1992, 67, 145-152 W orld Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé* Genève
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IH I Xî: 15MAY 1 9 9 2 .67th YEAR 67‘ ANNÉE* 15 MAI 1992
SB Global Programme on A ID S Recommendations for the selection and use of HIV antibody tests Smoking ond mortality from cardiovascular diseases Influenza Yellow-fever vaccinating centres for international travel Amendments to 19?1 publication Diseases subject to the regulations 145 149 151 151 152 Programme mondial de lutte contre le SIDA Recommandations concernant le choix et l'utilisation des tests de mise en évidence des anticorps anti-VIH Tabagisme et mortalité cardio-vasculaire Grippe Centres de vaccination contre lo fièvre jaune pour les voyages internationaux Amendements à la publication de 1991 Maladies soumises au règlement 145 149 151 151 152
Global Programme on AIDS Recommendations for the selection and use of HIV antibody tests Several different types of laboratory test for detecting HIV antibody in human serum exist today. The selection of the most appropriate test or combination of tests to use (i.e.j the testing strategy) depends on 3 criteria: (1) the objective of the test; (2) the sensitivity and specificity of the test(s) being used; (3) the prevalence of HIV infection in the population being tested. Objectives of H IV antibody testing
Programme mondial de lotte contre le SIDA Recommandations concernant le choix et l'utilisation des tests de mise en évidence des anticorps anti-VIH Q existe maintenant plusieurs types de tests de laboratoire pour la mise en évidence des anticorps anti-VIH dans le sérum humain. Le choix du ou des tests à utiliser, c'est-à-dire de la stratégie de dépistage la plus appropriée, repose sur 3 critères: 1) l'objectif du test; 2) la sensibilité et la spécificité du ou des tests utilisés; 3) la prévalence de l'infection à VIH dans la population testée.
Objectifs du test anti-VIH
There are 4 main objectives for which HIV antibody testing is performed: (1) Transjusion/dtmazion safety. Screening of blood and blood products, and of serum from donors of tissues, organs, sperm or ova. (2) Surveillance. Unlinked and anonymous testing of serum for the purpose of monitoring the prevalence of, and trends in, HIV infection over time in a given population. (3) Diagnosis of H IV infectum. Voluntary testing of serum from asymptomatic persons or from persons with clinical signs and symptoms suggestive o f HIV infection or AIDS. (4) Research. Voluntary testing of serum from subjects of epidemiological, clinical, virological or other HIVrelated studies. Sensitivity and spedfidty of antibody tests
La recherche des anticorps anti-VIH sert essentiellement 4 objectifs: 1) Sécurité des transfusions et des dons d'organes. Dépistage sur le sang et les produits sanguins de même que sur le sérum des donneurs de tissus, d'organes, de sperme et d'ovules. 2) Surveillance. Dépistage anonyme et banalisé sur le sérum, dans un but de surveillance de la prévalence et des tendances de l'in fection à VIH au cours du temps, dans une population donnée. 3) Diagnostic de l'infection à VIH. Dépistage volontaire sur le sérum de personnes asymptomatiques ou de porteurs de signes cli niques et de symptômes évocateurs de l'infection à VIH ou du SIDA. 4) Recherche. Dépistage volontaire sur le sérum des personnes recrutées dans les études épidémiologiques, cliniques, virolo giques ou autres, relatives au VIH. Sensibilité et spécificité des tests anti-VIH
(Table 1)
(Tableau 1)
Sensitivity and specificity are 2 major factors that determine a test’s accuracy in distinguishing between infected and uninfected persons. A test with a high sensitivity will have few false-negative results. Therefore, only tests of the
La sensibilité et la spécificité sont 2 éléments de première impor tance qui permettent de déterminer l'exactitude avec laquelle un test peut foire la distinction entre personnes infectées et personnes non infectées. Un test dont la sensibilité est élevée donne peu de
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highest possible sensitivity should be used when there is a need to minimize the rate of false-negative results (e.g., in transfusion/donation safety). A test "with a high specificity will have few false-positive results and should be used when there is a need to minimize the rate of false-positive results (e.g., in diagnosis of HIV infection in an individual).
résultats faussement négatifs. Aussi, seuls les tests ayant la sensibilité la plus élevée possible seront-ils utilisés lorsqu'il est nécessaire de réduire au minimum le taux de résultats faussement négatifs (sécurité transfusionnelle/dons d'organes). Un test qui a une spéci ficité élevée donne peu de résultats faussement positifs et ce genre de test sera utilisé lorsqu'il est nécessaire de diminuer le taux de résultats faussement positifs (diagnostic de l'infection à VIH chez une personne donnée).
Table 1
Sensitivity, spedfidty and predictive value of H IV serologiad tests
Tableau 1
Sensibilité, spédfidté et voleur prédictive des tests sérologiqses VIH
True HIVstatus - Situation réele vis-à-vis du VIH + JS
S -o t /t O Q£
, +
b . Ttue-pusifûœs— V m s-poarfs c Fds&negatives - Foux-négotifs T a j ^ d y e s - V i a t s - n ^ U f e a+c b+d F a k e p o s tfiv e s - Faux-positifs a+b
J
t+ i
”5 « > 2
Sensitivity= o / ( ü+c ) - Sensibilité = a / M Specificity * d / W ) . - Spécificité* d /W ) . Positive predictive velue= o/(n+b) - Valeur prédictive positive= p/(o+b) Negative predictive value ° d/tc+d) - Valeur prédictive négative= d/(c+d).
