Le point de vue d' une patiente : discussion table ronde / Anna Peckham

Discussion

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Re ´ duction de l’oste ´ oporose : pre ´ vention dans l’enfance et l’adolescence Saralyn Mark1 et Heather Link 2 L’oste ´ oporose va devenir un proble ` me de sante ´ mondial a ` grande e ´ chelle a ` mesure que la population vieillit. Dans leur article, Delmas et Fraser pre ´ sentent une argumentation convaincante de ´ crivant la crise potentielle a ` laquelle le monde devra faire face si la communaute ´ sanitaire internationale ne conside ` re pas l’oste ´ oporose comme hautement prioritaire. Ils estiment que le risque de fracture oste ´ oporotique au cours de l’existence atteint 40% chez les femmes et 13% chez les hommes et ils de ´ crivent plusieurs conse ´ quences de la maladie en termes de douleur et de souffrance des patients et d’augmentation continuelle du cou ˆ t des soins dans le monde (1). L’oste ´ oporose affecte conside ´ rablement la sante ´ des femmes me ´ nopause ´ es et elle est reconnue comme un proble ` me de sante ´ majeur pour les femmes. Par rapport aux hommes, les femmes sont expose ´ es a ` un risque plus e ´ leve ´ d’oste ´ oporose et elles ont un risque de fracture oste ´ oporotique au cours de l’existence qui peut atteindre un sur trois (2). Les fractures oste ´ oporotiques, qui touchent ge ´ ne ´ raleˆnent souvent ment le col du fe ´ mur et le rachis, entraı des complications secondaires, telles qu’une incapacite ´ fonctionnelle, une hospitalisation prolonge ´ e qui peut a ` son tour causer d’autres proble ` mes de sante ´, une augmentation des de ´ penses me ´ dicales et une de ´ pendance accrue a ` l’e ´ gard d’autrui (2). La perte de solidite ´ osseuse et l’apparition de l’oste ´ oporose ne re ´ sultent pas d’un vieillissement normal (1). L’adoption et le maintien de certains comportements tout au long de la vie peuvent pre ´ venir les fractures et limiter la perte de densite ´ osseuse. Bien qu’on l’associe commune ´ ment aux femmes d’un ˆ ge, l’oste certain a ´ oporose trouve son origine dans la construction osseuse pendant l’enfance et l’adolescence et dans la pre ´ vention de l’architecture osseuse ˆ me si les manifestations durant toute la vie adulte. Me cliniques de l’oste ´ oporose apparaissent en ge ´ ne ´ ral tardivement, la pre ´ vention est possible pendant

V Commentaires publie ´ s en anglais dans Bulletin of the World Health Organization, 1999, 77 (5) : 423-435. 1 Conseille ` re me ´ dicale principale, United States Public Health Service’s Office on Women’s Health, Department of Health and Human Services, 200 Independence Avenue, S.W., Room 730-B, Washington, DC, 20201 (Etats-Unis d’Ame ´ rique) (te ´ l. : +1 202 690 7650; te ´ le ´ copieur : +1 202 260 6537; me ´ l. : smark@osophs.dhhs.gov). 2 Assistante de programme, United States Public Health Service’s Office on Women’s Health, Department of Health and Human Services, Washington, DC, 20201 (Etats-Unis d’Ame ´ rique).

