Коммерческие продукты для питания детей грудного и раннего возраста в Европейском регионе ВОЗ: Исследование доступности, состава и маркетинга продуктов детского питания в четырех европейских странах

Коммерческие продукты для питания детей грудного и раннего возраста в Европейском регионе ВОЗ Исследование доступности, состава и маркетинга продуктов детского питания в четырех европейских странах 2АННОТАЦИЯ Для помощи государствам-членам в формировании представления о том, какие коммерческие продукты питания для детей грудного и раннего возраста в настоящее время представлены на рынке, и содействия внедрению Рекомендаций по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста на европейском уровне, Европейское региональное бюро ВОЗ разработало методологию выявления коммерческих продуктов детского питания, доступных в розничной торговле, и сбора данных об их пищевой ценности, а также различных аспектах упаковки, маркировки и продвижения сбыта. В настоящей публикации описываются результаты исследования, проведенного в четырех странах Европейского региона на основе данной методологии. Министерство здравоохранения Российской Федерации оплатило перевод и печать этой публикации на русском языке ISBN: 978-92-890-5559-8 © Всемирная организация здравоохранения 2021 г. Некоторые права защищены. Настоящая публикация распространяется на условиях лицензии Creative Commons 3.0 IGO «С указанием авторства – Некоммерческая – Распространение на тех же условиях» (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https://creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo). Лицензией допускается копирование, распространение и адаптация публикации в некоммерческих це- лях с указанием библиографической ссылки согласно нижеприведенному образцу. Никакое использова- ние публикации не означает одобрения ВОЗ какой-либо организации, товара или услуги. Использование логотипа ВОЗ не допускается. Распространение адаптированных вариантов публикации допускается на условиях указанной или эквивалентной лицензии Creative Commons. При переводе публикации на другие языки приводится библиографическая ссылка согласно нижеприведенному образцу и следую- щая оговорка: «Настоящий перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ). ВОЗ не несет ответственности за его содержание и точность. Аутентичным подлинным текстом явля- ется оригинальное издание на английском языке «Commercial foods for infants and young children in the WHO European Region. Copenhagen: WHO Regional Office for Europe; 2019». Урегулирование споров, связанных с условиями лицензии, производится в соответствии с согласительным регламентом Всемирной организации интеллектуальной собственности (http://www.wipo.int/amc/en/ mediation/rules/). Образец библиографической ссылки: Коммерческие продукты для питания детей грудного и раннего возраста в Европейском регионе ВОЗ. Копенгаген: Европейское региональное бюро ВОЗ; 2021. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, авторские права и лицензирование. По вопросам приобретения публикаций ВОЗ см. http://apps.who.int/bookorders. По вопросам оформления заявок на коммерческое использование и направления запросов, касающихся права пользования и лицензирования, см. http://www.who.int/about/ licensing/. Желающим использовать материалы, правообладателем которых является третье лицо, надлежит са- мостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и при необходимости по- лучить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, чьи материалы содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь. Общие оговорки об ограничении ответственности. Обозначения, используемые в настоящей публика- ции, и приводимые в ней материалы не отражают какого бы то ни было мнения Всемирной организации здравоохранения относительно правового статуса той или иной страны, территории, города или района, или их органов власти или относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, относительно которых полное согласие пока не достигнуто Упоминание тех или иных компаний или продуктов отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравне- нию с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исклю- чением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами. Всемирная организация здравоохранения приняла все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы рас- пространяются без какой-либо явно выраженной или подразумеваемой гарантии их правильности. Ответ- ственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. Всемирная орга- низация здравоохранения ни при каких обстоятельствах не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. 3Коммерческие продукты для питания детей грудного и раннего возраста в Европейском регионе ВОЗ Исследование доступности, состава и маркетинга продуктов детского питания в четырех европейских странах 4СОДЕРЖАНИЕ Стр. Выражение признательности .............................................................................................................................5 Резюме .................................................................................................................................................................6 Введение ............................................................................................................................................................13 1. Исходные сведения ................................................................................................................................. 15 1.1 Оптимальное питание детей грудного и раннего возраста в интересах здоровья на всех этапах жизни ....................................................................................................................................................... 15 1.2 Национальные рекомендации по прикорму в Европейском регионе................................................. 15 1.3 Роль коммерческих продуктов для детей грудного и раннего возраста в их питании ......................16 1.4 Прекращение ненадлежащих форм сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. .................................................................................................................................17 1.5 Осуществление Рекомендаций по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста ......................................................19 1.6 Формирование представления об имеющихся на рынке продуктах питания для детей грудного и раннего возраста ................................................................................................................ 20 2. Методология исследования ..................................................................................................................... 21 2.1. Цели исследования............................................................................................................................... 21 2.2. Протокол исследования.........................................................................................................................22 3. Результаты исследования ............................................................................................................................ 28 3.1 Обзор продукции....................................................................................................................................28 3.2 Питательные свойства продукции........................................................................................................35 3.3 Продвижение сбыта продукции .........................................................................................................56 3.4 Вкусовые добавки, используемые в продуктах питания для детей грудного и раннего возраста..................................................................................................................................................67 3.5 Сопоставление продуктов, приобретенных в районах с низким и с высоким уровнем дохода ................................................................................................................................................. 67 4. Обсуждение................................................................................................................................................... 68 4.1 Вопросы методологии ........................................................................................................................ 68 4.2 Обсуждение результатов .................................................................................................................... 69 5. Выводы ......................................................................................................................................................... 74 ПРИЛОЖЕНИЯ ................................................................................................................................................. 77 ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Руководящие принципы ВОЗ по прикорму детей ........................................................... 77 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Методология сбора данных о продуктах детского питания промышленного производства, доступных на рынке в Европейском регионе ВОЗ ................................................................ 79 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Формирование выборки: города, районы и области исследования во всех четырех странах ................................................................................................................................. 86 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Рекомендации по дальнейшему совершенствованию методологии исследования .................................................................................................................................................. 95 Библиография ................................................................................................................................................... 97 5ВЫРАЖЕНИЕ ПРИЗНАТЕЛЬНОСТИ Австрия Bettina Meidlinger (Австрийское агентство по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов) Christian Luipersbeck (Австрийское агентство по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов) Antonia Griesbacher (Австрийское агентство по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов) Alexandra Wolf-Spitzer (Австрийское агентство по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов) Karin Schindler (Министерство труда, социальной защиты, здравоохранения и защиты прав потребителей) Болгария (Национальный центр общественного здоровья и анализа) Vesselka Duleva Ekaterina Chikova-Ischener Lalka Rangelova Angelina Partzova Daniela Bojilova Zornisa Duneva Ivelina Dicheva Milena Vladimirova Ivelina Kamel Венгрия (Национальный институт фармации и питания) Gergő Erdei Márta Bakacs Éva Barna Израиль (Отдел питания, Министерство здравоохранения) Ronit Endevelt (также Школа общественного здравоохранения Университета Хайфы) Hava Altman Rivka Goldshmith Европейское региональное бюро ВОЗ João Breda Jo Jewell Ines Lança de Morais Beatriz Ferreira Natalia Fedkina Ivo Rakovac Консультант Karen McColl Авторы выражают признательность за щедрую финансовую поддержку данной работы со сторо- ны фонда Билла и Мелинды Гейтс, а также из средств гранта Правительства Российской Феде- рации в контексте деятельности Европейского офиса ВОЗ по неинфекционным заболеваниям и борьбе с ними. Благодарность выражается также д–ру Margherita Caroli (Европейская группа по изучению детского ожирения, Италия), г–же Helen Crawley (First Steps Nutrition, Соединенное Королевство), д–ру Charlene Elliot (Университет Калгари, Канада), д–ру Ada Garcia (Университет Глазго, Соединенное Королевство), Nathali Hirsch (независимый консультант, Дания), д–ру Jayne Hutchinson (Университет Лидса, Соединенное Королевство) и проф. Mike Rayner (Оксфордский университет, Соединенное Королевство) за их вклад и любезно проведенный анализ рабочей версии настоящего доклада. Признательность выражается также коллегам из благотворитель- ного фонда Helen Keller International. 6РЕЗЮМЕ Правильное питание в грудном и раннем детском возрасте является залогом оптимального ро- ста и развития детей и позволяет обеспечить более высокие показатели здоровья на протяже- нии дальнейшей жизни. Надлежащая практика кормления детей грудного и раннего возраста важна для профилактики всех форм нарушений в том числе избыточной массы тела, ожирения и алиментарных неинфекционных заболеваний (НИЗ). В ответ на возрастающую обеспокоенность тем, что ненадлежащее продвижение сбыта некото- рых коммерчески производимых продуктов питания для младенцев и детей ясельного возраста может ставить под сомнение целесообразность грудного вскармливания и препятствовать опти- мальному питанию детей грудного и раннего возраста, в 2016 г. были утверждены Рекомендации по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудно- го и раннего возраста («Рекомендации»). Рекомендации призваны усилить существующие правила в отношении маркетинга заменителей грудного молока, утвержденные в виде Международного свода правил сбыта заменителей груд- ного молока («Свод правил»), который действует с 1981 г. С тем чтобы помочь государствам-членам лучше понять, какие коммерческие продукты питания для детей грудного и раннего возраста доступны на рынке в настоящее время, а также способ- ствовать реализации Рекомендаций на европейском уровне, Европейское региональное бюро ВОЗ разработало методологию для выявления коммерческих продуктов детского питания, пред- ставленных в розничной торговле, и сбора данных о пищевых свойствах и различных аспектах упаковки, маркировки и продвижения такой продукции. После успешного пилотного исследования, проведенного в Копенгагене в 2016 г., данная мето- дология использовалась в период с ноября 2017 г. по январь 2018 г. для сбора данных о пище- вых продуктах, продвигаемых на рынке как продукты для детей грудного и раннего возраста, в 4 городах 4 стран Европейского региона ВОЗ (Вена, Австрия; София, Болгария; Будапешт, Вен- грия; Хайфа, Израиль). Общими целями исследования были: а) сбор данных об имеющихся в продаже пищевых продуктах, предназначенных для детей грудного и раннего возраста (0–36 месяцев); б) сопоставление состава таких продуктов (включая пищевую ценность) с Рекомендациями ВОЗ и национальными рекомендациями по питанию детей грудного и раннего возраста; в) сопоставление методов, используемых для продвижения таких продуктов (маркировка, заявленные свойства, ценовое продвижение) с Рекомендациями ВОЗ. В общей сложности были собраны данные о 7955 пищевых продуктах и напитках для детей груд- ного и раннего возраста (0–36 месяцев) из 516 торговых точек в указанных 4 странах a. Данный перечень включает дубликаты некоторых продуктов, зафиксированных в разных магазинах на- ходившихся на территории исследования. В большинстве случаев при анализе данных такие дубликаты были исключены из выборки, что привело к анализу данных о 1978 уникальных ком- мерческих продуктах для питания детей грудного и раннего возраста, относящихся к одной из следующих категорий: • Печенье, вафли • Каша (готовая к употреблению) • Каша (сухая) • Фруктовое и (или) овощное пюре • Сок, смузи, чай, другие напитки (готовые к употреблению) • Порошковые напитки • Продукты детского питания на мясной или рыбной основе • Сухая смесь для приготовления молочных коктейлей • Десертное пюре (например пудинг, заварной крем) • Суп • Йогурт или продукт, родственный йогурту • Иное a Информация о детских смесях 1-го, 2-го и 3-го уровня будет изложена отдельно (см. Определения терминов на стр. 85). 7Исследование позволило провести обзор продуктов питания для детей грудного и раннего воз- раста в четырех городах. Была получена информация о целевых возрастных группах для кон- кретной продукции, о пищевых свойствах (на основе информации о пищевых характеристиках, размещенной на этикетке), а также о способах продвижения продукции (включая маркировку и заявленные свойства) и используемых вкусовых добавках. Кроме того, сравнивалась продук- ция, доступная в районах с низким и высоким уровнем дохода. Доступность коммерческих продуктов питания для детей грудного и раннего возраста Полученные данные позволяют утверждать, что коммерческие продукты питания для детей грудного и раннего возраста широко доступны в Австрии, Болгарии и Венгрии. В Израиле был получен меньший размер выборки и менее разнообразный ассортимент продукции, что может свидетельствовать о том, что меньшее количество продуктов питания специально маркировано как подходящее для детей грудного и раннего возраста. Целевая возрастная группа Во всех странах значительная часть продукции (в диапазоне от 28% до 60%) продавалась как подходящая для питания детей в возрасте до 6 месяцев. Такие продукты продаются в наруше- ние Свода правил и Рекомендаций, где прямо указано, что коммерческие продукты прикорма не должны продаваться как подходящие для питания грудных детей в возрасте до 6 месяцев, и содержится призыв к производителям и дистрибьюторам соблюдать закрепленные принципы, независимо от того, нашли ли эти принципы отражение в национальном законодательстве. Пищевая ценность продуктов Продукты питания для детей грудного и раннего возраста должны соответствовать различным установленным критериям питательности и состава. Тем не менее, имеются опасения, что продукты, соответствующие существующим правовым нормам, могут иметь слишком высокий уровень содержания насыщенных жиров, сахара и соли, чтобы способствовать укреплению здоровья в детстве и в более позднем возрасте. Продукты питания, которые не соответствуют рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста, не годятся для продвижения в качестве продуктов питания для детей указанной возрастной группы. В ходе исследования были зафиксированы заявленные (там, где они были заявлены) на этикет- ке значения энергии (в ккал и (или) кДж), белков, углеводов, общего содержания сахара, лакто- зы, общего содержания жиров, насыщенных жиров, трансжирных кислот, соли и натрия b. Энергия – некоторые продукты обеспечивают меньшее поступление энергии в пересчете на 100 г, чем грудное молоко. Это относится ко многим супам, некоторым йогуртам и продуктам на мясной или рыбной основе и к не менее чем половине фруктовых/овощных пюре. Низкая энергетическая плотность может быть проблемой, поскольку из-за малого размера желудка дети грудного и раннего возраста могут потреблять лишь относительно небольшой объем пищи за один прием. Таким образом, важно, чтобы небольшие количества пищи, особенно для грудных детей, содержали достаточное количество энергии и нутриентов. С другой сто- роны, некоторые продукты в категории печенье/вафли/чипсы имеют очень высокую энерге- тическую плотность, что увеличивает риск избыточного потребления энергии. Белки – стандарты содержания белков различаются в зависимости от типа продукта и точ- ного названия продукта. На основании категоризации, использовавшейся в рамках данного исследования, сложно сделать общие выводы о том, идет ли речь о надлежащем уровне содержания белков. Для того, чтобы делать выводы о содержании белков, необходима бо- лее подробная категоризация продукции. b Содержание углеводов отражено в таблице в онлайн-приложении. Для лактозы не было зарегистрировано никаких значений, и этот вопрос далее не рассматривается в рамках данного отчета. 8Сахар – результаты во всех четырех странах свидетельствуют о высоких уровнях общего содер- жания сахара с. В Австрии, Болгарии и Венгрии примерно в половине или более продуктов более 30% энергетической ценности обеспечивалось за счет сахаров, а более чем в 4 из 10 продуктов 40% энергии или более приходилось на сахара. В Израиле уровни были ниже; тем не менее, почти в каждом пятом продукте (18%) более 30% энергетической ценности приходилось на саха- ра (рис. E1). Использование какого-либо подсластителя (чаще всего «сахара» или «концентри- рованного фруктового сока») было широко распространено и присутствовало примерно в трети или более продуктов. Более того, такое преобладание продуктов со сладким вкусом может стимулировать выбор пре- имущественно сладкой пищи на протяжении дальнейшей жизни в противовес рекомендациям по здоровому питанию. Жиры – в рационе питания детей грудного и раннего возраста должны присутствовать жиры, причем общее содержание жиров снижается по мере взросления ребенка (с 40–60% от общей энергетической ценности в возрасте примерно 6 месяцев до 30–35% от общей энергетической ценности к 24 месяцам). Однако в целом общее содержание жира в продуктах, включенных в исследование, скорее увеличилось, чем уменьшилось по мере того, как увеличивался возраст, с расчетом на который они продавались. В Австрии, Болгарии и Венгрии значительная доля продуктов на мясной или рыбной основе имела высокое содержание жира (более 30% энергии поступает с жиром). В Израиле только в категории печенья/вафель/чипсов наблюдалась зна- чительная доля продуктов, обеспечивающих поступление более чем 30% энергии с жиром. В целом, содержание насыщенных жиров было низким, но в некоторых продуктах превышало 10% общей энергетической ценности, преимущественно в категории печенья/вафель/чипсов и кате- гории десертных пюре (в Болгарии и Израиле применительно к первой из указанных категорий, в Австрии и Болгарии – для второй). Поскольку исследование опиралось на заявленную инфор- мацию о питательных веществах, не представлялось возможным оценить уровень содержания трансжиров в пищевых продуктах, так как содержание трансжиров редко декларируются на эти- кетках, хотя следует отметить, что в Австрии и Венгрии существуют нормативные ограничения для трансжиров, а в Израиле требуется специальная маркировка, для продуктов содержащих более 2 г жиров и 0,5 г или более трансжирных кислот. Натрий – младенцам нельзя давать пищу с добавлением соли. Согласно рекомендации ВОЗ, с двухлетнего возраста максимальное потребление натрия не должно превышать 2 г в день (что эк- вивалентно 5 г соли в день), но должно корректироваться в сторону уменьшения при более низком потреблении энергии детьми. Некоторое количество натрия естественным образом присутствует в пищевых продуктах, и в ходе исследования не удалось определить, была ли добавлена соль и когда, но наблюдалось включение соленых ингредиентов, таких как сыр или ветчина. Очень высо- кий уровень содержания натрия d наблюдался редко, но значительная часть продуктов на мясной и рыбной основе, супов, печенья/вафель/чипсов и «иных» категорий содержала 50 мг натрия или более на 100 ккал по крайней мере в 1 стране. Результаты также свидетельствуют о значитель- ных различиях внутри категорий, что позволяет вести речь о значительных возможностях для снижения уровня содержания соли/натрия во многих продуктах, а также о том, что уровень со- держания ниже 50 мг на 100 ккал возможен. Хотя высокое содержание соли/натрия не было обычным явлением, были выявлены продукты, которые содержали соленые ингредиенты и (или) могли стимулировать преимущественный выбор соленых продуктов в раннем возрасте. Таким образом, полученные результаты свидетельствуют о том, что некоторые продукты пита- ния с несоответствующими пищевыми характеристиками позиционируются как продукты пита- ния для детей грудного и раннего возраста. c В настоящем исследовании сообщается об общем содержании сахара (включающем сахара, естественным образом при- сутствующие во фруктах, овощах и молочных продуктах), а также о добавленном сахаре или иных подсластителях, в то время как рекомендации ВОЗ относятся к свободным сахарам, а в стандартах Европейского союза и Своде правил речь идет о добавленных сахарах. Данное решение было продиктовано практическим соображениями и основывалось на нали- чии данных на этикетках. Тем не менее, важно помнить, что, согласно рекомендации ВОЗ, со свободными сахарами должно поступать не более 10% энергии, а дальнейшее сокращение до 5% энергии принесет дополнительную пользу для здоровья. Кроме того, в Рекомендациях по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей груд- ного и раннего возраста подчеркивается необходимость избегать добавления свободных сахаров в такие продукты питания. d Все значения, заявленные как соль (г), были пересчитаны в натрий (мг). 9Продвижение продукции (упаковка, маркировка, заявленные свойства и ценовое стимулирование) Все или почти все продукты были в той или иной форме снабжены информацией либо о соста- ве продукта, либо о его питательных свойствах, либо пользе для здоровья – от трети до трех четвертых продукции имели заявленную информацию, относящуюся к питательным свойствам и от 13% до 35% продукции было снабжено по меньшей мере одним заявлением, относящимся к пользе для здоровья и (или) развития ребенка. Между тем, в руководящих принципах Кодекса Алиментариус говорится о том, что пищевые продукты для детей грудного и раннего возраста не должны содержать заявлений о пищевой ценности и пользе для здоровья (если только это не разрешено национальными законами), что подтверждено как Сводом правил, так и Рекоменда- циями ВОЗ, в которых содержится призыв к производителям соблюдать данные правила. На упаковке значительной доли (от 16% до 53%) продукции имелись рисунки и явные свидетель- ства того, что продукт предназначен для детей. Это можно рассматривать как часть более широ- комасштабной тенденции делать пищевые продукты для детей «элементом игры», что способ- ствует влиянию детей на потребительское поведение родителей, подрывая тем самым основы оптимального питания детей грудного и раннего возраста. Другие формы ненадлежащего продвижения продукции, такие как ценовое стимулирование или использование изображений, стимулирующих кормление из бутылочки, были гораздо менее распространены, но также имели место. Такие виды практики вредят оптимальному питанию де- тей грудного и раннего возраста, поскольку подрывают уверенность родителей в пользе грудно- го вскармливания и прикорма продуктами домашнего приготовления, стимулируя зависимость от коммерческих продуктов питания и напитков. Другие аспекты питания детей грудного и раннего возраста Данные в отношении вкусовых добавок, указанных на упаковке продукции, показали, что пре- обладают добавки со сладким вкусом и используются вкусовые добавки, которые не отвечают рекомендациям по питанию детей грудного и раннего возраста (такие как мед, шоколад, страча- телла и арахис). Имеются опасения, что использование таких вкусовых добавок может повлиять на развитие у детей вкусовых предпочтений и обусловить пристрастие к более сладкой пище или к продуктам с высоким содержанием жира, сахара и соли по мере взросления. Выводы Проведенное исследование выявило факты ненадлежащего продвижения коммерческих про- дуктов питания для детей грудного и раннего возраста в 4 городах 4 стран Европы. Несмотря на согласованные на общемировом уровне правила продвижения сбыта пищевых продуктов для детей грудного и раннего возраста (и почти 40 лет спустя с момента введения Свода правил), многие компании, производящие и продающие коммерческие продукты питания для детей груд- ного возраста, не соблюдают данные правила. В целом аналогичные результаты в 3 странах (Австрии, Болгарии и Венгрии) и, в меньшей степени, в Израиле, позволяют предполагать, что выявленные проблемы, скорее всего, распространены во всем Регионе. Таким образом, государства-члены при поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ долж- ны принять меры для полного соблюдения Свода правил и Рекомендаций ВОЗ в целях предот- вращения продвижения сбыта продуктов с ненадлежащими пищевыми свойствами и (или) ис- пользования ненадлежащих методов продвижения сбыта продукции. С тем чтобы содействовать в осуществлении таких мероприятий, при обсуждении законода- тельства и мер политики в отношении продуктов для питания детей грудного и раннего возраста должна использоваться информация, полученная с помощью модели профилей питательных веществ, которая позволяет определить пороговые значения содержания нутриентов, соответ- ствующие требованиям к такой продукции. Особенно важным представляется решение проблем высокого общего содержания сахара, ис- пользования сладких ингредиентов и вводящих в заблуждение названий (т.е. продуктов с «вкус- но звучащими» названиями, которые содержат много фруктов и имеют высокое общее содержа- ние сахара). Сахар, фруктовый сок, концентрированный фруктовый сок и другие подсластители не должны добавляться в продукты для питания детей грудного и раннего возраста. Необхо- 10 димо также рассмотреть вопрос о том, следует ли считать «добавлением сахара» добавление фруктового пюре (в пищевые продукты с другими ингредиентами). Хотя пищевые продукты с естественным содержанием сахара, такие как фрукты и овощи, подходят для питания детей грудного и раннего возраста, высокий уровень сахара в коммерческих продуктах питания вызы- вает обеспокоенность и является проблемой, которая требует решения. Необходимо тщательно продумать, как четко и понятно проинформировать родителей и воспитателей о существовании данной проблемы, в то же время стимулируя производителей пищевой продукции к изменению состава производимых продуктов. Необходимы улучшения в области маркировки продуктов для питания детей грудного и раннего возраста. Производители и продавцы обязаны соблюдать положения Свода правил и Рекомен- даций ВОЗ. Заявления о составе, питательных свойствах, пользе для здоровья или развития во- обще не должны указываться на таких продуктах в Европейском регионе. Продукты не должны продаваться как подходящие для питания детей в возрасте до 6 месяцев. Кроме того, для ряда продуктов следует указывать верхние возрастные ограничения, чтобы способствовать своев- ременному переходу на продукты домашнего приготовления и (или) продукты с более плотной консистенцией. Наконец, необходимо обновить рекомендации по практике прикорма с учетом современных условий, в которых коммерческие продукты питания составляют значительную часть рациона детей грудного и раннего возраста в Европе. Родителям и воспитателям необходимы рекомен- дации относительно того, как ориентироваться на рынке и как сбалансировать рацион своего ребенка с учетом продуктов, представленных на рынке в настоящее время. Действенные меры по решению поставленных задач со стороны государств-членов, а также со стороны производителей и продавцов детского питания создают огромный потенциал для улуч- шения питания детей грудного и раннего возраста и укрепления здоровья на всех этапах жизни. Краткое изложение основных выводов по итогам исследования • Может быть разработана модель профилей питательных веществ, устанавливающая пороговые значения содержания нутриентов для продукции, подходящей для питания детей грудного и раннего возраста. Полученная информация ляжет в основу дискуссий по вопросам выработки законодательства и мер политики в отношении таких продуктов, важность которых в Европейском регионе неуклонно возрастает. • В некоторых из государств-членов в Европейском регионе, возможно, потребуется об- новить рекомендации в отношении практики прикорма с учетом современных условий, когда коммерческие продукты для питания детей грудного и раннего возраста составля- ют более существенную долю рациона, чем прежде. • Родителям и воспитателям необходимы рекомендации относительно того, как ориен- тироваться на рынке и как сбалансировать рацион своего ребенка с учетом продуктов, представленных на рынке в настоящее время, а также относительно возрастающей важ- ности продуктов домашнего приготовления. • Необходимо улучшить маркировку продуктов для питания детей грудного и раннего возраста. Производители и продавцы обязаны соблюдать положения Свода правил и Рекомендаций ВОЗ, в том числе в отношении заявлений или утверждений о составе, питательных свойствах, пользе для здоровья или развития. • Продукция не должна продаваться как предназначенная для питания детей в возрасте до 6 месяцев. • Производители продуктов питания должны стремиться выпускать больше овощных и несладких, чем фруктовых и сладких продуктов; сокращать в пищевых продуктах общее содержание сахара и содержание свободных сахаров; не прибегать к добавлению саха- ра или подсластителей; использовать соответствующие названия; избегать производ- ства лакомств и десертов. 