Prevalence of HIV Infection
Prévalence de l'infection à VIH
The probability that a test will accurately determine the true infection status of a person being tested varies with the prevalence of HIV infection in the population horn which the person comes. In general, the higher the prevalence of HIV infection in the population, the greater the probability that a person testing positive is truly infected (i.e., the greater the positive predictive value [PPV]). Thus, with increasing prevalence, the proportion of serum samples testing false-positive decreases; conversely, the likelihood that a person showing negative test results is truly uninfected (i.e., the negative predictive value [NPV]) decreases as prevalence increases. Therefore, as prevalence increases, so does the proportion of samples testing false-negative. Strategies for HIV antibody testing
La probabilité qu'un test rende compte exactement de la situation d'un sujet testé vis-à-vis de la maladie varie avec la prévalence de l'infection à VIH dans la population dont le sujet est issu. En règle générale, plus la prévalence de l'infection à VIH est élevée dans une population, plus grande est la probabilité que la personne donnée pour positive par le test soit réellement contaminée (la valeur prédictive positive [VPP] est alors élevée). Donc, quand la prévalence augmente, la proportion de résultats faussement positifs parmi les échantillons de sérum testés diminue; réciproque ment, la probabilité qu'une personne dont le test est négatif ne soit pas réellement contaminée (c'est-à-dire la valeur prédictive négative [VPN]) diminue quand la prévalence augmente. Par conséquent, quand la prévalence augmente, la proportion d'échantillons don nant un résultat faussement négatif augmente aussi. Stratégies de mise en évidence des anticorps anti-VIH
The PPV is very low when one tests populations of low HTV prevalence, even if one uses a test of high specificity. For this reason a supplemental test is necessary to enhance the PPV. All samples found reactive by the first test are re tested by a second test based on a different principle and/or a different antigen preparation (see Strategy II below). In some situations a third supplemental test may be considered necessary (see Strategy III) . At present, the most common strategy for HIV antibody testing uses a highly sensitive enzyme-linked immuno sorbent assay (ELISA) followed by the Wester» blot (WB) assay. The ELISA test usually costs only US $0.75-1.75 per test; and costs are further reduced when tests are bulkpurchased by WHO {Table 2). The WB, however, can cost up to US $40 per test and still produce indeterminate results of uncertain diagnosuc significance. Studies have shown that combinations of ELISA and/or rapid/simple assays such as dot immunoassays and agglutination tests provide results as reliable as, and in some instances more reliable than, the ELISA/WB combination, and at a much lower cost. WHO therefore recommends that countries consider testing strategies for HIV antibody detection which use ELISA and/or rapid/simple assays in place of ELISA/WB.
La VPP est très faible si l'on teste des populations où la prevalence du VIH est basse, même si le test utilisé a une spécificité élevée. Pour cette raison, et afin d'augmenter la VPP, il faut avoir recours à un test supplémentaire. Tous les échantillons trouvés positifs avec le premier test sont testés à nouveau avec un deuxième test basé sur un principe différent et/ou une préparation antigènique différente (voir plus loin, Stratégie H). Dans certains cas un troisième test sup plémentaire peut être nécessaire (voir Stratégie HI). Aujourd'hui, la stratégie de mise en évidence des anticorps antiVIH la plus couramment appliquée consiste en un titrage immuno enzymatique (El ISA) ayant une grande sensibilité, suivi d'un test par immunotranjsfert (Western blot). Le coût des tests EUSA est en général de US $0,75-1,75, ou moins lorsqu'ils sont achetés en gros par l'OMS {Tableau 2). Le Western blot, lui, coûte jusqu'à US $40 le test, et donne cependant des résultats indéterminés, dont la significanon diagnostique est incertaine. Un certain nombre d'études ont montré que les associations E l IS A et/ou autres méthodes rapides/simples telles que les immunotitrages de type «dot» ou les tests d'agglutination, par exemple, donnent des résultats aussi fiables, et dans certains cas plus fiables, que l'association F.T.TSA/Westem blot, et qui plus est, pour un coût moins élevé. L'OMS recommande donc que les pays envisagent des stratégies de mise en évidence des anticorps anti-VIH reposant sur l'emploi de l'ELISA et/ou de méthodes rapides/simples, au lieu de ÎELISA/Westem blot. 1 46
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Table2 Spetifkations of HIV test kits bulk-purchased by WHO Testtype Typede test Ru{jul/uiH|jlti "" Rupidti/hllllplB HIV-1+2-VIH-1+2 EUSA HIV-1+2-VIH-1+2 HIV-1-VIH-1 Western Dior
Tableau 2 Caractéristiques des tests de dépistage de VIH achetés ea gros par l'OMS
HIVspedfidty SpeafiateVIH H IV-1 -VIH-1
Price (USS) Prix [US$1 0.65 2.00-2.30 0.70 1240 13.80
Number of manufacturers Nombre de fabricants 1 2 3 2 2
HIV-2-VIH-2
Recommendations
Recommandations
