Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Clinical practice handbook for safe abortion

31 декабря 2014 г. Всемирная организация здравоохранения

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Полный текст

Safe abortion

Clinical practice handbook for

Safe abortion

Clinical practice handbook for

Acknowledgements: WHO is very grateful for the technical contributions of both external experts and past and present WHO staff who informed the development of this document.

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data : Clinical practice handbook for safe abortion. 1.Abortion, Induced – methods. 2.Abortion, Induced – standards. 3.Practice guideline. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 154871 7 (NLM classification: WQ 440)

© World Health Organization 2014 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications – whether for sale or for non-commercial distribution – should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed in (country name) Design and layout by ACW, London

Abbreviations AIDS acquired immunodeficiency syndrome D&E EVA dilatation and evacuation electric vacuum aspiration

Hb haemoglobin hCG HIV ICD human chorionic gonadotrophin human immunodeficiency virus International statistical classification of diseases

IM intramuscular IUD intrauterine device

IV intravenous LMP MVA last menstrual period manual vacuum aspiration

NSAID non-steroidal anti-inflammatory drug POC Rh STI VA products of conception Rhesus (blood group) sexually transmitted infection vacuum aspiration

WHO World Health Organization

Abbreviations

Definitions Duration or gestational age of pregnancy The number of days or weeks since the first day of the woman’s last normal menstrual period (LMP) in women with regular cycles (for women with irregular cycles, the gestational age may need to be determined by physical or ultrasound examination). The first trimester is generally considered to consist of the first 12 or, by some experts, as the first 14 weeks of pregnancy. Throughout this document, gestational age is defined in both weeks and days, reflecting its definition in the International statistical classification of diseases (ICD)*.

Medical methods of abortion (medical abortion) Use of pharmacological drugs to terminate pregnancy. Sometimes the terms “non-surgical abortion” or “medication abortion” are also used.

Osmotic dilators Short, thin rods made of seaweed (laminaria) or synthetic material. After placement in the cervical os, the dilators absorb moisture and expand, gradually dilating the cervix.

Surgical methods of abortion (surgical abortion) Use of transcervical procedures for terminating pregnancy, including vacuum aspiration, and dilatation and evacuation (D&E).

International statistical classification of diseases and health related problems, 10th revision – ICD-10, Vol. 2, 2008 edition. Geneva: World Health Organization; 2009.

Definitions

Purpose of the handbook The Clinical practice handbook for safe abortion care is intended to facilitate the practical application of the clinical recommendations from the second edition of Safe abortion: technical and policy guidance for health systems (World Health Organization [WHO] 2012). While legal, regulatory, policy and service-delivery contexts may vary from country to country, the recommendations and best practices described in both of these documents aim to enable evidence-based decision-making with respect to safe abortion care. This handbook is oriented to providers who already have the requisite skills and training necessary to provide safe abortion and/or treat complications of unsafe abortion. It is neither a substitute for formal training, nor a training manual. We hope this handbook will be useful to a range of providers in different settings and in varying legal and health service contexts.

Purpose of the handbook

Guiding principles Providers should be aware of local laws and reporting requirements. Within the framework of national laws, all norms, standards, and clinical practice related to abortion should promote and protect: women’s and adolescents’ health and their human rights; informed and voluntary decision-making; autonomy in decision-making; non-discrimination; confidentiality and privacy.

Some practical examples of how providers can apply these principles include: treating all women equally regardless of age, ethnicity, socioeconomic or marital status, etc., in a prompt and timely fashion; ensuring that abortion care is delivered in a manner that respects all women as decision-makers; providing complete, accurate and easy to understand information; respecting the dignity of the woman, guaranteeing her privacy and confidentiality; being sensitive to the needs and perspectives of the woman; protecting medical information against unauthorized disclosures; being aware of situations in which a woman may be coerced into having an abortion against her will (e.g. based on her health status, such as living with HIV); when dealing with adolescents, encouraging parents’ engagement through support, information and education. Do not insist on parents’ authorization, unless it is a legal requirement.

Guiding principles

Contents 1 Pre-abortion 1.1 Information, counselling and decision-making 1.2 Medical history 1.3 Physical examination 1.4 Laboratory and other investigations (if necessary and available) 1.5 Discussing contraceptive options

10 14 16 18 19

2 Abortion 2.1 Summary of methods: medical and surgical abortion 2.2 Infection prevention and control 2.3 Pain management 2.4 Medical abortion 2.5 Medical abortion: 12 weeks (or 84 days) of pregnancy 2.6 Medical abortion: >12 weeks (or >84 days) of pregnancy 2.7 Surgical abortion: cervical preparation 2.8 Drugs, supplies and equipment for surgical abortion 2.9 Surgical abortion: 12–14 weeks of pregnancy 2.10 Surgical abortion: >12–14 weeks of pregnancy

22 24 25 28 29 34 37 40 42 49

3 Post-abortion 3.1 Prior to discharge from the health-care facility 3.2 Additional follow-up with a health-care provider 3.3 Post-abortion contraception 3.4 Assessing and managing abortion complications

56 57 58 61

Contents

1 section

Pre-abortion Information, counselling and decision-making Medical history Physical examination aboratory and other investigations L (if necessary and available) Discussing contraceptive options

Objectives Provide information and offer counselling in a way that a woman can understand, to allow her to make her own decisions about whether to have an abortion, and, if so, what method to choose. Confirm pregnancy status and determine intrauterine location and gestational duration. Evaluate for any medical conditions that require management or may influence the choice of abortion procedure. Provide an opportunity to discuss future use of contraception.

1.1

Information, counselling and decision-making

Provide information Information is a necessary component of any medical care and should always be provided to women considering abortion. At a minimum, this should include, the abortion methods and pain management options that she may choose from; hat will be done before, during and after the procedure, including any tests that w may be performed; hat she is likely to experience (e.g. pain and bleeding) and how long the process w is likely to take; how to recognize potential complications, and how and where to seek help, if required; when she will be able to resume her normal activities, including sexual intercourse; follow-up care, including future prevention of unintended pregnancy; any legal or reporting requirements. Most women who have a safe abortion will not suffer any long-term effects (e.g. adverse outcomes in subsequent pregnancies, negative psychological consequences, breast cancer) on their general or reproductive health as a consequence of the abortion.

Offer counselling Counselling is a focused, interactive process through which one voluntarily receives support, additional information and guidance from a trained person, in an environment that is conducive to openly sharing thoughts, feelings and perceptions. When providing counselling, remember to: communicate information in simple language; maintain privacy; support and ensure adequate response to the questions and needs of the woman; avoid imposing personal values and beliefs.

Decision-making If the woman chooses to have an abortion and a choice of abortion methods is available, she should be allowed to choose among available methods that are appropriate, based on the duration of pregnancy and her medical condition. Adequate and scientifically accurate information about potential risk factors and the advantages and disadvantages of each available method is key to helping her make a choice. 10 Section 1 Pre-abortion

Recommended methods of abortion by pregnancy duration

Dilatation and ev acu ati 1 2 on ion > weeks t r o (or b (D a l >8 a & c i 4d ed a M

eks 4 we 1 – 2 r1 y e t f nanc g a e r E) fp o ) ys

Vacuum asp ira Medic tio al a n( bo V rti on

weeks –14 12 da to or <84 ys) of pre up gn ks ( a ee A) nc y 2w <1 5 6

1 2

pregnancy

14 3

1.1 counselling 2.1Information, Information, counseling and and decision-making decision-making

10 11 12 9

Characteristics of abortion procedures 12–14 weeks Medical abortion voids surgery A Mimics the process of miscarriage Controlled by the woman and may take place at home ( < 9 weeks) Takes time (hours to days) to complete abortion, and the timing may not be predictable Women experience bleeding and cramping, and potentially some other side-effects (nausea, vomiting) May require more clinic visits than VA

Vacuum aspiration Quick procedure Complete abortion easily verified by evaluation of aspirated POC Takes place in a health-care facility Sterilization or placement of an intrauterine device (IUD) may be performed at the same time as the procedure Very small risk of uterine or cervical injury Requires instrumentation of the uterus T iming of abortion controlled by the clinic and provider May be preferred in the following situations: I f there are contraindications to medical abortion I f there are constraints for the timing of the abortion

May be preferred in the following situations: F or severely obese women Presence of uterine malformations or fibroids, or previous cervical surgery I f the woman wants to avoid surgical intervention I f a pelvic exam is not feasible or unwanted

Contraindications revious allergic reaction to one of the drugs involved P Inherited porphyria Chronic adrenal failure K nown or suspected ectopic pregnancy (neither misoprostol nor mifepristone will treat ectopic pregnancy) Caution and clinical judgement are required in cases of: Long-term corticosteroid therapy (including those with severe uncontrolled asthma) H aemorrhagic disorder S evere anaemia Pre-existing heart disease or cardiovascular risk factors An IUD in place (remove before beginning the regimen) here are no known absolute T contraindications

Caution and clinical judgement are required in cases of: n IUD is in place A (remove before beginning the procedure)

Section 1 Pre-abortion

>12–14 weeks Medical abortion voids surgery A May feel more natural to some women Takes place in a health-care facility Takes time (hours to days) to complete abortion, and the timing may not be predictable Women experience bleeding and cramping, and potentially some other side-effects (nausea, vomiting) Women remain in the facility until expulsion of the pregnancy is complete Women with a uterine scar have a very low risk (0.28%) of uterine rupture during medical abortion between 12 and 24 weeks

Dilatation and evacuation (D&E) Q uick procedure Complete abortion easily verified by evaluation of uterine contents Takes place in a health-care facility Sterilization or placement of an IUD may be performed at the same time as the procedure Requires cervical preparation in advance of procedure Requires instrumentation of the uterus Small risk of uterine or cervical injury T iming of abortion controlled by the facility and provider

May be preferred in the following situations: F or severely obese women T he presence of uterine malformations or fibroids, or previous cervical surgery I f the woman wants to avoid surgical intervention I f skilled, experienced providers are not available to provide D&E Contraindications revious allergic reaction to one of the drugs involved P I nherited porphyria Chronic adrenal failure K nown or suspected ectopic pregnancy (neither misoprostol nor mifepristone will treat ectopic pregnancy) Caution and clinical judgement are required in cases of: Long-term corticosteroid therapy (including those with severe uncontrolled asthma) Haemorrhagic disorder S evere anaemia Pre-existing heart disease or cardiovascular risk factors An IUD in place (remove before beginning the regimen)

May be preferred in the following situations: I f there are contraindications to medical abortion I f there are time constraints for the abortion

T here are no known absolute contraindications for the use of D&E

Caution and clinical judgement are required in cases of: n IUD in place (remove before A beginning the regimen)

1.1 Information, counselling and decision-making

1.2

Medical history

In addition to estimating the duration of pregnancy, clinical history-taking should serve to identify contraindications to medical or surgical abortion methods and to identify risk factors for complications. Elements of medical history Personal data Reason for seeking medical care Obstetric history N ame, age and contact information, if possible. Circumstances of the pregnancy, including pregnancy symptoms or possible complications, such as vaginal bleeding.

D etails of previous pregnancies and their outcomes, including: ectopic pregnancy, prior miscarriage or abortion, fetal deaths, live births and mode of delivery. First date of LMP and whether the last period was normal. M enstrual cycle pattern. ynaecologic issues, including previous gynaecologic surgery, history of female G genital mutilation, or other known physical abnormalities or conditions. Contraceptive history: current contraceptive use; ontraceptive methods used in the past and experience (positive or c negative) with these methods.

Gynaecologic history

Sexual history

Current partner(s) and whether current partner(s) may have other partner(s). istory or symptoms of any sexually transmitted infections (STIs) H including human immunodeficiency virus/acquired immunodeficiency syndrome (HIV/AIDS).

Section 1 Pre-abortion

Elements of medical history Surgical/ medical history Chronic diseases, such as hypertension, seizure disorder, blood-clotting disorders, liver disease, heart disease, diabetes, sickle-cell anaemia, asthma, significant psychiatric disease. D etails of past hospitalizations. D etails of past surgical operations. Medications and allergies Daily medications. Use of recent medications or herbal remedies, including any medications and the details of their use (dose, route, timing) if self-abortion was attempted. A llergy to medications. Social history Marital or partner status. Family environment. V iolence or coercion by partner or family members. O ther social issues that could impact her care. History and current use of alcohol and illicit drugs. Note: Health-care providers may encounter women with complicated social situations in the context of providing medical services. Facilitating referral to services to meet women’s needs is an important aspect of quality abortion care; however, social history (e.g. marital status) should not be used to create additional barriers to care.

1.2 Medical History

3.4 1.3

12 weeks Physical examination (or < 84 days) of pregnancy

Elements of physical examination General health assessment G eneral appearance. Vital signs. Signs of weakness, lethargy, anaemia or malnourishment. Signs or marks of physical violence. General physical examination (as indicated). Abdominal examination Palpate for the uterus, noting the size and whether tenderness is present. Note any other abdominal masses. Note any abdominal scars from previous surgery. Pelvic examination (speculum and bimanual examination) Explain what she can expect during the pelvic examination. E xamine the external genitalia for abnormalities or signs of disease or infection. Speculum examination I nspect the cervix and vaginal canal: look for abnormalities or foreign bodies; ook for signs of infection, such as pus or other discharge from the l cervical os; if pus or other discharge is present, sample for culture, if possible, and administer antibiotics before aspiration; ervical cytology may be performed at this point, if indicated c and available. Bimanual examination Note the size, shape, position and mobility of the uterus. Assess for adnexal masses. ssess for tenderness of the uterus on palpation or with motion of the A cervix, and/or tenderness of the rectovaginal space (cul-de-sac), which may indicate infection. Confirm pregnancy status and pregnancy duration

Section 1 Pre-abortion

Pregnancy dating by physical examination* After 15–16 weeks’ gestation, the uterus reaches the midpoint between the symphysis pubis and the umbilicus.

After 4 weeks’ gestation, the uterus increases in size by approximately 1 cm per week.

Uterine size ( in weeks ) After 12 weeks’ gestation, the uterus rises out of the pelvis. At 20 weeks’ gestation, the uterus reaches the umbilicus. After 20 weeks’ gestation, fundal height in centimetres measured from the symphysis pubis approximates the weeks of gestation.

Limitations to dating by uterine size on physical examination Uterine malformations / fibroids. Multiple gestation. Marked uterine retroversion. Obesity. M olar pregnancy.

Key considerations A uterus that is smaller than expected may indicate: he woman is not pregnant; t inaccurate menstrual dating; ectopic pregnancy or abnormal intrauterine pregnancy, e.g. spontaneous or missed abortion. A uterus that is larger than expected may indicate: naccurate menstrual dating; i multiple gestation; uterine abnormalities, such as fibroids; molar pregnancy.

oodman S, Wolfe M and the TEACH Trainers Collaborative Working Group. Early abortion training G workbook, 3rd ed. San Francisco: UCSF Bixby Center for Reproductive Health Research & Policy; 2007. 1.3 Physical examination 17

1.4

Laboratory and other investigations (if necessary and available)

The following tests, when available, may be performed on the basis of individual risk factors, findings on physical examination, and available resources: pregnancy test if pregnancy is unconfirmed; haemoglobin (Hb) or haematocrit for suspected anaemia; Rhesus (Rh)-testing, where Rh-immunoglobulin is available for Rh-negative women; H IV testing/counselling; S TI screening (usually performed during the pelvic examination); cervical cancer screening (performed during the pelvic examination); other laboratory tests as indicated by medical history (kidney or liver function tests, etc.); diagnostic ultrasound, if indicated, to confirm pregnancy dating or the location of the pregnancy.

IMPORTANT Routine laboratory testing is not a prerequisite for abortion services.

Section 1 Pre-abortion

Discussing contraceptive options Immediate initiation of contraception following abortion has been shown to both improve adherence and reduce the risk of unintended pregnancy.

1.5

Provide information and offer counselling nform all women that ovulation can return within 2 weeks following abortion, I putting them at risk of pregnancy unless an effective contraceptive method is used. If the woman is interested in contraception, she requires accurate information to assist her in choosing the most appropriate contraceptive method to meet her needs. Understand that some women prefer to discuss options for contraception after the abortion is completed. f a woman is seeking an abortion following what she considers to be a I contraceptive failure, discuss whether the method may have been used incorrectly and how to use it correctly, or whether it may be appropriate for her to change to a different method. Ultimately, the final decision about whether to use contraception, and identification of a method to use, is the woman’s alone. IMPORTANT A woman’s acceptance of a contraceptive method must never be a precondition for providing her an abortion.

1.5 Discuss contraceptive options

2 section

Abortion ummary of methods: medical and S surgical abortion Infection prevention and control Pain management Medical abortion 12 weeks (or < 84 days) of pregnancy >12 weeks (or > 84 days) of pregnancy Surgical abortion Cervical preparation Drugs, supplies and equipment 12–14 weeks of pregnancy >12–14 weeks of pregnancy

2.1

medical and surgical abortion

Summary of methods

Medical abortion Up to 9 weeks (63 days) Mifepristone 200 mg Oral Single dose Misoprostol 800 µg Buccal, vaginal or sublingual Single dose OR If no more than 7 weeks (49 days) Misoprostol 400 µg Oral Single dose Use 24–48 hours after taking mifepristone

9–12 weeks (63–84 days)

Surgical abortion 12–14 weeks Vacuum aspiration Methods of vacuum aspiration include: manual vacuum aspiration (MVA) electric vacuum aspiration (EVA) 22 Section 2 Abortion

Mifepristone & Misoprostol Misoprostol Alone

isoprostol 800 µg M

Vaginal, then vaginal or sublingual very 3 hours until expulsion or E up to 5 doses tart 36–48 hours after taking S mifepristone

Misoprostol 400 µg Vaginal or sublingual Every 3 hours up to 5 doses

>12 weeks (84 days)

Misoprostol 800 µg, then 400 µg Vaginal, then vaginal or sublingual

OR Misoprostol 400 µg, then 400 µg Oral, then vaginal or sublingual Every 3 hours up to 5 doses Start use 36–48 hours after taking mifepristone

Misoprostol 400 µg Vaginal or sublingual Every 3–12 hours up to 5 doses

For pregnancies beyond 24 weeks, the dose of misoprostol should be reduced, owing to the greater sensitivity of the uterus to prostaglandins, but the lack of clinical studies precludes specific dosing recommendations.

