EXPANDED PROGRAMME ON IMMUNIZATION Multidisciplinary Evaluation C o l o m b ia . — The Pan American Health Organization (PAHO) has designed a methodology for carrying out multidisciplinary evalua tions of the Expanded Programme on Immunization (EPI) in the Americas. The first country in the Region of the Americas to carry out such an evaluation was Colombia, from 10 to 21 November 1980. What fol lows is a summary of the methodology and results of that evalua tion.
PROGRAMME ÉLARGI DE VACCINATION Évaluation plurisdisciplinaire C o l o m b i e — L’Organisation panaméricaine de la Santé (OPS) a mis au point une méthodologie pour l’exécution d’évaluations pluri disciplinaires du Programme élargi de Vaccination (PEV) dans les Amériques. Dans la Région des Amériques, c’est la Colombie qui, la première, a procédé à une telle évaluation, du 10 au 21 novembre 1980 On trouvera ci-après un aperçu de la méthodologie appliquée et des résultats obtenus.
The Evaluation Team The Ministry of Health identified eight officials at the central level who worked in the areas of planning, health care, epidemiology and primary health care. The group also enjoyed the collaboration of the EPI Programme Manager in Ecuador, who participated as an observ er. and four PAHO officials. Study of Current EPI Operations This phase took up the largest part of the evaluation work. EPI activities and related programmes, from the central down to the community level, were systematically reviewed, based on informa tion collected from the following sources; • A review of documents and available data. • Fact-finding visits to health establishments in the capital and in the field o Interviews with health personnel using a standard questionnaire, During the two weeks of the evaluation, the team earned out the following activities. u Review of immunization data available at the central level.• • Field visits to the administrative (Sectional Health Service) and operational (health establishment) levels, The team was divided
L’équipe d’évaluation Le Ministère de la Santé a désigné huit fonctionnaires de son admi nistration centrale travaillant dans les secteurs de la planification, des soins de santé, de l’épidémiologie et des soins de santé primaires Le groupe a bénéficié de la collaboration du Directeur du PEV en Equa teur, en qualité d’observateur, et de quatre fonctionnaires de l’OPS. Etude des opérations en cours Cest à cette étude qu’a été consacrée la majeure partie du travail d’évaluation. Les activités du PEV et de programmes connexes, de l’échelon centralau niveau des collectivités, ont été systématiquement passées en revue sur la base de renseignements provenant des sources suivantes: • Revue des documents et données disponibles. • Investigations dans les établissements de sanié de la capitale et sur le terrain. • Entrevues, conduites selon un questionnaire standard, avec des personnels de santé. Au cours des deux semaines qu’a duré l’évaluation, l’équipe a accompli les tâches suivantes: • Revue des données sur la vaccination disponibles à l’échelon cen tral. • Visites sur le terrain au plan administratif (services de santé sectionnels) et ap plan opérationnel (établissements sanitaires)
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into four mini-teams of three persons each. Each mini-team called on one Sectional Health Service (Atlântico, Caldas, Meta and Val le). • Studies in the Ministry of Health o f administrative activities of the EPI and related entities (including maternal and child health, epi demiology, information systems, programming, and the cold chain) by means of interviews with the persons in charge o f these activi ties. in the study of EPI operations, the following areas were emphasized as being of cntical importance to immunization: • The cold chain: equipment and procedures for the preservation of biologicals. • The system for delivery of vaccines and other supplies • The system for reporting immunizations administered. • Training of EPI personnel. • Immunization strategies employed. • The promotion of immunization and community participation. • The epidemiological surveillance system. • Coordination among health institutions. Timetable for Implementation of the Recommendations The EPI evaluation team drew up a detailed and concrete pro gramme for implementation of the recommendations, which was summarized in a timetable. For each recommendation, the timetable specified. • The problem to be solved. • The purpose(s). • The goal(s). • The activities for implementing each recommendation. • The dates for completion of each activity • The administrative bodies that would be conducting the activi ties. EPI Achievements in Colombia Over the past two years the Ministry of Health of Colombia has made notable progress in setting up and developing the organizational infrastructure essential to establishing the Expanded