l’enfance et l’adolescence. Delmas et Fraser plaident ˆ ce a pour une re ´ duction de l’oste ´ oporose gra ` la pre ´ vention, au diagnostic pre ´ coce et exact, au de ´ veloppement de la recherche et a ` une meilleure disponibilite ´ de l’information (1). Il n’existe pas actuellement d’intervention me ´ dicale qui puisse gue ´ rir comple ` tement l’oste ´ oporose et le moyen le plus efficace pour re ´ duire l’incidence de la maladie est la pre ´ vention par l’e ´ ducation pour la sante ´ (2). Aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, on estime que 28 millions de personnes risquent de de ´ velopper une oste ´ oporose et qu’une femme de plus de 50 ans sur trois aura une fracture oste ´ oporotique au cours de son existence (3). En plus de l’impact ne ´ gatif sur la qualite ´ de vie des patients, l’ampleur du proble ` me y ˆne un accroissement des de entraı ´ penses me ´ dicales. On estime qu’en 1996, le cou ˆ t des soins et la perte de productivite ´ lie ´s a ` l’oste ´ oporose et aux proble ` mes de sante ´ connexes se sont e ´ leve ´ s aux Etats-Unis d’Ame ´ rique a ` US $13,8 milliards (2). Les souffrances humaines et le cou ˆ t des soins ne vont faire qu’augmenter avec le doublement de la population ˆ ge a ´ e aux Etats-Unis pre ´ vu pour l’an 2030 (2). Comme les femmes sont toujours plus nombreuses que les ˆ ge e hommes dans les tranches d’a ´ leve ´ es, l’oste ´ oporose devient un proble ` me de sante ´ publique fe ´ minin croissant (3). Le fait que des millions de femmes soient atteintes et les cou ˆ ts croissants des traitements de la maladie et de ses complications suffisent a ` de ´ peindre l’e ´ tendue et la gravite ´ de ce proble ` me de sante ´ . Il faut y ajouter la diminution de la qualite ´ de vie des femmes atteintes. Il arrive que la marche autonome ne soit plus possible apre ` s une fracture du col du fe ´ mur, par exemple (2). Les diverses complications des fractures oste ´ oporotiques peuvent affecter l’autonomie et compromettre non seulement la sante ´ physique mais aussi la qualite ´ de vie des femmes touche ´ es par la maladie. La pre ´ vention de l’oste ´ oporose peut intervenir tout au long de la vie, mais il est primordial de commencer la pre ´ vention primaire dans l’enfance et l’adolescence (2). Nous avons actuellement des preuves que les jeunes femmes peuvent augmenter leur masse osseuse maximale, s’assurer une bonne sante ´ osseuse a ` long terme et re ´ duire le risque ˆ ce a ulte ´ rieur de maladie gra ` des pratiques saines en matie ` re d’alimentation, d’activite ´ physique et de mode de vie (2). De plus, l’adoption de ces pratiques contribue a ` leur assurer une bonne sante ´ dans la deuxie ` me moitie ´ de leur vie. Or les e ´ tudes montrent que les adolescentes ne font pas ce qu’il faut dans ce domaine (4). Actuellement, 85% des filles de 12 a ` 19 ans ne consomment pas suffisamment de calcium pour se construire des os solides (4). De plus, la consommation de calcium diminue au cours de l’adolescence (5, 6). En plus d’un apport de calcium, #

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Discussion ˆ le important et il a e l’activite ´ physique joue un ro ´ te ´ de ´ montre ´ que les filles participent de moins en moins souvent a ` des exercices vigoureux susceptibles de renforcer l’ossature (7). Il y a de toute e ´ vidence chez les adolescentes des lacunes dans les connaissances et ˆ tre les pratiques en matie ` re de sante ´ , qui pourraient e comble ´ es par l’e ´ ducation et l’adoption de comportements sains. En septembre 1996, le Bureau de la Sante ´ des Femmes du Service de la Sante ´ publique des EtatsUnis d’Ame ´ rique (PHS OWH) a charge ´ une e ´ quipe spe ´ ciale d’e ´ laborer les plans d’une campagne nationale d’e ´ ducation concernant l’oste ´ oporose. Cette e ´ quipe a recommande ´ d’adresser les messages de pre ´ vention aux filles de 9 a ` 18 ans, pe ´ riode au cours de laquelle elles commencent a ` faire leurs propres choix en matie ` re d’alimentation et d’activite ´ physique. Ces anne ´ es de de ´ veloppement physique et psychologique sont cruciales car 90% de la masse osseuse seront forme ´s a ` la fin de l’adolescence (4). De plus, l’enfance et l’adolescence sont des pe ´ riodes ide ´ ales pour inculquer et renforcer de saines habitudes consistant, par exemple, a ` augmenter l’apport de calcium et l’activite ´ physique et a `e ´ viter de fumer et de boire de l’alcool, en espe ´ rant que ces comportements perˆ ge adulte. sisteront a ` l’a Le PHS OWH, en collaboration avec les Centers for Disease Control and Prevention et la Fondation nationale contre l’oste ´ oporose, a commence ´ a ` concevoir la campagne nationale pour la sante ´ osseuse dans le but de sensibiliser le public. Cette campagne ciblera d’abord les filles de 9 a ` 12 ans, qui approchent des anne ´ es de construction osseuse maximale, puis celles de 13 a ` 18 ans. Ulte ´ rieurement, elle visera aussi les parents de ces adolescentes, qui peuvent encourager ces dernie ` res a ` adopter des comportements sains. Les trois organismes pre ´ cite ´s espe ´ rent contribuer largement a ` renverser les tendances ne ´ fastes et, en fin de compte, a ` augmenter l’activite ´ physique et la consommation de calcium et favoriser l’adoption de modes de vie sains susceptibles d’ame ´ liorer la sante ´ osseuse et la sante ´ ge ´ ne ´ rale. Delmas et Fraser ont souligne ´ l’importance d’un gros effort d’e ´ ducation axe ´ sur sur la pre ´ vention de l’oste ´ oporose pour ame ´ liorer la sante ´ de la population mondiale vieillissante (1). Aux Etats-Unis d’Ame ´ rique, la campagne nationale pour la sante ´ osseuse va non seulement sensibiliser le public et les professionnels de la sante ´ , mais aussi offrir aux adolescentes des moyens pratiques de garder des os sains et solides toute leur vie. Ide ´ alement, elle devrait pre ´ venir l’apparition de l’oste ´ oporose chez la femme mu ˆ re en favorisant des comportements sains pendant l’adolescence. Cette pre ´ vention de l’oste ´ oporose aura a ` son tour un impact positif sur la qualite ´ de vie ˆ ge des femmes a ´ es aux Etats-Unis. Ame ´ liorer la sante ´ osseuse est une ne ´ cessite ´ ˆ ges. Une diminution de pour les femmes de tous a l’oste ´ oporose permettra de re ´ duire les pathologies qui lui sont associe ´ es et de re ´ aliser des e ´ conomies dans le monde entier. Les sommes actuellement de ´ pense ´ es pour traiter l’oste ´ oporose et ses conse ´170