>12–14 weeks Dilatation and evacuation (D&E) D&E is the surgical method for abortion >12–14 weeks of pregnancy.

2.1 Summary of methods medical and surgical abortion

2.2

Infection prevention and control

Since abortion procedures and care involve contact with blood and other body fluids, all clinical and support staff that provide these services should understand and apply standard precautions for infection prevention and control, for both their own protection and that of their patients. Standard precautions, also called universal precautions: should be applied in all situations where health-care workers anticipate contact with: blood; any body fluid other than perspiration; non-intact skin; and mucous membranes; should always be followed, regardless of a person’s presumed infection status or diagnosis; minimize or eliminate transmission of disease from patient to health-care worker, health-care worker to patient, or patient to patient.

Standard precautions Hand-washing; hand washing with soap and running water should be routine before and after each contact, including after contact with potentially contaminated items, even if gloves are worn; gloves should be worn and replaced between contacts with different clients and between vaginal (or rectal) examinations of the same woman. After completing care of one woman and removing gloves, the health-care provider should always wash their hands, as gloves may have undetected holes in them. Wearing barriers such as gowns, gloves, aprons, masks, protective eyewear and footwear: it should be noted that use of auxiliary supplies, such as sterile booties, does not make a significant difference in infection rates, although it increases costs. A septic technique: prior to any surgical abortion procedure, the woman’s cervix should be cleaned with an antiseptic (e.g. betadine). Proper handling and disposal of sharp instruments (“sharps”) – blades and needles. Proper handling and processing of instruments and materials. Caution: Aspirators, cannulae and adaptors are not safe to handle with bare hands until cleaned.

Section 2 Abortion

Pain management

2.3

Almost all women will experience some pain and cramping with abortion. Neglecting this important element needlessly increases a woman’s anxiety and discomfort, potentially lengthening the procedure and compromising her care. T he amount of pain that women experience with uterine evacuation or pregnancy expulsion, and their response to that pain, varies greatly. It is necessary to individually assess each woman’s pain-management needs. Both non-pharmacological and pharmacological methods may be helpful in reducing pain associated with abortion. Close attention should be paid to a woman’s medical history, allergies and concurrent use of medications that might interact with any available analgesic or anaesthetic agents, to optimize the safe use of all pain medications.

Understanding pain with abortion A woman having an abortion may feel anxiety, fear or apprehension. Anxiety can increase sensitivity to pain. A highly anxious woman may not be able to lie still on the procedure table for a surgical abortion, potentially compromising her safety if this is not treated. ain related to both physiological and mechanical cervical dilatation and uterine P contractions is common among women undergoing abortion.

IMPORTANT Offer all women appropriate pain management before medical or surgical abortion.

2.3 Pain management

Pain-management options SURGICAL ABORTION Respectful, non-judgmental communication Verbal support and reassurance entle, smooth operative technique G dvance notice of each step of the A procedure (if the woman desires it) he presence of a support person who T can remain with her during the process (if the woman desires it) Encouraging deep, controlled breathing L istening to music Hot water bottle or heating pad

MEDICAL ABORTION Respectful, non-judgmental communication Verbal support and reassurance T horough explanation of what to expect he presence of a support person who T can remain with her during the process (if the woman desires it) Hot water bottle or heating pad

Non-pharmacological methods Pharmacological methods 26

A nxiolytics/sedatives (e.g. diazepam 5–10 mg) nalgesia (non-steroidal anti-inflammatory A drugs [NSAIDs], e.g. ibuprofen 400–800 mg) ocal anaesthetic (paracervical block L using lidocaine (usually 10–20 mL of 0.5 to 1.0%) onscious sedation or general C anaesthesia in some cases, not routinely

nxiolytics / sedatives A (e.g. diazepam 5–10 mg) nalgesia (NSAIDs, e.g. ibuprofen A 400–800 mg) djuvant medications may also be A provided, if indicated, for side-effects of misoprostol (e.g. loperamide for diarrhoea). 12 weeks’ gestation > In addition to NSAIDs, offer at least one or more of the following: oral opioids; ntramuscular (IM) or intravenous (IV) i opioids; epidural anaesthesia.

Paracetamol is not recommended to decrease pain during abortion. o ensure that oral medications will be most effective at the time of the procedure, T administer them 30–45 minutes before the procedure.

Section 2 Abortion

Example of how to administer a paracervical block* Inject 1–2 mL of anaesthetic at the cervical site where the tenaculum will be placed (either at 12 o’clock or 6 o’clock, depending on the preference of the provider or the presentation of the cervix). N ext, stabilize the cervix with the tenaculum at the anaesthetized site. Use slight traction to move the cervix and define the transition of smooth cervical epithelium to vaginal tissue, which delineates the placement for additional injections. Slowly inject 2–5 mL lidocaine into a depth of 1.5–3 cm at 2–4 points at the cervical/vaginal junction (2 and 10 o’clock, and/or 4 and 8 o’clock) M ove the needle while injecting OR aspirate before injecting, to avoid intravascular injection. T he maximum dose of lidocaine in a paracervical block is 4.5 mg/kg/dose or generally 200–300 mg (approximately 20 mL of 1% or 40 mL of 0.5%).

IMPORTANT General anaesthesia is not routinely recommended for vacuum aspiration or D&E. Medications used for general anaesthesia are one of the few potentially life-threatening aspects of abortion care. Any facility that offers general anaesthesia must have the specialized equipment and staff to administer it and to handle complications. When IV pain management, conscious sedation or general anaesthesia is used, a clinician trained (and certified, if legally required) to monitor appropriate respiratory, cardiovascular and neurologic parameters, including the level of consciousness, must be present. The practitioner administering IV pain management must be prepared to provide respiratory support in the event of respiratory suppression. Following the recommended dose-range limits reduces greatly any risks associated with these medications. If drugs are used that cause sedation and, potentially, respiratory depression, their antagonists must be available, preferably on an emergency cart, along with instructions on treating adverse reaction

* M altzer DS, Maltzer MC, Wiebe ER, Halvorson-Boyd G, Boyd C. Pain management. In: Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, editors. A clinician’s guide to medical and surgical abortion. New York: Churchill Livingstone; 1999:73–90.

2.3 Pain management

2.4

Medical abortion

Clinical considerations M edical abortion is a multistep process involving two medications (mifepristone and misoprostol) and/or multiple doses of one medication (misoprostol alone). omen must be able to access advice and emergency care in the event of W complications, if necessary. Inform the woman that misoprostol might have teratogenic effects if the abortion fails and the woman decides to continue the pregnancy. There is no need to insist on termination of an exposed pregnancy; data are limited and inconclusive regarding teratogenicity. However, because of potential risk, follow-up of a continued pregnancy is important in this situation. Mifepristone and misoprostol do not terminate ectopic pregnancy. bsence of bleeding is a possible indication that the pregnancy may be ectopic, A but it may also signify that an intrauterine pregnancy did not abort. ven if a pregnancy is ectopic, a woman can experience some bleeding after E taking mifepristone and misoprostol because the decidua may respond to the medications. valuate the woman for ectopic pregnancy if she reports signs or symptoms E of ongoing pregnancy after medical abortion.

Section 2 Abortion

Medical abortion:

12 weeks (or 84 days) of pregnancy

2.5

Treatment regimens for medical abortion 12 weeks (84 days) of pregnancy Up to 9 weeks (63 days) Mifepristone 200 mg Oral Single dose Misoprostol 800 µg Buccal, vaginal or sublingual Single dose OR If no more than 7 weeks (49 days) Misoprostol 400 µg Oral Single dose Use 24–48 hours after taking mifepristone

9–12 weeks (63–84 days)

MIFEPRISTONE & MISOPROSTOL MISOPROSTOL ALONE

Misoprostol 800 µg

Vaginal, then vaginal or sublingual Every 3 hours until expulsion or

up to 5 doses mifepristone

Start 36–48 hours after taking

Misoprostol 400 µg Vaginal or sublingual Every 3 hours up to 5 doses

2.5 Medical abortion: 12 weeks (or 84 days) of pregnancy

Providing the abortion procedure Administer the medication to initiate medical abortion Mifepristone is always administered orally. Misoprostol can be administered by different routes, including oral, vaginal, buccal and sublingual. Side-effects and instructions for use differ (see Characteristics of different routes of misoprostol administration, p.31). Antibiotic prophylaxis is not necessary for medical abortion.

Offer supportive care prior to and during pregnancy expulsion Ensure that all women have access to information and services to support successful completion of the abortion procedure, address common side-effects and manage any complications that may arise. Discuss the range of pain and bleeding associated with the abortion process. Explain the possibility of heavy bleeding with clots, passage of the products of conception, and pain that may be significantly stronger than normal menstrual cramps for some women. It is essential that the woman knows to seek medical attention for: prolonged or heavy bleeding (soaking more than two large pads per hour for two consecutive hours); fever lasting more than 24 hours; or feeling generally unwell more than 24 hours after misoprostol administration. Home use of misoprostol: some considerations nsure that the woman understands when and how to use the misoprostol tablets E before she goes home. nsure that the woman understands when and how to self-administer pain E medication. Other pain-relieving measures should be reviewed with each woman for use as she prefers. nsure that the woman understands how to contact a health-care provider in the E event of questions, concerns or complications. Facility use of misoprostol: some considerations Ensure that the woman has access to private toilets while awaiting pregnancy expulsion.

Section 2 Abortion

Characteristics of different routes of misoprostol administration ROUTE Oral

INSTRUCTIONS FOR USE Pills are swallowed

NOTES nly recommended up to O 7 weeks (<49 days) and after 12 weeks (>84 days) ide-effects include diarrhoea S and nausea, fever and chills M ore fever and chills than with the vaginal route

Buccal

Pills are placed between the cheek and gums and swallowed after 30 minutes Pills are placed under the tongue and swallowed after 30 minutes

Sublingual

I ncreased fever, chills, diarrhoea and vomiting compared to the vaginal route astest onset of action and highest F plasma concentration levels

Vaginal

Pills are placed in the vaginal fornices (deepest portions of the vagina) and the woman is instructed to lie down for 30 minutes

Pill fragments may be visible Lowest rate of side-effects

Buccal and sublingual routes of misoprostol administration

Buccal

Sublingual

2.5 Medical abortion: 12 weeks (or 84 days) of pregnancy

Side-effects and complications and their management DESCRIPTION Pain

MANAGEMENT Respectful, non-judgmental communication Verbal support and reassurance Thorough explanation of what to expect T he presence of a support person who can remain with her during the process (only if she desires it) H ot water bottle or heating pad NSAIDs, such as ibuprofen

Bleeding

Create reasonable expectations about the amount and duration of bleeding f there is evidence of haemodynamic compromise, I start IV fluids Vacuum aspiration for profuse bleeding Blood transfusion, if required (rare)

Fever (repeated doses of misoprostol may cause temperature elevation) Nausea and vomiting Diarrhoea

ntipyretic drugs, such as paracetamol A I f fever persists for more than 24 hours after misoprostol, further assessment is warranted Self-limiting. Reassure, provide anti-emetics if desired elf-limiting. Reassure, provide antidiarrhoeal medication S if desired Encourage oral hydration

Pelvic infection

If infection is suspected, perform physical examination I f infection is confirmed, provide antibiotics and uterine evacuation and hospitalize if necessary

Section 2 Abortion

Follow-up care Mifepristone and misoprostol There is no medical need for a mandatory routine follow-up. Women should be able to have a follow-up visit if they desire. If a follow-up visit is scheduled, it should be between 7 and 14 days. Misoprostol alone Clinic follow-up to ensure complete abortion is recommended. (This regimen is less effective than the combined regimen.) Assessing for completed abortion The use of clinical signs and symptoms with bimanual examination, human chorionic gonadotrophin (hCG) levels or ultrasonography (if available) can confirm abortion completion. Further evaluation for completed abortion is needed if: a woman reports ongoing symptoms of pregnancy and/or has only minimal bleeding after taking the abortifacient medications as directed: ongoing pregnancy should be suspected and further evaluation could include pelvic examination, demonstrating a growing uterus, or an ultrasound scan, demonstrating an ongoing pregnancy; offer vacuum aspiration or repeat administration of misoprostol to complete her abortion; a woman reports prolonged or excessive bleeding and cramping, and ongoing intrauterine pregnancy (see above) is not suspected: consider a diagnosis of ectopic pregnancy and manage appropriately; offer repeat misoprostol or vacuum aspiration to complete the abortion; a woman reports lighter than expected bleeding or no bleeding, and ongoing intrauterine pregnancy is not suspected: consider a diagnosis of ectopic pregnancy and manage appropriately.

2.5 Medical abortion: 12 weeks (or 84 days) of pregnancy

2.6

Medical abortion:

>12 weeks (or >84 days) of pregnancy

Clinical considerations Administration of misoprostol occurs in the health-care facility. Women remain in the facility until expulsion of the pregnancy is complete. f the gestational age is beyond 20 weeks, some service providers consider I pre-procedure fetal demise. Uterine sensitivity to prostaglandins increases with gestational age. The dose of misoprostol therefore decreases as gestational age increases.

Recommendations for medical abortion >12 weeks (84 days) Mifepristone 200 mg Oral Single dose Misoprostol 800 µg, then 400 µg Vaginal, then vaginal or sublingual

MIFEPRISTONE & MISOPROSTOL MISOPROSTOL ALONE 34

OR Misoprostol 400 µg, then 400 µg Oral, then vaginal or sublingual Every 3 hours up to 5 doses Start use 36–48 hours after taking

mifepristone

Misoprostol 400 µg Vaginal or sublingual Every 3–12 hours up to 5 doses

Section 2 Abortion

Providing the abortion procedure Administer the medication to initiate medical abortion Mifepristone is always administered orally. Misoprostol may be administered by different routes, including oral, vaginal,

buccal and sublingual. Side-effects and instructions for use differ. Antibiotic prophylaxis is not necessary for medical abortion.

Ensure prompt administration of repeat misoprostol as necessary and offer supportive care while awaiting pregnancy expulsion Cramping will often begin before the second dose of misoprostol is administered; however, timing is variable. Starting from the time of the first dose of misoprostol, women should be monitored, particularly in relation to their need for pain management, every 30 minutes. The expected time to expulsion and completion of abortion increases with gestational age and with nulliparity.

Fetal/placental expulsion If the fetus/products of conception (POC) have not passed after 8–10 hours of

receiving misoprostol, perform a vaginal examination, and remove the POC if present in the vagina or cervical os. Routine uterine curettage is unwarranted. Use of modern methods of medical abortion (misoprostol with or without mifepristone) results in low rates (<10%) of retained placenta. Uterine evacuation by vacuum aspiration (or curettage, where aspiration is unavailable) to remove the placenta should only be performed in women who have heavy bleeding, fever or a retained placenta beyond 3–4 hours.

2.6 Medical abortion: >12 weeks (or >84 days) of pregnancy

Recovery and discharge from facility Reassure the woman that the procedure is finished and that she is no longer pregnant. O ffer to address any emotional needs the woman might have immediately following her abortion. M onitor her for any complications and provide management as needed. She may leave the facility when she is stable and meets criteria for discharge. Ensure that the woman has all necessary information and/or medications prior to leaving the facility. Document all outcomes of the treatment, including any adverse events.

NOTE Fever can be a frequent side-effect of repeated doses of misoprostol; administration of paracetamol or ibuprofen will decrease a woman’s discomfort. Fever that persists for hours after the last dose of misoprostol should be evaluated. Severe pain that persists should be evaluated to rule out uterine rupture, a rare complication.

Section 2 Abortion

Surgical abortion:

Cervical preparation

2.7

Cervical preparation before surgical abortion is recommended for all women with pregnancies over 12–14 weeks. Though not routinely recommended for pregnancies less than 12 weeks’ duration, use of cervical preparation may be considered for all women undergoing surgical abortion. Factors influencing this consideration may include whether the woman is at higher risk for abortion complications, as well as provider experience. Adequate cervical preparation decreases the morbidity associated with second-trimester surgical abortion, including the risk of cervical injury, uterine perforation and incomplete abortion. Osmotic dilators and pharmacologic agents can be used for cervical preparation.

Analgesics, such as ibuprofen and/or narcotics, as well as oral anxiolytics as needed, should be administered around the time of cervical preparation and repeated as needed, in advance of the procedure, to maximize their effectiveness.

IMPORTANT If a woman undergoing cervical preparation starts experiencing heavy vaginal bleeding, she should have the evacuation procedure without delay.

2.7 Surgical abortion: cervical preparation

Cervical preparation before surgical abortion 12–14 weeks Placement of laminaria within the cervical canal 6–24 hours prior to the procedure Administration of mifepristone DOSE 200 mg

>12–14 weeks Use of misoprostol results in less dilatation than osmotic dilators but has the advantage of being a one-day procedure for most women 12–19 weeks’ gestation: either misoprostol or osmotic dilators Beyond 20 weeks’ gestation: osmotic dilators are preferred Administration of misoprostol DOSE 400 µg

ROUTE TIMING Oral 24–48 hours prior to the procedure

Administration of misoprostol DOSE 400 µg

ROUTE TIMING Vaginal 3–4 hours prior to the procedure 2–3 hours prior to the procedure

ROUTE Vaginal

TIMING 3–4 hours prior to the procedure

400 µg Sublingual

NOTE: Vaginal administration provides equally effective dilatation with fewer systemic side-effects than sublingual administration.

Section 2 Abortion

Example of how to insert osmotic dilators Place a speculum in the vagina and wipe the cervix with a non-alcoholic

antiseptic solution. Administer local anaesthesia to the cervical lip, or a full cervical block (see instructions

for administering a paracervical block, p.27), then grasp the lip of the cervix with an atraumatic tenaculum. Grasp the end of the osmotic device with forceps (ring or packing forceps) and

insert it into the endocervical canal such that the tip extends just beyond the internal cervical os. Coating the osmotic dilator with lubricant jelly or with antiseptic solution can ease placement. Sequentially place the dilators adjacent to one another within the cervical os,

so that they fit snugly in the cervical canal.

