Acute respiratory infections: the forgotten pandemic.

WHO News and activities Acute respiratory infections: the forgotten pandemic* Acute lower respiratory infections cause 19% of all deaths in children younger than 5 years and 8.2% of all disability and premature mortality (as measured by disability-adjusted life years (DALYs)). How- ever, acute lower respiratory infections receive only 0.15% of the research and development budget for health, which amounts to only US$ 0.51 per DALY - compared to US$ 85 per DALY for human immunodeficiency virus (HIV) infection, US$ 13 for asthma, US$ 10 for rheumatic diseases and US$ 0.32 for diarrhoeal diseases. In order to discuss the prevention and treatment of acute respiratory infections a major international conference, which was co-sponsored by WHO, took place on 7-10 July 1997 in Canberra and was at- tended by experts from all over the world. A total of 35 special workshops and 27 plenary sessions were held. Below is a summary of the conference communique. Developing countries In developing countries, pneumonia kills 3 million children every year, and other acute respiratory in- fections, principally measles and pertussis, kill an- other million children. This huge mortality goes virtually unnoticed and is a disgrace because we have the means to prevent such deaths: immunization and antibiotic treatment. Immunization. Most fatal pneumonia in children is caused by Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. Protein conjugate vaccines against H. influenzae type b (Hib) have been avail- able to children in developed countries for several years, and they have virtually eliminated diseases caused by this organism. The vaccine has been shown to be highly effective in preventing Hib pneu- * Based on: Acute respiratory infections: the forgotten pandemic. Communique of the Intemational Conference on Acute Respira- tory Infections, Canberra, July 1997. Detailed summaries of the conclusions reached by the 35 workshops held at the conference are available on the World Wide Web at the following URL: http://nceph.ann.edu.au/user/rnd868/aricon.html. Requests for reprints should be sent to: Director, Division of Child Health and Development, World Health Organization, 1211 Geneva 27, Switzerland. Reprint No. 5828 monia and meningitis in children in developing countries, but it is not used in such countries because it is too expensive and because the amount of illness caused by Hib has not been accurately determined in some countries (in part, because Hib is difficult to grow in culture). In addition to decreasing the burden of disease caused by Hib, urgent steps should be taken to reduce the price of Hib vaccine to developing countries. The dose of each injection might be sub- stantially reduced with minimal effect on efficacy; and manufacturers could charge developed countries a price that gives a return on the cost of developing and producing the vaccine, while charging develop- ing countries only the cost of production. Most donor countries are reluctant to make a long-term commitment to buying a vaccine for developing countries, but the Children's Vaccine Initiative should consider asking donors to pay for manufac- turers to gear up for very large-scale production of Hib vaccine, so that the economies of scale can be achieved rapidly and at minimal cost to purchasers in developing countries. Developed countries, the World Bank, and other international agencies should collaborate with the Children's Vaccine Ini- tiative to reduce the price of new vaccines to devel- oping countries. Several field trials of S. pneumoniae conjugate vaccine are planned, and it is likely that this vaccine will reduce mortality from pneumonia in developing countries even more effectively than Hib vaccine. It must be ensured that S. pneumoniae conjugate vaccines become available to children in developing countries much faster than has been the case with the conjugate Hib vaccine. In addition, the cur- rent unconjugated 23-valent S. pneumoniae vaccine should be further evaluated in developing countries. There is a need for a trial to investigate whether immunizing pregnant women reduces mortality among their infants. Consideration should also be given to performing trials designed to measure the effect on mortality of immunizing everyone in a com- munity aged 324 