TUBERCULOSIS CONTROL (PART 4)>: EASTERN MEDITERRANEAN REGION Introduction
LUTTE ANTITUBERCULEUSE (4' PARTIE)»: RÉGION DE LA MÉDITERRANÉE ORIENTALE Introduction
Organized efforts for the control of tuberculosis started m some of the Eastern Mediterranean countries in the 1920s, with the establish ment of specialized institutions such as tuberculosis clinics, centres, hospitals and sanatoriums. All these institutions have developed with a view to bringing tuberculosis services as close as possible to the population. Since the 1950s EMRO has collaborated with almost all countries of the Region in tuberculosis control, particularly in pro gramme formulation and implementation, and has assisted in preval ence surveys and in the training of personnel. Data concerning the current situation of tuberculosis control pro grammes in the Region were essentially obtained through a question naire which was sent to 18 of the 23 countries o f the Region. The remaining five countnes were visited by a consultant dunng whose visit the questionnaire was completed. A total o f 20 completed ques tionnaires were thus received. In addition, data from field projects, visits of consultants and other relevant sources o f information avail able were reviewed. Tuberculosis continues to be one o f the major public health pro blems in many countnes of the Region. In some countries the situa tion has been gradually improving while in others it is still serious and calls for continued étions. According to the epidemiological situation, the countries of the Region can be divided into three groups: ( 1) Low prevalence countries : Bahrain, Cyprus, Israel, Kuwait, Leba non, Libyan Arab Jamahinya, Qatar and Syrian Arab Repu blic. (2) High prevalence countnes : Democratic Yemen, Djibouti, Somal ia, Sudan and Yemen. (3) Intermediate group: Afghanistan, Egypt, Iran, Iraq, Jordan, Oman, Pakistan, Saudi Arabia, Tunisia, United Arab Emirates. The above ranking has been based on the observed age-specific infection rates m non-vaccinated children which, most probably, reflect the actual nsk o f infection. Integration of Tuberculosis Control Activities The integration of anti-tuberculosis activities into the general health services is very much related to the stage of development of comprehensive health services. This, in turn, is related to availability of trained staff, which was and is still influenced in some countnes by the “brain drain”. The preventive and curative activities carried out at the peripheral health care level vary from one country to another. The most common ‘ See No. 30.1981, pp, 393-396, No 3, pp. 17-20, No. 5, pp. 33-36-
Des activités systématiques de lutte antituberculeuse ont com mencé dans certains pays de la Méditerranée orientale vers les années 1920, au cours desquelles ont été mises en place des institutions spé cialisées telles que les consultations, les centres et les hôpitaux anti tuberculeux et les sanatoriums. Toutes ces institutions ont été déve loppées dans le souci de rendre les services antituberculeux aussi proches que possible de la population. A partir des années 1950, EMRO a collaboré avec la quasi-totalité des pays de la Région dans la lutte antituberculeuse, particulièrement en ce qui concerne la formu lation et la mise en ceuvre des programmes, l’exécution d’enquêtes de prévalence et les activités de formation du personnel. Les données relatives à la situation actuelle des programmes anti tuberculeux en Méditerranée orientale ont été principalement obte nues au moyen d’un questionnaire qui a été envoyé à 18 des 23 pays de la Région. Les cinq autres pays ont reçu la visite d’un consultant au cours de laquelle le questionnaire a été rempli. Au total, on a reçu de retour vingt questionnaires complétés. On a en outre étudié les don nées provenant de projets sur le terrain, ou obtenues lors de visites de consultants, ou fournies par d’autres sources d ’information. La tuberculose reste l’un des problèmes majeurs de santé publique dans bien des pays de la Région. Dans certains d’entre eux la situation s’est progressivement améliorée mais, dans d’autres, elle reste sérieuse et exige des efforts continus. Du point de vue de la situation épidé miologique, les pays de la Région peuvent être divisés en trois grou pes: 1) Pays de faible prévalence: Bahreïn, Chypre, Israël, Jamahiriya arabe lybienne, Koweït, Liban, Qatar et République arabe syrien ne. 2) Pays de forte prévalence: Djibouti, Somalie, Soudan, Yémen et Yémen démocratique. 3) Groupe intermédiaire: Afghanistan, Arabie Saoudite, Egypte, Emirats arabes unis, Iran, Iraq, Jordanie, Oman, Pakistan, Tuni sie. La répartition ci-dessus a été faite sur la base des taux d’infection spécifiques pour l’âge observés chez les enfants non vaccinés, qui reflètent très probablement le risque réel d’infection. Intégration des activités antituberculeuses L’intégration des activités antituberculeuses dans les services de santé généraux dépend pour beaucoup du stade auquel est parvenu le développement des services de santé complets dans le pays considéré. Ce stade est à son tour fonction de ressources en personnel formé, qui elles-mêmes ont été et sont encore, dans certains pays, affectées par «l’exode des cerveaux». Les activités tant préventives que curatives exécutées au niveau des soins de santé périphériques varient d’un pays à l’autre. Les plus 1Voir N ° 50, 1981, pp. 393-3%, N ° 3, pp. 17-20, N° 5, pp. 33-36.