Additional considerations for misoprostol and osmotic dilator use for cervical preparation Osmotic dilators Maximum dilatation occurs between 6 and 12 hours after placement. When less

than the desired number of osmotic dilators is placed initially, the procedure can be repeated, in 4 hours or the following day, to place additional dilators. As there is minimal risk of expulsion after placement of laminaria, women often

leave the clinic and return for their procedure at a later scheduled time. Misoprostol Women may experience some bleeding and cramping from the misoprostol. Ensure there is a place for women to wait comfortably while the misoprostol

is taking effect. If the cervix does not dilate easily after one dose of misoprostol, the dose can

be repeated.

2.7 Surgical abortion: cervical preparation

2.8

Drugs, supplies and equipment for surgical abortion VA procedure and D&E procedure Clean water Detergent or soap ervical preparation agent (e.g. misoprostol, mifepristone, C osmotic dilators) Pain medications, such as analgesics and anxiolytics Gloves Gown, face protection Needles (22-gauge spinal for paracervical block and 21-gauge for drug administration) Syringes (5, 10 and 20 mL) Lidocaine for paracervical block Gauze sponges or cotton balls Antiseptic solution (non-alcohol based) to prepare the cervix Instrument-soaking solution Sterilization or high-level disinfection solutions and materials Silicone for lubricating syringes Blood-pressure equipment Stethoscope Speculum (wide mouth to increase exposure of the cervix and short to avoid pushing the cervix away, or a Sims speculum if an assistant is available)* enaculum (when available) T Tapered dilators up to 51 mm or equivalent circumference* tepwise sized cannulae up to 12 or 14 mm S Electric vacuum aspirator (with cannulae up to 12–14 mm) or manual vacuum aspirator (with cannulae up to 12 mm) Bierer uterine evacuation forceps (large and small)* S opher uterine evacuation forceps (small)* Large, postpartum flexible curette* Sponge forceps Stainless steel bowl for prepping solution I nstrument tray Clear glass dish for tissue inspection Strainer (metal, glass or gauze) *

Clinical assessment Clean examination gloves

Drugs and supplies Equipment 40

Section 2 Abortion

Equipment for dilatation and evacuation (D&E) is highlighted in bold font.

Recovery Sanitary napkins or cotton wool Analgesics Antibiotics Information on post-procedure self-care ost-abortion contraceptive methods P and information and/or referral

In case of complications Appropriate antagonists to medications used for pain Uterotonics (oxytocin, misoprostol or ergometrine) line and fluids (saline, sodium lactate, IV glucose) Clear referral mechanisms to higher-level facility, when needed

Blood pressure equipment Stethoscope

Oxygen and Ambu bag On-site access to an ultrasound machine (optional) Long needle-driver and suture Scissors Uterine packing

2.8 Drugs, supplies and equipment for surgical abortion

2.9

Surgical abortion:

12–14 weeks of pregnancy

Clinical considerations There are two types of vacuum aspiration. Manual vacuum aspiration (MVA) uses a hand-held aspirator to generate a vacuum. The aspirator is attached to cannulae ranging from 4 to 14 mm in diameter and can be used in multiple settings, including those without electricity. Electric vacuum aspiration (EVA) uses an electric pump to generate a vacuum and

can accommodate cannulae up to 14–16mm in diameter, with larger-diameter tubing (for cannulae >12 mm). The abortion procedure is performed similarly, regardless of the type of vacuum used.

Prior to the start of the procedure Refer the woman to an appropriate facility, as needed, if conditions are detected that may cause or exacerbate complications. Perform cervical preparation, if needed. (Refer to Surgical abortion: cervical preparation Section 2.7, p.37). Provide antibiotic prophylaxis to reduce post-procedure infection. Confirm that the woman has received her pain medications. Ensure that all necessary equipment is gathered and available for use. If using MVA, make sure to check that: the aspirator holds a vacuum before starting the procedure; back-up aspirators are readily available, in case the first aspirator has technical problems.

IMPORTANT To reduce the risk of post-procedure infection, prophylactic antibiotics initiated preoperatively or perioperatively are recommended: facilities offering surgical abortion should make efforts to secure adequate antibiotic supplies. If antibiotics are not available, however, abortion may still be performed.

Section 2 Abortion

Surgical abortion 12–14 weeks of pregnancy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Ask the woman to empty her bladder Wash hands and put on protective barriers Perform a bimanual examination Place the speculum Perform cervical antiseptic preparation Perform paracervical block ( or proceed to Step 7 ) Dilate the cervix Insert the cannula Aspirate the uterine contents Inspect the tissue Perform any concurrent procedures Recovery and discharge from the facility

2.9 Surgical abortion: 12–14 weeks of pregnancy 2.3 Physical examination

The “no-touch” technique Reducing infection after vacuum aspiration is accomplished by using appropriately disinfected or sterilized instruments, administering prophylactic antibiotics, and using the no-touch technique. The no-touch technique means that the parts of instruments that enter the uterus should not touch objects or surfaces that are not sterile, including the vaginal walls, before being inserted. Thus, during the aspiration procedure, the provider: grasps and touches only the midportion of dilators, avoiding the tips; ttaches the cannula to the vacuum source without touching the tip a of the cannula; keeps used instruments away from sterile instruments remaining on the tray. Underlying this technique is the recognition that, even with application of antiseptic solution to the cervix, it is impossible to sterilize the vagina. Reference: Meckstroth K, Paul M. First trimester aspiration abortion. In: Paul M. Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, Creinin MD, editors. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.; 2009:135–56.

Ask the woman to empty her bladder

Ask the woman to empty her bladder, then carefully help her onto the procedure table and into the dorsal lithotomy position. 2 Wash hands and put on protective barriers

Wash hands and put on appropriate barriers, including clean gloves. 3 Perform a bimanual examination

Ensure adequate visualization of the cervix. 44 Section 2 Abortion

Perform cervical antiseptic preparation

Wipe the cervix with a non-alcoholic antiseptic solution, starting at the cervical os with each new sponge and spiralling outward until the os has been completely covered by antiseptic. 6 Perform paracervical block (or proceed to Step 7)

See Section 2.3, p.27. 7 Dilate the cervix

Dilatation is not needed when the cervix allows a cannula of appropriate size to fit snugly through the cervical os. Cervical dilatation is an essential step if the cervix is closed or insufficiently dilated. Women with incomplete abortion often already have an adequately dilated cervix. The technique of cervical dilatation is as follows: carefully examine the position of the uterus and cervix and place the tenaculum on either the anterior or posterior cervical lip. With the tenaculum in place, apply continuous traction to straighten the cervical canal; use the smallest dilator (or a plastic os finder, if needed and available) to initially find the cervical canal; dilate gently, never using force, applying the no-touch technique with successive mechanical dilators, while stabilizing the cervix with gentle traction on the cervical tenaculum.

NOTE The safety of the dilatation procedure is dependent upon adequate visibility of the cervix, gentle technique and knowledge of the uterine position. If dilatation is difficult, it is best not to force the dilator. Instead, change the angle or path to identify the cervical canal, or repeat the bimanual examination to verify the uterine position. Sometimes, changing the speculum to one with a shorter blade can provide more room and flexibility to straighten out the cervical angle. Finally, if dilatation is particularly difficult, consider administering misoprostol and delaying the procedure approximately 3 hours, or asking for assistance from a colleague, if available. 2.9 Surgical abortion: 12–14 weeks of pregnancy 45

Insert the cannula

When appropriate cervical dilatation is achieved, insert the cannula just past the internal cervical os and into the uterine cavity while gently applying traction to the cervix. Do not insert the cannula forcefully, to avoid trauma to the cervix or uterus. Stop the procedure if signs of uterine perforation occur. IMPORTANT It is important to use a cannula size that is appropriate to the size of the uterus and the dilatation of the cervix. Using a cannula that is too small is inefficient and may result in incomplete abortion, retained pregnancy tissue or loss of suction. *

Selecting the cannula size for aspiration abortion Uterine size (weeks since LMP*) 4–6 7–9 9–12 12–14 LMP: last menstrual period.

Suggested cannula size (mm) 4–7 5–10 8–12 10–14

Aspirate the uterine contents

Attach the prepared aspirator or vacuum connection to the cannula, holding the tenaculum and the end of the cannula in one hand and the aspirator or vacuum connection in the other hand. Initiate the suction when the cannula tip is in mid-uterus; as the uterus contracts, the uterine walls will feel firmer and the fundus will descend. Evacuate the contents of the uterus by gently and slowly rotating the cannula 180° in each direction. Blood and tissue will be visible through the cannula. Do not withdraw the opening of the cannula beyond the cervical os, or suction will be lost. If the MVA aspirator becomes full, detach the aspirator from the cannula, leaving the cannula in the uterus, empty the aspirator into a appropriate container, and re-establish the vacuum. Repeat this procedure until the uterus is empty.

Section 2 Abortion

IMPORTANT The following signs indicate that the uterus is empty: red or pink foam appears and no more tissue is seen passing through the cannula; a gritty sensation is felt as the cannula passes along the surface of the evacuated uterus; the uterus contracts around the cannula; the woman feels intensified cramping or pain, indicating that the uterus is contracting. When the procedure is complete, remove the cannula and cervical tenaculum, wipe the cervix with a clean swab and assess the amount of uterine or cervical bleeding. 10 Inspect the tissue

Inspection of the POC is important, to ensure a complete abortion. To inspect the tissue, empty the uterine aspirate into an appropriate container (do not push aspirated contents through the cannula, as it will become contaminated). Look for: the quantity and presence of POC: villi, decidua and sac/membranes in appropriate quantities based on gestational age; after 9 weeks’ gestation, fetal parts are visible; the presence of grape-like hydropic villi, which suggest a molar pregnancy. If the visual inspection is inconclusive, the tissue should be strained, placed in a transparent container, immersed in water or vinegar, and viewed with light from beneath. If indicated for abnormal findings, the tissue specimen may also be sent to a pathology laboratory. If no POC are visible, less tissue than expected was removed from the uterus, or

the tissue sample is inconclusive, this may indicate: incomplete abortion: the uterine cavity still contains POC, even if it appeared to be empty at the end of the procedure; a spontaneous abortion that completed prior to the procedure; a failed abortion: all POC remain within the uterine cavity; ectopic pregnancy: when no villi are seen, ectopic pregnancy is a possibility and should be investigated; anatomical anomaly: in a bicornuate or septate uterus, the cannula may have been inserted into the side of the uterus that did not contain the pregnancy. If it is not absolutely clear that sac/membranes and villi are present on tissue

evaluation, then assume none are present and attempt re-aspiration and/or evaluate for ectopic pregnancy. 2.9 Surgical abortion: 12–14 weeks of pregnancy 47

Perform any concurrent procedures

When the aspiration procedure is complete, proceed with any concurrent procedures to be conducted, such as IUD insertion, tubal ligation or repairing a cervical laceration, as necessary. 12 Recovery and discharge from the facility Reassure the woman that the procedure is finished and that she is no longer pregnant. O ffer to address any emotional needs the woman might have immediately following her abortion. Monitor her for any complications and provide management as needed. She may leave the facility when she is stable and meets the criteria for discharge. Ensure that the woman has all necessary information and medications prior to leaving the facility. Document all outcomes of the treatment, including any adverse events.

Section 2 Abortion

Surgical abortion:

>12–14 weeks of pregnancy

2.10

Clinical considerations T he procedure for surgical abortion is called dilatation and evacuation (D&E). Cervical preparation with osmotic dilators or pharmacological agents is recommended prior to all D&E procedures.

Prior to the start of the procedure Perform cervical preparation (Refer to Surgical abortion: cervical preparation, Section 2.7). Provide antibiotic prophylaxis (Refer to Surgical abortion: 12–14 weeks, Section 2.9). Confirm that the woman has received her pain medications at the appropriate time. Ensure that all necessary equipment is gathered and available for use.

2.10 Surgical abortion: >12–14 weeks of pregnancy

Surgical abortion >12–14 weeks of pregnancy

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 50

Ask the woman to empty her bladder Wash hands and put on protective barriers Perform a bimanual examination Place the speculum Perform cervical antiseptic preparation Perform paracervical block Assess cervical dilatation Perform amniotomy and aspirate amniotic fluid Evacuate the uterus Inspect the tissue Perform any concurrent procedures Recovery and discharge from the facility

Section 2 Abortion

The “no-touch” technique Follow the no-touch technique (see box on p.44) throughout the procedure.

Ask the woman to empty her bladder

Ask the woman to empty her bladder, then carefully help her onto the procedure table and into the dorsal lithotomy position.

Wash hands and put on protective barriers

Wash hands and put on appropriate barriers, including clean gloves.

Perform a bimanual examination

Perform a bimanual examination to confirm or update findings, if an earlier assessment was done; the provider should have an accurate assessment of the uterine size and position before performing a uterine evacuation. If osmotic dilators were used, they should be removed from the cervix, either manually during the bimanual examination or with ring forceps after placement of the speculum. The number removed should equal the number that was placed.

Place the speculum

Ensure adequate visualization of the cervix.

Perform cervical antiseptic preparation

Wipe the cervix with a non-alcoholic antiseptic solution, starting at the cervical os with each new sponge and spiralling outward until the os has been completely covered by antiseptic.

2.10 Surgical abortion: >12–14 weeks of pregnancy

Perform paracervical block (or proceed to Step 7)

See Section 2.3, p.27. 7 Assess cervical dilatation

Place traction on the tenaculum to bring the cervix down into the vagina. Check the adequacy of dilatation by attempting to pass a large dilator, a large-gauge cannula (12–16 mm) or Bierer forceps through the cervix. If such an instrument cannot be passed, more cervical dilatation is needed, with repeat cervical preparation or mechanical dilatation. IMPORTANT Surgical abortions should only occur if the cervix is adequately dilated. This is particularly important for abortions performed beyond 14 weeks’ gestation.

Perform amniotomy and aspirate amniotic fluid

Insert a 14 mm cannula attached to an aspirator if using MVA, or a 14–16 mm cannula if using EVA, through the cervix into the uterine cavity, and aspirate the amniotic fluid. The appropriate-sized cannula (in millimetres) is generally equivalent to, or 1–2 mm

less than, the gestation in weeks. For gestations greater than 16 weeks, the largest available cannula should be used (14–16 mm, depending on the tubing and cannulae available). Perform the suction as would be done for a first-trimester aspiration abortion, rotating the cannula during the suction to aspirate the amniotic fluid. If the cannula glides very easily back and forth through the uterus, the aperture may be blocked. In this case, remove the cannula from the uterus and clean as necessary, being careful to maintain the no-touch technique. When nothing more can be suctioned, usually after 1 or 2 minutes, remove the cannula from the uterus.

Section 2 Abortion

Evacuate the uterus Wherever possible, complete the evacuation from the lowest section of

the uterine cavity. Avoid probing deeply into the uterus, particularly with instruments in the horizontal position. Avoid reaching high into the uterus, where the perforation risk is greater. Instead, reinsert the cannula just inside the os and use suction to bring tissue down from the fundus to the internal os. Stop the procedure if signs of uterine perforation occur. Ultrasonography may be helpful to locate fetal parts if identification is otherwise

difficult. In the unlikely event that the fetal parts cannot be readily removed for any reason, consider administering a uterotonic agent, such as one of the following: 400–600 µg misoprostol sublingually, orally or buccally; 0.2 mg methergine orally or IM; high-dose oxytocin 20 units in 500 mL normal saline or Ringer’s lactate solution, run at 30 drops per minute; t hen, reassess after 3–4 hours and repeat the uterine evacuation procedure.

Inspect the tissue

After the evacuation procedure, the pregnancy tissue should be evaluated to ensure complete abortion. All the following components of the pregnancy must be identified: four extremities; thorax/spine; calvarium; placenta. If the tissue inspection indicates that the abortion may not be complete, re-evacuate the uterus or use ultrasonography to confirm complete evacuation.

2.10 Surgical abortion: >12–14 weeks of pregnancy

Perform any concurrent procedures

When the aspiration procedure is complete, proceed with any concurrent procedures to be conducted such as IUD insertion or tubal ligation as requested or repairing a cervical laceration as necessary.

Recovery and discharge from the facility Reassure the woman that the procedure is finished and that she is no longer pregnant. O ffer to address any emotional needs the woman might have immediately following her procedure. Monitor her for any complications and provide management as needed. She may leave the facility when she is stable and meets the criteria for discharge. Ensure that the woman has all necessary information and medications prior to leaving the facility. Document all outcomes of the treatment, including any adverse events.

Section 2 Abortion

3 section

Post-abortion Prior to discharge from the health-care facility Additional follow-up with a health-care provider ost-abortion contraception P Assessing and managing complications Objectives Provide contraceptive information and offer contraceptive counselling and methods. A ssess any other sexual and reproductive health needs that may require additional care. Address any immediate complications of abortion.

3.1

Prior to discharge from the health-care facility

Provide clear oral and written discharge instructions, including: sexual intercourse, douching or placing anything in the vagina should occur only after heavy bleeding stops; vaginal bleeding for 2 weeks after completed surgical or medical abortion is normal. Women experience light bleeding or spotting following surgical abortion, heavier bleeding occurs with medical abortion and generally lasts for 9 days on average, but can last up to 45 days in rare cases; the woman should return to the hospital or clinic if she experiences: increased intensity of cramping or abdominal pain; heavy vaginal bleeding; fever. Review the risk of becoming pregnant again before her next menses, and the possible return to fertility within 2 weeks following abortion. Provide contraceptive information and offer contraceptive counselling to women who desire it: assist her in choosing the most appropriate contraceptive method to meet her needs should she desire it; provide the chosen contraceptive method (or refer her if her chosen method is not available). Ensure she knows how her selected method works, when to start it and how she can obtain future supplies. Provide iron tablets for anaemia, if needed. Provide any pain medications, if needed. Provide emotional support, if needed. Refer to other services as determined by assessment of her needs, such as STI/HIV counselling and testing, abuse support services, psychological or social services, or other physician specialists.