ˆ tre consacre quences pourraient e ´ es a ` d’autres domaines de la sante ´ des femmes. En sensibilisant les adolescents et leurs parents a ` la sante ´ osseuse, en recueillant des donne ´ es au cours de cette action d’e ´ ducation et en e ´ valuant son impact sur l’oste ´ oporose et sur la sante ´ des femmes, la campagne nationale contribuera a ` l’ame ´ lioration de la sante ´ des femmes a ` travers le monde. Le recours a ` des strate ´ gies de pre ´ vention visionnaires et durables sera de ´ terminant pour l’ame ´ lioration de la sante ´ des femmes. Ce but ne sera atteint qu’en pre ´ parant les jeunes filles a ` avoir de saines habitudes tout au long de leur vie. Des efforts soutenus et cible ´ s de pre ´ vention de l’oste ´ oporose, aux niveaux national et international, permettront d’ame ´ liorer la sante ´ des femmes dans le monde entier. n 1. Delmas, PD, Fraser M. Des os solides au troisie ` me a ˆ ge — luxe ou ne ´ cessite ´ ? Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´, Recueil d’articles No 1, 1999 : 164-168. 2. Healthy people 2010 objectives : draft for public comment, Washington DC, Office of Disease Prevention and Health Promotion, Government Printing Office, 1998. 3. Important Disease Facts. Washington, DC, Fondation internationale contre l’Oste ´ oporose (Site internet : http ://www.nof.org/ other/statistics/html). 4. A profile of older Americans, Washington, DC, Resources Services Group of the American Association for Retired Persons, Association on Aging, US Department of Health and Human Services, 1997. 5. Why milk matters : questions and answers for professionals. Washington, DC, National Institute of Child Health and Human Development, 1999 (Site internet : http ://www.nih.gov/nichd/ docs/MILK.HTM). 6. Alaimo, K et al. Dietary intake of vitamins, minerals, and fiber of persons aged 2 months and over in the US : the third national health and nutrition examination survey, phase I, 1988-91. In : Advance data, from vital and health statistics of the CDC/NCHS, 1994 : No 258. 7. Youth Risk Behavior Surveillance-United States. Atlanta, Georgia, Centers for Disease Control and Prevention, 1998 (Site internet : http ://www.cdc.gov/nccdphp/dash/yrbs/natsum97// supa97.htm).

