Global technical strategy for malaria 2016-2030

GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 Global Technical Strategy for Malaria 2016–2030 Global Malaria Programme World Health Organization 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland ISBN 978 92 4 156499 1 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 2 global technical strategy for malaria 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global technical strategy for malaria 2016-2030. 1.Malaria - prevention and control. 2.Mosquito Control. 3.Endemic Diseases. 4.Health Planning. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 156499 1 (NLM classification: WC 765) © World Health Organization 2015 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www. who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted and dashed lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. All photos from shutterstock | Front cover from left to right: © Maodoltee, © Hector Conesa, © Nate Derrick, © Pablo Rogat. The definitive version of the strategy can be found in the official records of the Sixty-eighth World Health Assembly (document WHA68/2015/REC/1). Printed in the United Kingdom . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 ACKNOWLEDGEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 FOREWORD . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 BACKGROUND . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 NEED FOR A POST-2015 TECHNICAL STRATEGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 STRATEGY DEVELOPMENT PROCESS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 VISION, GOALS AND PRINCIPLES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 PATH TO MALARIA ELIMINATION . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 STRATEGIC FRAMEWORK . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 THREE PILLARS OF THE STRATEGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pillar 1 . Ensure universal access to malaria prevention, diagnosis and treatment . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pillar 2 . Accelerate efforts towards elimination and attainment of malaria-free status . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 Pillar 3 . Transform malaria surveillance into a core intervention . . . . 19 SUPPORTING ELEMENTS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Supporting element 1 . Harnessing innovation and expanding research . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 Supporting element 2 . Strengthening the enabling environment . . . . 24 COST OF IMPLEMENTING THE GLOBAL TECHNICAL STRATEGY . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 MEASURING GLOBAL PROGRESS AND IMPACT . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 ROLE OF THE SECRETARIAT . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY AT A GLANCE . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 TABLE OF CONTENTS 2 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . The Global Technical Strategy for Malaria 2016-2030 was developed through an extensive consultation process the began in June 2013 and culminated in the document’s adoption by the World Health Assembly at its 68th meeting in May 2015 . The strategy was developed in close collaboration with numerous colleagues and partners worldwide and under the overall leadership of Robert Newman, John Reeder and Pedro Alonso, Directors of the Global Malaria Programme . The preparation of the strategy was coordinated by a Steering Committee chaired by Pedro Alonso and including Kevin Baird, David Brandling-Bennett, Tom Burkot, Lesong Conteh, Azra Ghani, Margaret Gyapong, Corine Karema, Sandii Lwin, Fatoumata Nafo-Traore, Bernard Nahlen, Abdisalan Noor, Gao Qi, Ciro de Quadros, Ana Carolina Santelli and Wichai Satimai, with Secretariat support from Erin Shutes, Kristine Silvestri, Sunetra Ghosh and George Davis . The Global Malaria Programme gratefully acknowledges the important con- tributions to developing the Strategy by members of WHO’s Malaria Policy Advisory Committee chaired by Kevin Marsh and including Salim Abdulla, Fred Binka, Patricia Graves, Brian Greenwood, Rose Leke, Elfatih Malik, Sylvia Meek, Kamini Mendis, Allan Schapira, Laurence Slutsker, Marcel Tanner, Neena Valecha and Nicholas White . For their critical inputs to drafting and editing, thanks are due to the staff of the Global Malaria Programme, including Andrea Bosman, Richard Cibulskis, Stefan Hoyer, Tessa Knox, Michael Lynch, Abraham Mnzava, Peter Olumese, Edith Patouillard, Aafje Rietveld, Pascal Ringwald, Zsofia Szilagyi and Emmanuel Temu . Many thanks to Graham Brown and Rachel Bronzan for their key con- tributions to drafting, and to David W. FitzSimons for providing a final technical edit of the document . The Malaria Regional Advisors and their teams in WHO’s Regional and Country Offices provided extensive input and support for the seven regional consult ations that facilitated the engagement of over 400 technical experts repre senting more than 70 Member States . The Global Malaria Programme is grateful for all of their contributions and especially to Hoda Atta, Keith Carter, Eva Christophel, Elkhan Gasimov, Leonard Ortega and Issa Sanou. Zsofia Szilagyi coordinated the official documentation process for the World Health Assembly . Camille Pillon coordinated the online consultation and worked on design and layout . The Technical Strategy was developed in close alignment with the Roll Back Malaria Partnership’s Action and Investment to defeat Malaria 2016-2030 (AIM) to ensure shared goals and complementarity . Many thanks to the AIM Task force and Vanessa Racloz for the strong coordination and collaboration . ACKNOWLEDGEMENTS 3GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . The World Health Organization’s Global Technical Strategy for Malaria 2016- 2030 has been developed with the aim of helping countries reduce the human suffering caused by the world’s deadliest mosquito-borne disease . Adopted by the World Health Assembly in May 2015, the strategy provides comprehensive technical guidance to countries and development partners for the next 15 years, emphasizing the importance of scaling up malaria responses and moving towards elimination . It also highlights the urgent need to increase investments across all interventions – including preventive measures, diagnostic testing, treatment and disease surveillance – as well as in harnessing innovation and expanding research . By adopting this strategy, WHO Member States have endorsed the bold vision of a world free of malaria, and set the ambitious new target of reducing the global malaria burden by 90% by 2030 . They also agreed to strengthen health systems, address emerging multi-drug and insecticide resistance, and intensify national, cross-border and regional efforts to scale up malaria responses to protect everyone at risk . By taking forward this strategy, countries will make a major contribution to implementing the post-2015 sustainable development framework . A major scale-up of malaria responses will not only help countries reach the health- related targets for 2030, but will contribute to poverty reduction and other development goals . In the next 18 months, we will develop and roll out implementation plans in all WHO regions and support countries in updating their national malaria plans . We stand ready to expand our reach and increase our support to all countries irrespective of where they are along the elimination continuum . Recent progress on malaria has shown us that, with adequate investments and the right mix of strategies, we can indeed make remarkable strides against this complicated enemy . We will need strong political commitment to see this through, and expanded financing. We should act with resolve, and remain focused on our shared goal: to create a world in which no one dies of malaria. I remain confident that if we act with urgency and determination, we can beat this disease once and for all . DR MARGARET CHAN DIRECTOR-GENERAL WORLD HEALTH ORGANIZATION FOREWORD 4 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . BACKGROUND Malaria is caused by parasites of the Plasmodium family and transmitted by female Anopheles mosquitoes . There are four different human malaria species (P. falciparum, P. vivax, P. malariae and P. ovale), of which P. falciparum and P. vivax are the most preva- lent and P. falciparum the most dangerous . P. knowlesi is a zoonotic plasmodium that is also known to infect humans . Despite being preventable and treatable, malaria continues to have a devastating impact on people’s health and livelihoods around the world . According to the latest available data, about 3 .2 billion people were at risk of the disease in 97 countries, territories and areas in 2013, and an estimated 198 million cases occurred (range: 124 million–283 million) . In the same year, the disease killed about 584 000 people (range: 367 000–755 000), mostly children aged under 5 years in sub-Saharan Africa .1 In most countries where malaria is endemic, the disease disproportionately affects poor and disadvantaged people, who have limited access to health facilities and can barely afford the recommended treatment . Between 2001 and 2013, a substantial expansion of malaria interventions contrib- uted to a 47% decline in malaria mortality rates globally, averting an estimated 4 .3 million deaths . In the WHO African Region, the malaria mortality rate in children under 5 years of age was reduced by 58% . During the same period, the global inci- dence of malaria was reduced by 30% .1 Target 6 .C of Millennium Development Goal 6, namely “Have halted by 2015 and begun to reverse the incidence of malaria and other major diseases”, has already been reached, and 55 of the 106 countries that had malaria transmission in 2000 are on track to achieve the goal of reducing malaria incidence by 75% by 2015, as set by the Health Assembly in 2005 in reso- lution WHA58 .2 on malaria control .2 Despite this progress, the disease remains endemic in all six WHO regions and the burden is heaviest in the African Region, where an estimated 90% of all malaria deaths occur . Two countries – the Democratic Republic of the Congo and Nigeria – account for about 40% of estimated mortality due to malaria worldwide . Around the world, millions of people remain without access to malaria prevention and treatment, and most cases and deaths go unregistered and unreported . Given the projected growth in the size of the world’s population by 2030, more people will be living in countries where malaria is a risk, putting further strains on health systems and national malaria programme budgets . NEED FOR A POST-2015 TECHNICAL STRATEGY In the early part of the 21st century, malaria received worldwide recognition as a priority global health issue . This renewed attention ended an era of neglect between the 1960s and the late 1990s, and reversed dramatic rises in malaria morbidity and mortality rates . In order to ensure that malaria trends remain on a downward tra- jectory, unremitting political commitment, substantial and predictable financing, and increased regional collaboration are necessary . A powerful and coordinated global 1 World malaria report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/ publications/world_malaria_report_2014/en/, accessed 10 March 2015). 2 Resolution WHA58.2 on malaria control. Fifty-eighth World Health Assembly, Geneva: World Health Organization; 2005 (see document WHA58/2005/REC/1, http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58- REC1/english/A58_2005_REC1-en.pdf, accessed 10 March 2015). 5GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . response together with continued investment in research and development will rid entire continents of the disease and eventually eradicate malaria from the world . Although the implementation of core interventions expanded greatly between 2000 and 2014, the gains achieved are fragile and unevenly distributed . The human toll of malaria, and the global risk it still poses, remains unacceptably high . In many affected countries, social unrest, conflict and humanitarian disasters are major obstacles to progress . The recent outbreak of Ebola virus disease in West Africa, which affected countries that are highly endemic for malaria, has had a devastating impact on basic health service delivery, including the ability to control malaria . Recent outbreaks of malaria in countries that had been malaria-free, and resurgences in countries that have made important progress in reducing malaria morbidity and mortality rates in the past decade, highlight the continual threat of re-establishment and resurgence and the need for vigilance to ensure that these areas of transmission are promptly identified and rapidly contained. Given the association between malaria transmission and climate, long-term malaria efforts will be highly sensitive to changes in the world’s climate . It is expected that – without mitigation – climate change will result in an increase in the malaria burden in several regions of the world that are endemic for the disease, particularly in dense- ly-populated tropical highlands . Increasing economic development, urbanization and deforestation are also expected to contribute to changes in transmission dynamics, while projected population growth in areas where malaria poses a high risk will increase the need to optimize coverage of interventions . Malaria interventions are highly cost-effective and demonstrate one of the highest returns on investment in public health . In countries where the disease is endemic, efforts to reduce and eliminate malaria are increasingly viewed as high-impact strat- egic investments that generate significant returns for public health, help to alleviate poverty, improve equity and contribute to overall development . The world has reached a critical juncture in the fight against malaria. There is both an opportunity and an urgent need to accelerate progress by reducing morbidity and mortality in all countries, by increasing the number of malaria-free countries, territories and areas, and by identifying approaches that aim to reduce transmis- sion . Progress can be hastened through a major expansion of existing interventions, by making the response to malaria a higher technical, financial and political prior- ity, and by ensuring that the development and use of new tools and solutions are maximized . Efforts to prevent and control malaria contribute to and benefit from sustainable development . The objectives of reducing the disease burden and eliminating malaria are closely linked to several of the sustainable development goals being considered for the post-2015 period . Well-established linkages and factors include the contribu- tion of malaria to the poverty cycle, the concentration of disease in vulnerable popu- lations and those with poor access to health services, and its detrimental impact on education through missed school days and the cognitive effects of chronic anaemia . The Malaria Policy Advisory Committee, established in 2011 to provide indepen- dent strategic advice to WHO on developing policy recommendations on malaria, re commended to the Director-General the development of a post-2015 global tech- nical strategy on malaria . Member States at the Sixty-sixth World Health Assembly in 2013 expressed support for its preparation .3 The strategy, adopted by the Sixty-eighth World Health Assembly in May 2015 in resolution WHA68 .2, succeeds the previous WHO global malaria strategy, which was endorsed by the Ministerial Conference on Malaria (Amsterdam, The Netherlands, 1992) in the World Declaration on Malaria . 3 Summary records of the Sixty-sixth World Health Assembly, eleventh meeting of Committee A, section 1. Geneva: World Health Organization; 2013 (document WHA66/2013/REC/3) (http://apps.who.int/gb/ebwha/ pdf_files/WHA66-REC3/EN/A66_REC3-en-A11.pdf, accessed 10 March 2015). 6 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Adoption of the strategy by the Health Assembly provides the basis for ensuring that WHO is well equipped to support the completion of the unfinished health-related Millennium Development Goals agenda, which is one of the Organization’s six lead- ership priorities for the period 2014–2019 .4 Opportunities . Since 2000, eight countries have eliminated malaria and many others have reduced transmission to low levels . The knowledge gained from these efforts will be informative in designing programmes in the future . The next 15 years are likely to be strongly shaped by: technological advances; innovations in medicines, vaccines and vector control; and improved strategies for delivering commodities . Some of the new tools are expected to have significant additional impact, and, once validated, will need to be swiftly incorporated into national malaria responses . Challenges. The fight against malaria is being prolonged, and in some places slowed down, by several interconnected challenges . The greatest of these is the lack of robust, predictable and sustained international and domestic financing. This is com- pounded by the difficulty in maintaining political commitment and ensuring regional collaboration at the highest levels . The second important challenge is biological: the emergence of parasite resistance to antimalarial medicines and of mosquito resist- ance to insecticides . This double threat has the potential to weaken seriously the effectiveness of malaria responses and to erode the gains recently achieved . Other challenges that need to be met in order to accelerate progress are sys- temic and technical . They include: the inadequate performance of health systems, for instance weak management of supply chains and the unregulated private health sector in many countries, which allows the use of ineffective antimalarial medicines or vector control products; weak systems for surveillance, monitoring and evaluation, which compromise the ability to track gaps in programme coverage and changes in disease burden; the lack of adequate technical and human resource capacities to sustain and scale up efforts; the disproportionate risk of malaria among hard-to-reach populations, including high-risk occupational groups, migrants, people in humanitarian crises, and rural communities with poor access to health services; and the lack of adequate tools to diagnose and treat effectively infections due to P. vivax and other non-falciparum malaria parasites . Another important challenge is that many people who are infected with malaria para sites remain asymptomatic or undiagnosed and are therefore invisible to the health system . Further, in some settings the density of parasitaemia is so low in a substantial proportion of individuals that it cannot be detected with current routine diagnostic tools . These people unwittingly contribute to the cycle of malaria transmis- sion . If future disease control and elimination strategies are to succeed, they will need to take into account this large “infectious parasite reservoir” . The expected develop- ment and availability over the next decade of new tools and approaches should help the detection and targeting of this reservoir and the clearing of plasmodia from asymptomatic carriers . The emergence of drug and insecticide resistance is compounded by additional bio- logical challenges, which need to be tackled by national malaria programmes . In some parts of the world, existing vector control tools cannot effectively protect against the disease given the diversity of malaria vectors and differences in their behaviours . In countries where both P. falciparum and P. vivax are present, the burden of disease due to P. vivax is more difficult to reduce because the parasite forms in the liver a dormant hypnozoite stage which is currently undetectable and leads to relapses, thereby contributing to disease transmission . In addition, human infection with zoo- notic plasmodia such as P. knowlesi presents new challenges to malaria control and elimination . 4 WHO, Twelfth General Programme of Work 2014–2019, approved by the Sixty-sixth World Health Assembly in resolution WHA66.1. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112792/1/GPW_2014-2019_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 7GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . This technical strategy provides a framework for the development of tailored pro- grammes to accelerate progress towards malaria elimination . This framework should be the foundation of strategies for national and subnational malaria programmes . It defines a clear and ambitious path for countries in which malaria is endemic and their global partners in malaria control and elimination for the next 15 years . It emphasizes the need for universal coverage of core malaria interventions for all populations at risk, and highlights the importance of using high-quality surveillance data for decision-making in order to drive tailored responses consistent with national or subnational goals. The strategy identifies areas where innovative solutions will be essential for attaining its goals . It summarizes the estimated costs of implementing the strategy and provides an estimate of the research and development costs for innovative new tools . STRATEGY DEVELOPMENT PROCESS Following the support expressed by Member States at the Sixty-sixth World Health Assembly for the development of a global malaria strategy for the post-2015 period, the Secretariat held seven regional consultations .5 Input was gathered from more than 400 experts representing national malaria programmes, health ministries, research organizations and implementing partners . The process, led by the Secretariat, was supported by both the Malaria Policy Advisory Committee and a dedicated Steering Committee for the Global Technical Strategy, consisting of leading malaria experts, scientists and representatives of countries in which malaria is endemic, who provided additional extensive inputs to the initial draft document . Following these consult- ations, a revised draft was prepared by the Secretariat for an online consultation which was open for comment between 11 July and 15 August 2014 . VISION, GOALS AND PRINCIPLES The vision of WHO and the global malaria community is a world free of malaria . As part of this vision, the strategy sets ambitious yet feasible global targets for 2030 with milestones for measuring progress for 2020 and 2025 . Countries will set their own national or subnational targets, which may differ from the global targets . The goals, milestones and targets are set out in Table 1 . These goals apply to all types of human malaria and have been developed after reviewing (1) the targets of national malaria programmes as stated in their national strategic plans, (2) the magnitude of decreases in the numbers of cases and deaths due to malaria between 2000 and 2012, as reported to WHO, and (3) the results of mathematical modelling of transmission of falciparum malaria in order to estimate the potential impact of applying different combinations of recommended interven- tions between 2016 and 2030 . Modelling suggests that, if coverage of malaria interventions remains at current levels, incidence could increase moderately as a result of a partial loss of malaria immun ity among populations that have experienced marked reductions in transmission inten- sity . However, this rise and its consequences could be averted through a concerted effort to optimize the use of currently available tools, particularly vector control, at levels above 80% coverage of at-risk populations, which could significantly reduce 5 WHO Global Malaria Programme, Global Technical Strategy meeting reports. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/areas/global_technical_strategy/meetings/en/, accessed 10 March 2015). 8 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . incidence of and deaths due to malaria . Given that reaching this level of coverage will be operationally difficult, further innovations in tools and approaches are needed for elimination of transmission in areas where transmission rates are high; they are also needed in areas and for population groups that are presently hard to reach with current interventions . Five principles underlie the technical strategy for malaria . All countries can accelerate efforts towards elimination through combinations of interventions tailored to local contexts . Country ownership and leadership, with involvement and participation of communities, are essential to accelerating progress through a multisectoral approach . Improved surveillance, monitoring and evaluation, as well as stratification by malaria burden, are required to optimize the implementation of malaria interventions . Equity in access to health services, especially for the most vulnerable and hard-to-reach populations, is essential . Finally, innovation in tools and implementation approaches will enable countries to maximize their progression along the path to elimination . PATH TO MALARIA ELIMINATION Progression towards malaria-free status is a continuous process, and not a set of independent stages . Countries, subnational areas and communities are situated at different points on the path towards malaria elimination, and their rate of progress will differ and depend on the level of investment, biological determinants (related to the affected populations, the parasites and the vectors), environmental factors, the strength of health systems as well as social, demographic, political, and economic realities . At all levels of endemicity, the risk of malaria varies significantly within a country or area, and the same strategy is not necessarily appropriate for all settings within a country . As intervention coverage is increased and malaria incidence is reduced, the heterogeneity in incidence and transmission rates is likely to further increase . A key approach to optimizing malaria responses within a country will be structuring programmes in response to stratification by malaria burden and based on an analysis TABLE 1. GOALS, MILESTONES AND TARGETS FOR THE GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 VISION – A WORLD FREE OF MALARIA GOALS MILESTONES TARGETS 2020 2025 2030 1 . Reduce malaria mortality rates globally compared with 2015 At least 40% At least 75% At least 90% 2 . Reduce malaria case incidence globally compared with 2015 At least 40% At least 75% At least 90% 3 . Eliminate malaria from countries in which malaria was transmitted in 2015 At least 10 countries At least 20 countries At least 35 countries 4 . Prevent re-establishment of malaria in all countries that are malaria-free Re-establishment prevented Re-establishment prevented Re-establishment prevented 9GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . of past malaria incidence data, risk determinants related to the human host, parasites, vectors and the environment that together with an analysis of access to services . The performance of national health systems and their adaptability to new oppor- tunities are two of the key determinants of the rate of progress along the path . As malaria programmes reduce transmission to low or very low rates, they should shift the focus from preventing, detecting and treating clinical cases to preventing, detecting and treating every malaria infection . This change requires strengthened and sustained epidemiological and entomological surveillance systems, a requirement that can be satisfied only through substantial long-term financial and political commitment as well as significant structural and organizational changes in malaria programmes. The first priority for all countries where transmission rates of malaria are high or moderate is to ensure maximal reduction of morbidity and mortality through sus- tained provision of universal access to quality-assured and appropriate vector control measures, diagnostics and antimalarial medicines, together with the implementation of all WHO-recommended preventive therapies that are appropriate for that epi- demiological setting. These activities must be backed up by efficient disease surveil- lance systems, robust entomological and drug efficacy surveillance, as well as strong public health communication and behavioural change programmes . In countries where the potential for malaria transmission is high, optimal application of all appropriate interventions will result in marked falls in morbidity and mortality rates, but these may not be sufficient to eliminate malaria. In these settings, addi- tional tools will be needed to accelerate progress . Many new tools are already in development and could be available within the next five to 10 years (see section on Harnessing innovation and expanding research) . Once programmes have reduced transmission to very low levels, they should assess the technical, operational and financial feasibility of elimination and the programmatic capacity, including the ability of surveillance systems to track and manage every case of malaria infection, needed in order to eliminate every malaria infection . In addition to domestic considerations, available resources and preparedness, the situation in neigh- bouring countries and the risk of imported infections should be taken into account . As programmes approach elimination or work to prevent re-establishment of trans- mission, all cases of malaria infection need to be detected and managed by general health services, both public and private, and reported as a notifiable disease to a national malaria registry . Patients diagnosed with malaria must be treated promptly with effective antimalarials in order to avoid preventable deaths and to decrease the probability of onward transmission in the community . In addition, entomological surveillance systems should be maintained so that appropriate vector control inter- ventions can be introduced or modified as necessary. STRATEGIC FRAMEWORK In order to accelerate progress towards elimination, WHO urges affected countries and the global malaria community to maximize the impact of existing life-saving tools and strategies . Until new and improved tools and approaches become available, there is an urgent need to adopt and expand implementation of all WHO-recommended strategies so as to increase the effectiveness of responses and end preventable malaria deaths . The strategy is built on three pillars with two supporting elements that guide global efforts to move closer to malaria elimination . These are summarized below . • Pillar 1. Ensure universal access to malaria prevention, diag­ nosis and treatment. The WHO-recommended package of core inter- ventions – namely quality-assured vector control, chemoprevention, diagnostic testing and treatment – can dramatically reduce morbidity and mortality . In 10 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . areas of moderate-to-high transmission, ensuring universal access of pop- ulations at risk to interventions should be a principal objective of national malaria programmes . The metrics of success are the reductions in malaria case incidence and malaria mortality rates . WHO recommends implementing two sets of interventions in a complementary way: (1) prevention strategies based on vector control, and, in certain settings and in some population groups, administration of chemoprevention, and (2) universal diagnosis and prompt effective treatment of malaria in public and private health facilities and at community level. Structuring programmes in response to stratification of malaria by disease burden and including an analysis of past malaria incidence data, risk determinants related to the human host, parasites, vectors and the environment that together with an analysis of access to services will enable the tailoring of interventions to the local context and ensure efficient use of resources . • Pillar 2. Accelerate efforts towards elimination and attainment of malaria­free status. Countries need to intensify efforts to reduce onward transmission of new infections in defined geographical areas, par- ticularly in settings where transmission is low . In addition to core interven- tions, attaining this objective will entail targeting both parasites and vectors in well-defined transmission foci, guided by active case detection and case inves- tigations as part of a malaria surveillance and response programme . In some settings, the achievement of elimination may require the use of medicines for prophylaxis, or other possible new approaches to remove the infectious reservoir once those are recommended by WHO . The development and adoption of innovative solutions will be essential to respond to the spread of insecticide resistance and residual transmission, and to target the hypnozoite reservoirs of P. vivax . • Pillar 3. Transform malaria surveillance into a core interven­ tion. Strength ening malaria surveillance is fundamental to programme plan- ning and implementation and is a crucial factor for accelerating progress . All countries where malaria is endemic and those susceptible to the re-establish- ment of malaria should have an effective health management and information system in place for helping national malaria programmes to direct resources to the most affected populations, identify gaps in programme coverage, detect outbreaks, and assess the impact of interventions in order to guide changes in programme orientation . At very low levels of transmission, surveillance should trigger a locally-tailored response to every detected infection, the detection of gaps in programme coverage, declines in the effectiveness of tools, or the occurrence of outbreaks . • Supporting element 1. Harnessing innovation and expanding re­ search. In support of these three pillars, countries where malaria is endemic and the global malaria community should harness innovation and increasingly engage in basic, clinical and implementation research . Successful innovation in product development and service delivery will make a major contribution to accelerating progress . Basic research is essential for a better understanding of the parasites and the vectors, and to develop more effective diagnostics and medicines, improved and innovative vector control methods, and other tools such as vaccines . Implementation research will be fundamental to optimiz- ing impact and cost−effectiveness, and facilitating rapid uptake in populations at risk . • Supporting element 2. Strengthening the enabling environment. Strong political commitment, robust financing and increased multisectoral col- laboration are key factors for further progress . To optimize national malaria 11GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . responses, an overall strengthening of health systems and improvement in the enabling environment are also crucial . Strong health systems, both public and private, are important for reducing both the disease burden and the potential for onward transmission of parasites, and enable the adoption and introduc- tion of new tools and strategies within the shortest possible time frame . In turn, the expansion of malaria interventions can be used as an entry point for strengthening health systems, including maternal and child health programmes and laboratory services, and to build stronger systems for health information and for disease and entomological surveillance . Finally, the empowerment of communities, capacity building and supportive supervision for a strong health workforce and regulatory frameworks are important in ensuring achievement of the vision, goals and milestones in this strategy . THREE PILLARS OF THE STRATEGY PILLAR 1. ENSURE UNIVERSAL ACCESS TO MALARIA PREVENTION, DIAGNOSIS AND TREATMENT The WHO-recommended package of core interventions to prevent infection and reduce morbidity and mortality comprises vector control, chemoprevention, diagnostic testing and treatment . These elements are detailed in the following paragraphs . Vector control Maximize the impact of vector control. Vector control is an essential com- ponent of malaria control and elimination . The capacity of vectors to transmit para- sites and their vulnerability to vector control measures vary by mosquito species and are influenced by local environmental factors. Vector control must be implemented on the basis of local epidemiological and entomological data . At present, the two core, broadly-applicable vector control interventions are long-lasting insecticidal nets and indoor residual spraying .6 National malaria programmes need to ensure that all people living in areas where the risk of malaria is high are protected through the provision, use and timely replace- ment of long-lasting insecticidal nets or, where appropriate, the application of indoor residual spraying . A second core intervention should not be introduced as a means of compensating for deficiencies in the implementation of the first.7 However, spray- ing may be added in certain situations in order to either prevent or mitigate resis- tance in areas where nets are routinely used – the decision being informed by local data . When those two interventions are deployed together, an insecticide with a different mode of action to that used on nets should be used for spraying . Supple- mentary methods may be appropriate in specific settings, for instance larval source 6 WHO recommendations for achieving universal coverage with long-lasting insecticidal nets in malaria control, September 2013 (revised March 2014). Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/malaria/publications/atoz/who_recommendations_universal_coverage_llins.pdf, accessed 10 March 2015); WHO. An operational manual for indoor residual spraying (IRS) for malaria transmission, control and elimination. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/80126/1/9789241505123_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 7 WHO guidance for countries on combining indoor residual spraying and long-lasting insecticidal nets. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who-guidance-combining- irs_llins-mar2014.pdf, accessed 10 March 2015). 12 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . management where mosquitoes’ aquatic habitats are few, fixed and findable.8 Effective planning, application and monitoring of larval source management require specialized capacity that is currently lacking in most malaria programmes . This capacity needs to be built . Numerous situations exist where transmission of malaria parasites continues even when universal coverage with insecticidal nets or spraying has been achieved .9 For optimal impact of these interventions, programmes should ensure that vectors are exposed and susceptible to the insecticides used . Long-lasting insecticidal nets counter late-night and indoor-biting mosquitoes, and indoor residual spraying targets indoor-resting mosquitoes . This means that mosquitoes that bite in the early evening, or which are outdoor biting or resting, can evade the most frequently used inter- ventions, leading to residual malaria transmission . Transmission can continue when people are away from houses or otherwise not under nets at the times when and places where malaria vectors prefer to bite . To maximize the impact of current vec- tor control tools where they are appropriate, countries should implement such tools effectively and should not compromise on quality through poor implementation or use of substandard products . Maintain adequate entomological surveillance and monitoring. To enable an effective vector control response, entomological surveillance and moni- toring of coverage and impact of vector control interventions must be included in national surveillance systems . Vector control should be guided by local epidemio- logical and entomological data including insecticide resistance and vector behaviour . Countries should collect data across all settings, including those areas that are malaria- free but at risk of re-establishment of malaria . Entomological surveillance must include periodic assessment of vector species pres- ent, their abundance and seasonality, time and place of biting, resting and host pref- erence (vector behaviour), insecticide susceptibility status and underlying resistance mechanisms in order to predict vulnerability to interventions . Also essential is rou- tine monitoring of coverage and impact of interventions, the physical condition of long-lasting insecticidal nets, the actual use of nets and their perceived usefulness by end users, and the residual effect of insecticides . The data generated should be used to inform decisions on the timing of spraying activities, contribute to net-replacement strategies, and guide the development and deployment of tools including behavioural change communication activities . Manage insecticide resistance and residual transmission. Even though core vector control interventions continue to be effective in most areas, growing physiological resistance of mosquitoes to insecticides and the combination of vector and human behaviour that sustains continued transmission are major challenges that require an urgent and coordinated response . If left unchecked, insecticide resistance could lead to substantial increases in malaria incidence and mortality, with devastating public health consequences . All countries where malaria is endemic, including those where resistance has yet to be detected, are urged to develop and implement plans for monitoring and managing insecticide resistance .10 Strategic use of current tools pre- 8 WHO interim position statement: the role of larviciding for malaria control in sub-Saharan Africa. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/interim_position_ statement_larviciding_sub_saharan_africa.pdf, accessed 10 March 2015); WHO. Larval source management – a supplementary measure for malaria vector control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85379/1/9789241505604_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 9 WHO. Control of residual malaria parasite transmission: guidance note. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/technical-note-control-of-residual-malaria-parasite- transmission-sep14.pdf, accessed 10 March 2015). 10 WHO. Global plan for insecticide resistance management in malaria vectors. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44846/1/9789241564472_eng.pdf, accessed 10 March 2015); WHO. Test procedures for insecticide resistance monitoring in malaria vector mosquitoes. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ 13GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . serves their efficacy. Methods of managing resistance include use of insecticides with different modes of action through either periodic changes (rotations) between rounds of indoor residual spraying or multiple combined interventions . Vector behaviour that compromises the effectiveness of core interventions must be tackled through the use of new tools . The cost of vector control products is a major barrier to the implementation of strategies to prevent and mitigate insecticide resistance and reduce residual transmission . Countries should better forecast vector control prod- uct requirements and support pooled procurement . Such steps should enhance manufacturers’ confidence, help to stabilize the market, lead to price reductions and encourage innovation . Strengthen capacity for evidence­driven vector control. For effective delivery and monitoring of vector control interventions, national malaria programmes need to invest in human resources and organizational and infrastructural develop- ment that will boost capacity to generate and analyse essential data .11 A long-term strategic plan should be developed for building sustainable human resource capacity and establishing career structures and systems to ensure optimal delivery of vector control interventions . Such capacity underpins all activities for malaria control and elimination, and prevention of the re-establishment of the disease . Implement malaria vector control in the context of integrated vector management. To maximize the impact of malaria vector control – including main- taining adequate entomological surveillance and monitoring, managing insecticide resistance and strengthening capacity for evidence-based vector control – national malaria programmes should apply the principles of integrated vector management . Integrated vector management is a rational decision-making process for the optimal use of resources for vector control. It seeks to improve the efficiency, cost−effective- ness, ecological soundness and sustainability of disease-vector control with the ultim- ate goal of preventing the transmission of vector-borne diseases . Countries should develop and implement national plans on integrated vector management as part of their broader strategy to control malaria . Because implementation of vector control involves different sectors, countries should also strengthen intersectoral coordination for maximum impact . Chemoprevention Expand preventive treatment to prevent disease in the most vulner­ able groups. Preventive treatment strategies are key elements of the multipronged strategy to reduce disease burden and transmission, and they need to be substantially expanded to help countries to reduce their malaria burden . This intervention sup- presses existing infections and prevents the consequences of parasitaemia, including disease and death . The strategies for preventive treatment vary, depending on the intensity of transmission and the level of parasite resistance to antimalarial medicines in a given region . WHO-recommended preventive treatment against malaria presently includes inter- mittent preventive treatment of pregnant women, intermittent preventive treatment of infants, and seasonal chemoprevention for children aged under 5 years .12 These bitstream/10665/80139/1/9789241505154_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 11 WHO guidance note on capacity building in malaria entomology and vector control. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_guidance_capacity_building_ entomology.pdf, accessed 10 March 2015). 12 WHO. Updated WHO policy recommendation: intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP), Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/ malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf, accessed 10 March 2015); WHO policy recommendation on intermittent preventive treatment during infancy with sulphadoxine-pyrimethamine (SP-IPTi) for Plasmodium falciparum malaria control in Africa. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www.who.int/malaria/news/WHO_policy_recommendation_IPTi_032010.pdf, accessed 10 March 2015); WHO policy recommendation: seasonal malaria chemoprevention (SMC) for Plasmodium falciparum 14 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . interventions are recommended in areas of moderate-to-high malaria transmission in sub-Saharan Africa, with seasonal malaria chemoprevention being recommended only in areas of highly seasonal transmission across the Sahel subregion . Preventive treatment strategies currently target falciparum malaria and need to be developed for other types of human malaria . Protect all non­immune travellers and migrants. Chemoprophylaxis is the administration of subtherapeutic doses of antimalarial medicines at regular intervals sufficient to prevent malaria disease. Chemoprophylaxis should be given to individ- uals exposed to high malaria risk in combination with advice about measures to reduce vector bites, particularly non-immune travellers, who are more susceptible to malaria illness and death . It is also recommended for travellers within countries from malaria-free areas to areas with high malaria risk . Diagnostic testing and treatment Ensure universal diagnostic testing of all suspected malaria cases. All patients who are suspected to have malaria should have the diagnosis confirmed by parasite detection methods such as quality-assured microscopy or a rapid diagnostic test. Both public and private sector health services should confirm diagnosis before administering antimalarial treatment. Every confirmed case should be tracked and reported in the surveillance system in order to inform programme planning . Ensuring universal diagnostic testing will reduce the over-use of artemisinin-based combination therapies – the first-line treatment for uncomplicated malaria – and reduce the drug pressure on parasites .13 Expansion of diagnostic testing will provide timely and accurate surveillance data based on confirmed rather than suspected cases. Additionally, it will lead to improved identification and management of the many non-malarial febrile illnesses presumed to be malaria solely on the basis of the presence of fever . Expanding access to prompt diagnostic testing has lagged behind vector control prevention efforts, but strength- ening diagnosis and treatment in all settings will help to reduce malaria morbidity and mortality . WHO recognizes that testing and radical treatment of vivax malaria safely and effectively currently requires two diagnoses: the presence of P. vivax parasites and glucose-6-phosphate dehydrogenase status . Provide quality­assured treatment to all patients. Ensuring universal access to WHO-recommended antimalarial medicines is crucial in all settings in order to prevent the progression of uncomplicated malaria to severe illness and death. After diagnostic confirmation, every patient with uncomplicated P. falciparum malaria should be treated with quality-assured artemisinin-based combination ther- apy . In areas where chloroquine-susceptible P. vivax is present, uncomplicated non- falciparum malaria should be treated with either chloroquine or an artemisinin-based combination therapy known to be effective in the area . In addition to the artemisinin -based combination therapy or chloroquine, all non-pregnant adults and children with P. vivax or P. ovale who are not glucose-6-phosphate dehydrogenase deficient should receive a 14-day course of primaquine to prevent future relapse . Every severe case of malaria caused by P. falciparum, P. vivax or P. knowlesi should be treated parenterally with artesunate or artemether, followed by a full oral course of an artemisinin-based dombination therapy . Severe malaria requires urgent medical attention and WHO’s detailed recommendations have been made available to countries .14 malaria control in highly seasonal transmission areas of the Sahel sub-region in Africa. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/smc_policy_recommendation_ en_032012.pdf, accessed 10 March 2015). 13 WHO. Universal access to malaria diagnostic testing: an operational manual, November 2011 (rev. February 2013. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241502092_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 14 WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Third edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http:// www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241549127/en/, accessed 10 June 2015); WHO. Management 15GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Malaria programmes should develop detailed national treatment guidelines that take into account local antimalarial drug resistance patterns and health service cap- acities . Countries should select WHO-recommended artemisinin-based combination therapies with more than 95% efficacy demonstrated through therapeutic efficacy monitoring in local sites . Fixed-dose formulations (combining two different active ingredients co-formulated in one tablet) are strongly recommended as they facilitate adherence to treatment and reduce the potential misuse of individual components of co-blistered medicines . Oral artemisinin-based monotherapy should never be used for the treatment of uncomplicated malaria as this may promote the development of resistance to artemisinin . Scale up community­based diagnostic testing and treatment. Training and deployment of community health workers and volunteers can substantially com- plement and extend the reach of public health services, particularly in rural and remote areas, where health infrastructures tend to be the weakest and malaria trans- mission the highest . The strategic use of community health workers and volunteers in malaria prevention and care not only bridges health system gaps, but ensures a continuum of care for the most disadvantaged populations . National malaria pro- grammes should expand integrated community case management of malaria, pneu- monia and diarrhoea, with a focus on children under 5 years of age . Monitor safety and efficacy of antimalarial medicines and manage antimalarial drug resistance. Enhanced pharmacovigilance and surveillance of the efficacy of antimalarial medicines are essential in order to detect unexpected adverse events and reduced efficacy so that the most appropriate combinations can be selected for national treatment policies . Countries should monitor every two years the efficacy of first-line malaria therapies – against both falciparum and vivax malaria – using the standard WHO protocol for therapeutic efficacy studies.15 A treatment failure rate exceeding 10% should prompt a change in the national anti- malarial treatment policy . For the time being, artemisinin-based combination ther- apies remain highly effective, provided that the partner medicines remain efficacious. Caution is required, however, as the emergence of artemisinin resistance increases the risk of resistance to the partner medicines in the combination . Contain antimalarial drug resistance. Protecting the efficacy of arte misinin- based combination therapies and developing new combinations should be a top prior- ity for both countries where malaria is endemic and the global malaria community .16 In countries and areas where artemisinin and artemisinin-based combination ther- apies continue to be fully effective, there is a need to promote correct medicine use with special attention to expanding diagnostic testing and quality-assured treatment and to extend all basic malaria interventions, including vector control, in order to reduce the potential emergence of resistance . Countries where artemisinin resist- ance is reported are urged to intensify malaria control in order to reduce the burden of the disease and delay or prevent spread of resistance . In areas of low transmission but where resistance to artemisinin is present, countries should target rapid elimin- ation of falciparum malaria . Eliminate falciparum malaria from the Greater Mekong subregion. P. falciparum resistance to artemisinin has emerged independently in multiple geo- graphical locations in the Greater Mekong subregion in South-East Asia . The situ- ation is worst along the Cambodia –Thailand border, where P. falciparum has become of severe malaria: a practical handbook. Third edition. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/79317/1/9789241548526_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 15 WHO. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597531_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 16 WHO, Roll Back Malaria Partnership. Global plan for artemisinin resistance containment. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/artemisinin_resistance_ containment_2011.pdf, accessed 10 March 2015). 16 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . resistant to almost all available antimalarial medicines . The emergence of multidrug resistance could seriously threaten progress achieved in this region to date, and could lead to a rise in the disease burden in other parts of the world .17 Elimination of P. falciparum malaria is the only strategy that can prevent the spread of resistance; this should be an urgent priority in the Greater Mekong subregion, while current tools are effective . Remove all inappropriate antimalarial medicines from markets. All countries in which malaria is endemic should ensure that all inappropriate antimalarial medicines are removed from private sector markets . National regulatory authorities are urged to regulate against production, marketing authorization, export, import and use of oral artemisinin-based monotherapies . Countries should also take de - cisive steps, including surveillance and regulatory action as well as stringent follow-up, to remove ineffective antimalarial medicines from health facilities and pharmacies, including their provision through informal providers . These efforts will be crucial for preserving the efficacy of artemisinin-based combination therapies, and will make a substantial contribution to accelerating progress on the path to elimination . All countries should aim to eliminate malaria. Attaining this objective will entail targeting both the vectors and parasites . Preventing contact between people and vectors will reduce onward transmission of new infections, while clearing the parasites from the large number of people with undiagnosed infections will speed declines in transmission . Over the next decade, new tools and approaches will become available which will help to target the infectious parasite reservoir in humans . The main technical recommendations summarized under this pillar are based on existing tools and approaches but the recommendations are expected to be expanded with 2–3 years . PILLAR 2. ACCELERATE EFFORTS TOWARDS ELIMINATION AND ATTAINMENT OF MALARIA-FREE STATUS Refocus programmes. Once the number of malaria cases has been reduced to low levels in a given country or subnational area, the malaria programmes’ priorities and activities may need to be readjusted to complete the final phase of elimination. Thus, in addition to the interventions mentioned under Pillar 1, programmes should enhance surveillance to ensure that every infection is detected, implement targeted measures for attacking both parasites and vectors in order to interrupt local trans- mission, eliminate all parasites from humans, and manage the risk of re-establishment through imported malaria . Enact legislation. New legislation is needed in order to support changes in pro- gramme prioritization, namely to ensure that the over-the-counter sale of anti malarial medicines is banned and that surveillance is further strengthened to include com- pulsory notification of all confirmed cases of infection detected in both public and private health care facilities . In addition, health ministries – with the support of rele- vant authorities – need to assume direct oversight of supply management for malaria medicines; build a centralized reporting system for epidemiological surveillance of malaria, for vector control data, outbreak reporting, and preparedness and response; and intensify coordination between public, private and community-based agencies and services . Renew political commitment and deepen regional collaboration. The final phase of elimination needs strong political commitment, predictable long-term financing, and increased collaboration between neighbouring countries. In many coun- 17 WHO. Emergency response to artemisinin resistance in the Greater Mekong subregion: regional framework for action 2013–2015. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/79940/1/9789241505321_eng.pdf, accessed 10 March 2013). 17GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . tries, there is an urgent need to expand efforts to support at-risk communities in low-transmission areas, especially in remote and hard-to-reach areas . Solutions should be found for protecting itinerant population groups and migrant workers within and across countries by informing them of the potential dangers of the disease, and pro- viding access to prevention tools and treatment through accessible health clinics . Reduce the number of undetected infections. Ensuring that malaria para- sites are fully cleared from infected people through public health interventions will require new approaches that are not yet part of the WHO-recommended arsenal of tools . Strategies such as mass administration of medicines have been successfully used in the past, and are currently being explored in a range of transmission settings . Research is evaluating the potential role of administering transmission-blocking medi- cines in high-transmission settings in order to accelerate progress towards elimin ation . Other research is evaluating the impact and longer-term effect of administration of effective antimalarials to either an entire population or targeted population groups, including treatment of infected individuals screened for malaria parasites with highly sensitive tests . Implement targeted malaria vector control. As transmission decreases to low levels in countries or subnational areas, universal coverage of populations at risk of malaria with vector control interventions should be maintained in most settings to prevent resurgences. For a given area, the defined population at risk will likely differ as programmes proceed along the path to elimination . A shift from universal coverage to targeting of vector control to specific populations or areas may be justified in cir- cumstances where the inherent transmission potential is low, surveillance systems are strong, there is a high level of preparedness and the ability exists to respond quickly in the event of a resurgence . Targeted indoor residual spraying plays an important role in some settings as a response to outbreaks and resurgences, or to eliminate transmission foci . As transmission declines there may be an increased need for sup- plementary measures such as larval source management . Prevent re­establishment of local malaria transmission. Even after the disease has been eliminated from a country or subnational area, continued impor- tation of malaria cases means that the quality of case detection must remain high . Vigilance for possible renewed local transmission is a responsibility of the general health services as part of their normal function in communicable disease control, in collaboration with other relevant sectors (such as agriculture, environment, industry and tourism) . Individuals who plan travel to areas where malaria is endemic should be provided with health information, chemoprophylaxis and advice about measures to protect against mosquito bites, aimed at reducing the importation of parasites . Visitors and migrants from endemic areas should be informed of the risks of malaria and given easy access to free-of-charge diagnostic and treatment facilities . Vector control must continue to be used to contain local outbreaks and protect areas that are known to be receptive to the resumption of transmission as well as exposed to frequent importation of malaria parasites . The patterns of vigilance that need to be applied in order to ensure the successful maintenance of the malaria-free status depend on the vulnerability and receptivity of an area . The programme for preven- tion of re-establishment of transmission has an unlimited duration . Thus, surveillance should be maintained in countries that no longer have transmission . Implement transmission­blocking chemotherapy. Transmission-blocking chemotherapy is the use of effective antimalarial medicines to reduce the transmis- sion of gametocytes, the sexual stage of plasmodia that are infectious to mosquito vectors, thereby interrupting the malaria transmission cycle . WHO recommends transmission-blocking chemotherapy to reduce malaria transmission, particularly in areas threatened by resistance of P. falciparum to artemisinin and as part of strategies 18 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . to eliminate P. falciparum .18 This intervention is currently recommended in areas with low transmission and where treatment coverage is high . Transmission-blocking strat- egies are currently available for falciparum malaria but have not been developed for other malaria parasites . Detect all infections to attain elimination and prevent re­establish­ ment. In settings where the rate of transmission is very low, active detection and investigation of infections in addition to free malaria care and notification at health facilities are important for clearing residual foci of transmission .19 Case investigations and detection of infections among people who share the living environment with someone diagnosed with malaria at a health facility will provide information on potential exposure to the same sources of infection in order to elucidate whether local transmission is occurring or if cases have been imported . Use of medicines to reduce the parasite pool. Use of antimalarials is an element of the elimination strategy as they can eliminate the parasite pool in the treated population and, when used preventively, reduce both the pool of susceptible individuals and transmissibility of gametocytes . In the future, WHO will assess the potential role of medicines in killing mosquitoes before they are able to transmit malaria parasites, and their potential role in treating all infections regardless of clinical symptoms or health-seeking behaviour . In work aimed at elimination, all patients with laboratory-confirmed vivax or ovale malaria should be treated with a regimen for a radical cure to clear all remaining hypnozoites, which could later cause a relapse . Devise P. vivax-specific strategies. For elimination to succeed, greater atten- tion must be given to P. vivax, a parasite less well understood than P. falciparum . Vivax malaria presents multiple challenges and needs specific strategies. The challenges include the following: • P. vivax tolerates a wider range of environmental conditions than P. falciparum and therefore has a wider geographical range; • P. vivax can be transmitted from humans to mosquitoes before infected peo- ple develop symptoms; • conventional vector control methods (long-lasting insecticide-treated nets and indoor residual spraying) may be less effective against P. vivax because, in many areas where P. vivax predominates, vectors bite early in the evening, obtain blood meals outdoors and rest outdoors; • dormant hypnozoites are more difficult to detect because the parasitaemia is typically low and because the dormant hypnozoites residing in the liver cannot be detected with existing diagnostic tests; • hypnozoites can give rise to multiple relapses and contribute to significant morbid ity and onward transmission; • P. vivax hypnozoites can only be eliminated through a 14-day course of prima- quine, which can produce serious side effects (haemolytic anaemia) in patients who have glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency, and such treat- ment is contraindicated in vulnerable population groups such as infants and pregnant or breastfeeding women; 18 WHO. Updated WHO policy recommendation: single dose primaquine as a gametocytocide in Plasmodium falciparum malaria. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/pq_updated_ policy_recommendation_en_102012.pdf, accessed 10 March 2015). 19 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, accessed 10 march 2015); WHO. Policy brief on malaria diagnostics in low-transmission settings. Geneva: World Health Organization; 2014. (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy-brief-diagnosis-low-transmission- settings/en/, accessed 10 March 2015). 19GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • testing for glucose-6-phosphate dehydrogenase deficiency is challenging and not available in many settings; • chloroquine-resistant vivax malaria is spreading . Use surveillance as an intervention in elimination programmes. As malaria programmes progress towards elimination, the aim of surveillance is to detect all malaria infections, whether symptomatic or not; to investigate each individual case of infection, differentiating imported cases from those acquired locally; and to ensure that each detected case is promptly treated in order to prevent secondary infections . Although infections occur sporadically or in distinct foci, surveillance systems must cover an entire country, with particular attention to areas with ongoing or a recent history of transmission . Countries should monitor imported infections, which repre- sent a significant proportion of all infections in the elimination phase and may pose a risk for re-establishment of transmission in areas in which it had previously been interrupted .20 PILLAR 3. TRANSFORM MALARIA SURVEILLANCE INTO A CORE INTERVENTION Irrespective of where countries are on the path to elimination, surveillance of malaria should be upgraded to a core intervention in national and subnational malaria strat- egies . Surveillance as an intervention encompasses tracking of disease and program- matic responses and taking action in response to data received . At present, most high-burden countries are not in a position to capture essential malaria data on a continuing basis, thereby making it difficult to optimize responses, assess disease trends and respond to outbreaks . Surveillance may function most intensively as an intervention when programmes are closest to elimination, but effective surveillance is required at all points on the path to elimination. The benefits of effective surveillance and the actions needed to transform surveillance are described below . Strong malaria surveillance enables programmes to optimize their operations, by empowering programmes: • to advocate investment from domestic and international sources, commensu- rate with the malaria disease burden in a country or subnational area; • to allocate resources to populations most in need and to interventions that are most effective, in order to achieve the greatest possible public health impact; • to assess regularly whether plans are progressing as expected or whether adjustments in the scale or combination of interventions are required; • to account for the impact of funding received and enable the public, their elected representatives and donors to determine if they are obtaining value for money; • to evaluate whether programme objectives have been met and learn what has worked and not worked so that more efficient and effective programmes can be designed . Surveillance in areas of high transmission. Data analysis and programme monitoring are based on aggregate numbers, and actions are undertaken at a popu- lation level to ensure that all populations have access to services and there are no 20 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 20 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . adverse disease trends .21 Accurate and timely information on numbers of and trends in malaria-associated deaths is a key requirement for tracking the progress of malaria control . Concerted efforts should be made to ensure that all admissions for malaria to hospitals and health centres and deaths from malaria therein are confirmed by a parasitological test and reported through a national surveillance system . The rep- resentativeness of hospital data should be characterized in selected sites with well- defined catchment populations and that continuously track the cause of death. Surveillance in areas of low transmission. In areas where rates of trans- mission are low or moderate, there is appreciable heterogeneity in the distribution of malaria and it becomes increasingly important to identify the population groups most susceptible to disease, and to target interventions appropriately . Malaria can be concentrated in marginalized populations, such as those living in remote or border areas, itinerant and migrant workers, and tribal populations with limited access to services . It may be necessary to take diagnostic testing and treatment services directly to populations without access to services (i .e . to undertake proactive case detection and treatment) . As the immunity of populations at risk wanes as interventions take effect, it is important for programmes to be vigilant against potential outbreaks, with intensified reporting (e.g. weekly) of the incidence of infections and the monitoring of major determinants of transmission, such as meteorological data . Surveillance in areas targeted for elimination of malaria. Malaria-specific reporting systems are increasingly needed to satisfy the additional information demands for targeting and monitoring interventions in particular risk groups and foci . As progress is made towards elimination, it becomes necessary to investigate indi- vidual cases of infection or clusters of cases in order to understand risk factors and eliminate foci of transmission . It also becomes increasingly important to ensure that surveillance systems capture data on cases detected by private sector care providers, both formal and informal . Increasing resources and capacity are required to run and maintain malaria surveillance systems that become more complex and resource- intensive in moving to the elimination phase, and additional skills, training and activities will have to be provided for the personnel involved . Strong surveillance systems need to be maintained to sustain the status of elimination once it is achieved; countries also need to monitor the risk of importation (vulnerability) and the transmission potential in risk areas (receptivity) .22 Invest in routine information systems. Routine information systems are crucial for surveillance at all stages of malaria control and form the basis for moni- toring of malaria programme activities. Sufficient investments must be made in the management and use of data from improved routine information systems in order to generate the information needed for programme planning, implementation and evaluation. Adequate financial and logistical support is needed for provision of office supplies and equipment, training and retraining of staff, supervision of health facilities, and communications . Data reporting requires management with quality controls in place and good follow up . Building the technical capacity of staff for data analysis and interpretation is the overriding need in order to enable programmes to use surveil- lance information most effectively . Collect necessary data for understanding disease trends and overall programme performance. Necessary information includes data on resources available for malaria control (programme financing, staff and commodities), existing levels of service provision (access to services and intervention coverage), and trends in health services utilization . It also covers data on populations affected, including malaria 21 WHO. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44851/1/9789241503341_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 22 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, accessed 10 March 2015). 21GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . parasite prevalence rates and factors that are associated with a higher risk of acquir- ing malaria . Multiple sources of data include routine information systems (to track finances, commodity flows, service delivery, and disease trends), health facility sur- veys (to track implementation of services delivered by health facilities), household surveys to track programme coverage and parasite prevalence (in populations), and findings of implementation research. Entomological monitoring systems are required to update information periodically on vectors and their behaviour and susceptibility to insecticides. Therapeutic efficacy studies are essential for detecting resistance to antimalarial medicines . The weight given to different data sources will vary accord- ing to the level of malaria transmission and the maturity and capacities of a malaria programme . Develop national strategic plans that take into account the epidemio­ logy and heterogeneity of malaria in a country. As intervention coverage is increased and malaria incidence is reduced, the heterogeneity in incidence and transmission rates increases . A key approach to optimizing malaria responses within a country or territory will be stratification, in which a country or area is divided into smaller units where different combinations of interventions may need to be delivered . National strategic plans should take into account the readiness of health systems to expand malaria programmes and identify the resources required to achieve intended levels of coverage and impact. They should define the role of different stakeholders in the implementation of the plan and set targets for monitoring progress and ensuring accountability . Monitor the implementation of national malaria strategic plans at regular intervals. In particular, annual reviews should be undertaken before budgets are prepared; mid-term reviews may be conducted to assess interim pro- gress; and a final programme review should be undertaken before development of the next strategic plan . Feedback showing the status of selected key indicators should be communicated to districts and health facilities on a monthly or quarterly basis and include private health facilities . It is important that data are summarized in ways that staff in health facilities and districts can readily assess the facilities’ performance . Programme monitoring and surveillance should not be confined to malaria pro- gramme managers and implementers . Other government departments, elected lead- ers, community members and donors have a stake in ensuring high quality malaria programmes and need to be able to scrutinize the operations they are supporting . If involved in the review process, they can help to ensure that malaria programmes are responsive to populations’ needs and that malaria control and elimination are promoted as a development priority . Ensure the surveillance system is monitored. Routine health information systems and well-functioning disease surveillance enable programmes to monitor malaria financing, intervention coverage and disease trends. It is important that per- formance of the surveillance system itself is also monitored through metrics such as the percentage of health facilities submitting monthly reports, the proportion of health facilities receiving quarterly feedback, and, in the advanced phase of malaria elimination, the proportion of cases and deaths investigated . Other important char- acteristics that should be evaluated periodically include timeliness, accuracy, rep- resentativeness and validity . Monitoring the surveillance system itself will identify weaknesses and enable actions to be taken to improve surveillance, which in turn can improve the performance of the malaria programme and accelerate progress towards malaria elimination . 22 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . SUPPORTING ELEMENTS SUPPORTING ELEMENT 1. HARNESSING INNOVATION AND EXPANDING RESEACH Important new tools are expected to become available within the lifetime of this strategy. These include new and more effective medicines, new combinations of medicines, improved diagnostics, new vaccines, new insecticides and other innovative vector control tools. Until new tools are available, programmes should undertake implementation research to refine approaches to applying existing interventions most effectively and efficiently in local contexts. Implementation research will need to focus in particular on population coverage and compliance in the short and long terms as well as human resource issues. These studies should be so designed as to provide results of sufficient quality to provide evidence for policy recommendations. As candidate tools and approaches become available, they will be reviewed and advised upon by WHO and national regulatory bodies. Countries should ensure the exist ence of a regulatory environment that facilitates rapid assessment, and appropri- ate uptake of validated tools is critical. Bottlenecks to the introduction of new tools must be identified through implementation research and removed early in order to facilitate immediate use once the evidence-base is available to define the appropriate conditions for their deployment. The priorities in five different areas are outlined below. Vector control Numerous potential tools and approaches are under development for overcoming the specific challenges of vector insecticide resistance and residual transmission. These include new insecticides, formulations or methods of application, new attractants and repellents, new bioactive agents (e.g. fungi or endo-symbionts), new mosquito life- cycle targets (e.g. sugar feeding, mating or oviposition phases), and genetically- modified mosquitoes. New strategies are also being explored to improve the deliv- ery of interventions, such as the novel use of mobile-phone technology and digital mapping. Tools are also needed for protection of people when they are outside of homes protected by core interventions owing to occupational or other reasons. The improvement of existing core vector control interventions is a priority area that requires further attention, given the expected continued large expenditures on these tools. Beside the integration of new active ingredients into these interventions, the development and validation of nets with improved or prolonged residual effect and physical integrity as well as usefulness are important. Countries should therefore continue to implement operational research to improve access, ownership and usage of nets and quality and uptake of indoor residual spraying, including components of behavioural change communication. It is vital that options are urgently explored to ensure timely and affordable access to improved vector control tools, including those to mitigate insecticide resistance and residual transmission. Countries and the global community must work with industry and research institutions to identify and validate markers of insecticide resistance, assess the extent and drivers of residual transmission, and evaluate candidate tools. Clear definition of the evidence needed to validate new tools is required along with a recognized process for recommending programmatic implementation. Quality assurance of existing and new vector control products and equipment is crucial for sustained efficacy and safety. As global and national capacity to conduct quality control assessments is currently limited, countries must invest in building suffi- cient expertise and necessary facilities. 23GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Diagnostic testing and treatment Research is required to develop tools that can more readily detect low-level parasit- aemia in asymptomatic carriers and ascertain the effectiveness of different screening strategies both at higher transmission levels, in order to appropriately target interven- tions, and when countries enter the elimination phase. Better species-specific point- of-care rapid diagnostic tests are needed for all non-falciparum malaria parasites, and diagnostics for hypnozoites of P. vivax are needed . Simple, point-of-care rapid diagnostic tests are needed to establish the glucose- 6- phosphate dehydrogenase status of individuals in order to expand access to treat- ment of vivax malaria with 8-aminoquinoline antimalarials . A robust pipeline of new candidate therapeutic agents is required because the long- term usefulness of any medicine or combination is threatened by the emergence and spread of resistance . The ideal combination would be a safe, effective and afford- able single-dose treatment that can produce radical cure, reduce transmissibility of gametocytes, with prophylactic effect for both P. falciparum and P. vivax infections, and can be used during pregnancy and in people with glucose-6-phosphate dehydrogen- ase deficiency. New regimens of medicines that are safe, well-tolerated, affordable, avoid promoting resistance and demonstrate broad spectrum of activity need to be developed for treatment of confirmed clinical cases and for potential mass use against the parasite reservoir, including the sexual stages of both P. falciparum and P. vivax . New regulatory pathways will need to be created to develop novel chemo- prophylactic agents as well as clear research strategies for developing antimalarial medicines for preventive treatment . Reliable and easily applied and interpretable tests for molecular markers of drug resistance for all components of medicine combinations are urgently required . The identification and validation of molecular markers will improve our ability to monitor the emergence and spread of resistance to each medicine compound individually . In addition to molecular markers detecting resistance of P. falciparum, markers are also needed to detect resistance of P. vivax . The monitoring of molecular markers for drug resistance, once they become available, will be useful particularly in areas of low transmission where therapeutic efficacy studies are becoming increasingly difficult to perform . Context-specific strategies are required to understand better the treatment-seeking behaviours of people in regions with continuing transmission in order to increase demand for treatment, testing and recommended therapy . Innovative methods should be devised in order to ensure that both public and private providers, and those outside the formal health system, adhere to standard guidelines for detecting, treating and recording all malaria cases . Malaria vaccines Malaria vaccines are expected to be an important addition to the arsenal of tools in the future . Several vaccine candidates, with different modes of action, are currently in various stages of development to prevent P. falciparum and P. vivax infections . At least one of these (RTS,S) is close to licensure and review for policy recommendation . The global health community has called for the development and licensing, by 2030, of malaria vaccines with protective efficacy of at least 75%. Malaria vaccines are cur- rently envisaged as a complementary tool that should not replace the core package of interventions . Surveillance Advances in information technology and communications offer prospects of increased timeliness of reporting, better sharing of data (between information systems and dif- ferent levels of a health system) and enhanced data analyses . Information technology 24 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . can be applied to optimize and improve procurement and supply management, early warning systems, and the mapping of gaps in service delivery . Moreover, adoption of new technologies should offer the chance to improve management of systems and strengthening capacities and the human resources involved . Efforts are needed to enable better sharing of results of interventions and drug- sensitivity testing and information about advances in surveillance and research that are often generated and held by multiple institutions . All agreements for research or service delivery should include a provision for data-sharing, possibly through open- access portals . Research is needed to identify which strategies are most effective in detecting cases, and to assess the effectiveness of response packages once cases have been detected . Elimination Research is required to define the range of transmission settings in which reduc- ing transmission by targeting the parasite reservoir is an effective intervention . This research will need also to define optimum combinations of approaches and to opti- mize intervals between treatments and methods for monitoring the effectiveness of this intervention . The latter includes assessment of highly sensitive submicroscopic diagnostic assays for detecting both P. falciparum and P. vivax parasitaemia . Relapses of infection with P. vivax contribute to a significant proportion of transmis- sion of vivax malaria from its hypnozoites in the liver . Strategies aimed at this para site reservoir need to be developed as part of vivax elimination strategies, including those for people not eligible for primaquine therapy . Basic research is needed to develop new tools to prevent transmission, including vaccines that target different stages of the parasite life cycle and may be effective in preventing all infections, or by directly targeting the sexual stages and preventing infection of and from mosquitoes . SUPPORTING ELEMENT 2. STRENGTHENING THE ENABLING ENVIRONMENT Malaria interventions need to be embedded in, and supported through, a strong enabling environment that can ensure that efforts are expanded in an effective and sustainable manner . The main activities to contribute to this enabling environment are as follows . Increase international and domestic financing. There is an urgent need to increase and sustain high-level political commitment and the availability of predictable and long-term financing for malaria programmes. International donors are encour- aged to maintain and increase commitments to malaria goals and programmes; new financing solutions should be conceived to tap into emerging development financ- ing and private sector resources . Countries where malaria is endemic are urged to increase the domestic resources directed to strengthening health systems and com- bating the disease. Robust and predictable financing is also essential to sustain recent successes: if countries were to fall back on existing levels of intervention coverage, because of lack of funding, some of the recent gains in global malaria efforts could be lost . Maintenance of robust malaria programmes and capacities is paramount at every step along the path to elimination and in preventing re-establishment of transmission . Ensure robust health sector response. In many countries in which malaria is endemic, inadequate health system capacities are a major obstacle to further progress and acceleration . Substantial investments are needed to strengthen health systems, particularly basic health infrastructures, commodity-delivery systems, pharmaceutical 25GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . regulation, human resources, and vital registration systems in order to improve the environment in which national malaria programmes operate . Strong collaboration between malaria programmes and other health programmes – such as reproductive health, maternal and child programmes, laboratory services and regulatory author- ities (for diagnostic devices, medicines and insecticides) – is essential for the successful implementation of malaria interventions . Strengthen health workforce and malaria expert base. In most countries where malaria is endemic, there is a chronic shortage of skilled health professionals, clinical practices are outdated, surveillance systems are inadequate, and monitoring and evaluation programmes are weak . Malaria programmes operate in a complex environment, with a continuous need to adjust responses in line with outbreaks and resurgences, changing transmission patterns, and development of drug and insecticide resistance. Robust expansion of malaria interventions requires significantly expanded human resource capacities at national, district and community levels . The education, training and motivation of health workers, programme staff and malaria researchers – including adequate mentoring, supervision, and compensation – is the key to ensuring programme effectiveness . There are several new tools on the horizon, whose intro- duction will require new skills and even further investments in capacity building . A strengthening of the workforce should be recognized as an essential part of health systems strengthening . Ensure the sustainability of malaria responses. To do this and to maxi- mize the potential of malaria investments, national malaria strategic plans should be embedded in a broader health systems approach . A stronger focus on improved supply chains for quality-assured diagnostics, medicines and vector control tools, well- planned procurement, the harnessing of new technologies for data collection and management, and better regulation and oversight of the activities of private sector pharmaceutical vendors are all crucial to making systemic improvements . High-quality and efficient provision of malaria prevention and care – in both the public and private health sectors – will benefit from, and help to build, stronger health systems. Improve government stewardship and cross­border collaboration of malaria programmes. Given the large number of stakeholders and the import- ant role in malaria programmes of development partners, private industry, research and academia, private sector health facilities, nongovernmental organizations and community health workers, national public health programmes in countries in which malaria is endemic should improve their overall coordination of the work on malaria . Effective cross-border collaboration between national programmes must be initi- ated and strengthened in order to ensure optimal coverage of intervention in these areas . National programmes should ensure that all work on programme implemen- tation and elimination is fully in line with national strategic priorities and complies with WHO recommendations, and that appropriate regulatory frameworks exist to ensure safe use of quality-assured tools by appropriately trained personnel . Strengthen multisectoral collaboration. Collaboration with non-health sec- tors needs to be augmented . National malaria programmes should become an inte- gral part of poverty-reduction strategies, national development plans and regional development cooperation strategies . The response should be elevated from a single-disease approach to a health-in-all-policies approach . The engagement of min- istries of finance, education, environment, industry, transport and tourism is especially important, as is the active contribution of regulatory authorities . For vector control, integrated vector management sometimes offers the appropriate platform for effi- cient delivery of interventions . Encourage private sector participation. The private health sector, including industry, health facilities and other actors, has a vital role in the development and delivery of commodities and services, for instance through the development of new tools and interventions and bringing them to market . A stronger engagement will be essential to improve the quality of interventions, including formal and informal 26 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . private sector provision of patient care and the appropriate reporting to the national surveillance systems of all malaria cases, treatment outcomes and deaths . New and improved partnerships are needed to improve the supply chain for commodities . These partnerships can also play an important role in protecting workers who are recruited for major development projects and treating those who become infected . Empower communities and engage with nongovernmental organiza­ tions. Close collaboration with community leaders and nongovernmental imple- menting partners is an essential factor for success . Malaria interventions cannot succeed unless communities adopt governmental guidance on the use of prevention tools and recommended therapies . Integrated, people-centred, community services are needed, and these should be introduced in coordination with health care pro- viders in the public and private sectors . Populations living in remote or hard-to- reach areas and with limited access to health facilities can only be supported through community-based approaches, often in partnership with nongovernmental imple- menting partners . Well-planned public health communication and behavioural change programmes are essential to educating affected communities about the benefits, and correct use, of malaria prevention tools . COST OF IMPLEMENTING THE GLOBAL TECHNICAL STRATEGY To achieve the milestones and goals set out in this strategy, malaria investments, including both international and domestic contributions, need to increase substan- tially above the current annual spending of US$ 2 .7 billion . The annual investment will need to increase to an estimated total of US$ 6 .4 billion per year by 2020 to meet the first milestone of 40% reduction in malaria incidence and mortality rates. This should then be further increased to an annual investment of an estimated US$ 7 .7 billion by 2025 to meet the second milestone of a 75% reduction . To achieve the 90% reduction goal, the total annual malaria spending will need to reach an estimated US$ 8 .7 billion by 2030 . The cost of implementation has been estimated from the quantities of goods required for expanding interventions, multiplied by the estimated unit cost for the provider of delivering each intervention, and an analysis of sur- veillance and financing data available in national strategic plans and WHO’s annual world malaria reports .23 Additional funding of an average of US$ 673 million (range: US$ 524 million–822 million) will be needed annually for research and development . This estimate stems from a risk-adjusted portfolio model of malaria research and innovation needs until 2030 . MEASURING GLOBAL PROGRESS AND IMPACT Global progress in reducing mortality and morbidity and finally eliminating malaria will be based on countries’ surveillance efforts . Progress will be measured using mul- tiple data sources, including routine information systems, household and health facility surveys and longitudinal studies . Progress should be monitored through a minimal set of 14 outcome and impact indicators (see Table 2) drawn from a larger set of 23 All world malaria reports can be downloaded from: http://www.who.int/malaria/publications/world_ malaria_report/en/ (accessed 10 March 2015). 27GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . indicators recommended by WHO and routinely tracked by malaria programmes . Certain indicators are applicable only to subsets of countries, which are defined by levels of malaria endemicity (e .g . intermittent preventive treatment of malaria for pregnant women in sub-Saharan Africa) or by the position on the path to elimination (e .g . investigation of cases and foci for programmes engaged in malaria elimination activities) . For other indicators, such as those for vector control, the population at risk who may benefit from the intervention may be defined differently for programmes at different points along the path to elimination . Countries should ensure that a baseline for at least these 14 indicators where appropriate is available for 2015 so that it is possible to monitor progress through the course of the strategy . ROLE OF THE SECRETARIAT The Secretariat will continue to provide support to Member States and work closely with organizations in the United Nations system, donors, intergovernmental organi- zations, institutions of research and academia and all other technical partners whose work is fundamental to a successful implementation of this strategy . The Secretariat will undertake the following activities to help to achieve global, regional and national targets for malaria control and elimination . The Secretariat will continue to set, communicate and disseminate normative guid- ance, policy advice and implementation guidance to support country action . It will TABLE 2. INDICATORS FOR THE POST-2015 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 OUTCOME • Proportion of population at risk who slept under an insecticide-treated net the previous night • Proportion of population at risk protected by indoor residual spraying within the past 12 months • Proportion of pregnant women who received at least three or more doses of intermittent preventive treatment of malaria while attending antenatal care during their previous pregnancy (sub-Saharan Africa only) • Proportion of patients with suspected malaria who receive a parasitological test • Proportion of patients with confirmed malaria who receive first-line antimalarial treatment according to national policy • Proportion of expected health facility reports received at national level • Proportion of malaria cases detected by surveillance systems • Proportion of cases investigated (programmes engaged in elimination) • Proportion of foci investigated (programmes engaged in elimination) IMPACT • Parasite prevalence: proportion of the population with evidence of infection with malaria parasites • Malaria case incidence: number of confirmed malaria cases per 1000 persons per year • Malaria mortality rate: number of malaria deaths per 100 000 persons per year • Number of countries that have newly eliminated malaria since 2015 • Number of countries that were malaria-free in 2015 in which malaria was re-established 28 GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ensure that its policy-setting process – which includes the Malaria Policy Advisory Committee – is responsive to the rapidly changing malaria context and that its global technical guidance is regularly updated to incorporate innovative tools and strategies that are proven effective . The Secretariat will continue to assess and pre-qualify vec- tor control products, diagnostics and antimalarial medicines . The Secretariat will provide guidance and technical support to Member States in reviewing and updating their national malaria strategies in line with the priority actions outlined in this strategy . It will ensure that its own capacities are strengthened at the global, regional and country level to enable it to lead a coordinated global effort to reduce the disease burden by at least 90% by 2030, and to support the implementation of all recommendations in this strategy . It will work with Member States to develop regional implementation plans, where appropriate . The Secretariat will support countries in strengthening their national malaria sur- veillance systems in order to improve the quality, availability and management of malaria data, and to optimize the use of such data for decision-making and pro- grammatic responses . It will monitor implementation of the strategy and regularly evaluate progress towards the milestones and goals set for 2020, 2025 and 2030 . It will also provide support to countries for developing nationally appropriate targets and indicators to facilitate the subregional monitoring of progress . In line with its core roles, the Secretariat will continue to monitor regional and global malaria trends, and make these data available to countries and global malaria part- ners. It will support efforts to monitor the efficacy of medicines and vector control interventions, and – to this end – maintain global databases for efficacy of medicines and insecticide resistance . It will regularly report to the regional and global governing bodies of the Organization, the United Nations General Assembly, and other United Nations bodies . WHO will promote the research and knowledge generation that is required to accelerate progress towards a world free of malaria . The strategy will be updated at regular intervals in order to ensure linkage with the latest policy recommendations and complementary technical guidance . 29GLOBAL TECHNICAL STRATEGY FOR MALARIA 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . GLOBAL TECHNICAL STRATEGY AT A GLANCE VISION – A WORLD FREE OF MALARIA GOALS MILESTONES TARGETS 2020 2025 2030 1 . Reduce malaria mortality rates globally compared with 2015 At least 40% At least 75% At least 90% 2 . Reduce malaria case incidence globally compared with 2015 At least 40% At least 75% At least 90% 3 . Eliminate malaria from countries in which malaria was transmitted in 2015 At least 10 countries At least 20 countries At least 35 countries 4 . Prevent re-establishment of malaria in all countries that are malaria-free Re-establishment prevented Re-establishment prevented Re-establishment prevented PRINCIPLES • All countries can accelerate efforts towards elimination through combinations of interventions tailored to local contexts . • Country ownership and leadership, with involvement and participation of communities, are essential to accelerating progress through a multisectoral approach . • Improved surveillance, monitoring and evaluation, as well as stratification by malaria disease burden, are required to optimize the implementation of malaria interventions . • Equity in access to health services especially for the most vulnerable and hard-to-reach populations is essential . • Innovation in tools and implementation approaches will enable countries to maximize their progression along the path to elimination . STRATEGIC FRAMEWORK – comprising three major pillars, with two supporting elements: (1) innovation and research and (2) a strong enabling environment Maximize impact of today’s life­saving tools • Pillar 1. Ensure universal access to malaria prevention, diagnosis and treatment • Pillar 2. Accelerate efforts towards elimination and attainment of malaria-free status • Pillar 3. Transform malaria surveillance into a core intervention Supporting element 1. Harnessing innovation and expanding research • Basic research to foster innovation and the development of new and improved tools • Implementation research to optimize impact and cost−effectiveness of existing tools and strategies • Action to facilitate rapid uptake of new tools, interventions and strategies Supporting element 2. Strengthening the enabling environment • Strong political and financial commitments • Multisectoral approaches, and cross-border and regional collaborations • Stewardship of entire heath system including the private sector, with strong regulatory support • Capacity development for both effective programme management and research

global technical strategy for malaria 2016–2030 global technical strategy for malaria 2016–2030 global malaria Programme World Health Organization 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland ISBN 978 92 4 156499 1 gts-cover-2.indd 1 12/6/2015 13:32

الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102-0302 برنامج الملاريا العالمي منظمة الصحة العالمية 02 شارع أبيا 1121 جنيف 72 سويسرا 6 994656 4 29 879 NBSI ةينقتلا ةيجيتارتسلاا ايرلاملا نأشب ةيملاعلا 2030–2016 ةرتفلل AR global-technical-strategy-final_AR amended 2209.indd 1 9/25/2015 2:19:23 PM airalam rof ygetarts lacinhcet labolg 6102–03022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ataD noitacilbuP-ni-gniugolataC yrarbiL OHW .0302-6102 airalam rof ygetarts lacinhcet labolG htlaeH dlroW.I .gninnalP htlaeH.4 .sesaesiD cimednE.3 .lortnoC otiuqsoM.2 .lortnoc dna noitneverp - airalaM.1 .noitazinagrO 6 994656 4 29 879 NBSI )567 CW :noitacfiissalc MLN( © منظمة الصحة العالمية 5102 جميع الحقوق محفوظة. يمكن الحصول على مطبوعات منظمة الصحة العالمية من على موقع المنظمة الإلكتروني (tni.ohw.www) أو شراءها من قسم الطباعة والنشر، منظمة الصحة العالمية، 02 شارع أبيا، 1121 جنيف 72، سويسرا (هاتف رقم: 4623 197 22 14+؛ فاكس رقم: 7584 197 22 14+؛ عنوان البريد الإلكتروني: tni.ohw@sredrokoob). وينبغي توجيه طلبات الحصول على الإذن باستنساخ أو ترجمة منشورات منظمة الصحة العالمية - سواء كان ذلك لبيعها أو لتوزيعها توزيعا ًغير تجاري - إلى قسم الطباعة والنشر عبر موقع المنظمة الإلكتروني (/tuoba/tni.ohw.www//:ptth lmth.xedni/ne/mrof_thgirypoc/gnisnecil). والتسميات المستخدمة في هذا المطبوع، وطريقة عرض المواد الواردة فيه، لا تعبر إطلاقا ًعن رأي منظمة الصحة العالمية بشأن الوضع القانوني لأي بلد، أو إقليم، أو مدينة، أو منطقة، أو لسلطات أي منها، أو بشأن تحديد حدودها أو تخومها. وتشكل الخطوط المنقوطة على الخرائط خطوطا ًحدودية تقريبية قد لا يوجد بعد اتفاق كامل عليها. وذكر شركات بعينها أو منتجات جهات صانعة معينة لا يعني أن هذه الشركات والمنتجات معتمدة، أو موصى بها من قبل منظمة الصحة العالمية، تفضيلا ًلها على سواها مما يماثلها ولم يرد ذكره. وفيما عدا الخطأ والسهو، تميز أسماء المنتجات المسجلة الملكية بوضع خط تحتها. وقد اتخذت منظمة الصحة العالمية كل الاحتياطات المعقولة للتحقق من صحة المعلومات الواردة في هذا المطبوع. ومع ذلك فإّن المواد المنشورة توزع دون أي ضمان من أي نوع صريحا ًكان أو ضمنيا.ً والقارئ هو المسؤول عن تفسير واستعمال المواد المنشورة. والمنظمة ليست مسؤولة بأي حال عن الأضرار التي تترتب على استعمال هذه المواد. جميع الصور مقتسبة من شترستوك| الغلاف الأمامي من اليسار إلى اليمين: © ماودولتي، © هيكتور كونيسا، © نايت ديريك، © بابلو روغات. بيان إخلاء المسؤولية: ُيمكن الاطلاع على الصيغة النهائية للاستراتيجية في السجلات الرسمية لجمعية الصحة العالمية الثامنة والستين (الوثيقة ج ص ع 86/5102/ سجلات/1). gruobmexuL ni detnirP MP 32:91:2 5102/52/9 2 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 1 كلمة شكر وتقدير . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 تمهيد . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 المعلومات الأساسية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 ضرورة وضع استراتيجية تقنية لما بعد عام 5102 . . . . . . . . . . . . . . . 4 عملية وضع الاستراتيجية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 الرؤية والأهداف والمبادئ. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 السبيل إلى التخلص من الملاريا . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 الإطار الاستراتيجي . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 الركائز الثلاث للاستراتيجية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 الركيزة 1: ضمان الإتاحة الشاملة لُسبل الوقاية من الملاريا وتشخيصها وعلاجها . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 الركيزة 2: تسريع الجهود الرامية إلى التخلص من الملاريا وتحقيق الخلو من الملاريا . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 61 الركيزة 3: تحويل ترصد الملاريا إلى تّدخل أساسي . . . . . . . . . . . . . . . . 91 العناصر الداعمة . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 العنصر الداعم 1: تسخير الابتكار والتوسع في البحوث . . . . . . . . . . . . . . . 22 العنصر الداعم 2: تعزيز البيئة المواتية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 42 تكاليف تنفيذ الاستراتيجية التقنية العالمية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 تقدير التقدم والتأثير على الصعيد العالمي . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 62 دور الأمانة . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 72 لمحة عن الاستراتيجية التقنية العالمية . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 92 المحتويات MP 32:91:2 5102/52/9 1 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–03022 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ُوضعت الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102-0302 من خلال عملية تشاورية شاملة بدأت في حزيران/ يونيو 3102 وبلغت ذروتها باعتماد الوثيقة من جانب جمعية الصحة العالمية في دورتها الثامنة والستين في أيار/ مايو 5102. وقد ُوضعت الاستراتيجية بالتعاون الوثيق مع العديد من الزملاء والشركاء على الصعيد العالمي وتحت القيادة العامة لروبرت نيومان وجون دير وبدرو ألونسو، مديري برنامج الملاريا العالمي. وتولى تنسيق إعداد الاستراتيجية لجنة توجيهية رأسها بدرو ألونسو وضمت كيفين بيرد ودافيد براندلينغ-بنيت وتوم بوركوت وليسونغ كونته وعزرا غاني ومارغريت غيابونغ وكورين كاريما وساندي لوين وفطومة نفرو-تراوري وبرنارد ناهلين وعبد السلام نور وغاو كي وسيرو دي كوادروس وأنا كارولينا سانتيلي وويشاي ساتيماي، بدعم لأعمال الأمانة من إيرين شوتس وكريستين سيلفستري وسونترا غوش وجورج ديفيس. وينّوه برنامج الملاريا العالمي مع التقدير بالمساهمات المهّمة في وضع الاستراتيجية التي أسداها أعضاء اللجنة الاستشارية في مجال السياسات الخاصة بالملاريا التابعة للمنظمة التي يرأسها كيفين مارش وتضم سالم عبد الله وفريد بينكا وباتريشيا غريفز وبراين غرينوود وروز ليكي والفاتح مالك وسيلفيا مييك وكاميني منديس وألن شابيرا ولورانس سلوتسكر ومارسيل تانر ونينا فاليشا ونيقولاس وايت. والشكر موّجه أيضا ًعلى المساهمات الحاسمة في الصياغة والتحرير المقدمة من موظفي برنامج الملاريا العالمي، ومنهم أندريا بوسمان وريتشارد سيبولسكي وستيفان هويير وتيسا نوكس ومايكل لينش وأبراهام منزافا وبيتر أولوميزي وإيديث باتويارد وأفجي ريتفلد وباسكال رينغوالد وصوفيا سيلاغي وإيمانويل تيمو. والشكر الجزيل لغراهام براون وراشيل برونزان لمساهمتهما في الصياغة، ولدافيد دابليو. فيتزيموندز للتحرير التقني النهائي للوثيقة. وقد قدم المستشارون الإقليميون للمنظمة المعنيون بالملاريا وأفرقتهم في المكاتب الإقليمية والقطرية للمنظمة مساهمة ودعما ًشاملين للمشاورات الإقليمية السبع التي يّسرت مشاركة أكثر من 004 خبير تقني يمثلون ما يزيد على 07 دولة عضوا.ً ويشعر برنامج الملاريا العالمي بالعرفان لكل مساهماتهم، وخاصة لهدى عطا وكيث كارتر وإيفا كريستوفل وإلخان غاسيموف وليونارد أورتيغا وعيسى سانو. وقد تولت صوفيا سيلاغي تنسيق عملية تزويد جمعية الصحة العالمية بالوثائق الرسمية. وتولت كاميل بيلون تنسيق المشاورات التي جرت عبر الإنترنت وعملت بشأن التصميم والإخراج. وقد ُوضعت الاستراتيجية التقنية على نحو يتواءم بشكل وثيق مع خطة العمل والاستثمار لهزيمة الملاريا 6102-0302 المنبثقة عن شراكة دحر الملاريا من أجل ضمان وحدة الأهداف والتكامل. والشكر موّجه إلى فرقة العمل وفانيسا راكلوز على التنسيق والتعاون القويين. كلمة شكر وتقدير MP 32:91:2 5102/52/9 2 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 3 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ُوضعت الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102-0302 التابعة لمنظمة الصحة العالمية بهدف مساعدة البلدان على الحّد من المعاناة الإنسانية الناجمة عن أشد الأمراض المنقولة بالبعوض فتكا ًفي العالم. وتوّفر الاستراتيجية، التي اعتمدتها جمعية الصحة العالمية في أيار/ مايو 5102، توجيها ً تقنيا ًشاملا ً للبلدان والشركاء في التنمية خلال الأعوام الخمسة عشر المقبلة، مؤكدًة على أهمية تعزيز الاستجابات التي تتصدى للملاريا والانتقال نحو التخلص من هذا المرض. وهي تسلط الضوء أيضا ًعلى الحاجة الملحة إلى زيادة الاستثمارات عبر كل التدخلات – بما في ذلك تدابير الوقاية واختبارات التشخيص والعلاج وترصد المرض – وكذلك تسخير الابتكار والتوسع في البحوث. وبإقرار هذه الاستراتيجية، تكون الدول الأعضاء قد اعتمدت الرؤية الجريئة لعالم خاٍل من الملاريا وكّرست الهدف الطموح الجديد المتمثل في خفض عبء الملاريا العالمي بنسبة 09٪ بحلول عام 0302. وقد وافقت الدول الأعضاء أيضا ً على تعزيز النظم الصحية والتصدي للمقاومة المستجدة للأدوية المتعددة ومبيدات الحشرات وتكثيف الجهود الوطنية والعابرة للحدود والإقليمية الرامية إلى تعزيز الاستجابات التي تتصدى للملاريا من أجل حماية كل شخص معرض لخطرها. ومن خلال المضي قدما ًفي هذه الاستراتيجية، سوف ُتسهم البلدان بدرجة كبيرة في تنفيذ إطار التنمية المستدامة لما بعد عام 5102. ولن يؤدي التعزيز الكبير للاستجابات التي تتصدى للملاريا إلى مساعدة البلدان على تحقيق الأهداف المتعلقة بالصحة لعام 0302 وحسب، ولكنه سُيسهم أيضا ًفي الحّد من الفقر وغير ذلك من الأهداف الانمائية. وخلال الأشهر الثمانية عشر المقبلة، سوف نضع خطط التنفيذ ونطبقها تباعا ًفي جميع أقاليم المنظمة وندعم البلدان في تحديث خططها الوطنية الخاصة بالملاريا. ونحن على استعداد لتوسيع نطاق تعاوننا وزيادة دعمنا لجميع البلدان بصرف النظر عن المرحلة التي بلغتها في سبيل التخلص من الملاريا. وقد أثبتت لنا الإنجازات التي تحققت مؤخرا ً بشأن الملاريا أن بإمكاننا، إذا توافرت لنا الاستثمارات الكافية والتوليفة الصحيحة من الاستراتيجيات، أن ُنحرز نجاحا ًملحوظا ًفي مكافحة هذا العدو المعّقد. وسوف نحتاج إلى التزام سياسي قوي لكي يتحقق ذلك، وإلى تمويل مَوّسع. وينبغي لنا أن نعمل بإصرار وأن نواصل تركيزنا على هدفنا المشترك: إيجاد عالم لا يموت فيه أحد بالملاريا. وإني على ثقة من أننا نستطيع، إذا عملنا دون إبطاء وبحسم، أن نهزم هذا المرض هزيمة نهائية. الدكتورة مارغريت تشان المديرة العامة منظمة الصحة العالمية تمهيد MP 32:91:2 5102/52/9 3 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–03024 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . المعلومات الأساسية الملاريا مرض تسّببه طفيليات من فصيلة المتصوِّ رات وتنقله إناث بعوض الأنوفيلة. وهناك أربعة أنواع مختلفة من الملاريا التي تصيب البشر (المتصوِّ رة المنجلية والمتصوِّ رة النشيطة والمتصوِّ رة الوبالية والمتصوِّ رة البيضوية)، وُتعد المتصوِّ رة المنجلية والمتصوِّ رة النشيطة أكثر الفصائل شيوعا،ً غير أن المتصوِّ رة المنجلية هي أشدها خطورة. كما أنه من المعروف أن المتصوِّ رة النولسية التي تصيب الحيوانات تصيب البشر أيضا.ً والملاريا مرض يمكن الوقاية منه وعلاجه، ومع ذلك فإن أثره المدمر لصحة الناس وسبل معيشتهم مازال مستمرا ًفي شتى أنحاء العالم. ووفقا ًلأحدث البيانات المتاحة، كان هناك 2‚3 مليار شخص معرض لمخاطر المرض في 79 من البلدان والأراضي في عام 3102، وبلغ عدد الحالات المقدرة 891 مليون حالة (النطاق: 421 مليون - 382 مليون). وفي العام ذاته، تسبب المرض في وفاة 000 485 شخص (النطاق: 000 763 - 000 557) كان معظمهم من الأطفال دون سن الخامسة الذين يعيشون في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى. وفي معظم البلدان التي تتوطنها الملاريا، يؤثر المرض على نحو غير متناسب على الفقراء والمحرومين الذين يفتقرون إلى المرافق الصحية ويصعب عليهم سداد تكلفة العلاج الموصى به. وفي الفترة الواقعة بين عامي 1002 و3102، أدى التوسع الكبير في تدخلات مكافحة الملاريا إلى تراجع المعدلات العالمية للوفيات الناجمة عن الملاريا بنسبة 74٪، وتلافي ما يقدر بنحو 3.4 مليون وفاة. وفي الإقليم الأفريقي التابع لمنظمة الصحة العالمية، انخفض معدل وفيات الأطفال دون سن الخامسة الناجمة عن الملاريا بنسبة 85٪. وخلال الفترة نفسها، انخفض المعدل العالمي للإصابة بالملاريا بنسبة 03٪.1 وقد تحققت بالفعل الغاية 6ج من الهدف 6 من الأهداف الإنمائية للألفية، وهي تحديدا ً«وقف انتشار الملاريا وغيرها من الأمراض الرئيسية بحلول عام 5102 وبدء انحسارها اعتبارا ًمن ذلك التاريخ»، ويسير 55 بلدا ًمن البلدان البالغ عددها 601 بلدان التي شهدت سريان الملاريا في عام 0002 على المسار الصحيح لتحقيق هدف خفض معدل الإصابة بالملاريا بنسبة 57٪ بحلول عام 5102 الذي حددته جمعية الصحة في عام 5002 في القرار ج ص ع85-2 بشأن مكافحة الملاريا.2 ورغم هذا التقدم الُمحرز، مازال المرض متوطنا ًفي جميع أقاليم المنظمة الستة ويرزح الإقليم الأفريقي تحت العبء الأكبر من المرض، حيث يشهد نسبة تقدر بنحو 09٪ من الوفيات الناجمة عن الملاريا. ويشهد بلدان اثنان - جمهورية الكونغو الديمقراطية ونيجيريا - 04٪ من الوفيات المقدرة الناجمة عن الملاريا في العالم. وعلى صعيد العالم، مازال الملايين من الناس يفتقرون إلى سبل الوقاية من الملاريا وعلاجها، وتظل معظم حالات الإصابة بالمرض والوفاة الناجمة عنه غير مسجلة وغير مبلغ عنها. ونظرا ًللنمو المتوقع في حجم سكان العالم بحلول عام 0302، سيرتفع عدد السكان الذين يعيشون في البلدان المعرضة لمخاطر الملاريا، ما سيضع المزيد من الضغوط على الُنظم الصحية وعلى ميزانيات البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا. ضرورة وضع استراتيجية تقنية لما بعد عام 5102 في بداية القرن الحادي والعشرين كان هناك إقرار عالمي بأن الملاريا ُتعد ضمن قضايا الصحة العمومية العالمية ذات الأولوية. ووضع هذا الاهتمام المجدد حدا ًلحقبة الإهمال التي شهدتها الفترة الواقعة بين ستينيات وأواخر تسعينيات القرن الماضي، وأدى إلى عكس اتجاه معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن الملاريا بعد أن شهدت صعودا ً كبيرا.ً ويستوجب ضمان استمرار اتجاه معدلات الملاريا إلى الهبوط، الالتزام السياسي غير المنقطع، والتمويل الوفير والذي يمكن التنبؤ به، وزيادة التعاون الإقليمي. وستسفر الاستجابة العالمية القوية والمنسقة ومواصلة الاستثمار في البحث والتطوير عن تخلص قارات بأكملها من المرض وتؤدي في نهاية المطاف إلى استئصال الملاريا من العالم. 1 التقرير الخاص بالملاريا في العالم 4102. جنيف، منظمة الصحة العالمية، 4102 /ne/4102_troper_airalam_dlrow/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). 2 القرار ج ص ع85-2 بشأن مكافحة الملاريا. جمعية الصحة العالمية الثامنة والخمسون، جنيف: منظمة الصحة العالمية، 5002 (انظر الوثيقة ج ص ع85/5002/ سجلات/1، fdp.ra-1CER_5002_85A/1CER-85AHW/selif_fdp/ahwbe/bg/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 4 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 5 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . في بداية القرن الحادي والعشرين كان هناك إقرار عالمي بأن الملاريا ُتعد ضمن قضايا الصحة العمومية العالمية ذات الأولوية. ووضع هذا الاهتمام المجدد حدا ًلحقبة الإهمال التي شهدتها الفترة الواقعة بين ستينيات وأواخر تسعينيات القرن الماضي، وأدى إلى عكس اتجاه معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن الملاريا بعد أن شهدت صعودا ً كبيرا.ً ويستوجب ضمان استمرار اتجاه معدلات الملاريا إلى الهبوط، الالتزام السياسي غير المنقطع، والتمويل الوفير والذي يمكن التنبؤ به، وزيادة التعاون الإقليمي. وستسفر الاستجابة العالمية القوية والمنسقة ومواصلة الاستثمار في البحث والتطوير عن تخلص قارات بأكملها من المرض وتؤدي في نهاية المطاف إلى استئصال الملاريا من العالم. ورغم أن تنفيذ التدخلات الأساسية قد توسع نطاقه بقدر كبير في الفترة الواقعة بين عامي 0002 و4102، فإن المكاسب التي تحققت تتسم بالهشاشة والتوزيع غير المتساوي. ومازالت الخسائر البشرية الناجمة عن الملاريا والمخاطر التي تطرحها على الصعيد العالمي تزيد عن الحد المقبول. وفي العديد من البلدان المتضررة، تضع القلاقل الاجتماعية والنزاع والكوارث الإنسانية عقبات كبرى في سبيل التقدم. أما فاشيات مرض فيروس الإيبولا التي اندلعت مؤخرا ًفي غرب أفريقيا والتي ألحقت الضرر ببلدان موطونة بالملاريا بمعدلات عالية، فقد خلّفت آثارا ًمدمرة على عملية تقديم الخدمات الصحية الأساسية فيها، بما فيها القدرة على مكافحة الملاريا. وفيما يخص فاشيات الملاريا التي اندلعت مؤخرا ًفي بعض البلدان التي كانت خالية من الملاريا، وعودة انتشار المرض في بعض البلدان التي كانت قد أحرزت تقدما ًكبيرا ًفي الحد من معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن الملاريا خلال العقد الماضي، فهي تسلط الضوء على استمرار مخاطر عودة المرض إلى الظهور والانتشار وعلى ضرورة التيقظ لضمان تحديد مناطق سريان المرض على الفور واحتوائه على وجه السرعة. وبالنظر إلى الصلة القائمة بين سريان الملاريا والمناخ، فإن الجهود المبذولة في الأجل الطويل بشأن مكافحتها ستتأثر بشكل كبير بتغيرات المناخ في العالم. ومن المتوقع أن تؤدي تغيرات المناخ إن لم ُتخّفف وطأتها إلى تفاقم عبء الملاريا في عدة مناطق موطونة بالمرض في العالم، وخصوصا ًفي مناطق المرتفعات الاستوائية المكتظة بالسكان. كما ُيتوقع أن تسهم زيادة النمو الاقتصادي والتوسع الحضري وإزالة الغابات في تغيير ديناميات سريان المرض، وأن يزيد النمو المتوقع في أعداد السكان في المناطق الشديدة التعرض لمخاطر الملاريا، من ضرورة تحقيق القدر الأمثل من التغطية. وتدخلات مكافحة الملاريا عالية المردود وُتعد ضمن التدخلات التي تحقق أعلى عائد من الاستثمار في الصحة العمومية. وفي البلدان التي يتوطنها المرض، تزداد رؤية الجهود الرامية إلى الحد من الملاريا والتخلص منها على أنها استثمار استراتيجي عظيم الأثر يعود بفوائد جمة على الصحة العمومية ويساعد على التخفيف من حدة الفقر ويعزز المساواة ويسهم في التنمية العامة. وقد بلغ العالم منعطفا ًحرجا ًفي الحرب على الملاريا. فهناك فرصة وضرورة عاجلة لتسريع خطى التقدم عن طريق خفض معدلات المراضة والوفيات في جميع البلدان، وزيادة عدد البلدان والأراضي والمناطق الخالية من الملاريا، وتحديد النهوج التي تستهدف الحد من سريانها. ويمكن تسريع خطى التقدم عن طريق التوسع الكبير في نطاق التدخلات الحالية، وإعطاء الاستجابة لمقتضيات الملاريا أولوية تقنية ومالية وسياسية أكبر، وضمان تطوير الأدوات والحلول الجديدة واستخدامها إلى أبعد حد ممكن. وتسهم الجهود الرامية إلى الوقاية من الملاريا ومكافحتها في التنمية المستدامة وتستفيد منها. وترتبط أهداف الحد من عبء الملاريا والتخلص منها ارتباطا ًوثيقا ًبعدد من الأهداف الإنمائية المستدامة التي ُينظر فيها لمرحلة ما بعد عام 5102. وتشمل الروابط والعوامل الراسخة مساهمة الملاريا في حلقة الفقر، وتمركز المرض بين الفئات السكانية السريعة التأثر والفئات التي تفتقر إلى الخدمات الصحية، والأثر السلبي للمرض على التعليم بسبب أيام التغيب عن الدراسة وتأثير فقر الدم المزمن على الإدراك. وقد أصدرت اللجنة الاستشارية في مجال السياسات الخاصة بالملاريا التي تأسست عام 1102 من أجل تقديم المشورة الاستراتيجية المستقلة إلى منظمة الصحة العالمية لوضع التوصيات بشأن السياسات الخاصة بالملاريا، توصيتها إلى المدير العام بإعداد استراتيجية تقنية عالمية بشأن الملاريا لما بعد عام 5102. وأعربت الدول الأعضاء خلال جمعية الصحة العالمية السادسة والستين في عام 3102 عن تأييدها لإعداد هذه الاستراتيجية.3 وتحل هذه الاستراتيجية التي اعتمدتها جمعية الصحة العالمية الثامنة والستين في أيار/ مايو 5102 بموجب القرار ج ص ع86-2، محل الاستراتيجية العالمية لمكافحة الملاريا التي وضعتها المنظمة من قبل، والتي اعتمدها المؤتمر الوزاري بشأن الملاريا (أمستردام، هولندا، 2991) في الإعلان 3 المحاضر الموجزة لجمعية الصحة العالمية السادسة والستين، الجلسة الحادية عشرة للجنة «أ»، الفرع 1. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 3102 (الوثيقة ج ص ع66/3102/ سجلات/3) fdp.11A-ne-3CER_66A/NE/3CER-66AHW/selif_fdp/ahwbe/bg/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 5 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–03026 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . العالمي لمكافحة الملاريا. وسيضمن اعتماد جمعية الصحة للاستراتيجية إرساء الأساس اللازم لتزويد المنظمة بما يلزم من قدرات على دعم استكمال برنامج الأهداف الإنمائية للألفية المتعلقة بالصحة الذي لم يكتمل، والذي ُيعد إحدى أولويات المنظمة الست للقيادة في الفترة 4102-9102. 4 الفرص. منذ عام 0002، نجحت ثمانية بلدان في التخلص من الملاريا ونجح العديد من البلدان الأخرى في خفض معدلات سريان المرض إلى مستويات متدنية. وسيتاح الاسترشاد بالمعارف المكتسبة من هذه الجهود في تصميم البرامج في المستقبل. أما السنوات الخمس عشرة القادمة فعلى الأرجح أنها ستتشكل في المقام الأول من خلال التقدم التكنولوجي؛ والابتكارات في مجال الأدوية واللقاحات ومكافحة النواقل؛ والاستراتيجيات المحسَّ نة لتقديم السلع. ومن المتوقع أن يكون لبعض الأدوات الجديدة أثر إضافي كبير، وبعد التحقق من هذه الأدوات سيلزم دمجها على وجه السرعة في الاستجابة الوطنية لمقتضيات الملاريا. التحديات. طال أمد الحرب على الملاريا وفي بعض الأماكن تباطأت وتيرتها بفعل عدد من التحديات المترابطة. ويتمثل أكبر هذه التحديات في غياب التمويل الدولي والمحلي الذي يتسم بالفعالية وإمكانية التنبؤ به والاستدامة. ويتفاقم الوضع بسبب صعوبة الحفاظ على الالتزام السياسي وضمان التعاون الإقليمي على أعلى المستويات. أما التحدي الثاني من حيث الأهمية فهو تحد بيولوجي، ويتمثل في ظهور مقاومة الطفيليات لأدوية الملاريا ومقاومة البعوض للمبيدات. وفي إمكان هذا الخطر المزدوج أن يحد بقدر كبير من فعالية الاستجابة لمقتضيات الملاريا وأن يؤدي إلى تآكل المكاسب التي تحققت مؤخرا.ً أما التحديات الأخرى التي ينبغي التصدي لها من أجل تسريع خطى التقدم فهي تحديات نظامية وتقنية. وتشمل هذه التحديات ما يلي: تدني مستوى أداء الُنظم الصحية، كضعف إدارة سلاسل الإمدادات، على سبيل المثال، وعدم خضوع قطاع الصحة الخاص للتنظيم في العديد من البلدان، ما يتيح استخدام أدوية الملاريا أو منتجات مكافحة النواقل غير الفعالة؛ وضعف ُنظم الترصد والرصد والتقييم، ما يقوض القدرة على تحديد الفجوات في التغطية بالبرامج والتغيرات التي تطرأ على عبء المرض؛ وغياب القدرات التقنية وقدرات الموارد البشرية الملائمة اللازمة لاستدامة الجهود والتوسع فيها؛ وزيادة مخاطر الملاريا على نحو غير متناسب بين الفئات السكانية التي يصعب الوصول إليها، بما في ذلك الفئات المهنية الشديدة التعرض للمخاطر والمهاجرون والسكان الذين يمرون بأزمات إنسانية والمجتمعات الريفية التي تفتقر إلى الخدمات الصحية؛ وغياب الأدوات الملائمة لتشخيص حالات العدوى الناجمة عن المتصوِّ رة النشيطة وغيرها من طفيليات الملاريا بخلاف المتصوِّ رة المنجلية، وعلاجها على نحو فعال. ويتمثل تحد مهم آخر في أن العديد من الأشخاص المصابين بطفيليات الملاريا لا تظهر عليهم أعراض أو لا يشخَّ ص مرضهم ويكونون بذلك غير مرئيين بالنسبة إلى النظام الصحي. وفضلا ًعن ذلك، فإنه في بعض الأماكن يكون تركيز الطفيليات في الدم منخفضا ًفي نسبة كبيرة من الأشخاص بحيث لا يمكن الكشف عنه بالأدوات التي تستخدم حاليا ًفي التشخيص الروتيني. ويسهم هؤلاء الأشخاص في دورة سريان الملاريا دون أن يعوا ذلك.¬ ولكي تنجح الاستراتيجيات المستقبلية لمكافحة المرض والتخلص منه، يلزم أن تأخذ مستودع الطفيليات الُمعدية الذي يشكله هؤلاء الأشخاص في الاعتبار. ومن شأن الأدوات والنهوج الجديدة التي يتوقع استحداثها وإتاحتها خلال العقد القادم، أن تساعد على الكشف عن هذا المستودع واستهدافه والتخلص من المتصوِّ رات الموجودة لدى حاملي المرض الذين لا تبدو عليهم أي أعراض. وتتفاقم مشكلة ظهور مقاومة الأدوية والمبيدات الحشرية بسبب تحديات بيولوجية أخرى، ينبغي أن تتصدى لها البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا. وليس بمستطاع الأدوات القائمة لمكافحة نواقل المرض في بعض أصقاع العالم أن تؤمن حماية فعالة ضده بسبب تعدد أنواع نواقل الملاريا واختلاف سلوكيات هذه الأنواع. وفي البلدان حيث توجد المتصوِّ رة المنجلية والمتصوِّ رة النشيطة، تزداد صعوبة خفض عبء المرض الذي ُيعزى إلى المتصوِّ رة النشيطة لأن الطفيل يمر بمرحلة هاجعة في الكبد لا يمكن حاليا ًالكشف عنها وتؤدي إلى الانتكاس، ويسهم ذلك في سريان المرض. وفضلا ًعن ذلك فإن عدوى البشر بالمتصوِّ رات التي تصيب الحيوان مثل المتصوِّ رة النولسية، تطرح تحديات جديدة أمام جهود مكافحة الملاريا والتخلص منها. 4 منظمة الصحة العالمية، برنامج العمل العام الثاني عشر 4102-9102، الذي أقّرته جمعية الصحة العالمية السادسة والستون في القرار ج ص ع66-1. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 3102 fdp.ara_9102-4102_WPG/5/297211/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 6 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 7 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . وتوفر الاستراتيجية التقنية هذه إطارا ًلوضع البرامج المصممة خصيصا،ً من أجل تسريع خطى التقدم صوب التخلص من الملاريا. وينبغي أن يشكل هذا الإطار أساسا ًللاستراتيجيات الخاصة بالبرامج الوطنية ودون الوطنية لمكافحة الملاريا. ويحدد الإطار طريقا ًواضحا ًوطموحا ً للبلدان التي تتوطنها الملاريا وشركائهم العالميين في مكافحة الملاريا والتخلص منها لفترة السنوات الخمس عشرة القادمة. ويؤكد الإطار ضرورة تحقيق التغطية الشاملة بتدخلات مكافحة الملاريا الأساسية لجميع الفئات السكانية المعرضة، ويسلط الضوء على أهمية استخدام بيانات الترصد العالية الجودة في صنع القرار، من أجل توجيه استجابة مصممة خصيصا ً تتسق مع الأهداف الوطنية ودون الوطنية. وتحدد الاستراتيجية المجالات التي ستكون فيها الحلول الابتكارية ضرورية لتحقيق الأهداف. كما تلخص التكاليف المقدرة لتنفيذ الاستراتيجية وتحدد التكاليف المقدرة للبحث والتطوير من أجل استحداث أدوات ابتكارية جديدة. عملية وضع الاستراتيجية بعد أن أعربت الدول الأعضاء خلال جمعية الصحة العالمية السادسة والستين عن تأييدها لإعداد استراتيجية عالمية بشأن الملاريا لمرحلة ما بعد عام 5102، عقدت الأمانة سبع مشاورات إقليمية.5  وُجمعت المدخلات من أكثر من 004 خبير من ممثلي البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا ووزارات الصحة والمنظمات البحثية والشركاء المنفذين. وجرت عملية وضع الاستراتيجية بقيادة الأمانة وبدعم من اللجنة الاستشارية في مجال السياسات الخاصة بالملاريا ولجنة توجيهية مخصصة للاستراتيجية التقنية العالمية، تألفت من كبار خبراء الملاريا والعلماء وممثلي البلدان التي تتوطنها الملاريا، الذين أسهموا إسهاما ً كبيرا ً في المسوَّ دة الأولية للوثيقة. وفي أعقاب هذه المشاورات أعدت الأمانة مسوَّ دة منقحة لمشاورة أُجريت عبر الإنترنت وفُتح فيها باب التعليق في الفترة الواقعة بين 11 تموز/ يوليو و51 آب/ أغسطس 4102. الرؤية والأهداف والمبادئ تتمثل رؤية المنظمة والمجتمع الدولي المعني بالملاريا، في عالم خال من الملاريا. وكجزء من هذه الرؤية حددت الاستراتيجية غايات عالمية طموحة ولكنها ممكنة التحقيق لعام 0302، كما حددت المعالم المهمة لقياس التقدم الُمحرز في عامي 0202 و5202. وستحدد البلدان غاياتها الوطنية ودون الوطنية التي قد تختلف عن الغايات العالمية. ويوضح الجدول 1 الأهداف والمعالم المهمة والغايات. وتنطبق هذه الأهداف على جميع أنواع الملاريا التي تصيب البشر وقد ُحددت بعد استعراض (1) غايات البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا التي تنص عليها الخطط الاستراتيجية الوطنية، (2) مقدار تراجع أعداد حالات المرض والوفيات الناجمة عن الملاريا بين عامي 0002 و2102 الذي أُبلغت به منظمة الصحة العالمية، (3) نتائج النمذجة الحسابية لسريان الملاريا المنجلية من أجل تقدير الأثر المحتمل لتطبيق صيغ مختلفة تمزج التدخلات الموصى بها في الفترة الواقعة بين عامي 6102 و0302. وتشير النمذجة إلى أنه في حالة بقاء التغطية بتدخلات مكافحة الملاريا على مستوياتها الحالية، قد تزداد معدلات الإصابة زيادة معتدلة نتيجة لفقدان المناعة ضد الملاريا جزئيا ً في أوساط الفئات السكانية التي شهدت تراجعا ً كبيرا ً في كثافة سريان المرض. ولكن هذه الزيادة وعواقبها يمكن تجنبها عن طريق بذل الجهود المتضافرة في سبيل تحقيق الاستخدام الأمثل للأدوات المتاحة حاليا،ً ولاسيما أدوات مكافحة النواقل، على مستويات من التغطية تزيد نسبتها على 08٪ من الفئات السكانية المعرضة للمخاطر، ما سيؤدي إلى خفض معدلات الإصابة بالملاريا والوفيات الناجمة عنها انخفاضا ًكبيرا.