Section 3 Post-abortion

Additional follow-up with a health-care provider

3.2

A routine follow-up visit is recommended only in the case of medical abortion using misoprostol alone, to assess abortion completion. Routine follow-up is not necessary following an uncomplicated surgical or medical abortion using mifepristone and misoprostol; however, women may be offered an optional follow-up visit 7–14 days after their procedure to provide further contraceptive counselling and methods or, further emotional support, or to address any medical concerns. At the follow-up appointment: assess the woman’s recovery and confirm completion of the abortion; review any available medical records and referral documents; ask about any symptoms she has experienced since the procedure; perform a focused physical examination in response to any complaints; assess the woman’s fertility goals and need for contraceptive services: if no method was started prior to discharge from the facility, provide information and offer counselling and the appropriate contraceptive method, if desired by the woman; if a contraceptive method was already started: ssess the method used, satisfaction or concerns; a f she is satisfied, resupply as needed; i if she is not satisfied, help her select another method that will meet her needs. Refer to other services, as determined by assessment of her needs for additional sexual and reproductive health services, and facilitate any necessary referrals.

3.2 Additional follow-up with a health-care provider

3.3

Post-abortion contraception *

Generally, almost all methods of contraception can be initiated immediately following a surgical or medical abortion. Immediate start of contraception after surgical abortion refers to the same day as the procedure, and for medical abortion refers to the day the first pill of a medical abortion regimen is taken. As with the initiation of any method of contraception, the woman’s medical eligibility for a method should be verified.

Post-abortion medical eligibility recommendations for hormonal contraceptives, intrauterine devices and barrier contraceptive methods Post-abortion condition COC CIC Patch & vaginal ring POP DMPA, NET-EN LNG/ETG implants Copper-bearing IUD LNG-releasing IUD Condom Spermicide Diaphragm

First trimester 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1

Second trimester 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1

Immediate post-septic abortion 1 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1

CIC, combined injectable contraceptive; COC, combined oral contraceptive; DMPA/NET-EN, progestogen-only injectables: depot medroxyprogesterone acetate/norethisterone enantate; IUD, intrauterine device; LNG/ETG, progestogen-only implants: levenorgestrel/etonorgestrel; POP, progesterone-only pill. Definition of categories 1: a condition for which there is no restriction for the use of the contraceptive method. 2: a condition where the advantages of using the method generally outweigh the theoretical or proven risks. *

3: a condition where the theoretical or proven risks usually outweigh the advantages of using the method. 4: a condition that represents an unacceptable health risk if the contraceptive method is used.

Based on Medical eligibility criteria for contraceptive use, 4th ed. Geneva: World Health Organization; 2009.

Section 3 Post-abortion

Post-abortion medical eligibility recommendations for female surgical sterilization Post-abortion condition Uncomplicated Post-abortal sepsis or fever Severe post-abortal haemorrhage Severe trauma to the genital tract; cervical or vaginal tear at the time of abortion Uterine perforation Acute haematometra Definition of categories = (accept): there is no medical reason to deny A sterilization to a person with this condition. C = (caution): the procedure is normally conducted in a routine setting, but with extra preparation and precautions. D = (delay): the procedure is delayed until the condition is evaluated and/or corrected; alternative temporary methods of contraception should be provided.

Female surgical sterilization A D D D S D S = (special): the procedure should be undertaken in a setting with an experienced surgeon and staff, and equipment is needed to provide general anaesthesia and other back-up medical support. For these conditions, the capacity to decide on the most appropriate procedure and anaesthesia regimen is also needed. Alternative temporary methods of contraception should be provided, if referral is required or there is otherwise any delay.

Contraceptive methods and medical eligibility after abortion Hormonal methods (including pills, injections, implants, the patch and vaginal ring) may be started immediately after any abortion, including septic abortion. IUDs may be inserted immediately after first- or second-trimester abortion; however, the expulsion risk is slightly higher following second-trimester abortions than following first-trimester abortions. IUDs may be inserted after a medical abortion has been deemed complete. IMPORTANT An IUD should not be inserted immediately after septic abortion. 3.3 Contraception 59

Condom use may start with the first act of sexual intercourse after abortion, including septic abortion. D iaphragm or cervical cap use may start with the first act of sexual intercourse after abortion, including septic abortion. Use should be postponed for 6 weeks following abortion beyond 14 weeks’ gestation. Fertility-awareness-based methods should be delayed until regular menstrual cycles return. Female surgical sterilization can be performed immediately after uncomplicated abortions. However, it should be delayed if abortion is complicated with infection, severe haemorrhage, trauma or acute haematometra. Vasectomy can be performed at any time. Emergency contraception: women may use emergency contraceptive pills or an IUD within 5 days (120 hours) of an act of unprotected sexual intercourse, to decrease pregnancy risk. Withdrawal use may start with the first act of sexual intercourse, after abortion, including septic abortion.

Section 3 Post-abortion

Assessing and managing abortion complications Potentially life-threatening complications are rare following safe abortion, but complications may still occur, even when taking all the necessary precautions. When abortions are obtained from unsafe providers or locations, complications are much more common. Some women seeking subsequent care may be seriously ill and need immediate emergency attention for life-threatening conditions. Some methods of unsafe abortion may also lead to complications related to the method used, such as ingestion of poison, toxic substances or medications, insertion of a foreign body in the anus, vagina or cervix, or abdominal trauma. Treatment of complications in these women should include treatment of any such systemic or physical injuries, in addition to any of the abortion-related complications.

3.4

Ongoing pregnancy Women with continuing signs of pregnancy or clinical signs of failed abortion should be offered a uterine evacuation in a timely fashion.

Incomplete abortion Common symptoms of incomplete abortion include vaginal bleeding and abdominal pain. It should also be suspected if, upon inspection, the POC aspirated during surgical abortion is not compatible with the estimated duration of pregnancy. Incomplete abortion following spontaneous or induced abortion may be managed similarly. Clinically

stable patients have the following three options: management; with misoprostol (for uterine size of up to 13 weeks’ gestation). aspiration: (for uterine size of up to 14 weeks’ gestation);

expectant vacuum

management

T he decision should be based upon the clinical condition of the woman and her preferences for treatment.

3.4 Assessing and managing abortion complications

Recommended regimen for management of incomplete abortion with misoprostol Dose (µg) 600 µg 400 µg 400–800 µg

Route Oral Sublingual Vaginal; may be used if vaginal bleeding is minimal

Comparison of management options for missed and incomplete abortions Method Potential advantages May minimize visits voids side-effects A and complications of other methods voids intrauterine A instrumentation Misoprostol alone voids intrauterine A instrumentation

Potential disadvantages Unpredictable time frame ay still require M follow-up aspiration if not successful ay cause more M bleeding and need for follow-up than aspiration hort-term S side-effects from misoprostol

Efficacy (%) Missed 16–75 Incomplete 82–100

Expectant management a

77–89

61–100

Aspiration a

Quick resolution

Surgical procedure

96–100

The efficacy of expectant management increases with increasing interval before intervention.

Source: adapted from Goodman S, Wolfe M and the TEACH Trainers Collaborative Working Group. Early abortion training workbook, 3rd ed. San Francisco: UCSF Bixby Center for Reproductive Health Research and Policy; 2007, with permission.

Section 3 Post-abortion

Haemorrhage Haemorrhage can result from retained POC, trauma or damage to the cervix, coagulopathy or, rarely, uterine perforation or uterine rupture. Appropriate treatment for haemorrhage depends on its cause and severity, and includes: re-evacuation of the uterus; administration of uterotonic drugs; blood transfusion; replacement of clotting factors; laparoscopy; exploratory laparotomy. Every service-delivery site must be able to stabilize and treat or refer women with haemorrhage immediately.

Infection Common signs and symptoms of infection include: fever or chills; foul-smelling vaginal or cervical discharge; abdominal or pelvic pain; prolonged vaginal bleeding or spotting; uterine tenderness; an elevated white blood cell count. Women with infection require antibiotics for treatment. If retained POC are suspected to be a cause for infection, re-evacuate the uterus. Women with severe infections may require hospitalization.

3.4 Assessing and managing abortion complications

Uterine perforation Uterine perforation usually goes undetected and resolves without the need for intervention. W hen available and necessary, laparoscopy is the investigative method of choice. If the woman’s status or findings during laparoscopy suggest damage to the bowel, blood vessels or other structures, a laparotomy to repair any damage may be needed.

Anaesthesia-related complications W here general anaesthesia is used, staff must be skilled in the management of seizures and cardiorespiratory resuscitation. Narcotic-reversal agents should always be readily available in settings where narcotics are used.

Complications may occur that are not specific to the abortion procedure These include: anaphylaxis; asthmatic reactions. These complications should be treated as they would be following any other procedure.

Section 3 Post-abortion

For more information, please contact: Department of Reproductive Health and Research World Health Organization Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27 Switzerland Fax: +41 22 791 4171 E-mail: reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductivehealth

ISBN 978 92 4 154871 7

謝辞 WHO（世界保健機関）は、本書作成について情報提供していただいた外部の専門家の方々、及び（過去及び現在の）WHO スタッフの技術的貢献に非常に感謝しています。

本書は 2014 年に WHO （世界保健機関）により以下のタイトルで出版されました。 Clinical practice handbook for safe abortion ©WHO （世界保健機関）2014 WHO （世界保健機関）は、日本語版の翻訳・出版権をすぺーすアライズ（日本）に与えました。すぺーすアライズは、翻訳の品質と忠実性について全責任を負います。万が一、英語版と日本語版との間に不一致がある場合、オリジナルの英語版が正当な内容であることになります。『安全な中絶のための臨床実践の手引き』© すぺーすアライズ　2015

略語 AIDS D&E EVA Hb hCG HIV ICD IM IUD IV LMP MVA acquired immunodeficiency syndrome エイズ、後天性免疫不全症候群 dilatation and evacuation　頸管拡張及び子宮内容除去術 electric vacuum aspiration　電動真空吸引法 haemoglobin　ヘモグロビン human chorionic gonadotrophin　ヒト絨毛性ゴナドトロピン human immunodeficiency virus　ヒト免疫不全ウイルス

International statistical classification of diseases 　国際疾病統計分類 intramuscular　筋肉内投与の intrauterine device　子宮内避妊器具 intravenous　静脈注射の last menstrual period　最終月経期 manual vacuum aspiration　手動真空吸引法

NSAID non-steroidal anti-inflammatory drug　非ステロイド系抗炎症薬 POC Rh STI VA WHO products of conception　受胎生成物 Rhesus（blood group）　Rh 式（血液型） sexually transmitted infection　性感染症 vacuum aspiration　真空吸引法 World Health Organizarion　世界保健機関

｜　略語

定義妊娠期間　Duration or gestational age of pregnancy 　月経周期が規則的な女性の正常な最終月経周期の初日（LMP、最終月経期）からの経過日数または週数（周期が不規則な女性の場合、妊娠期間の判定には、身体の診察または超音波検査が必要なこともあります）。妊娠第一期は、一般的に妊娠初期の 12 週間、または専門家によっては 14 週間を指すとされています。この文書では、国際疾病統計分類（ICD）* の定義を反映して、妊娠期間は週数及び日数の双方で示します。薬理作用による人工妊娠中絶方法（薬剤による人工妊娠中絶）Medical methods of abortion（medical abortion）　妊娠を人工的に終了させる薬理作用のある薬剤の使用。「非外科的中絶 non-surgical abortion」または「投薬中絶 medication abortion」という術語が用いられることもあります。浸透性拡張器（材）Osmotic dilators

　海藻（ラミナリア）製または合成素材製の短くて細い棒。拡張器（材）は子宮頸管口への装着後、水分を吸収して膨張し、徐々に子宮頸管を拡張します。外科的人工妊娠中絶方法（外科的人工妊娠中絶）Surgical methods of abortion（surgical abortion）　真空吸引法、及び、頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E）等の、人工的に妊娠を終了させるための経頸管的な処置の使用。 * 疾病と健康に関わる問題についての国際統計分類、第 10 次改訂、ICD10, Vol. 2, 2008 年版 edition. ジュネーブ：国際保健機関；2009 年

定義　｜

本書の目的　『安全な中絶のための臨床実践の手引き』は、『安全な中絶：医療保健システムのための技術及び政策の手引き』（世界保健機関 [WHO]、2012 年）第２版の臨床的推奨事項の実践での適用を促進することを目的としています。法律、規則、政策及びサービス提供の実行状況は国によって異なっても、双方の文書での推奨事項及びベスト・プラクティスは、安全な人工妊娠中絶のケアに関して、エビデンスに基づく意思決定ができることを目指しています。　この手引きは、既に、安全な中絶を提供するための、及び／または、安全でない中絶による合併症を治療するための必要な必須の技能を身につけた、研修を受けた医療従事者を対象としています。正規の研修を代替するものでもなく、研修マニュアルでもありません。　この手引きが、法的文脈、及び医療保健サービスの文脈が異なる様々な状況の幅広い医療提供者に役立つことを願っています。

｜　本書の目的

基本理念　医療提供者は、現地の法律や報告義務を熟知し、中絶に関する、国の法律、すべての規範、基準、及び臨床実践の枠組みにおいて、下記の事項を推進し保護すべきです。・女性及び思春期の少女の健康及び人権・情報に基づく女性の自発的な意思決定・意思決定を行う上での自律性・非差別・秘密の保持及びプライバシーの保護

医療提供者によるこれらの基本理念の適用方法の実例には次のものが含まれます。

・年齢、エスニシティ、社会経済的地位、婚姻の有無などにかかわらず、迅速かつ適時に、すべての女性に平等に対処すること。・すべての女性を、意思決定者として尊重して、中絶ケアが提供されることを保証すること。・完全で、正確で、かつ理解しやすい情報を提供すること。・女性の尊厳を尊重し、女性のプライバシーと秘密の保持を保証すること。・女性のニーズと視点に敏感であること。・医療情報が本人の許可なく開示されないように保護すること。・本人の意思に反して女性が中絶を強制されうる状況（例えば HIV と共に生きる（HIV 陽性者）等の健康状態を理由とする中絶の強制の可能性）について熟知しておくこと。・思春期の少女たちと向き合う時、支援、情報、及び教育を通しての親の関わりをしやすくすること。ただし、法律での要件でない限り、親の許可を要求してはなりません。

基本理念　｜

目次第 1 章　中絶前のケア…………………………………………………… 7ｐ 1.1 情報、相談・カウンセリング及び意思決定 1.2 問診 1.3 身体診察

1.4 検体検査及びその他の検査（必要であり、かつ利用可能な場合） 1.5 避妊の選択肢について話し合うこと

第 2 章　人工妊娠中絶　……………………………………………… 19ｐ 2.1 中絶方法のまとめ：薬剤による中絶及び外科的中絶 2.2 感染症の予防及び感染対策 2.3 疼痛管理 2.4 薬剤による中絶

2.5 薬剤による中絶：妊娠 12 週（84 日）以前 2.7 外科的中絶：子宮頸管の術前処置

2.6 薬剤による中絶：妊娠 12 週（84 日）より後 2.8 外科的中絶のための医薬品、医療用品及び設備 2.9 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週以前 2 .10 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週より後第 3 章　中絶後のケア　……………………………………………… 54ｐ 3.1 医療施設からの退所前に 3.3 中絶後の避妊 3.2 医療従事者による追加的フォローアップ 3.4 中絶の合併症の評価及び管理

｜　目次

第１章中絶前のケア・情報、相談・カウンセリング及び意思決定・問診・身体診察・検体検査及びその他の検査（必要であり、かつ利用可能な場合）・避妊の選択肢について話し合うこと

基本方針

・中絶を受けるかどうかについての決定を女性が行い、女性が中絶を受けることを決めたなら、どの中絶方法を選ぶかを女性が決めることができるように、女性にわかりやすいように情報と、カウンセリングを提供してください。さい。

・妊娠の有無を確認し、子宮内の位置及び妊娠期間を確認してくだ・管理が必要な、または中絶処置の選択に影響を与えうる、すべて・今後の避妊の使用について話し合う機会を提供してください。の医学的症状を評価してください。

1.1 情報、相談・カウンセリング及び意思決定情報提供　情報は、すべての医療ケアにおいて必要不可欠な構成要素であり、中絶を受けることを考えている女性には常に提供すべきです。情報には次のものが、最低限、含まれるべきです。・女性が選択しうる中絶方法及び疼痛管理の選択肢。・実施されうるすべての検査を含め、中絶処置前、周術期、及び処置後に行われるであろうこと。・女性が経験する可能性が高いこと（疼痛や出血など）、及び処置にかかる見込みの時間。・起きうる合併症への気づき方と、必要な場合にはどこでどのように支援を求めるか。・女性が、性交を含む通常の活動をいつ再開できると見込まれるか。・将来の、計画外の妊娠の予防を含むフォローアップ・ケア。・すべての法的要件及び報告義務。　安全な中絶を受ける女性のほとんどは、中絶の結果としてのいかなる全般的健康、またはリプロダクティブ・ヘルスへの長期的な影響（例えば、その後の妊娠への悪影響、ネガティブな心理的影響、乳がんなど）に苦しむことはありません。

カウンセリングの提供

　カウンセリングは、思考、感情及び認知について率直なやりとりを促す環境において、カウンセリングを受ける人が自発的に、トレーニングを受けた人から、サポート、追加的情報、及びガイダンスを受け取る、集中的で相互作用的なプロセスです。カウンセリングを提供する際には、次のことを確実に行ってください。

　第１章中絶前のケア

・わかりやすい言葉で情報を伝える。・プライバシーを守る。・支持し、確実に女性の質問とニーズに適切な対応をする。・個人的な価値観や信念を押しつけることを避ける。

意思決定

　女性が中絶を受けることを選び、選択した中絶方法が利用可能な場合、妊娠期間及び医学的状態に基づいて、利用可能な方法の中から本人が適切な方法を選ぶことが認められるべきです。利用可能なそれぞれの方法の潜在的危険因子、並びに利点及び欠点についての、充分で科学的に正確な情報の提供は、女性が選択するのを支援する鍵です。

1.1 情報、相談・カウンセリング及び意思決定　｜

各中絶処置の特徴妊娠 12 週〜 14 週以前薬剤による中絶・手術を回避できます。・自然流産のプロセスに類似しています。・女性がコントロールでき、（妊娠 9 週より前の場合）自宅で実施できることがあります。・完全な中絶を完了するまで時間（数時間から数日）がかかり、そのタイミングが予測通りでないことがあります。・女性は出血と収縮性の痛みを体験し、その他の副作用（吐き気、嘔吐）を体験する可能性があります。・クリニックに行かなければならない回数が、真空吸引法よりも多いかもしれません。

