WORLD HEALTH ORGANIZATION
ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE
REGIONAL OFFICE FOR THE WESTERN PACIFIC BUREAU REGIONAL DU PACIFIQUE OCCIDENTAL
COMITE REGIONAL Cinquantième session Macao 13-17 septembre 1999 Point 11 de l’ ordre du jour provisoire
WPR/RC50/7 31 août 1999 ORIGINAL : ANGLAIS
RAPPORT ANNUEL SUR LES INFECTIONS SEXUELLEMENT TRANSMISSIBLES, L’ INFECTION A VIH ET LE SIDA
Lors de sa quarante-neuvième session en septembre 1998, le Comité régional a adopté la résolution WPR/RC49.R3 priant le Directeur régional de continuer à faire un rapport annuel sur la situation des infections sexuellement transmissibles, des infections à VIH et du SIDA dans la Région. Tout en continuant de poser un problème sérieux de santé publique, l’ épidémie du VIH ne se développe pas rapidement dans les pays de la Région, à l’ exception du Cambodge. Dans plusieurs pays, le nombre d’ infections à VIH semble se stabiliser voire reculer. Cependant, au vu des fortes incidence et prévalence des infections sexuellement transmissibles (IST) dans la Région, un risque de transmission accrue du VIH existe dans de nombreux pays. Il est donc essentiel de poursuivre et de renforcer les mesures de prévention contre le VIH. Les Etats Membres sont instamment priés d’ intensifier la mise en œ uvre des actions de prévention, de soins et de lutte dans le domaine des IST et du VIH/SIDA, et plus particulièrement parmi les populations à haut risque d’ infection, et de poursuivre leur collaboration avec l’ OMS dans le domaine de la surveillance et de la lutte contre les IST et le VIH. L’ efficacité des agents antirétroviraux pour réduire la morbidité et la mortalité imputables à l’ infection à VIH et au SIDA et pour réduire la transmission verticale du VIH, a été démontrée. Des agents antirétroviraux ont également été utilisés à titre prophylactique après l’ exposition au VIH. Ce document présente une vue d’ ensemble des actions entreprises et des progrès réalisés depuis la quarante-neuvième session du Comité régional aux fins d’ information et de discussion lors de sa cinquantième session.
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1. INTRODUCTION
Ce rapport traite des actions de lutte contre les infections sexuellement transmissibles1 (IST), et le VIH/SIDA menées par l’ OMS au cours du deuxième semestre de 1998 et du premier semestre de 1999. Il décrit la situation épidémiologique dans la Région et présente les activités les plus récentes de l’ OMS. En annexe, on trouvera un rapport sur les agents antirétroviraux suite à la demande du Comité régional à sa quarante-neuvième session.
2. SITUATION EPIDEMIOLOGIQUE
2.1
SIDA et VIH Un total cumulé de 17 596 cas de SIDA a été notifié dans la Région à la fin de 1998. L’ OMS
estime que le total cumulé des cas de SIDA dans la Région était de 70 000 à la fin de 1998, dont 18 000 nouveaux cas en 1998. Une projection de l’ OMS à l’ an 2000, prévoit 40 000 nouveaux cas de SIDA par an dans la Région. Un total cumulé de 94 167 cas d’ infection à VIH a été notifié dans la région à la fin de 1998. Parmi ces cas, 37% sont imputés à la transmission sexuelle (33% aux rapports hétérosexuels et 4% aux rapports homosexuels ou bisexuels) ; 40% à l’ usage de drogues injectables ; 0,1% à la transmission par le sang ou des dérivés sanguins infectés ; et 1,7% à la transmission de la mère à l’ enfant. Dans 21% des cas, le mode de transmission n’ est pas précisé ou est inconnu. On constate au cours des années une tendance croissante de la transmission hétérosexuelle. Le Tableau 1 illustre les cas d’ infection à VIH et de SIDA notifiés et estimés pour certains pays.