11 Рис. E1. Общее содержание сахара в продуктах для питания детей грудного и раннего возраста в 4 европейских городах (г на 100 ккал, в разбивке по возрастным группам и категориям) Вена, Австрия 30 С ах ар С ах ар 30% Е 15% Е София, Болгария 25 20 15 10 5 0 30 20 10 0 Вс ег о (N =7 25 ) < 6 ме ся це в (N =3 15 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 6) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , р од ст в. й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п (N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 06 ) 30% Е 15% Е Вс ег о (N =7 05 ) < 6 ме ся це в (N =4 24 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 09 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 7) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , р од ст в. й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п (N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 88 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 69 ) 12 Будапешт, Венгрия Хайфа, Израиль С ах ар 20 10 0 30% Е 15% Е С ах ар 25 20 15 10 5 30% Е 15% Е Вс ег о (N =4 56 ) < 6 ме ся це в (N =2 46 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 48 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 7) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 34 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =6 9) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 0) Йо гу рт и ли п ро ду кт , р од ст в. й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 77 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 51 ) Вс ег о (N =1 1) < 6 ме ся це в (N =1 ) 6– 8 ме ся це в (N =4 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =4 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =1 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =9 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 1) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 1) Су п (N =1 1) Ин ое (N =1 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =4 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 ) 13 ВВЕДЕНИЕ Правильное питание в грудном и раннем возрасте является ключом к обеспечению оптималь- ного роста и развития ребенка, а также к достижению более высоких показателей здоровья на последующих этапах жизни (1). Надлежащее питание детей грудного и раннего возраста важно для профилактики любых форм нарушений питания, в том числе избыточной массы тела, ожи- рения и алиментарных неинфекционных заболеваний (НИЗ) (2). ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка с дальнейшим введением надлежащего питательного и безопасного прикорма при про- должении грудного вскармливания до 2 лет или более (1). Модели питания и пищевые предпо- чтения также могут быть сформированы в раннем возрасте; таким образом, первые 3 года жизни являются окном возможностей для формирования здорового пищевого поведения с потенциа- лом положительного воздействия на протяжении всей дальнейшей жизни (3–4). Давно признано, что продвижение сбыта заменителей грудного молока препятствует грудному вскармливанию и оптимальному питанию детей грудного и раннего возраста, и маркетинг таких продуктов оговорен в Международном своде правил по сбыту заменителей грудного молока (не- однократно обновлявшемся посредством резолюций Всемирной ассамблеи здравоохранения) с 1981 г. (5). Тем не менее в последние годы нарастает обеспокоенность в связи с тем, что ненадлежащее продвижение некоторых коммерческих продуктов для прикорма подрывает усилия по обеспе- чению оптимального питания детей грудного и раннего возраста (6). Ведутся дискуссии о роли коммерчески производимых продуктов для питания младенцев и детей ясельного возраста e и о том, могут ли такие продукты подорвать доверие родителей и воспитателей к продуктам до- машнего приготовления, способствовать формированию пищевых привычек, которые могут в дальнейшем приводить к ожирению или НИЗ, или послужить преградой для грудного вскарм- ливания. Всемирная ассамблея здравоохранения призвала все государства-члены «прекратить ненадлежащие формы продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего воз- раста» (6), и в 2016 г. были выпущены новые глобальные рекомендации для содействия странам в принятии мер по данному вопросу (7–8). Утвержденные в 2016 г. Рекомендации по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбы- та продуктов питания для детей грудного и раннего возраста («Рекомендации») содержат 7 ре- комендаций в отношении маркетинга продуктов питания, предназначенных для детей в возрасте до 3 лет (см. раздел 1.4). Документ направлен на защиту грудного вскармливания, профилактику ожирения и хронических заболеваний, популяризацию здорового питания, а также на обеспече- ние ясности и точности информации, предоставляемой в отношении пищевых продуктов и пита- ния детей грудного и раннего возраста. Рекомендация 3 гласит, что продукты питания для детей грудного и раннего возраста «могут быть объектом продвижения сбыта, только если они по со- ставу, безопасности, качеству и пищевой ценности отвечают всем соответствующим националь- ным, региональным и глобальным стандартам и соответствуют национальным руководствам по диетологии». Кроме того, рекомендовано разработать классификацию категорий продуктов пи- тания по пищевой ценности, на основе которой будут приниматься решения относительно того, какие продукты не должны быть объектом продвижения с учетом их состава. Для того чтобы иметь возможность применять Рекомендации на практике (и особенно для того чтобы иметь возможность определять, какие продукты не должны быть объектом продвижения сбыта), государствам-членам необходимо знать, какие коммерчески производимые продукты питания для детей грудного и раннего возраста в настоящее время представлены на рынке и как они преподносятся родителям и воспитателям. Конкретные исследовательские вопросы в помощь лицам, формирующим политику, для принятия мер по осуществлению Рекомендации звучат следующим образом: e Данный доклад относится ко всем коммерчески производимым продуктам питания для детей грудного (до 12 меся- цев) и раннего (до 36 месяцев) возраста. Термины «продукты питания для детей грудного и раннего возраста» и «про- дукты питания для младенцев и детей ясельного возраста» используются в докладе на взаимозаменяемой основе. 14 • Какие графические образы и слова использованы для того, чтобы сделать такие продук- ты привлекательными для родителей и воспитателей? • Имеются ли на этикетках такой продукции заявления, подразумевающие пользу для здо- ровья или иную пользу при использовании данной продукции для питания младенцев и детей ясельного возраста? • Заявлена ли на этикетках информация о том, что данная продукция равноценна грудно- му молоку и (или) продуктам прикорма домашнего приготовления или превосходит их? Чтобы помочь государствам-членам ответить на указанные вопросы и поддержать применение Рекомендаций на европейском уровне, Европейское региональное бюро ВОЗ разработало ме- тодику сбора данных о коммерческих продуктах питания для младенцев, заявленной пищевой ценности таких продуктов и способах продвижения их сбыта. Позволяя получить более четкое представление о коммерчески производимых продуктах питания для детей грудного и раннего возраста, доступных в Регионе, использование данной методики поможет выявить наиболее остро стоящие проблемы, которые требуют решения с помощью мер политики, направленных на улучшение практики прикорма в Европе. Настоящее исследование предназначено для под- крепления и расширения имеющихся данных и знаний о питательных свойствах коммерческих продуктов детского питания в Европе за счет формирования детальной картины присутствия коммерческих продуктов питания для младенцев и детей ясельного возраста в четырех странах с подробным анализом питательной ценности и путей продвижения сбыта такой продукции. Первоначальный пилотный сбор данных с использованием указанной методики был проведен в Копенгагене в 2016 г. В данном докладе представлены результаты исследования, проведенного в 4 других европейских странах – Австрии, Болгарии, Венгрии и Израиле, в период с ноября 2017 г. по январь 2018 г. 15 1. Исходные сведения 1.1 Оптимальное питание детей грудного и раннего возраста в интересах здоровья на всех этапах жизни ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни ребенка с дальнейшим введением надлежащего питательного и безопасного прикорма при про- должении грудного вскармливания до 2 лет или более. Прикорм должен быть своевременным, адекватным, безопасным и надлежащим. Своевремен- ность означает, что с 6-месячного возраста все младенцы должны получать пищу в дополнение к грудному молоку. Объем, частота и консистенция продуктов питания должны соответствовать потребностям в питании с использованием разнообразных продуктов. Продукты питания долж- ны быть безопасно приготовлены и введены таким образом, чтобы свести к минимуму риск за- ражения патогенами. Кроме того, детям следует давать пищу такой консистенции, которая соот- ветствовала бы их возрасту, и применять подход, предполагающий кормление по требованию. ВОЗ ранее предоставляла подробные рекомендации по прикорму, изложенные в Руководящих принципах дополнительного питания детей, находящихся на грудном вскармливании (9) и Руководящих принципах кормления детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, не находящихся на грудном вскармливании (10). Данные принципы обобщены в Приложении 1. Родителям требуется поддержка, рекомендации, в том числе консультирование со стороны ра- ботников здравоохранения в отношении того, как обеспечить чтобы питание, которое они пре- доставляют своему ребенку соответствовало его пищевым потребностям. В то же время необ- ходимо добиться того, чтобы коммерчески производимое детское питание имело оптимальный состав, упаковывалось и продвигалось надлежащим образом. 1.2 Национальные рекомендации по прикорму в Европейском регионе Из 53 стран в Европейском регионе в 46 имеются национальные рекомендации по питанию де- тей грудного и раннего возраста (11). В большинстве стран (41) рекомендовано исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни. Продолжение грудного вскарм- ливания вплоть до достижения ребенком возраста 24 месяцев рекомендовано в 29 государ- ствах-членах, в 8 странах рекомендуется продолжать грудное вскармливание до 12 месяцев, и в 2 странах – до 18 месяцев. Наиболее ранний возраст для введения прикорма варьируется от 16 до 30 недель, но идеальный возраст варьируется от 17 до 30 недель. В 25 странах имеются национальные рекомендации в отношении суточных норм потребления питательных веществ. Наиболее часто рекомендуемыми в качестве первых групп продуктов пи- тания для детей грудного возраста являются овощи, злаки и фрукты. Национальные рекомендации по кормлению детей грудного и раннего возраста имеются и в четырех странах исследования: • Австрия: Австрийские рекомендации по дополнительному питанию (2010 г.); Австрий- ские руководящие принципы питания для детей в возрасте от 1 до 3 лет (2014 г.), вы- пущенные организацией «Здоровое питание с самого начала!», Австрийским агентством по здравоохранению и безопасности пищевых продуктов, Министерством труда, соци- альной защиты, здравоохранения и защиты прав потребителей Австрии и Ассоциацией австрийских учреждений социального обеспечения. • Болгария: Руководящие принципы питания в интересах здорового питания детей грудного возраста (2008 г.), выпущенные Министерством здравоохранения, Националь- ным центром охраны общественного здоровья. 16 • Венгрия: Питание здоровых детей грудного возраста (2009 г.), Питание детей ясельно- го возраста (2011 г.), выпущенные Советом по педиатрии Министерства здравоохранения. • Израиль: Руководство по вскармливанию детей грудного возраста (2012 г.), выпущен- ное Министерством здравоохранения и Ассоциацией педиатров. 1.3 Роль коммерческих продуктов для детей грудного и раннего возраста в их питании Продажи коммерческих продуктов питания для младенцев и детей ясельного возраста в по- следние годы стремительно растут, и рынок европейских стран является одним из крупнейших в мире (12). Широко обсуждается роль коммерческих продуктов питания для младенцев и детей ясельного возраста как составляющей надлежащего прикорма. Нарастает обеспокоенность тем, что ненадлежащее продвижение сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего воз- раста препятствует оптимальному питанию детей данной возрастной группы. Потенциальное беспокойство вызывают несколько аспектов. • Продвижение сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста ставит под угрозу грудное вскармливание, стимулируя введение таких продуктов до достижения ребенком 6-месячного возраста или создавая впечатление, что такие продукты превос- ходят грудное молоко или ни в чем не уступают ему. Этикетки, указывающие на то, что такие продукты подходят для питания детей в возрасте до 6 месяцев, или включение ка- ких-либо рисунков, образов или слов, которые могут дать основания для предположения о том, что такой продукт пригоден для детей в возрасте до 6 месяцев, могут ставить под сомнение целесообразность грудного вскармливания. Кроме того, маркетинг некоторых продуктов осуществляется с использованием торговых марок, этикеток и упаковки, кото- рые очень похожи на те, что используются для детских смесей, тем самым эффективно продвигая косвенным образом сбыт таких заменителей грудного молока. • Маркетинг продуктов питания для детей грудного и раннего возраста может препятство- вать использованию продуктов питания домашнего приготовления, разубедить родителей и попечителей в необходимости разнообразного рациона питания детей или способство- вать формированию зависимости от коммерчески производимых продуктов. Использова- ние вводящих в заблуждение заявлений о пищевой ценности или пользе для здоровья, может подорвать уверенность лиц, осуществляющих уход за ребенком, в том, что раци- он питания, в основу которого положены продукты домашнего приготовления (которые обычно дешевле), позволит достичь тех же самых показателей здоровья и успеваемости ребенка. Текстовые сообщения на этикетке или упаковке, которые подразумевают, что продукт утвержден или одобрен официальными органами или медицинскими организаци- ями, могут ставить под сомнение целесообразность грудного вскармливания и подрывать доверие к продуктам питания домашнего приготовления. Схожим образом изображения ингредиентов в составе продукта или сообщения об удобстве использования продукта ведут к идеализации коммерческих продуктов питания для детей грудного и раннего воз- раста и подрывают доверие к продуктам, приготовленным в домашних условиях. Недавние исследования свидетельствуют о том, что содержание питательных веществ в некоторых коммерческих продуктах питания для младенцев и детей ясельного возраста может не соответствовать рекомендациям по калорийности и (или) уровню содержания конкретных нутриентов (13, 14, 15, 16, 17). Наблюдается обеспокоенность тем, что уровни содержания соли, насыщенных жиров и трансжиров в некоторых продуктах питания для младенцев и детей ясельного возраста являются слишком высокими и могут быть связа- ны с формированием факторов риска, предрасполагающих к последующему развитию НИЗ у детей (18, 19, 20, 21). Высказываются также опасения относительно использования в продуктах питания для младенцев искусственных подсластителей и других пищевых добавок f (9 ,21, 22, 23). f См., например, заявления Института медицины. Stallings VA, Yaktine AL, editors. Nutrition standards for foods in schools: leading the way toward healthier youth. Washington, DC: The National Academies Press, Institute of Medicine; 2007. 17 • Вкус пищевых продуктов может влиять на пищевые предпочтения и привычки в дальнейшем (4, 24, 25, 26). Исследования показывают, что продукты питания для младенцев и детей ясель- ного возраста имеют преимущественно сладкий вкус (даже блюда с традиционно нейтральным вкусом), и что не хватает продуктов с единичным вкусом и содержанием горьких овощей (17). Также имеются опасения относительно того, что дети рано знакомятся с солеными вкусами и вкусовыми добавками (такими как шоколад или ваниль), которые обычно не используются при домашнем приготовлении продуктов для питания детей грудного и раннего возраста. Кроме того, необычные вкусовые сочетания (например брокколи, груша и сладкий горошек) также могут способствовать формированию устойчивого предпочтения сладких вкусов и (или) маскировать вкус входящих в состав блюда овощных компонентов, приводя к тому, что младенцы не привыкают ко вкусу овощей. • Имеются вопросы относительно способов упаковки продуктов и (или) предлагаемых спосо- бов кормления ребенка. Продвижение сбыта продукции как пригодной для кормления из бу- тылочки является ненадлежащей практикой, поскольку ставит под сомнение целесообраз- ность грудного вскармливания, тогда как прикорм из бутылочки неприемлем. Таким образом, маркировка продукции не должна содержать изображений кормления из бутылочки, а также изображений бутылочек или сосок. Важно, чтобы текстура и консистенция продуктов пита- ния соответствовали этапу развития ребенка. По мере взросления младенца консистенция продуктов прикорма должна меняться от полутвердой до твердой, а разнообразие предлага- емых пищевых продуктов должно увеличиваться. К 8 месяцам дети грудного возраста могут есть руками, а к 12 месяцам большинство детей могут есть ту же пищу, что и остальные члены семьи g. Фактические данные свидетельствуют о том, что многие коммерчески произ- водимые продукты питания для младенцев и детей ясельного возраста являются слишком мягкими (17, 19) и, поскольку ограничения по возрасту зачастую не указаны, они не стимули- руют к переходу на продукты питания с различной текстурой, что необходимо для развития навыков питания и пищевых предпочтений (27). Увеличение количества пищевых продуктов в мягкой упаковке «пауч» может привести к тому, что дети привыкают высасывать пищу непосредственно из насадки пакетов (даже если это и не рекомендуется производителем). Это вызывает обеспокоенность по поводу простоты и скорости кормления таким образом, а также по поводу того, приводит ли такой способ кормления к потреблению слишком боль- шого количества калорий за слишком короткий промежуток времени и как это в дальнейшем скажется на здоровье полости рта (17, 28). 1.4 Прекращение ненадлежащих форм сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста Признавая некоторые из упомянутых выше проблем, в мае 2010 г. Всемирная ассамблея здраво- охранения призвала государства-члены «положить конец ненадлежащим формам продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста» (6). В 2012 г. ВОЗ попросили «предоставить рекомендации и разъяснения», которые содействовали бы государствам-членам в принятии мер по данному вопросу. Был проведен тщательный обзор научной литературы (29) и консультативный процесс, и в мае 2016 г. Всемирная ассамблея здравоохранения с признательностью приветствовала подготовлен- ное техническое руководство (7). Ассамблея призвала государства-члены выполнять рекоменда- ции, изложенные в руководстве (а также вести мониторинг и оценку обеспечения выполнения рекомендаций руководства). Был также озвучен призыв к производителям и распространителям продуктов питания для детей прекратить все ненадлежащие формы продвижения сбыта и призыв к специалистам здравоохранения, средствам массовой информации и представителям творче- ских профессий осуществлять деятельность в соответствии с рекомендациями руководства. На- конец, гражданское общество было призвано поддержать усилия по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта путем проведения информационно-пропагандистской работы и осуществления мо- ниторинга прогресса, достигнутого государствами-членами в реализации данного руководства. Рекомен- дации распространяются на все производимые на промышленной основе продукты питания и напитки, которые реализуются на рынке как подходящие для питания детей в возрасте от 6 до 36 месяцев. g Обзор Руководящих принципов дополнительного питания содержится в Приложении 1. 18 В них проводится разграничение между маркетингом и продвижением сбыта. Рекомендациями мар- кетинг определяется как деятельность по продвижению товаров, оптовой и розничной торговле, рекламе товара, а также как информационная деятельность и работа с общественностью, свя- занная с товаром. Продукты считаются реализующимися на рынке как подходящие для питания детей данной возрастной группы, если они: • имеют в маркировке слова «младенцы», «дети грудного возраста», «малыши», «дети раннего возраста»; • рекомендованы для введения в рацион детей в возрасте до 3 лет; • имеют на маркировке изображение ребенка, которому на вид менее 3 лет или который ест из бутылочки; • любым иным образом преподносятся как пригодные для питания детей в возрасте до 3 лет. Согласно Рекомендациям, в широком смысле «продвижение сбыта» понимается как деятельность, пред- полагающая передачу сообщений, направленных на то, чтобы убедить потребителя в преимуществах какого-либо продукта или подтолкнуть потребителя к его приобретению или потреблению или же повы- сить его осведомленность о какой-либо торговой марке. Комбинированное продвижение сбыта (также известное как расширение диапазона торговой марки или расширение бренда) – это форма продвижения сбыта, при которой потребители одного товара или услуги являются целевой аудиторией для рекламы другого, смежного продукта. К примерам этого метода относится использование упаковки, торговой марки и маркировки продукта, сильно напоминающих упаковку, торговую марку и маркировку другого продукта. Рекомендации не распространяются на детские молочные смеси, поскольку на них уже распространяется Свод правил (5) с последующими резолюциями (в дальнейшем именуемый Сводом правил), хотя необ- ходимо отметить, что Свод правил требует более активного применения, регулирования и правоприме- нения (30). В отношении «последующих» смесей и молочных смесей 3-го уровня поясняется, что такие смеси также подпадают под действие Свода правил. Руководство включает 7 конкретных рекомендаций (вставка 1). Вставка 1. Обобщение рекомендаций по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста Рекомендация 1. Пропаганда оптимального кормления детей грудного и раннего возраста должна основываться на поло- жениях Руководящих принципов дополнительного питания детей, находящихся на грудном вскармливании, и Руководящих принципов кормления детей в возрасте от 6 до 24 месяцев, не находящихся на грудном вскармливании (см. Приложение 1), причем акцент следует делать на использовании богатых питательными веществами, приготовленных в домашних усло- виях, приемлемых с культурной точки зрения продуктах питания местного производства. Рекомендация 2. Продукты, предназначенные для использования в качестве заменителей грудного молока, не должны быть объектом продвижения сбыта. Рекомендация 3. Другие продукты питания для детей грудного и раннего возраста, которые не являются заменителями грудного молока, могут быть объектом продвижения сбыта, только если они по составу, безопасности, качеству и пищевой ценности отвечают всем соответствующим национальным, региональным и глобальным стандартам и соответствуют на- циональным руководствам по диетологии. Рекомендация 4. Сообщения, используемые при продвижении сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возрас- та, должны способствовать оптимальному кормлению, и любые не соответствующие этой цели сообщения следует исключить. Рекомендация 5. Следует не допускать совместного продвижения сбыта, при котором продвижение продуктов питания для детей грудного и раннего возраста использовалось бы для косвенного продвижения заменителей грудного молока. Рекомендация 6. Компаниям, занимающимся реализацией продуктов питания для детей грудного и раннего возраста, не следует создавать конфликты интересов в медучреждениях или в системе здравоохранения в целом. Аналогичным образом, работникам здравоохранения, различным составляющим системы здравоохранения, профессиональным объединениям ра- ботников здравоохранения и неправительственным организациям также следует избегать подобных конфликтов интересов. Рекомендация 7. Следует в полном объеме выполнить свод рекомендаций ВОЗ в отношении маркетинга продуктов пита- ния и безалкогольных напитков, ориентированного на детей (31), с особым вниманием к обеспечению полного отсутствия в местах пребывания детей грудного и раннего возраста любых видов рекламы продуктов питания с большим содержанием жиров h, сахаров или соли. h Несмотря на то, что в рационе детей раннего возраста должно присутствовать достаточное количество жиров, со- гласно рекомендации, выдвинутой по итогам совместной консультации экспертов ФАО/ВОЗ в 2008 г., на долю жиров должно приходиться не более 35% общей энергетической ценности. 19 1.5 Осуществление Рекомендаций по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста Очевидно, что введение в действие ряда аспектов новых Рекомендаций является сложным и должно осуществляться таким образом, который бы учитывал национальный контекст. Это озна- чает принятие во внимание национальных рекомендаций по питанию детей грудного и раннего возраста, а также учет норм национального законодательства в отношении реализации Между- народного свода правил, стандартов Кодекса Алиментариус (32) и – для государств-членов ЕС – законодательства ЕС (33). Дискуссии в ходе разработки Рекомендаций (12) и обсуждение в рамках Всемирной ассамблеи здравоохранения в мае 2016 г. велись с учетом указанной сложности. В результате в резолюции WHA69.9 озвучен призыв к ВОЗ предоставлять государствам-членам техническую помощь в вы- полнении рекомендаций. 1.5.1 Определение уровней содержания нутриентов в продуктах питания для детей грудного и раннего возраста, маркетинг которых допустим Одной из конкретных областей, где может потребоваться вышеуказанная техническая поддерж- ка, является Рекомендация 3 (см. вставку 2), согласно которой государства-члены определяют, какие продукты «по составу, безопасности, качеству и пищевой ценности отвечают всем соответ- ствующим национальным, региональным и глобальным стандартам и соответствуют националь- ным руководствам по диетологии». В Рекомендациях признается, что одних лишь существующих стандартов Кодекса Алиментариус недостаточно для определения того, какие продукты питания для детей грудного и раннего возраста могут быть объектом продвижения сбыта. Рекомендуется обновлять и расширять стандарты Кодекса Алиментариус и рекомендации, особенно в части добавления свободных сахаров и соли. Вставка 2. Рекомендация 3 по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта про- дуктов питания для детей грудного и раннего возраста: Рекомендация 3. Другие продукты питания для детей грудного и раннего возраста, которые не яв- ляются заменителями грудного молока, могут быть объектом продвижения сбыта, только если они по составу, безопасности, качеству и пищевой ценности отвечают всем соответствующим националь- ным, региональным и глобальным стандартам и соответствуют национальным руководствам по ди- етологии. Следует разработать классификацию категорий продуктов питания по пищевой ценности, на основе которой будут приниматься решения относительно того, какие продукты питания не долж- ны быть объектом продвижения сбыта. Следует обновить соответствующие стандарты и методиче- ские указания Кодекса Алиментариус (32) и разработать дополнительные методические указания в соответствии с рекомендациями ВОЗ в целях определения пригодности тех или иных продуктов для использования при кормлении детей грудного и раннего возраста с особым акцентом на отсутствии в продуктах питания добавленных сахаров и соли. В Рекомендации 3 предлагается также разработать классификацию категорий продуктов пита- ния по пищевой ценности, которая поможет в оценке пищевой ценности продуктов питания для младенцев и детей ясельного возраста. Полученные модели профилей питательных веществ позволяют проводить общую оценку отдельных пищевых продуктов по отношению к заранее определенным критериям или пороговым значениям содержания нутриентов. Для эффективного осуществления данной рекомендации необходимо: • иметь представление обо всех соответствующих национальных, региональных и глобальных стан- дартах в отношении состава, безопасности, качества и пищевой ценности, а также о национальных руководствах по диетологии, относящихся к питанию детей грудного и раннего возраста; • получить представление об ассортименте продуктов питания и напитков, предлагаемых на рынке для питания младенцев и детей в возрасте до 36 месяцев; • определить, какие продукты питания отвечают всем соответствующим стандартам и соответствуют руководящим принципам кормления детей грудного и раннего возраста; • выявить любые несоответствия, т.е. определить, какие из представленных в настоящее время на рынке продуктов не отвечают таким стандартам и не соответствуют рекомендациям и (или) какие продукты отвечают стандартам и строго согласуются с существующими требованиями, но все же могут вызывать обеспокоенность из-за своего нутриентного состава; 20 • разработать классификацию категорий продуктов питания по пищевой ценности и другие инструменты, позволяющие определять, продвижение сбыта каких продуктов допустимо; • определить, необходимы ли какие-либо нормативные разграничения в отношении усло- вий маркетинга и (или) продвижения сбыта различных продуктов. Вставка 3. Продвижение сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста: учет прав детей Ненадлежащее продвижение сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста может привести к нарушению целого ряда прав детей. Дети грудного и раннего возраста имеют право на жизнь, выживание и развитие, а также право на наивысший достижимый уровень здоровья и право на доступ к безопасному и полноценному питанию. Законодательные нормы в области прав человека обязывают страны уважать, защищать и реализо- вывать права детей, что включает предоставление всей необходимой поддержки и защиты матерям и их детям грудного и раннего возраста в целях обеспечения оптимальной практики питания (34). Та- ким образом, на страны возложено юридическое обязательство по принятию всех необходимых мер для защиты грудного вскармливания и прекращения всех ненадлежащих форм продвижения сбыта заменителей грудного молока и других продуктов питания, предназначенных для детей в возрасте до 3 лет. Речь, в том числе, идет о защите от предвзятой и вводящей в заблуждение информации, распространяемой посредством ненадлежащей маркетинговой практики со стороны производителей и продавцов продуктов детского питания. В 2016 г. эксперты ООН по правам человека подвергли критике отсутствие прогресса и острую не- обходимость принятия государствами эффективных мер по искоренению вредных, ненадлежащих стратегий и форм маркетинга (34). Компании также несут ответственность за соблюдение прав ре- бенка в соответствии с утвержденными ООН Руководящими принципами предпринимательской де- ятельности в аспекте прав человека независимо от национальных законов и норм права. Одним из таких принципов является обеспечение того, чтобы рекламные материалы компаний не оказывали неблагоприятного воздействия на детей, т.е. предполагается, что компании берут на себя ответствен- ность за предупреждение, устранение и ликвидацию последствий любого неблагоприятного воздей- ствия. Ожидается также, что компании возьмут на себя обязательства (и будут действовать в соот- ветствии с таким обязательствами) в области политики по поддержке и содействию в реализации прав детей и сделают все возможное для того, чтобы их деятельность не подрывала усилия стран по осуществлению таких прав (35). 1.6 Формирование представления об имеющихся на рынке продуктах питания для младенцев и детей ясельного возраста Для того чтобы страны могли успешно осуществлять вышеуказанные Рекомендации, полезно получить представление о том, какие продукты для питания детей грудного и раннего возраста представлены на рынке той или иной страны, а также о том, какие нутриенты и иные ингредиен- ты (и на каком уровне) содержатся в такой продукции и как осуществляется продвижение сбыта таких продуктов питания. В целях формирования общей картины Европейское региональное бюро ВОЗ разработало ме- тодологию сбора данных о продуктах питания для младенцев и детей ясельного возраста, име- ющихся на рынке (Приложение 2). 21 2. Методология исследования В целях поддержки государств-членов в их усилиях по осуществлению и по внедрению. Реко- мендаций Европейское региональное бюро ВОЗ разработало методологию сбора информации о доступных коммерческих продуктах для питания младенцев и детей ясельного возраста. С использованием данной методологии в период с ноября 2017 г. по январь 2018 г. было прове- дено исследование доступности, состава и маркетинга продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста в 4 европейских странах. 2.1 Цели исследования Общими целями исследования были следующие: а) сбор данных об имеющихся в продаже пищевых продуктах, предназначенных для детей грудного и раннего возраста (0–36 месяцев); б) сопоставление состава таких продуктов (включая пищевую ценность) с Рекомендациями ВОЗ и национальными рекомендациями по питанию детей грудного и раннего возраста; в) сопоставление методов, используемых для продвижения таких продуктов (маркировка, заявленные свойства, ценовое продвижение) с Рекомендациями ВОЗ. В целях содействия странам был разработан удобный мобильный вопросник с использованием технологии open-source. Данный мобильный вопросник был размещен на open-source платфор- ме KoBoCollect, что позволило исследователям посещать розничные точки продажи детского питания и фиксировать информацию об имеющихся в продаже продуктах путем простого введе- ния информации в свое мобильное устройство с помощью мобильного приложения KoBoCollect. Всю введенную информацию можно найти на этикетках продукции, на упаковке, на ценнике, или в розничной сети. Фотографии упаковки и этикеток продукции также можно загрузить в онлайно- вую базу данных. Использование мобильного вопросника не было обязательным. Помимо этого, была создана база данных Excel, позволяющая собирать данные вручную. Пилотное исследование с использованием мобильного вопросника было проведено с 21 апреля по 25 мая 2016 г. В общей сложности исследователи посетили 42 магазина, 27 из которых рас- полагались в районе с высоким уровнем дохода. Были зафиксированы данные в отношении 923 единиц продукции, что соответствует 227 уникальным продуктам. После успешной апробации методологии в Копенгагене в период с ноября 2017 г. по январь 2018 г. было проведено исследование в четырех странах Европейского региона ВОЗ – Австрии, Болгарии, Венгрии и Израиле. В 3 странах (Болгарии, Венгрии и Израиле) данные были собра- ны с помощью мобильного вопросника. В Австрии сбор данных был осуществлен совместно со сбором данных в рамках другого проекта под названием «В центре внимания продукты питания» (www.lebensmittellupe.at) без использования мобильного вопросника, а путем введения данных непосредственно в предоставленную электронную таблицу Excel. Исследование было проведе- но учреждениями-партнерами ВОЗ в четырех странах в районах как с низким, так и с высоким уровнем дохода в одном из крупных городов каждой страны (таблица 1). 