ً ونظرا ًلأن تحقيق هذا المستوى من التغطية سيكون صعبا ًمن الناحية التشغيلية، فإن المزيد من الابتكارات في مجال الأدوات والنهوج ضروري للتخلص من سريان المرض في المناطق ذات معدلات السريان المرتفعة؛ كما أنه ضروري في المناطق والجماعات السكانية التي يصعب الآن الوصول إليها بالتدخلات الحالية. 5 برنامج المنظمة العالمي لمكافحة الملاريا، تقارير اجتماع الاستراتيجية التقنية العالمية. جنيف،: منظمة الصحة العالمية، 4102 /ne/sgniteem/ygetarts_lacinhcet_labolg/saera/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 7 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–03028 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . وهناك خمسة مبادئ تمثل الأساس الذي تستند إليه الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا. وفي إمكان جميع البلدان أن تسرِّ ع خطى الجهود الرامية إلى التخلص من المرض عن طريق مزيج من التدخلات المصممة وفقا ًللسياقات المحلية. وُتعد الملكية والقيادة القُطريتان وانخراط المجتمعات المحلية ومشاركتها، ضرورية من أجل تسريع التقدم من خلال نهج متعدد القطاعات. ويلزم تحسين الترصد والرصد والتقييم والتقسيم الطبقي وفقا ًلعبء الملاريا، من أجل تنفيذ تدخلات مكافحة الملاريا على النحو الأمثل. وُتعد الإتاحة المنصفة للخدمات الصحية ضرورية، ولاسيما للفئات السكانية الأسرع تأثرا ًوتلك التي يصعب الوصول إليها. وأخيرا،ً فمن شأن الابتكار في الأدوات وفي نهوج التنفيذ أن يمكِّ ن البلدان من تحقيق أكبر قدر من التقدم صوب التخلص من المرض. السبيل إلى التخلص من الملاريا يمثل التقدم صوب تحقيق الخلو من الملاريا عملية مستمرة لا مجموعة من المراحل المستقلة. وقد بلغت البلدان والمناطق دون الوطنية والمجتمعات المحلية مراحل مختلفة على الطريق المؤدي إلى التخلص من الملاريا، وتتباين معدلات التقدم لكل منها وتتوقف على مستويات الاستثمار والمحدِّ دات البيولوجية (التي تتعلق بالفئات السكانية المتضررة والطفيليات والنواقل)، والعوامل البيئية وقوة الُنظم الصحية والواقع الاجتماعي والسكاني والسياسي والاقتصادي. وفي جميع مستويات توطن المرض، تختلف مخاطر الملاريا اختلافا ًكبيرا ًداخل البلدان والمناطق، وليس بالضرورة أن تكون الاستراتيجية نفسها ملائمة لجميع الأماكن داخل البلد الواحد. ومع زيادة التغطية بالتدخلات وتراجع معدلات الإصابة بالملاريا، غالبا ً ما سيزداد التباين في معدلات الإصابة بالمرض وسريانه. وسيتمثل نهج رئيسي لحشد الاستجابة الُمثلى لمقتضيات الملاريا داخل البلاد، في إعادة هيكلة البرامج استجابًة للتقسيم الطبقي وفقا ًلعبء الملاريا واستنادا ًإلى تحليل بيانات معدلات الإصابة بالملاريا السابقة، ومحددات المخاطر المتعلقة بالثوي البشري والطفيليات والنواقل والبيئة، إلى جانب تحليل مدى إتاحة الخدمات. الجدول 1: الأهداف والمعالم المهمة والغايات للاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102-0302 الرؤية - عالم خال من الملاريا الغاياتالمعالم المهمةالأهداف 030252020202 1. خفض المعدلات العالمية للوفيات الناجمة عن الملاريا مقارنة بعام 5102 09٪ على الأقل57٪ على الأقل04٪ على الأقل 2. خفض المعدلات العالمية للإصابة بالملاريا مقارنة بعام 5102 09٪ على الأقل57٪ على الأقل04٪ على الأقل 3. التخلص من الملاريا في البلدان التي شهدت سريان الملاريا في عام 5102 53 بلدا ًعلى الأقل02 بلدا ًعلى الأقل01 بلدان على الأقل 4. منع عودة سريان الملاريا في جميع البلدان الخالية من الملاريا منع عودة سريان المرض منع عودة سريان المرض منع عودة سريان المرض MP 42:91:2 5102/52/9 8 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ويمثل أداء الُنظم الصحية الوطنية وقدرتها على التكيف مع الفرص المستجدة، اثنين من المحدِّ دات الرئيسية لمعدلات التقدم على الطريق. ومع نجاح برامج مكافحة الملاريا في الحد من سريان المرض ليبلغ مستويات متدنية أو غاية في التدني، ينبغي لها أن تحول محور تركيزها من الوقاية والكشف والعلاج فيما يتعلق بالحالات السريرية، إلى الوقاية والكشف والعلاج فيما يتعلق بكل حالات العدوى بالملاريا. ويتطلب هذا التغيير تعزيز ُنظم الترصد الوبائي والحشري واستدامتها، وهو شرط لا يمكن استيفاؤه إلا بحشد قدر كبير من الالتزام المالي والسياسي الطويل المدى، وإدخال تغييرات هيكلية وتنظيمية كبيرة على برامج مكافحة الملاريا. وتتمثل الأولوية الأولى لجميع البلدان ذات معدلات سريان الملاريا المرتفعة أو المتوسطة، في ضمان خفض معدلات المراضة والوفيات إلى أدنى حد ممكن عن طريق استدامة الإتاحة الشاملة للتدابير المضمونة الجودة والملائمة، الخاصة بمكافحة النواقل ووسائل التشخيص والأدوية المضادة للملاريا، وتنفيذ جميع العلاجات الوقائية التي توصي بها المنظمة والتي تلائم الظروف الوبائية المعنية. ويجب أن تستند هذه الأنشطة إلى فعالية ُنظم ترصد المرض، وكفاءة الترصد الحشري وترصد نجاعة الأدوية، وإلى قوة التواصل في مجال الصحة العمومية والبرامج الرامية إلى تغيير السلوك. وفي البلدان حيث ترتفع احتمالات انتقال الملاريا، سيؤدي التطبيق الأمثل لجميع التدخلات الملائمة إلى تراجع كبير في معدلات المراضة والوفيات، ولكنه قد يكون غير كاٍف للتخلص من الملاريا. وفي تلك الأماكن، سيلزم استخدام أدوات إضافية لتسريع خطى التقدم. وهناك العديد من الأدوات الجديدة قيد التطوير، وقد تتاح في غضون من خمس إلى عشر سنوات (انظر الفرع المعني بتسخير الابتكار والتوسع في البحث). وما أن تنجح البرامج في الحد من سريان المرض ليبلغ مستويات غاية في التدني، سينبغي لها تقييم الجدوى التقنية والتشغيلية والمالية للتخلص من المرض والقدرة البرمجية، بما في ذلك قدرة ُنظم الترصد على تتبع وترصد كل حالة من حالات العدوى بالملاريا، من أجل التخلص من جميع حالات العدوى بالملاريا. وفضلا ً عن الاعتبارات المحلية والموارد المتاحة ومدى التأهب، فإن الأوضاع في البلدان المجاورة ومخاطر العدوى الوافدة ينبغي أن تؤخذ في الاعتبار. ومع اقتراب البرامج من تحقيق التخلص من المرض أو من العمل على الوقاية من عودة سريان المرض، سينبغي الكشف عن جميع حالات العدوى بالملاريا وتوفير تدبيرها العلاجي من جانب الخدمات الصحية العامة التابعة للقطاعين العام والخاص، وتبليغ السجل الوطني للملاريا بشأنها بصفتها مرضا ًواجب الإخطار عنه. وينبغي للمرضى الذين ُشخِّ صت إصابتهم بالملاريا أن يعالجوا على الفور بواسطة الأدوية الناجعة المضادة للملاريا لتجنب الوفيات التي يمكن تلافيها وللحد من احتمالات استمرار سريان المرض في المجتمع المحلي. وفضلا ًعن ذلك، ينبغي الحفاظ على ُنظم الترصد الحشري حتى يمكن اعتماد التدخلات الملائمة الخاصة بمكافحة النواقل أو تعديلها عند الضرورة. الإطار الاستراتيجي من أجل تسريع خطى التقدم صوب التخلص من المرض، تحث منظمة الصحة العالمية البلدان المتضررة والمجتمع العالمي المعني بالملاريا على تعظيم أثر الأدوات والاستراتيجيات الحالية المنقذة للحياة. وإلى أن تتاح أدوات ونهوج محسنَّة، ستكون هناك ضرورة ملحة لاعتماد جميع الاستراتيجيات التي توصي بها المنظمة والتوسع في تنفيذها، من أجل زيادة فعالية الاستجابة ووضع حد للوفيات الناجمة عن الملاريا التي يمكن تلافيها. وتستند الاستراتيجية إلى ثلاث ركائز واثنين من العناصر الداعمة، توجِّ ه الجهود العالمية كي تدنو أكثر من هدف التخلص من الملاريا. ويرد فيما يلي ملخص عنها. الركيزة 1: ضمان الإتاحة الشاملة لسبل الوقاية من الملاريا وتشخيصها وعلاجها. في إمكان حزمة التدخلات الأساسية التي توصي بها منظمة الصحة العالمية - وهي تحديدا ً مكافحة النواقل، والعلاج الكيميائي الوقائي، والاختبارات التشخيصية، ووسائل العلاج، المضمونة الجودة - أن تخفض معدلات المراضة والوفيات بقدر هائل. وفي المناطق ذات معدلات السريان المتوسطة والمرتفعة، ينبغي أن يمثل ضمان الإتاحة الشاملة للتدخلات أمام MP 42:91:2 5102/52/9 9 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030201 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . الفئات السكانية المعرضة للمخاطر، هدفا ً رئيسيا ً للبرامج الوطنية لمكافحة الملاريا. ويتمثل مقياس النجاح في تراجع معدلات الإصابة بالملاريا والوفيات الناجمة عن الملاريا. وتوصي المنظمة بتنفيذ مجموعتين من التدخلات على نحو متكامل: (1) استراتيجيات الوقاية القائمة على مكافحة النواقل، وفي بعض الأماكن والجماعات السكانية، تقديم العلاج الكيميائي الوقائي، (2) إجراء التشخيص للجميع وتقديم العلاج الناجع على الفور في المرافق الصحية العامة والخاصة وعلى مستوى المجتمعات المحلية. وستمكِّن هيكلة البرامج استجابًة للتقسيم الطبقي للملاريا وفقا ً لعبء المرض، وإدراج تحليل بيانات معدلات الإصابة بالملاريا السابقة ومحددات المخاطر المتعلقة بالثوي البشري والطفيليات والنواقل والبيئة، إلى جانب تحليل مدى إتاحة الخدمات، من تصميم التدخلات خصيصا ًكي تلائم السياق المحلي وضمان استخدام الموارد على نحو فعال. الركيزة 2: تسريع الجهود الرامية إلى التخلص من الملاريا وتحقيق الخلو من الملاريا. يتعين على البلدان أن تكثف جهودها الرامية إلى الحد من استمرار سريان حالات العدوى الجديدة في مناطق جغرافية محددة، ولاسيما في الأماكن ذات معدلات السريان المنخفضة. وفضلا ًعن التدخلات الأساسية، فإن بلوغ هذه الغاية سيستتبع استهداف الطفيليات والنواقل في بؤر سريان المرض المحدَّ دة بدقة، من خلال الاسترشاد بالكشف النشيط عن الحالات وإجراء التحريات بشأنها، كجزء من برامج ترصد الملاريا والاستجابة لمقتضياتها. وفي بعض الأماكن، قد يتطلب تحقيق التخلص من المرض استخدام الأدوية لأغراض الوقاية، أو النهوج الجديدة الأخرى الممكنة للتخلص من مستودع العدوى، ما أن تصدر المنظمة توصياتها بشأن هذه النهوج. وسيكون وضع الحلول الابتكارية واعتمادها ضروريا ً من أجل الاستجابة لمقتضيات انتشار مقاومة المبيدات الحشرية والسريان الثمالي للمرض، واستهداف مستودع المتصوِّ رة النشيطة الهاجعة. الركيزة 3: تحويل ترصد الملاريا إلى تدخل أساسي. ُيعد تعزيز ترصد الملاريا عنصرا ً أساسيا ًلتخطيط البرامج وتنفيذها وعاملا ًبالغ الأهمية لتسريع خطى التقدم. وينبغي لجميع البلدان التي تتوطنها الملاريا وتلك المعرضة لعودة الملاريا إلى الظهور أن تحظى بنظام فعال لإدارة الصحة والمعلومات الصحية لمساعدة البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا على توجيه الموارد إلى الفئات السكانية الأكثر تضررا،ً وتحديد الفجوات في التغطية بالبرامج، والكشف عن الفاشيات، وتقدير أثر التدخلات من أجل توجيه التعديلات المدخلة على توجهات البرامج. وفي ظروف التدني الشديد في مستويات سريان المرض، ينبغي للترصد أن يؤشر ببدء استجابة محلية مصممة خصيصا ًلكل حالة عدوى يتم الكشف عنها، أو لدى الكشف عن الفجوات في التغطية بالبرامج، أو تراجع فعالية الأدوات، أو حدوث الفاشيات. العنصر الداعم 1: تسخير الابتكار والتوسع في البحوث. ينبغي للبلدان المتضررة وللمجتمع العالمي المعني بالملاريا تسخير الابتكار والتوسع في البحوث الأساسية والسريرية وبحوث التنفيذ، دعما ً لهذه الركائز الثلاث. وسوف يسهم الابتكار الناجح في مجال تطوير المنتجات وتقديم الخدمات مساهمة كبيرة في تسريع خطى التقدم. وُتعد البحوث الأساسية ضرورية لتحقيق فهم أفضل للطفيليات والنواقل، وتطوير وسائل التشخيص والأدوية الأنجع والأساليب الابتكارية المحسَّ نة لمكافحة النواقل، والأدوات الأخرى مثل اللقاحات. وستكون بحوث التنفيذ ضرورية من أجل تعظيم الأثر والمردود وتيسير الاستخدام السريع من جانب الفئات السكانية المعرضة للمخاطر. العنصر الداعم 2: تعزيز البيئة المواتية. ُيعد الالتزام السياسي القوي والتمويل الفعال وزيادة التعاون بين القطاعات من العوامل الرئيسية اللازمة لإحراز المزيد من التقدم. ويكتسي تعزيز الُنظم الصحية عموما ً وتحسين البيئة المواتية أهمية بالغة أيضا،ً من أجل تحقيق الاستجابة MP 42:91:2 5102/52/9 01 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 11 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . الوطنية الُمثلى لمقتضيات الملاريا. وكذلك فإن الُنظم الصحية العامة والخاصة القوية تكتسي أهمية من أجل خفض عبء المرض واحتمالات استمرار سريان الطفيليات، وتمكِّن هذه الُنظم من اعتماد الأدوات والاستراتيجيات الجديدة واستخدامها في غضون أقصر فترة زمنية ممكنة. ويمكن للتوسع في نطاق تدخلات مكافحة الملاريا أن ُيستخدم بدوره كنقطة دخول إلى تعزيز الُنظم الصحية، بما في ذلك الخدمات الخاصة بصحة الأم والطفل والخدمات المختبرية، وبناء ُنظم المعلومات الصحية والترصد التي تتسم بمزيد من القوة. وأخيرا ً فإن تمكين المجتمعات المحلية، وبناء القدرات وتوفير الإشراف الداعم من أجل تعزيز القوى العاملة الصحية والأُطر التنظيمية، كلها أمور تكتسي أهمية لضمان تحقيق الرؤية والأهداف والمعالم المهمة التي تنص عليها هذه الاستراتيجية. الركائز الثلاث للاستراتيجية الركيزة 1: ضمان الإتاحة الشاملة لسبل الوقاية من الملاريا وتشخيصها وعلاجها تتضمن حزمة التدخلات الأساسية التي توصي بها منظمة الصحة العالمية للوقاية من العدوى وخفض معدلات المراضة والوفيات، مكافحة النواقل والعلاج الكيميائي الوقائي والاختبار التشخيصي والعلاج. وتتناول الفقرات التالية هذه العناصر بالتفصيل. مكافحة النواقل تعظيم أثر مكافحة النواقل. ُتعد مكافحة النواقل عنصرا ًأساسيا ًمن عناصر مكافحة الملاريا والتخلص منها. وتختلف النواقل من حيث قدرتها على نقل الطفيليات وسرعة تأثرها بتدابير مكافحة النواقل وفقا ًلنوع البعوض، وتتأثر بالعوامل البيئية المحلية. وينبغي لمكافحة النواقل أن تنفَّذ على أساس البيانات الوبائية والحشرية المحلية. ويتمثل التدخلان المتعلقان بمكافحة النواقل اللذان يمكن تطبيقهما على نطاق واسع في الوقت الحاضر، في الناموسيات المعالجة بمبيدات طويلة الأجل والرش الثمالي.6 ويلزم على البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا ضمان أن جميع الأشخاص الذين يعيشون في مناطق تشهد ارتفاع مستوى مخاطر الملاريا يحظون بالحماية عن طريق توفير الناموسيات المعالجة بمبيدات طويلة الأجل واستخدامها واستبدالها في الوقت المناسب، أو عند الاقتضاء، اللجوء إلى الرش الثمالي في الأماكن المغلقة. وينبغي عدم اعتماد تدخل أساسي ثاٍن كوسيلة لتعويض أوجه القصور في تنفيذ التدخل الأول.7 ومع ذلك فيمكن إضافة الرش في بعض الحالات من أجل الوقاية أو الحد من المقاومة في المناطق حيث ُتستخدم الناموسيات استخداما ًروتينيا،ً وينبغي أن يسترشد القرار المتعلق بذلك بالبيانات المحلية. وعند تنفيذ هذين التدخلين في آن واحد، ينبغي للمبيد الحشري المستخدم في الرش أن تكون آلية عمله مختلفة عن آلية عمل 6 توصيات المنظمة بشأن تحقيق التغطية الشاملة بالناموسيات المعالجة بمبيدات الحشرات ذات المفعول الطويل الأمد لمكافحة الملاريا، أيلول/ سبتمبر 3102 (ُنقِّحت في آذار/ مارس 4102). جنيف: منظمة الصحة العالمية، 3102 fdp.snill_egarevoc_lasrevinu_snoitadnemmocer_ohw/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102)؛ منظمة الصحة العالمية. دليل عملي بشأن الرش الثمالي داخل المباني لمكافحة سريان الملاريا والتخلص منها. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 3102 /ne/0498051429879/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). 7 توجيهات المنظمة المعّدة للبلدان بشأن الدمج بين استخدام الرش الثمالي داخل المباني والناموسيات المعالجة بمبيدات الحشرات ذات المفعول الطويل الأمد. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 4102 fdp.4102ram-snill_sri-gninibmoc-ecnadiug-ohw/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 11 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030221 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . المبيد المستخدم في الناموسيات. وقد يكون من الملائم استخدام طرق مكملة في بعض الأماكن المحدَّ دة، مثل التدبير العلاجي لمصادر اليرقات حيثما تكون الموائل المائية للبعوض قليلة وثابتة ويسهل العثور عليها.8 ويتطلب التخطيط والتطبيق والرصد الفعال للتدبير العلاجي لمصادر اليرقات قدرات متخصصة تفتقر إليها حاليا ًمعظم برامج مكافحة الملاريا، لذا يلزم بناء تلك القدرات. وهناك حالات عديدة يستمر فيها سريان طفيليات الملاريا حتى في ظل تحقيق التغطية الشاملة بالناموسيات المبيدة للحشرات أو بالرش.9 ومن أجل تعظيم أثر هذه التدخلات، ينبغي للبرامج ضمان أن النواقل تتعرض للمبيدات المستخدمة وتتأثر بها. وتستهدف الناموسيات المعالجة بمبيدات طويلة الأجل البعوض الذي يلسع في وقت متأخر من الليل وفي الأماكن المغلقة، أما الرش الثمالي للأماكن المغلقة فيستهدف البعوض الذي يخلد إلى الراحة في الأماكن المغلقة. ويعني هذا أن البعوض الذي يلسع في وقت مبكر من المساء أو الذي يلسع في الأماكن المفتوحة أو يخلد إلى الراحة فيها، يمكنه الفرار من التدخلات الأوسع استخداما،ً ما يسفر عن السريان الثمالي للملاريا. وقد يستمر سريان المرض عندما يبتعد الناس عن منازلهم أو عندما لا يكونون في حماية الناموسيات في الأوقات والأماكن التي تفضل نواقل الملاريا اللسع فيها. ومن أجل تعظيم أثر الأدوات الحالية لمكافحة النواقل حيثما كان استخدامها ملائما،ً ينبغي للبلدان تنفيذ هذه الأدوات بفاعلية وينبغي لها عدم التنازل عن الجودة من خلال التنفيذ السيء أو استخدام المنتجات المتدنية النوعية. الحفاظ على مستوى كاٍف من الترصد الحشري والرصد. ينبغي إدراج الترصد الحشري ورصد التغطية بتدخلات مكافحة النواقل وأثرها في ُنظم الترصد الوطنية، من أجل التمكين من حشد استجابة فعالة لمقتضيات مكافحة النواقل. وينبغي أن تسترشد جهود مكافحة النواقل بالبيانات الوبائية والحشرية المحلية بما في ذلك مقاومة المبيدات الحشرية وسلوكيات النواقل. وينبغي للبلدان أن تجمع البيانات على صعيد الأماكن كافة، بما في ذلك تلك التي تخلو من الملاريا ولكنها معرضة لعودة الملاريا إلى الظهور. وينبغي أن يشمل الترصد الحشري تقييما ًدوريا ًلأنواع النواقل الموجودة، ومدى غزارتها ومواسمها، ووقت اللسع ومكانه، ومكان الراحة والثوي المفضلين (سلوكيات النواقل)، والحالة فيما يتعلق بالتأثر بالمبيد الحشري وآليات المقاومة التي تنطوي عليها، من أجل التنبؤ بمدى تأثرها بالتدخلات. ومن الضروري أيضا ً إجراء الرصد الروتيني للتغطية بالتدخلات وأثرها، والحالة المادية للناموسيات المعالجة بمبيدات طويلة الأجل، والاستخدام الفعلي للناموسيات وفائدتها في تصور المستخدمين النهائيين، والأثر الثمالي للمبيدات الحشرية. وينبغي استخدام البيانات المولَّدة في إرشاد القرارات بشأن توقيت أنشطة الرش، وفي الإسهام في الاستراتيجيات الخاصة باستبدال الناموسيات، وفي توجيه عملية تطوير الأدوات واستخدامها بما في ذلك أنشطة التواصل التي تستهدف تغيير السلوك. إدارة مقاومة المبيدات الحشرية والسريان الثمالي للمرض. على الرغم من استمرار فعالية التدخلات الأساسية لمكافحة النواقل في معظم المناطق، فإن زيادة مقاومة البعوض الفسيولوجية للمبيدات والتوليفات السلوكية للنواقل والبشر التي تدعم استمرار سريان المرض، تطرح تحديات كبرى تتطلب استجابة عاجلة ومنسقة. وإذا لم تتم السيطرة على مقاومة المبيدات الحشرية فقد تؤدي إلى زيادة كبيرة في معدل الإصابة بالملاريا والوفيات الناجمة عنها، وما يترتب على ذلك من عواقب وخيمة على الصحة العمومية. وُتحث جميع البلدان التي تتوطنها الملاريا، بما في ذلك تلك التي لم ُتكتشف فيها بعد مقاومة المبيدات الحشرية، على وضع وتنفيذ الخطط لرصد هذه المقاومة وتوفير تدبيرها العلاجي.01 ومن شأن الاستخدام الاستراتيجي للأدوات الحالية أن يحافظ على فعاليتها. وتشمل أساليب إدارة مقاومة المبيدات استخدام المبيدات الحشرية التي تعمل بآليات مختلفة، سواء بالتغيير الدوري (التناوب) في جولات الرش الثمالي في الأماكن المغلقة، أو 8 narahaS-bus ni lortnoc airalam rof gnidicivral fo elor eht :tnemetats noitisop miretni OHW /snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth) 2102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .acirfA hcraM 01 dessecca ,fdp.acirfa_narahas_bus_gnidicivral_tnemetats_noitisop_miretni/zota rotcev airalam rof erusaem yratnemelppus a – tnemeganam ecruos lavraL .OHW ;(5102 .sppa//:ptth) 3102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .launam lanoitarepo na :lortnoc 5102 hcraM 01 dessecca ,fdp.gne_4065051429879/1/97358/56601/maertstib/siri/tni.ohw). 9 dlroW :aveneG .eton ecnadiug :noissimsnart etisarap airalam laudiser fo lortnoC .OHW -eton-lacinhcet/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth) 4102 ;noitazinagrO htlaeH (5102 hcraM 01 dessecca ,fdp.41pes-noissimsnart-etisarap-airalam-laudiser-fo-lortnoc. 01 منظمة الصحة العالمية. الخطة العالمية لإدارة مقاومة المبيدات الحشرية في نواقل الملاريا. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 2102 fdp.gne_2744651429879/1/64844/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102)؛ rotcev airalam ni gnirotinom ecnatsiser edicitcesni rof serudecorp tseT .OHW 3102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .seotiuqsom fdp.gne_4515051429879/1/93108/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth (5102 hcraM 01 dessecca). MP 42:91:2 5102/52/9 21 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 31 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . باستخدام مزيج من عدة تدخلات. ويجب التصدي لسلوكيات النواقل التي تقوض فعالية التدخلات الأساسية عن طريق استخدام أدوات جديدة. وُتعد تكاليف منتجات مكافحة النواقل عقبة كبرى في سبيل تنفيذ استراتيجيات الوقاية من مقاومة المبيدات الحشرية وتخفيفها والحد من السريان الثمالي للمرض. وينبغي للبلدان أن تتنبأ على نحو أفضل بالمتطلبات من منتجات مكافحة النواقل وأن تدعم الشراء المجمَّ ع. فمن شأن هذه الخطوات أن تعزِّ ز ثقة المصنعين وتساعد على استقرار السوق وتؤدي إلى خفض الأسعار وتشجع على الابتكار. تعزيز القدرة على مكافحة النواقل على أساس البيِّ نات. يلزم على البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا أن تستثمر في تنمية قدرات الموارد البشرية وفي تطوير النظام والهياكل الأساسية على نحو يعزِّ ز القدرات اللازمة لتوليد البيانات الضرورية وتحليلها، من أجل تقديم التدخلات الخاصة بمكافحة النواقل ورصدها على نحو فعال.11 وينبغي وضع خطة استراتيجية طويلة الأجل لبناء قدرات الموارد البشرية المستدامة وإنشاء هياكل المسارات المهنية والُنظم لضمان تقديم تدخلات مكافحة النواقل على النحو الأمثل. وتمثل هذه القدرات الأساس الذي تقوم عليه جميع أنشطة مكافحة الملاريا والتخلص منها، والوقاية من عودة المرض إلى الظهور. تنفيذ مكافحة نواقل الملاريا في سياق التدبير العلاجي المتكامل للنواقل. ولتعظيم أثر مكافحة نواقل الملاريا بما في ذلك الحفاظ على ترصد الحشرات ورصدها بشكل كاف، والتعامل مع مقاومة المبيدات الحشرية، وتعزيز القدرة على مكافحة النواقل المسندة بالبينات ينبغي أن تطبق البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا مبادئ التدبير العلاجي المتكامل للنواقل. ويعتبر التدبير العلاجي المتكامل للنواقل بمثابة عملية منطقية لصنع القرار الخاص بالاستخدام الأمثل للموارد لمكافحة النواقل. وهو يسعى إلى تحسين الكفاءة والمردودية العالية لقاء التكاليف، والسلامة البيئية، واستدامة مكافحة نواقل المرض والتي تهدف في نهاية الأمر إلى الوقاية من سريان الأمراض المنقولة. وينبغي للبلدان وضع وتنفيذ الخطط الوطنية في مجال التدبير العلاجي المتكامل للنواقل كجزء من استراتيجياتها الأوسع نطاقا ً لمكافحة الملاريا. وبما أن تنفيذ مكافحة النواقل يشمل قطاعات مختلفة، فينبغي للبلدان أيضا ًتعزيز التنسيق بين القطاعات لتعظيم الأثر. العلاج الكيميائي الوقائي التوسع في نطاق العلاج الوقائي لوقاية الفئات السكانية الأسرع تأثرا ًمن المرض. ُتعد استراتيجيات العلاج الوقائي من العناصر الأساسية للاستراتيجية المتعددة الجوانب من أجل الحد من عبء المرض وسريانه، ويلزم التوسع فيها توسعا ًكبيرا ًلمساعدة البلدان على الحد من عبء الملاريا. ويؤدي هذا التدخل إلى كبت حالات العدوى الموجودة والوقاية من العواقب التي تترتب على وجود الطفيليات في الدم، بما في ذلك المرض والوفاة. وتتنوع استراتيجيات العلاج الوقائي وفقا ً لكثافة سريان المرض ومستوى مقاومة الطفيليات للأدوية المضادة للملاريا في إقليم معين. ويتضمن العلاج الوقائي للملاريا الذي توصي به منظمة الصحة العالمية حاليا ًالعلاج الوقائي المتقطع للنساء الحوامل، والعلاج الوقائي المتقطع للرضع، والعلاج الكيميائي الوقائي الموسمي للأطفال دون سن الخامسة.21 ويوصى بهذه التدخلات في المناطق ذات معدلات سريان الملاريا المتوسطة والمرتفعة في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى، ولا يوصى بعلاج الملاريا الكيميائي الوقائي الموسمي إلا في المناطق التي يشتد فيها سريان المرض موسميا ًعلى صعيد منطقة الساحل دون الإقليمية. وتستهدف استراتيجيات العلاج الوقائي حاليا ًالملاريا المنجلية ويلزم وضع الاستراتيجيات لأنواع الملاريا الأخرى التي تصيب البشر. 11 .lortnoc rotcev dna ygolomotne airalam ni gnidliub yticapac no eton ecnadiug OHW /zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth) 3102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG (5102 hcraM 01 dessecca ,fdp.ygolomotne_gnidliub_yticapac_ecnadiug_ohw. 21 منظمة الصحة العالمية. تحديث التوصية السياسية للمنظمة : العلاج الوقائي المتقطع للملاريا أثناء الحمل باستخدام السلفادوكسين بيريميثامين، جنيف: منظمة الصحة العالمية، 2102 fdp.210201_ne_noitadnemmocer_ycilop_detadpu_ps_ptpi/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102)؛ التوصية السياسة للمنظمة بشأن العلاج الوقائي المتقطع أثناء فترة الرضاعة باستخدام سلفادوكسين-بيريميثامين (PS-iTPI) لمكافحة متصورة الملاريا المنجلية في أفريقيا. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 0102 (fdp.010230_iTPI_noitadnemmocer_ycilop_OHW/swen/airalam/tni.ohw.www//:ptth، تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102)؛ التوصية السياسية للمنظمة: الوقاية الكيماوية من الملاريا الموسمية (CMS) لمكافحة متصورات الملاريا المنجلية في مناطق الانتقال الموسمية للغاية في المنطقة الفرعية الساحلية في أفريقيا. جنيف: منظمة الصحة العالمية 3102 fdp.210230_ne_noitadnemmocer_ycilop_cms/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 31 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030241 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . حماية جميع المسافرين والمهاجرين غير الممنعين. إن الوقاية الكيميائية هي إعطاء الأدوية المضادة للملاريا بجرعات تقل عن الجرعات العلاجية، وعلى فترات منتظمة كافية للوقاية من مرض الملاريا. وينبغي إعطاء العلاج الكيميائي الوقائي للأفراد المعرضين بشدة لمخاطر الملاريا إلى جانب المشورة حول التدابير الرامية إلى الحد من لسع النواقل ولاسيما بين المسافرين غير الممنعين، الذين يكونون أكثر تعرضا ً للمرض والوفاة الناجمة عن الملاريا. كما يوصى به للمسافرين داخل البلدان من المناطق الخالية من الملاريا إلى المناطق التي تشهد مستويات مرتفعة من المخاطر. الاختبار التشخيصي والعلاج ضمان إجراء الاختبار التشخيصي لجميع حالات الملاريا المشتبه فيها. ينبغي التأكد من تشخيص جميع المرضى المشتبه في إصابتهم بالملاريا بواسطة أساليب الكشف عن الطفيليات مثل الفحوص المجهرية أو الاختبارات التشخيصية السريعة، المضمونة الجودة. وينبغي لخدمات قطاعي الصحة العام والخاص أن تؤكد التشخيص قبل إعطاء علاج مضاد للملاريا. وينبغي تتبع جميع الحالات المؤكدة وتبليغ نظام الترصد عنها من أجل توفير المعلومات اللازمة لعملية تخطيط البرامج. وسيؤدي ضمان إجراء الاختبار التشخيصي للجميع إلى الحد من فرط استخدام المعالجات التوليفية المحتوية على الآرتيميسينين خط العلاج الأول للملاريا غير المصحوبة بمضاعفات والحد من الضغط الدوائي على الطفيليات.31 وسيتيح التوسع في الاختبار التشخيصي الحصول على بيانات الترصد الملائمة التوقيت والدقيقة التي تستند إلى حالات مؤكدة لا مشتبه فيها. وفضلا ًعن ذلك فسوف يؤدي إلى تحسين عملية التعرُّ ف على العديد من الأمراض الحموية بخلاف الملاريا وتدبيرها العلاجي، وهي أمراض ُيفترض أنها ملاريا بالاستناد إلى وجود الحمى فحسب. وقد تأخرت الجهود الرامية إلى التوسع في إتاحة الاختبار التشخيصي الفوري مقارنًة بالجهود المبذولة للوقاية عن طريق مكافحة النواقل، ولكن تعزيز التشخيص والعلاج في جميع الأماكن سيساعد على خفض معدلات المراضة والوفيات الناجمة عن الملاريا. وتقر منظمة الصحة العالمية بأن الاختبار والعلاج الجذري المأمون والفعال للملاريا النشيطة، يتطلبان حاليا ً إجراء تشخيصين، أحدهما للكشف عن وجود المتصوِّ رة النشيطة والآخر للكشف عن الحالة فيما يتعلق بنازعة هيدروجين الغلوكوز-6- فوسفات. تقديم العلاج المضمون الجودة لجميع المرضى. ُيعد ضمان الإتاحة الشاملة للأدوية المضادة للملاريا الموصى بها بالغ الأهمية في جميع الأماكن من أجل الوقاية من تقدم الملاريا غير المصحوبة بمضاعفات إلى مراحل المرض الوخيم والوفاة. وبعد تأكيد التشخيص، ينبغي لجميع المرضى المصابين بملاريا المتصورة المنجلية غير المصحوبة بمضاعفات أن يتلقوا المعالجة التوليفية المضمونة الجودة المعتمدة على الآرتيميسينين. وفي المناطق حيث توجد المتصوِّ رة النشيطة التي تتأثر بالكلوروكين، ينبغي علاج حالات الملاريا غير المصحوبة بمضاعفات بخلاف الملاريا المنجلية بالكلوروكين أو بعلاج توليفي يعتمد على الآرتيميسينين ثبتت فعاليته في هذا المجال. وفضلا ًعن المعالجة التوليفية المحتوية على الآرتيميسينين أو العلاج بكلوروكين، ينبغي لجميع البالغين باستثناء النساء الحوامل، وللأطفال المصابين بالمتصوِّ رة النشيطة أو المتصوِّ رة البيضوية والذين لا يعانون من عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز-6- فوسفات، أن يتلقوا دورة علاج بالبريماكين لمدة 41 يوما ًللوقاية من الانتكاس في المستقبل. وينبغي لكل حالة وخيمة من الملاريا الناجمة عن المتصوِّ رة المنجلية أو المتصوِّ رة النشيطة أو المتصوِّ رة النولسية، أن تعالج حقنا ًبالأرتيسونات أو الأرتيميثر، على أن يلي ذلك دورة فموية كاملة بعلاج توليفي يعتمد على الآرتيميسينين. وتتطلب الملاريا الوخيمة العناية الطبية العاجلة وقد أُتيحت التوصيات المفصلة الصادرة عن منظمة الصحة العالمية لجميع البلدان..41 31 rebmevoN ,launam lanoitarepo na :gnitset citsongaid airalam ot ssecca lasrevinU .OHW 1102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .3102 yraurbeF .ver) 1102 ,fdp.gne_2902051429879/1102/snoitacilbup/tni.ohw.codbilqhw//:ptth) (5102 hcraM 01 dessecca. 41 5102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .noitide drihT ,airalam fo tnemtaert eht rof senilediuG .OHW ,/ne/7219451429879/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth) .koobdnah lacitcarp a :airalam ereves fo tnemeganaM .OHW ;(5102 enuJ 01 dessecca 3102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .noitide drihT ,fdp.gne_6258451429879/1/71397/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth) (5102 hcraM 01 dessecca. MP 42:91:2 5102/52/9 41 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 51 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . وينبغي لبرامج مكافحة الملاريا أن تضع المبادئ التوجيهية العلاجية الوطنية المفصلة التي تراعي الأنماط المحلية لمقاومة الأدوية المضادة للملاريا وقدرات الخدمات الصحية. وينبغي للبلدان أن تختار المعالجات التوليفية المعتمدة على الآرتيميسينين التي توصي بها المنظمة والتي ثبتت فعاليتها بنسبة 59٪ من خلال رصد الفعالية العلاجية في المواقع المحلية. ويوصى بشدة بالتركيبات الثابتة الجرعة (التي تجمع بين اثنين من المكونات الفعالة في شكل تركيبة مزدوجة في قرص واحد) حيث إنها تسهِّل الالتزام بالعلاج وتحد من احتمالات سوء استعمال المكونات المفردة لأشرطة الدواء التي تحتوي على أكثر من دواء. وينبغي عدم استعمال المعالجة الفموية الأحادية الدواء المعتمدة على الآرتيميسينين في علاج الملاريا غير المصحوبة بمضاعفات، حيث قد يعزَّ ز ذلك نشأة مقاومة الآرتيميسينين. التوسع في نطاق الاختبار التشخيصي والعلاج في المجتمعات المحلية. من شأن تدريب العاملين الصحيين المجتمعيين والمتطوعين ونشرهم أن يكمِّل خدمات الصحة العمومية ويوسع نطاقها، ولاسيما في المناطق الريفية والنائية، حيث تكون الهياكل الأساسية الصحية عادة أضعف ومعدلات سريان الملاريا أعلى. ولا يؤدي الاستخدام الاستراتيجي للعاملين الصحيين المجتمعيين والمتطوعين في الوقاية من الملاريا ورعاية المصابين بها إلى سد فجوات النظم الصحية فحسب، بل ويضمن تقديم سلسلة الرعاية المتصلة إلى الفئات السكانية المحرومة. وينبغي للبرامج الوطنية لمكافحة الملاريا أن توسِّ ع نطاق الإدارة المتكاملة لحالات الملاريا والالتهاب الرئوي والإسهال من جانب المجتمعات المحلية، مع التركيز على الأطفال دون سن الخامسة. رصد مأمونية الأدوية المضادة للملاريا ونجاعتها وإدارة مقاومة الأدوية المضادة للملاريا. ُيعد ُيعد تعزيز رصد الآثار الدوائية الضارة وترصد فعالية الأدوية المضادة للملاريا ضروريين من أجل الكشف عن الأحداث الضائرة غير المتوقعة وتراجع الفعالية، حتى يمكن اختيار التوليفات الأنسب للسياسات العلاجية الوطنية. وينبغي للبلدان أن ترصد فعالية الخط الأول من العلاج المضاد للملاريا - في مكافحة الملاريا المنجلية والملاريا النشيطة كل سنتين باستخدام بروتوكول المنظمة المعياري لدراسات الفعالية العلاجية.51 وينبغي لمعدلات فشل العلاج التي تزيد على 01٪ أن تحث على تغيير السياسة الوطنية بشأن العلاج المضاد للملاريا. وفي الوقت الحالي، لاتزال المعالجات التوليفية المعتمدة على الآرتيميسينين شديدة الفعالية، شريطة أن تظل الأدوية الأخرى التي تحتوي عليها التوليفة محتفظة بفعاليتها. ومع ذلك فينبغي توخي الحذر، حيث إن نشأة مقاومة الآرتيميسينين تزيد من احتمال مقاومة الأدوية الأخرى التي تحتوي عليها التوليفة. احتواء مقاومة الأدوية المضادة للملاريا. ينبغي أن تمثل حماية فعالية المعالجات التوليفية المعتمدة على الآرتيميسينين وتطوير توليفات جديدة، الأولوية الأولى للبلدان التي تتوطنها الملاريا وللمجتمع العالمي المعني بالملاريا.61 وفي البلدان والمناطق حيث مازال الآرتيميسينين والمعالجات التوليفية المعتمدة على الآرتيميسينين محتفظة بفعاليتها الكاملة، يلزم تعزيز الاستخدام السليم للدواء مع إيلاء اهتمام خاص للتوسع في الاختبار التشخيصي والعلاج المضمون الجودة، كما يلزم التوسع في جميع التدخلات الأساسية لمكافحة الملاريا، بما في ذلك مكافحة النواقل، من أجل الحد من احتمالات ظهور المقاومة. وُتحث البلدان التي بلَّغت عن ظهور مقاومة الآرتيميسينين أن تكثف مكافحة الملاريا من أجل خفض عبء المرض وتأخير انتشار المقاومة أو منعها. وفي المناطق ذات معدلات السريان المنخفضة التي توجد فيها مقاومة الآرتيميسينين، ينبغي للبلدان أن تستهدف التخلص السريع من الملاريا المنجلية. التخلص من الملاريا المنجلية في منطقة الميكونغ الكبرى دون الإقليمية. ظهرت مقاومة المتصوِّ رة المنجلية للآرتيميسينين على نحو مستقل في عدد من المواقع الجغرافية في منطقة الميكونغ الكبرى دون الإقليمية في جنوب شرق آسيا. والوضع أسوأ ما يكون على الحدود بين كمبوديا وتايلند، حيث أصبحت المتصوِّ رة المنجلية مقاومة لجميع الأدوية المضادة للملاريا المتاحة تقريبا.ً وفي إمكان ظهور مقاومة الأدوية 51 htlaeH dlroW :aveneG .ycaciffe gurd lairalamitna fo ecnallievrus rof sdohteM .OHW ,fdp.gne_1357951429879/9002/snoitacilbup/tni.ohw.codbilqhw//:ptth) 9002 ;noitazinagrO (5102 hcraM 01 dessecca. 61 منظمة الصحة العالمية، شراكة دحر الملاريا. خطة العمل العالمية لاحتواء مقاومة دواء أرتيميسينين. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 1012: fdp.1102_tnemniatnoc_ecnatsiser_ninisimetra/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 51 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030261 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . المتعددة أن يهدد التقدم الُمحرز في هذا الإقليم حتى اليوم تهديدا ًكبيرا،ً وقد يؤدي إلى زيادة عبء المرض في أجزاء أخرى من العالم.71 ويمثل التخلص من ملاريا المتصوِّ رة المنجلية، الاستراتيجية الوحيدة التي يمكن أن تمنع انتشار المقاومة. وينبغي أن يعطى هذا أولوية قصوى في منطقة الميكونغ الكبرى دون الإقليمية، في الوقت الذي مازالت فيه الأدوات الحالية فعالة. سحب جميع الأدوية غير الملائمة المضادة للملاريا من الأسواق. ينبغي لجميع البلدان التي تتوطنها الملاريا أن تتأكد من سحب جميع الأدوية غير الملائمة المضادة للملاريا من أسواق القطاع الخاص. وُتحث السلطات التنظيمية الوطنية على وضع ضوابط تحظر إنتاج المعالجة الفموية الأحادية الدواء القائمة على الآرتيميسينين، والتصريح بتسويقها وتصديرها واستيرادها واستخدامها. وينبغي للبلدان أيضا ً أن تتخذ خطوات حاسمة، بما في ذلك الترصد والإجراءات التنظيمية والمتابعة الوثيقة، من أجل سحب الأدوية غير الفعالة المضادة للملاريا من المرافق الصحية والصيدليات، بما في ذلك تلك التي يوفرها مقدمو الخدمات غير الرسميين. وستكون هذه الجهود بالغة الأهمية من أجل الحفاظ على فعالية المعالجات التوليفية المعتمدة على الآرتيميسينين، وستسهم إسهاما ًكبيرا ًفي تسريع خطى التقدم صوب التخلص من المرض. الركيزة 2: تسريع الجهود الرامية إلى التخلص من الملاريا وتحقيق الخلو من الملاريا ينبغي لجميع البلدان أن تستهدف التخلص من الملاريا. ويستتبع بلوغ هذه الغاية استهداف النواقل والطفيليات سواًء بسواء. ومن شأن منع ملامسة النواقل للأشخاص أن يحد من استمرار سريان العدوى الجديدة، في حين أن إزالة الطفيليات من عدد كبير من الأشخاص الذين لم ُتشخَّ ص إصابتهم بالمرض سيسرِّ ع تراجع معدلات سريان المرض. وخلال العقد القادم ستتوافر أدوات ونهوج جديدة ستساعد على استهداف مستودع الطفيليات المعدية لدى البشر. وتستند التوصيات التقنية الرئيسية الملخصة في هذه الركيزة، إلى الأدوات والنهوج الحالية ولكن من المتوقع أن تتوسع هذه التوصيات في غضون 2-3 سنوات. إعادة تحديد محور تركيز البرامج. بعدما تتراجع أعداد حالات الملاريا إلى مستويات منخفضة في أحد البلدان أو المناطق دون الوطنية، قد يلزم تعديل أولويات برامج وأنشطة مكافحة الملاريا من أجل استكمال المرحلة الأخيرة من التخلص من المرض. ومن ثم فإنه فضلا ًعن التدخلات المذكورة في الركيزة 1، ينبغي للبرامج أن تعزِّ ز الترصد من أجل ضمان الكشف عن جميع حالات العدوى، وتنفيذ التدابير الهادفة إلى محاربة الطفيليات والنواقل سواًء بسواء من أجل وقف سريان المرض محليا،ً والتخلص من الطفيليات الموجودة لدى البشر، وإدارة مخاطر عودة ظهور المرض بواسطة الملاريا الوافدة. إصدار التشريعات. يلزم وضع التشريعات الجديدة لدعم تغيير أولويات البرامج، وبالتحديد لضمان حظر بيع الأدوية المضادة للملاريا دون وصفات طبية، ومواصلة تعزيز الترصد ليشمل الإخطار الإلزامي عن جميع حالات العدوى المكتشفة في مرافق الرعاية الصحية العامة والخاصة. وفضلا ًعن ذلك، يتعين على وزارات الصحة بمساعدة السلطات المعنية أن تتولى الإشراف المباشر على إدارة إمدادات أدوية الملاريا؛ وبناء نظام مركزي للتبليغ عن الترصد الوبائي للملاريا والبيانات الخاصة بمكافحة النواقل والتبليغ عن الفاشيات والتأهب والاستجابة؛ وتكثيف التنسيق بين الوكالات والخدمات العامة والخاصة والأهلية. تجديد الالتزام السياسي وتعميق التعاون الإقليمي. تحتاج المرحلة الأخيرة من التخلص من المرض إلى التزام سياسي قوي، وتمويل طويل الأجل يمكن التنبؤ به، وزيادة التعاون بين البلدان المجاورة. وهناك حاجة ملحة في العديد من البلدان إلى زيادة الجهود المبذولة من أجل دعم المجتمعات المحلية المعرضة للمخاطر في المناطق ذات معدلات السريان المنخفضة، ولاسيما في المناطق النائية وتلك التي يصعب 71 منظمة الصحة العالمية. الاستجابة الطارئة لمقاومة الأرتيميسينين في منطقة ميكونغ الكبرى دون الإقليمية: الإطار الإقليمي للعمل 3102-5102. جنيف: منظمة الصحة العالمية 3102 fdp.gne_1235051429879/1/04997/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 3102). MP 42:91:2 5102/52/9 61 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 71 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . الوصول إليها. وينبغي إيجاد الحلول لحماية الجماعات السكانية المتنقلة والعمال المهاجرين داخل البلدان وعبر حدودها عن طريق تعريفهم بمخاطر المرض المحتملة، وإتاحة أدوات الوقاية والعلاج من خلال العيادات الصحية التي يسهل الوصول إليها. خفض عدد حالات العدوى غير المكتشفة. سيتطلب ضمان القضاء التام على طفيليات الملاريا الموجودة لدى الأشخاص المصابين بالعدوى من خلال تدخلات الصحة العمومية، اتباع نهوج جديدة لا تشتمل عليها بعد ترسانة الأدوات التي توصي بها منظمة الصحة العالمية. وقد نجح استخدام استراتيجيات مثل توزيع الأدوية على نطاق جماهيري في الماضي، ويجري حاليا ًاستكشافها في طيف من الأماكن التي تشهد سريان المرض. وتعكف البحوث على تقييم الدور الذي يمكن أن يلعبه إعطاء الأدوية التي ُتوقف انتقال العدوى في المناطق ذات معدلات السريان المرتفعة من أجل تسريع التقدم صوب التخلص من المرض. وهناك بحوث أخرى تقّيم أثر إعطاء مضادات الملاريا الفعالة ووقعه على المدى الطويل على فئة سكانية بأكملها أو جماعات سكانية مستهدفة، بما في ذلك علاج الأفراد المصابين الذين خضعوا للفحص لتحري طفيليات الملاريا بواسطة اختبارات بالغة الحساسية. تنفيذ مكافحة نواقل الملاريا المستهدفة. . ومع تراجع معدلات السريان إلى مستويات منخفضة في البلدان والمناطق دون الوطنية، ينبغي الحفاظ على التغطية الشاملة للفئات السكانية المعرضة لمخاطر الملاريا بواسطة التدخلات الرامية إلى مكافحة النواقل في معظم الأماكن من أجل تجنب عودة المرض إلى الظهور. وفي منطقة معينة ستختلف الفئة السكانية المعرضة للمخاطر مع مواصلة البرامج لمسيرتها على الطريق المؤدي إلى التخلص من المرض. والتحول من استهداف التغطية الشاملة إلى استهداف مكافحة النواقل في فئات سكانية أو مناطق معينة، قد يكون مبررا ًفي ظروف تدني إمكانية السريان الكامنة، وقوة ُنظم الترصد، وفي ظل التأهب الرفيع المستوى والقدرة على الاستجابة السريعة في حال عودة المرض إلى الظهور. ويلعب الرش الثمالي للأماكن المغلقة الموجَّ ه إلى أهداف معينة، دورا ً مهما ً في بعض الأماكن كاستجابة لفاشيات المرض وعودته إلى الظهور أو للتخلص من بؤر سريان المرض. ومع انخفاض معدلات السريان قد تزداد الحاجة إلى اتخاذ تدابير إضافية مثل التدبير العلاجي لمصادر اليرقات. الوقاية من عودة سريان الملاريا محليا.ً إن استمرار وفود حالات الملاريا يعني ضرورة الإبقاء على الجودة العالية لعملية الكشف عن الحالات، حتى بعد التخلص من المرض في أحد البلدان أو المناطق دون الوطنية. وتقع مسؤولية التيقظ للكشف عن العودة المحتملة لسريان المرض محليا،ً على عاتق خدمات الصحة العمومية كجزء من وظيفتها الطبيعية في مكافحة الأمراض السارية، بالتعاون مع القطاعات المعنية الأخرى (مثل قطاع الزراعة والبيئة والصناعة والسياحة). وينبغي للأفراد الذين يخططون للسفر إلى مناطق تتوطنها الملاريا أن يزوَّ دوا بالمعلومات الصحية والوقاية الكيميائية والمشورة بشأن تدابير الحماية من لسع البعوض، بهدف الحد من وفادة الطفيليات. وينبغي إخطار الزائرين والمهاجرين من المناطق الموطونة بالمرض بمخاطر الملاريا وإتاحة سهولة الوصول إلى مرافق التشخيص والعلاج المجانية أمامهم. ويجب مواصلة استخدام مكافحة النواقل لاحتواء الفاشيات المحلية وحماية المناطق المعروفة قابليتها لعودة السريان والمعرضة لتواتر وفود طفيليات الملاريا. وتتوقف أنماط التيقظ التي ينبغي تطبيقها من أجل ضمان نجاح الحفاظ على الخلو من الملاريا، على مدى سرعة تأثر منطقة معينة ومدى قابليتها لعودة السريان فيها. ويمتد برنامج الوقاية من عودة توطد المرض إلى الظهور لفترة غير محدودة. ومن ثم ينبغي مواصلة الترصد في البلدان التي لم تعد تشهد سريان. استخدام العلاج الكيميائي لوقف سريان المرض. يتمثل العلاج الكيميائي الذي يوقف سريان المرض في استخدام الأدوية الفعالة المضادة للملاريا من أجل الحد من سريان العرسيات أي المرحلة الجنسية للمتصورة التي تسبب عدوى البعوض الناقل، ووضع بذا حد لدورة سريان الملاريا. وتوصي منظمة الصحة العالمية بالعلاج الكيميائي لوقف السريان من أجل الحد من سريان الملاريا، ولاسيما في المناطق المهددة MP 42:91:2 5102/52/9 71 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030281 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . بظهور مقاومة المتصورة المنجلية للآرتيميسينين كجزء من استراتيجيات التخلص من المتصورة المنجلي.81   ويوصى حاليا ًبهذا التدخل في المناطق ذات معدلات السريان المنخفضة التي ترتفع فيها معدلات التغطية بالعلاج. واستراتيجيات وقف السريان متاحة حاليا ًبالنسبة إلى الملاريا المنجلية ولكنها لم ُتطور بعد لطفيليات الملاريا الأخرى. الكشف عن جميع حالات العدوى من أجل تحقيق التخلص من المرض ومنع عودته إلى الظهور. . في الأماكن ذات معدلات السريان الشديدة التدني، يكتسي الكشف النشيط عن حالات العدوى وإجراء التحريات بشأنها، فضلا ًعن الرعاية المجانية لمرضى الملاريا والإخطار بشأنها في المرافق الصحية، أهمية من أجل التخلص من بؤر السريان الثمالي.91 ومن شأن إجراء التحريات والكشف عن حالات العدوى بين الأشخاص الذين يشاركون في البيئة المعيشية لشخص شخِّ صت إصابته بالملاريا في أحد المرافق الصحية، أن يوفر المعلومات عن التعرض المحتمل لمصادر العدوى نفسها من أجل توضيح إذا كان سريان المرض يحدث محليا ًأم بسبب حالات وافدة. استخدام الأدوية من أجل الحد من مجمع الطفيليات. ُيعد استخدام مضادات الملاريا أحد عناصر استراتيجية التخلص من المرض، حيث إنها في إمكانها القضاء على مجمع الطفيليات لدى الفئة السكانية التي تم علاجها، وعند استخدامها لأغراض الوقاية تحد من مجموع الأفراد المعرضين ومن إمكانية سريان العرسيات. وفي المستقبل، ستقيِّم المنظمة الدور المحتمل للأدوية في قتل البعوض قبل أن يتمكن من نقل طفيليات الملاريا، ودورها المحتمل في علاج جميع حالات العدوى بصرف النظر عن الأعراض السريرية أو سلوكيات السعي إلى الحصول على الرعاية الصحية. وفي العمل الذي يستهدف التخلص من المرض، ينبغي لجميع المرضى المصابين بالملاريا النشيطة أو البيضوية المؤكدة مختبريا،ً أن يتلقوا مقررا ًللعلاج الجذري من أجل القضاء على جميع الهاجعات المتبقية التي قد تتسبب لاحقا ًفي الانتكاس. وضع استراتيجيات خاصة بالمتصورة النشيطة تحديدا.ً لكي يتم التخلص من المرض بنجاح، يجب إيلاء المزيد من الاهتمام للمتصورة النشيطة، وهي طفيلي غير معروف جيدا ًمقارنة بالمتصورة المنجلية. وتطرح الملاريا النشيطة تحديات متعددة وتحتاج إلى استراتيجيات محددة. وتتمثل التحديات فيما يلي: المتصورة النشيطة تتحمل طيفا ًأوسع من الظروف البيئية مقارنة بالمتصورة المنجلية، ومن ثم فهي منتشرة على نطاق جغرافي أوسع والمتصورة النشيطة يمكن أن تنتقل من البشر إلى البعوض قبل أن تظهر أعراض المرض على الأشخاص المصابين وقد تكون أساليب مكافحة النواقل التقليدية (الناموسيات المعالجة بمبيدات طويلة الأجل والرش الثمالي في الأماكن المغلقة) أقل فعالية في حالة المتصورة النشيطة، نظرا ً لأنه في كثير من الأماكن التي تنتشر فيها المتصورة النشيطة، تلسع النواقل في وقت مبكر من المساء وتحصل على غذائها من الدم في الأماكن المفتوحة وتخلد إلى الراحة في الأماكن المفتوحة كذلك وتكون الهاجعات الكامنة أصعب في اكتشافها لأن وجود الطفيليات في الدم عادة ما يكون مستواه منخفضا ًولأن الهاجعات الكامنة التي تعيش في الكبد يتعذر الكشف عنها بواسطة الاختبارات التشخيصية الحالية ويمكن للهاجعات أن تتسبب في انتكاسات متعددة وأن تسهم في معدلات المراضة وسريان المرض المرتفعة ولا يمكن التخلص من هاجعات المتصورة النشيطة سوى بإعطاء دورة علاج بالبريماكين تمتد 41 يوما،ً ما قد يسفر عن أعراض جانبية خطيرة (فقر الدم الحال للدم) للمرضى المصابين بعوز نازعة هيدروجين الغلوكوز-6- فوسفات، وُيمنع استعمال هذا العلاج في الجماعات السكانية السريعة التأثر مثل الرضع والنساء الحوامل والمرضعات 81 a sa eniuqamirp esod elgnis :noitadnemmocer ycilop OHW detadpU .OHW ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG .airalam murapiclaf muidomsalP ni edicotycotemag ,fdp.210201_ne_noitadnemmocer_ycilop_detadpu_qp/airalam/tni.ohw.www//:ptth) 2102 (5102 hcraM 01 dessecca. 91 منظمة الصحة العالمية. دليل ترصد المرض من أجل استئصال الملاريا. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 1012 fdp.gne_4333051429879/1/25844/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102)؛ .sgnittes noissimsnart-wol ni scitsongaid airalam no feirb yciloP .OHW 4102 ;noitazinagrO htlaeH dlroW :aveneG. /ne/sgnittes-noissimsnart-wol-sisongaid-feirb-ycilop/zota/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth، (5102 hcraM 01 dessecca). MP 42:91:2 5102/52/9 81 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 91 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . وينطوي اختبار عوز نازعة هيدروجين الغلوكوز-6- فوسفات على تحديات وهو غير متوفر في العديد من الأماكن وملاريا المتصورة المقاومة للكلوروكين آخذة في الانتشار. استخدام الترصد كتدخل في البرامج الرامية إلى التخلص من المرض. مع تقدم برامج مكافحة الملاريا صوب التخلص من المرض، يستهدف الترصد كشف جميع حالات العدوى بالملاريا، سواء أكانت مصحوبة بأعراض أم لا، وإخضاع كل حالة فردية للتحري، والتمييز بين الحالات الوافدة والحالات التي تحدث محلياً؛ ولضمان أن كل حالة من الحالات المكتشفة تعالج على الفور للوقاية من حدوث حالات العدوى الثانوية. ورغم أن حالات العدوى تحدث على نحو متقطع أو في بؤر محددة، فإن ُنظم الترصد يجب أن تغطي البلاد بأكملها، مع إيلاء عناية خاصة للمناطق التي يستمر فيها سريان المرض أو التي شهدت سريان المرض في الماضي القريب. وينبغي للبلدان أن ترصد حالات العدوى الوافدة التي تمثل نسبة كبيرة من جميع حالات العدوى في مرحلة التخلص من المرض وقد تطرح مخاطر عودة سريان المرض في المناطق التي شهدت وقف سريان المرض من قبل.02 الركيزة 3: تحويل ترصد الملاريا إلى تدخل أساسي بصرف النظر عن مدى تقدم البلدان على الطريق المؤدي إلى التخلص من المرض، ينبغي ترقية ترصد الملاريا ليصبح أحد التدخلات الأساسية في الاستراتيجيات الوطنية ودون الوطنية لمكافحة الملاريا. ويشمل الترصد كتدخل، تتبع المرض والاستجابة البرمجية واتخاذ الإجراءات استجابًة للبيانات الواردة. وفي الوقت الحاضر، لا تحظى معظم البلدان التي تعاني من عبء ثقيل من هذا المرض بموقع يؤهلها لجمع بيانات الملاريا الضرورية على نحو متواصل، ما يجعل من الصعب حشد الاستجابة الُمثلى وتقييم اتجاهات المرض والاستجابة لمقتضيات الفاشيات. وقد يعمل الترصد بمزيد من الكثافة كتدخل عندما تقترب البرامج أكثر من هدف التخلص من المرض، ولكن الترصد الفعال مطلوب في جميع المراحل على الطريق المؤدي إلى ذلك. وفيما يلي ترد فوائد الترصد الفعال والإجراءات اللازمة لعملية تحويل الترصد إلى تدخل أساسي. ومن شأن الترصد القوي للملاريا أن يمكِّ ن البرامج من إجراء العمليات على النحو الأمثل عن طريق تمكين البرامج مما يلي: الدعوى إلى الاستثمار من جانب المصادر المحلية والدولية، بالقدر الذي يتناسب مع عبء الملاريا في البلاد أو المناطق دون الوطنية تخصيص الموارد للفئات السكانية الأمس حاجة وللتدخلات الأكثر فعالية، من أجل تعظيم الأثر على الصحة العمومية إلى أقصى حد ممكن إجراء التقييم المنتظم للوقوف على إذا ما كانت الخطط تتقدم على النحو المتوقع أم أن الأمر يتطلب تعديل حجم التدخلات أو المزيج اللازم من التدخلات الخضوع للمساءلة بشأن أثر التمويل المتلقى وتمكين الجماهير وممثليها المنتخبين والجهات المانحة من تحديد إذا ما كانوا يحصلون على القيمة في مقابل المال تقييم مدى تحقق أهداف البرامج ومعرفة ما يصلح وما لا يصلح، حتى يتسنى تصميم برامج أكثر كفاءة وفعالية. الترصد في المناطق ذات معدلات السريان المرتفعة. يستند تحليل البيانات ورصد البرامج إلى أرقام إجمالية، وُتتخذ الإجراءات على صعيد السكان لضمان أن الخدمات متاحة لجميع الفئات السكانية وضمان 02 منظمة الصحة العالمية. دليل ترصد المرض من أجل استئصال الملاريا. جنيف: منظمة الصحة العالمية، 1012 fdp.gne_4333051429879/1/25844/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 91 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030202 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . عدم وجود اتجاهات سلبية للمرض.12 وُتعد المعلومات الدقيقة والمناسبة التوقيت بشأن أعداد الوفيات المتعلقة بالملاريا واتجاهاتها، شرطا ًرئيسيا ًلتتبع التقدم الُمحرز في مكافحة الملاريا. وينبغي بذل جهود متضافرة لضمان أن جميع حالات الملاريا التي تدخل المستشفيات والمراكز الصحية والوفيات الناجمة عن الملاريا التي تحدث فيها، تم تأكيدها بواسطة اختبار طفيلي والتبليغ عنها من خلال نظام وطني للترصد. وينبغي صياغة خصائص البيانات الممثلة الصادرة عن المستشفيات، في بعض مواقع مختارة ُحددت فيها الفئات السكانية المستفادة من الخدمات بدقة، ويجري فيها تعقب أسباب الوفاة باستمرار. الترصد في المناطق ذات معدلات السريان المنخفضة. في المناطق ذات معدلات السريان المنخفضة أو المتوسطة، يوجد قدر لا بأس به من التنوع في توزيع الملاريا وتزداد أهمية تحديد الفئات السكانية الأكثر تعرضا ًللمرض وتوجيه التدخلات على النحو الملائم. ويمكن أن تكون الملاريا متمركزة في الفئات السكانية المهمَّشة، مثل الفئات التي تعيش في المناطق النائية أو الحدودية، والعمال المتنقلين والمهاجرين والسكان القبليين، الذين يفتقرون إلى الخدمات. وقد يكون من الضروري حمل خدمات الاختبار التشخيصي والعلاج مباشرة إلى الفئات السكانية التي يتعذر عليها الوصول إلى الخدمات (أي إجراء كشف الحالات والعلاج على نحو استباقي). ومع تراجع مناعة الفئات السكانية المعرضة للمخاطر نتيجة لدخول التدخلات حيز النفاذ، يصبح التيقظ للفاشيات المحتملة مهما ً بالنسبة إلى البرامج، وينبغي التبليغ المكثف (أسبوعيا ً مثلا)ً عن معدلات الإصابة ورصد المحدِّ دات الرئيسية لسريان المرض، مثل بيانات الأرصاد الجوية. الترصد في المناطق المستهدفة للتخلص من الملاريا. تزداد الحاجة إلى الُنظم الخاصة بترصد الملاريا تحديدا ًمن أجل تلبية الطلب على معلومات إضافية لاستهداف التدخلات ورصدها في الجماعات المحدَّ دة المعرضة للمخاطر وفي البؤر. ومع إحراز التقدم صوب التخلص من المرض، يصبح من الضروري إخضاع فرادى الحالات أو مجموعات الحالات للتحري من أجل فهم عوامل الخطر والتخلص من بؤر سريان المرض. كما تزداد أهمية ضمان أن ُنظم الترصد تسجل البيانات الخاصة بالحالات التي يكشف عنها مقدمو الرعاية في القطاع الخاص، الرسميون وغير الرسميون سواًء بسواء. ويزداد حجم الموارد والقدرات اللازمة من أجل إدارة ُنظم ترصد الملاريا والحفاظ عليها حيث تصبح هذه الُنظم أكثر تعقيدا ً واستهلاكا ً للموارد مع تقدمها صوب مرحلة التخلص من المرض، وسيلزم توفير المزيد من المهارات والتدريب والأنشطة للعاملين المعنيين. ويلزم الحفاظ على ُنظم الترصد القوية من أجل استدامة التخلص من المرض بعد تحقيقه؛ كما يلزم على البلدان أن ترصد مخاطر وفود المرض (سرعة التأثر) واحتمالات سريان المرض في المناطق المعرضة للمخاطر (القابلية).22 الاستثمار في ُنظم المعلومات الروتينية. ُتعد ُنظم المعلومات الروتينية بالغة الأهمية للترصد في جميع مراحل مكافحة الملاريا وتشكل أساسا ً لرصد أنشطة برامج مكافحة الملاريا. ويجب توفير الاستثمارات الكافية لإدارة واستخدام البيانات الصادرة عن الُنظم المعلومات الروتينية المحسَّ نة من أجل توليد المعلومات اللازمة لتخطيط البرامج وتنفيذها وتقييمها. ويلزم تقديم الدعم المالي واللوجيستي الكافي لتوفير إمدادات المكاتب ومعداتها، وتدريب الموظفين واستبقائهم، والإشراف على المرافق الصحية، والاتصالات. ويتطلب التبليغ عن البيانات الإدارة في ظل توافر ضوابط لمراقبة الجودة ومتابعة جيدة. وهناك ضرورة قصوى لبناء القدرة التقنية للموظفين على تحليل البيانات وتأويلها من أجل تمكين البرامج من استخدام المعلومات الترصدية بمزيد من الفعالية. جمع البيانات اللازمة لفهم اتجاهات المرض والأداء العام للبرامج. تشمل المعلومات اللازمة البيانات عن الموارد المتاحة لمكافحة الملاريا (تمويل البرامج والموظفين والسلع)، والمستويات الحالية لتقديم الخدمات (إتاحة الخدمات والتغطية بالتدخلات)، والاتجاهات السائدة في استخدام الخدمات الصحية. كما 12 منظمة الصحة العالمية. دليل ترصد المرض من أجل مكافحة الملاريا. جنيف: منظمة الصحة العالمية؛ 2012 fdp.gne_1433051429879/1/15844/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). 22 منظمة الصحة العالمية. دليل ترصد المرض من أجل مكافحة الملاريا. جنيف: منظمة الصحة العالمية؛ 2012 fdp.gne_4333051429879/1/25844/56601/maertstib/siri/tni.ohw.sppa//:ptth، (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 42:91:2 5102/52/9 02 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 12 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . تشمل البيانات عن الفئات السكانية المتضررة، بما في ذلك معدلات انتشار طفيلي الملاريا والعوامل المرتبطة بزيادة مخاطر الإصابة بالملاريا. وتشمل المصادر المتعددة للبيانات ُنظم المعلومات الروتينية (لتتبع الشؤون المالية وتدفق السلع وتقديم الخدمات واتجاهات المرض)، ومسوحات المرافق الصحية (لتتبع تنفيذ الخدمات التي تقدمها المرافق الصحية)، ومسوحات الأسر المعيشية لتتبع التغطية بالبرامج ومعدل انتشار الطفيلي (في الفئة السكانية)، ونتائج بحوث التنفيذ.¬ ويلزم على ُنظم الرصد الحشري أن تتولى التحديث الدوري للمعلومات عن النواقل وسلوكياتها ومدى تأثرها بالمبيدات الحشرية. وُتعد دراسات الفعالية العلاجية ضرورية لاكتشاف مقاومة الأدوية المضادة للملاريا. وسيختلف الثقل الذي تحظى به أهمية المصادر المختلفة للبيانات وفقا ًلمستوى سريان الملاريا ولمدى نضج برامج مكافحة الملاريا وقدراتها. وضع الخطط الاستراتيجية الوطنية التي تراعي الخصائص الوبائية للملاريا في البلاد وتنوعها. مع زيادة التغطية بالتدخلات وتراجع معدلات الإصابة بالملاريا، يزداد التباين في معدلات الإصابة بالمرض وسريانه. ويتمثل نهج رئيسي في حشد الاستجابة الُمثلى لمقتضيات الملاريا في أحد البلدان أو الأراضي، في التقسيم الطبقي الذي ُيقسِّ م البلاد أو المنطقة إلى وحدات أصغر حجما ًقد يلزم فيها تقديم صيغ مختلفة من مزيج التدخلات. وينبغي أن تراعي الخطط الاستراتيجية الوطنية مدى استعداد الُنظم الصحية للتوسع في برامج مكافحة الملاريا وتحديد الموارد اللازمة لتحقيق مستويات التغطية والأثر المنشودة. كما ينبغي أن تحدد أدوار أصحاب المصلحة المختلفين في تنفيذ الخطة وتحديد الغايات لرصد التقدم وضمان المساءلة. رصد تنفيذ الخطط الاستراتيجية الوطنية لمكافحة الملاريا على فترات منتظمة. ينبغي تحديدا ًإجراء المراجعات السنوية قبل إعداد الميزانيات؛ ويمكن إجراء استعراضات منتصف المدة لتقييم التقدم المرحلي؛ وينبغي إجراء استعراض نهائي للبرامج قبل وضع الخطة الاستراتيجية التالية. وينبغي الإدلاء بالتعليقات التي تبين الوضع الخاص بمؤشرات رئيسية مختارة، إلى المقاطعات والمرافق الصحية على أساس شهري أو فصلي، على أن يشمل ذلك المرافق الصحية الخاصة. ومن الأهمية بمكان أن تلخَّ ص البيانات بطريقة تسمح للموظفين في المرافق والمقاطعات الصحية بتقييم أداء المرافق بسهولة. وينبغي ألا يقتصر رصد البرامج وترصدها على مديري برامج مكافحة الملاريا ومنفذيها. فالإدارات الحكومية الأخرى والقيادات المنتخبة وأعضاء المجتمعات المحلية والجهات المانحة لها مصلحة في ضمان الجودة العالية لبرامج مكافحة الملاريا ويلزم أن يكونوا جميعا ًقادرين على فحص العمليات التي يدعمونها. وإذا ما شارك هؤلاء في عملية الاستعراض، يمكنهم المساعدة على ضمان أن برامج مكافحة الملاريا تلبي احتياجات السكان وأن مكافحة الملاريا والتخلص منها ُتعزَّ ز باعتبارها إحدى أولويات التنمية. ضمان خضوع نظام الترصد للرصد. تمكِّ ن ُنظم المعلومات الصحية الروتينية وترصد المرض على نحو فعال، من رصد البرامج لتمويل مكافحة الملاريا وتغطية التدخلات واتجاهات المرض. ومن الأهمية بمكان رصد أداء نظام الترصد في حد ذاته بواسطة قياسات مثل النسبة المئوية للمرافق الصحية التي تقدم تقارير شهرية، ونسبة المرافق الصحية التي تتلقى التعليقات على أساس فصلي، وفي مرحلة متقدمة من عملية التخلص من الملاريا، نسبة الحالات والوفيات التي خضعت للتحري. وتتمثل الخصائص المهمة الأخرى التي ينبغي تقييمها بصفة دورية في ملاءمة التوقيت والدقة والتمثيل والصلاحية. وسيؤدي رصد نظام الترصد في حد ذاته إلى التعرُّ ف على جوانب القصور والتمكين من اتخاذ الإجراءات الرامية إلى تحسين الترصد، ما سيؤدي بدوره إلى تحسين أداء برامج مكافحة الملاريا وتسريع خطى التقدم صوب التخلص من الملاريا. MP 52:91:2 5102/52/9 12 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030222 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . العناصر الداعمة العنصر الداعم 1: تسخير الابتكار والتوسع في البحوث من المتوقع أن تتوافر أدوات جديدة مهمة في غضون الإطار الزمني لهذه الاستراتيجية. وتشمل هذه الأدوات أدوية جديدة أنجع، وتوليفات جديدة للأدوية، ووسائل تشخيص محسَّ نة، ولقاحات جديدة، ومبيدات حشرية وأدوات أخرى مبتكرة جديدة لمكافحة النواقل. وإلى أن تتوافر الأدوات الجديدة الأخرى، ينبغي للبرامج أن ُتجري بحوث التنفيذ من أجل تنقيح النهوج لتطبيق التدخلات الحالية في السياقات المحلية على نحو أكثر كفاءة وفعالية. وسيلزم أن يتمحور تركيز بحوث التنفيذ بصفة خاصة حول تغطية السكان والامتثال في الأجلين القصير والطويل وحول المسائل المتعلقة بالموارد البشرية. وينبغي أن ُتصمَّ م هذه الدراسات بحيث تقدم نتائج ذات جودة كافية لكي توفر بيِّنات تستند إليها التوصيات بشأن السياسات. ومع توافر الأدوات والنهوج المرشَّحة، ستتولى منظمة الصحة العالمية والهيئات الوطنية التنظيمية استعراضها وإصدار المشورة بشأنها. وينبغي للبلدان ضمان وجود بيئة تنظيمية تيسِّ ر التقييم السريع للأدوات التي تم التحقق منها وبدء استخدامها على النحو الملائم، لما لذلك من أهمية بالغة. ويجب التعرُّ ف على العقبات التي تعترض اعتماد الأدوات الجديدة عن طريق بحوث التنفيذ، وإزالتها في وقت مبكر من أجل تيسير استخدامها فور توافر قاعدة البيِّنات اللازمة لتحديد الظروف الملائمة لنشرها. ويرد فيما يلي توضيح للأولويات في خمسة مجالات مختلفة. مكافحة النواقل هناك العديد من الأدوات والنهوج المحتملة قيد التطوير من أجل التغلب على التحديات المحدَّ دة الخاصة بمقاومة النواقل للمبيدات الحشرية والسريان الثمالي للمرض. وتشمل هذه الأدوات والنهوج، مبيدات حشرية أو تركيبات أو أساليب تطبيق جديدة، وجاذبات ومنفرات جديدة، ومنشطات حيوية جديدة (مثل الفطريات أو المعايشات الجوانية)، وأهداف جديدة تتعلق بدورة حياة البعوض (مثل مرحلة التغذي على السكر أو التزاوج أو وضع البيض)، وبعوض معدل جينيا.ً وهناك أيضا ًاستراتيجيات جديدة تخضع حاليا ً للفحص من أجل تحسين تقديم التدخلات مثل الاستخدام الحديث لتكنولوجيات الهاتف المحمول ورسم الخرائط الرقمية. ويلزم أيضا ً إيجاد أدوات لحماية الناس عندما يكونون خارج منازلهم التي تحظى بحماية التدخلات الأساسية، لأسباب مهنية أو أسباب أخرى. وُيعد تحسين التدخلات الأساسية لمكافحة النواقل مجالا ًذا أولوية يتطلب المزيد من الاهتمام، نظرا ًللمبالغ الكبيرة التي من المتوقع أن يستمر إنفاقها على هذه الأدوات. وإلى جانب دمج المكونات الفعالة الجديدة في هذه التدخلات، فإن تطوير الناموسيات ذات الأثر الثمالي والسلامة المادية والفائدة المحسنة أو المطوَّ لة، والتحقق منها، يكتسيان أهمية. ومن ثم ينبغي للبلدان مواصلة تنفيذ البحوث الميدانية من أجل تحسين إتاحة الناموسيات وملكيتها واستخدامها، وجودة الرش الثمالي في الأماكن المغلقة واستخدامه، بما في ذلك عناصر التواصل التي تستهدف تغيير السلوك. ومن الأهمية بمكان استكشاف الخيارات على نحو عاجل لضمان الإتاحة الملائمة التوقيت والميسورة التكلفة للأدوات المحسَّ نة لمكافحة النواقل، بما في ذلك تلك التي تستهدف الحد من مقاومة المبيدات الحشرية والسريان الثمالي للمرض. ويجب على البلدان والمجتمع العالمي أن يعملان مع دوائر الصناعة والمؤسسات البحثية من أجل تحديد واسمات مقاومة المبيدات الحشرية والتحقق منها، وتقييم مدى السريان الثمالي للمرض ومحركاته، وتقييم الأدوات المرشَّحة. وينبغي تحديد البيِّنات اللازمة من أجل التحقق من الأدوات الجديدة، كما ينبغي تحديد عملية معترَّ ف بها لوضع التوصيات بشأن التنفيذ البرمجي. كما أن ضمان جودة المنتجات والمعدات الحالية والجديدة الخاصة بمكافحة النواقل يكتسي أهمية بالغة من أجل استدامة الفعالية والمأمونية. ولما كانت القدرة العالمية والوطنية على إجراء تقييم مراقبة الجودة محدودة حاليا،ً يجب على البلدان أن تستثمر في بناء الخبرات الكافية والمرافق الضرورية. MP 52:91:2 5102/52/9 22 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . الاختبار التشخيصي والعلاج يلزم إجراء البحوث من أجل تطوير أدوات أقدر على الكشف عن مستويات الطفيليات المنخفضة في الدم لدى حاملي المرض الذين لا تبدو عليهم أعراض، والتأكد من فعالية استراتيجيات فحص التحري المختلفة في المستويات المرتفعة لسريان المرض، من أجل توجيه التدخلات على النحو الملائم، ولاستخدامها عندما تدخل البلدان في مرحلة التخلص من المرض. ويلزم تحسين الاختبارات التشخيصية السريعة التي ُتستخدم في مراكز الرعاية للكشف عن أنواع الملاريا المحدَّ دة، من أجل الكشف عن جميع طفيليات الملاريا بخلاف الملاريا المنجلية، كما يلزم تطوير وسائل تشخيص هاجعات المتصورة النشيطة. ويلزم تطوير الاختبارات التشخيصية السريعة التي ُتستخدم في مراكز الرعاية لتحديد حالة الأفراد فيما يتعلق بنازعة هيدروجين الغلوكوز-6- فوسفات، من أجل التوسع في إتاحة علاج الملاريا النشيطة بمضادات الملاريا 8-أمينوكينولين. ويلزم وضع كم كبير من العوامل العلاجية المرشَّحة الجديدة قيد التطوير نظرا ًلأن الفائدة الطويلة الأجل لأي دواء أو توليفة مهددة بظهور المقاومة وانتشارها. وتتمثل التوليفة الُمثلى في معالجة وحيدة الجرعة تتسم بالمأمونية والنجاعة وميسورة الكلفة وقادرة على تحقيق العلاج الجذري والحد من سريان العرسيات، وتأتي بأثر وقائي من العدوى بالمتصورة المنجلية والمتصورة النشيطة سواًء بسواء ويمكن استخدامها أثناء الحمل وفي الأشخاص المصابين بعوز نازعة هيدروجين الغلوكوز-6- فوسفات. ويلزم تطوير المقررات العلاجية الجديدة بالأدوية المأمونة والميسورة التكلفة والتي يمكن تحملها جيدا ً والتي لا تؤدي إلى تعزيز المقاومة والتي تثبت فعاليتها على نطاق واسع، من أجل علاج الحالات السريرية المؤكدة وللاستخدام المحتمل على نطاق جماهيري لمكافحة مستودع طفيليات المتصورة المنجلية والمتصورة النشيطة بما في ذلك في المرحلة الجنسية. وسيلزم إيجاد مسارات تنظيمية جديدة من أجل تطوير عوامل الوقاية الكيميائية الجديدة ووضع استراتيجيات البحث الواضحة لتطوير الأدوية المضادة للملاريا لأغراض العلاج الوقائي. ويلزم التعجيل بتطوير الاختبارات الموثوقة والسهلة التطبيق والتأويل، للكشف عن الواسمات الجزيئية للمقاومة الدوائية لجميع مكونات التوليفات الدوائية. وسيحسِّ ن تحديد الواسمات الجزيئية والتحقق منها من قدرتنا على رصد نشأة وانتشار مقاومة كل عنصر دوائي على حدة. وفضلا ًعن تحديد الواسمات الجزيئية للكشف عن مقاومة المتصورة المنجلية، يلزم أيضا ًتحديد الواسمات الجزيئية للكشف عن مقاومة المتصورة النشيطة. وعندما يتوافر رصد الواسمات الجزيئية للمقاومة الدوائية سيكون مفيدا،ً ولاسيما في المناطق ذات معدلات السريان المنخفضة حيث تزداد صعوبة إجراء دراسات الفعالية الدوائية. ويلزم وضع استراتيجيات خاصة بالسياقات المحدَّ دة، لتحسين فهم سلوكيات السعي إلى الحصول على العلاج للأشخاص الذين يعيشون في الأقاليم التي تشهد استمرار سريان المرض، من أجل زيادة الطلب على العلاج والاختبار والمعالجة الموصى بها. وينبغي استحداث أساليب ابتكارية من أجل ضمان أن مقدمي الخدمات من القطاع العام والخاص والذين لا ينتمون إلى النظام الصحي الرسمي، يلتزمون بالمبادئ التوجيهية الموحدة للكشف عن جميع حالات الملاريا وعلاجها وتسجيلها. اللقاحات المضادة للملاريا من المتوقع أن تكون لقاحات الملاريا إضافة مهمة إلى ترسانة الأدوات في المستقبل. فيوجد حاليا ً عدة لقاحات مرشَّحة تختلف من حيث آلية العمل، في مراحل مختلفة من التطوير، وتستهدف الوقاية من العدوى بالمتصورة المنجلية والمتصورة النشيطة. ويقترب لقاح واحد منها على الأقل (S,STR) من مرحلة الترخيص والاستعراض من أجل إصدار التوصيات بشأن السياسات. وقد دعا مجتمع الصحة العالمي إلى تطوير لقاحات الملاريا التي تبلغ فعاليتها في الحماية نسبة لا تقل عن 57٪ وترخيصها بحلول عام 0302. وُينظر حاليا ًإلى لقاحات الملاريا على أنها أداة تكميلية ينبغي ألا تحل محل حزمة التدخلات الأساسية. الترصد يوفر التقدم في تكنولوجيا المعلومات والاتصالات آفاقا ًمستقبلية تنطوي على زيادة ملاءمة توقيت التبليغ، وتعزيز تبادل البيانات (بين نظم المعلومات ومستويات النظام الصحي المختلفة)، وتحسين تحليل البيانات. MP 52:91:2 5102/52/9 32 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030242 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ويمكن تطبيق تكنولوجيا المعلومات بغية تعظيم وتحسين الشراء وإدارة الإمدادات، وُنظم الإنذار المبّكر، ورسم خرائط الفجوات في تقديم الخدمات. وفضلا ًعن ذلك، فإن اعتماد تكنولوجيات جديدة من شأنه أن يوفر فرصة لتحسين إدارة الُنظم وتعزيز القدرات والموارد البشرية المعنية. وينبغي بذل الجهود للتمكين من تحسين تبادل نتائج التدخلات واختبارات الحساسية للأدوية والمعلومات عن التقدم الُمحرز في الترصد والبحث التي عادة ما تتولد وُيحتفظ بها في مؤسسات متعددة. وينبغي أن تشمل جميع الاتفاقات بشأن البحث أو تقديم الخدمات حكما ًيتعلق بتبادل البيانات، ومن الممكن أن يتم ذلك من خلال بوابات إلكترونية مفتوحة. ويلزم إجراء البحث لتحديد الاستراتيجيات الأكثر فعالية في الكشف عن الحالات، ولتقييم فعالية حزم الاستجابة عند الكشف عن الحالات. التخلص من المرض يلزم إجراء البحث لتحديد نطاق أماكن سريان المرض التي ُيعد فيها الحد من معدلات السريان باستهداف مستودع الطفيليات تدخلا ًفعالا.ً كما يتعين في هذا البحث تحديد التوليفات الُمثلى من النهوج، وتحقيق أفضل مدة للفترات الفاصلة بين المعالجات وأفضل أساليب لرصد فعالية التدخل. وتشمل هذه الأساليب تقييم اختبارات التشخيص دون المجهرية البالغة الحساسية للكشف عن وجود طفيليات المتصورة المنجلية والمتصورة النشيطة في الدم. وتسهم حالات انتكاس العدوى بالمتصورة النشيطة في نسبة كبيرة من معدلات سريان المتصورة النشيطة انطلاقا ًمن الهاجعات الموجودة في الكبد. ويلزم وضع الاستراتيجيات التي تستهدف مستودع الطفيليات هذا كجزء من استراتيجيات التخلص من المتصورة النشيطة، بما في ذلك تلك التي تتعلق بالأشخاص غير المؤهلين للعلاج بالبريماكين. ويلزم إجراء البحوث الأساسية لتطوير أدوات جديدة لمنع سريان المرض، بما في ذلك اللقاحات التي تستهدف مختلف مراحل دورة حياة الطفيلي والتي قد تكون فعالة في منع جميع حالات العدوى، أو تستهدف المراحل الجنسية للطفيلي مباشرة ومنع انتقال العدوى من البعوض وإليه. العنصر الداعم 2: تعزيز البيئة المواتية يلزم دمج تدخلات مكافحة الملاريا في بيئة مواتية قوية ودعمها بهذه البيئة التي يمكنها أن تكفل توسيع نطاق جميع الجهود المبذولة على نحو من الفعالية والاستدامة. وتتمثل الأنشطة الرئيسية التي تسهم في هذه البيئة المواتية فيما يلي. زيادة التمويل الدولي والمحلي. هناك حاجة ملحة إلى تعزيز الالتزام السياسي الرفيع المستوى وإتاحة تمويل برامج مكافحة الملاريا الطويل الأجل الذي يمكن التنبؤ به وإلى دعم ذلك. وتشجَّ ع الجهات المانحة الدولية على مواصلة الالتزامات المتصلة بالأهداف والبرامج لمكافحة الملاريا وتعزيزها وينبغي ابتداع حلول جديدة للتمويل من أجل الاستفادة من موارد تمويل التنمية والقطاع الخاص المستجدة. وتَحث البلدان التي تتوطنها الملاريا على زيادة الموارد المحلية الموجهة إلى تدعيم النظم الصحية ومكافحة المرض. كما يعتبر التمويل المتين الذي يمكن التنبؤ به أمرا ًأساسيا ًلدعم الإنجازات الأخيرة إذ يمكن فقدان بعض المكاسب الأخيرة المحققة في إطار جهود مكافحة الملاريا على الصعيد العالمي في حال تراجع مستويات تغطية التدخلات الراهنة في البلدان بسبب الافتقار إلى التمويل. ومن الأهمية بمكان الحفاظ على برامج وقدرات متينة لمكافحة الملاريا في كل خطوة ُتخطى على مسار التخلص من المرض وفي إطار منع عودة سريانه. ضمان استجابة القطاع الصحي المتينة. تمثل قدرات النظم الصحية غير الكافية عائقا ً رئيسيا ً أمام مواصلة إحراز التقدم وتسريع وتيرته في عدة بلدان تتوطنها الملاريا. ومن الضروري توظيف استثمارات كبيرة لتعزيز النظم الصحية وخصوصا ًالبنى التحتية الصحية الأساسية ونظم توفير السلع الأساسية ولوائح تنظيم المستحضرات الصيدلانية والموارد البشرية ونظم تسجيل الأحوال المدنية بهدف تحسين البيئة التي MP 52:91:2 5102/52/9 42 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 52 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . تنفذ فيها البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا. ومن الأساسي توطيد التعاون بين برامج مكافحة الملاريا وسائر البرامج الصحية مثل برامج الصحة الإنجابية والبرامج المتعلقة بالأم والطفل وخدمات المختبرات والسلطات التنظيمية (الخاصة بأجهزة التشخيص والأدوية ومبيدات الحشرات) لنجاح تنفيذ التدخلات المرتبطة بالملاريا. تدعيم القوى العاملة الصحية وقاعدة خبراء الملاريا. هناك نقص مزمن في عدد أصحاب المهن الصحية المؤهلين وممارسات سريرية بالية ونظم غير كافية للترصد وبرامج ضعيفة للرصد والتقييم في معظم البلدان التي تتوطنها الملاريا. وتنفَّذ برامج مكافحة الملاريا في بيئة معقدة حيث تكون هناك حاجة مستمرة إلى تكييف جهود الاستجابة تمشيا ً مع فاشيات المرض وحالات عودة ظهوره وأنماط سريانه المتغيرة وتطور مقاومة الأدوية ومبيدات الحشرات. ويتطلب الانتشار المتين للتدخلات الخاصة بالملاريا تنمية قدرات الموارد البشرية إلى حد كبير على المستويات الوطنية والمحلية والمجتمعية. ويعد تثقيف العاملين الصحيين وموظفي البرامج والباحثين المعنيين بالملاريا وتدريبهم وتحفيزهم بما في ذلك الإرشاد الكافي والإشراف والتعويض أمرا ً أساسيا ً لضمان فعالية البرامج. وتلوح في الأفق عدة أدوات جديدة سيقتضي اعتمادها توفر مهارات جديدة وحتى استثمارات إضافية في مجال بناء القدرات. وينبغي الاعتراف بتدعيم القوى العاملة كجزء أساسي من تعزيز النظم الصحية. ضمان استدامة الاستجابة لمقتضيات الملاريا. ينبغي أن تترسخ الخطط الاستراتيجية الوطنية الخاصة بالملاريا في نهج أوسع نطاقا ً للنظم الصحية ضمانا ً لاستدامة الاستجابة لمقتضيات الملاريا وتعزيزا ً للاستثمارات المحتملة المتصلة بالملاريا إلى أقصى حد. وإن زيادة التركيز على تحسين سلاسل توريد وسائل التشخيص والأدوية وأدوات مكافحة النواقل المضمونة الجودة وحسن تخطيط المشتريات وتسخير التكنولوجيات الجديدة لجمع البيانات وإدارتها وتحسين تنظيم أنشطة باعة المستحضرات الصيدلانية من القطاع الخاص ومراقبتها أمور تكتسي كلها أهمية حاسمة لإجراء تحسين عام. وستستفيد تدابير توفير خدمات فعالة وعالية الجودة للوقاية من الملاريا ورعاية المصابين بها في قطاعي الصحة العام والخاص من نظم صحية أقوى وتساعد على إرسائها. تحسين الإشراف الحكومي والتعاون عبر الحدود بين برامج مكافحة الملاريا. ينبغي أن تحسن البرامج الوطنية للصحة العمومية في البلدان الموطونة بالملاريا تنسيقها العام للأعمال المتصلة بالملاريا نظرا ًإلى العدد الكبير للجهات صاحبة المصلحة والدور المهم الذي يضطلع به الشركاء في التنمية وقطاع الصناعة الخاص وأوساط البحث والأكاديميات والمرافق الصحية الخاصة والمنظمات غير الحكومية والعاملون الصحيون المجتمعيون في إطار برامج مكافحة الملاريا. ويجب بدء التعاون الفعال عبر الحدود بين البرامج الوطنية وتوطيده بهدف ضمان تغطية التدخلات المثلى في هذه المجالات. وينبغي أن تضمن البرامج الوطنية تمشي جميع الأعمال المتصلة بتنفيذ البرامج والتخلص من المرض مع الأولويات الاستراتيجية الوطنية على وجه تام وامتثالها لتوصيات المنظمة ووجود أطر تنظيمية ملائمة تكفل الاستخدام المأمون للأدوات المضمونة الجودة من جانب موظفين حاصلين على تدريب مناسب. توطيد التعاون المتعدد القطاعات. لابد من توطيد التعاون مع قطاعات أخرى غير قطاع الصحة. وينبغي أن تصبح البرامج الوطنية لمكافحة الملاريا جزءا ًلا يتجزأ من استراتيجيات الحد من الفقر وخطط التنمية الوطنية والاستراتيجيات الإقليمية للتعاون لأغراض التنمية. وينبغي الارتقاء بالاستجابة من نهج يستهدف مرضا ًواحدا ًإلى نهج يدمج الصحة في جميع السياسات. وتكتسي مشاركة وزارات الشؤون المالية والتعليم والبيئة والصناعة والنقل والسياحة أهمية خاصة وكذلك مساهمة السلطات التنظيمية النشطة. وبالنسبة إلى مكافحة النواقل، تمثل إدارة النواقل المتكاملة أحيانا ًالمنطلق الملائم لتوفير التدخلات على نحو فعال. تشجيع مشاركة القطاع الخاص. يؤدي قطاع الصحة الخاص الذي يشمل قطاع الصناعة والمرافق الصحية وجهات فاعلة أخرى دورا ًحيويا ًفي تطوير السلع الأساسية والخدمات وتوفيرها من خلال استحداث أدوات وتدخلات جديدة وجلبها إلى السوق مثلا.