1993, 68, 361-368 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 49
3 DECEMBER 1993 • 68fh YEAR
68' ANNÉE • 3 DÉCEMBRE 1993
CONTENTS Tuberculosis preventive therapy in HIV-infected individuals A Joint Statement of the WHO Tuberculosis Programme and the Global Programme on AIDS, and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD) Emerging infectious diseases— Update: hantavirus pulmonary syndrome, 1993, United States of Amenca Influenza Diseases subject to the Regulations
S O M M A /R ?
:V ; ■
361
Le traitem ent préventif de la tuberculose chez les sujets infectés par le VIH Déclaration conjointe du programme de la tuberculose e t du programme mondial de lutte contre le SIDA de l'OMS, et de l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITMR) Nouvelles maladies infectieuses Mise à four: syndrome pulmonaire hantovirol, 1993, Etats-Unis d'Amérique Grippe Malodies soumises au Règlement
361
364 367 368
364 367 368
Tuberculosis p rev e n tiv e th e ra p y in H IV -in fe cte d individuals A Joint Statement of the WHO Tuberculosis Programme and the Global Programme on AIDS, and the International Union Against Tuberculosis and Lung Disease (IUATLD)
Le tra ite m e n t p ré v e n tif de la tuberculose chez les sujets infectés par le V IH Déclaration conjointe du programme de la tuberculose et du programme mondial de lutte contre le SIDA de l'OMS, et de l'Union internationale contre la Tuberculose et les Maladies respiratoires (UITMR)
T his Statem ent is intended to assist health care providers in considering the use o f isoniazid preventive therapy in per sons w ith the hum an immunodeficiency virus (HTV) infec tion. A t present there is insufficient inform ation to recom m end that tuberculosis preventive therapy for coinfected persons be implem ented as one of the components of the tuberculosis control strategy in programme settings world wide. This awaits m ore detailed inform ation on efficacy of preventive therapy and, in particular, confirm ation of its cost-effectiveness and operational feasibility. It m ust be em phasized th at the primary objective of a tuberculosis pro gramme is the interruption of tuberculosis transm ission by the curative treatm ent of infectious tuberculosis cases. T hus, programme im plem entation o f preventive therapy would only be considered in areas where tuberculosis pro grammes are achieving the global targets established by W HO (i.e., successfully treating 85% of detected smear positive cases and detecting 70% of existing new smear positive cases) and where voluntary testing and counselling for HIV infection is available. This will also require close collaboration between N ational AIDS and Tuberculosis C ontrol Programmes. Introduction
L a présente D éclaration a pour bu t d ’aider les dispensateurs de soins lorsqu’ils envisagent d ’adm inistrer de l’isomazide à titre pré ventif aux sujets infectés p ar le virus de l'im m unodéficience hu m aine (VIH). Les informations dont on dispose actuellem ent ne perm ettent pas de recom m ander que le traitem ent préventif de la tuberculose chez les sujets co-infectés soit une com posante de la stratégie antituberculeuse dans les programmes mis en œuvre au niveau mondial. Il faudrait pour cela être mieux renseigné sur l’effi cacité des traitem ents préventifs et, en particulier, avoir confirm ation de leur rentabilité et de leur faisabilité pratique. H faut insister sur le fait qu’un program m e antituberculeux a pour principal objectif d’interrom pre la transm ission de la tuberculose p ar le traitem ent curatif des cas infectieux. C ’est pourquoi la mise en œuvre de traitem ents préventifs dans le cadre d ’un program m e n ’est à envisa ger que dans les régions où les programmes antituberculeux attei gnent déjà les objectifs fixés à l’échelle mondiale par l’OMS (à savoir un taux de guérison de 85% des malades à frottis positifs dépistés et le dépistage de 70% des cas nouveaux à frottis positifs existants) et où l’on dispose de services de dépistage volontaire et de conseil antiVIH, Cela dem andera aussi une collaboration étroite entre les pro grammes nationaux de lutte contre le SIDA et les programmes antituberculeux. Introduction
It is now well established that infection with HIV is the most potent factor prom oting the development of tuberculosis in individuals infected with Mycobacterium tuberculosis. T he estim ated annual risk of tuberculosis m persons with HIV and tuberculosis coinfection is 5-10% , with a lifetime risk as high as 50% or greater. In areas where both HTV infection and tuberculosis are common, notably in countries in subSaharan Afiica, H IV has had a trem endous im pact on the tuberculosis situation. 361
H est m aintenant bien établi que l’infecuon par le VIH est le facteur le plus propice au développement de la tuberculose chez les sujets infectés par Mycobacterium tuberculoses. Le risque de tuberculose chez les sujets infectés à la fois par le VIH et par le bacille tuberculeux est estimé à 5-10% par an et peut aller jusqu’à 50% , voire plus, sur la durée d’une vie. Là où l’infection par le VEH et la tuberculose sont l’une et l’autre courantes, notam m ent dans les pays d’Afrique sub saharienne, le VIH a eu un énorme impact sur le tableau de la tuberculose.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3
•
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N» 4 9 , 3 DÉCEMBRE 1 99 3
A large num ber of placebo-control clinical trials in tu berculin-positive persons at increased risk of tuberculosis have shown that the adm inistration o f daily isoniazid for periods of 6 to 12 m onths substantially reduces the risk of tuberculosis. In areas with low annual rates of tuberculosis infection this protection is probably life-long. C urrent IUATLD guidelines on tuberculosis in children recommend isoniazid preventive therapy for childhood contacts of infec tious cases. T he same recom m endation has been m ade by the W HO Tuberculosis Programme. Available inform ation suggests that isoniazid preventive therapy is also effective in preventing tuberculosis in indivi duals with HIV infection. T hus, preventive therapy is the single intervention which is both readily available and af fordable and which might reduce the occurrence of HIVassociated tuberculosis in coinfected persons. M oreover, there are preliminary observations th at tuberculosis may increase progression of HIV infection and th at tuberculosis preventive chemotherapy may offer the possibility o f pro longing the survival of persons with HIV infection. T hus, tuberculosis preventive therapy with isoniazid may be indicated for an HIV-seropositive person w ith a positive tuberculin test (coinfection) as an individual health measure, if the subject is shown to be free of active tubercu losis. T o adm inister preventive therapy safely, it is m anda tory that appropriate facilities to screen individuals for active tuberculosis are available and that patients are m onitored during therapy. T he minimal requirem ents for screening are chest radiograph and acid-fast microscopy. Facilities for culturing specimens for mycobacteria are desirable.
