Validation of elimination: maternal and neonatal tetanus in Burkina Faso, 2012 Neonatal tetanus (NT) is tetanus that occurs during the first 4 weeks of life. Clostridium tetani bacteria introduced into umbilical-stump tissue during or after delivery, or occasionally at the site of traditional surgeries, produce a neurotoxin which blocks inhibitory neurons in the central nervous system; this leads to motor neuron hyperactivity, with hypertonia and muscle spasms. Mortality is usually related to paralysis of the respiratory muscles or the inability to feed, or both; mortality can be ≥80% in communities which have only poor access to health services. In 2008, NT was responsible for an estimated 59 000 neonatal deaths worldwide, of which about 27 000 occurred in the WHO African Region.
Validation de l’élimination du tétanos maternel et néonatal au Burkina Faso, 2012 Le tétanos néonatal (TN) survient au cours des 4 premières semaines de la vie. Les bacilles de l’espèce Clostridium tetani qui s’introduisent dans le tissu du moignon ombilical au cours de l’accouchement ou à la suite de ce dernier, voire occasionnellement au niveau du siège d’une intervention chirurgicale traditionnelle, produisent une neurotoxine qui bloque les neurones inhibiteurs du système nerveux central; cela conduit à une hyperactivité des neurones moteurs, accompagnée d’une hypertonie et de spasmes musculaires. La mortalité est habituellement liée à la paralysie des muscles respiratoires, ou à l’incapacité à s’alimenter, ou aux deux; elle peut être ≥80% dans les communautés qui n’ont qu’un accès limité aux services de santé. En 2008, le TN a été responsable, selon les estimations, de 59 000 décès néonatals dans le monde, dont environ 27 000 se sont produits dans la Région africaine de l’OMS. Le programme d’élimination du TN, lancé en 1989, a été élargi en 2000 afin d’inclure l’élimination du tétanos maternel (TM), ce qui a conduit à l’Initiative mondiale d’élimination du tétanos maternel et néonatal. Le TM est un tétanos survenant pendant la grossesse ou les 6 semaines suivant l’accouchement; bon nombre des facteurs de risque du TM sont les mêmes que pour le TN, en particulier l’absence de vaccination contre la maladie et des pratiques obstétricales réalisées dans de mauvaises conditions d’hygiène. L’avortement septique représente l’une des causes fréquentes de TM. On peut prévenir le tétanos maternel et le tétanos néonatal en vaccinant les femmes en âge de procréer avant ou pendant la grossesse au moyen de l’anatoxine tétanique (AT), en observant des pratiques d’accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène et en assurant des soins du cordon adaptés après la naissance. L’élimination du TN se définit comme suit: un taux annuel <1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes dans chaque district d’un pays; on considère que le TM a été éliminé dans les zones où le TN l’a également été.
The NT elimination programme, launched in 1989, was expanded in 2000 to include the elimination of maternal tetanus (MT), which led to the global Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative. MT is defined as tetanus occurring during pregnancy or during the 6 weeks after the end of pregnancy; many of the risk factors for MT are the same as those for NT, particularly a lack of immunization against the disease, and unhygienic obstetric practices. Septic abortion is one of the common causes of MT. Both maternal and neonatal tetanus can be prevented by immunizing women of reproductive age before or during pregnancy with tetanus toxoid (TT) vaccine, observing clean-delivery practices, and providing good postnatal umbilical cord care. Elimination of NT is defined as having an annual rate of <1 case of NT per 1000 live births in each district in a country; MT is considered to have been eliminated in areas where NT has been eliminated.
Background information Burkina Faso, situated in West Africa, covers an area of 274 000 km2; in 2012, the estimated population was 16 751 455. The health system is organized in a pyramidal form and has 3 levels. The central level includes the Minister’s Office and 28 central authorities. The intermediate level comprises 13 directions régionales de la santé. The 63 health districts are the operational units at the peripheral level that supervise and implement health programmes.
Informations générales Le Burkina Faso, situé en Afrique de l’Ouest, a une superficie de 274 200 km2; en 2012, on estime sa population à 16 751 455 habitants. Le système de santé est organisé de façon pyramidale et compte 3 niveaux: le niveau central comprend le cabinet du Ministre et 28 directions centrales; le niveau intermédiaire comprend 13 directions régionales de la santé; le niveau périphérique est quant à lui représenté par 63 districts sanitaires qui sont les entités opérationnelles chargées de planifier et de mettre en œuvre les programmes de santé.
Expanded Programme on Immunization The Expanded Programme on Immunization (EPI), which was launched in Burkina Faso in 1979, and since 2006, targets 9 diseases: diphtheria, Haemophilus influenzae type B infections, hepatitis B, measles, tetanus, tuberculosis, pertussis and yellow fever. Routine immunization programmes are targeted only at children aged 0 to 11 months and pregnant women. 450
Programme élargi de vaccination Le Programme élargi de vaccination (PEV) a été introduit au Burkina Faso en 1979 et depuis 2006, il cible 9 maladies: la coqueluche, la diphtérie, la fièvre jaune, les infections à Haemophilus influenzae de type b, l’hépatite virale B, la poliomyélite, la rougeole, le tétanos et la tuberculose. Seuls les enfants de 0 à 11 mois et les femmes enceintes sont concernés pour les vaccinations de routine. Weekly epidemiological record, No. 46, 16 november 2012
Maternal and neonatal tetanus elimination In 2003, Burkina Faso began implementation of the strategies recommended by WHO and UNICEF in all districts, focusing particularly on high-risk areas. The strategies that were employed included:
Elimination du tétanos maternel et néonatal En 2003, le Burkina Faso a commencé la mise en œuvre dans tous les districts des stratégies recommandées par l’OMS et l’UNICEF, avec une attention toute particulière pour les zones à Haut risque. Les stratégies utilisées incluaient:
Tetanus toxoid (TT) vaccination of all pregnant women through routine EPI services. In-campaign administration of 3 doses of TT, at the prescribed intervals, to women of reproductive age (15–49 years) in 41 districts identified as being at high risk for maternal and neonatal tetanus (MNT). Monitoring of progress through case-based NT surveillance and appropriate response. Promotion of clean delivery practices.