Programme on Immunization in the country. Administration : An EPI managerial group has been formed at the central level, while a unit responsible for the programme has been identified at the sectional levels and at some regional health levels. Financial Resources: The EPI has received sufficient financial sup port for its development over the past two years (1979-1980). Cold Chain: A functioning cold chain with all the necessary equip ment has been implemented at the regional level ; the cold chain at the local level is still incomplete. Supplies and Equipment ■A system for the procurement and distri bution of supplies and biologicals has been established to furnish all levels with adequate amounts according to their needs. Norms. The EPI group has prepared an operational manual of norms and has distributed 3 000 copies at all levels. Some sectional units have adapted the manual and distributed it to their operating levels. Training: A national EPI workshop has been developed in order to prepare course “multipliers” at the sectional levels, most of whom have already conducted training courses m their work areas. Programming The EPI programme criteria are included in the planning subsystem of the Ministry o f Health. Supervision: An EPI supervisory group has been formed at the central level and on some sectional health levels. Information System and Epidemiological Surveillance There is an infrastructure at all levels for data collection and processing. At the central level and at some sectional levels there is a capacity for the analysis and dissemination of information on immunization and morbidity. Centralized registers for vaccination and epidemiological surveillance are also kept at all levels. EPI Problems in Colombia Over the past decade it has been observed that vaccination cover ages in Colombia are very low. From January to October 1980 cov erage of children under one year of age with measles vaccine and the third dose of DPT/polio vaccine was less than 20%. Coverage with the second dose of tetanus toxoid vaccine for pregnant women was less than 5%. The EPI is directed towards children less than one year of age, however, most vaccinations are applied to older children. Regions where neonatal tetanus is endemic have not yet been clearly identified as is necessary in order to encourage the immuni zation of pregnant women with tetanus toxoid in high-nsk areas.
L’équipe a été divisée en quatre groupes de trois personnes chacun. Chaque groupe a rendu visite à un Service de santé sectionnel (Atlântico, Caldas, Meta et Valle). • Etude, au Ministère de la Santé, des activités administratives du PEV et d’entités connexes (notamment: santé maternelle et infan tile, épidémiologie, systèmes d’information, programmation et chaîne du froid) au moyen d’entrevues avec les responsables de ces activités. Dans l’étude des opérations du PEV, il a été noté que les secteurs suivants sont d ’importance critique: • Chaîne du froid, matériel et méthodes de conservation des subs tances biologiques. • Système de livraison des vaccins et autres fournitures. • Système de notification des vaccinations effectuées. • Formation du personnel PEV, • Stratégies de vaccination suivies. • Promotion de la vaccination et de la participation communautaire. • Système de surveillance épidémiologique. • Coordination entre institutions de santé. Calendrier pour l’application des recommandations L’équipe a établi, pour l’application des recommandations, un pro gramme détaillé et concret qui a été résumé sous forme d’un calen drier. Pour chaque recommandation, ce calendrier précisait: • • • • Le problème à résoudre. La finalité ou les finalités. L’objectif ou les objectifs. Les activités à entreprendre pour appliquer chaque recommanda tion. • La date d’achèvement de chaque activité. • Les organes administratifs qui conduiraient les activités. Réalisations du PEV en Colombie Ces deux dernières années, le Ministère de la Santé de la Colombie a beaucoup fait avancer la mise en place et le développement de l’in frastructure organisationnelle indispensable pour mettre en œuvre le Programme élargi de Vaccination dans le pays. Administration ■Un groupe gestionnaire PEV a été constitué à l’échelon central et une unité responsable du programme a été dési gnée au niveau des sections et à celui de certaines régions. Ressourcesfinancières: Le PEV a reçu un appui financier suffisant pour assurer son développement au cours des deux années écoulées (1979-1980). Chaîne du froid Une chaîne du froid dotée de tout le matériel nécessaire a été mise en place à l’échelon régional ; à l’échelon local, la chaîne du froid est encore incomplète. Fournitures et matériel: Le système d’approvisionnement et de distribution de fournitures et de substances biologiques permet de répondre aux besoins à tous les échelons. Normes • Le groupe PEV a préparé un manuel