Parasitoses et urbanisation

Parasitoses et urbanisation* K. E. Mott,' P. Desjeux,1, A. Moncayo,2, P. Ranque,' & P. de Raadt' La repartition et l'6pid6miologie des maladies parasitaires en zone urbaine et p6riurbaine des pays d'end6mie ont evolu6 avec le d6veloppement. Plusieurs sc6narios impliquant la maladie de Chagas, les filarioses lymphatiques, les leishmanioses et les bilharzioses sont envisag6s: 1) arriv6e de sujets parasites en zone urbaine non end6mique exempte de vecteur; 2) arriv6e de sujets parasit6s en zone urbaine non end6mique ou pr6existent les vecteurs; 3) arriv6e de sujets parasit6s en zone urbaine d'end6mie; 4) arriv6e de sujets non parasit6s en zone urbaine d'end6mie; 5) urbanisation ou domestica- tion des foyers naturels zoonosiques; 6) arriv6e de vecteurs en zone urbaine non end6mique. En s'installant en zone urbaine les migrants conservent des comportements culturels et sociaux import6s des zones rurales, type de construction des habitations et utilisation domestique de l'eau par exemple, entrainant une augmentation du risque de transmission de maladie, non sans retentissement sur l'emploi parmi les populations urbaines. Les services urbains de sant6 se trouvent donc confront6s a une augmentation des parasitoses a laquelle il convient de r6pondre par des strat6gies de lutte adapt6es aux particularit6s de ce cadre. Introduction L'urbanisation, processus ie 'a des facteurs economi- ques et politiques, affecte directement la sante des populations urbaines. a Des phenomenes sociaux comme l'exode rural et les possibilites d'emploi, l'infrastructure urbaine, les facteurs economiques comme le produit interieur par habitant et les depenses des particuliers par habitant, faqonnent le profil epidemiologique des maladies parasitaires en milieu urbain et periurbain. La tendance 'a l'urbanisation et a l'acceleration de la croissance urbaine r6sultant de l'exode rural contraste avec le taux de croissance demographique peu eleve des dix dernieres annees (1). L'urbanisa- tion des maladies parasitaires rurales est par con- sequent un phenomene relativement nouveau; une densite de population e1evee dans un milieu oiu le * Cet article s'appuie sur un document redige pour la Reunion du Comite OMS d'experts de I'hygiene du milieu dans le Developpement urbain qui s'est tenue a Geneve du 17 au 23 avril 1990. L'original de cet article est paru en anglais dans le volume 68 (6) 691-698 (1990) du Bulletin. Division Lutte contre les Maladies tropicales, Organisation mondiale de la Sante, 1211 Geneve 27 (Suisse). Tires a part: Dr K. E. Mott, meme adresse. 2 Programme special PNUD/Banque mondiale/OMS de recher- che et de formation concernant les maladies tropicales, Organi- sation mondiale de la Sante, Geneve (Suisse). a R6union Commune FISE/OMS sur les soins de sant6 pri- maires en milieu urbain, Gen6ve, 25-29 juillet 1983, OMS, document non publie SHS/HSR/83.1, 1983. N° de tir6 a part: 5140 logement n'est pas satisfaisant, une hygi&ne et une fourniture en eau absentes ou precaires, un acces difficile, creent des conditions plus favorables a la transmission des maladies que celles du milieu rural d'origine de ces migrants. Cet article n'a pas pour objet de traiter du paludismeb mais d'autres maladies parasitaires, la maladie de Chagas, les filarioses, les leishmanioses et les bilharzioses, qui toutes posent couramment des problemes de sante publique dans les zones de peuplement urbaines et periurbaines des grandes villes du monde en developpement. Les parasites intestinaux, notamment Ascaris, Trichuris, Giardia et les amibes ont egalement e exclus malgre une place importante dans la litterature et un r6le reconnu en sante publique en terme de pathologies et d'effets secondaires sur l'etat nutritionnel en milieu urbain.' Determinants epidemiologiques Les determinants epidemiologiques des maladies parasitaires urbaines peuvent etre analyses en fonc- tion de six scenarios, applicables chacun a une ou plusieurs maladies. Certains cas ne sont pas aussi tranches et ne trouvent pas de place dans cette classification quand par exemple il s'avere impossi- ble de determiner si la transmission etait deja installee dans un secteur urbain donne ou si les vecteurs preexistaient a l'arrivee des migrants. b La question du paludisme urbain est bien documentee et demande a etre envisagee dans un article distinct. c Kan, S. P. Effects of urbanization on intestinal parasitism. Document OMS non publie PDP/EC/WP/86.20, 1986. Bulletin de l'Organisation mondiale de la Sante, 69 (1): 9-16 (1991) © Organisation mondiale de la Sante 1991 9 K. E. Moft et al. 1. Arrivee de populations parasitees en zone urbaine non endemique ou les vecteurs sont absents Quand des sujets contamines penetrent en milieu urbain non endemique, a) il faut qu'ils s'adressent a un centre de sante urbain pour faire faire un diagnostic et recevoir un traitement; b) les banques de sang urbaines doivent etre informees du risque de contamination transfusionnelle en cas de maladie de Chagas (la repartition initiale des maladies parasi- taires en milieu urbain depend de leur prevalence parmi les migrants) et c) la surveillance des vecteurs est indispensable, le bouleversement ecologique de la situation periurbaine risquant d'aboutir a la creation de niches ecologiques favorables. Dans ce scenario la consequence la plus grave est probablement la transfusion de sang contamine observee dans les grandes villes des pays d'endemie d'Amerique latine, impliquant les migrants venus des secteurs d'endemie et les sujets contamines dans les foyers periurbains, avec pour effet le renforce- ment de 1"'urbanisation" de la maladie de Chagas (2). Le taux de dons de sang contamines destines aux transfusions dans les banques du sang est alarmant dans les villes d'Argentine (6% a Buenos Aires, 20% a Santiago del Estero et 12% a Mendoza), du Bresil (15% a Brasilia et 25% a Goiania) et de Bolivie (63% a Santa Cruz) (3). La surveillance epidemiologique dans les ser- vices urbains de sante fera appel aux donnees suivantes: - r6partition de la parasitose dans les zones rurales d'origine des migrants; - type de parasite a l'origine de l'infection; - prevalence g6nerale dans la population (4). Les services urbains de sante devront repondre a la demande de soins de ces migrants. Dans la mesure oii les vecteurs sont generalement absents, la transmission ne peut commencer que s'ils sont introduits dans le milieu urbain. 2. Arrivee de populations parasitees en zone urbaine non endemique ou les vecteurs sont presents Dans ce cas, le vecteur est deja present, et la surveillance des migrants est necessaire pour eviter l'apparition de la transmission. La bilharziose est en general consideree comme une affection rurale, mais en raison de l'exode vers les villes, les secteurs urbains et periurbains sont maintenant des foyers de transmission dans les pays d'endemie de l'Afrique et de l'Amerique du Sud. L'endemie est presente dans les villes africaines de Dar es-Salaam (5), Harare (6) et Kinshasa (7), ainsi que dans les villes industriali- sees de Sao Paulo (8) et Belo Horizonte (9) au Bresil. En regle gen6rale, l'aire de repartition du mollusque h6te intermediaire de la bilharziose est beaucoup plus etendue que celle de la transmission elle-meme. L'arrivee de populations rurales conta- minees entraine donc un bouleversement de la transmission. Les niches ecologiques des pulmones d'eau douce sont vari6es et ces mollusques aquati- ques sont particulierement adaptes aux eaux sta- gnantes fortement polluees, a celles donc que l'on rencontre frequemment en secteur periurbain oii le debit des eaux est faible, le systeme d'evacuation des eaux usees defectueux et l'assainissement tres insuf- fisant (10). La transmission vectorielle de la maladie de Chagas a et rapportee dans les bidonvilles de la peripherie de nombreuses villes d'Amerique latine. Dans la capitale du Chili, Santiago, 23% des habitations periurbaines pauvres et 60% des taudis ("ranchos") hebergent des Triatoma infestans et 15% des insectes captures sont parasites par Trypa- nosoma cruzi, agent etiologique de la maladie de Chagas. On a pu montrer dans la presente etude que plus les materiaux de construction des murs sont pauvres, plus les habitations sont infestees: 40% pour les murs de torchis et d'argile, contre 9% pour les murs en ciment (11). A Tegucigalpa (Honduras) 45% des T. infestans et 35% des Rhodnius prolixus etaient parasitds par T. cruzi (12). Dans 10 villes de Bolivie, y compris Cochabamba et Sucre (altitude 800-2500 m) 42% des triatomes examines etaient porteurs de T. cruzi (13). 3. Arrivee de populations parasitees en zone urbaine d'endemie Une fois la transmission installee, les migrants parasites contribuent directement a son extension, a son aggravation et meme a son intensification. Il arrive que de nouvelles esp&es parasitaires soient introduites dans les agglomerations urbaines oii se trouvent deja des vecteurs favorables, transmetteurs d'autres esp&ces. L'apparition d'une nouvelle espece de bilharzie, d'une souche ou d'une espece differen- te de leishmanie, ou d'un nouveau zymodeme de T. cruzi, ou meme d'une nouvelle espece de filaire, souleve la question de la preexistence d'un foyer endemique de maladie parasitaire. L'arrivee de sujets parasites en secteur d'endemie peut contri- buer a l'extension de son aire geographique, a la creation de nouveaux foyers de transmission ou a l'aggravation de la transmission. La georepartition de la bilharzie n'est pas uniforme, ni en milieu rural ni en milieu urbain. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.10 Parasitoses et urbanisation Kloetzel & Vergetti (14) ont montre que la preva- lence et l'intensite de l'infestation sont tres localisees en secteur urbain d'endemie. Cette extreme focali- sation est due 'a l'intensite de la transmission et aux modalites des contacts hydriques. On estime en general que l'installation en ville de populations atteintes de leishmaniose cutanee anthroponotique ne peut pas donner lieu a la creation de nouveaux foyers, bien qu'elles constituent un reservoir. Deux especes de filaires transmises d'une per- sonne a l'autre par l'interm6diaire de moustiques provoquent chez l'homme une lymphopathie qui entraine des infirmites considerables comme l1'l1phantiasis et des hydroceles: il s'agit de Wuche- reria bancrofti transmise en milieu urbain en Asie, en Afrique de l'Est et en Amerique latine, et de Brugia malayi, une filaire presqu'exclusivement rurale. La filariose urbaine et la filariose rurale representent un probleme majeur au Bangladesh, au Pakistan, en Inde et en Indonesie (15, 16). 4. Arrivee de populations non parasitees en zone urbaine d'endemie L'existence d'une transmission en zone periurbaine peut avoir des consequences cliniques et epidemio- logiques graves. Des sujets n'ayant jamais et exposes a l'infestation peuvent faire des formes plus graves de bilharziose aigue ou de maladie de Chagas aigue que les sujets des secteurs d'end6mie. Les facteurs de risque, malnutrition ou autres maladies infectieuses concomitantes, paraissent modifier l'histoire naturelle et le pronostic de l'infestation (leishmaniose viscerale par exemple). Les foyers urbains de transmission de la bilhar- ziose sont en general des sites de transmission hyperactifs en raison de la frequence des contacts hydriques, de l'importance de la contamination fecale et de la densite de population. Des cas de bilharziose aigue sont maintenant signales chez des enfants du Caire (Egypte) et de Belo Horizonte (Bresil). La bilharziose aigue est une affection grave qui peut necessiter 1'hospitalisation (17); les popula- tions arrivant de zones non endemiques sont particu- lierement exposees 'a cette forme de la maladie. La situation epidemiologique peut etre tres complexe. DUapres les donnees des laboratoires de Yaounde (Cameroun) trois types de bilharzies, S. inansoni, S. haernatobiuim et S. intercalatuln, sont probablement transmises dans les limites de l'agglo- m6ration.' Ainsi, un sujet prealablement indemne dMott, K. E. et al. Plan national d'action propose en vue de la lutte contre la schistosomiase en Republique-Unie du Cameroun. Document OMS non publie WHO/SCHISTO/86.88, 1986, page 7. ou parasite par l'une de ces especes risque d'etre contamine par l'une au moins des deux autres especes, l'immunite croisee n'existant pas. On a d'autre part observe un phenomene d"'urbanisa- tion" de la transmission de S. mansoni au Suriname. Les habitants de la zone periurbaine sont soit proprietaires soit employes dans les rizieres irriguees environnantes. Cette zone periurbaine est