World malaria situation in 1991
La situation du paludisme dans le monde en 1991
Parti 1 Population at risk In 1991, som e 90 countries or areas were considered malar ious. In 9 o f these, falciparum malaria does n ot exist or its proportion is less than 1%. For com parison, there were140 countries or areas where malaria was consider»! en demic in 1955 (M ap 1). T he total world population o f about 5 340 m illion peo ple may be classified according to the status o f malaria and their residence as follows: 1) Areas, situated mainly in tropical Africa, where endem ic malaria remains basically unchanged and m ost control programmes are still at a planning or early implementa tion stage (490 m illion people, or 9%). 2) Areas where endem ic malaria was considerably reduced or even elim inated but where transmission was rein stated and the situation is unstable or deteriorating (1 750 m illion people, or 33% ). T hese areas include zones where severe malaria problem s have developed following major ecological or social changes, such as agricultural or other econom ic exploitation o f jungle areas, sociopolitical unrest, etc.; such zones comprise only about 1% o f the world population. 3) Malaria-free areas (3 100 m illion people, or 58% ). T he disease has disappeared or has been elim inated by anti malaria campaigns, and the malaria-free status has been maintained in areas inhabited by 1 660 m illion people (31%); in areas with a total population o f 1 440 m illion people (27% ), malaria has never existed or has disap peared without specific antimalaria measures. M alaria reporting to WHO Traditionally, the malaria situation is described in terms of numbers o f m icroscopically confirm ed cases reported by M em ber States to W HO through regional offices. However, 1 Pan II will appear in No 35 of 27 August.
Partiel 1 Population exposée En 1991, quelque 90 pays ou tem toires étaient considérés com m e im paludés. D ans 9 d’entre eux, le paludism e à falciparum est absent ou représente m oins de 1%. A titre de comparaison, en 1955, le paludism e était considéré com m e endém ique dans 140 pays ou territoires (Cane /) . La jiopulation m ondiale, estim ée à quelque 5 340 m illions depersonnes, peut être classée en fonction de la situation du paludism e et du lieu de résidence, com m e suit: 1) Les régions, principalement en Afrique tropicale, où le paludis m e endém ique demeure essentiellem ent inchangé et où la plu part des programmes de lutte en sont encore au stade de la planification ou au début de la m ise en œuvre (490 m illions de personnes, soit 9% ). 2) Les régions où le paludism e endém ique avait considérablem ent dim inué, ou avait m êm e été élim iné, m ais où la transmission a; repris et où la situation est instable ou se détériore (1 750 m il lions de personnes, soit 33% ). C es régions com prennent des zones où de graves problèmes de paludism e ont fait suite à d’im portants changem ents écologiques ou sociaux, com m e l’exploitation agricole ou économ ique de la jungle, les troubles sociopolitiques, etc; ces zones n’abritent qu’environ 1% de la population m ondiale. 3) Les zones exem ptes de paludisme (3 100 m illions de personnes, soit 58% ). La maladie a disparu ou a été élim inée au m oyen de campagnes antipaludiques et l’absence de paludism e a été main tenue Hans des régions où vivent 1 660 m illions de personnes (31% ); Hans des régions comptant au total 1 440 m illions de personnes (27% ), le paludism e n ’a jamais existé ou a disparu sans qu’aucune mesure antipaludique particulière n’ait été pnse. N otification des cos de paludisme à l'O M S On a coutum e de décrire la situation du paludisme en indiquant le nombre des cas confirmés par examen m icroscopique signalés à l’OM S par les Etats M em bres, par l'interm édiaire des bureaux 1 La Parue II paraîtra dans le Nu 35 du 27 août
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Map 1 Epidemiological assessment of the status of malaria, 1991
Corte 1 Evaluation épidémiologique de la situation du paludisme, 1991
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the im plem entation o f locally feasible and effective malaria control im plies that malaria m ust primarily be defined in association with disease symptoms and that priority m ust be given to surveillance o f severe and com plicated cases as well as malaria deaths. W HO is collaborating with M ember States in order to arrive at revised recommendations for the reporting o f malaria. In the m eantim e, this article will con tinue to use the case definition based on m icroscopical confirmation. Inadequate and irregular reporting, particu larly in areas known to be highly endem ic and often out o f the reach o f established health services, make it difficult to obtain accurate information on the incidence o f malarial disease in many areas. T he available notifications supple m ented by research results nevertheless do allow assessm ent o f trends and comparisons between regions. T he m ost recent estimates indicate that the incidence of malaria in the world may be in the order o f 300-500 m illion clinical cases each year with countries in tropical Africa accounting for more than 90% o f them (fig . 1).
régionaux. La m ise en oeuvre de mesures de lutte antipaludique efficaces et applicables localem ent suppose toutefois que le paludis m e soit d’abord défini en fonction des sym ptôm es de la maladie et que la priorité soit accordée à la surveillance des cas graves et com pliqués, ainsi qu’aux décès dus au paludism e. En collaboration avec les Etats M em bres, l’OM S s’em ploie à énoncer des recom mandations révisées concernant la notification du paludism e. En attendant, le présent article utilisera encore la définition des cas d’après la confirm ation par l’exam en m icroscopique. Faute d ’une notification adéquate et régulière, en particulier dans les zones où on sait que l’endém icité est élevée et qui sont souvent hors d’atteinte des services de santé en place, il est difficile d’obtenir des informa tions exactes sur l’incidence du paludism e dans de nom breuses régions. Les notifications obtenues et le résultat des recherches en cours perm ettent néanm oins d’évaluer les tendances et d ’établir des comparaisons entre les régions. Selon les estim ations les plus récentes, l’incidence du paludism e dans le m onde serait de l’ordre de 300-500 m illions de cas cliniques par an, dont plus de 90% en Afrique tropicale (Fig. 1).