U n grand nom bre d’essais cliniques contrôlés avec placebo effec tués sur des sujets positifs au test à la tuberculine, qui sont exposés à un risque accru de tuberculose, ont fait apparaître que l’adm inistration quotidienne d’isoniazide pendant des périodes de 6 à 12 mois réduit sensiblement le risque de tuberculose. Dans les régions où les taux annuels de tuberculose-infection sont faibles, cette protection dure probablem ent toute la vie. D ans les grandes orientations qu’elle a publiées pour lutter contre la tuberculose chez l’enfant, FUTTMR recom m ande d ’adm inistrer de l’isoniazide à titre préventif chez l’enfant en contact avec des cas infectieux. Le programme OMS de la tuberculose a formulé la même recommandation. Les informations disponibles donnent à penser que l’administra tion d’isoniazide à titre préventif est également efficace pour prévenir la tuberculose chez les sujets infectés par le VIH. Ainsi, le traitem ent préventif est la seule intervention à la fois facile à m ettre en oeuvre et d’u n coût abordable qui pourrait restreindre l’apparition d’une tuberculose associée au VIH chez les sujets co-infectés. D e surcroît, certaines observations préliminaires perm ettent de penser que la tuberculose peut accélérer la progression de l’infection p ar le VIH et qu’une chimiothérapie antituberculeuse préventive peut offrir la possibilité de prolonger la survie des sujets infectés par le VIH. Ainsi, il peut être indiqué, à titre de précaution de santé indivi duelle, d’adm inistrer de l’isoniazide à ntre préventif contre la tuber culose chez un sujet séropositif pour le VIH qui est également positif au test à la tuberculine (co-infection), si l’on a la preuve que ce sujet ne présente pas de tuberculose évolutive. Pour adm inistrer un traite m ent préventif en toute sécurité, il est im pératif de disposer des équipements appropriés pour dépister les sujets présentant une tu berculose évolutive, et de suivre les patients pendant le traitem ent. Le dépistage doit com prendre au minimum une radiographie thora cique et u n examen microscopique des bacilles acido-résistants. Il est également sou h a ita b le de disposer des équipements nécessaires pour procéder à des cultures de mycobactéries prélevées dans les échan tillons.
Screening fo r tuberculosis and tuberculosis infection
D épistage de la tuberculose e t de la tuberculose-infection
Education about tuberculosis and its link to HIV infection should be a part of HIV/AIDS pre- and post-test counsel ling. Individuals who are found to be H IV seropositive should be screened for tuberculosis by clinical examination. Those being considered for tuberculosis preventive therapy should receive an intraderm al tuberculin skin test (M antoux test) w ith a product equivalent to 5 T U o f PPD -S or 2 T U of PPD -R T23. A positive test indicating tuberculosis infection is defined as a reaction o f at least 5 m m o f induration at 4872 hours. Although BCG vaccination induces reactivity to PPD , inform ation suggests that the 5 mm cut-off for a positive skin test is appropriate for adults with HTV infection regardless o f history o f vaccination. It is critically im portant to exdude the presence of active tuberculosis before beginning preventive therapy. There fore, those persons w ith a positive tu b e r c u lin skin test should have a chest radiograph. Persons with symptoms compatible w ith pulm onary tuberculosis and those w ith abnormal chest radiographs should also have sputum specimens collected for bacteriological examination. Those w ith signs and symp tom s consistent w ith extrapulm onary tuberculosis (e.g., peripheral lymphadenopathy) should have appropriate investiganons perform ed. HIV-positive persons with negative tuberculin skin tests living in areas endemic for tuberculosis may be reassessed penodically (e.g., every 6 m onths) for tuberculosis disease and new tuberculosis infection, and m anaged accordingly. Anergy to tuberculin is commonly found in persons with HIV infection, especially in advanced stages of immunosup pression. Although there are only lim ited data supporting isoniazid preventive therapy for anergic persons at risk of 362
T out service de conseil avant ou après un test de dépistage du VIH/ SIDA devrait com porter une inform ation sur la tuberculose et ses hens avec l’infection par le VIH. Les sujets trouvés séropositifs pour le VIH devraient être soumis à des examens cliniques de dépistage de la tuberculose. Ceux pour qui l’on envisage un traitem ent préventif de la tuberculose devraient recevoir une injection intraderm ique de tuberculine (épreuve de M antoux) avec un produit équivalant à 5 U T de PPD-S ou de 2 U T de PPD-RT23. U n test positif dénotant la présence d’une tuberculose-infection correspond par définition à une réaction consistant en une induration d’au moins 5 m m au bout de 48 à 72 heures. Bien que le BCG induise une réactivité au PPD , les informations donnent à penser qu’un seuil de 5 m m est appro prié pour les adultes atteints d’une infection par le VIH, quelles que soient les vaccinations antérieures. Il est de la plus haute im portance d’exclure la présence de tuberculose évolutive avant de commencer un traitem ent préventif. Les sujets dont la réaction cutanée à la tuberculine est positive doivent donc subir une radiographie thoracique. H faut également, chez ceux qui présentent des symptômes évocateurs de tuberculose pulm onaire et chez ceux dont la radiographie thoracique comporte des anomalies, procéder à des examens bactériologiques d’échan tillons de crachats. Les patients qui présentent des signes et symptô mes évocateurs de tuberculose extra-pulmonaire (par exemple une lymphadénopathie pénphénque) doivent subir les examens appro priés. Les sujets séropositifs pour le VIH dont la réaction cutanée à la tuberculine est négative et qui vivent dans des régions d’endémie tuberculeuse peuvent être recontrôlés périodiquem ent (par exemple tous les 6 mois) pour le dépistage de la tuberculose ou d’une nouvelle tuberculose-infection, et traités en conséquence. L ’anergie à la tuber culine est fréquente chez les sujets infectés par le V IH, en particu lier lorsque l’im m unodépression est déjà avancée. Bien que l’on ne dispose que de peu de données à l’appui d’un traitem ent préventif à