months; outcomes of interest would include mortality of young infants (who might be protected by the effects of maternal immuniza- tion), of children aged 6-23 months (who might be protected by reduced carriage of S. pneumoniae among those who have been immunized), and of people aged -24 months (who will be protected by the direct effect of immunization). Unless vaccines are made available to reduce mortality from bacterial pneumonia in developing countries, continued or even increasing use of antibi- Bulletin of the World Health Organization, 1998, 76 (1): 101-103 K World Health Organization 1998 101 WHO News and activities otics will promote further development of antibiotic- resistant bacteria, with the potential for these organ- isms to spread to developed countries. Even greater efforts should be made to increase the number of children immunized against measles and pertussis with the available vaccines. Standard treatment with antibiotics. S. pneumoniae and H. influenzae cause most fatal pneumonia in children, but these bacteria can be killed by several inexpensive antibiotics. WHO has developed simple guidelines for the antibiotic treatment of pneumonia in children in developing countries, and these have been incorporated into the programme for the Inte- grated Management of Childhood Illness (IMCI). Controlled trials have shown that the WHO antibi- otic treatment regimens reduce pneumonia mortality by 55% and mortality from all causes by 25%. A high priority is to make this simple treatment available to all children in developing countries. As in developed countries, widespread use of antibiotics in developing countries has resulted in many bacteria becoming partially or completely re- sistant to some antibiotics. The WHO protocols do not recommend the use of antibiotics for mild infec- tions, which constitute the majority of acute respira- tory infections; use of the protocols would reduce the total amount of antibiotics used in most develop- ing countries. However, in many countries, S. pneumoniae and H. influenzae are often resistant to sulfamethoxazole + trimethoprim (co-trimoxazole), the least expensive antimicrobial agent that is rec- ommended by WHO. A controlled trial should be carried out of amoxycillin given orally three times a day for 2 days, rather than 5 days, to children with mild pneumonia; if effective, such a regimen would make the cost of a course of amoxycillin comparable to that of co-trimoxazole. The diagnosis of pneumo- nia needs to be improved and made more specific to ensure that the use of antibiotics is restricted to chil- dren who will really benefit from them. Developing countries should make serious efforts to regulate the use of antibiotics, for example, by making them available only on prescription from a health worker. Strong support needs to be provided to develop- ing countries to help them improve and maintain simple health care delivery systems. Greater efforts are needed to involve communities in health care, so that effective treatment becomes available to a much higher proportion of children. Reliable information systems should be established so that high quality data are available to assist in planning for the control of acute respiratory infections. Further research is needed on the role of chlamydia, mycoplasma and ureaplasma in causing pneumonia in children in developing countries, and on the etiology and man- agement of ear disease. Research is needed on the relative importance of upper respiratory tract infec- tion and skin infection with group A ,-haemolytic streptococci, and improved guidelines are required for the presumptive treatment of streptococcal phar- yngitis to prevent crippling cardiac disease. In coun- tries where human immunodeficiency virus (HIV) infection is common, the impact of respiratory infec- tions is likely to increase substantially. Standardized antibiotic treatment has the po- tential to achieve worthwhile reductions in mortality from pneumonia. However, the impact will be lim- ited by difficulties in ensuring that antibiotics are available to all children all the time, and by increas- ing bacterial resistance to antibiotics. It is therefore most important that increased efforts be made to ensure that children in developing countries are im- munized soon with H. influenzae type b vaccine and with the conjugated