Fig. 1 Estimated dinkal cases of malaria, by WHO Région, 1991
Fig. 1 Nombre estimatif de cas diiiiques de paludisme, par Région OMS, 1991
In the great majority o f countries o f the W HO African Region, strict notification o f cases does not exist and report ing is fragmentary. T he number o f cases registered is not comparable with that from other Regions and is therefore not included in the total figures in Table 1. In the other Regions, the total number o f cases did not change much over the last years; however, trends in the individual coun tries vary. Som e 5.6 m illion cases were reported during 1991, but the actual number o f cases is estim ated to be about 4-5 tim es higher. O f the total number o f cases re ported annually to W HO (excluding the African Region), 90% com e from only 19 countries. M ore than 70% are concentrated in 7 countries (in decreasing order); India, Brazil, S ri Lanka, Afghanistan, Thailand, Viet N am , and Colombia India and B razil alone account for 38% and 11% o f all cases reported, respectively. Furthermore, within countries, malaria is concentrated in certain areas. M alaria m ortality Plasmodium falciparum, which is the predominant species in tropical Africa, eastern Asia, Oceania and the Amazon area, causes severe malaria and mortality. In the rest o f the world it is far less com m on. W HO receives very lim ited and irregu lar reports on malaria deaths. Endem ic countries currently concentrate on measuring infection and pay less attention to the reporting on severe malaria and malaria mortality, for 247
D ans la grande majorité des pays de la Région africaine de l’O M S, la notification des cas n’est pas rigoureuse et elle est fragmentaire. L e nombre de cas enregistrés n ’est pas comparable à celui des autres R égions et il n ’est donc pas inclus dans les chiffres globaux du Tableau 1. D ans les aunes Régions, le nombre total de cas n’a guère évolué au cours de ces dernières années; la tendance, cependant, varie selon les pays. Quelque 5,6 m illions de cas ont été signalés en 1991, m ais on estim e que le nombre réel de cas est de 4 à 5 fois supérieur. Sur le nombre total d e cas signalés chaque année à l’OM S (Région africaine exceptée), 90% proviennent de 19 pays seulem ent. Plus de 70% sont concentrés dans 7 pays (par ordre décroissant): Inde, Brésil, Sri Lanka, Afghanistan, Thaïlande, Vîet Nam et Colombie. L 'In de et le Brésil représentent 38% et 11%, respectivem ent, de tous les cas signalés. A l’intérieur des pays, le paludisme est en outre concentré dans certaines zones.
M o rtalité due au paludisme Plasmodium falciparum, espèce qui prédom ine en Afrique tropicale, en Asie orientale, en Océanie et dans la région am azonienne, est responsable de cas graves ou mortels de paludism e. C ette espèce est beaucoup m oins répandue dans le reste du m onde. L’OMS, n ’est que très incom plètem ent et irrégulièrement informée des décès im putables au paludism e. Les pays d’endém icité s’attachent actuel lem ent à mesurer l’infection et prêtent m oins d’attention à la notifi-
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which registration is particularly poor in “frontier areas” o f econom ic developm ent and in areas burdened with armed conflicts, illegal trade and m ass m ovem ents o f refugees, where the problems m ay be the m ost severe. T he available figures are therefore gross underestim ates. T he vast majority o f malaria deaths occur in Africa. Outside o f tropical Africa, deaths from malaria occur, princi pally am ong non-im m unes becom ing infected with falcipa rum malaria in areas where appropriate treatment is not available. Estim ates o f malaria mortality vary from 1.5 to 3 m illion malaria deaths worldwide per year, the great ma jority o f them in Africa. Approximately 1 m illion deaths am ong children under 5 years o f age m ust be attributed to malaria, although in som e o f these malaria may not be the only cause. Taille 1
cation du paludism e grave et de la mortalité due au paludism e, dont l’enregistrement est particulièrem ent insuffisant aux «nouvelles frontières» dp développem ent économ ique et dans les régions en proie aux conflits armés, au com m erce illicite et aux migrations massives de réfugiés, où les problèmes sont parfois les plus graves. Les chiffres dont on dispose sont donc très en deçà de la réalité. La grande majorité des décès dus au paludisme se produisent en Afrique. En dehors de l’Afrique tropicale, les décès dus au paludis m e touchent principalement les personnes non immunes infectées par le paludism e à falciparum dans des zones où il n ’existe pas de traitement approprié. On estim e la m ortalité due au paludism e à 1,53 m illions de décès par an dans le m onde, dont la grande majorité en Afrique. Environ 1 m illion de décès d ’en fan ts de m oins de 5 ans sont à imputer au paludisme m êm e si, dans certains cas, le paludis m e n’est pas seul en cause.
Number of malaria cases reported, by WHO Region (thousands), 1983-1991WHO Region - Région OMS 1983 2 726 831 2 731 73 305 1 839 1984 4 523 932 3 004 62 335 1410
Tableau 1 1985 11634 911 2 503 57 391 1178
Nombre de cas de paludisme signalés, par Région OMS (milliers), 1983-1991° 1986 17 442 951 2 689 47 611 1012 1987 19 463 1018 2 823 28 566 893 1988 21 957 1 120 2 789 25 602 774 1989 13 835 1114 2 957 21 532 829 1057 2 724 14 584 790 1990 1991e
Africatw - A fr iq u e ........................................ ...... Ameaca-Aménques...................................... South-East Asm—Asie du Sud-Est................... .... Europe........................................................... Eastern Mediterranean - Méditerranée onentale.. Western Pacific - Pacifique occidental..............
