому виду вмешательства. Столбик — это невзвешенное среднее значение показателей охвата по профилактическим и лечебным вмешательствам (7). Во втором примере иллюстрируются сводные показатели охвата услугами профилактики и лечения и такие же показатели по слоям населения по каждому региону. Данные взяты из результатов Всемирного исследования здоровья населения (World Health Survey), проводимого в 2002 и 2003 годахg (рис. 2). Недостижение цели 80-процентного охвата (красная пунктирная линия) показано как для услуг профилактики, так и для услуг лечения. Во всех регионах в обеих этих областях охват среди 20 и 40 % самого бедного населения ниже, чем у 80 и 60 % самого обеспеченного. Кроме того, когда общий охват приближается к 80-процентному порогу, разница в охвате 20 и 40 % бедного населения и населения в целом заметно уменьшается. Хотя эти данные показывают, что в Рис. 2. Охват услугами профилактики и лечения по регионам

Восточная Азия и Тихоокеанский регион Европа и Центральная Азия Латинская Америка и Карибские острова Ближний Восток и Северная Африка Южная Азия Африка южнее Сахары 0 20 40 60 80 100 0 20 40 60 80 100

Охват услугами профилактики a (%) Самые бедные 20 % Cамые обеспеченные 40 % a

Охват услугами лечения b (%) Cреднее значение

Cамые бедные 40% Cамые обеспеченные 20 %

Услуги профилактики: маммография, цитологический мазок, дородовое наблюдение (более четырех посещений), вакцинация от кори, улучшение источника воды, удовлетворительные санитарные условия и неиспользование табака. Услуги лечения: квалифицированные акушерские услуги, антиретровирусная терапия, лечение туберкулеза, лечение диабета, стоматологическая помощь и глазная хирургия.

b

Источник: Всемирное исследование здоровья населения (World Health Survey) (2002-2003).

8

Примеры глобальных показателей мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения

большинстве регионов охват услугами лечения выше, чем услугами профилактики, это может объясняться не фактическими данными по охвату, а способом сбора данных.h

Показатели финансовой защиты Те же данные Всемирного исследования здоровья населения (World Health Survey) использовались для расчета показателей финансовой защиты: доля домохозяйств без катастрофических платежей и доля домохозяйств, которые не стали бедными или еще беднее из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств. В каждом случае представлены результаты как для населения в целом, так и для самых бедных 20 и 40 %.i Рис. 3 показывает, что показатели финансовой защиты от катастрофических расходов значительно ниже показателей финансовой защиты от обнищания. Поэтому недостаточность охвата мерами финансовой защиты по сравнению с целью в 100  % в области защиты от обнищания значительно меньше, чем в области защиты от катастрофических расходов. Сравнение катастрофических расходов и расходов, приводящих к обнищанию, показывает, что 20 и Рис. 3. Меры финансовой защиты от катастрофических и приводящих к обнищанию расходов на здравоохранение по регионам

Восточная Азия и Тихоокеанский регион Европа и Центральная Азия Латинская Америка и Карибские острова Ближний Восток и Северная Африка Южная Азия Африка южнее Сахары 40 60 80 100 40 60 80 100

Защита от катастрофических расходов на здравоохранение a (%) Самые бедные 20 % Cамые обеспеченные 40 % a

Защита от приводящих к обнищанию расходов на здравоохранениеb (%) Cреднее значение

Cамые бедные 40% Cамые обеспеченные 20 %

Процент населения, у которого расходы на здравоохранение составляют не более 25 % непродовольственных расходов. Процент населения, у которого оплата услуг здравоохранения из собственных средств не привела к обнищанию или еще большему обнищанию.

b

Источник: Bсемирное исследование здоровья населения (World Health Survey) (2002–2003).

9

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

40 % самого бедного населения меньше защищены от расходов, приводящих к обнищанию, в то время как ситуация с катастрофическими расходами бедной части населения хуже только в Южной Азии.

Рекомендации Система мониторинга, описанная в этом документе, может использоваться для перевода конечной цели всеобщего охвата населения услугами здравоохранения в показатели прогресса, применимые и сопоставимые в разных странах. Вместе эти показатели дают картину эффективности системы здравоохранения, а также охвата основными услугами здравоохранения и мерами финансовой защиты как населения в целом, так и важных групп населения, классифицируемых по доходам, расходам или благосостоянию, месту проживания и полу. Страны могут использовать цели и примеры показателей, представленные в этом документе, для выявления отставаний в обеспечении охвата населения услугами, а также определения того, насколько и как быстро необходимо улучшить системы здравоохранения для постепенного обеспечения всеобщего охвата населения услугами здравоохранения. Эта общая система мониторинга должна упростить сравнение показателей прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения в разных странах. Предполагается, что каждая страна добавит собственные показатели охвата услугами и собственные факторы расслоения населения для адаптации системы мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения к своим условиям. Мониторинг всеобщего охвата услугами здравоохранения не заменяет другие показатели эффективности системы здравоохранения, такие как улучшение здоровья населения или плотность и распределение медицинских работников. Скорее, это основная часть комплексной системы мониторинга, в которой используемые ресурсы связаны с промежуточными и конечными результатами. Показатели, предложенные в этом документе, значительно помогут в оценке эффективности систем здравоохранения и ускорят получение нужных результатов. В данной системе мониторинга предлагаются следующие цели и примеры показателей всеобщего охвата услугами здравоохранения (см. приложение 1).

Инвестиции в мониторинг всеобщего охвата услугами здравоохранения Система мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения, описанная в этом документе,  — это отправная точка. В настоящее время для эффективного глобального и национального мониторинга всеобщего охвата услугами здравоохранения не хватает показателей охвата услугами, которые были бы целесообразны, достаточно качественны и пригодны для измерения с помощью имеющихся инструментов, особенно в области услуг лечения. Отслеживание прогресса в обеспечении финансовой защиты также ограниченно из-за нехватки данных. Требуются инвестиции в разработку методов для создания более комплексного набора показателей всеобщего охвата услугами здравоохранения. Кроме того, требуются средства для опросов домохозяйств с помощью унифицированных анкет и получения данных из медицинских учреждений по охвату населения основными услугами и финансовой защите. Такие вложения пойдут на благо общества и полностью себя оправдают в контексте достижения цели всеобщего охвата услугами здравоохранения. 10

Рекомендации

Приложение 1. Конечная цель

Цели и примеры показателей всеобщего охвата услугами здравоохранения Достижение всеобщего охвата услугами здравоохранения. Каждый человек, нуждающийся в качественных услугах здравоохранения, получает их без чрезмерных финансовых трудностей.

Промежуточные цели

■■ К 2030 году охват населения всех стран основными услугами здравоохранения должен составлять не менее 80 % независимо от доходов, расходов или благосостояния домохозяйств, места проживания и пола. К 2030 году должна быть обеспечена 100-процентная финансовая защита всего населения от оплаты услуг здравоохранения из собственных средств.

■■

Показатели 1. Охват услугами здравоохранения 1.1 Профилактика 1.1.1 Сводный показатель: охват набором отслеживаемых профилактических вмешательств. 1.1.2 По группам населения: такой же показатель охвата профилактическими услугами, как в пункте выше, но для групп населения в зависимости от благосостояния, места проживания и пола. 1.2 Лечение 1.2.1 Сводный показатель: охват набором отслеживаемых лечебных вмешательств. 1.2.2 По группам населения: такой же показатель охвата услугами лечения, как в пункте выше, но для групп населения в зависимости от благосостояния, места проживания и пола. 2. Охват мерами финансовой защиты 2.1 Расходы, приводящие к обнищанию 2.1.1 Сводный показатель: доля населения, защищенного от обнищания из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств. Включает два типа домохозяйств: семьи, которые уже находятся ниже уровня бедности по потреблению, а оплата медицинских услуг из собственных средств повергает их в еще большую нищету, и семьи, которые оказываются ниже уровня бедности из-за расходов на медицинские услуги. 2.1.2 По группам населения: доля домохозяйств, защищенных от обнищания или еще большей бедности из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств, с разделением по уровню благосостояния, месту проживания и полу. 2.2 Катастрофические расходы 2.2.1 Сводный показатель: доля домохозяйств, защищенных от катастрофических расходов на медицинские услуги из собственных средств. 2.2.2 По группам населения: доля домохозяйств, защищенных от катастрофических расходов на медицинские услуги из собственных средств, с разделением по уровню благосостояния, месту проживания и полу.

11

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

Всеобщий охват услугами здравоохранения и программа развития на период после 2015 г. Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения имеет решающее значение для достижения целей Группы Всемирного банка и Всемирной организации здравоохранения, программы Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития), а также формирующейся программы глобального развития на период после 2015  года (2). Стратегической целью Группы Всемирного банка является ликвидация крайних форм бедности к 2030  году. Всеобщий охват услугами здравоохранения играет важнейшую роль в достижении этой цели и предотвратит обнищание сотен миллионов семей из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств. Самая приоритетная цель ВОЗ  — обеспечение равного доступа к услугам здравоохранения и максимальное улучшение здоровья всего населения. Всеобщий охват населения услугами здравоохранения значительно улучшит состояние здоровья населения во всех странах. Глобальная цель Группы Всемирного банка — обеспечить совместное процветание 40 процентам самого бедного населения в каждой развивающейся стране — также тесно связана с задачами ВОЗ по всеобщему доступу к услугам здравоохранения, а также рекомендациями Группы известных деятелей высокого уровня (Highlevel Panel) внедрить равный доступ во все показатели развития в период после 2015 года. Все больше сторон согласны с тем, что программа развития на период после 2015 года должна включать цели в области здравоохранения, которые не были достигнуты по программе Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития), а также новые цели борьбы с неинфекционными заболеваниями, включая психическое здоровье и травмы. Уже разработан эффективный набор показателей в области здравоохранения, включая показатели охвата разными видами вмешательств (11) по программе Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития). Это охват вакцинацией и антиретровирусной терапией, рекомендованные приоритетные вмешательства по неинфекционным заболеваниям (12, 13) и показатели финансовой защиты (14). Продолжатся консультации со странами и партнерами для выявления и определения специальных показателей в области профилактики и лечения. Необходимо также признать важность многосекторных факторов, хотя в этом документе эта проблема не обсуждается напрямую. Кроме того, необходимо прочно связать мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения с мониторингом основных социальных факторов и факторов окружающей среды, важных для здоровья людей и устойчивого развития.