WHO recommends 3 testing strategies to maximize ac curacy while minimizing cost. Which strategy is most appro priate will depend on the objective of the test and the prevalence of HIV in the population, as shown in Table 3. Strategy I All serum is tested with one ET ISA or rapid/simple assay. Serum that is reactive is considered HIV antibody positive. Serum that is non-reactive is considered HIV antibody negative. Strategy II All serum is first tested with one ELISA or rapid/simple assay. Any serum found reactive on the first assay is re tested with a second ELISA or rapid/simple assay based on a different antigen preparation and/or different test principle (e.g., indirect versus competitive). Serum that is reactive on both tests is considered HIV antibody positive. Serum that is non-reactive on the first test is considered HIV antibody negative. Any serum that is reactive on the first test but non-reactive on the second test is also considered antibody negative. Strategy HI As in strategy II, all serum is first tested with one ELISA or rapid/simple assay, and any reactive samples are retested using a different assay. Strategy HI, however, requires a third test if serum is found reactive on the second assay. The 3 tests in this strategy should be based on different antigen preparations and/or different test principles. Serum reactive on aU 3 tests is considered HIV antibody positive. Serum that is non-reactive on the first test is considered HIV antibody negative as is serum that is reactive in the first test but non-reactive in the second. Serum that is reactive m the first and second tests but non-reactive in the third test is con sidered to be equivocal (see “Equivocal (borderline) test results” below for further details). In the selection of HIV antibody tests for use in strat egies II and IQ, the first test should have the highest sensitivity, whereas the second and third tests should have higher specificities than the first. When diagnosis is the objective, an additional blood sample should be obtained and tested from all persons newly diagnosed as seropositive on the basis of their first sample. This will help eliminate any possible laboratory or clerical error. For all 3 strategies, it is most important that quality assurance procedures be stringently complied with so as to maximize the accuracy of the laboratory results. Procedures for detecting both laboratory and clerical errors must be 147
L'OMS recommande 3 stratégies de dépistage destinées à obtenir une exactitude maximale pour un coût minimal. Le choix de la stratégie dépend de l'objectif du dépistage et de la prévalence du VIH dans la population, comme indiqué au Tableau 3. Stratégie I Tous les sérums sont testés au moyen d'un ELISA ou d'une méthode rapide/simple. Un sérum donnant une réaction posi tive avec le test est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH. Un sérum donnant une réaction négative avec le test est considéré comme négatif pour les anticorps anti-VIH. Stratégie II Tous les sérums sont d'abord testés avec un ELISA ou un test rapide/simple. Un sérum trouvé positif au premier test est retesté avec un deuxième FU SA ou un deuxième test rapide/ simple, basé sur une préparation antigènique différente et/ou un principe différent (par exemple, méthode indirecte contre méthode par compétition). U n sérum trouvé positif avec les 2 tests est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH. U n sérum trouvé négatif à la première épreuve est considéré comme négatif pour les anticorps anti-VIH. Un sérum trouvé positif à la première épreuve mais négatif à la deuxième est également considéré comme négatif pour ces anticorps. Stratégie HI Comme avec la stratégie II, tous les sérums sont d'abord testés avec un ELISA ou un test rapide/simple, et tout échantillon trouvé positif est retesté avec un test différent. Cependant, la stratégie ES frit appel à un troisième test si le sérum est trouvé positif avec le deuxième test. Les 3 tests employés dans cette stratégie doivent utiliser des préparations antigèniques diffe rentes et/ou reposer sur des principes différents. Un sérum trouvé positif avec les 3 tests est considéré comme positif pour les anticorps anti-VIH. Un sérum trouvé négatif avec le premier test est considéré comme négatif pour les anticorps anti-VIH, de même qu'un sérum trouvé positif avec le premier test et néga tif avec le second. Un sérum trouvé positif avec le premier et le deuxième test mais négatif avec le troisième test est considéré comme douteux (voir plus loin «Résultats douteux (limites)»). Le choix des tests de recherche des anticorps anti-VIH utilisés dans les stratégies II et HI doit suivre la règle suivante: le premier test doit avoir la sensibilité la plus élevée, tandis que les deuxième et troisième tests doivent avoir une spécificité supérieure à celle du premier test. Si le but de la recherche des anticorps est le diagnostic, un nou veau prélèvement de sang sera effectué et le test sera répété, chaque fois qu'un diagnostic de séropositivité est établi à partir d'un premier prélèvement Ce frisant, on essaie d'éliminer une éventuelle erreur de manipulation ou d'écriture. Quelle que soit la stratégie choisie (I, H, HI), il est extrêmement important d'appliquer avec la plus grande rigueur les méthodes de l'assurance de la qualité, afin d’augmenter au maximum l'exactitude des résultats de laboratoire. Les procédures de vérification destinées
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included in all protocols. For example, procedures that guarantee the correct identification of initially reactive units of donated blood, which must be discarded, are essential to the maintenance of a safe blood supply. Any positive test results obtained with testing strategy I must not be used for purposes of diagnosis of HIV infection in an individual. If a blood or tissue donor is to be notified of test results, the testing strategies for diagnosis must be used (Table 3). Guidelines for counselling persons regard ing HIV testing, infection and disease are available from WHO. Users should note that differentiation between HTV-1 and HTV-2 infections cannot always be achieved with the currently available antibody tests, even when the 2 types (HTV-1 and HIV-2) of WB are used. WHO is currently undertaking studies aimed at the development and evalu ation of testing strategies for differentiation using ELISA and/or rapid/simple assays.
