Le cancer du poumon : situation actuelle en matière de prévention et de lutte

Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 61 (1): 23-34 (1983) O Organisation mondiale de la Sante 1983 Le cancer du poumon: situation actuelle en matiere de prevention et de lutte RE-UNION DE L'OMS* Le cancer du poumon est un probleme de sante' important dans les pays indus- trialises, et qui gagne en ampleur dans les pays en de'veloppement. Le pre'sent rapport fait le point des informations disponibles sur l'tpide6miologie, l'anatomo- pathologie, le diagnostic, le traitement, le de6pistage pr&coce et la pre'vention primaire de ce cancer. II propose des proce'dures diagnostiques et therapeutiques minimales et precise les approches prioritaires pour la mise en ceuvre d'activites de recherche et de programmes de prevention du cancer du poumon. Le cancer du poumon est la principale cause de mortalite par cancer dans bien des pays industrialises, et il est fort possible qu'il atteigne bientot la meme triste superiorite dans les pays en developpement. I1 se classe en tete des causes de mortalite masculine par cancer dans les pays ou territoires suivants: Republique federale d'Allemagne, Australie, Autriche, Belgique, Bulgarie, Cuba, Danemark, Egypte, Etats-Unis d'Amerique, Finlande, France, Grece, Hong Kong, Hongrie, Irlande, Israel, Italie, Luxembourg, Nouvelle-Zelande, Pays-Bas, Philippines, Pologne, Republique democratique allemande, Roumanie, Royaume-Uni, Singapour, Suisse, Tchecoslovaquie, Thallande, Uruguay, Yougoslavie et Zimbabwe (Bulawayo). Bien d'autres pays, dont le Japon, viendront s'ajouter a cette liste au cours des dix prochaines annees si les tendances actuelles de la mortalite par cancer du poumon se maintiennent. En outre, dans de nombreux pays, l'incidence de ce cancer augmente a present davantage chez les femmes que chez les hommes. Si la preeminence actuellement accordee dans les pays industrialises aux technologies lourdes pour le diagnostic et le traitement des cancers du poumon apporte des benefices spectaculaires, il conviendra d'en enteriner l'application a l'echelon mondial; mais si cela ne donne que des avantages limites, il faudra faire preuve d'une grande prudence dans la repartition de credits toujours maigres, et l'on recherchera des techniques diagnostiques et therapeutiques A la fois efficaces et rentables. A l'origine de 80 A 90% de tous les cancers du poumon enregistres dans les pays industrialises, on retrouve la meme cause: le tabac, principalement sous forme de cigarettes manufacturees. Ses effets nocifs ont ete largement etudies et discutes, et des Comites d'experts de 1'OMS ont deja presente d'importantes recommandations concernant les mesures A prendre pour lutter contre le tabagisme (1, 2). Le present article passe en revue les donnees actuelles sur le diagnostic et le traitement des cancers du poumon, et sur la mise en ceuvre d'activites de prevention. EPIDtMIOLOGIE Le risque de cancer du poumon a augmente ces dernieres annees dans la plupart des pays du monde. Les enquetes epidemiologiques, lA oiu elles ont ete menees, ont revele qu'il * Cet article a et prepare a partir du rapport sur une reunion de l'OMS qui s'est tenue a Geneve en novembre 1981. Les personnes et organisations interessees sont invit6es a adresser leurs observations sur cet article, ainsi que leurs demandes de tires a part, au Chef de l'Unite du Cancer, Organisation mondiale de la Sante, CH-1211 Geneve 27 (Suisse). L'article original en anglais a e publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 60: 809-819 (1982). On trouvera aux pages 33-34 la liste complete des participants. 4255 -23 REUNION DE L'OMS etait particulierement grand chez les fumeurs de cigarettes (3), et l'on a observe une tres nette relation dose/reponse; on a constate en outre qu'il etait plus eleve chez ceux qui avaient commence jeunes a fumer, et chez ceux qui fumaient des cigarettes a forte teneur en goudrons et en nicotine (4, 5). L'association entre tabac et cancer est plus marquee pour les formes epidermoide et a petites cellules de la maladie. On a egalement constate un risque accru de cancer du poumon chez les individus qui, par leur travail ou leur environnement en general, se trouvaient exposes a des substances cancerogenes comme les poussieres d'amiante ou les rayonnements. Dans cette categorie