• • 1231 3 027 16 535 817
Total (excluding Afnco - à l'exclusion de l'Afrique)
5 779
5 743
5 040
5 310
5328
5 310
5453
5169
5 626
° The information provided does n ot cover the total population o t risk in some instances. - Ins uifoim ahons communiquées ne lecoovient pas, dans ceitams cos, lo totalité de la population exposée Mainly clinically diagnosed cases - Essentiellement des cas diognostiquès lois d'examens d inques.
1 Incomplete figures - M i e s incomplets = No data available - Pas de données disponibles.
Global trends Fig. 2 ,‘ which does not include the African Region, shows the im pact o f the m assive resurgence o f malaria in India in 1976 and its control in the following years. T he reduction of the reported malaria cases in India has now com e to an end, and the situation seem s to be stagnating. In China, malaria incidence has continued to fall. Excluding India and China, the overall malaria situation seem s to have deteriorated slowly but steadily since the late 1970s. Areas parucularly susceptible to this deterioration include “frontier areas” in South-East Asia and South America. In the highly endem ic areas o f Africa, there has been little change, but epidemics have occurred in areas o f lower endem idry. Am ong the countries where falciparum malaria exists, only those in Central America have not recorded the resis tance o f P. falciparum m chloroquine. T he rapid evolution o f this resistance m Africa is making the provision o f ade quate treatment increasingly com plicated. Resistance to sulfkdoxine/pyrimethamine has developed in South-East Asia, South America and fiscally in Africa. In Thailand, there are indications that more than 50% o f cases in certain border areas no longer respond to m efloquine therapy, while the sensitivity to quinine is also diminishing in areas o f Thailand and Vht N am . . ... , In addition, the resistance o f vivax malaria to chloro quine, o f which so far only occasional occurrence was known, seem s to becom e less rare. It has been confirmed in Papua New Guinea and also reported from Indonesia. D etails regarding the malaria situation by major epide m iological areas are given hereafter. Table 21 gives data for individual countries. A frica In Africa north of the Sahara, the total number o f cases reported annually has been in the order o f 1 000 during 2 Fig 2 and Table 2 will appear in Part II (No, 35 of 27 August), 248
Tendances mondiales La Fig. 2 ,1 qui ne couvre pas la Région africaine, montre l’im pact de la résurgence m assive du paludisme en h ide en 1976 et les activités de lutte des années suivantes. La baisse des notifications des cas de paludism e en Inde a m ain t enant pris fin et la situation semble stagner. En Chine, l’incidence du paludism e a continué de baisser. A l’exclusion de VInde et de la Chine, la situation globale du paludisme sem ble s’être détériorée lentem ent mais régulièrem ent depuis la fin des années 70. Les zones particulièrement touchées par cette dété rioration sont les «nouvelles frontières» de l’Asie du Sud-Est et de l’Amérique du Sud.. D ans les zones de forte endém icité en Afrique, il n’y a guère eu d e changem ent, mais des épidém ies ont éclaté dans les zones de moindre endém icité. Parmi les pays où le paludisme à falciparum est présent, seuls les pays d’Amérique centrale n ’ont pas fait état d’une résistance de P. falciparum à la chloroquine. La progression rapide de cette résis tance en Afrique rend de plus en plus com pliquée la fourniture d’un traitement adéquat. U ne résistance à l’association sulfadoxine/pynméthamine est apparue en Asie du Sud-Est, en Amérique du Sud et en certains points d’Afrique. En Thaïlande, il semble que plus de la m oitié des cas, dans certaines zones frontalières, ne répondent pas au traitement par la m éfloquine tandis que la sensibilité à la quinine diminue aussi dans certaines régions de Thaïlande et du Viet Nam. La résistance à la chloroquine du paludism e à vivax, jusque-là occasionnelle, semble en outre se faire m oins rare. Elle a été confir m ée en Papouasie-Nouvelk-Gwnée et signalée égalem ent en Indonésie. D es détails sur la situation du paludisme sont donnés ci-après par grande zone épidém iologique. Le Tableau 2 l fournit des données par pays. Afrique 'En. Afrique au nord du Sahara, le nombre total annuel des cas déclarés avoisine le millier depuis quelques années. La Jamahiriya arabe 2 La Fig. 2 et le Tableau 2 paraîtront dans k Partie □ (N“ 35 du 27 août)
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recent years. T he Libyan Arab Jamahiriya and Tunisia are considered fixe from malaria transmission. In Egypt, the number o f cases recorded declined firom 75 in 1990 to 24 in 199.1. M ost o f them (falciparum infections) were from a new focus in Biahmo, Sermons D istrict o f El Faiyûm Govem orate. N o cases were found in the previous foci o f Khour Saoudi (1990) and Terssa (1989) in the same district. In Algeria, 42 local cases were reported, all vivax infections, in 2 foci o f Ain-Defla (Arib) and Ulizi (Ihrir) W ilayas. In Morocco, the number o f cases detected decreased from 839 in 1990 to 494 in 1991. T he situation improved in El Kelaa Sraghna and Settat Provinces. Transm ission continued in the foci o f Khénifra, Khouribga, Taza, Khem isset, Beni M ellal and Larache Provinces. In Africa south of the Sahara, between 12 and 22 m illion cases per year were reported