à repérer les erreurs de manipulation et d'écriture seront incluses dans tous les protocoles. Par exemple, il est indispensable d'appli quer les procédures garantissant l'identification correcte des unités de sang donné trouvées initialement positives, lesquelles doivent être éliminées, pour assurer la sécurité transfusionnelle. Un résultat positif avec la stratégie de dépistage I ne doit pas être utilisé pour porter un diagnostic d'infection à VIH chez une personne. Si les résultats d'un test pratiqué chez un donneur de sang ou d'organe doivent lui être notifiés, on utilisera alors les stratégies de dépistage applicables au diagnostic (Tableau 3). Des directives pour le conseil dans l'infection à VIH et le SIDA sont disponibles auprès de TOMS. Les utilisateurs doivent être attentifs au fait que la distinction entre les infections à VIH-1 et à VTH-2 n'est pas toujours possible avec les tests existants pour le dépistage des anticorps, même lorsque les 2 types (VIH-1 et VIH-2) de Western blot sont utilisés. L'OMS a entrepris des études visant à mettre au point et à évaluer des stra tégies de dépistage qui permettront cette distinction en utilisant l'ELISA et/ou des méthodes rapides/simples.
Table 3 WHO recommendations for H IV testing strategies according to test objective and prevalence of infection in tbe population
Tableau 3 Recommandations OMS concernant les stratégies de dépistage du VIH en fonction de l'objectif visé et de la prévalence de l'infection dans b population Prevalence of infection Prevalence de l'infection Testing strategy" Stratégie"
Objective of testing - Objectif du test
Transfusion/donotion safety - Sécurité des transfusions et des dons d'organes Surveillance
All prevalences-Toutes prévalences >10% <10%
1 1 Il
Diagnosis - Diagnostic
Clinical signs/spptoms of HIYinfection/AIDS Signes dinîques/symplfimes All prevalences - Toutes prévolences II d'iofechonàVIH/SIDA ---------------------------------------------------------------------------------------------, ■ „• >10% H A sym ptom atic- Patients osym ptom otiques _______________________________ <10% III
Strategy t All samples metested with one EUSAor rapid/ample test (hereafter referred to os test). - Stratégie I: tous les préléœtnetiE sonttestés avecun.EUSAou untest rapide/simple (désigné àoptés par «test») Strategy II All samples mefa tested until onetest Any readme samples mesubjectedto o secondtestbased on a differentpnodpie and/or adifferent anbgenpreparation. - Stratégie it Taos les prélèvementssontsaimes à on premier lest, tin prélèvement trouvé positif estsoumis à on deuxiemetest, basésueun principe différent et/ou sur une préparationantigèniquedifférente. Strategy 1 1 1 All samples amfiist tasted iritbaae test. Any teaclnmsamplesmeletested with odifanttesL Samples fatjndœadrveby tbeseauid test aresoblected to olliiid and diffmeattest - Stratégie IU: Tous les édumtilonssontsoumisa un premia lest Un prélèvementtrouvé posdf est testé à nouveauavec uneépreuve différante Les ptéfevemenls Pmés positifs avec la dormétne epietrvesorti testés une Poisièmefars avecme épreuve différente.
Equivocal (borderline) test results Serum from persons being tested for the purpose of diag nosis should be retested if the results are equivocal, that is, neither clearly positive nor clearly negative. If rite serum again produces equivocal results, testing with WB may be considered, especially for persons from low-prevalence (< 1%) populations. A second blood sample should be ob tained after a minimum of 2 weeks following the first sample and both should be retested using the appropriate strategy. If the second serum sample also produces an equivocal result, the person is considered to be HIV antibody negative. Equivocal results obtained for surveillance should be reported and analysed separately. Units of donated blood yielding equivocal test results must be discarded, as must units found reactive. HIVantibody tests selected foe bulk purchase WHO has recently begun to bulk-purchase HTV tests in order to provide countries with tests giving the most ac curate results at the lowest possible cost Table 2 summarizes the specifications and cost of rapid/simple HIV tests, FT ISA and WB assays selected by WHO for bulk purchase and available to countries through 148
Résultats douteux (limites) Le sérum des personnes testées dans un but diagnostique sera testé à nouveau si les résultats sont ambigus ou limites, c'est-à-dire ni nettement positifs ni nettement négatifs. Si le sérum donne encore des résultats douteux, on envisagera un test par Western blot, notamment quand la personne est issue d'une population où la prévalence est faible (< 1%). Un deuxième prélèvement de sang sera pratiqué 2 semaines au moins après le premier, les 2 prélèvements étant retestés suivant la stratégie appropriée. Si le deuxième échan tillon de sérum donne également des résultats douteux, le sujet sera considéré comme négatif pour les anticorps anti-VIH. Quand des résultats douteux sont obtenus dans le cadre de la surveillance, ils seront enregistrés et analysés séparément. Les dons de sang donnant des résultats douteux au dépistage doivent être éliminés, tout comme ceux trouvés positifs. T estsde m iseen évidencedes anticorpsan ti-V IHsélectionnés pour achatengros L'OMS a commencé récemment à acheter en gros des tests de dépis tage du VIH, de façon à fournir aux pays les tests qui donnent les résultats les plus exacts pour le prix le plus bas possible. Le Tableau 2 résume les caractéristiques, coût compris, des tests rapides/simples de dépistage du VIH, de l'ELISA et du Western blot sélectionnés par l'OMS, achetés en gros, et mis à la disposition des
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WHO during 1992. Guidelines on selecting tests for use with the strategies outlined in Table 3 are available from the Diagnostics Unit, Office of Research, Global Programme on AIDS. Tests other than those bulk-purchased by WHO are also suitable for use with the testing strategies shown in Table 3. Information concerning their selection is available upon request.