1
On remplace de plus en plus l’ expression “maladies sexuellement transmissibles” (MST) par l’ expression “infections sexuellement transmissibles” (IST). On considère que le terme de maladie ne convient pas pour des infections asymptomatiques qui constituent le problème principal dans la prise en charge des MST, surtout chez les femmes.
Tableau 1. Cas d’ infection à VIH et de SIDA notifiés et estimations pour certains pays (deuxième semestre de 1998)
Pays/territoire
Total cumulé des cas de SIDA notifiés
Total cumulé des cas d’ infection à VIH notifiés
Estimation de la prévalence de l’ infection à VIH (15-49 ans)
Estimation du taux de prévalence de l’ infection à VIH (15-49 ans) 0.11 3.70 <0.10 <0.10 <0.10 <0.10 0.35 <0.10 0.19 <0.10 <0.10 0.18 0.20 160 138 2 650 18 361 650 420 35 1 250 80 Stable Stable ; principalement UDI En recul ; principalement homosexuel En expansion ; hétérosexuel En lente expansion ; hétérosexuel Stable Stable En expansion et début de transmission hétérosexuelle 300 Stable 178 Stable 6 000 En expansion ; principalement UDI 6 000 En expansion ; hétérosexuel 500 En recul ; principalement homosexuel
Estimation de l’ incidence du SIDA
Situation épidémiologique et principal mode de transmission
Australie 180 000 400 000 3 400 7 300 1 200 45 000 1 200 4 400 29 000 3 400 3 800 80 000 769 500
7 766
18 948
10 800
Cambodge
1 379
14 670
Chine
301
10 676
Hong Kong, Chine
349
1 066
Japon
1 897
5 388
RDP lao
91
288
Malaisie
1 804
26 549
Nouvelle-Zélande
656
1 285
Papouasie-NouvelleGuinée
417
1 213
Philippines
343
1 099
République de Corée
115
811
Singapour
419
831
Viet Nam
1 819
10 118
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Total
17 356
92 942
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L’ OMS continue de collaborer avec les Etats Membres pour actualiser les estimations de la prévalence des infections à VIH et de l’ incidence annuelle du SIDA afin de parvenir à un bilan plus réaliste de l’ épidémie. On estime à plus de 700 000 les cas d’ infection à VIH dans la Région à la fin de 1998. La projection à fin 2000 prévoit plus d’ un million de cas d’ infection à VIH dans la Région. On constate chaque année une augmentation du nombre de notifications de nouveaux cas d’ infection à VIH. Cependant, l’ épidémie de VIH dans la Région reste modérée par rapport à d’ autres parties du monde et l’ augmentation du taux de transmission du VIH est moins rapide que prévu. Il y a quatre tendances marquées de la transmission du VIH dans la Région : − épidémies de VIH bien établies et en expansion, surtout parmi les hétérosexuels, au Cambodge et en Papouasie-Nouvelle-Guinée ; − épidémies de VIH bien établies surtout parmi les usagers de drogues injectables (UDI) en Chine, en Malaisie et au Viet Nam ; − faibles niveaux de transmission de VIH au Japon, aux Philippines, en République de Corée et dans les pays insulaires du Pacifique ; et − recul des épidémies de VIH en Australie et en Nouvelle Zélande.
2.2
Infections sexuellement transmissibles D’ après les études de prévalence et d’ autres travaux de recherche, l’ OMS estime que plus de
35 millions de nouveaux cas de IST guérissables (gonococcies, chlamydioses, trichomonases et gonorrhées) se déclarent dans la Région chaque année. Les taux d’ infection aux IST dans la population sexuellement active varie en général de 2 à 5%, et dans la population vivant de la prostitution de 20 à 40%. Ces données soulignent la nécessité de prendre les personnes pratiquant la prostitution et leurs clients comme groupes-cibles prioritaires pour la prévention et le traitement des IST. La surveillance épidémiologique constate toujours une résistance accrue des gonocoques aux antibiotiques dans toute la Région. Il faut donc adapter le traitement, ce qui impose souvent le recours à des protocoles médicamenteux plus coûteux.