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, N o. 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3
•
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, K° 4 9 , 3 DECEMBRE 1 9 9 3
tuberculosis, some authorities have recom m ended this prac tice. However, the adm inistration o f isoniazid preventive therapy to HIV-infected persons w ithout tuberculin testing has no t been evaluated and cannot presently be recom m ended. A dm inistration o f isoniazid p revën tive therapy
l’isoniazide des sujets anergiques exposés à u n risque de tuberculo se, ce traitem ent a été recommandé par certaines autorités. T oute fois, l’adm inistration d’isoniazide à titre préventif à des sujets infec tés par le VIH qui n’ont pas subi le test à la tuberculine n ’a pas été évaluée et ne peut être actuellem ent recommandée. A dm inistratioo d'isonîazide à titre p réventif
Isoniazid preventive therapy is indicated for tuberculin positive, HIV-infected persons who do no t have active tuberculosis. For preventive therapy in both children and adults, isoniazid, at a daily dose of 5 mg/kg up to a maximum of 300 mg, should be given for 6-12 m onths. D rug supplies should be given at monthly intervals and patients assessed for compliance, drug toxicity and signs o f active tuber culosis. Isoniazid may be given twice weekly at the dose of 15 mg/kg for those requiring supervision, although there are no clinical studies dem onstrating the efficacy o f interm ittent preventive therapy. Patients who interrupt treatm ent may be restarted with the aim o f providing at least 6 m onths of preventive therapy during a year’s period. Such persons should nevertheless not have preventive therapy restarted if they have developed signs and symptoms of tuberculosis and active tuberculosis has not been excluded. Isoniazid-assodated hepatotoxidty is the m ost im por tan t adverse consequence of isoniazid, occurring in up to 2% of persons over age 50 years receiving the drug. Isoniazid preventive therapy is contraindicated in persons with chronic active hepatitis and should be given with caution to persons who consume alcohol daily. Although routine bio chemical m onitoring for hepatitis is no t recommended, patients should be carefully educated about signs and symp tom s of hepatitis and instructed to discontinue the drug prom ptly should these occur.
Le traitem ent préventif à l’isoniazide est indiqué chez les sujets infectés par le VIH et positifs au test à la tuberculine qui ne présen ten t pas de tuberculose évolutive. Le traitem ent préventif, aussi bien chez l’enfant que chez l’adulte, com prend l’adm inistration d ’une dose quotidienne d ’isoniazide à raison de 5 mg/kg jusqu’à un maxi m um de 300 mg, pendant 6 à 12 mois. Les m édicaments doivent être fou rn is tous les mois et les patients contrôlés pour vérifier l’observance du traitem ent, la toxicité du m édicam ent et la présence de signes de tuberculose évolutive. L ’isoniazide peut être adm inistré 2 fois par semaine à raison de 15 mg/kg lorsqu’une surveillance est nécessaire, quoique aucune étude clinique n ’ait dém ontré l’efficad té d’un traitem ent préventif interm ittent. Les patients qui inter rom pent le traitem ent peuvent le reprendre afin que leur traitem ent préventif dure au m oins 6 mois sur une période d’u n an. Ces patients ne doivent néanm oins pas reprendre le traitem ent préventif s’ils manifestent des signes ou symptômes de tuberculose et si la présence d’une tuberculose évolutive n ’a pas été exclue. L ’hépatotoxicité associée à l’isoniazide est le principal effet indé sirable de ce m édicam ent et peut apparaître chez 2% des sujets de plus de 50 ans au maximum. Le traitem ent préventif à l’isoniazide est contre-indiqué chez les sujets souffrant d’hépatite chronique active et doit être adm inistré avec prudence en cas de consommation quotidienne d’alcool. Bien qu’il ne soit pas recom m andé de sur veiller en perm anence l’appantion d ’une hépatite au moyen d ’exa mens biochimiques de routine, il fout m ettre soigneusement les patients en garde contre la manifestation de signes ou symptômes d’hépatite et leur donner pour instruction d’arrêter prom ptem ent la prise du m édicam ent en présence de signes ou symptômes d’hépa tite.
TUBERCULOSIS PREVENTIVE THE RAPY IN HIV-INFECTED INDIVIDUALS Sum m ary o f recom m endations 1. T here is sufficient inform ation to support the recom m endanon of isoniazid preventive therapy for persons with both HTV and tuberculosis infecuons.1 2. Education about tuberculosis and its link to HTV infection should be a part of HIV/AIDS pre- and post-test counselling. 3. Persons found to be HIV-positive should be screened for tuberculosis by clinical examination. 4. HIV-infected persons being considered for preven tive therapy should receive an intraderm al tubercu lin skin test with PPD -tuberculin. 5. Persons with a positive test (i.e., at least 5 mm of induration) should receive a chest radiograph. 6. Persons with symptoms consistent with tuberculosis and/or an abnorm al chest radiograph should have sputum collected for bacteriological examination. 7. Persons with a positive skin test in whom active tuberculosis has been excluded should be given iso niazid at the daily dose of 5 mg/kg up to a maximum of 300 mg, for 6-12 m onths. 8. Persons receiving preventive therapy should be m onitored monthly for adherence, toxidty and the development of active tuberculosis. 1 However, isoniazid preventive therapy is not recommended for impiementation as one of the components of the tuberculosis control strategy in programme settings worldwide.
