La prévention des maladies cardio-vasculaires chez les personnes âgées

Bulletin de l'Organisation mondiak de la Sante, 66 (2): 161-170 (1988) i Organisation mondiale de la Sante 1988 La prevention des maladies cardio-vasculaires chez les personnes agees* M. J. KARVONEN1 Les maladies cardio-vasculaires constituent une cause majeure de mortalite, de morbidite et d'invalidite chez les personnes age'es dans les pays industrialises comme dans les pays en developpement. Leur prevention a un double objectif: ajouter des anne'es & la vie et de la vie aux annees. Des etudes de casfont penser que les facteurs de risque de ces maladies pre'sents chez des personnes d'ge moyen ont une valeur predictive pour 1'in- cidence de ces maladies et la mortalite6 dont elles sont la cause chez les personnes dgetes. Mais les preuves directes de 1'efficacite de la pre'vention grace d I'elimination de ces facteurs de risque chez les personnes dgees sont encore pratiquement inexistantes ou peu concluantes. Les fortes tendances a la baisse de la mortalite observees dernierement dans plusieurs pays indiquent cependant que les decs dus aux maladies cardio-vasculaires peuvent diminuer rapidement meme parmi les personnes age'es, bien que les causes de ces tendances ne soient pas encore toutes elucidees. Les tres importantes differences entre pays releve'es pour la mortalite par cardiopathies ischeImiques et maladies cerebro- vasculaires posent le problme de I 'application a plus grande e'chelle, des maintenant, des mesures preventives. Pour eliminer certainsfacteurs de risque, notamment 1 'hypertension, d'autres recherches axees sur les personnes dgees sont maintenant imperatives. INTRODUCTION Les recherches sur la pr6vention des maladies cardio-vasculaires, qui se poursuivent depuis plus de trente ans, ont demarre a l'occasion de l"'epid6mie" de coronaropathies (ou cardiopathies isch6miques) observee dans les pays riches. L'objectif declar6 de ces recherches 6tait de prevenir la perte de vies humaines et l'invalidit6 pr6matur6es, en s'interessant plus particulierement aux hommes d'age moyen, les plus fortement atteints. La cardiologie preventive, discipline qui s'est developpee a partir de ces premiers efforts, s'appuie maintenant sur d'abon- dantes donnees scientifiques, et un changement spectaculaire des statistiques de mortalite sur le plan national a pu etre obtenu grace aux programmes de prevention (1). Les personnes d'age moyen ne constituent cepen- dant plus la seule population cible car les mesures preventives s'appliquent dor6navant a l'ensemble de la communaute, y compris les personnes ag6es. Ces demieres representent a de nombreux egards une population speciale en raison de leur situation * La version originale en anglais de cet article a 6t6 publi6e dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 66 (1): 7-14 (1988). 1 Professeur, 1-84060 Pioppi SA, Italie. Anciennement Direc- teur de l'Institut de medecine du travail, Helsinki, Finlande. d6mographique et de leurs problemes sociaux. Le vieillissement physiologique et la baisse des capacites fonctionnelles, de meme queda frequence elevee des maladies et leur evolution dans ce groupe d'age, doivent etre pris en consideration lors de la plani- fication de programmes de prevention. Des 6tudes de faisabilite soigneusement controlees seront neces- saires pour savoir comment realiser une pr6vention efficace, et au moment de la prise de decision, le cout de ces programmes devra 6galement etre connu. Ajouter des anne'es ) la vie ou de la vie aux annees? Avec l'evolution de la structure d'age des popu- lations partout dans le monde, on observe une augmentation rapide de la proportion de personnes agees et de grands vieillards. Jusqu'a l'age de 50-60 ans, les d6ces sont principalement dus a des accidents et des maladies; apres cet age, les processus de vieillissement biologique deviennent un determinant de plus en plus important de la qualit6 de la vie et de la cause du d6ces. La vitesse du vieillissement biologique est supposee en grande partie programm6e g6netiquement. Des expositions nocives et des modes de vie defavorables peuvent acc6lerer le processus de vieillissement, mais la question de savoir si la vie peut etre prolong6e bien au-dela des limites actuelles reste ouverte. 4869 161- M. J. KARVONEN A pr6sent, de nombreuses personnes agees de 65 ans ont encore beaucoup d'annees devant elles. Par exemple, au Canada, en 1978, 72,3% des hommes et 85,1 % des femmes avaient atteint 65 ans et pouvaient encore compter sur une esperance de vie moyenne de 14,4 et 18,7 ans respectivement. Mais on a moins de donnees sur la qualit6 de la vie que sur 1'esperance de vie. Pour rester independant, il est in- dispensable de pouvoir effectuer sans aide les taches quotidiennes. I1 existe des methodes normalisees simples pour mesurer les divers degr6s d'invalidite, allant de l'autonomie a la d6pendance totale pour effectuer des activit6s courantes. Pour les Canadiens ages de 65 ans, il a ete estime que plus de la moitie des annees qui leur restent a vivre seraient indemnes d'invalidites. La probabilite statistique de sejour de longue duree dans un etablissement sp6cialise, calcu- lde pour l'ensemble de la population a la naissance, est de 0,8 annee pour les hommes et de 1,5 annees pour les femmes, le placement intervenant dans la plupart des cas apres l'age de 65 ans (2). La prevention de la dependance et la prolongation de 1"'esperance de vie active" des personnes agees sont des objectifs d'une grande portee pour l'individu comme pour la communaute. Les efforts de 1'OMS en vue de l'objectif de la sante pour tous en l'an 2000 visent aussi a ajouter de la vie aux annees qui restent et a stimuler le potentiel de sante. Si, grace a la prevention des maladies cardio-vasculaires, la perte d'autonomie pouvait etre retardee, la benefice