during 1985-1989. Based on the population exposed to malaria risk and on the number o f fever episodes (less than 1 up to more than 6, depending on the age group) from which a person will be suffering every year and about half o f which are typically due to malaria, it has been estimated that between 2 7 0 and 4 8 0 m illion clini cal malaria cases m ay occur every year. About 140 to 280 m illion o f these clinical malaria attacks will occur in children less than 5 years old. Africa has the highest levels of endem idty in the world, with very large areas classified as holoendem ic (in forest or savannah at altitudes up to 1 0 0 0 m with an average rainfall over 2 0 0 0 mm/year). At altitudes over 1 500 m and rainfall below 1 0 0 0 mm/year, endem idty decreases and the potential for epidem ic out breaks increases. Ecological, demographical and m eteoro logical factors including quasi-cyclic occurrence o f heavy rains have led to epidem ics or serious exacerbations o f ende m idty (Botswana, Burundi, Ethiopia, Kenya, Madagascar, Rwanda, Swaziland, Sudan, Zaire and Zambia ). In highly endem ic areas, malaria mortality is concentrat ed in the younger age groups. In 1969, it was estim ated that malaria m ight be responsible for the death o f 1 m illion infants and children per year in tropical Africa. D ata collect ed in 1970-1975 in Kenya (Kisumu) and Nigeria (Garki) indicate that malaria was responsible for about 20 to 30% o f the infant mortality. A m ore recent study in the Gambia (1987) conduded that malaria mortality may be as high as 6.3 per 1 000 per year in infants and 10.7 per 1 000 per year in children 1-4 years old. Am ong children referred to hospi tals with severe malaria, case-fatality rates o f 10-30% have been noted, and in rural areas with little access to adequate treatment these rates m ight be even higher. Taking into account the above morbidity estim ates, one could expect malaria mortality to be in the order o f 1.4 to 2 .8 m illion annually, o f which approximately 1 m illion deaths w ill oc cur in children below the age o f 5 years; for som e o f the deaths malaria may not be the only cause. Chloroqmne-resistam P. falciparum spread over alm ost all o f tropical Africa in the 1980s. Recently, high levels o f resistance to chloroquine have becom e com m on in som e East African countries. Surveillance in som e countries (e.g. M alawi and Zaire) has indicated that the spread o f resistance to chloroquine has been accom panied by increasing inci dence o f severe malaria. Research results from M alaw i and Kenya suggest that the prevalence o f anaemia in very young children may be increasing in areas where the routine treat m ent o f malaria is often only partly effective. T hese prob lem s will probably be among the major challenges to malaria control programmes in Africa in the com ing years.
libyenne et la Tunisie sont considérées com m e indem nes de transmis sion. En Egypte, le nombre de cas enregistrés est tom bé de 75 en 1990 à 24 en 1991. La plupart de ces cas (infecuons à P. falciparum) provenaient d’u n nouveau foyer à Biahm o, district de Sennoris, dans le gouvem orat d’El Faiyûm. A ucun cas n’a été relevé dans les anciens foyers de Khour Saoudi (1990) et de Terssa (1989), situés Hans le m êm e district. En Algérie, 42 cas locaux ont été signalés, tous des infections à vivax, dans 2 foyers des wilayas d’A ïn-D efla (Arib) et d’Ulizi (Ihrir). Au Maroc, le nombre de cas dépistés est tom bé de 839 en 1990 à 494 en 1991. La situation s’est améliorée dans les provinces d’El Kelaa Sraghna et de Settat, La transm ission s’est poursuivie Hans les foyers des provinces de Khénifra, Khouribga, Taza, Khem isset, Béni M ellal et Larache. En Afrique au sud du Sahara, de 12 à 22 m illions de cas ont été signalés chaque année entre 1985 et 1989. D ’après la population exposée au risque de paludism e et le nombre d’épisodes fébriles (de m oins de 1 à plus de 6, selon le groupe d’âge) dont une personne souffrira chaque année, la m oiné environ étant typiquem ent due au paludisme, on a estim é que le nombre de cas cliniques de paludisme pouvant se produire chaque année se situait entre 270 et 480 m il lions. D e 140 à 280 m illions de ces accès de paludism e clinique toucheront des enfants d e m oins de 5 ans. L ’A frique connaît les plus hauts niveaux d’endém icité dans le m onde, d’im m enses ré gions étant classées com m e holoendém iques (m zone de forêt ou de savane, à des altitudes allant jusqu’à 1 000 m ètres, avec une pluvio sité m oyenne supérieure à 2 000 m m/an). A une altitude de plus de 1 500 m ètres et pour des précipitations inférieures à 1 000 mm/an, l’endém icité décroît et le risque de poussée épidém ique augm ente. Les facteurs écologiques, démographiques et m étéorologiques, y compris les fortes pluies quasi cycliques, ont provoqué des épidém ies ou sérieusem ent exacerbé l’endém icité (Botswana, Burundi, Ethiopie, Kenya, Madagascar, Rwanda, Swaziland, Soudan, /Labre et Zambie). D ans les zones de forte endém icité, la m ortalité due au paludis m e touche surtout les plus jeunes. En 1969, on estim ait à 1 m illion par an le nombre de décès de nourrissons et d’enfants dus au paludism e en Afrique tropicale. Selon les données recueillies en 1970-1975 au Kenya (Kisumu) et au Nigeria (Garki), le paludism e était responsable de 20 à 30% environ de la m ortalité infantile. U ne étude plus