نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب: الدليل التقني

دليل تقني نهج الخطوات الثماني نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب وثيقة خاضعة للتعديل باستمرار، نسخة 6102

دليل تقني نهج الخطوات الثماني نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب وثيقة خاضعة للتعديل باستمرار، نسخة 6102 بيانات الفهرسة أثناء النشر منظمة الصحة العالمية. المكتب الإقليمي لشرق المتوسط نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب: الدليل التقني / منظمة الصحة العالمية. المكتب الإقليمي لشرق المتوسط ص. صدرت الطبعة الإنجليزية في جنيف 0261 (1-931151-4-29-879 :NBSI) (متاح على شبكة الإنترنت)(4-886960-4-29-879 :NBSI) صدرت الطبعة العربية في القاهرة 9102 (5-762-2209-29-879 :NBSI) (متاح على شبكة الإنترنت)(2-862-2209-29-879 :NBSI) 1. البرامج الصحية الوطنية 2. الأولويات الصحية 3. الإنصاف في الصحة 4. العوامل الإجتماعية الإقتصادية 5. الحق في الصحة 6. أدلة موضوعية أ. العنوان ب. المكتب الإقليمي لشرق المتوسط (تصنيف المكتبة الطبية القومية: 045 AW)      (9-962-2209-29-879 :NBSI) (متاح على شبكة الإنترنت) (5-072-2209-29-879 :NBSI) © منظمة الصحة العالمية 9102 بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى ترخيص المشاع الإبداعي "نسب المصنف – غير تجاري – المشاركة بالمثل 0.3 لفائدة المنظمات الحكومية الدولية" .(/ogi/0.3/as-cn-yb/sesnecil/gro.snommocevitaerc//:sptth ;OGI 0.3 AS-CN-YB CC) ecnecil OGI 0.3 وبمقتضى هذا الترخيص يجوز أن تنسخوا المصنف وتعيدوا توزيعه وتحوروه للأغراض غير التجارية، وذلك شريطة أن يتم اقتباس المصنف على النحو الملائم. ولا ينبغي في أي استخدام لهذا المصنف الإيحاء بأن المنظمة (OHW) تعتمد أي منظمة أو منتجات أو خدمات محددة. ولا يُسمح باستخدام شعار المنظمة (OHW). وإذا قمتم بتعديل المصنف فيجب عندئٍذ أن تحصلوا على ترخيص لمصنفكم بمقتضى نفس ترخيص المشاع الإبداعي (ecnecil snommoC evitaerC) أو ترخيص يعادله. وإذا قمتم بترجمة المصنف فينبغي أن تدرجوا بيان إخلاء المسؤولية التالي مع الاقتباس المقترح: "هذه الترجمة ليست من إعداد منظمة الصحة العالمية (المنظمة (OHW)). والمنظمة (OHW) غير مسؤولة عن محتوى هذه الترجمة أو دقتها. ويجب أن يكون إصدار الأصل الإنكليزي هو الإصدار الملزم وذو الحجية." ويجب أن تتم أية وساطة فيما يتعلق بالمنازعات التي تنشأ في إطار هذا الترخيص وفقا ًلقواعد الوساطة للمنظمة العالمية للملكية الفكرية. الاقتباس المقترح. نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب. القاهرة: المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لشرق المتوسط؛ 9102. الترخيص OGI 0.3 AS-CN-YB CC. المبيعات والحقوق والترخيص. لشراء مطبوعات المنظمة (OHW) انظر الرابط sredrokoob/tni.ohw.sppa//:ptth. ولتقديم طلبات الاستخدام التجاري والاستفسارات الخاصة بالحقوق والترخيص انظر الرابط gnisnecil/tuoba/tni.ohw.www//:ptth. مواد الطرف الثالث. إذا كنتم ترغبون في إعادة استخدام مواد واردة في هذا المصنف ومنسوبة إلى طرف ثالث، مثل الجداول أو الأشكال أو الصور فإنكم تتحملون مسؤولية تحديد ما إذا كان يلزم الحصول على إذن لإعادة الاستخدام هذه أم لا، وعن الحصول على الإذن من صاحب حقوق المؤلف. ويتحمل المستخدم وحده أية مخاطر لحدوث مطالبات نتيجة انتهاك أي عنصر يملكه طرف ثالث في المصنف. بيانات عامة لإخلاء المسؤولية. التسميات المستعملة في هذا المطبوع، وطريقة عرض المواد الواردة فيه، لا تعبر ضمنا ًعن أي رأي كان من جانب المنظمة (OHW) بشأن الوضع القانوني لأي بلد أو أرض أو مدينة أو منطقة أو لسلطات أي منها أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها. وتشكل الخطوط المنقوطة على الخرائط خطوطا ًحدودية تقريبية قد لا يوجد بعد اتفاق كامل بشأنها. كما أن ذكر شركات محددة أو منتجات جهات صانعة معينة لا يعني أن هذه الشركات والمنتجات معتمدة أو موصى بها من جانب المنظمة (OHW)، تفضيلاً لها على سواها مما يماثلها في الطابع ولم يرد ذكره. وفيما عدا الخطأ والسهو، تميز أسماء المنتجات المسجلة الملكية بالأحرف الاستهلالية (في النص الإنكليزي). وقد اتخذت المنظمة (OHW) كل الاحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذا المطبوع. ومع ذلك فإن المواد المنشورة تُوزع دون أي ضمان من أي نوع، سواء أكان بشكل صريح أم بشكل ضمني. والقارئ هو المسؤول عن تفسير واستعمال المواد. والمنظمة (OHW) ليست مسؤولة بأي حال عن الأضرار التي قد تترتب على استعمالها. جدول المحتويات تمهيد................................................................................................................................................................................... 3 شكر وتقدير......................................................................................................................................................................... 4 مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية .......................................................................................................... 6 لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني....................................................................................................................................... 01 مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية........................................................................................................................... 41 الخطوة الأولى: إكمال القائمة المرجعية التشخيصية.................................................................................................................................. 13 الخطوة الثانية: فهم نظرية البرنامج..................................................................................................................................................... 35 الخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج.................................................................................................................... 97 الخطوة الرابعة: تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية.......................................................................... 101 الخطوة الخامسة: تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛................................................................................................. 911 الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين........................................................ 941 الخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض..................................................................................... 771 الخطوة الثامنة: تعزيز الرصد والتقييم................................................................................................................................................. 502 مسد المصطلحات الأساسية................................................................................................................................................................. 722 1نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني

أتذكر أنني في طفولتي حينما كنا نخرج في رحلات مدرسية كان المُعلمون يتحققون من وجود جميع التلاميذ في الحافلة عن طريق عّد الحاضرين بعناية قبل انطلاق الحافلة. ومما يثير الدهشة أنَّ ما كان يحدث في أيام الطفولة من تأكُّد المعلمين من عدم تخلف أحد عن الركب يبدو ملائما ًالآن لمجال الصحة والتنمية العالميتين الذي يتسم بالتعقُّ د الشديد. إن "عدم تخلف أحد عن الركب" مبدأ أساسي من مبادئ أهداف التنمية المستدامة. وللإنصاف وحقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين دور محوري في جميع الأهداف، كما أن الهدف الثالث من أهداف التنمية المستدامة يدعو إلى تحقيق تغطية صحية شاملة وتعزيز صحة وعافية جميع الناس من كل الأعمار. ولتحقيق هذه الرؤية الشاملة، علينا أن نضمن عدم تخلف أحد عن حافلة أهداف التنمية المستدامة، وذلك باستخدام نهوج وأدوات جديدة تساعدنا على اكتشاف عدم الإنصاف الصحي، ومن ثمَّ معالجته. وهذا الأمر بالطبع ليس ببساطة عّد التلاميذ (وإن كان العّد –من خلال الدراسات الاستقصائية والتسجيل المدني وغير ذلك من الوسائل– جزءا ً من العملية). ونعلم جميعا ًأنه يجب علينا تعزيز الأنظمة الصحية وزيادة التعاون مع القطاعات غير الصحية. ولكن لا يزال يلزم القيام بالمزيد. فإن تحقيق تغطية صحية ُمنصفة في جميع أنحاء العالم يتطلب اتباع نهج قادر على إحداث تحوُّل شامل عند التصدي للتحديات المعقدة والمتنوعة التي تحول دون حصول الملايين على حقهم الإنساني في التمتع بأعلى مستوى صحي يمكن بلوغه – كما ورد في دستور منظمة الصحة العالمية لعام 8491. وفي هذا الصدد، أُرحِّب بنشر هذا الدليل التقني الذي يتناول نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب، فقد جاء هذا الدليل في الوقت المناسب تماما.ً ويدعم نهج الخطوات الثماني مقاصد أهداف التنمية المستدامة وروح هذه الأهداف من خلال مساعدة المهنيين الصحيين على تحديد أوجه عدم الإنصاف الصحي في شتى السياقات الُقطرية، وتصحيحها عن طريق إعادة تقويم البرامج والتدخلات الصحية. ويُنفَّ ذ استعراض نهج الخطوات الثماني ، المُكوَّن من ثماني خطوات، في كل بلد على يد فريق وطني متعدد التخصصات. ويُحدِّ د هذا الاستعراض الفئات السكانية التي تغيب عن البرامج الصحية، والعوائق التي تواجهها، وأسباب وجود تلك العوائق – بما في ذلك المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. ويُوصي هذا الاستعراض بما يلزم من أنشطة الرصد والشراكات وإجراءات التنسيق بين القطاعات لضمان وصول البرامج الصحية إلى الجميع، لا سيما أولئك الذين أغفلتهم وتغاضت عنهم هذه البرامج في الماضي. ويتسم نهج الخطوات الثماني بقابليته للتكيف مع الاحتياجات المختلفة لشتى البلدان والبرامج، ويُعّد ُمكمِّ لاً لغيره من أدوات وموارد منظمة الصحة العالمية والأمم المتحدة، وسيساعد الدول الأعضاء على الوفاء بالتزاماتها في إطار أهداف التنمية المستدامة، مما يضمن عدم تخلف أحد عن الركب. وتُعد أهداف التنمية المستدامة فرصة تاريخية لتحقيق التغطية الصحية الشاملة والمساواة الحقيقية في الحصول على الخدمات الصحية. إلا أن التاريخ علّمنا أن التزاماتنا يجب أن تدعمها إجراءات مستدامة ومتسقة عبر القطاع الصحي، ولا بد من التعاون التام مع القطاعات الأخرى ذات الصلة. وتلتزم منظمة الصحة العالمية بالعمل مع البلدان على هذه الإجراءات لتوفير صحة أفضل للجميع. د. فلافيا بوستريو المدير العام المساعد لشؤون صحة الأسرة والمرأة والطفل منظمة الصحة العالمية تمهيد 3نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني شكر وتقدير هذا الدليل "وثيقة تنبض بالحياة"، إذ يتضمن نهجا ًظلَّ يتطور على مدار عدة سنوات. وبناًء على ما شهدته الإصدارات السابقة من عمليات استعراض تدريجي قامت بها الدول الأعضاء (انظر أدناه) ومكتب المنظمة الإقليمي لأوروبا، ُوِضع هذا الإصدار المتطور لدليل الخطوات الثماني بإشراف شامل من ِقبل فيرونيكا ماغار (رئيسة الفريق المعني بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان) وأوجينيو ڤيلار (منسق المحددات الاجتماعية للصحة). ونتوجه بخالص الشكر والتقدير إلى فلافيا بوستريو (المدير العام المساعد لشؤون صحة الأسرة والمرأة والطفل، منظمة الصحة العالمية/المقر الرئيسي) على توجيهاتها الاستراتيجية. والشكر موصول لماريا نيرا (مديرة إدارة الصحة العامة والمحددات البيئية والاجتماعية للصحة) على مساهماتها. وقد تولت ثيدورا كولر (المسؤولة التقنية المعنية بالإنصاف في فريق المساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان) وفيكتوريا سانت (المسؤولة التقنية في فريق المحددات الاجتماعية للصحة حتى يوليو 5102، وبعد ذلك مستشارة المحددات الاجتماعية للصحة المسؤولة عن نهج الخطوات الثماني قيادة عملية وضع المفاهيم والإشراف التقني على مسار عمل نهج الخطوات الثماني في المقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية، وإسناد هذا الدليل إلى الخبيرتين الاستشاريتين الشيليتين (أوريل سولار وباتريشيا فرنز – انظر الفقرة التالية)، والمشاركة في تأليف النص، ونشر نهج تجريب نهج الخطوات الثماني والنهوض به، والإشراف على إنتاج الدليل، وتنسيق الاجتماعات العالمية ذات الصلة. ويستقي هذا الدليل التقني قدرا ًكبيرا ًمما جاء فيه من مواد ابتدعتها ووضعت أُطرها المفاهيمية حكومة شيلي خلال الفترة من 8002 إلى 0102، في إطار استراتيجية شيلي الوطنية للإنصاف في مجال الصحة، من أجل استعراض البرامج الصحية بغرض تحسين معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي. وكانت منظمة الصحة العالمية قد كلَّفت أوريل سولار وباتريشيا فرنز –الخبيرتين الاستشاريتين الشيليتين اللتين قادتا أعمال وضع الإطار المفاهيمي لهذا النهج وتأليفه في شيلي– بمواصلة تطوير عملية الاستعراض التدريجي لتصبح نهج نهج الخطوات الثماني، فضلاً عن تكليفهما بمنصب المستشار والمُيسِّ المُشارك في المشاريع التجريبية لهذا الإصدار الأخير من نهج الخطوات الثماني. كما نتوجه بشكر خاص إلى جانيت فيغا، وسانجيف سريدهاران، وجميع أعضاء فريق الاستعراض الشيلي على ما قدموه من مساهمات في منهجية الاستعراض التدريجي الأصلية، التي يقوم عليها نهج الخطوات الثماني والشكر موصول إلى جايمي نيرا على أفكاره بشأن إصدار أولي من نهج الخطوات الثماني. كما أن نهج الخطوات الثماني ُمستمد أيضا ًمن تجارب وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا، التي قامت بعملية تدريبية مصحوبة باستعراض البرامج على المستويين الوطني ودون الوطني في عامي 0102 و1102، استنادا ًإلى التجربة الشيلية، ووضعت دليلاً منهجيا ًبناًء على هذه العملية التدريبية. وأقامت أيضا ًالحكومة الإسبانية شراكًة مع منظمة الصحة العالمية لتكييف منهجية الاستعراض التدريجي من أجل الإنصاف لاستخدامها في الأنشطة الإقليمية للمنظمة في أوروبا خلال الفترة 5102-2102، وشارك في التطبيق الأول بلغاريا والجبل الأسود وصربيا وجمهورية مقدونيا اليوغوسلافية السابقة، وفي التطبيق الثاني ألبانيا وكوسوفو (وفقا ًلقرار مجلس الأمن رقم 4421 لسنة 9991) ورومانيا وسلوفاكيا وأوكرانيا. كما أسهمت الحكومة الإسبانية إسهاما ًمباشرا ًفي هذه النسخة من منهجية الخطوات الثماني بأن اشتركت مع المقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية ومركز الإدماج الاجتماعي والصحة المتعاون مع المنظمة (جامعة أليكانتي) في استضافة اجتماع بعنوان "منهجية لإعادة توجيه البرامج الصحية الوطنية من أجل معالجٍة أفضل للإنصاف والمُحدِّ دات الاجتماعية والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان" في مدينة أليكانتي الإسبانية في تموز/يوليو 4102. وتُعرب المنظمة عن امتنانها لكل من بيجونيا ميرينو ميرينو، وبيلار كامبوس، وآنا جيل لوتشيانو، وماريا سانتاولايا، ودانيال لا بارا على شراكتهم القوية. وجرى تنفيذ تجارب الإصدار الأخير لمنهجية الخطوات الثماني خلال عامي 4102 و5102 تحت قيادة نظراء عيّنتهم الحكومات ومكاتب إقليمية وقُطرية تابعة للمنظمة. ونتوجه بشكر خاص إلى غيتا مايا كوماراساكتي، وخانشيت ليمباكارنيانارات، ولونغ تشون، وروستيني فلورانيتا، وبراكين سوشاكايا، وبنديكت بريوت (إندونيسيا)؛ وبوشبا تشودري، ورام باداراث بيشا، وغان شيام بوخريل، وخوسيه فانديلاير، وزينب نعيمي، وميرا أباوادي، ونينا راينا، وبراكن سوشاكايا، وبنديكت بريوت (نيبال)؛ ومحسن هلالي، وفاطمة الزهراء مزوني، وطارق الغندور، وإيف سوترياند، وسميرة جبل، وهالة أبو طالب (المغرب)؛ وبيلار كامبوس، وبيروسكا أوستلين، وأرتا كولي على تنسيق عمليات التدريب والاستعراض الأوروبية. وخالص الشكر والتقدير للموظفين السابقين والحاليين التابعين لفريق المساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان وفريق المحددات الاجتماعية للصحة على ما قدموه من إسهامات كبيرة، وهم (بالترتيب الأبجدي الإنك ليزي): جيما هانت، وأليكساندرا كوزمانوفيتش، وناتالي روببل، وريبيكا توماس، ونيكول فالنتاين، وجوانا فوغل. وبالإضافة إلى موظفي المكتب الإقليمي للمنظمة المذكورين في الفقرة السابقة الذين تولوا قيادة التطبيقات التجريبية الثمانية، حضر موظفو مراكز الاتصال الإقليمية التابعة للمنظمة المعنيين بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة وقابلية التأثُّر والصحة اجتماع أليكانتي في عام 4102 للمساهمة في تطوير نهج الخطوات الثماني ، وحضروا الاجتماع التدريبي والتوجيهي لنهج الخطوات الثماني ، في نيسان/أبريل 6102 في مانيلا، أو شاركوا في المناقشات التي ساعدت على تحديد خيارات التطبيق/التكيف بغرض التوسع الإقليمي. وقدَّ م كثير منهم اقتراحات قيّمة لتشكيل محتويات الدليل ومسار عمل نهج الخطوات الثماني. ونود أن نعرب عن امتنانا الخاص للزملاء في المكتب الإقليمي للمنظمة، وهم (حسب الترتيب الأبجدي الإنكليزي): هالة أبو طالب، وبريتا باير، وأنجانا بوشان، وبينيديكت بريوت، وكريستين شكر وتقدير 4 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يُعّد هذا الدليل "وثيقة تنبض بالحياة" إذ يحتوي على نهج الخطوات الثماني الذي ظل يتطور على مدى عدة سنوات بناًء على عمليات التكييف والتطبيقات الُقطرية ومجموعة كبيرة من المدخلات التقنية. ولن يتوقف تنقيح نهج الخطوات الثماني نظرا ً إلى تكييف وتطبيق الدليل والمنهجية بطرق مختلفة، أو مواصلة تطوير جوانب معينة منهما. ونرحب باستقبال أي تعليقات على الدليل عبر البريد الإلكتروني tni.ohw@8vonnI. براون، وآنا كوتس، وكيرا فورتشن، وسوفاجي جود، وأرتا كولي، وهيفاء ماضي، وأوسكار موخيكا، ودافيسون مونودوافا، وآسا نيلين، وبيروسكا أوستلين، وهالة صقر، وإيفيت سينون-كانديسونون، وبراكين سوتشاشايا، وإيزابيل يوردي. وما كان لهذا الإصدار من نهج الخطوات الثماني أن يرى النور لولا الدعم المالي الكبير المُقدَّ م من خلال منحة مشتركة بين الوكالة النرويجية للتعاون الإنمائي ومنظمة الصحة العالمية باسم "تفعيل نهج قائم على حقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين والإنصاف في تقديم الخدمات الصحية"، والتي قاد تنفيذها الفريق المعني بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان (بالمقر الرئيسي للمنظمة) خلال الفترة 6102-4102. ونتقدم بخالص الشكر والتقدير إلى بجورج سانكجاير وهيلغا فوجستاد في الوكالة النرويجية للتعاون الإنمائي على شراكتهما القوية طوال هذه العملية. وتُذكر أيضا ًبالتقدير والعرفان مساهمات أخرى في مكونات هذا العمل. فقد قُدِّ مت إسهامات أخرى في مراحل محددة من تطوير مسار عمل المنظمة الخاص بنهج الخطوات الثماني ، بما في ذلك توفير مصادر ليستفيد منها الدليل أو التطبيقات التجريبية، أو القيام بدور المراجعين، أو طرح أفكار بشأن إدماج المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان أو صياغة نص محدد، أو تقديم اقتراحات بشأن الإدماج في دورات التخطيط والربط بنظام صحي أوسع أو مبادرات تعزيز خاصة بالبرامج، أو اقتراح أوجه تآزر مع الإرشادات والموارد الأخرى لمنظمة الصحة العالمية أو الأمم المتحدة، أو المساهمة بتقديم تعقيبات على تصميم هذا الدليل بوصفه جزءا ًمن حزمة نهج الخطوات الثماني أوسع وتعقيبات على خيارات تطبيقه. كما نتوجه بالشكر والتقدير إلى الأشخاص التالية أسماؤهم (بالترتيب الأبجدي الإنكليزي) لما قدموه من إسهامات: فالنتينا بالتاج، وأنشو بانيرجي، وجينيفيف بيغكويان، وهايدي بيتس، وكارلوس كاريرا، وفينكاترامان شاندرا-مولي، وبالوما كوشي، وسانتياغو إسناولا، وإيزابيل كونستانس إسبينوزا، وديفيد إيفانز، وآنا غروندينغ، وصوفيا غروسكين، وأحمد حسين بور، وبوجانا هونشانجسيث، وكاوسليا جوفال، وسوميا كادانديل، وراجات خوسلا، وأوشا كيران تاريجوبولا، وإينس كوفي، وشياما كوروفيلا، وباميلا لوبتون-باورز، وأودين ماهارجان، وبرناردو مارتوريل، وفرانسيس ماكونفيل، وهرنان خوليو مونتينيغرو، وروزماري مورجان، وديفاكي نامبيار، وكومانان راساناثان، وسانداري رافيندران، وغوجكا روغلك، وديفيد روس، وشيرين شوقي، وعلاء شكر الله، وسارة سيمبسون، وأناند سيفاسانكارا كوروب، وأليسون سميث إستل، وماركوس ستاهلهوفر، وأستريد ستوكلبيرغر. كما تعرب المنظمة عن امتنانها للأشخاص التالية أسماؤهم الذين قدموا خلال تدريبهم الداخلي دعما ًقيّما ًلمسار عمل نهج الخطوات الثماني بالمقر الرئيسي للمنظمة في الفريق المعني بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان، والفريق المعني بالمحددات الاجتماعية للصحة: سلمى عبد الله، وألكسندر ديليا، وساندرا غويلت، وليليانا لوكيتش، ولطفي محمد، ولوتي روميرو، وصوفيا سكريمجور، وفيرونيكا شيرويا، وبول ستيندال دي، وآنا وانغ، وهاليت يابيسي. ملاحظة بشأن هذا الدليل بوصفه "وثيقة تنبض بالحياة" 5نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يدعم نهج الخطوات الثماني تفعيل التزام أهداف التنمية المستدامة بضمان عدم تخلف أحد عن الركب، والتحقيق التدريجي للتغطية الصحية الشاملة وإعمال الحق في الصحة. ويقوم بذلك، على وجه الخصوص، عن طريق تحديد سبل اتخاذ إجراءات برنامجية ملموسة وذات مغزى وُمسندة بالبيّنات لمعالجة أوجه عدم الإنصاف داخل البلد. ويعرض هذا الدليل التقني نهج الخطوات الثماني ، الذي يُستخدم لاستعراض كيفية تحسين معالجة البرامج الصحية الوطنية للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة على نحٍو يعكس العلاقة المتداخلة والمتطورة التي تربط بينها. ويجب مواءمة هذا النوع من الاستعراض مع عمليات تخطيط واستعراض البرامج الوطنية الحالية، وإدخاله في هذه العمليات. فهو يدعم الإعمال التدريجي للحق في الصحة من خلال تحسين أداء البرامج، وإشراك السكان المتضررين في اتخاذ القرارات، والتصدي لأوجه عدم الإنصاف في تحقيق أهداف التنمية المستدامة. وتعكف وزارات الصحة وغيرها من الجهات المشاركة في تصميم البرامج الصحية وتنفيذها في جميع البلدان على إعمال الفكر في مسألة كيفية ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. ووفقا ًلما دعا إليه قرار جمعية الصحة العالمية رقم 41.26 وإعلان ريو السياسي بشأن المحددات الاجتماعية للصحة، يعمل كثيرون على الحد من أوجه عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية وفي الحالة الصحية، بما في ذلك الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة، وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات، وتقوية المشاركة الاجتماعية، ورصد أوجه عدم المساواة في مجال الصحة. ويهدف هذا الدليل إلى دعم هذه الجهود. ويُجيب الدليل عن السؤال العملي التالي: "كيف" يمكن الانتقال من المناقشات التي تعترف بأوجه عدم الإنصاف وغيرها من أوجه القصور في إعمال حقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين إلى إحداث تغييرات فعلية في البرامج من أجل التصدي لتلك التحديات؟ ويهدف نهج الخطوات الثماني إلى تحقيق ما يلي: تعزيز القدرة من خلال التعلم التطبيقي: استخدام ما يقوم به المهنيّون الصحيّون من عمل برنامجي متواصل لتعزيز القدرات من أجل فهم وتطبيق المفاهيم والمبادئ الأساسية لضمان عدم تخلف أحد عن الركب. تحديد نقاط التدخل المناسبة لتنفيذ الإجراءات: من خلال تحليل ُموجَّ ه يُجريه فريق استعراض وطني ُمكوَّن من شتى أصحاب المصلحة، تُحدَّ د نقاط التدخل المناسبة في البرنامج كي لا يتخلف أحد عن الركب. التغيير المستدام، وتحسين الحوكمة والمساءلة: تحسين دورات التخطيط والرصد والاستعراض والتقييم المتواصلة وآليات المساءلة في البرامج عن طريق دمج تدابير تضمن عدم تخلف أحد عن الركب. والمستخدمون الذين يستهدفهم الدليل في المقام الأول هم مديرو البرامج الصحية الوطنية وموظفوها على المستويين المركزي ودون الوطني. ويوصي الدليل بأن يقوم موظفو البرنامج الصحي بتكوين فريق استعراض متعدد التخصصات ليتولى إجراء الاستعراض. فذلك يدعم النهوج التشاركية على النحو المُحدَّ د في بيان التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة بشأن اتباع نهوج قائمة على حقوق الإنسان في التعاون والبرمجة الإنمائيين، والاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الخدمات الصحية المتكاملة التي تركز على الناس . وينبغي أن يضم فريق الاستعراض ممثلين من القطاعات المعنية الأخرى في وزارة الصحة، ومعاهد البحوث، والمجتمع المدني والمنظمات غير الحكومية، والجهات الأخرى، وأصحاب المصلحة، حسب مقتضى الحال. كما ينبغي أن يضم فريق الاستعراض ممثلين لديهم خبرة في مجالات الإنصاف، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. فالمهام والأنشطة المحتملة المُقترحة في هذا الدليل ُموجَّ هة إلى "فريق الاستعراض". وقد نُظِّم الدليل وفقا ًللخطوات الثماني لمنهجية الاستعراض، ألا وهي: الخطوة الأولى: إكمال القائمة المرجعية التشخيصية؛ الخطوة الثانية: فهم نظرية البرنامج؛ الخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج؛ الخطوة الرابعة: تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية؛ الخطوة الخامسة: تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين؛ الخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض؛ الخطوة الثامنة: تعزيز الرصد والتقييم. ويمكن لفريق الاستعراض أن يسترشد بالدليل في كل خطوة من خطوات التحليل. ويتناول كل فصل من فصول الدليل خطوة واحدة من الخطوات الثماني، ويُقدِّ م وصفا ًلأهداف هذه الخطوة، مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية 6 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني شيلي: خلال الفترة من 8002 إلى 0102، كيّفت وزارة الصحة في شيلي أعمال شبكة المعارف لحالات الصحة العامة ذات الأولوية التابعة للجنة منظمة الصحة العالمية المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة، مع دمجه في عناصر نظرية التقييم الواقعي. وفي إطار استراتيجية شيلي الوطنية الخاصة بالإنصاف في مجال الصحة، وقع الاختيار على ستة برامج صحية لإعادة توجيهها من أجل تحسين معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي. وكانت البرامج تشمل صحة القلب والأوعية الدموية، وصحة الفم، وصحة العمال، والصحة الإنجابية للمرأة، وصحة الطفل، والمد الأحمر. وكان لحكومة شيلي السبق في تطوير نهج إعادة التوجيه التدريجي (نهج إعادة التوجيه من أجل الإنصاف المُكوَّن من خمس خطوات لبرامج ُمختارة من برامج الصحة العامة على المستويين الوطني ودون الوطني). وقد أُنجز ذلك في إطار استراتيجية وزارة الصحة الشيلية المُعنونة "31 خطوة نحو الإنصاف". إسبانيا: في عامي 0102 و1102، أجرت وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا –بالاشتراك مع خبراء شاركوا في العملية الشيلية– عملية تدريب بعنوان "دمج التركيز على المحددات الاجتماعية للصحة والإنصاف الصحي في الاستراتيجيات والبرامج والأنشطة الصحية على المستويات الوطنية والإقليمية والمحلية". واستلزم ذلك تطبيق منهجية الاستعراض التي استُخدمت في شيلي وتكييفها حسب السياقات الوطنية ودون الوطنية. وساعد ذلك على استعراض تسعة برامج أو استراتيجيات أو مجموعات أنشطة صحية وطنية أو إقليمية أو محلية، بما في ذلك الخطة الاستراتيجية الوطنية للطفولة والمراهقة؛ والدعوة إلى تقديم منح للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز ومكافحته؛ واستراتيجية السطان؛ وبرنامج النظام الغذائي الصحي والنشاط البدني؛ وتعزيز صحة المهاجرين الضعفاء؛ وفحص القولون والمستقيم؛ وصحة الشباب؛ ومنع التبغ ومكافحته؛ والتثقيف الصحي في المدارس وشبكة البلديات الصحية. منظمة الصحة العالمية/المكتب الإقليمي لأوروبا: وفي عامي 2102 و3102، قدم مكتب المنظمة الإقليمي لأوروبا –بالتعاون مع وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا، ومركز الإدماج الاجتماعي والصحة المتعاون مع المنظمة (جامعة أليكانتي)– الدعم إلى حكومات بلغاريا والجبل الأسود وصربيا وجمهورية مقدونيا اليوغوسلافية السابقة من أجل تنقيح الاستراتيجيات والبرامج الوطنية الخاصة بصحة الأمهات والأطفال من أجل تحسين الوفاء باحتياجات وحقوق سكان الروما (وهم أكبر أقلية عرقية في أوروبا) وغيرهم من الفئات السكانية الفرعية التي تعاني الإقصاء الاجتماعي. واستخدمت هذه العملية متعددة البلدان الدليل المنهجي الخاص بوزارة الصحة الإسبانية لدمج الإنصاف في الاستراتيجيات والبرامج والأنشطة الصحية. منظمة الصحة العالمية/المقر الرئيسي: في عامي 4102 و5102، قامت وحدتان تابعتان للمقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية، وهما الوحدة المعنية بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان والوحدة المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة، بالتعاون مع أشخاص شاركوا في تجارب سابقة، بتطوير منهجية الاستعراض التدريجي لزيادة تنقيحها من أجل مجموعة من السياقات/ السيناريوهات ولإدماج المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان على نحو أفضل. وقد أدى ذلك إلى تطوير نهج الخطوات الثماني في إصداره الحالي، الذي خضع لمزيد من التجربة (انظر أدناه). ومطالعاتها الأساسية، وأنشطتها، وأمثلة على حصائلها الرئيسية المُستقاة من برامج أخرى أجرت الاستعراض. ويُعتبر الدليل جزءا ًمن مجموعة أوسع من الموارد التي تضم إرشادات تدريب المُيسِّ ين (خلال فترات بناء القدرات الذي يُجرى في المراحل الرئيسية أثناء الاستعراض)، ودعائم التقييم، ودراسات الحالة. وهذا الدليل "وثيقة تنبض بالحياة"، إذ يتضمن نهجا ًظلَّ يتطور على مدار عدة سنوات. وقد جرى إعداده واختباره وتكييفه على يد فرق استعراض وطنية في مختلف أقاليم العالم لاستعراض شتى أنواع البرامج الصحية (انظر الإطار 1). وقد استندت منظمة الصحة العالمية في إعدادها لهذا النهج إلى تجارب البلدان، واعتمدت في وضعه على التبادل السلس للآراء والأفكار مع شركاء وطنيين. وسينقَّ ح نهج الخطوات الثماني باستمرار من خلال تطبيقه في بيئات متنوعة واتصاله بجماعات الممارسين. وتحّث المنظمة بشدة على إبداء الآراء والتعقيبات بشأن هذا الدليل بوصفه وثيقة متجددة. ويمكن تكييف منهجية الاستعراض نهج الخطوات الثماني وتطبيقها بسيناريوهات مختلفة. وفيما يلي، على سبيل المثال، بعض خيارات التطبيق والتكيف: يمكن أن تُنظِّم وزارة الصحة عمليات الاستعراض لبرنامج واحد أو أكثر على المستوى الوطني أو المستوى دون الوطني أو كليهما معا.ً يمكن أن تتولى الوكالات الدولية تيسير العمليات من خلال طرائق متعددة البلدان (حيث تضطلع منظمة دولية أو شريك دولي بدور تنظيمي وتأتي وفود فرق الاستعراض الوطني من البلدان المختلفة). في بعض السياقات، قد يرغب المنظمون في إجراء عمليات استعراض جزئية، استنادا ًإلى خطوة واحدة أو أكثر ولكن دون الانتهاء من المسار التحليلي الكامل المُوضَّ ح هنا. يمكن استخلاص نهج الخطوات الثماني من أجل إدراجه في ما يوجد حاليا ًمن عمليات الاستعراض الوطنية المستمرة للبرامج. يمكن استخدام النهج بالتزامن مع إرشادات المنظمة المعيارية الأخرى بشأن ذلك الموضوع الصحي، بما يتوافق مع البرنامج الصحي الذي يُطَّبق عليه النهج. الإطار 1: تطوُّر نهج الخطوات الثماني 7نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني إندونيسيا: في عامي 4102 و5102، اشتركت حكومة إندونيسيا مع منظمة الصحة العالمية في تنظيم عملية لاستعراض الكيفية التي يمكن بها لخطط العمل الوطنية الخاصة بصحة الأطفال حديثي الولادة والأمهات أن تعالج بشكل أكبر الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. وأُدمجت النتائج في الخطط والنهوج التشغيلية المُنقحة. ويجري العمل، حتى وقت كتابة هذه السطور، على الاستفادة من منهجية الاستعراض من أجل التخطيط المستمر على مستوى المناطق الصحية. منظمة الصحة العالمية/المكتب الإقليمي لأوروبا: في عام 5102، قدم مكتب المنظمة الإقليمي لأوروبا، بالتعاون مع خبراء من وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا والمقر الرئيسي للمنظمة، دعما ًإلى حكومات ألبانيا وكوسوفو (وفقا ًلقرار مجلس الأمن رقم 4421 لسنة 9991) ورومانيا وسلوفاكيا وأوكرانيا من أجل تنقيح الاستراتيجيات والبرامج الوطنية الخاصة بصحة الأمهات والأطفال. وركزت العملية، مرة أخرى، على سكان الروما وغيرهم من الفئات السكانية الفرعية التي تعاني الإقصاء الاجتماعي. نيبال: في عام 5102 (مع المتابعة في عام 6102)، طبقت شعبة صحة الأسرة بوزارة الصحة والسكان، بدعم من منظمة الصحة العالمية وشركاء آخرين، منهجية الاستعراض على البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية. وكان الهدف أن تستفيد أيضا ً الاستراتيجية الوطنية لصحة المراهقين والتنمية من نتائج الاستعراض. المغرب: في عام 5102 (مع المتابعة في عام 6102)، طبقت حكومة المغرب، بدعم من منظمة الصحة العالمية وشركاء آخرين، عملية استعراض تدريجي على البرنامج الوطني للوقاية من السكري ومكافحته، مع اتخاذ جهة فاس بولمان (الآن فاس مكناس) موقعا ً للدراسة. يساعد نهج الخطوات الثماني البرامج الصحية على تنفيذ التزام أهداف التنمية المستدامة بعدم تخلف أحد عن الركب. ويترجم نهج الخطوات الثماني المفاهيم والمبادئ إلى إجراءات عملية من خلال نهج تدريجي. ويستخدم هذا النهج أُطرا ًأكثر ارتباطا ًمن الناحية التاريخية بالإنصاف من خلال العمل على المحددات الاجتماعية الأوسع، ويسترشد بمبادئ حقوق الإنسان، وتعزيز النظم الصحية، ومجال المساواة بين الجنسين والصحة. ولا يتطلَّب نهج الخطوات الثماني تحليلاً شاملاً أو حصريا ً باستخدام أي من هذه النهوج، وهو ما يتجاوز نطاق هذه المنهجية. وفي سبيل بلوغ هدفه المتمثل في مساعدة الحكومات على ضمان عدم تخلف أحد عن الركب، سيظل نهج الخطوات الثماني يتطور كلما جرى تكييفه مع تطبيقات جديدة ومتغيرة على مدى السنوات القادمة. وستدعم جماعة الممارسين الخاصة بنهج الخطوات الثماني التعلم من هذا النهج والنهوض به، وستستمر في الاستفادة من مجالات الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وغيرها من المجالات. وينبغي أيضا ًالتأكيد على أن دليل نهج الخطوات الثماني ُمكمِّ ل، وليس بديل، للأدوات والعمليات القائمة الأخرى ولجهود بناء القدرات التي تبذلها منظمة الصحة العالمية أو شركاء آخرون. وفي حين أن المنهجية المُوضَّ حة هنا توفر إطارا ًلاستعراض البرامج الصحية، فإن السياق الخاص ببلد معين وبرنامج بعينه سيحدد الأداة أو النهج الأنسب للتطبيق. وبالإضافة إلى ذلك، من المهم أن يُنظر في هذا المورد المُقدَّ م من منظمة الصحة العالمية إلى جانب غيره من موارد المنظمة التي تتناول مواضيع صحية ُمحدَّ دة من أجل تعزيز البرنامج قيد الاستعراض، بما يتماشى مع دورة التخطيط الوطنية. الإطار 1: تطوُّر نهج الخطوات الثماني مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية 8 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني Ministerio de Salud (2010). Documento Técnico I, II, III: Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. [Ministry of Health, Chile (2010). Technical documents I, II and III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Ministry of Health, Social Services and Equality, Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www. msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/ jornadaPresent_Guia2012/docs/Methodological_ Guide_Equity_SPAs.pdf (/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). WHO (2013). Integration of social determinants of health and equity into health strategies, programmes and activities: Health equity training process in Spain. Social Determinants of Health discussion paper 9. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85689/1/9789241505567_eng. pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في هيلع علاطلاا مت). WHO Regional Office for Europe (2014). Review and reorientation of the “Programme for active health protection of mothers and children” for greater health equity in the former Yugoslav Republic of Macedonia. Roma health – case study series no. 2. Copenhagen. لىع حاتم: http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/276479/ Review-Programme-active-health-protection- mothers-children-greater-health-equity-en.pdf (مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا). WHO Regional Office for Europe (2015). Review and reorientation of the Serbian national programme for early detection of cervical cancer towards greater health equity. Roma health – case study series no. 3. Copenhagen. لىع حاتم: http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0011/283646/WHO-Roma-Health-Case-Study_ low_V7.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). ةيفاضإ دراومو تاعلاطم نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن9 لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني تسعى البرامج الصحية الوطنية جاهدًة، في جميع أنحاء العالم، إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. ويهدف نهج الخطوات الثماني إلى دعم هذه الجهود، وذلك من خلال التمكين من إيجاد المعارف وتطبيق الإجراءات والآليات اللازمة لنهج مستدام يهدف إلى التصدي لأوجه عدم الإنصاف، وتعزيز مراعاة المساواة بين الجنسين والنهوض بحقوق الإنسان، ومعالجة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. ويتألف نهج الخطوات الثماني من سلسلة من الأنشطة المُوجَّ هة المُنظَّمة في ثماني خطوات، وهي الخطوات المُوضحة أدناه. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية فهم نظرية البرنامج تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج تحديد العوائق والعوامل المُيسرِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية عنصرين محوريين النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما تعزيز الرصد والتقييم تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي 1 2 3 4 5 76 8 1 2 3 4 5 6 7 8 تبدأ العملية بالخطوة الأولى، وفيها يضع فريق الاستعراض بعد تكوينه قائمًة مرجعيًة تشخيصيًة لتكون بمثابة قاعدة أساسية تقوم عليها بقية أعمال التحليل. وفي الخطوة الثانية، تُصاغ نظرية البرنامج الحالية التي تتناول السبب الذي من شأنه أن يجعل البرنامج يحقق النتائج المرجوة، ثم تُختبر النظرية في الخطوة الثالثة الخاصة بتحديد الفئات المتخلفة عن الركب والخطوة الرابعة الخاصة بالعوائق. وتدرس الخطوة الخامسة الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف في البرنامج، وتستكشف الخطوة السادسة كيفية التغلب على عدم الإنصاف من خلال تعزيز العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية. وتُركِّز الخطوة السابعة على المنتج الناتج عن إعادة التصميم – ألا وهو تعديلات للبرنامج ونظرية جديدة له تتصدى لأوجه عدم الإنصاف. وينبغي لهذا المنتج أن يُراعي الفوارق بين الجنسين، ويتناول المحددات الاجتماعية، ويكون متوافقا ًمع مبادئ حقوق الإنسان. وتبحث الخطوة الثامنة في كيفية رصد التعديلات المقترحة للبرنامج وضبط إطار الرصد والتقييم المستمرين ليتلاءم مع الاهتمام المتواصل بعدم تخلف أحد عن الركب. وفيما يلي وصف أكثر تفصيلاً للخطوات الثماني. لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني 01 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الأولى من الخطوات الثماني تعطي إشارة البدء في عملية الاستعراض من خلال إكمال قائمة مرجعية. وتلخص هذه القائمة المرجعية معارف أعضاء فريق الاستعراض وخبراتهم أعضاء فريق الاستعراض، وتحّث على إمعان التفكير من منظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين والحقوق والمحددات الاجتماعية للصحة في البرنامج الجاري استعراضه، مما يُحدِّ د المعطيات الأساسية للوضع الراهن ويُقدِّ م مدخلات للخطوات التالية. وفي الخطوة الثانية، يحلل فريق الاستعراض التدخلات والأنشطة التي يقوم البرنامج بإعدادها وتنفيذها حاليا.ً وتُركِّز هذه الخطوة على الواقع الفعلي للبرنامج في الوقت الحالي وليس تطلعاته. وفي الخطوة الثانية، يضع أعضاء فريق الاستعراض رسما ًتوضيحيا ًللنموذج المنطقي للبرنامج. ويشير هذا الرسم التوضيحي إلى تسلسل الأنشطة وترابطها، والفئات السكانية التي تصل إليها مخرجات البرنامج، والنتائج التي ستتحقق على المدى القصير والمتوسط والطويل. ويساعد الرسم التخطيطي للنموذج المنطقي على كشف اللثام عن نظرية البرنامج – أي الشرح الذي يوضح كيف ولماذا يُفترض أن يعمل البرنامج ومن أجل َمْن. وفهم كيفية إشراك الأنشطة المذكورة للسكان المستهدفين من أجل تحقيق النتائج يتطلب النظر في تعامل البرنامج مع سياقات تنفيذ مختلفة من عدمه، وكيفية تعامله معها، والاحتياجات غير المتجانسة لمختلف الفئات السكانية الفرعية، ويشمل هذا الفهم أساليب تحديد ومعالجة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات التي تربط بينهما. وسيكون إشراك تلك الفئات السكانية الفرعية الأكثر تخلفا ًعن الركب أمرا ًحاسما ً في هذه العملية، لفهم مدى نجاح البرنامج في هذه الفئات الفرعية فهما ًصحيحا.ً وتُختبر نظرية البرنامج الحالية في الخطوتين التاليتين. تدور الخطوة الثالثة حول الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج. وتهدف إلى تحديد الفئات السكانية الفرعية التي فشل البرنامج في خدمتها، أْي الذين لا تصل إليهم التدخلات والأنشطة أو لا يستفيدون منها استفادة تامة. وتُحدَّ د هذه الفئات من خلال تحليل مصادر البيانات الكمية والنوعية المتاحة، بالإضافة إلى ما يتمتع به الفريق من معرفة وخبرة. وستستفيد هذه الخطوة، كما ذُكر آنفا،ً من مشاركة ممثلين عن الفئات السكانية المستهدفة ممن يستطيعون تقديم وجهات نظر مهمة بشأن كيفية عمل البرنامج على أرض الواقع والمواطن التي يلزم تحسينها فيه. ويمكن تمييز الفئات السكانية الفرعية حسب الجنس أو الطبقة الاجتماعية أو الدخل أو التعليم أو الأقلية العرقية أو وضعهم كمهاجرين أو مكان الإقامة (الريف/الحضر) أو الهوية الجنسية والتوجه الجنسي أو غير ذلك من السمات ذات الصلة، مع إيلاء الانتباه الواجب إلى أوجه التداخل بين تلك السمات مما يجعل بعض الفئات السكانية الفرعية ُمعرَّضة بقدر أكبر أو على نحو مختلف لاعتلال الصحة. وتُختتم الخطوة الثالثة بتحديد فئة واحدة أو أكثر من الفئات السكانية الفرعية المحددة التي ينبغي منحها الأولوية عند استعراض البرنامج وإعادة تصميمه. تفحص الخطوة الرابعة بعدسة إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة (8791 ,ihsahanaT) أسباب عدم حصول الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية على الخدمات أو عدم استفادتها منها، وذلك لتحديد العوائق –بما فيها العوائق المرتبطة بالنوع الاجتماعي– والعوامل الـُميسِّ ة في مجالات التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والاتصال والاستفادة والتغطية الفعالة، على أن تكون الجودة عنصرا ًُمشترَكا ًفي كل ذلك. وتتعلق هذه المجالات بنخبة من مبادئ الحق في الصحة على النحو الذي حدَّ دته اللجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية في تعليقها العام رقم 41 (0002 ,RCSEC NU). أما الخطوة الخامسة فهي الخطوة الأكثر صعوبًة وإثراًء في عملية الاستعراض. وقبل الخطوة الخامسة، يقوم أعضاء فريق الاستعراض بتنظيم المعلومات المتاحة عن البرنامج، واختبار نجاحه أو فشله في فئات سكانية فرعية مختلفة، مع مراعاة ومعالجة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات التي تربط بينهما، فضلاً عن تحديد بعض العوائق والعوامل الـُميسِّ ة. وتخضع هذه المعلومات المُنظَّمة لمزيد من التحليل في الخطوة الخامسة من أجل توضيح الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف، باستخدام إطار منظمة الصحة العالمية الخاص بالمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة (8002 ,HDSC). وتعتمد هذه الخطوة أيضا ًعلى تحليل الأسباب الهيكلية فيما يخص الحقوق، فضلاً عن تحليل الفروق بين الجنسين. وللقيام بذلك، يُدقِّق أعضاء فريق الاستعراض النظر في كيفية ارتباط أو تأثُّر العوائق والعوامل الـُميسِّ ة بالمحددات الاجتماعية للصحة، ومنها النوع الاجتماعي (داخل النظام الصحي وخارجه). ويدرسون أيضا ًأسباب الوضع الاجتماعي والاقتصادي للفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية. وتدرس هذه التحليلات آليات تقسيم الطبقات الاجتماعية المرتبطة بتحديد الفئات المتخلفة عن الركب (الخطوة الثالثة) ومسائل الإنصاف في إتاحة الخدمات أو التمييز (الخطوة الرابعة). وتنظر هذه التحليلات في الظروف الاجتماعية والسياسية والاقتصادية التي تُسفر عن أوجه القصور في تهيئة بيئة تمكينية لإعمال الحق في الصحة. وفي نهاية الخطوة الخامسة، يدمج فريق الاستعراض المعلومات الخاصة بالآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف وللتمييز في نظرية البرنامج الأصلية لبلورة نظرية بشأن أوجه عدم الإنصاف، وتُقوَّم هذه النظرية في مرحلة إعادة التصميم. ويبرز في الدراسات المنشورة وإطار عمل المنظمة بشأن المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة (0102 ,OHW) ركنان من أركان معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي، ألا وهما العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية. وفي الخطوة السادسة، تُدرس طريقة دمج هذه العناصر الحاسمة في البرنامج بدءا ًمن مرحلة التخطيط له وتنفيذه، وحتى مرحلة الرصد والتقييم. وينظر التحليل في الآليات الحالية للمشاركة، وفي درجة مشاركة، أو عدم مشاركة، السكان المستهدفين أو الفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية (الخطوة الثالثة). وإضافًة إلى ذلك، ينظر فريق الاستعراض في تأثير القطاعات الأخرى بخلاف قطاع الصحة على الوصول إلى الخدمات وعلى نتائج البرنامج. فينظر، على وجه التحديد، في العلاقة بالمحددات الاجتماعية ذات الصلة (الخطوة الخامسة)، والعوائق والعوامل الـُميسِّ ة (الخطوة الرابعة). الخطوات الثماني 11نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الشكل 1: المسار التحليلي الذي يربط بين الخطوات الثماني لنهج الخطوات الثماني وبانتهاء الخطوة السادسة، ينتهي استعراض البرنامج في حد ذاته، ويكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تحديد نقاط التدخل وصياغة توصيات لإعادة تصميم البرنامج. وتبدأ، في الخطوة السابعة، عملية إعادة تصميم البرنامج بتحديد التغييرات المطلوبة لمراعاة الظروف السياقية والاحتياجات المتفاوتة للفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية، وترتيب هذه التغييرات حسب الأولوية، ومعالجة العوائق التي تواجهها، ثم الخطوة الأهم وهي معالجة الآليات التي تفس وجود أوجه عدم إنصاف في نتائج البرنامج. ولذلك قد يلزم تعديل التدخلات، وإدماج تدخلات جديدة (بما في ذلك إجراءات تقوم بها قطاعات أخرى)، وزيادة قوة آليات المشاركة الاجتماعية، مع المراعاة الكافية للمبادئ القائمة على حقوق الإنسان. وتستلزم هذه التعديلات صياغة نظرية جديدة للبرنامج تؤدي إلى تحسين الأداء، وتقليص فجوات التغطية، ومساواة المجتمعات التي تخلفت عن الركب بغيرها، وإدماج تدابير أخرى لمعالجة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية. وفور تحديد التغييرات المقترحة في البرنامج، ُتمعن الخطوة الثامنة النظر في مسائل الرصد والتقييم ذات الصلة. وينظر أحد أنشطة هذه الخطوة في آليات الرصد والتقييم التي يجب تطبيقها لتحديد ما إذا كانت التعديلات المقترحة للبرنامج تحقق الهدف المقصود أم لا. ولا غنى عن المؤشرات والمصادر المناسبة، النوعية منها والكمية والرسمية منها وغير الرسمية، لدعم الرصد والتقييم. ولكي تكون المؤشرات ذات جدوى، لا بد من استعراض المعلومات المتاحة وإمكانية التقسيم الطبقي، وربما يلزم إدخال تغييرات أخرى للحصول على المعلومات الضرورية (مثل زيادة أحجام العينات). وإلى جانب المؤشرات، ينبغي أيضا ًمراعاة نهوج الرصد القائمة على المشاركة (مثل إشراك المجتمعات). ويدعو نشاط آخر إلى تقديم اقتراحات بشأن الكيفية التي يمكن بها لإطار البرنامج وعمليات الرصد والتقييم المستمرة أن تُحسِّ ن مراعاة اعتبارات الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية (ليس فقط فيما يتعلق بالتعديلات المقترحة للبرنامج، التي قد تكون مرتبطة بتدخلات ُمحدَّ دة تخص الفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية دون غيرها). ومن خلال هذه الرؤية الأوسع، سيتمتع إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج وعمليات الاستعراض المتواصلة بقدرة مستدامة على تحديد الفئات السكانية الفرعية التي يغفلها البرنامج، والعوائق التي تواجههم، وما إلى ذلك. وذلك ُيمكِّن نهج الخطوات الثماني من تعزيز القدرة الطويلة الأمد على الحد من أوجه عدم الإنصاف وفجوات التغطية، وتلبية الاحتياجات الصحية المختلفة للنساء والرجال والفتيان والفتيات، ومعالجة ما يتعلق بالجنسين من أعراف وأدوار وعلاقات تضر بالصحة، وتحقيق الإعمال التدريجي للحق في الصحة. يوضح الشكل 1 المسار التحليلي الذي يربط بين الخطوات، كما يسلط الضوء على تطور "نظرية" البرنامج للتمكُّن من التصدي لأوجه عدم الإنصاف. الخطوة الأولى القائمة المرجعية أسئلة تُلخِّص العناصر الأساسية لتصب في عملية الاستعراض الخطوة الثانية فهم نظرية البرنامج لماذا يفعل ما يفعله ما المراحل والنتائج المتوقعة إنها الوضع المطلوب حاليا ًللبرنامج تحديد نظرية البرنامج الحالية اكتشاف نظرية أوجه عدم الإنصاف الخطوة الخامسة لأوجه عدم الإنصاف تحديد الآليات المُسبِّبة آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي آليات عدم الإنصاف في الحصول على التدخلات: المحددات الهيكلية والوسيطة المشاركة الاجتماعية وضع نظرية جديدة للبرنامج تتصدى لأوجه عدم الإنصاف الخطوة الثامنة قياس التقدم وتعديل الرصد والتقييم المستمرين للبرنامج الخطوة الثالثة تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج َمْن الذي يحصل حاليا ً على التدخلات ويستفيد منها وَمْن الذي لا يحصل عليها أو لا يستفيد منها الخطوة الرابعة تحديد العوائق والعوامل المُيسرِّ ة ما العوامل التي تحول دون التغطية الفعالة والتي تُسهم فيها الخطوة السابعة إعادة التصميم استخدم نتائج الاستعراض لاستكشاف التعديلات المحتملة للبرنامج العمل المشترك بين القطاعات الخطوة السادسة استكشاف كيفية استخدام العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية للحد من أوجه عدم الإنصاف لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني 21 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني eht ta htlaeH cilbuP .)4002( R atinoB ,R elohelgaeB ,egdirbmaC .stcepsorP dna stnemeveihcA :sdaorssorC .noitide dn2 .sserP ytisrevinU egdirbmaC :KU htlaeH :noitareneg a ni pag eht gnisolC .)8002( HDSC fo stnanimreted laicos eht no noitca hguorht ytiuqe laicoS no noissimmoC eht fo tropeR laniF .htlaeh htlaeH dlroW :aveneG .htlaeH fo stnanimreteD /tni.ohw.codbilqhw//:ptth :متاح على .noitazinagrO تم الاطلاع في( fdp.gne_3073651429879/8002/snoitacilbup .)4 آذار/مارس 6102 :nodnoL .noitaulave tsilaeR .)4002( N yelliT ,R noswaP .www//:ptth :متاح على .ecffiO tenibaC hsitirB تم الاطلاع في( fdp.retpahc_ER/ua.moc.srettamytinummoc .)81 شباط/فبراير 6102 sti dna egarevoc ecivres htlaeH .)8791( T ihsahanaT .noitazinagrO htlaeH dlroW eht fo nitelluB .noitaulave المراجع المبادئ التوجيهية .hin.mln.ibcn.www//:ptth :متاح على .303–592:)2(65;8791 .)تم الاطلاع في 22 شباط/فبراير 6102( 35969/dembup/vog rof krowemarf lautpecnoc A .)0102( A niwrI ,O raloS laicoS .htlaeh fo stnanimreted laicos eht no noitca dna yciloP( 2 repaP noissucsiD htlaeH fo stnanimreteD :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .)ecitcarP /secruoser/ecnerefnochds/tni.ohw.www//:ptth fdp.gne_HDSnonoitcarofkrowemarflautpecnoC .)تم الاطلاع في 62 شباط/فبراير 6102( larutluC dna laicoS ,cimonocE no eettimmoC( RCSEC NU ot thgiR ehT :41 .oN tnemmoC lareneG .)0002( )sthgiR eht fo 21 .trA( htlaeH fo dradnatS elbaniattA tsehgiH eht :elbaliavA .4/0002/21.C/E ,0002 tsuguA 11 ,)tnanevoC lmth.0d8388354/dicod/gro.dlrowfer.www//:ptth .)تم الاطلاع عليه في 4 آذار/مارس 6102) تتمثل المبادئ التوجيهية لنهج الخطوات الثماني فيما يلي: نهج "التعلم بالممارسة"، الذي يصاحبه عادًة فريق من المُيسين، حيث تكون معرفة المهنيين الصحيين بالعمل البرنامجي المستمر هي نقطة انطلاق العملية التحويلية. تمثل الأساس الذي يقوم عليه الاستعراض وإعادة التصميم في التحليل النقدي لنظرية البرنامج. فدائما ًما تعتمد البرامج على نظرية ما تنبع من فهم سبب المشكلة وتُعِمل الفكر في كيفية إدخال تغييرات على هذه الأنماط (4002 ,yelliT & noswaP). من خلال الخبرة المباشرة في إعداد هذا التحليل النقدي، باستخدام الأنشطة المُوجَّ هة الخاصة بهذا الأسلوب، تُختبر نظرية البرنامج وممارساته الحالية من حيث الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية، مع تعزيز قدرات المشاركين على التطبيق العملي للمفاهيم والأطر والمبادئ الأساسية ذات الصلة. ينصب التركيز على إحداث تغيير تحويلي وإعداد حلول ملموسة لمشكلات تصميم البرنامج وتنفيذه، وذلك من خلال تحديد نقاط التدخل المناسبة لضمان أن البرنامج لا يدع أحدا ًيتخلف عن الركب. تتحقق الاستدامة وإمكانية التحسن المستمر عن طريق إدماج مسائل الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في الدورات المستمرة للتخطيط للبرنامج ورصده واستعراضه وتقييمه. تعزيز منظور صحة السكان للتغلب على التحيز الأيديولوجي السائد تجاه الفرد، استنادا ًإلى مبادئ حقوق الإنسان وأطر تحليلية قوية بشأن أسباب أوجه عدم الإنصاف الصحي بوجه عام، فضلاً عن أوجه عدم الإنصاف المرتبطة بالنوع الاجتماعي (,atinoB & elohelgaeB 4002). ويستند نهج الخطوات الثماني إلى نهوج تقييم قائمة على النظريات، بما في ذلك الواقعية النقدية. ويركز هذا النوع من التقييم على وضع تفسيرات للعواقب الاجتماعية للأفعال. ويُسفر التقييم الواقعي عن فهم أكبر لأسباب نجاح البرامج الصحية أو فشلها، ولأماكن حدوث هذا النجاح أو الفشل، وللفئات السكانية المتأثرة به. ويُركِّز هذا التقييم على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي قد يكون لها تأثير على الآثار الملحوظة (4002 ,yelliT & noswaP). وبناًء على ذلك، يسعى نهج الخطوات الثماني سعيا ًحثيثا ًإلى حّل المسائل المعقدة المتعلقة بتبايُن ظروف واحتياجات الفئات السكانية الفرعية، وتعقُّ د المشاكل الصحية واستجابات البرنامج، وتعدُّ د التأثيرات السياقية، بما في ذلك تداعيات السياسات والبرامج الأخرى داخل القطاع الصحي وخارجه. ويحاول نهج الخطوات الثماني تحقيق ذلك من خلال عملية شاملة ومنهجية ومتسلسلة تُقّر بتعقيدات التصدي لأوجه عدم الإنصاف وبحقائق العمليات البرنامجية وعمليات وضع السياسات. والغرض من ذلك هو تحديد وإدخال التغييرات التحويلية اللازمة لتحسين البرنامج الصحي ولجعله مفيدا ًحقا ًلجميع الفئات السكانية الفرعية، لا سيما أكثرها ضعفا ًوتهميشا.ً 31نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يستند نهج الخطوات الثماني إلى مجموعة من المفاهيم والمبادئ ذات الصلة المُستقاة من مجالات المساواة في الصحة والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، ويجمع النهج بين هذه المفاهيم والمبادئ. وتُعرض المفاهيم والمبادئ في هذا الفصل بهدف تمكين فريق الاستعراض من التوصل إلى فهم مشترك. وسوف نُسهب في تناول هذه المفاهيم والمبادئ وفحصها وتفعيلها طوال عملية الاستعراض وفي خطواته الثماني. كما أن تطبيق هذه المفاهيم والمبادئ مدعوم بالعديد من الأطر المفاهيمية والمعيارية التي "توفر لغة مشتركة وإطارا ًمرجعيا ًيمكن من خلاله دراسة الواقع وتوجيه المُنظِّرين [الباحثين/ المقيِّمين] إلى طرح أسئلة ربما لم تكن لتُطرح لولا ذلك" (3:8991 ,la te egduJ). وتشمل هذه الأطر إطار منظمة الصحة العالمية بشأن المحددات الاجتماعية للصحة، وإطار تاناهاشي للتغطية الفعالة، وعمل منظمة الصحة العالمية مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية نظرة عامة في مجال المساواة بين الجنسين والصحة فضلاً عن مجموعة القوانين الدولية الخاصة بحقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين، وغيرها من الأطر الاستراتيجية لمنظمة الصحة العالمية. ويتناول هذا الفصل الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات التي تربط بينهما، وتأثيرها على الصحة. وينظر أيضا ًفي بعض المبادئ الرئيسية لنهج إعداد البرامج القائم على حقوق الإنسان على النحو المُحدَّ د في التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة (3002 snoitaN detinU). ويرد أيضا ًوصف للتقييم الواقعي القائم على النظرية، الذي يستند إليه نهج الخطوات الثماني. ويناقش هذا الفصل دور البرامج الصحية في معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي من خلال سد الثغرات الموجودة في التغطية الفعالة، فضلاً عن الإجراءات المشتركة بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية، وذلك فيما يتصل بالمفاهيم والمبادئ والأطر. مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 41 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني إن التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه ويفضي إلى العيش بكرامة هو حق من الحقوق الأساسية لكل إنسان دون تمييز على أساس العرق أو الدين أو المعتقد السياسي أو الحالة الاقتصادية أو الاجتماعية، بما فيها النوع الاجتماعي. ولا يقتصر الحق في الصحة على الرعاية الصحية الملائمة التي تُقدَّ م في حينها، بل يشمل أيضا ًالمحددات الأساسية للصحة (التعليق العام رقم 41). ويُقصد بالإنصاف في الصحة حصول الجميع على فرصة عادلة لبلوغ كامل إمكاناتهم الصحية، وعدم حرمان أي شخص من بلوغها. أوجه عدم الإنصاف الصحي هي فروق ُمجحفة يمكن تجنبها في التعرض لعوامل الخطر الصحية وقابلية التأثر بها، وفي حصائل الرعاية الصحية، وفي العواقب الاجتماعية والاقتصادية لهذه الحصائل. والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة هي الظروف التي يُولد فيها الناس وينشؤون ويعيشون ويعملون ويشيخون، بما فيها النظام الصحي. وهذه الظروف، بدورها، يُحدِّ دها توزيع المال والسلطة والموارد على المستويات العالمية والوطنية والمحلية، التي تتأثر بخيارات السياسات الاقتصادية الاجتماعية. والمُحدِّ دات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي هي محددات هيكلية تشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي، والآليات الهيكلية التي تُسفر عن التقسيم الطبقي الاجتماعي في المجتمع، والوضع الاجتماعي والاقتصادي للفرد. وتعمل هذه المحددات الهيكلية من خلال مجموعة من المحددات الوسيطة لتشكيل الحصائل الصحية، وفئاتها الرئيسية هي الظروف المادية، والظروف النفسية الاجتماعية، والعوامل السلوكية أو البيولوجية أو كلتيهما، والنظام الصحي نفسه. يشير النوع الاجتماعي إلى ما تضعه المجتمعات من الأعراف المتعلقة بالنساء والرجال والفتيات والفتيان، والأدوار المنوطة بهم، والعلاقات التي تربط بينهم. كما يشير النوع الاجتماعي إلى أشكال التعبير والهويات المتعلقة بالنساء والرجال والفتيان والفتيات والأشخاص المتنوعين جنسانيا.ً ولا ينفصم النوع الاجتماعي عن المُحدِّ دات الاجتماعية والهيكلية الأخرى التي تشكل الصحة والإنصاف، وقد يختلف باختلاف الزمان والمكان. ويُحدِّ د تحليل الفوارق بين الجنسين في مجال الصحة الاستجابات المناسبة للاحتياجات المختلفة ويُقيِّم هذه الاستجابات ويُوجِّ هها، ويطرح أسئلة حاسمة للكشف عن الأسباب الجذرية لأوجه عدم الإنصاف الصحي القائم على النوع الاجتماعي. ويتمثل هدف النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان في أن تُصمَّ م جميع السياسات والاستراتيجيات والبرامج الصحية على نحو يرمي إلى التحسين التدريجي لتمتع جميع الناس بالحق في الصحة وغيره من حقوق الإنسان المتعلقة بالصحة (مثل الحق في مياه الشرب المأمونة، والإصحاح المناسب، والغذاء، والسكن). ويُقدِّ م هذا النهج استراتيجيات وحلولاً لتصحيح أوجه عدم المساواة والممارسات التمييزية والعلاقات الُسلطوية الجائرة، التي غالبا ًما تكون محور الحصائل الصحية غير المُنصفة، كما يلفت الانتباه إلى هذه الاستراتيجيات والحلول. التقييم القائم على النظرية هو تقدير سياقي أو شمولي للبرنامج (بناء على نظرية البرنامج) يُقدِّ م معلومات عن كيفية نجاح البرامج الصحية أو فشلها، وأسباب ذلك النجاح أو الفشل، والأماكن التي نجحت أو فشلت فيها، والفئات السكانية التي نجحت أو فشلت البرامج في خدمتها. الإطار2: تعاريف مفيدة 51نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإنصاف الصحي، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمحددات الاجتماعية والتقييم القائم على النظرية، وأهمية كل ذلك بالنسبة إلى برامج الصحة العامة قبل الشروع في استعراض البرنامج الصحي، من الأهمية بمكان أن يتوصل أعضاء فريق الاستعراض أولاً إلى فهم أساسي مشترك للمفاهيم والمبادئ، ليزداد هذا الفهم عبر الخطوات اللاحقة. وتجتمع هذه المفاهيم في نهج الخطوات الثماني المُستوحى من التقييم القائم على النظرية لدعم التحليل المفيد والعملي والتنفيذي للبرامج الصحية كي لا يتخلف أحد عن الركب. ويتناول هذا الفصل المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية الرئيسية التالية: الإنصاف والحق في الصحة، والمحددات الاجتماعية للصحة، والنوع الاجتماعي والصحة، والنهج القائم على حقوق الإنسان، والإطار المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة، ونظريات التقييم والإنصاف للبرامج الصحية. إن التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه حق من الحقوق الأساسية لكل إنسان دون تمييز على أساس العرق أو الدين أو المعتقد السياسي أو الحالة الاقتصادية أو الاجتماعية [بما فيها النوع الاجتماعي] (6491 ,OHW). وهو حق شامل –يمتد إلى المحددات الأساسية للصحة– عرَّفت مضمونَه الجوهري اللجنُة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، ويجب إعماله تدريجيا.ً وفي هذا التعريف، يمثل مفهوم "الإنصاف في الصحة" خيطا ًمحوريا ًظل حاضرا ًفي الإعلانات الدولية لحقوق الإنسان وفي السياسات والاستراتيجيات والخطط الصحية الوطنية منذ أن ُذكر للمرة الأولى في دستور منظمة الصحة العالمية في عام 6491 (NU ;6002 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW 0002 ,RCSEC). فالإنصاف من الشواغل المهمة في مجال حقوق الإنسان. والمبدأ الناتج عنه في قانون حقوق الإنسان يُلزِم الدول بأن تتخذ جميع التدابير اللازمة للقضاء على أي تمييز يهدف أو يؤدي إلى المساس بالمساواة في التمتع بالحق في الصحة (NU 0002 ,RCSEC). وتشمل أسباب التمييز الانتماء العرقي، والانتماء الإثني، واللون، والجنس، واللغة، والدين، والرأي السياسي أو غيره من الآراء، والأصل القومي أو الاجتماعي، والملكية، والمولد، والإعاقة البدنية أو العقلية، والحالة الصحية (بما في ذلك الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز)، والتوجه الجنسي، والوضع المدني أو السياسي أو الاجتماعي أو غيره. والإنصاف في الصحة هو انعدام وجود فوارق يمكن تجنبها أو غير عادلة أو قابلة للتصويب فيما بين مجموعات من الأشخاص، سواء أكانت تلك المجموعات ُمحدَّ دة تحديدا ًاجتماعيا ًأو اقتصاديا ًأو ديموغرافيا أو جغرافيا ًأو بغير ذلك من وسائل التقسيم (raloS 0102 ,niwrI &). و"أوجه عدم الإنصاف" (seitiuqeni) في الصحة أو في التغطية بالخدمات الصحية لها بُعٌد معنوي (وأخلاقي، ويمكن تمييزها عن "أوجه عدم المساواة" �ilauqeni seit)، وهو المصطلح المُستخدم في مجال الصحة للإشارة إلى الفوارق القابلة للقياس دون غيرها. ومع ذلك، يُستخدم مصطلح "عدم المساواة" في النصوص القانونية لوصف الأفعال أو التدابير التمييزية التي تنتهك حظر التمييز. أما في مجال الصحة، فيشير مصطلح "أوجه عدم الإنصاف" إلى ما يتعلق بالصحة من فوارق غير ضرورية ويمكن تجنبها، ولكنها، إلى جانب ذلك، تُعتبر أيضا ً جائرة وغير ُمنِصفة (,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW rof ecffiO lanoigeR OHW ;1991 ,daehetihW ;6002 0991 ,eporuE). وكما هو مذكور في الإطار 3، نقلاً عن أمارتيا سين، ترتبط أوجه عدم الإنصاف الصحي ارتباطا ًجوهريا ًبقضيتي الإنصاف والعدالة في المجتمع، وهما من القضايا الأوسع نطاقا.ً الإنصاف والحق في الصحة مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 61 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني من المُسلَّم به أن الحد من أوجه عدم الإنصاف في مجال الصحة له أهمية محورية في النظم الصحية القوية والتغطية الصحية الشاملة، والإعمال التدريجي للحق في الصحة، فضلاً عن التنمية الاجتماعية المستدامة بوجه أعم. والآليات التي تحدث من خلالها أوجه عدم الإنصاف الصحي بالغة التعقيد، وهي "بالضرورة متعددة الأبعاد" (8002 ,HDSC ;2002 ,neS)، مما يجعل العمل على معالجتها معالجًة شاملًة من خلال السياسات والبرامج تحديا ًيتطلب تحليلاً متأنيا ًمتعدد المستويات لفهمها، وحلولاً تشاركيًة مبتكرًة ومتعددة القطاعات للتصدي لها. ومما يفيد في التصدي لأوجه عدم الإنصاف الصحي تركيز التقييم الواقعي على قدرة البرنامج الصحي على معالجة السياق، ومن ثمَّ معالجة شتى احتياجات الفئات السكانية الفرعية وظروفها وتجاربها. ولا يقتصر التركيز في نهج الخطوات الثماني على تحسين صحة الفئات الفرعية الأشد حرمانا ً(وإن كان فريق الاستعراض قد يقرر استخدامه على هذا النحو). بل ييس هذا النهج دراسة الأسباب التي قد تجعل شتى الفئات السكانية الفرعية عبر السلم الاجتماعي أقل من غيرها في الحصول على تدخلات البرنامج الصحي أو الاستفادة منها. ويسمح ذلك باتباع نهج يُفضي إلى الإنصاف الصحي الذي يتماشى مع الهدف الأسمى الذي نصَّ عليه في بادئ الأمر دستور منظمة الصحة العالمية. وفي هذا الدليل، يستند "الإنصاف في الحصول على التدخلات" إلى تعريف واسع لعملية الحصول عليها، ويتضمن هذا التعريف الواسع تحليل الآليات التي تُيسِّ أو تحّد من الحصول على التدخلات في الجانب المُقدِّ م لها (النظام الصحي) والجانب الطالب لها (الفرد والمجتمعات المحلية) بسبب تأثير هذه الآليات على قرارات الأفراد وقدراتهم على التفاعل مع النظام الصحي. ويُوجِّ ه إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة (8791 ,ihsahanaT) هذه العملية، ويسمح بتحليل تفاعل سياسات القطاعات الأخرى مع النظام الصحي والبرنامج. وُيمكِّن هذا الإطار فريق الاستعراض من أن يُحدِّ د كيف يمكن أن تسهم التدخلات الرامية إلى معالجة المحددات الاجتماعية في زيادة الإنصاف في الحصول على التدخلات، وكيف يمكن دمج نهج "الصحة في جميع السياسات" في أنشطة النظام الصحي (a3102 ,OHW). ويُستكَمل إطار تاناهاشي بقانون حقوق الإنسان، الذي ينظر أيضا ًإلى هذه العناصر المُكوِّنة للحق في الصحة على أنها أساس لتقييم مدى إعمال الحق في الصحة ولتحديد الجهات المسؤولة ذات الصلة. تُعرَّف "المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة" بأنها الظروف التي يُولد فيها الناس وينشؤون ويعيشون ويعملون ويشيخون، بما فيها النظام الصحي (a1102 OHW). وهذه الظروف، بدورها، يُحدِّ دها توزيع الأموال والسلطة والموارد على المستويات العالمية والوطنية والمحلية، التي تتأثر بخيارات السياسات الاقتصادية الاجتماعية. ويُقدَّ م لاحقا ًفي هذا القسم الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، ويُستخدم خلال عملية الاستعراض للمساعدة في التحليل. "تشير أشكال التعبير البيولوجي عن التفاوت الاجتماعي إلى كيفية تجسيد الناس لتجارب التفاوت الاجتماعي والاقتصادي تجسيدا ً فعليا،ً وكيفية تعبيرهم عنها تعبيرا ًبيولوجيا،ً منذ أن يكونوا أجنة في أرحام أمهاتهم وحتى الموت، مما يُسفر عن أوجه تفاوت اجتماعي في الصحة عبر طائفة واسعة من الحصائل." .396:1002 ,regeirK وتُعّد المحددات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي محددات هيكلية تشمل السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياسي. وهي أساس الآليات التي تولد التقسيم الطبقي والطبقات الاجتماعية والتقسيمات القائمة على أساس النوع الاجتماعي في المجتمع، وما ينجم عن ذلك من وضع اجتماعي واقتصادي للأفراد. ويشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي جوانب مثل سوق العمل، والنظام التعليمي، والمؤسسات السياسية، وسياسات إعادة التوزيع، بالإضافة إلى القيم الثقافية والمجتمعية، بما في ذلك القيم ذات الصلة بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. وتعمل هذه المحددات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي من خلال مجموعة من المحددات الوسيطة للصحة لتشكيل الحصائل الصحية. وتتمثل الفئات الرئيسية للمحددات الوسيطة للصحة في: الظروف المادية، والظروف النفسية الاجتماعية، والعوامل السلوكية أو البيولوجية أو كلتيهما، والنظام الصحي نفسه. "لا يمكن أن يُعنى الإنصاف الصحي بالصحة فقط، بمعزل عن غيرها، بل يجب أن يتصدى للقضية الأكبر وهي الإنصاف والعدل في الترتيبات الاجتماعية، بما فيها المخصصات الاقتصادية، مع إيلاء قدر كاف من الاهتمام بدور الصحة في حياة الإنسان وحريته." "من المؤكد أن الإنصاف الصحي لا يتعلق فقط بتوزيع «الصحة»، ناهيك عن التركيز الأضيق على توزيع «الرعاية الصحية»". الإطار 3: أمارتيا سين والإنصاف الصحي المحددات الاجتماعية للصحة المصدر: 956:2002 ,neS. 71نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وكانت ضرورة اتخاذ إجراءات بشأن المحددات الاجتماعية للصحة تحظى باعتراف متزايد وأولوية متزايدة على مدى السنوات الخمس عشرة الماضية. وأدى العمل الذي أُنجز خلال اللجنة المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة (8002-5002) التابعة لمنظمة الصحة العالمية إلى زيادة كبيرة في الضوء المُسلَّط على هذه المسألة، وعزَّز الاعتقاد السائد حاليا ًبشأن هذه المسألة وقوَّى قاعدة بيّناتها (8002 ,HDSC). وتُبذل، منذ ذلك الحين، جهود عالمية متزايدة من جانب كثير من الجهات الفاعلة –في الأمم المتحدة، والوكالات الحكومية ومتعددة الأطراف، والأوساط الأكاديمية، والمجتمع المدني، وغير ذلك– لمواصلة تطوير البيّنات والالتزامات السياسية والخبرات وأفضل الممارسات المتعلقة بهذه الإجراءات. واعتُِمد إعلان ريو السياسي بشأن المحددات الاجتماعية للصحة خلال المؤتمر العالمي المعني بالمحددات الاجتماعية للصحة في عام 1102 (c1102 ,OHW). وقد دعت قرارات جمعية الصحة العالمية إلى زيادة العمل بشأن المحددات الاجتماعية للصحة، بما في ذلك إعادة توجيه قطاع الصحة (2102 ;9002 ,AHW). وقد يكون مصطلح "المحددات الاجتماعية للصحة" جديدا ًنسبيا،ً إلا أن الفكرة القائلة بأن الصحة والمرض ينتجان عن الأوضاع الاجتماعية ويرتبطان بالتنمية والأعراف المتعلقة بالجنسين وحقوق الإنسان والعوامل المجتمعية الأخرى ليست فكرة جديدة. فالإنتاج الاجتماعي للمرض ُمعترٌف به صراحًة أو ضمنا ًفي دستور منظمة الصحة العالمية الذي ُوِضع عام 6491، والإعلان العالمي لحقوق الإنسان الصادر عام 8491، والعهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية لعام 6691 (الذي أشار إلى المحددات الأساسية للصحة بوصفها عنصرا ًأساسيا ًمن عناصر الحق في الصحة)، وإعلان ألما آتا بشأن الرعاية الصحية الأولية في عام 8791، وميثاق أوتاوا لتعزيز الصحة في عام 6891. يُعتبر النوع الاجتماعي ُمحدِّ دا ًرئيسيا ًمن ُمحدِّ دات الصحة، ويؤثر بشدة في الحصائل الصحية لكل من الفتيات والفتيان والنساء والرجال في جميع المراحل العمرية، ومن ثمَّ ينبغي إيلاؤه اهتماما ًخاصا.ً ويدل مصطلح "الجنس" (xes) على الخصائص والسمات التي تُحددها الطبيعة البيولوجية، في حين أن مصطلح "النوع الاجتماعي" (redneg) يشير إلى ما تضعه المجتمعات من الأعراف المتعلقة بالنساء والرجال والأدوار المنوطة بهم والعلاقات التي تربط بينهم (b1102 ,OHW). كما يشير النوع الاجتماعي إلى أشكال التعبير والهويات المتعلقة بالفتيات والنساء والرجال والفتيان والأشخاص المتنوعين جنسانيا.ً ويتضمن مفهوم النوع الاجتماعي خمسة عناصر مهمة: العنصر الَعلائقّي، وعنصر التسلسل الهرمي، والعنصر التاريخي، والعنصر السياقي، والعنصر المؤسسي. ورغم أن معظم الناس يُولدون إما ذكورا ًأو إناثا،ً فإنهم يُلقَّ نون أعرافا ًوسلوكيات، منها الأعراف والسلوكيات التي تُحدِّ د كيف ينبغي أن يتعاملوا مع الأشخاص الآخرين من نفس جنسهم أو من الجنس الآخر داخل الأسر والمجتمعات المحلية وأماكن العمل. وحينما لا "ينسجم" أفراد أو جماعات مع ما استقر من أعراف متعلقة بالجنسين أو أدوار منوطة بهما أو علاقات بينهما، فإنهم يتعرضون في الغالب للوصم أو الممارسات التمييزية أو الإقصاء الاجتماعي – وكل ذلك يؤثر سلبا ًعلى الصحة (b1102 ,OHW). ولا ينفصم النوع الاجتماعي عن المُحدِّ دات الاجتماعية والهيكلية التي تشكل الصحة والإنصاف. وتختلف قضايا النساء الصحية عن قضايا الرجال، بخلاف ما يتعلق بالصحة الجنسية والإنجابية. فالاختلافات البيولوجية وحدها لا تكفي لشرح اختلاف الحصائل الصحية للرجال عن الحصائل الصحية للنساء. وبسبب الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، غالبا ًما توجد فروق بين الرجال والنساء في الأمور التالية (انظر الجدول 1) (b1102 ,OHW): التعرض لعوامل الخطر أو قابلية التأثر بها، والاستثمار على مستوى الأسرة في التغذية والرعاية والتعليم، والحصول على الخدمات الصحية والانتفاع بها، والخبرات المُحصلة في أماكن الرعاية الصحية، والآثار الاجتماعية لاعتلال الصحة. النوع الاجتماعي والصحة مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 81 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني أمثلة تعريفات الأعراف المتعلقة بالجنسين تشير إلى ما يتعلق بالنساء والرجال والأولاد والبنات من معتقدات تنتقل جيلاً بعد جيل من خلال عملية التنشئة الاجتماعية. وتتغير هذه الأعراف بمرور الوقت، وتختلف باختلاف الثقافات والسياقات والفئات السكانية. ويمكن أن تؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين إلى عدم المساواة إذا كانت تُعزِّز: إساءة معاملة أو اضطهاد فئة معينة أو جنس دون آخر، أو التفرقة بين الجنسين في السلطة أو الفرص. قد تؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين التي تربط الرجولة بخوض المجازفات وعدم الاكتراث بالألم والإصابة إلى قيام الرجال والفتيان بتصرفات خطرة على الطرق. ولذلك فإن الرجال أكثر عرضة للوفاة أو الإصابة في حوادث مرورية. قد تعني الأعراف المتعلقة بالجنسين فيما يخص الحراك الاجتماعي والالتحاق بالتعليم والاطلاع على المعلومات أن بعض النساء يواجهن صعوبة في تحصيل العلوم المتعلقة بالصحة أكثر من الرجال. ويمكن أن يؤدي ذلك إلى إضعاف قدرتهن على فهم المخاطر الصحية، وقابلية التأثر بالأمراض، وعلامات المرض وأعراضه، فضلاً عن التعامل مع النظام الصحي وفهم استحقاقاتهن. الأدوار المنوطة بالجنسين تشير إلى ما يُنتظر من النساء والرجال والفتيات والفتيان القيام به (داخل الأسرة والمجتمع المحلي ومكان العمل) في مجتمع معين. تساعد الأدوار المنوطة بالجنسين على تحديد المجالات التي يعمل فيها النساء والرجال (سواء بشكل رسمي أو غير رسمي). ويشار إلى ذلك أحيانا ً بأنه تقسيم للعمل على أساس نوع الجنس، وله تأثيرات صحية مختلفة على النساء والرجال. على سبيل المثال، غالبية العاملين في التشييد والنقل من الرجال، لأسباب تتعلق بالمتطلبات البدنية. ولذلك فهم أكثر عرضة لإصابات العمل. وتسهم الأدوار المنوطة بالجنسين في زيادة عدد الرجال عن النساء في جميع أشكال الإصابات الشديدة تقريبا.ً ويغلب كذلك، في بعض المجتمعات، أن تُلقى المهام المنزلية وأعمال المطبخ، بما فيها الطهي، على عاتق النساء. ولذلك يكون النساء أكثر عرضة لتلوث الهواء الداخلي. ويتسبب تلوث الهواء الداخلي في السكتة الدماغية، ومرض القلب الإقفاري، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وسرطان الرئة. العلاقات بين الجنسين تشير إلى العلاقات الاجتماعية بين النساء والرجال التي تستند إلى الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما. وغالبا ًما تخلق هذه العلاقات تدرجات هرمية بين جماعات من الرجال والنساء يمكن أن تؤدي إلى علاقات سلطوية غير متكافئة، مما يضر ببعض الجماعات. وتشير أيضا ًإلى العلاقات الاجتماعية السياسية والعلاقات الاقتصادية بمؤسسات مثل الدولة والشركات والحركات الاجتماعية. ويتطلب ذلك منا أن ننظر في العمليات الجماعية التي تُحشد وُتمارس بها السلطة. ويجب أن تُفهم في ضوء ما يشكل التجارب المتعلقة بالجنسين من نظم وعمليات من قبيل العنصرية والتَّعصُّ ب للجنس ورهاب المثلية (مثل السياسات التمييزية وما إلى ذلك). يمكن أن تسهم علاقات السلطة غير المتكافئة بين النساء والرجال في تباين قابلية التأثر ببعض الظروف الصحية. على سبيل المثال، تمثل النساء المتزوجات نسبة كبيرة من الأشخاص المصابين حديثا ًبفيروس نقص المناعة البشرية، رغم أنه غالبا ًما يكون عامل الخطر الوحيد الذي يتعرضن له هو ممارسة الجنس دون وقاية مع أزواجهن. وبسبب العلاقات بين الجنسين وأشكال الاضطهاد المتداخلة الأخرى، قد لا تملك النساء القدرة على التفاوض بشأن الجنس الآمن، أو قد تتردد المرأة في إثارة قضية خطر فيروس نقص المناعة البشرية مع شريكها خوفا ًمن تصدُّع علاقة الثقة أو مخافة التعرض لرد فعل عنيف من جانب شريكها. وقد تؤدي أيضا ًعلاقات السلطة غير المتكافئة إلى الحد من وصول المرأة إلى الموارد الأساسية والتحكم فيها (مثل العوازل، ومعلومات عن الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، والموارد المالية اللازمة للحصول على الخدمات الصحية واستخدامها، إلخ). وتعاني نساء الشعوب الأصلية أكثر من غيرهن سوء الصحة وعدم القدرة على الحصول على الخدمات المُعزِّزة للصحة (الخدمات الصحية والاجتماعية). وقد جاء في تقرير صدر مؤخرا ًبشأن صحة الشعوب الأصلية أن نساء الشعوب الأصلية "غالبا ًما يُحرمن التعليم وامتلاك الأراضي والموارد الاقتصادية الأخرى" وهو ما "يتفاقم بسبب العنصرية والتمييز الهيكليين" اللذين "يجعلان نساء وأطفال الشعوب الأصلية معرضين بصفة خاصة لسوء الصحة". المصدر: مأخوذ بتصرف من 4102 ,seussI ’selpoeP suonegidnI no puorG troppuS ycnegA-retnI NU ;b1102 ,OHW. الجدول 1: أمثلة توضح كيف تؤثر الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما على الصحة، وكيف تُسهم في أوجه عدم الإنصاف الصحي 91نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ينظر تحليل الفروق بين الجنسين إلى ما يوجد بين الرجال والنساء من فروق في المخاطر واحتمالات التعرض لها، والسلوك الذي يكفل التماس الصحة، والحصول على الخدمات والانتفاع بها، والخبرات المُحصلة في أماكن الرعاية الصحية، وخيارات العلاج، وأثر اعتلال الصحة. كما ينظر في التفاعل بين العوامل البيولوجية والعوامل الاجتماعية الثقافية، والوصول إلى الموارد المتعلقة بالصحة والتحكم فيها، ويُحدِّ د الاستجابات المناسبة للاحتياجات المختلفة. ويطرح أسئلة حاسمة للكشف عن الأسباب متعددة المستويات لعدم المساواة بين الجنسين الناجمة عن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، وعلاقات السلطة غير المتكافئة بين جماعات النساء والرجال وفيما بينها، وتداخل النوع الاجتماعي مع العوامل السياقية الأخرى (مثل الانتماء العرقي والدخل والسن). واستنادا ًإلى أسئلة تحليل المنظمة للفروق بين الجنسين، يمكن أن تشمل الأسئلة ما يلي على سبيل المثال لا الحصر (b1102 ,OHW): َمْن الذي يمرض؟ هل تختلف عوامل الخطر الخاصة بهذه الحالة لدى النساء عنها لدى الرجال، أو لدى الفتيات عنها لدى الفتيان؟ كيف يمكن للعوامل البيولوجية أو العوامل الاجتماعية الثقافية أن تفس لماذا يختلف التأثر بهذه الحالة لدى النساء والرجال والفتيان والفتيات؟ هل من عادة الرجال أو النساء والفتيان أو الفتيات القيام بأنشطة معينة قد تزيد من تعرضهم لهذه الحالة أو قابلية تأثرهم بها؟ هل يمتلك النساء والرجال الموارد اللازمة للحد من الخطر وتقليل قابلية التأثر بهذه الحالة؟ ما أساليب تعامل المصابين مع هذه الحالة وأساليب تفاوضهم بشأن إجراءات معالجتها؟ على سبيل المثال، كيف تؤثر الأعراف المتعلقة بالجنسين في استعداد المريض للاعتراف بالإصابة بالمرض والسعي إلى الحصول على علاج له وفي قدرته على ذلك؟ كيف يتأثر الحصول على الرعاية بمدى الحصول على الموارد والتحكم فيها؟ على سبيل المثال، هل توجد أي تكاليف غير مباشرة متعلقة بالحصول على الخدمات الصحية قد تؤثر على النساء والرجال بشكل مختلف؟ كيف تلبي الخدمات الصحية احتياجات الرجال والنساء المصابين بهذه الحالة؟ على سبيل المثال، كيف تُراعى في خيارات علاج هذه الحالة الأدوار المختلفة المنوطة بالنساء والرجال في السياقات المتنوعة؟ ما الحصائل الصحية والاجتماعية السائدة لهذه الحالة؟ على سبيل المثال، كيف تختلف السمات والعواقب الاجتماعية الثقافية لهذه الحالة بين النساء والرجال، كما هو الحال مثلاً في توزيع المسؤوليات في المنزل، أو قابلية التوظيف، أو الوصم، أو الطلاق؟ ويمكن استخدام تحليل الفروق بين الجنسين لتقدير مشكلة صحية قائمة، أو مشروع صحي، أو برنامج أو سياسة، أو بحث صحي، أو تقديم خدمة صحية. وإدماج تحليل الفروق بين الجنسين في استعراض السياسات والبرامج يتمثل في عملية استكشاف كيفية تقاطع وتفاعل العلاقات بين الجنسين وعلاقات السلطة القائمة على النوع الاجتماعي مع جميع المحددات الاجتماعية الأخرى لتؤدي إلى أوجه عدم الإنصاف الصحي بين الرجال والنساء وفيما بينهم، بما في ذلك اختلاف قدرة الرجال والنساء على الوصول إلى البرامج الصحية والاستفادة منها. ومن المهم أن يُدَمج ويُراعى تحليل الفروق بين الجنسين في جميع مراحل دورة البرنامج وجميع خطوات عملية الاستعراض (بما في ذلك استعراض نهج الخطوات الثماني ، لكي تكون التوصيات الناتجة بشأن تحسين البرنامج مراعية للفروق بين الجنسين. راجع قسم المطالعات الإضافية للاطلاع على إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تحليل الفروق بين الجنسين. وإذ تدرك منظمة الصحة العالمة أن إدماج المساواة بين الجنسين يمكن أن يزيد من فعالية البرامج الصحية، تشجع المنظمة على استخدام مقياس لتقدير مدى مراعاة السياسات والبرامج الصحية القائمة للفروق بين الجنسين، والاسترشاد بذلك في تنقيح هذه البرامج لجعلها أكثر مراعاة للفروق بين الجنسين (b1102 ,OHW). ومن بين المستويات الخمسة المُبيَّنة أدناه، هناك ثلاثة مستويات ُمستحسنة فقط (المستويات 3 و4 و5). وخلال خطواتنهج الخطوات الثماني ، ستُتاح لفريق الاستعراض فرصة للنظر في كيفية معالجة البرنامج قيد الاستعراض للأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما في الوقت الحالي، ومدى ارتباط المساواة بين الجنسين بالطبيعة متعددة الأبعاد للإنصاف الصحي. وفي الخطوة السابعة على وجه الخصوص، ينصب التركيز على كيفية جعل البرنامج أكثر مراعاة للفروق بين الجنسين (لا سيما مراعاة خصوصيات الجنسين وإحداث تحوُّل في اعتبارات النوع الاجتماعي). مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 02 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني النهج القائم على حقوق الإنسان المستوى 1 : عدم المساواة بين الجنسين يُعزز عدم المساواة بين الجنسين من خلال دعم أو تعزيز ما يؤدي إلى عدم المساواة من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. يفّضل أحد الجنسين على الآخر. غالبا ًما يؤدي إلى تمتع أحد الجنسين بمزيد من الفرص والحقوق على نحو غير متكافئ. المستوى 2 : عدم الالتفات لاعتبارات النوع الاجتماعي يتجاهل الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكثيرا ًما يعزز التمييز على أساس النوع الاجتماعي. يتجاهل ما بين الرجال والنساء من فروق في الحصول على الفرص وتوزيع الموارد عبر المراحل العمرية. غالبا ًما يقوم على مبدأ "العدل" من خلال معاملة الجميع معاملة واحدة (حتى إذا كانت الاحتياجات مختلفة). المستوى 3 : مراعاة الفروق بين الجنسين يشير إلى الوعي بقضايا الجنسين ويُقّر بالفروق أو أوجه عدم المساواة بين الجنسين ولكنه لا يتخذ أي إجراء تصحيحي حيال ذلك. المستوى 4 : مراعاة خصوصيات الجنسين يراعي الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. المستوى 5: إحداث تَحوُّل في اعتبارات النوع الاجتماعي يراعي الاحتياجات الخاصة بالنساء والرجال، ويتخذ إجراءات تصحيحية تتعمد استهداف وإفادة فئة ُمحدَّ دة من النساء أو الرجال لتحقيق بعض أهداف السياسية أو البرامج أو لتلبية احتياجات معينة. رغم أن حقوق الإنسان غاية سامية مهمة، فقد ُوجِّ هت أيضا ًعلى مر السنين جهود هائلة نحو استخدام حقوق الإنسان لإرشاد التدخلات البرنامجية الملموسة من جانب الحكومات الوطنية، ومنظومة الأمم المتحدة، وغيرها من وكالات الصحة والتنمية الثنائية ومتعددة الأطراف. وقد ثبت أن إدماج التزامات حقوق الإنسان وتفعيلها بطرق عملية وملموسة أمٌر صعٌب. ولدعم هذه الجهود، توصلت الأمم المتحدة إلى تفاهم مشترك بشأن اتباع نهج قائم على حقوق الإنسان في إعداد البرامج (6102 snoitaN detinU ;3002 ,snoitaN detinU). ويُقدِّ م النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان استراتيجيات وحلولاً لتصحيح أوجه عدم المساواة والممارسات التمييزية (الحقيقية والمُتصورة) والعلاقات الُسلطوية الجائرة، التي غالبا ًما تكون محور الحصائل الصحية غير المُنصفة، كما يلفت الانتباه إلى هذه الاستراتيجيات والحلول (3002 ,snoitaN detinU). ويستمد هذا النهج شرعيته من المبدأ القائل بأن الصحة "حّق". وينص القانون الوطني على هذا الحق بطرق مختلفة. ويُحدِّ د بوضوح المسؤولين عن الإعمال التدريجي للحق، مما يتطلب إحراز تقدم ُمنتِظم نحو تحقيق المبادئ الأساسية للحق في الصحة (وهو ما يساعد نهج الخطوات الثماني على عند إجراء تحليل للفروق بين الجنسين وعند مراعاة هذه الفروق في السياسات والبرامج، لا بد من إدراك أن مسألة المساواة بين الجنسين تتقاطع معها وتُشكلها تقسيمات اجتماعية أخرى، منها الانتماء العرقي، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، والسن، والإعاقة، والتوجه الجنسي، إلخ. وعند التصدي لصحة الرجال والنساء والفتيان والفتيات وتلبية احتياجاتهم الصحية، يجب أن يُفَهم أن المساواة بين الجنسين ترتبط بجوانب أخرى من قبيل الهوية والخبرة، ويجب ألا تُعاَمل على أنها متغير منفرد أو ثابت. وعلاوة على ذلك، فإن النوع الاجتماعي والتقسيمات الاجتماعية التي تتقاطع معه تُحدِّ دها هياكل السلطة وعملياتها (أْي المؤسسات الاجتماعية، والتمييز الاجتماعي الاقتصادي، والوصم) التي ترسم معالم الصحة. ويعني ذلك أن الشخص الواحد قد يجمع في الوقت نفسه بين كلٍّ من الامتياز والحرمان، حسب المكان والزمان. ومن منطلق إدراك هذه التعقيدات (وهو ما تسعى إليه النهوج المستندة إلى الإنصاف)، فإن البرامج التي تراعي الفروق بين الجنسين ويكون فيها التحليل قائما ًعلى أساس النوع الاجتماعي تُيسِّ فهم العوامل والعمليات المتعددة التي تشكل ملامح صحة الأفراد، وتُيس اتخاذ إجراءات بشأن هذه العوامل والعمليات. 12نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تيسيره) (3002 ,snoitaN detinU). ويتمثل أحد المبادئ المهمة للنهوج القائمة على الحقوق في دعمها لآليات المساءلة القوية. انظر في ما يلي: "يضع النهج القائم على حقوق الإنسان في إعداد البرامج الصحية "دائرة مساءلة" طوال دورة السياسات، مما يساعد على ضمان استجابة السياسات والبرامج لاحتياجات مستخدمي النظام الصحي. وإضافًة إلى المساءلة، يُجري النهج أيضا ًتحليلاً لدورة السياسات من خلال إطار لمبادئ حقوق الإنسان المتمثلة في المساواة، وعدم التمييز، والمشاركة، وعدم قابلية التجزئة، وسيادة القانون." (5102 ,snoitaN detinU). ويتمثل هدف النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان في ضمان أن جميع السياسات والاستراتيجيات والبرامج الصحية تُصمَّ م على نحو يرمي إلى التحسين التدريجي لتمتع جميع الناس بالحق في الصحة وغيره من حقوق الإنسان المتعلقة بالصحة (الحق في مياه الشرب المأمونة، والإصحاح المناسب، والغذاء، والسكن، والحصول على المعلومات والتثقيف في مجال الصحة، والمساواة بين الجنسين) (1002 ,RHCHO & OHW). ويعني ذلك، من الناحية العملية، دمج مبادئ وقواعد حقوق الإنسان في تصميم السياسات والبرامج المتعلقة بالصحة وتنفيذها ورصدها وتقييمها (b3102 ,OHW). وبذلك تصبح النظم الصحية والخدمات الصحية تعبيرا ًعمليا ًعن التزام "الجهات المسؤولة" (وهي الدول في المقام الأول) بإعمال الحق في الصحة. وينبغي تصميمها على نحو يضمن إطلاع "أصحاب الحقوق" (مثل الأفراد المتضررين والمجتمعات المحلية المتضررة) على المعلومات، وتجهيزهم لمعرفة حقوقهم والمطالبة بها، أو طلب التعويض في حالة عدم الوفاء بها أو انتهاكها (b3102 ,OHW). ويشمل ذلك التصدي لانتهاكات الحقوق الصحية التي تسفر عن اعتلال الصحة، والحد من التعرض لاعتلال الصحة من خلال حقوق الإنسان، وتعزيز حقوق الإنسان ومنع انتهاكها من خلال التنمية الصحية. وبذلك يسهم النهج القائم على حقوق الإنسان في تطوير نظام صحي أكثر إنصافا ً واستجابًة (b3102 ,OHW). ومن أجل العمل على تحقيق هدف حقوق الإنسان وخاصة الحق في الصحة، ينبغي احترام وإعلاء معايير حقوق الإنسان والمبادئ التوجيهية الخاصة بعدم القابلية للتجزئة، والترابط، والشمولية، وعدم التمييز والمساواة، والمشاركة والإدماج، والمساءلة. وفي إطار تعريف الحق في الصحة، قدمت اللجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية مزيدا ًمن التوضيح للسمات الأساسية لهذا الحق، فأشارت إلى أهمية توافر الخدمات الصحية وإمكانية الوصول إليها ومقبوليتها وجودتها باعتبارها مبادئ توجيهية أساسية. وترد في الإطار 4 نظرة عامة على هذه المبادئ التي قد تنطبق على البرامج الصحية. وتستند هذه المبادئ إلى التعليق العام رقم 41 والتعليق العام رقم 51 للجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية (RCSEC NU ;0002 RCSEC NU 3002)، اللذين سعيا إلى تحليل المكونات الأساسية "للحق في الصحة". مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 22 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني عدم التمييز والمساواة: يجب توفير الخدمات والسلع والمرافق الصحية للجميع دون تمييز. وجميع الأفراد متساوون بوصفهم بشرا ًوبحكم كرامتهم المتأصلة. ويحق لجميع البشر التمتع بحقوقهم الإنسانية دون تمييز من أي نوع، على أساس العرق أو اللون أو الجنس أو الانتماء الإثني أو السن أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الإعاقة أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر. وإذا تعذر على برامج التنمية الوصول إلى الجميع في وقت واحد، فيجب أن تكون الأولوية لأشد الفئات تهميشا.ً ويجب أن تساعد البرامج على التصدي لأسباب التمييز الأساسية والمنهجية من أجل تعزيز المساواة الحقيقة والجوهرية. المشاركة: يجب أن توجد فرص حقيقة للمشاركة في جميع مراحل دورة البرمجة، ألا وهي: التقدير والتحليل والتخطيط والتنفيذ والرصد والتقييم. المساءلة: لآليات المساءلة أهمية حاسمة في ضمان احترام التزامات الدولة الناشئة عن الحق في الصحة. فالمساءلة تُلزِم الدولة بأن تُوضِّ ح ما تقوم به ولماذا تقوم به، وكيف تمضي، بأسرع ما يمكن وبأكبر قدر من الفعالية، نحو إعمال الحق في الصحة للجميع. ويمكن إعمال الحق في الصحة ورصده من خلال آليات مساءلة متنوعة، ولكن يجب، على أقل تقدير، أن تكون جميع هذه الآليات متيسة وشفافة وفعالة. الإطار 4: المبادئ الأساسية للنهج الصحي القائم على حقوق الإنسان النهج القائم على حقوق الإنسان التوافر: كميات كافية من مرافق وسلع/خدمات وبرامج الصحة العامة والرعاية الصحية. إمكانية الوصول: إمكانية الوصول المادي - وصول مادي مأمون (خاصًة في − المناطق الريفية)؛ وإمكانية الحصول على المعلومات - القدرة على طلب − المعلومات والأفكار المتعلقة بالقضايا الصحية وتلقيها ونقلها، وحماية البيانات الصحية. كما أن إمكانية الحصول على المعلومات تنطوي على الحق في طلب المعلومات المتعلقة بالصحة وتلقيها ونقلها في صيغة يسهل وصول الجميع (بما في ذلك الأشخاص ذوي الإعاقة) إليها؛ و عدم التمييز؛ − والإمكانية الاقتصادية - القدرة على تحمل التكاليف المالية. المقبولية: الالتزام بالأخلاقيات الطبية، والحصول على الموافقة المستنيرة، والحفاظ على أسرار المرضى، والملاءمة الثقافية. كما ينبغي أن تحترم المرافق والسلع والخدمات الأخلاقيات الطبية، وأن تراعي السن والفروق بين الجنسين، وأن تكون مقبولة وملائمة من الناحية الثقافية. الجودة: يجب أن تكون الخدمات والسلع والمرافق مناسبًة علميا ً وطبيا ًوذات نوعية جيدة. ويتطلب ذلك، على وجه الخصوص، مهنيين صحيين ُمدرَّ بين، وأدوية ومعدات استشفائية معتمدة علميا ً وغير منتهية الصلاحية، وإصحاحا ًمناسبا،ً ومياه شرب مأمونة. التعليق العام رقم 41 المصادر: 4102 ,OHW ;b3102 ,OHW ;3002 ,RCSEC ;0002 ,RCSEC. وعند تطبيق نهج الخطوات الثماني ، يُعتبر مبدأ المساواة وعدم التمييز في النهج القائم على حقوق الإنسان أحد الأمور الأساسية التي تركز عليها جميع الخطوات، لأن له أهمية محورية في الجهود الرامية إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. فعلى سبيل المثال، تُطبَّق مبادئ التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة من خلال استخدام نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة الذي سيُناقَش في الخطوة الرابعة. ويتناول إطار تاناهاشي (8791 ,ihsahanaT) تغطية البرنامج بوصفها سلسلة من الأبعاد التي يجب أن يجتازها السكان المستفيدون للوصول إلى تغطية فعالة والحصول على الفوائد المتوقعة. وسيُساعد التحليل الإضافي للأسباب والقدرات على زيادة توضيح وتحديد الحقوق والمسؤوليات ذات الصلة لمعالجة أي وجه من أوجه عدم الإنصاف. ويُطبَّق مبدأ المشاركة في الخطوة السادسة على العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية، ولكنه مبدأ شامل يُطبَّق طوال العملية. ويُعتبر مبدأ المساءلة من المبادئ المعمَّ مة أيضا،ً ويظل التحليل مرتبطا ًبمسائل الفعالية لجميع الفئات السكانية الفرعية، ويبرز بصفة خاصة في الخطوة الثامنة الخاصة بالرصد والتقييم. 32نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يوجد عدد من الأطر المفاهيمية المتعلقة بالمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. وقد يكون أعضاء فريق الاستعراض يعرفون بالفعل بعض النماذج، مثل "مخطط قَْوس قُزَح السياسة" لدالغرين وايتهيد (1991 ,daehetihW dna nerglhaD). ويرد في الشكل 2 إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة. ويصف هذا المخطط التحليلي العوامل والآليات التي تؤثر بها الأحوال الاجتماعية على صحة الناس وتُسفر عن أوجه عدم الإنصاف الصحي. ومن خلال إظهار التسلسل الهرمي للمحددات الاجتماعية، والآليات التي تعمل من خلالها لإحداث أوجه عدم الإنصاف الصحي، ستكون فرق الاستعراض أقدر على تحديد نقاط التدخل المناسبة لتنفيذ الإجراءات. فنشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي ظاهرة اجتماعية معقدة، ويعبر الإطار عن هذا التعقد. ولتسهيل فهمها على فريق الاستعراض، ُشرح الإطار خطوة بخطوة. الشكل 2: الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، منظمة الصحة العالمية المصدر: 0102 ,niwrI & raloS. الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة الظروف الماديةالوضع الاجتماعي الاقتصادي )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي التعليم الوظيفة الدخل الإطار المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة الخطوات الثماني1 تنجم أوجه عدم الإنصاف الصحي عن أنماط التقسيم الاجتماعي – عن التفاوت المنهجي في توزيع السلطة والمكانة الاجتماعية والموارد بين فئات المجتمع. ومن المهم النظر في المسارات والآليات التي تؤثر من خلالها المحددات الاجتماعية على الصحة وعدم الإنصاف الصحي. يؤدي الوضع الاجتماعي الاقتصادي والعوامل الاجتماعية الثقافية مثل المساواة بين الجنسين إلى وجود أفراد تختلف مستويات تعرضهم للظروف الضارة بالصحة وتختلف قابلية تأثرهم، من حيث الظروف الصحية والحصول على الموارد المادية والتحكم فيها. كما يسهم في تفاوت حصول الأفراد على الخدمات والحصائل الصحية. ويُسفر الوضع الاجتماعي الاقتصادي (بما في ذلك الأعراف الاجتماعية المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما) عن فروق في عواقب 1. قدر كبير من هذا القسم ُمستمد من niwrI & raloS )0102( اعتلال صحة الأفراد في الفئات الأوفر حظا ًوالأقل حظا.ً وتشمل هذه العواقب، على سبيل المثال، العواقب الاقتصادية والاجتماعية (مثل العجز عن العمل، والنفقات الصحية الباهظة، والوصم). ويؤثر الوضع الاجتماعي الاقتصادي على الصحة، ومن خلال التأثير المحتمل للمرض على الموارد والمكانة الاجتماعية (أْي من خلال النفقات الصحية الباهظة أو الوصم، على التوالي)، وقد يكون لاعتلال الصحة في بعض السياقات تأثير على الوضع الاجتماعي الاقتصادي وأنماط الحراك الاجتماعي. وقد يؤدي التراكم المتباين لحالات التعرض والتجارب والعوائق الاجتماعية التي تضر بالصحة عبر المراحل العمرية إلى توسيع نطاق أوجه عدم الإنصاف الصحي. وتؤثر المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة، بما فيها النوع الاجتماعي، عبر جميع مراحل النمو –الطفولة المبكرة، مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 42 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني والطفولة، والمراهقة، والبلوغ، والتقدم في السن– تأثيرا ًفوريا ًعلى الصحة، وتوفر أيضا ًالأساس الذي تتوقف عليه الصحة أو المرض على مدى الحياة، مع ما يترتب على ذلك من آثار، فضلاً عن انتقال أوجه عدم الإنصاف من جيل إلى آخر (0102 ,niwrI & raloS). على سبيل المثال، ستحدد الطبقة الاجتماعية في مرحلة الطفولة أوجه البيئة المادية أو البيئة النفسية الاجتماعية المبكرة (مثل التعرض للهواء الملوث أو النزاعات الأسرية) أو الآليات الممكنة (مثل التغذية أو العدوى أو الإجهاد) المرتبطة بالأمراض التي يُصاب بها البالغون. كما أن الطبقة الاجتماعية في مرحلة الطفولة قد تؤثر أيضا ًعلى الصحة في مرحلة البلوغ من خلال التأثير على المسارات الاجتماعية، مثل تقييد الفرص التعليمية، ومن ثمَّ التأثير على الظروف الاجتماعية الاقتصادية والصحة في وقت لاحق من العمر. فالنساء اللواتي يُعمِّ رن أطول من الرجال يكن أكثر عرضة للفقر والحرمان في سن الشيخوخة نتيجة انخفاض معدلات الصحة والتعليم والعمل الرسمي وغير ذلك من أوجه الحرمان على مدى حياتهن. ويمكن للطبقة الاجتماعية في السن المتقدمة أن تؤثر على درجات الاعتماد على أفراد الأسرة الأصغر سنا ً (وعادًة ما يكونون من النساء) في تقديم الرعاية لبعض الوقت أو طوال الوقت، وهذا بدوره يمكن أن تكون له آثار على أنشطة إدرار الدخل التي تقوم بها الأجيال الأصغر. والأهم من ذلك، أن الإجراءات الرامية إلى معالجة المحددات الاجتماعية والحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي ستنطوي على تغيير توزيع السلطة داخل المجتمع بما يعود بالفائدة والتمكين على الفئات السكانية الفرعية التي تمر بحالات الضعف والحرمان. ويتطلب ذلك إحداث تغييرات في السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي الأوسع في المجتمع للتأثير على العلاقات التي تربط بين مختلف الفئات السكانية الفرعية. وهذه العلاقات تقوم بدور الوسيط فيها المؤسسات والآليات الاقتصادية والاجتماعية والسياسية التي تُنشئ التسلسلات الهرمية الاجتماعية وتهيئها وتُبقي عليها (0102 ,niwrI & raloS). وهكذا يُعتبر العمل على المحددات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي عملية سياسية تنطوي على قوة الفئات السكانية والجماعات والمجتمعات المحلية فضلاً عن المسؤوليات التي تقع على عاتق الحكومة والجهات الفاعلة الأخرى. ويجب إيلاء اهتمام خاص لأوجه التشابه والاختلاف المتعلقة بالجنسين عند النظر في الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف وفي الاستجابات. وعلى غرار ذلك، يمكن أن يكون النهج القائم على حقوق الإنسان مفيدا ً عند تعديل العمليات السياسية لتغيير الآليات المؤدية إلى أوجه عدم الإنصاف. مكونات الإطار المفاهيمي ابدأ بالتفكير في النظام الصحي بوصفه أحد المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة – وهو يرد في الجزء الأيمن من الشكل 2. وتقع على عاتق النظام الصحي مسؤولية إمداد جميع الأشخاص بالخدمات الصحية الجيدة التي يحتاجون إليها، بغض النظر عن الجنس أو القدرة على الدفع أو الوضع الاجتماعي أو غير ذلك من الخصائص أو الظروف. ومن خلال ضمان الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات المختلفة لتحسين الصحة والعافية، يمكن للنظام الصحي أن يؤثر تأثيرا ًمباشرا ًفي فروق التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها التي تؤدي إلى ضعف الصحة. وينبغي أن يكون النظام الصحي بمثابة قوة وسيطة أو حاجز لصد الآثار التي يتركها المرض أو العجز على حياة الناس (0102 ,niwrI & raloS). ويقوم بذلك من خلال ضمان أن المشكلة الصحية لا تؤدي إلى تدهور الوضع الاجتماعي الاقتصادي للشخص أو لا تسهم في تدهوره (7002 ,OHW)، وكذلك من خلال تيسير الإدماج الاجتماعي للأشخاص ذوي الإعاقات أو المرضى أو غيرهم من المتضررين (7002 ,OHW ;1002 ,la te neshcirediD). وفي الإطار المفاهيمي، يُنظَر إلى النظام الصحي في معظمه (باستثناء وظيفته الإدارية) على أنه أحد المُحدِّ دات الوسيطة. وتوصف هذه المُحدِّ دات بالوسيطة لأن اتخاذ إجراءات بشأنها لن يؤثر تأثيرا ًجوهريا ً على توزيع السلطة والموارد في المجتمع، رغم أن لها تأثير مهم على الحصائل الصحية. وتكون الوظيفة الإدارية للنظم الصحية (بما في ذلك الاستراتيجيات والسياسات والخطط الصحية) على مستوى المُحدِّ دات الهيكلية (السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي). ويُوضِّ ح الإطار عدة فئات أخرى للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة، منها الظروف المادية، التي تشمل المُحدِّ دات المرتبطة بالأحوال المادية ومنها البيئات المادية والحصول على الخدمات الاجتماعية. ويشمل ذلك الأحوال المعيشية –مثل السكن والجوار– وظروف العمل، ويتضمن عوامل مثل الظروف والموقع ونوع الحي السكني. وتشمل الظروف المادية أيضا ًقدرة الناس على استهلاك السلع والخدمات، بما في ذلك الموارد اللازمة لشراء الطعام الصحي والملابس والضروريات الأخرى. وتصبح هذه الظروف موارد تُيسِّ الوصول إلى أحوال مواتية للصحة أو، في المقابل، أحوال تمثل خطرا ًعلى الصحة. كما أن أوجه عدم المساواة بين الجنسين داخل المجتمع يمكن أن تظهر على هذا المستوى من خلال تباين التعرض لعوامل الخطر مثلاً بسبب الأدوار المنوطة بالجنسين (مثل التعرض للدخان المتصاعد من مواقد الطهي داخل المنازل). وتشمل الأنماط السلوكية: التدخين، والنظام الغذائي، وتناول المشروبات الكحولية، وممارسة الرياضة. وعلى حسب نمط التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، قد تكون السلوكيات بمثابة عوامل وقائية أو ُمعززة الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية الظروف المادية )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي 52نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني للصحة (مثل ممارسة الرياضة وتناول طعام جيد) أو قد تكون ضارة بالصحة (مثل تدخين السجائر والسمنة). والأهم أن هذه السلوكيات وأنماط الحياة ناتجة عن الظروف المادية التي يُولَد المرء ويعيش ويعمل فيها. إنها الطريقة التي تُترِجم بها شتى الفئات السكانية الفرعية أحوالاً معيشية مادية إلى أنماط سلوكية. وعلى هذا المستوى، يمكن أن تؤثر الأعراف المتعلقة بالجنسين على السلوك (الأعراف المتعلقة بالرجولة أو "قوة التحمل"، مثلاً، يمكن أن تجعل الرجال والفتيان يميلون إلى الانخراط في سلوك محفوف بالمخاطر أو تأجيل العلاج) (,OHW b1102). وتُعتبر العوامل النفسية الاجتماعية فئة أخرى من المُحدِّ دات الوسيطة، بما في ذلك عوامل الإجهاد النفسي الاجتماعي، مثل أحداث الحياة السلبية، والأحوال المعيشية المُجِهدة (مثل كثرة الديون أو انعدام الأمن المالي)، والافتقار إلى الدعم المجتمعي. وتتعرض شتى الفئات الاجتماعية طوال حياتها لأحوال مختلفة يُنظَر إليها على أنها تهديدية، أو يصعب التحكم فيها، أو لا تكاد تسمح بالتدخل (0102 ,niwrI & raloS). ومن العوامل النفسية الاجتماعية التي يمكن أن يكون لها تأثير على الصحة: الخوف من العنف (بما في ذلك العنف القائم على النوع الاجتماعي)، والاستقلالية المحدودة في اتخاذ القرار بسبب الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما (,HDSC 7002). ويتعلق مفهوما التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي بالمحددات الوسيطة. ويشير التماسك الاجتماعي إلى ما تتمتع به الجماعات والمجتمعات المحلية من صفات مثل وجود علاقات اجتماعية قوية قائمة على الثقة، والشعور بالإدماج (والجهود المبذولة للتصدي للتهميش والإقصاء)، والشعور بالالتزام والاحترام المتبادلين. ورغم أنه لا يوجد تعريف وحيد لرأس المال الاجتماعي، فإن السمة الرئيسية لرأس المال الاجتماعي تتمثل في أنه يشير إلى أي مورد معنوي وديناميكي وجماعي من الموارد المجتمعية التي تُيسِّ العلاقات والروابط الاجتماعية. ويشتمل على عناصر مثل الثقة، والمشاركة، والدعم الاجتماعي، والعلاقات المتبادلة. ويعمل أي مستوى مرتفع من التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي على حماية صحة الناس وعافيتهم، بما في ذلك التصدي للتمييز والتهميش والإقصاء. ويمكن أن يسهم عدم المساواة في انهيار التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي. كما تُسمى المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة ُمحدِّ دات وسيطة، كما ذُكر سابقا،ً لأنها تؤثر على الحصائل الصحية، ولكنها ليست الأسباب الجذرية الحقيقية لأوجه عدم الإنصاف الصحي. وتُسمى المحددات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي محددات هيكلية، كما يتضح من الإطار المفاهيمي. والمُحدِّ دات الهيكلية هي القوى الاجتماعية والسياسية والاقتصادية والبيئية والثقافية الأوسع نطاقا ًفي المجتمع التي تحدد أحوال الناس المعيشية. وتتمثل الفكرة الأساسية هنا في أن العوامل الاجتماعية الأساسية التي تعزز أو تُقيِّد صحة الأفراد والجماعات هي عمليات مجتمعية أعمق مسؤولة عن التوزيع غير المتكافئ لهذه العوامل عبر الفئات السكانية. ولهذا السبب، يُشار في بعض الأحيان إلى المُحدِّ دات الهيكلية باسم "الأسباب الجذرية" لاعتلال الصحة. وتتألف المُحدِّ دات الهيكلية من مكونين رئيسيين، هما الوضع الاجتماعي الاقتصادي، والسياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي. ويشير الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والثقافية والاقتصادية التي تؤثر في وضع الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ويؤدي توزيع هذه العوامل الاجتماعية والاقتصادية داخل المجتمع إلى إنشاء طبقات اجتماعية، حيث يتمتع بعض الأفراد أو الجماعات بوضع اجتماعي واقتصادي أعلى من غيرهم – ومن هنا تنشأ أوجه عدم الإنصاف. ومن العوامل الشائعة التي تؤثر على الوضع الاجتماعي الاقتصادي: مستويات الدخل والتعليم والمهنة، وكذلك الجنس والانتماء العرقي ومكان الإقامة. أما أهم العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار وطريقة تفاعل هذه العوامل فتختلف من مجتمع إلى آخر وفيما بين المجتمع الواحد. وكما سنرى في الخطوتين الثالثة والخامسة، تتناسب الفروق في الموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز (بما في ذلك التمييز على أساس الجنس والعرق وعوامل مثل الطبقة) مع التقسيم الطبقي الاجتماعي في المجتمع. السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة الوضع الاجتماعي الاقتصادي السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي التعليم الوظيفة الدخل مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 62 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني النهج القائم على حقوق الإنسان ويتوقف كل ما سبق على السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي (العمود الموجود في أقصى اليسار من الإطار – انظر الشكل 2). ويتألف هذا السياق من مجموعة من الظروف الاجتماعية والاقتصادية والسياسية في بلد ما، مما يؤثر على التوزيع المتكافئ أو غير المتكافئ للسلطة والموارد والمكانة الاجتماعية والعوامل الاجتماعية والاقتصادية الأخرى بين شتى الجماعات في المجتمع. ويؤثر السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي على الاستراتيجيات والسياسات الوطنية المتعلقة بمجالات مثل سوق العمل، والنظام التعليمي، والحماية الاجتماعية، إن عملية الاستعراض هذه تستند إلى نهوج تقييم قائمة على النظريات، بما في ذلك التقييم الواقعي. ويتمثل أحد مفاهيم هذا النهج الأساسية في نظرية البرنامج، التي تصف الافتراض الأساسي بشأن الطريقة التي ستُحقِّق بها إجراءات البرنامج أو تدخلاته نتائج متوقعة تسهم في تحقيق غايات البرنامج. ومن خلال وضع نظرية للبرنامج في إطار عملية الاستعراض، سيدرس فريق الاستعراض افتراضات البرنامج بشكل أكثر وضوحا ًوصراحًة، وسيُحدِّ د ما إذا كانت أوجه عدم الإنصاف في الصحة والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة تُراعى أم لا، وكيف تُراعى، عند تصميم البرنامج الصحي وتنفيذه. والسكن واستخدام الأراضي. وتُدَرج الأعراف الثقافية والأعراف المتعلقة بالجنسين في السياق الاجتماعي، ويمكن أن تتجلى هذه الأعراف، كما ذُكر آنفا،ً من خلال التمييز عندما تنطوي على تسلسلات هرمية للسلطة، ومن ثمَّ تؤثر على التقسيم الطبقي الاجتماعي. ويتمثل جزء مهم من السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي في مدى تصديق بلد ما على اتفاقيات/معاهدات حقوق الإنسان، والاستراتيجيات والسياسات والأطر القانونية القائمة لدعم التفعيل التدريجي لالتزامات حقوق الإنسان في السياق الوطني. ويُركِّز التقييم الواقعي على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي قد يكون لها تأثير على الآثار الملحوظة (& noswaP 4002 ,yelliT). كما أنه يعترف بتعقيد عمليات إحداث التحول التي تسعى إليها البرامج، وأهمية السياق، وتأثير السياسات والبرامج الخاصة بقطاعات أخرى. ويُركِّز هذا النهج على وضع تفسيرات تُوضِّ ح أسباب نجاح البرامج الصحية أو فشلها، وأماكن حدوث هذا النجاح أو الفشل، والفئات السكانية المتأثرة به. krowemarf lautpecnoc A .)0102( A niwrI ,O raloS .htlaeh fo stnanimreted laicos eht no noitca rof 2 repaP noissucsiD htlaeH fo stnanimreteD laicoS htlaeH dlroW :aveneG .)ecitcarP dna yciloP( /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO /secruoser/ecnerefnochds تم) fdp.gne_HDSnonoitcarofkrowemarflautpecnoC .)الاطلاع في 52 شباط/فبراير 6102 htlaeh rof gnimaertsniam redneG .)b1102( OHW dlroW :aveneG .hcaorppa lacitcarp a :sreganam /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH /ne/ediug_sreganam_htlaeh/stnemucod/redneg تم الاطلاع في 4 آذار/مارس 6102(. )يتضمن هذا المرجع( ).مصفوفة تحليل الفروق بين الجنسين وأسئلة هذا التحليل no latroP ’srenoititcarP NU .)6102( snoitaN detinU :gnimmargorP ot sehcaorppA desaB sthgiR namuH qaf/gro.latropabrh//:ptth :متاح على .ABRH no QAF .)تم الاطلاع في 51 حزيران/يونيو 6102( ot spets neT .)1102( A amiakaN ,S narahdirS margorP dna noitaulavE .rettam noitaulave gnikam .j/6101.01:iod .64–531:)2(43;1102 .gninnalP .300.90.0102.nalpgorplave مطالعات وموارد إضافية 72نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني عجارلما CSDH (2007). Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient – Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it. Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. لىع حاتم: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/wgekn_ final_report_07.pdf?ua=1 2016 سرام/راذآ 1 في هيلع علاطلاا مت). CSDH (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241563703_eng.pdf?ua=1 (2016 سرام/راذآ 8 في هيلع علاطلاا مت). Dahlgren G, Whitehead M (1991). Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for Future Studies. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M (2001). The social basis of disparities in health. In: Evans T et al, eds. Challenging inequities in health. New York: Oxford University Press. Judge D, Stoker G, Wolman H (1998). Urban Politics and Theory: An introduction. In: Davies J, Imbroscio D, eds. Theories of Urban Politics. London: Sage Publications. Krieger N (2001). A glossary for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health. 2001;55(10):693–700. لىع حاتم: http:// jech.bmj.com/content/55/10/693.full.pdf+html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). Pawson R, Tilley N (2004). Realist Evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Sen A (2002). Why Health Equity? Journal of Health Economics. 2002;11:659-666. لىع حاتم: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ hec.762/pdf (2016 سطسغأ/بآ 29 في علاطلاا مت). Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/resources/ ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf, (2016 ريابرف/طابش 25 في هيلع علاطلاا مت). Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. متاح على: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 (تم الاطلاع عليه في 22 شباط/فبراير 2016). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4538838d0.html (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2003). General Comment No. 15: The Right to Water (Arts. 11 and 12 of the Covenant), 20 January 2003, E/C.12/2002/11. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4538838d11.html (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). United Nations (2003). UN Practitioners’ Portal on Human Rights Based Approaches to Programming: The Human Rights Based Approach to Development Cooperation: Towards a Common Understanding Among UN Agencies. لىع حاتم: http://hrbaportal.org/the-human-rights-based- approach-to-development-cooperation-towards-a-common-understanding-among-un-agencies (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). United Nations (2015). Summary reflection guide on a human rights-based approach to health. Application to sexual and reproductive health, maternal health and under-5 child health. National Human Rights Institutions. Geneva. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/Issues/ Women/WRGS/Health/RGuide_NHRInsts.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). United Nations (2016). UN Practitioners’ Portal on Human Rights Based Approaches to Programming: FAQ on HRBA. لىع حاتم: http:// hrbaportal.org/faq (2016 وينوي/ناريزح 15 في هيلع علاطلاا مت). UN Inter-Agency Support Group on Indigenous Peoples’ Issues (2014). The Health of Indigenous Peoples. Thematic Paper on the Health of Indigenous Peoples. لىع حاتم: http://www.un.org/en/ga/president/68/pdf/wcip/IASG%20Thematic%20Paper%20-%20Health%20-%20rev1.pdf (2016 سرام/راذآ 7 في هيلع علاطلاا مت). WHA (2009). World Health Assembly Resolution 62.14: Reducing health inequities through action on the SDH. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA62-REC1/WHA62_REC1-en.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHA (2012). World Health Assembly Resolution 65.8: Outcome of the World Health Conference on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/background/A65_R8-en.pdf?ua=1 (22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). Whitehead M (1991). The concepts and principles of equity and health. Health Promotion International. 1991;6(3):217–228. WHO (1946). Constitution of the World Health Organization. New York. لىع حاتم: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO (2007). Everybody’s business: Strengthening health systems to improve health outcomes. WHO’s framework for action. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت) ةيقيبطتلا رطلأاو ئدابلماو ميهافلما لىإ لخدم نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 28 WHO (2011a). Closing the gap: Policy into practice on social determinants of health. Discussion paper. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/Discussion-paper-EN.pdf (2015 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011b). Gender mainstreaming for health managers: a practical approach. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www. who.int/gender/documents/health_managers_guide/en/ (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011c) Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. Rio de Janeiro: Brazil. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ declaration/Rio_political_declaration.pdf?ua=1 (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013a). WHO (2013). Demonstrating a health in all policies analytic framework for learning from experiences: based on literature reviews from Africa, South-East Asia and the Western Pacific. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/104083/1/9789241506274_eng.pdf (2016 سرام/راذآ 7 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013b). Women’s and children’s health: Evidence of impact of human rights. Bustreo F, Hunt P, eds. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84203/1/9789241505420_eng.pdf?ua=1 (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2014). Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services: Guidance and recommendations. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/102539/1/9789241506748_eng.pdf?ua=1 (4 في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). WHO and OHCHR (2001). Factsheet No. 31. The Right to Health. Geneva. لىع حاتم: http://www.who.int/hhr/activities/Right_to_Health_ factsheet31.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO Regional Office for Europe (1990). The concepts and principles of equity and health. (Whitehead M, document number: EUR/ICP/RPD 414). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. لىع حاتم: http://salud.ciee.flacso.org.ar/flacso/optativas/equity_and_health.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). World Health Organization Regional Office for Europe (2006). Concepts and principles for tackling social inequities in health. (Whitehead M, Dahlgren G). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. لىع حاتم: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74737/E89383.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن29

مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية الخطوة الأولى: إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة 1

33نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نظرة عامة في الخطوة الأولى، سيقوم فريق الاستعراض بإكمال تقدير أولي للبرنامج الصحي باستخدام قائمة مرجعية تشخيصية. ويكون التقرير الناتج بمثابة قاعدة مرجعية تعبر عن الوضع الراهن للبرنامج، ويتضمن هذا التقرير تقديرا ًتمهيديا ًللتحديات المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. وتكون نتائج القائمة المرجعية مفيدة في حد ذاتها، ولكنها تُستخلص أيضا ًمن أجل الخطوات اللاحقة. وتتألف القائمة المرجعية من أسئلة عن غايات البرنامج وهيكله وتنظيمه وعملية التخطيط والتنفيذ والرصد والتقييم. وتنطوي بعض الأسئلة على مفاهيم ومبادئ تناولها الفصل السابق، فينبغي أن يقرأه أعضاء فريق الاستعراض قبل الشروع في الخطوة الأولى. ويحتوي الإطار 1.1 الوارد في هذا الفصل على لمحة عامة عن أسئلة القائمة المرجعية. وليس الغرض من أسئلة القائمة المرجعية أن ُتمِْل على أعضاء الفريق ما ينبغي فعله أو أن يُجيبوا عنها بصورة آلية. بل ينبغي لهم تدقيق النظر فيها من منطلق ظروف كل بلد وكل برنامج. ويُحبَّذ تكييفها حسب الظروف الوطنية، إذا لزم الأمر. ولكن ينبغي لأي تطويعات أن تحافظ على جوهر السؤال، لأن الإجابات يُسترشد بها في الخطوات التالية لعملية الخطوات الثماني. ويُفضَّ ل توثيق التعديلات وإطلاع منظمة الصحة العالمية عليها لتيسير المتابعة والتعلم من جميع السياقات. وتشجع الخطوة الأولى على العمل الجماعي من خلال توفير ساحات لإجراء مناقشات تأملية بشأن البرنامج بصحبة مرشدين، لكي يتمكن أعضاء الفريق من التوصل إلى توافق صادر عن تبصُّ ٍ ومباحثة. ويعزز إكمال القائمة المرجعية التزام فريق الاستعراض بإعداد تحليل نقدي وبّناء للبرنامج. وعند الإجابة عن الأسئلة، ينبغي أن يعتمد فريق الاستعراض على وثائق البرنامج (مثل تقارير البرنامج أو التقييمات السابقة) وغيرها من المعلومات التي ُجمعت، مع الإشارة المرجعية إليها عند الاقتضاء. وفي بعض البلدان، استفادت فرق الاستعراض من إشراك مهنيين آخرين، بما في ذلك إدارات المعلومات والإحصاءات الصحية ومعاهد الإحصاءات الوطنية، عند الرد على الأسئلة. ولذلك من المهم إشراك ُمشغِّ ل البرنامج المحليين (مثل ُمقدِّ مي خدمات الرعاية الأولية)، ومنظمات المجتمع المدني، وممثلين من القطاعات الأخرى. وقد يرغب الفريق أيضا ًفي التشاور مع جهات فاعلة أخرى. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الأولى في قالب القائمة المرجعية التشخيصية المكتملة، وتقرير موجز يلخص النتائج والاستنتاجات. غايات الخطوة الأولى إكمال قائمة مرجعية تشخيصية لتحديد ووصف الجوانب الرئيسية لغايات البرنامج وهيكله وتنظيمه وعملية التخطيط والتنفيذ والرصد والتقييم.. التوصل إلى أفكار أولية بشأن المسائل المحتملة المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، لتطويرها في عملية الاستعراض واقتراح إعادة التصميم. الإطار 1.1: نظرة عامة على أسئلة القائمة المرجعية ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته وحصائله . 1 المتوقعة المُحدَّ دة؟ ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته؟ أ. ما نتائج البرنامج المتوقعة؟ . هل توجد غاية ُمحدَّ دة بشأن عدم تخلف أحد في البرنامج . (راجع الشرح الخاص بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية)؟ ما الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي د. يعالجها؟ كيف تُدمج حقوق الإنسان، بما فيها الحق في الصحة، في البرنامج . 2 الصحي؟ هل يراعي فريق الاستعراض والأشخاص الآخرون العاملون في ه. البرنامج حقوق الإنسان فيما يتعلق بالبرنامج؟ كيف تشير الوثائق المتعلقة بالبرنامج إلى المعاهدات أو و. الاتفاقيات الدولية لحقوق الإنسان أو المعايير الخاصة بالحق في الصحة، بما في ذلك التوصيات أو الملاحظات الختامية؟ ما الفئة السكانية التي يستهدفها البرنامج، وهل توجد أي فئات . 3 سكانية فرعية تحظى بالأولوية؟ ما الفئة السكانية التي يستهدفها البرنامج؟ ز. هل يُحدِّ د البرنامج أي فئات سكانية فرعية ذات أولوية ح. داخل الفئة (أو الفئات) السكانية المستهدفة؟ فيما يخص الفئات السكانية الفرعية المذكورة أعلاه، كيف . يراعي البرنامج طريقة تأثُّر كل فئة سكانية فرعية بالخصائص الاجتماعية والأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ . 4 كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ي. كيف يُقدِّ ر البرنامج الاحتياجات المتباينة لفئات سكانية ك. فرعية ُمحدَّ دة (بما في ذلك الاحتياجات المرتبطة بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما)؟ ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته الرئيسية؟. 5 ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته؟ل. ما صعوبات التنفيذ التي ُحدِّ دت لمجموعة التدخلات م. المذكورة أعلاه؟ كيف تراعي تدخلات البرنامج وخدماته وأنشطته السياق؟. 6 (كيف تراعي التدخلات والخدمات والأنشطة الظروف التي ن. يعيش فيه السكان المستهدفون؟ ما وجه اختلاف التدخلات والخدمات والأنشطة الخاصة بأي . فئات سكانية فرعية؟ َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها؟. 7 َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها (مثال: الجهات ع. المحلية أو دون الوطنية المُقدِّ مة للخدمات)؟ كيف يشارك المُنفِّ ذون في التخطيط والرصد والاستعراض ف. والتقييم؟ كيف يدمج البرنامج مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان، . 8 ومنها عدم التمييز والمساواة، والمشاركة، والمساءلة، فضلاً عن عناصر الحق في الصحة (وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة)؟ كيف يتضمن البرنامج آليات للمشاركة الاجتماعية؟ . 9 ما الجماعات أو المنظمات المُشاركة، وما الآليات التي تشارك ص. من خلالها؟ ما التحديات الرئيسية للمشاركة الاجتماعية؟ ق. كيف يشمل البرنامج العمل المشترك بين القطاعات؟. 01 (أ) يُرجى الإشارة إلى كيفية اشتمال البرنامج على العمل ر. المشترك بين القطاعات. ( ) ما التحديات والصعوبات الرئيسية للقيام . بالعمل المشترك بين القطاعات؟ 21. ما الإنجازات الرئيسية لهذا البرنامج، وما المؤشرات التي . 11 يستخدمها البرنامج للتحقق من هذه الإنجازات؟ ما النتائج والإنجازات الرئيسية التي حققها البرنامج؟ت. ما المؤشرات التي يستخدمها البرنامج للتحقق من الإنجازات؟ . ما مؤشرات الإنصاف أو المساواة بين الجنسين أو حقوق . الإنسان أو المحددات الاجتماعية التي يستخدمها البرنامج للتحقق من إنجازات البرنامج أو مساره، إن ُوِجدت هذه المؤشرات؟ (د) كيف يقوم البرنامج بالاستعراض والتقييم؟ وَمْن الذي . 21 يشارك، وكم مرة يكون ذلك؟ ما بعض المسائل المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين . 31 وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة التي من المحتمل تناولها في الاستعراض؟ المصدر: مأخوذ بتصف من القائمة المرجعية التشخيصية الأصلية التي وضعتها حكومة شيل (03:0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM). إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 43 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ينبغي لفريق الاستعراض أن يستخدم هذا القالب للإجابة عن أسئلة القائمة المرجعية. وينبغي تحديد أي تعديلات أو تغييرات وطنية. ويُوصى بأن يُعدَّ فريق الاستعراض تقريرا ًسرديا ًموجزا ً(من ثلا أو أربع صفحات) يُلخِّص النتائج الرئيسية مع إرفاق قالب القائمة المرجعية المكتملة به. قالب القائمة المرجعية التاريخ أو فترة الاستجابة اسم البرنامج الرسمي (الاسم باللغة الوطنية والترجمة الإنكليزية) المؤسسة التي يوجد فيها البرنامج أسماء أعضاء الفريق الذين شاركوا في العمل الخاص بالقائمة المرجعية الدور الذي يؤديه في البرنامج، أو الجهة التابع لها إذا لم يكن من موظفي البرنامج (على سبيل المثال، من قطاع آخر من قطاعات الوزارة، منظمات المجتمع المدني، معهد بحو ، المؤسسات الوطنية لحقوق الإنسان، عضو في البرلمان) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 53نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 ينبغي أن تكون الغايات والحصائل المتوقعة خاصة بالبرنامج أو بحزمة التدخلات، وليست خاصة بالنظام الصحي عموما.ً هدف البرنامج هو بيان عام يصف الهدف النهائي طويل الأجل الذي يسعى إليه البرنامج. وهو بمثابة الأسا الذي يُستند إليه في وضع 1.(أ) ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته؟ يُرجى ذكرها. 1.(ب) ما نتائج البرنامج المتوقعة؟ يُرجى ذكرها. 1. ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته وحصائله المتوقعة المُحدَّ دة؟ غايات البرنامج. أما غايات البرنامج فتصف النتائج المراد تحقيقها والطريقة التي ستُحقَّق بها. والنتائج المتوقعة هي الحصائل التي يهدف البرنامج إلى إيجادها. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 63 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ج) هل توجد غاية ُمحدَّ دة بشأن عدم تخلف أحد في البرنامج (راجع الشرح الخاص بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية)؟ إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى توضيح هذه الغاية. ينبغي أن يسعى هذا النوع من الغايات، على وجه التحديد، إلى تقليص أو إزالة ما بين الفئات السكانية الفرعية من فروق صحية منهجية يمكن تجنبها. وقد تعتمد الغايات على جوانب مختارة تتعلق بالإنصاف، والمحددات الاجتماعية للصحة، والُنهو المراعية للفوارق بين الجنسين والقائمة حقوق الإنسان، وذلك بطرق تُعزِّز الإنصاف الصحي. فعلى سبيل المثال، قد تهدف إحدى الغايات إلى تقليص أو إزالة الفروق المُجحفة التي يمكن تجنبها الناجمة عن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، أو قد تهدف إلى ضمان المساواة وعدم التمييز بما يتماشى مع النهج القائم على حقوق الإنسان. ورغم أن غاية تحقيق التغطية الشاملة تسعى إلى تلبية احتياجات جميع الفئات، فإنها في حد ذاتها لا تمثل بالضرورة غايًة تُركِّز على ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. وذلك لأنه في الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة، يلزم بذل جهود ُمحدَّ دة لضمان أن هذه الإصلاحات تعود بالنفع على الفئات السكانية الفرعية الأشد حرمانا ًبنفس قدر النفع، على الأقل، الذي يعود على الفئات السكانية الفرعية الأوفر حظا.ً وَمرَدُّ ذلك أنه قد توجد عوائق تحول دون استفادة الفئات السكانية الفرعية الأشد حرمانا ًمن إصلاحات التغطية الشاملة استفادًة كاملًة، وتتصدى لهذه العوائق، على وجه التحديد، الغايات الرامية إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. إلا أن التدابير التي تستهدف بعض الفئات الفرعية المهمشة دون غيرها (بغض النظر عن نهج التغطية الشاملة الأوسع نطاقا)ً لا تفضي أيضا ًإلى تحقيق الغاية المتمثلة في عدم تخلف أحد عن الركب فيما يتعلق بأهداف التنمية المستدامة، التي من ضمن غاياتها التغطية الصحية الشاملة. 73نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 2. ما الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي يعالجها؟ 3. كيف تُدمج حقوق الإنسان، بما فيها الحق في الصحة، في البرنامج الصحي؟ ن الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي يعالجها، وهو ما يُطلق عليه أحيانا ًحيز المشكلة (2102 ,narahdirS)، يصف المسائل ذات الأهمية المتعلقة بالمشكلة المدروسة في البرنامج – فيحدد العوامل المرتبطة بها، وكيفية تغير هذه المشكلة مع مرور الوقت، وفي أفضل الأحوال، يحدد كيفية توزعها داخل الفئة السكانية. وحيز المشكلة قد ينظر، أو لا ينظر، في أوجه عدم الإنصاف الصحي. على سبيل المثال، قد تسعى البرامج الصحية إلى الوقاية من مرض أو اضطرا معين أو علاجه أو التصدي له (مثل السل أو ارتفاع ضغط الدم أو الصحة النفسية)، أو استهداف عامل خطر معين (مثل التبغ أو الغذاء غير الصحي أو تلو الهواء)، أو التركيز على جهاز معين من أجهزة الجسم (مثل القلب والأوعية الدموية أو الجهاز التنفسي)، أو التركيز على الصحة في جميع المراحل العمرية (مثل صحة المراهقين)، وغير ذلك من أنواع التصنيف. ما الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي يعالجها؟ 3.(أ) هل يراعي فريق الاستعراض والأشخاص الآخرون العاملون في البرنامج حقوق الإنسان فيما يتعلق بالبرنامج؟ يُرجى وصف تجربتك الفعلية الخاصة بحقوق الإنسان في دورة البرنامج والعمل اليومي مثلاً. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 83 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 4. ما الفئة السكانية التي يستهدفها البرنامج، وهل توجد أي فئات سكانية فرعية تحظى بالأولوية؟ 4.(أ) هل يراعي فريق الاستعراض والأشخاص الآخرون العاملون في البرنامج حقوق الإنسان فيما يتعلق بالبرنامج؟ يُرجى وصف تجربتك الفعلية الخاصة بحقوق الإنسان في دورة البرنامج والعمل اليومي مثلاً. 3.(ب) كيف تشير الوثائق المتعلقة بالبرنامج إلى المعاهدات أو الاتفاقيات الدولية لحقوق الإنسان أو المعايير الخاصة بالحق في الصحة، بما في ذلك التوصيات والملاحظات الختامية؟ يُرجى تحديد كيفية الإشارة إلى حقوق الإنسان وتفعيلها في البرنامج. يسأل هذا السؤال عّما إذا كان البرنامج يشير في وثائقه إلى معايير بشأن الحق في الصحة نصّت عليها أي من المعاهدات أو الاتفاقيات أو المعايير الدولية لحقوق الإنسان. بما فيها اتفاقية الأمم المتحدة لحقوق الطفل، واتفاقية القضاء على جميع أشكال التمييز ضد المرأة، واتفاقية الأمم قد تكون قائمة الفئات السكانية الفرعية التالية مفيدًة في مساعدة فريق الاستعراض على الإجابة عن هذا السؤال، ولكن ينبغي أن تُدر أيضا ًالفئات السكانية الفرعية الأخرى ذات الصلة بالبرنامج والسياق. يُرجى aإدرا بيان البرنامج الخاص بالفئة السكانية المستهدفة (بما في ذلك تقدير حجم هذه الفئة بالأعداد المطلقة ونسبتها المئوية مقارنًة بإجمالي عدد السكان، وتحديد ما إذا كان ذلك يشمل كلاً من النساء والرجال أو الفتيات والفتيان). المتحدة لحقوق الأشخاص ذوي الإعاقة، والعهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية. وإذا كان البرنامج لا يشير صراحًة إلى معاهدات أو اتفاقيات أو معايير حقوق الإنسان –وهو أمر وارد– فينبغي ذكر ذلك. 93نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 4.(ب) هل يُحدِّ د البرنامج أي فئات سكانية فرعية ذات أولوية داخل الفئة (أو الفئات) السكانية المستهدفة؟ إذا كانت الإجابة نعم، فُيرجى تحديد الفئات السكانية الفرعية وأسباب منحها الأولوية؟ اشرح ذلك من فضلك، واستعرض القائمة التالية التي تضم فئات سكانية فرعية ُمحدَّ دة وضع علامة أمام ما ينطبق منها على البرنامج. مناسبةضع علامة أمام أي فئة حدِّ د ما إذا كانت أي فئة من الفئات السكانية الفرعية التالية تحظى بالأولوية فئات مستهدفة على أساس الجنس فئات مرتبطة بالسن (مثال: أطفال، شبا ، شيو ، إلخ) الإعاقة (مثل إعاقة جسدية، صمم، إعاقة بصية، إعاقة عقلية/إعاقة في النمو، إعاقة في التعلم، مرض عقل، إدمان/تعاطي المخدرات، إلخ) مجتمعات محلية إثنية أو عرقية (مثل جماعات السكان الأصليين/ الشعو الأصلية، الأقليات العرقية أو الثقافية، إلخ) جماعات أشد تعرضا ًلعوامل خطر ُمحدَّ دة جماعات ُمصنَّفة حسب الدخل أو التعليم أشخاص يعملون في مهن محددة أو حسب الوضع الوظيفي (مثل العاملين في القطاع غير الرسمي، أو العاطلين عن العمل أو شبه العاطلين، أو العاملين في مجالات مثل مجال الجنس، أو التعدين) (الأشخاص المهاجرون وملتمسو اللجوء واللاجئون (بما في ذلك المهاجرون النظاميون وغير النظاميين والداخليون المجتمعات الدينية الفئات السكانية المقيمة في مناطق ريفية/نائية أو مناطق حضرية محرومة (مثل المناطق المعزولة جغرافيا ًأو اجتماعيا،ً أو المناطق التي تعاني من نقص الخدمات، إلخ) غير ذلك: يُرجى وصف الفئات السكانية الفرعية الأخرى هنا إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 04 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 4.(ج) فيما يخص الفئات السكانية الفرعية المذكورة أعلاه، كيف يراعي البرنامج طريقة تأثُّر كل فئة سكانية فرعية بالخصائص الاجتماعية والأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ يُرجى تقديم شرح موجز. 5.(ا) كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ إذا كان البرنامج قد أجرى تقديرا ًللاحتياجات، فُيرجى إرفاق الوثيقة. 5. كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ ينبغي أن تستند البرامج الصحية إلى تقدير لاحتياجات السكان، فيما يتعلق بالمسألة الصحية التي يعالجها البرنامج. إذ يُسترشد بذلك في تحديد ما يُقدَّ م من تدخلات أو خدمات أو أنشطة، وكيفية تقديمها، والفئات المُقدَّ مة إليها. ويمكن تقدير احتياجات السكان بطرق شتى. في كثير من البرامج الصحية، يتولى خبراء (مثل الأطباء أو واضعي السياسات) تحديد احتياجات السكان، وغالبا ًما يكون ذلك وفقا ً لمعايير أو أعراف أو شروط. ولكن توجد طرق أخرى لتقييم احتياجات السكان، منها سؤال الناس من خلال الدراسات الاستقصائية أو التشاور عن احتياجاتهم المُتصوَّرة (أْي مشاكلهم أو توقعاتهم)، ومنها أيضا ًتقدير الاحتياجات التي "يعبر عنها" النا من خلال أفعالهم ومدى إقبالهم على الخدمات المتعلقة بالمسألة الصحية. وغالبا ًما يعتمد هذا التقدير على معلومات عن استخدام الخدمات الصحية تُستقى من سجلات الخدمات الصحية وقوائم الانتظار. وتتمثل الطريقة الأخيرة لتقدير احتياجات السكان في المقارنة بالفئات التي لديها خصائص مشابهة لخصائص الفئة المتلقية للخدمات، وذلك لتقدير الاحتياجات من حيث الثغرات الموجودة في التغطية بالخدمات الصحية (2791 ,wahsdarB). ويطالبك هذا السؤال بالإشارة إلى َمْن يتخذ القرارات الخاصة باحتياجات البرنامج، وإلى المعلومات التي تستند إليها قراراتهم، من حيث الطرق المذكورة أعلاه لتقدير الاحتياجات. 14نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 6.(أ) ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته؟ اذكرها وصنفها في الجدول التالي. 5.(ب) كيف يُقدِّ ر البرنامج الاحتياجات المتباينة لفئات سكانية فرعية ُمحدَّ دة؟ على سبيل المثال، هل أُجري تحليل على أسا الجنس في إطار تقدير الاحتياجات؟ هل يُراعى عند تقدير الاحتياجات مدى تأثير النوع الاجتماعي على اختلاف تعرض النساء والرجال للمخاطر، والاستثمار على مستوى الأسرة في التغذية والرعاية والتعليم، والحصول على الخدمات والانتفاع بها، والخبرات المُحصلة في أماكن الرعاية الصحية، والحصائل الصحية، والعواقب الاجتماعية لاعتلال الصحة؟ ويحدد هذا النوع من التحليل ما يوجد من فروق بين الرجال أو الفتيان والنساء أو الفتيات بسبب: (1) الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، (2) وتباين الحصول على الموارد والتحكم فيها، ( ) والفروق البيولوجية (مثل الفروق القائمة على أسا الجنس)، عبر المراحل العمرية. وينبغي ألا يقتص النظر في الاحتياجات المتباينة على مراعاة الجنس والنوع الاجتماعي فقط، فمن المهم أيضا ًالنظر في عوامل التقسيم الاجتماعي الأخرى مثل مكان الإقامة (الريف/الحضر) ومستوى الدخل والتعليم وغير ذلك، بالإضافة إلى ما يربط بينها من صلات (لأن للكثير منها دورا ًفي تشكيل غيره أو تشكيل غيره له). 6. ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته الرئيسية؟ يشير "تدخل البرنامج أو خدمته أو نشاطه" إلى الإجراء الذي يسمح بتحقيق غاية واحدة أو أكثر من غايات البرنامج، ومن ثمَّ يعمل على تحقيق النتائج المتوقعة. ويمكن أن تُوجَّ ه التدخلات إلى أفراد بعينهم أو تكون على نطاق جميع السكان. على سبيل المثال، تُعتبر التدخلات السابقة للولادة وخدمات الأطفال حديثي الولادة تدخلات فردية. ومن أمثلة التدخلات السكانية، التي تستهدف ُمحدِّ دات على مستوى السكان لتغيير السياق الاجتماعي الذي يؤثر على الصحة: فرض ضرائب على السجائر أو حظر التدخين في الأماكن العامة، وإغناء أطعمة مثل الطحين والحليب بالمُغذِّ يات، واللوائح الصحية البيئية. وقد يحد التبا بشأن مصطلحي التغطية الشاملة والتغطية السكانية. فقد تكون التدخلات الفردية للبرنامج ذات تغطية شاملة، ولكن هذا لا يعني دائما ًأنها تدخلات شاملة لجميع السكان. والتغطية الشاملة لجميع الأشخاص الذين لديهم احتيا معين لمعالجة فردية قد لا تُحد أثرا ًيشمل جميع السكان. ولكن تُسفر التغطية الشاملة في بعض الحالات، مثل التمنيع، عن آثار خارجية إيجابية حتى بالنسبة إلى الذين لم يشملهم التمنيع (مناعة القطيع). ولهذا السبب، يشير بعض الخبراء إلى التمنيع على أنه تدخل سكاني. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 24 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 6.(ب) ما صعوبات التنفيذ التي ُحدِّ دت لمجموعة التدخلات المذكورة أعلاه؟ يرجى التوضيح. من أمثلة صعوبات التنفيذ: نقص عدد المهنيين الصحيين ذوي المهارات الكافية، ومشاكل الجودة، وعدم توافر مدخلات مثل الأدوية والتكنولوجيات، ومقبولية الخدمات، وعدم تعبير الفئة السكانية المُستهدفة عن الاحتيا الصحي أو تأخرهم في التعبير عنه، أو المشاكل المرتبطة بالتزام المرضى بالعلا ، أو بُعد المرافق الصحية عن السكان المستهدفين (إلى جانب عدم وجود وسائل نقل أو ارتفاع تكاليفها). هل التدخل فردي أم قائم على السكان؟ تدخلات/خدمات/أنشطة البرنامج (ضع علامة في العمود المناسب) قائم على السكانفردي 1. 2. 3. 4. 5. 34نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 7.(أ) كيف تراعي التدخلات والخدمات والأنشطة الظروف التي يعيش فيه السكان المستهدفون؟ 7.(ب) ما وجه اختلاف التدخلات والخدمات والأنشطة الخاصة بأي فئات سكانية فرعية؟ 7. كيف تراعي تدخلات البرنامج وخدماته وأنشطته السياق؟ على سبيل المثال، كيف تُرَاعى الظروف المعيشية للسكان وظروف عملهم، أو التمييز (على أسا الانتماء العرقي والطبقة الاجتماعية والجنس والنوع والتوجه الجنسي)؟ هل ُروِعيَْت الظروف المعيشية للرجال أو للنساء أو كليهما، وُروِعيَْت احتياجاتهم الصحية المختلفة؟ كيف ُوضعت الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وغير ذلك من الأعراف الثقافية في الاعتبار؟ إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 44 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني كيف يُدمج/يعالج البرنامج ما يل من مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان وعناصر الحق في الصحة؟ راجع مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية للاطلاع على شرح لكل مبدأ منها. عدم التمييز والمساواة المشاركة المساءلة التوافر إمكانية الوصول المقبولية الجودة 8. َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها؟ َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها (مثال: الجهات المحلية أو دون الوطنية المُقدِّ مة للخدمات)؟ اذكر القائمين بتنفيذ كل تدخل من التدخلات المذكورة أعلاه. (ب) كيف يشارك المُنفِّذون في التخطيط والرصد والاستعراض والتقييم؟ 1. 2. 3. 4. 5. 9. كيف يُدمج البرنامج ما يل من مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان وعناصر الحق في الصحة؟ 54نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 01.(أ) ما الجماعات أو المنظمات المُشاركة، وما الآليات التي تشارك من خلالها؟ 01.(أ) ما التحديات الرئيسية للمشاركة الاجتماعية (بناًء على معرفة فريق الاستعراض وخبرته)؟ 01. كيف يتضمن البرنامج آليات للمشاركة الاجتماعية؟ إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 64 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 11.(أ) يُرجى الإشارة إلى كيفية اشتمال البرنامج على العمل المشترك بين القطاعات، بملء الجدول التالي. 11.(أ) يُرجى الإشارة إلى كيفية اشتمال البرنامج على العمل المشترك بين القطاعات، بملء الجدول التالي. 11. كيف يشمل البرنامج العمل المشترك بين القطاعات؟ ما الغرض أو الهدف من التعاون معه؟ماذا تفعلون مع هذا القطاع؟ القطاع التعليم التخطيط الاجتماعي الحماية الاجتماعية شؤون المرأة العمل الإسكان الزراعة التمويل (قطاع آخر (يُرجى إضافته 74نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 قد يستخدم البرنامج مجموعة متنوعة من مؤشرات الأداء عبر سلسلة نتائج المدخلات، والعمليات، والمخرجات، والحصائل، والآثار. على سبيل المثال، هل يستخدم البرنامج أي مؤشرات لقيا الأثر (مثل حدو تغيرات قابلة للقيا في نوعية المعيشة أو انخفاض معدل الإصابة بالأمراض أو زيادة دخل النساء أو انخفاض معدل الوفيات)؟ هل يستخدم البرنامج مؤشرات عملية، وهي المؤشرات التي تقيس التقدم الذي أحرزته الأنشطة في برنامج أو مشروع وطريقة تنفيذها (مثل الإشارة إلى درجة المشاركة أو في بعض الأحيان مؤشرات المدخلات مثل كمية موارد مثل الموارد البشرية والمالية والمادية والتكنولوجية والمعلوماتية وجودة هذه الموارد وحسن توقيتها) في البرنامج أو المشروع (مأخوذ بتصف من 022 :7991 ,nottaP)؟ 21.(أ) ما النتائج والإنجازات الرئيسية التي حققها البرنامج؟ 21.(ب) ما المؤشرات التي يستخدمها البرنامج للتحقق من الإنجازات؟ 21. ما الإنجازات الرئيسية لهذا البرنامج، وما المؤشرات التي يستخدمها البرنامج للتحقق من هذه الإنجازات؟ عند الإجابة عن الأسئلة التالية، يُرجى الاستشهاد بأي وثائق ذات صلة من وثائق البرنامج، وتأكد من إدرا هذه الوثائق في ثَبَِت مصادر البيانات والمعلومات. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 84 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 21.(ج) ما مؤشرات الإنصاف أو المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان أو المحددات الاجتماعية التي يستخدمها البرنامج للتحقق من إنجازات البرنامج أو مساره، إن ُوِجدت هذه المؤشرات؟ 21.(أ) كيف يقوم البرنامج بالاستعراض والتقييم؟ وَمْن الذي يشارك، وكم مرة يكون ذلك؟ تشمل هذه المؤشرات ما يسمح منها بالتقسيم المنصف لمؤشرات أخرى، فيما يتعلق مثلاً بمعدلات التغطية أو المراضة والوفيات حسب الجنس أو مكان الإقامة (الريف/الحضر) أو الدخل أو التعليم أو غير ذلك من عوامل التقسيم المناسبة للسياق الوطني. وقد تتطرق أيضا ً إلى قضايا أخرى، منها، على سبيل المثال لا الحص، تجار التمييز المُتصورة من ِقبل مقدمي العلا ، وأسبا عدم التما الرعاية (مثل الأسبا المتعلقة بضرورة طلب الإذن، والعوائق المالية، وعوائق بُعد المسافات)، والخبرات الخاصة بالمشاركة في تصميم البرنامج والتخطيط له وتنفيذه ورصده وتقييمه. ويمكن أن تهدف المؤشرات أيضا ًإلى رصد التقدم المُحرز بشأن المساواة بين الجنسين، بما في ذلك التدابير المتعلقة بالتمكين (تمكين المرأة والمجتمع المحل)، أو مؤشرات العمليات والحصائل الخاصة بتعميم منظور المساواة بين الجنسين. 94نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 31. بعد إكمال القائمة المرجعية وبناًء على خبرة الفريق ومعرفته، ما بعض المسائل المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة التي من المحتمل تناولها في الاستعراض؟ الإنصاف المساواة بين الجنسين حقوق الإنسان إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 05 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ةحصلل ةيعماتجلاا تاددحلما .ةيلاتلا ضارعتسلاا تاوطخ عابتا في ضارعتسلاا قيرف رارمتسا عم روطتت لظتسو ةيلوأ تاجاتنتسا ةيسيئرلا تايدحتلاب ةصاخلا تاجاتنتسلاا هذه نأ ركذت عجارلما Bradshaw J )1972(. A taxonomy of social need. In: Mclachlan G, ed. Problems and progress in medical care: essays on current research. 7th series. Oxford: Nuffield Provincial Hospital Trust. Ministerio de Salud, Chile )2010(. Documento Técnico II: Pauta para Iniciar la Revisión de los Programas: Lista de Chequeo de Equidad. Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Santiago: Subsecretaría de Salud Pública. [2010( ليش ،ةحصلا ةرازو(. Technical document II for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Ministry of Health, Social Services and Equality, Spain )2012(. Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http:// www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/ promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_Guia2012/docs/ Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf )17 في علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. Patton QM )1997(. Utilization focused evaluation: The new century text. 3rd edition. London: Sage Publications. Sridharan S )2012(. A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan. Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care )blog entry(. لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/ )2016 ريابرف/ ابش 17 في علاطلاا مت(. ةيعجرلما ةئماقلا هذه ةغايص في اهب انعتسا ىرخأ دراوم CDC )2013(. A Practitioner's Guide for Advancing Health Equity: Community Strategies for Preventing Chronic Disease. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control and Prevention. لىع حاتم: http://www.cdc.gov/nccdphp/dch/health-equity-guide/index.htm )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. Government of Tasmania )2016(. Equity Checklist. Web page. Department of Health and Human Resources. لىع حاتم: http:// www.dhhs.tas.gov.au/healthpromotion/wihpw/principles/equity/ checklist_equity )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. Ontario Public Health Association )2010(. Health equity checklist reference document. لىع حاتم: http://opha.on.ca/OPHA/media/ Resources/Resource%20Documents/Health_Equity_Checklist- Reference_Document.pdf?ext=.pdf )في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش 17(. Pauly B, MacDonald M, O'Briain W, Hancock T, Perkin K, Martin W, Zeisser C, Lowen C, Wallace B, Beveridge R, Cusack E, Riishede J, on behalf of the ELPH Research Team )2013(. Health Equity Tools. Victoria, BC: University of Victoria. لىع حاتم: http://www. uvic.ca/research/projects/elph/assets/docs/Health%20 Equity%20Tools%20Inventory.pdf )17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. Sudbury and District Health Unit )2014(. Health equity mapping checklist. Government of Canada. University of York )2011(. An equity checklist: a framework for health technology assessments. Centre for Health Economics Research Paper 62. لىع حاتم: http://www.york.ac.uk/media/che/ نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن51 1 ةوطخلا documents/papers/researchpapers/CHERP62_an_equity_ checklist_a_framework_for_HTA_.pdf )17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. USAID )2010(. Equity framework for health. Policy brief from Health Policy Initiative, Task Order 1. لىع حاتم: http://www. healthpolicyinitiative.com/index.cfm?ID=topicEquity )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. USAID and Maternal and Child Health Integrated Program )2013(. Checklist for Health Equity Programming. Washington DC. لىع حاتم: http://www.mchip.net/sites/default/files/ Checklist%20for%20MCHIP%20Health%20Equity%20 Programming_FINAL_formatted%20_2_.pdf )17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. WHO )2011(. Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. WHO )2013(. Women’s and children’s health: Evidence of impact of human rights. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/84203/1/9789241505420_eng.pdf?ua=1 )مت 2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا(. ةيصيخشتلا ةيعجرلما ةئماقلا لماكإ لىولأا ةوطخلا نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 52 الخطوة الثانية فهم نظرية البرنامج الخطوة 2

55نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني غايات الخطوة الثانية تحديد الخصائص العامة للبرنامج، ومنها المكونات أو المراحل الرئيسية، والأنشطة المُحدَّ دة، والنتائج المتوقعة. التوصل إلى أفكار أولية بشأن المسائل المحتملة المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، لتطويرها في عملية الاستعراض واقتراح إعادة التصميم. وضع مخطط نموذج منطقي لمراحل البرنامج الأساسية يصور تدفق التدخلات أو مجموعات الأنشطة، والنواتج، والنتائج المتوقعة. تطبيق المفاهيم القائمة على النظرية لفهم النموذج المنطقي للبرنامج والافتراضات الأساسية بشأن مشاركة السكان والسياق. تحديد كيفية معالجة البرنامج للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية، ومراعاته للسياقات المختلفة وتباين الفئات السكانية الفرعية وتعقُّ د التدخلات. كتابة بيان نظرية البرنامج الحالية. نظرة عامة يُركِّز فريق الاستعراض في الخطوة الثانية على فهم وتوضيح كيف ولماذا يُنتظَر من تدخلات البرنامج وأنشطته أن تحقق نتائج، وهو ما يسمى بعبارة أخرى "نظرية البرنامج". ويختلف غرض البرنامج أو غايته عن نظرية البرنامج. فنظرية البرنامج توضح كيف تسهم أنشطة البرنامج في سلسلة من المخرجات والحصائل التي من شأنها أن تسفر عن الآثار المقصودة الأبعد أمدا.ً إن نظرية البرنامج تشبه إلى حد بعيد المفهوم التقويمي "لنظرية التغيير"، ولكنها تُطبَّق تحديدا ًعلى البرنامج. وغالبا ًما تكون نظرية البرنامج غير واضحة، لذا يجب على فريق الاستعراض أن "يميط عنها اللثام". وتقود الأنشطة الخمسة للخطوة الثانية فريق الاستعراض إلى بلورة نظرية البرنامج، عن طريق ما يلي: (1) التوصل إلى فهم أفضل للمشكلة الصحية التي يعالجها البرنامج؛ (2) ودراسة التدخلات التي تتكون منها استجابة البرنامج للمشكلة من أجل إحداث تغيير إيجابي للسكان المستهدفين؛ (3) وتوضيح مكونات البرنامج الرئيسية (المراحل الرئيسية)، بما في ذلك التدخلات أو مجموعات الأنشطة والمخرجات والحصائل والآثار، من خلال رسم تخطيطي لسير العمليات؛ (4) وكتابة بيان نظرية البرنامج الذي يشرح ما يجب أن يحدث لكي تتحقق النتائج، ويحدد الافتراضات الخاصة بالأسباب؛ (5) والنظر فيما إذا كانت نظرية البرنامج الحالية تراعي بشكل صريح الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. وعند الانتهاء من الأنشطة، سيعتمد فريق الاستعراض على نتائج الخطوة الأولى بالإضافة إلى وثائق البرنامج والمعلومات التي ُجمعت. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الثانية في بيان بشأن نظرية البرنامج ومخطط نموذج منطقي لمراحل البرنامج الرئيسية. ويُعتبر فهم نظرية البرنامج الحالية نقطة الانطلاق لإمعان النظر في كيفية عمل البرنامج على أرض الواقع، والفئات التي ينجح أو يفشل فيها، وأسباب ذلك، ثم تُختبر النظرية في الخطوات اللاحقة. وقد ينجح نفس البرنامج أو يفشل في الفئات السكانية الفرعية المختلفة في ظروف مختلفة، مما يؤدي إلى عدم المساواة إذا لم يُراعى عدم التجانس وتنوع السياقات.   فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 65 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف هذه المطالعات الأساسية والمطالعات الإضافية إلى تقديم توجهات مفاهيمية إلى فريق الاستعراض من أجل فهم نظرية البرنامج: الانتقال من "حيز المشكلة" إلى "حيز الحل"، ونظرية البرنامج (ابتداًء "بألفباء البرنامج")، وإنشاء مخطط لمراحل البرنامج الأساسية ووضع بيان نظريته، وتقدير ما إذا كانت نظرية البرنامج تشتمل على تدابير بشأن الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وكيفية اشتمالها على ذلك. مطالعات أساسية للخطوة الثانية الانتقال من "حيز المشكلة" إلى "حيز الحل" غالبا ًما تُنفَّ ذ تدخلات لتحسين الإنصاف الصحي دون وضوح الآليات الكامنة الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف. وفهم هذه الآليات الكامنة وراء التدخل الرامي إلى تحسين الصحة وأوجه عدم الإنصاف الصحي يتطلب توضيح الكيفية التي من المرجح أن يعمل بها البرنامج والفئات التي من المرجح أن يعمل من أجلها في سياق معين. وهذا الوعي، بدوره، سيدعم تحديد كيفية تحسين دمج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في كل تدخل أو نشاط للبرنامج، وتحديد أنسب وقت لذلك الدمج. والقيام بذلك يتطلب الانتقال من النظر في حيز المشكلة إلى التركيز بشكل أقوى على حيز الحل، على النحو الموضح في الإطار 1.2. إن البرامج الصحية معقَّ دة بطبيعتها، فهي غالبا ًما تهدف إلى معالجة مجموعة من المشاكل أو المسائل المترابطة في وقت واحد في نظام مفتوح به تأثيرات سياقية متعددة، مما يجعل تقييم البرنامج عملية معقَّ دة. وتشير نهوج التقييم المستند إلى النظرية، بما في ذلك المنظور نظرية البرنامج: وضع تصور للمشكلة (أو المشاكل) ودراسة تدخلات البرنامج وأنشطته الواقعي، إلى أن توضيح منطق التدخلات ومراعاة الآليات التي تُنتج من خلالها الحصائل في سياق ُمحدَّ د –أْي نظرية البرنامج– يساعد على توجيه هذه المهمة. ويركز هذا النهج على إعداد «السياق-الآلية- الحصائل» (5102 ,la te erutuocaL). الإطار 2�1: حيز المشكلة وحيز الحل "من المفيد التمييز بين أدلة «حيز المشكلة» وأدلة «حيز الحل». إن «حيز المشكلة» يخبرنا بالمتغيرات أو نظم العلاقات المرتبطة بأوجه عدم الإنصاف الصحي (مثل معلومات عن تدرجات أوجه عدم الإنصاف الصحي)، في حين أن «حيز الحل» يخبرنا بأنواع التدخلات التي من المرجح أن «تنجح»، و«الفئات» والسياقات التي من المرجح أن تنجح فيها. وقد ركزت معظم بحوث أوجه عدم الإنصاف الصحي حتى الآن على حيز مشكلة عدم الإنصاف الصحي، ولم يحظ «حيز الحل» في الدراسات والبحوث المنشورة بالاهتمام الذي من المؤكد تماما ًأنه يستحقه. وغالبا ًما تكون المعرفة الحالية «بحيز الحل» غير كاملة فيما يخص التنفيذ الناجح للتدخلات في أوضاع محددة. فالمؤلفات «الشائعة» التي تتناول أفضل الممارسات، على سبيل المثال، لا تقدم في الغالب معلومات عن السياقات الضرورية لكي ينجح البرنامج." .2102 ,narahdirS 75نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 2�2: نظرية البرنامج إنشاء مخطط لمراحل البرنامج الأساسية يمكن وصف نظرية البرنامج بأنها تمثيل للآليات التي يُفهم بها أن أنشطة البرنامج تسهم في تحقيق الحصائل المتوقعة، على المدى القريب والمتوسط والبعيد. وهي نموذج يُحدِّ د ما يجب القيام به لتحقيق الغايات، ولفهم ما يحدث حقا ًفي كل مرحلة رئيسية من البرنامج (0002 ,sregoR). ولأن البرامج تُقدَّ م دائما ًفي سياقات اجتماعية موجودة بالفعل، فإن هذه الظروف السائدة تتفاعل مع آليات البرنامج لتحديد النجاحات والإخفاقات. ويُعّد إدراج افتراضات بشأن عمليات التفاعل مع العوامل السياقية جزءا ًمن الفهم الشامل لأعمال البرنامج (7991 ,yelliT & noswaP). إن تحديد ألفباء البرنامج وأنواع التدخلات والتغطية بها يمنح فريق الاستعراض المعلومات اللازمة لإعداد مخطط للبرنامج. ومخطط البرنامج هو تمثيل مرئي أو نموذج منطقي يوضح مراحل البرنامج الأساسية اللازمة لتحقيق التغيير المقصود أو النتيجة المقصودة، ويُوضِّ ح كيفية تنظيم هذه المراحل وتسلسلها. ويقدم الشكل 1.2 مثالاً على مخطط لأحد برامج مشروع يُسمى "yelsiaP traeH a evaH"، وهو مشروع إيضاحي وطني في اسكتلندا كان يهدف إلى الحد من مرض القلب التاجي في مدينة بيزلي. ويصور المخطُط النظريَة التي يقوم عليها نظام البرنامج وتدخلاته لتحقيق الحصائل المتوقعة. ولفهم نظرية البرنامج، من المهم أولاً فهم ما يهدف البرنامج إلى تحقيقه، أْي فهم المشكلة أو المسألة التي يسعى البرنامج إلى التأثير فيها وفهم الإجراءات المُتخذة، لأن من المفترض أن يكون لها تأثيرات متوقعة معينة. وسيساعد تحليل نظام البرنامج وتدخلاته وأنشطته، ومسارات ويُعّد تحديد ما يسميه باوسون وسريدهاران (dna noswaP 9002 ,narahdirS) "ألفباء" البرنامج نقطة انطلاق مفيدة لفهم نظرية البرنامج. وتتكون ألفباء البرنامج مما يلي: وضع تصور للمشكلة المُراد معالجتها وتحديد سياقها: يشير أ. تحديد سياق المشكلة (سواء أكانت المشكلة اجتماعية أو مؤسسية أو بيئية) إلى تحديد مكان حدوث المشكلة الصحية ونموذجها السببي. العمل على تحديد الافتراضات التي تستند إليها الإجراءات، بمعنى أنه "في حالة اتخاذ الإجراء (أ) ... نتوقع أن تحدث النتيجة (ب) بسبب ...". ويرد وصف لنظرية البرنامج في الإطار 2.2. ما يجب القيام به: التغييرات التي يجب أن تحدث لمعالجة ب. هذه المشاكل أو الحد منها أو القضاء عليها في السياق المُحدَّ د. كيفية القيام به: الإجراءات المطلوبة لإيجاد حلول وموارد ج. جديدة للأفراد أو المجتمعات التي تواجه المشكلة الصحية، من أجل إحداث التغييرات التي يستهدفها البرنامج ويقوم عليها (الآليات). وألفباء البرنامج، ببساطة، هو الإجابة عن السؤال التالي: لماذا يُحِدث وجود البرنامج فرقاً؟ الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 85 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني • • • • مستودع بيانات مركزي الشركاء الحاليين في المجتمع شبكة تغيير السلوك الصحي الرعاية الأولية التوجيه الصحيتحري الأخطار الموارد وضع لافتات تشير إلى الخدمة الالتزام بالأهدافتدخلات جزئية المُتفق عليها تحسُّ ن في نمط الحياة خفض معدل الوفيات والمراضة في السكان المستهدفين على المدى البعيد تقليل أوجه عدم المساواة الصحية المتعلقة بمرض القلب التاجي انخفاض مخاطر أمراض القلب التاجية زيادة معرفة المشاركين وفهمهم للتمكن من تغيير السلوك الحصائلالتدخل إطار كفاءة التوجيه الصحي تدريب الموجهين الصحيين تنمية القوى العاملة الإبلاغ عن المخاطر تحديد الفئة السكانية المستهدفة والوصول إليها • • • التركيز على المناطق المحرومة خطابات الدعوة التسويق / المشاركة المجتمعية الشكل 2.1: مشروع yelsiaP traeH a evaH المصدر: 9002 ,narahdirS ;8:8002 ,la te narahdirS. وتُعتبر فكرة العلاقة السببية عنصرا ًمحوريا ًفي مخطط البرنامج. وقد يكون نهج النموذج المنطقي مفيًدا لهذا الغرض & llewoP-rolyaT 8002 ,treneH). فالنموذج المنطقي يوضح العلاقات السببية المُفترضة للبرنامج. ولكن قد يكون من الصعب تصوير ذلك، كما ذكر تايلور-باول وهينرت (8002: noitasuaC tuobA” 21 tuodnaH”، مع تعديلات أجراها المؤلفان)، إذ تشير الأدلة إلى ما يلي: في جميع الحالات تقريبا،ً لا يكون للبرامج سوى تأثير جزئي على النتائج. وتؤثر السياقات (العوامل الخارجية) الخارجة عن سيطرة البرنامج في تدفق الأحداث. وينطبق ذلك بصفة خاصة على النتائج الأطول أجلاً. قوة المؤثرات السياقية التي تؤثر في إعداد البرنامج وتنفيذه تجعل من الصعب استنباط العلاقات السببية. فلكل فئة اجتماعية خصائص ُمحدَّ دة، وهذه الخصائص ُمدمجة في شبكة من المؤثرات التي تؤثر في الحصائل الصحية (ظروف المعيشة والعمل، والعلاقات الأسرية، والخبرات، والاقتصاد، والثقافة، إلخ). ويؤثر السياق في البرنامج، وفي الوقت نفسه يتأثر السياق أيضا ًبالبرنامج. نادرا ًما يكون هناك سبب واحد. بل يوجد على الأرجح سلاسل متعددة من الأسباب والنتائج، وتتفاعل هذه السلاسل بعضها مع بعض. البيانات التي تُجمع بأساليب متنوعة –كمية ونوعية– غالبا ًما تثبت وجود ارتباطات سببية مختلفة. ونادرا ًما يثبت أن حصيلة معينة ناتجة عن تدخل معين. ليس من عادة العلاقات السببية أن تكون بسيطة أو واضحة، بل توجد علاقات متعددة ومتفاعلة تؤثر في التغيير، وغالبا ًما تكون بمثابة حلقات مغلقة من التعقيبات بالإضافة إلى إمكانية حدوث تأخير. تقترح نظرية النظم نهجا ًديناميكيا ًودائريا ًلفهم العلاقات السببية بدلاً من اتباع نهج خطي أحادي البُعد. 95نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ويمكن إنشاء نماذج منطقية لتصوير هذه الآليات والعلاقات السببية المتكررة عن طريق إضافة حلقات مغلقة من التعقيبات وأسهم ثنائية الاتجاه، أو تفسيرات سردية، أو مصفوفة. وتُفرض القيود بسبب ضرورة نقل هذا التعقيد على ورقة في حيز ثنائي الأبعاد. ولكن في نهاية المطاف، يكمن اختبار النموذج المنطقي في فائدته في توضيح المسارات التي تسلكها تدخلات البرنامج لبلوغ النتائج. لتقدير الفئات التي يعمل البرنامج الصحي من أجلها والظروف التي يعمل فيها، لا بد من دراسة ما إذا كانت تدخلات البرنامج وأنشطته ُموجَّ هة نحو الحد من أوجه عدم الإنصاف ونحو معالجة محددات الصحة، بما في ذلك التمييز على أساس الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء العرقي، ودراسة كيفية توجهها نحو ذلك. وهناك جانبان مهمان ينبغي مراعاتهما عند دراسة هذه الأسئلة، ألا وهما السياق وعدم تجانس السكان. السياق الذي يُنفَّ ذ فيه البرنامج: السياقات هي الظروف الَعرَضية التي يحدث فيها البرنامج ويتفاعل فيها مع السكان المستهدفين. وقد تؤثر هذه الظروف في الصلات التي تربط بين آليات البرنامج وحصائله. وقد تكون لأنشطة البرنامج تأثيرات أو تبعات مختلفة على مختلف الفئات السكانية الفرعية داخل الفئة المستهدفة. ويشمل السياق الهياكل الاجتماعية والسياسات الوطنية والأعراف والتقاليد المجتمعية، بما فيها الأدوار المنوطة بالجنسين والطبقة الاجتماعية والدخل والهياكل المؤسسية والنظم الثقافية، وعوامل أخرى. وقد أوضحت البحوث مرارا ً وتكرارا ًأن العوامل السياقية، التي تختلف من مكان لآخر وتتغير بمرور الوقت، تحبط جهود البرنامج (3102 ,treboR & poluF). وفي التقييم الواقعي، يصبح السياق محورا ًرئيسيا ًمن المحاور التي يركز عليها التدخل، وذلك بسبب العلاقة الوثيقة بين فعالية التدخلات والتأثيرات الناشئة عن السياق الذي يجري فيه تنفيذ البرنامج. ورغم أن نتائج التدخلات تعتمد على السياق، فإن السياق يُعدَّ ل، في الوقت نفسه، من خلال التدخلات ذاتها (3102 ,azuoS ed). وتحدث التأثيرات السياقية على المستويات الكلية والمتوسطة والجزئية. أما على المستوى الكلي، فإن بعض الظروف السياسية والظروف المتعلقة بالسياسات تُشكل نظم الصحة والحماية الاجتماعية، فتُوجِّ ه مبادرات السياسات والبرامج الرامية إلى تحقيق قدر أكبر من الإنصاف، والعمل على المحددات الاجتماعية للصحة، ومعالجة قضايا المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. وفي المقابل، فإن التأثيرات الكلية تسهل أو تعرقل غايات المستوى المتوسط أو المؤسسي الخاصة بإدماج التطبيق تقدير ما إذا كانت نظرية البرنامج تشتمل على تدابير بشأن الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وكيفية اشتمالها على ذلك العملي للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. وأما على المستوى الجزئي لمُشغلي البرنامج أو مقدمي الخدمات في الخطوط الأمامية، فقد تكون جودة البرنامج وتماسكه ُمقيَّدين بعوامل سياقية محلية، منها الثقافة المؤسسية وموارد المجتمع والعلاقات مع الجهات الفاعلة والبرامج الأخرى (3102 ,treboR & poluF). ومن ثمَّ يكون السؤال المطروح هو: هل تُراعى المسائل السياقية عند تنظيم البرنامج وتصميمه؟ وكيف تُراعى؟ وهل يتضمن البرنامج إجراءات أو تدخلات لمعالجة أو تغيير أو تفعيل العوامل السياقية المتعددة المؤثرة على المستويات المختلفة؟ وعلاوة على ذلك، ينبغي أن يراعي تقدير السياق كلاً من التأثيرات الإيجابية والسلبية للاستراتيجيات والسياسات والبرامج الأخرى. تنوُّ ع الفئات السكانية الفرعية: توجد داخل المجتمع السكاني الواحد فئات سكانية فرعية مختلفة (مصنفة مثلاً حسب مكان الإقامة أو الجنس أو الحالة الاجتماعية الاقتصادية، وما إلى ذلك) لها احتياجات وتجارب مختلفة من حيث المشاكل الصحية والحصول على الخدمات الصحية. وقياسا ًإلى السكان ككل، تكون بعض الفئات السكانية الفرعية أكثر قابلية للتأثر بالمخاطر الصحية أو أكثر تعرضا ًلها، أو تعاني صعوبة أكبر في الحصول على الخدمات الصحية والاستفادة بحصائلها. فعلى سبيل المثال، يُحدِّ د النوع الاجتماعي الأدوار المنوطة بالرجال والنساء والعلاقات بينهم، ومدى حصولهم على الموارد وتحكمهم فيها، واحتياجاتهم، بما فيها الاحتياجات الصحية. وعلى نحو مماثل، غالبا ًما يواجه السكان الذين يعيشون في مناطق ريفية صعوبة أكبر في الحصول على الخدمات الصحية والاجتماعية. ويجب أن يعترف البرنامج الصحي بهذا التنوع ويأن يراعيه من حيث نوع التدخلات والأنشطة وتركيبتها وتنفيذها، لأن عدم القيام بذلك قد يؤدي بشكل مباشر أو غير مباشر إلى تعزيز أوجه عدم الإنصاف. وفي نهاية المطاف، يُقدِّ ر التقييم الواقعي ما إذا كانت تدخلات البرنامج ستُنتج الحصائل المتوقعة في السياق وستُعالج الاحتياجات والظروف غير المتجانسة من أجل العمل لصالح السكان المقصودين (والفئات الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 06 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني السكانية الفرعية). ويتطلب ذلك تحليل التأثيرات السياقية المتعددة التي تُفضي إلى الأسباب الكامنة وراء أوجه عدم الإنصاف وفروق الفئات السكانية الفرعية. تدخلات البرنامج وآلياته: تُنتج تدخلات البرنامج آليات يُنتظر منها أن تُحدث تغييرات تهدف إلى تحسين صحة السكان المستهدفين. وفي كثير من الأحيان، تعتبر البرامج الصحية أنَّ من الآليات السببية مجموعَة العوامل الوراثية أو حالات التعرض لخطر معين أو السلوكيات ("عوامل الخطر المتعلقة بنمط الحياة") المرتبطة بتطور التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تُعتبر جزءا ًمن "التاريخ الطبيعي" للمرض. ولا تنظر غالبا ً في الأسباب الاجتماعية لهذه الأسباب، التي توجد في الواقع الاجتماعي الطبقي. ولكن توجد أدلة كثيرة تؤكد وجود تدرجات اجتماعية في توزيع أسباب سوء الصحة، التي تكمن أساساتها في آليات التصنيف الطبقي الاجتماعي المُسببة لأوجه عدم الإنصاف في السلطة والموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز (8002 ,HDSC). وتؤثر هذه الفروق الاجتماعية على احتمالية التعرض لحالات مضرة بالصحة أو وقائية، ومواطن الضعف، والحصول على الخدمات الصحية وغيرها من الخدمات، وهي آليات أوجه عدم الإنصاف الصحي في جميع مراحل العمر. (سيجري تناول آليات أوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالبرنامج في الخطوة الخامسة.) إن قدرة البرنامج التحويلية على تغيير العمليات المُنتجة للواقع الاجتماعي الطبقي الموجود فيه تُحدَّ د، وفقا ًلبواسون وتيلي (noswaP 4002 ,yelliT dna)، من خلال تفاعل السياق وآليات البرنامج والحصائل. ويمكن النظر إلى السياق على أنه مزيج حّي من إجراءات البرنامج والأحداث الأخرى داخل نظام العلاقات والهياكل الاجتماعية التي تحدث بشكل فريد في مكان وزمان ُمحدَّ دين، والتي تُفعِّ ل أو تُعطِّل أو تُعدِّ ل سلسلة من الآليات السببية، مما قد يؤدي إلى اختلاف شديد في الحصائل وفقا ًللديناميكيات المؤثرة. وهكذا تشتمل آليات البرنامج على استدلال واستجابات الوكلاء، الذين يسعون إلى إحداث تغيير من خلال تنفيذ تدخل ما، ويتفاعلون مع السكان المستهدفين في سياق ُمحدَّ د. تعقُّ د البرامج: برامج الصحة العامة ُمعقَّ دة، وغالبا ًما تتكون من تدخلات متنوعة، وتشتمل على العديد من الآليات، وتحدث في سياقات ديناميكية تؤثر فيها العلاقات والهياكل الاجتماعية والتدخلات الأخرى على الحصائل. ويُعتبر فّك هذا التعقُّ د لفهم آليات البرنامج أو وظائفه الأساسية والأشكال المتنوعة التي يتخذها في سياقات مختلفة عمليًة صعبًة تسعى منهجية الخطوات الثماني إلى تسهيلها. وتتعلق هذه الخطوة على وجه التحديد بكشف وتوضيح الأسباب الحالية التي تحدد كيف ولماذا ينبغي أن يعمل البرنامج لتحقيق النتائج المتوقعة. وفي الخطوات القادمة، سيدرس فريق الاستعراض إمكانية وكيفية نجاح نظرية البرنامج في خدمة شتى الفئات السكانية الفرعية. وُيمكِّن هذا الاختبار فريق الاستعراض من كشف العمليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالبرنامج، من أجل الكشف عن "نظرية أوجه عدم الإنصاف" فيما يتعلق بالبرنامج، التي ينبغي تناولها في اقتراح بشأن إعادة التصميم. وسوف يُسفر ذلك عن نظرية ُمنقَّحة للبرنامج، نظرية تغيير تشمل قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. مطالعات وموارد إضافية للخطوة الثانية msilasrevinU dna gnitegraT .)5002( T eriwadnakM hcraeseR snoitaN detinU .noitcudeR ytrevoP ni dna yciloP laicoS .tnempoleveD laicoS rof etutitsnI .32 rebmuN repaP emmargorP tnempoleveD .dsirnu.www//:ptth :متاح على .DSIRNU :aveneG EE495A8BF559/hcraes/9FCCB500C3B65208/gro تم) tnemucoDnepO?AAE39400FF07521C0B0A .)الاطلاع في 81 شباط/فبراير 6102 nevird-yroehT .)9002( S narahdirS ,R noswaP :nI .semmargorp htlaeh cilbup fo noitaulave cilbup desab-ecnedivE .sde ,M ylleK ,A narolliK drofxO :drofxO .ycneicffie dna ssenevitceffE :htlaeh .16–34 :sserP ytisrevinU 16نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني هذا المثال ُمستوحى من برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا. ُشكِّل في عامي 0102 و1102 فريق لإجراء استعراض لأحد البرامج ضمن عملية التدريب الأوسع نطاقا ًالتي قامت بها الحكومية الإسبانية لإدماج المحددات الاجتماعية للصحة والإنصاف الصحي في الاستراتيجيات والبرامج من خلال إرسال خطاب ونشرة إعلامية إلى جميع الأشخاص الذين يعيشون في المنطقة الإدارية وتتراوح أعمارهم من 05 إلى 96 عاما ً لدعوتهم إلى المشاركة في برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم، يفترض البرنامج أنهم سيتلقون الخطاب ويقرؤونه ويفهمونه، ويتوقع أن يحرص %06 ممَّ ن وصلهم الخطاب على إحضار عينة براز إلى المركز الصحي لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز. ويجري تيسير ذلك بإطالة ساعات العمل وتخصيص خطوط اتصال هاتفية للإجابة عن الاستفسارات وتقديم المشورة. وفي حالة نتيجة الاختبار الإيجابية، سيُحدَّ د للمشارك موعد للتشاور مع طبيب عام، ويُفترض أنه سيلتزم نموذج دراسة حالة للخطوة الثانية من تطبيق لبرنامج ُقطري نظرية برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم والأنشطة الصحية على المستويات الوطنية والإقليمية والمحلية (في إطار الاستراتيجية الإسبانية الوطنية بشأن الإنصاف الصحي). ويرد فيما يلي مخطط المراحل الرئيسية لبرنامج التحري ونظرية البرنامج التي وضعها فريق الاستعراض كمثال توضيحي لمخرجات الخطوة الثانية. بالحضور في ذلك الموعد، وأنه فور إبلاغه بالتفاصيل سيقبل الخضوع لتنظير القولون (بما في ذلك أعماله التحضيرية). وبعد التشاور مع طبيب عام، يُحدَّ د لجميع المشاركين موعد مع ممرضة من أجل التحضير لموعد تنظير القولون. كما يتوقع البرنامج من الأشخاص الذين كانت نتيجة تحليلهم سلبية في الجولة الأولى (أكثر من %29) أن يواصلوا المشاركة في البرنامج حينما يُرَسل إليهم خطاب مرة أخرى بعد مرور عامين من الجولة الأولى، وأن يقوموا مرة أخرى بتجهيز عينة وإرسالها لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز. الشكل 2.2: المراحل الرئيسية لبرنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا الفئة السكانية المستهدفة مشارك محتمل يستخدم المشارك أدوات سحب العينة تقديم العينات إلى المركز الصحي إرسال العينات إلى المختبر لتحليلها التشاور مع طبيب عام في المركز الصحي التشاور مع الممرضة للتحضير لتنظير القولون في وحدة المناظير إجراء تنظير القولون في وحدة المناظير تحديد المشاركين والتواصل معهم تشخيص ُمشتَبه لسرطان القولون والمستقيم تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم نتيجة تحليل إيجابية نتيجة تحليل سلبية الفئة السكانية المستهدفة بعد سنتين أرسل إلى المشاركين : • • • نشرة إعلامية خطاب دعوة العينة أدوات سحب المصدر: 5102 ,la te ollitroP ;4102 ,la te onireM ;2102 ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM ;3102 ,OHW. الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 26 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف أنشطة الخطوة الثانية إلى توجيه فريق الاستعراض في الكشف عن نظرية البرنامج. وتركز الخطوة على البرنامج الحالي (أْي لا تركز على ما يطمح الفريق إلى القيام به في مرحلة إعادة التصميم). وكثيرا ًما يكون البرنامج شديد التعقيد، وبه العديد من البرامج الفرعية والتدخلات، مما يجعل من الصعب استعراض جميع المكونات المختلفة. ملخص أنشطة الخطوة الثانية لذلك، قد يقرر فريق الاستعراض منح بعض مكونات البرنامج الأولوية في الاستعراض. وينبغي أن يراعي هذا القرار الآثار المحتملة على الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. الأساليبالمهام الأسئلة النشاط 1: وضع تصور لما يجب معالجته من مشاكل أو موضوعات تنقيح بيان المشكلة ("حيز المشكلة") التي يهدف البرنامج إلى ما المشكلة التي تجب معالجتها؟ معالجتها، مع استعراض السؤال 2 بالقائمة المرجعية. استعراض وثائق البرنامج ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: حيز الحل الخاص بالبرنامج – تنظيم التدخلات أو الخدمات أو الأنشطة في المراحل الرئيسية ماذا يفعل البرنامج على وجه التحديد لمعالجة المشكلة؟ ما الأنشطة التي يجري تنفيذها لتحقيق تقدم بشأن الحصائل؟ استعراض أنشطة البرنامج وتنظيمها في مكونات أو مراحل رئيسية تؤدي إلى إحراز تقدم نحو تحقيق نتيجة ما. تصنيف التدخلات إلى تدخلات المراحل الأولية والوسطى والنهائية، وإلى تدخلات شاملة مقابل تدخلات انتقائية أو مختلطة. استعراض وثائق البرنامج ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 3: إنشاء مخطط به مراحل البرنامج الأساسية إنشاء مخطط نموذج منطقي لمراحل البرنامج الرئيسية (تسلسل ما مراحل البرنامج الأساسية؟ الأنشطة) مع ربطها بالمخرجات والحصائل. استعراض الوثائق ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 4: كتابة ملخص لنظرية البرنامج اكتب بيانا ًعن نظرية البرنامج، وعدِّ ل المخطط، إذا لزم الأمر، ما نظرية البرنامج؟ ليعبر بشكل أفضل عن بيان النظرية. استعراض الوثائق ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 5: كيف ُيراعى الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في البرنامج؟ كيف يضع البرنامج السياق وعدم التجانس في الاعتبار؟ هل يتضمن البرنامج إجراءات بشأن المحددات الاجتماعية والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان؟ انظر ما إذا كانت نظرية البرنامج الحالية تراعي بشكل صريح مسائل السياق، وعدم التجانس والمحددات الاجتماعية، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان. وعدِّ ل بيان نظرية البرنامج ومخطط البرنامج، إذا لزم الأمر. استعراض الوثائق ونتائج الجدول 2.1: المراحل الرئيسية لبرنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا 36نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 2.2: أمثلة على حيزي المشكلة والحل لأنواع مختلفة من البرامج الصحية إن فهم نظرية البرنامج يبدأ بتحديد المشكلة التي يعالجها البرنامج أو الموضوع الذي يتناوله، وهو ما تسعى إلى تغييره غايات البرنامج ومسارات عمله. ويخبرنا حيز المشكلة بالمتغيرات أو نظم العلاقات المرتبطة بالحصائل الصحية. وتذكر أن المخرجات تختلف عن الحصائل. فالحصائل تعبر عن التأثير الفعلي (التغيير الناتج)، في حين أن المخرجات تعبر ببساطة عن كمية الخدمات المُقدَّ مة(,treneH & llewoP-rolyaT 8002). وعند تحديد المشكلة التي ينبغي معالجتها، يكتفي المهنيون الصحيون أحيانا ًبوصف مشاكل التنفيذ المتعلقة بوظائف النظام الصحي، مثل ضعف نُظم الإحالة، أو مدخلات البرنامج، أْي الموارد البشرية أو القيود المفروضة على الميزانية. ولكن ذلك يختلف عن المشكلة الصحية أو الموضوع الذي يؤثر على السكان الذي يهدف البرنامج إلى العمل عليه. وترد في الجدول 2.2 ثلاثة أمثلة توضيحية وافتراضية، ويُركِّز المثال الأول على برنامج أمراض معدية يهدف إلى تقليل الوفيات والعقابيل الناجمة عن العدوى. وتدخلات البرنامج الرامية إلى تحقيق هذه الغايات تتعلق في المقام الأول بمجال الوقاية، أْي تُركِّز على التمنيع. ويتعلق المثال الافتراضي الثاني بمرض مزمن غير ساٍر، وهو ارتفاع ضغط الدم، ويتعلق المثال الثالث بالصحة الجنسية للمراهقين. دليل أنشطة الخطوة الثانية النشاط 1 وضع تصور لما يجب معالجته من مشاكل أو موضوعات الصحة الجنسية للمراهقينمرض غير ساٍرالحصبة البرنامج حيز المشكلة المشكلة التي تجب معالجتها الوفيات والمراضة الناجمة عن الحصبة مكافحة ارتفاع ضغط الدم، والسكري، والتدخين، والسمنة، وغيرها من حالات المراضة والوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية الصحة الجنسية والحمل في سن المراهقة والأمراض المنقولة جنسيا ً حيز الحل خفض معدل الوفيات والقضاء الأثر على حالات الحصبة خفض معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم وغيره من الحالات، ومضاعفات أمراض القلب والأوعية الدموية، وحالات العجز خفض معدلات الخصوبة في سن المراهقة، ومعدل إصابة المراهقين بالأمراض المنقولة جنسيا ً التدخلات أو الأنشطة (المخرجات) لقاحات الحصبة، وتثقيف المجتمعات المحلية، وغير ذلك تنظيم مقدار الملح في الأطعمة، والتثقيف، والتحري، وأنشطة المكافحة التثقيف الصحي، وتقديم المشورة، وموانع الحمل المجانية غرامات الصوديوم المستهلكة، والنسبة المئوية لمن التغطية باللقاحالحصيلة* خضعوا للتحري، ومكافحة ارتفاع ضغط الدم انخفاض مستويات الحاجة غير الملباة لموانع الحمل، وارتفاع مستويات المعرفة موارد بشرية للقيام بالتلقيح، المدخلات واللقاحات، ووسائل النقل، إلخ. موارد بشرية للقيام بالإنفاذ، وأنشطة التحري والمكافحة، والدواء معلمون وموظفون صحيون ُمدرَّ بون، والبنية التحتية، وموانع الحمل، إلخ. * في بعض أطر العمل، تُعتبر التغطية مقياسا ًللمخرجات، في حين أن الحصيلة تُستخدم للنتائج التي تعكس التغييرات المتوقعة في السكان المستهدفين وليس إنتاجية النظام. وغالبا ًما يشير الأثر إلى النتائج الأطول أجلاً، مثل انخفاض معدل الوفيات. الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 46 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وهناك نهج أشمل لتعريف المشكلة يراعي الحاجة إلى معالجة أوجه عدم المساواة في الصحة، أْي أن البرنامج ينظر إلى عدم المساواة على أنها مشكلة في حد ذاتها. وقد تنظر نهوج أخرى أوسع نطاقا ًفي نتائج تتجاوز غياب المرض أو العجز، مثل اهتمام البرنامج بنوعية معيشة الأشخاص المصابين بالحصبة أو الذين بُترت أطرافهم أو المصابين بالعمى بسبب مضاعفات مرض السكري، مع اتخاذ البرنامج لإجراءات ُمحدَّ دة من أجل معالجة هذه الحالات. انظر الأمثلة الواردة في الجدول 2.3. الصحة الجنسية للمراهقينمرض غير ساٍرالحصبة البرنامج المشكلة التي تنطوي على عدم الإنصاف التفاوت في إمكانية الحصول على التطعيم، والتعرض للفيروس، ومواطن الضعف وعواقب العدوى حسب الجنس، وتدني الوضع الاجتماعي الاقتصادي، ووضع المهاجرين، ووضع الأقلية العرقية تفاوت التغطية الفعالة لمعالجة ارتفاع ضغط الدم وعواقبه الصحية المحتملة (مثل التفاوت حسب الجنس بسبب عوائق مرتبطة بعدم المساواة بين الرجل والمرأة، وحسب الموقع الجغرافي بسبب عوائق النقل، وحسب الدخل بسبب عوائق مالية). التفاوت في توافر الخدمات الصحية الملائمة للمراهقين وموانع الحمل، وإمكانية الوصول إليها، ومقبوليتها حسب الجنس والعمر والحي السكني، وزيادة السلوك الجنسي المحفوف بالمخاطر بين المراهقين في الأسر المهمشة أو المراهقين المنقطعين عن الدراسة تدخلات أو أنشطة ُمختارة تدخلات إضافية أو تفاضلية للأسر المهاجرة والمجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض، والإعلام والتثقيف والاتصال المراعي للفروق بين الجنسين والمناسب من الناحية الثقافية تدخلات إضافية أو تفاضلية للمجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض، بما فيها تدخلات لمعالجة ما يضر بالصحة من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما تدخلات إضافية أو تفاضلية للمجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض والمنقطعين عن الدراسة، بما فيها تدخلات تراعي الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وتهدف إلى تغيير ما يكون ُمضرا ًمنها تقليص ما يوجد من فجوات في الوفيات أثر الإنصاف والمراضة الناجمة عن الحصبة على أساس الجنس، ومستويات الدخل، والمهاجرين وغير المهاجرين، وبين الجماعات العرقية التي تشكل الأقلية والأغلبية تقليص ما يوجد من فجوات في معدل الإصابة بمضاعفات ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط على أساس الجنس وبين مستويات الدخل والتعليم الحد من اختلاف حالات الحمل في سن المراهقة على أساس الجنس، والحرمان الأسري، ومواصلة الدراسة أو الانقطاع عنها الجدول 2.3: حيز المشكلة وحيز الحل في البرامج الصحية المُوجَّ هة نحو الإنصاف 1. بعد إعمال الفكر في الاعتبارات السابقة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يكتب ملخصا ًللمشكلة التي سيعالجها البرنامج فيما لا يزيد عن فقرة واحدة. 56نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المثال 2.1: مثال افتراضي لبيان المشكلة الإطار 2�2: تعريف: المرحلة الأساسية تتمثل المشكلة التي يعالجها البرنامج فيما يلي: الاعتلالات الخلقية واعتلالات الفترة المحيطة بالولادة وغيرها من أمراض الطفولة التي لا تتم الوقاية منها أو لا تُشخَّص وتُعالَج في الوقت المناسب وبطريقة مرضية ستؤدي إلى زيادة مخاطر الإعاقة ووفيات الرضع والأطفال. وتؤدي قلة معرفة الآباء أو ُمقدمي الرعاية بالتغذية والرعاية الصحيحة، بما في ذلك التمنيع والتنبيه، في مختلف الأعمار، إلى الإصابة بالأمراض وتوقف النمو الطبيعي. تتألف المرحلة الأساسية من مجموعة من أنشطة البرنامج المرتبطة منطقيا ًبإحراز تقدم نحو الحصيلة والأثر. وقد تتضمن المرحلة الأساسية أو مجموعة المراحل الأساسية تدخلاً. على سبيل المثال، قد يكون التحرِّي تدخلاً يشتمل على الأنشطة التالية: التوعية المجتمعية، وتوزيع كتيبات المعلومات، وفحوصات الاكتشاف، وتقديم المشورة، ومكافحة عوامل الخطر، والمتابعة، وهو ما يمكن تقسيمه إلى مراحل رئيسية متنوعة ذات مخرجات وحصائل ُمحدَّ دة. وحصيلة البرنامج الإجمالية الناتجة عن مجموعة من وتجدر الإشارة إلى أن البرنامج لا يعتبر صراحًة مسائل الإنصاف الصحي جزءا ًمن المشكلة، ولذلك لا تهدف التدخلات إلى تعديل الأحوال الاجتماعية الجماعية التي تفسر، إلى حد بعيد، حالات التعرض للمخاطر في مرحلة الطفولة، ومواطن الضعف، والعواقب الصحية. المراحل الرئيسية المتعلقة بالتحري تتمثل في الوقاية من الأحداث المرضية من خلال الكشف عن عوامل الخطر ومكافحتها، ولكن توجد أيضا ًلكل مرحلة رئيسية حصيلة أسرع. وفي حالة اكتشاف وجود المرض في أثناء التحري، فقد يتمثل أحد تدخلات البرنامج الأخرى في علاج المرض للحد من المراضة أو الإعاقة أو الوفاة. وخلاصة القول أنه قد ترتبط بالحصيلة الواحدة أكثر من مرحلة رئيسية، وقد تسهم المرحلة الرئيسية في أكثر من حصيلة واحدة. برنامج صحة الأطفال (من 0 إلى 9 سنوات) عرض المثال 2.1 بيان المشكلة التي يعالجها برنامج خاص بصحة الطفل في سياق قُطري افتراضي. النشاط 2 وضع تصور لما يجب معالجته من مشاكل أو موضوعات يتناول هذا النشاط حيز الحل الخاص بالبرنامج، أْي أنشطة البرنامج أو تدخلاته التي تهدف إلى معالجة المشكلة المحددة والتأثير عليها. في السؤال رقم 6 بالقائمة المرجعية، أدرج فريق الاستعراض قائمًة بتدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته الرئيسية، وصنَّفها على أساس أنها ُموجَّ هة إلى الأفراد أو الفئات السكانية. وفي هذه المهمة الأولى، ينبغي لفريق الاستعراض أن ُيمعن النظر في هذه القائمة وأن يُصنِّف التدخلات أو الأنشطة حسب مراحل البرنامج الأساسية المتعلقة بحصيلة (أو حصائل) البرنامج. 2.(أ) بعد إعمال الفكر في الاعتبارات السابقة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يكتب ملخصا ًللمشكلة التي سيعالجها البرنامج فيما لا يزيد عن فقرة واحدة. الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 66 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الحصيلة (أو الحصائل) التي تسهم في تحقيقها الأنشطة التي تكون جزءا ًمن المرحلة الأساسية المرحلة الرئيسية المرحلة الأساسية وقد يكون الجدول التالي مفيدا ًفي ترتيب أنشطة البرنامج في مراحل رئيسية. تعمل تدخلات البرنامج على مستويات مختلفة –المرحلة الأولية والمرحلة الوسطى والمرحلة النهائية– حسب ما إذا كان تركيزها المباشر ينصب بدرجة أكبر على الخدمات الصحية العلاجية أم السلوكيات أم المحددات الأوسع نطاقا.ً وباستخدام الجدول التالي، سيُحدِّ د الفريق أولاً ما إذا كان التدخل من تدخلات المرحلة الأولية أم الوسطى أم النهائية. وبعد ذلك، وعلى حسب التدخل، يمكن اعتبار تغطية البرنامج حقا ً ُمستحقا ًلجميع السكان، أو ُموجَّ ها ًبشكل انتقائي إلى فئة فرعية ُمستهَدفة، أو مزيجا ًمن هذين النهجين (وفي هذه الحالة تُسمى تغطية "مختلطة"). وفي الجدول، ينبغي وضع كل تدخل في الصف والعمود المناسبين بناًء على مستوى الإجراء ونوع التغطية. ويساعد إكمال هذا التصنيف على تحسين فهم آليات التدخلات أو افتراضاتها. 2.(ب) صنِّف تدخلات البرنامج الرئيسية باستخدام الجدول التالي. أكمل الجدول بتصنيف تدخلات البرنامج الرئيسية نوع التغطية è نوع التدخل  تغطية شاملة (ُمقدَّ م إلى جميع السكان) تغطية انتقائية أو ُموجَّ هة (ُموزَّعة على أساس انتقائي وفقا ً لحاجة ُمحدَّ دة أو حسب اختبار القدرة المالية) تغطية مختلطة (مزيج من التغطية الشاملة والانتقائية) تدخلات لضمان الحصول على خدمات صحية أو اجتماعية أو على رعاية علاجية أو وقاية ثانوية (تدخلات المرحلة النهائية) تدخلات للتأثير على السلوكيات وأنماط الحياة (تدخلات المرحلة الوسطى) تدخلات للتأثير على ظروف المعيشة والعمل (تدخلات المرحلة الوسطى) تدخلات تسعى إلى تعديل السياق الأوسع نطاقا ًأو التقسيم الطبقي الاجتماعي أو كليهما (تدخلات المرحلة الأولية) 76نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تدخلات المرحلة النهائية التي تهدف إلى معالجة العواقب الناجمة عن المشكلة. مثال: تدخلات تهدف إلى ضمان إتاحة إجراءات الرعاية العلاجية أو الوقاية الثانوية (مثل الاكتشاف المبكر لحالة صحية) أو ضمان الحصول على خدمات اجتماعية أخرى. تدخلات المرحلة الوسطى التي تسعى إلى تقليل مقدار التعرض للمخاطر أو تقديم الدعم من أجل معالجة ضعف أكبر. مثال: تدخلات للتأثير على السلوكيات وأنماط الحياة، أو تدخلات للتأثير على ظروف المعيشة والعمل. تدخلات المرحلة الأولية التي تسعى إلى تعديل السياق الأوسع أو التقسيم الطبقي الاجتماعي أو كليهما، أْي معالجة التوزيع غير العادل للسلطة والأموال والموارد (8002 ,HDSC)، الذي يؤدي إلى تعرض بعض الفئات السكانية الفرعية للمخاطر بدرجة أكبر أو زيادة قابليتها للتأثر. نوع التغطية التي يهدف البرنامج إلى توفيرها: في البرامج، تعني التغطية الشاملة أن التدخلات تُقدَّ م إلى جميع سكان البلد (على سبيل المثال، جميع حديثي الولادة مؤهلون للحصول على رعاية حديثي الولادة، وجميع المراهقين مؤهلون للحصول على خدمات صحة المراهقين، وجميع الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية مؤهلون للحصول على خدمات الوقاية الثانوية المناسبة). وتهدف هذه التدخلات إلى إفادة جميع الناس، بغض النظر عن أوضاعهم الشخصية والاجتماعية والاقتصادية (,iksnyzcaR 5991). أما التغطية الانتقائية (المُوجَّ هة)، فتُوزَّع فيها التدخلات على أساس انتقائي، وعادًة ما يُحدَّ د هذا الأساس من خلال تقدير الاحتياج (كأن يُقدَّ ر مثلاً عن طريق اختبارات تحديد الدخل). وأما التغطية المختلطة، فتكون فيها التغطية بالتدخلات أو إتاحتها مزيجا ًمن التغطية الشاملة والتغطية الانتقائية، حيث تُستخدم الانتقائية كأداة لإنفاذ الشمول أو تعزيزه. وقد أُشير إلى ذلك باسم "الاستهداف في إطار الشمولية"، حيث تُوجَّ ه المنافع الإضافية إلى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية أو الأكثر احتياجا ً(مثل الفئة الأقل دخلاً) في سياق سياسة شاملة (5002 ,eriwadnakM). وإذا كان البرنامج يشمل تغطية انتقائية لفئة فرعية ُمحدَّ دة، فقد يكون له هدف يتعلق بالإنصاف أو مراعاة خصوصيات الجنسين. وإذا كان نهج التغطية مختلطا،ً فيكون له على الأرجح هدف يتعلق بكل السكان المستهدفين بالإضافة إلى هدف يتعلق بالإنصاف و/أو مراعاة خصوصيات الجنسين لضمان عدم إغفال أحد، أْي أن بعض الفئات السكانية الفرعية تتلقى خدمات (أكثر/ُمكيَّفة) وفقا ًلاحتياجاتها الأكبر أو الخاصة وظروفها الأكثر سوءا ً(الشمولية التدريجية). نوع التدخل حسب مستوى العمل: النشاط 3 إنشاء مخطط به مراحل البرنامج الأساسية في النشاط رقم 2 من أنشطة هذه الخطوة، حدَّ د فريق الاستعراض مجموعة الأنشطة التي تشتمل على مراحل البرنامج الأساسية. وفي النشاط رقم 3، تُوضَّ ح هذه الأنشطة برسمها في مخطٍط يُقدِّ م نظرة عامة على البرنامج، مع توضيح تسلسلات الأنشطة بأسهم تُبينِّ ما بينها من علاقات، وهذه التسلسلات ُمجتِمعًة تُحِدث التغييرات التي تُفضي إلى حصائل البرنامج. ويُسمى ذلك نموذجا ًمنطقيا،ً وسيُشار إليه في الخطوات القادمة باسم "مخطط البرنامج". وقد توجد حاجة إلى نماذج منطقية متعددة لتصوير برنامج واسع ومعقد. وفي هذه الحالة، قد يكون هناك نموذج عام يُوضِّ ح البرنامج على وجه الإجمال، بالإضافة إلى نماذج منطقية أكثر تحديدا ًتُصوِّر المستويات أو المكونات أو المراحل المختلفة ضمن البرنامج العام. فينتج -عن ذلك "عائلات من النماذج المنطقية" أو "نماذج منطقية متداخلة"( 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). وكما ورد في إرشادات التدريس في جامعة ويسكونسن بشأن إعداد نموذج منطقي: "غالبا ًما يكون أصعب جزء في إعداد النموذج المنطقي واستخدامه هو تصميم صورة واحدة تعرض نظرية البرنامج" (8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 86 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 3.(أ) يمكن أن يبدأ فريق الاستعراض بالترتيب التسلسلي لمجموعة مراحل البرنامج الأساسية من أجل إظهار التدفق والروابط بين المراحل الأساسية ونتائج البرنامج (المخرجات والحصائل). يقدم ذلك لمحة أولية عامة عن البرنامج. 3.(ب) إثراء المخطط الأولي بإعداد نماذج منطقية للمراحل الأساسية. يمكن جعل المخطط السابق أكثر تفصيلاً عن طريق تحليل المراحل الأساسية باستخدام نموذج منطقي خاص بكل مرحلة يعرض الصلة بين المدخلات (التي قد تكون خاصة بمرحلة أساسية واحدة أو مشتركة بين أكثر من مرحلة)، وتدفق المخرجات (الأنشطة والسكان الذين تم الوصول إليهم)، ويوضح كيف يمكن أن تتضافر المخرجات لتحقيق الحصائل والآثار المتوقعة (انظر التعاريف الواردة في الإطار 4.2). وربما يُسفر ذلك عن عائلة من النماذج المنطقية، بناًء على مدى تعقُّ د البرنامج وعدد المراحل الأساسية والأنشطة المدرجة. وبدلاً من ذلك، قد يقرر الفريق الاكتفاء برسم بعض المراحل الأساسية أو رسم مرحلة واحد فقط. ومن الأهمية بمكان مراعاة أن المخطط ينبغي أن يُقدِّ م نظرة عامة على البرنامج الحالي (وليس التغييرات التي يريد فريق الاستعراض أن يشملها التصميم الجديد). مخطط أولي لمراحل البرنامج الأساسية مخطط المراحل الأساسية بعد إثرائه، وذلك لكل مرحلة أساسية الإطار 2�4: تعاريف: المدخلات والمخرجات والحصائل والآثار المدخلات : الموارد التي تُستخدم في البرنامج، وكيفية تنظيمها من أجل تقديم الخدمات، بما في ذلك: الموظفون (النوع)، والمرافق، والأموال، والمواد، والمعدات، والوقت الذي يقضيه المتطوعون (ما يُستثمر). المخرجات: السلع أو الخدمات التي يُقدِّ مها البرنامج أو الأنشطة الأخرى التي يقوم بها، والفئات السكانية التي تصل إليها. والفئات السكانية التي تصل إليها هذه السلع أو الخدمات أو الأنشطة تختلف عن الفئات السكانية المستهدفة. على سبيل المثال، قد تتمثل إحدى المراحل الأساسية لبرنامج بشأن صحة المراهقين في تدريب العاملين الصحيين والمُعلِّمين على تقنيات إشراك المراهقين، وفي هذه الحالة يكون العاملون الصحيون والمُعلمون هم الفئة التي يصل إليها النشاط. وغالبا ًما تُوَصف مخرجات البرنامج من حيث الإنتاجية الكمية ومؤشرات التغطية (ما يفعله البرنامج وَمْن يصل إليهم). الحصائل والآثار: إن النتائج أو التغييرات التي من المتوقع أن يحققها البرنامج يمكن التعبير عنها في سلسلة متصلة: عادًة ما ترتبط الحصائل بمؤشرات التغطية بخدمات السكان المستهدفين (المخرجات في بعض النماذج والحصائل الفورية في غيرها). ويمكن أن تكون الحصائل فورية أو قصيرة الأجل، أو متوسطة الأجل، أو نهائية، أو طويلة الأجل. ويشير الأثر عادًة إلى التغيرات التي تحدث في معدلات المراضة والوفيات التي تأثرت (مع الإقرار بأن هذا التأثير قد يُعزى إلى أمور أخرى) بمعدلات تغطية السكان بمجموعة من الخدمات. المصدر: ُمقتبسة من 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT ;4102 ,OHW ,niahc stluser s’OHW. المرحلة الأساسية 1 المخرجات المرحلة الأساسية 3 المخرجات حصائل البرنامج وأثره المرحلة الأساسية 2 المخرجات حصيلة المرحلة الأساسية 1 حصيلة المرحلة الأساسية 2 حصيلة المرحلة الأساسية 3 الحصائلالمُخرجات المدخلات التنظيم والموارد ما النتائجما نصل إليهما نفعلهما نستثمره المدى البعيدالمدى المتوسطالمدى القريبالأشخاص المشتركونالأنشطة 96نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وفي البرنامج المُعقَّ د متعدد المستويات والمكونات، يمكن أن يصور كل نموذج شتى مكونات البرنامج أو أهدافه أو مواقعه أو فئاته السكانية المستهدفة. ويرتبط كل نموذج من هذه "النماذج الفرعية" وحصائله المتوقعة بالنموذج المنطقي العام لضمان تحقيق حصائل البرنامج. وقد يرغب فريق الاستعراض في إعداد نماذج منطقية متداخلة لبرنامج متعدد المستويات. على سبيل المثال، قد يشتمل برنامج لمكافحة التبغ الشكل 2.3: نموذج منطقي متداخل لبرنامج متعدد المستويات الشكل 2.4: برنامج مجتمعي لمكافحة التبغ – خطة ثلاثية السنوات المصدر: مأخوذ بتصرف من 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT. يرسم المستوى الكلي صورة عامة لاستراتيجية وطنية شاملة بشأن مكافحة التبغ مع العديد من البرامج الرئيسية التي قد تشمل برامج حظر التسويق والتسويق المضاد، وبرامج مجتمعية، وبرنامجا ًمدرسيا،ً وبرنامجا ًللأمراض المزمنة. ويمكن وصف كل برنامج منها بنموذج منطقي خاص به. وقد يكون أيضا ًللهيئة الحكومية المسؤولة عن مكافحة التبغ عدة مكونات، مثل التشريعات والبحوث، والإنفاذ، والرصد والتقييم. وعلى مستوى المجتمع المحلي، يتفاعل البرنامج مع السكان مباشرًة من خلال أنشطة التوعية والوقاية والعلاج. على تدخلات كلّية (وطنية) مثل قانون إطاري يحظر التدخين في الأماكن العامة ويمنع الإعلان عن التبغ ويفرض قيودا ًعلى مبيعات التبغ؛ بالإضافة إلى أنشطة مؤسسية، مثل أنشطة الإنفاذ والرقابة؛ ويشمل، على المستوى المجتمعي، أنشطة وقاية الشباب، والرصد البيئي، وأنشطة الإقلاع عن التدخين. ويمكن تصوير هذه المستويات المتعددة بسلسلة من النماذج المتداخلة (الشكل 3.2). مستوى البرنامج/ المجتمع المحلي مستوى الهيئة/ المؤسسة المستوى الكلي وفي هذا النوع من المبادرات المعقدة متعددة الأوجه، يمكن على كل مستوى أن تعرض عدة نماذج بالتفصيل شتى عناصر البرنامج وأهدافه ومواقعه والفئات السكانية التي يستهدفها. ويرتبط كل نموذج من هذه "النماذج الفرعية" وحصائله المتوقعة بالنموذج المنطقي العام لضمان تحقيق حصائل البرنامج. فمثلاً في حالة برنامج لمكافحة التبغ على نطاق المجتمع المحلي، يمكن لأحد نماذج "البرنامج" المنطقية أن يقدم الصورة العامة للبرنامج ككل، ثم تشير نماذج منطقية "فرعية" منفصلة إلى البرنامج على وجه التفصيل أو إلى مكوناته (الشكل 4.2). المدخلات وقاية الشباب الحصائلالمُخرجاتالمدخلات المُخرجات دخان التبغ المنتشر في البيئة الحصائلالمُخرجاتالمدخلات الحصائل الإقلاع الحصائلالمدخلات المُخرجات الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 07 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ولعرض برنامج وقاية الشباب على نحو مفصَّ ل، يمكن عرضه كما يلي (الشكل 5.2). الشكل 2.5: برنامج وقاية الشباب من التبغ المصدر: مأخوذ بتصرف من 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT. تذكر أن مخطط النموذج المنطقي مجرد "نموذج" يعرض الروابط السببية المقترحة بين مدخلات البرنامج ومخرجاته وحصائله، ولكنه ليس حقيقة واِقعة. ولكن النماذج، حتى وإن كانت بسيطة، مفيدة جدا ً للتعلم والابتكار، لأنها تساعد على توضيح المسارات المتوقعة، والكشف عن الافتراضات الأساسية، واختبار الروابط، وتوجيه واضعي السياسات. وفيما يلي بعض النصائح بشأن إعداد النموذج المنطقي: استخدم بطاقات يمكن تثبيتها بدبوس أو بشريط لاصق على لوحة أو جدار، ويمكن إعادة ترتيبها بسهولة. اكتب فكرة واحدة عن المدخلات أو المخرجات أو الحصائل أو الآثار على كل بطاقة. ابدأ بعرض البرنامج بوجه عام (جميع المراحل الأساسية المُحدَّ دة في النشاط 2). ثم قرِّر ما إذا كان ينبغي عرض التفاصيل في نماذج فرعية (انظر المطالعات الأساسية للاطلاع على أمثلة). قد يكون من الأسهل تبادل الأفكار في مجموعات مكونة من عضوين أو ثلاثة، ثم عرض النتائج على بقية أعضاء الفريق. التقط صورة سريعة للمنتج النهائي، ثم ارسمه باستخدام tnioPrewoP. الموارد المالية شركاء من قطاعات متعددة إشراك فئة الشباب برامج وقاية مدرسية حملات عبر وسائل الإعلام خدمات الإقلاع الشبابية برنامج تدريب المُعلِّمين فئات الشباب المدارس وسائل الإعلام أطفال المدارس المدخنون الصغار المُعلِّمون المُدرَّ بون زيادة الوعي بالأضرار لدى الأطراف الفاعلة والشباب زيادة القدرة على الوقاية والعلاج انخفاض معدل انتشار التدخين انخفاض عبء المرض المتعلق بالتبغ الحصائل والآثارالمخرجاتالمدخلات يشرح البيان الموجز لنظرية البرنامج لماذا من المتوقع أن يعمل البرنامج على تغيير المشكلة بالنسبة للسكان المستهدفين. وفي حين أن المُخطط أو النموذج المنطقي الذي جرى إعداده في النشاط السابق رقم 3 هو عرض وصفي للصلات التي تربط بين المدخلات والمخرجات والحصائل والتأثير، وهو ما يشرح النظرية إلى حد ما، فإن فريق الاستعراض في هذا النشاط سيضع بيانا ًموجزا ًلنظرية البرنامج يشرح كيف ولماذا يُفترض أن ينجح البرنامج. ويُقدِّ م هذا البيان وصفا ًمنطقيا ًومعقولاً للسبب الذي يجعل أنشطة البرنامج تؤدي إلى تحقيق النتائج أو الفوائد المرجوة. ويمكن في الغالب تصوير نظريات البرنامج في شكل سلسلة من الجمل الشرطية "إذا حدث كذا، فإن كذا" – إذا حدث شيء مع المشاركين في البرنامج أو من أجلهم، فحينئذ ينبغي تغيير شيء ما. ولوضع نظرية البرنامج، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في الأسئلة التالية الخاصة بمراحل البرنامج الأساسية. ومع ذلك، لا يلزم أن يضع فريق الاستعراض نظرية لكل شيء في البرنامج، بل ينبغي أن يركز الفريق على الخدمات الرئيسية المُقدَّ مة، أْي أهم الخدمات اللازمة لتحقيق نتائج إيجابية. إذا قُدِّ م النشاط، فما النتيجة التي ينبغي أن يحصل عليها السكان على أرض الواقع؟ لماذا تعتقد أن النشاط سيؤدي إلى هذه النتيجة؟ بعبارة أخرى، ما هو افتراضك حول كيفية حدوث هذا النوع من التغيير وكيف سيستجيب السكان المستهدفون عند المشاركة في هذا النشاط؟ النشاط 4 كتابة ملخص لنظرية البرنامج 17نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ما دليلك على أن هذا النشاط سيؤدي إلى هذه النتيجة (مثل نتائج سابقة من برامج خاصة بك أو غيرها من البرامج، أو بحوث منشورة، أو تعقيبات متواترة من المشاركين)؟ وما بين أداة الشرط وجواب الشرط ينبغي أن توجد صلة قوية أو راسخة تؤيد الفكرة القائلة بأن حزمة الخدمات ستحقق أهداف البرنامج. 4.(أ) بعد التفكير في هذه الأسئلة، اكتب ملخصا ًلنظرية البرنامج فيما لا يزيد على ثلاث فقرات. للاطلاع على مثال لنظرية البرنامج، يُرجى قراءة دراسة الحالة الواردة في هذا الفصل. وفيما يلي مثال إضافي على بيان نظرية البرنامج من برنامج افتراضي بشأن صحة الأطفال، استنادا ًإلى تجارب قُطرية مختلفة. المثال 2.2: مثال افتراضي لبيان نظرية البرنامج نظرية البرنامج: البرنامج شامل للجميع، وهو يتضمن خدمات وقائية وعلاجية – بما في ذلك فحص الأطفال حديثي الولادة، والفحوص المنتظمة، والتشخيص في الوقت المناسب، والعلاج، وإعادة التأهيل. ومن المفترض أن هذه الخدمات ستكون متاحة في جميع المرافق الصحية، وستكون متاحة للجميع. ومن ثمَّ ، يأتي جميع الآباء والأمهات وُمقدمي الرعاية بأطفالهم إلى المركز الصحي لتلقي هذه الخدمات. وفي حالة تلقي الخدمات، يُفترض أن يبلغ الأطفال أقصى نمو لهم، وأن يجري تشخيصهم مبكرا،ً وأن يتلقوا العلاج المناسب لاستعادة الصحة وتجنب الإعاقة والوفاة، وأن ينعموا بحياة طيبة. ملاحظة تأملية: عند صياغة نظرية هذا البرنامج، أصبح فريق الاستعراض على علٍم بوجود أوجه عدم إنصاف صحي بين الأطفال، مثل الفروق الموجودة في معدل وفيات الرضع حسب مستوى تعليم الأمهات. وأقر الفريق بأن البرنامج لم يعتبر قضايا الإنصاف جزءا ًمن المشكلة، ولم يكن لديه أنشطة ترمي إلى الوصول إلى الأطفال الذين قد لا يستطيعون الوصول إليه. ولم تكن هناك أيضا ً تدخلات تستهدف الأسر التي تعيش في حالة من الحرمان أو التي تعاني ضعف مهارات تربية الأطفال. وبدأ فريق الاستعراض يفكر: هل ما يعمل على تحسين الصحة على المستوى الكلي/الُقطري المتوسط ستكون له نفس الفائدة في الحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي أم لا. برنامج صحة الأطفال (من 0 إلى 9 سنوات) (تكملة للمثال 1.2) الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 27 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 2�5: الافتراضات إن كثيرا ًمما نفعله في البرامج يقوم على افتراضات، بما في ذلك معتقداتنا بشأن ما يلي: كيف نظن أن البرنامج سيعمل، وأفكارنا حول المشكلة، وكيف يتعلم المشاركون ويتصرفون، ودوافعهم، والبيئة الخارجية، وقاعدة المعرفة، والبيئة الداخلية. على سبيل المثال، قد يُفترض أن الائتلافات المجتمعية استراتيجية فعالة لمعالجة المشاكل المجتمعية، وأن شركاءنا سيشاركون بنشاط في تنفيذ البرنامج، وأن التمويل سيكون كافيا ًومتاحا ًعند الحاجة إليه، وأن السكان المستهدفين سيرغبون في التعلم وتغيير سلوكياتهم. وغالبا ًما تكون الافتراضات الخاطئة هي السبب في ضعف النتائج. وغالبا ًما تكون هذه الافتراضات التي نستند إليها هي التي تعوق النجاح أو تتسبب في تحقيق نتائج أقل من المتوقعة. وتتمثل إحدى فوائد النماذج المنطقية في أنها تساعدنا على جعل افتراضنا صريحا ًوُمحدَّ دا.ً 4.(ب) بعد الانتهاء من نظرية البرنامج، قد يرغب فريق الاستعراض في أن يدمج في مخطط النموذج المنطقي الذي وضعه في النشاط السابق الافتراضات المتعلقة بالأسباب التي ستجعل أنشطة البرنامج تحقق الحصائل المتوقعة. 5.(أ) عند صياغة البرنامج، هل يُدرج السياق بوصفه جانبا ًمحوريا ًفي عملية إعداد البرنامج؟ أصبح فريق الاستعراض الآن قادرا ًعلى أن يدرس ما إذا كان البرنامج يعالج المسائل المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية أم لا، وكيف يعالجها. ولا يكفي أن توجد مؤشرات أو أهداف تركز على الإنصاف أو المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان (كأن تكون مثلاً ُمصنفة حسب الجنس، أو الحضر أم الريف، أو غير ذلك من عوامل التقسيم). فالسؤال هو: هل البرنامج يشتمل على آليات (أْي تدخلات وأنشطة) تهدف إلى الحد من أوجه عدم الإنصاف ومعالجة القضايا المتعلقة بالمُحدِّ دات الاجتماعية والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان؟ وإذا كان الأمر كذلك، فما الذي تقتضيه هذه الآليات؟ ويتطلب ذلك أن يُدرس بمزيد من العمق تصوُّر نظرية البرنامج لهذه المسائل وكيفية معالجتها. النشاط 5 كيف يُراعى الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في البرنامج؟ إن السياقات، كما ذُكر في المطالعات الأساسية في بداية هذه الخطوة، هي ظروف طارئة قد تُغيرِّ العلاقة بين البرنامج والنتائج. وقد يشير السياق إلى السياسات الوطنية، والأعراف المجتمعية والأعراف المتعلقة بالجنسين، والهياكل المؤسسية، والنظم الثقافية. ويكمن جزء من السياق في تعايش الاستراتيجيات والسياسات والبرامج الأخرى جنبا ًإلى جنب، فضلاً عن الأداء الوظيفي العام لمستويات النظام الصحي. ويمكن أن يؤثر ذلك في البرنامج بطرق تآزرية أو ُمِضرّة. افتراض افتراض افتراض افتراض الحصائلالمُخرجات المدخلات المدى البعيدالمدى المتوسطالمدى القريبالأشخاص المشتركونالأنشطةالتنظيم والموارد 37نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 5.(ب) أْي، هل يعترف البرنامج باختلاف الاحتياجات والظروف، ومن ثمَّ تختلف تدخلاته أو إجراءاته؟ هل سيختلف عمل البرنامج باختلاف الفئات السكانية الفرعية أو الأقاليم أو الأفراد؟ وما الإجراءات التي تُّتخذ لمنع هذه الاختلافات أو معالجتها؟ ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). 5.(ج) هل ُحدِّ د أثر البرنامج على الإنصاف الصحي تحديدا ًواضحا ًعند صياغة البرنامج؟ 5.(ج) هل ُحدِّ د أثر البرنامج على الإنصاف الصحي تحديدا ًواضحا ًعند صياغة البرنامج؟ 5.(د) كيف تراعي تدخلات البرنامج وأنشطته الأدوار المنوطة بالجنسين والأعراف المتعلقة بهما والعلاقات بينهما؟ 5.(ه) هل تعكس صياغة البرنامج مبادئ حقوق الإنسان، مثل المساواة وعدم التمييز والمشاركة والمساءلة؟ ضع إجابتك في الجدول التالي. 5.(ه) السؤال الأساسي الذي يحاول فريق الاستعراض أن يجيب عنه هو: هل توجد أي تدخلات أو مسارات عمل في البرنامج تهدف حقا ًإلى تحقيق قدر أكبر من الإنصاف في الصحة، أو معالجة المحددات الاجتماعية، أو اتخاذ إجراءات بشأن المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان، أو تهدف إلى كل ذلك؟ انظر، من فضلك، كيف حدَّ د البرنامج الإجراءات أو التدخلات الرامية إلى معالجة هذه السياقات، بما في ذلك سياق حياة الرجال أو النساء أو كليهما واحتياجاتهم الصحية المختلفة، أو كيف تُراعى هذه السياقات عند تنظيم البرنامج. ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). أْي، هل يعترف البرنامج باختلاف الاحتياجات والظروف، ومن ثمَّ تختلف تدخلاته أو إجراءاته؟ هل سيختلف عمل البرنامج باختلاف الفئات السكانية الفرعية أو الأقاليم أو الأفراد؟ وما الإجراءات التي هل يتناول الاقتراح كيفية نشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي في المشكلة أو الموضوع الجاري معالجته، ومصدر أوجه عدم الإنصاف الصحي، وأثر البرنامج عليها؟ لا يكفي، كما أشرنا سابقا،ً أن يكون هناك مؤشر أو هل يتناول الاقتراح كيفية نشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي في المشكلة أو الموضوع الجاري معالجته، ومصدر أوجه عدم الإنصاف الصحي، وأثر البرنامج عليها؟ لا يكفي، كما أشرنا سابقا،ً أن يكون هناك مؤشر أو تُتّخذ لمنع هذه الاختلافات أو معالجتها؟ ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). هدف واضح بشأن الإنصاف. ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). هدف واضح بشأن الإنصاف. ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). هل تُراعى الاحتياجات والتجارب المختلفة للرجال والنساء (التي تشكلها الأدوار المنوطة بالجنسين والأعراف المتعلقة بهما والعلاقات بينهما)؟ هل تُراعى قدرة الرجال والنساء على الاستفادة من البرنامج؟ هل تشتمل التدخلات والأنشطة على طرق لتحديد أو معالجة ما يضر بالصحة من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ وهل تراعي كيفية تأثير هذه الأعراف والأدوار والعلاقات على هل تعكس صياغة البرنامج مبادئ حقوق الإنسان، مثل المساواة وعدم التمييز والمشاركة والمساءلة؟ ضع إجابتك في الجدول التالي. الحصول على الموارد والتحكم فيها؟ وهل تتطلب معالجة عدم المساواة بين الجنسين أنشطة خاصة لنساء أو رجال فئة معينة؟ وهل تعزز مواد البرنامج أو تدخلاته القوالب النمطية القائمة على النوع الاجتماعي؟ وهل يُنفَّ ذ البرنامج في أماكن يمكن للنساء والرجال الوصول إليها؟ ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 47 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني التحقق من نظرية البرنامج كيف أُدرج أو ُروِعَي هذا الجانب؟نعم/ لا هل تتضمن إجراءات لمعالجة المحددات الاجتماعية؟ وما المُحددات التي تعالجها؟ هل تشمل السياق بوصفه جانبا ًمحوريا ًعند إعداد البرنامج؟ هل يُراعى السياق عند تحديد تدخلات البرنامج؟ هل اعُترف بالتنوع السكاني (أو الاحتياجات الخاصة لمختلف الفئات السكانية الفرعية) وُوِضع في الاعتبار في تدخلات البرنامج (أْي تصميمها ومحتواها وكثافتها)؟ هل يضع البرنامج في الاعتبار الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ هل تُطبِّق صياغة البرنامج مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان؟ هل الأثر المترتب على الإنصاف الصحي ُمحدَّ د بوضوح؟ المثال الافتراضي التالي مستوٍح من سياقات قُطرية مختلفة بشأن الأفكار المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة التي ظهرت بعد الرد على الأسئلة المذكورة أعلاه. 57نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المثال 2.3: مثال افتراضي لا تُعتبر حاليا ًالمساهمة في الإنصاف في مجال الصحة هدفا ًواضحا ً للبرنامج. ولا يضع برنامج صحة الأطفال في الاعتبار أن أطفال شتى الفئات السكانية لديهم احتياجات وظروف مختلفة، مثل الأطفال الذين يعيشون في ظروف معيشية سيئة، بما في ذلك الاحتياجات المتفاوتة للفتيان والفتيات، ولا يقدم البرنامج خدمات متباينة. ولذلك، لا يعترف البرنامج، من الناحية العملية، بتنوَّ ع الفئات السكانية الفرعية. ويُعرِّف البرنامج الفئات المُعرَّضة للخطر بأنها الفئات الضعيفة بيولوجيا.ً ويعتبر البرنامج أن الفئات الاجتماعية الأكثر ضعفا ًهي الأُسر التي يكون فيها رب الأسرة عاطلاً عن العمل والأمهات في سن المراهقة. ولا يحدد تصميم البرنامج الفئات الفرعية الأكثر ضعفا،ً ولا يستهدفها، ولا يحدد استراتيجيات تدخل خاصة لهذه الفئات في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية. ولا يراعي البرنامج الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. فلا يراعي، على سبيل المثال، الفروق القائمة على النوع الاجتماعي بين الأطفال البنين والبنات فيما يتعلق بالتعرض للمخاطر، والاستثمار على مستوى الأسرة في التغذية، والرعاية والتعليم، والحصول على الخدمات الصحية واستخدامها، والأثر الاجتماعي المترتب على اعتلال الصحة. وإضافًة إلى ذلك، لا يقّر البرنامج بالدور الذي يمكن أن يقوم به الرجال في الرعاية النشطة للأطفال، ولا يتضمن إجراءات تُشرك بنشاط القائمين برعاية الأطفال من الرجال. ورغم أنه يرى أن الإجراءات ينبغي أن تُركِّز على الفئات الأكثر ضعفا،ً فإن الإجراءات المُقدَّ مة إلى هذه الفئات لا تختلف عّما يُقدَّ م إلى جميع السكان. ويعني ذلك أنه رغم وضع السياقات في الاعتبار عند صياغة البرنامج، فإن ذلك لا يُترَجم إلى أنشطة مختلفة وطرائق متباينة في تنفيذ البرنامج من أجل هذه الفئات. وأخيرا،ً خصلت المناقشة التي أجراها فريق الاستعراض إلى أن هناك مجموعتين من الإجراءات المحدودة أو التي تكاد تكون معدومة في برنامج الأطفال: إجراءات مقترحة ُموجَّ هة إلى قطاعات أخرى في الدولة - سياسات . 1 عامة تهدف إلى الحد من التعرض للعوامل المضرة بالصحة التي تعاني منها الأسر والأطفال المحرومة (مثل تحسين ظروف السكن، والعمل، والأمن، والأماكن العامة، وفرض قيود على مبيعات التبغ والكحول، والأمن الغذائي، والقضاء على الملوثات البيئية، إلخ). وإجراءات ُموجَّ هة إلى الأسر والقائمين على رعاية الأطفال – بهدف . 2 الحد من قابلية تأثر الأسر والأفراد المحرومين. وهذه الإجراءات، بالنسبة للأطفال وأسرهم، هي تلك الإجراءات التي تشكل المكون الصحي لنظام الحماية الاجتماعية للأطفال (المكملة لإجراءات التعليم والضمان الاجتماعي والمدمجة معها). على سبيل المثال، بسبب الأدوار المنوطة بالجنسين، غالبا ًما تتحمل النساء والفتيات قدرا ًمفرطا ًمن عبء مسؤوليات تقديم الرعاية في المنزل، إلى جانب أنشطتهن الأخرى. وتشير الأدلة أيضا ً إلى أن مشاركة الرجال يمكن أن تُحسن الحصائل الصحية الجسدية والنفسية الاجتماعية للطفل. ويشمل أيضا ًجزء من هذه الإجراءات الخدمات التي طورتها برامج صحية أخرى، ومنها تنظيم الأسرة، وأنشطة التصدي للعنف القائم على النوع الاجتماعي، والخاصة بالرضاعة الطبيعية في مكان العمل، وبالإقلاع عن تعاطي التبغ والكحول والمخدرات، وغيرها. برنامج صحة الأطفال (من 0 إلى 9 سنوات) (تكملة للمثالين 1.2 و2.2) وبعد اختتام هذه المناقشة، قد يرغب فريق الاستعراض في تنقيح مخطط البرنامج وبيان نظرية البرنامج، إذا لزم الأمر. ولكن تذكر أنه في هذه المرحلة ينبغي أن تظل أي تغييرات ُمعبرِّ ًة عن البرنامج كما هو عليه الآن (قبل التنقيح وإعادة التصميم). الخطوة 2 جمانبرلا ةيرظن مهف ةيناثلا ةوطخلا نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 76 ريرقت في ةيناثلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني اذه نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم تاجرخلما صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا قيرف اهيلإ لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو في صخللما اذه مدختُسي فوسف .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا .رارمتساب هيلإ ةفاضلإل ةمداقلا تاوطخلا :ةيلاتلا تانوكلما ةيناثلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو ةطشنلأل يقطنلما قفدتلا حشرت يتلا جمانبرلا ةيرظن نع زجوم نايب كلذ في ابم ،ةوجرلما جئاتنلا لىإ ةطشنلأا هذه يدؤتس فيك حضوتو تاجرخلما جاتنلإ ةطشنلأا هذه لمع ةيفيك نأشب تاضاترفا يأ .ةعقوتلما لئاصحلاو ةيناثلا ةوطخلا تاجرخم عجارلما CSDH (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241563703_eng.pdf (22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). de Souza DE (2013). Elaborating the Context-Mechanism- Outcome configuration (CMOc) in realist evaluation: A critical realist perspective. Evaluation. 2013;19:141–54. Fulop N, Robert G (2013). Context for successful quality improvement. London: The Health Foundation. Lacouture A, Breton E, Guichard A, Ridde V (2015). The concept of mechanism from a realist approach: a scoping review to facilitate its operationalization in public health program evaluation. Implementation Science. 2015;10(1):153. لىع حاتم: http://www.implementationscience.com/content/10/1/153 (مت 2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا). Merino B, Campos P, Gil Luciano A (2014). Presentation: Overview of the review and redesign process. WHO meeting in Alicante, Spain. June 2014. Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ حضوي يذلا( ةيساسلأا جمانبرلا لحارم لىع يوتحي يذلا ططخلما اهطبر عم ةيساسلأا جمانبرلا لحارم ةطشنأ لسلست .)لئاصحلاو تاجرخلماب حيصر لكشب يعارت ةيلاحلا جمانبرلا ةيرظن تناك اذإ ام حضوي فصو ينسنجلا ينب ةاواسلماو فاصنلإاو سناجتلا مدعو قايسلا لئاسم .كلذ يعارت فيكو ،ةحصلل ةيعماتجلاا تاددحلماو ناسنلإا قوقحو Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا). Mkandawire T (2005). Targeting and Universalism in Poverty Reduction. United Nations Research Institute for Social Development. Social Policy and Development Programme Paper Number 23. Geneva: UNRISD. لىع حاتم: http://www.unrisd. org/80256B3C005BCCF9/ search/955FB8A594EEA0B0C12570FF00493EAA?OpenDocument (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Pawson R, Sridharan S (2009). Theory-driven evaluation of public health programmes. In: Killoran A, Kelly M, eds. Evidence-based public health: Effectiveness and efficiency. Oxford: Oxford University Press: 43–61. Pawson R, Tilley N (1997). Realistic evaluation. London: Sage. Pawson R, Tilley N (2004). Realist evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/ RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا مت). .ةيناثلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن77 Raczynski D (1995). Focalización de programas sociales. Lecciones de la experiencia Chilena. In: Pizarro C et al, eds. Políticas económicas y sociales en el Chile democrático. Corporación de Investigaciones Económicas para Latinoamérica- United Nations Children’s Fund, Santiago, Chile. [English version, 1996, Social and economic policies in Chile’s transition to democracy.] Rogers PJ (2000). Causal models in program theory evaluation. New Directions for Evaluation. 2000;87:47–55. Sridharan S (2009). Ten steps to making evaluation matter. Presentation at Evaluation Workshop, Santiago, Ministry of Health, Chile. Sanjeev Sridharan, University of Toronto and Centre for Urban Health Research at St Michael’s Hospital. Sridharan S (2012). A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan, Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care (blog entry). لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/ (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Sridharan S, Gnich W, Moffat V, Bolton J, Harkins C, Hume M, Nakaima A, MacDougall I, Docherty P (2008). Independent evaluation of Have a Heart Paisley Phase 2. Evaluation of the Phase 2 primary prevention. Edinburgh: University of Edinburgh, Research Unit in Health, Behaviour and Change. لىع حاتم: http:// www.healthscotland.com/uploads/documents/8266-Primary_ Prevention_HAHP2.pdf (2016 ريابرف/طابش 28 في هيلع علاطلاا مت). Taylor-Powell E, Henert E (2008). Developing a logic model: Teaching and training guide. Madison, WI: University of Wisconsin-Extension Cooperative Extension, Program Development and Evaluation. لىع حاتم: http://www.uwex.edu/ ces/pdande/evaluation/evallogicmodel.html (18 في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). WHO (2013). Integration of social determinants of health and equity into health strategies, programmes and activities: Health equity training process in Spain. Social Determinants of Health discussion paper 9. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85689/1/9789241505567_eng.pdf (في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 18). WHO (2014). Twelfth General Programme of Work 2014–2019. Geneva: World Health Organization. 2 ةوطخلا

الخطوة الثالثة الخطوة 3يغفلهاالبرنامجتحديد الفئات السكانية التي

تحديد وتمييز الفئات الفرعية ذات الصلة من السكان الذين يستهدفهم البرنامج، من حيث وضعهم الاجتماعي الاقتصادي وآليات تقسيم الطبقات الاجتماعية. النظر في القضايا المتعلقة بالجنسين ونقاط تقاطعها مع آليات التقسيم الطبقي الأخرى. استخدام أساليب كمية ونوعية لتحليل الفروق بين الفئات السكانية الفرعية وأوجه الحرمان النسبية، ولمعرفة ما إذا كانت الفئات الفرعية ذات الصلة تحصل على تدخلات كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج وتستفيد من هذه التدخلات أم لا. تحديد الفئات السكانية الفرعية المحرومة أو التي تتعرض لعدم الإنصاف في كل مرحلة أساسية ومنح الأولوية لهذه الفئات، وتحديد أهم المراحل الأساسية للبرنامج من حيث الحرمان أو أوجه عدم الإنصاف ومنحها الأولوية. غايات الخطوة الثالثة نظرة عامة يدرس فريق الاستعراض، في الخطوة الثالثة، الفئات التي يغفلها البرنامج. ويقتضي ذلك إجراء تحليل لمعرفة الفئات السكانية الفرعية التي تحصل بالفعل على التدخلات وتستفيد منها في كل مرحلة من مراحل البرنامج الرئيسية، ولمعرفة الفئات التي لا تحصل عليها أو تحصل عليها بدرجة أقل، لا سيما من منظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. وُتمعن الخطوة الثالثة النظر في كل فئة من الفئات السكانية الفرعية التي تشكل الفئة السكانية المستهدفة في البرنامج، وذلك لتحليل تجاربها المختلفة فيما يتعلق بعمليات البرنامج ومخرجاته ونتائجه. وقد يختلف "عمل" البرامج وتختلف حصائلها باختلاف الفئات السكانية الفرعية. وقد يحدث ذلك الاختلاف أيضا ًبسبب فروق بين مراحل البرنامج الواحد. وتساعد دراسة ما بين الفئات السكانية الفرعية من فروق على "اختبار" نظرية البرنامج لمعرفة ما يحدث على أرض الواقع. فهي تختبر قدرة هذه النظرية على تلبية المتطلبات غير المتجانسة لشتى الفئات السكانية الفرعية، ومدى حصول أكثر الفئات ضعفا ًعلى التدخلات واستفادتها منها مقارنًة بالفئات الأوفر حظا.ً والخطوة الثالثة، في جوهرها، تختبر قدرة نظرية البرنامج على المساهمة في تحقيق الإنصاف الصحي والمساواة بين الجنسين وإعمال الحق في الصحة للجميع. وتُوجِّ ه الأنشطة الأربعة للخطوة الثالثة فريق الاستعراض نحو: (1) إجراء تقدير أولي لمعرفة الفئات السكانية الفرعية التي تعاني عدم الإنصاف في البرنامج، (2) وتحديد معالم الفئات السكانية الفرعية واحتياجاتها المتباينة، (3) واختبار التحليل الأولي باستخدام معلومات كمية ونوعية، (4) ومراجعة مخطط البرنامج للإشارة إلى الفئات السكانية الفرعية التي لا تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها في كل مرحلة رئيسية، فضلاً عن تحديد الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية التي يستهدفها البرنامج ومنحها الأولوية من أجل إجراء مزيد من التحليل. ويعتمد التحليل على النتائج المُستقاة من الخطوتين السابقتين، ويعتمد كذلك على مصادر بيانات أخرى يحددها فريق الاستعراض. وتتمثل المخرجات الرئيسية للخطوة الثالثة في إجراء تقدير للاحتياجات الصحية المتباينة والفروق في الحصول على تدخلات البرنامج وفي تغطيته عبر الفئات السكانية المستهدفة، مما يؤدي إلى منح الأولوية للفئة (أو للفئات) الفرعية، التي سوف يُراعى إجراء مزيد من التحليل لها في عملية الاستعراض. 18نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف المطالعات التالية إلى تقديم توجيهات أساسية للتفكير في الفئات التي تحصل على تدخلات البرنامج وتستفيد منها والفئات التي لا تحصل عليها، قبل أن يبدأ فريق الاستعراض في إنجاز العمل الخاص بالخطوة الثالثة. وتتناول المطالعات ما يلي: الوضع الاجتماعي الاقتصادي والطبقات الاجتماعية (بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما)، مطالعات أساسية للخطوة الثالثة مفاهيم وأساليب لتحديد الفئات التي تستفيد من البرنامج والتي لا تستفيد منه ولتوصيف هذه الفئات وترتيبها حسب الأولوية وأهمية "أسس التمييز" (بما في ذلك التمييز على أساس الجنس، والعرق/ الانتماء الإثني، إلخ)، والوضع الاجتماعي الاقتصادي، والاحتياجات الصحية، والطلب على الخدمات الصحية، والنهوج الشائعة المتبعة في قياس الفروق الاجتماعية، ومصادر البيانات وطرق قياس أوجه عدم المساواة في الصحة. من المفيد اعتبار الوضع الاجتماعي الاقتصادي نقطة انطلاق عند النظر في الفئات السكانية الفرعية التي قد تكون مستفيدة أو غير مستفيدة من البرنامج الصحي. فللناس مراكز مختلفة في التسلسل الهرمي الاجتماعي تُحدَّ د، في المقام الأول، حسب طبقتهم الاجتماعية وتحصيلهم العلمي ووضعهم المهني ومستوى دخلهم. ويشير مصطلح الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر في المراكز التي يتبوأها الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ويشمل هذا المصطلح شتى المقاييس التي تُعبرِّ عن وضع الأفراد أو الجماعات في التسلسل الهرمي الاجتماعي.1 ومن المعلوم أنه مفهوم جامع يشمل القياس المتكامل لإمكانية الحصول على الموارد والسيطرة عليها والمكانة في المجتمع، مع ربط ذلك بالطبقة الاجتماعية. راجع، على سبيل المثال، xraM وrebeW وregeirK وsmailliW و 6002 ,la te sedrabolaG ;7991 ,la te regeirK) ssoM). وهناك متغيران رئيسيان يُستخدمان لتفعيل الوضع الاجتماعي الاقتصادي في رصد أوجه عدم الإنصاف الصحي، هما التقسيم الطبقي الاجتماعي والطبقة الاجتماعية. يشير التقسيم الطبقي الاجتماعي إلى نُظم اجتماعية تصنِّف أو تُرتِّب الأفراد أو الفئات السكانية الفرعية في تسلسل هرمي وفقا ًلسمة ما، مما يُسفر عن تفاوت اجتماعي ُمنظَّم. ومن الأمثلة المألوفة للسمات المُستخدمة في عملية التصنيف: الدخل، وسنوات الدراسة، ونوع المهنة. ويمكن أيضا ًأن تسهم الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما في علاقات القوة غير 1 كثيرا ًما تُستخدم في المؤلفات والدراسات المنشورة مجموعة متنوعة من المصطلحات الأخرى –مثل الفئة الاجتماعية والطبقة الاجتماعية والوضع الاجتماعي أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي– على أنها مترادفة إلى حد ما، رغم اختلاف الأسس النظرية التي تستند إليها. الوضع الاجتماعي الاقتصادي والتقسيم الطبقي المتكافئة. وتُعرف هذه التصنيفات أو المقاييس بأنها تدرُّج تصنيفي بسيط. وتُحدَّ د الطبقة الاجتماعية حسب نسبة الملكية والسيطرة على وسائل الإنتاج، سواء المادية أو المالية أو التنظيمية. وتُعرف الطبقة الاجتماعية بأنها مقياس نسبي، لأن ما يحدث من تغيرات في الوضع الاجتماعي لإحدى الفئات يؤثر بالضرورة في الفئة أو الفئات الأخرى. وتُعتبر مقاييس التقسيم الطبقي الاجتماعي مؤشرات مهمة للتنبؤ بأنماط الوفيات والمراضة. وهناك نقطتا انطلاق رئيسيتان للمقاييس المرتبطة بالوضع الاجتماعي الاقتصادي: المقاييس القائمة على الموارد: وهي تشير إلى الموارد والأصول المادية والاجتماعية، ومنها الدخل والثروة والشهادات العلمية. ومن المصطلحات المُستخدمة لوصف قلة الموارد: الفقر والحرمان. المقاييس القائمة على المكانة: وهي تشير إلى منزلة الفرد أو وضعه في التسلسل الهرمي الاجتماعي، وتُقيَّم عادًة من حيث حجم وجودة الحصول على السلع والخدمات والمعرفة واستهلاكها. وتشمل هذه المقاييس المهنة والتعليم والدخل، وهو ما يتعلق بالمكانة الاجتماعية في سياقات معينة. والتمييز والإقصاء الاجتماعي على أساس النوع الاجتماعي والانتماء العرقي يعكسان ويشكلان وضع المرء في التسلسل الهرمي الاجتماعي، على النحو المُوضَّ ح في القسم التالي والمُبينَّ في الشكل 1.3. وإضافًة إلى ذلك، قد يتفاعل النوع الاجتماعي والانتماء العرقي مع عمليات وخصائص أخرى مما يسفر عن حرمان ُمركَّب. تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 28 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الشكل 3.1: آليات توزيع السلطة وعوامل توزيعها الدخل المهنة التعليم الطبقة الاجتماعية النوع الاجتماعي الانتماء العرقي الموارد المكانة أو الوضع الاجتماعي التمييز سية سيا ت ال لآليا ا عوامل التوزيع: قياس توزيع السلطة آليات توزيع السلطة في المجتمع في المجتمع بعيدا ًعن الموارد والمكانة الاجتماعية، هناك مقاييس أخرى تُسلط الضوء على قضايا مهمة –مثل التمييز– فيما يتعلق بالوضع الاجتماعي الاقتصادي الذي يمكن استخدامه بغرض التقسيم الطبقي. ووفقا ًلإعلان الأمم المتحدة لحقوق الإنسان (8491 ,snoitaN detinU)، تتمثل أسباب التمييز المحظورة في "العرق أو اللون أو الجنس أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر". على سبيل المثال، يمكن أن تتأثر الصحة، في جميع المجتمعات، بالتمييز على أساس الجنس أو الأعراف المتعلقة بالجنسين (1102 ,OHW). ومن أمثلة ذلك تسبُّب الأعراف المتعلقة بالجنسين في تهميش الأشخاص الذين لا تتوافق هويتهم الجنسانية وتوجههم الجنسي مع المُثُل العليا السائدة في مكان ما أو في فترة زمنية معينة. فقد يسهم ذلك في التمييز، وأحيانا ًالعنف. وتتناول اتفاقية القضاء على جميع أشكال التمييز ضد المرأة (detinU 9791 ,snoitaN) كثيرا ًمن الطرق التي يمكن أن يؤثر بها التمييز على صحة المرأة، سواء بشكل مباشر أو غير مباشر، من خلال تأثير التمييز على الوضع الاجتماعي الاقتصادي. وهناك اتفاقيات أخرى، مثل الاتفاقية الدولية للقضاء على جميع أشكال التمييز العنصري (detinU 6691 ,snoitaN)، تسلط الضوء على أشكال أخرى من التمييز لها تداعيات على الصحة. أهمية "أسس التمييز" المصدر: znerF P dna raloS O yb detarobale 8vonnI fo noitatneserP. 38نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 ظروف الفرد المادية وسلوكياته وعوامله النفسية والاجتماعية، فضلاً عن تفاعله مع النظام الصحي. ويؤثر ذلك، بدوره، على مستويات الإنصاف في الصحة والعافية التي يتمتع بها الفرد أو الفئات السكانية الفرعية. الشكل 3.2: آليات توزيع السلطة وعوامل توزيعها إن إعادة النظر في الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، الوارد في القسم المُعنون «مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية»، تعزز فهم المسارات المتعددة للوضع الاجتماعي الاقتصادي والصحة. ففي هذا الإطار، يؤثر الوضع الاجتماعي الاقتصادي على اعتبارات بشأن الوضع الاجتماعي الاقتصادي والاحتياجات والتغطية الفعالة دائما ًما تثبت الدراسات وجود تدرجات وفروق اجتماعية في توزيع الأمراض في الفئات السكانية (8002 ,HDSC). ولكن، رغم كثرة الاحتياجات الصحية للأفراد الذين يعانون الحرمان، فإن هذه الفئات السكانية الفرعية –المُصنفة على أساس الدخل أو التعليم أو العمالة غير المستقرة أو الانتماء العرقي أو الجنس أو النوع الاجتماعي، إلخ– قد لا تعبر عن مطلبها أو قد لا تكون قادرة على الوصول إلى الخدمات أو الالتزام بالعلاج، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات استخدام الخدمات الصحية فيما يتعلق باحتياجاتهم. وعلى حسب السياق الُقطري والبرنامج الصحي، قد توجد أوضاع ينخفض فيها مستوى الاستخدام رغم زيادة الاحتياج بسبب عوائق تعرقل الوصول إلى الخدمات. وزاد تفشي عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات حتى أصبح يُسمى "قانون الرعاية المعكوسة" (1791 ,traH roduT). ومع ذلك، نظر أدلر وآخرون (4991 ,la te reldA) في دور الحصول على الرعاية في تفسير التدرج الصحي المرتبط بالوضع الاجتماعي الاقتصادي، وخلص إلى أن الحصول على الرعاية لا يمكن وحده أن يفسر التدرج (مشيرا ًإلى ضرورة النظر في دور المحددات التي تؤثر تأثيرا ًمباشرا ًعلى الصحة، كما هو موضح من خلال السهمين المرسومين بخط متصل في الجانب العلوي الأيمن في الشكل 2.3 ولا يمران عبر إطار النظام الصحي). وتشير بعض الدراسات التي أُجريت بشأن هذه المسألة إلى أن الفجوات في الحصول على الخدمات تكون أكبر بين الشرائح الُخمسيَّة، ورغم ذلك فإن الأشخاص ذوي مستويات الدخل الأقل يستعينون بالأطباء العامين ويذهبون إلى المستشفيات للعلاج أكثر من ذوي الدخل المرتفع، بعد المصدر: 0102 ,niwrI & raloS. الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة الظروف الماديةالوضع الاجتماعي الاقتصادي )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي التعليم الوظيفة الدخل المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 48 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 3.1: اختلاف معدلات الاستخدام بالقياس إلى الاحتياج وضع الاحتياج الصحي في الاعتبار (1002 ,la te yelsrekcE). وفي الوقت نفسه، جرى تأكيد أن الوضع معكوس فيما يخص زيارات الاختصاصيين، لأن ذوي الدخل المرتفع هم الأكثر زيارًة للاختصاصيين. ويزداد استخدام خدمات طب الأسنان في صفوف ذوي الدخول الأعلى، وهي حقيقة ترجع إلى استثناء هذه الخدمات من التمويل الحكومي في معظم البلدان (,realsrooD nav ;0002 ,la te realsrooD nav 4002 ,la te realsrooD nav ;4002 ,senoJ ,namlooK). كما تشير الأدلة إلى أن برامج التحرِّي والوقاية تميل أكثر إلى إفادة أشخاص من (طبقات اجتماعية أكثر ثراًء �avlA ;6991 ,la te erealegeipS eD 1002 ,la te tedraD�zer). ولذلك من المهم، عند تفسير مخرجات البرنامج، مراعاة الاحتياجات المتباينة (معدلات المرض أو الخطر) والظروف الاجتماعية المختلفة (مثل الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما التي قد تجعل النساء أو الرجال، أو جماعات النساء أو الرجال، أقل ميلاً إلى الحصول على خدمات الرعاية وتحقيق استفادة كاملة منها رغم أنهم قد تكون لديهم احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة). وتكافؤ الاستخدام عبر الفئات الاجتماعية قد يعكس في الواقع عدم الإنصاف إذا كان الاستخدام غير مناسب من حيث الكم والكيف للاحتياجات المتباينة. وقد يساعد الجدول 1.3 فريق الاستعراض على النظر في معدلات الاستخدام الحالية للفئات السكانية الفرعية التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة. وينبغي إفساح الوقت للتفكير في القضايا المتعلقة بالتغطية الفعالة بالتدخلات (أْي هل الخدمة التي يستطيع الشخص الوصول إليها ذات جودة كافية أم لا). الاحتياج منخفضمرتفع الاستخدام استخدام مفرطوصول مناسب مرتفع وصول مناسب وصول ضعيفمنخفض المصدر: 8791 ,etihW. فيما يتعلق بما ذُكر أعلاه، من المهم مراعاة وضع تصور للاحتياج الموجود لدى أي فئة فرعية معينة وما يصاحب هذا الاحتياج من تعبير عن الطلب. وقد تعبر الفئات الفرعية المختلفة داخل السكان المستهدفين عن هذا الاحتياج بشكل مختلف –حتى لو كانت لديهم احتياجات متشابهة– وذلك بسبب خلفيتهم التعليمية، أو مستويات إلمامهم بمبادئ الصحة، أو تجاربهم مع التمييز، أو منح الأولوية لتلبية النهوج الشائعة لقياس التقسيم الطبقي احتياجات أساسية تتعلق بالغذاء والمأوى، وعوامل أخرى. وبالمثل، قد تعبر بعض الفئات السكانية الفرعية عن احتياج أكبر في بعض نقاط استخدام الخدمات الصحية (على سبيل المثال، في الأماكن التي بها غرف طوارئ) بما لا يتناسب في الواقع مع مستوى احتياجاتها لتلك الخدمات المُحدَّ دة (3102 ,CDC). بل قد يكون ذلك انعكاسا ًلما تواجهه الفئات الفرعية من تحديات في الوصول إلى أجزاء أخرى من النظام. يمكن قياس الفئات السكانية الفرعية ووضعها الاجتماعي الاقتصادي باستخدام عوامل تقسيم مختلفة، منها العوامل المستخدمة في رصد عدم المساواة الصحية. واستعراض هذه المؤشرات يمكن أن يساعد فريق الاستعراض على توصيف الفئات الفرعية للسكان المستهدفين، التي ربما تكون تستفيد من البرنامج أقل أو أكثر من غيرها. ولا يوجد مؤشر أمثل واحد يناسب جميع أهداف الدراسة ويمكن تطبيقه في جميع الأوقات وفي أي مكان. فكل مؤشر يقيس جوانب مختلفة من التقسيم الاجتماعي الاقتصادي، وإن كانت هذه الجوانب في الغالب يرتبط بعضها ببعض، ولذلك من الأفضل في كثير من الأحيان النظر إلى جوانب متعددة بدلاً من جانب واحد فقط. وقد تكون بعض 58نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 المؤشرات أكثر أو أقل صلة بالحصائل الصحية المختلفة وفي المراحل العمرية المختلفة. ومن أمثلة المراحل العمرية: الرِّضاع أو الطفولة أو المراهقة أو البلوغ، أو الفترات الزمنية مثل السنة الماضية، ومنذ خمس سنوات، وما إلى ذلك. وتعتمد الفترات الزمنية ذات الصلة على حالات التعرض المفترض، والمسارات السببية، والفترات المسببة للمرض. كما يمكن قياس الوضع الاجتماعي الاقتصادي قياسا ًذا مغزى على ثلاثة مستويات يكمل بعضها بعضا،ً ألا وهي المستوى الفردي ومستوى الأسرة ومستوى الحي السكني. ومن الحكمة أن تُراعى باستمرار الفروق بين الرجال والنساء، والفتيات والفتيان، عند النظر في أنواع أخرى من التقسيم الطبقي، من أجل رؤية ما قد يوجد من فروق تتعلق بالنوع الاجتماعي بين الفئات السكانية الفرعية المُحدَّ دة على أساس خصائص مختلفة. ومن أكثر عوامل التقسيم استخداما ًفي رصد عدم المساواة الصحية (3102 ,OHW): الدخل أو الثروة، ومكان الإقامة (منطقة ريفية أو حضرية أو غير ذلك)، والعرق أو الانتماء العرقي، والوظيفة (عمال/موظفون، عاطلون عن العمل)، والجنس، والدين، والتعليم، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، والطبقة الاجتماعية، والسن، وخصائص أخرى لها أهمية كبيرة للبرنامج والسياق الُقطري (مثل وضع المهاجرين، والطائفة، والهوية الجنسانية، والتوجه الجنسي). وكما ذُكر آنفا،ً تُستخدم هذه التقسيمات وغيرها كمقاييس بديلة لقياس آليات توزيع الموارد، والمكانة الاجتماعية أو الوضع الاجتماعي، والتمييز في المجتمع، على النحو المُوضَّ ح في الشكل 1.3. ولذلك ينبغي إيلاء الاهتمام الواجب لأوجه التداخل بين هذه الخصائص. أْي ينبغي إعمال الفكر في كيفية تلاقي الحرمان المادي وانحطاط المكانة والتمييز الناجم عن آليات التقسيم الاجتماعي لجعل بعض الفئات الفرعية معرضة بشدة لخطر عدم الاستفادة من البرنامج (مثل انخفاض المستوى التعليمي، والعيش في أحياء عشوائية، والانتماء للنساء الفقيرات). كما أن مقاييس المناطق، مثل مؤشر التنمية البشرية أو مؤشرات الفقر متعدد الأبعاد، المتوفرة في بعض البلدان لوحدات جغرافية أصغر يمكن أيضا ًأن تكون ذات أهمية. مصادر البيانات وطرق قياس أوجه عدم المساواة في الصحة فيما يتعلق بما ذُكر أعلاه، من المهم مراعاة وضع تصور للاحتياج الموجود لدى أي فئة فرعية معينة وما يصاحب هذا الاحتياج من تعبير عن الطلب. وقد تعبر الفئات الفرعية المختلفة داخل السكان المستهدفين عن هذا الاحتياج بشكل مختلف –حتى لو كانت لديهم احتياجات متشابهة– وذلك بسبب خلفيتهم التعليمية، أو مستويات إلمامهم بمبادئ الصحة، أو تجاربهم مع التمييز، أو منح الأولوية لتلبية احتياجات أساسية تتعلق بالغذاء والمأوى، وعوامل أخرى. وبالمثل، قد تعبر بعض الفئات السكانية الفرعية عن احتياج أكبر في بعض نقاط استخدام الخدمات الصحية (على سبيل المثال، في الأماكن التي بها غرف طوارئ) بما لا يتناسب في الواقع مع مستوى احتياجاتها لتلك الخدمات المُحدَّ دة (3102 ,CDC). بل قد يكون ذلك انعكاسا ًلما تواجهه الفئات الفرعية من تحديات في الوصول إلى أجزاء أخرى من النظام. في الخطوة الثالثة، يُطلب من فريق الاستعراض أن يستعرض ويفسر مصادر البيانات الكمية والنوعية المتاحة التي تقدم رؤى ثاقبة لأوجه اختلاف الفئات الفرعية فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج ومخرجاته ونتائجه. مصادر البيانات الكمية: من المفيد النظر في المصادر القائمة على السكان (التعدادات السكانية، أنظمة تسجيل الأحوال المدنية، المسوحات الأسرية)، والمصادر القائمة على المؤسسات (سجلات الموارد والخدمات والأفراد)، وأنظمة الترصد (3102 ,OHW). ومن مصادر البيانات المهمة الأخرى: عمليات استعراض وتقييم البرامج السابقة، والدراسات المأخوذة من مصادر أخرى قائمة على السكان، فضلاً عن عمليات استعراض البيانات التي يمكن الوصول إليها من خلال المقالات في شتى قواعد بيانات البحث. ومن هذه المصادر، يمكن استخلاص معلومات مهمة، منها: مؤشرات العمليات والمخرجات والنتائج والآثار، بما في ذلك المؤشرات التي يستخدمها البرنامج، التي يمكن تصنيفها (حسب الجنس والإقليم على الأقل). البيانات القائمة على المؤسسات أو السكان المناسبة للتحليل المنصف والقائم على أساس النوع الاجتماعي، مثل البيانات المصنفة حسب الوحدة الجغرافية مثل المقاطعة أو الولاية، أو مكان الإقامة (الحضر/ الريف)، أو الجنس، أو الدخل، أو التعليم، وغير ذلك من عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلة المناسبة للسياق الوطني. معلومات عن الفئات السكانية الفرعية وفجوات التغطية، وغيرها من الأمور. تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 68 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وفي بعض الحالات، قد يوجد نقص في البيانات الوطنية –عبر جميع مراحل البرنامج الأساسية– أو عدم قدرة على تصنيفها حسب عوامل التقسيم التي يرى فريق الاستعراض أنها أهم. وفي هذه الحالة، قد يكون من الممكن استعراض بيانات ُمصنَّفة حسب عوامل التقسيم المناسبة على مستوى دون وطني أو مستوى محلي، استنادا ًإلى مصادر بيانات أصغر/محلية النطاق. وإذا لم تكن هناك معلومات كّمية ُمصنَّفة على أي مستوى، فيمكن إجراء التحليل حسب الوحدات الجغرافية، مثل البلديات أو المقاطعات، مع اختيار مجموعة من المناطق التي تعكس معدلات ضعف متفاوتة، بما في ذلك عوامل اجتماعية مثل الفقر ووجود فئات فرعية تعاني من ارتفاع مستويات التمييز والإقصاء الاجتماعي (مثل الأقليات العرقية أو العشائر القبلية). نقاط القوةالتفسيرمعادلة الحسابالمقياس النسب المئوية لتوزيع الحالات والسكان حسب الفئات الاجتماعية النسبة المئوية للحالات في كل فئة سكانية فرعية (مثل النسبة المئوية لوفيات الأطفال والنسبة المئوية للولادات، وفقا ً للفئات التعليمية للأمهات). النسبة المئوية لفروق التغطية بالخدمات ينبغي أن تراعي ما يوجد من فروق في الاحتياجات أيضا.ً وإذا كانت أقل من المتوقع حسب مستوى الاحتياج، فربما تكون هناك حالة من عدم الإنصاف. تصوير مبسط للتفاوتات يعكس العبء غير المتكافئ للمشاكل الصحية والحصول على الخدمات الصحية. معدلات خاصة بالفئة الاجتماعية عدد الحالات الموجودة في الفئة الاجتماعية مقسوما ًعلى عدد سكان هذه الفئة (مثال: معدل وفيات الرضع / الفئات التعليمية للأمهات). المعدل الخاص بكل فئة اجتماعية يمثل مدى احتمالية وقوع الحدث (الخطر) في تلك الفئة. معدلات ُمحدَّ دة، لا سيما باستخدام عرض بياني، توضح التدرجات الاجتماعية في الصحة. نسبة الحالات المرصودة والحالات المتوقعة يقارن نسبة الحالات المرصودة في الفئة الاجتماعية بالحالات المتوقعة. علاقة الحالات المرصودة بالحالات المتوقعة تساوي 1 إذا كان استخدام الخدمة يعادل احتياجات الفئة. وإذا كانت <1، يكون الاستخدام أقل من المتوقع. مقارنة بسيطة للفروق في أعداد الحالات المرصودة والمتوقعة أو الأشخاص في البرنامج. النسبة المئوية للتغطية في الفئة ذات الفرق المطلق الدخل المنخفض مطروحة من النسبة المئوية للتغطية في الفئة ذات الدخل المرتفع. يقيس الفرق المطلق حجم الفروق. وينبغي مقارنة ذلك بالفرق المطلق في الاحتياج. إنه مؤشر لحجم المشكلة، مما يعكس أهميتها للصحة العامة. مستوى التغطية في الفئة الأيسر حالاً الفرق أو المعدل النسبي مقابل الفئة الأسوأ حالاً. يقيس الفرق النسبي حجم تأثير الوضع الاجتماعي الاقتصادي في الظاهرة المدروسة. فإذا كان >1 أو <1، إذن يوجد فرق. وينبغي أيضا ً مقارنته بالاحتياج. يُعتبر مؤشرا ًأفضل على التأثير السببي مقارنًة بالفرق المطلق. يُوضح التحسينات الممكنة في التغطية مقياس موجز للتدرج.خطر يُعزى إلى السكان الصحية بإلغاء جميع الفروق الاجتماعية الاقتصادية. يراعي حجم الفئات. المصادر: تم الاستناد إلى 8002 ,la te segruJ ;6002 ,la te sedrabolaG ;7991 ,tsnuK & hcabnekcaM؛ وتم الاستناد مع التفصيل إلى 0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM؛ وتم التنقيح حسب 5102 ,OHW dna 3102 ,OHW. الجدول 3.2: مقاييس وبائية يشيع استخدامها في تحليل أوجه عدم المساواة في الصحة ويقدم الجدول 3.2 استعراضا ًلبعض المقاييس الوبائية البسيطة التي يشيع استخدامها في تحليل أوجه عدم المساواة في الصحة. 78نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 مصادر البيانات النوعية: ينبغي ألا يُستهان بقيمة البيانات النوعية، لأنها يمكن أن تقدم معلومات بالغة الأهمية عن الفئات السكانية الفرعية التي يغفلها البرنامج، واحتياجات هذه الفئات، والعوائق التي تعرقل الحصول على الخدمات، وأسباب أوجه عدم الإنصاف. إذا لم يكن البرنامج قد جمع بيانات نوعية، فإن مصادر هذه البيانات قد تشمل المصادر التالية وغيرها: المؤلفات والبحوث الأكاديمية، وآراء مستخدمي البرنامج من الذكور والإناث في شتى المجتمعات المحلية، "والمؤلفات غير الرسمية"، مثل تقارير المجتمع المدني والمنظمات غير الحكومية، والمؤسسات الوطنية لحقوق الإنسان، والهيئات المنشأة بموجب معاهدات حقوق الإنسان، ووسائل الإعلام، وتقارير شركاء النظام متعدد الأطراف. إن المناقشات الجماعية المركزة مع السكان المستهدفين (ومع شرائح منهم، بمن فيهم المستخدمون من الذكور والإناث) وُمقدمي المعلومات، أو المقابلات الشخصية المتعمقة مع ُمقدمي الخدمات على المستوى المحلي أو أفراد من المجتمع المحلي يمكن أن تُقدِّ م رؤى أساسية بشأن الأسباب التي قد تجعل بعض الناس يواجهون صعوبات في الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه، أو أي عواقب غير مقصودة يتعرضون لها نتيجة لاستخدام البرنامج (مثل الوصم). ومن الأهمية بمكان البحث عن مصادر البيانات التي تتناول كلاً من آراء موظفي البرنامج وُمقدمي الخدمات الصحية (جانب العرض)، وكذلك أفراد المجتمعات المهمشة والمحرومة (جانب الطلب). فهذه المصادر، ُمجتمعًة، تقدم رؤى حاسمة بشأن العقبات المتعلقة بجانب العرض، وتصورات العوائق المتعلقة بجانب الطلب، والأسباب المحتملة لكلتيهما التي تؤثر في أوجه عدم الإنصاف. وفي نهاية المطاف، يحرص فريق الاستعراض فيما يقوم به من تحليل في هذا الدليل على التحقق من صحة البيانات من عدة مصادر بالإضافة إلى ما يتمتع به أعضاء الفريق من معرفة وخبرة مباشرة للاسترشاد بها في تأملاتهم. ويمكن اختبار تصورات فريق الاستعراض وتفسيراته أو التحقق منها أو مقارنتها بمصادر البيانات والمشاورات التي تُجرى مع أشخاص آخرين، لا سيما المديرين وُمقدمي الخدمات المحليين. مطالعات وموارد إضافية للخطوة الثالثة ,WJ hcnyL ,AD rolwaL ,M wahS ,B sedrabolaG cimonoceoicos fo srotacidnI .)6002( G htimS yevaD dna ygoloimedipE fo lanruoJ .)1 trap( noitisop /6311.01 :iod .21–7:)1(06;6002 .htlaeH ytinummoC .135320.4002.hcej laicos rof yrassolg A .)1002( N regeirK dna ygoloimedipE fo lanruoJ .ygoloimedipe ytinummoC /6311.01 :iod .007–396.pp :)01(55;1002 .htlaeH .396.01.55.hcej gnirusaeM .)7991( EN ssoM ,RD smailliW ,N regeirK ,stpecnoc :hcraeser htlaeh cilbup SU ni ssalc laicos fo weiveR launnA .senilediug dna ,seigolodohtem /6411.01 :iod .87–143:81;7991 .htlaeH cilbuP .143.1.81.htlaehlbup.verunna dna laicoS ,cimonocE no eettimmoC( RCSEC NU :02 .oN tnemmoC lareneG .)9002( )sthgiR larutluC dna laicoS ,cimonocE ni noitanimircsiD-noN .02/CG/21.C/E ,9002 yluJ 20 ,sthgiR larutluC /gro.dlrowfer.www//:ptth :متاح على تم الاطلاع عليه في 8 آذار/( lmth.2f16906a4/dicod .)مارس 6102 nA :ytilauqeni htlaeh gnirotinoM .)4102( OHW :aveneG .ytiuqe htlaeh gniveihca rof pets laitnesse .sppa//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW _OHW/1/948331/56601/maertstib/siri/tni.ohw تم الاطلاع عليه في 22( 1=au?fdp.gne_1.4102_REG_CWF .)شباط/فبراير 6102 تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 88 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وأظهرت معلومات دون وطنية أخرى ُمستقاة من إقليم بيو بيو المركزي (الشكل 4.3) وما يتمتع به الفريق من معرفة وخبرة، وقد تم التحقق منها من خلال سجلات برنامج الرعاية الأولية، أن الذين يُقبلون على برنامج صحة القلب والأوعية الدموية أكثرهم من النساء وكبار السن والأشخاص العاطلين عن العمل. يهدف برنامج صحة القلب والأوعية الدموية في شيلي إلى اكتشاف ومكافحة عوامل الخطر الرئيسية المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية بين البالغين، الذين تبلغ سنهم 51 سنة أو أكثر، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم والسكري وعسر شحميات الدم (دسليبيدميا) وزيادة الوزن والتبغ، في الرعاية الأولية. وفي عامي 9002 و0102، خضع البرنامج لعملية استعراض وإعادة تصميم، ضمن مبادرة أوسع للاستعراض وإعادة التصميم تضمنت خمسة برامج أخرى، لإدماج الإنصاف الصحي والمحددات الاجتماعية للصحة في البرامج الصحية (في إطار استراتيجية "31 خطوة نحو الإنصاف" الخاصة بوزارة الصحة). ولاختبار نظرية البرنامج من حيث الفئات التي أُغِفلت، استخدم فريق الاستعراض (المُكوَّن من أعضاء من وزارة الصحة والقطاعات الأخرى، ومنهم ممثلون من المستويات دون الوطنية) في تحليله البيانات الكمية المتاحة المُستقاة من المسح الصحي الوطني لعام 3002. وأظهر هذا التحليل أن %06 فقط من السكان البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم كانوا على علم بحالتهم، وأن أكثر من ثلثهم بقليل كانوا يخضعون للعلاج، وأن %21 فقط كانوا يتمتعون بضغط دم سوّي (أْي كانت الحالة تُعالَج بنجاح) مع وجود فروق مهمة بين الرجال والنساء، على النحو المُوضَّ ح في الشكل 3.3. نموذج دراسة حالة للخطوة الثالثة من تطبيق لبرنامج ُقطري 21% يتحكمون في ضغط الدم 63% يحصلون على العلاج 06% يعرفون حالتهم الصحية الخاصة بارتفاع ضغط الدم الفئة الاجتماعية التي لا تتحكم في ضغط الدم الفئة الاجتماعية التي لا تحصل على العلاج الفئة الاجتماعية التي لا تعرف ذلك noitalupop evisnetrepyh fo %001 %6,33 ecnelaverP الشكل 3.3: معدلات ارتفاع ضغط الدم، المسح الصحي الوطني، شيلي، 3002 الشكل 3.4: أمثلة على المستوى دون الوطني (برنامج صحة القلب والأوعية الدموية في إقليم بيو بيو) السكان المَُعوَّضون السـكـــان غير المَُعوَّضين صغار البالغين استقصاء فئات أخرى الخاضعون للسيطرة سكان لا يحضرون أو انسحبوا استقصاء الذين يدخلون البرنامج فئات لا تدخل البرنامج رجال وبالغون أقل من 55 سنة الذين يتواصلون مع البرنامج فئات لا تتصل البائعون، العمال الموسميون، الصيادون، عمال المناجم، عمال الغابات، العمال غير النظاميين، العاملون في الزراعة، العاملون في المنازل السكان المُستهدفون سكان ُمستبعدون رجال وبالغون يقل سنهم عن 55 سنة كثر ة فأ سن 02 عمر ن ال ن م لغو البا ن: دفو سته ن الم سكا ال 98نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 يوضح مخطط البرنامج (الشكل 5.3) المراحل الأساسية الحاسمة التي أُغِفلت فيها فئات من السكان. خلص تحليل فريق الاستعراض إلى أن البرنامج يقدم تغطية غير كافية، خاصة للرجال، وعلى وجه الخصوص في فئة العاملين الذين تتراوح أعمارهم بين 54 و06 عاما ًالمُعرضين لمخاطر اجتماعية مثل انخفاض مستوى التعليم، والعمالة غير المستقرة والدخل المنخفض، والإقامة في زيز لتع ا نسبة َمْن خضع للكشف والتشخيص من المصابين بارتفاع ضغط الدم: 74 فقط من الرجال و 57 فقط من النساء من بين الذين خضعوا للتشخيص، يتلقى العلاج أقل من 05 من الرجال و07 من النساء من بين الذين يتلقون العلاج، يتمتع بضغط دم سوّي 52 فقط من الرجال و33 فقط من النساء اكتشاف عوامل الخطر زيارة التحرِّي الفحوص الوقائية غير ذلك التأكيد مرتسم ثنائي البعد سكر الدم والكولسترول التقييم فحوص تقييم على يد طبيب إدخال في المستشفى بداية العلاج الأجل القصير تمت السيطرة على عوامل الخطر أو تعويضها الفحوص والزيارات •طبيب •ممرضة •اختصاصي تغذية •تقني صحي •اختصاصي نفسي •اختصاصي حركة وسائل دعم أخرى جلسات تثقيف جلسات تمارين بدنية مجموعات دعم ذاتي • • • •ُمداواة •فحوص مختبرية مشاورات متخصصة الأجل المتوسط تغييرات نمط الحياة: التغذية، تعاطي التبغ، النشاط البدني الأجل الطويل زيارات منزلية • • • • • • • % % % % % % • • زيارات غرفة الطوارئ معدل الإصابات والوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي والأمراض الدماغية مضاعفات مزمنة حادة مناطق أشد حرمانا.ً واعتُبرت الفئة السكانية الفرعية التي تتصف بهذه الخصائص الاجتماعية الاقتصادية هي الفئة الرئيسية التي يغفلها البرنامج، إذ تواجه هذه الفئة عوائق تحول دون حصولها على الرعاية الصحية اللازمة. المصادر: 1102 ,ageV ;4102 ,raloS ;0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM. الشكل 3.5: المراحل الأساسية التي أُغِفلت فيها الفئة العاملة الأفقر، لا سيما الرجال تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 09 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يحتوي الجدول 3.3 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة الثالثة. كما يوضح الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب الـُمستخدمة. الأساليبالمهامالأسئلة النشاط 1: تقدير أولي للفئات السكانية الفرعية التي تتعرض لأوجه عدم الإنصاف في الحصول على التدخلات أو تستفيد من التدخلات بدرجة أقل في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج ما الفئات الفرعية التي ربما تكون درجة حصولها على التدخلات أو استفادتها منها أقل أو أكبر في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج؟ تحليل أولي لحصول الفئات الفرعية على التدخلات أو استفادتها منها في مراحل البرنامج الأساسية. مناقشة بين أعضاء الفريق النشاط 2: تحديد وتوصيف احتياجات الفئات السكانية الفرعية ما الفئات السكانية الفرعية التي من المهم أن يشملها التحليل؟ قم بتوصيف الفئات السكانية الفرعية، باستخدام عوامل التقسيم. توصيف الفئات السكانية الفرعية في البرنامج. تحديد الاحتياجات المتباينة لنساء ورجال الفئات الفرعية المختلفة. تحديد الآثار السلبية غير المقصودة التي تعرضت لها أي فئة فرعية. وصف الاحتياجات الجديدة أو الإضافية لهذه الفئة الفرعية التي لا يعالجها البرنامج. استعراض وثائق البرنامج ونتائج القائمة المرجعية مناقشة بين أعضاء الفريق النشاط 3: استخدام معلومات كمية ونوعية لاختبار التحليل الأولي الخاص بتحديد الفئات التي تحصل على التدخلات والتي لا تحصل عليها، وتحديد الفئات الفرعية التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة هل البيانات الكمية والنوعية تؤكد التقدير الأولي للفئات السكانية الفرعية التي تتعرض لأوجه عدم الإنصاف؟ تحديد المصادر المحتملة للبيانات الكمية والنوعية. التحقق من التحليل وضبطه باستخدام أدلة وبيانات إضافية. تحديد مصادر البيانات وتجميعها استعراض الأدلة التشاور مع ُمقدِّ مي المعلومات مناقشة بين أعضاء الفريق النشاط 4: تحديد الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية التي تعاني عدم الإنصاف ومنحها الأولوية ما الفئة (أو الفئات) الفرعية والمرحلة (أو المراحل) الأساسية التي ينبغي منحها الأولية في الخضوع لمزيد من التحليل؟ تنقيح مخطط البرنامج لتحديد الفئات الفرعية التي لا تصل إلى التدخلات أو لا تستفيد منها في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. تحديد الفئة (أو الفئات) الفرعية التي ُمنحت الأولية في الخضوع لمزيد من التحليل. تفسير النتائج استعراض المؤلفات استعراض مناقشات الفريق الجدول 3.2: مقاييس وبائية يشيع استخدامها في تحليل أوجه عدم المساواة في الصحة 19نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 يتطلب محور التركيز الرئيسي للتمارين التالية أن يتناقش فريق الاستعراض ويُفكِّر، بناء على المعلومات المتاحة، بشأن الفئات الفرعية التي تصل إلى التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. ويمكن لفريق الاستعراض أن يستند إلى نتائج القائمة المرجعية، ووثائق البرنامج، ومصادر البيانات الكمية والنوعية المتاحة، وما يتمتع به أعضاء الفريق من معرفة وخبرة. دليل أنشطة الخطوة الثالثة يتمثل النشاط الأول لهذه الخطوة في إجراء تحليل أولي، يستند إلى معرفة فريق الاستعراض وخبرته، لتحديد الفئات الفرعية التي تصل إلى التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. 1. ينبغي لفريق الاستعراض أن يستخدم مخطط البرنامج والنظرية المبدئية اللذين وضعهما في الخطوة الثانية للإشارة إلى مراحل البرنامج الأساسية. ومع أخذهما في الاعتبار، ينبغي للفريق أن ينظر كيف أن بعض الفئات الفرعية ربما تكون درجة حصولها على التدخلات أو استفادتها منها أقل أو أكبر في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. ونُذكِّر فريق الاستعراض بأن يُراعي عند تحديد الفئات الفرعية الفروق المحتملة القائمة على أساس الجنس أو الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، إلى جانب عوامل التقسيم الأخرى ذات الصلة بالسياق. ولفريق الاستعراض أن يُوثِّق ردوده في الجدول التالي. النشاط 1 تقدير أولي للفئات السكانية الفرعية التي تتعرض لأوجه عدم الإنصاف في الحصول على التدخلات أو تستفيد من التدخلات بدرجة أقل في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج الفئة (الفئات) الفرعية التي تحصل على مرحلة البرنامج الأساسية التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر الفئات الفرعية التي لا تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها، أو تفعل ذلك بدرجة أقل تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 29 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني بناًء على التحليل الذي أُجري في النشاط 2 بشأن تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تحصل على التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج، ينبغي لفريق الاستعراض توصيف الفئات الفرعية للسكان الذين يستهدفهم البرنامج. وفي هذه المرحلة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يراجع السؤال 5 في القائمة المرجعية ويقارن الفئات الفرعية المُحدَّ دة في ذلك السؤال بتلك المُحدَّ دة في النشاط 1 على أنها تحصل على التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر أو أقل في شتى مراحل البرنامج. وبعد ذلك، ينبغي أن يسرد الفريق، في العمود الأيسر من الجدول التالي، القائمة الكاملة، مع إدراج بعض الخصائص الوصفية أيضا،ً بما في ذلك تلك التي تظهر في أوجه التداخل. وينبغي النظر، مرة أخرى، في الفوارق المحتملة القائمة على أساس الجنس و/أو الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، وكيفية تقاطع هذه العوامل مع العوامل الاجتماعية الأخرى في هذا السياق. وينبغي لفريق الاستعراض بعد ذلك إكمال بقية الجدول. ويرد مثال افتراضي لبرنامج معني بالصحة الجنسية والإنجابية. النشاط 2 تحديد وتوصيف احتياجات الفئات السكانية الفرعية الفئة السكانية الفرعية (وصف موجز للخصائص) من أي ناحية تكون الاحتياجات الصحية لهذه الفئة الفرعية أكبر؟ ولماذا؟ وما هي هذه الاحتياجات؟ هل للبرنامج تأثيرات سلبية غير مقصودة على هذه الفئة الفرعية؟ هل توجد احتياجات جديدة أو إضافية لهذه الفئة الفرعية لا يعالجها البرنامج؟ مثال (لبرنامج افتراضي معني بالصحة الجنسية والإنجابية): العاملات المهاجرات مثال: قد تكون قدرة العاملات المهاجرات على الوصول إلى الخدمات الصحية محدودة بسبب قلة معرفتهن بالنظام الصحي وعدم حصولهن على المعلومات، والعوائق الثقافية واللغوية والمتعلقة بنوع الجنس، والعوائق المالية والإدارية، وظروف العمل غير الرسمي الذي تكون فيه الاستحقاقات المتعلقة بالصحة محدودة أو معدومة. مثال: إن استبعاد النظام الصحي والبرنامج للنساء ذوات الوضع غير القانوني (غير الحاصلات على تصريح عمل وتأشيرة إقامة) يزيد من احتمالية عدم حصولهن على الخدمات في الوقت المناسب، مما يعرضهن لعوامل الخطر واعتلال الصحة والمضاعفات. مثال: لا يشتمل البرنامج على خدمات متكاملة للتصدي للعنف القائم على النوع الاجتماعي، وهو أكثر انتشارا ًبين العاملات المهاجرات منه بين عموم الإناث. 39نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 النشاط 3 استخدام معلومات كمية ونوعية لاختبار التحليل الأولي الخاص بتحديد الفئات التي تحصل على التدخلات والتي لا تحصل عليها، وتحديد الفئات الفرعية التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة لقد أسفر النشاطان 1 و2 عن تحليل أوّلي بشأن تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تصل إلى التدخلات وتستفيد منها والفئات التي ليست كذلك، وتحديد الفئات التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة. وفي النشاط 3، سيقوم فريق الاستعراض باختبار هذا التحليل الأولي من خلال استعراض البيانات الكمية والنوعية المتاحة حاليا.ً ولإكمال هذا النشاط، لا بد أن يكون فريق الاستعراض قد جّمع مصادر البيانات المتاحة، سواء الكمية أو النوعية (انظر قسم المطالعات الأساسية). وفيما يتعلق بالمصادر الكمية، من الضروري النظر في مدى إمكانية تصنيف البيانات من أجل كل فئة فرعية، باستخدام عوامل التقسيم (الجنس، الدخل، التعليم، المهنة، العرق أو الانتماء العرقي، إلخ)، ومن أجل شتى مراحل البرنامج الأساسية. في بعض السياقات الُقطرية وبعض البرامج، قد يكون هناك نقص في البيانات الكمية. وإذا كانت المشكلة هي نقص المعلومات على المستوى المركزي، فقد يكون من الممكن العثور على بيانات مصنفة حسب الفئة الفرعية على مستوى الولاية/المقاطعة أو المستوى المحلي. وفي هذه الحالة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يتعاون مع الفريق المحلي لإجراء التحليل أو أن يرجع إلى الدراسات المحلية الموجودة. وفي حالة عدم وجود معلومات فردية مصنفة، يمكن إجراء التحليل حسب الإقليم، مثل البلديات أو المقاطعات، مع اختيار مجموعة من المناطق المحلية التي تعكس مستويات مختلفة من الضعف أو معدلات متباينة من الفقر أو الانتماء العرقي. وقد توفر المصادر النوعية معلومات غير متاحة من خلال الوسائل الكمية عن فئات سكانية فرعية معينة (وكيفية تأثرها بأشكال الحرمان المختلفة). وإذا قرر فريق الاستعراض تطبيق تقنيات نوعية مثل إجراء مناقشات جماعية ُمركَّزة ومقابلات شخصية مع ُمقدمي المعلومات، فينبغي أن يجمع ويُنظِّم هذه المعلومات حسب الفئات الفرعية التي من المحتمل أن تتخلف عن الركب وحسب مراحل البرنامج. على سبيل المثال، يمكن أن تعكس سمات المشاركين في المناقشات الجماعية المركزة (من جانب الطلب) الفئات السكانية الفرعية التي قد لا تتمكن من الوصول إلى البرنامج. ويمكن إجراء مقابلات ُمقدمي المعلومات مع مشغلي البرنامج في المناطق النائية الريفية أو ذات الدخل المنخفض. 3.(أ) التحقق من البيانات الخاصة بالفئات السكانية الفرعية التي تحصل على التدخلات والتي لا تحصل عليها. فور البت في خيارات تقدير الفئات الفرعية و/أو المناطق المحلية، بناًء على المعلومات المتاحة والمُجّمعة، ينبغي لأعضاء فريق الاستعراض تحليل البيانات للتحقق من الفئات الفرعية التي لا تحصل على التدخلات ولا تستفيد منها أو التي تحصل عليها وتستفيد منها بدرجة أقل. ويمكن أن يساعدك الجدول التالي في ذلك (يمكن لفريق الاستعراض تحديث الجدول المُنجز في النشاط 1 عن طريق إضافة عمود جديد وتعديل المحتويات حسب الاقتضاء). الفئات الفرعية التي ثبت أنها لا مرحلة البرنامج الأساسية تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها، أو تفعل ذلك بدرجة أقل الفئات الفرعية التي ثبت أنها تحصل على التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر مصادر البيانات (الكمية والنوعية) التي جرى التحقق من خلالها تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 49 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المعدل النسبي في المرحلة الأولى الفئة الفرعية للبرنامج (معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأدنى/ معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأعلى) المعدل النسبي في المرحلة الثانية للبرنامج (معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأدنى/ معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأعلى) المعدل النسبي في المرحلة الثالثة للبرنامج (معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأدنى/ معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأعلى) في هذا النشاط، يمكن أن يبدأ فريق الاستعراض بالرجوع إلى المحتوى الموجود في قسم المطالعات الأساسية بشأن الاحتياجات المختلفة وتباين أساليب التعبير عن تلك الاحتياجات فيما يتعلق بالحصول على الخدمات والاستخدام الفعال لها. ومن المُحبذ، على وجه الخصوص، أن في حالة توفر بيانات كمية كافية، قد يحاول فريق الاستعراض قياس حجم الفروق من خلال حساب المعدل النسبي للفئة الفرعية ذات 3.(ب) التحقق من بيانات الفئات السكانية الفرعية ذات الاحتياجات الصحية الأكبر أو المختلفة. 3.(ج) حساب المعدل النسبي (oitar evitaler) بين الفئات السكانية الفرعية (عملية اختيارية، حسب توفر بيانات الفئات الفرعية المُحدَّ دة). ينظر الفريق في الجدول 1.3 الخاص باختلاف معدلات الاستخدام بالقياس إلى الاحتياج. وبعد ذلك، ينبغي لفريق الاستعراض ملء الجدول التالي، وتحديد كيفية تحقُّق الأدلة من أنواع الاحتياجات المختلفة، واستخدام الخدمة، والعواقب المترتبة على استخدام الخدمة. التغطية الأدنى مقارنًة بالفئة الفرعية ذات التغطية الأفضل أو بالتغطية المتوسطة للسكان المستهدفين. الفئات السكانية الفرعية مصادر البيانات (اذكر مصادر البيانات في كل عمود ذي صلة � في حالة عدم وجود أي بيانات ومصادر، اترك الخانة فارغة) زيادة التعرض لعوامل الخطر وقابلية التأثير بها زيادة معدل المراضة والوفيات استخدام غير ملائم للخدمات حسب الاحتياج العواقب الاجتماعية (الإفقار، الوصم، إلخ) الناتجة عن استخدام البرنامج 59نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 النشاط 4 تحديد الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية التي تعاني عدم الإنصاف ومنحها الأولوية في الأنشطة السابقة، سيكون فريق الاستعراض قد حدَّ د عدة فئات فرعية تعاني من عدم الإنصاف في مرحلة واحدة أو أكثر من مراحل البرنامج الأساسية. وفي هذا النشاط، سيقوم فريق الاستعراض بالإشارة إلى هذه الفئات الفرعية في مخطط البرنامج، وتحديد الفئات الفرعية التي ستكون لها الأولوية في مراحل الاستعراض التالية. 4.(أ) تنقيح مخطط البرنامج لإبراز الفئات الفرعية المتخلفة عن الركب. 4.(ب) تحديد الفئة (أو الفئات) الفرعية التي لها الأولوية في الخضوع لمزيد من التحليل. في هذا النشاط، يمكن لفريق الاستعراض أن يعود إلى مخطط البرنامج الذي أعدَّ ه الفريق في الخطوة الثانية ليشير فيه إلى الفئات الفرعية التي لا تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية. الفئات المتخلفة عن الركب في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية تتمثل المهمة التالية في تحديد الفئة (أو الفئات) الفرعية التي ستكون لها الأولوية في الخضوع لمزيد من التحليل. يمكن لفريق الاستعراض، إذا توفر لديه الوقت والقدرة، أن يحلل كل فئة من هذه الفئات الفرعية وكل مرحلة من المراحل الرئيسية في الخطوات التالية لرسم صورة شاملة لأوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. ولكن ربما لا يكون ذلك ممكنا،ً نظرا ًلضيق الوقت أو قلة الموارد. وفي هذه الحالة، يجب على فريق الاستعراض أن يحدد الفئات الفرعية ذات الأولوية التي ستخضع لمزيد من التحليل في الخطوات اللاحقة وسُتراعى في نهاية المطاف عند إعادة تصميم البرنامج. ويجب أن يكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تبرير منحه الأولوية لفئات فرعية دون غيرها. ويوضح الجدول 4.3 المعايير الشائعة الاستخدام في تحديد الأولويات التي قد يرغب فريق الاستعراض في النظر فيها عند اتخاذ قراره. وقد يرغب فريق الاستعراض أيضا ًفي النظر مرة أخرى في المعايير المتعلقة بتعميم منظور المساواة بين الجنسين في البرامج الصحية (1102 ,OHW). الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات النتائج النهائيةالنتائج الفوريةالإجراء 2الإجراء 1الفئة السكانية المستهدفة تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 69 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 3.4: أمثلة لمعايير تحديد الأولويات معايير لتحديد الفئات السكانية الفرعية ذات معايير لتحديد المشاكل (البرامج) ذات الأولوية الأولوية معايير لترتيب التدخلات حسب الأولوية التصور المفاهيمي (التعزيز، الوقاية، العلاج في المرحلة الأولية، محددات المرحلة النهائية) الأثر (الصحي أو الاجتماعي) الحجم الإلحاح الدلالات العامة والسياسية توافر الحلول تكلفة اتخاذ الإجراءات/عدم اتخاذها المسؤولية مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها الانتشار الوبائي (الحجم والتواتر) قابلية التأثُّر (الخطر) الفئات السكانية الفرعية المحرومة (حسب الجنس أو الانتماء العرقي أو الطبقة الاجتماعية أو ما إلى ذلك) التفضيل الاجتماعي أثر الإنصاف الصحي الفعالية الخبرة الجدوى سهولة التنفيذ الاعتبارات القانونية تأثيرات النظام عائد الاستثمار مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها في الإطار التالي، اذكر الفئة (أو الفئات) الفرعية التي منحها فريق الاستعراض الأولوية لتخضع لمزيد من التحليل ولُتراعى عند إعادة التصميم، ووضِّ ح مبررات اختيار هذه الفئات. 79نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 عجارلما Evans D, Hsu J, Boerma T (2013). Universal health coverage and universal access. Editorial in the Bulletin of the World Health Organization. 2013;91:546–546A. لىع حاتم: http://www.who.int/ bulletin/volumes/91/8/13-125450/en/index.html (هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Esnaola S (2015). Les résultats du processus de revue en 5 étapes : cas de la détection précoce du cancer colorectal au Pays Basque (Espagne). Équipe de travail: Bacigalupe A, Aldasoro E, Nuin B, Zuazagoitia J, Millán E, Portillo I, Esnaola S. Presentation at meeting Intégration de l’équité en santé, les déterminants sociaux de la santé, le genre et le droit à la santé atelier de formation sur l’approche «cinq etapes», Rabat, Morocco, 5 November 2015. Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. لىع حاتم: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 )مت 2016 ريابرف/طابش 22 في علاطلاا). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld. org/docid/4538838d0.html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011). Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2012). Why are some tropical diseases called “neglected”? Q&A. عجار: http://www.who.int/features/qa/58/en/ (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع). في ةثلاثلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم ريرقت صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا اذه يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاجرخلما .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا قيرف اهيلإ لصوت ىتح ةوطخ لك في ّدُعت يتلا تاجرخلما تاصخلم نومدختست فوسف حاترقا في ًاعم اهعيمجتل ةعباسلا ةوطخلا في ضارعتسلاا ةيلمع ءاهتنا .ضارعتسلاا ةيلمع نع ئياهن ريرقت فيو ميمصتلا ةداعإ :ةيلاتلا تانوكلما ةثلاثلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو .جمانبرلا في ةد َّدُحلما ةيعرفلا تائفلل فصو ةثلاثلا ةوطخلا تاجرخم دوجو صخي مايف اهيلإ لصوتلا مت يتلا ةيسيئرلا جئاتنلل فصو في قورف دوجوو ةيعرفلا تائفلا هذه ىدل ةفلتخم ةيحص تاجايتحا ةيعون تانايب لىإ ةراشلإا عم ،هنم اهتدافتساو جمانبرلا لىإ اهلوصو .كلذ نكمأ ماثيح ةددحم ةيمكو لىإ لصت لا يتلا ةيعرفلا تائفلا حضوي جمانبرلل ح َّقنُم ططخم لحارم نم ةيساسأ ةلحرم لك في اهنم ديفتست لا وأ تلاخدتلا .جمانبرلا عوضخلا في ةيولولأا تحنُم يتلا ةيعرفلا )تائفلا وأ( ةئفلل ديدحت .هريبرت وأ كلذ حشرو ،ليلحتلا نم ديزلم .ةثلاثلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت جمانبرلا اهلفغي يتلا ةيناكسلا تائفلا ديدحت ةثلاثلا ةوطخلا نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 98 WHO (2015). Tracking universal health coverage: First global monitoring report. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/174536/1/9789241564977_eng.pdf?ua=1 )مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا). WHO Regional Office for Europe (2015). Review and reorientation of the Serbian national programme for early detection of cervical cancer towards greater health equity. Roma health – case studies series no. 3. Copenhagen. لىع حاتم: http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/283646/WHO-Roma-Health- Case-Study_low_V7.pdf?ua=1 (/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن99 3 ةوطخلا

الخطوة الرابعة تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية الخطوة 4

فهم نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة وأوجه ارتباطه بعناصر الحق في الصحة، وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. تحديد العوائق التي تعرقل وصول الفئة (أو الفئات) ذات الأولوية إلى المنافع وتحصيلها لها في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، بما في ذلك العوائق المتعلقة بالنوع الاجتماعي. تحديد العوامل التي تسهل وصول الفئة (أو الفئات) ذات الأولوية إلى منافع البرنامج وتحصيلها لها في كل مرحلة أساسية. غايات الخطوة الرابعة نظرة عامة في الخطوة الرابعة، يُحدِّ د فريق الاستعراض العوائق والعوامل الـُميسِّ ة فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج الصحي والاستفادة منه. وبناًء على ما جرى في الخطوة الثالثة من تحديد الفئات الفرعية التي لا تصل إلى البرنامج أو قد تستفيد منه بدرجة أقل، يتمثل هدف الخطوة الرابعة في استكشاف أسباب عدم حصول هذه الفئات الفرعية على نتائج البرنامج المتوقعة. ولدراسة وجود عوائق أو عوامل ُميسِّ ة من عدمه، تُطبِّق الخطوة الرابعة نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة – الذي يتقصَّ التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، والجودة. وتُوجِّ ه الأنشطة الأربعة للخطوة الرابعة فريق الاستعراض نحو: (1) تقدير العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الخاصة بالفئة الفرعية ذات الأولوية، وتحديد مصادر البيانات المتاحة ذات الصلة، (2) وتحديد أكبر العوائق في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، وكيفية تقييد هذه العوائق لنتائج البرنامج، (3) وتحديد العوامل التي تسهل الوصول إلى التدخلات والاستفادة منها في كل مرحلة أساسية، (4) وتنظيم العوائق والعوامل المُيسة تنظيما ًمنهجيا،ً وإعداد نسخة ُمنقَّحة من مخطط البرنامج تعكس هذه النتائج. وإن كانت الخطوة السابقة قد اختبرت نظرية البرنامج من خلال النظر في الفئات التي تستفيد من البرنامج والفئات التي لا تستفيد منه، فإن هذه الخطوة تبدأ في استكشاف السياقات التي لا تستفيد فيها هذه الفئات من البرنامج وأسباب عدم استفادتها. ويحدث ذلك عن طريق تحديد ما إذا كانت توجد عوائق وعوامل ُميسة أم لا، واستكشاف كيفية عملها. وتستخدم الخطوة الرابعة معلومات ُمستخلصة من العمل المُنجز في الخطوات السابقة. وتستند، على وجه الخصوص، إلى أسئلة القائمة المرجعية المتعلقة بتباين الاحتياجات وظروف المعيشة والعمل، وإلى الاعتبارات المتعلقة بالتمتع بالحق في الصحة باستخدام إطار التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الرابعة في تحديد العوائق والعوامل الميسة الرئيسية التي تؤثر على الفئات السكانية الفرعية في مراحل البرنامج الأساسية، والتي يمكن دمجها في نسخة ُمنقَّحة من مخطط البرنامج (الذي أُِعدَّ في الخطوة الثانية). 301نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مطالعات أساسية للخطوة الرابعة تُقدِّ م هذه المطالعات توجيهات أساسية بشأن النظر في كيفية ارتباط العوائق والعوامل الـُميسِّ ة بمشاكل الفئة الفرعية ذات الأولوية المتمثلة في عدم الوصول إلى البرنامج أو الاستفادة منه بدرجة أقل. وتتناول هذه المطالعات ما يلي: إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة، إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة يتناول الإطار الذي اقترحه تاناهاشي في عام 8791 تغطية البرنامج بوصفها سلسلة من الأبعاد التي يجب أن يجتازها السكان المستفيدون للوصول إلى تغطية فعالة والحصول على الفوائد المتوقعة. وتُعرَّف التغطية الفعالة بأنها: "حصول َمْن يحتاجون إلى خدمات صحية على هذه الخدمات في الوقت المناسب وبمستوى الجودة اللازم لإحداث التأثير المطلوب ولتحقيق المكاسب الصحية المحتملة" (5102 ,OHW). وتُعتبر التغطية الفعالة مفهوما ًمهما ًعند النظر في التغطية الصحية الشاملة (3102 ,la te snavE). والصلات التي تربط إطار تاناهاشي بعناصر الحق في الصحة، أْي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة، ومفاهيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة، وجدول ملخص به أمثلة على العوائق والعوامل الميسة. وتتوقف النسبة المئوية للسكان المستهدفين المشمولين بتغطية فعالة على مقدار التغطية التي تحققت من حيث التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، والتواصل، وأخيرا ًالفعالية (انظر الشكل 1.4). ويهدف الإطار إلى تحديد الفئة السكانية المتخلفة عن الركب في كل خطوة (يُشار إلى المتخلفين عن الركب بمنحنى التغطية وبالمربع الذي يمثل أولئك الذين لم يتواصلوا مع الخدمات). المصدر: 8791 ,ihsahanaT. الشكل 1.4: نموذج تقدير الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية والعوائق التي تحول دونها دمة الخ يم تقد ية عمل هدف تقديم الخدمة التغطية الفعالة نطاق التواصل نطاق المقبوليَّة نطاق إمكانية الوصول نطاق التوافر السكان المُستهدفون السكان المُستهدفون الذين لا يتصلون بالخدمات منحنى التغطية الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 401 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 2�2: نظرية البرنامج ينص التعليق العام رقم 41 بشأن الحق في التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه على أن جميع الخدمات والسلع والمرافق الصحية يجب أن تكون متوفرة، ويسهل الوصول إليها، ومقبولة، وذات نوعية جيدة (0002 ,RCSEC NU). ويُشار إلى مصطلحات «التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة» في اللغة الإنكليزية بالاختصار QAAA، وترد هذه المصطلحات في إطار تاناهاشي، إلى جانب مرحلة التواصل، ومرحلة التغطية الفعالية في نهاية المطاف. التوافر: توفر قدٍر كاٍف من مرافق وسلع وخدمات وبرامج الصحة العامة والرعاية الصحية التي تؤدي وظيفتها كما ينبغي. ويختلف الطابع الدقيق للمرافق والسلع والخدمات تبعا ًلعوامل متعددة، منها مستوى التنمية في الدولة. إلا أنها تشمل المُحدِّ دات الأساسية للصحة، مثل مياه الشرب المأمونة ومرافق الإصحاح الملائمة، والمستشفيات والعيادات وغيرها من المباني ذات الصلة بالصحة، والعاملين الطبيين والمهنيين المُدرَّ بين الذين يحصلون على رواتب تنافسية من المنظور المحلي، والأدوية الأساسية. ويمكن أن يتأثر توافر الخدمات بكيفية تخصيص متخذي القرارات للموارد، بناًء على أولوياتهم السياسية أو مصالحهم الخاصة. إمكانية الوصول: جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تكون في متناول جميع الناس دون تمييز، في نطاق الولاية القضائية للدولة. ولإمكانية الوصول أربعة أبعاد متداخلة، ألا وهي: عدم التمييز، وإمكانية الوصول المادي (الجغرافي)، وإمكانية الوصول الاقتصادي (القدرة على تحمل التكاليف)، وإمكانية الوصول إلى المعلومات. المقبولية: جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تلتزم بالأخلاقيات الطبية وأن تكون ملائمة من الناحية الثقافية. ويشمل ذلك احترام ثقافة الأفراد والأقليات والشعوب والمجتمعات، ومراعاة الفروق بين الجنسين ومتطلبات دورة الحياة، فضلاً عن احترام الخدمات للسية وتحسين الحالة الصحية للأشخاص المعنيين. الجودة: يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية مناسبًة علميا ًوطبيا ًوذات نوعية جيدة. ويتطلب ذلك عاملين طبيين مهرة، وعقاقير ومعدات استشفائية معتمدة علميا ًوغير منتهية الصلاحية، ومياه شرب مأمونة، وإصحاحا ًمناسبا،ً وغير ذلك من المدخلات. ومن المسائل المهمة لتحقيق الجودة في سياق التغطية الفعالة وجود شبكة إحالة قوية، وكذلك الاهتمام بمسائل مثل الالتزام بالعلاج، والدقة التشخيصية، وامتثال ُمقدمي الخدمات. أوجه ارتباط إطار تاناهاشي بالتوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة المصدر: 0002 ,RCSEC NU. توفر أبعاد تاناهاشي المتمثلة في التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية إطارا ًمفيدا ًلتقدير مدى التمتع بالحق في الصحة (,RCSEC NU 0002). وبالمثل، فإن مفهوم تقديم الخدمة "بجودة" مناسبة المُعرَّف في التعليق العام رقم 41 يتجلى أيضا ًفي إطار تاناهاشي، مع دمج العناصر المتعلقة بالجودة في بُعد التغطية الفعال وغيره. ويتضمن الإطار 1.4 مقتطفات من التعليق العام رقم 41 بشأن الحق في التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه (0002 ,RCSEC NU)، ويُقدِّ م تفسيرات لمحتوى هذه العناصر. ومن الجدير بالملاحظة أن مبدأ المساواة وعدم التمييز في النهج القائم على حقوق الإنسان يجب مراعاته عبر جميع عناصر التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة، فهذا الترابط يساعد على تحديد العوائق التي قد تواجهها بعض الفئات السكانية الفرعية عبر أبعاد التغطية. وفيما يلي بعض الأمثلة التي توضح كيف يمكن للتمييز على أساس الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء العرقي أو غير ذلك من الخصائص أن يؤثر على التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. التمييز والتوافر: قد تكون بعض الفئات الفرعية أقل تمثيلاً في عملية اتخاذ القرارات، ومن ثمَّ تواجه تمييزا ًغير مباشر. ونتيجة لذلك، ربما تحظى احتياجاتهم باهتمام أقل عند تحديد أولويات الخدمات. على سبيل المثال، قد تحظى الخدمات التي تعالج مشاكل صحية تؤثر على الفئات الفرعية الفقيرة والريفية والمهمشة (مثل أمراض المناطق المدارية المهملة) بأولوية أقل من الخدمات التي تعالج مشاكل تؤثر 501نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 على الطبقات الحضرية الوسطى والعليا في بعض السياقات، لأن هذه الطبقات الحضرية قد يكون لها صوت أعلى في عملية اتخاذ القرارات (2102 ,OHW). وسوف يُسفر ذلك عن عوائق التوافر. التمييز وإمكانية الوصول: يمكن أن يؤدي التمييز الناجم عن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما إلى تباين إمكانية حصول الرجال والنساء على الموارد المالية أو تحكمهم في كيفية استخدام هذه الموارد، مما يؤثر على قدرتهم المالية على الحصول على الخدمات. وكما ذُكر في إطار تاناهاشي، لا تُعّد "الجودة" بعدا ًمنفصلاً. بل تتمثل في عناصر فرعية مثل الدقة التشخيصية، وامتثال ُمقدمي الخدمات، ووجود أنظمة إحالة فعالة (بُعد التغطية الفعالة)، وتوفر المدخلات الضرورية (بُعد التوافر)، والقدرة المتصورة لمُقدم الخدمة على الاستجابة، والتصورات الخاصة بجودة الرعاية (بُعد المقبولية). والجودة، في جوهرها، سمة مشتركة ترتكز عليها أبعاد أخرى في إطار تاناهاشي. إن إطار تاناهاشي مفيد في تحديد الأسباب التي تجعل بعض الفئات السكانية الفرعية تصل إلى التدخلات وتستفيد منها على عكس فئات فرعية أخرى، في كل مرحلة من مراحل البرنامج. ويكون ذلك عن طريق تسهيل تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة. العوائق: في إطار هذا النموذج، تُفهم العوائق على أنها تلك العوامل التي تعوق أو تعرقل السكان المستهدفين (أو شريحة منهم) عن الوصول إلى البرنامج أو الاستفادة من الخدمة الصحية المُقدَّ مة. وتقلل العوائق من التغطية النظرية الفعالة للخدمة، مما يعني أن الحصيلة لا تصل إلا إلى بعض الفئات الفرعية المحددة. وبناء على ذلك، يكون تأثير البرنامج على السكان أقل من المتوقع، ويتسبب في إيجاد حالات عدم الإنصاف والإبقاء عليها. العوامل الـُميسِّ ة: هي العوامل التي ُتمكِّن السكان المستهدفين (أو شريحة منهم) من الانتفاع بالبرنامج على نحو تام ومناسب، بما في ذلك العوامل التي تساعد على تذليل عوائق الوصول ومشاكل الاستخدام الفعال. ومن الجدير بالملاحظة أن العوائق والعوامل الـُميسِّ ة غالبا ًما تتأثر كلتاهما بالنظام الصحي والسياق الأوسع الذي يعيش فيه الناس ويعملون ويشيخون، وكذلك بالتفاعل بينهما. وحينما تتعلق العوائق بالنظام الصحي، يُشار إليها في بعض الأحيان باسم "عقبات في جانب مفاهيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة العرض"، وحينما تتعلق بقضايا سياقية أوسع نطاقا،ً يمكن أن يُطلق عليها "عقبات في جانب الطلب". وفي كثير من الأحيان، تكون العقبات التي تحول دون التغطية الفعالة أثرا ًمشتركا ًناجما ًعن قيود العرض والطلب. على سبيل المثال، قد لا يحصل الشخص الذي يعيش في قرية ريفية على تغطية فعالة بسبب وقوع القرية في منطقة نائية وما يرتبط بذلك من مشاكل النقل، وبسبب ضعف شبكة ُمقدِّ م الخدمة في المناطق الريفية وعدم وجود وحدات توعية أو وحدات متنقلة في المناطق الريفية. وفيما يتعلق بالنوع الاجتماعي، من المهم أن ينظر الفريق كيف يمكن أن تؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما إلى عوائق في جانب العرض وفي جانب الطلب على حد سواء، على سبيل المثال بسبب عدم توفر ُمقدمي خدمات من نفس الجنس أو بسبب محدودية الاستقلالية أو محدودية القدرة على اتخاذ قرار التماس الخدمات (1102 ,OHW). جدول ملخص للعوائق أو العوامل الـُميسِّ ة فيما يتعلق بأبعاد التغطية يقدم الجدول 1.4 لمحة عامة عن أبعاد إطار تاناهاشي والأنواع أو العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي يمكن أن ترتبط بكل منها. ولا يشمل هذا الجدول كل شيء، ولكن يمكن أن يرجع إليه فريق الاستعراض للاسترشاد به في التحليل. الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 601 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 4.1: أبعاد إطار تاناهاشي (بما في ذلك الأبعاد المتعلقة بالجودة) وأمثلة على العوائق أو العوامل الـُميسِّ ة أمثلة على العوائق أو العوامل الـُميسِّ ة الُبعد الموارد المتوفرة لتقديم التدخل ومدى كفايتها، أْي:التوافر عدد المرافق الصحية (أو خدمات التوعية) أو كثافتها توافر خدمات لمختلف الأمراض أو الأمور الصحية، على النحو المناسب للعبء السكاني للمرض (الرجال والنساء، عبر سلسلة متصلة) توافر موظفين على درجة كافية من المهارة توافر المستلزمات الضرورية (مثل الأدوية والمعدات) الجغرافية: إمكانية الوصول المسافة، وتوافر وسائل النقل، والوقت الذي تستغرقه وسائل النقل المالية: المباشرة: النفقات التي يدفعها الأشخاص من جيوبهم (مثل المشاركة في دفع نفقات العلاج أو الأدوية) غير مباشرة: تكاليف الفرصة البديلة (مثل فقدان العمل ورعاية الأطفال) وتكاليف النقل التنظيمية والإعلامية: مواعيد العناية/ أوقات تقديم الخدمات نظم لجدولة المواعيد المتطلبات الإدارية للرعاية مصادر إعلامية مناسبة بشأن الموضوع الصحي والخدمات والعلاج التمييز في الوصول المعتقدات الثقافية المقبولية مراعاة الخدمات للفروق بين الجنسين (بما في ذلك أن يكون ُمقدِّ م الخدمة من نفس الجنس إذا كان ذلك أمرا ًمطلوبا ًمن الناحية الثقافية) ملاءمة الخدمات لشتى الفئات العمرية (كأن تكون مثلاً مناسبة للمراهقين) مدى الحفاظ على السية والحماية من الوصم التصورات المتعلقة بجودة الخدمة اتخاذ ُمقدمي الخدمة مواقف تمييزية (على أساس الجنس أو الانتماء العرقي أو الحالة الاجتماعية أو الدين أو الطائفة أو الميول الجنسية مثلاً) التواصل الفعلي بين ُمقدِّ م الخدمة والمستخدم، وهو يشبه "الاستخدام" التواصل عوائق الالتزام بالعلاج (بسبب عدم وضوح التعليمات، أو سوء العلاقة بين ُمقدِّ م الخدمة والمريض، أو عدم توافق العلاج التغطية الفعالة الموصوف مع قدرة المريض على الامتثال، أو الظروف الاجتماعية غير المواتية، أو الأدوار المنوطة بالجنسين أو ما بينهما من علاقات تمنع المريض من المتابعة، إلخ.) عوائق امتثال ُمقدِّ م الخدمة (التي يمكن أن تكون ناجمة عن تدني مستويات التدريب، أو عدم وجود متطلبات نظامية داعمة، أو الغياب عن العمل، أو مسائل المساءلة الأخرى، فضلاً عن ضعف نظام الإحالة والإحالة الرَّجعية) عوائق دقة التشخيص (التي يمكن أن تكون ناجمة عن عدم كفاية المستلزمات في المراكز الصحية وفي شبكة المختبرات) المصدر: 0102 ,OHW ;0002 ,RCSEC NU ;8791 ,ihsahanaT. 701نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 ةعبارلا ةوطخلل ةيفاضإ دراومو تاعلاطم Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. لىع حاتم: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 )في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld.org/ docid/4538838d0.html (في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ 4). ةعبارلا ةوطخلا ضرعتت يتلا ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا ديدحت ةيعرفلا ةيناكسلا تائفلا اهل نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 108 هذا المثال ُمستوحى من برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا. والعوائق والعوامل نموذج دراسة حالة للخطوة الرابعة من تطبيق لبرنامج قُطري الـُميسِّ ة في المراحل الأساسية لبرنامج التحري من إعداد فشئريق الاستعراض. والشكل 2.4 مثال توضيحي للخطوة الرابعة. المصدر: 5102 ,aloansE ;5102 ,la te ollitroP ;2102 ,niapS ,ytilauqE dna secivreS laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM. تحديد المشارك والاتصال به: تسليم عينة "اختبار الدم الخفي في البراز" في مركز الرعاية الصحية الإتاحة: البرنامج متاح حاليا ًفي %33 فقط من مراكز الرعاية الصحية بإقليم الباسك المستقل إمكانية الوصول الاجتماعي/ الثقافي: صعوبات في فهم وتفسير خطاب الدعوة لدى الفئات المحرومة التي لا تتقن اللغة الباسكية/ الإسبانية منح أولوية أقل للمشكلات المحتملة )القادمة( المتعلقة بالصحة مقارنًة بغيرها من المشكلات الفعلية )الحالية( والأكبر إمكانية الوصول المادي / ساعات العمل: المسافة كبيرة بين مركز الرعاية الصحية ومكان الإقامة والعمل صعوبة التوفيق بين ساعات العمل باستشاريين اثنين )ممارس )عام وممرض إمكانية الوصول المادي / ساعات العمل: المسافة كبيرة بين مركز الرعاية الصحية ومكان الإقامة والعمل المسافة الكبيرة بين المستشفى وبعض المناطق الجغرافية صعوبة التوفيق بين ساعات العمل باستشاريين اثنين )ممارس )عام وممرض فيما يخص تأكيد التشخيص، توجد صعوبة كبيرة في التوفيق بين ساعات العمل بسبب ضرورة طلب تصاريح المقبولية: إدراك أقل للمخاطر ورعاية صحية أقل شمولاً في صفوف الرجال قلة المعرفة والوعي بالمرض يتدخل البرنامج في الجوانب التي يمكن أن يُنظر إليها على أنها تتداخل مع القيم المرتبطة بالهوية الذكورية ومفهوم أجسام الرجال وتدبيرهم العلاجي الخوف من النتيجة الإيجابية وعدم معرفة كيفية التدبير العلاجي إمكانية الوصول: لا يلزم حجز موعد ساعات عمل مرنة في معظم مراكز الرعاية الصحية )جداول زمنية صباحية ومسائية متواصلة( لا يلزم تسليم العينة بالحضور شخصياً توجيه رسائل تذكيرية إلى َمْن لم يُسلموا العينات خط هاتف مجاني يقدم باستمرار معلومات عن البرنامج المقبولية: الخوف من الاختبارات التشخيصية والاختبار التأكيدي الإيجابي رغم أن أثره سيكون أقل من المرحلة السابقة، يجدر النظر فيما يلي الإدراك الأقل للمخاطر والرعاية الصحية الأقل شمولاً في صفوف الرجال رفض تنظير القولون بسبب نوع التدخل الإتاحة: البرنامج متاح حاليا ًفي %33 فقط من مراكز الرعاية الصحية بإقليم الباسك المستقل الاشتباه عن التشخيص في سرطان القولون والمستقيم: تشاور الممارس العام والممرض مع صاحب النتيجة الإيجابية لاختبار الدم الخفي في البراز تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم إمكانية الوصول: إمكانية اختيار الجدول الزمني لاستشارة الممارس العام والممرض المقبولية: توصيل الرسائل وفقا ًلجدول زمني جغرافي قد يشجع الجيران على أن يتحدث بعضهم مع بعض حول البرنامج، مما قد يزيد من درجة قبوله خط هاتف مجاني يقدم باستمرار معلومات عن البرنامج المقبولية: خط هاتف مجاني يقدم باستمرار معلومات عن البرنامج يدور البرنامج حول مركز الرعاية الصحية بحيث يتمكن الأطباء أو الممرضون من تبديد الشكوك وتقديم المشورة الخاصة بالرعاية الصحية ائق لعو ا ة سرِّ المُي مل عوا ال 901نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 يحتوي الجدول 4.2 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة الرابعة. كما يشير الجدول إلى الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب المُستخدمة. الجدول 4.2: ملخص أنشطة الخطوة الرابعة: تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية ملخص أنشطة الخطوة الرابعة الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: استعراض إطار تاناهاشي وتحديد مصادر البيانات الخاصة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة في الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية ما تجربة الفئة الفرعية المُحدَّ دة فيما يتعلق بأبعاد تاناهاشي، وما مصادر البيانات التي توفر معلومات عن العوائق والعوامل الـُميسِّ ة ذات الصلة؟ استعراض إطار تاناهاشي فيما يتعلق بالفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية والمراحل الأساسية. تحديد مصادر البيانات المحتملة ذات الصلة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تواجهها الفئات الفرعية ذات الأولوية عبر مراحل البرنامج. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: تحديد العوائق التي تواجهها الفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية ما أكبر العوائق التي تواجهها الفئة الفرعية ذات الأولوية في كل مرحلة؟ وكيف تحد من نتائج البرنامج؟ تحديد العوائق التي تواجهها الفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. شرح كيفية تقييد هذه العوائق للوصول إلى البرنامج وحصائله. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 3: تحديد العوامل التي تُيسِّ الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه ما العوامل التي تُيسِّ الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه في كل مرحلة أساسية؟ تحديد العوامل الـُميسِّ ة الموجودة في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، فيما يتعلق بالفئة (أو الفئات) ذات الأولوية وكذلك الفئات الفرعية التي تستفيد من البرنامج بدرجة أكبر. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 011 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 4: تنظيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة تنظيما ًمنهجياً ما ملخص العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الرئيسية، وكيف يمكن التعبير عنها في مخطط البرنامج؟ تلخيص العوائق وشرح كيفية تقييدها للتدخلات في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. تلخيص العوامل الـُميسِّ ة وشرح كيفية تعزيزها للتدخلات في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية. إعداد نسخة ُمنقَّحة من مخطط البرنامج مع دمج العوائق والعوامل الـُميسِّ ة فيها، بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. التفكير، بناًء على تحليل العوائق، فيما إذا كانت توجد حاجة إلى إجراء أي تغييرات في تحديد الفئات الفرعية ذات الأولوية والمراحل الأساسية. استعراض المفاهيم والمؤلفات مداولات يجريها فريق الاستعراض 111نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 1. بُرجى ذكر المصادر الرئيسية التي سيستخدمها فريق الاستعراض في تحليله للعوائق والعوامل الـُميسِّ ة لدى الفئات الفرعية ذات الأولوية. دليل أنشطة الخطوة الرابعة تهدف أنشطة الخطوة الرابعة إلى تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج الصحي والاستفادة منه. وينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر، باستخدام إطار تاناهاشي، في العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الخاصة بأبعاد التغطية التالية (التي تتضمن الجودة)، وذلك فيما يخص كل مرحلة من مراحل البرنامج (انظر قسم المطالعات الأساسية): التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، بناًء على التحليل الذي أُجري في النشاط 2 بشأن تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تحصل على التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج، ينبغي لفريق الاستعراض توصيف الفئات الفرعية للسكان الذين يستهدفهم البرنامج. وفي هذه المرحلة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يراجع السؤال 5 في القائمة المرجعية ويقارن الفئات الفرعية المُحدَّ دة في ذلك السؤال بتلك المُحدَّ دة في النشاط 1 على أنها تحصل على التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر أو أقل في شتى مراحل البرنامج. وبعد ذلك، ينبغي أن يسد الفريق، في العمود الأيس من الجدول التالي، القائمة الكاملة، مع إدراج بعض الخصائص الوصفية أيضا،ً بما في ذلك تلك التي تظهر في أوجه التداخل. وينبغي النظر، مرة أخرى، في الفوارق المحتملة القائمة على أساس الجنس و/أو الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، وكيفية تقاطع هذه العوامل مع العوامل الاجتماعية الأخرى في هذا السياق. وينبغي لفريق الاستعراض بعد ذلك إكمال بقية الجدول. ويرد مثال افتراضي لبرنامج معني بالصحة الجنسية والإنجابية. استعراض إطار تاناهاشي وتحديد مصادر البيانات الخاصة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة في الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية النشاط 1 والتواصل، والتغطية الفعالة. ونُذكِّر فريق الاستعراض بأن اعتبارات الجودة تمتد عبر أبعاد متعددة من أبعاد التغطية، وأن القضايا المتعلقة بالتمييز المباشر وغير المباشر (على أساس نوع الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء العرقي أو الحالة الاجتماعية الاقتصادية أو ما إلى ذلك) سوف تؤثر أيضا ًعلى أبعاد التغطية المتعددة. ولا بد من مراعاة العوامل المتعلقة بالطلب والمتعلقة بالعرض. يرجى استعراض المطالعات الأساسية للحصول على مزيد من التفاصيل. الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 211 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 2. ينبغي لفريق الاستعراض أن يُحدِّ د العوائق، بما فيها العوائق ذات الصلة بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما للنساء والرجال وكيفية تأثيرها على الوصول إلى الموارد والتحكم فيها، وذلك فيما يخص مراحل البرنامج الأساسية والفئات الفرعية ذات الأولوية (المُحدَّ دة في الخطوات السابقة). وينبغي أن يكون فريق الاستعراض دقيقا ًقدر المستطاع في توصيف العوائق. وإذا حدَّ د فريق ينبغي تكرار ما ذُكر أعلاه، مع التركيز على العوامل الـُميسِّ ة. ولكن، هذه المرة، ينبغي القيام بهذه العملية لكلٍّ من الفئة الفرعية ذات الاستعراض أكثر من فئة فرعية لتحليلها، فيجب تكرار ذلك مع كل فئة فرعية. والسبب في ذلك هو أنه سيُمكِّن فريق الاستعراض من تحديد ما يوجد في جميع المراحل من عوائق تقلل فعالية البرنامج (مثل تحقيق مخرجات البرنامج وحصائله) وتؤثر كذلك على الإنصاف الصحي وإعمال الحق في الصحة. الأولوية والشرائح السكانية المستهدفة بوجه عام التي تستفيد من البرنامج بدرجة أكبر. تحديد العوائق التي تواجهها الفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية تحديد العوامل التي تُيسِّ الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه النشاط 2 النشاط 3 الفئة الفرعية كيف يحد العائق من نتائج العائقمرحلة البرنامج البرنامج؟ المصدر (تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، بيانات البرنامج، دراسات، إلخ) العوائق التي تحول دون الوصول إلى المنافع والحصول عليها – لدى الفئات الفرعية ذات الأولوية 311نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 الفئة الفرعية كيف تُسهم في تحسين أداء العوامل الـُميسِّ ةمرحلة البرنامج البرنامج؟ المصدر (تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، بيانات البرنامج، دراسات، إلخ) الفئات الفرعية ذات الوصول/الحصائل الأفضل كيف تُسهم في تحسين أداء العوامل الـُميسِّ ةمرحلة البرنامج البرنامج؟ المصدر (تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، بيانات البرنامج، دراسات، إلخ) العوامل الـُميسِّ ة للوصول إلى المنافع والحصول عليها – لدى الفئات الفرعية ذات الأولوية العوامل الـُميسِّ ة للوصول إلى المنافع والحصول عليها – لدى الفئات الفرعية ذات التغطية والحصائل الأفضل 3.(أ) العوامل الـُميسِّ ة لدى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية في مراحل البرنامج الأساسية. 3.(أ) حدِّ د العوامل الـُميسِّ ة لدى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية في مراحل البرنامج الأساسية. الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 411 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 4. في هذا النشاط النهائي، ينبغي لفريق الاستعراض أن يقوم بما يلي: مناقشة علاقة العوائق والعوامل الـُميسِّ ة المُحدَّ دة بمراحل البرنامج التي حدَّ دها فريق الاستعراض في الخطوة الثانية. تنقيح مخطط مراحل البرنامج الأساسية الذي وضعه فريق الاستعراض في الخطوة الثانية (فهم نظرية البرنامج)، لإدراج العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الرئيسية الموجودة في المراحل الأساسية. ويقدم الشكل 3.4 مثالاً على ذلك. إما تأكيد أو تغيير منح الأولوية للفئة (أو الفئات) الفرعية التي ُمنحت الأولوية في الخضوع لمزيد من التحليل، وذلك في ضوء العوائق التي ُحدِّ دت والمراحل الأساسية. تنظيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة تنظيما ًمنهجياً النشاط 4 الشكل 4.3: مثال: عوائق التحرِّي عن سرطان عنق الرحم في الفئة الفرعية ذات الأولوية المصدر: أعدَّ ه المؤلفون استنادا ًإلى 5102 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW. المدخلات الفئة السكانية المستهدفة النساء من سن 52 إلى 64 الوطني للتأمين الصحي تُحدَّ د باستخدام سجلات من الصندوق إجراء فحص لُطاخة بابا نيكولاو تأكيد النساء للمواعيد وصول النساء إلى مراكز الرعاية الصحية الأولية للخضوع للفحص إجراء موظفي المراكز لفحص لُطاخة بابا نيكولاو وفقا ًلأفضل الممارسات السريرية • • • فحص لُطاخة بابا نيكولاو في المختبر يرسل موظفو المركز لُطاخة بابا نيكولاو إلى المختبر فحص الأمراض الخلوية بلُطاخة بابا نيكولاو من ِقبل موظفي المختبر الحصائل زيادة معدل الاكتشاف المبكر لسرطان عنق الرحم العاملون في مجالمشروع المواطنة صحة المجتمع لا يوجد عنوان ثابت صحة المجتمع العاملون في مجال ثابت لا يوجد عنوان =عوامل ميسرة عدم كفاية الخدمات المختبرية؛ فترات تأخير طويلة العاملون في مجال صحة المجتمع لا توجد بطاقة هوية لا توجد بطاقة رعاية صحية الأمية أو تدني الإلمام بمبادئ الصحة لا يوجد هاتف محمول أو هاتف أرضي المسافة المقطوعة بوسائل النقل وتكلفة الرعاية الصحية الأولية الأعراف المتعلقة بالجنسين المُقيِّدة لاستقلال ُمقدِّ مي الخدمات الزائرين انخفاض معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن سرطان عنق الرحم تحديد المشاركين إعداد قوائم المشاركين وخطط لدعوة النساء )مراكز الرعاية الصحية (الأولية التواصل مع1- المشاركين ترسل المراكز دعوات التحري إلى عناوين المنازل الإبلاغ بنتائج فحص لُطاخة بابا نيكولاو إبلاغ النساء بنتائج فحص الأمراض الخلوية عن طريق لُطاخة بابا نيكولاو إحالة النساء اللاتي تكون نتيجة فحصهم بلُطاخة بابا نيكولاو إيجابية لمزيد من المواعيد والفحوص والاختبارات المخرجات برنامج التحرِّي المتقدم الحصائلالمخرجاتالمدخلات =عوائق 3-2- 6-5-4- • • 511نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 عجارلما universal access. Editorial in the Bulletin of the World Health Organization. 2013;91:546–546A. لىع حاتم: http://www.who.int/ bulletin/volumes/91/8/13-125450/en/index.html (هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf )2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Esnaola S (2015). Les résultats du processus de revue en 5 étapes : cas de la détection précoce du cancer colorectal au Pays Basque (Espagne). Équipe de travail: Bacigalupe A, Aldasoro E, Nuin B, Zuazagoitia J, Millán E, Portillo I, Esnaola S. Presentation at meeting Intégration de l’équité en santé, les déterminants sociaux de la santé, le genre et le droit à la santé atelier de formation sur l’approche «cinq etapes», Rabat, Morocco, 5 November 2015. Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. لىع حاتم: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 (مت 2016 ريابرف/طابش 22 في علاطلاا). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld. org/docid/4538838d0.html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011). Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2012). Why are some tropical diseases called “neglected”? Q&A. عجار: http://www.who.int/features/qa/58/en/ (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع). WHO (2015). Tracking universal health coverage: First global monitoring report. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ ريرقت في ةعبارلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني اذه نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم تاجرخلما صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا قيرف اهيلإ لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاصخلم نومدختست فوسف .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا في ضارعتسلاا ةيلمع ءاهتنا ىتح ةوطخ لك في ّدُعت يتلا تاجرخلما فيو ميمصتلا ةداعإ تاحاترقا دادعإ دنع ًاعم اهعيمجتل ةعباسلا ةوطخلا .ضارعتسلاا ةيلمع نع قيرفلل ئياهنلا ريرقتلا :ةيلاتلا تانوكلما ةعبارلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو تاذ ةيعرفلا )تائفلا وأ( ةئفلا اههجاوت يتلا ةيسيئرلا قئاوعلا فص عم ،جمانبرلا جئاتنل قئاوعلا هذه دييقت ةيفيك حيضوتو ،ةيولولأا نأ يغبنيو .نكمأ ماثيح ةددحم ةيمكو ةيعون تانايب لىإ ةراشلإا ةعبارلا ةوطخلا تاجرخم ماهب ةطونلما راودلأاو ينسنجلاب ةقلعتلما فارعلأا فصولا يعاري دراولما لىع لوصحلا لىع اهيرثأت ةيفيكو لاجرلاو ءاسنلا ينب تاقلاعلاو .اهيف مكحتلاو ةدافتسلااو جمانبرلا لىإ لوصولل ة ِّسيُمـلا ةيسيئرلا لماوعلا فصو ةراشلإا عم ،جمانبرلا ءادأ ينسحت في لماوعلا هذه ماهسإ ةيفيكو هنم .نكمأ ماثيح ةددحم ةيمكو ةيعون تانايب لىإ ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا ِّينُبي جمانبرلا لحارلم حَّقنُم ططخم .ةيساسأ ةلحرم لك في ةيسيئرلا في قيرفلا اهقِّبطُيس ةيولولأا تاذ ةيعرفلا جمانبرلا تائفل تلايدعت يأ .ةيلاتلا تاوطخلا .ةعبارلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت ةعبارلا ةوطخلا ضرعتت يتلا ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا ديدحت ةيعرفلا ةيناكسلا تائفلا اهل نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 116 bitstream/10665/174536/1/9789241564977_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا). WHO Regional Office for Europe (2015). Review and reorientation of the Serbian national programme for early detection of cervical cancer towards greater health equity. Roma health – case studies series no. 3. Copenhagen. لىع حاتم: http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/283646/WHO-Roma-Health- Case-Study_low_V7.pdf?ua=1 (/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن117 4 ةوطخلا

الخطوة الخامسة الإنصاف الصحيتحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الخطوة 5