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3. ACTIVITES REGIONALES
Au cours de l’ année dernière, l’ OMS a fourni une grande diversité d’ aides techniques aux niveaux régional et des pays. L’ Organisation a maintenu son appui au développement de la surveillance épidémiologique des IST et du VIH/SIDA et à celui des programmes IST (notamment, le traitement des IST, l’ éducation et la gestion des programmes, l’ élaboration des politiques et la planification stratégique). Des données épidémiologiques sur les IST, le VIH et le SIDA ont été recueillies et analysées de façon systématique. L’ OMS a travaillé en collaboration avec le Cambodge, la Chine, la Malaisie, les Philippines et le Viet Nam pour améliorer les activités de surveillance, l’ analyse des données et les estimations et projections en matière de VIH. On a révisé les directives pour la surveillance du VIH et du SIDA, élaboré des directives pour la surveillance des IST et déterminé d’ un commun accord des objectifs pour la surveillance régionale. Une réunion a été organisée au niveau régional sur la surveillance épidémiologique. Le contrôle de la sensibilité des gonocoques a été étendu au niveau de la Région. L’ OMS a mis au point un protocole standard pour les études de prévalence des IST et apporte son soutien à la mise en œ uvre de ces études en Chine, en Malaisie, au Samoa et au Vanuatu. Des cours de formation sur la gestion des programmes IST ont eu lieu en Chine, en Mongolie, aux Philippines et au Viet Nam. Des cours de formation du même type sont prévus pour la République démocratique populaire lao et la Papouasie-Nouvelle-Guinée. Les premiers mois de 1999 ont vu le lancement d’ un projet global pour renforcer les services IST dans les pays et territoires insulaires du Pacifique. La base de données informatisée et intégrée sur les IST, le VIH et le SIDA au Bureau régional est mise à jour à intervalles réguliers. On peut y accéder actuellement par le site Internet du Bureau régional. La publication des deux numéros du Rapport de Surveillance des IST, VIH/SIDA du Bureau régional a bénéficié d’ une large diffusion. Un rapport de surveillance des IST, VIH et SIDA au niveau régional a été préparé en collaboration avec les Etats Membres en vue du 5ème Congrès international sur le SIDA en Asie et dans le Pacifique qui aura lieu en Malaisie en octobre 1999.
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Des directives techniques et des supports documentaires ont été élaborés et diffusés, parmi lesquels on peut citer : Technical guidelines for the implementation of 100% condom use in the sex industry (Directives techniques pour l’ usage systématique du préservatif dans l’ industrie du sexe) ; Laboratory tests for the detection of reproductive tract infection (Examens de laboratoire pour la détection des infections de l’ appareil reproductif) ; The role of public policy in STI prevention and control: a guide to laws, regulation and technical guidelines (Le rôle des politiques publiques dans la lutte contre les IST : un guide des lois, réglementations et directives techniques ; Reports of epidemiology consensus workshops in Cambodia, Malaysia and Viet Nam (Comptes-rendus des ateliers de consensus d’ épidémiologie au Cambodge, en Malaisie et au Viet Nam). Un financement a été mis à disposition pour la traduction et la production locale de supports didactiques sur les IST au Cambodge, en Chine, en Mongolie, dans la République démocratique populaire lao et au Viet Nam. Des principes directeurs sur les IST ont été élaborés pour le Cambodge. L’ OMS a coopéré avec les Etats Membres pour fournir aux personnes pratiquant la prostitution et à leurs clients des services efficaces d’ éducation, d’ entretien de conseil et de prise en charge des cas d’ IST. Ces efforts ont porté sur la création de projets pilotes d’ éducation et de prestations en matière d’ IST ; le développement de directives nationales ; la promotion d’ entretiens de conseil effectifs sur les IST ; et l’ élaboration de supports didactiques. Un atelier régional sur ces thèmes a été organisé en 1998. Sept voyages d’ étude rassemblant des participants de six pays ont eu lieu aux Philippines pour étudier les prestations IST mises à la disposition des personnes pratiquant la prostitution par le gouvernement et les ONG. Le programme “le préservatif tout le temps” qui incite les personnes pratiquant la prostitution et leurs clients à utiliser le préservatif, a été mis en place dans deux provinces au Cambodge et sera étendu à tout le pays. On prévoit d’ introduire des programmes analogues dans d’ autres pays. La promotion des préservatifs est en cours dans les dispensaires pour IST en Papouasie-Nouvelle-Guinée et auprès des jeunes en Mongolie et en Papouasie-Nouvelle-Guinée. En Chine et au Viet Nam, des interventions auprès des établissements de prostitution, des médecins et des pharmaciens de ville, organisées au niveau de la communauté et du district ont pour but de généraliser l’ éducation en matière d’ IST et de faciliter l’ accès aux prestations. Ces interventions doivent inciter les personnes à solliciter un traitement médical pour les infections sexuellement transmissibles. Le Bureau régional soutient aussi un projet en Chine pour promouvoir “la prévention du VIH et des IST comme point de départ de la promotion de la santé dans les écoles”.