sous l'angle de la vie humaine serait considerable. Du point de vue economique, la derniere annee de vie est la plus cou'teuse pour les services de sante et il est peu probable que ce facteur change beaucoup avec l'ac- croissement de la longevite. Cependant, l'influence que cette demiere aurait sur les frais totaux depen- drait du degre d'autonomie des personnes agees avant la derniere annde de vie (3). La mortalite' et 1'etat de sante, principes directeurs de la prevention Les mesures preventives doivent tout d'abord profiter a ceux qui en ont besoin. Les maladies cardio-vasculaires sont des causes majeures de morta- lite chez les personnes agees des pays industrialises, les principaux groupes etant les coronaropathies, les maladies cerebro-vasculaires et le cceur pulmonaire. Les personnes agees presentent souvent une poly- pathologie et le d6ces est du' en fait a plusieurs causes. Chez les sujets de race blanche aux Etats-Unis d'Amerique, la fr6quence totale des cardiopathies dans les certificats de d6ces etait superieure de 40%, et celle des cas d'accidents vasculaires cerebraux de 60%, a leur frequence comme cause antecedente du deces, valeur utilisee dans les statistiques de mortalite (3). I1 ne faut pas oublier les morts accidentelles: les chutes sont souvent enregistrees comme cause antd- cedente du deces chez les personnes 'agees, et s'ac- compagnent souvent d'une mention de maladie cardio-vasculaire. Les deces dus aux maladies cardio-vasculaires ne sont pas uniformement distribues. La mortalite corrige'e de l'age est plus elevee parmi les hommes que parmi les femmes. D'importantes differences s'observent entre pays: dans plusieurs pays, la mor- talite par maladies cardio-vasculaires a diminue au cours des dernieres anne'es mais, dans d'autres, elle a tendance a augmenter. Les proportions de deces dus a une coronaropathie et une maladie cerebro-vasculaire varient sensiblement suivant les pays. Aussi bien dans les comparaisons inter-pays que dans la tendance dans le temps de la mortalite par maladies cardio- vasculaires, on observe pour les personnes age'es un profil tres semblable a celui des personnes d'age moyen du mieme pays (1). Les recherches cliniques sur les maladies cardio- vasculaires chez les sujets ages continuent a fournir des donnees en abondance sur les malades, mais les statistiques de morbidite ne couvrent en fait que des populations reduites et sont insuffisamment norma- lisees pour des comparaisons entre pays. Ainsi, rien ne montre formellement que les diffdrences entre pays ou les tendances dans le temps de la mortalite par maladies cardio-vasculaires aient a l'heure actuelle une influence sur le nombre reel de malades vus dans les services de sante. Comme l'insuffisance cardiaque, l'angor et la claudication intermittente limitent l'activite physique et l'artdriopathie obliterante des membres inferieurs conduit souvent a l'amputation, pres de 10% des personnes agees sont susceptibles d'etre gravement handicapees dans leur mobilite, et dans les pays developpes, 2 a 8% d'entre elles sont placees dans des etablissements specialises. Cependant, on connaft mal la contribution des maladies cardio-vasculaires a l'etat de dependance des personnes agees (4, 5). L'autonomie des personnes agees depend plus des capacites fonctionnelles que du diagnostic medical proprement dit. II existe une vaste gamme de me- thodes de mesure des capacites fonctionnelles chez les personnes age'es. Pour l'etude de l'esperance de vie active et des possibilites de la prolonger, des analyses comparatives des capacites fonctionnelles dans des populations tres differentes seraient d'une grande utilite. FACTEURS DE RISQUE La valeur predictive des facteurs de risque chez les I -personnes agees La notion de facteurs de risque (c'est-a-dire des facteurs qui determinent la survenue de la maladie) 162 LA PRiVENTION DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES CHEZ LES PERSONNES AGtES s'est en grande partie d6gag6e des etudes consacr6es aux affections coronariennes. Ainsi, l'atherosclerose est un long processus et conduit a diverses mani- festations. Le plus souvent, l'influence exercee par des facteurs de risque tels que le regime alimentaire, la tension arterielle et le tabagisme s'etend sur plusieurs d6cennies. On est en droit de se demander si ce sont les valeurs anciennes ou r6centes des facteurs de risque qui sont les plus importantes. Quelques etudes prospectives ont suivi leurs cohortes assez longtemps pour montrer que certains facteurs de risque notes a l'entr6e dans l'etude conservent leur valeur predictive pendant des dizaines d'annees. II faut remarquer aussi que certains facteurs de risque peuvent "suivre" le sujet, par exemple, des sujets hypertendus a l'entree dans l'6tude le seront pro- bablement aussi plus tard. La valeur predictive des facteurs de risque peut s'estomper pendant la surveillance d'une cohorte, par simple exclusion selective: les sujets les plus sen- sibles a un facteur de risque seront les premiers a mourir et la population restante se composera en moyenne des sujets les plus resistants. L'age avancant, l'incidence des maladies cardio- vasculaires augmente. II importe de souligner que les risques peuvent etre compar6s de deux manieres: par le rapport de risques (risque relatif) ou en valeur absolue par l'exc6dant de cas de maladie dans une population (risque attribuable). Alors que le risque relatifde mortalite par coronaropathie lie aux facteurs de risque majeurs a tendance a diminuer avec l'age, le risque attribuable, c'est-a-dire le nombre de vies per- dues, augmente jusqu'aux dernieres tranches d'ages. Les divers facteurs de risque Age. Le facteur de risque le plus important pour la coronaropathie et l'accident vasculaire cerebral chez des personnes apparemment en bonne sante est l'age. L'age reel est aussi