Tuberculosis fact sheet (Revision, March 2004) Infection and transmission Tuberculosis (TB) is a contagious disease. Like the common cold, it spreads through the air. Only people who are sick with TB in their lungs are infectious. When infectious people cough, sneeze, talk or spit, they propel TB germs, known as bacilli, into the air. A person needs only to inhale a small number of these to be infected. Left untreated, each person with active TB disease will infect on average between 10 and 15 people every year. But people infected with TB bacilli will not necessarily become sick with the disease. The immune system “walls off” the TB bacilli which, protected by a thick waxy coat, can lie dormant for years. When someone’s immune system is weakened, the chances of becoming sick are greater. Someone in the world is newly infected with TB bacilli every second. Overall, one-third of the world’s population is currently infected with the TB bacillus. 5–10% of people who are infected with TB bacilli (but who are not infected with HIV) become sick or infectious at some time during their life.
Aide/mémoire sur la tuberculose (Révision, mars 2004) Infection et transmission La tuberculose est une maladie contagieuse. Comme un rhume banal, elle se propage par voie aérienne. Seules les personnes dont les poumons sont atteints peuvent transmettre l’infection. Lorsqu’elles toussent, éternuent, parlent ou crachent, elles projettent dans l’air les germes de la maladie, appelés bacilles tuberculeux. Il suffit d’en inhaler quelques-uns pour être infecté. En l’absence de traitement, une personne atteinte de tuberculose évolutive peut en infecter en moyenne 10 à 15 autres personnes en l’espace d’une année. Mais les sujets infectés ne font pas nécessairement une tuberculose. Le système immunitaire oppose un «rempart» au bacille tuberculeux qui, protégé par une épaisse couche cireuse, peut rester quiescent pendant des années. Les sujets infectés dont le système immunitaire est affaibli sont plus susceptibles de développer la maladie. On compte dans le monde une nouvelle infection par le bacille tuberculeux chaque seconde; Un tiers de la population mondiale est actuellement infecté; De 5 à 10% des sujets infectés (non infectés par le VIH) développent la maladie ou deviennent contagieux au cours de leur existence.
Global and regional incidence The table below shows the estimated TB incidence (the number of new cases arising each year) and mortality in each of the WHO regions. The incidence of all forms of TB, the incidence of infectious (smear-positive) cases, and mortality are shown both as the total number of cases and as the rate per 100 000 population. The largest number of cases occurs in the South-East Asia region, which accounts for 33% of incident cases globally. However, the estimated incidence per capita in sub-saharan Africa is nearly twice that of South-East Asia, at 350 cases per 100 000 population. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 26 MARS 2004
Incidence mondiale et régionale Le tableau ci-après donne une estimation de l’incidence de la tuberculose (nombre de cas nouveaux qui surviennent chaque année) et de la mortalité pour chaque région de l’OMS. L’incidence de toutes les formes de tuberculose, l’incidence des cas infectieux (à frottis positif) et la mortalité sont exprimées en nombre total de cas ou de décès et en taux pour 100 000 habitants. C’est en Asie du Sud-Est que les cas sont les plus nombreux, soit 33% de l’incidence mondiale. Toutefois, le taux estimatif d’incidence par habitant est presque deux fois plus élevé en Afrique subsaharienne qu’en Asie du Sud-Est, avec 350 cas pour 100 000 habitants. 125
It is estimated that two million deaths resulted from TB in 2002. As with cases of disease, the highest number of estimated deaths is in the South-East Asia region, but the highest mortality per capita is in the Africa region, where HIV has led to rapid increases in the incidence of TB and increases the likelihood of dying from TB.
On estime que 2 millions de personnes sont mortes de la tuberculose en 2002. C’est aussi en Asie du Sud-Est que les décès sont les plus nombreux, mais le taux record de mortalité par habitant est détenu par l’Afrique, où le VIH a fait rapidement augmenter l’incidence de la tuberculose et accroît le risque de mourir de cette maladie.