d'individus, les fumeurs sont particulierement menaces. Le risque de cancer du poumon parait augmente chez les personnes fortement exposees a la fumee emise par d'autres fumeurs (<tabagisme passif>>). Chez un fumeur qui a renonce au tabac, le risque de cancer du poumon retombe en quelques annees au niveau de celui d'un non fumeur. On a egalement observe que certaines mesures dietetiques, comme la consommation journaliere de legumes verts et jaunes (riches en ,3-carotene), reduisaient le risque. ANATOMOPATHOLOGIE Une classification anatomopathologique des epitheliomas bronchiques, faisant la distinction entre les tumeurs a petites cellules et les autres, est indispensable, et devrait etre etablie a partir des criteres de l'OMS (6). Une subdivision plus poussee des cancers autres qu'A petites cellules-en carcinomes epidermoides, adenocarcinomes ou carcinomes a grandes cellules, ou encore selon qu'ils sont bien, moyennement ou peu diffe- rencies -peut avoir des implications pronostiques, mais ne parailt pas essentielle pour le choix du traitement primaire. On ne s'en remettra pas uniquement a la cytologie pour le typage histologique, a moins de beneficier des services d'un cytologiste experimente. Le diagnostic histologique doit etre fait sur biopsie tissulaire, puis confirme par l'examen de la piece entiere dans le cas d'une ablation chirurgicale de la tumeur. DIAGNOSTIC ET TRAITEMENT On trouvera ici resume l'avis des participants sur ce que des medecins qui ne travaillent pas dans un service ou un centre d'examens et de recherche doivent appliquer en fait d'epreuves diagnostiques et de traitement. Si l'on peut considerer qu'il s'agit la de procedures (<minimales essentielles>>, il n'y a aucune garantie que meme ce minimum puisse etre assure a chaque patient dans le cadre des systemes de soins de sante existants. Les ressources dont on dispose doivent etre utilisees a plein. Cependant, des investiga- tions diagnostiques ou des mesures therapeutiques supplementaires (s'ajoutant aux proce- dures (<minimales essentielles>>) n'apporteront pas forcement au patient un benefice complementaire proportionnel a l'augmentation des coufts et des risques. Pour determiner par consensus les procedures ominimales essentielles>>, les participants se sont fondes sur une evaluation de la litterature scientifique actuelle. Ils ont insiste durant cette evaluation sur la necessite de recherches bien documentees et contro'lees chaque fois que l'on ne disposait pas de conclusions claires decoulant d'etudes non controlees. 24 LUTTE CONTRE LE CANCER DU POUMON Carcinomes a petites cellules Determination du stade I1 est recommande de proceder aux examens minimaux suivants: 1) anamnese et examen physique; 2) radiographie du thorax; 3) epreuves de la fonction renale; 4) epreuves de la fonction hepatique. Les epreuves suivantes peuvent aider a determiner si la maladie est <limitee>> ou <e'tendue>>, ce qui a des implications pronostiques et peut influer sur le traitement: 1) scintigraphie osseuse et cerebrale (meme si le patient est asymptomatique); 2) biopsie et aspiration medullaire. Les participants ont estime que la tomographie axiale assistee par ordinateur ne figurait pas au nombre des examens necessaires. Traitement On admet aujourd'hui que parmi les differents types de cancer du poumon, le carcinome a petites cellules represente une entite specifique (7). I1 possede ses caracteristiques biologiques propres. Dans la majorite des cas, le cancer a petites cellules est deja une maladie generalisee au moment ofu est pose le diagnostic. De ce fait, son traitement est essentiellement general, sous la forme d'une polychimiotherapie. I1 y a dix ans, le taux de survie a deux ans etait inferieur a 207o, contre 8 a 10o aujourd'hui. La survie mediane est de 2 a 3 mois chez les patients non traites, contre 10 a 14 mois pour les patients qui recoivent une polychimiotherapie. Parmi les agents cytostatiques les plus actifs figurent le cyclophosphamide, l'etoposide (VP-16-213), la doxorubicine, la vincristine, la lomustine (CCNU) et le methotrexate. La plupart des schemas therapeutiques utilisent aujourd'hui trois ou quatre de ces medicaments. I1 a ete demontre au cours d'etudes cliniques controlees qu'un traitement associant trois ou quatre medicaments est superieur au traitement par un agent unique. Le traitement