TOBACCO & STROKE WHO TOBACCO KNOWLEDGE SUMMARIES ▪ ▪ ▪ ▪ ▪
2016
obacco use is a major avoidable risk factor for cerebrovascular disease. T Two fifths of all stroke deaths under the age of 65 years are linked to smoking. Exposure to second-hand smoke and use of smokeless tobacco also increase the risk of stroke. Four to five years after quitting smoking, a former smoker’s risk of stroke is almost identical to that of a lifetime non-smoker. Governments should actively implement and enforce the measures of the WHO Framework Convention on Tobacco Control, especially smoke-free environment laws and systematic access to tobacco cessation services.
What is a stroke? A stroke or cerebrovascular event occurs when there is a blockage in brain blood vessels (ischaemic stoke) or when a blood vessel ruptures in the brain (haemorragic stroke) (1-4). Stroke – or acute cerebrovascular event – is often referred to as the brain equivalent of a heart attack (1, 2). The warning signs of a stroke may include (3, 4): ▪ sudden numbness or weakness of the face, arm or leg, especially on one side of the body; ▪ sudden confusion, trouble speaking or understanding; ▪ sudden trouble seeing in one or both eyes; ▪ sudden trouble walking, dizziness, loss of balance or coordination; ▪ sudden severe headache with no known cause. The severity of a stroke depends on the area of the brain that is affected and the extent of the blockage. Stroke has a high risk of death and an even greater risk of disability. Survivors may have a loss of vision, speech or paralysis. Indeed, about two thirds have significant physical, psychological and/or behavioural problems and require assistance in their everyday activities (1).
Tobacco definitions Smoked tobacco product: “any product made or derived from tobacco that is intended for human consumption”. Examples include manufactured cigarettes, roll-your-own tobacco, cigars, shisha, kreteks and bidis. Smokeless tobacco: any product that consists of cut, ground, powdered, or leaf tobacco and that is intended to be placed in the oral or nasal cavity. Examples include gutka, mishri, and snus. Second-hand smoke (SHS): the combination of “mainstream” smoke exhaled by the smoker, and “side-stream” smoke emitted into the environment from lit cigarettes and other tobacco products. The terms “passive smoking” or “involuntary smoking” are also often used to describe exposure to SHS.
Stroke becomes more common as people age. Although most high-income countries have an ageing population, the overall incidence of stroke is declining in some of Globally, stroke is the second leading cause of death, and these countries partly due to reduced levels of smoking the sixth most common cause of disability (5). About 15 (1). The number of stroke victims in low- and middle-inmillion people suffer from first-ever stroke every year, come countries is expected to rise substantially as these with a third of these cases – or approximately 6.6 million countries experience increases in population ageing and – resulting in death (3.5 million women and 3.1 million tobacco-use prevalence. As a consequence, these counmen) (1, 5). In terms of premature death and years of tries face substantial health and social costs resulting life lost, stroke is a greater problem in low- and middle- from the high disability burden associated with stroke income countries (LMICs) than in high-income countries. (7). More than 81% of deaths from stroke are in LMICs (5); Even with the most advanced medical technologies, 60% the percentage of premature deaths from stroke in these of people who suffer a stroke either die or develop percountries rises to 94% for stroke deaths in people under manent disabilities (9). Disabilities as a result of stroke the age of 70 years (6). commonly include permanent paralysis, which may re-
The problem
Of 33 million stroke survivors currently living in the world quire significant assistance to complete the activities of (7), over 12 million are left with permanent moderate to daily life, a task that usually falls to unpaid family caregivers. severe disabilities (8).
Pathophysiology of tobacco use in stroke Tobacco smoking contributes to stroke through various pathways. Nicotine, carbon monoxide and oxidant gases are the main components of tobacco smoke that can cause stroke (10). The toxic substances contained in tobacco-smoking products damage blood vessels inducing inflammation and endothelial cell dysfunction (5, 11). Additionally, tobacco smoke exposure in non-smokers leads to an increased risk of thrombosis, a major factor in the pathogenesis of smoking-induced cardiovascular events. The cerebrovascular effects of second-hand smoke are nearly as large as for smoking, and operate through essentially the same biological mechanisms such as inflammation, vaso¬constriction, and enhanced formation of clots. (11-14). Although less is known about the cerebrovascular effects of smokeless tobacco, smokeless tobacco contains over 2000 chemical compounds including nicotine. Smokeless tobacco may cause stroke by elevating blood pressure acutely, and contributing to chronic hypertension (15).
dose response in that the higher the number of cigarettes smoked, the higher the risk of stroke (17, 20, 22-23). Since 1964, a number of the United States of America’s Surgeon General’s reports on tobacco have described the link between smoking and stroke (10, 12, 14, 17, 2425), and have highlighted several key relationships: cerebrovas¬cular disease. Even after adjustment for other risk factors, cigarette smokers have a higher risk of stroke and higher mortality from cerebrovascular disease than do lifetime never smokers 2. Smoking is linked to an increase in the risk of various types of ischemic stroke. 3. Smoking is linked to an increase in the risk of subarachnoid hemorrhage. 4. Within four to five years of quitting smoking, stroke risk is reduced to that of a non-smoker.
1. Smoking is linked to an increase in the incidence of
Second-hand smoke and stroke Although the current literature on the relationship between SHS and stroke is not as exhaustive as that between tobacco smoking and stroke, exposure to SHS is clearly linked to stroke in adults (1, 12, 14). A 2011 review of 20 stroke studies found a strong risk of stroke from exposure to second-hand smoke (RR 1.25, 95% CI 1.12–1.38). The same review also found evidence of a dose-response relationship, with the relative risk for stroke increasing from 1.16 (95% CI 1.06–1.27) for exposure to 5 cigarettes per day, to 1.56 (95% CI 1.25–1.96) for exposure to 40 cigarettes per day, reinforcing that there is no safe lower limit of exposure (26).
Tobacco use and exposure to second-hand smoke increase risk of stroke Risk factors for stroke can be divided into non-modifiable and modifiable risk factors. The non-modifiable risk factors beyond the control of the individual include age, genes, race, and ethnicity. Other non-modifiable risk factors for stroke include various forms of heart disease, such as atrial fibrillation and heart failure (1). The most significant modifiable risk factors for stroke are high blood pressure and tobacco (use of smoked and smokeless tobacco and second-hand smoke exposure) (1, 16). The link between tobacco use and stroke is well established (17). A far greater number of smokers develop heart disease or stroke than develop lung cancer, and smoking may double the risk of stroke (1). It is estimated that 7% of total cerebrovascular disease deaths are due to tobacco smoking. Tobacco smoking is responsible for 17.6% of premature deaths due to cerebrovascular disease among adults 30–60 years of age (18).
Smokeless tobacco and stroke Although smokeless tobacco is used across the globe with heavy concentration in South and South-East Asia, Africa and South America, there is limited research on the relationship between smokeless tobacco and stroke. One systematic review consisting of American and European studies has reported an association between smokeless tobacco use and stroke (RR 1.19, 95% CI 0.97– 1.47) (26). The risk of fatal stroke associated with smokeless tobacco use was significantly higher (RR 1.40, 95% CI 1.28–1.54).
Tobacco smoking and stroke There is a strong and well-established causal link between tobacco smoking and stroke. Smoking increases the risk of stroke two to fourfold, both among men and women (14, 17, 19, 21). Research also indicates a high
TOBACCO & STROKE Impact of quitting and tobacco control interventions on stroke Among the 30 million stroke survivors, about one third live with moderate to severe disability (5, 8). The significant economic impact and social cost of caregiving for people living with disabilities makes its prevention crucial (8). Quitting smoking and eliminating exposure to second-hand smoke significantly reduces the risk of stroke (17, 29). A 12-year follow-up study found a 34% significantly decreased risk of stroke for former smokers compared with current smokers. Former smokers who had stopped smoking for two to four years had an almost identical risk of stroke as that of lifetime non-smokers (10, 28). Another study with a 26-year follow-up period also demonstrated that after quitting smoking, stroke risk decreased significantly by two years and was at the level of nonsmokers by five years after cessation (10, 29). A study from the United States of America reported that reducing adult smoking resulted in immediate short-term health and cost savings, specifically with respect to heart attacks and stroke (30). Following the implementation of smoke-free legislation, evidence is emerging for consequent reductions in heart attacks and stroke morbidity and mortality (31-34). A 2012 meta-analysis reported a 16% reduction in hospital admissions for stroke following the implementation of smoke-free laws (RR 0.84, 95% CI 0.75–0.93). The review also found evidence of a dose response, as more comprehensive laws (including all workplaces, restaurants, and bars rather than single public place ban) were associated with larger health benefits for stroke (RR 0.81, 95% CI 0.70, 0.94) (32). should include increasing awareness in public of the risk of tobacco-caused stroke via information to patients: labelling of tobacco products and mass-media campaigns; creating smoke-free public places and workplaces; ensuring availability of tobacco-cessation services including tobacco quitlines and integration of brief advice into the health system at all levels; and raising taxes on tobacco products.