غايات الخطوة الثالثة نظرة عامة 121نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني فهم كيفية ارتباط الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة، وكذلك بالمحددات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة. فهم المسارات التي تعمل من خلالها الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف، فيما يتعلق بما تعاني منه الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية من فروق في التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها وعواقبها. فهم كيفية تأثير التمييز على أساس الجنس أو النوع أو غيرها من أسباب التمييز في الوضع الاجتماعي، الناتج عن الأعراف والقيم الاجتماعية على مستوى المحددات الهيكلية. تحديد نظرية أوجه عدم الإنصاف الخاصة بالبرنامج، والإحاطة باختلافها المفاهيمي عن نظرية البرنامج المستمدة من الخطوة الثانية. دراسة نقاط التدخل المحتملة والأولية لتعزيز الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والتركيز على المحددات الاجتماعية في البرنامج، من أجل مواصلة الاستكشاف في الخطوات التالية. في الخطوة الخامسة، يكتشف ويدرك فريق الاستعراض العلاقات والآليات الكامنة خلف العوائق والعوامل الـُميسِّ ة في السياق الذي تعيش فيه الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية وحيثما يُنفَّ ذ البرنامج. وإتمام الخطوة الخامسة سيساعد فريق الاستعراض على توضيح أسباب حدوث أوجه عدم الإنصاف في الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه. وتهدف الأنشطة الخمسة التي تتكون منها الخطوة الخامسة إلى ما يلي: (1) الربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمحددات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة من جهة أخرى، (2) والوقوف على المسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية ووسيطة، (3) ووصف آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تؤثر في الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية، (4) وتحديد كيفية تأثير التشريعات والسياسات الكلية والجزئية في آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي أو عواقب الوضع الاجتماعي الاقتصادي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي والبرنامج، (5) والخروج ببيان عن نظرية أوجه عدم الإنصاف (أْي أسباب وجود أوجه عدم الإنصاف) المتعلقة بالوصول إلى البرنامج ونتائجه. وسيستند فريق الاستعراض أثناء إتمامه للأنشطة إلى مخرجات الخطوات السابقة، وكذلك إلى كل ما هو متاح من وثائق البرنامج وتقييماته ودراساته وغيرها من المعلومات ذات الصلة. ويتمثل الناتج الرئيسي لهذه الخطوة في بيان "نظرية أوجه عدم الإنصاف الخاصة بالبرنامج"، الذي يُوضِّ ح سبب حدوث أوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج والاستفادة منه. ويساعد ذلك على تحديد نقاط التدخل الرئيسية المحتملة وفرص تعديل البرنامج من أجل تحسين معالجة فجوات التغطية والإنصاف، وهو الأساس الذي يُستند إليه في إعداد اقتراح إعادة التصميم. 221 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تركز هذه المطالعات الأساسية على الآليات والمسارات المرتبطة بإحداث أوجه عدم الإنصاف الصحي. وتلقي الضوء على "الأسباب الجذرية" لأوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. ففي الخطوة الخامسة، يجري استكشاف "الأسباب" التي تتعلق بما يلي: "أساس" أوجه عدم الإنصاف التي يتعرض لها الشخص حسب وضعه الاجتماعي، وارتباط ذلك بمستوى مكانته الاجتماعية وموارده وتجربته مع التمييز (بسبب نوع الجنس، أو الانتماء العرقي، أو الطبقة الاجتماعية، إلخ)؛ والمسارات التي تتجلى من خلالها أوجه عدم الإنصاف، وما يرتبط بها من تباين في التعرض للمخاطر وفي سرعة التأثر بالمخاطر وفي العواقب؛ والمحددات الوسيطة والهيكلية للصحة (على النحو المُوضَّ ح في إطار المنظمة المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة (,niwrI & raloS 0102)، لوضع تصور للأسباب، ومن ثمَّ تجميع "نظريات أوجه عدم الإنصاف الصحي"؛ والنظريات الخاصة بالمسببات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي التي تقوم عليها المسارات والآليات. فهم الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي مطالعات أساسية للخطوة الخامسة مدخل إلى الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي وهذه المسائل موضحة بالتفصيل في المطالعات الأساسية وفي المطالعات التكميلية المدرجة في أنشطة الخطوة الخامسة. ورغم وجود بعض الدوافع المشتركة لأوجه عدم الإنصاف في جميع البرامج والبلدان، من الضروري مراعاة خصوصية كل برنامج وخصوصية السياق المحلي والوطني. ففي بعض البلدان، قد تخفف السياسات والبرامج والتدخلات العامة من حدة أوجه عدم الإنصاف من خلال وجود برامج تدعم الفئات السكانية الفرعية الأضعف أو الأشد حرمانا.ً وهناك إجراءات أخرى قد تعالج الأسباب ذات الطابع الهيكلي الأكبر التي تؤدي إلى حدوث أوجه عدم الإنصاف، وقد تتدخل هذه الإجراءات أيضا ًعلى مستوى المجتمع ككل، مما يزيد من جدوى القضاء على أوجه عدم الإنصاف. إلا أنه على الجانب الآخر قد تؤدي بعض السياسات والبرامج إلى تعميق أوجه عدم الإنصاف أو توسيع نطاقها، مما يزيد من صعوبة التغلب عليها. ولذلك من الأهمية بمكان أن يفهم مديرو البرامج الصحية "الأسباب" الكامنة وراء أوجه عدم الإنصاف، لكي يتمكنوا من تحديد نظرية لها، ولكي يتمكن البرنامج من مراعاة تلك الأسباب في جهوده الرامية إلى الحد من أوجه عدم الإنصاف. من المؤكد أنه توجد فروق في الصحة على أساس الدخل أو محل الإقامة (الريف/ الحضر) أو الجنس أو التعليم أو المهنة، وتختلف هذه الفروق من بلد إلى آخر. وقد طُرحت نماذج متعددة تقوم على نظريات السببية والانتقاء وتعديلاتهما لشرح تلك الفروق، لكن لم تُفهم الأسباب والآليات فهما ًصحيحا ًحتى الآن (4002 ,yeltraB). وكان تقرير بلاك من أوائل محاولات توضيح الآليات المُسببة (te kcalB 0891 ,la). والنهج المُتّبع في التقرير كان يمثل التفسير التقليدي الذي تنجم فيه "أوجه عدم المساواة الاجتماعية والاقتصادية في مجال الصحة"1، كما أسماها التقرير، عن آليتين رئيسيتين، هما: آلية الاختيار وآلية السببية. ومع ذلك، سرعان ما ذهب البعض إلى أن السببية والاختيار، رغم أهميتهما، ليستا كافيتين لشرح الفروق الاجتماعية الاقتصادية في مجال الصحة (8991 ,la te yeltraB). ويذهب المنظور السببي الاجتماعي إلى أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي له تأثير على الصحة من خلال التوزيع غير العادل لمحددات الصحة عبر الفئات الاجتماعية. كما أن للسياق الاجتماعي السياسي والاقتصادي دور 1 يتّبع دليل نهج الخطوات الثماني التقني نهج منظمة الصحة العالمية في التمييز بين "أوجه عدم الإنصاف الصحي" (الفروق المجحفة التي يمكن تجنبها في الوضع الصحي أو في محددات توزيع الرعاية الصحية بين الفئات السكانية المختلفة) و"أوجه عدم المساواة الصحية" (مقاييس تلك الفروق، باستخدام عوامل التقسيم، مثل الدخل والتعليم، التي قد تكون مجحفة ولا يمكن تجنبها وقد لا تكون كذلك). ولكن مصطلح "أوجه عدم المساواة الصحية" يُستخدم أحيانا ًكمرادف لمصطلح "أوجه عدم الإنصاف الصحي"، كما هو الحال في تقرير بلاك المُشار إليه هنا. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 321نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 1.5: "أساس" الآلية عند تحليل الأسباب الجذرية لأوجه عدم الإنصاف الصحي في فئة سكانية فرعية معينة، ابدأ بالنظر في الوضع الاجتماعي الاقتصادي والتقسيم الطبقي الاجتماعي. افعل ذلك من خلال النظر في عوامل مثل: مستوى المكانة الاجتماعية وعدم المساواة في توزيعها، ومستوى الموارد ودعم المساواة في توزيعها، والتمييز الذي قد ُيمارَس (على أساس نوع الجنس أو الانتماء العرقي أو الطبقة الاجتماعية أو غير ذلك من العوامل). الوضع الاجتماعي الاقتصادي: أساس الآلية كبير في تحديد الوضع الاجتماعي الاقتصادي ووضع نموذج له، فهذا السياق يعمل على تخفيف، أو تفاقم، الظروف الاجتماعية التي يخلقها التقسيم الطبقي الاجتماعي أو التهميش الاجتماعي أو كلاهما. ويؤثر الوضع الاجتماعي الاقتصادي في الصحة من خلال محددات معينة للصحة والمرض، يمكن أن نطلق عليها المحددات الوسيطة. وسوف يكون لشتى المحددات الاجتماعية الوسيطة للصحة دور مختلف في برامج معينة، ففي بعضها يكون دور الجوانب النفسية الاجتماعية جوهريا،ً بينما في البعض الآخر تكون الظروف المادية أو أحوال السكن أو سوق العمالة في مركز الصدارة. ويجب استكشاف هذه الفروق في عملية الاستعراض، لأنها من الأمور الجوهرية في فهم الأسباب الأساسية لأوجه عدم الإنصاف وفي تحديد التدخلات الفعالة التي يجب دمجها من أجل تعزيز الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في البرنامج. وعادًة ما تُستخدم آليات سببية تتسم بالتعدد والتعقيد لتوضيح الفروق الاجتماعية الاقتصادية في الصحة. وفي الواقع، بدأ الباحثون، في حواراتهم ونقاشاتهم التي أعقبت نشر تقرير بلاك، ينظرون في احتمالية وجود آليات أكثر تعقيدا،ً بما في ذلك تأثير العوامل النفسية الاجتماعية وكذلك تفاقم أوجه عدم الإنصاف الصحي على امتداد المراحل العمرية وتأثير الاقتصاد السياسي (8991 ,la te yeltraB). يشير مصطلح الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر في وضع الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ومن المعلوم أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي مفهوم جامع يشمل القياس المتكامل لإمكانية الحصول على الموارد والمكانة في المجتمع، مع ربط ذلك بالطبقة الاجتماعية (,regeirK ,rebeW ,xraM 0102 ,niwrI & raloS) (ssoM dna smailliW). ويحمل الوضع الاجتماعي الاقتصادي في طياته آثار زيادة سوء الحالة المادية على الصحة (مثل السكن غير اللائق أو الظروف والمخاطر المتعلقة بالعمل) أو الحرمان النسبي (الذي يُقيِّم فيه الأشخاص وضعهم الاجتماعي الاقتصادي بالقياس إلى غيرهم، بغض النظر عن الثراء المطلق). وأخيرا،ً يرتبط الوضع الاجتماعي الاقتصادي ارتباطا ًوثيقا ًبتوزيع السلطة في المجتمع (0102 ,niwrI & raloS)، ويرتبط توزيع السلطة بالموارد والمكانة الرفيعة وكذلك بالتمييز: تشير آليات التقسيم الطبقي القائمة على الموارد إلى الحصول على الموارد المادية والاجتماعية، بما في ذلك الدخل والراتب. ويُستخدم مصطلح "أوجه عدم الإنصاف الصحي" حينما تكون الموارد غير كافية وغير ملائمة، وفي حالات الفقر والحرمان. تشير آليات التقسيم الطبقي القائمة على المكانة إلى منزلة الفرد أو وضعه في التسلسل الهرمي الاجتماعي، وتُقيَّم عادًة من حيث حجم وجودة الحصول على السلع والخدمات والمعرفة واستهلاكها. وفي كثير من الثقافات في الوقت الحالي، ترتبط المكانة الاجتماعية بالوظيفة والدخل والمستوى التعليمي. آليات التقسيم الطبقي القائمة على التمييز – على سبيل المثال، يشير مصطلح "النوع الاجتماعي"، كما ذُكر في الفصول السابقة، إلى ما تضعه المجتمعات من خصائص للنساء والرجال أو الفتيات والفتيان، في حين أن مصطلح "الجنس" يدل على الخصائص التي تحددها الطبيعة البيولوجية. وينطوي النوع الاجتماعي على "الأعراف والأدوار والسلوكيات المرتبطة بالثقافة" التي تحدد شكل العلاقات بين النساء والرجال والفتيان والفتيات (,OHW ;13:4102 ,la te llerroB a1102). وفي العديد من المجتمعات، تسهم الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما في وجود علاقات سلطة غير متكافئة تحدد قدرة الرجال والنساء على اتخاذ قرارات والقيام بإجراءات للتمتع بصحة جيدة. الخطوة 5 421 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ومن المرجح أن منشأ أوجه عدم الإنصاف الصحي يكمن جزئيا ًفي أن ذوي الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض يعيشون ويعملون في ظروف قد يكون لها أثر ضار على الصحة. ويشير التفسير السلوكي إلى أن ذوي الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض يعانون تردي أوضاعهم الصحية بسبب سلوكيات مدمرة للصحة (التدخين، وشرب المسكرات، والخمول البدني، وعدم الانتظام في تلقي الرعاية الصحية، إلخ)، وهو ما يمكن أن يكون أكثر شيوعا ًفي الفئات ذات الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض في بعض البلدان. ويؤكد الباحثون أن تباين معدلات المراضة والوفيات لا يمكن تفسيره بأكمله استنادا ًإلى عوامل الخطر السلوكية أو المادية المعروفة المتعلقة بالمرض. ويتمثل أحد الأمثلة على ذلك في "حصائل أمراض القلب والأوعية الدموية التي يمكن أن تُفسِّ فيها عوامل خطر كالتدخين وارتفاع الكوليسترول المصلي وضغط الدم ما (يقرب من نصف التدرج الاجتماعي الاقتصادي في الوفاة" �nekcaM 31:2002 ,rekkaB & hcab). دور النظام الصحي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي ولا شك أن العوامل السلوكية، كالتدخين والنظام الغذائي وتناول الكحوليات والتمارين البدنية، من المحددات المهمة للصحة. وتختلف الأنماط اختلافا ًكبيرا ًمن بلد إلى آخر. على سبيل المثال، كان التدخين في عام 8991 أكثر انتشارا ًبوجه عام في صفوف الفئات ذات الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض، ولكن كانت معدلات التدخين في جنوب أوروبا أعلى في صفوف الفئات الأعلى دخلاً، لا سيما في صفوف النساء (8991 ,la te sraalevaC). كما أن مساهمة النظام الغذائي وتناول الكحوليات والنشاط البدني في أوجه عدم الإنصاف الصحي تكون أقل وضوحا،ً ولا تكون متسقة دائما.ً إلا أن معدل انتشار السمنة والإفراط في شرب الكحوليات يرتفع في الفئات ذات الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض، لا سيما في البلدان الأكثر ثراًء. يمثل النظام الصحي نفسه عاملاً وسيطا ًإضافيا ًمهما،ً رغم أنه من العوامل التي لم تحظ في معظم الأحيان بالاهتمام الكافي في الدراسات الخاصة بالمحددات الاجتماعية. ويكتسي الدور الذي يضطلع به النظام الصحي في التأثير في أوجه عدم الإنصاف الصحي أهميًة كبيرًة عند النظر في التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والتغطية الفعالة (وهي المجالات التي جرى تناولها في الخطوة السابقة)، إقرارا ًبأن هذه المجالات هي ُمحصِّ لة كلٍّ من المسائل المتعلقة بجانب العرض والعوامل المتصلة بجانب الطلب. ولا شك أن الفروق في الحصول على خدمات صحية جيدة، عبر سلسلة الرعاية، لا تقدم تفسيرا ًكاملاً للأنماط الاجتماعية للحصائل الصحية. ونظر أدلر ونيومان (dna reldA 2002 ,namweN) في دور الحصول على الخدمات الصحية عند تفسير التدرج الصحي وفقا ًللوضع الاجتماعي الاقتصادي، وتوصلا إلى أن الحصول على الخدمات لا يمكن وحده أن يفس هذا التدرج. ويمكن أن يحاول النظام الصحي مباشرًة تقليل التعرض لعوامل الخطر وقابلية الإصابة باعتلال الصحة، فضلاً عن تحسين إتاحة الوصول العادل وغير التمييزي إلى الخدمات الصحية. كما يمكنه أن يعزز العمل المشترك بين القطاعات من أجل العمل على محددات اجتماعية وبيئية أوسع نطاقا ً في مجال الصحة وتحسين الحالة الصحية. وتشتمل أمثلة تحسين الحالة الصحية على التكميل التغذوي، بالاشتراك مع القطاع الغذائي والزراعي، وسياسات النقل التي يمكن أن تساعد على التغلب على الحواجز الجغرافية التي تحول دون الوصول إلى الخدمات الصحية وغيرها من الخدمات الاجتماعية الحيوية. وهناك جانب آخر على قدر كبير من الأهمية وهو الدور الذي يؤديه النظام الصحي في إحداث العواقب المتباينة للمرض في حياة الأشخاص. ويمكن أن تؤدي الحماية من المخاطر المالية، المدعومة بما تقوم به المنظمة من عمل بشأن التغطية الصحية الشاملة، إلى تيسير عدم إفضاء المشكلات الصحية إلى الإفقار أو تكبد نفقات صحية باهظة. كما يمكن أن يساعد النظام الصحي على منع الوصم بسبب اعتلال الصحة، وتيسير إعادة إدماج الأشخاص في الحياة الاجتماعية بعد المرض. ومن أمثلة إعادة الإدماج الاجتماعي وضع برامج للأشخاص المصابين بأمراض مزمنة من أجل دعم إعادة إدماجهم في سوق العمل. وقد ذهب بينزيفال وآخرون (5991 ,la te lavezneB) إلى أن النظام الصحي تقع على عاتقه ثلاثة التزامات لمواجهة عدم الإنصاف: أن يكفل توزيع الموارد بين المناطق بما يتناسب مع احتياجاتها النسبية، وأن يستجيب على نحو ملائم لاحتياجات الفئات السكانية الفرعية المختلفة من الرعاية الصحية، وأن يأخذ بزمام المبادرة في الحّث على اتباع نهج أوسع نطاقا ًوذي طابع استراتيجي أكبر لوضع سياسات صحية عامة على المستويين الوطني والمحلي، من أجل تعزيز الإنصاف في مجالي الصحة والعدالة الاجتماعية. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 521نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني النظريات الحديثة الأساسية بشأن أسباب أوجه عدم الإنصاف الصحي في الوبائيات الاجتماعية إن التوجهات النظرية الأساسية التي يستشهد بها حاليا ًاختصاصيو الوبائيات الاجتماعية لفهم أسباب أوجه عدم الإنصاف الصحي هي: المادية والمادية الجديدة، والنهوج النفسية الاجتماعية الثقافية، والمراحل العمرية، والاقتصاد السياسي، والنظرية الاجتماعية الإيكولوجية. وهذه التوجهات لا ينفي بعضها بعضا.ً وتشرح كل هذه النهوج "الأسباب الجذرية" والآليات التي تؤدي إلى حدوث أوجه عدم الإنصاف الصحي، وتفترض أنها لا يمكن اختزالها في النظريات التقليدية لأسباب المرض. ويكمن اختلافها في تركيز كل منها على جوانب مختلفة للظروف الاجتماعية والبيولوجية في تشكيل صحة السكان، وكيفية دمجها للتفسيرات الاجتماعية والبيولوجية، ومن ثمَّ توصياتها بشأن الإجراءات. ويلخص الجدول 1.5 التفسيرات الأساسية للعلاقة بين أوجه عدم المساواة الاجتماعية الأوسع (مثل عدم المساواة في الدخل) وأوجه عدم الإنصاف الصحي المُبيَّنة في الدراسات المنشورة. وهذه التفسيرات، كما أوضحنا، ليست جامعة مانعة، والأهمية النسبية لتفسير أو آخر يحددها السياق ونوع المشكلة التي يجري التعامل معها. ومن المهم عند قراءة كل تفسير من هذه التفسيرات تحليل مدى أهميته للبرنامج الذي قيد الاستعراض. الجدول 1.5: النظريات الأساسية التي تفس العلاقة بين أوجه عدم المساواة الاجتماعية وأوجه عدم الإنصاف الصحي أمثلةنوع التفسير المادية/المادية الجديدة إن تأثير عدم المساواة في الدخل على الصحة يعكس كلا ًمن قلة الموارد المملوكة للأفراد ونقص الاستثمارات المنهجية عبر مجموعة كبيرة من الهياكل الأساسية المجتمعية. والصلات التي تربط بين عدم المساواة في الدخل والصحة يجب أن تبدأ بالأسباب الهيكلية لأوجه عدم المساواة، وألا تُركِّز فقط على تصورات عدم المساواة. ومن ثمَّ فإن عدم المساواة في الدخل في حد ذاته ليس إلا أحد مظاهر مجموعة من الظروف المادية التي تؤثر في صحة السكان. يحدد دخل الفرد مدى إمكانية حصوله على غذاء صحي، ومسكن جيد، وبيئة خالية من الملوثات، وظروف عمل مواتية، وتعليم جيد، إلخ. النهوج الثقافية/ السلوكية من هذا المنظور، تنتج التدرجات الاجتماعية الاقتصادية في الصحة عن فوارق في السلوكيات بين الطبقات الاجتماعية، كسوء النظم الغذائية، أو تعاطي التبغ أو الكحول، أو عدم ممارسة الرياضة، أو قلة استخدام وسائل الرعاية الصحية الوقائية (التطعيم، وفحوص ما قبل الولادة، وتحرِّي الأمراض). وهذا النهج يفضله الأطباء والمهنيّون الصحيّون، وغالبا ًما يُفهم خطأ ًأنه يعني ضمنا ًأن هذه السلوكيات تخضع بدرجة كبيرة لسيطرة الفرد. ولكن هذه السلوكيات مرهونة بالسياق الاجتماعي والمادي الذي تحدث فيه، وإن كانت الأدلة تؤيد أهميتها السببية. ومن ثمَّ فإن هذه السلوكيات ليست أسبابا ًمستقلة، بل متغيرات متداخلة بين الهيكل الاجتماعي والمرض (7991 ,la te enalB). إن الفوارق في المعتقدات والأعراف والقيم –بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما– تعني أن النساء والرجال والفتيان والفتيات الذين ينتمون إلى فئات اجتماعية أقل حظا ًفي بعض البلدان أقل ميلا ًإلى شرب الكحول باعتدال، وأكثر ميلا ًإلى تعاطي التبغ، وأقل ميلا ًإلى ممارسة الرياضة في أوقات فراغهم. ورغم أن القيم الثقافية والدينية ("العادات والتقاليد") تقدم في الغالب دعما ًماديا ًونفسيا ًإلى الأشخاص من خلال الوصول إلى رأس المال الاجتماعي والشبكات الاجتماعية، فإن بعض الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما تواصل الضغط على النساء والفتيات ليتوقفن عن الدراسة قبل إتمامها، أو ليتزوجن في سن صغيرة، أو لينجبن بعد الزواج مباشرًة، أو ليحملن بشكل متكرر وعلى فترات متقاربة لرفع المكانة الاجتماعية للأسرة أو لإنجاب وريث ذكر. الخطوة 5 621 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني أمثلةنوع التفسير النهج النفسي الاجتماعي وفقا ًلهذا الرأي، يؤدي تصور الناس للوضع الشخصي وتجربتهم معه في المجتمعات التي تتسم بعدم المساواة إلى الإِجهاد واعتلال الصحة. فتجربة العيش في بيئة اجتماعية تتسم بعدم المساواة تجبر الأشخاص باستمرار على مقارنة أوضاعهم وممتلكاتهم وظروفهم المعيشية الأخرى بأوضاع وممتلكات وظروف الآخرين. وهذا يعرض الأشخاص الذين يعانون الحرمان لمخاطر الشعور بالخزي وبأنهم لا قيمة لهم، إلى جانب الإجهاد المزمن الذي يضر بالصحة. والمساران المختلفان من الإجهاد إلى الصحة هما: أولا:ً التأثير المباشر للإجهاد على تطور المرض، وثانيا:ً طريق غير مباشر يؤدي فيه الإجهاد إلى سلوكيات مدمرة للصحة. وفي الوقت نفسه، فإن التسلسلات الهرمية الحادة في الدخل والوضع الاجتماعي تؤدي، على مستوى المجتمع ككل، إلى إضعاف الترابط الاجتماعي، إضافًة إلى أن هذا التفكك في الروابط الاجتماعية يُنظر إليه أيضا ًعلى أنه أمر سلبي يضر بالصحة. تتأثر الصحة بالوضع الاجتماعي، والسيطرة، والدعم الاجتماعي في العمل أو في المنزل، والتوازن بين الجهد المبذول والمكافأة، وذلك من خلال تأثير هذه الأمور على وظائف الجسم. ويؤيد المنظور النفسي الاجتماعي الفكرة القائلة بأن المسارات النفسية الاجتماعية ترتبط بالحرمان النسبي، وهو ما يزيد من التأثيرات المباشرة للظروف المعيشية المادية المطلقة. يقر نهج المراحل العمرية صراحًة بأهمية الوقت والتوقيت في فهم علاقات المراحل العمرية السببية بين التعرض للمخاطر والنتائج خلال كل مرحلة من المراحل العمرية، وعبر الأجيال، وفي الاتجاهات المرضية السائدة على مستوى السكان. وقد تم تحديد آليتين رئيسيتين. نموذج "الفترات الحرجة" ويكون حينما يتسبب التعرض للمخاطر أثناء فترة معينة في تأثيرات دائمة أو مستمرة مدى الحياة على بنية الأعضاء أو وظائفها. ويعرف ذلك أيضا ً باسم البرمجة البيولوجية، كما يُشار إليه أحيانا ًباسم نموذج الَخفاء. وهذا التصور هو الأساس الذي تقوم عليه فرضيات الأصول الجنينية لأمراض البالغين، وهو يقر بأهمية المَُعدِّ لات اللاحقة التي يستمر تأثيرها مدى الحياة، مثل ربط مرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم ومقاومة الإنسولين بنقص الوزن عند الولادة. ويشير نموذج "تراكم الأخطار" إلى أن العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالمرض أو تعزز التمتع بصحة جيدة قد تتراكم تدريجيا ًعلى مدى المراحل العمرية، رغم أنه قد توجد فترات نمائية يكون أثرها على الصحة لاحقا ًأكبر من العوامل التي تعمل في أوقات أخرى. وهذه الفكرة ُمكمِّ لة للمفهوم القائل بأنه مع زيادة شدة التعرض وعدد مرات التعرض ومدته، يزداد التلف التراكمي للأنظمة البيولوجية. الأحداث والعمليات التي تبدأ قبل الولادة وأثناء فترة الطفولة قد تؤثر على كلٍّ من الصحة البدنية والقدرة على المحافظة على الصحة. فالصحة والظروف الاجتماعية يؤثر كل منها في الآخر بمرور الوقت. وتميل عوامل الخطر إلى التجمُّ ع بطرق ذات أنماط اجتماعية. على سبيل المثال، الأشخاص الذين يعيشون في ظروف اجتماعية سيئة أثناء فترة الطفولة يكون على الأرجح وزنهم ناقصا ًعند الولادة، ويتعرضون لنظام غذائي سيء، ولأمراض الطفولة التي تنتقل عن طريق العدوى، وللتدخين السلبي. وهذا التعرض قد يرفع معدلات خطر الإصابة بالأمراض التنفسية عند البلوغ، ربما من خلال سلاسل من المخاطر أو المسارات بمرور الزمن، حيث تميل تجربة سلبية (أو وقائية) واحدة إلى أن تؤدي إلى تجربة سلبية (أو وقائية) أخرى، وذلك بشكل متراكم. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 721نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني أمثلةنوع التفسير تؤثر العمليات الاقتصادية والقرارات السياسية في الموارد الخاصة المتاحة الاقتصاد السياسي للأفراد وتُشكِّل طبيعة البنية التحتية العامة –التعليم، والخدمات الصحية، والنقل، والضوابط البيئية، وتوافر الغذاء، وجودة المسكن، وتشريعات الصحة المهنية– التي تُكوِّن مصفوفة "المادية الجديدة" للحياة المعاصرة. وتؤثر العمليات السياسية وتوزيع السلطة في تقديم الخدمات، وجودة البيئة المادية، والعلاقات الاجتماعية. فالبلدان والأقاليم التي تكون فيها الموارد الاقتصادية والاجتماعية ُموزَّعة بصورة أفضل، تكون مؤشرات الصحة بها أفضل. ويشير ذلك إلى أن إعادة توزيع الموارد بصورة أفضل أمٌر لا غنى عنه. ومن أمثلة ذلك: موارد سوق العمل مثل التوظيف؛ وموارد حالة الرفاه كالتغطية بالرعاية الصحية ونفقات الصحة العامة، والتعليم، والخدمات الداعمة للأسرة، وموارد التحويلات الاجتماعية، والموارد الثقافية كالجمعيات الأهلية؛ والموارد السياسية كتوزيع السلطة. النهج الاجتماعي الإيكولوجي سعى النهج الاجتماعي الإيكولوجي وغيره من الأطر الناشئة متعددة المستويات إلى دمج استدلال اجتماعي وبيولوجي ومنظور ديناميكي وتاريخي وإيكولوجي. وفي هذا السياق، يكون مفهوم كريجر (,regeirK a1002) "للتجسيد" مفهوما ًذا أهمية خاصة "إذ يشير إلى كيفية احتواءنا حرفيا ًعلى تأثيرات بيولوجية من العالم المادي والاجتماعي الذي نعيش فيه، بدءا ًمن الحمل حتى الوفاة؛ ويترتب على ذلك أنه لا يمكن فهم أي جانب من جوانبنا البيولوجية بدون معرفة السوابق وأساليب المعيشة الفردية والمجتمعية". هذا الإطار الاجتماعي الإيكولوجي، الذي لا يقتصر على مجرد إضافة "البيولوجيا" إلى "التحليل الاجتماعي" أو إضافة "العوامل الاجتماعية" إلى "التحليلات البيولوجية"، يبدأ في وضع تصور لنهج متكامل أكثر انتظاما ًقادر على الخروج بفرضيات جديدة. من إعداد مؤلفين من: 0102 ,OHW ;0102 ,niwrI & raloS. الخطوة 5 821 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ذكر ديدريشسين (8991 ,neshcirediD)، وأسهب في ذلك أيضا ً مؤلفون آخرون ومنظمة الصحة العالمية (;0102 ,niwrI & raloS 0102 ,OHW)، أن الآليات التي يفرز من خلالها الوضع الاجتماعي الاقتصادي أوجه التباين في الحصائل الصحية تعمل من خلال ثلاثة مسارات. الإطار 5.2: المسارات التي تعمل من خلالها آليات أوجه عدم الإنصاف التباين في التعرض للمخاطر، والتباين في قابلية التأثر بالمخاطر، والتباين في العواقب. التباين في التعرض للمخاطر: يتناسب التعرض لمعظم عوامل الخطر (المادية، والنفسية الاجتماعية، والسلوكية) تناسبا ًعكسيا ًمع الوضع الاجتماعي. ولا يميز كثير من البرامج الصحية بين التعرض للمخاطر أو استراتيجيات الحد من المخاطر على أساس الوضع الاجتماعي. وتشير الأدلة إلى أن الأشخاص الذين ينتمون إلى فئات محرومة يتباين تعرضهم لعدد من عوامل الخطر، بما فيها الأزمات الناشئة عن النشاط البشري، والسكن غير الصحي، وظروف العمل الخطيرة، ونقص الغذاء وجودته، والإقصاء الاجتماعي، والعوائق التي تقف في وجه اتباع سلوكيات صحية. التباين في قابلية التأثر بالمخاطر: قد يترك مستوى واحد من مستويات التعرض للمخاطر آثارا ًمتباينة على شتى الفئات الاجتماعية، ويتوقف ذلك على بيئاتهم الاجتماعية والثقافية والاقتصادية والعوامل التي تتراكم على مدار الحياة. وتكتّل عوامل الخطر في بعض الفئات السكانية –كالإقصاء الاجتماعي، وانخفاض الدخل، والإسراف في تعاطي الكحول، وسوء التغذية، وضيق المسكن، وضعف إمكانية الحصول على الخدمات الصحية– قد يتساوى في الأهمية مع التعرض الفردي نفسه. كما أن وجود مشاكل صحية أخرى معها، كالعدوى المصاحبة، يزيد في الغالب من سرعة التأثر بالمخاطر. التباين في العواقب: قد يكون لاعتلال الصحة عدة عواقب اجتماعية واقتصادية مختلفة، منها فوات الكسب، وفقد القدرة على العمل، والانعزال أو الإقصاء الاجتماعي. وعلاوًة على ذلك، غالبا ًما يواجه المرضى أعباء مالية إضافية تجعلهم أقل قدرة على دفع تكاليف الرعاية الصحية والأدوية. كما أن الفئات السكانية التي قد تكون أوفر حظا ًتتمتع بحماية أفضل، من حيث الأمن الوظيفي والتأمين الصحي مثلاً. أما الذين يعانون من الحرمان، فقد يؤدي اعتلال صحتهم إلى مزيد من التدهور الاجتماعي الاقتصادي، والنزول أدنى خط الفقر، وإسراع الهبوط الحاد الذي يتسبب في زيادة تدهور الصحة. وبسبب الأدوار المنوطة بالجنسين، غالبا ًما يُنتظر من النساء والفتيات داخل الأسرة أن يتحملن عبء مسؤوليات تقديم الرعاية لأفراد الأسرة في المنزل، إلى جانب أنشطتهن الأخرى. وعند النظر في أي نظرية بشأن أوجه عدم الإنصاف، من المهم التفكير في المسارات التي تنبثق عنها أوجه عدم الإنصاف. فالتقسيم الطبقي الاجتماعي يخلق تباينا ًفي التعرض للظروف المضرة بالصحة، كما يخلق تباينا ًفي سرعة التأثر بالمخاطر، وذلك من حيث الأحوال الصحية وتوافر الموارد المادية. وبناًء على أوضاعهم الاجتماعية النسبية، يواجه الأفراد والجماعات حالات تعرض غير متكافئ لمخاطر صحية، وتتباين سرعة تأثرهم بهذه المخاطر نتيجًة لعدم تكافؤ هذا التعرض، فتختلف العواقب الاجتماعية والاقتصادية والصحية نتيجًة لعدم تكافؤ التعرض للمخاطر وسرعة التأثر بها. وتزداد هذه الفروق بمرور الوقت، وعادًة ما تنتقل من جيل إلى آخر (8002 ,OHW). مسارات الآليات التي تنتج عنها أوجه عدم الإنصاف الصحي يرد وصف ُمفصَّ ل لإطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة في القسم المُعنون "مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية". ويستند هذا الإطار إلى نظريات متعددة للسببية مذكورة أعلاه في الجدول 1.5. ويميز هذا الإطار بين المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة، ويشدد على الفرق بين المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي والمُحدِّ دات الاجتماعية التي تؤثر على الصحة. كما ينطوي الإطار الأصلي على المسارات التي تؤدي إلى التباين في التعرض للمخاطر وسرعة التأثر بها وعواقبها. والنسخة المُكيَّفة من الإطار كيف تُعرَض الآليات والمسارات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 921نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني (الشكل 1.5) تلقي الضوء بصورة أكثر صراحًة على طريقة عمل هذه المسارات فيما يتعلق بالمُحدِّ دات الوسيطة للصحة. ولا سبيل إلى فهم أسباب نجاح البرنامج أو فشله والفئات التي نجح أو فشل في خدمتها إلا من خلال فهم آليات ومسارات هذه المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة وتفاعلها مع البرنامج والسكان المستهدفين. الجدول 5.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة المصدر: 0102 ,niwrI & raloS. سيتعمق هذا القسم في تناول التفسير الثقافي، الذي يحظى بأهمية كبيرة عند تحليل القيم والأعراف الاجتماعية، وكيفية تحوُّل ذلك إلى إجراءات تمييزية على مستوى الفرد والجماعة والمجتمع. ويفعل ذلك من خلال دراسة كيفية نشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبطة بالنوع الاجتماعي. وينطوي النوع الاجتماعي على "الأعراف والأدوار والسلوكيات المرتبطة بالثقافة" التي تحدد شكل العلاقات بين النساء والرجال والفتيان والفتيات (,la te llerroB ;496:b1002 ,regeirK a1102 ,OHW ;4102). وفي كثير من المجتمعات، يمثل النوع الاجتماعي أساسا ًجوهريا ًللتمييز، الذي يمكن تعريفه بأنه معاملة أعضاء جماعة ُمحدَّ دة اجتماعيا ًبشكل مختلف، لا سيما بشكل غير عادل، بسبب انتمائهم إلى هذه الجماعة. ويُعتبر النوع الاجتماعي أحد المُحدِّ دات الحاسمة والقوية لمعظم الحصائل الصحية (a1102 ,OHW ;7002 ,HDSC ;3002 ,regeirK). ويوجد عادًة تمييز بين الرجال والنساء عبر مختلف الظروف الصحية، وذلك فيما يتعلق بالجنس والنوع الاجتماعي. فعلى النقيض من الخصائص البيولوجية للرجال والنساء، يُعتبر النوع الاجتماعي بناًء اجتماعيا ًيحدد الأعراف والأدوار والسلوكيات والعلاقات الثقافية بين النساء والرجال، وهو ما يختلف من مجتمع إلى آخر ومن جيل إلى آخر، وهو قابل للتغيير. فالنساء والرجال والفتيان والفتيان يُلقَّ نون، منذ الولادة، أعرافا ًوأدوارا ًيرى معظم المجتمع أنها ملائمة، بما في ذلك كيف من المفترض أن يتصرف الرجال والنساء، وكيف ينبغي أن يكون شكل العلاقة بينهم والأدوار المنوطة بهم داخل الأسر والمجتمعات وفي مكان العمل. ويُحِدث النوع الاجتماعي فروقا ًبين النساء والرجال والفتيات والفتيان في التعرض للمرض والإصابة، والاستثمار في التغذية على مستوى الأسرة، والرعاية والتعليم، والوصول إلى الخدمات الصحية واستخدامها، والتأثير الاجتماعي لاعتلال الصحة. ويمكن للنوع الاجتماعي أن ُيمكِّن الرجال والنساء من اتخاذ القرارات وعيش حياة صحية أو يعوقهم عن ذلك. ويتفاعل النوع الاجتماعي مع الخصائص علاقة النوع الاجتماعي بالآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية المُحدِّ دات الهيكلية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية التسلسل الهرمي الاجتماعي الهيكل الاجتماعي/ الطبقة الاجتماعية تباين العواقب الاجتماعية والاقتصادية والصحية اختلافات في التعرض للعوامل الوسيطة اختلافات في قابلية التأثر بظروف مضرة بالصحة الطبقة لديها قاعدة اقتصادية وتصل إلى الموارد السلطة تتعلق بسياق سياسي المكانة أو الشرف في المجتمع التمييز الظروف المادية أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ العوامل النفسية السلوك والعوامل البيولوجية النظام الصحي ا ث ال اق الإنصاف في الصحة والعافية الخطوة 5 031 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الاجتماعية الثقافية الأخرى، ومنها الوصم والتمييز والإقصاء الاجتماعي الذي يواجهه أفراد أو جماعات من النساء والرجال وقد يؤثر سلبا ًعلى الصحة. ويحدد التحليل الصحي القائم على النوع الاجتماعي هذه الآليات ويقيّمها لتوفير البيّنات التي يُسترشد بها في الإجراءات الرامية إلى التصدي لأوجه عدم المساواة في الصحة على أساس النوع الاجتماعي، بما في ذلك كيفية تفاعل العوامل البيولوجية (الجنس) والعوامل الاجتماعية الثقافية (النوع الاجتماعي) للتأثير على السلوك الصحي والحصائل الصحية والخدمات الصحية المُقدمة إلى النساء والرجال والفتيات والفتيان. وقد أشار بوريل وآخرون (31:4102 ,la te llerroB) إلى أن: "اكتساب الأدوار المنوطة بالجنسين والقوالب النمطية المتعلقة بهما يبدأ مبكرا ًمع التنشئة الاجتماعية للفتيات والفتيان، ويستمر في جميع مراحل الحياة، ويُسفر عن تباين بين الجنسين في السلطة وفي التقسيم غير المتكافئ للأعمال المدفوعة وغير المدفوعة الأجر. ومن ناحية، يقيد النظام الذكوري، وهو الهيمنة المنهجية للرجال على النساء، إمكانية حصول المرأة على المزايا الاجتماعية والوظيفية والموارد الاقتصادية، ويُكلّفها بجزء أكبر من المسئوليات المنزلية (عمل غير مدفوع الأجر)، ويكون لذلك عواقب على الحالة الصحية للمرأة. ومن ناحية أخرى، فإن الهيمنة الذكورية –التي يُنظر إليها على أنها خلق هوية ذكورية تروق للجنس الآخر والحفاظ على هذه الهوية– تُعزِّز خوض مجازفات خطيرة على الصحة وتسهم في ارتفاع معدل الوفيات المبكرة في صفوف الرجال مقارنًة بالنساء. ولذلك، رغم أن الخصائص البيولوجية لها دور في الفروق الصحية بين الرجال والنساء، فإن عبء المعاناة الأكبر يرجع في الأساس إلى التفاوت الاجتماعي الذي يستند إلى النوع الاجتماعي." وتشير دراسات وبائية عديدة إلى أن الذي يحدد شكل أوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبط بالنوع الاجتماعي هو أوجه عدم المساواة بين الرجال والنساء في المحددات الاجتماعية للصحة، ومنها: (1) التبعية الاقتصادية وفوارق الدخل الناتجة عن تباين فرص الوصول إلى أسواق العمل أو التمييز المهني أو الفجوات في الأجور القائمة على أساس النوع الاجتماعي، مما يُسفر عن محدودية استحقاقات النساء المُسّنات للمعاشات التقاعدية؛ (2) والتقليل من قيمة العمل المدفوع الأجر الذي تؤديه النساء (التمييز الأفقي)، وممارستهن لسلطة أقل (التمييز الرأسي)، ومواجهتهن لعوامل تمييزية أخرى في ظروف العمل؛ (3) والعمل غير المدفوع، حينما تلقي الهوية الجنسانية على عاتق المرأة المسئولية الأساسية عن الأعمال المنزلية المؤداة داخل الأسرة، بما في ذلك العناية بالآخرين (4102 ,la te llerroB). وتُعتبر المحددات الاجتماعية الكلية أو الهيكلية للصحة –مثل السلطة السياسية، وسياسات حالة الرفاه والحماية الاجتماعية، والسياسات الاقتصادية وسياسات سوق العمل– المحركات الرئيسية للهيكل الاجتماعي وعلاقات السلطة داخل المجتمع. وتُسفر علاقات السلطة عن أوجه عدم الإنصاف الصحي التي يعكف الباحثون على دراستها، بما في ذلك الأسباب الجذرية واستجابات السياسات (سياسات حالة الرفاه والحماية الاجتماعية، والسياسات الاقتصادية، وسياسات سوق العمل) التي تزيد أو تقلل من أوجه عدم الإنصاف الصحي (,la te tomraM 0102). ولذلك من الأهمية بمكان تحليل السياقات الأوسع للبرامج تحليلاً أعمق. ويقدم الشكل 2.5 نظرة عامة لمساعدة فريق الاستعراض على دراسة طرق تأثير تلك العوامل السياقية على أوجه عدم المساواة بين الجنسين، بغية فهم شتى مستويات تدخل السياسات، التي تتراوح من مستوى الفرد والأسرة إلى مستوى الجماعة والمجتمع.   الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 131نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني سياسات لتعزيز التمثيل السياسي سياسات لتعزيز المساواة في توزيع الدخل سياسات التوظيف 1 2 3 4 سياسات لتعزيز المساواة بين الجنسين في قضاء الوقت إجازة الأبوين إجازة الأبوة رعاية القطاع التطوعي سياسات رعاية الأطفال والمسنين اللوائح. الحقوق الإنجابية التحكم في الوقت من أجل الأسر آلية تكافؤ الفرص لعمل سوق ا ظِّمة ل ئح ُمن لوا لأجور ة في ا لمساوا يادة ا جل ز من أ استحقاقات مقدمي الرعاية تقسيم حقوق المعاش التقاعدي عند الطلاق تكافؤ فرص الكسب سياسات أُسرية المساواة بين الجنسين حركات اجتماعية نامية الشكل 5.2: سياسات المساواة بين الجنسين ملاحظة: مستويات تدخل السياسات: 1: مستوى الفرد، 2: مستوى الأسرة، 3: المستوى الأهلي/المجتمعي، 4: مستوى المجتمع/المستوى السياسي. المصدر: منسوخ من :)1( 63 )4102( sweiveR cigoloimedipE .htlaeH ni seitilauqenI redneG dna htlaeH s’nemoW no seiciloP laicosorcaM fo ecneuflnI .la te llerroB emraC sdrow 192] 43-23 .PP & 1 .giF( 84-13](. بموجب إذن من مطبعة جامعة أكسفورد نيابًة عن كلية جونز هوبكينس بلومبرج للصحة العامة. وُمعدَّ ل من 4002 ,siweL & llacsaP. ويوجد عدد من السياسات الاجتماعية والاقتصادية التي يمكن –رغم عدم خضوعها في الغالب لأي سيطرة مباشرة أو غير مباشرة من القطاع الصحي– أن تسهم في الحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبط بالنوع الاجتماعي، وخاصًة فيما يتعلق بصحة المرأة، كما ذكر بوريل وآخرون (4102 ,la te llerroB). ومن الأهمية بمكان أن يدرك فريق الاستعراض هذه المداخل لمعالجة "الأسباب الجذرية" لأوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبط بالنوع الاجتماعي والعوائق المرتبطة بالنوع الاجتماعي التي تحول دون الوصول إلى الخدمات. سياسات لتعزيز التمثيل السياسي: غالبا ًما تكون فرص النساء أقل من فرص الرجال في المشاركة الاجتماعية والسياسية النشطة والتأثير في القوانين والسياسات. ومن بين السياسات الرامية إلى زيادة مشاركة النساء في الحياة السياسية سياسات التمثيل النسبي والحصص لتحقيق قدر أكبر من المساواة في التمثيل. كما أن السياسات التي تهدف إلى تطوير حركات اجتماعية تعمل لصالح المرأة هي أيضا ًعلى قدر كبير من الأهمية. سياسات التوظيف: عادًة ما يستفيد الرجال من زيادة فرص حصولهم على عمل مدفوع الأجر وظروف عمل أفضل. ولذلك ينبغي لسياسات الخطوة 5 231 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المساواة بين الجنسين أن تعزز أيضا ًالمساواة في الحصول على فرص عمل جيدة. وفي كثير من الحالات، تسعى سياسات التوظيف التي تراعي الفروق بين الجنس إلى تحديد أوقات عمل مرنة للرجال والنساء بحيث يمكنهم الموازنة بين العمل المدفوع الأجر وبين حياتهم الأسرية وأنشطة المجتمع المدني. سياسات لتعزيز المساواة في توزيع الدخل: لا توجد مساواة بين الرجال والنساء في فرص الحصول على الدخل. ويُعزى ذلك في المقام الأول إلى أن فرص حصول النساء على عمل مدفوع الأجر عادًة ما تكون أقل، وعادًة ما يشغلن وظائف أقل أجرا،ً ويحصلن على رواتب أقل عند أداء نفس العمل، ومن ثمَّ يحصلن على معاشات أقل. وتشتمل سياسات أخرى ُوِضعت في هذا المجال على حقوق متساوية في الحصول على الاستحقاقات (مثل المعاشات التقاعدية)، إذ تراعي أن المعاشات التقاعدية للنساء أقل بسبب عدم وضع الأعمال والرعاية غير المدفوعة الأجر في الاعتبار، وعدم تقسيم المعاشات التقاعدية على نحو مناسب عند الطلاق. مطالعات وموارد إضافية للخطوة الخامسة dna evitceffenI ,riafnU ,lauqenU .)7002( HDSC stsixe ti yhW :htlaeH ni ytiuqenI redneG .tneicffienI OHW eht ot troper laniF .ti egnahc nac ew woh dna .htlaeH fo stnanimreteD laicoS no noissimmoC htlaeh rof gnimaertsniam redneG .)a1102( OHW dlroW :aveneG .hcaorppa lacitcarp a :sreganam .codbilqhw//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH .gne_1701051429879/1102/snoitacilbup/tni.ohw .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( fdp ni ytilauqe redneg dna sthgir namuH .)b1102( OHW ycilop ssessa ot woH :seigetarts rotces htlaeh .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .ecnerehoc /stnemucoD/gro.rhcho.www//:ptth( :متاح على /snoitacilbuP fdp.seigetartSrotceShtlaeHniytilauqEredneGdnaRH .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( ecitcarp otni yciloP :pag eht gnisolC .)c1102( OHW .repap noissucsiD .htlaeh fo stnanimreted laicos no :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG /detcirtser/siri/tni.ohw.tenartxe//:sptth .gne_5042051429879/1/13744/56601/maertstib .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( fdp سياسات أُسرية: تسعى هذه المجموعة من السياسات إلى زيادة رفاهية الأسرة وتعزيز التوازن بين العمل المدفوع الأجر والحياة الأسرية. فالدعم الأسري مسألة عامة تمس الكثير من الجوانب، وقد تشمل الدعم الخاص بالعمل والنقل والطعام والتعليم وغير ذلك. سياسات لتعزيز المساواة بين الجنسين في قضاء الوقت: يكون وقت النساء أضيق من الرجال لأنهن يتحملن في الغالب عبئا ًأكبر من الأعمال غير المدفوعة الأجر. والسياسات التي تعزز المساواة بين الجنسين في قضاء الوقت هي السياسات التي تخلق نوعا ًمن الرقابة على الوقت داخل الأسرة، للقيام بالأنشطة المختلفة. والسياسات المناهضة للتمييز بين الجنسين في سوق العمل مفيدٌة أيضا،ً ولكن ينبغي المساواة من حيث القيمة بين العمل بدوام جزئي والعمل بدوام كامل. وعلاوًة على ذلك، فإن وضع إطار للعدالة الاجتماعية والإنصاف يتطلب اعتماد أطر حقوق الإنسان ذات الصلة لتكون بمثابة أدوات وقيم أساسية من أجل التمكين من الإعمال التام للحق في الصحة، الذي تقع مسئوليته على الدولة في المقام الأول (b1102 ,OHW). الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 331نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني واشتملت المحددات الوسيطة الأساسية التي حلّلها فريق الاستعراض على المعتقدات النفسية والاجتماعية والخرافات المرتبطة بالأمراض المزمنة والإجهاد. كما أن نظام الرعاية الصحية نفسه كان أحد العقبات في طريق الحصول على الرعاية الصحية، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى عدم مرونة ساعات عمل مراكز وخدمات الرعاية الصحية وارتفاع معدل تبديل الموظفين. ولا يعترف نظام الرعاية الصحية بتباين السكان واختلاف احتياجاتهم، ولا بظروف هذه الفئة؛ فهو لا يرى عمالاً في السكان المستهدفين. وإضافة إلى ذلك، تُعّد الظروف المادية، مثل ظروف العمل والتوظيف، ُمحدِّ دات وسيطة أساسية تؤثر بشكل مباشر على صحة هذه الفئة وتحد من إمكانية الحصول على الخدمة الصحية. وترد في الجدول 2�5 أمثلة على ذلك. نظرية أوجه عدم الإنصاف: إن البرنامج الذي يقوم على مراكز الرعاية الأولية مع التركيز على الجوانب الطبية الحيوية أثناء ساعات العمل أدى إلى تقليل إمكانية حصول الفئات العاملة على الخدمات. كما أن غياب منظور المساواة بين الجنسين وعدم وجود توعية مجتمعية وتوعية في بيئة العمل كان عاملاً مقيدا ًللرجال بصفة خاصة. ولم يكن تنظيم الاستشارات ُمنسَّ قا ًلتسهيل الالتزام، بل كان يتطلب القيام بعدة زيارات من أجل التسجيل والفحوص الدورية. كما أن التغطية المحدودة للسياسات الاجتماعية تزيد من قابلية تأثر هذه الفئة السكانية الفرعية. ولا تتطلب معالجة أوجه عدم الإنصاف في هذه الفئة السكانية الفرعية التدخل في تنظيم النظام الصحي فحسب، بل أيضا ًفي ظروف سوق العمل. لقد ُعرضت في فصول سابقة مخرجات من عملية استعراض برنامج صحة القلب والأوعية الدموية في دولة شيلي. ونعرض هنا نتائج ما قام به فريق الاستعراض من عمل للربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمحددات الاجتماعية الوسيطة والهيكلية وآليات العمل الأساسية التي تعمل على إحداث أوجه عدم الإنصاف من جهة أخرى. وقد توصل التحليل الذي أجراه فريق الاستعراض إلى أن البرنامج يقدم تغطية غير كافية للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 54 و46 عاما،ً وأن الجماعات المُستبعدة الرئيسية هم العمال الذين يواجهون عوامل خطر اجتماعية مثل انخفاض المستوى التعليمي أو العمل غير المستقر، والمقيمون ذوي الدخل المنخفض، وعمال المناطق الفقيرة (الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية). وقد ُوجد أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي لهذه الفئة الفرعية يرتبط بزيادة التعرض للمخاطر، وقابلية التأثر بها، والعواقب الضارة بالصحة، مع ارتفاع ملحوظ في معدلات المراضة والوفيات بسبب داء القلب الإقفاري والسكتة الدماغية. ويرتبط الوضع الاجتماعي الاقتصادي لهذه الفئة بمستويات الدخل والتعليم والوظيفة والوضع الوظيفي (عمالة مؤقتة وغير مستقرة). ويتمثل "السبب الجذري" الخاص بهذه الفئة الاجتماعية في توزيع الموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز. وهذا محدد هيكلي أساسي. أما المُحدِّ دات الهيكلية الأساسية الأخرى التي توصل إليها فريق الاستعراض فكانت ترتبط بسياسات الاقتصاد الكلي والسياسات الاجتماعية، لا سيما فيما يتعلق بظروف العمل وإعادة توزيع الضرائب، فضلاً عن انخفاض الدخل والمستوى التعليمي. ويعرض الجدول 2.5 بعض الملاحظات والأمثلة التي تتعلق بالسياسات الاجتماعية. نموذج دراسة حالة للخطوة الخامسة من تطبيق لبرنامج قُطري الخطوة 5 431 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 5.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة العوائق أو العوامل الـُميسِّ ة المُحدَّ دة في الخطوة الرابعة صلة المُحدِّ دات الاجتماعية بالعوائق كيف تعمل الآلية آلية عمل المُحدِّ دات الاجتماعية (استعراض النظريات المختلفة) العائق تنظيم خدمات الرعاية الصحية وإدارتها ساعات العمل تعوق وصول الفئات العاملة إلى البرنامج نظام الرعاية الصحية والالتزام به (لا سيما الجداول الزمنية غير المرنة). عدم الاعتراف بتباين السكان واختلاف احتياجاتهم. فرق صحية تتسم بعدم المبالاة والسلبية وقلة التعاطف، وتفتقر إلى المهارات اللازمة لتعزيز وإدامة التغييرات السلوكية الوقائية من أجل الحفاظ على الصحة (التمييز). ثقافة نظام الرعاية الصحية: تركيز البرنامج على الجوانب الطبية الحيوية، مع محدودية نفاذية النظام الصحي. النظرية المادية: قيود الموارد البشرية والجدول الزمني في نظام الرعاية الصحية النظرية المادية. العائق ظروف التوظيف والعمل غير مستقرة العوامل النفسية الاجتماعية الظروف المادية التجارب ومواجهة ظروف حياتية صعبة، والشعور بالعجز تجاه حالات التدخل المحتملة. تتمثل أولوية هذه الفئة في إشباع الاحتياجات الأساسية (الغذاء والمسكن والملبس). عدم استدعاء الاهتمام والعناية إلا في حالات الطوارئ؛ فالتماس الإجراءات الوقائية ليس من أولويات الحياة اليومية. الاقتصاد السياسي فيما يتعلق بأنظمة الرعاية الاجتماعية الحكومية للعمال المؤقتين وتنظيم سوق العمل العائق عدم إدراك المخاطر، ومقاومة التغيرات السلوكية، وضعف الدافع إلى الوقاية تؤدي العادات والسلوكيات المحفوفة بالمخاطر إلى زيادة عوامل سلوكية التعرض للمخاطر، وقابلية التأثر بها، والعواقب الصحية السلبية المترتبة عليها. الافتقار إلى شبكات داعمة. النظرية السلوكية الثقافية النظريات النفسية الاجتماعية العائق انخفاض المستوى التعليمي ومستوى الدخل الظروف المادية العوامل النفسية الاجتماعية انخفاض الدخل وظروف العمل غير المستقرة تحد من الوصول إلى البرنامج والالتزام به. وعدم إدراك المخاطر وعدم التحلي بسلوكيات التماس الرعاية الصحية يحد من التواصل مع النظام الصحي. الاقتصاد السياسي النظرية النفسية الاجتماعية عامل ُميسِّ برامج بشأن الحماية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سياسات النظام الصحي يعمل عن طريق الحد من تأثُّر الفئات الأكثر تضررا.ً (ولكن، لأن هذه البرامج ليست شاملة، فإنها تُغفل بعض الفئات المتضررة نسبيا.ً) الاقتصاد السياسي المصدر: fo edoN lanoitaN :maeT kroW htlaeH fo stnanimreteD laicoS eht htiw noitaler sti dna emmargorp htlaeh ralucsavoidrac eht fo semoctuo dna ssecca eht otoS aniraM UE avliS annahoJ rD ,rabocsE anitsirC aíraM rD :noitanidrooC lareneG htlaeH ralucsavoidraC الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 531نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ملخص أنشطة الخطوة الخامسة يحتوي الجدول 5.3 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة الخامسة، وعناصر كل نشاط منها. كما يشير الجدول إلى الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب المُستخدمة. الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: الربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمُحدِّ دات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة من جهة أخرى كيف تكون العوائق بمثابة ُمحدِّ دات اجتماعية للصحة أو كيف ترتبط العوائق بهذه المُحدِّ دات، بما فيها النوع الاجتماعي، وذلك فيما يتعلق ببرنامج الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية؟ تحليل المُحدِّ دات الاجتماعية المرتبطة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة في مراحل البرنامج الأساسية المُحدَّ دة في الخطوة السابقة. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 2: المسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية ووسيطة ما المسارات والآليات التي تربط بين المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة والعوائق والعوامل الـُميسِّ ة؟ وصف الآليات المرتبطة بالمُحدِّ دات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة التي تفس وجود عوائق وعوامل ُميسِّ ة للوصول إلى البرنامج، وهو ما يؤثر على الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية وعلى أوجه عدم الإنصاف الصحي تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 3: آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تؤثر على الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية ما آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تحدد الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة (أو الفئات) السكانية ذات الأولوية، مع مراعاة الموارد والمكانة والتمييز؟ توصيف تفصيلي للفئة (أو الفئات) السكانية ذات الأولوية فيما يتعلق بالوضع الاجتماعي الاقتصادي المرتبط بآليات التصنيف الطبقي الاجتماعي، مع إيراد بيانات كمية ونوعية. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق النشاط 4: تحديد كيفية تأثير التشريعات والسياسات الكلية والجزئية في آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي أو عواقب الوضع الاقتصادي الاجتماعي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي والبرنامج كيف تؤثر السياسات العامة والتشريعات ذات الصلة على الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي وإتاحة البرنامج والاستفادة منه؟ تحليل سياسات/استراتيجيات الاقتصاد الكلي والسياسات الاجتماعية والتشريعات التي تؤثر على الفئة السكانية الفرعية وعلى نتائج البرنامج الصحي. تحديد وتحليل برامج القطاع الصحي الأخرى التي تؤثر تأثيرا ًإيجابيا ًأو سلبيا ًعلى البرنامج الجاري استعراضه. معرفة فريق الاستعراض وتفكيره تحليل الوثائق المتاحة تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق الجدول 5.3: ملخص أنشطة الخطوة الخامسة: تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ الخطوة 5 631 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 5: كتابة بيان عن نظرية أوجه عدم الإنصاف (أْي أسباب وجود أوجه عدم الإنصاف) المتعلقة بالوصول إلى البرنامج ونتائجه لماذا تحدث أوجه عدم الإنصاف في الوصول إلى البرنامج ونتائجه داخل الفئة (الفئات) الفرعية ذات الأولوية؟ كتابة بيان أولي عن نظرية أوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. واستعراض وتنقيح البيان كخطوة تمهيدية لإعادة تصميم البرنامج. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، استنادا ًإلى الخطوات السابقة استعراض المفاهيم والمؤلفات مداولات فريق الاستعراض والملخص الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 731نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني لتسهيل العمل، اجعل الشكل 3.5 أمامك، فهو يلخص الإطار المفاهيمي المُستخدم لتحليل المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة ونشوء أوجه عدم الإنصاف في الصحة، ويُلقي الضوء على المجالات الثلاثة. الربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمُحدِّ دات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة من جهة أخرى النشاط 1 دليل أنشطة الخطوة الخامسة الشكل 5.3: الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، منظمة الصحة العالمية الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحكم الظروف الماديةالوضع الاجتماعي الاقتصادي )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي التعليم الوظيفة الدخل غالبا ًما يُقسَّ م المجتمع، كما ذُكر في المطالعات، على أساس الدخل والتعليم والمهنة ونوع الجنس والانتماء العرقي والطبقة الاجتماعية، وتختلف أهمية كل عامل من هذه العوامل حسب واقع كل مجتمع، وتتغير بتغير الزمان والمكان. ومن ثمَّ فإن الوضع الاجتماعي الاقتصادي للشخص يُحدِّ د عددا ًمن العوامل التي تتوقف عليها بصورة مباشرة حالته الصحية ويؤثر في هذه العوامل، التي نطلق عليها المُحدِّ دات الوسيطة للصحة. وفيما يلي الفئات الرئيسية للُمحدِّ دات الوسيطة للصحة: الظروف المادية التي تشمل المُحدِّ دات المرتبطة بالبيئات المادية، كالسكن (بما في ذلك حالته وموقعه ونوع الحي)، والإمكانات الاستهلاكية (كالقدرة على توفير المال لشراء الطعام الصحي والملابس)، وظروف العمل، والبيئة المادية للحي السكني. وعلى حسب جودة هذه الجوانب، تصبح تلك الظروف موارد تيس الحصول على الخدمات الصحية أو تصبح مخاطر صحية. المصدر: 0102 ,niwrI & raloS الخطوة 5 831 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الظروف النفسية الاجتماعية، التي تشمل عوامل الإجهاد النفسي الاجتماعي، مثل أحداث الحياة السلبية، والأحوال المعيشية المُجِهدة (مثل كثرة الديون أو انعدام الأمن المالي)، والافتقار إلى الدعم المجتمعي. وتتعرض شتى الفئات الاجتماعية طوال حياتها لأحوال مختلفة يُنظَر إليها على أنها تهديدية، أو يصعب التحكم فيها، أو لا تكاد تسمح بالتدخل. ومن العوامل النفسية الاجتماعية التي يمكن أن يكون لها تأثير على الصحة: الخوف من العنف (بما في ذلك العنف القائم على النوع الاجتماعي)، والاستقلالية المحدودة في اتخاذ القرار بسبب الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما (7002 ,HDSC). ويقدم ذلك تفسيرا ًأساسيا ًللأنماط المرتبطة بأوجه عدم الإنصاف الصحي الطويلة الأمد. الأنماط السلوكية، التي تشمل التدخين، والنظام الغذائي، وتناول المشروبات الكحولية، وعدم ممارسة الرياضة. وعلى حسب نمط التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، قد تصبح هذه الأنماط عوامل وقائية أو ُمعززة للصحة، مثل ممارسة الرياضة، أو قد تكون ضارة بالصحة، مثل تدخين السجائر والسمنة. ومن المسائل الجديرة بالملاحظة أن العادات و"أنماط الحياة" تنتج عن الظروف المادية التي يولد ويعيش ويعمل فيها الإنسان. إنها الطريقة التي تُترِجم بها الفئات الاجتماعية أحوالاً معيشية مادية إلى أنماط سلوكية. النظام الصحي نفسه يمكن أن يتدخل تدخلاً مباشرا ًفي فروق التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، من خلال الإنصاف في الحصول على الرعاية الصحية وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات لتحسين الحالة الصحية. كما أن النظام الصحي يُعّد بمثابة قوة وسيطة أو حاجز لصد عواقب المرض أو الإعاقة على حياة الأشخاص وذلك بالتأكد من أن المشكلة الصحية لا تؤدي إلى تدهور الوضع الاجتماعي، وكذلك بتيسير إعادة الدمج الاجتماعي للأشخاص ذوي الإعاقة أو المرضى. التماسك الاجتماعي الذي يراعي مجموعة آليات الدمج الموجودة في المجتمع، وتصورات المواطنين لعمل تلك الآليات. وهذه التصورات، بدورها، تحدد الشعور بالانتماء إلى الفئة الاجتماعية لدى الجماعات التي تتكون منها. ويمكن القول بأن التمييز أحد محددات التماسك الاجتماعي الذي يبرر تدخل الحكومة لمعالجته. ولا يوجد تعريف وحيد لرأس المال الاجتماعي، ولكن، بعيدا ًعن الطائفة المتنوعة من التعاريف، يوجد قدر من توافق الآراء على أنه مورد معنوي وديناميكي وجماعي، ويضم عناصر مثل الثقة والمشاركة والعلاقات المتبادلة في الخطوة السابقة، حدَّ د فريق الاستعراض العوائق والعوامل الـُميسِّ ة، وها هو الآن يحلل ارتباطها بالمُحدِّ دات الوسيطة والهيكلية: وهي الأحوال المادية، والعوامل النفسية الاجتماعية، والسلوكيات والعادات، والنظام الصحي نفسه، ورأس المال الاجتماعي (التماسك الاجتماعي)، والسياق الاجتماعي السياسي. 1.(أ) ينبغي لفريق الاستعراض مناقشة هذه الجوانب وتوضيحها في الجداول التالية. فحدِّ د كل عائق وضع علامة "X" أمام المُحدِّ دات الاجتماعية الوسيطة التي ترتبط به. ويمكن تحديد أكثر من ُمحدِّ د اجتماعي يرتبط بكل عائق. وينبغي أن يكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تفسير الارتباط. المحددات الوسيطة المرتبطة بالعائقالبرنامج الصحي مرحلة (أو وصف العائق مراحل) البرنامج الأساسية ذات الصلة الظروف المادية (الظروف المعيشية وظروف العمل) الظروف المادية (الظروف المعيشية وظروف العمل) السلوكيات والعادات العوامل النفسية الاجتماعية عوامل النظام الصحي التماسك الاجتماعي/ رأس المال الاجتماعي الشرح الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 931نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ب) ينبغي لفريق الاستعراض مناقشة هذه الجوانب وتوضيحها في الجداول التالية. فحدِّ د كل عائق وضع علامة "X" أمام المُحدِّ دات الاجتماعية الوسيطة التي ترتبط به. ويمكن تحديد أكثر من ُمحدِّ د اجتماعي يرتبط بكل عائق. وينبغي أن يكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تفسير الارتباط. 1.(ج) ينبغي تكرار ذلك مع العوامل الـُميسِّ ة. . 1.(د) بعض العوامل الـُميسِّ ة المحددة قد تكون مرتبطة بمحددات هيكلية. فينبغي للفريق استقصاء ذلك في الجدول التالي. المحددات الوسيطة المرتبطة بالعامل المُيسِّالبرنامج الصحي صف العوامل الـُميسِّ ة مرحلة (أو مراحل) البرنامج الأساسية ذات الصلة الظروف المادية (الظروف المعيشية وظروف العمل) السلوكيات والعادات العوامل النفسية الاجتماعية عوامل النظام الصحي التماسك الاجتماعي/ رأس المال الاجتماعي الشرح مرحلة (أو مراحل) وصف العوائق البرنامج الأساسية ذات الصلة دراسة ارتباط العائق بالمحددات الاجتماعية الهيكلية (أْي نظام التأمين الصحي، والأعراف المرتبطة بالجنسين، ونظام الحماية الاجتماعية) وصف العوامل الـُميسِّ ة مرحلة (أو مراحل) البرنامج الأساسية ذات الصلة دراسة ارتباط العوامل الـُميسِّ ة بالمحددات الاجتماعية الهيكلية الخطوة 5 041 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية ووسيطة 2. للإجابة عن هذا السؤال، ينبغي لفريق الاستعراض أن يبدأ بإجراء استعراض سريع للمفاهيم المُقدَّ مة في المطالعات. وبعد ذلك، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في كل سؤال من الأسئلة التالية وأن يُوثِّقها في الجدول التالي. ما المسارات التي تحدث من خلالها الآليات المُسببة لأوجه . 1 عدم الإنصاف: التباين في التعرض للمخاطر،أ. والتباين في قابلية التأثر بالمخاطر،ب. والتباين في العواقب.ج. انطلاقا ًمن الوضع الاجتماعي الاقتصادي للسكان، ما "أساس" . 2 الدوافع الكامنة وراء أوجه عدم الإنصاف، مثال: ووسيطةالمسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية النشاط 2 نقص فرص الحصول على الموارد أو التحكم فيها،أ. وتدني مستويات المكانة الاجتماعية،ب. والتمييز على أساس الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء ج. العرقي أو غير ذلك من العوامل، ومزيج مما سبق (يُرجى التوضيح). د. ما أفضل نظرية من النظريات الأساسية بشأن أسباب أوجه عدم . 3 الإنصاف الصحي يمكن أن تفس الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالبرنامج: المادية أو المادية الجديدة، أ. أو النظرية الثقافية،ب. أو النهوج النفسية الاجتماعية،ج. أو المراحل العمرية،د. أو الاقتصاد السياسي،ه. أو النظرية الاجتماعية الإيكولوجية. و. المحددات الاجتماعية المرحلة الرئيسية الأساسية للصحة المرتبطة بذلك العائق الخاص بالمرحلة الرئيسية (استعن بالجداول السابقة) مسار الآليات (التعرض للمخاطر، وقابلية التأثر بها، والعواقب) أساس الآلية (الموارد، المكانة الاجتماعية، التمييز) طريقة عمل الآلية (راجع النظريات الواردة في المطالعات والجدول 1.5) الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 141نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 3. يُطلب من أعضاء فريق الاستعراض في هذا التدريب، بناًء على مجموع معارفهم وخبراتهم، مناقشة ووصف جوانب الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية (المُحدَّ دة في الخطوة الثالثة) وآليات التقسيم الطبقي الاجتماعي المؤدية إلى هذه الوضع. وفيما يلي سؤالان ينبغي أن يجيب عنهما الفريق: ما الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية من منظور الموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز، بما في ذلك الفروق بين الرجال/الفتيان والنساء/الفتيات داخل تلك الفئة السكانية الفرعية، إن وجدت؟ ما آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تعمل على وضع الفئة (الفئات) السكانية الفرعية في هذا الوضع الاجتماعي الاقتصادي؟ تحديد آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تؤثر في الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يتعلق بوضعها الاجتماعي الاقتصادي، بما في ذلك المسائل المتعلقة بالمساواة بين الجنسين النشاط 3 قدم فريق الاستعراض في الخطوة الثالثة وصفا ًللوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئات السكانية الفرعية. وفي الخطوة الخامسة، ستستخدم فرق الاستعراض البيانات المتاحة لإجراء تحليل عميق لآليات التقسيم الطبقي الاجتماعي، مثل توزيع السلطة (الموارد، والمكانة الاجتماعية، والتمييز)، التي تتجلى في مستوى التعليم أو الدخل، ونوع المهنة، والنوع الاجتماعي، والموقع الجغرافي، والانتماء العرقي إلخ. ويمكن الإشارة إلى كيفية تأثير تلك الجوانب على الفئات السكانية الفرعية بدءا ًمن المراحل العمرية المبكرة وتراكمها عبر مراحل الحياة، وقد تنتقل من جيل إلى جيل. وصف الفئة الفرعية ذات الأولوية من حيث وضعها الاجتماعي الاقتصادي (أْي من منظور الموارد، والمكانة الاجتماعية، والتمييز، بما في ذلك اعتبارات الفروق بين الرجال والنساء والفتيان والفتيات داخل تكل الفئة الفرعية، إن وجدت، وإلقاء الضوء على آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي الموجودة) الخطوة 5 241 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تحديد كيفية تأثير التشريعات والسياسات الكلية والجزئية في آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي أو عواقب الوضع الاقتصادي الاجتماعي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي والبرنامج النشاط 4 بعد تحليل الوضع الاجتماعي الاقتصادي، يمكن مناقشة السياق (تذكر أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي والسياق ُمعرَّفان في الإطار المفاهيمي على أنهما المحددان الهيكليان). كما أن للسياق الاجتماعي السياسي والسياق الاقتصادي دور كبير في تحديد الوضع الاجتماعي الاقتصادي ووضع نموذج له، فهما يعملان على تخفيف الظروف الاجتماعية التي يخلقها التقسيم الطبقي الاجتماعي أو التهميش الاجتماعي أو كلاهما. ويشمل السياق كلاً من السياق السياسي وسياق السياسات: سياسات الاقتصاد الكلي، بما في ذلك التوازن المالي والنقدي، والديون المالية، وميزان المدفوعات، والمعاهدات، والسياسات المتعلقة بسوق العمل. السياسات الاجتماعية وما يرتبط بها من تشريعات تؤثر في عوامل مثل العمل، والممتلكات، وتوزيع الأراضي، والسكن. السياسات العامة وما يرتبط بها من تشريعات في مجالات مثل التعليم، والرعاية الاجتماعية، والصحة، والمياه، والإصحاح. 4.(أ) والآن ينبغي لفريق الاستعراض تحليل التشريعات أو السياسات أو الاستراتيجيات المتعلقة بالسياق المُوضَّ ح في الإطار المفاهيمي التي من شأنها أن تؤثر على الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يخص أوجه عدم الإنصاف الصحي ونتائج البرنامج الصحي الذي يخضع للاستعراض. وينبغي للفريق إكمال الجدول التالي بشأن كل سياسة يتم اختيارها (سياسة واحدة على الأقل). اسم التشريع أو السياسة العامة أو الاستراتيجية كيف يؤثر هذا التشريع أو هذه السياسة العامة في الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية؟ كيف يؤثر التشريع أو السياسة في السياق الذي تم فيه إعداد البرنامج الصحي؟ والآن، ينبغي لفريق الاستعراض أن يعود إلى مخطط نظرية البرنامج المرسوم في الخطوة الثانية، وأن ينظر فيه بالمقارنة بالشكل 4.5 الذي يمثل السياق الجزئي الذي يجري فيه إعداد البرنامج الصحي. في الشكل الوارد أدناه، تخيّل أن الفريق عاكف على استعراض البرنامج 2، وهو برنامج لمكافحة السل. يمكننا أن نرى أن هناك برامج وتدخلات أخرى، مثل برنامج فيروس نقص المناعة البشرية وبرنامج الأمن الغذائي، لها أهمية جوهرية في تحقيق نتائج برامج مكافحة السل. وعلى الجانب الآخر، فإن الأولويات المتنافسة مثل برامج الأمهات والأطفال قد يكون لها أثر سلبي ما لم يحدث تضافر بينها وبين برنامج مكافحة السل. وكذلك قد تتجاهل برامج الأمومة والإنجاب احتياجات المراهقين وظروفهم. ولا غنى عن المدارس والتدخلات المجتمعية الأخرى للوصول إلى تلك الفئة السكانية الفرعية. ويؤكد أيضا ًالشكل 4.5 على الإطار الزمني للتأثيرات داخل السياق. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 341نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني صف كل برنامج وكيفية تفاعله مع البرنامج الصحي الجاري استعراضه. 4.(ب) والآن ينبغي لفريق الاستعراض تحليل التشريعات أو السياسات أو الاستراتيجيات المتعلقة بالسياق المُوضَّ ح في الإطار المفاهيمي التي من شأنها أن تؤثر على الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يخص أوجه عدم الإنصاف الصحي ونتائج البرنامج الصحي الذي يخضع للاستعراض. وينبغي للفريق إكمال الجدول التالي بشأن كل سياسة يتم اختيارها (سياسة واحدة على الأقل). الشكل 5.4: الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، منظمة الصحة العالمية المصدر: 0102 ,niwrI & raloS البرنامج 1 البرنامج 2 البرنامج 3 البرنامج 5 البرنامج 4 الشخص 1 الشخص 2 الشخص 3 الشخص 4 الشخص 1 الشخص 2 الشخص 3 الشخص 4 الأشخاص في البرنامج 1 في الوقت 2الأشخاص في البرنامج 1 في الوقت 1 البرامج والتدخلات التي تؤثر في البرنامج الصحي الجاري استعراضه التفاعل مع البرنامج الصحي قيد الاستعراضالوصف اسم البرنامج أو التدخل الخطوة 5 النشاط 5 ُعد إلى بيان نظرية البرنامج ومخطط البرنامج الذي يحتوي على المراحل الأساسية المُعّد في الخطوة الثانية، واذكر: لماذا لا يناسب جميع الفئات السكانية الفرعية؟ في الخطوة الثالثة، ومن خلال تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تواجه مشكلات في الحصول على الخدمات أو الاستفادة منها، تم تأكيد وجود أوجه عدم إنصاف فيما يتعلق بالبرنامج. فما مراحل البرنامج الأساسية التي لا غنى عنها لهذه الفئات؟ ولماذا؟ ثم حدَّ د فريق الاستعراض العوائق (والعوامل الـُميسِّ ة) الخاصة بالفئات الفرعية في المراحل الأساسية (الخطوة الرابعة) وربَطها وضع فريق الاستعراض نظرية البرنامج في الخطوة الثانية. والآن، باستخدام العناصر المستمدة من أنشطة الخطوات الثالثة والرابعة والخامسة، حدَّ د فريق الاستعراض الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف التي تفس عدم حصول بعض الفئات السكانية الفرعية على الخدمات الطبية أو الاستفادة منها، والعوائق التي تتعلق بالمراحل الأساسية التي تؤثر في هذه الفئات السكانية الفرعية، التي تعمل من خلال مسارات المحددات الاجتماعية. وفي هذا النشاط، سيأخذ فريق الاستعراض التفسيرات المذكورة لأسباب حدوث أوجه عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية والاستفادة منها في المراحل الأساسية المختلفة، ليصوغ نظرية أوجه عدم الإنصاف الخاصة بالبرنامج. 5.(أ) وللقيام بذلك، ينبغي لفريق الاستعراض أن يناقش الأسئلة التالية: بالمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة (في الخطوة الخامسة). فلماذا تُسفر هذه المُحدِّ دات الاجتماعية عن أوجه عدم إنصاف في هذه الفئة السكانية الفرعية؟ في ضوء هذه الأسئلة والاستنتاجات المُستخلصة من الأنشطة السابقة، ينبغي لفريق الاستعراض الآن أن يحاول أن يشرح، في ثلاث فقرات، أسباب حدوث أوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. وهذا الشرح هو بيان نظرية أوجه عدم الإنصاف. 441 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني اكتب بيانا ًلنظرية أوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج اكتب بيانا ًعن نظرية أوجه عدم الإنصاف (أْي أسباب وجود أوجه عدم الإنصاف) المتعلقة بالبرنامج الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ وبإعداد نظرية أوجه عدم الإنصاف، يخطو الفريق أول خطوة في طريق إعادة تصميم البرنامج والخروج بتوصيات لتعزيز الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية.   هل يفس البيان سبب عدم كفاية نظرية البرنامج الأولية لمعالجة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية؟ ما الافتراضات المتعلقة بالأداء الوظيفي للبرنامج التي ثبت خطأها وأدت إلى غموض الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف؟ على سبيل المثال، إذا كان قد افُترض أن جميع السكان لهم نفس الاحتياج، فهل سيطالب الجميع بالخدمات، وهل سيتلقاها الجميع؟ هل يتناول البيان كيفية تسبُّب سياق السياسات (الكلية أو الجزئية) في أوجه عدم الإنصاف؟ هل يضع البيان في الاعتبار أن تباين احتياجات الفئات السكانية الفرعية والأحوال المعيشية يقتضي أن يعمل البرنامج بشكل مختلف؟ هل يراعي البيان كيفية تأثر نتائج البرنامج بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ هل يضع البيان في الاعتبار أن تدابير التحقق من تطبيق مبادئ حقوق الإنسان ربما تكون غير كافية؟ 541نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 5.(ب) استعرض بيان نظرية أوجه عدم الإنصاف، في ضوء الأسئلة التالية. وفي ضوء هذه المناقشة، راجع بيان نظرية أوجه عدم الإنصاف وأعد كتابته إذا لزم الأمر. الخطوة 5 عجارلما Adler NE, Newman K (2002). Socioeconomic Disparities in Health: Pathways and Policies. Health Affairs. 2002;21(2):60–76. لىع حاتم: http://doi.org/10.1377/hlthaff.21.2.60 (/طابش 24 في علاطلاا مت 2016 ريابرف). Bartley M (2004). Health inequality an introduction to theories, concepts and methods. Cambridge, UK: Polity Press. Bartley M, Blane D, Davey Smith G (1998). Introduction: Beyond the Black Report. Sociology of Health and Illness. 1998;20(5):563–677. Benzeval M, Judge K, Whitehead M (1995). Tackling inequalities in health: An agenda for action. London: King’s Fund. Black D, Morris J, Smith C, Townsend P (1980). Inequalities in health: Report of a Research Working Group. London: Department of Health and Social Security. Blane D, Bartley M, Davey Smith G (1997). Disease aetiology and materialist explanations of socioeconomic mortality differentials. European Journal of Public Health. 1997;7(4):385–391. لىع حاتم: doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurpub/7.4.385 )7 في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). Borrell C, Palència L, Muntaner C, Urquía M, Malmusi D, O’Campo P (2014). Influence of macrosocial policies on women’s health and gender inequalities in health. Epidemiologic Reviews. 2014;36(1):31–48. لىع حاتم: http://epirev.oxfordjournals.org/ content/36/1/31.abstract (2016 ريابرف/طابش 24 في علاطلاا مت). Cavelaars AE, Kunst AE, Geurts JJ, Crialesi R, Grötvedt L, Helmert U, Lahelma E, Lundberg O, Matheson J, Mielck A, Mizrahi A (1998). Differences in self reported morbidity by educational level: a comparison of 11 western European countries. Journal of Epidemiology and Community Health. 1998;52(4):219–227. CSDH (2007). Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient. Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it. Final report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. Diderichsen F (1998). Understanding health equity in populations — Some theoretical and methodological considerations. In: Arve-Parès B, ed. Promoting research on inequality in health. Stockholm: Socialvetenskapliga Forskningsrådet ]Swedish Council for Social Research]:99–114. Krieger N (2001a). Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. International Journal of Epidemiology. 2001;30(4):668–677. Krieger N (2001b). A glossary for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health. 2001;55(10):693–700. Krieger N (2003). Genders, sexes, and health: what are the connections – and why does it matter? International Journal of Epidemiology. 2003;32(4):652–657. في ةسماخلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم ريرقت صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا اذه لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاجرخلما نومدختست فوسف .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا قيرف اهيلإ ةيلمع ءاهتنا ىتح ةوطخ لك في ّدُعت يتلا تاجرخلما تاصخلم ةيلمع نع ئياهن ريرقت في ًاعم اهعيمجتل ةعباسلا ةوطخلا في ضارعتسلاا .ضارعتسلاا قيرف دادعإ نم ضارعتسلاا :ةيلاتلا تانوكلما ةسماخلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو لماوعلاو قئاوعلاب ةطبترلما ةيلكيهلاو ةطيسولا تاد ِّدُحلما فصو ةيناكسلا )تائفلا( ةئفلا لىع رثؤت يتلا جمانبرلاب ةصاخلا ة ِّسيُمـلا .ةيولولأا تاذ ةيعرفلا ةسماخلا ةوطخلا تاجرخم ةيلكيهلا ةيعماتجلاا تاد ِّدُحلماب ةطبترلما تايللآاو تاراسلما فصو دوجولو يحصلا فاصنلإا مدع هجولأ ًايرسفت م ِّدُقت يتلا ةطيسولاو .ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا هذه ثيح نم ةيولولأا تاذ ةيعرفلا ةيناكسلا )تائفلا( ةئفلا فصو عم ،)ينسنجلا ينب ةاواسلما كلذ في ابم( يداصتقلاا يعماتجلاا عضولا .نكمأ ماثيح ةد َّدحُم ةيعونو ةيمك تانايب لىإ ةراشلإا )تائفلا( ةئفلا لىع ةلصلا تاذ ةماعلا تاسايسلا يرثأت ةيفيك فصو فاصنلإا مدع هجوأب قلعتي مايف ةيولولأا تاذ ةيعرفلا ةيناكسلا تاعيشرتلا كلذ في ابم ،هنم ةدافتسلااو جمانبرلا لىإ لوصولاو يحصلا ًلاضف ،ةيعماتجلاا تاسايسلاو ليكلا داصتقلاا تايجيتاترسا/تاسايسو .ىرخلأا يحصلا عاطقلا جمابرل يبلسلا وأ بياجيلإا يرثأتلا نع .جمانبرلاب ةقلعتلما فاصنلإا مدع هجوأ ةيرظن نايب نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 146 .ةسماخلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت ةسماخلا ةوطخلا ؛يحصلا فاصنلإا مدع هجولأ ةبِّبسُمـلا تايللآا ديدحت Mackenbach J, Bakker M (2002). Reducing Inequalities in Health: A European Perspective. London: Routledge. Marmot M, Allen J, Goldblatt P, et al (2010). Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010. London: United Kingdom. The Marmot Review. Ministerio de Salud (2010). Documento Técnico I, II, III: Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. ]Ministry of Health, Chile (2010). Technical documents I, II and III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Pascall G, Lewis J (2004). Emerging Gender Regimes and Policies for Gender Equality in a Wider Europe. Journal of Social Policy. 2004;33(03):373. لىع حاتم: http://journals.cambridge.org/ abstract_S004727940400772X (2016 ريابرف/طابش 24 في علاطلاا مت). Solar O (2014). Presentation overview of the review and redesign process. WHO meeting in Alicante, Spain. June 2014. Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا). Sridharan S (2009). Ten steps to making evaluation matter. Presentation at Evaluation Workshop, Santiago, Ministry of Health, Chile. Sanjeev Sridharan, University of Toronto and Centre for Urban Health Research at St Michael’s Hospital. Verbrugge LM (1985). Gender and health: an update on hypotheses and evidence. Journal of Health and Social Behavior. 1985;26(3):156–182. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. WHO (2011a). Gender mainstreaming for health managers: a practical approach. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501071_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011b). Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: (http://www.ohchr.org/ Documents/Publications/ HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf )علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). WHO (2011c). Closing the gap: Policy into practice on social determinants of health. Discussion paper. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: https://extranet.who.int/iris/restricted/ bitstream/10665/44731/1/9789241502405_eng.pdf (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن147 5 ةوطخلا

الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين الخطوة 6

تحليل وتطبيق مفاهيم ونهوج العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية لفهم كيفية تمثيلها حاليا ًفي البرنامج وكيفية تأثيرها على البرنامج ونتائجه. تحديد دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في تذليل عوائق البرامج المُحدَّ دة والمساهمة في الحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي، وذلك لكل مرحلة وللفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية. وضع توصيات ُمحدَّ دة (تشمل الآليات والإجراءات) لتعزيز العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في أثناء إعادة تصميم البرنامج الصحي، لأن ذلك سيكون محل تحسين في الخطوات اللاحقة. غايات الخطوة السادسة نظرة عامة في الخطوة السادسة، ينظر فريق الاستعراض في دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين للتصدي لأوجه عدم الإنصاف الصحي المتعلقة بالبرنامج الصحي. ويُطبِّق التحليل الذي يُجرى في الخطوة السادسة مفاهيم وأساليب مشتركة بين مجالات الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية. على سبيل المثال، تُعتبر المشاركة مبدأ جوهريا ًفي أي نهج قائم على حقوق الإنسان، كما أن العمل المشترك بين القطاعات مشمول ضمنا ًفي الحق في الصحة بوصفه حقا ًشاملاً يتضمن مجموعة واسعة من المُحددات الأساسية التي تؤثر على الصحة. وفيما يتعلق بالعمل المشترك بين القطاعات، يُركِّز التحليل على مدى أهمية التعاون مع قطاعات أخرى في معالجة فجوات التغطية والعوائق والعوامل المُيسِّ ة والمُحددات الاجتماعية ذات الصلة في مراحل البرنامج الأساسية. وفيما يخص المشاركة الاجتماعية، يتمثل الهدف في ضمان الاستجابة الكافية للاحتياجات الصحية، وتمكين الفئات الاجتماعية –لاسيما الفئة (أو الفئات) الفرعية المُحدَّ دة ذات الأولوية– من تحسين وصول جميع أفرادها إلى البرنامج واستفادتهم منه. وتستلزم الخطوة السادسة تنفيذ أربعة أنشطة فيما يتعلق بالمراحل الأساسية للبرنامج الجاري استعراضه: (1) تحديد وتوصيف العمل المشترك بين القطاعات لمعالجة المسائل المُحدَّ دة في الخطوات السابقة، (2) وتحديد أولويات العمل المشترك بين القطاعات وتطويره أو تحسينه، (3) ووصف النهج الحالي الذي يتّبعه البرنامج فيما يخص المشاركة الاجتماعية، (4) وتحديد أولويات إجراءات المشاركة الاجتماعية التي تسهم في معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة، وتطوير هذه الإجراءات أو تحسينها. وتدمج هذه الأنشطة نتائج من الخطوات السابقة لعملية الاستعراض مع المعلومات المتاحة. وهناك ُمخرجان رئيسيان للخطوة السادسة. أولهما هو تقدير لكيفية سير العمل المشترك بين القطاعات وأعمال المشاركة الاجتماعية في البرنامج حاليا.ً وثانيهما هو اقترح أو مجموعة من التوصيات لتطوير أو تعزيز العمل المشترك بين القطاعات وتعزيز آليات المشاركة الاجتماعية، مما يُسهم في معالجة فجوات التغطية والعوائق والعوامل المُيسِّ ة، من أجل تحسين وصول الجميع إلى البرامج والاستفادة منه، لا سيما الفئة (أو الفئات) السكانية ذات الأولوية. 151نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 251 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف هذه المطالعات الأساسية إلى إمداد فريق الاستعراض بتوجيهات أساسية للتفكير في دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية فيما يتعلق بالبرامج الصحية لمعالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي، قبل البدء في أعمال الخطوة السادسة. مطالعات أساسية للخطوة السادسة دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في البرامج الصحية وتتناول هذه المطالعات ما يلي: العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في إطار معالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي، والعمل المشترك بين القطاعات عند إعداد البرنامج وتنفيذه، والمشاركة الاجتماعية عند إعداد البرنامج وتنفيذه. العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في إطار معالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي إن أهم وأقوى العوامل المؤثرة في الصحة وفي توزيع أوجه عدم الإنصاف الصحي يقع كثير منها خارج قطاع الصحة (8002 ,OHW). ووجود هذه العوامل المؤثرة خارج نطاق اختصاص قطاع الصحة يعني أن قطاع الصحة لا بد أن يشترك ويتعاون مع قطاعات حكومية ومجتمعية أخرى من أجل معالجة ُمحدِّ دات الصحة والعافية (8002 ,OHW). ويُعّد العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية نهجين استراتيجيين لمعالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي، على النحو المُوضَّ ح في الشكل 6.1، الذي يُبينِّ شتى مستويات أو نقاط انطلاق التدخلات أو الإجراءات الرامية إلى معالجة أوجه عدم الإنصاف. ويشير أيضا ًإلى ضرورة وضع العمل المشترك بين القطاعات، والمشاركة الاجتماعية والتمكين في الاعتبار بوصفهما جانبين محوريين في جميع الإجراءات والبرامج الرامية إلى تحقيق الإنصاف (,niwrI & raloS 0102). الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 351نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الشكل 6.1: إطار لمعالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المصدر: 0102 ,niwrI & raloS، بتعديلات من قِبل المؤلفين. يشير مصطلح العمل المشترك بين القطاعات إلى الإجراءات التي تؤثر على الحصائل الصحية وتضطلع بها قطاعات خلاف قطاع الصحة، بالتعاون مع قطاع الصحة أو بدونه. ويقتضي العمل الصحي المشترك بين القطاعات أن يتعاون قطاع الصحة مع القطاعات الأخرى على توجيه وضع السياسات العامة وتنفيذها من أجل تحسين الصحة والعافية، أو على الأقل عدم التأثير سلبا ًعليها. فمثل هذه الجهود يزيد من فهم قطاع الصحة والقطاعات الأخرى لكيفية تأثُّر الصحة والإنصاف الصحي بما تتخذه شتى القطاعات من قرارات بشأن السياسات وما تقوم به من ممارسات تنفيذية. ولا غنى عن المشاركة الاجتماعية للمجتمع المدني وتمكين نساء ورجال المجتمعات المتضررة ليكون لهم دور أكبر في تحديد ملامح السياسة الاجتماعية من أجل تعزيز الصحة والإنصاف الصحي، فلهذه المشاركة وهذا التمكين أهمية بالغة من وجهة النظر الأخلاقية والواقعية ومن المنظور الحقوقي. ولأن المنبع الأساسي لأوجه عدم الإنصاف هو التوزيع غير المتكافئ للسلطة والمال والموارد، فإن التمكين والمشاركة المُجدية يمثلان إحدى آليات إعادة توزيع السلطة. وعلى هذا النحو يمكن أن يسهم ذلك في معالجة أوجه عدم الإنصاف وأن يُفسح المجال لإجراءات وتدخلات في التسلسل الهرمي الاجتماعي القائم، سواء على المستوى العام أو على مستوى البرنامج. وكما أن أوجه عدم الإنصاف تنتج عن تراكم معقد لأوجه الحرمان، فإن التدخلات غالبا ًما تتطلب شبكة من الإجراءات التي تقوم بها عدة قطاعات على مستويات متعددة. وينبغي أن يكون تسلسل وتنسيق مشاركة القطاعات الأخرى ومستوى ونوع المشاركة الاجتماعية جزءا ًمن التحليل الخاص بإعادة تصميم البرنامج. استراتيجيات ُمحدَّ دة للسياق تتناول كلاً من المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة للعمل المشترك بين القطاعات للمشاركة والتمكين الاجتماعيين سياسات بشأن التقسيم الطبقي للحد من أوجه عدم المساواة، وتخفيف آثار التقسيم الطبقي سياسات للحد من عمليات تعرض الأشخاص المحرومين لعوامل ُمضرة بالصحة سياسات للحد من قابلية تأثر الأشخاص المحرومين سياسات للحد من العواقب المتفاوتة للمرض من النواحي الاجتماعية والاقتصادية والصحية الأبعاد والتوجهات الرئيسية الأبعاد والتوجهات الرئيسية رصد ومتابعة الإنصاف الصحي والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة للصحة في جميع القطاعات الحكومية أدلة بشأن التدخلات الرامية إلى معالجة المُحدِّ دات الاجتماعية إدراج الإنصاف الصحي كهدف في السياسة الصحية والسياسات الاجتماعية الأخرى بيئة العولمة المستوى الكلي: السياسات العامة المستوى المتوسط: المجتمع المستوى الجزئي: التفاعل الفردي الخطوة 6 451 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني العمل المشترك بين القطاعات عند إعداد البرنامج وتنفيذه كثيرا ًما ُدعي في الماضي، من منظور الصحة العامة، إلى اتباع نهج شامل في معالجة مشاكل السكان الصحية، مع التركيز بصفة خاصة على القطاعات الاجتماعية والإدارية والاقتصادية المختلفة، وكذلك على تنوع الثقافات والقيم الموجودة داخل شتى طبقات المجتمع. وبناًء على ذلك، فإن حدود القضايا الصحية –بمعناها الأوسع– تتجاوز قطاع الصحة، وتقع غالبية المُحدِّ دات الصحية خارج النطاق المباشر لقطاع الصحة. ولذلك من المُستبعد أن تُحّل هذه القضايا من خلال إجراءات تقتصر على قطاع الصحة. ولنا في تلوث الهواء مثال على ذلك. يتسبب التعرض للهواء الملوث في حالة وفاة واحدة من بين كل ثماني حالات وفاة على مستوى العالم – وتكون في الغالب ناجمة عن أمراض القلب والرئتين والسكتة الدماغية (a4102 ,OHW). ولا يمكن لوزارة الصحة بمفردها أن تتصدى لتلوث الهواء. بل لا بد من التعاون فيما بين قطاعات كثيرة، بما فيها القطاعات المسؤولة عن الطاقة المنزلية، وإمدادات الطاقة، والنقل، والتخطيط العمراني، والإسكان، وإدارة النفايات، والصناعة، والبلديات المحلية والإقليمية والُقطرية. وكما ذُكر في المؤتمر العالمي الثامن المعني بالنهوض بالصحة، "صحة الشعب ليست مسؤولية قطاع الصحة فقط، بل هي قضية سياسية أوسع نطاقا"ً (3102 ,OHW). ومفهوم العمل المشترك بين القطاعات من المفاهيم المتطورة باستمرار، وقد شهد في الماضي عدة موجات من التطور، منها الموجات الموجزة فيما يلي: انبثقت عن إعلان ألما–آتا الصادر عن منظمة الصحة العالمية دعوٌة إلى اتخاذ إجراءات مشتركة بين القطاعات من أجل النهوض بالصحة (8791 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW). وناشدت هذه الدعوة قطاع الصحة ألا يقصر جهوده على تقديم العلاج أو الخدمات الطبية للحالات الحرجة في المستشفيات، بل يُوسِّ ع نطاق جهوده لتشمل الرعاية الصحية الأولية والعوامل الداعمة للصحة، لا سيما محددات مثل الماء والغذاء والتعليم والإسكان. وفي العقد التالي، دعا ميثاق أوتاوا لتعزيز الصحة الذي صدر برعاية منظمة الصحة العالمية عام 6891 (6891 ,OHW) إلى سياسة صحية عامة تراعي العمل المشترك بين القطاعات فيما يتعلق بالشواغل الصحية الرئيسية مثل التحديات البيئية، وتشريعات التبغ والكحول، وأوجه عدم المساواة بين الجنسين. وحدثت الموجة الثالثة من موجات تطور العمل الصحي المشترك بين القطاعات في أثناء الرئاسة الفنلندية للاتحاد الأوروبي في عام 6002، حيث دعت الرئاسة الحكومات في جميع أنحاء أوروبا إلى ضمان إدراج الاعتبارات الصحية في جميع السياسات الحكومية، وحينها ظهرت عبارة "دمج الصحة في جميع السياسات" (& hcsubkciK 0102 ,ttekcuB). وفيما يلي تعريف شائع لنهج "دمج الصحة في جميع السياسات": "نهج للسياسات العامة في مختلف القطاعات يأخذ في الاعتبار بصورة منهجية الآثار الصحية المترتبة على القرارات، ويسعى لتعزيز أوجه التآزر، ويتجنب الآثار الضارة على الصحة، بهدف تحسين صحة السكان والإنصاف في الصحة." .4102 ,ylbmessA htlaeH dlroW ;3102 ,OHW ويقدم الإطار 1.6 مزيدا ًمن المعلومات عن نهج "دمج الصحة في جميع السياسات" المُتّبع في العمل المشترك بين القطاعات. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 551نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 1�6: تعاريف ومفاهيم : نهج دمج الصحة في جميع السياسات إنه استراتيجية تسمح بصياغة سياسات عامة في قطاعات أخرى غير قطاع الصحة، ويمكن لهذه السياسات عند تطبيقها أن تُصحِّ ح محددات الصحة أو تُحسِّ نها أو تؤثر عليها إيجابيا.ً وهو أسلوب منهجي لمراعاة آثار السياسات العامة على المحددات الصحية، بما في ذلك النظم الصحية، من أجل إعمال الحقوق المتعلقة بالصحة، والسعي إلى تحقيق التآزر بين القطاعات، وتحسين المساءلة عن الآثار المترتبة على السياسات، وعن صحة السكان والعدالة الصحية في نهاية المطاف. وهو مبادرة تُركِّز على التأثير على صحة السكان وُمحدِّ داتها. ويتمثل أحد عناصرها المحورية في التعاون بين مختلف القطاعات ذات الصلة داخل مجال الصحة العامة وخارجه فيما يتعلق بالجوانب الصحية. ويتمثل الهدف المشترك في تحسين الصحة أو النهوض بها أو حمايتها. وفيما يلي أمثلة على المفاهيم التي ُسلِّط عليها الضوء لأهميتها في التعريف: نهوج/استراتيجيات منهجية ومستدامة، تحقيق الكفاء والمنفعة المتبادلة لجميع القطاعات، والتأثير على المُحدِّ دات والنظم الصحية، الوصول في السياسة العامة أو غيرها، وحقوق الإنسان، والسياق السياسي والمشاركة، وأهمية المجتمعات المحلية، وأهمية القيادة، ورصد تطور السياسات وتأثيرها. المصدر:جرى تجميعها من ردود مشاورة عامة أُجريت عبر الإنترنت، تحت إشراف منظمة الصحة العالمية، للتوصل إلى تعريف عملي من أجل المؤتمر العالمي الثامن المني بالنهوض بالصحة، 3102; b4102 ,OHW. ويشير العمل المشترك بين القطاعات بوجه عام إلى العلاقات الناشئة بين قطاعات السياسات على نطاق الحكومة والتي تتطلب إيجاد قيم وآليات وهياكل مشتركة ومناسبة لاحتواء الاختلافات في الأصول التأديبية، والثقافة التنظيمية القائمة، والتسلسل الهرمي السياسي، والخطاب من أجل تقديم خدمات أفضل للسكان. وهذه الجهود ُموجَّ هة نحو اتخاذ إجراءات في كلٍّ من قطاع الصحة والقطاعات الأخرى. ويُعّد هذا التشارك القطاعي شرطا ًأساسيا ًلمعالجة أوجه عدم الإنصاف والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. وتوجد عدة أنواع أو مستويات لعلاقات التشارك بين القطاعات (raloS 5102 ,llinuC & raloS ;9002 ,la te): علاقات قائمة على "المعلومات": وفيها ينصب التركيز على تبادل المعلومات بين القطاعات، مثل تبادل نتائج دراسة أو تحليل في القطاع. ويمكن اعتبار ذلك خطوة أولى في عملية العمل المشترك بين القطاعات، حيث يكون تبادل المعلومات أو التواصل جزءا ًمن عملية إيجاد لغة مشتركة لتحقيق الحوار والتفاهم. علاقات قائمة على "التعاون": ويشير ذلك إلى التفاعل بين القطاعات لتحقيق قدر أكبر من الكفاءة في الأعمال التي يقوم بها كل قطاع. وعادًة ما يستلزم ذلك تحويل التعاون العابر أو المؤقت أو الذي يكون بغرض الاستجابة لشيء ما إلى إجراءات ُموجَّ هة استراتيجيا ًإلى تلك المشاكل التي قد تكون فيها أنشطة القطاعات الأخرى حاسمة. وهذا يعني في الغالب أن القطاع الصحي هو الذي يتولى زمام المبادرة. وعادًة ما يكون هذا النوع من الإجراءات المشتركة بين القطاعات موجودا ًفي مرحلة إنفاذ أو تنفيذ البرنامج أو السياسة، وليس في مرحلة الصياغة. علاقات قائمة على "التنسيق": تتطلب هذه العلاقات جهدا ًمشتركا ًفي سبيل تعديل سياسات وبرامج كل قطاع بغرض زيادة الكفاءة والفعالية. وتدل على زيادة الربط الشبكي الأفقي فيما بين القطاعات، وغالبا ًما تشتمل على مصدر تمويل مشترك. وهذه عناصر مهمة، لأن تحقيق التآزر (أو على الأقل تفادي عدم التآزر) داخل الإدارة العامة يتطلب النظر إلى القضايا أو المشاكل المطروحة من منظور أوسع. ويتحول التنسيق إلى مزيد من الاعتماد المتبادل بين القطاعات المعنية، ومن ثمَّ يفقد أيضا ًكل قطاع استقلاليته. علاقات قائمة على "التكامل": ينطوي العمل المتكامل على وضع سياسة جديدة أو برنامج جديد بمشاركة قطاعات أخرى على نحو تقع فيه المسؤولية والعمل على عاتق أكثر من قطاع واحد. كما يقتضي العمل المتكامل المشترك بين القطاعات تقاسم الموارد والمسؤوليات الخطوة 6 الجدول 1.6: العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاهية التي تُوضِّ ح لماذا يجب اتخاذ إجراء حكومي "مشترك" العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاهيةالقطاعات والقضايا الاقتصاد والتوظيف تمتُّع السكان بصحة جيدة يزيد من قدرة الاقتصاد على التعافي والنمو. فالأشخاص الأوفر صحة يستطيعون زيادة مدخراتهم، ويكونون أكثر إنتاجية في العمل، ويمكنهم التكيف بسهولة أكبر مع فرص العمل، ويمكن أن يستمروا في العمل لفترة أطول. يؤدي استقرار فرص العمل والتوظيف إلى تحسن الصحة في جميع الفئات الاجتماعية. تزداد معدلات العنف واعتلال الصحة والإصابة في الفئات السكانية التي تجد صعوبة أكبر في الحصول على الغذاء والماء الأمن والعدالة والسكن وفرص العمل والنظام القضائي العادل. ونتيجة لذلك، يتعين على النظم القضائية داخل المجتمعات أن تتصدى للعواقب المترتبة على صعوبة الحصول على هذه الاحتياجات الأساسية. يرتبط معدل انتشار الأمراض النفسية (وما يرتبط بها من مشاكل تعاطي المخدرات والكحوليات) بالعنف والجريمة والسجن. التعليم والمراحل الأولى من العمر ضعف صحة الأطفال أو أفراد الأسرة يعوق التحصيل الدراسي، مما يقلل الإمكانات التعليمية، ويحد من القدرة على مواجهة تحديات الحياة والبحث عن الفرص. يسهم التحصيل الدراسي لدى كلٍّ من النساء والرجال مساهمًة مباشرًة في تحسين الصحة وزيادة القدرة على المشاركة الكاملة في مجتمع ُمنِتج، ويُخرج مواطنين صالحين. مراعاة الاعتبارات الصحية عند إنتاج الأغذية وتصنيعها وتسويقها وتوزيعها تُعزِّز الأمن الغذائي والسلامة، وذلك من خلال الزراعة والغذاء تعزيز ثقة المستهلك وضمان اتباع ممارسات زراعية أكثر استدامة. يؤدي الغذاء الصحي دورا ًحاسما ًفي الحفاظ على الصحة، وتساعد ممارسات الأمن الغذائي الجيدة على الحد من انتقال الأمراض من الحيوانات إلى البشر، وتدعم الممارسات الزراعية ذات التأثيرات الإيجابية على صحة عمال المزارع والمجتمعات الريفية. البنية التحتية والتخطيط والنقل يتطلب التخطيط الأمثل للطرق والنقل والإسكان مراعاة الآثار الصحية لأن ذلك يمكن أن يُقلِّل من الانبعاثات ذات التكلفة البيئية الباهظة وأن يُحسِّ ن قدرة شبكات النقل وكفاءتها في نقل الأشخاص والسلع والخدمات. تحسُّ ن فرص النقل، بما في ذلك فرص ركوب الدراجات والمشي، يجعل المجتمعات أكثر أمنا ًوأكثر ملاءمة للعيش فيها، ويحد من التدهور البيئي، ويعزز الصحة. 651 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني والإجراءات، وهو ما يستدعي بالضرورة التضامن أو تقاسم السلطة. ومن هذا المنظور، يمكن أن يكون تكامل السياسات مصحوبا ًفي الوقت نفسه باستقلالية القطاعات، لأن صياغة الإجراءات وتصميمها وتمويلها أموٌر يُتَّفق عليها وتُحدَّ د تفاصيلها بناًء على هدف اجتماعي مشترك وليس متطلبات قطاعية معينة. ويوضح الجدول 6.1 العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاه، ويُوضِّ ح أدوار شتى القطاعات في هذا المجال. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاهيةالقطاعات والقضايا البيئات والاستدامة يمكن تحقيق الاستخدام الأمثل للموارد الطبيعية وتعزيز الاستدامة على أفضل وجه من خلال وضع سياسات تؤثر على أنماط الاستهلاك لدى السكان، وهو ما يمكن أيضا ًأن يعزز صحة الإنسان. على الصعيد العالمي، تتسبب الظروف البيئية في ربع جميع الأمراض التي يمكن الوقاية منها. الإسكان والخدمات المجتمعية تصميم المساكن وتخطيط البنية التحتية على نحٍو يراعي اعتبارات الصحة والرفاهية (مثل العزل، والتهوية، والساحات العامة، وإزالة القمامة، إلخ) ويُشرك المجتمع المحلي يمكن أن يُحسن التماسك الاجتماعي وأن يدعم مشاريع التنمية. المساكن المُيسَّ ة المصممة تصميما ًجيدا ًوالخدمات المجتمعية الملائمة تعالج بعضا ًمن أهم المُحدِّ دات الأساسية لصحة الأفراد المحرومين والمجتمعات المحرومة. يمكن أن تساعد زيادة إمكانية حيازة الأراضي على تحسين صحة الشعوب الأصلية ورفاهيتها، لأن صحة السكان الأصليين الأرض والثقافة ورفاهيتهم ترتبط ارتباطا ًروحيا ًوثقافيا ًبشعور عميق بالانتماء إلى الأرض والبلد. يمكن أن يؤدي تحسُّ ن صحة الشعوب الأصلية إلى تقوية المجتمعات المحلية، وتعزيز الهوية الثقافية، وتحسين مشاركة المواطنين، ودعم الحفاظ على التنوع البيولوجي. المصدر: 0102 edialedA ,ailartsuA htuoS fo tnemnrevoG ,OHW) seiciloP llA ni htlaeH no tnemetatS edialedA). وتتماشى مشاركة قطاع الصحة في العمل الصحي المشترك بين القطاعات مع النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان. فالحق في الصحة حق شامل (1002 ,RHCHO & OHW)، وهو يشمل مجموعة واسعة من العوامل التي تؤثر على الصحة من خلال العمل على المُحدِّ دات الأساسية. وتشير اللجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية –وهي الهيئة المسؤولة عن رصد العهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية– إلى مراعاة ُمحدِّ دات من قبيل المُحدِّ دات التالية في الجهود التي تُبذل لضمان الحق في الصحة (1002 ,RHCHO & OHW): مياه شرب مأمونة ومرافق إصحاح ملائمة، وغذاء مأمون، والتغذية الكافية والسكن اللائق، وظروف العمل والظروف البيئية الصحية، التثقيف الصحي والمعلومات المتعلقة بالصحة، والمساواة بين الجنسين. ويمكن النظر في المجالات أو الإجراءات المُحدَّ دة في هذا القسم عند القيام بأنشطة التخطيط للبرنامج والتدخلات ذات الصلة المُخطط لها المشتركة بين القطاعات، وذلك بما يناسب البرنامج الجاري استعراضه. المشاركة الاجتماعية عند إعداد البرنامج وتنفيذه "من الضروري ... ألا يُنظَر إلى الجمهور على أنه "المريض" الذي تستوجب عافيته الاهتمام فحسب، بل يجب أيضا ًأن يُنظَر إليه على أنه "الوكيل" الذي يستطيع أن يغير المجتمع بتصرفاته." .972:9891 ,neS & ezèrD يُشار إلى المشاركة على أنها شرط لتحقيق أعلى مستوى ممكن من الصحة لجميع الناس (0102 ,sttoP). ويتجلى ذلك في دستور منظمة الصحة العالمية (مؤتمر الصحة الدولي، 6491)، وإعلان ألما-آتا (مكتب منظمة الصحة العالمية الإقليمي لأوروبا، 8791)، وميثاق أوتاوا لتعزيز 751نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 6 الصحة (منظمة الصحة العالمية، 6891)، وإعلان ريو السياسي بشأن المحددات الاجتماعية للصحة (المؤتمر العالمي المعني بالمحددات الاجتماعية للصحة، 1102)، وغيره. كما يُسلَّط الضوء على أهمية النهج القائم على المشاركة في بيان التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة بشأن اتباع نهوج قائمة على حقوق الإنسان، والاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية وإطارها الخاص بالخدمات الصحية المتكاملة التي تركز على الناس. واعتبرت لجنة منظمة الصحة العالمية المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة أن النهوج القائمة على المشاركة عنصر حاسم في أي نظام صحي قادر على التصدي لأوجه عدم الإنصاف الصحي (8002 ,HDSC). ودعت اللجنة إلى وضع ترتيبات وممارسات تنظيمية تُشرِك الفئات السكانية ومنظمات المجتمع المدني (لا سيما تلك التي تعمل مع الفئات المحرومة والمهمشة اجتماعيا)ً في القرارات والإجراءات التي تُحدِّ د الاحتياجات الصحية وتعالجها وتُخصِّ ص لها الموارد. والمشاركة مبدأ ٌشامٌل منصوٌص عليه في المعاهدات الدولية لحقوق الإنسان، وفي التعليقات العامة والتوصيات التي اعتمدتها الهيئات التي ترصد تنفيذ هذه المعاهدات (2102 ,RHCHO). ومن حيث المبدأ، يُنتظر من الجهات المسؤولة (أْي الحكومات) أن تسترشد بمبدأ المشاركة عند تطبيقها لحقوق الإنسان. وعلى وجه التحديد، "ينبغي للدول أن تشجع المشاركة الشعبية في جميع المجالات بوصفها عاملاً مهما ًفي التنمية وفي الإعمال التام لجميع حقوق الإنسان" (2102 ,RHCHO). ويجري التشديد على ضمان إتاحة الفرصة لجميع الفئات السكانية الفرعية، لا سيما الفئات الضعيفة والمهمشة، لكي تشارك بنشاط. ومن ثمَّ ، ينبغي أن تشتمل إدارة النظام الصحي على ضمان وجود منصات للمشاركة المجتمعية عند تصميم الاستراتيجيات الصحية الوطنية وتنفيذها ورصدها وتقييمها (0102 ,sttoP). وفيما يتعلق بالمشاركة الاجتماعية، تتحمل الدولة مسؤولية إفساح المجال للمشاركة الاجتماعية وتهيئة الظروف لها من أجل السماح للمجتمعات الضعيفة بتحقيق قدر أكبر من السيطرة على المُحدِّ دات المادية والاجتماعية والسياسية لرفاهيتها (0102 ,sttoP). وهذه المسألة من الأمور الأساسية ولها دور مهم في تحديد توجُّ ه إجراءات السياسة العامة بشأن الإنصاف الصحي. وعلى الرغم من الاعتراف الواسع النطاق بضرورة تمكين المجتمعات المحلية ومشاركتها، فإن التنفيذ الفعلي محفوف بالتحديات. ففي حين أن هذه الاستراتيجيات تبدأ غالبا ًبقدر بسيط من توفير المعلومات أو المشاركة، فإنها لا تُفضي دائما ًإلى تعاون وعمل مجتمعيين حقيقيين. ويكون أيضا ًتفعيل الرقابة المجتمعية الحقيقية محفوفا ًبالمشاكل حينما تكون جداول الأعمال الصحية أو غايات البرنامج ُمحدَّ دة من الخارج. ومن المفيد النظر في الأسئلة التالية عند استعراض كيفية تحسين اتباع البرامج الصحية لنهوج قائمة على المشاركة: ما نوع المشاركة المطلوبة، وما الوظيفة التي ستؤديها، وِمن منظور َمْن؟ هل شاركت النساء والرجال على قدم المساواة – سواء كمستفيدين أو كموظفين في البرنامج؟ هل نظر البرنامج في احتمالية تسبُّب النوع الاجتماعي والأعراف الاجتماعية الثقافية الأخرى في إعاقة مشاركة النساء أو الرجال، وعالج ذلك بشكل مناسب؟ ما مستوى أو مدى المشاركة (على سبيل المثال: من الإبلاغ إلى التمكين)؟ في أي مراحل من دورة البرنامج تكون المشاركة (على سبيل المثال: تقدير الاحتياجات، التخطيط، التنفيذ، الرصد والتقييم) وعلى أي مستويات (المستوى المحلي، مستوى المقاطعة/الولاية، المستوى الوطني)؟ كيف تُطبَّق النهوج القائمة على المشاركة في العمل اليومي، وكيف ترتبط بأدوار العاملين الصحيين؟ لمَْن ِمن السكان المستهدفين تُتاح فرص المشاركة (أْي هل يوجد تكافؤ في الفرص)؟ ما الآليات والموارد التي يحتاج إليها البرنامج لدعم المشاركة الاجتماعية؟ بغض النظر عن البرنامج، كيف تُدَعم المشاركة الاجتماعية عبر النظام الصحي وخارجه؟ ويجري استكشاف بعض هذه الأسئلة بمزيد من التفصيل في هذه الخطوة. 851 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين أنواع المشاركة ووظائفها: يوجد كثير من الأُطر المفاهيمية والنماذج للنظر في أنواع المشاركة ووظائفها. ويوضح الجدول 2.6 الوظائف التي يمكن أن تؤديها شتى أنواع المشاركة. وعند تصميم النهوج القائمة على المشاركة، لا بد أن يكون لدى السلطات الصحية فهم واضح للوظيفة المطلوبة. وإلا قد لا تُحِدث الجهود الأثر المرجو. وتمشيا ًمع المشاركة في سياق النهج القائم على حقوق الإنسان، ينبغي أن تكون هذه الوظيفة "ذات طابع تحويلي" قدر الإمكان (انظر الصف الأخير)، وأن يكون التمكين هو الهدف الأول والأخير للمشاركة (من جانب كلٍّ من مديري البرنامج الصحي المعنيين والسكان المشاركين). وفي سبيل تحقيق التمكين، تتمثل الوظيفة الرئيسية للمشاركة التحويلية في "بناء القدرات السياسية والوعي النقدي والثقة، وتمكين الناس من المطالبة بالحقوق، وتعزيز المساءلة." الجدول 2.6: أنواع المشاركة ووظائفها 951نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الفائدة التي تعود على السكان الفائدة التي تعود على الصحة أو البرنامج نوع المشاركة الوظيفة الرئيسية لهذا النوع الاستعانة بأشخاص في المشاريع أو العمليات، من أجل اكتساب الشرعية الإدماج ضمان الامتثال والحد من المعارضة وإضفاء الشرعية اسمية أو وظيفية انخفاض التكلفة من خلال فوائد الحصول على التدخلات زيادة كفاءة المشاريع أو التدخلات، من خلال حشد الكفاءة المساهمات وتفويض المسؤوليات ُمساِعدة التوافق مع وجهات النظر والقيم العامة، وجمع أفكار الاستدامة والمعلومات التأثير والمساءلة جيدة، وتهدئة المعارضة، وتعزيز القدرة على الاستجابة تمثيلية بناء القدرات السياسية والوعي النقدي والثقة، وتمكين التمكين التمكين الناس من المطالبة بالحقوق، وتعزيز المساءلة تحويلية المصادر: مأخوذ بتصرف من 1002 ,llawnroC & atnevaG dna ;6991 ,etihW no desab ;103:8002 zuligE ablalliV. ويتمثل الهدف من الوظيفة "التحويلية" في الوصول إلى التمكين، كما ذكرنا آنفا.ً و"التمكين" من المصطلحات المُختلَف فيها، وله كثير من التعاريف (7002 ,eriklA & miharbI). ومن تعاريفه المُستخدمة بكثرة أنه "زيادة أصول الفقراء وقدراتهم للمشاركة في المؤسسات التي تؤثر في حياتهم، والتفاوض مع هذه المؤسسات، والتأثير فيها، والسيطرة عليها، ومحاسبتها" (5002 ,nayaraN). ويتجلى في هذا التعريف وغيره عنصران متميزان. يتعلق أحدهما بالقوة1 (التي تتأثر بأصول الأشخاص وقدراتهم)، ويتعلق الثاني بالبيئة المؤسسية (التي تتيح للأشخاص فرصا ًلممارسة قوتهم) (,nayaraN 5002). وعند تصميم مناهج تشاركية، قد تكون السلطات الصحية على 1 أمارتيا سين، في إعداده للنهج القائم على القدرات، يصف القوة بأنها "ما يكون الشخص حرا ًفي القيام به وتحقيقه في سعيه نحو تحقيق أي أهداف أو قيم يعتبرها مهمة" (5891 ,neS). وهذا التعريف يربط القوة بالقدرة على المشاركة في الأعمال الاقتصادية والاجتماعية والسياسية. دراية بهذين العنصرين المتميزين فضلاً عن طابعهما الارتباطي والمُعزِّز. ويتماشى الإقرار بهذه العنصرين المتميزين مع النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان (1002 ,RHCHO & OHW)، الذي يشدد على ما يلي ضمن أمور أخرى: تمكين الناس من معرفة حقوقهم والمطالبة بها، وزيادة قدرة الأفراد والمؤسسات المسؤولين عن احترام الحقوق وحمايتها وإعمالها، وزيادة خضوعهم للمساءلة. مستويات المشاركة: توجد تصنيفات مختلفة لمستويات المشاركة، ويستخدم أحد هذه التصنيفات مقياسا ًُمدرجا ًمن الإبلاغ، إلى المشورة، إلى الإشراك، إلى التعاون، إلى المسؤولية في اتخاذ القرار (7002 ,2PAI). وبصرف النظر عن كيفية تصنيف مستويات المشاركة، من المهم الإقرار بأن كل مستوى يتوافق مع مجموعة مختلفة من الأنشطة. الخطوة 6 061 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تطبيق نهج قائم على المشاركة عبر دورة البرنامج: على نحو مماثل، قد تختلف مستويات المشاركة، من الناحية العملية، عبر دورة البرنامج. على سبيل المثال، قد تختلف المستويات عبر مراحل تقدير الاحتياجات والتخطيط، والتنفيذ، والرصد والتقييم. وقد توجد، مثلاً، بعض المراحل التي يكون فيها مستوى المشاركة الاجتماعية أكثر ميلاً إلى "الإبلاغ"، ويكون في البعض الآخر أكثر ميلاً إلى "التعاون". ومع ذلك، ينبغي للسلطات الصحية أن تنظر في كيفية تعزيز المستويات عبر دورة البرنامج، بما يتماشى مع اتباع نهج قائم على حقوق الإنسان في المشاركة. ويتطلب دمج منصات وآليات المشاركة الاجتماعية تخصيص موارد مالية وبشرية على حد سواء، فضلاً عن أطر عمل برنامجية وسياساتية داعمة. وينطبق ذلك بصفة خاصة إذا أصبحت المشاركة الاجتماعية عنصرا ًأساسيا ًومستمرا ًأو طويل الأجل في أسلوب عمل البرنامج. تكافؤ فرص المشاركة: من الأهمية بمكان أن يُنظَر َمْن الذي يشارك، وهل المنصات المُنشأة من أجل المشاركة تستبعد في الواقع أي شخص عن غير قصد. فالفئات السكانية الفرعية الأُمية أو ذات المستويات التعليمية الدنيا، والتي تعيش في مناطق نائية أو يصعب الوصول إليها، والتي تعاني من ضعف الاتصال باستخدام الوسائل التكنولوجية الحديثة، والتي تكون مشغولة للغاية بتلبية احتياجاتها الأساسية للبقاء على قيد الحياة، والتي تواجه ظروفا ًمعيشية قاسية أخرى في حياتها اليومية – هذه الفئات جميعها قد تواجه تحديات أكثر في المشاركة، حتى في حالة وجود منصات للمشاركة. وكذلك فإن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما قد تُفضي إلى ديناميات سلطوية أو تحد من فرص المشاركة في المنصات التشاركية. ويمكن للسلطات الصحية، لا سيما حينما تعتبر المشاركة الاجتماعية وسيلًة للحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي، أن تسعى بنشاط إلى تعزيز فرص المشاركة المتكافئة عن طريق تصميم آليات ومنصات ُميسَّ ة وملائمة للفئات السكانية الفرعية الأكثر تهميشا،ً وتُراعي أحوالها المعيشية اليومية وتقاليدها الثقافية وأعرافها المتعلقة بالجنسين. مطالعات وموارد إضافية للخطوة السادسة ,OHW .seiciloP llA ni htlaeH no tnemetatS edialedA 0102 edialedA ,ailartsuA htuoS fo tnemnrevoG. متاح على: -acilbup/stnanimreted_laicos/tni.ohw.www//:ptth 1=au?fdp.lanfi_as_ohw_tnemetats_paih/asi/snoit (تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102). eht ot thgir eht dna noitapicitraP .(0102) H sttoP sthgiR namuH .htlaeh fo dradnats elbaniatta tsehgih xessE fo ytisrevinU :ertneC. متاح على: .yrotisoper//:ptth -iatta-tsehgih-thgir-noitapicitrap/1/4179/ku.ca.xesse fdp.htlaeh-dradnats-elban (تم الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102). seicilop lla ni htlaeh a gnitartsnomeD .(b4102) OHW desab :secneirepxe morf gninrael rof krowemarf citylana dna aisA tsaE-htuoS ,acirfA morf sweiver erutaretil no -azinagrO htlaeH dlroW :aveneG .cfiicaP nretseW eht noit. متاح على: ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth fdp.gne_4726051429879/1/380401/56601/ma (تم الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102). htlaeH fo stnanimreteD laicoS .)c4102) OHW //:ptth :ىلع حاتم .noitapicitrap laicoS – )etisbew) /noissimmoceht/stnanimreted_laicos/tni.ohw.www /ne/noitapicitraplaicos/nihtiw/krowyrtnuoc (تم الاطلاع عليه في 1 آذار/مارس 6102). الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 161نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نماذج دراسات حالة للخطوة السادسة من تطبيقات لبرامج ُقطرية برنامج المد الأحمر في شيلي كان برنامج شيلي الوطني المعني بمكافحة الطحالب الضارة والوقاية من التسمم بها، المُسمى برنامج المد الأحمر، أحد البرامج الستة التي شاركت في مبادرة الاستعراض وإعادة التصميم في عامي 9002 و0102، وهو أحد برامج الصحة البيئية التي تهدف إلى الوقاية من المراضة والوفيات التي يُسبِّبها شلل الجهاز التنفسي، الناجم عن تناول المحار الملوث. وتُنفَّ ذ التدخلات على الصعيد الوطني ومن خلال لجان المد الأحمر الإقليمية والمحلية، وتشتمل على ما يلي: رصد مناطق الصيد، والتثقيف والإعلام، ومراقبة وترصد المنتج قبل الاستهلاك (انظر الخانات الصفراء الواردة في الشكل 2.6). وعند اكتشاف سموم تتجاوز المستويات المسموح بها، تحظر السلطات الصحية استخراج وبيع المحار من المناطق المتضررة. واعتُبر البرنامج ناجحا ًبوجه عام، لأنه لم تُسجَّ ل أي وفيات ناجمة عن السموم الطحلبية لعدة سنوات، على الرغم من أن حالات التهاب المعدة والأمعاء –التي ربما تكون مرتبطة بالسطان– قد ُسجِّ لت في إحصاءات رسمية. ومن منظور الإنصاف، وجد فريق الاستعراض أن تدابير البرنامج توفر بوجه عام حمايًة متساويًة للجميع، رغم أن بعض الفئات السكانية الفرعية التي تعيش في مناطق نائية لم يشملها الرصد البيئي أو لم تكن تحصل على معلومات كافية. ومع ذلك، كان لإغلاق مناطق الصيد آثار اجتماعية اقتصادية على ُمحترفي جمع المحار من الشواطئ والغطاسين الذين كانوا يفقدون مصدر رزقهم كلما أصدرت وزارة الصحة قرارا ً بتطبيق هذا الإجراء. وقد تضررت بشدة الأحوال المعيشية لشعب الكاويسكار (ألاكالوف)، فهم من السكان الأصليين الذين يكاد يقتصر قوتهم على ما يجمعونه من محار. وكشف هذا التحليل عن التفاعلات السياقية لتدخلات البرنامج وتأثيراتها على شتى الفئات السكانية الفرعية. الخطوة 6 الجدول 2.6: التفاعلات السياقية لتدخلات برنامج المد الأحمر وتأثيراتها على شتى الفئات السكانية الفرعية 261 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني عوالق نباتية ظاهرة الطحالب الرصدالسامة استهلاك أسري جامعي المحار من الشواطئ صائدي المحار استهلاك ذاتي و/أو تسويق تثقيف ونشر تسويق غير مصرح به بيع بيع بيع ُمستخِرج انتهازيالعمل المُوزِّع المُنِتج - صاحببيع ومحلات صغيرة أماكن مصرح لهاإنزال-بيعمكافحة المستهلك النهائيتسويق استهلاك ذاتي إغلاق مناطق استخراج الرخويات الهيئة الصحية - لجنة المد الأحمر وبناء على ما استجد من نتائج، أدرك فريق الاستعراض أن البرنامج يحتاج إلى: ضمان الإنصاف في الخضوع للرصد البيئي والحصول على معلومات كافية (مناسبة من الناحية الثقافية وُمترَجمة إلى لغات الشعوب الأصلية)، والنظر في التأثيرات الاجتماعية الاقتصادية لتدخلاته، لا سيما حظر الاستخراج الذي تسبب في البطالة، والرفض، وقيام السكان المتضررين بأنشطة سرية. اقتراح العمل مع قطاعات أخرى انتهى الأمر إلى أن قطاع الصحة ليس مسؤولاً عن الحصائل الصحية للبرنامج فحسب، بل إنه مسؤول أيضا ًعن تعزيز العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية لمعالجة التأثيرات الاجتماعية الاقتصادية المترتبة على التدخلات. ويعني ذلك تعميق التعاون مع قطاعات أخرى مثل دائرة الصيد الوطنية، ووزارة العمل، ووزارة التنمية الاجتماعية عن طريق دمج هذه القطاعات في لجان المد الأحمر، إلى جانب ممثلي المجتمعات المحلية، لوضع خطط التخفيف من الآثار الضارة. المصدر: 4102 ,raloS ;0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في نيبال أُجري في عام 5102 استعراٌض لبرنامج نيبال الوطني المعني بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية للتأكد من كيفية تحسين معالجة البرنامج لقضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، ومن ثمَّ التأكد من أنه يعمل على ضمان "عدم تخلف أي مراهق عن الركب". وكان الاستعراض بقيادة شعبة صحة الأسرة في وزارة الصحة والسكان في نيبال، وبدعم من منظمة الصحة العالمية ومنتدى البحوث الصحية والتنمية الاجتماعية، وبالتعاون مع أعضاء آخرين في فريق استعراض متعدد التخصصات. ويُعّد برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية جزءا ًمن استراتيجية أوسع بشأن صحة المراهقين ونمائهم. وكان البرنامج يهدف إلى الوصول إلى جميع المراهقين. ولكن بسبب عوامل متنوعة مثل القيود المفروضة على الميزانية ونقص الموارد البشرية، لا يزال كثير من الفئات الفرعية من المراهقين محرومين من الخدمات الملائمة للمراهقين. ويعيش غالبية الشباب في مناطق ريفية. ويبلغ معدل الخصوبة حسب السن لدى النساء اللواتي تتراوح سنهم بين 51 و91 سنة في المناطق الريفية ضعف ذلك المعدل الموجود في المناطق الحضرية. ولكن في الوقت الحاضر، تتركز معظم الخدمات الملائمة للمراهقين في مرافق صحية ُمجهزة تجهيزا ًجيدا ًفي مناطق يسهل الوصول إليها. وبعد أن انتهى فريق الاستعراض من التحليل الخاص "بالفئات السكانية الفرعية التي يغفلها البرنامج أو التي تستفيد من البرنامج بدرجة أقل"، اختار الفريق الفئات السكانية الفرعية "الموجودة في مناطق ريفية يصعب الوصول إليها" لتخضع لمزيد من التحليل عبر خطوات الاستعراض اللاحقة، ولكنه اعتبر أيضا ًأن الفئات الأخرى مثل المقيمين في الأحياء الحضرية الفقيرة والأقليات العرقية مهمٌة، وأنها تتقاطع أيضا ًمع الفئة الفرعية المُختارة. وقد اعتُبرت المشاركة الاجتماعية لهؤلاء المراهقين في جميع مراحل التخطيط للبرنامج وتنفيذه ورصده وتقييمه عنصرا ً حاسما ًلتحسين البرنامج بوجه عام، ولتحقيق مزيد من الإنصاف والاهتمام بقضايا المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. اقتراح بشأن إجراءات تعزيز المشاركة الاجتماعية في البرنامج اعتبر فريق الاستعراض أن المشاركة الاجتماعية مهمٌة لأنها تزيد من الملكية المجتمعية للبرنامج وتجعله خاضعا ًلمساءلة السكان المستهدفين. وقد كفل برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية المشاركة الاجتماعية من خلال إشراك شتى أصحاب المصلحة، مثل ُمعلِّمي المدارس والأخصائيين الاجتماعيين المحليين والقادة المحليين والمراهقين، في لجان المنتدى الصحي المحلي. ولكن إشراك ممثلين عن المراهقين ليس أمرا ًإلزاميا ًوفقا ًللمبادئ التوجيهية الخاصة بتنفيذ برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية (1102)، كما أن ضّمهم بصفتهم أعضاء مدعوين إلى لجان المنتدى الصحي المحلي أمر اختياري. ورأى فريق الاستعراض أنه بالإضافة إلى المشاركة الكاملة لمراهقين من الجنسين في هذه اللجان، ينبغي للآليات الأخرى أن تُشرك المراهقين والشباب في جميع الأنشطة المتعلقة بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية. ومن أجل معالجة البرنامج لمسائل الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، اقترح فريق الاستعراض الآليات التالية لتعزيز المشاركة: ينبغي أن يكون المراهقون أعضاًء كاملي العضوية في لجان المنتدى الصحي المحلي على المستوى المحلي (يجب أن يكون من بين الأعضاء شاّب وشابّة). تشكيل وتنسيق وحشد أندية الأطفال وحلقات الصليب الأحمر للشباب والناشئين. ضمان المشاركة المجدية لقادة المجتمع والمراهقين في كل خطوة من خطوات البرنامج (التصميم، والتنفيذ، والرصد والتقييم). إجراء التغييرات اللازمة في المبادئ التوجيهية والبروتوكولات لضمان مشاركة جميع أصحاب المصلحة المعنيين. توعية المجتمع بأهمية برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية. وحدَّ د فريق الاستعراض بعض العوائق والعوامل المُيسِّ ة لتعزيز المشاركة الاجتماعية في برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، وسوف تتناولها هذه الاقتراحات (انظر الجدول 3.6). 361نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 6 الجدول 3.6: العوائق والعوامل المُيسِّ ة للمشاركة الاجتماعية 461 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني العوائقالعوامل المُيسِّ ة الاستهانة بأهمية برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية يوجد في كل منطقة منتدى لمواطني الحّي مشاركة مسؤولي التعبئة المجتمعية بكل مقاطعة في الهيئات المحلية المعنية باتخاذ القرارات عدم كفاية تمكين المراهقين لممارسة حقوقهم وواجباتهم النظرة السلبية لمشاكل صحة المراهقين الجنسية والإنجابية في المجتمعأندية الأطفال، وحلقات الصليب الأحمر للناشئين، إلخ. يُدعى المراهقون إلى المشاركة في هيئات مختلفة، مثل لجان المنتدى الصحي المصدر: 6102 ,lapeN ,noitalupoP dna htlaeH fo yrtsiniM. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 561نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ملخص أنشطة الخطوة السادسة يحتوي الجدول 4.6 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة السادسة. كما يشير الجدول إلى الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب المُستخدمة. الجدول 4.6: ملخص أنشطة الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: تحديد وتوصيف العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية ما القطاعات ذات الصلة بحصيلة البرنامج؟ وأيها أوثق صلًة بحصيلة البرنامج؟ وما صلتها بقطاع الصحة والبرنامج؟ تحديد القطاعات ذات الصلة بمراحل البرنامج الأساسية، ومنح الأولوية لثلاثة قطاعات. تحديد نوع العلاقة التي يقيمها قطاع الصحة مع هذه القطاعات. تحديد العوائق والعوامل المُيسة للعمل المشترك بين القطاعات. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: ترتيب أولويات العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية وتطوير هذا العمل وتحسينه ما القطاعات الأهم في كل مرحلة أساسية لمعالجة ما ُحدِّ د من العوائق وأوجه عدم الإنصاف في الصحة؟ ما إجراءات أو تدخلات القطاعات الأخرى اللازمة لمعالجة ما ُحدِّ د من العوائق وأوجه عدم الإنصاف في الصحة؟ تحليل الدوافع والآليات والنماذج الرئيسية التي يستند إليها قطاع الصحة لتطوير العمل المشترك مع القطاعات المُحدَّ دة. تحديد بعض التوصيات والطرق التي يمكن أن ييسها قطاع الصحة والقطاعات الأخرى ذات الأولوية. اقتراح طرق لتعريف القطاعات الأخرى بأهمية المشاركة. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره استعراض البيّنات وتحليل البيانات تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 3: وصف النهج الحالي الذي يّتبعه البرنامج فيما يخص المشاركة الاجتماعية ما مراحل البرنامج التي تُتاح فيها الفرصة للمشاركة الاجتماعية؟ ما الدافع أو الغرض من ذلك من منظور البرنامج الصحي؟ وصف أنواع المشاركة الاجتماعية التي يطبقها البرنامج حاليا.ً تحديد عوائق المشاركة الاجتماعية وعواملها المُيسِّ ة، بما في ذلك المساواة بين الجنسين والعوامل الاجتماعية الثقافية الأخرى. تحديد الطرق التي يُطبِّق بها البرنامج حاليا ًالمشاركة الاجتماعية عبر دورة البرنامج. تحديد كيفية إتاحة البرنامج لفرص المشاركة المتكافئة في الوقت الحالي. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره استعراض البيّنات وتحليل البيانات النشاط 4: تحديد أولويات إجراءات المشاركة الاجتماعية التي تسهم في معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة، وتطوير هذه الإجراءات أو تحسينها في مراحل البرنامج الأساسية ما التوصيات التي ينبغي تقديمها بشأن تعزيز المشاركة الاجتماعية؟ إعداد توصيات ُمحدَّ دة واقتراح آليات لتعزيز المشاركة الاجتماعية في البرنامج. اقتراح طرق لتعريف أصحاب المصلحة بالدور الحاسم للمشاركة الاجتماعية تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره الخطوة 6 العمل المشترك بين القطاعات تحديد وتوصيف العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية النشاط 1: 1.(أ) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما القطاعات التي يمكن أو لا يمكن أن تؤثر على حصيلة البرنامج بسبب ارتفاع أو انخفاض مستوى استفادتها وتأثيرها؟ لإكمال هذه المهمة، يمكن أن يرجع فريق الاستعراض إلى السؤال 11 في القائمة المرجعية، الخاص بالعمل المشترك بين القطاعات، وإلى ما ُحدِّ د في الخطوة الخامسة من قطاعات أخرى وأصحاب مصلحة آخرين، وإلى ما ُحدِّ د في الخطوة الرابعة من القطاعات ذات الصلة بالعوائق والعوامل المُيسِّ ة. وبعد ذلك، ينبغي لفريق الاستعراض أن يضع إجاباته في الجدول التالي. 661 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني دليل أنشطة الخطوة السادسة يتطلب محور التركيز الرئيسي لتمارين الخطوة السادسة التالية أن يتناقش فريق الاستعراض ويُفكِّر في دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية من أجل معالجة عوائق الوصول إلى البرنامج وأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدَّ دة. وسيحدد فريق الاستعراض التدخلات أو الأنشطة التي يجب أن يقوم بها بالتعاون مع هذه القطاعات ومع أصحاب المصلحة في المجتمع المحلي والمجتمع المدني. وينبغي أن يستند فريق الاستعراض إلى ما يتمتع به من معرفة وخبرة، ويمكنه أن يستعرض نتائج القائمة المرجعية، وأن يستعرض –حيثما يكون ذلك ممكنا ًومجديا ًفي سياق التدريب وفي وقت المتابعة المُخصَّ ص للعمل على التمارين– وثائق البرنامج الإضافية ومصادر البيانات المتاحة. اسم القطاع أو صاحب المصلحة التأثير/السلطة على حصيلة البرنامج (مرتفع أو منخفض) الاستفادة/المصلحة (مرتفعة أو منخفضة) الموقف المُرجَّ ح تجاه البرنامج (إيجابي، سلبي، تعارض) المرحلة التي يشارك فيها 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 01. المصدر: مأخوذ بتصرف من: الوحدة 7: دور أصحاب المصلحة غير الحكوميين في نهج دمج الصحة في جميع السياسات/النهوج الشاملة للمجتمع بأكمله (801–39:5102 ,OHW). الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 761نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ب) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما نوع العلاقة التي يُقيمها قطاع الصحة أو البرنامج مع القطاعات الأخرى؟ يُرجى الإشارة في الجدول التالي إلى نوع أساسي واحد من العلاقات مع كل قطاع. نوع علاقة قطاع الصحة بالقطاعات الأخرى ليم لتع ا ط خطي الت عي تما لاج ا ية ماع لاجت ية ا حما ال رأة ن الم شؤو مل الع كان لإس ا اعة لزر ا ويل لتم ا كثر د أ واح اع قط ت طاعا الق من صلة ت ال ى ذا لأخر ا معلومات تعاون تنسيق تكامل 1.(ج) اشرح إجابتك هنا في جملة أو جملتين لكل قطاع. 1.(د) حدد القطاعات الثلاثة التي لديها القدرة على إحداث أكبر تأثير على حصائل البرنامج، بأن تسهم في التغلب على العوائق وتقليل أوجه عدم الإنصاف بناًء على الجدول الأول في هذا النشاط (السؤال هنا عن مستوى التأثيرات). الخطوة 6 861 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ه) من واقع خبرتكم، ما العوامل الرئيسية المُيسِّ ة للقيام بالعمل المشترك بين القطاعات [مع قطاع _____] فيما يتعلق بالبرنامج؟ أكمل هذا التمرين لكل قطاع من القطاعات الثلاثة التي ُمنحت الأولوية في التمرين السابق. 1.(و) من واقع خبرتكم، ما العوائق الرئيسية التي تعرقل القيام بالعمل المشترك بين القطاعات [مع قطاع _____] فيما يتعلق بالبرنامج؟ راجع الإجابات الواردة في القائمة المرجعية بشأن التحديات، وانظر هل لدى الفريق شيء ليضيفه. أكمل هذا التمرين لكل قطاع من القطاعات الثلاثة التي ُمنحت الأولوية. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين ترتيب أولويات العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية وتطوير هذا العمل وتحسينه النشاط 2: في النشاط السابق، حدَّ د فريق الاستعراض ثلاثة قطاعات سيكون التعاون المُعزَّز معها مفيدا.ً ومن المهم الآن تحسين فهم الطريقة التي عمل بها البرنامج حتى الآن مع القطاعات الأخرى. وفي حالة تنفيذ الإجراءات المشتركة بين القطاعات، ينبغي أن يسعى فريق الاستعراض إلى تحديد الدوافع والآليات والنماذج الرئيسية التي استندت إلى المشاركة مع القطاع الآخر. ويساعد الجدول التالي على القيام بذلك.- 2.(أ) ينبغي ملء هذا الجدول بمعلومات عن القطاعات الرئيسية الثلاثة التي منحها فريق الاستعراض الأولوية. 961نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني صف القطاع الخاضع للتحليل ضع المجالالأسئلة علامة صح وصف مختصر ما الغرض أو الهدف من التعاون معه؟ لتحقيق تغطية أوسع للتشاور بشأن تحديد السياسات أو اللوائح لإطلاق حملة لحل مسألة أو مشكلة معينة للقيام بتخطيط مشترك من أجل تحقيق أهداف مشتركة غير ذلك (اذكر التفاصيل) تشارك المعلومات وتبادلها ما الذي يجري تشاركه؟ تشارك الأنشطة والموارد* تشارك السلطة والقدرات* تشارك الصلاحيات* الخطوة 6 071 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني صف القطاع الخاضع للتحليل ضع المجالالأسئلة علامة صح وصف مختصر متى وكيف نُفِّ ذ العمل المشترك؟ العمل المشترك عمل عابر أو جاء استجابًة لمشكلة أو موقف ما العمل المشترك يهدف في الأساس إلى دعم تنفيذ البرنامج العمل المشترك يشمل الصياغة والتنفيذ والتقييم، ولكن لأوقات أو حالات ُمحدَّ دة دون غيرها. على سبيل المثال، يوجد تخطيط مشترك تنتج عنه خطط وميزانيات خاصة بكل قطاع، ولكن لا توجد خطة وحيدة تدمج جميع القطاعات يشمل العمل المشترك جميع مراحل دورة السياسات، وهي الصياغة والتنفيذ وتقييم العمل المنجز في جميع المراحل، مع تفويضات سياسية رفيعة المستوى، وهياكل دعم، ومبادئ توجيهية لجميع القطاعات * المصدر: مأخوذ بتصرف من 6002 ,la te nosyrB. استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، يُرجى الإجابة عن السؤال التالي. 2.(ب) ما إجراءات أو تدخلات القطاعات الأخرى اللازمة لمعالجة ما ُحدِّ د من العوائق وأوجه عدم الإنصاف في الصحة؟ أكمل هذا التمرين لكل قطاع من القطاعات الثلاثة التي ُمنحت الأولوية. ما الذي يُوصى بأن يقوم به القطاع الآخر على القطاع المُحدَّ د (بخلاف قطاع الصحة) وجه التحديد؟ وما الذي ينبغي أن يفعله قطاع الصحة لتمكين/تيسير ذلك؟ 1. 2. 3. 4. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين وصف النهج الحالي الذي يتّبعه البرنامج فيما يخص المشاركة الاجتماعية النشاط 3: استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، يُرجى الإجابة عن الأسئلة التالية. 3.(أ) البرنامج التي توجد فيها حاليا ًمشاركة اجتماعية؟ 171نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 2.(ج) الآن انظر في التواصل مع القطاعات الأخرى ودعوتها من أجل الوصول إلى مستوى المشاركة المطلوب. اكتب فقرة لكل قطاع من القطاعات الثلاثة ذات الأولوية تُوضِّ ح فيها الحجج التي سيستخدمها الفريق لإقناع هذا القطاع بالمشاركة. المشاركة الاجتماعية الخطوة 6 3.(ب) ما الدافع أو الغرض من هذه المشاركة من منظور البرنامج الصحي؟ حدِّ د نوع المشاركة الاجتماعية المُطبَّقة في شتى مراحل البرنامج الأساسية، واشرحه. يُرجى الاطلاع على الجدول 2.6 الوارد في المطالعات الأساسية للحصول على شرح لأنواع المشاركة. 3.(ج) ما الطرق التي يدمج بها البرنامج الآن المشاركة الاجتماعية في دورة البرنامج العامة، أْي تقدير احتياجات البرنامج والتخطيط له وتنفيذه ورصده وتقييمه؟ 271 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نوع المشاركة الاجتماعيةمرحلة البرنامج الأساسية التمكينالاستدامة والمعلوماتالكفاءةاكتساب الشرعية كيف يمكن تحسين ذلك في رأي فريق الطرق التي تُدَمج بها المشاركة الاجتماعية حالياًعناصر دورة البرنامج الاستعراض؟ تقدير الاحتياجات التخطيط التنفيذ الرصد والتقييم الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 3.(د) إذا كان البرنامج يشتمل الآن على مشاركة اجتماعية، فكيف يتخذ تدابير محددة لضمان تكافؤ فرص مشاركة نساء ورجال من شتى الفئات السكانية الفرعية؟ على سبيل المثال، ما الجهود المبذولة لضمان إتاحة إمكانية المشاركة للفئات السكانية الفرعية الريفية والنائية والفقيرة والأمية، وليس فقط للفئات الحضرية والأكثر ثراًء والأعلى تعليماً؟ هل نظر البرنامج في احتمالية تسبُّب النوع الاجتماعي والأعراف الاجتماعية الثقافية الأخرى في إعاقة المشاركة الاجتماعية، وهل عالج البرنامج ذلك بشكل مناسب. 3.(ه) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما العوامل الرئيسية المُيسِّ ة لضمان المشاركة الاجتماعية؟ 3.(و) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما العقبات الرئيسية أمام القيام بأعمال المشاركة الاجتماعية فيما يتعلق بالبرنامج؟ راجع ما أُنجز بالفعل من عمل بشأن هذا الأمر في القائمة المرجعية، ثم تناوله بمزيد من التفصيل. وفكر أيضا ًفي المشاركة الاجتماعية للفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية عند الرد على هذا السؤال. 371نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 6 تحديد أولويات إجراءات المشاركة الاجتماعية التي تسهم في معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة، وتطوير هذه الإجراءات أو تحسينها في مراحل البرنامج الأساسية النشاط 4: 4.(ا) فيما يخص كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج وفيما يتعلق بالفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية، ناقش ما يلي: ما الآليات أو الإجراءات أو التوصيات اللازمة لتعزيز المشاركة الاجتماعية (أْي الإقرار بأن المشاركة حق أساسي من حقوق الإنسان وأنها وسيلة يمكن استخدامها للعمل على عدم تخلف أحد عن الركب)؟ 4.(ب) والآن انظر في كيفية تعريف أصحاب المصلحة بالدور الحاسم للمشاركة الاجتماعية. يُرجى كتابة فقرة واحدة تتضمن دوافع تقديم هذا الاقتراح. إجراء ُمحدَّ د أو توصية ُمحدَّ دة لإدراج المشاركة الاجتماعية عند إعادة تصميم البرنامج الصحي ما الذي سيلزم أن يقوم به قطاع الصحة لتحقيق ذلك؟ 471 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 571نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مخرجات الخطوة السادسة المراجع تهانينا، لقد أتم فريق الاستعراض التحليل الخاص بالخطوة السادسة! ينبغي لفريق الاستعراض أن يُلخِّص مخرجات الخطوة السادسة في تقرير موجز (من صفحتين إلى خمس صفحات تقريبا)ً حينما يكون هذا التحليل لا يزال حاضرا ًفي الأذهان. وينبغي أن يقدم ملخص المخرجات وصفا ًواضحا ًوموجزا ًللنتائج الرئيسية والقرارات التي توصل إليها فريق الاستعراض عبر أنشطة هذه الخطوة. فسوف تستخدمون ملخصات المخرجات التي تُعّد في كل خطوة حتى انتهاء عملية الاستعراض في الخطوة السابعة لتجميعها معا ًعند النظر في خيارات إعادة التصميم ومن أجل إعداد التقرير النهائي للفريق عن عملية الاستعراض. وينبغي أن يشمل ملخص مخرجات الخطوة السادسة المكونات التالية: وصف للعمل المشترك بين القطاعات الجاري حاليا ًفي البرنامج (مع تحديد القطاعات، ونوع العلاقة، والدوافع والآليات والنماذج الرئيسية لهذه المشاركة والتفاصيل الأخرى). وصف التحديات الرئيسية والعوامل المُيسِّ ة للعمل المشترك بين القطاعات فيما يتعلق بالبرنامج. ُمجَمل اقتراحات/توصيات فريق الاستعراض بشأن تطوير أو تحسين العمل المشترك مع قطاعات ُمحدَّ دة في مراحل البرنامج الأساسية لمعالجة العوائق المُحدَّ دة وأوجه عدم الإنصاف في الصحة، بما في ذلك ما ينبغي أن تقوم به القطاعات الصحية وكيفية التحاور مع هذه القطاعات بشأن السياسات. وصف المشاركة الاجتماعية الموجودة حاليا ًفي كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج (مع توضيح ما يكون منها مع أصحاب المصلحة، ودوافع هذه المشاركة أو الغرض منها، ونوعها) وكيفية إدماج البرنامج للمشاركة في دورة البرنامج العامة وأي تدابير محددة لضمان تكافؤ فرص المشاركة. وصف التحديات الرئيسية والعوامل المُيسِّ ة للمشاركة الاجتماعية في البرنامج. ُمجمل اقتراحات فريق الاستعراض أو توصياته لتعزيز المشاركة الاجتماعية في البرنامج من أجل معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة المُحدَّ دة، مع توضيح آليات أو إجراءات المشاركة، وأصحاب المصلحة المشاركين، وما ينبغي أن تقوم به القطاعات الصحية، وكيفية التواصل معهم. tnemnrevoG ,OHW .seiciloP llA ni htlaeH no tnemetatS edialedA /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .0102 edialedA ,ailartsuA htuoS fo _as_ohw_tnemetats_paih/asi/snoitacilbup/stnanimreted_laicos .)تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102) 1=au?fdp.lanfi dna ngised ehT .)6002) MM enotS ,CB ybsorC ,MJ nosyrB snoitisoporP :snoitaroballoc rotces-ssorc fo noitatnemelpmi noitartsinimdA cilbuP .erutaretil eht morf .55–44;)1s)66:6002 .weiveR ytiuqe htlaeH :noitareneg a ni pag eht gnisolC .)8002) HDSC tropeR laniF .htlaeh fo stnanimreted laicos eht no noitca hguorht :aveneG .htlaeH fo stnanimreteD laicoS no noissimmoC eht fo /tni.ohw.codbilqhw//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW تم الاطلاع في 52) fdp.gne_3073651429879/8002/snoitacilbup .)شباط/فبراير 6102 :KU ,drofxO .noitcA cilbuP dna regnuH .)9891) KA neS ,J ezèrD .sserP ytisrevinU drofxO ,skcabrepaP nodneralC nosaeR :nI .egdelwonK dna rewoP .)1002) A llawnroC ,J atnevaG .evitapicitraP :hcraeseR noitcA fo koobdnaH .sde ,H yrubdarB ,P //:ptth :متاح على .snoitacilbuP egaS :nodnoL .ecitcarP dna yriuqnI 02%dna02%atnevaG/enerev/lareneg/moc.hsotnicmriatsala.www تم الاطلاع عليه في) fdp.rewoP02%no02%llawnroC .)52 شباط/فبراير 6102 2 noitapicitraP cilbuP fo noitaicossA lanoitanretnI .)7002) 2PAI /moc.ndcmy.c//:ptth :متاح على .noitapicitraP cilbuP fo murtcepS – 02%2PAI/detropmi/rgmser/ecruoser/gro.2pai.www/setis .)تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102) fdp.lacitrev_murtcepS A :tnemrewopmE dna ycnegA .)7002) S eriklA ,S miharbI gnikroW IHPO .srotacidni elbarapmoc yllanoitanretni rof lasoporp /tnetnoc-pw/ku.gro.ihpo.www//:ptth :متاح على .seireS repaP .)تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102) fdp.40pw-IHPO/sdaolpu dlroW eht fo noitutitsnoC .)6491) ecnerefnoC htlaeH lanoitanretnI htlaeH lanoitanretnI eht yb detpoda sa noitazinagrO htlaeH وقّع عليه ممثلو 16 دولة ;6491 enuJ 22–91 ,kroY weN ,ecnerefnoC (حسب السجلات الرسمية لمنظمة الصحة العالمية) في 22 تموز/يوليو 6491، .ودخل حيز النفاذ في 7 نيسان/أبريل 8491 الخطوة 6 نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 176 Kickbusch I, Buckett K )2010). Implementing Health in All Policies. Adelaide 2010. Department of Health. Government of South Australia. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/implementinghiapadel-sahealth-100622.pdf )مت 2016 ريابرف/طابش 25 في هيلع علاطلاا(. Ministry of Health and Population, Nepal )2016). Review of the national ASRH programme to address equity, social determinants of health, gender and human rights. Final report prepared by Health Research and Social Development Forum )HERD). Ministerio de Salud )2010). Documento Tectinco I, II, III: Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. [Ministry of Health, Chile )2010). Technical documents I, II, and III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Narayan D )2005). Measuring empowerment: Cross-disciplinary perspectives. Washington, DC: The World Bank. لىع حاتم: https:// openknowledge.worldbank.org/bitstream/ handle/10986/7441/344100PAPER0Me101Official0use0only1. pdf?sequence=1 )2016 ريابرف/طابش 25 في علاطلاا مت). OHCHR )2012). United Nations Declaration on the Right to Development. Geneva. لىع حاتم: http://www.ipu.org/splz-e/unga14/ rtd.pdf )2016 ريابرف/طابش 25 في هيلع علاطلاا مت). Potts H )2010). Participation and the right to the highest attainable standard of health. Human Rights Centre: University of Essex. لىع حاتم: http://repository.essex.ac.uk/9714/1/ participation-right-highest-attainable-standard-health.pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). Sen AK )1985). Well-being, agency and freedom. The Dewey Lectures 1984. Journal of Philosophy. 1985;82)4):169-221. Solar O )2014). Presentation overview of the review and redesign process. WHO meeting in Alicante, Spain. June 2014. Solar O, Cunill N )2015). Intersectorialidad y equidad en salud en América Latina: una aproximación analítica. Programa Especial de Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud. OPS. Washington, DC: OPS/OMS. Solar O, Irwin A )2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 )Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf )مت 2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا(. Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M )2009). Moving forward to equity in health: What kind of intersectoral action is needed? An approach to an intersectoral typology. In: 7th Global Conference for Health Promotion, Nairobi, Kenya. Villalba Egiluz U )2008). El empoderamiento entre la participación en el desarrollo y la economía social. Espinosa, B, ed. Mundos del Trabajo, Pluralidad y Transformaciones Contemporáneas. Quito: FLACSO-Ecuador, Ministerio de Cultura لىع حاتم: http://www.flacsoandes.edu.ec/biblio/catalog/resGet. php?resId=16753 )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). White S )1996). Depoliticising development: the uses and abuses of participation. Development in practice. 1996;6)1)6–15. World Conference on Social Determinants of Health )2011). Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. Rio de Janeiro. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ declaration/Rio_political_declaration.pdf?ua=1 )في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 26(. World Health Assembly )2014). Resolution WHA67.12. Contributing to social and economic development: sustainable action across sectors to improve health and health equity). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/ gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R12-en.pdf )26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). WHO )1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: World Health Organization. WHO )2008). Health equity through intersectoral action. An analysis of 18 country case studies. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/social_determinants/ resources/health_equity_isa_2008_en.pdf )26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش(. WHO )2013). The 8th Global Conference on Health Promotion. Helsinki statement on Health in All Policies. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/ healthpromotion/conferences/8gchp/8gchp_helsinki_statement. pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت(. WHO )2014a). Burden of disease from Household Air Pollution for 2012. Summary of results. لىع حاتم: http://www.who.int/phe/ health_topics/outdoorair/databases/FINAL_HAP_AAP_ BoD_24March2014.pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت(. WHO )2014b). Demonstrating a health in all policies analytic framework for learning from experiences: based on literature reviews from Africa, South-East Asia and the Western Pacific. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/104083/1/9789241506274_eng.pdf )مت 2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا(. WHO )2014c). Social Determinants of Health )website) – Social participation. لىع حاتم: http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/countrywork/within/socialparticipation/en/ )مت 2016 سرام/راذآ 1 في هيلع علاطلاا(. WHO )2015). Health in All Policies: Training Manual. Geneva: World Health Organization. WHO and OHCHR )2001). Factsheet No. 31. The Right to Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/ hhr/activities/Right_to_Health_factsheet31.pdf )في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 26). WHO Regional Office for Europe )1978). Declaration of Alma-Ata. لىع حاتم: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0009/113877/E93944.pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). ةسداسلا ةوطخلا ةكراشلماو تاعاطقلا ينب كترشلما لمعلا في رظنلا ينيروحم نيصرنع ماهفصوب ةيعماتجلاا الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الخطوة 7