22 Страна Учреждение-партнер Метод, город и районы сбора данных Сроки сбора данных Австрия Австрийское агентство по охране здоровья и безопасности пищевых продуктов Данные собраны путем непосредственного введения в предоставленную электронную таблицу Excel Вена: 1-й район, высокий социально- экономический статус, и 15-й район, низкий социально-экономический статус 28 ноября 2017 г. – 09 января 2018 г. Болгария Национальный центр общественного здоровья и анализа Данные собраны с использованием мобильного приложения София: Nadezdha, 13-й район, низкий социально-экономический статус; Lozenets, 9-й район, высокий социально-экономический статус 1–30 ноября 2017 г. Венгрия Национальный институт фармации и питания (OGYEI) Обследователи: студенты медицинского факультета Университета Земмельвейса и сотрудники OGYEI Данные собраны с использованием мобильного приложения Будапешт, 9-й район, низкий социально- экономический статус, и 12-й район, высокий социально-экономический статус 7–20 ноября 2017 г. Израиль Университет Хайфы Сбор данных с использованием мобильного приложения Хайфа: комбинация районов с низким и высоким уровнем дохода в городе 29 ноября – 20 декабря 2017 г. Таблица 1. Участие стран в исследовании 2.2 Протокол исследования Исследование проводилось в соответствии с протоколом, разработанным Региональным бюро (Приложение 2). Исследование состояло из 4 этапов: 1. Формирование выборки – отбор районов проекта и точек розничной торговли; 2. Обучение обследователей; 3. Сбор данных; 4. Анализ – очистка и анализ данных. 2.2.1 Методы формирования выборки Применялся гибкий подход, предусматривающий целенаправленную выборку, при этом методы выборки согласовывались с каждой страной до момента сбора данных. В каждом случае выборка из районов города с низким и высоким уровнем дохода проводилась в соответствии с национальными социально-экономическими данными. В Австрии, Болгарии и Венгрии для каждой категории доходов была выбрана одна административная территория или район. В Болгарии и Венгрии выбиралась некая центральная точка, и был определен радиус от центра. Таким образом создавалась «буферная зона». Основные точки розничной торговли в этой зоне были нанесены на карту, и обследователи получали задание посетить все эти точ- ки и, насколько это возможно, все другие магазины, где могут продаваться продукты питания или другие съедобные товары. В Австрии целевая выборка в каждом из районов исследования включала не менее 10 крупных магазинов (плюс дополнительно небольшие магазины), в кото- рых продаются коммерческие продукты питания для детей грудного и раннего возраста. 23 Федеральное министерство труда, социальной защиты, здравоохранения и защиты прав потре- бителей связывалось с крупными представителями розничной торговли с просьбой разрешить сбор данных в нескольких магазинах в районе проведения исследования. Обследователи полу- чали задание посетить магазины, в отношении которых было получено такое разрешение. В Из- раиле (Хайфа), где жилые районы в границах города более неоднородны, было отобрано всего 10 крупных магазинов, и окружающая территория классифицировалась как территория с низким или высоким уровнем социально-экономического благополучия. Во всех районах исследования были включены все виды точек розничной торговли – супермаркет, аптека, магазин шаговой до- ступности, магазин здорового питания, универмаг и минимаркет. В магазинах фиксировались все продукты питания и напитки для младенцев и детей ясельного возраста (маркированные или продаваемые как подходящие для питания детей в возрасте от 0 до 36 месяцев). В целях сбора данных продукты были определены следующим образом: Детская смесь Любая смесь, предназначенная для детей в возрасте до 6 месяцев. Может быть указан возраста от 0 до 6 месяцев или от 0 до 12 месяцев. Может быть маркирована как смесь 1-го уровня. Последующая смесь (также последующая молочная смесь) Любой молочный продукт, предназначенный для детей в возрасте до 12 месяцев, но не младше 6 месяцев. Может быть указан возраст от 6 до 12 месяцев или 6+ месяцев. Продукт может быть маркирован как смесь 2-го уровня. Молочный напиток для малышей Любой молочный продукт, целевой возрастной группой которого являются дети в возрасте до 36 месяцев. Другими словами, любой молочный продукт, предназначенный для детей в возрасте младше 36 месяцев, но старше 12 месяцев. Возраст может быть указан, напри- мер, следующим образом: 12–36 месяцев или 1–5 лет. Продукт может быть маркирован как смесь 3-го уровня. Коммерческие продукты прикорма Имеется много видов продукции быстрого приготовления, на маркировке которой указа- но, что она пригодна для питания детей грудного и раннего возраста до 36 месяцев, или продаваемой как пригодная для питания детей раннего возраста без указания конкретного возрастного диапазона. Такая продукция может продаваться в стеклянных или жестяных баночках, а также в мягкой упаковке «пауч» и не требует какого-либо приготовления, кроме разогревания. Речь, в том числе, идет о пюре из фруктов и овощей, готовых блюдах с ней- тральным вкусом, йогуртах, десертах и супах. Кроме того, существует ряд нескоропортя- щихся продуктов, которые продаются как снеки или сухие продукты для быстрого приготов- ления, в том числе каши. Мы включили следующие категории: Печенье/вафли/чипсы К данной категории относятся следующие продукты: крекеры, печенье, сухарики, рисо- вые, кукурузные или зерновые хлебцы, овощные чипсы, зерновые батончики. Каши В данную категорию вошли рисовая, кукурузная, пшенная, пшеничная, овсяная каши (с вкусовыми добавками или без добавок). В целях анализа данных эта категория была раз- бита на 2 подкатегории: Каша (готовая к употреблению) – продукты, которые уже приготовлены с водой, моло- ком, йогуртом или другими жидкостями; Каша (сухая) – продукты, которые требуют приготовления с использованием воды, мо- лока, йогурта или других жидкостей перед кормлением ребенка. 24 Фруктовое и овощное пюре i В эту категорию вошли полностью фруктовые пюре или пюре на основе комбинации фрук- тов и овощей. Сок/смузи/чай/другие напитки В эту категорию вошли напитки со 100% содержанием сока, маркированные как пригодные для питания детей данного возраста, либо фруктово-овощные напитки. Вода и чай, марки- рованные как пригодные для питания младенцев, включены в эту категорию наряду с други- ми напитками, подходящими для данной возрастной группы. В целях анализа данных были выделены две подкатегории: Напитки (готовые к употреблению) – продукты из указанной выше категории, кото- рые готовы к употреблению и не требуют приготовления с использованием воды и (или) разбавления водой; Порошковые напитки – напитки в сухом или порошкообразном виде, которые необхо- димо разводить водой или другими жидкостями. Блюда на мясной или рыбной основе В данную категорию были включены продукты, напоминающие варианты блюд для взрос- лых, такие как пюре из жареного цыпленка, мясное пюре с овощами и пастой или готовое блюдо в лотке для детей постарше. В зависимости от страны продукты в этой категории раз- личались, но исследователям советовали обращать внимание на узнаваемость продукта в качестве «блюда». Сухой молочный коктейль Любой порошок, который может быть добавлен в коровье молоко и не маркирован как мо- лочный напиток для малышей, но маркирован как пригодный для питания детей в возрасте до 36 месяцев. Может включать вкусовые добавки, такие как ваниль и шоколад. Десертное пюре (например пудинг, заварной крем) В данную категорию вошли продукты, напоминающие десерты для взрослых, такие как крамбл, рисовый пудинг, заварной крем из яиц. Суп Любой овощной продукт в виде супа, который может включать в себя в качестве дополни- тельных ингредиентов мясо или крупы и маркированный как пригодный для питания детей в возрасте до 36 месяцев. Данная категория также включает порошкообразные продукты (требующие добавления молока или воды). Йогурт или продукт, родственный йогурту В данную категорию были включены продукты, изначально маркированны как йогурт, но могут включать дополнительные ингредиенты или вкусовые добавки, такие как фрукты или некоторые злаки. Некоторые продукты могут относиться к двум или более категориям (например, некоторые каши могут содержать йогурт и (или) фруктовое или овощное пюре, а некоторые преимущественно йогуртовые продукты могут содержать фруктовое пюре и (или) злаки). (См. обсуждение вопро- сов методологии в разделе 4). Подробная информация относительно выбора района и процесса формирования выборки при- водится в Приложении 3. i В том числе продукты, включающие и фрукты и овощи. 25 2.2.2 Подготовка обследователей Обследователи, отвечающие за сбор данных, прошли обучение, в ходе которого им были разъ- яснены цель и методология исследования. Обследователям был предоставлен протокол иссле- дования, переведенный на соответствующий язык, а также на их телефоны было установлено приложение KoBoCollect. Обследователи ознакомились с приложением и проэкспериментиро- вали со сбором данных в режиме тестирования. В Австрии, где использовалась электронная таблица Excel, обследователи прошли обучение тому, как собирать информацию в магазинах и как фиксировать название продукта, марку, вес нетто, возраст детей, на которых ориентирован продукт, цену и информацию, относящуюся к продвижению сбыта, применительно ко всем ком- мерческим продуктам питания для детей грудного и раннего возраста из заранее составленных перечней в каждом магазине, а также тому, как фотографировать продукты. Зафиксированные данные и информация о продуктах с фотографий вносились персоналом исследования непо- средственно в электронную таблицу Excel. 2.2.3 Сбор данных После обучения группам сбора данных было предоставлено мобильное приложение для Android и IoS, а также карта назначенной территории с выделенным маршрутом. Продукция кодирова- лась по 58 показателям, в том числе: • информация о местонахождении; • категория продукции; • марка и наименование продукта; • возраст, начиная с которого может даваться продукт; • состав; • маркетинг; • визуальная информация. Обследователи, часто работавшие в парах, должны были предпринять следующие шаги: 1. Ввести имя, название представляемой организации и страны. 2. Ввести адрес и географические (в соответствии с глобальной системой позиционирова- ния [GPS]) координаты розничного магазина. 3. Зафиксировать вид розничного магазина, наименование сети, к которой относится дан- ный розничный магазин, а также то, расположен ли он в районе с низким или высоким уровнем дохода. 4. Найти полку или холодильный шкаф с коммерчески произведенными продуктами питания для детей грудного возраста. Если в магазине не было такой продукции, группа сбора данных перемещалась в следующий розничный магазин. Если в магазине имелась такая продукция, соответствующая информация фиксировалась в приложении, готовом к вводу данных о каждом из продуктов. На этом этапе или ранее группы сбора данных предостав- ляли соответствующие разрешительные документы и информационные письма руковод- ству магазина и просили разрешение на проведение сбора данных. Если в разрешении было отказано, группа сбора данных покидала магазин и фиксировала отказ в приложе- нии. 5. Регистрация информации о детском питании промышленного производства для каждо- го продукта: вводились данные о первом продукте соответствующего наименования, его марке, категории продукта и самой младшей возрастной группы для которой предназна- чен этот продукт. 6. Информация о пищевой ценности: применительно к тому же самому продукту обследова- тели фиксировали, присутствует ли информация о пищевой ценности, и, при ее наличии, указана ли информация в пересчете на 100 г, на 100 мл или в пересчете на порцию. При наличии вводилась заявленная информация о количестве энергии, жира, насыщенных жирных кислот, трансжирных кислот, углеводов, об общем содержании сахара, о содер- жании лактозы, белка, соли или натрия. 26 7. Визуальная информация: продолжая работать с тем же продуктом, обследователи фик- сировали наличие различных видов визуальной информации на упаковке. В том числе фиксировалось наличие рисунков, изображений детей грудного и раннего возраста, изо- бражений матерей, изображений бутылочек и (или) сосок, утверждения сравнительного характера, утверждения об одобрении продукции каким-либо профессиональным орга- ном, заявления о гипоаллергенности и другие заявления и визуальная информация на упаковке. 8. Состав, заявления о пищевой ценности и пользе для здоровья: в тех случаях, когда были выявлены заявления о пищевой ценности или пользе для здоровья, фиксировались до- полнительные сведения о видах заявлений о пользе для здоровья и (или) развития, а также о заявлениях относительно содержания нутриентов. 9. Фотографии продукции и перечни ингредиентов: зафиксировав указанную информацию, обследователи делали фотографии лицевой, задней, правой и левой стороны продукта, а также четкую фотографию перечня ингредиентов. 10. Подробная информация о сахарах и вкусовых добавках: с учетом сложности определе- ния добавленных сахаров и подсластителей на основании заявленной информации о пи- тательных веществ, перечни ингредиентов анализировались с тем, чтобы зафиксировать присутствие или отсутствие ряда конкретных сахаров и подсластителей (сахара, подсла- стителя, концентрированного фруктового сока, кукурузного сиропа, тростникового сиро- па, декстрозы, фруктозы, глюкозы, меда, лактозы, солода, мальтозы, патоки, сахарозы, трегалозы, сахара турбинадо, других сахаров или отсутствия информации о добавленных сахарах и подсластителях в перечне ингредиентов). Если продукт позиционировался как имеющий определенный вкус, фиксировалась вкусовая добавка. 11. Информация о ценах и рекламных акциях: фиксировалась текущая цена и обычная цена продукта, а также информация о местной валюте и видах ценового стимулирования при- менительно к конкретному продукту (снижение цен, бесплатные раздачи, скидки при мно- гократной покупке и др.). 12. Полная информация о продукте: любая дополнительная информация, которую, по мне- нию обследователей, следовало зафиксировать, фиксировалась в соответствующей ячейке. 13. Шаги с 5 по 12 повторялись применительно ко всем продуктам в магазине. 14. Когда данные обо всех продуктах детского питания в магазине были введены, данные отправлялись в общую базу данных (при наличии доступа в интернет, в противном случае данные сохранялись и отправлялись при появлении доступа). В общей сложности была собрана информация о 9487 товарах из 516 магазинов в 4 странах. После исключения смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня (информация о которых будет представлена отдельно) общая выборка составила 7955 продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста, как показано в таблице 2. 27 Таблица 2. Собранные данные, в разбивке по районам и видам розничных торговых точек Страна, город Район Вид магазина Число магазинов Число продуктов Австрия, Вена 1 Супермаркет, магазин здорового питания, другое 10 2057 15 Супермаркет, магазин здорового питания, минимаркет и другое 12 2036 Итого по обоим районам 22 4093 Болгария, София 9 Минимаркет, аптека, фармацевтический магазин, супермаркет 32 953 13 Минимаркет, аптека, фармацевтический магазин, супермаркет, магазин товаров для детей 59 1596 Итого по обоим районам 91 2549 Венгрия, Будапешт 9 Минимаркет, аптека, фармацевтический магазин, супермаркет 20 633 12 Минимаркет, аптека, фармацевтический магазин, супермаркет, магазин здорового питания 26 561 Итого по обоим районам 46 1194 Израиль, Хайфа Магазины с низким социально-экономическим статусом Супермаркет, аптека 4 63 Магазины с высоким социально-экономическим статусом Супермаркет, аптека 4 56 Итого по обоим районам 8 119 ИТОГО 516 7955 2.2.4 Очистка и анализ данных Данные, отправленные с помощью мобильного вопросника, были преобразованы в электронную базу данных результатов Excel. Первый раунд очистки данных был проведен самими обследовате- лями в каждой из стран с целью устранить любые очевидные неточности и дублирование (напри- мер, в случаях, когда несколько обследователей зафиксировали данные об одном и том же товаре в одном магазине). Затем очищенные наборы данных были проанализированы специалистами Ев- ропейского регионального бюро ВОЗ в целях выявления аномалий или значений, представляю- щихся неправдоподобными, что, при необходимости, требовало пояснения на уровне стран. Принимая во внимание тот факт, что некоторые продукты в категориях «каши» и «напитки» были сухими, то есть требовали добавления жидкости перед употреблением, в то время как другие про- дукты были полностью готовы к употреблению, на этапе анализа было выделено несколько новых категорий. Продукты в категории каш были перераспределены на «сухие каши» и «готовые к упо- треблению каши». Некоторые продукты в категории соки/напитки были определены в категорию «сухие (порошковые) напитки». Анализ данных проводился страновыми группами, Региональным бюро и авторами отчетов в со- ответствии с показателями, заранее определенными Региональным бюро. Применительно к боль- шинству переменных были рассчитаны среднее значение, медианное значение, первая квартиль, третья квартиль, максимальное и минимальное значение, а также стандартная ошибка, с тем что- бы, по возможности, представить данные в виде коробчатых диаграмм. Были разработаны и включены в анализ дополнительные показатели. Показатели пищевой цен- ности были разработаны на основе обзора литературы и рекомендаций экспертов. Так, например, была рассчитана доля продукции, обеспечивающей более 15%, 30% и 40% поступления энергии за счет общего содержания сахара. Аспекты, касающиеся продвижения сбыта продукции сопостав- лялись с Рекомендациями 2016 г. (8) и Свода правил (5). 28 3. Результаты исследования В данной главе подробно описаны основные результаты исследования по четырем направлениям: • обзор продукции – виды продуктов, их приобретение в районах с высоким или низким уров- нем дохода, целевые возрастные группы, на которые ориентированы данные продукты; • питательные свойства продуктов – количество энергии (калорий) и белка, общее содер- жание сахара, общее содержание жиров, содержание насыщенных жиров и содержание натрия для всех продуктов, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов; • продвижение сбыта продукции – выводы, касающиеся рекламных аспектов упаковки продуктов и использования утверждений о пищевой ценности и пользе для здоровья; • вкусовые добавки, используемые в продуктах питания для детей грудного и ранне- го возраста – различные вкусовые добавки, используемые в продуктах питания для детей грудного и раннего возраста. Более подробное изложение результатов в табличном формате можно найти в доступном он- лайн приложении с дополнительными данными. Целью данного исследования был сбор данных об имеющихся в наличии коммерческих продук- тах питания для детей грудного и раннего возраста и сопоставление таких данных с националь- ными и международными рекомендациями. Цель сопоставления результатов между четырьмя разными странами не ставилась. По этой причине, а также с учетом различий в размерах и ме- тодах выборки, результаты для каждой из стран приводятся отдельно. 3.1 Обзор продукции Обзор количества и видов продукции, применительно к которой были собраны данные, а также информация о том, сколько продуктов было включено в исследование в районах с низким и с высоким уровнем дохода, соответственно, и о видах магазинов, в которых была приобретена такая продукция, приводится в таблицах 3–6. В общей сложности были собраны данные о 9487 продуктах. Из них 7955 продуктов были ком- мерческими продуктами для питания детей грудного и раннего возраста, после исключения дет- ских смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня. Указанное число включает дублирующиеся продукты, т.е. идентичные продукты, доступные в разных магазинах. Полный набор данных был использован для сопоставления продукции, приобретенной в районах с высоким и с низким уровнем дохода внутри стран. При анализе пищевой ценности и факторов продвижения сбыта дублирующиеся продукты были исключены. В общей сложности были проанализированы данные о 1978 уникальных коммерче- ских продуктах питания для детей грудного и раннего возраста в четырех странах. Наиболее распространенными продуктами в Австрии, Болгарии и Венгрии были фруктовые и овощные пюре, блюда на мясной или рыбной основе и каши (сухие). В Австрии в категории пече- нья, вафель и чипсов было столько же продуктов, сколько и в категории (сухих) каш. В Израиле наиболее распространенными продуктами были каши, фруктовые и овощные пюре и продукты из категории печенья, вафель и чипсов. 29 Таблица 3. Обзор зафиксированных продуктов, в разбивке по району, виду магазина и категории продукции, Вена, Австрия (a) Категория «другое» для магазинов включает фармацевтические магазины в дополнение к другим видам магази- нов, которые исследователи не смогли отнести к категориям «аптека», «минимаркет» или «супермаркет». (б) Все продукты за исключением детских смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня. (в) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах. Изучению подвергалась выборка уникальных продуктов, исключающая детские смеси 1-го, 2-го и 3-го уровня. Зафиксированный продукт Всего Низкий доход Высокий доход Виды магазинов Магазин здорового питания Минимаркет Супермаркет Другое (a) Общее количество зафиксированных продуктов питания для детей грудного и раннего возраста 4847 2430 2417 134 4 444 4265 Общее количество коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (б) 4093 2036 2057 117 1 342 3633 Общее количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (в) 736 93 1 58 584 Печенье/вафли/чипсы 83 8 0 12 63 Каша (сухая, для разведения) 83 18 0 10 55 Каша (готовая к употреблению) 19 0 0 2 17 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 53 2 0 2 49 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, требующие разведения) 8 1 0 1 6 Фруктовое/овощное пюре Блюдо на мясной или рыбной основе 316 56 1 16 243 Десертное пюре 112 7 0 12 93 Суп 13 0 0 0 13 Йогурт или продукт, родственный йогурту 31 0 0 3 28 Другое 13 1 0 0 12 30 (a) Категория «другое» для магазинов включает фармацевтические магазины в дополнение к другим видам магази- нов, которые исследователи не смогли отнести к категориям «аптека», «минимаркет» или «супермаркет». (б) Все продукты за исключением детских смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня. (в) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах. Изучению подвергалась выборка уникальных продуктов, исключающая детские смеси 1-го, 2-го и 3-го уровня. Таблица 4. Обзор зафиксированных продуктов, в разбивке по району, виду магазина и категории продукции, София, Болгария Зафиксированный продукт Всего Низкий доход Высокий доход Виды магазинов Магазин здорового питания Минимаркет Супермаркет Другое (a) Общее количество зафиксированных продуктов питания для детей грудного и раннего возраста 2996 1124 1872 141 6 1541 1308 Общее количество коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (б) 2549 1596 953 55 6 1358 1130 Общее количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (в) 722 12 0 326 384 Печенье/вафли/чипсы 29 0 0 16 13 Каша (сухая, для разведения) 112 6 0 28 78 Каша (готовая к употреблению) 25 0 0 14 11 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 87 2 0 38 47 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, требующие разведения) 9 2 0 3 4 Фруктовое/овощное пюре 239 1 123 115 Блюдо на мясной или рыбной основе 154 0 0 79 75 Десертное пюре 18 0 0 5 13 Суп 14 0 0 10 4 Йогурт или продукт, родственный йогурту 16 0 0 7 9 Другое 19 1 0 3 15 31 Таблица 5. Обзор зафиксированных продуктов, в разбивке по району, виду магазина и категории продукции, Будапешт, Венгрия (a) Категория «другое» для магазинов включает фармацевтические магазины в дополнение к другим видам магази- нов, которые исследователи не смогли отнести к категориям «аптека», «минимаркет» или «супермаркет». (б) Все продукты за исключением детских смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня. (в) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах. Изучению подвергалась выборка уникальных продуктов, исключающая детские смеси 1-го, 2-го и 3-го уровня. Зафиксированный продукт Всего Низкий доход Высокий доход Виды магазинов Магазин здорового питания Минимаркет Супермаркет Другое (a) Общее количество зафиксированных продуктов питания для детей грудного и раннего возраста 1423 787 636 161 257 653 352 Общее количество коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (б) 1194 633 561 24 255 602 313 Общее количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (в) 477 10 49 201 217 Печенье/вафли/чипсы 22 0 1 8 13 Каша (сухая, для разведения) 58 9 0 23 26 Каша (готовая к употреблению) 10 0 0 4 6 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 84 1 16 32 35 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, требующие разведения) 4 0 0 0 4 Фруктовое/овощное пюре 135 0 16 70 49 Блюдо на мясной или рыбной основе 130 0 15 54 61 Десертное пюре 14 0 0 0 14 Суп 0 0 0 0 0 Йогурт или продукт, родственный йогурту 0 0 0 0 0 Другое 6 0 0 0 6 32 Таблица 6. Обзор зафиксированных продуктов, в разбивке по району, виду магазина и категории продукции, Хайфа, Израиль (a) Категория «другое» для магазинов включает фармацевтические магазины в дополнение к другим видам магази- нов, которые исследователи не смогли отнести к категориям «аптека», «минимаркет» или «супермаркет». (б) Все продукты за исключением детских смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня. (в) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах. Изучению подвергалась выборка уникальных продуктов, исключающая детские смеси 1-го, 2-го и 3-го уровня. Зафиксированный продукт Всего Низкий доход Высокий доход Виды магазинов Магазин здорового питания Минимаркет Супермаркет Другое (a) Общее количество зафиксированных продуктов питания для детей грудного и раннего возраста 221 124 97 113 0 108 0 Общее количество коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (б) 119 63 56 66 0 53 0 Общее количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (в) 43 21 0 22 0 Печенье/вафли/чипсы 12 8 0 4 0 Каша (сухая, для разведения) 14 9 0 5 0 Каша (готовая к употреблению) 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, требующие разведения) 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Фруктовое/овощное пюре 12 2 0 10 0 Блюдо на мясной или рыбной основе 1 1 0 0 0 Десертное пюре 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Суп 3 0 0 3 0 Йогурт или продукт, родственный йогурту 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Другое 1 1 0 0 0 33 3.1.1 Возрастная группа, на которую ориентирована продукция Фиксировался самый младший возраст, для которого, как было указано, предназначалась про- дукция. ВОЗ рекомендует исключительно грудное вскармливание в течение первых 6 месяцев жизни. Согласно требованиям Свода правил, все продукты, предназначенные для детей в воз- расте до 6 месяцев, считаются заменителями грудного молока и не подлежат продвижению сбы- та. В соответствии с правилами, действующими на территории Европейского союза (ЕС), разре- шена маркировка продукции как подходящей для прикорма детей в возрасте от 4 месяцев (36). Во всех странах значительная часть продуктов продавалась как подходящая для детей в воз- расте до 6 месяцев (Австрия – 44%; Болгария – 60%; Венгрия – 53%; Израиль – 27,9%). Наибо- лее распространенными категориями продуктов, маркированных как подходящие для детей в возрасте от 4 месяцев, были фруктовые и овощные пюре, каши, блюда на мясной или рыбной основе и напитки (таблицы 7–10). Таблица 7. Обзор возрастных групп, для которых предназначалась продукция (самый младший возраст, на который ориентирована продукция), в разбивке по категориям продукции, Вена, Австрия j (a) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах, что привело к формированию выборки уникальных продуктов (хотя были включены различные вкусы одного и того же продукта). Были исключены заменители грудного молока и детские смеси 2-го и 3-го уровня (информация о которых будет представлена отдельно). j Общее количество уникальных продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (все продукты за исключением заменителей грудного молока, детских смесей 2-го и 3-го уровня, а также с удалением дубликатов) Зафиксированная продукция Всего До 6 месяцев 6–8 месяцев 9–11 месяцев 12 месяцев и старше Не определено Количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (a) 736 325 129 86 196 0 Печение, вафли, чипсы 83 0 23 6 54 0 Каша (сухая, для разведения) 83 50 10 6 17 0 Каша (готовая к употреблению) 19 11 2 6 0 0 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 53 34 1 0 18 0 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, для разведения) 8 6 2 0 0 0 Фруктовое/овощное пюре 316 183 48 12 73 0 Блюдо на мясной или рыбной основе 112 37 31 25 19 0 Десертное пюре 13 1 1 11 0 0 Суп 31 0 4 20 7 0 Йогурт или продукт, родственный йогурту 31 0 4 20 7 0 Другое 13 3 2 0 8 0 34 Таблица 8. Обзор возрастных групп, для которых предназначалась продукция (самый младший возраст, на который ориентирована продукция), в разбивке по категориям продукции, София, Болгария Таблица 9. Обзор возрастных групп, для которых предназначалась продукция (самый младший возраст, на который ориентирована продукция), в разбивке по категориям продукции, Будапешт, Венгрия (a) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах, что привело к формированию выборки уникальных продуктов (хотя были включены различные вкусы одного и того же продукта). Были исключены заменители грудного молока и детские смеси 2-го и 3-го уровня (информация о которых будет представлена отдельно). Зафиксированная продукция Всего До 6 месяцев 6–8 месяцев 9–11 месяцев 12 месяцев и старше Не определено Количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (a) 721 435 212 18 54 27 Печение, вафли, чипсы 29 4 12 1 10 2 Каша (сухая, для разведения) 112 51 54 2 5 0 Каша (готовая к употреблению) 25 18 7 0 0 0 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 87 75 9 0 3 0 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, для разведения) 9 7 1 0 0 1 Фруктовое/овощное пюре 239 199 33 1 6 0 Блюдо на мясной или рыбной основе 154 61 63 6 24 0 Десертное пюре 18 6 10 2 0 0 Суп 14 2 9 1 2 0 Йогурт или продукт, родственный йогурту 16 6 4 4 2 0 Другое 35 12 14 5 4 0 Зафиксированная продукция Всего До 6 месяцев 6–8 месяцев 9–11 месяцев 12 месяцев и старше Не определено Количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (a) 477 252 148 25 38 14 Печение, вафли, чипсы 22 2 8 1 7 4 Каша (сухая, для разведения) 58 25 22 0 11 0 Каша (готовая к употреблению) 10 0 10 0 0 0 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 84 63 7 0 5 9 Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, для разведения) 4 0 4 0 0 0 Фруктовое/овощное пюре 135 110 23 2 0 0 Блюдо на мясной или рыбной основе 130 35 61 22 12 0 Десертное пюре 24 15 9 0 0 0 Суп 0 0 0 0 0 0 Йогурт или продукт, родственный йогурту 3 0 3 0 0 0 Другое 7 2 1 0 3 0 35 Таблица 10. Обзор возрастных групп, для которых предназначалась продукция (самый младший возраст, на который ориентирована продукция), в разбивке по категориям продукции, Хайфа, Израиль k Были также собраны некоторые данные о содержании лактозы, но зафиксировано лишь малое число значений, поэтому резуль- таты не приводятся. 3.2 Питательные свойства продукции Информация о питательных свойствах присутствовала на этикетках от 96% до 100% продук- ции, хотя наблюдались определенные расхождения в перечне нутриентов, указанных в инфор- мации о питательных веществах. Практически отсутствовала маркировка наличия в продукте трансжирных кислот, что отчасти отражает тот факт (в 3 государствах-членах ЕС), что указа- ние подобной информации не требуются в соответствии с законодательством ЕС о маркировке. На момент сбора данных маркировка наличия в продукте насыщенных и трансжирных кислот требовалась для продуктов питания с общим содержанием жира свыше 2% в Израиле. Хотя содержание сахара было задекларировано практически на всей продукции, приобретенной в 3 государствах-членах ЕС, в Израиле содержание сахара было указано на этикетках лишь 25% продукции (на момент сбора данных это не было обязательным). Содержание нутриентов в продукции фиксировалось на основании информации, размещенной на этикетках. В том числе фиксировалось содержание энергии (в килокалориях [ккал] или килоджоу- лях [кДж]) и жиров, насыщенных жиров, трансжиров, углеводов, сахара, белков (г на 100 г), а также натрия (мг на 100 г) k. В тех случаях, когда значение указывалось как «<» определенной величины, фиксировалась величина без символа «<» (т.