chimiotherapique devra etre confie a un personnel bien forme. On choisira une posologie entrainant une toxicite hematologique moderee, de maniere a obtenir une reponse therapeutique optimale. D'autres manifestations toxiques peuvent apparaitre, selon la nature des medicaments employes. La reponse au traitement va generalement de pair avec un maintien prolonge tant de l'activite (<e'tat fonctionnel»>) que du confort (oqualite de la vie»)), ou une amelioration considerable a ces egards. L'hospitalisation n'est normalement pas necessaire pour ce genre de traitement. Si au bout de deux mois de traitement la maladie a progresse, il faut arreter l'association medicamenteuse initiale. La chimiotherapie de deuxieme ligne n'a generalement guere de succes. Mais si le patient repond bien au premier traitement, celui- ci devra etre maintenu pendant six mois au moins. On ne possede pas encore de donnees suffisantes pour pouvoir fixer une limite superieure, au-dela de ces six mois, A la duree du traitement. La radiotherapie, qui a ete autrefois utilisee comme traitement unique, suscite en general une reponse tumorale. Pourtant, aucune donnee irrefutable n'est venue jusqu'ici demontrer une amelioration de la survie quand on traite par radiotherapie des patients dont la maladie est limitee a un hemithorax. Des progres recents en matiere de polychimiotherapie font s'interroger stir la necessite d'une radiotherapie concomitante. Les donnees provenant d'un nombre restreint d'etudes 25 RtUNION DE L'OMS laissent penser que l'addition de la radiotherapie n'apporte aucun avantage sur le plan de la survie a court terme. Mais il faut souligner qu'il reste encore a evaluer l'amelioration obtenue sur le plan local du point de vue de la survie a long terme. Pour des energies de l'ordre du MeV, l'energie a moins d'importance que la precision avec laquelle est defini le volume cible de la tumeur. Si l'on associe chimio- et radiotherapie, on peut s'attendre a une augmentation de la toxicite. Des donnees tres nombreuses indiquent que l'irradiation cr^anienne pratiquee a titre prophylactique (ICP) reduit l'incidence des metastases craniennes. Mais divers. essais controles ont aussi montre que 1'ICP ne modifie pas la survie globale a court terme. La survie des patients depend de divers facteurs pronostiques, notamment du degre d'extension de la maladie et de l'etat fonctionnel du malade au moment du premier diagnostic. Carcinomes autres qu'a petites cellules (carcinomes epidermoides, adenocarcinomes et carcinomes a grandes cellules). Determination du stade I1 est recommande de pratiquer au minimum les examens suivants: 1) anamnese et examen physique; 2) radiographie du thorax; 3) mediastinoscopie, pour les lesions centrales en particulier; 4) epreuves de la fonction hepatique 5) scintigraphie osseuse ou cerebrale, si l'anamnese, l'examen physique ou le resultat des epreuves de laboratoire font apparailtre des anomalies (par exemple, en cas d'anamnese laissant soupconner des metastases cerebrales); 6) une arteriographie pulmonaire peut etre utile dans certains cas particuliers. Sont egalement recommandes les examens suivants, pour voir s'il est ou non possible de resequer la tumeur: 1) epreuves de la fonction pulmonaire; 2) electrocardiogramme; 3) hemogramme. Traitement des tumeurs re6s&cables La chirurgie est le traitement generalement choisi pour ces formes de cancer pulmo- naire, a condition que la tumeur soit resecable (c'est-a-dire que l'on puisse enlever tout le tissu apparemment cancereux), que le patient soit medicalement en etat de supporter l'intervention, et qu'il accepte l'operation. La resection dite «palliative>> n'est pas recom- mandee comme procedure de routine. Dans la mesure du possible, la resection devra etre pratiquee par un specialiste de la chirurgie thoracique, dans une unite creee et equipee specialement pour cette chirurgie. Avant l'intervention, une equipe multidisciplinaire devra faire une evaluation soigneuse du patient. Les traitements adjuvants (tels qu'irradiation, chimiotherapie ou immuno- therapie postoperatoires) ne sont pas recommandes actuellement. Bien que l'on puisse s'en passer pour decider du traitement primaire, il faut prelever et soumettre A l'anatomopathologiste des specimens de tissus pris dans la tumeur elle-meme et au niveau de la resection, du liquide pleural, ainsi que des