اقتراح نظرية جديدة للبرنامج تتناول نظرية أوجه عدم الإنصاف، مع تحديد أولويات وأهداف إعادة التصميم. تحديد مستوى التغييرات المقترحة (وطني، إقليمي، محلي) ونطاقها. النظر في الجوانب المتعلقة بالتنفيذ لتعزيز الاقتراح، بما في ذلك المشروعات التجريبية والدراسات الأخرى. إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة تصميم البرنامج. غايات الخطوة السابعة نظرة عامة تُعّد خطوة إعادة التصميم الجزء الأكثر أهميًة وإبداعا ًفي نهج الخطوات الثماني. ففي هذه الخطوة، يجمع فريق الاستعراض ما أسفرت عنه الخطوات السابقة من معارف وتحليلات، وينظر كيف يمكن استخدام ذلك في تغيير البرنامج ليصبح أكثر استجابًة للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. ثم يضع فريق الاستعراض اقتراحا ًيُحدِّ د فيه ما يجب القيام به، وعلى أي مستوى، وكيف ينبغي القيام به، وَمْن الذي ينبغي أن يشارك في القيام به. وتُوجِّ ه أنشطة الخطوة السابعة أعضاء فريق الاستعراض إلى وضع نظرية جديدة للبرنامج تتضمن نظرية أوجه عدم الإنصاف الناتجة عن الخطوة السابقة، وتكون أكثر تعزيزا ً للإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق. وهذه النظرية الجديدة وما نتج عن الخطوات السابقة من توصيات تُوجِّ ه التغييرات والتعديلات التي تشكل اقتراح إعادة تصميم البرنامج. وتتمثل الأنشطة الخمسة التي تتكون منها الخطوة السابعة في ما يلي: (1) وضع نظرية جديدة للبرنامج تُعزِّز الإنصاف وتراعي الفروق بين الجنسين وتقوم على الحقوق، (2) وتحديد نطاق التغييرات المقترحة ومستواها (وطني، إقليمي، محلي)، (3) ووضع الصيغة النهائية للمخطط المُنقَّح ولنظرية البرنامج ليكونا أكثر تعزيزا ًللإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق، (4) وإعداد خطة قصيرة الأجل لتنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة وإعادة التصميم، (5) وإصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم. وخلال هذه الخطوة، يستكمل فريق الاستعراض خبرته ومعرفته بالبرنامج في وجود أدلة إضافية على فعالية وجدوى تدخلات البرنامج أو تعديلاته الجديدة المحتملة. وربما تستلزم الخطوة السابعة القيام بإجراءات إضافية، مثل إجراء دراسات جدوى ومشاريع تجريبية، وإدماجها في عملية التخطيط للبرنامج التي يجب أن تكون وفقا ًللسياق البرنامجي والوطني. والاتجاه إلى التنفيذ يتوقف بدرجة كبيرة على السياق الوطني والبرنامجي، فضلاً عن قيود الموارد. ومن ثمَّ فإن تقديم إرشادات شاملة بشأن جميع الجوانب أمر خارج عن نطاق هذا الدليل. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة السابعة في التقرير الذي يشرح بالتفصيل اقتراح إعادة تصميم البرنامج، بما في ذلك نظرية جديدة للبرنامج ومخطط نموذج منطقي جديد للبرنامج المُنقَّ ح. ويُعتبر هذا التقرير أيضا ًالحصيلة الرئيسية للتطبيق الكامل لنهج الخطوات الثماني المُبينَّ في هذا الدليل. كما أنه يُستخدم لإجراء مزيد من المشاورات مع أصحاب المصلحة، ولإعداد التغييرات المقترح إدخالها على البرنامج من أجل تنفيذه. وسيحتوي هذا التقرير أيضا ًعلى أحد مخرجات الفصل التالي (الخطوة الثامنة) – ألا وهو خطة رصد البرنامج المُنقَّح وتقييمه.   971نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تُقدِّ م هذه المطالعات توجيهات أساسية بشأن النظر في كيفية إعادة تصميم البرنامج لتعزيز مراعاة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وتتناول المطالعات ما يلي: مكونات مرحلة إعادة التصميم، والقيمة التي يضيفها التقييم الواقعي فيما يخص استعراض البرنامج وإعادة تصميمه، مطالعات أساسية للخطوة السابعة واستعراض قاعدة البيّنات، و تحديد الأولويات ، ونطاق التغيير ومستواه، والتعاون مع الجهات الفاعلة الأخرى في قطاع الصحة، والقطاعات الأخرى، والمجتمع المدني، والانتقال من الاقتراح إلى التغييرات الفعلية للبرنامج. في مرحلة إعادة التصميم، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في التعديلات التي يمكن إجراؤها، مع تحديد مجالات/وظائف البرنامج المناسبة ومستوى العمل (وطني أم إقليمي أم محلي). ويمثل اقتراح إعادة التصميم اتفاقا ًحول تغييرات البرنامج. كما يقدم اقتراح إعادة التصميم خطة تنفيذ أولية تتناول كيفية مواصلة تحسين التغييرات المقترحة (من حيث النظر في جدواها، وتجريبها، واستخلاص الدروس منها، وتوسيع نطاقها)، وتحديد الإطار الزمني لذلك، والموارد اللازمة، والمسؤولين عن القيام بذلك. وقد تشتمل عملية إعداد اقتراح إعادة التصميم، وربما تجريبه، على العناصر التالية: تحديد أهداف وأولويات إعادة التصميم بناًء على نظرية أوجه عدم الإنصاف التي أُِعدَّ ت في الخطوة السابقة، مكونات مرحلة إعادة التصميم واستعراض قاعدة البيّنات بحثا ًعن تدخلات/تعديلات يمكن أن تُعزِّز الحق في الصحة وتعالج المحددات الاجتماعية والعوائق المرتبطة بعدم الإنصاف الصحي، والنظر في كيفية معالجة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال، وأثرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها، وتحديد نطاق التغييرات ومستواها (وطني، إقليمي، محلي)، والتعاون مع الجهات الفاعلة الأخرى في القطاع الصحي (بخلاف البرنامج الصحي)، وكذلك مع القطاعات الأخرى والمجتمع المدني، بشأن التغييرات المحتملة للبرنامج، وآليات، مثل المشاريع التجريبية، لاختبار وتحسين التغييرات المقترحة للبرنامج، قبل التوسع فيها.  081 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض سبق أن أكّدنا أن التقييم الواقعي هو أساس منهجية الخطوات الثماني ، إذ يُركِّز على "ما الذي يصلح، ولمَْن، وفي أي ظروف، وبأي شكل، وبأي كيفية؟" (4002 yelliT & noswaP ;7991 ,yelliT & noswaP). ويُشدد التقييم الواقعي على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي لها تأثير على الآثار الملحوظة (,yelliT & noswaP 4002). كما أنه يعترف بتعقيد عمليات إحداث التحول التي تسعى إليها البرامج الصحية والتدخلات التي تهدف إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب، وبأهمية السياق والتأثيرات القطاعية الأخرى (te nnuD 3102 ,la). ووفقا ًلهذا النهج، يهدف تطبيق نهج الخطوات الثماني إلى تسليط الضوء على الأسئلة التالية: كيف ولماذا يكون البرنامج أكثر فائدة وفعالية لبعض الفئات السكانية الفرعية عن غيرها؟ أهداف وأولويات إعادة التصميم إشراك الجهات الفاعلة الأخرى في القطاع الصحي والقطاعات الأخرى و المجتمع المدني الاتفاق على التغييرات المقترحة: اقتراح إعادة التصميم بدائل التدخلات، ونطاق التغييرات ومستواها التنفيذ )المشاريع التجريبية، والدراسات، وتغييرات البرامج( والرصد والتقييم البيّنات الخبرة الابتكار الخطوة1 الخطوة2 الخطوة3 الخطوة4 الخطوة5 طوة6 الخ الخطوة7 الخطوة8 الشكل 7.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة وكيف ولماذا يواجه البرنامج عوائق ُمحدَّ دة في بعض الفئات السكانية الفرعية؟ وهل يمكن أن تكون للبرنامج عواقب غير مقصودة أم لا؟ وهل ينجح البرنامج أو لا ينجح تبعا ًلظروف معينة وتأثيرات سياقية؟ وهل يمكن أن يُسفر البرنامج عن أوجه عدم إنصاف غير مقصودة بسبب عدم وجود بعض الأنشطة أو بسبب تغير العوامل السياقية؟ والمعرفة المُكتسبة في الخطوات السابقة من شأنها أن ُتكِّن فريق الاستعراض من التوصية بإدخال تغييرات على البرنامج الصحي، مع مراعاة تعقُّ د تحليله واقتراح إعادة التصميم. وهذه مهمة صعبة، ولكن لا غنى عنها لفتح الباب أمام نقاط التدخل المناسبة للعمل على معالجة قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. ومن خلال تطبيق فكر التقييم الواقعي على البرامج الصحية، تهدف منهجية الاستعراض وإعادة التصميم إلى بناء هذه القدرة. وينبغي أن تتواءم الأنشطة في خطوة إعادة التصميم مع دورة التخطيط للبرنامج واستعراضه للسماح بدمج التغييرات المحتملة واستدامتها. القيمة التي يضيفها التقييم الواقعي فيما يخص استعراض البرنامج وإعادة تصميمه 181نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 تهدف مرحلة إعادة التصميم إلى تعميق معرفة فريق الاستعراض بكيفية تعظيم الأداء الوظيفي للبرنامج في مختلف الفئات السكانية الفرعية من خلال التصدي لأسباب الفروق الموجود في الإتاحة والنتائج. وفور الانتهاء من ذلك، يحين وقت النظر في التغييرات المحتملة للبرنامج. ويتطلب ذلك الاعتماد على قاعدة البيّنات بشأن ما يلي: الموضوع الصحي التي يعالجه البرنامج، مع التركيز بصفة خاصة على التدخلات التي أثبتت جدواها مع تعزيز الإنصاف ومراعاة الفروق بين الجنسين والإمكانات القائمة على الحقوق، وتعديلات للحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي، ونُهوج مبتكرة وفعالة في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية، ومساهمات البرامج الصحية في تعزيز النظم الصحية على نطاق أوسع، لا سيما في سياق الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة. ويتمثل أحد الشواغل الرئيسية في أن أي تعديلات تُجرى على البرنامج، مع إدراج تدخلات ُموجَّ هة نحو الإنصاف، ينبغي أن تتماشى مع قاعدة بيّنات الممارسات المثلى المُتّبعة لمعالجة قضية البرنامج المطروحة. ومع ذلك، كما ذكر أستانة وهاليداي (6002 ,yadillaH & anahtsA)، قد يؤدي نوع البيّنات السائدة في المؤلفات المنشورة إلى "إضعاف قرارات الصحة العامة" (521:2002 ,la te kintehcyR، المُستشهد به في 6002 yadillaH & anahtsA) بسبب التركيز على تدخلات الطب الحيوي بدلاً من السياسات الاجتماعية الاقتصادية، واستهداف أفراد بدلاً استهداف مجتمعات محلية أو فئات سكانية، والتركيز على تأثير المُحدِّ دات القريبة بدلاً من المحددات الهيكلية للصحة. ويرتبط ذلك ارتباطا ًوثيقا ًبانعدام التوافق بين عمليات الاستعراض المنهجية، التي تركز تركيزا ًكبيرا ًعلى التدخلات الفردية، وأنواع النهوج التي من شأنها أن تقلل بشكل فعال من أوجه عدم المساواة الصحية، مع الاشتمال على حلول على شتى المستويات لمعالجة قضايا أوسع نطاقا،ً مثل تأثيرات إعادة التوزيع المترتبة على السياسات المالية أو الاستثمار الاقتصادي لمكافحة البطالة. وتوجد، بوجه عام، ندرة في الدراسات التقييمية الجيدة بشأن تدخلات "المرحلة الأولية"، ويرجع ذلك جزئيا ًإلى أنه من الأسهل والأكثر قبولاً من الناحية السياسية البحث عن أسباب وحلول "المرحلة النهائية" (1002 ,la te erytnicaM). استعراض قاعدة البيّنات تحديد الأولويات إن تحديد التعديلات المحتملة للبرنامج عمليٌة تُتّخذ فيها قرارات بشأن التخطيط وتخصيص الموارد، وهو ما يتطلب بالضرورة ترتيب الأولويات. وغالبا ًما يكون الأساس المنطقي لتحديد الأولويات مفهوم ضمنا.ً وعلى النقيض من ذلك، يحاول التحديد الصريح للأولويات توضيح المعايير التي تركز على المبادئ والأعراف والقيم لتوجيه القرارات (& ynneK 8002 ,serffoJ). ومن المهم توضيح المعايير المستخدمة والأساس المنطقي لذلك من أجل تبرير اقتراح إعادة التصميم والدفاع عنه في الوقت المناسب. وطوال عملية الاستعراض، اضطر فريق الاستعراض في أوقات مختلفة إلى ترتيب الأولويات (منها مثلاً عند تحديد الفئات السكانية الفرعية ذات الصلة التي تعاني من عدم الإنصاف، وعند تحديد مراحل البرنامج الأساسية الحاسمة، والآن في هذه الخطوة عند تحديد أولويات إعادة 281 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض نطاق التغيير ومستواه عند مواصلة النظر في تصميم التغييرات المحتمل إدخالها على البرنامج والواقع التنفيذي لهذه التغييرات، ينبغي لفريق الاستعراض أن يُوضِّ ح نطاق التغيير وتفاصيل التعديل المُحدَّ د. ويشمل ذلك تحديد مستوى التنفيذ – أهو على المستوى الوطني، أم على مستوى الولاية/المقاطعة، أم على مستولى المنطقة الصحية، أم على المستوى المحلي. فلعل من الأفضل إجراء بعض التعديلات ذات الطابع التشريعي أو التنظيمي على المستويات الوطنية (على سبيل المثال، إذا كان هناك قانون يقيد الوصول إلى بعض الفئات السكانية الفرعية، أو في حالة الحاجة إلى تنظيم إجراءات قطاع آخر مثل قطاع الأغذية والزراعة لمعالجة المحددات الأساسية الكامنة للصحة). وقد توجد تعديلات أخرى أكثر ارتباطا ًبتقديم الخدمات، أو يجب أن تستجيب لحقائق تنفيذية ُمحدَّ دة على أرض الواقع، ومن ثمَّ يكون من المناسب تنفيذها على مستوى الإقليم أو الولاية أو على المستويات المحلية. وعند اتخاذ قرار بشأن مستوى تنفيذ التغييرات المقترحة، من الأهمية بمكان أن يُؤخذ في الاعتبار مدى مراعاة هذه التغييرات لتباين الفئات السكانية الفرعية. الجدول 7.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة معايير لتحديد الفئات السكانية الفرعية ذات معايير لتحديد المشاكل (البرامج) ذات الأولوية الأولوية معايير لترتيب التدخلات حسب الأولوية التصور المفاهيمي (التعزيز، الوقاية، العلاج في المرحلة الأولية، محددات المرحلة النهائية) الأثر (الصحي أو الاجتماعي) الحجم الإلحاح الدلالات العامة والسياسية توافر الحلول تكلفة اتخاذ الإجراءات/عدم اتخاذها المسؤولية مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها الانتشار الوبائي (الحجم والتواتر) قابلية التأثُّر (الخطر) الفئات السكانية الفرعية المحرومة (حسب الجنس أو الانتماء العرقي أو الطبقة الاجتماعية أو ما إلى ذلك) التفضيل الاجتماعي أثر الإنصاف الصحي الفعالية الخبرة الجدوى سهولة التنفيذ الاعتبارات القانونية تأثيرات النظام عائد الاستثمار مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها وتختلف المعايير الواردة في الجدول 7.1 من حيث درجة الأهمية والترابط عند النظر إليها بمنظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. وقد يرغب فريق الاستعراض أيضا ًفي الاستفادة من العمل الخاص بالإنصاف والعدالة في سبيل تحقيق التغطية الصحية الشاملة (4102 ,OHW). ويمكن لفريق الاستعراض أن ينظر في "التنازلات غير المقبولة" المذكورة المنطبقة على أنواع العوائق المُحدَّ دة. وقد يرغب فريق الاستعراض أيضا ًفي النظر في المعايير المتعلقة بتعميم منظور المساواة بين الجنسين في البرامج الصحية (1102 ,OHW). 381نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 وقد تكون هذه الأسئلة مفيدة عند التفكير في نطاق التعديل المقترح: هل هناك تغيير في محتويات البرنامج؟ أْي هل ينطوي التغيير المقترح على دمج تدخل جديد، أو خدمة جديدة، أو منصة جديدة لإذكاء الوعي، إلخ؟ وإذا كان الأمر كذلك، فعلى أي مستوى سوف يُنفَّ ذ؟ وإذا كان التغيير ذا طابع وطني، فهل يُراعي تصميمه عدم التجانس على الصعيد دون الوطني؟ هل توجد تغييرات مقترحة لهيكل البرنامج وتنظيمه تؤثر على التنفيذ أو التوصيل؟ هل تتطلب تعديلات البرنامج المقترحة تغيرات في قنوات التوصيل أو آليات التنفيذ أو كلتيهما؟ إذا كان الأمر كذلك، فكيف سيتأثر ذلك بما سيحدث من تغيرات دون إقليمية في قدرة البرنامج (وقدرة النظام الصحي الأوسع)؟ هل توجد تغييرات مقترحة لعمليات الإدارة وآليات التمويل؟ هل تنطوي التعديلات المقترحة على تغيير طرق القيام بتقدير الاحتياجات، والتخطيط، والميزنة، وتخصيص الموارد، ودفع أجور مقدمي الخدمات، وغير ذلك من مهام الإدارة والتمويل؟ على سبيل المثال، هل توجد في الميزانية بنود ُمحدَّ دة للعمل الخاص بالمساواة بين الجنسين أو صحة الأقليات العرقية؟ هل يوجد شركاء جدد (قطاعات أخرى مثلاً) ينبغي الاشتراك معهم في إجراء بعض التدخلات أو الأنشطة؟ هل توجد تغييرات مقترحة للموارد البشرية؟ هل تستلزم التعديلات المقترحة إدخال تغييرات على التعليم السابق للخدمة أو المستمر إن اقتراح تعديلات للبرنامج سيتطلب إجراء مشاورات مع أصحاب المصلحة في قطاع الصحة وغيره من القطاعات من أجل استكشاف الجدوى، والحصول على الدعم، وإقامة الشراكات. وينبغي أن تكون العمليات المؤدية إلى اقتراح إعادة التصميم قائمة على المشاركة ومطروحة للمناقشة والحوار. ويجب إنشاء ساحات يمكن أن يجتمع فيها أصحاب المصلحة من شتى أنحاء البرنامج (على المستويين الوطني ودون الوطني) لمناقشة الفوائد التي تعود على كلٍّ من البرنامج والفئات السكانية الفرعية قيد النظر. وسيُدمج ذلك، قدر المُستطاع، في الاستعراض الجاري للبرنامج الحالي أو الاجتماعات المتعلقة بالتنفيذ. وإلى جانب البرنامج المباشر الجاري استعراضه، من المُرجَّ ح أن يكون من المهم للغاية التواصل أيضا ًمع أصحاب المصلحة في أنحاء النظام الصحي الأخرى المتأثرة بالتعديلات المقترحة (أْي الذين قد يتولون إدارة تدريب الموارد البشرية والاحتفاظ بها ونشرها، ومخططات الحماية المالية، والأدوية الأساسية، وما إلى ذلك). وفي حالة اشتراك قطاعات أخرى، للمهنيين الصحيين، أو تحويل المهام، أو الاستعانة بمتطوعين أو وسطاء من المجتمع المحلي في الأنشطة، أو تغييرات في سياسات الموارد البشرية (مثل توظيف العاملين في المناطق الريفية والاحتفاظ بهم)؟ هل تنطوي التعديلات المقترحة على وجود أعضاء فريق من الذكور والإناث على جميع مستويات اتخاذ القرارات؟ هل توجد تحسينات مقترحة لعمل البرنامج فيما يخص وضع المعايير أو اللوائح التنظيمية أو التشريعات؟ هل يتوقع فريق الاستعراض أن توجد حاجة إلى بروتوكولات أو معايير أو مبادئ توجيهية جديدة أو ُمنقَّحة أو غير ذلك من أعمال وضع المعايير؟ وبالمثل، هل من المتوقع حدوث تغييرات في اللوائح التنظيمية أو التشريعات (مثل لوائح تنظيم تكاليف الخدمات التي يُقدِّ مها القطاع الخاص، والتشريعات الخاصة بالتدخلات السكانية التي تشمل قطاعات أخرى) من أجل تهيئة بيئة مواتية بقدر أكبر للإنصاف الصحي؟ هل تشمل التغييرات أي آلية لتمكين الفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية من معرفة حقوقهم واستحقاقاتهم المتعلقة بالبرنامج والعمل بمقتضى هذه الحقوق والاستحقاقات؟ هل تنطوي التغييرات على أساليب لتحديد ما ينتج عنه ضرر من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، أو لمعالجة هذه الأعراف والأدوار والعلاقات، أو لتحويلها؟ هل تُشرِك التغييرات قطاعات أخرى بخلاف قطاع الصحة لإيجاد حلول لأوجه عدم الإنصاف الصحي وزيادة فعالية البرنامج؟ التعاون مع الجهات الفاعلة الأخرى في قطاع الصحة، والقطاعات الأخرى، والمجتمع المدني فيتعين أيضا ًأن تدلي السلطات المعنية بدلوها. ومن المُرجَّ ح أن يواجه فريق الاستعراض مقاومة من بعض أصحاب المصلحة. ومن المحتمل أن يعبر أصحاب المصلحة عن طائفة من الشكوك أو المخاوف المتعلقة بالتوصيات الناتجة عن الاستعراض. وفيما يلي بعض الأمثلة المستمدة من البلدان التي طُبِّقت فيها منهجية الاستعراض حتى الآن: الحجة الأولى: إن محدودية الموارد تعني ضمنا ًأنه لا يمكن معالجة قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين والحقوق إلا بعد أن يلبي البرنامج احتياجات أخرى. وللرد على ذلك، من المهم التشديد على أن اتباع نهج قائم على تعزيز الإنصاف ومراعاة الحقوق والمساواة بين الجنسين عند إعداد البرنامج لا يعني بالضرورة ارتفاع التكاليف أو تقديم مزيد من التمويل من أجل التنفيذ. بل إنه، في الواقع، يمكن أن يؤدي إلى تحقيق أقصى استفادة من الموارد الحالية من خلال تحديد 481 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الفئات السكانية الفرعية التي لا تحصل على الخدمات وترتيب أولويات استخدام الموارد وفقا ًلذلك (استنادا ًإلى أفكار الشمولية التدريجية/ التناسبية). 1 وهذا بدوره يمكن أن يُحسِّ ن الأداء العام للبرنامج، ومن ثمَّ يُحسِّ ن صحة السكان بوجه عام في نهاية المطاف. وقد أوضحت الشواهد الجديدة فوائد اتباع نهج الشمولية التدريجية. ورغم أنه يلزم إجراء مزيد من البحوث، تشير دراسة نمذجة بشأن بقاء الأطفال على قيد الحياة وصحتهم وتغذيتهم إلى أن نموذج تقديم الخدمات المُوجَّ هة نحو الإنصاف سوف يكون له أثر أكبر من النهوج التقليدية/السائدة للحد من الوفيات وأوجه عدم الإنصاف الصحي والتقزم (2102 ,la te arerraC). الحجة الثانية: ليس بمقدور قطاع الصحة أن يعمل على المحددات الأوسع نطاقا ًللصحة. ويمكن الرد على ذلك بأن العمل على المحددات الاجتماعية والبيئية للصحة جزء أساسي من صميم الوظيفة الإشرافية للنظم الصحية. وتُحدِّ د منهجية الاستعراض نقاط تدخل دقيقة من 1 سيساعد تحديد أولويات النهج المُوجَّ ه نحو الإنصاف من خلال ما يُسمى "الشمولية التدريجية" على ضمان استفادة السكان المهمشين، على الأقل بقدر استفادة َمْن هم أفضل حالاً (1102 ,ogrE & niktawG). واعترافا ًبالضرر الواقع على الإنصاف وبأوجه عدم الكفاءة في حالة استهداف الفئات الأشد حرمانا ًفقط، دعا «استعراض مارموت» (0102 ,la te tomraM) إلى اتخاذ إجراءات بهدف تحقيق التغطية الصحية الشاملة لتكون شاملًة حقا،ً ولكن على نحو يتناسب من حيث الحجم والكثافة مع مستوى الحرمان. أجل التعاون مع قطاعات أخرى بناًء على احتياجات برنامجية حقيقية. وتُثبت كيف يمكن لمساهمة القطاع الآخر أن تساعد قطاع الصحة على بلوغ أهدافه البرنامجية. الحجة الثالثة: لماذا نجري تغييرات على برنامج يحقق بالفعل (أو يسعى إلى تحقيق) نتائج إيجابية على المستوى الكلي. قد يظن البعض أن البرنامج الصحي يعمل بشكل جيد بالفعل لأن له نتائج إيجابية على المستوى الكلي في المكان الذي يعمل فيه، وأن كل ما هو مطلوب هو توسيع نطاق تغطيته (أْي ليشمل مناطق أو ولايات جديدة) لتحسين فعاليته على المستوى الوطني. وقد سبق أن ذكرنا أن الاستناد في قياس الإنجازات إلى متوسط حصائل البرنامج يمكن أن يُخفي قدرا ًكبيرا ًمن أوجه عدم الإنصاف. ويمكن أيضا ًأن تنطوي مرحلة إعادة التصميم على زيادة التواصل مع المجتمع المدني والمستفيدين من البرنامج. ورغم أنهم ربما يكونون ُممثَّلين بالفعل في فريق الاستعراض، فمن المناسب تبادل الآراء مع مزيد من ُممثلي الفئات السكانية الفرعية الأكثر تأثرا ًبعمليات إعادة التوجيه المقترحة. ومن المهم تخصيص أموال وموارد بشرية لهذا الغرض (sttoP 8002 ,tnuH &). لأنه إذا لم يحدث ذلك، فربما تتلقى التدخلات –رغم نياتها الحسنة– ردود فعل سلبية من هذه المجتمعات المحلية بسبب الافتقار الملحوظ لنهج تشاركي، أو ربما تكون التدخلات أقل فاعلية لأنها لا تراعي عوامل سياقية أو اجتماعية/ثقافية مهمة كان من الممكن أن تتضح بالتشاور مع المجتمع المستهدف (8002 ,NU). إن تفعيل طرق معالجة أوجه عدم الإنصاف التي كشفت عنها عملية الاستعراض سيتطلب تفكيرا ًجريئا ًومبتكرا،ً وذلك فور وجود وضوح مبدئي بشأن الأهداف والأولويات، ومستوى التغييرات المقترحة ونطاقها. ويمكن أن تكون الخطوة التالية هي إجراء دراسات جدوى أو مشاريع تجريبية. ودراسات الجدوى هي تحليل لإمكانات مشروع مقترح، ويتمثل الغرض الرئيسي منها في تحديد الجدوى التقنية والمالية للتغيير المقترح فضلاً عن المساعدة على تحديد أو توضيح الأنشطة أو التكلفة أو الأطر الزمنية أو المتطلبات أو كل ذلك (7002 ,eirreB). وينبغي، في الأحوال المثلى، تجريب التغييرات المقترحة للبرنامج على نطاق ضيق ولفترة زمنية كافية لاختبار كفاءتها/فعاليتها في سياق عمليات البرنامج قبل بدء تطبيق التدخل على المستوى الوطني. فالتجريب يسمح باختبار خطط التنفيذ والوقوف على مواطن الضعف والهفوات، وتحليل التكاليف المرتبطة بالتغييرات أو التدخلات الجديدة، وتقدير أي عواقب غير مقصودة أو أي منافع ثانوية، وضمان الانسجام مع مكونات البرنامج الأخرى، وتحديد العوائق والعوامل المُيسِّ ة الانتقال من الاقتراح إلى التغييرات الفعلية للبرنامج المحتملة. وسيسمح كل ذلك بإلقاء نظرة ثاقبة مهمة على كيفية تطويع التدخلات وتوسيع نطاقها على نحٍو يُحقِّق الأهداف والغايات المقصودة لإعادة التصميم. وفي شيلي، أعدت فرق استعراض البرامج الست مشاريع تجريبية مختلفة الأنواع: مشاريع تجريبية تهدف إلى تعزيز أو استكمال تحليل الإنصاف، لمواجهة نقص المعلومات خلال دورة الاستعراض. وكانت الدراسة تهدف إلى المساعدة على ترتيب الأولويات فيما يخص مستوى التدخل وما تركز عليه إعادة تصميم البرنامج. مشاريع تجريبية لاختبار بدائل التدخلات. خلال عملية الاستعراض، ُحدِّ دت تدخلات عديدة يُحتمل أن تكون ذات جدوى من أجل تطويرها عند إعادة تصميم البرنامج. وفي هذه الحالة، كان المشروع التجريبي يهدف إلى اختبار بعض هذه التدخلات من أجل التوصية 581نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 بأفضلها من حيث الجدوى وتحقيق النتائج على المدى القصير والمتوسط. مشاريع تجريبية تهدف إلى اختبار بعض الفرضيات المطروحة في اقتراح إعادة التصميم وإثباتها، مع مراعاة النظرية التي يقوم عليها النهج الذي يتّبعه البرنامج إزاء الإنصاف الصحي. وكان هذا المشروع التجريبي يسعى إلى توفير قاعدة معرفية أكثر صلابة وأساس يقوم عليه تصميم بعض التغييرات المُقترحة في عمليات البرنامج. مشاريع تجريبية لتنفيذ اقتراحات إعادة تصميم البرنامج في منطقة جغرافية محدودة أو لفئة اجتماعية ُمحدَّ دة من أجل تقييم العملية، وتحديد الصعوبات، وتقدير التكلفة المرتبطة بالتغييرات. مطالعات وموارد إضافية للخطوة السابعة //:ptth :راجع .lairotut htlaeh cilbup desab ecnedivE تم) lmth.xedni/hpbe-40/lairotut/gro.srentraphp .)الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102 ot htap eht no seciohc riaf gnikaM .)4102( OHW OHW eht fo troper laniF .egarevoc htlaeh lasrevinu htlaeH lasrevinU dna ytiuqE no puorG evitatlusnoC .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .egarevoC /siri/tni.ohw.sppa//:ptth :متاح على .gne_8517051429879/1/176211/56601/maertstib .)تم الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102( 1=au?fdp htlaeh rof gnimaertsniam redneG .)1102( OHW dlroW :aveneG .hcaorppa lacitcarp a ;sreganam /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH _htlaeh/egdelwonk/sthgir-ytiuqe-redneg تم الاطلاع عليه في 22 شباط/( /ne/ediug_sreganam .)فبراير 6102 681 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في نيبال فيما يلي ثلاث دراسات حالة تحدد ملامح شتى جوانب إعادة التصميم. وتوضح هذه الأمثلة، المُستقاة من ثلاثة بلدان مختلفة، نطاق التغييرات المحتملة، ومخطط البرنامج ونظريته بعد تنقيحهما، ونهوج نموذجية للمشاريع التجريبية. جرى في نيبال استعراض البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في أواخر عام 5102. وخلال عملية إعادة التصميم، قام فريق الاستعراض بالتمرين الذي يسلط الضوء على النطاق المحتمل لجميع التغييرات التي يمكن إجراؤها (انظر الجدول 2.7). وفي وقت لاحق، خضعت هذه التغييرات للتشاور على نطاق أوسع، ويجري، في وقت كتابة هذه السطور، تحسين ما وقع عليه الاختيار منها. وأما كيفية التعبير في نظرية البرنامج المُنقَّحة عن تغييرات إعادة التصميم المقترحة فتتجلى في برنامج التحرِّي عن سرطان القولون نماذج دراسات حالة للخطوة السابعة من تطبيقات لبرامج ُقطرية والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا، إذ يسلط هذا البرنامج الضوء على التغييرات المحددة المُطبقة في التدخلات الجديدة لمعالجة العوائق، وتعزيز العوامل المُيسِّ ة، والتصدي للمحددات الاجتماعية للصحة والمسائل المتعلقة بالمساواة بين الجنسين في المخطط المُنقَّح لمراحل البرنامج الأساسية. وتُعرض أيضا ًنظرية البرنامج التي أعدها فريق الاستعراض في البداية، مقابل النظرية المُنقَّحة في نهاية عملية إعادة التصميم. وأخيرا،ً ربما تكون استراتيجية الانتقال من اقتراح إعادة التصميم إلى تنفيذ التغييرات المقترحة في البرنامج على شكل تنفيذ تجريبي، مختلف الأنواع. وإليكم مثالين من تجربة شيلي. الجدول 7.2: لمحة عن نطاق الاقتراحات المبدئية لإعادة تصميم البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية، نيبال اقتراحات إعادة التصميم المبدئية نطاق إعادة التصميم تعديل محتويات البرنامج (مثل تطويع أو تقديم خدمات تلبي على وجه التحديد احتياجات غير ُملباة لدى فئات سكانية فرعية مهّمشة، وتتصدى لمُحدِّ دات الصحة) تطويع/تطوير تدخلات من أجل المراهقين في المناطق الريفية التي يصعب الوصول إليها والأحياء الحضرية الفقيرة، ومنهم المراهقون المنقطعون عن الدراسة، والمراهقون المتزوجون والمهاجرون. تطويع الخدمات لمراعاة ما قد يعرقل التماسها من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. إذا كانت التوعية المجتمعية (خارج المدارس) يُقدِّ مها أشخاص كبار في السن، وكان المراهقون يخشون إفشاء أسرارهم، فينبغي تطويع الخدمات لمراعاة السن وضمان الحفاظ على السية، مع تعزيز قدرات ُمقدمي الخدمات تطويع مواد الإعلام والتثقيف والاتصال (CEI) والتواصل من أجل تغيير السلوك (CCB) لتناسب شتى الاحتياجات والفئات المستهدفة، وضمان وجود كمية كافية منها التكامل مع البرامج الاجتماعية والقطاعات الأخرى لاتخاذ إجراءات بشأن آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي وظروف المعيشة والعمل ذات الصلة إضفاء الطابع المؤسسي على التنسيق بين القطاعات وداخلها على الصعيد الوطني. العمل من خلال الحكومة المحلية لإشراك قطاعات أخرى من أجل صحة المراهقين ونمائهم، على سبيل المثال لمعالجة أسباب الزواج المبكر والحمل (مثل الحماية الاجتماعية للأسر الفقيرة، والتعليم، والأعراف الثقافية)، والوصم المرتبط بالصحة الإنجابية للمراهقين. 781نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 اقتراحات إعادة التصميم المبدئية نطاق إعادة التصميم تغييرات هيكلية وتنظيمية في طريقة عمل البرنامج (مثل طريقة تنسيقه مع القطاعات الأخرى، وأوقات وأماكن تقديم الخدمات، والقائمين على تقديمها) وجود فريق أساسي في كل منطقة، وفريق أساسي على المستوى الوطني لتيسير التنسيق بين القطاعات وداخلها فيما يخص صحة المراهقين ونمائهم. تشكيل لجان ُمعتَمدة معنية بصحة المراهقين ونمائهم على مستويات مختلفة (إشراك وحدات «المساواة بين الجنسين» «والإدماج الاجتماعي» الموجودة في المكاتب الصحية في المقاطعات لضمان تنسيق الأنشطة المشتركة بين القطاعات من أجل الشباب المحرومين). تعزيز التوعية بالرعاية الصحية الأولية في المناطق النائية/الريفية والأحياء الحضرية الفقيرة من أجل صحة المراهقين الجنسية والإنجابية (تقديم تدريب أو دمجه في أنشطتهم) متى تيّس ذلك. تحسينات الإدارة والتمويل (على سبيل المثال، التغلب على العوائق التي تحول دون توفير الحماية المالية في خدمات معينة) زيادة الاستثمار وجمع بيّنات بشأن مسوغات استثمار المزيد في الشباب (فهم ربع السكان تقريبا)ً، لا سيما الشباب المحرومين. تعميم الموارد المحلية (والأموال) المتاحة في مجالات أخرى. الانضمام إلى سياسة جدول أعمال الشباب 52 بحيث يمكن توفير الموارد (الأموال) من خلال ذلك، ويمكن التوسط في المناصرة وإقامة صلات مع قطاعات أخرى. تحسين التنسيق فيما بين القطاعات الصحية (من خلال لجنة صحة المراهقين الجنسية والإنجابية وغيرها) مع البرامج الأخرى المتعلقة بصحة المراهقين، وفيما يلي أفكار بشأن ذلك: تحسين التنسيق فيما بين ُشعب وزارة الصحة عن طريق تعيين شخص واحد مسؤول عن التنسيق في كل − شعبة ووضع آلية تنسيق مخصصة، استخدام استراتيجية صحة المراهقين ونمائهم كمنصة لدعم التنسيق، مع التركيز على الفئات المحرومة، − قيام شركاء التنمية الخارجيين/ منظمات المجتمع المدني بمواءمة وتعزيز التنسيق مع التركيز − على الإنصاف، تعزيز وجود الخدمات الملائمة للمراهقين في أنشطة الصحة الإنجابية والخدمات الصحية الأخرى. − تعديلات الموارد البشرية (مثل توفير موظفين ذوي مهارات كافية، فضلاً عن كفاءاتهم المتعلقة بمسائل الإنصاف والمحددات والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان) تعزيز التركيز على الخدمات الملائمة للمراهقين وصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في الفرص التدريبية الرئيسية السابقة للخدمة والمستمرة للمهنيين الصحيين ومتطوعات الصحة المجتمعية. ضمان بناء قدرات موظفي الخطوط الأمامية في المراكز الصحية المحلية في مجال صحة المراهقين، بما في ذلك صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، ومعالجة مشاكل الاحتفاظ بالموظفين من خلال التسليم المضمون للمهام. توفير مواد/وسائل بناء القدرات التي تتصدي للأعراف الاجتماعية والثقافية التي تجعل ُمقدمي الخدمات والمُعلمين يتحاشون المسائل المتعلقة بالصحة الجنسية والإنجابية. تحسينات وضع المعايير أو اللوائح أو التشريعات (مثل إدخال تعديلات على التشريعات من شأنها أن تؤثر على قدرة بعض الفئات السكانية الفرعية على الوصول إلى الخدمات، أو تنظيم السياسات الموجودة خارج القطاع الصحي التي تؤثر على التعرض لعوامل الخطر) إدخال مقاييس بشأن صحة المراهقين الجنسية والإنجابية في عمليات استعراض أداء العاملين الصحيين والمُعلمين وضوابط الجودة الخاصة بهم، لتقويم ُمقدمي الخدمات والمعلمين الذين يتحاشون المسائل المتعلقة بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية. المناصرة والدعم لتطبيق قانون مكافحة الزواج المبكر، بما في ذلك إشراك القطاعات الأخرى والمشاركة الاجتماعية. النظر في معايير التوحيد الخاصة بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية، لتكون مراعية للإنصاف أيضا ًفي المناطق الريفية النائية. 881 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض اشتملت إعادة تصميم البرنامج على تغييرات في نظرية البرنامج. وبناء على هذه التغييرات، اقُترحت التغييرات التالية لمخطط البرنامج: إدخال تعديلات على التدخلات لمعالجة العوائق المهمة التي تحول دون الوصول إلى البرنامج في شتى المراحل الأساسية، ولتعزيز العوامل المُيسِّ ة، اقتراح إعادة تصميم برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم، حكومة إقليم الباسك في إسبانيا تدخلات جديدة تعالج العوائق والمحددات الاجتماعية لجعل التدخل أكثر تعزيزا ًللإنصاف، وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين، وأكثر استنادا ً إلى الحقوق. وفيما يلي مخطط البرنامج المُنقَّ ح (الشكل 2.7) الذي ُتيَّز فيه التعديلات والأنشطة الجديدة في المراحل الأساسية باللون الأخضر: اقتراحات إعادة التصميم المبدئية نطاق إعادة التصميم آليات المشاركة الاجتماعية لتمكين الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية تثيل المراهقين في لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها على المستوى المحلي (شاب أو مراهق وشابة أو مراهقة). تعزيز التنسيق وحشد أندية الأطفال وحلقات الصليب الأحمر للشباب والناشئين. وتشكيلها إذا كانت غير موجودة. ضمان مشاركة قادة المجتمع والمراهقين في كل خطوة من خطوات البرنامج (التصميم، والتنفيذ، والرصد والتقييم). إجراء التغيير اللازم في المبادئ التوجيهية والبروتوكولات لضمان مشاركة جميع أصحاب المصلحة المعنيين. توعية المجتمع بأهمية برنامج صحة المراهقين ونمائهم، بما في ذلك صحتهم الجنسية والإنجابية. تغييرات في دورات التخطيط والاستعراض والرصد والتقييم المستمر (مثل إدراج عوامل التقسيم المنصفة، والأهداف المُوجَّ هة نحو الإنصاف، وعوائق الوصول كبنود ُمحدَّ دة في جدول أعمال الاجتماعات السنوية لاستعراض البرنامج) تحسين القدرة الشاملة على رصد البرنامج والقدرة على تصنيف البيانات بما يتوافق مع نظام إدارة المعلومات الصحية. زيادة تولي زمام البرنامج والاستجابة المناسبة من ِقبل النظام الصحي للمنطقة (لجنة إدارة المنطقة، فكرة الفريق الأساسي)، ودمج ما يلي في نظام صحة المراهقين الجنسية والإنجابية: عمليات تقدير احتياجات المنطقة، − التخطيط للمنطقة وميزنتها، − الرصد والتقييم (تعزيز مكونات رصد الجودة، مثل بيانات تقييم المرافق، والرصد التشاركي (عمليات − التدقيق الاجتماعي). 981نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 الشكل 2.7: المُخطط المُنقَّ ح لبرنامج التحرِّي عن سرطان القولون والمستقيم تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم إعلام المجتمع منتدى المشاركةبنتائج البرنامج دراسة أسباب عدم إحضار المشاركين للعينة مراكز الرعاية الصحية الأخرى والخدمات الطبية الموجودة في مكان طرق أخرى لزيادة الوعي )مثل وضع ملصقات أو إلقاء محاضرات )في أماكن العمل تحديث قائمة المقيمين وعدد السكان رسائل ونشرات حسب الجنس وبلغات مختلفة دراسة أسباب عدم الامتثال لتنظير القولون دمج برنامج التحرِّي في استراتيجية أوسع نطاقا ًبشأن تعزيز الصحة والوقاية من السرطان "باستخدام نهج دمج الصحة في جميع السياسات تحديد المشاركين والتواصل معهم إجراء تنظير القولون في وحدة المناظير التشاور مع الممرضة للتحضير لتنظير القولون في وحدة المناظير التشاور مع طبيب عام في المركز الصحي نتيجة تحليل إيجابية الفئة السكانية المستهدفة بعد سنتين إرسال العينات إلى المختبر لتحليلها تقديم العينات إلى المركز الصحي يستخدم المشارك أدوات سحب العينة أرسل إلى المشاركين : • • • نشرة إعلامية خطاب دعوة العينة أدوات سحب الفئة السكانية المستهدفة مشارك محتمل " تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم تشخيص ُمشتبَه لسرطان القولون والمستقيم نتيجة تحليل سلبية 091 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الشكل 3.7: مقارنة النظرية الأولية والنظرية المُنقَّحة لبرنامج التحرِّي عن سرطان القولون والمستقيم الخطوة الأولى •ما يفعله •ما نتائج البرنامج المتوقعة الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض استخدام نتائج الاستعراض لاستكشاف التعديلات المحتملة للبرنامج بناء على نظرية عدم المساواة الصحية نظرية البرنامج المُنقَّحة يمكن تحقيق تكافؤ فّعال في وصول برنامج التحري إلى جميع السكان المستهدفين إذا ُروِعي في شتى الخطوات أن الفئات الاجتماعية لا تسير جميعها على نسق واحد في الوصول إلى البرنامج، بل لكل فئة سلوك مختلف بسبب اختلاف الظروف الاجتماعية الاقتصادية واختلاف نوع الجنس. ولهذا السبب، فإن مجرد إرسال نشرة إعلامية ورسالة تدعو جميع الأشخاص الذين تتراوح سنهم بين 05 و96 عاما ًفي إقليم الباسك إلى المشاركة في برنامج التحري لن يضمن سوى استجابة تبلغ 06 % تقريبا.ً وقد تختلف هذه النسبة اختلافا ًكبيرا ًمن فئة اجتماعية إلى أخرى ويجب إدراج برنامج التحري في استراتيجية أكثر عمومية بشأن الوقاية من سرطان القولون والمستقيم وتعزيز الصحة. كما أن التشجيع على اتباع نظام غذائي صحي أو ممارسة نشاط بدني يتطلب التعاون مع قطاعات أخرى غير قطاع الصحة، مثل النقل أو التخطيط العمراني أو الصناعات الأغذية، كما هو ُمقترح في استراتيجية »دمج الصحة في جميع السياسات واتخاذ إجراءات بشأن ُمحدِّ دات المُحدِّ دات أو ُمسبِّبات الأسباب سيسمح لنا بوضع حد للأسباب الجذرية التي تؤثر على شتى درجات التعرض للخطر وقابلية التأثر به في الفئات الاجتماعية العديدة التي تواجه بعض عوامل الخطر التي تسهم في انتشار المرض إذا أُرسلت نشرة إعلامية ورسالة إلى جميع الأشخاص الذين تتراوح سنهم بين 05 و96 عاما ًلدعوتهم إلى المشاركة في برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم، فسوف يستجيبون ويأتون بعينة لاختبار الدم الخفي في البراز إلى المركز الصحي. وإذا كانت نتيجة الاختبار إيجابية، فسوف يزورون الطبيب العام ويقبلون الخضوع لتنظير القولون. ومن المتوقع أيضا ًأن يواصل الأشخاص الذين تكون نتيجة اختبارهم سلبية )<29%( المشاركة في البرنامج حينما تُرَسل إليهم رسالة مرة أخرى بعد عامين، فحينها سيُحِضرون عينة أخرى لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز فهم نظرية البرنامج نظرية البرنامج الأولية السياق عدم التجانس الآلية التعقد 191نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 تجريب اقتراحات إعادة التصميم – أمثلة من شيلي الجدول 3.7: تجريب اقتراحات إعادة التصميم وصف الاقتراح التجريبيالبرنامج التنفيذ في ثلاث بلديات بها فئات سكانية ضعيفة، في إطار برنامج النماء في الطفولة المبكرة المشترك بين القطاعات، "شيلي صحة الفم تنمو معكم" (ogitnoC ecerC elihC)، بمشاركة المجتمع المحلي. وتتمثل الفئة السكانية ذات الأولوية في الأسر الضعيفة اجتماعيا،ً وينصب التركيز على الفترة من الحمل إلى السنوات الأولى من حياة الطفل. وهذه المرحلة التجريبية الأولى ُمكمِّ لة لدراسات نوعية وكمية قامت بها إدارة صحة الفم التابعة لوزارة الصحة. وتهدف الأنشطة التجريبية إلى زيادة الوعي بالبرنامج وضماناته وفوائده، من أجل زيادة الاستخدام، والتوعية بالعادات الصحية، وتهيئة فرص وآليات المشاركة الاجتماعية، مثل إجراء حوارات مع المواطنين. صحة القلب والأوعية الدموية مشروع تجريبي للوقوف على بدائل للتدخلات. قرر برنامج صحة القلب والأوعية الدموية توجيه نداء وطني لتحديد أفضل الممارسات الخاصة بالإنصاف والمحددات الاجتماعية على المستوى المحلي من أجل معالجة احتياجات وظروف العاملين في وظائف غير مستقرة والفئات الأخرى المتخلفة عن الركب. ونتيجًة لهذه النداء، جرى توثيق العشرات من التدخلات المبتكرة، وتقييمها، ومشاركتها مع فرق البرامج المحلية. وإضافًة إلى ذلك، ُوِضعت أهداف جديدة ُموجَّ هة نحو الإنصاف للفئة الفرعية ذات الأولوية. المصدر: ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM ;6102 ,lapeN ,noitalupoP dna htlaeH fo yrtsiniM ;0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM 5102 ,aloansE ;5102 ,la te ollitroP ;2102. 291 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: وضع نظرية جديدة للبرنامج تُعزِّز الإنصاف وتراعي الفروق بين الجنسين وتقوم على الحقوق ما أولويات وأهداف إعادة التصميم؟ وكيف ينبغي صياغة نظرية البرنامج الجديدة (التي تتناول الإنصاف، والمحددات الاجتماعية، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان)؟ تنظيم النتائج الناشئة عن خطوات الاستعراض السابقة. تحديد أهداف وأولويات إعادة التصميم، واستكشاف كيفية دمج التزام واضح بعدم تخلف أحد عن الركب. \وضع نسخة جديدة مبدئية من نظرية البرنامج. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض، واستعراض نتائج الخطوات السابقة النشاط 2: تحديد نطاق التغييرات المقترحة ومستواها (وطني، إقليمي، محلي) ما نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها ونتائجها المرجوة؟ وما التغييرات اللازمة خارج نطاق البرنامج الصحي؟ وصف نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها. النظر في التغييرات اللازمة الخارجة عن السيطرة المباشرة للبرنامج، داخل قطاع الصحة وخارجه. \استعراض النتيجة المرجوة لكل تغيير من التغييرات المقترحة. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض، واستعراض قاعدة البيّنات، والاستفادة من الأنشطة السابقة، والتشاور مع أصحاب المصلحة النشاط 3: وضع الصيغة النهائية للمخطط المُنقَّ ح ولنظرية البرنامج ليكونا أكثر تعزيزا ًللإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق ما الذي يجب تنقيحه في مخطط البرنامج؟ تنقيح مخطط البرنامج، بما في ذلك التغييرات (التعديلات، الأنشطة الجديدة) بناًء على النظرية الجديدة. توضيح الأسباب التي ستجعل هذه التغييرات تحقق النتائج المتوقعة. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض واستعراض قاعدة البيّنات النشاط 4: إعداد خطة قصيرة الأجل لتنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة وإعادة التصميم ما تفاصيل تنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة التي ينبغي النظر فيها؟ وصف استراتيجية التنفيذ المُتفق عليها (النموذج التجريبي، وما إلى ذلك). وصف المهام المطلوبة، والأطراف المسؤولة، والموارد اللازمة، والإطار الزمني المبدئي. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض، والتشاور مع أصحاب المصلحة، والاستفادة من الأنشطة السابقة والبيّنات النشاط 5: إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم كيف ينبغي وضع الصيغة النهائية لاقتراح إعادة التصميم من أجل تقديمه؟ كتابة تقرير اقتراح إعادة التصميم، باتباع التوجيهات الواردة في نهاية الدليل. تجميع كل مخرجات الأنشطة السابقة وصياغة التقرير من قبل فريق الاستعراض يحتوي الجدول 4.7 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض لإعداد اقتراح إعادة تصميم، وعناصر كل نشاط منها. ملخص أنشطة الخطوة السابعة الجدول 4.7: ملخص أنشطة الخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض 391نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 بعد الانتهاء من جميع أنشطة خطوات الاستعراض بدءا ًمن الخطوة الأولى إلى الخطوة السادسة، يبدأ فريق الاستعراض في العمل على أنشطة مرحلة إعادة التصميم. ينبغي أن ينظر فريق الاستعراض في النتائج الرئيسية لخطوات الاستعراض لكي يجيب عن الأسئلة التالية التي تهدف إلى تلخيص المعرفة المُقدَّ مة خلال الخطوات من الأولى إلى السادسة، وتحفيز التفكير في إعادة التصميم. وينبغي للفريق توثيق إجابات كل سؤال. ما الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية (المُحدَّ دة، على سبيل المثال، حسب الجنس أو السن أو المستوى التعليمي أو الدخل أو مكان الإقامة (الريف/ الحضر) أو غير ذلك من الخصائص المناسبة) التي يجب أن يخدمها البرنامج بشكل أفضل من أجل ضمان عدم تخلف أحد عن الركب؟ ما عوائق الوصول الأكثر أهمية؟ وفي أي مرحلة (مراحل) رئيسية من البرنامج توجد هذه العوائق؟ ينبغي أن يناقش الفريق "أهم" العوائق المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين والحق في الصحة، ثم يُحلِّل كيف يمكن أن تسهم مخرجات البرنامج وحصائله في تحقيق هذه الأهداف. هل أُجري تحليل على أساس النوع الاجتماعي لتسليط الضوء على العوائق التي قد تكون مقصورة على جماعات من النساء والرجال أو الفتيان والفتيات؟ ما العوامل المُيسِّ ة الأكثر أهمية؟ وفي أي مرحلة رئيسية من البرنامج توجد هذه العوامل؟ هل ُحدِّ دت خلال عملية الاستعراض تعديلات للبرنامج من أجل التصدي للعوائق؟ إذا كان الجواب لا، فينبغي تقديم اقتراح مبدئي بشأن تعديلات تهدف إلى التصدي للعوائق. ويُقصد بالتعديل اقتراح تغيير ملموس أو نشاط تدخلي جديد للتصدي للعوائق. وضع نظرية جديدة للبرنامج تُعزِّز الإنصاف وتراعي الفروق بين الجنسين وتقوم على الحقوق النشاط 1 1.(أ) نظيم النتائج الناشئة عن نهج الخطوات الثماني . هل ُحدِّ دت خلال عملية الاستعراض تعديلات للبرنامج من أجل تعزيز القدرة التمكينية للعوامل المُيسِّ ة؟ إذا كان الجواب لا، فينبغي تقديم اقتراح مبدئي بشأن تعديلات تهدف إلى تعزيز العوامل المُيسِّ ة. ما المحددات الاجتماعية للصحة (بما في ذلك النوع الاجتماعي) وقضايا حقوق الإنسان التي ُرِئيَ أنها مرتبطة بالعوائق، وأيها من العوامل الحاسمة في إحداث أوجه عدم الإنصاف التي تتعرض لها الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية؟ يتمثل الجانب الرئيسي للسؤال في تحديد التعديلات المطلوب إدخالها على أنشطة البرنامج من أجل معالجة الآليات التي تتسبب في أوجه عدم الإنصاف الصحي. ما الذي ينبغي أن يُدَرج في إعادة التصميم من تعديلات البرنامج وإجراءاته التي تُشرك قطاعات أخرى، لمعالجة الأولويات المُحدَّ دة خلال الاستعراض؟ ينبغي لفريق الاستعراض أن يقدم اقتراحا ًأوليا ً بشأن تعديلات لإشراك قطاعات أخرى. كيف يمكن لتدابير المشاركة الاجتماعية التي يُطبِّقها البرنامج أن تكفل تكافؤ فرص المشاركة (على سبيل المثال، يصعب الوصول إلى منصات المشاركة بسبب عوائق مرتبطة، مثلاً، بالأعراف المتعلقة بالجنسين أو الأمية أو ضعف الاتصال باستخدام الوسائل التكنولوجية الحديثة، أو تكاليف السفر، أو التغيب عن العمل للمشاركة في الاجتماعات، وغيرها من الأمور)؟ وينبغي لفريق الاستعراض أن يقدم اقتراحا ًأوليا ً بشأن تعديلات لتعزيز المشاركة الاجتماعية. دليل أنشطة الخطوة السابعة 491 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض في ضوء إجابات الأسئلة السابقة، أكمل الجدول التالي الذي يلقي الضوء على أولويات إعادة التصميم المتعلقة بجوانب مختلفة. استنادا ًإلى ما سبق، يُرجى الإشارة إلى أهداف إعادة تصميم كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. بالنظر إلى جميع الأهداف المحددة لإعادة تصميم المراحل الأساسية، ما الهدف المختصر أو الغاية المختصرة لإعادة التصميم؟ 1.(ب) نظيم النتائج الناشئة عن نهج الخطوات الثماني . الفئة الفرعية ذات الأولوية العوائق ذات الأولوية المحددات الاجتماعية الوسيطة ذات الأولوية المحددات الاجتماعية الهيكلية ذات الأولوية القطاعات ذات الأولوية التي يجب التعاون معها النهوج ذات الأولوية للمشاركة الاجتماعية مرحلة البرنامج الأساسية أهداف إعادة التصميممرحلة البرنامج الأساسية 591نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 بناًء على ما تقدم، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في كيفية تطويع نظرية البرنامج التي ُوِضعت في البداية في الخطوة الثانية لكي يستطيع البرنامج أن يتعامل بشكل أفضل مع قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية، المُلخَّصة في الآليات الموضحة في نظرية أوجه عدم إنصاف البرنامج التي ُوِضعت في الخطوة الخامسة. وستؤدي مقارنة نظرية البرنامج الناتجة عن الخطوة الثانية بنظرية أوجه عدم الإنصاف الواردة في الخطوة الخامس إلى التفكير في التغييرات الضرورية لضمان عدم تخلف أحد عن الركب ولزيادة فعالية البرنامج. وبعد هذا التفكير، ينبغي لفريق الاستعراض صياغة نظرية جديدة للبرنامج. وفي هذه المناقشة، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في آليات نظرية البرنامج الأولية الناتجة عن الخطوة الثانية والآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج الناتجة عن الخطوة الخامسة. وقد يكون من المفيد إدراك أن صياغة الآلية تعكس استدلالاً واستجابات الوكلاء مجتمعين فيما يتعلق بالموارد المتاحة في سياق معين لإحداث تغييرات من خلال تنفيذ تدخل ما. ويمكن أن تؤدي هذه التفاعلات إلى حلقات مغلقة من التعقيبات الإيجابية أو السلبية (على سبيل المثال، بعد التفاوض بين أصحاب المصلحة، التداخل مع تدخلات أخرى)، التي قد تؤدي أو لا تؤدي إلى نجاح التدخل، مما يسفر عن حدوث تغيير أو عدم حدوثه (5102 ,la te erutuocaL ;5002 ,gnyB). وفي هذا الصدد، ينبغي لنظرية البرنامج الجديدة أن (te erutuocaL 5102 ,la): تعكس انسجام البرنامج مع الطابع الطبقي للسياق الاجتماعي، حيث تكون بعض الفئات السكانية الفرعية في أوضاع أوفر حظا ًمن غيرها، وتضمن مراعاة البرنامج للعوائق والعوامل المُيسة التي قد تواجهها الفئات الفرعية في الوصول إلى خدمات البرنامج والاستفادة منها، وتتضمن أنشطة مناسبة يقوم بها البرنامج لمعالجة الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف التي تعاني منها الفئة (أو الفئات) الفرعية المتخلفة عن الركب، وقد تشمل هذه الأنشطة إجراءات بشأن المحددات الوسيطة أو الهيكلية، بما في ذلك من خلال العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية وتعزيز الأداء والتكامل داخل قطاع الصحة، وتكون قادرة على الإجابة عن السؤال التالي: "إذا كانت الفئة الفرعية لا تصل إلى البرنامج أو لا تلتزم به، فما الذي يفعله البرنامج للتغلب على ذلك؟"، وتوضِّ ح كيف سترتبط مخرجات البرنامج المُنقَّ ح بتعديلات المدخلات، والإدارة/الشراكات، والقدرة المعززة على اتخاذ التدابير الجديدة. 1.(ج) وضع نسخة جديدة مبدئية من نظرية البرنامج. ملخص لنظرية البرنامج الناتجة عن الخطوة الثانية نظرية أوجه عدم الإنصاف المُفترضة في نهاية الخطوة الخامسة (تشمل المساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمحددات الاجتماعية للصحة) نظرية البرنامج الجديدة 691 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض إن الأنشطة التي طُبِّقت طوال شتى خطوات الاستعراض (وضع النظرية واختبارها) قد سلطت الضوء على العلاقات المتداخلة المتعددة بين الآليات والعوامل السياقية. وستخضع هذه العلاقات لمزيد من في هذا النشاط، يصف فريق الاستعراض التغييرات المُحدَّ دة التي يقترح نقلها من النظرية الأولية المُوضَّ حة في الخطوة الثانية إلى النظرية الجديدة (النشاط 1 أعلاه). وهذه التغييرات المُدخلة على البرنامج تعالج الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف المنصوص عليها في نظرية أوجه عدم الإنصاف، وتزيد من فعالية البرنامج. تحديد نطاق التغييرات المقترحة ومستواها (وطني، إقليمي، محلي) النشاط 2 يتضمن هذا النشاط مهمتين: وصف نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها، والنظر في التغييرات اللازمة الخارجة عن السيطرة المباشرة للبرنامج واستعراض الحصائل المتوقعة للتغييرات المُقترحة. الاستكشاف خلال أنشطة أخرى من أنشطة إعادة التصميم، بهدف جعل البرنامج أكثر تعزيزا ًللإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق. الثانية الخطوة الخطوة الأولى الخطوة الثالثة الخطوة الخامسة الخطوةالرابعة الخطوة السادسة الخطوة السابعة معطيات البرنامج الأساسية: المشكلة المطلوب معالجتها والتدخلات الإنصاف بناء نظير عدمبناء النظرية اختبار النظرية إثراء النظرية الإنصاف المُوجَّ هة نحو تحسين نظرية نحو الإنصاف البرنامج المُوجَّ هة الحصائلالمُخرجات المدخلات هل النظرية تحقق النتائج المرجوة؟ َمْن الذي يستفيد؟ َمْن الذي لا يستفيد ومتى؟ كيف يحدث ذلك؟ ما نظرية البرنامج؟ لماذا لا يستفيد الجميع بالتساوي؟ لماذا لا تتحقق النتائج المرجوة في جميع الفئات الاجتماعية؟ ما النظرية التي تضمن فعالية أفضل للبرنامج، وتُحقِّق الإنصاف في نتائجه؟ الخطوة الأولى الشكل 4.7: النموذج المنطقي للنظريات 791نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 عند مواصلة النظر في تصميم التغييرات المحتمل إدخالها على البرنامج والواقع التنفيذي لهذه التغييرات، ينبغي لفريق الاستعراض أن يُوضِّ ح نطاق التغيير وتفاصيل التعديلات المُحدَّ دة. للحصول على مزيد من التفاصيل بشأن "نطاق" التغيير، يرجى الاطلاع على القسم المتعلق بذلك في المطالعات الأساسية لهذه الخطوة. يُقصد "بمستوى" التنفيذ الإشارة إلى ما إذا كانت تعديلات البرنامج ستحدث على المستوى الوطني، أم مستوى الولاية/المقاطعة، أم مستوى المنطقة، أم على المستوى المحلي، أم كل ذلك معا.ً فلعل من الأفضل إجراء بعض التعديلات ذات الطابع التشريعي أو التنظيمي على المستوى الوطني (على سبيل المثال، إذا كان هناك قانون يقيد الوصول إلى بعض الفئات السكانية الفرعية، أو في حالة الحاجة إلى تنظيم إجراءات قطاع آخر مثل قطاع الأغذية والزراعة لمعالجة المحددات الأساسية الكامنة للصحة). وبعض التأثيرات أو قرارات وضع السياسات 2.(أ) وصف نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها. تكون خارج نطاق البرنامج، ولكن تسليط الضوء على هذه الجوانب يُعّد مساهمة مهمة لعمل فريق الاستعراض المُوثَّق في التقرير. وقد توجد تعديلات أخرى أكثر ارتباطا ًبتقديم الخدمات، في المنظمة، أو تُدِخل تغييرات على الأنشطة، ويجب أن تستجيب لحقائق تنفيذية ُمحدَّ دة على أرض الواقع، ومن ثمَّ يكون من المناسب تنفيذها، مع التفكير في تغييرات على مستوى الإقليم أو الولاية أو على المستويات المحلية. ويجب إنشاء ساحات يمكن أن يجتمع فيها أصحاب المصلحة من شتى أنحاء البرنامج (على المستويين الوطني ودون الوطني) لمناقشة فوائد التغييرات المقترحة لكلٍّ من البرنامج والفئات السكانية الفرعية قيد النظر. وسيُدمج ذلك، قدر المُستطاع، في الاستعراض الجاري للبرنامج الحالي أو الاجتماعات المتعلقة بالتنفيذ. التعديل المحتملنطاق التعديل المُقترح (تغيير ُمحدَّ د) مستوى التنفيذ (محلي، إقليمي، وطني) تغييرات هيكلية وتنظيمية تغييرات هيكلية وتنظيمية تحسينات الإدارة والتمويل تعديلات الموارد البشرية تحسينات وضع المعايير أو اللوائح أو التشريعات آليات لإشراك قطاعات أخرى ينبغي الاشتراك معها في إجراء التدخلات أو الأنشطة آلية لتمكين الفئة الفرعية ذات الأولوية 891 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض سيكون هناك بعض العوائق والمحددات الاجتماعية التي لن يتمكن البرنامج الصحي وحده من معالجتها، وسيتطلب ذلك التواصل مع ُشعب أخرى تابعة لوزارة الصحة ومع قطاعات أخرى (بما في ذلك إبرام اتفاقات رسمية). إن اقتراح تعديلات للبرنامج سيتطلب إجراء مشاورات مع أصحاب المصلحة في قطاع الصحة وغيره من القطاعات من أجل استكشاف الجدوى، والحصول على الدعم، وإقامة الشراكات. ويجب أن 2.(ب) النظر في التغييرات اللازمة الخارجة عن السيطرة المباشرة للبرنامج. تكون العمليات المؤدية إلى اقتراح إعادة التصميم قائمة على المشاركة ومطروحة للمناقشة والحوار. وفي هذه المهمة، سينظر فريق الاستعراض في ما يلي: التغييرات المطلوبة التي تُشرك أطرافا ًأخرى من النظام الصحي أو لها آثار على هذه الأطراف، والتغييرات المطلوب إدخالها على البرنامج وتنطوي على إشراك قطاعات أخرى أو ممثلين من الأجهزة الحكومية. إقامة شراكة مع أطراف أخرى من النظام الصحي: إلى جانب البرنامج المباشر الجاري استعراضه، من المُرجَّ ح أن يكون من المهم التواصل مع أصحاب المصلحة في أنحاء النظام الصحي الأخرى المتأثرة بالتعديلات المقترحة (أْي الذين قد يتولون إدارة تدريب الموارد البشرية والاحتفاظ بها ونشرها، ومخططات الحماية المالية، والأدوية الأساسية، وما إلى ذلك). وفي الإطار التالي، يُرجى وصف ماهية أصحاب المصلحة المذكورين والآثار المترتبة على عملهم، وكيف يمكن إشراكهم أو التشاور معهم عند استكشاف جدوى التغييرات. إقامة شراكة مع القطاعات الأخرى والمجتمع المدني: فيما يتعلق بإشراك القطاعات الأخرى والمجتمع المدني، استعرض بسعة إجابات الفريق عن تدريبات الخطوة السادسة. وإذا لم تكن قد شاركت قطاعات أخرى في عملية الاستعراض منذ البداية، فمن الأهمية بمكان النظر في دعوتها إلى المشاركة في الخطوتين السابعة والثامنة، لأن ذلك يتيح فرصًة للتعاون بشأن إعادة التصميم. ومن المهم أيضا ًإجراء مزيد من المشاورات مع ممثلي المجتمعات السكانية الفرعية المتأثرة بالتغييرات المُقترحة. وفي الإطار التالي، يُرجى اقتراح نهج للتشاور بشأن عنصري العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية اللذين يشكلان جزءا ًمن اقتراح إعادة التصميم (بناًء على إجاباتكم في الخطوة السادسة). 991نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 ينبغي لفريق الاستعراض بعد ذلك أن ينظر كيف يمكن تطويع مخطط البرنامج الذي ُوِضع في البداية في الخطوة الثانية من أجل إجراء تعديلات تهدف إلى تناول نظرية أوجه عدم الإنصاف الناتجة عن الخطوة الخامسة، بحيث يعكس المخطط نظرية البرنامج الجديدة (وهي أحد المحاور التي تركز عليها الخطوة السابعة). وينبغي تحديث المخطط بالتدخلات والأنشطة الجديدة أو المُعدَّ لة، مع تييز العناصر الأصلية عن العناصر الجديدة، باستخدام ألوان مختلفة مثلاً. وينبغي أن يكون مخطط البرنامج المُنقَّح متطابقا ًمع التنقيحات السابقة، وأن يأخذ في الاعتبار التغييرات المُقترحة المُحدَّ دة. ومن المهم النظر في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، مع إعمال الفكر في التغييرات الضرورية في كل منها. وينبغي إجراء التعديلات عبر سلسلة النتائج حسب الاقتضاء، بما في ذلك المدخلات، وأنشطة كل مرحلة أساسية، وكيفية تعديل هذه التغييرات للمخرجات. وينبغي باستخدام نظرية البرنامج الجديدة النهائية المقترحة ومخطط البرنامج الحالي، ينبغي لفريق الاستعراض أن يضع خطة أولية توضِّ ح كيف وبأي موارد/تنظيم يمكن تطوير تعديلات البرنامج وإقرارها رسميا ًلتصبح جزءا ًمن البرنامج. ويمكن أن تتضمن الخطة إشارة إلى دمج التعديلات وضع الصيغة النهائية للمخطط المُنقَّح ولنظرية البرنامج ليكونا أكثر تعزيزا ً للإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق إعداد خطة قصيرة الأجل لتنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة وإعادة التصميم النشاط 3 النشاط 4 لفريق الاستعراض بعد ذلك أن يُحدِّ د حصائل البرنامج المُنقَّحة، استنادا ً إلى تسلسلات الأنشطة والآليات الجديدة/المُعدَّ لة، ليُبينِّ كيف أصبحت قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية مذكورة بوضوح وصراحة. وأخيرا،ً يمكن لفريق الاستعراض أن يُعدِّ ل التأثير النهائي أو النتائج المتوقعة على المدى الأطول لتوضيح أن البرنامج يهدف إلى الحد من أوجه عدم الإنصاف أو ضمان عدم تخلف أحد عن الركب، وذلك في إطار جهوده الرامية، مثلاً، إلى تقليل معدل المراضة والوفيات. وفي أثناء إعداد مخطط البرنامج، قد تظهر اعتبارات أساسية بشأن نظرية البرنامج الجديدة (التي جرت صياغة نسخة مبدئية منها في النشاط 1). وينبغي لفريق الاستعراض تحديث نظرية البرنامج الجديدة في ضوء هذه الاعتبارات. في دورات التخطيط والاستعراض المستمرة للبرنامج، وأن تتناول مسألتي وضع الميزانية وتخصيص الموارد. ويمكن، حسب مقتضى الحال، أن تتضمن الخطة أيضا ًاقتراحات لتجريب التعديلات قبل تطبيقها على نطاق واسع. 002 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض 4.(أ) وفي الإطار التالي، يُرجى وصف استراتيجية التنفيذ. على سبيل المثال، ما الإطار الزمني للمواءمة مع دورات التخطيط الوطنية، والشركاء، والمهام الأساسية، والمشاريع التجريبية أو غيرها من دراسات الجدوى؟. 4.(ب) في حالة إعداد مشروع تجريبي، يُرجى وصف الاستراتيجية المُّتبعة لاستخلاص الدروس المستفادة، وتطويع الخطة، وزيادة التغطية وتوسيع نطاقها؟ 2.(ب) عند الدعوة إلى اعتماد/إقرار اقتراح إعادة التصميم، ما الحجج الرئيسية التي تُقدَّ م إلى متخذي القرارات (على أعلى المستويات المسؤولة عن البرنامج)؟ وما الإجراءات الثلاثة الأولى التي سيقترحها فريق الاستعراض على تلك السلطة لتنفيذ الاقتراح؟ 102نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 ألف هذا النشاط في الأساس من وضع تقرير مشفوع باقتراح إعادة التصميم، ليُستخدم في إجراء مزيد من المشاورات مع أصحاب المصلحة وإعداد تغييرات البرنامج المقترحة. وتوليف مخرجات عملية الاستعراض على هذا النحو مفيد لتبينُّ العملية برمتها بدءا ًمن التحليل ووصولاً إلى تغييرات البرنامج الفعلية والتنفيذ. وينبغي عرض اقتراح إعادة التصميم في تقرير يجمع بين قرارات فريق الاستعراض وأفكاره، مدعومًة بمخرجات نهج الخطوات الثماني والمعلومات الأخرى التي ُجمعت من خلال عمليات استعراض البيّنات، إلخ. ويُعّد التقرير عرضا ًموجزا ًيسمح للفريق بأن ينشر النتائج التي توصل إليها واقتراحاته الأولية بشأن إعادة التصميم ومبرراتها. وينبغي أن يكون بسيطا ًوقصيرا ًومباشرا.ً يرجى الاطلاع على المثال الوارد في الإطار 1.7. ومن المهم التشديد على أن عملية إعادة تصميم البرنامج ليست مجرد إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم، ولكن اصطحاب فريق الاستعراض للخوض في تفاصيلها أمر خارج عن نطاق هذا الدليل. وربما يقرر الفريق أيضا ًاستكمال هذا التحليل بجهود أكثر عمقا ًلتقدير وإدماج اعتبارات المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان. 1 كما أن استعراض البرامج وإعادة تصميما عملية متواصلة، لأن العوامل المُسببة لأوجه عدم الإنصاف تتطور باستمرار. ولهذا السبب، من الأهمية بمكان النظر في كيفية تثبيت هذا النوع من التحليل في الدورات المتواصلة للتخطيط للبرنامج واستعراضه ورصده وتقييمه (انظر الخطوة الثامنة). 1 يوجد عدد من الأدوات المتاحة التي يمكن أن تساعد على تقييم وإدماج المساواة بين الجنسين أو الحقوق، منها أدوات منظمة الصحة العالمية الخاصة بالمساواة بين الجنسين (مثل أداة تقييم وضع المرأة، والقائمة المرجعية للبرامج المتعلقة بالمساواة بين الجنسين والصحة، والإطار المنطقي المُراعي للفروق بين الجنسين، إلخ) والأدوات التي أعدتها المنظمة وشركاؤها بشأن حقوق الإنسان (مثل أداة تقييم اتساق السياسات المتعلقة بحقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين في استراتيجيات قطاع الصحة، وما إلى ذلك). ولا يهدف نهج الخطوات الثماني إلى أن يكون تكرارا ًلهذه الأدوات، بل هو ُمكمِّ ل لها ويشير إليها حيثما يقتضي الأمر. إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم النشاط 5 الإطار 1.1: التقرير النموذجي لفريق الاستعراض مقدمة، والأساس المنطقي لعمل فريق الاستعراض، ومعلومات . 1 أساسية عن هذا العمل. عرض عام لحالة أوجه عدم الإنصاف وقضايا المساواة بين . 2 الجنسين وحقوق الإنسان فيما يخص الموضوع الصحي المُختار. وصف موجز لأهداف البرنامج وغاياته وأنشطته الحالية.. 3 ملخص النتائج الأساسية لعملية الاستعراض، الخطوات من 1 إلى . 4 8 (حسب "المخرجات" المطلوبة في نهاية كل خطوة من الخطوات). تحديد الأولويات والأهداف والغايات الخاصة بإعادة التصميم. . 5 إدراج نظرية البرنامج المُنقَّحة ومخطط البرنامج مع تسليط . 6 الضوء على التعديلات المقترحة. وصف نطاق تعديلات البرنامج ومستواها المُقترحين.. 7 مسوغات اقتراح إعادة التصميم (مع الاستشهاد بقاعدة البيّنات، . 8 ومعايير تحديد الأولويات، والنتائج). خطة التنفيذ الأولية المقترحة، التي تشمل الإطار الزمني، . 9 والشركاء، والمهام الأساسية، فضلاً عن تناول قضايا التّوسُّ ع. الرصد والتقييم (بما في ذلك أيضا ًمخرجات الخطوة الثامنة).. 01 المرفق: وصف عملية الاستعراض الوطني بنهج الخطوات الثماني . 11 ، وقائمة بأعضاء فريق الاستعراض. 202 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض عجارلما Asthana S, Halliday J (2006). Developing an Evidence base for policies and interventions to address Health inequalities: The Analysis of “Public Health Regimes”. The Milbank Quarterly. 2006;84(3):577–603. Berrie M (2007). Initiating Phase – Feasibility Study Request and Report (#5 in the series Initiating Phase). Queensland University of Technology. لىع حاتم: http://www.pmhut.com/initiating-phase- feasibility-study-request-and-report (في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22). Byng R, Norman I, Redfern S (2005). Using realistic evaluation to evaluate a practice-level intervention to improve primary healthcare for patients with long-term mental illness. Evaluation. 2005;11(1):69–93. Carrera C, Azrack A, Begkoyian G, Pfaffmann J, Ribaira E, O'Connell T, Doughty P, Aung KM, Prieto L, Rasanathan K, Sharkey A (2012). The comparative cost-effectiveness of an equity- focused approach to child survival, health, and nutrition: a modelling approach. Lancet. 2012;380(9850):1341–1351. لىع حاتم: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61378-6 )مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا). Dunn JR, van der Meulen E, O’Campo P and Muntaner C (2013). Improving health equity through theory-informed evaluations: a look at housing first strategies, cross-sectoral health programs, and prostitution policy. Evaluation and Program Planning. 2013;36(1):184–90. لىع حاتم: http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0149718912000250 (26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). Gwatkin DR, Ergo A (2011). Universal health coverage: Friend or foe of health equity? Lancet. 2011;377:2160–2161. doi: 10.1016/ S0140-6736(10)62058-2. Kenny N, Joffres C (2008). An Ethical Analysis of International Health Priority-Setting. Health Care Analysis. 2008;16:145–160. Lacouture A, Breton E, Guichard A, Ridde V (2015). The concept of mechanism from a realist approach: a scoping review to facilitate its operationalization in public health program evaluation. Implementation Science. 2015;10(1):153. لىع حاتم: http://www.implementationscience.com/content/10/1/153 )مت 2016 ريابرف/طابش 18 في هيلع علاطلاا). :ةيلاتلا تانوكلما ةعباسلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو فاصنلإل ًازيزعت ثركلأا ةديدجلا جمانبرلا ةيرظن نأشب زجوم نايب .قوقحلا لىإ ًادانتسا ثركلأاو ينسنجلا ينب قورفلل ًةاعارم ثركلأاو جمانبرلا لحارم ةطشنأ لسلست حضوي ،ح َّقنُم يقطنم جذونم ططخم ًازيزعت ثركأ نوكيو ،لئاصحلاو تاجرخلماب اهطبر عم ةيساسلأا .قوقحلا لىإ ًادانتسا ثركأو ينسنجلا ينب قورفلل ةاعارم ثركأو فاصنلإل ةعباسلا ةوطخلا جرخُم 7.1 راطلإا رظنا( ليي ام نمضتي يذلا ميمصتلا ةداعإ حاترقا ريرقت :)ليصافتلا نم ديزلم − لىإ لىولأا نم تاوطخلا نع ةجتانلا تارارقلاو تاجرخلما لمجُم اهب دشترسا يتلا تانّيبلاو تامولعلما كلذ في ابم ،ةعباسلا ،ضارعتسلاا قيرف − يقطنلما جذومنلا ططخمو ةديدجلا جمانبرلا ةيرظنو ،حَّقُنلما جمانبرلل − ،يميلقلإا ،ينطولا( اهاوتسمو ةحترقلما تايريغتلا قاطنل فصوو ةشرابلما ةرطيسلا نع جرخت يتلا تايريغتلا اهيف ابم ،)ليحلما ،هجراخو ةحصلا عاطق لخاد ،جمانبرلل − ةداعإو ةحترقلما جمانبرلا تلايدعت ذيفنتل لجلأا ةيرصق ةطخو دراولماو ةلوؤسلما فارطلأاو ةبولطلما ماهلما كلذ في ابم ،هميمصت .ليولأا ينمزلا راطلإاو ةمزلالا !ةعباسلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف متأ دقل ،انيناهت نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن203 7 ةوطخلا Macintyre S, Chalmers I, Horton R, Smith R (2001). Using evidence to inform health policy: case study. British Medical Journal. 2001;322:222–5. Marmot M, Allen J, Goldblatt P, et al (2010). Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010. London: United Kingdom. The Marmot Review. Ministerio de Salud (2010). Documento Técnico III: Guía para Aanaliza Equidad en el Acceso y los Resultados de los Programas y su Relación con los Determinantes Sociales de la Salud. Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. [Ministry of Health of Chile (2010). Technical document III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Ministry of Health and Population, Nepal (2016). Review of the national ASRH programme to address equity, social determinants of health, gender and human rights. Final report prepared by Health Research and Social Development Forum (HERD). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا). Pawson R, Tilley N (1997). Realistic evaluation. London: Sage. Pawson R, Tilley N (2004). Realist evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/ RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في هيلع علاطلاا مت). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Potts H, Hunt PH (2008). Participation and the right to the highest attainable standard of health. Project Report. Colchester, Essex: Human Rights Centre. لىع حاتم: http://repository.essex.ac. uk/9714/ (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, Shiell A (2002). Criteria for Evaluating Evidence on Public Health Interventions. Journal of Epidemiology and Community Health. 2002;56:119–27. UN (2008). Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. Paul Hunt. New York: Human Rights Council. لىع حاتم: http://www.who.int/medicines/areas/human_ rights/A_HRC_7_11.pdf (216 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2014). Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112671/1/9789241507158_eng.pdf?ua=1 )مت 2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 204 ةعباسلا ةوطخلا بسح لمعلل ميمصتلا ةداعإ نأشب حاترقا ميدقت ضارعتسلاا جئاتن الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم الخطوة 8

النظر في ما أحدثه المشاركة في عملية نهج الخطوات الثماني من تأثير وتغيير على المستوى الفردي لأعضاء فريق الاستعراض وتفاعلاتهم وعلى المستوى الجماعي للبرنامج والمؤسسة. وضع اقتراح لرصد ما إذا كان البرنامج المُنقَّح يصل بالفعل إلى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية أم لا، ويحقق النتائج المرجوة أم لا. تحديد ما قد يتعلق بتحسين إطار رصد البرنامج الصحي وتقييمه من مدخلات في جميع مراحل دورة الاستعراض. غايات الخطوة الثامنة نظرة عامة في الخطوة الثامنة، ينظر فريق الاستعراض كيف أسفرت عملية نهج الخطوات الثماني للاستعراض وإعادة التصميم عن تغييرات (في البرنامج وفي مواقف فريق الاستعراض ومهاراته)، وكيف يمكن من خلال رصد البرنامج وتقييمه تحديد ما إذا كانت التغييرات تحقق أهدافها المقصودة أم لا. كما تسهم الخطوة الثامنة في تعزيز عمليات استعراض البرنامج والتخطيط له ورصده وتقييمه باستمرار. وبذلك تُعزِّز الخطوة الثامنة اتباع نهج مستدام في معالجة الإنصاف، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمحددات الاجتماعية للصحة. وبالوصول إلى هذه الخطوة، يكون فريق الاستعراض قد قام بما يُعّد في جوهره عملية تقييم. ولذلك تمثل الخطوة الثامنة فرصة مناسبة لإعمال الفكر على نطاق أوسع في كيفية إحداث هذه العملية للتأثير على المستوى الفردي والمستوى الجماعي وفيما بين الأشخاص. ويشمل ذلك تقدير ما طرأ على المشاركين والبرنامج من تغييرات تسهم في الاستجابة المستدامة لمشهد أوجه عدم الإنصاف الصحي، وهو مشهد متغير. ويتمثل محور تركيز فريق الاستعراض في الخطوة الخامسة في النظر في أسئلة بالغة الأهمية، منها السؤال التالي: كيف يمكننا أن نرصد ما إذا كان البرنامج المُحسَّ ن المُوجَّ ه نحو الإنصاف والمُراعي للفوارق بين الجنسين والقائم على الحقوق يصل حقا ً إلى الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية المقصودة ويُحقق الحصائل المتوقع تحقيقها على المدى القريب والمتوسط والبعيد؟ وتنطوي هذه الاستجابة على التفكير في المؤشرات، والأساليب الكمية والنوعية، والآليات الأخرى. وعند القيام بذلك، يجب أن يشير فريق الاستعراض إلى الجدول الزمني للنتائج المتوقعة: متى يُرجَّ ح أن تظهر نتائج هذا البرنامج الجديد وأن يكون له أثر؟ وتحتوي الخطوة الثامنة على ثلاثة أنشطة: (1) التفكير في الكيفية التي أحدثت بها عملية نهج الخطوات الثماني التأثير، (2) ووضع خطة لرصد نظرية البرنامج الجديدة وتقييمها، (3) والنظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في العمليات الدورية/الروتينية الخاصة بالتخطيط للبرنامج واستعراضه. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الثامنة في الاقتراح الذي يدعو إلى رصد ما إذا كان البرنامج المُعاد تصميمه يصل إلى الفئات الفرعية ذات الأولوية ويحقق النتائج المرجوة، وما إذا كان يُحسِّ ن إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج الصحي. ويُدمج هذا الاقتراح في اقتراح إعادة التصميم بوصفه أحد مخرجاته (الخطوة السابعة). 702نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 1.8 تعريفان: الرصد والتقييم الرصد: وظيفة مستمرة تستخدم الجمع المنهجي لبيانات عن مؤشرات ُمحدَّ دة لكي تُقدِّ م إلى الهيئة الإدارية وأصحاب المصلحة الرئيسيين المعنيين بتدخل مستمر مؤشرات عن مدى التقدم المحرز في تحقيق الأهداف وفي استخدام الأموال المُخصَّ صة. التقييم: التقدير المنهجي والموضوعي لأحد المشروعات أو البرامج أو السياسات التي اكتملت أو لا تزال جارية، ولتصميمها وتنفيذها ونتائجها. ويهدف التقييم إلى تحديد مدى أهمية الأهداف ومدى تحقيقها، وكفاءة التطوير، والفعالية، والأثر، والاستدامة. وينبغي أن يُقدِّ م التقييم معلومات جديرة بالثقة ومفيدة، مما يسمح بوضع الدروس المستفادة في الاعتبار عند اتخاذ القرارات. يقوم نهج الخطوات الثماني على مبادئ التقييم الواقعي الواردة في الأقسام السابقة، ويعتمد بشدة على فكر سريدهاران (,narahdirS a4102)، وكذلك على عمل منظمة الصحة العالمية بشأن تعزيز نظم المعلومات الصحية من أجل تحسين معالجة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. كما أنه يستقي من نهج المنظمة في التقييم ويتسق مع هذا النهج، لا سيما فيما يتعلق بما يلي: التركيز على الإنجازات المتوقعة والمحققة، مع دراسة سلسلة النتائج، والعمليات، والعوامل السياقية والسببية، من أجل فهم الإنجازات أو انعدامها؛ والسعي إلى تحديد أهمية الإسهامات المؤسسية والتدخلات وأثرهما وفعاليتهما وكفاءتهما واستدامتهما؛ مطالعات أساسية للخطوة الثامنة تمكين التقييم من إحداث فرق: نحو عمليات رصد وتقييم ُموجَّ هة نحو الإنصاف وُمراعية للفوارق بين الجنسين وقائمة على الحقوق توفير معلومات مفيدة ومسندة بالبيّنات تتسم بالمصداقية والموثوقية وتمّكن من إدراج النتائج والتوصيات والدروس المستفادة، في الوقت المناسب، في عمليات اتخاذ القرارات والعمليات الإدارية؛ وتشكيل جزء أساسي من كل مرحلة من مراحل دورة التخطيط الاستراتيجي والبرمجة، ولا يكون مجرّد نشاط يُجرى في نهاية البرنامج (3102OHW)؛ والتأكد من أن إطار الرصد والتقييم المستمرين في البرنامج ونظام المعلومات يوفران المعلومات اللازمة لكي يرصد البرنامج باستمرار الفئات التي يغفلها والتي تستفيد بدرجة أقل، وفقا ًلالتزامات التغطية الصحية الشاملة وأهداف التنمية المستدامة. ويركز أحد الجوانب المهمة لعملية التقييم على كيفية تأثر الأشخاص والمنظمات بالعملية (الشكل 1.8). فمن المتوقع، على سبيل المثال، أن تتطور مواقف المشاركين تجاه برنامجهم وأن يزداد فهمهم للمكانة البارزة التي تتبوأها مسائل الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وذلك نتيجًة لمشاركتهم في نهج الخطوات الثماني. ومن المتوقع أن يكونوا قد اكتسبوا أو عززوا المهارات اللازمة التي تجعلهم بمثابة عناصر تغيير لإقناع الآخرين. وإجمالاً، ينبغي أن تؤثر العملية على وضع جداول الأعمال، والتعلم المُوجَّ ه نحو السياسات، وأن تُحدث، في نهاية المطاف، تغييرات ُمحدَّ دة في السياسات والبرامج، وذلك على مستوى البرنامج والمستوى التنظيمي. المصدر: 0102 ,DCEO. 802 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم الشكل 8.1: كيف تُحِدث التقييمات تأثيراً؟ تتمثل الحصيلة المتوقعة لنهج الخطوات الثماني في وضع نظرية ُمحسَّ نة للبرنامج تتناول ما كشفت عنه عملية الاستعراض من الفئات الفرعية المتخلفة عن الركب، والعوائق، والآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف، وما إلى ذلك. وهنا سؤال حاسم: كيف نعرف ما إذا كان هذا البرنامج الجديد ينجح في أداء وظيفته حقا ًأم لا؟ وعند النظر في استراتيجية الرصد والتقييم للإجابة عن هذا السؤال، ينبغي لفريق الاستعراض أن يحقق التوازن بين الصرامة والواقعية. فكما يقول سريدهاران، ليس من الضروري التماس الأسلوب الأمثل للاستدلال السببي، بل يكفي النظر في مزيج استراتيجي من الأساليب المجدية التي ستمنح ُمجتمعًة الفرَق ما يكفي من البيّنات التي تثبت ما إذا كان البرنامج الجديد يسهم في تحقيق قدر أكبر من الإنصاف أو لا (6102 ,narahdirS). ويُعّد تحليل الإسهامات أحد النهوج التي تسمح بإجراء تقييمات واقعية وقابلة للتحقيق من أجل مساعدة مديري البرامج على التوصل إلى استنتاجات بشأن الإسهام الذي قدَّ مه برنامجهم في الحصائل المحددة، والحد من عدم اليقين. ويتوافق هذا النهج توافقا ًجيدا ًمع نهج الخطوات الثماني في أنه ينظر في النتائج المرصودة من خلال فهم أسباب حدوثها أو عدم حدوثها وعلاقة ذلك بالتدخل والتأثيرات الأخرى. أْي إنه يبدأ بنظرية التدخل المنطقيّة – نظرية البرنامج ذات الافتراضات الأساسية بشأن الأسباب التي تجعل نجاح البرنامج أمرا ً متوقعا،ً مدعومًة ببيّنات جرى إعدادها في مرحلة إعادة التصميم، الخطوة السابعة. وقد يكون من المعقول أن يُقال إن التدخل له إسهام ُمسبّب معقول في الحالات التالية: اعتبارات بشأن تصميم الرصد والتقييم في البرنامج المُحسَّ ن ... إطار لفهم التأثير الفردي تغيير المواقف المكانة البارزة اكتساب المهارات تغيير السلوك التبرير الإقناع عامل تغيير الأعراف الاجتماعية تأثير رأي الأقلية وضع جدول الأعمال تغيير السياسة التعلم المُوجَّ ه نحو السياسات مستويات التأثير )المؤسسات العامة والخاصة( الجماعيفيما بين الأشخاص التوسع الانتشارالتأهيل المصدر: a4102 ,narahdirS، مأخوذ بتصرف من 4002 ,yrneH dna kraM. 902نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 يجمع التصميم، في الوضع الأمثل، بين كلٍّ من نهج الرصد ونهج التقييم. فالرصد يهدف إلى دراسة التقدم المُحرز في ضوء مؤشرات ُمختارة، ويقيس مدى تقدم مؤشرات النظام بناًء على الأهداف المراد بلوغها. وأما التقييمات، فإنها تدرس أسباب ارتفاع مستوى الأداء أو عدم ارتفاعه، وتحاول تقديم إجراءات تصحيحية إذا كان الأداء لا يرقى إلى مستوى التوقعات. وفيما يلي بعض العناصر التي ينبغي مراعاتها عند تصميم خطة رصد وتقييم لتحديد ما إذا كان التدخل المُحسَّ ن يؤثر حقا ًعلى أوجه الإنصاف الصحي أم لا: جرى العرف على النظر إلى عملية الرصد والتقييم على أنها تتخذ مسارا ً خطيا.ً ولكن لا يكون المسار خطيا ًعند رصد تدخلات معقدة، لا سيما عند تجربة شيء جديد وجريء. فهناك علاقة ذات طابع ديناميكي أكبر كيف يمكن أن يساعد تصميم الرصد والتقييم على تقدير تأثيرات التدخل؟ كيف يمكننا اكتساب المعرفة مما يطرأ على البرنامج وما يمر به من تغيرات في أثناء تنفيذه؟ التدبُّر في ما تعنيه النتائج الناجحة (الحصائل والآثار الأطول أجلاً) بالنسبة للتدخل. وضوح الجدول الزمني و"مسار" التأثير أيضا ً(9002 ,kcoclooW، ُمستشهد به في 3102 ,narahdirS & llihannaT)، وجود تدابير واضحة وموثوقة – لا بد أن تسترشد التدابير بالنظرية المُوجَّ هة نحو الإنصاف والمراعية للفروق بين الجنسين والمستندة إلى الحقوق، تدابير السياقات الديناميكية التي قد تكون ضرورية لنجاح التدخل، ومناقشة استخدامات نتائج الرصد والتقييم وتأثيرها المحتمل. تربط بين النظرية والأساليب والنتائج. ولكي تظل عملية التعلم مستمرة، تُطبَّق مجموعة من الأساليب التي قد تشمل مؤشرات طبقية، وتقنيات نوعية استكشافية، ومتابعة طولية. إذا نُفِّ ذ على النحو المُبينَّ في نظرية البرنامج، وإذا حدثت سلسلة الأنشطة – المخرجات والحصائل، وإذا خضعت عوامل مؤثرة أخرى للتقييم، واعتُبر إسهامها ضئيلاً أو مقبولاً (وقد تكون جزءا ًمن افتراضات نظرية البرنامج) (1102 ,enyaM). وفيما يتعلق، على وجه التحديد، بتقييم التدخلات التي تُعزِّز الإنصاف الصحي وتعالج المحددات الاجتماعية وتستند إلى الحقوق وتراعي الفروق بين الجنسين، يرد أدناه بعض الأسئلة ذات الصلة لإعمال الفكر فيها (3102 ,narahdirS & llihannaT ;b2102 ,narahdirS). 012 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم الشكل 8.2: التعلم من أساليب التقييم من أجل التحسين المستمر للبرنامج الشكل 8.3: مساهمات نهج الخطوات الثماني المحتملة في إطار الرصد والتقييم تشير إحدى الأفكار الرئيسية إلى أن التقييمات الجيدة تدور في النهاية حول قصص الأداء. وقصص الأداء الأكثر مصداقية تفكر مليا ًفي السؤال التالي: كيف ولماذا تُحدث الاستثمارات في التدخلات فرقا ًفي حياة الأفراد، إن الاستنتاجات ذات الصلة المُستخلصة عبر خطوات دورة الاستعراض، بما فيها تعديلات البرنامج المُوصى بها، قد تكون مفيدًة في تحديد الطرق التي يمكن بها تعزيز إطار رصد وتقييم البرنامج من خلال دمج الإنصاف "ماذا بعد؟" كيف تمكنت المبادرة الجديدة من تحسين حياة الناس؟ انظر كيف أسفرت دورة الاستعراض عن أفكار ثاقبة بشأن تعزيز الرصد والتقييم المصدر: b2102 narahdirS ;a2102 ,narahdirS، بتعديلات أدخلها المؤلفون. لا سيما َمْن هم في أمس الحاجة؟ ويُعّد استخدام أساليب نوعية لوصف الرؤى والتجارب طريقة مقنعة لسرد قصص الأداء (& narahdirS 1102 ,amiakaN). والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في العمليات المتواصلة للتخطيط للبرنامج واستعراضه. معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية تنفيذ تجريبي تحسين نظرية البرنامج الجديدة التعلم من الأساليب المبتكرة الحصائل الأولية مجالات عدم اليقين الاقتراح الأولي لنظرية البرنامج المُنقَّحة الخطوة 7 112نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية وقد يكون من الملائم أن يُنظَر أيضا ًفي إضافة العوائق التي ظهرت في الخطوة الرابعة من عملية الاستعراض إلى إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج. على سبيل المثال، إذا برزت عوائق مالية أو عوائق متعلقة بالمساواة بين الجنسين أو التمييز القائم على أساس الانتماء العرقي وقد يكون فريق الاستعراض قد تعرف في الخطوة الخامسة على محددات أساسية كامنة لها صلة وثيقة بالبرنامج وبالموضوع الصحي الذي يتناوله. على سبيل المثال، إذا ُرِئَ أن مستوى الفقر والمستوى التعليمي لهما دور حاسم في تفسير أوجه عدم الإنصاف الصحي، وربما يكون فريق الاستعراض قد رأى، من خلال الخطوة السادسة، أن هناك مسائل أساسية تتعلق بمدخلات البرنامج وإجراءاته ولا غنى عنها لتحسين طريقة معالجة البرنامج لأوجه عدم الإنصاف الصحي، مثل العمل الذي أُنجز بالاشتراك مع قطاع آخر أو المشاورات التي أُجريت معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية ورد في القائمة المرجعية بالخطوة الأولى سؤال عن إطار رصد البرنامج وتقييمه. وتُعّد تلك الإجابات، إلى حدٍّ ما، أساسا ًيمكن الاستناد إليه فيما بعد للنظر في التحسينات، مع مراعاة العناصر الحاسمة لنظرية البرنامج التي ُوِضعت في الخطوة الثانية. وفي الخطوة الثالثة التي تناولت "تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج"، ُسِئَل عما يلي: عن تصورات فريق الاستعراض بشأن الفئات السكانية الفرعية التي لا تصل إلى كل مرحل أساسية أو لا تستفيد منها، وعّما إذا كانت البيانات الكمية والنوعية المتاحة حاليا ًتؤكد الاستنتاجات المستقاة من تصورات فريق الاستعراض. ويمكن أن تقدم إجابات هذين السؤالين توجيهات بشأن كيفية تحسين إطار الرصد والتقييم، وربما تحسين مصادر البيانات التي يعتمد عليها. وستكون النتيجة أنه يمكن تصنيف المؤشرات الرئيسية حسب عوامل التقسيم المنصفة التي يُرى أنها الأكثر ملاءمة. وتجدر الإشارة إلى أن البرامج الصحية غالبا ًما تكون ذات سلطة محدودة في اتخاذ قرارات بشأن مصادر بيانات مثل الدراسات الاستقصائية الشاملة للأسر المعيشية، التي قد توفر معلومات تتجلى في إطار رصد البرنامج وتقييمه. ولكن يمكن للبرامج الصحية أن تدعو إلى استخدام عينات ذات حجم مناسب، واتباع نهوج التصنيف، وإجراء تحليل منصف، وإبلاغها بالنتائج. معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية بوصفها عوائق كبيرة في الخطوة الرابعة، فيمكن دمج المؤشرات الخاصة بها في إطار الرصد والتقييم. وقد يستلزم ذلك أيضا ًقدرا ًمن التكييف لمصادر البيانات، أو مجرد تحسين ستخدام البيانات الموج دة. فيمكن أن يتتبّعهما البرنامج في الفئة السكانية المستهدفة. ولن يضطر البرنامج بالضرورة إلى جمع بيانات عنهما، بل يمكن أن يتتبّعهما من خلال مصادر مختلفة (من الدراسات الاستقصائية التي تجريها قطاعات أخرى مثلاً). مع الفئة الفرعية المستهدفة وغير ذلك من آليات المشاركة. ويمكن أن ينظر فريق الاستعراض فيما إذا كانت مؤشرات العمليات/المدخلات التي تعبر عن ذلك لها مكان في إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج أم لا. 212 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية وأخيرا،ً في مرحلة إعادة التصميم بالخطوة السابعة، سيكون لدى فريق الاستعراض تغييرات محددة يجب إدخالها على البرنامج لكي يتمكن من الحد من أوجه عدم الإنصاف. وهذه التغييرات، التي قد تكون عبارة عن أنشطة أو تدخلات جديدة أو تعديل لأنشطة أو تدخلات حالية، يمكن إدراجها في إطار الرصد والتقييم. وإضافًة إلى ذلك، إذا كانت إعادة التصميم قد أسفرت عن تحديد أهداف بشأن الإنصاف للمساعدة على سد فجوات التغطية الخاصة بالفئات السكانية الفرعية المحرومة، فها هي الفرصة متاحة لدمجها في إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج. وبدلاً من الاكتفاء بالنظر في مؤشرات إطار الرصد والتقييم، يمكن لفريق الاستعراض أن ينظر أيضا ًفي عمليات الرصد والتقييم. ومن المهم تنسيق أعمال الرصد المتعلقة بالبرنامج على نحو تشاركي وشفاف يكفل الحفاظ على السرية، بما يتماشى مع النهج القائم على حقوق الإنسان (,NU 2102). وينطبق ذلك على مصادر البيانات الكمية والنوعية، وكذلك على طريقة تخزين أو حماية البيانات وتحليلها والإبلاغ عنها واستخدامها. على سبيل المثال، قد يعني ذلك إشراك ممثلين عن الفئة السكانية المستهدفة في تحليل البيانات والإبلاغ عنها، وضمان اتخاذ تدابير كافية لحماية الهوية الشخصية (مثل تصنيف البيانات حسب الانتماء العرقي)، وعرض البيانات والتقارير على المشاع. وقد تتمثل إحدى الخطوات الضرورية في تنمية قدرات موظفي البرنامج على تحليل المعلومات الخاصة بأوجه عدم المساواة في الصحة، والإبلاغ عن هذه المعلومات، ونشرها، واستخدامها. والكفاءة في تحليل بيانات عدم المساواة الصحية لا تتطلب معرفة تقنية بالتدابير والحسابات فحسب، بل تتطلب أيضا ًإلماما ًبأفضل الممارسات المتبعة في تطبيق التحليلات وتفسيرها (5102 ,OHW ;4102 ,OHW ;3102 ,OHW). وتعمل منظمة الصحة العالمية حاليا ًعلى إظهار أفضل الممارسات المُتّبعة في الإبلاغ عن نتائج رصد عدم المساواة الصحية، لكي تتيح للجمهور طرقا ًتفاعلية مبتكرة لاستكشاف بيانات عدم المساواة. كما أن لديها موارد متاحة بشأن بناء القدرات وإرشادات معيارية يمكن أن تدعم موظفي البرنامج (انظر _htlaeh/ohg/tni.ohw.www//:ptth ne/soediv/ytiuqe/). وكثير من التغييرات المُدخلة على إطار وعمليات الرصد والتقييم الخاصة بالبرنامج ستكون بالتشاور مع خبراء ِممَّ ْن يعملون أحيانا ًفي ُشعب البيانات والإحصاءات التابعة للحكومة، وقد لا ينضمون إلى فريق الاستعراض. وقد يلزم التشاور معهم قبل وضع الصيغة النهائية لاقتراح إجراء تغييرات في إطار الرصد والتقييم. النظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في عمليات الاستعراض الدورية/الروتينية للبرنامج إن عمليات التخطيط والاستعراض المنتظمة/المستمرة للبرنامج الصحي تعتمد اعتمادا ًكبيرا ًعلى ظروف البلد وسياق البرنامج. وقد تسترشد عمليات الاستعراض (وأنشطة التخطيط ذات الصلة) من الألف إلى الياء بعمليات الاستعراض التي تُجرى على مستوى المناطق وعلى مستوى المقاطعات أو الولايات، وبالاستعراض الوطني للتقدم المحرز. ويتطلب فهم دورة التخطيط للبرنامج واستعراضه تحديد ما يلي: نهج التقييم ومكونات عملية التخطيط والاستعراض، بما في ذلك ما يتعلق بإطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج، كيفية إجراء الاستعراض على شتى المستويات –مستوى المقاطعة، والمستوى دون الوطني، والمستوى الوطني– وتدفقات المعلومات فيما بينها، وتسلسل مكونات الاستعراض والجدول الزمني للتخطيط، ومصادر المعلومات وأدوات جمع المعلومات (الكمية والنوعية، والرسمية وغير الرسمية)، والهيئة المشرفة على الاستعراض، وآليات التنسيق، وأصحاب المصلحة الذين جرت استشارتهم (بخلاف موظفي البرنامج)، بما في ذلك مدى مشاركة رجال ونساء من مختلف الفئات على قدم المساواة، وكيفية تحليل النتائج وترتيب أولوياتها والإبلاغ عنها، وكيفية استخدام النتائج في التخطيط والميزنة، وكيفية اتخاذ القرارات النهائية في عملية التخطيط، ومعايير اتخاذها، 312نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 مطالعات وموارد إضافية للخطوة الثامنة fo weiver dna noitaulave ,gnirotinoM .)1102( OHW mroftalp del-yrtnuoc A .seigetarts htlaeh lanoitan dlroW :aveneG .ytilibatnuocca dna noitamrofni rof /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH _5801/noitaulave_gnirotinom_yrtnuoc/ofnihtlaeh تم الاطلاع عليه في 42( fdp.bew_110131_REI .)شباط/فبراير 6102 ytilauqeni htlaeh no koobdnaH .)3102( OHW dna -wol no sucof laiceps a htiw – gnirotinom htlaeH dlroW :aveneG .seirtnuoc emocni-elddim /siri/tni.ohw.sppa//:ptth :متاح على .noitazinagrO .gne_2368451429879/1/54358/56601/maertstib .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( fdp nA :ytilauqeni htlaeh gnirotinoM .)4102( OHW :aveneG .ytiuqe htlaeh gniveihca rof pets laitnesse .sppa//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW _OHW/1/948331/56601/maertstib/siri/tni.ohw تم الاطلاع عليه في عليه في) fdp.gne_1.4102_REG_CWF .)62 شباط/فبراير 6102 :ytilauqeni htlaeh gnirotinoM :أفلام الفيديو .www//:ptth stpecnoc latnemadnuf fo snoitartsulli /ne/soediv/ytiuqe_htlaeh/ohg/tni.ohw وكيف تصّب الاستنتاجات المُستخلصة من عمليات استعرض برنامج محدد أو التخطيط له في عمليات الاستعراض والتخطيط الأوسع نطاقا ً للقطاع الصحي (مثل الخطط الصحية الوطنية). ويمكن لفريق الاستعراض أن ينظر في نقاط التدخل المناسبة لإجراء تعديلات على عمليات التخطيط والاستعراض الجارية للبرنامج من أجل ضمان وجود آليات تُعالج باستمرار أوجه عدم الإنصاف الصحي والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. ومن أمثلة هذه التعديلات: استخدام معلومات تتعلق بالإنصاف في عمليات الاستعراض والتخطيط (انظر القسم السابق بشأن إطار الرصد والتقييم)، وإشراك نساء ورجال من الفئات الفرعية المحرومة في المشاورات للاسترشاد بآرائهم في عمليات الاستعراض والتخطيط، والتشاور مع قطاعات أخرى في عمليات الاستعراض والتخطيط، واتباع المعايير ذات الصلة في الأعمال المتعلقة بتحديد أولويات الأنشطة والميزنة، كي لا يتخلف أحد عن الركب (ولضمان أن أداء البرنامج في الفئات الفرعية الأكثر حرمانا ًيتساوى على الأقل مع أدائه في الفئات الفرعية الأوفر حظا)ً. 412 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم بعد تطوير عملية استعراض البرنامج، قام البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في نيبال بإعمال الفكر في بعض التأثيرات على المستوى الفردي والجماعي. بادئ ذي بدء، مكَّنت العملية المشاركين من تحديد العوائق المستترة التي تعرقل إحراز نتائج البرنامج الموجودة في نظرية أوجه عدم الإنصاف. ونتيجًة لذلك، ُروعي في نظرية البرنامج الجديدة أن تكون أكثر تركيزا ً على الإنصاف، وأُثريت بتدخلات من المتوقع أن تُحسِّ ن جودة البرنامج وتنفيذه في السياق النيبالي، وهو الأمر الذي من شأنه أن يؤدي إلى زيادة توافر الخدمات لجميع المراهقين، وزيادة إمكانية حصولهم عليها، وزيادة شمول هذه الخدمات لجميع المراهقين، لا سيما الذين ينتمون إلى الفئات الأكثر ضعفا،ً مثل المراهقين الذين يعيشون في المناطق الريفية والأحياء الحضرية الفقيرة. وأقرَّ جميع المشاركين في عملية الاستعراض بأهمية التعاون مع شتى أصحاب المصلحة وأهمية المشاركة الاجتماعية، وسيكون ذلك، على الصعيد المؤسسي، من الممارسات الأساسية في المستقبل خلال إعداد وتنفيذ برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، وكذلك الاستراتيجية الأوسع نطاقا ًالخاصة بصحة المراهقين ونمائهم. وإضافًة إلى ذلك، أتاحت العملية فرصًة لإنشاء شبكات وتحالفات قوية بين المشاركين. وكانت أهم فائدة بالنسبة للمشاركين هي إدراك أن نجاح أي تدخل يمكن أن يتعرض للخطر إذا لم تُؤخذ بعين الاعتبار قضايا السياق وعدم التجانس التي تتسبب في مواجهة الفئات الضعيفة لاحتياجات محددة وتعرضها لعوائق معينة. ومن ثمَّ ، كان تحديد هذه الجوانب والتغلب عليها جزءا ًأساسيا ًلا غنى عنه في إعداد وتنفيذ التدخلات الرامية إلى تحقيق الإنصاف. وإضافًة إلى النظر في تأثيرات نهج الخطوات الثماني ، نظر فريق نيبال في كيفية رصد التعديلات الرئيسية للبرنامج المُنقَّح لمعرفة هل ستصل حقا ً إلى الفئة الفرعية ذات الأولوية –وهم الشباب الذين يعيشون في المناطق الريفية– وستحقق النتائج المرجوة أم لا (انظر الجدول 1.8). نماذج دراسات حالة للخطوة الثامنة: الدروس المستفادة من التقييم ورصد وتقييم اقتراحات إعادة التصميم إطار الرصد والتقييم في نيبال لاقتراح إعادة تصميم البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية 512نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 مؤشرات المدخلات/ العمليات الأثر مؤشرات الحصائل مؤشرات المُخرجات الأنشطة تنقيح معايير اختيار موقع مركز الخدمات الملائمة للمراهقين عدد ما أُنشئ من مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين التخطيط للتنسيق بين القطاعات من أجل اختيار مواقع مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين عدد ما أُنشئ من مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين في المناطق الريفية التي يصعب الوصول إليها عدد المراهقين الذين يتلقون خدمات المراكز مع تصنيفهم حسب السن، والجنس، والانتماء العرقي، والتعليم، والإقامة في الحضر أو الريف، والشريحة الخمسية للثراء، إلخ. ارتفاع سن الزواج زيادة معدل انتشار استخدام وسائل منع الحمل انخفاض الاحتياجات غير المُلباة انخفاض حمل المراهقات انخفاض معدل الخصوبة حسب السن بين المراهقين انخفاض حالات المراضة والوفيات المتعلقة بالصحة الإنجابية بين المراهقين عدد الدورات التدريبية لمقدمي الخدمات دورات تدريبية لمقدمي الخدمات عدد مقدمي الخدمات المُدرَّ بين مع تصنيفهم حسب الجنس والموقع الجغرافي عدد مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين التي تقدم خدمات فائقة الجودة عدد المراهقين (أو نسبتهم المئوية) الذين يرون أن هناك تمييزا ًمن جانب ُمقدمي الخدمة عدد المراهقين (أو نسبتهم المئوية) الذين يعلمون بالخدمات الملائمة للمراهقين ويستخدمونها، مع تصنيفهم حسب السن، والجنس، والانتماء العرقي، والتعليم، والإقامة في الحضر أو الريف، والشريحة الخمسية للثراء، إلخ. عدد المدارس التي بها أماكن ُمخصَّ صة تُقدِّ م معلومات عن صحة المراهقين إنشاء أماكن ُمخصَّ صة لتثقيف المراهقين بها ما يكفي من مواد الإعلام والتثقيف والاتصال (CEI) والتواصل من أجل تغيير السلوك (CCB) عدد الأماكن المخصصة لتثقيف المراهقين التي تحتوي على ما يكفي من مواد الإعلام والتثقيف والاتصال والتواصل من أجل تغيير السلوك عدد المراهقين أو المعلمين الذين يستخدمون هذه المواد في الأماكن المخصصة لتثقيف المراهقين تنقيح المبادئ التوجيهية التي أعدتها شعبة الإدارة لضمان المشاركة الإلزامية للمراهقين في لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها (CMOFH) مشاركة المراهقين في لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها وفي البرنامج المتعلق بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية عدد أعضاء لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها، بمَْن فيهم المراهقون، مع تصنيفهم حسب الجنس والسن عدد أعضاء لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها، بمَْن فيهم المراهقون، مع تصنيفهم حسب الجنس والسن عدد المراهقين (أو نسبتهم المئوية) القادرون على ممارسة حقوقهم، مع تصنيفهم حسب السن، والجنس، والانتماء العرقي، والتعليم، والإقامة في الحضر أو الريف، والشريحة الخمسية للثراء، إلخ. المصدر: 6102 ,lapeN fo noitalupoP dna htlaeH fo yrtsiniM. الجدول 8.1: إطار رصد وتقييم التعديلات الرئيسية لبرنامج نيبال الوطني الخاص بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية 612 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم في عامي 9002 و0102، جرى إعداد وتطبيق منهجية استعراض البرامج المُستخدمة في شيلي على يد ستة من مديري البرامج الصحية الذين يعملون في فرق استعراض، تسمى "الحلقات"، لإقامة شبكات من أجل التغيير. وانضم إلى فرق الاستعراض، التي يقودها المديرون، مديرو برامج ومقدمو خدمات في الخطوط الأمامية على المستوى المحلي، ومديرو البرامج الصحية الأخرى ذات الصلة، وجهات فاعلة مشتركة بين القطاعات، وممثلون عن المجتمع المدني. وكانت عملية الاستعراض وإعادة التصميم ُمستوحاة من مفاهيم التقييم النقدي والواقعي، لا سيما مبادئ سريدهاران التوجيهية المتعلقة بالتقييم القائم على النظرية، مع مراعاة المفاهيم التي يجب أن يطبقها أي ُمقيِّم جيد. ما الذي كان ُيميِّز عملية استعراض البرنامج الشيلي (�9002 0102) عن غيرها؟ لقد جرى إعداد عملية ديناميكية تُشرك العديد من برامج الصحة العامة من أجل التفكير الجماعي في كيفية تلبية احتياجات السكان غير المُلباة ومعالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي من خلال تعديلات البرنامج والعمل المشترك بين القطاعات والمشاركة، وذلك من خلال منظور الإنصاف الصحي والمحددات الاجتماعية للصحة الذي يتميز بما يلي: عملية أعدها وطبّقها أصحاب المصلحة الرئيسيون (ستة من أفرقة استعراض البرامج يمثلون حلقات في شبكة من أجل التغيير)، التركيز على العمل/الحلول، مع تحقيق نتائج قابلة للقياس من حيث تغييرات البرنامج وحصائله، دعم قوي في مجالي السياسة والسياسات العامة، تحقيق قدم ملحوظ في عام واحد، اتُّخذت مثالاً احتذى به كثير من العمليات الأخرى في بلدان عديدة. ومع ذلك، بعد مرور خمس سنوات ومع بدء عملية استعراض جديدة في شيلي، نظرت وزارة الصحة في كيفية زيادة دمج التفكير التقييمي في تقييم الدروس المستفادة من عملية استعراض البرنامج في شيلي كلٍّ من عملية الاستعراض والدورات الجارية للتخطيط للبرنامج وتقييمه. ونوقشت الأسئلة التالية باعتبارها أسئلة مهمة في التوثيق والتحليل: ما الدروس المستفادة من: (1) التغييرات التي حدثت في التصورات الخاصة بمشكلة (أو مشاكل) البرنامج وأنواع الحلول المطلوبة للتغلب عليها، (2) وفوائد وتحديات العمل المشترك بين القطاعات، (ج) والمشاركة الاجتماعية، والأهم من ذلك، (4) وهو فهم الفجوات الموجودة في العملية؟ما سلاسل نفوذ المبادرة وكيف تعمل على المستويين الفردي والجماعي؟ وهل استمرت وتعمقت؟ ماذا عن مجالات السيطرة؟ ما مقدار تأثير اقتراح إعادة التصميم وحده (قبل الإقرار والتجريب وكافة الأعمال الضرورية الأخرى للوصول إلى التغييرات الفعلية على أرض الواقع)؟ ما هياكل/أنواع الدعم المُقدم واللازم لعملية الاستعراض وإعادة التصميم؟ ما التغييرات التي حدثت في نتائج البرنامج ويمكن عزوها إلى إعادة التصميم؟ ما الأشياء التي يجب رصدها وتقييمها: التوصيات/ الإجراءات/ الدروس المستفادة/ النتائج؟ ما الجدول الزمني للتأثير؟ ومتى يُتوقّع أن تحدث تغييرات في الحصائل؟ هل ُوضعت صيغة وغرض مشتركين عبر القطاعات لتسهيل التغييرات والمؤشرات المطلوبة للتغلب على العوائق مع الشركاء؟ هل نجح حقا ًالبرنامج المُنقَّح في الوصول إلى الفئات الأكثر احتياجاً؟ ماذا حدث ويمكن مشاركته من ابتكارات في التخطيط وتعديلات في أطر الرصد والتقييم المتواصلة والتعلم الاستراتيجي؟   المصدر: b4102 ,narahdirS. 712نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 الجدول 2.8: ملخص أنشطة الخطوة الثامنة: تعزيز الرصد والتقييم الأساليبالمهام الأسئلة النشاط 1: التفكير في الكيفية التي أحدثت بها عملية الخطوات الثماني التأثير ما المواقف والمهارات والتغييرات التي أسفرت عنها العملية على مستوى فريق الاستعراض والمستويات الأخرى؟ مناقشة مستويات التأثير الذي أحدثته العملية على أعضاء فريق الاستعراض كأفراد، وعلاقاتهم الشخصية، والتأثير الذي أحدثته بصورة جماعية على مستوى البرنامج أو المستوى المؤسسي. استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: وضع خطة لرصد نظرية البرنامج المُنقَّحة وتقييمها كيف لنا أن نعرف هل البرنامج المُنقَّح يصل إلى نساء ورجال الفئة (أو الفئات) الفرعية المقصودة ويستفيدون منه أم لا؟ مناقشة الاعتبارات المُستخلصة من المطالعات، وتحديد طرق مجدية لقياس مخرجات البرنامج وحصائله مع التركيز على عدم تخلف أحد عن الركب. استعراض مناقشات الفريق النظر في التخطيط ومتطلبات دورة البرنامج: المعلومات والجدول الزمني النشاط 3: النظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في العمليات الدورية/الروتينية الخاصة بالتخطيط للبرنامج واستعراضه ما الأفكار التي ظهرت خلال العملية فيما يتعلق بتعزيز إطار رصد البرنامج وتقييمه؟ استعراض الاعتبارات الواردة في المطالعات، وتحديد الجوانب ذات الصلة للنظر فيها. استعراض مناقشات الفريق يرد في الجدول 2.8 ملخص لأنشطة الخطوة الثامنة. ملخص أنشطة الخطوة الثامنة 812 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم 1. في ضوء الشكل 1.8، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر ما هي التغييرات التي حدثت نتيجًة للمشاركة في عملية الاستعراض وإعادة التصميم. يُوضِّ ح هذا القسم الأنشطة التي يجب إكمالها بعد التدريب من أجل وضع اللمسات الأخيرة على مخرجاتكم الخاصة بهذا العنصر من مرحلة إعادة التصميم. التفكير في الكيفية التي أحدثت بها عملية الخطوات الثماني التأثير النشاط 1 دليل أنشطة الخطوة الثامنة على المستوى الجماعي (للبرنامج والمؤسسة)فيما بين الأشخاص على المستوى الفردي 912نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 2.(أ) كيف سنعرف ما إذا كانت التغييرات التي أُدِخلت على البرنامج ستحقق النتائج المتوقعة أم لا؟ 2.(ب) ما مدخلات البرنامج المُستعرض ومخرجاته وحصائله الأساسية التي يلزم رصدها؟ وكيف تُرصد؟ ومتى ينبغي قياسها (التدخلات أو الأنشطة الجديدة)؟ وضع خطة لرصد نظرية البرنامج المُنقَّحة وتقييمها (حصيلة الخطوة السابعة) النشاط 2 سيبحث فريق الاستعراض، في هذا النشاط، النظرية المُنقَّحة للبرنامج المُحسَّ ن والمُوجَّ ه نحو الإنصاف والمراعي للمساواة بين الجنسين إذا كانت إجابة السؤال الخاص بكيفية الرصد تنطوي على مؤشرات، فهل هذه المؤشرات كمية ونوعية؟ حدَّ د عوامل التقسيم ذات الصلة. والحقوق، وسيناقش الأسئلة التالية. يجب تلخيص الإجابات بإيجاز. وفيما يخص وقت الرصد، غالبا ًما يكون من المهم الحصول على المعلومات بسرعة لمشاركتها مع المديرين رفيعي المستوى وأصحاب المصلحة ولإعادة توجيه التدخلات، حتى لو كانت المعلومات إرشادية فقط وليست قطعيّة. متى؟ كيف يمكن رصدها؟ المدخلات أو المخرجات أو الحصائل الأساسية 022 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم 2.(ج) ما نوع القدرات اللازمة لتحليل البيانات الخاصة بأوجه عدم المساواة (والخاصة بالعوائق والمحددات) والإبلاغ بها ونشرها واستخدامها؟ بناء القدرات هل توجد موارد متاحة للتحليل والإبلاغ والتوزيع؟ هل يتمتع الموظفون بالمعرفة والمهارات اللازمة، بما في ذلك ما يتعلق منها بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة؟ وإذا لم يكن الأمر كذلك، فما التغييرات التي قد يلزم إحداثها وما المدخلات اللازمة لتفعيلها؟ 122نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 3.(أ) يُرجى الرجوع إلى نتائج فريق الاستعراض في القائمة المرجعية (انظر الخطوة الأولى)، لا سيما الأسئلة المتعلقة بالرصد. وبعد الرجوع إليها، انظر في الجدول التالي والأسئلة التالية التي تهدف إلى مساعدة فريق الاستعراض على أن يعرف كيف يمكن أن تكون نتائج دورة الاستعراض مهمًة لتعزيز الرصد من منظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. النشاط 3. النظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في العمليات الدورية/الروتينية الخاصة بالتخطيط للبرنامج واستعراضه النشاط 3 تذكر أن الغرض ليس ملء جميع هذه الخانات بصورة آلية، بل تحديد الجوانب التي قد تكون لها أهمية في تعزيز إطار رصد البرنامج وتقييمه. ضع نصب عينيك شعار أنظمة الترصد: "التزم البساطة والحساسية". سؤال بشأن مدى الأهمية لإطار رصد البرنامج مكونات دورة الاستعراض وتقييمه ما يبدو مهما ًمن نتائجك الخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج هل توجد عوامل تقسيم منصفة ينبغي إدراجها؟ إذا تعذر التقسيم الطبقي، فما مصادر البيانات الأخرى التي يمكن الحصول منها على معلومات عن فئات سكانية فرعية محددة؟ الخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية هل توجد حاجة إلى رصد أي عائق من العوائق الأساسية المُحدَّ دة رصدا ًمنهجيا،ً إذا لم يكن ذلك قد حدث بالفعل؟ الخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف ما المحددات الاجتماعية للصحة التي ينبغي تتبعها؟ محددات اجتماعية هيكلية أم وسيطة أم كلتيهما؟ الخطوة السادسة: استكشاف كيفية استخدام العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية للحد من أوجه عدم الإنصاف هل توجد مؤشرات ذات صلة بالمشاركة الاجتماعية والعمل المشترك بين القطاعات وينبغي إضافتها؟ 222 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم If the answer to how considers indicators, will these be quantitative and qualitative? Identify the relevant stratifiers. عجارلما Mark M and Henry G (2004). The mechanisms and outcomes of evaluation influence. Evaluation. 2004; 10(1): 35-57. لىع حاتم: http://evi.sagepub.com/content/10/1/35.abstract )هيلع علاطلاا مت 2016 سطسغأ/بآ 10 في). Mayne J (2011). Contribution analysis: Addressing cause and effect. In: Forss K, Marra M, Schwartz R, eds. Evaluating the complex: Attribution, contribution and beyond. 18:53–96. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers. Ministry of Health and Population, Nepal (2016). Review of the national ASRH programme to address equity, social determinants of health, gender and human rights. Final report prepared by Health Research and Social Development Forum (HERD). OECD (2010). Glossary of key terms in evaluation and results based management. لىع حاتم: http://www.oecd.org/ development/evaluation/2754804.pdf )2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا مت). Ottersen OP, Dasgupta J, Blouin C, Buss P, Chongsuvivatwong V, Frenk J, Fukuda-Parr S, Gawanas BP, Giacaman R, Gyapong J, Leaning J (2014). The political origins of health inequity: prospects for change. Lancet. 2014;383(9917):630–667. لىع حاتم: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736(13)62407-1/fulltext (2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا مت). Sridharan S (2012a). Understanding and Evaluating Complex Programs and Policies. Presentation Ontario CES Meeting. Ontario, Canada. لىع حاتم: http://evaluationontario.ca/wp- content/uploads/2012/11/Sanjeev-Sridharan-Understanding- and-Evaluating-Complex-Programs.pdf (/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). Sridharan S (2012b). A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan. Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care (blog entry). لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/ (17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). Sridharan S (2014a). Making Evaluations Matter. Presentation. Santiago, Chile. 2014. Sridharan S (2014b). Evaluating the redesign process (looking forward): Reflections from a distance. Presentation. Programme review from an equity and SDH perspective workshop. Santiago, Chile: Ministry of Health. April 2014. Sridharan S (2016). Towards a structured process to evaluate health inequities in complex interventions. Presentation for the Ministry of Health. Santiago, Chile. January 2016. Sridharan S, Nakaima A (2011). Ten steps to making evaluation matter. Evaluation and Program Planning. 2011;34(2):135– 46. doi:10.1016/j.evalprogplan.2010.09.003. Tannahill C, Sridharan S (2013). Getting real about policy and practice needs: evaluation as a bridge between the problem and solution space. Evaluation and Program Planning. 2013;36:157– 64. لىع حاتم: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0149718912000213 (2016 سرام/راذآ 8 :في هيلع علاطلاا مت). UN (2012). Human Rights Indicators: A guide to measurement and implementation. New York and Geneva: UN Office of the High ريرقت في ةنماثلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني اذه نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم تاجرخلما صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا قيرف اهيلإ لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاجاتنتسلاا جمد يغبنيو .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا رظنا( "ميمصتلا ةداعإ حاترقا ريرقت" في ةوطخلا هذه نم ةصلختُسلما .)7.1 راطلإا – ةعباسلا ةوطخلا في دراولا لاثلما ةنماثلا ةوطخلا تاجرخم :ةيلاتلا تانوكلما ةنماثلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو لىع نيماثلا تاوطخلا ةيلمع اهب تّرثأ يتلا ةيفيكلا فصو .ضارعتسلاا قيرف اهمييقتو ةحَّقُنلما جمانبرلا ةيرظن دصر ةطخل زجوم ضرع ةاواسلماو فاصنلإا جامدإ ينسحت ةيفيكب ةقلعتلما تارابتعلاا صخلم تايلمعلا في ةيعماتجلاا تاددحلماو ناسنلإا قوقحو ينسنجلا ينب هضارعتساو جمانبرلل طيطختلاب ةصاخلا ةينيتورلا/ةيرودلا !ةنماثلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف متأ دقل ،انيناهت نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن223 8 ةوطخلا Commissioner for Human Rights. لىع حاتم: http://www.ohchr. org/EN/Issues/Indicators/Pages/HRIndicatorsIndex.aspx )مت 2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا). WHO (2011). Monitoring, evaluation and review of national health strategies. A country-led platform for information and accountability. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_ evaluation/1085_IER_131011_web.pdf (/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). WHO (2013). Handbook on health inequality monitoring – with a special focus on low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85345/1/9789241548632_eng.pdf (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). WHO (2014). Monitoring health inequality: An essential step for achieving health equity. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133849/1/ WHO_FWC_GER_2014.1_eng.pdf (26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). WHO (2015). State of Inequality: reproductive, maternal, newborn and child health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/164590/1/9789241564908_eng. pdf?ua=1&ua=1 (2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). Woolcock M (2009). Toward a plurality of methods in project evaluation: a contextualised approach to understanding impact trajectories and efficacy. Journal of development effectiveness. 2009;1(1):1–14. Doi: 10.1080/19439340902727719. نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 224 ةنماثلا ةوطخلا مييقتلاو دصرلا زيزعت مسرد سد م

722نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يقدم هذا المسرد تعاريف وتوصيفات مختصرة للمفاهيم والمبادئ والمصطلحات الأخرى الأساسية المُستخدمة في نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية وما يرتبط به من مواد وموارد، ومنها هذا الدليل التقني. وحينما ترد مصطلحات ُمعرَّفة في مواضع أخرى بالمسرد، تُكتب بخط عريض وباللون الأزرق. QAAA يشير هذا الاختصار الإنكليزي إلى العناصر الأربعة الأساسية المترابطة التي يتكون منها الحق في الصحة بمقتضى المادة 21 من العهد الدولي، ألا وهي الإتاحة وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة، على النحو الوارد في التعليق العام رقم 41 للجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية. راجع كل مصطلح منها للاطلاع على تعريف ووصف مختصر له. ألفباء البرنامج تشمل "ألفباء" البرنامج (9002 ,narahdirS & noswaP) ما يلي: ( أ) وضع تصور للمشكلة المُراد معالجتها وتحديد سياقها: يشير تحديد سياق المشكلة (سواء أكانت المشكلة اجتماعية أو مؤسسية أو بيئية) إلى تحديد مكان حدوث المشكلة الصحية ونموذجها السببي. ( ب) ما يجب القيام به: التغييرات التي يجب أن تحدث لمعالجة هذه المشاكل أو الحد منها أو القضاء عليها. ( ج) كيفية القيام به: الأفكار أو الإجراءات المطلوبة لإيجاد حلول وموارد جديدة للأفراد أو المجتمعات التي تواجه المشكلة الصحية، من أجل إحداث التغييرات التي يستهدفها البرنامج ويقوم عليها. المَقبوليَّة حتى إذا كانت الموارد متوفرة ويمكن الوصول إليها، فإنها ربما لا تُستخدم إذا لم يقبلها السكان. المَقبوليَّة أحد العناصر الأربعة للحق في الصحة، وهي تعني أن جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تلتزم بالأخلاقيات الطبية وأن تكون ملائمة من الناحية الثقافية، أْي تحترم ثقافة الأفراد والأقليات والشعوب والمجتمعات، وأن تراعي الفروق بين الجنسين ومتطلبات دورة الحياة، فضلاً عن احترام السرية وتحسين الحالة الصحية للأشخاص المعنيين (0002 ,RCSEC). وقد ذكر تاناهاشي أن نطاق المَقبوليَّة يتأثر بتصورات الناس وتوقعاتهم للخدمات الصحية والمعتقدات الشخصية. ويعتمد، في كثير من الأحيان، على التجارب السابقة وعمليات التفاعل مع العاملين الصحيين. ويمكن لمواقف العاملين الصحيين التمييزية، وطلبهم دفع مبالغ مالية بصفة غير رسمية (أو الاستخدام غير الملائم للخدمات العامة لتحقيق مكاسب خاصة)، والتصورات المتعلقة بانخفاض جودة الخدمات (بما في ذلك المخاوف المتعلقة بالسلامة) أن تخلق عوائق نظامية تعرقل اتساع نطاق المقبولية (8791 ,ihsahanaT). إمكانية الوصول حتى إذا كانت الخدمة متوفرة، فإنها يجب أن تكون على بُعد مسافة معقولة من الأشخاص الذين ينبغي أن يستفيدوا منها. فإن قدرة الخدمة ُمقيَّدة بعدد الأشخاص الذين يمكنهم الوصول إليها واستخدامها، ومن ثمَّ الحصول عليها (8791 ,ihsahanaT). وهناك بُعدان رئيسيان لإمكانية الوصول، هما: الوصول المادي، والإمكانية المالية. • إمكانية الوصول المادي: يُعتبر بُعد المسافة عن ُمقدِّ م الخدمات الصحية عاملاً قويا ًمن عوامل عدم إمكانية الوصول. ويُعتبر الوقت عاملاً آخر يرتبط ارتباطا ًوثيقا ًبالمسافة ووسائل النقل. فقد يكون الوقت الذي يستغرقه السفر أهم من المسافة، إذ يمكن أن يؤدي عدم وجود طرق صالحة في جميع الأحوال الجوية إلى صعوبات في الحصول على الخدمات أثناء الرياح الموسمية والأمطار. وقد تؤدي التضاريس الجبلية أيضا ًإلى إطالة الأوقات التي يستغرقها السفر، مما يعوق الحصول على الخدمات. والوقت الذي يستغرقه السفر إلى المرفق الصحي من أجل الحصول على الخدمات ومدة الانتظار لرؤية الأخصائي الصحي يرتبطان بالانطباع الذي يتكون لدى المرضى عن إمكانية الوصول إلى الخدمات. إلا أن قيمة الوقت (تكلفة الفرصة البديلة للوقت) تختلف باختلاف الفئات السكانية، ومن ثمَّ سيختلف أيضا ًتأثيرها كعائق يعرقل الوصول إلى الخدمات. • الإمكانية المالية: لقد ثبت أن الرسوم التي يدفعها المستخدمون وتكاليف وسائل النقل تؤثر تأثيرا ًسلبيا ًفي الحصول على الخدمات مسرد المصطلحات الأساسية 822 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية الصحية، مما يجعل الأسر الفقيرة والضعيفة أقل حصولاً على الخدمات الصحية. ويمكن أيضا ًأن يؤدي عدم التيقن في التكاليف وتوقُّع ارتفاع التكاليف (الرسمية أو غير الرسمية) التي سيدفعها المريض من جيبه إلى عرقلة الحصول على الخدمات. راجع التغطية الفعالة للاطلاع على المسائل المتعلقة بالحماية المالية. وتُعتبر إمكانية الوصول أحد عناصر الحق في الصحة، وتعني أن جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تكون في متناول جميع الناس دون تمييز، وذلك بناًء على أربعة أبعاد واسعة ومتداخلة (انظر 0002 ,RCSEC): • عدم التمييز: يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية متاحة للجميع، لا سيما أكثر الشرائح السكانية ضعفا ًأو تهميشا،ً بحكم القانون ومن حيث الواقع، دون تمييز على أساس أي سبب من أسباب التمييز المحظورة. • إمكانية الوصول المادي: يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية على بُعد مسافة آمنة من جميع قطاعات السكان. • إمكانية الحصول على المعلومات: الحق في طلب المعلومات والأفكار المتعلقة بالقضايا الصحية وتلقيها ونقلها دون تقييد الحق في الحفاظ على السرية. • الإمكانية الاقتصادية (أو المالية): يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية ميسورة التكلفة للجميع، بما في ذلك دفع تكاليف الخدمات الصحية وكذلك المحددات الأساسية للصحة. المساءلة إن الحقوق والواجبات تقتضي المساءلة، وهي مبدأ أساسي في أي نهج قائم على حقوق الإنسان. وينص القانون الدولي لحقوق الإنسان على أن المُكلَّفين بواجبات أو مسؤوليات ُملزَمون باحترام حقوق الإنسان وحمايتها وإعمالها، بما فيها الحق في الصحة وغيره من الحقوق المتعلقة بالصحة. فالمساءلة تُلزِم الدولة بأن تُوضِّ ح ما تقوم به ولماذا تقوم به، وكيف تمضي، بأسرع ما يمكن وبأكبر قدر من الفعالية، نحو إعمال الحق في الصحة للجميع. ولآليات المساءلة أهمية حاسمة في ضمان احترام التزامات الدولة الناشئة عن الحق في الصحة، وضمان وجود خيارات انتصاف للتحقيق في الانتهاكات المزعومة والتصدي لها. ويمكن إعمال الحق في الصحة ورصده من خلال آليات مساءلة متنوعة، ولكن يجب، على أقل تقدير، أن تكون جميع هذه الآليات متيسرة وشفافة وفعالة (;a3102 ,OHW ;3002 ,RCSEC NU ;0002 ,RCSEC NU a4102 ,OHW). التقدير التقدير هو عملية تحديد قيمة أو أهمية نشاط أو سياسة أو برنامج. وينبغي أن يكون التقدير منهجيا ًوأن يكون موضوعيا ًقدر الإمكان، وأن يُقدِّ ر المشروع أو البرنامج أو السياسة المُخطط لها من حيث التصميم والتنفيذ والنتائج. ويهدف التقدير إلى تحديد مدى أهمية الأهداف ومدى تحقيقها، ومدى كفاءة التطوير وفعاليته وأثره واستدامته. التوافر يُعّد التناسب بين توافر الموارد -مثل الطاقة البشرية، والمرافق، (والأدوية– وحجم السكان المستهدفين مقياسا ًلنطاق التوافر -anaT 8791 ,ihsah). وتُراعى عند تحديد نطاق التوافر الموارد المتاحة لتقديم التدخل وكفاءتها، أْي عدد أو كثافة المرافق الصحية والعاملين الصحيين أو مدى توافر المدخلات الضرورية (مثل الأدوية والمعدات). ويقيس نطاق التوافر قدرة النظام الصحي بالنسبة إلى حجم السكان المستهدفين أو، في أفضل الأحوال، السكان المحتاجين. ويُعتبر التوافر أحد عناصر الحق في الصحة، ويُقصد به توفر قدٍر كاٍف من مرافق وسلع وخدمات وبرامج الصحة العامة والرعاية الصحية التي تؤدي وظيفتها كما ينبغي. ويختلف الطابع الدقيق للمرافق والسلع والخدمات تبعا ًلعوامل متعددة، منها مستوى التنمية في كل دولة من الدول الأطراف. إلا أنها تشمل المُحدِّ دات الأساسية للصحة، مثل مياه الشرب المأمونة ومرافق الإصحاح الملائمة، والمستشفيات والعيادات وغيرها من المباني ذات الصلة بالصحة، والعاملين الطبيين والمهنيين المُدرَّ بين الذين يحصلون على رواتب تنافسية من المنظور المحلي، والأدوية الأساسية. ويمكن أن يتأثر توافر الخدمات بكيفية تخصيص متخذي القرارات للموارد، بناًء على أولويات سياسية أو مصالح خاصة. العوائق في نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة (8791 ihsahanaT)، تُفهم العوائق على أنها تلك العوامل التي تعيق السكان المستهدفين عن الاستخدام الملائم لخدمة صحية مقدمة أو ضمان اجتماعي، مما يقلص التغطية الفعالة لخدمة صحية أو خدمة إمداد. وكذلك يلفت الحق في الصحة انتباهنا إلى أربعة أنواع من العوائق التي تعترض طريق الحصول على الخدمات، وهي العوائق المادية والمالية والمعلوماتية والتمييزية. ومن المهم ملاحظة أنه قد توجد عوائق قائمة على النوع الاجتماعي في الحصول على الخدمات الصحية واستخدامها. 922نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نطاق التواصل نطاق التواصل هو التواصل الفعلي بين ُمقدِّ م الخدمة والمستخدم. فعدد الأشخاص الذين تواصلوا مع الخدمة يُعّد مقياسا ًلناتج الخدمة (8791 ,ihsahanaT). وهو يشبه "استخدام الخدمات". السياق السياقات هي ظروف طارئة قد تُغيرِّ العلاقة بين البرنامج والنتائج. وقد يشير السياق إلى السياسات الوطنية، والأعراف المجتمعية، والهياكل المؤسسية، والنظم الثقافية. والسؤال إذن هو كيف وضع البرنامج هذه المسائل السياقية في الاعتبار عند تنظيمه وتصميمه، وهل حدَّ د البرنامج إجراءات أو تدخلات لمعالجتها. ويكمن جزء من السياق في تعايش الاستراتيجيات والسياسات والبرامج الأخرى جنبا ًإلى جنب، فضلاً عن الأداء الوظيفي العام لمستويات النظام الصحي. ويمكن أن يؤثر ذلك في البرنامج بطرق تآزرية أو ُمِضرّة. التمييز التمييز هو معاملة فئات مختلفة من الناس معاملًة ظالمًة أو ُمجِحفًة. ووفقا ًللجنة الأمم المتحدة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية (9002 ,RCSEC NU)، تتمثل أسباب التمييز المحظورة في "العرق أو اللون أو الجنس أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر". وقد يكون التمييز في القوانين والسياسات والممارسات (بحكم القانون) – كأن يكون التميز مثلاً في توزيع وتوفير الموارد والخدمات الصحية، وقد يكون تمييزا ًغير مباشر (بحكم الواقع) – مثل السياسات والإجراءات التي يمكن أن تؤدي إلى عدم المساواة في الحصول على الحقوق والتمتع بها (5102 ,RHCHO & OHW). وحظر التمييز لا يعني عدم الاعتراف بالفروق. ففي واقع الأمر، قد تتطلب الفئات المهمشة اهتماما ًخاصا ًلمساعدتها على اللحاق ببقية السكان. تدخلات المراحل النهائية والوسطى والأولية تدخلات المرحلة النهائية: تدخلات تتصدى للعواقب الناشئة عن المشكلة الصحية، وتتألف في المقام الأول من تلك التدخلات المتعلقة بالمكونات الثانوية الوقائية والعلاجية والتأهيلية والمُلطِّفة في سلسلة الرعاية. تدخلات المراحل الوسطى: تدخلات تهدف إلى تقليل مقدار التعرض للمخاطر أو تقديم دعم أكبر إلى الأشخاص الأكثر تعرضا ًلها أو كلا الأمرين معا،ً بما في ذلك: التدخلات الرامية إلى تغيير السلوكيات وأنماط الحياة،• والتدخلات الخاصة بظروف المعيشة والعمل. • تدخلات المراحل الأولية: التدخلات التي تعتزم تعديل السياق أو التكوين الطبقي الاجتماعي أو كليهما، أْي توزيع السلطة التي تجعل بعض الفئات الفرعية في المجتمع تعاني درجة أكبر من التعرض للمخاطر والضعف (مأخوذ بتصرف من laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM 2102 ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS). التغطية الفعالة يُعرِّف نموذج تاناهاشي التغطية الفعالة بأنها نسبة َمْن تلقوا تدخلاً فعالاً من السكان المحتاجين إلى تدخل ما (8791 ,ihsahanaT). وفي حالة التدخلات الصحية التي تتطلب إجراًء يُنفَّ ذ مرة واحدة، قد يكون نطاق التواصل مساويا ًللتغطية الفعالة على وجه التقريب. أما في حالة التدخلات الأخرى، مثل علاج الأمراض المزمنة، فقد تتطلب الفعالية دقة تشخيصية، وامتثال المورّد للعلاج المسند بالبيّنات، و"استمرارية" حصول المرضى على التدخلات، وفعالية الإحالات، والالتزام بالعلاج والتأهيل الموصوفين (0102 ,OHW). ولما كانت هذه الدراسة تركز على التغطية الصحية الشاملة (انظر التعريف)، فإن التغطية الفعالة تتطلب أيضا ً حماية مالية. ويمكن استخدام النفقات الصحية التي يدفعها الأفراد من جيوبهم كنسبة مئوية من إجمالي الإنفاق على الصحة، والنسبة المئوية للسكان الذين يتكبدون نفقات صحية باهظة كمؤشرين لقياس الحماية المالية. التمكين التمكين هو عملية اجتماعية متعددة الأبعاد تجعل الناس قادرين على زيادة أصولهم وقدراتهم للمشاركة في المؤسسات التي تؤثر في حياتهم، والتفاوض مع هذه المؤسسات، والتأثير فيها، والسيطرة عليها، ومحاسبتها (5002 ,nayaraN). وتمكين أصحاب الحقوق من المطالبة بحقوقهم شرط أساسي للمشاركة الفعالة والحرة والمجدية – وهي أحد مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان. ولذلك فإن استراتيجيات التمكين غالبا ًما تتحدى توزيعات السلطة والعلاقات القائمة لمنح الفئات المحرومة مزيدا ًمن السلطة. وفيما يخص صحة المرأة، فإن التمكين غالبا ًما يعني، على سبيل المثال، زيادة فرص الالتحاق بالتعليم، والحصول على المعلومات المناسبة لتمكين المرأة من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن صحتها، وزيادة اعِتدادها بنفسها، وتسليحها بمهارات التواصل والتفاوض. ومن المعروف أن هذه المهارات تؤثر، مثلاً، في الممارسات الجنسية الأكثر أمنا،ً والالتزام بالعلاج، وسلوك التماس الرعاية الصحة في الوقت المناسب. 032 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية المساواة وعدم التمييز إن جميع الأفراد متساوون بوصفهم بشرا ًوبحكم الكرامة المتأصلة لكل شخص. ويحق لجميع البشر التمتع بحقوقهم الإنسانية دون تمييز من أي نوع، سواء على أساس العرق أو اللون أو الجنس أو الانتماء الإثني أو السن أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الإعاقة أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر على النحو الذي أوضحته هيئات معاهدات حقوق الإنسان (NU 6102 ,latroP ABRH). ويستلزم ذلك توفير الخدمات والسلع والمرافق الصحية للجميع دون تمييز – وهو بُعد رئيسي في العنصر الخاص بإمكانية الوصول من عناصر الحق في الصحة. هدف الإنصاف ينبغي أن تسعى أهداف الإنصاف، على وجه التحديد، إلى تقليص أو إزالة ما بين الفئات الاجتماعية أو الأقاليم (الفئات السكانية الفرعية) من فروق صحية منهجية يمكن تجنبها. وتشمل الأهداف الخاصة بالإنصاف أهدافا ًتتعلق بالعمل على المحددات الاجتماعية للصحة (بما في ذلك المساواة بين الجنسين) وتطبيق نهج قائم على حقوق الإنسان بطرق تُعزز الإنصاف الصحي. التقييم التقييم هو التقدير المنهجي والموضوعي لأحد المشروعات أو البرامج أو السياسات التي اكتملت أو لا تزال جارية، ولتصميمها وتنفيذها ونتائجها. ويهدف التقييم إلى تحديد مدى أهمية الأهداف ومدى تحقيقها، وكفاءة التطوير، والفعالية، والأثر، والاستدامة. وينبغي أن يُقدِّ م التقييم معلومات جديرة بالثقة ومفيدة، مما يسمح لكلٍّ من المتلقين والمانحين بوضع الدروس المستفادة في الاعتبار عند اتخاذ القرارات. ويمثّل التقييم جزءا ًلا يتجزأ من كل مرحلة من مراحل دورة التخطيط الاستراتيجي والبرمجة، وليس مجرّد نشاط يُجرى في نهاية البرنامج (2102 ,GENU ;b3102 ,OHW). العوامل المُيسِّ ة تلك العوامل التي تساعد السكان المستهدفين على الاستفادة من النتائج المتوقعة من البرنامج، بما في ذلك تلك العوامل التي تسمح بالتغلب على عوائق الوصول وتحقيق الاستخدام الفعال (,dulaS ed oiretsiniM 0102 ,elihC). النوع الاجتماعي يشير إلى ما تضعه المجتمعات من الأعراف المتعلقة بالنساء والرجال والفتيات والفتيان، والأدوار المنوطة بهم، والعلاقات التي تربط بينهم. كما يشير النوع الاجتماعي إلى أشكال التعبير والهويات المتعلقة بالنساء والرجال والفتيان والفتيات والأشخاص المتنوعين جنسانيا.ً ولا ينفصم النوع الاجتماعي عن المُحدِّ دات الاجتماعية والهيكلية التي تشكل الصحة والإنصاف، وقد يختلف باختلاف الزمان والمكان. ويتضمن مفهوم النوع الاجتماعي خمسة عناصر مهمة: العنصر الَعلائقّي، وعنصر التسلسل الهرمي، والعنصر التاريخي، والعنصر السياقي، والعنصر المؤسسي. ورغم أن معظم الناس يُولدون إما ذكورا ًأو إناثا،ً فإنهم يُلقَّ نون الأعراف والسلوكيات المناسبة، ومنها الأعراف والسلوكيات التي تُحدِّ د كيف ينبغي أن يتعاملوا مع الأشخاص الآخرين من نفس جنسهم أو من الجنس الآخر داخل الأسر والمجتمعات المحلية وأماكن العمل. وحينما لا "ينسجم" أفراد أو جماعات مع ما استقر من أعراف متعلقة بالجنسين أو أدوار منوطة بهما أو علاقات بينهما، فإنهم يتعرضون في الغالب للوصم أو الممارسات التمييزية أو الإقصاء الاجتماعي – وكل ذلك يؤثر سلبا ًعلى الصحة (1102 ,OHW). تعميم منظور المساواة بين الجنسين تعميم منظور المساواة بين الجنسين هو عملية تقدير تبعات أي عمل ُمخطَّط له، بما في ذلك التشريعات أو السياسات أو البرامج، على النساء والرجال في جميع المجالات وعلى جميع المستويات. إنه استراتيجية تسعى إلى جعل اهتمامات النساء والرجال وتجاربهما بُعدا ًأساسيا ًفي عملية وضع السياسات والبرامج وتنفيذها ورصدها وتقييمها في جميع المجالات السياسية والاقتصادية والاجتماعية، حتى تعم المنفعة النساء والرجال على قدم المساواة ويُوَضع حد لعدم المساواة بينهما (,OHW 1102). الأعراف المتعلقة بالجنسين تشير الأعراف المتعلقة بالجنسين إلى ما يتعلق بالنساء والرجال والأولاد والبنات من معتقدات تنتقل جيلاً بعد جيل من خلال عملية التنشئة الاجتماعية. وتتغير هذه الأعراف بمرور الوقت، وتختلف باختلاف الثقافات والسياقات والفئات السكانية. وتؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين إلى عدم المساواة إذا كانت تُعزِّز: تفضيل فئة دون أخرى أو جنس دون آخر في المعاملة،• أو التفرقة بين الجنسين في السلطة أو الفرص (1102 ,OHW).• 132نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني العلاقات بين الجنسين يشير مصطلح "العلاقات بين الجنسين" إلى العلاقات الاجتماعية بين النساء والرجال والفتيان والفتيات التي تستند إلى الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما. وغالبا ًما تخلق هذه العلاقات تدرجات هرمية بين جماعات الرجال والنساء يمكن أن تؤدي إلى علاقات سلطوية غير متكافئة، مما يضر ببعض الجماعات (1102 ,OHW). وعلى مستوى أوسع، تشير أيضا ًالعلاقات بين الجنسين إلى العلاقات الاجتماعية والسياسية والاقتصادية بمؤسسات مثل الدولة والشركات والحركات الاجتماعية. ويشمل ذلك العمليات الجماعية التي تُحشد وُتمارس بها السلطة. ويجب أن تُفهم العلاقات بين الجنسين في ضوء ما يشكل التجارب المتعلقة بالجنسين من نظم وعمليات من قبيل العنصرية والتَّعصُّ ب للجنس ورهاب المثلية (مثل السياسات التمييزية). الأدوار المنوطة بالجنسين تشير الأدوار المنوطة بالجنسين إلى ما يُنتظر من النساء والرجال القيام به (أْي داخل الأسرة والمجتمع المحلي ومكان العمل) في مجتمع معين (1102 ,OHW). دمج الصحة في جميع السياسات دمج الصحة في جميع السياسات هو نهج للسياسات العامة في مختلف القطاعات يأخذ في الاعتبار بصورة منهجية الآثار الصحية المترتبة على القرارات، ويسعى إلى تعزيز أوجه التآزر، ويتجنب الآثار الضارة على الصحة من أجل تحسين صحة السكان والإنصاف في الصحة (& OHW fo tnemnrevoG ,htlaeH dna sriaffA laicoS fo yrtsiniM b4102 ,(21.76AHW) OHW ;3102 ,dnalniF). الإنصاف الصحي الإنصاف هو انعدام وجود فوارق يمكن تجنبها أو غير عادلة أو قابلة للتصويب فيما بين مجموعات من الأشخاص، سواء أكانت تلك المجموعات ُمحدَّ دة تحديدا ًاجتماعيا ًأو اقتصاديا ًأو ديموغرافيا ًأو جغرافيا ًأو بغير ذلك من وسائل التقسيم. و"الإنصاف الصحي" أو "الإنصاف في الصحة" يعني ضمنا ًأنه ينبغي أن تُتاح لكل شخص فرصة عادلة لبلوغ إمكاناته الصحية الكاملة، وألا يُحرم أحد من بلوغ ذلك (a5102 ,OHW). البرنامج الصحي إجراءات مشتركة تتمحور حول أهداف وغايات لتحسين صحة السكان، وعادًة ما تضعها وزارة الصحة لتفعيل سياسة يتعين أن تنفذها السلطات الصحية الإقليمية أو شبكات الرعاية الصحية أو كلتيهما، وأحيانا ًيتعين أن تنفذها قطاعات أخرى أو جهات فاعلة أخرى. ودراسة البرنامج الصحي تشمل تكوينه، وعملية التنفيذ، وإتاحة الخدمات، والحصائل (مأخوذ بتصرف من laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM 2102 ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS). النظام الصحي النظام الصحي هو المجموعة المتكاملة التي تضم جميع المنظمات والمؤسسات والموارد العامة والخاصة المُكلَّفة بتحسين الصحة أو الحفاظ عليها أو استعادتها. وتشمل النظم الصحية كلاً من الخدمات الشخصية والسكانية، فضلاً عن أنشطة للتأثير على سياسات وإجراءات القطاعات الأخرى من أجل معالجة المحددات الاجتماعية والبيئية والاقتصادية للصحة (8002 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW). تنوُّ ع السكان توجد داخل المجتمع السكاني الواحد فئات سكانية فرعية مختلفة (مصنفة حسب مكان الإقامة، والجنس، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، وما إلى ذلك) لها احتياجات وتجارب مختلفة من حيث التعرض لعوامل الخطر، والمشاكل الصحية، والحصول على الخدمات الصحية. وقياسا ًإلى السكان ككل، تكون بعض الفئات السكانية الفرعية أكثر قابلية للتأثر بالمخاطر الصحية أو أكثر تعرضا ًلها، أو تعاني صعوبة أكبر في الحصول على الخدمات الصحية والاستفادة بحصائلها. ويجب أن يعترف البرنامج الصحي بهذا التنوع ويأن يراعيه من حيث نوع التدخلات والأنشطة وتركيبتها وتنفيذها، لأن عدم القيام بذلك قد يؤدي بشكل مباشر أو غير مباشر إلى تعزيز أوجه عدم الإنصاف. حقوق الإنسان حقوق الإنسان هي حقوق متأصلة في جميع البشر ولا يمكن نزعها منهم (فهي حقوق ثابتة غير قابلة للتصرف فيها). وجميع البشر سواسية في حقهم في التمتع بحقوق الإنسان دون تمييز، بغض النظر عن الجنسية أو الدخل أو مكان الإقامة أو الجنس أو الأصل القومي أو العرقي أو اللون أو الدين أو اللغة أو الصحة أو أي وضع آخر. وحقوق 232 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية الإنسان مترابطة ومتكاملة وغير قابلة للتجزئة. وغالبا ًما يجسد القانون حقوق الإنسان العالمية ويضمنها في شكل معاهدات وقوانين عرفية دولية وإقليمية، وصكوك إقليمية، ودساتير وتشريعات وطنية. ويُلزِم القانون الدولي لحقوق الإنسان الحكومات بأن تتصرف بطرق معينة أو بأن تمتنع عن بعض التصرفات، من أجل احترام وحماية وإعمال حقوق الإنسان والحريات الأساسية للأفراد أو الجماعات. راجع أيضا ًالحق في الصحة (4102 ,RHCHO). النهج القائم على حقوق الإنسان يُقدِّ م النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان استراتيجيات وحلولاً لتصحيح أوجه عدم المساواة والممارسات التمييزية (الحقيقية والمُتصورة) والعلاقات الُسلطوية الجائرة، التي غالبا ًما تكون محور الحصائل الصحية غير المُنصفة، كما يلفت الانتباه إلى هذه الاستراتيجيات والحلول. ويهدف بيان التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة بشأن اتباع نهوج قائمة على حقوق الإنسان في التعاون والبرمجة الإنمائيين (3002) إلى ضمان استرشاد جميع البرامج بمبادئ حقوق الإنسان في جميع مراحل دورة المشروع، بما في ذلك التقدير والتحليل، والتخطيط للبرنامج وتصميمه، والتنفيذ، والرصد والتقييم (3002 ,GDNU). ويتمثل هدف النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان في أن تُصمَّ م جميع السياسات والاستراتيجيات والبرامج الصحية على نحو يرمي إلى التحسين التدريجي لتمتع جميع الناس بالحق في الصحة وغيره من حقوق الإنسان المتعلقة بالصحة. ومن أجل العمل على تحقيق هدف حقوق الإنسان وخاصة الحق في الصحة، يُعلي النهج القائم على الحقوق من شأن معايير حقوق الإنسان ومبادئها التوجيهية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر عدم التمييز والمساواة، والمشاركة والإدماج، والمساءلة. (,RCSEC NU ;0002 ,RCSEC NU 3002). التدخلات الفردية يُركِّز النهج الفردي من خلال تدخلات مباشرة على الأفراد المُعرَّضين لخطر شديد أو المتضررين. ويمكن أن يشمل ذلك تدخلات الوقاية الأولية (مثل تدخل نمط الحياة) لدى الأفراد المعرضين للخطر. وتهدف استراتيجيات الوقاية الثانوية إلى خفض معدل الوفيات ومعدل انتشار المضاعفات المستمرة أو المزمنة لدى المصابين بمرض ما. كما أن النهج السكاني والنهج الفردي يكمل أحدهما الآخر، ويؤديان وظيفتهما على أفضل وجه عند الجمع بينهما بطريقة متكاملة. (1102 ,OHAP). راجع تعريف التدخلات السكانية، للمقارنة بينهما. المُحدِّ دات الوسيطة للصحة المُحدِّ دات الوسيطة هي عوامل تُشكِّل خيارات الناس وحصائلهم المتعلقة بالصحة، وتتأثر بالمحددات الهيكلية لأوجه عدم الإنصاف الصحي. وفيما يلي الفئات الرئيسية للُمحدِّ دات الوسيطة للصحة: الظروف المادية: المُحدِّ دات المرتبطة ببيئات مادية، بما في ذلك الأحوال • المعيشية (مثل السكن والجوار، وظروف العمل) والإمكانات الاستهلاكية (مثل توفير المال لشراء الأغذية الصحية، والملابس، وغيرها من السلع). الظروف النفسية الاجتماعية: تشمل هذه الظروف عوامل الإجهاد • النفسي الاجتماعي، مثل أحداث الحياة السلبية، والأحوال المعيشية المُجِهدة (مثل كثرة الديون أو انعدام الأمن المالي)، والافتقار إلى الدعم المجتمعي. العوامل السلوكية أو البيولوجية أو كلتاهما: تشمل هذه العوامل • التدخين، والنظام الغذائي، وتناول المشروبات الكحولية، وممارسة الرياضة. وعلى حسب نمط التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، قد تكون السلوكيات بمثابة عوامل وقائية أو ُمعززة للصحة (مثل ممارسة الرياضة) أو قد تكون ضارة بالصحة (مثل تدخين السجائر والسمنة). النظام الصحي: يمكن للنظام الصحي نفسه أن يتدخل تدخلاً مباشرا ً• في فروق التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، من خلال ضمان الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات لتحسين الصحة والعافية. كما يُعّد النظام الصحي بمثابة قوة وسيطة أو حاجز لصد الآثار التي يتركها المرض أو العجز على حياة الناس (0102 ,niwrI & raloS). راجع أيضا ًآليات المُحدِّ دات الاجتماعية. العمل المشترك بين القطاعات يشير هذا المصطلح إلى الإجراءات التي تؤثر على الحصائل الصحية وتضطلع بها قطاعات خلاف قطاع الصحة، بالتعاون مع قطاع الصحة أو بدونه. ويقتضي العمل الصحي المشترك بين القطاعات أن يتعاون قطاع الصحة مع القطاعات الأخرى على توجيه وضع السياسات العامة وتنفيذها من أجل تحسين الصحة والعافية، أو على الأقل عدم التأثير سلبا ًعليها. فمثل هذه الجهود يزيد من فهم قطاع الصحة والقطاعات الأخرى لكيفية تأثُّر الصحة والإنصاف الصحي بما تتخذه شتى القطاعات من قرارات بشأن السياسات وما تقوم به من ممارسات تنفيذية (b5102 ,OHW). 332نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني قانون الرعاية المعكوسة يشير قانون الرعاية المعكوسة إلى توافر رعاية طبية جيدة تميل إلى التفاوت عكسيا ًمع حاجة السكان المُقدَّ مة إليهم الخدمة. ويزداد أثر هذا القانون كلما زاد تعرض الرعاية الطبية للقوى السوقية، ويقل أثره كلما قّل تعرض الرعاية الطبية لها (1791 ,traH roduT). مراحل البرنامج الأساسية تشمل مراحل البرنامج الأساسية تنظيم البرنامج وتسلسلات التدخلات أو الأنشطة التي يقوم بها البرنامج لبلوغ التغييرات المحتملة أو النتائج النهائية. وتُعرَض المراحل الأساسية في مخطط البرنامج. نموذج منطقي النموذج المنطقي هو أنشطة ُموضَّ حة بالرسم البياني في مخطٍط يُقدِّ م نظرة عامة على البرنامج، مع توضيح تسلسلات الأنشطة بأسهم تُبينِّ ما بينها من علاقات، وهذه التسلسلات ُمجتِمعًة تُحِدث التغييرات التي تُفضي إلى حصائل البرنامج. وقد توجد حاجة إلى نماذج منطقية متعددة لتصوير برنامج واسع ومعقد. وفي هذه الحالة، قد يكون هناك نموذج عام يُوَضِ ح البرنامج على وجه الإجمال، بالإضافة إلى نماذج منطقية أكثر تحديدا ًتُصوِّر المستويات أو المكونات أو المراحل المختلفة ضمن البرنامج العام. فينتج عن ذلك "عائلات من النماذج المنطقية" أو "نماذج منطقية متداخلة"(8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). مقاييس التقسيم الطبقي الاجتماعي راجع الوضع الاجتماعي الاقتصادي. آليات المُحدِّ دات الاجتماعية الآليات الهيكلية هي الآليات المُحِدثة للتقسيم الطبقي وتقسيمات • الفئات الاجتماعية في المجتمع والتي تُحدِّ د الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفرد داخل التسلسلات الهرمية للسلطة والوجاهة والحصول على الموارد. وتضرب الآليات الهيكلية بجذورها في المؤسسات والعمليات الرئيسية للسياق الاجتماعي الاقتصادي والسياسي. الآليات الوسيطة هي الآليات التي تؤثر من خلالها المُحدِّ دات • الوسيطة في صحة الفرد أو الجماعة على أساس أوضاعهم الاجتماعية الاقتصادية النسبية، وتجربة الأفراد والجماعات. وتشمل الآليات الوسيطة ما يلي: - عمليات التعرض المختلفة وغير المتكافئة لمخاطر صحية، - وتباين قابلية التأثر نتيجًة لعمليات التعرض غير المتكافئة، - وتباين العواقب الاجتماعية والاقتصادية والصحية نتيجًة لعدم تكافؤ عمليات التعرض وقابلية التأثر (,la te neshcirediD 1002). الرصد الرصد هو عملية يمكن أن تساعد على تحديد أثر السياسات والبرامج والممارسات، ومن ثمَّ تحديد ما إذا كان التغيير مطلوبا ًأم لا. والرصد، بوجه عام، هو عملية الإجابة بشكل متكرر عن سؤال دراسة معينة مع مرور الوقت. وفي عالم السياسات، عادًة ما يتعلق سؤال الدراسة بقياس ظرٍف ما تسعى السياسة إلى التأثير فيه. وفي هذا السياق، يكون الرصد مفيدا ًوضروريا ًلأنه يستطيع تتبُّع نتائج السياسات مع مرور الوقت وتوفير وسيلة لتقييم الحاجة إلى تغيير السياسة. وفور تغيير السياسة، يكون الرصد اللاحق ضروريا ًلتقييم نتائج السياسة الجديدة، ولذلك يجب أن يكون الرصد عملية تكرارية ودورية لا تتوقف (,OHW c3102). التدخلات السكانية يُركِّز النهج السكاني والتدخلات القائمة على السكان تركيزا ًكبيرا ًعلى أنشطة تعزيز الصحة والإجراءات التي تؤثر على البيئة (أْي الإجراءات المادية والاجتماعية والاقتصادية والتنظيمية). كما أن النهج السكاني والنهج الفردي يكمل أحدهما الآخر، ويؤديان وظيفتهما على أفضل وجه عند الجمع بينهما بطريقة متكاملة (1102 ,OHAP). راجع تعريف التدخلات الفردية للمقارنة بينهما. حيز المشكلة تخبرنا أدلة حيز المشكلة بالمتغيرات أو نظم العلاقات المرتبطة بأوجه عدم الإنصاف الصحي (مثل معلومات عن تدرجات أوجه عدم الإنصاف الصحي) (2102 ,narahdirS). راجع تعريف حيز الحل للمقارنة بينهما. مخطط البرنامج مخطط البرنامج هو تمثيل مرئي أو نموذج يوضح مراحل البرنامج الرئيسية لتحقيق كل تغيير مقصود أو نتيجة مقصودة، ويُوضِّ ح كيفية تنظيم هذه المراحل وتسلسلها. هدف البرنامج وغاياته ونتائجه هدف البرنامج هو بيان عام يصف الهدف النهائي طويل الأجل الذي يسعى إليه البرنامج. وهو بمثابة الأساس الذي يُستند إليه في وضع غايات البرنامج. أما غايات البرنامج فتصف النتائج المراد تحقيقها والطريقة التي ستُحقَّق بها. والنتائج المتوقعة هي الحصائل التي يهدف البرنامج إلى إيجادها. 432 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية تدخل البرنامج يشير تدخل البرنامج أو خدمته أو نشاطه إلى الإجراء الذي يسمح بتحقيق غاية واحدة أو أكثر من غايات البرنامج، ومن ثمَّ يعمل على تحقيق النتائج المتوقعة. راجع التدخلات الفردية والتدخلات السكانية. الجودة تُعتبر الجودة أحد العناصر الأربعة للحق في الصحة. وتقتضي الجودة أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية مناسبًة علميا ًوطبيا ًوذات نوعية جيدة (0002 ,RCSEC). ويتطلب ذلك عاملين طبيين مهرة، وعقاقير ومعدات استشفائية معتمدة علميا ًوغير منتهية الصلاحية، ومياه شرب مأمونة، وإصحاحا ًمناسبا،ً وغير ذلك من المدخلات. ومن المسائل المهمة لتحقيق الجودة في سياق التغطية الفعالة وجود شبكة إحالة قوية، وكذلك الاهتمام بمسائل مثل الالتزام بالعلاج، والدقة التشخيصية، وامتثال ُمقدمي الخدمات (0002 ,RCSEC NU). التقييم الواقعي يُركِّز التقييم الواقعي على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي قد يكون لها تأثير على الآثار الملحوظة. وينصب التركيز على وضع تفسيرات لعواقب الإجراءات الاجتماعية التي تسهم في زيادة فهم أسباب نجاح البرامج الصحية أو فشلها، وأماكن حدوث هذا النجاح أو الفشل، والفئات السكانية المتأثرة به. كما أنه يعترف بتعقيد عمليات إحداث التحول التي تسعى إليها البرامج، وأهمية السياق وتأثير السياسات والبرامج الخاصة بقطاعات أخرى (,yelliT & noswaP 4002). راجع أيضا ًالتقييم القائم على النظرية. سلسلة نتائج البرنامج المدخلات : الموارد التي تُستخدم في البرنامج، وكيفية تنظيمها من أجل • تقديم الخدمات، بما في ذلك: الموظفون (النوع)، والمرافق، والأموال، والمواد، والمعدات، والوقت الذي يقضيه المتطوعون (أْي ما يُستثمر). المخرجات: السلع أو الخدمات التي يُقدِّ مها البرنامج أو الأنشطة • الأخرى التي يقوم بها. وغالبا ًما تُوَصف مخرجات البرنامج من حيث الإنتاجية الكمية (أْي ما يفعله البرنامج وَمْن يصل إليهم). وتختلف المخرجات عن الحصائل. فالحصائل تعبر عن التأثير الفعلي (التغيير الناتج)، في حين أن المخرجات تعبر ببساطة عن كمية الخدمات المُقدَّ مة (8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). الحصائل والآثار: ما حققه البرنامج من نتائج أو تغييرات يمكن التعبير • عنها في سلسلة متصلة: عادًة ما ترتبط الحصائل بمؤشرات التغطية بخدمات السكان المستهدفين. ويمكن أن تكون الحصائل فورية أو قصيرة الأجل، أو متوسطة الأجل، أو نهائية، أو طويلة الأجل. ويشير الأثر عادًة إلى التغيرات التي تحدث في معدلات المراضة والوفيات التي تأثرت (مع الإقرار بأن هذا التأثير قد يُعزى إلى أمور أخرى) بمعدلات تغطية السكان بمجموعة من الخدمات (أْي النتائج التي يُنتظَر من البرنامج أن يُحققها). الحق في الصحة كان دستور منظمة الصحة العالمية أول صكٍّ دولي ينص على أن التمتع بأعلى مستوى صحي يمكن بلوغه هو حق من الحقوق الأساسية لكل إنسان ("الحق في الصحة"). ومنذ ذلك الحين، أقرَّ بهذا الحق العديد من صكوك القانون الدولي، ومنها العهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية (6691). والحق في الصحة المنصوص عليه في القانون الدولي لحقوق الإنسان هو مطالبة بمجموعة من الترتيبات الاجتماعية –معايير ومؤسسات وقوانين وبيئة مواتية– التي يمكنها أن تضمن على أفضل وجه التمتع بهذا الحق. وهو حق شامل لا يقتصر على الرعاية الصحية الملائمة التي تُقدَّ م في حينها، بل يشمل أيضا ً المُحدِّ دات الأساسية للصحة، مثل الوصول إلى المعلومات الصحية، والحصول على الماء والغذاء، والإسكان، وما إلى ذلك. ويخضع الحق في الصحة للإعمال التدريجي، ويعترف بقلة الموارد. إلا أنه يفرض أيضا ًعلى الدول التزامات متنوعة ذات أثر فوري، مثل ضمان ممارسة هذا الحق دون تمييز من أي نوع، والالتزام باتخاذ خطوات مدروسة وملموسة وذات أهداف محددة من أجل الإعمال الكامل للحق (c5102 ,OHW). ويلفت الحق في الصحة انتباهنا إلى أربعة عناصر مترابطة وأساسية، ألا وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة (0002 ,RCSEC). رأس المال الاجتماعي ورغم أنه لا يوجد تعريف وحيد لرأس المال الاجتماعي، فإن السمة الرئيسية لرأس المال الاجتماعي تتمثل في أنه يشير إلى أي مورد معنوي وديناميكي وجماعي من الموارد المجتمعية التي تُيسرِّ العلاقات والروابط الاجتماعية. ويشتمل على عناصر مثل الثقة، والمشاركة، والدعم الاجتماعي، والعلاقات المتبادلة. ويعمل أي مستوى مرتفع من رأس المال الاجتماعي والتماسك الاجتماعي على حماية صحة الناس وعافيتهم، بما في ذلك التصدي للتمييز والتهميش والإقصاء. ويمكن أن يسهم عدم المساواة في انهيار التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي. 532نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الطبقة الاجتماعية تُحدَّ د الطبقة الاجتماعية من خلال علاقات الملكية أو السيطرة على الموارد الإنتاجية (أْي المادية والمالية والتنظيمية). وتوفر الطبقة الاجتماعية آلية علائقية صريحة (ملكية، إدارة) توضح كيفية حدوث التفاوتات الاقتصادية وكيفية تأثيرها على الصحة. وينظر إطار المنظمة المفاهيمي الخاص بالمحددات الاجتماعية للصحة إلى الطبقة الاجتماعية على أنها أحد مكونات الوضع الاجتماعي والاقتصادي (,niwrI & raloS 0102). المحددات الاجتماعية للصحة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة هي الظروف التي يُولد فيها الناس وينشؤون ويعيشون ويعملون ويشيخون، بما فيها النظام الصحي. وهذه الظروف يُحدِّ دها توزيع المال والسلطة والموارد على المستويات العالمية والوطنية والمحلية، التي هي نفسها تتأثر بخيارات السياسات (d5102 ,OHW). راجع أيضا ًالمحددات الوسيطة للصحة والمحددات الهيكلية. السُّ لَّم الاجتماعي يشير مصطلح السُّ لَّم الاجتماعي في مجال الصحة إلى الانخفاض التدريجي أو الخطي في الصحة الذي يصاحب انخفاض الوضع الاجتماعي (4002 ,tomraM). ويتجلى أحيانا ًتأثير السُّ لَّم الاجتماعي في شكل قصور في الصحة، أْي عدد الأرواح التي كان من الممكن إنقاذها إذا كانت جميع الفئات في المجتمع تتمتع بنفس المستوى الصحي المرتفع الذي تتمتع به الفئة الأوفر حظا ً(,nerglhaD & daehetihW 6002). الفئات الاجتماعية تُحدِّ د العوامل المجتمعية الهيكلية تسلسلاً هرميا ًاجتماعيا ًتتمتع فيه الفئات المختلفة بمراكز غير متكافئة. ويمكن تعريف الفئات الاجتماعية حسب الجنس أو الانتماء العرقي أو النوع أو الطبقة الاجتماعية أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي (الدخل أو المهنة) أو الإقليم أو الإعاقة أو السن أو كل ذلك معا.ً وبما أن الوضع الاجتماعي للفئة يُحدِّ د مدى حصولها على الموارد الاجتماعية، كفرص الرعاية الصحية، فإن تعرضها للمخاطر المرتبطة بالصحة يستمر طوال الدورة الحيوية، حتى بين الأجيال (2002 ,regeirK). ويجب على المشاركين تحديد الفئات الاجتماعية الأكثر ملاءمة للتحليل المنصف. المشاركة الاجتماعية تتعلق المشاركة الاجتماعية بمشاركة المجتمع المدني وتمكين المجتمعات المتضررة لتصبح أطرافا ًفاعلة في تشكيل صحتهم. ويحق لجميع الأشخاص والجماعات أن يشاركوا مشاركًة فعالة وحرة وهادفة في تحقيق تنمية مدنية واقتصادية واجتماعية وثقافية وسياسية يمكن من خلالها إعمال حقوق الإنسان والحريات الأساسية، وأن يساهموا في هذه التنمية، وأن يتمتعوا بها (3002 ,GDNU). ويعترف قانون حقوق الإنسان بمشاركة السكان في جميع عمليات اتخاذ القرارات المتعلقة بالصحة على المستويات المجتمعية والوطنية والدولية (,RCSEC 0002). فالمشاركة أحد مبادئ حقوق الإنسان التي يجب وضعها في الاعتبار عند تطبيق نهج صحي قائم على حقوق الإنسان. ويُعتبر الدعم المالي والتقني الكافي والمستدام، بما في ذلك الاستثمار في تمكين أصحاب الحقوق، أمرا ًضروريا ًلكي تتحقق المشاركة المجدية. وكذلك تُوجِّ ه أطر المحددات الاجتماعية للصحة الانتباه إلى المشاركة الاجتماعية. فإن صحة الفئات الاجتماعية تتوقف على دور هذه الفئات وقوتها وتحكمها في القرارات والإجراءات. وفيما يتعلق بالبرامج، قد تتخذ المشاركة أشكالاً مختلفة: مشاركة إعلامية أو استشارية أو تداولية أو تمكينية. كما يمكن تمييزها إذا كانت المشاركة مدفوعة بمطالبات تتعلق بالمصالح الذاتية، سواء كانت فردية أو جماعية في نطاق العدالة الاجتماعية. أْي إذا كانت المشاركة تسهم في إعادة توزيع السلطة أم لا (0102 ,niwrI & raloS). الوضع الاجتماعي الاقتصادي يشير مصطلح الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر في وضع الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ويشمل هذا المصطلح شتى المقاييس التي تشير إلى وضع الأفراد أو الجماعات في التسلسل الهرمي الاجتماعي. ومن المعلوم أنه مفهوم جامع يشمل القياس المتكامل لإمكانية الحصول على الموارد والمكانة في المجتمع، مع ربط ذلك بالطبقة الاجتماعية (,xraM 0102 ,niwrI & raloS) (ssoM dna smailliW ,regeirK ,rebeW). وكثيرا ًما تُستخدم في المؤلفات والدراسات المنشورة مجموعة متنوعة من المصطلحات الأخرى –مثل الفئة الاجتماعية والطبقة الاجتماعية والوضع الاجتماعي أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي– على أنها مترادفة إلى حد ما، رغم اختلاف الأسس النظرية التي تستند إليها. ويعتبر الوضع الاجتماعي الاقتصادي مفهوما ًمتكاملاً عن عمليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تُراعي ثلاثة مكونات أساسية: 632 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية العمليات القائمة على الموارد: تشير إلى الموارد والأصول المادية • والاجتماعية، ومنها الدخل والثروة والشهادات العلمية. ومن المصطلحات المُستخدمة لوصف قلة الموارد: "الفقر" و"الحرمان". العمليات القائمة على المكانة الاجتماعية: تشير إلى منزلة الفرد أو وضعه في التسلسل الهرمي الاجتماعي، وتُقيَّم عادًة من حيث حجم وجودة الحصول على السلع والخدمات والمعرفة واستهلاكها. وتشمل هذه المقاييس المهنة والتعليم والدخل، وهو ما يتعلق بالمكانة الاجتماعية في سياقات معينة. ويرتبط ذلك بمفهوم الطبقة الاجتماعية (0102 ,niwrI & raloS). العمليات القائمة على التمييز: على سبيل المثال، يشير مصطلح "النوع • الاجتماعي" إلى ما تضعه المجتمعات من خصائص للمرأة والرجل، في حين أن مصطلح "الجنس" يدل على الخصائص التي تحددها الطبيعة البيولوجية. وينطوي النوع الاجتماعي على "الأعراف والأدوار والسلوكيات المرتبطة بالثقافة" التي تحدد شكل العلاقات بين النساء والرجال والفتيان والفتيات (,OHW ;13:4102 ,la te llerroB 1102). وفي كثير من المجتمعات، يمثل النوع الاجتماعي أساسا ً جوهريا ًللتمييز، الذي يمكن تعريفه بأنه معاملة أعضاء جماعة ُمحدَّ دة اجتماعيا ًبشكل مختلف، لا سيما بشكل غير عادل، بسبب انتمائهم إلى هذه الجماعة. حيز الحل يخبرنا حيز الحل بأنواع التدخلات التي من المُرجَّ ح أن تنجح، والفئات والسياقات التي من المُرجَّ ح أن تنجح فيها (2102 ,narahdirS). راجع تعريف حيز المشكلة للمقارنة بينهما. التقسيم الطبقي يُستخدم مصطلح التقسيم الطبقي في علم الاجتماع للإشارة إلى التسلسلات الهرمية الاجتماعية التي يمكن فيها ترتيب الأفراد أو الجماعات وفقا ًلترتيب بعض السمات، مثل الدخل أو سنوات التعليم. وتُعتبر مقاييس التقسيم الطبقي الاجتماعي (باستخدام عوامل تقسيم منصفة) مؤشرات مهمة للتنبؤ بأنماط الوفيات والمراضة، ولذلك فهي تُستخدم لرصد عدم المساواة الصحية. وهذه المعلومات مهمة لتقييم وتوجيه السياسات والبرامج والممارسات من أجل تقليص الفروق الصحية الجائرة وغير المنصفة. وتتمثل بعض عوامل التقسيم الأكثر استخداما ًفيما يلي: الدخل أو الثروة، ومكان الإقامة (في الريف أو الحضر أو غير ذلك)، والعرق أو الانتماء العرقي، والوظيفة (عامل/ موظف، أو عاطل عن العمل)، والجنس، والدين، والتعليم، والوضع الاجتماعي الاقتصادي، والطبقة الاجتماعية، والسن، والهوية الجنسانية، والتوجه الجنسي. المُحدِّ دات الهيكلية المُحدِّ دات الهيكلية هي المحددات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي، وتشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي، والآليات الهيكلية التي تُسفر عن التقسيم الطبقي والطبقات الاجتماعية، وما ينجم عن ذلك من وضع اجتماعي واقتصادي للأفراد. ويشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي جوانب مثل سوق العمل، والنظام التعليمي، والمؤسسات السياسية، وسياسات إعادة التوزيع، بالإضافة إلى القيم الثقافية والمجتمعية (,niwrI & raloS 0102). راجع أيضا ًآليات المُحدِّ دات الاجتماعية. نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة يدرس نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة للبرنامج خمسًة من مجالات قياس مستوى الأداء في تقديم الخدمات الصحية. وتتمثل هذه المجالات في التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، ونطاق التواصل، والتغطية الفعالة، التي يمكن رسمها في شكل منحنى التغطية. ويهدف هذا النموذج إلى دعم التقييم من أجل تحديد عقبات تشغيل الخدمة، وتحليل العوامل المُقيِّدة المسؤولة عن هذه العقبات، واختيار التدابير الفعالة لتطوير الخدمة (8791 ,ihsahanaT). ومجالات نموذج تاناهاشي متشابهة، ولكن ينبغي ألا يُخلط بينها وبين العناصر الأربعة المترابطة للحق في الصحة، ألا وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. السكان المستهدفون يشير هذا المصطلح إلى السكان المؤهلين لاستخدام خدمة صحية أو ضمانات اجتماعية ُمقدَّ مة من قطاعات أخرى أو المستفيدين من هذه الخدمة أو الضمانات. وهم السكان المقصودون بهذه الخدمة أو هذا الضمان. التقييم القائم على النظرية التقييم القائم على النظرية (أو التقييم القائم على نظرية البرنامج) هو تقدير سياقي أو شمولي للبرنامج استنادا ًإلى الإطار المفاهيمي لنظرية البرنامج (راجع نظرية البرنامج). ويتمثل غرض التقييم القائم على النظرية في تقديم معلومات عن أداء البرنامج أو جدواه، بالإضافة إلى معلومات توضح كيف ولماذا يحقق البرنامج هذه النتيجة. ويُقدِّ م هذا التقييم معلومات مفيدة تساعد أصحاب المصلحة على فهم عناصر برنامجهم التي تعمل جيدا ًوالتي ليست كذلك (,yelliT & noswaP 0991 ,nehC ;4002). راجع أيضا ًالتقييم الواقعي. 732نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نظرية أوجه عدم الإنصاف تشرح نظرية أوجه عدم الإنصاف سبب حدوث أوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج والاستفادة منه. وتساعد على تحديد نقاط التدخل الرئيسة وفرص تعديل البرنامج من أجل تحسين معالجة فجوات التغطية والإنصاف. نظرية البرنامج يمكن وصف نظرية البرنامج بأنها تمثيل للآليات التي يُفهم بها أن أنشطة البرنامج تسهم في تحقيق الحصائل المتوقعة، على المدى القريب والمتوسط والبعيد. وهي نموذج يُحدِّ د ما يجب القيام به لتحقيق الغايات، ولفهم ما يحدث حقا ًفي كل مرحلة رئيسية من البرنامج (8002 ,sregoR). أنواع التغطية راجع التغطية الشاملة، المختلطة، الانتقائية/المُوجَّ هة التغطية الصحية الشاملة يتمثل هدف التغطية الصحية الشاملة في ضمان حصول جميع الناس على الخدمات الصحية التي يحتاجون إليها دون المعاناة من صعوبات مالية في دفع ثمنها (e5102 ,OHW). ويجب أن تكون الخدمات ذات جودة مناسبة وأن تغطي سلسلة الرعاية بأكملها (التوعية، والوقاية، والعلاج، وإعادة التأهيل، والتلطيف). وترتكز التغطية الصحية الشاملة ارتكازا ًراسخا ًعلى دستور منظمة الصحة العالمية لعام 8491 الذي يعلن أن الصحة حق أساسي من حقوق الإنسان، كما ترتكز على برنامج عمل الصحة للجميع الذي وضعه إعلان ألما-آتا في عام 8791. فالإنصاف هو الهدف الأسمى. وتُعّد التغطية الصحية الشاملة وسيلة يمكن بها تفعيل التزامات الإنصاف والحق في الصحة. التغطية الشاملة، الانتقائية/المُوجَّ هة، المختلطة التغطية الشاملة: عند استعراض البرامج، يُقصد بالتغطية الشاملة • شمول التدخلات لجميع سكان البلد الذين لديهم حاجة صحية ُمحدَّ دة أو إتاحتها لهم، وعادًة ما يكون ذلك بمقتضى مبدأ مزايا أو حقوق المواطنة. وتهدف هذه التدخلات إلى إفادة جميع الأشخاص الذين لديهم هذه الحاجة الصحية، بغض النظر عن أوضاعهم الشخصية والاجتماعية والاقتصادية (5991 ,iksnyzcaR). التغطية الانتقائية/"المُوجَّ هة": تكون فيها التغطية بالتدخلات أو • إتاحتها على أساس انتقائي، وعادًة ما يُحدَّ د هذا الأساس من خلال تقدير للاحتياج (كأن يُحدَّ د مثلاً عن طريق اختبارات تحديد الدخل). التغطية المختلطة: تكون فيها التغطية بالتدخلات أو إتاحتها مزيجا ً• من التغطية الشاملة والتغطية الانتقائية، حيث تُستخدم الانتقائية كأداة لإنفاذ الشمول أو تعزيزه. وقد أُشير إلى ذلك باسم "الاستهداف في إطار الشمولية"، حيث تُوجَّ ه المنافع الإضافية إلى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية أو الأكثر احتياجا ً(مثل الفئة الأقل دخلاً) في سياق سياسة شاملة (5002 ,eriwadnakM).   نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 238 ةيساسلأا تاحلطصلما دسرم عجارلما Borrell C, Palència L, Muntaner C, Urquía M, Malmusi D, O’Campo P (2014). Influence of macrosocial policies on women’s health and gender inequalities in health. Epidemiologic Reviews. 2014;36(1):31–48. لىع حاتم: http://epirev.oxfordjournals.org/ content/36/1/31.abstract (2016 ريابرف/طابش 24 في علاطلاا مت(. Chen HT (1990). Theory-Driven Evaluations. Sage. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M (2001). The social basis of disparities in health. In: Evans T et al, eds. Challenging inequities in health. New York: Oxford University Press. Krieger N (2002). A glossary for social epidemiology. Epidemiological Bulletin. 2002;23(1):7–11. Marmot M (2004). The status syndrome: how social standing affects our health and longevity. London: Bloomsbury Publishing. لىع حاتم: http://www.amazon.co.uk/Status-Syndrome-Standing - Affects Longevity/dp/0805073701 (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ(. Ministerio de Salud, Chile (2010). Documento Técnico III. Guía para analizar equidad en el acceso y los resultados de los programas y su relación con los DSS. Santiago: Subsecretaria de Salud Pública. Ministry of Health, Chile (2010). Technical document III. Guide for the equity analysis on programmes' access and results and their link with social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. لىع حاتم: http://www.superacionpobreza.cl/ wp-content/uploads/2014/03/guia_para_analizar.pdf (علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ 4 في). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا مت). Mkandawire T (2005). Targeting and Universalism in Poverty Reduction. United Nations Research Institute for Social Development. Social Policy and Development Programme Paper Number 23. Geneva: UNRISD. لىع حاتم: http://www.unrisd. org/80256B3C005BCCF9/ search/955FB8A594EEA0B0C12570FF00493EAA?OpenDocument (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت(. Narayan D (2005). Measuring empowerment: Cross-disciplinary perspectives. Washington, DC: The World Bank. لىع حاتم: https:// openknowledge.worldbank.org/bitstream/ handle/10986/7441/344100PAPER0Me101Official0use0only1. pdf?sequence=1 (2016 ريابرف/طابش 25 في علاطلاا مت(. OHCHR (2014). What are human rights? Geneva: Office of the High Commissioner for Human Rights. لىع حاتم: http://www. ohchr.org/EN/Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx )2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). PAHO (Pan American Health Organization) (2011). Population and individual approaches to the prevention and management of diabetes and obesity. Washington, DC: PAHO. لىع حاتم: http://www. paho.org/hq./index.php?option=com_docman&task=doc_ view&gid=15557&Itemid (2016 راذآ/سرام 4 في علاطلاا مت(. Pawson R, Sridharan S (2009). Theory-driven evaluation of public health programmes. In: Killoran A, Kelly M, eds. Evidence-based public health: Effectiveness and efficiency. Oxford: Oxford University Press: 43–61. Pawson R, Tilley N (2004). Realist Evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/ RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت(. Raczynski D (1995). “Introduction” and “Programs, Institutions, and Resources: Chile”. In: Raczynski D, ed. Strategies to Combat Poverty in Latin America. Washington, DC: Inter-American Development Bank. Rogers PJ (2008). Using programme theory to evaluate complicated and complex aspects of interventions. Evaluation. 2008;14(1):29–48. لىع حاتم: http://evi.sagepub.com/ content/14/1/29.full.pdf+html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت(. Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 26 في علاطلاا مت). Sridharan S (2012). A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan. Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care (blog entry). لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/, (2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا مت(. Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. Taylor-Powell E, Henert E (2008). Developing a logic model: Teaching and training guide. Madison, WI: University of Wisconsin-Extension Cooperative Extension, Program Development and Evaluation. لىع حاتم: http://www.uwex.edu/ ces/pdande/evaluation/evallogicmodel.html (في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 18). Tudor Hart J (1971). The Inverse Care Law. Lancet. 1971;297(7696):405–12. لىع حاتم: http://www.thelancet.com/ article/S014067367192410X/fulltext (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ(. UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن239 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld.org/ docid/4538838d0.html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت(. UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2003). General Comment No. 15: The Right to Water (Arts. 11 and 12 of the Covenant), 20 January 2003, E/C.12/2002/11. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4538838d11.html (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2009). General Comment No. 20: Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights, 02 July 2009, E/C.12/ GC/20. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4a60961f2.html (2016 سرام/راذآ 8 في علاطلاا مت(. UN HRBA Portal (2016). The Human Rights Based Approach to Development Cooperation: Towards a Common Understanding Among UN Agencies. لىع حاتم: http://hrbaportal.org/the-human- rights-based-approach-to-development-cooperation-towards-a- common-understanding-among-un-agencies#sthash.wN2ZbC4G. dpuf (2016 سرام/راذآ 2 في هيلع علاطلاا مت(. UNDG (2003). The Human Rights Based Approach to Development Cooperation Towards a Common Understanding Among UN Agencies. New York, United Nations Development Group. لىع حاتم: https://undg.org/main/undg_document/ the-human-rights-based-approach-to-development-cooperation- towards-a-common-understanding-among-un-agencies/ (2016 سرام/راذآ 5 في هيلع علاطلاا مت). UNEG (2012). Norms for Evaluation in the UN System. New York: United Nations Evaluation Group. لىع حاتم: http://www.uneval.org/ document/detail/21 (2016 سرام/راذآ 5 في هيلع علاطلاا مت(. Whitehead M, Dahlgren G (2006). Levelling up (part 1): a discussion paper on on concepts and principles for tackling social inequities in health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2011). Gender mainstreaming for health managers: a practical approach. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/gender/documents/health_managers_ guide/en/ (2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013a). Women’s and children’s health: Evidence of impact of human rights. Bustreo F, Hunt P, eds. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/84203/1/9789241505420_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا(. WHO (2013b). WHO Evaluation Practice Handbook. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/96311/1/9789241548687_eng. pdf )2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013c). Handbook on health inequality monitoring – with a special focus on low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85345/1/9789241548632_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا(. WHO (2014a). Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services: Guidance and recommendations. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/102539/1/9789241506748_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا(. WHO (WHA67.12) (2014b). Contributing to social and economic development: sustainable action across sectors to improve health and health equity. Geneva, Sixty-Seventh World Health Assembly. لىع حاتم: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA67/A67_R12-en.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2015a). Glossary of terms used. Health impact assessment. World Health Organization. لىع حاتم: http://www. who.int/hia/about/glos/en/ (2016 سرام/راذآ 8 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2015b). Health in All Policies Training Manual. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/151788/1/9789241507981_eng.pdf (مت 2016 سرام/راذآ 2 في هيلع علاطلاا). WHO (2015c). Health and Human Rights. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs323/en/index.html (4 في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ(. WHO (2015d). Social determinants of health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/social_ determinants/en/ (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2015e). What is universal health coverage? Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/features/qa/ universal_health_coverage/en/index.html (في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ 4). WHO and Ministry of Social Affairs and Health, Government of Finland (2013). Helsinki Statement on Health in All Policies 2013. Statement of the 8th Global Conference on Health Promotion, Helsinki, Finland, 10–14 June 2013. لىع حاتم: http://www.who. int/healthpromotion/conferences/8gchp/8gchp_helsinki_ statement.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO and OHCHR (2015). A human rights-based approach to health. Information sheet. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/ Documents/Issues/ESCR/Health/HRBA_HealthInformationSheet. pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO Regional Office for Europe (2008). The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen. لىع حاتم: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0008/88613/E91438.pdf

1 931151 4 29 879 NBSI تحقيقا ًلما دعت إليه أهداف التنمية المستدامة، تعكف وزارات الصحة وغيرها من الجهات المشاركة في تصميم البرامج الصحية وتنفيذها في جميع البلدان على إعمال الفكر في مسألة كيفية ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. ويعمل كثيرون على الحد من أوجه عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية والحماية المالية والحالة الصحية، بما في ذلك الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة، وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات، وتقوية المشاركة الاجتماعية، ووضع برامج مراعية للفروق بين الجنسين وقائمة على حقوق الإنسان، ورصد أوجه عدم المساواة في مجال الصحة. ويهدف الدليل التقني لنهج الخطوات الثماني إلى دعم هذه الجهود، وهو أحد موارد نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب. وينطوي نهج الخطوات الثماني على عملية استعراض ُمكوَّنة من 8 خطوات يقوم بها فريق استعراض وطني متعدد التخصصات. ويجيب هذا النهج عن السؤال العملي التالي: "كيف" يمكن اتخاذ إجراءات برنامجية ملموسة وذات مغزى وُمسندة بالبيّنات للتصدي لأوجه عدم الإنصاف وغيرها من أوجه القصور في إعمال حقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين، ولمعالجة المحددات الاجتماعية الأوسع للصحة؟ ويُعتبر الدليل التقني لنهج الخطوات الثماني موردا ًسهل الاستخدام يشتمل على مطالعات مرجعية وأمثلة قُطرية وأنشطة تحليلية لدعم عملية استعراض البرامج.