une mesure de la duree totale des expositions cumulees a d'autres facteurs de risque. De plus, il est commode pour etablir approximativement l'age biologique qui, chez le vieillard, devient avec la senescence un determinant de plus en plus important de la survie. L'age en tant que facteur de risque semble posseder une plus grande valeur predictive dans les populations a forte incidence de maladies cardio-vasculaires (6). Regime alimentaire. Le role du regime alimentaire en tant que determinant du risque de maladies cardio- vasculaires a ete etudie principalement par obser- vation, en comparant les regimes alimentaires de diverses populations dans une large tranche d'ages. Les graisses alimentaires se sont relevees de puissants determinants de la mortalit6: les lipides satures ont ete associes a une plus forte mortalite et les lipides mono- insatures a une plus faible mortalite, que celle-ci soit due a toutes causes confondues, a une coronaropathie ou au cancer. Lorsqu'on utilisait dans l'equation predictive les differences entre cohortes du rapport des acides gras mono-insatures aux acides gras satures, ce facteur intervenait pour 44% dans la variance du taux de mortalite sur 15 ans par coronaro- pathie chez les hommes d'age moyen et d'age avance, dans quinze cohortes de sept pays; en ajoutant l'age, la tension arterielle, la cholesterolemie et le taba- gisme en tant que facteurs predictifs, la part de la variance imputable a tous ces facteurs etait portee a 96% pour la mortalit6 par coronaropathie, a 66% pour la mortalite par accident vasculaire cerebral, a 55% pour la mortalit6 par cancer et a 85% pour la mortalite par toutes causes confondues (7). Au moins dans les populations concernees, la quantite et le type de graisses alimentaires etaient les principaux elements associes aux fortes differences de mortalite. Plusieurs autres constituants alimentaires sont egalement interessants. II a ete montre que la teneur en acide linoleique de certains lipides seriques est un facteur predictif de l'incidence des coronaropathies meme independamment du cholesterol total (8). Les acides gras poly-insatur6s N-3 (presents en grandes quantites dans le poisson, certaines proteines vege- tales et les fibres) peuvent intervenir dans les regimes alimentaires anti-atherogenes. Un regime v6g6tarien, une faible consmmation de sel et eventuellement un apport de graisses alimentaires anti-atherogenes peuvent se reveler efficaces pour stabiliser la tension arterielle; une restriction sodee peut egalement se reveler utile pour pr6venir une deterioration de la tolerance au glucose. On a observe que l'apport de grandes quantites de potassium alimentaire etait associee 'a une baisse de la tension arterielle et a une diminution du risque de mortalite associee aux accidents vasculaires cerebraux (9). Des enquetes descriptives concernant les regimes alimentaires de personnes agees ont ete realisees, mais dans les etudes sur le regime alimentaire en tant que facteur de risque de maladies cardio-vasculaires, les personnes agees n'ont pas fait l'objet d'une attention particuliere. Lipoproteinemie, cholesterolemie et triglyceride- mie. La lipoproteinemie joue un role central dans l'atherosclerose. La cholesterolemie totale a ete large- ment etudiee; generalement, elle augmente jusqu'a l'age d'environ 60 ans, puis commence a diminuer chez les hommes tandis que chez les femmes elle peut continuer a augmenter. Dans une etude realisee aux Etats-Unis sur des hommes de 80 ans et plus, une tendance a la baisse etait encore observee. Ni le cholesterol lie aux lipoproteines de haute densite 163 164 M. J. KARVONEN (HDL) ni les triglycerides plasmatiques ne variaient significativement avec l'age. Dans ce groupe d'age elev6, les facteurs predictifs pour la mortalit6 ult6rieure 6taient le cholesterol total et le cholesterol 1ie aux lipoproteines de faible densit6 (LDL), mais non le HDL-cholesterol ni les triglycerides (10). Pour le cholesterol total et le HDL-cholesterol en tant que facteurs de risque, les rdsultats etaient en accord avec ceux obtenus chez des hommes plus jeunes. Un effet "protecteur" du HDL-cholestdrol sur l'incidence des coronaropathies, notamment infarctus du myocarde et accident coronarien, ou sur la morta- lite par coronaropathie a ete irregulierement observe dans des etudes comprenant des cohortes de personnes agees. II reste a rechercher si la fraction HDL2 a laquelle a ete attribu6 le role principal dans l'effet protecteur pourrait rester un d6terminant chez les personnes agees. La cholesterolemie totale moyenne d'une popu- lation semble etre un indicateur valable de risque de coronaropathie induite par le regime alimentaire dans un large intervalle d'ages, y compris les plus avanc6s. La cholesterol6mie individuelle semble 6galement utile pour le depistage des sujets ages a haut risque. Cependant, la valeur predictive du HDL-cholest6rol est limitee par les effets opposes que d'importants facteurs associes -la sedentarite et la consommation d'alcool-exercent sur la sante. Tension arterielle. L'hypertension est le facteur de risque de maladies cardio-vasculaires le plus souvent diagnostiqu6 et le plus souvent traite chez les sujets ages. Dans presque toutes les populations, la tension systolique moyenne augmente avec l'age. La tension diastolique augmente aussi mod6rement al'age moyen mais, en gen6ral, elle baisse a l'age avanc6. La tension diff6rentielle (diff6rence entre les tensions systolique et diastolique) augmente donc progressive- ment avec l'age, ce qui traduit la moindre compliance de l'aorte et des arteres de gros calibre. Une tension diastolique 6lev6e est due a une resistance accrue au niveau des arterioles precapillaires. Classiquement, les limites pour l'hypertension sont > 160 mmHg (21,3 kPa) et/ou 95 mmHg (12,7 kPa) et pour l'hypertension l6gere > 140 mmHg (18,7 kPa) et/ou 90 mmHg (12,0 kPa), dans les deux cas sans rapport avec l'age. L'hypertension ainsi definie est plus souvent due a une elevation de tension diastolique chez les sujets jeunes et d'age moyen, mais chez les sujets ag6s, elle est due a l'6levation de la tension systolique. Pour une plus grande precision du diag- nostic d'hypertension chez les sujets ages, les cas sont divis6s en hypertension systolique isolee et en hyper- tension avec elevation de la tension diastolique, ces deux formes d'hypertension pouvant avoir une patho- genie differente. Dans plusieurs populations, jusqu'a 40 a 60% d'individus ag6s de 65 a 74 ans sont caract6rises comme hypertendus, et 50 a 85% presentent au moins une hypertension l6gere. Sur le plan mondial, il s'agit, dans la majorite des cas, d'hypertension legere du vieillard. L'hypertension est un risque pour la sante a divers titres: elle provoque des lesions hypertensives des organes cibles (cceur et retine), elle est associee a la nephropathie et elle constitue un 6lement majeur dans la survenue de l'atheroscl6rose et de ses manifesta- tions. Elle augmente la mortalite due aux maladies cardio-vasculaires et a toutes causes confondues et elle est responsable d'un fort taux d'invalidit6 parmi les sujets ages victimes d'accidents vasculaires cer6braux. Dans la planification des programmes de pr6ven- tion destines aux personnes agees, plusieurs questions doivent etre prises en consideration et notamment: -les relations quantitatives entre, d'une part, les tensions systolique et diastolique et, d'autre part, la morbidit6 et la mortalite, telles qu'elles sont deja modifi6es par le sexe, l'age, l'origine ethnique et d'autres facteurs de risque; -la reversibilit6 du risque grace a des mesures preventives, en particulier un traitement anti- hypertenseur; -l'6quilibre entre les effets favorables et defavo- rables des mesures preventives. Parmi les sujets d'age moyen, le risque de mortalite par maladies cardio-vasculaires augmente lineaire- ment pour toutes les valeurs de la tension arterielle, en particulier de la tension systolique. Avec l'age, la tension arterielle perd son role de facteur pr6dictif de mortalit6 dans certaines populations mais pas dans toutes. Au-dessus de 85 ans, une valeur predictive inverse a meme 6t6 observee, une pression systolique abaiss6e tant associee a une augmentation de la mortalit6 par toutes causes confondues. Des courbes en forme de J et de U pour la relation entre pression arterielle et mortalit6 ont egalement 6t6 decrites pour les personnes ag6es.a Quant au risque d'accident vasculaire cer6bral, il augmente avec la tension art6rielle dans les deux sexes a tous les ages. Des essais controles de grande envergure ont et6 organises pour 6tablir l'effet du traitement anti- hypertenseur sur la tension art6rielle, l'incidence des coronaropathies et la mortalite. Dans un essai recem- ment acheve, un tel traitement a reduit la mortalite a Une courbe en forme de J ou de U illustrant la relation entre un facteur de risque et la survenue d'une maladie indique un risque accru a la fois pour des valeurs basses et 6levees du facteur de risque, avec une zone optimale entre les deux; 1'expression "relation quadratique" est 6galement utilis6e parce que des 6quations quadratiques sont n6cessaires pour la description math6ematique d'une telle relation. LA PRIVENTION DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES CHEZ LES PERSONNES AGtES due a toutes les maladies cardio-vasculaires de 38%, celle due aux seules cardiopathies de 47% et celle due aux maladies c6r6bro-vasculaires de 43 %. Les effets therapeutiques diminuaient avec l'age et chez les patients iges de plus de 80 ans, ils n'etaient plus que minimes voire nuls (11). Un abaissement de la tension diastolique chez les sujets ages au-dessous de 95 mmHg (12,7 kPa) n'a apporte aucun b6n6fice et un abaissement a moins de 85 mmHg (11,3 kPa) a ete associe a une augmentation de la mortalite chez les patients ag6s presentant des signes de cardiopathie ischemique (12). Dans des essais comportant plusieurs facteurs, le ben6fice du traitement de l'hypertension s'est revel6 inf6rieur a celui obtenu en modifiant le r6gime alimentaire et les habitudes tabagiques, et cela quel que soit l'age (13). L'hyper- tension systolique isolee n'a pas fait l'objet d'essais contr6les. Le bien-etre subjectif n'a e systema- tiquement observe dans aucun des principaux essais. Les effets secondaires des m6dicaments anti-hyper- tenseurs et le codt d'un traitement au long cours doivent egalement etre evalues par rapport aux b6n6fices obtenus. Malgre les importants efforts mis en aeuvre, le traitement pharmacologique de l'hypertension chez les personnes agees reste un probleme complexe; des mesures de lutte non pharmacologique appliquees a l'ensemble de la population seraient une solution attrayante. Une baisse globale de la tension arterielle de l'ordre de 2 a 3 mmHg est susceptible de pro- voquer une reduction des maladies cardio-vasculaires equivalente a celle obtenue par le traitement de tous les patients dont la tension arterielle est egale ou superieure a 105 mmHg (14,0 kPa) (14). En fait, hypertension et accidents vasculaires cerebraux ont diminue en tant que causes de d6ces dans de nom- breux pays sur une periode de quelques decennies meme avant l'introduction de medicaments anti- hypertenseurs efficaces; cela a et6 dli probablement a des changements intervenus dans le mode de vie, qui sont difficiles a identifier retrospectivement. Cepen- dant, des recherches recentes ont permis de parvenir a des moyens prometteurs pour une prevention de l'hypertension sur le plan communautaire, consistant notamment en une reduction de la consommation de sel et d'alcool et en une promotion de l'activit6 physique. Tabagisme. Le risque associe au tabagisme est