Intérêt des moustiquaires imprégnées d'insecticides dans la lutte antipaludique : où en sont les essais de terrain ?

Interet des moustiquaires impregnees d'insecticides dans la lutte antipaludique: ou en sont les essais de terrain?* A. Bermejo1 & H. Veeken2 Les moustiquaires impr6gn6es opposent aux moustiques une barriere physique en les repoussant et en les tuant. D'apres les essais d'intervention en population, ces moustiquaires permettent en secteur a transmission faible et mod6r6e d'6viter la mortalit6 et la morbidit6 liees au paludisme - mais n'emp6- chent pas l'infection palustre; les essais en secteur a transmission 6lev6e ne sont pas aussi encoura- geants. La comparaison et l'interpr6tation des r6sultats obtenus dans les divers essais est difficile, en raison de la variabilit6 de l'6pid6miologie du paludisme et de plusieurs faiblesses m6thodologiques. On a envisag6 dans cet article les points qui pr6sentent des difficult6s, a savoir la d6finition d'indicateurs de sant6 appropri6s, le contr6le de l'utilisation des moustiquaires, I'attribution par tirage au sort des moustiquaires, le choix des t6moins, I'analyse statistique et la comparaison de l'introduction des mousti- quaires a d'autres interventions. D'autres essais d'intervention en population, qui accorderont une atten- tion particuli6re a la m6thodologie et a l'6valuation de leur impact sur le paludisme, sont n6cessaires. Le paludisme est de loin la plus importante des affections transmises par des insectes avec un taux d'infection annuel de 100 millions de personnes (1). Dans la mesure oiu la plupart des moustiques qui transmettent le paludisme piquent la nuit 'a l'interieur des habitations, les moustiquaires impregnees d'insecticide pourraient avoir un r6le protecteur inte- ressant. L'evaluation des interventions de lutte anti- paludique en population est truffee de difficultes. La variabilite de l'epidemiologie palustre et l'emploi d'indicateurs cliniques et entomologiques differents rendent difficile la comparaison et l'interpretation des resultats. L'interet des moustiquaires impregnees est donc encore conteste (2). Cet article fait le point sur les essais de terrain qui se sont donne pour objec- tif d'evaluer l'interet pour la lutte antipaludique des moustiquaires et des rideaux impregnes; apres avoir resumd les resultats il met en lumiere les difficultes methodologiques et les questions qui demandent un supplement d'investigation. Mode d'action Les moustiquaires et les rideaux impregnes de pyre- thrinofdes diminuent le contact homme/vecteur en * L'article original a ete publi6 en anglais dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 70(3): 293-296 (1992). Poste actuel: delegue de la Croix-Rouge espagnole en Bolivie. Tires a part: Dr Alvaro Bermejo, San Cayetano 3 40D, 28005 Madrid (Espagne). 2 Consultant en sante publique. NO de tire a part: 5295 jouant le r6le de barriere physique, en repoussant les moustiques et en les eloignant des habitations (3, 4). L'impregnation augmente 1'efficacite d'une mousti- quaire qui serait dechiree (5) et empeche les mous- tiques de piquer les dormeurs a travers le tulle (6). La distribution de moustiquaires impregnees a l'ensemble d'une communaute offre une protection individuelle mais peut aussi modifier en profondeur la transmission palustre ("effet de masse") en tuant les moustiques et donc en diminuant leur population. La diminution de densite de la population de mous- tiques, observee dans plusieurs etudes (7-11), est benefique pour toute la communaute, y compris pour les personnes qui n'utilisent pas de moustiquaire. Les essais sur le terrain Resultats Le degre de protection conferee par les mousti- quaires impregnees depend de la situation locale. La diminution du nombre de piqures infestantes est plus grande quand les moustiques ont un comportement endophage, piquent tard la nuit et ne sont pas exclu- sivement anthropophiles (12). L'intervention peut modifier ces caracteristiques: on a pu observer une tendance importante des moustiques a piquer hors des maisons et plus tot dans la soiree (10, 11) sans toutefois que des conclusions definitives puissent &re tirees de ces observations. Les etudes entomolo- giques montrent que les moustiquaires impregnees diminuent le contact homme-vecteur ainsi que la densite vectorielle. Ces diminutions ont-elles un effet benefique sur l'etat de sante? C'est la question a Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 70 (4): 415-419 (1992) © World Health Organization 1992 415 A. Bermejo & H. Veeken laquelle essaie de repondre la mesure de la mortalite et la morbidite palustres. Dans quelques enquetes (13-15), quaires impregn6es ont et6 distribuees personnes, les autres personnes de la servant de temoins. Par contre, dans la essais de terrain les moustiquaires impri 16-19) ou les rideaux impregnes (20) o bues a l'ensemble de la communaute I introduire l"'effet de masse" dans 1'&, leur influence sur la sante. Le tablea l'influence sur la mortalite et la morbid observee dans cette demi&e categorie mentionne les etudes qui apportent s d'informations pour pouvoir evaluer la n La diminution de prevalence dc palustre n'est pas constamment retrouve la densite parasitaire et l'incidence pathc significativement diminuees dans la essais. D'apres ces resultats, l'impregnat see des moustiquaires et des ride, d'influence sur la diminution du nomb tions "massives" debouchant sur des acc que sur la prevention de l'infection. L dans lequel la mortalite palustre a montre une plus grande protection contrc que contre la morbidite palustres (17). C mal explique; il pourrait resulter d'une d la charge sporozoftique moyenne des infestants (8), ou de la protection contre Tableau 1: Indicateurs de la mesure de 1'i moustiquaires impregn6es sur l'etat de sai essais (7-9, 16-20) ou les moustiquaires bu6es A toute la population Reference bibli R6sultats significatifs Indicateur (P <0,05) Indice spl6nique Prevalence de l'infection palustre Densite parasitaire Incidence du paludisme clinique Mortalite infantile 8 19., (16a)b 7, 20, (16-) 7, 8, 16a, 20, (9) 17 a Diff6rence significative dans certaines classes taines populations, mais pas dans toutes. b La mise entre parentheses des references b indique que les tests de signification n'ont pas que les resultats montrent simplement une dimin ou non. c Incidence de l'infection palustre. l'impact sur les mousti- a certaines communaute plupart des egnees (7-9, nt ete distri- )our pouvoir valuation de .u 1 resume lite palustres d'essais. I1 tations responsables de la gravitd des episodes en sec- teur a transmission elevee. D'autres travaux sont necessaires pour etudier les liens entre l'inoculum sporozoltique (taille, nombre et frequence) d'une part et d'autre part l'infection, la maladie et la mortalite (21). En secteur d'hypertransmission, la protection contre les acces palustres et le deces du au paludisme est peut-etre le resultat le plus interessant car la gravi- te du paludisme est limitee sans que l'acquisition de l'immunite vis-a-vis de la maladie soit diminu6e (22). Les problemes methodologiques uffisamment Les essais controles randomises sont la methode nethode. d'evaluation normale des agents et des protocoles l'infection therapeutiques nouveaux et ils sont menes au niveau e; par contre des individus (23). L'extension de cette methode aux logique sont interventions en population est difficile, en particu- plupart des lier quand il s'agit de mesurer l'impact sur la sante ion gen6rali- des interventions de lutte antipaludique. Il est diffici- aux a plus le de tirer de ces essais des conclusions solides en re d'infesta- raison d'un certain nombre de difficultes methodolo- es palustres, giques. ,e seul essai i) Les indicateurs de sante. L'indicateur de ete mesuree l'impact sur la sante le plus souvent utilise est l'inci- la mortalite dence du paludisme clinique. Cependant, ni la d6fini- e resultat est tion de l'acces palustre ni les methodes de depistage iminution de ne sont standardisees. On a par exemple dans 1'essai moustiques (8) activement recherche les sujets febriles les surinfes- (>37,5 °C) ayant une parasitemie >5000 parasites/ml, tandis que dans 1'enquete (7) les cas de fievre ont e comptabilises apres autos6lection (>38 °C) et une parasitemie >10 000 parasites/ml a e retenue. Si nfluence des l'on ajoute qu'en secteur d'holoendemie palustre, les nte dans huit porteurs sains parasites sont nombreux et que les)nt WtE distri- moustiquaires impregn6es offrent une meilleure pro- tection contre les infestations "massives", l'ecart ographique entre les resultats de certains essais pourrait s'expli- quer, du moins en partie, par la methodologie utifis6e Resultats non pour la recherche des cas (12). significatifs L'utilisation de la mortalite infantile comme 20 indicateur de l'influence sur la sante est particuliere- ment prometteuse. Cependant, deux facteurs de 7, 8, 18, 19a, confusion interviennent dans la mesure de cette mor- 20, (16a) talite: l'effet indirect du paludisme sur la mortalite, (16a) et les autres causes de deces qui entrent en competi- tion avec le paludisme. Une etude realis6e en Guya- 18c ne (24) donne a penser que le paludisme modifie indirectement la mortalite due aux maladies respira- toires aigues et chroniques et la mortalite neonatale dage ou cer- (par l'intermediaire de l'etat de sante de la mere). Ainsi peut s'expliquer que la r6duction globale de ibliographiques mortalite observ6e en Gambie (17) est superieure a uti raliss, et la reduction attendue resultant de la prevention desution, marqu6e d6ces directement attribuables au paludisme. Le pro- jet Garki illustre la question de la competition des WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992416 Moustiquaires impregnees d'insecticides et lutte antipaludique risques: avant 1'intervention, Plasmodium falciparum etait la cause immediate de nombreux deces infan- tiles, mais la lutte antipaludique n'a permis d'eviter qu'un petit nombre de deces, la mortalite due aux autres causes ayant augmente (25). L'existence de cette competition limite les possibilites d'extrapola- tion des effets a court terme des essais d'intervention qui visent a eliminer une cause unique de deces. ii) L'utilisation des moustiquaires. Les mousti- quaires ou les rideaux etant distribues, rien ne garan- tit qu'ils seront utilises. I1 est en effet remarquable que l'utilisation r6elle des moustiquaires ne figure pas dans les donnees recueillies (7-9, 18, 20); l'absence d'impact sur la morbidite palustre de l'etude (18) a en fait e attribuee, apres une etude de suivi (26), a la non-utilisation des moustiquaires. Le paludisme a une saisonnalite marquee et sa reparti- tion par age est inegale, ce dont la plupart des essais tiennent compte; aucun cependant ne tient compte de ce que l'utilisation des moustiquaires et des rideaux est peut-etre aussi saisonniere et liee a l'age. Ces donnees devront figurer dans les futurs essais. iii) La randomisation. L'attribution des mousti- quaires par tirage au sort garantit que les facteurs de confusion touchent avec la meme probabilite le grou- pe d'intervention et le groupe de comparaison. Le tirage au sort est particulierement souhaitable lors- qu'on mesure des variables comme la mortalite infantile, car il est extremement difficile de tenir compte de tous les facteurs de confusion possibles. Dans la plupart des etudes (7, 9, 16-20) l'interven- tion n'a pas 6te appliqu6e par tirage au sort et elles risquent donc d'etre biaisees. I1 ne faut cependant pas ignorer les difficultes logistiques des essais d'intervention en population randomises. Le veritable essai en double aveugle n'est pas une solution praticable: en effet, la r6duction des nui- sances dues aux insectes risque d'etre si importante que ni la population d'etude ni le personnel de l'enquete ne pourront ignorer quel est celui des deux groupes qui a requ les moustiquaires impregnees. Cependant, les frottis et les questionnaires sur la cause de d6ces devront etre codes avant la lecture, de fa,on a limiter un biais possible a cette etape de l'enquete. Aucun essai realise ne precise si le codage a et6 ou non effectu6. iv) Les temoins. La transmission palustre varie de fa,on imprevisible d'une annee a l'autre et d'un village a l'autre. La variation annuelle empeche l'uti- lisation de temoins historiques et il faut donc recou- rir a des temoins contemporains. Dans trois essais (9, 18, 20), les donn6es "avant", recueillies avant l'inter- vention n'ont pas permis de montrer que la commu- naute temoin et la communaute d'intervention 6taient comparables. Dans deux des essais (8, 17), les don- nees "avant" ont mis en evidence une difference ini- tiale entre les groupes. On peut se demander si dans ces conditions les temoins permettent d'estimer reel- lement ce qui se passe dans le groupe d'intervention si les moustiquaires imprdgnees n'ont pas d'effet d'autant plus que les moustiquaires n'ont pas ete attribuees par tirage au sort. v) La taille de lechantillon. Lorsqu'on evalue l'int6ret pour la lutte antipaludique de la distribution de moustiquaires impregnees a la totalite de la com- munaute, les individus et les menages ne sont pas des unites independantes. L'unite d'echantillonnage est la communaute ou le village, et I'analyse porte sur des differences entre groupes (23). Les tests de signification qui supposent une independance des personnes enquetees sont donc a rejeter.a Plusieurs etudes (7, 9, 20) ont consiste a comparer la commu- nautd dans laquelle a eu lieu l'intervention a une communaute temoin, et donc a tirer des conclusions par comparaison communaute a communaute. Cela revient a traiter un sujet et 'a prendre un autre sujet comme temoin (27). La taille qu'il faut donner a l'echantillon depend de l'impact sur la sante que l'on veut mesurer, de la puissance souhaitee de l'etude et de la duree d'etude. II faut par exemple une etude de suivi de deux ans sur environ 40 communautes de 1000 personnes pour avoir 90 chances sur 100 de reperer une diminution de 30% de la mortalite infan- tile. La taille de 1'echantillon peut etre diminuee en appariant les communautes sur leurs caracteristiques avant enquete. I1 faut que les differentes communau- tes soient distantes d'au moins un kilometre pour que les populations de moustiques soient bien separees. vi) Comparaison de l'intervention d d'autres mesur-es de lutte. I1 n'y a que deux essais de terrain qui comparent les pulverisations domiciliaires de DDT et l'utilisation des moustiquaires impregnees de pyr6thrinoYdes (16, 22). Ils evoquent tous deux une plus grande efficacite des moustiquaires, mais d'autres etudes comparatives doivent etre realisees avant que l'on puisse remplacer les pulverisations par des moustiquaires impregnees. Conclusions L'objectif de l'article n'est pas de critiquer certains essais precis mais de resumer leurs resultats et de mettre en lumiere les problemes de l'evaluation des moustiquaires impregnees pour la lutte antipalu- dique. Ces problemes sont particuli&rement impor- tants car ils se poseront aussi avec les essais des vac- cins antipaludiques. a Organisation mondiale de la Sante. The use of impregnated bednets and other materials for vector-borne disease control. Document non publie WHO/VBC/89.981, 1989. WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 417 A. Bermejo & H. Veeken Les moustiquaires impregnees offrent une bonne protection individuelle contre le paludisme en dimi- nuant le contact avec le moustique. Leur utilite dans la lutte antipaludique depend de facteurs tels que le niveau de la transmission, les caracteristiques vecto- rielles, le statut immunitaire de la population, ses habitudes en matiere de sommeil et les contraintes financieres. Dans la mesure oii ces facteurs sont propres a un secteur, la plus grande prudence est necessaire lorsqu'on extrapole les resultats d'un sec- teur a un autre secteur. Les observations donnent a penser que les moustiquaires impregnees parvien- nent, en secteur 'a transmission faible et moderee, a prevenir la morbidite et la mortalite liees au paludis- me - mais pas l'infection palustre; les resultats obtenus en secteur d'hyperendemie ne sont pas aussi encourageants. D'autres essais sont indiscutablement necessaires et la methodologie des essais d'interven- tion en population qui visent a evaluer l'impact de l'intervention sur le paludisme sera mise au point avec soin. Ces essais devront inclure plusieurs com- munautes, suffisamment distantes pour que les popu- lations de moustiques soient separees. Les groupes d'intervention et les groupes temoins seront selec- tionnes par tirage au sort et leur comparabilite etablie avant l'intervention. I1 faudra systematiquement controler l'acceptabilite des moustiquaires et leur uti- lisation reelle. Les notions d'infection palustre, d'acces palustre et de deces lie au paludisme doivent etre precisees, et leur relation avec l'inoculum sporo- zoitique etudiee. Remerciements Nous souhaitons ici remercier MM. Pedro Alonso, Maurice King et Andrew Long qui ont bien voulu critiquer les ver- sions precedentes de cet article. Bibliographie 1. OMS, S6rie de Rapports techniques NO 735, 1986 (Comit6 OMS dexperts du paludisme: dix-huitieme rapport). Geneve, Organisation mondiale de la Sante, page 9. 2. Anonyme. Drawing the curtain on malaria. Lancet, 1:1515 (1991). 3. Snow, R.W. et al. 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