Oste ´ oporose : une perspective mondiale John D. Wark1 L’article de Delmas et Fraser attire l’attention sur un proble ` me de sante ´ mondial qui prend des proportions croissantes, tout en n’ignorant pas la douleur et l’incapacite ´ prolonge ´ es souvent subies par les patients. L’article nous convainc qu’il faut faire plus dans les pays de ´ veloppe ´ s, mais le manque d’informaˆ me sur l’e tion, me ´ pide ´ miologie de base de l’oste ´ oporose dans de nombreuses parties du monde en

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Professeur, Department of Medicine, Royal Melbourne Hospital, Victoria, 3050 (Australie) (te ´ l. : 61 3 9342 7109; te ´ le ´ copieur : 61 3 9348 2254; me ´ l. : j.wark@medicine.unimelb.edu.au). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Des os solides au troisie ` me a ˆ ge : luxe ou ne ´ cessite ´? de ´ veloppement est tout aussi flagrant. La situation en Inde, deuxie ` me pays du monde par sa population, en est l’illustration. Le rapport dont ont e ´ te ´ tire ´ es les donne ´ es descriptives sur les fractures du col du fe ´ mur en Inde a e ´ te ´ publie ´ en 1966 (1) et e ´ voque une se ´ rie de cas hospitaliers. S’il est tout a ` fait valable pour l’anne ´e ou ` pre ´ sent beaucoup plus de ` il est paru, il nous faut a donne ´ es qui ne sont pas disponibles dans la litte ´ rature. On pre ´ voit que l’accroissement de la longe ´ vite ´ a ` lui seul va augmenter de manie ` re spectaculaire le nombre de fractures du col du fe ´ mur dans le monde : on en compterait 6,3 millions par an en 2050. Plus de la moitie ´ de toutes les fractures surviendra en Asie et en Ame ´ rique latine. Les personnes qui en souffriront sont actuellement de jeunes adultes, dont de ˆ ge de procre nombreuses femmes en a ´ er. A part quelques exceptions notables, on n’a pas fait grandchose pour identifier les de ´ terminants de la masse osseuse et ame ´ liorer la compre ´ hension des facteurs de risque d’oste ´ oporose et de fractures dans ces populations. Dans la plupart des pays, les femmes sont en contact avec les services de sante ´ au cours de leurs grossesses, pendant les premie ` res anne ´ es de vie de leurs enfants et dans le cadre de la contraception. Ces contacts devraient fournir de pre ´ cieuses occasions pour mener les recherches indispensables permettant de cre ´ er des programmes de sante ´ osseuse fonde ´ s sur une re ´ alite ´ tangible. L’ampleur du proble ` me de l’oste ´ oporose dans ˆ me de les pays en de ´ veloppement pourrait me ´ passer les pre ´ visions. Des recherches inte ´ ressantes sur l’oste ´ oporose et les fractures du col du fe ´ mur ont e ´ te ´ effectue ´ es a ` Hong Kong. Le taux de ces fractures ˆ ge y a plus que double en fonction de l’a ´ entre 1966 et 1991 (2). Il est ne ´ cessaire de poursuivre ces recherches et de re ´ aliser des e ´ tudes similaires dans d’autres pays en de ´ veloppement. Delmas et Fraser attirent a ` juste titre l’attention sur l’importance de la pre ´ vention et du de ´ pistage pre ´ coce de l’oste ´ oporose. L’acce `s a ` un syste ` me de mesure fiable de la densite ´ osseuse est essentiel a ` la mise en œuvre de programmes efficaces de de ´ tection et de prise en charge de l’oste ´ oporose avant la survenue de fractures. Mais l’acce `s a ` ces examens se heurte a ` des obstacles de taille, dont le manque d’appareils de mesure, leur cou ´ leve ´ pour le patient ˆt e et des indications restrictives dans de nombreuses parties du monde. Il ne faut pas non plus oublier d’autres pre ´ dicteurs utiles, notamment de risques de fracture du col du fe ´ mur : des ante ´ ce ´ dents de fracture du col du fe ´ mur chez la me ` re, des chutes fre ´ quentes, la prise de psychotropes, un faible poids, une faiblesse musculaire et des troubles de l’e ´ quilibre (3, 4). Plusieurs facteurs de risque de fracture, dont une faible densite ´ mine ´ rale osseuse, ont des effets cumulatifs et il serait utile d’en tenir compte pour identifier les personnes expose ´ es au risque de fracture ˆ le de ces facteurs et d’autres du col du fe ´ mur. Le ro indices de risque fracturaire (p. ex. des ante ´ ce ´ dents de ˆ tre valide fractures dues a ` un traumatisme le ´ ger) doit e ´ Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