ganglions lymphatiques intrapulmonaires, hilaires et mediastinaux. On pourra ainsi voir dans quelle mesure la resection a ete complete, et determiner le type histologique de la tumeur. On peut tirer des indications pronostiques complementaires de la determination du stade TNM (c'est-A-dire 26 LUTTE CONTRE LE CANCER DU POUMON tumeur primitive, envahissement des ganglions lymphatiques regionaux et metastases) selon, ou bien la classification de l'Union internationale contre le Cancer (UICC) (8), ou bien le systeme de l'American Joint Committee (9). Traitement des tumeurs non resecables On peut envisager de soumettre a une radiotherapie potentiellement ((curative>> des patients qui, pour des raisons medicales, sont inoperables bien que leur tumeur soit en elle-meme resecable. II est necessaire d'approfondir les recherches sur ce mode de traitement. En ce qui concerne les patients dont un seul poumon est atteint avec extension regionale, mais que l'on estime inoperables, il n'existe pas de donnees irrefutables prouvant la valeur de la radiotherapie comme traitement ((curatif>>. On a certes enregistre dans certaines etudes des survies de longue duree apres radiotherapie, mais en l'absence d'essais cliniques controles on ne peut etre certain que ces survies sont dues au traitement radiologique. I1 est concevable qu'un ou plusieurs des regimes polychimiotherapiques utilises a l'heure actuelle soient en fait benefiques sur les plans de la duree et de la qualite de la survie. I1 reste cependant a demontrer que la chimiotherapie est superieure au traitement de soutien, ou qu'elle a un effet independant de celui des grands facteurs qui determinent le pronostic de la maladie. Pour le moment, il n'y a aucune preuve scientifique de la valeur de l'immunotherapie, et celle-ci n'est pas recommandee. Tous types histologiques Traitement/post-th6rapie symptomatiques palliatifs La radiotherapie est la methode palliative de choix pour les tumeurs de tous types histologiques. En ce qui concerne les carcinomes a petites cellules, la polychimiotherapie peut se montrer egalement efficace, sauf pour le traitement des metastases du systeme nerveux central, oiu il est preferable de recourir aux rayons. Dans les cas inoperables ofu l'on a obtenu une reponse complete, et ofu le traitement a ete arrete, une surveillance intensive visant a depister les recidives est probablement inutile puisque les traitements de seconde ligne n'ont qu'une efficacite limitee. En resume, tout le monde s'accorde a penser que les resultats des traitements dont on dispose actuellement contre le cancer du poumon sont loin d'etre satisfaisants, et qu'il faut poursuivre les recherches pour trouver de meilleures therapeutiques. DEPISTAGE PRECOCE (Prevention secondaire) Pour depister les cancers du poumon asymptomatiques, a un stade precoce, quand la maladie est potentiellement curable, il n'y a pour l'instant que deux procedures: la radiographie du thorax, ou l'examen cytologique de l'expectoration. Les deux procedures sont complementaires. Les tumeurs peripheriques et les cancers centraux du type (a' petites cellules>> se depistent mieux a la radiographie, tandis que l'examen cytologique donne de meilleurs resultats pour les cancers epidermoides <<occultes>>, radiologiquement invisibles, des grosses bronches centrales. On mene actuellement aux Etats-Unis d'Amerique des essais aleatoires controles sur le 27 REUNION DE L'OMS depistage de masse des cancers du poumon a un stade precoce, par ces procedes. I1 en ressort que le depistage de masse permet de decouvrir la maladie a un stade moins 'tendu, et de trouver une plus grande proportion de tumeurs quand elles peuvent encore etre extirpees, mais qu'il est moins attrayant, plus onereux, et apparemment moins susceptible de reduire la mortalite que la prevention primaire (10, 11). De ce fait, le depistage de masse des cancers du poumon a un stade precoce n'est pas recommande comme politique de sante publique systematique. Tant que l'on n'aura pu prouver que le depistage de masse par la radiographie et la cytologie (ou d'autres procedes diagnostiques) permet de prolonger la vie et d'en ameliorer la qualite, les programmes visant au depistage precoce des cancers du poumon doivent se limiter a des essais contr6les soigneusement elabores. Ces essais ne porteront que sur des groupes A haut risque