Epidemiological notes contained in this number'
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro ;
Expanded Programme on Immunization, Influenza Surveil lance, Poliomyelitis Surveillance, Tuberculosis Control List of infected Areas, p. 56.
Lutte antituberculeuse, programme élargi de vaccination, sur veillance de la grippe, surveillance de la poliomyélite. Liste des zones infectées, p. 56.
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practices in this respect are: BCG vaccination of the newborn; case finding among those attending outpatient departments, mainly through microscopic examination of sputum; and ambulatory treat ment of cases. Follow-up to ensure continued treatment is rather weak and facilities for sputum culture are limited to larger health institu tions in most of the countries. In terms of population coverage, reported estimates vary between 30% and 100%. In general, in countries with an adequate health infrastructure such as Bahrain, Cyprus, Israel, Kuwait, Libyan Arab Jamahiriya, Qatar and United Arab Emirates, comprehensive antituberculosis services are provided in principle to the whole popula tion. In those with a larger population and a less developed infras tructure anti-tuberculosis activities are being integrated more gra dually. Case-Finding Tuberculosis clinics and hospitals continue to be the mam institu tions for confirming the diagnosis of tuberculosis in about 60% to 100% of all cases, as diagnostic capabilities in health centres and small general hospitals are not as developed as those in specialized institu tions. No data are available on the proportion o f cases diagnosed among patients with respiratory symptoms attending the general health services. The diagnosis is never made on the basis of clinical findings alone In all but four countries bacteriological examination is considered essential ; in these four countries confirmation of the diag nosis is based on bacteriological examination in only 30% of the cases and in the other 30% it is based on radiological examination.
couramment pratiquées à cet égard sont: la vaccination des nouveaunés par le BCG, le dépistage parmi les patients des services de con sultations externes, principalement par l’examen microscopique de crachats, et le traitement ambulatoire des cas. La surveillance visant à assurer la continuité du traitement est plutôt faible et, dans la plupart des pays, seuls les principaux établissements sanitaires possèdent les installations nécessaires à la culture de crachat. En termes de couverture de la population, les estimations varient de 30% à 100%. D’une manière générale, des services antituberculeux complets sont assurés en principe à toute la population dans les pays possédant une infrastructure sanitaire adéquate, tels que Bahrein, Chypre, les Emirats arabes unis, Israël, la Jamahiriya arabe lybienne, le Koweït et le Qatar. Dans les pays plus peuplés et où l’infrastructure est moins développée, les activités antituberculeuses sont intégrées plus graduellement. Dépistage Dans 60%-100% des cas, les cliniques et les hôpitaux spécialisés restent les principales institutions où le diagnostic de la tuberculose est confirmé; les capacités de diagnostic des centres de santé et des petits hôpitaux généraux ne sont pas aussi développées que celles des éta blissements spécialisés. On ne possède pas de données sur la propor tion de cas diagnostiqués parmi les malades présentant des symptô mes respiratoires et ayant recours aux services de santé généraux Le diagnostic n’est jamais fait uniquement sur la base d’observations cliniques. Dans tous les pays, sauf quatre, l’examen bactériologique est considéré comme essentiel ; dans les quatre pays qui font exception la confirmation du diagnostic est fondée sur un examen bactériologi que dans 50% seulement des cas et, pour les autres 50%, sur un examen radiologique. Traitement Les médicaments les plus couramment utilisés pour le traitement de la tuberculose sont la streptomycine, l’isoniazide et la thio-acétazone, que les malades obtiennent gratuitement dans les institutions d’Etat. Viennent ensuite l’éthambutol et la rifampicine, mais dans certains pays ces médicaments ne sont pas fournis gratuitement dans les ins titutions d’Etat. Le traitement initial, qui dure de deux à quatre mois, est assuré dans certains pays par les hôpitaux où les malades reçoivent, selon les possibilités locales, une combinaison de trois ou quatre médicaments (isoniazide, streptomycine, rifampicine et éthambutol). Dans les pays où le traitement initial est ambulatoire on utilise géné ralement l’isomazide et la streptomycine et, dans la suite du traite ment, l’isoniazide et la thio-acétazone. Dans la majorité des cas le traitement ambulatoire est auto-administré, et le traitement intermit tent n’est pratiqué qu’à une échelle très limitée. Si la phase initiale du traitement se fait généralement sous contrôle, la phase suivante se déroule sans contrôle, de toute évidence làute d’un effectif suffisant de personnel formé à cet effet. La surveillance post-cure semble poser un problème dans quelques pays, particulièrement là où Un’est