Использованные документы 1. 2. The world health report – health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/whr/2010/en/, accessed 29 April 2014). A new global partnership: eradicate poverty and transform economies through sustainable development. Report of the High-level Panel of Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda. New York: United Nations; 2013 (http://www.post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/05/ UN-Report.pdf, accessed 29 April 2014). Technical meeting on measurement and monitoring of universal health coverage, Singapore, 17–18 September 2103. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/universal_health_coverage_meeting_sept2013/en, accessed 29 April 2014).

3.

12

4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

14.

Meeting on measurement of trends and equity in coverage of health interventions in the context of universal health coverage, Rockefeller Foundation Center, Bellagio, 17–21 September 2012. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/entity/healthinfo/country_monitoring_evaluation/ UHC_Meeting_Bellagio_Sep2012_Report.pdf?ua=1, accessed 29 April 2014). Monitoring progress towards universal health coverage: a conversation with civil society partners, 21 January 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/entity/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_Meeting_CivilSociety_Jan2014_Report.pdf?ua=1, accessed 29 March 2014). World Health Organization, International Health Partnership. Monitoring, evaluation and review of national health strategies: a country-led platform for information and accountability. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/documentation/en, accessed 29 April 2014). Boerma T, Abouzahr C, Evans D, Evans T. Monitoring the coverage of services in the context of universal health coverage. PLoS Med. Forthcoming Health at a glance: Europe 2012. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2012 (http://www.oecd.org/els/health-systems/healthataglanceeurope.htm, accessed 7 May 2014). Saksena P, Hsu J, Evans DB. Financial risk protection and universal health coverage: evidence and measurement challenges. PLoS Med. Forthcoming Gwatkin DR, Ergo A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? Lancet. 2011;377(9784):2160–1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62058-2 PMID: 21084113 Monitoring maternal, newborn and child health; understanding key progress indicators. A report prepared by Countdown for Maternal, Newborn and Child Health, Health Metrics Network and WHO. Geneva: World Health Organization; 2011. Resolution A/RES/66/2. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. New York: United Nations General Assembly; 2012 (http://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol= A/ RES/66/2, accessed 29 April 2014). Resolution EB130.R7. Follow-up to the High-level Meeting of the United Nations General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. In: Executive Board 130th session, Geneva, 16–23 January 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012 (EB130/2012/REC/1; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB130-REC1/ B130_REC1-en.pdf, accessed 29 April 2014). Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff (Millwood). 2007;26(4):972–83. http://dx.doi.org/10.1377/ hlthaff.26.4.972 PMID: 17630440

Примечания a

b

c

d

e

f

В этой системе мониторинга термин «основные услуги» обозначает услуги, которые по решению руководства страны должны быть немедленно доступны для всех, кто в них нуждается. Список услуг зависит от конкретной ситуации. Глобальный мониторинг будет сосредоточен на основном наборе услуг, равный доступ к которым, как предполагается, необходимо будет обеспечить во всех странах. Хотя способ измерения этих показателей может быть разным, общая концепция широко принята. Два других показателя, которые иногда используются, хотя менее понятны и доступны людям, определяющим политику, — это «глубина бедности», то есть степень, в которой положение домохозяйств, уже находившихся ниже уровня бедности, еще больше ухудшается из-за оплаты медицинских услуг из собственных средств, и «среднее превышение уровня катастрофических расходов», то есть средняя сумма, на которую расходы домохозяйства превышают пороговое значение, используемое для определения катастрофических медицинских расходов. Беднейший сегмент населения часто определяется по показателям индекса благосостояния домохозяйств, что дает возможность проводить анализ охвата по квинтилю дохода для 40 или 20 % самых бедных домохозяйств. Требуется дальнейший анализ сроков охвата услугами профилактики и лечения, а также оценка состояния на 2015 год и темпов увеличения охвата до 2030 года для более точного определения цели по охвату услугами лечения. В основном регионы Группы Всемирного банка совпадают с регионами ВОЗ, хотя и с некоторыми различиями: Восточная Азия и Тихоокеанский регион (Западно-тихоокеанский регион ВОЗ), Европа и Центральная Азия (Европейский регион ВОЗ), Латинская Америка и Карибские острова (Американский регион ВОЗ), Ближний Восток и Северная Африка (Восточносредиземноморский регион ВОЗ), Южная Азия (регион ВОЗ в Юго-Восточной Азии) и Африка южнее Сахары (Африканский регион ВОЗ).

13

Мониторинг прогресса в обеспечении всеобщего охвата услугами здравоохранения

g

h

i

Во время Всемирного исследования здоровья населения (World Health Survey), проведенного в 70 странах в 2002 и 2003 годах, домохозяйствам предлагалась анкета со стандартными вопросами о том, нуждались ли они в многочисленных вмешательствах в области здравоохранения, которые предпринимались для выполнения программы Millennium Development Goals (Цели тысячелетия в области развития) и снижения расходов населения в связи с хроническими заболеваниями и травмами, а также о расходах домохозяйств, как связанных, так и не связанных с медицинским обслуживанием (включая продовольственные расходы). Самые бедные 40 % домохозяйств были определены по «индексу благосостояния» домохозяйств, что позволило выделить показатели обслуживания и финансовой защиты по группам населения. Большинство показателей охвата услугами лечения, полученных по данным Bсемирного исследования здоровья населения (World Health Survey), могут быть завышены, потому что люди представляли собственную оценку своего здоровья и невозможно было учесть людей с заболеваниями, которые не были диагностированы. При расчете показателей катастрофических расходов возможность оплаты услуг определялась по размеру непродовольственных расходов. Пороговое значение для определения катастрофических расходов было равно 25 %. Для вычисления показателей обнищания использовалась международная черта бедности — 1,25 долл. США на человека в день.

14



‫رصد التقدم نحو‬ ‫التغطية الصحية الشاملة‬ ‫عىل املستويني القطري والعاملي‬ ‫إطار العمل واملقاييس واألهداف‬ ‫مايو‪/‬أيار ‪2014‬‬

‫‪WHO/HIS/HIA/14.1‬‬

‫اجلهات املسامهة‬ ‫تييس بورما (‪ )Ties Boerma‬مدير إدارة اإلحصاءات الصحية ونظم املعلومات; ديفيد إيفانز (‪ )David Evans‬مدير‬ ‫إدارة حوكمة و متويل النظم الصحية; وماري بول كيني (‪ )Marie-Paule Kieny‬املدير العام املساعد – النظم الصحية‬ ‫و االبتكار‪.‬‬ ‫باتريك إيوزينو (‪ )Patrick Eozenou‬خبري اقتصادي بإدارة الصحة والتغذية والسكان‪ ;,‬تيم إيفانز (‪ )Tim Evans‬مدير‬ ‫إدارة الصحة والتغذية والسكان; وآدم واغستاف (‪ )Adam Wagstaff‬مدير البحوث بإدارة التنمية الب رشية واخلدمات‬ ‫العمومية‪.‬‬

‫منظمة الصحة الع املية‬

‫البنك الدويل‬

‫يتوجه كل من منظمة الصحة العاملية والبنك الدويل بالشكر حلكومة اليابان ومؤسسة روكفلر لدعمهام املادي السخي إلعداد‬ ‫ونرش هذه الورقة‪.‬‬

‫شكر وتقدير‬

‫‪/‬البنك الدويل ‪2014‬‬ ‫© منظمة الصحة الع املية والبنك الدويل لالنشاء و التعمري‬ ‫مجيع احلقوق حمفوظة‪ .‬يمكن احلصول عىل مطبوعات منظمة الصحة العاملية من قسم الطباعة والنرش‪ ،‬وعن وانه بمنظمة الصحة العاملية‪:‬‬ ‫‪( WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland‬هاتف رقم‪:‬‬ ‫‪41+ 22 791 3264‬؛ فاكس رقم‪41+ 22 791 4857 :‬؛ عن وان ال ربيد اإللكرتوين‪ .)bookorders@who.int :‬وينبغي توجيه طلبات‬ ‫احلصول عىل اإلذن باستنساخ أو ترمجة منشورات منظمة الصحة الع املية ‪ -‬سواء كان ذلك لبيعها أو لتوزيعها توزيع ً‬ ‫ا غري جتاري – إىل‬ ‫قسم الطباعة والنرش عرب موقع املنظمة اإللكرتوين (‪)/http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en‬‬ ‫إن التسميات املستخدمة يف هذا املطبوع‪ ،‬والتأويالت‪ ،‬والنتائج املستخلصة ال تعرب بالرضورة عن رأي البنك الدويل وال جملس إدارته التنفيذي‬ ‫وال احلكومات التي يمثلوهنا‪ .‬وال يضمن البنك الدويل دقة البيانات ال واردة يف هذا املطبوع‪ .‬كام أن التسميات املستخدمة يف هذا املطبوع‪،‬‬ ‫وطريقة عرض امل واد ال واردة فيه‪ ،‬ال تعرب إطالق ً‬ ‫ا عن رأي منظمة الصحة العاملية وال عن رأي البنك الدويل بشأن الوضع القانوين ألي بلد‪،‬‬ ‫أو إقليم‪ ،‬أو مدينة‪ ،‬أو منطقة‪ ،‬أو لسلطات أي منها‪ ،‬أو بشأن حتديد حدودها أو ختومها‪ .‬وتشكل اخلطوط املنقوطة عىل اخل رائط خطوط اً‬ ‫حدودية تقريبية قد ال يوجد بعد اتفاق كامل عليها‪.‬‬

‫كات واملنتجات من ِ‬ ‫ق بل منظمة‬ ‫كات بعينها أو منتجات جهات صانعة معينة ال ينطوي عىل أي توصية أو تزكية هلذه الرش‬ ‫إن ذكر رش‬ ‫الصحة الع املية أو البنك الدويل‪ ،‬بام يزكيها عن س واها مما يامثلها ومل يرد ذكره‪ .‬وفيام عدا اخلطأ والسهو‪ ،‬مُ‬ ‫ي ز أسامء املنتجات ذات امللكية‬ ‫تّ‬ ‫ملسج لة بوضع خط حتتها‪.‬‬ ‫ا ّ‬