ً وسيكون من الأساسي تدعيم المشاركة لتحسين جودة التدخلات، بما في ذلك توفير الجهات الرسمية وغير الرسمية من القطاع الخاص لخدمات رعاية المرضى وتبليغ نظم الترصد الوطنية على نحو ملائم عن جميع حالات الملاريا وحصائل علاجها والوفيات الناجمة عنها. ومن الضروري إرساء شراكات جديدة ومحسنة للارتقاء بسلسلة توريد السلع الأساسية. ويمكن أن تؤدي هذه الشراكات أيضا ًدورا ًمهما ًفي حماية العاملين الذين يوظفون في إطار مشاريع التنمية الرئيسية ويعالجون الأشخاص المصابين بالعدوى. MP 52:91:2 5102/52/9 52 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030262 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . تمكين المجتمعات المحلية والمشاركة مع المنظمات غير الحكومية. يعتبر التعاون الوثيق مع قادة المجتمعات المحلية والجهات الشريكة المنفذة غير الحكومية عاملا ًأساسيا ًلتحقيق النجاح. ولا يمكن أن تحقق التدخلات الخاصة بالملاريا النجاح ما لم تعتمد المجتمعات المحلية التوجيهات الحكومية بشأن استخدام أدوات الوقاية والعلاجات الموصى بها. ومن الضروري إتاحة خدمات متكاملة مركزة على الناس وقائمة على المجتمع وينبغي إتاحة هذه الخدمات بالتنسيق مع مقدمي الرعاية الصحية في القطاعين العام والخاص. ولا يمكن دعم السكان الذين يقيمون في المناطق النائية أو المناطق التي يصعب الوصول إليها وتتاح لهم فرص محدودة للوصول إلى المرافق الصحية إلا عبر النهج القائمة على المجتمع بالشراكة في الغالب مع الجهات الشريكة المنفذة غير الحكومية. والبرامج الحسنة التخطيط للتواصل وتغيير السلوك في مجال الصحة العمومية هي برامج أساسية لتوعية المجتمعات المحلية المتضررة بشأن منافع أدوات الوقاية من الملاريا واستخدامها الصحيح. تكاليف تنفيذ الاستراتيجية التقنية العالمية لابد من زيادة الاستثمارات المتصلة بالملاريا بما فيها المساهمات الدولية والمحلية بشكل ملحوظ لتفوق مستوى الإنفاق السنوي الحالي البالغ 7‚2 مليار دولار أمريكي بغية تحقيق المعالم والأهداف المبينة في هذه الاستراتيجية. ومن الضروري رفع مستوى الاستثمار السنوي لتبلغ قيمته الإجمالية المقدرة 4‚6 مليار دولار أمريكي في السنة بحلول عام 0202 من أجل تحقيق المعلم الأول أي خفض معدلات الإصابة بالملاريا والوفيات الناجمة عنها بنسبة 04٪. وينبغي بعدئذ مواصلة زيادة هذا الاستثمار السنوي لتبلغ قيمته المقدرة 7‚7 مليار دولار أمريكي بحلول عام 5202 بغية تحقيق المعلم الثاني أي خفض تلك المعدلات بنسبة 57٪. أما تحقيق هدف خفض تلك المعدلات بنسبة 09٪ فسيتطلب أن تبلغ القيمة الإجمالية المقدرة للإنفاق السنوي المتصل بالملاريا 7ر8 مليار دولار أمريكي بحلول عام 0302. وقد قدرت تكاليف التنفيذ بحسابها بناًء على كميات السلع اللازمة لتوسيع نطاق التدخلات مضروبة في تكلفة الوحدة المقدرة للجهة التي توفر كل تدخل وتحليل لبيانات الترصد والتمويل المتاحة في الخطط الاستراتيجية الوطنية وتقارير المنظمة السنوية الخاصة بالملاريا في العالم. 32 وسيكون من الضروري أن توفر موارد إضافية تبلغ قيمتها في المتوسط 376 مليون دولار أمريكي (النطاق: بين 425 مليون و228 مليون دولار أمريكي) لتمويل البحث والتطوير سنويا.ً وتنبثق هذه التقديرات عن نموذج حافظة مالية معدل حسب المخاطر ومتصل باحتياجات البحث والابتكار الخاصة بالملاريا حتى عام 0302. تقدير التقدم والتأثير على الصعيد العالمي سيعتمد التقدم المحرز على الصعيد العالمي في خفض معدلات الوفيات والمراضة والتخلص في النهاية من الملاريا على جهود البلدان المبذولة في مجال الترصد. وسيقدر التقدم المحرز باستخدام مصادر بيانات متعددة تشمل نظم المعلومات الروتينية والمسوح الأسرية ومسوح المرافق الصحية والدراسات الطولية. وينبغي رصد التقدم المحرز من خلال مجموعة دنيا من 41 حصيلة ومؤشرا ًلقياس الأثر (انظر الجدول 2) مستمدة من مجموعة أكبر من المؤشرات التي توصي المنظمة بها وتتعقبها برامج مكافحة الملاريا تعقبا ً روتينيا.ً ولا ينطبق بعض المؤشرات إلا على مجموعات فرعية من البلدان التي تحدد حسب مستويات توطن الملاريا (مثل علاج الملاريا الوقائي المتقطع لدى الحوامل في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى) أو حسب الموضع في مسار التخلص من المرض (مثل تقصي الحالات والبؤر من أجل البرامج المشاركة في أنشطة التخلص من الملاريا). وفيما يتعلق بمؤشرات أخرى مثل مؤشرات مكافحة النواقل، قد يختلف تحديد السكان المعرضين للخطر والمحتمل انتفاعهم بالتدخل في إطار البرامج في مختلف المراحل على مدى مسار 32 يمكن تحميل جميع التقارير الخاصة بالملاريا من الموقع التالي: /ne/troper_airalam_dlrow/snoitacilbup/airalam/tni.ohw.www//:ptth (تم الاطلاع في 01 آذار/ مارس 5102). MP 52:91:2 5102/52/9 62 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 72 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . التخلص من المرض. وينبغي أن تضمن البلدان إتاحة بيانات أساسية خاصة بهذه المؤشرات الأربعة عشر على الأقل عند الاقتضاء لعام 5102 حتى يتسنى رصد التقدم المحرز خلال تنفيذ الاستراتيجية دور الأمـانــة ستظل الأمانة تقدم الدعم إلى الدول الأعضاء وتعمل عن كثب مع المنظمات في منظومة الأمم المتحدة والجهات المانحة والمنظمات الحكومية الدولية ومؤسسات البحث والأكاديميات وجميع الجهات الشريكة التقنية الأخرى التي تعتبر أعمالها أساسية لنجاح تنفيذ هذه الاستراتيجية. وستضطلع الأمانة بالأنشطة التالية للمساعدة على تحقيق الغايات العالمية والإقليمية والوطنية لمكافحة الملاريا والتخلص منها. وستواظب الأمانة على إعداد التوجيهات بشأن القواعد والمعايير والمشورة بشأن السياسات والتوجيهات بشأن التنفيذ ونقلها وتعميمها لدعم الإجراءات القطرية. وستضمن تجاوب عمليتها لوضع السياسات التي تشمل اللجنة الاستشارية المعنية بالسياسات الخاصة بالملاريا مع سياق الملاريا السريع التغير وتحديث توجيهاتها التقنية العالمية بانتظام لإدماج الأدوات والاستراتيجيات الابتكارية التي تثبت فعاليتها. وستواصل تقييم منتجات مكافحة النواقل ووسائل التشخيص والأدوية المضادة للملاريا والاختبار المسبق لصلاحيتها. وستقدم الأمانة التوجيه والدعم التقني إلى الدول الأعضاء لاستعراض استراتيجياتها الوطنية الخاصة بالملاريا وتحديث هذه الاستراتيجيات تمشيا ً مع الإجراءات ذات الأولوية المبينة في هذه الاستراتيجية. وستكفل الأمانة تعزيز قدراتها على الصعيد العالمي وعلى المستويين الإقليمي والقطري لتتمكن من الإشراف على تنسيق الجهود العالمية للحد من عبء المرض بنسبة لا تقل عن 09٪ بحلول عام 0302 ودعم تنفيذ جميع التوصيات الواردة في هذه الاستراتيجية. وستعمل مع الدول الأعضاء من أجل وضع خطط إقليمية للتنفيذ عند الاقتضاء. الجدول 2: مؤشرات الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102-0302 الحصيلة نسبة السكان المعرضين للخطر الذين ناموا تحت ناموسيات معالجة بمبيدات الحشرات خلال الليلة الماضية نسبة السكان المعرضين للخطر والمستفيدين من الحماية بالرش الثمالي في المساكن في فترة الاثني عشر شهرا ًالماضية نسبة الحوامل اللواتي تلقين على الأقل ثلاث جرع أو أكثر من علاج الملاريا الوقائي المتقطع لدى حصولهن على خدمات الرعاية السابقة للولادة في فترة حملهن السابقة (في أفريقيا جنوب الصحراء الكبرى فقط) نسبة المرضى المشتبه في إصابتهم بالملاريا والخاضعين لاختبار تحري الطفيليات نسبة المرضى الذين أكدت إصابتهم بالملاريا وتلقوا علاج الخط الأول لمكافحة الملاريا وفقا ً للسياسة الوطنية نسبة تقارير المرافق الصحية المتوقعة المتسلمة على الصعيد الوطني نسبة حالات الملاريا المكشوف عنها عبر نظم الترصد نسبة الحالات الخاضعة للتقصي (البرامج المشاركة في التخلص من المرض) نسبة البؤر الخاضعة للتقصي (البرامج المشاركة في التخلص من المرض) الأثر معدل انتشار الطفيليات: نسبة السكان التي تتضح إصابتهم بالعدوى بالطفيليات المسببة للملاريا معدل الإصابة بالملاريا: عدد حالات الإصابة بالملاريا المؤكدة كل 0001 شخص في السنة معدل الوفيات بسبب الملاريا: عدد حالات الوفاة الناجمة عن الملاريا كل 000 001 شخص في السنة عدد البلدان التي تخلصت مؤخرا ًمن الملاريا منذ عام 5102 عدد البلدان التي كانت خالية من الملاريا في عام 5102 وشهدت عودة سريان المرض MP 52:91:2 5102/52/9 72 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–030282 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . وستدعم الأمانة البلدان في تعزيز نظمها الوطنية لترصد الملاريا بهدف تحسين جودة البيانات بشأن الملاريا وإتاحتها وإدارتها واستخدام هذه البيانات الأمثل من أجل صنع القرارات والاستجابة لمقتضيات البرامج. وسترصد تنفيذ الاستراتيجية وتقيم بانتظام التقدم المحرز لتحقيق المعالم والأهداف المحددة لعام 0202 وعام 5202 وعام 0302. وستقدم أيضا ًالدعم إلى البلدان لوضع غايات ومؤشرات ملائمة على الصعيد الوطني بغية تيسير الرصد دون الإقليمي للتقدم المحرز. وستثابر الأمانة على رصد اتجاهات الملاريا الإقليمية والعالمية وجعل هذه البيانات متاحة للبلدان والجهات الشريكة العالمية المعنية بالملاريا تمشيا ًمع أدوارها الأساسية. وستدعم الجهود الرامية إلى رصد نجاعة الأدوية وفعالية تدخلات مكافحة النواقل وتحافظ لهذا الغرض على قواعد بيانات عالمية خاصة بنجاعة الأدوية ومقاومة مبيدات الحشرات. وسترفع تقارير منتظمة إلى أجهزة المنظمة الرئاسية الإقليمية والعالمية والجمعية العامة للأمم المتحدة وهيئات الأمم المتحدة الأخرى. وستنهض المنظمة بإجراء البحوث وتوليد المعارف اللازمين لتسريع وتيرة التقدم من أجل تكوين عالم خال من الملاريا. وستحدَّ ث الاستراتيجية تحديثا ً منتظما ً بهدف ضمان صلتها بأحدث توصيات السياسات والتوجيهات التقنية التكميلية. MP 52:91:2 5102/52/9 82 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 92 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . لمحة عن الاستراتيجية التقنية العالمية الرؤية - عالم خال من الملاريا الغاياتالمعالم المهمةالأهداف 030252020202 1. خفض المعدلات العالمية للوفيات الناجمة عن 09٪ على الأقل57٪ على الأقل04٪ على الأقلالملاريا مقارنة بعام 5102 2. خفض المعدلات العالمية للإصابة بالملاريا مقارنة بعام 5102 09٪ على الأقل57٪ على الأقل04٪ على الأقل 3. التخلص من الملاريا في البلدان التي شهدت سريان الملاريا في عام 5102 53 بلدا ًعلى الأقل02 بلدا ًعلى الأقل01 بلدان على الأقل 4. منع عودة سريان الملاريا في جميع البلدان الخالية من الملاريا منع عودة سريان المرض منع عودة سريان المرض منع عودة سريان المرض المبادئ في إمكان جميع البلدان أن تسرِّ ع خطى الجهود الرامية إلى التخلص من المرض عن طريق مزيج من التدخلات المصممة وفقا ًللسياقات المحلية. وُتعد الملكية والقيادة القُطريتان وانخراط المجتمعات المحلية ومشاركتها، ضرورية من أجل تسريع التقدم من خلال نهج متعدد القطاعات. ويلزم تحسين الترصد والرصد والتقييم والتقسيم الطبقي وفقا ًلعبء الملاريا، من أجل تنفيذ تدخلات الملاريا على النحو الأمثل. وُتعد الإتاحة المنصفة للخدمات الصحية ضرورية، ولاسيما للفئات السكانية الأسرع تأثرا ًوالتي يصعب الوصول إليها. ومن شأن الابتكار في الأدوات وفي نهوج التنفيذ أن يمكن البلدان من تحقيق أكبر قدر من التقدم صوب التخلص من المرض. الإطار الاستراتيجي يشمل ثلاث ركائز رئيسية، وعنصرين داعمين: (1) الابتكار والبحوث (2) بيئة مواتية قوية تعظيم أثر الأدوات المنقذة للحياة المتاحة اليوم، إلى أقصى حد ممكن الركيزة 1: ضمان الإتاحة الشاملة لسبل الوقاية من الملاريا وتشخيصها وعلاجها الركيزة 2: تسريع الجهود الرامية إلى التخلص من الملاريا وتحقيق الخلو من الملاريا الركيزة 3: تحويل ترصد الملاريا إلى تدخل أساسي العنصر الداعم 1: تسخير الابتكار والتوسع في البحوث إجراء البحوث الأساسية في سبيل تعزيز الابتكار وتطوير أدوات جديدة ومحسَّ نة إجراء بحوث التنفيذ لتعظيم أثر الأدوات والاستراتيجيات الحالية ومردودها العمل على تيسير وضع الأدوات والتدخلات والاستراتيجيات الجديدة موضع الاستخدام على وجه السرعة العنصر الداعم 2: تعزيز البيئة المواتية الالتزام السياسي والمالي القوي اتباع النهوج التي تشمل قطاعات متعددة والتعاون عبر الحدود والتعاون الإقليمي الإشراف على النظام الصحي بأكمله بما في ذلك القطاع الخاص، مع تقديم الدعم التنظيمي القوي تطوير القدرات اللازمة لفعالية إدارة البرامج وإجراء البحوث سواًء بسواء MP 52:91:2 5102/52/9 92 ddni.9022 dednema RA_lanif-ygetarts-lacinhcet-labolg RA الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102–0302 الاستراتيجية التقنية العالمية بشأن الملاريا للفترة 6102-0302 برنامج الملاريا العالمي منظمة الصحة العالمية 02 شارع أبيا 1121 جنيف 72 سويسرا 6 994656 4 29 879 NBSI

Estratégia técnica Mundial para o PaludisMo 2016–2030 Estratégia técnica Mundial para o Paludismo 2016-2030 Programa Mundial do Paludismo organização Mundial da Saúde 20 avenue appia 1211 Genebra 27 Suíça ISBN 978 92 4 856499 4 gts-cover-final-po.indd 1 25/9/2015 12:17 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 2 global technical strategy for malaria 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS: Estratégia Técnica Mundial para o Paludismo 2016–2030. 1.Malária – prevenção e controle. 2.Controle de Mosquitos. 3.Doenças Endêmicas. 4.Planejamento em Saúde. I.Organização Mundial da Saúde. ISBN 978 92 4 856499 4 (Classificação NLM: WC 765) © Organização Mundial da Saúde 2015 Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Mundial da Saúde estão disponíveis no sitio web da OMS (www.who.int) ou podem ser compradas a Publicações da OMS, Organização Mundial da Saúde, 20 Avenue Appia, 1211 Genebra 27, Suíça (Tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@who. int). Os pedidos de autorização para reproduzir ou traduzir as publicações da OMS – seja para venda ou para distribuição sem fins comerciais - devem ser endereçados a Publicações da OMS através do sitio web da OMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). As denominações utilizadas nesta publicação e a apresentação do material nela contido não significam, por parte da Organização Mundial da Saúde, nenhum julgamento sobre o estatuto jurídico ou as autoridades de qualquer país, território, cidade ou zona, nem tampouco sobre a demarcação das suas fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos mapas representam de modo aproximativo fronteiras sobre as quais pode não existir ainda acordo total. A menção de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos não implica que a Organização Mundial da Saúde os aprove ou recomende, dando-lhes preferência a outros análogos não mencionados. Salvo erros ou omissões, uma letra maiúscula inicial indica que se trata dum produto de marca registado. A OMS tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implícita. A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Todas as fotos de Shutterstock | Capa da esquerda para a direita: © Maodoltee, © Héctor Conesa, © Nate Derrick, © Pablo Rogat. Isenção de responsabilidade: A versão definitiva da estratégia encontra-se nos registos oficiais da sexagésima oitava Assembleia Mundial da Saúde (documento WHA68/2015/REC/1). Printed in France . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 AGRADECIMENTOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 PREFÁCIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ANTECEDENTES . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 NECESSIDADE DE UMA ESTRATÉGIA TÉCNICA PÓS-2015 . . . . . . . . . 4 PROCESSO DE ELABORAÇÃO DA ESTRATÉGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 VISÃO, OBJECTIVOS E PRINCÍPIOS . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 VIA PARA A ELIMINAÇÃO DO PALUDISMO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 QUADRO ESTRATÉGICO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 10 TRÊS PILARES DA ESTRATÉGIA . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pilar 1 . Garantir o acesso universal à prevenção, diagnóstico e tratamento do paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 Pilar 2 . Acelerar os esforços para a eliminação e obtenção do estatuto de país livre do paludismo . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 17 Pilar 3 . Transformar a vigilância do paludismo numa intervenção essencial . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 20 ELEMENTOS DE APOIO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ELEMENTO DE APOIO 1 . APROVEITAR A INOVAÇÃO E EXPANDIR A INVESTIGAÇÃO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ELEMENTO DE APOIO 2 . REFORÇAR O AMBIENTE FAVORÁVEL . . . 25 CUSTO DA IMPLEMENTAÇÃO DA ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 AVALIAÇÃO DOS PROGRESSOS MUNDIAIS E DO IMPACTO . . . . . . 28 PAPEL DO SECRETARIADO . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 VISÃO GERAL SOBRE A ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL . . . . . . . . 30 ÍNDICE 2 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Estratégia Técnica Mundial para o Paludismo 216-2030 foi elaborada através de um alargado processo de consulta que se iniciou em Junho de 2013 e culmi- nou na adopção do documento pela Assembleia Mundial da Saúde, na sua 68ª sessão, em Maio de 2015 . A estratégia foi elaborada em estreita colaboração com vários colegas e parceiros em todo o mundo, sob a liderança de Robert Newman, John Reeder e Pedro Alonso, Directores do Programa Mundial do Paludismo . A preparação da estratégia foi coordenada por uma Comissão Directiva pre- sidida por Pedro Alonso e incluindo Kevin Baird, David Brandling-Bennett, Tom Burkot, Lesong Conteh, Azra Ghani, Margaret Gyapong, Corine Karema, Sandii Lwin, Fatoumata Nafo-Traore, Bernard Nahlen, Abdisalan Noor, Gao Qi, Ciro de Quadros, Ana Carolina Santelli e Wichai Satimai, com o apoio de Erin Shutes, Kristine Silvestri, Sunetra Ghosh e George Davis, por parte do Secretariado . O Programa Mundial do Paludismo agradece reconhecidamente os impor- tantes contributos prestados à elaboração da estratégia pelos membros da Comissão Consultiva da Política do Paludismo, presidida por Kevin Marsh e incluindo Salim Abdulla, Fred Binka, Patricia Graves, Brian Greenwood, Rose Leke, Elfatih Malik, Sylvia Meek, Kamini Mendis, Allan Schapira, Laurence Slutsker, Marcel Tanner, Neena Valecha e Nicholas White . Pelo seu contributo crítico para a redacção e edição, são devidos agradeci- mentos aos funcionários do Programa Mundial do Paludismo, nomeadamente Andrea Bosman, Richard Cibulskis, Stefan Hoyer, Tessa Knox, Michael Lynch, Abraham Mnzava, Peter Olumese, Edith Patouillard, Aafje Rietveld, Pascal Ringwald, Zsofia Szilagyi e Emmanuel Temu. Os nossos agradecimentos igual- mente a Graham Brown e Rachel Bronzan pela sua importante contribui- ção para a redacção e a David W. FitzSimons pela edição técnica final do documento . Os consultores regionais da OMS para o paludismo e as suas equipas dos Escritórios Regionais e das Representações prestaram importantes contribui- ções e apoio para as sete consultas regionais que facilitaram o envolvimento de mais de 400 peritos técnicos, representando mais de 70 Estados-Membros . O Programa Mundial do Paludismo agradece a todos a sua contribuição e especialmente a Hoda Atta, Keith Carter, Eva Christophel, Elkhan Gasimov, Leonard Ortega e Issa Sanou. Zsofia Szilagyi coordenou o processo oficial de documentação para a Assembleia Mundial da Saúde . Camille Pillon coordenou a consulta Elemento de apoio e trabalhou no desenho e no arranjo gráfico. A Estratégia Técnica foi elaborada em estreita sintonia com a estratégia Ação e Investimento para vencer o Paludismo 2016–2030 (AIM) – por um mundo livre de paludismo da Parceria Fazer Recuar o Paludismo, com a finalidade de parti- lhar objectivos e assegurar a complementaridade . Os nossos agradecimentos ao Grupo de Acção e a Vanessa Racloz pela sua importante coordenação e colaboração . AGRADECIMENTOS 3ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . A Estratégia Técnica Mundial para o Paludismo 2016–2030 da Organização Mundial da Saúde foi elaborada com a finalidade de ajudar os países a ali- viarem o sofrimento humano causado pela doença mais mortal do mundo trans mitida pelo mosquito . Adoptado pela Assembleia Mundial da Saúde, em Maio 2015, o documento apresenta orientações técnicas abrangentes dirigidas aos países e parceiros do desenvolvimento para os próximos 15 anos, realçando a importância de reforçar a resposta ao paludismo e de caminhar para a sua eliminação . Salienta igualmente a urgente necessidade de aumentar os investimentos em todas as intervenções, incluindo medidas preventivas, testes de diagnóstico, tratamento e vigilância das doenças, assim como aproveitando as inovações e expandindo a investigação . Ao adoptarem esta estratégia, os Estados-Membros da OMS adoptaram igual- mente a audaciosa visão de um mundo livre do paludismo e estabeleceram a nova e ambiciosa meta de reduzir o fardo do paludismo no mundo em 90% até 2030 . Concordaram também em reforçar os sistemas de saúde, resolver a questão da resistência emergente a vários medicamentos e insecticidas e intensificar os esforços nacionais, transfronteiriços e regionais para reforçar a resposta ao paludismo, com vista a proteger todas as pessoas em risco . Avançando com esta estratégia, os países estarão a dar um importante contri- buto para a implementação do quadro de desenvolvimento sustentável pós- 2015 . Um reforço considerável da resposta ao paludismo ajudará os países não só a atingirem as metas relacionadas com a saúde para 2030, mas tam- bém a contribuírem para a redução da pobreza e para outros objectivos do desenvolvimento . Nos próximos 18 meses, elaboraremos e publicaremos planos de implemen- tação em todas as regiões da OMS e ajudaremos os países a actualizarem os seus planos nacionais de luta contra o paludismo . Estamos preparados para alargar o nosso âmbito de acção e aumentar o nosso apoio a todos os paí- ses, independentemente do ponto em que se encontram no processo da eliminação . Os recentes progressos registados na luta contra o paludismo revelaram que, com investimentos adequados e uma combinação adequada de estratégias, poderemos realmente dar passos largos no combate a este complicado ini- migo . Para tal, precisaremos de um forte empenhamento político e de maiores investimentos . Agiremos com determinação e permaneceremos concentrados no nosso objectivo comum: criar um mundo em que ninguém morra por paludismo . Estou convencida de que, se actuarmos rapidamente e com determinação, conseguiremos vencer esta doença de uma vez por todas . DR.ª MARGARET CHAN DIRECTORA-GERAL ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PREFÁCIO 4 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ANTECEDENTES O paludismo é causado por parasitas da família Plasmodium e é transmitido pelo mos- quito Anopheles fêmea . Existem quarto espécies diferentes de paludismo humano (P. fal- ciparum, P. vivax, P. malariae e P. ovale), dos quais o P. falciparum e o P. vivax são os mais prevalecentes e o P. falciparum o mais perigoso . O P. knowlesi é um plasmódio zoonótico que também infecta seres humanos . Apesar de evitável e tratável, o paludismo continua a ter um impacto devastador na saúde e subsistência das pessoas em todo o mundo . De acordo com os últimos dados disponíveis, em 2013 cerca de 3,2 mil milhões de pessoas corriam o risco de contrair a doença em 97 países, territórios e zonas, tendo ocorrido 198 milhões de casos (limites: 124 milhões – 283 milhões) . No mesmo ano, a doença matou cerca de 584 000 pes- soas (limites: 367 000– 755 000), na sua maioria crianças menores de 5 anos, na África Subsariana1 . Na maior parte dos países, onde o paludismo é endémico, a doença afecta desproporcionadamente as pessoas pobres e desfavorecidas, que têm limitado acesso às unidades de saúde e que não podem pagar o tratamento recomendado . Entre 2001 e 2013, uma considerável expansão das intervenções contra o palu- dismo contribuiu para uma redução de 47% das taxas de mortalidade por palu- dismo a nível mundial, evitando cerca de 4,3 milhões de mortes . Na Região Africana da OMS, a taxa de mortalidade por paludismo nas crianças menores de 5 anos bai- xou 58% . Durante o mesmo período, a incidência mundial do paludismo baixou 30%1 . A meta 6 . C do Objectivo de Desenvolvimento do Milénio 6, nomeadamente “Parar e começar a inverter até 2015 a incidência do paludismo e de outras importantes doen- ças”, já foi alcançada e 55 dos 106 países que tinham transmissão de paludismo em 2000 estão no bom caminho para atingirem o objectivo de reduzir a incidência do paludismo em 75% até 2015, conforme estabeleceu a Assembleia Mundial da Saúde em 2005, na sua Resolução WHA58 .2 sobre controlo do paludismo2 . Apesar desses progressos, a doença continua endémica em todas as seis Regiões da OMS, sendo mais grave a prevalência na Região Africana, onde ocorrem, aproximada- mente, 90% de todas as mortes por paludismo . Dois países – a República Democrática do Congo e a Nigéria – são responsáveis por 40% da mortalidade estimada por palu- dismo em todo o mundo . A nível mundial, milhões de pessoas continuam a não ter acesso à prevenção e tratamento do paludismo e a maioria dos casos e óbitos não são registados nem notificados. Dado o crescimento projectado da população mundial até 2030, haverá mais pessoas a viver em países onde o paludismo constitui um risco, o que exercerá ainda maior pressão sobre os sistemas de saúde e os orçamentos dos progra- mas nacionais de luta contra o paludismo . NECESSIDADE DE UMA ESTRATÉGIA TÉCNICA PÓS-2015 Na primeira parte do séc . XXI, o paludismo foi mundialmente reconhecido como um problema prioritário de saúde . Essa atenção renovada pôs termo a uma época de negli- gência, entre os anos 60 e finais dos anos 90 do século passado, e inverteu o drástico aumento das taxas de morbilidade e mortalidade por paludismo . Para garantir que as tendências do paludismo manterão a sua trajectória descendente, são necessários com- promissos políticos sustentados, assim como financiamento substancial e previsível e um aumento da colaboração regional . Uma resposta mundial consistente e coordenada, 1 World malaria report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/ world_malaria_report_2014/en/, acedido eåm Março de 2015). 2 Resolution WHA58.2 on malaria control. Fifty-eighth World Health Assembly, Geneva: World Health Organization; 2005 (ver documento WHA58/2005/REC/1, http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58REC1/http://apps. who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58REC1/english/A58_2005_REC1-en.pdf, acedido em Março de 2015). 5ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . juntamente com um investimento contínuo na investigação e desenvolvimento, contri- buirá para libertar continentes inteiros da doença, acabando por erradicá-la em todo o mundo . Embora a implementação de intervenções essenciais se tenha expandido muito entre 2000 e 2014, as conquistas alcançadas são frágeis e desigualmente distribuídas . O número de mortes causadas pelo paludismo e o risco que a doença ainda representa em todo o mundo continuam a ser inaceitavelmente elevados . Em muitos dos países afectados, as tensões sociais, os conflitos e as catástrofes humanitárias constituem gran- des obstáculos aos progressos pretendidos . O recente surto do vírus do Ébola na África Ocidental (2014-2015) teve um impacto devastador na prestação dos serviços de saúde básicos, incluindo a capacidade para controlar o paludismo, desencadeando um aumento de casos desta doença . Os recentes surtos em países que já estavam livres do paludismo e o ressurgimento da doença em países que já tinham feito grandes progressos na redu- ção das taxas de morbilidade e mortalidade por paludismo na última década, recordam a existência de uma ameaça constante de restabelecimento e recorrência da doença e a necessidade de vigilância, para garantir que essas zonas de transmissão sejam pronta- mente identificadas e rapidamente controladas. Uma vez que existe uma associação entre a transmissão do paludismo e o clima, os esforços de longo prazo contra o paludismo serão altamente sensíveis às alterações climáticas no mundo . Prevê-se que – sem mitigação – as alterações climáticas resultem num aumento dos casos de paludismo em várias regiões do mundo que têm a doença endémica, particularmente nas densamente povoadas terras altas tropicais . O aumento do desenvolvimento económico, da urbanização e da desflorestação deverá igualmente contribuir para mudanças na dinâmica da transmissão, embora o projectado crescimento populacional em zonas onde o paludismo é de alto risco aumente a necessidade de optimizar a cobertura das intervenções . As intervenções contra o paludismo apresentam uma boa relação custo-benefício e demonstram um dos maiores retornos do investimento na saúde pública . Nos países onde a doença é endémica, os esforços para reduzir e eliminar o paludismo são vistos, cada vez mais, como investimentos estratégicos de alto impacto, que geram um retorno significativo para a saúde pública, ajudam a reduzir a pobreza e melhorar a equidade e contribuem para o desenvolvimento global . O mundo chegou a uma encruzilhada crítica na luta contra o paludismo . Existe a opor- tunidade e uma necessidade urgente de acelerar os progressos, reduzindo a morbilidade e a mortalidade em todos os países, aumentando o número de países, territórios e zonas livres de paludismo e identificando abordagens destinadas a reduzir a transmissão. Os progressos podem ser acelerados através de uma maior expansão das intervenções existentes, atribuindo à resposta ao paludismo uma prioridade técnica, financeira e polí- tica mais elevada e garantindo que a elaboração e o uso de novos instrumentos e solu- ções serão maximizados . Os esforços para evitar e controlar o paludismo contribuem e beneficiam o desenvolvi- mento sustentável . Os objectivos de reduzir o fardo da doença e eliminar o paludismo estão intimamente associados a vários objectivos do desenvolvimento sustentável, que estão a ser considerados para o período pós-2015 . Entre as ligações e os factores con- solidados encontram-se a contribuição do paludismo para o ciclo da pobreza, a concen- tração da doença nas populações vulneráveis e nas que têm um mau acesso aos serviços de saúde, bem como o respectivo impacto pernicioso na educação, através dos dias de escola perdidos e dos efeitos cognitivos da anemia crónica . A Comissão Consultiva para a Política do Paludismo, criada em 2011, para prestar acon- selhamento estratégico independente à OMS, em matéria de elaboração de recomen- dações políticas sobre paludismo, recomendou à Directora-Geral a formulação de uma estratégia técnica mundial para o paludismo pós-2015 . Os Estados-Membros expressa- ram o seu apoio à preparação3 desse projecto na sexagésima sexta sessão da Assembleia 3 Summary records of the Sixty-sixth World Health Assembly, eleventh meeting of Committee A, section 1. Geneva: World Health Organization; 2013 (document WHA66/2013/REC/3) (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ 6 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Mundial da Saúde, em 2013 . A estratégia adoptada pela Sexagésima-oitava Assembléia Mundial da Saúde em maio de 2015, resolução WHA68 .2, sucede a anterior estratégia global de malária da OMS, que foi aprovada pela Conferência Ministerial sobre a Malária (Amsterdam, Holanda, 1992), na Declaração Mundial sobre a Malária . A aprovação da estratégia pela Assembléia da Saúde fornece a base para assegurar que a OMS está bem equipada para apoiar a realização da agenda inacabada relacionada à saúde dos Objetivos de Desenvolvimento do Milênio, que é uma das seis grandes prioridades da Organização para o período de 2014-20194 . Oportunidades. Desde 2000, oito países conseguiram eliminar o paludismo e muitos outros conseguiram reduzir a transmissão para níveis baixos . Os conhecimentos adqui- ridos com esses esforços servirão de informação para o futuro desenho dos progra- mas. Os próximos 15 anos serão provavelmente fortemente influenciados por avanços tecnológicos, inovações nos medicamentos, vacinas e controlo dos vectores e estratégias aperfeiçoadas de distribuição de produtos . Prevê-se que alguns dos novos instrumentos tenham um impacto adicional significativo e, quando validados, sejam prontamente incor- porados nas respostas nacionais ao paludismo . Desafios. A luta contra o paludismo está a ser prolongada e, em alguns locais, a abran- dar, devido a vários desafios interrelacionados. O maior deles é a falta de financiamento substancial, previsível e sustentado, tanto nacional como internacional . Isso é agravado pela dificuldade em manter os compromissos políticos e assegurar a colaboração regional ao mais alto nível. O segundo desafio importante é de natureza biológica: a emergência de resistência dos parasitas aos medicamentos antipalúdicos e resistência dos mosquitos aos insecticidas. Esta dupla ameaça tem o potencial de enfraquecer seriamente a eficácia das respostas ao paludismo e de desgastar as conquistas recentemente obtidas . Outros desafios que terão de ser enfrentados para acelerar os progressos são de ordem sistémica e técnica e incluem: o inadequado desempenho dos sistemas de saúde, por exemplo, a má gestão das cadeias de abastecimento e a falta de regulação do sector privado da saúde em muitos países, o que permite a utilização de medicamentos anti- palúdicos ineficazes ou o controlo dos produtos contra os vectores; fracos sistemas de vigilância, monitorização e avaliação, que comprometem a capacidade de detectar falhas na cobertura dos programas e alterações no fardo da doença; falta de recursos técnicos e humanos adequados para manter e incrementar os esforços; risco desproporcionado de paludismo entre as populações difíceis de alcançar, incluindo os grupos profissionais de alto risco, migrantes, pessoas em zonas de crise humanitária e comunidades rurais com mau acesso aos serviços de saúde; e falta de instrumentos adequados para diagnos- ticar e tratar eficazmente as infecções devidas ao P. vivax e outros parasitas do paludismo não falciparum . Um outro importante desafio é o facto de muitas pessoas infectadas por parasitas do paludismo se manterem assintomáticas ou não serem diagnosticadas, tornando-se, por isso, invisíveis ao sistema de saúde . Além disso, em alguns locais, a densidade da parasi- temia é tão baixa, numa considerável percentagem de indivíduos, que os actuais instru- mentos de diagnóstico de rotina não a conseguem detectar . Essas pessoas contribuem involuntariamente para o ciclo da transmissão do paludismo . Para que as futuras estraté- gias de controlo e eliminação tenham sucesso, terão de ter atenção a este grande “reser- vatório de parasitas infecciosos” . O desenvolvimento e a disponibilidade que se prevê de novos instrumentos e abordagens na próxima década poderão ajudar a detectar e combater esse reservatório e a eliminar os plasmódios desses portadores assintomáticos . A emergência de resistência aos medicamentos e aos insecticidas é agravada por outros desafios de ordem biológica, que terão de ser enfrentados pelos programas nacionais de luta contra o paludismo . Em algumas partes do mundo, os actuais instrumentos de con- WHA66-REC3/EN/A66_REC3-en-A11.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 4 WHO, Twelfth General Programme of Work 2014–2019, approved by the Sixty-sixth World Health Assembly in resolution WHA66.1. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/112792/1/GPW_2014-2019_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 7ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . trolo dos vectores não conseguem proteger eficazmente contra a doença, dada a diver- sidade de vectores do paludismo e as respectivas diferenças de comportamento . Nos países em que existem tanto o P. falciparum como o P. vivax, o fardo da doença devido ao P. vivax é mais difícil de reduzir porque o parasita forma no fígado uma fase hipno- zoíta adormecida, que presentemente não é detectável e provoca recaídas, contribuindo assim para a transmissão da doença . Por outro lado, a infecção humana com plasmódios zoonóticos, tais como o P. knowlesi, apresenta novos desafios ao controlo e eliminação do paludismo . Esta estratégia técnica constitui um quadro para a elaboração de programas adequados e destinados a acelerar os progressos na eliminação do paludismo . Esse quadro deverá constituir o alicerce de estratégias para os programas e subprogramas nacionais de luta contra o paludismo. Ele define uma via clara e ambiciosa, para os países em que o paludismo é endémico e para os seus parceiros mundiais, no controlo e eliminação do paludismo, nos próximos 15 anos . Realça também a necessidade da cobertura universal das populações de risco pelas intervenções essenciais contra o paludismo e salienta a importância de usar dados da vigilância de elevada qualidade na tomada de decisões, para conduzir respostas adequadas e consistentes com os objectivos nacionais e sub- nacionais. O projecto de estratégia identifica áreas em que serão essenciais soluções inovadoras para atingir os seus objectivos . Faz um resumo dos custos estimados da implementação da estratégia e apresenta igualmente uma estimativa dos custos da inves- tigação e desenvolvimento de instrumentos inovadores . PROCESSO DE ELABORAÇÃO DA ESTRATÉGIA Na sequência do apoio manifestado pelos Estados-Membros, na sexagésima sexta Assembleia Mundial da Saúde, à elaboração de uma estratégia mundial para o paludismo para o período pós-2015, o Secretariado realizou sete consultas regionais5 . Foram rece- bidos contributos de mais de 400 peritos, representando programas nacionais de luta contra o paludismo, ministérios da saúde, organizações de investigação e parceiros da implementação . O processo, liderado pelo Secretariado, foi apoiado, tanto pela Comissão Consultiva da Política do Paludismo como por uma Comissão Directiva dedicada para a Estratégia Técnica Mundial, constituída por importantes peritos em paludismo, cientistas e representantes de países em que o paludismo é endémico, os quais deram outros importantes contributos para o projecto inicial do documento . Após as referidas consul- tas, o Secretariado preparou um projecto revisto, destinado a uma consulta online, que permaneceu aberta a comentários entre 11 de Julho e 15 de Agosto de 2014 . VISÃO, OBJECTIVOS E PRINCÍPIOS A visão da OMS e da comunidade mundial do paludismo é a de um mundo liberto do paludismo . Como parte desta visão, a estratégia estabelece metas mundiais ambiciosas mas exequíveis para 2030, com etapas para medir os progressos em 2020 e 2025 . Os países definirão as suas próprias metas nacionais ou subnacionais, que poderão ser dife- rentes das metas mundiais . Os objectivos, etapas e metas são apresentados na Tabela 1 . Estes objectivos aplicam-se a todos os tipos de paludismo humano e foram definidos depois de serem revistas (1) as metas dos programas nacionais de luta contra o palu- dismo, conforme estabelecidas nos seus planos estratégicos nacionais, (2) a magnitude da redução do número de casos e óbitos devidos paludismo, entre 2000 e 2012, notifica- 5 WHO Global Malaria Programme, Global Technical Strategy meeting reports. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/areas/global_technical_strategy/meetings/en/, acedido em Março de 2015). 8 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . dos à OMS e (3) os resultados da modelação matemática da transmissão do paludismo falciparum, com vista a estimar o potencial impacto da aplicação de diferentes combina- ções das intervenções recomendadas, entre 2016 e 2030 . A modelação sugere que, se a cobertura das intervenções contra o paludismo perma- necer nos actuais níveis, a incidência poderá aumentar moderadamente como resultado de uma parcial perda de imunidade ao paludismo entre as populações que tiveram uma redução acentuada da intensidade da transmissão . Contudo, esse aumento e as suas consequências podem ser evitadas, através de um esforço concertado para optimizar o uso dos instrumentos presentemente disponíveis, particularmente o controlo dos vec- tores, em níveis de cobertura das populações de risco superiores a 80%, o que poderá reduzir significativamente a incidência e as mortes devidas ao paludismo. Uma vez que será operacionalmente difícil atingir esse nível de cobertura, serão necessárias outras inovações nos instrumentos e abordagens para a eliminação da transmissão em zonas onde as taxas de transmissão são elevadas; elas serão também necessárias em zonas e para grupos populacionais actualmente difíceis de alcançar com as actuais intervenções . Há cinco princípios subjacentes à estratégia técnica para o paludismo . Todos os países podem acelerar os esforços para a eliminação, através de combinações de intervenções adaptadas aos contextos locais . A apropriação e a liderança dos países, com o envol- vimento e a participação das comunidades, são essenciais para acelerar os progressos através de uma abordagem multissectorial . São necessárias uma melhor vigilância, moni- torização e avaliação, assim como a estratificação por fardo do paludismo, para optimizar a implementação das intervenções contra a doença . A equidade no acesso aos serviços de saúde, especialmente para as populações mais vulneráveis e difíceis de alcançar, é fun- damental . Finalmente, a inovação nos instrumentos e nas abordagens da implementação permitirá aos países maximizar o seu progresso na via da eliminação . VIA PARA A ELIMINAÇÃO DO PALUDISMO O caminho para o estatuto de país ou zona livre do paludismo é um processo contínuo e não um conjunto de fases independentes . Os países, zonas subnacionais e as comuni- dades encontram-se em diferentes fases na via para a eliminação do paludismo e as suas taxas de progressão são diferentes e dependem do nível de investimento, determinantes TABELA 1. OBJECTIVOS, ETAPAS E METAS PARA A ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016-2030 VISÃO – UM MUNDO LIVRE DE PALUDISMO OBJECTIVOS ETAPAS METAS 2020 2025 2030 1 . Reduzir as taxas de mortalidade por paludismo a nível mundial, em comparação com 2015 Pelo menos 40% Pelo menos 75% Pelo menos 90% 2 . Reduzir a incidência de casos de paludismo a nível mundial, em comparação com 2015 Pelo menos 40% Pelo menos 75% Pelo menos 90% 3 . Eliminar o paludismo nos países em que a doença foi transmitida em 2015 Pelo menos 10 países Pelo menos 20 países Pelo menos 35 países 4 . Evitar o restabelecimento do paludismo em todos os países que estão livres do paludismo Restabelecimen- to evitado Restabelecimen- to evitado Restabelecimen- to evitado 9ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . biológicos (relacionados com as populações afectadas, os parasitas e os vectores), facto- res ambientais, solidez dos sistemas de saúde e realidades sociais, demográficas, políticas e económicas . A todos os níveis da endemicidade, o risco de paludismo varia significativamente dentro de um país ou zona e a mesma estratégia não é necessariamente apropriada para todos os cenários num mesmo país . À medida que a cobertura das intervenções aumenta e a incidência do paludismo é reduzida, a heterogeneidade das taxas de incidência e trans- missão poderão aumentar ainda mais . Uma abordagem essencial para optimizar as res- postas ao paludismo num país será estruturar os programas em resposta à estratificação por fardo do paludismo e com base numa análise da anterior incidência dos dados do paludismo, determinantes de risco relacionados com o hospedeiro humano, os parasitas, os vectores e o ambiente, juntamente com uma análise do acesso aos serviços . O desempenho dos sistemas nacionais de saúde e a sua adaptabilidade a novas oportu- nidades são dois determinantes-chave da taxa de progresso no caminho a percorrer . À medida que os programas do paludismo reduzirem a transmissão para taxas baixas ou muito baixas, a acção deve passar da prevenção, detecção e tratamento dos casos clínicos para a prevenção, detecção e tratamento de cada infecção por paludismo . Esta mudança requer sistemas de vigilância epidemiológica e entomológica reforçados e sustentados, um requisito que poderá ser satisfeito apenas através de um substancial compromisso financeiro e político a longo prazo, assim como significativas mudanças estruturais e organizacionais nos programas do paludismo . A primeira prioridade para todos os países onde as taxas de transmissão do paludismo são elevadas ou moderadas é garantir a máxima redução da morbilidade e mortalidade, através do acesso universal sustentado a medidas de controlo dos vectores, diagnósticos e medicamentos antipalúdicos apropriados e de qualidade garantida, juntamente com a implementação de todas as terapêuticas preventivas recomendadas pela OMS que sejam apropriadas para esse cenário epidemiológico . Estas actividades devem ser apoia- das por sistemas eficazes de vigilância da doença, uma robusta vigilância entomológica e da eficácia dos medicamentos, assim como por uma boa comunicação da saúde pública e programas de mudança de comportamentos . Nos países onde o potencial de transmissão do paludismo é elevado, a boa aplicação de todas as intervenções apropriadas resultará numa quebra acentuada das taxas de morbi- lidade e mortalidade, mas isso pode não ser suficiente para eliminar o paludismo. Nesses cenários, serão necessários outros instrumentos para acelerar os progressos . Há já mui- tos instrumentos novos em desenvolvimento, que poderão estar disponíveis nos próxi- mos cinco a dez anos (ver secção sobre Aproveitar a inovação e expandir a investigação) . Quando os programas tiverem reduzido a transmissão para níveis muito baixos, deverá ser avaliada a viabilidade técnica, operacional e financeira da eliminação e a capacidade programática, incluindo a capacidade dos sistemas de vigilância, para acompanhar e gerir cada caso de infecção por paludismo, necessária para eliminar cada uma delas . Por outro lado, devem ser tomadas em conta considerações de natureza interna, recursos disponí- veis e preparação, situação nos países vizinhos e risco de infecções importadas . Quando os programas se aproximarem da eliminação ou trabalharem para evitar o restabelecimento da transmissão, todos os casos de infecção por paludismo terão de ser detectados e geridos pelos serviços gerais de saúde, tanto públicos como priva- dos, e comunicados como doença notificável a um serviço nacional de registo do palu- dismo . Os doentes diagnosticados com paludismo devem ser tratados rapidamente com antipalúdicos eficazes, para prevenir mortes evitáveis e para diminuir a probabilidade de continuação da transmissão na comunidade . Por outro lado, os sistemas de vigilância entomológica devem ser mantidos, para se poderem introduzir ou modificar, conforme necessário, as intervenções apropriadas de controlo dos vectores . 10 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . QUADRO ESTRATÉGICO Para acelerar os progressos na via da eliminação, a OMS exorta os países afectados e a comunidade mundial do paludismo a maximizarem o impacto dos instrumentos e estratégias salva-vidas existentes . Até que surjam novos e melhores instrumentos e abordagens, é urgentemente necessário adoptar e expandir a implementação de todas as estratégias recomendadas pela OMS, para aumentar a eficácia das respostas e pôr termo às mortes por paludismo que sejam evitáveis . A estratégia baseia-se em três pila- res, com dois elementos de apoio, que orientam os esforços mundiais de aproximação à eliminação do paludismo . Esses pilares e elementos encontram-se resumidos em baixo . • Pilar 1. Garantir o acesso universal à prevenção. diagnóstico e tra- tamento do paludismo. O pacote de intervenções essenciais recomendado pela OMS – nomeadamente o controlo dos vectores, a quimioprevenção, os tes- tes de diagnóstico e o tratamento de qualidade garantida – pode reduzir drasti- camente a morbilidade e a mortalidade . Nas zonas de transmissão moderada a elevada, o principal objectivo dos programas nacionais de luta contra o paludismo deve ser garantir o acesso universal das populações de risco às intervenções . A medida do sucesso é a redução da incidência dos casos de paludismo e as taxas de mortalidade por paludismo . A OMS recomenda a implementação de dois conjuntos de intervenções de forma complementar : (1) estratégias de preven- ção baseadas no controlo dos vectores e, em certos locais e em alguns grupos populacionais, a administração da quimioprevenção, e (2) diagnóstico universal e rápido tratamento eficaz do paludismo nas unidades de saúde públicas e privadas e a nível das comunidades. Estruturar os programas em resposta à estratificação do paludismo por fardo da doença e incluir uma análise da anterior incidência dos dados do paludismo, determinantes do risco relacionadas com o hospedeiro humano, os parasitas, os vectores e o ambiente que, juntamente com uma análise de acesso aos serviços, permitirá a adaptação das intervenções ao contexto local e assegurará o uso eficiente dos recursos. • Pilar 2. Acelerar os esforços para a eliminação e obtenção do esta- tuto de país livre do paludismo. Os países terão de intensificar esforços para reduzir a continuação da transmissão de novas infecções em determinadas zonas geográficas, particularmente nos locais onde a transmissão é baixa. Além das intervenções essenciais, atingir este objectivo implica um combate, tanto aos parasitas como aos vectores em focos bem definidos de transmissão, orientado pela detecção activa de casos e investigação de casos, como parte de um pro- grama de vigilância e resposta ao paludismo . Em alguns locais, conseguir a elimina- ção pode requerer o uso de medicamentos para a profilaxia ou outras possíveis novas abordagens, para eliminar o reservatório infeccioso, quando houver essa recomendação da OMS . O desenvolvimento e a adopção de soluções inovadoras será essencial para dar resposta à propagação da resistência aos insecticidas e à transmissão residual e para combater os reservatórios de hipnozoítas do P. vivax . • Pilar 3. Transformar a vigilância do paludismo numa intervenção essencial. Reforçar a vigilância do paludismo é fundamental para o planeamento e implementação dos programas e é um factor crucial para acelerar os progressos . Todos os países onde o paludismo é endémico e os susceptíveis ao restabeleci- mento do paludismo devem possuir um sistema eficaz de gestão e informação sanitária, para ajudar os programas nacionais de luta contra o paludismo a orien- tar os seus recursos para as populações mais afectadas, identificar as lacunas na cobertura dos programas, detectar surtos e avaliar o impacto das intervenções, a fim de inspirar mudanças na orientação dos programas. Em níveis muito baixos de transmissão, a vigilância deve desencadear uma resposta adaptada ao local, para cada infecção detectada, a detecção de lacunas na cobertura dos programas, a diminuição da eficácia dos instrumentos ou a ocorrência de surtos. 11ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • Elemento de apoio 1. Aproveitar a inovação e expandir a investi- gação. Em apoio a estes três pilares, os países onde o paludismo é endémico e a comunidade mundial do paludismo deve aproveitar a inovação e envolver-se cada vez mais na investigação básica, clínica e sobre implementação . Uma inova- ção bem sucedida no desenvolvimento de produtos e na prestação de serviços será um importante contributo para acelerar os progressos . A investigação básica é essencial para conhecer melhor os parasitas e os vectores e para desenvolver meios de diagnóstico e medicamentos mais eficazes, métodos aperfeiçoados e inovadores de controlo dos vectores e outros instrumentos, tais como as vaci- nas . A investigação sobre implementação é fundamental para optimizar o impacto e a relação custo-eficácia e facilitar o tratamento rápido das populações de risco. • Elemento de apoio 2. Reforçar o ambiente favorável. Importantes factores de progresso são um forte empenhamento político, um financiamento robusto e uma maior colaboração multissectorial . Para optimizar as respostas nacionais ao paludismo, são igualmente cruciais um reforço global dos sistemas de saúde e a melhoria do ambiente favorável . A existência de sistemas de saúde fortes, quer públicos quer privados, é importante para reduzir não só o fardo da doença, mas também o potencial de transmissão continuada de parasitas, e per- mitir a adopção e a introdução de novos instrumentos e estratégias no mais curto período de tempo possível . Por sua vez, a expansão das intervenções contra o paludismo pode ser usada como ponto de partida para o reforço dos sistemas de saúde, incluindo os programas de saúde materna e infantil e os serviços labo- ratoriais, e para o fortalecimento dos sistemas de informação sanitária e de vigi- lância das doenças e entomológica . Finalmente, a capacitação das comunidades, a formação de capacidades e a supervisão de apoio para uma força de trabalho consistente, assim como os quadros reguladores, são importantes para garantir a concretização da visão, objectivos e etapas constantes desta estratégia . OS TRÊS PILARES DA ESTRATÉGIA PILAR 1. GARANTIR O ACESSO UNIVERSAL À PREVENÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DO PALUDISMO O pacote de intervenções essenciais recomendado pela OMS para prevenir a infecção e reduzir a morbilidade e a mortalidade compreende o controlo dos vectores, a quimio- prevenção, os testes de diagnóstico e o tratamento . Estes elementos são explicados nos parágrafos que se seguem . Controlo dos vectores Maximizar o impacto do controlo dos vectores. O controlo dos vectores é uma componente essencial do controlo e eliminação do paludismo . A capacidade dos vectores para transmitirem parasitas e a sua vulnerabilidade às medidas de controlo variam conforme a espécie de mosquito e são influenciadas por factores ambientais locais . O controlo dos vectores deve ser implementado com base nos dados epide- miológicos e entomológicos locais . Presentemente, as duas intervenções essenciais que podem ter uma ampla aplicação são os mosquiteiros tratados com insecticida de longa duração e a pulverização residual interna6 . 6 WHO recommendations for achieving universal coverage with long-lasting insecticidal nets in malaria control, September 2013 (revised March 2014). Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/malaria/ publications/atoz/who_recommendations_universal_coverage_llins.pdf, accessed 10 March 2015); WHO. An operational manual for indoor residual spraying (IRS) for malaria transmission, control and elimination. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://who.int/malaria/publications/atoz/9789241508940/en/, acedido em 10 de Março de 2015). 12 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Os programas nacionais de luta contra o paludismo terão de garantir que todas as pes- soas que vivem em zonas de alto risco de paludismo estejam protegidas através da dis- tribuição, uso e substituição atempada de mosquiteiros tratados com insecticida de longa duração ou, quando apropriado, a aplicação da pulverização residual interna . Esta segunda intervenção essencial não deve ser introduzida como meio de compensar as deficiên- cias na implementação da primeira7 . Contudo, em certas situações, a pulverização pode ser aplicada, para prevenir ou mitigar a resistência em zonas onde os mosquiteiros são usados como rotina – sendo esta decisão condicionada aos dados locais . Quando estas duas intervenções são aplicadas em conjunto, deve usar-se na pulverização um insecti- cida com um modo de acção diferente do usado nos mosquiteiros . Em determinados locais, poderá ser indicado o uso de métodos suplementares, por exemplo, a gestão das fontes larvares onde os habitats aquáticos dos mosquitos são escassos, fixos e fáceis de encontrar8. O planeamento eficaz, a aplicação e a monitorização da gestão das fontes larvares requerem capacidades especializadas que actualmente não existem na maioria dos programas do paludismo . Essas capacidades terão de ser formadas . Existem inúmeras situações em que a transmissão dos parasitas do paludismo continua, mesmo quando se faz a cobertura universal com mosquiteiros ou pulverização9 . Para o melhor impacto possível destas intervenções, os programas deverão assegurar-se de que os vectores ficam expostos e são sensíveis aos insecticidas usados. Os mosquiteiros tratados com insecticida de longa duração protegem contra os mosquitos que picam à noite e no interior das habitações e a pulverização residual interna combate os mosqui- tos que repousam no interior das habitações. Isso significa que os mosquitos que picam ao fim da tarde ou que picam e repousam no exterior podem escapar às intervenções mais frequentemente utilizadas, o que provoca a transmissão residual do paludismo . A transmissão pode continuar quando as pessoas estão fora das casas ou não têm a pro- tecção de mosquiteiros nas alturas e locais em que os mosquitos preferem picar . Para maximizar o impacto dos actuais instrumentos de controlo dos vectores, quando eles são apropriados, os países devem implementar esses instrumentos eficazmente, não devendo comprometer a qualidade através de uma má implementação ou do uso de produtos de qualidade inferior . Manter vigilância e monitorização entomológica adequada. Para permitir uma resposta eficaz do controlo dos vectores, devem incluir-se nos sistemas nacionais de vigilância intervenções de monitorização da cobertura e impacto do controlo dos vectores . O controlo dos vectores deve ser orientado por dados epidemiológicos e entomológicos locais, incluindo a resistência aos insecticidas e o comportamento dos vectores . Os países devem recolher dados em todos os locais, incluindo as zonas livres de paludismo mas em risco de restabelecimento da doença . A vigilância entomológica deve incluir uma avaliação periódica das espécies de vectores presentes, sua abundância e sazonalidade e preferências relativamente ao tempo e local da picada, hábitos de repouso e hospedeiros (comportamento dos vectores), estado de sensibilidade aos insecticidas e mecanismos subjacentes de resistência, para se poder prever a sua vulnerabilidade às intervenções . É também essencial a monitorização de rotina da cobertura e do impacto das intervenções, a condição física dos mosquiteiros de longa duração, o uso real de mosquiteiros e a percepção da sua utilidade pelos utili- zadores finais e o efeito residual dos insecticidas. Os dados gerados devem ser usados para fundamentar as decisões sobre o momento mais oportuno para as actividades de 7 WHO guidance for countries on combining indoor residual spraying and long-lasting insecticidal nets. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who-guidance-combining- irs_llins-mar2014.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 8 WHO interim position statement: the role of larviciding for malaria control in sub-Saharan Africa. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/interim_position_statement_ larviciding_sub_saharan_africa.pdf, accessed 10 March 2015); WHO. Larval source management – a supplementary measure for malaria vector control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85379/1/9789241505604_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 9 WHO. Control of residual malaria parasite transmission: guidance note. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/technical-note-control-of-residual-malaria-parasite-transmission- sep14.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 13ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . pulverização, contribuir para as estratégias de substituição dos mosquiteiros e orientar o desenvolvimento e aplicação de instrumentos, incluindo as actividades de comunicação das alterações comportamentais . Gerir a resistência aos insecticidas e a transmissão residual. Embora as intervenções essenciais de controlo dos vectores continuem a ser eficazes na maioria das zonas, a crescente resistência fisiológica dos mosquitos aos insecticidas e a combi- nação do comportamento humano e dos vectores que sustenta a transmissão conti- nuada são grandes desafios que requerem uma resposta urgente e coordenada. Se não for controlada, a resistência aos insecticidas pode conduzir a um substancial aumento na incidência do paludismo e da mortalidade, com consequências devastadoras para a saúde pública . Todos os países em que o paludismo é endémico, incluindo aqueles onde ainda não se detectou resistência, são exortados a elaborarem e implementarem planos de monitorização e gestão da resistência aos insecticidas10 . O uso estratégico dos actuais instrumentos preserva a sua eficácia. Os métodos usados na gestão da resistên- cia incluem o uso de insecticidas com diferentes modos de acção, através de mudanças periódicas (rotações) entre as rondas de pulverização residual interna ou intervenções múltiplas combinadas. O comportamento dos vectores, que compromete a eficácia das intervenções essenciais, deve ser combatido através do uso de novos instrumentos . O custo de produtos para controlo dos vectores constitui um grande obstáculo à imple- mentação de estratégias para evitar e mitigar a resistência aos insecticidas e reduzir a transmissão residual . Os países devem prever melhor as necessidades em produtos para o controlo dos vectores e apoiar as compras agrupadas . Esses passos deverão reforçar a confiança dos fabricantes, ajudar a estabilizar o mercado, levar a uma redução dos preços e encorajar a inovação . Reforçar as capacidades para um controlo dos vectores conduzido pelas evidências. Para uma eficaz prestação e monitorização das intervenções de controlo dos vectores, os programas nacionais de luta contra o paludismo precisam de investir em recursos humanos e no desenvolvimento organizacional e infraestrutural, os quais reforçarão as capacidades para gerar e analisar dados essenciais11 . Deve ser elaborado um plano estratégico de longo prazo, para formar recursos humanos sustentáveis e criar estruturas e sistemas de carreiras que garantam o melhor desempenho possível das intervenções de controlo dos vectores . Essas capacidades sustentarão todas as acti- vidades de controlo e eliminação do paludismo e a prevenção do restabelecimento da doença . Implementar o controlo dos vectores do paludismo no contexto da ges- tão integrada dos vectores. Para maximizar o impacto do controlo dos vectores do paludismo – incluindo a manutenção de uma adequada vigilância e monitorização entomológica, a gestão da resistência aos insecticidas e o reforço das capacidades para um controlo dos vectores baseado em evidências – os programas nacionais de luta con- tra o paludismo deverão aplicar os princípios da gestão integrada dos vectores . A gestão integrada dos vectores é um processo racional de tomada de decisões para o melhor uso possível dos recursos destinados ao controlo dos vectores . Ela procura melhorar a eficiência, a relação custo-eficácia, a saúde ecológica e a sustentabilidade do controlo dos vectores da doença, com o fim último de evitar a transmissão da doença por vecto- res . Os países deverão elaborar e implementar planos nacionais de gestão integrada dos vectores como parte da sua estratégia mais alargada de luta contra o paludismo . Uma vez que a implementação do controlo dos vectores envolve diferentes sectores, os paí- ses devem também reforçar a coordenação intersectorial para a obtenção do máximo impacto . 10 WHO Global plan for insecticide resistance management in malaria vectors. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44846/1/9789241564472_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015); WHO. Test procedures for insecticide resistance monitoring in malaria vector mosquitoes. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/80139/1/9789241505154_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 11 WHO guidance note on capacity building in malaria entomology and vector control. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_guidance_capacity_building_entomology. pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 14 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Quimioprevenção Expandir o tratamento preventivo, para evitar a doença nos grupos mais vulneráveis. As estratégias de tratamento preventivo são elementos-chave da estra- tégia multifacetada para reduzir o fardo e a transmissão da doença, devendo ser substan- cialmente expandidas para ajudar os países a reduzirem o seu fardo de paludismo . Esta intervenção elimina as infecções existentes e evita as consequências da parasitemia, incluindo a doença e a morte . As estratégias para o tratamento preventivo variam, conforme a intensidade da transmissão e o nível de resistência dos parasitas aos medi- camentos antipalúdicos numa dada região . O tratamento preventivo contra o paludismo recomendado pela OMS inclui presente- mente o tratamento preventivo intermitente das mulheres grávidas, o tratamento pre- ventivo intermitente dos bebés e a quimioprevenção sazonal para as crianças menores de 5 anos12 . Estas intervenções são recomendadas em zonas de transmissão mode- rada a elevada de paludismo na África Subsariana, sendo a quimioprevenção sazonal do paludismo recomendada apenas em zonas de transmissão altamente sazonal em toda a subregião do Sahel . As estratégias de tratamento preventivo visam presentemente o paludismo falciparum e terão de ser desenvolvidas para outros tipos de paludismo humano . Proteger todos os viajantes e migrantes não imunes. A quimioprofilaxia é a administração de doses subterapêuticas de medicamentos antipalúdicos a intervalos regulares, suficientes para evitar a doença do paludismo. A quimioprofilaxia deve ser administrada a pessoas expostas a alto risco de paludismo, em combinação com aconse- lhamento sobre medidas para reduzir as picadas dos vectores, particularmente os viajan- tes não imunes, que são mais susceptíveis à doença e morte por paludismo . É também recomendada para pessoas que viajam dentro de um país, de zonas livres de paludismo para zonas de alto risco de paludismo . Testes de diagnóstico e tratamento Garantir a aplicação universal de testes de diagnóstico a todos os casos suspeitos de paludismo. Todos os doentes suspeitos de paludismo devem ter con- firmação do diagnóstico através de métodos de detecção de parasitas, tais como micros- copia de qualidade garantida ou um teste de diagnóstico rápido . Tanto os serviços de saúde do sector público como os do sector privado devem confirmar o diagnóstico, antes de se administrar o tratamento antipalúdico. Todos os casos confirmados devem ser acompanhados e notificados ao sistema de vigilância, para que possam servir de base à planificação dos programas. Garantir a aplicação universal de testes de diagnóstico reduzirá o uso excessivo de associações medicamentosas à base de artemisinina – o tratamento de primeira linha para o paludismo não complicado – e reduzir a pressão dos medicamentos sobre os parasitas13 . A expansão dos testes de diagnóstico fornecerá dados de vigilância atempados e rigoro- sos, com base em casos confirmados e não em casos suspeitos. Por outro lado, condu- zirá a uma melhor identificação e gestão das muitas doenças febris não palúdicas que são consideradas paludismo apenas com base na presença de febre . A expansão do acesso 12 WHO. Updated WHO policy recommendation: intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP), Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/ iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf, acedido em 10 de Março de 2015); WHO policy recommendation on intermittent preventive treatment during infancy with sulphadoxine-pyrimethamine (SP-IPTi) for Plasmodium falciparum malaria control in Africa. Geneva: World Health Organization; 2010 (http://www. who.int/malaria/news/WHO_policy_recommendation_IPTi_032010.pdf, accessed 10 March 2015); WHO policy recommendation: seasonal malaria chemoprevention (SMC) for Plasmodium falciparum malaria control in highly seasonal transmission areas of the Sahel sub-region in Africa. Geneva: World Health Organization; 2013 (http:// www.who.int/malaria/publications/atoz/smc_policy_recommendation_en_032012.