е. 1 ккал, а не <1 ккал), что означает, что некоторые особо малые величины могли быть завышены. Из анализа не исключались никакие продукты, даже если показатели содержавшихся в них нутриентов относилось к числу значений с сильными отклонениями (далее – выбросы). Тем не менее все необычно высокие или необычно низкие ве- личины были проверены, а также проверялась точность категоризации продуктов (величины вы- бросов не отражены на коробчатых диаграммах). Кроме того, фиксировалось присутствие сахара, концентрированного фруктового сока и других подсластителей в перечне ингредиентов. Кроме того, было рассчитано количество нутриентов в граммах в пересчете на 100 ккал. Необ- ходимость такого расчета обусловлена тем, что некоторые продукты покупаются в сухом или (a) Были исключены дубликаты одного и того же продукта, найденные в разных магазинах, что привело к формированию выборки уникальных продуктов (хотя были включены различные вкусы одного и того же продукта). Были исключены заменители грудного молока и детские смеси 2-го и 3-го уровня (информация о которых будет представлена отдельно). Зафиксированная продукция Всего До 6 месяцев 6–8 месяцев 9–11 месяцев 12 месяцев и старше Не определено Количество уникальных коммерческих продуктов питания и напитков для детей грудного и раннего возраста (a) 43 12 20 1 8 2 Печение, вафли, чипсы 12 0 4 1 5 1 Каша (сухая, для разведения) 14 5 9 0 0 0 Каша (готовая к употреблению) 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (готовые к употреблению) 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Напитки – сок/смузи/чай/другие напитки (порошковые, для разведения) 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Фруктовое/овощное пюре 12 5 5 0 2 0 Блюдо на мясной или рыбной основе 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Десертное пюре 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Суп 3 1 0 1 1 0 Йогурт или продукт, родственный йогурту 0 Н/П Н/П Н/П Н/П Н/П Другое 1 0 0 0 0 1 36 порошкообразном виде и требуют разведения водой или молоком. На этикетках содержание нутриентов иногда указывается на основе сухого вещества, а иногда – для продукта, готового к употреблению, и сопоставить такие величины (т.е. сухой и готовый к употреблению продукты) в граммах проблематично. Более целесообразно сравнивать содержание нутриентов в таких про- дуктах, пересчитывая их содержание в граммы на калорию (или 100 ккал). Для каждой из величин были рассчитаны медианное, минимальное и максимальное значения, а также первая и третья квартиль, что было отражено на коробчатых диаграммах (интерпретация цифровых значений рассматривается во вставке 4). В настоящем докладе приводятся короб- чатые диаграммы для содержания энергии (ккал на 100 г), а также для белка, сахара, общего содержания жиров, содержания насыщенных жиров и натрия в граммах или миллиграммах на 100 ккал. Дополнительно были составлены коробчатые диаграммы для продуктов, в перечне ингредиентов которых указан сахар или другие подсластители, а также для продуктов, в перечне ингредиентов которых такие составляющие не упоминались. Вставка 4. Интерпретация данных о содержании нутриентов и коробчатых диаграмм Показаны результаты в отношении содержания энергии, белков, общего содержания сахара, общего содержания жиров, содержания насыщенных жиров и натрия. Результаты в отношении энергетиче- ской плотности приводятся в ккал на 100 г. Как разъяснялось выше, содержание других нутриентов приводится в граммах (или миллиграммах) на 100 ккал, чтобы можно было провести достоверное сравнение между продуктами, которые требуют разведения водой или молоком перед употреблени- ем, и продуктами, готовыми к употреблению. Для каждой из стран приводятся отдельные коробчатые диаграммы применительно к каждому из ну- триентов. Каждая коробчатая диаграмма отражает все данные по конкретному нутриенту в конкрет- ной стране. Слева приводятся значения для общего количества всех уникальных продуктов, т.е. за исключением дубликатов и детских смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня. Следующие четыре поля отража- ют результаты, категоризированные по возрастным группам, на которые они ориентированы. Затем следуют поля для каждой категории продуктов. Последние два поля относятся к продуктам, в переч- не ингредиентов которых указан сахар, концентрированный фруктовый сок или иной подсластитель (добавленный сахар), и к продуктам, в которых подсластитель не указан в перечне ингредиентов. Применительно к каждому полю линия внутри поля отражает медианное значение, верх и низ поля – отражение 1-ой и 3-ей квартилей, соответственно, а вертикальные линии (усы) отражают минималь- ное и максимальное значения, исключая выбросы. Коробчатые диаграммы не отражают аномальные значения (выбросы), поскольку они ведут к ис- кажению масштаба и затрудняют визуальную интерпретацию и сопоставление. Более полная ин- формация об общем наборе данных представлена в тексте с указанием максимальных и мини- мальных значений и наиболее значимых выбросов, а также в таблицах данных, которые доступны в онлайн-приложении. Что касается коробчатых диаграмм, сохраняются некоторые различия шкал по оси Y между рисун- ками. Поэтому важно обращать особое внимание на шкалу, указанную на оси Y каждого рисунка. Хотя выбросы не отражены, в тексте упоминаются некоторые из таких особенно высоких значений, и местами даются пояснения, помогающие в интерпретации. Также представлены пунктирные линии для иллюстрации некоторых общих контрольных значений (например, 15% энергии, получаемой из сахаров), которые должны помочь в интерпретации. Более подробная информация, включая табличные данные для каждого из нутриентов в пе- ресчете на 100 г, разбивку значений по возрастным группам для каждой из категорий продукции и значения для общего содержания углеводов (о чем не идет речь в данном докладе), содержит- ся в онлайн-приложении с дополнительными данными. 3.2.1 Энергия Суточная потребность детей в энергии возрастает с примерно 600 ккал в возрасте 6–8 месяцев до 900 ккал к возрасту 12–23 месяцев (см. Приложение 1). Детям грудного и раннего возраста необходимы продукты питания и напитки с высокой энергетической плотностью и плотностью нутриентов, поскольку за один прием они могут съесть лишь ограниченный объем пищи. Можно утверждать, что продукты питания для детей грудного возраста должны (в готовом к употре- блению виде) иметь энергетическую плотность, равную не менее чем 69 ккал на 100 г, что со- 37 ответствует энергетической плотности грудного молока. С другой стороны, продукты питания с высокой энергетической плотностью (особенно продукты питания с низким содержанием нутри- ентов, а также продукты, употребляемые в качестве снеков) могут способствовать избыточному потреблению энергии. При интерпретации значений энергетической плотности необходимо иметь в виду, что некоторые значения заявлены для продуктов питания в сухом или порошкообразном виде, а именно для зерновых каш и некоторых концентрированных или порошковых напитков, которые необходимо разводить водой или иной жидкостью. Для сухих продуктов Кодексом Алиментариус рекоменду- ется энергетическая плотность, составляющая не менее 400 ккал на 100 г сухого продукта. Рис. 1. Энергетическая плотность продуктов, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, Вена, Австрия (ккал на 100 г) Э не рг ия (к ка л ) 750 500 250 В Вене энергетическая плотность (ккал на 100 г) варьировалась от 0 ккал для детского чая до очень высоких 900 ккал (не отражено) для растительного масла (в категории другое), продавае- мого в качестве добавки к продуктам питания для детей грудного и раннего возраста. В Австрии в национальных рекомендациях по питанию детей грудного возраста рекомендуется добавлять небольшое количество растительного масла в приготовленную в домашних условиях твердую пищу или готовые к употреблению коммерческие продукты питания, которые еще не содержат масла. Также привычной практикой является добавление растительных масел в продукты пи- тания для детей грудного и раннего возраста, если такие продукты даются в качестве основ- ного блюда. В категориях младше 6 месяцев и 9–11 месяцев наблюдалось несколько высоких выбросов (до 900 ккал и 449 ккал, соответственно). Спектр продуктов в категориях фруктовых/ овощных пюре и блюд на мясной или рыбной основе был несколько шире, чем отражено на ди- аграмме, за счет выбросов (18–105 ккал и 26–112 ккал, соответственно). Все продукты в категории напитков, а также большая часть продуктов в категории фруктового и овощного пюре содержали менее 60 ккал на 100 г. Некоторые продукты из числа супов, йогуртов и блюд на мясной или рыбной основе также содержали менее 60 ккал на 100 г. Более половины продуктов в категории сухих каш содержали менее 400 ккал на 100 г (сухого веса). Все сухие на- питки были ниже данного порогового значения, хотя трудно определить, сколько калорий было бы в 100 мл напитка, готового к употреблению. Печенье, вафли и чипсы – продукты, которые Вс ег о (N =7 26 ) < 6 ме ся це в (N =3 16 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 7) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , р од ст в. й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п (N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 07 ) 38 по своей природе являются сухими (и, следовательно, высококалорийными), но которые, как правило, бедны микронутриентами, отличала очень высокая энергетическая плотность: более половины продуктов содержали более 390 ккал на 100 г (рис. 1). Продукты, в перечне ингреди- ентов которых был указан сахар или другие подсластители, отличались более высокой энерге- тической плотностью, чем продукты без таких ингредиентов. В Софии значения варьировались от 0 (вода для детей грудного возраста) до 488 ккал на 100 г (печенье), т.е. в более широком диапазоне, чем отражено на рис. 2, поскольку выбросы были исключены. Для сухих зерновых каш не показаны более низкие значения (минимум 192 ккал на 100 г), а для блюд на мясной и рыбной основе полный диапазон составлял 36–112 ккал на 100 г. Половина соков/смузи и других напитков, а также фруктовых и овощных пюре содержала менее 60 ккал на 100 г. Кроме того, половина продуктов в категории сухих каш содержала менее 400 ккал на 100 г (в сухом виде). Как и в Вене, печенье, вафли и чипсы отличала очень высокая энергетическая плотность (половина продуктов содержала более 419 ккал на 100 г) (рис. 2). На- блюдались очень небольшие различия между энергетической плотностью продуктов с сахаром/ подсластителями в числе ингредиентов и без таковых, хотя максимальные показатели действи- тельно были выше у продуктов, которые содержали сахар или подсластители. Рис. 2. Энергетическая плотность продуктов, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, София, Болгария (ккал на 100 г) Э не рг ия (к ка л ) 400 300 200 100 0 Вс ег о (N =7 00 ) < 6 ме ся це в (N =4 20 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 08 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 2) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , р од ст в. й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п (N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 87 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 65 ) В Будапеште энергетическая плотность варьировалась от 0 («вода для детей грудного возрас- та») до 463 ккал на 100 г (кексы). Высокие выбросы в верхней части диапазона не отражены ни в поле общего итога, ни для возрастных групп. Видно, что продукты из категории сухих каш, а также из категории печенья/вафель/чипсов попали в верхнюю часть диапазона. Три четверти соков и других напитков и половина фруктовых и овощных пюре содержали менее 60 ккал на 100 г. Четверть сухих каш содержала менее 400 ккал на 100 г сухого веса. Как и в дру- гих городах, продукты в категории печенья/вафель/чипсов обладали чрезвычайно высокой энер- гетической плотностью – более половины таких продуктов содержали более 426 ккал на 100 г (рис. 3). Отмечаются весьма малые различия между энергетической плотностью продуктов с содержанием сахара или подсластителей и продуктов без содержания указанных ингредиентов. 39 Рис. 3. Энергетическая плотность продуктов, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, Будапешт, Венгрия (ккал на 100 г) Э не рг ия (к ка л ) 400 300 200 100 0 В Хайфе энергетическая плотность продуктов колебалась от 39 ккал на 100 г (фруктовое или овощное пюре) до 482 ккал на 100 г (снеки). Более половины фруктовых и овощных пюре и все супы содержали менее 60 ккал на 100 г. Более трех четвертей сухих каш содержали менее 400 ккал на 100 г в пересчете на сухой вес. Как и в других городах, наблюдалась очень высокая энер- гетическая плотность продуктов в категории печенья, вафель и чипсов (в половине продуктов содержалось более 434 ккал на 100 г) (рис. 4). Энергетическая плотность значительно выше у продуктов с содержанием сахара или иных подсластителей, чем у продуктов, не содержащих таких ингредиентов. Рис. 4. Энергетическая плотность продуктов, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, Хайфа, Израиль (ккал на 100 г) Э не рг ия (к ка л ) Вс ег о (N =4 3) < 6 ме ся це в (N =1 2) 6– 8 ме ся це в (N =2 0) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =8 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =2 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 2) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 14 ) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 2) Су п (N =3 Ин ое (N =1 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 4) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =2 9) 500 400 300 200 100 Вс ег о (N =4 56 ) < 6 ме ся це в (N =2 46 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 48 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 7) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 34 ) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой о сн ов е (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =6 9) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 0) Йо гу рт и ли п ро ду кт , р од ст в. й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 77 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 51 ) 40 3.2.2 Белок Важно, чтобы дети грудного и раннего возраста получали достаточное количество высококаче- ственного белка. Рекомендуется ежедневное употребление продуктов животного происхождения или сочетания цельного зерна и зернобобовых (бобовых) культур. Существующие стандарты Ко- декса Алиментариус и правила ЕС устанавливают минимальный уровень содержания белка для некоторых категорий пищевых продуктов (мясные и рыбные блюда, блюда на основе птицы или сыра, каши с добавлением белка, некоторые молочные продукты), который составляет 3–7 г на 100 ккал. Уровень содержания белка также варьируется в зависимости от присутствия источника белка в названии продукта (т.е. если источником белка является мясо, рыба или птица, что упо- минается первым в названии продукта, такой источник белка должен обеспечивать присутствие белка в объеме от 4 г на 100 ккал, а если источник указан, но не упоминается первым в названии продукта, такой источник должен обеспечивать присутствие белка в объеме 3 г на 100 ккал). Верхний уровень содержания белка в целом не установлен, хотя существуют определенные опасения по поводу того, что высокий уровень содержания белка в рационе питания детей груд- ного и раннего возраста может в дальнейшем способствовать наличию избыточной массы тела или ожирения (18, 37). Поиск надлежащего баланса между стимулированием производителей к включению в продукцию достаточного количества белка, что не приводило бы к избыточно- му потреблению белка, может быть непростой задачей. Тем не менее, поскольку мясо, рыба и другие традиционные источники белка могут дополнять рацион другими важными нутриентами, особенно если речь идет о детях, находящихся на грудном вскармливании, приоритетной зада- чей в плане противодействия избыточному потреблению белка может быть потребление белка в составе смесей, предназначенных для детей грудного и раннего возраста старше 6 месяцев. Рис. 5. Содержание белка в продуктах, в разбивке по возрастным группам и районам, Вена, Австрия (г на 100 ккал) Вс ег о (N =7 25 ) < 6 ме ся це в (N =3 15 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 6) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле - ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п (N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 06 ) Б ел ок 10,0 7,5 5,0 2,5 0,00 3 г/100 ккал 41 В Вене содержание белка варьировалось от 0 г на 100 ккал до 10,3 г на 100 ккал (не отражено). Данный выброс был выявлен в блюдах на мясной или рыбной основе, продававшихся как предна- значенные для питания детей в возрасте до 6 месяцев. Диапазон значений для уровня содержания белка в категории фруктовых и овощных пюре также выше, чем отражено на диаграмме, и выбросы составляют до 5,8 г на 100 ккал. Имеется также чрезвычайно высокое значение (50 г на 100 ккал, не отражено), которое дает некий чайный продукт l. Данным значением можно пренебречь, поскольку чайный продукт содержит лишь менее 1–2 ккал на мл и менее 0,5 г белка на 100 г, т.е. является артефактом отчетности при расчете на 100 ккал. Что касается блюд на мясной и рыбной основе, половина продуктов содержала белок в объеме менее 4 г на 100 ккал, а минимальное и максималь- ное значения составили 3 г и 10 г на 100 ккал, соответственно. Три четверти сухих каш содержали белок в объеме менее 3 г на 100 ккал (рис. 5). Рис. 6. Содержание белка в продуктах, в разбивке по возрастным группам и районам, София, Болгария (г на 100 ккал) l То же относится к сахарам, общему содержанию жиров, содержанию насыщенных жиров и соли/натрия. Вс ег о (N =7 05 ) < 6 ме ся це в (N =4 24 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 09 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 7) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле - ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п (N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 88 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 69 ) Б ел ок 9 3 0 3 г/100 ккал В Софии содержание белка в продуктах колебалось от 0 г до 11 г на 100 ккал. Полный диапазон значений для уровня содержания белка, включая выбросы (не отраженные на диаграмме), для блюд на мясной и рыбной основе составил от 1,91 г до 8,47 г на 100 ккал, для сухих каш – от 0,7 г до 4,09 г на 100 ккал, для фруктовых и овощных пюре – от 0,34 г до 11,10 г на 100 ккал с максимальным значением для пюре из брокколи. Большинство продуктов (хотя и не все) на мясной и рыбной основе содержало более 3 г на 100 ккал (в среднем 4,3 г). Три четверти сухих каш и не менее половины готовых каш содержали менее 3 г белка на 100 ккал (рис. 6). В Будапеште содержание белка в продуктах варьировалось от 0 г до 8,64 г на 100 ккал (выбросы не отражены). Полный диапазон значений для фруктового/овощного пюре составлял 0,12–5,17 г на 100 ккал, для блюд на мясной или рыбной основе – от 2,45 г до 8,64 г, а для каш (сухих) – от 1,06 г до 4,38 г на 100 ккал. Более половины блюд на мясной или рыбной основе содержали менее 3 г белка на 100 ккал, и было выявлено лишь несколько каш с содержанием белка более 3 г на 100 ккал (рис. 7). 42 Рис. 7. Содержание белка в продуктах, в разбивке по возрастным группам и районам, Будапешт, Венгрия (г на 100 ккал) Б ел ок 7,5 5,0 2,5 0,0 В Хайфе содержание белка варьировалось от 0 г до 8,66 г на 100 ккал, причем наиболее высо- кое значение относилось к одному из снеков (значение не отражено на диаграмме). Практически все продукты содержали менее 3 г белка на 100 ккал. Это во многом отражает тот факт, что в израильской выборке было очень мало блюд на мясной или рыбной основе. Наиболее высокое содержание белка было выявлено в сырных снеках и некоторых супах (рис. 8). Рис. 8. Содержание белка в продуктах, в разбивке по возрастным группам и районам, Хайфа, Израиль (г на 100 ккал) Б ел ок 7,5 5,0 2,5 0,0 Вс ег о (N =4 3) < 6 ме ся це в (N =1 2) 6– 8 ме ся це в (N =2 0) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =8 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =2 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 2) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 14 ) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 2) Су п (N =3 ) Ин ое (N =1 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 4) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =2 9) 3 г/100 ккал 3 г/100 ккал Вс ег о (N =4 53 ) < 6 ме ся це в (N =2 46 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 45 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 7) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 34 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =6 9) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =9 ) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =2 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 75 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 50 ) 43 3.2.3 Сахар Общее содержание сахара в продуктах фиксировалось, если было указано на этикетке. Невоз- можно было определить количество свободных сахаров (которые лежат в основе рекомендаций ВОЗ) или добавленного сахара (на который имеются ссылки в действующем законодательстве ЕС) лишь на основании заявленной информации о питательных веществах. Чтобы получить бо- лее четкое представление о содержании добавленных или свободных сахаров, фиксировалась дополнительная информация, размещенная на этикетках продукции, а именно присутствие са- хара или подсластителей в перечне ингредиентов. Существующие стандарты и законодательство устанавливают некоторые верхние ограничения на содержание добавленных сахаров в весьма ограниченном числе категорий (<7,5 г и <5,5 г на 100 ккал для сухих и быстрорастворимых каш, в зависимости от того, добавлен ли также продукт с высоким содержанием белка). Такие пороговые значения неоднократно подвергались критике т.к. были недостаточно строгими (38). Рис. 9. Общее содержание сахара в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продукции, Вена, Австрия (г на 100 ккал) С ах ар 30 20 10 0 15% Е 30% Е В Вене максимальное общее содержание сахара варьировалось в диапазоне от 0 г на 100 ккал до 24,9 г на 100 ккал. Полный диапазон для фруктовых/овощных пюре был шире, чем отражено на диаграмме, в особенности за счет исключения выбросов применительно к продуктам с более низким содержанием сахара (некоторые продукты содержали 1,1 г сахара на 100 ккал). На рис. 9 также не отражено небольшое число более низких значений для соков/других напитков, а для блюд на мясной или рыбной основе и йогуртов не показаны максимальные значения (до 11,2 г и 9,2 г на 100 ккал соответственно). Как показано на рис. 9, в целом продукция содержит относительно высокое количество сахара, и более двух третей продукции (71%) обеспечивают поступление более 15% энергии (калорий) за счет сахара, 57% продуктов – более 30% энергии за счет сахара, и половина продуктов (50%) – более 40% энергии за счет сахара. Во многих продуктах содержание сахара определяется при- сутствием природных сахаров во фруктовых и овощных пюре (что в некоторых странах относят к «свободным сахарам» (39) или молоке. Однако в почти трети (30%) продуктов сахар или иной подсластитель был указан в качестве ингредиента (таблица 1). Наиболее часто в качестве под- сластителя добавлялся «концентрированный фруктовый сок» (16,7%) и «сахар» (6,6%), а также подсластители из категории «другое» (13,3%), и медианный уровень содержания сахара превы- шал 30% калорий как в продуктах с содержанием указанных ингредиентов, так и в продуктах без таких ингредиентов (рис. 9). Вс ег о (N =7 25 ) < 6 ме ся це в (N =3 15 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 6) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п (N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 06 ) 44 Таблица 11. Процентная доля продуктов, содержащих добавленный сахар или подсластители, и процентная доля продуктов, обеспечивающих получение 40%, 30% или 15% калорий за счет общего содержания сахара, Вена, Австрия Содержание сахара и использование подсластителей Процентная доля продуктов (уникальных продуктов и за исключением смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня) Наиболее часто добавляемые сахара или подсластители % продуктов (% от общего количества продуктов) Продукты, в перечне ингредиентов которых указаны сахара или иные подсластители 30 Концентрированный фруктовый сок (16,7%) Другое (13,3%) Сахар (6,6%) Продукты, позволяющие получить 40% калорий за счет сахаров 50,5 Продукты, позволяющие получить 30% калорий за счет сахаров 57,5 Продукты, позволяющие получить 15% калорий за счет сахаров 71,0 Рис. 10. Общее содержание сахара в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продукции, София, Болгария (г на 100 ккал) 25 20 15 10 5 0 С ах ар В Софии общее содержание сахара варьировалось от 0 г на 100 ккал до 25 г на 100 ккал (для ви- ноградного сока), и указанный диапазон относился к категории соков/напитков. Полный диапазон с включением выбросов (не отраженных на диаграмме) для печенья/вафель/чипсов составлял от 0,19 г до 14,64 г на 100 ккал, для блюд на мясной и рыбной основе – от 0 г до 7,96 г на 100 ккал, для десертных пюре – от 0 г до 15,25 г на 100 ккал. В целом, все продукты содержали относительно высокое количество сахара (рис. 10), причем более двух третей продуктов (67%) обеспечивают поступление более 15% энергии (калорий) за счет сахаров, почти половина (49%) – поступление более чем 30% энергии за счет сахаров, а 42% продуктов обеспечивают поступление более 40% энергии за счет сахаров. 15% Е 30% Е Вс ег о (N =7 05 ) < 6 ме ся це в (N =4 24 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 09 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 7) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п (N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 88 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 69 ) 45 Хотя во многих продуктах содержание сахара обеспечивается за счет сахаров природного про- исхождения, естественно присутствующих во фруктах, овощах или молоке, 41% продуктов со- держали сахар или иной подсластитель в качестве одного из ингредиентов, что нашло отраже- ние в более высоком медианном уровне общего содержания сахара в продуктах с добавлением подсластителей. Наиболее распространенными среди заявленных подсластителей были «са- хар» (17,7%) и «концентрированный фруктовый сок» (16,9%) (таблица 12). Таблица 12. Процентная доля продуктов, содержащих добавленный сахар или подсластители, и процентная доля продуктов, обеспечивающих получение 40%, 30% или 15% калорий за счет общего содержания сахара, София, Болгария В Будапеште максимальное общее содержание сахара варьировалось от 0 г на 100 ккал до более 25 г на 100 ккал (для сока из яблок, моркови и бананов). Полный диапазон значений, включая выбросы (которые не показаны), для соков и напитков составил 9,10–25,48 г на 100 ккал. Для фруктовых и овощных пюре значения варьировались от 0,65 г до 24,05 г, а для блюд на мясной или рыбной основе колебания составили от 0,04 г до 11,67 г на 100 ккал. В целом, все продукты содержали относительно высокое количество сахара (рис. 11), причем почти три четверти продуктов (74,7%) обеспечивают поступление более 15% энергии (кало- рий) за счет сахаров, более половины (56,8%) – поступление более чем 30% энергии за счет сахаров, и почти половина (47,3%) продуктов обеспечивают поступление более 40% энергии за счет сахаров. Хотя во многих продуктах содержание сахара обеспечивается за счет саха- ров природного происхождения, естественно присутствующих во фруктах, овощах или молоке, более трети (37,5%) продуктов содержали сахар или иной подсластитель в качестве одного из ингредиентов, что нашло отражение в гораздо более высоком медианном уровне общего со- держания сахара в продуктах с добавлением подсластителей. Наиболее распространенными среди заявленных подсластителей были «сахар» (19,7%) и «концентрированный фруктовый сок» (12,6%) (таблица 13). В Хайфе было выявлено лишь 11 продуктов с указанием содержания сахара на этикетках, по- скольку включение содержания сахара в таблицу показателей пищевой ценности не являлось обязательным. Таким образом, выборка была очень небольшой. С тех пор законодательство изменилось, и новые правила маркировки предусматривают размещение информации на ли- цевой стороне упаковки с указанием количества чайных ложек сахара и размещением красной этикетки, предупреждающей о высоком содержании сахара в пищевых продуктах, а также мар- кировку содержания сахара на обратной стороне упаковки последующих смесей для детей в возрасте старше 12 месяцев m. Значения варьировались от 1,94 г на 100 ккал до 25 г на 100 ккал Содержание сахара и использование подсластителей Процентная доля продуктов (уникальных продуктов и за исключением смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня) Наиболее часто добавляемые сахара или подсластители % продуктов (% от общего количества продуктов) Продукты, в перечне ингредиентов которых указаны сахара или иные подсластители 41,4 Сахар (17,7%) Концентрированный фруктовый сок (16,9%) Другое (5,7%) Продукты, позволяющие получить 40% калорий за счет сахаров 41,9 Продукты, позволяющие получить 30% калорий за счет сахаров 49,4 Продукты, позволяющие получить 15% калорий за счет сахаров 67,1 m Правилами защиты общественного здоровья (Пищевые продукты) (Маркировка питательных веществ) 2017 г. предусматривается указание содержания сахара в чайных ложках и красная предупредительная маркировка при высоком уровне содержания сахара. 46 Рис. 11. Общее содержание сахара в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продукции, Будапешт, Венгрия (г на 100 ккал) С ах ар 20 10 0 15% Е 30% Е Таблица 13. Процентная доля продуктов, содержащих добавленный сахар или подсластители, и процентная доля продуктов, обеспечивающих получение 40%, 30% или 15% калорий за счет общего содержания сахара, Будапешт, Венгрия Содержание сахара и использование подсластителей Процентная доля продуктов (уникальных продуктов и за исключением смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня) Наиболее часто добавляемые сахара или подсластители % продуктов (% от общего количества продуктов) Продукты, в перечне ингредиентов которых указаны сахара или иные подсластители 37,5 Сахар (19,7%) Концентрированный фруктовый сок (12,6%) Фруктоза (3,1%) Продукты, позволяющие получить 40% калорий за счет сахаров 47,3 Продукты, позволяющие получить 30% калорий за счет сахаров 56,8 Продукты, позволяющие получить 15% калорий за счет сахаров 74,7 (виноградный сахар, не показан). Принимая во внимание небольшой размер выборки, почти две трети (63,6%) продуктов предполагают получение более 15% энергии за счет сахаров, 18,2% продуктов предполагают получение более 30% энергии за счет сахаров, и 18,2% предполагают получение более 40% энергии за счет сахаров (рис. 12). Почти у трети продуктов в перечне ин- гредиентов указан сахар или иной подсластитель, и наиболее распространенными подсластите- лями являются «сахар» и «глюкоза» (таблица 14). Вс ег о (N =4 56 ) < 6 ме ся це в (N =2 46 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 48 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 7) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 34 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =6 9) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 0) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 77 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 51 ) 47 Рис. 12. Общее содержание сахара в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продукции, Хайфа, Израиль (г на 100 ккал) С ах ар 25 20 15 10 5 15% Е 30% Е Таблица 14. Процентная доля продуктов, содержащих добавленный сахар или подсластители, и процентная доля продуктов, обеспечивающих получение 40%, 30% или 15% калорий за счет общего содержания сахара, Хайфа Израиль Содержание сахара и использование подсластителей Процентная доля продуктов (уникальных продуктов и за исключением смесей 1-го, 2-го и 3-го уровня) Наиболее часто добавляемые сахара или подсластители % продуктов (% от общего количества продуктов) Продукты, в перечне ингредиентов которых указаны сахара или иные подсластители 32,6 Сахар (23,3%) Глюкоза (13,9%) Концентрированный фруктовый сок (9,3%) Продукты, позволяющие получить 40% калорий за счет сахаров 18,2 Продукты, позволяющие получить 30% калорий за счет сахаров 18,2 Продукты, позволяющие получить 15% калорий за счет сахаров 63,6 Вс ег о (N =1 1) < 6 ме ся це в (N =1 ) 6– 8 ме ся це в (N =4 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =4 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =1 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =9 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 1) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 1) Су п (N =1 1) Ин ое (N =1 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =4 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 ) 48 3.2.4 Жиры Фиксировались данные об уровне общего содержания жира и уровне содержания насыщенных жиров в продуктах. Результаты отражены на рис. 13–20. Кроме того, задачей исследования был сбор данных о содержании в продуктах трансжирных кислот, но эти данные, как правило, нельзя было получить, опираясь на информацию о пищевой ценности, размещенную на этикетках. 