WORLD HEALTH ORGANIZATION REGIONAL OFFICE FOR AFRICA ~
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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE BUREAU REGIONAL DE L'AFRIQUE
ORGANIZAÇÂO MUNDIAL DE SAÛDE SEDE REGIONAL EM AFRICA COMITE REGIONAL DE L'AFRIQUE Ouarante-nwuviève session Windhoek Namibie. 30 août - 3 septembre 1999 Point 9.7 de l'ordre du jour provisoire AFRlRC49/13 22 mars 1999 ORIGINAL: ANGLAIS
EXAMEN DE LA MISE EN OEUVRE DE L'INITIATIVE DE BAMAKO Rapport du Directeur régional RESUME 1. Au cours de la trente-septième session du Comité régional de l'OMS (1987), les ministres de la santé des pays de la Région africaine avaient adopté une résolution (AFRlRC37/6) sur l'Initiative de Bamako en vue de renforcer les soins de santé primaires.
2. Après une décennie de mise en oeuvre de l'Initiative, le Comité régional, à sa quarante-septième session en 1997, a demandé que celle-ci soit évaluée. 3. Le Bureau régional de l'OMS pour l' Afrique, en collaboration avec le Gouvernement du Mali et l'UNICEF, a tenu une réunion à Bamako (Mali) du 8 au 12 mars 1999 pour examiner la mise en oeuvre de l'Initiative dans la Région africaine. Des représentants de 43 pays ont participé à cette réunion dont le rapport est en cours de publication. 4. Le présent rapport décrit les résultats de cette réunion ainsi que le cadre dans lequel l'Initiative de Bamako sera mise en oeuvre dans l'avenir. II définit également le rôle de cette Initiative dans le cadre de la réforme en cours du secteur de la santé dans les pays de la Région. 5. Le Comité régional est invité à examiner et adopter le présent rapport, et à donner des orientations sur les mesures à prendre pour la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako dans l'avenir. SOMMAIRE Paragraphes INTRODUCTION ................ ... . ..... .. . . .........•........ ........ . ... .. . 1 - 3 MISE EN OEUVRE DE L'INITIATIVE DE BAMAKO ........... . ............... ..... 4 - 5 REALISATIONS . . . . . . . ........ . ................... ..... ....•..... , . . . .. . . .. , .. 6 - 9 PERSPECTIVES D' AVENIR .. ... .... ....... . ... .. ..... . ...... . ................ 10 - 13 CONCLUSION, . ..... ............ . ............. .. ...... . ...... ... . ... ... , ... 14 - 15
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INTRODUCTION 1. La plupart des pays de la Région africaine de l'OMS ont traversé au cours des années 1970 et 1980 de graves difficultés socioéconomiques qui ont entraîné un déclin général de la prestation des services de santé. Afin de relever ce défi, les ministres de la santé, réunis à la trente-septième session du Comité régional à Bamako (Mali) en 1987, ont adopté la résolution AFRlRC371R6, intitulée " Initiative de Bamako: assurer la santé de la femme et de l'enfant par le financement et la gestion des médicaments essentiels au niveau communautaire", 2. L'Initiative de Bamako a été conçue pour assurer une participation maximum des communautés à l'amélioration de leur propre santé, par la fourniture de médicaments essentiels et autres produits, plus adaptés à leurs besoins, à des coûts abordables. Les communautés devaient donc être au centre des efforts déployés pour renforcer les systèmes de santé au niveau du district et à l'échelle nationale. 3. L'Initiative de Bamako a pour but général d'améliorer la santé des populations, en particulier celle des femmes et des enfants. Elle avait pour premier objectif d'encourager les communautés à participer à la mise en place d'un système de financement communautaire de l'approvisionnement en médicaments et autres produits essentiels. On s'est rendu compte, au fil des ans, qu'il était indispensable de faire participer la communauté à la mobilisation des ressources et à leur utilisation, notamment en ce qui concerne la prestation des soins de santé. Les systèmes de co-financement et de co-gestion communautaires mis en place dans le cadre de l'Initiative de Bamako sont, par conséquent, des mécanismes qui permettent aux communautés d'assumer une part de responsabilité accrue dans les services de santé dispensés aux familles et aux individus.
MISE EN OEUVRE DE L'INITIATIVE DE BAMAKO Concepts, stratégies et approches 4. Il ressort des exposés présentés sur l'expérience des pays, lors d'une réunion tenue à Bamako (Mali) du 8 au 12 mars 1999 pour examiner la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako dans la Région africaine, que cette Initiative est largement considérée comme un outil approprié pour atteindre les objectifs des soins de santé primaires. Elle a contribué à améliorer l'accès aux services de santé et à étendre leur couverture dans les pays où elle est mise en oeuvre à une grande échelle. Les approches adoptées à cet effet ont varié d'un pays à l'autre. Certains pays ont adopté une approche reposant sur les formations sanitaires et d'autres une approche à orientation communautaire. Les politiques appliquées varient également d'un pays à l'autre, notamment en ce qui concerne l'élaboration des programmes et les activités menées. En dépit de ces différences, l'Initiative est considérée comme un moyen fiable et efficace de réaliser l'un des principaux éléments des soins de santé primaires, à savoir la participation communautaire. 5. La plupart des pays ont élaboré et appliqué des politiques nationales en se fondant sur l'expérience locale ainsi que des plans d' action pour la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako. Ils ont également été amenés à concevoir un cadre juridique pour la participation communautaire ainsi que des systèmes de recouvrement des coûts et de co-financement, avec rétention des fonds au niveau local. Les Etats Membres ont en outre élaboré des politiques pharmaceutiques nationales et des listes de médicaments essentiels. Même si ces résultats ne peuvent pas être entièrement attribués à l'adoption de l'Initiative, il est bien évident que celle-ci a joué un rôle catalytique important à cet égard.
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REALISATIONS Participation communautaire et co-financement 6. La plupart des pays ont réalisé au moins une composante de la participation communautaire, soit en créant des comités de santé de village (CSV) oU des comités de centres de santé (CCS), soit en formant des agents de santé communautaire (ASC). Ils ont lancé des programmes d'action pour les médicaments fondés sur des systèmes de recouvrement des coûts, qui permettent aux communautés de conserver les fonds au niveau local. Les fonds autorenouvelables pour les médicaments ainsi créés servent à financer les coûts de fonctionnement et de réapprovisionnement en médicaments ainsi que les salaires du personnel auxiliaire. Un certain nombre de pays ont mis au point des mécanismes d'exemption et des systèmes de crédit afin d'aider les membres les plus démunis de la communauté et leur garantir l'accès aux soins de santé. Accés aux médicaments essentiels 7. Les pays membres ont signalé une amélioration dans la gestion des médicaments à différents niveaux, suite au lancement de l'Initiative de Bamako. Au niveau de la communauté, des programmes locaux de gestion des médicaments ont été mis en place et, à l'échelon du district, la mise en oeuvre de l'Initiative a favorisé un usage rationnel des médicaments. Au niveau national, les systèmes d'approvisionnement et de distribution ont été renforcés dans la plupart des pays pour tenter de surmonter la pénurie des médicaments et d'autres fournitures au niveau local. L'utilisation d'algorithmes de diagnostic a également contribué à améliorer la gestion des médicaments. Certains pays ont appliqué avec beaucoup de succès des mesures spécifiques telles que la participation du secteur privé et des organisations non gouvernementales aux efforts menés par les communautés, les gouvernements et les partenaires. Renforcement des systèmes de santé de district 8. La formation des agents de santé à la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako a permis de renforcer la capacité du personnel de santé à tous les niveaux du système de santé de district, et d'améliorer leur prestation. De plus, la plupart des pays ont défini un ensemble minimum de soins à dispenser aux divers niveaux du système de santé, permettant ainsi d'améliorer la qualité des soins assurés au niveau du district. L'Initiative-a ên outre permis de renforcer la prestation des services de santé au niveau de la communauté, notamment au profit des groupes mal desservis et marginalisés, ce qui a contribué à la mise en place d'un réseau continu de soins et au renforcement du système d'orientation/recours de la communauté jusqu'au niveau national, en passant par le niveau du district. Enseignements tirés 9. Tout porte à croire que la volonté politique est un facteur important pour réussir la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako. Cette initiative ajoué un rôle déterminant pour la redynamisation du système de santé dans les pays confrontés à des difficultés et l'instabilité. Il faut prendre des mesures, dès le début du processus de mise en oeuvre, pour garantir la viabilité et éviter une trop grande dépendance visà-vis des financements extérieurs. La collaboration intersectorielle et la participation du secteur privé sont également indispensables pour mener à bien l'Initiative. Une participation communautaire efficace permet en outre de renforcer le sens des responsabilités des services de santé vis-à-vis de la population. La gestion efficace des fonds autorenouvelables et des systèmes d'approvisionnement en médicaments essentiels est tout aussi importante. Elle a un effet positif sur le contrôle des prix de vente des