‫وقد اختذت منظمة الصحة العاملية والبنك الدويل كل االحتياطات املعقولة للتحقق من صحة املعلومات ال واردة يف هذا املطبوع‪ .‬ومع ذلك‬ ‫ا كان أو ضمني ً‬ ‫فإن امل واد املنشورة توزع دون أي ضامن من أي نوع رصحي ً‬ ‫ّ‬ ‫ا‪ .‬والقارئ هو املسؤول عن تفسري امل واد املنشورة واستعامهلا‪ .‬واملنظمة‬ ‫والبنك الدويل ليست مسؤولة بأي حال عن األرضار التي ت رتتب عىل استعامل هذه امل واد‪.‬‬ ‫‪Printed by the WHO Document Production Services, Geneva Switzerland‬‬

‫شهد التحرك نحو توفري التغطية الصحية الشاملة (‪ – )UHC‬بغية احلرص عىل متكني مجيع من‬ ‫مخا هائ ً‬ ‫ال عىل‬ ‫حيتاجون إىل اخلدمات الصحية من احلصول عليها دون حتمل أعباء مالية باهظة – ز ً‬ ‫مستوى العامل (‪ .)1‬وأدى ذلك إىل زيادة حادة يف الطلب عىل اخلربة املتخصصة و البينات والدفع نحو‬ ‫جعل التغطية الصحية الشاملة أحد األهداف املدرجة عىل جدول أعامل التنمية بعد ‪.)2( 2015‬‬ ‫تقرتح هذه الورقة إطار عمل لتتبع التقدم املتحقق عىل املستويني القطري والع املي نحو التغطية‬ ‫الصحية الشاملة‪ .‬وهتدف الورقة أيضا إىل تقديم األساس املعريف والتوجيهي الذي تستند إليه هذه‬ ‫املناقشات‪ ،‬وتقييم التغطية اإلمجالية والعادلة للخدمات الصحية األساسية باإلضافة إىل احلامية‬ ‫أمرا مكم ً‬ ‫ال‬ ‫املالية‪ .‬ويعد رصد التقدم نحو تنفيذ هذين العن رصين من التغطية الصحية الشاملة ً‬ ‫ورضور ًي ا لتحقيق أهداف املحصالت الصحية املرغوبة‪ ،‬مثل منع الوفيات التي يمكن الوقاية منها‪،‬‬ ‫ورفع متوسط العمر الصحي املتوقع‪ ،‬باإلضافة إىل احلد من الفقر‪ ،‬ومحاية دخول األرس‪.‬‬ ‫تأيت هذه الورقة نتيجة جهد مشرتك ما بني منظمة الصحة الع املية وجمموعة البنك الدويل‪،‬‬ ‫كاء الصحة والتنمية‬ ‫دا إىل مشاورات ومناقشات مع ممثيل الدول‪ ،‬واخل رباء الفنيني‪ ،‬ورش‬ ‫استنا ً‬ ‫العامليني (‪ .)3‬وتم نرش مسودة هذه الورقة عىل شبكة اإلنرتنت‪ ،‬وتم تداوهلا عىل نحو موسع‬ ‫‪/‬كانون األول ‪ 2013‬وف رباير‪/‬شباط ‪ .2014‬وتم استالم ما يقرب‬ ‫للتشاور يف الفرتة ما بني ديسمرب‬ ‫كاء التنمية‪ ،‬واملجتمع املدين‪ ،‬واألكاديميني‪ ،‬وأصحاب‬ ‫من ‪ 70‬مشاركة مقدمة من الدول‪ ،‬ورش‬ ‫ضم خ رباء وطنيني‬ ‫املصلحة املهتمني‪ .‬وتم التوفيق بني املعطيات املقدمة وم راجعتها يف اجتامع ّ‬ ‫ودوليني يف بيالجيو بإيطاليا‪ ،‬والذي كان قد انعقد يف مارس‪/‬آذار ‪ .)4( 2014‬كام تم تعديل الورقة‬ ‫لتعكس وجهات النظر التي تبلورت من خالل هذه املشاورات‪.‬‬

‫مقدمة‬

‫تم تعريف التغطية الصحية الشاملة بأهنا املحصلة املرغوبة ألداء النظام الصحي‪ ،‬والتي يتلقى من‬ ‫خالهلا مجيع املحتاجني للخدمات الصحية (بام يف ذلك تعزيز الصحة‪ ،‬و الوقاية‪ ،‬والعالج‪ ،‬وإعادة‬ ‫التأهيل و العناية امللطفة)‪ ،‬دون حتمل أعباء مالية غري رضورية (‪ .)5‬وتشمل التغطية الصحية‬ ‫أ‬ ‫الشاملة عن رصين مرتبطني ببعضهام البعض‪ ،‬أال ومها‪ :‬الطيف الكامل للخدمات الصحية‬ ‫األساسية ذات النوعية اجليدة واملقدمة حسب االحتياج‪ ،‬واحلامية من األعباء املالية بام يف ذلك‬ ‫احتامل اإلفقار من ج راء حتمل تكاليف اخلدمات الصحية‪ .‬وجيب أن يعود كال العن رصين بالنفع‬ ‫عىل جمموع السكان‪.‬‬

‫التغطية الصحية الشاملة‪ :‬نحو إطار عمل مشرتك لرصد التقدم املحرز‬

‫‪1‬‬

‫رصد التقدم نحوتقديم التغطية الصحية الشاملة عىل املستويني املحيل والعاملي‬ ‫تقدم هذه الورقة إطار عمل لرصد التغطية الصحية الشاملة كجزء من إطار عمل شامل‬ ‫ءا‬ ‫لرصد أداء النظم الصحية الوطنية (‪ .)6‬وجيب أن يكون رصد التغطية الصحية الشاملة جز ً‬ ‫مكم ً‬ ‫ال لتتبع التقدم العام املحرز عىل صعيدي الصحة واألداء‪ ،‬والذي يتطلب التقييم املنتظم‬ ‫للمدخالت ( التمويل‪ ،‬و القوى العاملة يف القطاع الصحي‪ ،‬واألدوية)‪ ،‬واملخرجات (تقديم‬ ‫اخلدمات)‪ ،‬وتغطية التدخالت‪ ،‬واآلثار الصحية واملحددات االجتامعية للصحة‪ .‬ويف إطار هذا‬ ‫السياق اإلمجايل وبالتاميش مع تعريفه‪ ،‬يتعلق رصد التغطية الصحية الشاملة بعن رصين منفصلني‬ ‫من أداء النظام الصحي‪ ،‬أال ومها‪ :‬مستويات التغطية باخلدمات الصحية واحلامية املالية‪ ،‬مع الرتكيز‬ ‫عىل حتقيق العدالة‪ .‬وبالرغم أن إح راز التقدم يف تنفيذ التغطية الصحية الشاملة من خالل هذين‬ ‫العن رصين هدف هام للنظم الصحية‪ ،‬فإنه ليس بديال عن األهداف الصحية األخرى‪ ،‬مثل حتسني‬ ‫فرص البقاء عىل قيد احلياة أو إطالة متوسط العمر الصحي‪.‬‬ ‫يعكس اهلدف من رصد التغطية الصحية الشاملة من قبل البلدان يف التأكد من أن التقدم نحو‬ ‫التغطية الصحية الشاملة املالمح الوبائية والسكانية التي تنفرد هبا الدولة‪ ،‬ونظامها الصحي‪،‬‬ ‫ومستوى التنمية االقتصادية‪ ،‬ومطالب السكان وتوقعاهتم‪ .‬تعد هذه األبعاد اخلاصة بالدولة يف‬ ‫غاية األمهية لتحديد األمور التي ينبغي رصدها؛ فعىل سبيل املثال‪ ،‬قد تصب األنظمة االقتصادية‬ ‫الناشئة تركيزها عىل أفضل السبل لتوسيع نطاق اخلدمات األساسية لتشمل املناطق البعيدة‪ ،‬يف‬ ‫حني أن الدول مرتفعة الدخل قد تصب تركيزها عىل تعديل نطاق اخلدمات الصحية املتاحة‬ ‫إلتاحتها للعدد املت زايد من رشائح السكان املتقدمة يف العمر‪ .‬يف حني أن املقاييس املستخدمة‪،‬‬ ‫واملجاالت املقرر رصدها تتحدد وف ً‬ ‫ق ا للسياق القطري – فإن التغطية باخلدمات األساسية ذات‬ ‫النوعية اجليدة واحلامية املالية – هو أمر منوط بجميع البلدان‪ ،‬بغض النظر عن مستوى دخلها‪،‬‬ ‫ومالحمها السكانية أو احتياجاهتا الصحية‪.‬‬

‫الرصد عىل املستوى القطري‬

‫عىل ضوء االهتامم الواسع النطاق بت رسيع التقدم نحو التغطية الصحية الشاملة‪ ،‬فثمة قيمة ينطوي‬ ‫عليها توحيد املقاييس‪ ،‬بحيث تكون قابلة للمقارنة عرب احلدود وعىل مر الزمان‪ .‬واهلدف من إطار‬ ‫العمل العاملي املوضح يف هذه الورقة هو تشجيع البلدان عىل تبني منهج مشرتك لرصد التغطية‬ ‫ي ا‪ .‬ويسمح الرصد الدوري‬ ‫الصحية الشاملة وتقييم التقدم املحرز من خالل مؤرشات موحدة دول ً‬ ‫عىل املستوى العاملي بإج راء مقارنة للتقدم نحو التغطية الصحية الشاملة‪ ،‬ومن ثم‪ ،‬يمكن للبلدان‬ ‫االستفادة من خ ربات بعضها البعض‪ .‬و مع ذلك ال يعد الرصد عىل املستوى الع املي بدي ً‬ ‫ال عن‬ ‫الرصد عىل املستوى الوطني‪ ،‬ويتم تشجيع البلدان عىل وضع مقاييس للتغطية الصحية الشاملة‬ ‫وف ً‬ ‫ق ا الحتياجاهتا‪ ،‬عن طريق االستفادة من إطار العمل هذا‪ ،‬حتى تعكس السياق اخلاص هبا عىل‬ ‫أفضل وجه‪ .‬عالوة عىل ذلك‪ ،‬بسبب الطبيعة الديناميكية للتغطية الصحية الشاملة وحتقيقها‬ ‫عىل نحو تدرجيي‪ ،‬فإن أولويات الرصد ختتلف بني البلدان‪.‬‬