eleve, qu'il s'agisse de personnes apparemment en bonne sante ou de patients pr6sentant une maladie cardio-vasculaire averee. Entre 65 et 74 ans, le risque de maladies cardio-vasculaires mis en 6vidence chez les fumeurs de cigarettes representait, comme chez les sujets plus jeunes, presque le double de celui enregistre chez les non fumeurs. Le risque attribuable est toutefois nettement plus elevd chez les personnes agees que chez ceiles d'age moyen. Lorsque des personnes agees arretent de fumer, c'est souvent a la suite de la prise de conscience d'un mauvais etat de sant6; c'est ainsi qu'on observe une mortalite accrue parmi les personnes qui ont cesse de fumer recemment. Neanmoins, avec l'arret du tabagisme, l'incidence des accidents vasculaires cer6braux baisse de plus de moitie (15). L'abondance des preuves montrant les risques que presente le tabagisme pour les personnes agees et les bienfaits qui decoulent de l'abandon du tabac ont conduit les or- ganes directeurs de l'OMS a preparer des resolutions en ce sens. Activite' physique. Dans de nombreuses popu- lations, les personnes ag6es vivent bien au-dessous de leurs capacites potentielles du fait d'une forme physique insuffisante. Un mode de vie sedentaire n'active ni ne stimule suffisamment l'organisme; il s'ensuit une perte des capacites fonctionnelles et des troubles atrophiques. Beaucoup de ces changements sont du meme type que ceux associes a la senescence. L'activite physique, en revanche, peut pr6venir et corriger de telles ddgradations des systemes loco- moteur, respiratoire, metabolique et neuro-hormonal. Une forme physique satisfaisante peut rendre les personnes agees fonctionnellement plus jeunes, ameliorer considerablement leur qualite de vie et les aider a conserver leur independance. Les processus fondamentaux impliques dans le vieillissement ne peuvent etre invers6s par la forme physique a elle seule, mais dans de nombreuses etudes un certain avantage du point de vue de la longevite s'est revele associe a des antecedents d'activite physique au travail et/ou pendant les loisirs. Une grande partie de cet avantage semble etre attribuable a une plus faible incidence des coronaro- pathies et est independante des autres facteurs de risque majeurs. L'activite physique chez les per- sonnes ag6es a egalement ete associee a une plus longue esperance de vie; toutefois, dans ce groupe d'age, les habitudes sedentaires peuvent etre dues aux restrictions imposees par la maladie. Les personnes agees, comme les plus jeunes, r6agissent a un programme d'exercices adequat par des ameliorations fonctionnelles. I1 n'est jamais trop tard pour commencer. Les sujets a haut risque ou presentant deja une coronaropathie av6ree doivent toutefois 6viter les exercices susceptibles de pro- voquer une hypoxie myocardique ou un epuisement. Une capacite fonctionnelle accrue, une mobilite prolongee, un etat psychologique stimule, moins d'obesite et de diabete, moins d'hypertension et de coronaropathies et moins d'osteoporose sont parmi les benefices que peut apporter l'activit6 physique aux p epersonnes agees. 165 M. J. KARVONEN Alcool. L'abus d'alcool est un facteur majeur de risque d'hypertension et il a ete 6tabli qu'une reduction de la consommation d'alcool abaisse la tension art6rielle. L'abus d'alcool s'est 6galement r6vele comme etant un facteur de risque d'accidents vasculaires c6rebraux, quel qu'en soit la type 6tio- pathog6nique. L'alcool est associe a la coronaropathie de deux manieres: 1) la consommation nationale d'alcool par habitant pr6sente une correlation nega- tive marquee avec les taux de mortalite par coronaro- pathie chez les hommes et apparait ainsi comme un facteur protecteur; 2) dans des etudes au niveau de l'individu, le risque semble etre represent6 par une courbe en forme de J ou de U, le risque etant accru pour les sujets faisant preuve d'habitudes aussi bien d'abstinence totale que d'abus pendant toute leur vie. Une explication de cet effet "protecteur" d'une consommation mod6ree d'alcool contre les affections coronariennes a ete recherch6e dans I'augmentation des lipoproteines de haute densit6 sous l'effet de l'alcool, mais des etudes detaillees des sous-fractions des HDL n'ont pas permis d'6tayer cette hypothese (16). En avancant en age, les personies ag6es ont souvent tendance a reduire leur consommation d'alcool. Mais dans certaines etudes de populations, le role de l'alcool en tant que facteur de risque d'accidents vasculaires cer6braux et la forme en U de la courbe d6crivant sa relation avec la mortalite par coronaropathie ont ete confirm6s 6galement chez les personnes agAes. L'abus d'alcool est un risque pour la sante, qu'il s'agisse du systeme cardio-vasculaire ou d'autres systemes. Diabete sucre, tolerance au glucose et insuline. Les bonnes etudes prospectives de populations concer- nant le r6le du diabete en tant que facteur de risque de maladies cardio-vasculaires sont relativement peu nombreuses. Dans l'etude de Framingham, le risque, corrige de l'age, pour les diabetiques de mourir de maladies cardio-vasculaires etait multiplie par 2,1 pour les hommes et par 4,9 pour les femmes. Les rapports de risque pour l'incidence etaient egalement plus eleves chez les femmes que chez les hommes, avec, dans l'ordre decroissant: arteriopathie periphe- rique- insuffisance cardiaque- infarctus cerebral- coronaropathie; mais en valeur absolue, l'excedent de risque etait maximal pour la coronaropathie chez les hommes (17). Le role du diabete en tant que facteur de risque independant pour les coronaropathies et les accidents vasculaires cerebraux a ete confirme dans certaines etudes ulterieures. Cependant, on n'ajamais parfaitement demontre un impact quelconque du traitement du diabete sur la survenue de maladies cardio-vasculaires. Les troubles plus benins du metabolisme du glucose (tolerance reduite) sont associes dans la plupart des populations au vieillissement, a l'obesitd et a la sedentarite, Ils peuvent ou non conduire a un diabete. Bien que l'hyperglycemie ait ete un facteur predictif de coronaropathie dans certaines cohortes, une tole- rance reduite au glucose ne semble pas etre un puissant determinant de maladie cardio-vasculaire. II a ete etabli que l'hyperinsulinemie est un determinant independant de l'incidence des coronaropathies. Des taux dleves d'insuline sont egalement associes a la sedentarite et a l'obesite. La prevalence du diabete et de la tolerance di- minuee au glucose est relativement elevee parmi les personnes agees de certaines populations. Les methodes et criteres utilises dans les recherches epidemiologiques sont tres variables, de sorte que les resultats sont difficilement comparables. Un regime alimentaire anti-ath6rogene, le controle ponderal et une activite physique r6guliere semblentjouer un role de premier plan dans le traitement du diabete chez les personnes agees. Obesite. L'obesite compte souvent au nombre des facteurs de risque majeurs de maladies cardio-vascu- laires, mais la preuve en est controversee. Dans les etudes de cohortes, l'obesite est souvent associ6e a d'autres facteurs de risque tels qu'hypertension arterielle et hypercholesterolemie et elle represente un facteur predictif de maladies cardio-vasculaires dans les analyses a deux variables, mais a tendance a perdre sa valeur predictive au profit d'autres facteurs de risque dans les analyses a plusieurs variables. Dans certaines populations, la relation est meme inversee: un poids corporel faible pour la taille apparalt comme un facteur predictif independant de mortalite par coronaropathie. Ces resultats sont probablement lies au fait que dans certaines etudes il a ete observe que le risque est moindre pour les hypertendus obeses que pour ceux qui sont maigres. En fait, l'avantage que presentent les hypertendus obeses est que, lorsqu'ils perdent du poids, leur tension arterielle baisse et reste basse tandis que les lipides sanguins s'ameliorent, mais la lipidemie peut toutefois remonter apres stabilisation du poids a un niveau inferieur. On ne dispose pas encore d'etudes d'intervention controlees portant sur l'influence de la perte de poids sur l'incidence des maladies cardio- vasculaires et sur la mortalite. Chez les personnes agees, en particulier chez les personnes tres agees, le poids corporel a tendance a baisser. Cette perte de poids intervient au cours de la senescence normale, mais peut etre acceleree par la maladie. Un poids faible pour la taille est un facteur predictif de mortalit6 plus elevee due a toutes causes confondues chez les personnes agees et l'association est la plus nette chez les personnes dont le poids est le plus faible par rapport a la taille. Une obesite marquee constitue manifestement un 166 LA PREVENTION DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES CHEZ LES PERSONNES AGtES handicap pour une personne agee. Regime alimen- taire et activite physique (lorsque cela est realisable) sont des m6thodes physiologiques qui peuvent 6gale- ment etre recommandees pour le contr6le du poids chez les personnes agees. Toutefois, on manque en- core de bases exp6rimentales pour definir les poids souhaitables du point de vue de la sante des personnes agees. Une reduction de poids par une restriction rigoureuse de l'alimentation doit toujours etre entreprise avec precaution chez ces personnes. Risques physiques et chimiques lies a 1'environne- ment. Un froid rigoureux et une chaleur intense imposent des stress au systeme cardio-vasculaire des personnes agees. La repartition saisonniere de la mortalite due a des accidents coronariens et cerebro- vasculaires presente des pics au cours des p6riodes de froid et de chaleur extremes. La tension art6rielle augmente pendant la saison froide et c'est un fait connu que des expositions aigues au froid pr6cipitent les crises angineuses, les modifications ischemiques de l'electrocardiogramme et les arythmies. Les personnes agees et les sujets atteints de maladies cardio-vasculaires sont particulierement sensibles au froid; par temps froid, ils preterent rester chez eux et ne pas bouger. Du point de vue de la prevention, ils ont besoin d'un logement bien chauffe et de vetements chauds ainsi que d'un local chauffe pour l'activite physique lorsqu'il n'est pas conseille de la pratiquer dehors. Cependant, un logement correctement chauffe ne supprime pas a lui seul la variation saisonniere de la mortalite. Parmi les expositions chimiques prejudiciables a la sante des personnes agees, la pollution de l'air par le "smog" est d'une importance majeure, la mortalite etant particulierement elevee parmi les sujets ages atteints de coeur pulmonaire chronique. Un autre risque reconnu est l'emission d'oxyde de carbone, par exemple par une installation de chauffage defectueuse. Risques psycho-sociaux. Les recherches sur les determinants psycho-sociaux des maladies cardio- vasculaires chez les sujets d'age moyen se sont interessees a de nombreuses variables: situation familiale, profession et classe sociale, niveau d'etudes, profil comportemental, mode de vie, changements de vie et autres situations generatrices de stress, aide sociale et reseau de relations sociales. Des recherches gerontologiques ont permis par ailleurs d'identifier certaines variables psycho- logiques et sociales en tant que determinants de longevite: intelligence elevee, satisfaction dans le travail et bonheur en font partie. La cause agit a la fois sur la sante physique et mentale. Les deux principaux problemes souleves par la sante mentale des personnes agees sont la depres- sion et le declin cognitif conduisant a la demence. La depression chez le sujet age a des etiologies multiples auxquelles contribuent egalement