S. pneumoniae vaccine as soon as it is available, and that use of the less expensive unconjugated S. pneumoniae vaccine be fully evalu- ated in pregnant women and in all individuals aged :24 months. Developed countries In developed countries, acute respiratory infections are the leading cause of morbidity, accounting for 20% of medical consultations, 30% of absences from work, and 75% of all antibiotic prescriptions. Such infections are therefore very expensive because of the large number of days of work lost and the high cost of treatment. Nevertheless, there has not been adequate systematic evaluation of the effects of these infections or of available evidence about effec- tive methods of prevention and treatment. For ex- ample, 75% of antibiotic prescriptions are for acute respiratory infections, but most of the prescriptions are unnecessary; unnecessary use of antibiotics is expensive and hastens the development of antibiotic resistance. There is a need to develop guidelines for the rational use of antibiotics for acute respiratory infections in adults and children in developed coun- tries, and to devise ways of ensuring that these guide- lines are followed closely by medical practitioners. No drug has a substantial effect on the course of viral upper respiratory infections, and doctors and their patients need to be helped to work together to en- sure that drugs are used appropriately. Influenza and pneumococcal pneumonia are still major causes of morbidity and mortality; there needs to be greatly increased use of both influenza vaccine and unconjugated 23-valent pneumococcal vaccine in high-risk groups in developed countries. Further evaluation is needed of the effects of ciga- rette smoking, air pollution, and child care on acute WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998102 WHO News and activities respiratory infections. Vitamin C and zinc supple- ments may reduce the severity of the common cold, and more evidence for this needs to be obtained. The possible therapeutic and prophylactic role of tradi- tional medicines needs rigorous evaluation. Many indigenous populations in developed countries have very high morbidity and mortality from acute respi- ratory infections, and substantial efforts need to be made to reduce this burden of disease. There is a need for further research on vaccines against pertussis, S. pneumoniae, non-serotypable H. influenzae, parainfluenza virus, adenovirus, and respiratory syncytial virus, and on effective antiviral drugs. There is encouraging evidence that immuniza- tion of pregnant women with some of these new vaccines may protect their babies against the serious effects of respiratory tract infection in early infancy. Conclusions Developing countries * Too many children continue to die from pneumonia. * Immunize children with H. influenzae type b vaccine now. * Make conjugate S. pneumoniae vaccine available soon. * Define the role of unconjugated S. pneumoniae vaccine. * Make antibiotic treatment of pneumonia available to all children. Developed countries * Systematically evaluate evidence about respira- tory infections. * Develop and promote guidelines for antibiotic prescribing. * Drugs have little effect on viral upper respiratory infections. * Greatly increase use of influenza and pneumo- coccus vaccines. Worldwide * Acute respiratory infection causes 8.2% of disease burden, but receives only 0.15% of research money. * Allocate more money to research on acute respi- ratory infections. * US $8000 million per year is wasted on sympto- matic treatment. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 103 Notes et activites OMS Infections respiratoires aigues: une pandemie oubliee* Les infections aigues des voies respiratoires inf6rieures sont responsables de 19% de l'ensemble des d6ces chez les enfants de moins de 5 ans et de 8,2% de l'ensemble des incapacites et des dec's prematures (mesures par les annees de vie corrigees de l'incapacite ou DALY). Ces affections ne b6n6ficient toutefois que de 0,15% du budget recher- che-d6veloppement en sante, avec seulement 0,51 dollars des Etats-Unis (USD) par DALY, contre USD 85 par DALY pour l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine (VIH), USD 13 pour l'asthme, USD 10 pour les maladies rhumatismales et USD 0,32 pour les maladies diarrheiques. Une vaste conference internationale