Individual level action Given that quitting tobacco use has a clear and profound effect on reducing the risk of stroke, encouraging and supporting current tobacco users to quit should be a top priority for both primary and secondary prevention of stroke (33). Non-smokers should demand smoke-free legislation and make their homes, and other places they control, smoke-free. Information and advice on quitting tobacco use can be found through the following:
▪ ▪ ▪
www.smokefree.gov Quitlines/Helplines WHO package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions (36) http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen2010/en/
Further information ▪ WHO FCTC http://www.who.int/fctc/en/ ▪ WHO Tobacco Free Initiative (TFI) http://www.who. ▪ ▪ ▪
int/tobacco/en/ World Stroke Organization http://www.world-stroke. org/ World Heart Federation http://www.world-heart federation.org/ American Cancer Society http://www.cancer.org/
Next steps While there is significant evidence demonstrating a clear link between smoking and stroke, more research is needed to determine the magnitude and causal pathways of the association between stroke and smokeless tobacco.
Method WHO conducted a comprehensive literature review that searched for all systematic reviews and studies that studied smoking tobacco and stroke, smokeless tobacco and stroke, and second-hand smoke and stroke. Inclusion criteria included a human study population, a stroke outcome, and tobacco use or exposure at any time over the life course. The review was not limited to any particular study design or language; however very few non-English language studies or reports were identified. Studies funded by, or with links to, the tobacco industry were excluded, as their conclusions were considered nonindependent as per Article 5.3 of the WHO FCTC (35). The evidence linking stroke to tobacco smoking is well established. For this publication, the World Health Organization (WHO) also used evidence from various United States of America Surgeon General’s reports (10, 12, 14, 17, 23-24), the WHO stroke report (3), and the Global atlas on cardiovascular disease prevention and control (2).
Population level actions As tobacco-related stroke places a huge health and socioeconomic burden on individuals, families, and communities, reducing exposure to tobacco smoke is a key area of action. With recent research demonstrating the effectiveness of smoke-free legislation for protecting health of non-smokers, governments should continue to incorporate the measures relating to create smoke-free environments laid out in the WHO Framework Convention on Tobacco Control (WHO FCTC) (35). This effort
References: 1. Mackay J et al. The atlas of heart disease and stroke. Geneva, World Health Organization, 2004. 2. World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva, World Health Organization, 2011, [available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/, accessed February 2015]. 3. World Health Organization. Stroke, cerebrovascular accident. Geneva, World Health Organization, 2013, [available at: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/, accessed February 2015]. 4. World Heart Federation. Warning signs. Cardiovascular Health, World Heart Federation web site, [available at: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/heart-disease/warning-signs/, accessed February 2015). 5. World Health Organization. Global Health Estimates 2013: Deaths by Cause, Age and Sex, by Country, 2000-2012 (provisional estimates). Geneva, World Health Organization, 2014. [available at: http://www.who. int/healthinfo/global_burden_disease/en/, accessed February 2015]. 6. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. The Lancet Neurology, 2007, 6(2):182–7. 7. Valery L et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. The Lancet Neurology, 2009, 8(4):355–69. 8. World Health Organization. World report on disability. World Health Organization/World Bank, 2011, [available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf, accessed February 2015]. 9. Heller RF, Langhorne P, James E. Improving stroke outcome: the benefits of increasing availability of technology. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:1337–43. 10. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2010. 11. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. National Research Council, The National Academies Press, Washington, DC, 2010. 12. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2006. 13. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation, 2005, 111:2684–98. 14. The health consequences of smoking – 50 years of progress. A report of the Surgeon General. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014 (http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/50-yearsofprogress/full-report.pdf,accessed 10 June 2015) 15. Yatsuya H, Folsom AR. Risk of incident cardiovascular disease among users of smokeless tobacco in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. American Journal of Epidemiology, 2010, 172(5):600–5. 16. Feigin V et al. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306,620 participants. Stroke, 2005, 36(7):1360–5. 17. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2004. 18. World Health Organization. WHO global report: mortality attributable to tobacco. Geneva, World Health Organization, 2015. (In Press) 19. Thun MJ et al. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. New England Journal of Medicine 2013;368(4):351–64. 20. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. British Medical Journal, 1989, 298(6676):789–94. 21. Kontis V, Mathers CD, Rehm J, Stevens GA, Shield KD, Bonita R, Riley LM, Poznyak V, Beaglehole R, Ezzati M: Contribution of six risk factors to achieving the 25 × 25 non-communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet 2014, 384:427-437 22. Foody J et al. Unique and varied contributions of traditional CVD risk factors: a systematic literature review of CAD risk factors in China. Clinical Medicine Insights: Cardiology, 2013, 7:59–86. 23. Kannel WB, Higgins M. Smoking and hypertension as predictors of cardiovascular risk in population studies. Journal of Hypertension Supplement, 1990, 8(Suppl 5):S3–8. 24. The health consequences of smoking: cardiovascular disease: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 1983. 25. Women and smoking: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2001. 26. Oono IP, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between secondhand smoke exposure and stroke. Journal of Public Health, 2011, 33(4):496–502. 27. Boffetta P, Straif K. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial infarction and stroke: systematic review with meta-analysis. British Medical Journal, 2009, 339(b3060). 28. Kawachi I et al. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. Journal of the American Medical Association, 1993, 269(2):232–6. 29. Wolf PA et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study. Journal of the American Medical Association, 1988, 259(7):1025– 9. 30. Lightwood J, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation, 1997, 96(4):1089–96. 31. Tan CE, Glantz SA. Association between smoke-free legislation and hospitalizations for cardiac, cerebrovascular, and respiratory diseases: a metaanalysis. Circulation, 2012, 126(18):2177–83. 32. Aguero F et al. Impact of a partial smoke-free legislation on myocardial infarction incidence, mortality and case-fatality in a population-based registry: the REGICOR Study. PLoS One, 2013, 8(1):23. 33. Mackay DF et al. Impact of Scotland’s comprehensive, smoke-free legislation on stroke. PLoS One, 2013, 8(5):e62597. 34. Lin H et al. The effects of smoke-free legislation on acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2013, 13:529. 35. World Health Organization. WHO framework convention on tobacco control. Geneva, World Health Organization, 2003 (updated 2004, 2005), [available at: http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf, accessed February 2015]. 36. World Health Organization. Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva, World Health Organization, 2010, [available at: http://apps.who.int/ iris/handle/10665/44260, accessed February 2015].
www.who.int/tobacco
Suggested citation: Cook K, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E. WHO Tobacco Knowledge Summaries: Tobacco and stroke. WHO, Geneva, 2016. Contributors to development and review: Joaquin Barnoya (Washington University in St. Louis, USA and Unidad de Cirugia Cardiovascular de Guatemala), Eduardo Bianco (Centro de Investigación para la epidemia del tabaquismo, Uruguay), Stephen Davis (Royal Melbourne Hospital and University of Melbourne, Australia), Valery Feigin (Auckland University of Technology, New Zealand), Stanton Glantz (University of California at San Francisco, USA), Alice Grainger Gasser (World Heart Federation), Maria Grupper (World Stroke Organization), Rakesh Gupta (Rajasthan Cancer Foundation, India), Shanthi Mendis (World Health Organization), Bo Norrving (Lund University, Sweden), Dorairaj Prabhakaran (Centre for Chronic Disease Control and Public Health Foundation of India, India), Ralph L. Sacco (University of Miami, USA), and Kathryn Taubert (American Heart Association, USA) © World Health Organization 2016 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO website (www.who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO website (www.who. int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. The named authors alone are responsible for the views expressed in this publication. Design by: Denis Meissner, WHO Graphics Printed by: WHO Document Production Services, Geneva, Switzerland
WHO/NMH/PND/CIC/TKS/16.1
2016
التبغ والسكتة الدماغية
يعد استخدام التبغ عامالً رئيسياً من عوامل خطر اإلصابة باألمراض الدماغية الوعائية التي ميكن تالفيها. ▪ُ ▪ويرتبط خُميس الوفيات الناجمة عن السكتة الدماغية كافة التي تحدث بني األشخاص الذين تقل أعامرهم عن 65عاماً بالتدخني ▪ويؤدي التعرض للدخان غري املبارش وتعاطي التبغ عديم الدخان أيضاً إىل زيادة مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية. ▪وبعد أربعة أو خمسة أعوام من اإلقالع عن التدخني يكاد مستوى مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية يعادل مستوى املخاطر التي يتعرض لها الشخص الذي مل يدخن طوال حياته. ▪وينبغي للحكومات أن تعمل بنشاط عىل تنفيذ وإنفاذ التدابري الواردة يف اتفاقية منظمة الصحة العاملية اإلطارية بشأن مكافحة التبغ ،والسيام القوانني الخاصة باألماكن الخالية من التدخني واإلتاحة املنهجية لخدمات اإلقالع عن التدخني.