真空吸引法（VA）・処置が速くできます。・吸引された受胎生成物を評価することで、完全な中絶が完了したかどうかを容易に確認できます。・医療施設において行います。・処置を行う際に、同時に、不妊手術や子宮内避妊具（IUD) の装着ができます。・子宮または子宮頸部を傷つける危険性が非常に低いです。・子宮内での器具の使用が必要です。・クリニックや医療従事者が中絶のタイミングをコントロールできます。次のような場合には望ましいかもしれません。・薬剤による中絶への禁忌がある場合・中絶のタイミングに制限がある場合

次のような場合には望ましいかもしれません。・重度の肥満の女性・子宮に奇形もしくは類線維腫がある場合、または過去に子宮頸部の手術をしたことがある場合・女性が外科的介入を避けることを希望する場合・内診ができない場合、または内診を望まない場合

禁忌・使用される薬剤のいずれかに対して、過去にアレルギー反応があった場合・遺伝性ポルフィリン症・慢性副腎不全・異所性妊娠（子宮外妊娠）があると分かっている場合、または疑われる場合（ミソプロストールもミフェプリストンも異所性妊娠を治療するものではありません）以下の場合には、注意と臨床的判断が必要です。・長期にわたる副腎皮質ステロイド療法（コントロールできない重度の喘息を患っている者を含む）・出血性障害・重度の貧血・心臓病の既往、または心血管系疾患のリスク因子・IUDが装着されている場合（処方の前に脱着しなければなりません）・絶対的な禁忌として知られているものはありません。以下のような状況の場合、注意と臨床的判断が必要です。・IUD が装着されている場合（処置の前に脱着しなければなりません）

10 　第１章中絶前のケア

12 週〜 14 週より後薬剤による中絶・手術を回避できます。・より自然だと感じる女性もいます。・医療施設において行います。・完全な中絶が完了するまで時間（数時間から数日）がかかり、そのタイミングが予測通りでないことがあります。・女性は出血と収縮性の痛みを体験し、その他の副作用（吐き気、嘔吐）を体験する可能性があります。・女性は、妊娠内容物の排出が完全に完了するまで施設にいなければなりません。・子宮瘢痕がある場合には、12 ～ 24 週の薬剤による中絶の際に、非常に低い（0.28%）ですが、子宮破裂のリスクがあります。次のような場合には望ましいかもしれません。・重度の肥満の女性・子宮に奇形もしくは類線維腫がある場合、または過去に子宮頸部の手術をしたことがある場合・女性が外科的介入を避けることを希望する場合・頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E ）を行うための技能を有する、経験豊富な医療従事者を利用できない場合

頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E）・処置が速くできます。・吸引された子宮内容物を評価することで、完全な中絶を完了したかどうかを容易に確認できます。・医療施設において行います。・処置を行う際に、同時に、不妊手術や子宮内避妊具（IUD)の装着ができます。・処置に先だって、子宮頸部の術前処置を行う必要があります。・子宮内での器具の使用が必要となります。・子宮または子宮頸部を傷つける危険性が低いです。・医療施設と医療従事者が中絶のタイミングをコントロールできます。次のような場合には望ましいかもしれません。・薬剤による中絶に対する禁忌がある場合・中絶のタイミングに制限がある場合

禁忌・使用される薬剤のいずれかに対して、過去にアレルギー反応があった場合・遺伝性ポルフィリン症・慢性副腎不全・異所性妊娠があると分かっている場合、または異所性妊娠が疑われる場合（ミソプロストールもミフェプリストンも異所性妊娠を治療するものではありません）。以下のような状況の場合、注意と臨床的判断が必要です。・長期にわたる副腎皮質ステロイド療法（コントロールできない重度の喘息を患っている者が含まれます）・出血性障害・重度の貧血・心臓病の既往、または心血管系疾患のリスク因子・IUD が装着されている場合（処方の前に脱着しなければなりません）・頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E）に、絶対的な禁忌として知られているものはありません。以下のような状況の場合、注意と臨床的判断が必要です。・IUD が装着されている場合（処方の前に脱着しなければなりません）

1.1 情報、相談・カウンセリング及び意思決定　｜

　第１章中絶前のケア

1. 2 問診　妊娠期間を推定することに加えて、病歴の聴取により薬剤による中絶、または外科的中絶の禁忌を確認し、合併症のリスク要因を確認しなければなりません。確認すべき病歴等の要素個人データ・可能であれば　名前、年齢、及び連絡先診察を求める理由・妊娠の兆候、または起きうる合併症（腟出血等）を含む妊娠の状況産科歴・過去の妊娠及びその結果についての詳細。これには、異所性妊娠、過去の自然流産または人工妊娠中絶、胎児の死亡、生児出産、及び分娩様式が含まれます。婦人科歴・最終月経の初日の年月日、及び最終月経周期が正常だったかどうか・月経周期のパターン・過去の婦人科手術、女性器切除（FGM）の履歴、その他判明している身体の異常や状態を含む婦人科の問題・避妊歴　- 現在の避妊の使用　- 過去に使用した避妊方法と、それにまつわる（ポジティブまたはネガティブな）体験性生活歴・現在のパートナー、及び現在のパートナーに他のパートナーがいるかどうか・ヒト免疫不全ウイルス／後天性免疫不全症候群（HIV/AIDS）を含む性感染症の病歴または症状

1.2 問診　｜

確認すべき病歴等の要素手術歴及び病歴・高血圧、発作性疾患、血液凝固疾患、肝疾患、心疾患、糖尿病、鎌状赤血球貧血、喘息、重篤な精神科疾患などの慢性疾患・過去の入院の詳細・過去の外科手術の詳細投薬及びアレルギー・日常の投薬・自分自身で妊娠中絶を試みたことがある場合、使用したすべての薬剤及びその使用の詳細（投薬量、投薬経路、投薬のタイミング）を含む、最近の投薬または薬草療法の使用・薬剤へのアレルギー社会歴・配偶者またはパートナーの有無・家庭環境・パートナーまたは家族のメンバーからの暴力または強制・女性のケアに影響を及ぼし得るその他の社会的問題・アルコール及び非合法ドラッグの使用歴及び現在の使用状況注記：医療提供者は医療サービスを提供する際に、複雑な社会的状況におかれた女性に出会うかもしれません。女性のニーズを満たすサービスへの照会の促進は、良質な中絶ケアの重要な側面です。ただし、（婚姻上の地位のような）社会歴を、中絶ケアへのさらなる障壁を作るために用いるべきではありません。

14 　第１章中絶前のケア

1.3 身体診察身体診察の構成要素全般的健康評価・全般的印象・バイタルサイン・衰弱、倦怠感、貧血、または栄養不良の徴候・身体的暴力の徴候または痕跡・全般的健康診断（上記の通り）腹部診察・大きさや、圧痛が現存しているかに注意しての子宮の触診・他のいかなる腹部腫瘤にも注意・過去の手術によるいかなる腹部の瘢痕にも注意内診（腟鏡及び・内診の際に女性に起きうることを説明してください。双合手診）・異常、または疾病もしくは感染症の兆候を確認するために、外性器を検査してください。腟鏡での診察・子宮頸部及び腟管を検査します。 - 異常または異物がないか調べます。 - 子宮頸管口からの膿またはその他の分泌物といった、感染症の兆候を調べます。膿その他の分泌物がある場合、培養のために標本を採取し、可能であれば吸引の前に抗生物質を投与します。 - 必要であり、かつ利用可能な場合、この時点で子宮頸部細胞診を実施できます。双合手診・子宮の大きさ、形状、位置、及び可動性に注意します。・付属器の腫瘤を判定します。・触診もしくは子宮頸部を動かして認められる子宮の圧痛、及び／または直腸腟空間（盲管）の圧痛を査定します。これらは感染症を示唆しているかもしれません。・妊娠の有無及び妊娠期間を確認します。

1.3 身体診察　｜

16 　第１章中絶前のケア

1.4 検体検査及びその他の検査　　（必要であり、かつ利用可能な場合）

　個人のリスク因子、身体検査の所見、及び利用できるリソースに基づいて、利用可能な場合には、次の検査を行うことができます。・妊娠が確認されない場合の妊娠検査・貧血の可能性を確認するためのヘモグロビン値またはヘマトクリット値の測定・Rh マイナスの女性に Rh 免疫グロブリンを利用可能な場合、Rh 型の血液型検査・HIV 検査／カウンセリング・性感染症スクリーニング（通常、内診の際に実施します）・子宮頸がんスクリーニング（内診の際に実施します）・病歴によって必要とされるその他の検体検査（腎機能検査、肝機能検査など）・妊娠期間または妊娠の位置を確認するために、必要であれば、超音波診断重要

ルーティンの検体検査は中絶サービス提供の必要条件ではありません。

1.4 検体検査及びその他の検査　｜

1.5 避妊の選択肢について話し合うこと　中絶直後から避妊を開始することによって、避妊の遵守を改善すること、及び計画外妊娠のリスクを減らすことの双方が確認されています。情報及びカウンセリングの提供・中絶後２週間以内に排卵が再開する可能性があり、効果的な避妊方法を使用しなければ妊娠するリスクがあることをすべての女性に伝えます。・女性が避妊に関心を持っている場合、その女性のニーズに合う最も適切な避妊方法を選ぶ助けになる正確な情報が必要です。・避妊の選択肢について話すのは、中絶が完全に完了してからがよいと望む女性もいることを理解してください。・女性が避妊の失敗であると考えている事態の直後に中絶を受けることを求めている場合、その避妊方法が不正確に使用されたかどうか、及び正しい使用方法、または別の避妊方法に変更するほうが彼女にとって適切かどうかを話し合ってください。・ただし究極的には、避妊を使用するか、及び使用すべき避妊方法の特定についての最終的な選択は、その女性だけがなしうることです。重要

女性が避妊方法を受け入れることを、中絶を提供する際の前提条件にしては決してなりません。

18 　第１章中絶前のケア

第２章

人工妊娠中絶・中絶方法のまとめ　薬剤による中絶及び外科的中絶

・感染症の予防及び感染対策・疼痛管理・薬剤による中絶

　・妊娠 12 週（84 日）以前

・外科的中絶

　・妊娠 12 週（84 日）より後　・子宮頸管の術前処置

　・医薬品、医療用品及び設備　・妊娠 12 〜 14 週以前　・妊娠 12 〜 14 週より後 19

2 .1 中絶方法のまとめ：　　薬剤による中絶及び外科的中絶薬剤による中絶

妊娠 9 週（63 日）までミフェプリストン及びミソプロストールミソプロストールのみ・ミフェプリストン 200mg ・経口投与・単回投与・ミソプロストール 800 μ g ・口腔投与、経腟投与、もしくは舌下投与・単回投与または妊娠 7 週（49 日）以内であれば・ミソプロストール 400 μ g ・経口投与・単回投与・ミフェプリストンを投与した 24 〜 48 時間後に使用してください。

妊娠 9 〜12 週（63〜 84日）

・ミソプロストール 800 μ g ・経腟投与、その後は経腟投与または舌下投与・排出まで、または最大５回まで、３時間おきに投与・ミフェプリストンを投与した 36 〜 48 時間後に開始します。

・ミソプロストール 400 μ g ・経腟投与、または舌下投与・ 3 時間おきに最大 5 回まで投与します。

外科的中絶

妊娠 12~14 週以前真空吸引法真空吸引法には次のものが含まれます。

・手動真空吸引（MVA）・電動真空吸引（EVA）

20 　第２章人工妊娠中絶

妊娠 12 週（84 日）より後

・ミソプロストール 800 μ g、その後は 400 μ g ・経腟投与、その後は経腟投与、もしくは舌下投与または・ミソプロストール 400 μ g　その後は 400 μ g ・経口投与、その後は経腟投与もしくは舌下投与・3 時間おきに最大 5 回まで投与します。・ミフェプリストンを投与した 36 〜 48 時間後に使用を開始します。

・ミソプロストール 400 μ g ・経腟投与、または舌下投与・ 3 〜 12 時間おきに最大 5 回まで投与します。

妊娠 24 週を超えた場合、子宮はプロスタグランジンに対する感受性が強くなるため、ミソプロストールの投与量を減らすべきですが、臨床研究が乏しいため、推奨される具体的な投与量は不明です。

妊娠 12 〜 14 週より後頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E）

頸管拡張及び子宮内容除去術は、妊娠 12 週〜 14 週を超えた場合の外科的中絶方法です。

2.1 中絶方法のまとめ：薬剤による中絶及び外科的中絶　｜ 21

2.2 感染症の予防及び感染対策　中絶処置及びケアは、血液やその他の体液との接触を含むため、サービスを提供するあらゆる臨床スタッフ及び補助スタッフは、自分自身及び患者の双方を保護するために、感染予防及び感染対策の標準予防策を理解し実践しなければなりません。標準予防策（普遍的予防策とも呼ばれます）は、・医療保健従事者が血液、汗以外のあらゆる体液、損傷を受けている皮膚、及び粘膜と接触すると想定されるすべての状況で、適用すべきです。・その人の感染の有無や診断の見込みにかかわらず、常に遵守しなければなりません。・患者から医療従事者への、医療従事者から患者への、または患者から患者への疾病の感染を最小化し、またはそのリスクをなくします。標準予防策 - 手袋を着用していても、汚染された可能性のあるものに接触した後を含めて、接触の前後には石鹸と流水で手を洗うことを、ルーティンにしなければなりません。 - 手袋を着用しなければならず、手袋は別の患者に接触する時、及び同じ女性に接触する場合でも腟（または直腸）の検査の度に交換しなければなりません。手袋に見えない穴が開いている可能性があるため、ある女性への処置を終えて手袋を外した後は、医療従事者は常に手を洗わなければなりません。

・手指衛生

・ガウン、手袋、エプロン、マスク、ゴーグル及び履物などの防護装備を着用します。 - 注目すべきは、無菌ブーティのような補助装置の使用は費用がかさみますが、感染率は大きく変わらないということです。

・無菌（法） - すべての外科的中絶処置に先だって、女性の子宮頸部を消毒薬（betadine など）で消毒しなければなりません。

・刃や針といった「鋭利物品」の適切な取扱い及び処分・機器及び物品の適切な取扱い及び処理注意：吸引器、カニューレ及びアダプターは洗浄するまで素手で扱うのは安全ではありません。

22 　第２章人工妊娠中絶

2.3 疼痛管理　ほとんどすべての女性が、中絶に伴うある程度の疼痛や収縮性の痛みを経験します。この重要な要素をおろそかにすると、女性の不安と不快感を不必要に増長してしまい、処置を長引かせ、また女性へのケアの質を落としてしまう可能性があります。・子宮内容物の除去や妊娠内容物の排出の際に女性が体験する疼痛の程度やその疼痛への反応は女性によってかなり異なります。・それぞれの女性の疼痛管理のニーズを個々に査定する必要があります。・薬理学的方法及び非薬理学的方法の双方が、中絶に関連する疼痛を緩和する役に立つでしょう。・すべての鎮痛薬を最大限に安全に用いるためには、女性の病歴、アレルギー及び利用可能ないかなる鎮痛薬または麻酔薬と相互作用するかもしれない女性が現在使用している薬剤に、細心の注意を払わなければなりません。中絶に伴う疼痛を理解する

・中絶を受ける女性は不安、恐怖、心細さを感じるかもしれません。 - 不安によって疼痛への感受性が高まることがあります。 - かなり不安を感じている女性は、外科的中絶のために処置台に横たわれないかもしれず、この場合は対処しなければ女性の安全を損ねる可能性があります。・生理学的または機械的な子宮頸管拡張及び子宮収縮に関連する疼痛は、中絶を受ける女性によく起きます。重要

　薬剤による中絶、または外科的中絶の前には、すべての女性に適切な疼痛管理を提供しなければなりません。

2.3 疼痛管理　｜ 23

疼痛管理の選択肢・相手を尊重する、非審判的なコミュニケーション・言語による支援及び安心感を高めること・やさしく丁寧で円滑な外科的な手技・（女性が望む場合）処置の各手順を前もって知らせること・（女性が望む場合）処置中に女性をサポートする人が立会うこと・深く、コントロールされた呼吸をするように促す・音楽を聴く・湯たんぽ、またはあんかの使用・抗不安薬／鎮静薬（例えば、ジアゼパム 5 〜 10mg）・鎮痛薬（イブプロフェン 400 〜 800mg などの非ステロイド抗炎症薬、NSAIDs）・局部麻酔（リドカイン〈通常 0.5 〜 1.0% のものを 10~20ml 〉を用いた傍子宮頸管ブロック）・意識下鎮静、またはルーティンではないが場合によっては全身麻酔

外科的中絶

・相手を尊重する、非審判的なコミュニケーション・言語による支援及び安心感を高めること・予想されることについての徹底した説明・（女性が望む場合）処置中に女性をサポートする人が立会うこと・湯たんぽ、またはあんかの使用

薬剤による中絶

24 　第２章人工妊娠中絶

非薬理学的方法薬理学的方法

・抗不安薬／鎮静薬（例えば、ジアゼパム 5 〜 10mg）・鎮痛薬（イブプロフェン 400 〜 800mg などの非ステロイド抗炎症薬、NSAIDs）・ミソプロストールの副作用に対処するために、必要があれば、補助薬の提供も必要かもしれません（下痢用にロぺラミドなど）。・妊娠 12 週より後の場合　非ステロイド抗炎症薬（NSAIDs）の他に、次のうち少なくとも一つ以上を提供してください。　- 経口オピオイド　- 筋肉注射、または静脈麻酔によるオピオイド投与；硬膜外麻酔法

・パラセタモールは、中絶の際の疼痛を緩和するための薬剤として推奨されません。・処置の際に、経口薬が最も効果を発揮することを確実にできるよう、処置の 30 〜 45 分前に投与してください。

傍子宮頸管ブロックの方法の例 * ・支持鉤鉗子（tenaculum）で把持する子宮頸部の側に（術者の好みにより、または子宮頸部の状態により、12 時または 6 時の位置に）1 〜 2ml の麻酔薬を注射します。・次に、麻酔された側の子宮頸部を支持鉤鉗子で把持します。・少し鉗子を牽引して子宮頸部を動かし、なめらかな子宮頸部の上皮から腟粘膜へ移行する部分を確定します。これによって、追加的に注射をする部位の輪郭が描けます。・ 2 ～5mlのリドカインを、子宮頸部／腟接合部の２～４カ所で、 1.5 ～ 3cm の深さにゆっくりと注入します（部位は、 2 時と10 時、及び／または 4 時と 8 時）。・血管内への注入を避けるために、針を動かしながら注入するか、または注入前に吸引します。・傍子宮頸管ブロックで使うリドカインの最大量は、１回のブロックにつき 4.5mg/kg または一般的には 200 ～ 300mg です（概ね 1% のリドカインを 20ml、または 0.5% を 40ml）。重要　真空吸引法、または D&E の場合には、ルーティンでの全身麻酔は推奨されません。　全身麻酔としての薬剤の使用は、中絶ケアの中で生命に危険を及ぼす可能性のある数少ない部分の一つです。全身麻酔を行ういかなる施設も、専門の設備を備えていなければならず、薬剤を投与し合併症に対処できるスタッフがいなければなりません。　静脈注射による疼痛管理、意識下鎮静、または全身麻酔が用いられる場合、適切な呼吸器の、心血管の、及び意識のレベルを含む神経系のパラメーターをモニターするためのトレーニングを受けた（法的に必要であれば、その資格がある）臨床医がいなければなりません。静脈注射による疼痛管理を行う医療者は、呼吸抑制の場合に呼吸補助を行えるよう準備をしておかなければなりません。　推奨される投与量の範囲の限界を遵守することは、これらの薬剤の投与に関連するいかなるリスクも大きく減らします。鎮静作用をもたらすために用いられる薬剤に呼吸抑制を起こすおそれがある場合、有害反応への処置方法についての指示書と一緒に、拮抗薬を利用可能にしておかなければなりません（できれば救急カートに入れておくことが望ましい）。 *Maltzer DS, Maltzer MC, Wiebe ER, Halvorson-Boyd G, Boyd C. Pain management. In: Paul M, Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, editors. A clinician’s guide to medical and surgical abortion. New York: Churchill Livingstone; 1999:73-90.