comprenant de gros fumeurs chroniques (cigarette) et des travailleurs exercant des emplois dangereux (travail de l'amiante, mines d'uranium, etc.) I1 faudra prendre toutes les mesures necessaires pour l'analyse des resultats des essais. II faudra aussi disposer des installations voulues pour assurer une evaluation diagnostique complementaire et le traitement approprie des patients chez qui l'on aura depiste un cancer pulmonaire. PREVENTION PRIMAIRE Fondement logique et objectifs Comme cela a ete dit plus haut, la recherche d'un traitement efficace du cancer du poumon n'a obtenu que des succes limites. Les programmes de depistage du cancer a ses debuts n'ont pas jusqu'ici permis de reduire sensiblement la mortalite due A cette maladie. La seule approche qui reste en matiere de lutte contre le cancer du poumon est la mise en ceuvre de programmes de prevention primaire. On sait que dans les pays oiu l'on fume beaucoup la cigarette, le tabac est a l'origine de plus de 800o des cas de cancer pulmonaire. Quand au risque provenant du tabac s'ajoute l'exposition-dans le milieu professionnel ou autrement-a l'amiante ou a d'autres cancerogenes, le danger de voir apparaitre un cancer du poumon augmente encore. Si l'on pouvait endiguer la pandemie tabagique, on supprimerait du meme coup la plupart des cancers pulmonaires. En outre, il est probable que rien de ce que l'on peut faire aujourd'hui n'aurait plus d'effet, non seulement sur l'incidence du cancer, mais aussi sur les maladies cardio-vasculaires et les affections pulmonaires chroniques que l'elimination de l'habitude de fumer. S'il faut bien evidemment poursuivre les efforts pour trouver les moyens de guerir les cancers du poumon, la prevention primaire merite qu'on lui accorde plus d'attention et une plus grande part de ressources que ce n'est le cas maintenant. L'objectif final, c'est l'eradication du cancer du poumon. Programmes nationaux de prevention primaire des cancers du poumon Expe'rience actuelle Les participants ont passe en revue les activites tres diverses menees contre le cancer du poumon dans certains pays (Autriche, Chine, Egypte, Japon, Royaume-Uni et Suede). Presque partout les programmes de lutte antitabagique recoivent haute priorite. La mortalite par cancer du poumon continue a augmenter dans bien des pays, et pour inflechir cette tendance il faut ameliorer notablement la prevention, le depistage et le 28 LUTTE CONTRE LE CANCER DU POUMON traitement de cette maladie. On sait que, dans l'etude interessant des medecins britanniques (12), de nombreux praticiens avaient cesse de fumer et qu'il s'en est suivi une chute dans l'incidence des cancers du poumon. On commence maintenant a voir le meme phenomene se produire dans des groupes de la population generale. Ainsi, le taux d'incidence du cancer du poumon (corrige de la structure d'age) tend a diminuer depuis 1971 dans la population masculine de la zone urbaine de Stockholm, alors qu'il continue a monter dans le reste du pays. Cela peut bien s'expliquer par une modification des habitudes tabagiques, puisque la prevalence du tabagisme chez les hommes de la ville de Stockholm semble avoir commence a diminuer depuis le debut des annees 60, soit une dizaine d'annees plus tot que dans le reste du pays. Lancement de programmes de pr&vention primaire Le lancement d'un programme de lutte contre le tabac est un point fondamental. La premiere demarche devrait etre de faire connaitre aux autorites officielles la nature, la gravite et l'ampleur du probleme du tabac, et d'informer le grand public des dangers du tabac pour la sante. Une fois le programme ainsi etabli dans les formes, sa mise en oeuvre devra debuter par la constitution d'un organisme national responsable des activites du programme. Celui-ci aura comme elements fondamentaux la collecte d'informations en vue de la planification et de la realisation, et la fourniture de services (tels que du materiel pedagogique) a toutes les unites de soins de sante primaires, les ecoles et les organisations interessees. On ne devra pas oublier de tenir compte des differences internationales. On consultera avec profit, pour la planification de ces programmes, le rapport du Comite OMS d'experts de la lutte antitabac (2), qui apporte de precieuses informations sur les programmes nationaux, et celui de l'Union internationale contre le Cancer (13), excellent ouvrage de reference pour les praticiens et les travailleurs sanitaires au niveau du district. Ces deux rapports contiennent d'utiles indications sur les programmes educatifs et les mesures legislatives. Education/diffusion de l'information Un programme educatif optimal doit toucher non seulement le grand public mais aussi ceux qui arretent les politiques, les groupes qui orientent les tendances, le personnel medical et paramedical, les ecoliers, les ouvriers travaillant dans des industries a haut risque, et les femmes enceintes. Il faudrait que ce programme soit integre aux systemes de soins de sante et d'education existants. L'une des taches les plus importantes de l'orga- nisme national antitabac sera d'apporter des methodes et des materiaux modeles aux groupes cles concernes, mettant ainsi les travailleurs de sante locaux ou d'autres personnels en mesure d'integrer l'education et les conseils antitabac dans leur travail journalier (on trouvera dans l'opuscule cite en reference 14 un exemple pour l'education des ecoliers). Il serait necessaire de faire ou d'approfondir l'evaluation des programmes educatifs en cours et des mecanismes qui permettront de juger les approches futures. Mesures legislatives Un programme complet de lutte antitabagique doit comporter des elements d'ordre legislatif visant A prevenir la promotion des ventes de produits a base de tabac, a faire apposer des avertissements ou des messages educatifs sur les emballages, a limiter les teneurs en substances nocives, a imposer des taxes, et a proteger les droits des non fumeurs. Il est essentiel que ces mesures legales beneficient du soutien des scientifiques et des politiciens, d'une education populaire utilisant toutes les formes de communication de masse, et de l'avis d'economistes consultants. Une importante etude, passant en revue et 29 REUNION DE L'OMS analysant les mesures legales contre le tabac dans le monde entier, a paru recemment (15). La loi antitabac adoptee il y a peu en Egypte (16) est un exemple du type de mesures legislatives necessaires. L'OMS peut aider a la promotion d'une action legislative par l'intermediaire de divers organismes gouvernementaux. Lutte contre le tabagisme passif Les consequences que peut avoir pour la sante de non fumeurs adultes une exposition prolongee a la fumee de cigarette (tabagisme passif) ont ete recemment etudiees dans certains pays. On a constate dans la fumee des cigarettes laissees a se consumer ou dans celle rejetee par les fumeurs la presence de diverses substances toxiques, dont certaines sont cancerogenes. Chez des non fumeurs chroniquement exposes a la fumee de tabac on a signale l'existence de dysfonctions au niveau des voies aeriennes de petit calibre, tels qu'on en rencontre chez les petits fumeurs. I1 semble, au vu des resultats d'etudes menees sur le tabagisme passif au Japon et en Grece (17, 18), que le risque de cancer du poumon soit plus eleve chez les non fumeuses mariees a des fumeurs que chez celles dont le conjoint ne fume pas. Cela n'a pas encore ete confirme dans d'autres pays. On ne possede pas a l'heure actuelle de preuves suffisantes pour justifier une action legislative universelle visant a reduire le tabagisme passif. De telles mesures cependant peuvent deja etre legitimees par les troubles mineurs associes au tabagisme passif. I1 est necessaire de faire d'autres recherches a cet egard. Cigarettes a faible teneur en substances nocives Si l'elimination du tabagisme est l'objectif ultime, la mise au point de cigarettes plus <<legeres>> pourrait dans certaines conditions offrir des possibilites nouvelles moins dangereuses aux fumeurs qui ne peuvent ou ne veulent pas abandonner le tabac. I1 faut pour cela abaisser non seulement les teneurs en goudron et en nicotine, mais aussi les quantites de monoxyde de carbone et de toxines ciliaires (19). Une modification des plants de tabac et de leur culture, la mise au point de filtres plus efficaces, l'utilisation de materiaux de remplacement figurent parmi les moyens possibles pour y parvenir. Priorites de recherche L'un des objectifs de la reunion etait de determiner des priorites de recherche dans le secteur de la prevention primaire. On a propose comme sujets de recherche prioritaires les themes suivants: 1) systemes permettant d'evaluer l'efficacite de chaque element du programme