‫الرصد عىل املستوى العاملي‬

‫‪2‬‬

‫التغطية الصحية الشاملة‪ :‬نحو إطار عمل مشرتك لرصد التقدم املحرز‬

‫▪جيب أن يتألف إطار العمل من مقياسني مرتابطني ولكن طبيعة كل منهام ختتلف عن اآلخر‪:‬‬ ‫تغطية السكان باخلدمات الصحية األساسية وتغطية السكان باحلامية املالية‪ .‬وجيب تقييم التقدم‬ ‫املحرز بشأن املقياسني بالتزامن‪.‬‬ ‫▪جيب أن تشتمل مقاييس التغطية الطيف الكامل ملختلف التدخالت الصحية األساسية‪ ،‬من‬ ‫حيث تعزيز الصحة‪ ،‬والوقاية‪ ،‬والعالج‪ ،‬وإعادة التأهيل والعناية امللطفة‪ ،‬فض ً‬ ‫ال عن التكاليف‬ ‫األخرى ذات الصلة‪.‬‬ ‫▪ينبغي ملقاييس تغطية اخلدمات الصحية واحلامية املالية أن تعود بالنفع عىل جمموع السكان عىل‬ ‫مدار حياهتم‪ ،‬بام يف ذلك مجيع األعامر وكال اجلنسني‪.‬‬ ‫▪جيب أن تعرب املقاييس عن مجيع مستويات النظام الصحي‪ .‬وتتم بعض التدخالت – مثل‬ ‫رضائب التبغ – عىل مستوى املجتمع‪ ،‬بينام تُقدّ م تدخالت أخرى مثل رعاية التوليد الطارئة يف‬ ‫املرافق الصحية‪ .‬وباملثل‪ ،‬جيب أن تغطي مقاييس احلامية املالية مجيع مستويات النظام الصحي؛‬ ‫حيث إن التكاليف املتكبدة للقيام باخلدمات قد ختتلف بشكل كبري‪.‬‬ ‫▪جيب أن تكون املقاييس العاملية ذات صلة بجميع البلدان‪ ،‬بغض النظر عن دخلها القومي؛‬ ‫فخال ً‬ ‫فا لألهداف اإلنامئية لأللفية املتعلقة بالصحة‪ ،‬والتي تركز بشكل أسايس عىل الدول‬ ‫منخفضة الدخل والبلدان ذات الدخل األقل من املتوسط‪ ،‬فإن أهداف التنمية جلدول أعامل‬ ‫ما بعد ‪ 2015‬هتم مجيع البلدان‪ .‬وحتى يف حالة البلدان التي لدهيا جمموعة أكرب من املؤرشات‬ ‫لقياس تقدمها‪ ،‬فإنه يتعني عليها اتباع معايري مشرتكة للقياس وتضمني مقاييس عاملية‪.‬‬ ‫▪جيب تقسيم املقاييس وف ً‬ ‫قا للرشائح االجتامعية االقتصادية والطبقات السكانية؛ للسامح بتقييم‬ ‫التوزيع العادل لتغطية اخلدمات واحلامية املالية‪ .‬يوجد يف مجيع النظم الصحية‪ ،‬تدرج كبري‬ ‫يف خماطر اعتالل الصحة والوصول إىل اخلدمات و تغطية كلفتها وف ً‬ ‫قا لدخل األرسة‪ ،‬وحمل‬ ‫اإلقامة‪ ،‬واجلنس‪ ،‬وعوامل أخرى‪.‬‬

‫تؤكد املبادئ اإلرشادية التالية عىل إطار العمل هذا لرصد التقدم نحو التغطية الصحية الشاملة‪.‬‬

‫املبادئ اإلرشادية (التوجيهية)‬ ‫▪‬

‫▪‬

‫▪‬ ‫▪‬

‫▪‬

‫▪‬

‫جيب األخذ باحلسبان عدد من االف رتاضات واالعتبارات املنهجية عند تطبيق هذه املبادئ عىل‬ ‫مقيايس التغطية الصحية الشاملة‪ :‬تغطية اخلدمات الصحية األساسية واحلامية املالية‪.‬‬

‫االعتبارات املنهجية‬

‫يمكن تصنيف مقاييس رصد التدخالت الصحية املحددة ومقدار اخلفض يف مستوى ع وامل‬ ‫اخلطورة بشكل خمتلف؛ تبعا للحالة‪ ،‬ونوع التدخل‪ ،‬وخصائص الفئة السكانية املستهدفة‪،‬‬ ‫ومستوى تقديم التدخل‪ .‬يف إطار عمل رصد التغطية الصحية الشاملة هذا‪ ،‬يتم وضع املقاييس‬

‫تغطية اخلدمات الصحية األساسية‬

‫‪3‬‬

‫رصد التقدم نحوتقديم التغطية الصحية الشاملة عىل املستويني املحيل والعاملي‬ ‫يف فئتني واسعتني لتغطية طيف التدخالت‪ ،‬هي‪ :‬الوقاية (التي تتضمن اخلدمات اخلاصة بتعزيز‬ ‫الصحة والوقاية) والعالج (الذي يتضمن خدمات مثل العالج‪ ،‬وإعادة التأهيل‪ ،‬و خدمات الرعاية‬ ‫امللطفة)‪ .‬ثمة مؤرشات كثرية خاصة بتغطية اخلدمة‪ ،‬ويتمثل اهلدف املنشود يف تقليص عدد املؤرشات‬ ‫واستخدام أقل القليل منها لتتبع التقدم‪ .‬نقرتح تبني جمموعة من املؤرشات “التتبعية” لرصد التقدم‬ ‫يف التغطية الصحية الشاملة املستندة عىل املعايري التالية‪:‬‬ ‫▪االرتباط باملوضوع‪ :‬هل تقيس املؤرشات األحوال الصحية التي متثل األولويات؟ هل التدخل‬ ‫فعال من حيث الكلفة؟ هل هناك احتامل قائم ألن تقود اخلدمة أو األوضاع التي يتم التعامل‬ ‫معها (عىل سبيل املثال تعزيز الصحة) إىل حتمل مرصوفات رعاية صحية ضخمة؟‬ ‫▪‬

‫ثمة مؤرشات قليلة جدًا تفي ب املعايري الثالثة بالكامل‪ .‬يكشف تطبيق هذه املعايري الكثري من‬ ‫املؤرشات املتاحة ذات الصلة ذات النوعية اجليدة عىل تغطية اخلدمة مع تدخالت الوقاية (‪.)7‬‬ ‫يوجد بالفعل عدد من املؤرشات ال راسخة لتغطية اخلدمة مع التدخالت ال رامية إما لتعزيز الصحة‬ ‫أو الوقاية من املرض‪ .‬وتتضمن هذه املؤرشات مؤرشات التغطية املتعلقة باألهداف اإلنامئية لأللفية‬ ‫(مثل تغطية التطعيامت)‪ ،‬واملؤرشات املتفق عليها التي يمكن استخدامها لرصد تغطية التدخالت‪،‬‬ ‫وذلك للوقاية من األم راض غري املعدية (مثل عدم استخدام التبغ)‪.‬‬ ‫تعكس الندرة النسبية للمؤرشات اجليدة عىل التغطية العالجية الصعوبة يف حتديد االحتياجات‬ ‫اخلاصة باحلاالت التي تؤثر فقط عىل جزء من السكان وغالبا ما تتطلب تلقي الرعاية يف مرفق‬ ‫أمرا يف غاية األمهية؛ حيث إن‬ ‫صحي‪ ،‬مثل عالج الرسطان أو استئصال ال زائدة الدودية‪ .‬ويعد هذا ً‬ ‫عالج ا طويل املدى ترتبط أحيانا بمخاطر مالية أعىل‪،‬‬ ‫األم راض التي تتطلب دخول املستشفى أو‬ ‫ً‬ ‫وقد يتنازل الكثري من األف راد عن تلقي هذه اخلدمات‪ ،‬لتعثرهم يف توفري نفقاهتا‪ .‬حتى يف البلدان‬ ‫مرتفعة الدخل‪ ،‬التي تت وافر لدهيا بيانات موسعة‪ ،‬فالقليل جدا من املؤرشات الدالة عىل التغطية‬ ‫العالجية تستخدم بشكل روتيني (‪ .)8‬وبالرغم من ذلك‪ ،‬بالنسبة حلاالت مثل ارتفاع ضغط الدم‬ ‫أو السكري‪ ،‬التي يتم فيها إج راء اختبارات رسيرية‪ ،‬قد تساعد املسوحات االرسية يف حتديد حجم‬ ‫السكان املحتاجني للرعاية الصحية‪ ،‬وكذلك عدد السكان الذين تم عالجهم‪.‬‬ ‫دا عىل املؤرشات املتفق عليها من قبل منظمة الصحة العاملية اخلاصة برصد‬ ‫ومن ثم‪ ،‬استنا ً‬ ‫قياس ا لتغطية جمموعة‬ ‫تغطية األهداف اإلنامئية لأللفية واألم راض غري املعدية‪ ،‬يطرح إطار العمل ً‬ ‫تدخالت وقاية وتدخالت عالج تتبعية (أنظر األمثلة التوضيحية ال واردة أدناه)‪ .‬ويمكن اإلضافة‬ ‫عىل هذه املجموعة األساسية من التدخالت مع الوقت وحسبام وعندما تتوفر مقاييس قابلة‬ ‫للمقارنة وموثوق منها لتغطية جماالت التدخالت األخرى‪ ،‬مثل إعادة التأهيل و الرعاية امللطفة‪.‬‬ ‫د من هذه املؤرشات عنرص اجلودة‪ ،‬املشار إليه يف كثري من األحيان باسم “التغطية‬ ‫ويتضمن عد ٌ‬ ‫الفعالة”‪ ،‬بدالً من االكتفاء بمجرد قياس التغطية “التوسعية”‪ .‬وفيام يتعلق باخلدمات األخرى‪،‬‬ ‫من املطلوب ت وافر مؤرشات إضافية لتغطية اخلدمة للتعبري عن اجلودة‪.‬‬ ‫‪4‬‬

‫▪اجلودة‪ :‬هل متثل املؤرشات تغطية فعالة أو تغطية معدلة اجلودة؟ أو هل يمكن استخدام‬ ‫املؤرشات التكميلية للحصول عىل معلومات حول جودة اخلدمة؟‬ ‫▪التوفر‪ :‬هل يتم قياس املؤرشات بصورة منتظمة وموثوق منها وعىل نحو قابل للمقارنة (أي‬ ‫باستخدام بسط الكرس‪ ،‬والعوامل املشرتكة‪ ،‬والتقسيم وف ً‬ ‫قا ملبدأ العدالة) مع األدوات احلالية‬ ‫(عىل سبيل املثال عمليات املسوحات األرسية‪ ،‬أو نظم معلومات املرافق الصحية)؟‬