récente faite e n Gambie (1987) a m ontré que la m ortalité due au paludism e pouvait atteindre 6,3 pour 1 000 par an chez les nourrissons et 10,7 pour 1 QOOpar an chez les enfants de 1 à 4 ans. Parmi les enfants hospitalisés pour paludism e grave, des taux de létalité de 10 à 30% ont été relevés et, dans les zones rurales où l’accès à un traitem ent approprié est lim ité, ces taux pourraient m êm e être supérieurs. Com pte tenu des estim ations relatives à la m orbidité, on pourrait s’attendre à ce que la m ortalité due au paludisme se situe entre 1,4 et 2 ,8 m illions par an, dont 1 m illion de décès environ chez les enfants de m oins de 5 ans; pour certains des décès, le paludism e n’est peut-être pas seul en cause. P. falciparum résistant à la chloroquine s’est étendu à toute l’Afrique tropicale dans les années 80. D es taux élevés de résistance à la chloroquine ont ensuite été relevés couramment dans certains pays d’Afrique orientale. La surveillance dans certains pays (com m e au M alaw i et au Zaïre) a m ontré que l’extension de la résistance à la chloroquine s’était accom pagnée d’une incidence croissante du paludisme grave. Les résultats des recherches m enées au M alaw i et au Kenya indiquent que la prévalence de l’aném ie chez les très jeunes enfants peut augmenter dans les zones où le traitement antipaludique courant n’est souvent que partiellem ent efficace. C es problèm es com pteront probablement parmi lès principaux défis des' programmes de lune antipaludique en Afrique au cours de ces prochaines années. ‘ Amériques Depuis 1974, le nombre de cas dépistés chaque année augmente régulièrement, 1 231 000 cas ayant été signalés en 1991 (4,4 cas pour 1 000 habitants dans les régions initialement impaludées). Compte tenu des données disponibles concernant la quantité d’amino-4 quinoléines utilisées pour divers traitements et du fait que d’autres antipaludiques sont utilisés pour le traitement des cas, il 249
The Americas Since 1974, the number o f cases detected every year has steadily risen, with 1231 000 cases reported in 1991 (4.4 cases per 1 000 population in originally malarious areas). Taking into account data available on the quantity o f 4-am inoquinolines used for various treatm ents, and also the fact that other antimalarials are used for the treatment
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o f cases, it would appear that the 1.2 m illion registered cases represent only a fraction o f what m ight be at least 2.2 to 5.6 m illion cases for the Americas in 1991. H alf o f all the cases were registered in Brazil; 28% originated from the Andean countries and 16% were from Central America and Mexico. Vivax malaria continued to predom inate in the Americas (66% o f all infections). Its proportion was 99% in Mexico and 97% in Centred America. Falciparum malaria predomi nates in H aiti (100% ), the Dominican Republic (97%) and Suriname (94% ); and the proportion o f falciparum infec tions was 55% in Guyana, 49% in French Guiana, 43% in B razil and 38% in Colombia. A proportion o f 64% o f all falciparum infections detected in the Americas occurred in Brazil. Considering groups o f contiguous countries with anti malaria programmes, the situation in 1991 was as follows: Centred America indudmg Mexico: O f the 200 000 cases registered in this region (16% o f the total for the Americas) about 3% were falciparum infections. In M exico, where reported malaria cases rose from 18 000 in 1976 to 134 000 in 1984, the situation has improved further: only 27 000 cases (in 8 100 localities) were recorded in 1991, compared with 45 000 cases (in 11 000 localities) in 1990, and 101 000 (in 16 100 localities) in 1989. Transmission o f falciparum infections was sporadic and lim ited to rain forest areas near the border with Belize and Guatemala (Tabasco, Chiapas and Quintana Roo States), although the number increased from 62 in 1990 to 278 in 1991. In the other countries, the overall malaria incidence was 0.47 per 1 000 population in malarious areas in Panama and between 1.2 and 6.9 per 1 000 in Costa Rica, El Salvador and Nicaragua. Guatemala, Belize and Honduras had the highest incidence with 15, 17 and 20 per 1 000, respectively. T he m ost striking deterioration occurred in Costa Rica and Honduras. In Costa Rica, cases rose from 700 in 1989 to 1 200 in 1990 and 3 300 in 1991. Transm ission continued to increase mainly in the border areas and in the Atlantic region which have accounted for 91% o f the cases (linked to earthquakes, persistent rains, shortage o f funds and strikes). In Honduras, there was a steady increase in cases from 19 000 in 1987 to 53 000 in 1990 and 73 000 in 1991. The m ost affected departments were Yoro, Choluteca, Colon, Cortés and Valle. Caribbean: In this subregion, m ost o f the population lives in malaria-free areas; however, cases im ported from other countries that may lead to renewed local transmission are a cause for concern. This happened on a small scale in Cuba and in Trinidad, in each o f which 10 introduced cases (i.e. secondary to im ported cases) were detected. Malaria trans m ission, exclusively due to P. falciparum, occurs only on the island o f Hispaniola. In the Dominican Republic, where be tween 1 100 and 1 400 cases were recorded annually during 1986-1989, only 356 and 377 malaria cases were detected in 1990 and 1991, respectively, nearly 60% during out