de lutte contre le cancer du poumon ainsi que les techniques utilisees pour la mise en ceuvre des divers programmes; 2) etude de methodes visant a modifier les comportements afin de decourager les gens de se mettre a fumer, et d'encourager ceux qui veulent renoncer au tabac; 3) nouvelles etudes sur le risque cancerogene dans le tabagisme passif; 4) elaboration de techniques pour diminuer la teneur des cigarettes en produits toxiques (cigarettes <<legeres>>, produits de substitution); 5) etudes sur d'autres facteurs de risque de cancer du poumon et de modificateurs de risque pouvant interagir avec le tabagisme, notamment heredite, regime alimentaire, polluants presents dans l'environnement general et le milieu de travail. 6) evaluation des effets actuels et futurs du tabac sur la sante, et projections de l'impact futur de divers programmes antitabac. 30 LUTTE CONTRE LE CANCER DU POUMON Pour chacune de ces priorites de recherche, de meme que pour les priorit's discutees dans les sections precedentes, il est necessaire de prendre en consideration les differences qui existent entre les pays. Si certains principes generaux s'appliquent partout, les programmes les plus efficaces de lutte contre le cancer du poumon ne seront pas les memes dans les pays industrialises ou dans les pays en developpement; ils dependront des variations culturelles aussi bien que du point oiu en sont les systemes politiques, economiques et sanitaires. Cooperation internationale Les organisations internationales sont tres bien placees pour coordonner les divers efforts menes contre le cancer du poumon. Elles devraient centraliser 1'evaluation des etudes et preter leur assistance pour la conception de programmes dans les Etats Membres. CONCLUSIONS Le cancer du poumon est la principale cause de mortalite cancereuse chez l'homme dans plus de 35 pays, et le taux de mortalite va s'elevant chez la femme. Aussi bien dans les pays industrialises que dans les pays en developpement, le cancer du poumon, quand il n'est pas d'ores et deja un grave probleme de sante, est en passe de le devenir rapidement. Les donnees epidemiologiques prouvent que dans les pays ofu l'habitude de fumer est repandue, 8007o au moins de tous les cas de cancer du poumon ont pour origine le tabac. Le traitement du cancer du poumon depend dans une large mesure du type histologique de la tumeur et du stade de la maladie. Le cancer pulmonaire a petites cellules est dans la majorite des cas une maladie generalisee, et la principale voie therapeutique est le traite- ment general par une polychimiotherapie associant trois ou quatre composes cytostatiques differents. On ne sait pas pour l'instant avec certitude quel est le role de la radiotherapie. Pour les carcinomes autres qu'a petites cellules, le traitement de choix est chirurgical, si la tumeur peut etre extirpee. II est donc important d'en determiner la resecabilite au moment du diagnostic. Les traitements adjuvants tels qu'immunotherapie, chimiotherapie adju- vante ou irradiation postoperatoires ne sont pas recommandes. Pour les patients atteints de tumeurs non resecables autres que des carcinomes a petites cellules, il n'est pas de traitement curatif radiotherapique ou chimiotherapique. La radiotherapie est la methode palliative de choix pour les tumeurs de tous types histologiques. La radiographie du thorax et l'examen cytologique de l'expectoration sont les seuls moyens dont on dispose actuellement pour depister le cancer du poumon 'a un stade precoce, asymptomatique. Des essais controles sur l'application periodique de ces deux proced's a des populations a haut risque ont ete entrepris, mais ne sont pas encore termines. On possede en revanche les rapports de programmes de depistage radiologique et cytologique de masse, qui n'ont pas reussi a faire apparaitre une diminution sensible de la mortalite par cancer du poumon. Par consequent, on ne peut recommander 'a l'heure actuelle de faire de ce depistage de masse une politique systematique, bien que la recherche sur la detection precoce du cancer du poumon merite consideration. I1 est evident qu'en matiere de cancer du poumon, la prevention primaire est aujourd'hui de la plus grande importance. Des recherches sur les moyens de depistage precoce et de traitement efficaces sont souhaitables, mais l'approche la plus prometteuse 31 32 RtUNION DE