LE TRAITEM ENT PRÉV EN TIF D E LA TUBERCULOSE CHEZ LES SUJETS IN FECTÉS P A R L E VIH 1. Il existe suffisamment d’inform ations pennettant.de recoinm ander u n traitem ent préventif à l ’isoniazide chez les sujets souffrant à la fois d’une infection par le VIH e t d’une tuberculose-infection.1 2. Les services de conseil avant ou après un test de dépistage du VTH/SIDA devraient com porter une inform ation sur la tuberculose et ses liens avec l’infection p a r le VIH. 3. H faudrait rechercher une tuberculose par un examen clini que chez les patients VEH-positifs. 4. Les sujets infectés par le VIH pour qui l’on envisage un traitem ent préventif devraient recevoir une injection intra derm ique de tuberculine-PPD . 5. Les sujets dont le test est positif (c’est-à-dire une induration d ’au moins 5 mm) devraient subir une radiographie thora cique. 6. Les sujets qui présentent des symptômes évocateurs de tuberculose et/ou une radiographie thoracique anormale devraient subir un examen bactériologique des crachats. 7. Les sujets dont le test cutané est positif et chez qui l’éventua lité d’une tuberculose évolutive est exclue devraient recevoir pendant 6 à 12 mois une dose quotidienne de 5 mg/kg jusqu’à un maximum de 300 mg d ’isoniazide. 8. Les sujets faisant l’objet d ’u n traitem ent préventif devraient être suivis tous les mois pour contrôler l’observance du traitem ent, la toxicité du m édicam ent et l’apparition d’une tuberculose évolutive. 1 Toutefois, le traitement préventif par l’isomazide n'est pas recommandé en tant que composante de la stratégie anntuberculeuse dans les programmes au niveau mondial.
363
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, N o. 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3
•
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N» 4 9 , 3 DÉCEMBRE 1 9 9 3
A lte rn a tiv e preventive therapy regimens
A utres schémas thérapeutiques préventifs
Some authorities have recom m ended alternative preventive therapy regimens for persons intolerant of isoniazid and for those who are infected w ith isoniazid-resistant organisms, and there are lim ited clinical and experimental data sup porting their use. However, their efficacy in preventing tuberculosis in persons with HIV infection has not yet been shown, and at present no alternative regimen to isomazid is recom m ended for preventive therapy. Research issues
Certaines autorités on t recom m andé l’application d ’autres schémas thérapeutiques préventifs chez les sujets qui ne tolèrent pas l’isoniazide et chez ceux qui sont infectés par des organismes résistants à ce médicament; il existe peu de données cliniques et expérimentales pour étayer cette application. Toutefois, l'efficacité de ces schémas dans la prévention de la tuberculose chez les sujets infectés par le VIH n ’a pas encore été dém ontrée, et aucun schéma thérapeutique de prévention n ’est actuellem ent recom m andé pour rem placer l’isoniazide. Recherche
There are a num ber o f questions about tuberculosis preven tive therapy in H IV infection which can only be answered by research studies. Among the m ore im portant questions re quiring applied studies are the efficacy of “short-course” m ultidrug preventive therapy, the role of lifelong or ex tended preventive therapy in areas of high tuberculosis transmission, and the role of preventive therapy for persons who are anergic. Also of param ount im portance are opera tional studies to define the role of preventive therapy in programme conditions. Included in these studies is a careful analysis of the feasibility of preventive therapy as m easured by dem and, sustainability, and cost-effectiveness.
Seuls des travaux de recherche peuvent apporter une réponse à un certain nom bre de questions concernant le traitem ent préventif de la tuberculose en présence d’une infection par le V IH. Au nom bre des questions les plus im portantes nécessitant des travaux de recherche appliquée, on peut citer l’efficacité des traitem ents de prévention polychim iothérapeutiques de brève durée, l’im pact d’un traitem ent préventif prolongé ou ad m inistré la vie durant dans les zones à forte transmission de la tuberculose, et le rôle des traitem ents préventifs chez les sujets anergiques. Les études opérationnelles en vue de définir le rôle des traitem ents préventifs dans le contexte des pro grammes revêtent elles aussi la plus grande importance. Ces études consistent notam m ent à analyer avec soin la faisabilité des traite ments préventifs en term es de demande, de durabilité et de rentabi lité. • U ne liste de références est disponible sur dem ande au Programme de la Tuberculose, Division des M aladies transmissibles, OM S, 1211 Genève 27, Suisse.
• A list of references is available on request from the Tuber culosis Programme, Division of Communicable Diseases, W HO, 1211 Geneva 27, Switzerland.
Emerging infectious diseases Update: hantavirus pulmonary syndrome, 1993
Nouvelles m aladies infectieuses Mise à jour: syndrome pulmonaire hontoviral, 1993
U n ited S tates o f A m erica. A unique hantavirus has been identified as the cause of the outbreak of respiratory illness (hantavirus pulmonary syndrome [HPS]) first recognized in the south-western U nited States in M ay 1993,1 T he habitat of the principal rodent reservoir for this virus, Peromyscus maniadatus (deer m ouse), extends throughout m ost o f the U nited States except the South-East. U ntil 21 O ctober 1993, H PS has been confirmed in 42 persons reported to the Centers for Disease Control and Prevention (CD C) from 12 states (.Map 1). This report summarizes m ajor clinical, pathological, and diagnostic findings in patients w ith this newly recognized syndrome; addresses the use o f the in vestigational antiviral drug, ribavirin; and presents revised screening criteria for national surveillance. T he earliest retrospecnvely confirmed case of HPS oc curred in July 1991; the 2 m ost recently reported cases had onsets of illness in Septem ber 1993 (Fig. 1). Patients’ ages range from 12 years to 69 years (median: 32 years); 22 (52%) are male. Overall, 26 (62%) patients have died. Tw enty-three patients (55%) are American Indians; 15 (36% ), non-Hispanic whites; 3 (7% ), Hispanic; and 1 (2%), black. C linical fin d in g s. O nset of illness has been character ized by a prodrom e consisting of fever, myalgia, and variable respiratory symptoms (e-g., cough) followed by the abrupt onset o f acute respiratory distress. O ther symptoms reported during the early phase of illness have included headache and gastrointestinal complaints (e.g., abdominal pain, nausea, and/or vomiting). Among 17 patients studied in the states of New Mexico, Arizona, Colorado, and U tah, haemoconcentration was noted on admission in 13 and thrombocytopenia in 12. In all patients reviewed, bilateral pulmonary infiltrates developed within 2 days of hospitalizanon. T he hospital course was characterized by fever, hypoxia, and hypoten sion; recovery in survivors has been w ithout sequelae. 1 See No 25, 1993, pp. 186-188 and No 26, 1993, p 192. 364