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 13 WHO. Universal access to malaria diagnostic testing: an operational manual, November 2011 (rev. February 2013. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 15ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . a testes de diagnóstico rápido tem estado atrasada em relação aos esforços de controlo dos vectores, mas o reforço do diagnóstico e do tratamento em todos os cenários ajudará a reduzir a morbilidade e a mortalidade por paludismo . A OMS reconhece que os testes e o tratamento radical do paludismo vivax com segurança e eficácia requer actualmente dois diagnósticos: a presença de parasitas P. vivax e o estado da glucose- 6-fosfato desidrogenase . Administrar tratamento de qualidade garantida a todos os doentes. Garantir o acesso universal aos medicamentos antipalúdicos recomendados pela OMS é crucial em todos os cenários, para evitar a evolução do paludismo não complicado para doença grave e morte. Depois da confirmação por diagnóstico, todos os doentes com P. falciparum não complicado devem ser tratados com uma associação medicamen- tosa à base de artemisinina de qualidade garantida . Nas zonas em que esteja presente o P. vivax sensível à cloroquina, o paludismo não falciparum não complicado deve ser tratado com cloroquina ou uma associação medicamentosa à base de artemisinina de eficácia conhecida na zona. Além da associação medicamentosa à base de artemisinina ou da cloroquina, todas as mulheres adultas não grávidas e as crianças com P. vivax ou P. ovale que não tenham deficiência de glucose-6-fosfato desidrogenase devem rece- ber um tratamento de 14 dias com primaquina, para evitar recidiva futura . Todos os casos graves de paludismo causado por P. falciparum, P. vivax ou P. knowlesi devem ser tratados por via parentérica com artesunato ou arteméter, seguido de um tratamento oral completo de uma associação medicamentosa à base de artemisinina . O paludismo grave requer tratamento médico urgente e a OMS disponibilizou aos países informações pormenorizadas14 . Os programas do paludismo deverão elaborar orientações nacionais pormenorizadas para tratamento que tenham em consideração os padrões de resistência aos antipalú- dicos e as capacidades dos serviços de saúde . Os países deverão selecionar associações medicamentosas à base de artemisinina recomendadas pela OMS com mais de 95% de eficácia demonstrada através da monitorização da eficácia terapêutica em postos locais. As formulações de dose fixa (combinando dois ingredientes activos diferentes num único comprimido) são firmemente recomendadas porque facilitam a adesão ao tratamento e reduzem a potencial má utilização de componentes individuais dos medi- camentos no mesmo alvéolo . A monoterapia oral à base de artemisinina nunca deve ser usada para o tratamento do paludismo não complicado, pois isso pode promover o desenvolvimento de resistência à artemisinina . Reforçar os testes de diagnóstico e o tratamento com base nas comu- nidades. A formação e o destacamento de agentes comunitários de saúde e volun- tários pode constituir um substancial complemento e alargar o alcance dos serviços de saúde pública, particularmente nas zonas rurais e remotas, onde as infraestruturas sanitárias tendem a ser mais fracas e a transmissão do paludismo mais frequente . A utilização estratégica dos agentes comunitários de saúde e de voluntários na prevenção e tratamento do paludismo não só cobre as lacunas do sistema de saúde, mas também assegura a continuidade de cuidados às populações mais desfavorecidas . Os programas nacionais de luta contra o paludismo devem expandir o tratamento integrado nas comu- nidades dos casos de paludismo, pneumonia e doenças diarreicas, visando as crianças menores de 5 anos . Monitorizar a segurança e a eficácia dos medicamentos antipalúdicos e gerir a resistência a esses medicamentos. Uma melhor farmacovigilância e a vigilância da eficácia dos medicamentos antipalúdicos são essenciais para detectar even- tos adversos inesperados e a redução da eficácia, para que se possam selecionar as combinações apropriadas para as políticas nacionais de tratamento . Os países devem monitorizar de dois em dois anos a eficácia das terapêuticas antipalúdicas de primeira 14 WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Third edition. Geneva: World Health Organization; 2015 (http:// apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf, acedido em 10 de Junho de 2015); WHO. Management of severe malaria: a practical handbook. Third edition. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79317/1/9789241548526_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 16 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . linha – contra o paludismo falciparum e vivax – usando o protocolo padrão da OMS para os estudos de eficácia terapêutica15 . Uma taxa de insucesso do tratamento superior a 10% deve motivar uma alteração na política nacional de tratamento antipalúdico . Até este momento, as associações medicamentosas à base de artemisinina continuam a ser altamente eficazes, desde que os medicamentos associados continuem a ser efica- zes . Contudo, é necessário ser cauteloso, pois a emergência de resistência à artemisinina aumenta o risco de resistência aos medicamentos parceiros da associação . Conter a resistência aos medicamentos antipalúdicos. Proteger a eficácia das associações terapêuticas à base de artemisinina e desenvolver novas associações deverá ser uma prioridade de topo, tanto para os países onde o paludismo é endémico, como para a comunidade mundial contra o paludismo16 . Nos países e zonas onde a artemisinina e as associações medicamentosas à base de artemisinina continuam a ser altamente eficazes, é necessário promover o uso correcto do medicamento, tendo aten- ção especialmente à expansão dos testes de diagnóstico e ao tratamento de qualidade garantida, alargando todas as intervenções básicas contra o paludismo, incluindo o con- trolo dos vectores, com a finalidade de reduzir e potencial emergência de resistência. Os países com resistência à artemisinina deverão intensificar o controlo do paludismo, para reduzir o fardo da doença e retardar ou evitar a propagação da resistência . Nas zonas de baixa transmissão, mas onde existe resistência à artemisinina, os países devem visar a rápida eliminação do paludismo falciparum . Eliminar o paludismo falciparum da subregião do Grande Mekong. A resistência do P. falciparum à artemisinina surgiu independentemente em diver- sas localizações geográficas da subregião do Grande Mekong, no Sudeste Asiático. A situação é pior ao longo da fronteira entre o Camboja e a Tailândia, onde o P. falci- parum se tornou resistente a quase todo os medicamentos antipalúdicos disponíveis . A emergência da resistência multimedicamentosa pode ameaçar seriamente os pro- gressos até agora alcançados nesta região, podendo levar a um aumento do fardo da doença noutras partes do mundo17 . A eliminação do paludismo por P. falciparum é a única estratégia que pode impedir a propagação da resistência; esta terá de ser uma prioridade urgente na subregião do Grande Mekong, embora os actuais instrumentos sejam eficazes. Retirar do mercado todos os medicamentos antipalúdicos inapropria- dos. Todos os países em que o paludismo é endémico deverão assegurar-se de que todos os medicamentos antipalúdicos inapropriados serão retirados dos mercados do sector privado . As autoridades reguladoras nacionais são exortadas a regulamentar con- tra aprodução, autorização de introdução no mercado, exportação, importação e uso de monoterapias orais à base de artemisinina . Os países deverão igualmente tomar medi- das decisivas, incluindo a vigilância e acção reguladora, assim como um rigoroso segui- mento, para retirar os medicamentos antipalúdicos ineficazes das unidades de saúde e farmácias, incluindo a sua dispensa através de prestadores informais . Esses esforços serão fundamentais para preservar a eficácia das associações medicamentosas à base de artemisinina e darão um importante contributo para a aceleração dos progressos na via da eliminação . 15 WHO. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World Health Organization; 2009 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597531_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 16 WHO, Roll Back Malaria Partnership. Global plan for artemisinin resistance containment. Geneva: World Health Organization; 2011 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/artemisinin_resistance_containment_2011. pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 17 WHO. Emergency response to artemisinin resistance in the Greater Mekong subregion: regional framework for action 2013–2015. Geneva: World Health Organization; 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/79940/1/9789241505321_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 17ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PILAR 2. ACELERAR OS ESFORÇOS PARA A ELIMINAÇÃO E OBTENÇÃO DO ESTATUTO DE PAÍS LIVRE DO PALUDISMO Todos os países deverão ter o objectivo de eliminar o paludismo. Para se atingir esse objectivo, será necessário combater tanto os vectores como os para- sitas . Evitar o contacto entre as pessoas e os vectores contribuirá para reduzir a con- tinuação da transmissão de novas infecções, embora a eliminação de parasitas do grande número de pessoas com infecções não diagnosticadas acelere a redução da transmissão . Ao longo da próxima década, surgirão novos instrumentos e abordagens que ajudarão a combater o reservatório humano de parasitas infecciosos . As principais recomendações técnicas resumidas no presente pilar baseiam-se em instrumentos e abordagens já existentes, mas espera-se que elas sejam alargadas dentro de 2-3 anos . Reorientar os programas. Quando o número de casos de paludismo tiver sido reduzido para níveis baixos num determinado país ou zona subnacional, as prioridades e actividades dos programas do paludismo poderão ter de ser reajustadas para se comple- tar a fase final da eliminação. Por isso, além das intervenções mencionadas no Pilar 1, os programas deverão reforçar a vigilância, para garantir que todas as infecções serão detec- tadas, implementar medidas destinadas a atacar tanto os parasitas como os vectores, para se interromper a transmissão local, eliminar todos os parasitas dos seres humanos e gerir o risco de restabelecimento através do paludismo importado . Aprovar legislação. É necessária nova legislação para apoiar as mudanças nas prio- ridades dos programas, nomeadamente para assegurar que a venda livre de medica- mentos antipalúdicos será proibida e que a vigilância será mais reforçada, de modo a incluir a notificação obrigatória de todos os casos confirmados de infecção detectados nas unidades de saúde, tanto públicas como privadas . Por outro lado, os ministérios da saúde – com o apoio das autoridades relevantes – terão de: assumir a supervisão directa da gestão da cadeia de abastecimento de medicamentos antipalúdicos; criar um sistema centralizado de notificação, para a vigilância epidemiológica do paludismo, para dados sobre o controlo dos vectores, notificação de surtos e preparação e resposta; e intensi- ficar a coordenação entre as instituições e os serviços públicos, privados e comunitários. Renovar o compromisso político e aprofundar a colaboração regional. A fase final da eliminação requer um forte empenhamento político, financiamento de longo prazo previsível e maior colaboração entre os países vizinhos . Em muitos países, é preciso aumentar urgentemente os esforços para apoiar as comunidades de risco nas zonas de baixa transmissão, especialmente nas zonas remotas e de difícil acesso . Terão de ser encontradas soluções para proteger as populações itinerantes e os trabalhado- res migrantes dentro e entre os países, informando-os sobre os potenciais perigos da doença e facilitando o acesso aos instrumentos de prevenção e ao tratamento, através de clínicas acessíveis . Reduzir o número de infecções não detectadas. Garantir a eliminação total dos parasitas do paludismo das pessoas infectadas, através de intervenções de saúde pública, exige novas abordagens que ainda não fazem parte do conjunto de instrumentos recomendados pela OMS . Estratégias como a administração maciça de medicamentos já foram usadas com êxito no passado e estão actualmente a ser exploradas em vários locais de transmissão . A investigação está a avaliar o potencial da administração de medi- camentos bloqueadores da transmissão, em zonas de elevada transmissão, com vista a acelerar os progressos para a eliminação . Outro tipo de investigação está a avaliar o impacto e o efeito a mais longo prazo da administração de antipalúdicos eficazes a uma população inteira ou a grupos populacionais-alvo, incluindo o tratamento de pessoas infectadas rastreadas para parasitas do paludismo com testes de alta sensibilidade . Implementar o controlo dirigido dos vectores do paludismo. À medida que a transmissão diminui para níveis baixos nos países ou em zonas subnacionais, a cober- tura universal das populações em risco de paludismo pelas intervenções de controlo dos vectores deve ser mantida na maioria dos cenários, para evitar o ressurgimento da 18 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . doença. Para uma determinada zona, a população de risco definida será provavelmente diferente à medida que os programas prosseguem na via da eliminação . Uma mudança da cobertura universal para a orientação do controlo dos vectores em populações ou zonas específicas pode justificar-se em circunstâncias em que o potencial inerente de transmissão seja baixo, os sistemas de vigilância sejam fortes e exista um elevado nível de preparação e capacidade para responder rapidamente em caso de ressurgimento . A pulverização residual interna orientada desempenha um importante papel em alguns ambientes, como resposta a surtos e ressurgimentos, ou para eliminar os focos de trans- missão . À medida que a transmissão diminui, poderá haver maior necessidade de medi- das suplementares, tais como a gestão das fontes larvares . Evitar o restabelecimento da transmissão local do paludismo. Mesmo depois da doença ter sido eliminada de um pais ou zona subnacional, a importação continuada de casos de paludismo significa que a qualidade da detecção de casos deve permanecer elevada . A vigilância da possível transmissão local renovada é da respon- sabilidade dos serviços gerais de saúde, como parte das suas atribuições normais de controlo das doenças transmissíveis, em colaboração com outros sectores relevantes (tais como, agricultura, ambiente, indústria e turismo) . As pessoas que pretendem viajar para zonas onde o paludismo é endémico devem receber informação sanitária, quimio- profilaxia e aconselhamento sobre medidas de protecção contra as picadas dos mos- quitos, com a finalidade de reduzir a importação de parasitas. Os visitantes e migrantes de zonas endémicas devem ser informados dos riscos de paludismo e ter fácil acesso a serviços de diagnóstico e tratamento gratuitos . O controlo dos vectores deve continuar a ser usado, para conter surtos locais e proteger zonas conhecidas como receptivas ao restabelecimento da transmissão, assim como zonas expostas à frequente impor- tação de parasitas do paludismo . Os padrões de vigilância a aplicar para garantir a boa manutenção do estatuto de indemnidade ao paludismo dependem da vulnerabilidade e receptividade de uma zona . O programa de prevenção do restabelecimento da trans- missão tem uma duração ilimitada . Assim, a vigilância deve ser mantida nos países que deixaram de ter transmissão . Implementar quimioterapia bloqueadora de transmissão. A quimioterapia bloqueadora da transmissão é o uso de medicamentos antipalúdicos eficazes, para redu- zir a transmissão de gametócitos, o estádio sexual dos plasmódios que são infecciosos para os mosquitos vectores, interrompendo assim a transmissão do ciclo do paludismo . A OMS recomenda a quimioterapia bloqueadora da transmissão, para reduzir a transmis- são de paludismo, particularmente nas zonas ameaçadas pela resistência do P. falciparum à artemisinina e como parte das estratégias para eliminar o P. falciparum18 . Esta interven- ção é actualmente recomendada em zonas de baixa transmissão e onde a cobertura do tratamento é elevada . As estratégias bloqueadoras da transmissão estão actualmente disponíveis para o paludismo falciparum, mas ainda não foram utilizadas para outros parasitas do paludismo . Detectar todas as infecções para atingir a eliminação e evitar o restabe- lecimento. Nos locais onde a taxa de transmissão é muito baixa, a detecção activa e a investigação das infecções, além do tratamento gratuito do paludismo e notificação às uni- dades de saúde, são importantes para eliminar focos residuais de transmissão19 . A investi- gação de casos e a detecção de infecções em pessoas que partilham o seu ambiente de vida com alguém a quem foi diagnosticado paludismo numa unidade de saúde fornecerá informação sobre a potencial exposição às mesmas fontes de infecção, com vista a eluci- dar se está a ocorrer uma transmissão local ou se os casos foram importados . 18 WHO. Updated WHO policy recommendation: single dose primaquine as a gametocytocide in Plasmodium falciparum malaria. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://www.who.int/malaria/pq_updated_policy_ recommendation_en_102012.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 19 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015); WHO. Policy brief on malaria diagnostics in low-transmission settings. Geneva: World Health Organization; 2014. (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy-brief-diagnosis-low-transmission-settings/en/, acedido em 10 de Março de 2015). 19ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Uso de medicamentos para reduzir a concentração de parasitas. O uso de antipalúdicos é um elemento da estratégia de eliminação, visto que eles podem eliminar a concentração de parasitas na população tratada e, quando usados preventivamente, reduzir tanto a concentração de indivíduos susceptíveis como a capacidade de transmis- são de gametócitos . No futuro, a OMS avaliará o potencial papel dos medicamentos na eliminação dos mosquitos, antes deles conseguirem transmitir os parasitas do paludismo, e o seu potencial papel no tratamento de todas as infecções, independentemente dos sintomas clínicos ou dos comportamentos favoráveis à saúde . No trabalho destinado à eliminação, todos os doentes com paludismo vivax ou ovale laboratorialmente confir- mado devem ser tratados com um regime de cura radical, para eliminar todos os restan- tes hipnozoítas, que poderão mais tarde causar uma recidiva . Elaborar estratégias específicas para o P. vivax. Para que a eliminação seja bem sucedida, deve prestar-se mais atenção ao P. vivax, um parasita menos bem conhecido do que o P. falciparum. O paludismo vivax apresenta múltiplos desafios e requer estratégias específicas. Os desafios incluem o seguinte: • O P. vivax tolera uma variedade mais alargada de condições ambientais do que o P. falciparum e, portanto, tem uma amplitude geográfica mais vasta; • O P. vivax pode ser transmitido de humanos para os mosquitos, antes das pessoas infectadas desenvolverem sintomas; • Os métodos convencionais de controlo dos vectores (mosquiteiros tratados com insecticidas de longa duração e pulverização residual interna) podem ser menos eficazes contra o P. vivax, porque em muitas zonas onde o P. vivax predo- mina, os vectores picam ao fim da tarde, sugam o sangue no exterior e repousam no exterior ; • Os hipnozoítas inactivos são mais difíceis de detectar porque a parasitemia é tipicamente baixa e porque os hipnozoítas inactivos que residem no fígado não podem ser detectados com os testes de diagnóstico existentes; • Os hipnozoítas podem provocar múltiplas recaídas e contribuir para uma signifi- cativa morbilidade e para a continuação da transmissão; • Os hipnozoítas do P. vivax apenas podem ser eliminados através de um trata- mento de 14 dias com primaquina, que pode produzir graves efeitos secundários (anemia hemolítica) em doentes com deficiência da glucose-6-fosfato desidroge- nase, sendo esse tratamento contraindicado em grupos populacionais vulnerá- veis, tais como bebés e mulheres grávidas ou lactantes; • Os testes da glucose-6-fosfato desidrogenase são complicados e não estão dis- poníveis em muitos locais; • O paludismo vivax resistente à cloroquina está a disseminar-se . Usar a vigilância como intervenção nos programas de eliminação. À medida que os programas do paludismo progridem na via da eliminação, as finalidades da vigilância são: detectar todas as infecções por paludismo, quer sejam sintomáticas ou não; investigar cada caso individual de infecção, diferenciando os casos importados dos adquiridos localmente; e garantir que cada caso detectado é prontamente tratado para evitar infecções secundárias . Embora as infecções ocorram esporadicamente ou em focos distintos, os sistemas de vigilância terão de cobrir todo o país, com particu- lar atenção às zonas com transmissão contínua ou história recente de transmissão . Os países devem monitorizar as infecções importadas, que representam uma percentagem significativa de todas as infecções na fase de eliminação e podem constituir um risco de restabelecimento da transmissão nas zonas em que esta já anteriormente tinha sido interrompida20 . 20 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 20 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PILAR 3. TRANSFORMAR A VIGILÂNCIA DO PALUDISMO NUMA IN- TERVENÇÃO ESSENCIAL Independentemente do ponto em que os países se encontrem na via da eliminação, a vigilância do paludismo deverá ser incentivada como uma intervenção essencial nas estratégias nacionais e subnacionais do paludismo . A vigilância, enquanto intervenção, abrange o acompanhamento da doença e as respostas programáticas, encetando acções de resposta aos dados recebidos . Até hoje, a maioria dos países mais afectados não se encontra em posição de recolher dados essenciais do paludismo numa base constante, tornando-se, por isso, difícil optimizar as respostas, avaliar as tendências da doença e responder aos surtos . A vigilância poderá funcionar mais intensamente como uma inter- venção quando os programas estiverem mais perto da eliminação, mas é necessária uma vigilância eficaz em todas as etapas desse caminho para a eliminação. Descrevem-se a seguir os benefícios de uma vigilância eficaz e das acções necessárias para a transformar. Uma forte vigilância do paludismo permite que os programas optimizem o seu funcio- namento, capacitando-os para: • advogarem o investimento de fontes nacionais e internacionais, em proporção com o fardo do paludismo, numa zona nacional ou subnacional; • afectarem recursos às populações mais necessitadas e às intervenções mais efi- cazes, de modo a exercerem o maior impacto possível sobre a saúde pública; • avaliarem regularmente se os planos estão a progredir como se espera ou se são necessários ajustamentos à escala ou uma combinação de intervenções; • justificar o impacto do financiamento recebido e capacitar o público, seus repre- sentantes eleitos e os doadores, para determinarem se estão a obter um bom retorno; • avaliar se os objectivos programáticos foram atingidos e compreender o que resultou e o que não resultou, de modo a conseguir conceber programas mais eficientes e eficazes. Vigilância em zonas de elevada transmissão. A análise dos dados e a moni- torização do programa baseiam-se em números agregados, sendo as acções levadas a cabo a nível da população, de forma a garantir que todas as pessoas tenham acesso aos serviços e que não haja tendências adversas nas doenças21 . Um dos requisitos-chave para acompanhar os progressos do controlo do paludismo é uma informação rigorosa e oportuna sobre números e tendências das mortes associadas ao paludismo . Deverão desenvolver-se esforços concertados para garantir que todos os internamentos por paludismo nos hospitais e centros de saúde e que as mortes por paludismo nesses casos sejam confirmadas por testes parasitológicos e notificados através de um sistema nacio- nal de vigilância . A representatividade dos dados hospitalares deverá ser caracterizada em locais escolhidos, com populações-alvo bem definidas e que acompanhem continua- mente a causa das mortes . Vigilância em zonas de baixa transmissão. Nas zonas em que as taxas de trans- missão são baixas ou moderadas, há uma heterogeneidade apreciável na distribuição do paludismo, tornando-se cada vez mais importante identificar os grupos populacionais mais susceptíveis à doença e orientar adequadamente as intervenções . O paludismo pode concentrar-se nas populações marginalizadas, como as que vivem em zonas remo- tas e fronteiriças, trabalhadores itinerantes e migrantes, bem como populações tribais com acesso limitado aos serviços . Poderá ser preciso levar serviços de testes de diag- nóstico e tratamento directamente às populações sem acesso aos serviços (i .e ., levar a cabo a detecção e tratamento proactivo de casos) . Uma vez que a imunidade das populações de risco vai diminuindo, à medida que as intervenções são levadas a cabo, é 21 WHO. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44851/1/9789241503341_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 21ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . importante que os programas estejam vigilantes contra potenciais surtos, intensificando a notificação (e.g. semanalmente) da incidência de infecções e a monitorização dos principais determinantes da transmissão, como os dados meteorológicos . Vigilância em zonas visadas para eliminação do paludismo. Os sistemas específicos de notificação do paludismo têm de satisfazer cada vez mais a procura adi- cional de informação, para orientar e monitorizar intervenções em determinados focos e grupos de risco . À medida que avançam os progressos na via da eliminação, torna-se necessário investigar casos individuais de infecção ou conjuntos de casos, de forma a compreender os factores de risco e eliminar os focos de transmissão . É também cada vez mais importante garantir que os sistemas de vigilância capturem dados sobre casos detectados pelos cuidadores do sector privado, quer formais quer informais . Será pre- ciso aumentar os recursos e as capacidades para fazer funcionar e manter os sistemas de vigilância do paludismo, os quais se tornam mais complexos e mais exigentes em termos de recursos na via para a fase de eliminação, devendo ser facultadas ao pessoal envol- vido mais competências, formação e actividades . É preciso manter sistemas de vigilância fortes, que conservem o estatuto de eliminação, uma vez atingido; os países deverão também monitorizar o risco de importação (vulnerabilidade) e de eventual transmissão em zonas de risco (receptividade)22 . Investimento em sistemas de informação de rotina. Os sistemas de informa- ção de rotina são cruciais para a vigilância de todas as fases do controlo do paludismo e constituem a base da monitorização das actividades do programa do paludismo . Deverão fazer-se investimentos suficientes a nível da gestão e do uso de dados de sistemas de informação de rotina aperfeiçoados, de forma a gerar a informação necessária para planear, implementar e avaliar o programa. Será necessário um maior apoio financeiro e logístico para fornecimento de material e equipamento de escritório, formação inicial e contínua de pessoal, supervisão de unidades de saúde e comunicações. A notificação de dados requer uma gestão com controlos de qualidade em funcionamento e um segui- mento de boa qualidade . A necessidade primordial é a formação da capacidade técnica do pessoal em análise e interpretação dos dados, para permitir que os programas usem mais eficazmente a informação sobre vigilância. Recolha dos dados necessários para compreender as tendências da doença e o desempenho do programa global. A informação necessária inclui dados sobre disponibilidade de recursos para controlo do paludismo (financiamento do programa, pessoal e equipamentos), níveis existentes de prestação de serviços (acesso a serviços e cobertura das intervenções) e tendências da utilização dos serviços de saúde . Inclui ainda dados sobre as populações afectadas, incluindo taxas de prevalência dos parasitas do paludismo e factores associados a um risco mais elevado de aquisição do paludismo . Dados de múltiplas fontes incluem sistemas de informação de rotina (para seguir os fluxos financeiros e de equipamento, prestação de serviços e tendências da doença), inquéritos às unidades de saúde (para seguir a implementação dos serviços prestados pelas unidades de saúde), inquéritos às famílias para seguir a cobertura pro- gramática e a prevalência do parasita (nas populações), bem como resultados da inves- tigação sobre implementação . São necessários sistemas de monitorização entomológica para actualizar periodicamente a informação sobre vectores, seu comportamento e sen- sibilidade aos insecticidas. São essenciais estudos de eficácia terapêutica para detectar a resistência aos medicamentos antipalúdicos . O peso atribuído às diferentes fontes de dados irá variar de acordo com o nível de transmissão do paludismo e a maturidade e capacidades de um programa de paludismo . Elaboração de planos nacionais estratégicos que tenham em considera- ção a epidemiologia e a heterogeneidade do paludismo em determinado país. À medida que aumenta a cobertura das intervenções e a incidência do paludismo é reduzida, aumenta a heterogeneidade das taxas de incidência e de transmissão . Uma 22 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, acedido em 10 de Março de 2015). 22 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . abordagem essencial da optimização das respostas ao paludismo dentro de um país ou território será a estratificação, sendo um país ou zona dividido em unidades mais peque- nas, em que poderá ser necessário prestar diferentes combinações de intervenções . Os planos nacionais estratégicos deverão ter em conta a rapidez dos sistemas de saúde para alargarem os programas do paludismo e para identificarem os recursos necessários ao completamento dos níveis pretendidos de cobertura e de impacto. Eles deverão definir o papel das diferentes partes interessadas na implementação do plano e estabelecer metas para monitorizar progressos e garantir a responsabilização . Monitorização a intervalos regulares da implementação dos planos nacionais estratégicos do paludismo. Em especial, deverão ser realizadas análises anuais, antes da preparação do orçamento, poderão ser realizadas análises intermédias para avaliar os progressos internos e deverá ser efectuada uma análise final do programa, antes da elaboração do plano estratégico seguinte . O feedback da situação dos princi- pais indicadores seleccionados deverá ser comunicado aos distritos e unidades de saúde, mensal ou trimestralmente, devendo incluir unidades de saúde privadas . É importante que os dados sejam resumidos de forma a serem de fácil leitura, para que o pessoal das unidades de saúde e dos distritos possa facilmente avaliar o desempenho das unida- des. A vigilância e a monitorização do programa não deverão confinar-se aos gestores e implementadores do programa do paludismo . Outros departamentos governamentais, líderes eleitos, membros das comunidades e doadores deverão participar na garantia da elevada qualidade dos programas do paludismo e terão de ser capazes de escrutinar as operações a que dão apoio . Se estes forem envolvidos no processo de revisão, poderão ajudar a garantir que os programas do paludismo darão resposta às necessidade das populações e que o controlo e a eliminação do paludismo serão promovidos como prioridade do desenvolvimento . Garantia da monitorização do sistema de vigilância. Os sistemas de informa- ção sanitária de rotina e a vigilância operacional da doença permitem que os programas monitorizem o financiamento do paludismo, a cobertura das intervenções e as tendên- cias da doença . É importante que o próprio desempenho do sistema de vigilância seja também monitorizado através de medições, como a percentagem de unidades de saúde que apresentam relatórios mensais, a proporção de unidades de saúde que recebem fee- dback trimestralmente e, numa fase já avançada da eliminação do paludismo, a percenta- gem de casos e óbitos investigados . Outras importantes características que deverão ser periodicamente avaliadas incluem a rapidez, o rigor, a representatividade e a validade . A monitorização do sistema de vigilância, por si só, identificará as fraquezas e permitirá que as acções a empreender melhorem a vigilância, a qual, por sua vez, poderá melhorar o desempenho do programa e acelerar os progressos na via da eliminação do paludismo . ELEMENTOS DE APOIO ELEMENTO DE APOIO 1. APROVEITAR A INOVAÇÃO E EXPANDIR A INVESTIGAÇÃO Espera-se que sejam disponibilizados novos e importantes instrumentos dentro do tempo de duração desta estratégia. Estes incluem medicamentos novos e mais eficazes, novas associações medicamentosas, melhores diagnósticos, novas vacinas, novos insecti- cidas e outros instrumentos inovadores de controlo dos vectores . Até à disponibilização de novos instrumentos, os programas deverão efectuar investigação sobre implementa- ção, para redefinir as abordagens a aplicar com maior eficácia e eficiência às intervenções existentes em contextos locais . A investigação sobre implementação terá de focar-se, acima de tudo, na cobertura da população e na conformidade a curto e a longo prazo, bem como em questões de recursos humanos . Tais estudos deverão ser concebidos de forma a darem resultados de qualidade suficiente que possam servir de evidências às recomendações políticas . À medida que os instrumentos e abordagens candidatos 23ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . se tornarem disponíveis, eles serão analisados e terão o parecer da OMS e dos órgãos reguladores nacionais . É crucial que os países garantam a existência de um ambiente regulador que facilite a rápida avaliação e a adopção apropriada de instrumentos valida- dos. Deverão ser identificados os entraves à introdução de novos instrumentos, através da investigação sobre implementação, os quais terão de ser removidos o mais cedo pos- sível, a fim de facilitar o seu imediato uso, assim que as evidências sejam disponibilizadas, para definir as adequadas condições do seu funcionamento. Revelam-se, em seguida, as prioridades em cinco diferentes áreas . Controlo dos vectores Estão a ser desenvolvidos vários potenciais instrumentos e abordagens para se ultrapas- sarem os desafios específicos da resistência dos vectores aos insecticidas e da transmissão residual . Entre eles contam-se novos insecticidas, formulações ou métodos de aplicação, novos atractivos e repelentes, novos agentes bioactivos (e .g . fungos ou endossimbion- tes), novas características do ciclo de vida do mosquito (e .g . alimentos com açúcar, fases de acasalamento e de postura de ovos) e mosquitos geneticamente modificados. Estão ainda a ser exploradas novas estratégias para melhorar a prestação de intervenções, como o recente uso da tecnologia dos telemóveis e o mapeamento digital . São também precisos dispositivos para proteger com intervenções essenciais as pessoas que estão fora das suas casas, por questões laborais ou outras . A melhoria das intervenções disponíveis essenciais de controlo dos vectores é uma área prioritária que requer mais atenção, devido à continuação de grandes despesas previstas com estes instrumentos . Além da integração de novos ingredientes activos nestas intervenções, são também importantes o desenvolvimento e a validação de redes com melhor ou mais prolongado efeito residual e integridade física . Por isso, os países deveriam continuar a implementar a investigação operacional, para melhorar o acesso, a obtenção e o uso de mosquiteiros e a qualidade a aplicação da pulverização residual interna, incluindo componentes de comunicação de mudanças comportamentais . É vital que estas opções sejam urgentemente exploradas, para garantir um acesso opor- tuno e viável a melhores instrumentos de controlo dos vectores, incluindo os que mini- mizam a resistência aos insecticidas e a transmissão residual . Os países e a comunidade mundial deverão cooperar com a indústria e as instituições de investigação, para iden- tificarem e validarem os marcadores da resistência aos insecticidas, avaliar a extensão e os factores da transmissão residual e avaliar os instrumentos candidatos . Será necessária uma clara definição das evidências necessárias para validar novos instrumentos, assim como um processo reconhecido para recomendação da implementação programática . Para uma eficácia e segurança sustentadas é crucial a garantia da qualidade dos novos e dos já existentes produtos e equipamentos do controlo dos vectores . Uma vez que as capacidades, a nível mundial e nacional, para efectuar avaliações de controlo de quali- dade são actualmente limitadas, os países deverão investir na formação de capacidades suficientes e na criação das unidades necessárias. Testes de diagnóstico e tratamento É necessária investigação para desenvolver instrumentos que possam mais rapidamente detectar o baixo nível de parasitemia em portadores assintomáticos e determinar a eficácia das diferentes estratégias de rastreio em níveis de transmissão mais elevados, de modo a orientar adequadamente as intervenções, quando os países entrarem na fase de eliminação . São necessários melhores testes de diagnóstico rápido nos pontos de cuida- dos para cada espécie específica, no que diz respeito a todos os parasitas do paludismo não falciparum, bem como diagnósticos para hipnozoítas de P. vivax . São necessários testes de diagnóstico rápido simples nos pontos de cuidados, para defi- nir a situação da glicose-6-fosfato desidrogenase dos indivíduos, de modo a alargar o acesso ao tratamento do paludismo vivax com antipalúdicos 8-aminoquinolina . 24 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . É necessário uma sólida linha de produção de novos agentes terapêuticos candidatos, dado que a utilidade a longo prazo de qualquer medicamento ou associação fica amea- çada pela emergência e o alastramento da resistência . A associação ideal seria um tra- tamento seguro, eficaz e acessível de dose única, que possa produzir uma cura radical, reduzir a transmissão dos gametócitos, com efeito profiláctico, tanto para a infecção pelo P. falciparum como pelo P. vivax, e que possa ser usado durante a gravidez e em pessoas com deficiência da glicose-6-fosfato desidrogenase. Terão de ser desenvolvidos novos regimes de medicamentos que sejam seguros, bem tolerados, acessíveis, que evitem a promoção da resistência e revelem um largo espectro da actividade necessária ao trata- mento dos casos clínicos confirmados, para potencial uso maciço contra os reservatórios de parasitas, incluindo os estádios sexuais tanto do P. falciparum como do P. vivax . Terão de ser criadas novas plataformas reguladoras para desenvolver novos agentes quimiopro- filácticos, assim como estratégias claras de investigação, para desenvolver medicamentos antipalúdicos de tratamento preventivo . São urgentemente necessários testes para marcadores moleculares da resistência aos medicamentos para todos os componentes das associações medicamentosas, que sejam fiáveis, facilmente aplicáveis e passíveis de interpretação. A identificação e a validação de marcadores moleculares irão melhorar a nossa capacidade para monitorizar a emergên- cia e a propagação da resistência a cada componente individual dos medicamentos . Além disso, são também precisos marcadores moleculares que detectem a resistência do P. fal- ciparum e também do P. vivax . A monitorização dos marcadores moleculares para a resistência aos medicamentos, uma vez levada a cabo, será particularmente útil em zonas de baixa transmissão, em que os estudos de eficácia terapêutica se estão a tornar cada vez mais difíceis de realizar . São precisas estratégias específicas de cada contexto, para melhor se entenderem os comportamentos de procura de tratamento das pessoas em regiões com transmis- são continuada, de forma a aumentar a procura do tratamento, testagem e terapêu- tica recomendada . Deverão ser criados métodos inovadores para garantir que tanto os prestadores públicos como privados, bem como os que estão fora do sistema de saúde formal, adoptem as orientações-padrão para detectar, tratar e registar todos os casos de paludismo . Vacinas do paludismo Espera-se que as vacinas do paludismo sejam, no futuro, um importante constituinte do arsenal de instrumentos . Estão hoje em diversas fases de desenvolvimento várias vacinas candidatas, com diferentes modos de acção, para evitar as infecções pelos P. falciparum e P. vivax . Pelo menos uma delas (RTS, S) está em vias de licenciamento e de revisão para recomendação política . A comunidade mundial da saúde tem solicitado o desen- volvimento e licenciamento, até 2030, de vacinas do paludismo com eficácia protectora de, pelo menos, 75% . As vacinas do paludismo são hoje encaradas como instrumento complementar que não deverá substituir o pacote essencial de intervenções . Vigilância Os avanços nas tecnologias da informação e comunicação oferecem perspectivas de uma melhor oportunidade na notificação, melhor partilha de dados (entre os sistemas de informação e os diferentes níveis de um sistema de saúde) e melhores análises dos dados . A tecnologia da informação poderá ser aplicada para optimizar e melhorar a ges- tão das compras e do abastecimento, sistemas de detecção precoce e mapeamento das lacunas na prestação de serviços . Além disso, a adopção de novas tecnologias deverá constituir uma oportunidade para melhorar a gestão dos sistemas e reforçar as capaci- dades e os recursos humanos envolvidos . Serão precisos esforços para facilitar uma melhor partilha dos resultados das interven- ções e dos testes sobre sensibilidade aos medicamentos, assim como da informação 25ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . sobre os avanços na vigilância e na investigação que são muitas vezes gerados e mantidos por múltiplas instituições . Todos os acordos de investigação ou de prestação de serviços deverão incluir uma disposição de partilha de dados, eventualmente através de portais de acesso livre . A investigação é necessária para identificar quais as estratégias mais eficazes na detecção de casos e para avaliar a eficácia dos pacotes de resposta, uma vez detectados os casos. Eliminação A investigação é necessária para definir o alcance dos contextos de transmissão, onde a redução da transmissão visando os reservatórios do parasita é uma intervenção efi- caz. Esta investigação deverá também definir as melhores combinações de abordagens e a optimização dos intervalos entre tratamentos, bem como métodos de monitoriza- ção da eficácia desta intervenção. Esta última inclui avaliação de ensaios de diagnóstico submicroscópicos, altamente sensíveis, para detectar os parasitas do P. falciparum e do P. vivax . As recidivas da infecção com o P. vivax contribuem para uma significativa percentagem de transmissão do paludismo vivax a partir dos seus hipnozoítas no fígado . Terão de ser desenvolvidas estratégias visando os reservatórios deste parasita, como parte das estratégias de eliminação do vivax, incluindo para pessoas não elegíveis para terapia com primaquina . Será necessária investigação básica para desenvolver novos instrumentos de prevenção da transmissão, incluindo vacinas que visem diferentes estádios do ciclo de vida do para- sita e que possam ser eficazes na prevenção de todas as infecções, ou que visem direc- tamente os estádios de desenvolvimento sexual e previnam a infecção dos mosquitos e pelos mosquitos . ELEMENTO DE APOIO 2. REFORÇAR O AMBIENTE FAVORÁVEL As intervenções do paludismo terão de ser integradas e apoiadas por um forte ambiente facilitador que possa garantir que os esforços serão alargados de modo eficaz e sustentá- vel . Eis as principais actividades que contribuem para este ambiente facilitador . Aumentar o financiamento internacional e nacional. É urgentemente neces- sário aumentar e manter um alto nível de compromisso político e a disponibilidade de um financiamento previsível e de longo prazo para os programas do paludismo. Os doadores internacionais são encorajados a manter e a aumentar os seus compromissos com os objectivos e programas do paludismo; deverão ser concebidas novas soluções de financiamento que explorem recursos emergentes do financiamento ao desenvol- vimento e do sector privado . Os países com paludismo endémico são exortados a aumentarem os seus recursos destinados ao reforço dos sistemas de saúde e de com- bate às doenças. É ainda essencial um financiamento sólido e previsível para apoiar os recentes sucessos obtidos: se países tiverem que se manter nos actuais níveis de cober- tura das intervenções, devido à falta de fundos, poderiam perder-se alguns dos recentes êxitos obtidos pelos esforços mundiais na luta contra o paludismo . A manutenção de programas e capacidades sólidas para o paludismo é primordial em cada uma das etapas na via para a eliminação e prevenção do restabelecimento da transmissão . Assegurar uma resposta sólida do sector da saúde. Em muitos países com paludismo endémico, as fracas capacidades do sistema de saúde são um importante obstáculo a um maior progresso e rapidez . São precisos investimentos substanciais para reforçar os sistemas de saúde, particularmente as infraestruturas básicas de saúde, sis- temas de distribuição de materiais, regulamentação farmacêutica, recursos humanos e sistemas de registos vitais, de modo a melhorar o ambiente em que funcionam os pro- gramas nacionais de luta contra o paludismo . É essencial uma forte colaboração entre os programas do paludismo e outros programas de saúde – como a saúde reprodutiva, 26 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . programas de saúde materna e infantil, serviços laboratoriais e autoridades reguladoras (para meios de diagnóstico, medicamentos e insecticidas) – para o êxito da implementa- ção das intervenções contra o paludismo . Aumentar a força de trabalho da saúde e a base de peritos em palu- dismo. Na maioria dos países, existe uma escassez crónica de profissionais de saúde habilitados, as práticas clínicas estão ultrapassadas, os sistemas de vigilância são inade- quados e os programas de monitorização e avaliação são frágeis . Os programas do paludismo funcionam num ambiente complexo, com uma constante necessidade de ajustar as respostas em função dos surtos e ressurgimentos, das mudanças nos padrões de transmissão e do desenvolvimento de resistência aos medicamentos e aos insectici- das. Uma sólida expansão das intervenções contra o paludismo requer um significativo aumento das capacidades em recursos humanos, aos níveis nacional, distrital e comunitá- rio . A educação, formação e motivação dos trabalhadores da saúde, do pessoal do pro- grama e dos investigadores do paludismo – incluindo a adequada mentoria, supervisão e compensação – são a chave para garantir a eficácia do programa. Há diversos instru- mentos novos no horizonte, cuja introdução irá exigir novas competências e ainda mais investimento na formação de capacidades . O aumento da força de trabalho da saúde deverá ser reconhecido como uma parte essencial do reforço dos sistemas de saúde . Garantir a sustentabilidade das respostas ao paludismo. Para isso e para maximizar o potencial dos investimentos no paludismo, os planos estratégicos nacio- nais do paludismo deverão ser integrados numa abordagem mais alargada dos sistemas de saúde . Para se obterem melhorias sistémicas, é fundamental melhorar as cadeias de abastecimento de meios de diagnóstico, medicamentos e instrumentos de controlo dos vectores de qualidade garantida, planear devidamente as compras, utilizar as novas tecnologias para a recolha e gestão dos dados e fazer uma melhor regulação e super- visão das actividades dos vendedores farmacêuticos do sector privado . A prestação de cuidados eficazes e de alta qualidade para a prevenção do paludismo – tanto no sector público como no privado – beneficiará e ajudará a construir sistemas de saúde mais fortes . Melhorar a administração governamental e a colaboração transfrontei- riça dos programas do paludismo. Dado o elevado número de partes interessa- das e o importante papel desempenhado nos programas do paludismo pelos parceiros do desenvolvimento, indústria privada, instituições académicas e de investigação, unida- des de saúde do sector privado, organizações não governamentais e agentes comunitá- rios de saúde, os programas nacionais de saúde pública dos países em que o paludismo é endémico deverão melhorar a sua coordenação global do trabalho a realizar na área do paludismo. Deve ser iniciada e reforçada uma colaboração transfronteiriça eficaz entre os programas nacionais, para garantir a melhor cobertura possível das intervenções nes- sas zonas . Os programas nacionais deverão assegurar que todo o trabalho de implemen- tação do programa e de eliminação estará integralmente alinhado com as prioridades estratégicas nacionais, cumprindo as recomendações da OMS, e que existirão quadros reguladores apropriados para garantir o uso seguro de instrumentos de qualidade garan- tida por pessoal devidamente qualificado. Reforçar a colaboração multissectorial. A colaboração com sectores exter- nos à saúde terá de ser reforçada . Os programas nacionais de luta contra o paludismo deverão fazer parte integrante das estratégias de redução da pobreza, planos nacionais de desenvolvimento e estratégias regionais de cooperação para o desenvolvimento . A resposta deverá evoluir de uma abordagem de doença única para uma abordagem de saúde em todas as políticas. O empenhamento dos ministérios das finanças, educação, ambiente, indústria, transportes e turismo é especialmente importante, tal como o con- tributo activo das autoridades reguladoras . Para o controlo dos vectores, a gestão inte- grada dos vectores constitui, por vezes, uma plataforma adequada para uma prestação eficaz das intervenções. 27ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Encorajar a participação do sector privado. O sector privado da saúde, incluindo a indústria, as unidades de saúde e outros actores, tem um papel vital no desenvolvimento e distribuição de produtos e serviços, por exemplo através do desen- volvimento de novos instrumentos e intervenções e sua introdução no mercado . Um envolvimento mais forte será essencial para melhorar a qualidade das intervenções, incluindo a prestação de cuidados aos doentes no sector privado formal e informal, e uma comunicação adequada aos sistemas nacionais de vigilância de todos os casos de paludismo, resultados dos tratamentos e óbitos . São necessárias novas e melhores par- cerias, para melhorar a cadeia de abastecimento dos produtos . Essas parcerias podem igualmente desempenhar um importante papel na protecção dos trabalhadores que são recrutados para grandes projectos de desenvolvimento e no tratamento daqueles que são infectados . Capacitar as comunidades e envolver organizações não governamen- tais. Um factor essencial de sucesso é a estreita colaboração com os líderes comuni- tários e os parceiros não governamentais da implementação . As intervenções contra o paludismo não poderão ter sucesso, se as comunidades não adoptarem as orientações dos governos sobre o uso de instrumentos de prevenção e terapêuticas recomenda- das . São necessários serviços comunitários integrados e centrados nas pessoas, que devem ser introduzidos em coordenação com os prestadores de cuidados de saúde dos sectores público e privado . As populações que vivem em zonas remotas e difíceis de alcançar e com limitado acesso a unidades de saúde apenas poderão ser apoiadas por abordagens baseadas nas comunidades, muitas vezes em parceria com parceiros não governamentais da implementação . São essenciais programas bem planeados de comunicação em saúde pública e de mudança de comportamentos, para informar as comunidades afectadas sobre os benefícios e o uso correcto dos instrumentos de pre- venção do paludismo . CUSTO DA IMPLEMENTAÇÃO DA ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL Para atingir as etapas e objectivos estabelecidos nesta estratégia, terão de aumentar substancialmente os investimentos no paludismo, incluindo as contribuições inter- nacionais e nacionais, para além da despesa actual anual de US$ 2,7 mil milhões . O investimento anual terá de crescer para um total estimado de US$ 6,4 mil milhões por ano, até 2020, para se atingir a primeira etapa de redução de 40% da incidên- cia do paludismo e das taxas de mortalidade . Será preciso que o investimento con- tinue a aumentar até aproximadamente US$ 7,7 mil milhões anuais até 2025, para se atingir a segunda etapa de 75% de redução . Para se atingir o objectivo de 90% de redução, a despesa total anual com o paludismo terá de chegar a cerca de US$ 8,7 mil milhões até 2030 . O custo da implementação foi estimado a partir das quantidades de produtos necessários para expandir as intervenções, multiplicadas pelo custo unitário da prestação de cada intervenção e uma análise doa dados da vigilância e do financiamento disponíveis nos planos estratégicos nacionais e nos relatórios anuais da OMS sobre o paludismo no mundo23. Será necessário um financiamento complemen- tar anual médio de US$ 673 milhões (limites: US$ 524 milhões – 822 milhões) para a investigação e o desenvolvimento . Esta estimativa tem origem num modelo de portfólio ajustado pelo risco das necessidades de investigação e inovação na área do paludismo até 2030 . 23 Todos os relatórios sobre o paludismo no mundo poderão ser descarregados em: http://www.who.int/malaria/ publications/world_malaria_report/en/ (acedido em 10 de Março de 2015). 28 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . AVALIAÇÃO DOS PROGRESSOS E DO IMPACTO A NÍVEL MUNDIAL Os progressos feitos a nível mundial na redução da mortalidade e morbilidade e, final- mente, na eliminação do paludismo serão avaliados com base nos esforços de vigilância dos países . Os progressos serão medidos usando fontes múltiplas de dados, incluindo os sistemas de informação de rotina, inquéritos às famílias e às unidades de saúde e estudos longitudinais . Os progressos serão monitorizados através de um conjunto mínimo de 14 indicadores de resultados e de impacto (ver Tabela 2), retirados de um conjunto mais alargado de indicadores recomendados pela OMS e sistematicamente acompanhados pelos programas do paludismo . Certos indicadores aplicam-se apenas a subconjuntos de países, que são definidos pelo seu nível de endemicidade palúdica (e.g., tratamento preventivo intermitente do paludismo das mulheres grávidas na África Subsariana) ou o seu posicionamento na via da eliminação (e .g ., investigação de casos e focos para os programas envolvidos nas actividades de eliminação do paludismo) . Relativamente a outros indicadores, como os do controlo dos vectores, a população de risco que pode beneficiar da intervenção pode ser definida de forma diferente para os programas, em diferentes pontos do caminho para a eliminação . Os países deverão assegurar a existên- cia, para 2015, de um valor inicial para, pelo menos, os referidos 14 indicadores, quando apropriado, para tornar possível a monitorização dos progressos durante a implemen- tação da estratégia . TABELA 2. INDICADORES PARA A ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016-2030 RESULTADOS • Percentagem da população em risco que dormiu na noite anterior protegida por um mosquiteiro tratado com insecticida • Percentagem da população em risco que dormiu nos últimos 12 meses protegida por pulverização residual interna • Percentagem de mulheres grávidas que receberam, pelo menos, três ou mais doses de tratamento preventivo intermitente do paludismo, enquanto consultaram os cuidados pré-natais durante a sua última gravidez (apenas África Subsariana) • Percentagem de doentes com suspeita de paludismo que fez um teste parasitológico • Percentagem de doentes com paludismo confirmado que recebeu tratamento anti- palúdico de primeira linha, de acordo com a política nacional • Percentagem de relatórios das unidades de saúde que foram recebidos a nível nacional • Percentagem de casos de paludismo detectados pelos sistemas de vigilância • Percentagem de casos investigados (programas para a eliminação) • Percentagem de focos investigados (programas para a eliminação) IMPACTO • Prevalência de parasitas: percentagem da população com evidências de infecção por parasitas do paludismo • Incidência de casos de paludismo: número de casos confirmados de paludismo por 1000 habitantes, por ano • Taxa de mortalidade por paludismo: número de mortes por paludismo por 100 000 habitantes, por ano • Número de países que eliminaram recentemente o paludismo desde 2015 • Número de países livres de paludismo em 2015, em que a doença foi restabelecida 29ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . PAPEL DO SECRETARIADO O Secretariado continuará a prestar apoio aos Estados-Membros e a trabalhar de perto com organizações do sistema das Nações Unidas, doadores, organizações intergover- namentais, instituições de investigação e académicas e todos os outros parceiros téc- nicos, cujo trabalho é fundamental para uma boa implementação desta estratégia . O Secretariado realizará as seguintes actividades para ajudar a atingir as metas mundiais, regionais e nacionais para o controlo e eliminação do paludismo . O Secretariado continuará a estabelecer, comunicar e divulgar orientações normativas, aconselhamento sobre políticas e orientações de implementação, para apoiar as acções dos países . Garantirá também que o seu processo de formulação de políticas – que inclui a Comissão Consultiva de Políticas do Paludismo – dará resposta às rápidas mudan- ças que ocorrem no contexto do paludismo e que as suas orientações técnicas mundiais serão regularmente actualizadas, de modo a incorporar os instrumentos e as estratégias inovadoras que tenham comprovado a sua eficácia. O Secretariado continuará a avaliar e a pré-qualificar os produtos de controlo dos vectores, os meios de diagnóstico e os medicamentos antipalúdicos . O Secretariado fornecerá orientações e apoio técnico aos Estados-Membros na revi- são e actualização das suas estratégias nacionais do paludismo, em conformidade com as acções prioritárias descritas neste projecto de estratégia . Garantirá igualmente que as suas próprias capacidades serão reforçadas a nível mundial, regional e nacional, para lhe permitir liderar a coordenação do esforço mundial para reduzir o fardo da doença em, pelo menos, 90% até 2030, e apoiar a implementação de todas as recomendações desta estratégia . Quando necessário, trabalhará com os Estados-Membros para elaborar planos regionais de implementação . O Secretariado apoiará os países no reforço dos seus sistemas nacionais de vigilância do paludismo, para melhorar a qualidade, disponibilidade e gestão dos dados do paludismo e optimizar o uso desses dados para a tomada de decisões e as respostas programáti- cas . Monitorizará a implementação da estratégia e avaliará regularmente os progressos feitos no sentido de se atingirem as etapas e os objectivos fixados para 2020, 2025 e 2030 . Apoiará igualmente os países na elaboração de metas e indicadores nacional- mente apropriados, para facilitar a monitorização subregional dos progressos . Em conformidade com as suas principais atribuições, o Secretariado continuará a moni- torizar as tendências regionais e mundiais do paludismo e disponibilizará esses dados aos países e aos parceiros mundiais do programa do paludismo . Apoiará os esforços para monitorizar a eficácia dos medicamentos e as intervenções de controlo dos vectores e, para tal, manterá bases de dados mundiais sobre a eficácia dos medicamentos e resis- tência aos insecticidas . Apresentará relatórios regulares aos órgãos directores regionais e mundiais da Organização, à Assembleia Geral das Nações Unidas e a outros órgãos das Nações Unidas . A OMS promoverá a investigação e a geração de conhecimentos essenciais para acelerar os progressos para um mundo livre do paludismo . A estratégia será regularmente actualizada, para garantir a sintonia com as últimas reco- mendações sobre políticas e orientações técnicas complementares . 30 ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL PARA O PALUDISMO 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ESTRATÉGIA TÉCNICA MUNDIAL: VISÃO GERAL VISÃO – UM MUNDO LIVRE DE PALUDISMO OBJECTIVOS ETAPAS METAS 2020 2025 2030 1 . Reduzir as taxas de mortalidade por paludismo a nível mundial, em comparação com 2015 Pelo menos 40% Pelo menos 75% Pelo menos 90% 2 . Reduzir a incidência de casos de paludismo a nível mundial, em comparação com 2015 Pelo menos 40% Pelo menos 75% Pelo menos 90% 3 . Eliminar o paludismo nos países em que a doença foi transmitida em 2015 Pelo menos 10 países Pelo menos 20 países Pelo menos 35 países 4 . Evitar o restabelecimento do paludismo em todos os países que estejam livres da doença Restabelecimento evitado Restabelecimento evitado Restabelecimento evitado PRINCÍPIOS • Todos os países podem acelerar os esforços para a eliminação através de combinações de interven- ções ajustadas aos contextos locais . • A apropriação e a liderança dos países, com envolvimento e participação das comunidades, são essen- ciais para acelerar os progressos através de uma abordagem multissectorial . • Uma melhor vigilância, monitorização e avaliação, assim como a estratificação por número de casos de paludismo, são necessárias para optimizar a implementação das intervenções contra o paludismo . • É essencial a equidade no acesso aos serviços de saúde, especialmente para as populações mais vulne- ráveis e mais isoladas . • A inovação nos instrumentos e nas abordagens de implementação permitirá aos países maximizarem os seus progressos na via da eliminação . . QUADRO ESTRATÉGICO – compreende três pilares principais, com dois elementos de apoio: (1) inovação e investigação e (2) um forte ambiente favorável Maximizar o impacto dos actuais instrumentos salva-vidas • Pilar 1. Garantir o acesso universal à prevenção, diagnóstico e tratamento do paludismo • Pilar 2. Acelerar os esforços para a eliminação e obtenção do estatuto de país livre do paludismo • Pilar 3. Transformar a vigilância do paludismo numa intervenção essencial Elemento de apoio 1. Aproveitar a inovação e expandir a investigação • Investigação básica para promover a inovação e o desenvolvimento de novos e melhores instrumentos • Investigação sobre implementação para optimizar o impacto e a relação custo-eficácia dos actuais instrumentos e estratégias • Medidas que facilitem a adopção rápida de novos instrumentos, intervenções e estratégias . Elemento de apoio 2. Reforçar o ambiente favorável • Sólidos compromissos políticos e financeiros • Abordagens multissectoriais e colaboração transfronteiriça e regional • Administração de todo o sistema de saúde, incluindo o sector privado, com forte apoio da regulação • Formação de capacidades, tanto para uma gestão eficaz dos programas como para a investigação Estratégia técnica Mundial para o PaludisMo 2016–2030 Estratégia técnica Mundial para o Paludismo 2016-2030 Programa Mundial do Paludismo organização Mundial da Saúde 20 avenue appia 1211 Genebra 27 Suíça ISBN 978 92 4 856499 4 gts-cover-final-po.indd 1 25/9/2015 12:17

Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016-2030 гг. Глобальная программа по борьбе против малярии Всемирная организация здравоохранения 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland ISBN 978 92 4 456499 8 Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016–2030 гг.

Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016–2030 гг. 2 global technical strategy for malaria 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global technical strategy for malaria 2016-2030. 1.Malaria - prevention and control. 2.Mosquito Control. 3.Endemic Diseases. 4.Health Planning. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 456499 8 (NLM classification: WC 765) © Всемирная организация здравоохранения, 2015 г. Все права защищены. Публикации Всемирной организации здравоохранения имеются на веб-сайте ВОЗ (www.who.int) или могут быть приобретены в Отделе прессы ВОЗ, Всемирная организация здравоохранения, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (тел.: +41 22 791 3264; факс: +41 22 791 4857; эл. почта: bookorders@who.int). Запросы на получение разрешения на воспроизведение или перевод публикаций ВОЗ - как для продажи, так и для некоммерческого распространения - следует направлять в Отдел прессы ВОЗ через веб-сайт ВОЗ (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения Всемирной организации здравоохранения относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная организация здравоохранения ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, возникший в результате использования этих материалов. Все фото из фотобанка «Шаттерсток» | Первая страница обложки, слева направо: © Maodoltee, © Hector Conesa, © Nate Derrick, © Pablo Rogat. Оговорка: окончательный вариант стратегии можно найти в официальных документах Шестьдесят восьмой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения (документ WHA68/2015/REC/1). Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 1ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 ПРЕДИСЛОВИЕ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ НА ПЕРИОД ПОСЛЕ 2015 г . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 ПРОЦЕДУРА РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ВИДЕНИЕ, ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 ПУТЬ К ЭЛИМИНАЦИИ МАЛЯРИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОСНОВА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 ТРИ ОСНОВНЫХ ЭЛЕМЕНТА СТРАТЕГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 13 Основной элемент 1 . Обеспечение всеобщего доступа к средствам профилактики, диагностики и лечения малярии . . . . . 13 Основной элемент 2 . Активизация мер, направленных на элиминацию малярии и сохранение статуса территорий, свободных от малярии . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 Основной элемент 3 . Превращение эпидемиологического надзора за малярией в ключевое мероприятие . . . . . . . . . . . . . . . . 22 ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Вспомогательный элемент 1 . Использование инноваций и расширение научных исследований . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 25 Вспомогательный элемент 2 . Укрепление благоприятный условий . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 ЗАТРАТЫ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ПРОЕКТА ГЛОБАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 31 ОЦЕНКА ГЛОБАЛЬНОГО ПРОГРЕСА И РЕЗУЛЬТАТОВ . . . . . . . . . 31 РОЛЬ СЕКРЕТАРИАТА . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 33 КРАТКИЙ ОБЗОР ГЛОБАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 34 СОДЕРЖАНИЕ 2 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016-2030 гг. была разработана в ходе экстенсивного консультативного процесса, начавшегося в июне 2013 г . и завершившегося принятием документа Всемирной ассамблеей здравоохранения на ее Шестьдесят восьмой сессии в мае 2015 года . Стратегия была разработана в тесном сотрудничестве с многочисленными коллегами и партнерами во всем мире и под общим руководством Robert Newman, John Reeder и Pedro Alonso, директоров Всемирной программы по борьбе против малярии . Подготовку стратегии координировал Руководящий комитет под председательством Pedro Alonso, в состав которого вошли Kevin Baird, David Brandling-Bennett, Tom Burkot, Lesong Conteh, Azra Ghani, Margaret Gyapong, Corine Karema, Sandii Lwin, Fatoumata Nafo-Traore, Bernard Nahlen, Abdisalan Noor, Gao Qi, Ciro de Quadros, Ana Carolina Santelli и Wichai Satimai, при поддержке Секретариата в составе Erin Shutes, Kristine Silvestri, Sunetra Ghosh и George Davis . Всемирная программа по борьбе против малярии с благодарностью подтверждает важный вклад в разработку стратегии, внесенный членами Консультативного комитета по разработке политики в отношении малярии под председательством Kevin Marsh в составе Salim Abdulla, Fred Binka, Patricia Graves, Brian Greenwood, Rose Leke, Elfatih Malik, Sylvia Meek, Kamini Mendis, Allan Schapira, Laurence Slutsker, Marcel Tanner, Neena Valecha и Nicholas White . Выражаем благодарность сотрудникам Всемирной программы по борьбе против малярии, в том числе Andrea Bosman, Richard Cibulskis, Stefan Hoyer, Tessa Knox, Michael Lynch, Abraham Mnzava, Peter Olumese, Edith Patouillard, Aafje Rietveld, Pascal Ringwald, Zsofia Szilagyi и Emmanuel Temu, за их важный вклад в подготовку и редактирование стратегии . Выражаем особую признательность Graham Brown и Rachel Bronzan за их решающий вклад в составление этого документа и David W . FitzSimons за его заключительное техническое редактирование . Региональные советники ВОЗ по вопросам малярии и их сотрудники в региональных и страновых бюро ВОЗ внесли большой вклад и оказали поддержку в проведении семи региональных консультаций, что способствовало привлечению более чем 400 технических экспертов, представляющих более 70 государств-членов . Всемирная программа по борьбе против малярии выражает признательность за их вклад, в частности Hoda Atta, Keith Carter, Eva Christophel, Elkhan Gasimov, Leonard Ortega и Issa Sanou . Zsofia Szilagyi координировала процесс оформления официальной документации для Всемирной ассамблеи здравоохранения . Camille Pillon координировала онлайновые консультации и работала над оформлением и макетом . Техническая стратегия была разработана в тесной взаимосвязи с «Действиями и инвестициями для ликвидации малярии в 2016-2030 гг .» Партнерства «Обратить вспять малярию» для обеспечения общих целей и взаимодополняемости . Выражаем особую признательность Целевой группе и Vanessa Racloz за четкую координацию и сотрудничество . ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ 3ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016-2030 гг. Всемирной организации здравоохранения разработана в целях содействия странам в области уменьшения человеческих страданий, вызываемых самой смертоносной переносимой комарами болезни в мире . Эта стратегия, принятая Всемирной ассамблеей здравоохранения в мае 2015 года, представляет собой всеобъемлющее техническое руководство для стран и партнеров по развитию на ближайшие 15 лет, где подчеркивается важность наращивания масштабов ответных действий в связи с малярией и продвижения на пути к ее ликвидации . В нем также подчеркивается срочная необходимость увеличения инвестиций во все мероприятия, включая меры профилактики, диагностическое тестирование, лечение и эпиднадзор за болезнью, а также в целях реализации потенциала инноваций и расширения научных исследований . Принимая эту стратегию, государства-члены ВОЗ одобрили четкое видение мира, избавленного от малярии, и выдвинули новую амбициозную цель, направленную на уменьшение глобального бремени малярии к 2030 г . на 90% . Они также договорились укрепить системы здравоохранения, принимать меры в отношении возникающей множественной лекарственной устойчивости и устойчивости к инсектицидам и активизировать национальные, трансграничные и региональные усилия по наращиванию масштабов ответных действий в связи с малярией для защиты всех людей, подвергающихся риску . Проводя в жизнь эту стратегию, страны внесут существенный вклад в реализацию программы устойчивого развития на период после 2015 года . Значительная активизация мер по борьбе с малярией будет способствовать не только достижению странами целей, связанных со здоровьем, к 2030 году, но и сокращению масштабов нищеты и достижению других целей в области развития . В ближайшие 18 месяцев мы разработаем и развернем планы осуществления во всех регионах ВОЗ и окажем поддержку странам в обновлении их национальных планов борьбы с малярией . Мы готовы расширить наш охват и усилить нашу поддержку всем странам, независимо от того, на каком отрезке пути к ликвидации малярии они находятся . Недавний прогресс в области борьбы с малярией свидетельствует о том, что при надлежащих инвестициях и правильном сочетании стратегий мы действительно можем добиться замечательных успехов в борьбе с этим сложным врагом . На этом пути нам понадобятся сильная политическая приверженность и расширенное финансирование . Мы будем действовать решительно, оставаясь верными нашей общей цели – созданию мира, в котором никто не умирает от малярии . Я по-прежнему уверена, что, действуя безотлагательно и целеустремленно, мы сможем победить эту болезнь раз и навсегда . Д-Р МАРГАРЕТ ЧЕН ГЕНЕРАЛЬНЫЙ ДИРЕКТОР ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ПРЕДИСЛОВИЕ 4 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ОБЩИЕ СВЕДЕНИЯ Малярию вызывают паразиты семейства Plasmodium, а ее переносчиком являются самки комаров Anopheles . Существует четыре различных вида паразитов, которые вызывают заболевание малярией у людей (P. falciparum, P. vivax, P. malariae и P. ovale), из которых P. falciparum и P. vivax являются наиболее распространенными, а P. falciparum – наиболее опасным . Вид P. knowlesi является зоонозным плазмодием, который, как известно, способен инфицировать и людей . Несмотря на то, что малярия поддается профилактике и излечению, она продолжает оказывать разрушительное воздействие на здоровье и источники существования людей во всем мире . По последним данным, в 2013 г . риску заболевания подвергалось около 3,2 миллиарда человек в 97 странах, территориях и районах и примерно 198 миллионов из них заболели (диапазон от 124 миллионов до 283 миллионов) . В том же году от этой болезни умерло около 584 000 человек (диапазон от 367 000 до 755 000), в основном дети в возрасте до 5 лет из стран Африки к югу от Сахары1 . В большинстве стран, эндемичных по малярии, это заболевание намного чаще поражает бедные и обездоленные слои населения, которые имеют ограниченный доступ к медицинскому обслуживанию и зачастую не могут позволить себе рекомендованное лечение . В период с 2001 по 2013 год значительное расширение масштабов мер по борьбе с малярией привело к сокращению на 47% показателей смертности от малярии во всем мире, что позволило предотвратить предположительно 4,3 миллиона случаев смерти . В Африканском регионе ВОЗ показатели смертности от малярии среди детей до 5 лет снизились на 58 % . В течение этого же периода общемировой показатель заболеваемости малярией сократился на 30%1 . Задача 6 .С Цели тысячелетия в области развития 6, а именно «Остановить к 2015 г . распространение малярии и других основных болезней и положить начало тенденции к сокращению заболеваемости», уже была решена, а 55 из 106 стран, в которых в 2000 г . продолжалась передача малярии, находятся на пути к достижению цели 75%-ного сокращения заболеваемости малярией к 2015 г ., как предусмотрено Ассамблеей здравоохранения в резолюции WHA58 .2 о борьбе против малярии2 . Несмотря на достигнутый прогресс, заболевание остается эндемическим во всех шести регионах ВОЗ, при этом максимальное бремя лежит на Африканском регионе, на который приходится около 90% всех случаев смерти от малярии . На две страны – Демократическую Республику Конго и Нигерию – приходится около 40% случаев смерти от малярии в мире . Миллионы людей во всем мире не имеют доступа к средствам профилактики и лечения малярии, а большинство выявленных случаев заболевания и смерти остаются незарегистрированными и не включаются в официальные доклады . С учетом прогнозируемого роста населения в мире к 2030 г . еще больше людей будут жить в странах, подверженных риску малярии, что возложит дополнительную нагрузку на системы здравоохранения и бюджеты национальных программ по борьбе с малярией . 1 World malaria report 2014. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/ publications/world_malaria_report_2014/en/, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 2 Резолюция WHA58.2 о борьбе с малярией. Пятьдесят восьмая сессия Всемирной ассамблеи здравоохранения, Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2005 г. (см. документ WHA58/2005/REC/1, http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58-REC1/russe/A58_2005_REC1- ru.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 5ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . НЕОБХОДИМОСТЬ В ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ НА ПЕРИОД ПОСЛЕ 2015 г. В начале XXI века первостепенная важность борьбы против малярии как глобальной задачи в области здравоохранения была признана во всем мире . Этот факт положил конец периоду забвения, продолжавшемуся с 1960-х до начала 1990-х годов, и позволил обратить вспять резкий рост показателей заболеваемости и смертности из-за малярии . Для обеспечения дальнейшего снижения тенденций заболеваемости малярией необходимы твердая политическая приверженность, устойчивое и предсказуемое финансирование, а также более активное региональное сотрудничество . Мощные и согласованные глобальные ответные действия в сочетании с непрерывными инвестициями в научные исследования и разработки позволят избавить от заболевания целые континенты и постепенно искоренить малярию во всем мире . Несмотря на реализацию основных мероприятий, масштабы которых выросли за период с 2000 по 2014 год, достигнутые результаты характеризуются нестабильностью и неравномерным распределением . Численность жертв малярии и глобальный риск по-прежнему остаются недопустимо высокими . Во многих затронутых заболеванием странах основными препятствиями для прогресса являются социальная напряженность, конфликты и гуманитарные катастрофы . Недавняя вспышка болезни, вызванной вирусом Эбола, в Западной Африке, поразившая страны, в высокой степени эндемичные по малярии, оказала разрушительное воздействие на доставку основных медико-санитарных услуг, включая возможности для борьбы с малярией . Недавние вспышки малярии в странах, которые ранее являлись свободными от малярии, а также рост заболеваемости в странах, ранее добившихся существенного прогресса в плане сокращения показателей заболеваемости и смертности из-за малярии за прошлое десятилетие, говорят о сохранении угрозы возобновления передачи малярии и вспышек заболеваемости, а также о необходимой бдительности для обеспечения скорейшего выявления и незамедлительной изоляции регионов, в которых наблюдается передача малярии . Кроме того, на темпы передачи малярии окажут влияние ускорение темпов экономического развития и глобальные изменения условий окружающей среды, включая изменение климата, урбанизацию и обезлесение, в то время как прогнозируемый рост населения в регионах с высоким риском заболеваемости малярией будет требовать оптимального охвата необходимыми мерами . Из-за связи между передачей малярии и климатом долговременные усилия по борьбе с малярией будут крайне чувствительны к глобальным климатическим изменениям . Ожидается, что – без смягчения – изменение климата приведет к возрастанию бремени малярии в некоторых районах мира, эндемичных по этой болезни, особенно в густонаселенных тропических высокогорных районах . Ожидается также, что возрастающие темпы экономического развития, урбанизация и обезлесение будут способствовать изменению динамики передачи инфекции, в то время как прогнозируемый рост численности населения в районах, где малярия представляет высокий риск, усилит необходимость в оптимизации охвата мерами вмешательства . Меры по борьбе с малярией являются в высшей степени экономически эффективными, а также демонстрируют максимальную окупаемость вложений в сфере общественного здравоохранения . В странах, в которых это заболевание является эндемическим, меры, направленные на борьбу с малярией и ее элиминацию, все чаще рассматриваются в качестве высокоэффективных стратегических инвестиций, обеспечивающих высокий уровень окупаемости вложений в сфере общественного здравоохранения, способствующих борьбе с бедностью и установлению равноправия, а также содействующих повышению общих темпов развития . 6 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Мир достиг критического этапа борьбы против малярии . Этот этап обеспечивает возможность и обусловливает срочную необходимость в ускорении дальнейшего прогресса посредством снижения показателей заболеваемости и смертности во всех странах и увеличения количества стран, территорий и регионов, свободных от малярии, а также посредством определения подходов, направленных на сокращение темпов передачи заболевания . Прогресс можно ускорить, существенно расширив уже имеющиеся меры, обозначив борьбу против малярии в качестве приоритетной технической, финансовой и политической задачи, а также обеспечив максимальное развитие и использование новых средств и решений . Меры по профилактике малярии и борьбе с ней содействуют устойчивому экономическому развитию и выигрывают благодаря такому развитию . Цели, направленные на снижение бремени заболевания и элиминацию малярии, тесно связаны с рядом целей устойчивого развития, поставленных на период после 2015 года . Широко известные компоненты и факторы, требующие внимания, включают в себя роль малярии в создании порочного круга бедности, сосредоточенность заболевания среди уязвимых слоев населения и групп с ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию, а также пагубное влияние на систему образования вследствие пропусков занятий в школе и когнитивных последствий хронической анемии . Консультативный комитет по разработке политики в отношении малярии, учрежденный в 2011 г . С целью предоставления независимых стратегических рекомендаций для ВОЗ касательно разработки стратегии по борьбе с малярией, рекомендовал Генеральному директору разработать глобальную техническую стратегию по борьбе с малярией на период после 2015 года . Государства-члены выразили поддержку этим мерам на Шестьдесят шестой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения в 2013 году3 . Эта стратегия, принятая Шестьдесят восьмой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2015 г . В резолюции WHA68 .2, заменяет предыдущую глобальную стратегию ВОЗ по борьбе с малярией, которая была утверждена Конференцией на уровне министров по борьбе с малярией (Амстердам, Нидерланды, 1992 г .) в форме Всемирной декларации о борьбе с малярией . Принятие стратегии Ассамблеей здравоохранения обеспечивает основы для оснащения ВОЗ надлежащими инструментами для оказания поддержки в процессе достижения незавершенных Целей тысячелетия в области развития, связанных со здоровьем, что является одним из шести руководящих приоритетов ВОЗ на период 2014−2019 годов4 . Возможности. После 2000 г . восьми странам удалось элиминировать малярию, а многие другие страны добились существенного снижения уровня передачи малярии . Знания, полученные благодаря этим мерам, будут полезными при разработке будущих программ . По всей видимости, в течение ближайших 15 лет определяющими будут следующие факторы: научно-технический прогресс; инновации в области медицины, вакцин и борьбы с переносчиками заболевания; а также совершенствование стратегий в плане доставки товаров широкого потребления . Ожидается, что некоторые из новых средств окажут существенное дополнительное влияние, и после утверждения их будет необходимо как можно скорее включить в состав национальных мер по борьбе с малярией . Проблемы. Борьба с малярией продолжается, но в некоторых регионах прогресс замедляется вследствие ряда взаимосвязанных проблем . К наиболее серьезным из них относится нехватка надежного, предсказуемого и устойчивого финансирования на международном и внутреннем уровнях . Эта проблема усугубляется сложностями, связанными с обеспечением политической приверженности и регионального 3 Протоколы Шестьдесят шестой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения, одиннадцатое заседание Комитета A, раздел 1. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 г. (документ WHA66/2013/REC/3) (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66-REC3/EN/A66_ REC3-en-A11.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 4 ВОЗ, Двенадцатая общая программа работы на 2014-2019 гг., утвержденная Шестьдесят шестой сессией Всемирной ассамблеи здравоохранения в резолюции WHA66.1. Женева: Всемирная организация здравоохранения; 2013 г. (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112792/7/ GPW_2014-2019_rus.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 7ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . сотрудничества на самом высоком уровне . Еще одной важной проблемой являются биологические факторы: развитие устойчивости паразитов к противомалярийным препаратам и устойчивости комаров к инсектицидам . Серьезную угрозу представляет собой возможность существенного ослабления эффективности мер по борьбе с малярией и вероятность сдачи позиций, завоеванных в последние годы . К другим проблемам, требующим внимания в целях ускорения прогресса, относятся сложности системного и технического характера . К ним относятся: неэффективная работа систем здравоохранения, например неэффективный контроль цепочек поставок и нерегулируемый частный сектор здравоохранения во многих странах, что допускает применение неэффективных противомалярийных препаратов или средств борьбы с переносчиками; слабые системы эпиднадзора, мониторинга и оценки, что ослабляет возможность отслеживания недостатков программы и изменений в плане бремени заболевания; нехватка надлежащих технических и людских ресурсов для поддержки и развертывания деятельности; непропорционально высокий риск заболевания малярией среди труднодоступных групп населения, включая профессиональные группы с повышенным риском, мигрантов, лиц, пострадавших от гуманитарных катастроф, а также сельские общины с ограниченным доступом к услугам здравоохранения; а также нехватка средств надлежащей диагностики и эффективного лечения инфекций, вызываемых P. vivax и другими паразитами, отличными от вида P. falciparum . Еще одной важной проблемой является тот факт, что у многих людей, инфицированных малярией, заболевание протекает бессимптомно, в связи с чем такие случаи остаются невыявленными и «невидимыми» для системы здравоохранения . Кроме того, в некоторых регионах уровни паразитемии у значительной доли населения настолько низки, что не поддается определению при использовании современных штатных диагностических средств . Такие лица невольно вносят свой вклад в передачу малярии . Чтобы стратегии по контролю и элиминации малярии были успешными в будущем, они должны учитывать столь крупный «инфекционный резервуар паразитов» . Разработка и доступность новых средств и подходов, ожидаемых в течение следующего десятилетия, будут способствовать выявлению и целенаправленным действиям в отношении такого резервуара, а также очищению бессимптомных паразитоносителей от плазмодиев . Возникновение лекарственной устойчивости и устойчивости к инсектицидам вызывает дополнительные сложности биологического характера, которые необходимо учитывать в рамках национальных программ по борьбе с малярией . В некоторых частях мира имеющиеся препараты или средства борьбы с переносчиками не позволяют обеспечить эффективную защиту от болезни в связи с разнообразием переносчиков малярии и различиями в их поведении . В странах, в которых распространены и P. falciparum, и P. vivax, бремя заболевания вследствие инфицирования паразитами P. vivax является более тяжелым, поскольку эти паразиты образуют в печени дремлющие формы (гипнозоиты), которые в настоящее время не поддаются обнаружению, что вызывает рецидивы и способствует передаче заболевания . Кроме того, инфицирование человеческого организма такими зоонозными плазмодиями, как P. knowlesi, представляет собой новые проблемы в плане контроля и элиминации малярии . Данная техническая стратегия закладывает основу для разработки специальных программ по ускорению прогресса в направлении элиминации малярии . Эта основа станет фундаментом для стратегии национальных и субнациональных программ по борьбе с малярией . В ней четко очерчен амбициозный план по контролю и элиминации малярии в течение ближайших 15 лет для стран, эндемичных по малярии, а также для их глобальных партнеров . В стратегии подчеркнута необходимость всеобщего охвата всех подверженных риску групп населения основными мероприятиями и важность применения высококачественных данных эпиднадзора в процессе принятия решений для приведения целенаправленных мер в соответствие с национальными и субнациональными целями . В стратегии определены цели, для достижения которых важную роль будут играть инновационные решения . В ней обобщены ожидаемые расходы на реализацию стратегии и приведена оценка расходов на проведение научных исследований по разработке новых инновационных средств . 8 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ПРОЦЕДУРА РАЗРАБОТКИ СТРАТЕГИИ Получив поддержку со стороны государств-членов во время Шестьдесят шестой сессии Всемирной ассамблеи здравоохранения для разработки глобальной стратегии по борьбе с малярией на период после 2015 г ., Секретариат провел семь региональных консультаций5 . Были получены мнения более 400 экспертов, представляющих национальные программы по борьбе с малярией, министерства здравоохранения, научно-исследовательские организации и партнеров- исполнителей . Этот процесс под руководством Секретариата получил поддержку как со стороны Консультативного комитета по разработке политики в отношении малярии, так и со стороны специального Руководящего комитета по вопросам глобальной технической стратегии в составе ведущих экспертов по малярии, ученых и представителей стран, где малярия является эндемическим заболеванием, которые внесли существенный дополнительный вклад в подготовку исходного проекта документа . По результатам этих консультаций Секретариат подготовил пересмотренный проект для проведения консультации в режиме онлайн с 11 июля по 15 августа 2014 года . ВИДЕНИЕ, ЦЕЛИ И ПРИНЦИПЫ Видение ВОЗ и глобального сообщества по борьбе с малярией заключается в полном избавлении мира от малярии . В рамках этого видения стратегией предусмотрены амбициозные, но осуществимые глобальные целевые показатели на период до 2030 г ., с основными этапами для оценки прогресса на период до 2020 г . и 2025 года . Разные страны определят свои собственные национальные и субнациональные целевые показатели, которые могут отличаться от глобальных . Цели, этапы и целевые показатели приведены в Таблице 1 . Указанные цели относятся ко всем типам малярии у людей и были разработаны по итогам обзора (1) целевых показателей национальных программ по борьбе с малярией, предусмотренных национальными стратегическими планами; (2) показателей снижения количества случаев заболевания и смертности от малярии с 2000 по 2012 год, по данным ВОЗ; и (3) результатов математического моделирования передачи малярии возбудителем P. falciparum для оценки потенциального влияния различных комбинаций рекомендованных мер в период с 2016 по 2030 год . Моделирование проводилось на основании допущения, что, если масштабы мероприятий по борьбе с малярией сохранятся на текущем уровне, показатели заболеваемости могут незначительно увеличиться в результате частичной утраты иммунитета к малярии среди популяций с существенным снижением уровня передачи заболевания . Тем не менее, такого увеличения и его последствий можно избежать благодаря согласованным усилиям по оптимальному использованию имеющихся в настоящее время средств, в частности средств борьбы с переносчиками, при условии охвата групп риска на уровне выше 80%, что может существенно снизить уровень заболеваемости и смертности от малярии . Принимая во внимание, что достижение такого уровня охвата сопряжено с существенными оперативными трудностями, необходимы новые средства и подходы для ликвидации передачи заболевания на территориях с высоким уровнем передачи малярии; такие средства и подходы также необходимы на территориях и для групп населения, с которыми в настоящее время сложно установить контакт при помощи текущих мер . 5 WHO Global Malaria Programme, Global Technical Strategy meeting reports. Geneva: World Health Organization, 2014 (http://www.who.int/malaria/areas/global_technical_strategy/meetings/en/, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 9ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В основе технической стратегии по борьбе с малярией лежат пять принципов . Все страны могут активизировать усилия, направленные на элиминацию малярии, приняв ряд мер с учетом местных условий . Важнейшую роль в деле ускорения прогресса играют национальная ответственность и осуществление национального руководства с привлечением и участием различных сообществ в рамках многосекторального подхода . Для оптимизации осуществления противомалярийных мероприятий необходимо усовершенствование эпиднадзора, мониторинга и оценки, а также стратификация по бремени малярии . Важнейшее значение имеет равный доступ к службам здравоохранения, особенно для наиболее уязвимых и труднодоступных групп населения . Наконец, инновации в плане средств и подходов к реализации позволят странам добиться максимальных результатов в деле элиминации малярии . ПУТЬ К ЭЛИМИНАЦИИ МАЛЯРИИ Переход к статусу территории, свободной от малярии, является непрерывным процессом, а не последовательностью из независимых этапов . Разные страны, субнациональные регионы и сообщества находятся на разных этапах пути к элиминации малярии, и показатели прогресса в различных странах или субнациональных регионах отличаются друг от друга и зависят от уровня инвестиций, биологических факторов (имеющих отношение к затронутым популяциям, паразитам и переносчикам), условий окружающей среды, эффективности систем здравоохранения, а также от социальных, политических и экономических условий . Риск малярии существенно варьируется на всех уровнях эндемичности внутри определенной страны или региона, а одинаковые стратегии не всегда применимы для всех условий на территории одной и той же страны . По мере увеличения охвата территории мерами и снижения заболеваемости малярией также возрастает неоднородность показателей заболеваемости и уровня передачи малярии . Ключевой подход к оптимизации мероприятий по борьбе с малярией внутри определенной страны состоит в структуризации программ по бремени малярии на основе анализа исторических данных о заболеваемости малярией, факторов риска, связанных с людьми − носителями заболевания, паразитами, переносчиками и условиями окружающей среды, в сочетании с анализом доступности медицинского обслуживания . ТАБЛИЦА 1. ЦЕЛИ, ЭТАПЫ И ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ В ГЛОБАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ПО БОРЬБЕ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016–2030 ГГ. ВИДЕНИЕ – МИР БЕЗ МАЛЯРИИ ЦЕЛИ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЦЕЛЕВЫЕ ПОКАЗАТЕЛИ 2020 г. 2025 г. 2030 г. 1 . Сокращение уровней смертности от малярии во всем мире по сравнению с 2015 г . По меньшей мере на 40 % По меньшей мере на 75 % По меньшей мере на 90 % 2 . Сокращение показателей заболеваемости малярией во всем мире по сравнению с 2015 г По меньшей мере на 40 % По меньшей мере на 75 % По меньшей мере на 90 % 3 . Элиминация малярии в тех странах, где наблюдалась передача малярии в 2015 г . Не менее 10 стран Не менее 20 стран Не менее 35 стран 4 . Предупреждение возобновления передачи малярии во всех свободных от малярии странах Возобновление передачи малярии предупреждено Возобновление передачи малярии предупреждено Возобновление передачи малярии предупреждено 10 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Эффективность национальных систем здравоохранения и их адаптируемость к новым возможностям являются двумя из ключевых факторов, определяющих темпы продвижения по пути к элиминации малярии . Поскольку программы по борьбе с малярией позволяют сократить уровень передачи малярии до низкого или крайне низкого уровня, основной акцент таких программ должен быть смещен с профилактики, выявления и лечения клинических случаев к профилактике, выявлению и лечению каждого случая инфицирования малярией . Такое изменение требует укрепления и непрерывной работы систем эпидемиологического и энтомологического надзора, а это требование может быть выполнено только при наличии значительного долгосрочного финансирования и политической приверженности, а также при условии существенных структурных и организационных изменений программ по борьбе с малярией . Первоочередной задачей для всех стран с высокими или умеренными уровнями передачи малярии является обеспечение максимального снижения показателей заболеваемости и смертности посредством обеспечения всеобщего доступа к качественным и надлежащим мерам по борьбе с переносчиками, диагностике и противомалярийным препаратам в сочетании с реализацией всех рекомендованных ВОЗ профилактических мероприятий в соответствии с эпидемиологическими показателями . Такие меры должны осуществляться при поддержке эффективных систем эпиднадзора, надежных систем энтомологического надзора и систем контроля эффективности лекарственных средств, а также надежных программ связи с органами общественного здравоохранения и программ по изменению поведения . В странах, в которых вероятность передачи малярии остается высокой, оптимальная реализация всех надлежащих мер приведет к выраженному снижению показателей заболеваемости и смертности, однако этих усилий может оказаться недостаточно для элиминации малярии . В таких условиях необходимы дополнительные меры для ускорения продвижения к цели . На этапе разработки находится ряд новых средств, которые могут стать доступными в течение ближайших 5−10 лет (см . раздел «Использование инноваций и расширение исследований») . После того как в результате реализации программ уровень передачи малярии станет крайне низким, необходимо оценить техническую, операционную и финансовую возможность элиминации малярии, а также программные возможности, включая возможность систем надзора отслеживать и вести каждый случай инфицирования малярией, что необходимо для элиминации всех случаев инфицирования малярией . Помимо местных условий, доступных ресурсов и уровня готовности, также следует принимать во внимание условия в соседних странах и риск распространения инфекций через границы стран . По мере того как программы позволяют приблизиться к элиминации заболевания или помогают предотвращать возобновление передачи малярии, все случаи инфицирования малярией подлежат выявлению и ведению со стороны системы здравоохранения в целом (включая как государственный, так и частный сектор), а также подлежат обязательной регистрации в национальном реестре малярии . Пациенты, у которых была диагностирована малярия, должны незамедлительно пройти курс лечения эффективными противомалярийными препаратами, чтобы избежать смертельных исходов, которые можно предотвратить, а также для снижения вероятности дальнейшей передачи заболевания в сообществе . Кроме того, необходимо поддерживать в действии системы энтомологического надзора в целях внедрения или изменения надлежащих мероприятий по борьбе с переносчиками заболевания по мере необходимости . 11ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОСНОВА В целях ускоренного продвижения к элиминации малярии ВОЗ призывает затронутые заболеванием страны и глобальное сообщество по борьбе с малярией обеспечить максимальную эффективность имеющихся важных средств и стратегий по спасению жизней . До тех пор пока не появятся новые улучшенные средства и подходы, будет сохраняться насущная потребность в принятии и расширении всех стратегий, рекомендованных ВОЗ, чтобы повысить эффективность мер реагирования и положить конец смертельным исходам по причине малярии, которые можно предотвратить . Стратегия базируется на трех основных и двух вспомогательных элементах, которые определяют направление глобальных усилий на пути продвижения к ликвидации малярии . Эти элементы описаны ниже . • Основной элемент 1. Обеспечение всеобщего доступа к средствам профилактики, диагностики и лечения малярии. Комплекс основных мероприятий, рекомендованных ВОЗ (а именно, качественные меры по борьбе с переносчиками, химиопрофилактика, диагностическое тестирование и лечение), способен существенно снизить заболеваемость и смертность . На территориях с умеренным и высоким уровнем передачи малярии обеспечение всеобщего доступа для групп риска к необходимым мерам должно стать главной целью национальных программ по борьбе с малярией . Мерилом успеха является сокращение уровня заболеваемости малярией и показателей смертности от малярии . Рекомендациями ВОЗ предусмотрена реализация двух взаимно дополняющих групп мер: (1) стратегии профилактики на основе мер по борьбе с переносчиками, а при определенных показателях передачи и в некоторых группах населения – введение химиопрофилактики; и (2) всеобщая диагностика и незамедлительное эффективное лечение малярии в учреждениях государственного и частного секторов здравоохранения и на уровне сообществ . Структуризация программ на основе стратификации по бремени малярии и на основе анализа исторических данных о заболеваемости малярией, факторов риска, связанных с людьми − носителями заболевания, паразитами, переносчиками и условиями окружающей среды, в сочетании с анализом доступности медицинского обслуживания позволит адаптировать мероприятия к местным условиям и обеспечить эффективное использование ресурсов . • Основной элемент 2. Активизация мер, направленных на элиминацию малярии и сохранение статуса территорий, свободных от малярии. Страны должны активизировать меры, направленные на снижение дальнейшей передачи новых инфекций в определенных географических регионах, особенно в районах с низким уровнем передачи заболевания . Помимо основных мер, достижение этой цели потребует целенаправленной борьбы с паразитами и переносчиками в определенных очагах передачи заболевания в сочетании с активным выявлением случаев заболевания и расследования таких случаев в рамках программы эпиднадзора и борьбы с малярией . В некоторых районах элиминация малярии может требовать применения профилактических лекарственных средств или других возможных новых подходов к уничтожению резервуара инфекции, как только такие подходы будут рекомендованы ВОЗ . Крайне важно разработать и внедрить инновационные решения для борьбы с распространением устойчивости к инсектицидам и остаточной передачей малярии, а также контроля гипнозоитных резервуаров P. vivax . • Основной элемент 3. Превращение эпидемиологического надзора за малярией в ключевое мероприятие. Укрепление эпидемиологического надзора является основой планирования и реализации программ и критическим фактором ускорения прогресса . Все страны, в которых малярия является эндемическим заболеванием, а также 12 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . страны, в которых возможно возобновление передачи малярии, должны располагать эффективной системой управленческой информации в сфере здравоохранения, чтобы оказывать содействие национальным программам по борьбе с малярией в плане направления ресурсов в адрес наиболее затронутых групп населения, выявления пробелов в охвате программ, выявления вспышек и обеспечения доступа к результатам проведенных мероприятий для внесения изменений в программы . В случае крайне низкого уровня передачи малярии органы эпиднадзора должны инициировать принятие дифференцированных на местном уровне мер реагирования на каждую из выявленных инфекций, выявлять пробелы в охвате программ, отслеживать снижение эффективности используемых средств или снижение частоты вспышек . • Вспомогательный элемент 1. Использование инноваций и расширение научных исследований. В дополнение к трем основным элементам страны, эндемичные по малярии, а также глобальное сообщество по борьбе с малярией должны использовать инновации и расширять масштабы фундаментальных и клинических исследований и исследований эффективности внедрения . Успешные инновации в сфере разработки продукции и оказания услуг внесут основной вклад в ускорение прогресса . Фундаментальные исследования важны для получения более полных знаний о паразитах и переносчиках, разработки более эффективных диагностических мер и препаратов, улучшенных и инновационных методов борьбы с переносчиками, а также других средств борьбы, например вакцин . Исследования эффективности внедрения будут играть основную роль в достижении оптимальных результатов и повышении экономической эффективности, а также содействии быстрому внедрению среди групп риска . • Вспомогательный элемент 2. Укрепление благоприятных условий. Твердая политическая приверженность, надежное финансирование и расширение межотраслевого сотрудничества являются ключевыми факторами дальнейшего прогресса . В целях оптимизации национальных мероприятий по борьбе с малярией важную роль также играет общее укрепление систем здравоохранения при наличии благоприятных условий . Сильные системы здравоохранения (как в государственном, так и в частном секторе) необходимы для снижения бремени заболевания и устранения возможностей для дальнейшей передачи паразитов, а также способствуют принятию и внедрению новых средств и стратегий в максимально сжатые сроки . В свою очередь, расширение масштабов деятельности по борьбе с малярией может стать отправной точкой для укрепления систем здравоохранения, включая программы по охране здоровья матери и ребенка и оказанию лабораторных услуг, а также для повышения эффективности информационных систем в сфере здравоохранения и в сфере эпидемиологического и энтомологического надзора . Наконец, для достижения видения, целей и этапов, предусмотренных данной стратегией, важны расширение прав и возможностей отдельных сообществ, укрепление потенциала и дополнительный надзор в целях обеспечения учреждений здравоохранения высококвалифицированным персоналом и создания законодательной базы . 13ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ТРИ ОСНОВНЫХ ЭЛЕМЕНТА СТРАТЕГИИ ОСНОВНОЙ ЭЛЕМЕНТ 1. ОБЕСПЕЧЕНИЕ ВСЕОБЩЕГО ДОСТУПА К СРЕДСТВАМ ПРОФИЛАКТИКИ, ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ МАЛЯРИИ Комплекс основных мер, рекомендованных ВОЗ для предотвращения инфицирования и снижения заболеваемости и смертности, включает в себя меры по борьбе с переносчиками, химиопрофилактику, диагностическое тестирование и лечение . Эти элементы подробно описаны в следующих пунктах . Борьба с переносчиками Обеспечение максимальной эффективности борьбы с переносчиками. Борьба с переносчиками является важным компонентом борьбы с малярией и ее элиминации . Способность переносчиков передавать паразитов, а также их восприимчивость к мерам по борьбе с переносчиками зависят от вида комаров и местных экологических факторов . Борьба с переносчиками должна реализовываться на основе местных эпидемиологических и энтомологических данных . В настоящее время двумя основными мерами борьбы с переносчиками, получившими широкое распространение, являются сетки, обработанные инсектицидами длительного действия, и обработка жилых помещений инсектицидами остаточного действия6 . Национальные программы по борьбе с малярией должны обеспечивать защиту людей, проживающих на территориях с высоким риском заболевания малярией, посредством предоставления, использования и своевременной замены сеток, обработанных инсектицидами длительного действия, или, если это уместно, обработок жилых помещений инсектицидами остаточного действия . Второе основное мероприятие не должно применяться вместо первого в качестве компенсации недостатков, связанных с реализацией первой меры7 . Тем не менее, распыление также может использоваться в определенных ситуациях для профилактики или снижения устойчивости на территориях, где сетки применяются повсеместно, но такое решение должно приниматься с учетом местных данных . При совместном использовании этих двух мер для обработок следует использовать инсектицид другого принципа действия, отличного от принципа действия инсектицида, применяемого для сеток . В конкретных районах могут использоваться дополнительные методы, например, для уничтожения личинок комаров, если водные места обитания комаров являются немногочисленными, неизменными и легко поддаются обнаружению8 . Для эффективного планирования, применения и мониторинга средств для уничтожения личинок комаров требуется наличие специализированных ресурсов, которые в настоящее время отсутствуют в большинстве программ по борьбе с малярией . Этот потенциал необходимо создать . Имеется множество примеров того, как передача паразитов малярии продолжается даже в том случае, когда обеспечен полный охват сетками, 6 WHO recommendations for achieving universal coverage with long-lasting insecticidal nets in malaria control, September 2013 (пересмотрены, март 2014 г.). Geneva: World Health Organization, 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_recommendations_universal_coverage_ llins.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.); WHO. An operational manual for indoor residual spraying (IRS) for malaria transmission, control and elimination. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/177242/1/9789241508940_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 7 WHO guidance for countries on combining indoor residual spraying and long-lasting insecticidal nets. Geneva: World Health Organization; 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/ who-guidance-combining-irs_llins-mar2014.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 8 WHO interim position statement: the role of larviciding for malaria control in sub-Saharan Africa. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/ interim_position_statement_larviciding_sub_saharan_africa.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.); WHO. Larval source management – a supplementary measure for malaria vector control: an operational manual. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/85379/1/9789241505604_eng.pdf, по состоянию на10 марта 2015 г.). 14 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . обработанными инсектицидами, или средствами для обработок9 . Чтобы обеспечить оптимальное воздействие этих мер, программы должны обеспечивать выявление и восприимчивость переносчиков к применяемым инсектицидам . Сетки, обработанные инсектицидами длительного действия, помогают бороться с ночными комарами и комарами, кусающими внутри помещений, в то время как инсектициды остаточного действия, распыляемые внутри помещений, воздействуют на комаров, находящихся в помещении в состоянии покоя . Это означает, что на комаров, которые кусают ранним вечером или находятся снаружи помещений (в активном состоянии или в покое), эти наиболее распространенные меры не действуют, что приводит к остаточной передаче малярии . Передача заболевания может продолжаться, когда люди находятся вдали от дома или не пользуются сетками, в любое время и в любом месте, которое предпочитают переносчики малярии . Чтобы обеспечить максимальное воздействие современных средств борьбы с переносчиками в надлежащих условиях, страны должны внедрять такие средства эффективно и без ущерба для качества в случае ненадлежащего внедрения или применения не отвечающей стандартам продукции . Обеспечение надлежащего энтомологического надзора и мониторинга. Для обеспечения эффективной борьбы с переносчиками в состав национальных систем эпиднадзора необходимо включить системы энтомологического надзора и мониторинга за охватом и воздействием мероприятий по борьбе с переносчиками . Борьба с переносчиками должна проводиться на основе местных эпидемиологических и энтомологических данных, включая устойчивость к инсектицидам и повадки переносчиков . Страны должны собирать данные по всем районам, включая территории, свободные от малярии, но подверженные риску возобновления передачи малярии . Энтомологический надзор должен включать периодические оценки имеющихся видов переносчиков, их численности и сезонного характера распространения, времени и мест нападения, предпочтений в плане отдыха и «хозяина» (повадки переносчиков), статуса восприимчивости к инсектицидам и основных механизмов устойчивости с целью прогнозирования уязвимости к мерам воздействия . Также важен плановый мониторинг охвата и воздействия мероприятий, физического состояния сеток, обработанных инсектицидами длительного действия, фактического использования сеток и их полезности с точки зрения конечных пользователей, а также остаточного действия инсектицидов . Полученные данные следует использовать при принятии решений касательно сроков обработок, оказания помощи при разработке стратегий по замене сеток и руководства в плане разработки и развертывания различных средств, включая внесение изменений в информационные мероприятия . Контроль устойчивости к инсектицидам и остаточной передачи заболевания. Несмотря на то что основные меры борьбы с переносчиками сохраняют свою эффективность в большинстве областей применения, рост физиологической устойчивости комаров к инсектицидам в сочетании с повадками переносчиков и факторами, связанными с поведением человека, которые способствуют дальнейшей передаче заболевания, остаются основными проблемами, требующими принятия незамедлительных и согласованных мер . Если этот аспект оставить без внимания, то устойчивость к инсектицидам может привести к существенному росту заболеваемости и смертности от малярии, что окажет пагубное воздействие на систему общественного здравоохранения . Все страны, эндемичные по малярии, включая страны, в которых устойчивость пока еще не выявлена, должны разработать и воплотить в жизнь планы мониторинга и контроля устойчивости к инсектицидам10 . Стратегическое использование имеющихся средств способствует сохранению их эффективности . Методы 9 WHO. Control of residual malaria parasite transmission: guidance note. Geneva: World Health Organization, 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/technical-note-control-of- residual-malaria-parasite-transmission-sep14.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 10 WHO Global plan for insecticide resistance management in malaria vectors. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44846/1/9789241564472_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.); WHO. Test procedures for insecticide resistance monitoring in malaria vector mosquitoes. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstr eam/10665/80139/1/9789241505154_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 15ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . контроля устойчивости включают в себя применение инсектицидов с различными принципами действия либо посредством периодического чередования (ротации) раундов обработок инсектицидами остаточного действия, либо путем использования комбинированных мер . Проблемы, связанные с особенностями поведения переносчиков, которые снижают эффективность основных мер, следует решать при помощи новых средств . Стоимость продукции для борьбы с переносчиками является основным препятствием при реализации стратегий, направленных на профилактику и устранение устойчивости к инсектицидам, а также на сокращение уровня остаточной передачи заболевания . Страны должны как можно точнее прогнозировать требования к продукции для борьбы с переносчиками и осуществлять совместные закупки . Такие меры должны повышать уверенность производителей, способствовать стабилизации рынка, вести к снижению цен и стимулировать инновации . Расширение возможностей в целях борьбы с переносчиками на основе фактических данных. Для эффективного осуществления и мониторинга мер борьбы с переносчиками национальные программы по борьбе с малярией должны предусматривать инвестиции в людские ресурсы, а также организационное и инфраструктурное развитие в целях расширения возможностей для получения и анализа важнейших данных11 . Необходимо разработать долгосрочный стратегический план устойчивого развития людских ресурсов и создания структур и систем подготовки кадров в целях оптимального осуществления мер борьбы с переносчиками . Такие возможности способствуют осуществлению всех мероприятий по борьбе с малярией и элиминации малярии, а также предотвращению возобновления передачи заболевания . Осуществление борьбы с переносчиками малярии в контексте комплексной борьбы с переносчиками инфекции. Для обеспечения максимального воздействия мер по борьбе с переносчиками малярии, включая поддержание надлежащего энтомологического надзора и мониторинга, принятие мер в отношении устойчивости к инсектицидам и расширение возможностей для борьбы с переносчиками инфекции на основе фактических данных, национальные программы по борьбе с малярией должны применять принципы комплексной борьбы с переносчиками инфекции . Комплексная борьба с переносчиками инфекции – это рациональный процесс принятия решений в целях оптимального использования ресурсов для борьбы с переносчиками . Она направлена на улучшение действенности, эффективности с точки зрения затрат, экологической рациональности и устойчивости борьбы с переносчиками болезней и, в конечном итоге, нацелена на предотвращение передачи трансмиссивных болезней . Страны должны разработать и осуществлять национальные планы комплексной борьбы с переносчиками инфекции в качестве составной части своих более широких стратегий борьбы с малярией . С учетом того, что в борьбе с переносчиками инфекции задействованы разные сектора, страны должны также усилить межсекторальную координацию для обеспечения максимального воздействия . Химиопрофилактика Расширение профилактической терапии для профилактики заболевания среди наиболее уязвимых групп населения. Стратегии профилактической терапии являются ключевыми элементами многосторонней стратегии, направленной на сокращение бремени и снижение уровня передачи заболевания, и требуют существенного расширения для того, чтобы помочь странам сократить бремя малярии . Такие меры подавляют имеющиеся в настоящее время инфекции и предотвращают последствия паразитемии, включая заболевания и смерть . Стратегии профилактической терапии могут быть различными и зависят от уровня 11 WHO guidance note on capacity building in malaria entomology and vector control. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_guidance_ capacity_building_entomology.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 16 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . передачи заболевания и уровня устойчивости паразитов к противомалярийным препаратам в определенном регионе . К рекомендованной ВОЗ профилактической терапии против малярии в настоящее время относится интермиттирующая профилактическая терапия среди беременных женщин и младенцев, а также сезонная химиопрофилактика среди детей в возрасте до 5 лет12 . Эти мероприятия рекомендуются в районах со средним и высоким уровнем передачи малярии в странах Африки к югу от Сахары, а сезонная химиопрофилактика малярии рекомендуется лишь в районах с высоким сезонным уровнем передачи малярии в субрегионе Сахеля . В настоящее время доступны стратегии профилактической терапии против малярии, вызываемой паразитами P. falciparum, и такие стратегии должны быть разработаны в отношении других типов малярии у людей . Защита всех неиммунных путешественников и мигрантов. Химиопрофилактика представляет собой введение через равные промежутки времени субтерапевтических доз противомалярийных препаратов, которых достаточно для профилактики заболевания малярией . Химиопрофилактику проводят лицам, подверженным высокому риску заболевания малярией, в сочетании с рекомендациями относительно снижения риска укусов переносчиками, в частности неиммунным путешественникам, которые в наибольшей степени восприимчивы к заболеванию и смерти от малярии . Эта мера также показана путешественникам, прибывающим из свободных от малярии территорий на территории с высоким риском заболевания малярией . Диагностическое тестирование и лечение Обеспечение проведения всеобщего диагностического тестирования всех подозрительных случаев малярии. Всем пациентам с предполагаемой малярией проводят диагностику такими методами выявления паразитов, как качественная микроскопия или диагностический экспресс-тест . Медицинские учреждения государственного и частного секторов должны подтвердить диагноз, прежде чем назначить противомалярийное лечение . Все подтвержденные случаи заболевания подлежат мониторингу и регистрации в системе эпиднадзора в целях планирования программ . Обеспечение проведения всеобщего диагностического тестирования позволит сократить избыточное использование комбинированной терапии на основе артемизинина (лечение первой линии неосложненной малярии) и снизить лекарственный пресс на паразитов13 . Расширение диагностического тестирования даст своевременные и точные данные по эпиднадзору на основе подтвержденных, а не подозрительных случаев заболевания . Кроме того, эти меры позволят улучшить выявление и ведение многих немалярийных лихорадочных заболеваний, которые зачастую относят к малярии исключительно по причине наличия лихорадочного состояния . Расширение доступа к незамедлительному диагностическому тестированию отстает от профилактических мероприятий по борьбе с переносчиками, однако укрепление систем диагностики и лечения во всех случаях поможет сократить уровень заболеваемости и смертности от малярии . ВОЗ признает тот факт, что безопасное и эффективное проведение тестирования и радикальное лечение малярии, вызываемой паразитами P. vivax, 12 WHO. Updated WHO policy recommendation: intermittent preventive treatment of malaria in pregnancy using sulfadoxine-pyrimethamine (IPTp-SP), Geneva: World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.); WHO policy recommendation on intermittent preventive treatment during infancy with sulphadoxine-pyrimethamine (SP-IPTi) for Plasmodium falciparum malaria control in Africa. Geneva: World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/malaria/ news/WHO_policy_recommendation_IPTi_032010.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.); WHO policy recommendation: seasonal malaria chemoprevention (SMC) for Plasmodium falciparum malaria control in highly seasonal transmission areas of the Sahel sub-region in Africa. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/smc_policy_ recommendation_en_032012.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 13 WHO. Universal access to malaria diagnostic testing: an operational manual, November 2011 (rev. February 2013. Geneva: World Health Organization, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241502092_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 17ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . в настоящее время требует двух тестов: на наличие паразитов P. vivax и на статус дефицита глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы . Предоставление лечения гарантированного качества для всех пациентов. Обеспечение всеобщего доступа к рекомендованным ВОЗ противомалярийным препаратам при любых уровнях передачи является критически важным условием для предотвращения перехода от неосложненной малярии к серьезному заболеванию и смерти . После подтверждения диагноза каждому пациенту с неосложненной малярией, вызванной паразитами P. falciparum, назначают комбинированную терапию на основе артемизинина гарантированного качества . На территориях, где распространены паразиты P. vivax, восприимчивые к хлорохину, пациентам с неосложненной малярией, вызванной паразитами, отличными от вида P. falciparum, назначают либо хлорохин, либо комбинированную терапию на основе артемизинина, эффективность которой подтверждена в данном районе . В дополнение к комбинированной терапии на основе артемизинина или хлорохину всем небеременным взрослым и детям без дефицита глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы, инфицированным паразитами P. vivax или P. ovale, назначают курс лечения примахином продолжительностью 14 дней, чтобы предотвратить будущие рецидивы . Каждому пациенту с тяжелой малярией, вызванной паразитами P. falciparum, P. vivax или P. knowlesi, назначают парентеральное лечение артесунатом или артеметером, а далее – полный пероральный курс комбинированной терапии на основе артемизинина . Тяжелая малярия требует срочного медицинского вмешательства, и ВОЗ предоставила странам подробные рекомендации по этому поводу14 . Программы по борьбе с малярией должны предусматривать национальные рекомендации по лечению с учетом местных особенностей в плане устойчивости к противомалярийным препаратам и возможностей системы здравоохранения . Страны должны выбирать рекомендованную ВОЗ комбинированную терапию на основе артемизинина, поскольку именно этот вид лечения продемонстрировал эффективность свыше 95% по результатам мониторинга терапевтической эффективности в ряде местных медицинских учреждений . Настоятельно рекомендовано использование комбинированных препаратов с фиксированными дозами (соединение двух различных действующих веществ в составе одной таблетки), поскольку они способствуют соблюдению курса лечения и снижают вероятность неправильного использования препаратов, доступных в форме двух разных препаратов в одной блистерной упаковке . Запрещается использовать пероральную монотерапию на основе артемизинина при лечении неосложненной малярии, поскольку такая терапия может способствовать развитию устойчивости к артемизинину . Расширение диагностического тестирования и лечения в сообществах. Подготовка и широкое использование труда медико-санитарных работников и волонтеров из сообществ может существенно дополнить и расширить охват услугами, оказываемыми органами общественного здравоохранения, особенно в сельских районах, где инфраструктура системы здравоохранения, как правило, является самой слабой, а уровень передачи малярии – самым высоким . Стратегическое использование деятельности общинных медико-санитарных работников и волонтеров по профилактике малярии и уходу позволяет не только компенсировать недостатки системы здравоохранения, но и обеспечивает предоставление непрерывного ухода наиболее уязвимым группам населения . Национальные программы по борьбе с малярией должны расширять практику комплексного лечения малярии, пневмонии и диареи на уровне сообществ, при этом основное внимание должно уделяться детям в возрасте до 5 лет . Мониторинг безопасности и эффективности противомалярийных препаратов и контроль устойчивости к противомалярийным препаратам. Усиленный 14 WHO. Guidelines for the treatment of malaria, Third edition. Geneva: World Health Organization, http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf, по состоянию на 10 июня 2015 г.);); WHO. Management of severe malaria: a practical handbook. Third edition. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/bitstre am/10665/79317/1/9789241548526_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 18 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . фармаконадзор и наблюдение за эффективностью противомалярийных препаратов крайне важны для выявления непредвиденных побочных явлений и случаев снижения эффективности, чтобы можно было выбирать наиболее приемлемые комбинации препаратов в рамках национальных стратегий лечения . Страны должны каждые два года проводить мониторинг эффективности противомалярийной терапии первой линии (против малярии, которую вызывают паразиты P. falciparum и P. vivax) с использованием стандартного протокола ВОЗ по исследованиям терапевтической эффективности15 . Если показатели неэффективности лечения превышают 10%, необходимо внесение незамедлительных изменений в национальную стратегию борьбы с малярией . В настоящее время комбинированная терапия на основе артемизинина остается высокоэффективной при условии сохранения эффективности вспомогательных препаратов . Тем не менее, следует соблюдать осторожность, поскольку появление устойчивости к артемизинину повышает риск возникновения устойчивости к вспомогательному препарату комбинированной терапии . Сдерживание устойчивости к противомалярийным препаратам. Сохранение эффективности комбинированной терапии на основе артемизинина и разработка новых комбинаций являются первоочередными задачами как для стран, в которых малярия является эндемическим заболеванием, так и для глобального сообщества по борьбе с малярией16 . В странах и регионах, в которых артемизинин и комбинированные терапии на основе артемизинина сохраняют полную эффективность, необходимо обеспечивать надлежащее применение препарата, обращая особое внимание на расширение диагностического тестирования и терапии гарантированного качества, а также расширять масштабы всех базовых мероприятий по борьбе с малярией, включая борьбу с переносчиками, чтобы снизить вероятность развития устойчивости . Страны, в которых отмечена устойчивость к артемизинину, должны усилить борьбу с малярией, чтобы снизить бремя болезни, а также для того, чтобы отсрочить или предотвратить дальнейшее распространение устойчивости . В регионах с низким уровнем передачи заболевания, но с устойчивостью к артемизинину необходимо стремиться к скорейшей элиминации малярии, вызываемой паразитами P. falciparum . Элиминация малярии, вызываемой паразитами P. falciparum, в субрегионе Большого Меконга. Устойчивость паразитов P. falciparum к артемизинину возникла в ряде регионов в субрегионе Большого Меконга Юго-Восточной Азии . Наихудшая ситуация наблюдается вдоль границы между Камбоджой и Таиландом, где P. falciparum проявляет устойчивость почти ко всем доступным противомалярийным препаратам . Появление множественной лекарственной устойчивости может серьезно подорвать успех, достигнутый в данном регионе к настоящему времени, и привести к увеличению бремени заболевания в других частях света17 . Элиминация малярии, вызываемой паразитами P. falciparum, является единственной стратегией, которая способна помешать распространению устойчивости . Это должно стать первоочередной задачей в субрегионе Большого Меконга, пока имеющиеся средства еще являются эффективными . Изъятие из продажи всех противомалярийных препаратов ненадлежащего качества. Все страны, в которых малярия является эндемическим заболеванием, должны обеспечить изъятие всех противомалярийных препаратов ненадлежащего качества из частного сектора рынка . Национальные регуляторные органы должны принимать меры в отношении регулирования процессов производства, выдачи разрешений на продажу, экспорта, импорта и применения пероральной монотерапии на основе артемизинина . Страны должны также принять решительные меры, включая надзор и регулятивные меры, а также строгие меры контроля, с тем чтобы изъять все неэффективные противомалярийные препараты из медицинских учреждений 15 WHO. Methods for surveillance of antimalarial drug efficacy. Geneva: World Health Organization, 2009 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/9789241597531_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 16 WHO, Roll Back Malaria Partnership. Global plan for artemisinin resistance containment. Geneva: World Health Organization, 2011 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/artemisinin_ resistance_containment_2011.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 17 WHO. Emergency response to artemisinin resistance in the Greater Mekong subregion: regional framework for action 2013-2015. Geneva: World Health Organization, 2013 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/79940/1/9789241505321_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 19ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . и аптек, включая те препараты, которые продаются через неофициальные каналы поставок . Эти меры крайне важны для сохранения эффективности комбинированной терапии на основе артемизинина, а также внесут существенный вклад в ускорение продвижения к элиминации малярии . Все страны должны направить свои усилия на элиминацию малярии. Достижение этой цели окажет воздействие как на переносчиков, так и на паразитов . Предотвращение контакта людей с переносчиками сократит уровень дальнейшей передачи новых инфекций, а избавление большого числа людей с недиагностированными инфекциями от паразитов ускорит сокращение уровня передачи заболеваний . В течение следующего десятилетия появятся новые средства и подходы, которые помогут в выявлении резервуаров инфекционных паразитов у человека . Основные технические рекомендации, предусмотренные в рамках этого элемента, базируются на существующих инструментах и подходах, но, как ожидается, в течение 2-3 лет в эти рекомендации будут внесены дополнения . ОСНОВНОЙ ЭЛЕМЕНТ 2. АКТИВИЗАЦИЯ МЕР, НАПРАВЛЕННЫХ НА ЭЛИМИНАЦИЮ МАЛЯРИИ И СОХРАНЕНИЕ СТАТУСА ТЕРРИТОРИЙ, СВОБОДНЫХ ОТ МАЛЯРИИ Изменение направления программ. После того как в конкретной стране или субнациональном регионе удастся свести количество случаев малярии до крайне низкого уровня, приоритеты программ и мероприятий по борьбе с малярией, возможно, необходимо будет пересмотреть, с тем чтобы осуществить завершающий этап элиминации . Таким образом, в дополнение к мерам, предусмотренным согласно Основному элементу 1, необходимы специальные меры, воздействующие как на паразитов, так и на переносчиков, с тем чтобы прервать передачу малярии на местном уровне, элиминировать всех паразитов из организма человека и контролировать риск возобновления передачи малярии завозных случаев . Принятие законодательства. Необходимо принять новое законодательство в поддержку изменений в плане приоритетов программы, а именно для того, чтобы запретить безрецептурную продажу противомалярийных препаратов и обеспечить дальнейшее укрепление эпиднадзора, включая обязательное уведомление обо всех подтвержденных случаях инфицирования, выявленных как в государственных, так и в частных медицинских учреждениях . Кроме того, министерства здравоохранения – при поддержке соответствующих ведомств – должны взять на себя функции непосредственного надзора за поставками противомалярийных препаратов; наладить централизованную систему отчетности в целях эпидемиологического надзора за малярией, сбора данных по результатам борьбы с переносчиками, получения отчетов о вспышках и обеспечения готовности и принятия мер; а также повысить согласованность действий между государственными, частными и общинными структурами и службами . Подтверждение политической приверженности и углубление регионального сотрудничества. Завершающий этап элиминации малярии требует твердой политической приверженности, предсказуемого долгосрочного финансирования и тесного сотрудничества между соседними странами . Во многих странах имеется насущная необходимость в расширении усилий, направленных на поддержку подверженных риску сообществ на территориях с низким уровнем передачи малярии, особенно в отдаленных и труднодоступных регионах . Следует найти решения для защиты кочующего населения и трудящихся-мигрантов как в пределах территории одной страны, так и при пересечении государственных границ; такие лица должны быть уведомлены о потенциальных факторах риска заболевания и иметь доступ к средствам профилактики и лечения в рамках доступных медицинских учреждений . Сокращение количества невыявленных инфекций. Полное избавление инфицированных лиц от малярийных паразитов при помощи мер общественного здравоохранения потребует принятия новых подходов, которые пока еще не входят в арсенал средств, рекомендованных ВОЗ . Такие стратегии, как массовое назначение лекарственных препаратов, успешно применялись в прошлом, и в настоящее время 20 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . необходимость принятия таких мер изучается для различных уровней передачи заболевания . Проводятся исследования по изучению возможной роли препаратов, блокирующих передачу заболевания, в условиях с высокими показателями передачи, с тем чтобы ускорить прогресс в направлении элиминации малярии . В других исследованиях оценивают влияние и долгосрочное действие эффективных противомалярийных средств при лечении населения в целом или целевых групп населения, включая лечение инфицированных лиц, которые прошли скрининг на наличие малярийных паразитов при помощи тестов с высокой чувствительностью . Реализация целенаправленных мер борьбы с переносчиками малярии. По мере того как показатели передачи заболевания в странах и субрегионах сокращаются, необходимо поддерживать всеобъемлющий охват групп риска мероприятиями по борьбе с переносчиками в большинстве районов, чтобы исключить рецидивы . По мере успешного продвижения программ на пути к элиминации малярии в конкретных группах риска на определенных территориях будут происходить некоторые изменения . Переход от всеобщего охвата населения к борьбе с переносчиками среди отдельных групп населения или в определенных регионах может быть оправдан в обстоятельствах, когда наблюдается низкая вероятность передачи заболевания, имеются сильные системы эпиднадзора, высокий уровень готовности и возможности для быстрого реагирования в случае вспышек заболевания . Целевые внутридомовые обработки инсектицидами остаточного действия в некоторых условиях играют важную роль, поскольку является мерой противодействия вспышкам и рецидивам заболевания или позволяет устранять очаги передачи заболевания . По мере снижения уровня передачи заболевания может возрастать роль таких дополнительных мер, как борьба с личинками переносчиков . Предотвращение возобновления передачи малярии на местном уровне. Даже после элиминации заболевания в стране или субнациональном регионе продолжается завоз новых случаев малярии, что означает, что качество выявления случаев заболевания должно оставаться высоким . Надзор за возможным возобновлением передачи малярии на местном уровне относится к сфере ответственности системы здравоохранения в рамках ее обычной деятельности по контролю инфекционных заболеваний совместно с другими соответствующими секторами экономики (включая сельское хозяйство, охрану окружающей среды, промышленность и туризм) . Лица, планирующие выезд в регионы, в которых малярия является эндемическим заболеванием, должны быть соответствующим образом информированы и должны пройти химиопрофилактику и получить рекомендации о мерах защиты против укусов комаров, чтобы сократить импортирование паразитов . Путешественников и мигрантов из эндемичных регионов следует уведомлять о рисках, связанных с малярией, и им следует предоставлять беспрепятственный доступ к бесплатным диагностическим и лечебным учреждениям . Борьба с переносчиками должна продолжаться в целях сдерживания местных вспышек заболевания и защиты регионов, восприимчивых к возобновлению передачи заболевания, а также подвергающихся частому завозу малярийных паразитов . Модели надзора, которые должны применяться для успешного сохранения статуса территории, свободной от малярии, зависят от уязвимости и восприимчивости конкретного региона . Программа по предотвращению возобновления передачи малярии имеет неограниченную продолжительность . Поэтому в странах, где передача инфекции прекращена, эпиднадзор необходимо поддерживать . Осуществление химиотерапии, блокирующей передачу малярии. Химиотерапия, блокирующая передачу малярии, представляет собой использование эффективных противомалярийных препаратов для сокращения передачи гаметоцитов (половой стадии плазмодиев, инфицирующих комаров-переносчиков), что прерывает цикл распространения малярии . ВОЗ рекомендует химиотерапию, блокирующую передачу малярии, для снижения уровня передачи малярии, в частности, в регионах, в которых может возникнуть устойчивость паразитов P. falciparum к артемизинину, и в рамках стратегий по элиминации P. falciparum18 . 18 WHO. Updated WHO policy recommendation: single dose primaquine as a gametocytocide in Plasmodium falciparum malaria. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://www.who.int/ malaria/pq_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 21ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . В настоящее время эта мера рекомендована в регионах с низким уровнем передачи заболевания и с высоким охватом лечением . В настоящее время имеются стратегии, блокирующие передачу малярии, вызываемой паразитами P. falciparum, однако такие стратегии не разработаны в отношении других малярийных паразитов . Выявление всех инфекций для достижения элиминации и предотвращения возобновления передачи. В условиях, в которых уровень передачи малярии крайне низок, активное выявление и изучение инфекций в дополнение к бесплатному лечению малярии и уведомлению в учреждениях здравоохранения крайне важны для устранения остаточных очагов распространения19 . Обследования заболевших и выявление инфекций среди лиц, проживающих вместе с людьми с диагностированной малярией, позволяют получить информацию о потенциальном воздействии тех же источников инфекции, чтобы выяснить, происходит ли передача заболевания на местном уровне или же имел место завоз инфекции . Применение препаратов для сокращения численности паразитов. Применение противомалярийных препаратов является одним из элементов стратегии, направленной на элиминацию малярии, поскольку эти препараты способны сокращать численность паразитов в группах населения, прошедших лечение, а в случае их применения в профилактических целях они сокращают число восприимчивых лиц и передаваемость гаметоцитов . В будущем ВОЗ оценит потенциальную роль медицинских препаратов в истреблении комаров до того, как они смогут переносить малярийных паразитов, а также их потенциальную роль в лечении всех инфекций вне зависимости от клинических симптомов или обращения за медицинской помощью . В процессе элиминации малярии всем пациентам с малярией, вызванной пара зитами P. vivax или P. ovale, и с диагнозом, подтвержденным лабораторными исследованиями, назначают схему радикального лечения для избавления от всех остаточных гипнозоитов, которые впоследствии могут вызывать рецидив . Разработка специальных стратегий борьбы с P. vivax. Чтобы добиться успешной элиминации заболевания, особое внимание следует уделять паразитам P. vivax, которые изучены в меньшей степени, чем P. falciparum . Малярия, вызываемая паразитами P. vivax, сопряжена с рядом проблем и требует особых стратегий . Можно отметить следующие проблемы: • паразиты P. vivax хорошо переносят более широкий спектр условий окружающей среды, чем P. falciparum, а потому характеризуются более широкой географической распространенностью; • паразиты P. vivax могут передаваться от людей к комарам до того, как у инфицированных лиц появятся симптомы; • традиционные методы борьбы с переносчиками (сетки, обработанные инсектици- дами длительного действия, и внутридомовые обработки инсектицидами остаточ- ного действия) могут быть менее эффективными в отношении P. vivax, поскольку во многих регионах, в которых преобладают P. vivax, переносчики наносят укусы ранним вечером, питаются кровью вне помещений и находятся в состоянии покоя также вне помещений; • гипнозоиты сложнее поддаются обнаружению, поскольку паразитемия обычно сохраняется на низком уровне и поскольку гипнозоиты, находящиеся в печени, не поддаются выявлению при помощи имеющихся диагностических тестов; • гипнозоиты способны вызывать неоднократные рецидивы и оказывают существенное влияние на заболеваемость и дальнейшую передачу заболевания; 19 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, accessed 10 march 2015); WHO. Policy brief on malaria diagnostics in low-transmission settings. Geneva: World Health Organization, 2014 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy- brief-diagnosis-low-transmission-settings/en/, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 22 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • гипнозоиты P. vivax поддаются уничтожению только в результате 14-дневного курса лечения примахином, который может вызывать серьезные побочные явления (гемолитическую анемию) у пациентов с дефицитом глюкозы-6- фосфатдегидрогеназы, поэтому такое лечение противопоказано уязвимым группам населения, включая младенцев и беременных или кормящих женщин; • тесты на дефицит глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы сопряжены с немалыми сложностями и недоступны во многих условиях; • продолжает распространяться устойчивая к хлорохину малярия, вызываемая пара зитами P. vivax. Использование эпиднадзора как меры в программах по элиминации малярии. Поскольку программы по борьбе с малярией приближаются к элиминации малярии, цель эпиднадзора состоит в выявлении всех малярийных инфекций (симптоматических или несимптоматических); изучении каждого отдельного случая инфекции; дифференциации завозных случаев от местных; а также в обеспечении немедленного лечения каждого выявленного случая для предотвращения вторичных инфекций . Несмотря на то, что инфекции возникают спорадически или в отдельных очагах, системы эпиднадзора должны охватывать всю территорию страны, уделяя особое внимание территориям, где передача заболевания происходит в настоящее время или происходила в недавнем прошлом . Страны должны отслеживать завозные инфекции, которые составляют значительную долю всех инфекций на этапе элиминации и могут обусловливать риск возобновления передачи заболевания в тех регионах, в которых передача была ранее прервана20 . ОСНОВНОЙ ЭЛЕМЕНТ 3. ПРЕВРАЩЕНИЕ ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКОГО НАДЗОРА ЗА МАЛЯРИЕЙ В КЛЮЧЕВОЕ МЕРОПРИЯТИЕ Вне зависимости от этапа, который проходят страны на пути к элиминации малярии, эпиднадзор за малярией должен стать основным мероприятием в рамках национальных и субнациональных стратегий по борьбе с малярией . Эпиднадзор как мера включает в себя мониторинг заболевания и предусмотренных программой мер реагирования, а также принятие мер на основании полученных данных . В настоящее время большинство стран с высоким бременем малярии не в состоянии собирать важнейшие данные по малярии на постоянной основе, что затрудняет оптимизацию мер реагирования, оценку тенденций развития заболевания и борьбу со вспышками заболевания . Эпиднадзор как мера играет наиболее важную роль на этапе, когда программы уже близки к элиминации малярии, однако эффективный эпиднадзор необходим на всех этапах пути к элиминации малярии . Ниже описаны преимущества эффективного эпиднадзора и действия, необходимые для внесения изменений в систему эпиднадзора . Надежные системы эпидемиологического надзора за малярией позволяют оптимизировать работу программ, поскольку они дают возможность: • привлекать инвестиции из местных и международных источников соразмерно бремени малярии в стране или в субнациональном регионе; • выделять ресурсы для наиболее нуждающихся групп населения и для наиболее действенных мероприятий в целях обеспечения максимального влияния на сферу общественного здравоохранения; • на регулярной основе определять, проводится ли работа по программе так, как ожидалось, или нужны изменения в плане масштабов или объединения мероприятий; 20 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 23ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • учитывать влияние полученного финансирования, чтобы информировать общественность, избранных представителей общественности и доноров о реальной ценности их инвестиций; • определять, были ли достигнуты цели программы, а также выяснять, чего удалось и чего не удалось достичь, чтобы иметь возможность разработать более действенные и эффективные программы . Эпиднадзор в регионах с высоким уровнем передачи малярии. Анализ данных и мониторинг программы основаны на совокупных показателях, а меры принимаются на уровне населения в целом, чтобы обеспечить все группы населения доступом к услугам и исключить неблагоприятные тенденции развития заболевания21 . Точная и своевременная информация о числе случаев смерти от малярии и тенденциях в этой области является ключевым требованием для отслеживания прогресса в сфере борьбы с малярией . Необходимо прилагать согласованные усилия для того, чтобы все случаи госпитализации по поводу малярии в больницы и медицинские учреждения, а также все смертельные исходы, связанные с малярией, были подтверждены паразитологическим анализом и попадали в отчетность в рамках национальной системы эпиднадзора . Репрезентативность данных из больниц следует сопоставлять с отдельными медицинскими центрами с четко определенными категориями обслуживаемых групп населения, в которых неуклонно фиксируются причины летальных исходов . Эпиднадзор в регионах с низким уровнем передачи малярии. В регионах с низким или умеренным уровнем передачи заболевания наблюдается заметная неоднородность в плане распространения малярии, поэтому крайне важно выявлять группы населения, наиболее восприимчивые к заболеванию, а также надлежащим образом направлять меры воздействия . Малярия может концентрироваться среди обособленных групп населения, например среди групп населения, проживающих в отдаленных или пограничных регионах, кочующего населения, трудящихся- мигрантов и племен с ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию . Может возникать необходимость в проведении диагностического обследования и лечения непосредственно среди групп населения, не имеющих доступа к медицинскому обслуживанию (например, в упреждающем выявлении и лечении случаев заболевания) . Поскольку иммунитет в группах риска ослабевает по мере реализации мероприятий, крайне важно, чтобы программы предусматривали контроль потенциальных вспышек заболевания посредством более частой отчетности (например, на еженедельной основе) о частоте инфицирования, а также мониторинг основных факторов передачи заболевания, например метеорологических данных . Эпиднадзор в регионах, в которых поставлена цель элиминации малярии. Возрастает необходимость в специализированных системах отчетности по малярии для удовлетворения дополнительной потребности в информации в целях проведения целенаправленных мероприятий и мониторинга в определенных группах риска и очагах . По мере продвижения на пути к элиминации малярии возникает необходимость в исследовании отдельных случаев инфекции или групп случаев для изучения факторов риска и устранения очагов передачи заболевания . Также возрастает необходимость в том, чтобы системы эпиднадзора собирали данные о случаях, выявленных медицинскими учреждениями частного сектора (как официальные, так и неофициальные данные) . Необходимы дополнительные ресурсы и возможности для развертывания и обеспечения работы систем эпиднадзора за малярией, которые становятся более сложными и требуют все больше ресурсов по мере продвижения на пути к элиминации малярии, а вовлеченный персонал необходимо обеспечить дополнительными навыками и подготовкой . Необходимо поддерживать надежные системы эпиднадзора, чтобы поддерживать статус территории, свободной от малярии, после его достижения; страны должны также 21 WHO. Disease surveillance for malaria control: an operational manual. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44851/1/9789241503341_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 24 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . проводить мониторинг риска завоза (уязвимости) и вероятности передачи малярии в зонах риска (восприимчивости)22 . Инвестиции в обычные информационные системы. Обычные информационные системы важны для эпиднадзора на всех этапах борьбы с малярией и составляют основу мониторинга мер в рамках программ по борьбе с малярией . Чтобы генерировать информацию, необходимую в целях планирования, реализации и оценки программ, необходимы достаточные инвестиции в управление данными из улучшенных обычных информационных систем и их использования . Необходима надлежащая финансовая и материально-техническая поддержка для обеспечения поставок канцелярских товаров и офисного оборудования, подготовки и переподготовки кадров, надзора за медицинскими учреждениями и коммуникации . Система отчетности требует внедрения системы контроля качества данных и надежного последующего наблюдения . Развитие технических навыков персонала в плане анализа и интерпретации данных является важной задачей для максимально эффективного использования информации по данным эпиднадзора в программах по борьбе с малярией . Сбор необходимых данных для определения тенденций развития заболевания и эффективности программы в целом. Необходимая информация включает в себя данные о ресурсах, имеющихся для борьбы с малярией (финансирование программ, персонал и продукция), текущем уровне оказания услуг (доступ к обслуживанию и охват мерами реагирования) и тенденциях в плане использования медицинских услуг . Также необходимы данные о затронутых группах населения, включая сведения о распространенности малярийных паразитов и факторах, связанных с высоким риском заболевания малярией . К различным источникам данных относятся обычные информационные системы (для отслеживания финансирования, движения товаров, предоставления услуг и тенденций развития заболевания), обследования медицинских учреждений (для отслеживания услуг, оказываемых медицинскими учреждениями), обследования домохозяйств для отслеживания охвата программы и распространенности паразитов (в группах населения) и результаты исследований эффективности внедрения . Системы энтомологического мониторинга должны регулярно обновлять информацию о переносчиках, их повадках и чувствительности к инсектицидам . Исследования терапевтической эффективности важны для выявления устойчивости к противомалярийным препаратам . Значение, которое придается различным источникам данных, зависит от уровня передачи малярии, а также стадии и возможностей программы по борьбе с малярией . Разработка национальных стратегических планов с учетом эпидемиологической ситуации и неоднородности ситуации с малярией в стране. По мере увеличения охвата мерами реагирования и снижения заболеваемости малярией возрастает и неоднородность показателей заболеваемости и уровней передачи заболевания . Ключевой подход к оптимизации мер по борьбе с малярией внутри определенной страны или территории предусматривает стратификацию, в рамках которой страну или территорию разделяют на участки, на которых может возникать необходимость в применении различных комбинаций мер воздействия . Национальные стратегические планы должны учитывать готовность систем здравоохранения к расширению программ по борьбе с малярией и определять ресурсы, необходимые для достижения заданных уровней охвата и воздействия . Они должны определять роль различных заинтересованных сторон при реализации плана, а также определять целевые показатели эффективного мониторинга и обеспечения отчетности . Мониторинг реализации национальных стратегических планов по борьбе с малярией на регулярной основе. В частности, должны проводиться ежегодные 22 WHO. Disease surveillance for malaria elimination: an operational manual. Geneva: World Health Organization, 2012 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf, по состоянию на 10 марта 2015 г.). 25ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . обзоры до подготовки бюджетов; можно проводить промежуточные обзоры для оценки промежуточных достижений; окончательный обзор программы проводится перед разработкой следующего стратегического плана . Отчеты об отдельных ключевых показателях должны предоставляться региональным органам и учреждениям здравоохранения (включая медицинские учреждения частного сектора) на ежемесячной или ежеквартальной основе . Важно, чтобы данные были обобщены таким образом, чтобы персонал медицинских учреждений и региональные органы могли легко оценить работу учреждений . Данные о мониторинге программы и данные эпиднадзора должны предоставляться не только руководителям программ и лицам, отвечающим за внедрение программ . В обеспечении высокого качества программ по борьбе с малярией принимают участие и другие государственные учреждения, отдельные руководители, представители местного сообщества и доноры, а потому они также должны иметь возможность анализировать деятельность, которую они поддерживают . Если они принимают участие в обзоре, они могут способствовать тому, чтобы программы по борьбе с малярией отвечали потребностям населения и чтобы борьба с малярией и ликвидация малярии относились к приоритетным направлениям развития . Обеспечение мониторинга системы эпиднадзора. Обычные информационные системы в рамках системы здравоохранения и должным образом функционирующие системы эпиднадзора за заболеванием обеспечивают возможность мониторинга финансирования борьбы с малярией, охвата мероприятиями и тенденций развития заболевания в рамках программ . Также крайне важно проводить мониторинг самой системы эпиднадзора на предмет таких показателей, как доля медицинских учреждений, предоставляющих отчетность на ежемесячной основе, доля медицинских учреждений, получающих отчеты по системе обратной связи на ежеквартальной основе, а на поздних стадиях программ по борьбе с малярией – доля изученных случаев и смертельных исходов . К другим важным характеристикам, подлежащим периодической оценке, относятся своевременность, точность, репрезентативность и достоверность . Мониторинг самой системы эпиднадзора позволит выявить слабые места и принять меры по улучшению системы эпиднадзора, что, в свою очередь, будет способствовать улучшению показателей работы программ по борьбе с малярией и ускорению прогресса в направлении элиминации малярии . ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЕ ЭЛЕМЕНТЫ ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ЭЛЕМЕНТ 1. ИСПОЛЬЗОВАНИЕ ИННОВАЦИЙ И РАСШИРЕНИЕ НАУЧНЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ В течение срока действия настоящей стратегии ожидается появление новых важных средств . К ним относятся новые более эффективные препараты, новые комбинации препаратов, улучшенные средства диагностики, новые вакцины, новые инсектициды и другие инновационные средства борьбы с переносчиками . До тех пор пока не станут доступными такие новые средства, в рамках программ необходимо будет проводить исследования эффективности внедрения для оптимизации подходов к использованию уже имеющихся мер воздействия наиболее эффективным образом с учетом местных условий . Исследования эффективности внедрения должны быть направлены, прежде всего, на наиболее полный охват населения и достижение краткосрочных и долгосрочных целей, а также должны уделять внимание вопросам, связанным с людскими ресурсами . Эти исследования должны быть разработаны таким образом, чтобы обеспечивать результаты приемлемого качества, которые послужат основой для разработки стратегических рекомендаций . По мере появления новых средств и подходов они подлежат рассмотрению и утверждению ВОЗ и национальными регулятивными органами . Страны должны обеспечивать регулятивную основу, которая облегчает ускоренную оценку и надлежащее внедрение одобренных средств . Исследования эффективности внедрения должны выявлять и своевременно устранять препятствия к внедрению новых средств, чтобы 26 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . обеспечить их незамедлительное применение после разработки доказательной базы и определить соответствующие условия для их развертывания . Ниже приведены приоритетные направления в пяти различных областях . Борьба с переносчиками В настоящее время идет разработка ряда потенциальных средств и подходов, призванных преодолеть определенные проблемы, связанные с устойчивостью переносчиков к инсектицидам и остаточной передачей заболевания . К ним относятся новые инсектициды, составы или способы применения, новые аттрактанты и репелленты, новые биологически активные компоненты (например, грибы и эндосимбионты), новые цели для воздействия на этапы жизненного цикла комаров (например, кормление сахаром, фазы спаривания или яйцекладки), а также генетически модифицированные комары . Также изучаются новые стратегии для усовершенствования способов осуществления мероприятий, например, путем использования технологии мобильной связи и цифровых карт . Также необходимы средства защиты людей, находящихся вне помещений, защищенных основными мероприятиями, осуществляемыми в рамках профессиональной деятельности или по другим причинам . Реализация уже разработанных основных мероприятий с переносчиками является приоритетным направлением, требующим дальнейшего внимания с учетом прогнозируемых крупномасштабных расходов в связи с такими средствами . Помимо интеграции новых действующих веществ в состав таких мероприятий, также важны разработка и утверждение сеток с улучшенным или продленным остаточным действием, улучшенными физическими свойствами и большей практичностью в использовании . Поэтому страны должны продолжать проведение исследований эффективности внедрения для улучшения доступа к сеткам, увеличения их числа и более оптимального использования сеток, а также для повышения качества и более широкого применения распыления в жилых помещениях инсектицидов остаточного действия, включая информационные кампании для изменения отношения к таким мерам . Крайне важно изучить такие возможности в максимально сжатые сроки, чтобы обеспечить своевременный и беспрепятственный доступ к усовершенствованным средствам борьбы с переносчиками, включая средства снижения устойчивости к инсектицидам и сокращения остаточной передачи заболевания . Страны и мировое сообщество должны сотрудничать с представителями отраслей промышленности и научно-исследовательскими организациями для выявления и утверждения маркеров устойчивости к инсектицидам, оценки уровня остаточной передачи заболевания и ее определяющих факторов, а также для оценки потенциальных средств . Необходимы достаточные доказательства для утверждения новых средств, а также регламентированная процедура внесения рекомендаций для реализации программы . Для обеспечения эффективности и безопасности крайне важно обеспечивать качество уже имеющихся и новых продуктов и оборудования для борьбы с переносчиками . Поскольку мировые и национальные возможности для проведения оценок качества в настоящее время ограниченны, страны должны осуществлять инвестиции для наращивания достаточного опыта и создания необходимой инфраструктуры . Диагностическое тестирование и лечение Необходимы исследования для разработки средств, способных выявлять паразитемию низкого уровня у бессимптомных носителей и обеспечивать эффективность различных скрининговых стратегий при более высоком уровне передачи заболевания, чтобы направлять меры воздействия надлежащим образом, а также для того периода, когда страны перейдут к стадии элиминации малярии . Необходимы улучшенные видоспецифические диагностические экспресс-тесты для использования по месту оказания медицинской помощи для выявления всех 27ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . малярийных паразитов, отличных от вида P. falciparum, а также для диагностики гипнозоитов P. vivax. Необходимы простые диагностические экспресс-тесты для использования по месту оказания медицинской помощи в целях определения статуса в отношении глюкозы- 6-фосфатдегидрогеназы, чтобы расширить доступ к лечению малярии, вызываемой паразитами P. vivax, при помощи противомалярийных препаратов с содержанием 8-аминохинолина . Требуется устойчивый приток новых потенциальных лекарственных средств, поскольку появление и распространение устойчивости ставит под угрозу долгосрочное применение любых препаратов или их сочетания . Идеальным решением стал бы безопасный, эффективный и доступный по стоимости препарат, принимаемый в виде однократный дозы, который мог бы обеспечивать эффективное лечение, снижать распространение гаметоцитов, оказывать профилактическое действие в отношении инфекций P. falciparum и P. vivax и применяться беременными и лицами с дефицитом глюкозы-6-фосфатдегидрогеназы . Необходимо разработать новые лекарственные средства, которые были бы безопасными, хорошо переносимыми и доступными, не приводили бы к развитию устойчивости и имели бы широкий спектр действия, для лечения подтвержденных клинических случаев и в качестве препаратов массового применения для борьбы с источниками паразитов, включая половые стадии P. falciparum и P. vivax . Необходимо предусмотреть процедуры регулятивного рассмотрения в целях разработки новых химиопрофилактических препаратов, а также четких исследовательских стратегий для разработки противомалярийных препаратов для профилактического лечения . Назрела насущная необходимость в надежных, простых в использовании и легко интерпретируемых тестах для определения молекулярных маркеров лекарственной устойчивости для всех компонентов сочетаний лекарственных препаратов . Определение и подтверждение молекулярных маркеров позволит усилить контроль за возникновением и распространением устойчивости к каждому отдельному компоненту лекарственных комбинаций . Помимо молекулярных маркеров для выявления устойчивости P. falciparum необходимы также маркеры для определения устойчивости P. vivax . Мониторинг молекулярных маркеров лекарственной устойчивости (как только такие маркеры станут доступными) окажется особенно полезным в регионах с низким уровнем передачи заболевания, в которых проведение исследований терапевтической эффективности все чаще сопряжено с возрастающими трудностями . Чтобы повысить спрос на лечение, тесты и рекомендованную терапию, необходимы определяемые контекстом стратегии, которые позволят лучше изучить поведение людей, обращающихся за лечением в регионах с сохраняющейся передачей заболевания . Необходимо разработать инновационные методы для обеспечения соблюдения стандартных руководящих принципов касательно выявления, лечения и регистрации всех случаев малярии всеми медицинскими учреждениями, работающими в государственном и частом секторах, а также учреждениями, осуществляющими свою деятельность вне рамок официальной системы здравоохранения . Противомалярийные вакцины В будущем противомалярийные вакцины должны стать важным дополнением в арсенале средств борьбы с малярией . В настоящее время ряд потенциальных вакцин различного принципа действия для борьбы с инфекциями P. falciparum и P. vivax находится на разных этапах разработки . По крайней мере на одну из таких вакцин (RTS,S) лицензия может быть выдана в ближайшее время, после чего она будет рассмотрена на предмет внесения в стратегические рекомендации . Мировое сообщество специалистов здравоохранения призвало разработать и лицензировать до 2030 г . противомалярийные вакцины с эффективностью не менее 75 % . Противомалярийные вакцины в настоящее время рассматриваются 28 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . в качестве вспомогательного средства, которое не может заменить собой основной комплекс мероприятий . Эпиднадзор Прогресс в области информационных технологий и средств коммуникации позволяет повысить своевременность отчетности, обеспечить более широкое распространение данных (между информационными системами и различными уровнями системы здравоохранения) и улучшить анализ данных . Информационные технологии могут применяться для оптимизации и улучшения материально- технического снабжения и управления поставками, систем раннего оповещения и выявления пробелов в плане оказания услуг . Кроме того, применение новых технологий позволяет улучшить управление системами, укрепить потенциал и усовершенствовать управление людскими ресурсами . Необходимо принять меры для более широкого распространения результатов мероприятий и тестирования на лекарственную чувствительность, а также информации о результатах эпиднадзора и исследовательской деятельности, которую собирают и хранят различные учреждения . Все соглашения о проведении исследований или об оказании услуг должны предусматривать положение о распространении данных (возможно, через источники открытого доступа) . Необходимы исследования для определения наиболее эффективных стратегий выявления случаев заболевания, а также для проведения оценки эффективности комплекса мер реагирования, как только такие случаи будут выявлены . Элиминация заболевания Необходимы исследования для определения диапазона уровней передачи заболевания, при которых снижение показателей передачи благодаря борьбе с источниками паразитов является эффективным мероприятием . Кроме того, необходимы исследования для определения оптимальных комбинированных подходов и оптимизации интервалов между курсами лечения, а также для определения методов мониторинга эффективности таких мер . Такой мониторинг включает в себя оценку высокочувствительных ультрамикроскопических диагностических тестов для выявления паразитемии в случае инфицирования P. falciparum и P. vivax . Повторное инфицирование возбудителем P. vivax составляет значительную часть случаев малярии, вызываемой паразитами P. vivax, которые находятся в печени в форме гипнозоитов . Необходимо разработать стратегии борьбы с этим источником паразитов в рамках стратегий по борьбе с малярией, вызываемой паразитами P. vivax, в том числе для лиц, которым не показана терапия примахином . Необходимо провести фундаментальные исследования по разработке новых средств для предотвращения передачи заболевания, включая вакцины, действие которых направлено на различные стадии жизненного цикла паразитов и которые могут проявлять эффективность для профилактики всех инфекций, либо вакцины для воздействия непосредственно на половые стадии и предотвращения инфицирования комаров и от укусов комаров . 29ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ВСПОМОГАТЕЛЬНЫЙ ЭЛЕМЕНТ 2. УКРЕПЛЕНИЕ БЛАГОПРИЯТНЫХ УСЛОВИЙ Мероприятия по борьбе с малярией должны проводиться в благоприятных условиях, которые обеспечивают эффективное и непрерывное проведение этих мероприятий . Ниже описаны основные факторы, способствующие формированию таких благоприятных условий . Увеличение международного и внутреннего финансирования. Имеется насущная необходимость в укреплении и обеспечении политической приверженности на самом высоком уровне, а также в наличии предсказуемого долгосрочного финансирования программ по борьбе с малярией . Международные доноры должны поддерживать и наращивать объем своих обязательств в отношении целей и программ по борьбе с малярией; необходимо изыскивать новые источники финансирования в дополнение к финансированию развития и ресурсам, предоставляемым частным сектором . Странам, в которых малярия является эндемическим заболеванием, настоятельно рекомендуется увеличить выделение внутренних ресурсов на укрепление систем здравоохранения и борьбу с этим заболеванием . Для закрепления недавно достигнутого успеха важное значение имеет надлежащее и предсказуемое финансирование: если страны снизят существующие показатели охвата мероприятиями вследствие недостаточного финансирования, это может свести на нет некоторые из последних достижений в плане глобальных мер по борьбе с малярией . Крайне важно обеспечить наличие устойчивых программ и потенциала по борьбе с малярией на всех этапах пути к элиминации малярии, а также для предотвращения возобновления передачи заболевания . Обеспечение устойчивых ответных мер со стороны сектора здравоохранения. Во многих странах, в которых малярия является эндемическим заболеванием, недостаточность ресурсов системы здравоохранения является основным препятствием для дальнейшего прогресса и его ускорения . Необходимо существенное финансирование для укрепления систем здравоохранения, в частности, основной инфраструктуры, систем поставки товаров, регулирования фармацевтической индустрии, людских ресурсов и систем учета естественного движения населения, с тем чтобы улучшить условия, в которых действуют национальные программы по борьбе с малярией . Для успешной реализации мероприятий по борьбе с малярией важно наладить надежное взаимодействие между программами по борьбе с малярией и другими программами сферы здравоохранения, например программами охраны репродуктивного здоровья, охраны материнства и детства, лабораторного обслуживания, а также с регулятивными органами (в отношении диагностического оборудования, лекарственных препаратов и инсектицидов) . Укрепление трудовых ресурсов системы здравоохранения и экспертной базы по борьбе с малярией. В большинстве стран, в которых малярия является эндемическим заболеванием, наблюдается хроническая нехватка квалифицированного медицинского персонала, сохраняется устаревшая клиническая практика, системы эпиднадзора работают ненадлежащим образом, а программы мониторинга и оценки являются крайне слабыми . Программы по борьбе с малярией функционируют в сложных условиях, в которых постоянно приходится пересматривать меры реагирования в соответствии со вспышками и рецидивами заболевания, изменчивыми схемами передачи заболевания, а также развитием устойчивости к лекарственным препаратам и инсектицидам . Устойчивое расширение масштабов мероприятий по борьбе с малярией требует укрепления кадрового потенциала на национальном, региональном и местном уровнях . Такие факторы, как образование, подготовка и стимулирование работников здравоохранения, кадров, работающих в рамках программ, а также исследователей малярии, включая надлежащий уровень преподавания, контроля и оплаты, играют ключевую роль для обеспечения эффективности программ . Вскоре может появиться ряд новых средств, внедрение которых потребует новых навыков и новых инвестиций для наращивания потенциала . Укрепление трудовых ресурсов должно быть признано важным фактором, способствующим укреплению систем здравоохранения . 30 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Обеспечение устойчивости мероприятий по борьбе с малярией. С этой целью и в целях наиболее эффективного использования инвестиций для борьбы с малярией национальные стратегические планы по борьбе с малярией должны быть согласованы с более масштабными мероприятиями систем здравоохранения . Для дальнейших системных изменений к лучшему крайне важны такие факторы, как улучшенные системы снабжения для обеспечения диагностических средств, лекарственных препаратов и средств гарантированного качества для борьбы с переносчиками, использование новых технологий для сбора и управления данными, а также усовершенствование систем регулирования и надзора за деятельностью фармацевтических компаний частного сектора . Укрепление систем здравоохранения пойдет на пользу высококачественной и эффективной профилактике и лечению малярии как в государственном, так и в частном секторе . Усиление государственного управления и международного сотрудничества в рамках программ по борьбе с малярией. С учетом большого числа заинтересованных сторон и важной роли, которую играют партнеры по развитию, частный сектор промышленности, исследовательское и научное сообщество, органы здравоохранения частного сектора, неправительственные организации и медико-санитарные работники из сообществ для программ по борьбе с малярией, национальные программы общественного здравоохранения в странах, в которых малярия является эндемическим заболеванием, должны координировать общие мероприятия по борьбе с малярией . Необходимо инициировать и укреплять эффективное международное сотрудничество между национальными программами для обеспечения оптимального охвата мероприятиями на соответствующих территориях . Национальные программы должны обеспечивать реализацию всех мероприятий в рамках программ и в процессе элиминации малярии в полном соответствии с национальными стратегическими приоритетами и рекомендациями ВОЗ, а также должны обеспечивать надлежащую нормативную базу для безопасного использования средств гарантированного качества персоналом, прошедшим надлежащую подготовку . Укрепление многосекторального сотрудничества. Необходимо наращивать сотрудничество с секторами, не связанными с сектором здравоохранения . Национальные программы по борьбе с малярией должны стать неотъемлемой частью стратегий по борьбе с бедностью, национальных планов развития и стратегий развития регионального сотрудничества . Необходимо изменить общий подход: от борьбы с отдельными заболеваниями к стратегии, учитывающей все проблемы в области здравоохранения . Особенно важно заручиться поддержкой министерств финансов, образования, охраны окружающей среды, промышленности, транспорта и туризма, поскольку они активно сотрудничают с регулятивными органами . Что касается борьбы с переносчиками, комплексное управление этой борьбой может стать подходящей платформой для эффективного осуществления мер . Более активное участие частного сектора. Частный сектор здравоохранения, включая промышленность, медицинские учреждения и других участников рынка, играет жизненно важную роль в сфере разработки и предоставления товаров и услуг, например, посредством разработки новых средств и мер и выведения их на рынок . Необходимо более тесное взаимодействие для повышения качества мероприятий, включая официальные и неофициальные медицинские услуги в частном секторе, а также для обеспечения надлежащего отражения в отчетности национальных систем эпиднадзора информации обо всех случаях малярии, исходах лечения и смертельных исходах . Необходимы новые партнеры и пересмотр отношений со старыми партнерами для развития цепочки поставок товаров . Такие партнеры могут играть важную роль для защиты работников, привлеченных к участию в крупных проектах, а также для лечения инфицированных лиц . Предоставление полномочий местным сообществам и взаимодействие с неправительственными организациями. Важным фактором успеха является тесное сотрудничество с представителями местных сообществ и неправительственными партнерами-исполнителями . Мероприятия по борьбе с малярией не могут быть успешными без признания местными сообществами руководящей роли государства при использовании средств профилактики 31ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . и рекомендованных методов лечения . Необходимы комплексные, социально ориентированные общественные службы, которые могут быть учреждены совместно с медицинскими учреждениями государственного и частного секторов . Поддержка населения, проживающего в отдаленных или труднодоступных регионах и в регионах с ограниченным доступом к медицинскому обслуживанию, может быть обеспечена только при поддержке местных сообществ – зачастую при посредничестве неправительственных партнеров-исполнителей . Для информирования затронутых сообществ о преимуществах средств профилактики малярии и об их надлежащем применении крайне важны хорошо продуманные программы связи с органами общественного здравоохранения и программы для изменения поведения . ЗАТРАТЫ НА РЕАЛИЗАЦИЮ ГЛОБАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ Для достижения промежуточных результатов и целей, изложенных в Глобальной технической стратегии, мероприятия по борьбе с малярией (включая вклад как международных, так и внутренних участников) потребуют значительного увеличения финансирования по сравнению с текущими расходами, составляющими 2,7 млрд . долл . США . Ежегодные инвестиции должны увеличиться и достичь к 2020 г . суммы в размере 6,4 млрд . долл . США, с тем чтобы добиться первой промежуточной цели сокращения уровня заболеваемости и смертности от малярии на 40% . К 2025 г . объем необходимых инвестиций должен еще более возрасти и составить 7,7 млрд . долл . США в год, с тем чтобы достичь второй промежуточной цели – сокращения уровня заболеваемости и смертности на 75% . Чтобы добиться сокращения этих показателей на 90%, к 2030 г . ежегодные расходы на борьбу с малярией должны составлять 8,7 млрд . долл . США . Затраты на реализацию были оценены на основе количества товаров, необходимых для расширения масштаба мероприятий, умноженного на предварительную себестоимость осуществления таких мер для поставщиков услуг, на основе анализа данных эпиднадзора и финансовых данных, имеющихся в распоряжении национальных стратегических планов, а также на основе ежегодных всемирных докладов ВОЗ о малярии23 . Потребуется дополнительное финансирование в объеме 673 млн . долл . США в год (от 524 млн . долл . США до 822 млн . долл . США) для проведения научно-исследовательской деятельности по проблемам малярии . Эта оценка приведена на основе модели исследований малярии и необходимых инноваций с учетом рисков на период до 2030 года . ОЦЕНКА ГЛОБАЛЬНОГО ПРОГРЕССА И РЕЗУЛЬТАТОВ Глобальный прогресс в плане сокращения смертности и заболеваемости и окончательной элиминации малярии будет определяться на основе данных эпиднадзора в каждой стране . Показатели прогресса будут измеряться на основе различных источников данных, включая обычные информационные системы, обследования домохозяйств, обследования медицинских учреждений и динамические исследования . Мониторинг прогресса будет проводиться на основе как минимум 14 показателей результатов и последствий (см . Таблицу 2 ниже), полученных на основе более широкого набора показателей, рекомендованных ВОЗ, а также в ходе повседневного контроля в рамках программ по борьбе с малярией . 23 Все всемирные доклады о малярии можно загрузить здесь: http://www.who.int/malaria/ publications/world_malaria_report/en/ (по состоянию на10 марта 2015 г.). 32 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Ря показателей применим только к некоторым странам, которые характеризуются уровнями эндемичности малярии (например, интермиттирующая профилактическая терапия малярии среди беременных женщин в странах Африки к югу от Сахары) или их прогрессом на пути к элиминации малярии (например, расследование случаев и очагов в целях программы по ликвидации малярии) . На различных этапах пути к элиминации малярии для других показателей, например, имеющих отношение к борьбе с переносчиками, группы риска, для которых могут оказаться полезными мероприятия, могут определяться иным образом, отличным от предусмотренного программами . Страны должны обеспечить подготовку исходного уровня как минимум для 14 показателей (если это необходимо) до 2015 г ., чтобы обеспечить возможность мониторинга прогресса в ходе реализации стратегии . ТАБЛИЦА 2. ПОКАЗАТЕЛИ ДЛЯ ГЛОБАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ПО БОРЬБЕ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016–2030 ГГ. РЕЗУЛЬТАТЫ • Доля подвергающегося риску населения, спавшего в течение предыдущей ночи под защитой сетки, обработанной инсектицидами . • Доля подвергающегося риску населения, защищенного посредством внутридомовых обработок инсектицидами остаточного действия за прошедшие 12 месяцев . • Доля беременных женщин, получивших не менее трех доз интермиттирующей профилактической терапии малярии во время посещения женской консультации в период предыдущей беременности (только для стран Африки к югу от Сахары) . • Доля пациентов с предполагаемой малярией, которые прошли паразитологическое обследование . • Доля пациентов с подтвержденной малярией, получивших противомалярийную терапию первой линии в соответствии с национальной стратегией . • Доля сообщений из медицинских учреждений, которые должны быть получены на национальном уровне . • Доля случаев малярии, выявленных системами эпиднадзора . • Доля расследованных случаев (в рамках программ по элиминации малярии) . • Доля случаев малярии, выявленных системами эпиднадзора . ПОСЛЕДСТВИЯ • Распространенность паразитов: доля населения с подтвержденным инфицированием малярийными паразитами . • Заболеваемость малярией: количество подтвержденных случаев малярии на 1000 человек в год . • Показатель смертности от малярии: количество смертельных случаев от малярии на 100 000 человек в год . • Количество стран, впервые элиминировавших малярию после 2015 года . • Количество стран, свободных от малярии в 2015 г ., в которых возобновилась передача малярии . 33ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . РОЛЬ СЕКРЕТАРИАТА Секретариат продолжит оказывать поддержку государствам-членам и тесно сотрудничать с организациями в рамках системы Организации Объединенных Наций, донорами, межправительственными организациями, исследовательским и научным сообществом, а также со всеми другими техническими партнерами, чья работа крайне важна для успешной реализации данной стратегии . Секретариат примет следующие меры для содействия достижению глобальных, региональных и национальных целей в сфере борьбы с малярией и элиминации малярии . Секретариат будет и далее разрабатывать, передавать и распространять нормативные руководства, рекомендации по стратегии и по реализации в поддержку мероприятий, проводимых странами . Он обеспечит, что его структуры, отвечающие за процесс формирования политики, – включая Консультативный комитет по разработке политики в отношении малярии, – будут реагировать на быстрые изменения в условиях осуществления борьбы с малярией и что его глобальные технические руководства будут на регулярной основе обновляться, с тем чтобы обеспечить включение инновационных средств с подтвержденной эффективностью . Секретариат будет по-прежнему проводить оценку и предварительный отбор средств борьбы с переносчиками, а также средств диагностики и противомалярийных препаратов . Секретариат будет предоставлять государствам-членам рекомендации и техническую поддержку в ходе пересмотра и обновления их национальных стратегий по борьбе с малярией в соответствии с приоритетными мерами, приведенными в стратегии . Секретариат будет обеспечивать укрепление своего собственного потенциала на глобальном, региональном и страновом уровнях в целях координации глобальных усилий, направленных на снижение бремени заболевания по крайней мере на 90 % к 2030 г ., а также в целях поддержки осуществления всех рекомендаций, изложенных в этой стратегии . При необходимости Секретариат будет работать с государствами-членами при подготовке региональных планов осуществления . Секретариат будет оказывать поддержку странам для укрепления их национальных систем надзора за малярией в целях повышения качества, доступности и контроля данных по малярии, а также в целях оптимального использования таких данных в процессе принятия решений и осуществления ответных мер в рамках программ . Секретариат будет проводить мониторинг реализации стратегии и оценивать прогресс на регулярной основе в направлении достижения промежуточных показателей и целей, поставленных на 2020 г ., 2025 г . и 2030 год . Секретариат будет также оказывать помощь странам в разработке национальных целей и показателей, чтобы помочь им в проведении мониторинга прогресса на субрегиональном уровне . Согласно своим основным задачам, Секретариат продолжит проводить мониторинг региональных и мировых тенденций в связи с малярией, а также будет предоставлять эти данные странам и глобальным партнерам по борьбе с малярией . Секретариат продолжит деятельность по мониторингу эффективности лекарственных препаратов и мероприятий по борьбе с переносчиками и с этой целью будет вести глобальные базы данных об эффективности препаратов и устойчивости к инсектицидам . Секретариат будет проводить регулярный мониторинг прогресса и предоставлять отчеты региональным и глобальным руководящим органам Организации, Генеральной Ассамблее Организации Объединенных Наций и другим органам Организации Объединенных Наций . ВОЗ будет стимулировать научно-исследовательскую деятельность, необходимую для ускорения прогресса, чтобы избавить мир от малярии . Стратегия будет обновляться на регулярной основе для обеспечения соответствия новым стратегическим рекомендациям и дополнительным техническим руководствам . 34 ГЛОБАЛЬНАЯ ТЕХНИЧЕСКАЯ СТРАТЕГИЯ БОРЬБЫ С МАЛЯРИЕЙ НА 2016-2030 гг. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . КРАТКИЙ ОБЗОР ГЛОБАЛЬНОЙ ТЕХНИЧЕСКОЙ СТРАТЕГИИ ВИДЕНИЕ – МИР БЕЗ МАЛЯРИИ ЗАДАЧИ ОСНОВНЫЕ ЭТАПЫ ЦЕЛИ 2020 г. 2025 г. 2030 г. 1 . Сокращение уровней смертности от малярии во всем мире по сравнению с 2015 г . По меньшей мере на 40% По меньшей мере на 75% По меньшей мере на 90% 2 . Сокращение показателей заболеваемости малярией во всем мире по сравнению с 2015 г . По меньшей мере на 40% По меньшей мере на 75% По меньшей мере на 90% 3 . Элиминация малярии в тех странах, где наблюдалась передача малярии в 2015 г . Не менее 10 стран Не менее 20 стран Не менее 35 стран 4 . Предупреждение возобновления передачи малярии во всех свободных от малярии странах Возобновление передачи малярии предупреждено Возобновление передачи малярии предупреждено Возобновление передачи малярии предупреждено ПРИНЦИПЫ • Все страны могут активизировать усилия, направленные на элиминацию малярии, приняв ряд мер с учетом местных условий . • Важнейшую роль в деле ускорения прогресса играют национальная ответственность и осуществление национального руководства с привлечением и участием различных сообществ в рамках многосекторального подхода . • Для оптимизации осуществления противомалярийных мероприятий необходимо усовершенствование эпиднадзора, мониторинга и оценки, а также стратификация по бремени малярии . • Важнейшее значение имеет равный доступ к службам здравоохранения, особенно для наиболее уязвимых и труднодоступных групп населения . • Инновации в плане средств и подходов к реализации позволят странам добиться максимальных результатов в деле элиминации малярии . СТРАТЕГИЧЕСКАЯ ОСНОВА которая включает три основных и два вспомогательных элемента: (1) инновации и исследования; и (2) укрепление благоприятных условий . Максимальное повышение эффективности средств спасения жизней • Основной элемент 1. Обеспечение всеобщего доступа к средствам профилактики, диагностики и лечения малярии • Основной элемент 2. Активизация мер, направленных на элиминацию малярии, и сохранение статуса территорий, свободных от малярии • Основной элемент 3. Превращение эпидемиологического надзора за малярией в ключевое мероприятие Вспомогательный элемент 1. Использование инноваций и расширение научных исследованийh • Базисные исследования в целях ускоренного внедрения инноваций и разработки новых и усовершенствованных средств • Исследования эффективности внедрения инноваций в целях оптимизации действия и экономической эффективности уже имеющихся средств и стратегий • Меры в целях обеспечения ускоренного внедрения новых средств, мер и стратегий Вспомогательный элемент 2. Укрепление благоприятных условий • Надежные политические и финансовые обязательства • Многосекторальный подход, трансграничное сотрудничество и сотрудничество между регионами • Ответственное руководство всей системой здравоохранения, включая частный сектор, при наличии устойчивой нормативной поддержки • Развитие потенциала для обеспечения как эффективного управления программой, так и эффективного проведения исследований Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016-2030 гг. Глобальная программа по борьбе против малярии Всемирная организация здравоохранения 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland ISBN 978 92 4 456499 8 Глобальная техническая стратегия борьбы с малярией на 2016–2030 гг.