pays par l'intermédiaire de l'OMS en 1992. Les directives sur le choix des tests à utiliser avec les stratégies indiquées au Tableau 3 peuvent être obtenues à l'adresse suivante: Unité Diagnostic, Bureau de la Recherche, Programme mondial de lutte contre le SIDA. Les tests autres que ceux achetés en gros par l'OMS peuvent également être utilisés avec les stratégies du Tableau 3. Des renseignements concernant leur sélection sont disponibles sur demande.
Smoking and mortality from cardiovascular diseases Surveys of public opinion about the principal health effects of cigarette smoking have typically identified such diseases as lung cancer, chrome bronchitis and emphysema as the leading causes of death due to smoking, but many respondents are not even aware of the link between smoking and heart diseases. While in relative terms the risk for a smoker of dying from lung cancer, chronic bronchitis and emphysema is significantly higher than from vascular diseases, the absolute number of deaths from one of the cardiovascular diseases (CVD) among smokers is much greater, simply because there is a substantially greater number of deaths from CVD compared with other causes. Indeed, of the 11.5 million deaths which occur each year in the developed countries, almost half (5.4 million) are due to one of the circulatory diseases (2.3 million from ischaemic heart disease, 1.5 m illion due to stroke, and 1.6 million from other vascular diseases), compared with 520 000 lung cancer deaths, 1.9 million deaths from other forms of cancer and just under 400 000 deaths from chronic bronchitis, emphysema and associated conditions. Thus, even a modest increase in the risk of death from CVD among smokers can be expected to result in a substantial number of CVD deaths each year due to smoking. Fig 1 Prématuré adult male m ortality due to smoking in developed countries, 1990
Tabagisme et mortalité cardio-vasculaire Les personnes interrogées lors de sondages sur les principaux effets de la consommation de cigarettes sur la santé citent généralement des maladies telles que le cancer du poumon, la bronchite chronique et l'emphysème comme premières causes des décès dus au tabagisme, mais beaucoup d’entre elles ne soupçonnent même pas qu'il y ait un rapport entre le tabagisme et les cardiopathies. Or, si en termes relatifs un fumeur risque beaucoup plus de succomber au cancer du poumon, à la bronchite chronique ou à l'emphysème qu'à une affection cardio-vasculaire, les fumeurs décèdent beaucoup plus fréquemment de maladies cardio-vasculaires, parce que le nombre absolu de décès imputables à ces maladies est bien plus élevé que celui des décès dus à d'autres causes. En réalité, sur les quelque 11,5 millions de décès qui se produisent annuellement dans les pays développés, près de la moitié (5,4 millions) sont dus à une affection de l'appareil circulatoire (2,3 millions à une cardiopathie ischémique, 1,5 m illion à un accident vasculaire cérébral et 1,6 million à d'autres affections vasculaires), contre 520 000 décès dus au cancer du poumon, 1,9 million à d'autres formes de cancer et un peu moins de 400 000 à la bronchite chronique, à l'emphysème ou à des états en rapport avec ces maladies. Ainsi, un accroissement même faible du risque de décès dus à une maladie cardio-vasculaire encouru par les fumeurs aura pour conséquence une augmentation substantielle du chiffre annuel de décès de fumeurs imputable au tabagisme. Fig. 1 M ortalité prématurée d'hommes adultes due au tabagisme dans des pays développés, 1990
The injurious effects of smoking also affect nonsmokers. There is extensive literature showing a higher risk of heart disease death in non-smokers married to smokers and the risk increases with the amount smoked by the spouse; similar effects can be expected in other circumstances such as public places or work places. This article, which is concerned with estimates of the direct effect of smoking on cardiovascular disease mortality thus provides a conservative estimate of CVD deaths due to smoking. Epidemiological studies have confirmed an excess mortality risk among smokers of 2 to 4 times that in non-smokers, with comparatively little variation in excess mortality for the major circulatory diseases, such as ischaemic heart disease and cerebrovascular lesions.1 On the other hand, there is a marked age-differential in excess 1 Other vascular diseases with excess mortality risks among smokers include peripherai vascular disease and some aneurysm. In addition, women who use oral contraceptives and who smoke incur a significantly higher nsk of suffering a subarachnoid haemorrhage.