La vaccination de toutes les femmes enceintes au moyen de l’anatoxine tétanique (AT) à travers le PEV de routine.
L’administration pendant les campagnes de 3 doses correc-
tement espacées d’AT aux femmes en âge de procréer (15-49 ans) dans 41 districts identifiés comme étant à haut risque pour le tétanos maternel et néonatal (TMN). Le suivi des progrès par une surveillance du TN basée sur le cas avec riposte appropriée La promotion des pratiques d’accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène. Les résultats atteints sont les suivants:
The following results were achieved:
Routine TT2 coverage progressively increased from 74.2% in 2003 to 91.9% in 2009.1 The proportion of children protected against MNT at birth increased from 74.2% in 2003 to 91.9% in 2009. Between 2003 and 2010, Burkina Faso has vaccinated >2 473 247 million women of reproductive age in the course of mass vaccination campaigns in 41 districts at high-risk for MNT. Case-based NT surveillance, initiated in 1997, has constantly improved with 100% completeness and timeliness in 2010. The number of NT cases fell from 5 to 2 between 2008 and 2010; over the same period, the number of districts at high risk for NT fell from 41 to 0. Since 2010, no district has reported >1 case of NT per 1000 live births.
La couverture par l’AT2 est passée de 74,2% (2003) à 91,9%
(2009).1 La proportion d’enfants protégés contre le TMN à la naissance est passée de 74,2% en 2003 à 91,9% en 2009.
De 2003 à 2010 le Burkina Faso a vacciné >2 473 247 femmes
en âge de procréer lors de campagnes de vaccination de masse dans 41 districts à haut risque pour le TMN.
La surveillance du TN basée sur le cas, instituée en 1997, a montré des améliorations constantes de la performance avec 100% complétude et 100% de promptitude en 2010. Le nombre de cas de tétanos néonatal (TN) est passé de 5 à 2 entre 2008 et 2010 et pendant la même période, le nombre de districts à risque élevé de TN est passé de 41 à 0. Depuis 2010, aucun district n’a notifié >1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes.
In order to validate the elimination of MNT, a “prevalidation” assessment was carried out in September 2011 in the course of which a technical review of the most relevant vaccination and maternal health indicators (Table 1) was jointly conducted by international consultants, WHO-Burkina Faso, the Ministry of Health
Afin de valider l’élimination du TMN, un exercice de «prévalidation» a été conduit en septembre 2011; lors de cet exercice, une revue technique des indicateurs de vaccination et de santé maternelle les plus pertinents (Tableau 1) a été réalisée conjointement par les consultants internationaux, l’OMS-Burkina Faso, le Ministère de la Santé du Burkina Faso et l’UNICEF-Burkina Faso. Les
Table 1 Indicators for risk/protection against MNT, 2008–2010 Tableau 1 Indicateurs de risque/protection contre le TMN de 2008 à 2010 Indicators – Indicateurs % TT2+ among pregnant women – % AT2+ chez femmes enceintes Rate of use of antenatal care – Taux d’utilisation de la consultation prénatale Number of births attended by medically trained personnel – Taux d’accouchements en présence de personnel médical qualifié Penta 3 coverage – Couverture au Penta 3 Districts with <1 case of NT per 1000 live births – Districts avec <1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes 2008 95.0% 75.15% 62.21% 107% 63% 2009 89.02% 73.8% 70.7% 102% 63% 2010 96.29% 71.7% 73.2% 103% 63%
Source: administrative data, Ministry of Health and Prevention. – Source: données administratives du Ministère de la Santé. 1
Revue approfondie du Programme Elargi de Vaccination pour 2009, Burkina Faso [In-depth review of Expanded Programme on Immunization 2009, Burkina Faso], Ministry of Health of Burkina Faso, General secretariat, General Health Directorate, Office of Prevention through Immunization, 2010.
1
Revue approfondie du Programme Elargi de Vaccination pour 2009, Burkina Faso. Ministère de la santé du Burkina Faso, Secrétariat général, Direction générale de la santé, Direction de la prévention par les vaccinations, 2010. 451
releve epidemiologique hebdomadaire, No 46, 16 novembre 2012
of Burkina Faso and UNICEF- Burkina Faso. Routine health data, data on mass immunization campaigns and data from the external review carried out in 2010 were studied. The information used for the assessment included reported NT cases, the number of women immunized per routine activity and per campaign, deliveries in hospital settings, antenatal visits and immunization coverage of children (Penta3 and measles). The review was supplemented by a field visit to the most poorly-performing districts, namely Bogande, Gaoua, Gorom-Gorom and Nanoro. The review concluded that MNT had probably been eliminated in Burkina Faso and that a confirmation survey should be carried out.
données sanitaires de routine des campagnes de vaccination de masses et celles de la revue externe réalisée en 2010 ont été examinées. Les informations prises en compte sont entre autres: les cas de TN signalés, la vaccination des femmes (VAT) par activités de routine et par campagne, les accouchements en milieu hospitalier, les visites prénatales et la couverture vaccinale des enfants (Penta3 et Rougeole). La revue a été complétée par une visite de terrain des districts les moins performants que sont: Bogande, Gaoua, Gorom-Gorom et Nanoro. Cette revue a permis de conclure que l’élimination du TMN avait probablement été atteinte au Burkina Faso mais une enquête de confirmation devait cependant être réalisée.
