DIARRHOEAL DISEASES CONTROL PROGRAMME Comprehensive programme review N ig e r . - A national Control of Diarrhoeal Diseases (CDD) Programme was launched in Niger in 1982. The first 4-year plan, whose principal aim was to improve the clinical management of diarrhoea in health centres and households, covered the period 1984-1988. The plan focused on extensive training and delivery of educational messages on case management. Before embarking on the second 4-year plan a comprehensive programme review was organized in June/July 1988, with the following objec tives:
PROGRAMME DE LUTTE CONTRE LES MALADIES DIARRHÉIQUES Examen complet du programme N i g e r . - Un programme national de lune contre les maladies diar rhéiques (LMD) a été entrepris au Niger en 1982. Le premier plan quadriennal, qui avait pour but principal d’améliorer la prise en charge clinique de la diarrhée dans les centres de santé et dans les ménages, portait sur la période 1984-1988. Il était axé sur la formation intensive et la diffusion de messages éducatifs concernant la prise en charge des cas. Avant de se lancer dans le deuxième plan quadriennal, on a organisé en juin-juillet 1988 un examen complet du programme qui avait pour objectifs:
— to evaluate progress towards the specific targets of the national CDD programme; — to examine constraints to programme progress; and — to propose solutions to the problems encountered. Methods The review was carried out by a team of 6 national and 5 international members. Information was collected at the central level and in 3 regions representing the different geographical zones: Fluvial, Sahelian and Saharan. Activities were assessed through interviews and observations at hospitals, medical centres, maternal and child health clinics, pharmacies and rural dispen saries, and by questioning and observing village health workers and mothers. T he dispensaries, village health workers and moth ers were selected by multistage random sampling. Results The following components of the CDD programme were reviewed: programme management, case management, training and health education. Programme management. A clear management structure has been established at the central level. A programme manager, assisted by a committee of interested parties within the Ministry of Health, is responsible for the planning and monitoring of pro gramme activities. A similar structure has recently been intro duced at the regional level, though it has not yet been fully implemented. Lack of regular monitoring was the most impor tant problem identified. Epidemiological notes contained in this issue
— d’examiner les progrès accomplis en vue des buts fixés précisé ment pour le programme national LMD ; — d’analyser les obstacles à la mise en oeuvre du programme; — de proposer des solutions aux problèmes rencontrés. Méthodes L ’évaluation a été faite par une équipe comprenant 6 agents natio naux et 5 agents internationaux, qui ont recueilli des données au niveau central ainsi que dans 3 régions représentatives des différentes zones géographiques: fluviale, sahélienne et saharienne. Les activités ont été évaluées à l’occasion d’entretiens et de visites dans des hôpitaux, des centres médicaux, des dispensaires de santé maternelle et infantile, des pharmacies et des dispensaires ruraux; on a également interrogé et observé des agents de santé de village et des mères de famille. Les dispensaires, les agents de santé de village et les mères de famille ont été sélecuonnés par sondage aléatoire à plusieurs degrés. Résultats Les composantes ci-après du programme LMD ont été évaluées: gestion du programme, prise en charge des cas, formation et éducation pour la santé. Gestion du programme. Une structure gestionnaire précise a été créée au niveau central. L’administrateur du programme, assisté d’un comité composé de personnes intéressées du Ministère de la Santé, est chargé de la planification et de la surveillance des activités. Une structure analogue a récemment été mise en place au niveau régional, mais elle n ’est pas encore pleinement opérationnelle. L ’absence de surveillance régulière s’est avérée être le principal problème.
Informations épidémiologiques contenues dans ce numéro :
Cholera, Diarrhoeal Diseases Control Programme, dracunculiasis, epidemiological surveillance and control of communicable diseases, meningitis, Q fever. List of newly infected areas, p. 164.
Choléra, dracunculose, fièvre Q . méningite, programme de lutte contre les maladies diarrhéiques, surveillance épi démiologique et lutte contre les maladies transmissi bles. Liste des zones nouvellement infectées, p. 164.
Wkly Epidem flee
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Il was recognized that supervision is needed at all levels. How ever, on average, only one half of the planned supervisory visits had taken place. Also, therefs a need to improve the logistics and methods of supervision and subsequent follow-up. Within the health information system, data that could be exploited to moni tor programme progress are either not collected or not analysed. These problems are being addressed through the development of supervisory guidelines and a ,revised comprehensive reporting system. Oral rehydration salts (ORS) are produced in the country and the programme is promoting their use both by health facilities and village health workers for all cases with one or more signs of dehydration. However, the rate of access to ORS is still low and several health facilities have been without stocks for considerable periods of time (up to 6 months in 1988). Commendable efforts are'being made to reduce the price per packet, but this will not increase utilization unless the distribution system is improved. Case management. Efforts to suppress the use of antidiarrhoeals and antibiotics for simple diarrhoea have been remarkably suc cessful. Inappropriate use was observed in only 2 of the 15 facil ities visited. However, the health staff are not yet proficient in assessing and treating dehydration. In 10 of the 13 observed cases the assessment was insufficient to establish the degree of dehy dration, in all of the 13 cases the fluid requirement was incor rectly calculated, and none' of the children were supervised dur ing the administration of oral rehydration therapy (ORT). Basic ORT supplies were available in 10 of the 15 facilities.
Training. In-service training sessions have been provided to the majority of health facility staff at all levels. However, interviews with staff in the field indicated that ihere had been Unie practical training, which was reflected in the inadequate management of clinical cases.
L f nécessité d’un encadrement à tous les niveaux était manifeste. Or, en moyenne, la moitié seulement des visites d’encadrement prévues avaient eu Ueu. De même, il est nécessaire d’améüorer la logistique et les méthodes'd’encadrement ainsi que le suivi ultérieur. Au niveau du SjTitèmed’information en santé, les données qui auraient pu être exploi tées pour suivre l’évolution du programme ne sont pas recueillies ou bien, lorsqu’elles le sont, ne sont pas analysées. On s’attaque à ces pro blèmes en établissant des directives en matière d’encadrement ainsi qu’un nouveau système exhaustif de notification. Des sels de réhydration orale (SRQ) sont fabriqués dans le pays, el le programme, encourage les formations sanitaires et les équipes de santé villageoises à s’en servir pour tous les cas présentant un ou plusieurs signes de déshydratation. Toutcfois, le taux d’accès aux SRO reste faible et plusieurs formations sanitaires ontéonnu des ruptures de stocks pen dant de longues périodes (jusqu’à 6 mois en 1988). Des efforts louables sont actuellement déployés pour réduire le prix du sachet, mais cette mesure ne pourra contribuer à développer l’utilisation des SRO que si l’on améliore le système de distribution. Prise en charge des cas. Les efforts entrepris pour supprimer l’utilisa tion des antidiarrhéiques et des antibiouques dans les cas de diarrhée . simple ont été couronnés de succès. Dans 2 seulement des 15 formations visitées, on a constaté que des médicaments étaient mal utilisés. Cepen dant, les agents de santé ne sont pas encore suffisamment capables d’évaluer le degré de déshydratation et de traiter, les cas. Dans 10 des 13 cas observés, l’évaluation n ’a pas permis de déterminer le degré de déshydratation, dans la totalité des 13 cas les besoins en liquide n’ont pas été calculés correctement et aucun, des enfants n ’a bénéficié d’une supervision pendant l’administration' de la thérapie par réhydratation orale (TRO). Dix des 15 formations disposaient des fournitures essen tielles pour la TRO. Formation. La plupart des effectifs des établissements sanitaires à tous les niveaux ont suivi des stages de formation en cours d ’emploi. Tou tefois, les entrevues avec le personnel sur le terrain ont montré qu’il y avait très peu de formation praiique, d’où une prise en charge inadé quate des cas cliniques.
Table 1. Treatment and prevention of diarrhoea in the home, Niger, 1988 Tableau 1. Traitement et prévention de la diarrhée à domicile, Niger, 1988
Subject of interview or observation Objet de l’entieüoo ou observation M other’s im m ediate response to a ch ild with diarrhoea: — Réaction im m édiate de la m ère lorsqu’u n en fan t est a u e u u de diarrhée : visit visu give give give dispensary — visite au d is p e n s a ire .................................................. village health worker — visite à l’agent d e santé d e village . . ORS — adm inistration de S R O ..................................................... SSS — adm inistration d ’u n e soluuon sucrée/salée . . . . . . . tradiuonal m edicine — adm unsirauon de rem èdes traditionnels
Village with dispensary Number/toiai Village avec un dispensaire Nombre/total
Village with village health worker Number/total Village avec un agent de santé de village Nombre/total
18/29 0/29 0/29 14/29 3/29 28/29 27/29 5/18 14/16 8/29 2/29
11/30 3/30 0/30 5/30
11/30 24/30 19/30 2/13 6/10 2/30 0/30
M other has heard of: — M ères ayant entendu parler: - SSS — de la solution s u c ré e /s a lé e .................................................. - ORS — des S R O .......................................................................................... M other can prepare SSS correctly — M ères sachant préparer correcte m en t une solution sucrée/salée . . ................. ............................. M other can prepare ORS correctly — M ères sachant préparer correcte m en t des S R O .................... ........................................................................ . M other knows how to prevent diarrhoea — M ères sachant prévenir la d i a r r h é e ............................................................................ ............................. M other can interpret O R T flyer — M ères sachant interpréter la petite affiche sur la T R O .......................................................................................
Health education. Special emphasis has been given to th e devel opment of radio and television messages and of educational ma terial for use in health facilities. T he majority of mothers had heard that ORS or a sugar/salt solution (SSS) should be given to children with diarrhoea, but they had considerable difficulty in interpreting the visual messages shown during the interviews. While many mothers knew how to prepare ORS correctly, few of them were able to prepare a sugar/salt solution (Table 1). More than one-half measured the salt inaccurately, which confirmed the results of studies carried out previously by the programme.
Education pour la santé. Un accent particulier a été mis sur l’élabo ration de messages radio et télédiffusés et sur la mise au point de maté riels éducatifs susceptibles d’être utilisés par les formations sanitaires. La majorité des mères avaient entendu dire qu’il fallait donner des SRO ou , une solution sucrée/salée à un enfant atteint de diarrhée, mais elles ont eu énormément de mal à interpréter les messages visuels présentés lors des entretiens. Si bon nombre d’entre elles savaient préparer correcte ment les SRO, rares étaienrcelles qui ont été en mesure de préparer une solution sucrée/salée (Tableau 1). Plus de la moitié d’entre elles ont mal mesuré le sel, ce qui confirme 1k résultats d’études faites auparavant par des responsables du programme,.
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Conclusion
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‘ The review team concluded that many o f the programme con-' , ' L ’équîpechargée de l’évaluation a conclu qu’un système de surveil lance dynamique permettrait d é résoudre bon'nombre des contraintes strain» identified could be solved through a dynamic monitoring recensées. Il faut repérer les problèmes grape à tin encadrement et à un system. Problems needed to be identified, through supervision meilleur'système d’information sanitaire, pins trouver des solutions et and an improved health information system, and solutions found and implemented. Monitoring could be improved by incorporat les appliquer.' On pourrait améliorer la surveillance continue en inté ing CDD data in the revised routine reporting system and by grant les données LMD dans le nouveau système de notification systé matique et en analysant régulièrement les données pour assurer aux regularly analysing data arid'providing a feedback to health facil services de santé une rétro-information sür l’avancement du pro ities on programme progress. To strengthen supervision, the central committee members should receive training in supervi gramme. Pour renforcer l’encadrement, il faudrait donner aux membres du comité national des compétences en matière d’encadrement ainsi que sory skills and provide guidance and suppon to supervisors at the regional and peripheral levels. To coordinate monitoring it was fournir une orientation et un appui aux agents d’encadrement aux niveaux régional et périphérique, Pour coordonner la surveillance, il a suggested that the central, committee meet quarterly. A quarterly été proposé que le comité national sé réunisse tous les 3 mois. La bulletin could provide a channel to inform health facilities on programme progress and measures taken to resolve problems, as publication d’un bulletin trimestriel pourrait aider à tenir les formations sanitaires au courant de la progression du programme et des mesures well as to diffuse technical information. prises pour résoudre les problèmes ainsi qu’à diffuser l’information technique. Il faudrait par ailleurs accorder la priorité à l’améliorauon de l’éva Priority should also be given to improvement of the assessment and treatment of dehydration through the preparation of appro luation du degré de déshydratation et du traitement en établissant des directives appropriées pour le diagnostic. Ces directives devront être priate diagnostic guidelines. These will need to be tested and mises à l’essai et adaptées sur le terrain avant d’être adoptées à l’échelon adapted at the field level before they are introduced on a national national. On pourrait également améliorer les pratiques suivies pour la scale. Case-management practices could also be improved prise en charge des cas en organisant une formation concrète dans des through practical, “hands-on”, training at diarrhoea treatment units based in major teaching hospitals. Courses could be run as unités de traitement de la diarrhée basées dans les principaux hôpitaux. Des cours pourraient être organisés, par exemple pour la formation en in-service training and practice in case management incorporated cours d’emploi et la prise en charge pratique des'cas pourrait être inté into the basic training of all categories of health workers. grée dans la formation de base de toutes les catégories d’agents de santé. Pour aider le personnel de santé qualifié dans son action, il est indis To support trained health staff in their work, it is essential that pensable de procurer aux formations sanitaires des fournitures en quan sufficient supplies are provided for the treatment of dehydration tités suffisantes pour le traitement de la déshydratation, et notamment in health facilities; these include material for ORT “comers”, du matériel pour les «cellules TRO», où l’on pourrait faire des démons where demonstrations and supervised administration can take trations et procéder à l’administration des SROsous encadrement ; il faut place, and an adequate and regular supply of ORS. aussi fournir régulièrement des quantités suffisantes de SRO. L’équipe chargée de l’évaluation a également examiné la question de T he review team also discussed the importance of communi l’importance de la communication dans le programme LMD. La diffu cations in the CDD programme. T he diffusion of educational sion de messages éducatifs a donné d’excellents résultats au Niger et messages has been successful in Niger, and virtually all the presque toutes les mères interrogées avaient entendu parler de la TRO et mothers interviewed had heard of ORT and knew how to prepare savaient comment préparer les SRO. Toutefois, la difficulté qu’elles ont ORS. However, their difficulty in interpreting the information eue à interpréter l’information présentée montre qu’il est nécessaire showed that there is a need to use simple messages adapted to d’utiliser des messages simples adaptés aux cultures régionales. Les regional cultures. Such messages should be reinforced by health workers at every opportunity, through demonstration and super agents de santé devraient renforcer ces messages chaque fois que pos sible en faisant des démonstrations et en encadrant les mères lors de vision of mothers during the administration of ORT. l’administration de la TRO. Durant les 4 premières années du programme LMD au Niger, les During the first 4 years of the CDD programme in Niger, messages éducatifs ont été centrés sur la prévention et le traitement de la educational messages have concentrated on the prevention and treatment of dehydration during diarrhoeal episodes, in an effort déshydratation lors des épisodes de diarrhée, dans le tait de réduire la mortalité. L’évaluation complète du programme montre qu’il faudra to reduce morality. T he comprehensive programme review accorder une plus grande attention à la prévention des maladies diar showed that there is a.need to give increased attention to the rhéiques lors de la deuxième phase quadriennale du programme. prevenuon of diarrhoeal diseases during the second 4-year phase of the programme. (Based on/D’après: A joint Government /WHO/UNICEF/USAID report/Un rapport conjoint Gouvemement/OMS/FISE/USAID, 1988.)