L'OMS demeure la prevention, par la lutte contre le tabagisme. Des programmes de lutte antitabagique intensive doivent etre au centre des strategies actuelles de lutte contre le cancer du poumon. I1 est necessaire de mettre en place des programmes 'a long terme de lutte contre le cancer du poumon, dont l'un des elements essentiels devra etre de combattre le tabagisme. I1 est recommande de batir ces programmes selon les lignes directrices suivantes: 1) creation dans chaque pays d'un centre de planification et d'action contre le tabac; 2) planification du programme antitabac de chaque pays et evaluation de chaque element du programme dans l'optique de la situation politique, economique et culturelle propre au pays, et du systeme de soins de sante qu'il a adopte; 3) promotion de mesures legislatives appropriees pour combattre le tabagisme; 4) elaboration de programmes educatifs orientes vers des cibles precises, en particulier pour les groupes a haut risque; 5) controle permanent et evaluation de chaque element des programmes, et evaluation des techniques de mise en oeuvre des programmes; 6) recherche epidemiologique sur le tabagisme passif, les polluants de 1'environnement et les cancers du poumon non associes au tabac; 7) rappel instant de la valeur de la coordination internationale. REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES 1. 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Daube), UICC Technical Report Series, Vol. 52, Geneve, 1980. 14. UNION INTERNATIONALE CONTRE LE CANCER. Cancer education in schools. A guide for teachers. UICC Technical Report Series, Vol. 38, Geneve, 1978. LUTTE CONTRE LE CANCER DU POUMON 33 15. ROEMER, R. L'action leglislative contre l'kpidemie mondiale de tabagisme. Geneve, Organisa- tion mondiale de la Sante, sous presse. 16. The Egyptian Anti-Smoking Law, no 52 for 1981. Egyptian Official Gazette, Suppl. juin 1981. 17. HIRAYAMA, T. Non-smoking wives of heavy smokers have a higher risk of lung cancer: a study from Japan. British medical journal, 282: 183-185 (1981). 18. TRICHOPOULOS, D. ET AL. Lung cancer and passive smoking. International journal of cancer, 27: 1-4 (1981). 19. KUNZE, M. & VUTUC, C. H. Sozialmedizin des Bronchuskarzinoma. Vienne, Facultas Verlag, 1980, pp. 1-158. LISTE DES PARTICIPANTS P. Alberto, Division d'Onco-Hematologie, Hopital cantonal, Geneve, Suisse J. Berheim, Institut Jules Bordet, Bruxelles, Belgique N. M. Bleehen, Departement d'Oncologie clinique et de Radiotherapie, Ecole de Medecine clinique de l'Universite de Cambridge, Cambridge, Angleterre R. Feld (representant du Groupe d'etude sur le cancer du poumon de l'Institut national du Cancer, Etats-Unis d'Amerique), Hopital Princesse Margaret, Toronto, Canada R. Fontana, Clinique Mayo, Rochester, MN, USA Gao Yu-tang, Departement d'Epidemiologie, Institut du Cancer de Shanghai, Shanghai, Chine H. H. Hansen, Departement de Chimiotherapie, Institut Finsen, Copenhague, Danemark (Pre'sident des sections sur le diagnostic et le traitement) W. Hartung, Institut de Pathologie, Universite de la Ruhr, Bochum-Querenburg, Republique federale d'Allemagne T. Hirayama, Institut national de Recherche sur le Cancer, Tokyo, Japon (representant egalement le Centre international de Recherche sur le Cancer) (President de la section sur la prevention) A. Junqueira, Fondation Antonio Prudente, Institut Central, S'ao Paulo, Bresil (representant egalement l'Union internationale contre le Cancer) I. Kasjanenko, Institut d'Oncologie, Academie des Sciences de la RSS d'Ukraine, URSS S. Omar, Institut du Cancer, Universite du Caire, Le Caire, Egypte J. Orel, Centre clinique, Departement de Chirurgie thoracique, Ljubljana, Yougoslavie K. Stanley, Departement de Biostatistique, Ecole de Sante publique de Harvard, Boston, MA, USA (Rapporteur) C. Vutuc, Institut d'Hygiene, Vienne, Autriche Union internationale contre le Cancer J. F. Delafresnaye, Geneve Bureau re'gional de l'OMS pour l'Europe L. Dobrossy, Unite du Cancer Secre'tariat de l'OMS J. Stjernsward, Chef de l'Unite du Cancer (Secretaire) M. Tsechkovski, Fonctionnaire medical, Unite du Cancer 34 REUNION DE L'OMS I. C. Henderson, Consultant, Unite du Cancer L. M. Ramstrom, Conseiller temporaire, Unite du Cancer Observateurs A. Ibrahim, Institut national du Cancer, Le Caire, Egypte P. Toure, Institut senegalais du Cancer, Dakar, Senegal