2.3 疼痛管理　｜ 25

2 .4

薬剤による中絶

臨床的検討事項・薬剤による中絶は、二つの薬剤（ミフェプリストン及びミソプロストール）、及び／または一つの薬剤（ミソプロストールのみ）の複数回の投与を含む、複数の段階のプロセスです。・必要な場合に女性は助言を得ることができ、万が一の合併症の場合には救急ケアを利用できなければなりません。・人工妊娠中絶が失敗して女性が妊娠を継続することを決めた場合、ミソプロストールには催奇形効果があるかもしれないことを女性に伝えてください。　- 薬剤にさらされた妊娠を終了させることに強くこだわる必要はありません。催奇形性に関するデータは限定的であり、結論に達していません。しかし潜在的なリスクがあるため、現状では、妊娠を継続する場合にはフォローアップは重要です。・ミフェプリストンとミソプロストールは、異所性妊娠を終わらせるものではありません。　- 出血がない場合は、異所性妊娠の可能性が示唆されますが、子宮内の妊娠が中絶されなかったことも意味しているかもしれません。　- 異所性妊娠の場合でも脱落膜が薬剤に反応する可能性があるため、女性がミフェプリストンやミソプロストールを摂取した後に多少の出血をすることがあります。　- 薬剤による中絶の後に、妊娠が継続している兆候や症状を女性が報告した場合には、異所性妊娠かどうかを評価してください。

26 　第２章人工妊娠中絶

2.5 薬剤による中絶：　　妊娠 12 週（84日）以前

薬剤による中絶用の処方計画妊娠 12 週（84 日）以前

妊娠 9 週（63 日）までミフェプリストン及びミソプロストールミソプロストールのみ

妊娠 9 〜12 週（63〜 84日）

・ミフェプリストン 200mg ・経口投与・単回投与・ミソプロストール 800 μ g ・口腔投与、経腟投与、もしくは舌下投与・単回投与または妊娠 7 週（49 日）以内であれば・ミソプロストール 400 μ g ・経口投与・単回投与・ミフェプリストンを投与してから 24 〜 48 時間後に使用します。

・ミソプロストール 800 μ g ・経腟投与、その後は経腟投与または舌下投与・排出まで、または、最大5回まで、 3 時間おきに投与・ミフェプリストンを投与した 36 ～ 48 時間後に開始します。

・ミソプロストール 400 μ g ・経腟投与、または舌下投与・ 3 時間おきに最大 5 回まで投与

中絶処置を提供する薬剤による中絶用の薬剤を投与します。・ミフェプリストンは常に経口投与します。・ミソプロストールは、経口、経腟、口腔及び舌下等のさまざまな経路で投与できます。副作用及び使用上の注意事項は異なります（ミソプロス 2.5 薬剤による中絶：妊娠 12 週（84 日）以前　｜ 27

トール投与の投与経路ごとの特徴については、29 ページを参照）。・薬剤による中絶では、抗生物質の予防的投与は必要ではありません。妊娠内容物の排出の前、及び排出の際には支持的なケアを提供します。

　すべての女性が、中絶処置の首尾よい完了を支持し、よくある副作用に対処できるために、また、起きる可能性のある合併症を管理するために情報とサービスを確実に利用できるようにします。

・中絶の過程にまつわる痛みや出血の範囲について話し合います。凝血塊、受胎生成物の排出に伴う大量出血、及び人によっては通常の月経痛よりもかなり強いかもしれない痛みが起きうることを説明します。・次の状態の場合には診察を受ける必要があることを女性が知っておくことは必要不可欠です。　- 持続的な、または多量の出血（２時間続けて、1 時間あたり２個以上の大きな生理用パッドを浸してしまうより多い出血）の場合　- 24時間より長い発熱が続く場合　- ミソプロストールの投与後 24 時間以上、全般的に体調がすぐれない場合

・女性が帰宅する前に、いつ、どのようにミソプロストール錠剤を使用するかを、確実に理解できるようにします。・女性がいつ、どのように鎮痛薬を自分で投与するかを、確実に理解できるようにします。女性が望む場合、その女性と痛みを和らげるその他の方法を検討します。・女性に万が一、質問、心配事、または合併症がある場合の、医療従事者への連絡方法を確実に理解できるようにします。施設でのミソプロストールの使用：検討事項

ミソプロストールの自宅での使用：検討事項

・妊娠内容物を排出するために女性が待機している間、その女性がプライベートに使用できるトイレの利用を保証します。

28 　第２章人工妊娠中絶

ミソプロストールの投与経路ごとの特徴経口投与投与経路薬剤は飲み込みます。使用上の説明・妊娠 7 週（49 日）まで、及びのみ推奨されます。注記

妊娠 12 週（84 日）より後に

・副作用には、下痢及び吐き気、口腔投与薬剤は、頬と歯茎の間に置い・経腟投与よりも、発熱や悪寒ておき、30 分後に飲み込みます。が生じることが多いです。発熱、並びに悪寒が含まれます。

舌下投与

薬剤は、舌下に薬を置いてお・経腟投与と比較すると、発熱、き、30 分後に飲み込みます。悪寒、下痢及び嘔吐が起きることが多いです。

・作用が最も早く発現し、血漿経腟投与

薬剤は腟円蓋（腟の最も奥の・薬剤の破片が目に見えること部分）に置いておき、指示にります。よって女性は 30 分間横にな・副作用の発生率が最低です。があります。

濃度のレベルが最も高いです。

ミソプロストールの口腔投与及び舌下投与

口腔投与

舌下投与

2.5 薬剤による中絶：妊娠 12 週（84 日）以前　｜ 29

副作用及び合併症、並びにそれらの管理管理・相手を尊重する、非審判的なコミュニケーション・言葉による支援及び安心感を高めること・予想されることについての徹底した説明・（女性が望む場合に限り）処置中に女性をサポートする人が立ち会えること・湯たんぽ、またはあんかの使用・イブプロフェン等の非ステロイド性抗炎症薬出血・出血の量及び持続時間について合理的な予測をしてください。・血行動態の悪化の兆候がある場合、静脈内輸液を開始してください。・おびただしい出血に対する真空吸引・必要であれば（但し稀です）輸血発熱（ミソプロス・パラセタモールといった解熱剤トールの投与を繰り・ミソプロストール投与後に、24 時間より長く発熱返すことによって、が続く場合、さらなる評価が必要です。疼痛体温が上昇することがあります）

項目

吐き気及び嘔吐・自然治癒性。安心してもらい、希望があれば抗嘔吐薬を処方します。下痢・自然治癒性。安心してもらい、希望があれば止瀉薬を処方します。・経口による水分補給を促します。骨盤内感染症・感染が疑われる場合、診察を行ってください。・感染症が確認された場合には、抗生物質を投与し、子宮内容物を除去して、必要であれば入院してもらいます。

30 　第２章人工妊娠中絶

フォローアップ・ケア・義務的なルーティンのフォローアップの医療的必要はありません。女性が望む場合、フォローアップの診察を受けることができるようにすべきです。フォローアップの診察の予約を入れる場合、7 〜 14 日後に指定します。ミソプロストールのみミフェプリストン及びミソプロストール

・確実に完全な中絶が完了したことを確認するためのクリニックでのフォローアップをすることが推奨されます（この処方は、ミフェプリストンとの組み合わせでの処方よりも効果が低いです）。中絶が完全に完了したことの評価

　双合手診、hCG レベル、または（利用可能であれば）超音波検査による臨床的兆候と症状を用いて、中絶が完全に完了したかを確認できます。次の場合には、中絶が完全に完了したかどうかさらに評価が必要です。告し、及び／または最小限の出血しかなかった場合、 - 妊娠が継続していることが疑われるべきであり、さらなる評価には、子宮が大きくなっていることを実証する内診、または妊娠が継続していることを実証する超音波検査などが含まれます。 - 女性の中絶を完全に完了するために、真空吸引を行うか、またはミソプロストールの投与を繰り返します。

・指示通り中絶薬を摂取した後、妊娠兆候が継続していることを女性が報

・持続性出血、または過度の出血及び収縮性の痛みを女性が報告し、子宮内の妊娠の継続（上記参照）の疑いはない場合 - 異所性妊娠の診断を検討し、適切に管理します。 - 中絶を完全に完了するために、ミソプロストールの投与を繰り返すか、または真空吸引を行います。

・予想されるよりも出血の量が少なかったか、または出血がなかったと女性が報告し、子宮内妊娠の継続の疑いがない場合 - 異所性妊娠の診断を検討し、適切に管理します。 2.5 薬剤による中絶：妊娠 12 週（84 日）以前　｜ 31

2.6 薬剤による中絶：　　妊娠12 週（84日）より後臨床的検討事項・ミソプロストールの投与は医療施設において行います。・女性は妊娠形成物の排出が完了するまで、医療施設にとどまります。・妊娠期間が 20 週を超える場合、処置を行う前に胎児の死亡を検討する医療者もいます。・プロスタグランジンに対する感受性は、妊娠期間が長くなるにつれ高くなります。したがって、妊娠期間が長くなるにつれ、ミソプロストールの処方量を減らします。

薬剤による中絶についての推奨事項妊娠 12 週（84日）より後ミフェプリストン及びミソプロストールミソプロストールのみ

・ミフェプリストン 200mg ・経口投与・単回投与・ミソプロストール 800μg 、その後は400μg ・経腟投与、その後は経腟投与、もしくは舌下投与または・ミソプロストール 400μg、その後は 400μg ・経口投与、その後は経腟投与、もしくは舌下投与・3 時間おきに最大 5 回まで投与します。・ミフェプリストンを摂取してから 36 〜 48 時間後に使用を開始します。

・ミソプロストール 400 μ g ・経腟投与、または舌下投与・ 3 〜 12 時間おきに最大５回まで投与します。

妊娠 24 週を超えた場合、子宮はプロスタグランジンに対する感受性が高くなるため、ミソプロストールの投与量を減らすべきですが、臨床研究が乏しいため、推奨される具体的な投与量は不明です。

32 　第２章人工妊娠中絶

中絶の処置を行う中絶を開始する薬剤を投与します。

・ミフェプリストンは、常に経口投与します。・ミソプロストールは、経口投与、経腟投与、口腔投与及び舌下投与を含む異なる経路で投与できます。副作用と使用方法は異なります。・薬剤による中絶には、抗生物質の予防的投与は必要ありません。必要に応じて確実にミソプロストールを繰り返し迅速に投与し、妊娠

内容物の排出を待機する間に支持的なケアを提供します。

　ミソプロストールの二度目の投与の前に収縮性の痛みが始まることがしばしばあります。しかしタイミングは様々です。ミソプロストールの最初の投与から女性をモニターすることを始め、特に疼痛管理へのニーズに関しては 30 分おきにモニターします。　排出と中絶の完全な完了までの予想される時間は、妊娠期間の長さ及び未経産であることに伴って長くなります。胎児／胎盤の排出

・ミソプロストールを投与してから 8 〜 10 時間後に胎児／受胎生成物が排出されない場合は、腟内診を実施し、腟または子宮頸管口に受胎生成物がある場合は除去します。・ルーティンでの子宮掻爬術は正当化されません。 - 薬剤による中絶の現代的方法（ミソプロストール及びミフェプリストン、またはミソプロストールのみ）の使用の結果での、胎盤遺残の可能性は低いです（10% 未満）。その胎盤を除去するために真空吸引（または吸引を利用できない場合には掻爬）を用いて子宮内容物を除去するのは、女性が多量出血している場合、発熱がある場合、または 3 〜 4 時間を超える胎盤遺残の場合のみにすべきです。 2.6 薬剤による中絶：妊娠 12 週（84 日）より後　｜ 33

回復及び施設からの退所・処置が終わったこと及び、女性がもう妊娠していないことを伝えて、安心してもらいます。・女性が中絶の直後に、抱くかもしれないどんな情緒的的ニーズにも対処することを伝えます。・すべての合併症をモニターし、必要に応じて管理を行います。・女性の状態が安定しており、かつ退所の基準を満たしていれば、女性は退所できます。・女性が施設を退所する前に、女性が必要な情報及び／または薬剤をすべて持っていることを確かめます。・有害事象を含め、治療結果をすべて記録します。注意

　発熱は、ミソプロストールを繰返し投与する場合にしばしば起きる副作用です。パラセタモールまたはイブプロフェンの投与は、女性の不快感を和らげます。最後のミソプロストール投与から何時間たっても発熱が続く場合は、診察が必要です。　激しい痛みがなかなか消えない場合は、稀な合併症であるものの、子宮破裂の可能性を除外するための診察が必要です。

34 　第２章人工妊娠中絶

2.7 外科的中絶：　　子宮頸管の術前処置　妊娠 12 〜 14 週を過ぎたすべての女性に、外科的中絶の術前処置が推奨されます。・妊娠 12 週未満の妊娠には、ルーティンでは推奨されていませんが、子宮頸管の術前処置の使用は外科的中絶を受けるすべての女性について検討してよいでしょう。この検討に影響を与える要素には、女性に合併症が起きる可能性がより高いかどうかや、医療従事者の経験などが含まれるでしょう。・適切な子宮頸管の術前処置をすることによって、子宮頸部の損傷、子宮穿孔及び不完全な中絶のリスクといった妊娠第二期の外科的中絶に関連する羅患率が軽減します。・子宮頸管の術前処置には浸透性の拡張器（材）と薬剤を用いることができます。・子宮頸管の術前処置をする頃に、イブプロフェンといった鎮痛薬、及び／または麻酔薬、また必要に応じて経口抗不安薬を投与し、その効果を最大にするために、処置の前に、必要に応じて投与を繰り返します。重要

子宮頸管の術前処置を受けている女性に深刻な腟出血が始まった場合、遅延なく子宮内容物の除去の処置をしなければなりません。

2.7 外科的中絶：子宮頸管の術前処置　｜ 35

外科的中絶の術前処置妊娠 12 〜 14 週以前・処置の 6 〜 24 時間前に、子宮頸管内にラミナリアを装着します。・ミフェプリストンの投与

妊娠 12 〜 14 週より後・ミソプロストールを使用する場合、浸透性の拡張器（材）よりも拡張の効果は小さいものの、ほとんどの女性の場合、一日の処置で済むという利点があります。・妊娠 12 〜 19 週：ミソプロストールまたは浸透性の拡張器（材）のいずれか・妊娠 20 週を超える場合：浸透性の拡張器（材）が望ましい・ミソプロストールの投与

・ミソプロストールの投与投与量投与方法 400 μ g 経腟投与 400 μ g 舌下投与

投与量投与方法タイミング 200mg 経口投与処置の 24 〜 48 時間前タイミング処置の 3 ～ 4 時間前処置の 2 ～ 3 時間前

注記：経腟投与は、舌下投与よりも全身の副作用が少なく、同等の頸管拡張の効果が得られます。

投与量投与方法タイミング 400 μ g 経腟投与処置の 3 ～ 4 時間前

36 　第２章人工妊娠中絶

・腟に腟鏡を挿入し、非アルコール消毒液で子宮頸部を拭きます。・局部麻酔を子宮口唇に投与するか、または、完全な傍子宮頸管ブロック（傍子宮頸管ブロックの投与方法については 25ページを参照）を投与し、その後、傷つけない支持鉤鉗子で子宮口唇をつかみます。・浸透性の器材の端を、鉗子（輪状またはパッキング鉗子）でつかんで、それをその先端が内子宮口のちょっと先まで届くように子宮頸管に挿入します。浸透性の拡張器に、潤滑剤のゼリーまたは消毒液を塗っておくと、装着が容易になるでしょう。・子宮頸管にぴったりと収まるように、頸管口の中に拡張器を互いに隣接させて順次装着します。術前処置用のミソプロストール及び浸透性の拡張器の使用についてのさらなる検討事項

浸透性の拡張器（材）を挿入する方法の例

浸透性の拡張器（材）・装着後 6 〜 12 時間後に最大限に拡張します。最初に、浸透性の拡張器が望ましい数よりも少なく装着される場合、4 時間後または翌日に処置を繰り返して追加的に拡張器を装着することができます。・ラミナリアを装着した後に排出される危険性は最小限なため、女性はしばしば、クリニックから離れることができ、後ほど予約した時刻に処置のためにクリニックに戻ります。ミソプロストール・ミソプロストールによって、女性にいくらかの出血及び収縮性の痛みが起きるかもしれません。・ミソプロストールが作用している際に、女性が快適に待機できる場所を確実に用意してください。・ミソプロストールを１回投与した後に子宮頸部が容易には拡張しない場合、投与を繰り返すことができます。 2.7 外科的中絶：子宮頸管の術前処置　｜ 37