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L’ OMS a collaboré avec le Cambodge dans les domaines suivants : le traitement des IST dans le cadre des services de santé maternelle et infantile (SMI) et de planification familiale (PF) et des services de santé des armées ; mise en place du programme “le préservatif tout le temps” ; renforcement des moyens de gestion des programmes IST et VIH/SIDA ; élaboration de protocoles de soins aux malades du SIDA ; élaboration d’ une stratégie nationale pour les soins aux malades du SIDA ; et essai pilote d’ un modèle de prise en charge à domicile des malades du SIDA. Un projet est en cours en République démocratique populaire lao sur les soins et le soutien à apporter aux personnes atteintes par le VIH et le SIDA. Une visite d’ observation sur les soins apportés aux malades du SIDA a été effectuée en Thaïlande pour des participants en provenance du Cambodge, de la Papouasie-Nouvelle-Guinée et du Viet Nam. Le Bureau régional a coopéré avec des organisations gouvernementales et non gouvernementales aux Philippines pour améliorer et développer les services IST au niveau national. Ces activités comprennent : l’ élaboration de modèles intégrant des services d’ éducation et de prestations IST pour les travailleurs(euses) de l’ industrie du sexe ; l’ organisation d’ ateliers sur de nouvelles approches de l’ offre de prestations IST ; la validation des algorithmes sur la prise en charge syndromique des cas d’ IST ; l’ évaluation des risques dans le diagnostic des infections IST et de l’ appareil reproductif chez les prostitué(e)s asymptomatiques ; la conduite de projets d’ intégration des prestations IST dans les services SMI/PF locaux ; et la création au niveau local de fonds de roulement pour les médicaments afin de rendre le traitement des IST plus abordable financièrement. Toutes ces activités ont bénéficié de la collaboration étroite de l’ ONUSIDA et des autres partenaires concernés par la lutte contre les IST et le VIH/SIDA aussi bien au niveau des pays qu’ au niveau régional.
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ANNEXE
SITUATION ACTUELLE DE L’ EMPLOI DES AGENTS ANTIRETROVIRAUX DANS LE TRAITEMENT DES INFECTIONS AVIH ET DU SIDA
1.
Emploi des agents antirétroviraux pour les infections à VIH symptomatiques et asymptomatiques. Les agents antirétroviraux employés habituellement pour traiter les infections à VIH et le SIDA
appartiennent à deux classes importantes de médicaments : (1) les inhibiteurs de la transcriptase inverse (ITI) et (2) les inhibiteurs de la protéase (IP). Les ITI se partagent entre inhibiteurs nucléosidiques (INRT) et non nucléosidiques (INNRT). Tous ces agents ont pour cibles les enzymes impliquées dans la réplication virale. Tableau A1. Agents antirétroviraux employés habituellement dans le traitement des infections à VIH et du SIDA Inhibiteurs de la transcriptase inverse Nucléosidiques (INRT) Didanosine (ddl didéoxyinosine) Lamivudine (3TC) Stavudine (d4T) Zalcitabine (ddC didéoxycitidine) Zidovudine (AZT Retrovir) Abacavir (1592U89) * Non nucléosidiques (INNRT) Delavirdine Névirapine Efavirenz * Nucléotides Adefovir dipivoxil Inhibiteurs de protéase Indinavir Saquinavir Amprenavir * Nelfinavir Ritonavir *Nouvelles molécules autorisées depuis un an. Source : Guide 1999 des médicaments contre l’ infection à VIH (publié par Positive Aware Network, janvier/février 1999). Coût moyen annuel du traitement aux Etats-Unis d’ Amérique (US$) 2400 2900 3100 2500 3400 3500 2700 3000 4700 non disponible 5200 6800 6000 7300 6800
WPR/RC50/7 page 10 Annexe
Le but de la thérapie antirétrovirale (protocoles médicamenteux associant trois, quatre voire plus de quatre agents antirétroviraux) n’ est plus simplement de retarder la progression des affections liées à VIH mais de ramener le VIH à des seuils non détectables pendant une durée indéfinie et d’ éviter les affections liées à VIH. On constate des baisses spectaculaires et sans précédent de la progression de la maladie, de la morbidité, de la mortalité et de la transmission verticale (de la mère à l’ enfant) du VIH, dans les pays qui peuvent supporter le coût de ces nouveaux protocoles antirétroviraux (voir Tableau A1). Ces protocoles semblent atteindre des taux de réponse initiaux de 60 à 90% chez les patients qui bénéficient de cette thérapie pour la première fois. Cependant, on est loin d’ avoir éprouvé tout le potentiel de cette thérapie de médicaments associés. Il existe une centaine de combinaisons possibles de médicaments dont seul un nombre restreint a été testé de manière approfondie. Il y a un besoin urgent de mieux définir les normes thérapeutiques dans de nombreux pays. Afin d’ éviter le phénomène de résistance, la thérapie doit ramener la réplication du VIH à un degré inférieur au niveau de détection. L’ apparition du phénomène de résistance compromettrait le succès de la thérapie antirétrovirale à l’ avenir. Cependant, les décisions cliniques d’ employer un traitement antirétroviral sont encore basées trop souvent sur les antécédents thérapeutiques du patient. Il faut un effort pour faire aborder la prise en charge du patient d’ une façon plus globale en tenant compte aussi de l’ objectif de diminuer le risque de l’ apparition de la résistance du VIH à la thérapie antirétrovirale. L’ observance du traitement est toujours un problème majeur en raison de la fréquence des effets secondaires indésirables et les contraintes du traitement (coût élevé, grande quantité de capsules à consommer chaque jour et horaire contraignant des prises). Les protocoles actuels de thérapie antirétrovirale devront sans doute être suivis à vie et on ne prévoit pas qu’ ils éliminent le VIH chez le patient. Toutefois, avec l’ introduction future de protocoles médicamenteux moins coûteux, plus simples et mieux tolérés, on espère parvenir à un plus grand pourcentage de patients chez lesquels une diminution de la charge virale sera obtenue ou maintenue grâce à ces thérapies. Le fait que les pays non industrialisés soient privés d’ accès à cette thérapie antirétrovirale demeure un problème dramatique. Il y a espoir néanmoins que les derniers résultats du traitement de courte durée pour réduire la transmission du VIH de la mère à l’ enfant offrent la possibilité d’ étendre l’ emploi des agents antirétroviraux même dans les pays en développement.
WPR/RC50/7 page 11 Annexe
2.
