WHO Scientific activities

Scientiic activities ~WHO-OMSI Activitesscientijiques Bulletin of the World Health Organization, 64 (4): 503-506 (1986) © World Health Organization 1986 Prevention of maternal mortality Maternal mortality, i.e., death of a pregnant woman or of a woman within 42 days of delivery or termination of pregnancy, is notoriously difficult to quantify. Estimates indicate that approximately 500 000 women die every year from such causes. Maternal mortality rates differ considerably between developing and industrialized countries; for example, pregnant women in Bangladesh face risks of dying that are at least 55 times higher than those of women in Portugal and 400 times greater than those of such women in Scandinavia. There is evidence that data on maternal mortality in most countries considerably underestimate the true magnitude of the problem, while in many developing countries national studies of maternal mortality are rare. As part of a WHO Project on Maternal Health and Family Planning, a meeting was held in Geneva on 11-15 November 1985 to promote awareness of the problem; to better define its causes; to review experience in preventing mater- nal mortality; and to discuss how family planning can be more effectively organized and delivered. The present note highlights some of the recommendations made.' Policy initiatives Concerted and effective effort is needed to reduce maternal mortality, particularly in developing countries. In this respect, initiatives need to be taken at several levels, and WHO should designate mater- nal mortality as one of the global indicators of Health for All by the Year 2000. Governments should also make prevention of maternal deaths a priority health issue. Programme initiatives Programmes to reduce maternal deaths should be directed at the peripheral level of the health care ' Prevention of maternal mortality. Report of a WHO interregional meeting, Geneva, 11-15 November 1985. Unpublished document (WHO/FHE/86.1). system. A variety of approaches are possible. For example, maternity waiting homes, where pregnant women with a strong risk of complications can be supervised while awaiting delivery, have been success- ful in many countries. More effective means of treating complications need to be available at the first referral level through establishment of basic obstetric facilities, largely by upgrading existing health centres. Training initiatives The key to the success of any programme to reduce maternal mortality is training. Traditional birth attendants are often the first (and frequently the only) health care workers with whom pregnant women in developing countries come into contact. Such atten- dants should be trained in the recognition of risk factors (e.g., age, parity, poor obstetric history, bleeding during pregnancy); detection of anaemia; recognition of infection, prolonged labour, and excessive blood loss; and should know how to refer pregnant women to a source of legal abortion. Health centre personnel should be trained in the identification of blood pressure abnormalities and in the use of antibiotics, intramuscular iron sup- plements, oxytocic drugs, and plasma expanders. In areas where no physician is available to perform caesarean sections, the feasibility of teaching trained midwives to carry out the operation should be explored. Research initiatives Research activities should be undertaken in areas such as the following: appropriate technology (e.g., simple inexpensive methods of detecting and measuring anaemia, durable tubing for vacuum ex- tractors); health services (e.g., use of prophylactic antibiotics in cases of prolonged labour and the role of maternity villages); and epidemiological research (e.g., number of maternal deaths, maternal mortality rates, and cause of death). 469 -503- 504 WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES Evaluation of the streptozyme test for streptococcal antibodies Tests designed to screen for antibodies against group A streptococcal antigens are of paramount importance in supporting clinical diagnosis of rheumatic fever, acute glomerulonephritis, and various acute infections. Generally, the serological examination of streptococcal antibodies is restricted to the determination of antistreptolysin 0 (ASO) and antideoxyribonuclease B (ADNase-B). However, there has been considerable interest in the strepto- zyme (STZ) test, a procedure that involves a straight- forward agglutination technique to determine several antibodies simultaneously. This test may possibly be useful for routine determinations at the intermediate and peripheral levels of health care services, particularly in developing countries. A cooperative study was therefore organized by WHO to assess the reproducibility of the STZ test in different laboratories and to determine its diagnostic usefulness. Three separate studies were carried out involving three laboratories in the USA and one laboratory each in Czechoslovakia, Israel, and the United Kingdom. The first study was designed to provide a tentative assessment of the experimental variation of the test. A sample of the same human serum was sent to each of the five laboratories involved; in each laboratory the sample was analysed 10 times using the STZ test employing a standard methodology. The results were consistent within a given laboratory; however, interlaboratory compari- sons revealed inconsistencies (coefficient of vari- ation, 0.207). It should be noted that no attempt was made to assess the accuracy of the test, which would have necessitated the use of coded aliquots of sera. For the second study, 30 further samples of human serum (from healthy individuals, convalescents re- covering from streptococcal infections, and patients with sequelae) were collected by one of the labora- tories, divided into aliquots, lyophilized, and dis- tributed to four other laboratories for analysis by the STZ test and for determination of ASO and ADNase-B separately. In each laboratory, the same eight sera gave low titres in the STZ, ASO, and ADNase-B tests, indicating excellent interlaboratory consistency. The results from these eight sera were excluded from further statistical analysis. For the remaining 22 sera there was significant correlation (coefficient of variation, 0.7-0.9) between the results of the STZ and ASO tests. Significant, although less pronounced, correlation was also found between the results of the STZ and ADNase-B tests (coefficient of variation, 0.5-0.75). In the third study, a set of 10 sera was distributed to each of the six laboratories plus the STZ reagent pro- ducer's laboratory, and all sera were titrated in dupli- cate (within a week) using the STZ, ASO, and ADNase-B tests. For this purpose no "blind pro- cedure" was used. To minimize interlaboratory vari- ation, the reagents used for all three tests were taken, respectively, from the same batch and were supplied by the STZ reagent producer. Although minimum variation in the results of the duplicate assays was observed within individual laboratories, considerable discrepancies were found between laboratories. The rank analysis of variance was significant at the 1% level. The results of the STZ test in two laboratories dif- fered from the average rank: in one, titres were signi- ficantly lower, while in the other they were signifi- cantly higher. Also, the standard error of the STZ test was greater than that of either theASO or ADNase-B test. The STZ test is therefore considerably less able to quantitate the antibody levels and to differentiate among sera than the ASO or ADNase-B test (F2 ratio). The coefficient of variation among the six laboratories for the STZ test (0.2-0.849; average 0.609) was practically twice as great as that for the ASO or ADNase-B test. The results of the three studies indicate that, in its present form, the STZ test is insufficiently reliable for assaying streptococcal antibodies. Determination-of titre endpoint is difficult, especially at the lower limit of serum dilution. Batch-to-batch variation in the quality of the STZ reagent also occurred. This prob- ably arose because the fermentation technique used to prepare the complex mixture of antigens produces a variable antigen ratio. The STZ test could perhaps be improved by standardizing the antigen mixture, e.g., by preparing it from isolated enzymes in the proper ratio, by devising an improved serum dilution scale, and by upgrading the readability of the end- point reaction. In its present form, however, the test cannot replace the ASO and ADNase-B tests for diagnosing streptococcal groupA infections, in parti- cular those preceding rheumatic fever and acute glomerulonephritis. Antimalarial drug riskb Several instances of severe and even fatal cutaneous reactions associated with repeated doses of Fansidar (sulfadoxine and pyrimethamine) for the b Based on a report to the WHO Malaria Action Programme by Dr B. Hausler-Kolb, United Nations Volunteer, and Dr Surin Pinichpongse, Director, Malaria Division, Ministry of Public Health, Bangkok, Thailand. WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES 505 prophylaxis of malaria have been reported.8g In 1985, a cluster of cases of severe cutaneous reactions, including fatalities, was described, apparently related to the mass administration of a single dose of sulfa- doxine for the prophylaxis of cholera in Mozam- bique.* In Thailand, the national malaria control programme has detected two cases of Stevens- Johnson syndrome which were apparently related to the treatment of Plasmodium falciparum infections with sulfonamide-containing antimalarial drugs. When Fansimef (mefloquine-sulfadoxine-pyri- methamine) treatment for falciparum infections was initiated by the Thai malaria control programme in early 1985, a monitoring system for the detection of adverse reactions was simultaneously established in consultation with WHO. Until March 1986, twelve cutaneous reactions possibly related to use of the drug have been reported to the headquarters of the programme, following the administration of an approximate total of 79 000 therapeutic doses of the drug. The two most serious cases are described below. Patient No. 1. An 11-year-old boy was taken to a village malaria volunteer in southern Thailand for treatment of suspected malaria. A blood film was taken, and the boy was given a presumptive dose of half a tablet of a sulfadoxine-pyrimethamine com- bination (250 mg sulfadoxine; 12.5 mg pyrimeth- amine). The following day, the patient developed a mild, non-pruritic rash over the legs, without other symptoms. A diagnosis of P. fakciparum was made by the malaria laboratory, and five days after the initial drug administration, a therapeutic dose of 14 tablets of Fansimef (375 mg mefloquine; 750 mg sulfadoxine; 37.5 mg pyrimethamine) was given by malaria control field staff. Five days later the patient was admitted to the provincial hospital with a severe skin reaction resembling a serious burn, with generalized bullous eruptions on an erythematous base, involving the entire body with the exception of the face, palms and soles. Keratoconjunctivitis was CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Adverse reactions to Fansidar and updated recommendations for its use in the prevention of malaria. Morbidity and mortality weekly report, 33: 713-714 (1985). d VERSTERGAARD-OLSEN, V. ET AL. Serious reactions during malaria prophylaxis with pyrimethamine-sulfadoxine. Lancet, 2: 994 (1982). e WHITFIELD, D. Presumptive fatality due to pyrimethamine- sulfadoxine. Lancet, 2: 1272 (1982). f HORNSTEIN, 0. P. & RUPRECHT, K. W. Fansidar-induced Stevens-Johnson syndrome. New Englandjournal ofmedicine, 307: 1529-1530 (1982). ' SETIA, U. Fansidar-induced Stevens-Johnson syndrome and malaria prophylaxis. Pediatric infectious disease, 2: 173-174 (1983). h HERNBORG, A. Stevens-Johnson syndrome after mass pro- phylaxis with sulfadoxine for cholera in Mozambique. Lancet, 2: 1072-1073 (1985). present, as well as gingivostomatitis and ulceration around the nostrils. The boy had difficulty in swallowing and required intravenous hydration. Blood was detectable microscopically in the urine. The haemogram was normal, as were levels of creatinine, bilirubin, SGOT and SGPT. After treat- ment with corticosteroids and antibiotics, the skin lesions healed, although broad areas of hypo- pigmentation remained. At the time of discharge from the hospital, fourteen days after admission, the child had improved but exhibited evidence of corneal scarring, with markedly reduced vision, as a result of the keratoconjunctivitis. There was no past history or evidence of allergy in either the patient or his immediate family. The only other drug ingested in the month prior to the reaction was a locally purchased and unidentified antipyretic (probably paracetamol). Chloroquine was not taken. Patient No. 2. A 66-year-old farmer was given two tablets of Fansimef (500 mg mefloquine; 1000 mg sulfadoxine; 50 mg pyrimethamine) at a malaria clinic following the microscopic diagnosis of P. falciparum malaria. No other medication had been ingested prior to the single-dose treatment given at the clinic. Shortly after the administration of Fansimef, the patient felt generalized itching and noted the development of an erythematous rash over the forearms and ankles. Two days later the patient visited the local hospital where he was given topical steroid lotion following a diagnosis of "fixed drug eruption" and was advised to return for follow-up. Five days after the antimalarial treatment, he returned to the malaria clinic for parasitological follow-up, and a record was made of his apparent reaction to the drug. He was advised to return to the hospital for further treatment, which he declined to do. Over the subsequent few days, the patient developed erosions of the buccal mucous mem- branes, and numerous vesiculo-bullous lesions over the entire body, except for the face and palms. The lesions became confluent and purulent, particularly on the feet, making it impossible for him to walk. He used a locally obtained herbal ointment for treatment of the condition. Over the following six weeks, the skin lesions healed, leaving dark pigmented scars. These two cases represent a severe reaction to the therapeutic use of sulfonamide-containing anti- malarial drugs. One case was a reaction to a small dose of sulfadoxine-pyrimethamine, aggravated by subsequent dosing with mefloquine-sulfadoxine- pyrimethamine; the other was apparently caused by a single dose of the latter. It is recognized that patient No. 1, having exhibited a mild rash suggestive of 506 WHO SCIENTIFIC ACTIVITIES drug sensitivity, should under ideal circumstances never have received Fansimef. However, it must be pointed out that, in malaria-endemic countries, a variety of medications is commonly available and patients in peripheral areas must often be treated by personnel who are not medically qualified. In fact the Thai malaria staff are trained to be on the alert for cases of potential allergy, and the adverse reactions monitoring system implemented in Thailand was designed both to record possible reactions and to increase the awareness of staff. Even under such relatively ideal circumstances, serious consequences of the use of Fansimef can occur. As the number of reports of serious reactions to sulfonamide- containing antimalarial drugs increases, it becomes essential to weigh the potential benefit of the use of such medications against the risk of severe reactions. ANNOUNCEMENT Owing to WHO's current financial situation, the Director-General has decided that it will be necessary to suspend publication of the WHO Chronicle for at least the years 1987, 1988 and 1989. The six numbers of the 1986 volume (Volume 40) will all be issued. As from the beginning of 1987, some of the news of WHO activities currently published in the Chronicle will appear in other WHO periodicals, such as the World Health Forum and the Bulletin of the World Health Organization. Bulletin de lOrganisation mondiale de la Santf, i (4): 507-510 (1986) i Organisation mondiale de la Sante 1986 Activites scientifiques OMS Pr6vention de la mortalit6 maternelle I1 est notoire que la mortalite maternelle, c'est-a- dire le nombre de d6ces survenant chez des femmes enceintes ou dans les 42 jours qui suivent l'accouche- ment ou la fin de la grossesse, est difficile a determi- ner. D'apres certaines estimations, 500 000 femmes environ meurent chaque ann&e dans ces circons- tances. I1 existe des disparites consid6rables entre les taux de mortalite maternelle des pays en developpe- ment et ceux des pays industrialis6s; par exemple, chez les femmes enceintes du Bangladesh, le risque de deces est au moins 55 fois plus eleve que chez les femmes portugaises et 400 fois plus eleve que chez les femmes de Scandinavie. II est certain que dans la plupart des pays les donn&es portant sur la mortalite maternelle sous-estiment beaucoup l'ampleur du pro- bleme, et que dans de nombreux pays en developpe- ment les etudes nationales sur la mortalit6 maternelle sont rares. Dans le cadre du projet OMS sur la Sante maternelle et la Planification familiale, une r6union s'est tenue A Geneve du 11 au 15 novembre 1985 pour stimuler la prise de conscience du probleme, pour mieux d6finir ses causes, pour examiner les experiences acquises dans la prevention de la mor- talite maternelle, et pour examiner comment la plani- fication familiale peut etre organis6e de facon plus efficace et rendue plus accessible. Dans les lignes qui suivent, l'accent est mis sur quelques-unes des recom- mandations enoncees.a Initiatives en matiOre de politique Pour r6duire la mortalite maternelle, particuliere- ment dans les pays en developpement, des efforts concert6s et intenses sont necessaires. A cet egard, des initiatives doivent etre prises a plusieurs niveaux, et l'OMS devrait considerer la mortalite maternelle comme l'un des indicateurs mondiaux de la sante pour tous d'ici l'an 2000. Les gouvernements devraient 6galement considerer la prevention des morts maternelles comme une question primordiale de sante publique. Initiatives en matiWre de programmes Des programmes pour reduire la mortalite mater- nelle devraient s'adresser particulierement au niveau ° Prevention of maternal mortality. Report of a WHO inter- regional meeting. Geneve, 11-15 novembre 1985. Document non publie (WHO/FHE/86. 1). peripherique du systeme de soins de sante. Diffe- rentes methodes sont possibles. Par exemple, des foyers pour futures meres ou les femmes enceintes ayant un risque eleve de complications peuvent etre surveill&es en attendant leur accouchement ont ete une r6ussite dans de nombreux pays. La possibilite de traiter plus efficacement les complications doit exis- ter au premier niveau de consultation; pour disposer des moyens obstetricaux essentiels il faudra ameliorer la qualite des centres de sante existants. Initiatives en matiere deformation La cle du succes de tout programme visant A re- duire la mortalite maternelle est la formation. Les aides-accoucheuses traditionnelles sont souvent les premiers (et seuls) agents sanitaires avec lesquels les femmes enceintes, dans les pays en developpement, auront des contacts. Ces aides devraient apprendre a reconnalitre les facteurs de risque (par exemple l'age, la parite, des antecedents obstetricaux defavorables, des saignements pendant la grossesse), A deceler une an6mie, a reconnailtre une infection, un travail pro- longe et des pertes de sang excessives, et elles de- vraient egalement savoir ou adresser les femmes en- ceintes pour un avortement legal. Le personnel des centres de sante devrait apprendre a reconnaitre les anomalies de la tension arterielle et comment utiliser les antibiotiques, les supplements de fer par voie intramusculaire, les medicaments ocyto- ciques et les succedanes du plasma sanguin. Dans les regions ou il n'existe pas de medecin pour effectuer des cesariennes, la possibilite doit etre envisagee de former des sages-femmes qui seraient capables de pratiquer cette operation. Initiatives en matiere de recherche Des activites en matiere de recherche devraient etre entreprises dans les domaines suivants: technologie appropriee (par exemple, m6thodes simples et peu co'teuses de d6tection et de mesure de l'anemie, tubulures durables pour les ventouses obstetricales); services de sante (par exemple, emploi d'antibio- tiques dans un but prophylactique en cas de travail prolonge, r8le des villages d'accueil pour futures meres); et epidemiologie (par exemple nombre de morts maternelles, taux de mortalite maternelle, et causes de deces). 4690 -507- ACTIVITtS SCIENTIFIQUES OMS Evaluation du test A la streptozyme pour la recherche des anticorps streptococciques Les tests permettant la recherche des anticorps contre les antigenes streptococciques du groupe A ont une importance capitale pour confirmer le diagnostic clinique de rhumatisme articulaire aigu, de glome- rulonephrite aigue et de diverses infections aigues. En general, la recherche serologique des anticorps streptococciques se limite A la mesure de l'antistrep- tolysine 0 (ASO) et de l'antidesoxyribonuclease B (ADNase-B). Cependant, le test A la streptozyme (STZ) a souleve un interet considerable car c'est une technique d'agglutination directe qui permet de mesurer ces deux anticorps simultanement. Ce test peut etre utile pour les examens de routine aux niveaux intermediaire et peripherique des soins de sante, particulierement dans les pays en developpe- ment. De ce fait, une etude cooperative a ete organisee par 1'OMS pour verifier la reproductibilite du test STZ dans differents laboratoires et pour connaitre sa valeur diagnostique. Trois etudes separees ont ete effectuees dans trois laboratoires des Etats-Unis d'Amerique et un laboratoire de chacun des pays suivants: Israel, Royaume-Uni et Tchecoslovaquie. La premiere etude avait pour but d'essayer d'evaluer la variation experimentale du test. Un echantillon du meme serum humain a &6 envoye A chacun des cinq laboratoires participants; dans chacun, 1'echantillon &tait analyse dix fois en utilisant le test STZ selon les methodes habituelles. Les resultats, pour un meme laboratoire, etaient homogenes, mais il y avait des variations entre laboratoires (coefficient de variation: 0,207). Il faut noter que l'exactitude du test n'a pas e evalu6e, ce qui aurait necessite l'emploi d'ali- quotes codees de serums. Dans la deuxieme etude, 30 autres &chantillons de serums humains (provenant de sujets sains, de conva- lescents d'infections streptococciques et de malades avec des sequelles) ont e reunis par un des labora- toires, divises en aliquotes, Iyophilises et distribues aux quatre autres laboratoires pour analyse par le test STZ et pour la mesure separee de I'ASO et de l'ADNase-B. Dans chacun des laboratoires, les trois tests ont donne pour les huit memes serums des titres d'anticorps faibles, montrant ainsi qu'il y avait une excellente-coherence entre laboratoires. Les resultats de ces huit serums ont ete exclus des analyses statistiques ulterieures. Pour les 22 serums restants il y avait une correlation significative (coefficient de variation: 0,7-0,9) entre les resultats fournis par les tests STZ et ASO. Une correlation significative, mais moins prononcee, a et egalement trouv6e entre les resultats des tests STZ et ADNase-B (coefficient de variation: 0,5-0,75). Dans la troisieme etude, une serie de dix serums a ete distribu6e A chacun des six laboratoires et au laboratoire producteur du reactif STZ; tous les serums ont e titres deux fois (en une semaine) en utilisant les tests STZ, ASO et ADNase-B. Cette etude n'a pas e effectu6e "en aveugle". Pour re- duire au minimum les variations entre laboratoires, les reactifs utilises pour chacun des trois tests pro- venaient d'un meme lot et etaient fournis par le pro- ducteur du reactif STZ. Si des variations minimes dans les resultats des titrages repetes deux fois ont et observ&es dans un meme laboratoire, des differences considerables existaient entre laboratoires. L'analyse de la variance par la methode des rangs etait signifi- cative au seuil de 1 %. Les r6sultats du test STZ dans deux laboratoires s'6cartaient du rang moyen. Dans l'un, les titres etaient significativement plus bas, alors que dans l'autre ils etaient significativement plus eleves. L'Wart type du test STZ etait egalement plus eleve que ceux des tests ASO ou ADNase-B. Le test STZ est donc considerablement moins siur pour mesurer les taux d'anticorps et pour faire la difference entre serums que les tests ASO ou ADNase-B (rapport F2). Le coefficient de variation entre les divers labora- toires pour le test STZ (0,2-0,849; moyenne 0,609) etait pratiquement deux fois superieur a celui des tests ASO ou ADNase-B. Les resultats des trois etudes montrent que, sous sa forme actuelle, le test STZ n'est pas suffisamment fiable pour mesurer les anticorps streptococciques. La determination du point final du titrage est diffi- cile, specialement a la limite inf6rieure de dilution du serum. II existait egalement une variation de lot a lot de la qualitM du reactif STZ. Ceci etait probablement diu au fait que la technique de fermentation utilis&e pour preparer le melange complexe d'antigEnes faisait que la proportion de ces derniers 6tait variable. Le test STZ pourrait etre am6lior6 en standardisant le melange d'antigenes, par exemple en le preparant A partir d'enzymes isol6es dans des proportions vou- lues, en mettant au point une echelle amelioree de dilution des serums, et en rendant plus facile la lecture du point final de la reaction. Sous sa forme actuelle, le test ne peut pas remplacer l'ASO et l'ADNase-B pour le diagnostic clinique des infections streptococciques du groupe A, notamment celles qui entrainent le rhumatisme articulaire aigu et la glome- rulonephrite aigue. 508 ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS 509 Risque 116 A un antipaludiqueb A plusieurs reprises deja des reactions cutanees graves, voire fatales, ont et signales a la suite de prises repet6es de Fansidar (sulfadoxine et pyrimetha- mine) pour la prophylaxie du paludisme.C En 1985, on a enregistre un certain nombre de reactions cuta- n6es graves -dont quelques dces -li&es, apparem- ment, a l'administration d'une dose unique de sulfa- doxine dans le cadre d'une prophylaxie antichol- rique de masse au Mozambique.' En Thallande, le programme national de lutte antipaludique a recense deux cas de syndrome de Stevens-Johnson lies, semble-t-il, au traitement d'infections a Plasmodium falciparum par des medicaments antipaludiques con- tenant des sulfamides. Lorsqu'au debut de l'ann&e 1985 le programme thailandais de lutte antipaludique a commence a utiliser le Fansimef (mefloquine-sulfadoxine-pyri- m6thamine) pour traiter les infections a P. falci- parum, il a en meme temps mis en place, en consul- tation avec 1'OMS, un systeme de surveillance pour le depistage d'effets secondaires. En mars 1986, le siege du programme avait reSu notification de douze cas de reactions cutanees qui pouvaient etre dues au m6dica- ment, dont environ 79 000 doses therapeutiques avaient Wte administrees. Les deux cas les plus graves sont rapportes ici. Patient n° l. Un gargon de onze ans, suspecte d'etre atteint du paludisme, est amene pour traite- ment a un agent volontaire de la lutte antipaludique dans un village du sud de la Thailande. On procede A un etalement de sang, et on donne a l'enfant, a titre de traitement de presomption, un demi-comprime d'une association de sulfadoxine-pyrimethamine (250 mg de sulfadoxine + 12,5 mg de pyrimethamine). Le len- demain on constate un leger exantheme non prurigi- neux sur les jambes du patient, sans autres symp- b D'apres un rapport adresse au Programme OMS d'Action antipaludique par le Dr B. Hausler-Kolb, Volontaire des Nations Unies, et le Dr Surin Pinichponse, Directeur de la Division du Paludisme, Ministere de la Sant6 publique, Bangkok, Thailande. CENTERS FOR DISEASE CONTROL. Adverse reactions to Fansidar and updated recommendations for its use in the prevention of malaria. Morbidity and mortality weekly report, 33: 713-714 (1985). d VERSTERGAARD-OLSEN, V. ET AL. Serious reactions during malaria prophylaxis with pyrimethamine-sulfadoxine. Lancet, 2: 994 (1982). ' WHITFIELD, D. Presumptive fatality due to pyri- methamine-sulfadoxine. Lancet, 2: 1272 (1982). f HORNSTEIN, 0. P. & RUPRECHT, K. W. Fansidar-induced Stevens-Johnson syndrome. New Englandjournal ofmedicine, 307: 1529-1530 (1982). ' SETIA, U. Fansidar-induced Stevens-Johnson syndrome and malaria prophylaxis. Pediatric infectious disease, 2: 173-174 (1983). h HERNBORG, A. Stevens-Johnson syndrome after mass pro- phylaxis with sulfadoxine for cholera in Mozambique. Lancet, 2: 1072-1073 (1985). tomes. Le laboratoire specialise ayant diagnostique une infection a P. falciparum, le personnel de terrain du service de lutte antipaludique administre a l'en- fant, cinq jours apres le premier traitement, une dose th6rapeutique d'un comprime et demi de Fansimef (soit 375 mg de mefloquine, 750 mg de sulfadoxine et 37,5 mg de pyrimethamine). Cinq jours plus tard, le patient est admis a l'hopital provincial pour une reaction cutan&e sevre ressemblant a une brulure grave, avec eruption bulleuse generalis6e sur base ery- themateuse, affectant toutes les parties du corps a l'exception du visage, de la paume des mains et de la plante des pieds. On constate en outre une kerato- conjonctivite, une gingivostomatite et des ulcerations autour des narines. La deglutition est difficile et il est necessaire de rehydrater l'enfant par voie intra- veineuse. L'examen microscopique des urines montre la presence de sang; l'hemogramme cependant est normal, de meme que les taux de creatinine, de bili- rubine, de SGOT et de SGPT. Les l6sions cutan6es guerissent apres traitement par corticosteroides et antibiotiques, mais en laissant de larges plaques hypopigment6es. A sa sortie de l'h8pital, 14 jours apres son admission, 1'enfant allait beaucoup mieux, niais conservait de sa k6ratoconjonctivite des cica- trices corn&ennes reduisant sensiblement sa vision. Ni le patient ni sa famille proche ne presentaient d'antecedents ou de manifestations allergiques. Le seul autre medicament absorbe dans le mois precedant la reaction etait un antipyretique achete sur place et non identifie (sans doute du paracetamol). I1 n'y a pas eu prise de chloroquine. Patient n° 2. Un cultivateur de 66 ans regoit deux comprimes de Fansimef (500 mg de mefloquine, 1000 mg de sulfadoxine, 50 mg de pyrimethamine) dans un dispensaire pour le paludisme, apres que l'examen microscopique ait revele une infection a P. falciparum. Aucun autre m6dicament n'a ete ingere avant le traitement a dose unique administre au dispensaire. Peu apres l'absorption du Fansimef, le patient ressent un prurit g6neralise, et constate l'apparition d'une eruption erythemateuse sur les avant-bras et les chevilles. Deux jours plus tard, il va consulter a l'h8pital local ou on lui donne une lotion steroidienne topique apres un diagnostic d"'eruption iatrogene" et on conseille de revenir se faire suivre. Cinq jours apres avoir revu le traitement anti- paludique, le patient retourne au dispensaire pour un controle parasitologique, et on prend note, A cette occasion, de son apparente reaction au medicament. On lui conseille de retourner a l'h8pital pour la pour- suite de son traitement, mais il s'y refuse. Dans les jours qui suivent apparaissent des erosions de la muqueuse buccale ainsi que de nombreuses lesions vesiculo-bulleuses sur tout le corps sauf sur le visage 510 ACTIVITES SCIENTIFIQUES OMS et la paume des mains. Devenant confluentes et puru- lentes, sur les pieds en particulier, ces lesions inter- disent toute marche au patient, qui se procure pour se soigner un medicament local (onguent prepare avec des herbes medicinales). Les lesions cutanees guerissent en six semaines, laissant des cicatrices fortement pigmentees. Ces deux cas representent une reaction grave A l'utilisation, A dose therapeutique, d'antipaludiques contenant des sulfamides. Dans un cas, il s'agit d'une reaction A une petite dose de sulfadoxine-pyri- methamine, aggravee par I'administration ulterieure d'une association mefloquine-sulfadoxine-pyri- methamine; l'autre cas est du apparemment A une dose unique de cette association. Dans des conditions ideales, le patient n° 1, ayant presente une legere eruption suggerant une sensibilite au medicament, n'aurait jamais diu recevoir de Fansimef. II faut toute- fois souligner que dans les pays oiu le paludisme est endemique, on trouve generalement une grande variete de remedes, et les patients des zones peri- pheriques doivent souvent se faire soigner par un personnel qui n'a pas de qualifications medicales. En fait, cependant, les agents du service antipaludique thallandais sont formes a etre A l'affuit des cas potentiels d'allergie, et le systeme de surveillance des effets secondaires mis en place en Thailande est conqu de maniere non seulement a enregistrer d'eventuelles reactions indesirables, mais aussi A augmenter la vigi- lance du personnel. Meme dans de telles conditions, presque ideales, l'administration de Fansimef peut entrainer des consequences serieuses. Devant la multiplication des rapports signalant de graves reactions aux antipaludiques contenant des sulfa- mides, il devient indispensable de peser soigneuse- ment les avantages potentiels et les risques de ces traitements. AVIS En raison de la situation financi6re actuelle de l'Organisation mondiale de la Sante, le Directeur general a d6cide qu'il etait n6cessaire de suspendre la publication de la Chronique OMS au moins en 1987, 1988 et 1989. Les six numeros du volume de 1986 (volume 40) sortiront tous. A partir du debut de 1987, certaines informations sur les activites de l'OMS actuellement publiees dans la Chronique apparaltront dans d'autres periodiques comme le Forum mondial de la Sante et le Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante'.