3.2.4.1 Общее содержание жира Важно, чтобы рацион питания детей грудного и раннего возраста включал достаточное коли- чество жира, который обеспечивает поступление в организм необходимых жирных кислот и жирорастворимых витаминов, а также способствует увеличению энергетической плотности. В то же время существуют опасения, что избыточное потребление жиров может способствовать повышенному потреблению энергии и повышать риск детского ожирения и алиментарных НИЗ в более позднем возрасте (40). На основании имеющихся данных рекомендуется постепенно снижать общее потребление жиров с пищей в зависимости от уровня физической активности ребенка с 40–60% от общего потребления энергии в возрасте примерно 6 месяцев до 30–35% от общего потребления энергии к 24 месяцам и до 25–35% с 2 лет в течение всего детского воз- раста (см. Приложение 1). Действующее законодательство ЕС и стандарты Кодеса Алиментариус устанавливают верхние пороговые значения для содержания липидов в некоторых категориях пищевых продуктов (<3,3 г на 100 ккал для сухих каш и сухариков/печенья для прорезывания зубов и <4,5 г на 100 ккал для сухих каш с высоким содержанием белка, фруктовых/овощных пюре, фруктово-зерновых или молочных продуктов, некоторых блюд на мясной или рыбной основе, некоторых молочных про- дуктов, блюд на овощной основе, соков, а также сладких или имеющих нейтральный вкус снеков и <6 г на 100 ккал для некоторых блюд на мясной, рыбной или сырной основе). В Вене содержание жира в продуктах колебалось от 0 г до 11,1 г на 100 ккал (данное чрезвы- чайно высокое значение не показано). Указанный выброс относится к растительному маслу в категории «другое», которое продается как подходящее для детей в возрасте до 6 месяцев. Более половины блюд на мясной или рыбной основе и супов, а также половина продуктов в ка- тегории «другое» (масла для младенцев) обеспечивали поступление более 30% энергии за счет общего содержания жира (рис. 13). Рис. 13. Общее содержание жира в продуктах, в разбивке по категориям продуктов и возрастным группам, Вена, Австрия (г на 100 ккал) Ж ир 6 4 2 0 30% калорий Вс ег о (N =7 25 ) < 6 ме ся це в (N =3 15 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 6) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п (N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 06 ) 49 Рис. 14. Общее содержание жира в продуктах, в разбивке по категориям продуктов и возрастным группам, София, Болгария (г на 100 ккал) 4 2 0 Ж ир 30% калорий В Софии содержание жира в продуктах колебалось от 0 г на 100 ккал до 5,38 г на 100 ккал. Пол- ный диапазон, включая выбросы (которые не отражены на диаграмме), для продуктов в катего- рии фруктовых/овощных пюре составил 0–4,19 г на 100 ккал, для блюд на мясной или рыбной основе – 0,36–5,38 г на 100 ккал, и для супов – 1,67–4,39 г на 100 ккал. Немногим менее половины блюд на мясной и рыбной основе и супов, а также половина пудин- гов/десертов обеспечивали получение 30% и более энергии за счет жира. Многие продукты в категории «другое» содержали более 3,3 г жира (30% энергии), и в основном такими продуктами были несладкие блюда на овощной основе (рис. 14). Рис. 15. Общее содержание жира в продуктах, в разбивке по категориям продуктов и возрастным группам, Будапешт, Венгрия (г на 100 ккал) Ж ир 6 4 2 0 30% калорий Вс ег о (N =7 05 ) < 6 ме ся це в (N =4 24 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 09 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 7) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п (N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 88 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 69 ) Вс ег о (N =4 55 ) < 6 ме ся це в (N =2 46 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 47 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 7) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 34 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =6 9) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 0) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 76 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 51 ) 50 В Будапеште уровень содержания жира в продуктах питания для детей грудного и раннего воз- раста колебался от 0 г до 6,67 г на 100 ккал, причем наибольшее значение относилось к неслад- кому блюду из сыра и пасты. Полный диапазон значений, включая выбросы (которые не показа- ны), для сухих каш составлял 0,56–3,13 г на 100 ккал. Для фруктовых/овощных пюре значения варьировались от 0 г до 4,46 г на 100 ккал, а для десертного пюре от 0 г до 4,34 г на 100 ккал. Немного менее половины мясных и рыбных блюд и продуктов из категории «другое», а также не менее четверти готовых к употреблению каш обеспечивали получение более 30% энергии за счет жира. Многие продукты из категории «другое» имели уровень содержания жира выше 3,3 г на 100 ккал (30% энергии), в основном это были несладкие блюда на овощной основе (рис. 15). Рис. 16. Общее содержание жира в продуктах, в разбивке по категориям продуктов и возрастным группам, Хайфа, Израиль (г на 100 ккал) Ж ир 6 4 2 0 30% калорий В Хайфе уровень содержания жира колебался от 0 г до 7,22 г на 100 ккал, и наиболее высокое значение относилось к снекам. Единственной категорией продуктов, обеспечивавшей поступле- ние более 30% энергии за счет жира были продукты из категории печенья, вафель и чипсов (хотя они составляли менее четверти продуктов в указанной категории) (рис. 16). 3.2.4.2 Насыщенные жиры Действующее законодательство ЕС и стандарты Кодекса Алиментариус не устанавливают ка- ких-либо ограничений на содержание насыщенных жирных кислот. В более общем плане ВОЗ рекомендует, чтобы для детей старше 2 лет и взрослых менее 10% энергии, поступающей с пищей, приходилось на насыщенные жирные кислоты. В продуктах питания 10% калорий, полу- чаемых за счет жиров, соответствуют 1,1 г насыщенного жира на 100 ккал. В Вене уровень содержания насыщенных жиров в продуктах колебался от 0 г до 7,1 г на 100 ккал (не отражено на диаграмме). Содержание насыщенных жиров во фруктовых/овощных пюре варьировалось от 0 г до 2,15 г на 100 ккал, для блюд на мясной или рыбной основе – от 0,37 г до 2,45 г, и для готовых к употреблению каш – от 0,26 г до 7,1 г на 100 ккал. Не отражены на диаграмме некоторые наиболее низкие значения для десертных пюре. Почти все пудинги/десерты и продукты из категории готовых к употреблению каш обеспечивали получение более 10% энергии за счет насыщенных жиров (рис. 17). В Софии уровень содержания насыщенных жиров в продуктах варьировался от 0 г до 2,86 г на 100 ккал. Полный диапазон значений в категории фруктовых/овощных пюре (включая выбросы, которые не показаны) составил от 0 г до 2,86 г на 100 ккал. Отклоняющиеся значения обуслов- ливают максимальные значения для йогуртов/продуктов, родственных йогурту, на уровне 2,08 г, Вс ег о (N =4 3) < 6 ме ся це в (N =1 2) 6– 8 ме ся це в (N =2 0) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =8 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =2 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 2) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 14 ) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 2) Су п (N =3 ) Ин ое (N =1 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 4) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =2 9) 51 Рис. 17. Общее содержание насыщенных жиров в продуктах, в разбивке по категориям продукта и возрастным группам, Вена, Австрия (г на 100 ккал) Н ас ы щ ен ны й ж ир 3 2 1 0 10% калорий Рис. 18. Общее содержание насыщенных жиров в продуктах, в разбивке по категориям продукта и возрастным группам, София, Болгария (г на 100 ккал) 3 2 1 0 Н ас ы щ ен ны й ж ир 10% калорий для блюд на мясной или рыбной основе – 2,45 г, для супа – 2,09 г, для пищевых продуктов в категории «другое» – 2,31 г на 100 ккал. Значительная доля продуктов в категории печенья/вафель/чипсов, блюд на мясной или рыбной основе, десертных пюре, готовых к употреблению каш и продуктов в категории «другое» обеспе- чивает поступление более 10% калорий за счет насыщенных жиров (рис. 18). В Будапеште уровень содержания насыщенных жиров варьировался от 0 г до 4,35 г на 100 ккал, причем максимальное значение (которое не показано) относилось к несладкому блюду из ло- сося и курицы. Значения в категории соков/напитков варьировались от 0,06 г до 1,49 г на 100 Вс ег о (N =7 25 ) < 6 ме ся це в (N =3 15 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 6) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п (N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 06 ) Вс ег о (N =7 05 ) < 6 ме ся це в (N =4 24 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 09 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 7) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п (N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 88 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 69 ) 52 Рис. 19. Общее содержание насыщенных жиров в продуктах, в разбивке по категориям продукта и возрастным группам, Будапешт, Венгрия (г на 100 ккал) Н ас ы щ ен ны й ж ир 4 5 2 1 0 10% калорий Вс ег о (N =4 50 ) < 6 ме ся це в (N =2 44 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 44 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 7) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 31 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =6 9) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 0) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 3) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =2 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 74 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 51 ) ккал, в категории фруктовых/овощных пюре – от 0,16 г до 1,83 г, в категории блюд на мясной или рыбной основе – от 0,63 г до 4,35 г на 100 ккал. Менее четверти продуктов в любой из категорий обеспечивали получение более 10% калорий за счет насыщенных жиров (рис. 19). В Хайфе уровень содержания насыщенных жиров колебался от 0 г до 4,33 г на 100 ккал, причем наиболее высокое значение относилось к снекам в категории печенья/вафель/чипсов. Более четверти продуктов в категории печенья/вафель/чипсов обеспечивали получение более 10% энергии за счет насыщенных жиров (рис. 20). Рис. 20. Общее содержание насыщенных жиров в продуктах, в разбивке по категориям продукта и возрастным группам, Хайфа, Израиль (г на 100 ккал) Н ас ы щ ен ны й ж ир 4 3 2 1 0 10% калорий Вс ег о (N =1 7) < 6 ме ся це в (N =4 ) 6– 8 ме ся це в (N =6 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =5 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =1 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =4 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 11 ) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =9 ) Су п (N =8 ) И но е (N =1 7) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =4 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =6 ) 53 3.2.4.3 Трансжиры В задачи исследования входил сбор данных о содержании в продуктах трансжирных кислот, но такие данные, как правило, невозможно было получить на основании информации о пищевой ценности, указанной на этикетках. Применительно к Израилю содержание трансжиров было за- фиксировано для 13 продуктов и колебалось от 0 г до 0,7 г на 100 г продукта – национальное законодательство требует маркировки трансжиров, если продукт содержит более 2 г жира и 0,5 г или более трансжирных кислот. В некоторых странах, участвовавших в исследовании, установлены обязательные ограничения на содержание трансжиров в продуктах питания: Австрия. Регламентом 2009 г. устанавливается предел на уровне 2 г промышленных тран- сжиров на 100 г продукта питания, 4 г на 100 г, если пищевой продукт состоит из различных ингредиентов и общее содержание жира в продукте составляет менее 20%, и 10 г на 100 г, если общая жирность пищевого продукта не превышает 3%. Венгрия. В 2013 г. Венгрия установила ограничение на уровне 2 г трансжиров на каждые 100 г общего содержания жира для потребительских масел, жиров и жировых эмульсий, применяемых как изолированно, так и в качестве ингредиентов пищевых продуктов. Для переработанных пищевых продуктов (с более чем 1 ингредиентом) предел составляет 4 г на 100 г для продуктов с общим содержанием жира менее 20% и 10 г на 100 г для продуктов с общим содержанием жира менее 3%. Продукты питания для детей грудного и раннего возраста не должны содержать трансжирных кислот промышленного производства. То, каким образом это исследование структурировано на сегодняшний день, не позволяет установить, в какой степени продукты содержат трансжирные кислоты (промышленно произведенные или природного происхождения). В будущих исследова- ниях следует рассмотреть возможность включения дополнительных переменных для регистра- ции наличия, например, частично гидрогенизированного растительного масла в списке ингреди- ентов. Такой подход будет схож с подходом, принятым в отношении добавленных сахаров или подсластителей, в рамках данного исследования. 3.2.5 Соль/натрий Были собраны данные в отношении содержания натрия и (или) соли, если такая информация была заявлена на этикетках. Количество соли было пересчитано на количество натрия, и все числовые значения были выражены в миллиграммах натрия. Младенцы не должны получать пищевых продуктов с добавлением соли. Начиная с 2-летнего возраста ВОЗ рекомендует ограничить максимальное потребление натрия до 2 г в день (что эквивалентно 5 г соли в день), но с поправкой в сторону уменьшения с учетом более низкого потребления энергии детьми. Действующее законодательство ЕС и стандарты Кодекса Алиментариус включают ряд порого- вых значений для содержания натрия в некоторых категориях продуктов питания (<100 мг на 100 ккал для каш, 200 мг на 100 ккал для фруктовых/овощных пюре и каш с добавлением фруктов или овощей, блюд на мясной, рыбной или сырной основе, соков/напитков, сладких или неслад- ких снеков). В Вене содержание натрия колебалось от 0 мг до 327 мг на 100 ккал (не отражено на диаграм- ме). Данный выброс относился к категории фруктовых/овощных пюре. Тем не менее, было вы- явлено большое число высоких отклоняющихся значений (не отражено). Полный диапазон в категории печенья/вафель/чипсов составил от 0 до 97 мг на 100 ккал. Более половины продуктов в категориях соков/напитков, сухих/порошкообразных напитков, блюд на мясной или рыбной основе, а также в категории супов содержали более 50 мг на 100 ккал (рис. 21). В Софии уровень содержания натрия варьировался от 35 мг на 100 ккал до 1166 мг на 100 ккал (этот высокий выброс [не показан] относится к продукту для пероральной регидратационной терапии из категории «другое»). Половина продуктов из категории «другое» и четверть блюд на мясной и рыбной основе содержали более 50 мг на 100 ккал (рис. 22). 54 Рис. 21. Содержание натрия в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, Вена, Австрия (мг на 100 ккал) Н ат ри й 300 200 100 0 Рис. 22. Содержание натрия в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, София, Болгария (мг на 100 ккал) 200 150 100 50 0 Н ат ри й 50 мг на 100 калорий 50 мг на 100 калорий В Будапеште уровень содержания натрия варьировался от 0 мг до 1166 мг на 100 ккал (как и в Болгарии, данное высокое значение [не показано] относится к продукту для пероральной реги- дратационной терапии из категории соков/напитков). Более четверти продуктов в категориях со- ков/напитков, порошкообразных напитков, блюд на мясной и рыбной основе, а также в категории «другое» содержали более 50 мг натрия на 100 ккал (рис. 23). Содержание натрия в продуктах в Хайфе колебалось от 0 мг до 216 мг на 100 ккал, и наиболее высокие значения были отмечены применительно к снекам в категории печенья/вафель/чипсов (рис. 24). Вс ег о (N =7 25 ) < 6 ме ся це в (N =3 15 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 29 ) 9– 11 м ес яц ев (N =8 6) 12 + ме ся це в (N =1 95 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =3 16 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 12 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 83 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =4 6) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =8 3) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 9) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 1) Де се рт но е пю ре (N =1 3) Су п ((N =5 ) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =1 3) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 19 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =5 06 ) Вс ег о (N =6 99 ) < 6 ме ся це в (N =4 19 ) 6– 8 ме ся це в (N =2 08 ) 9– 11 м ес яц ев (N =1 8) 12 + ме ся це в (N =5 4) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =2 37 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 54 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 10 6) Со ки /д р. н ап ит ки (N =8 1) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =2 6) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =2 5) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =1 6) Де се рт но е пю ре (N =1 8) Су п ((N =1 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =3 ) Ин ое (N =1 9) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =2 87 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =3 65 ) 55 Рис. 23. Содержание натрия в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, Будапешт, Венгрия (мг на 100 ккал) Н ат ри й 50 мг на 100 калорий 300 200 100 0 Рис. 24. Содержание натрия в продуктах, в разбивке по возрастным группам и категориям продуктов, Хайфа, Израиль (мг на 100 ккал) Вс ег о (N =4 3) < 6 ме ся це в (N =1 2) 6– 8 ме ся це в (N =2 0) 9– 11 м ес яц ев (N =1 ) 12 + ме ся це в (N =8 ) Во зр ас т н е ук аз ан (N =2 ) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 2) Бл юд а на м яс но й ил и ры бн ой ос но ве (N =1 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 14 ) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 2) Су п (N =3 ) Ин ое (N =1 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 4) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =2 9) 200 150 100 50 0 Н ат ри й 50 мг на 100 калорий Вс ег о (N =4 58 ) < 6 ме ся це в (N =2 47 ) 6– 8 ме ся це в (N =1 48 ) 9– 11 м ес яц ев (N =2 5) 12 + ме ся це в (N =3 8) Ф ру кт ./о во щ . п юр е (N =1 35 ) Бл юд а на м яс но й ил и р ыб но й ос но ве (N =1 30 ) Ка ш а (с ух ая ) ( N= 58 ) Со ки /д р. н ап ит ки (N =7 0) Пе че нь е/ ва ф ли /ч ип сы (N =1 8) Ка ш а (го то ва я к у по тр еб ле ни ю) (N =1 0) Йо гу рт и ли п ро ду кт , ро дс тв . й ог ур ту (N =3 ) Де се рт но е пю ре (N =2 4) На пи тк и (п ор ош ко вы е) (N =4 ) Ин ое (N =6 ) Со де рж ит д об ав ле нн ый с ах ар ил и по дс ла ст ит ел ь (N =1 78 ) Бе з д об ав ле нн ог о са ха ра ил и по дс ла ст ит ел я (N =1 52 ) 56 3.3 Продвижение сбыта продукции Фиксировалась информация по критериям внешнего вида, упаковки и маркировки продукции, а также информация о цене и иных аспектах продвижения сбыта. Перечисленные выше аспекты маркетинга продукции важны потому, что могут обусловливать ненадлежащее продвижение сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возрас- та, если они препятствуют грудному вскармливанию, способствуют развитию ожирения и НИЗ, вызывают сомнения в целесообразности использования подходящих продуктов домашнего приготовления и (или) местного производства и формируют зависимость от коммерчески про- изводимых продуктов. Продвижение сбыта также считается ненадлежащим, если вводит в за- блуждение, вызывает чувство неясности или может привести к ненадлежащему использованию, например, благодаря заявлениям, идеализирующим продукты или подразумевающим, что такие продукты лучше, чем еда домашнего приготовления. Таким образом, вышесказанное означает, что, согласно Рекомендациям, упаковка и маркировка продуктов питания для детей грудного и раннего возраста не должны: • содержать какое-либо изображение, текст или другой графический объект, который может давать основания для предположения о пригодности продукта для кормления грудных детей младше 6 месяцев; • содержать какое-либо изображение, текст или другой графический объект, который может ставить под сомнение целесообразность грудного вскармливания или подталкивать к отказу от него, в котором продукт сравнивается с грудным молоком или который дает основания для предположения о том, что продукт по своим качествам является практически эквивалентным грудному молоку или превосходит его; • одержать рекомендации или призывы к искусственному вскармливанию; • содержать информацию о том, что продукт был одобрен каким-либо специалистом или органом, или любую другую информацию, которая может восприниматься таким образом, кроме случаев, в которых это делается с разрешения соответствующего национального, регионального или международного органа регулирования; • содержать утверждения о пользе для здоровья и пищевой ценности. Кроме того, сообщения о коммерческих продуктах питания для детей грудного и раннего возрас- та всегда должны: • содержать информацию о важности непрерывного грудного вскармливания до 2-летнего и более позднего возраста и важности введения прикорма не раньше достижения ребен- ком возраста 6 месяцев; • содержать информацию о рекомендуемом возрасте введения данного продукта в раци- он ребенка (этот возраст не может быть менее 6 месяцев); • быть легко понятными для родителей и других лиц, осуществляющих уход за детьми; при этом вся информация, которая подлежит указанию на маркировке, должна быть за- метной и легко читаемой. 3.3.1 Визуальная информация на этикетках Был зафиксирован ряд визуальных аспектов маркировки и упаковки продукции, относящихся к ненадлежащему продвижению сбыта n . В их числе: • содержание утверждений сопоставительного характера; • использование изображений бутылочек и (или) сосок; • изображения ингредиентов; • использование изображений матерей и (или) детей грудного и (или) раннего возраста; • использование мультипликационных персонажей; • содержание информации о том, что продукт одобрен каким-либо профессиональным органом; • содержание информации о гипоаллергенности продукта. n В разделе 1 обсуждалось, каким образом указанные элементы могут влиять на оптимальное питание детей грудного и раннего возраста. 57 Таблица 15. Визуальная информация на упаковке продуктов, Вена Австрия Элемент визуальной информации Число продуктов, на которых имеется такая информация (n=736) Доля продуктов, на которых имеется такая информация (%) Содержатся утверждения сопоставительного характера 0 0 Используются изображения бутылочек 1 0 Используются изображения ингредиентов 719 98 Используются изображения сосок 0 0 Используются изображения матерей 0 0 Другое 4 1 Используются изображения детей грудного и раннего возраста 2 0 Используются изображения мультипликационных персонажей 309 42 Содержится информация об одобрении продукта каким-либо профессиональным органом 0 0 Содержатся утверждения о гипоаллергенности 1 0 Таблица 16. Визуальная информация на упаковке продуктов, София, Болгария Элемент визуальной информации Число продуктов, на которых имеется такая информация (n=771) Доля продуктов, на которых имеется такая информация (%) Содержатся утверждения мультипликационных персонажей 408 52,9 Используются изображения детей грудного и раннего возраста 67 8,7 Используются изображения матерей 3 0,4 Используются изображения бутылочек 0 0,0 Используются изображения сосок 1 0,1 Используются изображения ингредиентов 728 94,4 Содержатся утверждения сопоставительного характера 3 0,4 Содержится информация об одобрении продукта каким-либо профессиональным органом 0 0,0 Содержатся утверждения о гипоаллергенности 1 0,1 Другое 115 14,9 58 В Вене этикетки почти всех продуктов содержали изображения ингредиентов, и на упаковке 42% продукции использовались изображения мультипликационных персонажей. Другие элементы про- движения сбыта продукции либо присутствовали крайне редко, либо отсутствовали (таблица 15). В Софии также преобладали изображения ингредиентов (94,4%) и мультипликационных персо- нажей (52,9%). «Другая» визуальная информация относилась к различным заявлениям с вклю- чением слов «качество», «био» (т.е. органический) и другим заявлениям о пищевой ценности и пользе для здоровья. Изображения детей грудного и раннего возраста присутствовали на 32 продуктах (6,9%), продаваемых как пригодные для кормления детей в возрасте до 6 месяцев, что является нарушением положений Свода правил, поскольку размещение изображений груд- ных детей на заменителях грудного молока запрещено, а любой продукт, продающийся как при- годный для кормления детей в возрасте до 6 месяцев, является, в соответствии со Сводом правил, заменителем грудного молока (таблица 16). Таблица 17. Визуальная информация на упаковке продуктов, Будапешт, Венгрия Элемент визуальной информации Число продуктов, на которых имеется такая информация (n=473) Доля продуктов, на которых имеется такая информация (%) Содержатся утверждения сопоставительного характера 1 0,2 Используются изображения бутылочек 10 2,1 Используются изображения ингредиентов 408 86,3 Используются изображения сосок 1 0,2 Используются изображения матерей 9 1,9 Другое 6 1,3 Используются изображения детей грудного и раннего возраста 137 29,0 Используются изображения мультипликационных персонажей 177 37,4 Содержится информация об одобрении продукта каким- либо профессиональным органом 2 0,4 Содержатся утверждения о гипоаллергенности 3 0,6 В Будапеште наиболее распространенными также были изображения ингредиентов (86,3%), мультипликационных персонажей (37,4%), а также изображения детей грудного и раннего воз- раста (29%). Использование изображений бутылочек для кормления, что может приводить к отказу от грудного вскармливания, наблюдалось применительно к 2% продуктов. Категория «другое» включала заявления об органическом характере и других экологических свойствах продукта (таблица 17). 59 Таблица 18. Визуальная информация на упаковке продуктов, Хайфа, Израиль В Хайфе наиболее распространенными были изображения ингредиентов (83,7%), использова- ние изображений детей грудного и раннего возраста (58,1%), а также мультипликационных пер- сонажей (16,3%). Категория «другое» включала изображения фруктов, смайликов или овощей (таблица 18). 3.3.2 Заявления о составе, пищевой ценности и пользе для здоровья или развития Заявления о составе o или пищевой ценности продуктов питания, либо о предполагаемой пользе для здоровья или развития, связанной с продуктом питания или напитком, могут привести к идеа- лизации продукта, ввести потребителей в заблуждение и (или) ставят под сомнение целесообраз- ность грудного вскармливания или докармливания ребенка продуктами домашнего приготовле- ния и местного производства. В рекомендациях Кодекса Алиментариус в отношении заявлений о пищевой ценности и пользе для здоровья говорится о том, что такие заявления p недопустимы о Обычно делаются в виде заявлений, касающихся наличия или отсутствия одного или нескольких ингредиентов или добавок. p Кодекс Алиментариус определяет заявление о пищевой ценности как «любое заявление, в котором утверждается, предполагается или подразумевается, что пищевой продукт имеет определенные питательные свойства, включая энергетическую ценность и содержание белков, жиров и углеводов, а также витаминов и минералов. Заявлениями о пищевой ценности не являются: а) упоминание веществ в перечне ингредиентов; б) упоминание питательных ве- ществ при обязательном указании пищевой ценности в маркировке; в) указание количественных или качественных сведений об определенных питательных веществах или ингредиентах на этикетке по требованию национального законодательства». Согласно определению, принятому в Европейском союзе, заявление о пищевой ценности – это «любое заявление, в котором утверждается, говорится или предполагается, что продукт питания обладает особыми полезными питательными свойствами в силу: 1) поступления энергии (калорийности), которое он а) обеспечивает, б) обеспечивает в пониженной или повышенной степени или в) не обеспечивает; 2) питательных и других веществ, которые он а) содержит, б) содержит в пониженном или повышенном объеме или в) не содержит». Заявления о пользе для здоровья определяются как «любое заявление, в котором утверждается, предполагается или подразумевается, что существует связь между пищевым продуктом или составляющей пищевого продукта и здо- ровьем. Заявления о пользе для здоровья включают следующие виды заявлений: заявления о функции нутриентов – заявление о пищевой ценности, в котором описывается физиологическая роль конкретного нутриента в обеспече- Элемент визуальной информации Число продуктов, на кото- рых имеется такая инфор- мация (n=43) Доля продуктов, на которых имеется такая информация (%) Содержатся утверждения мультипликационных персонажей 7 16,3 Используются изображения детей грудного и раннего возраста 25 58,1 Используются изображения матерей 0 0,0 Используются изображения бутылочек 0 0,0 Используются изображения сосок 0 0,0 Используются изображения ингредиентов 36 83,7 Содержатся утверждения сопоставительного характера 0 0,0 Содержится информация об одобрении продукта каким-либо профессиональным органом 0 0,0 Содержатся утверждения о гипоаллергенности 0 0,0 Другое 14 32,6 60 Заявление о составе или питательных свойствах Количество продуктов, где имеются подобные заявления (n=736) Процентная доля продуктов, где имеются подобные заявления (%) Без искусственных подсластителей 0 0 Обогащено витаминами/минералами 171 23 Без искусственных ароматизаторов q 418 57 Органический продукт 590 80 Без генетически модифицированных организмов (ГМО) 5 1 Без искусственных красителей r 297 40 Без добавления крахмала 2 0 Несоленый/без соли/без добавления соли 170 23 Без искусственных консервантов s 291 40 Без глютена 380 52 Без добавления сахара/с низким содержанием сахара 394 54 Другое 447 61 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПИТАТЕЛЬНЫХ СВОЙСТВАХ ИЛИ СОСТАВЕ 731 99 нии роста, развития и нормального функционирования организма; заявления о других функциях – такие заявления относятся к конкретному положительному воздействию, которое оказывает употребление пищевых продуктов или их составляющих в контексте общего влияния рациона питания на нормальное функционирование или биологическую активность организма. Такие заявления касаются положительного влияния на здоровье, или улучшения функциони- рования, или изменения или сохранения здоровья; заявления о сокращении риска заболеваний – заявления, касаю- щиеся употребления пищевого продукта или пищевого компонента в контексте общего рациона питания, что позво- ляет снижать риск развития заболевания или состояния, связанного со здоровьем». Европейским союзом заявление о пользе для здоровья определяется как «любое заявление, в котором утверждается, предполагается или подразу- мевается, что существует связь между какой-либо категорией пищевых продуктов, каким-либо пищевым продуктом или одним из его компонентов и здоровьем», а заявление о снижении риска развития заболевания означает «любое заявление о пользе для здоровья, в котором утверждается, предполагается или подразумевается, что потребление какой-либо категории пищевых продуктов, какого-либо продукта или одного из его компонентов позволяет существен- но снизить фактор риска в части развития у человека того или иного заболевания». q Включены заявления без «ароматизаторов». r Включены заявления «без красителей». s Включены заявления «без консервантов». Таблица 19. Наличие и вид заявлений о составе или питательных свойствах продуктов, Вена, Австрия в отношении продуктов питания для детей грудного и раннего возраста, кроме случаев, когда это специально предусмотрено соответствующими стандартами Кодекса Алиментариус или нацио- нальным законодательством (41). 61 Таблица 20. Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка на продуктах питания для детей грудного и раннего возраста, Вена, Австрия В Вене заявления о составе и (или) питательных свойствах присутствовали на 99% зафиксиро- ванных продуктов, 54% продуктов содержали заявление об отсутствии добавленных сахаров или низком уровне содержания сахара, а 23% – о низком содержании или отсутствии соли. Наи- более распространенными были заявления об органическом происхождении продукта (80%), отсутствии искусственных ароматизаторов (57%), отсутствии глютена (52%), отсутствии искус- ственных консервантов (40%), а также об отсутствии добавленных сахаров или низком содер- жании сахара (таблица 19). Заявления в категории «другое» (61%) относились к присутствию молочнокислых культур, галакто- и фруктоолигосахаридов и омега-3 жирных кислот, а также со- держали заявления об отсутствии таких ингредиентов, как загустители, концентраты фруктового сока, усилители вкуса или молочный белок. Заявления о пользе для здоровья или развития имелись на 20% продуктов, причем наиболее распространенными были заявления, относящиеся к улучшению когнитивных способностей (15%), к содействию росту (4%) и укреплению иммунной системы (2%). Заявления в категории «другое» (10%) включали различные сообщения, относящиеся, например, к защите клеток от ок- сидативного стресса, усвояемости железа, работе нервной системы, образованию эритроцитов, высокопродуктивному энергетическому обмену и функции щитовидной железы (таблица 20). Таким образом, почти все продукты содержали заявления о составе или питательных свойствах, причем более половины продуктов содержали информацию о пищевой ценности (54% о содер- жании сахара, 23% об уровне содержания соли, а также некоторые, отнесенные к категории «другое»), пятая часть продуктов была снабжена заявлениями о пользе для здоровья или раз- вития (20%), несмотря на требование Кодекса Алиментариус в отношении того, что продукты питания для детей грудного и раннего возраста не должны содержать заявлений о пищевой ценности или пользе для здоровья (за исключением конкретных заявлений, специально одо- бренных регулирующими органами). Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка Количество продуктов, где присутствует (n=736) Процентная доля продуктов, где присутствует (%) Укрепляет иммунную систему 17 2 Помогает снизить/предотвратить аллергию 0 0 Помогает/способствует росту 27 4 Улучшает когнитивные способности 109 15 Другое 71 10 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛЬЗЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ИЛИ РАЗВИТИЯ 147 20 62 Заявление о составе или питательных свойствах Количество продуктов, где имеются подобные заявления (n=772) Процентная доля продуктов, где имеется (%) Несоленый/без соли/без добавления соли 267 34,6 Без добавления сахара/с низким содержанием сахара 204 39,4 Без искусственных подсластителей 16 2,1 Обогащено витаминами/минералами 322 41,7 Без искусственных консервантов s 401 51,9 Без добавления крахмала 76 9,8 Без искусственных красителей r 416 53,9 Без искусственных ароматизаторов q 314 40,7 Без генетически модифицированных организмов (ГМО) 64 8,3 Без глютена 482 62,4 Другое 105 13,6 Органический продукт 267 34,6 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПИТАТЕЛЬНЫХ СВОЙСТВАХ ИЛИ СОСТАВЕ 755 97,8 Таблица 21. Наличие и вид заявлений о составе или питательных свойствах продуктов, София, Болгария В Софии заявления о составе или питательных свойствах присутствовали почти на всех (97,8%) проанализированных уникальных продуктах. Наиболее распространенным было заявление об отсутствии глютена (62,4%), за которым следовали заявления об отсутствии искусственных красителей (53,9%) и искусственных консервантов (51,9%). Что касается именно питательных свойств, 41,7% продуктов сопровождались заявлением об уровне содержания витаминов/ми- нералов, на 39,4% продуктов упоминался уровень содержания сахара, и на более чем трети (34,6%) – уровень содержания соли (таблица 21). Заявления о пользе для здоровья или разви- тия присутствовали на 13,1% продуктов, причем наиболее распространенным было заявление об укреплении нервной системы. Заявления из категории «другое» присутствовали на 7,6% про- дуктов. Такие заявления охватывали широкий спектр тем, включая, например, формирование костной ткани, функцию щитовидной железы, усвояемость железа, высокопродуктивный энерге- тический обмен, формирование мозговой и нервной ткани, функцию желудочно-кишечного трак- та и функцию нервной системы (таблица 22). Таким образом, почти все продукты содержали заявление о составе или питательных свойствах, не менее 40% – заявления о питательных свойствах (касающиеся содержания сахара, вита- минов, минералов и соли), и более чем восьмая часть продуктов (13%) содержали заявления, относящиеся к пользе для здоровья или развития. 63 Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка Количество продуктов, где присутствует (n=772) Процентная доля продуктов, где присутствует (%) Помогает/способствует росту 13 1,7 Укрепляет иммунную систему 28 3,6 Улучшает когнитивные способности 29 2,6 Помогает снизить/предотвратить аллергию 5 0,6 Другое 59 7,6 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛЬЗЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ИЛИ РАЗВИТИЯ 101 13,1 Таблица 22. Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка на продуктах питания для детей грудного и раннего возраста, София, Болгария В Будапеште заявления, относящиеся к составу или питательным свойствам, присутствовали на 95,4% продуктов в выборке. Наиболее распространенными были заявления об отсутствии глю- тена, искусственных красителей и искусственных консервантов. Относящиеся непосредственно к питательным свойствам заявления на 35% продуктов касались содержания сахара, 32,1% – уровня содержания соли и 24,1% – витаминов или минералов (таблица 23). Заявления о пользе для здоровья и развития были обнаружены на 35,4% продуктов, причем наи- более распространенными были заявления об улучшении когнитивных способностей (16,4%), за которыми следовали заявления об укреплении иммунной системы (15,7%). Категория «дру- гое» включала, среди прочего, заявления о том, что продукт способствует развитию головного мозга и нервной системы, усвояемости железа, образованию эритроцитов и работе щитовидной железы (таблица 24). Таким образом, почти все продукты снабжены заявлениями о составе или питательных свой- ствах, причем не менее трети продуктов содержит заявления, конкретно относящиеся к пита- тельным свойствам, и более трети (35%) продуктов снабжены заявлениями, относящимися к пользе для здоровья или развития. 64 Таблица 23. Наличие и вид заявлений о составе или питательных свойствах продуктов, Будапешт, Венгрия Заявление о составе или питательных свойствах Количество продуктов, где имеется (n=477) Процентная доля продуктов, где имеется (%) Без искусственных подсластителей 9 1,9 Обогащено витаминами/минералами 115 24,1 Без искусственных ароматизаторов q 246 51,6 Органический продукт 114 23,9 Без генетически модифицированных организмов (ГМО) 80 16,8 Без искусственных красителей r 202 42,3 Без добавления крахмала 34 7,1 Несоленый/без соли/без добавления соли 153 32,1 Без искусственных консервантов s 195 40,9 Без глютена 338 70,9 Без добавления сахара/с низким содержанием сахара 167 35,0 Другое 169 35,4 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПИТАТЕЛЬНЫХ СВОЙСТВАХ ИЛИ СОСТАВЕ 455 95,4 Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка Количество продуктов, где присутствует (n=772) Процентная доля продуктов, где присутствует (%) Другое 68 14,3 Укрепляет иммунную систему 75 15,7 Помогает снизить/предотвратить аллергию 1 0,1 Помогает/способствует росту 34 7,1 Улучшает когнитивные способности 78 16,4 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛЬЗЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ИЛИ РАЗВИТИЯ 169 35,4 Таблица 24. Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка на продуктах питания для детей грудного и раннего возраста, Будапешт, Венгрия 65 Таблица 25. Наличие и вид заявлений о составе или питательных свойствах продуктов, Хайфа, Израиль Заявление о составе или питательных свойствах Количество продуктов, где имеется (n=43) Процентная доля продуктов, где имеется (%) Несоленый/без соли/без добавления соли 6 14,0 Без добавления сахара/с низким содержанием сахара 21 48,8 Без искусственных подсластителей 0 0,0 Обогащено витаминами/минералами 31 72,1 Без искусственных консервантов s 24 55,8 Без добавления крахмала 0 0,0 Без искусственных красителей r 17 39,5 Без искусственных ароматизаторов q 12 27,9 Без генетически модифицированных организмов (ГМО) 0 0,0 Без глютена 3 7,0 Органический продукт 2 4,7 Другое 32 74,4 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПИТАТЕЛЬНЫХ СВОЙСТВАХ ИЛИ СОСТАВЕ 43 100 Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка Количество продуктов, где присутствует (n=43) Процентная доля продуктов, где присутствует (%) Помогает/способствует росту 5 11,6 Укрепляет иммунную систему 5 11,6 Улучшает когнитивные способности 0 0,0 Помогает снизить/предотвратить аллергию 0 0,0 Другое 0 0,0 ЛЮБОЕ ЗАЯВЛЕНИЕ О ПОЛЬЗЕ ДЛЯ ЗДОРОВЬЯ ИЛИ РАЗВИТИЯ 9 20,9 Таблица 26. Заявления о пользе для здоровья и (или) развития ребенка на продуктах питания для детей грудного и раннего возраста, Хайфа, Израиль 66 В Хайфе все продукты были снабжены заявлениями, касающимися состава и питательных свойств, наиболее распространенные из которых относились к обогащению витаминами и мине- ралами (72%), а также к отсутствию искусственных консервантов (55,8%). Заявления непосред- ственно о питательных свойствах присутствовали не менее чем на 72% продуктов (витамины и минералы), причем на почти половине продуктов было заявлено о пониженном содержании са- хара или отсутствии добавленных сахаров, а 14% продуктов содержали заявления, относящие- ся к соли. В категорию «другое» входили заявления, касающиеся антиоксидантов, пробиотиков, клетчатки, омега-3 жирных кислот, трансжиров, холестерина и кальция (таблица 25). Почти каждый пятый (20,9%) продукт в Хайфе был снабжен заявлением, относящимся к поль- зе для здоровья или развития, половина из которых касалась помощи или поддержки роста, а половина – укрепления иммунной системы. Такие заявления присутствовали только на кашах (таблица 26). Таким образом, все продукты из выборки в Хайфе были снабжены заявлениями о составе или питательных свойствах, при этом не менее 72% продуктов содержали заявления, относящиеся непосредственно к питательным свойствам, а пятая часть всех продуктов – заявления о пользе для здоровья или развития (21%). Очевидно, что почти все продукты питания для детей грудного и раннего возраста, попавшие в выборку в Австрии, Болгарии, Венгрии и Израиле, содержали заявления, касающиеся состава или питательных свойств, а значительная часть (по крайней мере, от одной трети до трех чет- вертей) содержала заявления о питательных свойствах и (или) пользе для здоровья (13–35%). Продукты, содержащие заявления о питательных свойствах или пользе для здоровья, противо- речат правилам Кодекса Алиментариус в отношении маркировки и Рекомендациям ВОЗ. 3.3.3 Виды продвижения сбыта Имеются опасения, что бесплатное предоставление продуктов, образцов, а также продажа про- дуктов питания для детей грудного и раннего возраста по сниженным ценам (напрямую или че- рез медицинских работников) могут побудить семьи покупать такие продукты, тем самым потен- циально побуждая к отказу от грудного вскармливания и докармливания продуктами домашнего приготовления или местного производства. В Рекомендациях говорится о том, что компаниям, занимающимся реализацией таких продуктов питания, не следует предоставлять семьям на безвозмездной основе или со скидкой продукты для питания детей грудного или раннего воз- раста или их образцы через работников или учреждения здравоохранения или предоставлять родителям, лицам, ухаживающим за детьми, и семьям подарки или купоны на приобретение продукции. Была собрана информация о методах, которые используются для продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста, в тех точках розничной торговли, где приоб- ретались такие продукты. В числе выявленных методов зафиксированы бесплатные раздачи, продажа со скидкой, а также предоставление скидок при увеличении количества приобретаемых товаров и иные виды продвижения сбыта. В Вене было выявлено снижение цены на 82 продукта (2%), а бесплатная раздача товара осу- ществлялась применительно к 7 продуктам (<1%). В Софии снижение цены было выявлено в отношении 27 продуктов (3,5%), а другие виды продвижения сбыта были очень редки. В Буда- пеште, Венгрия, по сниженным ценам предлагались 1,7% продуктов, и в одном случае предлага- лась скидка при увеличении количества приобретаемых продуктов. В Хайфе не было выявлено никаких особых ценовых стимулирований, скидок при покупке большего числа продуктов или бесплатных раздач продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. 67 3.4 Вкусовые добавки, используемые в продуктах питания для детей грудного и раннего возраста Помимо пищевой ценности и аспектов продвижения сбыта, были собраны данные о вкусах, ука- занных на этикетках продуктов. Очевидно, что преобладают сладкие вкусы, часто относящиеся к фруктам и сладким овощам. Кроме того, был упомянут ряд вкусовых добавок, которые не соот- ветствуют рекомендациям по кормлению детей грудного и раннего возраста. Примеры включают: • ваниль; • корицу; • мед; • шоколад; • сыр страчателла; • арахис. Имеются опасения, что использование таких вкусовых добавок может повлиять на развитие вку- совых предпочтений детей, увеличивая вероятность того, что они будут отдавать предпочтение более сладкой пище или продуктам с высоким содержанием жира, сахара или соли по мере взросления. Кроме того, было выявлено много примеров необычных вкусовых сочетаний (яблоко с картофе- лем, яблочное пюре с курицей, яблочно-манговый трюфель), что указывает на использование фруктов для подслащивания и (или) маскировки вкуса других ингредиентов в продуктах. 3.4.1 Другие аспекты применительно к продуктам питания для детей грудного и раннего возраста Имеются и другие аспекты, заслуживающие рассмотрения применительно к продуктам питания для детей грудного и раннего возраста, но не учтенные в рамках текущей методологии. Так, например, важно, чтобы текстура продуктов питания, включая наличие или отсутствие ко- мочков, соответствовала возрастной группе, с расчетом на которую продаются такие продукты. Имеются вопросы и в отношении упаковки. Во многих странах паучи становятся все более пред- почтительной упаковкой для влажных продуктов в сравнении с баночками. Хотя паучи удобны, имеются опасения, что детям грудного возраста может быть разрешено сосать прямо через насадку пауча, что может привести к перееданию или способствовать разрушению зубов, в то же время препятствуя обучению навыкам приема пищи. Важно, чтобы на таких продуктах раз- мещались предупреждения о том, что детей не следует кормить непосредственно из пауча или позволять детям сосать из пауча. 3.5 Сопоставление продуктов, приобретенных в районах с низким и с высоким уровнем дохода Было проведено сравнение пищевой ценности (энергетическая плотность, содержание белков, углеводов, общее содержание жира, содержание насыщенных жиров, общее содержание саха- ра и соли/натрия) продуктов питания для детей грудного и раннего возраста в районах с низким и с высоким уровнем дохода в четырех странах-участницах. В основу статистического анализа был положен учет всех продуктов (т.е. включая дубликаты), приобретенных в указанных райо- нах, с тем чтобы учесть степень доступности и разнообразия продуктов. На основании получен- ных результатов были составлены графики. Было выявлено чрезвычайно мало различий между продуктами, приобретенными в районах с низким и с высоким уровнем дохода. В Хайфе различий оказалось больше, чем где-либо еще: уровень сахара был выше в районах с низким уровнем дохода, а содержание соли оказалось выше в продуктах, приобретенных в районах с высоким уровнем дохода. В связи с отсутствием заметных различий между продуктами, доступными в районах с низким и районах с высоким уровнем дохода, подробные результаты не приводятся. 68 4. Обсуждение 4.1 Вопросы методологии Используемая методология позволила собрать данные о составе и маркетинге продуктов пи- тания для детей грудного и раннего возраста в розничной продаже. Мобильное приложение было ценным инструментом для сбора данных, хотя возможность ручного внесения данных в электронную таблицу Excel также была хорошей альтернативой. Поскольку в Австрии было до- ступно большое количество продуктов, внесение данных непосредственно в предоставленную электронную таблицу Excel было признано более эффективным. Данный метод был выбран потому, что информацию о продуктах, представленных в нескольких магазинах, можно было просто скопировать и вставить. Таким образом, ввод данных был последовательным и легко управляемым. Отзывы страновых групп по сбору данных показывают, что подход к формированию выборки был четким и имелось веское обоснование для включения районов с низким и высоким уров- нем дохода. Идея выделения буферной зоны и картированияя всех розничных торговых точек в определенном районе сработала хорошо. Таким образом было обеспечено включение раз- личных типов торговых точек, потенциально продающих разные продукты и ориентированных на разных потребителей, и, во-вторых, собранные данные отражали информацию о продуктах, доступных на рынке и наиболее широко представленных на полках магазинов на момент иссле- дования. Ряд корректировок инструмента позволил бы дополнительно собрать некоторые актуальные данные и (или) повысить точность (и, следовательно, сопоставимость) уже собранных данных. Примеры таких корректировок включают следующее: • включение воды, соли или (частично) гидрогенизированного растительного масла в перечень ингредиентов; • информация о типе упаковки (т.е. стеклянная баночка; пауч с насадкой); • дополнительные аспекты продвижения сбыта, такие как перекрестное продвижение сбыта t; • заменителей грудного молока, включение сообщений относительно грудного вскармливания и оптимального питания детей грудного и раннего возраста; • разъяснение относительно того, является ли каждый из продаваемых продуктов сухим (подле- жащим разведению) или влажным (готовым к употреблению), а также более подробная инфор- мация на основании заявленной информации о питательных веществах (восстановленный ли это продукт, восстановленный с использованием чего) и информация о размере порции, не- обходимая для того, чтобы можно было пересчитать содержание питательных веществ сухих продуктах (согласно заявленной информации) в значения реально употребляемого продукта; • дополнительная информация, позволяющая рассчитать цену за порцию (например информа- ция о стоимости одной упаковки, баночки или контейнера, если это возможно); • возможность фиксации значений в формате «меньше чем» («<») и включения их в анализ; • более подробное разъяснение определений возрастных групп; • более подробное разъяснение того, как фиксировать и категоризировать заявления о составе, пищевой ценности и пользе для здоровья и развития; • более точная информация о брендах и производителях (транснациональных или местных). Однако каждое решение о включении дополнительного элемента должно производиться с уче- том простоты использования для групп сбора данных и времени, необходимого для обработки каждого введенного продукта. Кроме того, определенные корректировки способов фиксации данных позволили бы облегчить процесс очистки и анализа данных. Имеется необходимость пересмотреть категории продуктов t Если упаковка, брендинг или маркировка продукта питания или напитка очень похожи на упаковку заменителя грудного молока, или в определенных рекламных мероприятиях продукта питания или напитка продвигается сбыт заменителя грудного молока. 69 питания. На момент разработки исследования не существовало общепринятой типологии кате- горий продуктов питания применительно к коммерческим продуктам прикорма, а существующие законодательные категории не отражали реалий современного рынка. Более точная категоризация пищевых продуктов с более четкими определениями была бы по- лезна для сопоставления стран, хотя более сложные определения привели бы к усложнению сбора данных. Методология должна быть достаточно гибкой, чтобы подходить для всех нацио- нальных контекстов. Предполагается, что данное исследование будет способствовать разработ- ке более четкой категоризации продуктов питания в целях дальнейших научных исследований и выработки мер политики. Следует также признать, что при сборе данных присутствует элемент интерпретации, который частично отражает местное отношение к питанию детей грудного и раннего возраста. В част- ности, это относится к классификации продуктов питания. Как подчеркивается в методологии и выше в разделе, посвященном определению категорий продуктов, имеются гибридные продук- ты, сочетающие, например, фруктовые, зерновые и молочные ингредиенты. В зависимости от относительного количества каждого из ингредиентов в составе пищевого продукта и роли таких продуктов питания как продуктов прикорма в конкретной стране, продукт может быть классифи- цирован как йогурт или продукт, родственный йогурту, фруктовое пюре, готовая к употреблению каша или пудинг/десерт. Представители ВОЗ обсуждали категоризацию с каждой из групп, пре- доставляя разъяснения по рекомендуемой классификации и призывая группы систематически и последовательно классифицировать продукты питания, после того как подход был согласован. Тем не менее, в дальнейшем необходимо будет устранить такое потенциальное ограничение методологии путем предоставления дополнительных рекомендаций по категоризации продук- тов, если наборы данных из стран предстоит объединять и проводить межстрановое сопостав- ление категорий продуктов. Хотя текущая методология позволяет получить представление о ситуации в четырех разных странах, различия в формировании и размерах выборки означают, что невозможно провести сопоставление ситуации между странами или объединить все данные в единый набор данных. Если проведение таких сопоставлений будет одной из задач дальнейших исследований с ис- пользованием данной методологии, потребуются усилия по стандартизации методологии в ча- сти формирования и размеров выборки. Более подробное обсуждение методологии и рекомендации по ее совершенствованию приво- дятся в Приложении 4. 4.2 Обсуждение результатов Были собраны данные о наличии, составе и продвижении сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста в четырех городах Европейского региона ВОЗ. Полученные дан- ные дают представление о коммерческих продуктах питания, доступных для младенцев и детей ясельного возраста в каждом из городов. Следует помнить, что из-за различий в формировании и размере выборки полученные данные не позволяют проводить сопоставления ситуации между странами, и четыре набора данных не могут быть объединены в один. Были собраны данные о детских смесях («молоке»), но такие результаты были исключены из данного анализа и будут представлены отдельно. Результаты данного исследования служат подтверждением результатов исследований, посвя- щенных питательным качествам коммерческих продуктов питания для детей грудного и раннего возраста в Европе, (17, 21) и других международных исследований (14, 16, 42, 43). Данное ис- следование также позволяет улучшить и расширить существующую базу знаний за счет предо- ставления детальной информации о продуктах, доступных родителям и лицам, осуществляю- щим уход за детьми, в четырех странах на момент проведения исследования, а также о том, как осуществляется упаковка, маркировка и продвижение сбыта такой продукции, и о ее составе. 70 4.2.1. Доступность коммерческих продуктов питания для детей грудного и раннего возраста и возраст с расчетом на который они продаются Полученные данные свидетельствуют о том, что коммерческие продукты питания для детей грудного и раннего возраста широко доступны в Австрии, Болгарии и Венгрии. В Израиле был получен меньший размер выборки и менее разнообразный ассортимент товаров, чему есть не- сколько причин. Одна из возможных причин заключается в том, что из-за существующих в Из- раиле нормативно-правовых условий меньшее число продуктов питания маркируется как про- дукты, пригодные для питания младенцев и детей ясельного возраста, хотя такие продукты для общего потребления или для детей более старшего возраста продвигаются иными способами (например с помощью рекламы) как пригодные для питания детей младшего возраста. Иссле- довательская группа в Израиле отметила, что продукты, не маркированные как подходящие для питания детей данной возрастной группы (включая несладкие кукурузные снеки, снеки с арахисом и кондитерские изделия), широко даются детям грудного и раннего возраста в период прикорма. Во всех странах значительная доля продуктов (в диапазоне от 28% до 60%) продавалась в каче- стве продуктов, пригодных для питания детей в возрасте до 6 месяцев, что является нарушени- ем требований Свода правил и Рекомендаций ВОЗ. Следует подчеркнуть, что и в Своде правил, и в Рекомендациях компании, занимающиеся производством и реализацией такой продукции, призывают придерживаться принципов, заложенных в указанных документах, даже в тех слу- чаях, когда действующее в стране законодательство разрешает маркетинг продуктов прикорма для детей в возрасте до 6 месяцев (как это происходит в государствах-членах ЕС). Тем не менее данное исследование показывает, что многие компании продолжают нарушать согласованные на международном уровне положения Свода правил и Рекомендации. 4.2.2 Питательные свойства продуктов питания для детей грудного и раннего возраста Продукты питания для детей грудного и раннего возраста должны соответствовать различным установленным критериям питательности и состава. Тем не менее имеются опасения, что неко- торые продукты, соответствующие юридическим стандартам, могут содержать повышенное ко- личество насыщенных жиров, сахара или соли, что не отвечает интересам укрепления здоровья в детстве и на более поздних этапах жизни. Продукты, не соответствующие рекомендациям по питанию младенцев и детей ясельного возраста, не должны быть объектом продвижения сбыта в качестве продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. Энергетическая плотность В целом, по крайней мере, половина продуктов из категорий фруктовых и овощных пюре и соков/ напитков содержала менее 60 ккал на 100 г (что немного ниже энергетической плотности груд- ного молока). Кроме того, многие супы, некоторые йогурты и блюда мясной или рыбной основе также обладали энергетической плотностью ниже указанного порога. Значительное количество сухих каш было ниже уровня энергетической плотности в 400 ккал на 100 г, рекомендованного Кодексом Алиментариус. Низкая энергетическая плотность может представлять собой проблему, поскольку из-за ма- лого размера желудка дети грудного и раннего возраста могут потреблять лишь относительно небольшой объем пищи за один прием. Таким образом, важно, чтобы небольшие количества пищи, особенно для грудных детей, содержали достаточное количество энергии и нутриентов. В идеале, повышенное количество энергии должно поступать из богатых нутриентами источни- ков, а не, например, из свободных сахаров. Сопутствующей проблемой является добавление воды в коммерческие продукты питания для детей грудного и раннего возраста, поскольку вода снижает энергетическую и питательную плотность продуктов. Так, например, вода может добав- ляться в продукты питания, расфасованные в паучи, с тем чтобы продукт легче было выдавить (или даже высосать). В рамках любых исследований с использованием данной методологии в будущем полезно было бы учитывать в числе критериев «воду, включенную в перечень ингре- диентов». 71 В то время как имеются опасения, что некоторые продукты обладают недостаточной энергетиче- ской плотностью, некоторые продукты в категории печенья/вафель/чипсов имеют чрезвычайно высокую энергетическую плотность. Поскольку это сухие продукты, логично полагать, что они являются высококалорийными в пересчете на массу, но обеспокоенность вызывает тот факт, что многие из этих продуктов употребляются в качестве снеков (а не основных блюд). Еще одним источником беспокойства является маркетинг чая и сладких напитков с очень низкой питательной ценностью и очень сладким вкусом или высоким содержанием заменителей сахара для младенцев. Такие напитки могут вытеснить из рациона питания более богатые нутриентами продукты, и их не следует рекомендовать в качестве жидкой части рациона младенцев в случа- ях, когда рекомендуется продолжать грудное вскармливание. Белки Что касается содержания белков, то по собранным данным трудно оценить, все ли продукты содержат необходимое количество белка. Это связано с тем, что стандарты содержания белка различаются в зависимости от вида продукции и точного названия продукта. Чтобы сделать выводы о содержании белков, необходима более подробная категоризация продуктов, в допол- нение к подробно зафиксированным названиям и описаниям продуктов. В ряде других исследо- ваний было показано, что в некоторых имеющихся в продаже продуктах питания для младенцев уровень белка ниже, чем в продуктах питания или рецептах, рекомендованных в национальных рекомендациях по питанию (21). Сахар Результаты во всех четырех странах свидетельствуют об очень высоком уровне общего содер- жания сахара. Очень высокое общее содержание сахара фиксируется даже в продуктах, якобы относящихся к категориям «несладких» продуктов. В Австрии, Болгарии и Венгрии примерно в половине или более продуктов более 30% поступления энергии обеспечивалось за счет саха- ров, и более чем в 4 из 10 продуктов за счет сахаров обеспечивалось поступление 40% и более энергии. В Израиле уровни содержания сахара были ниже; тем не менее, почти каждый пятый продукт (18%) обеспечивал поступление более 40% энергии за счет сахаров. Во всех странах в перечне ингредиентов примерно трети или более продуктов присутствовал тот или иной подсластитель, чаще всего это был сахар или концентрированный фруктовый сок. Это согласуется с результатами других научных исследований, в рамках которых было выявле- но, что от трети до половины продуктов питания для младенцев содержат не менее одного из видов добавленных или свободных сахаров в качестве ингредиента, и что концентрированный фруктовый сок и фруктовые порошки широко добавляются в большинство категорий детского питания (21). Хотя продукты с естественным содержанием сахара, такие как фрукты и овощи, могут входить в рацион питания детей грудного и раннего возраста, очень высокое содержание сахара в ком- мерческих продуктах питания вызывает беспокойство. Высокое потребление сахара может увеличить риск избыточной массы тела и кариеса. Сладкие напитки, включая фруктовые соки, не содержат ничего, кроме энергии, и могут вытеснить из рациона более богатые нутриентами продукты питания. Кроме того, вызывает беспокойство тот факт, что повышенное содержание сахара, как правило, указывает на то, что речь идет о продуктах с очень сладким вкусом, что с раннего возраста способствует формированию склонности к сладким продуктам, которая может сохраняться всю дальнейшую жизнь. Добавление сахара, фруктового сока, концентрированного фруктового сока или иных подсла- стителей в продукты питания для детей грудного и раннего возраста недопустимо. Нельзя допу- скать продвижения сбыта сладких напитков и очень сладких продуктов питания для детей груд- ного и раннего возраста. Действующие в ЕС ограничения на содержание добавленного сахара неоднократно критиковались как слишком мягкие, в настоящее время ведется рассмотрение новых пороговых значений. Специалисты, занимающиеся вопросами охраны здоровья детей, призывают существенно ужесточить ограничения на содержание сахара (44). 72 Необходимо отметить, что в рамках данного исследования речь идет об общем содержании сахара, добавленных сахарах и подсластителях, в то время как рекомендации ВОЗ относятся к свободным сахарам u, а в стандартах ЕС и Кодекса Алиментариус речь идет о добавленных сахарах. Соответствующее решение носило чисто практический характер и было основано на наличии данных маркировки. Тем не менее, необходимо помнить, что, согласно рекомендациям ВОЗ, свободные сахара должны обеспечивать поступление не более чем 10% энергии и еще большая польза для здоровья могла бы быть достигнута при ограничении содержания свободных саха- ров на уровне менее 5% от общей калорийности (45). Кроме того, в Рекомендациях особенно подчеркивается, что добавления свободных сахаров в продукты питания для детей грудного и раннего возраста следует избегать. Общее содержание сахара учитывает присутствующие во фруктах, овощах и молочных про- дуктах сахара природного происхождения. Тем не менее, в документе, разъясняющем позицию Службы общественного здравоохранения Англии в отношении практического толкования опре- деления свободных сахаров, говорится о том, что измельченные, протертые, пюреобразные и прессованные фрукты считаются свободными сахарами, что является логическим продолжени- ем и толкованием определения ВОЗ. Таким образом, наличие по своей сути сладких пищевых ингредиентов в таких продуктах явля- ется проблемой, требующей решения. Жиры Присутствие жиров в рационе питания детей грудного и раннего возраста необходимо. Рекомен- дуется снижать общее потребление жиров с пищей с 40–60% от общего потребления энергии в возрасте около 6 месяцев до 30–35% от общего потребления энергии в возрасте 24 месяцев. Тем не менее, оказалось, что во всех четырех странах общее содержание жира в продуктах увеличивалось, а не уменьшалось по мере увеличения возраста, с расчетом на который прода- вались такие продукты. Надлежащий уровень потребления жиров в определенной степени зависит от роли конкретного продукта в рационе питания и от того, какие еще продукты употребляются. В Австрии, Болгарии и Венгрии значительная часть продуктов на мясной или рыбной основе имела высокий уровень содержания жиров (поступление более 30% энергии за счет жира). В Израиле значительная доля продукции, обеспечивающей поступление более 30% энергии за счет жиров, наблюдалась только в категории печенья/вафель/чипсов. В целом, относительно небольшое количество продуктов обеспечивало поступление более 10% энергии за счет насыщенного жира, но случаи превышения указанного уровня на 10% наиболее часто наблюдались в категориях печенья/вафель/чипсов и десертных пюре (в Болгарии и Израи- ле – в первой категории, в Австрии и Болгарии – во второй). В рамках других исследований было выявлено, что наиболее высокие уровни насыщенных жиров наблюдаются в детском печенье и сухариках (21). Поскольку некоторые из таких продуктов выступают в рационе питания в роли «снеков» или «десерта», было бы целесообразно снизить уровень содержания в них насыщен- ных жиров. Продукты питания для детей грудного и раннего возраста не должны содержать трансжирные кислоты промышленного происхождения. В рамках данного исследования не удалось устано- вить степень содержания трансжирных кислот (как промышленного, так и природного проис- хождения) в продуктах, поскольку уровень содержания трансжиров очень редко указывался при маркировке пищевой ценности. В будущих исследованиях следует рассмотреть возможность фиксации наличия, например, частично гидрогенизированного растительного масла в перечне ингредиентов. u ВОЗ определяет свободные сахара как моносахариды и дисахариды, добавляемые в пищевые продукты и напитки производителем, поваром или потребителем, а также сахара, которые естественным образом присутствуют в меде, сиропах, фруктовых соках и концентратах фруктовых соков. 73 Натрий/соль Детям грудного и раннего возраста не следует давать продукты питания с добавлением соли, по- скольку имеются опасения, что раннее употребление солесодержащих продуктов способствует развитию склонности к употреблению соленой пищи (46). Полученные результаты свидетельствуют о значительном разбросе уровней содержания натрия в зависимости от категории продуктов питания, что согласуется с выводами еще одного иссле- дования (21). Результаты различаются в зависимости от страны, но значительная доля блюд на мясной и рыбной основе, супов, печенья/вафель/чипсов и продуктов из категории «другое» содержала 50 мг натрия или более на 100 ккал по крайней мере в 1 стране. Различия в уровне содержания натрия свидетельствуют о том, что имеется значительный потенциал для снижения уровня содержания соли/натрия во многих продуктах. Некоторое количество натрия естественным образом присутствует в продуктах питания, и в ходе исследования не удалось определить, была ли добавлена соль и на каком этапе. Тем не менее, наблюдалось использование соленых ингредиентов (таких как сыр или ветчина). Необходимы ограничения на содержание натрия в пищевых продуктах, в которых исключено добавление соли, но допустимо естественное содержание натрия. Пороговое значение может варьироваться в зависимости от категории, но значение в 50 мг на 100 ккал представляется возможным для всех категорий продуктов (т.е. в каждой из категорий были продукты с таким или более низким уровнем содержания натрия). Для тех продуктов питания, в названии которых упоминается сыр, может потребоваться более высокое пороговое значение. 4.2.3 Продвижение сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста Результаты исследования четко показывают, что во всех четырех странах-участницах продвиже- ние сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста зачастую осуществляется ненадлежащим образом. Помимо того, что значительная доля продуктов продается как продукты, пригодные для питания детей в возрасте до 6 месяцев (что является нарушением Свода правил и Рекомендаций ВОЗ), наблюдалось частое использование заявлений о свойствах продуктов. На этикетках почти всех продуктов присутствовали те или иные заявления о составе, о питательных свойствах продукта или о его пользе для здоровья: от по меньшей мере трети до трех четвертей продукции были снабжены информационными сообщениями о питательных свойствах, от 13% до 35% продуктов были снабжены сообщениями о пользе для здоровья или развития детей. Использование заяв- лений о питательных свойствах или пользе для здоровья может привести к тому, что за такими продуктами закрепится «ореол здоровья», что приведет к возникновению у родителей сомнений в целесообразности грудного вскармливания и их способности кормить своего ребенка продук- тами питания домашнего приготовления. Частое использование заявлений о питательных свой- ствах или пользе для здоровья противоречит руководящим принципам Кодекса Алиментариус, где говорится о том, что продукты питания для детей грудного и раннего возраста не должны со- провождаться заявлениями о питательных свойствах или пользе для здоровья, что подтвержда- ется в Своде правил и в Рекомендациях ВОЗ, содержащих призыв к производителям соблюдать данные правила. На упаковке значительной доли продуктов (от 16% в Израиле до 53% в Болгарии) присутствова- ли изображения мультипликационных персонажей. Такие продукты явно разработаны с учетом привлекательности для детей, что вписывается в более широкомасштабную тенденцию к пре- вращению продуктов питания для детей в элемент «игры» (47), что может обусловливать вли- яние маленьких детей на потребительское поведение родителей, таким образом препятствуя оптимальному питанию детей грудного и раннего возраста. Другие аспекты ненадлежащего продвижения сбыта были менее выражены, но некоторые при- меры имели место. Так, например, использование изображений бутылочек для кормления и сосок было нечастым, но встречалось. Ценовые меры продвижения сбыта (сниженные цены, скидки в случае увеличения количества приобретаемых товаров, бесплатная раздача) также использовались редко, но и такие примеры были. 74 4.2.4 Другие аспекты применительно к продуктам питания для детей грудного и раннего возраста Другие аспекты применительно к продуктам питания для детей грудного и раннего возраста от- носятся к вопросам охраны здоровья в настоящем и будущем. Достаточное потребление вита- минов и минералов является необходимым условием здорового роста и развития, но в рамках данного исследования не велся сбор данных о содержании микронутриентов в коммерческих продуктах питания для детей грудного и раннего возраста. Необходимо, чтобы продукты были безопасны для детей грудного и раннего возраста, а также чтобы такие продукты были снаб- жены четкой инструкцией по безопасному использованию и хранению. Не менее важно, чтобы младенцы и дети ясельного возраста получали такие продукты питания, текстура которых соот- ветствует этапу развития ребенка. Возникают проблемы в связи с надлежащим использованием различных видов упаковки (например паучей). Кроме того, доказано, что вкусы и предпочтения, сформировавшиеся в раннем детстве, сохра- няются на протяжении дальнейших этапов жизни. По этой причине продукты питания, в раннем возрасте способствующие формированию склонности к соленой и сладкой пище, могут рассма- триваться как неприемлемые. В рамках данного исследования не проводился анализ инструкций по безопасному использова- нию аспектов текстуры и упаковки продуктов питания. Оценивался уровень содержания сахара и натрия в исследуемых продуктах, а также изучались различные вкусовые добавки и вкус про- дуктов. Было отмечено использование вкусовых добавок, не согласующихся с рекомендациями по питанию детей грудного и раннего возраста, таких как какао, шоколад и страчателла. 4.2.5 Сопоставление продуктов питания для детей грудного и раннего возраста в районах с низким и с высоким уровнем дохода Учитывая важность питания детей грудного и раннего возраста для их здоровья в более позднем возрасте, важно, чтобы неоптимальные практики прикорма не способствовали формированию неравенств в отношении здоровья. По указанной причине процедура формирования выборки была разработана таким образом, чтобы можно было в некоторой степени сопоставить наличие и качество продуктов, приобретенных в районах с высоким уровнем дохода, и продуктов, при- обретенных в районах с низким уровнем дохода. В рамках первичного анализа выявлено мало различий между районами с высоким и с низким уровнем дохода и не выявлено сколько-нибудь ощутимой закономерности. 5. Выводы Методология, использовавшаяся в рамках данного исследования, является полезным инстру- ментом для того, чтобы получить необходимое представление о розничной доступности, каче- стве и маркетинге коммерчески производимых продуктов питания для детей грудного и раннего возраста в заранее определенных локациях. Использование данной методологии в четырех странах Европейского региона ВОЗ позволило собрать данные о 7955 продуктах питания, продающихся как предназначенные для детей груд- ного и раннего возраста (исключая молочные продукты) в 4 городах: • Вене, Австрия; • Софии, Болгария; • Будапеште, Венгрия; • Хайфе, Израиль. Усиливается обеспокоенность в связи с тем, что ненадлежащее продвижение некоторых ком- мерчески производимых продуктов питания для младенцев и детей ясельного возраста может способствовать отказу от грудного вскармливания и препятствовать оптимальному питанию детей грудного и раннего возраста, ослабляя уверенность родителей и попечителей в целесо- образности использования пищевых продуктов домашнего приготовления и способствуя фор- мированию пищевых привычек, которые могут в дальнейшем приводить к ожирению или НИЗ 75 и (или) обусловливающих отказ от грудного вскармливания. Всемирная ассамблея здравоохра- нения призвала государства-члены положить конец ненадлежащему продвижению сбыта про- дуктов питания для детей грудного и раннего возраста (6), и в 2016 г. были выпущены новые глобальные рекомендации с целью помочь странам в решении данного вопроса (7) и усилить действующие правила в отношении маркетинга заменителей грудного молока, согласованные в виде Свода правил, действующего с 1981 г. В рамках данного исследования были собраны доказательства широкомасштабного распро- странения ненадлежащих форм сбыта коммерческих продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. Несмотря на наличие согласованных на общемировом уровне правил продви- жения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста и более чем 30-летнюю историю применения Свода правил, многие компании, производящие и продающие коммерче- ские продукты детского питания, не соблюдают вышеуказанные правила. Значительная доля продуктов питания (от 28% до 60%) продавалась как продукты, пригодные для питания детей в возрасте до 6 месяцев. Все или почти все продукты были снабжены теми или иными заявлениями о составе, питательных свойствах или о пользе для здоровья: от не ме- нее трети до трех четвертей продукции были снабжены заявлениями о питательных свойствах, от 13% до 35% продуктов имели на этикетке хотя бы одно заявление о пользе для здоровья или развития детей. Другие формы ненадлежащего продвижения сбыта, такие как ценовое стиму- лирование или использование изображений, побуждающих к кормлению из бутылочки, были гораздо менее распространены, но также имели место. Такие виды практики наносят ущерб питанию детей грудного и раннего возраста, поскольку могут способствовать отказу от грудного вскармливания и подрывают уверенность родителей в целесообразности использования про- дуктов домашнего приготовления в качестве прикорма, в то же время стимулируя зависимость от коммерческих продуктов питания и напитков. Проведенное исследование также показало, что в качестве продуктов, пригодных для питания детей грудного и раннего возраста, продаются продукты питания с ненадлежащей питательной ценностью. Особую обеспокоенность вызывает высокий уровень содержания сахара в продуктах, поскольку поч- ти в 40% продуктов на долю сахаров приходится 40% и более от общей калорийности. Хотя не все эти сахара являются свободными сахарами, значительная доля продуктов (около трети) содержала добавленные сахара или подсластители, в качестве которых чаще всего используются сахар или концентрированный фруктовый сок, и использование фруктового пюре в качестве ингредиента также было широко распространено. ВОЗ рекомендует, чтобы свободные сахара обеспечивали поступле- ние не более чем 10% энергии для взрослых и детей (либо до 5% для получения дополнительной пользы для здоровья) (45), и предостерегает от добавления свободных сахаров в продукты питания для детей грудного и раннего возраста (7). Сладкий вкус встречается чаще всего, что может стимули- ровать последовательный выбор сладких продуктов питания на протяжении всей дальнейшей жизни в противовес рекомендациям по здоровому питанию. Высокий уровень соли/натрия встречался гораздо реже; тем не менее, на рынке имеются про- дукты, содержащие соленые ингредиенты и (или) продукты, которые могут прививать вкус к со- леной пище с раннего возраста. Некоторые продукты на рынке, как представляется, не содержат необходимого количества энергии (калорий) в пересчете на 100 г, что повышает риск насыщения и прекращения детьми приема пищи еще до того, как ими будет получено необходимое количе- ство питательных веществ. Высококалорийные продукты, предназначенные для употребления в качестве снеков, способствуют избыточному потреблению энергии. Поскольку данное иссле- дование опиралось на заявленную информацию о питательных веществах, было невозможно оценить уровни трансжиров в пищевых продуктах, и необходимы корректировки методологии для решения этой проблемы в будущих исследованиях.В заключение, данное исследование позволя- ет предположить, что ненадлежащее продвижение сбыта коммерческих продуктов питания для детей грудного и раннего возраста по-прежнему широко распространено в Европе, несмотря на принятые на общемировом уровне обязательства по решению данной проблемы. В целом схо- жие результаты в 3 странах (Австрии, Болгарии и Венгрии) и менее выраженные результаты в Из- раиле позволяют полагать, что выявленные проблемы широко распространены во всем Регионе. Таким образом, чтобы предотвратить продвижение сбыта продукции с ненадлежащей пищевой ценностью и (или) использование ненадлежащих форм продвижения сбыта, государства-члены 76 при поддержке Европейского регионального бюро ВОЗ должны принять меры, позволяющие обеспечить соблюдение Рекомендаций ВОЗ. С тем чтобы содействовать в осуществлении таких мероприятий, приобретающих все большую значимость в Европейском регионе, при обсуждении законодательства и мер политики в отно- шении продуктов для питания детей грудного и раннего возраста должна использоваться ин- формация, полученная с помощью модели профилей питательных веществ, которая позволяет определить пороговые значения содержания нутриентов, соответствующие требованиям к та- кой продукции. Особую важность имеет решение проблемы высокого общего содержания сахара, использова- ния сладких ингредиентов и вводящих в заблуждение названий (речь идет о якобы несладких продуктах с большим содержанием фруктов и высоким общим содержанием сахара). Сахар, фруктовый сок, концентрированный фруктовый сок и другие подсластители не должны добав- ляться в продукты питания для детей грудного и раннего возраста. Необходимо также рассмо- треть вопрос о том, следует ли ограничивать добавление фруктового пюре (к продуктам с дру- гими ингредиентами) в некоторые категории продуктов питания, поскольку в некоторых странах фруктовые пюре относят к числу свободных сахаров. Следует поощрять употребление фруктов и овощей детьми грудного и раннего возраста, но к коммерчески произведенным пюре следует относиться с осторожностью, поскольку такие пюре часто характеризуются повышенным содер- жанием свободных сахаров и имеют более сладкий вкус, чем приготовленные в домашних усло- виях измельченные и протертые фрукты и овощи. Необходимо тщательно продумать, как четко и понятно проинформировать родителей или воспитателей о данных проблемах, в то же время поощряя производителей продуктов питания к изменению рецептуры производимых продуктов. Необходимо улучшить маркировку продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. Производители и продавцы такой продукции Обязаны соблюдать положения международного Свода правил и Рекомендации ВОЗ. В Европейском регионе такие продукты питания в принципе не должны сопровождаться заявлениями о составе, питательных свойствах, пользе для здоро- вья и развития. Продукты не должны продаваться как пригодные для кормления грудных детей в возрасте до 6 месяцев. Кроме того, применительно к некоторым продуктам следует указывать верхний порог возрастных ограничений, чтобы способствовать своевременному переходу на продукты домашнего приготовления и (или) продукты с более плотной текстурой. Наконец, в государствах-членах в Европейском регионе необходимо обновить руководящие принципы оптимального дополнительного питания детей с учетом современных условий, когда коммерческие продукты питания составляют значительную долю рациона питания детей груд- ного и раннего возраста в Европе. Родителям и воспитателям необходимы рекомендации от- носительно того, как ориентироваться на рынке и как сбалансировать рацион питания своего ребенка с учетом продуктов, представленных на рынке в настоящее время. Действенные меры по решению указанных вопросов (со стороны государств-членов, а также производителей и розничных продавцов детского питания) создают большой потенциал для улучшения питания детей грудного и раннего возраста и укрепления здоровья на всех этапах жизни. 77 ПРИЛОЖЕНИЯ ПРИЛОЖЕНИЕ 1. Руководящие принципы ВОЗ по прикорму детей Прикорм детей, находящихся на грудном вскармливании: • С рождения до 6 месяцев кормите младенца исключительно грудью, начиная с 6 месяцев (180 дней) вводите прикорм, при этом продолжая грудное вскармливание. • Продолжайте частое грудное вскармливание по требованию до 2 лет или дольше. • Кормите ребенка исходя из его потребностей и согласно принципам психосоциального ухода. • Поддерживайте надлежащую гигиену и соблюдайте правила хранения и обработки про- дуктов. • В возрасте 6 месяцев начинайте давать ребенку прикорм в небольшом количестве, и по мере роста ребенка увеличивайте порции, при этом продолжая частое грудное вскармли- вание. Потребности в энергии, получаемой за счет прикорма, для младенцев со «сред- ним» потреблением грудного молока в промышленно развитых странах оцениваются в 130, 310 и 580 ккал в день в возрасте 6–8, 9–11 и 12–23 месяцев, соответственно. • По мере роста ребенка постепенно повышайте консистенцию и увеличивайте разнообра- зие пищи, исходя из его потребностей и возможностей. Начиная с 6 месяцев младенцы могут есть пюре, размятую и полутвердую пищу. К 8 месяцам большинство младенцев могут есть пищу руками (то есть самостоятельно без присмотра есть снеки), к 12 месяцам переходя на ту же пищу, что и прочие члены семьи. • Избегайте продуктов питания, которыми можно подавиться. • По мере роста ребенка увеличивайте ежедневное количество приемов пищи, когда ребе- нок употребляет прикорм, в зависимости от энергетической плотности местных продуктов питания и обычно употребляемого объема пищи. В среднем здоровому младенцу, нахо- дящемуся на грудном вскармливании, прикорм следует давать 2–3 раза в день в возрасте 6–8 месяцев и 3–4 раза в день в возрасте 9–11 и 12–24 месяцев, с предложением допол- нительных питательных снеков 1–2 раза в день по желанию. • Кормите ребенка разнообразной пищей, чтобы обеспечить удовлетворение его потребно- стей в питательных веществах. Мясо, птицу, рыбу или яйца следует есть ежедневно или как можно чаще. Фрукты и овощи, богатые витамином А, следует есть ежедневно. Обе- спечьте рацион питания с достаточным содержанием жиров v. Избегайте употребления напитков с низкой питательной ценностью, таких как чай, кофе, и сладких напитков, таких как газированные напитки. Ограничьте количество предлагаемого сока, чтобы избежать вытеснения более богатых питательными веществами продуктов. • По мере необходимости давайте ребенку прикорм, обогащенный питательными веще- ствами, или пищевые добавки с витаминами и минералами. • Во время болезни давайте ребенку больше жидкости, в том числе чаще кормите его гру- дью, и поощряйте употребление мягких, разнообразных, аппетитных и любимых продук- тов питания. После болезни старайтесь кормить ребенка чаще и поощряйте его в стрем- лении есть больше. Большинство принципов сохраняются неизменными и для детей, не находящихся на грудном вскармливании, но есть несколько отличий, и приводится более подробная информация о раз- нообразии необходимых продуктов питания: • Обеспечьте удовлетворение потребностей в энергии. Эти потребности составляют при- мерно 600 ккал в день в возрасте 6–8 месяцев, 700 ккал в день в возрасте 9–11 месяцев и 900 ккал в день в возрасте 12–23 месяцев. • В среднем здоровому младенцу следует давать пищу 4–5 раз в день, а дополнительные питательные снеки предлагать 1–2 раза в день по желанию. • Кормите ребенка разнообразной пищей, чтобы удовлетворить потребности в питатель- ных веществах: v В Рекомендациях по прекращению ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста разъясняется, что на основании имеющихся данных рекомендуется постепенно снижать общее потребление жиров с пищей в зависимости от уровня физической активности ребенка с 40–60% общего потребления энергии в возрасте примерно 6 месяцев до 30–35% общего потребления энергии к 24 месяцам. Речь также идет о том, что прикорм не должен содержать трансжиров промышленного происхождения. 78 • Мясо, птицу, рыбу или яйца следует есть ежедневно или как можно чаще. • При регулярном употреблении достаточного количества других продуктов животного происхождения необходимое количество молока составляет ~ 200–400 мл в день; в противном случае необходимое количество молока составляет ~ 300–500 мл в день. Приемлемые источники молока включают цельное молоко животного происхождения (коровье, козье, буйволиное, овечье, верблюжье), ультрапастеризованное молоко, восстановленное сгущенное молоко без сахара (но не сгущенное молоко с сахаром), ферментированное молоко или йогурт и сцеженное грудное молоко (термически об- работанное, если мать ВИЧ-инфицирована). • Если молоко и другие продукты животного происхождения употребляются в недоста- точном количестве, необходимо ежедневно употреблять как зерновые, так и бобовые продукты, по возможности во время одного и того же приема пищи, чтобы обеспечить надлежащее качество белка. • Молочные продукты являются наиболее богатым источником кальция. Если молоч- ные продукты употребляются в недостаточном количестве, пробел можно восполнить с помощью других продуктов с высоким содержанием кальция, таких как мелкая рыба с костями (сушеная или свежая, с измельченными или иным образом обработанными костями, чтобы их было безопасно употреблять в пищу) и кукурузные лепешки, сбры- знутые лаймовым соком. Полезным дополнительным источником кальция служат и другие продукты, такие как соя, капуста, морковь, кабачок, папайя, темно-зеленые листовые овощи, гуава и тыква. • Ежедневный рацион питания должен включать продукты, богатые витамином А; про- дукты, богатые витамином С, употребляемые во время еды для улучшения усвоения железа; продукты, богатые витамином B, включая рибофлавин (например печень, яйца, молочные продукты, зеленые листовые овощи, соевые бобы), витамином B6 (например мясо, птица, рыба, банан, зеленые листовые овощи, картофель и другие клубни, арахис) и фолиевой кислотой (например бобовые, зеленые листовые овощи, апельсиновый сок). • Обеспечьте рацион питания с необходимым содержанием жировV. Если продукты жи- вотного происхождения употребляются нерегулярно, необходимо добавление 10–20 г жиров или масел, если речь не идет о продуктах с высоким содержанием жира (таких как продукты или пасты, сделанные из арахиса, других орехов и семян). Если продук- ты животного происхождения употребляются, может потребоваться добавление до 5 г жиров или масел. • Избегайте употребления напитков с низкой питательной ценностью, таких как чай, кофе, и сладкие газированные напитки. Ограничьте количество предлагаемого сока, чтобы избежать вытеснения более богатых питательными веществами продуктов. • Детям грудного и раннего возраста, не находящимся на грудном вскармливании, требуется не менее 400–600 мл дополнительных жидкостей в день (в дополнение к 200–700 мл воды в день, которая, по оценкам, поступает с молоком и другими продуктами питания) в умерен- ном климате и 800–1200 мл в день в жарком климате. Простую чистую (при необходимости кипяченую) воду следует предлагать несколько раз в день, чтобы младенец не испытывал жажды. 79 ПРИЛОЖЕНИЕ 2. Методология сбора данных о продуктах детского питания промышленного производства, доступных на рынке в Европейском регионе ВОЗ Цель Целью данного исследования была оценка нутриентного состава коммерчески производимых продуктов питания для детей грудного и раннего возраста (0–36 месяцев), доступных на рынке, и сопоставление таких продуктов с Рекомендациями ВОЗ и национальными рекомендациями по питанию детей грудного и раннего возраста. Также была проведена оценка методов, которые используются для продвижения сбыта такой продукции в отдельных государствах-членах в Ев- ропейском регионе ВОЗ. Дизайн исследования Данное исследование представляет собой перекрестное исследование доступности и нутриент- ного состава коммерчески производимых продуктов, предназначенных для питания детей груд- ного и раннего возраста (0–36 месяцев). Исследование было разработано для предоставления данных о пищевых продуктах, доступных в разных районах одного из крупнейших (наиболее густонаселенных) городов или городских агломераций каждой страны. Критерии включения/исключения «Коммерчески производимые продукты питания, предназначенные для детей грудного и раннего возраста от 0 до 36 месяцев» определяются как: a. имеющие в маркировке слова «младенцы», «дети грудного возраста», «малыши», «дети раннего возраста»; b. маркированные как предназначенные или рекомендованные для введения в рацион де- тей в возрасте до 36 месяцев; c. имеющие на маркировке изображение ребенка, которому на вид менее 36 месяцев или который ест из бутылочки; d. любым иным образом преподносящиеся как пригодные для питания детей в возрасте до 36 месяцев. С наибольшей вероятностью такие продукты могут находиться в отделе нескоропортящихся продуктов магазина, торгующего продуктами питания для детей грудного и раннего возраста (на «полках с детским питанием»). Некоторые из продуктов могут также находиться в отделах охлажденных или замороженных товаров. К числу продуктов, не подпадающих под вышеприведенное определение (и исключенных из ис- следования), относятся следующие: a. продукты, не продающиеся как предназначенные для детей в возрасте до 36 месяцев; b. содержащие витамины и минералы добавки, которые следует употреблять в виде табле- ток, капель или добавлять в пищу в домашних условиях (например, содержащие микроэ- лементы порошки для обогащения продуктов питания в домашних условиях). Методы формирования выборки Методы формирования выборки были согласованы с каждой из стран до начала сбора данных с целью уточнить, какие области должны быть исследованы во время сбора данных. Одной из задач исследования было определить, имеются ли различия между продуктами, доступными в районах с высоким и с низким уровнем дохода. Таким образом, рассматривался вопрос о том, как наилучшим образом зафиксировать такое различие в контексте конкретной страны (см. При- ложение 3). При формировании выборки учитывалась необходимость включения различных видов магази- нов, как крупных, так и небольших. В число крупных магазинов включались национальные сети продуктовых магазинов, супермаркеты и магазины товаров для детей. В число малых магазинов включались минимаркеты и магазины шаговой доступности. 80 Авторизация Войдя в выбранные магазины, обследователи разъясняли цель исследования и то, что они бу- дут фотографировать материалы, относящиеся к продуктам детского питания. Было указано, что собранная информация будет анонимной и не будет привязана к конкретной торговой точке в рамках какой-либо публикации. Если владелец или руководитель магазина не давал разрешения на посещение магазина или просил обследователей покинуть магазин до того, как был завершен сбор данных, это фиксиро- валось. Обследователи покидали магазин и шли в другой. Сбор данных Чтобы упростить процесс сбора данных, повысить достоверность и надежность, сократить про- цесс передачи данных и минимизировать человеческий фактор, было разработано удобное мо- бильное приложение, которое в некоторых странах было использовано для сбора данных. Ввод данных с использованием мобильного приложения Пошаговое руководство по вводу данных с помощью мобильного приложения приведено ниже: 1. Приветствие, введение и выбор страны. 2. Определение местоположения розничной торговой точки и фиксация соответствую- щей информации. 3. Вид розничной торговой точки. 4. Поиск отдела детского питания в магазине. 5. Ввод информации о коммерчески произведенных продуктах детского питания. 6. Информация о пищевой ценности. 7. Визуальная информация. 8. Заявления о питательных свойствах и пользе для здоровья. 9. Фотографии продуктов и перечней ингредиентов. 10. Подробная информация о содержании сахара и вкусовых добавок. 11. Информация о цене и продвижении продукта. Аналогичный процесс применялся для ввода данных с использованием электронной таблицы Excel, но данные вводились в электронную таблицу вручную. 81 Фиксация информации о магазине • Введите ваше имя. • Введите название страны, по которой вы собираете данные. • Введите дату. • Введите адрес (улица, район, город). • Выберите вид розничной торговой точки: • Примеры розничных торговых точек: супермаркет, аптека, магазин в шаговой доступности, магазин здорового питания, универмаг и минимаркет • Введите название торговой марки, к которой относится магазин. • Укажите вид дохода в данном районе (эта информация будет передана вам и доступна на карте с выделенным маршрутом). • Присвойте уникальный идентификатор магазина. ШАГ 1: Определение местоположения розничной торговой точки и фиксация соответствующей информации Пошаговое руководство ШАГ 2: Поиск отдела детского питания в магазине Поиск отдела детского питания в магазине • Найдите полки с продуктами детского питания промышленного производства. Мы также рекомендуем вам проверить, нет ли продуктов детского питания в холодильных шкафах и морозильниках. • Если не можете найти таких полок, попросите помощи у продавца. • Если в розничном магазине нет продуктов детского питания промышленного производства, переходите к следующему розничному магазину на вашем маршруте. • Если в магазине есть продукты для детского питания, нажмите «да», а затем «ОК» в поле «каждый раз добавлять новую группу». • Мы предлагаем вам обратиться к сотрудникам магазина, разъяснить задачи и процедуры исследования и попросить общего устного согласия на сбор информации. Вы можете объяснить, что никакие коммерчески конфиденциальные данные собираться не будут, информация будет храниться анонимно и не будет связана с конкретной торговой точкой в какой-либо публикации. 82 Ввод информации о коммерчески произведенных продуктах детского питания • Создайте уникальный идентификатор для конкретного пищевого продукта. • Свяжите этот идентификатор с фотоидентификатором. • Сфотографируйте продукт. • Лицевую, заднюю, правую и левую стороны. • Сделайте четкую фотографию перечня ингредиентов. • Введите название продукта. Старайтесь быть последовательным. • Введите торговую марку продукта. Старайтесь быть последовательным. • Выберите вид продукта*. • Выберите самый младший возраст, для которого предназначен продукт. * Примите во внимание Фиксируйте все коммерчески произведенные продукты детского питания, включая: • печенье/вафли/чипсы; • заменители грудного молока; • каши; • детские смеси 2-го и 3-го уровня; • фруктовые или овощные пюре; • сок/смузи/чай/другие напитки; • блюда на мясной или рыбной основе; • сухие молочные коктейли; • десертное пюре (например пудинг, заварной крем); • супы; • йогурты и продукты, родственные йогурту. Если те или иные продукты представ- лены с разными вкусами, их необходи- мо фиксировать в качестве отдельных продуктов. Если доступны несколько размеров упаковки идентичных про- дуктов (например, детская смесь в банках разного размера), выберите для включения только вариант сред- него размера. ШАГ 5: Ввод информации о коммерчески произведенных продуктах детского питания ШАГ 5 83 Имеющаяся информация о пищевых свойствах • Проверьте, имеется ли заявленная информация о пищевой ценности. • Если вы ее нашли, выбирайте «да». Это позволит вам ввести информацию в пересчете на 100 г/мл и (или) в пересчете на порцию. • Если доступны оба вида информации, вводите оба. Визуальная информация на упаковке • Нас также интересует содержащаяся на упаковке визуальная информация, особенно любые сообщения рекламного характера. • Укажите, какая визуальная информация имеется на упаковке. Заявления о пищевой ценности и пользе для здоровья • Если вы обнаружили на упаковке заявление, нажимайте «да». • Укажите, какие заявления о пищевой ценности и пользе для здоровья размещены на упаковке. Добавьте подробную информацию о содержании сахара/подсластителей в продукте и об использованных вкусовых добавках. • Иногда по заявленной информации о питательных веществах сложно понять, добавлены ли производителем в продукт сахара или подсластители. • Нам также интересно знать, какие вкусовые добавки используются в продуктах детского питания, так как это важно для развития вкусовых предпочтений детей. • Ответьте на вопрос о сахарах. • Если на этикетке указано, что продукт имеет особый вкус, укажите подробности. Цена и ценовые промо-акции Здесь вы можете зафиксировать цену продукта. • Введите текущую цену продукта. • Введите обычную цену продукта. Если текущая цена является обычной, введите ее еще раз. • Укажите валюту, используемую в вашей стране. • Укажите, какие виды ценовых акций доступны для продукта. 