التعاريف الخاصة بالتبغ منتجات التبغ املُدخنة :أي منتج مصنوع من التبغ أو مشتق منه بغرض االستهالك اآلدمي” .وتشمل األمثلة عىل هذه املنتجات نعة والسجائر امللفوفة باليد والسيجار والشيشة وسجائر السجائر املص َّ الكريتيك وسجائر البيدي. التبغ عديم الدخان :أي منتجات تتكون من التبغ املفروم أو املطحون أو املسحوق أو أوراق التبغ ،بغرض وضعها داخل الفم أو األنف .ومن أمثلة هذه املنتجات الغوتخا واملرشي والسنوس. الدخان غري املبارش :مزيج دخان “التيار الرئييس” الذي ينفثه املدخن ودخان “التيار الجانبي” الذي ينبعث يف البيئة من السجائر ومن منتجات التبغ امل ُدخنة املشتعلة األخرى .ويُستخدم مصطلحا “التدخني السلبي” و”التدخني الالإرادي” يف كثري من األحيان للتعبري عن التعرض للدخان غري املبارش.
تحدث السكتة الدماغية أو الحادثة الدماغية الوعائية عند وجود انسداد يف أوعية الدم يف الدماغ (السكتة الدماغية اإلقفارية) أو عندما يحدث متزق لألوعية الدموية يف الدماغ (السكتة الدماغية النزفية) ( .)4-1وعادة ما يُشار إىل السكتة الدماغية -أو الحادثة الدماغية الوعائية الحادة -عىل أنها ما يضاهي النوبة القلبية بالنسبة إىل الدماغ (1و.)2 وقد تتضمن العالمات املنذرة بحدوث السكتة الدماغية ما ييل ( 3و:)4 ▪خدر أو ضعف مفاجئ يف الوجه أو الذراع أو الساق ،وغالباً ما يحدث ذلك يف جانب واحد من الجسم؛ ▪التخليط املفاجئ وصعوبة يف الكالم أو الفهم؛ ▪صعوبة يف الرؤية بعني واحدة أو بكلتا العينني؛ ▪صعوبة يف امليش أو الشعور بالدوخة أو فقدان التوازن أو القدرة عىل التنسيق؛ ▪صداع شديد بدون سبب ظاهر. وتتوقف وخامة السكتة الدماغية عىل املوضع املترضر من الدماغ ومدى االنسداد .وتنطوي السكتة الدماغية عىل قدر كبري من مخاطر الوفاة وقدر أكرب من مخاطر اإلصابة بالعجز .فقد يصاب الناجون منها بفقدان البرص أو النطق أو بالشلل .وبالفعل ،فإن ثلثي الناجني يعانون من مشكالت جسامنية و /أو نفسية و /أو سلوكية كبرية ويحتاجون إىل املساعدة يف مزاولة األنشطة اليومية (.)1
ما هي السكتة الدماغية؟
البلدان املرتفعة الدخل تعاين من شيخوخة السكان ،فإن املعدل اإلجاميل لإلصابة بالسكتة الدماغية يرتاجع يف بعض هذه البلدان ويعود ذلك يف جانب منه إىل انخفاض مستويات التدخني ( .)1ومن املتوقع أن يزداد عدد ضحايا السكتة الدماغية يف البلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل زيادة كبرية حيث تشهد هذه البلدان زيادة يف شيخوخة السكان ويف املشكلة معدل انتشار تعاطي التبغ .ونتيجة لذلك ،فإن هذه البلدان تواجه تكلفة ت ُعد السكتة الدماغية السبب الرئييس الثاين للوفاة والسبب السادس صحية واجتامعية كبرية نتيجة للعبء الكبري للعجز الناجم عن السكتة األكرث شيوعاً لإلصابة بالعجز عىل الصعيد العاملي ( .)5ويصاب نحو 15الدماغية (.)7 مليون شخص سنوياً بالسكتة الدماغية األوىل ،ويؤدي إىل الوفاة ثلث هذه وحتى مع توافر أحدث التكنولوجيات الطبية ،يُتوىف ٪60من األشخاص الحاالت -أي 6.6مليون حالة تقريباً 3.5( -مليون امرأة و 3.1مليون الذين يصابون بالسكتة الدماغية أو يصابون بحاالت العجز الدائم (.)9 رجل) ( 1و .)5وفيام يتعلق بالوفاة املبكرة وبسنوات العمر الضائعة ،وتشمل حاالت العجز الناجمة عن السكتة الدماغية يف كثري من األحيان ت ُعد السكتة الدماغية مشكلة أكرب حجامً يف البلدان املنخفضة واملتوسطة الشلل الدائم الذي قد يحتاج الشخص معه إىل قدر كبري من املساعدة الدخل عنها يف البلدان املرتفعة الدخل .ويحدث ٪81من الوفيات الناجمة يف مزاولة األنشطة اليومية ،وعادة ما تقع هذه املهمة عىل عاتق مقدمي عن السكتة الدماغية يف البلدان املنخفضة واملتوسطة الدخل()5؛ وتصل الرعاية غري املأجورين من أفراد األرسة. نسبة الوفيات املبكرة الناجمة عن السكتة الدماغية يف تلك البلدان إىل ٪94يف أوساط األشخاص الذين تقل أعامرهم عن 70عاماً (.)6 الفيزيولوجيا املرضية لتعاطي التبغ يف السكتة ومن بني الناجني من السكتة الدماغية الذين يعيشون حالياً يف سائر أنحاء العامل والبالغ عددهم 33مليون شخص ( ،)7خلّف املرض حاالت العجز الدائم التي ترتاوح ما بني املتوسطة والوخيمة لدى 12مليون شخص ( .)8يسهم تدخني التبغ يف حدوث السكتة الدماغية من خالل سبل متنوعة. فالنيكوتني وأول أكسيد الكربون والغازات املؤكسدة متثل العنارص الرئيسية وتزداد السكتة الدماغية شيوعاً مع التقدم يف العمر .وعىل الرغم من أن لدخان التبغ التي ميكن أن تسبب السكتة الدماغية ( .)10واملواد السمية
الدماغية
منظمة الصحة العاملية ملخصات التبغ املعرفة
وعىل الرغم من قلة املعارف حول اآلثار الدماغية الوعائية للتبغ عديم الدخان ،فإن هذا النوع من التبغ يحتوي عىل أكرث من 2000مركب الدخان غري املبارش والسكتة الدماغية كيميايئ ،مبا يف ذلك النيكوتني .وقد يُسبب التبغ عديم الدخان السكتة عىل الرغم من أن املؤلفات الحالية التي تتناول العالقة بني الدخان غري الدماغية عن طريق رفع ضغط الدم بشدة واإلسهام يف فرط ضغط الدم املبارش والسكتة الدماغية أقل شموالً من تلك التي تتناول العالقة بني (.)15 تدخني التبغ واإلصابة بالسكتة الدماغية ،فإن الدخان غري املبارش يرتبط تعاطي التبغ والتعرض للدخان غري املبارش يزيدان ارتباطاً واضحاً بالسكتة الدماغية لدى البالغني ( 1و 12و .)14فقد وجد من مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية استعراض أُجري عام 2011وشمل 20دراسة ،معدل خطورة شديد لإلصابة ميكن تقسيم عوامل خطر اإلصابة بالسكتة الدماغية إىل عوامل غري قابلة بالسكتة الدماغية الناجمة عن التعرض للدخان غري املبارش(معدل املخاطر ينات تدل للتغيري وعوامل قابلة للتغيري .والعوامل غري القابلة للتغيري التي ال تقع ٪95 ،1.25فاصل الثقة .)1.38-1.12ووجد االستعراض نفسه ب ِّ تحت سيطرة الفرد تشمل السن والجينات والعنرص والعرق .وتشمل عىل العالقة بني الجرعة واالستجابة ،حيث تزيد املخاطر النسبية لإلصابة عوامل خطر اإلصابة بالسكتة القلبية األخرى غري القابلة للتغيري أمراض بالسكتة الدماغية من ٪95( 1.16فاصل الثقة )1.27-1.06عند التعرض لخمس سجائر يف اليوم ،إىل ٪95( 1.56فاصل الثقة )1.96-1.25عند القلب بأنواعها املختلفة ،مثل الرجفان األذيني وفشل القلب (.)1 التعرض ألربعني سيجارة يف اليوم ،ما يؤكد عدم وجود حد أدىن مأمون ويتمثل عامال الخطر القابالن للتغيري األكرث أهمية بالنسبة إىل السكتة لهذا التعرض(.)26 الدماغية يف ارتفاع ضغط الدم والتبغ (تعاطي التبغ الداخن وغري الداخن التبغ عديم الدخان والسكتة الدماغية والتعرض لدخان التبغ غري املبارش) ( 1و .)16والصلة بني تعاطي التبغ واإلصابة بالسكتة الدماغية مثبتة ( .)17ويزيد عدد املدخنني الذين عىل الرغم من أن التبغ عديم الدخان يُستخدم يف سائر أنحاء العامل ويرتكز يصابون بأمراض القلب أو السكتة الدماغية بكثري عن هؤالء الذين بشدة يف جنوب وجنوب رشق آسيا وأفريقيا وأمريكا الجنوبية ،فال يوجد يصابون برسطان الرئة ،وقد يضاعف التدخني من مخاطر اإلصابة بالسكتة سوى قدر محدود من البحوث التي تتناول العالقة بني التبغ عديم الدخان الدماغية ( .)1وتشري التقديرات إىل أن ٪7من الوفيات الناجمة عن والسكتة الدماغية .وأشار استعراض منهجي يتألف من دراسات أمريكية األمراض الدماغية الوعائية تنتج عن تدخني التبغ .ويُعد تدخني التبغ وأوروبية إىل وجود عالقة بني تعاطي التبغ عديم الدخان واإلصابة مسؤوالً عن ٪17.6من الوفيات املبكرة الناجمة عن األمراض الدماغية بالسكتة الدماغية (معدل املخاطر ٪95 ،1.19فاصل الثقة )1.47-0.97 ( .)26وكان مستوى مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية املميتة املرتبطة الوعائية بني البالغني الذين ترتاوح أعامرهم ما بني 30و 60عاماً (.)18 بتعاطي التبغ عديم الدخان أعىل بكثري (معدل املخاطر ٪95 ،1.40فاصل تدخني التبغ والسكتة الدماغية الثقة .)1.54-1.28 هناك عالقة سببية وثيقة ومثبتة بني تدخني التبغ واإلصابة بالسكتة أثر اإلقالع عن تعاطي التبغ والتدخالت الرامية الدماغية ،حيث يضاعف التدخني من مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية إىل مكافحة التبغ عىل معدالت اإلصابة بالسكتة من مرتني إىل أربع مرات بني الرجال والنساء ( 14و 17و .)21,19كام تشري البحوث إىل وجود عالقة بني الجرعة واالستجابة ،فكلام زاد عدد السجائر الدماغية املدخنة زادت مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية ( 17و 20و .)22-23يتعايش ثلث الناجني من السكتة الدماغية البالغ عددهم 30مليون ومنذ عام ،1964أوضح عدد من التقارير الصادرة عن مكتب املدير العام شخص مع حاالت العجز املتوسطة أو الوخيمة ( 5و .)8ونظرا ً لعظم للصحة يف الواليات املتحدة األمريكية بشأن التبغ ،الصلة بني التدخني األثر االقتصادي والتكلفة االجتامعية لتقديم الرعاية إىل األشخاص الذين واإلصابة بالسكتة الدماغية ( 10و 14 12و 17و ،)25-24وسلط الضوء يتعايشون مع العجز ،تكتيس الوقاية من السكتة الدماغية أهمية بالغة عىل عدة عالقات رئيسية ،وهي: ( .)8ويؤدي اإلقالع عن التدخني والتخلص من التعرض للدخان غري املبارش إىل تقليص مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية إىل حد كبري (17 1.1يرتبط التدخني بزيادة معدل اإلصابة باألمراض الدماغية و.)29 الوعائية ¬.وحتى بعد تصحيح املعدل باحتساب املخاطر األخرى ،يظل مستوى مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية التي وقد وجدت دراسة أترابية استمرت عىل مدى 12عاماً تراجعاً كبريا ً
يتعرض لها مدخنو السجائر ومعدالت الوفيات الناجمة عن األمراض الدماغية الوعائية بينهم أعىل مقارنة باألشخاص الذين مل يدخنوا أبدا ً طوال حياتهم . 2.2يرتبط التدخني بزيادة مخاطر اإلصابة مبختلف أنواع السكتة الدماغية اإلقفارية. 3.3يرتبط التدخني بزيادة مخاطر اإلصابة بنزف تحت العنكبوتية. 4.4بعد أربعة أو خمسة أعوام من اإلقالع عن التدخني ينخفض مستوى مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية إىل مستوى املخاطر التي يتعرض لها غري املدخنني.
التي تحتوي عليها منتجات التبغ املدخن تسبب تلف األوعية الدموية وتؤدي إىل التهاب الخاليا البطانية واختالل وظائفها ( 5و .)11وفضالً عن ذلك فإن تعرض غري املدخنني لدخان التبغ يؤدي إىل زيادة مخاطر اإلصابة مراض الخاصة باألحداث القلبية بالخثار ،وهو عامل رئييس من عوامل اإل ْ الوعائية الناجمة عن التدخني .وتكاد اآلثار الدماغية الوعائية الناجمة عن الدخان غري املبارش أن تعادل يف حجمها آثار التدخني ،وتعمل يف معظمها من خالل اآلليات البيولوجية نفسها مثل االلتهاب وتضيُّق األوعية وتعزيز تكون الجلطات (.)14-11
التبغ والسكتة الدماغية نظرا ً ألن اإلقالع عن تعاطي التبغ له أثر واضح وعميق عىل الحد من مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية ،فإن تشجيع ودعم األشخاص الذين اعتادوا تعاطي التبغ عىل اإلقالع ،ينبغي أن ميثل أولوية قصوى يف مجال الوقاية األولية والثانوية من السكتة الدماغية ( .)33وينبغي لغري املدخنني أن يطالبوا بالترشيعات الخاصة باألماكن الخالية من دخان التبغ وأن يجعلوا منازلهم واألماكن األخرى الواقعة تحت سيطرتهم خالية من دخان التبغ. ميكن االطالع عىل املعلومات والنصائح الخاصة باإلقالع عن تعاطي التبغ عىل الروابط التالية: ▪الخطوط الهاتفية املخصصة للتشجيع عىل اإلقالع عن تعاطي التبغ /للمساعدة ▪مجموعة منظمة الصحة العاملية للتدخالت والربوتوكوالت األساسية بشأن األمراض غري السارية
بلغت نسبته 34٪يف مخاطر إصابة املدخنني السابقني بالسكتة الدماغية اإلجراءات التي ينبغي اتخاذها عىل صعيد األفراد
مقارنة باملدخنني الحاليني .وكانت املخاطر التي يتعرض لها املدخنون السابقون الذين أقلعوا عن التدخني ملدة من سنتني إىل أربع سنوات تتساوى تقريباً مع املخاطر التي يتعرض لها األشخاص الذين مل يدخنوا أبدا ً طوال حياتهم ( 10و .)28وأثبتت دراسة أخرى بلغت فيها فرتة املتابعة 26عاماً ،أنه بعد اإلقالع عن التدخني ترتاجع مخاطر اإلصابة بالسكتة الدماغية تراجعاً كبريا ً بعد عامني ،وتبلغ مستوياتها بعد خمس سنوات املستويات نفسها التي يتعرض لها غري املدخنني ( 10و.)29
▪www.smokefree.gov
http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/pen/2010/en http://www.who.int/fctc/en
▪اتفاقية املنظمة اإلطارية بشأن مكافحة التبغ ▪مبادرة منظمة الصحة العاملية للتحرر من التبغ ▪املنظمة العاملية ملكافحة السكتة الدماغية
معلومات أخرى
http://www.who.int/tobacco/en
وأشارت دراسة أُجريت يف الواليات املتحدة األمريكية إىل أن الحد من تدخني البالغني أدى إىل تحسن يف الصحة عىل املدى القصري وإىل وفورات يف التكاليف ،فيام يتعلق بالنوبات القلبية والسكتات الدماغية تحديدا ً (. )30ويف أعقاب تنفيذ الترشيعات الخاصة باألماكن الخالية من ينات تظهر عىل أنها قد أدت إىل خفض معدالت دخان التبغ ،أخذت الب ِّ املراضة والوفيات الناجمة عن النوبات القلبية والسكتات الدماغية ( 31و .)34ويف عام 2012أشار تحليل تلوي إىل انخفاض بنسبة ٪16يف حاالت الدخول إىل املستشفيات بسبب اإلصابة بالسكتة الدماغية بعد تنفيذ القوانني الخاصة باألماكن الخالية من دخان التبغ (معدل املخاطر ينات دالة ٪95 ،0.84فاصل الثقة .)0.93-0.75ووجد االستعراض أيضاً ب ِّ عىل العالقة بني الجرعة واالستجابة ،حيث ارتبطت القوانني األكرث شموالً (التي يشمل فيها الحظر جميع أماكن العمل واملطاعم والحانات وال يقترص عىل أحد األماكن العامة) بفوائد أكرب حجامً فيام يتعلق بالسكتة الدماغية (معدل املخاطر ٪95 ،0.81فاصل الثقة .)32( )0.70-0.94 ينات الدالة عىل وجود صلة واضحة بني يف حني يتوافر قدر كبري من الب ِّ التدخني والسكتة الدماغية ،يلزم إجراء املزيد من البحوث لتحديد حجم العالقة بني السكتة الدماغية والتبغ عديم الدخان ومسار العالقة السببية. نظرا ً ألن السكتة الدماغية املرتبطة بالتبغ تضع عبئاً صحياً واجتامعياً واقتصادياً ضخامً عىل األفراد واألرس واملجتمعات املحلية ،يُعد الحد من التعرض لدخان التبغ أحد مجاالت العمل الرئيسية .ومع إثبات البحوث األخرية لفعالية الترشيعات الخاصة باألماكن الخالية من دخان التبغ يف حامية صحة غري املدخنني ،ينبغي للحكومات أن تواصل دمج التدابري املتعلقة بإيجاد أماكن خالية من دخان التبغ التي تنص عليها اتفاقية منظمة الصحة العاملية اإلطارية بشأن مكافحة التبغ ( .)35وينبغي أن تتضمن هذه الجهود إذكاء الوعي العام بشأن مخاطر السكتة الدماغية الناجمة عن التبغ عن طريق تزويد املرىض باملعلومات من خالل الوسائل التالية :توسيم منتجات التبغ وشن الحمالت يف وسائل اإلعالم؛ وإيجاد أماكن عامة وأماكن عمل خالية من دخان التبغ؛ وضامن توافر الخدمات املتعلقة باإلقالع عن تعاطي التبغ مبا يف ذلك الخطوط الهاتفية املخصصة نظم للتشجيع عىل اإلقالع عن تعاطي التبغ ودمج النصائح املوجزة يف ال ُ الصحية عىل جميع مستوياتها؛ وزيادة الرضائب املفروضة عىل منتجات التبغ.
http://www.world-stroke.org/ http://www.cancer.org/
http://www.world-heart-federation.org/
▪االتحاد العاملي للقلب
الخطوات التالية
▪الجمعية األمريكية ملكافحة الرسطان
أجرت منظمة الصحة العاملية استعراضاً شامالً للمؤلفات ،تحرى جميع االستعراضات املنهجية والدراسات التي تناولت التبغ الداخن وعديم الدخان والسكتة الدماغية ،والدخان غري املبارش والسكتة الدماغية. وتضمنت معايري اإلدراج كل من دراسة عينة من البرش ،وحصيلة تتعلق بالسكتة الدماغية ،وتعاطي التبغ أو التعرض لدخانه يف أي مرحلة من مراحل العمر .ومل يقترص االستعراض عىل تصميم معني أو لغة معينة للدراسة ،ومع ذلك فلم يتم تحديد إال عدد قليل من الدراسات أو التقارير الصادرة بلغات أخرى غري اللغة اإلنكليزية .وقد استُبعدت الدراسات التي مولتها دوائر صناعة التبغ أو التي تربطها بها صالت ،حيث اعتُربت نتائجها غري مستقلة وفقاً للامدة 3-5من اتفاقية املنظمة اإلطارية بشأن مكافحة التبغ ( .)35وقد ثبتت البيِّنات التي تدل عىل ارتباط اإلصابة بالسكتة الدماغية بتدخني التبغ .وألغراض هذا املطبوع استخدمت منظمة الصحة العاملية أيضاً البيِّنات الصادرة عن تقارير مختلفة صدرت عن مكتب املدير العام للصحة يف الواليات املتحدة ( 10و 12و 14و)23-24 17 وتقرير منظمة الصحة العاملية عن السكتة الدماغية و االطلس العاملي للوقايه و السيطرة عيل امراض القلب واالوعيه الدمويه (.)2
الطرق
اإلجراءات التي ينبغي اتخاذها عىل صعيد السكان
19. 20. 21.
22. 23. 24. 25. 26. 27. 28. 29. 30. 31. 32. 33. 34. 35.
36.
tobacco. Geneva, World Health Organization, 2015. (In Press) Thun MJ et al. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. New England Journal of Medicine 2013;368(4):351–64. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. British Medical Journal, 1989, 298(6676):789–94. Kontis V, Mathers CD, Rehm J, Stevens GA, Shield KD, Bonita R, Riley LM, Poznyak V, Beaglehole R, Ezzati M: Contribution of six risk factors to achieving the 25 × 25 non-communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet 2014, 384:427-437 Foody J et al. Unique and varied contributions of traditional CVD risk factors: a systematic literature review of CAD risk factors in China. Clinical Medicine Insights: Cardiology, 2013, 7:59–86. Kannel WB, Higgins M. Smoking and hypertension as predictors of cardiovascular risk in population studies. Journal of Hypertension Supplement, 1990, 8(Suppl 5):S3–8. The health consequences of smoking: cardiovascular disease: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 1983. Women and smoking: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2001. Oono IP, Mackay DF, Pell JP. Meta-analysis of the association between secondhand smoke exposure and stroke. Journal of Public Health, 2011, 33(4):496–502. Boffetta P, Straif K. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial infarction and stroke: systematic review with meta-analysis. British Medical Journal, 2009, 339(b3060). Kawachi I et al. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. Journal of the American Medical Association, 1993, 269(2):232–6. Wolf PA et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study. Journal of the American Medical Association, 1988, 259(7):1025– 9. Lightwood J, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation, 1997, 96(4):1089–96. Tan CE, Glantz SA. Association between smoke-free legislation and hospitalizations for cardiac, cerebrovascular, and respiratory diseases: a metaanalysis. Circulation, 2012, 126(18):2177–83. Aguero F et al. Impact of a partial smoke-free legislation on myocardial infarction incidence, mortality and case-fatality in a population-based registry: the REGICOR Study. PLoS One, 2013, 8(1):23. Mackay DF et al. Impact of Scotland’s comprehensive, smoke-free legislation on stroke. PLoS One, 2013, 8(5):e62597. Lin H et al. The effects of smoke-free legislation on acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2013, 13:529. World Health Organization. WHO framework convention on tobacco control. Geneva, World Health Organization, 2003 (updated 2004, 2005), [available at: http://www.who.int/tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf, accessed February 2015]. World Health Organization. Package of essential noncommunicable (PEN) disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva, World Health Organization, 2010, [available at: http://apps.who.int/ iris/handle/10665/44260, accessed February 2015].
1. Mackay J et al. The atlas of heart disease and stroke. Geneva, World Health Organization, 2004. 2. World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva, World Health Organization, 2011, [available at: http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/, accessed February 2015]. 3. World Health Organization. Stroke, cerebrovascular accident. Geneva, World Health Organization, 2013, [available at: http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/, accessed February 2015]. 4. World Heart Federation. Warning signs. Cardiovascular Health, World Heart Federation web site, [available at: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/heart-disease/warning-signs/, accessed February 2015). 5. World Health Organization. Global Health Estimates 2013: Deaths by Cause, Age and Sex, by Country, 2000-2012 (provisional estimates). Geneva, World Health Organization, 2014. [available at: http://www.who. int/healthinfo/global_burden_disease/en/, accessed February 2015]. 6. Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. The Lancet Neurology, 2007, 6(2):182–7. 7. Valery L et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. The Lancet Neurology, 2009, 8(4):355–69. 8. World Health Organization. World report on disability. World Health Organization/World Bank, 2011, [available at: http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.pdf, accessed February 2015]. 9. Heller RF, Langhorne P, James E. Improving stroke outcome: the benefits of increasing availability of technology. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:1337–43. 10. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2010. 11. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of the evidence. National Research Council, The National Academies Press, Washington, DC, 2010. 12. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2006. 13. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly as large as smoking. Circulation, 2005, 111:2684–98. 14. The health consequences of smoking – 50 years of progress. A report of the Surgeon General. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014 (http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/50-yearsofprogress/full-report.pdf,accessed 10 June 2015) 15. Yatsuya H, Folsom AR. Risk of incident cardiovascular disease among users of smokeless tobacco in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. American Journal of Epidemiology, 2010, 172(5):600–5. 16. Feigin V et al. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Smoking and elevated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306,620 participants. Stroke, 2005, 36(7):1360–5. 17. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2004. 18. World Health Organization.WHO global report: mortality attributable to
املراجع
، منظمة الصحة العاملية. التبغ والسكتة الدماغية: ملخصات املعرفة حول التبغ ملنظمة الصحة العاملية. كوك ك وبهايت ل وتورسان ديسبانييه إ:االقتباس املقرتح .2016 ،جنيف وإدواردو بيانكو (مركز تحريات وباء،) الواليات املتحدة األمريكية ووحدة الجراحة القلبية الوعائية يف غواتيامال، جواكني بارنويا (جامعة واشنطن يف سانت لويس:ساهم يف إعداد هذه الوثيقة واستعراضها ، وستانتون غالنتز (جامعة كاليفورنيا يف سان فرانسيسكو،) نيوزيلندا، وفالريي فيجني (جامعة أوكالند للتكنولوجيا،) أسرتاليا، وستفن ديفيس (مستشفى ملبورن املليك وجامعة ملبورن،) أوروغواي،التبغ وشانثي منديس،) الهند، وراكيش غوبتا (مركز راجستان ملكافحة الرسطان،) وماريا غروبر (املنظمة العاملية ملكافحة السكتة الدماغية،) وغرينجر غارس (االتحاد العاملي للقلب،)الواليات املتحدة األمريكية الواليات، ساكو (جامعة ميامي. ورالف ل،) الهند، ودوريراج براباكاران (مركز مكافحة األمراض املزمنة ومؤسسة الصحة العمومية يف الهند،) السويد، وبو نورفينغ (جامعة لوند،)(منظمة الصحة العاملية .) الواليات املتحدة األمريكية، وكاثرين توبرت (الجمعية األمريكية ملكافحة أمراض القلب،)املتحدة األمريكية
www.who.int/tobacco
20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, ، منظمة الصحة العاملية،) وميكن رشاؤها من قسم الطباعة والنرشwww.who.int( منشورات منظمة الصحة العاملية متاحة عىل املوقع اإللكرتوين للمنظمة.جميع الحقوق محفوظة )bookorders@who.int(. :؛ عنوان الربيد اإللكرتوين+41 22 791 4857 :؛ فاكس رقم+41 22 791 3264 :(هاتف رقمSwitzerland .وينبغي إرسال طلبات الحصول عىل إذن باستنساخ منشورات املنظمة أو ترجمتها – ألغراض البيع أو التوزيع غري التجاري – إىل إدارة شؤون الصحافة عىل املوقع اإللكرتوين للمنظمة )www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html( . أو بشأن تعيني حدودها أو تخومها، أو لسلطات أي منها،تعب التسميات املستخدمة يف املادة الواردة يف هذا املطبوع وال طريقة عرضها عن رأي املنظمة إطالقاً بشأن الوضع القانوين ألي بلد أو إقليم أو مدينة أو منطقة ِّ وال .ومتثل الخطوط املنقوطة عىل الخرائط خطوطا ً حدودية تقريبية قد ال يوجد حولها بعد اتفاق كامل وتقع مسؤولية تفسري عرض املادة.ً رصيحاً كان أم ضمنيا، عىل أن هذه املادة توزع من دون أي ضامن مهام كان نوعه.وقد اتخذت املنظمة كل االحتياطات املعقولة للتحقق من صحة املعلومات الواردة يف هذا املطبوع . وال تتحمل املنظمة بأي حال من األحوال املسؤولية عن األرضار التي ترتتب عىل استعاملها،ً واستعاملها عىل القارئ حرصا .وتقع مسؤولية اآلراء التي أُعرب عنها يف هذا املطبوع عىل عاتق املؤلفني املذكورين فقط WHO/NMH/PND/CIC/TKS/16.1
2016 © منظمة الصحة العاملية
استشاراتMaverych . الرسومات منظمة الصحة العاملية، دينيس ميسرن:تصميم سويرسا،طُبع مبعرفة خدمات إعداد الوثائق يف منظمة الصحة العاملية يف جنيف
烟草与中风 2016 ▪ ▪ ▪ ▪ ▪ 烟草使用是脑血管疾病的一种可避免的重大高危因素。 所有65岁以下的中风死亡病例中有五分之二与吸烟有联系。 接触二手烟雾和使用无烟烟草也会加大中风的风险。 戒烟之后4到5年，原吸烟者中风的风险与终生非吸烟者的风险几乎相同。 各国政府应当积极实施和执行《世界卫生组织烟草控制框架公约》的措施，尤其是 无烟环境法律 和系统地提供戒烟服务。
什么是中风？
世卫组织烟草知识概要
当脑血管闭塞（缺血性中风）或者当脑血管 破裂（出血性中风），就会发生中风，即脑血 管病发作(1-4)。中风，或者脑血管病急性发 作，常常被当作与心脏病发作相对等的脑部疾 病(1，2)。 中风的先兆症状可包括(3，4)： ▪ 脸部、手臂或腿部突然发麻或无力，尤其 是在躯体单侧； ▪ 突然神志不清，语言不利或理解有困难； ▪ 单侧或双侧视力突然出现问题； ▪ 突然行走困难，头晕，丧失平衡或协调能 力； ▪ 突然出现未知原因的严重头痛。
烟草的定义 有烟烟草制品：“用烟草生产或产生的供人类 消费的任何制品”。例子包括经加工的卷烟、 自制卷烟、雪茄、水烟、丁香烟和比迪烟。 无烟烟草： 由切制、碾磨、粉状的烟草或烟 叶构成并意图放在口腔或鼻腔内使用的任何 制品。例子包括gutka嚼烟、mishri烟和口含 烟。 二手烟雾：吸烟者呼出的“主流”烟雾与卷烟 及其它烟草制品燃烧时释放到环境中的“侧 流”烟雾合并产生的烟雾。“被动吸烟”或“ 非自愿吸烟”等词语也常常被用来描述接触二 手烟雾。
中风的严重程度取决于大脑受影响的部位以 及闭塞的程度。中风有很高的死亡风险，并且 甚至有更高的残疾风险。存活者可能会丧失视 随着年龄增长，中风变得越来越常见。虽然 觉、语言能力或发生瘫痪。事实上，约三分之 多数高收入国家已出现人口老龄化，但中风的 二的存活者出现显著的身体、心理和/或行为问 整体发病率在其中有些国家正在下降，这是部 题，其日常活动需要得到帮助(1)。 分由于吸烟水平的降低(1)。随着低收入和中等 收入国家人口老龄化程度和烟草使用流行率的 问题的严重性 增长，这些国家的中风患者人数预计将大量增 在全球，中风是第二大死亡原因，也是第六 多。因此，这些国家将面临与中风相关的残疾 大最常见的残疾原因(5)。每年约有1500万人有 高负担造成的高额卫生和社会费用(7)。 生第一次发生中风，其中三分之一，即约660万 即便有最先进的医学技术，60%的中风患者 人，造成死亡（350万女性和310万男性）(1, 5) 也会死亡或形成永久性残疾(9)。中风造成的残 。就过早死亡和丧失的寿命年数而言，中风在 疾一般包括永久性瘫痪，可能需要大量帮助才 低收入和中等收入国家比在高收入国家产生的 能完成日常活动，而这一任务通常由家庭照护 问题更大。81%以上的中风死亡病例发生在低 人员无偿承担。 收入和中等收入国家（4，5）；在这些国家， 中风造成过早死亡的比率在70岁以下的中风死 烟草使用对中风的病理生理学 亡病例中高达94% (6)。 影响 全世界目前有3300万中风存活者(7)，其中 1200多万人患有永久性的中度至重度残疾(8)。 吸烟通过各种途径促成中风。尼古丁、一氧 化碳和氧化性气体是可以引起中风的烟草烟雾
主要成分(10)。吸烟制品中含有的有毒物质对血 管造成破坏，引起发炎和内皮细胞功能障碍(5, 11)。此外，非吸烟者接触烟草烟雾，可导致 形成血栓的风险加大，这在吸烟诱发的心血管 病发作发病机理中是一个主要因素。与吸烟相 比，二手烟雾对脑血管的影响几乎同样大，而 且基本上通过发炎、血管收缩和更多地形成血 块等同样的生理机制发生作用(11-14)。
2. 吸烟与各种缺血性中风风险的增加有联
系。 3. 吸烟与蛛网膜下腔出血风险的增加有联 系。 4. 在戒烟4至5年后，中风风险减少到与非吸 烟者相等。
二手烟雾与中风
虽然目前关于二手烟雾与中风之间关系的文 虽然关于无烟烟草对脑血管的影响了解较 少，但无烟烟草含有2000多种化合物，包括 献不如关于吸烟与中风之间关系的文献那么详 尼古丁。通过使血压急性升高和促成慢性高血 尽，但接触二手烟雾显然与成人中风有联系(1, 12, 14)。据2011年对20次中风问题调查进行 压，无烟烟草可引起中风(15)。 的审评发现强中风风险源于二手烟雾暴露（RR 烟草使用和接触二手烟雾会加 1.25, 95% CI 1.12–1.38）。同一次审评还发现 有证据显示存在剂量反应关系，中风相对风险 大中风的风险 从1.16（95% CI 1.06–1.27）（每天接触5支卷 中风的高危因素可以分为不可变和可变的高 烟）增加到1.56（95% CI 1.25–1.96）（每天 危因素。个人控制范围之外的不可变高危因素 接触40支卷烟），从而支持了不存在安全的接 包括年龄、基因、种族和民族。中风其它不可 触下限的说法(26)。 变的高危因素包括各种类型的心脏病，例如房 无烟烟草与中风 颤和心力衰竭(1)。 中风最显著的可变高危因素是高血压和烟草 （使用有烟和无烟烟草以及接触二手烟雾）(1, 16)。烟草使用与中风之间的联系已得到公认 (16)。与肺癌相比，患上心脏病或中风的吸烟 者人数要多得多，而且吸烟可以使中风的风险 增加一倍(1)。据估计，脑血管病死亡总人数的 11%是吸烟造成的。在30-60岁的成人中，脑血 管病引起的过早死亡有30%是吸烟造成的(18)。 虽然无烟烟草在全球各地都被使用并主要集 中在南亚、东南亚、非洲和南美洲，但关于无 烟烟草与中风之间关系的研究有限。包括美国 和欧洲方面调查的一次系统审评报告了无烟烟 草使用与中风之间的联系（RR 1.19, 95% CI 0.97–1.47）（26）。与无烟烟草使用相关的致 死中风风险显著更高（RR 1.40, 95% CI 1.28– 1.54）。
吸烟与中风 吸烟与中风之间存在牢固和公认的因果联 系。在男性和女性中，吸烟都会使中风的风险 增加一至三倍(14, 17, 19，21)。研究还显示存 在很高的剂量反应，即吸烟数量越多，中风风 险就越高(17, 20，22-23)。自1964年以来，美 国卫生总监报告的多份关于烟草的报告描述了 吸烟与中风之间的联系(10, 12, 14, 17, 24-25) ，并强调了若干关键性的关系： 1. 吸烟与脑血管病发病率上升有关联。即使
戒烟和烟草控制干预措施对中 风的影响 在3000万中风存活者中，约三分之一有中度 到严重的残疾(5, 8)。由于残疾人的照护造成显 著的经济影响和社会费用，所以预防工作是至 关重要的(8)。戒烟和消除接触二手烟雾可显著 降低中风的风险(17, 29)。 12年的后续调查发现，与目前吸烟者相比， 既往吸烟者的中风风险显著地降低了34%。已 停止吸烟2至4年的既往吸烟者与终生非吸烟者 具有几乎相同的中风风险(10, 28)。为期26年的 另一次后续调查也显示，戒烟两年之后的中风 风险显著降低，戒烟后五年达到非吸烟者的水 平(10, 29)。
在为其它危险因素进行调整之后，吸烟者 与终生未吸烟者相比，中风风险和脑血管 病死亡率都要更高。
烟草与中风 据美国的一次调查报告显示，降低成人吸烟 率会即刻产生短期的健康和成本效益，尤其是 在心脏病发作和中风方面(30)。实施无烟立法 之后，出现的证据说明因此降低了心脏病发作 和中风的发病率与死亡率(31-34)。据2012年 的一次Meta分析报告，在实施无烟立法之后， 中风住院人数减少了16%（RR 0.84, 95% CI 0.75–0.93）。该报告还发现了剂量反应的证 据，因为更全面的无烟立法（包括禁止所有工 作场所、餐馆和酒吧吸烟，而不是单一的公共 场所吸烟禁令）可带来与中风相关的更多的健 康效益（RR 0.81, 95% CI 0.70, 0.94）(32)。 施(36)http://www.who.int/cardiovascular_diseases/publica-tions/pen2010/ en/
更多信息 ▪ 《世界卫生组织烟草控制框架公约》 ▪ ▪ ▪ ▪ http://www.who.int/fctc/en/ 世卫组织无烟草行动（TFI） http://www.who.int/tobacco/en/ 世界中风组织 http://www.world-stroke. org/ 世界心脏联合会 http://www.world-heart-federation. org/ 美国癌症协会 http://www.cancer.org/
下一步行动 显著的证据表明吸烟与中风之间存在明显的 联系，但需要开展更多的研究，确定中风与无 烟烟草之间联系的程度和因果途径。
针对群体的行动 由于烟草相关中风对个人、家庭和社区造成 巨大的健康和社会经济负担，减少接触烟草烟 雾是一个关键性行动领域。最近的研究表明了 无烟法规对保护非吸烟者健康的有效性，所以 政府应当继续采用《世界卫生组织烟草控制框 架公约》(35)规定的与创建无烟环境相关的措 施。这方面的努力应当包括通过向患者提供信 息，提高公众对烟草造成的中风风险的认识： 烟草制品的标签和大众媒体宣传运动；创建无 烟公共场所和工作场所；确保可获得戒烟服 务，包括戒烟热线，并在各级卫生系统中包括 简要的建议；提高烟草制品税。
方法 世卫组织开展了一次全面的文献审评，搜寻 研究无烟烟草与中风以及二手烟雾与中风的所 有有条理的评述和调查。适用标准包括人类调 查人群，中风结果，以及在生命历程中任何时 候使用或接触烟草。审评不局限于任何特定调 查设计或语种，但发现的非英文调查或报告很 少。排除了烟草业资助或与之有联系的调查， 因为根据《世界卫生组织烟草控制框架公约》 第5.3条(35)，得出的结论被认为是缺乏独立 性的。把中风与吸烟联系起来的证据已得到公 认。在本出版物中，世界卫生组织还使用了来 自美国卫生总监各份报告(10, 12, 14, 17, 2324)、世卫组织中风问题报告和《全球心血管疾 病预防和控制图谱》(35)的证据。
针对个人的行动 由于戒烟对降低中风风险具有明显和深远的 作用，所以鼓励和支持目前使用烟草者戒烟， 对中风的一级和二级预防都应当是一项首要优 先重点(33)。非吸烟者应当要求制定无烟法规， 并使他们的住所和他们控制的其它场所做到无 烟。 可以通过以下方面找到关于戒烟的信息和建 议：
▪ www.smokefree.gov ▪ 戒烟热线/求助热线 ▪ 世卫组织非传染性疾病一揽子基本干预措
参考文献： 1. 2. Mackay J et al. The atlas of heart disease and stroke. Geneva, World Health Organization, 2004。 World Health Organization. Global atlas on cardiovascular disease prevention and control. Geneva, World Health Organization, 2011, [请见： http:// www.who.int/cardiovascular_diseases/publications/atlas_cvd/en/, 检索日 期：2015年2月]. World Health Organization. Stroke, cerebrovascular accident. Geneva, World Health Organization, 2013, [请见：http://www.who.int/topics/cerebrovascular_accident/en/，检索日期： 2015年2月]。 World Health Organization. Warning signs. Cardiovascular Health, World Heart Federation web site, [available at: http://www.world-heart-federation.org/cardiovascular-health/heart-disease/warning-signs/，检索日 期：2014年2月]。 World Health Organization. Global Health Estimates 2013: Deaths by Cause, Age and Sex, by Country, 2000-2012 (provisional estimates). Geneva, World Health Organization, 2014. [请见：http://www.who.int/healthinfo/global_burden_disease/en，检索日期：2015年2月]。 Strong K, Mathers C, Bonita R. Preventing stroke: saving lives around the world. The Lancet Neurology, 2007, 6(2):182–7。
19. Thun MJ et al. 50-year trends in smoking-related mortality in the United States. New England Journal of Medicine 2013;368(4):351–64。
3. 4.