‫▪‬ ‫▪‬

‫االعتبارات املنهجية‬

‫املؤرشان املستخدمان عىل نحو شائع لتتبع مستوى احلامية املالية يف جمال الصحة مها‪ :‬حاالت‬ ‫تكبد مرصوفات صحية «كارثية» وحدوث حاالت اإلفقار بسبب سداد مدفوعات صحية من املال‬ ‫دا من األرس بجميع مستويات الدخل التي تتحمل مدفوعات‬ ‫اخلاص‪.‬ب ويوضح العنرص األول عد ً‬ ‫صحية تزيد عن م واردها‪ ،‬يف حني يعرب العنرص الثاين عن الدرجة التي يتسبب هبا اإلنفاق الصحي‬ ‫جـ‬ ‫يف حدوث ضائقة شديدة عن طريق الضغط عىل العائالت واالنزالق هبا حتت خط الفقر‪.‬‬ ‫ال يعرب مؤرش اإلفقار عن األرس التي تم الضغط عليها بصورة كبرية حتى االنزالق إىل مستوى‬ ‫الفقر بسبب إنفاق مرصوفات عىل الصحة من ماهلا اخلاص‪ ،‬وثمة طريقة بسيطة حلساب هذه‬ ‫القيمة و هي إضافة عدد األرس غري الفقرية التي انزلقت إىل ب راثن الفقر بفعل اإلنفاق عىل الصحة‬ ‫إىل عدد األرس الفقرية من األساس و التي تتحمل مدفوعات من دخلها اخلاص‪ .‬و املجموع الكيل‬ ‫ببساطة هو عدد األرس التي تم الدفع هبا لالنزالق إىل مستوى الفقر‪ ،‬أو إىل الفقر املدقع بسبب‬ ‫اإلنفاق عىل الصحة‪.‬‬ ‫ي ا بتقييم النقص يف احلامية املالية يف جمال الصحة‪،‬‬ ‫ويقوم مقياسا تقييم احلامية املالية فعل ً‬ ‫ويمكن إعادة صياغتهام؛ بحيث متثل التغطية بنسبة ‪ 100%‬احلامية املالية الكاملة (‪ .)9‬وبالتايل‪،‬‬ ‫سوف يعرب مؤرش اإلنفاق الكارثي عن “احلامية من اإلنفاق الكارثي”‪ ،‬وسوف يقيس نسبة‬ ‫السكان الذين مل خيربوا مدفوعات كارثية‪ .‬سوف يعرب مؤرش اإلفقار عن “احلامية من اإلفقار”‪،‬‬ ‫كام سيقيس نسبة السكان الذين مل يتعرض وا لإلفقار من خالل اإلنفاق من ماهلم اخلاص‪ .‬وحيدد‬ ‫مقياس اإلفقار اإلضايف املقرتح نسبة األرس الفقرية بالفعل التي مل يتم محلها عىل االنزالق إىل‬ ‫مستوى أكرب من الفقر نتيجة دفع مرصوفات من ماهلا اخلاص‪.‬‬ ‫ويعد االلتزام بإقامة العدالة حجر األساس يف التغطية الصحية الشاملة‪ .‬مع ذلك‪ ،‬نرى يف‬ ‫خطرا حيدق هبا يف التغافل‬ ‫البلدان التي تتخذ سبيلها نحو التغطية الصحية الشاملة‪ ،‬أن ثمة‬ ‫ً‬ ‫عن القطاعات السكانية األفقر واألقل يف االمتيازات (‪ .)10‬ومن ثم‪ ،‬إضافة إىل قياس مستويات‬ ‫تغطية اخلدمات الصحية األساسية واحلامية املالية‪ ،‬فمن الرضوري تقسيم املقاييس وفق جمموعة‬ ‫من “عوامل التقسيم” االجتامعية‪ -‬االقتصادية والسكانية‪ .‬ولرصد حتقيق العدالة يف التغطية‬ ‫عىل املستوى القطري‪ ،‬فان اختيار ع وامل التقسيم جيب ان تكون مدعمة بتقييم الع وامل البارزة‬ ‫والع وامل القابلة للقياس‪ ،‬يف ضوء البيانات املتاحة‪.‬‬ ‫يقرتح إطار العمل العاملي ثالثة عنارص أساسية للتقسيم يمكن قياسها عىل نحو قابل‬ ‫للمقارنة يف مجيع الظروف‪ :‬دخل األرسة‪ ،‬أو املرصوفات‪ ،‬أو الثروات (تغطية القطاع األفقر من‬ ‫السكان كام متت مقارنته مع القطاعات األغنى)د وحمل اإلقامة (الريف أو احلرض) واجلنس‪.‬‬ ‫أمرا بالغ األمهية للتقدم نحو التغطية الصحية الشاملة‪ .‬ويشمل‬ ‫يعد وضع أهداف معينة حمددة زمن ً‬ ‫يا ً‬ ‫ذلك التعرف من واقع البيانات املتاحة عىل حتسينات تتمتع بدرجة كبرية من الطموح‪ ،‬و مع ذلك‬ ‫قابلة لإلنجاز ‪ ،‬ليتم إدخاهلا عىل التغطية العادلة للخدمات الصحية األساسية واحلامية املالية‪.‬‬

‫تغطية احلامية املالية‬

‫العدالة يف التغطية‬

‫أهداف تقييم التقدم عىل املستوى القطري نحو التغطية الصحية الشاملة‬

‫‪5‬‬

‫رصد التقدم نحوتقديم التغطية الصحية الشاملة عىل املستويني املحيل والعاملي‬ ‫واهلدف النهائي أو األسمى من التغطية الصحية الشاملة فيام يتعلق بتغطية اخلدمة هو متكن‬ ‫كل فرد من احلصول عىل اخلدمات الصحية األساسية التي حيتاجها‪ ،‬أو بعبارة أخرى تغطية بنسبة‬ ‫‪ .100%‬وأثناء املحافظة عىل هذه التغطية كهدف نصب أعيننا‪ُ ،‬ي مكن وضع أهداف مبنية عىل‬ ‫فقرا‪ ،‬مع‬ ‫البيانات األساسية التجريبية واالجتاهات السابقة يف السكان مجي ً‬ ‫عا وبني الفئات األشد ً‬ ‫األخذ يف احلسبان املشكالت يف قياس احلاجة والتغطية الفعالة‪ .‬وفيام يتعلق ببعض خدمات‬ ‫طموحا‬ ‫الوقاية‪ ،‬مثل تغطية التطعيامت ملولدات مضادات معينة‪ ،‬فمن املنطقي وضع أهداف أكثر‬ ‫ً‬ ‫لتطعيم األطفال بالكامل عند النظر إىل املستويات احلالية واالجتاهات السابقة‪ ،‬ولكن االكتفاء‬ ‫بأهداف ال تصل إىل هذا القدر من التغطية املتكاملة قد يتناسب بشكل أفضل مع املعايري “التي‬ ‫أيضا‬ ‫تتسم بدرجة كافية من الطموح لكنها تظل قابلة للتحقيق”‪ .‬وجيب أن تتضمن األهداف ً‬ ‫م راعاة مشكالت القياس‪ .‬وفيام يتعلق ببعض اخلدمات‪ ،‬مثل عالج ارتفاع ضغط الدم‪ ،‬قد تصل‬ ‫التغطية الفعالة إىل ‪ 100%‬فقط يف حالة كان العالج فعاالً بنسبة ‪ ،100%‬وقلام حيدث ذلك‪ .‬وباملثل‪،‬‬ ‫تعتمد مؤرشات العالج (مثل العالج اخلاص بعدوى فريوس نقص املناعة الب رشية ‪ )HIV‬يف كثري‬ ‫ونادرا ما يكون ذلك دقي ً‬ ‫ق ا بالدرجة الكافية لوضع هدف‬ ‫من األحيان عىل احلاجة التي تم تقديرها‪ً ،‬‬ ‫بنسبة ‪ .100%‬وبالتايل‪ ،‬فإن اطار الرصد هذا حيدد هد ً‬ ‫ف ا ال يقل عن ‪ 80%‬من تغطية اخلدمات‬ ‫هـ‬ ‫الصحية األساسية‪ ،‬بغض النظر عن مستوى الث راء‪ ،‬أو حمل اإلقامة‪ ،‬أو اجلنس‪.‬‬ ‫ي نات املت وافرة إىل أن اهلدف الطموح والقابل للتحقيق هو‬ ‫وبالنسبة للحامية املالية‪ ،‬توحي الب ّ‬ ‫توفري احلامية بنسبة ‪ 100%‬من سداد مدفوعات صحية كارثية ومؤدية إىل اإلفقار للسكان بأكملهم‬ ‫باإلضافة إىل طبقة السكان املقرتح أن تشملهم العدالة يف التغطية‪.‬‬ ‫ما‬ ‫ويمكن حتديد نسب التحسينات الرضورية لتحقيق هذه األهداف يف التغطية خالل ‪ 15‬عا ً‬ ‫القادمة (حتى عام ‪ )2030‬من واقع مستويات التغطية يف عام ‪ ،2015‬مع األهداف متوسطة املدى‬ ‫لألع وام ‪ 2020‬و ‪.2025‬‬

‫حيدد هذا القسم أهداف التغطية الصحية الشاملة واملؤرشات التوضيحية لتغطية خدمات الصحة‬ ‫ء عىل إطار العمل والطرق املنهجية للقياس املذكور أعاله‪ ،‬و وف ً‬ ‫قا‬ ‫األساسية واحلامية املالية‪ ،‬بنا ً‬ ‫و‬ ‫للتجمعات اإلقليمية‪.‬‬

