Resistance to artemisinin derivatives along the Thai–Cambodian border Artemisinin-based combination therapies (ACTs) are recommended by WHO as the most effective medicines for the treatment of drug-resistant Plasmodium falciparum malaria, the most serious malarial infection. However, a potentially serious and impending threat faces control of the disease today. For decades, the south-eastern border of Thailand with Cambodia has been an epicentre of drug-resistant malaria; starting with resistance to chloroquine several years ago, followed by resistance to sulfadoxine–pyrimethamine and finally to mefloquine. Given the abundance of multidrugresistant strains of P. falciparum in these areas, ACTs have been in use. In Thailand, a 2-day course of artesunate in combination with mefloquine has been the first-line drug for uncomplicated falciparum malaria since 1995, but this treatment policy was recently changed to comply with WHO recommendations. In Cambodia, the artesunate–mefloquine combination was adopted countrywide for the treatment of falciparum malaria in 2000. Therapeutic efficacy and monitoring are regularly conducted by the Thai and Cambodian malaria control programmes. Both delayed parasite clearance and unusually high failure rates with artesunate–mefloquine and artemether– lumefantrine have been reported on both sides of the border, and in vitro tests indicate relatively reduced susceptibility to artemisinin derivatives and their partner drugs. The high failure rates of ACTs constitute a regional and global emergency. The underlying cause could be the emergence locally of resistance to artemisinin-based derivatives. A high risk of artemisinin resistance spreading to other continents exists, especially to Africa where the malaria burden is very high and where resistance to other antimalarial medicines has been observed. Under the auspices of the Mekong Malaria Programme, in January 2007, WHO convened an informal consultation of national malaria control programmes from Cambodia and Thailand and other concerned national authorities, as well as partners in implementation of malaria control and international experts.1 During this meeting, although grounds for concern were raised, unequivocal evidence of artemisinin resistance was not yet available. The experts agreed, however, that among the many other possible causes, the availability of artemisinin monotherapies, incorrect dosages of ACTs and poor-quality drugs in this area might be key factors contributing to treatment failure and development of resistance. The consultation agreed (i) to set up a research agenda to confirm the existence of resistance to artemisinin or its derivatives and (ii) to deploy a comprehensive and multisectoral strategy to contain and/ or prevent dissemination of such resistance. Ⅲ 1
Résistance aux dérivés de l’artémisinine le long de la frontière thaïlando-cambodgienne Les associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine (ACT) sont le traitement le plus efficace recommandé par l’OMS contre le paludisme à Plasmodium falciparum pharmacorésistant, forme la plus sévère de l’infection. Une menace imminente pourrait toutefois gravement compromettre la maîtrise de cette maladie. La frontière sud-est entre la Thaïlande et le Cambodge est depuis des décennies un épicentre de paludisme pharmacorésistant; après une résistance à la chloroquine il y a plusieurs années, une résistance à la sulfadoxine-pyriméthamine est d’abord apparue suivie d’une résistance à la méfloquine. Vu l’abondance des souches polypharmacorésistantes de P. falciparum dans cette région, on a utilisé des ACT. En Thaïlande, le traitement de première intention du paludisme à falciparum non compliqué repose depuis 1995 sur l’administration concomitante d’artésunate et de méfloquine pendant 2 jours. Or, ce traitement a été changé récemment afin de respecter les recommandations de l’OMS. Au Cambodge, l’association artésunateméfloquine a été adoptée en 2000 dans l’ensemble du pays contre le paludisme à falciparum. Les programmes thaïlandais et cambodgien de lutte antipaludique contrôlent régulièrement l’efficacité des traitements. La lenteur de la disparition des parasites et les taux d’échec anormalement élevés observés avec l’artésunate-méfloquine et l’artéméther-luméfantrine ont été signalés de part et d’autre de la frontière, et des essais in vitro font apparaître une relative baisse de sensibilité aux dérivés de l’artémisinine et ses médicaments partenaires. Les taux d’échec élevés des ACT constituent une urgence régionale et mondiale. La cause sous-jacente pourrait être l’apparition locale d’une résistance aux dérivés de l’artémisinine. Il existe un risque élevé de propagation de la résistance à l’artémisinine à d’autres continents, en particulier à l’Afrique où la charge de morbidité paludéenne est très élevée, et où une résistance à d’autres antipaludiques a été observée. Sous les auspices du programme antipaludique du Mékong, l’OMS a organisé en janvier 2007 une consultation informelle entre les programmes nationaux de lutte antipaludique du Cambodge et de la Thaïlande et d’autres autorités nationales concernées, ainsi que des partenaires associés à la lutte antipaludique et des experts internationaux.1 Malgré les motifs d’inquiétude évoqués pendant la réunion, aucune preuve certaine de la résistance à l’artémisinine n’a encore pu être fournie. Les experts ont toutefois convenu de l’éventuelle responsabilité, entre autres, des monothérapies à l’artémisinine disponibles, des dosages erronés des associations médicamenteuses comportant de l’artémisinine et des médicaments de mauvaise qualité dans cette zone, autant de facteurs clés pouvant contribuer à l’échec du traitement et à l’apparition d’une résistance. La consultation a convenu i) d’établir un programme de recherche pour confirmer l’existence d’une résistance à l’artémisinine ou à ses dérivés et ii) de déployer une stratégie multisectorielle globale pour contenir et/ou prévenir la propagation de cette résistance. Ⅲ 1
Containment of malaria multi-drug resistance on the Cambodia–Thailand border. Report of an Informal Consultation, Phnom Penh, 29–30 January 2007 (document SEA-MAL-246; available at: http://www.who.int/malaria/docs/drugresistance/ReportThaiCam.pdf).
Containment of malaria multi-drug resistance on the Cambodia-Thailand border. Rapport d’une consultation informelle, Phnom Penh, 29-30 janvier 2007 (document SEA-MAL-246; http://www. who.int/malaria/docs/drugresistance/ReportThaiCam.pdf) WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, NO. 41, 12 OCTOBER 2007
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