2.8 外科的中絶のための医薬品、医療用品及び設備臨床的査定・無菌の検査用手袋

真空吸引の処置、並びに頸管拡張及び子宮内容除去術の処置・清浄水・合成洗剤または石鹸・子宮頸管の術前処置用の化学物質（ミソプロストール、ミフェプリストン、浸透性の拡張器（材））・鎮痛薬や不安緩解剤等の疼痛管理用薬剤・手袋・上着、顔面防護・針（( 傍 ) 子宮頸管ブロックのための 22 内径脊髄麻酔用と、薬剤投与のための 21 内径）・注射器（5、10 及び 20ml）・( 傍 ) 子宮頸管ブロックのためのリドカイン・ガーゼのスポンジまたは綿球・子宮頸管の術前処置のための（アルコールベースではない）消毒薬・機器を浸漬するための溶液・滅菌または高レベル消毒のための溶液や物質・注射器を潤滑させるためのシリコン・腟鏡（子宮頸部の露出を広げるための、広口で、かつ子宮頸部を押しやってしまわないために短いもの、または助手の支えがある場合はシムズ腟鏡）* ・支持鉤鉗子（利用可能な場合）・51mm までの、または同等の円周の先細の拡張器 * ・12 または 14mm までの段階的なサイズのカニューレ・（12 〜 14mm までのカニューレのついた）電動の真空吸引機または、（12mmまでのカニューレのついた）手動真空吸引器・Bierer 子宮内容除去用鉗子（大及び小）* ・Sopher 子宮内容除去用鉗子（小）* ・大型の、産褥用の柔軟なキュレット * ・スポンジ状の鉗子・溶液を準備するためのステンレス製のボウル・器具用トレイ・妊娠組織の検査のための透明なガラスの皿・ストレーナー（金属、ガラスまたはガーゼ） * 頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E）のための設備は、太字で強調しています。

医薬品及び医療用品・血圧測定機器・聴診器

設備 38 　第２章人工妊娠中絶

回復・月経用ナプキンまたは脱脂綿・鎮痛薬・抗生物質・処置後のセルフケアについての情報・中絶後の避妊の方法及び情報並びに／または照会

万が一の合併症が発生した場合・疼痛への対処に用いられる薬剤への適切な拮抗薬・子宮収縮薬（オキシトキン、ミソプロストール、またはエルゴメトリン）・静脈内ライン及び静脈内輸液（生理食塩水、乳酸ナトリウム、グルコース）・必要な際には、高次の施設へ照会できる明確なメカニズム

・血圧測定機器・聴診器

・酸素及びアンビュー・バッグ・現場で使用できる超音波画像装置（任意）・長い持針器及び縫合糸・はさみ・子宮パッキング

2.8 外科的中絶のための医薬品、医療用品及び設備　｜ 39

2.9 外科的中絶：　　妊娠 12 ～ 14 週以前臨床的検討事項真空吸引には二つのタイプがあります。・手動真空吸引法（MVA）では、携帯型の吸引器を用いて真空状態を作ります。吸引器は、直径 4mm から 14mm までのカニューレに接続されて、電気がない場所を含めさまざまな状況で使用できます。・電動真空吸引法（EVA）では、電動の真空ポンプを用いて真空状態を作ります。これには直径 14 〜 16mm までのカニューレを、（直径 12mm より大きいカニューレには）それよりも大きい直径のチューブとともに取り付けることができます。真空吸引のタイプにかかわらず、中絶処置は同様に行うことができます。

・合併症を起こす可能性、または合併症を悪化させかねない状態が発覚した場合には、必要に応じて、女性に適切な施設を紹介してください。・必要であれば、子宮頸部の術前処置を行ってください（35ページの 2.7 外科的中絶：子宮頸管の術前処置の項目を参照）。・術後の感染を軽減するために、抗生物質の予防的投与を行ってください。・女性が鎮痛薬を受け取ったことを確認してください。・確実に、すべての必要な装置を集めて、使用できるようにしてください。手動真空吸引法を使用する際には必ず次のことを確認してください。 - 処置を始める前に、吸引装置が真空状態を保つことができること - 最初の吸引装置に万が一の技術的問題が起きた場合に備えて、予備の吸引装置がすぐに利用可能であること

処置を開始する前に

重

要

術後の感染のリスクを軽減するために、手術前または周術期に抗生物質を予防的投与することが推奨されます。外科的中絶を行う施設は、充分な抗生物質の医療用品を確保するよう努めるべきです。しかし、抗生物質を利用できない場合でも、なおも中絶を行うことができます。 40 　第２章人工妊娠中絶

外科的中絶

妊娠 12~14 週以前

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

膀胱を空にするよう女性に依頼します。手指を洗浄し、防護壁を着用します。双合手診を行います。腟鏡を挿入します。術前処置としての子宮頸部を消毒します。（または、ステップ７に進みます）。傍子宮頸管ブロックを行います

子宮頸管を拡張します。カニューレを挿入します。子宮内容物を吸引します。組織を検査します。同時に行わなければならないすべての処置を行います。回復及び施設からの退所

2.9 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週以前　｜ 41

　適切に消毒または滅菌された器具を使用し、抗生物質を予防的に投与し、及び非接触技法を用いることで、真空吸引後の感染症を軽減できます。　非接触技法とは、器具の子宮に挿入される部分が、挿入される前に、腟壁を　このように、吸引の処置を行う際中、医療従事者は、

「非接触」技法

含め、滅菌されていない物質または表面に接触してはならないことをいいます。・拡張器の端は避けて、中央部だけを触ってつかみます。

・使用済の器具は、トレイに残っている滅菌済の器具から離しておきます。　この技術の根底には、子宮頸部に消毒液を用いても腟を滅菌することは不可能だという認識があります。

・カニューレの先端に触れずに、カニューレを真空源に取り付けます。

参考 : Mckstroth K, Paul M. First trimester aspiration abortion. In: Paul M. Lichtenberg ES, Borgatta L, Grimes DA, Stubblefield PG, Creinin MD, editors. Management of unintended and abnormal pregnancy: comprehensive abortion care. Oxford: Blackwell Publishing Ltd.; 2009:135 56.

1. 膀胱を空にするよう女性に依頼します。　女性に膀胱を空にするよう依頼し、女性が処置台に乗り、背部砕石位の体位を取れるよう注意深く手助けします。

2. 手指を洗浄し、防護壁を着用します。　手指を洗浄し、無菌の手袋などの適切なバリアを着用します。

3. 双合手診を行います。　先にアセスメントがなされていたら、その所見を確認し、更新するために双合手診を行います。医療従事者は子宮内容物の除去を行う前に、子宮の大きさ及び位置を正確にアセスメントしておかなければなりません。

42 　第２章人工妊娠中絶

4. 腟鏡を挿入します。　子宮頸部の充分な可視性を確保します。

5. 術前処置としての子宮頸部を消毒します。　非アルコール消毒薬で子宮頸部を拭きます。それぞれ新しいスポンジを用いて子宮頸管口からはじめ、子宮頸管口を消毒薬で完全にカバーするまで、外に向かってらせん状に拭いていきます。（または、ステップ７に進みます）。 6. 傍子宮頸管ブロックを行います　25 ページの 2.3 の項目を参照。

7. 子宮頸管を拡張します。　子宮頸管口を通して適切なサイズのカニューレと子宮頸部がぴったり合う場合には、頸管拡張は必要ではありません。子宮頸管が閉じている場合、または頸管拡張が不充分な場合、子宮頸管の拡張は必要不可欠な処置です。不全流産をした女性の頸管は、既に充分に拡張されていることがしばしばあります。　子宮頸管拡張の手技は以下の通りです。・子宮と子宮頸管の位置を注意深く確かめ、子宮口前唇または子宮口後唇に支持鉤鉗子を取り付けます。支持鉤鉗子を所定の位置に取り付けたまま、子宮頸管をまっすぐにするために持続的に牽引します。・はじめに子宮頸管を見つけるために最小の拡張器（または必要性があり、利用可能であれば、プラスチック製の子宮頸管口のファインダー）を用います。・支持鉤鉗子でやさしく牽引して子宮頸部を安定させながら、決して力を用いずやさしく、連続的な機械的拡張機で非接触技法を用い、拡張します。 2.9 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週以前　｜ 43

注記　子宮頸管の拡張処置の安全性は、子宮頸部の充分な可視性、やさしく丁寧な手技、及び子宮の位置の認識ができていることにかかっています。拡張が困難な場合、力づくで拡張しないことが得策です。力づくの拡張ではなく、子宮頸管がはっきり確認できるよう角度や道筋を変え、または子宮の位置を確認するために双合手診を繰り返してください。短い弁がついた腟鏡に変更することで、子宮頸管の角度をまっすぐにできるよう、余裕や柔軟性をより広げることができることがあります。最後に、拡張が特に難しい場合には、ミソプロストールを投与して処置を約３時間遅らせること、または、もし利用可能ならば、同僚の助けを求めることを検討してください。

8.　カニューレを挿入します。　子宮頸管の適切な拡張がなされたら、子宮頸部をやさしく牽引しながら、内子宮口の少し先の子宮腔中にカニューレを挿入します。　子宮頸部や子宮の損傷を避けるために力づくでカニューレを挿入しないでください。・子宮穿孔の兆候が起きている場合は、処置を中止してください。重要吸引法での中絶のためのカニューレのサイズの選択（最終月経期からの週数）

　子宮のサイズ及び子宮頸管の拡張の度合にふさわしいサイズのカニューレを使うことが重要です。小さすぎるカニューレを使うのは効果的ではなく、その結果、中絶が不完全になることや、妊娠組織が残ってしまい、または吸引力が損なわれてしまう可能性があります。

子宮のサイズ

推奨されるカニューレのサイズ (mm) 5 〜 10 10 〜 14 8 〜 12 4〜7

4〜6 9 〜 12 7〜9

12 〜 14

44 　第２章人工妊娠中絶

9.　子宮内容物を吸引します。　一方の手で支持鉤鉗子とカニューレの先端をつかみ、他方の手で吸引装置または真空装置の連結部を持ち、準備した吸引装置または真空装置の連結部をカニューレに取り付けます。・カニューレの先端が子宮の中ほどにあるときに、吸引を始めてください。子宮が収縮するにつれ、子宮壁がより固く感じられ、子宮底が下がるでしょう。・カニューレを各方向に 180° ゆっくりとやさしく回転させて、子宮内容物を除去します。血液と組織がカニューレを通して見えるでしょう。カニューレの開口部を子宮頸管口より手前に引かないでください。子宮頸管口より手前に引くと吸引力が失われてしまいます。・手動真空吸引器がいっぱいになったら、カニューレを子宮に残して、吸引器をカニューレから取り外し、吸引器の中身を適切な容器に移して空け、再度、真空状態を作ります。子宮が空になるまで、この処置を繰り返します。重要

・次の兆候は子宮が空であることを示唆します。　- 赤やピンクの泡状物質が現われ、これ以上組織がカニューレを通ってくるのが見られない。　- 子宮内容物の除去をした子宮の表面に沿ってカニューレを移動すると、ざらざらした感触がする。　- カニューレ付近で子宮が収縮する。　- 女性の収縮性の痛みや疼痛が強くなる（子宮が収縮していることを示唆します）。・処置が完了したら、カニューレと支持鉤鉗子を取り外し、無菌の綿棒で子宮頸部を拭き取り、子宮や子宮頸部の出血の量を評価します。

2.9 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週以前　｜ 45

1 0.　組織を検査します。　中絶が完全に完了したことを確実にするために、受胎生成物の検査は大切です。組織を検査するために、子宮からの吸引物を適切な容器に空けてください（汚染されてしまうので、吸引された内容物をカニューレを通して押し出さないでください）。　次のものを探します。・妊娠期間相応の適切な量の絨毛、脱落膜、嚢／皮膜などの、受胎生成物の存在と量。妊娠 9 週より後では、胎児の部位が目視できます。・ぶどう様の水腫状腫大の絨毛の存在。これは胞状奇胎妊娠を示唆します。　目視検査では結論に達することができない場合、組織をろ過し、透明容器に入れ、水または酢に浸し、光を下から当てて調べます。異常な所見が示された場合、組織の検体を病理検査室に送ります。・受胎生成物が全く目視できない場合、子宮から取り除かれた組織が予期される量よりも少ない場合、または組織の標本では結論に達することができない場合には、次のことを示唆しているかもしれません。 - 不完全な中絶：処置の終わりに子宮が空になったように見えても、子宮腔にまだ受胎生成物があります。 - 処置の前に自然流産が完了してしまっていること。 - 中絶の失敗：子宮腔にすべての受胎生成物が残されています。 - 異所性妊娠：絨毛が全く見られない場合、異所性妊娠の可能性があり、検査が必要です。 - 解剖学的異常：双角子宮、または中隔子宮の場合、妊娠が起きていない子宮の側にカニューレが挿入された可能性があります。

・組織検査において、胎嚢／膜組織、及び絨毛が存在することが、完全には明白ではないならば、存在しないものと仮定して、再度吸引を試み、及び／または異所性妊娠かどうかについて評価してください。

46 　第２章人工妊娠中絶

1 1.　同時に行わなければならないすべての処置を行います。　吸引処置が完了したら、必要に応じて、IUD の挿入、卵管結紮術、または子宮頸管裂傷の治療など同時に行うことになっているすべての処置を行ってください。

12.　回復と施設からの退所・処置が終わったこと、及びもう妊娠していないことを女性に伝えて、安心してもらいます。・中絶直後に女性に生ずるであろう感情的ニーズに対処します。・何らかの合併症がないかモニターし、必要に応じて症状を管理します。・女性の状態が安定し、かつ退所の基準を満たすなら、女性は退所することができます。・女性が施設を退所する前に、確実に、すべての必要な情報及び薬剤を女性が持っているようにしてください。・いかなる有害事象も含め、処置のすべての結果を記録します。

2.9 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週以前　｜ 47

2.10 外科的中絶：　　妊娠 12 〜 14 週より後臨床的検討事項・この外科的中絶処置は、頸管拡張及び子宮内容除去術（D&E）と呼ばれています。・浸透性の拡張器、または薬理学的化学物質を用いた子宮頸管の術前処置は、すべての D&E 処置に先だって推奨されています。処置の開始前に次のことを行ってください。・子宮頸管の術前処置を行います（2.7 外科的中絶：子宮頸管の術前処置の項目を参照）。・抗生物質を予防投与します（2.9 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週以前の項目を参照）。・適切な時点で、女性が鎮痛剤を投与されたことを確認します。・すべての必要な機器を集め、利用可能であることを確実にします。

48 　第２章人工妊娠中絶

外科的中絶

妊娠 12~14 週より後

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

女性に膀胱を空にするよう依頼します。手指を洗浄し、防御壁を着用します。双合手診を行います。腟鏡を挿入します。術前処置として子宮頸部を消毒します。傍子宮頸管ブロックを行います。子宮頸管の拡張を確認します。人工破膜を行い、羊水を吸引します。子宮内容物を除去して子宮を空にします。組織を検査します。同時に行う必要のあるすべての処置を行います。回復と施設からの退所

2.10 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週より後　｜ 49

「非接触」技法処置の間は常に、非接触技法を遵守してください（42ページの箱記事を参照）。

1.　女性に膀胱を空にするよう依頼します。　女性に膀胱を空にするよう依頼し、女性が処置台に乗り、背部砕石位の体位を取れるよう注意深く手助けします。

2.　手指を洗浄し、防御壁を着用します。　手を洗い、無菌の手袋を含め、適切なバリアを着用します。

3.　双合手診を行います。　先にアセスメントがなされていたら、その所見を確認し、更新するために双合手診を行います。施術者は子宮内容除去術を行う前に、子宮の大きさ及び位置を正確にアセスメントしておかなければなりません。・浸透性拡張器を使用した場合、双合手診の際に手で取り外すか、または腟鏡を取り付けた後に輪状の鉗子で、子宮頸管から抜去しなければなりません。抜去した浸透性の拡張器の個数は、挿入された拡張器の個数と一致しなければなりません。

4.　腟鏡を挿入します。　子宮頸部の充分な可視性を確保します。

5. 　術前処置として子宮頸部を消毒します。　非アルコール消毒薬で子宮頸部を拭きます。それぞれ新しいスポンジを 50 　第２章人工妊娠中絶

用いて子宮頸管口からはじめ、子宮頸管口を消毒薬で完全にカバーするまで、外に向かってらせん状に拭いていきます。。 6.　傍子宮頸管ブロックを行います（または、ステップ７に進みます）

　25 ページの 2.3 の項目を参照。

7. 　子宮頸管の拡張を確認します。　子宮頸部を腟の下方に引き入れるように、支持鉤鉗子を支えとして牽引します。子宮頸管に、大きな拡張器、広いゲージのカニューレ（12 ～ 16mm）、またはビエーレ鉗子を通してみて、拡張が充分できていることを確認します。これらの器具を通すことができない場合、繰り返しの子宮頸部の術前処置または機械的拡張によって、さらなる子宮頸管の拡張が必要です。重要

　外科的中絶は子宮頸管が充分に拡張された場合にのみ、行うべきです。これは、妊娠 14 週より後に行われる中絶において特に重要です。

8.　人工破膜を行い、羊水を吸引します。　手動真空吸引法を用いる場合には吸引器に取り付けられた 14mm のカニューレを、電動真空吸引法を用いる場合には 14 〜 16mm のカニューレを、子宮頸管を通して子宮腔の中に挿入し、羊水を吸引します。・適切なサイズのカニューレは、概ね妊娠週数と同じか、妊娠週数から 1 〜 2 を引いた大きさの数のミリメートルです。妊娠週数が 16 週を超える場合、利用可能な最大のカニューレを用いるべきです（利用可能なチューブとカニューレによって、14 〜 16mm）。・妊娠第一期の吸引による中絶の場合と同様に、羊水を吸引できるよう吸 2.10 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週より後　｜ 51