‫املقاييس العاملية التوضيحية لرصد التغطية الصحية الشاملة‬

‫فيام ييل إيضاحات ملؤرشات تغطية اخلدمات األساسية إلطار عمل الرصد‪ .‬يف املثال األول‪،‬‬ ‫يتم استخدام البيانات اخلاصة بأربعة بلدان ملقارنة التغطية بخدمات الوقاية وخدمات العالج‬ ‫(الشكل ‪ .)1‬فيام يتعلق بخدمات الوقاية‪ ،‬يتم حتديد ستة مؤرشات كام ييل‪ :‬الوفاء بمتطلبات تنظيم‬ ‫األرسة‪ ،‬والقيام بأربع زيارات للرعاية عىل األقل للسيدات احل وامل‪ ،‬وتطعيم األطفال ضد احلصبة‪،‬‬ ‫وحتسني م وارد املياه‪ ،‬والعادات الصحية اجليدة‪ ،‬وعدم استخدام التبغ‪ .‬للوفاء بخدمات العالج‪ ،‬يتم‬ ‫حتديد ستة مؤرشات أخرى تتعلق بخمسة جماالت للتدخل وهي كام ييل‪ :‬الوالدة عن طريق مولدة‬ ‫ماهرة‪ ،‬والعالج املضاد للحمى‪ ،‬واكتشاف حاالت السل‪ ،‬ونجاح العالج (هاتان اخلطوتان تشكالن‬ ‫مؤرش واحدًا)‪ ،‬وعالج ارتفاع ضغط الدم‪ ،‬وعالج السكري‪ .‬النقاط يف الشكل رقم (‪ )1‬توضح التغطية‬ ‫ًا‬ ‫بكل تدخل‪ ،‬ويمثل الرشيط املتوسط املرجح لنسب التغطية بتدخالت الوقاية والعالج (‪.)7‬‬

‫مقاييس تغطية اخلدمات األساسية‬

‫‪6‬‬

‫املقاييس العاملية التوضيحية لرصد التغطية الصحية الشاملة‬

‫الشكل ‪ 1‬معدالت تغطية اخلدمة لستة تدخالت وقاية توضيحية وستة تدخالت‬ ‫أ‬ ‫عالج توضيحية بأربع دول‬ ‫‪100‬‬ ‫‪90‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪70‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪50‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪30‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪10‬‬ ‫‪0‬‬

‫العالج‬

‫بنجالديش‬

‫الوقاية‬

‫الوقاية‬ ‫العالج‬ ‫مجهورية تنزانيا المتحدة‬

‫العالج‬

‫مرص‬

‫الوقاية‬

‫العالج‬

‫شييل‬

‫الوقاية‬

‫العالج املضاد للفريوسات الرجعية‬ ‫النجاح يف عالج السل‬

‫القابالت املاهرات‬

‫الكشف عن حاالت السل‬ ‫عالج ارتفاع ضغط الدم‬ ‫عالج السكري‬

‫أربع زيارت عىل األقل للرعاية السابقة للوالدة‬ ‫حتسني مصادر املياه‬ ‫لقاح احلصبة‬

‫تم تلبية احتياجات تنظيم االرسة‬

‫متوسط‬

‫مرافق الرصف الصحي المالئمة‬

‫عدم استخدام التبغ‬

‫أ النقاط‪ ،‬وقيم تغطية التدخل الفردية‪ ،‬والفواصل‪ ،‬واملتوسط غري الوزين‪ .‬حلساب املتوسطات‪ ،‬فإن مؤرشات املياه واملرافق الصحية والكشف‬ ‫عن حاالت السل ومؤرشات العالج الناجح جتمع كلها يف مؤرش واحد جمال التدخل‪.‬‬ ‫املصدر‪ :‬املسوحات األرسية وبيانات املرافق لعام ‪ 2010‬أو ما يليها‪.‬‬

‫يظهر الرسم التوضيحي الثاين املجموع احلسايب ومقاييس حتقيق العدالة لتغطية اخلدمة‬ ‫لتدخالت الوقاية والعالج بحسب االقليم‪ ،‬مع بيانات االستقصاء الصحي الع املي لعام ‪-2002‬‬ ‫‪2003‬ز (الشكل ‪ .)2‬من املمكن مالحظة أن النقص يف التغطية نسبة إىل هدف التغطية والذي‬ ‫يمثل ‪( 80%‬اخلط األمحر املنقط) يف كل من التغطية الوقائية والعالجية‪ .‬لكل من تدابري الوقاية‬ ‫فقرا والتي متثل ‪ 20%‬و‪ 40%‬من السكان مقارنة‬ ‫والعالج‪ ،‬نجد أن التغطية أقل بني املناطق األكثر ً‬ ‫باملناطق األغنى والتي متثل ‪ 80%‬و‪ 60%‬يف مجيع األقاليم‪ .‬وعالوة عىل ذلك‪ ،‬ومع اقرتاب التغطية‬ ‫الكلية من حاجز ‪ ،80%‬فإن الفج وات يف التغطية املقدمة للطبقات الفقرية والتي متثل ‪ 20%‬و‪40%‬‬ ‫انخفاض ا ملحو ً‬ ‫ظ ا‪ .‬وعىل الرغم من أن هذه البيانات تشري إىل أن‬ ‫مقارنة بإمجايل السكان قد شهدت‬ ‫ً‬ ‫تغطية تدخالت العالج أكرب من تدخالت الوقاية يف معظم األقاليم ‪ ،‬فإهنا عىل األرجح تعكس‬ ‫حـ‬ ‫التحيز يف طريقة مجع البيانات وليست أسعار التغطية الفعلية‪.‬‬

‫‪7‬‬

‫رصد التقدم نحوتقديم التغطية الصحية الشاملة عىل املستويني املحيل والعاملي‬

‫الشكل ‪ 2‬تغطية خدمات الوقاية والعالج‪ ،‬بحسب اإلقليم‬ ‫رشق آسيا واملحيط اهلادي‬ ‫وأوروبا وآسيا الوسطى‬ ‫وأمريكا الالتينية ومنطقة بحر الكاريبي‬ ‫والرشق األوسط وشامل إفريقيا‬ ‫وجنوب آسيا‬ ‫منطقة جنوب الصحراء‬ ‫الكربى بإفريقيا‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪20‬‬ ‫‪0‬‬

‫تغطية خدمات العالجب )‪(%‬‬ ‫األغنياء ‪20%‬‬ ‫األغنياء ‪40%‬‬ ‫متوسط‬

‫تغطية خدمات الوقايةأ )‪(%‬‬ ‫الفقراء ‪40%‬‬ ‫الفقراء ‪20%‬‬

‫أ خدمات الوقاية‪ :‬صورة الثدي الشعاعية‪ ،‬ولطاخة بابانيكوالو‪ ،‬والرعاية السابقة للوالدة (أكثر من أربع زيارات)‪ ،‬ولقاح احلصبة‪ ،‬ومصادر‬ ‫املياه املحسنة؛ ومرافق الرصف الصحي املالئمة؛ وعدم استخدام التبغ‪.‬‬ ‫ب خدمات العالج‪ :‬توفري القابالت املاهرات عند الوالدة‪ ،‬والعالج املضاد للفريوسات الرجعية‪ ،‬وعالج السل‪ ،‬والسكري‪ ،‬ورعاية الفم‬ ‫واألسنان‪ ،‬وجراحة العيون‪.‬‬ ‫املصدر‪ :‬االستقصاء الصحي العاملي (‪.)2003-2002‬‬

‫متت االستعانة ببيانات االستقصاء الصحي الع املي إلعداد مقياسني لتغطية احلامية املالية‪ :‬نسبة‬ ‫األرس التي ال تتحمل أي تكاليف كارثية ونسبة األرس التي ال تتعرض لإلفقار عند حتملها‬ ‫املدفوعات من ماهلا اخلاص وال تؤدي هبا ملزيد من الفقر‪ .‬ويف كل حالة‪ ،‬نعرض نتائج السكان‬ ‫ط‬ ‫فقرا والتي متثل ‪ 20%‬و‪.40%‬‬ ‫بالكامل باإلضافة إىل النتيجة اخلاصة بالرشحية األكثر ً‬ ‫الشكل ‪ 3‬يظهر أن أسعار احلامية املالية ضد اإلنفاق الكارثي أقل بكثري من احلامية املالية ضد‬ ‫اإلفقار‪ .‬ولذلك‪ ،‬فإن القصور يف التغطية نسبة إىل التغطية املستهدفة والتي تبلغ ‪ 100%‬يف احلامية‬ ‫املالية أقل بكثري فيام يتعلق باحلامية ضد إنفاق اإلفقار مقارنة باحلامية ضد اإلنفاق الكارثي‪ .‬إن‬ ‫فقرا‬ ‫مقارنة بعد حتقيق العدالة املتعلق بالنفقات الكارثية ونفقات اإلفقار يظهر أن الطبقة األكثر ً‬ ‫والتي تبلغ ‪ 20%‬و‪ 40%‬تتمتع بحامية أقل ضد نفقات اإلفقار‪ ،‬بينام جتعل النفقات الكارثية للفق راء‬ ‫ءا يف جنوب آسيا فقط‪.‬‬ ‫أكثر سو ً‬

‫مقاييس احلامية املالية‬

‫‪8‬‬

‫التوصيات‬

‫الشكل ‪ 3‬مقاييس احلامية املالية ضد مدفوعات الصحة الكارثية ومدفوعات اإلفقار‪ ،‬بحسب‬ ‫اإلقليم‬ ‫رشق آسيا واملحيط اهلادي‬ ‫وأوروبا وآسيا الوسطى‬ ‫وأمريكا الالتينية ومنطقة بحر الكاريبي‬ ‫والرشق األوسط وشامل إفريقيا‬ ‫وجنوب آسيا‬ ‫منطقة جنوب الصحراء‬ ‫الكربى بإفريقيا‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬ ‫‪100‬‬ ‫‪80‬‬ ‫‪60‬‬ ‫‪40‬‬

‫احلامية ضد مدفوعات اإلفقار الصحيةب )‪(%‬‬ ‫األغنياء ‪20%‬‬ ‫األغنياء ‪40%‬‬

‫احلامية ضد املدفوعات الصحية الكارثيةأ )‪(%‬‬ ‫متوسط‬ ‫الفقراء ‪40%‬‬ ‫الفقراء ‪20%‬‬

‫أ نسبة السكان الذين ال ينفقون أكثر من ‪ 25%‬من النفقات غري الغذائية عىل الرعاية الصحية‪.‬‬ ‫ب نسبة السكان الذين ال يواجهون خطر اإلفقار عند حتملهم املدفوعات من أمواهلم اخلاصة وال تدفعهم ملزيد من الفقر‪.‬‬ ‫املصدر‪ :‬االستقصاء الصحي العاملي (‪.)2003-2002‬‬

‫من املمكن استخدام إطار عمل الرصد املبني يف هذه الورقة لرتمجة هدف التغطية الصحية الشاملة‬ ‫إىل مقاييس التقدم والتي جيب أن تتسم باملصداقية وقابليتها للمقارنة بني البلدان‪ .‬ومن املمكن‬ ‫هلذه املقاييس جمتمعة أن تقدم ملحة رسيعة عن أداء النظام الصحي بالتغطية لبعض اخلدمات‬ ‫الصحية األساسية واحلامية املالية‪ ،‬للسكان ككل وللمجموعات احلرجة التي تسعى للعدالة‬ ‫دا إىل دخل األرسة‪ ،‬والنفقات أو الثروة‪ ،‬وحمل اإلقامة واجلنس‪ .‬كام أن االستعانة باألهداف‬ ‫استنا ً‬ ‫واملؤرشات التوضيحية ال واردة يف هذه الورقة يتيح للدول التعرف عىل فج وات التغطية التي تعاين‬ ‫عة ومقدار التحسن الذي عليها إح رازه يف أداء النظم الصحية لتحقيق‬ ‫منها والتحقق من مدى رس‬ ‫التقدم املرجو نحو التغطية الصحية الشاملة‪.‬‬ ‫تم تصمم إطار عمل رصد التغطية الصحية الشاملة لتسهيل مقارنة التقدم نحو التغطية‬ ‫الصحية الشاملة بني البلدان‪ .‬ومن املتوقع أن تقوم كل بلد بإضافة مقاييس جديدة لتغطية‬ ‫اخلدمة وتقسيم الطبقات الساعية للعدالة لتهيئة رصد التغطية الصحية الشاملة بام يتناسب‬ ‫مع سياق كل دولة عىل حدة‪.‬‬

‫التوصيات‬

‫‪9‬‬

‫رصد التقدم نحوتقديم التغطية الصحية الشاملة عىل املستويني املحيل والعاملي‬ ‫إن رصد التغطية الصحية الشاملة ليس بدي ً‬ ‫ال عن مقاييس أداء النظم الصحية األخرى‪،‬‬ ‫مثل حتسني الوضع الصحي أو كثافة العاملني بمجال الصحة وتوزيعهم‪ ،‬بل ينبغي التعامل مع‬ ‫الرصد بوصفه اجلزء األساس إلطار عمل الرصد الشامل الذي ترتبط فيه املدخالت باملحصالت‬ ‫الصحية‪ .‬إن املقاييس املقرتحة يف هذه الورقة قد تقدم مسامهة قيمة لتقييم أداء النظم الصحية‬ ‫لتحقيق املحصالت الصحية املرجوة‪.‬‬ ‫يقدم إطار عمل الرصد األهداف والغايات واملؤرشات التوضيحية التالية للتغطية الصحية‬ ‫الشاملة (اإلطار ‪.)1‬‬ ‫ص مم إطار عمل رصد التغطية الصحية الشاملة ال وارد يف هذه الورقة حتى يكون بمثابة نقطة‬ ‫ُ‬ ‫دا ناجتة عن‬ ‫انطالق‪ .‬ويف الوقت احلايل‪ ،‬ي واجه رصد التغطية الصحية الشاملة العاملية والقطرية قيو ً‬ ‫العدد املحدود ملؤرشات تغطية اخلدمة ذات الصلة والتي تتعلق باجلودة املعقولة وإمكانية القياس‬ ‫باألدوات القائمة بالفعل‪ ،‬وعىل وجه اخلصوص لتغطية خدمات العالج‪ .‬كام ي واجه تتبع التقدم‬ ‫أيضا معوقات نامجة عن نقص البيانات‪ .‬وهلذا فمن الرضوري ضخ‬ ‫املحرز يف مقاييس احلامية املالية ً‬ ‫مزيد من االستثامرات لتطوير وسائل إعداد جمموعة أكثر شموالً من مؤرشات التغطية الصحية‬ ‫الشاملة‪ .‬وعالوة عىل ذلك‪ ،‬فإن االستثامر يف مجع البيانات من خالل االستقصاءات اخلاصة باألرس‬ ‫عرب جمموعة معيارية من األسئلة‪ ،‬وبجمع البيانات من م رافق اخلدمات املقدمة هبدف تقييم تغطية‬ ‫اخلدمات واحلامية املالية من األمور املهمة للصالح العام الع املي واالنتفاع ا ُ‬ ‫مل جدي بمخصصات‬ ‫اإلنفاق يف إطار السعي لتحقيق التغطية الصحية الشاملة‪.‬‬

‫االستثامر يف حتسني رصد التغطية الصحية الشاملة‬

‫إن رصد التقدم املحرز لتنفيذ التغطية الصحية الشاملة أمر أسايس لتحقيق األهداف الع املية‬ ‫ملجموعة البنك الدويل ومنظمة الصحة الع املية واألهداف اإلنامئية لأللفية وإطار التنمية العاملي‬ ‫املنبثق ملا بعد ‪ .)2( 2015‬وقد وضعت جمموعة البنك الدويل هد ً‬ ‫ي ا يتمثل يف وضع حد للفقر‬ ‫فا عامل ً‬ ‫املدقع بحلول عام ‪ .2030‬وهلذا فإن التغطية الصحية الشاملة أمر بالغ األمهية لتحقيق هذا اهلدف‪،‬‬ ‫حيث إهنا سوف متنع إفقار مئات املاليني من األرس نتيجة لدفعهم تكاليف اخلدمات الصحية‬ ‫من ماهلم اخلاص‪ .‬تضع منظمة الصحة الع املية ضامن احلق يف الصحة والتمتع بأعىل مستويات‬ ‫الصحة للجميع عىل قمة أولوياهتا‪ .‬وتضمن التغطية الصحية الشاملة األحقية يف التمتع باخلدمات‬ ‫الصحية والتي تعد من الع وامل املسامهة املهمة يف حتسني احلالة الصحية للسكان يف مجيع البلدان‪.‬‬ ‫وباملثل‪ ،‬فإن اهلدف العاملي ملجموعة البنك الدويل ال رامي إىل تعزيز الرخاء املشرتك للطبقات األكثر‬ ‫فقرا والتي متثل ‪ 40%‬من السكان يف كل بلد نام يت وافق بشكل وثيق مع تركيز منظمة الصحة‬ ‫ً‬ ‫العاملية عىل العدالة وتوصيات الفريق رفيع املستوى “ل ربط” العدالة بجميع تدابري ما بعد ‪.2015‬‬ ‫وهناك إمجاع عىل أن جدول أعامل ما بعد عام ‪ 2015‬جيب أن يتناول جدول األعامل غري املنتهي‬ ‫لألهداف اإلنامئية لأللفية اخلاصة بالصحة باإلضافة إىل العبء الناجم عن األم راض غري املعدية‪،‬‬ ‫بام يف ذلك الصحة النفسية واإلصابات‪ .‬وهناك بالفعل أساس قوي ملؤرشات الصحة التي يمكننا‬ ‫البناء عليها‪ ،‬بام يف ذلك مؤرشات تغطية التدخل (‪ )11‬اخلاصة باألهداف اإلنامئية لأللفية اخلاصة‬

‫التغطية الصحية الشاملة وإطار عمل التنمية ملا بعد ‪2015‬‬

‫‪10‬‬

‫التوصيات‬

‫اإلطار ‪ 1‬األهداف والغايات واملؤرشات التوضيحية للتغطية الصحية الشاملة‬ ‫الوصول للتغطية الصحية الشاملة‪ .‬أن حيصل مجيع السكان عىل اخلدمات الصحية األساسية التي حيتاجون إليها‬ ‫بجودة عالية دون التعرض لضائقة مالية‪.‬‬ ‫■ ■أن حيصل مجيع السكان‪ ،‬بحلول عام ‪ ،2030‬بغض النظر عن دخل األرسة أو النفقات أو الثروة أو حمل‬ ‫اإلقامة أو اجلنس‪ ،‬عىل ‪ 80٪‬عىل األقل من تغطية اخلدمات الصحية األساسية‪.‬‬ ‫■ ■أن حيصل كل فرد يف املجتمع بحلول عام ‪ 2030‬عىل محاية مالية بنحو ‪ 100%‬من النفقات املدفوعة من‬ ‫األموال اخلاصة يف مقابل اخلدمات الصحية‪.‬‬ ‫‪ .1‬تغطية اخلدمات الصحية‬ ‫‪ 1.1‬الوقاية‬ ‫‪ 1.1.1‬املجمع‪ :‬التغطية بمجموعة من التدخالت التتبعية خلدمات الوقاية‪.‬‬ ‫العدالة‪ :‬مقياس لتغطية خدمة الوقاية كام ورد أعاله‪ ،‬مقسم ملستويات خمتلفة بحسب‬ ‫مؤرش الثروة‪ ،‬وحمل اإلقامة واجلنس‪.‬‬ ‫‪1.1.2‬‬ ‫‪ 1.2‬العالج‬

‫اهلدف‬ ‫الغايات‬

‫املؤرشات‬

‫‪ 1.2.1‬املجمع‪ :‬التغطية بمجموعة من التدخالت التتبعية خلدمات العالج‪.‬‬ ‫‪ 1.2.2‬العدالة‪ :‬مقياس لتغطية خدمة العالج كام ورد أعاله‪ ،‬مقسم ملستويات خمتلفة بحسب‬ ‫مؤرش الثروة‪ ،‬وحمل اإلقامة واجلنس‪.‬‬ ‫‪ .2‬تغطية احلامية املالية‬ ‫‪ 2.1‬نفقات اإلفقار‬ ‫‪ 2.1.1‬املجمع ‪ :‬يتمتع قطاع من السكان باحلامية ضد اإلفقار الناجم عن النفقات الصحية‬ ‫من املال اخلاص‪ ،‬ويتضمن نوعني من األُرس‪ :‬األرس التي توجد بالفعل حتت خط الفقر‬ ‫دا إىل معدالهتا من االستهالك والذين يتحملون بالفعل النفقات الصحية من‬ ‫استنا ً‬ ‫ماهلم اخلاص مما يدفعهم إىل االنحدار نحو هاوية الفقر املدقع‪ ،‬والعائالت التي يدفعها‬ ‫اإلنفاق من ماهلا اخلاص حتت خط الفقر‪.‬‬ ‫‪ 2.1.2‬العدالة‪ :‬جزء من األرس املحمية ضد اإلفقار أو االنحدار للمعاناة من مستويات أقسى‬ ‫من الفقر نتيجة للنفقات الصحية التي تدفعها من ماهلا اخلاص‪ ،‬مقسمة ملستويات‬ ‫خمتلفة حسب مؤرش الثروة‪ ،‬وحمل اإلقامة واجلنس‪.‬‬ ‫‪ 2.2‬النفقات الكارثية‬ ‫‪ 2.2.1‬املجمع‪ :‬جزء من األرس املحمية من حتمل النفقات الصحية الكارثية التي تدفعها من‬ ‫أم واهلا اخلاصة‪.‬‬ ‫‪ 2.2.2‬ا العدالة‪ :‬جزء من األرس املحمية من حتمل النفقات الصحية الكارثية التي تدفعها من‬ ‫أم واهلا اخلاصة‪ ،‬مقسمة ملستويات خمتلفة بحسب مؤرش الثروة‪ ،‬وحمل اإلقامة واجلنس‪.‬‬