copar- rainee par l'OMS, consacree a la prevention et au traitement des infections respiratoires aigues et reunissant des experts du monde entier a eu lieu du 7 au 10 juillet 1997 a Canberra. Au total, 35 ateliers sp6cialises et 27 seances pl6nieres ont eu lieu. On trouvera ci-dessous un resume du communique publi6 a la suite de la conference. Pays en developpement Dans les pays en d6veloppement, la pneumonie tue 3 millions d'enfants chaque annee et les autres infections respiratoires aigues, principalement la rougeole et la coqueluche, un million d'enfants de plus. Cette 6norme mortalite passe pratiquement inaperque et est inacceptable car nous avons les moyens de l'empecher par la vaccination et l'antibiotherapie. Vaccination. Chez l'enfant, la plupart des pneumonies mortelles sont dues a Streptococcus pneumoniae et a Haemophilus influenzae. Dans les pays d6veloppes, des vaccins prot6iques conjugues * D'apres: Acute respiratory infections: the forgotten pandemic. Communique of the Intemational Conference on Acute Respira- tory Infections, Canberra, July 1997. Des resumes d6tailles des conclusions des 35 ateliers organises pendant la conference sont disponibles sur Internet a I'adresse suivante: http://nceph.ann.edu.au/user/rnd868/aricon.htmI. Tires a part: Directeur, Division de la Sante et du Developpement de l'Enfant, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27, Suisse. Tire a part No 5829 contre H. influenzae type b (Hib) sont utilisables depuis plusieurs anndes chez l'enfant, et ont pratiquement elimine les maladies dues a ce germe. Dans les pays en developpement, ce vaccin s'est montre extremement efficace pour empecher la pneumonie et la m6ningite a Hib, mais iH n'y est pas utilise car il est trop cher et de plus, dans certains pays, la proportion de maladies dues a Hib n'est pas connue avec exactitude (l'une des raisons etant la difficulte de cultiver ce germe). Outre la necessite de reduire le poids de la morbidite due a Hib, il est urgent de prendre des mesures visant a abaisser le prix du vaccin anti-Hib destine aux pays en developpement. La dose de chaque injection pourrait etre sensiblement reduite sans nuire a l'efficacite, et les fabricants pourraient etablir un prix different pour les pays developpes (qui couvrirait les frais de developpement et de production) et pour les pays en developpement (couvrant uniquement les frais de production). La plupart des pays donateurs sont reticents a s'engager a long terme pour des achats de vaccins pour les pays en developpement, mais l'Initiative pour les vaccins de l'enfance devrait envisager de demander aux donateurs de verser aux fabricants des sommes permettant de produire le vaccin anti-Hib a tres grande echelle, de facon a obtenir rapidement des economies d'echelle a un coat minime pour les acheteurs des pays en developpement. Les pays developpes, la Banque mondiale et d'autres organi- sations internationales devraient collaborer avec l'Initiative en vue d'abaisser le prix des nouveaux vaccins fournis aux pays en ddveloppement. Plusieurs essais pratiques portant sur le vaccin conjugue anti-S. pneumoniae sont prevus, et il est probable que ce vaccin r6duira la mortalit6 due a la pneumonie dans les pays en d6veloppement encore plus efficacement que le vaccin anti-Hib. II faut faire en sorte que les vaccins conjugues anti-S. pneumoniae soient mis a la disposition des enfants des pays en ddeveloppement plus rapidement que le vaccin conjugue anti-Hib. De plus, l'actuel vaccin non conjugue polyvalent contre 23 types de S. pneumoniae devra faire l'objet d'une 6valuation poussee dans les pays en developpement. I1 est n6cessaire de proceder a des essais pour rechercher si la vaccination des femmes enceintes reduira la mortalite chez les nourrissons. Des essais devront egalement etre envisages pour mesurer l'effet de la vaccination generale de tous les membres d'une communaute ages de 24 mois et plus sur la mortalite. On s'interessera en particulier a la mortalite chez les Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 1998, 76 (1): 105-107 K Organisation mondiale de la Sante 1998 105 Notes et activites OMS nourrissons de moins de 6 mois (qui peuvent etre proteges par la vaccination maternelle), chez les en- fants de 6 a 23 mois (qui peuvent etre proteges par la diminution du portage de S. pneumoniae par les sujets