دليل تقني نهج الخطوات الثماني نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب وثيقة خاضعة للتعديل باستمرار، نسخة 6102

دليل تقني نهج الخطوات الثماني نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب وثيقة خاضعة للتعديل باستمرار، نسخة 6102 بيانات الفهرسة أثناء النشر منظمة الصحة العالمية. المكتب الإقليمي لشرق المتوسط نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب: الدليل التقني / منظمة الصحة العالمية. المكتب الإقليمي لشرق المتوسط ص. صدرت الطبعة الإنجليزية في جنيف 0261 (1-931151-4-29-879 :NBSI) (متاح على شبكة الإنترنت)(4-886960-4-29-879 :NBSI) صدرت الطبعة العربية في القاهرة 9102 (5-762-2209-29-879 :NBSI) (متاح على شبكة الإنترنت)(2-862-2209-29-879 :NBSI) 1. البرامج الصحية الوطنية 2. الأولويات الصحية 3. الإنصاف في الصحة 4. العوامل الإجتماعية الإقتصادية 5. الحق في الصحة 6. أدلة موضوعية أ. العنوان ب. المكتب الإقليمي لشرق المتوسط (تصنيف المكتبة الطبية القومية: 045 AW)      (9-962-2209-29-879 :NBSI) (متاح على شبكة الإنترنت) (5-072-2209-29-879 :NBSI) © منظمة الصحة العالمية 9102 بعض الحقوق محفوظة. هذا المصنف متاح بمقتضى ترخيص المشاع الإبداعي "نسب المصنف – غير تجاري – المشاركة بالمثل 0.3 لفائدة المنظمات الحكومية الدولية" .(/ogi/0.3/as-cn-yb/sesnecil/gro.snommocevitaerc//:sptth ;OGI 0.3 AS-CN-YB CC) ecnecil OGI 0.3 وبمقتضى هذا الترخيص يجوز أن تنسخوا المصنف وتعيدوا توزيعه وتحوروه للأغراض غير التجارية، وذلك شريطة أن يتم اقتباس المصنف على النحو الملائم. ولا ينبغي في أي استخدام لهذا المصنف الإيحاء بأن المنظمة (OHW) تعتمد أي منظمة أو منتجات أو خدمات محددة. ولا يُسمح باستخدام شعار المنظمة (OHW). وإذا قمتم بتعديل المصنف فيجب عندئٍذ أن تحصلوا على ترخيص لمصنفكم بمقتضى نفس ترخيص المشاع الإبداعي (ecnecil snommoC evitaerC) أو ترخيص يعادله. وإذا قمتم بترجمة المصنف فينبغي أن تدرجوا بيان إخلاء المسؤولية التالي مع الاقتباس المقترح: "هذه الترجمة ليست من إعداد منظمة الصحة العالمية (المنظمة (OHW)). والمنظمة (OHW) غير مسؤولة عن محتوى هذه الترجمة أو دقتها. ويجب أن يكون إصدار الأصل الإنكليزي هو الإصدار الملزم وذو الحجية." ويجب أن تتم أية وساطة فيما يتعلق بالمنازعات التي تنشأ في إطار هذا الترخيص وفقا ًلقواعد الوساطة للمنظمة العالمية للملكية الفكرية. الاقتباس المقترح. نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب. القاهرة: المكتب الإقليمي لمنظمة الصحة العالمية لشرق المتوسط؛ 9102. الترخيص OGI 0.3 AS-CN-YB CC. المبيعات والحقوق والترخيص. لشراء مطبوعات المنظمة (OHW) انظر الرابط sredrokoob/tni.ohw.sppa//:ptth. ولتقديم طلبات الاستخدام التجاري والاستفسارات الخاصة بالحقوق والترخيص انظر الرابط gnisnecil/tuoba/tni.ohw.www//:ptth. مواد الطرف الثالث. إذا كنتم ترغبون في إعادة استخدام مواد واردة في هذا المصنف ومنسوبة إلى طرف ثالث، مثل الجداول أو الأشكال أو الصور فإنكم تتحملون مسؤولية تحديد ما إذا كان يلزم الحصول على إذن لإعادة الاستخدام هذه أم لا، وعن الحصول على الإذن من صاحب حقوق المؤلف. ويتحمل المستخدم وحده أية مخاطر لحدوث مطالبات نتيجة انتهاك أي عنصر يملكه طرف ثالث في المصنف. بيانات عامة لإخلاء المسؤولية. التسميات المستعملة في هذا المطبوع، وطريقة عرض المواد الواردة فيه، لا تعبر ضمنا ًعن أي رأي كان من جانب المنظمة (OHW) بشأن الوضع القانوني لأي بلد أو أرض أو مدينة أو منطقة أو لسلطات أي منها أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها. وتشكل الخطوط المنقوطة على الخرائط خطوطا ًحدودية تقريبية قد لا يوجد بعد اتفاق كامل بشأنها. كما أن ذكر شركات محددة أو منتجات جهات صانعة معينة لا يعني أن هذه الشركات والمنتجات معتمدة أو موصى بها من جانب المنظمة (OHW)، تفضيلاً لها على سواها مما يماثلها في الطابع ولم يرد ذكره. وفيما عدا الخطأ والسهو، تميز أسماء المنتجات المسجلة الملكية بالأحرف الاستهلالية (في النص الإنكليزي). وقد اتخذت المنظمة (OHW) كل الاحتياطات المعقولة للتحقق من المعلومات الواردة في هذا المطبوع. ومع ذلك فإن المواد المنشورة تُوزع دون أي ضمان من أي نوع، سواء أكان بشكل صريح أم بشكل ضمني. والقارئ هو المسؤول عن تفسير واستعمال المواد. والمنظمة (OHW) ليست مسؤولة بأي حال عن الأضرار التي قد تترتب على استعمالها. جدول المحتويات تمهيد................................................................................................................................................................................... 3 شكر وتقدير......................................................................................................................................................................... 4 مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية .......................................................................................................... 6 لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني....................................................................................................................................... 01 مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية........................................................................................................................... 41 الخطوة الأولى: إكمال القائمة المرجعية التشخيصية.................................................................................................................................. 13 الخطوة الثانية: فهم نظرية البرنامج..................................................................................................................................................... 35 الخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج.................................................................................................................... 97 الخطوة الرابعة: تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية.......................................................................... 101 الخطوة الخامسة: تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛................................................................................................. 911 الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين........................................................ 941 الخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض..................................................................................... 771 الخطوة الثامنة: تعزيز الرصد والتقييم................................................................................................................................................. 502 مسد المصطلحات الأساسية................................................................................................................................................................. 722 1نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني

أتذكر أنني في طفولتي حينما كنا نخرج في رحلات مدرسية كان المُعلمون يتحققون من وجود جميع التلاميذ في الحافلة عن طريق عّد الحاضرين بعناية قبل انطلاق الحافلة. ومما يثير الدهشة أنَّ ما كان يحدث في أيام الطفولة من تأكُّد المعلمين من عدم تخلف أحد عن الركب يبدو ملائما ًالآن لمجال الصحة والتنمية العالميتين الذي يتسم بالتعقُّ د الشديد. إن "عدم تخلف أحد عن الركب" مبدأ أساسي من مبادئ أهداف التنمية المستدامة. وللإنصاف وحقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين دور محوري في جميع الأهداف، كما أن الهدف الثالث من أهداف التنمية المستدامة يدعو إلى تحقيق تغطية صحية شاملة وتعزيز صحة وعافية جميع الناس من كل الأعمار. ولتحقيق هذه الرؤية الشاملة، علينا أن نضمن عدم تخلف أحد عن حافلة أهداف التنمية المستدامة، وذلك باستخدام نهوج وأدوات جديدة تساعدنا على اكتشاف عدم الإنصاف الصحي، ومن ثمَّ معالجته. وهذا الأمر بالطبع ليس ببساطة عّد التلاميذ (وإن كان العّد –من خلال الدراسات الاستقصائية والتسجيل المدني وغير ذلك من الوسائل– جزءا ً من العملية). ونعلم جميعا ًأنه يجب علينا تعزيز الأنظمة الصحية وزيادة التعاون مع القطاعات غير الصحية. ولكن لا يزال يلزم القيام بالمزيد. فإن تحقيق تغطية صحية ُمنصفة في جميع أنحاء العالم يتطلب اتباع نهج قادر على إحداث تحوُّل شامل عند التصدي للتحديات المعقدة والمتنوعة التي تحول دون حصول الملايين على حقهم الإنساني في التمتع بأعلى مستوى صحي يمكن بلوغه – كما ورد في دستور منظمة الصحة العالمية لعام 8491. وفي هذا الصدد، أُرحِّب بنشر هذا الدليل التقني الذي يتناول نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب، فقد جاء هذا الدليل في الوقت المناسب تماما.ً ويدعم نهج الخطوات الثماني مقاصد أهداف التنمية المستدامة وروح هذه الأهداف من خلال مساعدة المهنيين الصحيين على تحديد أوجه عدم الإنصاف الصحي في شتى السياقات الُقطرية، وتصحيحها عن طريق إعادة تقويم البرامج والتدخلات الصحية. ويُنفَّ ذ استعراض نهج الخطوات الثماني ، المُكوَّن من ثماني خطوات، في كل بلد على يد فريق وطني متعدد التخصصات. ويُحدِّ د هذا الاستعراض الفئات السكانية التي تغيب عن البرامج الصحية، والعوائق التي تواجهها، وأسباب وجود تلك العوائق – بما في ذلك المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. ويُوصي هذا الاستعراض بما يلزم من أنشطة الرصد والشراكات وإجراءات التنسيق بين القطاعات لضمان وصول البرامج الصحية إلى الجميع، لا سيما أولئك الذين أغفلتهم وتغاضت عنهم هذه البرامج في الماضي. ويتسم نهج الخطوات الثماني بقابليته للتكيف مع الاحتياجات المختلفة لشتى البلدان والبرامج، ويُعّد ُمكمِّ لاً لغيره من أدوات وموارد منظمة الصحة العالمية والأمم المتحدة، وسيساعد الدول الأعضاء على الوفاء بالتزاماتها في إطار أهداف التنمية المستدامة، مما يضمن عدم تخلف أحد عن الركب. وتُعد أهداف التنمية المستدامة فرصة تاريخية لتحقيق التغطية الصحية الشاملة والمساواة الحقيقية في الحصول على الخدمات الصحية. إلا أن التاريخ علّمنا أن التزاماتنا يجب أن تدعمها إجراءات مستدامة ومتسقة عبر القطاع الصحي، ولا بد من التعاون التام مع القطاعات الأخرى ذات الصلة. وتلتزم منظمة الصحة العالمية بالعمل مع البلدان على هذه الإجراءات لتوفير صحة أفضل للجميع. د. فلافيا بوستريو المدير العام المساعد لشؤون صحة الأسرة والمرأة والطفل منظمة الصحة العالمية تمهيد 3نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني شكر وتقدير هذا الدليل "وثيقة تنبض بالحياة"، إذ يتضمن نهجا ًظلَّ يتطور على مدار عدة سنوات. وبناًء على ما شهدته الإصدارات السابقة من عمليات استعراض تدريجي قامت بها الدول الأعضاء (انظر أدناه) ومكتب المنظمة الإقليمي لأوروبا، ُوِضع هذا الإصدار المتطور لدليل الخطوات الثماني بإشراف شامل من ِقبل فيرونيكا ماغار (رئيسة الفريق المعني بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان) وأوجينيو ڤيلار (منسق المحددات الاجتماعية للصحة). ونتوجه بخالص الشكر والتقدير إلى فلافيا بوستريو (المدير العام المساعد لشؤون صحة الأسرة والمرأة والطفل، منظمة الصحة العالمية/المقر الرئيسي) على توجيهاتها الاستراتيجية. والشكر موصول لماريا نيرا (مديرة إدارة الصحة العامة والمحددات البيئية والاجتماعية للصحة) على مساهماتها. وقد تولت ثيدورا كولر (المسؤولة التقنية المعنية بالإنصاف في فريق المساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان) وفيكتوريا سانت (المسؤولة التقنية في فريق المحددات الاجتماعية للصحة حتى يوليو 5102، وبعد ذلك مستشارة المحددات الاجتماعية للصحة المسؤولة عن نهج الخطوات الثماني قيادة عملية وضع المفاهيم والإشراف التقني على مسار عمل نهج الخطوات الثماني في المقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية، وإسناد هذا الدليل إلى الخبيرتين الاستشاريتين الشيليتين (أوريل سولار وباتريشيا فرنز – انظر الفقرة التالية)، والمشاركة في تأليف النص، ونشر نهج تجريب نهج الخطوات الثماني والنهوض به، والإشراف على إنتاج الدليل، وتنسيق الاجتماعات العالمية ذات الصلة. ويستقي هذا الدليل التقني قدرا ًكبيرا ًمما جاء فيه من مواد ابتدعتها ووضعت أُطرها المفاهيمية حكومة شيلي خلال الفترة من 8002 إلى 0102، في إطار استراتيجية شيلي الوطنية للإنصاف في مجال الصحة، من أجل استعراض البرامج الصحية بغرض تحسين معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي. وكانت منظمة الصحة العالمية قد كلَّفت أوريل سولار وباتريشيا فرنز –الخبيرتين الاستشاريتين الشيليتين اللتين قادتا أعمال وضع الإطار المفاهيمي لهذا النهج وتأليفه في شيلي– بمواصلة تطوير عملية الاستعراض التدريجي لتصبح نهج نهج الخطوات الثماني، فضلاً عن تكليفهما بمنصب المستشار والمُيسِّ المُشارك في المشاريع التجريبية لهذا الإصدار الأخير من نهج الخطوات الثماني. كما نتوجه بشكر خاص إلى جانيت فيغا، وسانجيف سريدهاران، وجميع أعضاء فريق الاستعراض الشيلي على ما قدموه من مساهمات في منهجية الاستعراض التدريجي الأصلية، التي يقوم عليها نهج الخطوات الثماني والشكر موصول إلى جايمي نيرا على أفكاره بشأن إصدار أولي من نهج الخطوات الثماني. كما أن نهج الخطوات الثماني ُمستمد أيضا ًمن تجارب وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا، التي قامت بعملية تدريبية مصحوبة باستعراض البرامج على المستويين الوطني ودون الوطني في عامي 0102 و1102، استنادا ًإلى التجربة الشيلية، ووضعت دليلاً منهجيا ًبناًء على هذه العملية التدريبية. وأقامت أيضا ًالحكومة الإسبانية شراكًة مع منظمة الصحة العالمية لتكييف منهجية الاستعراض التدريجي من أجل الإنصاف لاستخدامها في الأنشطة الإقليمية للمنظمة في أوروبا خلال الفترة 5102-2102، وشارك في التطبيق الأول بلغاريا والجبل الأسود وصربيا وجمهورية مقدونيا اليوغوسلافية السابقة، وفي التطبيق الثاني ألبانيا وكوسوفو (وفقا ًلقرار مجلس الأمن رقم 4421 لسنة 9991) ورومانيا وسلوفاكيا وأوكرانيا. كما أسهمت الحكومة الإسبانية إسهاما ًمباشرا ًفي هذه النسخة من منهجية الخطوات الثماني بأن اشتركت مع المقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية ومركز الإدماج الاجتماعي والصحة المتعاون مع المنظمة (جامعة أليكانتي) في استضافة اجتماع بعنوان "منهجية لإعادة توجيه البرامج الصحية الوطنية من أجل معالجٍة أفضل للإنصاف والمُحدِّ دات الاجتماعية والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان" في مدينة أليكانتي الإسبانية في تموز/يوليو 4102. وتُعرب المنظمة عن امتنانها لكل من بيجونيا ميرينو ميرينو، وبيلار كامبوس، وآنا جيل لوتشيانو، وماريا سانتاولايا، ودانيال لا بارا على شراكتهم القوية. وجرى تنفيذ تجارب الإصدار الأخير لمنهجية الخطوات الثماني خلال عامي 4102 و5102 تحت قيادة نظراء عيّنتهم الحكومات ومكاتب إقليمية وقُطرية تابعة للمنظمة. ونتوجه بشكر خاص إلى غيتا مايا كوماراساكتي، وخانشيت ليمباكارنيانارات، ولونغ تشون، وروستيني فلورانيتا، وبراكين سوشاكايا، وبنديكت بريوت (إندونيسيا)؛ وبوشبا تشودري، ورام باداراث بيشا، وغان شيام بوخريل، وخوسيه فانديلاير، وزينب نعيمي، وميرا أباوادي، ونينا راينا، وبراكن سوشاكايا، وبنديكت بريوت (نيبال)؛ ومحسن هلالي، وفاطمة الزهراء مزوني، وطارق الغندور، وإيف سوترياند، وسميرة جبل، وهالة أبو طالب (المغرب)؛ وبيلار كامبوس، وبيروسكا أوستلين، وأرتا كولي على تنسيق عمليات التدريب والاستعراض الأوروبية. وخالص الشكر والتقدير للموظفين السابقين والحاليين التابعين لفريق المساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان وفريق المحددات الاجتماعية للصحة على ما قدموه من إسهامات كبيرة، وهم (بالترتيب الأبجدي الإنك ليزي): جيما هانت، وأليكساندرا كوزمانوفيتش، وناتالي روببل، وريبيكا توماس، ونيكول فالنتاين، وجوانا فوغل. وبالإضافة إلى موظفي المكتب الإقليمي للمنظمة المذكورين في الفقرة السابقة الذين تولوا قيادة التطبيقات التجريبية الثمانية، حضر موظفو مراكز الاتصال الإقليمية التابعة للمنظمة المعنيين بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة وقابلية التأثُّر والصحة اجتماع أليكانتي في عام 4102 للمساهمة في تطوير نهج الخطوات الثماني ، وحضروا الاجتماع التدريبي والتوجيهي لنهج الخطوات الثماني ، في نيسان/أبريل 6102 في مانيلا، أو شاركوا في المناقشات التي ساعدت على تحديد خيارات التطبيق/التكيف بغرض التوسع الإقليمي. وقدَّ م كثير منهم اقتراحات قيّمة لتشكيل محتويات الدليل ومسار عمل نهج الخطوات الثماني. ونود أن نعرب عن امتنانا الخاص للزملاء في المكتب الإقليمي للمنظمة، وهم (حسب الترتيب الأبجدي الإنكليزي): هالة أبو طالب، وبريتا باير، وأنجانا بوشان، وبينيديكت بريوت، وكريستين شكر وتقدير 4 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يُعّد هذا الدليل "وثيقة تنبض بالحياة" إذ يحتوي على نهج الخطوات الثماني الذي ظل يتطور على مدى عدة سنوات بناًء على عمليات التكييف والتطبيقات الُقطرية ومجموعة كبيرة من المدخلات التقنية. ولن يتوقف تنقيح نهج الخطوات الثماني نظرا ً إلى تكييف وتطبيق الدليل والمنهجية بطرق مختلفة، أو مواصلة تطوير جوانب معينة منهما. ونرحب باستقبال أي تعليقات على الدليل عبر البريد الإلكتروني tni.ohw@8vonnI. براون، وآنا كوتس، وكيرا فورتشن، وسوفاجي جود، وأرتا كولي، وهيفاء ماضي، وأوسكار موخيكا، ودافيسون مونودوافا، وآسا نيلين، وبيروسكا أوستلين، وهالة صقر، وإيفيت سينون-كانديسونون، وبراكين سوتشاشايا، وإيزابيل يوردي. وما كان لهذا الإصدار من نهج الخطوات الثماني أن يرى النور لولا الدعم المالي الكبير المُقدَّ م من خلال منحة مشتركة بين الوكالة النرويجية للتعاون الإنمائي ومنظمة الصحة العالمية باسم "تفعيل نهج قائم على حقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين والإنصاف في تقديم الخدمات الصحية"، والتي قاد تنفيذها الفريق المعني بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان (بالمقر الرئيسي للمنظمة) خلال الفترة 6102-4102. ونتقدم بخالص الشكر والتقدير إلى بجورج سانكجاير وهيلغا فوجستاد في الوكالة النرويجية للتعاون الإنمائي على شراكتهما القوية طوال هذه العملية. وتُذكر أيضا ًبالتقدير والعرفان مساهمات أخرى في مكونات هذا العمل. فقد قُدِّ مت إسهامات أخرى في مراحل محددة من تطوير مسار عمل المنظمة الخاص بنهج الخطوات الثماني ، بما في ذلك توفير مصادر ليستفيد منها الدليل أو التطبيقات التجريبية، أو القيام بدور المراجعين، أو طرح أفكار بشأن إدماج المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان أو صياغة نص محدد، أو تقديم اقتراحات بشأن الإدماج في دورات التخطيط والربط بنظام صحي أوسع أو مبادرات تعزيز خاصة بالبرامج، أو اقتراح أوجه تآزر مع الإرشادات والموارد الأخرى لمنظمة الصحة العالمية أو الأمم المتحدة، أو المساهمة بتقديم تعقيبات على تصميم هذا الدليل بوصفه جزءا ًمن حزمة نهج الخطوات الثماني أوسع وتعقيبات على خيارات تطبيقه. كما نتوجه بالشكر والتقدير إلى الأشخاص التالية أسماؤهم (بالترتيب الأبجدي الإنكليزي) لما قدموه من إسهامات: فالنتينا بالتاج، وأنشو بانيرجي، وجينيفيف بيغكويان، وهايدي بيتس، وكارلوس كاريرا، وفينكاترامان شاندرا-مولي، وبالوما كوشي، وسانتياغو إسناولا، وإيزابيل كونستانس إسبينوزا، وديفيد إيفانز، وآنا غروندينغ، وصوفيا غروسكين، وأحمد حسين بور، وبوجانا هونشانجسيث، وكاوسليا جوفال، وسوميا كادانديل، وراجات خوسلا، وأوشا كيران تاريجوبولا، وإينس كوفي، وشياما كوروفيلا، وباميلا لوبتون-باورز، وأودين ماهارجان، وبرناردو مارتوريل، وفرانسيس ماكونفيل، وهرنان خوليو مونتينيغرو، وروزماري مورجان، وديفاكي نامبيار، وكومانان راساناثان، وسانداري رافيندران، وغوجكا روغلك، وديفيد روس، وشيرين شوقي، وعلاء شكر الله، وسارة سيمبسون، وأناند سيفاسانكارا كوروب، وأليسون سميث إستل، وماركوس ستاهلهوفر، وأستريد ستوكلبيرغر. كما تعرب المنظمة عن امتنانها للأشخاص التالية أسماؤهم الذين قدموا خلال تدريبهم الداخلي دعما ًقيّما ًلمسار عمل نهج الخطوات الثماني بالمقر الرئيسي للمنظمة في الفريق المعني بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان، والفريق المعني بالمحددات الاجتماعية للصحة: سلمى عبد الله، وألكسندر ديليا، وساندرا غويلت، وليليانا لوكيتش، ولطفي محمد، ولوتي روميرو، وصوفيا سكريمجور، وفيرونيكا شيرويا، وبول ستيندال دي، وآنا وانغ، وهاليت يابيسي. ملاحظة بشأن هذا الدليل بوصفه "وثيقة تنبض بالحياة" 5نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يدعم نهج الخطوات الثماني تفعيل التزام أهداف التنمية المستدامة بضمان عدم تخلف أحد عن الركب، والتحقيق التدريجي للتغطية الصحية الشاملة وإعمال الحق في الصحة. ويقوم بذلك، على وجه الخصوص، عن طريق تحديد سبل اتخاذ إجراءات برنامجية ملموسة وذات مغزى وُمسندة بالبيّنات لمعالجة أوجه عدم الإنصاف داخل البلد. ويعرض هذا الدليل التقني نهج الخطوات الثماني ، الذي يُستخدم لاستعراض كيفية تحسين معالجة البرامج الصحية الوطنية للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة على نحٍو يعكس العلاقة المتداخلة والمتطورة التي تربط بينها. ويجب مواءمة هذا النوع من الاستعراض مع عمليات تخطيط واستعراض البرامج الوطنية الحالية، وإدخاله في هذه العمليات. فهو يدعم الإعمال التدريجي للحق في الصحة من خلال تحسين أداء البرامج، وإشراك السكان المتضررين في اتخاذ القرارات، والتصدي لأوجه عدم الإنصاف في تحقيق أهداف التنمية المستدامة. وتعكف وزارات الصحة وغيرها من الجهات المشاركة في تصميم البرامج الصحية وتنفيذها في جميع البلدان على إعمال الفكر في مسألة كيفية ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. ووفقا ًلما دعا إليه قرار جمعية الصحة العالمية رقم 41.26 وإعلان ريو السياسي بشأن المحددات الاجتماعية للصحة، يعمل كثيرون على الحد من أوجه عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية وفي الحالة الصحية، بما في ذلك الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة، وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات، وتقوية المشاركة الاجتماعية، ورصد أوجه عدم المساواة في مجال الصحة. ويهدف هذا الدليل إلى دعم هذه الجهود. ويُجيب الدليل عن السؤال العملي التالي: "كيف" يمكن الانتقال من المناقشات التي تعترف بأوجه عدم الإنصاف وغيرها من أوجه القصور في إعمال حقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين إلى إحداث تغييرات فعلية في البرامج من أجل التصدي لتلك التحديات؟ ويهدف نهج الخطوات الثماني إلى تحقيق ما يلي: تعزيز القدرة من خلال التعلم التطبيقي: استخدام ما يقوم به المهنيّون الصحيّون من عمل برنامجي متواصل لتعزيز القدرات من أجل فهم وتطبيق المفاهيم والمبادئ الأساسية لضمان عدم تخلف أحد عن الركب. تحديد نقاط التدخل المناسبة لتنفيذ الإجراءات: من خلال تحليل ُموجَّ ه يُجريه فريق استعراض وطني ُمكوَّن من شتى أصحاب المصلحة، تُحدَّ د نقاط التدخل المناسبة في البرنامج كي لا يتخلف أحد عن الركب. التغيير المستدام، وتحسين الحوكمة والمساءلة: تحسين دورات التخطيط والرصد والاستعراض والتقييم المتواصلة وآليات المساءلة في البرامج عن طريق دمج تدابير تضمن عدم تخلف أحد عن الركب. والمستخدمون الذين يستهدفهم الدليل في المقام الأول هم مديرو البرامج الصحية الوطنية وموظفوها على المستويين المركزي ودون الوطني. ويوصي الدليل بأن يقوم موظفو البرنامج الصحي بتكوين فريق استعراض متعدد التخصصات ليتولى إجراء الاستعراض. فذلك يدعم النهوج التشاركية على النحو المُحدَّ د في بيان التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة بشأن اتباع نهوج قائمة على حقوق الإنسان في التعاون والبرمجة الإنمائيين، والاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الخدمات الصحية المتكاملة التي تركز على الناس . وينبغي أن يضم فريق الاستعراض ممثلين من القطاعات المعنية الأخرى في وزارة الصحة، ومعاهد البحوث، والمجتمع المدني والمنظمات غير الحكومية، والجهات الأخرى، وأصحاب المصلحة، حسب مقتضى الحال. كما ينبغي أن يضم فريق الاستعراض ممثلين لديهم خبرة في مجالات الإنصاف، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. فالمهام والأنشطة المحتملة المُقترحة في هذا الدليل ُموجَّ هة إلى "فريق الاستعراض". وقد نُظِّم الدليل وفقا ًللخطوات الثماني لمنهجية الاستعراض، ألا وهي: الخطوة الأولى: إكمال القائمة المرجعية التشخيصية؛ الخطوة الثانية: فهم نظرية البرنامج؛ الخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج؛ الخطوة الرابعة: تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية؛ الخطوة الخامسة: تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين؛ الخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض؛ الخطوة الثامنة: تعزيز الرصد والتقييم. ويمكن لفريق الاستعراض أن يسترشد بالدليل في كل خطوة من خطوات التحليل. ويتناول كل فصل من فصول الدليل خطوة واحدة من الخطوات الثماني، ويُقدِّ م وصفا ًلأهداف هذه الخطوة، مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية 6 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني شيلي: خلال الفترة من 8002 إلى 0102، كيّفت وزارة الصحة في شيلي أعمال شبكة المعارف لحالات الصحة العامة ذات الأولوية التابعة للجنة منظمة الصحة العالمية المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة، مع دمجه في عناصر نظرية التقييم الواقعي. وفي إطار استراتيجية شيلي الوطنية الخاصة بالإنصاف في مجال الصحة، وقع الاختيار على ستة برامج صحية لإعادة توجيهها من أجل تحسين معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي. وكانت البرامج تشمل صحة القلب والأوعية الدموية، وصحة الفم، وصحة العمال، والصحة الإنجابية للمرأة، وصحة الطفل، والمد الأحمر. وكان لحكومة شيلي السبق في تطوير نهج إعادة التوجيه التدريجي (نهج إعادة التوجيه من أجل الإنصاف المُكوَّن من خمس خطوات لبرامج ُمختارة من برامج الصحة العامة على المستويين الوطني ودون الوطني). وقد أُنجز ذلك في إطار استراتيجية وزارة الصحة الشيلية المُعنونة "31 خطوة نحو الإنصاف". إسبانيا: في عامي 0102 و1102، أجرت وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا –بالاشتراك مع خبراء شاركوا في العملية الشيلية– عملية تدريب بعنوان "دمج التركيز على المحددات الاجتماعية للصحة والإنصاف الصحي في الاستراتيجيات والبرامج والأنشطة الصحية على المستويات الوطنية والإقليمية والمحلية". واستلزم ذلك تطبيق منهجية الاستعراض التي استُخدمت في شيلي وتكييفها حسب السياقات الوطنية ودون الوطنية. وساعد ذلك على استعراض تسعة برامج أو استراتيجيات أو مجموعات أنشطة صحية وطنية أو إقليمية أو محلية، بما في ذلك الخطة الاستراتيجية الوطنية للطفولة والمراهقة؛ والدعوة إلى تقديم منح للوقاية من فيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز ومكافحته؛ واستراتيجية السطان؛ وبرنامج النظام الغذائي الصحي والنشاط البدني؛ وتعزيز صحة المهاجرين الضعفاء؛ وفحص القولون والمستقيم؛ وصحة الشباب؛ ومنع التبغ ومكافحته؛ والتثقيف الصحي في المدارس وشبكة البلديات الصحية. منظمة الصحة العالمية/المكتب الإقليمي لأوروبا: وفي عامي 2102 و3102، قدم مكتب المنظمة الإقليمي لأوروبا –بالتعاون مع وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا، ومركز الإدماج الاجتماعي والصحة المتعاون مع المنظمة (جامعة أليكانتي)– الدعم إلى حكومات بلغاريا والجبل الأسود وصربيا وجمهورية مقدونيا اليوغوسلافية السابقة من أجل تنقيح الاستراتيجيات والبرامج الوطنية الخاصة بصحة الأمهات والأطفال من أجل تحسين الوفاء باحتياجات وحقوق سكان الروما (وهم أكبر أقلية عرقية في أوروبا) وغيرهم من الفئات السكانية الفرعية التي تعاني الإقصاء الاجتماعي. واستخدمت هذه العملية متعددة البلدان الدليل المنهجي الخاص بوزارة الصحة الإسبانية لدمج الإنصاف في الاستراتيجيات والبرامج والأنشطة الصحية. منظمة الصحة العالمية/المقر الرئيسي: في عامي 4102 و5102، قامت وحدتان تابعتان للمقر الرئيسي لمنظمة الصحة العالمية، وهما الوحدة المعنية بالمساواة بين الجنسين والإنصاف وحقوق الإنسان والوحدة المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة، بالتعاون مع أشخاص شاركوا في تجارب سابقة، بتطوير منهجية الاستعراض التدريجي لزيادة تنقيحها من أجل مجموعة من السياقات/ السيناريوهات ولإدماج المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان على نحو أفضل. وقد أدى ذلك إلى تطوير نهج الخطوات الثماني في إصداره الحالي، الذي خضع لمزيد من التجربة (انظر أدناه). ومطالعاتها الأساسية، وأنشطتها، وأمثلة على حصائلها الرئيسية المُستقاة من برامج أخرى أجرت الاستعراض. ويُعتبر الدليل جزءا ًمن مجموعة أوسع من الموارد التي تضم إرشادات تدريب المُيسِّ ين (خلال فترات بناء القدرات الذي يُجرى في المراحل الرئيسية أثناء الاستعراض)، ودعائم التقييم، ودراسات الحالة. وهذا الدليل "وثيقة تنبض بالحياة"، إذ يتضمن نهجا ًظلَّ يتطور على مدار عدة سنوات. وقد جرى إعداده واختباره وتكييفه على يد فرق استعراض وطنية في مختلف أقاليم العالم لاستعراض شتى أنواع البرامج الصحية (انظر الإطار 1). وقد استندت منظمة الصحة العالمية في إعدادها لهذا النهج إلى تجارب البلدان، واعتمدت في وضعه على التبادل السلس للآراء والأفكار مع شركاء وطنيين. وسينقَّ ح نهج الخطوات الثماني باستمرار من خلال تطبيقه في بيئات متنوعة واتصاله بجماعات الممارسين. وتحّث المنظمة بشدة على إبداء الآراء والتعقيبات بشأن هذا الدليل بوصفه وثيقة متجددة. ويمكن تكييف منهجية الاستعراض نهج الخطوات الثماني وتطبيقها بسيناريوهات مختلفة. وفيما يلي، على سبيل المثال، بعض خيارات التطبيق والتكيف: يمكن أن تُنظِّم وزارة الصحة عمليات الاستعراض لبرنامج واحد أو أكثر على المستوى الوطني أو المستوى دون الوطني أو كليهما معا.ً يمكن أن تتولى الوكالات الدولية تيسير العمليات من خلال طرائق متعددة البلدان (حيث تضطلع منظمة دولية أو شريك دولي بدور تنظيمي وتأتي وفود فرق الاستعراض الوطني من البلدان المختلفة). في بعض السياقات، قد يرغب المنظمون في إجراء عمليات استعراض جزئية، استنادا ًإلى خطوة واحدة أو أكثر ولكن دون الانتهاء من المسار التحليلي الكامل المُوضَّ ح هنا. يمكن استخلاص نهج الخطوات الثماني من أجل إدراجه في ما يوجد حاليا ًمن عمليات الاستعراض الوطنية المستمرة للبرامج. يمكن استخدام النهج بالتزامن مع إرشادات المنظمة المعيارية الأخرى بشأن ذلك الموضوع الصحي، بما يتوافق مع البرنامج الصحي الذي يُطَّبق عليه النهج. الإطار 1: تطوُّر نهج الخطوات الثماني 7نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني إندونيسيا: في عامي 4102 و5102، اشتركت حكومة إندونيسيا مع منظمة الصحة العالمية في تنظيم عملية لاستعراض الكيفية التي يمكن بها لخطط العمل الوطنية الخاصة بصحة الأطفال حديثي الولادة والأمهات أن تعالج بشكل أكبر الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. وأُدمجت النتائج في الخطط والنهوج التشغيلية المُنقحة. ويجري العمل، حتى وقت كتابة هذه السطور، على الاستفادة من منهجية الاستعراض من أجل التخطيط المستمر على مستوى المناطق الصحية. منظمة الصحة العالمية/المكتب الإقليمي لأوروبا: في عام 5102، قدم مكتب المنظمة الإقليمي لأوروبا، بالتعاون مع خبراء من وزارة الصحة والخدمات الاجتماعية والمساواة في إسبانيا والمقر الرئيسي للمنظمة، دعما ًإلى حكومات ألبانيا وكوسوفو (وفقا ًلقرار مجلس الأمن رقم 4421 لسنة 9991) ورومانيا وسلوفاكيا وأوكرانيا من أجل تنقيح الاستراتيجيات والبرامج الوطنية الخاصة بصحة الأمهات والأطفال. وركزت العملية، مرة أخرى، على سكان الروما وغيرهم من الفئات السكانية الفرعية التي تعاني الإقصاء الاجتماعي. نيبال: في عام 5102 (مع المتابعة في عام 6102)، طبقت شعبة صحة الأسرة بوزارة الصحة والسكان، بدعم من منظمة الصحة العالمية وشركاء آخرين، منهجية الاستعراض على البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية. وكان الهدف أن تستفيد أيضا ً الاستراتيجية الوطنية لصحة المراهقين والتنمية من نتائج الاستعراض. المغرب: في عام 5102 (مع المتابعة في عام 6102)، طبقت حكومة المغرب، بدعم من منظمة الصحة العالمية وشركاء آخرين، عملية استعراض تدريجي على البرنامج الوطني للوقاية من السكري ومكافحته، مع اتخاذ جهة فاس بولمان (الآن فاس مكناس) موقعا ً للدراسة. يساعد نهج الخطوات الثماني البرامج الصحية على تنفيذ التزام أهداف التنمية المستدامة بعدم تخلف أحد عن الركب. ويترجم نهج الخطوات الثماني المفاهيم والمبادئ إلى إجراءات عملية من خلال نهج تدريجي. ويستخدم هذا النهج أُطرا ًأكثر ارتباطا ًمن الناحية التاريخية بالإنصاف من خلال العمل على المحددات الاجتماعية الأوسع، ويسترشد بمبادئ حقوق الإنسان، وتعزيز النظم الصحية، ومجال المساواة بين الجنسين والصحة. ولا يتطلَّب نهج الخطوات الثماني تحليلاً شاملاً أو حصريا ً باستخدام أي من هذه النهوج، وهو ما يتجاوز نطاق هذه المنهجية. وفي سبيل بلوغ هدفه المتمثل في مساعدة الحكومات على ضمان عدم تخلف أحد عن الركب، سيظل نهج الخطوات الثماني يتطور كلما جرى تكييفه مع تطبيقات جديدة ومتغيرة على مدى السنوات القادمة. وستدعم جماعة الممارسين الخاصة بنهج الخطوات الثماني التعلم من هذا النهج والنهوض به، وستستمر في الاستفادة من مجالات الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وغيرها من المجالات. وينبغي أيضا ًالتأكيد على أن دليل نهج الخطوات الثماني ُمكمِّ ل، وليس بديل، للأدوات والعمليات القائمة الأخرى ولجهود بناء القدرات التي تبذلها منظمة الصحة العالمية أو شركاء آخرون. وفي حين أن المنهجية المُوضَّ حة هنا توفر إطارا ًلاستعراض البرامج الصحية، فإن السياق الخاص ببلد معين وبرنامج بعينه سيحدد الأداة أو النهج الأنسب للتطبيق. وبالإضافة إلى ذلك، من المهم أن يُنظر في هذا المورد المُقدَّ م من منظمة الصحة العالمية إلى جانب غيره من موارد المنظمة التي تتناول مواضيع صحية ُمحدَّ دة من أجل تعزيز البرنامج قيد الاستعراض، بما يتماشى مع دورة التخطيط الوطنية. الإطار 1: تطوُّر نهج الخطوات الثماني مدخل إلى نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية 8 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني Ministerio de Salud (2010). Documento Técnico I, II, III: Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. [Ministry of Health, Chile (2010). Technical documents I, II and III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Ministry of Health, Social Services and Equality, Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www. msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/ jornadaPresent_Guia2012/docs/Methodological_ Guide_Equity_SPAs.pdf (/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). WHO (2013). Integration of social determinants of health and equity into health strategies, programmes and activities: Health equity training process in Spain. Social Determinants of Health discussion paper 9. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85689/1/9789241505567_eng. pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في هيلع علاطلاا مت). WHO Regional Office for Europe (2014). Review and reorientation of the “Programme for active health protection of mothers and children” for greater health equity in the former Yugoslav Republic of Macedonia. Roma health – case study series no. 2. Copenhagen. لىع حاتم: http://www. euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0008/276479/ Review-Programme-active-health-protection- mothers-children-greater-health-equity-en.pdf (مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا). WHO Regional Office for Europe (2015). Review and reorientation of the Serbian national programme for early detection of cervical cancer towards greater health equity. Roma health – case study series no. 3. Copenhagen. لىع حاتم: http:// www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0011/283646/WHO-Roma-Health-Case-Study_ low_V7.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). ةيفاضإ دراومو تاعلاطم نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن9 لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني تسعى البرامج الصحية الوطنية جاهدًة، في جميع أنحاء العالم، إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. ويهدف نهج الخطوات الثماني إلى دعم هذه الجهود، وذلك من خلال التمكين من إيجاد المعارف وتطبيق الإجراءات والآليات اللازمة لنهج مستدام يهدف إلى التصدي لأوجه عدم الإنصاف، وتعزيز مراعاة المساواة بين الجنسين والنهوض بحقوق الإنسان، ومعالجة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. ويتألف نهج الخطوات الثماني من سلسلة من الأنشطة المُوجَّ هة المُنظَّمة في ثماني خطوات، وهي الخطوات المُوضحة أدناه. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية فهم نظرية البرنامج تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج تحديد العوائق والعوامل المُيسرِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية عنصرين محوريين النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما تعزيز الرصد والتقييم تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي 1 2 3 4 5 76 8 1 2 3 4 5 6 7 8 تبدأ العملية بالخطوة الأولى، وفيها يضع فريق الاستعراض بعد تكوينه قائمًة مرجعيًة تشخيصيًة لتكون بمثابة قاعدة أساسية تقوم عليها بقية أعمال التحليل. وفي الخطوة الثانية، تُصاغ نظرية البرنامج الحالية التي تتناول السبب الذي من شأنه أن يجعل البرنامج يحقق النتائج المرجوة، ثم تُختبر النظرية في الخطوة الثالثة الخاصة بتحديد الفئات المتخلفة عن الركب والخطوة الرابعة الخاصة بالعوائق. وتدرس الخطوة الخامسة الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف في البرنامج، وتستكشف الخطوة السادسة كيفية التغلب على عدم الإنصاف من خلال تعزيز العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية. وتُركِّز الخطوة السابعة على المنتج الناتج عن إعادة التصميم – ألا وهو تعديلات للبرنامج ونظرية جديدة له تتصدى لأوجه عدم الإنصاف. وينبغي لهذا المنتج أن يُراعي الفوارق بين الجنسين، ويتناول المحددات الاجتماعية، ويكون متوافقا ًمع مبادئ حقوق الإنسان. وتبحث الخطوة الثامنة في كيفية رصد التعديلات المقترحة للبرنامج وضبط إطار الرصد والتقييم المستمرين ليتلاءم مع الاهتمام المتواصل بعدم تخلف أحد عن الركب. وفيما يلي وصف أكثر تفصيلاً للخطوات الثماني. لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني 01 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الأولى من الخطوات الثماني تعطي إشارة البدء في عملية الاستعراض من خلال إكمال قائمة مرجعية. وتلخص هذه القائمة المرجعية معارف أعضاء فريق الاستعراض وخبراتهم أعضاء فريق الاستعراض، وتحّث على إمعان التفكير من منظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين والحقوق والمحددات الاجتماعية للصحة في البرنامج الجاري استعراضه، مما يُحدِّ د المعطيات الأساسية للوضع الراهن ويُقدِّ م مدخلات للخطوات التالية. وفي الخطوة الثانية، يحلل فريق الاستعراض التدخلات والأنشطة التي يقوم البرنامج بإعدادها وتنفيذها حاليا.ً وتُركِّز هذه الخطوة على الواقع الفعلي للبرنامج في الوقت الحالي وليس تطلعاته. وفي الخطوة الثانية، يضع أعضاء فريق الاستعراض رسما ًتوضيحيا ًللنموذج المنطقي للبرنامج. ويشير هذا الرسم التوضيحي إلى تسلسل الأنشطة وترابطها، والفئات السكانية التي تصل إليها مخرجات البرنامج، والنتائج التي ستتحقق على المدى القصير والمتوسط والطويل. ويساعد الرسم التخطيطي للنموذج المنطقي على كشف اللثام عن نظرية البرنامج – أي الشرح الذي يوضح كيف ولماذا يُفترض أن يعمل البرنامج ومن أجل َمْن. وفهم كيفية إشراك الأنشطة المذكورة للسكان المستهدفين من أجل تحقيق النتائج يتطلب النظر في تعامل البرنامج مع سياقات تنفيذ مختلفة من عدمه، وكيفية تعامله معها، والاحتياجات غير المتجانسة لمختلف الفئات السكانية الفرعية، ويشمل هذا الفهم أساليب تحديد ومعالجة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات التي تربط بينهما. وسيكون إشراك تلك الفئات السكانية الفرعية الأكثر تخلفا ًعن الركب أمرا ًحاسما ً في هذه العملية، لفهم مدى نجاح البرنامج في هذه الفئات الفرعية فهما ًصحيحا.ً وتُختبر نظرية البرنامج الحالية في الخطوتين التاليتين. تدور الخطوة الثالثة حول الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج. وتهدف إلى تحديد الفئات السكانية الفرعية التي فشل البرنامج في خدمتها، أْي الذين لا تصل إليهم التدخلات والأنشطة أو لا يستفيدون منها استفادة تامة. وتُحدَّ د هذه الفئات من خلال تحليل مصادر البيانات الكمية والنوعية المتاحة، بالإضافة إلى ما يتمتع به الفريق من معرفة وخبرة. وستستفيد هذه الخطوة، كما ذُكر آنفا،ً من مشاركة ممثلين عن الفئات السكانية المستهدفة ممن يستطيعون تقديم وجهات نظر مهمة بشأن كيفية عمل البرنامج على أرض الواقع والمواطن التي يلزم تحسينها فيه. ويمكن تمييز الفئات السكانية الفرعية حسب الجنس أو الطبقة الاجتماعية أو الدخل أو التعليم أو الأقلية العرقية أو وضعهم كمهاجرين أو مكان الإقامة (الريف/الحضر) أو الهوية الجنسية والتوجه الجنسي أو غير ذلك من السمات ذات الصلة، مع إيلاء الانتباه الواجب إلى أوجه التداخل بين تلك السمات مما يجعل بعض الفئات السكانية الفرعية ُمعرَّضة بقدر أكبر أو على نحو مختلف لاعتلال الصحة. وتُختتم الخطوة الثالثة بتحديد فئة واحدة أو أكثر من الفئات السكانية الفرعية المحددة التي ينبغي منحها الأولوية عند استعراض البرنامج وإعادة تصميمه. تفحص الخطوة الرابعة بعدسة إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة (8791 ,ihsahanaT) أسباب عدم حصول الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية على الخدمات أو عدم استفادتها منها، وذلك لتحديد العوائق –بما فيها العوائق المرتبطة بالنوع الاجتماعي– والعوامل الـُميسِّ ة في مجالات التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والاتصال والاستفادة والتغطية الفعالة، على أن تكون الجودة عنصرا ًُمشترَكا ًفي كل ذلك. وتتعلق هذه المجالات بنخبة من مبادئ الحق في الصحة على النحو الذي حدَّ دته اللجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية في تعليقها العام رقم 41 (0002 ,RCSEC NU). أما الخطوة الخامسة فهي الخطوة الأكثر صعوبًة وإثراًء في عملية الاستعراض. وقبل الخطوة الخامسة، يقوم أعضاء فريق الاستعراض بتنظيم المعلومات المتاحة عن البرنامج، واختبار نجاحه أو فشله في فئات سكانية فرعية مختلفة، مع مراعاة ومعالجة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات التي تربط بينهما، فضلاً عن تحديد بعض العوائق والعوامل الـُميسِّ ة. وتخضع هذه المعلومات المُنظَّمة لمزيد من التحليل في الخطوة الخامسة من أجل توضيح الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف، باستخدام إطار منظمة الصحة العالمية الخاص بالمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة (8002 ,HDSC). وتعتمد هذه الخطوة أيضا ًعلى تحليل الأسباب الهيكلية فيما يخص الحقوق، فضلاً عن تحليل الفروق بين الجنسين. وللقيام بذلك، يُدقِّق أعضاء فريق الاستعراض النظر في كيفية ارتباط أو تأثُّر العوائق والعوامل الـُميسِّ ة بالمحددات الاجتماعية للصحة، ومنها النوع الاجتماعي (داخل النظام الصحي وخارجه). ويدرسون أيضا ًأسباب الوضع الاجتماعي والاقتصادي للفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية. وتدرس هذه التحليلات آليات تقسيم الطبقات الاجتماعية المرتبطة بتحديد الفئات المتخلفة عن الركب (الخطوة الثالثة) ومسائل الإنصاف في إتاحة الخدمات أو التمييز (الخطوة الرابعة). وتنظر هذه التحليلات في الظروف الاجتماعية والسياسية والاقتصادية التي تُسفر عن أوجه القصور في تهيئة بيئة تمكينية لإعمال الحق في الصحة. وفي نهاية الخطوة الخامسة، يدمج فريق الاستعراض المعلومات الخاصة بالآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف وللتمييز في نظرية البرنامج الأصلية لبلورة نظرية بشأن أوجه عدم الإنصاف، وتُقوَّم هذه النظرية في مرحلة إعادة التصميم. ويبرز في الدراسات المنشورة وإطار عمل المنظمة بشأن المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة (0102 ,OHW) ركنان من أركان معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي، ألا وهما العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية. وفي الخطوة السادسة، تُدرس طريقة دمج هذه العناصر الحاسمة في البرنامج بدءا ًمن مرحلة التخطيط له وتنفيذه، وحتى مرحلة الرصد والتقييم. وينظر التحليل في الآليات الحالية للمشاركة، وفي درجة مشاركة، أو عدم مشاركة، السكان المستهدفين أو الفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية (الخطوة الثالثة). وإضافًة إلى ذلك، ينظر فريق الاستعراض في تأثير القطاعات الأخرى بخلاف قطاع الصحة على الوصول إلى الخدمات وعلى نتائج البرنامج. فينظر، على وجه التحديد، في العلاقة بالمحددات الاجتماعية ذات الصلة (الخطوة الخامسة)، والعوائق والعوامل الـُميسِّ ة (الخطوة الرابعة). الخطوات الثماني 11نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الشكل 1: المسار التحليلي الذي يربط بين الخطوات الثماني لنهج الخطوات الثماني وبانتهاء الخطوة السادسة، ينتهي استعراض البرنامج في حد ذاته، ويكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تحديد نقاط التدخل وصياغة توصيات لإعادة تصميم البرنامج. وتبدأ، في الخطوة السابعة، عملية إعادة تصميم البرنامج بتحديد التغييرات المطلوبة لمراعاة الظروف السياقية والاحتياجات المتفاوتة للفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية، وترتيب هذه التغييرات حسب الأولوية، ومعالجة العوائق التي تواجهها، ثم الخطوة الأهم وهي معالجة الآليات التي تفس وجود أوجه عدم إنصاف في نتائج البرنامج. ولذلك قد يلزم تعديل التدخلات، وإدماج تدخلات جديدة (بما في ذلك إجراءات تقوم بها قطاعات أخرى)، وزيادة قوة آليات المشاركة الاجتماعية، مع المراعاة الكافية للمبادئ القائمة على حقوق الإنسان. وتستلزم هذه التعديلات صياغة نظرية جديدة للبرنامج تؤدي إلى تحسين الأداء، وتقليص فجوات التغطية، ومساواة المجتمعات التي تخلفت عن الركب بغيرها، وإدماج تدابير أخرى لمعالجة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية. وفور تحديد التغييرات المقترحة في البرنامج، ُتمعن الخطوة الثامنة النظر في مسائل الرصد والتقييم ذات الصلة. وينظر أحد أنشطة هذه الخطوة في آليات الرصد والتقييم التي يجب تطبيقها لتحديد ما إذا كانت التعديلات المقترحة للبرنامج تحقق الهدف المقصود أم لا. ولا غنى عن المؤشرات والمصادر المناسبة، النوعية منها والكمية والرسمية منها وغير الرسمية، لدعم الرصد والتقييم. ولكي تكون المؤشرات ذات جدوى، لا بد من استعراض المعلومات المتاحة وإمكانية التقسيم الطبقي، وربما يلزم إدخال تغييرات أخرى للحصول على المعلومات الضرورية (مثل زيادة أحجام العينات). وإلى جانب المؤشرات، ينبغي أيضا ًمراعاة نهوج الرصد القائمة على المشاركة (مثل إشراك المجتمعات). ويدعو نشاط آخر إلى تقديم اقتراحات بشأن الكيفية التي يمكن بها لإطار البرنامج وعمليات الرصد والتقييم المستمرة أن تُحسِّ ن مراعاة اعتبارات الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية (ليس فقط فيما يتعلق بالتعديلات المقترحة للبرنامج، التي قد تكون مرتبطة بتدخلات ُمحدَّ دة تخص الفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية دون غيرها). ومن خلال هذه الرؤية الأوسع، سيتمتع إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج وعمليات الاستعراض المتواصلة بقدرة مستدامة على تحديد الفئات السكانية الفرعية التي يغفلها البرنامج، والعوائق التي تواجههم، وما إلى ذلك. وذلك ُيمكِّن نهج الخطوات الثماني من تعزيز القدرة الطويلة الأمد على الحد من أوجه عدم الإنصاف وفجوات التغطية، وتلبية الاحتياجات الصحية المختلفة للنساء والرجال والفتيان والفتيات، ومعالجة ما يتعلق بالجنسين من أعراف وأدوار وعلاقات تضر بالصحة، وتحقيق الإعمال التدريجي للحق في الصحة. يوضح الشكل 1 المسار التحليلي الذي يربط بين الخطوات، كما يسلط الضوء على تطور "نظرية" البرنامج للتمكُّن من التصدي لأوجه عدم الإنصاف. الخطوة الأولى القائمة المرجعية أسئلة تُلخِّص العناصر الأساسية لتصب في عملية الاستعراض الخطوة الثانية فهم نظرية البرنامج لماذا يفعل ما يفعله ما المراحل والنتائج المتوقعة إنها الوضع المطلوب حاليا ًللبرنامج تحديد نظرية البرنامج الحالية اكتشاف نظرية أوجه عدم الإنصاف الخطوة الخامسة لأوجه عدم الإنصاف تحديد الآليات المُسبِّبة آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي آليات عدم الإنصاف في الحصول على التدخلات: المحددات الهيكلية والوسيطة المشاركة الاجتماعية وضع نظرية جديدة للبرنامج تتصدى لأوجه عدم الإنصاف الخطوة الثامنة قياس التقدم وتعديل الرصد والتقييم المستمرين للبرنامج الخطوة الثالثة تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج َمْن الذي يحصل حاليا ً على التدخلات ويستفيد منها وَمْن الذي لا يحصل عليها أو لا يستفيد منها الخطوة الرابعة تحديد العوائق والعوامل المُيسرِّ ة ما العوامل التي تحول دون التغطية الفعالة والتي تُسهم فيها الخطوة السابعة إعادة التصميم استخدم نتائج الاستعراض لاستكشاف التعديلات المحتملة للبرنامج العمل المشترك بين القطاعات الخطوة السادسة استكشاف كيفية استخدام العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية للحد من أوجه عدم الإنصاف لمحة عامة عن نهج الخطوات الثماني 21 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني eht ta htlaeH cilbuP .)4002( R atinoB ,R elohelgaeB ,egdirbmaC .stcepsorP dna stnemeveihcA :sdaorssorC .noitide dn2 .sserP ytisrevinU egdirbmaC :KU htlaeH :noitareneg a ni pag eht gnisolC .)8002( HDSC fo stnanimreted laicos eht no noitca hguorht ytiuqe laicoS no noissimmoC eht fo tropeR laniF .htlaeh htlaeH dlroW :aveneG .htlaeH fo stnanimreteD /tni.ohw.codbilqhw//:ptth :متاح على .noitazinagrO تم الاطلاع في( fdp.gne_3073651429879/8002/snoitacilbup .)4 آذار/مارس 6102 :nodnoL .noitaulave tsilaeR .)4002( N yelliT ,R noswaP .www//:ptth :متاح على .ecffiO tenibaC hsitirB تم الاطلاع في( fdp.retpahc_ER/ua.moc.srettamytinummoc .)81 شباط/فبراير 6102 sti dna egarevoc ecivres htlaeH .)8791( T ihsahanaT .noitazinagrO htlaeH dlroW eht fo nitelluB .noitaulave المراجع المبادئ التوجيهية .hin.mln.ibcn.www//:ptth :متاح على .303–592:)2(65;8791 .)تم الاطلاع في 22 شباط/فبراير 6102( 35969/dembup/vog rof krowemarf lautpecnoc A .)0102( A niwrI ,O raloS laicoS .htlaeh fo stnanimreted laicos eht no noitca dna yciloP( 2 repaP noissucsiD htlaeH fo stnanimreteD :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .)ecitcarP /secruoser/ecnerefnochds/tni.ohw.www//:ptth fdp.gne_HDSnonoitcarofkrowemarflautpecnoC .)تم الاطلاع في 62 شباط/فبراير 6102( larutluC dna laicoS ,cimonocE no eettimmoC( RCSEC NU ot thgiR ehT :41 .oN tnemmoC lareneG .)0002( )sthgiR eht fo 21 .trA( htlaeH fo dradnatS elbaniattA tsehgiH eht :elbaliavA .4/0002/21.C/E ,0002 tsuguA 11 ,)tnanevoC lmth.0d8388354/dicod/gro.dlrowfer.www//:ptth .)تم الاطلاع عليه في 4 آذار/مارس 6102) تتمثل المبادئ التوجيهية لنهج الخطوات الثماني فيما يلي: نهج "التعلم بالممارسة"، الذي يصاحبه عادًة فريق من المُيسين، حيث تكون معرفة المهنيين الصحيين بالعمل البرنامجي المستمر هي نقطة انطلاق العملية التحويلية. تمثل الأساس الذي يقوم عليه الاستعراض وإعادة التصميم في التحليل النقدي لنظرية البرنامج. فدائما ًما تعتمد البرامج على نظرية ما تنبع من فهم سبب المشكلة وتُعِمل الفكر في كيفية إدخال تغييرات على هذه الأنماط (4002 ,yelliT & noswaP). من خلال الخبرة المباشرة في إعداد هذا التحليل النقدي، باستخدام الأنشطة المُوجَّ هة الخاصة بهذا الأسلوب، تُختبر نظرية البرنامج وممارساته الحالية من حيث الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية، مع تعزيز قدرات المشاركين على التطبيق العملي للمفاهيم والأطر والمبادئ الأساسية ذات الصلة. ينصب التركيز على إحداث تغيير تحويلي وإعداد حلول ملموسة لمشكلات تصميم البرنامج وتنفيذه، وذلك من خلال تحديد نقاط التدخل المناسبة لضمان أن البرنامج لا يدع أحدا ًيتخلف عن الركب. تتحقق الاستدامة وإمكانية التحسن المستمر عن طريق إدماج مسائل الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في الدورات المستمرة للتخطيط للبرنامج ورصده واستعراضه وتقييمه. تعزيز منظور صحة السكان للتغلب على التحيز الأيديولوجي السائد تجاه الفرد، استنادا ًإلى مبادئ حقوق الإنسان وأطر تحليلية قوية بشأن أسباب أوجه عدم الإنصاف الصحي بوجه عام، فضلاً عن أوجه عدم الإنصاف المرتبطة بالنوع الاجتماعي (,atinoB & elohelgaeB 4002). ويستند نهج الخطوات الثماني إلى نهوج تقييم قائمة على النظريات، بما في ذلك الواقعية النقدية. ويركز هذا النوع من التقييم على وضع تفسيرات للعواقب الاجتماعية للأفعال. ويُسفر التقييم الواقعي عن فهم أكبر لأسباب نجاح البرامج الصحية أو فشلها، ولأماكن حدوث هذا النجاح أو الفشل، وللفئات السكانية المتأثرة به. ويُركِّز هذا التقييم على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي قد يكون لها تأثير على الآثار الملحوظة (4002 ,yelliT & noswaP). وبناًء على ذلك، يسعى نهج الخطوات الثماني سعيا ًحثيثا ًإلى حّل المسائل المعقدة المتعلقة بتبايُن ظروف واحتياجات الفئات السكانية الفرعية، وتعقُّ د المشاكل الصحية واستجابات البرنامج، وتعدُّ د التأثيرات السياقية، بما في ذلك تداعيات السياسات والبرامج الأخرى داخل القطاع الصحي وخارجه. ويحاول نهج الخطوات الثماني تحقيق ذلك من خلال عملية شاملة ومنهجية ومتسلسلة تُقّر بتعقيدات التصدي لأوجه عدم الإنصاف وبحقائق العمليات البرنامجية وعمليات وضع السياسات. والغرض من ذلك هو تحديد وإدخال التغييرات التحويلية اللازمة لتحسين البرنامج الصحي ولجعله مفيدا ًحقا ًلجميع الفئات السكانية الفرعية، لا سيما أكثرها ضعفا ًوتهميشا.ً 31نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يستند نهج الخطوات الثماني إلى مجموعة من المفاهيم والمبادئ ذات الصلة المُستقاة من مجالات المساواة في الصحة والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، ويجمع النهج بين هذه المفاهيم والمبادئ. وتُعرض المفاهيم والمبادئ في هذا الفصل بهدف تمكين فريق الاستعراض من التوصل إلى فهم مشترك. وسوف نُسهب في تناول هذه المفاهيم والمبادئ وفحصها وتفعيلها طوال عملية الاستعراض وفي خطواته الثماني. كما أن تطبيق هذه المفاهيم والمبادئ مدعوم بالعديد من الأطر المفاهيمية والمعيارية التي "توفر لغة مشتركة وإطارا ًمرجعيا ًيمكن من خلاله دراسة الواقع وتوجيه المُنظِّرين [الباحثين/ المقيِّمين] إلى طرح أسئلة ربما لم تكن لتُطرح لولا ذلك" (3:8991 ,la te egduJ). وتشمل هذه الأطر إطار منظمة الصحة العالمية بشأن المحددات الاجتماعية للصحة، وإطار تاناهاشي للتغطية الفعالة، وعمل منظمة الصحة العالمية مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية نظرة عامة في مجال المساواة بين الجنسين والصحة فضلاً عن مجموعة القوانين الدولية الخاصة بحقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين، وغيرها من الأطر الاستراتيجية لمنظمة الصحة العالمية. ويتناول هذا الفصل الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات التي تربط بينهما، وتأثيرها على الصحة. وينظر أيضا ًفي بعض المبادئ الرئيسية لنهج إعداد البرامج القائم على حقوق الإنسان على النحو المُحدَّ د في التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة (3002 snoitaN detinU). ويرد أيضا ًوصف للتقييم الواقعي القائم على النظرية، الذي يستند إليه نهج الخطوات الثماني. ويناقش هذا الفصل دور البرامج الصحية في معالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي من خلال سد الثغرات الموجودة في التغطية الفعالة، فضلاً عن الإجراءات المشتركة بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية، وذلك فيما يتصل بالمفاهيم والمبادئ والأطر. مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 41 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني إن التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه ويفضي إلى العيش بكرامة هو حق من الحقوق الأساسية لكل إنسان دون تمييز على أساس العرق أو الدين أو المعتقد السياسي أو الحالة الاقتصادية أو الاجتماعية، بما فيها النوع الاجتماعي. ولا يقتصر الحق في الصحة على الرعاية الصحية الملائمة التي تُقدَّ م في حينها، بل يشمل أيضا ًالمحددات الأساسية للصحة (التعليق العام رقم 41). ويُقصد بالإنصاف في الصحة حصول الجميع على فرصة عادلة لبلوغ كامل إمكاناتهم الصحية، وعدم حرمان أي شخص من بلوغها. أوجه عدم الإنصاف الصحي هي فروق ُمجحفة يمكن تجنبها في التعرض لعوامل الخطر الصحية وقابلية التأثر بها، وفي حصائل الرعاية الصحية، وفي العواقب الاجتماعية والاقتصادية لهذه الحصائل. والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة هي الظروف التي يُولد فيها الناس وينشؤون ويعيشون ويعملون ويشيخون، بما فيها النظام الصحي. وهذه الظروف، بدورها، يُحدِّ دها توزيع المال والسلطة والموارد على المستويات العالمية والوطنية والمحلية، التي تتأثر بخيارات السياسات الاقتصادية الاجتماعية. والمُحدِّ دات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي هي محددات هيكلية تشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي، والآليات الهيكلية التي تُسفر عن التقسيم الطبقي الاجتماعي في المجتمع، والوضع الاجتماعي والاقتصادي للفرد. وتعمل هذه المحددات الهيكلية من خلال مجموعة من المحددات الوسيطة لتشكيل الحصائل الصحية، وفئاتها الرئيسية هي الظروف المادية، والظروف النفسية الاجتماعية، والعوامل السلوكية أو البيولوجية أو كلتيهما، والنظام الصحي نفسه. يشير النوع الاجتماعي إلى ما تضعه المجتمعات من الأعراف المتعلقة بالنساء والرجال والفتيات والفتيان، والأدوار المنوطة بهم، والعلاقات التي تربط بينهم. كما يشير النوع الاجتماعي إلى أشكال التعبير والهويات المتعلقة بالنساء والرجال والفتيان والفتيات والأشخاص المتنوعين جنسانيا.ً ولا ينفصم النوع الاجتماعي عن المُحدِّ دات الاجتماعية والهيكلية الأخرى التي تشكل الصحة والإنصاف، وقد يختلف باختلاف الزمان والمكان. ويُحدِّ د تحليل الفوارق بين الجنسين في مجال الصحة الاستجابات المناسبة للاحتياجات المختلفة ويُقيِّم هذه الاستجابات ويُوجِّ هها، ويطرح أسئلة حاسمة للكشف عن الأسباب الجذرية لأوجه عدم الإنصاف الصحي القائم على النوع الاجتماعي. ويتمثل هدف النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان في أن تُصمَّ م جميع السياسات والاستراتيجيات والبرامج الصحية على نحو يرمي إلى التحسين التدريجي لتمتع جميع الناس بالحق في الصحة وغيره من حقوق الإنسان المتعلقة بالصحة (مثل الحق في مياه الشرب المأمونة، والإصحاح المناسب، والغذاء، والسكن). ويُقدِّ م هذا النهج استراتيجيات وحلولاً لتصحيح أوجه عدم المساواة والممارسات التمييزية والعلاقات الُسلطوية الجائرة، التي غالبا ًما تكون محور الحصائل الصحية غير المُنصفة، كما يلفت الانتباه إلى هذه الاستراتيجيات والحلول. التقييم القائم على النظرية هو تقدير سياقي أو شمولي للبرنامج (بناء على نظرية البرنامج) يُقدِّ م معلومات عن كيفية نجاح البرامج الصحية أو فشلها، وأسباب ذلك النجاح أو الفشل، والأماكن التي نجحت أو فشلت فيها، والفئات السكانية التي نجحت أو فشلت البرامج في خدمتها. الإطار2: تعاريف مفيدة 51نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإنصاف الصحي، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمحددات الاجتماعية والتقييم القائم على النظرية، وأهمية كل ذلك بالنسبة إلى برامج الصحة العامة قبل الشروع في استعراض البرنامج الصحي، من الأهمية بمكان أن يتوصل أعضاء فريق الاستعراض أولاً إلى فهم أساسي مشترك للمفاهيم والمبادئ، ليزداد هذا الفهم عبر الخطوات اللاحقة. وتجتمع هذه المفاهيم في نهج الخطوات الثماني المُستوحى من التقييم القائم على النظرية لدعم التحليل المفيد والعملي والتنفيذي للبرامج الصحية كي لا يتخلف أحد عن الركب. ويتناول هذا الفصل المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية الرئيسية التالية: الإنصاف والحق في الصحة، والمحددات الاجتماعية للصحة، والنوع الاجتماعي والصحة، والنهج القائم على حقوق الإنسان، والإطار المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة، ونظريات التقييم والإنصاف للبرامج الصحية. إن التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه حق من الحقوق الأساسية لكل إنسان دون تمييز على أساس العرق أو الدين أو المعتقد السياسي أو الحالة الاقتصادية أو الاجتماعية [بما فيها النوع الاجتماعي] (6491 ,OHW). وهو حق شامل –يمتد إلى المحددات الأساسية للصحة– عرَّفت مضمونَه الجوهري اللجنُة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية، ويجب إعماله تدريجيا.ً وفي هذا التعريف، يمثل مفهوم "الإنصاف في الصحة" خيطا ًمحوريا ًظل حاضرا ًفي الإعلانات الدولية لحقوق الإنسان وفي السياسات والاستراتيجيات والخطط الصحية الوطنية منذ أن ُذكر للمرة الأولى في دستور منظمة الصحة العالمية في عام 6491 (NU ;6002 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW 0002 ,RCSEC). فالإنصاف من الشواغل المهمة في مجال حقوق الإنسان. والمبدأ الناتج عنه في قانون حقوق الإنسان يُلزِم الدول بأن تتخذ جميع التدابير اللازمة للقضاء على أي تمييز يهدف أو يؤدي إلى المساس بالمساواة في التمتع بالحق في الصحة (NU 0002 ,RCSEC). وتشمل أسباب التمييز الانتماء العرقي، والانتماء الإثني، واللون، والجنس، واللغة، والدين، والرأي السياسي أو غيره من الآراء، والأصل القومي أو الاجتماعي، والملكية، والمولد، والإعاقة البدنية أو العقلية، والحالة الصحية (بما في ذلك الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية/الإيدز)، والتوجه الجنسي، والوضع المدني أو السياسي أو الاجتماعي أو غيره. والإنصاف في الصحة هو انعدام وجود فوارق يمكن تجنبها أو غير عادلة أو قابلة للتصويب فيما بين مجموعات من الأشخاص، سواء أكانت تلك المجموعات ُمحدَّ دة تحديدا ًاجتماعيا ًأو اقتصاديا ًأو ديموغرافيا أو جغرافيا ًأو بغير ذلك من وسائل التقسيم (raloS 0102 ,niwrI &). و"أوجه عدم الإنصاف" (seitiuqeni) في الصحة أو في التغطية بالخدمات الصحية لها بُعٌد معنوي (وأخلاقي، ويمكن تمييزها عن "أوجه عدم المساواة" �ilauqeni seit)، وهو المصطلح المُستخدم في مجال الصحة للإشارة إلى الفوارق القابلة للقياس دون غيرها. ومع ذلك، يُستخدم مصطلح "عدم المساواة" في النصوص القانونية لوصف الأفعال أو التدابير التمييزية التي تنتهك حظر التمييز. أما في مجال الصحة، فيشير مصطلح "أوجه عدم الإنصاف" إلى ما يتعلق بالصحة من فوارق غير ضرورية ويمكن تجنبها، ولكنها، إلى جانب ذلك، تُعتبر أيضا ً جائرة وغير ُمنِصفة (,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW rof ecffiO lanoigeR OHW ;1991 ,daehetihW ;6002 0991 ,eporuE). وكما هو مذكور في الإطار 3، نقلاً عن أمارتيا سين، ترتبط أوجه عدم الإنصاف الصحي ارتباطا ًجوهريا ًبقضيتي الإنصاف والعدالة في المجتمع، وهما من القضايا الأوسع نطاقا.ً الإنصاف والحق في الصحة مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 61 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني من المُسلَّم به أن الحد من أوجه عدم الإنصاف في مجال الصحة له أهمية محورية في النظم الصحية القوية والتغطية الصحية الشاملة، والإعمال التدريجي للحق في الصحة، فضلاً عن التنمية الاجتماعية المستدامة بوجه أعم. والآليات التي تحدث من خلالها أوجه عدم الإنصاف الصحي بالغة التعقيد، وهي "بالضرورة متعددة الأبعاد" (8002 ,HDSC ;2002 ,neS)، مما يجعل العمل على معالجتها معالجًة شاملًة من خلال السياسات والبرامج تحديا ًيتطلب تحليلاً متأنيا ًمتعدد المستويات لفهمها، وحلولاً تشاركيًة مبتكرًة ومتعددة القطاعات للتصدي لها. ومما يفيد في التصدي لأوجه عدم الإنصاف الصحي تركيز التقييم الواقعي على قدرة البرنامج الصحي على معالجة السياق، ومن ثمَّ معالجة شتى احتياجات الفئات السكانية الفرعية وظروفها وتجاربها. ولا يقتصر التركيز في نهج الخطوات الثماني على تحسين صحة الفئات الفرعية الأشد حرمانا ً(وإن كان فريق الاستعراض قد يقرر استخدامه على هذا النحو). بل ييس هذا النهج دراسة الأسباب التي قد تجعل شتى الفئات السكانية الفرعية عبر السلم الاجتماعي أقل من غيرها في الحصول على تدخلات البرنامج الصحي أو الاستفادة منها. ويسمح ذلك باتباع نهج يُفضي إلى الإنصاف الصحي الذي يتماشى مع الهدف الأسمى الذي نصَّ عليه في بادئ الأمر دستور منظمة الصحة العالمية. وفي هذا الدليل، يستند "الإنصاف في الحصول على التدخلات" إلى تعريف واسع لعملية الحصول عليها، ويتضمن هذا التعريف الواسع تحليل الآليات التي تُيسِّ أو تحّد من الحصول على التدخلات في الجانب المُقدِّ م لها (النظام الصحي) والجانب الطالب لها (الفرد والمجتمعات المحلية) بسبب تأثير هذه الآليات على قرارات الأفراد وقدراتهم على التفاعل مع النظام الصحي. ويُوجِّ ه إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة (8791 ,ihsahanaT) هذه العملية، ويسمح بتحليل تفاعل سياسات القطاعات الأخرى مع النظام الصحي والبرنامج. وُيمكِّن هذا الإطار فريق الاستعراض من أن يُحدِّ د كيف يمكن أن تسهم التدخلات الرامية إلى معالجة المحددات الاجتماعية في زيادة الإنصاف في الحصول على التدخلات، وكيف يمكن دمج نهج "الصحة في جميع السياسات" في أنشطة النظام الصحي (a3102 ,OHW). ويُستكَمل إطار تاناهاشي بقانون حقوق الإنسان، الذي ينظر أيضا ًإلى هذه العناصر المُكوِّنة للحق في الصحة على أنها أساس لتقييم مدى إعمال الحق في الصحة ولتحديد الجهات المسؤولة ذات الصلة. تُعرَّف "المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة" بأنها الظروف التي يُولد فيها الناس وينشؤون ويعيشون ويعملون ويشيخون، بما فيها النظام الصحي (a1102 OHW). وهذه الظروف، بدورها، يُحدِّ دها توزيع الأموال والسلطة والموارد على المستويات العالمية والوطنية والمحلية، التي تتأثر بخيارات السياسات الاقتصادية الاجتماعية. ويُقدَّ م لاحقا ًفي هذا القسم الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، ويُستخدم خلال عملية الاستعراض للمساعدة في التحليل. "تشير أشكال التعبير البيولوجي عن التفاوت الاجتماعي إلى كيفية تجسيد الناس لتجارب التفاوت الاجتماعي والاقتصادي تجسيدا ً فعليا،ً وكيفية تعبيرهم عنها تعبيرا ًبيولوجيا،ً منذ أن يكونوا أجنة في أرحام أمهاتهم وحتى الموت، مما يُسفر عن أوجه تفاوت اجتماعي في الصحة عبر طائفة واسعة من الحصائل." .396:1002 ,regeirK وتُعّد المحددات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي محددات هيكلية تشمل السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياسي. وهي أساس الآليات التي تولد التقسيم الطبقي والطبقات الاجتماعية والتقسيمات القائمة على أساس النوع الاجتماعي في المجتمع، وما ينجم عن ذلك من وضع اجتماعي واقتصادي للأفراد. ويشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي جوانب مثل سوق العمل، والنظام التعليمي، والمؤسسات السياسية، وسياسات إعادة التوزيع، بالإضافة إلى القيم الثقافية والمجتمعية، بما في ذلك القيم ذات الصلة بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. وتعمل هذه المحددات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي من خلال مجموعة من المحددات الوسيطة للصحة لتشكيل الحصائل الصحية. وتتمثل الفئات الرئيسية للمحددات الوسيطة للصحة في: الظروف المادية، والظروف النفسية الاجتماعية، والعوامل السلوكية أو البيولوجية أو كلتيهما، والنظام الصحي نفسه. "لا يمكن أن يُعنى الإنصاف الصحي بالصحة فقط، بمعزل عن غيرها، بل يجب أن يتصدى للقضية الأكبر وهي الإنصاف والعدل في الترتيبات الاجتماعية، بما فيها المخصصات الاقتصادية، مع إيلاء قدر كاف من الاهتمام بدور الصحة في حياة الإنسان وحريته." "من المؤكد أن الإنصاف الصحي لا يتعلق فقط بتوزيع «الصحة»، ناهيك عن التركيز الأضيق على توزيع «الرعاية الصحية»". الإطار 3: أمارتيا سين والإنصاف الصحي المحددات الاجتماعية للصحة المصدر: 956:2002 ,neS. 71نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وكانت ضرورة اتخاذ إجراءات بشأن المحددات الاجتماعية للصحة تحظى باعتراف متزايد وأولوية متزايدة على مدى السنوات الخمس عشرة الماضية. وأدى العمل الذي أُنجز خلال اللجنة المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة (8002-5002) التابعة لمنظمة الصحة العالمية إلى زيادة كبيرة في الضوء المُسلَّط على هذه المسألة، وعزَّز الاعتقاد السائد حاليا ًبشأن هذه المسألة وقوَّى قاعدة بيّناتها (8002 ,HDSC). وتُبذل، منذ ذلك الحين، جهود عالمية متزايدة من جانب كثير من الجهات الفاعلة –في الأمم المتحدة، والوكالات الحكومية ومتعددة الأطراف، والأوساط الأكاديمية، والمجتمع المدني، وغير ذلك– لمواصلة تطوير البيّنات والالتزامات السياسية والخبرات وأفضل الممارسات المتعلقة بهذه الإجراءات. واعتُِمد إعلان ريو السياسي بشأن المحددات الاجتماعية للصحة خلال المؤتمر العالمي المعني بالمحددات الاجتماعية للصحة في عام 1102 (c1102 ,OHW). وقد دعت قرارات جمعية الصحة العالمية إلى زيادة العمل بشأن المحددات الاجتماعية للصحة، بما في ذلك إعادة توجيه قطاع الصحة (2102 ;9002 ,AHW). وقد يكون مصطلح "المحددات الاجتماعية للصحة" جديدا ًنسبيا،ً إلا أن الفكرة القائلة بأن الصحة والمرض ينتجان عن الأوضاع الاجتماعية ويرتبطان بالتنمية والأعراف المتعلقة بالجنسين وحقوق الإنسان والعوامل المجتمعية الأخرى ليست فكرة جديدة. فالإنتاج الاجتماعي للمرض ُمعترٌف به صراحًة أو ضمنا ًفي دستور منظمة الصحة العالمية الذي ُوِضع عام 6491، والإعلان العالمي لحقوق الإنسان الصادر عام 8491، والعهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية لعام 6691 (الذي أشار إلى المحددات الأساسية للصحة بوصفها عنصرا ًأساسيا ًمن عناصر الحق في الصحة)، وإعلان ألما آتا بشأن الرعاية الصحية الأولية في عام 8791، وميثاق أوتاوا لتعزيز الصحة في عام 6891. يُعتبر النوع الاجتماعي ُمحدِّ دا ًرئيسيا ًمن ُمحدِّ دات الصحة، ويؤثر بشدة في الحصائل الصحية لكل من الفتيات والفتيان والنساء والرجال في جميع المراحل العمرية، ومن ثمَّ ينبغي إيلاؤه اهتماما ًخاصا.ً ويدل مصطلح "الجنس" (xes) على الخصائص والسمات التي تُحددها الطبيعة البيولوجية، في حين أن مصطلح "النوع الاجتماعي" (redneg) يشير إلى ما تضعه المجتمعات من الأعراف المتعلقة بالنساء والرجال والأدوار المنوطة بهم والعلاقات التي تربط بينهم (b1102 ,OHW). كما يشير النوع الاجتماعي إلى أشكال التعبير والهويات المتعلقة بالفتيات والنساء والرجال والفتيان والأشخاص المتنوعين جنسانيا.ً ويتضمن مفهوم النوع الاجتماعي خمسة عناصر مهمة: العنصر الَعلائقّي، وعنصر التسلسل الهرمي، والعنصر التاريخي، والعنصر السياقي، والعنصر المؤسسي. ورغم أن معظم الناس يُولدون إما ذكورا ًأو إناثا،ً فإنهم يُلقَّ نون أعرافا ًوسلوكيات، منها الأعراف والسلوكيات التي تُحدِّ د كيف ينبغي أن يتعاملوا مع الأشخاص الآخرين من نفس جنسهم أو من الجنس الآخر داخل الأسر والمجتمعات المحلية وأماكن العمل. وحينما لا "ينسجم" أفراد أو جماعات مع ما استقر من أعراف متعلقة بالجنسين أو أدوار منوطة بهما أو علاقات بينهما، فإنهم يتعرضون في الغالب للوصم أو الممارسات التمييزية أو الإقصاء الاجتماعي – وكل ذلك يؤثر سلبا ًعلى الصحة (b1102 ,OHW). ولا ينفصم النوع الاجتماعي عن المُحدِّ دات الاجتماعية والهيكلية التي تشكل الصحة والإنصاف. وتختلف قضايا النساء الصحية عن قضايا الرجال، بخلاف ما يتعلق بالصحة الجنسية والإنجابية. فالاختلافات البيولوجية وحدها لا تكفي لشرح اختلاف الحصائل الصحية للرجال عن الحصائل الصحية للنساء. وبسبب الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، غالبا ًما توجد فروق بين الرجال والنساء في الأمور التالية (انظر الجدول 1) (b1102 ,OHW): التعرض لعوامل الخطر أو قابلية التأثر بها، والاستثمار على مستوى الأسرة في التغذية والرعاية والتعليم، والحصول على الخدمات الصحية والانتفاع بها، والخبرات المُحصلة في أماكن الرعاية الصحية، والآثار الاجتماعية لاعتلال الصحة. النوع الاجتماعي والصحة مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 81 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني أمثلة تعريفات الأعراف المتعلقة بالجنسين تشير إلى ما يتعلق بالنساء والرجال والأولاد والبنات من معتقدات تنتقل جيلاً بعد جيل من خلال عملية التنشئة الاجتماعية. وتتغير هذه الأعراف بمرور الوقت، وتختلف باختلاف الثقافات والسياقات والفئات السكانية. ويمكن أن تؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين إلى عدم المساواة إذا كانت تُعزِّز: إساءة معاملة أو اضطهاد فئة معينة أو جنس دون آخر، أو التفرقة بين الجنسين في السلطة أو الفرص. قد تؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين التي تربط الرجولة بخوض المجازفات وعدم الاكتراث بالألم والإصابة إلى قيام الرجال والفتيان بتصرفات خطرة على الطرق. ولذلك فإن الرجال أكثر عرضة للوفاة أو الإصابة في حوادث مرورية. قد تعني الأعراف المتعلقة بالجنسين فيما يخص الحراك الاجتماعي والالتحاق بالتعليم والاطلاع على المعلومات أن بعض النساء يواجهن صعوبة في تحصيل العلوم المتعلقة بالصحة أكثر من الرجال. ويمكن أن يؤدي ذلك إلى إضعاف قدرتهن على فهم المخاطر الصحية، وقابلية التأثر بالأمراض، وعلامات المرض وأعراضه، فضلاً عن التعامل مع النظام الصحي وفهم استحقاقاتهن. الأدوار المنوطة بالجنسين تشير إلى ما يُنتظر من النساء والرجال والفتيات والفتيان القيام به (داخل الأسرة والمجتمع المحلي ومكان العمل) في مجتمع معين. تساعد الأدوار المنوطة بالجنسين على تحديد المجالات التي يعمل فيها النساء والرجال (سواء بشكل رسمي أو غير رسمي). ويشار إلى ذلك أحيانا ً بأنه تقسيم للعمل على أساس نوع الجنس، وله تأثيرات صحية مختلفة على النساء والرجال. على سبيل المثال، غالبية العاملين في التشييد والنقل من الرجال، لأسباب تتعلق بالمتطلبات البدنية. ولذلك فهم أكثر عرضة لإصابات العمل. وتسهم الأدوار المنوطة بالجنسين في زيادة عدد الرجال عن النساء في جميع أشكال الإصابات الشديدة تقريبا.ً ويغلب كذلك، في بعض المجتمعات، أن تُلقى المهام المنزلية وأعمال المطبخ، بما فيها الطهي، على عاتق النساء. ولذلك يكون النساء أكثر عرضة لتلوث الهواء الداخلي. ويتسبب تلوث الهواء الداخلي في السكتة الدماغية، ومرض القلب الإقفاري، ومرض الانسداد الرئوي المزمن، وسرطان الرئة. العلاقات بين الجنسين تشير إلى العلاقات الاجتماعية بين النساء والرجال التي تستند إلى الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما. وغالبا ًما تخلق هذه العلاقات تدرجات هرمية بين جماعات من الرجال والنساء يمكن أن تؤدي إلى علاقات سلطوية غير متكافئة، مما يضر ببعض الجماعات. وتشير أيضا ًإلى العلاقات الاجتماعية السياسية والعلاقات الاقتصادية بمؤسسات مثل الدولة والشركات والحركات الاجتماعية. ويتطلب ذلك منا أن ننظر في العمليات الجماعية التي تُحشد وُتمارس بها السلطة. ويجب أن تُفهم في ضوء ما يشكل التجارب المتعلقة بالجنسين من نظم وعمليات من قبيل العنصرية والتَّعصُّ ب للجنس ورهاب المثلية (مثل السياسات التمييزية وما إلى ذلك). يمكن أن تسهم علاقات السلطة غير المتكافئة بين النساء والرجال في تباين قابلية التأثر ببعض الظروف الصحية. على سبيل المثال، تمثل النساء المتزوجات نسبة كبيرة من الأشخاص المصابين حديثا ًبفيروس نقص المناعة البشرية، رغم أنه غالبا ًما يكون عامل الخطر الوحيد الذي يتعرضن له هو ممارسة الجنس دون وقاية مع أزواجهن. وبسبب العلاقات بين الجنسين وأشكال الاضطهاد المتداخلة الأخرى، قد لا تملك النساء القدرة على التفاوض بشأن الجنس الآمن، أو قد تتردد المرأة في إثارة قضية خطر فيروس نقص المناعة البشرية مع شريكها خوفا ًمن تصدُّع علاقة الثقة أو مخافة التعرض لرد فعل عنيف من جانب شريكها. وقد تؤدي أيضا ًعلاقات السلطة غير المتكافئة إلى الحد من وصول المرأة إلى الموارد الأساسية والتحكم فيها (مثل العوازل، ومعلومات عن الوقاية من الإصابة بفيروس نقص المناعة البشرية، والموارد المالية اللازمة للحصول على الخدمات الصحية واستخدامها، إلخ). وتعاني نساء الشعوب الأصلية أكثر من غيرهن سوء الصحة وعدم القدرة على الحصول على الخدمات المُعزِّزة للصحة (الخدمات الصحية والاجتماعية). وقد جاء في تقرير صدر مؤخرا ًبشأن صحة الشعوب الأصلية أن نساء الشعوب الأصلية "غالبا ًما يُحرمن التعليم وامتلاك الأراضي والموارد الاقتصادية الأخرى" وهو ما "يتفاقم بسبب العنصرية والتمييز الهيكليين" اللذين "يجعلان نساء وأطفال الشعوب الأصلية معرضين بصفة خاصة لسوء الصحة". المصدر: مأخوذ بتصرف من 4102 ,seussI ’selpoeP suonegidnI no puorG troppuS ycnegA-retnI NU ;b1102 ,OHW. الجدول 1: أمثلة توضح كيف تؤثر الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما على الصحة، وكيف تُسهم في أوجه عدم الإنصاف الصحي 91نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ينظر تحليل الفروق بين الجنسين إلى ما يوجد بين الرجال والنساء من فروق في المخاطر واحتمالات التعرض لها، والسلوك الذي يكفل التماس الصحة، والحصول على الخدمات والانتفاع بها، والخبرات المُحصلة في أماكن الرعاية الصحية، وخيارات العلاج، وأثر اعتلال الصحة. كما ينظر في التفاعل بين العوامل البيولوجية والعوامل الاجتماعية الثقافية، والوصول إلى الموارد المتعلقة بالصحة والتحكم فيها، ويُحدِّ د الاستجابات المناسبة للاحتياجات المختلفة. ويطرح أسئلة حاسمة للكشف عن الأسباب متعددة المستويات لعدم المساواة بين الجنسين الناجمة عن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، وعلاقات السلطة غير المتكافئة بين جماعات النساء والرجال وفيما بينها، وتداخل النوع الاجتماعي مع العوامل السياقية الأخرى (مثل الانتماء العرقي والدخل والسن). واستنادا ًإلى أسئلة تحليل المنظمة للفروق بين الجنسين، يمكن أن تشمل الأسئلة ما يلي على سبيل المثال لا الحصر (b1102 ,OHW): َمْن الذي يمرض؟ هل تختلف عوامل الخطر الخاصة بهذه الحالة لدى النساء عنها لدى الرجال، أو لدى الفتيات عنها لدى الفتيان؟ كيف يمكن للعوامل البيولوجية أو العوامل الاجتماعية الثقافية أن تفس لماذا يختلف التأثر بهذه الحالة لدى النساء والرجال والفتيان والفتيات؟ هل من عادة الرجال أو النساء والفتيان أو الفتيات القيام بأنشطة معينة قد تزيد من تعرضهم لهذه الحالة أو قابلية تأثرهم بها؟ هل يمتلك النساء والرجال الموارد اللازمة للحد من الخطر وتقليل قابلية التأثر بهذه الحالة؟ ما أساليب تعامل المصابين مع هذه الحالة وأساليب تفاوضهم بشأن إجراءات معالجتها؟ على سبيل المثال، كيف تؤثر الأعراف المتعلقة بالجنسين في استعداد المريض للاعتراف بالإصابة بالمرض والسعي إلى الحصول على علاج له وفي قدرته على ذلك؟ كيف يتأثر الحصول على الرعاية بمدى الحصول على الموارد والتحكم فيها؟ على سبيل المثال، هل توجد أي تكاليف غير مباشرة متعلقة بالحصول على الخدمات الصحية قد تؤثر على النساء والرجال بشكل مختلف؟ كيف تلبي الخدمات الصحية احتياجات الرجال والنساء المصابين بهذه الحالة؟ على سبيل المثال، كيف تُراعى في خيارات علاج هذه الحالة الأدوار المختلفة المنوطة بالنساء والرجال في السياقات المتنوعة؟ ما الحصائل الصحية والاجتماعية السائدة لهذه الحالة؟ على سبيل المثال، كيف تختلف السمات والعواقب الاجتماعية الثقافية لهذه الحالة بين النساء والرجال، كما هو الحال مثلاً في توزيع المسؤوليات في المنزل، أو قابلية التوظيف، أو الوصم، أو الطلاق؟ ويمكن استخدام تحليل الفروق بين الجنسين لتقدير مشكلة صحية قائمة، أو مشروع صحي، أو برنامج أو سياسة، أو بحث صحي، أو تقديم خدمة صحية. وإدماج تحليل الفروق بين الجنسين في استعراض السياسات والبرامج يتمثل في عملية استكشاف كيفية تقاطع وتفاعل العلاقات بين الجنسين وعلاقات السلطة القائمة على النوع الاجتماعي مع جميع المحددات الاجتماعية الأخرى لتؤدي إلى أوجه عدم الإنصاف الصحي بين الرجال والنساء وفيما بينهم، بما في ذلك اختلاف قدرة الرجال والنساء على الوصول إلى البرامج الصحية والاستفادة منها. ومن المهم أن يُدَمج ويُراعى تحليل الفروق بين الجنسين في جميع مراحل دورة البرنامج وجميع خطوات عملية الاستعراض (بما في ذلك استعراض نهج الخطوات الثماني ، لكي تكون التوصيات الناتجة بشأن تحسين البرنامج مراعية للفروق بين الجنسين. راجع قسم المطالعات الإضافية للاطلاع على إرشادات منظمة الصحة العالمية بشأن تحليل الفروق بين الجنسين. وإذ تدرك منظمة الصحة العالمة أن إدماج المساواة بين الجنسين يمكن أن يزيد من فعالية البرامج الصحية، تشجع المنظمة على استخدام مقياس لتقدير مدى مراعاة السياسات والبرامج الصحية القائمة للفروق بين الجنسين، والاسترشاد بذلك في تنقيح هذه البرامج لجعلها أكثر مراعاة للفروق بين الجنسين (b1102 ,OHW). ومن بين المستويات الخمسة المُبيَّنة أدناه، هناك ثلاثة مستويات ُمستحسنة فقط (المستويات 3 و4 و5). وخلال خطواتنهج الخطوات الثماني ، ستُتاح لفريق الاستعراض فرصة للنظر في كيفية معالجة البرنامج قيد الاستعراض للأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما في الوقت الحالي، ومدى ارتباط المساواة بين الجنسين بالطبيعة متعددة الأبعاد للإنصاف الصحي. وفي الخطوة السابعة على وجه الخصوص، ينصب التركيز على كيفية جعل البرنامج أكثر مراعاة للفروق بين الجنسين (لا سيما مراعاة خصوصيات الجنسين وإحداث تحوُّل في اعتبارات النوع الاجتماعي). مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 02 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني النهج القائم على حقوق الإنسان المستوى 1 : عدم المساواة بين الجنسين يُعزز عدم المساواة بين الجنسين من خلال دعم أو تعزيز ما يؤدي إلى عدم المساواة من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. يفّضل أحد الجنسين على الآخر. غالبا ًما يؤدي إلى تمتع أحد الجنسين بمزيد من الفرص والحقوق على نحو غير متكافئ. المستوى 2 : عدم الالتفات لاعتبارات النوع الاجتماعي يتجاهل الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكثيرا ًما يعزز التمييز على أساس النوع الاجتماعي. يتجاهل ما بين الرجال والنساء من فروق في الحصول على الفرص وتوزيع الموارد عبر المراحل العمرية. غالبا ًما يقوم على مبدأ "العدل" من خلال معاملة الجميع معاملة واحدة (حتى إذا كانت الاحتياجات مختلفة). المستوى 3 : مراعاة الفروق بين الجنسين يشير إلى الوعي بقضايا الجنسين ويُقّر بالفروق أو أوجه عدم المساواة بين الجنسين ولكنه لا يتخذ أي إجراء تصحيحي حيال ذلك. المستوى 4 : مراعاة خصوصيات الجنسين يراعي الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. المستوى 5: إحداث تَحوُّل في اعتبارات النوع الاجتماعي يراعي الاحتياجات الخاصة بالنساء والرجال، ويتخذ إجراءات تصحيحية تتعمد استهداف وإفادة فئة ُمحدَّ دة من النساء أو الرجال لتحقيق بعض أهداف السياسية أو البرامج أو لتلبية احتياجات معينة. رغم أن حقوق الإنسان غاية سامية مهمة، فقد ُوجِّ هت أيضا ًعلى مر السنين جهود هائلة نحو استخدام حقوق الإنسان لإرشاد التدخلات البرنامجية الملموسة من جانب الحكومات الوطنية، ومنظومة الأمم المتحدة، وغيرها من وكالات الصحة والتنمية الثنائية ومتعددة الأطراف. وقد ثبت أن إدماج التزامات حقوق الإنسان وتفعيلها بطرق عملية وملموسة أمٌر صعٌب. ولدعم هذه الجهود، توصلت الأمم المتحدة إلى تفاهم مشترك بشأن اتباع نهج قائم على حقوق الإنسان في إعداد البرامج (6102 snoitaN detinU ;3002 ,snoitaN detinU). ويُقدِّ م النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان استراتيجيات وحلولاً لتصحيح أوجه عدم المساواة والممارسات التمييزية (الحقيقية والمُتصورة) والعلاقات الُسلطوية الجائرة، التي غالبا ًما تكون محور الحصائل الصحية غير المُنصفة، كما يلفت الانتباه إلى هذه الاستراتيجيات والحلول (3002 ,snoitaN detinU). ويستمد هذا النهج شرعيته من المبدأ القائل بأن الصحة "حّق". وينص القانون الوطني على هذا الحق بطرق مختلفة. ويُحدِّ د بوضوح المسؤولين عن الإعمال التدريجي للحق، مما يتطلب إحراز تقدم ُمنتِظم نحو تحقيق المبادئ الأساسية للحق في الصحة (وهو ما يساعد نهج الخطوات الثماني على عند إجراء تحليل للفروق بين الجنسين وعند مراعاة هذه الفروق في السياسات والبرامج، لا بد من إدراك أن مسألة المساواة بين الجنسين تتقاطع معها وتُشكلها تقسيمات اجتماعية أخرى، منها الانتماء العرقي، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، والسن، والإعاقة، والتوجه الجنسي، إلخ. وعند التصدي لصحة الرجال والنساء والفتيان والفتيات وتلبية احتياجاتهم الصحية، يجب أن يُفَهم أن المساواة بين الجنسين ترتبط بجوانب أخرى من قبيل الهوية والخبرة، ويجب ألا تُعاَمل على أنها متغير منفرد أو ثابت. وعلاوة على ذلك، فإن النوع الاجتماعي والتقسيمات الاجتماعية التي تتقاطع معه تُحدِّ دها هياكل السلطة وعملياتها (أْي المؤسسات الاجتماعية، والتمييز الاجتماعي الاقتصادي، والوصم) التي ترسم معالم الصحة. ويعني ذلك أن الشخص الواحد قد يجمع في الوقت نفسه بين كلٍّ من الامتياز والحرمان، حسب المكان والزمان. ومن منطلق إدراك هذه التعقيدات (وهو ما تسعى إليه النهوج المستندة إلى الإنصاف)، فإن البرامج التي تراعي الفروق بين الجنسين ويكون فيها التحليل قائما ًعلى أساس النوع الاجتماعي تُيسِّ فهم العوامل والعمليات المتعددة التي تشكل ملامح صحة الأفراد، وتُيس اتخاذ إجراءات بشأن هذه العوامل والعمليات. 12نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تيسيره) (3002 ,snoitaN detinU). ويتمثل أحد المبادئ المهمة للنهوج القائمة على الحقوق في دعمها لآليات المساءلة القوية. انظر في ما يلي: "يضع النهج القائم على حقوق الإنسان في إعداد البرامج الصحية "دائرة مساءلة" طوال دورة السياسات، مما يساعد على ضمان استجابة السياسات والبرامج لاحتياجات مستخدمي النظام الصحي. وإضافًة إلى المساءلة، يُجري النهج أيضا ًتحليلاً لدورة السياسات من خلال إطار لمبادئ حقوق الإنسان المتمثلة في المساواة، وعدم التمييز، والمشاركة، وعدم قابلية التجزئة، وسيادة القانون." (5102 ,snoitaN detinU). ويتمثل هدف النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان في ضمان أن جميع السياسات والاستراتيجيات والبرامج الصحية تُصمَّ م على نحو يرمي إلى التحسين التدريجي لتمتع جميع الناس بالحق في الصحة وغيره من حقوق الإنسان المتعلقة بالصحة (الحق في مياه الشرب المأمونة، والإصحاح المناسب، والغذاء، والسكن، والحصول على المعلومات والتثقيف في مجال الصحة، والمساواة بين الجنسين) (1002 ,RHCHO & OHW). ويعني ذلك، من الناحية العملية، دمج مبادئ وقواعد حقوق الإنسان في تصميم السياسات والبرامج المتعلقة بالصحة وتنفيذها ورصدها وتقييمها (b3102 ,OHW). وبذلك تصبح النظم الصحية والخدمات الصحية تعبيرا ًعمليا ًعن التزام "الجهات المسؤولة" (وهي الدول في المقام الأول) بإعمال الحق في الصحة. وينبغي تصميمها على نحو يضمن إطلاع "أصحاب الحقوق" (مثل الأفراد المتضررين والمجتمعات المحلية المتضررة) على المعلومات، وتجهيزهم لمعرفة حقوقهم والمطالبة بها، أو طلب التعويض في حالة عدم الوفاء بها أو انتهاكها (b3102 ,OHW). ويشمل ذلك التصدي لانتهاكات الحقوق الصحية التي تسفر عن اعتلال الصحة، والحد من التعرض لاعتلال الصحة من خلال حقوق الإنسان، وتعزيز حقوق الإنسان ومنع انتهاكها من خلال التنمية الصحية. وبذلك يسهم النهج القائم على حقوق الإنسان في تطوير نظام صحي أكثر إنصافا ً واستجابًة (b3102 ,OHW). ومن أجل العمل على تحقيق هدف حقوق الإنسان وخاصة الحق في الصحة، ينبغي احترام وإعلاء معايير حقوق الإنسان والمبادئ التوجيهية الخاصة بعدم القابلية للتجزئة، والترابط، والشمولية، وعدم التمييز والمساواة، والمشاركة والإدماج، والمساءلة. وفي إطار تعريف الحق في الصحة، قدمت اللجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية مزيدا ًمن التوضيح للسمات الأساسية لهذا الحق، فأشارت إلى أهمية توافر الخدمات الصحية وإمكانية الوصول إليها ومقبوليتها وجودتها باعتبارها مبادئ توجيهية أساسية. وترد في الإطار 4 نظرة عامة على هذه المبادئ التي قد تنطبق على البرامج الصحية. وتستند هذه المبادئ إلى التعليق العام رقم 41 والتعليق العام رقم 51 للجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية (RCSEC NU ;0002 RCSEC NU 3002)، اللذين سعيا إلى تحليل المكونات الأساسية "للحق في الصحة". مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 22 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني عدم التمييز والمساواة: يجب توفير الخدمات والسلع والمرافق الصحية للجميع دون تمييز. وجميع الأفراد متساوون بوصفهم بشرا ًوبحكم كرامتهم المتأصلة. ويحق لجميع البشر التمتع بحقوقهم الإنسانية دون تمييز من أي نوع، على أساس العرق أو اللون أو الجنس أو الانتماء الإثني أو السن أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الإعاقة أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر. وإذا تعذر على برامج التنمية الوصول إلى الجميع في وقت واحد، فيجب أن تكون الأولوية لأشد الفئات تهميشا.ً ويجب أن تساعد البرامج على التصدي لأسباب التمييز الأساسية والمنهجية من أجل تعزيز المساواة الحقيقة والجوهرية. المشاركة: يجب أن توجد فرص حقيقة للمشاركة في جميع مراحل دورة البرمجة، ألا وهي: التقدير والتحليل والتخطيط والتنفيذ والرصد والتقييم. المساءلة: لآليات المساءلة أهمية حاسمة في ضمان احترام التزامات الدولة الناشئة عن الحق في الصحة. فالمساءلة تُلزِم الدولة بأن تُوضِّ ح ما تقوم به ولماذا تقوم به، وكيف تمضي، بأسرع ما يمكن وبأكبر قدر من الفعالية، نحو إعمال الحق في الصحة للجميع. ويمكن إعمال الحق في الصحة ورصده من خلال آليات مساءلة متنوعة، ولكن يجب، على أقل تقدير، أن تكون جميع هذه الآليات متيسة وشفافة وفعالة. الإطار 4: المبادئ الأساسية للنهج الصحي القائم على حقوق الإنسان النهج القائم على حقوق الإنسان التوافر: كميات كافية من مرافق وسلع/خدمات وبرامج الصحة العامة والرعاية الصحية. إمكانية الوصول: إمكانية الوصول المادي - وصول مادي مأمون (خاصًة في − المناطق الريفية)؛ وإمكانية الحصول على المعلومات - القدرة على طلب − المعلومات والأفكار المتعلقة بالقضايا الصحية وتلقيها ونقلها، وحماية البيانات الصحية. كما أن إمكانية الحصول على المعلومات تنطوي على الحق في طلب المعلومات المتعلقة بالصحة وتلقيها ونقلها في صيغة يسهل وصول الجميع (بما في ذلك الأشخاص ذوي الإعاقة) إليها؛ و عدم التمييز؛ − والإمكانية الاقتصادية - القدرة على تحمل التكاليف المالية. المقبولية: الالتزام بالأخلاقيات الطبية، والحصول على الموافقة المستنيرة، والحفاظ على أسرار المرضى، والملاءمة الثقافية. كما ينبغي أن تحترم المرافق والسلع والخدمات الأخلاقيات الطبية، وأن تراعي السن والفروق بين الجنسين، وأن تكون مقبولة وملائمة من الناحية الثقافية. الجودة: يجب أن تكون الخدمات والسلع والمرافق مناسبًة علميا ً وطبيا ًوذات نوعية جيدة. ويتطلب ذلك، على وجه الخصوص، مهنيين صحيين ُمدرَّ بين، وأدوية ومعدات استشفائية معتمدة علميا ً وغير منتهية الصلاحية، وإصحاحا ًمناسبا،ً ومياه شرب مأمونة. التعليق العام رقم 41 المصادر: 4102 ,OHW ;b3102 ,OHW ;3002 ,RCSEC ;0002 ,RCSEC. وعند تطبيق نهج الخطوات الثماني ، يُعتبر مبدأ المساواة وعدم التمييز في النهج القائم على حقوق الإنسان أحد الأمور الأساسية التي تركز عليها جميع الخطوات، لأن له أهمية محورية في الجهود الرامية إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. فعلى سبيل المثال، تُطبَّق مبادئ التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة من خلال استخدام نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة الذي سيُناقَش في الخطوة الرابعة. ويتناول إطار تاناهاشي (8791 ,ihsahanaT) تغطية البرنامج بوصفها سلسلة من الأبعاد التي يجب أن يجتازها السكان المستفيدون للوصول إلى تغطية فعالة والحصول على الفوائد المتوقعة. وسيُساعد التحليل الإضافي للأسباب والقدرات على زيادة توضيح وتحديد الحقوق والمسؤوليات ذات الصلة لمعالجة أي وجه من أوجه عدم الإنصاف. ويُطبَّق مبدأ المشاركة في الخطوة السادسة على العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية، ولكنه مبدأ شامل يُطبَّق طوال العملية. ويُعتبر مبدأ المساءلة من المبادئ المعمَّ مة أيضا،ً ويظل التحليل مرتبطا ًبمسائل الفعالية لجميع الفئات السكانية الفرعية، ويبرز بصفة خاصة في الخطوة الثامنة الخاصة بالرصد والتقييم. 32نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يوجد عدد من الأطر المفاهيمية المتعلقة بالمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. وقد يكون أعضاء فريق الاستعراض يعرفون بالفعل بعض النماذج، مثل "مخطط قَْوس قُزَح السياسة" لدالغرين وايتهيد (1991 ,daehetihW dna nerglhaD). ويرد في الشكل 2 إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة. ويصف هذا المخطط التحليلي العوامل والآليات التي تؤثر بها الأحوال الاجتماعية على صحة الناس وتُسفر عن أوجه عدم الإنصاف الصحي. ومن خلال إظهار التسلسل الهرمي للمحددات الاجتماعية، والآليات التي تعمل من خلالها لإحداث أوجه عدم الإنصاف الصحي، ستكون فرق الاستعراض أقدر على تحديد نقاط التدخل المناسبة لتنفيذ الإجراءات. فنشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي ظاهرة اجتماعية معقدة، ويعبر الإطار عن هذا التعقد. ولتسهيل فهمها على فريق الاستعراض، ُشرح الإطار خطوة بخطوة. الشكل 2: الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، منظمة الصحة العالمية المصدر: 0102 ,niwrI & raloS. الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة الظروف الماديةالوضع الاجتماعي الاقتصادي )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي التعليم الوظيفة الدخل الإطار المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة الخطوات الثماني1 تنجم أوجه عدم الإنصاف الصحي عن أنماط التقسيم الاجتماعي – عن التفاوت المنهجي في توزيع السلطة والمكانة الاجتماعية والموارد بين فئات المجتمع. ومن المهم النظر في المسارات والآليات التي تؤثر من خلالها المحددات الاجتماعية على الصحة وعدم الإنصاف الصحي. يؤدي الوضع الاجتماعي الاقتصادي والعوامل الاجتماعية الثقافية مثل المساواة بين الجنسين إلى وجود أفراد تختلف مستويات تعرضهم للظروف الضارة بالصحة وتختلف قابلية تأثرهم، من حيث الظروف الصحية والحصول على الموارد المادية والتحكم فيها. كما يسهم في تفاوت حصول الأفراد على الخدمات والحصائل الصحية. ويُسفر الوضع الاجتماعي الاقتصادي (بما في ذلك الأعراف الاجتماعية المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما) عن فروق في عواقب 1. قدر كبير من هذا القسم ُمستمد من niwrI & raloS )0102( اعتلال صحة الأفراد في الفئات الأوفر حظا ًوالأقل حظا.ً وتشمل هذه العواقب، على سبيل المثال، العواقب الاقتصادية والاجتماعية (مثل العجز عن العمل، والنفقات الصحية الباهظة، والوصم). ويؤثر الوضع الاجتماعي الاقتصادي على الصحة، ومن خلال التأثير المحتمل للمرض على الموارد والمكانة الاجتماعية (أْي من خلال النفقات الصحية الباهظة أو الوصم، على التوالي)، وقد يكون لاعتلال الصحة في بعض السياقات تأثير على الوضع الاجتماعي الاقتصادي وأنماط الحراك الاجتماعي. وقد يؤدي التراكم المتباين لحالات التعرض والتجارب والعوائق الاجتماعية التي تضر بالصحة عبر المراحل العمرية إلى توسيع نطاق أوجه عدم الإنصاف الصحي. وتؤثر المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة، بما فيها النوع الاجتماعي، عبر جميع مراحل النمو –الطفولة المبكرة، مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 42 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني والطفولة، والمراهقة، والبلوغ، والتقدم في السن– تأثيرا ًفوريا ًعلى الصحة، وتوفر أيضا ًالأساس الذي تتوقف عليه الصحة أو المرض على مدى الحياة، مع ما يترتب على ذلك من آثار، فضلاً عن انتقال أوجه عدم الإنصاف من جيل إلى آخر (0102 ,niwrI & raloS). على سبيل المثال، ستحدد الطبقة الاجتماعية في مرحلة الطفولة أوجه البيئة المادية أو البيئة النفسية الاجتماعية المبكرة (مثل التعرض للهواء الملوث أو النزاعات الأسرية) أو الآليات الممكنة (مثل التغذية أو العدوى أو الإجهاد) المرتبطة بالأمراض التي يُصاب بها البالغون. كما أن الطبقة الاجتماعية في مرحلة الطفولة قد تؤثر أيضا ًعلى الصحة في مرحلة البلوغ من خلال التأثير على المسارات الاجتماعية، مثل تقييد الفرص التعليمية، ومن ثمَّ التأثير على الظروف الاجتماعية الاقتصادية والصحة في وقت لاحق من العمر. فالنساء اللواتي يُعمِّ رن أطول من الرجال يكن أكثر عرضة للفقر والحرمان في سن الشيخوخة نتيجة انخفاض معدلات الصحة والتعليم والعمل الرسمي وغير ذلك من أوجه الحرمان على مدى حياتهن. ويمكن للطبقة الاجتماعية في السن المتقدمة أن تؤثر على درجات الاعتماد على أفراد الأسرة الأصغر سنا ً (وعادًة ما يكونون من النساء) في تقديم الرعاية لبعض الوقت أو طوال الوقت، وهذا بدوره يمكن أن تكون له آثار على أنشطة إدرار الدخل التي تقوم بها الأجيال الأصغر. والأهم من ذلك، أن الإجراءات الرامية إلى معالجة المحددات الاجتماعية والحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي ستنطوي على تغيير توزيع السلطة داخل المجتمع بما يعود بالفائدة والتمكين على الفئات السكانية الفرعية التي تمر بحالات الضعف والحرمان. ويتطلب ذلك إحداث تغييرات في السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي الأوسع في المجتمع للتأثير على العلاقات التي تربط بين مختلف الفئات السكانية الفرعية. وهذه العلاقات تقوم بدور الوسيط فيها المؤسسات والآليات الاقتصادية والاجتماعية والسياسية التي تُنشئ التسلسلات الهرمية الاجتماعية وتهيئها وتُبقي عليها (0102 ,niwrI & raloS). وهكذا يُعتبر العمل على المحددات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي عملية سياسية تنطوي على قوة الفئات السكانية والجماعات والمجتمعات المحلية فضلاً عن المسؤوليات التي تقع على عاتق الحكومة والجهات الفاعلة الأخرى. ويجب إيلاء اهتمام خاص لأوجه التشابه والاختلاف المتعلقة بالجنسين عند النظر في الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف وفي الاستجابات. وعلى غرار ذلك، يمكن أن يكون النهج القائم على حقوق الإنسان مفيدا ً عند تعديل العمليات السياسية لتغيير الآليات المؤدية إلى أوجه عدم الإنصاف. مكونات الإطار المفاهيمي ابدأ بالتفكير في النظام الصحي بوصفه أحد المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة – وهو يرد في الجزء الأيمن من الشكل 2. وتقع على عاتق النظام الصحي مسؤولية إمداد جميع الأشخاص بالخدمات الصحية الجيدة التي يحتاجون إليها، بغض النظر عن الجنس أو القدرة على الدفع أو الوضع الاجتماعي أو غير ذلك من الخصائص أو الظروف. ومن خلال ضمان الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات المختلفة لتحسين الصحة والعافية، يمكن للنظام الصحي أن يؤثر تأثيرا ًمباشرا ًفي فروق التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها التي تؤدي إلى ضعف الصحة. وينبغي أن يكون النظام الصحي بمثابة قوة وسيطة أو حاجز لصد الآثار التي يتركها المرض أو العجز على حياة الناس (0102 ,niwrI & raloS). ويقوم بذلك من خلال ضمان أن المشكلة الصحية لا تؤدي إلى تدهور الوضع الاجتماعي الاقتصادي للشخص أو لا تسهم في تدهوره (7002 ,OHW)، وكذلك من خلال تيسير الإدماج الاجتماعي للأشخاص ذوي الإعاقات أو المرضى أو غيرهم من المتضررين (7002 ,OHW ;1002 ,la te neshcirediD). وفي الإطار المفاهيمي، يُنظَر إلى النظام الصحي في معظمه (باستثناء وظيفته الإدارية) على أنه أحد المُحدِّ دات الوسيطة. وتوصف هذه المُحدِّ دات بالوسيطة لأن اتخاذ إجراءات بشأنها لن يؤثر تأثيرا ًجوهريا ً على توزيع السلطة والموارد في المجتمع، رغم أن لها تأثير مهم على الحصائل الصحية. وتكون الوظيفة الإدارية للنظم الصحية (بما في ذلك الاستراتيجيات والسياسات والخطط الصحية) على مستوى المُحدِّ دات الهيكلية (السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي). ويُوضِّ ح الإطار عدة فئات أخرى للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة، منها الظروف المادية، التي تشمل المُحدِّ دات المرتبطة بالأحوال المادية ومنها البيئات المادية والحصول على الخدمات الاجتماعية. ويشمل ذلك الأحوال المعيشية –مثل السكن والجوار– وظروف العمل، ويتضمن عوامل مثل الظروف والموقع ونوع الحي السكني. وتشمل الظروف المادية أيضا ًقدرة الناس على استهلاك السلع والخدمات، بما في ذلك الموارد اللازمة لشراء الطعام الصحي والملابس والضروريات الأخرى. وتصبح هذه الظروف موارد تُيسِّ الوصول إلى أحوال مواتية للصحة أو، في المقابل، أحوال تمثل خطرا ًعلى الصحة. كما أن أوجه عدم المساواة بين الجنسين داخل المجتمع يمكن أن تظهر على هذا المستوى من خلال تباين التعرض لعوامل الخطر مثلاً بسبب الأدوار المنوطة بالجنسين (مثل التعرض للدخان المتصاعد من مواقد الطهي داخل المنازل). وتشمل الأنماط السلوكية: التدخين، والنظام الغذائي، وتناول المشروبات الكحولية، وممارسة الرياضة. وعلى حسب نمط التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، قد تكون السلوكيات بمثابة عوامل وقائية أو ُمعززة الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية الظروف المادية )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي 52نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني للصحة (مثل ممارسة الرياضة وتناول طعام جيد) أو قد تكون ضارة بالصحة (مثل تدخين السجائر والسمنة). والأهم أن هذه السلوكيات وأنماط الحياة ناتجة عن الظروف المادية التي يُولَد المرء ويعيش ويعمل فيها. إنها الطريقة التي تُترِجم بها شتى الفئات السكانية الفرعية أحوالاً معيشية مادية إلى أنماط سلوكية. وعلى هذا المستوى، يمكن أن تؤثر الأعراف المتعلقة بالجنسين على السلوك (الأعراف المتعلقة بالرجولة أو "قوة التحمل"، مثلاً، يمكن أن تجعل الرجال والفتيان يميلون إلى الانخراط في سلوك محفوف بالمخاطر أو تأجيل العلاج) (,OHW b1102). وتُعتبر العوامل النفسية الاجتماعية فئة أخرى من المُحدِّ دات الوسيطة، بما في ذلك عوامل الإجهاد النفسي الاجتماعي، مثل أحداث الحياة السلبية، والأحوال المعيشية المُجِهدة (مثل كثرة الديون أو انعدام الأمن المالي)، والافتقار إلى الدعم المجتمعي. وتتعرض شتى الفئات الاجتماعية طوال حياتها لأحوال مختلفة يُنظَر إليها على أنها تهديدية، أو يصعب التحكم فيها، أو لا تكاد تسمح بالتدخل (0102 ,niwrI & raloS). ومن العوامل النفسية الاجتماعية التي يمكن أن يكون لها تأثير على الصحة: الخوف من العنف (بما في ذلك العنف القائم على النوع الاجتماعي)، والاستقلالية المحدودة في اتخاذ القرار بسبب الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما (,HDSC 7002). ويتعلق مفهوما التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي بالمحددات الوسيطة. ويشير التماسك الاجتماعي إلى ما تتمتع به الجماعات والمجتمعات المحلية من صفات مثل وجود علاقات اجتماعية قوية قائمة على الثقة، والشعور بالإدماج (والجهود المبذولة للتصدي للتهميش والإقصاء)، والشعور بالالتزام والاحترام المتبادلين. ورغم أنه لا يوجد تعريف وحيد لرأس المال الاجتماعي، فإن السمة الرئيسية لرأس المال الاجتماعي تتمثل في أنه يشير إلى أي مورد معنوي وديناميكي وجماعي من الموارد المجتمعية التي تُيسِّ العلاقات والروابط الاجتماعية. ويشتمل على عناصر مثل الثقة، والمشاركة، والدعم الاجتماعي، والعلاقات المتبادلة. ويعمل أي مستوى مرتفع من التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي على حماية صحة الناس وعافيتهم، بما في ذلك التصدي للتمييز والتهميش والإقصاء. ويمكن أن يسهم عدم المساواة في انهيار التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي. كما تُسمى المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة ُمحدِّ دات وسيطة، كما ذُكر سابقا،ً لأنها تؤثر على الحصائل الصحية، ولكنها ليست الأسباب الجذرية الحقيقية لأوجه عدم الإنصاف الصحي. وتُسمى المحددات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي محددات هيكلية، كما يتضح من الإطار المفاهيمي. والمُحدِّ دات الهيكلية هي القوى الاجتماعية والسياسية والاقتصادية والبيئية والثقافية الأوسع نطاقا ًفي المجتمع التي تحدد أحوال الناس المعيشية. وتتمثل الفكرة الأساسية هنا في أن العوامل الاجتماعية الأساسية التي تعزز أو تُقيِّد صحة الأفراد والجماعات هي عمليات مجتمعية أعمق مسؤولة عن التوزيع غير المتكافئ لهذه العوامل عبر الفئات السكانية. ولهذا السبب، يُشار في بعض الأحيان إلى المُحدِّ دات الهيكلية باسم "الأسباب الجذرية" لاعتلال الصحة. وتتألف المُحدِّ دات الهيكلية من مكونين رئيسيين، هما الوضع الاجتماعي الاقتصادي، والسياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي. ويشير الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والثقافية والاقتصادية التي تؤثر في وضع الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ويؤدي توزيع هذه العوامل الاجتماعية والاقتصادية داخل المجتمع إلى إنشاء طبقات اجتماعية، حيث يتمتع بعض الأفراد أو الجماعات بوضع اجتماعي واقتصادي أعلى من غيرهم – ومن هنا تنشأ أوجه عدم الإنصاف. ومن العوامل الشائعة التي تؤثر على الوضع الاجتماعي الاقتصادي: مستويات الدخل والتعليم والمهنة، وكذلك الجنس والانتماء العرقي ومكان الإقامة. أما أهم العوامل التي يجب أخذها في الاعتبار وطريقة تفاعل هذه العوامل فتختلف من مجتمع إلى آخر وفيما بين المجتمع الواحد. وكما سنرى في الخطوتين الثالثة والخامسة، تتناسب الفروق في الموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز (بما في ذلك التمييز على أساس الجنس والعرق وعوامل مثل الطبقة) مع التقسيم الطبقي الاجتماعي في المجتمع. السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة الوضع الاجتماعي الاقتصادي السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي التعليم الوظيفة الدخل مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية 62 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني النهج القائم على حقوق الإنسان ويتوقف كل ما سبق على السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي (العمود الموجود في أقصى اليسار من الإطار – انظر الشكل 2). ويتألف هذا السياق من مجموعة من الظروف الاجتماعية والاقتصادية والسياسية في بلد ما، مما يؤثر على التوزيع المتكافئ أو غير المتكافئ للسلطة والموارد والمكانة الاجتماعية والعوامل الاجتماعية والاقتصادية الأخرى بين شتى الجماعات في المجتمع. ويؤثر السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي على الاستراتيجيات والسياسات الوطنية المتعلقة بمجالات مثل سوق العمل، والنظام التعليمي، والحماية الاجتماعية، إن عملية الاستعراض هذه تستند إلى نهوج تقييم قائمة على النظريات، بما في ذلك التقييم الواقعي. ويتمثل أحد مفاهيم هذا النهج الأساسية في نظرية البرنامج، التي تصف الافتراض الأساسي بشأن الطريقة التي ستُحقِّق بها إجراءات البرنامج أو تدخلاته نتائج متوقعة تسهم في تحقيق غايات البرنامج. ومن خلال وضع نظرية للبرنامج في إطار عملية الاستعراض، سيدرس فريق الاستعراض افتراضات البرنامج بشكل أكثر وضوحا ًوصراحًة، وسيُحدِّ د ما إذا كانت أوجه عدم الإنصاف في الصحة والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة تُراعى أم لا، وكيف تُراعى، عند تصميم البرنامج الصحي وتنفيذه. والسكن واستخدام الأراضي. وتُدَرج الأعراف الثقافية والأعراف المتعلقة بالجنسين في السياق الاجتماعي، ويمكن أن تتجلى هذه الأعراف، كما ذُكر آنفا،ً من خلال التمييز عندما تنطوي على تسلسلات هرمية للسلطة، ومن ثمَّ تؤثر على التقسيم الطبقي الاجتماعي. ويتمثل جزء مهم من السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي في مدى تصديق بلد ما على اتفاقيات/معاهدات حقوق الإنسان، والاستراتيجيات والسياسات والأطر القانونية القائمة لدعم التفعيل التدريجي لالتزامات حقوق الإنسان في السياق الوطني. ويُركِّز التقييم الواقعي على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي قد يكون لها تأثير على الآثار الملحوظة (& noswaP 4002 ,yelliT). كما أنه يعترف بتعقيد عمليات إحداث التحول التي تسعى إليها البرامج، وأهمية السياق، وتأثير السياسات والبرامج الخاصة بقطاعات أخرى. ويُركِّز هذا النهج على وضع تفسيرات تُوضِّ ح أسباب نجاح البرامج الصحية أو فشلها، وأماكن حدوث هذا النجاح أو الفشل، والفئات السكانية المتأثرة به. krowemarf lautpecnoc A .)0102( A niwrI ,O raloS .htlaeh fo stnanimreted laicos eht no noitca rof 2 repaP noissucsiD htlaeH fo stnanimreteD laicoS htlaeH dlroW :aveneG .)ecitcarP dna yciloP( /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO /secruoser/ecnerefnochds تم) fdp.gne_HDSnonoitcarofkrowemarflautpecnoC .)الاطلاع في 52 شباط/فبراير 6102 htlaeh rof gnimaertsniam redneG .)b1102( OHW dlroW :aveneG .hcaorppa lacitcarp a :sreganam /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH /ne/ediug_sreganam_htlaeh/stnemucod/redneg تم الاطلاع في 4 آذار/مارس 6102(. )يتضمن هذا المرجع( ).مصفوفة تحليل الفروق بين الجنسين وأسئلة هذا التحليل no latroP ’srenoititcarP NU .)6102( snoitaN detinU :gnimmargorP ot sehcaorppA desaB sthgiR namuH qaf/gro.latropabrh//:ptth :متاح على .ABRH no QAF .)تم الاطلاع في 51 حزيران/يونيو 6102( ot spets neT .)1102( A amiakaN ,S narahdirS margorP dna noitaulavE .rettam noitaulave gnikam .j/6101.01:iod .64–531:)2(43;1102 .gninnalP .300.90.0102.nalpgorplave مطالعات وموارد إضافية 72نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني عجارلما CSDH (2007). Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient – Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it. Final Report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. لىع حاتم: http://www.who.int/social_determinants/resources/csdh_media/wgekn_ final_report_07.pdf?ua=1 2016 سرام/راذآ 1 في هيلع علاطلاا مت). CSDH (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241563703_eng.pdf?ua=1 (2016 سرام/راذآ 8 في هيلع علاطلاا مت). Dahlgren G, Whitehead M (1991). Policies and strategies to promote social equity in health. Stockholm: Institute for Future Studies. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M (2001). The social basis of disparities in health. In: Evans T et al, eds. Challenging inequities in health. New York: Oxford University Press. Judge D, Stoker G, Wolman H (1998). Urban Politics and Theory: An introduction. In: Davies J, Imbroscio D, eds. Theories of Urban Politics. London: Sage Publications. Krieger N (2001). A glossary for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health. 2001;55(10):693–700. لىع حاتم: http:// jech.bmj.com/content/55/10/693.full.pdf+html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). Pawson R, Tilley N (2004). Realist Evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Sen A (2002). Why Health Equity? Journal of Health Economics. 2002;11:659-666. لىع حاتم: http://onlinelibrary.wiley.com/doi/10.1002/ hec.762/pdf (2016 سطسغأ/بآ 29 في علاطلاا مت). Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/resources/ ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf, (2016 ريابرف/طابش 25 في هيلع علاطلاا مت). Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. متاح على: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 (تم الاطلاع عليه في 22 شباط/فبراير 2016). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4538838d0.html (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2003). General Comment No. 15: The Right to Water (Arts. 11 and 12 of the Covenant), 20 January 2003, E/C.12/2002/11. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4538838d11.html (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). United Nations (2003). UN Practitioners’ Portal on Human Rights Based Approaches to Programming: The Human Rights Based Approach to Development Cooperation: Towards a Common Understanding Among UN Agencies. لىع حاتم: http://hrbaportal.org/the-human-rights-based- approach-to-development-cooperation-towards-a-common-understanding-among-un-agencies (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). United Nations (2015). Summary reflection guide on a human rights-based approach to health. Application to sexual and reproductive health, maternal health and under-5 child health. National Human Rights Institutions. Geneva. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/Issues/ Women/WRGS/Health/RGuide_NHRInsts.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). United Nations (2016). UN Practitioners’ Portal on Human Rights Based Approaches to Programming: FAQ on HRBA. لىع حاتم: http:// hrbaportal.org/faq (2016 وينوي/ناريزح 15 في هيلع علاطلاا مت). UN Inter-Agency Support Group on Indigenous Peoples’ Issues (2014). The Health of Indigenous Peoples. Thematic Paper on the Health of Indigenous Peoples. لىع حاتم: http://www.un.org/en/ga/president/68/pdf/wcip/IASG%20Thematic%20Paper%20-%20Health%20-%20rev1.pdf (2016 سرام/راذآ 7 في هيلع علاطلاا مت). WHA (2009). World Health Assembly Resolution 62.14: Reducing health inequities through action on the SDH. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA62-REC1/WHA62_REC1-en.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHA (2012). World Health Assembly Resolution 65.8: Outcome of the World Health Conference on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/background/A65_R8-en.pdf?ua=1 (22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). Whitehead M (1991). The concepts and principles of equity and health. Health Promotion International. 1991;6(3):217–228. WHO (1946). Constitution of the World Health Organization. New York. لىع حاتم: http://apps.who.int/gb/bd/PDF/bd47/EN/constitution-en.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO (2007). Everybody’s business: Strengthening health systems to improve health outcomes. WHO’s framework for action. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/healthsystems/strategy/everybodys_business.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت) ةيقيبطتلا رطلأاو ئدابلماو ميهافلما لىإ لخدم نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 28 WHO (2011a). Closing the gap: Policy into practice on social determinants of health. Discussion paper. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/Discussion-paper-EN.pdf (2015 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011b). Gender mainstreaming for health managers: a practical approach. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www. who.int/gender/documents/health_managers_guide/en/ (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011c) Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. Rio de Janeiro: Brazil. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ declaration/Rio_political_declaration.pdf?ua=1 (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013a). WHO (2013). Demonstrating a health in all policies analytic framework for learning from experiences: based on literature reviews from Africa, South-East Asia and the Western Pacific. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/104083/1/9789241506274_eng.pdf (2016 سرام/راذآ 7 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013b). Women’s and children’s health: Evidence of impact of human rights. Bustreo F, Hunt P, eds. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/84203/1/9789241505420_eng.pdf?ua=1 (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2014). Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services: Guidance and recommendations. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/102539/1/9789241506748_eng.pdf?ua=1 (4 في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). WHO and OHCHR (2001). Factsheet No. 31. The Right to Health. Geneva. لىع حاتم: http://www.who.int/hhr/activities/Right_to_Health_ factsheet31.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO Regional Office for Europe (1990). The concepts and principles of equity and health. (Whitehead M, document number: EUR/ICP/RPD 414). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. لىع حاتم: http://salud.ciee.flacso.org.ar/flacso/optativas/equity_and_health.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). World Health Organization Regional Office for Europe (2006). Concepts and principles for tackling social inequities in health. (Whitehead M, Dahlgren G). Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. لىع حاتم: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_file/0010/74737/E89383.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن29

مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية الخطوة الأولى: إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة 1

33نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نظرة عامة في الخطوة الأولى، سيقوم فريق الاستعراض بإكمال تقدير أولي للبرنامج الصحي باستخدام قائمة مرجعية تشخيصية. ويكون التقرير الناتج بمثابة قاعدة مرجعية تعبر عن الوضع الراهن للبرنامج، ويتضمن هذا التقرير تقديرا ًتمهيديا ًللتحديات المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. وتكون نتائج القائمة المرجعية مفيدة في حد ذاتها، ولكنها تُستخلص أيضا ًمن أجل الخطوات اللاحقة. وتتألف القائمة المرجعية من أسئلة عن غايات البرنامج وهيكله وتنظيمه وعملية التخطيط والتنفيذ والرصد والتقييم. وتنطوي بعض الأسئلة على مفاهيم ومبادئ تناولها الفصل السابق، فينبغي أن يقرأه أعضاء فريق الاستعراض قبل الشروع في الخطوة الأولى. ويحتوي الإطار 1.1 الوارد في هذا الفصل على لمحة عامة عن أسئلة القائمة المرجعية. وليس الغرض من أسئلة القائمة المرجعية أن ُتمِْل على أعضاء الفريق ما ينبغي فعله أو أن يُجيبوا عنها بصورة آلية. بل ينبغي لهم تدقيق النظر فيها من منطلق ظروف كل بلد وكل برنامج. ويُحبَّذ تكييفها حسب الظروف الوطنية، إذا لزم الأمر. ولكن ينبغي لأي تطويعات أن تحافظ على جوهر السؤال، لأن الإجابات يُسترشد بها في الخطوات التالية لعملية الخطوات الثماني. ويُفضَّ ل توثيق التعديلات وإطلاع منظمة الصحة العالمية عليها لتيسير المتابعة والتعلم من جميع السياقات. وتشجع الخطوة الأولى على العمل الجماعي من خلال توفير ساحات لإجراء مناقشات تأملية بشأن البرنامج بصحبة مرشدين، لكي يتمكن أعضاء الفريق من التوصل إلى توافق صادر عن تبصُّ ٍ ومباحثة. ويعزز إكمال القائمة المرجعية التزام فريق الاستعراض بإعداد تحليل نقدي وبّناء للبرنامج. وعند الإجابة عن الأسئلة، ينبغي أن يعتمد فريق الاستعراض على وثائق البرنامج (مثل تقارير البرنامج أو التقييمات السابقة) وغيرها من المعلومات التي ُجمعت، مع الإشارة المرجعية إليها عند الاقتضاء. وفي بعض البلدان، استفادت فرق الاستعراض من إشراك مهنيين آخرين، بما في ذلك إدارات المعلومات والإحصاءات الصحية ومعاهد الإحصاءات الوطنية، عند الرد على الأسئلة. ولذلك من المهم إشراك ُمشغِّ ل البرنامج المحليين (مثل ُمقدِّ مي خدمات الرعاية الأولية)، ومنظمات المجتمع المدني، وممثلين من القطاعات الأخرى. وقد يرغب الفريق أيضا ًفي التشاور مع جهات فاعلة أخرى. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الأولى في قالب القائمة المرجعية التشخيصية المكتملة، وتقرير موجز يلخص النتائج والاستنتاجات. غايات الخطوة الأولى إكمال قائمة مرجعية تشخيصية لتحديد ووصف الجوانب الرئيسية لغايات البرنامج وهيكله وتنظيمه وعملية التخطيط والتنفيذ والرصد والتقييم.. التوصل إلى أفكار أولية بشأن المسائل المحتملة المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، لتطويرها في عملية الاستعراض واقتراح إعادة التصميم. الإطار 1.1: نظرة عامة على أسئلة القائمة المرجعية ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته وحصائله . 1 المتوقعة المُحدَّ دة؟ ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته؟ أ. ما نتائج البرنامج المتوقعة؟ . هل توجد غاية ُمحدَّ دة بشأن عدم تخلف أحد في البرنامج . (راجع الشرح الخاص بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية)؟ ما الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي د. يعالجها؟ كيف تُدمج حقوق الإنسان، بما فيها الحق في الصحة، في البرنامج . 2 الصحي؟ هل يراعي فريق الاستعراض والأشخاص الآخرون العاملون في ه. البرنامج حقوق الإنسان فيما يتعلق بالبرنامج؟ كيف تشير الوثائق المتعلقة بالبرنامج إلى المعاهدات أو و. الاتفاقيات الدولية لحقوق الإنسان أو المعايير الخاصة بالحق في الصحة، بما في ذلك التوصيات أو الملاحظات الختامية؟ ما الفئة السكانية التي يستهدفها البرنامج، وهل توجد أي فئات . 3 سكانية فرعية تحظى بالأولوية؟ ما الفئة السكانية التي يستهدفها البرنامج؟ ز. هل يُحدِّ د البرنامج أي فئات سكانية فرعية ذات أولوية ح. داخل الفئة (أو الفئات) السكانية المستهدفة؟ فيما يخص الفئات السكانية الفرعية المذكورة أعلاه، كيف . يراعي البرنامج طريقة تأثُّر كل فئة سكانية فرعية بالخصائص الاجتماعية والأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ . 4 كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ي. كيف يُقدِّ ر البرنامج الاحتياجات المتباينة لفئات سكانية ك. فرعية ُمحدَّ دة (بما في ذلك الاحتياجات المرتبطة بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما)؟ ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته الرئيسية؟. 5 ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته؟ل. ما صعوبات التنفيذ التي ُحدِّ دت لمجموعة التدخلات م. المذكورة أعلاه؟ كيف تراعي تدخلات البرنامج وخدماته وأنشطته السياق؟. 6 (كيف تراعي التدخلات والخدمات والأنشطة الظروف التي ن. يعيش فيه السكان المستهدفون؟ ما وجه اختلاف التدخلات والخدمات والأنشطة الخاصة بأي . فئات سكانية فرعية؟ َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها؟. 7 َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها (مثال: الجهات ع. المحلية أو دون الوطنية المُقدِّ مة للخدمات)؟ كيف يشارك المُنفِّ ذون في التخطيط والرصد والاستعراض ف. والتقييم؟ كيف يدمج البرنامج مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان، . 8 ومنها عدم التمييز والمساواة، والمشاركة، والمساءلة، فضلاً عن عناصر الحق في الصحة (وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة)؟ كيف يتضمن البرنامج آليات للمشاركة الاجتماعية؟ . 9 ما الجماعات أو المنظمات المُشاركة، وما الآليات التي تشارك ص. من خلالها؟ ما التحديات الرئيسية للمشاركة الاجتماعية؟ ق. كيف يشمل البرنامج العمل المشترك بين القطاعات؟. 01 (أ) يُرجى الإشارة إلى كيفية اشتمال البرنامج على العمل ر. المشترك بين القطاعات. ( ) ما التحديات والصعوبات الرئيسية للقيام . بالعمل المشترك بين القطاعات؟ 21. ما الإنجازات الرئيسية لهذا البرنامج، وما المؤشرات التي . 11 يستخدمها البرنامج للتحقق من هذه الإنجازات؟ ما النتائج والإنجازات الرئيسية التي حققها البرنامج؟ت. ما المؤشرات التي يستخدمها البرنامج للتحقق من الإنجازات؟ . ما مؤشرات الإنصاف أو المساواة بين الجنسين أو حقوق . الإنسان أو المحددات الاجتماعية التي يستخدمها البرنامج للتحقق من إنجازات البرنامج أو مساره، إن ُوِجدت هذه المؤشرات؟ (د) كيف يقوم البرنامج بالاستعراض والتقييم؟ وَمْن الذي . 21 يشارك، وكم مرة يكون ذلك؟ ما بعض المسائل المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين . 31 وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة التي من المحتمل تناولها في الاستعراض؟ المصدر: مأخوذ بتصف من القائمة المرجعية التشخيصية الأصلية التي وضعتها حكومة شيل (03:0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM). إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 43 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ينبغي لفريق الاستعراض أن يستخدم هذا القالب للإجابة عن أسئلة القائمة المرجعية. وينبغي تحديد أي تعديلات أو تغييرات وطنية. ويُوصى بأن يُعدَّ فريق الاستعراض تقريرا ًسرديا ًموجزا ً(من ثلا أو أربع صفحات) يُلخِّص النتائج الرئيسية مع إرفاق قالب القائمة المرجعية المكتملة به. قالب القائمة المرجعية التاريخ أو فترة الاستجابة اسم البرنامج الرسمي (الاسم باللغة الوطنية والترجمة الإنكليزية) المؤسسة التي يوجد فيها البرنامج أسماء أعضاء الفريق الذين شاركوا في العمل الخاص بالقائمة المرجعية الدور الذي يؤديه في البرنامج، أو الجهة التابع لها إذا لم يكن من موظفي البرنامج (على سبيل المثال، من قطاع آخر من قطاعات الوزارة، منظمات المجتمع المدني، معهد بحو ، المؤسسات الوطنية لحقوق الإنسان، عضو في البرلمان) 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 53نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 ينبغي أن تكون الغايات والحصائل المتوقعة خاصة بالبرنامج أو بحزمة التدخلات، وليست خاصة بالنظام الصحي عموما.ً هدف البرنامج هو بيان عام يصف الهدف النهائي طويل الأجل الذي يسعى إليه البرنامج. وهو بمثابة الأسا الذي يُستند إليه في وضع 1.(أ) ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته؟ يُرجى ذكرها. 1.(ب) ما نتائج البرنامج المتوقعة؟ يُرجى ذكرها. 1. ما هدف (أو أهداف) البرنامج وغاياته وحصائله المتوقعة المُحدَّ دة؟ غايات البرنامج. أما غايات البرنامج فتصف النتائج المراد تحقيقها والطريقة التي ستُحقَّق بها. والنتائج المتوقعة هي الحصائل التي يهدف البرنامج إلى إيجادها. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 63 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ج) هل توجد غاية ُمحدَّ دة بشأن عدم تخلف أحد في البرنامج (راجع الشرح الخاص بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية)؟ إذا كانت الإجابة نعم، يُرجى توضيح هذه الغاية. ينبغي أن يسعى هذا النوع من الغايات، على وجه التحديد، إلى تقليص أو إزالة ما بين الفئات السكانية الفرعية من فروق صحية منهجية يمكن تجنبها. وقد تعتمد الغايات على جوانب مختارة تتعلق بالإنصاف، والمحددات الاجتماعية للصحة، والُنهو المراعية للفوارق بين الجنسين والقائمة حقوق الإنسان، وذلك بطرق تُعزِّز الإنصاف الصحي. فعلى سبيل المثال، قد تهدف إحدى الغايات إلى تقليص أو إزالة الفروق المُجحفة التي يمكن تجنبها الناجمة عن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، أو قد تهدف إلى ضمان المساواة وعدم التمييز بما يتماشى مع النهج القائم على حقوق الإنسان. ورغم أن غاية تحقيق التغطية الشاملة تسعى إلى تلبية احتياجات جميع الفئات، فإنها في حد ذاتها لا تمثل بالضرورة غايًة تُركِّز على ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. وذلك لأنه في الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة، يلزم بذل جهود ُمحدَّ دة لضمان أن هذه الإصلاحات تعود بالنفع على الفئات السكانية الفرعية الأشد حرمانا ًبنفس قدر النفع، على الأقل، الذي يعود على الفئات السكانية الفرعية الأوفر حظا.ً وَمرَدُّ ذلك أنه قد توجد عوائق تحول دون استفادة الفئات السكانية الفرعية الأشد حرمانا ًمن إصلاحات التغطية الشاملة استفادًة كاملًة، وتتصدى لهذه العوائق، على وجه التحديد، الغايات الرامية إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. إلا أن التدابير التي تستهدف بعض الفئات الفرعية المهمشة دون غيرها (بغض النظر عن نهج التغطية الشاملة الأوسع نطاقا)ً لا تفضي أيضا ًإلى تحقيق الغاية المتمثلة في عدم تخلف أحد عن الركب فيما يتعلق بأهداف التنمية المستدامة، التي من ضمن غاياتها التغطية الصحية الشاملة. 73نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 2. ما الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي يعالجها؟ 3. كيف تُدمج حقوق الإنسان، بما فيها الحق في الصحة، في البرنامج الصحي؟ ن الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي يعالجها، وهو ما يُطلق عليه أحيانا ًحيز المشكلة (2102 ,narahdirS)، يصف المسائل ذات الأهمية المتعلقة بالمشكلة المدروسة في البرنامج – فيحدد العوامل المرتبطة بها، وكيفية تغير هذه المشكلة مع مرور الوقت، وفي أفضل الأحوال، يحدد كيفية توزعها داخل الفئة السكانية. وحيز المشكلة قد ينظر، أو لا ينظر، في أوجه عدم الإنصاف الصحي. على سبيل المثال، قد تسعى البرامج الصحية إلى الوقاية من مرض أو اضطرا معين أو علاجه أو التصدي له (مثل السل أو ارتفاع ضغط الدم أو الصحة النفسية)، أو استهداف عامل خطر معين (مثل التبغ أو الغذاء غير الصحي أو تلو الهواء)، أو التركيز على جهاز معين من أجهزة الجسم (مثل القلب والأوعية الدموية أو الجهاز التنفسي)، أو التركيز على الصحة في جميع المراحل العمرية (مثل صحة المراهقين)، وغير ذلك من أنواع التصنيف. ما الموضوع الذي يتصدى له البرنامج أو المشكلة التي يعالجها؟ 3.(أ) هل يراعي فريق الاستعراض والأشخاص الآخرون العاملون في البرنامج حقوق الإنسان فيما يتعلق بالبرنامج؟ يُرجى وصف تجربتك الفعلية الخاصة بحقوق الإنسان في دورة البرنامج والعمل اليومي مثلاً. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 83 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 4. ما الفئة السكانية التي يستهدفها البرنامج، وهل توجد أي فئات سكانية فرعية تحظى بالأولوية؟ 4.(أ) هل يراعي فريق الاستعراض والأشخاص الآخرون العاملون في البرنامج حقوق الإنسان فيما يتعلق بالبرنامج؟ يُرجى وصف تجربتك الفعلية الخاصة بحقوق الإنسان في دورة البرنامج والعمل اليومي مثلاً. 3.(ب) كيف تشير الوثائق المتعلقة بالبرنامج إلى المعاهدات أو الاتفاقيات الدولية لحقوق الإنسان أو المعايير الخاصة بالحق في الصحة، بما في ذلك التوصيات والملاحظات الختامية؟ يُرجى تحديد كيفية الإشارة إلى حقوق الإنسان وتفعيلها في البرنامج. يسأل هذا السؤال عّما إذا كان البرنامج يشير في وثائقه إلى معايير بشأن الحق في الصحة نصّت عليها أي من المعاهدات أو الاتفاقيات أو المعايير الدولية لحقوق الإنسان. بما فيها اتفاقية الأمم المتحدة لحقوق الطفل، واتفاقية القضاء على جميع أشكال التمييز ضد المرأة، واتفاقية الأمم قد تكون قائمة الفئات السكانية الفرعية التالية مفيدًة في مساعدة فريق الاستعراض على الإجابة عن هذا السؤال، ولكن ينبغي أن تُدر أيضا ًالفئات السكانية الفرعية الأخرى ذات الصلة بالبرنامج والسياق. يُرجى aإدرا بيان البرنامج الخاص بالفئة السكانية المستهدفة (بما في ذلك تقدير حجم هذه الفئة بالأعداد المطلقة ونسبتها المئوية مقارنًة بإجمالي عدد السكان، وتحديد ما إذا كان ذلك يشمل كلاً من النساء والرجال أو الفتيات والفتيان). المتحدة لحقوق الأشخاص ذوي الإعاقة، والعهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية. وإذا كان البرنامج لا يشير صراحًة إلى معاهدات أو اتفاقيات أو معايير حقوق الإنسان –وهو أمر وارد– فينبغي ذكر ذلك. 93نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 4.(ب) هل يُحدِّ د البرنامج أي فئات سكانية فرعية ذات أولوية داخل الفئة (أو الفئات) السكانية المستهدفة؟ إذا كانت الإجابة نعم، فُيرجى تحديد الفئات السكانية الفرعية وأسباب منحها الأولوية؟ اشرح ذلك من فضلك، واستعرض القائمة التالية التي تضم فئات سكانية فرعية ُمحدَّ دة وضع علامة أمام ما ينطبق منها على البرنامج. مناسبةضع علامة أمام أي فئة حدِّ د ما إذا كانت أي فئة من الفئات السكانية الفرعية التالية تحظى بالأولوية فئات مستهدفة على أساس الجنس فئات مرتبطة بالسن (مثال: أطفال، شبا ، شيو ، إلخ) الإعاقة (مثل إعاقة جسدية، صمم، إعاقة بصية، إعاقة عقلية/إعاقة في النمو، إعاقة في التعلم، مرض عقل، إدمان/تعاطي المخدرات، إلخ) مجتمعات محلية إثنية أو عرقية (مثل جماعات السكان الأصليين/ الشعو الأصلية، الأقليات العرقية أو الثقافية، إلخ) جماعات أشد تعرضا ًلعوامل خطر ُمحدَّ دة جماعات ُمصنَّفة حسب الدخل أو التعليم أشخاص يعملون في مهن محددة أو حسب الوضع الوظيفي (مثل العاملين في القطاع غير الرسمي، أو العاطلين عن العمل أو شبه العاطلين، أو العاملين في مجالات مثل مجال الجنس، أو التعدين) (الأشخاص المهاجرون وملتمسو اللجوء واللاجئون (بما في ذلك المهاجرون النظاميون وغير النظاميين والداخليون المجتمعات الدينية الفئات السكانية المقيمة في مناطق ريفية/نائية أو مناطق حضرية محرومة (مثل المناطق المعزولة جغرافيا ًأو اجتماعيا،ً أو المناطق التي تعاني من نقص الخدمات، إلخ) غير ذلك: يُرجى وصف الفئات السكانية الفرعية الأخرى هنا إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 04 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 4.(ج) فيما يخص الفئات السكانية الفرعية المذكورة أعلاه، كيف يراعي البرنامج طريقة تأثُّر كل فئة سكانية فرعية بالخصائص الاجتماعية والأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ يُرجى تقديم شرح موجز. 5.(ا) كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ إذا كان البرنامج قد أجرى تقديرا ًللاحتياجات، فُيرجى إرفاق الوثيقة. 5. كيف يُقدِّ ر البرنامج احتياجات السكان؟ ينبغي أن تستند البرامج الصحية إلى تقدير لاحتياجات السكان، فيما يتعلق بالمسألة الصحية التي يعالجها البرنامج. إذ يُسترشد بذلك في تحديد ما يُقدَّ م من تدخلات أو خدمات أو أنشطة، وكيفية تقديمها، والفئات المُقدَّ مة إليها. ويمكن تقدير احتياجات السكان بطرق شتى. في كثير من البرامج الصحية، يتولى خبراء (مثل الأطباء أو واضعي السياسات) تحديد احتياجات السكان، وغالبا ًما يكون ذلك وفقا ً لمعايير أو أعراف أو شروط. ولكن توجد طرق أخرى لتقييم احتياجات السكان، منها سؤال الناس من خلال الدراسات الاستقصائية أو التشاور عن احتياجاتهم المُتصوَّرة (أْي مشاكلهم أو توقعاتهم)، ومنها أيضا ًتقدير الاحتياجات التي "يعبر عنها" النا من خلال أفعالهم ومدى إقبالهم على الخدمات المتعلقة بالمسألة الصحية. وغالبا ًما يعتمد هذا التقدير على معلومات عن استخدام الخدمات الصحية تُستقى من سجلات الخدمات الصحية وقوائم الانتظار. وتتمثل الطريقة الأخيرة لتقدير احتياجات السكان في المقارنة بالفئات التي لديها خصائص مشابهة لخصائص الفئة المتلقية للخدمات، وذلك لتقدير الاحتياجات من حيث الثغرات الموجودة في التغطية بالخدمات الصحية (2791 ,wahsdarB). ويطالبك هذا السؤال بالإشارة إلى َمْن يتخذ القرارات الخاصة باحتياجات البرنامج، وإلى المعلومات التي تستند إليها قراراتهم، من حيث الطرق المذكورة أعلاه لتقدير الاحتياجات. 14نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 6.(أ) ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته؟ اذكرها وصنفها في الجدول التالي. 5.(ب) كيف يُقدِّ ر البرنامج الاحتياجات المتباينة لفئات سكانية فرعية ُمحدَّ دة؟ على سبيل المثال، هل أُجري تحليل على أسا الجنس في إطار تقدير الاحتياجات؟ هل يُراعى عند تقدير الاحتياجات مدى تأثير النوع الاجتماعي على اختلاف تعرض النساء والرجال للمخاطر، والاستثمار على مستوى الأسرة في التغذية والرعاية والتعليم، والحصول على الخدمات والانتفاع بها، والخبرات المُحصلة في أماكن الرعاية الصحية، والحصائل الصحية، والعواقب الاجتماعية لاعتلال الصحة؟ ويحدد هذا النوع من التحليل ما يوجد من فروق بين الرجال أو الفتيان والنساء أو الفتيات بسبب: (1) الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، (2) وتباين الحصول على الموارد والتحكم فيها، ( ) والفروق البيولوجية (مثل الفروق القائمة على أسا الجنس)، عبر المراحل العمرية. وينبغي ألا يقتص النظر في الاحتياجات المتباينة على مراعاة الجنس والنوع الاجتماعي فقط، فمن المهم أيضا ًالنظر في عوامل التقسيم الاجتماعي الأخرى مثل مكان الإقامة (الريف/الحضر) ومستوى الدخل والتعليم وغير ذلك، بالإضافة إلى ما يربط بينها من صلات (لأن للكثير منها دورا ًفي تشكيل غيره أو تشكيل غيره له). 6. ما تدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته الرئيسية؟ يشير "تدخل البرنامج أو خدمته أو نشاطه" إلى الإجراء الذي يسمح بتحقيق غاية واحدة أو أكثر من غايات البرنامج، ومن ثمَّ يعمل على تحقيق النتائج المتوقعة. ويمكن أن تُوجَّ ه التدخلات إلى أفراد بعينهم أو تكون على نطاق جميع السكان. على سبيل المثال، تُعتبر التدخلات السابقة للولادة وخدمات الأطفال حديثي الولادة تدخلات فردية. ومن أمثلة التدخلات السكانية، التي تستهدف ُمحدِّ دات على مستوى السكان لتغيير السياق الاجتماعي الذي يؤثر على الصحة: فرض ضرائب على السجائر أو حظر التدخين في الأماكن العامة، وإغناء أطعمة مثل الطحين والحليب بالمُغذِّ يات، واللوائح الصحية البيئية. وقد يحد التبا بشأن مصطلحي التغطية الشاملة والتغطية السكانية. فقد تكون التدخلات الفردية للبرنامج ذات تغطية شاملة، ولكن هذا لا يعني دائما ًأنها تدخلات شاملة لجميع السكان. والتغطية الشاملة لجميع الأشخاص الذين لديهم احتيا معين لمعالجة فردية قد لا تُحد أثرا ًيشمل جميع السكان. ولكن تُسفر التغطية الشاملة في بعض الحالات، مثل التمنيع، عن آثار خارجية إيجابية حتى بالنسبة إلى الذين لم يشملهم التمنيع (مناعة القطيع). ولهذا السبب، يشير بعض الخبراء إلى التمنيع على أنه تدخل سكاني. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 24 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 6.(ب) ما صعوبات التنفيذ التي ُحدِّ دت لمجموعة التدخلات المذكورة أعلاه؟ يرجى التوضيح. من أمثلة صعوبات التنفيذ: نقص عدد المهنيين الصحيين ذوي المهارات الكافية، ومشاكل الجودة، وعدم توافر مدخلات مثل الأدوية والتكنولوجيات، ومقبولية الخدمات، وعدم تعبير الفئة السكانية المُستهدفة عن الاحتيا الصحي أو تأخرهم في التعبير عنه، أو المشاكل المرتبطة بالتزام المرضى بالعلا ، أو بُعد المرافق الصحية عن السكان المستهدفين (إلى جانب عدم وجود وسائل نقل أو ارتفاع تكاليفها). هل التدخل فردي أم قائم على السكان؟ تدخلات/خدمات/أنشطة البرنامج (ضع علامة في العمود المناسب) قائم على السكانفردي 1. 2. 3. 4. 5. 34نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 7.(أ) كيف تراعي التدخلات والخدمات والأنشطة الظروف التي يعيش فيه السكان المستهدفون؟ 7.(ب) ما وجه اختلاف التدخلات والخدمات والأنشطة الخاصة بأي فئات سكانية فرعية؟ 7. كيف تراعي تدخلات البرنامج وخدماته وأنشطته السياق؟ على سبيل المثال، كيف تُرَاعى الظروف المعيشية للسكان وظروف عملهم، أو التمييز (على أسا الانتماء العرقي والطبقة الاجتماعية والجنس والنوع والتوجه الجنسي)؟ هل ُروِعيَْت الظروف المعيشية للرجال أو للنساء أو كليهما، وُروِعيَْت احتياجاتهم الصحية المختلفة؟ كيف ُوضعت الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وغير ذلك من الأعراف الثقافية في الاعتبار؟ إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 44 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني كيف يُدمج/يعالج البرنامج ما يل من مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان وعناصر الحق في الصحة؟ راجع مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية للاطلاع على شرح لكل مبدأ منها. عدم التمييز والمساواة المشاركة المساءلة التوافر إمكانية الوصول المقبولية الجودة 8. َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها؟ َمْن الذي يُنفِّ ذ التدخلات أو يضطلع بها (مثال: الجهات المحلية أو دون الوطنية المُقدِّ مة للخدمات)؟ اذكر القائمين بتنفيذ كل تدخل من التدخلات المذكورة أعلاه. (ب) كيف يشارك المُنفِّذون في التخطيط والرصد والاستعراض والتقييم؟ 1. 2. 3. 4. 5. 9. كيف يُدمج البرنامج ما يل من مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان وعناصر الحق في الصحة؟ 54نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 01.(أ) ما الجماعات أو المنظمات المُشاركة، وما الآليات التي تشارك من خلالها؟ 01.(أ) ما التحديات الرئيسية للمشاركة الاجتماعية (بناًء على معرفة فريق الاستعراض وخبرته)؟ 01. كيف يتضمن البرنامج آليات للمشاركة الاجتماعية؟ إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 64 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 11.(أ) يُرجى الإشارة إلى كيفية اشتمال البرنامج على العمل المشترك بين القطاعات، بملء الجدول التالي. 11.(أ) يُرجى الإشارة إلى كيفية اشتمال البرنامج على العمل المشترك بين القطاعات، بملء الجدول التالي. 11. كيف يشمل البرنامج العمل المشترك بين القطاعات؟ ما الغرض أو الهدف من التعاون معه؟ماذا تفعلون مع هذا القطاع؟ القطاع التعليم التخطيط الاجتماعي الحماية الاجتماعية شؤون المرأة العمل الإسكان الزراعة التمويل (قطاع آخر (يُرجى إضافته 74نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 قد يستخدم البرنامج مجموعة متنوعة من مؤشرات الأداء عبر سلسلة نتائج المدخلات، والعمليات، والمخرجات، والحصائل، والآثار. على سبيل المثال، هل يستخدم البرنامج أي مؤشرات لقيا الأثر (مثل حدو تغيرات قابلة للقيا في نوعية المعيشة أو انخفاض معدل الإصابة بالأمراض أو زيادة دخل النساء أو انخفاض معدل الوفيات)؟ هل يستخدم البرنامج مؤشرات عملية، وهي المؤشرات التي تقيس التقدم الذي أحرزته الأنشطة في برنامج أو مشروع وطريقة تنفيذها (مثل الإشارة إلى درجة المشاركة أو في بعض الأحيان مؤشرات المدخلات مثل كمية موارد مثل الموارد البشرية والمالية والمادية والتكنولوجية والمعلوماتية وجودة هذه الموارد وحسن توقيتها) في البرنامج أو المشروع (مأخوذ بتصف من 022 :7991 ,nottaP)؟ 21.(أ) ما النتائج والإنجازات الرئيسية التي حققها البرنامج؟ 21.(ب) ما المؤشرات التي يستخدمها البرنامج للتحقق من الإنجازات؟ 21. ما الإنجازات الرئيسية لهذا البرنامج، وما المؤشرات التي يستخدمها البرنامج للتحقق من هذه الإنجازات؟ عند الإجابة عن الأسئلة التالية، يُرجى الاستشهاد بأي وثائق ذات صلة من وثائق البرنامج، وتأكد من إدرا هذه الوثائق في ثَبَِت مصادر البيانات والمعلومات. إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 84 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 21.(ج) ما مؤشرات الإنصاف أو المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان أو المحددات الاجتماعية التي يستخدمها البرنامج للتحقق من إنجازات البرنامج أو مساره، إن ُوِجدت هذه المؤشرات؟ 21.(أ) كيف يقوم البرنامج بالاستعراض والتقييم؟ وَمْن الذي يشارك، وكم مرة يكون ذلك؟ تشمل هذه المؤشرات ما يسمح منها بالتقسيم المنصف لمؤشرات أخرى، فيما يتعلق مثلاً بمعدلات التغطية أو المراضة والوفيات حسب الجنس أو مكان الإقامة (الريف/الحضر) أو الدخل أو التعليم أو غير ذلك من عوامل التقسيم المناسبة للسياق الوطني. وقد تتطرق أيضا ً إلى قضايا أخرى، منها، على سبيل المثال لا الحص، تجار التمييز المُتصورة من ِقبل مقدمي العلا ، وأسبا عدم التما الرعاية (مثل الأسبا المتعلقة بضرورة طلب الإذن، والعوائق المالية، وعوائق بُعد المسافات)، والخبرات الخاصة بالمشاركة في تصميم البرنامج والتخطيط له وتنفيذه ورصده وتقييمه. ويمكن أن تهدف المؤشرات أيضا ًإلى رصد التقدم المُحرز بشأن المساواة بين الجنسين، بما في ذلك التدابير المتعلقة بالتمكين (تمكين المرأة والمجتمع المحل)، أو مؤشرات العمليات والحصائل الخاصة بتعميم منظور المساواة بين الجنسين. 94نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 1 31. بعد إكمال القائمة المرجعية وبناًء على خبرة الفريق ومعرفته، ما بعض المسائل المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة التي من المحتمل تناولها في الاستعراض؟ الإنصاف المساواة بين الجنسين حقوق الإنسان إكمال القائمة المرجعية التشخيصية الخطوة الأولى 05 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ةحصلل ةيعماتجلاا تاددحلما .ةيلاتلا ضارعتسلاا تاوطخ عابتا في ضارعتسلاا قيرف رارمتسا عم روطتت لظتسو ةيلوأ تاجاتنتسا ةيسيئرلا تايدحتلاب ةصاخلا تاجاتنتسلاا هذه نأ ركذت عجارلما Bradshaw J )1972(. A taxonomy of social need. In: Mclachlan G, ed. Problems and progress in medical care: essays on current research. 7th series. Oxford: Nuffield Provincial Hospital Trust. Ministerio de Salud, Chile )2010(. Documento Técnico II: Pauta para Iniciar la Revisión de los Programas: Lista de Chequeo de Equidad. Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Santiago: Subsecretaría de Salud Pública. [2010( ليش ،ةحصلا ةرازو(. Technical document II for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Ministry of Health, Social Services and Equality, Spain )2012(. Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http:// www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/prevPromocion/ promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_Guia2012/docs/ Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf )17 في علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. Patton QM )1997(. Utilization focused evaluation: The new century text. 3rd edition. London: Sage Publications. Sridharan S )2012(. A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan. Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care )blog entry(. لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/ )2016 ريابرف/ ابش 17 في علاطلاا مت(. ةيعجرلما ةئماقلا هذه ةغايص في اهب انعتسا ىرخأ دراوم CDC )2013(. A Practitioner's Guide for Advancing Health Equity: Community Strategies for Preventing Chronic Disease. Atlanta, Georgia: Centers for Disease Control and Prevention. لىع حاتم: http://www.cdc.gov/nccdphp/dch/health-equity-guide/index.htm )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. Government of Tasmania )2016(. Equity Checklist. Web page. Department of Health and Human Resources. لىع حاتم: http:// www.dhhs.tas.gov.au/healthpromotion/wihpw/principles/equity/ checklist_equity )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. Ontario Public Health Association )2010(. Health equity checklist reference document. لىع حاتم: http://opha.on.ca/OPHA/media/ Resources/Resource%20Documents/Health_Equity_Checklist- Reference_Document.pdf?ext=.pdf )في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش 17(. Pauly B, MacDonald M, O'Briain W, Hancock T, Perkin K, Martin W, Zeisser C, Lowen C, Wallace B, Beveridge R, Cusack E, Riishede J, on behalf of the ELPH Research Team )2013(. Health Equity Tools. Victoria, BC: University of Victoria. لىع حاتم: http://www. uvic.ca/research/projects/elph/assets/docs/Health%20 Equity%20Tools%20Inventory.pdf )17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. Sudbury and District Health Unit )2014(. Health equity mapping checklist. Government of Canada. University of York )2011(. An equity checklist: a framework for health technology assessments. Centre for Health Economics Research Paper 62. لىع حاتم: http://www.york.ac.uk/media/che/ نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن51 1 ةوطخلا documents/papers/researchpapers/CHERP62_an_equity_ checklist_a_framework_for_HTA_.pdf )17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. USAID )2010(. Equity framework for health. Policy brief from Health Policy Initiative, Task Order 1. لىع حاتم: http://www. healthpolicyinitiative.com/index.cfm?ID=topicEquity )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. USAID and Maternal and Child Health Integrated Program )2013(. Checklist for Health Equity Programming. Washington DC. لىع حاتم: http://www.mchip.net/sites/default/files/ Checklist%20for%20MCHIP%20Health%20Equity%20 Programming_FINAL_formatted%20_2_.pdf )17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/ ابش(. WHO )2011(. Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf )2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا مت(. WHO )2013(. Women’s and children’s health: Evidence of impact of human rights. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/84203/1/9789241505420_eng.pdf?ua=1 )مت 2016 ريابرف/ ابش 17 في هيلع علاطلاا(. ةيصيخشتلا ةيعجرلما ةئماقلا لماكإ لىولأا ةوطخلا نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 52 الخطوة الثانية فهم نظرية البرنامج الخطوة 2

55نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني غايات الخطوة الثانية تحديد الخصائص العامة للبرنامج، ومنها المكونات أو المراحل الرئيسية، والأنشطة المُحدَّ دة، والنتائج المتوقعة. التوصل إلى أفكار أولية بشأن المسائل المحتملة المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، لتطويرها في عملية الاستعراض واقتراح إعادة التصميم. وضع مخطط نموذج منطقي لمراحل البرنامج الأساسية يصور تدفق التدخلات أو مجموعات الأنشطة، والنواتج، والنتائج المتوقعة. تطبيق المفاهيم القائمة على النظرية لفهم النموذج المنطقي للبرنامج والافتراضات الأساسية بشأن مشاركة السكان والسياق. تحديد كيفية معالجة البرنامج للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية، ومراعاته للسياقات المختلفة وتباين الفئات السكانية الفرعية وتعقُّ د التدخلات. كتابة بيان نظرية البرنامج الحالية. نظرة عامة يُركِّز فريق الاستعراض في الخطوة الثانية على فهم وتوضيح كيف ولماذا يُنتظَر من تدخلات البرنامج وأنشطته أن تحقق نتائج، وهو ما يسمى بعبارة أخرى "نظرية البرنامج". ويختلف غرض البرنامج أو غايته عن نظرية البرنامج. فنظرية البرنامج توضح كيف تسهم أنشطة البرنامج في سلسلة من المخرجات والحصائل التي من شأنها أن تسفر عن الآثار المقصودة الأبعد أمدا.ً إن نظرية البرنامج تشبه إلى حد بعيد المفهوم التقويمي "لنظرية التغيير"، ولكنها تُطبَّق تحديدا ًعلى البرنامج. وغالبا ًما تكون نظرية البرنامج غير واضحة، لذا يجب على فريق الاستعراض أن "يميط عنها اللثام". وتقود الأنشطة الخمسة للخطوة الثانية فريق الاستعراض إلى بلورة نظرية البرنامج، عن طريق ما يلي: (1) التوصل إلى فهم أفضل للمشكلة الصحية التي يعالجها البرنامج؛ (2) ودراسة التدخلات التي تتكون منها استجابة البرنامج للمشكلة من أجل إحداث تغيير إيجابي للسكان المستهدفين؛ (3) وتوضيح مكونات البرنامج الرئيسية (المراحل الرئيسية)، بما في ذلك التدخلات أو مجموعات الأنشطة والمخرجات والحصائل والآثار، من خلال رسم تخطيطي لسير العمليات؛ (4) وكتابة بيان نظرية البرنامج الذي يشرح ما يجب أن يحدث لكي تتحقق النتائج، ويحدد الافتراضات الخاصة بالأسباب؛ (5) والنظر فيما إذا كانت نظرية البرنامج الحالية تراعي بشكل صريح الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. وعند الانتهاء من الأنشطة، سيعتمد فريق الاستعراض على نتائج الخطوة الأولى بالإضافة إلى وثائق البرنامج والمعلومات التي ُجمعت. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الثانية في بيان بشأن نظرية البرنامج ومخطط نموذج منطقي لمراحل البرنامج الرئيسية. ويُعتبر فهم نظرية البرنامج الحالية نقطة الانطلاق لإمعان النظر في كيفية عمل البرنامج على أرض الواقع، والفئات التي ينجح أو يفشل فيها، وأسباب ذلك، ثم تُختبر النظرية في الخطوات اللاحقة. وقد ينجح نفس البرنامج أو يفشل في الفئات السكانية الفرعية المختلفة في ظروف مختلفة، مما يؤدي إلى عدم المساواة إذا لم يُراعى عدم التجانس وتنوع السياقات.   فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 65 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف هذه المطالعات الأساسية والمطالعات الإضافية إلى تقديم توجهات مفاهيمية إلى فريق الاستعراض من أجل فهم نظرية البرنامج: الانتقال من "حيز المشكلة" إلى "حيز الحل"، ونظرية البرنامج (ابتداًء "بألفباء البرنامج")، وإنشاء مخطط لمراحل البرنامج الأساسية ووضع بيان نظريته، وتقدير ما إذا كانت نظرية البرنامج تشتمل على تدابير بشأن الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وكيفية اشتمالها على ذلك. مطالعات أساسية للخطوة الثانية الانتقال من "حيز المشكلة" إلى "حيز الحل" غالبا ًما تُنفَّ ذ تدخلات لتحسين الإنصاف الصحي دون وضوح الآليات الكامنة الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف. وفهم هذه الآليات الكامنة وراء التدخل الرامي إلى تحسين الصحة وأوجه عدم الإنصاف الصحي يتطلب توضيح الكيفية التي من المرجح أن يعمل بها البرنامج والفئات التي من المرجح أن يعمل من أجلها في سياق معين. وهذا الوعي، بدوره، سيدعم تحديد كيفية تحسين دمج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في كل تدخل أو نشاط للبرنامج، وتحديد أنسب وقت لذلك الدمج. والقيام بذلك يتطلب الانتقال من النظر في حيز المشكلة إلى التركيز بشكل أقوى على حيز الحل، على النحو الموضح في الإطار 1.2. إن البرامج الصحية معقَّ دة بطبيعتها، فهي غالبا ًما تهدف إلى معالجة مجموعة من المشاكل أو المسائل المترابطة في وقت واحد في نظام مفتوح به تأثيرات سياقية متعددة، مما يجعل تقييم البرنامج عملية معقَّ دة. وتشير نهوج التقييم المستند إلى النظرية، بما في ذلك المنظور نظرية البرنامج: وضع تصور للمشكلة (أو المشاكل) ودراسة تدخلات البرنامج وأنشطته الواقعي، إلى أن توضيح منطق التدخلات ومراعاة الآليات التي تُنتج من خلالها الحصائل في سياق ُمحدَّ د –أْي نظرية البرنامج– يساعد على توجيه هذه المهمة. ويركز هذا النهج على إعداد «السياق-الآلية- الحصائل» (5102 ,la te erutuocaL). الإطار 2�1: حيز المشكلة وحيز الحل "من المفيد التمييز بين أدلة «حيز المشكلة» وأدلة «حيز الحل». إن «حيز المشكلة» يخبرنا بالمتغيرات أو نظم العلاقات المرتبطة بأوجه عدم الإنصاف الصحي (مثل معلومات عن تدرجات أوجه عدم الإنصاف الصحي)، في حين أن «حيز الحل» يخبرنا بأنواع التدخلات التي من المرجح أن «تنجح»، و«الفئات» والسياقات التي من المرجح أن تنجح فيها. وقد ركزت معظم بحوث أوجه عدم الإنصاف الصحي حتى الآن على حيز مشكلة عدم الإنصاف الصحي، ولم يحظ «حيز الحل» في الدراسات والبحوث المنشورة بالاهتمام الذي من المؤكد تماما ًأنه يستحقه. وغالبا ًما تكون المعرفة الحالية «بحيز الحل» غير كاملة فيما يخص التنفيذ الناجح للتدخلات في أوضاع محددة. فالمؤلفات «الشائعة» التي تتناول أفضل الممارسات، على سبيل المثال، لا تقدم في الغالب معلومات عن السياقات الضرورية لكي ينجح البرنامج." .2102 ,narahdirS 75نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 2�2: نظرية البرنامج إنشاء مخطط لمراحل البرنامج الأساسية يمكن وصف نظرية البرنامج بأنها تمثيل للآليات التي يُفهم بها أن أنشطة البرنامج تسهم في تحقيق الحصائل المتوقعة، على المدى القريب والمتوسط والبعيد. وهي نموذج يُحدِّ د ما يجب القيام به لتحقيق الغايات، ولفهم ما يحدث حقا ًفي كل مرحلة رئيسية من البرنامج (0002 ,sregoR). ولأن البرامج تُقدَّ م دائما ًفي سياقات اجتماعية موجودة بالفعل، فإن هذه الظروف السائدة تتفاعل مع آليات البرنامج لتحديد النجاحات والإخفاقات. ويُعّد إدراج افتراضات بشأن عمليات التفاعل مع العوامل السياقية جزءا ًمن الفهم الشامل لأعمال البرنامج (7991 ,yelliT & noswaP). إن تحديد ألفباء البرنامج وأنواع التدخلات والتغطية بها يمنح فريق الاستعراض المعلومات اللازمة لإعداد مخطط للبرنامج. ومخطط البرنامج هو تمثيل مرئي أو نموذج منطقي يوضح مراحل البرنامج الأساسية اللازمة لتحقيق التغيير المقصود أو النتيجة المقصودة، ويُوضِّ ح كيفية تنظيم هذه المراحل وتسلسلها. ويقدم الشكل 1.2 مثالاً على مخطط لأحد برامج مشروع يُسمى "yelsiaP traeH a evaH"، وهو مشروع إيضاحي وطني في اسكتلندا كان يهدف إلى الحد من مرض القلب التاجي في مدينة بيزلي. ويصور المخطُط النظريَة التي يقوم عليها نظام البرنامج وتدخلاته لتحقيق الحصائل المتوقعة. ولفهم نظرية البرنامج، من المهم أولاً فهم ما يهدف البرنامج إلى تحقيقه، أْي فهم المشكلة أو المسألة التي يسعى البرنامج إلى التأثير فيها وفهم الإجراءات المُتخذة، لأن من المفترض أن يكون لها تأثيرات متوقعة معينة. وسيساعد تحليل نظام البرنامج وتدخلاته وأنشطته، ومسارات ويُعّد تحديد ما يسميه باوسون وسريدهاران (dna noswaP 9002 ,narahdirS) "ألفباء" البرنامج نقطة انطلاق مفيدة لفهم نظرية البرنامج. وتتكون ألفباء البرنامج مما يلي: وضع تصور للمشكلة المُراد معالجتها وتحديد سياقها: يشير أ. تحديد سياق المشكلة (سواء أكانت المشكلة اجتماعية أو مؤسسية أو بيئية) إلى تحديد مكان حدوث المشكلة الصحية ونموذجها السببي. العمل على تحديد الافتراضات التي تستند إليها الإجراءات، بمعنى أنه "في حالة اتخاذ الإجراء (أ) ... نتوقع أن تحدث النتيجة (ب) بسبب ...". ويرد وصف لنظرية البرنامج في الإطار 2.2. ما يجب القيام به: التغييرات التي يجب أن تحدث لمعالجة ب. هذه المشاكل أو الحد منها أو القضاء عليها في السياق المُحدَّ د. كيفية القيام به: الإجراءات المطلوبة لإيجاد حلول وموارد ج. جديدة للأفراد أو المجتمعات التي تواجه المشكلة الصحية، من أجل إحداث التغييرات التي يستهدفها البرنامج ويقوم عليها (الآليات). وألفباء البرنامج، ببساطة، هو الإجابة عن السؤال التالي: لماذا يُحِدث وجود البرنامج فرقاً؟ الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 85 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني • • • • مستودع بيانات مركزي الشركاء الحاليين في المجتمع شبكة تغيير السلوك الصحي الرعاية الأولية التوجيه الصحيتحري الأخطار الموارد وضع لافتات تشير إلى الخدمة الالتزام بالأهدافتدخلات جزئية المُتفق عليها تحسُّ ن في نمط الحياة خفض معدل الوفيات والمراضة في السكان المستهدفين على المدى البعيد تقليل أوجه عدم المساواة الصحية المتعلقة بمرض القلب التاجي انخفاض مخاطر أمراض القلب التاجية زيادة معرفة المشاركين وفهمهم للتمكن من تغيير السلوك الحصائلالتدخل إطار كفاءة التوجيه الصحي تدريب الموجهين الصحيين تنمية القوى العاملة الإبلاغ عن المخاطر تحديد الفئة السكانية المستهدفة والوصول إليها • • • التركيز على المناطق المحرومة خطابات الدعوة التسويق / المشاركة المجتمعية الشكل 2.1: مشروع yelsiaP traeH a evaH المصدر: 9002 ,narahdirS ;8:8002 ,la te narahdirS. وتُعتبر فكرة العلاقة السببية عنصرا ًمحوريا ًفي مخطط البرنامج. وقد يكون نهج النموذج المنطقي مفيًدا لهذا الغرض & llewoP-rolyaT 8002 ,treneH). فالنموذج المنطقي يوضح العلاقات السببية المُفترضة للبرنامج. ولكن قد يكون من الصعب تصوير ذلك، كما ذكر تايلور-باول وهينرت (8002: noitasuaC tuobA” 21 tuodnaH”، مع تعديلات أجراها المؤلفان)، إذ تشير الأدلة إلى ما يلي: في جميع الحالات تقريبا،ً لا يكون للبرامج سوى تأثير جزئي على النتائج. وتؤثر السياقات (العوامل الخارجية) الخارجة عن سيطرة البرنامج في تدفق الأحداث. وينطبق ذلك بصفة خاصة على النتائج الأطول أجلاً. قوة المؤثرات السياقية التي تؤثر في إعداد البرنامج وتنفيذه تجعل من الصعب استنباط العلاقات السببية. فلكل فئة اجتماعية خصائص ُمحدَّ دة، وهذه الخصائص ُمدمجة في شبكة من المؤثرات التي تؤثر في الحصائل الصحية (ظروف المعيشة والعمل، والعلاقات الأسرية، والخبرات، والاقتصاد، والثقافة، إلخ). ويؤثر السياق في البرنامج، وفي الوقت نفسه يتأثر السياق أيضا ًبالبرنامج. نادرا ًما يكون هناك سبب واحد. بل يوجد على الأرجح سلاسل متعددة من الأسباب والنتائج، وتتفاعل هذه السلاسل بعضها مع بعض. البيانات التي تُجمع بأساليب متنوعة –كمية ونوعية– غالبا ًما تثبت وجود ارتباطات سببية مختلفة. ونادرا ًما يثبت أن حصيلة معينة ناتجة عن تدخل معين. ليس من عادة العلاقات السببية أن تكون بسيطة أو واضحة، بل توجد علاقات متعددة ومتفاعلة تؤثر في التغيير، وغالبا ًما تكون بمثابة حلقات مغلقة من التعقيبات بالإضافة إلى إمكانية حدوث تأخير. تقترح نظرية النظم نهجا ًديناميكيا ًودائريا ًلفهم العلاقات السببية بدلاً من اتباع نهج خطي أحادي البُعد. 95نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ويمكن إنشاء نماذج منطقية لتصوير هذه الآليات والعلاقات السببية المتكررة عن طريق إضافة حلقات مغلقة من التعقيبات وأسهم ثنائية الاتجاه، أو تفسيرات سردية، أو مصفوفة. وتُفرض القيود بسبب ضرورة نقل هذا التعقيد على ورقة في حيز ثنائي الأبعاد. ولكن في نهاية المطاف، يكمن اختبار النموذج المنطقي في فائدته في توضيح المسارات التي تسلكها تدخلات البرنامج لبلوغ النتائج. لتقدير الفئات التي يعمل البرنامج الصحي من أجلها والظروف التي يعمل فيها، لا بد من دراسة ما إذا كانت تدخلات البرنامج وأنشطته ُموجَّ هة نحو الحد من أوجه عدم الإنصاف ونحو معالجة محددات الصحة، بما في ذلك التمييز على أساس الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء العرقي، ودراسة كيفية توجهها نحو ذلك. وهناك جانبان مهمان ينبغي مراعاتهما عند دراسة هذه الأسئلة، ألا وهما السياق وعدم تجانس السكان. السياق الذي يُنفَّ ذ فيه البرنامج: السياقات هي الظروف الَعرَضية التي يحدث فيها البرنامج ويتفاعل فيها مع السكان المستهدفين. وقد تؤثر هذه الظروف في الصلات التي تربط بين آليات البرنامج وحصائله. وقد تكون لأنشطة البرنامج تأثيرات أو تبعات مختلفة على مختلف الفئات السكانية الفرعية داخل الفئة المستهدفة. ويشمل السياق الهياكل الاجتماعية والسياسات الوطنية والأعراف والتقاليد المجتمعية، بما فيها الأدوار المنوطة بالجنسين والطبقة الاجتماعية والدخل والهياكل المؤسسية والنظم الثقافية، وعوامل أخرى. وقد أوضحت البحوث مرارا ً وتكرارا ًأن العوامل السياقية، التي تختلف من مكان لآخر وتتغير بمرور الوقت، تحبط جهود البرنامج (3102 ,treboR & poluF). وفي التقييم الواقعي، يصبح السياق محورا ًرئيسيا ًمن المحاور التي يركز عليها التدخل، وذلك بسبب العلاقة الوثيقة بين فعالية التدخلات والتأثيرات الناشئة عن السياق الذي يجري فيه تنفيذ البرنامج. ورغم أن نتائج التدخلات تعتمد على السياق، فإن السياق يُعدَّ ل، في الوقت نفسه، من خلال التدخلات ذاتها (3102 ,azuoS ed). وتحدث التأثيرات السياقية على المستويات الكلية والمتوسطة والجزئية. أما على المستوى الكلي، فإن بعض الظروف السياسية والظروف المتعلقة بالسياسات تُشكل نظم الصحة والحماية الاجتماعية، فتُوجِّ ه مبادرات السياسات والبرامج الرامية إلى تحقيق قدر أكبر من الإنصاف، والعمل على المحددات الاجتماعية للصحة، ومعالجة قضايا المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. وفي المقابل، فإن التأثيرات الكلية تسهل أو تعرقل غايات المستوى المتوسط أو المؤسسي الخاصة بإدماج التطبيق تقدير ما إذا كانت نظرية البرنامج تشتمل على تدابير بشأن الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وكيفية اشتمالها على ذلك العملي للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. وأما على المستوى الجزئي لمُشغلي البرنامج أو مقدمي الخدمات في الخطوط الأمامية، فقد تكون جودة البرنامج وتماسكه ُمقيَّدين بعوامل سياقية محلية، منها الثقافة المؤسسية وموارد المجتمع والعلاقات مع الجهات الفاعلة والبرامج الأخرى (3102 ,treboR & poluF). ومن ثمَّ يكون السؤال المطروح هو: هل تُراعى المسائل السياقية عند تنظيم البرنامج وتصميمه؟ وكيف تُراعى؟ وهل يتضمن البرنامج إجراءات أو تدخلات لمعالجة أو تغيير أو تفعيل العوامل السياقية المتعددة المؤثرة على المستويات المختلفة؟ وعلاوة على ذلك، ينبغي أن يراعي تقدير السياق كلاً من التأثيرات الإيجابية والسلبية للاستراتيجيات والسياسات والبرامج الأخرى. تنوُّ ع الفئات السكانية الفرعية: توجد داخل المجتمع السكاني الواحد فئات سكانية فرعية مختلفة (مصنفة مثلاً حسب مكان الإقامة أو الجنس أو الحالة الاجتماعية الاقتصادية، وما إلى ذلك) لها احتياجات وتجارب مختلفة من حيث المشاكل الصحية والحصول على الخدمات الصحية. وقياسا ًإلى السكان ككل، تكون بعض الفئات السكانية الفرعية أكثر قابلية للتأثر بالمخاطر الصحية أو أكثر تعرضا ًلها، أو تعاني صعوبة أكبر في الحصول على الخدمات الصحية والاستفادة بحصائلها. فعلى سبيل المثال، يُحدِّ د النوع الاجتماعي الأدوار المنوطة بالرجال والنساء والعلاقات بينهم، ومدى حصولهم على الموارد وتحكمهم فيها، واحتياجاتهم، بما فيها الاحتياجات الصحية. وعلى نحو مماثل، غالبا ًما يواجه السكان الذين يعيشون في مناطق ريفية صعوبة أكبر في الحصول على الخدمات الصحية والاجتماعية. ويجب أن يعترف البرنامج الصحي بهذا التنوع ويأن يراعيه من حيث نوع التدخلات والأنشطة وتركيبتها وتنفيذها، لأن عدم القيام بذلك قد يؤدي بشكل مباشر أو غير مباشر إلى تعزيز أوجه عدم الإنصاف. وفي نهاية المطاف، يُقدِّ ر التقييم الواقعي ما إذا كانت تدخلات البرنامج ستُنتج الحصائل المتوقعة في السياق وستُعالج الاحتياجات والظروف غير المتجانسة من أجل العمل لصالح السكان المقصودين (والفئات الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 06 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني السكانية الفرعية). ويتطلب ذلك تحليل التأثيرات السياقية المتعددة التي تُفضي إلى الأسباب الكامنة وراء أوجه عدم الإنصاف وفروق الفئات السكانية الفرعية. تدخلات البرنامج وآلياته: تُنتج تدخلات البرنامج آليات يُنتظر منها أن تُحدث تغييرات تهدف إلى تحسين صحة السكان المستهدفين. وفي كثير من الأحيان، تعتبر البرامج الصحية أنَّ من الآليات السببية مجموعَة العوامل الوراثية أو حالات التعرض لخطر معين أو السلوكيات ("عوامل الخطر المتعلقة بنمط الحياة") المرتبطة بتطور التغيرات الفيزيولوجية المرضية التي تُعتبر جزءا ًمن "التاريخ الطبيعي" للمرض. ولا تنظر غالبا ً في الأسباب الاجتماعية لهذه الأسباب، التي توجد في الواقع الاجتماعي الطبقي. ولكن توجد أدلة كثيرة تؤكد وجود تدرجات اجتماعية في توزيع أسباب سوء الصحة، التي تكمن أساساتها في آليات التصنيف الطبقي الاجتماعي المُسببة لأوجه عدم الإنصاف في السلطة والموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز (8002 ,HDSC). وتؤثر هذه الفروق الاجتماعية على احتمالية التعرض لحالات مضرة بالصحة أو وقائية، ومواطن الضعف، والحصول على الخدمات الصحية وغيرها من الخدمات، وهي آليات أوجه عدم الإنصاف الصحي في جميع مراحل العمر. (سيجري تناول آليات أوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالبرنامج في الخطوة الخامسة.) إن قدرة البرنامج التحويلية على تغيير العمليات المُنتجة للواقع الاجتماعي الطبقي الموجود فيه تُحدَّ د، وفقا ًلبواسون وتيلي (noswaP 4002 ,yelliT dna)، من خلال تفاعل السياق وآليات البرنامج والحصائل. ويمكن النظر إلى السياق على أنه مزيج حّي من إجراءات البرنامج والأحداث الأخرى داخل نظام العلاقات والهياكل الاجتماعية التي تحدث بشكل فريد في مكان وزمان ُمحدَّ دين، والتي تُفعِّ ل أو تُعطِّل أو تُعدِّ ل سلسلة من الآليات السببية، مما قد يؤدي إلى اختلاف شديد في الحصائل وفقا ًللديناميكيات المؤثرة. وهكذا تشتمل آليات البرنامج على استدلال واستجابات الوكلاء، الذين يسعون إلى إحداث تغيير من خلال تنفيذ تدخل ما، ويتفاعلون مع السكان المستهدفين في سياق ُمحدَّ د. تعقُّ د البرامج: برامج الصحة العامة ُمعقَّ دة، وغالبا ًما تتكون من تدخلات متنوعة، وتشتمل على العديد من الآليات، وتحدث في سياقات ديناميكية تؤثر فيها العلاقات والهياكل الاجتماعية والتدخلات الأخرى على الحصائل. ويُعتبر فّك هذا التعقُّ د لفهم آليات البرنامج أو وظائفه الأساسية والأشكال المتنوعة التي يتخذها في سياقات مختلفة عمليًة صعبًة تسعى منهجية الخطوات الثماني إلى تسهيلها. وتتعلق هذه الخطوة على وجه التحديد بكشف وتوضيح الأسباب الحالية التي تحدد كيف ولماذا ينبغي أن يعمل البرنامج لتحقيق النتائج المتوقعة. وفي الخطوات القادمة، سيدرس فريق الاستعراض إمكانية وكيفية نجاح نظرية البرنامج في خدمة شتى الفئات السكانية الفرعية. وُيمكِّن هذا الاختبار فريق الاستعراض من كشف العمليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالبرنامج، من أجل الكشف عن "نظرية أوجه عدم الإنصاف" فيما يتعلق بالبرنامج، التي ينبغي تناولها في اقتراح بشأن إعادة التصميم. وسوف يُسفر ذلك عن نظرية ُمنقَّحة للبرنامج، نظرية تغيير تشمل قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. مطالعات وموارد إضافية للخطوة الثانية msilasrevinU dna gnitegraT .)5002( T eriwadnakM hcraeseR snoitaN detinU .noitcudeR ytrevoP ni dna yciloP laicoS .tnempoleveD laicoS rof etutitsnI .32 rebmuN repaP emmargorP tnempoleveD .dsirnu.www//:ptth :متاح على .DSIRNU :aveneG EE495A8BF559/hcraes/9FCCB500C3B65208/gro تم) tnemucoDnepO?AAE39400FF07521C0B0A .)الاطلاع في 81 شباط/فبراير 6102 nevird-yroehT .)9002( S narahdirS ,R noswaP :nI .semmargorp htlaeh cilbup fo noitaulave cilbup desab-ecnedivE .sde ,M ylleK ,A narolliK drofxO :drofxO .ycneicffie dna ssenevitceffE :htlaeh .16–34 :sserP ytisrevinU 16نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني هذا المثال ُمستوحى من برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا. ُشكِّل في عامي 0102 و1102 فريق لإجراء استعراض لأحد البرامج ضمن عملية التدريب الأوسع نطاقا ًالتي قامت بها الحكومية الإسبانية لإدماج المحددات الاجتماعية للصحة والإنصاف الصحي في الاستراتيجيات والبرامج من خلال إرسال خطاب ونشرة إعلامية إلى جميع الأشخاص الذين يعيشون في المنطقة الإدارية وتتراوح أعمارهم من 05 إلى 96 عاما ً لدعوتهم إلى المشاركة في برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم، يفترض البرنامج أنهم سيتلقون الخطاب ويقرؤونه ويفهمونه، ويتوقع أن يحرص %06 ممَّ ن وصلهم الخطاب على إحضار عينة براز إلى المركز الصحي لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز. ويجري تيسير ذلك بإطالة ساعات العمل وتخصيص خطوط اتصال هاتفية للإجابة عن الاستفسارات وتقديم المشورة. وفي حالة نتيجة الاختبار الإيجابية، سيُحدَّ د للمشارك موعد للتشاور مع طبيب عام، ويُفترض أنه سيلتزم نموذج دراسة حالة للخطوة الثانية من تطبيق لبرنامج ُقطري نظرية برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم والأنشطة الصحية على المستويات الوطنية والإقليمية والمحلية (في إطار الاستراتيجية الإسبانية الوطنية بشأن الإنصاف الصحي). ويرد فيما يلي مخطط المراحل الرئيسية لبرنامج التحري ونظرية البرنامج التي وضعها فريق الاستعراض كمثال توضيحي لمخرجات الخطوة الثانية. بالحضور في ذلك الموعد، وأنه فور إبلاغه بالتفاصيل سيقبل الخضوع لتنظير القولون (بما في ذلك أعماله التحضيرية). وبعد التشاور مع طبيب عام، يُحدَّ د لجميع المشاركين موعد مع ممرضة من أجل التحضير لموعد تنظير القولون. كما يتوقع البرنامج من الأشخاص الذين كانت نتيجة تحليلهم سلبية في الجولة الأولى (أكثر من %29) أن يواصلوا المشاركة في البرنامج حينما يُرَسل إليهم خطاب مرة أخرى بعد مرور عامين من الجولة الأولى، وأن يقوموا مرة أخرى بتجهيز عينة وإرسالها لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز. الشكل 2.2: المراحل الرئيسية لبرنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا الفئة السكانية المستهدفة مشارك محتمل يستخدم المشارك أدوات سحب العينة تقديم العينات إلى المركز الصحي إرسال العينات إلى المختبر لتحليلها التشاور مع طبيب عام في المركز الصحي التشاور مع الممرضة للتحضير لتنظير القولون في وحدة المناظير إجراء تنظير القولون في وحدة المناظير تحديد المشاركين والتواصل معهم تشخيص ُمشتَبه لسرطان القولون والمستقيم تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم نتيجة تحليل إيجابية نتيجة تحليل سلبية الفئة السكانية المستهدفة بعد سنتين أرسل إلى المشاركين : • • • نشرة إعلامية خطاب دعوة العينة أدوات سحب المصدر: 5102 ,la te ollitroP ;4102 ,la te onireM ;2102 ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM ;3102 ,OHW. الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 26 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف أنشطة الخطوة الثانية إلى توجيه فريق الاستعراض في الكشف عن نظرية البرنامج. وتركز الخطوة على البرنامج الحالي (أْي لا تركز على ما يطمح الفريق إلى القيام به في مرحلة إعادة التصميم). وكثيرا ًما يكون البرنامج شديد التعقيد، وبه العديد من البرامج الفرعية والتدخلات، مما يجعل من الصعب استعراض جميع المكونات المختلفة. ملخص أنشطة الخطوة الثانية لذلك، قد يقرر فريق الاستعراض منح بعض مكونات البرنامج الأولوية في الاستعراض. وينبغي أن يراعي هذا القرار الآثار المحتملة على الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. الأساليبالمهام الأسئلة النشاط 1: وضع تصور لما يجب معالجته من مشاكل أو موضوعات تنقيح بيان المشكلة ("حيز المشكلة") التي يهدف البرنامج إلى ما المشكلة التي تجب معالجتها؟ معالجتها، مع استعراض السؤال 2 بالقائمة المرجعية. استعراض وثائق البرنامج ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: حيز الحل الخاص بالبرنامج – تنظيم التدخلات أو الخدمات أو الأنشطة في المراحل الرئيسية ماذا يفعل البرنامج على وجه التحديد لمعالجة المشكلة؟ ما الأنشطة التي يجري تنفيذها لتحقيق تقدم بشأن الحصائل؟ استعراض أنشطة البرنامج وتنظيمها في مكونات أو مراحل رئيسية تؤدي إلى إحراز تقدم نحو تحقيق نتيجة ما. تصنيف التدخلات إلى تدخلات المراحل الأولية والوسطى والنهائية، وإلى تدخلات شاملة مقابل تدخلات انتقائية أو مختلطة. استعراض وثائق البرنامج ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 3: إنشاء مخطط به مراحل البرنامج الأساسية إنشاء مخطط نموذج منطقي لمراحل البرنامج الرئيسية (تسلسل ما مراحل البرنامج الأساسية؟ الأنشطة) مع ربطها بالمخرجات والحصائل. استعراض الوثائق ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 4: كتابة ملخص لنظرية البرنامج اكتب بيانا ًعن نظرية البرنامج، وعدِّ ل المخطط، إذا لزم الأمر، ما نظرية البرنامج؟ ليعبر بشكل أفضل عن بيان النظرية. استعراض الوثائق ونتائج القائمة المرجعية استعراض مناقشات الفريق النشاط 5: كيف ُيراعى الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في البرنامج؟ كيف يضع البرنامج السياق وعدم التجانس في الاعتبار؟ هل يتضمن البرنامج إجراءات بشأن المحددات الاجتماعية والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان؟ انظر ما إذا كانت نظرية البرنامج الحالية تراعي بشكل صريح مسائل السياق، وعدم التجانس والمحددات الاجتماعية، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان. وعدِّ ل بيان نظرية البرنامج ومخطط البرنامج، إذا لزم الأمر. استعراض الوثائق ونتائج الجدول 2.1: المراحل الرئيسية لبرنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا 36نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 2.2: أمثلة على حيزي المشكلة والحل لأنواع مختلفة من البرامج الصحية إن فهم نظرية البرنامج يبدأ بتحديد المشكلة التي يعالجها البرنامج أو الموضوع الذي يتناوله، وهو ما تسعى إلى تغييره غايات البرنامج ومسارات عمله. ويخبرنا حيز المشكلة بالمتغيرات أو نظم العلاقات المرتبطة بالحصائل الصحية. وتذكر أن المخرجات تختلف عن الحصائل. فالحصائل تعبر عن التأثير الفعلي (التغيير الناتج)، في حين أن المخرجات تعبر ببساطة عن كمية الخدمات المُقدَّ مة(,treneH & llewoP-rolyaT 8002). وعند تحديد المشكلة التي ينبغي معالجتها، يكتفي المهنيون الصحيون أحيانا ًبوصف مشاكل التنفيذ المتعلقة بوظائف النظام الصحي، مثل ضعف نُظم الإحالة، أو مدخلات البرنامج، أْي الموارد البشرية أو القيود المفروضة على الميزانية. ولكن ذلك يختلف عن المشكلة الصحية أو الموضوع الذي يؤثر على السكان الذي يهدف البرنامج إلى العمل عليه. وترد في الجدول 2.2 ثلاثة أمثلة توضيحية وافتراضية، ويُركِّز المثال الأول على برنامج أمراض معدية يهدف إلى تقليل الوفيات والعقابيل الناجمة عن العدوى. وتدخلات البرنامج الرامية إلى تحقيق هذه الغايات تتعلق في المقام الأول بمجال الوقاية، أْي تُركِّز على التمنيع. ويتعلق المثال الافتراضي الثاني بمرض مزمن غير ساٍر، وهو ارتفاع ضغط الدم، ويتعلق المثال الثالث بالصحة الجنسية للمراهقين. دليل أنشطة الخطوة الثانية النشاط 1 وضع تصور لما يجب معالجته من مشاكل أو موضوعات الصحة الجنسية للمراهقينمرض غير ساٍرالحصبة البرنامج حيز المشكلة المشكلة التي تجب معالجتها الوفيات والمراضة الناجمة عن الحصبة مكافحة ارتفاع ضغط الدم، والسكري، والتدخين، والسمنة، وغيرها من حالات المراضة والوفيات الناجمة عن أمراض القلب والأوعية الدموية الصحة الجنسية والحمل في سن المراهقة والأمراض المنقولة جنسيا ً حيز الحل خفض معدل الوفيات والقضاء الأثر على حالات الحصبة خفض معدل الإصابة بارتفاع ضغط الدم وغيره من الحالات، ومضاعفات أمراض القلب والأوعية الدموية، وحالات العجز خفض معدلات الخصوبة في سن المراهقة، ومعدل إصابة المراهقين بالأمراض المنقولة جنسيا ً التدخلات أو الأنشطة (المخرجات) لقاحات الحصبة، وتثقيف المجتمعات المحلية، وغير ذلك تنظيم مقدار الملح في الأطعمة، والتثقيف، والتحري، وأنشطة المكافحة التثقيف الصحي، وتقديم المشورة، وموانع الحمل المجانية غرامات الصوديوم المستهلكة، والنسبة المئوية لمن التغطية باللقاحالحصيلة* خضعوا للتحري، ومكافحة ارتفاع ضغط الدم انخفاض مستويات الحاجة غير الملباة لموانع الحمل، وارتفاع مستويات المعرفة موارد بشرية للقيام بالتلقيح، المدخلات واللقاحات، ووسائل النقل، إلخ. موارد بشرية للقيام بالإنفاذ، وأنشطة التحري والمكافحة، والدواء معلمون وموظفون صحيون ُمدرَّ بون، والبنية التحتية، وموانع الحمل، إلخ. * في بعض أطر العمل، تُعتبر التغطية مقياسا ًللمخرجات، في حين أن الحصيلة تُستخدم للنتائج التي تعكس التغييرات المتوقعة في السكان المستهدفين وليس إنتاجية النظام. وغالبا ًما يشير الأثر إلى النتائج الأطول أجلاً، مثل انخفاض معدل الوفيات. الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 46 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وهناك نهج أشمل لتعريف المشكلة يراعي الحاجة إلى معالجة أوجه عدم المساواة في الصحة، أْي أن البرنامج ينظر إلى عدم المساواة على أنها مشكلة في حد ذاتها. وقد تنظر نهوج أخرى أوسع نطاقا ًفي نتائج تتجاوز غياب المرض أو العجز، مثل اهتمام البرنامج بنوعية معيشة الأشخاص المصابين بالحصبة أو الذين بُترت أطرافهم أو المصابين بالعمى بسبب مضاعفات مرض السكري، مع اتخاذ البرنامج لإجراءات ُمحدَّ دة من أجل معالجة هذه الحالات. انظر الأمثلة الواردة في الجدول 2.3. الصحة الجنسية للمراهقينمرض غير ساٍرالحصبة البرنامج المشكلة التي تنطوي على عدم الإنصاف التفاوت في إمكانية الحصول على التطعيم، والتعرض للفيروس، ومواطن الضعف وعواقب العدوى حسب الجنس، وتدني الوضع الاجتماعي الاقتصادي، ووضع المهاجرين، ووضع الأقلية العرقية تفاوت التغطية الفعالة لمعالجة ارتفاع ضغط الدم وعواقبه الصحية المحتملة (مثل التفاوت حسب الجنس بسبب عوائق مرتبطة بعدم المساواة بين الرجل والمرأة، وحسب الموقع الجغرافي بسبب عوائق النقل، وحسب الدخل بسبب عوائق مالية). التفاوت في توافر الخدمات الصحية الملائمة للمراهقين وموانع الحمل، وإمكانية الوصول إليها، ومقبوليتها حسب الجنس والعمر والحي السكني، وزيادة السلوك الجنسي المحفوف بالمخاطر بين المراهقين في الأسر المهمشة أو المراهقين المنقطعين عن الدراسة تدخلات أو أنشطة ُمختارة تدخلات إضافية أو تفاضلية للأسر المهاجرة والمجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض، والإعلام والتثقيف والاتصال المراعي للفروق بين الجنسين والمناسب من الناحية الثقافية تدخلات إضافية أو تفاضلية للمجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض، بما فيها تدخلات لمعالجة ما يضر بالصحة من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما تدخلات إضافية أو تفاضلية للمجتمعات المحلية ذات الدخل المنخفض والمنقطعين عن الدراسة، بما فيها تدخلات تراعي الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وتهدف إلى تغيير ما يكون ُمضرا ًمنها تقليص ما يوجد من فجوات في الوفيات أثر الإنصاف والمراضة الناجمة عن الحصبة على أساس الجنس، ومستويات الدخل، والمهاجرين وغير المهاجرين، وبين الجماعات العرقية التي تشكل الأقلية والأغلبية تقليص ما يوجد من فجوات في معدل الإصابة بمضاعفات ارتفاع ضغط الدم غير المضبوط على أساس الجنس وبين مستويات الدخل والتعليم الحد من اختلاف حالات الحمل في سن المراهقة على أساس الجنس، والحرمان الأسري، ومواصلة الدراسة أو الانقطاع عنها الجدول 2.3: حيز المشكلة وحيز الحل في البرامج الصحية المُوجَّ هة نحو الإنصاف 1. بعد إعمال الفكر في الاعتبارات السابقة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يكتب ملخصا ًللمشكلة التي سيعالجها البرنامج فيما لا يزيد عن فقرة واحدة. 56نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المثال 2.1: مثال افتراضي لبيان المشكلة الإطار 2�2: تعريف: المرحلة الأساسية تتمثل المشكلة التي يعالجها البرنامج فيما يلي: الاعتلالات الخلقية واعتلالات الفترة المحيطة بالولادة وغيرها من أمراض الطفولة التي لا تتم الوقاية منها أو لا تُشخَّص وتُعالَج في الوقت المناسب وبطريقة مرضية ستؤدي إلى زيادة مخاطر الإعاقة ووفيات الرضع والأطفال. وتؤدي قلة معرفة الآباء أو ُمقدمي الرعاية بالتغذية والرعاية الصحيحة، بما في ذلك التمنيع والتنبيه، في مختلف الأعمار، إلى الإصابة بالأمراض وتوقف النمو الطبيعي. تتألف المرحلة الأساسية من مجموعة من أنشطة البرنامج المرتبطة منطقيا ًبإحراز تقدم نحو الحصيلة والأثر. وقد تتضمن المرحلة الأساسية أو مجموعة المراحل الأساسية تدخلاً. على سبيل المثال، قد يكون التحرِّي تدخلاً يشتمل على الأنشطة التالية: التوعية المجتمعية، وتوزيع كتيبات المعلومات، وفحوصات الاكتشاف، وتقديم المشورة، ومكافحة عوامل الخطر، والمتابعة، وهو ما يمكن تقسيمه إلى مراحل رئيسية متنوعة ذات مخرجات وحصائل ُمحدَّ دة. وحصيلة البرنامج الإجمالية الناتجة عن مجموعة من وتجدر الإشارة إلى أن البرنامج لا يعتبر صراحًة مسائل الإنصاف الصحي جزءا ًمن المشكلة، ولذلك لا تهدف التدخلات إلى تعديل الأحوال الاجتماعية الجماعية التي تفسر، إلى حد بعيد، حالات التعرض للمخاطر في مرحلة الطفولة، ومواطن الضعف، والعواقب الصحية. المراحل الرئيسية المتعلقة بالتحري تتمثل في الوقاية من الأحداث المرضية من خلال الكشف عن عوامل الخطر ومكافحتها، ولكن توجد أيضا ًلكل مرحلة رئيسية حصيلة أسرع. وفي حالة اكتشاف وجود المرض في أثناء التحري، فقد يتمثل أحد تدخلات البرنامج الأخرى في علاج المرض للحد من المراضة أو الإعاقة أو الوفاة. وخلاصة القول أنه قد ترتبط بالحصيلة الواحدة أكثر من مرحلة رئيسية، وقد تسهم المرحلة الرئيسية في أكثر من حصيلة واحدة. برنامج صحة الأطفال (من 0 إلى 9 سنوات) عرض المثال 2.1 بيان المشكلة التي يعالجها برنامج خاص بصحة الطفل في سياق قُطري افتراضي. النشاط 2 وضع تصور لما يجب معالجته من مشاكل أو موضوعات يتناول هذا النشاط حيز الحل الخاص بالبرنامج، أْي أنشطة البرنامج أو تدخلاته التي تهدف إلى معالجة المشكلة المحددة والتأثير عليها. في السؤال رقم 6 بالقائمة المرجعية، أدرج فريق الاستعراض قائمًة بتدخلات البرنامج أو خدماته أو أنشطته الرئيسية، وصنَّفها على أساس أنها ُموجَّ هة إلى الأفراد أو الفئات السكانية. وفي هذه المهمة الأولى، ينبغي لفريق الاستعراض أن ُيمعن النظر في هذه القائمة وأن يُصنِّف التدخلات أو الأنشطة حسب مراحل البرنامج الأساسية المتعلقة بحصيلة (أو حصائل) البرنامج. 2.(أ) بعد إعمال الفكر في الاعتبارات السابقة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يكتب ملخصا ًللمشكلة التي سيعالجها البرنامج فيما لا يزيد عن فقرة واحدة. الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 66 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الحصيلة (أو الحصائل) التي تسهم في تحقيقها الأنشطة التي تكون جزءا ًمن المرحلة الأساسية المرحلة الرئيسية المرحلة الأساسية وقد يكون الجدول التالي مفيدا ًفي ترتيب أنشطة البرنامج في مراحل رئيسية. تعمل تدخلات البرنامج على مستويات مختلفة –المرحلة الأولية والمرحلة الوسطى والمرحلة النهائية– حسب ما إذا كان تركيزها المباشر ينصب بدرجة أكبر على الخدمات الصحية العلاجية أم السلوكيات أم المحددات الأوسع نطاقا.ً وباستخدام الجدول التالي، سيُحدِّ د الفريق أولاً ما إذا كان التدخل من تدخلات المرحلة الأولية أم الوسطى أم النهائية. وبعد ذلك، وعلى حسب التدخل، يمكن اعتبار تغطية البرنامج حقا ً ُمستحقا ًلجميع السكان، أو ُموجَّ ها ًبشكل انتقائي إلى فئة فرعية ُمستهَدفة، أو مزيجا ًمن هذين النهجين (وفي هذه الحالة تُسمى تغطية "مختلطة"). وفي الجدول، ينبغي وضع كل تدخل في الصف والعمود المناسبين بناًء على مستوى الإجراء ونوع التغطية. ويساعد إكمال هذا التصنيف على تحسين فهم آليات التدخلات أو افتراضاتها. 2.(ب) صنِّف تدخلات البرنامج الرئيسية باستخدام الجدول التالي. أكمل الجدول بتصنيف تدخلات البرنامج الرئيسية نوع التغطية è نوع التدخل  تغطية شاملة (ُمقدَّ م إلى جميع السكان) تغطية انتقائية أو ُموجَّ هة (ُموزَّعة على أساس انتقائي وفقا ً لحاجة ُمحدَّ دة أو حسب اختبار القدرة المالية) تغطية مختلطة (مزيج من التغطية الشاملة والانتقائية) تدخلات لضمان الحصول على خدمات صحية أو اجتماعية أو على رعاية علاجية أو وقاية ثانوية (تدخلات المرحلة النهائية) تدخلات للتأثير على السلوكيات وأنماط الحياة (تدخلات المرحلة الوسطى) تدخلات للتأثير على ظروف المعيشة والعمل (تدخلات المرحلة الوسطى) تدخلات تسعى إلى تعديل السياق الأوسع نطاقا ًأو التقسيم الطبقي الاجتماعي أو كليهما (تدخلات المرحلة الأولية) 76نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تدخلات المرحلة النهائية التي تهدف إلى معالجة العواقب الناجمة عن المشكلة. مثال: تدخلات تهدف إلى ضمان إتاحة إجراءات الرعاية العلاجية أو الوقاية الثانوية (مثل الاكتشاف المبكر لحالة صحية) أو ضمان الحصول على خدمات اجتماعية أخرى. تدخلات المرحلة الوسطى التي تسعى إلى تقليل مقدار التعرض للمخاطر أو تقديم الدعم من أجل معالجة ضعف أكبر. مثال: تدخلات للتأثير على السلوكيات وأنماط الحياة، أو تدخلات للتأثير على ظروف المعيشة والعمل. تدخلات المرحلة الأولية التي تسعى إلى تعديل السياق الأوسع أو التقسيم الطبقي الاجتماعي أو كليهما، أْي معالجة التوزيع غير العادل للسلطة والأموال والموارد (8002 ,HDSC)، الذي يؤدي إلى تعرض بعض الفئات السكانية الفرعية للمخاطر بدرجة أكبر أو زيادة قابليتها للتأثر. نوع التغطية التي يهدف البرنامج إلى توفيرها: في البرامج، تعني التغطية الشاملة أن التدخلات تُقدَّ م إلى جميع سكان البلد (على سبيل المثال، جميع حديثي الولادة مؤهلون للحصول على رعاية حديثي الولادة، وجميع المراهقين مؤهلون للحصول على خدمات صحة المراهقين، وجميع الأشخاص الذين أصيبوا بسكتة دماغية مؤهلون للحصول على خدمات الوقاية الثانوية المناسبة). وتهدف هذه التدخلات إلى إفادة جميع الناس، بغض النظر عن أوضاعهم الشخصية والاجتماعية والاقتصادية (,iksnyzcaR 5991). أما التغطية الانتقائية (المُوجَّ هة)، فتُوزَّع فيها التدخلات على أساس انتقائي، وعادًة ما يُحدَّ د هذا الأساس من خلال تقدير الاحتياج (كأن يُقدَّ ر مثلاً عن طريق اختبارات تحديد الدخل). وأما التغطية المختلطة، فتكون فيها التغطية بالتدخلات أو إتاحتها مزيجا ًمن التغطية الشاملة والتغطية الانتقائية، حيث تُستخدم الانتقائية كأداة لإنفاذ الشمول أو تعزيزه. وقد أُشير إلى ذلك باسم "الاستهداف في إطار الشمولية"، حيث تُوجَّ ه المنافع الإضافية إلى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية أو الأكثر احتياجا ً(مثل الفئة الأقل دخلاً) في سياق سياسة شاملة (5002 ,eriwadnakM). وإذا كان البرنامج يشمل تغطية انتقائية لفئة فرعية ُمحدَّ دة، فقد يكون له هدف يتعلق بالإنصاف أو مراعاة خصوصيات الجنسين. وإذا كان نهج التغطية مختلطا،ً فيكون له على الأرجح هدف يتعلق بكل السكان المستهدفين بالإضافة إلى هدف يتعلق بالإنصاف و/أو مراعاة خصوصيات الجنسين لضمان عدم إغفال أحد، أْي أن بعض الفئات السكانية الفرعية تتلقى خدمات (أكثر/ُمكيَّفة) وفقا ًلاحتياجاتها الأكبر أو الخاصة وظروفها الأكثر سوءا ً(الشمولية التدريجية). نوع التدخل حسب مستوى العمل: النشاط 3 إنشاء مخطط به مراحل البرنامج الأساسية في النشاط رقم 2 من أنشطة هذه الخطوة، حدَّ د فريق الاستعراض مجموعة الأنشطة التي تشتمل على مراحل البرنامج الأساسية. وفي النشاط رقم 3، تُوضَّ ح هذه الأنشطة برسمها في مخطٍط يُقدِّ م نظرة عامة على البرنامج، مع توضيح تسلسلات الأنشطة بأسهم تُبينِّ ما بينها من علاقات، وهذه التسلسلات ُمجتِمعًة تُحِدث التغييرات التي تُفضي إلى حصائل البرنامج. ويُسمى ذلك نموذجا ًمنطقيا،ً وسيُشار إليه في الخطوات القادمة باسم "مخطط البرنامج". وقد توجد حاجة إلى نماذج منطقية متعددة لتصوير برنامج واسع ومعقد. وفي هذه الحالة، قد يكون هناك نموذج عام يُوضِّ ح البرنامج على وجه الإجمال، بالإضافة إلى نماذج منطقية أكثر تحديدا ًتُصوِّر المستويات أو المكونات أو المراحل المختلفة ضمن البرنامج العام. فينتج -عن ذلك "عائلات من النماذج المنطقية" أو "نماذج منطقية متداخلة"( 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). وكما ورد في إرشادات التدريس في جامعة ويسكونسن بشأن إعداد نموذج منطقي: "غالبا ًما يكون أصعب جزء في إعداد النموذج المنطقي واستخدامه هو تصميم صورة واحدة تعرض نظرية البرنامج" (8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 86 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 3.(أ) يمكن أن يبدأ فريق الاستعراض بالترتيب التسلسلي لمجموعة مراحل البرنامج الأساسية من أجل إظهار التدفق والروابط بين المراحل الأساسية ونتائج البرنامج (المخرجات والحصائل). يقدم ذلك لمحة أولية عامة عن البرنامج. 3.(ب) إثراء المخطط الأولي بإعداد نماذج منطقية للمراحل الأساسية. يمكن جعل المخطط السابق أكثر تفصيلاً عن طريق تحليل المراحل الأساسية باستخدام نموذج منطقي خاص بكل مرحلة يعرض الصلة بين المدخلات (التي قد تكون خاصة بمرحلة أساسية واحدة أو مشتركة بين أكثر من مرحلة)، وتدفق المخرجات (الأنشطة والسكان الذين تم الوصول إليهم)، ويوضح كيف يمكن أن تتضافر المخرجات لتحقيق الحصائل والآثار المتوقعة (انظر التعاريف الواردة في الإطار 4.2). وربما يُسفر ذلك عن عائلة من النماذج المنطقية، بناًء على مدى تعقُّ د البرنامج وعدد المراحل الأساسية والأنشطة المدرجة. وبدلاً من ذلك، قد يقرر الفريق الاكتفاء برسم بعض المراحل الأساسية أو رسم مرحلة واحد فقط. ومن الأهمية بمكان مراعاة أن المخطط ينبغي أن يُقدِّ م نظرة عامة على البرنامج الحالي (وليس التغييرات التي يريد فريق الاستعراض أن يشملها التصميم الجديد). مخطط أولي لمراحل البرنامج الأساسية مخطط المراحل الأساسية بعد إثرائه، وذلك لكل مرحلة أساسية الإطار 2�4: تعاريف: المدخلات والمخرجات والحصائل والآثار المدخلات : الموارد التي تُستخدم في البرنامج، وكيفية تنظيمها من أجل تقديم الخدمات، بما في ذلك: الموظفون (النوع)، والمرافق، والأموال، والمواد، والمعدات، والوقت الذي يقضيه المتطوعون (ما يُستثمر). المخرجات: السلع أو الخدمات التي يُقدِّ مها البرنامج أو الأنشطة الأخرى التي يقوم بها، والفئات السكانية التي تصل إليها. والفئات السكانية التي تصل إليها هذه السلع أو الخدمات أو الأنشطة تختلف عن الفئات السكانية المستهدفة. على سبيل المثال، قد تتمثل إحدى المراحل الأساسية لبرنامج بشأن صحة المراهقين في تدريب العاملين الصحيين والمُعلِّمين على تقنيات إشراك المراهقين، وفي هذه الحالة يكون العاملون الصحيون والمُعلمون هم الفئة التي يصل إليها النشاط. وغالبا ًما تُوَصف مخرجات البرنامج من حيث الإنتاجية الكمية ومؤشرات التغطية (ما يفعله البرنامج وَمْن يصل إليهم). الحصائل والآثار: إن النتائج أو التغييرات التي من المتوقع أن يحققها البرنامج يمكن التعبير عنها في سلسلة متصلة: عادًة ما ترتبط الحصائل بمؤشرات التغطية بخدمات السكان المستهدفين (المخرجات في بعض النماذج والحصائل الفورية في غيرها). ويمكن أن تكون الحصائل فورية أو قصيرة الأجل، أو متوسطة الأجل، أو نهائية، أو طويلة الأجل. ويشير الأثر عادًة إلى التغيرات التي تحدث في معدلات المراضة والوفيات التي تأثرت (مع الإقرار بأن هذا التأثير قد يُعزى إلى أمور أخرى) بمعدلات تغطية السكان بمجموعة من الخدمات. المصدر: ُمقتبسة من 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT ;4102 ,OHW ,niahc stluser s’OHW. المرحلة الأساسية 1 المخرجات المرحلة الأساسية 3 المخرجات حصائل البرنامج وأثره المرحلة الأساسية 2 المخرجات حصيلة المرحلة الأساسية 1 حصيلة المرحلة الأساسية 2 حصيلة المرحلة الأساسية 3 الحصائلالمُخرجات المدخلات التنظيم والموارد ما النتائجما نصل إليهما نفعلهما نستثمره المدى البعيدالمدى المتوسطالمدى القريبالأشخاص المشتركونالأنشطة 96نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وفي البرنامج المُعقَّ د متعدد المستويات والمكونات، يمكن أن يصور كل نموذج شتى مكونات البرنامج أو أهدافه أو مواقعه أو فئاته السكانية المستهدفة. ويرتبط كل نموذج من هذه "النماذج الفرعية" وحصائله المتوقعة بالنموذج المنطقي العام لضمان تحقيق حصائل البرنامج. وقد يرغب فريق الاستعراض في إعداد نماذج منطقية متداخلة لبرنامج متعدد المستويات. على سبيل المثال، قد يشتمل برنامج لمكافحة التبغ الشكل 2.3: نموذج منطقي متداخل لبرنامج متعدد المستويات الشكل 2.4: برنامج مجتمعي لمكافحة التبغ – خطة ثلاثية السنوات المصدر: مأخوذ بتصرف من 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT. يرسم المستوى الكلي صورة عامة لاستراتيجية وطنية شاملة بشأن مكافحة التبغ مع العديد من البرامج الرئيسية التي قد تشمل برامج حظر التسويق والتسويق المضاد، وبرامج مجتمعية، وبرنامجا ًمدرسيا،ً وبرنامجا ًللأمراض المزمنة. ويمكن وصف كل برنامج منها بنموذج منطقي خاص به. وقد يكون أيضا ًللهيئة الحكومية المسؤولة عن مكافحة التبغ عدة مكونات، مثل التشريعات والبحوث، والإنفاذ، والرصد والتقييم. وعلى مستوى المجتمع المحلي، يتفاعل البرنامج مع السكان مباشرًة من خلال أنشطة التوعية والوقاية والعلاج. على تدخلات كلّية (وطنية) مثل قانون إطاري يحظر التدخين في الأماكن العامة ويمنع الإعلان عن التبغ ويفرض قيودا ًعلى مبيعات التبغ؛ بالإضافة إلى أنشطة مؤسسية، مثل أنشطة الإنفاذ والرقابة؛ ويشمل، على المستوى المجتمعي، أنشطة وقاية الشباب، والرصد البيئي، وأنشطة الإقلاع عن التدخين. ويمكن تصوير هذه المستويات المتعددة بسلسلة من النماذج المتداخلة (الشكل 3.2). مستوى البرنامج/ المجتمع المحلي مستوى الهيئة/ المؤسسة المستوى الكلي وفي هذا النوع من المبادرات المعقدة متعددة الأوجه، يمكن على كل مستوى أن تعرض عدة نماذج بالتفصيل شتى عناصر البرنامج وأهدافه ومواقعه والفئات السكانية التي يستهدفها. ويرتبط كل نموذج من هذه "النماذج الفرعية" وحصائله المتوقعة بالنموذج المنطقي العام لضمان تحقيق حصائل البرنامج. فمثلاً في حالة برنامج لمكافحة التبغ على نطاق المجتمع المحلي، يمكن لأحد نماذج "البرنامج" المنطقية أن يقدم الصورة العامة للبرنامج ككل، ثم تشير نماذج منطقية "فرعية" منفصلة إلى البرنامج على وجه التفصيل أو إلى مكوناته (الشكل 4.2). المدخلات وقاية الشباب الحصائلالمُخرجاتالمدخلات المُخرجات دخان التبغ المنتشر في البيئة الحصائلالمُخرجاتالمدخلات الحصائل الإقلاع الحصائلالمدخلات المُخرجات الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 07 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ولعرض برنامج وقاية الشباب على نحو مفصَّ ل، يمكن عرضه كما يلي (الشكل 5.2). الشكل 2.5: برنامج وقاية الشباب من التبغ المصدر: مأخوذ بتصرف من 8002 ,treneH & llewoP-rolyaT. تذكر أن مخطط النموذج المنطقي مجرد "نموذج" يعرض الروابط السببية المقترحة بين مدخلات البرنامج ومخرجاته وحصائله، ولكنه ليس حقيقة واِقعة. ولكن النماذج، حتى وإن كانت بسيطة، مفيدة جدا ً للتعلم والابتكار، لأنها تساعد على توضيح المسارات المتوقعة، والكشف عن الافتراضات الأساسية، واختبار الروابط، وتوجيه واضعي السياسات. وفيما يلي بعض النصائح بشأن إعداد النموذج المنطقي: استخدم بطاقات يمكن تثبيتها بدبوس أو بشريط لاصق على لوحة أو جدار، ويمكن إعادة ترتيبها بسهولة. اكتب فكرة واحدة عن المدخلات أو المخرجات أو الحصائل أو الآثار على كل بطاقة. ابدأ بعرض البرنامج بوجه عام (جميع المراحل الأساسية المُحدَّ دة في النشاط 2). ثم قرِّر ما إذا كان ينبغي عرض التفاصيل في نماذج فرعية (انظر المطالعات الأساسية للاطلاع على أمثلة). قد يكون من الأسهل تبادل الأفكار في مجموعات مكونة من عضوين أو ثلاثة، ثم عرض النتائج على بقية أعضاء الفريق. التقط صورة سريعة للمنتج النهائي، ثم ارسمه باستخدام tnioPrewoP. الموارد المالية شركاء من قطاعات متعددة إشراك فئة الشباب برامج وقاية مدرسية حملات عبر وسائل الإعلام خدمات الإقلاع الشبابية برنامج تدريب المُعلِّمين فئات الشباب المدارس وسائل الإعلام أطفال المدارس المدخنون الصغار المُعلِّمون المُدرَّ بون زيادة الوعي بالأضرار لدى الأطراف الفاعلة والشباب زيادة القدرة على الوقاية والعلاج انخفاض معدل انتشار التدخين انخفاض عبء المرض المتعلق بالتبغ الحصائل والآثارالمخرجاتالمدخلات يشرح البيان الموجز لنظرية البرنامج لماذا من المتوقع أن يعمل البرنامج على تغيير المشكلة بالنسبة للسكان المستهدفين. وفي حين أن المُخطط أو النموذج المنطقي الذي جرى إعداده في النشاط السابق رقم 3 هو عرض وصفي للصلات التي تربط بين المدخلات والمخرجات والحصائل والتأثير، وهو ما يشرح النظرية إلى حد ما، فإن فريق الاستعراض في هذا النشاط سيضع بيانا ًموجزا ًلنظرية البرنامج يشرح كيف ولماذا يُفترض أن ينجح البرنامج. ويُقدِّ م هذا البيان وصفا ًمنطقيا ًومعقولاً للسبب الذي يجعل أنشطة البرنامج تؤدي إلى تحقيق النتائج أو الفوائد المرجوة. ويمكن في الغالب تصوير نظريات البرنامج في شكل سلسلة من الجمل الشرطية "إذا حدث كذا، فإن كذا" – إذا حدث شيء مع المشاركين في البرنامج أو من أجلهم، فحينئذ ينبغي تغيير شيء ما. ولوضع نظرية البرنامج، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في الأسئلة التالية الخاصة بمراحل البرنامج الأساسية. ومع ذلك، لا يلزم أن يضع فريق الاستعراض نظرية لكل شيء في البرنامج، بل ينبغي أن يركز الفريق على الخدمات الرئيسية المُقدَّ مة، أْي أهم الخدمات اللازمة لتحقيق نتائج إيجابية. إذا قُدِّ م النشاط، فما النتيجة التي ينبغي أن يحصل عليها السكان على أرض الواقع؟ لماذا تعتقد أن النشاط سيؤدي إلى هذه النتيجة؟ بعبارة أخرى، ما هو افتراضك حول كيفية حدوث هذا النوع من التغيير وكيف سيستجيب السكان المستهدفون عند المشاركة في هذا النشاط؟ النشاط 4 كتابة ملخص لنظرية البرنامج 17نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ما دليلك على أن هذا النشاط سيؤدي إلى هذه النتيجة (مثل نتائج سابقة من برامج خاصة بك أو غيرها من البرامج، أو بحوث منشورة، أو تعقيبات متواترة من المشاركين)؟ وما بين أداة الشرط وجواب الشرط ينبغي أن توجد صلة قوية أو راسخة تؤيد الفكرة القائلة بأن حزمة الخدمات ستحقق أهداف البرنامج. 4.(أ) بعد التفكير في هذه الأسئلة، اكتب ملخصا ًلنظرية البرنامج فيما لا يزيد على ثلاث فقرات. للاطلاع على مثال لنظرية البرنامج، يُرجى قراءة دراسة الحالة الواردة في هذا الفصل. وفيما يلي مثال إضافي على بيان نظرية البرنامج من برنامج افتراضي بشأن صحة الأطفال، استنادا ًإلى تجارب قُطرية مختلفة. المثال 2.2: مثال افتراضي لبيان نظرية البرنامج نظرية البرنامج: البرنامج شامل للجميع، وهو يتضمن خدمات وقائية وعلاجية – بما في ذلك فحص الأطفال حديثي الولادة، والفحوص المنتظمة، والتشخيص في الوقت المناسب، والعلاج، وإعادة التأهيل. ومن المفترض أن هذه الخدمات ستكون متاحة في جميع المرافق الصحية، وستكون متاحة للجميع. ومن ثمَّ ، يأتي جميع الآباء والأمهات وُمقدمي الرعاية بأطفالهم إلى المركز الصحي لتلقي هذه الخدمات. وفي حالة تلقي الخدمات، يُفترض أن يبلغ الأطفال أقصى نمو لهم، وأن يجري تشخيصهم مبكرا،ً وأن يتلقوا العلاج المناسب لاستعادة الصحة وتجنب الإعاقة والوفاة، وأن ينعموا بحياة طيبة. ملاحظة تأملية: عند صياغة نظرية هذا البرنامج، أصبح فريق الاستعراض على علٍم بوجود أوجه عدم إنصاف صحي بين الأطفال، مثل الفروق الموجودة في معدل وفيات الرضع حسب مستوى تعليم الأمهات. وأقر الفريق بأن البرنامج لم يعتبر قضايا الإنصاف جزءا ًمن المشكلة، ولم يكن لديه أنشطة ترمي إلى الوصول إلى الأطفال الذين قد لا يستطيعون الوصول إليه. ولم تكن هناك أيضا ً تدخلات تستهدف الأسر التي تعيش في حالة من الحرمان أو التي تعاني ضعف مهارات تربية الأطفال. وبدأ فريق الاستعراض يفكر: هل ما يعمل على تحسين الصحة على المستوى الكلي/الُقطري المتوسط ستكون له نفس الفائدة في الحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي أم لا. برنامج صحة الأطفال (من 0 إلى 9 سنوات) (تكملة للمثال 1.2) الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 27 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 2�5: الافتراضات إن كثيرا ًمما نفعله في البرامج يقوم على افتراضات، بما في ذلك معتقداتنا بشأن ما يلي: كيف نظن أن البرنامج سيعمل، وأفكارنا حول المشكلة، وكيف يتعلم المشاركون ويتصرفون، ودوافعهم، والبيئة الخارجية، وقاعدة المعرفة، والبيئة الداخلية. على سبيل المثال، قد يُفترض أن الائتلافات المجتمعية استراتيجية فعالة لمعالجة المشاكل المجتمعية، وأن شركاءنا سيشاركون بنشاط في تنفيذ البرنامج، وأن التمويل سيكون كافيا ًومتاحا ًعند الحاجة إليه، وأن السكان المستهدفين سيرغبون في التعلم وتغيير سلوكياتهم. وغالبا ًما تكون الافتراضات الخاطئة هي السبب في ضعف النتائج. وغالبا ًما تكون هذه الافتراضات التي نستند إليها هي التي تعوق النجاح أو تتسبب في تحقيق نتائج أقل من المتوقعة. وتتمثل إحدى فوائد النماذج المنطقية في أنها تساعدنا على جعل افتراضنا صريحا ًوُمحدَّ دا.ً 4.(ب) بعد الانتهاء من نظرية البرنامج، قد يرغب فريق الاستعراض في أن يدمج في مخطط النموذج المنطقي الذي وضعه في النشاط السابق الافتراضات المتعلقة بالأسباب التي ستجعل أنشطة البرنامج تحقق الحصائل المتوقعة. 5.(أ) عند صياغة البرنامج، هل يُدرج السياق بوصفه جانبا ًمحوريا ًفي عملية إعداد البرنامج؟ أصبح فريق الاستعراض الآن قادرا ًعلى أن يدرس ما إذا كان البرنامج يعالج المسائل المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية أم لا، وكيف يعالجها. ولا يكفي أن توجد مؤشرات أو أهداف تركز على الإنصاف أو المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان (كأن تكون مثلاً ُمصنفة حسب الجنس، أو الحضر أم الريف، أو غير ذلك من عوامل التقسيم). فالسؤال هو: هل البرنامج يشتمل على آليات (أْي تدخلات وأنشطة) تهدف إلى الحد من أوجه عدم الإنصاف ومعالجة القضايا المتعلقة بالمُحدِّ دات الاجتماعية والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان؟ وإذا كان الأمر كذلك، فما الذي تقتضيه هذه الآليات؟ ويتطلب ذلك أن يُدرس بمزيد من العمق تصوُّر نظرية البرنامج لهذه المسائل وكيفية معالجتها. النشاط 5 كيف يُراعى الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في البرنامج؟ إن السياقات، كما ذُكر في المطالعات الأساسية في بداية هذه الخطوة، هي ظروف طارئة قد تُغيرِّ العلاقة بين البرنامج والنتائج. وقد يشير السياق إلى السياسات الوطنية، والأعراف المجتمعية والأعراف المتعلقة بالجنسين، والهياكل المؤسسية، والنظم الثقافية. ويكمن جزء من السياق في تعايش الاستراتيجيات والسياسات والبرامج الأخرى جنبا ًإلى جنب، فضلاً عن الأداء الوظيفي العام لمستويات النظام الصحي. ويمكن أن يؤثر ذلك في البرنامج بطرق تآزرية أو ُمِضرّة. افتراض افتراض افتراض افتراض الحصائلالمُخرجات المدخلات المدى البعيدالمدى المتوسطالمدى القريبالأشخاص المشتركونالأنشطةالتنظيم والموارد 37نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 5.(ب) أْي، هل يعترف البرنامج باختلاف الاحتياجات والظروف، ومن ثمَّ تختلف تدخلاته أو إجراءاته؟ هل سيختلف عمل البرنامج باختلاف الفئات السكانية الفرعية أو الأقاليم أو الأفراد؟ وما الإجراءات التي تُّتخذ لمنع هذه الاختلافات أو معالجتها؟ ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). 5.(ج) هل ُحدِّ د أثر البرنامج على الإنصاف الصحي تحديدا ًواضحا ًعند صياغة البرنامج؟ 5.(ج) هل ُحدِّ د أثر البرنامج على الإنصاف الصحي تحديدا ًواضحا ًعند صياغة البرنامج؟ 5.(د) كيف تراعي تدخلات البرنامج وأنشطته الأدوار المنوطة بالجنسين والأعراف المتعلقة بهما والعلاقات بينهما؟ 5.(ه) هل تعكس صياغة البرنامج مبادئ حقوق الإنسان، مثل المساواة وعدم التمييز والمشاركة والمساءلة؟ ضع إجابتك في الجدول التالي. 5.(ه) السؤال الأساسي الذي يحاول فريق الاستعراض أن يجيب عنه هو: هل توجد أي تدخلات أو مسارات عمل في البرنامج تهدف حقا ًإلى تحقيق قدر أكبر من الإنصاف في الصحة، أو معالجة المحددات الاجتماعية، أو اتخاذ إجراءات بشأن المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان، أو تهدف إلى كل ذلك؟ انظر، من فضلك، كيف حدَّ د البرنامج الإجراءات أو التدخلات الرامية إلى معالجة هذه السياقات، بما في ذلك سياق حياة الرجال أو النساء أو كليهما واحتياجاتهم الصحية المختلفة، أو كيف تُراعى هذه السياقات عند تنظيم البرنامج. ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). أْي، هل يعترف البرنامج باختلاف الاحتياجات والظروف، ومن ثمَّ تختلف تدخلاته أو إجراءاته؟ هل سيختلف عمل البرنامج باختلاف الفئات السكانية الفرعية أو الأقاليم أو الأفراد؟ وما الإجراءات التي هل يتناول الاقتراح كيفية نشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي في المشكلة أو الموضوع الجاري معالجته، ومصدر أوجه عدم الإنصاف الصحي، وأثر البرنامج عليها؟ لا يكفي، كما أشرنا سابقا،ً أن يكون هناك مؤشر أو هل يتناول الاقتراح كيفية نشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي في المشكلة أو الموضوع الجاري معالجته، ومصدر أوجه عدم الإنصاف الصحي، وأثر البرنامج عليها؟ لا يكفي، كما أشرنا سابقا،ً أن يكون هناك مؤشر أو تُتّخذ لمنع هذه الاختلافات أو معالجتها؟ ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). هدف واضح بشأن الإنصاف. ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). هدف واضح بشأن الإنصاف. ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). هل تُراعى الاحتياجات والتجارب المختلفة للرجال والنساء (التي تشكلها الأدوار المنوطة بالجنسين والأعراف المتعلقة بهما والعلاقات بينهما)؟ هل تُراعى قدرة الرجال والنساء على الاستفادة من البرنامج؟ هل تشتمل التدخلات والأنشطة على طرق لتحديد أو معالجة ما يضر بالصحة من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ وهل تراعي كيفية تأثير هذه الأعراف والأدوار والعلاقات على هل تعكس صياغة البرنامج مبادئ حقوق الإنسان، مثل المساواة وعدم التمييز والمشاركة والمساءلة؟ ضع إجابتك في الجدول التالي. الحصول على الموارد والتحكم فيها؟ وهل تتطلب معالجة عدم المساواة بين الجنسين أنشطة خاصة لنساء أو رجال فئة معينة؟ وهل تعزز مواد البرنامج أو تدخلاته القوالب النمطية القائمة على النوع الاجتماعي؟ وهل يُنفَّ ذ البرنامج في أماكن يمكن للنساء والرجال الوصول إليها؟ ضع إجابتك في الجدول الذي يلي النقطة 5.(و). الخطوة 2 فهم نظرية البرنامج الخطوة الثانية 47 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني التحقق من نظرية البرنامج كيف أُدرج أو ُروِعَي هذا الجانب؟نعم/ لا هل تتضمن إجراءات لمعالجة المحددات الاجتماعية؟ وما المُحددات التي تعالجها؟ هل تشمل السياق بوصفه جانبا ًمحوريا ًعند إعداد البرنامج؟ هل يُراعى السياق عند تحديد تدخلات البرنامج؟ هل اعُترف بالتنوع السكاني (أو الاحتياجات الخاصة لمختلف الفئات السكانية الفرعية) وُوِضع في الاعتبار في تدخلات البرنامج (أْي تصميمها ومحتواها وكثافتها)؟ هل يضع البرنامج في الاعتبار الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ هل تُطبِّق صياغة البرنامج مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان؟ هل الأثر المترتب على الإنصاف الصحي ُمحدَّ د بوضوح؟ المثال الافتراضي التالي مستوٍح من سياقات قُطرية مختلفة بشأن الأفكار المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة التي ظهرت بعد الرد على الأسئلة المذكورة أعلاه. 57نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المثال 2.3: مثال افتراضي لا تُعتبر حاليا ًالمساهمة في الإنصاف في مجال الصحة هدفا ًواضحا ً للبرنامج. ولا يضع برنامج صحة الأطفال في الاعتبار أن أطفال شتى الفئات السكانية لديهم احتياجات وظروف مختلفة، مثل الأطفال الذين يعيشون في ظروف معيشية سيئة، بما في ذلك الاحتياجات المتفاوتة للفتيان والفتيات، ولا يقدم البرنامج خدمات متباينة. ولذلك، لا يعترف البرنامج، من الناحية العملية، بتنوَّ ع الفئات السكانية الفرعية. ويُعرِّف البرنامج الفئات المُعرَّضة للخطر بأنها الفئات الضعيفة بيولوجيا.ً ويعتبر البرنامج أن الفئات الاجتماعية الأكثر ضعفا ًهي الأُسر التي يكون فيها رب الأسرة عاطلاً عن العمل والأمهات في سن المراهقة. ولا يحدد تصميم البرنامج الفئات الفرعية الأكثر ضعفا،ً ولا يستهدفها، ولا يحدد استراتيجيات تدخل خاصة لهذه الفئات في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية. ولا يراعي البرنامج الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. فلا يراعي، على سبيل المثال، الفروق القائمة على النوع الاجتماعي بين الأطفال البنين والبنات فيما يتعلق بالتعرض للمخاطر، والاستثمار على مستوى الأسرة في التغذية، والرعاية والتعليم، والحصول على الخدمات الصحية واستخدامها، والأثر الاجتماعي المترتب على اعتلال الصحة. وإضافًة إلى ذلك، لا يقّر البرنامج بالدور الذي يمكن أن يقوم به الرجال في الرعاية النشطة للأطفال، ولا يتضمن إجراءات تُشرك بنشاط القائمين برعاية الأطفال من الرجال. ورغم أنه يرى أن الإجراءات ينبغي أن تُركِّز على الفئات الأكثر ضعفا،ً فإن الإجراءات المُقدَّ مة إلى هذه الفئات لا تختلف عّما يُقدَّ م إلى جميع السكان. ويعني ذلك أنه رغم وضع السياقات في الاعتبار عند صياغة البرنامج، فإن ذلك لا يُترَجم إلى أنشطة مختلفة وطرائق متباينة في تنفيذ البرنامج من أجل هذه الفئات. وأخيرا،ً خصلت المناقشة التي أجراها فريق الاستعراض إلى أن هناك مجموعتين من الإجراءات المحدودة أو التي تكاد تكون معدومة في برنامج الأطفال: إجراءات مقترحة ُموجَّ هة إلى قطاعات أخرى في الدولة - سياسات . 1 عامة تهدف إلى الحد من التعرض للعوامل المضرة بالصحة التي تعاني منها الأسر والأطفال المحرومة (مثل تحسين ظروف السكن، والعمل، والأمن، والأماكن العامة، وفرض قيود على مبيعات التبغ والكحول، والأمن الغذائي، والقضاء على الملوثات البيئية، إلخ). وإجراءات ُموجَّ هة إلى الأسر والقائمين على رعاية الأطفال – بهدف . 2 الحد من قابلية تأثر الأسر والأفراد المحرومين. وهذه الإجراءات، بالنسبة للأطفال وأسرهم، هي تلك الإجراءات التي تشكل المكون الصحي لنظام الحماية الاجتماعية للأطفال (المكملة لإجراءات التعليم والضمان الاجتماعي والمدمجة معها). على سبيل المثال، بسبب الأدوار المنوطة بالجنسين، غالبا ًما تتحمل النساء والفتيات قدرا ًمفرطا ًمن عبء مسؤوليات تقديم الرعاية في المنزل، إلى جانب أنشطتهن الأخرى. وتشير الأدلة أيضا ً إلى أن مشاركة الرجال يمكن أن تُحسن الحصائل الصحية الجسدية والنفسية الاجتماعية للطفل. ويشمل أيضا ًجزء من هذه الإجراءات الخدمات التي طورتها برامج صحية أخرى، ومنها تنظيم الأسرة، وأنشطة التصدي للعنف القائم على النوع الاجتماعي، والخاصة بالرضاعة الطبيعية في مكان العمل، وبالإقلاع عن تعاطي التبغ والكحول والمخدرات، وغيرها. برنامج صحة الأطفال (من 0 إلى 9 سنوات) (تكملة للمثالين 1.2 و2.2) وبعد اختتام هذه المناقشة، قد يرغب فريق الاستعراض في تنقيح مخطط البرنامج وبيان نظرية البرنامج، إذا لزم الأمر. ولكن تذكر أنه في هذه المرحلة ينبغي أن تظل أي تغييرات ُمعبرِّ ًة عن البرنامج كما هو عليه الآن (قبل التنقيح وإعادة التصميم). الخطوة 2 جمانبرلا ةيرظن مهف ةيناثلا ةوطخلا نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 76 ريرقت في ةيناثلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني اذه نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم تاجرخلما صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا قيرف اهيلإ لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو في صخللما اذه مدختُسي فوسف .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا .رارمتساب هيلإ ةفاضلإل ةمداقلا تاوطخلا :ةيلاتلا تانوكلما ةيناثلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو ةطشنلأل يقطنلما قفدتلا حشرت يتلا جمانبرلا ةيرظن نع زجوم نايب كلذ في ابم ،ةوجرلما جئاتنلا لىإ ةطشنلأا هذه يدؤتس فيك حضوتو تاجرخلما جاتنلإ ةطشنلأا هذه لمع ةيفيك نأشب تاضاترفا يأ .ةعقوتلما لئاصحلاو ةيناثلا ةوطخلا تاجرخم عجارلما CSDH (2008). Closing the gap in a generation: Health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/ publications/2008/9789241563703_eng.pdf (22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). de Souza DE (2013). Elaborating the Context-Mechanism- Outcome configuration (CMOc) in realist evaluation: A critical realist perspective. Evaluation. 2013;19:141–54. Fulop N, Robert G (2013). Context for successful quality improvement. London: The Health Foundation. Lacouture A, Breton E, Guichard A, Ridde V (2015). The concept of mechanism from a realist approach: a scoping review to facilitate its operationalization in public health program evaluation. Implementation Science. 2015;10(1):153. لىع حاتم: http://www.implementationscience.com/content/10/1/153 (مت 2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا). Merino B, Campos P, Gil Luciano A (2014). Presentation: Overview of the review and redesign process. WHO meeting in Alicante, Spain. June 2014. Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ حضوي يذلا( ةيساسلأا جمانبرلا لحارم لىع يوتحي يذلا ططخلما اهطبر عم ةيساسلأا جمانبرلا لحارم ةطشنأ لسلست .)لئاصحلاو تاجرخلماب حيصر لكشب يعارت ةيلاحلا جمانبرلا ةيرظن تناك اذإ ام حضوي فصو ينسنجلا ينب ةاواسلماو فاصنلإاو سناجتلا مدعو قايسلا لئاسم .كلذ يعارت فيكو ،ةحصلل ةيعماتجلاا تاددحلماو ناسنلإا قوقحو Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا). Mkandawire T (2005). Targeting and Universalism in Poverty Reduction. United Nations Research Institute for Social Development. Social Policy and Development Programme Paper Number 23. Geneva: UNRISD. لىع حاتم: http://www.unrisd. org/80256B3C005BCCF9/ search/955FB8A594EEA0B0C12570FF00493EAA?OpenDocument (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Pawson R, Sridharan S (2009). Theory-driven evaluation of public health programmes. In: Killoran A, Kelly M, eds. Evidence-based public health: Effectiveness and efficiency. Oxford: Oxford University Press: 43–61. Pawson R, Tilley N (1997). Realistic evaluation. London: Sage. Pawson R, Tilley N (2004). Realist evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/ RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا مت). .ةيناثلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن77 Raczynski D (1995). Focalización de programas sociales. Lecciones de la experiencia Chilena. In: Pizarro C et al, eds. Políticas económicas y sociales en el Chile democrático. Corporación de Investigaciones Económicas para Latinoamérica- United Nations Children’s Fund, Santiago, Chile. [English version, 1996, Social and economic policies in Chile’s transition to democracy.] Rogers PJ (2000). Causal models in program theory evaluation. New Directions for Evaluation. 2000;87:47–55. Sridharan S (2009). Ten steps to making evaluation matter. Presentation at Evaluation Workshop, Santiago, Ministry of Health, Chile. Sanjeev Sridharan, University of Toronto and Centre for Urban Health Research at St Michael’s Hospital. Sridharan S (2012). A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan, Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care (blog entry). لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/ (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت). Sridharan S, Gnich W, Moffat V, Bolton J, Harkins C, Hume M, Nakaima A, MacDougall I, Docherty P (2008). Independent evaluation of Have a Heart Paisley Phase 2. Evaluation of the Phase 2 primary prevention. Edinburgh: University of Edinburgh, Research Unit in Health, Behaviour and Change. لىع حاتم: http:// www.healthscotland.com/uploads/documents/8266-Primary_ Prevention_HAHP2.pdf (2016 ريابرف/طابش 28 في هيلع علاطلاا مت). Taylor-Powell E, Henert E (2008). Developing a logic model: Teaching and training guide. Madison, WI: University of Wisconsin-Extension Cooperative Extension, Program Development and Evaluation. لىع حاتم: http://www.uwex.edu/ ces/pdande/evaluation/evallogicmodel.html (18 في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). WHO (2013). Integration of social determinants of health and equity into health strategies, programmes and activities: Health equity training process in Spain. Social Determinants of Health discussion paper 9. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85689/1/9789241505567_eng.pdf (في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 18). WHO (2014). Twelfth General Programme of Work 2014–2019. Geneva: World Health Organization. 2 ةوطخلا

الخطوة الثالثة الخطوة 3يغفلهاالبرنامجتحديد الفئات السكانية التي

تحديد وتمييز الفئات الفرعية ذات الصلة من السكان الذين يستهدفهم البرنامج، من حيث وضعهم الاجتماعي الاقتصادي وآليات تقسيم الطبقات الاجتماعية. النظر في القضايا المتعلقة بالجنسين ونقاط تقاطعها مع آليات التقسيم الطبقي الأخرى. استخدام أساليب كمية ونوعية لتحليل الفروق بين الفئات السكانية الفرعية وأوجه الحرمان النسبية، ولمعرفة ما إذا كانت الفئات الفرعية ذات الصلة تحصل على تدخلات كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج وتستفيد من هذه التدخلات أم لا. تحديد الفئات السكانية الفرعية المحرومة أو التي تتعرض لعدم الإنصاف في كل مرحلة أساسية ومنح الأولوية لهذه الفئات، وتحديد أهم المراحل الأساسية للبرنامج من حيث الحرمان أو أوجه عدم الإنصاف ومنحها الأولوية. غايات الخطوة الثالثة نظرة عامة يدرس فريق الاستعراض، في الخطوة الثالثة، الفئات التي يغفلها البرنامج. ويقتضي ذلك إجراء تحليل لمعرفة الفئات السكانية الفرعية التي تحصل بالفعل على التدخلات وتستفيد منها في كل مرحلة من مراحل البرنامج الرئيسية، ولمعرفة الفئات التي لا تحصل عليها أو تحصل عليها بدرجة أقل، لا سيما من منظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. وُتمعن الخطوة الثالثة النظر في كل فئة من الفئات السكانية الفرعية التي تشكل الفئة السكانية المستهدفة في البرنامج، وذلك لتحليل تجاربها المختلفة فيما يتعلق بعمليات البرنامج ومخرجاته ونتائجه. وقد يختلف "عمل" البرامج وتختلف حصائلها باختلاف الفئات السكانية الفرعية. وقد يحدث ذلك الاختلاف أيضا ًبسبب فروق بين مراحل البرنامج الواحد. وتساعد دراسة ما بين الفئات السكانية الفرعية من فروق على "اختبار" نظرية البرنامج لمعرفة ما يحدث على أرض الواقع. فهي تختبر قدرة هذه النظرية على تلبية المتطلبات غير المتجانسة لشتى الفئات السكانية الفرعية، ومدى حصول أكثر الفئات ضعفا ًعلى التدخلات واستفادتها منها مقارنًة بالفئات الأوفر حظا.ً والخطوة الثالثة، في جوهرها، تختبر قدرة نظرية البرنامج على المساهمة في تحقيق الإنصاف الصحي والمساواة بين الجنسين وإعمال الحق في الصحة للجميع. وتُوجِّ ه الأنشطة الأربعة للخطوة الثالثة فريق الاستعراض نحو: (1) إجراء تقدير أولي لمعرفة الفئات السكانية الفرعية التي تعاني عدم الإنصاف في البرنامج، (2) وتحديد معالم الفئات السكانية الفرعية واحتياجاتها المتباينة، (3) واختبار التحليل الأولي باستخدام معلومات كمية ونوعية، (4) ومراجعة مخطط البرنامج للإشارة إلى الفئات السكانية الفرعية التي لا تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها في كل مرحلة رئيسية، فضلاً عن تحديد الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية التي يستهدفها البرنامج ومنحها الأولوية من أجل إجراء مزيد من التحليل. ويعتمد التحليل على النتائج المُستقاة من الخطوتين السابقتين، ويعتمد كذلك على مصادر بيانات أخرى يحددها فريق الاستعراض. وتتمثل المخرجات الرئيسية للخطوة الثالثة في إجراء تقدير للاحتياجات الصحية المتباينة والفروق في الحصول على تدخلات البرنامج وفي تغطيته عبر الفئات السكانية المستهدفة، مما يؤدي إلى منح الأولوية للفئة (أو للفئات) الفرعية، التي سوف يُراعى إجراء مزيد من التحليل لها في عملية الاستعراض. 18نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف المطالعات التالية إلى تقديم توجيهات أساسية للتفكير في الفئات التي تحصل على تدخلات البرنامج وتستفيد منها والفئات التي لا تحصل عليها، قبل أن يبدأ فريق الاستعراض في إنجاز العمل الخاص بالخطوة الثالثة. وتتناول المطالعات ما يلي: الوضع الاجتماعي الاقتصادي والطبقات الاجتماعية (بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما)، مطالعات أساسية للخطوة الثالثة مفاهيم وأساليب لتحديد الفئات التي تستفيد من البرنامج والتي لا تستفيد منه ولتوصيف هذه الفئات وترتيبها حسب الأولوية وأهمية "أسس التمييز" (بما في ذلك التمييز على أساس الجنس، والعرق/ الانتماء الإثني، إلخ)، والوضع الاجتماعي الاقتصادي، والاحتياجات الصحية، والطلب على الخدمات الصحية، والنهوج الشائعة المتبعة في قياس الفروق الاجتماعية، ومصادر البيانات وطرق قياس أوجه عدم المساواة في الصحة. من المفيد اعتبار الوضع الاجتماعي الاقتصادي نقطة انطلاق عند النظر في الفئات السكانية الفرعية التي قد تكون مستفيدة أو غير مستفيدة من البرنامج الصحي. فللناس مراكز مختلفة في التسلسل الهرمي الاجتماعي تُحدَّ د، في المقام الأول، حسب طبقتهم الاجتماعية وتحصيلهم العلمي ووضعهم المهني ومستوى دخلهم. ويشير مصطلح الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر في المراكز التي يتبوأها الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ويشمل هذا المصطلح شتى المقاييس التي تُعبرِّ عن وضع الأفراد أو الجماعات في التسلسل الهرمي الاجتماعي.1 ومن المعلوم أنه مفهوم جامع يشمل القياس المتكامل لإمكانية الحصول على الموارد والسيطرة عليها والمكانة في المجتمع، مع ربط ذلك بالطبقة الاجتماعية. راجع، على سبيل المثال، xraM وrebeW وregeirK وsmailliW و 6002 ,la te sedrabolaG ;7991 ,la te regeirK) ssoM). وهناك متغيران رئيسيان يُستخدمان لتفعيل الوضع الاجتماعي الاقتصادي في رصد أوجه عدم الإنصاف الصحي، هما التقسيم الطبقي الاجتماعي والطبقة الاجتماعية. يشير التقسيم الطبقي الاجتماعي إلى نُظم اجتماعية تصنِّف أو تُرتِّب الأفراد أو الفئات السكانية الفرعية في تسلسل هرمي وفقا ًلسمة ما، مما يُسفر عن تفاوت اجتماعي ُمنظَّم. ومن الأمثلة المألوفة للسمات المُستخدمة في عملية التصنيف: الدخل، وسنوات الدراسة، ونوع المهنة. ويمكن أيضا ًأن تسهم الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما في علاقات القوة غير 1 كثيرا ًما تُستخدم في المؤلفات والدراسات المنشورة مجموعة متنوعة من المصطلحات الأخرى –مثل الفئة الاجتماعية والطبقة الاجتماعية والوضع الاجتماعي أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي– على أنها مترادفة إلى حد ما، رغم اختلاف الأسس النظرية التي تستند إليها. الوضع الاجتماعي الاقتصادي والتقسيم الطبقي المتكافئة. وتُعرف هذه التصنيفات أو المقاييس بأنها تدرُّج تصنيفي بسيط. وتُحدَّ د الطبقة الاجتماعية حسب نسبة الملكية والسيطرة على وسائل الإنتاج، سواء المادية أو المالية أو التنظيمية. وتُعرف الطبقة الاجتماعية بأنها مقياس نسبي، لأن ما يحدث من تغيرات في الوضع الاجتماعي لإحدى الفئات يؤثر بالضرورة في الفئة أو الفئات الأخرى. وتُعتبر مقاييس التقسيم الطبقي الاجتماعي مؤشرات مهمة للتنبؤ بأنماط الوفيات والمراضة. وهناك نقطتا انطلاق رئيسيتان للمقاييس المرتبطة بالوضع الاجتماعي الاقتصادي: المقاييس القائمة على الموارد: وهي تشير إلى الموارد والأصول المادية والاجتماعية، ومنها الدخل والثروة والشهادات العلمية. ومن المصطلحات المُستخدمة لوصف قلة الموارد: الفقر والحرمان. المقاييس القائمة على المكانة: وهي تشير إلى منزلة الفرد أو وضعه في التسلسل الهرمي الاجتماعي، وتُقيَّم عادًة من حيث حجم وجودة الحصول على السلع والخدمات والمعرفة واستهلاكها. وتشمل هذه المقاييس المهنة والتعليم والدخل، وهو ما يتعلق بالمكانة الاجتماعية في سياقات معينة. والتمييز والإقصاء الاجتماعي على أساس النوع الاجتماعي والانتماء العرقي يعكسان ويشكلان وضع المرء في التسلسل الهرمي الاجتماعي، على النحو المُوضَّ ح في القسم التالي والمُبينَّ في الشكل 1.3. وإضافًة إلى ذلك، قد يتفاعل النوع الاجتماعي والانتماء العرقي مع عمليات وخصائص أخرى مما يسفر عن حرمان ُمركَّب. تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 28 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الشكل 3.1: آليات توزيع السلطة وعوامل توزيعها الدخل المهنة التعليم الطبقة الاجتماعية النوع الاجتماعي الانتماء العرقي الموارد المكانة أو الوضع الاجتماعي التمييز سية سيا ت ال لآليا ا عوامل التوزيع: قياس توزيع السلطة آليات توزيع السلطة في المجتمع في المجتمع بعيدا ًعن الموارد والمكانة الاجتماعية، هناك مقاييس أخرى تُسلط الضوء على قضايا مهمة –مثل التمييز– فيما يتعلق بالوضع الاجتماعي الاقتصادي الذي يمكن استخدامه بغرض التقسيم الطبقي. ووفقا ًلإعلان الأمم المتحدة لحقوق الإنسان (8491 ,snoitaN detinU)، تتمثل أسباب التمييز المحظورة في "العرق أو اللون أو الجنس أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر". على سبيل المثال، يمكن أن تتأثر الصحة، في جميع المجتمعات، بالتمييز على أساس الجنس أو الأعراف المتعلقة بالجنسين (1102 ,OHW). ومن أمثلة ذلك تسبُّب الأعراف المتعلقة بالجنسين في تهميش الأشخاص الذين لا تتوافق هويتهم الجنسانية وتوجههم الجنسي مع المُثُل العليا السائدة في مكان ما أو في فترة زمنية معينة. فقد يسهم ذلك في التمييز، وأحيانا ًالعنف. وتتناول اتفاقية القضاء على جميع أشكال التمييز ضد المرأة (detinU 9791 ,snoitaN) كثيرا ًمن الطرق التي يمكن أن يؤثر بها التمييز على صحة المرأة، سواء بشكل مباشر أو غير مباشر، من خلال تأثير التمييز على الوضع الاجتماعي الاقتصادي. وهناك اتفاقيات أخرى، مثل الاتفاقية الدولية للقضاء على جميع أشكال التمييز العنصري (detinU 6691 ,snoitaN)، تسلط الضوء على أشكال أخرى من التمييز لها تداعيات على الصحة. أهمية "أسس التمييز" المصدر: znerF P dna raloS O yb detarobale 8vonnI fo noitatneserP. 38نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 ظروف الفرد المادية وسلوكياته وعوامله النفسية والاجتماعية، فضلاً عن تفاعله مع النظام الصحي. ويؤثر ذلك، بدوره، على مستويات الإنصاف في الصحة والعافية التي يتمتع بها الفرد أو الفئات السكانية الفرعية. الشكل 3.2: آليات توزيع السلطة وعوامل توزيعها إن إعادة النظر في الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، الوارد في القسم المُعنون «مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية»، تعزز فهم المسارات المتعددة للوضع الاجتماعي الاقتصادي والصحة. ففي هذا الإطار، يؤثر الوضع الاجتماعي الاقتصادي على اعتبارات بشأن الوضع الاجتماعي الاقتصادي والاحتياجات والتغطية الفعالة دائما ًما تثبت الدراسات وجود تدرجات وفروق اجتماعية في توزيع الأمراض في الفئات السكانية (8002 ,HDSC). ولكن، رغم كثرة الاحتياجات الصحية للأفراد الذين يعانون الحرمان، فإن هذه الفئات السكانية الفرعية –المُصنفة على أساس الدخل أو التعليم أو العمالة غير المستقرة أو الانتماء العرقي أو الجنس أو النوع الاجتماعي، إلخ– قد لا تعبر عن مطلبها أو قد لا تكون قادرة على الوصول إلى الخدمات أو الالتزام بالعلاج، مما يؤدي إلى انخفاض مستويات استخدام الخدمات الصحية فيما يتعلق باحتياجاتهم. وعلى حسب السياق الُقطري والبرنامج الصحي، قد توجد أوضاع ينخفض فيها مستوى الاستخدام رغم زيادة الاحتياج بسبب عوائق تعرقل الوصول إلى الخدمات. وزاد تفشي عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات حتى أصبح يُسمى "قانون الرعاية المعكوسة" (1791 ,traH roduT). ومع ذلك، نظر أدلر وآخرون (4991 ,la te reldA) في دور الحصول على الرعاية في تفسير التدرج الصحي المرتبط بالوضع الاجتماعي الاقتصادي، وخلص إلى أن الحصول على الرعاية لا يمكن وحده أن يفسر التدرج (مشيرا ًإلى ضرورة النظر في دور المحددات التي تؤثر تأثيرا ًمباشرا ًعلى الصحة، كما هو موضح من خلال السهمين المرسومين بخط متصل في الجانب العلوي الأيمن في الشكل 2.3 ولا يمران عبر إطار النظام الصحي). وتشير بعض الدراسات التي أُجريت بشأن هذه المسألة إلى أن الفجوات في الحصول على الخدمات تكون أكبر بين الشرائح الُخمسيَّة، ورغم ذلك فإن الأشخاص ذوي مستويات الدخل الأقل يستعينون بالأطباء العامين ويذهبون إلى المستشفيات للعلاج أكثر من ذوي الدخل المرتفع، بعد المصدر: 0102 ,niwrI & raloS. الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة الظروف الماديةالوضع الاجتماعي الاقتصادي )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي التعليم الوظيفة الدخل المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 48 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 3.1: اختلاف معدلات الاستخدام بالقياس إلى الاحتياج وضع الاحتياج الصحي في الاعتبار (1002 ,la te yelsrekcE). وفي الوقت نفسه، جرى تأكيد أن الوضع معكوس فيما يخص زيارات الاختصاصيين، لأن ذوي الدخل المرتفع هم الأكثر زيارًة للاختصاصيين. ويزداد استخدام خدمات طب الأسنان في صفوف ذوي الدخول الأعلى، وهي حقيقة ترجع إلى استثناء هذه الخدمات من التمويل الحكومي في معظم البلدان (,realsrooD nav ;0002 ,la te realsrooD nav 4002 ,la te realsrooD nav ;4002 ,senoJ ,namlooK). كما تشير الأدلة إلى أن برامج التحرِّي والوقاية تميل أكثر إلى إفادة أشخاص من (طبقات اجتماعية أكثر ثراًء �avlA ;6991 ,la te erealegeipS eD 1002 ,la te tedraD�zer). ولذلك من المهم، عند تفسير مخرجات البرنامج، مراعاة الاحتياجات المتباينة (معدلات المرض أو الخطر) والظروف الاجتماعية المختلفة (مثل الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما التي قد تجعل النساء أو الرجال، أو جماعات النساء أو الرجال، أقل ميلاً إلى الحصول على خدمات الرعاية وتحقيق استفادة كاملة منها رغم أنهم قد تكون لديهم احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة). وتكافؤ الاستخدام عبر الفئات الاجتماعية قد يعكس في الواقع عدم الإنصاف إذا كان الاستخدام غير مناسب من حيث الكم والكيف للاحتياجات المتباينة. وقد يساعد الجدول 1.3 فريق الاستعراض على النظر في معدلات الاستخدام الحالية للفئات السكانية الفرعية التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة. وينبغي إفساح الوقت للتفكير في القضايا المتعلقة بالتغطية الفعالة بالتدخلات (أْي هل الخدمة التي يستطيع الشخص الوصول إليها ذات جودة كافية أم لا). الاحتياج منخفضمرتفع الاستخدام استخدام مفرطوصول مناسب مرتفع وصول مناسب وصول ضعيفمنخفض المصدر: 8791 ,etihW. فيما يتعلق بما ذُكر أعلاه، من المهم مراعاة وضع تصور للاحتياج الموجود لدى أي فئة فرعية معينة وما يصاحب هذا الاحتياج من تعبير عن الطلب. وقد تعبر الفئات الفرعية المختلفة داخل السكان المستهدفين عن هذا الاحتياج بشكل مختلف –حتى لو كانت لديهم احتياجات متشابهة– وذلك بسبب خلفيتهم التعليمية، أو مستويات إلمامهم بمبادئ الصحة، أو تجاربهم مع التمييز، أو منح الأولوية لتلبية النهوج الشائعة لقياس التقسيم الطبقي احتياجات أساسية تتعلق بالغذاء والمأوى، وعوامل أخرى. وبالمثل، قد تعبر بعض الفئات السكانية الفرعية عن احتياج أكبر في بعض نقاط استخدام الخدمات الصحية (على سبيل المثال، في الأماكن التي بها غرف طوارئ) بما لا يتناسب في الواقع مع مستوى احتياجاتها لتلك الخدمات المُحدَّ دة (3102 ,CDC). بل قد يكون ذلك انعكاسا ًلما تواجهه الفئات الفرعية من تحديات في الوصول إلى أجزاء أخرى من النظام. يمكن قياس الفئات السكانية الفرعية ووضعها الاجتماعي الاقتصادي باستخدام عوامل تقسيم مختلفة، منها العوامل المستخدمة في رصد عدم المساواة الصحية. واستعراض هذه المؤشرات يمكن أن يساعد فريق الاستعراض على توصيف الفئات الفرعية للسكان المستهدفين، التي ربما تكون تستفيد من البرنامج أقل أو أكثر من غيرها. ولا يوجد مؤشر أمثل واحد يناسب جميع أهداف الدراسة ويمكن تطبيقه في جميع الأوقات وفي أي مكان. فكل مؤشر يقيس جوانب مختلفة من التقسيم الاجتماعي الاقتصادي، وإن كانت هذه الجوانب في الغالب يرتبط بعضها ببعض، ولذلك من الأفضل في كثير من الأحيان النظر إلى جوانب متعددة بدلاً من جانب واحد فقط. وقد تكون بعض 58نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 المؤشرات أكثر أو أقل صلة بالحصائل الصحية المختلفة وفي المراحل العمرية المختلفة. ومن أمثلة المراحل العمرية: الرِّضاع أو الطفولة أو المراهقة أو البلوغ، أو الفترات الزمنية مثل السنة الماضية، ومنذ خمس سنوات، وما إلى ذلك. وتعتمد الفترات الزمنية ذات الصلة على حالات التعرض المفترض، والمسارات السببية، والفترات المسببة للمرض. كما يمكن قياس الوضع الاجتماعي الاقتصادي قياسا ًذا مغزى على ثلاثة مستويات يكمل بعضها بعضا،ً ألا وهي المستوى الفردي ومستوى الأسرة ومستوى الحي السكني. ومن الحكمة أن تُراعى باستمرار الفروق بين الرجال والنساء، والفتيات والفتيان، عند النظر في أنواع أخرى من التقسيم الطبقي، من أجل رؤية ما قد يوجد من فروق تتعلق بالنوع الاجتماعي بين الفئات السكانية الفرعية المُحدَّ دة على أساس خصائص مختلفة. ومن أكثر عوامل التقسيم استخداما ًفي رصد عدم المساواة الصحية (3102 ,OHW): الدخل أو الثروة، ومكان الإقامة (منطقة ريفية أو حضرية أو غير ذلك)، والعرق أو الانتماء العرقي، والوظيفة (عمال/موظفون، عاطلون عن العمل)، والجنس، والدين، والتعليم، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، والطبقة الاجتماعية، والسن، وخصائص أخرى لها أهمية كبيرة للبرنامج والسياق الُقطري (مثل وضع المهاجرين، والطائفة، والهوية الجنسانية، والتوجه الجنسي). وكما ذُكر آنفا،ً تُستخدم هذه التقسيمات وغيرها كمقاييس بديلة لقياس آليات توزيع الموارد، والمكانة الاجتماعية أو الوضع الاجتماعي، والتمييز في المجتمع، على النحو المُوضَّ ح في الشكل 1.3. ولذلك ينبغي إيلاء الاهتمام الواجب لأوجه التداخل بين هذه الخصائص. أْي ينبغي إعمال الفكر في كيفية تلاقي الحرمان المادي وانحطاط المكانة والتمييز الناجم عن آليات التقسيم الاجتماعي لجعل بعض الفئات الفرعية معرضة بشدة لخطر عدم الاستفادة من البرنامج (مثل انخفاض المستوى التعليمي، والعيش في أحياء عشوائية، والانتماء للنساء الفقيرات). كما أن مقاييس المناطق، مثل مؤشر التنمية البشرية أو مؤشرات الفقر متعدد الأبعاد، المتوفرة في بعض البلدان لوحدات جغرافية أصغر يمكن أيضا ًأن تكون ذات أهمية. مصادر البيانات وطرق قياس أوجه عدم المساواة في الصحة فيما يتعلق بما ذُكر أعلاه، من المهم مراعاة وضع تصور للاحتياج الموجود لدى أي فئة فرعية معينة وما يصاحب هذا الاحتياج من تعبير عن الطلب. وقد تعبر الفئات الفرعية المختلفة داخل السكان المستهدفين عن هذا الاحتياج بشكل مختلف –حتى لو كانت لديهم احتياجات متشابهة– وذلك بسبب خلفيتهم التعليمية، أو مستويات إلمامهم بمبادئ الصحة، أو تجاربهم مع التمييز، أو منح الأولوية لتلبية احتياجات أساسية تتعلق بالغذاء والمأوى، وعوامل أخرى. وبالمثل، قد تعبر بعض الفئات السكانية الفرعية عن احتياج أكبر في بعض نقاط استخدام الخدمات الصحية (على سبيل المثال، في الأماكن التي بها غرف طوارئ) بما لا يتناسب في الواقع مع مستوى احتياجاتها لتلك الخدمات المُحدَّ دة (3102 ,CDC). بل قد يكون ذلك انعكاسا ًلما تواجهه الفئات الفرعية من تحديات في الوصول إلى أجزاء أخرى من النظام. في الخطوة الثالثة، يُطلب من فريق الاستعراض أن يستعرض ويفسر مصادر البيانات الكمية والنوعية المتاحة التي تقدم رؤى ثاقبة لأوجه اختلاف الفئات الفرعية فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج ومخرجاته ونتائجه. مصادر البيانات الكمية: من المفيد النظر في المصادر القائمة على السكان (التعدادات السكانية، أنظمة تسجيل الأحوال المدنية، المسوحات الأسرية)، والمصادر القائمة على المؤسسات (سجلات الموارد والخدمات والأفراد)، وأنظمة الترصد (3102 ,OHW). ومن مصادر البيانات المهمة الأخرى: عمليات استعراض وتقييم البرامج السابقة، والدراسات المأخوذة من مصادر أخرى قائمة على السكان، فضلاً عن عمليات استعراض البيانات التي يمكن الوصول إليها من خلال المقالات في شتى قواعد بيانات البحث. ومن هذه المصادر، يمكن استخلاص معلومات مهمة، منها: مؤشرات العمليات والمخرجات والنتائج والآثار، بما في ذلك المؤشرات التي يستخدمها البرنامج، التي يمكن تصنيفها (حسب الجنس والإقليم على الأقل). البيانات القائمة على المؤسسات أو السكان المناسبة للتحليل المنصف والقائم على أساس النوع الاجتماعي، مثل البيانات المصنفة حسب الوحدة الجغرافية مثل المقاطعة أو الولاية، أو مكان الإقامة (الحضر/ الريف)، أو الجنس، أو الدخل، أو التعليم، وغير ذلك من عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلة المناسبة للسياق الوطني. معلومات عن الفئات السكانية الفرعية وفجوات التغطية، وغيرها من الأمور. تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 68 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وفي بعض الحالات، قد يوجد نقص في البيانات الوطنية –عبر جميع مراحل البرنامج الأساسية– أو عدم قدرة على تصنيفها حسب عوامل التقسيم التي يرى فريق الاستعراض أنها أهم. وفي هذه الحالة، قد يكون من الممكن استعراض بيانات ُمصنَّفة حسب عوامل التقسيم المناسبة على مستوى دون وطني أو مستوى محلي، استنادا ًإلى مصادر بيانات أصغر/محلية النطاق. وإذا لم تكن هناك معلومات كّمية ُمصنَّفة على أي مستوى، فيمكن إجراء التحليل حسب الوحدات الجغرافية، مثل البلديات أو المقاطعات، مع اختيار مجموعة من المناطق التي تعكس معدلات ضعف متفاوتة، بما في ذلك عوامل اجتماعية مثل الفقر ووجود فئات فرعية تعاني من ارتفاع مستويات التمييز والإقصاء الاجتماعي (مثل الأقليات العرقية أو العشائر القبلية). نقاط القوةالتفسيرمعادلة الحسابالمقياس النسب المئوية لتوزيع الحالات والسكان حسب الفئات الاجتماعية النسبة المئوية للحالات في كل فئة سكانية فرعية (مثل النسبة المئوية لوفيات الأطفال والنسبة المئوية للولادات، وفقا ً للفئات التعليمية للأمهات). النسبة المئوية لفروق التغطية بالخدمات ينبغي أن تراعي ما يوجد من فروق في الاحتياجات أيضا.ً وإذا كانت أقل من المتوقع حسب مستوى الاحتياج، فربما تكون هناك حالة من عدم الإنصاف. تصوير مبسط للتفاوتات يعكس العبء غير المتكافئ للمشاكل الصحية والحصول على الخدمات الصحية. معدلات خاصة بالفئة الاجتماعية عدد الحالات الموجودة في الفئة الاجتماعية مقسوما ًعلى عدد سكان هذه الفئة (مثال: معدل وفيات الرضع / الفئات التعليمية للأمهات). المعدل الخاص بكل فئة اجتماعية يمثل مدى احتمالية وقوع الحدث (الخطر) في تلك الفئة. معدلات ُمحدَّ دة، لا سيما باستخدام عرض بياني، توضح التدرجات الاجتماعية في الصحة. نسبة الحالات المرصودة والحالات المتوقعة يقارن نسبة الحالات المرصودة في الفئة الاجتماعية بالحالات المتوقعة. علاقة الحالات المرصودة بالحالات المتوقعة تساوي 1 إذا كان استخدام الخدمة يعادل احتياجات الفئة. وإذا كانت <1، يكون الاستخدام أقل من المتوقع. مقارنة بسيطة للفروق في أعداد الحالات المرصودة والمتوقعة أو الأشخاص في البرنامج. النسبة المئوية للتغطية في الفئة ذات الفرق المطلق الدخل المنخفض مطروحة من النسبة المئوية للتغطية في الفئة ذات الدخل المرتفع. يقيس الفرق المطلق حجم الفروق. وينبغي مقارنة ذلك بالفرق المطلق في الاحتياج. إنه مؤشر لحجم المشكلة، مما يعكس أهميتها للصحة العامة. مستوى التغطية في الفئة الأيسر حالاً الفرق أو المعدل النسبي مقابل الفئة الأسوأ حالاً. يقيس الفرق النسبي حجم تأثير الوضع الاجتماعي الاقتصادي في الظاهرة المدروسة. فإذا كان >1 أو <1، إذن يوجد فرق. وينبغي أيضا ً مقارنته بالاحتياج. يُعتبر مؤشرا ًأفضل على التأثير السببي مقارنًة بالفرق المطلق. يُوضح التحسينات الممكنة في التغطية مقياس موجز للتدرج.خطر يُعزى إلى السكان الصحية بإلغاء جميع الفروق الاجتماعية الاقتصادية. يراعي حجم الفئات. المصادر: تم الاستناد إلى 8002 ,la te segruJ ;6002 ,la te sedrabolaG ;7991 ,tsnuK & hcabnekcaM؛ وتم الاستناد مع التفصيل إلى 0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM؛ وتم التنقيح حسب 5102 ,OHW dna 3102 ,OHW. الجدول 3.2: مقاييس وبائية يشيع استخدامها في تحليل أوجه عدم المساواة في الصحة ويقدم الجدول 3.2 استعراضا ًلبعض المقاييس الوبائية البسيطة التي يشيع استخدامها في تحليل أوجه عدم المساواة في الصحة. 78نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 مصادر البيانات النوعية: ينبغي ألا يُستهان بقيمة البيانات النوعية، لأنها يمكن أن تقدم معلومات بالغة الأهمية عن الفئات السكانية الفرعية التي يغفلها البرنامج، واحتياجات هذه الفئات، والعوائق التي تعرقل الحصول على الخدمات، وأسباب أوجه عدم الإنصاف. إذا لم يكن البرنامج قد جمع بيانات نوعية، فإن مصادر هذه البيانات قد تشمل المصادر التالية وغيرها: المؤلفات والبحوث الأكاديمية، وآراء مستخدمي البرنامج من الذكور والإناث في شتى المجتمعات المحلية، "والمؤلفات غير الرسمية"، مثل تقارير المجتمع المدني والمنظمات غير الحكومية، والمؤسسات الوطنية لحقوق الإنسان، والهيئات المنشأة بموجب معاهدات حقوق الإنسان، ووسائل الإعلام، وتقارير شركاء النظام متعدد الأطراف. إن المناقشات الجماعية المركزة مع السكان المستهدفين (ومع شرائح منهم، بمن فيهم المستخدمون من الذكور والإناث) وُمقدمي المعلومات، أو المقابلات الشخصية المتعمقة مع ُمقدمي الخدمات على المستوى المحلي أو أفراد من المجتمع المحلي يمكن أن تُقدِّ م رؤى أساسية بشأن الأسباب التي قد تجعل بعض الناس يواجهون صعوبات في الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه، أو أي عواقب غير مقصودة يتعرضون لها نتيجة لاستخدام البرنامج (مثل الوصم). ومن الأهمية بمكان البحث عن مصادر البيانات التي تتناول كلاً من آراء موظفي البرنامج وُمقدمي الخدمات الصحية (جانب العرض)، وكذلك أفراد المجتمعات المهمشة والمحرومة (جانب الطلب). فهذه المصادر، ُمجتمعًة، تقدم رؤى حاسمة بشأن العقبات المتعلقة بجانب العرض، وتصورات العوائق المتعلقة بجانب الطلب، والأسباب المحتملة لكلتيهما التي تؤثر في أوجه عدم الإنصاف. وفي نهاية المطاف، يحرص فريق الاستعراض فيما يقوم به من تحليل في هذا الدليل على التحقق من صحة البيانات من عدة مصادر بالإضافة إلى ما يتمتع به أعضاء الفريق من معرفة وخبرة مباشرة للاسترشاد بها في تأملاتهم. ويمكن اختبار تصورات فريق الاستعراض وتفسيراته أو التحقق منها أو مقارنتها بمصادر البيانات والمشاورات التي تُجرى مع أشخاص آخرين، لا سيما المديرين وُمقدمي الخدمات المحليين. مطالعات وموارد إضافية للخطوة الثالثة ,WJ hcnyL ,AD rolwaL ,M wahS ,B sedrabolaG cimonoceoicos fo srotacidnI .)6002( G htimS yevaD dna ygoloimedipE fo lanruoJ .)1 trap( noitisop /6311.01 :iod .21–7:)1(06;6002 .htlaeH ytinummoC .135320.4002.hcej laicos rof yrassolg A .)1002( N regeirK dna ygoloimedipE fo lanruoJ .ygoloimedipe ytinummoC /6311.01 :iod .007–396.pp :)01(55;1002 .htlaeH .396.01.55.hcej gnirusaeM .)7991( EN ssoM ,RD smailliW ,N regeirK ,stpecnoc :hcraeser htlaeh cilbup SU ni ssalc laicos fo weiveR launnA .senilediug dna ,seigolodohtem /6411.01 :iod .87–143:81;7991 .htlaeH cilbuP .143.1.81.htlaehlbup.verunna dna laicoS ,cimonocE no eettimmoC( RCSEC NU :02 .oN tnemmoC lareneG .)9002( )sthgiR larutluC dna laicoS ,cimonocE ni noitanimircsiD-noN .02/CG/21.C/E ,9002 yluJ 20 ,sthgiR larutluC /gro.dlrowfer.www//:ptth :متاح على تم الاطلاع عليه في 8 آذار/( lmth.2f16906a4/dicod .)مارس 6102 nA :ytilauqeni htlaeh gnirotinoM .)4102( OHW :aveneG .ytiuqe htlaeh gniveihca rof pets laitnesse .sppa//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW _OHW/1/948331/56601/maertstib/siri/tni.ohw تم الاطلاع عليه في 22( 1=au?fdp.gne_1.4102_REG_CWF .)شباط/فبراير 6102 تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 88 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني وأظهرت معلومات دون وطنية أخرى ُمستقاة من إقليم بيو بيو المركزي (الشكل 4.3) وما يتمتع به الفريق من معرفة وخبرة، وقد تم التحقق منها من خلال سجلات برنامج الرعاية الأولية، أن الذين يُقبلون على برنامج صحة القلب والأوعية الدموية أكثرهم من النساء وكبار السن والأشخاص العاطلين عن العمل. يهدف برنامج صحة القلب والأوعية الدموية في شيلي إلى اكتشاف ومكافحة عوامل الخطر الرئيسية المتعلقة بأمراض القلب والأوعية الدموية بين البالغين، الذين تبلغ سنهم 51 سنة أو أكثر، بما في ذلك ارتفاع ضغط الدم والسكري وعسر شحميات الدم (دسليبيدميا) وزيادة الوزن والتبغ، في الرعاية الأولية. وفي عامي 9002 و0102، خضع البرنامج لعملية استعراض وإعادة تصميم، ضمن مبادرة أوسع للاستعراض وإعادة التصميم تضمنت خمسة برامج أخرى، لإدماج الإنصاف الصحي والمحددات الاجتماعية للصحة في البرامج الصحية (في إطار استراتيجية "31 خطوة نحو الإنصاف" الخاصة بوزارة الصحة). ولاختبار نظرية البرنامج من حيث الفئات التي أُغِفلت، استخدم فريق الاستعراض (المُكوَّن من أعضاء من وزارة الصحة والقطاعات الأخرى، ومنهم ممثلون من المستويات دون الوطنية) في تحليله البيانات الكمية المتاحة المُستقاة من المسح الصحي الوطني لعام 3002. وأظهر هذا التحليل أن %06 فقط من السكان البالغين المصابين بارتفاع ضغط الدم كانوا على علم بحالتهم، وأن أكثر من ثلثهم بقليل كانوا يخضعون للعلاج، وأن %21 فقط كانوا يتمتعون بضغط دم سوّي (أْي كانت الحالة تُعالَج بنجاح) مع وجود فروق مهمة بين الرجال والنساء، على النحو المُوضَّ ح في الشكل 3.3. نموذج دراسة حالة للخطوة الثالثة من تطبيق لبرنامج ُقطري 21% يتحكمون في ضغط الدم 63% يحصلون على العلاج 06% يعرفون حالتهم الصحية الخاصة بارتفاع ضغط الدم الفئة الاجتماعية التي لا تتحكم في ضغط الدم الفئة الاجتماعية التي لا تحصل على العلاج الفئة الاجتماعية التي لا تعرف ذلك noitalupop evisnetrepyh fo %001 %6,33 ecnelaverP الشكل 3.3: معدلات ارتفاع ضغط الدم، المسح الصحي الوطني، شيلي، 3002 الشكل 3.4: أمثلة على المستوى دون الوطني (برنامج صحة القلب والأوعية الدموية في إقليم بيو بيو) السكان المَُعوَّضون السـكـــان غير المَُعوَّضين صغار البالغين استقصاء فئات أخرى الخاضعون للسيطرة سكان لا يحضرون أو انسحبوا استقصاء الذين يدخلون البرنامج فئات لا تدخل البرنامج رجال وبالغون أقل من 55 سنة الذين يتواصلون مع البرنامج فئات لا تتصل البائعون، العمال الموسميون، الصيادون، عمال المناجم، عمال الغابات، العمال غير النظاميين، العاملون في الزراعة، العاملون في المنازل السكان المُستهدفون سكان ُمستبعدون رجال وبالغون يقل سنهم عن 55 سنة كثر ة فأ سن 02 عمر ن ال ن م لغو البا ن: دفو سته ن الم سكا ال 98نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 يوضح مخطط البرنامج (الشكل 5.3) المراحل الأساسية الحاسمة التي أُغِفلت فيها فئات من السكان. خلص تحليل فريق الاستعراض إلى أن البرنامج يقدم تغطية غير كافية، خاصة للرجال، وعلى وجه الخصوص في فئة العاملين الذين تتراوح أعمارهم بين 54 و06 عاما ًالمُعرضين لمخاطر اجتماعية مثل انخفاض مستوى التعليم، والعمالة غير المستقرة والدخل المنخفض، والإقامة في زيز لتع ا نسبة َمْن خضع للكشف والتشخيص من المصابين بارتفاع ضغط الدم: 74 فقط من الرجال و 57 فقط من النساء من بين الذين خضعوا للتشخيص، يتلقى العلاج أقل من 05 من الرجال و07 من النساء من بين الذين يتلقون العلاج، يتمتع بضغط دم سوّي 52 فقط من الرجال و33 فقط من النساء اكتشاف عوامل الخطر زيارة التحرِّي الفحوص الوقائية غير ذلك التأكيد مرتسم ثنائي البعد سكر الدم والكولسترول التقييم فحوص تقييم على يد طبيب إدخال في المستشفى بداية العلاج الأجل القصير تمت السيطرة على عوامل الخطر أو تعويضها الفحوص والزيارات •طبيب •ممرضة •اختصاصي تغذية •تقني صحي •اختصاصي نفسي •اختصاصي حركة وسائل دعم أخرى جلسات تثقيف جلسات تمارين بدنية مجموعات دعم ذاتي • • • •ُمداواة •فحوص مختبرية مشاورات متخصصة الأجل المتوسط تغييرات نمط الحياة: التغذية، تعاطي التبغ، النشاط البدني الأجل الطويل زيارات منزلية • • • • • • • % % % % % % • • زيارات غرفة الطوارئ معدل الإصابات والوفيات الناجمة عن أمراض الشريان التاجي والأمراض الدماغية مضاعفات مزمنة حادة مناطق أشد حرمانا.ً واعتُبرت الفئة السكانية الفرعية التي تتصف بهذه الخصائص الاجتماعية الاقتصادية هي الفئة الرئيسية التي يغفلها البرنامج، إذ تواجه هذه الفئة عوائق تحول دون حصولها على الرعاية الصحية اللازمة. المصادر: 1102 ,ageV ;4102 ,raloS ;0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM. الشكل 3.5: المراحل الأساسية التي أُغِفلت فيها الفئة العاملة الأفقر، لا سيما الرجال تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 09 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يحتوي الجدول 3.3 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة الثالثة. كما يوضح الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب الـُمستخدمة. الأساليبالمهامالأسئلة النشاط 1: تقدير أولي للفئات السكانية الفرعية التي تتعرض لأوجه عدم الإنصاف في الحصول على التدخلات أو تستفيد من التدخلات بدرجة أقل في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج ما الفئات الفرعية التي ربما تكون درجة حصولها على التدخلات أو استفادتها منها أقل أو أكبر في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج؟ تحليل أولي لحصول الفئات الفرعية على التدخلات أو استفادتها منها في مراحل البرنامج الأساسية. مناقشة بين أعضاء الفريق النشاط 2: تحديد وتوصيف احتياجات الفئات السكانية الفرعية ما الفئات السكانية الفرعية التي من المهم أن يشملها التحليل؟ قم بتوصيف الفئات السكانية الفرعية، باستخدام عوامل التقسيم. توصيف الفئات السكانية الفرعية في البرنامج. تحديد الاحتياجات المتباينة لنساء ورجال الفئات الفرعية المختلفة. تحديد الآثار السلبية غير المقصودة التي تعرضت لها أي فئة فرعية. وصف الاحتياجات الجديدة أو الإضافية لهذه الفئة الفرعية التي لا يعالجها البرنامج. استعراض وثائق البرنامج ونتائج القائمة المرجعية مناقشة بين أعضاء الفريق النشاط 3: استخدام معلومات كمية ونوعية لاختبار التحليل الأولي الخاص بتحديد الفئات التي تحصل على التدخلات والتي لا تحصل عليها، وتحديد الفئات الفرعية التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة هل البيانات الكمية والنوعية تؤكد التقدير الأولي للفئات السكانية الفرعية التي تتعرض لأوجه عدم الإنصاف؟ تحديد المصادر المحتملة للبيانات الكمية والنوعية. التحقق من التحليل وضبطه باستخدام أدلة وبيانات إضافية. تحديد مصادر البيانات وتجميعها استعراض الأدلة التشاور مع ُمقدِّ مي المعلومات مناقشة بين أعضاء الفريق النشاط 4: تحديد الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية التي تعاني عدم الإنصاف ومنحها الأولوية ما الفئة (أو الفئات) الفرعية والمرحلة (أو المراحل) الأساسية التي ينبغي منحها الأولية في الخضوع لمزيد من التحليل؟ تنقيح مخطط البرنامج لتحديد الفئات الفرعية التي لا تصل إلى التدخلات أو لا تستفيد منها في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. تحديد الفئة (أو الفئات) الفرعية التي ُمنحت الأولية في الخضوع لمزيد من التحليل. تفسير النتائج استعراض المؤلفات استعراض مناقشات الفريق الجدول 3.2: مقاييس وبائية يشيع استخدامها في تحليل أوجه عدم المساواة في الصحة 19نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 يتطلب محور التركيز الرئيسي للتمارين التالية أن يتناقش فريق الاستعراض ويُفكِّر، بناء على المعلومات المتاحة، بشأن الفئات الفرعية التي تصل إلى التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. ويمكن لفريق الاستعراض أن يستند إلى نتائج القائمة المرجعية، ووثائق البرنامج، ومصادر البيانات الكمية والنوعية المتاحة، وما يتمتع به أعضاء الفريق من معرفة وخبرة. دليل أنشطة الخطوة الثالثة يتمثل النشاط الأول لهذه الخطوة في إجراء تحليل أولي، يستند إلى معرفة فريق الاستعراض وخبرته، لتحديد الفئات الفرعية التي تصل إلى التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. 1. ينبغي لفريق الاستعراض أن يستخدم مخطط البرنامج والنظرية المبدئية اللذين وضعهما في الخطوة الثانية للإشارة إلى مراحل البرنامج الأساسية. ومع أخذهما في الاعتبار، ينبغي للفريق أن ينظر كيف أن بعض الفئات الفرعية ربما تكون درجة حصولها على التدخلات أو استفادتها منها أقل أو أكبر في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. ونُذكِّر فريق الاستعراض بأن يُراعي عند تحديد الفئات الفرعية الفروق المحتملة القائمة على أساس الجنس أو الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، إلى جانب عوامل التقسيم الأخرى ذات الصلة بالسياق. ولفريق الاستعراض أن يُوثِّق ردوده في الجدول التالي. النشاط 1 تقدير أولي للفئات السكانية الفرعية التي تتعرض لأوجه عدم الإنصاف في الحصول على التدخلات أو تستفيد من التدخلات بدرجة أقل في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج الفئة (الفئات) الفرعية التي تحصل على مرحلة البرنامج الأساسية التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر الفئات الفرعية التي لا تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها، أو تفعل ذلك بدرجة أقل تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 29 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني بناًء على التحليل الذي أُجري في النشاط 2 بشأن تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تحصل على التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج، ينبغي لفريق الاستعراض توصيف الفئات الفرعية للسكان الذين يستهدفهم البرنامج. وفي هذه المرحلة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يراجع السؤال 5 في القائمة المرجعية ويقارن الفئات الفرعية المُحدَّ دة في ذلك السؤال بتلك المُحدَّ دة في النشاط 1 على أنها تحصل على التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر أو أقل في شتى مراحل البرنامج. وبعد ذلك، ينبغي أن يسرد الفريق، في العمود الأيسر من الجدول التالي، القائمة الكاملة، مع إدراج بعض الخصائص الوصفية أيضا،ً بما في ذلك تلك التي تظهر في أوجه التداخل. وينبغي النظر، مرة أخرى، في الفوارق المحتملة القائمة على أساس الجنس و/أو الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، وكيفية تقاطع هذه العوامل مع العوامل الاجتماعية الأخرى في هذا السياق. وينبغي لفريق الاستعراض بعد ذلك إكمال بقية الجدول. ويرد مثال افتراضي لبرنامج معني بالصحة الجنسية والإنجابية. النشاط 2 تحديد وتوصيف احتياجات الفئات السكانية الفرعية الفئة السكانية الفرعية (وصف موجز للخصائص) من أي ناحية تكون الاحتياجات الصحية لهذه الفئة الفرعية أكبر؟ ولماذا؟ وما هي هذه الاحتياجات؟ هل للبرنامج تأثيرات سلبية غير مقصودة على هذه الفئة الفرعية؟ هل توجد احتياجات جديدة أو إضافية لهذه الفئة الفرعية لا يعالجها البرنامج؟ مثال (لبرنامج افتراضي معني بالصحة الجنسية والإنجابية): العاملات المهاجرات مثال: قد تكون قدرة العاملات المهاجرات على الوصول إلى الخدمات الصحية محدودة بسبب قلة معرفتهن بالنظام الصحي وعدم حصولهن على المعلومات، والعوائق الثقافية واللغوية والمتعلقة بنوع الجنس، والعوائق المالية والإدارية، وظروف العمل غير الرسمي الذي تكون فيه الاستحقاقات المتعلقة بالصحة محدودة أو معدومة. مثال: إن استبعاد النظام الصحي والبرنامج للنساء ذوات الوضع غير القانوني (غير الحاصلات على تصريح عمل وتأشيرة إقامة) يزيد من احتمالية عدم حصولهن على الخدمات في الوقت المناسب، مما يعرضهن لعوامل الخطر واعتلال الصحة والمضاعفات. مثال: لا يشتمل البرنامج على خدمات متكاملة للتصدي للعنف القائم على النوع الاجتماعي، وهو أكثر انتشارا ًبين العاملات المهاجرات منه بين عموم الإناث. 39نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 النشاط 3 استخدام معلومات كمية ونوعية لاختبار التحليل الأولي الخاص بتحديد الفئات التي تحصل على التدخلات والتي لا تحصل عليها، وتحديد الفئات الفرعية التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة لقد أسفر النشاطان 1 و2 عن تحليل أوّلي بشأن تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تصل إلى التدخلات وتستفيد منها والفئات التي ليست كذلك، وتحديد الفئات التي لها احتياجات أكبر أو احتياجات مختلفة. وفي النشاط 3، سيقوم فريق الاستعراض باختبار هذا التحليل الأولي من خلال استعراض البيانات الكمية والنوعية المتاحة حاليا.ً ولإكمال هذا النشاط، لا بد أن يكون فريق الاستعراض قد جّمع مصادر البيانات المتاحة، سواء الكمية أو النوعية (انظر قسم المطالعات الأساسية). وفيما يتعلق بالمصادر الكمية، من الضروري النظر في مدى إمكانية تصنيف البيانات من أجل كل فئة فرعية، باستخدام عوامل التقسيم (الجنس، الدخل، التعليم، المهنة، العرق أو الانتماء العرقي، إلخ)، ومن أجل شتى مراحل البرنامج الأساسية. في بعض السياقات الُقطرية وبعض البرامج، قد يكون هناك نقص في البيانات الكمية. وإذا كانت المشكلة هي نقص المعلومات على المستوى المركزي، فقد يكون من الممكن العثور على بيانات مصنفة حسب الفئة الفرعية على مستوى الولاية/المقاطعة أو المستوى المحلي. وفي هذه الحالة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يتعاون مع الفريق المحلي لإجراء التحليل أو أن يرجع إلى الدراسات المحلية الموجودة. وفي حالة عدم وجود معلومات فردية مصنفة، يمكن إجراء التحليل حسب الإقليم، مثل البلديات أو المقاطعات، مع اختيار مجموعة من المناطق المحلية التي تعكس مستويات مختلفة من الضعف أو معدلات متباينة من الفقر أو الانتماء العرقي. وقد توفر المصادر النوعية معلومات غير متاحة من خلال الوسائل الكمية عن فئات سكانية فرعية معينة (وكيفية تأثرها بأشكال الحرمان المختلفة). وإذا قرر فريق الاستعراض تطبيق تقنيات نوعية مثل إجراء مناقشات جماعية ُمركَّزة ومقابلات شخصية مع ُمقدمي المعلومات، فينبغي أن يجمع ويُنظِّم هذه المعلومات حسب الفئات الفرعية التي من المحتمل أن تتخلف عن الركب وحسب مراحل البرنامج. على سبيل المثال، يمكن أن تعكس سمات المشاركين في المناقشات الجماعية المركزة (من جانب الطلب) الفئات السكانية الفرعية التي قد لا تتمكن من الوصول إلى البرنامج. ويمكن إجراء مقابلات ُمقدمي المعلومات مع مشغلي البرنامج في المناطق النائية الريفية أو ذات الدخل المنخفض. 3.(أ) التحقق من البيانات الخاصة بالفئات السكانية الفرعية التي تحصل على التدخلات والتي لا تحصل عليها. فور البت في خيارات تقدير الفئات الفرعية و/أو المناطق المحلية، بناًء على المعلومات المتاحة والمُجّمعة، ينبغي لأعضاء فريق الاستعراض تحليل البيانات للتحقق من الفئات الفرعية التي لا تحصل على التدخلات ولا تستفيد منها أو التي تحصل عليها وتستفيد منها بدرجة أقل. ويمكن أن يساعدك الجدول التالي في ذلك (يمكن لفريق الاستعراض تحديث الجدول المُنجز في النشاط 1 عن طريق إضافة عمود جديد وتعديل المحتويات حسب الاقتضاء). الفئات الفرعية التي ثبت أنها لا مرحلة البرنامج الأساسية تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها، أو تفعل ذلك بدرجة أقل الفئات الفرعية التي ثبت أنها تحصل على التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر مصادر البيانات (الكمية والنوعية) التي جرى التحقق من خلالها تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 49 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المعدل النسبي في المرحلة الأولى الفئة الفرعية للبرنامج (معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأدنى/ معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأعلى) المعدل النسبي في المرحلة الثانية للبرنامج (معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأدنى/ معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأعلى) المعدل النسبي في المرحلة الثالثة للبرنامج (معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأدنى/ معدل الفئة الفرعية ذات التغطية الأعلى) في هذا النشاط، يمكن أن يبدأ فريق الاستعراض بالرجوع إلى المحتوى الموجود في قسم المطالعات الأساسية بشأن الاحتياجات المختلفة وتباين أساليب التعبير عن تلك الاحتياجات فيما يتعلق بالحصول على الخدمات والاستخدام الفعال لها. ومن المُحبذ، على وجه الخصوص، أن في حالة توفر بيانات كمية كافية، قد يحاول فريق الاستعراض قياس حجم الفروق من خلال حساب المعدل النسبي للفئة الفرعية ذات 3.(ب) التحقق من بيانات الفئات السكانية الفرعية ذات الاحتياجات الصحية الأكبر أو المختلفة. 3.(ج) حساب المعدل النسبي (oitar evitaler) بين الفئات السكانية الفرعية (عملية اختيارية، حسب توفر بيانات الفئات الفرعية المُحدَّ دة). ينظر الفريق في الجدول 1.3 الخاص باختلاف معدلات الاستخدام بالقياس إلى الاحتياج. وبعد ذلك، ينبغي لفريق الاستعراض ملء الجدول التالي، وتحديد كيفية تحقُّق الأدلة من أنواع الاحتياجات المختلفة، واستخدام الخدمة، والعواقب المترتبة على استخدام الخدمة. التغطية الأدنى مقارنًة بالفئة الفرعية ذات التغطية الأفضل أو بالتغطية المتوسطة للسكان المستهدفين. الفئات السكانية الفرعية مصادر البيانات (اذكر مصادر البيانات في كل عمود ذي صلة � في حالة عدم وجود أي بيانات ومصادر، اترك الخانة فارغة) زيادة التعرض لعوامل الخطر وقابلية التأثير بها زيادة معدل المراضة والوفيات استخدام غير ملائم للخدمات حسب الاحتياج العواقب الاجتماعية (الإفقار، الوصم، إلخ) الناتجة عن استخدام البرنامج 59نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 النشاط 4 تحديد الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية التي تعاني عدم الإنصاف ومنحها الأولوية في الأنشطة السابقة، سيكون فريق الاستعراض قد حدَّ د عدة فئات فرعية تعاني من عدم الإنصاف في مرحلة واحدة أو أكثر من مراحل البرنامج الأساسية. وفي هذا النشاط، سيقوم فريق الاستعراض بالإشارة إلى هذه الفئات الفرعية في مخطط البرنامج، وتحديد الفئات الفرعية التي ستكون لها الأولوية في مراحل الاستعراض التالية. 4.(أ) تنقيح مخطط البرنامج لإبراز الفئات الفرعية المتخلفة عن الركب. 4.(ب) تحديد الفئة (أو الفئات) الفرعية التي لها الأولوية في الخضوع لمزيد من التحليل. في هذا النشاط، يمكن لفريق الاستعراض أن يعود إلى مخطط البرنامج الذي أعدَّ ه الفريق في الخطوة الثانية ليشير فيه إلى الفئات الفرعية التي لا تحصل على التدخلات أو لا تستفيد منها في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية. الفئات المتخلفة عن الركب في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية تتمثل المهمة التالية في تحديد الفئة (أو الفئات) الفرعية التي ستكون لها الأولوية في الخضوع لمزيد من التحليل. يمكن لفريق الاستعراض، إذا توفر لديه الوقت والقدرة، أن يحلل كل فئة من هذه الفئات الفرعية وكل مرحلة من المراحل الرئيسية في الخطوات التالية لرسم صورة شاملة لأوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. ولكن ربما لا يكون ذلك ممكنا،ً نظرا ًلضيق الوقت أو قلة الموارد. وفي هذه الحالة، يجب على فريق الاستعراض أن يحدد الفئات الفرعية ذات الأولوية التي ستخضع لمزيد من التحليل في الخطوات اللاحقة وسُتراعى في نهاية المطاف عند إعادة تصميم البرنامج. ويجب أن يكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تبرير منحه الأولوية لفئات فرعية دون غيرها. ويوضح الجدول 4.3 المعايير الشائعة الاستخدام في تحديد الأولويات التي قد يرغب فريق الاستعراض في النظر فيها عند اتخاذ قراره. وقد يرغب فريق الاستعراض أيضا ًفي النظر مرة أخرى في المعايير المتعلقة بتعميم منظور المساواة بين الجنسين في البرامج الصحية (1102 ,OHW). الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات الفئة )أو الفئات( الفرعية التي لا تحصل على التدخلات النتائج النهائيةالنتائج الفوريةالإجراء 2الإجراء 1الفئة السكانية المستهدفة تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج الخطوة الثالثة 69 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 3.4: أمثلة لمعايير تحديد الأولويات معايير لتحديد الفئات السكانية الفرعية ذات معايير لتحديد المشاكل (البرامج) ذات الأولوية الأولوية معايير لترتيب التدخلات حسب الأولوية التصور المفاهيمي (التعزيز، الوقاية، العلاج في المرحلة الأولية، محددات المرحلة النهائية) الأثر (الصحي أو الاجتماعي) الحجم الإلحاح الدلالات العامة والسياسية توافر الحلول تكلفة اتخاذ الإجراءات/عدم اتخاذها المسؤولية مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها الانتشار الوبائي (الحجم والتواتر) قابلية التأثُّر (الخطر) الفئات السكانية الفرعية المحرومة (حسب الجنس أو الانتماء العرقي أو الطبقة الاجتماعية أو ما إلى ذلك) التفضيل الاجتماعي أثر الإنصاف الصحي الفعالية الخبرة الجدوى سهولة التنفيذ الاعتبارات القانونية تأثيرات النظام عائد الاستثمار مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها في الإطار التالي، اذكر الفئة (أو الفئات) الفرعية التي منحها فريق الاستعراض الأولوية لتخضع لمزيد من التحليل ولُتراعى عند إعادة التصميم، ووضِّ ح مبررات اختيار هذه الفئات. 79نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 3 عجارلما Evans D, Hsu J, Boerma T (2013). Universal health coverage and universal access. Editorial in the Bulletin of the World Health Organization. 2013;91:546–546A. لىع حاتم: http://www.who.int/ bulletin/volumes/91/8/13-125450/en/index.html (هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Esnaola S (2015). Les résultats du processus de revue en 5 étapes : cas de la détection précoce du cancer colorectal au Pays Basque (Espagne). Équipe de travail: Bacigalupe A, Aldasoro E, Nuin B, Zuazagoitia J, Millán E, Portillo I, Esnaola S. Presentation at meeting Intégration de l’équité en santé, les déterminants sociaux de la santé, le genre et le droit à la santé atelier de formation sur l’approche «cinq etapes», Rabat, Morocco, 5 November 2015. Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. لىع حاتم: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 )مت 2016 ريابرف/طابش 22 في علاطلاا). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld. org/docid/4538838d0.html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011). Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2012). Why are some tropical diseases called “neglected”? Q&A. عجار: http://www.who.int/features/qa/58/en/ (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع). في ةثلاثلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم ريرقت صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا اذه يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاجرخلما .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا قيرف اهيلإ لصوت ىتح ةوطخ لك في ّدُعت يتلا تاجرخلما تاصخلم نومدختست فوسف حاترقا في ًاعم اهعيمجتل ةعباسلا ةوطخلا في ضارعتسلاا ةيلمع ءاهتنا .ضارعتسلاا ةيلمع نع ئياهن ريرقت فيو ميمصتلا ةداعإ :ةيلاتلا تانوكلما ةثلاثلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو .جمانبرلا في ةد َّدُحلما ةيعرفلا تائفلل فصو ةثلاثلا ةوطخلا تاجرخم دوجو صخي مايف اهيلإ لصوتلا مت يتلا ةيسيئرلا جئاتنلل فصو في قورف دوجوو ةيعرفلا تائفلا هذه ىدل ةفلتخم ةيحص تاجايتحا ةيعون تانايب لىإ ةراشلإا عم ،هنم اهتدافتساو جمانبرلا لىإ اهلوصو .كلذ نكمأ ماثيح ةددحم ةيمكو لىإ لصت لا يتلا ةيعرفلا تائفلا حضوي جمانبرلل ح َّقنُم ططخم لحارم نم ةيساسأ ةلحرم لك في اهنم ديفتست لا وأ تلاخدتلا .جمانبرلا عوضخلا في ةيولولأا تحنُم يتلا ةيعرفلا )تائفلا وأ( ةئفلل ديدحت .هريبرت وأ كلذ حشرو ،ليلحتلا نم ديزلم .ةثلاثلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت جمانبرلا اهلفغي يتلا ةيناكسلا تائفلا ديدحت ةثلاثلا ةوطخلا نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 98 WHO (2015). Tracking universal health coverage: First global monitoring report. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/174536/1/9789241564977_eng.pdf?ua=1 )مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا). WHO Regional Office for Europe (2015). Review and reorientation of the Serbian national programme for early detection of cervical cancer towards greater health equity. Roma health – case studies series no. 3. Copenhagen. لىع حاتم: http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/283646/WHO-Roma-Health- Case-Study_low_V7.pdf?ua=1 (/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن99 3 ةوطخلا

الخطوة الرابعة تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية الخطوة 4

فهم نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة وأوجه ارتباطه بعناصر الحق في الصحة، وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. تحديد العوائق التي تعرقل وصول الفئة (أو الفئات) ذات الأولوية إلى المنافع وتحصيلها لها في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، بما في ذلك العوائق المتعلقة بالنوع الاجتماعي. تحديد العوامل التي تسهل وصول الفئة (أو الفئات) ذات الأولوية إلى منافع البرنامج وتحصيلها لها في كل مرحلة أساسية. غايات الخطوة الرابعة نظرة عامة في الخطوة الرابعة، يُحدِّ د فريق الاستعراض العوائق والعوامل الـُميسِّ ة فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج الصحي والاستفادة منه. وبناًء على ما جرى في الخطوة الثالثة من تحديد الفئات الفرعية التي لا تصل إلى البرنامج أو قد تستفيد منه بدرجة أقل، يتمثل هدف الخطوة الرابعة في استكشاف أسباب عدم حصول هذه الفئات الفرعية على نتائج البرنامج المتوقعة. ولدراسة وجود عوائق أو عوامل ُميسِّ ة من عدمه، تُطبِّق الخطوة الرابعة نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة – الذي يتقصَّ التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، والجودة. وتُوجِّ ه الأنشطة الأربعة للخطوة الرابعة فريق الاستعراض نحو: (1) تقدير العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الخاصة بالفئة الفرعية ذات الأولوية، وتحديد مصادر البيانات المتاحة ذات الصلة، (2) وتحديد أكبر العوائق في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، وكيفية تقييد هذه العوائق لنتائج البرنامج، (3) وتحديد العوامل التي تسهل الوصول إلى التدخلات والاستفادة منها في كل مرحلة أساسية، (4) وتنظيم العوائق والعوامل المُيسة تنظيما ًمنهجيا،ً وإعداد نسخة ُمنقَّحة من مخطط البرنامج تعكس هذه النتائج. وإن كانت الخطوة السابقة قد اختبرت نظرية البرنامج من خلال النظر في الفئات التي تستفيد من البرنامج والفئات التي لا تستفيد منه، فإن هذه الخطوة تبدأ في استكشاف السياقات التي لا تستفيد فيها هذه الفئات من البرنامج وأسباب عدم استفادتها. ويحدث ذلك عن طريق تحديد ما إذا كانت توجد عوائق وعوامل ُميسة أم لا، واستكشاف كيفية عملها. وتستخدم الخطوة الرابعة معلومات ُمستخلصة من العمل المُنجز في الخطوات السابقة. وتستند، على وجه الخصوص، إلى أسئلة القائمة المرجعية المتعلقة بتباين الاحتياجات وظروف المعيشة والعمل، وإلى الاعتبارات المتعلقة بالتمتع بالحق في الصحة باستخدام إطار التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الرابعة في تحديد العوائق والعوامل الميسة الرئيسية التي تؤثر على الفئات السكانية الفرعية في مراحل البرنامج الأساسية، والتي يمكن دمجها في نسخة ُمنقَّحة من مخطط البرنامج (الذي أُِعدَّ في الخطوة الثانية). 301نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مطالعات أساسية للخطوة الرابعة تُقدِّ م هذه المطالعات توجيهات أساسية بشأن النظر في كيفية ارتباط العوائق والعوامل الـُميسِّ ة بمشاكل الفئة الفرعية ذات الأولوية المتمثلة في عدم الوصول إلى البرنامج أو الاستفادة منه بدرجة أقل. وتتناول هذه المطالعات ما يلي: إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة، إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة إطار تاناهاشي للتغطية الفعالة يتناول الإطار الذي اقترحه تاناهاشي في عام 8791 تغطية البرنامج بوصفها سلسلة من الأبعاد التي يجب أن يجتازها السكان المستفيدون للوصول إلى تغطية فعالة والحصول على الفوائد المتوقعة. وتُعرَّف التغطية الفعالة بأنها: "حصول َمْن يحتاجون إلى خدمات صحية على هذه الخدمات في الوقت المناسب وبمستوى الجودة اللازم لإحداث التأثير المطلوب ولتحقيق المكاسب الصحية المحتملة" (5102 ,OHW). وتُعتبر التغطية الفعالة مفهوما ًمهما ًعند النظر في التغطية الصحية الشاملة (3102 ,la te snavE). والصلات التي تربط إطار تاناهاشي بعناصر الحق في الصحة، أْي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة، ومفاهيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة، وجدول ملخص به أمثلة على العوائق والعوامل الميسة. وتتوقف النسبة المئوية للسكان المستهدفين المشمولين بتغطية فعالة على مقدار التغطية التي تحققت من حيث التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، والتواصل، وأخيرا ًالفعالية (انظر الشكل 1.4). ويهدف الإطار إلى تحديد الفئة السكانية المتخلفة عن الركب في كل خطوة (يُشار إلى المتخلفين عن الركب بمنحنى التغطية وبالمربع الذي يمثل أولئك الذين لم يتواصلوا مع الخدمات). المصدر: 8791 ,ihsahanaT. الشكل 1.4: نموذج تقدير الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية والعوائق التي تحول دونها دمة الخ يم تقد ية عمل هدف تقديم الخدمة التغطية الفعالة نطاق التواصل نطاق المقبوليَّة نطاق إمكانية الوصول نطاق التوافر السكان المُستهدفون السكان المُستهدفون الذين لا يتصلون بالخدمات منحنى التغطية الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 401 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 2�2: نظرية البرنامج ينص التعليق العام رقم 41 بشأن الحق في التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه على أن جميع الخدمات والسلع والمرافق الصحية يجب أن تكون متوفرة، ويسهل الوصول إليها، ومقبولة، وذات نوعية جيدة (0002 ,RCSEC NU). ويُشار إلى مصطلحات «التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة» في اللغة الإنكليزية بالاختصار QAAA، وترد هذه المصطلحات في إطار تاناهاشي، إلى جانب مرحلة التواصل، ومرحلة التغطية الفعالية في نهاية المطاف. التوافر: توفر قدٍر كاٍف من مرافق وسلع وخدمات وبرامج الصحة العامة والرعاية الصحية التي تؤدي وظيفتها كما ينبغي. ويختلف الطابع الدقيق للمرافق والسلع والخدمات تبعا ًلعوامل متعددة، منها مستوى التنمية في الدولة. إلا أنها تشمل المُحدِّ دات الأساسية للصحة، مثل مياه الشرب المأمونة ومرافق الإصحاح الملائمة، والمستشفيات والعيادات وغيرها من المباني ذات الصلة بالصحة، والعاملين الطبيين والمهنيين المُدرَّ بين الذين يحصلون على رواتب تنافسية من المنظور المحلي، والأدوية الأساسية. ويمكن أن يتأثر توافر الخدمات بكيفية تخصيص متخذي القرارات للموارد، بناًء على أولوياتهم السياسية أو مصالحهم الخاصة. إمكانية الوصول: جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تكون في متناول جميع الناس دون تمييز، في نطاق الولاية القضائية للدولة. ولإمكانية الوصول أربعة أبعاد متداخلة، ألا وهي: عدم التمييز، وإمكانية الوصول المادي (الجغرافي)، وإمكانية الوصول الاقتصادي (القدرة على تحمل التكاليف)، وإمكانية الوصول إلى المعلومات. المقبولية: جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تلتزم بالأخلاقيات الطبية وأن تكون ملائمة من الناحية الثقافية. ويشمل ذلك احترام ثقافة الأفراد والأقليات والشعوب والمجتمعات، ومراعاة الفروق بين الجنسين ومتطلبات دورة الحياة، فضلاً عن احترام الخدمات للسية وتحسين الحالة الصحية للأشخاص المعنيين. الجودة: يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية مناسبًة علميا ًوطبيا ًوذات نوعية جيدة. ويتطلب ذلك عاملين طبيين مهرة، وعقاقير ومعدات استشفائية معتمدة علميا ًوغير منتهية الصلاحية، ومياه شرب مأمونة، وإصحاحا ًمناسبا،ً وغير ذلك من المدخلات. ومن المسائل المهمة لتحقيق الجودة في سياق التغطية الفعالة وجود شبكة إحالة قوية، وكذلك الاهتمام بمسائل مثل الالتزام بالعلاج، والدقة التشخيصية، وامتثال ُمقدمي الخدمات. أوجه ارتباط إطار تاناهاشي بالتوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة المصدر: 0002 ,RCSEC NU. توفر أبعاد تاناهاشي المتمثلة في التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية إطارا ًمفيدا ًلتقدير مدى التمتع بالحق في الصحة (,RCSEC NU 0002). وبالمثل، فإن مفهوم تقديم الخدمة "بجودة" مناسبة المُعرَّف في التعليق العام رقم 41 يتجلى أيضا ًفي إطار تاناهاشي، مع دمج العناصر المتعلقة بالجودة في بُعد التغطية الفعال وغيره. ويتضمن الإطار 1.4 مقتطفات من التعليق العام رقم 41 بشأن الحق في التمتع بأعلى مستوى من الصحة يمكن بلوغه (0002 ,RCSEC NU)، ويُقدِّ م تفسيرات لمحتوى هذه العناصر. ومن الجدير بالملاحظة أن مبدأ المساواة وعدم التمييز في النهج القائم على حقوق الإنسان يجب مراعاته عبر جميع عناصر التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة، فهذا الترابط يساعد على تحديد العوائق التي قد تواجهها بعض الفئات السكانية الفرعية عبر أبعاد التغطية. وفيما يلي بعض الأمثلة التي توضح كيف يمكن للتمييز على أساس الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء العرقي أو غير ذلك من الخصائص أن يؤثر على التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. التمييز والتوافر: قد تكون بعض الفئات الفرعية أقل تمثيلاً في عملية اتخاذ القرارات، ومن ثمَّ تواجه تمييزا ًغير مباشر. ونتيجة لذلك، ربما تحظى احتياجاتهم باهتمام أقل عند تحديد أولويات الخدمات. على سبيل المثال، قد تحظى الخدمات التي تعالج مشاكل صحية تؤثر على الفئات الفرعية الفقيرة والريفية والمهمشة (مثل أمراض المناطق المدارية المهملة) بأولوية أقل من الخدمات التي تعالج مشاكل تؤثر 501نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 على الطبقات الحضرية الوسطى والعليا في بعض السياقات، لأن هذه الطبقات الحضرية قد يكون لها صوت أعلى في عملية اتخاذ القرارات (2102 ,OHW). وسوف يُسفر ذلك عن عوائق التوافر. التمييز وإمكانية الوصول: يمكن أن يؤدي التمييز الناجم عن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما إلى تباين إمكانية حصول الرجال والنساء على الموارد المالية أو تحكمهم في كيفية استخدام هذه الموارد، مما يؤثر على قدرتهم المالية على الحصول على الخدمات. وكما ذُكر في إطار تاناهاشي، لا تُعّد "الجودة" بعدا ًمنفصلاً. بل تتمثل في عناصر فرعية مثل الدقة التشخيصية، وامتثال ُمقدمي الخدمات، ووجود أنظمة إحالة فعالة (بُعد التغطية الفعالة)، وتوفر المدخلات الضرورية (بُعد التوافر)، والقدرة المتصورة لمُقدم الخدمة على الاستجابة، والتصورات الخاصة بجودة الرعاية (بُعد المقبولية). والجودة، في جوهرها، سمة مشتركة ترتكز عليها أبعاد أخرى في إطار تاناهاشي. إن إطار تاناهاشي مفيد في تحديد الأسباب التي تجعل بعض الفئات السكانية الفرعية تصل إلى التدخلات وتستفيد منها على عكس فئات فرعية أخرى، في كل مرحلة من مراحل البرنامج. ويكون ذلك عن طريق تسهيل تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة. العوائق: في إطار هذا النموذج، تُفهم العوائق على أنها تلك العوامل التي تعوق أو تعرقل السكان المستهدفين (أو شريحة منهم) عن الوصول إلى البرنامج أو الاستفادة من الخدمة الصحية المُقدَّ مة. وتقلل العوائق من التغطية النظرية الفعالة للخدمة، مما يعني أن الحصيلة لا تصل إلا إلى بعض الفئات الفرعية المحددة. وبناء على ذلك، يكون تأثير البرنامج على السكان أقل من المتوقع، ويتسبب في إيجاد حالات عدم الإنصاف والإبقاء عليها. العوامل الـُميسِّ ة: هي العوامل التي ُتمكِّن السكان المستهدفين (أو شريحة منهم) من الانتفاع بالبرنامج على نحو تام ومناسب، بما في ذلك العوامل التي تساعد على تذليل عوائق الوصول ومشاكل الاستخدام الفعال. ومن الجدير بالملاحظة أن العوائق والعوامل الـُميسِّ ة غالبا ًما تتأثر كلتاهما بالنظام الصحي والسياق الأوسع الذي يعيش فيه الناس ويعملون ويشيخون، وكذلك بالتفاعل بينهما. وحينما تتعلق العوائق بالنظام الصحي، يُشار إليها في بعض الأحيان باسم "عقبات في جانب مفاهيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة العرض"، وحينما تتعلق بقضايا سياقية أوسع نطاقا،ً يمكن أن يُطلق عليها "عقبات في جانب الطلب". وفي كثير من الأحيان، تكون العقبات التي تحول دون التغطية الفعالة أثرا ًمشتركا ًناجما ًعن قيود العرض والطلب. على سبيل المثال، قد لا يحصل الشخص الذي يعيش في قرية ريفية على تغطية فعالة بسبب وقوع القرية في منطقة نائية وما يرتبط بذلك من مشاكل النقل، وبسبب ضعف شبكة ُمقدِّ م الخدمة في المناطق الريفية وعدم وجود وحدات توعية أو وحدات متنقلة في المناطق الريفية. وفيما يتعلق بالنوع الاجتماعي، من المهم أن ينظر الفريق كيف يمكن أن تؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما إلى عوائق في جانب العرض وفي جانب الطلب على حد سواء، على سبيل المثال بسبب عدم توفر ُمقدمي خدمات من نفس الجنس أو بسبب محدودية الاستقلالية أو محدودية القدرة على اتخاذ قرار التماس الخدمات (1102 ,OHW). جدول ملخص للعوائق أو العوامل الـُميسِّ ة فيما يتعلق بأبعاد التغطية يقدم الجدول 1.4 لمحة عامة عن أبعاد إطار تاناهاشي والأنواع أو العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي يمكن أن ترتبط بكل منها. ولا يشمل هذا الجدول كل شيء، ولكن يمكن أن يرجع إليه فريق الاستعراض للاسترشاد به في التحليل. الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 601 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 4.1: أبعاد إطار تاناهاشي (بما في ذلك الأبعاد المتعلقة بالجودة) وأمثلة على العوائق أو العوامل الـُميسِّ ة أمثلة على العوائق أو العوامل الـُميسِّ ة الُبعد الموارد المتوفرة لتقديم التدخل ومدى كفايتها، أْي:التوافر عدد المرافق الصحية (أو خدمات التوعية) أو كثافتها توافر خدمات لمختلف الأمراض أو الأمور الصحية، على النحو المناسب للعبء السكاني للمرض (الرجال والنساء، عبر سلسلة متصلة) توافر موظفين على درجة كافية من المهارة توافر المستلزمات الضرورية (مثل الأدوية والمعدات) الجغرافية: إمكانية الوصول المسافة، وتوافر وسائل النقل، والوقت الذي تستغرقه وسائل النقل المالية: المباشرة: النفقات التي يدفعها الأشخاص من جيوبهم (مثل المشاركة في دفع نفقات العلاج أو الأدوية) غير مباشرة: تكاليف الفرصة البديلة (مثل فقدان العمل ورعاية الأطفال) وتكاليف النقل التنظيمية والإعلامية: مواعيد العناية/ أوقات تقديم الخدمات نظم لجدولة المواعيد المتطلبات الإدارية للرعاية مصادر إعلامية مناسبة بشأن الموضوع الصحي والخدمات والعلاج التمييز في الوصول المعتقدات الثقافية المقبولية مراعاة الخدمات للفروق بين الجنسين (بما في ذلك أن يكون ُمقدِّ م الخدمة من نفس الجنس إذا كان ذلك أمرا ًمطلوبا ًمن الناحية الثقافية) ملاءمة الخدمات لشتى الفئات العمرية (كأن تكون مثلاً مناسبة للمراهقين) مدى الحفاظ على السية والحماية من الوصم التصورات المتعلقة بجودة الخدمة اتخاذ ُمقدمي الخدمة مواقف تمييزية (على أساس الجنس أو الانتماء العرقي أو الحالة الاجتماعية أو الدين أو الطائفة أو الميول الجنسية مثلاً) التواصل الفعلي بين ُمقدِّ م الخدمة والمستخدم، وهو يشبه "الاستخدام" التواصل عوائق الالتزام بالعلاج (بسبب عدم وضوح التعليمات، أو سوء العلاقة بين ُمقدِّ م الخدمة والمريض، أو عدم توافق العلاج التغطية الفعالة الموصوف مع قدرة المريض على الامتثال، أو الظروف الاجتماعية غير المواتية، أو الأدوار المنوطة بالجنسين أو ما بينهما من علاقات تمنع المريض من المتابعة، إلخ.) عوائق امتثال ُمقدِّ م الخدمة (التي يمكن أن تكون ناجمة عن تدني مستويات التدريب، أو عدم وجود متطلبات نظامية داعمة، أو الغياب عن العمل، أو مسائل المساءلة الأخرى، فضلاً عن ضعف نظام الإحالة والإحالة الرَّجعية) عوائق دقة التشخيص (التي يمكن أن تكون ناجمة عن عدم كفاية المستلزمات في المراكز الصحية وفي شبكة المختبرات) المصدر: 0102 ,OHW ;0002 ,RCSEC NU ;8791 ,ihsahanaT. 701نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 ةعبارلا ةوطخلل ةيفاضإ دراومو تاعلاطم Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. لىع حاتم: http:// www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 )في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld.org/ docid/4538838d0.html (في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ 4). ةعبارلا ةوطخلا ضرعتت يتلا ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا ديدحت ةيعرفلا ةيناكسلا تائفلا اهل نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 108 هذا المثال ُمستوحى من برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا. والعوائق والعوامل نموذج دراسة حالة للخطوة الرابعة من تطبيق لبرنامج قُطري الـُميسِّ ة في المراحل الأساسية لبرنامج التحري من إعداد فشئريق الاستعراض. والشكل 2.4 مثال توضيحي للخطوة الرابعة. المصدر: 5102 ,aloansE ;5102 ,la te ollitroP ;2102 ,niapS ,ytilauqE dna secivreS laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM. تحديد المشارك والاتصال به: تسليم عينة "اختبار الدم الخفي في البراز" في مركز الرعاية الصحية الإتاحة: البرنامج متاح حاليا ًفي %33 فقط من مراكز الرعاية الصحية بإقليم الباسك المستقل إمكانية الوصول الاجتماعي/ الثقافي: صعوبات في فهم وتفسير خطاب الدعوة لدى الفئات المحرومة التي لا تتقن اللغة الباسكية/ الإسبانية منح أولوية أقل للمشكلات المحتملة )القادمة( المتعلقة بالصحة مقارنًة بغيرها من المشكلات الفعلية )الحالية( والأكبر إمكانية الوصول المادي / ساعات العمل: المسافة كبيرة بين مركز الرعاية الصحية ومكان الإقامة والعمل صعوبة التوفيق بين ساعات العمل باستشاريين اثنين )ممارس )عام وممرض إمكانية الوصول المادي / ساعات العمل: المسافة كبيرة بين مركز الرعاية الصحية ومكان الإقامة والعمل المسافة الكبيرة بين المستشفى وبعض المناطق الجغرافية صعوبة التوفيق بين ساعات العمل باستشاريين اثنين )ممارس )عام وممرض فيما يخص تأكيد التشخيص، توجد صعوبة كبيرة في التوفيق بين ساعات العمل بسبب ضرورة طلب تصاريح المقبولية: إدراك أقل للمخاطر ورعاية صحية أقل شمولاً في صفوف الرجال قلة المعرفة والوعي بالمرض يتدخل البرنامج في الجوانب التي يمكن أن يُنظر إليها على أنها تتداخل مع القيم المرتبطة بالهوية الذكورية ومفهوم أجسام الرجال وتدبيرهم العلاجي الخوف من النتيجة الإيجابية وعدم معرفة كيفية التدبير العلاجي إمكانية الوصول: لا يلزم حجز موعد ساعات عمل مرنة في معظم مراكز الرعاية الصحية )جداول زمنية صباحية ومسائية متواصلة( لا يلزم تسليم العينة بالحضور شخصياً توجيه رسائل تذكيرية إلى َمْن لم يُسلموا العينات خط هاتف مجاني يقدم باستمرار معلومات عن البرنامج المقبولية: الخوف من الاختبارات التشخيصية والاختبار التأكيدي الإيجابي رغم أن أثره سيكون أقل من المرحلة السابقة، يجدر النظر فيما يلي الإدراك الأقل للمخاطر والرعاية الصحية الأقل شمولاً في صفوف الرجال رفض تنظير القولون بسبب نوع التدخل الإتاحة: البرنامج متاح حاليا ًفي %33 فقط من مراكز الرعاية الصحية بإقليم الباسك المستقل الاشتباه عن التشخيص في سرطان القولون والمستقيم: تشاور الممارس العام والممرض مع صاحب النتيجة الإيجابية لاختبار الدم الخفي في البراز تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم إمكانية الوصول: إمكانية اختيار الجدول الزمني لاستشارة الممارس العام والممرض المقبولية: توصيل الرسائل وفقا ًلجدول زمني جغرافي قد يشجع الجيران على أن يتحدث بعضهم مع بعض حول البرنامج، مما قد يزيد من درجة قبوله خط هاتف مجاني يقدم باستمرار معلومات عن البرنامج المقبولية: خط هاتف مجاني يقدم باستمرار معلومات عن البرنامج يدور البرنامج حول مركز الرعاية الصحية بحيث يتمكن الأطباء أو الممرضون من تبديد الشكوك وتقديم المشورة الخاصة بالرعاية الصحية ائق لعو ا ة سرِّ المُي مل عوا ال 901نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 يحتوي الجدول 4.2 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة الرابعة. كما يشير الجدول إلى الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب المُستخدمة. الجدول 4.2: ملخص أنشطة الخطوة الرابعة: تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية ملخص أنشطة الخطوة الرابعة الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: استعراض إطار تاناهاشي وتحديد مصادر البيانات الخاصة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة في الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية ما تجربة الفئة الفرعية المُحدَّ دة فيما يتعلق بأبعاد تاناهاشي، وما مصادر البيانات التي توفر معلومات عن العوائق والعوامل الـُميسِّ ة ذات الصلة؟ استعراض إطار تاناهاشي فيما يتعلق بالفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية والمراحل الأساسية. تحديد مصادر البيانات المحتملة ذات الصلة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تواجهها الفئات الفرعية ذات الأولوية عبر مراحل البرنامج. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: تحديد العوائق التي تواجهها الفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية ما أكبر العوائق التي تواجهها الفئة الفرعية ذات الأولوية في كل مرحلة؟ وكيف تحد من نتائج البرنامج؟ تحديد العوائق التي تواجهها الفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. شرح كيفية تقييد هذه العوائق للوصول إلى البرنامج وحصائله. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 3: تحديد العوامل التي تُيسِّ الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه ما العوامل التي تُيسِّ الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه في كل مرحلة أساسية؟ تحديد العوامل الـُميسِّ ة الموجودة في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، فيما يتعلق بالفئة (أو الفئات) ذات الأولوية وكذلك الفئات الفرعية التي تستفيد من البرنامج بدرجة أكبر. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 011 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 4: تنظيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة تنظيما ًمنهجياً ما ملخص العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الرئيسية، وكيف يمكن التعبير عنها في مخطط البرنامج؟ تلخيص العوائق وشرح كيفية تقييدها للتدخلات في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. تلخيص العوامل الـُميسِّ ة وشرح كيفية تعزيزها للتدخلات في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية. إعداد نسخة ُمنقَّحة من مخطط البرنامج مع دمج العوائق والعوامل الـُميسِّ ة فيها، بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها. التفكير، بناًء على تحليل العوائق، فيما إذا كانت توجد حاجة إلى إجراء أي تغييرات في تحديد الفئات الفرعية ذات الأولوية والمراحل الأساسية. استعراض المفاهيم والمؤلفات مداولات يجريها فريق الاستعراض 111نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 1. بُرجى ذكر المصادر الرئيسية التي سيستخدمها فريق الاستعراض في تحليله للعوائق والعوامل الـُميسِّ ة لدى الفئات الفرعية ذات الأولوية. دليل أنشطة الخطوة الرابعة تهدف أنشطة الخطوة الرابعة إلى تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج الصحي والاستفادة منه. وينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر، باستخدام إطار تاناهاشي، في العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الخاصة بأبعاد التغطية التالية (التي تتضمن الجودة)، وذلك فيما يخص كل مرحلة من مراحل البرنامج (انظر قسم المطالعات الأساسية): التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، بناًء على التحليل الذي أُجري في النشاط 2 بشأن تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تحصل على التدخلات وتستفيد منها والتي ليست كذلك في كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج، ينبغي لفريق الاستعراض توصيف الفئات الفرعية للسكان الذين يستهدفهم البرنامج. وفي هذه المرحلة، ينبغي لفريق الاستعراض أن يراجع السؤال 5 في القائمة المرجعية ويقارن الفئات الفرعية المُحدَّ دة في ذلك السؤال بتلك المُحدَّ دة في النشاط 1 على أنها تحصل على التدخلات وتستفيد منها بدرجة أكبر أو أقل في شتى مراحل البرنامج. وبعد ذلك، ينبغي أن يسد الفريق، في العمود الأيس من الجدول التالي، القائمة الكاملة، مع إدراج بعض الخصائص الوصفية أيضا،ً بما في ذلك تلك التي تظهر في أوجه التداخل. وينبغي النظر، مرة أخرى، في الفوارق المحتملة القائمة على أساس الجنس و/أو الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، وكيفية تقاطع هذه العوامل مع العوامل الاجتماعية الأخرى في هذا السياق. وينبغي لفريق الاستعراض بعد ذلك إكمال بقية الجدول. ويرد مثال افتراضي لبرنامج معني بالصحة الجنسية والإنجابية. استعراض إطار تاناهاشي وتحديد مصادر البيانات الخاصة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة في الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية النشاط 1 والتواصل، والتغطية الفعالة. ونُذكِّر فريق الاستعراض بأن اعتبارات الجودة تمتد عبر أبعاد متعددة من أبعاد التغطية، وأن القضايا المتعلقة بالتمييز المباشر وغير المباشر (على أساس نوع الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء العرقي أو الحالة الاجتماعية الاقتصادية أو ما إلى ذلك) سوف تؤثر أيضا ًعلى أبعاد التغطية المتعددة. ولا بد من مراعاة العوامل المتعلقة بالطلب والمتعلقة بالعرض. يرجى استعراض المطالعات الأساسية للحصول على مزيد من التفاصيل. الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 211 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 2. ينبغي لفريق الاستعراض أن يُحدِّ د العوائق، بما فيها العوائق ذات الصلة بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما للنساء والرجال وكيفية تأثيرها على الوصول إلى الموارد والتحكم فيها، وذلك فيما يخص مراحل البرنامج الأساسية والفئات الفرعية ذات الأولوية (المُحدَّ دة في الخطوات السابقة). وينبغي أن يكون فريق الاستعراض دقيقا ًقدر المستطاع في توصيف العوائق. وإذا حدَّ د فريق ينبغي تكرار ما ذُكر أعلاه، مع التركيز على العوامل الـُميسِّ ة. ولكن، هذه المرة، ينبغي القيام بهذه العملية لكلٍّ من الفئة الفرعية ذات الاستعراض أكثر من فئة فرعية لتحليلها، فيجب تكرار ذلك مع كل فئة فرعية. والسبب في ذلك هو أنه سيُمكِّن فريق الاستعراض من تحديد ما يوجد في جميع المراحل من عوائق تقلل فعالية البرنامج (مثل تحقيق مخرجات البرنامج وحصائله) وتؤثر كذلك على الإنصاف الصحي وإعمال الحق في الصحة. الأولوية والشرائح السكانية المستهدفة بوجه عام التي تستفيد من البرنامج بدرجة أكبر. تحديد العوائق التي تواجهها الفئة (أو الفئات) الفرعية ذات الأولوية تحديد العوامل التي تُيسِّ الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه النشاط 2 النشاط 3 الفئة الفرعية كيف يحد العائق من نتائج العائقمرحلة البرنامج البرنامج؟ المصدر (تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، بيانات البرنامج، دراسات، إلخ) العوائق التي تحول دون الوصول إلى المنافع والحصول عليها – لدى الفئات الفرعية ذات الأولوية 311نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 الفئة الفرعية كيف تُسهم في تحسين أداء العوامل الـُميسِّ ةمرحلة البرنامج البرنامج؟ المصدر (تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، بيانات البرنامج، دراسات، إلخ) الفئات الفرعية ذات الوصول/الحصائل الأفضل كيف تُسهم في تحسين أداء العوامل الـُميسِّ ةمرحلة البرنامج البرنامج؟ المصدر (تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، بيانات البرنامج، دراسات، إلخ) العوامل الـُميسِّ ة للوصول إلى المنافع والحصول عليها – لدى الفئات الفرعية ذات الأولوية العوامل الـُميسِّ ة للوصول إلى المنافع والحصول عليها – لدى الفئات الفرعية ذات التغطية والحصائل الأفضل 3.(أ) العوامل الـُميسِّ ة لدى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية في مراحل البرنامج الأساسية. 3.(أ) حدِّ د العوامل الـُميسِّ ة لدى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية في مراحل البرنامج الأساسية. الخطوة الرابعة لها الفئات السكانية الفرعية تحديد العوائق والعوامل الـُميسِّ ة التي تتعرض 411 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 4. في هذا النشاط النهائي، ينبغي لفريق الاستعراض أن يقوم بما يلي: مناقشة علاقة العوائق والعوامل الـُميسِّ ة المُحدَّ دة بمراحل البرنامج التي حدَّ دها فريق الاستعراض في الخطوة الثانية. تنقيح مخطط مراحل البرنامج الأساسية الذي وضعه فريق الاستعراض في الخطوة الثانية (فهم نظرية البرنامج)، لإدراج العوائق والعوامل الـُميسِّ ة الرئيسية الموجودة في المراحل الأساسية. ويقدم الشكل 3.4 مثالاً على ذلك. إما تأكيد أو تغيير منح الأولوية للفئة (أو الفئات) الفرعية التي ُمنحت الأولوية في الخضوع لمزيد من التحليل، وذلك في ضوء العوائق التي ُحدِّ دت والمراحل الأساسية. تنظيم العوائق والعوامل الـُميسِّ ة تنظيما ًمنهجياً النشاط 4 الشكل 4.3: مثال: عوائق التحرِّي عن سرطان عنق الرحم في الفئة الفرعية ذات الأولوية المصدر: أعدَّ ه المؤلفون استنادا ًإلى 5102 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW. المدخلات الفئة السكانية المستهدفة النساء من سن 52 إلى 64 الوطني للتأمين الصحي تُحدَّ د باستخدام سجلات من الصندوق إجراء فحص لُطاخة بابا نيكولاو تأكيد النساء للمواعيد وصول النساء إلى مراكز الرعاية الصحية الأولية للخضوع للفحص إجراء موظفي المراكز لفحص لُطاخة بابا نيكولاو وفقا ًلأفضل الممارسات السريرية • • • فحص لُطاخة بابا نيكولاو في المختبر يرسل موظفو المركز لُطاخة بابا نيكولاو إلى المختبر فحص الأمراض الخلوية بلُطاخة بابا نيكولاو من ِقبل موظفي المختبر الحصائل زيادة معدل الاكتشاف المبكر لسرطان عنق الرحم العاملون في مجالمشروع المواطنة صحة المجتمع لا يوجد عنوان ثابت صحة المجتمع العاملون في مجال ثابت لا يوجد عنوان =عوامل ميسرة عدم كفاية الخدمات المختبرية؛ فترات تأخير طويلة العاملون في مجال صحة المجتمع لا توجد بطاقة هوية لا توجد بطاقة رعاية صحية الأمية أو تدني الإلمام بمبادئ الصحة لا يوجد هاتف محمول أو هاتف أرضي المسافة المقطوعة بوسائل النقل وتكلفة الرعاية الصحية الأولية الأعراف المتعلقة بالجنسين المُقيِّدة لاستقلال ُمقدِّ مي الخدمات الزائرين انخفاض معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن سرطان عنق الرحم تحديد المشاركين إعداد قوائم المشاركين وخطط لدعوة النساء )مراكز الرعاية الصحية (الأولية التواصل مع1- المشاركين ترسل المراكز دعوات التحري إلى عناوين المنازل الإبلاغ بنتائج فحص لُطاخة بابا نيكولاو إبلاغ النساء بنتائج فحص الأمراض الخلوية عن طريق لُطاخة بابا نيكولاو إحالة النساء اللاتي تكون نتيجة فحصهم بلُطاخة بابا نيكولاو إيجابية لمزيد من المواعيد والفحوص والاختبارات المخرجات برنامج التحرِّي المتقدم الحصائلالمخرجاتالمدخلات =عوائق 3-2- 6-5-4- • • 511نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 4 عجارلما universal access. Editorial in the Bulletin of the World Health Organization. 2013;91:546–546A. لىع حاتم: http://www.who.int/ bulletin/volumes/91/8/13-125450/en/index.html (هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf )2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Esnaola S (2015). Les résultats du processus de revue en 5 étapes : cas de la détection précoce du cancer colorectal au Pays Basque (Espagne). Équipe de travail: Bacigalupe A, Aldasoro E, Nuin B, Zuazagoitia J, Millán E, Portillo I, Esnaola S. Presentation at meeting Intégration de l’équité en santé, les déterminants sociaux de la santé, le genre et le droit à la santé atelier de formation sur l’approche «cinq etapes», Rabat, Morocco, 5 November 2015. Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. لىع حاتم: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/96953 (مت 2016 ريابرف/طابش 22 في علاطلاا). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld. org/docid/4538838d0.html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011). Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/Documents/ Publications/HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2012). Why are some tropical diseases called “neglected”? Q&A. عجار: http://www.who.int/features/qa/58/en/ (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع). WHO (2015). Tracking universal health coverage: First global monitoring report. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ ريرقت في ةعبارلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني اذه نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم تاجرخلما صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا قيرف اهيلإ لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاصخلم نومدختست فوسف .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا في ضارعتسلاا ةيلمع ءاهتنا ىتح ةوطخ لك في ّدُعت يتلا تاجرخلما فيو ميمصتلا ةداعإ تاحاترقا دادعإ دنع ًاعم اهعيمجتل ةعباسلا ةوطخلا .ضارعتسلاا ةيلمع نع قيرفلل ئياهنلا ريرقتلا :ةيلاتلا تانوكلما ةعبارلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو تاذ ةيعرفلا )تائفلا وأ( ةئفلا اههجاوت يتلا ةيسيئرلا قئاوعلا فص عم ،جمانبرلا جئاتنل قئاوعلا هذه دييقت ةيفيك حيضوتو ،ةيولولأا نأ يغبنيو .نكمأ ماثيح ةددحم ةيمكو ةيعون تانايب لىإ ةراشلإا ةعبارلا ةوطخلا تاجرخم ماهب ةطونلما راودلأاو ينسنجلاب ةقلعتلما فارعلأا فصولا يعاري دراولما لىع لوصحلا لىع اهيرثأت ةيفيكو لاجرلاو ءاسنلا ينب تاقلاعلاو .اهيف مكحتلاو ةدافتسلااو جمانبرلا لىإ لوصولل ة ِّسيُمـلا ةيسيئرلا لماوعلا فصو ةراشلإا عم ،جمانبرلا ءادأ ينسحت في لماوعلا هذه ماهسإ ةيفيكو هنم .نكمأ ماثيح ةددحم ةيمكو ةيعون تانايب لىإ ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا ِّينُبي جمانبرلا لحارلم حَّقنُم ططخم .ةيساسأ ةلحرم لك في ةيسيئرلا في قيرفلا اهقِّبطُيس ةيولولأا تاذ ةيعرفلا جمانبرلا تائفل تلايدعت يأ .ةيلاتلا تاوطخلا .ةعبارلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت ةعبارلا ةوطخلا ضرعتت يتلا ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا ديدحت ةيعرفلا ةيناكسلا تائفلا اهل نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 116 bitstream/10665/174536/1/9789241564977_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا). WHO Regional Office for Europe (2015). Review and reorientation of the Serbian national programme for early detection of cervical cancer towards greater health equity. Roma health – case studies series no. 3. Copenhagen. لىع حاتم: http://www.euro.who. int/__data/assets/pdf_file/0011/283646/WHO-Roma-Health- Case-Study_low_V7.pdf?ua=1 (/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن117 4 ةوطخلا

الخطوة الخامسة الإنصاف الصحيتحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الخطوة 5