‫‪11‬‬

‫رصد التقدم نحوتقديم التغطية الصحية الشاملة عىل املستويني املحيل والعاملي‬ ‫ والتدخالت ذات األولوية‬،‫ مثل التطعيم وتغطية العالج املضاد للفريوسات الرجعية‬،‫بالصحة‬ ‫ وسوف يتم‬.)14( ‫) ومؤرشات احلامية املالية‬13 ‫ و‬12( ‫املوىص هبا املتعلقة باألم راض غري املعدية‬ .‫كاء لتحديد وتعريف مؤرشات معينة للوقاية والعالج‬ ‫م واصلة العمل بالتشاور مع البلدان والرش‬ ‫ عىل الرغم من أنه مل ترد بوضوح‬،‫كام ينبغي اإلق رار بأمهية التأث ريات متعددة القطاعات عىل الصحة‬ ً ‫ فض‬.‫يف هذه الورقة‬ ‫ال عن احلاجة إىل مزيد من العمل ل ربط رصد التقدم نحو حتقيق التغطية‬ ■ .‫الصحية الشاملة برصد املحددات االجتامعية والبيئية الرئيسية للصحة والتنمية املستدامة‬

1. 2.

3.

4.

5.

6.

7. 8. 9. 10. 11.

12.

13.

14.

The world health report – health systems financing: the path to universal coverage. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/whr/2010/en/, accessed 29 April 2014). A new global partnership: eradicate poverty and transform economies through sustainable development. Report of the High-level Panel of Eminent Persons on the Post-2015 Development Agenda. New York: United Nations; 2013 (http://www.post2015hlp.org/wp-content/uploads/2013/05/UN-Report.pdf, accessed 29 April 2014). Technical meeting on measurement and monitoring of universal health coverage, Singapore, 17–18 September 2103. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/universal_health_coverage_meeting_sept2013/en, accessed 29 April 2014). Meeting on measurement of trends and equity in coverage of health interventions in the context of universal health coverage, Rockefeller Foundation Center, Bellagio, 17–21 September 2012. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/entity/healthinfo/country_monitoring_evaluation/UHC_Meeting_Bellagio_Sep2012_Report. pdf?ua=1, accessed 29 April 2014). Monitoring progress towards universal health coverage: a conversation with civil society partners, 21 January 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/entity/healthinfo/universal_health_coverage/UHC_Meeting_CivilSociety_Jan2014_Report.pdf?ua=1, accessed 29 March 2014). World Health Organization, International Health Partnership. Monitoring, evaluation and review of national health strategies: a country-led platform for information and accountability. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_evaluation/documentation/en, accessed 29 April 2014). Boerma T, Abouzahr C, Evans D, Evans T. Monitoring the coverage of services in the context of universal health coverage. PLoS Med. Forthcoming Health at a glance: Europe 2012. Paris: Organisation for Economic Co-operation and Development; 2012 (http:// www.oecd.org/els/health-systems/healthataglanceeurope.htm, accessed 7 May 2014). Saksena P, Hsu J, Evans DB. Financial risk protection and universal health coverage: evidence and measurement challenges. PLoS Med. Forthcoming Gwatkin DR, Ergo A. Universal health coverage: friend or foe of health equity? Lancet. 2011;377(9784):2160–1. doi: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(10)62058-2 PMID: 21084113 Monitoring maternal, newborn and child health; understanding key progress indicators. A report prepared by Countdown for Maternal, Newborn and Child Health, Health Metrics Network and WHO. Geneva: World Health Organization; 2011. Resolution A/RES/66/2. Political declaration of the High-level Meeting of the General Assembly of the General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. New York: United Nations General Assembly; 2012 (http://www.un.org/en/ga/search/view_doc.asp?symbol= A/RES/66/2, accessed 29 April 2014). Resolution EB130.R7. Follow-up to the High-level Meeting of the United Nations General Assembly on the Prevention and Control of Non-communicable Diseases. In: Executive Board 130th session, Geneva, 16–23 January 2012. Resolutions and decisions, annexes. Geneva: World Health Organization; 2012 (EB130/2012/REC/1; http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/EB130-REC1/B130_REC1-en.pdf, accessed 29 April 2014). Xu K, Evans DB, Carrin G, Aguilar-Rivera AM, Musgrove P, Evans T. Protecting households from catastrophic health spending. Health Aff (Millwood). 2007;26(4):972–83. http://dx.doi.org/10.1377/hlthaff.26.4.972 PMID: 17630440

‫املراجع‬

12

‫أ يف سياق هذا اإلطار‪ ،‬تستخدم كلمة «أسايس» لوصف اخلدمات التي تقرر الدولة رضورة توفرها عىل الفور جلميع‬ ‫املحتاجني‪ .‬وخيتلف هذا باختالف املكان‪ .‬وسوف يركز الرصد العاملي عىل املجموعات الفرعية األساسية التي من‬ ‫املتوقع أن تغطيها مجيع البلدان‪.‬‬ ‫ب عىل الرغم من أن قياس املؤرشات خيتلف اختال ً‬ ‫كبريا‪ ،‬فهناك قبول واسع للمفاهيم‪.‬‬ ‫فا ً‬ ‫جـ هناك مؤرشان آخران يستخدمان يف بعض األحيان‪ ،‬عىل الرغم من أهنام أقل إمكانية لالستيعاب وليسا يف متناول‬ ‫واضعي السياسات‪ ،‬ومها “عمق الفقر”‪ ،‬إىل أي مدى تزيد املدفوعات الصحية اخلاصة من سوء حالة األرسة التي‬ ‫تقع يف مستوى ما قبل خط الفقر‪ ،‬و”متوسط احلد اإلجيايب لإلنفاق الكارثي” وهي متوسط املبلغ الذي تتجاوزه‬ ‫األرس املترضرة من اإلنفاق الكارثي والذي يستخدم لتحديد اإلنفاق الصحي الكارثي‪.‬‬ ‫فقرا من السكان بقياسات مؤرش ثروة األرس التي تسمح بتحليل التغطية بمؤرش‬ ‫د غال ً‬ ‫با ما يتم حتديد الطبقة األكثر ً‬ ‫الثروة‪ ،‬ومتثل نسبة الطبقة الفقرية ‪ 40%‬أو ‪ 20%‬من األرس‪.‬‬ ‫هـ يلزم مزيد من التحليل لالجتاهات الزمنية يف التغطية بتدخالت الوقاية والعالج وتقديرات خط األساس لعام‬ ‫‪ 2015‬وأسعار حتسني التغطية حتى عام ‪ 2030‬بغرض التوسع يف حتديد هدف تغطية العالج‪.‬‬ ‫و تشبه أقاليم جمموعة البنك الدويل أقاليم منظمة الصحة العاملية إىل حد كبري ولكن ال يمكن مقارنتها هبا‪ :‬رشق آسيا‬ ‫واملحيط اهلادي (منطقة غرب املحيط اهلادي ملنظمة الصحة العاملية)‪ ،‬وأوروبا وآسيا الوسطى (اإلقليم األورويب‬ ‫ملنظمة الصحة العاملية)‪ ،‬وأمريكا الالتينية ومنطقة البحر الكاريبي (األمريكتان ملنظمة الصحة العاملية)‪ ،‬الرشق‬ ‫األوسط وشامل إفريقيا (إقليم رشق املتوسط ملنظمة الصحة العاملية)‪ ،‬جنوب آسيا (جنوب رشق آسيا ملنظمة‬ ‫الصحة العاملية) ومنطقة جنوب الصحراء الكربى بإفريقيا (اإلقليم اإلفريقي ملنظمة الصحة العاملية)‪.‬‬ ‫ز استند االستقصاء الصحي العاملي‪ ،‬الذي أجري يف ‪ 70‬بلدً ا يف الفرتة ‪ ،2003-2002‬عىل استبانة األرس والتي‬ ‫تغطي احلاجة إىل عدد كبري من التدخالت وتلقيها لتحقيق األهداف اإلنامئية لأللفية واحلد من عبء احلاالت‬ ‫املزمنة واإلصابات‪ ،‬فض ً‬ ‫ال عن النفقات الصحية وغري الصحية (بام يف ذلك املواد الغذائية) عىل مستوى األرسة‪.‬‬ ‫فقرا بنسبة ‪ 40%‬من “مؤرش الثروة” لألرس‪ ،‬والذي يوفر التقسيم الطبقي الالزم لتدابري‬ ‫وقد تم حتديد األرس األكثر ً‬ ‫حتقيق العدالة لكل من تغطية اخلدمة واحلامية املالية‪.‬‬ ‫حـ معظم أسعار التغطية املأخوذة من االستقصاء الصحي العاملي خلدمات العالج قد تؤدي إىل تضخيم قيمة التغطية‪،‬‬ ‫يا‪ ،‬وبالتايل فإهنا ال تعرب عمن مل يتم تشخيص حاالهتم‪.‬‬ ‫وذلك ألن املعلومات مبلغ عنها ذات ً‬ ‫ط عند حساب اإلنفاق الكارثي‪ ،‬يتم قياس القدرة عىل الدفع من االستهالك غري الغذائي‪ .‬وتم حتديد عتبة اإلنفاق‬ ‫يا حلساب اإلفقار‪.‬‬ ‫الكارثي عند ‪ .25٪‬واستخدم خط الفقر العاملي الذي يبلغ ‪ 1.25‬دوالر أمريكي يوم ً‬

‫مالحظات‬

‫‪13‬‬