20. Shinton R, Beevers G. Meta-analysis of relation between cigarette smoking and stroke. British Medical Journal, 1989, 298(6676):789– 94。 21. Kontis V, Mathers CD, Rehm J, Stevens GA, Shield KD, Bonita R, Riley LM, Poznyak V, Beaglehole R, Ezzati M: Contribution of six risk factors to achieving the 25 × 25 non-communicable disease mortality reduction target: a modelling study. Lancet 2014, 384:427-437 22. Foody J et al. Unique and varied contributions of traditional CVD risk fac23. Kannel WB, Higgins M. Smoking and hypertension as predictors of cardiovascular risk in population studies. Journal of Hypertension Supplement, 1990, 8(Suppl 5):S3–8。
www.who.int/tobacco
tors: a systematic literature review of CAD risk factors in China. Clinical Medicine Insights: Cardiology, 2013, 7:59–86。
5.
24. The health consequences of smoking: cardiovascular disease: a report of
6. 7. 8. 9.
the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 1983。 ease Control and Prevention, Washington, DC, 2001。
Valery L et al. Worldwide stroke incidence and early case fatality reported in 56 population-based studies: a systematic review. The Lancet Neurology, 2009, 8(4):355–69。 World Health Organization. World report on disability. World Health Organization/World Bank, 2011, [请见：http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789240685215_eng.p地方，检索日期： 2015年2月]。 Heller RF, Langhorne P , James E. Improving stroke outcome: the benefits of increasing availability of technology. Bulletin of the World Health Organization, 2000, 78:1337–43。 smoking-attributable disease: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2010。 the evidence. National Research Council, The National Academies Press, Washington, DC, 2010。
25. Women and smoking: a report of the Surgeon General. Centers for Dis26. Oono IP , Mackay DF, Pell JP . Meta-analysis of the association between secondhand smoke exposure and stroke. Journal of Public Health, 2011, 33(4):496–502。 farction and stroke: systematic review with meta-analysis. British Medical Journal, 2009, 339(b3060)。 Journal of the American Medical Association, 1993, 269(2):232–6。
27. Boffetta P , Straif K. Use of smokeless tobacco and risk of myocardial in28. Kawachi I et al. Smoking cessation and decreased risk of stroke in women. 29. Wolf PA et al. Cigarette smoking as a risk factor for stroke: the Framingham Study. Journal of the American Medical Association, 1988, 259(7):1025–9。
10. How tobacco smoke causes disease: the biology and behavioral basis for
11. Secondhand smoke exposure and cardiovascular effects: making sense of 12. The health consequences of involuntary exposure to tobacco smoke: a report of the Surgeon General. Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2006。 as large as smoking. Circulation, 2005, 111:2684–98。
30. Lightwood J, Glantz SA. Short-term economic and health benefits of smoking cessation: myocardial infarction and stroke. Circulation, 1997, 96(4):1089–96。
31. Tan CE, Glantz SA. Association between smoke-free legislation and hospi32. Aguero F et al. Impact of a partial smoke-free legislation on myocardial
talizations for cardiac, cerebrovascular, and respiratory diseases: a metaanalysis. Circulation, 2012, 126(18):2177–83。 infarction incidence, mortality and case-fatality in a population-based registry: the REGICOR Study. PLoS One, 2013, 8(1):23。 tion on stroke. PLoS One, 2013, 8(5):e62597。
13. Barnoya J, Glantz SA. Cardiovascular effects of secondhand smoke: nearly 14. The health consequences of smoking – 50 years of progress. A report of the Surgeon General. Atlanta: US Department of Health and Human Services, Centers for Disease Control and Prevention, National Center for Chronic Disease Prevention and Health Promotion, Office on Smoking and Health; 2014 (请见：http://www.surgeongeneral.gov/library/reports/50years-ofprogress/full-report.pdf,检索日期：2015年6月)
33. Mackay DF et al. Impact of Scotland’s comprehensive, smoke-free legisla34. Lin H et al. The effects of smoke-free legislation on acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. BMC Public Health, 2013, 13:529。
15. Yatsuya H, Folsom AR. Risk of incident cardiovascular disease among us
35. World Health Organization. WHO framework convention on tobacco con-
ers of smokeless tobacco in the atherosclerosis risk in communities (ARIC) study. American Journal of Epidemiology, 2010, 172(5):600–5。 evated blood pressure are the most important risk factors for subarachnoid hemorrhage in the Asia-Pacific region: an overview of 26 cohorts involving 306,620 participants. Stroke, 2005, 36(7):1360–5。 Centers for Disease Control and Prevention, Washington, DC, 2004。
16. Feigin V et al. Asia Pacific Cohort Studies Collaboration. Smoking and el-
trol. Geneva, World Health Organization, 2003 (updated 2004, 2005), [请 见：http://www. who.int/ tobacco/framework/WHO_FCTC_english.pdf，检 索日期：2015年2月]。 disease interventions for primary health care in low-resource settings. Geneva, World Health Organization, 2010, [请见：http://apps.who.int/iris/ handle/10665/ 44260，检索日期： 2015年2月]。
36. World Health Organization. Package of essential noncommunicable (PEN)
17. The health consequences of smoking: a report of the Surgeon General. 18. World Health Organization。WHO global report: mortality attributable to tobacco. Geneva, World Health Organization, 2012。
建议提及的出处：Cook K, Bhatti L, Tursan d’Espaignet E。世卫组织烟草知识概要：烟草与中风。世卫组织，日内瓦，2016年。 以下人员参与了编写和审校工作： Joaquin Barnoya (Washington University in St. Louis, USA and Unidad de Cirugia Cardiovascular de Guatemala), Eduardo Bianco (Centro de Investigación para la epidemia del tabaquismo, Uruguay), Stephen Davis (World Stroke Organization and Royal Melbourne Hospital and University of Melbourne, Australia), Valery Feigin (World Stroke Organization and Auckland University of Technology, New Zealand), Stanton Glantz (University of California at San Francisco, USA), Alice Grainger Gasser (World Heart Federation), Rakesh Gupta (Rajasthan Cancer Foundation, India), Shanthi Mendis (World Health Organization), Bo Norrving (World Stroke Organization and Lund University, Sweden), Dorairaj Prabhakaran (Centre for Chronic Disease Control and Public Health Foundation of India, India), Ralph L. Sacco (World Stroke Organization and University of Miami, USA), and Kathryn Taubert (American Heart Association, USA) © 世界卫生组织2016年 版权所有。世界卫生组织出版物可从世卫组织网站获取（www.who.int），或者可从WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland ( 电话：+41 22 791 3264；传真：+41 22 791 4857；电子邮件：bookorders@who.int)。 购买。要获得复制或翻译世卫组织出版物的许可 — 无论是为了出售或非商业性分发，应通过世卫组织网站（www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html）向 世卫组织出版处提出申请。 本出版物采用的名称和陈述的材料并不代表世界卫生组织对任何国家、领地、城巿或地区或其当局的合法地位，或关于边界或分界线的规定有任何意见。地图上的虛线表示可能 尚未完全达成一致的大致边界线。 世界卫生组织已采取一切合理的预防措施来核实本出版物中包含的信息。但是，已出版材料的分发无任何明确或含蓄的保证。解释和使用材料的责任取决于读者。世界卫生组织 对于因使用这些材料造成的损失不承担责任。 署名作者将对在本出版物中所表达的观点负完全责任。 设计：Denis Meissner, WHO显卡; Maverych Consulting 印刷：瑞士日内瓦世卫组织文件出版服务处
WHO/NMH/PND/CIC/TKS/16.1