Expanded Programme on Immunization
Programme review
Programme élargi de vaccination Examen du programme Indonésie. La troisième évaluation internationale du programme élargi de vaccination (PEV) s'est déroulée en juillet 1992. La collecte des données réalisée dans 6 provinces comportait des enquêtes sur la couverture vaccinale. L'étude a porté sur 3 aspects du PEV: la gestion du programme, la surveillance des maladies, et la couverture vaccinale. L'équipe d'examen s'est dite très impressionnée par les résultats obtenus en Indonésie, où existe maintenant une forte infrastructure (chaîne du froid, logistique, personnels formés) et une mobilisation des communautés. La décentralisation de la prise de décisions et de la gestion, qui a été inscrite parmi les premières priorités, devrait contribuer à la durabilité du programme. La surveillance locale, instrument gestionnaire permettant de s'assurer des résultats du programme grâce à des indicateurs simples de couverture vaccinale, est large ment utilisée au niveau périphérique. Le système de contrôle par listes de pointage, appliqué dans de nombreuses zones, a amélioré la qualité du programme. Le PEV est appuyé par un vigoureux engagement politique à tous les échelons du gouvernement. Les cibles de couverture PEV sont intégrées aux plans de développement nationaux. La majeure partie des vaccinations (plus de 80%) sont pratiquées dans les postes de santé et de nutrition des villages. Ces postes, dont la gestion et le fonctionnement sont assurés par la communauté, composent maintenant un réseau couvrant l'ensemble du territoire. 353
Indonesia. T he third international evaluation of the Ex panded Programme on Immunization (EPI) was conducted in July 1992. Data were collected from 6 provinces and mcluded immunization coverage surveys. T he survey focused on 3 aspects of the EPI: programme management, disease surveillance, and immunization coverage. T he Review Team was very impressed with the achieve ments in Indonesia, where a strong infrastructure of cold chain, logistics, trained personnel, and community mobi lization now exist. Decentralization of decision-making and management has been made a high priority and should contribute to programme sustainability. Local Area Monitoring (LAM), a management tool that uses simple indicators of immuni zation coverage to monitor programme achievements, is used widely at the peripheral level. A supervisory checklist system has been implemented in many areas and has im proved the quality of the programme. There is a high degree of political commitment in sup port of the EPI at all levels of government. EPI coverage targets are incorporated into national development plans. Most immunizations (over 80%) are given at village health and nutrition posts. These posts, which are managed and operated by the community, now comprise a comprehen sive network throughout the country.
WEEKIZ EPIDUUOiOGKAL RECOUD Mo. 4 7 ,2 0 NO VEM B R 1992 •
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, H ' 4 7 ,2 0 NOVEMMtE 1992
Table 1 Coverage survey results: Perceutoge of infants immunized (crude dota) with each antigen before 12 months of age (card and records only), Indonesia, 1992 Province iambi................... ................ E Java............... ................... E. Kalimantan.......................... S. Kalimantan.......................... S.E. Sulawesi........................... N Sumatra ................. ......... BCG 92 99 96 69 87 90 OPV-3—VPO-3 77 97 95 62 77 81
Tableau 1 Résultats de l'enquête sur la couverture vaccinale: pourcentage (en données brutes) des enfants vaccinés avec les différents antigènes avant l'âge de 12 mois (fiches et dossiers seulement), Indonésie, 1992 DPT-3—DTC-3 77 97 94 61 ■ 78 81 Measles-Rougeole 69 96 93 46 75 67 Tetanus toxoid (2 doses or more) Anatoxine tétanique (2 doses ou plus) 39 80 72 24 55 78
Table 1 shows coverage survey results for vaccines given below 12 months of age and tetanus toxoid administered to pregnant women. Continued high coverage with child hood vaccines 2 years after the national achievement of Universal Childhood Immunization is a strong indicator of successful programme sustainability. Measles vaccine cov erage in some provinces is still low and needs improvement. Tetanus toxoid coverage for pregnant women remains below country goals. T his has been well recognized by the Ministry of Health, and efforts towards stronger collabora tion with maternal and child health programmes have been made. A coordinated disease surveillance infrastructure has been developed at all levels of the EPI with over 800 general hospitals and 5 500 health centres throughout the country responsible for reporting. Standardized case definitions of the EPI target diseases have been distributed to health centres at the district level. The Indonesian EPI is now entering a new phase of emphasis which will focus on refining programme quality and building a disease surveillance system to help achieve the disease reduction, elimination and eradication targets. T he following key issues were identified and recommen dations made to assist the programme in meeting and sustaining its objectives: Fig 1 Measles immunization of children, by age (months), Province of
Le Tableau 1 donne les résultats de l'enquête sur la couverture par les vaccins administrés aux enfants de moins d'un an et la cou verture des femmes enceintes par l'anatoxine tétanique. Le fait que la couverture soit demeurée élevée en ce qui concerne les vaccins de l’enfance 2 ans après l’opération «Vaccination universelle des Enfants» dans le pays indique que le succès du programme devrait être durable. Dans certaines provinces, la couverture par le vaccin antirougeoleux, encore foible, a besoin d'être améliorée. La couverture des femmes enceintes par l'anatoxine tétanique reste au-dessous des objectifs nationaux. Le Ministère de la Santé en a conscience, et des efforts ont été déployés pour intensifier la collaboration avec les programmes de santé maternelle et infantile. U ne infrastructure coordonnée pour la surveillance de la m a la d ie a été mise en place à tous les niveaux du PEV; plus de 800 hôpitaux généraux et 5 500 centres de santé répartis sur l'ensemble du territoire doivent envoyer des rapports. Des défini tions normalisées des cas pour les maladies cibles du PEV ont été distribuées aux centres de santé au niveau du district. Le PEV indonésien entre actuellement dans une nouvelle phase, où l'accent sera placé sur l'affinement de la qualité du programme et sur la mise en place d'un système de surveillance qui aidera à atteindre les cibles de réduction, d’élimination ou d'éradication de la maladie. Un certain nombre de points essentiels ont été définis, et des recommandations formulées pour aider le programme à atteindre et maintenir ses objectifs:
Fig. 1 Vaccination antirougeoleuse des enfants, par âge (en mois), province de Jombi, Indonésie, 1992
Jambi, Indonesia, 1992
Quality of services The programme has successfully reached children under 1 year for all antigens. Efforts now need to be made to ensure that vaccinators adhere to the recom mended immunization schedule. For example, in some provinces, a significant proportion of infonts received 354
Qualité des services Le programme a bien réussi à toucher les enfants de moms d'un an, pour tous les antigènes. Il faut maintenant travailler à foire respecter par les vaccinateurs les calendriers de vaccination recommandés. En effet, par exemple, une proportion impor tante de nourrissons dans certaines provinces ont reçu une
WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD, No. 4 7, 20 NOVEMBER 1992 •
RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE, N* 4 7 ,2 0 NOVEMBRE 1992
measles vaccines prior to 9 months of age {Fig. 1), which is not valid according to the recommended immuni zation schedule. Training emphasis on programme qua lity, such as timing and intervals between doses, will improve coverage with valid doses considerably. Surveillance With the achievement and sustainment of high immu nization coverage, disease surveillance needs to have higher priority to plan programme strategy and to monitor programme achievements. Surveillance data of EPI target diseases should be used to identify high-nsk areas for special programme efforts and area-specific planning. Increased emphasis should be placed on labo ratory confirmation for the diagnosis of poliomyelitis. Cold chain The weakest link in the cold chain is the most peripheral level. Many vaccine carriers used to transport vaccine from the health centres to the village health posts are old or damaged and should be replaced. Some types in use have inadequate cold life for the journeys under taken. T he reverse cold chain for transporting stool specimens from suspected poliomyelitis cases is weak at present. Mechanisms should be quickly established for the proper transport of specimens to the laboratory in a timely fashion. EPI long-term development and financial planning should be improved. Plans should include long-term vac cine requirement projections and provision for repair and replacement of cold-chain equipment, needles and syringes, and transport. (Based on: The report from the Review Team.)
injection de vaccin antirougeoleux avant l'âge de 9 mois {Fig. 1), ce qui n'est pas valable selon 1e calendrier recommandé. En insis tant, dans la formation, sur la qualité du programme et notam ment sur 1e moment des injections et tes intervalles à respecter entre tes doses, on améliorera considérablement la validité des vaccinations. Surveillance Avec la réalisation et 1e maintien d'un taux élevé de couverture vaccinale, il devient nécessaire d'accorder une plus grande priorité à la surveillance de la maladie afin de planifier la stratégie du programme et d'en surveiller tes réalisations. H faudrait se servir des données fournies par la surveillance des maladies ' cibles du PEV pour reconnaître les zones à haut risque deman dant des efforts particuliers et une planification spécifique. Une plus grande place devrait être faite à la confirmation du diag nostic de la poliomyélite au laboratoire. Chaîne du froid C'est à l'extrême périphérie que se situe le maillon 1e plus faible de la chaîne du froid. Beaucoup des porte-vaccins qui servent à transporter les vaccins des centres de santé aux postes de santé des villages sont anciens ou endommagés, et demandent à être remplacés. Certains types de porte-vaccins utilisés ne conservent pas un degré de froid suffisant jusqu'au bout du voyage. La chaîne du froid qui sert à transporter dans l'autre sens tes prélèvements de selles des cas suspects de poliomyélite est actuellement faible. Il faudrait rapidement mettre en place des mécanismes pour assurer 1e transport de ces prélèvements jusqu'au laboratoire dans les conditions et les délais requis. » Il conviendrait d'améliorer la planification financière et 1e déve loppement à long terme du PEV. H faudrait aussi inclure dans tes plans des projections à long terme des besoins en vaccins, et prévoir des crédits pour la réparation et 1e remplacement du matériel de la chaîne du froid, pour l'achat d'aiguilles et de seringues, ainsi que pour tes transports. (D'après: Le rapport de l'Equipe d’examen.)