Objectives The purpose of this assessment was to validate whether or not MNT had been eliminated in Burkina Faso. The specific objectives of the assessment were to:
Objectifs L’objectif de cette évaluation était de valider ou non l’élimination du TMN au Burkina Faso. Les objectifs spécifiques de cette évaluation étaient:
detect neonatal deaths caused by tetanus; determine the level of TT coverage among mothers; determine the number of births occurring in health facilities; determine the number of births attended by medically trained personnel; assess the application of traditional substances to the umbilical cord.
de rechercher des décès néonataux causés par le tétanos; de déterminer la couverture par l’AT chez les mères; de déterminer la proportion d’accouchements ayant eu lieu dans une structure sanitaire;
de déterminer la proportion d’accouchements en présence de personnel médical qualifié; cordon ombilical.
d’évaluer l’application de substances traditionnelles sur le Méthode d’enquête par sondage en grappes et assurance de la qualité des lots Sélection du district sanitaire pour l’enquête Le district sanitaire de Gorom-Gorom, où le risque pour le TN était potentiellement le plus élevé, a été sélectionné comme zone sanitaire pour l’enquête. La logique de ce choix était que si l’élimination du TN était confirmée dans le district sanitaire le plus à risque, on supposait que l’élimination avait été atteinte dans tous les autres districts sanitaires du pays. D’autre part, si l’élimination du TN était démontrée, on devait supposer que le TM l’était également. Protocole d’enquête Une enquête à assise communautaire sur la mortalité par TN utilisant un protocole associant l’assurance qualité des lots et le sondage en grappe (LQA-CS).2 Cette enquête est utilisée pour juger si le taux de mortalité par TN se situe en dessous du seuil d’élimination de 1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes pendant une période de 12 mois se terminant au moins à 4 semaines du début de l’enquête. Elle ne permet pas d’estimer l’incidence de la mortalité du TN et une décision «positive» se base sur la probabilité de trouver un nombre de cas de décès dû au TN inférieur à un nombre fixé de cas de décès par TN dans un échantillon de taille spécifiée.
Lot quality assurance and cluster sampling survey methodology Selection of survey health district The health district of Gorom-Gorom, which had the highest risk for NT, was selected for the survey. The rationale for this choice was that, if the elimination of NT could be confirmed in the district with the highest risk, it could be assumed that elimination had also been achieved in all other health districts. In addition, if it could be shown that NT had been eliminated, it could also be assumed that MT had been eliminated. Survey protocol A community-based NT mortality survey was conducted using a protocol combining lot quality assurance and cluster sampling (LQA-CS) methodology.2 This survey is used to determine whether NT mortality is below the elimination threshold of 1 case of NT per 1000 live births for a period of 12 months ending at least 4 weeks before the start of the survey. It does not evaluate the incidence of mortality from NT; a “pass” result is based on the probability of identifying a number of NT deaths lower than a defined threshold in a specific sample.
2
Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/V&B/02.05).
2
Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002 (WHO/V&B/02.05). Weekly epidemiological record, No. 46, 16 november 2012
452
In practice, all neonatal deaths detected in households were investigated by a physician using the verbal autopsy technique to determine whether or not the death was attributable to NT. The WHO standard case definition was used to diagnose NT deaths, i.e. a newborn who feeds and cries normally during the first 2 days of life, and who, between 3 and 28 days of life, stops sucking normally and becomes stiff or has spasms. The survey also provides an opportunity to assess the coverage for both TT immunization and the clean delivery rate among mothers of infants born alive. Sample size Based on the estimated current number of live births in Gorom-Gorom, a single sample of 1375 live births was identified using the “LQA sampling plan” recommended by WHO.3 With this sample, the elimination of MNT could not be validated unless <2 NT deaths had been found. The live births eligible for the survey occurred between 1 December 2010 and 30 November 2011.
En pratique, tous les décès néonataux identifiés dans les foyers étaient enquêtés par un médecin avec la technique d’autopsie verbale pour déterminer si le décès était dû au TN. On s’est référé à la définition de cas du TN établie par l’OMS: «un nouveau-né qui pleure et s’alimente normalement pendant les 2 premiers jours de vie et, qui, entre le 3e jour et le 28e jour de vie, arrête de téter normalement et devient raide ou présente des spasmes musculaires». L’enquête permet aussi d’évaluer la couverture vaccinale par l’AT et celle des accouchements propres chez les mères des naissances vivantes identifiées. Taille de l’échantillon En se basant sur l’estimation d’un nombre annuel de naissances vivantes à Gorom-Gorom, un échantillon unique de 1375 naissances vivantes a été déterminé à partir du tableau «Plan d’échantillonnage CQL» recommandé par l’OMS.3 Avec cet échantillon, l’élimination du tétanos néonatal ne devait être validée que si, dans l’échantillon on ne trouvait que <2 cas de décès néonatal du au tétanos. Les naissances éligibles dans l’enquête étaient celles survenues entre le 1er décembre 2010 et le 30 novembre 2011. Les 3 premières mères des naissances vivantes de chaque grappe ont été interrogées (soit un sous-échantillon de 258 mères) afin d’évaluer la proportion d’accouchements pratiqués dans des formations sanitaires, des accouchements en présence de personnel médical qualifié, l’application de substances traditionnelles sur le cordon ombilical ainsi que couverture par l’AT chez les mères. Taille des grappes La taille des grappes pour l’enquête sur la mortalité due au TN a été déterminée en partant du principe qu’un enquêteur pouvait visiter en moyenne 60 ménages par jour. En partant d’un taux brut de natalité (TBN), national estimé à 56/1000 habitants et de 5.5 résidents en moyenne par ménage, la taille des grappes a été calculée comme suit: 60 x 5,5 x 0,046 = 16 naissances vivantes par grappe. Le nombre total de grappes (86) a été obtenu en divisant la taille de l’échantillon par celle d’une grappe. Sélection des locations des grappes Pour le choix des localisations des grappes, un échantillonnage proportionnel à la taille des localités a été réalisé avec comme unité primaire d’échantillonnage les localités et quartiers. Quand plusieurs grappes étaient sélectionnées dans une même localité, celle-ci était divisée en un nombre (supérieur au nombre de grappe) de zones, comparables et géographiquement distinctes. Les grappes étaient ensuite choisies de façon aléatoire. Sélection des ménages Dans les localités choisies, le principe qui a guidé le choix des ménages et des enfants à enquêter était que tous les ménages du village/quartier devaient avoir la même chance d’être choisis. Pour les localités de petite taille (≤50 ménages), la première maison dans laquelle enquêter a été déterminée comme suit:
The first 3 mothers of infants born alive in each cluster (a subsample of 258 mothers) were interviewed to evaluate the clean delivery rate, the rate of attendance by medically trained personnel, the use of traditional substances on the umbilical cord, and TT immunization coverage among mothers. Cluster size The cluster size for the survey was determined based on the assumption that an interviewer could visit an average of 60 households per day. With the estimated national crude birth rate (CBR) of 56 per 1000 inhabitants and an average household size of 5.5 persons, the cluster size was calculated as follows: 60 x 5,5 x 0.046 = 16 live births per cluster. The total number of clusters (86) was obtained by dividing the sample size by that of the cluster. Selection of cluster sites For the selection of the clusters, sampling proportional to the size of the communities was carried out using communities and districts as the primary sampling unit. When several clusters were selected in one location, this was divided into comparable but geographically distinct areas (greater than the number of clusters). The clusters were then chosen randomly. Household selection In the selected communities, the principle determining the choice of households was that all the households in the village or district should have an equal chance of being selected. In small size communities (≤50 households), the first house to be surveyed was determined
3
Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance – cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mortality, August 2009. Available upon request from yakubua@who.int [unpublished document in English only.]
3
Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance – cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mortality, August 2009. Disponible sur demande auprès de yakubua@who.int [Document non publié et disponible uniquement en anglais.] 453
releve epidemiologique hebdomadaire, No 46, 16 novembre 2012
as follows: the interviewer would spin a pen to select a random direction to follow from the approximate centre of the cluster site, then walk to the edge of the village or subdivision, counting houses along the way. A random number between 1 and the total number of counted houses would be chosen. The house corresponding to that number would be the first to be surveyed. The houses subsequently surveyed were those closest to the first house selected. In communities with >50 households, having drawn a rough plan of the area, the interviewers would divide the community up into several sectors of approximately comparable size taking account of existing boundaries (roads, rivers, etc.). One sector would then be chosen at random. The interviewers would go to a point near the centre of the section and spin a bottle or a pen to select a direction, after which they proceeded as in small communities. After visiting the first house, the following houses were those most rapidly accessible on foot. If it was not possible to identify 16 eligible children in the initial community, the interviewers would go to the next closest community to continue the survey so as to make up the cluster. The population targeted by the survey was live births in the period 1 December 2010 to 30 November 2011. In the selected households, all eligible live births were surveyed. A household was defined as a group of persons sharing the same kitchen. Data collection tools The questionnaires to collect data were adapted from those recommended by WHO.3 Forms 1 and 2 were used by interviewers to collect information on households and eligible live births, as well as supplementary information from mothers. Form 3, the neonatal death investigation form, was used by physicians to evaluate whether neonatal deaths had been caused by tetanus, using the mothers’ responses to the validated verbal autopsy questions for NT. Form 1 The following information was recorded for each household: number of residents; number of women residents aged 13–49; number of women who had experienced a pregnancy in the last 2 years and the outcome of their pregnancy (still pregnant, live birth, miscarriage/abortion, stillbirth) and lastly, number of eligible live births (occurring between 1 December 2010 and 30 November 2011 inclusive). Form 2 The second form was used to collect information on each live birth identified as such on the first form: date of birth, sex, child still alive (or dead), and if dead, whether the death occurred during the first 28 days of life. For the mothers of the first 3 live births listed, data were collected on the place of delivery (whether attended by medically trained personnel), TT immunization status and possession of an immunization card. 454
l’enquêteur faisait tourner un stylo pour choisir au hasard une direction à suivre à partir du centre approximatif de la grappe, puis se rendait jusqu’à l’entrée du village en comptant les maisons le long du chemin. Il choisissait ensuite un nombre aléatoire entre 1 et le nombre total de maisons dénombrées. La maison correspondant à ce numéro serait la première dans laquelle enquêter. Les maisons suivantes étaient les plus proches de la première maison choisie. Pour les localités de >50 ménages, après en avoir dessiné une carte sommaire, les enquêteurs devaient diviser la localité en plusieurs sections approximativement de même taille en fonction de divisions existantes (routes, rivières, etc.). Un des secteurs était ensuite choisi de façon aléatoire. Les enquêteurs se rendaient à un point central de la section ainsi choisie et faisait tourner une bouteille ou un stylo pour déterminer une direction et procédait comme dans le cas des localités de petites taille. Après avoir visité la première maison, les maisons suivantes étaient les maisons les plus rapidement accessible à pied. Si dans la localité de départ il n’était pas possible de trouver 16 enfants éligibles, les enquêteurs se rendaient dans la localité la plus proche pour continuer l’enquête en vue de compléter la grappe. La population cible concernée par l’enquête était les naissances vivantes dans la période du 1er décembre 2010 au 30 novembre 2011. Dans les ménages sélectionnés, toutes les naissances vivantes éligibles étaient enquêtées.Un ménage était défini comme un groupe de personnes qui partagent la même cuisine. Outils de collecte des données Trois questionnaires ont été adaptés à partir de ceux recommandés par l’OMS.3 Les formulaires 1 et 2 ont été utilisés par les enquêteurs pour recueillir les informations sur les ménages et les naissances vivantes remplissant les conditions voulues, ainsi que des informations supplémentaires sur les mères. Le formulaire 3, celui sur l’investigation des décès néonatals, a été utilisé par les médecins pour évaluer si les décès néonatals étaient dus au tétanos, en se servant des réponses des mères aux questions validées de l’autopsie verbale concernant le TN. Formulaire 1 Les informations suivantes ont été enregistrées pour chaque foyer: nombre de résidents; nombre de femmes résidentes âgées de 13 à 49 ans; nombre de femmes qui ont été enceintes au cours des 2 dernières années ainsi que l’issue de leurs grossesses (toujours enceintes, naissance vivante, fausse-couche/ avortement, enfant mort-né) et enfin, nombre de naissances vivantes éligibles (celles survenues entre le 1er décembre 2010 au 30 novembre 2011 inclus). Formulaire 2 Le second formulaire a été utilisé pour enregistrer les naissances vivantes éligibles identifiées sur le premier formulaire: date de naissance, sexe, enfant toujours vivant ou non et en cas de décès, s’il est intervenu dans les 28 jours de vie. Pour les mères des 3 premières naissances vivantes listées, les informations ont été collectées sur: le lieu de l’accouchement (s’il a été assisté par du personnel médical qualifié), le statut vaccinal vis-à-vis de l’AT et la disponibilité des carnets de vaccination. Weekly epidemiological record, No. 46, 16 november 2012
Form 3 A form was completed for each neonatal death using questions validated by a verbal autopsy to determine whether the death was caused by NT and to gather supplemental information about NT risk factors. It was completed by a physician investigating neonatal deaths based on information provided by the parent of the deceased child.
Formulaire 3 Un formulaire a été rempli pour chaque décès néonatal, en utilisant des questions validées pour une autopsie verbale afin de déterminer si le décès est dû au TN, et de collecter des informations supplémentaires sur les facteurs de risque du TN. Il a été rempli par des médecins qui ont enquêté sur les décès néonataux en se basant sur les informations données par le parent interviewé de l’enfant décédé.
Implementation of the survey Training All the monitors were physicians from the Direction de la prévention par les vaccinations at the Ministry of Health (5), WHO (2) and UNICEF (1). The supervisors were all officials from the Ministry of Health (10). The interviewers were health agents from the Gorom-Gorom health district (22). The national monitors and supervisors were trained by 3 WHO consultants in Ouagadougou from 16 to 21 January 2012. The training included a detailed review of the protocol, the forms, the roles and responsibilities of the monitors, supervisors and interviewers, and the supervision procedures including the quality of checks and the procedure for carrying out verbal autopsies to diagnose cases of MNT. The interviewers were trained by national monitors, under the supervision of an international consultant, in Gorom-Gorom on 23 and 24 January 2012. The topics dealt with included the roles and responsibilities of the interviewers, completion of forms 1 and 2, and the procedure for selecting households. The training focused on techniques for interviewing mothers with a view to detecting neonatal deaths. In both cases, the training consisted of presentations, discussions, role-playing exercises and a field exercise on the second day – in the village of Saponé for the training in Ouagadougou and in the villages of Bossey and Timolen for the training in Gorom-Gorom Data collection The household survey took place between 25 and 29 January 2012 under the supervision of the Office of Prevention through Immunization in accordance with a pre-established micro plan. The supervision plan enabled supervisors to monitor the interviewers more effectively, and specifically to check that no neonatal deaths had been overlooked. The supervision plan made it possible to log errors by the interviewers and to record proposed solutions. Any problems (and solutions) could easily be shared at evaluation meetings, because the monitors and supervisors met every evening to recheck the forms. The teams thus processed the 86 clusters in 5 days, as scheduled.
Mise en œuvre de l’enquête Formation Les moniteurs étaient tous des médecins de la Direction de la prévention par les vaccinations du Ministère de la santé (5), de l’OMS (2) et de l’UNICEF (1). Les superviseurs étaient tous des cadres du Ministère de la Santé (10). Les enquêteurs étaient des agents de santé et du secteur social de Gorom-Gorom (22). Les moniteurs et les superviseurs nationaux ont été formés par 3 consultants de l’OMS à Ouagadougou du 16 au 21 2012. La formation comprenait une revue détaillée du protocole, des formulaires, les rôles et responsabilités des moniteurs, superviseurs et enquêteurs, les procédures de supervision incluant la qualité des vérifications ainsi que la conduite d’une autopsie verbale pour le diagnostic d’un cas de TMN. La formation des enquêteurs, conduite par les moniteurs nationaux , a eu lieu à Gorom-Gorom les 23 et 24 janvier 2012. Les thèmes abordés étaient: les rôles et responsabilités des enquêteurs, le remplissage des formulaires 1 et 2 ainsi que la méthode pour choisir les ménages. La formation a mis l’accent sur la façon de poser les questions aux mères pour la détection de décès néonataux. Dans les 2 cas, les formations ont consisté en des présentations, discussions, jeux de rôle et un exercice de terrain organisé le deuxième jour – dans le village de Saponé pour la formation à Ouagadougou et dans les villages de Bossey et Timbolen à Gorom-Gorom.
Collecte des données L’enquête dans les ménages s’est déroulée du 25 au 29 janvier 2012 sous la supervision de la Direction de la Prévention par la vaccination selon un microplan préétabli. L’utilisation du plan d’encadrement a permis aux superviseurs de mieux systématiser leurs interventions auprès des enquêteurs et surtout de vérifier qu’aucun décès néonatal n’était omis. Le plan d’encadrement permettait de consigner les erreurs commises par les enquêteurs ainsi que les solutions apportés. Ces problèmes (et leurs solutions) pouvaient être aisément partagés à l’occasion de la réunion de synthèse. En effet, une réunion au cours de laquelle les formulaires étaient revérifiés avait lieu tous les soirs avec tous les moniteurs et superviseurs. Comme prévu, les équipes ont finalisé les 86 grappes en 5 jours.
Results of the survey General characteristics In total, among the 86 clusters surveyed, 3544 households were visited and 1383 live births were recorded, releve epidemiologique hebdomadaire, No 46, 16 novembre 2012
Résultats de l’enquête Caractéristiques générales Au total, dans les 86 grappes enquêtées, 3544 ménages ont été visités, 1383 naissances vivantes ont été enregistrées, ainsi que 455
in addition to data on the delivery circumstances, the use of traditional substances on the umbilical cord and the TT immunization status of 258 mothers (Table 2). Compared with the national estimate of household size, namely 6.2 persons on average, the average household size in Gorom-Gorom health district was 6.5 persons. The national average CBR is estimated at 46/1000, whereas in the survey, it was estimated at 62.6/1000 (95%, confidence interval: 66.9–58.4). Clean delivery In total, 45% of deliveries occurred in health facilities and 45% were assisted by medically trained personnel. These 2 indicators are identical because all deliveries in health facilities are attended by medically trained personnel and no deliveries can be performed by medically trained personnel outside health facilities. The application of traditional substances – mainly shea butter and soot from cooking pots – concerned 41% of children (Table 3). Neonatal deaths TT2+ coverage based on the mother’s history or card was 88% and 30% based solely on the card; 71% of women had a vaccination card (Table 4). Occasionally, a woman’s card would state « all immunizations up to date » without mentioning the date of immunization or the number of doses administered. Women in this category were considered to have been immunized, according to the history, with the number of doses they claimed to have received. In total, 25 neonatal deaths were identified. Neonatal mortality was 18.1 per 1000 live births (95% CI: 8.9– 27.3), compared with a national rate of 28 per 1000 live births. No deaths were found to have resulted from neonatal tetanus. In the case of the 25 neonatal deaths –18 (72%) of them were male infants–, 32% of the mothers of the deceased infants gave birth at health facilities and 32% were attended by trained medical personnel; 92% had
les conditions d’accouchements, l’application de substances traditionnelles sur le cordon et le statut vaccinal VAT de 258 mères (Tableau 2). En comparaison de l’estimation nationale de la taille des foyers qui est en moyenne de 6,2 personnes, la taille moyenne des foyers était de 6,5 dans le district sanitaire de Gorom-Gorom. La moyenne nationale du TBN est estimée à 46/1000, alors que dans l’enquête, il a été estimé à 62,6/1000 (95%, intervalle de confiance: 66,9–58,4). Accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène Les accouchements pratiqués dans des formations sanitaires représentaient 45% du nombre total et 45% d’entre eux ont eu lieu en présence de personnel médical qualifié. Ces 2 indicateurs sont identiques car tous les accouchements dans les formations sanitaires sont pratiqués par du personnel qualifié et aucun accouchement qualifié ne peut être pratiqué en dehors des structures de santé par du personnel qualifié. L’application de substances traditionnelles sur le cordon ombilicale – essentiellement du beurre de karité et de la suie de marmite de cuisine – concernait 41% des enfants (Tableau 3). Vaccination antitétanique La couverture vaccinale AT2+ basée sur les antécédents ou la carte des mères était de 88%. En tenant compte uniquement de la carte elle était de 30%. Le nombre des femmes en possession d’une carte était de 71% (Tableau 4). Sur les cartes il était parfois marqué «femme complètement vaccinée» sans mention des dates de vaccination ni du nombre de doses reçues. Ces femmes ont été considérées comme vaccinées selon les antécédents et le nombre de doses qu’elles disaient avoir reçu. Au total, 25 décès néonataux ont été identifiés, ce qui est moins que le nombre attendu de 39. Le taux de mortalité néonatale était de 18,1 pour 1000/naissances vivantes (IC à 95%: 8,9-27,3) contre un taux national de 28 pour 1000/naissances vivantes. Aucun cas de décès par tétanos néonatal n’a été identifié. Sur les 25 décès néonataux, 18 étaient de sexe masculin (72%) avec 32% des mères des enfants décédés ont accouché dans des formations sanitaires en présence de personnel médical qualifié, 92% ayant reçu l’AT2+ et 52% ont fait au moins 2 consultations
Table 2 Survey characteristics Tableau 2 Caractéristiques de l’enquête Indicators – Indicateurs Clusters – Grappes Households surveyed – Ménages enquêtés Total residents in household surveyed – Nombre total de résidents dans les ménages enquêtés Average size of households – Taille moyenne des ménages Live births detected – Naissances vivantes Mothers interviewed about TT vaccination status – Mères interrogées sur leur statut vaccinal vis-à-vis de l’AT Neonatal deaths (all causes) – Décès néonataux (toutes causes) Neonatal tetanus deaths – Décès néonataux dus au tétanos 456
Number – Nombre 86 3 544 22 076 6.2 1 383 258 25 0 Weekly epidemiological record, No. 46, 16 november 2012
Table 3 Characteristics of live births Tableau 3 Caractéristiques des naissances vivantes Indicator – Indicateur Estimated value (%) – Valeur estimative (%) 62.6 18.1 0 52 45 45 41 49% 36% 36% 32% 56% 56% 56% 50% 50 35.4%c 35.9%c 95% CI – IC à 95% Reference valuea – Valeur de référencea 43b 28b
CBR /1000 population – TBN/1000 habitants Neonatal mortality rate /1000 LB – Taux de mortalité néonatale/1000 NV Neonatal tetanus – Tétanos néonatal Sex distribution of LB (% male) – Répartition par sexe des NV (% masculin) % births occurring in health facilities – Accouchements dans des formations sanitaires (%) % births attended by medically trained personnel – Accouchements en présence de personnel médical qualifié (%) % births using substances on umbilical cord – Application de substances sur le cordon (%) a
58.4 8.9
66.9 27.3
Values are point estimates. – Les valeurs sont des estimations ponctuelles. National data, Demographic and Health Survey (DHS IV) – Données nationales, Enquête démographique et sanitaire (EDS IV)
b c
Regional data for the Sahel Region, Demographic and Health Survey (DHS IV) – Données régionales sur la région du Sahel, Enquête démographique et sanitaire (EDS IV)
CI: confidence interval – IC: intervalle de confiance. CBR: crude birth rate – TBN: taux brut de natalité LB: live births – NV: naissances vivantes
Table 4 TT vaccination status of mothers Tableau 4 Statut vaccinal des mères vis-à-vis de l’AT Indicator – Indicateur % of mother with card – % de mères avec cartes de vaccination % of mothers who received TT1 only according to cards – % de mères ayant reçu l’AT1, uniquement selon les cartes % of mothers who received TT2 only according to cards – % de mères ayant reçu l’AT2, uniquement selon les cartes % of mothers who received TT3 only according to cards – % de mères ayant reçu l’AT3, uniquement selon les cartes % of mothers who received TT4 only according to cards – % de mères ayant reçu l’AT4, uniquement selon les cartes % of mothers who received TT5 only according to cards – % de mères ayant reçu l’AT5, uniquement selon les cartes % of mothers who received TT1 according to card and history – % de mères ayant reçu l’AT1 selon les cartes et les antécédents % of mothers who received TT2 according to card and history – % de mères ayant reçu l’AT2 selon les cartes et les antécédents % of mothers who received TT3 according to card and history – % de mères ayant reçu l’AT3 selon les cartes et les antécédents % of mothers who received TT4 according to card and history – % de mères ayant reçu l’AT4 selon les cartes et les antécédents % of mothers who received TT5 according to card and history – % de mères ayant reçu l’AT5 selon les cartes et les antécédents CI: confidence interval – IC: intervalle de confiance. releve epidemiologique hebdomadaire, No 46, 16 novembre 2012 457
Estimated value (%) – Valeur estimative (%) 71% 51% 30% 12% 5% 2% 94% 88% 66% 47% 31% 65% 45% 24% 7% 2% 0% 89% 82% 59% 39% 24%
95% CI – IC à 95% 77% 58% 36% 16% 8% 4% 99% 93% 73% 55% 38%
received TT2+ and 52% had attended at least 2 antenatal consultations. The majority of the deaths (36%) were accounted for by neonatal infections; disease onset occurred from the time of birth for 60% of the cases and 36% of the deaths occurred in the first 2 days of life.
prénatales. Les infections néonatales représentaient la majorité des décès (36%); dans 60% des cas, la maladie a débuté dès le premier jour de vie et 36% des décès sont intervenus au cours des 2 premiers jours de vie.
Editorial note Very close supervision ensured that the survey procedures were followed correctly, specifically the interviews with mothers. Routine review of the data forms completed for each cluster indicated that the data had been properly recorded and appeared to be plausible and consistent in all areas of the survey. Only one cluster surveyed on the first day and contained inconsistent data had to be resurveyed the following day. The detection of neonatal deaths was the most pressing concern. The number of neonatal deaths actually detected in comparison with the number expected was the principal quality criterion for this survey. A detection rate of <50% generally indicates a poor-quality survey. In Gorom-Gorom, the survey identified 25 (65%) neonatal deaths of the expected 39.The quality of the training and the supervision were decisive factors that resulted in excellent detection of neonatal deaths. All the neonatal deaths were surveyed by a physician. When the child was seen by a health facility prior to death, the investigating physician went to the facility or facilities concerned to obtain fuller information about the cause of death.
Note de la rédaction Une supervision très rapprochée a permis de s’assurer que les procédures de l’enquête avaient été correctement suivies, notamment les interrogatoires des mères. La revue systématique des formulaires de données pour chaque grappe a montré que les données avaient été correctement enregistrées sur les formulaires et apparaissaient plausibles et consistantes dans toutes les zones de l’enquête. Seule 1 grappe du premier jour contenant des inconsistances dans les données recueillies a été reprise le lendemain. La détection des décès néonataux a été la question la plus préoccupante. Le nombre de décès néonataux détecté par rapport à celui attendu était le principal critère de qualité de cette enquête. Une détection de <50% est généralement le signe d’une enquête de faible qualité. A Gorom-Gorom, l’enquête a identifié 25 décès néonataux soit 65% des 39 attendus. La qualité de la formation et de la supervision a été un facteur déterminant qui a permis une excellente détection des décès néonataux. Tous les décès néonataux ont été enquêtés par un médecin. Lorsque l’enfant était passé par une structure sanitaire avant le décès, le médecin investigateur, se rendait dans la ou les structures concernées afin d’obtenir des informations complémentaires et plus précises sur les causes du décès.
Conclusions The LQA-CS survey indicated that there were no NT deaths among the 1383 live births surveyed. Based on this finding, the elimination of NT (<1 case of NT per 1000 live births) is considered to have been achieved in the Gorom-Gorom health district during the period 1 December 2010 to 30 November 2011. By extension, the elimination of NT is considered to have been achieved in all areas of Senegal and consequently, it is assumed that MT has also been eliminated. The fact that, according to vaccination cards and history, 88% of mothers have received TT2 supports the conclusion that MNT has indeed been eliminated.
Conclusions L’enquête LQA-CS a montré l’absence de décès par TN parmi les 1383 naissances vivantes enquêtées. En se basant sur ce résultat, l’élimination du TN (<1 cas de TN/1000 naissances vivantes) est considérée comme atteinte dans le district sanitaire de Gorom-Gorom pour la période du 1er décembre 2010 au 30 novembre 2011. Par extension, l’élimination du TN est considérée comme ayant été atteinte partout au Sénégal et par conséquent, on suppose que le TM l’est aussi. Le fait que, selon les cartes ou les antécédents, 88% des mères ont reçu l’AT2 laisse à penser que l’élimination du TMN a bien été atteinte.
Recommendations The elimination of MNT has been validated for the period targeted by the survey, i.e. between 1 December 2010 to 30 November 2011. Because tetanus spores cannot be removed from the environment, efforts to maintain the elimination status should continue. To ensure continued elimination status, Burkina Faso needs to: 1. 2. Achieve and maintain TT2+ coverage at >80% in every district; Organize supplementary tetanus vaccination campaigns for women of reproductive age, especially in remote areas and areas with coverage of <80%;
Recommandations L’élimination du TMN est validée pour la période ciblée par l’enquête, entre le 1er décembre 2010 et le 30 novembre 2011. Les spores du tétanos ne pouvant être détruites de l’environnement, les efforts pour maintenir l’élimination du TMN doivent se poursuivre. Pour maintenir cette élimination le pays devra: 1. atteindre et maintenir une couverture par l’AT 2+ >80% dans chaque district; 2. organiser pour les femmes en âge de procréer des campagnes supplémentaires de vaccination antitétanique, spécialement dans les zones d’accès difficile ainsi que dans celles ayant des couvertures de <80%; Weekly epidemiological record, No. 46, 16 november 2012
458
3.
4. 5. 6.
7.
8. 9.
Adopt and implement a policy to administer supplemental doses of TT (for children aged 4–6 years, adolescents aged 13–17 years and at the onset of adulthood); Improve the accessibility and quality of deliveries attended by medically trained personnel; Organize community education campaigns on the dangers of applying traditional substances to the umbilical cord; Continue to strengthen case-based NT surveillance, including analysis of why the case occurred, and response procedures in communities where confirmed cases have been reported. In order to rectify the anomalous situation of women holding multiple antenatal consultation booklets or cards (i.e. one card/booklet per pregnancy), design in consultation with other central health departments (General Directorate for Health and the Family, General Directorate for Health Protection), a health booklet for women of childbearing age that cites all health-related events, pregnancies and antenatal consultations (TT+) and the immunization status of the children; Or monitor issuance of cards more closely and enhance awareness-raising among women; Strengthen inter- and intrasectoral collaboration: – between EPI and integrated surveillance of the disease; – between EPI and the maternal health division; – with the education sector with a view to organizing immunization sessions in primary schools (children aged 4–7) and in secondary schools (children aged 12–15); – with NGOs and other health partners.
3. adopter et mettre en œuvre une politique d’administration de doses supplémentaires d’AT (pour les enfants de 4-6 ans, les adolescents de 13 à 17 ans et au début de l’âge adulte); 4. améliorer l’accessibilité et la qualité des accouchements par du personnel médical qualifié; 5. organiser des campagnes d’éducation communautaire sur les dangers d’application de substances traditionnelles sur le cordon; 6. continuer le renforcement de la surveillance basée sur les cas du TN incluant l’analyse des raisons de la survenue du cas et la conduite de riposte dans les localités où des cas confirmés ont été notifiés ; 7. lorsque des femmes disposent de plusieurs carnets/cartes de consultation prénatale – soit une carte/carnet par grossesse –, et afin de remédier à cet état de fait, concevoir, en concertation avec les autres directions centrales (Direction Générale de la Santé de la Famille, Direction générale de la protection Sanitaire) un carnet de santé pour les femmes en âge de procréer qui prendrait en compte tout évènement relatif à la sante en général, les grossesses avec consultations prénatales (AT+) et les vaccinations des différents enfants; 8. ou assurer un meilleur suivi de la dotation des cartes et la sensibilisation des femmes; 9. renforcer la collaboration inter et intra-sectorielle: – entre le PEV et la surveillance intégrée de la maladie; – entre le PEV et la division santé de la mère; – avec le secteur de l’éducation en vue des séances de vaccination à l’école primaire (4-7 ans) et au niveau du secondaire (12-15 ans); – avec les ONG et autres partenaires de la santé.
How to obtain the WER through the Internet (1) WHO WWW server: Use WWW navigation software to connect to the WER pages at the following address: http://www.who.int/wer/ (2) An e-mail subscription service exists, which provides by electronic mail the table of contents of the WER, together with other short epidemiological bulletins. To subscribe, send a message to listserv@who.int. The subject field should be left blank and the body of the message should contain only the line subscribe wer-reh. A request for confirmation will be sent in reply.
Comment accéder au REH sur Internet? 1) Par le serveur Web de l’OMS: A l’aide de votre logiciel de navigation WWW, connectez-vous à la page d’accueil du REH à l’adresse suivante: http://www.who.int/wer/ 2) Il existe également un service d’abonnement permettant de recevoir chaque semaine par courrier électronique la table des matières du REH ainsi que d’autres bulletins épidémiologiques. Pour vous abonner, merci d’envoyer un message à listserv@who.int en laissant vide le champ du sujet. Le texte lui même ne devra contenir que la phrase suivante: subscribe wer-reh.
WWW access • http://www.who.int/wer E-mail • send message subscribe wer-reh to listserv@who.int Fax: (+4122) 791 48 21/791 42 85 Contact: wantzc@who.int or wer@who.int releve epidemiologique hebdomadaire, No 46, 16 novembre 2012
Accès WWW • http://www.who.int/wer Courrier électronique • envoyer message subscribe wer-reh à listserv@who.int Fax: +41-(0)22 791 48 21/791 42 85 Contact: wantzc@who.int ou wer@who.int 459