breaks in E l Salado (La Altagracia Province), in La Puya (N ational D istrict) and in Las Carreras (Peravia Province). In H aiti, malaria occurs m ostly in die coastal areas, with local outbreaks especially betw een M ay and Novem ber. D uring the last 3 years, 31% to 37% o f the blood specim ens exam ined were found positive. Andean area: 28% (339 000) o f all cases detected in the Americas are from this region (Bolivia, Colombia, Ecuador, Peru and Venezuela)-, 72% o f this total occurred in Colombia (184 000 cases) and Ecuador (59 000). In these 2 coun tries, 38% and 23% o f die cases recorded were falciparum infections. Colombia reported 184 000 cases in 1991, compared with 99 000 in 1990. T his sharp increase reflects a modern ization o f the programme radier than a worsening o f the situation. Prior to 1991, the former D irect Campaigns Ad m inistration did not recognize the detection, diagnosis and
semblerait que les 1,2 m illion de cas enregistrés ne représentent qu’une fraction des 2 ,2 à 5 ,6 million s de cas au minimum dans la Région des Amériques en 1991. La m oitié de tous les cas a été enregistrée au B résil 28% provenaient des pays andins et 16% d'Amérique centrale et du Mexique. Le paludisme à vivax a continué à prédominer dans les Améri ques (66% de toutes les infections). D représentait 99% au Mexique et 97% en Amérique centrale. Le paludism e à falciparum prédomine en H aïti (100% ), en République dominicaine (97%) et au Suriname (94% ), et la proportion des infections à falciparum était de 55% au Guyana, 49% en Guyane française, 43% au Brésil et 38% en Colombie. D e toutes les infections à falciparum dépistées dans les Amériques, 64% provenaient du Brésil. Si l’on considère les groupes de pays ayant une frontière com m une et disposant de programmes antipaludiques, la situation se présentait com m e suit en 1991: Amérique centrale, Mexique compris: Sur les 200 000 cas enregis tré dans cette région (16% du total pour les Amériques), 3% environ étaient des infections à falciparum. Au Mexique, où le nombre des cas de paludism e notifiés est passé de 18 000 en 1976 à 134 000 en 1984, la situation s’est encore améliorée: seulem ent 27 000 cas (dans 8 100 localités) ont été enregistrés en 1991 par rapport à 45 000 cas (dans 11 000 localités) en 1990 et à 101 000 cas (dans 16 000 localités) en 1989. La transmission des infections à falcipa rum était sporadique et lim itée aux zones de forêt tropicale hum ide près de la frontière avec le Belize et le Guatemala (Etats d e Tabasco, Chiapas et Quintana R oo), bien que le nombre de cas soit passé de 62 en 1990 à 278 en 1991. D ans les autres pays, l’incidence globale du paludism e était de O, 47 pour 1 000 habitants dans les zones im paludées du Panama et de 1,2 à 6,9 pour 1 000 au Costa Rica, en E l Salvador et au Nicaragua. Le Guatemala, le Belize et le Honduras avaient l’incidence la plus élevée avec 1 5 ,1 7 et 20 pour 1 000 habitants respectivem ent. C ’est au Costa Rica et au Honduras que la détérioration a été la plus marquée. Au Costa Rica, le nombre d e cas est passé de 700 en 1989 à 1 200 en 1990 et à 3 300 en 1991. La transmission a continué d’augmenter, principalement dans les régions frontalières et la zone atlantique où ont été enregistrés 91% des cas (liés aux tremblements de terre, aux pluis persistantes, au manque de fonds et aux grèves). Au Honduras, le nombre de cas a augmenté régulièrement, passant de 19 000 en 1987 à 53 000 en 1990 et à 73 000 en 1991. Les départements les plus touchés ont été Yoro, Choluteca, Colon, Cortés et Valle. Caraïbes: La majeure partie de la population de cette sous-région vit dans des zones exem ptes de paludisme; les cas im portés d’autres pays sont une cause d’inquiétude dans la mesure où ils pourraient raviver la transm ission locale. C ’est ce qui s’est produit sur une petite échelle à Cuba et à La Trinité, pays dans chacun desquels 10 cas introduits (c’est-à-dire secondaires à des cas importés) ont été dépistés. La transmission du paludism e, exclusivem ent à P. falciparum, se lim ite à l’île d’H ispaniola. En République domini caine, où de 1 1 0 0 à 1 4 0 0 cas ont été enregistrés chaque année entre 1986 et 1989, 356 et 377 cas de paludism e seulem ent ont été dépistés en 1990 et 1991 respectivement, dont près de 60% pendant les flambées qui ont eu lieu à El Salado (province de La Altagracia), à La Puya (District national) et à Las Carreras (province de Peravia). En H aïti, le paludism e se lim ite essentiellem ent aux zones côtières, des flambées locales se produisant surtout entre les m ois de mai et novembre. D e 31% à 37% des échantillons de sang exam inés au cours de ces 3 dernières années se sont révélés positifs. Région des Andes: 28% (339 000) de tous les cas dépistés dans les Amériques proviennent de cette région (Bolivie, Colombie, Equateur, Pérou et Venezuela)-, 72% du nombre total sont survenus en Colombie (184 000 cas) et en Equateur (59 000 cas). D ans ces 2 pays, 38% et 23% respectivement des cas enregistrés étaient des infections à falciparum. La Colombie a signalé 184 000 cas en 1991, par rapport à 99 000 en 1990. C ette augmentation sensible tient plus à la modernisation du programme qu’à l’aggravation de la situation. Avant 1991, l’ancienne Adm inistration des Campagnes directes ne reconnaissait: pas les cas dépistés, diagnostiqués et traités par le service de santé du 2S0