opérationnel de nor mes dont il a distribué 3 000 exemplaires à tous les échelons. Certaines unités de section ont adapté ce manuel et l’ont distribué à leurs unités d'exécution. Formation Un atelier national a été organisé pour former, à l’in tention des sections, des «multiplicateurs» qui, pour la plupart, avaient déjà assuré une formation dans le secteur auquel ils étaient assignés. Programmation. Les critères du PEV sont inclus dans le soussystème de planification du Ministère de la Santé. Supervision: Un programme de supervision PEV a été constitué à l’échelon central et dans certaines sections. Système d'information et surveillance épidémiologique: Une infras tructure assure la collecte et le traitement des données à tous les niveaux. A l’échelon central et dans certaines sections, il existe des moyens d’analyse et de diffusion des données sur les vaccinations et la morbidité. A tous les niveaux, des registres centralisent les données sur les vaccinations et la surveillance épidémiologique. Problèmes auxquels se heurte le PEV Au cours des dix dernières années, les taux de couverture vaccinale ont été très faibles en Colombie. De janvier à octobre 1980, la cou verture des enfants de moins d’un an par la vaccination antirougeo leuse et l’administration de la troisième dose de vaccin DTCoq/polio a été inférieure à 20%. Pour la deuxième dose d ’anatoxine tétanique administrée aux femmes enceintes, elle a été inférieure à 5%. Bien que ce soient les enfants de moins d’un an qui sont visés, la plupart des vaccinations sont pratiquées sur des entants plus âgés. Les régions où le tétanos néonatal est endémique n’ont pas encore été nettement délimitées, ce qui serait pourtant indispensable pour mieux assurer l'immunisation des femmes enceintes dans les régions à risque élevé.
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The dropout rate between first and third doses of DPT/polio is about 60%. Population • Population estimates vary greatly, especially for children under one year of age, making the programming and evaluation of all health programmes difficult. Programming • The local level does not have suitable programming tools, and does not usually participate in the programming process. « Health establishments assign priority to curative activities, with the result that the time assigned for immunization is insufficient In many establishments nursing personnel do not give vaccinations. • There are no procedural control mechanisms. Training • At some levels training is insufficient resulting in an ignorance of EP1 norms with its consequent effect on the performance o f activa ties. Administration • On the national and sectional levels there is no plan of operations defining short- and medium-term objectives, which should include a time-table of activities and goals and a system for periodic eva luation of the programme. Coordination • At the central level there is no coordination with related sections o f the Ministry of Health, particularly in the areas of maternal and child health, primary care and health education. There is also a lack of coordination with national paediatric societies. Cold Chain • There is some duplication in the administration o f central ware houses. There are also some handling and maintenance problems, both on the central and peripheral levels, particularly with reference to standards for temperature control. • Warehouses at all levels have administrative problems which inter fere with the timely delivery of supplies. • Frequent electric power failures make it difficult to preserve biologicals. Epidemiological Surveillance and Reporting System • Deficiencies in the flow and quality o f information make it difficult to reach timely decisions; these factors primarily affect epidemio logical surveillance and the evaluation o f coverage. • The regional and local levels do not participate m epidemiological surveillance due to lack of staff training. Recommendations for the EPI in Colombia Programming • Encourage the immunization o f children under one year of age. • Encourage the immunization of pregnant women with tetanus tox oid in areas where tetanus is endemic. • Conduct a survey on the causes of dropouts between the first and third doses of DPT and polio vaccines in order to take corrective steps. • Determine accurate population figures. • Implement and adapt programming tools for the local level and encourage local-level participation in this process. • Ensure that nursing personnel in all health establishments partici pate in immunization activities within their work area. • Make the best use o f human resources by assigning vaccinators to high-priority areas where nursing personnel are insufficient. • Avoid community rejection by meeting all vaccination demands, without considering possible wastage of the biological.• • Develop and execute a procedural control system.