pas facile de retrouver les patients défaillants. Vaccination par le BCG Dans presque tous les pays de la Région il y a eu des campagnes systématiques de vaccination parle BCG, et des millions d’enfanis en ont bénéficié. A un certain moment les campagnes de masse, conçues comme des programmes verticaux, représentaient l’élément le plus dynamique de l’action antituberculeuse. Au cours des dernières années, la vaccination par le BCG a été intégrée dans le Programme élargi de vaccination, et un effort parti culier a été fait pour la vaccination des nouveau-nés et des nourris sons. D’une manière générale, la vaccination par le BCG connaît une bonne diffusion et la couverture des groupes cibles atteint un niveau satisfaisant. L’utilisation des vaccins lyophilisés se généralise A l’heure actuelle, trois pays de la Région produisent et administrent leur propre vaccin BCG. Formation On considère la formation comme l’un des principaux instruments pour la mise en œuvre ultérieure de programmes complets de lutte antituberculeuse. Depuis les années 1950, la formation est partie intégrante du programme OMS de collaboration pour la lutte antitu berculeuse dans tous les pays de la Région. Parmi les activités menées par l’OMS à cet égard on peut citer la mise en place de centres de lutte antituberculeuse, de démonstration et de formation, et l’attribution de bourses d’études. La formation d’éléments professionnels à l’épidé miologie de la tuberculose, à la lutte antituberculeuse et à la prise en charge de la tuberculose a constitué un aspect de la collaboration de l'OMS avec tous les pays. La formation d’agents sanitaires auxiliaires a eu lieu la plupart du temps dans les centres de démonstration et de formation des pays intéressés. Ces centres ont également aidé à pre parer des instructions écrites et des manuels à l’intention des agents de la lutte antituberculeuse. La formation d’agents de soins de santé primaires aux activités antituberculeuses bénéficie de l’attention des pays de la Région, mais il est encore trop tôt pour évaluer l’impact de cette formation sur la contribution des soins de santé primaires à la lutte antituberculeuse.
Treatment The drugs most commonly used m the treatment of tuberculosis are streptomycin, isoniazid and thioacetazone, and they are available free of charge in governmental institutions. Next are ethambutol and rtfampicin though in some countries they are not provided free of charge in government facilities. In some countries the initial treat ment of two to four months’ duration is undertaken in hospitals and patients receive, according to the possibilities of the country, a com bination of three or four drugs (isoniazid, streptomycin, rifampicin and ethambutol). In countries where initial treatment is ambulatory, isoniazid and streptomycin are usually employed. During the contin uation phase, isoniazid and thioacetazone are generally used. In the majority of cases, ambulatory treatment is self-administered. Inter mittent treatment is applied on a very limited scale. Although super vision o f treatment Is the usual practice in the initial phase, the con tinuation phase is usually without supervision, evidently due to lack of sufficient numbers o f trained supervisory staff. Follow-up of treat ment seems to be a problem in a few countries, especially where defaulters cannot be traced easily. BCG Vaccination Almost all countries o f the Region have had mass BCG vaccination campaigns and millions of children have been vaccinated. At one stage, those mass campaigns, as a vertical programme, provided the main thrust o f anti-tuberculosis activities. In the last few years BCG vaccination has been integrated into the Expanded Programme on Immunization, and emphasis is being given to immunization o f newborns and infants. In general, BCG vaccina tion is developing adequately and the coverage of target groups is reaching a satisfactory' level. Freeze-dried vaccines have been intro duced generally. At present three countries o f the Region are produc ing and applying their own BCG vaccines. Training Training has been considered one of the major levers for subsequent implementation of comprehensive national tuberculosis control pro grammes. Since the 1950s, training has been an integral part of WHO’s collaborating programme for tuberculosis control in all countries of the Region. WHO’s activities in this respect included the establish ment of tuberculosis control, demonstration, and training centres, as well as fellowships. Training of professional staff in epidemiology, control and management of tuberculosis has been a feature of WHO’s collaboration with all countries. Training of auxiliary health workers took place mostly within a given country’s demonstration and train ing centres. These centres also helped in preparing written instructions and manuals for tuberculosis workers. The training of primary health care workers in tuberculosis control activities is receiving attention m the countries of the Region, but it is still too early to assess the impact of such training on the contribution o f Primary Health Care to tuber culosis control.