vaccines), et chez les sujets de 24 mois et plus (directement proteges par la vaccination). Tant qu'on ne disposera pas de vaccins per- mettant de reduire la mortalite par pneumonie bacterienne dans les pays en developpement, on continuera a utiliser autant, voire plus, les antibio- tiques, ce qui favorisera l'apparition de bacteries resistantes, avec le risque d'extension de celles-ci aux pays developpes. II faut plus que jamais s'efforcer d'augmenter le nombre d'enfants vaccines contre la rougeole et la coqueluche avec les vaccins actuellement disponibles. Traitement standard par les antibiotiques. S. pneu- moniae et H. influenzae, qui provoquent la plupart des pneumonies mortelles chez l'enfant, peuvent etre tues au moyen de plusieurs antibiotiques peu cou'teux. L'OMS a 6labore des directives simples pour l'antibiotherapie des pneumonies de l'enfant dans les pays en d6veloppement, directives qui ont ete incorporees dans le programme de prise en charge integree de l'enfant malade. Des essais contr6les ont montr6 que les schemas d'antibio- therapie preconises par l'OMS reduisent la mor- talite par pneumonie de 55% et la mortalite par toutes causes confondues de 25%. II faut en priorite mettre ce traitement simple a la disposition de tous les enfants des pays en developpement. L'utilisation intensive des antibiotiques dans les pays en developpement a entraine, tout comme dans les pays developp6s, l'apparition d'une resistance partielle ou totale de nombreuses bacteries aux antibiotiques. Les protocoles de l'OMS decon- seillent d'utiliser les antibiotiques pour traiter des infections benignes, qui representent la majorite des infections respiratoires aigues; en observant ces protocoles, il serait possible de reduire la quantit6 totale d'antibiotiques utilises dans la plupart des pays en developpement. Cependant, dans de nom- breux pays, S. pneumoniae et H. influenzae r6sistent deja souvent au sulfamethoxazole + trim6thoprime (cotrimoxazole), le moins coufteux des antimicro- biens recommandes par l'OMS. II faudrait proceder a un essai controle du traitement par l'amoxycilline par voie orale 'a raison de trois fois par jour pendant 2 jours au lieu de 5 jours chez les enfants atteints de pneumonie benigne. Si cette posologie est efficace, le cofit du traitement par l'amoxycilline pourrait devenir comparable a celui du cotrimoxazole. Le diagnostic de la pneumonie doit etre amelior6 de facon a 'etre plus specifique, pour que l'antibio- th6rapie soit limitee aux enfants auxquels elle apportera un reel benefice. Les pays en developpe- ment devraient s'efforcer de reglementer l'usage des antibiotiques, par exemple en exigeant qu'ils ne soient delivres que sur ordonnance d'un agent de sante. II est indispensable d'apporter un appui impor- tant aux pays en developpement pour les aider a ameliorer et faire fonctionner des systemes simples de prestation de soins de sante. II faut impliquer davantage les communautes dans les soins de sante, pour qu'un traitement efficace soit accessible a une proportion beaucoup plus grande d'enfants. Des systemes d'information fiables devront eftre etablis pour que des donnees de bonne qualite soient disponibles aux fins de planification de la lutte contre les infections respiratoires aigues. Des recherches approfondies devront e'tre faites sur le role des chlamydia, des mycoplasmes et des ureaplasmes dans les pneumonies de l'enfant dans les pays en developpement, et sur l'etiologie et la prise en charge des affections de l'oreille. On devra etudier l'importance relative des infections des voies respiratoires superieures et des infections cutan6es par les streptocoques ,3-hemolytiques du groupe A, et ameliorer les directives pour le traitement presomptif de l'angine a streptocoques, destine a prevenir des complications cardiaques invalidantes. Dans les pays ofu l'infection par le virus de l'immunod6ficience humaine (VIH) est frequente, l'impact des infections respiratoires sera probable- ment aggrave. Le traitement standard par les antibiotiques est capable de reduire notablement la mortalite due a la pneumonie. Cependant, son impact est limite d'une part par la difficulte d'assurer un approvisionnement constant en antibiotiques pour tous les enfants malades, et d'autre part par la resistance croissante des bact6ries a ces medicaments. I1 est donc extremement important