L’ emploi des agents antirétroviraux pour réduire la transmission du VIH de la mère à l’ enfant On doit donner une information sur la régulation des naissances aux femmes en âge de procréer
qui pourraient débuter une grossesse pendant un traitement contre le VIH. Le recours aux inhibiteurs de la protéase doit être exclu au début de la grossesse en raison du risque d’ effets tératogènes. En l’ absence de traitement, le taux de transmission verticale d’ une femme enceinte séropositive à son nouveau-né est de 25% en moyenne. Deux protocoles se sont avérés efficaces pour réduire la transmission verticale : 1) la zidovudine (AZT) administrée à la femme enceinte séropositive à partir de la 26ème semaine de gestation et au nouveau-né pendant les premiers six mois après la naissance, réduit le taux de transmission périnatale à un tiers ou moins chez les femmes qui n’ allaitent pas. 2) un traitement court avec deux prises orales de AZT administrée à partir de la 36ème semaine de gestation et jusqu’ à l’ accouchement réduit le taux de transmission périnatale à moitié chez les femmes qui n’ allaitent pas. Par ailleurs, on a démontré plus récemment que lorsqu’ une mère séropositive commence un protocole antirétroviral au moment de l’ accouchement (protocole associant zidovudine et lamivudine par voie orale), et que la mère et le nouveau-né suivent un protocole pendant une semaine seulement après l’ accouchement, le risque d’ infection du nouveau-né est considérablement réduit. Le taux de transmission périnatale tombe à 10%, soit une réduction de près des deux tiers pour les femmes qui n’ allaitent pas. Une étude récente démontre des réductions notables de la transmission du VIH de la mère à l’ enfant avec un protocole comportant une seule dose de Névirapine (NVP) administrée à la mère et une seule dose administrée au nouveau-né dans les 72 heures suivant la naissance. Le coût de ce traitement est de l’ ordre de US$ 4 par enfant, comparé à un coût d’ environ US$ 50 pour d’ autres protocoles. Ces résultats doivent être interprétés avec précaution, mais ils indiquent néanmoins que le traitement à la NVP peut être un moyen pratique pour réduire la transmission de la mère à l’ enfant et qu’ il pourrait peut-être convenir pour les pays en développement. Les programmes qui souhaitent introduire le traitement à la NVP devraient toutefois entreprendre sur une grande échelle des entretiens de conseil et le
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dépistage du VIH chez des femmes enceintes et prévoir un suivi après la naissance avec des entretiens et d’ autres mesures de soutien ainsi que des substituts au lait maternel. Un tel protocole pourrait contribuer à réduire la transmission de la mère à l’ enfant dans les pays ayant des ressources limitées, avec la restriction que l’ absence de dépistage du VIH, d’ entretiens de conseil et d’ un suivi avec des mesures et un soutien appropriés risque de nuire à son efficacité dans certains contextes.
3.
L’ emploi d’ agents antirétroviraux après exposition aux liquides corporels des personnes séropositives Au cours de la dernière année, aucune nouveauté n’ a été signalée en ce qui concerne la
prophylaxie post-exposition (PEP) en matière de VIH. L’ efficacité et les aspects éthiques de la PEP sont toujours sujets à controverse. Certains pays offrent une prophylaxie post-exposition dans des circonstances particulières, par exemple, pour les agents de santé qui ont pu être exposés au VIH par blessure d’ aiguilles ou pour les victimes de viol. La PEP a souvent recours à deux molécules nucléosides et à un inhibiteur de la protéase (dans les pays où ces molécules sont disponibles) qui doivent être prises dans les 72 heures suivant l’ exposition (dans le cas idéal une ou deux heures après l’ exposition supposée). La prophylaxie est poursuivie pendant quatre à six semaines, si elle est bien tolérée.
4.
Bulletin sur la thérapie antirétrovirale En juin 1999, l’ OMS a lancé la publication d’ un bulletin semestriel pour fournir aux médecins
de la Région qui emploient une thérapie antirétrovirale un résumé rapide des plus récents développements. Les sujets qui seront traités comprennent : les nouvelles molécules, les stratégies thérapeutiques, les toxicités et leur prise en charge, les médicaments en cours de développement, une revue de la presse médicale, les conditions d’ accès à la thérapie (y compris les aspects de coûts) et des références bibliographiques.