2016-2030年全球疟疾技术战略 Global Malaria Programme World Health Organization 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland ISBN 978 92 4 556499 7 年全球 疟疾技术战略 2016–2030 ZH gts-cover-final.indd 1 02/10/2015 16:50

年全球 疟疾技术战略 2016–2030 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 1 01/10/2015 11:32 2 global technical strategy for malaria 2016–2030 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Global technical strategy for malaria 2016-2030. 1.Malaria - prevention and control. 2.Mosquito Control. 3.Endemic Diseases. 4.Health Planning. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 556499 7 (NLM classification: WC 765) © 世界卫生组织，2015年 版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站（www.who.int）获得，或者自WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland（电话：+41 22 791 3264；传 真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorders@who.int）购买。 要获得复制许可或翻译世界卫生组织出版物的许可 – 无论是为了出售或非商业性分发，应通 过世卫组织网站（http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向世界卫生组织 出版处提出申请。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城市或地区或 其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虚线表示可能尚未完 全达成一致的大致边界线。 凡提及某些公司或某些制造商的产品时，并不意味着它们已为世界卫生组织所认可或推荐， 或比其它未提及的同类公司或产品更好。除差错和疏忽外，凡专利产品名称均冠以大写字 母，以示区别。 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料 的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织对于因 使用这些材料造成的损失不承担责任。 照片均转自Shutterstock图库 | 封面（从左至右）：© Maodoltee，© Hector Conesa，© Nate Derrick，© Pablo Rogat。 免责声明：本战略的最终版本载于第六十八届世界卫生大会正式记录（文件 WHA68/2015/ REC/1）。 Printed by the WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 2 01/10/2015 11:32 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 12016-2030 年全球疟疾技术战略 致谢 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 2 前言 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 背景 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 2015年后技术战略的必要性 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 4 战略制定过程 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 愿景、目标和原则 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 消除疟疾之路 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 8 战略框架 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 战略的三大支柱 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 支柱1. 确保疟疾预防、诊断和治疗的普及 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 11 支柱2. 加快努力消除疟疾并实现无疟疾 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 支柱3. 把疟疾监测转变为一项核心干预措施 . . . . . . . . . . . . . . . . . 19 支持性要素 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 支持性要素1. 利用创新并扩展研究 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 22 支持性要素2. 加强有利环境 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 24 全球技术战略的实施成本 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 衡量全球进展和影响 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 26 秘书处的作用 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 27 全球技术战略概要 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 29 目录 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 1 01/10/2015 11:32 2 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 《2016-2030年全球疟疾技术战略》通过2013年6月开始的广泛磋商进 程进行编制，并最终于2015年5月在世界卫生大会第六十八届会议上 获得通过。战略的制定工作得到世界各地诸多同事和伙伴们的密切协 作，并由全球疟疾规划的几任司长 Robert Newman、John Reeder 和 Pedro Alonso 提供总体领导。 本战略的编写工作由一个指导委员会进行协调，委员会主席是Pedro Alonso，成员包括 Kevin Baird、David Brandling-Bennett、Tom Burkot、 Lesong Conteh、Azra Ghani、Margaret Gyapong、 Corine Karema、 Sandii Lwin、Fatoumata Nafo-Traore、 Bernard Nahlen、Abdisalan Noor、 Gao Qi、 Ciro de Quadros、Ana Carolina Santelli 和 Wichai Satimai。此外，Erin Shutes、 Kristine Silvestri、Sunetra Ghosh 和 George Davis 提供了秘书处 支持。 全球疟疾规划衷心感谢世卫组织疟疾政策咨询委员会成员们为制定 本战略作出的重要贡献，该咨询委员会由 Kevin Marsh 主持，成员包 括 Salim Abdulla、Fred Binka、Patricia Graves、 Brian Greenwood、Rose Leke、Elfatih Malik、 Sylvia Meek、 Kamini Mendis、Allan Schapira、Laurence Slutsker、Marcel Tanner、 Neena Valecha 和 Nicholas White。 在起草和编辑方面，感谢全球疟疾规划工作人员所作的重要投入， 这些人员有：Andrea Bosman、Richard Cibulskis、Stefan Hoyer、Tessa Knox、Michael Lynch、Abraham Mnzava、Peter Olumese、Edith Patouillard、Aafje Rietveld、Pascal Ringwald、Zsofia Szilagyi 和 Emmanuel Temu。此外，非常感谢 Graham Brown 和 Rachel Bronzan 对起草工作作 出了重要贡献，以及 David W. FitzSimons 为文件提供了最终技术编辑。 世卫组织区域疟疾顾问及他们在世卫组织区域和国家办事处的团队 为七次区域磋商活动提供了广泛投入和支持，促进了70多个会员 国的400多名技术专家的参与。全球疟疾规划感谢他们所有人的贡 献，并特别感谢 Hoda Atta、Keith Carter、Eva Christophel、Elkhan Gasimov、Leonard Ortega 和 Issa Sanou 。Zsofia Szilagyi 协调了世界卫生 大会的正式文件程序。Camille Pillon 协调了在线磋商程序并进行了设计 和排版工作。 制定本技术战略时与遏制疟疾伙伴关系的《2016-2030年击败疟疾的行 动和投资》(AIM)紧密协调一致，以确保它们目标一致并相互补充。十 分感谢AIM专题小组和 Vanessa Racloz 的大力协调与合作。 致谢 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 2 01/10/2015 11:32 32016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 制定世界卫生组织《2016-2030年全球疟疾技术战略》的目的是帮助各 国减少这个世界上最致命的蚊媒疾病所导致的人类痛苦。 该战略获得2015年5月世界卫生大会的通过，为各国和发展伙伴提供了 今后15年的全面技术指导，强调了扩大疟疾应对工作和努力实现消除 目标的重要性。还着重指出急需对包括预防措施、诊断检测、治疗和 疾病监测在内的各类干预措施增加投资，同时也要在利用创新和扩展 研究方面增加投资。 世卫组织会员国批准此战略，即认可了对一个没有疟疾世界的大胆愿 景并制定了到2030年将全球疟疾负担降低90%的雄心勃勃的新目标。 它们还一致同意加强卫生系统，对付新出现的多种药物和杀虫剂耐药 性问题，并加强国家、跨国和区域努力以扩大疟疾应对，保护每个有 风险的人。 通过推进这项战略，各国将对落实2015年后可持续发展框架作出重大 贡献。大幅扩大疟疾应对工作不仅将帮助各国实现2030年卫生相关目 标，还将促进减贫工作和其它发展目标。 未来18个月中，我们将在世卫组织各区域制定和开展实施计划，支持 各国更新其国家疟疾计划。我们随时准备扩大我们的服务范围并增加 对各国的支持，不论它们处于持续消除工作的什么阶段。 疟疾方面的最新进展已向我们表明，拥有充足的投资和正确的战略组 合，我们便能够大步向前迎击这个复杂的敌人。我们需要强有力的政 治承诺来将此进行到底，并需要扩大融资。 我们应当坚决采取行动，始终注重我们的共同目标：创造一个无人死 于疟疾的世界。我坚信，如果我们下定决心立即采取行动，我们便能 够一劳永逸地击败这一疾病。 陈冯富珍博士 世界卫生组织 总干事 前言 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 3 01/10/2015 11:32 4 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 背景 疟疾由疟原虫引起，经雌性按蚊传播的疾病。感染人类的疟疾寄生虫有四 种：恶性疟原虫、间日疟原虫、三日疟原虫和卵型疟原虫，其中最常见的 是恶性疟原虫和间日疟原虫，尤以恶性疟原虫最为危险。诺氏疟原虫是一 种动物源性疟原虫，已知也会感染人类。 尽管可以预防和治疗，但疟疾继续对世界各地人们的健康和生活造成毁灭 性影响。据最新的数据，2013年全球97个国家、领土和地区中约有32亿人 受疟疾威胁，并估计有1.98亿疟疾患者（范围：1.24亿 – 2.83亿）。同年， 该疾病导致约58.4万人（范围：36.7万 – 75.5万）死亡，大多数为撒哈拉以 南非洲的五岁以下儿童1。在大多数疟疾流行国家，疟疾主要严重影响贫穷 和弱势人群，因为他们缺乏可利用的卫生设施，且几乎不能承担推荐治疗 的费用。 在2001年至2013年期间，通过大力推广疟疾干预措施，全球疟疾死亡率下 降了47%，避免了约430万死亡。在世卫组织非洲区域，五岁以下儿童中的 疟疾死亡率下降了58%。同期内，全球疟疾发病率下降了30%1。已实现了 千年发展目标6的具体目标6.C，即“到2015年遏制并开始扭转疟疾和其他主 要疾病的发病率”。同时，2000年存在疟疾传播的106个国家中有55个正在 按计划实现2005年卫生大会在关于疟疾控制的WHA58.2号决议中规定的到 2015年使疟疾发病率减少75%的目标2。 尽管有此进展，但疟疾在世卫组织所有六个区域中仍在流行，疾病负担最 重的是非洲区域，据估计，全球90%的疟疾死亡病例发生在该区域。两个国 家，即刚果民主共和国和尼日利亚，约占全世界疟疾估计死亡率的40%。全 球仍有数百万疟疾患者仍不能得到预防和治疗，而且大多数病例和因疟疾 死亡者没有登记和报告。考虑到2030年世界人口规模的增长预计，将有更 多的人生活在有疟疾风险的国家，这将对卫生系统和国家疟疾项目预算造 成进一步的压力。 2015年后技术战略的必要性 在21世纪初，全世界认识到疟疾是一个全球重点卫生问题。对疟疾的重新 重视终结了1960年代至1990年代忽视疟疾的时代，并扭转了疟疾发病率和 死亡率急剧增长的情况。为了确保疟疾继续保持下降趋势，必须有坚定的 政治承诺、大量可预测的资金供应以及更大范围的区域合作。有力和协调 的全球反应以及对研究和开发的持续投资，将使该病从各大洲消失并最终 在全世界消灭疟疾。 虽然在2000年至2014年间广泛实施了多种主要干预措施，但取得的成效仍 很脆弱，且分布不均匀。疟疾死亡人数以及造成的全球风险仍然高得不能 被接受。在许多受影响的国家，社会动荡、冲突和人道主义灾难是取得进 1 《2014年世界疟疾报告》。日内瓦，世界卫生组织，2014年 (http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_ report_2014/en/，2015年3月10日访问)。 2 关于疟疾控制的WHA58.2 号决议。第五十八届世界卫生大会，日内瓦，世界卫生组织，2005 年（见文件WHA58/2005/REC/1) (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA58-REC1/english/A58_2005_REC1-en.pdf， 2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 4 01/10/2015 11:32 52016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 展的主要障碍。最近在西非暴发的埃博拉病毒病疫情影响到疟疾高流行国 家，给基本卫生服务提供，包括疟疾控制能力造成了破坏性影响。原本无 疟疾的国家中最近出现的暴发流行以及过去十年中在降低疟疾发病率和死 亡率方面已取得重要进展的国家中死灰复燃的情况，突出地显示了再次发 生传播和死灰复燃的持续危险以及保持警惕以确保及时发现疾病传播地区 并迅速控制疾病的必要性。 鉴于疟疾传播与气候之间的联系，长期的疟疾工作将对全球气候变化保持 高度敏感。气候变化如果得不到缓解，预计将导致世界流行疟疾的若干区 域，特别是人口密集的热带高地，疾病负担加重。更大程度的经济发展、 城市化和砍伐森林也将促使改变疟疾传播动力学，当疟疾高风险地区的预 计人口增长时，将加大优化干预措施覆盖面的必要性。 疟疾干预措施具有很高的成本效益，是最高效益的公共卫生投资之一。在 疟疾流行国家中，为减少和消除疟疾作出的努力被越来越多地视为具有高 影响的战略投资，可以产生显著的公共卫生收益，有助于减轻贫困，提高 公平性和促进整体发展。 目前，全球处于抗击疟疾的重要关头。既有机会，也迫切需要加快进展， 降低所有国家中的发病率和死亡率，增加无疟疾国家、领地和地区的数 量，并确认旨在减少传播的方法。通过大力推广现有干预措施，使疟疾应 对工作成为更高度优先的技术、经济和政治问题，并确保尽可能开发和使 用新的工具和解决办法，促进加快进展。 预防和控制疟疾的努力有助于并受益于可持续的发展。减轻疾病负担和消 除疟疾的目标与正在考虑为2015年后采用的若干可持续发展目标密切相 关。公认的联系和因素包括：疟疾对贫穷循环的推动作用，疟疾主要集中 于脆弱人群和难以获取卫生服务的人群，以及因病缺课和慢性贫血对认知 能力的影响会对教育产生有害作用。 疟疾政策咨询委员会于2011年设立，目的是向世卫组织提供制定疟疾政策 建议方面的独立战略意见。该委员会建议总干事制定2015年后全球疟疾 技术战略。会员国在2013年第六十六届世界卫生大会上表示支持制定该 战略3。2015年5月第六十八届世界卫生大会在WHA68.2号决议中批准了该 战略，以此接替先前疟疾问题部长级会议（荷兰阿姆斯特丹，1992年） 在《世界疟疾宣言》中认可的世卫组织全球疟疾战略。卫生大会批准这份 技术战略为确保世卫组织具备适当条件以支持实现千年发展目标中尚未完 成的卫生相关目标奠定了基础，这是本组织2014-2019年的六项领导重点 之一4。 3 第六十六届世界卫生大会摘要记录，甲委员会第十一次会议，第一部分。日内瓦：世界卫 生组织，2013年（文件WHA66/2013/REC/3） (http://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA66-REC3/EN/A66_REC3-en-A11.pdf, 2015年3月10日访问)。 4 第六十六届世界卫生大会在WHA66.1号决议中批准的世卫组织《2014-2019年第十二个工作总 规划》。日内瓦：世界卫生组织，2013年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/112792/6/GPW_2014-2019_chi.pdf, 2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 5 01/10/2015 11:32 6 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 机遇。自2000年以来，8个国家已消除疟疾，许多其它国家也已把传播降 低到较低水平。从此方面的努力所获得的知识将在未来设计规划时提供丰 富的信息。以下各方面很可能将对今后15年产生重大影响：技术进展；药 物、疫苗和病媒控制方面的创新；以及经改进的提供产品战略。有些新的 工具预计将有显著的额外影响，一旦经过验证，将需要迅速纳入国家疟疾 应对措施。 挑战。抗击疟疾的斗争因若干相互关联的挑战而被延长，并在有些地方出 现减速。其中最大的挑战是缺少充分、可预见和持续的国际与国内资金供 应。雪上加霜的是，很难维持政治承诺和确保最高层面的区域合作。第二 个重要挑战是生物学方面的：寄生虫出现了抗疟药耐药性，蚊虫对杀虫剂 产生了耐药性。这种双重威胁有可能会严重削弱疟疾应对措施的有效性并 抵消近期取得的收益。 为了加快进展而需要应对的其它挑战是体系性的和技术性的，其中包括： 卫生系统管理效能的不足，例如许多国家中的供应链管理薄弱，私立卫生 部门缺乏管制，从而可能使用了无效的抗疟药或病媒控制产品；监测、监 督和评价体系的薄弱，这将危及追踪项目覆盖缺口和疾病负担变化的能 力；缺少维持和加强努力所需的足够技术和人力资源能力；在难以达及人 群中的疟疾高风险，包括高危职业群体、移民、处在人道主义危机中的人 群以及难以获取卫生服务的农村社区；以及缺少适当的工具以便有效地诊 断和治疗间日疟原虫及其它非恶性疟疾寄生虫引起的感染。 另一个重要挑战是，许多感染疟疾患者不出现临床症状或未能得到诊断， 因此不能被卫生系统发现。此外，在某些情况下，疟疾患者的原虫密度很 低，因此目前的常规诊断工具无法发现。这些患者在未察觉情况下推动了 疟疾的传播循环。今后的疾病控制和消除战略要取得成功，就必须考虑到 这庞大的“具有传染性的疟原虫蓄水池”。在今后十年内预期研发和可获 得的新工具和方法将有助于检测和确定这些传染源，并从无症状的携带者 身上清除疟原虫。 除了新出现的药物和杀虫剂耐药性，国家疟疾项目需要应对额外的生物学 挑战。在世界某些地区，鉴于疟疾病媒的多样性及其生态习性方面的差 异，现有的病媒控制工具不能有效防止该疾病。在同时存在恶性疟原虫和 间日疟原虫的国家中，降低间日疟原虫疾病负担更为困难，因为疟原虫可 在肝内进入休眠期，这可导致复发且目前无法进行检测，从而有助于疾病 传播。此外，人类感染诺氏疟原虫等动物源性疟原虫，对疟疾的控制和消 除提出了新的挑战。 本技术战略为制定有针对性的规划提供了一个框架，以便加快消除疟疾方 面的进展。该框架应当成为国家和国家以下层级的疟疾规划战略基础。框 架为疟疾流行国家及其疟疾控制和消除工作的全球伙伴规定了今后15年内 明确和雄心勃勃的道路。其中强调需要使核心疟疾干预措施全面覆盖所有 高危人群，并突出了高质量监测数据对决策的重要性，以便推动与国家或 国家以下层级的目标相一致的有针对性的干预措施。战略确认了必须采用 创新解决办法以实现其目标的领域。其中概括了实施战略的估计费用并提 供了新型创新工具研究与开发的估计费用。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 6 01/10/2015 11:32 72016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 战略制定过程 会员国在第六十六届世界卫生大会上表示支持制定2015年后的全球疟疾战 略，随后秘书处召集了七次区域协商会5。收集了代表国家疟疾规划、卫生 部、研究组织和实施伙伴的400多名专家的意见。秘书处领导的过程得到了 疟疾政策咨询委员会和一个专门的全球技术战略指导委员会的支持，后者 由知名疟疾专家、科学家和疟疾流行国家的代表组成，他们对最初的文件 草案提出了额外的广泛意见。协商会之后，秘书处编写了修订草案以便在 线协商，在2014年7月11日至8月15日开放供评论。 愿景、目标和原则 世卫组织和全球疟疾防治界的愿景是一个没有疟疾的世界。作为愿景的一 部分，战略提出了宏大但可行的2030年全球目标以及在2020年和2025年衡 量进展的里程碑。各国将制定本国的国家或国家以下层级的指标，这可以 与全球指标有所不同。表1显示了目标、分阶段指标和最终指标。 这些目标适用于人患的所有类型疟疾，是在审查以下方面之后制定的：(1) 国家战略计划中规定的国家疟疾规划目标，(2)向世卫组织报告的2000年至 2012年期间疟疾病例和死亡人数减少的程度，以及(3)恶性疟疾传播数学模 型的结果，以便估计在2016年至2030年期间应用所建议干预措施的不同组 合的潜在影响。 模型显示，如果疟疾干预措施覆盖率维持在当前水平，发病率可略有上 升，因为传播强度明显减弱的人群中部分丧失了疟疾免疫力。但是，可以 避免这种上升趋势及其后果，因为协同努力最佳使用目前可得到的技术方 法，尤其是病媒控制措施，并使覆盖率达到高危人群的80%以上，就可以显 著减少疟疾发病和死亡人数。由于要达到这种水平的覆盖率将遇到操作层 面的困难，所以需要对工具和方法进行进一步的创新，以便在传播率较高 的地区终止传播；现有干预措施目前难以达及的地区和人群也需要这种创 新。 5 世卫组织全球疟疾规划，全球技术战略会议报告。日内瓦：世界卫生组织，2014年。 (http://www.who.int/malaria/ areas/global_technical_strategy/meetings/en/，2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 7 01/10/2015 11:32 8 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 有五项原则作为疟疾技术战略的基础。通过针对当地情况的干预措施组 合，所有国家都能加快努力消除疟疾。在社区的关注和参与下，国家的自 主决策和领导作用对采取多部门的方法加快进展是必不可少的。需要改进 监测、监督和评价以及按疟疾疾病负担进行分级，以便优化疟疾干预措施 的实施。获取卫生服务方面的公平性尤其对最脆弱和难以达及的人群是至 关重要的。最后，工具和实施方法的创新将使国家能够在消除疟疾的道路 上走得更远。 消除疟疾之路 实现无疟疾是一个持续的过程，而不是一系列独立的阶段。在消除疟疾的 道路上，各国、亚国家地区和社区处在不同的位置，其进展速度将有所不 同，取决于投资水平、生物学决定因素（涉及受影响的人群、寄生虫和病 媒）、环境因素、卫生系统的力量以及社会、人口、政治和经济现实情 况。 无论流行水平如何，一个国家或地区内的疟疾风险有显著差异，同样的战 略不一定适用于一个国家内的所有环境。随着干预覆盖面的扩大和疟疾发 病率的下降，发病率和传播率方面的差异很可能将进一步扩大。在一个国 家内优化疟疾应对措施的一种关键做法，将是根据以下方面来组织规划： 疟疾负担分级；对以往疟疾发病率数据、与人类宿主、寄生虫、病媒和环 境相关的风险决定因素进行的分析；以及对服务可及性的分析。 国家卫生系统的绩效及其对新机遇的适应性是进展速度的两项关键决定因 素。随着疟疾规划使传播率达到较低或很低的水平，重点应当从预防、发 现和治疗临床病例转向预防、发现和治疗每一例疟疾感染者。这种改变需 要强化和持久的流行病学和昆虫学监测系统，而只有通过实质性的长期财 政和政治承诺以及疟疾规划的重大结构和组织变化，才能满足这一要求。 表 1. 2016-2030年全球疟疾技术战略的目标、分阶段指标和最终指标 愿景 — 一个没有疟疾的世界 目标 分阶段指标 最终指标 2020 年 2025 年 2030 年 1. 降低全球疟疾死亡率 （以2015年为基数） 至少≥40% 至少≥75% 至少≥90% 2. 降低全球疟疾病例发病 率（以2015年为基数） 至少>40% 至少>75% 至少>90% 3. 在2015年仍有疟疾传播 的国家中实现消除疟疾 的国家 至少10个国家 至少20个国家 至少35个国家 4. 在已没有疟疾传播国家 中防止再次发生传播 防止再次传播 防止再次传播 防止再次传播 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 8 01/10/2015 11:32 92016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 疟疾传播率达到较高和中等水平的所有国家的首要重点是，通过持续提供 普遍可得的有质量保证和适当的病媒控制措施、诊断制剂和抗疟药，以及 实施世卫组织建议的适合当地流行病学环境的所有预防性治疗，确保最大 程度地降低发病率和死亡率。作为这些活动的后盾，必须有高效率的疾病 监测系统、健全的昆虫学和药效监测以及强大的公共卫生宣传和行为改变 规划。 在疟疾传播可能性很高的国家，最佳应用所有相关干预措施将使发病率和 死亡率明显下降，但这可能还不足以消除疟疾。在这些环境中，将需要额 外的工具以便加快进展。已经在研的许多新工具，在今后五至十年内将可 能提供使用（见关于利用创新并扩展研究的章节）。 一旦疟疾传播减少到很低的水平，规划就应当评估消除疟疾的技术、业务和 财政可行性以及为消除每一例疟疾感染者所需的规划能力，包括监测系统追 踪和管理每一例疟疾感染的能力。除了国内的问题，还应当考虑到可得资源 和防备情况、邻国的局势以及输入性感染的风险。 随着规划接近消除目标或转向防止再次发生传播，公立和私立两方面的综 合卫生服务需要发现和管理所有疟疾感染者，并作为一种须通报的疾病向 国家疟疾登记部门进行报告。对确诊的疟疾患者，必须及时使用有效的抗 疟药进行治疗，以便避免可预防的死亡并降低在社区中进一步传播的可能 性。此外，应当维持昆虫学监测系统，按需要采用或调整有关的病媒控制 干预措施。 战略框架 为了加快进展消除疟疾，世卫组织敦促受影响的国家和全球疟疾防治界尽 量扩大现有可拯救生命的工具和战略的影响。在能够获得新的和改进的工 具与方法之前，迫切需要采用和推广实施世卫组织建议的所有战略，提高 干预措施的有效性并阻止可预防的疟疾死亡。战略的基础包括三大支柱和 两个支持性要素，为逐步走向消除疟疾的全球努力提供指导。具体概述如 下。 • 支柱1. 确保疟疾预防、诊断和治疗的普及。世卫组织建议的一 揽子核心干预措施，即有质量保证的病媒控制、化学预防、诊断检测 和治疗措施，可以显著降低发病率和死亡率。在中度至高度传播的 地区，确保高危人群普遍获得干预措施应当是国家疟疾规划的一项主 要目标。疟疾发病率和疟疾死亡率的下降是取得成功的衡量标准。世 卫组织建议以互补的方式实施两套干预措施：(1)以病媒控制为基础 的预防战略，以及在特定情况和某些人群中采用化学预防措施；(2) 在公立和私立卫生设施中以及在社区层面上全面开展诊断和及时有效 地治疗疟疾。为了使干预措施适应当地情况并确保有效使用资源，应 当根据以下几方面来组织规划：疟疾负担分级；对以往疟疾发病率数 据、与人类宿主、寄生虫、病媒和环境相关的风险决定因素进行的分 析；以及对服务可及性的分析。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 9 01/10/2015 11:32 10 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . • 支柱2. 加快努力消除疟疾并实现无疟疾。各国需要加强努力，减 少新的感染在特定地域范围内进一步传播，尤其是在传播率较低的环 境中。要达到这一目标，除了核心干预措施外，作为疟疾监测和反应 规划的一部分，还需要在积极的病例发现和病例调查的指导下，在确 定的传播疫点采取针对寄生虫和病媒的行动。在有些环境中，一旦世 卫组织提出建议，实现消除疟疾可能需要使用预防性药物或清除传染 源的其它可能新方法。为了应对杀虫剂耐药性的扩散和残余传播并针 对间日疟原虫休眠体，制定和采用创新解决办法将是必不可少的。 • 支柱3. 把疟疾监测转化为一项核心干预措施。加强疟疾监测是计 划和实施规划的基础，也是加快进展的一种关键因素。流行疟疾和易 于再次发生疟疾传播的所有国家都应当具备有效的卫生管理和信息系 统，帮助国家疟疾规划把资源调拨用于受影响最严重的人群，确认规 划覆盖面方面的空白，发现疫情，并评估干预措施的影响以便指导改 变规划的方向。当传播率很低时，监测应当针对每一例发现的感染者 可能触发的当地传播情况，发现规划覆盖面方面的空白、技术方法效 率的下降或者发生的疾病暴发。 • 支持性要素1. 利用创新并扩展研究。为了支持这三大支柱，疟疾 流行国家和全球疟疾防治界应当利用创新并更多地开展基础、临床和 实施性研究。产品开发和服务提供方面的成功创新将对加快进展作出 重大贡献。为了更充分了解寄生虫和病媒并开发更有效的诊断试剂和 药物、改良和创新的病媒控制方法以及疫苗等其它工具，基础研究是 至关重要的。实施性研究对优化影响和成本效益以及促进高危人群中 的迅速利用将具有根本性的意义。 • 支持性要素2. 加强有利环境。有力的政治承诺、稳定的资金供应 和强化的多部门合作是进一步进展的关键因素。为了优化国家疟疾应 对措施，必须在整体上加强卫生系统并改善有利的环境。强大的卫生 系统，包括公立和私立部门，对减轻疾病负担和削弱寄生虫进一步传 播的潜力都很重要，并可以使新的工具和战略在尽可能短的时间内得 到采用和引进。而且，疟疾干预措施的推广可以被用作为加强卫生系 统（包括妇幼卫生规划和实验室服务）的切入点，并可用以建设更强 大的卫生信息系统以及疾病和昆虫学监测系统。最后，社区赋权、能 力建设以及促进强大卫生队伍和管制框架的支持性监督，对确保实现 本战略的愿景、主要目标和分阶段目标具有重大意义。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 10 01/10/2015 11:32 112016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 战略的三大支柱 支柱1. 确保疟疾预防、诊断和治疗的普及 世卫组织建议的预防感染和减少发病率与死亡率一揽子核心干预措施包括 病媒控制、化学预防措施、诊断检测和治疗。以下段落详细介绍了这些要 素。 病媒控制 尽量扩大病媒控制的影响。病媒控制是控制和消除疟疾的一个核心组成 部分。不同的蚊种类传播寄生虫的能力及对病媒控制措施的脆弱性是不同 的，并受到当地环境因素的影响。必须根据当地流行病学和昆虫学资料实 施病媒控制。目前，广泛应用的两项病媒控制核心干预措施是长效药浸蚊 帐和室内滞留喷洒6。 国家疟疾规划需要确保通过提供、使用和及时替换长效药浸蚊帐，或者酌 情进行室内滞留喷洒，保护生活在疟疾高危地区的所有人。第二种核心干 预措施不应当作为第一种措施实施缺陷的补救手段使用7。但是，在某些情 况下可以使用室内滞留喷洒，以在常规使用长效药浸蚊帐地区预防或减缓 杀虫剂抗性——这需要根据当地资料提供的信息来作出决定。当同时采用 这两种干预措施，蚊帐和喷洒应当使用不同作用模式的杀虫剂。在特定环 境中，可能需要补充措施，例如在蚊虫栖息水域很少、固定和可找到的地 方开展幼虫控制8。有效的计划、应用和监测幼虫控制需要专门的能力，而 多数疟疾规划目前缺乏这种能力，有必要加以建设。 在很多情况中，即使当药浸蚊帐或喷洒已全面普及，疟疾的传播仍继续发 生9。为了使这些干预措施发挥最佳作用，规划应当确保病媒能接触到所使 用的杀虫剂并敏感。长效药浸蚊帐可以应对深夜和室内叮人的蚊虫，室内 残留喷洒则针对停留在室内的蚊虫。这意味着，在傍晚叮人或者在室外叮 人或停留的蚊虫可以逃脱最常用的干预措施，从而导致残留的疟疾传播。 在疟疾病媒选择叮人的时间和地方，如果人们不在室内或不在蚊帐内，传 播就可能会继续发生。为了在适当的地方尽量扩大现有病媒控制工具的影 响，国家应当有效地实施这些工具，不应当因实施不当或使用劣质产品而 影响质量。 6 世卫组织关于在疟疾控制中普及长效药浸蚊帐的建议，2013年9月（2014年3月修订）。 日内瓦：世界卫生组织，2013年。 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who_recommendations_universal_coverage_llins.pdf，2015 年3月10日访问）；世卫组织。控制和消除疟疾传播的室内滞留喷洒业务手册。 日内瓦：世界卫生组织，2013年 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/9789241508940/en/, 2015年3月10日访问)。 7 世卫组织就室内滞留喷洒与长效药浸蚊帐相结合问题向各国提供的指导。日内瓦：世界卫 生组织，2014年 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/who-guidance-combining-irs_llins-mar2014.pdf，2015年3 月10日访问)。 8 世卫组织临时立场声明：杀幼虫的做法在撒哈拉以南非洲疟疾控制方面的作用。日内瓦： 世界卫生组织，2012年（http://www.who.int/malaria/publications/atoz/interim_position_statement_ larviciding_sub_saharan_africa.pdf, 检索日期：2015年3月10日）；世卫组织。幼虫源头管理—— 疟疾病媒控制的一项补充措施：业务手册。日内瓦：世界卫生组织，2013年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/85379/1/9789241505604_eng.pdf, 2015年3月10日访问)。 9 世卫组织。控制剩余疟原虫传播：指导说明。日内瓦：世界卫生组织，2014年（http://www. who.int/malaria/ publications/atoz/technical-note-control-of-residual-malaria-parasite-transmission-sep14. pdf, 2015年3月10日访问）。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 11 01/10/2015 11:32 12 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 保持充分的昆虫学监测和监督。要作出有效的病媒控制反应，国家监测 系统中就必须包括对病媒控制干预措施的覆盖面和影响进行昆虫学监测和 监督。病媒控制应当在当地流行病学和昆虫学资料（包括杀虫剂耐药性和 病媒习性）的指导下进行。各国应当收集一切环境中的资料，包括无疟疾 但有风险可再次发生传播的地区。 昆虫学监测必须包括定期评估现存的病媒种类、密度和季节性、叮咬与停 留的时间和地点及选择的宿主（病媒习性）、杀虫剂易感性情况以及潜在 的耐药机制，以便预见对干预措施的脆弱性。还必须对干预措施的覆盖面 和影响、长效药浸蚊帐的实体现状、蚊帐的实际使用情况和最终使用者体 会到的用处以及杀虫剂的残留作用进行常规监测。产生的数据应当用来帮 助决定喷洒的时机，促进替换蚊帐的措施，并指导制定和部署工具，包括 行为变化宣传活动。 管理杀虫剂耐药性和残留传播。虽然病媒控制核心干预措施在多数地区 仍然有效，但蚊虫对杀虫剂的耐药性以及有助于持续传播的病媒习性与人 类习惯仍是重大的挑战，这需要采取紧急和协调的反应。如不予以制止， 杀虫剂耐药性可以导致疟疾发病率和死亡率大幅度上升，并产生破坏性的 公共卫生后果。敦促所有疟疾流行国家，包括尚未发现耐药性的国家，制 定和实施监测与管理杀虫剂耐药性的计划10。有策略地使用目前的工具可 以保护其有效性。管理耐药性的方法包括，通过在室内残留喷洒周期之间 定期更换（轮换）或多种干预措施组合，使用作用模式不同的杀虫剂。必 须通过使用新的工具应对影响核心干预措施有效性的病媒习性。病媒控制 产品的费用对预防和缓解杀虫剂耐药性以及减少残留传播的战略实施工作 是一个重大障碍。各国应当更确切的预测病媒控制产品需求并支持集中采 购。这些步骤应当加强生产商的信心，有助于稳定市场，导致价格下降并 鼓励创新。 10 世卫组织。管理疟疾病媒对杀虫剂耐药性的全球计划。日内瓦：世界卫生组织，2012年 (http://apps. who.int/iris/bitstream/10665/44846/1/9789241564472_eng.pdf，2015年3月10日访问) ；世卫组织。在传播疟疾的蚊子中监测杀虫剂耐药性的测试程序。日内瓦：世界卫生组 织，2013年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/ 80139/1/9789241505154_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 12 01/10/2015 11:32 132016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 加强以证据为引导的病媒控制能力。要有效地提供和监测病媒控制干预 措施，国家疟疾规划就需要投资于人力资源以及组织和基础设施发展，以 便提升产生和分析必要数据的能力11。应当制定长期战略计划，建设可持续 的人力资源能力并确立职业结构和系统，以便确保优化病媒控制干预措施 的提供。这种能力是控制和消除疟疾以及防止再次发生传播的所有活动的 基础。 在综合病媒管理框架内实施疟疾病媒控制。为使疟疾病媒控制工作 ——包括保持适当的昆虫学监测和监督，管理杀虫剂耐药性和加强基于证 据的病媒控制能力等——产生最大影响，国家疟疾控制规划应当运用综合 病媒管理原则。综合病媒管理是一种合理的决策程序，旨在最佳使用病媒 控制资源。这种管理力求提高病媒控制的效率、成本效益、生态合理性和 可持续性，最终目标是预防病媒传播疾病的传播。各国应当制定和实施国 家综合病媒管理计划，作为其更广泛的疟疾控制战略的一部分。由于开展 病媒控制工作需要不同部门参与，因此，各国还应当加强跨部门协调以求 产生最大影响。 化学预防措施 扩大预防性治疗，在最脆弱的人群中预防疾病。预防性治疗战略是减 少疾病负担和传播的多管齐下战略的关键要素，需要大幅度推广以帮助各 国减轻疟疾负担。这种干预措施可以抑制现有感染并预防寄生虫血症的后 果，包括疾病和死亡。根据特定区域内的传播强度和寄生虫对抗疟药的耐 药程度，预防性治疗的战略有所差异。 世卫组织针对疟疾建议的预防性治疗目前包括对孕妇的间歇性预防治疗、 对婴儿的间歇性预防治疗以及对五岁以下儿童的季节性化学预防措施12。建 议在撒哈拉以南非洲疟疾中度至高度传播的地区使用这些干预措施，而季 节性疟疾化学预防措施仅建议在萨赫勒次区域出现高度季节性传播的地区 使用。预防性治疗战略目前针对恶性疟疾，还需要发展战略用于其它类型 的人患疟疾。 11 世卫组织关于疟疾昆虫学和病媒控制方面能力建设的指导说明。日内瓦：世界卫生组 织，2013年 (http://www. who.int/malaria/publications/atoz/who_guidance_capacity_building_entomology.pdf，2015 年3月10日访问)。 12 世卫组织。经更新的世卫组织政策建议：利用磺胺多辛 – 乙胺嘧啶对孕妇实施间歇性预防 性疟疾治疗，日内瓦：世界卫生组织，2012年 (http://www.who.int/malaria/iptp_sp_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf，2015年3月10日 访问)；世卫组织政策建议：利用磺胺多辛 – 乙胺嘧啶对婴儿实施间歇性预防性疟疾治疗以 促进在非洲控制恶性疟原虫疟疾。日内瓦：世界卫生组织，2010年 (http://www.who.int/malaria/news/WHO_policy_ recommendation_IPTi_032010.pdf，2015年3月10日访 问)；世卫组织政策建议：在非洲萨赫勒次区域高度季节性传播地区采用季节性疟疾化学预 防方法控制恶性疟原虫疟疾。日内瓦：世界卫生组织，2013年 (http://www.who.int/ malaria/publications/atoz/smc_policy_recommendation_en_032012.pdf，2015年3月 10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 13 01/10/2015 11:32 14 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 保护所有无免疫力的旅行者和移民。药物预防是定期使用低于治疗剂量 但足以预防疟疾的抗疟药。应当结合关于采取措施减少病媒叮咬的咨询意 见，对接触疟疾风险较高的个人，尤其是更易于因疟疾患病和死亡的无免 疫力的旅行者，进行药物预防。还建议用于在国内从无疟疾地区前往疟疾 高危地区的旅行者。 诊断检测和治疗 确保对所有疑似疟疾病例进行普遍诊断检测。对所有疑似罹患疟疾的 病人，都应当采用有质量保证的显微镜或者快速诊断方法进行疟原虫确 诊。在进行抗疟疾治疗之前，公立和私立部门的卫生服务都应当进行确 诊。监测系统应当对每一例确诊病例进行追踪和报告，以便为规划制定计 划提供信息。确保普及诊断检测将减少过度使用以青蒿素为基础的联合 疗法，即用于无并发症疟疾的一线治疗方案，并减少用于寄生虫的药物压 力13。 推广诊断检测将以确诊病例而不是疑似病例为基础提供及时和准确的监测 数据。此外，还将导致改进鉴别和管理仅根据发热而认定为疟疾的许多 非疟疾发热疾病。目前，推广获取及时的诊断检测落后于病媒控制预防 工作，但在所有环境中加强诊断和治疗，将有助于降低疟疾发病率和死亡 率。世卫组织认识到，间日疟检测和有效、安全的根治性治疗目前需要两 方面的诊断：是否存在间日疟原虫，以及葡萄糖六磷酸脱氢酶状况。 为所有患者提供有质量保证的治疗。为了防止无并发症疟疾发展为严 重疾病和死亡，确保普遍获得世卫组织建议的抗疟药在所有情况下都是至 关重要的。确诊之后，每一个无并发症的恶性疟原虫疟疾患者都应当接受 有质量保证的以青蒿素为基础的联合疗法。在间日疟原虫对氯喹具有易感 性的地区，无并发症的非恶型疟疾应当使用已知在该地区有效的氯喹或以 青蒿素为基础的联合疗法进行治疗。除了以青蒿素为基础的联合疗法或氯 喹，不缺乏葡萄糖六磷酸脱氢酶的所有感染间日疟原虫或卵型疟原虫的未 怀孕成人和儿童应当接受14天的伯氨喹疗程以预防今后复发。恶性疟原 虫、间日疟原虫或者诺氏疟原虫引起的每起严重疟疾病例应当使用青蒿琥 酯或蒿甲醚注射治疗，随后接受全程口服青蒿素联合疗法。严重的疟疾需 要立即就医，世卫组织就此向各国提供了详细的建议14。 疟疾规划应当制定详细的国家治疗指导方针，其中考虑到当地抗疟药耐药 性规律和卫生服务能力。各国应当选用世卫组织推荐的并经当地疗效监测 显示有效率在95%以上的以青蒿素为基础的联合疗法。强烈推荐使用固定剂 量配方药物（组合配方的单片药中含有两种不同活性成份），因为这样有 助于坚持治疗，可以减小滥用组合包装药物中不同药物的可能性。以青蒿 素为基础的单一口服疗法绝对不能用于治疗无并发症疟疾，因为这有可能 引起对青蒿素的耐药性。 13 世卫组织。普及疟疾诊断检测：业务手册，2011年11月（2013年2月修订）。日内瓦：世界 卫生组织，2011年 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502092_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 14 世卫组织。疟疾治疗准则，第三版。日内瓦：世界卫生组织，2015年 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/162441/1/9789241549127_eng.pdf，2015年6月10日访问)； 世卫组织。严重疟疾管理：实用手册，第三版。日内瓦：世界卫生组织，2013年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79317/1/9789241548526_eng.pdf， 2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 14 01/10/2015 11:32 152016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 加强以社区为基础的诊断检测和治疗。社区卫生工作者和志愿者的培训 与部署可以在很大程度上补充和扩大公共卫生服务的覆盖面，尤其是在卫 生基础设施往往最薄弱且疟疾传播率最高的农村和边远地区。在疟疾预防 和医护中战略性地使用社区卫生工作者与志愿者，不但可以填补卫生系统 的空白，而且可以确保对最弱势人群的持续医护。国家疟疾规划应当扩大 对疟疾、肺炎和腹泻病的社区综合病例管理，侧重点为五岁以下儿童。 监测抗疟药的安全性和效用并管理抗疟药耐药性。必须加强对抗疟药 效用的药物警戒和监测，以便发现意外的不良事件和效用减退的情况，使 国家治疗政策能够选择最适当的组合。国家应当使用标准的世卫组织疗效 研究方案，每两年对包括针对恶性疟疾和间日疟的疗法的一线疟疾疗法进 行监测15。治疗失败率超过10%，就应当促使改变国家抗疟疾治疗政策。目 前，只要搭配的药物保持有效，以青蒿素为基础的联合疗法就仍然高度有 效。但是，需要谨慎，因为青蒿素耐药性的出现会加大对药物组合中搭配 药物的耐药风险。 控制抗疟药耐药性。保护以青蒿素为基础的联合疗法的效用和开发新的 组合，对疟疾流行国和全球疟疾防治界都应当是一项优先重点16。在青蒿 素和青蒿素联合疗法继续充分有效的国家和地区，需要促进正确的药物使 用，并特别重视扩大诊断检测和有质量保证的治疗以及推广所有的基本疟 疾干预措施，包括病媒控制，以便减少出现耐药性的可能性。敦促报告出 现青蒿素耐药性的国家强化疟疾控制，以便减轻疾病负担并延迟或防范耐 药性的扩散。在传播率较低但已出现青蒿素耐药性的地区，国家应当把迅 速消除恶性疟疾作为目标。 在大湄公河次区域消除恶性疟疾。在东南亚大湄公河次区域的众多地 域，分别独立地出现了恶性疟原虫对青蒿素的耐药性。柬泰边境的形势最 糟，恶性疟原虫对几乎所有可用的抗疟药都有耐药性。对多种药物产生耐 药性，可以严重威胁该区域迄今取得的进展，并可以导致世界上其它地方 的疾病负担上升17。消除恶性疟疾是防止耐药性扩散的唯一战略。因此，在 当前工具有效的时候，这应当是大湄公河次区域的一项迫切重点。 15 世卫组织。抗疟药物疗效监测方法。日内瓦：世界卫生组织，2009年 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2009/ 9789241597531_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 16 世卫组织遏制疟疾伙伴关系。控制青蒿素耐药性全球计划。日内瓦：世界卫生组织， 2011年 (http://www. who.int/malaria/publications/atoz/artemisinin_resistance_containment_2011.pdf，2015年3 月10日访问)。 17 世卫组织。紧急应对大湄公河次区域的青蒿素耐药问题：2013-2015年区域行动框架。日内 瓦：世界卫生组织，2013年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/79940/1/9789241505321_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 15 01/10/2015 11:32 16 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 从市场上清除一切不适当的抗疟药。所有疟疾流行国都应当确保从私立 部门市场上清除一切不适当的抗疟药。敦促国家管制当局管制口服青蒿素 单一药物的生产、营销授权、出口、进口和使用。各国还应当采取果断的 步骤，包括监测和管制行动以及严格的后续跟进，以便从卫生设施和药房 清除无效的抗疟药，包括停止通过非正式的供应商提供这些药物。这些工 作对保护以青蒿素为基础的联合疗法的效用将是至关重要的，并将在消除 疟疾的道路上为加快进展作出巨大贡献。 所有国家都应争取消除疟疾。实现该目标将需要针对病媒和寄生虫两 者采取行动。预防人与病媒之间的接触将减少新感染的进一步传播，而从 很多没有被诊断疟疾感染者身上清除寄生虫将加速减少传播。在今后十年 内，将能获得新的工具和方法，有助于针对传染性寄生虫人类宿主采取行 动。本支柱下概况的主要技术建议以现有工具和方法为基础，但这些建议 在2-3年内预计将扩大。 支柱2. 加快努力消除疟疾并实现无疟疾 调整规划的重点。一旦疟疾病例数在特定国家或亚国家地区减少到较低水 平，就可能需要重新调整疟疾规划的重点和活动，以便完成消除疟疾的最 后阶段。因此，除了支柱1之下提及的干预措施，规划应当强化监测，确保 发现每个感染者，实施有针对性的措施来攻击寄生虫和病媒，以便中断当 地的传播，消除人体上的所有寄生虫，并管理通过输入疟疾再次发生传播 的风险。 颁布法规。需要新的法规以便支持规划重点方面的变化，即确保禁止柜台 销售抗疟药并进一步加强监测以包括公立和私立卫生保健设施中对发现的 所有确诊感染病例进行的强制性通报。此外，各国卫生部，在有关当局支 持下，需要直接监督疟疾药物的供应管理；建立集中报告系统，用于疟疾 的流行病学监测、病媒控制数据、疫情报告以及防范和应对；强化公立、 私立和以社区为基础的机构与服务之间的协调。 重申政治承诺并加深区域合作。在消除疟疾的最后阶段，需要有坚定 的政治承诺、可预见的长期资金供应以及邻国之间更多的合作。在许多国 家，迫切需要扩大努力，在低传播地区支持高危社区，尤其是在边远和难 以达及的地区。应当寻求办法，保护国内和跨国的流动人群与移民劳工， 使他们了解该病的潜在危险，并使他们能够通过可及的卫生诊所获得预防 工具和治疗。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 16 01/10/2015 11:32 172016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 减少未发现的感染人数。确保通过公共卫生干预措施从受感染者身上完 全清除疟疾寄生虫，将需要尚不包括在世卫组织建议的大量工具中的新方 法。大规模使用药物等战略，在过去曾成功地使用过，而且目前正在一系 列传播环境中探索使用。研究工作正在评价高传播环境中使用传播阻断性 药物的潜在作用，以便加快消除疟疾的进展。其它方面的研究正在评价对 全体人口或有针对性的人群使用有效抗疟药的影响和更长期作用，包括对 使用高度敏感的检测法筛查疟疾寄生虫的感染患者进行治疗。 实施有针对性的疟疾病媒控制。当国家或亚国家地区的传播减少到较 低水平，应当在多数环境中保持用病媒控制干预措施普遍覆盖疟疾高危人 群，以便防范疟疾卷土重来。在一个特定地区，随着规划在消除疟疾的道 路上前进，指定的高危人群很可能将发生变化。在传播固有潜力较弱、监 测系统较强、防备程度较高以及在出现反复的情况下具备能力快速应对的 地方，病媒控制有正当理由从普遍覆盖转向专门针对特定人群和地区。为 了应对疾病暴发和再次发生传播或者消除传播疫源地，有针对性的室内残 留喷洒在有些环境中可以发挥重要作用。随着传播减少，可能愈加需要补 充措施，例如幼虫源管理。 防止再次发生当地疟疾传播。即使在一个国家或亚国家地区消除疟疾 之后，疟疾病例的继续输入意味着病例检出质量必须维持很高的水平。警 惕可能重新出现的当地传播是综合卫生服务的责任，也是与其它相关部门 （例如农业、环境、工业和旅游业部门）合作在传染病控制方面正常职能 的一部分。应当向计划前往疟疾流行地区的个人提供卫生信息、药物预防 和关于采取措施防范蚊虫叮咬的咨询意见，目的是减少输入疟原虫。应当 使来自疟疾流行地区的来访者和移民了解疟疾的风险并向他们提供便于利 用的免费诊断和治疗设施。必须继续采用病媒控制，以便控制当地疫情并 保护已知容易重新发生传播的地区以及频繁输入疟原虫的地区。为确保成 功保持无疟疾状态所需应用的警戒模式取决于一个地区的脆弱性和接受能 力。防止再次发生传播的规划是无限期的。因此，不再有传播的国家应当 保持监测。 实施阻断传播的化疗。阻断传播的化疗是使用有效的抗疟药减少配子体 （对蚊虫病媒有传染性的有性繁殖阶段疟原虫）的传播，从而中断疟疾传 播的循环。世卫组织建议采用阻断传播的化疗以减少疟疾传播，尤其是在 受恶性疟原虫青蒿素耐药性威胁的地区以及作为消除恶性疟原虫战略的一 部分18。这种干预措施目前建议在传播率较低和治疗覆盖率较高的地区使 用。阻断传播的战略目前已可用于恶性疟疾，但针对其它疟疾寄生虫的类 似战略还有待制定。 18 世卫组织。经更新的世卫组织政策建议：用单剂伯氨喹作为恶性疟杀配子体药。日内瓦： 世界卫生组织，2012年 (http://www.who.int/malaria/pq_updated_policy_recommendation_en_102012.pdf，2015年3月10日访 问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 17 01/10/2015 11:32 18 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 发现所有感染者以便实现消除疟疾和防止再次传播。在传播率很低的 环境中，除了卫生设施的疟疾免费医疗和通报之外，积极发现和调查感染 病例对清除残留传播疫源地很重要19。病例调查以及在与卫生设施诊断的疟 疾患者分享生活环境的人中发现感染病例，将提供关于可能接触同一感染 源的信息，以便说明是正在发生当地传播，还是出现了输入的病例。. 使用药物缩小寄生虫群。使用抗疟药是消除疟疾战略的一个要素，因为 可以在接受治疗的人群中消除寄生虫群，而且当作为预防措施使用时，可 以减少易感个体数并降低配子体的传播能力。在今后，世卫组织将评估药 物在蚊虫能够传播疟疾寄生虫之前灭蚊的潜在作用，及其治疗所有感染病 例的潜在作用，无论是否有临床症状或是否求医。在目的为消除疟疾的工 作中，经实验室确证患有间日疟或卵型疟原虫疟疾的所有患者都应接受根 治性治疗方案，以便清除可能在以后造成复发的所有休眠体。 制定专门针对间日疟原虫的战略。为了成功地消除疟疾，必须更加重视 间日疟原虫，因为对这种寄生虫比对恶性疟原虫的了解更少。间日疟提出 了众多挑战，需要专门的战略。这些挑战包括： • 间日疟原虫可忍受的环境条件范围比恶性疟原虫更加广泛，因此传播 的地域范围也更广； • 在感染者出现症状之前，间日疟原虫可以由人类传播给蚊虫； • 常规病媒控制方法（长效药浸蚊帐和室内残留喷洒）对间日疟原虫的 有效性可能较低，因为在以间日疟原虫为主的许多地区，病媒在傍晚 叮咬，在室外吸血并停留在室外； • 休眠体更难以发现，因为寄生虫血症一般很低，也因为用现有诊断检 测法不能发现肝脏中存在的休眠隐伏体； • 休眠体可以导致多次复发并产生相当高的发病率和进一步的传播； • 间日疟原虫隐伏体只有通过14天的伯氨喹疗程才能消除，但这种药 物在葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症患者中可以产生严重的副作用（溶血 性贫血），而且这种治疗禁忌用于婴儿、孕妇或哺乳期妇女等脆弱人 群； • 检测葡萄糖六磷酸脱氢酶缺乏症具有挑战性，在许多环境中无法获 得； • 对氯喹产生耐药性的间日疟正在扩散。 19 世卫组织。为消除疟疾进行疾病监测：业务手册。日内瓦：世界卫生组织，2012年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf，2015年3月10日访问)； 世卫组织。关于低传播环境中疟疾诊断的政策简报。日内瓦：世界卫生组织，2014年 (http://www.who.int/malaria/publications/atoz/policy-brief-diagnosis-low- transmission-settings/en/，2015 年3月10访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 18 01/10/2015 11:32 192016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 使用监测作为消除疟疾规划的一种干预措施。随着疟疾规划向消除该 病进展，监测目的是发现所有疟疾感染者，无论是否有症状；调查每一起 感染者，对输入病例与当地感染的病例进行区分；确保发现的每起病例及 时得到治疗，以便预防继发性感染。虽然感染是零星地或在明确的疫点发 生的，但监测系统必须覆盖整个国家，尤其要重视正在发生或历史上近期 发生过传播的地区。各国应监测输入性感染，这种感染在消除疟疾阶段的 所有感染中占相当大的比例，在先前中断传播的地区中可能会造成再次发 生传播的风险20。 支柱3. 把疟疾监测转变为一项核心干预措施 各国无论在消除疟疾的道路上处在什么位置，都应当把疟疾监测提升为国 家和亚国家疟疾战略的核心干预措施。作为干预措施，监测包括追踪疾病 和规划应对措施以及采取行动对收到的资料作出反应。目前，多数高疾病 负担国家所处的地位不能持续地获取必要的疟疾数据，所以很难优化应对 措施，评估疾病趋势并应对疫情。当规划很接近消除目标时，监测作为一 项干预措施可以发挥最大的作用，但在消除疟疾道路上的所有节点都需要 有效的监测。下文介绍了有效监测的效益以及监测转换所需的行动。 强大的疟疾监测能够在以下方面强化规划，以便优化实施： • 倡导与国家和亚国家地区疟疾疾病负担相一致的国内和国际来源的投 资； • 调拨资源用于最有需求的人群以及最有效的干预措施，以便达到尽可 能大的公共卫生影响； • 定期评估计划是否按预期要求进展，或者是否需要对干预措施的规模 或组合进行调整； • 报告所接受资助的影响，并使公众与其选出的代表和捐助者能够确定 资金效益水平； • 评价是否实现了规划目标，并了解哪些方面有效，哪些方面无效，以 便能够设计更高效率和效益的规划。 高传播地区的监测。资料分析和规划监测以合计数为基础，并在人口层 面上采取行动，以便确保所有人群都能获得服务，而且没有不良的疾病趋 势21。疟疾相关死亡人数和趋势的及时准确信息是追踪疟疾控制进展情况的 一项关键性要求。应当协同努力，确保医院和卫生中心的所有疟疾住院病 例以及疟疾死亡病例得到寄生虫学检测的确认并通过国家监测系统进行报 告。应当确定医院数据在特定地点的代表性，有明确界定的目标人群并持 续追踪死亡原因。 20 世卫组织。为消除疟疾进行疾病监测：业务手册。日内瓦：世界卫生组织，2012年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 21 世卫组织。为控制疟疾进行疾病监测：业务手册。日内瓦：世界卫生组织，2012年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/44851/1/9789241503341_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 19 01/10/2015 11:32 20 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 低传播地区的监测。在传播率较低或中等的地区，疟疾分布情况有相当 大的差异，所以更加需要识别最易患该病的人群并使干预措施有适当的针 对性。疟疾可以集中在边缘化人群中，例如生活在偏远或边境地区的人、 流动和迁徙的劳工以及获取服务能力有限的部落人群。可能需要为不能获 得服务的人群直接上门提供诊断检测和治疗服务（即开展积极主动的病例 发现和治疗）。由于高危人群的免疫力会随着干预措施发挥作用而减退， 规划必须警惕可能出现的疾病暴发，并强化对感染发生率的报告（例如每 周一次）以及对传播主要决定因素的监测，例如气象数据。 争取消除疟疾地区的监测。越来越需要有专门用于疟疾的报告系统，以 便满足针对和监测特定高危人群和疫源地的干预措施所需要的额外信息。 随着消除疟疾的工作取得进展，有必要调查感染个例或聚集病例，以便了 解高危因素并消除传播疫源地。另外变得越来越重要的是，必须确保监测 系统包括私立部门正式和非正式的医疗提供者所发现病例的数据。在接近 消除疟疾的阶段时，疟疾监测系统的运行和维持变得更加复杂并需要更多 的资源，而且将需要为有关人员提供额外的技能、培训和活动，所以需要 越来越多的资源和能力。一旦消除了疟疾，要保持这种状况就需要维持有 力的监测系统；各国也需要监测输入疾病的风险（脆弱性）和高危地区发 生传播的可能性（受纳性）22。 投资于常规信息系统。在疟疾控制的所有阶段，常规信息系统对监测工 作都是至关重要的，并构成监测疟疾规划活动的基础。必须充分地投资于 管理和使用来自经改进的常规信息系统的数据，以便产生为规划制定计 划、实施和评价所需的信息。需要充分的财力和后勤支持，用于办公用品 和设备的提供、工作人员的培训和再培训、卫生设施的监督以及通讯联 络。需要管理数据报告，并具备高质量的控制措施和良好的追踪落实。提 升工作人员分析和解释数据的技术能力是最重要的需要，以便使规划能够 最有效地利用监测信息。 收集必要数据以了解疾病趋势和整体规划绩效。必要的信息包括以 下方面的数据：可用于疟疾控制的资源（规划资金供应、人员和物资）、 现有服务提供水平（服务的可及性和干预措施覆盖面）以及卫生服务使用 方面的趋势。其中还涵盖关于受影响人群的数据，包括疟疾寄生虫流行率 以及与罹患疟疾的较高风险相关的因素。多方数据来源包括常规信息系统 （用于追踪资金、物资流动、服务提供和疾病趋势），卫生设施调查（用 于追踪卫生设施所提供服务的实施情况），用于追踪规划覆盖面和寄生虫 流行率（在人群中）的家庭调查，以及实施研究的结果。需要昆虫监测系 统，以便定期更新关于病媒及其习性和对杀虫剂易感性的信息。疗效研究 对发现抗疟药耐药性是必不可少的。根据疟疾传播水平以及疟疾规划的成 熟程度和能力，对不同数据来源给予的权重将有所差异。 22 世卫组织。为消除疟疾进行疾病监测：业务手册。日内瓦：世界卫生组织，2012年 (http://apps.who.int/iris/bitstream/ 10665/44852/1/9789241503334_eng.pdf，2015年3月10日访问)。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 20 01/10/2015 11:32 212016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 制定考虑到本国疟疾流行病情况和差异的国家战略计划。随着干预措 施覆盖面扩大和疟疾发病率下降，发病率和传播率方面的差异会加大。优 化一个国家或领地内疟疾应对措施的一个重要方法是分级，即把一个国家 或地区分成较小的单位，可能需要分别提供不同的干预措施组合。国家战 略计划应当考虑到卫生系统是否有准备扩大疟疾规划，并为达到期望的覆 盖和影响水平确认所需的资源。国家战略计划应当规定不同利益攸关方在 计划实施过程中的作用，并制定目标以监测进展和确保问责。 定期监测国家疟疾战略计划的实施情况。在编制预算之前，尤其应当进 行年度审查；可以开展中期审查以评估中期进展情况；在制定下一个战略 计划之前，应当进行最后的规划审查。应当向各区县和卫生设施按月或按 季度传送显示特定关键指标状况的反馈信息，其中包括私营卫生设施。数 据必须进行概括，使卫生设施和区县的工作人员能够方便地评估设施的绩 效。规划监测和监督不应当局限于疟疾规划管理和实施人员。在确保高质 量的疟疾规划方面，其它政府部门、选举产生的领导人、社区成员和捐助 者都有利害关系，他们需要能够仔细审视他们支持的业务行动。如果参与 审查过程，他们可以协助确保疟疾规划对人群的需求作出反应，并确保作 为一项优先发展重点来促进疟疾的控制和消除。 确保对监测系统进行监测。常规卫生信息系统和运行良好的疾病监测使 规划能够监测疟疾的资金供应、干预措施覆盖面和疾病趋势。还必须通过 计量，例如每月提交报告的卫生设施百分比、每季度接受反馈的卫生设施 比例以及在消除疟疾后期阶段中得到调查的病例和死亡的比例，对监测系 统本身的绩效进行监测。应当定期评价的其它重要特征包括及时性、准确 性、代表性和有效性。对监测系统本身进行的监测将发现弱点并促进采取 行动改进监测，转而可以提高疟疾规划的绩效并加快消除疟疾的进展。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 21 01/10/2015 11:32 22 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 支持性要素 支持性要素1. 利用创新并扩展研究 在本战略适用的时期内，预计将出现新的重要工具。其中包括更有效的新 药、新的药物组合、更好的诊断制剂、新的疫苗、新的杀虫剂及其它创新 的病媒控制工具。在能够获得新的工具之前，规划应当开展实施性研究， 改进在当地情况下以最高效率和效益应用现有干预措施的方法。实施性研 究将需要尤其注重于人口覆盖面、短期和长期依从性以及人力资源问题。 这些研究的设计应当能够提供高质量的结果，为政策建议提供证据。在获 得候选工具和方法之后，世卫组织和国家管制机构将进行审查并提出意 见。国家应确保存在促进迅速评估的管制环境，而且必须适当采用经核实 的工具。必须通过实施研究发现阻碍引进新工具的瓶颈并尽早予以消除， 以便在产生证据基础以确定采用这些工具的有关条件之后，促进立刻予以 使用。下文概述了五个不同领域内的优先重点。 病媒控制 正在开发众多可能的工具和方法，以便应对病媒对杀虫剂的耐药性以及残 留传播等特定挑战。其中包括新的杀虫剂、配方或应用方法、新的昆虫引 诱剂和驱虫剂、新的生物活性因子（例如真菌或内共生菌）、新的蚊虫生 命周期目标（例如觅食糖类、交配或产卵阶段）以及转基因蚊虫。还正在 探索新的战略以改进干预措施的提供，例如移动电话技术和数码测绘的新 型用途。还需要工具在人们因职业或其它原因离开受核心干预措施保护的 住房时提供保护。 改进现有核心病媒控制干预措施是一个优先领域，需要进一步重视，因为 预计持续用于这些工具的开支很大。除了把新的有效成分纳入这些干预措 施，还必须开发和审核具有更好或更长久残留作用、牢固性和效益的蚊 帐。因此，各国应当继续开展业务研究，改进蚊帐的可及性、所有权和使 用以及室内残留喷洒的质量和使用，包括行为变化方面的宣传内容。 迫切需要探索方案，确保以及时和经济上负担得起的方式提供经改进的病 媒控制工具，包括减少杀虫剂耐药性和残留传播的方法。国家和全球社会 必须与制药业和研究机构合作，识别和验证杀虫剂耐药性的标记，评估残 留传播的程度和推动因素，并评价候选工具。需要明确界定审核新工具所 需的证据，以及建议规划采用这些工具的公认程序。 现有和新的病媒控制产品与设备的质量保证对持久的效用和安全性是至关 重要的。由于目前全球和国家开展质量控制评估的能力有限，各国必须投 资于建设充分的技术能力和必要的设施。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 22 01/10/2015 11:32 232016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 诊断检测和治疗 在传播率较高的情况下以及当国家进入消除疟疾阶段时，都需要开展研 究，开发能更方便地检测无症状感染者中低原虫密度血症的工具和确定不 同筛查策略的有效性，以便选择有针对性的干预措施。需要具有更好的物 种特异性、适用于所有非恶性疟原虫的快速诊断检测，并需要能用于间日 疟原虫休眠体的诊断技术。 为了推广使用8-氨基喹啉抗疟药根治间日疟，需要发展卫生服务点的简便、 快速诊断检测来确定个体的葡萄糖六磷酸脱氢酶状况。 新的候选治疗制剂需要有健全的研发渠道，因为任何药物或组合的长期效 用都受到耐药性的出现和扩散的威胁。理想的组合是一种安全有效和可负 担的单剂量治疗，可以产生根治性效果，降低配子体的传播能力，对恶性 疟原虫和间日疟原虫感染都有预防作用，并可以在妊娠期以及对葡萄糖六 磷酸脱氢酶缺乏症患者使用。需要开发安全、耐受性良好、经济上可负 担、避免产生耐药性和作用范围广泛的新药治疗方案，用于治疗确诊的临 床病例并可能大规模用于寄生虫宿主，包括恶性疟原虫和间日疟原虫的有 性繁殖阶段。将需要创建新的管制通道，以便研制创新药物预防制剂并制 定研制抗疟药用于预防性治疗的明确研究战略。 迫切需要可靠、便于应用和解释的测试法，适用于所有药物组合成分耐药 性的分子标记。识别和确认分子标记将提高我们对每种药物组合耐药性的 出现和扩散分别进行监测的能力。除了检测恶性疟原虫耐药性的分子标 记，还需要检测间日疟原虫耐药性的标记。一旦耐药性的分子标记能用于 监测，这将是非常有用的，尤其是在越来越难以开展疗效研究的低传播地 区。 为了提高对治疗、检测和建议的疗法的需求，需要有针对具体情况的策略 来更充分地了解持续传播地区人们的求医行为。应当制定创新的方法，确 保公立和私立以及正规卫生系统之外的保健提供者能按标准指导方针发 现、治疗和记录所有疟疾病例。 疟疾疫苗 疟疾疫苗预计在今后将是对现有大量工具的一项重要补充。具有不同作用 模式的若干候选疫苗目前正处在不同的研发阶段，以便预防恶性疟原虫和 间日疟原虫感染。其中至少有一种（RTS,S）已接近批准颁证和政策建议审 查。全球卫生界要求到2030年研制出保护效率至少达到75%的疟疾疫苗并颁 发许可证。疟疾疫苗目前被设想为一种补充工具，不应当取代一揽子核心 干预措施。 监测 信息和通讯技术的进展为提高报告的及时性、更充分地分享数据（信息系 统与卫生系统的不同层面之间）和强化数据分析提供了希望。可运用信息 技术优化和改进采购和供应管理，早期预警系统，并绘制示意图显示服务 提供方面的空白。此外，采用新的技术将提供机会改进系统的管理并加强 能力和相关的人力资源。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 23 01/10/2015 11:32 24 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 需要作出努力，更充分地分享干预措施和药物敏感性检测的结果以及经常 由众多机构产生和持有的关于监测和研究进展的信息。所有研究或服务提 供协定应当包括尽可能通过开放式门户分享数据的条款。 需要研究哪种策略对于发现病例最有效，以及评估一旦发现病例时一揽子 应对措施的有效性。 消除疟疾 需要研究确定传播环境的范围，在此范围内通过针对寄生虫宿主采取行动 来减少传播是一种有效的干预措施。这种研究还将需要确定各种方法的最 佳组合并优化治疗间隔和监测这种干预措施有效性的方法。后者包括评估 能用于发现恶性疟原虫和间日疟原虫的高敏感性亚显微诊断分析法。 由肝脏中休眠体引起的间日疟原虫感染复发在间日疟传播中占很大部分。 需要制定针对该寄生虫源的战略，作为消除间日疟战略的一部分，其中包 括针对不能接受伯氨喹治疗者的战略。 需要开展基础研究以便开发防止传播的新工具，包括针对寄生虫生命周期 的不同阶段并可有效预防所有感染的疫苗，或者能直接针对有性繁殖阶段 并预防蚊虫受感染和造成感染的技术。 支持性要素2. 加强有利环境 疟疾干预措施需要结合强大的有利环境并得到其支持，以便确保以有效和 可持久的方式扩大所作的努力。推动这种有利环境的主要活动如下。 增加国际和国内的资金供应。迫切需要增加和维持高层政治承诺以及疟 疾规划长期可预见的资金供应的可得性。鼓励国际捐助者维持和加强对疟 疾目标和规划的承诺；应当制定新的资助办法，利用新出现的发展资金和 私立部门资源。敦促疟疾流行国家增加用于加强卫生系统和应对疾病的国 内资源。还必须有大量可预见的资金供应来维持近期取得的成功：如果国 家现有干预覆盖水平由于缺少资金而出现倒退，就可能会丧失全球疟疾防 治工作在近期获得的一些收效。维持健全的疟疾规划和能力对消除疟疾道 路上的每一步以及对防止重新发生传播都是至关重要的。 确保强有力的卫生部门响应。在许多疟疾流行国家，卫生系统能力不足 是阻碍进一步进展和加快努力的一项重大障碍。需要有大量投资来加强卫 生系统，尤其是基本的卫生基础设施、供货系统、药物管制、人力资源以 及人口动态登记系统，以便改善国家疟疾规划运行的环境。疟疾规划与生 殖卫生和妇幼规划、实验室服务及管制当局（涉及诊断设备、药物和杀虫 剂）等其它卫生规划之间的大力合作，对疟疾干预措施的成功实施至关重 要。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 24 01/10/2015 11:32 252016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 加强卫生人力和疟疾专家库。在多数疟疾流行国，长期缺少有技能的卫 生专业人员，临床手段陈旧，监测系统薄弱，而且监测和评价规划不力。 疟疾规划运行的环境很复杂，根据疾病的暴发和疫情的重现、传播模式的 变化以及药物和杀虫剂耐药性的形成，需要不断调整应对措施。大力推广 疟疾干预措施，需要在国家、区县和社区层面上显著扩大人力资源能力。 卫生工作者、规划人员和疟疾研究人员的教育、培训和动员 — 包括适当的 指导、监督和回报，是确保规划有效性的关键。即将产生若干新的工具， 引进这些工具将需要新的技能，甚至将需要进一步投资于能力建设。应当 认识到加强人力资源是加强卫生系统的一个必要部分。 确保疟疾应对措施的可持续性。为了做到这一点并尽量加大疟疾投资的 潜力，国家疟疾战略计划应当包含在更广泛的卫生系统措施中。更加重视 有质量保证的诊断制剂、药物和病媒控制工具的改良供应链、有充分计划 的采购、对数据收集和管理新技术的利用以及对私立部门售药商活动更充 分的管制和监督，对取得系统的改进都具有关键性意义。高质量和高效率 地提供疟疾预防和医护，包括在公立和私立卫生部门两个方面，将受益于 并有助于建设更强大的卫生系统。 改进政府的管理作用和疟疾规划的跨境合作。鉴于利益攸关方的数量 众多以及各发展伙伴、私营行业部门、研究和学术界、私立部门卫生设 施、非政府组织以及社区卫生工作者在疟疾规划中的重要作用，疟疾流 行国的国家公共卫生规划应当改进对疟疾工作的整体协调。必须启动和加 强国家规划之间有效的跨境合作，以便确保这些地区内干预措施的最佳覆 盖。国家规划应当确保规划实施和消除疟疾的所有工作与国家的战略重点 完全一致并符合世卫组织的建议，而且具备适当的管制框架以确保经过有 关培训的人员安全地使用有质量保证的工具。 加强多部门合作。需要加强与非卫生部门的合作。国家疟疾规划应当成为 减贫战略、国家发展计划和区域发展合作战略的一个组成部分。作出的反 应应当从针对单一疾病的做法提升为将卫生问题纳入所有政策的做法。财 政、教育、环境、工业、运输和旅游等部委的参与尤其重要，而且管制当 局的积极贡献也同样重要。对病媒控制而言，综合病媒管理有时构成了有 效提供干预措施的适当平台。 鼓励私立部门参与工作。私立卫生部门，包括制药业、卫生设施及其他 行动者，在研发和提供商品与服务方面具有重要作用，例如通过研发新的 工具和干预措施并投放市场。更大程度地参与工作对提高干预措施的质量 将是至关重要的，包括由正式和非正式私立部门提供患者医护以及向国家 监测系统适当报告所有疟疾病例、治疗结果和死亡病例。为了改进物资供 应链，需要新的和经改进的伙伴关系。这些伙伴关系也可以在保护为重大 发展项目招聘的工人以及治疗染病者方面发挥重要作用。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 25 01/10/2015 11:32 26 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 赋权于社区并与非政府组织交往。与社区领袖和非政府实施伙伴的密 切合作是取得成功的一项关键因素。除非社区采用政府关于使用预防工具 和建议疗法的指导意见，否则疟疾干预措施就不能成功。需要以人为本的 综合社区服务，并且应当与公立和私立部门的卫生保健提供者协调，引进 这种服务。生活在偏远或难以达及的地区以及利用卫生设施能力有限的人 群，只有通过以社区为基础并常常与非政府实施伙伴合作的做法才能得到 支持。计划良好的公共卫生宣传与行为改变规划，对在疟疾预防工具的效 益和正确使用方面教育受影响的社区是至关重要的。 全球技术战略的实施成本 为了达到本战略规定的分阶段指标和总目标，疟疾投资，包括国际和国内 捐款，将需要在目前每年27亿美元的基础上大幅度增加。到2020年，年度 投资总额估计将需要增加到每年64亿美元，以便达到使疟疾发病率和死亡 率减少40%的第一个里程碑。然后，到2025年应当进一步增加到估计达77亿 美元的年度投资额，以便达到减少75%的第二个阶段指标。为了达到减少 90%的目标，年度疟疾总支出到2030年估计将需要达87亿美元。实施成本 是根据推广干预措施所需物资数量乘以提供每项干预措施供应商的估计单 位成本以及对国家战略计划和世卫组织每年的世界疟疾报告23中获得的监测 和资金数据进行的分析估算的。每年平均将另外需要6.73亿美元的资金（范 围：5.24亿至8.22亿美元）用于研究和开发。估计值来自2030年前疟疾研究 和创新需求方面根据风险进行调整的组合模型。 衡量全球进展和影响 减少死亡率和发病率并最终消除疟疾方面的全球进展将基于各国的监测工 作。将使用多方数据来源衡量进展，包括常规信息系统、家庭和卫生设施 调查以及纵向研究。应当通过至少14项结果和影响指标（见表2）监测进 展，这套指标取自世卫组织建议并由疟疾规划进行常规跟踪的数量更多的 一套指标。某些指标只适用于少数国家，根据疟疾流行率（例如对撒哈拉 以南非洲孕妇的间歇性预防治疗）或者根据在消除疟疾道路上所处的位置 （例如由参与疟疾消除活动的规划调查病例和疫源地）进行界定。对其它 一些指标，例如病媒控制指标，处在消除疟疾道路上不同位置的规划可以 对受益于干预措施的高危人群有不同的定义。在适当时，各国应当确保至 少为这14项指标确定2015年的基线，以便在战略实施过程中监测进展。 23 所有世界疟疾报告可从以下链接下载： http://www.who.int/malaria/publications/world_malaria_report/en/（2015年3月10日访问）。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 26 01/10/2015 11:32 272016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 秘书处的作用 秘书处将继续向会员国提供支持，并与联合国系统各组织、捐助者、政府 间组织、研究和学术机构以及开展的工作对成功实施本战略有根本性作用 的所有其它技术伙伴密切合作。秘书处将开展以下活动，以便协助实现全 球、区域和国家的疟疾控制和消除目标。 为了支持国家的行动，秘书处将继续制定、宣传和传播规范性指导意见、 政策意见和实施工作指导意见。它将确保其决策程序——其中包括疟疾政 策咨询委员会，对快速变化的疟疾情况作出反应，并确保定期更新其全球 技术指导意见，以便纳入已证实有效的创新工具和战略。秘书处将继续对 病媒控制产品、诊断制剂和抗疟药进行评估和资格预审。 根据本战略中概述的重点行动，秘书处将在审评和更新国家疟疾战略方面 向会员国提供指导和技术支持。它将确保在全球、区域和国家级加强自身 的能力，以便领导协调的全球努力，到2030年使疾病负担至少降低90%，并 支持实施本战略中的所有建议。它将与会员国合作，酌情制定区域实施计 划。 表 2. 2016-2030年全球疟疾技术战略的指标 结果 • 前一晚上在药浸蚊帐内睡觉的高危人群比例 • 过去12个月内受到室内残留喷洒保护的高危人群比例 • 在上一次妊娠期间的产前护理时接受过至少三剂或以上的疟疾间歇性预防 治疗的孕妇比例（仅涉及撒哈拉以南非洲） • 疟疾疑似患者接受寄生虫检测的比例 • 疟疾确诊病人接受国家政策确定的一线抗疟治疗的比例 • 国家级收到的卫生设施应交报告的比例 • 监测系统发现疟疾病例的比例 • 调查病例的比例（参与消除疟疾工作的规划） • 调查疫点的比例（参与消除疟疾工作的规划） 影响 • 带虫率：有证据显示感染了疟原虫的人群比例 • 疟疾发病率：每年每千人中的确诊疟疾病例数 • 疟疾死亡率：每年每10万人中的疟疾死亡人数 • 2015年以来新近消除疟疾的国家数 • 2015年已无疟疾、但重新发生疟疾传播的国家数 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 27 01/10/2015 11:32 28 2016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 秘书处将支持各国加强本国的疟疾监测系统，以便改进疟疾数据的质量、 可得性和管理，并优化决策和规划反应中对这些数据的使用。它将监测战 略的实施情况并定期评价达到2020年、2025年和2030年阶段指标和总目标 方面的进展情况。它还将向各国提供支持，制定适合国情的目标和指标以 便促进亚区域的进展监测。 根据其核心职能，秘书处将继续监测区域和全球的疟疾趋势，并向国家和 全球疟疾伙伴提供这些数据。它将支持为监测药物和病媒控制干预措施效 率所作出的努力，并为此目的维持药物效率和杀虫剂耐药性方面的全球数 据库。它将定期向本组织各区域和全球理事机构、联合国大会以及联合国 其它机构进行报告。 世卫组织将促进必要的研究和知识的产生，加快实现无疟疾世界的进展速 度。 将定期更新本战略，以便确保与最新的政策建议和补充技术指导的联系。 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 28 01/10/2015 11:32 292016-2030 年全球疟疾技术战略 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 全球技术战略概要 愿景 — 一个没有疟疾的世界 目标 分阶段指标 最终指标 2020 2025 2030 1. 降低全球疟疾死亡率（以2015年为基 数） 至少 40% 至少 75% 至少 90% 2. 降低全球疟疾病例发病率（以2015年 为基数） 至少 40% 至少 75% 至少 90% 3. 在2015年仍有疟疾传播的国家中实现 消除疟疾的国家 至少10个国家 至少20个国家 至少35个国家 4. 在已没有疟疾传播国家中防止再次发 生传播 防止再次传播 防止再次传播 防止再次传播 原则 • 结合当地实际情况，采取有针对性的综合干预措施，使所有国家都能加快努力消除疟疾的 进程。 • 国家的自主决策和领导作用以及社区的参与必不可少，有助于通过多部门合作加快进展。 • 需要改进监测、监督和评价并根据疾病负担进行分级，以便优化疟疾干预措施的实施。 • 公平获取卫生服务至关重要，对于弱势群体和公共卫生服务难以覆盖的人群尤其如此。 • 通过工具和实施方法的创新，使国家能尽量加快消除疟疾进程。 战略框架 – 包括三大支柱和两个支持性要素：(1)创新和研究；(2)稳固而有利的环境 最大限度发挥现有可拯救生命工具的影响 • 支柱1. 确保疟疾预防、诊断和治疗的普及 • 支柱2. 加快努力消除疟疾并实现无疟疾 • 支柱3. 把疟疾监测转化为一项核心干预措施 支持性要素1. 利用创新并扩展研究 • 培育创新及研发新的和改进的工具等基础研究 • 优化现有工具和战略的影响与成本效益的实施研究 • 促进迅速采用新工具、干预措施和策略的行动 支持性要素2. 加强有利环境 • 强有力的政治和财政承诺 • 多部门的方法以及跨境合作和区域合作 • 在强有力的管制支持下，管理包括私立部门在内的整个卫生系统 • 有效项目管理和研究能力的发展 ZH global-technical-strategy-final_SChi.indd 29 01/10/2015 11:32 2016-2030年全球疟疾技术战略 Global Malaria Programme World Health Organization 20 avenue Appia 1211 Geneva 27 Switzerland ISBN 978 92 4 556499 7 年全球 疟疾技术战略 2016–2030 ZH gts-cover-final.indd 1 02/10/2015 16:50