Les effets nocifs du tabagisme touchent aussi les non-fumeurs, De nombreuses études fiant apparaître un accroissement du risque de décès causé par une cardiopathie chez les non-fumeurs mariés avec des fumeurs, le risque augmentant avec la quantité de tabac consommée par le conjoint; on peut s'attendre à des effets analogues du tabagisme au travail et dans d'autres lieux publics. Le présent article, relatif à l'effet direct du tabagisme sur la mortalité due aux maladies cardio-vasculaires, fournit une estimation prudente des décès d'origine cardio-vasculaire en rapport avec le tabagisme. Des études épidémiologiques ont confirmé que ce risque de mortalité chez les fumeurs est 2 à 4 fois supérieur à celui que courent les non-fumeurs, avec comparativement peu de différence en ce qui concerne la surmortalité entre les affections majeures de l'appareil circulatoire, c'est-à-dire les cardiopathies ischémiques et les lésions vasculaires cérébrales.1 D existe par ailleurs chez les fumeurs une 1 Les maladies vasculaires périphériques et l'anévrisme de l'aorte sont aussi des affecdons vasculaires qui entraînent un excédent du risque de mortalité chez les fumeurs, D'autre part, les femmes utilisant un contraceptif oral et qui fument sont exposées à un risque sensiblement plus élevé d'hémorragie méningée. 149
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risk for smokers, the greatest relative excess mortality among smokers occurring among young adults. At ages 35-59 years, smokers incur a 34-fold excess risk of death from CVD compared with life-long non-smokers; the relative risk progressively declines, but persists (1.5), at older ages (75 years and over). It is the excess mortality during young adulthood which distinguishes the smoking-attributable CVD deaths from other causes such as lung cancer, for which the peak in excess mortality risk is attained much later in life. Thus not only do smoking-related vascular diseases claim as many lives each year in the developed countries (500 000) as all forms of cancer combined, but they are also the leading cause ofpremature death as a result of smoking. WHO has recently prepared estimates of annual smok ing-attributable mortality according to age, sex and cause of death for those countries (primarily developed countries) for which reliable and complete cause of death data are available.1The estimates are based on the excess mortality risks of smokers compared with non-smokers (as observed in the United States of America), suitably scaled to allow for the different cumulative exposures (Le. the “maturity” of the epidemic) in various countries. The observed lung cancer rate in a given population was used to determine the extent of the epidemic. In populations where lung cancer mortality is high, it is likely that mortality from other smoking-related diseases, such as ischaemic heart disease and stroke, will also be substantial. Fig. 1 summarizes the estimated annual premature adult mortality among males (defined here as a death prior to 70 years) in developed countries due to smoking, and the specific contribution of smoking-attributable CVD deaths to this appalling human toll. Estimates for selected devel oped countries are given in Table 1. Toble 1 Estimated sm oking-attributable m ortality from cardiovascular diseases (number of deaths], selected developed countries, 1990
nette différence de surmortalité selon l'âge, l'excédent relatif de mortalité le plus important se produisant chez les adultes, jeunes. Entre 35 et 59 ans, le risque que court un.fumeur de succomba à une maladie cardio-vasculaire est de 3,5 fois supérieur à celui que court un sujet n'ayant jamais fumé. Ce risque relatif diminue progressivement mais se maintient (1,5) aux âges plus avancés (75 ans et plus). C'est la surmortalité chez les jeunes adultes qui distingue les décès dus aux maladies cardio-vasculaires et imputables au taba gisme des décès dus à d'autres causes, par exemple le cancer du poumon, où l'excédent du risque de mortalité ne connaît son apogée qu'à des âges beaucoup plus avancés. Ainsi, dans les pays développés, non seulement les affections vasculaires en rapport avec le tabagisme provoquent autant de décès (600 000) que le cancer, toutes formes confondues, mais elles sont aussi la principale cause de décès prmmwtès résultant du tabagisme. L'OMS a récem m e n t procédé à des estimations de la mortalité annuelle imputable au tabagisme selon l'âge, le sexe et la cause de décès pour les pays (principalement développés) fournissant des données fiables et complètes concernant les causes de décès.1 Ces estimations sont fondées sur l'excédent du risque de mortalité des fumeurs par rapport aux non-fumeurs (comme observé aux EtatsUnis d'Amérique), avec un ajustement de manière à tenir compte des différents taux d'exposition cumulée (c'est-à-dire du degré de «maturité» de l'épidémie) dans différents pays. Le taux de cancer du poumon, observé dans une population donnée, a été retenu pour déterminer l'ampleur de l'épidémie. Dans les populations présentant une forte mortalité par cancer du poumon, il est probable que la mortalité due à d'autres maladies en rapport avec l'habitude de fumer, comme les cardiopathies ischémiques et les accidents vas culaires cérébraux, sera également élevée. La Fig. 1 présente en résumé la mortalité prématurée annuelle estimative des h o m m es adultes (définie ici comme un décès avant 70 ans) et la contribution spécifique, à cette hécatombe, des mala dies cardio-vasculaires liées au tabagisme dans les pays développés. Les estimations concernant certains pays développés figurent au Tableau 1. Tableau 1 M ortalité estim ative due à des maladies cardio-vasculaires en rapport avec le tabagisme (nombre de décès) dans certains poys développés, 1990
Country-Pays
Moles-Hommes 35-69 years 35-69 ok All ages Tous âges 2600 9100 15000 22000 37000 98000 140000 480000
Females--Femmes 35-69 years 35-69 ans 400 1000 1200 1700 6400 24000 10000 55000 All ages Tous âges 1100 2400 6000 3200 18000 52000 30000 120000 35-69 years 35-69 ans 1700 7 000 7200 17300 25 400 83 000 80 000 355 000
Total All ages Tous âges 3700 11500 21 000 25200 55000 150000 170000 600000
Denmark-Danemark,........................ ........... Hungary-Hongne.................. ...................... Japan-Japon.................... .......................... _ Poland-Pologne......................................... United Kingdom- Royoume-Uni.......................... United States of America- Etats-Unisd'Amérique....... European Economic Community (12 countries) Communauté économique européenne (12 pays).. All developed countries - Tousles pays développés__ ___ ta c t W H Oestates,- S « Estates O M S
J 300 6000 , 6000 15600 19000 59000 70000 300000
On average, about one-third of all premature male deaths at ages 35-69 years, which typically encompass the peak years of earning capacity, are directly attributable to cigarettte smoking. O f these deaths (estimated at 800 000 per year among men alone), almost 40% (300 000) occur from circulatory diseases. Moreover, these 300 000 premature CVD deaths due to smoking represent onethird of all CVD deaths at ages 35-69 years, i.e. on average, 1 in 3 premature CVD deaths among males is directly attributable to smoking. ‘ See No. 4, 1992, pp. 19-23. 150
En moyenne, un tiers environ des décès prématurés chez les hommes (âgés de 35 à 69 ans) au cours des meilleures années de leur capacité productive sont directement imputables à la consom mation de cigarettes. Sur un total estimatifannuel de 800 000 décès, près de 40% (300 000) sont dus à des affections de l'appareil circulatoire. En outre, ces 300 000 décès prématurés dus à des maladies cardio-vasculaires en rapport avec le tabagisme repré sentent un tiers de tous les décès chez les hommes âgés de 35 à 69 ans imputables aux maladies cardio-vasculaires, c'est-à-dire qu'en moyenne, chez les hommes, 1 sur 3 décès prématurés dus à ces maladies est directement imputable au tabagisme. 1 Voir N" 4, 1992, pp. 19-23.
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 2 0 ,1 5 MAY 1992 •
RELEVE EPIDEM01061QUE UE1DQHADAIRE, I f 2 0 ,1 5 M A11992
Among women, die proportionate mortality due to smoking is somewhat lower given their later onset, and generally lower prevalence of persistent smoking. Just over 10% of CVD deaths among women aged 35-69 years are estimated to be due to smoking. Similarly, about 10-12% of all female deaths at these ages are attributable to smoking, although this proportion is expected to rise significantly as the full effects of past and present consumption trends become evident This tendency is already apparent at younger ages in those countries (e.g. Denmark, the United Kingdom, and the United States) where women first began to smoke in large numbers, and where up to one-quarter of all premature CVD deaths among females are currently directly attributable to smoking. (Based on: Tobacco Alert, April 1992; WHO Programme on Tobacco or Health.)
Chez les femmes, la mortalité relative due au tabagisme est un peu moindre, les femmes commençant à fumer plus tard et, dim e manière générale, avec moins de persévérance.. On estime que chez les femmes de 35 à 69 ans le tabagisme riest à l'origine que dim peu plus de 10% des décès dus aux maladies cardio-vasculaires. De même, 10-12% de tous les décès de femmes de cette tranche d'âge sont imputables au tabagisme. Toutefois, cette proportion devrait sensiblement augmenter quand se manifesteront pleinement les effets des tendances passées et présentes de la consommation. C'est ce qui se produit déjà en ce qui concerne les groupes d'âge plus jeunes dans les pays (Danemark, Etats-Unis et Royaume-Uni) où les femmes ont commencé en premier à fumer en grand nombre, et où jusqu'à un quart des décès prématurés de femmes par maladies cardio-vasculaires sont directement imputables au tabagisme. (D'après: Tabac Alerte!, avril 1992; Programme OMS Tabac ou Santé.)
Influenza Hong Kong (22 April 1992).' Influenza A(H3N2) was diagnosed serologically during an outbreak in a hospital ward from mid-March to the first week of April. Sporadic cases of this influenza type were also diagnosed serologically and by isolation all through March. 1 See No. 18,1992, p. 133.
Grippe Hong Kong (22 avril 1992).' Le virus grippal A(H3N2) a été diagnostiqué sérologiquement au cours d'une flambée dans une salle d'hôpital de la mi-mars à la première .semaine d'avril. Des cas sporadiques de ce type de grippe ont aussi été diagnostiqués par sérologie et par isolement pendant tout le mois de mars. ' Voir N" 18, 1992, p. 133.