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médicaments. Il est encore nécessaire de mener des études concrètes pour consigner par écrit l'expérience acquise au courS de ces 12 dernières années, afin d'améliorer la mise en oeuvre et les résultats de l' Initiative de Bamako. PERSPECTIVES D'A VENffi Initiative de Bamako et réforme du secteur de la santé 10. Les pays membres de la Région africaine de l' OMS ont entrepris, depuis un certain nombre d'années, des réformes du secteur de la santé afin d'améliorer les services de soins de santé. Une importante stratégie adoptée à cet effet a été la décentralisation. L'Initiative de Bamako devrait veiller à l'aspect communautaire de cette réforme, aspect qui a été jusque-là négligé et qui exige plus d' attention pour les années à venir. Il. Il faudra s'interroger sur les mesures à prendre pour que les communautés puissent participer à des actions visant à réduire la pauvreté et à garantir un développement durable. Il faudra également établir des liens entre l'Initiative de Bamako et d' autres activités génératrices de revenus menées au niveau de la communauté. 12. La plupart des Etats Membres ont élaboré un ensemble de prestations essentielles de santé à dispenser au niveau du district, dont la mise en oeuvre, ainsi que celle d'autres initiatives telles que l'Initiative "Faire reculer le paludisme", la prise en charge intégrée des maladies de l'enfant, l'Initiative pour la maternité sans risque, devrait être reliée au niveau de la communauté à l'Initiative de Bamako. L'Initiative de Bamako devrait donc continuer à accorder la priorité aux dispositions à prendre pour permettre aux communautés d'améliorer leur propre santé dans le cadre des réformes en cours. Elle présente à la fois d'énormes possibilités, mais aussi des défis majeurs pour le processus de réforme du secteur de la santé, questions qui exigent une réflexion plus poussée. Cadre de mise en oeuvre 13. L'Initiative de Bamako reste un cadre approprié et efficace peur promouvoir l'accès universel à des soins de santé de qualité et pour améliorer la santé et le bien-être de la population. A cet effet, il conviendrait d'inclure les actions ci-après dans les efforts menés par les Etats Membres pour la mise en oeuvre de l'Initiative: i) Elaboration d' un cadre national pour la mise en oeuvre de l'Initiative de Bamako afin -d' améliorer la disponibilité des services de santé au niveau de la communauté et de dispenser des soins adéquats. Ce cadre devrait notamment inclure un ensemble de soins de santé essentiels adaptés aux priorités sanitaires du moment, en particulier le VII-VSIDA, la tuberculose, le paludisme, la santé de la mère, la santé de l'enfant et la malnutrition. Il devrait également couvrir les nouvelles initiatives prises et les nouvelles approches adoptées par d'autres programmes pertinents. Renforcement des stratégies destinées à permettre aux familles et aux individus d'adopter des comportements plus sains et à renforcer l'aptitude des communautés à co-gérer les formations sanitaires et les interventions locales.
ii)
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iii) Elaboration d'une stratégie nationale efficace .de développement des ressources humaines, prévoyant une formation de qualité et des mécanismes d'incitation tels que des mesures de motivation et des perspectives de carrière, ce qui permettra non seulement de promouvoir une répartition équitable du personnel, mais également d' améliorer la qualité des soins de santé. iv) Promotion de mécanismes nationaux et locaux de financement des soins de santé, en particulier pour les groupes les plus vulnérables tels que les femmes, les enfants, les adolescents et les personnes vivant dans des zones reculées. Il faudra à cet effet élaborer des stratégies spécifiques pour accéder à ceux qui sont les plus difficiles à atteindre, dans un souci d'équité. Amélioration de la coordination entre tous les acteurs, à savoir l'Etat, les communautés et les partenaires, et participation d'autres intervenants, en particulier le secteur privé et les ONG.
v)
CONCLUSION 14. L'Initiative de Bamako est un élément essentiel du processus plus vaste que constitue la réforme du secteur de la santé. Elle prend en compte la dimension communautraire de ce processus qui porte également sur les systèmes et les services de santé. Le processus de réforme lui-même est un processus d'apprentissage et de résolution des problèmes. L'expérience tirée de la participation communautaire à la solution locale de certains problèmes devrait être exploitée pour parfaire l'élaboration des politiques nationales. 15. L'Initiative de Bamako permet de combler le fossé entre les services de santé et la communauté et, par conséquent, de poser une base solide pour la prestation d'un ensemble continu de soins de santé. En ce qui concerne ses perspectives d'avenir, l'Initiative de Bamako devra établir des liens solides avec les autres interventions visant à assurer un développement durable au niveau local. Cela permettra d'améliorer la prestation des soins de santé, et donc l'état de santé des populations. Tous les intervenants et les partenaires devront définir clairement leurs rôles et leurs responsabilités à l' intérieur du cadre proposé.