E ta ts-U n is d ’A m ériq u e. U n hantavirus tout à fait particulier s’est révélé être à l’origine de la flambée de maladie respiratoire (syn drome pulm onaire hanta viral [SPH]) décelée pour la première fois dans le sud-ouest des Etats-U nis en m ai 1993.1 L ’habitat du prin cipal réservoir de ce virus, u n rongeur appartenant à l’espèce Pero myscus manicukaus, couvre la plus grande partie des Etats-U nis à l’exception du sud-est. Au 21 octobre 1993, cette hanta virose pul monaire avait été confirmée chez 42 cas notifiés par 12 Etats aux Centers for Disease Control and Prevention (CDC) (Carte 1). On trou vera résumées ci-après les principales données cliniques, anatomo pathologiques e t diagnostiques relevées chez les patients atteints de ce syndrome nouveau; sont également m entionnés l’emploi expéri m ental d’u n antiviral, la nbavirine, ainsi que les critères révisés de dépistage pour la surveillance au niveau national. Le tout prem ier cas de SPH rétrospectivem ent confirmé s’est produit en juillet 1991 et, dans les 2 cas signalés le plus récemment, la maladie a débuté en septembre 1993 (Fig. I). L’âge des patients se situe entre '12 et 69 ans (médiane: 32 ans), et 22 (52%) d ’entre eux sont du sexe masculin. D ans l’ensemble du pays, 26 patients (62%) sont décédés. Vingt-trois patients (55%) sont des Amérindiens, 15 (36%) des Blancs non hispano-américains, 3 (7%) des Hispanoaméricains et 1 (2%) est un Noir. D onnées clin iq u es. Le prodrom e caractéristique de la maladie comprend fièvre, myalgie et symptômes respiratoires variables (par exemple, toux), suivis de l’apparition soudaine d’une détresse respi ratoire aigue. D ’autres symptômes ont été signalés pendant la phase ininale de la maladie: céphalée et m a la ises gastro-intestinaux (par exemple, douleur abdominale, nausées et/ou vomissements). Chez 17 patients ayant fait l’objet d ’une étude dans les Etats du N ou veau-M exique, de l’Arizona, du Colorado et de l’U tah, lors de leur hospitalisation, 13 présentaient une hém oconcentration et 12 une thrombocytopénie. Chez tous les patients examinés, des infiltrats pulmonaires bilatéraux sont apparus dans les 2 jours suivant l’hospi talisation. L ’évolution à l’hôpital s’est caractérisée par de la fièvre, de l’hypoxie et de l’hypotension; les sujets ayant survécu se sont rétablis sans séquelles. 1 Voir N" 25, 1993, pp 186-188 et N" 26, 1993, p 192.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, H o . 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3 «
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, H» 4 9 , 3 DÉCEMBRE 1 9 9 3
Map 1 Number of cases of hantavirus pulmonary syndrome, by state, United States of America, 7 July 1991-21 October 1993
Corte 1 Nombre de cas de syndrome pulmonaire hantavirat, par Etat, Etats-Unis d'Amérique, 7 juillet 1991-21 octobre 1993
Th e d e s ig n a tio n s e m p lo y e d and th e p re s e n ta tio n o f m a te ria l on th is m ap d o n o t im p ly th e e x p re s s io n o f any o p in io n w h a ts o e v e r o n th e p a rt o f th e W o rld H e alth O rg a n iz a tio n c o n ce rn in g th e legal s ta tu s o f a n y c o u n try , te rrito ry , c ity o r a re a or o f its a u th o ritie s , o r co n c e rn in g th e d e lim ita tio n o r its fro n tie rs o r b ou n d a rie s
Les d é s ig n a tio n s u tilis é e s s u r c e tte c a rte e t la p ré s e n ta tio n d e s d o n n é e s q u i y fig u re n t n 'u n p liq u e n t, d e la p a rt d e r-O rg an isa tio n m o n d ia le d e la S anté, a ucun e p ris e d e p o s itio n q u a n t su s ta tu t ju rid iq u e d e te l ou te l pays, te rrito ire , v ille o u zo n e , o u de s a s .au to rité s, n i q u a n t au tra c é d e s e s fro n tiè re s ^
Fig. 1 Number of coses of hantavirus pulmonary syndrome, by month and year of onset, United States or America, 7 July 1991-21 October 1993
Fig. 1 Nombre de cas de syndrome pulmonaire hantaviroi, en fonction du mots e t de l'année d'apparition, Etats-Unis d'Amérique, 7 juillet 1991-21 octobre 1993
M o n th and y e a r o f o n s e t - M o is e t a n n e e d ’app a rition
P ath o lo g ical fin d in g s. Postm ortem exam ination has routinely revealed serous pleural effusions and heavy (edem atous lungs. Although histopathologjcal findings in the lung are characteristic o f the Alness, the degree o f involvement has varied am ong patients. M icroscopic findings, have in cluded interstitial infiltrates o f m ononuclear cells. in the alveolar septa, congestion, septal and alveolar oedema w ith or w ithout m ononuclear,cell exudate, focal hyaline mem branes, and occasional alveolar haem orrhage. Cellular de bris and neutrophils are n o t prom inent. Large m ononuclear cells w ith the appearance of immunoblasts were found in red and periarteriolar white pulp o f die spleen, hepatic portal 36S
D o n n ées an ato m o -p ath o lo g iq u es. L’autopsie a régulière m ent révélé la présence d ’effusions pleurales séreuses e t d ’u n très im portant œdème pulm onaire. Les constatations histopathologiques au niveau du poum on sont caractéristiques de la m aladie, mais le degré d’atteinte n ’a pas été le même chez tous les patients. O n a relevé, entre autres, des infiltrats interstitiels d e cellules m ononu cléaires dans les parois alvéolaires, une congestion, u n œdèm e qeptal e t alvéolaire avec ou sans exsudât de cellules m ononucléaires, des membranes hyalines focales et, parfois, une hém orragie alvéolaire. Les débris cellulaires et les granulocytes neutrophiles étaient rares. O n a noté la présence de grandes cellules mononucléaires ayant l’apparence d’immunoblastes dans la pulpe rouge et la pulpe blanche
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, N o . 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3
•
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N« 4 9 , 3 DECEMBRE 1 9 9 3
triads, and other sites. Hantavirus antigens can be detected by lram unohistochem istry (IH Ç ) in formalin-fixed tissues using specific m onoclonal and polyclonal antibodies. H anta virus antigens, localized primarily in endothelial cells, have been detected in m ost organs, with m arked accumulations in the lungs. V irological diagnosis. Adequate serum specimens were available for antibody testing in 39 o f the 42 confirmed patients; 38 had detectable anubodies against heterologous hantavirus antigens, particularly Prospect H ill virus. One additional patient had antibodies detected only with a re com binant protein serological assay. Twenty-seven patients had polymerase chain reaction (PCP.) evidence o f hanta virus ribonucleic arid in frozen lung tissue and/or positive immunohistochemical staining of formalin-fixed tissue for hantavirus antigen, in addition to compatible pathological findings. Each of the 3 tests — serology, PGR, and IH C — were completed for 16 patients. T he 3 tests were concordantly posinve for 15 patients; antibodies against heterolo gous antigens were not detected in the serum of 1 patient. In addition, in 7 of these patients, PCR testing of peripheral blood m ononuclear cells obtained early in the course of disease was positive. C linical screening criteria. T o standardize the inves tigation and laboratory assessment of persons w ith possible HPS in the U nited States, clinical screening cntena were developed by CD C in consultauon with the Council of State and Territorial Epidemiologists to detect persons with an illness similar to that of persons with confirmed hantavirus infection reported in the initial outbreak in the states of New M exico, Arizona, Colorado, and U tah.
périarténolaire de la rate, dans les espaces portes, et à d'autres endroits. Les antigènes hantaviraux peuvent être mis en évidence par immunohistochimie dans des tissus fixés au formol avec des anti corps monoclonaux et polyclonaux spécifiques. Des antigènes han taviraux ont été décelés d a n s la plupart des organes, essentiellement au niveau des cellules endothéliales; ils présentaient une forte accu m ulation pulm onaire. D ia g n o stic v ir o lo g iq u e . O n a disposé de suffisam m ent d’échantillons de sérum pour procéder à la recherche des anticorps chez 39 des 42 cas confirmés; 38 présentaient des anticorps décela bles dingés contre les antigènes hétérologues de l’hantavirus, notam m ent le virus Prospect Hill. U n autre patient présentait des anticorps qui n ’ont pu être décelés qu’à l’aide d ’u n titrage sérologique avec protéine recombinée. Chez 27 patients, on a mis en évidence, par am plification génique (PCR), la présence d’aride ribonucléique hanta viral dans d u tissu pulm onaire congelé et/ou d ’anngène hantaviral par coloration immunohistochimique de tissu fixé au formol, parallèlem ent à des anomalies anatom o-pathologiques compatibles avec ces résultats. Chacune des 3 épreuves — sérologie, PCR et -immunohistochimie — a été pratiquée pour 16 panents. Les 3 épreu ves ont toutes été positives chez 15 d ’entre eux; dans 1 cas, on n ’a pas décelé dans le sérum d’anticorps dirigés contre les antigènes hétéro logues. D e plus, chez 7 de ces patients, la PCR pratiquée sur les mononucléaires du sang pénphérique prélevé au début de la maladie a donné un résultat positif. C ritères de dépistage clinique. Pour norm aliser les enquêtes et l’évaluation en laboratoire des cas présumés de SPH aux EtatsUnis, les CDC ont mis au point, en consultation avec le Council of State and Territorial Epidenuobgists, des critères de dépistage clinique perm ettant de déceler les cas de maladie analogues aux cas confir més de hantavirose signalés lors de la première flambée survenue d a n s les Etats du Nouveau-M exique, de l’Arizona, du Colorado et de l’U tah.
Screening criteria for hantavirus pulm onary syndrom e in persons w ith unexplained respiratory illn ess P otential case-patients m ust have one o f the follow ing: • a febrile illness (tem perature >101 °F [38.3 °C]) occurring in a previously healthy person character ized by unexplained adult respiratory distress syn drom e, O R bilateral interstitial pulm onary infiltrates developing within 1 week of hospitalization with respiratory compromise requiring supplem ental oxygen, OR • an unexplained respiratory illness resulting in death m conjunction w ith an autopsy examination dem onstrating non-cardiogenic pulmonary oedema w ithout an identifiable specific cause of death. P otential case-patients are to b e ex clud e d if they have any o f the follow ing: • a predisposing underlying medical condition (e.g., severe underlying pulm onary disease, solid tum ours or haematological malignancies, congenital or ac quired immunodeficiency disorders, or medical con ditions [e.g., rheum atoid arthritis or organ transplant recipients] requiring immunosuppressive drug ther apy [e.g., steroids or cytotoxic chemotherapy]). • an acute condition that provides a likely explana tion for the respiratory illness (e.g., recent major traum a, bum , or surgery; recent seizures or history of aspiration; bacterial sepsis; another respiratory disor der such as respiratory syncytial virus in young chil dren; influenza; or legionella pneum onia).