غايات الخطوة الثالثة نظرة عامة 121نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني فهم كيفية ارتباط الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة، وكذلك بالمحددات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة. فهم المسارات التي تعمل من خلالها الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف، فيما يتعلق بما تعاني منه الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية من فروق في التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها وعواقبها. فهم كيفية تأثير التمييز على أساس الجنس أو النوع أو غيرها من أسباب التمييز في الوضع الاجتماعي، الناتج عن الأعراف والقيم الاجتماعية على مستوى المحددات الهيكلية. تحديد نظرية أوجه عدم الإنصاف الخاصة بالبرنامج، والإحاطة باختلافها المفاهيمي عن نظرية البرنامج المستمدة من الخطوة الثانية. دراسة نقاط التدخل المحتملة والأولية لتعزيز الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والتركيز على المحددات الاجتماعية في البرنامج، من أجل مواصلة الاستكشاف في الخطوات التالية. في الخطوة الخامسة، يكتشف ويدرك فريق الاستعراض العلاقات والآليات الكامنة خلف العوائق والعوامل الـُميسِّ ة في السياق الذي تعيش فيه الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية وحيثما يُنفَّ ذ البرنامج. وإتمام الخطوة الخامسة سيساعد فريق الاستعراض على توضيح أسباب حدوث أوجه عدم الإنصاف في الوصول إلى البرنامج والاستفادة منه. وتهدف الأنشطة الخمسة التي تتكون منها الخطوة الخامسة إلى ما يلي: (1) الربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمحددات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة من جهة أخرى، (2) والوقوف على المسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية ووسيطة، (3) ووصف آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تؤثر في الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية، (4) وتحديد كيفية تأثير التشريعات والسياسات الكلية والجزئية في آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي أو عواقب الوضع الاجتماعي الاقتصادي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي والبرنامج، (5) والخروج ببيان عن نظرية أوجه عدم الإنصاف (أْي أسباب وجود أوجه عدم الإنصاف) المتعلقة بالوصول إلى البرنامج ونتائجه. وسيستند فريق الاستعراض أثناء إتمامه للأنشطة إلى مخرجات الخطوات السابقة، وكذلك إلى كل ما هو متاح من وثائق البرنامج وتقييماته ودراساته وغيرها من المعلومات ذات الصلة. ويتمثل الناتج الرئيسي لهذه الخطوة في بيان "نظرية أوجه عدم الإنصاف الخاصة بالبرنامج"، الذي يُوضِّ ح سبب حدوث أوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج والاستفادة منه. ويساعد ذلك على تحديد نقاط التدخل الرئيسية المحتملة وفرص تعديل البرنامج من أجل تحسين معالجة فجوات التغطية والإنصاف، وهو الأساس الذي يُستند إليه في إعداد اقتراح إعادة التصميم. 221 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تركز هذه المطالعات الأساسية على الآليات والمسارات المرتبطة بإحداث أوجه عدم الإنصاف الصحي. وتلقي الضوء على "الأسباب الجذرية" لأوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. ففي الخطوة الخامسة، يجري استكشاف "الأسباب" التي تتعلق بما يلي: "أساس" أوجه عدم الإنصاف التي يتعرض لها الشخص حسب وضعه الاجتماعي، وارتباط ذلك بمستوى مكانته الاجتماعية وموارده وتجربته مع التمييز (بسبب نوع الجنس، أو الانتماء العرقي، أو الطبقة الاجتماعية، إلخ)؛ والمسارات التي تتجلى من خلالها أوجه عدم الإنصاف، وما يرتبط بها من تباين في التعرض للمخاطر وفي سرعة التأثر بالمخاطر وفي العواقب؛ والمحددات الوسيطة والهيكلية للصحة (على النحو المُوضَّ ح في إطار المنظمة المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة (,niwrI & raloS 0102)، لوضع تصور للأسباب، ومن ثمَّ تجميع "نظريات أوجه عدم الإنصاف الصحي"؛ والنظريات الخاصة بالمسببات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي التي تقوم عليها المسارات والآليات. فهم الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي مطالعات أساسية للخطوة الخامسة مدخل إلى الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي وهذه المسائل موضحة بالتفصيل في المطالعات الأساسية وفي المطالعات التكميلية المدرجة في أنشطة الخطوة الخامسة. ورغم وجود بعض الدوافع المشتركة لأوجه عدم الإنصاف في جميع البرامج والبلدان، من الضروري مراعاة خصوصية كل برنامج وخصوصية السياق المحلي والوطني. ففي بعض البلدان، قد تخفف السياسات والبرامج والتدخلات العامة من حدة أوجه عدم الإنصاف من خلال وجود برامج تدعم الفئات السكانية الفرعية الأضعف أو الأشد حرمانا.ً وهناك إجراءات أخرى قد تعالج الأسباب ذات الطابع الهيكلي الأكبر التي تؤدي إلى حدوث أوجه عدم الإنصاف، وقد تتدخل هذه الإجراءات أيضا ًعلى مستوى المجتمع ككل، مما يزيد من جدوى القضاء على أوجه عدم الإنصاف. إلا أنه على الجانب الآخر قد تؤدي بعض السياسات والبرامج إلى تعميق أوجه عدم الإنصاف أو توسيع نطاقها، مما يزيد من صعوبة التغلب عليها. ولذلك من الأهمية بمكان أن يفهم مديرو البرامج الصحية "الأسباب" الكامنة وراء أوجه عدم الإنصاف، لكي يتمكنوا من تحديد نظرية لها، ولكي يتمكن البرنامج من مراعاة تلك الأسباب في جهوده الرامية إلى الحد من أوجه عدم الإنصاف. من المؤكد أنه توجد فروق في الصحة على أساس الدخل أو محل الإقامة (الريف/ الحضر) أو الجنس أو التعليم أو المهنة، وتختلف هذه الفروق من بلد إلى آخر. وقد طُرحت نماذج متعددة تقوم على نظريات السببية والانتقاء وتعديلاتهما لشرح تلك الفروق، لكن لم تُفهم الأسباب والآليات فهما ًصحيحا ًحتى الآن (4002 ,yeltraB). وكان تقرير بلاك من أوائل محاولات توضيح الآليات المُسببة (te kcalB 0891 ,la). والنهج المُتّبع في التقرير كان يمثل التفسير التقليدي الذي تنجم فيه "أوجه عدم المساواة الاجتماعية والاقتصادية في مجال الصحة"1، كما أسماها التقرير، عن آليتين رئيسيتين، هما: آلية الاختيار وآلية السببية. ومع ذلك، سرعان ما ذهب البعض إلى أن السببية والاختيار، رغم أهميتهما، ليستا كافيتين لشرح الفروق الاجتماعية الاقتصادية في مجال الصحة (8991 ,la te yeltraB). ويذهب المنظور السببي الاجتماعي إلى أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي له تأثير على الصحة من خلال التوزيع غير العادل لمحددات الصحة عبر الفئات الاجتماعية. كما أن للسياق الاجتماعي السياسي والاقتصادي دور 1 يتّبع دليل نهج الخطوات الثماني التقني نهج منظمة الصحة العالمية في التمييز بين "أوجه عدم الإنصاف الصحي" (الفروق المجحفة التي يمكن تجنبها في الوضع الصحي أو في محددات توزيع الرعاية الصحية بين الفئات السكانية المختلفة) و"أوجه عدم المساواة الصحية" (مقاييس تلك الفروق، باستخدام عوامل التقسيم، مثل الدخل والتعليم، التي قد تكون مجحفة ولا يمكن تجنبها وقد لا تكون كذلك). ولكن مصطلح "أوجه عدم المساواة الصحية" يُستخدم أحيانا ًكمرادف لمصطلح "أوجه عدم الإنصاف الصحي"، كما هو الحال في تقرير بلاك المُشار إليه هنا. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 321نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 1.5: "أساس" الآلية عند تحليل الأسباب الجذرية لأوجه عدم الإنصاف الصحي في فئة سكانية فرعية معينة، ابدأ بالنظر في الوضع الاجتماعي الاقتصادي والتقسيم الطبقي الاجتماعي. افعل ذلك من خلال النظر في عوامل مثل: مستوى المكانة الاجتماعية وعدم المساواة في توزيعها، ومستوى الموارد ودعم المساواة في توزيعها، والتمييز الذي قد ُيمارَس (على أساس نوع الجنس أو الانتماء العرقي أو الطبقة الاجتماعية أو غير ذلك من العوامل). الوضع الاجتماعي الاقتصادي: أساس الآلية كبير في تحديد الوضع الاجتماعي الاقتصادي ووضع نموذج له، فهذا السياق يعمل على تخفيف، أو تفاقم، الظروف الاجتماعية التي يخلقها التقسيم الطبقي الاجتماعي أو التهميش الاجتماعي أو كلاهما. ويؤثر الوضع الاجتماعي الاقتصادي في الصحة من خلال محددات معينة للصحة والمرض، يمكن أن نطلق عليها المحددات الوسيطة. وسوف يكون لشتى المحددات الاجتماعية الوسيطة للصحة دور مختلف في برامج معينة، ففي بعضها يكون دور الجوانب النفسية الاجتماعية جوهريا،ً بينما في البعض الآخر تكون الظروف المادية أو أحوال السكن أو سوق العمالة في مركز الصدارة. ويجب استكشاف هذه الفروق في عملية الاستعراض، لأنها من الأمور الجوهرية في فهم الأسباب الأساسية لأوجه عدم الإنصاف وفي تحديد التدخلات الفعالة التي يجب دمجها من أجل تعزيز الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في البرنامج. وعادًة ما تُستخدم آليات سببية تتسم بالتعدد والتعقيد لتوضيح الفروق الاجتماعية الاقتصادية في الصحة. وفي الواقع، بدأ الباحثون، في حواراتهم ونقاشاتهم التي أعقبت نشر تقرير بلاك، ينظرون في احتمالية وجود آليات أكثر تعقيدا،ً بما في ذلك تأثير العوامل النفسية الاجتماعية وكذلك تفاقم أوجه عدم الإنصاف الصحي على امتداد المراحل العمرية وتأثير الاقتصاد السياسي (8991 ,la te yeltraB). يشير مصطلح الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر في وضع الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ومن المعلوم أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي مفهوم جامع يشمل القياس المتكامل لإمكانية الحصول على الموارد والمكانة في المجتمع، مع ربط ذلك بالطبقة الاجتماعية (,regeirK ,rebeW ,xraM 0102 ,niwrI & raloS) (ssoM dna smailliW). ويحمل الوضع الاجتماعي الاقتصادي في طياته آثار زيادة سوء الحالة المادية على الصحة (مثل السكن غير اللائق أو الظروف والمخاطر المتعلقة بالعمل) أو الحرمان النسبي (الذي يُقيِّم فيه الأشخاص وضعهم الاجتماعي الاقتصادي بالقياس إلى غيرهم، بغض النظر عن الثراء المطلق). وأخيرا،ً يرتبط الوضع الاجتماعي الاقتصادي ارتباطا ًوثيقا ًبتوزيع السلطة في المجتمع (0102 ,niwrI & raloS)، ويرتبط توزيع السلطة بالموارد والمكانة الرفيعة وكذلك بالتمييز: تشير آليات التقسيم الطبقي القائمة على الموارد إلى الحصول على الموارد المادية والاجتماعية، بما في ذلك الدخل والراتب. ويُستخدم مصطلح "أوجه عدم الإنصاف الصحي" حينما تكون الموارد غير كافية وغير ملائمة، وفي حالات الفقر والحرمان. تشير آليات التقسيم الطبقي القائمة على المكانة إلى منزلة الفرد أو وضعه في التسلسل الهرمي الاجتماعي، وتُقيَّم عادًة من حيث حجم وجودة الحصول على السلع والخدمات والمعرفة واستهلاكها. وفي كثير من الثقافات في الوقت الحالي، ترتبط المكانة الاجتماعية بالوظيفة والدخل والمستوى التعليمي. آليات التقسيم الطبقي القائمة على التمييز – على سبيل المثال، يشير مصطلح "النوع الاجتماعي"، كما ذُكر في الفصول السابقة، إلى ما تضعه المجتمعات من خصائص للنساء والرجال أو الفتيات والفتيان، في حين أن مصطلح "الجنس" يدل على الخصائص التي تحددها الطبيعة البيولوجية. وينطوي النوع الاجتماعي على "الأعراف والأدوار والسلوكيات المرتبطة بالثقافة" التي تحدد شكل العلاقات بين النساء والرجال والفتيان والفتيات (,OHW ;13:4102 ,la te llerroB a1102). وفي العديد من المجتمعات، تسهم الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما في وجود علاقات سلطة غير متكافئة تحدد قدرة الرجال والنساء على اتخاذ قرارات والقيام بإجراءات للتمتع بصحة جيدة. الخطوة 5 421 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ومن المرجح أن منشأ أوجه عدم الإنصاف الصحي يكمن جزئيا ًفي أن ذوي الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض يعيشون ويعملون في ظروف قد يكون لها أثر ضار على الصحة. ويشير التفسير السلوكي إلى أن ذوي الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض يعانون تردي أوضاعهم الصحية بسبب سلوكيات مدمرة للصحة (التدخين، وشرب المسكرات، والخمول البدني، وعدم الانتظام في تلقي الرعاية الصحية، إلخ)، وهو ما يمكن أن يكون أكثر شيوعا ًفي الفئات ذات الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض في بعض البلدان. ويؤكد الباحثون أن تباين معدلات المراضة والوفيات لا يمكن تفسيره بأكمله استنادا ًإلى عوامل الخطر السلوكية أو المادية المعروفة المتعلقة بالمرض. ويتمثل أحد الأمثلة على ذلك في "حصائل أمراض القلب والأوعية الدموية التي يمكن أن تُفسِّ فيها عوامل خطر كالتدخين وارتفاع الكوليسترول المصلي وضغط الدم ما (يقرب من نصف التدرج الاجتماعي الاقتصادي في الوفاة" �nekcaM 31:2002 ,rekkaB & hcab). دور النظام الصحي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي ولا شك أن العوامل السلوكية، كالتدخين والنظام الغذائي وتناول الكحوليات والتمارين البدنية، من المحددات المهمة للصحة. وتختلف الأنماط اختلافا ًكبيرا ًمن بلد إلى آخر. على سبيل المثال، كان التدخين في عام 8991 أكثر انتشارا ًبوجه عام في صفوف الفئات ذات الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض، ولكن كانت معدلات التدخين في جنوب أوروبا أعلى في صفوف الفئات الأعلى دخلاً، لا سيما في صفوف النساء (8991 ,la te sraalevaC). كما أن مساهمة النظام الغذائي وتناول الكحوليات والنشاط البدني في أوجه عدم الإنصاف الصحي تكون أقل وضوحا،ً ولا تكون متسقة دائما.ً إلا أن معدل انتشار السمنة والإفراط في شرب الكحوليات يرتفع في الفئات ذات الوضع الاجتماعي الاقتصادي المنخفض، لا سيما في البلدان الأكثر ثراًء. يمثل النظام الصحي نفسه عاملاً وسيطا ًإضافيا ًمهما،ً رغم أنه من العوامل التي لم تحظ في معظم الأحيان بالاهتمام الكافي في الدراسات الخاصة بالمحددات الاجتماعية. ويكتسي الدور الذي يضطلع به النظام الصحي في التأثير في أوجه عدم الإنصاف الصحي أهميًة كبيرًة عند النظر في التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والتغطية الفعالة (وهي المجالات التي جرى تناولها في الخطوة السابقة)، إقرارا ًبأن هذه المجالات هي ُمحصِّ لة كلٍّ من المسائل المتعلقة بجانب العرض والعوامل المتصلة بجانب الطلب. ولا شك أن الفروق في الحصول على خدمات صحية جيدة، عبر سلسلة الرعاية، لا تقدم تفسيرا ًكاملاً للأنماط الاجتماعية للحصائل الصحية. ونظر أدلر ونيومان (dna reldA 2002 ,namweN) في دور الحصول على الخدمات الصحية عند تفسير التدرج الصحي وفقا ًللوضع الاجتماعي الاقتصادي، وتوصلا إلى أن الحصول على الخدمات لا يمكن وحده أن يفس هذا التدرج. ويمكن أن يحاول النظام الصحي مباشرًة تقليل التعرض لعوامل الخطر وقابلية الإصابة باعتلال الصحة، فضلاً عن تحسين إتاحة الوصول العادل وغير التمييزي إلى الخدمات الصحية. كما يمكنه أن يعزز العمل المشترك بين القطاعات من أجل العمل على محددات اجتماعية وبيئية أوسع نطاقا ً في مجال الصحة وتحسين الحالة الصحية. وتشتمل أمثلة تحسين الحالة الصحية على التكميل التغذوي، بالاشتراك مع القطاع الغذائي والزراعي، وسياسات النقل التي يمكن أن تساعد على التغلب على الحواجز الجغرافية التي تحول دون الوصول إلى الخدمات الصحية وغيرها من الخدمات الاجتماعية الحيوية. وهناك جانب آخر على قدر كبير من الأهمية وهو الدور الذي يؤديه النظام الصحي في إحداث العواقب المتباينة للمرض في حياة الأشخاص. ويمكن أن تؤدي الحماية من المخاطر المالية، المدعومة بما تقوم به المنظمة من عمل بشأن التغطية الصحية الشاملة، إلى تيسير عدم إفضاء المشكلات الصحية إلى الإفقار أو تكبد نفقات صحية باهظة. كما يمكن أن يساعد النظام الصحي على منع الوصم بسبب اعتلال الصحة، وتيسير إعادة إدماج الأشخاص في الحياة الاجتماعية بعد المرض. ومن أمثلة إعادة الإدماج الاجتماعي وضع برامج للأشخاص المصابين بأمراض مزمنة من أجل دعم إعادة إدماجهم في سوق العمل. وقد ذهب بينزيفال وآخرون (5991 ,la te lavezneB) إلى أن النظام الصحي تقع على عاتقه ثلاثة التزامات لمواجهة عدم الإنصاف: أن يكفل توزيع الموارد بين المناطق بما يتناسب مع احتياجاتها النسبية، وأن يستجيب على نحو ملائم لاحتياجات الفئات السكانية الفرعية المختلفة من الرعاية الصحية، وأن يأخذ بزمام المبادرة في الحّث على اتباع نهج أوسع نطاقا ًوذي طابع استراتيجي أكبر لوضع سياسات صحية عامة على المستويين الوطني والمحلي، من أجل تعزيز الإنصاف في مجالي الصحة والعدالة الاجتماعية. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 521نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني النظريات الحديثة الأساسية بشأن أسباب أوجه عدم الإنصاف الصحي في الوبائيات الاجتماعية إن التوجهات النظرية الأساسية التي يستشهد بها حاليا ًاختصاصيو الوبائيات الاجتماعية لفهم أسباب أوجه عدم الإنصاف الصحي هي: المادية والمادية الجديدة، والنهوج النفسية الاجتماعية الثقافية، والمراحل العمرية، والاقتصاد السياسي، والنظرية الاجتماعية الإيكولوجية. وهذه التوجهات لا ينفي بعضها بعضا.ً وتشرح كل هذه النهوج "الأسباب الجذرية" والآليات التي تؤدي إلى حدوث أوجه عدم الإنصاف الصحي، وتفترض أنها لا يمكن اختزالها في النظريات التقليدية لأسباب المرض. ويكمن اختلافها في تركيز كل منها على جوانب مختلفة للظروف الاجتماعية والبيولوجية في تشكيل صحة السكان، وكيفية دمجها للتفسيرات الاجتماعية والبيولوجية، ومن ثمَّ توصياتها بشأن الإجراءات. ويلخص الجدول 1.5 التفسيرات الأساسية للعلاقة بين أوجه عدم المساواة الاجتماعية الأوسع (مثل عدم المساواة في الدخل) وأوجه عدم الإنصاف الصحي المُبيَّنة في الدراسات المنشورة. وهذه التفسيرات، كما أوضحنا، ليست جامعة مانعة، والأهمية النسبية لتفسير أو آخر يحددها السياق ونوع المشكلة التي يجري التعامل معها. ومن المهم عند قراءة كل تفسير من هذه التفسيرات تحليل مدى أهميته للبرنامج الذي قيد الاستعراض. الجدول 1.5: النظريات الأساسية التي تفس العلاقة بين أوجه عدم المساواة الاجتماعية وأوجه عدم الإنصاف الصحي أمثلةنوع التفسير المادية/المادية الجديدة إن تأثير عدم المساواة في الدخل على الصحة يعكس كلا ًمن قلة الموارد المملوكة للأفراد ونقص الاستثمارات المنهجية عبر مجموعة كبيرة من الهياكل الأساسية المجتمعية. والصلات التي تربط بين عدم المساواة في الدخل والصحة يجب أن تبدأ بالأسباب الهيكلية لأوجه عدم المساواة، وألا تُركِّز فقط على تصورات عدم المساواة. ومن ثمَّ فإن عدم المساواة في الدخل في حد ذاته ليس إلا أحد مظاهر مجموعة من الظروف المادية التي تؤثر في صحة السكان. يحدد دخل الفرد مدى إمكانية حصوله على غذاء صحي، ومسكن جيد، وبيئة خالية من الملوثات، وظروف عمل مواتية، وتعليم جيد، إلخ. النهوج الثقافية/ السلوكية من هذا المنظور، تنتج التدرجات الاجتماعية الاقتصادية في الصحة عن فوارق في السلوكيات بين الطبقات الاجتماعية، كسوء النظم الغذائية، أو تعاطي التبغ أو الكحول، أو عدم ممارسة الرياضة، أو قلة استخدام وسائل الرعاية الصحية الوقائية (التطعيم، وفحوص ما قبل الولادة، وتحرِّي الأمراض). وهذا النهج يفضله الأطباء والمهنيّون الصحيّون، وغالبا ًما يُفهم خطأ ًأنه يعني ضمنا ًأن هذه السلوكيات تخضع بدرجة كبيرة لسيطرة الفرد. ولكن هذه السلوكيات مرهونة بالسياق الاجتماعي والمادي الذي تحدث فيه، وإن كانت الأدلة تؤيد أهميتها السببية. ومن ثمَّ فإن هذه السلوكيات ليست أسبابا ًمستقلة، بل متغيرات متداخلة بين الهيكل الاجتماعي والمرض (7991 ,la te enalB). إن الفوارق في المعتقدات والأعراف والقيم –بما في ذلك الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما– تعني أن النساء والرجال والفتيان والفتيات الذين ينتمون إلى فئات اجتماعية أقل حظا ًفي بعض البلدان أقل ميلا ًإلى شرب الكحول باعتدال، وأكثر ميلا ًإلى تعاطي التبغ، وأقل ميلا ًإلى ممارسة الرياضة في أوقات فراغهم. ورغم أن القيم الثقافية والدينية ("العادات والتقاليد") تقدم في الغالب دعما ًماديا ًونفسيا ًإلى الأشخاص من خلال الوصول إلى رأس المال الاجتماعي والشبكات الاجتماعية، فإن بعض الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما تواصل الضغط على النساء والفتيات ليتوقفن عن الدراسة قبل إتمامها، أو ليتزوجن في سن صغيرة، أو لينجبن بعد الزواج مباشرًة، أو ليحملن بشكل متكرر وعلى فترات متقاربة لرفع المكانة الاجتماعية للأسرة أو لإنجاب وريث ذكر. الخطوة 5 621 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني أمثلةنوع التفسير النهج النفسي الاجتماعي وفقا ًلهذا الرأي، يؤدي تصور الناس للوضع الشخصي وتجربتهم معه في المجتمعات التي تتسم بعدم المساواة إلى الإِجهاد واعتلال الصحة. فتجربة العيش في بيئة اجتماعية تتسم بعدم المساواة تجبر الأشخاص باستمرار على مقارنة أوضاعهم وممتلكاتهم وظروفهم المعيشية الأخرى بأوضاع وممتلكات وظروف الآخرين. وهذا يعرض الأشخاص الذين يعانون الحرمان لمخاطر الشعور بالخزي وبأنهم لا قيمة لهم، إلى جانب الإجهاد المزمن الذي يضر بالصحة. والمساران المختلفان من الإجهاد إلى الصحة هما: أولا:ً التأثير المباشر للإجهاد على تطور المرض، وثانيا:ً طريق غير مباشر يؤدي فيه الإجهاد إلى سلوكيات مدمرة للصحة. وفي الوقت نفسه، فإن التسلسلات الهرمية الحادة في الدخل والوضع الاجتماعي تؤدي، على مستوى المجتمع ككل، إلى إضعاف الترابط الاجتماعي، إضافًة إلى أن هذا التفكك في الروابط الاجتماعية يُنظر إليه أيضا ًعلى أنه أمر سلبي يضر بالصحة. تتأثر الصحة بالوضع الاجتماعي، والسيطرة، والدعم الاجتماعي في العمل أو في المنزل، والتوازن بين الجهد المبذول والمكافأة، وذلك من خلال تأثير هذه الأمور على وظائف الجسم. ويؤيد المنظور النفسي الاجتماعي الفكرة القائلة بأن المسارات النفسية الاجتماعية ترتبط بالحرمان النسبي، وهو ما يزيد من التأثيرات المباشرة للظروف المعيشية المادية المطلقة. يقر نهج المراحل العمرية صراحًة بأهمية الوقت والتوقيت في فهم علاقات المراحل العمرية السببية بين التعرض للمخاطر والنتائج خلال كل مرحلة من المراحل العمرية، وعبر الأجيال، وفي الاتجاهات المرضية السائدة على مستوى السكان. وقد تم تحديد آليتين رئيسيتين. نموذج "الفترات الحرجة" ويكون حينما يتسبب التعرض للمخاطر أثناء فترة معينة في تأثيرات دائمة أو مستمرة مدى الحياة على بنية الأعضاء أو وظائفها. ويعرف ذلك أيضا ً باسم البرمجة البيولوجية، كما يُشار إليه أحيانا ًباسم نموذج الَخفاء. وهذا التصور هو الأساس الذي تقوم عليه فرضيات الأصول الجنينية لأمراض البالغين، وهو يقر بأهمية المَُعدِّ لات اللاحقة التي يستمر تأثيرها مدى الحياة، مثل ربط مرض الشريان التاجي وارتفاع ضغط الدم ومقاومة الإنسولين بنقص الوزن عند الولادة. ويشير نموذج "تراكم الأخطار" إلى أن العوامل التي تزيد من خطر الإصابة بالمرض أو تعزز التمتع بصحة جيدة قد تتراكم تدريجيا ًعلى مدى المراحل العمرية، رغم أنه قد توجد فترات نمائية يكون أثرها على الصحة لاحقا ًأكبر من العوامل التي تعمل في أوقات أخرى. وهذه الفكرة ُمكمِّ لة للمفهوم القائل بأنه مع زيادة شدة التعرض وعدد مرات التعرض ومدته، يزداد التلف التراكمي للأنظمة البيولوجية. الأحداث والعمليات التي تبدأ قبل الولادة وأثناء فترة الطفولة قد تؤثر على كلٍّ من الصحة البدنية والقدرة على المحافظة على الصحة. فالصحة والظروف الاجتماعية يؤثر كل منها في الآخر بمرور الوقت. وتميل عوامل الخطر إلى التجمُّ ع بطرق ذات أنماط اجتماعية. على سبيل المثال، الأشخاص الذين يعيشون في ظروف اجتماعية سيئة أثناء فترة الطفولة يكون على الأرجح وزنهم ناقصا ًعند الولادة، ويتعرضون لنظام غذائي سيء، ولأمراض الطفولة التي تنتقل عن طريق العدوى، وللتدخين السلبي. وهذا التعرض قد يرفع معدلات خطر الإصابة بالأمراض التنفسية عند البلوغ، ربما من خلال سلاسل من المخاطر أو المسارات بمرور الزمن، حيث تميل تجربة سلبية (أو وقائية) واحدة إلى أن تؤدي إلى تجربة سلبية (أو وقائية) أخرى، وذلك بشكل متراكم. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 721نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني أمثلةنوع التفسير تؤثر العمليات الاقتصادية والقرارات السياسية في الموارد الخاصة المتاحة الاقتصاد السياسي للأفراد وتُشكِّل طبيعة البنية التحتية العامة –التعليم، والخدمات الصحية، والنقل، والضوابط البيئية، وتوافر الغذاء، وجودة المسكن، وتشريعات الصحة المهنية– التي تُكوِّن مصفوفة "المادية الجديدة" للحياة المعاصرة. وتؤثر العمليات السياسية وتوزيع السلطة في تقديم الخدمات، وجودة البيئة المادية، والعلاقات الاجتماعية. فالبلدان والأقاليم التي تكون فيها الموارد الاقتصادية والاجتماعية ُموزَّعة بصورة أفضل، تكون مؤشرات الصحة بها أفضل. ويشير ذلك إلى أن إعادة توزيع الموارد بصورة أفضل أمٌر لا غنى عنه. ومن أمثلة ذلك: موارد سوق العمل مثل التوظيف؛ وموارد حالة الرفاه كالتغطية بالرعاية الصحية ونفقات الصحة العامة، والتعليم، والخدمات الداعمة للأسرة، وموارد التحويلات الاجتماعية، والموارد الثقافية كالجمعيات الأهلية؛ والموارد السياسية كتوزيع السلطة. النهج الاجتماعي الإيكولوجي سعى النهج الاجتماعي الإيكولوجي وغيره من الأطر الناشئة متعددة المستويات إلى دمج استدلال اجتماعي وبيولوجي ومنظور ديناميكي وتاريخي وإيكولوجي. وفي هذا السياق، يكون مفهوم كريجر (,regeirK a1002) "للتجسيد" مفهوما ًذا أهمية خاصة "إذ يشير إلى كيفية احتواءنا حرفيا ًعلى تأثيرات بيولوجية من العالم المادي والاجتماعي الذي نعيش فيه، بدءا ًمن الحمل حتى الوفاة؛ ويترتب على ذلك أنه لا يمكن فهم أي جانب من جوانبنا البيولوجية بدون معرفة السوابق وأساليب المعيشة الفردية والمجتمعية". هذا الإطار الاجتماعي الإيكولوجي، الذي لا يقتصر على مجرد إضافة "البيولوجيا" إلى "التحليل الاجتماعي" أو إضافة "العوامل الاجتماعية" إلى "التحليلات البيولوجية"، يبدأ في وضع تصور لنهج متكامل أكثر انتظاما ًقادر على الخروج بفرضيات جديدة. من إعداد مؤلفين من: 0102 ,OHW ;0102 ,niwrI & raloS. الخطوة 5 821 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ذكر ديدريشسين (8991 ,neshcirediD)، وأسهب في ذلك أيضا ً مؤلفون آخرون ومنظمة الصحة العالمية (;0102 ,niwrI & raloS 0102 ,OHW)، أن الآليات التي يفرز من خلالها الوضع الاجتماعي الاقتصادي أوجه التباين في الحصائل الصحية تعمل من خلال ثلاثة مسارات. الإطار 5.2: المسارات التي تعمل من خلالها آليات أوجه عدم الإنصاف التباين في التعرض للمخاطر، والتباين في قابلية التأثر بالمخاطر، والتباين في العواقب. التباين في التعرض للمخاطر: يتناسب التعرض لمعظم عوامل الخطر (المادية، والنفسية الاجتماعية، والسلوكية) تناسبا ًعكسيا ًمع الوضع الاجتماعي. ولا يميز كثير من البرامج الصحية بين التعرض للمخاطر أو استراتيجيات الحد من المخاطر على أساس الوضع الاجتماعي. وتشير الأدلة إلى أن الأشخاص الذين ينتمون إلى فئات محرومة يتباين تعرضهم لعدد من عوامل الخطر، بما فيها الأزمات الناشئة عن النشاط البشري، والسكن غير الصحي، وظروف العمل الخطيرة، ونقص الغذاء وجودته، والإقصاء الاجتماعي، والعوائق التي تقف في وجه اتباع سلوكيات صحية. التباين في قابلية التأثر بالمخاطر: قد يترك مستوى واحد من مستويات التعرض للمخاطر آثارا ًمتباينة على شتى الفئات الاجتماعية، ويتوقف ذلك على بيئاتهم الاجتماعية والثقافية والاقتصادية والعوامل التي تتراكم على مدار الحياة. وتكتّل عوامل الخطر في بعض الفئات السكانية –كالإقصاء الاجتماعي، وانخفاض الدخل، والإسراف في تعاطي الكحول، وسوء التغذية، وضيق المسكن، وضعف إمكانية الحصول على الخدمات الصحية– قد يتساوى في الأهمية مع التعرض الفردي نفسه. كما أن وجود مشاكل صحية أخرى معها، كالعدوى المصاحبة، يزيد في الغالب من سرعة التأثر بالمخاطر. التباين في العواقب: قد يكون لاعتلال الصحة عدة عواقب اجتماعية واقتصادية مختلفة، منها فوات الكسب، وفقد القدرة على العمل، والانعزال أو الإقصاء الاجتماعي. وعلاوًة على ذلك، غالبا ًما يواجه المرضى أعباء مالية إضافية تجعلهم أقل قدرة على دفع تكاليف الرعاية الصحية والأدوية. كما أن الفئات السكانية التي قد تكون أوفر حظا ًتتمتع بحماية أفضل، من حيث الأمن الوظيفي والتأمين الصحي مثلاً. أما الذين يعانون من الحرمان، فقد يؤدي اعتلال صحتهم إلى مزيد من التدهور الاجتماعي الاقتصادي، والنزول أدنى خط الفقر، وإسراع الهبوط الحاد الذي يتسبب في زيادة تدهور الصحة. وبسبب الأدوار المنوطة بالجنسين، غالبا ًما يُنتظر من النساء والفتيات داخل الأسرة أن يتحملن عبء مسؤوليات تقديم الرعاية لأفراد الأسرة في المنزل، إلى جانب أنشطتهن الأخرى. وعند النظر في أي نظرية بشأن أوجه عدم الإنصاف، من المهم التفكير في المسارات التي تنبثق عنها أوجه عدم الإنصاف. فالتقسيم الطبقي الاجتماعي يخلق تباينا ًفي التعرض للظروف المضرة بالصحة، كما يخلق تباينا ًفي سرعة التأثر بالمخاطر، وذلك من حيث الأحوال الصحية وتوافر الموارد المادية. وبناًء على أوضاعهم الاجتماعية النسبية، يواجه الأفراد والجماعات حالات تعرض غير متكافئ لمخاطر صحية، وتتباين سرعة تأثرهم بهذه المخاطر نتيجًة لعدم تكافؤ هذا التعرض، فتختلف العواقب الاجتماعية والاقتصادية والصحية نتيجًة لعدم تكافؤ التعرض للمخاطر وسرعة التأثر بها. وتزداد هذه الفروق بمرور الوقت، وعادًة ما تنتقل من جيل إلى آخر (8002 ,OHW). مسارات الآليات التي تنتج عنها أوجه عدم الإنصاف الصحي يرد وصف ُمفصَّ ل لإطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة في القسم المُعنون "مدخل إلى المفاهيم والمبادئ والأطر التطبيقية". ويستند هذا الإطار إلى نظريات متعددة للسببية مذكورة أعلاه في الجدول 1.5. ويميز هذا الإطار بين المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة، ويشدد على الفرق بين المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي والمُحدِّ دات الاجتماعية التي تؤثر على الصحة. كما ينطوي الإطار الأصلي على المسارات التي تؤدي إلى التباين في التعرض للمخاطر وسرعة التأثر بها وعواقبها. والنسخة المُكيَّفة من الإطار كيف تُعرَض الآليات والمسارات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 921نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني (الشكل 1.5) تلقي الضوء بصورة أكثر صراحًة على طريقة عمل هذه المسارات فيما يتعلق بالمُحدِّ دات الوسيطة للصحة. ولا سبيل إلى فهم أسباب نجاح البرنامج أو فشله والفئات التي نجح أو فشل في خدمتها إلا من خلال فهم آليات ومسارات هذه المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة وتفاعلها مع البرنامج والسكان المستهدفين. الجدول 5.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة المصدر: 0102 ,niwrI & raloS. سيتعمق هذا القسم في تناول التفسير الثقافي، الذي يحظى بأهمية كبيرة عند تحليل القيم والأعراف الاجتماعية، وكيفية تحوُّل ذلك إلى إجراءات تمييزية على مستوى الفرد والجماعة والمجتمع. ويفعل ذلك من خلال دراسة كيفية نشوء أوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبطة بالنوع الاجتماعي. وينطوي النوع الاجتماعي على "الأعراف والأدوار والسلوكيات المرتبطة بالثقافة" التي تحدد شكل العلاقات بين النساء والرجال والفتيان والفتيات (,la te llerroB ;496:b1002 ,regeirK a1102 ,OHW ;4102). وفي كثير من المجتمعات، يمثل النوع الاجتماعي أساسا ًجوهريا ًللتمييز، الذي يمكن تعريفه بأنه معاملة أعضاء جماعة ُمحدَّ دة اجتماعيا ًبشكل مختلف، لا سيما بشكل غير عادل، بسبب انتمائهم إلى هذه الجماعة. ويُعتبر النوع الاجتماعي أحد المُحدِّ دات الحاسمة والقوية لمعظم الحصائل الصحية (a1102 ,OHW ;7002 ,HDSC ;3002 ,regeirK). ويوجد عادًة تمييز بين الرجال والنساء عبر مختلف الظروف الصحية، وذلك فيما يتعلق بالجنس والنوع الاجتماعي. فعلى النقيض من الخصائص البيولوجية للرجال والنساء، يُعتبر النوع الاجتماعي بناًء اجتماعيا ًيحدد الأعراف والأدوار والسلوكيات والعلاقات الثقافية بين النساء والرجال، وهو ما يختلف من مجتمع إلى آخر ومن جيل إلى آخر، وهو قابل للتغيير. فالنساء والرجال والفتيان والفتيان يُلقَّ نون، منذ الولادة، أعرافا ًوأدوارا ًيرى معظم المجتمع أنها ملائمة، بما في ذلك كيف من المفترض أن يتصرف الرجال والنساء، وكيف ينبغي أن يكون شكل العلاقة بينهم والأدوار المنوطة بهم داخل الأسر والمجتمعات وفي مكان العمل. ويُحِدث النوع الاجتماعي فروقا ًبين النساء والرجال والفتيات والفتيان في التعرض للمرض والإصابة، والاستثمار في التغذية على مستوى الأسرة، والرعاية والتعليم، والوصول إلى الخدمات الصحية واستخدامها، والتأثير الاجتماعي لاعتلال الصحة. ويمكن للنوع الاجتماعي أن ُيمكِّن الرجال والنساء من اتخاذ القرارات وعيش حياة صحية أو يعوقهم عن ذلك. ويتفاعل النوع الاجتماعي مع الخصائص علاقة النوع الاجتماعي بالآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية المُحدِّ دات الهيكلية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحوكمة السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية التسلسل الهرمي الاجتماعي الهيكل الاجتماعي/ الطبقة الاجتماعية تباين العواقب الاجتماعية والاقتصادية والصحية اختلافات في التعرض للعوامل الوسيطة اختلافات في قابلية التأثر بظروف مضرة بالصحة الطبقة لديها قاعدة اقتصادية وتصل إلى الموارد السلطة تتعلق بسياق سياسي المكانة أو الشرف في المجتمع التمييز الظروف المادية أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ العوامل النفسية السلوك والعوامل البيولوجية النظام الصحي ا ث ال اق الإنصاف في الصحة والعافية الخطوة 5 031 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الاجتماعية الثقافية الأخرى، ومنها الوصم والتمييز والإقصاء الاجتماعي الذي يواجهه أفراد أو جماعات من النساء والرجال وقد يؤثر سلبا ًعلى الصحة. ويحدد التحليل الصحي القائم على النوع الاجتماعي هذه الآليات ويقيّمها لتوفير البيّنات التي يُسترشد بها في الإجراءات الرامية إلى التصدي لأوجه عدم المساواة في الصحة على أساس النوع الاجتماعي، بما في ذلك كيفية تفاعل العوامل البيولوجية (الجنس) والعوامل الاجتماعية الثقافية (النوع الاجتماعي) للتأثير على السلوك الصحي والحصائل الصحية والخدمات الصحية المُقدمة إلى النساء والرجال والفتيات والفتيان. وقد أشار بوريل وآخرون (31:4102 ,la te llerroB) إلى أن: "اكتساب الأدوار المنوطة بالجنسين والقوالب النمطية المتعلقة بهما يبدأ مبكرا ًمع التنشئة الاجتماعية للفتيات والفتيان، ويستمر في جميع مراحل الحياة، ويُسفر عن تباين بين الجنسين في السلطة وفي التقسيم غير المتكافئ للأعمال المدفوعة وغير المدفوعة الأجر. ومن ناحية، يقيد النظام الذكوري، وهو الهيمنة المنهجية للرجال على النساء، إمكانية حصول المرأة على المزايا الاجتماعية والوظيفية والموارد الاقتصادية، ويُكلّفها بجزء أكبر من المسئوليات المنزلية (عمل غير مدفوع الأجر)، ويكون لذلك عواقب على الحالة الصحية للمرأة. ومن ناحية أخرى، فإن الهيمنة الذكورية –التي يُنظر إليها على أنها خلق هوية ذكورية تروق للجنس الآخر والحفاظ على هذه الهوية– تُعزِّز خوض مجازفات خطيرة على الصحة وتسهم في ارتفاع معدل الوفيات المبكرة في صفوف الرجال مقارنًة بالنساء. ولذلك، رغم أن الخصائص البيولوجية لها دور في الفروق الصحية بين الرجال والنساء، فإن عبء المعاناة الأكبر يرجع في الأساس إلى التفاوت الاجتماعي الذي يستند إلى النوع الاجتماعي." وتشير دراسات وبائية عديدة إلى أن الذي يحدد شكل أوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبط بالنوع الاجتماعي هو أوجه عدم المساواة بين الرجال والنساء في المحددات الاجتماعية للصحة، ومنها: (1) التبعية الاقتصادية وفوارق الدخل الناتجة عن تباين فرص الوصول إلى أسواق العمل أو التمييز المهني أو الفجوات في الأجور القائمة على أساس النوع الاجتماعي، مما يُسفر عن محدودية استحقاقات النساء المُسّنات للمعاشات التقاعدية؛ (2) والتقليل من قيمة العمل المدفوع الأجر الذي تؤديه النساء (التمييز الأفقي)، وممارستهن لسلطة أقل (التمييز الرأسي)، ومواجهتهن لعوامل تمييزية أخرى في ظروف العمل؛ (3) والعمل غير المدفوع، حينما تلقي الهوية الجنسانية على عاتق المرأة المسئولية الأساسية عن الأعمال المنزلية المؤداة داخل الأسرة، بما في ذلك العناية بالآخرين (4102 ,la te llerroB). وتُعتبر المحددات الاجتماعية الكلية أو الهيكلية للصحة –مثل السلطة السياسية، وسياسات حالة الرفاه والحماية الاجتماعية، والسياسات الاقتصادية وسياسات سوق العمل– المحركات الرئيسية للهيكل الاجتماعي وعلاقات السلطة داخل المجتمع. وتُسفر علاقات السلطة عن أوجه عدم الإنصاف الصحي التي يعكف الباحثون على دراستها، بما في ذلك الأسباب الجذرية واستجابات السياسات (سياسات حالة الرفاه والحماية الاجتماعية، والسياسات الاقتصادية، وسياسات سوق العمل) التي تزيد أو تقلل من أوجه عدم الإنصاف الصحي (,la te tomraM 0102). ولذلك من الأهمية بمكان تحليل السياقات الأوسع للبرامج تحليلاً أعمق. ويقدم الشكل 2.5 نظرة عامة لمساعدة فريق الاستعراض على دراسة طرق تأثير تلك العوامل السياقية على أوجه عدم المساواة بين الجنسين، بغية فهم شتى مستويات تدخل السياسات، التي تتراوح من مستوى الفرد والأسرة إلى مستوى الجماعة والمجتمع.   الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 131نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني سياسات لتعزيز التمثيل السياسي سياسات لتعزيز المساواة في توزيع الدخل سياسات التوظيف 1 2 3 4 سياسات لتعزيز المساواة بين الجنسين في قضاء الوقت إجازة الأبوين إجازة الأبوة رعاية القطاع التطوعي سياسات رعاية الأطفال والمسنين اللوائح. الحقوق الإنجابية التحكم في الوقت من أجل الأسر آلية تكافؤ الفرص لعمل سوق ا ظِّمة ل ئح ُمن لوا لأجور ة في ا لمساوا يادة ا جل ز من أ استحقاقات مقدمي الرعاية تقسيم حقوق المعاش التقاعدي عند الطلاق تكافؤ فرص الكسب سياسات أُسرية المساواة بين الجنسين حركات اجتماعية نامية الشكل 5.2: سياسات المساواة بين الجنسين ملاحظة: مستويات تدخل السياسات: 1: مستوى الفرد، 2: مستوى الأسرة، 3: المستوى الأهلي/المجتمعي، 4: مستوى المجتمع/المستوى السياسي. المصدر: منسوخ من :)1( 63 )4102( sweiveR cigoloimedipE .htlaeH ni seitilauqenI redneG dna htlaeH s’nemoW no seiciloP laicosorcaM fo ecneuflnI .la te llerroB emraC sdrow 192] 43-23 .PP & 1 .giF( 84-13](. بموجب إذن من مطبعة جامعة أكسفورد نيابًة عن كلية جونز هوبكينس بلومبرج للصحة العامة. وُمعدَّ ل من 4002 ,siweL & llacsaP. ويوجد عدد من السياسات الاجتماعية والاقتصادية التي يمكن –رغم عدم خضوعها في الغالب لأي سيطرة مباشرة أو غير مباشرة من القطاع الصحي– أن تسهم في الحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبط بالنوع الاجتماعي، وخاصًة فيما يتعلق بصحة المرأة، كما ذكر بوريل وآخرون (4102 ,la te llerroB). ومن الأهمية بمكان أن يدرك فريق الاستعراض هذه المداخل لمعالجة "الأسباب الجذرية" لأوجه عدم الإنصاف الصحي المرتبط بالنوع الاجتماعي والعوائق المرتبطة بالنوع الاجتماعي التي تحول دون الوصول إلى الخدمات. سياسات لتعزيز التمثيل السياسي: غالبا ًما تكون فرص النساء أقل من فرص الرجال في المشاركة الاجتماعية والسياسية النشطة والتأثير في القوانين والسياسات. ومن بين السياسات الرامية إلى زيادة مشاركة النساء في الحياة السياسية سياسات التمثيل النسبي والحصص لتحقيق قدر أكبر من المساواة في التمثيل. كما أن السياسات التي تهدف إلى تطوير حركات اجتماعية تعمل لصالح المرأة هي أيضا ًعلى قدر كبير من الأهمية. سياسات التوظيف: عادًة ما يستفيد الرجال من زيادة فرص حصولهم على عمل مدفوع الأجر وظروف عمل أفضل. ولذلك ينبغي لسياسات الخطوة 5 231 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المساواة بين الجنسين أن تعزز أيضا ًالمساواة في الحصول على فرص عمل جيدة. وفي كثير من الحالات، تسعى سياسات التوظيف التي تراعي الفروق بين الجنس إلى تحديد أوقات عمل مرنة للرجال والنساء بحيث يمكنهم الموازنة بين العمل المدفوع الأجر وبين حياتهم الأسرية وأنشطة المجتمع المدني. سياسات لتعزيز المساواة في توزيع الدخل: لا توجد مساواة بين الرجال والنساء في فرص الحصول على الدخل. ويُعزى ذلك في المقام الأول إلى أن فرص حصول النساء على عمل مدفوع الأجر عادًة ما تكون أقل، وعادًة ما يشغلن وظائف أقل أجرا،ً ويحصلن على رواتب أقل عند أداء نفس العمل، ومن ثمَّ يحصلن على معاشات أقل. وتشتمل سياسات أخرى ُوِضعت في هذا المجال على حقوق متساوية في الحصول على الاستحقاقات (مثل المعاشات التقاعدية)، إذ تراعي أن المعاشات التقاعدية للنساء أقل بسبب عدم وضع الأعمال والرعاية غير المدفوعة الأجر في الاعتبار، وعدم تقسيم المعاشات التقاعدية على نحو مناسب عند الطلاق. مطالعات وموارد إضافية للخطوة الخامسة dna evitceffenI ,riafnU ,lauqenU .)7002( HDSC stsixe ti yhW :htlaeH ni ytiuqenI redneG .tneicffienI OHW eht ot troper laniF .ti egnahc nac ew woh dna .htlaeH fo stnanimreteD laicoS no noissimmoC htlaeh rof gnimaertsniam redneG .)a1102( OHW dlroW :aveneG .hcaorppa lacitcarp a :sreganam .codbilqhw//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH .gne_1701051429879/1102/snoitacilbup/tni.ohw .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( fdp ni ytilauqe redneg dna sthgir namuH .)b1102( OHW ycilop ssessa ot woH :seigetarts rotces htlaeh .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .ecnerehoc /stnemucoD/gro.rhcho.www//:ptth( :متاح على /snoitacilbuP fdp.seigetartSrotceShtlaeHniytilauqEredneGdnaRH .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( ecitcarp otni yciloP :pag eht gnisolC .)c1102( OHW .repap noissucsiD .htlaeh fo stnanimreted laicos no :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG /detcirtser/siri/tni.ohw.tenartxe//:sptth .gne_5042051429879/1/13744/56601/maertstib .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( fdp سياسات أُسرية: تسعى هذه المجموعة من السياسات إلى زيادة رفاهية الأسرة وتعزيز التوازن بين العمل المدفوع الأجر والحياة الأسرية. فالدعم الأسري مسألة عامة تمس الكثير من الجوانب، وقد تشمل الدعم الخاص بالعمل والنقل والطعام والتعليم وغير ذلك. سياسات لتعزيز المساواة بين الجنسين في قضاء الوقت: يكون وقت النساء أضيق من الرجال لأنهن يتحملن في الغالب عبئا ًأكبر من الأعمال غير المدفوعة الأجر. والسياسات التي تعزز المساواة بين الجنسين في قضاء الوقت هي السياسات التي تخلق نوعا ًمن الرقابة على الوقت داخل الأسرة، للقيام بالأنشطة المختلفة. والسياسات المناهضة للتمييز بين الجنسين في سوق العمل مفيدٌة أيضا،ً ولكن ينبغي المساواة من حيث القيمة بين العمل بدوام جزئي والعمل بدوام كامل. وعلاوًة على ذلك، فإن وضع إطار للعدالة الاجتماعية والإنصاف يتطلب اعتماد أطر حقوق الإنسان ذات الصلة لتكون بمثابة أدوات وقيم أساسية من أجل التمكين من الإعمال التام للحق في الصحة، الذي تقع مسئوليته على الدولة في المقام الأول (b1102 ,OHW). الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 331نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني واشتملت المحددات الوسيطة الأساسية التي حلّلها فريق الاستعراض على المعتقدات النفسية والاجتماعية والخرافات المرتبطة بالأمراض المزمنة والإجهاد. كما أن نظام الرعاية الصحية نفسه كان أحد العقبات في طريق الحصول على الرعاية الصحية، ويرجع ذلك في المقام الأول إلى عدم مرونة ساعات عمل مراكز وخدمات الرعاية الصحية وارتفاع معدل تبديل الموظفين. ولا يعترف نظام الرعاية الصحية بتباين السكان واختلاف احتياجاتهم، ولا بظروف هذه الفئة؛ فهو لا يرى عمالاً في السكان المستهدفين. وإضافة إلى ذلك، تُعّد الظروف المادية، مثل ظروف العمل والتوظيف، ُمحدِّ دات وسيطة أساسية تؤثر بشكل مباشر على صحة هذه الفئة وتحد من إمكانية الحصول على الخدمة الصحية. وترد في الجدول 2�5 أمثلة على ذلك. نظرية أوجه عدم الإنصاف: إن البرنامج الذي يقوم على مراكز الرعاية الأولية مع التركيز على الجوانب الطبية الحيوية أثناء ساعات العمل أدى إلى تقليل إمكانية حصول الفئات العاملة على الخدمات. كما أن غياب منظور المساواة بين الجنسين وعدم وجود توعية مجتمعية وتوعية في بيئة العمل كان عاملاً مقيدا ًللرجال بصفة خاصة. ولم يكن تنظيم الاستشارات ُمنسَّ قا ًلتسهيل الالتزام، بل كان يتطلب القيام بعدة زيارات من أجل التسجيل والفحوص الدورية. كما أن التغطية المحدودة للسياسات الاجتماعية تزيد من قابلية تأثر هذه الفئة السكانية الفرعية. ولا تتطلب معالجة أوجه عدم الإنصاف في هذه الفئة السكانية الفرعية التدخل في تنظيم النظام الصحي فحسب، بل أيضا ًفي ظروف سوق العمل. لقد ُعرضت في فصول سابقة مخرجات من عملية استعراض برنامج صحة القلب والأوعية الدموية في دولة شيلي. ونعرض هنا نتائج ما قام به فريق الاستعراض من عمل للربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمحددات الاجتماعية الوسيطة والهيكلية وآليات العمل الأساسية التي تعمل على إحداث أوجه عدم الإنصاف من جهة أخرى. وقد توصل التحليل الذي أجراه فريق الاستعراض إلى أن البرنامج يقدم تغطية غير كافية للرجال الذين تتراوح أعمارهم بين 54 و46 عاما،ً وأن الجماعات المُستبعدة الرئيسية هم العمال الذين يواجهون عوامل خطر اجتماعية مثل انخفاض المستوى التعليمي أو العمل غير المستقر، والمقيمون ذوي الدخل المنخفض، وعمال المناطق الفقيرة (الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية). وقد ُوجد أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي لهذه الفئة الفرعية يرتبط بزيادة التعرض للمخاطر، وقابلية التأثر بها، والعواقب الضارة بالصحة، مع ارتفاع ملحوظ في معدلات المراضة والوفيات بسبب داء القلب الإقفاري والسكتة الدماغية. ويرتبط الوضع الاجتماعي الاقتصادي لهذه الفئة بمستويات الدخل والتعليم والوظيفة والوضع الوظيفي (عمالة مؤقتة وغير مستقرة). ويتمثل "السبب الجذري" الخاص بهذه الفئة الاجتماعية في توزيع الموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز. وهذا محدد هيكلي أساسي. أما المُحدِّ دات الهيكلية الأساسية الأخرى التي توصل إليها فريق الاستعراض فكانت ترتبط بسياسات الاقتصاد الكلي والسياسات الاجتماعية، لا سيما فيما يتعلق بظروف العمل وإعادة توزيع الضرائب، فضلاً عن انخفاض الدخل والمستوى التعليمي. ويعرض الجدول 2.5 بعض الملاحظات والأمثلة التي تتعلق بالسياسات الاجتماعية. نموذج دراسة حالة للخطوة الخامسة من تطبيق لبرنامج قُطري الخطوة 5 431 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الجدول 5.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة العوائق أو العوامل الـُميسِّ ة المُحدَّ دة في الخطوة الرابعة صلة المُحدِّ دات الاجتماعية بالعوائق كيف تعمل الآلية آلية عمل المُحدِّ دات الاجتماعية (استعراض النظريات المختلفة) العائق تنظيم خدمات الرعاية الصحية وإدارتها ساعات العمل تعوق وصول الفئات العاملة إلى البرنامج نظام الرعاية الصحية والالتزام به (لا سيما الجداول الزمنية غير المرنة). عدم الاعتراف بتباين السكان واختلاف احتياجاتهم. فرق صحية تتسم بعدم المبالاة والسلبية وقلة التعاطف، وتفتقر إلى المهارات اللازمة لتعزيز وإدامة التغييرات السلوكية الوقائية من أجل الحفاظ على الصحة (التمييز). ثقافة نظام الرعاية الصحية: تركيز البرنامج على الجوانب الطبية الحيوية، مع محدودية نفاذية النظام الصحي. النظرية المادية: قيود الموارد البشرية والجدول الزمني في نظام الرعاية الصحية النظرية المادية. العائق ظروف التوظيف والعمل غير مستقرة العوامل النفسية الاجتماعية الظروف المادية التجارب ومواجهة ظروف حياتية صعبة، والشعور بالعجز تجاه حالات التدخل المحتملة. تتمثل أولوية هذه الفئة في إشباع الاحتياجات الأساسية (الغذاء والمسكن والملبس). عدم استدعاء الاهتمام والعناية إلا في حالات الطوارئ؛ فالتماس الإجراءات الوقائية ليس من أولويات الحياة اليومية. الاقتصاد السياسي فيما يتعلق بأنظمة الرعاية الاجتماعية الحكومية للعمال المؤقتين وتنظيم سوق العمل العائق عدم إدراك المخاطر، ومقاومة التغيرات السلوكية، وضعف الدافع إلى الوقاية تؤدي العادات والسلوكيات المحفوفة بالمخاطر إلى زيادة عوامل سلوكية التعرض للمخاطر، وقابلية التأثر بها، والعواقب الصحية السلبية المترتبة عليها. الافتقار إلى شبكات داعمة. النظرية السلوكية الثقافية النظريات النفسية الاجتماعية العائق انخفاض المستوى التعليمي ومستوى الدخل الظروف المادية العوامل النفسية الاجتماعية انخفاض الدخل وظروف العمل غير المستقرة تحد من الوصول إلى البرنامج والالتزام به. وعدم إدراك المخاطر وعدم التحلي بسلوكيات التماس الرعاية الصحية يحد من التواصل مع النظام الصحي. الاقتصاد السياسي النظرية النفسية الاجتماعية عامل ُميسِّ برامج بشأن الحماية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سياسات النظام الصحي يعمل عن طريق الحد من تأثُّر الفئات الأكثر تضررا.ً (ولكن، لأن هذه البرامج ليست شاملة، فإنها تُغفل بعض الفئات المتضررة نسبيا.ً) الاقتصاد السياسي المصدر: fo edoN lanoitaN :maeT kroW htlaeH fo stnanimreteD laicoS eht htiw noitaler sti dna emmargorp htlaeh ralucsavoidrac eht fo semoctuo dna ssecca eht otoS aniraM UE avliS annahoJ rD ,rabocsE anitsirC aíraM rD :noitanidrooC lareneG htlaeH ralucsavoidraC الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 531نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ملخص أنشطة الخطوة الخامسة يحتوي الجدول 5.3 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة الخامسة، وعناصر كل نشاط منها. كما يشير الجدول إلى الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب المُستخدمة. الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: الربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمُحدِّ دات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة من جهة أخرى كيف تكون العوائق بمثابة ُمحدِّ دات اجتماعية للصحة أو كيف ترتبط العوائق بهذه المُحدِّ دات، بما فيها النوع الاجتماعي، وذلك فيما يتعلق ببرنامج الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية؟ تحليل المُحدِّ دات الاجتماعية المرتبطة بالعوائق والعوامل الـُميسِّ ة في مراحل البرنامج الأساسية المُحدَّ دة في الخطوة السابقة. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 2: المسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية ووسيطة ما المسارات والآليات التي تربط بين المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة والعوائق والعوامل الـُميسِّ ة؟ وصف الآليات المرتبطة بالمُحدِّ دات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة التي تفس وجود عوائق وعوامل ُميسِّ ة للوصول إلى البرنامج، وهو ما يؤثر على الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية وعلى أوجه عدم الإنصاف الصحي تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 3: آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تؤثر على الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية ما آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تحدد الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة (أو الفئات) السكانية ذات الأولوية، مع مراعاة الموارد والمكانة والتمييز؟ توصيف تفصيلي للفئة (أو الفئات) السكانية ذات الأولوية فيما يتعلق بالوضع الاجتماعي الاقتصادي المرتبط بآليات التصنيف الطبقي الاجتماعي، مع إيراد بيانات كمية ونوعية. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق النشاط 4: تحديد كيفية تأثير التشريعات والسياسات الكلية والجزئية في آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي أو عواقب الوضع الاقتصادي الاجتماعي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي والبرنامج كيف تؤثر السياسات العامة والتشريعات ذات الصلة على الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي وإتاحة البرنامج والاستفادة منه؟ تحليل سياسات/استراتيجيات الاقتصاد الكلي والسياسات الاجتماعية والتشريعات التي تؤثر على الفئة السكانية الفرعية وعلى نتائج البرنامج الصحي. تحديد وتحليل برامج القطاع الصحي الأخرى التي تؤثر تأثيرا ًإيجابيا ًأو سلبيا ًعلى البرنامج الجاري استعراضه. معرفة فريق الاستعراض وتفكيره تحليل الوثائق المتاحة تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق الجدول 5.3: ملخص أنشطة الخطوة الخامسة: تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ الخطوة 5 631 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 5: كتابة بيان عن نظرية أوجه عدم الإنصاف (أْي أسباب وجود أوجه عدم الإنصاف) المتعلقة بالوصول إلى البرنامج ونتائجه لماذا تحدث أوجه عدم الإنصاف في الوصول إلى البرنامج ونتائجه داخل الفئة (الفئات) الفرعية ذات الأولوية؟ كتابة بيان أولي عن نظرية أوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. واستعراض وتنقيح البيان كخطوة تمهيدية لإعادة تصميم البرنامج. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره، استنادا ًإلى الخطوات السابقة استعراض المفاهيم والمؤلفات مداولات فريق الاستعراض والملخص الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 731نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني لتسهيل العمل، اجعل الشكل 3.5 أمامك، فهو يلخص الإطار المفاهيمي المُستخدم لتحليل المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة ونشوء أوجه عدم الإنصاف في الصحة، ويُلقي الضوء على المجالات الثلاثة. الربط بين العوائق والعوامل الـُميسِّ ة من جهة والمُحدِّ دات الاجتماعية الهيكلية والوسيطة للصحة من جهة أخرى النشاط 1 دليل أنشطة الخطوة الخامسة الشكل 5.3: الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، منظمة الصحة العالمية الأثر الواقع على الإنصاف في الصحة والعافية السياق الاجتماعي الاقتصادي والسياق السياسي سياسات الاقتصاد الكلي الحكم الظروف الماديةالوضع الاجتماعي الاقتصادي )أحوال المعيشة والعمل، وتوفر الغذاء، إلخ.( السلوكيات والعوامل البيولوجية العوامل النفسية الاجتماعية السياسات الاجتماعية سوق العمل، الإسكان، الأرض السياسات العامة التعليم، الصحة، الحماية الاجتماعية الثقافة والقيم المجتمعية المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدِّ دات الوسيطة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة الطبقة الاجتماعية النوع )الانتماء العرقي )العنصرية التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي النظام الصحي التعليم الوظيفة الدخل غالبا ًما يُقسَّ م المجتمع، كما ذُكر في المطالعات، على أساس الدخل والتعليم والمهنة ونوع الجنس والانتماء العرقي والطبقة الاجتماعية، وتختلف أهمية كل عامل من هذه العوامل حسب واقع كل مجتمع، وتتغير بتغير الزمان والمكان. ومن ثمَّ فإن الوضع الاجتماعي الاقتصادي للشخص يُحدِّ د عددا ًمن العوامل التي تتوقف عليها بصورة مباشرة حالته الصحية ويؤثر في هذه العوامل، التي نطلق عليها المُحدِّ دات الوسيطة للصحة. وفيما يلي الفئات الرئيسية للُمحدِّ دات الوسيطة للصحة: الظروف المادية التي تشمل المُحدِّ دات المرتبطة بالبيئات المادية، كالسكن (بما في ذلك حالته وموقعه ونوع الحي)، والإمكانات الاستهلاكية (كالقدرة على توفير المال لشراء الطعام الصحي والملابس)، وظروف العمل، والبيئة المادية للحي السكني. وعلى حسب جودة هذه الجوانب، تصبح تلك الظروف موارد تيس الحصول على الخدمات الصحية أو تصبح مخاطر صحية. المصدر: 0102 ,niwrI & raloS الخطوة 5 831 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الظروف النفسية الاجتماعية، التي تشمل عوامل الإجهاد النفسي الاجتماعي، مثل أحداث الحياة السلبية، والأحوال المعيشية المُجِهدة (مثل كثرة الديون أو انعدام الأمن المالي)، والافتقار إلى الدعم المجتمعي. وتتعرض شتى الفئات الاجتماعية طوال حياتها لأحوال مختلفة يُنظَر إليها على أنها تهديدية، أو يصعب التحكم فيها، أو لا تكاد تسمح بالتدخل. ومن العوامل النفسية الاجتماعية التي يمكن أن يكون لها تأثير على الصحة: الخوف من العنف (بما في ذلك العنف القائم على النوع الاجتماعي)، والاستقلالية المحدودة في اتخاذ القرار بسبب الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما (7002 ,HDSC). ويقدم ذلك تفسيرا ًأساسيا ًللأنماط المرتبطة بأوجه عدم الإنصاف الصحي الطويلة الأمد. الأنماط السلوكية، التي تشمل التدخين، والنظام الغذائي، وتناول المشروبات الكحولية، وعدم ممارسة الرياضة. وعلى حسب نمط التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، قد تصبح هذه الأنماط عوامل وقائية أو ُمعززة للصحة، مثل ممارسة الرياضة، أو قد تكون ضارة بالصحة، مثل تدخين السجائر والسمنة. ومن المسائل الجديرة بالملاحظة أن العادات و"أنماط الحياة" تنتج عن الظروف المادية التي يولد ويعيش ويعمل فيها الإنسان. إنها الطريقة التي تُترِجم بها الفئات الاجتماعية أحوالاً معيشية مادية إلى أنماط سلوكية. النظام الصحي نفسه يمكن أن يتدخل تدخلاً مباشرا ًفي فروق التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، من خلال الإنصاف في الحصول على الرعاية الصحية وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات لتحسين الحالة الصحية. كما أن النظام الصحي يُعّد بمثابة قوة وسيطة أو حاجز لصد عواقب المرض أو الإعاقة على حياة الأشخاص وذلك بالتأكد من أن المشكلة الصحية لا تؤدي إلى تدهور الوضع الاجتماعي، وكذلك بتيسير إعادة الدمج الاجتماعي للأشخاص ذوي الإعاقة أو المرضى. التماسك الاجتماعي الذي يراعي مجموعة آليات الدمج الموجودة في المجتمع، وتصورات المواطنين لعمل تلك الآليات. وهذه التصورات، بدورها، تحدد الشعور بالانتماء إلى الفئة الاجتماعية لدى الجماعات التي تتكون منها. ويمكن القول بأن التمييز أحد محددات التماسك الاجتماعي الذي يبرر تدخل الحكومة لمعالجته. ولا يوجد تعريف وحيد لرأس المال الاجتماعي، ولكن، بعيدا ًعن الطائفة المتنوعة من التعاريف، يوجد قدر من توافق الآراء على أنه مورد معنوي وديناميكي وجماعي، ويضم عناصر مثل الثقة والمشاركة والعلاقات المتبادلة في الخطوة السابقة، حدَّ د فريق الاستعراض العوائق والعوامل الـُميسِّ ة، وها هو الآن يحلل ارتباطها بالمُحدِّ دات الوسيطة والهيكلية: وهي الأحوال المادية، والعوامل النفسية الاجتماعية، والسلوكيات والعادات، والنظام الصحي نفسه، ورأس المال الاجتماعي (التماسك الاجتماعي)، والسياق الاجتماعي السياسي. 1.(أ) ينبغي لفريق الاستعراض مناقشة هذه الجوانب وتوضيحها في الجداول التالية. فحدِّ د كل عائق وضع علامة "X" أمام المُحدِّ دات الاجتماعية الوسيطة التي ترتبط به. ويمكن تحديد أكثر من ُمحدِّ د اجتماعي يرتبط بكل عائق. وينبغي أن يكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تفسير الارتباط. المحددات الوسيطة المرتبطة بالعائقالبرنامج الصحي مرحلة (أو وصف العائق مراحل) البرنامج الأساسية ذات الصلة الظروف المادية (الظروف المعيشية وظروف العمل) الظروف المادية (الظروف المعيشية وظروف العمل) السلوكيات والعادات العوامل النفسية الاجتماعية عوامل النظام الصحي التماسك الاجتماعي/ رأس المال الاجتماعي الشرح الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 931نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ب) ينبغي لفريق الاستعراض مناقشة هذه الجوانب وتوضيحها في الجداول التالية. فحدِّ د كل عائق وضع علامة "X" أمام المُحدِّ دات الاجتماعية الوسيطة التي ترتبط به. ويمكن تحديد أكثر من ُمحدِّ د اجتماعي يرتبط بكل عائق. وينبغي أن يكون فريق الاستعراض قادرا ًعلى تفسير الارتباط. 1.(ج) ينبغي تكرار ذلك مع العوامل الـُميسِّ ة. . 1.(د) بعض العوامل الـُميسِّ ة المحددة قد تكون مرتبطة بمحددات هيكلية. فينبغي للفريق استقصاء ذلك في الجدول التالي. المحددات الوسيطة المرتبطة بالعامل المُيسِّالبرنامج الصحي صف العوامل الـُميسِّ ة مرحلة (أو مراحل) البرنامج الأساسية ذات الصلة الظروف المادية (الظروف المعيشية وظروف العمل) السلوكيات والعادات العوامل النفسية الاجتماعية عوامل النظام الصحي التماسك الاجتماعي/ رأس المال الاجتماعي الشرح مرحلة (أو مراحل) وصف العوائق البرنامج الأساسية ذات الصلة دراسة ارتباط العائق بالمحددات الاجتماعية الهيكلية (أْي نظام التأمين الصحي، والأعراف المرتبطة بالجنسين، ونظام الحماية الاجتماعية) وصف العوامل الـُميسِّ ة مرحلة (أو مراحل) البرنامج الأساسية ذات الصلة دراسة ارتباط العوامل الـُميسِّ ة بالمحددات الاجتماعية الهيكلية الخطوة 5 041 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني المسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية ووسيطة 2. للإجابة عن هذا السؤال، ينبغي لفريق الاستعراض أن يبدأ بإجراء استعراض سريع للمفاهيم المُقدَّ مة في المطالعات. وبعد ذلك، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في كل سؤال من الأسئلة التالية وأن يُوثِّقها في الجدول التالي. ما المسارات التي تحدث من خلالها الآليات المُسببة لأوجه . 1 عدم الإنصاف: التباين في التعرض للمخاطر،أ. والتباين في قابلية التأثر بالمخاطر،ب. والتباين في العواقب.ج. انطلاقا ًمن الوضع الاجتماعي الاقتصادي للسكان، ما "أساس" . 2 الدوافع الكامنة وراء أوجه عدم الإنصاف، مثال: ووسيطةالمسارات والآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف من خلال محددات هيكلية النشاط 2 نقص فرص الحصول على الموارد أو التحكم فيها،أ. وتدني مستويات المكانة الاجتماعية،ب. والتمييز على أساس الجنس أو النوع الاجتماعي أو الانتماء ج. العرقي أو غير ذلك من العوامل، ومزيج مما سبق (يُرجى التوضيح). د. ما أفضل نظرية من النظريات الأساسية بشأن أسباب أوجه عدم . 3 الإنصاف الصحي يمكن أن تفس الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالبرنامج: المادية أو المادية الجديدة، أ. أو النظرية الثقافية،ب. أو النهوج النفسية الاجتماعية،ج. أو المراحل العمرية،د. أو الاقتصاد السياسي،ه. أو النظرية الاجتماعية الإيكولوجية. و. المحددات الاجتماعية المرحلة الرئيسية الأساسية للصحة المرتبطة بذلك العائق الخاص بالمرحلة الرئيسية (استعن بالجداول السابقة) مسار الآليات (التعرض للمخاطر، وقابلية التأثر بها، والعواقب) أساس الآلية (الموارد، المكانة الاجتماعية، التمييز) طريقة عمل الآلية (راجع النظريات الواردة في المطالعات والجدول 1.5) الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 141نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 3. يُطلب من أعضاء فريق الاستعراض في هذا التدريب، بناًء على مجموع معارفهم وخبراتهم، مناقشة ووصف جوانب الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية (المُحدَّ دة في الخطوة الثالثة) وآليات التقسيم الطبقي الاجتماعي المؤدية إلى هذه الوضع. وفيما يلي سؤالان ينبغي أن يجيب عنهما الفريق: ما الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية من منظور الموارد والمكانة الاجتماعية والتمييز، بما في ذلك الفروق بين الرجال/الفتيان والنساء/الفتيات داخل تلك الفئة السكانية الفرعية، إن وجدت؟ ما آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تعمل على وضع الفئة (الفئات) السكانية الفرعية في هذا الوضع الاجتماعي الاقتصادي؟ تحديد آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تؤثر في الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يتعلق بوضعها الاجتماعي الاقتصادي، بما في ذلك المسائل المتعلقة بالمساواة بين الجنسين النشاط 3 قدم فريق الاستعراض في الخطوة الثالثة وصفا ًللوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئات السكانية الفرعية. وفي الخطوة الخامسة، ستستخدم فرق الاستعراض البيانات المتاحة لإجراء تحليل عميق لآليات التقسيم الطبقي الاجتماعي، مثل توزيع السلطة (الموارد، والمكانة الاجتماعية، والتمييز)، التي تتجلى في مستوى التعليم أو الدخل، ونوع المهنة، والنوع الاجتماعي، والموقع الجغرافي، والانتماء العرقي إلخ. ويمكن الإشارة إلى كيفية تأثير تلك الجوانب على الفئات السكانية الفرعية بدءا ًمن المراحل العمرية المبكرة وتراكمها عبر مراحل الحياة، وقد تنتقل من جيل إلى جيل. وصف الفئة الفرعية ذات الأولوية من حيث وضعها الاجتماعي الاقتصادي (أْي من منظور الموارد، والمكانة الاجتماعية، والتمييز، بما في ذلك اعتبارات الفروق بين الرجال والنساء والفتيان والفتيات داخل تكل الفئة الفرعية، إن وجدت، وإلقاء الضوء على آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي الموجودة) الخطوة 5 241 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تحديد كيفية تأثير التشريعات والسياسات الكلية والجزئية في آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي أو عواقب الوضع الاقتصادي الاجتماعي فيما يتعلق بأوجه عدم الإنصاف الصحي والبرنامج النشاط 4 بعد تحليل الوضع الاجتماعي الاقتصادي، يمكن مناقشة السياق (تذكر أن الوضع الاجتماعي الاقتصادي والسياق ُمعرَّفان في الإطار المفاهيمي على أنهما المحددان الهيكليان). كما أن للسياق الاجتماعي السياسي والسياق الاقتصادي دور كبير في تحديد الوضع الاجتماعي الاقتصادي ووضع نموذج له، فهما يعملان على تخفيف الظروف الاجتماعية التي يخلقها التقسيم الطبقي الاجتماعي أو التهميش الاجتماعي أو كلاهما. ويشمل السياق كلاً من السياق السياسي وسياق السياسات: سياسات الاقتصاد الكلي، بما في ذلك التوازن المالي والنقدي، والديون المالية، وميزان المدفوعات، والمعاهدات، والسياسات المتعلقة بسوق العمل. السياسات الاجتماعية وما يرتبط بها من تشريعات تؤثر في عوامل مثل العمل، والممتلكات، وتوزيع الأراضي، والسكن. السياسات العامة وما يرتبط بها من تشريعات في مجالات مثل التعليم، والرعاية الاجتماعية، والصحة، والمياه، والإصحاح. 4.(أ) والآن ينبغي لفريق الاستعراض تحليل التشريعات أو السياسات أو الاستراتيجيات المتعلقة بالسياق المُوضَّ ح في الإطار المفاهيمي التي من شأنها أن تؤثر على الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يخص أوجه عدم الإنصاف الصحي ونتائج البرنامج الصحي الذي يخضع للاستعراض. وينبغي للفريق إكمال الجدول التالي بشأن كل سياسة يتم اختيارها (سياسة واحدة على الأقل). اسم التشريع أو السياسة العامة أو الاستراتيجية كيف يؤثر هذا التشريع أو هذه السياسة العامة في الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية؟ كيف يؤثر التشريع أو السياسة في السياق الذي تم فيه إعداد البرنامج الصحي؟ والآن، ينبغي لفريق الاستعراض أن يعود إلى مخطط نظرية البرنامج المرسوم في الخطوة الثانية، وأن ينظر فيه بالمقارنة بالشكل 4.5 الذي يمثل السياق الجزئي الذي يجري فيه إعداد البرنامج الصحي. في الشكل الوارد أدناه، تخيّل أن الفريق عاكف على استعراض البرنامج 2، وهو برنامج لمكافحة السل. يمكننا أن نرى أن هناك برامج وتدخلات أخرى، مثل برنامج فيروس نقص المناعة البشرية وبرنامج الأمن الغذائي، لها أهمية جوهرية في تحقيق نتائج برامج مكافحة السل. وعلى الجانب الآخر، فإن الأولويات المتنافسة مثل برامج الأمهات والأطفال قد يكون لها أثر سلبي ما لم يحدث تضافر بينها وبين برنامج مكافحة السل. وكذلك قد تتجاهل برامج الأمومة والإنجاب احتياجات المراهقين وظروفهم. ولا غنى عن المدارس والتدخلات المجتمعية الأخرى للوصول إلى تلك الفئة السكانية الفرعية. ويؤكد أيضا ًالشكل 4.5 على الإطار الزمني للتأثيرات داخل السياق. الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ 341نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني صف كل برنامج وكيفية تفاعله مع البرنامج الصحي الجاري استعراضه. 4.(ب) والآن ينبغي لفريق الاستعراض تحليل التشريعات أو السياسات أو الاستراتيجيات المتعلقة بالسياق المُوضَّ ح في الإطار المفاهيمي التي من شأنها أن تؤثر على الفئة (الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية فيما يخص أوجه عدم الإنصاف الصحي ونتائج البرنامج الصحي الذي يخضع للاستعراض. وينبغي للفريق إكمال الجدول التالي بشأن كل سياسة يتم اختيارها (سياسة واحدة على الأقل). الشكل 5.4: الإطار المفاهيمي للمحددات الاجتماعية للصحة، منظمة الصحة العالمية المصدر: 0102 ,niwrI & raloS البرنامج 1 البرنامج 2 البرنامج 3 البرنامج 5 البرنامج 4 الشخص 1 الشخص 2 الشخص 3 الشخص 4 الشخص 1 الشخص 2 الشخص 3 الشخص 4 الأشخاص في البرنامج 1 في الوقت 2الأشخاص في البرنامج 1 في الوقت 1 البرامج والتدخلات التي تؤثر في البرنامج الصحي الجاري استعراضه التفاعل مع البرنامج الصحي قيد الاستعراضالوصف اسم البرنامج أو التدخل الخطوة 5 النشاط 5 ُعد إلى بيان نظرية البرنامج ومخطط البرنامج الذي يحتوي على المراحل الأساسية المُعّد في الخطوة الثانية، واذكر: لماذا لا يناسب جميع الفئات السكانية الفرعية؟ في الخطوة الثالثة، ومن خلال تحديد الفئات السكانية الفرعية التي تواجه مشكلات في الحصول على الخدمات أو الاستفادة منها، تم تأكيد وجود أوجه عدم إنصاف فيما يتعلق بالبرنامج. فما مراحل البرنامج الأساسية التي لا غنى عنها لهذه الفئات؟ ولماذا؟ ثم حدَّ د فريق الاستعراض العوائق (والعوامل الـُميسِّ ة) الخاصة بالفئات الفرعية في المراحل الأساسية (الخطوة الرابعة) وربَطها وضع فريق الاستعراض نظرية البرنامج في الخطوة الثانية. والآن، باستخدام العناصر المستمدة من أنشطة الخطوات الثالثة والرابعة والخامسة، حدَّ د فريق الاستعراض الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف التي تفس عدم حصول بعض الفئات السكانية الفرعية على الخدمات الطبية أو الاستفادة منها، والعوائق التي تتعلق بالمراحل الأساسية التي تؤثر في هذه الفئات السكانية الفرعية، التي تعمل من خلال مسارات المحددات الاجتماعية. وفي هذا النشاط، سيأخذ فريق الاستعراض التفسيرات المذكورة لأسباب حدوث أوجه عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية والاستفادة منها في المراحل الأساسية المختلفة، ليصوغ نظرية أوجه عدم الإنصاف الخاصة بالبرنامج. 5.(أ) وللقيام بذلك، ينبغي لفريق الاستعراض أن يناقش الأسئلة التالية: بالمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة (في الخطوة الخامسة). فلماذا تُسفر هذه المُحدِّ دات الاجتماعية عن أوجه عدم إنصاف في هذه الفئة السكانية الفرعية؟ في ضوء هذه الأسئلة والاستنتاجات المُستخلصة من الأنشطة السابقة، ينبغي لفريق الاستعراض الآن أن يحاول أن يشرح، في ثلاث فقرات، أسباب حدوث أوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج. وهذا الشرح هو بيان نظرية أوجه عدم الإنصاف. 441 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني اكتب بيانا ًلنظرية أوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج اكتب بيانا ًعن نظرية أوجه عدم الإنصاف (أْي أسباب وجود أوجه عدم الإنصاف) المتعلقة بالبرنامج الخطوة الخامسة تحديد الآليات الـُمسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الصحي؛ وبإعداد نظرية أوجه عدم الإنصاف، يخطو الفريق أول خطوة في طريق إعادة تصميم البرنامج والخروج بتوصيات لتعزيز الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية.   هل يفس البيان سبب عدم كفاية نظرية البرنامج الأولية لمعالجة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية؟ ما الافتراضات المتعلقة بالأداء الوظيفي للبرنامج التي ثبت خطأها وأدت إلى غموض الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف؟ على سبيل المثال، إذا كان قد افُترض أن جميع السكان لهم نفس الاحتياج، فهل سيطالب الجميع بالخدمات، وهل سيتلقاها الجميع؟ هل يتناول البيان كيفية تسبُّب سياق السياسات (الكلية أو الجزئية) في أوجه عدم الإنصاف؟ هل يضع البيان في الاعتبار أن تباين احتياجات الفئات السكانية الفرعية والأحوال المعيشية يقتضي أن يعمل البرنامج بشكل مختلف؟ هل يراعي البيان كيفية تأثر نتائج البرنامج بالأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما؟ هل يضع البيان في الاعتبار أن تدابير التحقق من تطبيق مبادئ حقوق الإنسان ربما تكون غير كافية؟ 541نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 5.(ب) استعرض بيان نظرية أوجه عدم الإنصاف، في ضوء الأسئلة التالية. وفي ضوء هذه المناقشة، راجع بيان نظرية أوجه عدم الإنصاف وأعد كتابته إذا لزم الأمر. الخطوة 5 عجارلما Adler NE, Newman K (2002). Socioeconomic Disparities in Health: Pathways and Policies. Health Affairs. 2002;21(2):60–76. لىع حاتم: http://doi.org/10.1377/hlthaff.21.2.60 (/طابش 24 في علاطلاا مت 2016 ريابرف). Bartley M (2004). Health inequality an introduction to theories, concepts and methods. Cambridge, UK: Polity Press. Bartley M, Blane D, Davey Smith G (1998). Introduction: Beyond the Black Report. Sociology of Health and Illness. 1998;20(5):563–677. Benzeval M, Judge K, Whitehead M (1995). Tackling inequalities in health: An agenda for action. London: King’s Fund. Black D, Morris J, Smith C, Townsend P (1980). Inequalities in health: Report of a Research Working Group. London: Department of Health and Social Security. Blane D, Bartley M, Davey Smith G (1997). Disease aetiology and materialist explanations of socioeconomic mortality differentials. European Journal of Public Health. 1997;7(4):385–391. لىع حاتم: doi: http://dx.doi.org/10.1093/eurpub/7.4.385 )7 في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). Borrell C, Palència L, Muntaner C, Urquía M, Malmusi D, O’Campo P (2014). Influence of macrosocial policies on women’s health and gender inequalities in health. Epidemiologic Reviews. 2014;36(1):31–48. لىع حاتم: http://epirev.oxfordjournals.org/ content/36/1/31.abstract (2016 ريابرف/طابش 24 في علاطلاا مت). Cavelaars AE, Kunst AE, Geurts JJ, Crialesi R, Grötvedt L, Helmert U, Lahelma E, Lundberg O, Matheson J, Mielck A, Mizrahi A (1998). Differences in self reported morbidity by educational level: a comparison of 11 western European countries. Journal of Epidemiology and Community Health. 1998;52(4):219–227. CSDH (2007). Unequal, Unfair, Ineffective and Inefficient. Gender Inequity in Health: Why it exists and how we can change it. Final report to the WHO Commission on Social Determinants of Health. Diderichsen F (1998). Understanding health equity in populations — Some theoretical and methodological considerations. In: Arve-Parès B, ed. Promoting research on inequality in health. Stockholm: Socialvetenskapliga Forskningsrådet ]Swedish Council for Social Research]:99–114. Krieger N (2001a). Theories for social epidemiology in the 21st century: an ecosocial perspective. International Journal of Epidemiology. 2001;30(4):668–677. Krieger N (2001b). A glossary for social epidemiology. Journal of Epidemiology and Community Health. 2001;55(10):693–700. Krieger N (2003). Genders, sexes, and health: what are the connections – and why does it matter? International Journal of Epidemiology. 2003;32(4):652–657. في ةسماخلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم ريرقت صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا اذه لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاجرخلما نومدختست فوسف .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا قيرف اهيلإ ةيلمع ءاهتنا ىتح ةوطخ لك في ّدُعت يتلا تاجرخلما تاصخلم ةيلمع نع ئياهن ريرقت في ًاعم اهعيمجتل ةعباسلا ةوطخلا في ضارعتسلاا .ضارعتسلاا قيرف دادعإ نم ضارعتسلاا :ةيلاتلا تانوكلما ةسماخلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو لماوعلاو قئاوعلاب ةطبترلما ةيلكيهلاو ةطيسولا تاد ِّدُحلما فصو ةيناكسلا )تائفلا( ةئفلا لىع رثؤت يتلا جمانبرلاب ةصاخلا ة ِّسيُمـلا .ةيولولأا تاذ ةيعرفلا ةسماخلا ةوطخلا تاجرخم ةيلكيهلا ةيعماتجلاا تاد ِّدُحلماب ةطبترلما تايللآاو تاراسلما فصو دوجولو يحصلا فاصنلإا مدع هجولأ ًايرسفت م ِّدُقت يتلا ةطيسولاو .ة ِّسيُمـلا لماوعلاو قئاوعلا هذه ثيح نم ةيولولأا تاذ ةيعرفلا ةيناكسلا )تائفلا( ةئفلا فصو عم ،)ينسنجلا ينب ةاواسلما كلذ في ابم( يداصتقلاا يعماتجلاا عضولا .نكمأ ماثيح ةد َّدحُم ةيعونو ةيمك تانايب لىإ ةراشلإا )تائفلا( ةئفلا لىع ةلصلا تاذ ةماعلا تاسايسلا يرثأت ةيفيك فصو فاصنلإا مدع هجوأب قلعتي مايف ةيولولأا تاذ ةيعرفلا ةيناكسلا تاعيشرتلا كلذ في ابم ،هنم ةدافتسلااو جمانبرلا لىإ لوصولاو يحصلا ًلاضف ،ةيعماتجلاا تاسايسلاو ليكلا داصتقلاا تايجيتاترسا/تاسايسو .ىرخلأا يحصلا عاطقلا جمابرل يبلسلا وأ بياجيلإا يرثأتلا نع .جمانبرلاب ةقلعتلما فاصنلإا مدع هجوأ ةيرظن نايب نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 146 .ةسماخلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف لمكأ دقل !انيناهت ةسماخلا ةوطخلا ؛يحصلا فاصنلإا مدع هجولأ ةبِّبسُمـلا تايللآا ديدحت Mackenbach J, Bakker M (2002). Reducing Inequalities in Health: A European Perspective. London: Routledge. Marmot M, Allen J, Goldblatt P, et al (2010). Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010. London: United Kingdom. The Marmot Review. Ministerio de Salud (2010). Documento Técnico I, II, III: Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. ]Ministry of Health, Chile (2010). Technical documents I, II and III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Pascall G, Lewis J (2004). Emerging Gender Regimes and Policies for Gender Equality in a Wider Europe. Journal of Social Policy. 2004;33(03):373. لىع حاتم: http://journals.cambridge.org/ abstract_S004727940400772X (2016 ريابرف/طابش 24 في علاطلاا مت). Solar O (2014). Presentation overview of the review and redesign process. WHO meeting in Alicante, Spain. June 2014. Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا). Sridharan S (2009). Ten steps to making evaluation matter. Presentation at Evaluation Workshop, Santiago, Ministry of Health, Chile. Sanjeev Sridharan, University of Toronto and Centre for Urban Health Research at St Michael’s Hospital. Verbrugge LM (1985). Gender and health: an update on hypotheses and evidence. Journal of Health and Social Behavior. 1985;26(3):156–182. WHO (2008). Closing the gap in a generation: health equity through action on the social determinants of health. Final Report of the Commission on Social Determinants of Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/43943/1/9789241563703_eng.pdf (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. WHO (2011a). Gender mainstreaming for health managers: a practical approach. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501071_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2011b). Human rights and gender equality in health sector strategies: How to assess policy coherence. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: (http://www.ohchr.org/ Documents/Publications/ HRandGenderEqualityinHealthSectorStrategies.pdf )علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). WHO (2011c). Closing the gap: Policy into practice on social determinants of health. Discussion paper. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: https://extranet.who.int/iris/restricted/ bitstream/10665/44731/1/9789241502405_eng.pdf (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن147 5 ةوطخلا

الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين الخطوة 6

تحليل وتطبيق مفاهيم ونهوج العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية لفهم كيفية تمثيلها حاليا ًفي البرنامج وكيفية تأثيرها على البرنامج ونتائجه. تحديد دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في تذليل عوائق البرامج المُحدَّ دة والمساهمة في الحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي، وذلك لكل مرحلة وللفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية. وضع توصيات ُمحدَّ دة (تشمل الآليات والإجراءات) لتعزيز العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في أثناء إعادة تصميم البرنامج الصحي، لأن ذلك سيكون محل تحسين في الخطوات اللاحقة. غايات الخطوة السادسة نظرة عامة في الخطوة السادسة، ينظر فريق الاستعراض في دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين للتصدي لأوجه عدم الإنصاف الصحي المتعلقة بالبرنامج الصحي. ويُطبِّق التحليل الذي يُجرى في الخطوة السادسة مفاهيم وأساليب مشتركة بين مجالات الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمُحدِّ دات الاجتماعية. على سبيل المثال، تُعتبر المشاركة مبدأ جوهريا ًفي أي نهج قائم على حقوق الإنسان، كما أن العمل المشترك بين القطاعات مشمول ضمنا ًفي الحق في الصحة بوصفه حقا ًشاملاً يتضمن مجموعة واسعة من المُحددات الأساسية التي تؤثر على الصحة. وفيما يتعلق بالعمل المشترك بين القطاعات، يُركِّز التحليل على مدى أهمية التعاون مع قطاعات أخرى في معالجة فجوات التغطية والعوائق والعوامل المُيسِّ ة والمُحددات الاجتماعية ذات الصلة في مراحل البرنامج الأساسية. وفيما يخص المشاركة الاجتماعية، يتمثل الهدف في ضمان الاستجابة الكافية للاحتياجات الصحية، وتمكين الفئات الاجتماعية –لاسيما الفئة (أو الفئات) الفرعية المُحدَّ دة ذات الأولوية– من تحسين وصول جميع أفرادها إلى البرنامج واستفادتهم منه. وتستلزم الخطوة السادسة تنفيذ أربعة أنشطة فيما يتعلق بالمراحل الأساسية للبرنامج الجاري استعراضه: (1) تحديد وتوصيف العمل المشترك بين القطاعات لمعالجة المسائل المُحدَّ دة في الخطوات السابقة، (2) وتحديد أولويات العمل المشترك بين القطاعات وتطويره أو تحسينه، (3) ووصف النهج الحالي الذي يتّبعه البرنامج فيما يخص المشاركة الاجتماعية، (4) وتحديد أولويات إجراءات المشاركة الاجتماعية التي تسهم في معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة، وتطوير هذه الإجراءات أو تحسينها. وتدمج هذه الأنشطة نتائج من الخطوات السابقة لعملية الاستعراض مع المعلومات المتاحة. وهناك ُمخرجان رئيسيان للخطوة السادسة. أولهما هو تقدير لكيفية سير العمل المشترك بين القطاعات وأعمال المشاركة الاجتماعية في البرنامج حاليا.ً وثانيهما هو اقترح أو مجموعة من التوصيات لتطوير أو تعزيز العمل المشترك بين القطاعات وتعزيز آليات المشاركة الاجتماعية، مما يُسهم في معالجة فجوات التغطية والعوائق والعوامل المُيسِّ ة، من أجل تحسين وصول الجميع إلى البرامج والاستفادة منه، لا سيما الفئة (أو الفئات) السكانية ذات الأولوية. 151نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 251 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تهدف هذه المطالعات الأساسية إلى إمداد فريق الاستعراض بتوجيهات أساسية للتفكير في دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية فيما يتعلق بالبرامج الصحية لمعالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي، قبل البدء في أعمال الخطوة السادسة. مطالعات أساسية للخطوة السادسة دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في البرامج الصحية وتتناول هذه المطالعات ما يلي: العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في إطار معالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي، والعمل المشترك بين القطاعات عند إعداد البرنامج وتنفيذه، والمشاركة الاجتماعية عند إعداد البرنامج وتنفيذه. العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية في إطار معالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي إن أهم وأقوى العوامل المؤثرة في الصحة وفي توزيع أوجه عدم الإنصاف الصحي يقع كثير منها خارج قطاع الصحة (8002 ,OHW). ووجود هذه العوامل المؤثرة خارج نطاق اختصاص قطاع الصحة يعني أن قطاع الصحة لا بد أن يشترك ويتعاون مع قطاعات حكومية ومجتمعية أخرى من أجل معالجة ُمحدِّ دات الصحة والعافية (8002 ,OHW). ويُعّد العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية نهجين استراتيجيين لمعالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي، على النحو المُوضَّ ح في الشكل 6.1، الذي يُبينِّ شتى مستويات أو نقاط انطلاق التدخلات أو الإجراءات الرامية إلى معالجة أوجه عدم الإنصاف. ويشير أيضا ًإلى ضرورة وضع العمل المشترك بين القطاعات، والمشاركة الاجتماعية والتمكين في الاعتبار بوصفهما جانبين محوريين في جميع الإجراءات والبرامج الرامية إلى تحقيق الإنصاف (,niwrI & raloS 0102). الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 351نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الشكل 6.1: إطار لمعالجة المُحدِّ دات الاجتماعية لأوجه عدم الإنصاف الصحي المصدر: 0102 ,niwrI & raloS، بتعديلات من قِبل المؤلفين. يشير مصطلح العمل المشترك بين القطاعات إلى الإجراءات التي تؤثر على الحصائل الصحية وتضطلع بها قطاعات خلاف قطاع الصحة، بالتعاون مع قطاع الصحة أو بدونه. ويقتضي العمل الصحي المشترك بين القطاعات أن يتعاون قطاع الصحة مع القطاعات الأخرى على توجيه وضع السياسات العامة وتنفيذها من أجل تحسين الصحة والعافية، أو على الأقل عدم التأثير سلبا ًعليها. فمثل هذه الجهود يزيد من فهم قطاع الصحة والقطاعات الأخرى لكيفية تأثُّر الصحة والإنصاف الصحي بما تتخذه شتى القطاعات من قرارات بشأن السياسات وما تقوم به من ممارسات تنفيذية. ولا غنى عن المشاركة الاجتماعية للمجتمع المدني وتمكين نساء ورجال المجتمعات المتضررة ليكون لهم دور أكبر في تحديد ملامح السياسة الاجتماعية من أجل تعزيز الصحة والإنصاف الصحي، فلهذه المشاركة وهذا التمكين أهمية بالغة من وجهة النظر الأخلاقية والواقعية ومن المنظور الحقوقي. ولأن المنبع الأساسي لأوجه عدم الإنصاف هو التوزيع غير المتكافئ للسلطة والمال والموارد، فإن التمكين والمشاركة المُجدية يمثلان إحدى آليات إعادة توزيع السلطة. وعلى هذا النحو يمكن أن يسهم ذلك في معالجة أوجه عدم الإنصاف وأن يُفسح المجال لإجراءات وتدخلات في التسلسل الهرمي الاجتماعي القائم، سواء على المستوى العام أو على مستوى البرنامج. وكما أن أوجه عدم الإنصاف تنتج عن تراكم معقد لأوجه الحرمان، فإن التدخلات غالبا ًما تتطلب شبكة من الإجراءات التي تقوم بها عدة قطاعات على مستويات متعددة. وينبغي أن يكون تسلسل وتنسيق مشاركة القطاعات الأخرى ومستوى ونوع المشاركة الاجتماعية جزءا ًمن التحليل الخاص بإعادة تصميم البرنامج. استراتيجيات ُمحدَّ دة للسياق تتناول كلاً من المُحدِّ دات الهيكلية والوسيطة للعمل المشترك بين القطاعات للمشاركة والتمكين الاجتماعيين سياسات بشأن التقسيم الطبقي للحد من أوجه عدم المساواة، وتخفيف آثار التقسيم الطبقي سياسات للحد من عمليات تعرض الأشخاص المحرومين لعوامل ُمضرة بالصحة سياسات للحد من قابلية تأثر الأشخاص المحرومين سياسات للحد من العواقب المتفاوتة للمرض من النواحي الاجتماعية والاقتصادية والصحية الأبعاد والتوجهات الرئيسية الأبعاد والتوجهات الرئيسية رصد ومتابعة الإنصاف الصحي والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة للصحة في جميع القطاعات الحكومية أدلة بشأن التدخلات الرامية إلى معالجة المُحدِّ دات الاجتماعية إدراج الإنصاف الصحي كهدف في السياسة الصحية والسياسات الاجتماعية الأخرى بيئة العولمة المستوى الكلي: السياسات العامة المستوى المتوسط: المجتمع المستوى الجزئي: التفاعل الفردي الخطوة 6 451 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني العمل المشترك بين القطاعات عند إعداد البرنامج وتنفيذه كثيرا ًما ُدعي في الماضي، من منظور الصحة العامة، إلى اتباع نهج شامل في معالجة مشاكل السكان الصحية، مع التركيز بصفة خاصة على القطاعات الاجتماعية والإدارية والاقتصادية المختلفة، وكذلك على تنوع الثقافات والقيم الموجودة داخل شتى طبقات المجتمع. وبناًء على ذلك، فإن حدود القضايا الصحية –بمعناها الأوسع– تتجاوز قطاع الصحة، وتقع غالبية المُحدِّ دات الصحية خارج النطاق المباشر لقطاع الصحة. ولذلك من المُستبعد أن تُحّل هذه القضايا من خلال إجراءات تقتصر على قطاع الصحة. ولنا في تلوث الهواء مثال على ذلك. يتسبب التعرض للهواء الملوث في حالة وفاة واحدة من بين كل ثماني حالات وفاة على مستوى العالم – وتكون في الغالب ناجمة عن أمراض القلب والرئتين والسكتة الدماغية (a4102 ,OHW). ولا يمكن لوزارة الصحة بمفردها أن تتصدى لتلوث الهواء. بل لا بد من التعاون فيما بين قطاعات كثيرة، بما فيها القطاعات المسؤولة عن الطاقة المنزلية، وإمدادات الطاقة، والنقل، والتخطيط العمراني، والإسكان، وإدارة النفايات، والصناعة، والبلديات المحلية والإقليمية والُقطرية. وكما ذُكر في المؤتمر العالمي الثامن المعني بالنهوض بالصحة، "صحة الشعب ليست مسؤولية قطاع الصحة فقط، بل هي قضية سياسية أوسع نطاقا"ً (3102 ,OHW). ومفهوم العمل المشترك بين القطاعات من المفاهيم المتطورة باستمرار، وقد شهد في الماضي عدة موجات من التطور، منها الموجات الموجزة فيما يلي: انبثقت عن إعلان ألما–آتا الصادر عن منظمة الصحة العالمية دعوٌة إلى اتخاذ إجراءات مشتركة بين القطاعات من أجل النهوض بالصحة (8791 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW). وناشدت هذه الدعوة قطاع الصحة ألا يقصر جهوده على تقديم العلاج أو الخدمات الطبية للحالات الحرجة في المستشفيات، بل يُوسِّ ع نطاق جهوده لتشمل الرعاية الصحية الأولية والعوامل الداعمة للصحة، لا سيما محددات مثل الماء والغذاء والتعليم والإسكان. وفي العقد التالي، دعا ميثاق أوتاوا لتعزيز الصحة الذي صدر برعاية منظمة الصحة العالمية عام 6891 (6891 ,OHW) إلى سياسة صحية عامة تراعي العمل المشترك بين القطاعات فيما يتعلق بالشواغل الصحية الرئيسية مثل التحديات البيئية، وتشريعات التبغ والكحول، وأوجه عدم المساواة بين الجنسين. وحدثت الموجة الثالثة من موجات تطور العمل الصحي المشترك بين القطاعات في أثناء الرئاسة الفنلندية للاتحاد الأوروبي في عام 6002، حيث دعت الرئاسة الحكومات في جميع أنحاء أوروبا إلى ضمان إدراج الاعتبارات الصحية في جميع السياسات الحكومية، وحينها ظهرت عبارة "دمج الصحة في جميع السياسات" (& hcsubkciK 0102 ,ttekcuB). وفيما يلي تعريف شائع لنهج "دمج الصحة في جميع السياسات": "نهج للسياسات العامة في مختلف القطاعات يأخذ في الاعتبار بصورة منهجية الآثار الصحية المترتبة على القرارات، ويسعى لتعزيز أوجه التآزر، ويتجنب الآثار الضارة على الصحة، بهدف تحسين صحة السكان والإنصاف في الصحة." .4102 ,ylbmessA htlaeH dlroW ;3102 ,OHW ويقدم الإطار 1.6 مزيدا ًمن المعلومات عن نهج "دمج الصحة في جميع السياسات" المُتّبع في العمل المشترك بين القطاعات. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 551نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 1�6: تعاريف ومفاهيم : نهج دمج الصحة في جميع السياسات إنه استراتيجية تسمح بصياغة سياسات عامة في قطاعات أخرى غير قطاع الصحة، ويمكن لهذه السياسات عند تطبيقها أن تُصحِّ ح محددات الصحة أو تُحسِّ نها أو تؤثر عليها إيجابيا.ً وهو أسلوب منهجي لمراعاة آثار السياسات العامة على المحددات الصحية، بما في ذلك النظم الصحية، من أجل إعمال الحقوق المتعلقة بالصحة، والسعي إلى تحقيق التآزر بين القطاعات، وتحسين المساءلة عن الآثار المترتبة على السياسات، وعن صحة السكان والعدالة الصحية في نهاية المطاف. وهو مبادرة تُركِّز على التأثير على صحة السكان وُمحدِّ داتها. ويتمثل أحد عناصرها المحورية في التعاون بين مختلف القطاعات ذات الصلة داخل مجال الصحة العامة وخارجه فيما يتعلق بالجوانب الصحية. ويتمثل الهدف المشترك في تحسين الصحة أو النهوض بها أو حمايتها. وفيما يلي أمثلة على المفاهيم التي ُسلِّط عليها الضوء لأهميتها في التعريف: نهوج/استراتيجيات منهجية ومستدامة، تحقيق الكفاء والمنفعة المتبادلة لجميع القطاعات، والتأثير على المُحدِّ دات والنظم الصحية، الوصول في السياسة العامة أو غيرها، وحقوق الإنسان، والسياق السياسي والمشاركة، وأهمية المجتمعات المحلية، وأهمية القيادة، ورصد تطور السياسات وتأثيرها. المصدر:جرى تجميعها من ردود مشاورة عامة أُجريت عبر الإنترنت، تحت إشراف منظمة الصحة العالمية، للتوصل إلى تعريف عملي من أجل المؤتمر العالمي الثامن المني بالنهوض بالصحة، 3102; b4102 ,OHW. ويشير العمل المشترك بين القطاعات بوجه عام إلى العلاقات الناشئة بين قطاعات السياسات على نطاق الحكومة والتي تتطلب إيجاد قيم وآليات وهياكل مشتركة ومناسبة لاحتواء الاختلافات في الأصول التأديبية، والثقافة التنظيمية القائمة، والتسلسل الهرمي السياسي، والخطاب من أجل تقديم خدمات أفضل للسكان. وهذه الجهود ُموجَّ هة نحو اتخاذ إجراءات في كلٍّ من قطاع الصحة والقطاعات الأخرى. ويُعّد هذا التشارك القطاعي شرطا ًأساسيا ًلمعالجة أوجه عدم الإنصاف والمُحدِّ دات الاجتماعية للصحة. وتوجد عدة أنواع أو مستويات لعلاقات التشارك بين القطاعات (raloS 5102 ,llinuC & raloS ;9002 ,la te): علاقات قائمة على "المعلومات": وفيها ينصب التركيز على تبادل المعلومات بين القطاعات، مثل تبادل نتائج دراسة أو تحليل في القطاع. ويمكن اعتبار ذلك خطوة أولى في عملية العمل المشترك بين القطاعات، حيث يكون تبادل المعلومات أو التواصل جزءا ًمن عملية إيجاد لغة مشتركة لتحقيق الحوار والتفاهم. علاقات قائمة على "التعاون": ويشير ذلك إلى التفاعل بين القطاعات لتحقيق قدر أكبر من الكفاءة في الأعمال التي يقوم بها كل قطاع. وعادًة ما يستلزم ذلك تحويل التعاون العابر أو المؤقت أو الذي يكون بغرض الاستجابة لشيء ما إلى إجراءات ُموجَّ هة استراتيجيا ًإلى تلك المشاكل التي قد تكون فيها أنشطة القطاعات الأخرى حاسمة. وهذا يعني في الغالب أن القطاع الصحي هو الذي يتولى زمام المبادرة. وعادًة ما يكون هذا النوع من الإجراءات المشتركة بين القطاعات موجودا ًفي مرحلة إنفاذ أو تنفيذ البرنامج أو السياسة، وليس في مرحلة الصياغة. علاقات قائمة على "التنسيق": تتطلب هذه العلاقات جهدا ًمشتركا ًفي سبيل تعديل سياسات وبرامج كل قطاع بغرض زيادة الكفاءة والفعالية. وتدل على زيادة الربط الشبكي الأفقي فيما بين القطاعات، وغالبا ًما تشتمل على مصدر تمويل مشترك. وهذه عناصر مهمة، لأن تحقيق التآزر (أو على الأقل تفادي عدم التآزر) داخل الإدارة العامة يتطلب النظر إلى القضايا أو المشاكل المطروحة من منظور أوسع. ويتحول التنسيق إلى مزيد من الاعتماد المتبادل بين القطاعات المعنية، ومن ثمَّ يفقد أيضا ًكل قطاع استقلاليته. علاقات قائمة على "التكامل": ينطوي العمل المتكامل على وضع سياسة جديدة أو برنامج جديد بمشاركة قطاعات أخرى على نحو تقع فيه المسؤولية والعمل على عاتق أكثر من قطاع واحد. كما يقتضي العمل المتكامل المشترك بين القطاعات تقاسم الموارد والمسؤوليات الخطوة 6 الجدول 1.6: العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاهية التي تُوضِّ ح لماذا يجب اتخاذ إجراء حكومي "مشترك" العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاهيةالقطاعات والقضايا الاقتصاد والتوظيف تمتُّع السكان بصحة جيدة يزيد من قدرة الاقتصاد على التعافي والنمو. فالأشخاص الأوفر صحة يستطيعون زيادة مدخراتهم، ويكونون أكثر إنتاجية في العمل، ويمكنهم التكيف بسهولة أكبر مع فرص العمل، ويمكن أن يستمروا في العمل لفترة أطول. يؤدي استقرار فرص العمل والتوظيف إلى تحسن الصحة في جميع الفئات الاجتماعية. تزداد معدلات العنف واعتلال الصحة والإصابة في الفئات السكانية التي تجد صعوبة أكبر في الحصول على الغذاء والماء الأمن والعدالة والسكن وفرص العمل والنظام القضائي العادل. ونتيجة لذلك، يتعين على النظم القضائية داخل المجتمعات أن تتصدى للعواقب المترتبة على صعوبة الحصول على هذه الاحتياجات الأساسية. يرتبط معدل انتشار الأمراض النفسية (وما يرتبط بها من مشاكل تعاطي المخدرات والكحوليات) بالعنف والجريمة والسجن. التعليم والمراحل الأولى من العمر ضعف صحة الأطفال أو أفراد الأسرة يعوق التحصيل الدراسي، مما يقلل الإمكانات التعليمية، ويحد من القدرة على مواجهة تحديات الحياة والبحث عن الفرص. يسهم التحصيل الدراسي لدى كلٍّ من النساء والرجال مساهمًة مباشرًة في تحسين الصحة وزيادة القدرة على المشاركة الكاملة في مجتمع ُمنِتج، ويُخرج مواطنين صالحين. مراعاة الاعتبارات الصحية عند إنتاج الأغذية وتصنيعها وتسويقها وتوزيعها تُعزِّز الأمن الغذائي والسلامة، وذلك من خلال الزراعة والغذاء تعزيز ثقة المستهلك وضمان اتباع ممارسات زراعية أكثر استدامة. يؤدي الغذاء الصحي دورا ًحاسما ًفي الحفاظ على الصحة، وتساعد ممارسات الأمن الغذائي الجيدة على الحد من انتقال الأمراض من الحيوانات إلى البشر، وتدعم الممارسات الزراعية ذات التأثيرات الإيجابية على صحة عمال المزارع والمجتمعات الريفية. البنية التحتية والتخطيط والنقل يتطلب التخطيط الأمثل للطرق والنقل والإسكان مراعاة الآثار الصحية لأن ذلك يمكن أن يُقلِّل من الانبعاثات ذات التكلفة البيئية الباهظة وأن يُحسِّ ن قدرة شبكات النقل وكفاءتها في نقل الأشخاص والسلع والخدمات. تحسُّ ن فرص النقل، بما في ذلك فرص ركوب الدراجات والمشي، يجعل المجتمعات أكثر أمنا ًوأكثر ملاءمة للعيش فيها، ويحد من التدهور البيئي، ويعزز الصحة. 651 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني والإجراءات، وهو ما يستدعي بالضرورة التضامن أو تقاسم السلطة. ومن هذا المنظور، يمكن أن يكون تكامل السياسات مصحوبا ًفي الوقت نفسه باستقلالية القطاعات، لأن صياغة الإجراءات وتصميمها وتمويلها أموٌر يُتَّفق عليها وتُحدَّ د تفاصيلها بناًء على هدف اجتماعي مشترك وليس متطلبات قطاعية معينة. ويوضح الجدول 6.1 العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاه، ويُوضِّ ح أدوار شتى القطاعات في هذا المجال. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين العلاقات المتبادلة بين الصحة والرفاهيةالقطاعات والقضايا البيئات والاستدامة يمكن تحقيق الاستخدام الأمثل للموارد الطبيعية وتعزيز الاستدامة على أفضل وجه من خلال وضع سياسات تؤثر على أنماط الاستهلاك لدى السكان، وهو ما يمكن أيضا ًأن يعزز صحة الإنسان. على الصعيد العالمي، تتسبب الظروف البيئية في ربع جميع الأمراض التي يمكن الوقاية منها. الإسكان والخدمات المجتمعية تصميم المساكن وتخطيط البنية التحتية على نحٍو يراعي اعتبارات الصحة والرفاهية (مثل العزل، والتهوية، والساحات العامة، وإزالة القمامة، إلخ) ويُشرك المجتمع المحلي يمكن أن يُحسن التماسك الاجتماعي وأن يدعم مشاريع التنمية. المساكن المُيسَّ ة المصممة تصميما ًجيدا ًوالخدمات المجتمعية الملائمة تعالج بعضا ًمن أهم المُحدِّ دات الأساسية لصحة الأفراد المحرومين والمجتمعات المحرومة. يمكن أن تساعد زيادة إمكانية حيازة الأراضي على تحسين صحة الشعوب الأصلية ورفاهيتها، لأن صحة السكان الأصليين الأرض والثقافة ورفاهيتهم ترتبط ارتباطا ًروحيا ًوثقافيا ًبشعور عميق بالانتماء إلى الأرض والبلد. يمكن أن يؤدي تحسُّ ن صحة الشعوب الأصلية إلى تقوية المجتمعات المحلية، وتعزيز الهوية الثقافية، وتحسين مشاركة المواطنين، ودعم الحفاظ على التنوع البيولوجي. المصدر: 0102 edialedA ,ailartsuA htuoS fo tnemnrevoG ,OHW) seiciloP llA ni htlaeH no tnemetatS edialedA). وتتماشى مشاركة قطاع الصحة في العمل الصحي المشترك بين القطاعات مع النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان. فالحق في الصحة حق شامل (1002 ,RHCHO & OHW)، وهو يشمل مجموعة واسعة من العوامل التي تؤثر على الصحة من خلال العمل على المُحدِّ دات الأساسية. وتشير اللجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية –وهي الهيئة المسؤولة عن رصد العهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية– إلى مراعاة ُمحدِّ دات من قبيل المُحدِّ دات التالية في الجهود التي تُبذل لضمان الحق في الصحة (1002 ,RHCHO & OHW): مياه شرب مأمونة ومرافق إصحاح ملائمة، وغذاء مأمون، والتغذية الكافية والسكن اللائق، وظروف العمل والظروف البيئية الصحية، التثقيف الصحي والمعلومات المتعلقة بالصحة، والمساواة بين الجنسين. ويمكن النظر في المجالات أو الإجراءات المُحدَّ دة في هذا القسم عند القيام بأنشطة التخطيط للبرنامج والتدخلات ذات الصلة المُخطط لها المشتركة بين القطاعات، وذلك بما يناسب البرنامج الجاري استعراضه. المشاركة الاجتماعية عند إعداد البرنامج وتنفيذه "من الضروري ... ألا يُنظَر إلى الجمهور على أنه "المريض" الذي تستوجب عافيته الاهتمام فحسب، بل يجب أيضا ًأن يُنظَر إليه على أنه "الوكيل" الذي يستطيع أن يغير المجتمع بتصرفاته." .972:9891 ,neS & ezèrD يُشار إلى المشاركة على أنها شرط لتحقيق أعلى مستوى ممكن من الصحة لجميع الناس (0102 ,sttoP). ويتجلى ذلك في دستور منظمة الصحة العالمية (مؤتمر الصحة الدولي، 6491)، وإعلان ألما-آتا (مكتب منظمة الصحة العالمية الإقليمي لأوروبا، 8791)، وميثاق أوتاوا لتعزيز 751نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 6 الصحة (منظمة الصحة العالمية، 6891)، وإعلان ريو السياسي بشأن المحددات الاجتماعية للصحة (المؤتمر العالمي المعني بالمحددات الاجتماعية للصحة، 1102)، وغيره. كما يُسلَّط الضوء على أهمية النهج القائم على المشاركة في بيان التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة بشأن اتباع نهوج قائمة على حقوق الإنسان، والاستراتيجية العالمية لمنظمة الصحة العالمية وإطارها الخاص بالخدمات الصحية المتكاملة التي تركز على الناس. واعتبرت لجنة منظمة الصحة العالمية المعنية بالمحددات الاجتماعية للصحة أن النهوج القائمة على المشاركة عنصر حاسم في أي نظام صحي قادر على التصدي لأوجه عدم الإنصاف الصحي (8002 ,HDSC). ودعت اللجنة إلى وضع ترتيبات وممارسات تنظيمية تُشرِك الفئات السكانية ومنظمات المجتمع المدني (لا سيما تلك التي تعمل مع الفئات المحرومة والمهمشة اجتماعيا)ً في القرارات والإجراءات التي تُحدِّ د الاحتياجات الصحية وتعالجها وتُخصِّ ص لها الموارد. والمشاركة مبدأ ٌشامٌل منصوٌص عليه في المعاهدات الدولية لحقوق الإنسان، وفي التعليقات العامة والتوصيات التي اعتمدتها الهيئات التي ترصد تنفيذ هذه المعاهدات (2102 ,RHCHO). ومن حيث المبدأ، يُنتظر من الجهات المسؤولة (أْي الحكومات) أن تسترشد بمبدأ المشاركة عند تطبيقها لحقوق الإنسان. وعلى وجه التحديد، "ينبغي للدول أن تشجع المشاركة الشعبية في جميع المجالات بوصفها عاملاً مهما ًفي التنمية وفي الإعمال التام لجميع حقوق الإنسان" (2102 ,RHCHO). ويجري التشديد على ضمان إتاحة الفرصة لجميع الفئات السكانية الفرعية، لا سيما الفئات الضعيفة والمهمشة، لكي تشارك بنشاط. ومن ثمَّ ، ينبغي أن تشتمل إدارة النظام الصحي على ضمان وجود منصات للمشاركة المجتمعية عند تصميم الاستراتيجيات الصحية الوطنية وتنفيذها ورصدها وتقييمها (0102 ,sttoP). وفيما يتعلق بالمشاركة الاجتماعية، تتحمل الدولة مسؤولية إفساح المجال للمشاركة الاجتماعية وتهيئة الظروف لها من أجل السماح للمجتمعات الضعيفة بتحقيق قدر أكبر من السيطرة على المُحدِّ دات المادية والاجتماعية والسياسية لرفاهيتها (0102 ,sttoP). وهذه المسألة من الأمور الأساسية ولها دور مهم في تحديد توجُّ ه إجراءات السياسة العامة بشأن الإنصاف الصحي. وعلى الرغم من الاعتراف الواسع النطاق بضرورة تمكين المجتمعات المحلية ومشاركتها، فإن التنفيذ الفعلي محفوف بالتحديات. ففي حين أن هذه الاستراتيجيات تبدأ غالبا ًبقدر بسيط من توفير المعلومات أو المشاركة، فإنها لا تُفضي دائما ًإلى تعاون وعمل مجتمعيين حقيقيين. ويكون أيضا ًتفعيل الرقابة المجتمعية الحقيقية محفوفا ًبالمشاكل حينما تكون جداول الأعمال الصحية أو غايات البرنامج ُمحدَّ دة من الخارج. ومن المفيد النظر في الأسئلة التالية عند استعراض كيفية تحسين اتباع البرامج الصحية لنهوج قائمة على المشاركة: ما نوع المشاركة المطلوبة، وما الوظيفة التي ستؤديها، وِمن منظور َمْن؟ هل شاركت النساء والرجال على قدم المساواة – سواء كمستفيدين أو كموظفين في البرنامج؟ هل نظر البرنامج في احتمالية تسبُّب النوع الاجتماعي والأعراف الاجتماعية الثقافية الأخرى في إعاقة مشاركة النساء أو الرجال، وعالج ذلك بشكل مناسب؟ ما مستوى أو مدى المشاركة (على سبيل المثال: من الإبلاغ إلى التمكين)؟ في أي مراحل من دورة البرنامج تكون المشاركة (على سبيل المثال: تقدير الاحتياجات، التخطيط، التنفيذ، الرصد والتقييم) وعلى أي مستويات (المستوى المحلي، مستوى المقاطعة/الولاية، المستوى الوطني)؟ كيف تُطبَّق النهوج القائمة على المشاركة في العمل اليومي، وكيف ترتبط بأدوار العاملين الصحيين؟ لمَْن ِمن السكان المستهدفين تُتاح فرص المشاركة (أْي هل يوجد تكافؤ في الفرص)؟ ما الآليات والموارد التي يحتاج إليها البرنامج لدعم المشاركة الاجتماعية؟ بغض النظر عن البرنامج، كيف تُدَعم المشاركة الاجتماعية عبر النظام الصحي وخارجه؟ ويجري استكشاف بعض هذه الأسئلة بمزيد من التفصيل في هذه الخطوة. 851 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين أنواع المشاركة ووظائفها: يوجد كثير من الأُطر المفاهيمية والنماذج للنظر في أنواع المشاركة ووظائفها. ويوضح الجدول 2.6 الوظائف التي يمكن أن تؤديها شتى أنواع المشاركة. وعند تصميم النهوج القائمة على المشاركة، لا بد أن يكون لدى السلطات الصحية فهم واضح للوظيفة المطلوبة. وإلا قد لا تُحِدث الجهود الأثر المرجو. وتمشيا ًمع المشاركة في سياق النهج القائم على حقوق الإنسان، ينبغي أن تكون هذه الوظيفة "ذات طابع تحويلي" قدر الإمكان (انظر الصف الأخير)، وأن يكون التمكين هو الهدف الأول والأخير للمشاركة (من جانب كلٍّ من مديري البرنامج الصحي المعنيين والسكان المشاركين). وفي سبيل تحقيق التمكين، تتمثل الوظيفة الرئيسية للمشاركة التحويلية في "بناء القدرات السياسية والوعي النقدي والثقة، وتمكين الناس من المطالبة بالحقوق، وتعزيز المساءلة." الجدول 2.6: أنواع المشاركة ووظائفها 951نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الفائدة التي تعود على السكان الفائدة التي تعود على الصحة أو البرنامج نوع المشاركة الوظيفة الرئيسية لهذا النوع الاستعانة بأشخاص في المشاريع أو العمليات، من أجل اكتساب الشرعية الإدماج ضمان الامتثال والحد من المعارضة وإضفاء الشرعية اسمية أو وظيفية انخفاض التكلفة من خلال فوائد الحصول على التدخلات زيادة كفاءة المشاريع أو التدخلات، من خلال حشد الكفاءة المساهمات وتفويض المسؤوليات ُمساِعدة التوافق مع وجهات النظر والقيم العامة، وجمع أفكار الاستدامة والمعلومات التأثير والمساءلة جيدة، وتهدئة المعارضة، وتعزيز القدرة على الاستجابة تمثيلية بناء القدرات السياسية والوعي النقدي والثقة، وتمكين التمكين التمكين الناس من المطالبة بالحقوق، وتعزيز المساءلة تحويلية المصادر: مأخوذ بتصرف من 1002 ,llawnroC & atnevaG dna ;6991 ,etihW no desab ;103:8002 zuligE ablalliV. ويتمثل الهدف من الوظيفة "التحويلية" في الوصول إلى التمكين، كما ذكرنا آنفا.ً و"التمكين" من المصطلحات المُختلَف فيها، وله كثير من التعاريف (7002 ,eriklA & miharbI). ومن تعاريفه المُستخدمة بكثرة أنه "زيادة أصول الفقراء وقدراتهم للمشاركة في المؤسسات التي تؤثر في حياتهم، والتفاوض مع هذه المؤسسات، والتأثير فيها، والسيطرة عليها، ومحاسبتها" (5002 ,nayaraN). ويتجلى في هذا التعريف وغيره عنصران متميزان. يتعلق أحدهما بالقوة1 (التي تتأثر بأصول الأشخاص وقدراتهم)، ويتعلق الثاني بالبيئة المؤسسية (التي تتيح للأشخاص فرصا ًلممارسة قوتهم) (,nayaraN 5002). وعند تصميم مناهج تشاركية، قد تكون السلطات الصحية على 1 أمارتيا سين، في إعداده للنهج القائم على القدرات، يصف القوة بأنها "ما يكون الشخص حرا ًفي القيام به وتحقيقه في سعيه نحو تحقيق أي أهداف أو قيم يعتبرها مهمة" (5891 ,neS). وهذا التعريف يربط القوة بالقدرة على المشاركة في الأعمال الاقتصادية والاجتماعية والسياسية. دراية بهذين العنصرين المتميزين فضلاً عن طابعهما الارتباطي والمُعزِّز. ويتماشى الإقرار بهذه العنصرين المتميزين مع النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان (1002 ,RHCHO & OHW)، الذي يشدد على ما يلي ضمن أمور أخرى: تمكين الناس من معرفة حقوقهم والمطالبة بها، وزيادة قدرة الأفراد والمؤسسات المسؤولين عن احترام الحقوق وحمايتها وإعمالها، وزيادة خضوعهم للمساءلة. مستويات المشاركة: توجد تصنيفات مختلفة لمستويات المشاركة، ويستخدم أحد هذه التصنيفات مقياسا ًُمدرجا ًمن الإبلاغ، إلى المشورة، إلى الإشراك، إلى التعاون، إلى المسؤولية في اتخاذ القرار (7002 ,2PAI). وبصرف النظر عن كيفية تصنيف مستويات المشاركة، من المهم الإقرار بأن كل مستوى يتوافق مع مجموعة مختلفة من الأنشطة. الخطوة 6 061 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تطبيق نهج قائم على المشاركة عبر دورة البرنامج: على نحو مماثل، قد تختلف مستويات المشاركة، من الناحية العملية، عبر دورة البرنامج. على سبيل المثال، قد تختلف المستويات عبر مراحل تقدير الاحتياجات والتخطيط، والتنفيذ، والرصد والتقييم. وقد توجد، مثلاً، بعض المراحل التي يكون فيها مستوى المشاركة الاجتماعية أكثر ميلاً إلى "الإبلاغ"، ويكون في البعض الآخر أكثر ميلاً إلى "التعاون". ومع ذلك، ينبغي للسلطات الصحية أن تنظر في كيفية تعزيز المستويات عبر دورة البرنامج، بما يتماشى مع اتباع نهج قائم على حقوق الإنسان في المشاركة. ويتطلب دمج منصات وآليات المشاركة الاجتماعية تخصيص موارد مالية وبشرية على حد سواء، فضلاً عن أطر عمل برنامجية وسياساتية داعمة. وينطبق ذلك بصفة خاصة إذا أصبحت المشاركة الاجتماعية عنصرا ًأساسيا ًومستمرا ًأو طويل الأجل في أسلوب عمل البرنامج. تكافؤ فرص المشاركة: من الأهمية بمكان أن يُنظَر َمْن الذي يشارك، وهل المنصات المُنشأة من أجل المشاركة تستبعد في الواقع أي شخص عن غير قصد. فالفئات السكانية الفرعية الأُمية أو ذات المستويات التعليمية الدنيا، والتي تعيش في مناطق نائية أو يصعب الوصول إليها، والتي تعاني من ضعف الاتصال باستخدام الوسائل التكنولوجية الحديثة، والتي تكون مشغولة للغاية بتلبية احتياجاتها الأساسية للبقاء على قيد الحياة، والتي تواجه ظروفا ًمعيشية قاسية أخرى في حياتها اليومية – هذه الفئات جميعها قد تواجه تحديات أكثر في المشاركة، حتى في حالة وجود منصات للمشاركة. وكذلك فإن الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما قد تُفضي إلى ديناميات سلطوية أو تحد من فرص المشاركة في المنصات التشاركية. ويمكن للسلطات الصحية، لا سيما حينما تعتبر المشاركة الاجتماعية وسيلًة للحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي، أن تسعى بنشاط إلى تعزيز فرص المشاركة المتكافئة عن طريق تصميم آليات ومنصات ُميسَّ ة وملائمة للفئات السكانية الفرعية الأكثر تهميشا،ً وتُراعي أحوالها المعيشية اليومية وتقاليدها الثقافية وأعرافها المتعلقة بالجنسين. مطالعات وموارد إضافية للخطوة السادسة ,OHW .seiciloP llA ni htlaeH no tnemetatS edialedA 0102 edialedA ,ailartsuA htuoS fo tnemnrevoG. متاح على: -acilbup/stnanimreted_laicos/tni.ohw.www//:ptth 1=au?fdp.lanfi_as_ohw_tnemetats_paih/asi/snoit (تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102). eht ot thgir eht dna noitapicitraP .(0102) H sttoP sthgiR namuH .htlaeh fo dradnats elbaniatta tsehgih xessE fo ytisrevinU :ertneC. متاح على: .yrotisoper//:ptth -iatta-tsehgih-thgir-noitapicitrap/1/4179/ku.ca.xesse fdp.htlaeh-dradnats-elban (تم الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102). seicilop lla ni htlaeh a gnitartsnomeD .(b4102) OHW desab :secneirepxe morf gninrael rof krowemarf citylana dna aisA tsaE-htuoS ,acirfA morf sweiver erutaretil no -azinagrO htlaeH dlroW :aveneG .cfiicaP nretseW eht noit. متاح على: ertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth fdp.gne_4726051429879/1/380401/56601/ma (تم الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102). htlaeH fo stnanimreteD laicoS .)c4102) OHW //:ptth :ىلع حاتم .noitapicitrap laicoS – )etisbew) /noissimmoceht/stnanimreted_laicos/tni.ohw.www /ne/noitapicitraplaicos/nihtiw/krowyrtnuoc (تم الاطلاع عليه في 1 آذار/مارس 6102). الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 161نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نماذج دراسات حالة للخطوة السادسة من تطبيقات لبرامج ُقطرية برنامج المد الأحمر في شيلي كان برنامج شيلي الوطني المعني بمكافحة الطحالب الضارة والوقاية من التسمم بها، المُسمى برنامج المد الأحمر، أحد البرامج الستة التي شاركت في مبادرة الاستعراض وإعادة التصميم في عامي 9002 و0102، وهو أحد برامج الصحة البيئية التي تهدف إلى الوقاية من المراضة والوفيات التي يُسبِّبها شلل الجهاز التنفسي، الناجم عن تناول المحار الملوث. وتُنفَّ ذ التدخلات على الصعيد الوطني ومن خلال لجان المد الأحمر الإقليمية والمحلية، وتشتمل على ما يلي: رصد مناطق الصيد، والتثقيف والإعلام، ومراقبة وترصد المنتج قبل الاستهلاك (انظر الخانات الصفراء الواردة في الشكل 2.6). وعند اكتشاف سموم تتجاوز المستويات المسموح بها، تحظر السلطات الصحية استخراج وبيع المحار من المناطق المتضررة. واعتُبر البرنامج ناجحا ًبوجه عام، لأنه لم تُسجَّ ل أي وفيات ناجمة عن السموم الطحلبية لعدة سنوات، على الرغم من أن حالات التهاب المعدة والأمعاء –التي ربما تكون مرتبطة بالسطان– قد ُسجِّ لت في إحصاءات رسمية. ومن منظور الإنصاف، وجد فريق الاستعراض أن تدابير البرنامج توفر بوجه عام حمايًة متساويًة للجميع، رغم أن بعض الفئات السكانية الفرعية التي تعيش في مناطق نائية لم يشملها الرصد البيئي أو لم تكن تحصل على معلومات كافية. ومع ذلك، كان لإغلاق مناطق الصيد آثار اجتماعية اقتصادية على ُمحترفي جمع المحار من الشواطئ والغطاسين الذين كانوا يفقدون مصدر رزقهم كلما أصدرت وزارة الصحة قرارا ً بتطبيق هذا الإجراء. وقد تضررت بشدة الأحوال المعيشية لشعب الكاويسكار (ألاكالوف)، فهم من السكان الأصليين الذين يكاد يقتصر قوتهم على ما يجمعونه من محار. وكشف هذا التحليل عن التفاعلات السياقية لتدخلات البرنامج وتأثيراتها على شتى الفئات السكانية الفرعية. الخطوة 6 الجدول 2.6: التفاعلات السياقية لتدخلات برنامج المد الأحمر وتأثيراتها على شتى الفئات السكانية الفرعية 261 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني عوالق نباتية ظاهرة الطحالب الرصدالسامة استهلاك أسري جامعي المحار من الشواطئ صائدي المحار استهلاك ذاتي و/أو تسويق تثقيف ونشر تسويق غير مصرح به بيع بيع بيع ُمستخِرج انتهازيالعمل المُوزِّع المُنِتج - صاحببيع ومحلات صغيرة أماكن مصرح لهاإنزال-بيعمكافحة المستهلك النهائيتسويق استهلاك ذاتي إغلاق مناطق استخراج الرخويات الهيئة الصحية - لجنة المد الأحمر وبناء على ما استجد من نتائج، أدرك فريق الاستعراض أن البرنامج يحتاج إلى: ضمان الإنصاف في الخضوع للرصد البيئي والحصول على معلومات كافية (مناسبة من الناحية الثقافية وُمترَجمة إلى لغات الشعوب الأصلية)، والنظر في التأثيرات الاجتماعية الاقتصادية لتدخلاته، لا سيما حظر الاستخراج الذي تسبب في البطالة، والرفض، وقيام السكان المتضررين بأنشطة سرية. اقتراح العمل مع قطاعات أخرى انتهى الأمر إلى أن قطاع الصحة ليس مسؤولاً عن الحصائل الصحية للبرنامج فحسب، بل إنه مسؤول أيضا ًعن تعزيز العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية لمعالجة التأثيرات الاجتماعية الاقتصادية المترتبة على التدخلات. ويعني ذلك تعميق التعاون مع قطاعات أخرى مثل دائرة الصيد الوطنية، ووزارة العمل، ووزارة التنمية الاجتماعية عن طريق دمج هذه القطاعات في لجان المد الأحمر، إلى جانب ممثلي المجتمعات المحلية، لوضع خطط التخفيف من الآثار الضارة. المصدر: 4102 ,raloS ;0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في نيبال أُجري في عام 5102 استعراٌض لبرنامج نيبال الوطني المعني بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية للتأكد من كيفية تحسين معالجة البرنامج لقضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، ومن ثمَّ التأكد من أنه يعمل على ضمان "عدم تخلف أي مراهق عن الركب". وكان الاستعراض بقيادة شعبة صحة الأسرة في وزارة الصحة والسكان في نيبال، وبدعم من منظمة الصحة العالمية ومنتدى البحوث الصحية والتنمية الاجتماعية، وبالتعاون مع أعضاء آخرين في فريق استعراض متعدد التخصصات. ويُعّد برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية جزءا ًمن استراتيجية أوسع بشأن صحة المراهقين ونمائهم. وكان البرنامج يهدف إلى الوصول إلى جميع المراهقين. ولكن بسبب عوامل متنوعة مثل القيود المفروضة على الميزانية ونقص الموارد البشرية، لا يزال كثير من الفئات الفرعية من المراهقين محرومين من الخدمات الملائمة للمراهقين. ويعيش غالبية الشباب في مناطق ريفية. ويبلغ معدل الخصوبة حسب السن لدى النساء اللواتي تتراوح سنهم بين 51 و91 سنة في المناطق الريفية ضعف ذلك المعدل الموجود في المناطق الحضرية. ولكن في الوقت الحاضر، تتركز معظم الخدمات الملائمة للمراهقين في مرافق صحية ُمجهزة تجهيزا ًجيدا ًفي مناطق يسهل الوصول إليها. وبعد أن انتهى فريق الاستعراض من التحليل الخاص "بالفئات السكانية الفرعية التي يغفلها البرنامج أو التي تستفيد من البرنامج بدرجة أقل"، اختار الفريق الفئات السكانية الفرعية "الموجودة في مناطق ريفية يصعب الوصول إليها" لتخضع لمزيد من التحليل عبر خطوات الاستعراض اللاحقة، ولكنه اعتبر أيضا ًأن الفئات الأخرى مثل المقيمين في الأحياء الحضرية الفقيرة والأقليات العرقية مهمٌة، وأنها تتقاطع أيضا ًمع الفئة الفرعية المُختارة. وقد اعتُبرت المشاركة الاجتماعية لهؤلاء المراهقين في جميع مراحل التخطيط للبرنامج وتنفيذه ورصده وتقييمه عنصرا ً حاسما ًلتحسين البرنامج بوجه عام، ولتحقيق مزيد من الإنصاف والاهتمام بقضايا المساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. اقتراح بشأن إجراءات تعزيز المشاركة الاجتماعية في البرنامج اعتبر فريق الاستعراض أن المشاركة الاجتماعية مهمٌة لأنها تزيد من الملكية المجتمعية للبرنامج وتجعله خاضعا ًلمساءلة السكان المستهدفين. وقد كفل برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية المشاركة الاجتماعية من خلال إشراك شتى أصحاب المصلحة، مثل ُمعلِّمي المدارس والأخصائيين الاجتماعيين المحليين والقادة المحليين والمراهقين، في لجان المنتدى الصحي المحلي. ولكن إشراك ممثلين عن المراهقين ليس أمرا ًإلزاميا ًوفقا ًللمبادئ التوجيهية الخاصة بتنفيذ برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية (1102)، كما أن ضّمهم بصفتهم أعضاء مدعوين إلى لجان المنتدى الصحي المحلي أمر اختياري. ورأى فريق الاستعراض أنه بالإضافة إلى المشاركة الكاملة لمراهقين من الجنسين في هذه اللجان، ينبغي للآليات الأخرى أن تُشرك المراهقين والشباب في جميع الأنشطة المتعلقة بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية. ومن أجل معالجة البرنامج لمسائل الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، اقترح فريق الاستعراض الآليات التالية لتعزيز المشاركة: ينبغي أن يكون المراهقون أعضاًء كاملي العضوية في لجان المنتدى الصحي المحلي على المستوى المحلي (يجب أن يكون من بين الأعضاء شاّب وشابّة). تشكيل وتنسيق وحشد أندية الأطفال وحلقات الصليب الأحمر للشباب والناشئين. ضمان المشاركة المجدية لقادة المجتمع والمراهقين في كل خطوة من خطوات البرنامج (التصميم، والتنفيذ، والرصد والتقييم). إجراء التغييرات اللازمة في المبادئ التوجيهية والبروتوكولات لضمان مشاركة جميع أصحاب المصلحة المعنيين. توعية المجتمع بأهمية برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية. وحدَّ د فريق الاستعراض بعض العوائق والعوامل المُيسِّ ة لتعزيز المشاركة الاجتماعية في برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، وسوف تتناولها هذه الاقتراحات (انظر الجدول 3.6). 361نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 6 الجدول 3.6: العوائق والعوامل المُيسِّ ة للمشاركة الاجتماعية 461 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني العوائقالعوامل المُيسِّ ة الاستهانة بأهمية برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية يوجد في كل منطقة منتدى لمواطني الحّي مشاركة مسؤولي التعبئة المجتمعية بكل مقاطعة في الهيئات المحلية المعنية باتخاذ القرارات عدم كفاية تمكين المراهقين لممارسة حقوقهم وواجباتهم النظرة السلبية لمشاكل صحة المراهقين الجنسية والإنجابية في المجتمعأندية الأطفال، وحلقات الصليب الأحمر للناشئين، إلخ. يُدعى المراهقون إلى المشاركة في هيئات مختلفة، مثل لجان المنتدى الصحي المصدر: 6102 ,lapeN ,noitalupoP dna htlaeH fo yrtsiniM. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 561نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني ملخص أنشطة الخطوة السادسة يحتوي الجدول 4.6 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض للانتهاء من الخطوة السادسة. كما يشير الجدول إلى الأسئلة التي تُوجِّ ه الأنشطة والأساليب المُستخدمة. الجدول 4.6: ملخص أنشطة الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: تحديد وتوصيف العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية ما القطاعات ذات الصلة بحصيلة البرنامج؟ وأيها أوثق صلًة بحصيلة البرنامج؟ وما صلتها بقطاع الصحة والبرنامج؟ تحديد القطاعات ذات الصلة بمراحل البرنامج الأساسية، ومنح الأولوية لثلاثة قطاعات. تحديد نوع العلاقة التي يقيمها قطاع الصحة مع هذه القطاعات. تحديد العوائق والعوامل المُيسة للعمل المشترك بين القطاعات. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره تحليل مصادر البيانات الإضافية استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: ترتيب أولويات العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية وتطوير هذا العمل وتحسينه ما القطاعات الأهم في كل مرحلة أساسية لمعالجة ما ُحدِّ د من العوائق وأوجه عدم الإنصاف في الصحة؟ ما إجراءات أو تدخلات القطاعات الأخرى اللازمة لمعالجة ما ُحدِّ د من العوائق وأوجه عدم الإنصاف في الصحة؟ تحليل الدوافع والآليات والنماذج الرئيسية التي يستند إليها قطاع الصحة لتطوير العمل المشترك مع القطاعات المُحدَّ دة. تحديد بعض التوصيات والطرق التي يمكن أن ييسها قطاع الصحة والقطاعات الأخرى ذات الأولوية. اقتراح طرق لتعريف القطاعات الأخرى بأهمية المشاركة. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره استعراض البيّنات وتحليل البيانات تحليل البيانات وتفسيرها مداولات يجريها فريق الاستعراض النشاط 3: وصف النهج الحالي الذي يّتبعه البرنامج فيما يخص المشاركة الاجتماعية ما مراحل البرنامج التي تُتاح فيها الفرصة للمشاركة الاجتماعية؟ ما الدافع أو الغرض من ذلك من منظور البرنامج الصحي؟ وصف أنواع المشاركة الاجتماعية التي يطبقها البرنامج حاليا.ً تحديد عوائق المشاركة الاجتماعية وعواملها المُيسِّ ة، بما في ذلك المساواة بين الجنسين والعوامل الاجتماعية الثقافية الأخرى. تحديد الطرق التي يُطبِّق بها البرنامج حاليا ًالمشاركة الاجتماعية عبر دورة البرنامج. تحديد كيفية إتاحة البرنامج لفرص المشاركة المتكافئة في الوقت الحالي. تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره استعراض البيّنات وتحليل البيانات النشاط 4: تحديد أولويات إجراءات المشاركة الاجتماعية التي تسهم في معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة، وتطوير هذه الإجراءات أو تحسينها في مراحل البرنامج الأساسية ما التوصيات التي ينبغي تقديمها بشأن تعزيز المشاركة الاجتماعية؟ إعداد توصيات ُمحدَّ دة واقتراح آليات لتعزيز المشاركة الاجتماعية في البرنامج. اقتراح طرق لتعريف أصحاب المصلحة بالدور الحاسم للمشاركة الاجتماعية تفكير فريق الاستعراض وتدبُّره الخطوة 6 العمل المشترك بين القطاعات تحديد وتوصيف العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية النشاط 1: 1.(أ) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما القطاعات التي يمكن أو لا يمكن أن تؤثر على حصيلة البرنامج بسبب ارتفاع أو انخفاض مستوى استفادتها وتأثيرها؟ لإكمال هذه المهمة، يمكن أن يرجع فريق الاستعراض إلى السؤال 11 في القائمة المرجعية، الخاص بالعمل المشترك بين القطاعات، وإلى ما ُحدِّ د في الخطوة الخامسة من قطاعات أخرى وأصحاب مصلحة آخرين، وإلى ما ُحدِّ د في الخطوة الرابعة من القطاعات ذات الصلة بالعوائق والعوامل المُيسِّ ة. وبعد ذلك، ينبغي لفريق الاستعراض أن يضع إجاباته في الجدول التالي. 661 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني دليل أنشطة الخطوة السادسة يتطلب محور التركيز الرئيسي لتمارين الخطوة السادسة التالية أن يتناقش فريق الاستعراض ويُفكِّر في دور العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية من أجل معالجة عوائق الوصول إلى البرنامج وأوجه عدم الإنصاف الصحي المُحدَّ دة. وسيحدد فريق الاستعراض التدخلات أو الأنشطة التي يجب أن يقوم بها بالتعاون مع هذه القطاعات ومع أصحاب المصلحة في المجتمع المحلي والمجتمع المدني. وينبغي أن يستند فريق الاستعراض إلى ما يتمتع به من معرفة وخبرة، ويمكنه أن يستعرض نتائج القائمة المرجعية، وأن يستعرض –حيثما يكون ذلك ممكنا ًومجديا ًفي سياق التدريب وفي وقت المتابعة المُخصَّ ص للعمل على التمارين– وثائق البرنامج الإضافية ومصادر البيانات المتاحة. اسم القطاع أو صاحب المصلحة التأثير/السلطة على حصيلة البرنامج (مرتفع أو منخفض) الاستفادة/المصلحة (مرتفعة أو منخفضة) الموقف المُرجَّ ح تجاه البرنامج (إيجابي، سلبي، تعارض) المرحلة التي يشارك فيها 1. 2. 3. 4. 5. 6. 7. 8. 9. 01. المصدر: مأخوذ بتصرف من: الوحدة 7: دور أصحاب المصلحة غير الحكوميين في نهج دمج الصحة في جميع السياسات/النهوج الشاملة للمجتمع بأكمله (801–39:5102 ,OHW). الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 761نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ب) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما نوع العلاقة التي يُقيمها قطاع الصحة أو البرنامج مع القطاعات الأخرى؟ يُرجى الإشارة في الجدول التالي إلى نوع أساسي واحد من العلاقات مع كل قطاع. نوع علاقة قطاع الصحة بالقطاعات الأخرى ليم لتع ا ط خطي الت عي تما لاج ا ية ماع لاجت ية ا حما ال رأة ن الم شؤو مل الع كان لإس ا اعة لزر ا ويل لتم ا كثر د أ واح اع قط ت طاعا الق من صلة ت ال ى ذا لأخر ا معلومات تعاون تنسيق تكامل 1.(ج) اشرح إجابتك هنا في جملة أو جملتين لكل قطاع. 1.(د) حدد القطاعات الثلاثة التي لديها القدرة على إحداث أكبر تأثير على حصائل البرنامج، بأن تسهم في التغلب على العوائق وتقليل أوجه عدم الإنصاف بناًء على الجدول الأول في هذا النشاط (السؤال هنا عن مستوى التأثيرات). الخطوة 6 861 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 1.(ه) من واقع خبرتكم، ما العوامل الرئيسية المُيسِّ ة للقيام بالعمل المشترك بين القطاعات [مع قطاع _____] فيما يتعلق بالبرنامج؟ أكمل هذا التمرين لكل قطاع من القطاعات الثلاثة التي ُمنحت الأولوية في التمرين السابق. 1.(و) من واقع خبرتكم، ما العوائق الرئيسية التي تعرقل القيام بالعمل المشترك بين القطاعات [مع قطاع _____] فيما يتعلق بالبرنامج؟ راجع الإجابات الواردة في القائمة المرجعية بشأن التحديات، وانظر هل لدى الفريق شيء ليضيفه. أكمل هذا التمرين لكل قطاع من القطاعات الثلاثة التي ُمنحت الأولوية. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين ترتيب أولويات العمل المشترك بين القطاعات في مراحل البرنامج الأساسية وتطوير هذا العمل وتحسينه النشاط 2: في النشاط السابق، حدَّ د فريق الاستعراض ثلاثة قطاعات سيكون التعاون المُعزَّز معها مفيدا.ً ومن المهم الآن تحسين فهم الطريقة التي عمل بها البرنامج حتى الآن مع القطاعات الأخرى. وفي حالة تنفيذ الإجراءات المشتركة بين القطاعات، ينبغي أن يسعى فريق الاستعراض إلى تحديد الدوافع والآليات والنماذج الرئيسية التي استندت إلى المشاركة مع القطاع الآخر. ويساعد الجدول التالي على القيام بذلك.- 2.(أ) ينبغي ملء هذا الجدول بمعلومات عن القطاعات الرئيسية الثلاثة التي منحها فريق الاستعراض الأولوية. 961نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني صف القطاع الخاضع للتحليل ضع المجالالأسئلة علامة صح وصف مختصر ما الغرض أو الهدف من التعاون معه؟ لتحقيق تغطية أوسع للتشاور بشأن تحديد السياسات أو اللوائح لإطلاق حملة لحل مسألة أو مشكلة معينة للقيام بتخطيط مشترك من أجل تحقيق أهداف مشتركة غير ذلك (اذكر التفاصيل) تشارك المعلومات وتبادلها ما الذي يجري تشاركه؟ تشارك الأنشطة والموارد* تشارك السلطة والقدرات* تشارك الصلاحيات* الخطوة 6 071 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني صف القطاع الخاضع للتحليل ضع المجالالأسئلة علامة صح وصف مختصر متى وكيف نُفِّ ذ العمل المشترك؟ العمل المشترك عمل عابر أو جاء استجابًة لمشكلة أو موقف ما العمل المشترك يهدف في الأساس إلى دعم تنفيذ البرنامج العمل المشترك يشمل الصياغة والتنفيذ والتقييم، ولكن لأوقات أو حالات ُمحدَّ دة دون غيرها. على سبيل المثال، يوجد تخطيط مشترك تنتج عنه خطط وميزانيات خاصة بكل قطاع، ولكن لا توجد خطة وحيدة تدمج جميع القطاعات يشمل العمل المشترك جميع مراحل دورة السياسات، وهي الصياغة والتنفيذ وتقييم العمل المنجز في جميع المراحل، مع تفويضات سياسية رفيعة المستوى، وهياكل دعم، ومبادئ توجيهية لجميع القطاعات * المصدر: مأخوذ بتصرف من 6002 ,la te nosyrB. استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، يُرجى الإجابة عن السؤال التالي. 2.(ب) ما إجراءات أو تدخلات القطاعات الأخرى اللازمة لمعالجة ما ُحدِّ د من العوائق وأوجه عدم الإنصاف في الصحة؟ أكمل هذا التمرين لكل قطاع من القطاعات الثلاثة التي ُمنحت الأولوية. ما الذي يُوصى بأن يقوم به القطاع الآخر على القطاع المُحدَّ د (بخلاف قطاع الصحة) وجه التحديد؟ وما الذي ينبغي أن يفعله قطاع الصحة لتمكين/تيسير ذلك؟ 1. 2. 3. 4. الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين وصف النهج الحالي الذي يتّبعه البرنامج فيما يخص المشاركة الاجتماعية النشاط 3: استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، يُرجى الإجابة عن الأسئلة التالية. 3.(أ) البرنامج التي توجد فيها حاليا ًمشاركة اجتماعية؟ 171نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني 2.(ج) الآن انظر في التواصل مع القطاعات الأخرى ودعوتها من أجل الوصول إلى مستوى المشاركة المطلوب. اكتب فقرة لكل قطاع من القطاعات الثلاثة ذات الأولوية تُوضِّ ح فيها الحجج التي سيستخدمها الفريق لإقناع هذا القطاع بالمشاركة. المشاركة الاجتماعية الخطوة 6 3.(ب) ما الدافع أو الغرض من هذه المشاركة من منظور البرنامج الصحي؟ حدِّ د نوع المشاركة الاجتماعية المُطبَّقة في شتى مراحل البرنامج الأساسية، واشرحه. يُرجى الاطلاع على الجدول 2.6 الوارد في المطالعات الأساسية للحصول على شرح لأنواع المشاركة. 3.(ج) ما الطرق التي يدمج بها البرنامج الآن المشاركة الاجتماعية في دورة البرنامج العامة، أْي تقدير احتياجات البرنامج والتخطيط له وتنفيذه ورصده وتقييمه؟ 271 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نوع المشاركة الاجتماعيةمرحلة البرنامج الأساسية التمكينالاستدامة والمعلوماتالكفاءةاكتساب الشرعية كيف يمكن تحسين ذلك في رأي فريق الطرق التي تُدَمج بها المشاركة الاجتماعية حالياًعناصر دورة البرنامج الاستعراض؟ تقدير الاحتياجات التخطيط التنفيذ الرصد والتقييم الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 3.(د) إذا كان البرنامج يشتمل الآن على مشاركة اجتماعية، فكيف يتخذ تدابير محددة لضمان تكافؤ فرص مشاركة نساء ورجال من شتى الفئات السكانية الفرعية؟ على سبيل المثال، ما الجهود المبذولة لضمان إتاحة إمكانية المشاركة للفئات السكانية الفرعية الريفية والنائية والفقيرة والأمية، وليس فقط للفئات الحضرية والأكثر ثراًء والأعلى تعليماً؟ هل نظر البرنامج في احتمالية تسبُّب النوع الاجتماعي والأعراف الاجتماعية الثقافية الأخرى في إعاقة المشاركة الاجتماعية، وهل عالج البرنامج ذلك بشكل مناسب. 3.(ه) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما العوامل الرئيسية المُيسِّ ة لضمان المشاركة الاجتماعية؟ 3.(و) استنادا ًإلى ما يتمتع به أعضاء فريق الاستعراض مجتمعين من معرفة وخبرة، ما العقبات الرئيسية أمام القيام بأعمال المشاركة الاجتماعية فيما يتعلق بالبرنامج؟ راجع ما أُنجز بالفعل من عمل بشأن هذا الأمر في القائمة المرجعية، ثم تناوله بمزيد من التفصيل. وفكر أيضا ًفي المشاركة الاجتماعية للفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية عند الرد على هذا السؤال. 371نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 6 تحديد أولويات إجراءات المشاركة الاجتماعية التي تسهم في معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة، وتطوير هذه الإجراءات أو تحسينها في مراحل البرنامج الأساسية النشاط 4: 4.(ا) فيما يخص كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج وفيما يتعلق بالفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية، ناقش ما يلي: ما الآليات أو الإجراءات أو التوصيات اللازمة لتعزيز المشاركة الاجتماعية (أْي الإقرار بأن المشاركة حق أساسي من حقوق الإنسان وأنها وسيلة يمكن استخدامها للعمل على عدم تخلف أحد عن الركب)؟ 4.(ب) والآن انظر في كيفية تعريف أصحاب المصلحة بالدور الحاسم للمشاركة الاجتماعية. يُرجى كتابة فقرة واحدة تتضمن دوافع تقديم هذا الاقتراح. إجراء ُمحدَّ د أو توصية ُمحدَّ دة لإدراج المشاركة الاجتماعية عند إعادة تصميم البرنامج الصحي ما الذي سيلزم أن يقوم به قطاع الصحة لتحقيق ذلك؟ 471 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السادسة النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية بوصفهما عنصرين محوريين 571نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مخرجات الخطوة السادسة المراجع تهانينا، لقد أتم فريق الاستعراض التحليل الخاص بالخطوة السادسة! ينبغي لفريق الاستعراض أن يُلخِّص مخرجات الخطوة السادسة في تقرير موجز (من صفحتين إلى خمس صفحات تقريبا)ً حينما يكون هذا التحليل لا يزال حاضرا ًفي الأذهان. وينبغي أن يقدم ملخص المخرجات وصفا ًواضحا ًوموجزا ًللنتائج الرئيسية والقرارات التي توصل إليها فريق الاستعراض عبر أنشطة هذه الخطوة. فسوف تستخدمون ملخصات المخرجات التي تُعّد في كل خطوة حتى انتهاء عملية الاستعراض في الخطوة السابعة لتجميعها معا ًعند النظر في خيارات إعادة التصميم ومن أجل إعداد التقرير النهائي للفريق عن عملية الاستعراض. وينبغي أن يشمل ملخص مخرجات الخطوة السادسة المكونات التالية: وصف للعمل المشترك بين القطاعات الجاري حاليا ًفي البرنامج (مع تحديد القطاعات، ونوع العلاقة، والدوافع والآليات والنماذج الرئيسية لهذه المشاركة والتفاصيل الأخرى). وصف التحديات الرئيسية والعوامل المُيسِّ ة للعمل المشترك بين القطاعات فيما يتعلق بالبرنامج. ُمجَمل اقتراحات/توصيات فريق الاستعراض بشأن تطوير أو تحسين العمل المشترك مع قطاعات ُمحدَّ دة في مراحل البرنامج الأساسية لمعالجة العوائق المُحدَّ دة وأوجه عدم الإنصاف في الصحة، بما في ذلك ما ينبغي أن تقوم به القطاعات الصحية وكيفية التحاور مع هذه القطاعات بشأن السياسات. وصف المشاركة الاجتماعية الموجودة حاليا ًفي كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج (مع توضيح ما يكون منها مع أصحاب المصلحة، ودوافع هذه المشاركة أو الغرض منها، ونوعها) وكيفية إدماج البرنامج للمشاركة في دورة البرنامج العامة وأي تدابير محددة لضمان تكافؤ فرص المشاركة. وصف التحديات الرئيسية والعوامل المُيسِّ ة للمشاركة الاجتماعية في البرنامج. ُمجمل اقتراحات فريق الاستعراض أو توصياته لتعزيز المشاركة الاجتماعية في البرنامج من أجل معالجة العوائق والعوامل المُيسِّ ة المُحدَّ دة، مع توضيح آليات أو إجراءات المشاركة، وأصحاب المصلحة المشاركين، وما ينبغي أن تقوم به القطاعات الصحية، وكيفية التواصل معهم. tnemnrevoG ,OHW .seiciloP llA ni htlaeH no tnemetatS edialedA /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .0102 edialedA ,ailartsuA htuoS fo _as_ohw_tnemetats_paih/asi/snoitacilbup/stnanimreted_laicos .)تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102) 1=au?fdp.lanfi dna ngised ehT .)6002) MM enotS ,CB ybsorC ,MJ nosyrB snoitisoporP :snoitaroballoc rotces-ssorc fo noitatnemelpmi noitartsinimdA cilbuP .erutaretil eht morf .55–44;)1s)66:6002 .weiveR ytiuqe htlaeH :noitareneg a ni pag eht gnisolC .)8002) HDSC tropeR laniF .htlaeh fo stnanimreted laicos eht no noitca hguorht :aveneG .htlaeH fo stnanimreteD laicoS no noissimmoC eht fo /tni.ohw.codbilqhw//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW تم الاطلاع في 52) fdp.gne_3073651429879/8002/snoitacilbup .)شباط/فبراير 6102 :KU ,drofxO .noitcA cilbuP dna regnuH .)9891) KA neS ,J ezèrD .sserP ytisrevinU drofxO ,skcabrepaP nodneralC nosaeR :nI .egdelwonK dna rewoP .)1002) A llawnroC ,J atnevaG .evitapicitraP :hcraeseR noitcA fo koobdnaH .sde ,H yrubdarB ,P //:ptth :متاح على .snoitacilbuP egaS :nodnoL .ecitcarP dna yriuqnI 02%dna02%atnevaG/enerev/lareneg/moc.hsotnicmriatsala.www تم الاطلاع عليه في) fdp.rewoP02%no02%llawnroC .)52 شباط/فبراير 6102 2 noitapicitraP cilbuP fo noitaicossA lanoitanretnI .)7002) 2PAI /moc.ndcmy.c//:ptth :متاح على .noitapicitraP cilbuP fo murtcepS – 02%2PAI/detropmi/rgmser/ecruoser/gro.2pai.www/setis .)تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102) fdp.lacitrev_murtcepS A :tnemrewopmE dna ycnegA .)7002) S eriklA ,S miharbI gnikroW IHPO .srotacidni elbarapmoc yllanoitanretni rof lasoporp /tnetnoc-pw/ku.gro.ihpo.www//:ptth :متاح على .seireS repaP .)تم الاطلاع عليه في 52 شباط/فبراير 6102) fdp.40pw-IHPO/sdaolpu dlroW eht fo noitutitsnoC .)6491) ecnerefnoC htlaeH lanoitanretnI htlaeH lanoitanretnI eht yb detpoda sa noitazinagrO htlaeH وقّع عليه ممثلو 16 دولة ;6491 enuJ 22–91 ,kroY weN ,ecnerefnoC (حسب السجلات الرسمية لمنظمة الصحة العالمية) في 22 تموز/يوليو 6491، .ودخل حيز النفاذ في 7 نيسان/أبريل 8491 الخطوة 6 نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 176 Kickbusch I, Buckett K )2010). Implementing Health in All Policies. Adelaide 2010. Department of Health. Government of South Australia. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/implementinghiapadel-sahealth-100622.pdf )مت 2016 ريابرف/طابش 25 في هيلع علاطلاا(. Ministry of Health and Population, Nepal )2016). Review of the national ASRH programme to address equity, social determinants of health, gender and human rights. Final report prepared by Health Research and Social Development Forum )HERD). Ministerio de Salud )2010). Documento Tectinco I, II, III: Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. [Ministry of Health, Chile )2010). Technical documents I, II, and III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Narayan D )2005). Measuring empowerment: Cross-disciplinary perspectives. Washington, DC: The World Bank. لىع حاتم: https:// openknowledge.worldbank.org/bitstream/ handle/10986/7441/344100PAPER0Me101Official0use0only1. pdf?sequence=1 )2016 ريابرف/طابش 25 في علاطلاا مت). OHCHR )2012). United Nations Declaration on the Right to Development. Geneva. لىع حاتم: http://www.ipu.org/splz-e/unga14/ rtd.pdf )2016 ريابرف/طابش 25 في هيلع علاطلاا مت). Potts H )2010). Participation and the right to the highest attainable standard of health. Human Rights Centre: University of Essex. لىع حاتم: http://repository.essex.ac.uk/9714/1/ participation-right-highest-attainable-standard-health.pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). Sen AK )1985). Well-being, agency and freedom. The Dewey Lectures 1984. Journal of Philosophy. 1985;82)4):169-221. Solar O )2014). Presentation overview of the review and redesign process. WHO meeting in Alicante, Spain. June 2014. Solar O, Cunill N )2015). Intersectorialidad y equidad en salud en América Latina: una aproximación analítica. Programa Especial de Desarrollo Sostenible y Equidad en Salud. OPS. Washington, DC: OPS/OMS. Solar O, Irwin A )2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 )Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf )مت 2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا(. Solar O, Valentine N, Albrech D, Rice M )2009). Moving forward to equity in health: What kind of intersectoral action is needed? An approach to an intersectoral typology. In: 7th Global Conference for Health Promotion, Nairobi, Kenya. Villalba Egiluz U )2008). El empoderamiento entre la participación en el desarrollo y la economía social. Espinosa, B, ed. Mundos del Trabajo, Pluralidad y Transformaciones Contemporáneas. Quito: FLACSO-Ecuador, Ministerio de Cultura لىع حاتم: http://www.flacsoandes.edu.ec/biblio/catalog/resGet. php?resId=16753 )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). White S )1996). Depoliticising development: the uses and abuses of participation. Development in practice. 1996;6)1)6–15. World Conference on Social Determinants of Health )2011). Rio Political Declaration on Social Determinants of Health. Rio de Janeiro. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ declaration/Rio_political_declaration.pdf?ua=1 )في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 26(. World Health Assembly )2014). Resolution WHA67.12. Contributing to social and economic development: sustainable action across sectors to improve health and health equity). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/ gb/ebwha/pdf_files/WHA67/A67_R12-en.pdf )26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). WHO )1986). Ottawa Charter for Health Promotion. Geneva: World Health Organization. WHO )2008). Health equity through intersectoral action. An analysis of 18 country case studies. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/social_determinants/ resources/health_equity_isa_2008_en.pdf )26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش(. WHO )2013). The 8th Global Conference on Health Promotion. Helsinki statement on Health in All Policies. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/ healthpromotion/conferences/8gchp/8gchp_helsinki_statement. pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت(. WHO )2014a). Burden of disease from Household Air Pollution for 2012. Summary of results. لىع حاتم: http://www.who.int/phe/ health_topics/outdoorair/databases/FINAL_HAP_AAP_ BoD_24March2014.pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت(. WHO )2014b). Demonstrating a health in all policies analytic framework for learning from experiences: based on literature reviews from Africa, South-East Asia and the Western Pacific. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/ iris/bitstream/10665/104083/1/9789241506274_eng.pdf )مت 2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا(. WHO )2014c). Social Determinants of Health )website) – Social participation. لىع حاتم: http://www.who.int/social_determinants/ thecommission/countrywork/within/socialparticipation/en/ )مت 2016 سرام/راذآ 1 في هيلع علاطلاا(. WHO )2015). Health in All Policies: Training Manual. Geneva: World Health Organization. WHO and OHCHR )2001). Factsheet No. 31. The Right to Health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/ hhr/activities/Right_to_Health_factsheet31.pdf )في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 26). WHO Regional Office for Europe )1978). Declaration of Alma-Ata. لىع حاتم: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0009/113877/E93944.pdf )2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). ةسداسلا ةوطخلا ةكراشلماو تاعاطقلا ينب كترشلما لمعلا في رظنلا ينيروحم نيصرنع ماهفصوب ةيعماتجلاا الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الخطوة 7