Le taux d’abandons entre la première et la troisième dose de DTCoq/polio est d’environ 60%. Population • Les estimations relatives à la population étant très incertaines, en particulier pour les enfants de moins d’un an, l’établissement et l’évaluation de tous les programmes d’action sanitaire sont aléatoi res. Programmation • Les instances locales ne disposent pas d’instruments appropriés de programmation et ne participent généralement pas au processus de programmation. • Comme les établissements sanitaires donnent la priorité à l’action curative, ils manquent de temps pour les vaccinations. Dans de nombreux établissements, le personnel infirmier ne pratique pas de vaccinations. • 1 1 n’existe aucun mécanisme de contrôle des procédures. Formation • La formauon étant insuffisante à certains niveaux, les normes PEY ne sont pas toujours connues et l’exécution des activités laisse par conséquent à désirer. Administration • Aux échelons national et sectionnels, il n’existe pas de plan d’opé rations fixant des objectifs à court et à moyen terme; un tel plan devrait fixer un calendrier pour les activités et les objectifs, et comporter un système d’évaluation périodique du programme Coordination • A l’échelon central, il n’y a pas de coordination avec les divisions concernées du Ministère de la Santé, en particulier dans les domai nes de la santé maternelle et infantile, des soins de santé primaires et de l’éducation pour la santé. Il n’y a pas non plus de coordination avec les associations nationales de pédiatrie. Chaîne du froid • Il y a des doubles emplois dans l'administration des dépôts cen traux. D’autre part, certains problèmes de gestion et de mainte nance se posent tant à l’échelon central qu’à la périphérie, notam ment en ce qui concerne les normes de régulation thermique. • A tous les niveaux, l’administration des entrepôts laisse à désirer et la régularité des approvisionnements en souffre. • La fréquence des pannes d’électricité rend aléatoire la conservation des substances biologiques. Surveillance épidémiologique et système de rapports • L’écoulement et la qualité de l’information laissant à désirer, il est difficile de prendre les décisions en temps voulu, ce qui nuit prin cipalement à la surveillance épidémiologique et à l’évaluation de la couverture. • Les échelons régionaux et locaux ne participent pas à la surveillance épidémiologique à cause du manque de formation de leur person nel. Recommendations pour le PEV en Colombie Programmation • Faire en sorte que les enfants soient vaccinés avant d’avoir atteint l’âge d’un an. • Favoriser l’administration d’anatoxine tétanique aux femmes en ceintes dans les régions où le tétanos est endémique. • Procéder à une enquête sur les causes des abandons entre la pre mière et la troisième doses de DTCoq/polio afin de prendre des mesures correctrices. • Faire des relevés démographiques exacts. • Mettre en œuvre, moyennant les adptations nécessaires, des instru ments de programmation à l’usage du personnel local, et encourager ce personnel à davantage participer aux activités. • Faire en sorte que, dans tous les établissements de santé, le person nel infirmier participe aux activités de vaccination dans le secteur où il travaille. • Tirer le meilleur parti possible des ressources humaines en affectant des vaccinateurs aux zones prioritaires lorsque le personnel infir mier est insuffisant • S'assurer les bonnes grâces de la collectivité en répondant à toutes les demandes de vaccination, même si cela doit entraîner un gas pillage de substances biologiques. • Mettre en place et appliquer un système de contrôle des procédu res.