C ritères de dépistage du syndrom e pulm onaire hanta viral chez les sujets présentant des troubles respiratoires inexpliqués Les cas possibles doivent présenter l’une des caracté ristiques suivantes: • maladie fébrile (tem pérature >38,3 °C) survenant chez un adulte auparavant en bonne santé et caractérisée par un syndrome de détresse respiratoire inexpliquée, O U infiltrats pulmonaires interstitiels bilatéraux apparaissant dans la se m aine de l’hospitalisation, avec insuffisance respiratoire exigeant l’adm inistration d ’oxygène OU • maladie respiratoire inexpliquée avec issue fatale, faisant apparaître à l’autopsie un œdème pulm onaire non cardio génique sans que puisse être décelée une cause de décès particulière. U faut exclu re l’éventualité de SPH si le sujet présente l ’une des caractéristiques suivantes: • affection médicale initiale prédisposante (par exemple, affection pulm onaire grave, tum eur solide ou hém opathie maligne, troubles ou problèm es d’immunodéficience congé nitale ou acquise [par exemple, arthrite rhum atoïde ou suites d ’une transplantation d ’organe] exigeant une chim iothéra pie immunosuppressive [par exemple, stéroïdes ou chimio thérapie cytotoxique]); • affection aiguë susceptible d’expliquer la pathologie res piratoire (par exemple, brûlure, opération chirurgicale ou traum atism e majeurs survenus récemment; convulsions ré centes ou antécédents de pneum onie de déglutition; septi cémie bactérienne; autre trouble respiratoire dû, par exem ple, au virus respiratoire syncytial chez le jeune enfant, grippe ou pneumonie à Legionella). 366
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3
•
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N» 4 9 , 3 DECEMBRE 1 9 9 3
C o n firm ed ca se -p a tien ts m u st h ave th e follow ing; • at least one specimen (Le., serum and/or tissue) available for laboratory testing for evidence of hanta virus infection, AND • in a patient with a compatible clinical illness, either serology (presence of hantavirus-specific immuno globulin M or rising titres of immunoglobulin G ), polymerase chain reaction for hantavirus ribonucleic acid, or immunohistochemistry for hantavirus anti gen is positive.
P o u r co n firm er les cas il fau t; • obtenir au m oins un échantillon (c’est-à-dire sérum et/ou tissu) sur lequel on puisse rechercher en laboratoire la pré sence d’une hantavirose, ET • si le patient présente les signes cliniques d’une hantaviro se, obtenir un résultat positif soit à l’épreuve sérologique (présence de l’immunoglobuline M spécifique du hantavirus ou augm entation des titres d’immunoglobuline G ), soit à la réaction d’am plification génique (présence d ’acide ribonucléique hantaviral), soit encore à la réaction immunohisto chimique. N ote de la R éd actio n d u M M W R: Les syndromes cliniques obser vés jusqu’ici lors de hanta viroses se caractérisaient par des hém orra gies et une atteinte rénale. O r, les manifestations cliniques de la forme déente aux Etats-U nis se distinguent par la prédom inance de symptômes respiratoires et par une atteinte rénale limitée. Aucune symptomatologie particulière ne perm et de distinguer à coup sûr un SPH , lorsqu’il se m anifeste, d ’autres formes d’œdème pulm onaire non cardiogénique ou du syndrome de détresse respira toire chez l’adulte. O utre la throm bocytopénie et l’hém oconcentration, les anomalies comprenaient leucocytose, augm entation du nom bre de granulocytes neutrophiles non segmentés dans la formule leucocytaire, hypoalbum iném ie, et aadose lactique. O n s’efforce pour l’heure de chercher à distinguer, en clinique et au laboratoire, le SPH d’autres infections aux manifestations analogues et de m et tre au point des épreuves améliorées pour u n diagnostic précoce et rapide. Des épreuves sérologiques sont nécessaires en plus de la PC R et de l’immimohistochimie pour confirmer le diagnostic de hanta virose aiguë. Le pronostic est très sombre en cas de choc et en présence d ’acidose lactique grave. D ’après certains rapports, une période d’hypoxie ou d ’hypotension sévères avant la stabilisanon sous soins intensifs a un effet négatif sur la survie. Les m esures adjuvantes constituent la base du traitem ent; il faut éviter hypoxie sévère et hyperhydratation. H convient d’adm inistrer des vasopresseurs ou des cardiotoniques pour m aintenir l’irrigation sanguine sans apport liquidien excessif. Il faut exclure une autre affection par divers examens et adm inistrer sans tarder un traitem ent approprié contre les infections sim ulant un SPH . Les différences raciales ou ethniques constatées, ainsi que la distribution par âge des cas correspondent peut-être à des différences d ’activité qui expliquent une exposition plus ou m oins grande aux rongeurs réservoirs abritant ce virus, généralem ent en milieu rural. C ’est ainsi que les personnes qui travaillent dans l’agriculture à proxim ité d’habitats de rongeurs contam inés pourraient être plus exposées au risque d ’infection. (D ’après: M orbidity and M ortality Weekly R eport, 42, N° 42, 1993; US Centers for Disease Control and Prevention.)
M M W R E d ito ria l N ote: Clinical syndromes previously associated with hantavirus infections have been character ized by haemorrhagic features and by renal involvement. In comparison, the clinical m anifestations of hantavirus infec tion in the U nited States have been distinguished by the predom inance of respiratory symptoms and only limited renal mvolvement. N o defined set of symptoms and signs reliably distin guishes HPS at the tim e of presentation from other forms of non-cardiogenic pulmonary oedema or adult respiratory dis tress syndrome. In addition to throm bocytopenia and haem oconcentration, other abnorm alities have included leuko cytosis, increased band forms on differential, hypoalbuminaemia, and lactic acidosis. Efforts are ongoing both to identify clinical and laboratory features that distinguish HPS from other infections with similar manifestations and to develop improved diagnostic tests for rapid early diagnosis. Serological tests in combination with PCR and IH C should be used in confirming the diagnosis of acute hantavirus infection. T he prognosis is poorest m patients with shock and with severe lactic acidosis. Anecdotal reports suggest that periods of severe hypoxia or hypotension before stabilization in the intensive-care setting adversely affect survival. Suppomve measures are the basis for therapy; severe hypoxia and over hydration should be avoided or prevented. Pressors or car diotonic drugs should be employed to maintain perfusion w ithout excessive fluid adm inistration. T esting for alterna tive diagnoses should be done, and appropriate treatm ent to cover infections mimicking H PS should be adm inistered early. Observed racial/etbnic differences and the age distribu tion o f cases may reflect differences in activities th at facilitate exposure to the rodent reservoir for this virus, usually in rural settings. F or example, persons participating in agricul tural activities near habitats o f infected rodents may be at greater risk for infection. (Based on: M orbidity and M ortality Weekly Report, 42, N o. 42, 1993; US Centers for Disease Control and Preven tion.)