Yellow-fever vaccinating centres for international travel Amendments to 1991 publication
Centres de vocdnation contre la fièvre jaune pour les voyages internationaux Amendements à la publication de 1991
AUSTRALIA/AUSTRALIE In sert - Insérer:
CHANNEL ISLANDS/ILES ANGLO-NORMANDES In sert - Insérer:
Australian Capital Territory Woden Dr Glynn D. Kelly, 48 Comma Street Victoria Richm ond Healthcheck, Epworth Hospital, 34 Erin Street
Jersey St Helier e Dr D . A Sterner and Dr S. M. Slaffer, 20 David Place e Lister House Surgery
DENMARK/DANEMARK In sert - Insérer:
Western Australia Bunbury Dr D. C. Foster, 8 Spencer Street Dalkeith Dr J. G . Clarkson, Suite 9, Dalkeith Shopping Centre F rem antle Westport Medical Centre, 16 Pakenham Street Myaree Drs P. Cook, W. Chapman, A Bajrovtc, A King, Northlake Medical Centre South P erth Dr D. N. Harkness, 148 Douglas Avenue Wembley Downs Wembley Downs Medical Centre, 124 Weaponess Road
Greenland Godthab Laegeklmikken 1 Nuuk, Postboks 1001
N IG ERIA/ NIGÉRIA In se rt - Insérer:
D elta State Asaba Ministry of Health Jigawa State Dutse Dutse Comprehensive Health Centre
CANADA In sert - Insérer.
British Columbia Nanaimo Dr John S. Millar, Central Vancouver Island Health Unit Ontario Ottawa • Dr Peter Teuelbaum, 1919 Riverside Dnve • Dr Victor Marchessault, Pediatric Ambulatory Care, Children's Hospital of Eastern Ontario Québec Vanier GymMed, Clinique médicale et de physiothérapie, 245 rue Soumande 151
N0RWAY/N0RVÈGE In sert - Insérer,
•
Oslo Forsvarets Mikrobiologiske Laboratorium, Medical Officer Bjorn P. Berdal (Norwegian Defence Microbiological Laboratory) «Military personnel only» • Wilh. Wilhelmsens Liner Ltd., Medical Officer Johan Chr, Foss
K tm m u n a k H else- og so sia leta ter/M u m a p a l H ea lth a n d S o c ia l C entres:
Bode Lysaker D elete - S u p p rim er:
TTjemsmjnr
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 2 0, IS MAY 1992. •
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, H ' 2 0 .1 5 M U 1992
Notifications received from 8 to 14 May 1992 C - cases, D - deaths,... - data not yet received, i - imported, r - revised, s - suspect
Notifications reçues du 8 au 14 mai 1992 C - cas, D - décès,... - données non encore disponibles, t - importé, r - révisé, s - suspect C D
Choiera • Choléra
P eru - Pérou U nited States o f America Etats-U nis d'Am érique
2 9 .m -1 8 .IV 20.IV ................. 2» 0
Plague • Peste
Africa • Afrique B urundi ............... ..179 1-16,IV 5
America «Amérique C U nited States o f A m erica Etats-U nis d'Am érique Nevada State Douglas County,........... .....................1* D 24.IV
M ozambique
24.H -22.IV .............. 2 260 25
Asia • Asie C D India — fade i.m - iu v
0
America • Amérique C Brazil - Brésil .............. ..822
D 3-9 .V 22
Iraq Singapore - Singapour
1-15.IV .............3 0 12-18.IV
* This case of plague is of no significance to international travel/Ce cas de peste n'a pas de conséquences sur les voyages internationaux.
Panam a
29.IÜ -2.V .....................85 4
Newly infected areas as at 14 May 1992 For catena used in compiling this list, see No. 5, 1992, p. 32
Zones nouvellement infectées ou 14 moi 1992 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N° 3, 1992, p. 32.
Cholera • Choléra
Africa • Afrique M ozam bique Gaia Promue Macia District Maputo Provence Marracuene Distnct Sofala Promue B ua District Dondo Distnct Zambezia Province Mocuba District
America «Amérique B razil- B ré s il Aiagoas State Cearâ State
Areas removed from the infected area list between 8 and 14 May 1992 For criteria used in compiling this list, see No 5, 1992, page 32,
Zones supprimées de la liste des zones infectées entre le 8 et le 14 mai 1992 Les critères appliqués pour la compilation de cette liste sont publiés dans le N" 5, 1992, page 32.
Choiera • Choléra
Afrîco • Afrique M ozambique Cabo Delgado Province Chiure District Pexhba City Zambezia Province Mopeia District
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Telex: 415416 Fa» 788 0011 (Attention EPIDNATIONS For notifications o f diseases subject to the regulations)
Télex:415416 Fax:78800 II [A l'attention d'EPIDNAJIONS concernant les notifications des maladies soumises au reglement)
Automatic telex reply service: Telex 415768 Geneva fallowed by ZCZC ENGL for reply in English
Service automatique de réponse par télex: Télex 415768 Genève suivi de ZCZC FRAN pour une réponse en français
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