periodi- quement inondee et les habitations entourees d'eau de toutes parts. Avec l'augmentation du nombre de mollusques hotes intermediaires et la poursuite de la contamination fecale, la transmission peridomici- liaire est intense dans ces zones periurbaines. La leishmaniose cutanee urbaine de l'Ancien Monde est anthroponotique ce qui signifie que le parasite est transmis d'un sujet a l'autre par la piqfire d'un phlebotome peridomestique, Phlebotomus ser- genti. Quand la maladie est endemique et la population de phlebotomes suffisante, la population humaine est en grande partie contaminee et immuni- see au debut de la vie. En cas d'exode rural accelere, le risque de transmission de leishmaniose cutanee urbaine est augmente et atteint meme des propor- tions epidemiques dans la population dense et non immunisee venue des zones rurales. En Afghanis- tan, la leishmaniose cutanee anthroponotique est end6mique dans la plupart des villes. Depuis quel- ques annees on depiste passivement tous les ans pres de 4000 cas 'a Kaboul et 5000 cas dans les villes de province. Dans les villes, les populations 'a faible revenu se concentrent dans les secteurs periurbains, a portee du cycle zoonosique de la leishmaniose (18). La filariose urbaine a ete decrite pour la premiere fois par Wucherer en 1866 chez les habitants des maisons sur pilotis etablies dans les eaux douces situees a l'arriere de Salvador (Bahia, Bresil). Ce foyer urbain etait encore actif cent ans plus tard mais a diparu avec les progres lies a l'urbanisation. Plus au nord, le foyer de filariose de Recife s'est etendu et compterait maintenant jusqu'a 30 000 personnes contaminees. 5. Urbanisation ou domestication des foyers zoonosiques naturels En region tropicale et subtropicale, la population urbaine peut entrer en contact avec un cycle sylvatique deja' existant dans les regions rurales voisines, a la suite d'une urbanisation rapide et anarchique. L'evolution d'un foyer zoonosique de transmission jusqu'a inclure l'homme peut avoir des repercussions cliniques considerables atteignant des proportions epidemiques. La pathogenicite du para- site du cycle zoonosique et celle du parasite qui contamine habituellement l'homme sont parfois differentes. WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991. 11 K. E. Mott et al. S. hematobium et S. mansoni n'ont pas de cycle zoonosique mais le cycle de S. japonicum et S. mekongi fait intervenir des mammiferes domesti- ques et sauvages tres divers. Dans le centre de la Chine, principalement dans le Hubei et le Hunan, tous les centres urbains sont entoures d'un vaste reseau d'irrigation et de canaux dans lesquels sont eleves les animaux domestiques. Comme il n'est pas rare d'observer des prevalences d'infestation de 70% ou plus chez ces animaux, les conditions iddales de maintien de la transmission aux paysans sont reunies. La prevalence de S. mekongi dans la ville de Khong (ile de Khong, Laos) est tres elevee; les habitations sont baties au-dessus de l'eau, le mollus- que h6te intermediaire est present et le mammifere reservoir principal est abondant (chien). Dans le Nouveau Monde, la croissance rapide de certaines villes entourees par la foret primaire (Manaus au Bresil) a conduit a la formation de banlieues nouvelles et etendues a la peripherie des villes sur des zones de for& primaire abattue. L'incidence annuelle atteint des milliers de case par suite de la tres grande proximite de la foret oii la leishmaniose cutanee est enzootique. Dans nombre de villages et de villes, on signale un taux d'infection superieur quand les etablissements humains sont en bordure de la foret, a portee du cycle sylvatique (19). Le taux de transmission baisse rapidement au fur et 'a mesure qu'on s'eloigne de la foret, la capacite de vol des phlebotomes etant limitee (20). L'interface foret/nouvelles habitations est une zone a haut risque en raison de la proximite de reservoirs massivement parasites, notamment de rongeurs nuisibles, et du vecteur. A Santarem, dans l'Etat de Para (Bresil), les habitations de mauvaise qualite construites pendant une periode d'urbanisation rapide ont e't associees a l'installation d'un nouveau foyer de leishmaniose viscerale zoonosique. La creation de nouvelles niches ecologiques pour le vecteur Lutzomyia longi- palpis associees a la presence de chiens infestes est probablement i l'origine de ce nouveau foyer. Dans certains pays de l'Ancien Monde, la non planification de l'urbanisation a fait entrer des populations urbaines dans les cycles zoonosiques de la leishmaniose cutanee et entrafn6 des epidemies. La population de Khartoum (Soudan) a massive- ment augmente ces dix dernieres annees, grossie par les immigrants venus des zones atteintes par la secheresse. La plupart se sont installees dans des e Barrett, T. V. et al. Leishmaniasis in Manaus. Communication presentee a la Reunion sur les leishmanioses americaines, Cayenne, Guyane frangaise, 10-11 decembre 1987 (document non publie). bidonvilles a la limite de la ville principale. Entre 1985 et 1987, pres de 100000 cas de leishmaniose cutanee ont et signales par le Ministere de la Sante (21). Dans le centre et l'est de I'Arabie saoudite (Hofuf, Riyad et Al-Kharj) le nombre de cas a brutalement augmente et 4000 cas ont et observes en 1985 (22, 23). Le taux de contamination parmi les immigrants non immunises est particulierement ele- ve, du fait probablement de l'installation dans les zones periurbaines pres du foyer naturel de la maladie. L'augmentation recente des leishmanioses cuta- nees dans la ville de Koweit serait liee a des circonstances du meme ordre, la plupart des patients residant dans les banlieues periurbaines nouvelles (24). En Jordanie, 300 cas ont et rapportes entre 1982 et 1987 dans de nouvelles zones residentielles auparavant inhabitees pres d'Amman, evoquant l'existence d'un cycle zoonosique anterieur dans ce secteur. f 6. Arrivee de vecteurs en zone urbaine non endemique On oublie assez souvent que les ruraux qui arrivent en ville amenent avec eux non seulement le parasite mais encore ses vecteurs. Les mollusques aquatiques voyagent assez bien dans les filets des pecheurs et les recipients et arrivent a la ville avec les plantes ornementales (25). Le manque d'hygiene favorise la contamination du milieu. Le mollusque etait recem- ment accuse d'etre a l'origine de la bilharziose; il reste qu'en milieu urbain, en creant les conditions de l'instauration et de l'entretien de la transmission, l'homme joue implicitement un role. L'homme etant l'unique reservoir de cette importante maladie humaine, il est l'unique responsable de l'entretien du cycle evolutif. En 25 ans Triatoma infestans a atteint des petites localites situees le long de la voie principale des migrations dans le centre du nord-est du Bresil. Des epidemies de maladie de Chagas aigue ont et decrites dans certaines de ces agglomerations (26). La transmission en secteur metropolitain comme Rio de Janeiro a e rapportee apres invasion par le vecteur, invasion directe ou par l'intermediaire de sacs de riz amenes de zones d'endemie rurales (27). Le vecteur principal de la filariose due a W. bancrofti est Culex quinquefasciatus dont les gites de ponte sont representes par les systemes d'evacuation ' Oumeish, 0. & Saliba, E. Epidemiology of cutaneous leish- maniasis in Jordan. Communication pr6sentee au Deuxieme Seminaire pan-arabe sur les leishmanioses et les autres Zoono- ses, Amman, 1987. 12 WHO Bulletin OMS. Vol 691991. Parasitoses et urbanisation des eaux usees en milieu periurbain. L'urbanisation rapide et chaotique dans les pays tropicaux en developpement s'accompagne d'une extension de l'aire de repartition de cette espece vectrice (28). A Leogane (Haiti) la prevalence de l'infestation par W. bancrofti et les charges microfilariennes etaient plus elevees en secteur periurbain que dans le centre de la ville (29). Consequences et strategies de lutte Importation de la culture et de l'ecologie rurales en milieu urbain Comme en milieu rural, ce sont les femmes et les enfants qui sont le plus exposes a la contamination dans les zones periurbaines. En effet, les collections d'eau naturelles sont la reponse immediate aux besoins domestiques et recreatifs, les sources pro- tegees n'existant pas ou n'etant pas sfires. Il est presqu'6vident que le nombre de sources d'eau protegees est inversement proportionnel 'a la stabi- lite de la population residente. Une prevalence elevee de bilharziose dans une population rurale qui migre en zone periurbaine cree un risque eleve de transmission, les collections hydriques naturelles tendant 'a etre utilisee comme en milieu rural. L'introduction des comportements ruraux en ville est courante et doit etre respectee. Toutefois, les conditions primitives de logement et l'etat deplorable de l'hygiene, personnelle ou collective (evacuation des eaux usees et des ordures), augmen- tent le risque de transmission de maladie. Les amas de dechets organiques et l'eau de pluie qui stagne dans les recipients abandonnes sonit des glites qui favorisent la reproduction des moustiques, des rongeurs et des phl6botomes. Impact sur l'emploi en milieu urbain Paradoxalement, la bilharziose a un impact sur l'emploi dans les zones periurbaines. Le petit ma- raichage irrigud qui fournit les habitants de la ville offre facilement des emplois aux ruraux qui peut- etre etaient agriculteurs. Parasites, ces travailleurs peuvent introduire la transmission; auparavant ni exposes ni contamines mais transportes en zone irriguee soumise 'a l'endemie, ils sont exposes au risque de bilharziose aigue et a son cortege de complications (dues a l'invasion du systeme nerveux central) et auront besoin d'un diagnostic et d'un traitement specifiques. Le lien existant entre les salmonelles, le virus de l'hepatite B et le schistosome adulte peut etre 'a l'origine de problemes de sante publique importants parmi les ruraux immigres qui manipulent des aliments, la vente de nourriture etant leur gagne- pain habituel. Ces germes persistent chez les bilhar- ziens et sont 'a l'origine d'une morbidite plus importante qu'en l'absence de parasitose. Outre le risque de transmission de salmonelles et du virus de l'hepatite B par ces personnes atteintes de bilharzio- se, l'augmentation de morbidite due aux salmonello- ses et 'a l'hpatite signifie que le cofit des soins medicaux est plus lourd pour elles que pour la population generale. Une etude recente realisee 'a Goiania (Bresil) a montre que la seroprevalence des anticorps anti-T. cruzi, l'agent etiologique de la maladie de Chagas, se situe entre 8% et 15% dans un echantillon representatif de la population citadine economique- ment active. Le stabilite de l'emploi est associee a une seroprevalence diminuee. La prevalence et le risque relatif etaient plus elevees chez des migrants en provenance de Sao Paulo et de Minas Gerais que chez des travailleurs de la ville meme de Goiania (2,2 et 1,9 respectivement) (30). Le risque de mort subite consecutif aux myocar- diopathies chagasiques chez les conducteurs d'auto- bus 'a l'interieur du Bresil et chez les ouvriers du batiment dans les zones metropolitaines de Rio de Janeiro et de Sao Paulo est bien etabli. Certains employeurs exigent un depistage serologique d'em- bauche et ecartent tous les postulants seropositifs. Consequences pour les services de sante urbains A Recife, dans le nord-est du Bresil, on a observe que la majorite des bilharziens 'a S. mansoni presents dans les grands h6pitaux avaient ete admis pour chirurgie en rapport avec un stade avance de la maladie (4). Si ce n'est en general pas la raison essentielle du depart des zones rurales d'endemie oiu les services medicaux sont limites, la presence d'une bilharziose hepatosplenique grave avec ascite et hematemese ou d'un cancer spinocellulaire de la vessie secondaire 'a l'infestation par S. haematobium peuvent intervenir dans la decision familiale de se rapprocher d'un centre medical de niveau tertiaire. La proportion de sujets inaptes 'a l'emploi et la demande en services medicaux s'en trouvent du coup augmentees. Pour une bilharziose hepato- splenique et une hemorragie gastro-intestinale, il faut compter une duree moyenne d'hospitalisation superieure A 30 jours. La recurrence de la maladie peut entrainer plusieurs rehospitalisations par an. Le cancer de la vessie associe 'a la bilharziose urinaire peut avoir un impact encore plus considera- ble sur la prestation des soins de sante. En sept ans (1977-1983) l'Institut national du Cancer de l'agglo- meration urbaine du Caire a enregistre 4163 cas de cancer de la vessie et 1773 cystectomies totales avec derivation urinaire (31). De toute evidence ces patients ne sont pas tous restes en ville et la WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991. 13 K. E. Mott et al. proportion de ceux qui se sont fixes n'a pas et estimee. Plusieurs autres series revelent en outre que la survie a cinq ans est passee de 27,3% 'a 38,9% pour ce type de cancer (32). La prise en charge de ce stade terminal de la bilharziose represente un couit enorme pour le systfeme de sante. La prise en charge medicale de la filariose lymphatique chronique est egalement tres couiteuse car les approches chirurgicales utilisees demandent une longue hospitalisation. On estime qu'a Calcutta 30% des hommes et 5% des femmes ont des symptomes cliniques aigus attribuables a la filariose (15). La frequence des manifestations aigues et chroniques, comme celle de leur localisation dans l'organisme, sont geographiquement tres variables. La myocardiopathie chronique chagasique est une cause frequente de consultation dans les h6pi- taux de ville du Bresil, du nord de l'Argentine et de Bolivie. Sa prise en charge medicale avec les anti-arythmiques ou les stimulateurs cardiaques est onereuse et pese sur les systfemes de sante. Une epidemie urbaine de leishmaniose cutan6e cree une situation tres grave qui depasse les capa- cites de la plupart des services de sante. La confirmation du diagnostic exige un examen micros- copique et le traitement par les antimonies doit etre poursuivi plusieurs semaines. Une cure complete cou'te US$120 a 240, medicaments, seringues et aiguilles compris. Specificite de la lutte antiparasitaire urbaine La planification de la lutte contre les parasitoses en milieu urbain sera incluse dans le cadre des stra- tegies nationales 'a long terme, apres identification des mesures de lutte requises, generales et specifi- ques. La coordination intersectorielle faisant partie integrale du processus de planification en milieu urbain, des parasitologues, des epidemiologistes et des specialistes de l'hygiene du milieu devraient y participer. La maitrise des parasitoses urbaines exige le recours 'a quatre interventions fondamenta- les au niveau: - des equipements collectifs, comme par exemple la fourniture en eau, l'assainissement et l'installa- tion d'egouts; - des services de sante pour que les laboratoires soient capables de porter le diagnostic et qu'il y ait assez de medicaments pour le traitement; - de la surveillance des donnees produites par les services de sante concernant les consultations et les hospitalisations pout determiner le profil et la repartition des maladies parasitaires; - des mesures de lutte antivectorielle qui doivent etre appropriees et de longue duree. Si les interventions dirigees contre les vecteurs des maladies parasitaires peuvent etre remarquable- ment efficaces et rentables en milieu urbain, le secteur sante ne peut seul eftre responsable de la lutte antivectorielle. Par exemple, l'entretien des equipements collectifs diminue la propagation du mollusque hote intermediaire et empeche l'appari- tion des cycles de transmission dans tous les pays d'endemie ou les possibilit6s de transmission ur- baine de la bilharziose sont elevees. Si bilharziose et filariose sont des infections chroniques accompagnees de signes infracliniques, les leishmanioses cutanees et viscerales peuvent revetir une forme epidemique. Dans les villes de l'Ancien Monde, les strategies de lutte s'appuieront essentiellement sur les mesures antivectorielles - epandages intra- et extradomiciliaires d'insecticides remanents; c'est une operation qui diminue les populations vectorielles mais qui pour etre efficace doit etre maintenue longtemps. Dans les villes du Nouveau Monde entourees par la foret primaire une approche integree a et proposee pour diminuer le contact homme/vecteur sylvatique: amenagement de 1'environnement par deforestation (sur une lar- geur de 400 metres au moins autour des habitations) suivi de l'epandage d'insecticides dans les zones nettoyees (20). La lutte contre le vecteur urbain de la filaire de bancroft peut faire appel 'a la demoustication, en ciblant soit la larve soit l'adulte. Le vecteur s'alimen- te et se repose a l'interieur comme a l'exterieur des habitations et les pulverisations intradomiciliaires d'insecticides remanents ont donc un impact trfes minime sur la densite de population. Les pulverisa- tions spatiales (thermonebulisations et insecticides concentres sous tres bas volume (TBV)) entrainent une destruction rapide des adultes, mais le potentiel biotique de l'espece est tel que la population retrouve rapidement sa densite anterieure. Le cofit des pulverisations spatiales systematiques est prohi- bitif pour la plupart des programmes de lutte antivectorielle. La lutte antivectorielle contre C. quinquefascia- tus s'est par consequent tournee vers la lutte antilarvaire. Les gites larvaires de cette espece sont essentiellement representes par les eaux polluees et les densites de population sont tout particuli'erement elevees quand l'assainissement laisse a desirer et que les eaux usees sont evacuees a l'air libre, c'est-A-dire dans les villes des pays en developpement ou l'augmentation de la population humaine deipasse de loin la capacite des services d'assainissement locaux a assurer une elimination convenable des effluents. La lutte antilarvaire comporte deux volets: les mesures environnementales qui visent a 6liminer les sources d'eau polluee ou pond C. quinquefasciatus WHO Bulletin OMS. Vol 69 1991.14 Parasitoses et urbanisation et l'utilisation de larvicides chimiques ou biologi- ques. Les essais menes dans differents endroits montrent que le vecteur peut tres bien etre maitris6 au moyen de programmes de lutte antilarvaire bien organises utilisant un ou plusiers larvicides chimi- ques ou biologiques. Des resultats positifs ont ete obtenus au Burkina Faso, au Cameroun, au Myan- mar (Birmanie) et en Republique-Unie de Tanza- nie. Cependant, dans la plupart des zones urbaines les programmes de lutte habituels ne permettent pas de reduire de fagon substantielle la densite vecto- rielle. Dans les grandes villes, les mesures environne- mentales impliquent les reseaux d'egouts souterrains et les systemes de traitement. Or, le cofit de leur installation dans des centres urbains ou ils n'existent pas deja est exorbitant. Dans les petites villes et les villages, la lutte environnementale grace a l'utilisa- tion de systemes individuels de traitement des eaux usees est souhaitable car elle apportera en meme temps la maitrise d'autres maladies a transmission hydrique. Ii est interessant de noter que les systemes d'egouts et de drainage collectifs ont joue un role important dans l'elimination de la filariose des agglomerations urbaines. D'apres Chernin, par exemple, la disparition vers 1930 de la filariose lymphatique de la ville de Charleston en Caroline du Sud (Etats-Unis d'Amerique) est due a la reduction des gites larvaires pollues de C. quinquefasciatus grace aux travaux publics entrepris dans les annees 1890 (33). De la capacite des laboratoires 'a faire le diagnostic microscopique de bilharziose et de fila- riose depend la capacite de depistage de ces mala- dies chroniques. Les microscopistes doivent etre entrain6s 'a l'identification des parasites, au moyen de sessions de formation regulieres, et le controle de qualite doit eftre maintenu. Les parasitoses sont parmi les indicateurs de sante importants dans les agglomerations urbaines des pays en developpe- ment: la presence de l'un quelconque des scenarios envisages ci-dessus est un defi 'a la lutte antiparasi- taire. Remerciements Les auteurs souhaitent remercier ici le Dr C. P. Ramachan- dran qui leur a genereusement communique des references bibliographiques indispensables. Bibliographie 1. Organisation mondiale de la Sante. Evaluation de la strat6gie de la sant6 pour tous dici l'an 2000. Septi6me rapport sur la situation sanitaire dans le monde. Volume 1, Analyse mondiale. Geneve, 1987, pages 60-61. 2. Zicker, F. & Zicker, E.M.S. [Benefices de la securite sociale dO a l'incapacite en tant qu'indicateur de morbi- dite. Etude de la maladie de Chagas dans l'Etat de Goias.] Revista Goiana de medicina, 35: 215-236 (1985) (en portugais). 3. Schmunis, G. Chagas disease and blood transfusion. In: Infection, immunity and blood transfusion. New York, Alan R. 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