Influenza D en m ark (26 N ovem ber 1993). Influenza A has been diagnosed in an outbreak in a military camp. Sporadic cases o f influenza A have also been detected among the general population, b u t overall the incidence o f influenza-like illness rem ained norm al for the season during November. F in la n d (22 N ovem ber 1993).1 Tw o cases diagnosed in early Novem ber as influenza A have now been confirmed by virus isolation as influenza A (H 3N 2), Additional cases o f influenza A and A(H 3N 2) have been detected, b u t influenza activity rem ains lim ited to sporadic cases and local out breaks in some schools and a military unit. * See No. 47, 1993, p. 350 367
Grippe D an em ark (26 novembre 1993). La grippe A a été diagnostiquée lors d’une flambée dans un camp militaire. Des cas sporadiques de grippe A ont aussi été décelés parm i la population générale, mais globalem ent l’incidence du syndrome grippal est restée norm ale pour la saison durant le mois de novembre. F in lan d e (22 novembre 1993).1Deux cas de gnppe A diagnostiqués au début novembre ont m aintenant été confirmés par isolement comme étant dus au virus A (H 3N 2). D ’autres cas de grippe A e t de grippe A(H3N2) ont été décélés, mais l’activité grippale se lim ite à des cas sporadiques et des flambées locales dans quelques écoles et dans une unité militaire. 1 Voir N ” 47, 1993, p. 350
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECOUD, N s . 4 9 , 3 DECEMBER 1 9 9 3 *
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N * 4 9 , 3 DÉCEMBRE 1 9 9 3
N orw ay (24 N ovem ber 1993). T he incidence o f influenza like illness has increased, and 15 out o f 20 countries re ported rates above 100 per 100 000 population during the week ending 21 November. One county in the south-east reported a rate o f 200 per 100 000 population. Absenteeism in schools and cases among the elderly have also increased. Influenza A virus has been isolated from 10 cases. S p ain (19 Novem ber 1993). Influenza A has been diag nosed in a sporadic case in Barcelona. Sw eden (20 Novem ber 1993).1 An outbreak of influenza A was reported in Stockholm during the week ending 21 N o vember. A t that tim e the num ber of cases started to increase in other parts o f the country and high absenteeism was reported in some primary schools in the centre. M any cases o f influenza A have been diagnosed. 1 See No 47, 1993, p. 350.
N orvège (24 novembre 1993). L ’incidence du syndrome grippal s’est accrue, et 15 des 20 comtés ont signalé des taux supérieurs à 100 pour 100 000 habitants au cours de la semaine qui s’est achevée le 21 novembre. U n comté du sud-est a signalé un taux de 200 pour 100 000. L ’absentéisme scolaire et les cas parm i les personnes âgées ont aussi augmenté. Le virus grippal A a été isolé de 10 cas. E spagne (19 novembre 1993). La grippe A a été diagnostiquée dans un cas sporadique à Barcelone. S uède (20 novembre 1993).1U ne flambée de grippe A a été signalée à Stockholm au cours de la semaine qui' s’est achevée le 21 no vembre. Le nom bre de cas a alors commencé à s’accroître dans d ’autres régions du pays et u n absentéisme élevé a été signalé dans des écoles primaires situées dans le centre du pays. D e nom breux cas de grippe A ont été diagnostiqués. 1 Voir N" 47, 1993, p. 350.
AUTOMATIC TELEX REPLY SERVICE for Latest Available Information aa Communicable Diseases Telex Number 415 768 Geneva Exchange identification cades and compose: ZCZC ENGL (for reply in English) ZCZC FRAN (for reply in French)
SERVICE AUTOMATIQUE DE RÉPONSE PAR TÉLEX pour les dernières informations sur les maladies transmissibles Numéro de télex 415768 Genève Faire échange d'indicatifs et composer le code: ZCZC ENGL (pour une réponse en anglais) ZCZC FRAN (pour une réponse en français)
MALADIES SOUMISES AU REGLEMENT
‘_-J * .!■ n n »
Notifications received from 26 November to 2 December 1993 C - cases, D - d eath s,... - data not yet received, î - imported, r - revised, s - suspect
Notifications reçues du 26 novembre au 2 décembre 1993 C - cas, D - décès, .. - données non encore disponibles, i - importé, r - révisé, s - suspect
Choiera • Choléra Africa • Afrique S m ith A frica A friq u e d u S ud ...................................................... . ........50 Asia • Asie C D
Plague • Peste Africa • Afrique D 1 VT-31 VII C
2
H o n g K ong ........................................................ In d o n esia - In d o n ésie
24-25 XX . 2 (1 0 0 5.1X.30 X
C D M a d ag asc ar 19-25.X Antananarivo Province Anjozorobe S Préf. ............ . . . . . . . . . . 2 ( 1 j) 0 Soavinandnana S. Pref, . . . . . . . . . . . 2 0 Fumarant&oa Province Ambatofinandrahana S Préf ........... 1 0 Toamasma Province Moramanga S . Préf.................................. 2 0
Areas removed from the infected area list between 26 November and 2 December 1993 F or criteria used in compiling this list, see No, 44, p 328
Zones supprimées de la liste des zones infectées entre le 26 novembre et le 2 décembre 1993 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N° 44, p 328
Choiera • Choléra
Asia • Asie P a k ista n North West Frontier Province Kohat District Mansehra District Swabi District Punjab Province Rawalpindi/Islamabad District Sind Province Karachi City
T e lex:4154)6 F o x:78800 11 (Attention EPIDNATIONS for notifications of diseases sublet to the regulations) Autom atic telex reply service: Telex 415768 Geneva followed by ZCZC ENGL for reply in English Price o f the Weekly tpidemiologkal Retord Annual subscription Sw. fr. 170.7.600 12.93
Télex: 415416 Fax: 788 0011 (A l'attention d'EPIDNATlONS concernant les notifications des maladies soumises au reglement) Service automatique de réponse par té lex: Télex 415768 Genève s u iv i de ZCZC FRAN pour une réponse en français P rix du Relevé épidémiologique hebdomadaire Abonnement annuel Fr. s. 170.ISSN 0049-8114 368
Printed In Switzerland