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Surveillance
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Surveillance of tuberculosis is both passive and active. The former depends essentially on the examination of persons seeking treatment, while the latter takes one of the following forms: (i) Examination of contacts of tuberculosis patients and of those at risk. This is done effectively in small countries only where facil ities are available. In many high prevalence countries, however, facilities for such examination are not adequate. (it) In countries using expatriate labour force, radiological examina tion is frequently used as a screening method to discover immi grants with pulmonary abnormalities who are then subjected to bacteriological examination for confirmation. (ni) In some countries mobile X-ray units are still being used for screening of high risk groups and certain occupations. In many counines, however, this method is mostly used for the regular follow-up of tuberculosis patients on ambulatory treatment. Research Research activities have been undertaken mainly by the medical educational institutions and they cover subjects related to the effec tiveness of specific drugs and treatment regimens, tuberculin sensi tivity surveys, assessment of immunity related to BCG vaccination, emergence of resistance of tubercle bacilli to various drugs, and clin ical aspects of tuberculosis Summary and Conclusion In general, the development of tuberculosis control programmes in countries of the Region can be considered satisfactory. Methods for case-finding, treatment and control applied in the Region coincide with the policy recommended by WHO. Preventive measures, par ticularly BCG vaccination, have developed effectively on a large scale. Training of personnel of various categories in tuberculosis control has been given special attention by both national authorities and through WHO’s collaborative efforts. Wherever possible, steps have been taken towards the integration o f tuberculosis control activities into primary health care. The obstacles most frequently identified and reported by countries of the Region with respect to the development of an effective inte grated programme include shortage of staff mainly due to financial constraints, and the loss of many trained personnel, particularly by countries less privileged economically and where the work load is great. Next are the difficulties associated with the long periods of treatment necessary to cure tuberculosis patients and the need for follow-up, especially with respect to defaulters. This is tied up with a shortage of personnel for this particular aspect. In addition, there are difficulties in transportation especially m countries where the popu lation is widely dispersed and services are not reaching the popula tions living in peripheral areas.
La surveillance de la tuberculose est aussi bien passive qu’active. La surveillance passive repose essentiellement sur l'examen de sujets venant se faire soigner, tandis que la surveillance active peut prendre l’une des formes suivantes: i) Examen des contacts de tuberculeux et des personnes exposées. Dans les petits pays cette activité n’est menée efficacement qu’aux endroits où il existe des installations adéquates. Mais dans bien des pays de forte prévalence les moyens disponibles ne sont pas suffisants. îi) Dans les pays qui utilisent des personnnels expatriés, l’examen radiologique sert fréquemment de méthode de dépistage; il vise à déceler les immigrants présentant des anomalies pulmonaires, que l’on soumet ensuite à un examen bactériologique pour con firmation. iii) Dans certains pays, on utilise toujours des unités radiologiques mobiles pour examiner les membres dégroupés à haut risque et de certaines professions. Mais dans beaucoup de pays cette méthode est, le plus souvent, utilisée pour le contrôle régulier des malades en traitement ambulatoire. Recherche Les activités de recherche, entrepnses la plupart du temps par les institutions d’enseignement médical, portent sur l’efficacité de médi caments et de schémas de traitement déterminés, la sensibilité aux épreuves tuberculiniques, l’appréciation de l’immunité due à la vac cination par le BCG, l’apparition d’une résistance des bacilles de la tuberculose à divers médicaments et les aspects cliniques de la mala die. Résumé et conclusion D’une manière générale, le développement des programmes anti tuberculeux dans les pays de la Région peut être considéré satisfaisant. Les méthodes de dépistage, de traitement et de lutte appliquées dans la Région correspondent aux pnncipes préconisés par l’OMS. Les mesu res de prévention, et en particulier ia vaccination par le BCG, sont appliquées efficacement et à une grande échelle. La formation de diverses catégories de personnel pour la lutte anti tuberculeuse fait l’objet d’une attention spéciale des autorités natio nales, qui bénéficient à cet égard de la collaboration de l’OMS. Quand cela a été possible, des mesures ont été prises pour intégrer les activités antituberculeuses dans les soins de santé primaires. Parmi les obstacles au développement d’un programme intégré efficace le plus souvent identifiés et signalés par les pays de la Région figurent la pénurie de personnel, principalement due aux contraintes financières, et une forte perte d’éléments formés, particulièrement dans le cas des pays défavorisés économiquement, où le personnel doit assumer une lourde charge de travail. Viennent ensuite les diffi cultés inhérentes à la longue durée du traitement et à la nécessité d’une surveillance post-cure, particulièrement dans le cas des patients défaillants. Ce problème est lié à celui de la pénurie de personnel disponible pour cette activité particulière. 1 1y a en outre des difficultés de transport, spécialement dans les pays où la population est large ment disséminée et où les services n’atteignent pas les populations des zones périphériques.