d'intensifier les efforts en vue de vacciner rapidement les enfants des pays en developpement avec le vaccin anti-H. influenzae type b, et avec le vaccin conjugue anti-S. pneumoniae des qu'il sera disponible, et d'evaluer pleinement l'utilisation du vaccin non conjugue contre S. pneumoniae, moins coufteux, chez les femmes enceintes et chez tous les sujets d&s 24 mois. Pays developpes Dans les pays developpes, les infections respiratoires algues sont la principale cause de morbidite; elles motivent 20% des consultations medicales, 30% des arrets de travail et 75% de l'ensemble des prescrip- tions d'antibiotiques. Elles ont par consequent un cout trfes eleve en raison du grand nombre de WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998106 Notes et activites OMS journees de travail perdues et du cofut du traitement. Pourtant, ni les effets de ces infections ni les donnees sur l'efficacite des methodes de prevention et de traitement n'ont e systematiquement evalues. Par exemple, 75% des prescriptions d'antibiotiques concernent des infections respiratoires aigues, mais la plupart d'entre elles sont inutiles; l'utilisation excessive des antibiotiques cofite cher et accelfere l'apparition de la resistance. II est necessaire d'elaborer des directives pour l'usage rationnel des antibiotiques dans le traitement des infections respiratoires aigues chez l'enfant et l'adulte dans les pays developpes et de trouver des moyens d'assurer que ces directives sont suivies par le personnel medical. Aucun medicament n'a d'effet notable sur l'evolution des infections virales des voies respiratoires superieures, et les medecins comme les malades doivent apprendre a travailler ensemble en vue d'une utilisation judicieuse des medicaments. La grippe et la pneumonie a pneumocoques sont encore des causes importantes de morbidite et de mortalite. II est indispensable de renforcer l'utilisation du vaccin antigrippal et du vaccin non conjugue polyvalent contre les pneumocoques chez les groupes a haut risque des pays developpes. II faudra egalement evaluer plus avant les effets du tabagisme, de la pollution atmospherique et des pratiques en matiere de soins aux enfants sur les infections respiratoires aigues. Une supplemen- tation en vitamine C et en zinc 6tant susceptible de reduire la gravite du rhume banal, il faudra recueillir davantage de donnees a ce sujet. L'effet therapeutique et prophylactique possible des medecines traditionnelles doit faire l'objet d'une evaluation rigoureuse. Chez de nombreuses populations autochtones des pays developpes, la morbidite et la mortalite dues aux infections respiratoires aigues est tres elev6e, et d'importants efforts devront etre consacres a la reduction de ce fardeau. II est necessaire de poursuivre les recherches sur les vaccins contre la coqueluche, S. pneumoniae, H. influenzae non typable, le virus parainfluenza, les adenovirus et le virus syncytial respiratoire ainsi que sur des antiviraux efficaces. II semble de plus en plus que la vaccination des femmes enceintes avec certains de ces nouveaux vaccins peut proteger les nourrissons contre les effets graves des infections des voies respiratoires contractees au cours de la premiere enfance. Conclusions Pays en developpement * Trop d'enfants meurent encore de pneumonie. * Vacciner des maintenant les enfants avec le vaccin anti-H. influenzae type b. * Faire en sorte que le vaccin conjuge anti-S. pneumoniae soit rapidement disponible. * Definir le role du vaccin non conjugue anti-S. pneumoniae. * Mettre l'antibiotherapie de la pneumonie a la disposition de tous les enfants. Pays developpes * Evaluer syst6matiquement les signes d'infections respiratoires. * Elaborer et promouvoir des directives pour la prescription d'antibiotiques. * Les medicaments n'ont que peu d'effet sur les in- fections virales des voies respiratoires superieures. * Augmenter considerablement l'utilisation des vaccins antigrippaux et antipneumococciques. Monde entier * Les infections respiratoires aigues sont a l'origine de 8,2% du poids de la morbidit6 dans le monde, mais ne beneficient que de 0,15% des fonds attribu6s a la recherche. * Attribuer davantage de fonds a la recherche sur les infections respiratoires aiguis. * 8 milliards de dollars des Etats-Unis sont gaspilles chaque annee en traitements symptomatiques. WHO Bulletin OMS. Vol 76 1998 107