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treatment o f cases carried out by the Sectional Health Ser vice in Annoquia Departm ent as reportable cases o f malaria. W ith decentralization, these cases are now included in the overall report. A total o f 71 000 cases (39% ) were detected in the Bajo Cauca region, 90% o f them concentrated in 14 municipios. In the Pacific region, 38 000 cases were re corded, 30 000 o f them registered in 7 o f the 23 municipios in this region, which is characterized by high incidence and persistence o f P. falciparum. In Ecuador, the epidem ic situa tion continued despite a reduction in cases horn 72 000 in 1990 to 59 000 in 1991. In d ie 8 provinces accounting for more than 90% o f all cases and falciparum infections (Esmeraldas, M anabi, Guayas, L os R ios, Pichincha, Sucum bios, N apo, E l Oro), incidence was reduced by 17% and falciparum infections by 37%. T he major developm ent poles o f the country, the Provinces o f Sucum bios and Es meralda, where oil is exploited and refined, have the highest malaria incidence, with 40 and 85 cases per 1 000 popula tion, respectively. Venezuela reported 43 000 cases (47 000 in 1990); 50% originated from Bolivar State (m ainly from rain forest areas), 19% from Sucre State (mainly from Santa F e municipio), and 11% from the Federal Territory o f Amazonas (more than 90% o f the cases from Attires Departm ent). M ost falciparum infections occur in jungle areas o f the Amazon region (Federal Territory o f Amazonas and Bolivar State). In Bolivia , high levels o f transmission persisted in the D e partments o f Pando, Beni (Riberalta and Guayaramerin), and Tarija, with incidence rates higher than 20 cases per 1 000 population. Annual incidence rates in La Paz Depart m ent varied from 1.6 to 8.2 cases per 1 000 during the past 5 years compared with less than 1 per 1 000 in the previous years. In Peru, 76% o f the cases were concentrated in 17 o f the 151 provinces. O f the 187 falciparum infections detect ed (131 in 1990 and nil in 1988), 80% were from Piura Province, the remainder originating from 4 other provinces. Am azon area: This com prises the tropical jungle trans m ission areas in Brazil, French Guiana, Guyana and Suri name. T he highest overall incidence in the Americas is found in Guyana and French G uiana,w ish 53 and 35 cases per 1 000 population, respectively. Incidence was 31 cases per 1 000 in the Amazon region in Brazil. Guyana is the m ost severely affected country, with 42 000 cases (compared with 23 000 in 1990). Falciparum infections increased from 13 000 in 1990 to 23 000 in 1991; the highest incidence (616 cases per 1 000) was recorded in the region along the border with Venezuela. In French Gui ana, the situation improved in d ie m ost affected areas, namely the Oyapock and M aroni river basins. Transmission continued in ihe settlem ents surrounding Cayenne, but the number o f cases reported was less than in 1990. Malaria was also reported from elsewhere along the coast, but transmis sion was not intense. In Surmonte, 1 500 cases ware report ed in 1991; 94% o f th a n were falciparum infections. In B razil, the number o f cases increased from 560 000 in 1990 to 614 000 in 1991, representing 50% o f all cases in the Americas. T he proportion o f falciparum infections was 43% , and their number accounted for 64% o f all falciparum cases in the Americas; 98% o f the reported cases originated from the Amazon region. W ithin this region, 79% o f the cases were from 3 states: Rondônia (32% ), M ato Grosso (27% ), and Para (20% ). In Rondônia, the highest incidence was found in the municipios o f Costa M arques (849 cases p a 1 000 population), M achadinho d’O este (798 p a 1 000), N ova do M amore (748 p a 1 000) and Ariquemes (499 p a 1 000). In M ato Grosso, M atupa (2 206 p a 1 000), N ova do N orte (820 p a 1 000 ), Peixoto de Azevedo (738 p a 1 000), and Aripuanâ (448 p a 1 000) had die highest incidence. A s to Para, incidence was highest in Santa Maria das Barreiras (1 076 p a 1 000), Itaituba (240 p a 1 000) and Ourilandia d o N orte (200 p a 1 000). T he per sistence o f m a la ria t r a n sm issio n i n the Amazon region IS linked to m ining in rem ote forest areas and to agricultural activities in forest fringe areas where new settlers initially live
départem ent d’Antioquia com m e des cas de paludism e norifiables. D epuis la décentralisation, ces cas sont in du s dans le rapport global. A u total, 71 000 cas (39%) ont été dépistés dans la région de Bajo Cauca, dont 90% étaient concentrés dans 14 municipios. D ans la région du Pacifique, 38 000 cas ont été enregistrés, dont 30 000 dans 7 des 23 municipios de cette région, qui se caractérise par une forte incidence et la persistance de P. falciparum. En Equateur, la situation épidém ique s’est m aintenue malgré la baisse du nom bre de cas de 72 000 en 1990 à 59 000 en 1991. D ans les 8 provinces représentant plus de 90% de tous les cas et des infections à faldparum (Esmeraldas, M anabi, Guayas, L os R ios, Pichincha, Sucum bios, N apo,, El O ro), l’incidence a été réduite de 17% et les infec tions à falciparum de 37% . Les grands pôles de développem ent du pays, les provinces de Sucum bios et d’Esmeralda, où sont installés des puits et des raffineries de pétrole, connaissent la plus forte incidence du paludism e, avec 40 et 85 cas pour 1 000 habitants respectivem ent.