les maladies cardio- vasculaires, et l'hypertension est associee a un declin des facultes intellectuelles. Des infarctus multiples du cerveau constituent une cause frequente de d6mence. On pourrait s'attendre a ce qu'une inter- vention energique, avec traitement de l'hypertension et application d'autres mesures preventives, retarde le developpement de cette forme de demence. Des recherches dans ce domaine sont necessaires. PROGRAMMES DE PREVENTION Quelle est la portee de la prevention ? Quatre sources peuvent servir de base aux esti- mations des benefices pour la sante qui decoulent de la prevention: les essais de prevention, les etudes de cas portant sur la survenue de la maladie et ses determinants, les tendances de la mortalite dans le temps et les differences d'incidence des maladies ou de mortalite entre populations. La preuve la plus directe est fournie par les essais de prevention effectues chez des sujets d'age moyen et qui ont montre que la prevention donne des resultats positifs. La diminution de l'incidence des coronaropathies et de la mortalite due 'a ces affections a ete le plus etroitement associee a la reduction de la cholesterolemie (13). D'apres les resultats globaux, une diminution de 1% de la cholesterolemie est susceptible d'etre associee a une reduction de 2% de l'incidence des coronaropathies et de la mortalite (18). Des etudes de cas portant sur des cohortes d'hommes d'age moyen ont permis d'identifier certains facteurs predictifs de maladie cardio- vasculaire chez les individus. Plusieurs d'entre eux sont interdependants et potentiellement controlables et ils ont ete confirmes dans de nombreuses etudes. Leurs principales contributions aux differentes entites pathologiques semblent varier selon le schema suivant: * coronaropathie: cholesterolemie totale -tension arterielle -tabagisme- sedentarite; * arteriopathie peripherique: tabagisme -diabete- cholesterol -tension arterielle; * atteinte cerebro-vasculaire: tension arterielle- tabagisme -alcool; *maladie cardio-respiratoire: tabagisme. Generalement, ces memes facteurs aggravent aussi l'evolution clinique de ces maladies. Les donnees dont on dispose sur les facteurs de risque chez la 167 M. J. KARVONEN femme et le sujet age sont moins nettes. Ces fac- teurs de risque contribuent probablement aussi aux maladies cardio-vasculaires dans les pays en deve- loppement, mais leur importance relative y est mal connue. Comme il n'existe pas a l'heure actuelle d'essais d'intervention controles portant sur des populations et concernant la prevention des maladies cardio- vasculaires chez les sujets ag6s, et que les resultats d'etudes de cohortes ne sont que rarement disponibles sous une forme qui permette d'evaluer le potentiel de la prevention chez les sujets ages, on doit prendre comme guide les tendances de mortalite dans le temps. Dans les pays industrialises, les tendances sur les dix dernieres annees pour la mortalite par maladies cardio-vasculaires, corrigee de l'age, varient entre une hausse de 33% et une baisse de 36% pour les hommes et entre une hausse de 13% et une baisse de 42% pour les femmes. Ces variations n'ont que peu de relation avec le taux initial. Dans chaque pays, les tendances des groupes d'age de cinq ans evoluent parallelement sur une echelle logarithmique, ce qui indique que les modifications relatives en fonction du temps sont semblables dans tous les groupes d'age et que, exprimees en nombres de d6ces, les modifications les plus importantes ont lieu parmi les personnes ag6es. La nature du role respectif des facteurs etiologiques qui sont a la base des tendances et de leurs differences reste un probleme pour les epid6miologistes. Une conclusion 6vidente est que certains changements, planifies ou non, qui se produisent dans les communaut6s humaines, peuvent modifier considdrablement la mortalite due aux maladies cardio-vasculaires, y compris dans la classe des personnes agees, en une p;eriode aussi courte qu'une decennie (1). II existe d'importantes differences de mortalite par maladies cardio-vasculaires entre les populations de differents pays. Le tableau 1 compare les taux de mortalite des personnes agees etablis recemment dans trois pays industrialises: la Hongrie oiu la mortalite toutes causes confondues est elevee, les Pays-Bas oix cette mortalite est moyenne et le Japon oiu cette mortalit6 est faible (19). Dans le groupe d'age de 65 a 74 ans, les taux de deces dus aux cardiopathies ischemiques repr6sentaient en Hongrie, dans le cas des hommes, 5 fois, et dans le cas des femmes, 4,5 fois ceux enregistres au Japon. La mortalite par maladie cer6bro-vasculaire etait la plus basse aux Pays-Bas; le rapport du taux le plus elev6 au taux le plus bas, dans les trois pays, est de 3,1 pour les hommes et de 3,6 pour les femmes. Le nombre de vies humaines a preserver est plus parlant: pour les coronaropathies, la difference entre les valeurs ex- Tableau 1. Taux de mortalite pour 100 000 habitants enregistr6s pour la classe des sujets ages dans trois pays en 1981, la mortalite etant due a toutes causes, aux maladies ischemiques du cceur et aux maladies c6r6bro-vasculairesa Groupe d'age Sexe et causes de deces (ann6es) Hongrie Pays-Bas Japon Hommes: Toutes causes 65-74 5795 4042 3174 >75 14160 11356 10214 Maladies isch6miques du coeur 65-74 1279 1111 256 >75 2748 2425 785 Maladies cer6bro-vasculaires 65-74 972 312 699 >75 2732 1335 2822 Femmes: Toutes causes 65-74 3355 1837 1757 >75 11 091 7680 7835 Maladies isch6miques du cceur 65-74 640 441 141 >75 2157 1497 605 Maladies c6r6bro-vasculaires 65-74 696 208 441 >75 2487 1217 2188 Source: Annuaire de statistiques sanitaires mondiales 1983. Geneve, Organisation mondiale de la Sante, 1983. 