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Training • Revise and facilitate the dissemination of operational standards and the replication o f training workshops at the local level, includ ing standards for epidemiological surveillance. Administration • At the central and sectional levels, develop a plan of operations defining short-and medium-term objectives andgoals, including a , time-table for supervision and periodic evaluation o f the program■ me. • Strengthen supervisory capacity at the central level by establishing supervisory positions for two physicians and requesting PAHO to assign a permanent EPI Technical Officer, along the Unes o f the programmes in Ecuador and Peru. • Finance sectional and regional coordinators for primary care with emphasis on the EP1. Coordination • Provide incentive for inter- and intra-mstitutional coordination by means of periodic meetings to standardize criteria in the manuals of the different technical divisions, and ensure that national paediatric societies accept Ministry of Health norms. • Define the specific areas where primary health care can support the EP1. Cold Chain • Establish an efficient system for handling and maintaining central and sectional vaccine warehouses. • Consolidate the distribution of EP1 biologicals under the responsi bility of the Immunization Group. • Ensure ihat vaccines used in the programme comply with WHO quality and potency requirements. • Establish mechanisms to expedite the distribution of supplies and equipment to the different levels o f the national health system. Epidemiological Surveillance and Reporting System • Determine accurate figures on immunization coverages in the country using the techniques of random sampling. • Implement strategies designed to obtain the most complete data possible on a timely basis. Promotion • Use the communications media on a continuing basis to promote immunization at all levels, with special emphasis on children under one year of age and pregnant women. • Hold periodic meetings of the national EPI evaluation group to establish the progress made in implementing these recommenda tions. • Conduct a new EPI evaluation in Colombia in 1982.
Formation . . .. • Revoir et faciliter la diffusion de nonnes d’exécution et assurer l’organisation d'ateliers de formation au niveau local, notamment en ce qui concerne les normes de'surveillance épidémiologique Administration • A l’échelon central et à celui des sections, établir un plan d ’opéra tions fixant des objectifs et des buts à court et à moyen terme, notamment pour la supervision et l’évaluation périodique du pro gramme. • Renforcer l’encadrement au niveau central en créant deux postes pour des médecins et en demandant à TOPS de détacher en perma nence un technicien PEV, comme cela se fait en Equateur et au Pérou. • Financer des post» de coordonnateurs sectionnels et régionaux pour les soins de santé primaires, et plus particulièrement pour le PEV. Coordination • Favoriser la coordination intennstituiionnelle et intra-institutionnelle au moyen de réunions périodiques chargées de normaliser des critères figurant dans les manuels des différentes divisions techni ques, et faire en sorte que les associations nationales de pédiatrie acceptent les normes du Ministère de la Santé. • Déterminer dans quels secteurs les soins de santé primaires peuvent soutenir le PEV. Chaîne du froid • Mettre en place un système efficace de gestion et de maintenance des dépôts de vaccin à l’échelon central et à celui des sections. • Unifier la distribution des substances biologiques PEV sous la res ponsabilité du Groupe de Vaccinauon. • Veiller à ce que les vaccins utilisés satisfassent aux normes de qua lité et d’activité de l’OMS. • Instituer des mécanismes permettant d’accélérer la distribution de fournitures et de matériel aux différents niveaux du système natio nal de santé. Surveillance épidémiologique et système de rapports • Déterminer avec précision, par des techniques de sondage, les taux de couverture vaccinale dans le pays. • Mettre en œuvre des stratégies conçues pour obtenir en temps utile des données aussi complètes que possible. Promotion • Utiliser constamment les médias pour promouvoir la vaccination à tous les niveaux, en particulier pour les enfants de moins d’un an et les femmes enceintes. • Réunir périodiquement le Groupe national dévaluation du PEV pour déterminer les progrès réalisés dans la mise en œuvre de ces recommandations. • Procéder à une nouvelle évaluation du PEV en Colombie en 1982.
(Based on/D’après: EPI Newsletter 1981, volume III, No 3.)