Le Venezuela a signalé 43 000 cas (47 Q00 en 1990); 50% prove naient de l’Etat de Bolivar (surtout de la forêt tropicale hum ide), 19% de l’Etat de S u a e (surtout du municipio de Santa F e) a 11% du Territoire fédéral d’Amazonas (plus de 90% des cas provenaient du départem ent d’Attires). La plupart des infections à falciparum se produisent dans la jungle de la région am azonienne (Territoire fédéral d’Amazonas et Etat de Bolivar). En Bolivie, les niveaux élevés de transmission se sont m aintenus dans les départem ents de Pando, Béni (Riberalta et Guayaramerin) e t Tanja, avec des taux d’inddence supérieurs à 20 cas pour 1 000 habitants. Les taux d’incidence annuels dans le département de La Paz oscillent entre 1,6 et 8,2 cas pour 1 000 habitants depuis 5 ans par rapport à m oins de 1 pour 1 000 les années précédentes. A u Pérou, 76% des cas étaient concentrés dans 17 des 151 provinces. Sur les 187 infec tions à falciparum dépistées (131 en 1990 et aucune en 1988), 80% provenaient de la province de Piura, le reste de 4 autres provinces. A m azone: Cette région comprend les zones de transmission de la jungle tropicale du Brésil, de la Guyane française, du Guyana et du Suriname. C ’est au Guyana et en Guyane française, avec 53 et 35 cas pour 1 000 habitants respectivem ent, que l’inçidence globale est la plus élevée des Amériques. L ’incidence était de 31 cas pour 1 000 habitants dans la région amazonienne du Brésil. Le Guyana est le pays le plus gravement touché, avec 42 000 cas (par rapport à 23 000 en 1990). Les infections à falciparum sont passées de 13 000 en 1990 à 23 000 en 1991; l’incidence la plus élevée (616 cas pour 1 000 habitants) a été enregistrée le long d e la frontière avec le Venezuela. En Guyane française, la situation s’est améliorée dans les zones les plus touchées, à savoir les bassins de FOyapock et du M aroni. La transm ission s’est poursuivie dans les établissem ents aux alentours de Cayenne, mais les cas signalés ont été m oins nom breux qu’en 1990. D es cas de paludism e ont aussi été signalés ailleurs sur la côte, m ais la transmission n’a pas été inten sive. A u Suriname, 1 500 cas ont été signalés en 1991, dont 94% étaient des infections à falciparum. Au Brésil, le nombre de cas est passé de 560 000 en 1990 à 614 000 en 1991, soit 50% de tous les cas pour les Amériques. La proportion des infections à falciparum était de 43% et leur nombre représentait 64% de tous les cas à falciparum dans les Amériques; 98% des cas signalés provenaient de la région am azonienne. D ans cette région, 79% des cas provenaient de 3 Etats: Rondônia (32% ), M ato G rosso (27% ) et Para (20% ). D ans l’Etat de Rondônia, l’incidence la plus élevée a été observée dans les muniapios de Costa M arques (849 cas pour 1 000 habitants), M achadinho d’O este (798 pour 1 000 habitants), Nova do M amore (748 pour 1 000) et Ariquemes (499 pour 1 000). A u M ato G rosso, c’est à M atupa (2 2 0 6 pour 1 000), N ova do N orte (820 pour 1 0 0 0 ), Peixoto de Azevedo (738 pour 1 000) a Aripuana (448 pour 1 000) que l’inci dence était la plus élevée. D ans l’Etat de Para, l’in dd en ce la plus élevée a été enregistrée à Santa Maria das Barreiras (1 076 pour 1 000), Itaituba (240 pour 1 000) et Ourilandia do N orte (200 pour 1 000). La persistance de la transmission du paludism e dans la région am azonienne est liée aux exploitations m inières dans les zones d e forêt éloignées et aux activités agricoles à la lisière d e la_forêt o ù les nouveaux colons s’installent d’abord dans des m aisons s a n s murs. 251
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m houses without walls. In the rest o f B razil, localized malaria outbreaks occur related to migration o f malaria patients from the Amazon region. Southern Cone area: In this subregion (Argentina, Chile, Paraguay, Uruguay and also Brazilian border states), malaria is endem ic only in Paraguay and in the north o f Argentina, the situation being strongly affected by the influx o f popula tion from B razil through Paraguay. In Argentina, incidence decreased from 1 700 cases in 1990 to 800 in 1991, burin Paraguay, where vector control measures brought down the incidence from 5 200 cases in 1989 to 1 700 in 1990, ma laria rose again to 3 000 cases in 1991; 80% o f the cases occurred in the Special Area comprising the Department o f Alto Parana and parts o f Canendiyu and Caaguazû Depart m ents.
D ans le reste du Brésil, des flambées localisées de paludism e survien nent par suite des migrations de malades en provenance de la région am azonienne. Cône sucb D ans cette sous-région (Argentine, ChM, Paraguay, Uruguay et Etats frontaliers du Brésil), le paludism e n’est endém ique qu’au Paraguay et dans le nord- de FArgentine, la situation étant fortem ent influencée par l’afflux de population provenant du Brésil par le Paraguay. En Argentine, l’incidence est tom bée de 1 7 0 0 cas en 1990 à 800 en 1991, mais au Paraguay, où les mesures de lutte antivectorielle ont ram ené l’incidence de 5 200 cas en 1989 à 1 700 en 1990, le nombre de cas de paludism e est remonté à 3 000 en 1991 ; 80% de ces cas sont survenus dans la Zone spéciale comprenant le départem ent d’Alto Parana et certaines parties des départements de Canendiyu et de Caaguazû.
Note on geographical areas
Note sur les unités géographiques
Il ne faudrait pas conclure de la présentation adoptée dans le Relevé épidémiologique The form of présentation in the Weekly Epidemiological Record does not imply official endorsement or acceptance by the World Health Organization of the status ■ hebdomadaire que l'Organisation mondiale de la Santé odmet ou reconnaît officiellement le statut ou les limites des territoires mentionnés Ce mode de présentation n'a d'outre objet or boundaries of the territories as listed or described. It has been adopted solely que de donner un cadre géographique aux renseignements publiés, ia même réserve vaut for the purpose of providing a convenient geographical basis for the information également pour toutes les notes et explications relatives aux pays et territoires qui figurent herein. The same qualification applies to all notes and explanations concerning the dans les tableaux. geographical units for which data ore provided.
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