84 Определения терминов Заменитель грудного молока (детская смесь) Любая смесь, предназначенная для детей в возрасте до 6 месяцев. Возраст может быть указан как подходящий для 0–6 месяцев или 0–12 месяцев. Продукт может быть маркирован как смесь 1-го уровня. Последующая смесь (последующая молочная смесь) Любой молочный продукт, маркированный как предназначенный для детей в возрасте до 12 месяцев, но не младше 6 месяцев. Возраст может быть указан как подходящий для 6–12 месяцев или 6+ месяцев. Продукт может быть маркирован как смесь 2-го уровня. Детское молоко (молоко для детского питания) Любой молочный продукт, предназначенный для детей в возрасте до 36 месяцев. Другими словами, любой молочный продукт, маркированный как предназначенный для детей в возрасте до 36 месяцев, но старше 12 месяцев. Возраст может быть указан как 12–36 месяцев или 1–5 лет. Продукт может быть маркирован как смесь 3-го уровня. Коммерческие продукты прикорма Существует множество видов готовых продуктов, предназначенных для детей грудного и раннего возраста от 6 до 36 месяцев. Речь может идти о продуктах, продаваемых в стеклянных баночках, жестяных банках или мягких «паучах», которые не требуют никакого иного приготовления, кроме подогревания. Примерами могут служить пюре из фруктов и овощей, йогурты, десерты и супы. Мы включили следующие категории: Печенье/вафли/чипсы В эту категорию могут быть включены: крекеры, печенье, сухарики, рисовые, кукурузные или зерновые хлебцы, овощные чипсы, зерновые батончики. Каши w В эту категорию могут быть включены рисовые, кукурузные, пшенные, пшеничные или овсяные каши (с вкусовыми добавками или без вкусовых добавок). Фруктовые или овощные пюре В эту категорию могут входить полностью фруктовые пюре или пюре на основе комбинации фруктов и овощей. Сок/смузи/чай/другие напитки x Эта группа может включать напитки со 100% содержанием сока, маркированные как пригодные для питания детей данной возрастной группы, либо фруктово-овощные напитки. Следует также включить чаи, маркированные как пригодные для младенцев, наряду с другими напитками, пригодными для питания детей данной возрастной группы. Блюда на мясной или рыбной основе Эта категория может включать продукты, напоминающие варианты блюд для взрослых, такие как пюре из жареного цыпленка, мясное пюре с овощами и пастой или готовое блюдо в лотке для детей постарше. В зависимости от страны продукты в этой категории будут различаться, но должны быть узнаваемы в качестве «блюда». Сухой молочный коктейль Любой порошок, который может быть добавлен в коровье молоко и не маркирован как детское молоко, но маркирован как пригодный для питания детей в возрасте до 36 месяцев. Может включать ароматизаторы, такие как ваниль и шоколад. w Данная категория была позже подразделена на каши, готовые к употреблению, и сухие каши, требующие разведения водой или молоком. x Данная категория была позже подразделена, с тем чтобы включить подкатегорию сухих/порошковых напитков, требующих разведения водой или молоком. 85 Десертное пюре (например пудинг, заварной крем) В данную категорию вошли продукты, напоминающие десерты для взрослых, такие как крамбл, рисовый пудинг, заварной крем из яиц. Суп Любой овощной продукт в виде супа, который может включать в качестве дополнительных ин- гредиентов мясо или крупы и маркированный как пригодный для питания детей в возрасте до 36 месяцев. Данная категория могла также включать порошкообразные продукты (требующие добавления молока или воды). Йогурт или продукт, родственный йогурту В данную категорию были включены продукты, изначально маркированные как йогурты, но ко- торые могут включать дополнительные ингредиенты или вкусовые добавки, такие как фрукты. 86 ПРИЛОЖЕНИЕ 3. Формирование выборки: города, районы и области исследования во всех четырех странах Информация о городах, районах и областях исследования может быть обобщена следующим образом. Австрия, Вена Сбор данных происходил в двух районах Вены с различным (высоким и низким) социально-эко- номическим статусом (СЭС); а именно: в 1-ом (Innere Stadt, высокий СЭС) и 15-ом (Rudolfsheim- Fünfhaus, низкий СЭС) районах. Рис. A1. Выбранные районы Вены 87 Некоторые из социально-экономических показателей двух указанных районов обобщены в таблице A1. Таблица A1. Демографические показатели и показатели СЭС 1-го и 15-го районов Вены Показатель 1-ый район 15-ый район Территория, км2 (2017 г.) 2,87 3,92 Относительная доля в общей численности населения города (2017 г.) 0,9% 4,2% Численность населения (2017 г.) 16 465 78 999 доля населения в возрасте от 0 до 5 лет 4,8% 6,0% доля населения в возрасте от 6 до 9 лет 2,6% 3,2% доля населения в возрасте от 10 до 19 лет 6,9% 8,8% доля населения в возрасте от 20 до 29 лет 12,1% 19,6% доля населения в возрасте от 30 до 44 лет 18,9% 24,5% доля населения в возрасте от 45 до 59 лет 22,9% 19,6% доля населения в возрасте от 60 до 74 лет 19,9% 12,4% доля населения в возрасте от 75 лет и старше 11,8% 5,8% Количество живорождений (2016 г.) 118 989 Количество умерших (2016 г.) 153 603 Естественный прирост, убыль (2016 г.) –35 386 Доля населения с высшим образованием (университет, университет прикладных наук, колледж) в возрасте от 25 до 64 лет (2014 г.) 47,6% 21,3% Доля населения со средним или неполным средним образованием в возрасте от 25 до 64 лет (2014 г.) 10,7% 31,5% Индекс средней чистой заработной платы на одного работника (2015 г.) [*за 100 принимается в целом по Вене] 148,2* 79,1* Выбор области формирования выборки В 1-м районе были отобраны 10 крупных магазинов (супермаркеты, аптеки и магазины здорового питания), а в 15-м районе – 11 крупных магазинов (супермаркеты, аптеки и магазины здорового питания) плюс один дополнительный небольшой магазин (минимаркет). Адреса конкретных магазинов, в которых был разрешен сбор данных, были предоставлены не- посредственно ритейлерами. 88 Болгария, София Сбор данных производился в двух районах Софии с различным (высоким и низким) СЭС: в 13-ом (Nadezhda, низкий СЭС) и 9-ом (Lozenets, высокий СЭС) районах (рис. A2). Рис. A2. Выбранные районы Софии 89 Некоторые из социально-экономических показателей двух указанных районов обобщены в таблице A2. Таблица A2. Демографические показатели и показатели СЭС 9-го и 13-го районов Софии Источники: * Национальный статистический институт Болгарии (NSI). 2012. (http://statlib.nsi.bg:8181/isisbgstat/ssp/fulltext.asp?content=/FullT/FulltOpen/P_22_2011_T3_KN23.pdf, accessed 14 February 2019) (на болгарском языке). ** Муниципальный план развития Софии на 2014–2020 гг. 2014. http://www.sofproect.com/OPR2014_2020/OPR_final_2014/OPR%202014- 2020%20%20text_tablici%20okonchatelen%20 pr/1%20OPR_Sf-2014-20_okonchat_proect_Razsh%20Doclad1.pdf, accessed 14 February 2019) (на болгарском языке). Выбор области формирования выборки Для определения области формирования выборки в двух выбранных районах были использова- ны карты Google. Также были включены небольшие участки соседних районов. Был очерчен круг радиусом 1,0 км, центр которого был определен как локация, позволяющая включить наибольшую территорию в рамках района (рис. A3 и A4.) Показатель 9-ый район 13-ый район Территория, км2 * 9,24 19,3 Относительная доля в общей численности населения города* 4,1% 5,3% Численность населения, 2011 г.* 53 080 67 905 доля населения в возрасте от 0 до 14 лет* 11% 12% доля населения в возрасте от 15 до 39 лет* 41% 36% доля населения в возрасте от 40 до 59 лет* 25% 28% доля населения в возрасте от 60 лет и старше* 23% 24% Образовательный уровень населения (в возрасте от 7 лет)* 49 794 63 710 доля населения с первой и второй ступенями высшего образования* 50% 23% доля населения со средним профессиональным образованием* 3% 4% доля населения с полным средним образованием* 36% 53% доля населения с неполным средним образованием* 6% 13% доля населения с начальным образованием и ниже* 5% 7% Доля семей, в которых глава семьи не работает** 6,4% 13,1% 90 Рис. A3. 9-ый район Софии – отмеченная территория Рис. A4. 13-ый район Софии – отмеченная территория 91 Адреса как минимум 10 крупных филиалов супермаркетов, аптек и аптечных сетей для каждого района были собраны с помощью веб-поиска на территории внутри очерченного круга. Сборщи- кам данных были переданы карты, списки адресов и названий магазинов. Кроме того, им было поручено пройти по территории исследования и зафиксировать как можно больше мелких ма- газинов, которые могли бы продавать коммерчески производимые продукты детского питания. Венгрия, Будапешт Критерии отбора зон реализации проекта Сбор данных производился в двух районах Будапешта с различным (высоким и низким) СЭС: в 12-ом и 9-ом районах (рис. A5). Рис. A5. Выбранные районы Будапешта 92 Показатель 9-ый район 12-ый район Территория, км2 12,53 26,67 Численность населения, 2017 г. 59 483 57 656 доля населения в возрасте от 0 до 14 лет, 2017 г. 11% 17% доля населения в возрасте от 15 до 39 лет, 2017 г. 41% 28% доля населения в возрасте от 40 до 59 лет, 2017 г. 25% 24% доля населения от 65 лет и старше, 2017 г. 23% 32% Живорождений на 1000 жителей, 2014 г.* 10,2 10,6 Умерших на 1000 жителей, 2014 г.* 12.2 13.9 Естественный прирост, убыль на 1000 жителей, 2014 г.* –1,9 –3,3 Умерших в возрасте до 1 года на 1000 живорождений, 2014 г.* 1,7 3,2 Зарегистрированных на бирже труда по районам, декабрь 2014 г.* 1062 513 Число налогоплательщиков на 1000 жителей, 2013 г.* 415 402 НДФЛ на налогоплательщика, 2013 г. (тыс. венгерских форинтов)* 420 693 Жильцов на 100 жилищ, 2015 г.* 148 174 Жилищ с числом комнат от 4, 2015 г.* 6,3% 21,7% Число служб семейных педиатров, 2014 г.* 11 12 Число зарегистрированных корпораций и некорпоративных предприятий по отраслям, юридическим формам и районам, 2014 г.* 14 292 18 155 Количество розничных магазинов по районам, 2014 г. 2039 612 Число малых и крупных магазинов, торгующих преимущественно продуктами питания, 2014 г.* 701 229 Число государственных аптек, 2014 г.* 23 19 Некоторые из социально-экономических показателей двух указанных районов обобщены в таблице A3. Таблица A3. Демографические показатели и показатели СЭС в 9-ом и 12-ом районах Будапешта * Источник: Центральное статистическое управление Венгрии. Статистический сборник Венгрии за 2014 г. 2015 (http://www.ksh.hu/docs/hun/xftp/idoszaki/evkonyv/budapest_evk_2014.pdf, accessed 14 February 2019). 93 Выбор области формирования выборки Для определения области формирования выборки в двух выбранных районах были использова- ны карты Google. Был очерчен круг радиусом 1,5 км с центром в наиболее густонаселенном жилом районе (рис. A6 и A7). Рис. A6. 9-ый район Будапешта – отмеченная территория Рис. A7. 12-ый район Будапешта – отмеченная территория Внутри круга с помощью веб-поиска были собраны адреса супермаркетов, аптек и аптечных ма- газинов. Полученный список был передан сборщикам данных, основной задачей которых было посещение указанных и других магазинов поблизости, по мере возможности. 94 Израиль, Хайфа В Израиле (Хайфа) жилые районы в черте города являются более смешанными с точки зрения СЭС, поэтому был принят иной подход к формированию выборки. Вместо определения двух территорий с разным социально-экономическим статусом, было ото- брано в общей сложности 10 крупных магазинов, а социально-экономический уровень окружаю- щей территории был классифицирован как низкий или высокий. Отобранные 10 крупных магазинов описываются следующим образом: • Супермаркет 1. Супермаркет расположен в микрорайоне с высоким СЭС под назва- нием Carmellia. Этот микрорайон расположен в Carmel Ridge, который сам по себе является районом с высоким СЭС. • Аптека 1. Аптека также расположена в коммерческом центре в Carmel Ridge (см. выше). • Супермаркет 2. Супермаркет также располагается в одном из центров в Carmel Ridge. • Супермаркет 3. Данный супермаркет расположен в районе под названием Carmel Zarfati, также с высоким СЭС, но обслуживает также и население близлежащих ми- крорайонов с низким СЭС. • Супермаркет 4. Данный супермаркет расположен в микрорайоне с высоким СЭС под названием Ramat Almogi. Район располагается в Carmel Ridge, где проживает насе- ление с высоким СЭС. • Аптека 2. Данная аптека расположена в микрорайоне с высоким СЭС под названием Ahuza. Микрорайон располагается в Carmel Ridge. • «Shufersal», «Macabi pharme», «Super pharme». Названные розничные торговые точки расположены в одном и том же коммерческом районе со многими магазина- ми всех видов (точки быстрого питания, рестораны, банки, пабы и т.д.). Население, которое пользуется данным центром, как правило, имеет низкий СЭС, хотя вполне вероятно, что люди с более высоким СЭС также делают покупки в этом районе. 95 ПРИЛОЖЕНИЕ 4. Рекомендации по дальнейшему совершенствованию методологии исследования Используемая методология позволила эффективно осуществить сбор данных о составе и мар- кетинге продуктов питания для детей грудного и раннего возраста в точках розничной торговли. Мобильное приложение послужило ценным инструментом сбора данных, хотя вариант заполне- ния данных вручную в электронной таблице Excel также был хорошей альтернативой. Благодаря данной методологии была собрана информация по важной теме, данные по которой прежде были весьма ограничены. Отзывы страновых групп Страновые группы предоставили обратную связь по вопросам использования методологии. Ос- новные тезисы могут быть сформулированы следующим образом: • Подход к формированию выборки был четким, имелось веское обоснование для включе- ния в выборку микрорайонов с низким и высоким уровнем дохода. Идея определения бу- ферных зон и картирования всех торговых точек на конкретной территории доказала свою эффективность. Таким образом было обеспечено включение различных типов торговых точек, потенциально торгующих разными продуктами и ориентированных на разных по- требителей, а собранные данные отражали информацию о продуктах, доступных на рын- ке и наиболее широко представленных на полках магазинов на момент исследования. • Высокую оценку получила гибкость дизайна исследования, особенно в части подхода к формированию выборки и размера области формирования выборки. Столь же высокой оценки заслуживает возможность использования мобильного приложения или ввода дан- ных непосредственно в электронную таблицу Excel (что позволяло копировать и встав- лять информацию о дублирующихся продуктах). • При сборе данных возникали следующие проблемы: • ввод данных о большом количестве продуктов требовал длительного времени; • ограниченное пространство в магазинах (особенно с учетом крайней важности того, чтобы обследователи не мешали покупателям, делающим покупки); • сбор данных проводился зимой, что временами затрудняло работу обследовате- лей; • различие характеристик мобильных телефонов обследователей приводило к опре- деленным различиям в качестве сделанных фотографий, объеме сохраняемых данных и т.д. Для обеспечения непрерывности работы требовалось предоставле- ние внешних аккумуляторов. • В числе факторов, определенных как важные для получения разрешения от магазинов на сбор информации, были названы официальные письма от Министерства здравоох- ранения со ссылкой на ВОЗ и уважительное отношение со стороны обследователей, что способствовало сотрудничеству. Привлечение к участию специалистов в области пита- ния и (или) студентов может обеспечить высокий уровень энтузиазма и приверженность протоколу исследования. Возможная корректировка методологии Опыт четырех стран, участвовавших в данном исследовании, наряду с опытом более раннего пилотного исследования, проведенного в Копенгагене, выявил ряд областей, в которых мето- дология может быть скорректирована для упрощения процесса и (или) улучшения результатов. Предлагаемые изменения применительно к собираемым данным Ряд корректировок позволил бы дополнительно собрать такие актуальные данные, как: • информация о наличии воды, соли или (частично) гидрогенизированного растительного масла в перечне ингредиентов; • информация о виде упаковки (т.е. стеклянная баночка, пауч с насадкой); • дополнительные аспекты продвижения сбыта, такие как перекрестное продвижение за- менителей грудного молока, включение информационных сообщений о грудном вскарм- ливании и оптимальном кормлении детей грудного и раннего возраста; 96 • разъяснение относительно того, является ли каждый из продаваемых продуктов сухим (подлежащим разведению) или влажным (готовым к употреблению), а также более под- робная информация на основании заявленной информации о питательных веществах (восстановленный ли это продукт, восстановленный с использованием чего) и информа- ция о размере порции, необходимая для того, чтобы можно было пересчитать содержа- ние питательных веществ в сухих продуктах (согласно заявленной информации) в значе- ния реально употребляемого продукта; • дополнительная информация для расчета цены за порцию. Однако каждое решение о включении дополнительного пункта должно приниматься с учетом того, насколько легко оно может быть реализовано группой сбора данных и сколько времени потребует ввод дополнительной информации. Возможные корректировки в целях оптимизации руководства работой обследователей и со- вершенствования фиксации данных Ряд дополнительных корректировок в отношении способов фиксации данных и рекомендаций для обследователей позволит повысить точность и сопоставимость наборов данных, а также упростит процесс очистки и анализа данных. Речь идет о следующем: • обновленные и уточненные категории пищевых продуктов с более четкими определени- ями были бы полезны для повышения точности и сопоставления ситуации между стра- нами, а также сопоставлений с другими наборами данных. Однако необходимо отметить, что более сложные определения усложнили бы сбор данных. Методология должна быть достаточно гибкой для того, чтобы учитывать любые национальные условия; • включение возможности фиксировать значения «меньше чем» («<») и использовать их при анализе; • уточнение определений возрастных групп и их соотнесение с текстом на этикетке; • более четкое разъяснение того, как фиксировать и категоризировать заявления о соста- ве, питательных свойствах или пользе для здоровья/развития. Возможные корректировки с целью улучшить процесс анализа данных В базу данных продуктов Excel, созданную после сбора данных, можно добавить ряд автомати- зированных функций, чтобы ускорить и облегчить процесс анализа данных. Речь идет о следу- ющем: • автоматическое выделение резко отклоняющихся значений (на основе базы данных, по- лученной в ходе данного исследования); • автоматическая перекрестная проверка и заполнение значений ккал и кДж, а также пе- ресчет значений соли в значения натрия; • расчет содержания нутриентов на 100 ккал; • автоматическое удаление дубликатов для формирования набора данных об уникальном продукте (хотя некоторое ручное удаление дубликатов все же потребуется). Разработка методологии для проведения сопоставлений и отслеживания тенденций Хотя текущая методология позволила получить представление о ситуации в четырех разных странах, различия в формировании и размерах выборки означают, что невозможно провести сопоставление ситуации между странами или объединить все данные в единый набор. Если проведение таких сопоставлений будет одной из задач дальнейших исследований с использо- ванием данной методологии, потребуются усилия по стандартизации методологии в части фор- мирования и размеров выборки. Необходимо сохранить определенную гибкость методологии, чтобы обеспечить странам воз- можность проводить такое исследование по собственным причинам (что может не предполагать сопоставления с другими странами), в соответствии с имеющимися ресурсами и с учетом кон- кретных условий. 97 Библиография 1. Глобальная стратегия по кормлению детей грудного и раннего возраста. Женева: ВОЗ; 2003 (https:// apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/42590/9241562218_rus.pdf?sequence=4&isAllowed=y, по состоянию на 8 августа 2021 г.). 2. Global nutrition targets 2025: breastfeeding policy brief. Geneva: WHO; 2014 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/149022, accessed 8 August 2021). 3. De Cosmi V, Scaglioni S, Agostoni C. Early taste experiences and later food choices. Nutrients. 2017 Feb 4;9(2):107. doi: 10.3390/nu9020107. 4. Mura Paroche M, Caton SJ, Vereijken C, Weenen H, Houston-Price C. How infants and young children learn about food: a systematic review. Front Psychol. 2017 Jul 25;8:1046. doi: 10.3389/fpsyg.2017.01046. 5. International code of marketing of breast-milk substitutes. Geneva: WHO; 1981 (http://www.who.int/ nutrition/publications/code_english.pdf, accessed 8 August 2021). 6. Резолюция ВАЗ 63.23. Питание детей грудного и раннего возраста. Шестьдесят третья Всемирная Ассамблея здравоохранения, Женева, 17–27 Мая 2010 г. (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/ WHA63-REC1/A63_REC1-ru.pdf#page=23, по состоянию на 8 августа 2021 г.). 7. Резолюция ВАЗ 69.9 Прекращение ненадлежащих форм продвижения сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста. Шестьдесят девятая Всемирная Ассамблея здравоохранения, Женева, 23–28 Мая 2015 г. (https://apps.who.int/gb/ebwha/pdf_files/WHA69-REC1/A69_REC1-ru. pdf#page=27, по состоянию на 8 августа 2021 г.). 8. Guidance on ending the inappropriate promotion of foods for infants and young children: implementation manual. Geneva: WHO; 2017 (https://apps.who.int/nutrition/publications/infantfeeding/manual-ending- inappropriate-promotion-food/en/index.html, accessed 8 August 2021). 9. Guiding principles for complementary feeding of the breastfed child. Washington, DC: PAHO; 2004 (https://www.who.int/nutrition/publications/guiding_principles_compfeeding_breastfed.pdf, accessed 8 August 2021). 10. Guiding principles for feeding non-breastfed children 6–24 months of age. Geneva: WHO; 2005 (https:// www.who.int/nutrition/publications/guidingprin_nonbreastfed_child.pdf, accessed 8 August 2019). 11. National recommendations for infant and young child feeding practices in WHO European Region Member States. Copenhagen: WHO (в печати). 12. First meeting of the WHO Scientific and Technical Advisory Group on Inappropriate Promotion of Foods for Infants and Young Children. 24–25 June 2013. Geneva: WHO; 2013 (http://www.who.int/nutrition/ publications/2013_STAG_meeting_24to25Jun_report.pdf?ua=1, accessed 8 August 2021). 13. Zand N, Chowdhry BZ, Pollard LV, Pullen SF, Snowden SJ, Zotor FB. Commercial ‘ready to feed’ infant foods in the UK: macro-nutrient content and composition. Mater Child Nutr. 2012;11(2):202–14. doi: 10.1111/j.1740-8709.2012.00445.x. 14. Elliott CD, Conlon MJ. Packaged baby and toddler foods: questions of sugar and sodium. Pediatr Obes. 2015 Apr;10(2):149-55. doi: 10.1111/j.2047-6310.2014.223.x. 15. Cogswell ME, Gunn JP, Yuan K, Park S, Merritt R. Sodium and sugar in complementary infant and toddler foods sold in the United States. Pediatrics. 2015 Mar;135(3):416-23. doi: 10.1542/peds.2014-3251. 16. Elliott CD. Sweet and salty: nutritional content and analysis of baby and toddler foods. J Public Health (Oxf). 2011 Mar;33(1):63-70. doi: 10.1093/pubmed/fdq037. 17. Crawley H, Westland S. Baby foods in the UK: a review of commercially produced jars and pouches of baby foods marketed in the UK. London: First Steps Nutrition Trust; 2017 (https://static1.squarespace. com/static/59f75004f09ca48694070f3b/t/5a93f885085229b264ff6086/1519646858256/Baby_Food_in_ the_UK+_2017.pdf, accessed 8 August 2021). 18. Tzioumis E, Kay M, Wright M, Adair L. Health effects of commercially-available complementary foods: a systematic review. Chapel Hill: Gillings School of Global Public Health (http://www.who.int/nutrition/topics/ CF_health_effects_commercially_systematicreview.pdf, accessed 8 August 2021). 19. Garcia AL, Raza S, Parrett A, Wright CM. Nutritional content of infant commercial weaning foods in the UK. Arch Dis Child. 2013 Oct;98(10):793-7. doi: 10.1136/archdischild-2012-303386. 20. Haigh C, Schneider J. Junk food for babies? An investigation into foods marketed for babies and young children. London: Children’s Food Campaign; 2009. 98 21. Grammatikaki E, Wollgast J, Caldeira S. Feeding infants and young children: an analysis of food-based dietary guidelines and specific products available in the EU market. JRC Technical Reports. Luxembourg: European Union; 2018. 22. Policy statement: the use of artificial sweeteners. Birmingham: The British Dietetic Association; 2016 (https://www.bda.uk.com/uploads/assets/11ea5867-96eb-43df-b61f2cbe9673530d/ policystatementsweetners.pdf, accessed 8 August 2021). 23. Nutrition Committee of the Spanish Association of Paediatrics. [Использование сахара и подсластителей в рационе детей. Рекомендации Комитета по питанию Педиатрической ассоциации Испании]. Anales de Pediatria. 2015:83(5);295–356 (на испанском языке). 24. Ventura AK, Worobey J. Early influences on the development of food preferences. Curr Biol. 2013 May 6;23(9):R401-8. doi: 10.1016/j.cub.2013.02.037. 25. Harris G, Coulthard H. Early eating behaviours and food acceptance revisited: breastfeeding and introduction of complementary foods as predictive of food acceptance. Curr Obes Rep. 2016 Mar;5(1):113- 20. doi: 10.1007/s13679-016-0202-2. 26. Nehring I, Kostka T, von Kries R, Rehfuess EA. Impacts of in utero and early infant taste experiences on later taste acceptance: a systematic review. J Nutr. 2015 Jun;145(6):1271-9. doi: 10.3945/jn.114.203976. 27. Mennella JA. Ontogeny of taste preferences: basic biology and implications for health. Am J Clin Nutr. 2014 Mar;99(3):704S-11S. doi: 10.3945/ajcn.113.067694. 28. Koletzko B, Hirsch NL, Jewell JM, Caroli M, Breda JRDS, Weber M. Pureed fruit pouches for babies – child health under squeeze. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2018 Nov;67(5):561-563. doi: 10.1097/ MPG.0000000000002061. 29. Дискуссионный документ: Разъяснение и руководство в отношении необоснованного стимулирования сбыта продуктов питания для детей грудного и раннего возраста, Женева: ВОЗ, 2015 (https://www.who.int/nutrition/events/draft-inappropriate-promotion-infant-foods-ru.pdf?ua=1, по состоянию на 8 августа 2021 г.). 30. Marketing of breast-milk substitutes: national implementation of the International Code. Status Report 2018. Geneva: WHO; 2018 (http://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/272649/9789241565592-eng. pdf?ua=1, accessed 8 August 2021). 31. Set of recommendations on the marketing of foods and non-alcoholic beverages to children. Geneva: WHO; 2010 (https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/44416/9789241500210_eng.pdf, accessed 8 August 2021). 32. Кодекс Алиментариус: международные стандарты пищевых продуктов [вебсайт] (http://www.fao.org/ fao-who-codexalimentarius/ru/, по состоянию на 26 июля 2021 г.). См. Codex Guidelines (Методические указания) on formulated complementary foods for older infants and young children; Codex Standard for processed cereal-based foods for infants and young children; Codex Standard for canned baby foods; Codex Advisory list of vitamin components for use in foods for infants and young children; Codex Guidelines for use of nutrition and health claims). 33. Regulation (EU) No 609/2013 of the European Parliament and of the Council of 12 June 2013 on food intended for infants and young children, food for special medical purposes, and total diet replacement for weight control and repealing Council Directive 92/52/EEC, Commission Directives 96/8/EC, 1999/21/EC, 2006/125/EC and 2006/141/EC, Directive 2009/39/EC of the European Parliament and of the Council and Commission Regulations (EC) No 41/2009 and (EC) No 953/2009. EUR-Lex: Official Journal of the European Union. 2013;56:35–56 (https://eur-lex.europa.eu/legal-content/EN/ TXT/?uri=OJ:L:2013:181:TOC, accessed 8 August 2021). 34. Joint statement by the UN Special Rapporteurs on the Right to Food, Right to Health, the Working Group on Discrimination against Women in law and in practice, and the Committee on the Rights of the Child in support of increased efforts to promote, support and protect breast-feeding. In: United Nations Human Rights: Office of the High Commissioner [website]; 2016 (https://www.ohchr.org/EN/NewsEvents/Pages/ DisplayNews.aspx?NewsID=20871&LangID=E, accessed 8 August 2021). 35. Garde A, Byrne S, Gokani N, Murphy B. A child rights-based approach to food marketing: a guide for policy makers. New York: UNICEF; 2018 (https://www.unicef.org/csr/files/A_Child_Rights-Based_ Approach_to_Food_Marketing_Report.pdf, accessed 8 August 2021). 36. Commission Directive 2006/125/EC of 5 December 2006 on processed cereal-based foods and baby foods for infants and young children. In: EUR-Lex: Official Journal of the European Union. 2006;339:16–25 (https://eurlex.europa.eu/legal-content/EN/ALL/?uri=CELEX:32006L0125, accessed 8 August 2021). 37. Pearce J, Langley-Evan SC. The types of food introduced during complementary feeding and risk of childhood obesity: a systematic review. Int J Obes (Lond). 2013 Apr;37(4):477-85. doi: 10.1038/ijo.2013.8. 99 38. Objection to a delegated act: specific compositional and information requirements for processed cereal- based food and baby food. European Parliament resolution of 20 January 2016 on Commission Delegated Regulation of September 2015 supplementing Regulation (EU) No. 609/2013 of the European Parliament and of the Council as regards the specific compositional and information requirements for processed cereal-based food and baby food(C(2015)06507–2015/2863(DEA)). 39. Swan GE, Powell NA, Knowles BL, Bush MT. A definition of free sugars for the UK. Public Health Nutr. 2018 Jun;21(9):1636-1638. doi: 10.1017/S136898001800085X. 40. Fats and fatty acids in human nutrition. Report of an expert consultation. Food and Nutrition paper 91. Rome: FAO; 2010 (http://www.fao.org/3/i1953e/i1953e.pdf, accessed 8 August 2021). 41. Guidelines for use of nutrition and health claims. Rome: FAO; 1997 [CAC/GL 23-1997] (http://www.fao.org/ ag/humannutrition/32444-09f5545b8abe9a0c3baf01a4502ac36e4.pdf, accessed 8 August 2021). 42. Euromonitor International. Baby food trends in Brazil and Norway – a custom report compiled by Euromonitor International Consulting for WHO. London: June 2015 (https://www.who.int/nutrition/topics/ CF_babyfood_trends_brazilandnorway_euromonitor.pdf?ua=1, accessed 8 August 2021). 43. Zehner E, Champeny M, editors. Availability, promotion and consumption of commercial infant foods. Matern Child Nutr. 2016;12(S2):1–139. (https://onlinelibrary.wiley.com/toc/17408709/2019/15/S4, accessed 8 August 2021). 44. Watson R. European Parliament rejects high sugar content in baby foods. BMJ. 2016 Jan 28;352:i553. doi: 10.1136/bmj.i553. 45. Guideline: sugars intake for adults and children. Geneva: WHO; 2015 (https://apps.who.int/iris/ handle/10665/149782, accessed 8 August 2021). 46. Stein LJ, Cowart BJ, Beauchamp GK. The development of salty taste acceptance is related to dietary experience in human infants: a prospective study. Am J Clin Nutr. 2012;95(1):123–9. doi: 10.3945/ ajcn.111.014282. 47. Elliot C. Packaging fun: analyzing supermarket food messages targeted at children. CJC. 2012;37(2):303– 18. (https://cjc-online.ca/index.php/journal/article/view/2550/2760, accessed 8 August 2021). 100 Европейское региональное бюро ВОЗ Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) – специализированное учреждение Организации Объединенных Наций, созданное в 1948 г., основная функция которого состоит в решении международных проблем здравоохранения и охраны здоровья населения. Европейское региональное бюро ВОЗ является одним из шести региональных бюро в различных частях земного шара, каждое из которых имеет свою собственную программу деятельности, направленную на решение конкретных проблем здравоохранения обслуживаемых ими стран. Государства-члены Австрия Азербайджан Албания Андорра Армения Беларусь Бельгия Болгария Босния и Герцеговина Венгрия Германия Греция Грузия Дания Израиль Ирландия Исландия Испания Италия Казахстан Кипр Кыргызстан Латвия Литва Люксембург Мальта Монако Нидерланды Норвегия Польша Португалия Республика Молдова Российская Федерация Румыния Сан-Марино Северная Македония Сербия Словакия Словения Соединенное Королевство Таджикистан Туркменистан Турция Узбекистан Украина Финляндия Франция Хорватия Черногория Чехия Швейцария Швеция Эстония Всемирная организация здравоохранения Eвропейское региональное бюро UN City, Marmorvej 51, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark Тел.: +45 45 33 70 00 Факс: +45 45 33 70 01 Эл. адрес: eurocontact@who.int Веб-сайт: www.euro.who.int