168 LA PREVENTION DES MALADIES CARDIO-VASCULAIRES CHEZ LES PERSONNES AGEES tremes de la mortalite represente (1279-256) = 1023 hommes et, calcul6e de meme, 499 femmes pour 100 000 habitants par an; pour les atteintes cer6bro- vasculaires, ces chiffres sont de 660 hommes et 488 femmes. Une telle reduction porterait le taux de mortalite des hommes hongrois afg6s de 65 a 74 ans a 4111 et celui des femmes a 2368 pour 100 000 et aplanirait ainsi consid6rablement les diff6rences entre pays pour la mortalite toutes causes confondues. Les perspectives pour la prevention des maladies cardio-vasculaires chez les personnes agees sont donc 6tendues et d6passent largement les tendances de mortalite dans le temps enregistrees recemment dans tous les pays. Les trois objectifs de la pr6vention sont de reduire la mortalite, la morbidite et l'invalidit6. Les donn6es demographiques indiquent clairement qu'avec moins de maladies cardio-vasculaires, l'esperance de vie augmente. L'hypothese selon laquelle avec une reduction du taux de mortalit6 par maladies cardio- vasculaires, le cancer et d'autres maladies les rem- placeraient automatiquement s'est dej"a r6v6l6e erronee. En fait, le cancer et les maladies cardio- vasculaires ont en commun un important facteur de risque -la cigarette-et peut-etre encore quelques autres. Si les donnees concernant la mortalite sont abondantes, celles sur la qualit6 de la vie sont peu nombreuses. Avec une long6vit6 croissante, la morbidite peut n'etre que retardee, peut-ere meme accrue compte tenu de la fragilite des vieillards. Dans les dernieres ann6es de leur vie, de nombreuses per- sonnes agees deviennent impotentes et dependantes; elles peuvent etre placees dans des 6tablissements specialis6s et leur vie perd beaucoup de sa qualit6. Cela s'applique tout specialement aux survivants d'accidents vasculaires cerebraux. Au Canada, de 1951 a 1978, 1'esperance de vie totale des hommes a augmente de 4,5 ans et celle des femmes de 7,5 ans. L'esperance de vie sans invalidite a beaucoup moins augmente, seulement de 1,3 ann6e pour les hommes et de 1,4 ann6e pour les femmes (2). C'est une constatation peu rassurante: il semble que les annees gagnees en longevite vont prolonger les invalidit6s plut6t qu'une vie relativement autonome. Des 6tudes pilotes ont cependant donne des resultats encoura- geants: invalidit6 et d6pendance peuvent etre r6duites en maintenant les capacites fonctionnelles grace a l'activit6 physique, mentale et sociale. Strategies de pre'vention Un programme de pr6vention des maladies cardio- vasculaires chez les personnes agees n'exige qu'un minimum de planification et des ressources modestes s'il peut etre int6gre dans un programme preexistant de prevention des maladies cardio-vasculaires a l'echelle communautaire. Des donn6es tres utiles peuvent etre extrapolees de l'experience acquise avec les sujets d'age moyen. Neanmoins, un programme n'a pas pour unique vis6e de definir des objectifs et de localiser des cibles, il lui incombe aussi de trouver des ressources et d'assigner des taches (20). Les trois principales ressources sont les services de sante et les services sociaux, les personnes agees elles-memes et la communaute dans son ensemble. Les personnes ag6es sont particulierement ex- posees aux maladies cardio-vasculaires et beaucoup d'entre elles font deja partie des habitues des services sociaux et des services de sant6. C'est aux services de sante d'ameliorer et d'etendre leurs activites de prevention qui consistent a identifier les risques, a lutter contre l'hypertension et le diabete, a prendre en charge les cas de maladies cardio-vasculaires, 'a dispenser des conseils di6t6tiques et 'a assurer l'education individuelle dans le domaine de la sante. Une cooperation etroite entre les services de sant6 et les services sociaux est souvent necessaire. A tous les niveaux des services sociaux et des services de sante, il faut se poser cette question pr6occupante: nos clients ages sont-ils traites actuellement comme des citoyens a part entiere? Les personnes agees elles-memes representent une ressource potentielle de premiere importance pour leur propre sante et peuvent egalement encourager la sante dans la communaut6. En ce qui conceme l'adoption d'un regime alimentaire prudent, l'exer- cice, le controle du poids et la lutte contre le tabagisme, elles doivent etre inform6es et conseillees, mais le droit de decider leur appartient. Pour les contacts sociaux et l'activit6 physique, elles peuvent avoir besoin de locaux appropries que la communaute pourrait mettre a leur disposition. Dans la communaute dans son ensemble, les opinions dominantes en matiere de mode de vie et de sant6 sont decisives. De tres grands efforts doivent etre deployes par les citoyens et leurs organisations, par les medias et par les professions de la sante, mais c'est au gouvemement qu'incombe en premier lieu la responsabilite d'un mode de vie sain dans la popu- lation de son pays. Le role du gouvernement ne se limite pas a formuler des lignes de conduite nationales, il dispose aussi du pouvoir et des moyens de diriger la nation -de l6giferer, affecter des fonds, fournir des installations, le tout base sur une politique nationale de sante qui prend en compte egalement les besoins speciaux des personnes agees. I1 ne doit plus exister de discrimination ou d'attitudes negatives 'a l'egard des personnes agees et les obstacles econo- miques et politiques 'a un mode de vie sain et a une pleine participation au systeme social doivent etre leves. 169 170 M. J. KARVONEN BIBLIOGRAPHIE 1. UEMURA, K. & PISA, Z. Tendances recentes de la mortalit6 par maladies cardiovasculaires dans 27 pays industrialises. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales, 38: 142-162 (1985). 2. WILKINS, R. & ADAMS, 0. Healthfulness of life. A uni- fied view of mortality, institutionalization and non- institutionalized disability in Canada, 1978. 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