引の際にカニューレを回転させながら吸引を行います。カニューレがきわめて簡単に子宮で前後を滑る場合、開口部が詰まっている可能性があります。この場合、子宮からカニューレを取り外し、非接触技法を保つよう注意しながら必要に応じて洗浄します。これ以上は何も吸引できない場合、通常 1 〜 2 分後に子宮からカニューレを取り外します。

9.　子宮内容物を除去して子宮を空にします。・可能な場合は常に、子宮腔の最も低い部分から順に子宮内容物の除去を完了します。・特に水平位にある器具を用いて、子宮の奥の方を探るのは避けてください。・子宮穿孔のリスクがより大きくなるので、子宮の高い場所に達するのを避けてください。その代わりに、子宮口のちょうど内側にカニューレを再度挿入し、子宮底から内子宮口へ組織を引き下げるように吸引してください。・子宮穿孔が起きている兆候がある場合は、処置を中止してください。・それ以外の方法で胎児の部位の位置を確認するのが難しい場合には、超音波検査が役に立つかもしれません。万が一、何らかの理由で胎児の部位をすぐに除去できない場合には、次のうちいずれかのような、子宮収縮薬の投与を検討してください。 - ミソプロストール 400 〜 600 μ g を舌下投与、経口投与または口腔投与します。 - Methergine 0.2mg を経口投与または筋肉注射します。 - 高用量のオキシトキン 20 ユニットを溶かした 500ml の生理食塩水、または乳酸リンゲル液を、１分あたり 30 滴の速度で投与します。 - その後 3 ～ 4 時間経ってから再評価し、子宮内容物の除去の処置を繰り返します。

52 　第２章人工妊娠中絶

10.　組織を検査します。　子宮内容物の除去の処置の後に、確実に中絶が完全に完了したことを確かめるために、妊娠組織を検査しなければなりません。次の妊娠の構成要素をすべて確認しなければなりません。　・四肢　・胸郭／脊柱　・頭蓋冠　・胎盤　中絶が完了していない可能性を組織の検査が示す場合、再度、子宮内容物を除去して空にするか、または子宮内容物が完全に除去されたことを超音波検査で確認してください。

1 1.　同時に行う必要のあるすべての処置を行います。　吸引処置が完了したら、必要に応じて、IUD の挿入、卵管結紮術、または子宮頸管裂傷の治療など、同時に行うことになっているすべての処置を行ってください。

12.　回復と施設からの退所・処置が終わったこと、及びもう妊娠していないことを女性に伝えて安心してもらいます。・中絶直後に女性に生ずるであろう感情的ニーズに対処します。・何らかの合併症がないかモニターし、必要に応じて症状を管理します。・女性の状態が安定し、かつ退所の基準を満たすなら、女性は退所することができます。・女性が施設を退所する前に、確実に、すべての必要な情報及び薬剤を女性が持っているようにしてください。・いかなる有害事象も含め、処置のすべての結果を記録します。

2.10 外科的中絶：妊娠 12 〜 14 週より後　｜ 53

第３章中絶後のケア・医療施設からの退所前に・医療従事者による追加的フォローアップ・中絶後の避妊・合併症の評価及び管理

基本方針・避妊についての情報を伝え、避妊カウンセリング及び方法を提供・追加的ケアを必要とするかもしれない、その他のセクシュアル・・中絶直後のすべての中絶の合併症に対処します。リプロダクティブ・ヘルスのニーズをアセスメントします。します。

3.1 医療施設からの退所前に・明確に、口頭及び書面で、次のことを含む、退所の説明を行います。 - 多量出血が止まった後でなければ、性交、腟洗浄、または腟への何かの挿入をすべきではありません。 - 外科的中絶、または薬剤による中絶を完了した後、腟出血が２週間続くのは正常です。外科的中絶の後に、女性に軽い出血または微量出血があることがあります。薬剤による中絶では、より多くの出血が起こり、一般的に平均して９日間出血が続きますが、稀なケースでは 45 日間まで出血が続くことがあります。 - 次の場合、女性は病院またはクリニックに戻らなければなりません。　　▫収縮性の痛み、または腹痛の強度の増大　　▫腟からの多量出血　　▫発熱

・次の月経までに女性が再度妊娠するリスク、及び、中絶後２週間以内に妊孕性が回復する可能性があることを再確認します。・避妊の情報と、希望する女性には避妊カウンセリングを提供します。 - 女性が希望する場合、その女性のニーズに合う最も適切な避妊方法を選べるよう援助してください。 - 女性が選択した避妊方法を提供してください（女性が選んだ方法が利用可能でない場合、女性が利用できるところを照会してください）。女性が選択した方法がどのように機能し、その方法をいつ始めるべきであり、及び将来どのように入手することができるかを女性が確実に知っているようにします。

・必要であれば、貧血のために鉄分の錠剤を提供します。・必要であれば、どんな鎮痛剤をも提供します。・必要であれば、精神的なサポートを提供します。・女性のニーズについてのアセスメントによって特定された、性感染症／ HIV のカウンセリング及び検査、虐待についての支援サービス、心理的・社会的サービス、またはその他の専門医といった、その他のサービスに照会します。

3.1 医療施設からの退所前に　｜ 55

3.2 医療従事者による追加的フォローアップ・ミソプロストールのみを用いる薬剤による中絶の場合のみ、中絶が完全に完了したことを確認するためにルーティンのフォローアップの診察が推奨されています。・合併症を伴わない、外科的中絶またはミフェプリストンとミソプロストールを使った薬剤による中絶では、ルーティンのフォローアップは必要ありません。ただし、処置の 7 〜 14 日後に、追加的に、避妊カウンセリング及び避妊法、もしくはさらなる感情的なサポートの提供のために、またはすべての医療的懸念事項への対処のために、任意のフォローアップ診察を行うことができます。・予約したフォローアップの診察では - 女性の回復を評価し、中絶の完全な完了を確認します。 - 入手できるすべての医療記録と照会書類を見直します。 - 処置後に彼女が体験したすべての症状について尋ねます。 - 女性が訴えるいかなる症状であってもそれに応じて、集中的に診察をします。 - 妊娠についての女性の目標と避妊サービスのニーズを見きわめます。 ▫施設からの退所の前に何の避妊も始めていない場合は、情報提供し、女性が望む場合はカウンセリングと適切な避妊方法を提供します。 ▫避妊方法をすでに始めていた場合、・使用している方法、満足していること、心配なことを見極めます。・女性が満足しているなら、必要に応じて補給します。・女性が満足していなければ、女性のニーズに合う別の方法を選ぶ手助けをします。

・追加的なセクシュアル・リプロダクティブ・ヘルスサービスに対する女性のニーズのアセスメントに従って、女性にほかのサービスを紹介し、必要な照会を支援します。

56 　第３章中絶後のケア

3.3

中絶後の避妊*

　一般的に、ほとんどすべての避妊方法は、外科的中絶、または薬剤による中絶直後から開始できます。外科的中絶の直後の避妊の開始とは、処置と同日を意味し、また、薬剤による中絶の場合、薬剤による中絶の処方の最初の錠剤を投与した日のことを指します。どの避妊方法を開始するにしても、その方法への女性の医学的適格性を確認しなければなりません。中絶後のホルモン避妊薬（具）、子宮内避妊具及びバリア避妊法の医学的適格性に関する推奨事項の総括表中絶後の状態 COC CIC パッチ法及び腟リング POP DMPA, NET-EN 含銅子宮内避妊具コンドーム殺精子剤 1 妊娠第一期 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 妊娠第二期 1 1 1 1 1 1 2 2 1 1 1 敗血性流産（感染流産）の直後 1 1 1 1 1 4 4 1 1 1 1

LNG/ETG 埋没法 LNG 放出子宮内避妊具

隔膜ペッサリー

CIC　注射法の組み合わせ ; COC　経口避妊薬の組み合わせ ; DMPA/NET-EN プロゲストーゲンのみの注射法：デポメドロキシプロゲステロンアステート／ノルエチステロンエナンタート ; IUD 子宮内避妊具 ; LNG/ETG プロゲストーゲンのみの埋没法 : レボノルゲストレル／エトノゲストレル ; POP　プロゲステロンのみのピルカテゴリーの定義

・ 1: 避妊法の使用について制限がない状・ 3：該当する避妊法を使用する際の理論上の、態または立証済みのリスクが、通常その方法を・ 2：該当する避妊法を使用する際の利点使用する利点を上回る状態が、理論上の、または立証済みのリス・4：該当する避妊法を使用する場合、容認できクよりも概して上回る状態ない健康へのリスクを起こす状態 * 『避妊使用の医学的適格性基準（第４版）』（2009、ジュネーブ：世界保健機関）に基づきます。

3.3 中絶後の避妊　｜ 57

中絶後の女性の不妊手術についての医学的適格性の推奨事項合併症なし中絶後の状態 A

女性の不妊手術 D D D S

中絶後の感染または発熱中絶後の重篤な大出血生殖器への深刻な外傷、中絶時の子宮頸部または腟の裂傷子宮穿孔急性子宮留血症

・A ＝（容認）：この状態の女性に不妊手術を・S ＝（特別）：その処置は経験豊かな外科医否定する理由はありません。及びスタッフ並びに、全身麻酔及びその他・C ＝（注意）：その処置は標準的にルーティバックアップの医療支援を提供できなけれンの環境のもとで行われますが、特別な準ばならない設備という環境のもとで行われ備及び予防措置を必要とします。なければなりません。そのために、最も適・D ＝（延期）：その状況が評価される及び／した処置や麻酔の投与計画を決定する能力または是正されるまで、その処置は延期さも必要とされます。照会が必要な場合、まれます。代替する暫定的な避妊方法が提供たはその他の遅延が生じる場合は、代替すされなければなりません。る暫定的な避妊方法が提供されなければなりません。

カテゴリーの定義

・ホルモン避妊法（ピル、注射法、埋没法、パッチ法、及び腟リングなど）は、感染流産を含むいかなる人工妊娠中絶または自然流産の直後から開始できます。・IUD は、妊娠第一期、または妊娠第二期の人工妊娠中絶または自然流産の直後に挿入することができます。ただし、妊娠第一期の人工妊娠中絶または自然流産の後よりも妊娠第二期の人工妊娠中絶または自然流産の後の方が、排出されてしまうリスクがやや高いです。IUD は、薬剤による中絶が完全に完了したとみなされた後に挿入することができます。

中絶後の避妊方法及び医学的適格性

58 　第３章中絶後のケア

重

要

　IUD は感染流産の直後は挿入すべきではありません。・コンドームの使用は、感染流産を含む人工妊娠中絶または自然流産の後の最初の性交から開始できます。・ペッサリー、または子宮頸管キャップの使用は、感染流産を含む人工妊

娠中絶または自然流産の後の最初の性交から開始できます。妊娠 14 週を超えた人工妊娠中絶または自然流産の後は、使用を 6 週間延期すべきです。

・出生力意識に基づく方法は、通常の月経周期が戻るまで待つべきです。

・女性の不妊手術は、合併症を伴わない人工妊娠中絶または自然流産ならまたは急性子宮留血症といった合併症がある場合は、手術を遅らせるべきです。・精管切除術はいつでも行うことができます。・緊急避妊法：女性は妊娠のリスクを減らすために、避妊せずに性交を行っ

その直後から行うことができます。しかし、感染症、深刻な出血、外傷、

た5日（120 時間）以内に緊急避妊薬、または IUD を使うことができます。の性交から行うことができます。

・腟外射精法は、感染流産を含む人工妊娠中絶または自然流産の後、最初

3.3 中絶後の避妊　｜ 59

3.4

中絶の合併症の評価及び管理

　安全な中絶の後に、致死的な可能性のある合併症が起きることは稀ですが、必要とされるすべての予防措置を取っていても合併症が起きることがあります。　安全ではない提供者または環境によって中絶が行われる場合、合併症がより頻繁に起こります。中絶後のケアを求める女性の中には、症状が重篤であり、かつ生死にかかわる状態のため、すぐに緊急対処を必要とする女性もいます。　安全でない中絶の方法によっては、毒、毒性物質もしくは、毒性薬剤の摂取、肛門、腟もしくは子宮頸管への異物の挿入、または腹部の外傷など、使用された方法に関連する合併症を招くこともあります。このような女性の合併症の治療には、中絶に関するすべての合併症に加え、すべてのそのような全身の損傷、または身体的な傷害の治療を含めなければなりません。

・妊娠が継続している症状のある女性、または中絶が失敗したことを示す臨床的な兆候が見られる女性は、できるだけ迅速に子宮内容物を除去する処置を提供されるべきです。

妊娠の継続

不完全な中絶（不全流産）

　不完全な中絶（不全流産）によくある症状としては、腟出血及び腹痛があります。検査によって、外科的中絶の際に吸引された受胎生成物が推定妊娠期間のものに対応していない場合も、不完全な中絶（不全流産）を疑うべきです。・自然流産後の不全流産、または人工妊娠中絶後の不完全な中絶は同様に管理することができます。・臨床的に安定している患者には、次の３つの選択肢があります。　- 待機的管理　- 真空吸引（妊娠 14 週までの子宮のサイズの場合）　- ミソプロストールを用いた管理（妊娠 13 週までの子宮のサイズの場合）・その決定は女性の臨床状態及び女性の治療への希望に基づくべきです。 60 　第３章中絶後のケア

ミソプロストールを使用した不完全な中絶（不全流産）の管理に推奨される処方計画投与量 600 μ g 投与経路経口投与舌下投与

400 μ g

400 〜 800 μ g

経腟投与：腟からの出血が最小の場合に、使用できます。

稽留流産及び不完全な中絶（不全流産）の管理の選択肢の比較方法潜在的な利点潜在的に不利な点稽留流産 16 〜 75

有効性（％）

待機的管理* ・受診を最小限にしう・時間枠組を予測できる。ない。・他の方法で発生する・成功しない場合、フォ副作用及び合併症をローアップの吸引がさ避ける。らに必要なことがあ・子宮内に器具を入れる。ない。

不完全な中絶（不全流産） 82 〜 100

ミソプロス・子宮内に器具を入れ・吸引と比較すると、 77 〜 89 ない。出血が多くなる可能トールのみ性があり、フォローアップの必要性が高くなる。・ミソプロストールに起因する短期の副作用

61 〜 100

吸引

・迅速な解決

・外科的処置

96 〜 100

* 待機的管理の有効性は、介入の前の間隔を大きくするほど高まります。出典；Goodman S, Wolfe M and the TEACH Trainers Collaborative Working Group. Early abortion training workbook, 3rd ed. San Francisco: UCSF Bixby Center for Reproductive Health Research and Policy; 2007より許可を得て引用

3.4 中絶の合併症の評価及び管理　｜ 61

出血　受胎生成物の遺残、子宮頸部への外傷もしくは損傷、血液凝固障害、または稀に子宮穿孔もしくは子宮破裂の結果、出血が起こり得ます。・出血への適切な治療は、原因と重症度にもよりますが、次のものが含まれます。 - 子宮内容物の再除去 - 子宮収縮薬の投与 - 輸血 - 凝固因子の補充 - 腹腔鏡検査 - 試験開腹

・どのサービスを提供する施設も、出血を起こしている女性をすぐに安定させ、治療または照会できなければなりません。

感染症・感染症の一般的な兆候や症状には、次のものが含まれます。 - 発熱または悪寒 - 腟や子宮頸管からの悪臭のある分泌物 - 腹痛や骨盤痛 - さまざまな過長腟出血 - 子宮の圧痛 - 白血球数の上昇

・感染症に羅患している女性には、治療のために抗生物質が必要です。・受胎生成物の遺残が感染症の原因であることが疑われるならば、再度、子宮内容物を除去します。・重度の感染症にかかっている女性には、入院が必要かもしれません。 62 　第３章中絶後のケア

子宮穿孔・子宮穿孔は通常見過ごされ、また、治療介入の必要のないまま治癒します。・利用可能であり、必要な場合は、腹腔鏡検査は最適の検査方法です。・女性の状態または腹腔鏡検査の所見から、腸、血管またはその他の器官の損傷が示唆される場合、損傷の修復のために開腹術が必要なこともあります。

麻酔に関連する合併症・全身麻酔が使用される場合は、スタッフは痙攣の管理や心肺蘇生法への熟練が必須です。・麻薬が用いられる状況では、常に、麻薬拮抗薬がすぐに利用可能でなければなりません。

中絶処置に特有ではない合併症が起きることもあります。それには次のものが含まれます。・アナフィラキシー・喘息反応　他の処置の後に起きる場合と同様に、これらの合併症を治療しなければなりません。

3.4 中絶の合併症の評価及び管理　｜ 63

安全な中絶のための臨床実践の手引き 2015 年 3 月 8 日発行

訳・発行　すぺーすアライズ

　　　　　麻鳥澄江　鈴木ふみ　林恭子

デザイン・編集　株式会社つなかんぱにー　東千順翻訳協力　加藤治子　北田衣代　谷田寿美江連絡先　〒 272-0023　

千葉県市川市南八幡 4−5−20−5A ファクシミリ：047−320−3553 allies@crux.ocn.ne.jp　

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Clinical practice handbook for safe abortion © CseTOBHa 3ApasHa opraH1-13aL11-1S1, 2014 CseTOBHaTa 3ApasHa opraH1-13aL11-1S1 e npeAOCTas1-1na npasaTa 3a npeBOA 1-1 ny6n1-1KysaHe Ha l-13AaH1-1e Ha 6bnrapcK1-1 e3l-1K Ha 5bnrapcKaTa acoL11-1aL11-1S1 no KOHTpaL1enL1l-1S1 1,1 6e3onaceH a6op� KOS'ITO e €Al-1HCTBeHO OTrOBOpHa 3a Ka4eCTBOTO 1,1 sepHOCTTa Ha 6bnrapCKl-1S1 npeBOA. B cny4a� Ha KaKBOTO 1,1 Aa 61-1no HeCbOTBeTCTBl-1e Me)KAY aHrn1-1�CKOTO l-13AaHl-1e 1,1 6bnrapCKOTO l-13AaHl-1e, op1-1r1-1HanHOTO aHrnl-1�CKO l-13AaHll!e 1..L.1e 6bAe np1-1eMaHO 3a o6Bbp3Bal..LIOTO 1,1 aBTeHTl-14HO l-13AaHl-1e.

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ISBN 978-619-90835-0-5

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 2014 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения