Reunión del Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico sobre inmunización, noviembre de 2006: conclusiones y recomendaciones El Grupo de Expertos en Asesoramiento Estratégico (SAGE) sobre inmunización informa al Director General de la OMS sobre cuestiones que van desde las actividades de investigación y desarrollo en materia de vacunas hasta la administración de éstas. Su ámbito de competencia se extiende más allá de la vacunación infantil para abarcar todas las enfermedades prevenibles mediante vacunación. El Grupo se reunió los días 20 a 22 de noviembre de 2006 en Ginebra, Suiza. Informe del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos El Director del Departamento de Inmunización, Vacunas y Productos Biológicos (IVB) de la OMS informó sobre los avances logrados en la aplicación de las anteriores recomendaciones del SAGE y destacó la influencia de éstas en diversos ámbitos, entre ellos el Consejo de Administración de la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) y los grupos consultivos técnicos regionales para la inmunización. El SAGE está llamado a desempeñar un papel cada vez más importante, y se espera de él que defina el programa de actividades de inmunización a escala mundial. Es alentador comprobar que los gobiernos están asignando cada vez más fondos a la inmunización. En 2006, un análisis de los planes de sostenibilidad financiera de 50 países que podían optar a fondos de la GAVI mostró que para los años venideros se prevé un gran incremento de la financiación en general (contribuciones gubernamentales, de la Alianza GAVI, de organismos multilaterales, de organismos bilaterales y de otros donantes). La cobertura vacunal está aumentando en el mundo, y más especialmente en las Regiones de África y del Mediterráneo Oriental. Sin embargo, el hecho de que se haya estancado en la Región de Asia Sudoriental y de que la cobertura con tres dosis de vacuna contra la difteria, el tétanos y la tos ferina (DTP3) no aumente en algunos de los mayores países del mundo es motivo de preocupación. Mejorar la cobertura de la DTP3 podría reducir considerablemente la mortalidad. Se están revisando el campo de acción y las funciones de los comités consultivos y directivos del Departamento de IVB, incluido el SAGE. Está previsto que, tras una amplia consulta, se haga público un informe a finales de enero de 2007. El SAGE lo analizará en su reunión de abril de 2007. Informe de la Secretaría de la Alianza GAVI El Secretario Ejecutivo de la Alianza GAVI informó de los resultados de la primera fase de la financiación. Se estima que para el final de 2006 se habrán evitado 2,3 millones de defunciones gracias a la ayuda de la Alianza. Este impacto se mantendrá en la segunda fase, durante la cual la Alianza proseguirá su estrategia de dos frentes, consistente en introducir nuevas vacunas y fortalecer los servicios de dispensación. Destinará las dos terceras partes de su ayuda económica a la adquisición de vacunas y ampliará su apoyo al «fortalecimiento de los sistemas de salud», armonizándolo con el de otros donantes.
Todos los fondos destinados a nuevas vacunas se aportarán según un mecanismo de cofinanciación para el cual se clasificará a los países en cuatro grupos según sus medios económicos (grupo de los países más pobres, grupo intermedio, grupo de los países menos pobres y grupo de los estados frágiles recién salidos de un conflicto). En noviembre de 2006 se remitieron al Consejo de Administración de la Alianza, para su aprobación, dos nuevas propuestas de inversión: para la vacuna antirrotavírica y la vacuna antineumocócica conjugada. La Alianza seguirá remitiéndose en gran medida al asesoramiento técnico de la OMS en lo relativo a políticas de inmunización. El Secretario Ejecutivo destacó dos nuevas iniciativas de financiación: el Servicio Financiero Internacional para la Inmunización y los compromisos anticipados de mercado (CAM) para las vacunas, e hizo hincapié en que el hecho de que los resultados fueran mensurables sería crucial para movilizar fondos. El SAGE subrayó la importancia de recibir periódicamente informes de la Alianza GAVI en sus reuniones y se congratuló de que se haya invitado a su Presidente a asistir a las reuniones del Consejo de Administración de la Alianza. Prioridades regionales y principales cuestiones relativas a la elaboración y la aplicación de políticas En la reunión presentaron informes las oficinas regionales de las Américas, Europa y el Pacífico Occidental. Las tres regiones han adaptado sus prioridades al marco de la Visión y Estrategia Mundial de Inmunización de OMS-UNICEF y están fortaleciendo los medios de vigilancia de que disponen los países. Región de las Américas En la Región de las Américas, las orientaciones estratégicas consisten en aplicar estrategias para lograr una cobertura vacunal del 95% en todos los distritos; eliminar la rubéola y el síndrome de rubéola congénita para 2010; ampliar la protección frente a las enfermedades prevenibles mediante vacunación pasando de vacunar a los niños a vacunar a las familias; apoyar e impulsar las metas de reducción de la morbilidad mediante la administración, cuando proceda, de vacunas frente a rotavirus, neumococo, gripe estacional y papilomavirus humano (HPV); aplicar planes que fortalezcan la capacidad de los países para tomar decisiones basadas en datos respecto a la adopción de vacunas nuevas o infrautilizadas y prestar apoyo adicional para estudios económicos en profundidad; ampliar las iniciativas legislativas y fiscales orientadas a sostener los programas de inmunización al tiempo que se introducen vacunas nuevas; y promover una mayor participación en el fondo renovable. Es necesario aumentar el capital de dicho fondo, cuyo déficit es cada vez mayor y se situará en torno a los US$ 40 millones para 2012. La Región de las Américas está movilizando recursos económicos para cubrirlo. En lo que respecta a la eliminación de la rubéola y el síndrome de rubéola congénita, la Oficina Regional prevé conseguirla antes de 2010. Se reconoció que queda mucho por hacer para ampliar la cobertura vacunal y que uno de cada tres niños viven todavía en distritos de alto riesgo en los que dicha cobertura es inferior al 80%.
Es prioritario instaurar la vacunación contra el HPV en el Caribe, uno de los lugares del mundo con mayor frecuencia de casos de cáncer de cuello de útero. Está en curso la instauración de la vacunación antirrotavírica: en 2006 la han adoptado ocho países. Hasta el momento la vigilancia posterior a la comercialización no ha detectado un aumento de los casos de invaginación intestinal, pero es preciso fortalecer dicha vigilancia. La Oficina Regional para las Américas tiene previsto documentar las enseñanzas extraídas de la instauración de la vacuna antirrotavírica para ayudar a otros países y regiones. Uno de los principales motivos de preocupación es la necesidad de aumentar mucho la capacidad de la cadena de frío. Región de Europa En la Región de Europa, el plan estratégico adoptado para 2008–2013 se orienta a proteger a un mayor número de personas y a tener un impacto considerable en la sostenibilidad y el desarrollo de la capacidad local mediante el fortalecimiento de los sistemas de vacunación en un contexto de fortalecimiento del sistema sanitario en general. Aunque en la mayoría de los países la cobertura nacional de la DTP3 es superior al 95%, se constatan grandes diferencias tanto dentro de cada país como entre ellos, y en todos existen grupos vulnerables. El plan prevé, asimismo, el refuerzo de los medios de vigilancia y seguimiento, lo que supone crear redes de laboratorios, el aseguramiento de la calidad y la seguridad de la vacunación, y la mejora del sistema de alianzas, las actividades de sensibilización y la comunicación. Durante su reunión de 2005, el Comité Regional aprobó una resolución orientada a «fortalecer los sistemas nacionales de vacunación por medio de la eliminación del sarampión y la rubéola y la prevención del [síndrome de rubéola congénita] para 2010». Todos los países de la Región de Europa administran sistemáticamente dos dosis de vacuna antisarampionosa; y todos, excepto uno, incluyen la vacuna antirrubeólica en sus calendarios de inmunización sistemática. La eliminación de sarampión y la rubéola representa una oportunidad de fortalecer los servicios de inmunización sistemática. En respuesta a la publicidad negativa en torno a la inmunización, la Región está dando prioridad a iniciativas de información y sensibilización como la ampliación del proyecto Red de Seguridad Vacunal y la organización de la Semana Europea de la Vacunación. Para acelerar la adopción de nuevas vacunas por parte de los países, la Región les está aportando la ayuda necesaria para la toma de decisiones basadas en datos. Se han incorporado varios instrumentos nuevos destinados a integrar la evaluación y la información, y cuya finalidad general es fortalecer la capacidad de seguimiento y vigilancia. Región del Pacífico Occidental En septiembre de 2005, el Comité Regional de la OMS para el Pacífico Occidental aprobó el doble objetivo de eliminar el sarampión para 2012 y reducir a menos del 2% la tasa de portadores crónicos del virus de la hepatitis B (medida por la seroprevalencia del antígeno de superficie [HbsAg]) entre los menores de 5 años como etapa intermedia en el avance hacia el objetivo final de una tasa inferior al 1% en la región.
La región parece estar avanzando notablemente hacia el logro de estos objetivos al tiempo que se mantiene libre de poliomielitis. Más del 50% de los países y de los países insulares del Pacífico han notificado la interrupción de la transmisión del virus del sarampión, si bien esta interrupción es a menudo frágil en los países insulares del Pacífico. El problema más importante es el de la equidad. En la Región quedan todavía 3,1 millones de niños que no reciben toda la protección vacunal básica. Más del 90% de ellos viven en seis países. La cobertura de la vacunación no es uniforme y se dan algunas diferencias extremas. Otra tarea que han de afrontar los países, en particular los que dependen actualmente de asociados exteriores, es la de mantener la continuidad del suministro de vacunas. Y en último término se plantea el reto de lograr que toda la población infantil disfrute cuanto antes de todos los beneficios de las nuevas vacunas incorporadas al calendario. Aunque 19 de los 37 países han instaurado la vacunación contra Haemophilus influenzae de tipo B (Hib), en la actualidad los beneficiarios representan menos del 4% de la cohorte de nacimientos de la región. Las prioridades del programa de inmunización son: fortalecer los servicios de inmunización sistemática, lo que implica medir su desempeño e impulsar la sostenibilidad financiera; preparar a los países para la adopción de nuevas vacunas mediante el desarrollo de sistemas integrados de vigilancia basados en redes centinelas; e integrar el Programa Ampliado de Inmunización en el desarrollo de los sistemas de salud en general. Informes de los comités consultivos La OMS creó el Comité Consultivo Mundial sobre Seguridad de las Vacunas (GACVS), integrado por expertos clínicos y científicos y encargado de abordar las cuestiones de seguridad vacunal que puedan revestir importancia mundial. El Presidente del Comité presentó las principales recomendaciones emanadas de la reunión del 6 y el 7 de junio de 2006.1 Según los datos disponibles, sigue siendo válida la anterior declaración del GACVS en la que se confirmaba la inocuidad del tiomersal contenido en las vacunas. Respecto a la cuestión de una posible sobrecarga inmunógena en el lactante como consecuencia de la vacunación, el comité concluyó que los datos no respaldaban la hipótesis de que las vacunas, tal y como se utilizan en la actualidad, debilitan el sistema inmunitario o lo perjudican. A petición del SAGE, se estudiarán tres cuestiones en la próxima reunión del GACVS: un análisis más detenido de la inocuidad de las cepas de vacuna antiparotidítica, la inocuidad de la vacuna antineumocócica conjugada y la inocuidad de las vacunas contra la gripe pandémica. El grupo estudiará también la vacunación de los adolescentes y la aparición de trastornos concomitantes (por ejemplo, enfermedades autoinmunitarias) que podrían llevar a que, al adoptar la vacuna contra el HPV u otras vacunas de la adolescencia, se los considerara asociados a éstas. El SAGE subrayó la importancia de la labor del GACVS y su neutralidad. Concluyó que ciertas aseveraciones sobre la nocividad de ciertas vacunas son infundadas, al tiempo que no dudó en admitirlas cuando existía una verdadera asociación entre una vacuna y una reacción adversa. Es evidente que se necesita trabajar más para difundir las conclusiones y
recomendaciones del GACVS entre los grupos consultivos técnicos regionales y las autoridades sanitarias nacionales. El Comité de expertos de la OMS en Patrones Biológicos fija normas y criterios mundiales que ayudan a garantizar la calidad de los productos biológicos; ello implica definir las especificaciones de calidad, eficacia e inocuidad en las que se basa la precalificación de las vacunas. En la reunión del 23 al 27 de octubre de 2006 se redactaron tres nuevas normas para las vacunas contra el HPV, la vacuna antimeningocócica A conjugada y las expectativas en materia reglamentaria respecto a las evaluaciones de estabilidad de las vacunas. El comité estableció, asimismo, 15 nuevas preparaciones de referencia: son patrones válidos a escala mundial que fabricantes y autoridades de reglamentación farmacéutica utilizan como referencia para conocer la actividad de los productos biológicos. El SAGE señaló que el establecimiento de preparaciones de referencia de la OMS depende en gran medida del apoyo de su laboratorio internacional de patrones biológicos, situado en el National Institute for Biological Standards and Control (NIBSC) del Reino Unido. Considera que es fundamental garantizar la sostenibilidad del programa de preparación de patrones de la OMS y que, en consecuencia, la OMS y el NIBSC deberían elaborar, en colaboración con otros interesados, un plan de negocios para garantizar la seguridad a largo plazo de este recurso de salud pública de interés mundial. El SAGE apuntó, asimismo, que las normas se redactan tras un amplio proceso consultivo mundial de base científica, pero que consume muchos recursos. Se debe seguir apoyando su elaboración y respondiendo a las necesidades de quienes desarrollan actividades de inmunización en el mundo, sobre todo para permitir la precalificación de vacunas. Los asociados en dichas actividades de inmunización no conocen bien el trabajo de este comité de expertos, por lo que el SAGE recomendó que se trabaje más para difundir las conclusiones de sus deliberaciones y explicar el interés de su trabajo al conjunto de la comunidad encargada de prestar servicios de inmunización. Vacunas contra la gripe pandémica La Secretaría de la OMS puso al SAGE al tanto de la situación actual de la epidemia de gripe aviar debida al virus H5N1 y de los últimos resultados en el desarrollo de vacunas contra éste. Se le informó, asimismo, del plan de acción mundial de la OMS para ampliar el suministro de vacuna contra la gripe pandémica. Se estima que la capacidad mundial de producción de vacuna antigripal, concentrada fundamentalmente en 9 países industrializados, es de 350 millones de dosis anuales de vacuna trivalente (15 μg de hemaglutinina) frente a dos cepas de virus gripales de tipo A y una cepa de virus gripal de tipo B. Si toda la capacidad actual de producción se transformara para producir una vacuna monovalente, la capacidad máxima de producción de una vacuna antipandémica sería, en teoría, de aproximadamente 1000 millones de dosis anuales (suponiendo que cada una contuviera la misma cantidad de antígeno que la vacuna actual y el rendimiento de la producción fuera idéntico). En última instancia, el número de dosis dependerá del tipo de vacuna que se produzca, dado que puede que las vacunas de
virus enteros o adyuvantadas necesiten una menor cantidad de antígeno. Según las tendencias actuales, en 2009 la capacidad mundial de producción anual podría ser más del doble de la actual y llegar a unos 780 millones de dosis anuales de vacuna contra la gripe estacional; ello podría corresponder a unos 2000 millones de dosis anuales de vacuna monovalente. Pese a todo, de producirse una pandemia de gripe, seguirían faltando varios miles de millones de dosis para cubrir las necesidades mundiales. El plan de acción mundial de la OMS define tres grandes estrategias orientadas a aumentar la capacidad de producción de vacunas contra la gripe pandémica, a saber: utilizar más ampliamente la vacuna contra la gripe estacional para estimular el mercado y aumentar la capacidad de producción; crear o acrecentar la capacidad de producción de vacunas antipandémicas en países industrializados y en desarrollo, independientemente de la demanda de vacuna contra la gripe estacional, y poner en marcha actividades de investigación y desarrollo de vacunas basadas en nuevas tecnologías. Se han puesto en cuestión tanto el proceso por el que se comunican los aislamientos de virus de la gripe que presentan riesgo pandemiógeno como el proceso por el que se pasa al dominio público la información sobre la secuencia de estos virus. La Secretaría señaló que la OMS ha elaborado procedimientos para facilitar la transferencia rápida de las cepas y la difusión de información sobre la secuencia, y que se describen con detalle en el sitio web de la OMS (http://www.who.int/csr/disease/avian_influenza/guidelines/h5n1sequences2006_ 08_23/en/index.html). El SAGE solicitó que se dé más información sobre el uso de vacunas prepandémicas, incluidos datos sobre el interés de constituir reservas y las posibilidades que estas opciones pueden ofrecer a los países en desarrollo o a otros. El SAGE recomendó que ahora que la investigación en materia de vacunas antigripales ha cobrado un gran impulso, se siga con la investigación orientada a desarrollar vacunas frente a subtipos con capacidad pandemiógena distintos del H5N1 (por ejemplo el H7). Hasta el momento, los ensayos clínicos con vacunas experimentales contra el virus H5N1 se han realizado fundamentalmente en adultos sanos. El SAGE subrayó la importancia de evaluar su inocuidad e inmunogenicidad en niños y personas inmunodeprimidas. La OMS debería velar por que no exista ninguna restricción al intercambio de muestras y cepas vacunales a escala internacional.
Financiación de la vacunación y garantías avanzadas de mercado para las vacunas Se expusieron los problemas que plantea la financiación de las vacunas en los países más pobres. Se constató un déficit de US$ 11 000–15 000 millones frente a los US$ 35 000 millones en los que se ha estimado el coste de lograr los objetivos de la Visión y Estrategia Mundial de Inmunización para el período 2006-2015 en los 72 países que pueden optar a la ayuda económica de la GAVI. Para cubrir este déficit será preciso incrementar las contribuciones económicas de las fuentes tradicionales (gobiernos y organismos bilaterales)
y de la Alianza GAVI y explorar otros cauces no tradicionales de financiación de la inmunización, como el Servicio Financiero Internacional para la Inmunización, el alivio multilateral de la deuda, el programa de «conversiones» de la Asociación Internacional de Fomento y los CAM. El mecanismo de los CAM consiste fundamentalmente en un acuerdo firmado por los donantes para garantizar un precio fijo preestablecido que se pagará por un volumen de mercado fijo (número de dosis) de una vacuna que reúna unas características determinadas (target product profile, TPP); esta garantía se da asumiendo que los países receptores (países en desarrollo) aceptan cofinanciar la adquisición de la vacuna. Una vez que la garantía expira, los fabricantes que se han beneficiado de la subvención tienen la obligación contractual de seguir vendiendo la vacuna a los países en desarrollo a un precio que éstos puedan asumir a largo plazo o de conceder una licencia de explotación de su tecnología a otros fabricantes. En teoría, los CAM pueden impulsar el descubrimiento y el desarrollo de vacunas de primera generación, así como su posterior perfeccionamiento. Se ha propuesto un proyecto piloto de CAM para vacunas antineumocócicas para el que se requieren US$ 1500 millones y que será auspiciado por la Alianza GAVI y el Banco Mundial, con el asesoramiento de un comité consultivo independiente. Se definieron tres funciones principales para la OMS: (i) formular recomendaciones sobre los TPP por mediación del SAGE; (ii) llevar a cabo el proceso de precalificación para que los productos aptos para ser objeto de un CAM sean adquiridos a través de organismos de las Naciones Unidas; y (iii) ofrecerles asesoramiento técnico a los gobiernos de países aptos para beneficiarse de CAM en materia de toma de decisiones basadas en datos, establecimiento de prioridades, incorporación de nuevas vacunas y financiación de los sistemas sanitarios. El SAGE recomienda que la OMS asuma estas funciones. Los TPP fijarán los criterios de desempeño desde el punto de vista de la salud pública, como el nivel de eficacia en las poblaciones destinatarias y otros indicadores de interés, entre ellos el número de dosis, la compatibilidad con los sistemas de dispensación disponibles (posología, estabilidad térmica), la duración de la inmunidad y la ausencia de interferencias con otras intervenciones de salud pública. Durante la discusión se recomendó que los TPP incluyeran elementos orientados a reducir los costes del sistema (en particular los relacionados con la cadena de frío), como especificaciones sobre la presentación y el tamaño de los viales. El SAGE señaló la importancia de esta iniciativa, que puede agilizar considerablemente la adopción de vacunas nuevas o hasta ahora inasequibles en países en desarrollo. Aprobó el papel que se le ha propuesto desempeñar, a saber, analizar las propuestas de la OMS relativas a los TPP y formular recomendaciones sobre los perfiles más adecuados.
El SAGE recomienda que la Secretaría de la Alianza GAVI, el Banco Mundial y el comité consultivo independiente de los CAM refinen y clarifiquen los mecanismos por el que éstos operan, con objeto de eliminar los obstáculos que puedan entorpecer su aplicación eficaz. El SAGE recomienda que se estudien más a fondo las inversiones en los sistemas de inmunización necesarios para apoyar la adopción de la vacuna antineumocócica en los países aptos para beneficiarse de CAM (que también reúnen las condiciones para recibir fondos de la Alianza GAVI). Aconseja, asimismo, modelizar y estudiar el impacto que diversos supuestos de cofinanciación tendrían sobre los perfiles de financiación de la inmunización de dichos países, utilizando para ello estimaciones más exactas de su demanda futura. Vacunas antineumocócicas conjugadas Las infecciones neumocócicas son una causa muy importante de morbilidad y mortalidad en todas las regiones del mundo. La OMS estima que son responsables de la muerte de entre 700 000 y 1 millón de niños cada año; la mayoría de estas defunciones se producen en poblaciones desatendidas de países en desarrollo. Estas infecciones son también causa de una importante carga de morbilidad en personas de más edad que padecen determinadas afecciones, como el VIH/SIDA, y en ancianos. Existe una vacuna conjugada heptavalente (PCV7) segura, eficaz y autorizada que se está empezando a utilizar en varios países industrializados. Aunque en ella falten algunos serotipos que son responsables importantes de infecciones neumocócicas en los países en desarrollo, esta vacuna puede prevenir una parte considerable de la mortalidad y la morbilidad que afectan a estos países. La recomendación de adoptar la PCV7 en países en desarrollo estimulará la producción y contribuirá a que su precio disminuya. Cuando se disponga de otras vacunas antineumocócicas que ofrezcan una protección similar o mayor, los países podrán decidir si optan por ellas. Se prevé que el uso de la PCV7 facilite la adopción de futuras vacunas antineumocócicas. El SAGE reconoce que las infecciones neumocócicas son una causa importante de afecciones graves y de muerte entre los lactantes y los niños, así como en los individuos de más edad, en particular los portadores del VIH. Es en las poblaciones desatendidas de los países en desarrollo en las que la carga de morbilidad es más elevada. El SAGE reconoce que las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser inocuas y eficaces en numerosos ámbitos de países industrializados y en desarrollo. El SAGE considera que debería ser prioritario incorporar la vacuna antineumocócica conjugada a los programas nacionales de inmunización y apoya la adopción de la vacuna PCV7 autorizada en la actualidad. Esta recomendación se basa en datos epidemiológicos y de impacto de la vacuna procedentes de diversos entornos. Los países con una mortalidad en menores de 5 años superior a 50 defunciones por cada mil nacimientos, o con más de 50 000 defunciones anuales entre la población infantil, deberían considerar muy prioritaria la incorporación de la PCV7 a sus programas de inmunización.
Se animó a los países a que vigilen adecuadamente las infecciones neumocócicas invasivas con objeto de obtener datos de referencia y hacer un seguimiento del impacto de la vacunación, lo que incluye determinar la frecuencia y la magnitud de las enfermedades causados por serotipos que no están presentes en la vacuna. Se subrayó la importancia de la vigilancia durante las primeras etapas de la introducción de la vacuna en los países en desarrollo. Es preciso basarse en la incidencia de casos prevenibles (es decir, el producto de la proporción de casos graves causados por serotipos presentes en la vacuna y la tasa de casos de infección neumocócica) para prever el probable impacto de la vacuna antineumocócica conjugada. Cuando no se disponga de estimaciones de la incidencia de casos prevenibles de infección neumocócica en un determinado país, se puede obtener una aproximación basándose en datos de poblaciones epidemiológicamente similares. La OMS y sus asociados prestarán asistencia técnica para calcular dichas estimaciones con destino a la toma de decisiones locales. La carga de infección neumocócica es notablemente más elevada entre los individuos infectados por el VIH. Dado que las vacunas antineumocócicas conjugadas han demostrado ser seguras y eficaces en niños infectados por el VIH, el SAGE recomienda introducir la PCV7 en los países en los que el VIH es una causa importante de mortalidad y anima a evaluar el impacto de la vacunación entre la población infectada por el VIH. También se debería vacunar a las poblaciones con una alta prevalencia de otras enfermedades que elevan el riesgo de infección neumocócica, como la drepanocitosis. En consonancia con la postura de la OMS respecto a las vacunas nuevas, se puede integrar fácilmente la PCV7 en los calendarios de inmunización sistemática y administrarla al mismo tiempo (aunque en otra localización) que otras vacunas de los programas de inmunización de lactantes, como la DTP, la antihepatítica B, la vacuna contra el Hib y la antipoliomielítica. Para que el efecto de la PCV7 sea máximo, la vacunación sistemática debe iniciarse antes de los 6 meses de edad, y puede administrarse a lactantes de seis semanas en adelante. Se ha comprobado la eficacia clínica de dos calendarios, uno basado en la administración a las 6, las 10 y las 14 semanas, y otro basado en la administración a los 2, los 4 y los 6 meses, seguida de una dosis de recuerdo entre los 12 y los 15 meses. Es preciso obtener más información sobre la costoeficacia de otros posibles calendarios (por ejemplo, con distinto número de dosis o distinto intervalo entre ellas, y con dosis de recuerdo o sin ellas). La experiencia de algunos países que emplean otros calendarios (como el basado en dos dosis en una primera tanda, más una dosis de recuerdo) puede serles útil a los países subvencionados por la Alianza GAVI que están empezando a administrar la PCV7 o revisan su uso. Aunque administrar una dosis tardía (en torno al primer cumpleaños) de PCV7 puede plantearles dificultades operacionales a los países aptos para recibir ayuda de la Alianza GAVI, es probable que se presenten oportunidades adecuadas, por ejemplo coincidiendo con la vacunación antisarampionosa. Los países deben evaluar esta información en cuanto dispongan de ella y seleccionar el calendario más adecuado en función del impacto previsto, la costoeficacia y la factibilidad programática.
El riesgo de infección neumocócica grave se mantiene alto durante toda la infancia. Al poner en marcha la vacunación, se puede lograr la máxima protección individual y colectiva si se vacuna también a los niños de entre 1 y 5 años con una sola dosis. Los países deben determinar si ello es factible, y si lo es, aplicar estrategias para vacunar a esta población dentro del primer año de utilización de la vacuna. Cuando se disponga de formulaciones de vacuna antineumocócica distintas de la PCV7 y adecuadas para lactantes, los países deberán estudiar el interés de sustituir aquella por una de las nuevas. Erradicación de la poliomielitis El Presidente del Comité Consultivo sobre la Erradicación de la Poliomielitis (ACPE) informó del impacto de las nuevas normas internacionales que rigen la respuesta a los brotes de poliomielitis y de los nuevos instrumentos para erradicar ésta; en particular, citó los datos de nuevos ensayos clínicos que demuestran que la seroconversión frente al poliovirus de tipo 1 es dos veces mayor cuando el recién nacido recibe la vacuna antipoliomielítica oral (VPO) monovalente que cuando se le administra la trivalente. El ACPE reafirmó la factibilidad de la erradicación mundial y la importancia estratégica de los cuatro países en los que la poliomielitis sigue siendo endémica (Afganistán, India, Nigeria y Pakistán). El hecho de que en ellos no se vacune a todos los niños sigue siendo el principal obstáculo a la erradicación mundial. El ACPE recomendó reducir aún más el riesgo de importación de la poliomielitis desde otras áreas vacunando a todas las personas procedentes de ellas, sean cuales sean su edad y sus antecedentes vacunales; propuso que se dicte una recomendación permanente a este efecto en el marco del Reglamento Sanitario Internacional (RSI) (2005). Aunque reconoce que se ha logrado reducir la extensión de la zona geográfica de transmisión de la poliomielitis, el SAGE manifestó su temor de que el exceso de confianza de los dirigentes políticos de los países en los que la enfermedad es endémica y los principales países donantes menoscabe la eficacia de la Iniciativa de Erradicación Mundial de la Poliomielitis. Le preocupa especialmente la situación en Nigeria, país en el que no es seguro que las autoridades locales se den cuenta de que las jornadas suplementarias de vacunación, por sí solas, no interrumpirán todas las cadenas de transmisión, y que pronto habrá que llevar a cabo campañas masivas de «barrido» y mejorar el desempeño de los servicios de inmunización sistemática. El SAGE concordó con la evaluación del ACPE respecto a la factibilidad de la erradicación, pero subrayó que ésta sólo se logrará si los dirigentes políticos de India, Nigeria y Pakistán instauran una supervisión directa de las actividades suplementarias de inmunización (ASI) que garantice tanto la asignación como la disponibilidad de recursos para vacunar a todos los niños. Se le presentó al SAGE la estrategia integral encaminada a reducir todo lo posible el riesgo a largo plazo de reintroducción o reaparición de la poliomielitis tras haber interrumpido la transmisión y cesado la vacunación y a hacerle frente en caso de que se produzca. Se le informó, asimismo, del importante programa de trabajo que se está llevando a cabo con el fin de evaluar estrategias orientadas a reducir el coste de la vacuna antipoliomielítica
inactivada (VPI) para países que deseen adoptarla una vez lograda la erradicación (por ejemplo, administrando dosis reducidas o un menor número de ellas). El SAGE insistió en la necesidad de mantener plenamente informados a los fabricantes, los organismos nacionales de reglamentación y los demás interesados de los avances en materia de planificación para el período posterior a la erradicación, por ejemplo, con ocasión de la reunión anual de fabricantes de VPO y VPI. El SAGE subrayó, asimismo, la importancia de que se lo mantenga muy al tanto del calendario y las novedades en esta área, ya que están estrechamente relacionados con la planificación para el periodo posterior a la erradicación y pueden repercutir en las labores que el Grupo desarrolla en el ámbito más general de las políticas de inmunización a largo plazo, las asociaciones vacunales y otras cuestiones. Marco global de seguimiento y vigilancia de la inmunización Las circunstancias en las que se lleva a cabo la vigilancia de las enfermedades epidemiógenas y las enfermedades prevenibles mediante vacunación están cambiando. La vigilancia de las enfermedades epidemiógenas se basa hoy día en dos conceptos: por un lado, en la vigilancia específica de la amenaza que constituyen las enfermedades epidémicas y emergentes (que exige una coordinación eficaz entre los sistemas epidemiológicos y los laboratorios), por ejemplo, la meningitis y las fiebres hemorrágicas; y por otro, en la detección de sucesos, la verificación, la evaluación del riesgo, la notificación y la respuesta. El marco mundial de seguimiento y vigilancia de la inmunización y el nuevo RSI deberían basarse en una plataforma común, colaborar y apoyarse mutuamente. En el contexto general de la vigilancia mundial, el marco podría también apoyar una inversión coordinada en las funciones básicas de vigilancia, fortalecer los medios de preparación, vigilancia, seguimiento y respuesta, y coinvertir en infraestructuras de laboratorio y en la formación interdisciplinar. El marco mundial describe dos áreas estratégicas: la vigilancia de las enfermedades prevenibles mediante vacunación y el seguimiento de la inmunización. La función auxiliar de vigilancia y seguimiento de la financiación constituye un tercer apartado. En el marco mundial, los apartados de presentación y balance de la situación van seguidos de los objetivos concretos que los países deberán alcanzar con la ayuda de las regiones y de los asociados en las actividades de inmunización. El marco mundial aspira a que, para 2010, exista una red integrada que allegue datos epidemiológicos, de laboratorio y de programas para posibilitar la vigilancia de las enfermedades prevenibles mediante vacunación y el seguimiento de los programas de inmunización. Esta red ofrecerá información de calidad para medir el impacto de la vacunación y conseguir que las vacunas se utilicen de la forma más segura, eficaz y equitativa posible a escala nacional, regional y mundial, con miras a reducir o eliminar la carga que representan las enfermedades prevenibles mediante vacunación. El SAGE dio su aprobación a los documentos del marco mundial tras solicitar que se hicieran algunas modificaciones, a saber, que se ampliaran los vínculos con el RSI, ofreciendo para ello ejemplos de cómo algunas enfermedades prevenibles mediante vacunación encajan en el nuevo RSI porque representan una emergencia de salud pública
de escala internacional; que se incluyeran orientaciones operacionales sobre cómo aplicar esta estrategia a nivel local en el apartado «Way forward»; que se definieran los datos epidemiológicos básicos utilizados para la modelización matemática, y que se hiciera hincapié en los recientes cambios relativos a las encuestas para el seguimiento de programas y la validación de estimaciones (por ejemplo, ahora se recomienda que las encuestas de indicadores múltiples se lleven a cabo cada tres años, en lugar de cada cinco). El SAGE apunta que la OMS debería elaborar un plan claro de difusión del marco mundial. Vacuna antimeningocócica: riesgo de escasez El cinturón africano de la meningitis sufre periódicamente epidemias de meningitis meningocócica. La última oleada importante se produjo entre 1996 y 1997 y afectó a más de 220 000 personas en 10 países. Las epidemias son estacionales y acontecen durante la estación seca, entre diciembre y mayo. El número de casos notificados en 2006 fue cinco veces superior al del año anterior. Es especialmente preocupante el incremento de las tasas de ataque en países como Malí, Nigeria y el Sudán, en los que la incidencia se mantuvo baja durante varios años. Estos factores epidemiológicos, unidos al hecho de que en varios países del cinturón se aísle cada vez con más frecuencia una nueva cepa de meningococo del serogrupo A, elevan mucho las probabilidades de que se produzca una nueva oleada epidémica en los años venideros. En África, el control de los brotes epidémicos de meningitis se basa en campañas reactivas de vacunación masiva con vacunas polisacarídicas. En los últimos años ha disminuido considerablemente el número de proveedores de vacunas polisacarídicas AC porque no es posible prever la demanda y se dispone de vacunas polisacarídicas polivalentes y nuevas vacunas antimeningocócicas conjugadas. En consecuencia, durante la estación epidémica de 2005–2006 el proveedor actual no pudo cubrir la demanda. Se calcula que para las estaciones de 2006–2007 y 2007–2008 se dispone de 28,3 millones de dosis de vacuna polisacarídica bivalente y trivalente, mientras que las necesidades se estiman en 80 millones de dosis (suponiendo que haya que vacunar al 70% de la población de los 5 países en riesgo), por lo que faltarán 52,8 millones de dosis. Al SAGE le preocupan las consecuencias de esta escasez para la salud pública. La OMS está estudiando todas las posibles alternativas para lograr un mayor suministro y mantiene contactos permanentes con los dos principales fabricantes de vacunas (sanofi pasteur y GlaxoSmithKline Biologicals). Aun así, no está previsto un aumento de la producción de vacunas antes de la estación epidémica de 2006–2007. Una posible estrategia para resolver la escasez de vacuna consistiría en reducir la cantidad de vacuna de cada dosis, siempre y cuando la administrada fuera suficientemente inmunógena. Se presentaron ante el SAGE los resultados preliminares de un ensayo clínico llevado a cabo recientemente en Uganda por Médecins Sans Frontières–Épicentre y el Instituto Noruego de Salud Pública, en el que se evaluó la inmunogenicidad de dosis reducidas de la vacuna tetravalente de sanofi pasteur. En este estudio, en el que participaron unos 750 voluntarios de entre 2 y 19 años, se constató que una quinta parte de la dosis completa induce la seroconversión con una
actividad bactericida del suero (ABS) más baja en la población general frente a los serogrupos A y C, pero no inferior frente a los serogrupos W135 y Y. Aun así, para el serogrupo A, el porcentaje de seroconversiones (definidas como una ABS al menos cuatro veces mayor y títulos ≥1:128) fue del 77,2% (intervalo de confianza [IC] del 95%, 71,7– 82,7) con una quinta parte de la dosis, frente al 86,2% (IC 95%, 82,2–90,2) con la dosis completa. Cuando el análisis se limitó a la población que no estaba inmunizada previamente (ABS antes de la vacunación <128), el porcentaje de seroconversiones fue del 92,2% (IC 95%, 87,0–97,4) con una quinta parte de la dosis, frente al 94,6% (IC 95%, 91,0–98,2) con la dosis completa. Estos resultados concuerdan con los de dos estudios anteriores realizados en adultos y publicados en 1982 y 1985, que demostraron la inmunogenicidad de dosis reducidas de vacunas antimeningocócicas polisacarídicas polivalentes. El SAGE ha examinado los resultados y considera que es preciso analizarlos más detenidamente. Ha señalado que se basan en la vacuna tetravalente de sanofi pasteur, mientras que la que está almacenada en previsión de los brotes de meningitis es la vacuna bivalente del mismo fabricante. El Grupo pidió que se convocara una reunión consultiva urgente con expertos para analizar todos los datos sobre inmunogenicidad de las dosis reducidas. El SAGE reconoce el riesgo inminente de una epidemia de meningitis en la Región de África y la grave escasez de vacunas que se padecería en caso de producirse. Concluye que ante una epidemia, las autoridades nacionales de los países afectados deberían llevar a cabo un análisis de riesgos y beneficios que determinara las ventajas para la salud pública del uso de dosis reducidas de vacunas polisacarídicas polivalentes autorizadas durante las campañas de vacunación masiva, con objeto de proteger a una mayor proporción de la población. Deberían, asimismo, estudiar la posibilidad de limitar la vacunación a los grupos de edad más vulnerables (es decir, a la población de hasta 15 años, y no de hasta 29). Reducción de la mortalidad debida al sarampión: adaptación de las estrategias El SAGE analizó el informe de su grupo de trabajo sobre el sarampión y estudió el borrador de las recomendaciones propuestas por éste y relativas a la edad para recibir la primera dosis de vacuna antisarampionosa, la adición sistemática y el momento de administración de una segunda dosis, y el intervalo entre actividades suplementarias de inmunización antisarampionosa. El SAGE aceptó la propuesta de seguir recomendando que se administre la primera dosis de vacuna antisarampionosa a los 9 meses en los entornos en los que la transmisión sea generalizada y la mortalidad, elevada. Allí donde se haya logrado reducir considerablemente la transmisión (por ejemplo, a raíz de la aplicación de ASI de calidad a escala nacional), es racional y deseable elevar la edad de 9 a 12 meses. Sin embargo, antes de llevar a cabo cualquier cambio, los responsables de políticas deben examinar los datos locales relativos a la edad real a la que los lactantes reciben la vacuna antisarampionosa, la cobertura prevista si se administra a los 12 meses en lugar de a los 9, la incidencia del sarampión por edades, y la inmunogenicidad y la eficacia de la vacuna antisarampionosa administrada a los 9 meses comparada con la administrada a los 12.
En lo que respecta a la administración sistemática de una segunda dosis de vacuna antisarampionosa, el SAGE ha insistido en que sólo debe considerarse en entornos en los que se haya logrado y mantenido una alta cobertura de la primera dosis, y en los que la transmisión del sarampión se encuentre en niveles bajos, lo que indica que el programa de inmunización sistemática funciona bien. Es preciso analizar más detenidamente y someter a consulta los criterios que podrían utilizarse para determinar si dicho programa es suficientemente sólido y si la cobertura es lo bastante elevada como para administrar sistemáticamente una segunda dosis. En lo que respecta al intervalo óptimo entre ASI, el SAGE señaló varios casos en los que retrasos en la realización de las actividades de seguimiento se habían saldado con grandes brotes (por ejemplo, en Brasil, Kenya y Uganda). El Grupo está de acuerdo con la propuesta elaborada por la Oficina Regional para las Américas y adaptada por el Grupo Consultivo Técnico sobre el Sarampión en la Región de África, según la cual deben llevarse a cabo ASI de seguimiento antes de que el número estimado de niños sensibles alcance el tamaño de una cohorte de nacimiento. Esta propuesta se ha considerado útil desde el punto de vista programático y lo bastante precisa como para prevenir brotes amplios. El SAGE concluyó que los países y las regiones que se han fijado metas de reducción de la mortalidad deben dedicar sus recursos a incrementar la cobertura de la primera dosis de vacuna antisarampionosa y a llevar a cabo ASI de calidad con la periodicidad adecuada, la cual dependerá de la tasa de acumulación de niños sensibles. Los ajustes del calendario de vacunación (por ejemplo, la administración de la primera dosis a una edad más avanzada o la adición sistemática de una segunda dosis) deben basarse en un análisis de la información sobre el desempeño del programa y la epidemiología actual del sarampión en los países. Optimizar los calendarios de vacunación Se presentó brevemente el programa de investigación del Departamento de IVB orientado a optimizar los calendarios de vacunación, y en el que se destacaron tres grandes proyectos en curso: la evaluación del momento en el que se debe vacunar a los lactantes en el mundo en desarrollo, la optimización de los calendarios de vacunación con vacunas conjugadas, y la actualización y terminación de la serie «Bases inmunológicas de la vacunación». El objetivo general de las labores en curso para optimizar los calendarios de vacunación es determinar cuáles de ellos lograrán las mayores reducciones de la morbilidad y al menor coste. Se presentaron los resultados de la primera de las dos fases que componen un proyecto orientado a analizar los calendarios de vacunación. Para estudiar las demoras en la vacunación se han utilizado los datos de las encuestas demográficas y sanitarias (1997– 2005) de 55 países relativos a los niños de entre 24 y 35 meses. Las medianas del retraso (y los percentiles 75º) fueron 1 mes (2,9 meses) para la DTP1, 1,5 meses (4 meses) para la DTP2, 2,2 meses (5,4 meses) para la DTP3 y 1,3 meses (4 meses) para la vacuna antisarampionosa, por lo que la mediana de la edad real de administración era, respectivamente, de 3 meses, 4 meses, 6 meses y 10 meses. Más del 25% de las vacunas DTP3 se administran con un retraso superior a 5 meses. En la segunda fase del proyecto se establecerá una relación entre el momento de la vacunación y la incidencia de la
enfermedad, y se estudiarán otros datos de encuestas (entre ellas, las encuestas de indicadores múltiples). El SAGE se congratuló de las labores emprendidas en esta área y aguarda con interés los informes de puesta al día. Además de la edad en el momento de la vacunación, los análisis deberían abarcar también las dosis al nacer, allí donde se disponga de esta información, y los intervalos entre dosis de DTP, así como incluir datos recientes del mayor número posible de países y presentar los resultados por regiones. Se propuso un marco para un documento de reflexión sobre optimización de los calendarios de vacunación con vacunas conjugadas. El grupo de trabajo del SAGE proseguirá su labor para sacar a la luz las áreas en las que falta información y podría resultar útil realizar nuevos estudios. En lo que respecta a las vacunas conjugadas y a las interacciones cuando se administran asociadas a otras vacunas o al mismo tiempo que ellas, se apuntó la importancia de que esta información fuera específica de cada producto. Se presentará un documento de reflexión sobre optimización de calendarios de vacunación en el curso de una próxima reunión del SAGE, cuando se hayan llevado a cabo todos los análisis necesarios.
Planificación de escenarios para las vacunas contra el VIH, la tuberculosis y la malaria Se calcula que el VIH, la tuberculosis y la malaria causan 8 millones de defunciones anuales, es decir, representan el 13% de la mortalidad mundial. En muchas regiones estas enfermedades se solapan y se amplifican mutuamente, lo que puede causar importantes crisis de salud pública que pongan en peligro el desarrollo de naciones enteras. Las actividades de investigación y desarrollo de vacunas contra el VIH, la tuberculosis y la malaria se enfrentan a dificultades similares relacionadas con la falta de conocimientos sobre los indicadores de la protección inmunitaria, la necesidad de dirigir las acciones hacia diversos elementos del sistema inmunitario, y el intento de inducir respuestas humorales y mediadas por células. En la actualidad sólo se está llevando a cabo un ensayo de fase III de vacunas contra el VIH (con una combinación de primovacunación con ALVAC de sanofi pasteur y recuerdo con gp120 de VaxGen) en Tailandia. Está previsto disponer de los resultados en 2009, y si la vacuna resulta eficaz, podría recibir la autorización en 2011. En lo que concierne a la tuberculosis, hay varias vacunas experimentales prometedoras. Los ensayos de fase III de la más avanzada de ellas podrían empezar en 2009. La vacuna RTS, S/AS02 de GlaxoSmithKline Biologicals es la única vacuna experimental contra la malaria que podría ser autorizada en un plazo de 5 ó 6 años. Se informó al SAGE de que el PATH (antes denominado Programa de Tecnología Sanitaria Apropiada), la Iniciativa en pro de la Vacuna Antipalúdica y GlaxoSmithKline han constituido una alianza con la OMS para garantizar que el tipo, la calidad y la pertinencia de los datos obtenidos en
los ensayos clínicos cumplan las condiciones para la futura autorización de la vacuna estudiada y permitan formular recomendaciones sobre el uso de ésta. A la hora de decidir la adopción de la vacuna contra la malaria es preciso estudiar cuál sería la mejor manera de combinar las futuras vacunas con otras intervenciones de lucha antipalúdica que estén en desarrollo (como la profilaxis intermitente en lactantes) o ya se hayan difundido ampliamente (como la distribución y el uso de mosquiteros). El SAGE reconoció la importancia de las actividades de fortalecimiento de la capacidad, así como del establecimiento de centros de ensayos clínicos en los que éstos puedan llevarse a cabo en todas sus fases de acuerdo con los más rigurosos criterios científicos, jurídicos, éticos y reglamentarios y se garantice la participación de las comunidades en el proceso. Será importante crear estos centros en los países en desarrollo en los que las vacunas vayan a resultar más beneficiosas. Consciente de las complejas cuestiones científicas que plantean las nuevas tecnologías en materia de vacunas, el SAGE alienta las iniciativas orientadas a facilitar que, desde un principio, los investigadores y las autoridades nacionales de reglamentación debatan y colaboren estrechamente. Los programas de formación que están aplicando la OMS y otros patrocinadores internacionales deberán también contemplar la formación científica de miembros de las autoridades nacionales de reglamentación. El SAGE reconoció que la sesión de «planificación de escenarios» no sólo poseía interés informativo, sino que ayudaba a analizar los avances y a formular comentarios y recomendaciones para orientar mejor los procesos de desarrollo de vacunas. Por último, manifestó su apoyo a la labor emprendida por la OMS, en estrecha colaboración con otros asociados internacionales y nacionales, en materia de desarrollo de vacunas contra el VIH, la tuberculosis y la malaria, y confirmó que a la OMS le corresponde un papel crucial en la elaboración de políticas, normas y criterios que faciliten el que, en todo el mundo, los ensayos clínicos se atengan a las más rigurosas exigencias científicas, reglamentarias y éticas.
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i = casos importados Acceso en la Red: http://www.who.int/wer E-mail: enviar el mensaje subscribe wer-reh à listserv@who.int Fax: +41-(0)22 791 48 21/791 42 85 Contacto: wantzc@who.int/wer@who.int