Estimated TB incidence and mortality, 2002 Estimations de l’incidence de la tuberculose et de la mortalité par tuberculose, 2002 Number of cases (thousands) – Nombre de cas (en milliers) All forms (%) Toutes formes (%) Africa – Afrique Americas – Amériques Eastern Mediterranean – Méditerranée orientale Europe South-East Asia – Asie du Sud-Est Western Pacific – Pacifique occidental Global – Ensemble du monde 2354 (26) 370 (4) 622 (7) 472 (5) 2890 (33) 2090 (24) 8797 (100) Smear-positive Frottis positif 1000 165 279 211 1294 939 3887 Cases per 100 000 population – Cas pour 100 000 habitants All forms Toutes formes 350 43 124 54 182 122 141 Smear-positive Frottis positif 149 19 55 24 81 55 63 Deaths from TB (including TB deaths in people infected with HIV) – Décès par tuberculose (y compris chez les VIH-positifs) Number (thousands) Nombre (en milliers) 556 53 143 73 625 373 1823 Per 100 000 population Pour 100 000 habitants 83 6 28 8 39 22 29
WHO region – Région de l’OMS
HIV and TB HIV and TB form a lethal combination, each speeding the other’s progress. HIV weakens the immune system. Someone who is HIV-positive and infected with TB is many times more likely to become sick with TB than someone infected with TB who is HIV-negative. TB is a leading cause of death among people who are HIV-positive. It accounts for about 13% of AIDS deaths worldwide. In Africa, HIV is the single most important factor determining the increased incidence of TB in the past 10 years. WHO and its international partners have formed the TB/ HIV Working Group, which develops global policy on the control of HIV-related TB and advises on how those fighting against TB and HIV can work together to tackle this lethal combination.
VIH et tuberculose Le VIH et la tuberculose , qui accélèrent mutuellement leur progression, forment une association meurtrière. Le VIH affaiblit le système immunitaire. Une personne positive pour le VIH qui est aussi infectée par le bacille a beaucoup plus de risques de contracter la tuberculose qu’une personne infectée par le bacille mais qui est négative pour le VIH. La tuberculose est une cause majeure de mortalité chez les sujets VIH-positifs. Elle est responsable de 13% environ des décès par SIDA dans le monde. En Afrique, le VIH est le principal déterminant de la hausse de l’incidence de la tuberculose observée ces dix dernières années. L’OMS et ses partenaires internationaux ont formé le Groupe de travail tuberculose/VIH, qui élabore une politique mondiale pour lutter contre la tuberculose liée au VIH et conseille sur la manière dont ceux qui combattent les deux maladies peuvent lutter ensemble contre cette association meurtrière.
Drug-resistant TB Until 50 years ago, there were no medicines to cure TB. Now, strains of TB that are resistant to a single drug have been documented in every country surveyed; what is more, strains that are resistant to all major anti-TB drugs have emerged. Drug-resistant TB is caused by inconsistent or partial treatment, when patients do not take all their medicines regularly for the required period because they start to feel better, because doctors and health workers prescribe the wrong treatment regimens, or because the drug supply is unreliable. A particularly dangerous form of drug-resistant TB is multidrug-resistant TB (MDR-TB), which is defined as the disease caused by TB bacilli resistant to at least isoniazid and rifampicin, the two most powerful anti-TB drugs. Rates of MDR-TB are high in some countries, especially in the former Soviet Union, and threaten TB control efforts. From a public health perspective, poorly supervised or incomplete treatment of TB is worse than no treatment at all. When people fail to complete standard treatment regimens, or are given the wrong treatment regimen, they may remain infec126
Tuberculose pharmacorésistante Il y a cinquante ans encore, aucun médicament ne permettait de guérir la tuberculose. Dans tous les pays étudiés, on a aujourd’hui la preuve de l’existence de souches qui résistent à un médicament, voire à tous les principaux antituberculeux. La tuberculose pharmacorésistante résulte d’un traitement suivi de façon irrégulière ou partielle, les malades omettant de prendre régulièrement tous leurs médicaments jusqu’à la fin de la période prescrite parce qu’ils commencent à se sentir mieux, parce que les médecins ou les agents de santé ne prescrivent pas le bon schéma thérapeutique, ou encore parce que l’approvisionnement en médicaments n’est pas fiable. La tuberculose polypharmacorésistante est une forme particulièrement dangereuse de tuberculose résistante car elle est due à des bacilles résistants au moins à l’isoniazide et à la rifampicine, les deux antituberculeux les plus efficaces. Les taux élevés de tuberculose polypharmacorésistante enregistrés dans certains pays, dans l’ex-Union Soviétique notamment, pourraient compromettre l’action menée contre la tuberculose. Du point de vue de la santé publique, l’absence de traitement antituberculeux est préférable à un traitement sans surveillance directe ou interrompu prématurément. Une WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD , NO. 13, 26 MARCH 2004
tious. The bacilli in their lungs may develop resistance to anti-TB medicines. People they infect will have the same drug-resistant strain. While drug-resistant TB is generally treatable, it requires extensive chemotherapy (up to 2 years of treatment) that is often prohibitively expensive (often more than 100 times more expensive than treatment of drug-susceptible TB) and is also more toxic to patients.
personne qui n’achève pas son traitement ou qui ne suit pas le bon traitement peut rester contagieuse. Les bacilles présents dans ses poumons peuvent devenir résistants aux antituberculeux. Les personnes qu’elle contamine présenteront la même souche pharmacorésistante. Il est généralement possible de soigner les personnes atteintes de tuberculose pharmacorésistante mais la chimiothérapie requise est longue (jusqu’à deux ans), souvent d’un prix exorbitant (en général plus de cent fois le prix du traitement de la tuberculose pharmacosensible) et également plus toxique pour les patients. L’OMS et ses partenaires internationaux ont créé le Groupe de travail «DOTS Plus» , qui élabore la politique mondiale pour la prise en charge de la tuberculose polypharmacorésistante et facilite l’accès aux antituberculeux de deuxième intention dans le cadre des projets approuvés.
WHO and its international partners have formed the DOTSPlus Working Group, which develops global policy on the management of MDR-TB and facilitates access to secondline anti-TB drugs for approved projects.
TB in refugees and migrants According to UNHCR, there were an estimated 20 million refugees and displaced and needy people in 2003. Many refugees originate from countries with high TB incidence rates. Poor nutrition and health mean that refugees are at particularly high risk of developing TB. Untreated TB spreads quickly in crowded refugee camps and shelters. It is difficult to treat mobile populations, as treatment takes at least six months and should ideally be supervised.
La tuberculose chez les réfugiés et les migrants Le Haut Commissariat des Nations Unies pour les Réfugiés estimait à 20 millions le nombre de réfugiés et de personnes déplacées et indigentes en 2003. De nombreux réfugiés viennent de pays où l’incidence de la tuberculose est élevée. Une mauvaise nutrition et un état de santé médiocre les rendent particulièrement vulnérables à la tuberculose. En l’absence de traitement, la tuberculose se propage rapidement dans les camps de réfugiés et les centres d’hébergement surpeuplés. Il est difficile de soigner des populations en mouvement car le traitement, qui exige en principe une surveillance, dure au minimum six mois. Dans nombre de pays d’Europe occidentale et aux Etats-Unis d’Amérique, plus de 50% des cas de tuberculose signalés en 2001 concernaient des personnes nées à l’étranger ou qui n’étaient pas des ressortissants du pays.
In many western European countries, and in the USA, over 50% of TB cases notified in 2001 were among people who were not born in the country and/or were not citizens of the country.
Effective TB control – DOTS The internationally recommended approach to TB control is DOTS, an inexpensive strategy that could prevent millions of TB cases and deaths over the coming decade. The DOTS strategy for TB control consists of five key elements: government commitment to sustained TB control; detection of TB cases through sputum smear microscopy among people with symptoms; regular and uninterrupted supply of high-quality anti-TB drugs; 6–8 months of regularly supervised treatment (including direct observation of drug-taking for at least the first 2 months); reporting systems to monitor treatment progress and programme performance; Once patients with infectious TB (bacilli visible in a sputum smear) have been identified using microscopy services, health and community workers or trained volunteers observe patients swallowing the full course of the correct dosage of anti-TB medicines. The most common anti-TB medicines are isoniazid, rifampicin, pyrazinamide, streptomycin and ethambutol. Sputum smear testing is repeated after 2 months, to check progress, and again at the end of treatment. The recording and reporting system ensures that the patient’s progress can be followed throughout treatment. It also allows assessment of the proportion of patients who are successfully treated, giving an indication of the quality of the programme. The DOTS strategy produces cure rates of up to 95% even in the poorest countries. RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, No 13, 26 MARS 2004
Lutter efficacement contre la tuberculose: la stratégie DOTS L’arme préconisée au niveau international pour combattre la tuberculose est la stratégie DOTS, traitement peu coûteux qui pourrait éviter des millions de cas et de décès au cours des prochaines décennies. Elle se compose de cinq éléments: engagement des pouvoirs publics à lutter sans relâche contre la tuberculose; dépistage de la tuberculose par examen microscopique des frottis chez les sujets qui présentent des symptômes; approvisionnement régulier et ininterrompu en médicaments antituberculeux de grande qualité; traitement de 6 à 8 mois sous surveillance régulière (au moins pendant les deux premiers mois, surveillance directe des malades pour s’assurer qu’ils prennent bien leurs médicaments); systèmes de notification pour vérifier l’action du traitement et les résultats du programme. Une fois les cas de tuberculose infectieuse diagnostiqués (bacilles visibles à l’examen microscopique des frottis), le personnel soignant, les agents communautaires ou les bénévoles ayant reçu la formation requise surveillent directement les malades pour s’assurer qu’ils prennent la dose d’antituberculeux prescrite pendant toute la durée du traitement. Les antituberculeux les plus courants sont l’isoniazide, la rifampicine, le pyrazinamide, la streptomycine et l’éthambutol. Après deux mois de traitement, et à nouveau à la fin du traitement, on procède à un nouvel examen des frottis pour faire le point. Le système d’enregistrement et de notification permet de suivre les progrès des malades pendant tout le traitement. Il permet également d’évaluer la proportion de patients guéris par le traitement, ce qui donne une indication de la qualité du programme. La stratégie DOTS donne des taux de guérison allant jusqu’à 95%, même dans les pays les plus pauvres. 127
The DOTS strategy prevents new infections by curing infectious patients. The DOTS strategy prevents the development of drug resistance by ensuring that the full course of treatment is followed. A 6-month supply of drugs for treatment under the DOTS strategy costs as little as US$ 10 per patient in some parts of the world. The World Bank has ranked the DOTS strategy as one of the “most cost-effective of all health interventions”.
La stratégie DOTS, en guérissant les malades contagieux, permet d’éviter les nouvelles infections. La stratégie DOTS prévient la pharmacorésistance en garantissant l’observance du traitement jusqu’à son terme. Les médicaments nécessaires pour un traitement DOTS de 6 mois ne coûtent pas plus de US$ 10 par personne dans certaines parties du monde. La Banque mondiale a estimé que la stratégie DOTS était une «intervention sanitaire parmi les plus efficaces qui soient».
Implementation of DOTS worldwide Since its introduction in 1991, more than 13 million patients have received treatment under the DOTS strategy. By the end of 2002, all 22 of the countries with the highest number of TB cases, which together have 80% of the world’s estimated incident cases, had adopted the DOTS strategy. In total, 180 countries were implementing the DOTS strategy, and 69% of the global population was living in parts of countries where the DOTS strategy was in place. In India alone, 740 million people (almost 70% of the total population) were living in parts of the country where the strategy had been implemented by August 2003. In 2001, the Global DOTS Expansion Plan was published. The two pillars of the plan are the development of medium-term (at least 5-year) plans for TB control in all countries, and the establishment of national interagency coordination committees (NICCs). All 22 countries with the highest number of cases had formulated plans by the end of 2003, and all but two had NICCs that met regularly.
Application de la stratégie DOTS dans le monde Depuis l’adoption de la stratégie en 1991, plus de 13 millions de cas infectieux ont bénéficié d’un traitement DOTS. A la fin de 2002, les 22 pays les plus touchés, où surviennent en tout 80% des cas incidents, avaient tous adopté la stratégie DOTS. Au total, 180 pays appliquaient la stratégie et 69% de la population mondiale vivaient dans des régions où la stratégie était en vigueur. En août 2003, rien qu’en Inde, 740 millions de personnes (près de 70% de la population totale) vivaient dans des zones où la stratégie était appliquée.
Le plan mondial d’extension de la stratégie DOTS a été publié en 2001. Il repose sur deux piliers : l’établissement de plans à moyen terme (au moins cinq ans) de lutte antituberculeuse dans tous les pays et la création de comités nationaux de coordination interinstitutions. A la fin de 2003, les 22 pays les plus touchés avaient tous établi des plans et, à l’exception de deux d’entre eux, avaient constitué un comité national de coordination interinstitutions qui se réunissait régulièrement.
Global targets WHO targets, ratified by the World Health Assembly in 1991, are to detect 70% of new infectious TB cases and to cure 85% of those detected by 2005. Eighteen countries had already achieved these targets in 2002. Globally, 37% of the estimated number of TB patients received treatment under the DOTS strategy in 2002, two and a half times the fraction reported in 1995. The average success rate for treatment under the DOTS strategy was 82%. Halving TB prevalence and death rates by 2015 are included among the United Nations Millennium Development Goals. These indicators have been estimated for all countries, but to date there are few countries where the impact of TB control has been studied in detail. Among these is Peru, where widespread implementation of the DOTS strategy for more than a decade, with a treatment success rate of 90%, has led to a decline in incidence and the prevention of an estimated 70% of deaths among infectious cases over the period 1991 to 2000. In half of China, where the DOTS strategy has been implemented progressively since 1991, prevalence fell 30% more than in the rest of the country. The 2004 WHO report Global TB Control concluded that, in order to improve progress towards global targets, governments and national TB control programmes must take a more strategic approach to planning, match budget more closely with plans, and match fundraising activities to realistic budgets. Ⅲ
Objectifs au niveau mondial L’objectif de l’OMS, entériné par l’Assemblée mondiale de la Santé en 1991, est de dépister 70% des cas nouveaux de tuberculose infectieuse et de guérir 85% des cas dépistés d’ici 2005. Dix-huit pays avaient atteint cet objectif en 2002. Cette même année, 27% du nombre estimatif de cas de tuberculose étaient traités selon cette stratégie, soit deux fois et demi le nombre signalé en 1995. Le taux moyen de guérison par le traitement DOTS était de 82%. L’un des objectifs du Millénaire pour le développement définis par l’Organisation des Nations Unies est de réduire de moitié d’ici 2015 la prévalence de la tuberculose et la mortalité imputable à cette maladie. Ces deux indicateurs ont été calculés pour tous les pays, mais rares sont ceux où l’impact de la lutte antituberculeuse a été étudié en détail. Parmi eux figure le Pérou, où l’application généralisée de la stratégie DOTS depuis plus de dix ans, avec un taux de guérison de 90%, a fait baisser l’incidence et, selon les estimations, a permis d’éviter 70% de décès chez les cas infectieux entre 1991 et 2000. Dans la moitié de la Chine, là où la stratégie DOTS est progressivement mise en place depuis 1991, la prévalence est de plus de 30% inférieure à celle enregistrée dans le reste du pays. Dans son rapport de 2004 sur la lutte contre la tuberculose dans le monde, l’OMS conclut que pour atteindre plus rapidement les objectifs mondiaux, les gouvernements et les programmes nationaux de lutte antituberculeuse doivent aborder la planification selon une approche plus stratégique, mieux adapter leurs budgets à leurs plans et récolter des fonds en se fixant des budgets réalistes. Ⅲ