اقتراح نظرية جديدة للبرنامج تتناول نظرية أوجه عدم الإنصاف، مع تحديد أولويات وأهداف إعادة التصميم. تحديد مستوى التغييرات المقترحة (وطني، إقليمي، محلي) ونطاقها. النظر في الجوانب المتعلقة بالتنفيذ لتعزيز الاقتراح، بما في ذلك المشروعات التجريبية والدراسات الأخرى. إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة تصميم البرنامج. غايات الخطوة السابعة نظرة عامة تُعّد خطوة إعادة التصميم الجزء الأكثر أهميًة وإبداعا ًفي نهج الخطوات الثماني. ففي هذه الخطوة، يجمع فريق الاستعراض ما أسفرت عنه الخطوات السابقة من معارف وتحليلات، وينظر كيف يمكن استخدام ذلك في تغيير البرنامج ليصبح أكثر استجابًة للإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة. ثم يضع فريق الاستعراض اقتراحا ًيُحدِّ د فيه ما يجب القيام به، وعلى أي مستوى، وكيف ينبغي القيام به، وَمْن الذي ينبغي أن يشارك في القيام به. وتُوجِّ ه أنشطة الخطوة السابعة أعضاء فريق الاستعراض إلى وضع نظرية جديدة للبرنامج تتضمن نظرية أوجه عدم الإنصاف الناتجة عن الخطوة السابقة، وتكون أكثر تعزيزا ً للإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق. وهذه النظرية الجديدة وما نتج عن الخطوات السابقة من توصيات تُوجِّ ه التغييرات والتعديلات التي تشكل اقتراح إعادة تصميم البرنامج. وتتمثل الأنشطة الخمسة التي تتكون منها الخطوة السابعة في ما يلي: (1) وضع نظرية جديدة للبرنامج تُعزِّز الإنصاف وتراعي الفروق بين الجنسين وتقوم على الحقوق، (2) وتحديد نطاق التغييرات المقترحة ومستواها (وطني، إقليمي، محلي)، (3) ووضع الصيغة النهائية للمخطط المُنقَّح ولنظرية البرنامج ليكونا أكثر تعزيزا ًللإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق، (4) وإعداد خطة قصيرة الأجل لتنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة وإعادة التصميم، (5) وإصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم. وخلال هذه الخطوة، يستكمل فريق الاستعراض خبرته ومعرفته بالبرنامج في وجود أدلة إضافية على فعالية وجدوى تدخلات البرنامج أو تعديلاته الجديدة المحتملة. وربما تستلزم الخطوة السابعة القيام بإجراءات إضافية، مثل إجراء دراسات جدوى ومشاريع تجريبية، وإدماجها في عملية التخطيط للبرنامج التي يجب أن تكون وفقا ًللسياق البرنامجي والوطني. والاتجاه إلى التنفيذ يتوقف بدرجة كبيرة على السياق الوطني والبرنامجي، فضلاً عن قيود الموارد. ومن ثمَّ فإن تقديم إرشادات شاملة بشأن جميع الجوانب أمر خارج عن نطاق هذا الدليل. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة السابعة في التقرير الذي يشرح بالتفصيل اقتراح إعادة تصميم البرنامج، بما في ذلك نظرية جديدة للبرنامج ومخطط نموذج منطقي جديد للبرنامج المُنقَّ ح. ويُعتبر هذا التقرير أيضا ًالحصيلة الرئيسية للتطبيق الكامل لنهج الخطوات الثماني المُبينَّ في هذا الدليل. كما أنه يُستخدم لإجراء مزيد من المشاورات مع أصحاب المصلحة، ولإعداد التغييرات المقترح إدخالها على البرنامج من أجل تنفيذه. وسيحتوي هذا التقرير أيضا ًعلى أحد مخرجات الفصل التالي (الخطوة الثامنة) – ألا وهو خطة رصد البرنامج المُنقَّح وتقييمه.   971نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني تُقدِّ م هذه المطالعات توجيهات أساسية بشأن النظر في كيفية إعادة تصميم البرنامج لتعزيز مراعاة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وتتناول المطالعات ما يلي: مكونات مرحلة إعادة التصميم، والقيمة التي يضيفها التقييم الواقعي فيما يخص استعراض البرنامج وإعادة تصميمه، مطالعات أساسية للخطوة السابعة واستعراض قاعدة البيّنات، و تحديد الأولويات ، ونطاق التغيير ومستواه، والتعاون مع الجهات الفاعلة الأخرى في قطاع الصحة، والقطاعات الأخرى، والمجتمع المدني، والانتقال من الاقتراح إلى التغييرات الفعلية للبرنامج. في مرحلة إعادة التصميم، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في التعديلات التي يمكن إجراؤها، مع تحديد مجالات/وظائف البرنامج المناسبة ومستوى العمل (وطني أم إقليمي أم محلي). ويمثل اقتراح إعادة التصميم اتفاقا ًحول تغييرات البرنامج. كما يقدم اقتراح إعادة التصميم خطة تنفيذ أولية تتناول كيفية مواصلة تحسين التغييرات المقترحة (من حيث النظر في جدواها، وتجريبها، واستخلاص الدروس منها، وتوسيع نطاقها)، وتحديد الإطار الزمني لذلك، والموارد اللازمة، والمسؤولين عن القيام بذلك. وقد تشتمل عملية إعداد اقتراح إعادة التصميم، وربما تجريبه، على العناصر التالية: تحديد أهداف وأولويات إعادة التصميم بناًء على نظرية أوجه عدم الإنصاف التي أُِعدَّ ت في الخطوة السابقة، مكونات مرحلة إعادة التصميم واستعراض قاعدة البيّنات بحثا ًعن تدخلات/تعديلات يمكن أن تُعزِّز الحق في الصحة وتعالج المحددات الاجتماعية والعوائق المرتبطة بعدم الإنصاف الصحي، والنظر في كيفية معالجة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال، وأثرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها، وتحديد نطاق التغييرات ومستواها (وطني، إقليمي، محلي)، والتعاون مع الجهات الفاعلة الأخرى في القطاع الصحي (بخلاف البرنامج الصحي)، وكذلك مع القطاعات الأخرى والمجتمع المدني، بشأن التغييرات المحتملة للبرنامج، وآليات، مثل المشاريع التجريبية، لاختبار وتحسين التغييرات المقترحة للبرنامج، قبل التوسع فيها.  081 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض سبق أن أكّدنا أن التقييم الواقعي هو أساس منهجية الخطوات الثماني ، إذ يُركِّز على "ما الذي يصلح، ولمَْن، وفي أي ظروف، وبأي شكل، وبأي كيفية؟" (4002 yelliT & noswaP ;7991 ,yelliT & noswaP). ويُشدد التقييم الواقعي على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي لها تأثير على الآثار الملحوظة (,yelliT & noswaP 4002). كما أنه يعترف بتعقيد عمليات إحداث التحول التي تسعى إليها البرامج الصحية والتدخلات التي تهدف إلى ضمان عدم تخلف أحد عن الركب، وبأهمية السياق والتأثيرات القطاعية الأخرى (te nnuD 3102 ,la). ووفقا ًلهذا النهج، يهدف تطبيق نهج الخطوات الثماني إلى تسليط الضوء على الأسئلة التالية: كيف ولماذا يكون البرنامج أكثر فائدة وفعالية لبعض الفئات السكانية الفرعية عن غيرها؟ أهداف وأولويات إعادة التصميم إشراك الجهات الفاعلة الأخرى في القطاع الصحي والقطاعات الأخرى و المجتمع المدني الاتفاق على التغييرات المقترحة: اقتراح إعادة التصميم بدائل التدخلات، ونطاق التغييرات ومستواها التنفيذ )المشاريع التجريبية، والدراسات، وتغييرات البرامج( والرصد والتقييم البيّنات الخبرة الابتكار الخطوة1 الخطوة2 الخطوة3 الخطوة4 الخطوة5 طوة6 الخ الخطوة7 الخطوة8 الشكل 7.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة وكيف ولماذا يواجه البرنامج عوائق ُمحدَّ دة في بعض الفئات السكانية الفرعية؟ وهل يمكن أن تكون للبرنامج عواقب غير مقصودة أم لا؟ وهل ينجح البرنامج أو لا ينجح تبعا ًلظروف معينة وتأثيرات سياقية؟ وهل يمكن أن يُسفر البرنامج عن أوجه عدم إنصاف غير مقصودة بسبب عدم وجود بعض الأنشطة أو بسبب تغير العوامل السياقية؟ والمعرفة المُكتسبة في الخطوات السابقة من شأنها أن ُتكِّن فريق الاستعراض من التوصية بإدخال تغييرات على البرنامج الصحي، مع مراعاة تعقُّ د تحليله واقتراح إعادة التصميم. وهذه مهمة صعبة، ولكن لا غنى عنها لفتح الباب أمام نقاط التدخل المناسبة للعمل على معالجة قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. ومن خلال تطبيق فكر التقييم الواقعي على البرامج الصحية، تهدف منهجية الاستعراض وإعادة التصميم إلى بناء هذه القدرة. وينبغي أن تتواءم الأنشطة في خطوة إعادة التصميم مع دورة التخطيط للبرنامج واستعراضه للسماح بدمج التغييرات المحتملة واستدامتها. القيمة التي يضيفها التقييم الواقعي فيما يخص استعراض البرنامج وإعادة تصميمه 181نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 تهدف مرحلة إعادة التصميم إلى تعميق معرفة فريق الاستعراض بكيفية تعظيم الأداء الوظيفي للبرنامج في مختلف الفئات السكانية الفرعية من خلال التصدي لأسباب الفروق الموجود في الإتاحة والنتائج. وفور الانتهاء من ذلك، يحين وقت النظر في التغييرات المحتملة للبرنامج. ويتطلب ذلك الاعتماد على قاعدة البيّنات بشأن ما يلي: الموضوع الصحي التي يعالجه البرنامج، مع التركيز بصفة خاصة على التدخلات التي أثبتت جدواها مع تعزيز الإنصاف ومراعاة الفروق بين الجنسين والإمكانات القائمة على الحقوق، وتعديلات للحد من أوجه عدم الإنصاف الصحي، ونُهوج مبتكرة وفعالة في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية، ومساهمات البرامج الصحية في تعزيز النظم الصحية على نطاق أوسع، لا سيما في سياق الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة. ويتمثل أحد الشواغل الرئيسية في أن أي تعديلات تُجرى على البرنامج، مع إدراج تدخلات ُموجَّ هة نحو الإنصاف، ينبغي أن تتماشى مع قاعدة بيّنات الممارسات المثلى المُتّبعة لمعالجة قضية البرنامج المطروحة. ومع ذلك، كما ذكر أستانة وهاليداي (6002 ,yadillaH & anahtsA)، قد يؤدي نوع البيّنات السائدة في المؤلفات المنشورة إلى "إضعاف قرارات الصحة العامة" (521:2002 ,la te kintehcyR، المُستشهد به في 6002 yadillaH & anahtsA) بسبب التركيز على تدخلات الطب الحيوي بدلاً من السياسات الاجتماعية الاقتصادية، واستهداف أفراد بدلاً استهداف مجتمعات محلية أو فئات سكانية، والتركيز على تأثير المُحدِّ دات القريبة بدلاً من المحددات الهيكلية للصحة. ويرتبط ذلك ارتباطا ًوثيقا ًبانعدام التوافق بين عمليات الاستعراض المنهجية، التي تركز تركيزا ًكبيرا ًعلى التدخلات الفردية، وأنواع النهوج التي من شأنها أن تقلل بشكل فعال من أوجه عدم المساواة الصحية، مع الاشتمال على حلول على شتى المستويات لمعالجة قضايا أوسع نطاقا،ً مثل تأثيرات إعادة التوزيع المترتبة على السياسات المالية أو الاستثمار الاقتصادي لمكافحة البطالة. وتوجد، بوجه عام، ندرة في الدراسات التقييمية الجيدة بشأن تدخلات "المرحلة الأولية"، ويرجع ذلك جزئيا ًإلى أنه من الأسهل والأكثر قبولاً من الناحية السياسية البحث عن أسباب وحلول "المرحلة النهائية" (1002 ,la te erytnicaM). استعراض قاعدة البيّنات تحديد الأولويات إن تحديد التعديلات المحتملة للبرنامج عمليٌة تُتّخذ فيها قرارات بشأن التخطيط وتخصيص الموارد، وهو ما يتطلب بالضرورة ترتيب الأولويات. وغالبا ًما يكون الأساس المنطقي لتحديد الأولويات مفهوم ضمنا.ً وعلى النقيض من ذلك، يحاول التحديد الصريح للأولويات توضيح المعايير التي تركز على المبادئ والأعراف والقيم لتوجيه القرارات (& ynneK 8002 ,serffoJ). ومن المهم توضيح المعايير المستخدمة والأساس المنطقي لذلك من أجل تبرير اقتراح إعادة التصميم والدفاع عنه في الوقت المناسب. وطوال عملية الاستعراض، اضطر فريق الاستعراض في أوقات مختلفة إلى ترتيب الأولويات (منها مثلاً عند تحديد الفئات السكانية الفرعية ذات الصلة التي تعاني من عدم الإنصاف، وعند تحديد مراحل البرنامج الأساسية الحاسمة، والآن في هذه الخطوة عند تحديد أولويات إعادة 281 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض نطاق التغيير ومستواه عند مواصلة النظر في تصميم التغييرات المحتمل إدخالها على البرنامج والواقع التنفيذي لهذه التغييرات، ينبغي لفريق الاستعراض أن يُوضِّ ح نطاق التغيير وتفاصيل التعديل المُحدَّ د. ويشمل ذلك تحديد مستوى التنفيذ – أهو على المستوى الوطني، أم على مستوى الولاية/المقاطعة، أم على مستولى المنطقة الصحية، أم على المستوى المحلي. فلعل من الأفضل إجراء بعض التعديلات ذات الطابع التشريعي أو التنظيمي على المستويات الوطنية (على سبيل المثال، إذا كان هناك قانون يقيد الوصول إلى بعض الفئات السكانية الفرعية، أو في حالة الحاجة إلى تنظيم إجراءات قطاع آخر مثل قطاع الأغذية والزراعة لمعالجة المحددات الأساسية الكامنة للصحة). وقد توجد تعديلات أخرى أكثر ارتباطا ًبتقديم الخدمات، أو يجب أن تستجيب لحقائق تنفيذية ُمحدَّ دة على أرض الواقع، ومن ثمَّ يكون من المناسب تنفيذها على مستوى الإقليم أو الولاية أو على المستويات المحلية. وعند اتخاذ قرار بشأن مستوى تنفيذ التغييرات المقترحة، من الأهمية بمكان أن يُؤخذ في الاعتبار مدى مراعاة هذه التغييرات لتباين الفئات السكانية الفرعية. الجدول 7.1: ملخص الآليات والمسارات المعروضة في إطار منظمة الصحة العالمية المفاهيمي للُمحدِّ دات الاجتماعية للصحة معايير لتحديد الفئات السكانية الفرعية ذات معايير لتحديد المشاكل (البرامج) ذات الأولوية الأولوية معايير لترتيب التدخلات حسب الأولوية التصور المفاهيمي (التعزيز، الوقاية، العلاج في المرحلة الأولية، محددات المرحلة النهائية) الأثر (الصحي أو الاجتماعي) الحجم الإلحاح الدلالات العامة والسياسية توافر الحلول تكلفة اتخاذ الإجراءات/عدم اتخاذها المسؤولية مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها الانتشار الوبائي (الحجم والتواتر) قابلية التأثُّر (الخطر) الفئات السكانية الفرعية المحرومة (حسب الجنس أو الانتماء العرقي أو الطبقة الاجتماعية أو ما إلى ذلك) التفضيل الاجتماعي أثر الإنصاف الصحي الفعالية الخبرة الجدوى سهولة التنفيذ الاعتبارات القانونية تأثيرات النظام عائد الاستثمار مراعاة الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بين النساء والرجال وكيفية تأثيرها على الحصول على الموارد والتحكم فيها وتختلف المعايير الواردة في الجدول 7.1 من حيث درجة الأهمية والترابط عند النظر إليها بمنظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. وقد يرغب فريق الاستعراض أيضا ًفي الاستفادة من العمل الخاص بالإنصاف والعدالة في سبيل تحقيق التغطية الصحية الشاملة (4102 ,OHW). ويمكن لفريق الاستعراض أن ينظر في "التنازلات غير المقبولة" المذكورة المنطبقة على أنواع العوائق المُحدَّ دة. وقد يرغب فريق الاستعراض أيضا ًفي النظر في المعايير المتعلقة بتعميم منظور المساواة بين الجنسين في البرامج الصحية (1102 ,OHW). 381نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 وقد تكون هذه الأسئلة مفيدة عند التفكير في نطاق التعديل المقترح: هل هناك تغيير في محتويات البرنامج؟ أْي هل ينطوي التغيير المقترح على دمج تدخل جديد، أو خدمة جديدة، أو منصة جديدة لإذكاء الوعي، إلخ؟ وإذا كان الأمر كذلك، فعلى أي مستوى سوف يُنفَّ ذ؟ وإذا كان التغيير ذا طابع وطني، فهل يُراعي تصميمه عدم التجانس على الصعيد دون الوطني؟ هل توجد تغييرات مقترحة لهيكل البرنامج وتنظيمه تؤثر على التنفيذ أو التوصيل؟ هل تتطلب تعديلات البرنامج المقترحة تغيرات في قنوات التوصيل أو آليات التنفيذ أو كلتيهما؟ إذا كان الأمر كذلك، فكيف سيتأثر ذلك بما سيحدث من تغيرات دون إقليمية في قدرة البرنامج (وقدرة النظام الصحي الأوسع)؟ هل توجد تغييرات مقترحة لعمليات الإدارة وآليات التمويل؟ هل تنطوي التعديلات المقترحة على تغيير طرق القيام بتقدير الاحتياجات، والتخطيط، والميزنة، وتخصيص الموارد، ودفع أجور مقدمي الخدمات، وغير ذلك من مهام الإدارة والتمويل؟ على سبيل المثال، هل توجد في الميزانية بنود ُمحدَّ دة للعمل الخاص بالمساواة بين الجنسين أو صحة الأقليات العرقية؟ هل يوجد شركاء جدد (قطاعات أخرى مثلاً) ينبغي الاشتراك معهم في إجراء بعض التدخلات أو الأنشطة؟ هل توجد تغييرات مقترحة للموارد البشرية؟ هل تستلزم التعديلات المقترحة إدخال تغييرات على التعليم السابق للخدمة أو المستمر إن اقتراح تعديلات للبرنامج سيتطلب إجراء مشاورات مع أصحاب المصلحة في قطاع الصحة وغيره من القطاعات من أجل استكشاف الجدوى، والحصول على الدعم، وإقامة الشراكات. وينبغي أن تكون العمليات المؤدية إلى اقتراح إعادة التصميم قائمة على المشاركة ومطروحة للمناقشة والحوار. ويجب إنشاء ساحات يمكن أن يجتمع فيها أصحاب المصلحة من شتى أنحاء البرنامج (على المستويين الوطني ودون الوطني) لمناقشة الفوائد التي تعود على كلٍّ من البرنامج والفئات السكانية الفرعية قيد النظر. وسيُدمج ذلك، قدر المُستطاع، في الاستعراض الجاري للبرنامج الحالي أو الاجتماعات المتعلقة بالتنفيذ. وإلى جانب البرنامج المباشر الجاري استعراضه، من المُرجَّ ح أن يكون من المهم للغاية التواصل أيضا ًمع أصحاب المصلحة في أنحاء النظام الصحي الأخرى المتأثرة بالتعديلات المقترحة (أْي الذين قد يتولون إدارة تدريب الموارد البشرية والاحتفاظ بها ونشرها، ومخططات الحماية المالية، والأدوية الأساسية، وما إلى ذلك). وفي حالة اشتراك قطاعات أخرى، للمهنيين الصحيين، أو تحويل المهام، أو الاستعانة بمتطوعين أو وسطاء من المجتمع المحلي في الأنشطة، أو تغييرات في سياسات الموارد البشرية (مثل توظيف العاملين في المناطق الريفية والاحتفاظ بهم)؟ هل تنطوي التعديلات المقترحة على وجود أعضاء فريق من الذكور والإناث على جميع مستويات اتخاذ القرارات؟ هل توجد تحسينات مقترحة لعمل البرنامج فيما يخص وضع المعايير أو اللوائح التنظيمية أو التشريعات؟ هل يتوقع فريق الاستعراض أن توجد حاجة إلى بروتوكولات أو معايير أو مبادئ توجيهية جديدة أو ُمنقَّحة أو غير ذلك من أعمال وضع المعايير؟ وبالمثل، هل من المتوقع حدوث تغييرات في اللوائح التنظيمية أو التشريعات (مثل لوائح تنظيم تكاليف الخدمات التي يُقدِّ مها القطاع الخاص، والتشريعات الخاصة بالتدخلات السكانية التي تشمل قطاعات أخرى) من أجل تهيئة بيئة مواتية بقدر أكبر للإنصاف الصحي؟ هل تشمل التغييرات أي آلية لتمكين الفئة السكانية الفرعية ذات الأولوية من معرفة حقوقهم واستحقاقاتهم المتعلقة بالبرنامج والعمل بمقتضى هذه الحقوق والاستحقاقات؟ هل تنطوي التغييرات على أساليب لتحديد ما ينتج عنه ضرر من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما، أو لمعالجة هذه الأعراف والأدوار والعلاقات، أو لتحويلها؟ هل تُشرِك التغييرات قطاعات أخرى بخلاف قطاع الصحة لإيجاد حلول لأوجه عدم الإنصاف الصحي وزيادة فعالية البرنامج؟ التعاون مع الجهات الفاعلة الأخرى في قطاع الصحة، والقطاعات الأخرى، والمجتمع المدني فيتعين أيضا ًأن تدلي السلطات المعنية بدلوها. ومن المُرجَّ ح أن يواجه فريق الاستعراض مقاومة من بعض أصحاب المصلحة. ومن المحتمل أن يعبر أصحاب المصلحة عن طائفة من الشكوك أو المخاوف المتعلقة بالتوصيات الناتجة عن الاستعراض. وفيما يلي بعض الأمثلة المستمدة من البلدان التي طُبِّقت فيها منهجية الاستعراض حتى الآن: الحجة الأولى: إن محدودية الموارد تعني ضمنا ًأنه لا يمكن معالجة قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين والحقوق إلا بعد أن يلبي البرنامج احتياجات أخرى. وللرد على ذلك، من المهم التشديد على أن اتباع نهج قائم على تعزيز الإنصاف ومراعاة الحقوق والمساواة بين الجنسين عند إعداد البرنامج لا يعني بالضرورة ارتفاع التكاليف أو تقديم مزيد من التمويل من أجل التنفيذ. بل إنه، في الواقع، يمكن أن يؤدي إلى تحقيق أقصى استفادة من الموارد الحالية من خلال تحديد 481 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الفئات السكانية الفرعية التي لا تحصل على الخدمات وترتيب أولويات استخدام الموارد وفقا ًلذلك (استنادا ًإلى أفكار الشمولية التدريجية/ التناسبية). 1 وهذا بدوره يمكن أن يُحسِّ ن الأداء العام للبرنامج، ومن ثمَّ يُحسِّ ن صحة السكان بوجه عام في نهاية المطاف. وقد أوضحت الشواهد الجديدة فوائد اتباع نهج الشمولية التدريجية. ورغم أنه يلزم إجراء مزيد من البحوث، تشير دراسة نمذجة بشأن بقاء الأطفال على قيد الحياة وصحتهم وتغذيتهم إلى أن نموذج تقديم الخدمات المُوجَّ هة نحو الإنصاف سوف يكون له أثر أكبر من النهوج التقليدية/السائدة للحد من الوفيات وأوجه عدم الإنصاف الصحي والتقزم (2102 ,la te arerraC). الحجة الثانية: ليس بمقدور قطاع الصحة أن يعمل على المحددات الأوسع نطاقا ًللصحة. ويمكن الرد على ذلك بأن العمل على المحددات الاجتماعية والبيئية للصحة جزء أساسي من صميم الوظيفة الإشرافية للنظم الصحية. وتُحدِّ د منهجية الاستعراض نقاط تدخل دقيقة من 1 سيساعد تحديد أولويات النهج المُوجَّ ه نحو الإنصاف من خلال ما يُسمى "الشمولية التدريجية" على ضمان استفادة السكان المهمشين، على الأقل بقدر استفادة َمْن هم أفضل حالاً (1102 ,ogrE & niktawG). واعترافا ًبالضرر الواقع على الإنصاف وبأوجه عدم الكفاءة في حالة استهداف الفئات الأشد حرمانا ًفقط، دعا «استعراض مارموت» (0102 ,la te tomraM) إلى اتخاذ إجراءات بهدف تحقيق التغطية الصحية الشاملة لتكون شاملًة حقا،ً ولكن على نحو يتناسب من حيث الحجم والكثافة مع مستوى الحرمان. أجل التعاون مع قطاعات أخرى بناًء على احتياجات برنامجية حقيقية. وتُثبت كيف يمكن لمساهمة القطاع الآخر أن تساعد قطاع الصحة على بلوغ أهدافه البرنامجية. الحجة الثالثة: لماذا نجري تغييرات على برنامج يحقق بالفعل (أو يسعى إلى تحقيق) نتائج إيجابية على المستوى الكلي. قد يظن البعض أن البرنامج الصحي يعمل بشكل جيد بالفعل لأن له نتائج إيجابية على المستوى الكلي في المكان الذي يعمل فيه، وأن كل ما هو مطلوب هو توسيع نطاق تغطيته (أْي ليشمل مناطق أو ولايات جديدة) لتحسين فعاليته على المستوى الوطني. وقد سبق أن ذكرنا أن الاستناد في قياس الإنجازات إلى متوسط حصائل البرنامج يمكن أن يُخفي قدرا ًكبيرا ًمن أوجه عدم الإنصاف. ويمكن أيضا ًأن تنطوي مرحلة إعادة التصميم على زيادة التواصل مع المجتمع المدني والمستفيدين من البرنامج. ورغم أنهم ربما يكونون ُممثَّلين بالفعل في فريق الاستعراض، فمن المناسب تبادل الآراء مع مزيد من ُممثلي الفئات السكانية الفرعية الأكثر تأثرا ًبعمليات إعادة التوجيه المقترحة. ومن المهم تخصيص أموال وموارد بشرية لهذا الغرض (sttoP 8002 ,tnuH &). لأنه إذا لم يحدث ذلك، فربما تتلقى التدخلات –رغم نياتها الحسنة– ردود فعل سلبية من هذه المجتمعات المحلية بسبب الافتقار الملحوظ لنهج تشاركي، أو ربما تكون التدخلات أقل فاعلية لأنها لا تراعي عوامل سياقية أو اجتماعية/ثقافية مهمة كان من الممكن أن تتضح بالتشاور مع المجتمع المستهدف (8002 ,NU). إن تفعيل طرق معالجة أوجه عدم الإنصاف التي كشفت عنها عملية الاستعراض سيتطلب تفكيرا ًجريئا ًومبتكرا،ً وذلك فور وجود وضوح مبدئي بشأن الأهداف والأولويات، ومستوى التغييرات المقترحة ونطاقها. ويمكن أن تكون الخطوة التالية هي إجراء دراسات جدوى أو مشاريع تجريبية. ودراسات الجدوى هي تحليل لإمكانات مشروع مقترح، ويتمثل الغرض الرئيسي منها في تحديد الجدوى التقنية والمالية للتغيير المقترح فضلاً عن المساعدة على تحديد أو توضيح الأنشطة أو التكلفة أو الأطر الزمنية أو المتطلبات أو كل ذلك (7002 ,eirreB). وينبغي، في الأحوال المثلى، تجريب التغييرات المقترحة للبرنامج على نطاق ضيق ولفترة زمنية كافية لاختبار كفاءتها/فعاليتها في سياق عمليات البرنامج قبل بدء تطبيق التدخل على المستوى الوطني. فالتجريب يسمح باختبار خطط التنفيذ والوقوف على مواطن الضعف والهفوات، وتحليل التكاليف المرتبطة بالتغييرات أو التدخلات الجديدة، وتقدير أي عواقب غير مقصودة أو أي منافع ثانوية، وضمان الانسجام مع مكونات البرنامج الأخرى، وتحديد العوائق والعوامل المُيسِّ ة الانتقال من الاقتراح إلى التغييرات الفعلية للبرنامج المحتملة. وسيسمح كل ذلك بإلقاء نظرة ثاقبة مهمة على كيفية تطويع التدخلات وتوسيع نطاقها على نحٍو يُحقِّق الأهداف والغايات المقصودة لإعادة التصميم. وفي شيلي، أعدت فرق استعراض البرامج الست مشاريع تجريبية مختلفة الأنواع: مشاريع تجريبية تهدف إلى تعزيز أو استكمال تحليل الإنصاف، لمواجهة نقص المعلومات خلال دورة الاستعراض. وكانت الدراسة تهدف إلى المساعدة على ترتيب الأولويات فيما يخص مستوى التدخل وما تركز عليه إعادة تصميم البرنامج. مشاريع تجريبية لاختبار بدائل التدخلات. خلال عملية الاستعراض، ُحدِّ دت تدخلات عديدة يُحتمل أن تكون ذات جدوى من أجل تطويرها عند إعادة تصميم البرنامج. وفي هذه الحالة، كان المشروع التجريبي يهدف إلى اختبار بعض هذه التدخلات من أجل التوصية 581نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 بأفضلها من حيث الجدوى وتحقيق النتائج على المدى القصير والمتوسط. مشاريع تجريبية تهدف إلى اختبار بعض الفرضيات المطروحة في اقتراح إعادة التصميم وإثباتها، مع مراعاة النظرية التي يقوم عليها النهج الذي يتّبعه البرنامج إزاء الإنصاف الصحي. وكان هذا المشروع التجريبي يسعى إلى توفير قاعدة معرفية أكثر صلابة وأساس يقوم عليه تصميم بعض التغييرات المُقترحة في عمليات البرنامج. مشاريع تجريبية لتنفيذ اقتراحات إعادة تصميم البرنامج في منطقة جغرافية محدودة أو لفئة اجتماعية ُمحدَّ دة من أجل تقييم العملية، وتحديد الصعوبات، وتقدير التكلفة المرتبطة بالتغييرات. مطالعات وموارد إضافية للخطوة السابعة //:ptth :راجع .lairotut htlaeh cilbup desab ecnedivE تم) lmth.xedni/hpbe-40/lairotut/gro.srentraphp .)الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102 ot htap eht no seciohc riaf gnikaM .)4102( OHW OHW eht fo troper laniF .egarevoc htlaeh lasrevinu htlaeH lasrevinU dna ytiuqE no puorG evitatlusnoC .noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .egarevoC /siri/tni.ohw.sppa//:ptth :متاح على .gne_8517051429879/1/176211/56601/maertstib .)تم الاطلاع عليه في 62 شباط/فبراير 6102( 1=au?fdp htlaeh rof gnimaertsniam redneG .)1102( OHW dlroW :aveneG .hcaorppa lacitcarp a ;sreganam /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH _htlaeh/egdelwonk/sthgir-ytiuqe-redneg تم الاطلاع عليه في 22 شباط/( /ne/ediug_sreganam .)فبراير 6102 681 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في نيبال فيما يلي ثلاث دراسات حالة تحدد ملامح شتى جوانب إعادة التصميم. وتوضح هذه الأمثلة، المُستقاة من ثلاثة بلدان مختلفة، نطاق التغييرات المحتملة، ومخطط البرنامج ونظريته بعد تنقيحهما، ونهوج نموذجية للمشاريع التجريبية. جرى في نيبال استعراض البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في أواخر عام 5102. وخلال عملية إعادة التصميم، قام فريق الاستعراض بالتمرين الذي يسلط الضوء على النطاق المحتمل لجميع التغييرات التي يمكن إجراؤها (انظر الجدول 2.7). وفي وقت لاحق، خضعت هذه التغييرات للتشاور على نطاق أوسع، ويجري، في وقت كتابة هذه السطور، تحسين ما وقع عليه الاختيار منها. وأما كيفية التعبير في نظرية البرنامج المُنقَّحة عن تغييرات إعادة التصميم المقترحة فتتجلى في برنامج التحرِّي عن سرطان القولون نماذج دراسات حالة للخطوة السابعة من تطبيقات لبرامج ُقطرية والمستقيم الذي قامت به حكومة إقليم الباسك في إسبانيا، إذ يسلط هذا البرنامج الضوء على التغييرات المحددة المُطبقة في التدخلات الجديدة لمعالجة العوائق، وتعزيز العوامل المُيسِّ ة، والتصدي للمحددات الاجتماعية للصحة والمسائل المتعلقة بالمساواة بين الجنسين في المخطط المُنقَّح لمراحل البرنامج الأساسية. وتُعرض أيضا ًنظرية البرنامج التي أعدها فريق الاستعراض في البداية، مقابل النظرية المُنقَّحة في نهاية عملية إعادة التصميم. وأخيرا،ً ربما تكون استراتيجية الانتقال من اقتراح إعادة التصميم إلى تنفيذ التغييرات المقترحة في البرنامج على شكل تنفيذ تجريبي، مختلف الأنواع. وإليكم مثالين من تجربة شيلي. الجدول 7.2: لمحة عن نطاق الاقتراحات المبدئية لإعادة تصميم البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية، نيبال اقتراحات إعادة التصميم المبدئية نطاق إعادة التصميم تعديل محتويات البرنامج (مثل تطويع أو تقديم خدمات تلبي على وجه التحديد احتياجات غير ُملباة لدى فئات سكانية فرعية مهّمشة، وتتصدى لمُحدِّ دات الصحة) تطويع/تطوير تدخلات من أجل المراهقين في المناطق الريفية التي يصعب الوصول إليها والأحياء الحضرية الفقيرة، ومنهم المراهقون المنقطعون عن الدراسة، والمراهقون المتزوجون والمهاجرون. تطويع الخدمات لمراعاة ما قد يعرقل التماسها من الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما والعلاقات بينهما. إذا كانت التوعية المجتمعية (خارج المدارس) يُقدِّ مها أشخاص كبار في السن، وكان المراهقون يخشون إفشاء أسرارهم، فينبغي تطويع الخدمات لمراعاة السن وضمان الحفاظ على السية، مع تعزيز قدرات ُمقدمي الخدمات تطويع مواد الإعلام والتثقيف والاتصال (CEI) والتواصل من أجل تغيير السلوك (CCB) لتناسب شتى الاحتياجات والفئات المستهدفة، وضمان وجود كمية كافية منها التكامل مع البرامج الاجتماعية والقطاعات الأخرى لاتخاذ إجراءات بشأن آليات التقسيم الطبقي الاجتماعي وظروف المعيشة والعمل ذات الصلة إضفاء الطابع المؤسسي على التنسيق بين القطاعات وداخلها على الصعيد الوطني. العمل من خلال الحكومة المحلية لإشراك قطاعات أخرى من أجل صحة المراهقين ونمائهم، على سبيل المثال لمعالجة أسباب الزواج المبكر والحمل (مثل الحماية الاجتماعية للأسر الفقيرة، والتعليم، والأعراف الثقافية)، والوصم المرتبط بالصحة الإنجابية للمراهقين. 781نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 اقتراحات إعادة التصميم المبدئية نطاق إعادة التصميم تغييرات هيكلية وتنظيمية في طريقة عمل البرنامج (مثل طريقة تنسيقه مع القطاعات الأخرى، وأوقات وأماكن تقديم الخدمات، والقائمين على تقديمها) وجود فريق أساسي في كل منطقة، وفريق أساسي على المستوى الوطني لتيسير التنسيق بين القطاعات وداخلها فيما يخص صحة المراهقين ونمائهم. تشكيل لجان ُمعتَمدة معنية بصحة المراهقين ونمائهم على مستويات مختلفة (إشراك وحدات «المساواة بين الجنسين» «والإدماج الاجتماعي» الموجودة في المكاتب الصحية في المقاطعات لضمان تنسيق الأنشطة المشتركة بين القطاعات من أجل الشباب المحرومين). تعزيز التوعية بالرعاية الصحية الأولية في المناطق النائية/الريفية والأحياء الحضرية الفقيرة من أجل صحة المراهقين الجنسية والإنجابية (تقديم تدريب أو دمجه في أنشطتهم) متى تيّس ذلك. تحسينات الإدارة والتمويل (على سبيل المثال، التغلب على العوائق التي تحول دون توفير الحماية المالية في خدمات معينة) زيادة الاستثمار وجمع بيّنات بشأن مسوغات استثمار المزيد في الشباب (فهم ربع السكان تقريبا)ً، لا سيما الشباب المحرومين. تعميم الموارد المحلية (والأموال) المتاحة في مجالات أخرى. الانضمام إلى سياسة جدول أعمال الشباب 52 بحيث يمكن توفير الموارد (الأموال) من خلال ذلك، ويمكن التوسط في المناصرة وإقامة صلات مع قطاعات أخرى. تحسين التنسيق فيما بين القطاعات الصحية (من خلال لجنة صحة المراهقين الجنسية والإنجابية وغيرها) مع البرامج الأخرى المتعلقة بصحة المراهقين، وفيما يلي أفكار بشأن ذلك: تحسين التنسيق فيما بين ُشعب وزارة الصحة عن طريق تعيين شخص واحد مسؤول عن التنسيق في كل − شعبة ووضع آلية تنسيق مخصصة، استخدام استراتيجية صحة المراهقين ونمائهم كمنصة لدعم التنسيق، مع التركيز على الفئات المحرومة، − قيام شركاء التنمية الخارجيين/ منظمات المجتمع المدني بمواءمة وتعزيز التنسيق مع التركيز − على الإنصاف، تعزيز وجود الخدمات الملائمة للمراهقين في أنشطة الصحة الإنجابية والخدمات الصحية الأخرى. − تعديلات الموارد البشرية (مثل توفير موظفين ذوي مهارات كافية، فضلاً عن كفاءاتهم المتعلقة بمسائل الإنصاف والمحددات والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان) تعزيز التركيز على الخدمات الملائمة للمراهقين وصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في الفرص التدريبية الرئيسية السابقة للخدمة والمستمرة للمهنيين الصحيين ومتطوعات الصحة المجتمعية. ضمان بناء قدرات موظفي الخطوط الأمامية في المراكز الصحية المحلية في مجال صحة المراهقين، بما في ذلك صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، ومعالجة مشاكل الاحتفاظ بالموظفين من خلال التسليم المضمون للمهام. توفير مواد/وسائل بناء القدرات التي تتصدي للأعراف الاجتماعية والثقافية التي تجعل ُمقدمي الخدمات والمُعلمين يتحاشون المسائل المتعلقة بالصحة الجنسية والإنجابية. تحسينات وضع المعايير أو اللوائح أو التشريعات (مثل إدخال تعديلات على التشريعات من شأنها أن تؤثر على قدرة بعض الفئات السكانية الفرعية على الوصول إلى الخدمات، أو تنظيم السياسات الموجودة خارج القطاع الصحي التي تؤثر على التعرض لعوامل الخطر) إدخال مقاييس بشأن صحة المراهقين الجنسية والإنجابية في عمليات استعراض أداء العاملين الصحيين والمُعلمين وضوابط الجودة الخاصة بهم، لتقويم ُمقدمي الخدمات والمعلمين الذين يتحاشون المسائل المتعلقة بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية. المناصرة والدعم لتطبيق قانون مكافحة الزواج المبكر، بما في ذلك إشراك القطاعات الأخرى والمشاركة الاجتماعية. النظر في معايير التوحيد الخاصة بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية، لتكون مراعية للإنصاف أيضا ًفي المناطق الريفية النائية. 881 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض اشتملت إعادة تصميم البرنامج على تغييرات في نظرية البرنامج. وبناء على هذه التغييرات، اقُترحت التغييرات التالية لمخطط البرنامج: إدخال تعديلات على التدخلات لمعالجة العوائق المهمة التي تحول دون الوصول إلى البرنامج في شتى المراحل الأساسية، ولتعزيز العوامل المُيسِّ ة، اقتراح إعادة تصميم برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم، حكومة إقليم الباسك في إسبانيا تدخلات جديدة تعالج العوائق والمحددات الاجتماعية لجعل التدخل أكثر تعزيزا ًللإنصاف، وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين، وأكثر استنادا ً إلى الحقوق. وفيما يلي مخطط البرنامج المُنقَّ ح (الشكل 2.7) الذي ُتيَّز فيه التعديلات والأنشطة الجديدة في المراحل الأساسية باللون الأخضر: اقتراحات إعادة التصميم المبدئية نطاق إعادة التصميم آليات المشاركة الاجتماعية لتمكين الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية تثيل المراهقين في لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها على المستوى المحلي (شاب أو مراهق وشابة أو مراهقة). تعزيز التنسيق وحشد أندية الأطفال وحلقات الصليب الأحمر للشباب والناشئين. وتشكيلها إذا كانت غير موجودة. ضمان مشاركة قادة المجتمع والمراهقين في كل خطوة من خطوات البرنامج (التصميم، والتنفيذ، والرصد والتقييم). إجراء التغيير اللازم في المبادئ التوجيهية والبروتوكولات لضمان مشاركة جميع أصحاب المصلحة المعنيين. توعية المجتمع بأهمية برنامج صحة المراهقين ونمائهم، بما في ذلك صحتهم الجنسية والإنجابية. تغييرات في دورات التخطيط والاستعراض والرصد والتقييم المستمر (مثل إدراج عوامل التقسيم المنصفة، والأهداف المُوجَّ هة نحو الإنصاف، وعوائق الوصول كبنود ُمحدَّ دة في جدول أعمال الاجتماعات السنوية لاستعراض البرنامج) تحسين القدرة الشاملة على رصد البرنامج والقدرة على تصنيف البيانات بما يتوافق مع نظام إدارة المعلومات الصحية. زيادة تولي زمام البرنامج والاستجابة المناسبة من ِقبل النظام الصحي للمنطقة (لجنة إدارة المنطقة، فكرة الفريق الأساسي)، ودمج ما يلي في نظام صحة المراهقين الجنسية والإنجابية: عمليات تقدير احتياجات المنطقة، − التخطيط للمنطقة وميزنتها، − الرصد والتقييم (تعزيز مكونات رصد الجودة، مثل بيانات تقييم المرافق، والرصد التشاركي (عمليات − التدقيق الاجتماعي). 981نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 الشكل 2.7: المُخطط المُنقَّ ح لبرنامج التحرِّي عن سرطان القولون والمستقيم تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم إعلام المجتمع منتدى المشاركةبنتائج البرنامج دراسة أسباب عدم إحضار المشاركين للعينة مراكز الرعاية الصحية الأخرى والخدمات الطبية الموجودة في مكان طرق أخرى لزيادة الوعي )مثل وضع ملصقات أو إلقاء محاضرات )في أماكن العمل تحديث قائمة المقيمين وعدد السكان رسائل ونشرات حسب الجنس وبلغات مختلفة دراسة أسباب عدم الامتثال لتنظير القولون دمج برنامج التحرِّي في استراتيجية أوسع نطاقا ًبشأن تعزيز الصحة والوقاية من السرطان "باستخدام نهج دمج الصحة في جميع السياسات تحديد المشاركين والتواصل معهم إجراء تنظير القولون في وحدة المناظير التشاور مع الممرضة للتحضير لتنظير القولون في وحدة المناظير التشاور مع طبيب عام في المركز الصحي نتيجة تحليل إيجابية الفئة السكانية المستهدفة بعد سنتين إرسال العينات إلى المختبر لتحليلها تقديم العينات إلى المركز الصحي يستخدم المشارك أدوات سحب العينة أرسل إلى المشاركين : • • • نشرة إعلامية خطاب دعوة العينة أدوات سحب الفئة السكانية المستهدفة مشارك محتمل " تأكيد تشخيص سرطان القولون والمستقيم تشخيص ُمشتبَه لسرطان القولون والمستقيم نتيجة تحليل سلبية 091 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الشكل 3.7: مقارنة النظرية الأولية والنظرية المُنقَّحة لبرنامج التحرِّي عن سرطان القولون والمستقيم الخطوة الأولى •ما يفعله •ما نتائج البرنامج المتوقعة الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض استخدام نتائج الاستعراض لاستكشاف التعديلات المحتملة للبرنامج بناء على نظرية عدم المساواة الصحية نظرية البرنامج المُنقَّحة يمكن تحقيق تكافؤ فّعال في وصول برنامج التحري إلى جميع السكان المستهدفين إذا ُروِعي في شتى الخطوات أن الفئات الاجتماعية لا تسير جميعها على نسق واحد في الوصول إلى البرنامج، بل لكل فئة سلوك مختلف بسبب اختلاف الظروف الاجتماعية الاقتصادية واختلاف نوع الجنس. ولهذا السبب، فإن مجرد إرسال نشرة إعلامية ورسالة تدعو جميع الأشخاص الذين تتراوح سنهم بين 05 و96 عاما ًفي إقليم الباسك إلى المشاركة في برنامج التحري لن يضمن سوى استجابة تبلغ 06 % تقريبا.ً وقد تختلف هذه النسبة اختلافا ًكبيرا ًمن فئة اجتماعية إلى أخرى ويجب إدراج برنامج التحري في استراتيجية أكثر عمومية بشأن الوقاية من سرطان القولون والمستقيم وتعزيز الصحة. كما أن التشجيع على اتباع نظام غذائي صحي أو ممارسة نشاط بدني يتطلب التعاون مع قطاعات أخرى غير قطاع الصحة، مثل النقل أو التخطيط العمراني أو الصناعات الأغذية، كما هو ُمقترح في استراتيجية »دمج الصحة في جميع السياسات واتخاذ إجراءات بشأن ُمحدِّ دات المُحدِّ دات أو ُمسبِّبات الأسباب سيسمح لنا بوضع حد للأسباب الجذرية التي تؤثر على شتى درجات التعرض للخطر وقابلية التأثر به في الفئات الاجتماعية العديدة التي تواجه بعض عوامل الخطر التي تسهم في انتشار المرض إذا أُرسلت نشرة إعلامية ورسالة إلى جميع الأشخاص الذين تتراوح سنهم بين 05 و96 عاما ًلدعوتهم إلى المشاركة في برنامج التحري عن سرطان القولون والمستقيم، فسوف يستجيبون ويأتون بعينة لاختبار الدم الخفي في البراز إلى المركز الصحي. وإذا كانت نتيجة الاختبار إيجابية، فسوف يزورون الطبيب العام ويقبلون الخضوع لتنظير القولون. ومن المتوقع أيضا ًأن يواصل الأشخاص الذين تكون نتيجة اختبارهم سلبية )<29%( المشاركة في البرنامج حينما تُرَسل إليهم رسالة مرة أخرى بعد عامين، فحينها سيُحِضرون عينة أخرى لإجراء اختبار الدم الخفي في البراز فهم نظرية البرنامج نظرية البرنامج الأولية السياق عدم التجانس الآلية التعقد 191نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 تجريب اقتراحات إعادة التصميم – أمثلة من شيلي الجدول 3.7: تجريب اقتراحات إعادة التصميم وصف الاقتراح التجريبيالبرنامج التنفيذ في ثلاث بلديات بها فئات سكانية ضعيفة، في إطار برنامج النماء في الطفولة المبكرة المشترك بين القطاعات، "شيلي صحة الفم تنمو معكم" (ogitnoC ecerC elihC)، بمشاركة المجتمع المحلي. وتتمثل الفئة السكانية ذات الأولوية في الأسر الضعيفة اجتماعيا،ً وينصب التركيز على الفترة من الحمل إلى السنوات الأولى من حياة الطفل. وهذه المرحلة التجريبية الأولى ُمكمِّ لة لدراسات نوعية وكمية قامت بها إدارة صحة الفم التابعة لوزارة الصحة. وتهدف الأنشطة التجريبية إلى زيادة الوعي بالبرنامج وضماناته وفوائده، من أجل زيادة الاستخدام، والتوعية بالعادات الصحية، وتهيئة فرص وآليات المشاركة الاجتماعية، مثل إجراء حوارات مع المواطنين. صحة القلب والأوعية الدموية مشروع تجريبي للوقوف على بدائل للتدخلات. قرر برنامج صحة القلب والأوعية الدموية توجيه نداء وطني لتحديد أفضل الممارسات الخاصة بالإنصاف والمحددات الاجتماعية على المستوى المحلي من أجل معالجة احتياجات وظروف العاملين في وظائف غير مستقرة والفئات الأخرى المتخلفة عن الركب. ونتيجًة لهذه النداء، جرى توثيق العشرات من التدخلات المبتكرة، وتقييمها، ومشاركتها مع فرق البرامج المحلية. وإضافًة إلى ذلك، ُوِضعت أهداف جديدة ُموجَّ هة نحو الإنصاف للفئة الفرعية ذات الأولوية. المصدر: ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM ;6102 ,lapeN ,noitalupoP dna htlaeH fo yrtsiniM ;0102 ,elihC ,dulaS ed oiretsiniM 5102 ,aloansE ;5102 ,la te ollitroP ;2102. 291 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض الأساليبعناصر النشاطالأسئلة النشاط 1: وضع نظرية جديدة للبرنامج تُعزِّز الإنصاف وتراعي الفروق بين الجنسين وتقوم على الحقوق ما أولويات وأهداف إعادة التصميم؟ وكيف ينبغي صياغة نظرية البرنامج الجديدة (التي تتناول الإنصاف، والمحددات الاجتماعية، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان)؟ تنظيم النتائج الناشئة عن خطوات الاستعراض السابقة. تحديد أهداف وأولويات إعادة التصميم، واستكشاف كيفية دمج التزام واضح بعدم تخلف أحد عن الركب. \وضع نسخة جديدة مبدئية من نظرية البرنامج. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض، واستعراض نتائج الخطوات السابقة النشاط 2: تحديد نطاق التغييرات المقترحة ومستواها (وطني، إقليمي، محلي) ما نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها ونتائجها المرجوة؟ وما التغييرات اللازمة خارج نطاق البرنامج الصحي؟ وصف نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها. النظر في التغييرات اللازمة الخارجة عن السيطرة المباشرة للبرنامج، داخل قطاع الصحة وخارجه. \استعراض النتيجة المرجوة لكل تغيير من التغييرات المقترحة. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض، واستعراض قاعدة البيّنات، والاستفادة من الأنشطة السابقة، والتشاور مع أصحاب المصلحة النشاط 3: وضع الصيغة النهائية للمخطط المُنقَّ ح ولنظرية البرنامج ليكونا أكثر تعزيزا ًللإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق ما الذي يجب تنقيحه في مخطط البرنامج؟ تنقيح مخطط البرنامج، بما في ذلك التغييرات (التعديلات، الأنشطة الجديدة) بناًء على النظرية الجديدة. توضيح الأسباب التي ستجعل هذه التغييرات تحقق النتائج المتوقعة. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض واستعراض قاعدة البيّنات النشاط 4: إعداد خطة قصيرة الأجل لتنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة وإعادة التصميم ما تفاصيل تنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة التي ينبغي النظر فيها؟ وصف استراتيجية التنفيذ المُتفق عليها (النموذج التجريبي، وما إلى ذلك). وصف المهام المطلوبة، والأطراف المسؤولة، والموارد اللازمة، والإطار الزمني المبدئي. إجراء مناقشة داخل فريق الاستعراض، والتشاور مع أصحاب المصلحة، والاستفادة من الأنشطة السابقة والبيّنات النشاط 5: إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم كيف ينبغي وضع الصيغة النهائية لاقتراح إعادة التصميم من أجل تقديمه؟ كتابة تقرير اقتراح إعادة التصميم، باتباع التوجيهات الواردة في نهاية الدليل. تجميع كل مخرجات الأنشطة السابقة وصياغة التقرير من قبل فريق الاستعراض يحتوي الجدول 4.7 على الأنشطة التي سيقوم بها فريق الاستعراض لإعداد اقتراح إعادة تصميم، وعناصر كل نشاط منها. ملخص أنشطة الخطوة السابعة الجدول 4.7: ملخص أنشطة الخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض 391نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 بعد الانتهاء من جميع أنشطة خطوات الاستعراض بدءا ًمن الخطوة الأولى إلى الخطوة السادسة، يبدأ فريق الاستعراض في العمل على أنشطة مرحلة إعادة التصميم. ينبغي أن ينظر فريق الاستعراض في النتائج الرئيسية لخطوات الاستعراض لكي يجيب عن الأسئلة التالية التي تهدف إلى تلخيص المعرفة المُقدَّ مة خلال الخطوات من الأولى إلى السادسة، وتحفيز التفكير في إعادة التصميم. وينبغي للفريق توثيق إجابات كل سؤال. ما الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية (المُحدَّ دة، على سبيل المثال، حسب الجنس أو السن أو المستوى التعليمي أو الدخل أو مكان الإقامة (الريف/ الحضر) أو غير ذلك من الخصائص المناسبة) التي يجب أن يخدمها البرنامج بشكل أفضل من أجل ضمان عدم تخلف أحد عن الركب؟ ما عوائق الوصول الأكثر أهمية؟ وفي أي مرحلة (مراحل) رئيسية من البرنامج توجد هذه العوائق؟ ينبغي أن يناقش الفريق "أهم" العوائق المتعلقة بالإنصاف والمساواة بين الجنسين والحق في الصحة، ثم يُحلِّل كيف يمكن أن تسهم مخرجات البرنامج وحصائله في تحقيق هذه الأهداف. هل أُجري تحليل على أساس النوع الاجتماعي لتسليط الضوء على العوائق التي قد تكون مقصورة على جماعات من النساء والرجال أو الفتيان والفتيات؟ ما العوامل المُيسِّ ة الأكثر أهمية؟ وفي أي مرحلة رئيسية من البرنامج توجد هذه العوامل؟ هل ُحدِّ دت خلال عملية الاستعراض تعديلات للبرنامج من أجل التصدي للعوائق؟ إذا كان الجواب لا، فينبغي تقديم اقتراح مبدئي بشأن تعديلات تهدف إلى التصدي للعوائق. ويُقصد بالتعديل اقتراح تغيير ملموس أو نشاط تدخلي جديد للتصدي للعوائق. وضع نظرية جديدة للبرنامج تُعزِّز الإنصاف وتراعي الفروق بين الجنسين وتقوم على الحقوق النشاط 1 1.(أ) نظيم النتائج الناشئة عن نهج الخطوات الثماني . هل ُحدِّ دت خلال عملية الاستعراض تعديلات للبرنامج من أجل تعزيز القدرة التمكينية للعوامل المُيسِّ ة؟ إذا كان الجواب لا، فينبغي تقديم اقتراح مبدئي بشأن تعديلات تهدف إلى تعزيز العوامل المُيسِّ ة. ما المحددات الاجتماعية للصحة (بما في ذلك النوع الاجتماعي) وقضايا حقوق الإنسان التي ُرِئيَ أنها مرتبطة بالعوائق، وأيها من العوامل الحاسمة في إحداث أوجه عدم الإنصاف التي تتعرض لها الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية ذات الأولوية؟ يتمثل الجانب الرئيسي للسؤال في تحديد التعديلات المطلوب إدخالها على أنشطة البرنامج من أجل معالجة الآليات التي تتسبب في أوجه عدم الإنصاف الصحي. ما الذي ينبغي أن يُدَرج في إعادة التصميم من تعديلات البرنامج وإجراءاته التي تُشرك قطاعات أخرى، لمعالجة الأولويات المُحدَّ دة خلال الاستعراض؟ ينبغي لفريق الاستعراض أن يقدم اقتراحا ًأوليا ً بشأن تعديلات لإشراك قطاعات أخرى. كيف يمكن لتدابير المشاركة الاجتماعية التي يُطبِّقها البرنامج أن تكفل تكافؤ فرص المشاركة (على سبيل المثال، يصعب الوصول إلى منصات المشاركة بسبب عوائق مرتبطة، مثلاً، بالأعراف المتعلقة بالجنسين أو الأمية أو ضعف الاتصال باستخدام الوسائل التكنولوجية الحديثة، أو تكاليف السفر، أو التغيب عن العمل للمشاركة في الاجتماعات، وغيرها من الأمور)؟ وينبغي لفريق الاستعراض أن يقدم اقتراحا ًأوليا ً بشأن تعديلات لتعزيز المشاركة الاجتماعية. دليل أنشطة الخطوة السابعة 491 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض في ضوء إجابات الأسئلة السابقة، أكمل الجدول التالي الذي يلقي الضوء على أولويات إعادة التصميم المتعلقة بجوانب مختلفة. استنادا ًإلى ما سبق، يُرجى الإشارة إلى أهداف إعادة تصميم كل مرحلة أساسية من مراحل البرنامج. بالنظر إلى جميع الأهداف المحددة لإعادة تصميم المراحل الأساسية، ما الهدف المختصر أو الغاية المختصرة لإعادة التصميم؟ 1.(ب) نظيم النتائج الناشئة عن نهج الخطوات الثماني . الفئة الفرعية ذات الأولوية العوائق ذات الأولوية المحددات الاجتماعية الوسيطة ذات الأولوية المحددات الاجتماعية الهيكلية ذات الأولوية القطاعات ذات الأولوية التي يجب التعاون معها النهوج ذات الأولوية للمشاركة الاجتماعية مرحلة البرنامج الأساسية أهداف إعادة التصميممرحلة البرنامج الأساسية 591نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 بناًء على ما تقدم، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في كيفية تطويع نظرية البرنامج التي ُوِضعت في البداية في الخطوة الثانية لكي يستطيع البرنامج أن يتعامل بشكل أفضل مع قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية، المُلخَّصة في الآليات الموضحة في نظرية أوجه عدم إنصاف البرنامج التي ُوِضعت في الخطوة الخامسة. وستؤدي مقارنة نظرية البرنامج الناتجة عن الخطوة الثانية بنظرية أوجه عدم الإنصاف الواردة في الخطوة الخامس إلى التفكير في التغييرات الضرورية لضمان عدم تخلف أحد عن الركب ولزيادة فعالية البرنامج. وبعد هذا التفكير، ينبغي لفريق الاستعراض صياغة نظرية جديدة للبرنامج. وفي هذه المناقشة، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر في آليات نظرية البرنامج الأولية الناتجة عن الخطوة الثانية والآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف المتعلقة بالبرنامج الناتجة عن الخطوة الخامسة. وقد يكون من المفيد إدراك أن صياغة الآلية تعكس استدلالاً واستجابات الوكلاء مجتمعين فيما يتعلق بالموارد المتاحة في سياق معين لإحداث تغييرات من خلال تنفيذ تدخل ما. ويمكن أن تؤدي هذه التفاعلات إلى حلقات مغلقة من التعقيبات الإيجابية أو السلبية (على سبيل المثال، بعد التفاوض بين أصحاب المصلحة، التداخل مع تدخلات أخرى)، التي قد تؤدي أو لا تؤدي إلى نجاح التدخل، مما يسفر عن حدوث تغيير أو عدم حدوثه (5102 ,la te erutuocaL ;5002 ,gnyB). وفي هذا الصدد، ينبغي لنظرية البرنامج الجديدة أن (te erutuocaL 5102 ,la): تعكس انسجام البرنامج مع الطابع الطبقي للسياق الاجتماعي، حيث تكون بعض الفئات السكانية الفرعية في أوضاع أوفر حظا ًمن غيرها، وتضمن مراعاة البرنامج للعوائق والعوامل المُيسة التي قد تواجهها الفئات الفرعية في الوصول إلى خدمات البرنامج والاستفادة منها، وتتضمن أنشطة مناسبة يقوم بها البرنامج لمعالجة الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف التي تعاني منها الفئة (أو الفئات) الفرعية المتخلفة عن الركب، وقد تشمل هذه الأنشطة إجراءات بشأن المحددات الوسيطة أو الهيكلية، بما في ذلك من خلال العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية وتعزيز الأداء والتكامل داخل قطاع الصحة، وتكون قادرة على الإجابة عن السؤال التالي: "إذا كانت الفئة الفرعية لا تصل إلى البرنامج أو لا تلتزم به، فما الذي يفعله البرنامج للتغلب على ذلك؟"، وتوضِّ ح كيف سترتبط مخرجات البرنامج المُنقَّ ح بتعديلات المدخلات، والإدارة/الشراكات، والقدرة المعززة على اتخاذ التدابير الجديدة. 1.(ج) وضع نسخة جديدة مبدئية من نظرية البرنامج. ملخص لنظرية البرنامج الناتجة عن الخطوة الثانية نظرية أوجه عدم الإنصاف المُفترضة في نهاية الخطوة الخامسة (تشمل المساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمحددات الاجتماعية للصحة) نظرية البرنامج الجديدة 691 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض إن الأنشطة التي طُبِّقت طوال شتى خطوات الاستعراض (وضع النظرية واختبارها) قد سلطت الضوء على العلاقات المتداخلة المتعددة بين الآليات والعوامل السياقية. وستخضع هذه العلاقات لمزيد من في هذا النشاط، يصف فريق الاستعراض التغييرات المُحدَّ دة التي يقترح نقلها من النظرية الأولية المُوضَّ حة في الخطوة الثانية إلى النظرية الجديدة (النشاط 1 أعلاه). وهذه التغييرات المُدخلة على البرنامج تعالج الآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف المنصوص عليها في نظرية أوجه عدم الإنصاف، وتزيد من فعالية البرنامج. تحديد نطاق التغييرات المقترحة ومستواها (وطني، إقليمي، محلي) النشاط 2 يتضمن هذا النشاط مهمتين: وصف نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها، والنظر في التغييرات اللازمة الخارجة عن السيطرة المباشرة للبرنامج واستعراض الحصائل المتوقعة للتغييرات المُقترحة. الاستكشاف خلال أنشطة أخرى من أنشطة إعادة التصميم، بهدف جعل البرنامج أكثر تعزيزا ًللإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق. الثانية الخطوة الخطوة الأولى الخطوة الثالثة الخطوة الخامسة الخطوةالرابعة الخطوة السادسة الخطوة السابعة معطيات البرنامج الأساسية: المشكلة المطلوب معالجتها والتدخلات الإنصاف بناء نظير عدمبناء النظرية اختبار النظرية إثراء النظرية الإنصاف المُوجَّ هة نحو تحسين نظرية نحو الإنصاف البرنامج المُوجَّ هة الحصائلالمُخرجات المدخلات هل النظرية تحقق النتائج المرجوة؟ َمْن الذي يستفيد؟ َمْن الذي لا يستفيد ومتى؟ كيف يحدث ذلك؟ ما نظرية البرنامج؟ لماذا لا يستفيد الجميع بالتساوي؟ لماذا لا تتحقق النتائج المرجوة في جميع الفئات الاجتماعية؟ ما النظرية التي تضمن فعالية أفضل للبرنامج، وتُحقِّق الإنصاف في نتائجه؟ الخطوة الأولى الشكل 4.7: النموذج المنطقي للنظريات 791نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 عند مواصلة النظر في تصميم التغييرات المحتمل إدخالها على البرنامج والواقع التنفيذي لهذه التغييرات، ينبغي لفريق الاستعراض أن يُوضِّ ح نطاق التغيير وتفاصيل التعديلات المُحدَّ دة. للحصول على مزيد من التفاصيل بشأن "نطاق" التغيير، يرجى الاطلاع على القسم المتعلق بذلك في المطالعات الأساسية لهذه الخطوة. يُقصد "بمستوى" التنفيذ الإشارة إلى ما إذا كانت تعديلات البرنامج ستحدث على المستوى الوطني، أم مستوى الولاية/المقاطعة، أم مستوى المنطقة، أم على المستوى المحلي، أم كل ذلك معا.ً فلعل من الأفضل إجراء بعض التعديلات ذات الطابع التشريعي أو التنظيمي على المستوى الوطني (على سبيل المثال، إذا كان هناك قانون يقيد الوصول إلى بعض الفئات السكانية الفرعية، أو في حالة الحاجة إلى تنظيم إجراءات قطاع آخر مثل قطاع الأغذية والزراعة لمعالجة المحددات الأساسية الكامنة للصحة). وبعض التأثيرات أو قرارات وضع السياسات 2.(أ) وصف نطاق تعديلات البرنامج المحتملة ومستواها. تكون خارج نطاق البرنامج، ولكن تسليط الضوء على هذه الجوانب يُعّد مساهمة مهمة لعمل فريق الاستعراض المُوثَّق في التقرير. وقد توجد تعديلات أخرى أكثر ارتباطا ًبتقديم الخدمات، في المنظمة، أو تُدِخل تغييرات على الأنشطة، ويجب أن تستجيب لحقائق تنفيذية ُمحدَّ دة على أرض الواقع، ومن ثمَّ يكون من المناسب تنفيذها، مع التفكير في تغييرات على مستوى الإقليم أو الولاية أو على المستويات المحلية. ويجب إنشاء ساحات يمكن أن يجتمع فيها أصحاب المصلحة من شتى أنحاء البرنامج (على المستويين الوطني ودون الوطني) لمناقشة فوائد التغييرات المقترحة لكلٍّ من البرنامج والفئات السكانية الفرعية قيد النظر. وسيُدمج ذلك، قدر المُستطاع، في الاستعراض الجاري للبرنامج الحالي أو الاجتماعات المتعلقة بالتنفيذ. التعديل المحتملنطاق التعديل المُقترح (تغيير ُمحدَّ د) مستوى التنفيذ (محلي، إقليمي، وطني) تغييرات هيكلية وتنظيمية تغييرات هيكلية وتنظيمية تحسينات الإدارة والتمويل تعديلات الموارد البشرية تحسينات وضع المعايير أو اللوائح أو التشريعات آليات لإشراك قطاعات أخرى ينبغي الاشتراك معها في إجراء التدخلات أو الأنشطة آلية لتمكين الفئة الفرعية ذات الأولوية 891 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض سيكون هناك بعض العوائق والمحددات الاجتماعية التي لن يتمكن البرنامج الصحي وحده من معالجتها، وسيتطلب ذلك التواصل مع ُشعب أخرى تابعة لوزارة الصحة ومع قطاعات أخرى (بما في ذلك إبرام اتفاقات رسمية). إن اقتراح تعديلات للبرنامج سيتطلب إجراء مشاورات مع أصحاب المصلحة في قطاع الصحة وغيره من القطاعات من أجل استكشاف الجدوى، والحصول على الدعم، وإقامة الشراكات. ويجب أن 2.(ب) النظر في التغييرات اللازمة الخارجة عن السيطرة المباشرة للبرنامج. تكون العمليات المؤدية إلى اقتراح إعادة التصميم قائمة على المشاركة ومطروحة للمناقشة والحوار. وفي هذه المهمة، سينظر فريق الاستعراض في ما يلي: التغييرات المطلوبة التي تُشرك أطرافا ًأخرى من النظام الصحي أو لها آثار على هذه الأطراف، والتغييرات المطلوب إدخالها على البرنامج وتنطوي على إشراك قطاعات أخرى أو ممثلين من الأجهزة الحكومية. إقامة شراكة مع أطراف أخرى من النظام الصحي: إلى جانب البرنامج المباشر الجاري استعراضه، من المُرجَّ ح أن يكون من المهم التواصل مع أصحاب المصلحة في أنحاء النظام الصحي الأخرى المتأثرة بالتعديلات المقترحة (أْي الذين قد يتولون إدارة تدريب الموارد البشرية والاحتفاظ بها ونشرها، ومخططات الحماية المالية، والأدوية الأساسية، وما إلى ذلك). وفي الإطار التالي، يُرجى وصف ماهية أصحاب المصلحة المذكورين والآثار المترتبة على عملهم، وكيف يمكن إشراكهم أو التشاور معهم عند استكشاف جدوى التغييرات. إقامة شراكة مع القطاعات الأخرى والمجتمع المدني: فيما يتعلق بإشراك القطاعات الأخرى والمجتمع المدني، استعرض بسعة إجابات الفريق عن تدريبات الخطوة السادسة. وإذا لم تكن قد شاركت قطاعات أخرى في عملية الاستعراض منذ البداية، فمن الأهمية بمكان النظر في دعوتها إلى المشاركة في الخطوتين السابعة والثامنة، لأن ذلك يتيح فرصًة للتعاون بشأن إعادة التصميم. ومن المهم أيضا ًإجراء مزيد من المشاورات مع ممثلي المجتمعات السكانية الفرعية المتأثرة بالتغييرات المُقترحة. وفي الإطار التالي، يُرجى اقتراح نهج للتشاور بشأن عنصري العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية اللذين يشكلان جزءا ًمن اقتراح إعادة التصميم (بناًء على إجاباتكم في الخطوة السادسة). 991نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 ينبغي لفريق الاستعراض بعد ذلك أن ينظر كيف يمكن تطويع مخطط البرنامج الذي ُوِضع في البداية في الخطوة الثانية من أجل إجراء تعديلات تهدف إلى تناول نظرية أوجه عدم الإنصاف الناتجة عن الخطوة الخامسة، بحيث يعكس المخطط نظرية البرنامج الجديدة (وهي أحد المحاور التي تركز عليها الخطوة السابعة). وينبغي تحديث المخطط بالتدخلات والأنشطة الجديدة أو المُعدَّ لة، مع تييز العناصر الأصلية عن العناصر الجديدة، باستخدام ألوان مختلفة مثلاً. وينبغي أن يكون مخطط البرنامج المُنقَّح متطابقا ًمع التنقيحات السابقة، وأن يأخذ في الاعتبار التغييرات المُقترحة المُحدَّ دة. ومن المهم النظر في كل مرحلة من مراحل البرنامج الأساسية، مع إعمال الفكر في التغييرات الضرورية في كل منها. وينبغي إجراء التعديلات عبر سلسلة النتائج حسب الاقتضاء، بما في ذلك المدخلات، وأنشطة كل مرحلة أساسية، وكيفية تعديل هذه التغييرات للمخرجات. وينبغي باستخدام نظرية البرنامج الجديدة النهائية المقترحة ومخطط البرنامج الحالي، ينبغي لفريق الاستعراض أن يضع خطة أولية توضِّ ح كيف وبأي موارد/تنظيم يمكن تطوير تعديلات البرنامج وإقرارها رسميا ًلتصبح جزءا ًمن البرنامج. ويمكن أن تتضمن الخطة إشارة إلى دمج التعديلات وضع الصيغة النهائية للمخطط المُنقَّح ولنظرية البرنامج ليكونا أكثر تعزيزا ً للإنصاف وأكثر مراعاة للفروق بين الجنسين وأكثر استنادا ًإلى الحقوق إعداد خطة قصيرة الأجل لتنفيذ تعديلات البرنامج المقترحة وإعادة التصميم النشاط 3 النشاط 4 لفريق الاستعراض بعد ذلك أن يُحدِّ د حصائل البرنامج المُنقَّحة، استنادا ً إلى تسلسلات الأنشطة والآليات الجديدة/المُعدَّ لة، ليُبينِّ كيف أصبحت قضايا الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية مذكورة بوضوح وصراحة. وأخيرا،ً يمكن لفريق الاستعراض أن يُعدِّ ل التأثير النهائي أو النتائج المتوقعة على المدى الأطول لتوضيح أن البرنامج يهدف إلى الحد من أوجه عدم الإنصاف أو ضمان عدم تخلف أحد عن الركب، وذلك في إطار جهوده الرامية، مثلاً، إلى تقليل معدل المراضة والوفيات. وفي أثناء إعداد مخطط البرنامج، قد تظهر اعتبارات أساسية بشأن نظرية البرنامج الجديدة (التي جرت صياغة نسخة مبدئية منها في النشاط 1). وينبغي لفريق الاستعراض تحديث نظرية البرنامج الجديدة في ضوء هذه الاعتبارات. في دورات التخطيط والاستعراض المستمرة للبرنامج، وأن تتناول مسألتي وضع الميزانية وتخصيص الموارد. ويمكن، حسب مقتضى الحال، أن تتضمن الخطة أيضا ًاقتراحات لتجريب التعديلات قبل تطبيقها على نطاق واسع. 002 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض 4.(أ) وفي الإطار التالي، يُرجى وصف استراتيجية التنفيذ. على سبيل المثال، ما الإطار الزمني للمواءمة مع دورات التخطيط الوطنية، والشركاء، والمهام الأساسية، والمشاريع التجريبية أو غيرها من دراسات الجدوى؟. 4.(ب) في حالة إعداد مشروع تجريبي، يُرجى وصف الاستراتيجية المُّتبعة لاستخلاص الدروس المستفادة، وتطويع الخطة، وزيادة التغطية وتوسيع نطاقها؟ 2.(ب) عند الدعوة إلى اعتماد/إقرار اقتراح إعادة التصميم، ما الحجج الرئيسية التي تُقدَّ م إلى متخذي القرارات (على أعلى المستويات المسؤولة عن البرنامج)؟ وما الإجراءات الثلاثة الأولى التي سيقترحها فريق الاستعراض على تلك السلطة لتنفيذ الاقتراح؟ 102نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 7 ألف هذا النشاط في الأساس من وضع تقرير مشفوع باقتراح إعادة التصميم، ليُستخدم في إجراء مزيد من المشاورات مع أصحاب المصلحة وإعداد تغييرات البرنامج المقترحة. وتوليف مخرجات عملية الاستعراض على هذا النحو مفيد لتبينُّ العملية برمتها بدءا ًمن التحليل ووصولاً إلى تغييرات البرنامج الفعلية والتنفيذ. وينبغي عرض اقتراح إعادة التصميم في تقرير يجمع بين قرارات فريق الاستعراض وأفكاره، مدعومًة بمخرجات نهج الخطوات الثماني والمعلومات الأخرى التي ُجمعت من خلال عمليات استعراض البيّنات، إلخ. ويُعّد التقرير عرضا ًموجزا ًيسمح للفريق بأن ينشر النتائج التي توصل إليها واقتراحاته الأولية بشأن إعادة التصميم ومبرراتها. وينبغي أن يكون بسيطا ًوقصيرا ًومباشرا.ً يرجى الاطلاع على المثال الوارد في الإطار 1.7. ومن المهم التشديد على أن عملية إعادة تصميم البرنامج ليست مجرد إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم، ولكن اصطحاب فريق الاستعراض للخوض في تفاصيلها أمر خارج عن نطاق هذا الدليل. وربما يقرر الفريق أيضا ًاستكمال هذا التحليل بجهود أكثر عمقا ًلتقدير وإدماج اعتبارات المساواة بين الجنسين أو حقوق الإنسان. 1 كما أن استعراض البرامج وإعادة تصميما عملية متواصلة، لأن العوامل المُسببة لأوجه عدم الإنصاف تتطور باستمرار. ولهذا السبب، من الأهمية بمكان النظر في كيفية تثبيت هذا النوع من التحليل في الدورات المتواصلة للتخطيط للبرنامج واستعراضه ورصده وتقييمه (انظر الخطوة الثامنة). 1 يوجد عدد من الأدوات المتاحة التي يمكن أن تساعد على تقييم وإدماج المساواة بين الجنسين أو الحقوق، منها أدوات منظمة الصحة العالمية الخاصة بالمساواة بين الجنسين (مثل أداة تقييم وضع المرأة، والقائمة المرجعية للبرامج المتعلقة بالمساواة بين الجنسين والصحة، والإطار المنطقي المُراعي للفروق بين الجنسين، إلخ) والأدوات التي أعدتها المنظمة وشركاؤها بشأن حقوق الإنسان (مثل أداة تقييم اتساق السياسات المتعلقة بحقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين في استراتيجيات قطاع الصحة، وما إلى ذلك). ولا يهدف نهج الخطوات الثماني إلى أن يكون تكرارا ًلهذه الأدوات، بل هو ُمكمِّ ل لها ويشير إليها حيثما يقتضي الأمر. إصدار تقرير يتضمن اقتراح إعادة التصميم النشاط 5 الإطار 1.1: التقرير النموذجي لفريق الاستعراض مقدمة، والأساس المنطقي لعمل فريق الاستعراض، ومعلومات . 1 أساسية عن هذا العمل. عرض عام لحالة أوجه عدم الإنصاف وقضايا المساواة بين . 2 الجنسين وحقوق الإنسان فيما يخص الموضوع الصحي المُختار. وصف موجز لأهداف البرنامج وغاياته وأنشطته الحالية.. 3 ملخص النتائج الأساسية لعملية الاستعراض، الخطوات من 1 إلى . 4 8 (حسب "المخرجات" المطلوبة في نهاية كل خطوة من الخطوات). تحديد الأولويات والأهداف والغايات الخاصة بإعادة التصميم. . 5 إدراج نظرية البرنامج المُنقَّحة ومخطط البرنامج مع تسليط . 6 الضوء على التعديلات المقترحة. وصف نطاق تعديلات البرنامج ومستواها المُقترحين.. 7 مسوغات اقتراح إعادة التصميم (مع الاستشهاد بقاعدة البيّنات، . 8 ومعايير تحديد الأولويات، والنتائج). خطة التنفيذ الأولية المقترحة، التي تشمل الإطار الزمني، . 9 والشركاء، والمهام الأساسية، فضلاً عن تناول قضايا التّوسُّ ع. الرصد والتقييم (بما في ذلك أيضا ًمخرجات الخطوة الثامنة).. 01 المرفق: وصف عملية الاستعراض الوطني بنهج الخطوات الثماني . 11 ، وقائمة بأعضاء فريق الاستعراض. 202 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة السابعة تقديم اقتراح بشأن إعادة التصميم للعمل حسب نتائج الاستعراض عجارلما Asthana S, Halliday J (2006). Developing an Evidence base for policies and interventions to address Health inequalities: The Analysis of “Public Health Regimes”. The Milbank Quarterly. 2006;84(3):577–603. Berrie M (2007). Initiating Phase – Feasibility Study Request and Report (#5 in the series Initiating Phase). Queensland University of Technology. لىع حاتم: http://www.pmhut.com/initiating-phase- feasibility-study-request-and-report (في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 22). Byng R, Norman I, Redfern S (2005). Using realistic evaluation to evaluate a practice-level intervention to improve primary healthcare for patients with long-term mental illness. Evaluation. 2005;11(1):69–93. Carrera C, Azrack A, Begkoyian G, Pfaffmann J, Ribaira E, O'Connell T, Doughty P, Aung KM, Prieto L, Rasanathan K, Sharkey A (2012). The comparative cost-effectiveness of an equity- focused approach to child survival, health, and nutrition: a modelling approach. Lancet. 2012;380(9850):1341–1351. لىع حاتم: http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(12)61378-6 )مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا). Dunn JR, van der Meulen E, O’Campo P and Muntaner C (2013). Improving health equity through theory-informed evaluations: a look at housing first strategies, cross-sectoral health programs, and prostitution policy. Evaluation and Program Planning. 2013;36(1):184–90. لىع حاتم: http://www.sciencedirect.com/ science/article/pii/S0149718912000250 (26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). Gwatkin DR, Ergo A (2011). Universal health coverage: Friend or foe of health equity? Lancet. 2011;377:2160–2161. doi: 10.1016/ S0140-6736(10)62058-2. Kenny N, Joffres C (2008). An Ethical Analysis of International Health Priority-Setting. Health Care Analysis. 2008;16:145–160. Lacouture A, Breton E, Guichard A, Ridde V (2015). The concept of mechanism from a realist approach: a scoping review to facilitate its operationalization in public health program evaluation. Implementation Science. 2015;10(1):153. لىع حاتم: http://www.implementationscience.com/content/10/1/153 )مت 2016 ريابرف/طابش 18 في هيلع علاطلاا). :ةيلاتلا تانوكلما ةعباسلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو فاصنلإل ًازيزعت ثركلأا ةديدجلا جمانبرلا ةيرظن نأشب زجوم نايب .قوقحلا لىإ ًادانتسا ثركلأاو ينسنجلا ينب قورفلل ًةاعارم ثركلأاو جمانبرلا لحارم ةطشنأ لسلست حضوي ،ح َّقنُم يقطنم جذونم ططخم ًازيزعت ثركأ نوكيو ،لئاصحلاو تاجرخلماب اهطبر عم ةيساسلأا .قوقحلا لىإ ًادانتسا ثركأو ينسنجلا ينب قورفلل ةاعارم ثركأو فاصنلإل ةعباسلا ةوطخلا جرخُم 7.1 راطلإا رظنا( ليي ام نمضتي يذلا ميمصتلا ةداعإ حاترقا ريرقت :)ليصافتلا نم ديزلم − لىإ لىولأا نم تاوطخلا نع ةجتانلا تارارقلاو تاجرخلما لمجُم اهب دشترسا يتلا تانّيبلاو تامولعلما كلذ في ابم ،ةعباسلا ،ضارعتسلاا قيرف − يقطنلما جذومنلا ططخمو ةديدجلا جمانبرلا ةيرظنو ،حَّقُنلما جمانبرلل − ،يميلقلإا ،ينطولا( اهاوتسمو ةحترقلما تايريغتلا قاطنل فصوو ةشرابلما ةرطيسلا نع جرخت يتلا تايريغتلا اهيف ابم ،)ليحلما ،هجراخو ةحصلا عاطق لخاد ،جمانبرلل − ةداعإو ةحترقلما جمانبرلا تلايدعت ذيفنتل لجلأا ةيرصق ةطخو دراولماو ةلوؤسلما فارطلأاو ةبولطلما ماهلما كلذ في ابم ،هميمصت .ليولأا ينمزلا راطلإاو ةمزلالا !ةعباسلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف متأ دقل ،انيناهت نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن203 7 ةوطخلا Macintyre S, Chalmers I, Horton R, Smith R (2001). Using evidence to inform health policy: case study. British Medical Journal. 2001;322:222–5. Marmot M, Allen J, Goldblatt P, et al (2010). Fair Society, Healthy Lives: Strategic Review of Health Inequalities in England post-2010. London: United Kingdom. The Marmot Review. Ministerio de Salud (2010). Documento Técnico III: Guía para Aanaliza Equidad en el Acceso y los Resultados de los Programas y su Relación con los Determinantes Sociales de la Salud. Serie de Documentos Técnicos del Rediseño de los Programas desde la Perspectiva de Equidad y Determinantes Sociales. Subsecretaría de Salud Pública: Santiago. [Ministry of Health of Chile (2010). Technical document III for supporting the review and redesign of public health programmes from the perspective of equity and social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. Ministry of Health and Population, Nepal (2016). Review of the national ASRH programme to address equity, social determinants of health, gender and human rights. Final report prepared by Health Research and Social Development Forum (HERD). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (مت 2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا). Pawson R, Tilley N (1997). Realistic evaluation. London: Sage. Pawson R, Tilley N (2004). Realist evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/ RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في هيلع علاطلاا مت). Portillo I, Idigoras I, Bilbao I, Hurtado JL, Urrejola M, Calvo B, Mentxaka A, Hurtado JK (2015). Programa de cribado de cáncer colorectal de euskadi. Centro Coordinador del Programa de Cribado, Subdirección de Asistencia Sanitaria, Dirección General de Osakidetza, Bilbao. لىع حاتم: http://www.osakidetza.euskadi. eus/contenidos/informacion/deteccion_cancer/es_cancer/ adjuntos/programa.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في هيلع علاطلاا مت). Potts H, Hunt PH (2008). Participation and the right to the highest attainable standard of health. Project Report. Colchester, Essex: Human Rights Centre. لىع حاتم: http://repository.essex.ac. uk/9714/ (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت). Rychetnik L, Frommer M, Hawe P, Shiell A (2002). Criteria for Evaluating Evidence on Public Health Interventions. Journal of Epidemiology and Community Health. 2002;56:119–27. UN (2008). Report of the Special Rapporteur on the right of everyone to the enjoyment of the highest attainable standard of physical and mental health. Paul Hunt. New York: Human Rights Council. لىع حاتم: http://www.who.int/medicines/areas/human_ rights/A_HRC_7_11.pdf (216 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2014). Making fair choices on the path to universal health coverage. Final report of the WHO Consultative Group on Equity and Universal Health Coverage. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112671/1/9789241507158_eng.pdf?ua=1 )مت 2016 ريابرف/طابش 26 في هيلع علاطلاا). نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 204 ةعباسلا ةوطخلا بسح لمعلل ميمصتلا ةداعإ نأشب حاترقا ميدقت ضارعتسلاا جئاتن الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم الخطوة 8

النظر في ما أحدثه المشاركة في عملية نهج الخطوات الثماني من تأثير وتغيير على المستوى الفردي لأعضاء فريق الاستعراض وتفاعلاتهم وعلى المستوى الجماعي للبرنامج والمؤسسة. وضع اقتراح لرصد ما إذا كان البرنامج المُنقَّح يصل بالفعل إلى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية أم لا، ويحقق النتائج المرجوة أم لا. تحديد ما قد يتعلق بتحسين إطار رصد البرنامج الصحي وتقييمه من مدخلات في جميع مراحل دورة الاستعراض. غايات الخطوة الثامنة نظرة عامة في الخطوة الثامنة، ينظر فريق الاستعراض كيف أسفرت عملية نهج الخطوات الثماني للاستعراض وإعادة التصميم عن تغييرات (في البرنامج وفي مواقف فريق الاستعراض ومهاراته)، وكيف يمكن من خلال رصد البرنامج وتقييمه تحديد ما إذا كانت التغييرات تحقق أهدافها المقصودة أم لا. كما تسهم الخطوة الثامنة في تعزيز عمليات استعراض البرنامج والتخطيط له ورصده وتقييمه باستمرار. وبذلك تُعزِّز الخطوة الثامنة اتباع نهج مستدام في معالجة الإنصاف، والمساواة بين الجنسين، وحقوق الإنسان، والمحددات الاجتماعية للصحة. وبالوصول إلى هذه الخطوة، يكون فريق الاستعراض قد قام بما يُعّد في جوهره عملية تقييم. ولذلك تمثل الخطوة الثامنة فرصة مناسبة لإعمال الفكر على نطاق أوسع في كيفية إحداث هذه العملية للتأثير على المستوى الفردي والمستوى الجماعي وفيما بين الأشخاص. ويشمل ذلك تقدير ما طرأ على المشاركين والبرنامج من تغييرات تسهم في الاستجابة المستدامة لمشهد أوجه عدم الإنصاف الصحي، وهو مشهد متغير. ويتمثل محور تركيز فريق الاستعراض في الخطوة الخامسة في النظر في أسئلة بالغة الأهمية، منها السؤال التالي: كيف يمكننا أن نرصد ما إذا كان البرنامج المُحسَّ ن المُوجَّ ه نحو الإنصاف والمُراعي للفوارق بين الجنسين والقائم على الحقوق يصل حقا ً إلى الفئة (أو الفئات) السكانية الفرعية المقصودة ويُحقق الحصائل المتوقع تحقيقها على المدى القريب والمتوسط والبعيد؟ وتنطوي هذه الاستجابة على التفكير في المؤشرات، والأساليب الكمية والنوعية، والآليات الأخرى. وعند القيام بذلك، يجب أن يشير فريق الاستعراض إلى الجدول الزمني للنتائج المتوقعة: متى يُرجَّ ح أن تظهر نتائج هذا البرنامج الجديد وأن يكون له أثر؟ وتحتوي الخطوة الثامنة على ثلاثة أنشطة: (1) التفكير في الكيفية التي أحدثت بها عملية نهج الخطوات الثماني التأثير، (2) ووضع خطة لرصد نظرية البرنامج الجديدة وتقييمها، (3) والنظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في العمليات الدورية/الروتينية الخاصة بالتخطيط للبرنامج واستعراضه. ويتمثل الناتج الرئيسي للخطوة الثامنة في الاقتراح الذي يدعو إلى رصد ما إذا كان البرنامج المُعاد تصميمه يصل إلى الفئات الفرعية ذات الأولوية ويحقق النتائج المرجوة، وما إذا كان يُحسِّ ن إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج الصحي. ويُدمج هذا الاقتراح في اقتراح إعادة التصميم بوصفه أحد مخرجاته (الخطوة السابعة). 702نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الإطار 1.8 تعريفان: الرصد والتقييم الرصد: وظيفة مستمرة تستخدم الجمع المنهجي لبيانات عن مؤشرات ُمحدَّ دة لكي تُقدِّ م إلى الهيئة الإدارية وأصحاب المصلحة الرئيسيين المعنيين بتدخل مستمر مؤشرات عن مدى التقدم المحرز في تحقيق الأهداف وفي استخدام الأموال المُخصَّ صة. التقييم: التقدير المنهجي والموضوعي لأحد المشروعات أو البرامج أو السياسات التي اكتملت أو لا تزال جارية، ولتصميمها وتنفيذها ونتائجها. ويهدف التقييم إلى تحديد مدى أهمية الأهداف ومدى تحقيقها، وكفاءة التطوير، والفعالية، والأثر، والاستدامة. وينبغي أن يُقدِّ م التقييم معلومات جديرة بالثقة ومفيدة، مما يسمح بوضع الدروس المستفادة في الاعتبار عند اتخاذ القرارات. يقوم نهج الخطوات الثماني على مبادئ التقييم الواقعي الواردة في الأقسام السابقة، ويعتمد بشدة على فكر سريدهاران (,narahdirS a4102)، وكذلك على عمل منظمة الصحة العالمية بشأن تعزيز نظم المعلومات الصحية من أجل تحسين معالجة الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. كما أنه يستقي من نهج المنظمة في التقييم ويتسق مع هذا النهج، لا سيما فيما يتعلق بما يلي: التركيز على الإنجازات المتوقعة والمحققة، مع دراسة سلسلة النتائج، والعمليات، والعوامل السياقية والسببية، من أجل فهم الإنجازات أو انعدامها؛ والسعي إلى تحديد أهمية الإسهامات المؤسسية والتدخلات وأثرهما وفعاليتهما وكفاءتهما واستدامتهما؛ مطالعات أساسية للخطوة الثامنة تمكين التقييم من إحداث فرق: نحو عمليات رصد وتقييم ُموجَّ هة نحو الإنصاف وُمراعية للفوارق بين الجنسين وقائمة على الحقوق توفير معلومات مفيدة ومسندة بالبيّنات تتسم بالمصداقية والموثوقية وتمّكن من إدراج النتائج والتوصيات والدروس المستفادة، في الوقت المناسب، في عمليات اتخاذ القرارات والعمليات الإدارية؛ وتشكيل جزء أساسي من كل مرحلة من مراحل دورة التخطيط الاستراتيجي والبرمجة، ولا يكون مجرّد نشاط يُجرى في نهاية البرنامج (3102OHW)؛ والتأكد من أن إطار الرصد والتقييم المستمرين في البرنامج ونظام المعلومات يوفران المعلومات اللازمة لكي يرصد البرنامج باستمرار الفئات التي يغفلها والتي تستفيد بدرجة أقل، وفقا ًلالتزامات التغطية الصحية الشاملة وأهداف التنمية المستدامة. ويركز أحد الجوانب المهمة لعملية التقييم على كيفية تأثر الأشخاص والمنظمات بالعملية (الشكل 1.8). فمن المتوقع، على سبيل المثال، أن تتطور مواقف المشاركين تجاه برنامجهم وأن يزداد فهمهم للمكانة البارزة التي تتبوأها مسائل الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة، وذلك نتيجًة لمشاركتهم في نهج الخطوات الثماني. ومن المتوقع أن يكونوا قد اكتسبوا أو عززوا المهارات اللازمة التي تجعلهم بمثابة عناصر تغيير لإقناع الآخرين. وإجمالاً، ينبغي أن تؤثر العملية على وضع جداول الأعمال، والتعلم المُوجَّ ه نحو السياسات، وأن تُحدث، في نهاية المطاف، تغييرات ُمحدَّ دة في السياسات والبرامج، وذلك على مستوى البرنامج والمستوى التنظيمي. المصدر: 0102 ,DCEO. 802 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم الشكل 8.1: كيف تُحِدث التقييمات تأثيراً؟ تتمثل الحصيلة المتوقعة لنهج الخطوات الثماني في وضع نظرية ُمحسَّ نة للبرنامج تتناول ما كشفت عنه عملية الاستعراض من الفئات الفرعية المتخلفة عن الركب، والعوائق، والآليات المُسببة لأوجه عدم الإنصاف، وما إلى ذلك. وهنا سؤال حاسم: كيف نعرف ما إذا كان هذا البرنامج الجديد ينجح في أداء وظيفته حقا ًأم لا؟ وعند النظر في استراتيجية الرصد والتقييم للإجابة عن هذا السؤال، ينبغي لفريق الاستعراض أن يحقق التوازن بين الصرامة والواقعية. فكما يقول سريدهاران، ليس من الضروري التماس الأسلوب الأمثل للاستدلال السببي، بل يكفي النظر في مزيج استراتيجي من الأساليب المجدية التي ستمنح ُمجتمعًة الفرَق ما يكفي من البيّنات التي تثبت ما إذا كان البرنامج الجديد يسهم في تحقيق قدر أكبر من الإنصاف أو لا (6102 ,narahdirS). ويُعّد تحليل الإسهامات أحد النهوج التي تسمح بإجراء تقييمات واقعية وقابلة للتحقيق من أجل مساعدة مديري البرامج على التوصل إلى استنتاجات بشأن الإسهام الذي قدَّ مه برنامجهم في الحصائل المحددة، والحد من عدم اليقين. ويتوافق هذا النهج توافقا ًجيدا ًمع نهج الخطوات الثماني في أنه ينظر في النتائج المرصودة من خلال فهم أسباب حدوثها أو عدم حدوثها وعلاقة ذلك بالتدخل والتأثيرات الأخرى. أْي إنه يبدأ بنظرية التدخل المنطقيّة – نظرية البرنامج ذات الافتراضات الأساسية بشأن الأسباب التي تجعل نجاح البرنامج أمرا ً متوقعا،ً مدعومًة ببيّنات جرى إعدادها في مرحلة إعادة التصميم، الخطوة السابعة. وقد يكون من المعقول أن يُقال إن التدخل له إسهام ُمسبّب معقول في الحالات التالية: اعتبارات بشأن تصميم الرصد والتقييم في البرنامج المُحسَّ ن ... إطار لفهم التأثير الفردي تغيير المواقف المكانة البارزة اكتساب المهارات تغيير السلوك التبرير الإقناع عامل تغيير الأعراف الاجتماعية تأثير رأي الأقلية وضع جدول الأعمال تغيير السياسة التعلم المُوجَّ ه نحو السياسات مستويات التأثير )المؤسسات العامة والخاصة( الجماعيفيما بين الأشخاص التوسع الانتشارالتأهيل المصدر: a4102 ,narahdirS، مأخوذ بتصرف من 4002 ,yrneH dna kraM. 902نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 يجمع التصميم، في الوضع الأمثل، بين كلٍّ من نهج الرصد ونهج التقييم. فالرصد يهدف إلى دراسة التقدم المُحرز في ضوء مؤشرات ُمختارة، ويقيس مدى تقدم مؤشرات النظام بناًء على الأهداف المراد بلوغها. وأما التقييمات، فإنها تدرس أسباب ارتفاع مستوى الأداء أو عدم ارتفاعه، وتحاول تقديم إجراءات تصحيحية إذا كان الأداء لا يرقى إلى مستوى التوقعات. وفيما يلي بعض العناصر التي ينبغي مراعاتها عند تصميم خطة رصد وتقييم لتحديد ما إذا كان التدخل المُحسَّ ن يؤثر حقا ًعلى أوجه الإنصاف الصحي أم لا: جرى العرف على النظر إلى عملية الرصد والتقييم على أنها تتخذ مسارا ً خطيا.ً ولكن لا يكون المسار خطيا ًعند رصد تدخلات معقدة، لا سيما عند تجربة شيء جديد وجريء. فهناك علاقة ذات طابع ديناميكي أكبر كيف يمكن أن يساعد تصميم الرصد والتقييم على تقدير تأثيرات التدخل؟ كيف يمكننا اكتساب المعرفة مما يطرأ على البرنامج وما يمر به من تغيرات في أثناء تنفيذه؟ التدبُّر في ما تعنيه النتائج الناجحة (الحصائل والآثار الأطول أجلاً) بالنسبة للتدخل. وضوح الجدول الزمني و"مسار" التأثير أيضا ً(9002 ,kcoclooW، ُمستشهد به في 3102 ,narahdirS & llihannaT)، وجود تدابير واضحة وموثوقة – لا بد أن تسترشد التدابير بالنظرية المُوجَّ هة نحو الإنصاف والمراعية للفروق بين الجنسين والمستندة إلى الحقوق، تدابير السياقات الديناميكية التي قد تكون ضرورية لنجاح التدخل، ومناقشة استخدامات نتائج الرصد والتقييم وتأثيرها المحتمل. تربط بين النظرية والأساليب والنتائج. ولكي تظل عملية التعلم مستمرة، تُطبَّق مجموعة من الأساليب التي قد تشمل مؤشرات طبقية، وتقنيات نوعية استكشافية، ومتابعة طولية. إذا نُفِّ ذ على النحو المُبينَّ في نظرية البرنامج، وإذا حدثت سلسلة الأنشطة – المخرجات والحصائل، وإذا خضعت عوامل مؤثرة أخرى للتقييم، واعتُبر إسهامها ضئيلاً أو مقبولاً (وقد تكون جزءا ًمن افتراضات نظرية البرنامج) (1102 ,enyaM). وفيما يتعلق، على وجه التحديد، بتقييم التدخلات التي تُعزِّز الإنصاف الصحي وتعالج المحددات الاجتماعية وتستند إلى الحقوق وتراعي الفروق بين الجنسين، يرد أدناه بعض الأسئلة ذات الصلة لإعمال الفكر فيها (3102 ,narahdirS & llihannaT ;b2102 ,narahdirS). 012 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم الشكل 8.2: التعلم من أساليب التقييم من أجل التحسين المستمر للبرنامج الشكل 8.3: مساهمات نهج الخطوات الثماني المحتملة في إطار الرصد والتقييم تشير إحدى الأفكار الرئيسية إلى أن التقييمات الجيدة تدور في النهاية حول قصص الأداء. وقصص الأداء الأكثر مصداقية تفكر مليا ًفي السؤال التالي: كيف ولماذا تُحدث الاستثمارات في التدخلات فرقا ًفي حياة الأفراد، إن الاستنتاجات ذات الصلة المُستخلصة عبر خطوات دورة الاستعراض، بما فيها تعديلات البرنامج المُوصى بها، قد تكون مفيدًة في تحديد الطرق التي يمكن بها تعزيز إطار رصد وتقييم البرنامج من خلال دمج الإنصاف "ماذا بعد؟" كيف تمكنت المبادرة الجديدة من تحسين حياة الناس؟ انظر كيف أسفرت دورة الاستعراض عن أفكار ثاقبة بشأن تعزيز الرصد والتقييم المصدر: b2102 narahdirS ;a2102 ,narahdirS، بتعديلات أدخلها المؤلفون. لا سيما َمْن هم في أمس الحاجة؟ ويُعّد استخدام أساليب نوعية لوصف الرؤى والتجارب طريقة مقنعة لسرد قصص الأداء (& narahdirS 1102 ,amiakaN). والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية في العمليات المتواصلة للتخطيط للبرنامج واستعراضه. معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية تنفيذ تجريبي تحسين نظرية البرنامج الجديدة التعلم من الأساليب المبتكرة الحصائل الأولية مجالات عدم اليقين الاقتراح الأولي لنظرية البرنامج المُنقَّحة الخطوة 7 112نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية وقد يكون من الملائم أن يُنظَر أيضا ًفي إضافة العوائق التي ظهرت في الخطوة الرابعة من عملية الاستعراض إلى إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج. على سبيل المثال، إذا برزت عوائق مالية أو عوائق متعلقة بالمساواة بين الجنسين أو التمييز القائم على أساس الانتماء العرقي وقد يكون فريق الاستعراض قد تعرف في الخطوة الخامسة على محددات أساسية كامنة لها صلة وثيقة بالبرنامج وبالموضوع الصحي الذي يتناوله. على سبيل المثال، إذا ُرِئَ أن مستوى الفقر والمستوى التعليمي لهما دور حاسم في تفسير أوجه عدم الإنصاف الصحي، وربما يكون فريق الاستعراض قد رأى، من خلال الخطوة السادسة، أن هناك مسائل أساسية تتعلق بمدخلات البرنامج وإجراءاته ولا غنى عنها لتحسين طريقة معالجة البرنامج لأوجه عدم الإنصاف الصحي، مثل العمل الذي أُنجز بالاشتراك مع قطاع آخر أو المشاورات التي أُجريت معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية ورد في القائمة المرجعية بالخطوة الأولى سؤال عن إطار رصد البرنامج وتقييمه. وتُعّد تلك الإجابات، إلى حدٍّ ما، أساسا ًيمكن الاستناد إليه فيما بعد للنظر في التحسينات، مع مراعاة العناصر الحاسمة لنظرية البرنامج التي ُوِضعت في الخطوة الثانية. وفي الخطوة الثالثة التي تناولت "تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج"، ُسِئَل عما يلي: عن تصورات فريق الاستعراض بشأن الفئات السكانية الفرعية التي لا تصل إلى كل مرحل أساسية أو لا تستفيد منها، وعّما إذا كانت البيانات الكمية والنوعية المتاحة حاليا ًتؤكد الاستنتاجات المستقاة من تصورات فريق الاستعراض. ويمكن أن تقدم إجابات هذين السؤالين توجيهات بشأن كيفية تحسين إطار الرصد والتقييم، وربما تحسين مصادر البيانات التي يعتمد عليها. وستكون النتيجة أنه يمكن تصنيف المؤشرات الرئيسية حسب عوامل التقسيم المنصفة التي يُرى أنها الأكثر ملاءمة. وتجدر الإشارة إلى أن البرامج الصحية غالبا ًما تكون ذات سلطة محدودة في اتخاذ قرارات بشأن مصادر بيانات مثل الدراسات الاستقصائية الشاملة للأسر المعيشية، التي قد توفر معلومات تتجلى في إطار رصد البرنامج وتقييمه. ولكن يمكن للبرامج الصحية أن تدعو إلى استخدام عينات ذات حجم مناسب، واتباع نهوج التصنيف، وإجراء تحليل منصف، وإبلاغها بالنتائج. معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية بوصفها عوائق كبيرة في الخطوة الرابعة، فيمكن دمج المؤشرات الخاصة بها في إطار الرصد والتقييم. وقد يستلزم ذلك أيضا ًقدرا ًمن التكييف لمصادر البيانات، أو مجرد تحسين ستخدام البيانات الموج دة. فيمكن أن يتتبّعهما البرنامج في الفئة السكانية المستهدفة. ولن يضطر البرنامج بالضرورة إلى جمع بيانات عنهما، بل يمكن أن يتتبّعهما من خلال مصادر مختلفة (من الدراسات الاستقصائية التي تجريها قطاعات أخرى مثلاً). مع الفئة الفرعية المستهدفة وغير ذلك من آليات المشاركة. ويمكن أن ينظر فريق الاستعراض فيما إذا كانت مؤشرات العمليات/المدخلات التي تعبر عن ذلك لها مكان في إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج أم لا. 212 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم معلومات عن عوامل التقسيم المنصفة ذات الصلةالخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج معلومات عن العوائق التي يمكن رصدهاالخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة معلومات عن المحددات الاجتماعية الجوهرية التي يمكن تتبعهاالخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف الخطوة السادسة: النظر في العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة مؤشرات عملية بشأن العمل المشترك بين القطاعات والمشاركةالاجتماعية مؤشرات للتدخلات و/أو الأهداف الجديدة من أجل تحقيقالخطوة السابعة: تقديم اقتراح بشأن إعادة تصميم البرنامج الإنصاف في التغطية بالتدخلات الحالية وأخيرا،ً في مرحلة إعادة التصميم بالخطوة السابعة، سيكون لدى فريق الاستعراض تغييرات محددة يجب إدخالها على البرنامج لكي يتمكن من الحد من أوجه عدم الإنصاف. وهذه التغييرات، التي قد تكون عبارة عن أنشطة أو تدخلات جديدة أو تعديل لأنشطة أو تدخلات حالية، يمكن إدراجها في إطار الرصد والتقييم. وإضافًة إلى ذلك، إذا كانت إعادة التصميم قد أسفرت عن تحديد أهداف بشأن الإنصاف للمساعدة على سد فجوات التغطية الخاصة بالفئات السكانية الفرعية المحرومة، فها هي الفرصة متاحة لدمجها في إطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج. وبدلاً من الاكتفاء بالنظر في مؤشرات إطار الرصد والتقييم، يمكن لفريق الاستعراض أن ينظر أيضا ًفي عمليات الرصد والتقييم. ومن المهم تنسيق أعمال الرصد المتعلقة بالبرنامج على نحو تشاركي وشفاف يكفل الحفاظ على السرية، بما يتماشى مع النهج القائم على حقوق الإنسان (,NU 2102). وينطبق ذلك على مصادر البيانات الكمية والنوعية، وكذلك على طريقة تخزين أو حماية البيانات وتحليلها والإبلاغ عنها واستخدامها. على سبيل المثال، قد يعني ذلك إشراك ممثلين عن الفئة السكانية المستهدفة في تحليل البيانات والإبلاغ عنها، وضمان اتخاذ تدابير كافية لحماية الهوية الشخصية (مثل تصنيف البيانات حسب الانتماء العرقي)، وعرض البيانات والتقارير على المشاع. وقد تتمثل إحدى الخطوات الضرورية في تنمية قدرات موظفي البرنامج على تحليل المعلومات الخاصة بأوجه عدم المساواة في الصحة، والإبلاغ عن هذه المعلومات، ونشرها، واستخدامها. والكفاءة في تحليل بيانات عدم المساواة الصحية لا تتطلب معرفة تقنية بالتدابير والحسابات فحسب، بل تتطلب أيضا ًإلماما ًبأفضل الممارسات المتبعة في تطبيق التحليلات وتفسيرها (5102 ,OHW ;4102 ,OHW ;3102 ,OHW). وتعمل منظمة الصحة العالمية حاليا ًعلى إظهار أفضل الممارسات المُتّبعة في الإبلاغ عن نتائج رصد عدم المساواة الصحية، لكي تتيح للجمهور طرقا ًتفاعلية مبتكرة لاستكشاف بيانات عدم المساواة. كما أن لديها موارد متاحة بشأن بناء القدرات وإرشادات معيارية يمكن أن تدعم موظفي البرنامج (انظر _htlaeh/ohg/tni.ohw.www//:ptth ne/soediv/ytiuqe/). وكثير من التغييرات المُدخلة على إطار وعمليات الرصد والتقييم الخاصة بالبرنامج ستكون بالتشاور مع خبراء ِممَّ ْن يعملون أحيانا ًفي ُشعب البيانات والإحصاءات التابعة للحكومة، وقد لا ينضمون إلى فريق الاستعراض. وقد يلزم التشاور معهم قبل وضع الصيغة النهائية لاقتراح إجراء تغييرات في إطار الرصد والتقييم. النظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في عمليات الاستعراض الدورية/الروتينية للبرنامج إن عمليات التخطيط والاستعراض المنتظمة/المستمرة للبرنامج الصحي تعتمد اعتمادا ًكبيرا ًعلى ظروف البلد وسياق البرنامج. وقد تسترشد عمليات الاستعراض (وأنشطة التخطيط ذات الصلة) من الألف إلى الياء بعمليات الاستعراض التي تُجرى على مستوى المناطق وعلى مستوى المقاطعات أو الولايات، وبالاستعراض الوطني للتقدم المحرز. ويتطلب فهم دورة التخطيط للبرنامج واستعراضه تحديد ما يلي: نهج التقييم ومكونات عملية التخطيط والاستعراض، بما في ذلك ما يتعلق بإطار الرصد والتقييم الخاص بالبرنامج، كيفية إجراء الاستعراض على شتى المستويات –مستوى المقاطعة، والمستوى دون الوطني، والمستوى الوطني– وتدفقات المعلومات فيما بينها، وتسلسل مكونات الاستعراض والجدول الزمني للتخطيط، ومصادر المعلومات وأدوات جمع المعلومات (الكمية والنوعية، والرسمية وغير الرسمية)، والهيئة المشرفة على الاستعراض، وآليات التنسيق، وأصحاب المصلحة الذين جرت استشارتهم (بخلاف موظفي البرنامج)، بما في ذلك مدى مشاركة رجال ونساء من مختلف الفئات على قدم المساواة، وكيفية تحليل النتائج وترتيب أولوياتها والإبلاغ عنها، وكيفية استخدام النتائج في التخطيط والميزنة، وكيفية اتخاذ القرارات النهائية في عملية التخطيط، ومعايير اتخاذها، 312نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 مطالعات وموارد إضافية للخطوة الثامنة fo weiver dna noitaulave ,gnirotinoM .)1102( OHW mroftalp del-yrtnuoc A .seigetarts htlaeh lanoitan dlroW :aveneG .ytilibatnuocca dna noitamrofni rof /tni.ohw.www//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH _5801/noitaulave_gnirotinom_yrtnuoc/ofnihtlaeh تم الاطلاع عليه في 42( fdp.bew_110131_REI .)شباط/فبراير 6102 ytilauqeni htlaeh no koobdnaH .)3102( OHW dna -wol no sucof laiceps a htiw – gnirotinom htlaeH dlroW :aveneG .seirtnuoc emocni-elddim /siri/tni.ohw.sppa//:ptth :متاح على .noitazinagrO .gne_2368451429879/1/54358/56601/maertstib .)تم الاطلاع عليه في 42 شباط/فبراير 6102( fdp nA :ytilauqeni htlaeh gnirotinoM .)4102( OHW :aveneG .ytiuqe htlaeh gniveihca rof pets laitnesse .sppa//:ptth :متاح على .noitazinagrO htlaeH dlroW _OHW/1/948331/56601/maertstib/siri/tni.ohw تم الاطلاع عليه في عليه في) fdp.gne_1.4102_REG_CWF .)62 شباط/فبراير 6102 :ytilauqeni htlaeh gnirotinoM :أفلام الفيديو .www//:ptth stpecnoc latnemadnuf fo snoitartsulli /ne/soediv/ytiuqe_htlaeh/ohg/tni.ohw وكيف تصّب الاستنتاجات المُستخلصة من عمليات استعرض برنامج محدد أو التخطيط له في عمليات الاستعراض والتخطيط الأوسع نطاقا ً للقطاع الصحي (مثل الخطط الصحية الوطنية). ويمكن لفريق الاستعراض أن ينظر في نقاط التدخل المناسبة لإجراء تعديلات على عمليات التخطيط والاستعراض الجارية للبرنامج من أجل ضمان وجود آليات تُعالج باستمرار أوجه عدم الإنصاف الصحي والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان. ومن أمثلة هذه التعديلات: استخدام معلومات تتعلق بالإنصاف في عمليات الاستعراض والتخطيط (انظر القسم السابق بشأن إطار الرصد والتقييم)، وإشراك نساء ورجال من الفئات الفرعية المحرومة في المشاورات للاسترشاد بآرائهم في عمليات الاستعراض والتخطيط، والتشاور مع قطاعات أخرى في عمليات الاستعراض والتخطيط، واتباع المعايير ذات الصلة في الأعمال المتعلقة بتحديد أولويات الأنشطة والميزنة، كي لا يتخلف أحد عن الركب (ولضمان أن أداء البرنامج في الفئات الفرعية الأكثر حرمانا ًيتساوى على الأقل مع أدائه في الفئات الفرعية الأوفر حظا)ً. 412 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم بعد تطوير عملية استعراض البرنامج، قام البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية في نيبال بإعمال الفكر في بعض التأثيرات على المستوى الفردي والجماعي. بادئ ذي بدء، مكَّنت العملية المشاركين من تحديد العوائق المستترة التي تعرقل إحراز نتائج البرنامج الموجودة في نظرية أوجه عدم الإنصاف. ونتيجًة لذلك، ُروعي في نظرية البرنامج الجديدة أن تكون أكثر تركيزا ً على الإنصاف، وأُثريت بتدخلات من المتوقع أن تُحسِّ ن جودة البرنامج وتنفيذه في السياق النيبالي، وهو الأمر الذي من شأنه أن يؤدي إلى زيادة توافر الخدمات لجميع المراهقين، وزيادة إمكانية حصولهم عليها، وزيادة شمول هذه الخدمات لجميع المراهقين، لا سيما الذين ينتمون إلى الفئات الأكثر ضعفا،ً مثل المراهقين الذين يعيشون في المناطق الريفية والأحياء الحضرية الفقيرة. وأقرَّ جميع المشاركين في عملية الاستعراض بأهمية التعاون مع شتى أصحاب المصلحة وأهمية المشاركة الاجتماعية، وسيكون ذلك، على الصعيد المؤسسي، من الممارسات الأساسية في المستقبل خلال إعداد وتنفيذ برنامج صحة المراهقين الجنسية والإنجابية، وكذلك الاستراتيجية الأوسع نطاقا ًالخاصة بصحة المراهقين ونمائهم. وإضافًة إلى ذلك، أتاحت العملية فرصًة لإنشاء شبكات وتحالفات قوية بين المشاركين. وكانت أهم فائدة بالنسبة للمشاركين هي إدراك أن نجاح أي تدخل يمكن أن يتعرض للخطر إذا لم تُؤخذ بعين الاعتبار قضايا السياق وعدم التجانس التي تتسبب في مواجهة الفئات الضعيفة لاحتياجات محددة وتعرضها لعوائق معينة. ومن ثمَّ ، كان تحديد هذه الجوانب والتغلب عليها جزءا ًأساسيا ًلا غنى عنه في إعداد وتنفيذ التدخلات الرامية إلى تحقيق الإنصاف. وإضافًة إلى النظر في تأثيرات نهج الخطوات الثماني ، نظر فريق نيبال في كيفية رصد التعديلات الرئيسية للبرنامج المُنقَّح لمعرفة هل ستصل حقا ً إلى الفئة الفرعية ذات الأولوية –وهم الشباب الذين يعيشون في المناطق الريفية– وستحقق النتائج المرجوة أم لا (انظر الجدول 1.8). نماذج دراسات حالة للخطوة الثامنة: الدروس المستفادة من التقييم ورصد وتقييم اقتراحات إعادة التصميم إطار الرصد والتقييم في نيبال لاقتراح إعادة تصميم البرنامج الوطني لصحة المراهقين الجنسية والإنجابية 512نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 مؤشرات المدخلات/ العمليات الأثر مؤشرات الحصائل مؤشرات المُخرجات الأنشطة تنقيح معايير اختيار موقع مركز الخدمات الملائمة للمراهقين عدد ما أُنشئ من مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين التخطيط للتنسيق بين القطاعات من أجل اختيار مواقع مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين عدد ما أُنشئ من مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين في المناطق الريفية التي يصعب الوصول إليها عدد المراهقين الذين يتلقون خدمات المراكز مع تصنيفهم حسب السن، والجنس، والانتماء العرقي، والتعليم، والإقامة في الحضر أو الريف، والشريحة الخمسية للثراء، إلخ. ارتفاع سن الزواج زيادة معدل انتشار استخدام وسائل منع الحمل انخفاض الاحتياجات غير المُلباة انخفاض حمل المراهقات انخفاض معدل الخصوبة حسب السن بين المراهقين انخفاض حالات المراضة والوفيات المتعلقة بالصحة الإنجابية بين المراهقين عدد الدورات التدريبية لمقدمي الخدمات دورات تدريبية لمقدمي الخدمات عدد مقدمي الخدمات المُدرَّ بين مع تصنيفهم حسب الجنس والموقع الجغرافي عدد مراكز الخدمات الملائمة للمراهقين التي تقدم خدمات فائقة الجودة عدد المراهقين (أو نسبتهم المئوية) الذين يرون أن هناك تمييزا ًمن جانب ُمقدمي الخدمة عدد المراهقين (أو نسبتهم المئوية) الذين يعلمون بالخدمات الملائمة للمراهقين ويستخدمونها، مع تصنيفهم حسب السن، والجنس، والانتماء العرقي، والتعليم، والإقامة في الحضر أو الريف، والشريحة الخمسية للثراء، إلخ. عدد المدارس التي بها أماكن ُمخصَّ صة تُقدِّ م معلومات عن صحة المراهقين إنشاء أماكن ُمخصَّ صة لتثقيف المراهقين بها ما يكفي من مواد الإعلام والتثقيف والاتصال (CEI) والتواصل من أجل تغيير السلوك (CCB) عدد الأماكن المخصصة لتثقيف المراهقين التي تحتوي على ما يكفي من مواد الإعلام والتثقيف والاتصال والتواصل من أجل تغيير السلوك عدد المراهقين أو المعلمين الذين يستخدمون هذه المواد في الأماكن المخصصة لتثقيف المراهقين تنقيح المبادئ التوجيهية التي أعدتها شعبة الإدارة لضمان المشاركة الإلزامية للمراهقين في لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها (CMOFH) مشاركة المراهقين في لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها وفي البرنامج المتعلق بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية عدد أعضاء لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها، بمَْن فيهم المراهقون، مع تصنيفهم حسب الجنس والسن عدد أعضاء لجنة تشغيل المرافق الصحية وإدارتها، بمَْن فيهم المراهقون، مع تصنيفهم حسب الجنس والسن عدد المراهقين (أو نسبتهم المئوية) القادرون على ممارسة حقوقهم، مع تصنيفهم حسب السن، والجنس، والانتماء العرقي، والتعليم، والإقامة في الحضر أو الريف، والشريحة الخمسية للثراء، إلخ. المصدر: 6102 ,lapeN fo noitalupoP dna htlaeH fo yrtsiniM. الجدول 8.1: إطار رصد وتقييم التعديلات الرئيسية لبرنامج نيبال الوطني الخاص بصحة المراهقين الجنسية والإنجابية 612 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم في عامي 9002 و0102، جرى إعداد وتطبيق منهجية استعراض البرامج المُستخدمة في شيلي على يد ستة من مديري البرامج الصحية الذين يعملون في فرق استعراض، تسمى "الحلقات"، لإقامة شبكات من أجل التغيير. وانضم إلى فرق الاستعراض، التي يقودها المديرون، مديرو برامج ومقدمو خدمات في الخطوط الأمامية على المستوى المحلي، ومديرو البرامج الصحية الأخرى ذات الصلة، وجهات فاعلة مشتركة بين القطاعات، وممثلون عن المجتمع المدني. وكانت عملية الاستعراض وإعادة التصميم ُمستوحاة من مفاهيم التقييم النقدي والواقعي، لا سيما مبادئ سريدهاران التوجيهية المتعلقة بالتقييم القائم على النظرية، مع مراعاة المفاهيم التي يجب أن يطبقها أي ُمقيِّم جيد. ما الذي كان ُيميِّز عملية استعراض البرنامج الشيلي (�9002 0102) عن غيرها؟ لقد جرى إعداد عملية ديناميكية تُشرك العديد من برامج الصحة العامة من أجل التفكير الجماعي في كيفية تلبية احتياجات السكان غير المُلباة ومعالجة أوجه عدم الإنصاف الصحي من خلال تعديلات البرنامج والعمل المشترك بين القطاعات والمشاركة، وذلك من خلال منظور الإنصاف الصحي والمحددات الاجتماعية للصحة الذي يتميز بما يلي: عملية أعدها وطبّقها أصحاب المصلحة الرئيسيون (ستة من أفرقة استعراض البرامج يمثلون حلقات في شبكة من أجل التغيير)، التركيز على العمل/الحلول، مع تحقيق نتائج قابلة للقياس من حيث تغييرات البرنامج وحصائله، دعم قوي في مجالي السياسة والسياسات العامة، تحقيق قدم ملحوظ في عام واحد، اتُّخذت مثالاً احتذى به كثير من العمليات الأخرى في بلدان عديدة. ومع ذلك، بعد مرور خمس سنوات ومع بدء عملية استعراض جديدة في شيلي، نظرت وزارة الصحة في كيفية زيادة دمج التفكير التقييمي في تقييم الدروس المستفادة من عملية استعراض البرنامج في شيلي كلٍّ من عملية الاستعراض والدورات الجارية للتخطيط للبرنامج وتقييمه. ونوقشت الأسئلة التالية باعتبارها أسئلة مهمة في التوثيق والتحليل: ما الدروس المستفادة من: (1) التغييرات التي حدثت في التصورات الخاصة بمشكلة (أو مشاكل) البرنامج وأنواع الحلول المطلوبة للتغلب عليها، (2) وفوائد وتحديات العمل المشترك بين القطاعات، (ج) والمشاركة الاجتماعية، والأهم من ذلك، (4) وهو فهم الفجوات الموجودة في العملية؟ما سلاسل نفوذ المبادرة وكيف تعمل على المستويين الفردي والجماعي؟ وهل استمرت وتعمقت؟ ماذا عن مجالات السيطرة؟ ما مقدار تأثير اقتراح إعادة التصميم وحده (قبل الإقرار والتجريب وكافة الأعمال الضرورية الأخرى للوصول إلى التغييرات الفعلية على أرض الواقع)؟ ما هياكل/أنواع الدعم المُقدم واللازم لعملية الاستعراض وإعادة التصميم؟ ما التغييرات التي حدثت في نتائج البرنامج ويمكن عزوها إلى إعادة التصميم؟ ما الأشياء التي يجب رصدها وتقييمها: التوصيات/ الإجراءات/ الدروس المستفادة/ النتائج؟ ما الجدول الزمني للتأثير؟ ومتى يُتوقّع أن تحدث تغييرات في الحصائل؟ هل ُوضعت صيغة وغرض مشتركين عبر القطاعات لتسهيل التغييرات والمؤشرات المطلوبة للتغلب على العوائق مع الشركاء؟ هل نجح حقا ًالبرنامج المُنقَّح في الوصول إلى الفئات الأكثر احتياجاً؟ ماذا حدث ويمكن مشاركته من ابتكارات في التخطيط وتعديلات في أطر الرصد والتقييم المتواصلة والتعلم الاستراتيجي؟   المصدر: b4102 ,narahdirS. 712نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 الجدول 2.8: ملخص أنشطة الخطوة الثامنة: تعزيز الرصد والتقييم الأساليبالمهام الأسئلة النشاط 1: التفكير في الكيفية التي أحدثت بها عملية الخطوات الثماني التأثير ما المواقف والمهارات والتغييرات التي أسفرت عنها العملية على مستوى فريق الاستعراض والمستويات الأخرى؟ مناقشة مستويات التأثير الذي أحدثته العملية على أعضاء فريق الاستعراض كأفراد، وعلاقاتهم الشخصية، والتأثير الذي أحدثته بصورة جماعية على مستوى البرنامج أو المستوى المؤسسي. استعراض مناقشات الفريق النشاط 2: وضع خطة لرصد نظرية البرنامج المُنقَّحة وتقييمها كيف لنا أن نعرف هل البرنامج المُنقَّح يصل إلى نساء ورجال الفئة (أو الفئات) الفرعية المقصودة ويستفيدون منه أم لا؟ مناقشة الاعتبارات المُستخلصة من المطالعات، وتحديد طرق مجدية لقياس مخرجات البرنامج وحصائله مع التركيز على عدم تخلف أحد عن الركب. استعراض مناقشات الفريق النظر في التخطيط ومتطلبات دورة البرنامج: المعلومات والجدول الزمني النشاط 3: النظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في العمليات الدورية/الروتينية الخاصة بالتخطيط للبرنامج واستعراضه ما الأفكار التي ظهرت خلال العملية فيما يتعلق بتعزيز إطار رصد البرنامج وتقييمه؟ استعراض الاعتبارات الواردة في المطالعات، وتحديد الجوانب ذات الصلة للنظر فيها. استعراض مناقشات الفريق يرد في الجدول 2.8 ملخص لأنشطة الخطوة الثامنة. ملخص أنشطة الخطوة الثامنة 812 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم 1. في ضوء الشكل 1.8، ينبغي لفريق الاستعراض أن ينظر ما هي التغييرات التي حدثت نتيجًة للمشاركة في عملية الاستعراض وإعادة التصميم. يُوضِّ ح هذا القسم الأنشطة التي يجب إكمالها بعد التدريب من أجل وضع اللمسات الأخيرة على مخرجاتكم الخاصة بهذا العنصر من مرحلة إعادة التصميم. التفكير في الكيفية التي أحدثت بها عملية الخطوات الثماني التأثير النشاط 1 دليل أنشطة الخطوة الثامنة على المستوى الجماعي (للبرنامج والمؤسسة)فيما بين الأشخاص على المستوى الفردي 912نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 2.(أ) كيف سنعرف ما إذا كانت التغييرات التي أُدِخلت على البرنامج ستحقق النتائج المتوقعة أم لا؟ 2.(ب) ما مدخلات البرنامج المُستعرض ومخرجاته وحصائله الأساسية التي يلزم رصدها؟ وكيف تُرصد؟ ومتى ينبغي قياسها (التدخلات أو الأنشطة الجديدة)؟ وضع خطة لرصد نظرية البرنامج المُنقَّحة وتقييمها (حصيلة الخطوة السابعة) النشاط 2 سيبحث فريق الاستعراض، في هذا النشاط، النظرية المُنقَّحة للبرنامج المُحسَّ ن والمُوجَّ ه نحو الإنصاف والمراعي للمساواة بين الجنسين إذا كانت إجابة السؤال الخاص بكيفية الرصد تنطوي على مؤشرات، فهل هذه المؤشرات كمية ونوعية؟ حدَّ د عوامل التقسيم ذات الصلة. والحقوق، وسيناقش الأسئلة التالية. يجب تلخيص الإجابات بإيجاز. وفيما يخص وقت الرصد، غالبا ًما يكون من المهم الحصول على المعلومات بسرعة لمشاركتها مع المديرين رفيعي المستوى وأصحاب المصلحة ولإعادة توجيه التدخلات، حتى لو كانت المعلومات إرشادية فقط وليست قطعيّة. متى؟ كيف يمكن رصدها؟ المدخلات أو المخرجات أو الحصائل الأساسية 022 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم 2.(ج) ما نوع القدرات اللازمة لتحليل البيانات الخاصة بأوجه عدم المساواة (والخاصة بالعوائق والمحددات) والإبلاغ بها ونشرها واستخدامها؟ بناء القدرات هل توجد موارد متاحة للتحليل والإبلاغ والتوزيع؟ هل يتمتع الموظفون بالمعرفة والمهارات اللازمة، بما في ذلك ما يتعلق منها بالإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة؟ وإذا لم يكن الأمر كذلك، فما التغييرات التي قد يلزم إحداثها وما المدخلات اللازمة لتفعيلها؟ 122نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة 8 3.(أ) يُرجى الرجوع إلى نتائج فريق الاستعراض في القائمة المرجعية (انظر الخطوة الأولى)، لا سيما الأسئلة المتعلقة بالرصد. وبعد الرجوع إليها، انظر في الجدول التالي والأسئلة التالية التي تهدف إلى مساعدة فريق الاستعراض على أن يعرف كيف يمكن أن تكون نتائج دورة الاستعراض مهمًة لتعزيز الرصد من منظور الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية. النشاط 3. النظر في كيفية تحسين إدماج الإنصاف والمساواة بين الجنسين وحقوق الإنسان والمحددات الاجتماعية للصحة في العمليات الدورية/الروتينية الخاصة بالتخطيط للبرنامج واستعراضه النشاط 3 تذكر أن الغرض ليس ملء جميع هذه الخانات بصورة آلية، بل تحديد الجوانب التي قد تكون لها أهمية في تعزيز إطار رصد البرنامج وتقييمه. ضع نصب عينيك شعار أنظمة الترصد: "التزم البساطة والحساسية". سؤال بشأن مدى الأهمية لإطار رصد البرنامج مكونات دورة الاستعراض وتقييمه ما يبدو مهما ًمن نتائجك الخطوة الثالثة: تحديد الفئات السكانية التي يغفلها البرنامج هل توجد عوامل تقسيم منصفة ينبغي إدراجها؟ إذا تعذر التقسيم الطبقي، فما مصادر البيانات الأخرى التي يمكن الحصول منها على معلومات عن فئات سكانية فرعية محددة؟ الخطوة الرابعة: النظر في العوائق والعوامل المُيسرِّ ة التي تتعرض لها الفئات السكانية الفرعية هل توجد حاجة إلى رصد أي عائق من العوائق الأساسية المُحدَّ دة رصدا ًمنهجيا،ً إذا لم يكن ذلك قد حدث بالفعل؟ الخطوة الخامسة: تحديد الآليات المُسبِّبة لأوجه عدم الإنصاف ما المحددات الاجتماعية للصحة التي ينبغي تتبعها؟ محددات اجتماعية هيكلية أم وسيطة أم كلتيهما؟ الخطوة السادسة: استكشاف كيفية استخدام العمل المشترك بين القطاعات والمشاركة الاجتماعية للحد من أوجه عدم الإنصاف هل توجد مؤشرات ذات صلة بالمشاركة الاجتماعية والعمل المشترك بين القطاعات وينبغي إضافتها؟ 222 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الخطوة الثامنة تعزيز الرصد والتقييم If the answer to how considers indicators, will these be quantitative and qualitative? Identify the relevant stratifiers. عجارلما Mark M and Henry G (2004). The mechanisms and outcomes of evaluation influence. Evaluation. 2004; 10(1): 35-57. لىع حاتم: http://evi.sagepub.com/content/10/1/35.abstract )هيلع علاطلاا مت 2016 سطسغأ/بآ 10 في). Mayne J (2011). Contribution analysis: Addressing cause and effect. In: Forss K, Marra M, Schwartz R, eds. Evaluating the complex: Attribution, contribution and beyond. 18:53–96. New Brunswick, New Jersey: Transaction Publishers. Ministry of Health and Population, Nepal (2016). Review of the national ASRH programme to address equity, social determinants of health, gender and human rights. Final report prepared by Health Research and Social Development Forum (HERD). OECD (2010). Glossary of key terms in evaluation and results based management. لىع حاتم: http://www.oecd.org/ development/evaluation/2754804.pdf )2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا مت). Ottersen OP, Dasgupta J, Blouin C, Buss P, Chongsuvivatwong V, Frenk J, Fukuda-Parr S, Gawanas BP, Giacaman R, Gyapong J, Leaning J (2014). The political origins of health inequity: prospects for change. Lancet. 2014;383(9917):630–667. لىع حاتم: http://www.thelancet.com/journals/lancet/article/PIIS0140- 6736(13)62407-1/fulltext (2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا مت). Sridharan S (2012a). Understanding and Evaluating Complex Programs and Policies. Presentation Ontario CES Meeting. Ontario, Canada. لىع حاتم: http://evaluationontario.ca/wp- content/uploads/2012/11/Sanjeev-Sridharan-Understanding- and-Evaluating-Complex-Programs.pdf (/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). Sridharan S (2012b). A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan. Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care (blog entry). لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/ (17 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). Sridharan S (2014a). Making Evaluations Matter. Presentation. Santiago, Chile. 2014. Sridharan S (2014b). Evaluating the redesign process (looking forward): Reflections from a distance. Presentation. Programme review from an equity and SDH perspective workshop. Santiago, Chile: Ministry of Health. April 2014. Sridharan S (2016). Towards a structured process to evaluate health inequities in complex interventions. Presentation for the Ministry of Health. Santiago, Chile. January 2016. Sridharan S, Nakaima A (2011). Ten steps to making evaluation matter. Evaluation and Program Planning. 2011;34(2):135– 46. doi:10.1016/j.evalprogplan.2010.09.003. Tannahill C, Sridharan S (2013). Getting real about policy and practice needs: evaluation as a bridge between the problem and solution space. Evaluation and Program Planning. 2013;36:157– 64. لىع حاتم: http://www.sciencedirect.com/science/article/pii/ S0149718912000213 (2016 سرام/راذآ 8 :في هيلع علاطلاا مت). UN (2012). Human Rights Indicators: A guide to measurement and implementation. New York and Geneva: UN Office of the High ريرقت في ةنماثلا ةوطخلا تاجرخم صِّخلُي نأ ضارعتسلاا قيرفل يغبني اذه نوكي مانيح )ًابيرقت تاحفص سمخ لىإ ينتحفص نم( زجوم تاجرخلما صخلم مدقي نأ يغبنيو .ناهذلأا في ًاضراح لازي لا ليلحتلا قيرف اهيلإ لصوت يتلا تارارقلاو ةيسيئرلا جئاتنلل ًازجومو ًاحضاو ًافصو تاجاتنتسلاا جمد يغبنيو .ةوطخلا هذه ةطشنأ برع ضارعتسلاا رظنا( "ميمصتلا ةداعإ حاترقا ريرقت" في ةوطخلا هذه نم ةصلختُسلما .)7.1 راطلإا – ةعباسلا ةوطخلا في دراولا لاثلما ةنماثلا ةوطخلا تاجرخم :ةيلاتلا تانوكلما ةنماثلا ةوطخلا تاجرخم صخلم لمشي نأ يغبنيو لىع نيماثلا تاوطخلا ةيلمع اهب تّرثأ يتلا ةيفيكلا فصو .ضارعتسلاا قيرف اهمييقتو ةحَّقُنلما جمانبرلا ةيرظن دصر ةطخل زجوم ضرع ةاواسلماو فاصنلإا جامدإ ينسحت ةيفيكب ةقلعتلما تارابتعلاا صخلم تايلمعلا في ةيعماتجلاا تاددحلماو ناسنلإا قوقحو ينسنجلا ينب هضارعتساو جمانبرلل طيطختلاب ةصاخلا ةينيتورلا/ةيرودلا !ةنماثلا ةوطخلاب صاخلا ليلحتلا ضارعتسلاا قيرف متأ دقل ،انيناهت نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن223 8 ةوطخلا Commissioner for Human Rights. لىع حاتم: http://www.ohchr. org/EN/Issues/Indicators/Pages/HRIndicatorsIndex.aspx )مت 2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا). WHO (2011). Monitoring, evaluation and review of national health strategies. A country-led platform for information and accountability. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/healthinfo/country_monitoring_ evaluation/1085_IER_131011_web.pdf (/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف). WHO (2013). Handbook on health inequality monitoring – with a special focus on low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85345/1/9789241548632_eng.pdf (علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع). WHO (2014). Monitoring health inequality: An essential step for achieving health equity. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/133849/1/ WHO_FWC_GER_2014.1_eng.pdf (26 في هيلع علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش). WHO (2015). State of Inequality: reproductive, maternal, newborn and child health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/164590/1/9789241564908_eng. pdf?ua=1&ua=1 (2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). Woolcock M (2009). Toward a plurality of methods in project evaluation: a contextualised approach to understanding impact trajectories and efficacy. Journal of development effectiveness. 2009;1(1):1–14. Doi: 10.1080/19439340902727719. نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 224 ةنماثلا ةوطخلا مييقتلاو دصرلا زيزعت مسرد سد م

722نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني يقدم هذا المسرد تعاريف وتوصيفات مختصرة للمفاهيم والمبادئ والمصطلحات الأخرى الأساسية المُستخدمة في نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية وما يرتبط به من مواد وموارد، ومنها هذا الدليل التقني. وحينما ترد مصطلحات ُمعرَّفة في مواضع أخرى بالمسرد، تُكتب بخط عريض وباللون الأزرق. QAAA يشير هذا الاختصار الإنكليزي إلى العناصر الأربعة الأساسية المترابطة التي يتكون منها الحق في الصحة بمقتضى المادة 21 من العهد الدولي، ألا وهي الإتاحة وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة، على النحو الوارد في التعليق العام رقم 41 للجنة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية. راجع كل مصطلح منها للاطلاع على تعريف ووصف مختصر له. ألفباء البرنامج تشمل "ألفباء" البرنامج (9002 ,narahdirS & noswaP) ما يلي: ( أ) وضع تصور للمشكلة المُراد معالجتها وتحديد سياقها: يشير تحديد سياق المشكلة (سواء أكانت المشكلة اجتماعية أو مؤسسية أو بيئية) إلى تحديد مكان حدوث المشكلة الصحية ونموذجها السببي. ( ب) ما يجب القيام به: التغييرات التي يجب أن تحدث لمعالجة هذه المشاكل أو الحد منها أو القضاء عليها. ( ج) كيفية القيام به: الأفكار أو الإجراءات المطلوبة لإيجاد حلول وموارد جديدة للأفراد أو المجتمعات التي تواجه المشكلة الصحية، من أجل إحداث التغييرات التي يستهدفها البرنامج ويقوم عليها. المَقبوليَّة حتى إذا كانت الموارد متوفرة ويمكن الوصول إليها، فإنها ربما لا تُستخدم إذا لم يقبلها السكان. المَقبوليَّة أحد العناصر الأربعة للحق في الصحة، وهي تعني أن جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تلتزم بالأخلاقيات الطبية وأن تكون ملائمة من الناحية الثقافية، أْي تحترم ثقافة الأفراد والأقليات والشعوب والمجتمعات، وأن تراعي الفروق بين الجنسين ومتطلبات دورة الحياة، فضلاً عن احترام السرية وتحسين الحالة الصحية للأشخاص المعنيين (0002 ,RCSEC). وقد ذكر تاناهاشي أن نطاق المَقبوليَّة يتأثر بتصورات الناس وتوقعاتهم للخدمات الصحية والمعتقدات الشخصية. ويعتمد، في كثير من الأحيان، على التجارب السابقة وعمليات التفاعل مع العاملين الصحيين. ويمكن لمواقف العاملين الصحيين التمييزية، وطلبهم دفع مبالغ مالية بصفة غير رسمية (أو الاستخدام غير الملائم للخدمات العامة لتحقيق مكاسب خاصة)، والتصورات المتعلقة بانخفاض جودة الخدمات (بما في ذلك المخاوف المتعلقة بالسلامة) أن تخلق عوائق نظامية تعرقل اتساع نطاق المقبولية (8791 ,ihsahanaT). إمكانية الوصول حتى إذا كانت الخدمة متوفرة، فإنها يجب أن تكون على بُعد مسافة معقولة من الأشخاص الذين ينبغي أن يستفيدوا منها. فإن قدرة الخدمة ُمقيَّدة بعدد الأشخاص الذين يمكنهم الوصول إليها واستخدامها، ومن ثمَّ الحصول عليها (8791 ,ihsahanaT). وهناك بُعدان رئيسيان لإمكانية الوصول، هما: الوصول المادي، والإمكانية المالية. • إمكانية الوصول المادي: يُعتبر بُعد المسافة عن ُمقدِّ م الخدمات الصحية عاملاً قويا ًمن عوامل عدم إمكانية الوصول. ويُعتبر الوقت عاملاً آخر يرتبط ارتباطا ًوثيقا ًبالمسافة ووسائل النقل. فقد يكون الوقت الذي يستغرقه السفر أهم من المسافة، إذ يمكن أن يؤدي عدم وجود طرق صالحة في جميع الأحوال الجوية إلى صعوبات في الحصول على الخدمات أثناء الرياح الموسمية والأمطار. وقد تؤدي التضاريس الجبلية أيضا ًإلى إطالة الأوقات التي يستغرقها السفر، مما يعوق الحصول على الخدمات. والوقت الذي يستغرقه السفر إلى المرفق الصحي من أجل الحصول على الخدمات ومدة الانتظار لرؤية الأخصائي الصحي يرتبطان بالانطباع الذي يتكون لدى المرضى عن إمكانية الوصول إلى الخدمات. إلا أن قيمة الوقت (تكلفة الفرصة البديلة للوقت) تختلف باختلاف الفئات السكانية، ومن ثمَّ سيختلف أيضا ًتأثيرها كعائق يعرقل الوصول إلى الخدمات. • الإمكانية المالية: لقد ثبت أن الرسوم التي يدفعها المستخدمون وتكاليف وسائل النقل تؤثر تأثيرا ًسلبيا ًفي الحصول على الخدمات مسرد المصطلحات الأساسية 822 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية الصحية، مما يجعل الأسر الفقيرة والضعيفة أقل حصولاً على الخدمات الصحية. ويمكن أيضا ًأن يؤدي عدم التيقن في التكاليف وتوقُّع ارتفاع التكاليف (الرسمية أو غير الرسمية) التي سيدفعها المريض من جيبه إلى عرقلة الحصول على الخدمات. راجع التغطية الفعالة للاطلاع على المسائل المتعلقة بالحماية المالية. وتُعتبر إمكانية الوصول أحد عناصر الحق في الصحة، وتعني أن جميع المرافق والسلع والخدمات الصحية يجب أن تكون في متناول جميع الناس دون تمييز، وذلك بناًء على أربعة أبعاد واسعة ومتداخلة (انظر 0002 ,RCSEC): • عدم التمييز: يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية متاحة للجميع، لا سيما أكثر الشرائح السكانية ضعفا ًأو تهميشا،ً بحكم القانون ومن حيث الواقع، دون تمييز على أساس أي سبب من أسباب التمييز المحظورة. • إمكانية الوصول المادي: يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية على بُعد مسافة آمنة من جميع قطاعات السكان. • إمكانية الحصول على المعلومات: الحق في طلب المعلومات والأفكار المتعلقة بالقضايا الصحية وتلقيها ونقلها دون تقييد الحق في الحفاظ على السرية. • الإمكانية الاقتصادية (أو المالية): يجب أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية ميسورة التكلفة للجميع، بما في ذلك دفع تكاليف الخدمات الصحية وكذلك المحددات الأساسية للصحة. المساءلة إن الحقوق والواجبات تقتضي المساءلة، وهي مبدأ أساسي في أي نهج قائم على حقوق الإنسان. وينص القانون الدولي لحقوق الإنسان على أن المُكلَّفين بواجبات أو مسؤوليات ُملزَمون باحترام حقوق الإنسان وحمايتها وإعمالها، بما فيها الحق في الصحة وغيره من الحقوق المتعلقة بالصحة. فالمساءلة تُلزِم الدولة بأن تُوضِّ ح ما تقوم به ولماذا تقوم به، وكيف تمضي، بأسرع ما يمكن وبأكبر قدر من الفعالية، نحو إعمال الحق في الصحة للجميع. ولآليات المساءلة أهمية حاسمة في ضمان احترام التزامات الدولة الناشئة عن الحق في الصحة، وضمان وجود خيارات انتصاف للتحقيق في الانتهاكات المزعومة والتصدي لها. ويمكن إعمال الحق في الصحة ورصده من خلال آليات مساءلة متنوعة، ولكن يجب، على أقل تقدير، أن تكون جميع هذه الآليات متيسرة وشفافة وفعالة (;a3102 ,OHW ;3002 ,RCSEC NU ;0002 ,RCSEC NU a4102 ,OHW). التقدير التقدير هو عملية تحديد قيمة أو أهمية نشاط أو سياسة أو برنامج. وينبغي أن يكون التقدير منهجيا ًوأن يكون موضوعيا ًقدر الإمكان، وأن يُقدِّ ر المشروع أو البرنامج أو السياسة المُخطط لها من حيث التصميم والتنفيذ والنتائج. ويهدف التقدير إلى تحديد مدى أهمية الأهداف ومدى تحقيقها، ومدى كفاءة التطوير وفعاليته وأثره واستدامته. التوافر يُعّد التناسب بين توافر الموارد -مثل الطاقة البشرية، والمرافق، (والأدوية– وحجم السكان المستهدفين مقياسا ًلنطاق التوافر -anaT 8791 ,ihsah). وتُراعى عند تحديد نطاق التوافر الموارد المتاحة لتقديم التدخل وكفاءتها، أْي عدد أو كثافة المرافق الصحية والعاملين الصحيين أو مدى توافر المدخلات الضرورية (مثل الأدوية والمعدات). ويقيس نطاق التوافر قدرة النظام الصحي بالنسبة إلى حجم السكان المستهدفين أو، في أفضل الأحوال، السكان المحتاجين. ويُعتبر التوافر أحد عناصر الحق في الصحة، ويُقصد به توفر قدٍر كاٍف من مرافق وسلع وخدمات وبرامج الصحة العامة والرعاية الصحية التي تؤدي وظيفتها كما ينبغي. ويختلف الطابع الدقيق للمرافق والسلع والخدمات تبعا ًلعوامل متعددة، منها مستوى التنمية في كل دولة من الدول الأطراف. إلا أنها تشمل المُحدِّ دات الأساسية للصحة، مثل مياه الشرب المأمونة ومرافق الإصحاح الملائمة، والمستشفيات والعيادات وغيرها من المباني ذات الصلة بالصحة، والعاملين الطبيين والمهنيين المُدرَّ بين الذين يحصلون على رواتب تنافسية من المنظور المحلي، والأدوية الأساسية. ويمكن أن يتأثر توافر الخدمات بكيفية تخصيص متخذي القرارات للموارد، بناًء على أولويات سياسية أو مصالح خاصة. العوائق في نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة (8791 ihsahanaT)، تُفهم العوائق على أنها تلك العوامل التي تعيق السكان المستهدفين عن الاستخدام الملائم لخدمة صحية مقدمة أو ضمان اجتماعي، مما يقلص التغطية الفعالة لخدمة صحية أو خدمة إمداد. وكذلك يلفت الحق في الصحة انتباهنا إلى أربعة أنواع من العوائق التي تعترض طريق الحصول على الخدمات، وهي العوائق المادية والمالية والمعلوماتية والتمييزية. ومن المهم ملاحظة أنه قد توجد عوائق قائمة على النوع الاجتماعي في الحصول على الخدمات الصحية واستخدامها. 922نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نطاق التواصل نطاق التواصل هو التواصل الفعلي بين ُمقدِّ م الخدمة والمستخدم. فعدد الأشخاص الذين تواصلوا مع الخدمة يُعّد مقياسا ًلناتج الخدمة (8791 ,ihsahanaT). وهو يشبه "استخدام الخدمات". السياق السياقات هي ظروف طارئة قد تُغيرِّ العلاقة بين البرنامج والنتائج. وقد يشير السياق إلى السياسات الوطنية، والأعراف المجتمعية، والهياكل المؤسسية، والنظم الثقافية. والسؤال إذن هو كيف وضع البرنامج هذه المسائل السياقية في الاعتبار عند تنظيمه وتصميمه، وهل حدَّ د البرنامج إجراءات أو تدخلات لمعالجتها. ويكمن جزء من السياق في تعايش الاستراتيجيات والسياسات والبرامج الأخرى جنبا ًإلى جنب، فضلاً عن الأداء الوظيفي العام لمستويات النظام الصحي. ويمكن أن يؤثر ذلك في البرنامج بطرق تآزرية أو ُمِضرّة. التمييز التمييز هو معاملة فئات مختلفة من الناس معاملًة ظالمًة أو ُمجِحفًة. ووفقا ًللجنة الأمم المتحدة المعنية بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية (9002 ,RCSEC NU)، تتمثل أسباب التمييز المحظورة في "العرق أو اللون أو الجنس أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر". وقد يكون التمييز في القوانين والسياسات والممارسات (بحكم القانون) – كأن يكون التميز مثلاً في توزيع وتوفير الموارد والخدمات الصحية، وقد يكون تمييزا ًغير مباشر (بحكم الواقع) – مثل السياسات والإجراءات التي يمكن أن تؤدي إلى عدم المساواة في الحصول على الحقوق والتمتع بها (5102 ,RHCHO & OHW). وحظر التمييز لا يعني عدم الاعتراف بالفروق. ففي واقع الأمر، قد تتطلب الفئات المهمشة اهتماما ًخاصا ًلمساعدتها على اللحاق ببقية السكان. تدخلات المراحل النهائية والوسطى والأولية تدخلات المرحلة النهائية: تدخلات تتصدى للعواقب الناشئة عن المشكلة الصحية، وتتألف في المقام الأول من تلك التدخلات المتعلقة بالمكونات الثانوية الوقائية والعلاجية والتأهيلية والمُلطِّفة في سلسلة الرعاية. تدخلات المراحل الوسطى: تدخلات تهدف إلى تقليل مقدار التعرض للمخاطر أو تقديم دعم أكبر إلى الأشخاص الأكثر تعرضا ًلها أو كلا الأمرين معا،ً بما في ذلك: التدخلات الرامية إلى تغيير السلوكيات وأنماط الحياة،• والتدخلات الخاصة بظروف المعيشة والعمل. • تدخلات المراحل الأولية: التدخلات التي تعتزم تعديل السياق أو التكوين الطبقي الاجتماعي أو كليهما، أْي توزيع السلطة التي تجعل بعض الفئات الفرعية في المجتمع تعاني درجة أكبر من التعرض للمخاطر والضعف (مأخوذ بتصرف من laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM 2102 ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS). التغطية الفعالة يُعرِّف نموذج تاناهاشي التغطية الفعالة بأنها نسبة َمْن تلقوا تدخلاً فعالاً من السكان المحتاجين إلى تدخل ما (8791 ,ihsahanaT). وفي حالة التدخلات الصحية التي تتطلب إجراًء يُنفَّ ذ مرة واحدة، قد يكون نطاق التواصل مساويا ًللتغطية الفعالة على وجه التقريب. أما في حالة التدخلات الأخرى، مثل علاج الأمراض المزمنة، فقد تتطلب الفعالية دقة تشخيصية، وامتثال المورّد للعلاج المسند بالبيّنات، و"استمرارية" حصول المرضى على التدخلات، وفعالية الإحالات، والالتزام بالعلاج والتأهيل الموصوفين (0102 ,OHW). ولما كانت هذه الدراسة تركز على التغطية الصحية الشاملة (انظر التعريف)، فإن التغطية الفعالة تتطلب أيضا ً حماية مالية. ويمكن استخدام النفقات الصحية التي يدفعها الأفراد من جيوبهم كنسبة مئوية من إجمالي الإنفاق على الصحة، والنسبة المئوية للسكان الذين يتكبدون نفقات صحية باهظة كمؤشرين لقياس الحماية المالية. التمكين التمكين هو عملية اجتماعية متعددة الأبعاد تجعل الناس قادرين على زيادة أصولهم وقدراتهم للمشاركة في المؤسسات التي تؤثر في حياتهم، والتفاوض مع هذه المؤسسات، والتأثير فيها، والسيطرة عليها، ومحاسبتها (5002 ,nayaraN). وتمكين أصحاب الحقوق من المطالبة بحقوقهم شرط أساسي للمشاركة الفعالة والحرة والمجدية – وهي أحد مبادئ النهج القائم على حقوق الإنسان. ولذلك فإن استراتيجيات التمكين غالبا ًما تتحدى توزيعات السلطة والعلاقات القائمة لمنح الفئات المحرومة مزيدا ًمن السلطة. وفيما يخص صحة المرأة، فإن التمكين غالبا ًما يعني، على سبيل المثال، زيادة فرص الالتحاق بالتعليم، والحصول على المعلومات المناسبة لتمكين المرأة من اتخاذ قرارات مستنيرة بشأن صحتها، وزيادة اعِتدادها بنفسها، وتسليحها بمهارات التواصل والتفاوض. ومن المعروف أن هذه المهارات تؤثر، مثلاً، في الممارسات الجنسية الأكثر أمنا،ً والالتزام بالعلاج، وسلوك التماس الرعاية الصحة في الوقت المناسب. 032 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية المساواة وعدم التمييز إن جميع الأفراد متساوون بوصفهم بشرا ًوبحكم الكرامة المتأصلة لكل شخص. ويحق لجميع البشر التمتع بحقوقهم الإنسانية دون تمييز من أي نوع، سواء على أساس العرق أو اللون أو الجنس أو الانتماء الإثني أو السن أو اللغة أو الدين أو الرأي السياسي أو غيره من الآراء أو الأصل القومي أو الاجتماعي أو الإعاقة أو الملكية أو المولد أو أي وضع آخر على النحو الذي أوضحته هيئات معاهدات حقوق الإنسان (NU 6102 ,latroP ABRH). ويستلزم ذلك توفير الخدمات والسلع والمرافق الصحية للجميع دون تمييز – وهو بُعد رئيسي في العنصر الخاص بإمكانية الوصول من عناصر الحق في الصحة. هدف الإنصاف ينبغي أن تسعى أهداف الإنصاف، على وجه التحديد، إلى تقليص أو إزالة ما بين الفئات الاجتماعية أو الأقاليم (الفئات السكانية الفرعية) من فروق صحية منهجية يمكن تجنبها. وتشمل الأهداف الخاصة بالإنصاف أهدافا ًتتعلق بالعمل على المحددات الاجتماعية للصحة (بما في ذلك المساواة بين الجنسين) وتطبيق نهج قائم على حقوق الإنسان بطرق تُعزز الإنصاف الصحي. التقييم التقييم هو التقدير المنهجي والموضوعي لأحد المشروعات أو البرامج أو السياسات التي اكتملت أو لا تزال جارية، ولتصميمها وتنفيذها ونتائجها. ويهدف التقييم إلى تحديد مدى أهمية الأهداف ومدى تحقيقها، وكفاءة التطوير، والفعالية، والأثر، والاستدامة. وينبغي أن يُقدِّ م التقييم معلومات جديرة بالثقة ومفيدة، مما يسمح لكلٍّ من المتلقين والمانحين بوضع الدروس المستفادة في الاعتبار عند اتخاذ القرارات. ويمثّل التقييم جزءا ًلا يتجزأ من كل مرحلة من مراحل دورة التخطيط الاستراتيجي والبرمجة، وليس مجرّد نشاط يُجرى في نهاية البرنامج (2102 ,GENU ;b3102 ,OHW). العوامل المُيسِّ ة تلك العوامل التي تساعد السكان المستهدفين على الاستفادة من النتائج المتوقعة من البرنامج، بما في ذلك تلك العوامل التي تسمح بالتغلب على عوائق الوصول وتحقيق الاستخدام الفعال (,dulaS ed oiretsiniM 0102 ,elihC). النوع الاجتماعي يشير إلى ما تضعه المجتمعات من الأعراف المتعلقة بالنساء والرجال والفتيات والفتيان، والأدوار المنوطة بهم، والعلاقات التي تربط بينهم. كما يشير النوع الاجتماعي إلى أشكال التعبير والهويات المتعلقة بالنساء والرجال والفتيان والفتيات والأشخاص المتنوعين جنسانيا.ً ولا ينفصم النوع الاجتماعي عن المُحدِّ دات الاجتماعية والهيكلية التي تشكل الصحة والإنصاف، وقد يختلف باختلاف الزمان والمكان. ويتضمن مفهوم النوع الاجتماعي خمسة عناصر مهمة: العنصر الَعلائقّي، وعنصر التسلسل الهرمي، والعنصر التاريخي، والعنصر السياقي، والعنصر المؤسسي. ورغم أن معظم الناس يُولدون إما ذكورا ًأو إناثا،ً فإنهم يُلقَّ نون الأعراف والسلوكيات المناسبة، ومنها الأعراف والسلوكيات التي تُحدِّ د كيف ينبغي أن يتعاملوا مع الأشخاص الآخرين من نفس جنسهم أو من الجنس الآخر داخل الأسر والمجتمعات المحلية وأماكن العمل. وحينما لا "ينسجم" أفراد أو جماعات مع ما استقر من أعراف متعلقة بالجنسين أو أدوار منوطة بهما أو علاقات بينهما، فإنهم يتعرضون في الغالب للوصم أو الممارسات التمييزية أو الإقصاء الاجتماعي – وكل ذلك يؤثر سلبا ًعلى الصحة (1102 ,OHW). تعميم منظور المساواة بين الجنسين تعميم منظور المساواة بين الجنسين هو عملية تقدير تبعات أي عمل ُمخطَّط له، بما في ذلك التشريعات أو السياسات أو البرامج، على النساء والرجال في جميع المجالات وعلى جميع المستويات. إنه استراتيجية تسعى إلى جعل اهتمامات النساء والرجال وتجاربهما بُعدا ًأساسيا ًفي عملية وضع السياسات والبرامج وتنفيذها ورصدها وتقييمها في جميع المجالات السياسية والاقتصادية والاجتماعية، حتى تعم المنفعة النساء والرجال على قدم المساواة ويُوَضع حد لعدم المساواة بينهما (,OHW 1102). الأعراف المتعلقة بالجنسين تشير الأعراف المتعلقة بالجنسين إلى ما يتعلق بالنساء والرجال والأولاد والبنات من معتقدات تنتقل جيلاً بعد جيل من خلال عملية التنشئة الاجتماعية. وتتغير هذه الأعراف بمرور الوقت، وتختلف باختلاف الثقافات والسياقات والفئات السكانية. وتؤدي الأعراف المتعلقة بالجنسين إلى عدم المساواة إذا كانت تُعزِّز: تفضيل فئة دون أخرى أو جنس دون آخر في المعاملة،• أو التفرقة بين الجنسين في السلطة أو الفرص (1102 ,OHW).• 132نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني العلاقات بين الجنسين يشير مصطلح "العلاقات بين الجنسين" إلى العلاقات الاجتماعية بين النساء والرجال والفتيان والفتيات التي تستند إلى الأعراف المتعلقة بالجنسين والأدوار المنوطة بهما. وغالبا ًما تخلق هذه العلاقات تدرجات هرمية بين جماعات الرجال والنساء يمكن أن تؤدي إلى علاقات سلطوية غير متكافئة، مما يضر ببعض الجماعات (1102 ,OHW). وعلى مستوى أوسع، تشير أيضا ًالعلاقات بين الجنسين إلى العلاقات الاجتماعية والسياسية والاقتصادية بمؤسسات مثل الدولة والشركات والحركات الاجتماعية. ويشمل ذلك العمليات الجماعية التي تُحشد وُتمارس بها السلطة. ويجب أن تُفهم العلاقات بين الجنسين في ضوء ما يشكل التجارب المتعلقة بالجنسين من نظم وعمليات من قبيل العنصرية والتَّعصُّ ب للجنس ورهاب المثلية (مثل السياسات التمييزية). الأدوار المنوطة بالجنسين تشير الأدوار المنوطة بالجنسين إلى ما يُنتظر من النساء والرجال القيام به (أْي داخل الأسرة والمجتمع المحلي ومكان العمل) في مجتمع معين (1102 ,OHW). دمج الصحة في جميع السياسات دمج الصحة في جميع السياسات هو نهج للسياسات العامة في مختلف القطاعات يأخذ في الاعتبار بصورة منهجية الآثار الصحية المترتبة على القرارات، ويسعى إلى تعزيز أوجه التآزر، ويتجنب الآثار الضارة على الصحة من أجل تحسين صحة السكان والإنصاف في الصحة (& OHW fo tnemnrevoG ,htlaeH dna sriaffA laicoS fo yrtsiniM b4102 ,(21.76AHW) OHW ;3102 ,dnalniF). الإنصاف الصحي الإنصاف هو انعدام وجود فوارق يمكن تجنبها أو غير عادلة أو قابلة للتصويب فيما بين مجموعات من الأشخاص، سواء أكانت تلك المجموعات ُمحدَّ دة تحديدا ًاجتماعيا ًأو اقتصاديا ًأو ديموغرافيا ًأو جغرافيا ًأو بغير ذلك من وسائل التقسيم. و"الإنصاف الصحي" أو "الإنصاف في الصحة" يعني ضمنا ًأنه ينبغي أن تُتاح لكل شخص فرصة عادلة لبلوغ إمكاناته الصحية الكاملة، وألا يُحرم أحد من بلوغ ذلك (a5102 ,OHW). البرنامج الصحي إجراءات مشتركة تتمحور حول أهداف وغايات لتحسين صحة السكان، وعادًة ما تضعها وزارة الصحة لتفعيل سياسة يتعين أن تنفذها السلطات الصحية الإقليمية أو شبكات الرعاية الصحية أو كلتيهما، وأحيانا ًيتعين أن تنفذها قطاعات أخرى أو جهات فاعلة أخرى. ودراسة البرنامج الصحي تشمل تكوينه، وعملية التنفيذ، وإتاحة الخدمات، والحصائل (مأخوذ بتصرف من laicoS ,htlaeH fo yrtsiniM 2102 ,niapS fo tnemnrevoG ,ytilauqE dna secivreS). النظام الصحي النظام الصحي هو المجموعة المتكاملة التي تضم جميع المنظمات والمؤسسات والموارد العامة والخاصة المُكلَّفة بتحسين الصحة أو الحفاظ عليها أو استعادتها. وتشمل النظم الصحية كلاً من الخدمات الشخصية والسكانية، فضلاً عن أنشطة للتأثير على سياسات وإجراءات القطاعات الأخرى من أجل معالجة المحددات الاجتماعية والبيئية والاقتصادية للصحة (8002 ,eporuE rof ecffiO lanoigeR OHW). تنوُّ ع السكان توجد داخل المجتمع السكاني الواحد فئات سكانية فرعية مختلفة (مصنفة حسب مكان الإقامة، والجنس، والحالة الاجتماعية الاقتصادية، وما إلى ذلك) لها احتياجات وتجارب مختلفة من حيث التعرض لعوامل الخطر، والمشاكل الصحية، والحصول على الخدمات الصحية. وقياسا ًإلى السكان ككل، تكون بعض الفئات السكانية الفرعية أكثر قابلية للتأثر بالمخاطر الصحية أو أكثر تعرضا ًلها، أو تعاني صعوبة أكبر في الحصول على الخدمات الصحية والاستفادة بحصائلها. ويجب أن يعترف البرنامج الصحي بهذا التنوع ويأن يراعيه من حيث نوع التدخلات والأنشطة وتركيبتها وتنفيذها، لأن عدم القيام بذلك قد يؤدي بشكل مباشر أو غير مباشر إلى تعزيز أوجه عدم الإنصاف. حقوق الإنسان حقوق الإنسان هي حقوق متأصلة في جميع البشر ولا يمكن نزعها منهم (فهي حقوق ثابتة غير قابلة للتصرف فيها). وجميع البشر سواسية في حقهم في التمتع بحقوق الإنسان دون تمييز، بغض النظر عن الجنسية أو الدخل أو مكان الإقامة أو الجنس أو الأصل القومي أو العرقي أو اللون أو الدين أو اللغة أو الصحة أو أي وضع آخر. وحقوق 232 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية الإنسان مترابطة ومتكاملة وغير قابلة للتجزئة. وغالبا ًما يجسد القانون حقوق الإنسان العالمية ويضمنها في شكل معاهدات وقوانين عرفية دولية وإقليمية، وصكوك إقليمية، ودساتير وتشريعات وطنية. ويُلزِم القانون الدولي لحقوق الإنسان الحكومات بأن تتصرف بطرق معينة أو بأن تمتنع عن بعض التصرفات، من أجل احترام وحماية وإعمال حقوق الإنسان والحريات الأساسية للأفراد أو الجماعات. راجع أيضا ًالحق في الصحة (4102 ,RHCHO). النهج القائم على حقوق الإنسان يُقدِّ م النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان استراتيجيات وحلولاً لتصحيح أوجه عدم المساواة والممارسات التمييزية (الحقيقية والمُتصورة) والعلاقات الُسلطوية الجائرة، التي غالبا ًما تكون محور الحصائل الصحية غير المُنصفة، كما يلفت الانتباه إلى هذه الاستراتيجيات والحلول. ويهدف بيان التفاهم المشترك الذي توصلت إليه الأمم المتحدة بشأن اتباع نهوج قائمة على حقوق الإنسان في التعاون والبرمجة الإنمائيين (3002) إلى ضمان استرشاد جميع البرامج بمبادئ حقوق الإنسان في جميع مراحل دورة المشروع، بما في ذلك التقدير والتحليل، والتخطيط للبرنامج وتصميمه، والتنفيذ، والرصد والتقييم (3002 ,GDNU). ويتمثل هدف النهج الصحي القائم على حقوق الإنسان في أن تُصمَّ م جميع السياسات والاستراتيجيات والبرامج الصحية على نحو يرمي إلى التحسين التدريجي لتمتع جميع الناس بالحق في الصحة وغيره من حقوق الإنسان المتعلقة بالصحة. ومن أجل العمل على تحقيق هدف حقوق الإنسان وخاصة الحق في الصحة، يُعلي النهج القائم على الحقوق من شأن معايير حقوق الإنسان ومبادئها التوجيهية، بما في ذلك على سبيل المثال لا الحصر عدم التمييز والمساواة، والمشاركة والإدماج، والمساءلة. (,RCSEC NU ;0002 ,RCSEC NU 3002). التدخلات الفردية يُركِّز النهج الفردي من خلال تدخلات مباشرة على الأفراد المُعرَّضين لخطر شديد أو المتضررين. ويمكن أن يشمل ذلك تدخلات الوقاية الأولية (مثل تدخل نمط الحياة) لدى الأفراد المعرضين للخطر. وتهدف استراتيجيات الوقاية الثانوية إلى خفض معدل الوفيات ومعدل انتشار المضاعفات المستمرة أو المزمنة لدى المصابين بمرض ما. كما أن النهج السكاني والنهج الفردي يكمل أحدهما الآخر، ويؤديان وظيفتهما على أفضل وجه عند الجمع بينهما بطريقة متكاملة. (1102 ,OHAP). راجع تعريف التدخلات السكانية، للمقارنة بينهما. المُحدِّ دات الوسيطة للصحة المُحدِّ دات الوسيطة هي عوامل تُشكِّل خيارات الناس وحصائلهم المتعلقة بالصحة، وتتأثر بالمحددات الهيكلية لأوجه عدم الإنصاف الصحي. وفيما يلي الفئات الرئيسية للُمحدِّ دات الوسيطة للصحة: الظروف المادية: المُحدِّ دات المرتبطة ببيئات مادية، بما في ذلك الأحوال • المعيشية (مثل السكن والجوار، وظروف العمل) والإمكانات الاستهلاكية (مثل توفير المال لشراء الأغذية الصحية، والملابس، وغيرها من السلع). الظروف النفسية الاجتماعية: تشمل هذه الظروف عوامل الإجهاد • النفسي الاجتماعي، مثل أحداث الحياة السلبية، والأحوال المعيشية المُجِهدة (مثل كثرة الديون أو انعدام الأمن المالي)، والافتقار إلى الدعم المجتمعي. العوامل السلوكية أو البيولوجية أو كلتاهما: تشمل هذه العوامل • التدخين، والنظام الغذائي، وتناول المشروبات الكحولية، وممارسة الرياضة. وعلى حسب نمط التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، قد تكون السلوكيات بمثابة عوامل وقائية أو ُمعززة للصحة (مثل ممارسة الرياضة) أو قد تكون ضارة بالصحة (مثل تدخين السجائر والسمنة). النظام الصحي: يمكن للنظام الصحي نفسه أن يتدخل تدخلاً مباشرا ً• في فروق التعرض للمخاطر وقابلية التأثر بها، من خلال ضمان الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات لتحسين الصحة والعافية. كما يُعّد النظام الصحي بمثابة قوة وسيطة أو حاجز لصد الآثار التي يتركها المرض أو العجز على حياة الناس (0102 ,niwrI & raloS). راجع أيضا ًآليات المُحدِّ دات الاجتماعية. العمل المشترك بين القطاعات يشير هذا المصطلح إلى الإجراءات التي تؤثر على الحصائل الصحية وتضطلع بها قطاعات خلاف قطاع الصحة، بالتعاون مع قطاع الصحة أو بدونه. ويقتضي العمل الصحي المشترك بين القطاعات أن يتعاون قطاع الصحة مع القطاعات الأخرى على توجيه وضع السياسات العامة وتنفيذها من أجل تحسين الصحة والعافية، أو على الأقل عدم التأثير سلبا ًعليها. فمثل هذه الجهود يزيد من فهم قطاع الصحة والقطاعات الأخرى لكيفية تأثُّر الصحة والإنصاف الصحي بما تتخذه شتى القطاعات من قرارات بشأن السياسات وما تقوم به من ممارسات تنفيذية (b5102 ,OHW). 332نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني قانون الرعاية المعكوسة يشير قانون الرعاية المعكوسة إلى توافر رعاية طبية جيدة تميل إلى التفاوت عكسيا ًمع حاجة السكان المُقدَّ مة إليهم الخدمة. ويزداد أثر هذا القانون كلما زاد تعرض الرعاية الطبية للقوى السوقية، ويقل أثره كلما قّل تعرض الرعاية الطبية لها (1791 ,traH roduT). مراحل البرنامج الأساسية تشمل مراحل البرنامج الأساسية تنظيم البرنامج وتسلسلات التدخلات أو الأنشطة التي يقوم بها البرنامج لبلوغ التغييرات المحتملة أو النتائج النهائية. وتُعرَض المراحل الأساسية في مخطط البرنامج. نموذج منطقي النموذج المنطقي هو أنشطة ُموضَّ حة بالرسم البياني في مخطٍط يُقدِّ م نظرة عامة على البرنامج، مع توضيح تسلسلات الأنشطة بأسهم تُبينِّ ما بينها من علاقات، وهذه التسلسلات ُمجتِمعًة تُحِدث التغييرات التي تُفضي إلى حصائل البرنامج. وقد توجد حاجة إلى نماذج منطقية متعددة لتصوير برنامج واسع ومعقد. وفي هذه الحالة، قد يكون هناك نموذج عام يُوَضِ ح البرنامج على وجه الإجمال، بالإضافة إلى نماذج منطقية أكثر تحديدا ًتُصوِّر المستويات أو المكونات أو المراحل المختلفة ضمن البرنامج العام. فينتج عن ذلك "عائلات من النماذج المنطقية" أو "نماذج منطقية متداخلة"(8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). مقاييس التقسيم الطبقي الاجتماعي راجع الوضع الاجتماعي الاقتصادي. آليات المُحدِّ دات الاجتماعية الآليات الهيكلية هي الآليات المُحِدثة للتقسيم الطبقي وتقسيمات • الفئات الاجتماعية في المجتمع والتي تُحدِّ د الوضع الاجتماعي الاقتصادي للفرد داخل التسلسلات الهرمية للسلطة والوجاهة والحصول على الموارد. وتضرب الآليات الهيكلية بجذورها في المؤسسات والعمليات الرئيسية للسياق الاجتماعي الاقتصادي والسياسي. الآليات الوسيطة هي الآليات التي تؤثر من خلالها المُحدِّ دات • الوسيطة في صحة الفرد أو الجماعة على أساس أوضاعهم الاجتماعية الاقتصادية النسبية، وتجربة الأفراد والجماعات. وتشمل الآليات الوسيطة ما يلي: - عمليات التعرض المختلفة وغير المتكافئة لمخاطر صحية، - وتباين قابلية التأثر نتيجًة لعمليات التعرض غير المتكافئة، - وتباين العواقب الاجتماعية والاقتصادية والصحية نتيجًة لعدم تكافؤ عمليات التعرض وقابلية التأثر (,la te neshcirediD 1002). الرصد الرصد هو عملية يمكن أن تساعد على تحديد أثر السياسات والبرامج والممارسات، ومن ثمَّ تحديد ما إذا كان التغيير مطلوبا ًأم لا. والرصد، بوجه عام، هو عملية الإجابة بشكل متكرر عن سؤال دراسة معينة مع مرور الوقت. وفي عالم السياسات، عادًة ما يتعلق سؤال الدراسة بقياس ظرٍف ما تسعى السياسة إلى التأثير فيه. وفي هذا السياق، يكون الرصد مفيدا ًوضروريا ًلأنه يستطيع تتبُّع نتائج السياسات مع مرور الوقت وتوفير وسيلة لتقييم الحاجة إلى تغيير السياسة. وفور تغيير السياسة، يكون الرصد اللاحق ضروريا ًلتقييم نتائج السياسة الجديدة، ولذلك يجب أن يكون الرصد عملية تكرارية ودورية لا تتوقف (,OHW c3102). التدخلات السكانية يُركِّز النهج السكاني والتدخلات القائمة على السكان تركيزا ًكبيرا ًعلى أنشطة تعزيز الصحة والإجراءات التي تؤثر على البيئة (أْي الإجراءات المادية والاجتماعية والاقتصادية والتنظيمية). كما أن النهج السكاني والنهج الفردي يكمل أحدهما الآخر، ويؤديان وظيفتهما على أفضل وجه عند الجمع بينهما بطريقة متكاملة (1102 ,OHAP). راجع تعريف التدخلات الفردية للمقارنة بينهما. حيز المشكلة تخبرنا أدلة حيز المشكلة بالمتغيرات أو نظم العلاقات المرتبطة بأوجه عدم الإنصاف الصحي (مثل معلومات عن تدرجات أوجه عدم الإنصاف الصحي) (2102 ,narahdirS). راجع تعريف حيز الحل للمقارنة بينهما. مخطط البرنامج مخطط البرنامج هو تمثيل مرئي أو نموذج يوضح مراحل البرنامج الرئيسية لتحقيق كل تغيير مقصود أو نتيجة مقصودة، ويُوضِّ ح كيفية تنظيم هذه المراحل وتسلسلها. هدف البرنامج وغاياته ونتائجه هدف البرنامج هو بيان عام يصف الهدف النهائي طويل الأجل الذي يسعى إليه البرنامج. وهو بمثابة الأساس الذي يُستند إليه في وضع غايات البرنامج. أما غايات البرنامج فتصف النتائج المراد تحقيقها والطريقة التي ستُحقَّق بها. والنتائج المتوقعة هي الحصائل التي يهدف البرنامج إلى إيجادها. 432 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية تدخل البرنامج يشير تدخل البرنامج أو خدمته أو نشاطه إلى الإجراء الذي يسمح بتحقيق غاية واحدة أو أكثر من غايات البرنامج، ومن ثمَّ يعمل على تحقيق النتائج المتوقعة. راجع التدخلات الفردية والتدخلات السكانية. الجودة تُعتبر الجودة أحد العناصر الأربعة للحق في الصحة. وتقتضي الجودة أن تكون المرافق والسلع والخدمات الصحية مناسبًة علميا ًوطبيا ًوذات نوعية جيدة (0002 ,RCSEC). ويتطلب ذلك عاملين طبيين مهرة، وعقاقير ومعدات استشفائية معتمدة علميا ًوغير منتهية الصلاحية، ومياه شرب مأمونة، وإصحاحا ًمناسبا،ً وغير ذلك من المدخلات. ومن المسائل المهمة لتحقيق الجودة في سياق التغطية الفعالة وجود شبكة إحالة قوية، وكذلك الاهتمام بمسائل مثل الالتزام بالعلاج، والدقة التشخيصية، وامتثال ُمقدمي الخدمات (0002 ,RCSEC NU). التقييم الواقعي يُركِّز التقييم الواقعي على: (1) تحديد الآليات التي تُعزى إليها آثار البرنامج الملحوظة، (2) واختبار هذه الآليات وغيرها من المتغيرات السياقية التي قد يكون لها تأثير على الآثار الملحوظة. وينصب التركيز على وضع تفسيرات لعواقب الإجراءات الاجتماعية التي تسهم في زيادة فهم أسباب نجاح البرامج الصحية أو فشلها، وأماكن حدوث هذا النجاح أو الفشل، والفئات السكانية المتأثرة به. كما أنه يعترف بتعقيد عمليات إحداث التحول التي تسعى إليها البرامج، وأهمية السياق وتأثير السياسات والبرامج الخاصة بقطاعات أخرى (,yelliT & noswaP 4002). راجع أيضا ًالتقييم القائم على النظرية. سلسلة نتائج البرنامج المدخلات : الموارد التي تُستخدم في البرنامج، وكيفية تنظيمها من أجل • تقديم الخدمات، بما في ذلك: الموظفون (النوع)، والمرافق، والأموال، والمواد، والمعدات، والوقت الذي يقضيه المتطوعون (أْي ما يُستثمر). المخرجات: السلع أو الخدمات التي يُقدِّ مها البرنامج أو الأنشطة • الأخرى التي يقوم بها. وغالبا ًما تُوَصف مخرجات البرنامج من حيث الإنتاجية الكمية (أْي ما يفعله البرنامج وَمْن يصل إليهم). وتختلف المخرجات عن الحصائل. فالحصائل تعبر عن التأثير الفعلي (التغيير الناتج)، في حين أن المخرجات تعبر ببساطة عن كمية الخدمات المُقدَّ مة (8002 ,treneH & llewoP-rolyaT). الحصائل والآثار: ما حققه البرنامج من نتائج أو تغييرات يمكن التعبير • عنها في سلسلة متصلة: عادًة ما ترتبط الحصائل بمؤشرات التغطية بخدمات السكان المستهدفين. ويمكن أن تكون الحصائل فورية أو قصيرة الأجل، أو متوسطة الأجل، أو نهائية، أو طويلة الأجل. ويشير الأثر عادًة إلى التغيرات التي تحدث في معدلات المراضة والوفيات التي تأثرت (مع الإقرار بأن هذا التأثير قد يُعزى إلى أمور أخرى) بمعدلات تغطية السكان بمجموعة من الخدمات (أْي النتائج التي يُنتظَر من البرنامج أن يُحققها). الحق في الصحة كان دستور منظمة الصحة العالمية أول صكٍّ دولي ينص على أن التمتع بأعلى مستوى صحي يمكن بلوغه هو حق من الحقوق الأساسية لكل إنسان ("الحق في الصحة"). ومنذ ذلك الحين، أقرَّ بهذا الحق العديد من صكوك القانون الدولي، ومنها العهد الدولي الخاص بالحقوق الاقتصادية والاجتماعية والثقافية (6691). والحق في الصحة المنصوص عليه في القانون الدولي لحقوق الإنسان هو مطالبة بمجموعة من الترتيبات الاجتماعية –معايير ومؤسسات وقوانين وبيئة مواتية– التي يمكنها أن تضمن على أفضل وجه التمتع بهذا الحق. وهو حق شامل لا يقتصر على الرعاية الصحية الملائمة التي تُقدَّ م في حينها، بل يشمل أيضا ً المُحدِّ دات الأساسية للصحة، مثل الوصول إلى المعلومات الصحية، والحصول على الماء والغذاء، والإسكان، وما إلى ذلك. ويخضع الحق في الصحة للإعمال التدريجي، ويعترف بقلة الموارد. إلا أنه يفرض أيضا ًعلى الدول التزامات متنوعة ذات أثر فوري، مثل ضمان ممارسة هذا الحق دون تمييز من أي نوع، والالتزام باتخاذ خطوات مدروسة وملموسة وذات أهداف محددة من أجل الإعمال الكامل للحق (c5102 ,OHW). ويلفت الحق في الصحة انتباهنا إلى أربعة عناصر مترابطة وأساسية، ألا وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة (0002 ,RCSEC). رأس المال الاجتماعي ورغم أنه لا يوجد تعريف وحيد لرأس المال الاجتماعي، فإن السمة الرئيسية لرأس المال الاجتماعي تتمثل في أنه يشير إلى أي مورد معنوي وديناميكي وجماعي من الموارد المجتمعية التي تُيسرِّ العلاقات والروابط الاجتماعية. ويشتمل على عناصر مثل الثقة، والمشاركة، والدعم الاجتماعي، والعلاقات المتبادلة. ويعمل أي مستوى مرتفع من رأس المال الاجتماعي والتماسك الاجتماعي على حماية صحة الناس وعافيتهم، بما في ذلك التصدي للتمييز والتهميش والإقصاء. ويمكن أن يسهم عدم المساواة في انهيار التماسك الاجتماعي ورأس المال الاجتماعي. 532نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني الطبقة الاجتماعية تُحدَّ د الطبقة الاجتماعية من خلال علاقات الملكية أو السيطرة على الموارد الإنتاجية (أْي المادية والمالية والتنظيمية). وتوفر الطبقة الاجتماعية آلية علائقية صريحة (ملكية، إدارة) توضح كيفية حدوث التفاوتات الاقتصادية وكيفية تأثيرها على الصحة. وينظر إطار المنظمة المفاهيمي الخاص بالمحددات الاجتماعية للصحة إلى الطبقة الاجتماعية على أنها أحد مكونات الوضع الاجتماعي والاقتصادي (,niwrI & raloS 0102). المحددات الاجتماعية للصحة المُحدِّ دات الاجتماعية للصحة هي الظروف التي يُولد فيها الناس وينشؤون ويعيشون ويعملون ويشيخون، بما فيها النظام الصحي. وهذه الظروف يُحدِّ دها توزيع المال والسلطة والموارد على المستويات العالمية والوطنية والمحلية، التي هي نفسها تتأثر بخيارات السياسات (d5102 ,OHW). راجع أيضا ًالمحددات الوسيطة للصحة والمحددات الهيكلية. السُّ لَّم الاجتماعي يشير مصطلح السُّ لَّم الاجتماعي في مجال الصحة إلى الانخفاض التدريجي أو الخطي في الصحة الذي يصاحب انخفاض الوضع الاجتماعي (4002 ,tomraM). ويتجلى أحيانا ًتأثير السُّ لَّم الاجتماعي في شكل قصور في الصحة، أْي عدد الأرواح التي كان من الممكن إنقاذها إذا كانت جميع الفئات في المجتمع تتمتع بنفس المستوى الصحي المرتفع الذي تتمتع به الفئة الأوفر حظا ً(,nerglhaD & daehetihW 6002). الفئات الاجتماعية تُحدِّ د العوامل المجتمعية الهيكلية تسلسلاً هرميا ًاجتماعيا ًتتمتع فيه الفئات المختلفة بمراكز غير متكافئة. ويمكن تعريف الفئات الاجتماعية حسب الجنس أو الانتماء العرقي أو النوع أو الطبقة الاجتماعية أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي (الدخل أو المهنة) أو الإقليم أو الإعاقة أو السن أو كل ذلك معا.ً وبما أن الوضع الاجتماعي للفئة يُحدِّ د مدى حصولها على الموارد الاجتماعية، كفرص الرعاية الصحية، فإن تعرضها للمخاطر المرتبطة بالصحة يستمر طوال الدورة الحيوية، حتى بين الأجيال (2002 ,regeirK). ويجب على المشاركين تحديد الفئات الاجتماعية الأكثر ملاءمة للتحليل المنصف. المشاركة الاجتماعية تتعلق المشاركة الاجتماعية بمشاركة المجتمع المدني وتمكين المجتمعات المتضررة لتصبح أطرافا ًفاعلة في تشكيل صحتهم. ويحق لجميع الأشخاص والجماعات أن يشاركوا مشاركًة فعالة وحرة وهادفة في تحقيق تنمية مدنية واقتصادية واجتماعية وثقافية وسياسية يمكن من خلالها إعمال حقوق الإنسان والحريات الأساسية، وأن يساهموا في هذه التنمية، وأن يتمتعوا بها (3002 ,GDNU). ويعترف قانون حقوق الإنسان بمشاركة السكان في جميع عمليات اتخاذ القرارات المتعلقة بالصحة على المستويات المجتمعية والوطنية والدولية (,RCSEC 0002). فالمشاركة أحد مبادئ حقوق الإنسان التي يجب وضعها في الاعتبار عند تطبيق نهج صحي قائم على حقوق الإنسان. ويُعتبر الدعم المالي والتقني الكافي والمستدام، بما في ذلك الاستثمار في تمكين أصحاب الحقوق، أمرا ًضروريا ًلكي تتحقق المشاركة المجدية. وكذلك تُوجِّ ه أطر المحددات الاجتماعية للصحة الانتباه إلى المشاركة الاجتماعية. فإن صحة الفئات الاجتماعية تتوقف على دور هذه الفئات وقوتها وتحكمها في القرارات والإجراءات. وفيما يتعلق بالبرامج، قد تتخذ المشاركة أشكالاً مختلفة: مشاركة إعلامية أو استشارية أو تداولية أو تمكينية. كما يمكن تمييزها إذا كانت المشاركة مدفوعة بمطالبات تتعلق بالمصالح الذاتية، سواء كانت فردية أو جماعية في نطاق العدالة الاجتماعية. أْي إذا كانت المشاركة تسهم في إعادة توزيع السلطة أم لا (0102 ,niwrI & raloS). الوضع الاجتماعي الاقتصادي يشير مصطلح الوضع الاجتماعي الاقتصادي إلى العوامل الاجتماعية والاقتصادية التي تؤثر في وضع الأفراد أو الجماعات داخل هيكل المجتمع. ويشمل هذا المصطلح شتى المقاييس التي تشير إلى وضع الأفراد أو الجماعات في التسلسل الهرمي الاجتماعي. ومن المعلوم أنه مفهوم جامع يشمل القياس المتكامل لإمكانية الحصول على الموارد والمكانة في المجتمع، مع ربط ذلك بالطبقة الاجتماعية (,xraM 0102 ,niwrI & raloS) (ssoM dna smailliW ,regeirK ,rebeW). وكثيرا ًما تُستخدم في المؤلفات والدراسات المنشورة مجموعة متنوعة من المصطلحات الأخرى –مثل الفئة الاجتماعية والطبقة الاجتماعية والوضع الاجتماعي أو الوضع الاجتماعي الاقتصادي– على أنها مترادفة إلى حد ما، رغم اختلاف الأسس النظرية التي تستند إليها. ويعتبر الوضع الاجتماعي الاقتصادي مفهوما ًمتكاملاً عن عمليات التقسيم الطبقي الاجتماعي التي تُراعي ثلاثة مكونات أساسية: 632 نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني مسرد المصطلحات الأساسية العمليات القائمة على الموارد: تشير إلى الموارد والأصول المادية • والاجتماعية، ومنها الدخل والثروة والشهادات العلمية. ومن المصطلحات المُستخدمة لوصف قلة الموارد: "الفقر" و"الحرمان". العمليات القائمة على المكانة الاجتماعية: تشير إلى منزلة الفرد أو وضعه في التسلسل الهرمي الاجتماعي، وتُقيَّم عادًة من حيث حجم وجودة الحصول على السلع والخدمات والمعرفة واستهلاكها. وتشمل هذه المقاييس المهنة والتعليم والدخل، وهو ما يتعلق بالمكانة الاجتماعية في سياقات معينة. ويرتبط ذلك بمفهوم الطبقة الاجتماعية (0102 ,niwrI & raloS). العمليات القائمة على التمييز: على سبيل المثال، يشير مصطلح "النوع • الاجتماعي" إلى ما تضعه المجتمعات من خصائص للمرأة والرجل، في حين أن مصطلح "الجنس" يدل على الخصائص التي تحددها الطبيعة البيولوجية. وينطوي النوع الاجتماعي على "الأعراف والأدوار والسلوكيات المرتبطة بالثقافة" التي تحدد شكل العلاقات بين النساء والرجال والفتيان والفتيات (,OHW ;13:4102 ,la te llerroB 1102). وفي كثير من المجتمعات، يمثل النوع الاجتماعي أساسا ً جوهريا ًللتمييز، الذي يمكن تعريفه بأنه معاملة أعضاء جماعة ُمحدَّ دة اجتماعيا ًبشكل مختلف، لا سيما بشكل غير عادل، بسبب انتمائهم إلى هذه الجماعة. حيز الحل يخبرنا حيز الحل بأنواع التدخلات التي من المُرجَّ ح أن تنجح، والفئات والسياقات التي من المُرجَّ ح أن تنجح فيها (2102 ,narahdirS). راجع تعريف حيز المشكلة للمقارنة بينهما. التقسيم الطبقي يُستخدم مصطلح التقسيم الطبقي في علم الاجتماع للإشارة إلى التسلسلات الهرمية الاجتماعية التي يمكن فيها ترتيب الأفراد أو الجماعات وفقا ًلترتيب بعض السمات، مثل الدخل أو سنوات التعليم. وتُعتبر مقاييس التقسيم الطبقي الاجتماعي (باستخدام عوامل تقسيم منصفة) مؤشرات مهمة للتنبؤ بأنماط الوفيات والمراضة، ولذلك فهي تُستخدم لرصد عدم المساواة الصحية. وهذه المعلومات مهمة لتقييم وتوجيه السياسات والبرامج والممارسات من أجل تقليص الفروق الصحية الجائرة وغير المنصفة. وتتمثل بعض عوامل التقسيم الأكثر استخداما ًفيما يلي: الدخل أو الثروة، ومكان الإقامة (في الريف أو الحضر أو غير ذلك)، والعرق أو الانتماء العرقي، والوظيفة (عامل/ موظف، أو عاطل عن العمل)، والجنس، والدين، والتعليم، والوضع الاجتماعي الاقتصادي، والطبقة الاجتماعية، والسن، والهوية الجنسانية، والتوجه الجنسي. المُحدِّ دات الهيكلية المُحدِّ دات الهيكلية هي المحددات الاجتماعية الأساسية لأوجه عدم الإنصاف الصحي، وتشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي، والآليات الهيكلية التي تُسفر عن التقسيم الطبقي والطبقات الاجتماعية، وما ينجم عن ذلك من وضع اجتماعي واقتصادي للأفراد. ويشمل السياق الاجتماعي والاقتصادي والسياسي جوانب مثل سوق العمل، والنظام التعليمي، والمؤسسات السياسية، وسياسات إعادة التوزيع، بالإضافة إلى القيم الثقافية والمجتمعية (,niwrI & raloS 0102). راجع أيضا ًآليات المُحدِّ دات الاجتماعية. نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة يدرس نموذج تاناهاشي للتغطية الفعالة للبرنامج خمسًة من مجالات قياس مستوى الأداء في تقديم الخدمات الصحية. وتتمثل هذه المجالات في التوافر، وإمكانية الوصول، والمقبولية، ونطاق التواصل، والتغطية الفعالة، التي يمكن رسمها في شكل منحنى التغطية. ويهدف هذا النموذج إلى دعم التقييم من أجل تحديد عقبات تشغيل الخدمة، وتحليل العوامل المُقيِّدة المسؤولة عن هذه العقبات، واختيار التدابير الفعالة لتطوير الخدمة (8791 ,ihsahanaT). ومجالات نموذج تاناهاشي متشابهة، ولكن ينبغي ألا يُخلط بينها وبين العناصر الأربعة المترابطة للحق في الصحة، ألا وهي التوافر وإمكانية الوصول والمقبولية والجودة. السكان المستهدفون يشير هذا المصطلح إلى السكان المؤهلين لاستخدام خدمة صحية أو ضمانات اجتماعية ُمقدَّ مة من قطاعات أخرى أو المستفيدين من هذه الخدمة أو الضمانات. وهم السكان المقصودون بهذه الخدمة أو هذا الضمان. التقييم القائم على النظرية التقييم القائم على النظرية (أو التقييم القائم على نظرية البرنامج) هو تقدير سياقي أو شمولي للبرنامج استنادا ًإلى الإطار المفاهيمي لنظرية البرنامج (راجع نظرية البرنامج). ويتمثل غرض التقييم القائم على النظرية في تقديم معلومات عن أداء البرنامج أو جدواه، بالإضافة إلى معلومات توضح كيف ولماذا يحقق البرنامج هذه النتيجة. ويُقدِّ م هذا التقييم معلومات مفيدة تساعد أصحاب المصلحة على فهم عناصر برنامجهم التي تعمل جيدا ًوالتي ليست كذلك (,yelliT & noswaP 0991 ,nehC ;4002). راجع أيضا ًالتقييم الواقعي. 732نشرة دعائية لنهج الخطوات الثماني نظرية أوجه عدم الإنصاف تشرح نظرية أوجه عدم الإنصاف سبب حدوث أوجه عدم الإنصاف فيما يتعلق بالوصول إلى البرنامج والاستفادة منه. وتساعد على تحديد نقاط التدخل الرئيسة وفرص تعديل البرنامج من أجل تحسين معالجة فجوات التغطية والإنصاف. نظرية البرنامج يمكن وصف نظرية البرنامج بأنها تمثيل للآليات التي يُفهم بها أن أنشطة البرنامج تسهم في تحقيق الحصائل المتوقعة، على المدى القريب والمتوسط والبعيد. وهي نموذج يُحدِّ د ما يجب القيام به لتحقيق الغايات، ولفهم ما يحدث حقا ًفي كل مرحلة رئيسية من البرنامج (8002 ,sregoR). أنواع التغطية راجع التغطية الشاملة، المختلطة، الانتقائية/المُوجَّ هة التغطية الصحية الشاملة يتمثل هدف التغطية الصحية الشاملة في ضمان حصول جميع الناس على الخدمات الصحية التي يحتاجون إليها دون المعاناة من صعوبات مالية في دفع ثمنها (e5102 ,OHW). ويجب أن تكون الخدمات ذات جودة مناسبة وأن تغطي سلسلة الرعاية بأكملها (التوعية، والوقاية، والعلاج، وإعادة التأهيل، والتلطيف). وترتكز التغطية الصحية الشاملة ارتكازا ًراسخا ًعلى دستور منظمة الصحة العالمية لعام 8491 الذي يعلن أن الصحة حق أساسي من حقوق الإنسان، كما ترتكز على برنامج عمل الصحة للجميع الذي وضعه إعلان ألما-آتا في عام 8791. فالإنصاف هو الهدف الأسمى. وتُعّد التغطية الصحية الشاملة وسيلة يمكن بها تفعيل التزامات الإنصاف والحق في الصحة. التغطية الشاملة، الانتقائية/المُوجَّ هة، المختلطة التغطية الشاملة: عند استعراض البرامج، يُقصد بالتغطية الشاملة • شمول التدخلات لجميع سكان البلد الذين لديهم حاجة صحية ُمحدَّ دة أو إتاحتها لهم، وعادًة ما يكون ذلك بمقتضى مبدأ مزايا أو حقوق المواطنة. وتهدف هذه التدخلات إلى إفادة جميع الأشخاص الذين لديهم هذه الحاجة الصحية، بغض النظر عن أوضاعهم الشخصية والاجتماعية والاقتصادية (5991 ,iksnyzcaR). التغطية الانتقائية/"المُوجَّ هة": تكون فيها التغطية بالتدخلات أو • إتاحتها على أساس انتقائي، وعادًة ما يُحدَّ د هذا الأساس من خلال تقدير للاحتياج (كأن يُحدَّ د مثلاً عن طريق اختبارات تحديد الدخل). التغطية المختلطة: تكون فيها التغطية بالتدخلات أو إتاحتها مزيجا ً• من التغطية الشاملة والتغطية الانتقائية، حيث تُستخدم الانتقائية كأداة لإنفاذ الشمول أو تعزيزه. وقد أُشير إلى ذلك باسم "الاستهداف في إطار الشمولية"، حيث تُوجَّ ه المنافع الإضافية إلى الفئات السكانية الفرعية ذات الأولوية أو الأكثر احتياجا ً(مثل الفئة الأقل دخلاً) في سياق سياسة شاملة (5002 ,eriwadnakM).   نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن 238 ةيساسلأا تاحلطصلما دسرم عجارلما Borrell C, Palència L, Muntaner C, Urquía M, Malmusi D, O’Campo P (2014). Influence of macrosocial policies on women’s health and gender inequalities in health. Epidemiologic Reviews. 2014;36(1):31–48. لىع حاتم: http://epirev.oxfordjournals.org/ content/36/1/31.abstract (2016 ريابرف/طابش 24 في علاطلاا مت(. Chen HT (1990). Theory-Driven Evaluations. Sage. Diderichsen F, Evans T, Whitehead M (2001). The social basis of disparities in health. In: Evans T et al, eds. Challenging inequities in health. New York: Oxford University Press. Krieger N (2002). A glossary for social epidemiology. Epidemiological Bulletin. 2002;23(1):7–11. Marmot M (2004). The status syndrome: how social standing affects our health and longevity. London: Bloomsbury Publishing. لىع حاتم: http://www.amazon.co.uk/Status-Syndrome-Standing - Affects Longevity/dp/0805073701 (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ(. Ministerio de Salud, Chile (2010). Documento Técnico III. Guía para analizar equidad en el acceso y los resultados de los programas y su relación con los DSS. Santiago: Subsecretaria de Salud Pública. Ministry of Health, Chile (2010). Technical document III. Guide for the equity analysis on programmes' access and results and their link with social determinants of health. Santiago: Undersecretary for Public Health.] Materials in Spanish only. لىع حاتم: http://www.superacionpobreza.cl/ wp-content/uploads/2014/03/guia_para_analizar.pdf (علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ 4 في). Ministry of Health, Social Services and Equality, Government of Spain (2012). Methodological guide to integrate equity into health strategies, programmes and activities. Version 1. Madrid. لىع حاتم: http://www.msssi.gob.es/profesionales/saludPublica/ prevPromocion/promocion/desigualdadSalud/jornadaPresent_ Guia2012/docs/Methodological_Guide_Equity_SPAs.pdf (2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا مت). Mkandawire T (2005). Targeting and Universalism in Poverty Reduction. United Nations Research Institute for Social Development. Social Policy and Development Programme Paper Number 23. Geneva: UNRISD. لىع حاتم: http://www.unrisd. org/80256B3C005BCCF9/ search/955FB8A594EEA0B0C12570FF00493EAA?OpenDocument (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت(. Narayan D (2005). Measuring empowerment: Cross-disciplinary perspectives. Washington, DC: The World Bank. لىع حاتم: https:// openknowledge.worldbank.org/bitstream/ handle/10986/7441/344100PAPER0Me101Official0use0only1. pdf?sequence=1 (2016 ريابرف/طابش 25 في علاطلاا مت(. OHCHR (2014). What are human rights? Geneva: Office of the High Commissioner for Human Rights. لىع حاتم: http://www. ohchr.org/EN/Issues/Pages/WhatareHumanRights.aspx )2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت). PAHO (Pan American Health Organization) (2011). Population and individual approaches to the prevention and management of diabetes and obesity. Washington, DC: PAHO. لىع حاتم: http://www. paho.org/hq./index.php?option=com_docman&task=doc_ view&gid=15557&Itemid (2016 راذآ/سرام 4 في علاطلاا مت(. Pawson R, Sridharan S (2009). Theory-driven evaluation of public health programmes. In: Killoran A, Kelly M, eds. Evidence-based public health: Effectiveness and efficiency. Oxford: Oxford University Press: 43–61. Pawson R, Tilley N (2004). Realist Evaluation. London: British Cabinet Office. لىع حاتم: http://www.communitymatters.com.au/ RE_chapter.pdf (2016 ريابرف/طابش 18 في علاطلاا مت(. Raczynski D (1995). “Introduction” and “Programs, Institutions, and Resources: Chile”. In: Raczynski D, ed. Strategies to Combat Poverty in Latin America. Washington, DC: Inter-American Development Bank. Rogers PJ (2008). Using programme theory to evaluate complicated and complex aspects of interventions. Evaluation. 2008;14(1):29–48. لىع حاتم: http://evi.sagepub.com/ content/14/1/29.full.pdf+html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت(. Solar O, Irwin A (2010). A conceptual framework for action on the social determinants of health. Social Determinants of Health Discussion Paper 2 (Policy and Practice). Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/sdhconference/ resources/ConceptualframeworkforactiononSDH_eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 26 في علاطلاا مت). Sridharan S (2012). A Pocket Guide to Evaluating Health Equity Interventions – Some Questions for Reflection by Sanjeev Sridharan. Magic: Measuring & Managing Access Gaps in Care (blog entry). لىع حاتم: http://www.longwoods.com/ blog/a-pocket-guide-to-evaluating-health-equity-interventions- some-questions-for-reflection/, (2016 ريابرف/طابش 17 في علاطلاا مت(. Tanahashi T (1978). Health service coverage and its evaluation. Bulletin of the World Health Organization. 1978;56(2):295–303. Taylor-Powell E, Henert E (2008). Developing a logic model: Teaching and training guide. Madison, WI: University of Wisconsin-Extension Cooperative Extension, Program Development and Evaluation. لىع حاتم: http://www.uwex.edu/ ces/pdande/evaluation/evallogicmodel.html (في علاطلاا مت 2016 ريابرف/طابش 18). Tudor Hart J (1971). The Inverse Care Law. Lancet. 1971;297(7696):405–12. لىع حاتم: http://www.thelancet.com/ article/S014067367192410X/fulltext (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ(. UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2000). General Comment No. 14: The Right to the Highest Attainable Standard of Health (Art. 12 of the Covenant), نيماثلا تاوطخلا جهنل ةيئاعد ةشرن239 11 August 2000, E/C.12/2000/4. لىع حاتم: http://www.refworld.org/ docid/4538838d0.html (2016 سرام/راذآ 4 في علاطلاا مت(. UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2003). General Comment No. 15: The Right to Water (Arts. 11 and 12 of the Covenant), 20 January 2003, E/C.12/2002/11. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4538838d11.html (4 في علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ). UN CESCR (Committee on Economic, Social and Cultural Rights) (2009). General Comment No. 20: Non-Discrimination in Economic, Social and Cultural Rights, 02 July 2009, E/C.12/ GC/20. لىع حاتم: http://www.refworld.org/docid/4a60961f2.html (2016 سرام/راذآ 8 في علاطلاا مت(. UN HRBA Portal (2016). The Human Rights Based Approach to Development Cooperation: Towards a Common Understanding Among UN Agencies. لىع حاتم: http://hrbaportal.org/the-human- rights-based-approach-to-development-cooperation-towards-a- common-understanding-among-un-agencies#sthash.wN2ZbC4G. dpuf (2016 سرام/راذآ 2 في هيلع علاطلاا مت(. UNDG (2003). The Human Rights Based Approach to Development Cooperation Towards a Common Understanding Among UN Agencies. New York, United Nations Development Group. لىع حاتم: https://undg.org/main/undg_document/ the-human-rights-based-approach-to-development-cooperation- towards-a-common-understanding-among-un-agencies/ (2016 سرام/راذآ 5 في هيلع علاطلاا مت). UNEG (2012). Norms for Evaluation in the UN System. New York: United Nations Evaluation Group. لىع حاتم: http://www.uneval.org/ document/detail/21 (2016 سرام/راذآ 5 في هيلع علاطلاا مت(. Whitehead M, Dahlgren G (2006). Levelling up (part 1): a discussion paper on on concepts and principles for tackling social inequities in health. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe. WHO (2010). Equity, social determinants and public health programmes. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241563970_ eng.pdf (2016 ريابرف/طابش 22 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2011). Gender mainstreaming for health managers: a practical approach. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/gender/documents/health_managers_ guide/en/ (2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013a). Women’s and children’s health: Evidence of impact of human rights. Bustreo F, Hunt P, eds. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/84203/1/9789241505420_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا(. WHO (2013b). WHO Evaluation Practice Handbook. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/96311/1/9789241548687_eng. pdf )2016 ريابرف/طابش 27 في هيلع علاطلاا مت). WHO (2013c). Handbook on health inequality monitoring – with a special focus on low- and middle-income countries. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/85345/1/9789241548632_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 ريابرف/طابش 24 في هيلع علاطلاا(. WHO (2014a). Ensuring human rights in the provision of contraceptive information and services: Guidance and recommendations. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/102539/1/9789241506748_eng.pdf?ua=1 (مت 2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا(. WHO (WHA67.12) (2014b). Contributing to social and economic development: sustainable action across sectors to improve health and health equity. Geneva, Sixty-Seventh World Health Assembly. لىع حاتم: http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA67/A67_R12-en.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2015a). Glossary of terms used. Health impact assessment. World Health Organization. لىع حاتم: http://www. who.int/hia/about/glos/en/ (2016 سرام/راذآ 8 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2015b). Health in All Policies Training Manual. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/151788/1/9789241507981_eng.pdf (مت 2016 سرام/راذآ 2 في هيلع علاطلاا). WHO (2015c). Health and Human Rights. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/mediacentre/ factsheets/fs323/en/index.html (4 في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ(. WHO (2015d). Social determinants of health. Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/social_ determinants/en/ (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت(. WHO (2015e). What is universal health coverage? Geneva: World Health Organization. لىع حاتم: http://www.who.int/features/qa/ universal_health_coverage/en/index.html (في هيلع علاطلاا مت 2016 سرام/راذآ 4). WHO and Ministry of Social Affairs and Health, Government of Finland (2013). Helsinki Statement on Health in All Policies 2013. Statement of the 8th Global Conference on Health Promotion, Helsinki, Finland, 10–14 June 2013. لىع حاتم: http://www.who. int/healthpromotion/conferences/8gchp/8gchp_helsinki_ statement.pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO and OHCHR (2015). A human rights-based approach to health. Information sheet. لىع حاتم: http://www.ohchr.org/ Documents/Issues/ESCR/Health/HRBA_HealthInformationSheet. pdf (2016 سرام/راذآ 4 في هيلع علاطلاا مت). WHO Regional Office for Europe (2008). The Tallinn Charter: Health Systems for Health and Wealth. Copenhagen. لىع حاتم: http://www.euro.who.int/__data/assets/pdf_ file/0008/88613/E91438.pdf

1 931151 4 29 879 NBSI تحقيقا ًلما دعت إليه أهداف التنمية المستدامة، تعكف وزارات الصحة وغيرها من الجهات المشاركة في تصميم البرامج الصحية وتنفيذها في جميع البلدان على إعمال الفكر في مسألة كيفية ضمان عدم تخلف أحد عن الركب. ويعمل كثيرون على الحد من أوجه عدم الإنصاف في الحصول على الخدمات الصحية والحماية المالية والحالة الصحية، بما في ذلك الإصلاحات الرامية إلى تحقيق التغطية الصحية الشاملة، وتعزيز العمل المشترك بين القطاعات، وتقوية المشاركة الاجتماعية، ووضع برامج مراعية للفروق بين الجنسين وقائمة على حقوق الإنسان، ورصد أوجه عدم المساواة في مجال الصحة. ويهدف الدليل التقني لنهج الخطوات الثماني إلى دعم هذه الجهود، وهو أحد موارد نهج الخطوات الثماني لاستعراض البرامج الصحية الوطنية كي لا يتخلف أحد عن الركب. وينطوي نهج الخطوات الثماني على عملية استعراض ُمكوَّنة من 8 خطوات يقوم بها فريق استعراض وطني متعدد التخصصات. ويجيب هذا النهج عن السؤال العملي التالي: "كيف" يمكن اتخاذ إجراءات برنامجية ملموسة وذات مغزى وُمسندة بالبيّنات للتصدي لأوجه عدم الإنصاف وغيرها من أوجه القصور في إعمال حقوق الإنسان والمساواة بين الجنسين، ولمعالجة المحددات الاجتماعية الأوسع للصحة؟ ويُعتبر الدليل التقني لنهج الخطوات الثماني موردا ًسهل الاستخدام يشتمل على مطالعات مرجعية وأمثلة قُطرية وأنشطة تحليلية لدعم عملية استعراض البرامج.