Nombre estimatif de cas de lèpre dans le monde

Nombre estimatif de cas de lepre dans le monde* S.K. Noordeen,' L. Lopez Bravo,2 & T.K. Sundaresan3 Pour la planification de la lutte antil6preuse, il est n6cessaire de disposer d'estimations du nombre de patients atteints de la lepre, aux niveaux local et mondial. Entre le milieu des ann6es 60 et le milieu des annees 80, les estimations mondiales ont 6t6 constantes, variant entre 10 et 12 millions. Avec l'introduction de la polychimioth6rapie (PCT) dans nombre de pays et la r6duction de la pr6valence qui en a r6sult6, il a fallu refaire une estimation mondiale. A partir de l'information disponible et de l'inter- pr6tation qui en a et6 faite, on a, en 1991, estim6 a 5.5 millions le nombre de cas de lepre dans le monde. Quant au nombre estimatif de sujets porteurs de d6formations dues a la l6pre, y compris les personnes d6sormais gu6ries, il se situe entre 2 et 3 millions. Introduction La lepre demeure un probleme de sante publique important dans la plupart des regions d'Asie, d'Afrique et d'Amerique latine. Le chiffre des cas enregistres par les programmes de lutte contre la lepre traduit l'ampleur du probleme; on reconnait, toutefois, que les chiffres ne refletent pas complete- ment la realite. C'est pourquoi, de temps en temps, l'on s'efforce d'estimer la prevalence aux niveaux national, regional et mondial. Ces toutes demieres annees, et particulierement depuis 1985, la situation relative 'a la lepre a change dans nombre de parties du monde, en raison de l'introduction de la polychi- miotherapie preconisee en 1981 par le groupe d'etude de l'OMS sur la chimiotherapie pour les pro- grammes de lutte antilepreuse (1); il a ainsi fallu determiner le nombre actuel de cas de lepre dans le monde, afin que la planification et les strategies futures puissent reposer sur des donnees plus fiables. Enquetes precedentes Difficultes rencontrees dans l'estimation du nombre de cas de lepre Les estimations de la prevalence des maladies sont generalement etablies 'a partir de resultats d'enquetes par sondage soigneusement preparees. Pour estimer * L'original anglais de cet article a ete publie dans le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 70(1): 7-10 (1992). 1 Chef, Service de la Lbpre, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Genbve 27, Suisse. Les demandes de tires a part doivent etre envoyees a cette adresse. 2 Medecin, Service de la Lepre. 3 Consultant, Service de la Lbpre. NO de tire a part: 5261 la prevalence de la lepre, on a procede ainsi dans des contextes limites (2) et des methodes detaillees ont ete dlaborees.a Toutefois, s'agissant d'obtenir des donnees sur la prevalence au niveau d'une grande region ou d'un pays, les sondages ne sont ni pra- tiques ni rentables, principalement en raison de la tres faible frequence des cas de lepre et de leur repar- tition inegale, ce qui exige des echantillons de taille dnorme si l'on veut atteindre un degre de precision satisfaisant. De plus, des erreurs independantes de 1'edchantillonage - couverture insuffisante au niveau de l'examen des individus, variations d'un observa- teur 'a l'autre, definitions variables et imprecises de ce qu'est un cas - donnent lieu 'a des inexactitudes importantes qui compliquent l'interpretation, meme quand il s'agit d'enquetes de masse. En depit de ces difficultes, il est necessaire d'obtenir des estimations de la prevalence de la lepre 'a differents niveaux, ce que l'on s'est efforce de faire en utilisant des methodes indirectes, telles que des extrapolations par I'application de facteurs de correction aux donnees deja disponibles (nombre de cas enregistres, par exemple). Ces facteurs de correction sont issus d'informations apparemment fiables sur des zones limitees. Des extrapolations ont egalement ete ten- tees 'a partir d'informations sur la prevalence chez les enfants (3), sur la prevalence des deformations, et meme a partir d'enquetes rapides dans les villages. Parfois, il a ete suggere de combiner plusieurs methodes.b I1 faut admettre que, meme si du point de a Sundaresan, T.K. Les sondages dans la lutte antildpreuse. Manuel pr6paratoire. Document OMS non publi. WHO/CDS/LEP 86.1, 1987. b Rapport dune reunion sur les methodes d'evaluation rapide du probleme de la lepre; 15-16 avril 1988. Doc. OMS non publie, WHO/CDS/LEP/88.2, 1988. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 70(2): 161-164 (1992) © Organisation mondiale de la Sante 1992 161 S.K. Noordeen et al. vue purement statistique, la precision de beaucoup de ces estimations peut etre remise en question, elle est en general suffisante pour la planification. Prec6dentes estimations mondiales Les estimations etablies par l'OMS concemant la prevalence dans le monde a un moment donne tra- duisent l'ampleur de la lepre au niveau mondial. Ces estimations se sont averees precieuses pour la plani- fication et l'etablissement des priorites. En 1966, sur la base d'une analyse par pays, le nombre total de cas dans le monde a dtd estime 'a 10 786 000 (4). Ce chiffre a ete mis 'a jour en 1972 et ramene a 10 407 200 (5). Dans son cinquieme rapport, le Comite d'experts de l'OMS estimait a plus de 12 millions le nombre de cas de lepre (6). En 1983, un groupe d'etude de 1'OMS citait dans son rapport sur l'epidemiologie de la lepre et la lutte antilepreuse (7) un nombre estimatif de 11 525 000 cas. Depuis lors, le chiffre estimatif de 10-12 millions a frequemment ete mentionne dans plusieurs documents. Pour toutes ces estimations, on pose pour hypothese que le nombre de cas est stationnaire dans les differents pays et au niveau mondial - tout recul de la maladie (guerison ou deces) etant contrebalance par l'appari- tion de nouveaux cas - et que les definitions du "cas" demeurent inchangees. Methodologie Methodes appliquees pour etablir les estima- tions actuelles Nul n'ignore que les cas de lepre sont inegalement repartis, aux niveaux mondial et national, voire local. D'apres les cas enregistres, il apparait clairement que les 25 pays les plus touchds regroupent 95% de tous les cas enregistrds dans le monde, 82% des cas etant recenses dans les cinq premiers de cette liste (8). C'est pourquoi, afin d'etablir une estimation mondia- le raisonnablement fiable de la prevalence de la lepre, une attention plus grande a ete apportee a l'estimation du nombre de cas dans ces 25 pays et il a ete procede a un examen detaille de l'information sur les cas enregistres. Pour les cinq pays en tete de liste, les estimations ont ete obtenues par des exa- mens approfondis de l'information disponible et par des discussions avec les administrateurs de program- me concernes. D'une facon gendrale, l'estimation concemant les 25 pays a ete etablie par application de facteurs de correction aux cas enregistres, extra- polation a partir d'autres donnees du meme genre et etude des renseignements foumis par les consultants de I'OMS et les administrateurs de programme. En ce qui conceme les 127 autres pays et territoires qui notifient des cas de lepre, les estimations ont ete eta- blies en mettant au point et en appliquant des fac- teurs de correction appropries a chaque Region de l'OMS, sauf lorsque l'on disposait de donnees plus fiables, dont certaines recueillies anterieurement au moyen d'un questionnaire. On a pris comme facteur de correction pour chaque Region le rapport entre les nombres de cas enregistres dans les pays de la region figurant parmi les 25 les plus touches et les estima- tions anterieures. Certes, il s'agit 1a d'une methode quelque peu rudimentaire, mais qui a permis d'obte- nir des estimations mondiales relativement satisfai- santes. Estimations actuelles Nombre de cas dans le monde Le nombre mondial de cas de 1epre, obtenu selon la m'thodologie precitee, a ete estime en 1991 a envi- ron 5,5 millions, soit la moitie des 10-12 millions estimes pendant les annees 1960, 70 et 80. Cette reduction sensible s'explique principalement par a) le nombre important de patients gueris par la PCT, un traitement de duree limitee; b) le fait qu'ont ete elimines des registres les sujets dont le cas ne corres- pond pas a la definition donnee par le Comite OMS d'experts de la lepre dans son sixieme rapport, oCu il est recommande, pour la determination de la preva- lence, de ne considerer comme "cas de lepre" que les malades necessitant ou recevant une chimiotherapie; c) les effets tardifs possibles des activites de lutte reposant sur le traitement a base de dapsone dans certaines regions; d) le renforcement des activites antilepreuses dans nombre de pays, avec l'introduc- tion de la PCT; et e) la diminution naturelle du nombre de cas, telle qu'on peut l'observer dans cer- taines regions d'Afrique. Le Tableau I indique le nombre estimatif de cas de lepre par Regions OMS. Nombre de patients et d'anciens patients, porteurs de deformations mutilantes Si les estimations font etat de 5.5 millions de cas necessitant et recevant une chimiotherapie, il y a par ailleurs un nombre important de patients qui sont gueris et rayes des registres, mais qui sont porteurs de deformations residuelles de degre 2, suivant l'echelle OMS (10). La readaptation de ces sujets represente une charge importante pour la communau- te. Actuellement, comme la readaptation ne fait pas partie des activites de la plupart des programmes de WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992162 Nombre estimatif de cas de l&pre dans le monde Tableau 1: Nombre estimatif de cas de lApre dans les pays, par R6gion OMS, en 1991 Nombre (x1000), par Region OMS Nombre de cas Mediterran6e Asie Pacifique Total par pays Afrique Am6riques orientale Europe du Sud-Est occidental (xl 000) .200 360( 1) 270 (1) 0 (0) 0 (0) 3440 (3) 0 (0) 4070( 5) 100-199 0 (0) 0 (0) 0 (0) 0 (0) 250 (2) 120 (1) 370( 3) 20-99 375 (9) 57 (2) 152 (3) 0 (0) 54 (1) 87 (2) 725 (17) 1-19 178 (21) 60 (10) 52 (8) 7 (2) 5 (2) 28 (7) 330 (50) <1 3 (15) 4 (27) 3 (10) 2 (12) 1 (1) 3 (12) 16 ( 77) Total 916 (46) 391 (40) 207 (21) 9 (14) 3750 (9) 238 (22) 5511 (152) a Les chiffres entre parenthoses indiquent le nombre de pays concern6s. lutte antilepreuse, ceux-ci ne possedent ni ne conser- vent d'informations sur ces patients; il existe cepen- dant un certain nombre de donnees sur les patients porteurs de deformations qui sont en traitement. Avec l'utilisation accrue de la polychimiotherapie et vu le nombre important de patients rayes des registres, certains programmes axent davantage leur action sur les patients porteurs de deformations, que ceux-ci soient en traitement ou gueris. I1 devient, par consequent, imperatif d'etablir des estimations rela- tives a ces patients. On peut tenter d'estimer le nombre de patients porteurs de deformations en par- tant d'hypotheses raisonnables sur a) le nombre esti- matif de cas nouveaux survenus dans le passe, en revenant au moins cinquante ans en arriere; b) la proportion de ces sujets que la maladie a mutiles; c) le taux de survie des patients porteurs de deforma- tions; et d) l'intensite et l'efficacite des activites de lutte antilepreuse. Afin d'etablir une estimation mon- diale du nombre de sujets porteurs de deformations dues 'a la Iepre et toujours en vie en 1991, un certain nombre d'hypotheses ont ete emises sur les facteurs precites et differents chiffres couvrant differentes periodes ont ete avances, relatifs a l'estimation des nouveaux cas, ai la proportion de sujets que la mala- die a mutiles et aux taux de survie. Ainsi, en fonction des hypotheses retenues, il y aurait dans le monde entre 2 et 3 millions d'individus porteurs de defor- mations (degre 2 sur 1'echelle OMS) dues a la lepre (qu'il s'agisse de cas actifs ou non). Nombre de cas dans les 25 pays les plus touches par la lepre Le tableau 2 donne des informations sur le nombre estimatif de cas dans les 25 pays les plus touches, ainsi que le nombre de cas enregistres dans chaque pays par Region OMS. II se trouve que ce sont ega- lement des pays oiu l'on recense plus de 20 000 cas. Lorsque l'on parle des 25 pays ayant le plus grand nombre estimatif de cas de lepre (ces 25 pays representant a eux tous 93,7% du total estimatif de cas dans le monde), on se refere uniquement a la part qu'ils detiennent dans le nombre total de cas dans le monde, et pas necessairement au taux estimatif de prevalence. Ainsi, selon qu'il s'agit du nombre esti- matif de cas ou du taux estimatif de prevalence, leur place dans le classement peut varier considerable- ment. Toutefois, la liste des 25 pays comptant le plus grand nombre estimatif de cas coincide (a 3 excep- tions pres) avec celle des pays ayant le plus grand nombre de cas enregistres, encore que le classement ne soit pas le meme dans les deux listes. Commentaire et conclusions I1 est clair qu'il est necessaire de disposer, aux fins de planification, d'estimations des cas de lepre 'a dif- ferents niveaux, meme si les methodologies utilisees et les donnees disponibles ont leurs limites et ne sont pas parfaites. Au niveau mondial, il est urgent d'actualiser les chiffres, etant donne, surtout, les changements majeurs qui se sont operes depuis 7 'a 8 ans, consecutivement 'a la mise en place de la poly- chimiotherapie et des activites connexes. I1 importe egalement d'etre conscient du fait qu'une certaine proportion de patients gueris sont porteurs de defor- mations, qu'il faut les aider 'a se readapter, et qu'il est donc necessaire, en plus d'evaluer l'ampleur du probleme dans l'optique de la maladie meme et de la chimiotherapie, d'estimer la charge qu'ils represen- tent pour la communaut. On pourrait considerer que le chiffre estimatif de 5,5 millions de cas est en-de,ca de la realite, surtout par rapport aux estimations precedentes. D'un autre cote, les estimations actuelles, etablies 'a partir des WHO Bulletin OMS. Vol 70 1992 163 S.K. Noordeen et al. Table 2: Cas estimatifs et cas enregistres dans les 25 pays principalement touch6s, par Region OMS, 1991 Nombre (xl 000) Region et pays Estimatif Enregistre Afrique Nigeria 360 156 Mozambique 65 24 Ethiopie 60 16 Zaire 58 9 Madagascar 50 19 C6te d'lvoire 40 14 Ouganda 30 8 Mali 28 13 Cameroun 22 10 Tchad 22 11 Sous-total 735 280 Asie du Sud-Est Inde 3000 1996 Myanmar 240 112 Indonesie 200 102 Bangladesh 150 25 Nepal 100 25 Thailande 54 13 Sous-total 3744 2273 Am6riques Bresil 270 260 Colombie 31 19 Argentine 26 16 Sous-total 327 295 Mediterranee orientale Soudan 52 36 Egypte 50 7 Iran 50 14 Sous-total 152 57 Pacifique occidental Viet Nam 120 20 Philippines 47 39 Chine 40 30 Sous-total 207 89 Total (25 pays) 5165 2994 Total (tous les pays) 5511 3162 informations sur les cas enregistres, pourraient etre jugees excessives, surtout au vu de la situation dans certains pays, oCu le nombre de cas enregistres com- prend une proportion notable de cas inactifs. Pour ce qui est d'une possible sous-estimation, il faut recon- naitre que les estimations precedentes faisant etat de 10-12 millions de cas datent de plusieurs annees et que depuis ce temps, la situation de la lepre a consi- derablement evolue. I1 faut donc savoir que l'estima- tion actuelle reflete les resultats positifs des activites de lutte antilepreuse de ces demieres annees. I1 est egalement clair que la polychimiotherapie donne une possibilite considerable de reduire encore la preva- lence de la maladie, et que le nombre estimatif de cas devrait donc baisser si le projet d'intensification de la lutte antilepreuse se concretise. En outre, il faut s'attaquer au probleme de la readaptation des 2 'a 3 millions de sujets mutiles des suites de la lepre, en utilisant les moyens existants et en mettant au point de nouvelles technologies et strategies qu'il s'agira d'appliquer largement. Bibliographie 1. OMS, Serie de rapports techniques, NO. 675, 1982 (Chimioth6rapie pour les programmes de lutte anti- l6preuse: rapport d'un groupe d'6tude de l'OMS.). 2. Bechelli, L.M. et al. WHO epidemiological random sample surveys of leprosy in N. Nigeria, Cameroon and Thailand. International journal of leprosy, 34: 223-243 (1966). 3. Bechelli, L.M. et al. Proposed method for estima- ting leprosy prevalence based on rates in children. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Sant6, 48: 502-503 (1973). 4. Bechelli, L.M. & Martinez Dominguez, V. The leprosy problem in the world. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 34: 811-826 (1966). 5 Bechelli, L.M. & Martinez Dominguez, V. Further information on the leprosy problem in the world. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sant6, 46, 523-536 (1972). 6. OMS, Serie de rapports techniques, NO. 607, 1977 (Comite OMS dexperts de la l6pre: cinquieme rap- port). 7. OMS, S6rie de rapports techniques, No. 716, 1985 (Epid6miologie de la l6pre et lutte antil6preuse: rap- port d'un groupe d'6tude de l'OMS). 8. Noordeen, S.K. et al. Global review of multidrug therapy in leprosy. Rapport trimestriel de statis- tiques sanitaires mondiales, 44: 2-18 (1991). 9. OMS, Serie de rapports techniques, N0. 768, 1988 (Comit6 OMS dexperts de la lepre: sixieme rap- port). 10. Organisation mondiale de la Sante Guide de la lutte antil6preuse, 2eme 6d. Geneve, 1988. 164 WHO Bulletin OMS. Vol 701992