pour la prise en charge des cas. Une approche se ´ duisante consisterait a ` valider une strate ´ gie de de ´ tection des cas lie ´e a ` l’atte ´ nuation syste ´ matique des facteurs de risque reme ´ diables. Au cours des dix dernie ` res anne ´ es, notre compre ´ hension des facteurs de risque de fracture conse ´ cutive a ` un traumatisme le ´ ger a progresse ´ de manie ` re conside ´ rable. Paralle ` lement, nous sommes parvenus a ` mieux comprendre la pathogene ` se des fractures oste ´ oporotiques mais il reste beaucoup a ` apprendre. Le doublement du risque de fracture du col du fe ´ mur associe ´a ` des ante ´ ce ´ dents maternels de fracture du col du fe ´ mur en est un exemple frappant (4). Le degre ´e ´ leve ´ d’he ´ ritabilite ´ de la masse osseuse est un me ´ canisme e ´ vident de cette association. Cependant, une mode ´ lisation ge ´ ne ´ tique et e ´ pide ´ miologique donne a ` penser que l’he ´ ritabilite ´ de la masse osseuse n’expliquerait qu’environ 20% de cette accumulation familiale de fractures du col du fe ´ mur (5). Le fait de comprendre pourquoi les fractures oste ´ oporotiques se concentrent dans certaines familˆ le conside les pourrait jouer un ro ´ rable dans leur pre ´ vention. On a recense ´ plusieurs classes de me ´ dicaments pour lesquelles on dispose de donne ´ es fiables sur la pre ´ vention des fractures. Mais les populations cibles de ces interventions n’ont pas encore e ´ te ´ de ´ termine ´ es avec pre ´ cision. Il faut amplifier les e ´ tudes de phase IV de ces produits pour e ´ tablir avec pre ´ cision leur ve ´ ritable rapport risque/avantage et cou ´ ˆ t/efficacite au sein de diverses populations cibles. Il est primordial de financer et de mettre en œuvre de telles recherches. Le cou ˆ t et le scepticisme ne sont pas les seuls obstacles a ` la pre ´ vention des fractures oste ´ oporotiques et a ` la de ´ te ´ rioration de la qualite ´ de vie qui en ˆ me l’adoption de mesures re ´ sulte. Actuellement, me peu cou ˆ teuses, simples, su ˆ res et efficaces reste limite ´ e. Une e ´ tude a montre ´ que 30 a ` 50% des ˆ ge personnes a ´ es soigne ´ es en institution en Australie avaient une carence en vitamine D selon les crite ` res conventionnels (6). Cependant, peu d’experts doutent qu’un de ´ ficit en vitamine D soit a ` l’origine de fractures, de morbidite ´ et de mortalite ´ et que des interventions simples par supple ´ mentation en vitamine D et en calcium soient bien adapte ´ es a ` cette population a ` risque (7). Il faut trouver des solutions pratiques et mener une action d’e ´ ducation a ` de multiples niveaux pour vaincre cette inertie. La contribution des de ´ cideurs, de l’industrie, des autorite ´ s sanitaires, des me ´ decins travaillant dans des services de soins de sante ´ primaires, des soignants et ˆ me pour appliquer des des patients est ne ´ cessaire, me strate ´ gies simples. Des strate ´ gies de pre ´ vention primaire de l’oste ´ oporose a ` long terme constituent un de ´ fi motivant. L’objectif est de trouver des interventions ˆ tre applique susceptibles d’e ´ es largement pour augmenter et ensuite maintenir le pic de masse osseuse ˆ ge adulte. Au normalement atteint au de ´ but de l’a moins deux de ces interventions font de ´ ja ` l’objet de recherches : la supple ´ mentation d’aliments riches en 171

Discussion calcium et l’exercice physique. A ce jour, les e ´ tudes sur l’apport de calcium pendant trois ans au maximum au cours de l’enfance et de l’adolescence ne montrent qu’un gain modeste de densite ´ osseuse dans les populations de race blanche et on n’a aucune preuve que ce gain se maintienne et qu’il contribue a ` augmenter le pic de masse osseuse (8). Une e ´ tude re ´ alise ´ e en Chine semble indiquer que les enfants dont l’alimentation habituelle est pauvre en calcium re ´ pondent mieux a ` la supple ´ mentation (9). D’autres e ´ tudes sont ne ´ cessaires, notamment sous la forme ˆ le d’un d’un suivi a ` long terme, pour de ´ terminer le ro apport accru de calcium dans l’augmentation du pic de masse osseuse. Ce type de recherche devrait s’effectuer dans des populations diffe ´ rentes vivant dans des environnements diffe ´ rents. De nombreuses e ´ tudes d’observation re ´ trospectives, transversales et longitudinales ont e ´ tabli une corre ´ lation nette entre une activite ´ physique consistant a ` soulever des poids et une augmentation de la masse osseuse. Certains travaux de recherche soutiennent l’hypothe ` se selon laquelle les premie ` res anne ´ es de l’adolescence sont une pe ´ riode favorable, puisque la sensibilite ´ du squelette aux effets anabolisants be ´ ne ´ fiques d’une charge me ´ canique est alors optimale (10). Des e ´ tudes d’intervention ˆ le contro ´ es a ` court terme corroborent cette hypothe ` se (11). Ces re ´ sultats sont encourageants mais insuffisants. Il faut encore de ´ terminer la nature et le nombre des exercices qui sont be ´ ne ´ fiques, confirmer les avantages a ` long terme qu’ils pre ´ sentent pour la sante ´ osseuse, adopter des protocoles efficaces d’activite ´ physique qui encourageront la poursuite des exercices pendant l’adolescence et la vie adulte, enfin e ´ valuer avec rigueur les effets ne ´ fastes potentiels de fac ¸ on a ` pouvoir comparer les risques et les avantages. ˆ tre l’un des grands L’oste ´ oporose pourrait e ` cle : c’est une maladie proble ` mes de sante ´ du XXIe sie lie ´ e au vieillissement et a ` l’opulence, mais on peut l’e ´ viter. On peut de ´ ja ` faire beaucoup de choses pour la pre ´ venir et en atte ´ nuer les effets. Nous devons trouver des moyens de mettre en œuvre les interventions efficaces dont nous disposons, tout en continuant a ` chercher de nouvelles mesures de pre ´ vention et de nouveaux traitements. n 1. Nordin BEC. International patterns of osteoporosis. Clinical orthopaedics, 1966, 45 : 17-30. 2. Lau EMC. Hip fracture in Asia — trends, risk factors and prevention. In : Christiansen C, Riis B, Eds. Osteoporosis proceedings, 1993. Rodovre, Fourth International Symposium on Osteoporosis, 1993 : 58-61. 3. Nguyen T et al. Prediction of osteoporotic fractures by postural instability and bone density. British medical journal, 1993, 307(6912) : 1111-1115. 4. Cummings SR et al. Risk factors for hip fracture in white women. New England journal of medicine, 1995, 332(12) : 767-773. 5. Flicker L et al. Determinants of hip axis length in women aged 10-89 years : a twin study. Bone, 1996, 18(1) : 41-45. 6. Stein MS et al. Risk factors for secondary hyperparathyroidism in a nursing home population. Clinical endocrinology, 1996, 44(4) : 375-383. 172 1

7. Chapuy MC et al. Vitamin D3 and calcium to prevent hip fractures in elderly women. New England journal of medicine, 1992, 327(23) : 1637-1642. 8. Johnston CC Jr et al. Calcium supplementation and increases in bone mineral density in children. New England journal of medicine, 1992, 327(2) : 82-87. 9. Lee WTK et al. Double-blind, controlled calcium supplementation and bone mineral accretion in children accustomed to a low calcium intake. American journal of clinical nutrition, 1994, 60 : 744-750. 10. Khan K et al. Self-reported ballet classes at age 10 to 12 years are associated with augmented hip bone mineral density in later life. Osteoporosis international, 1998, 8 : 165-173. 11. Morris FL et al. Prospective ten-month exercise intervention in pre-menarcheal girls : positive effects on bone and lean mass. Journal of bone and mineral research, 1997, 12(9) : 1453-1462.

Le point de vue du Bre ´ sil : examen souhaitable mais pas encore re ´ alisable Jose ´ Augusto Sisson de Castro1 L’article de Delmas et Fraser sur l’oste ´ oporose est a ` la fois important et opportun, comme l’est le souci de l’OMS dans ce domaine. Bien que leur article s’inscrive dans une perspective mondiale, plusieurs ˆ tre encore aspects essentiels du proble ` me doivent e e ´ lucide ´ s avant que des recommandations en matie ` re de pre ´ vention et de lutte ne transforment un besoin individuel en fardeau e ´ conomique, surtout dans les pays en de ´ veloppement les moins avance ´ s. Nous sommes tous d’accord sur le fait que l’oste ´ oporose est une affection grave qui ne se manifeste que lorsque la perte et la fragilite ´ osseuses ont atteint un stade tre ` s avance ´ . Les auteurs ont choisi de l’appeler « maladie », mais je pre ´ fe ´ rerais que l’oste ´ oporose soit conside ´ re ´ e comme un syndrome ˆ me les formes « involutives », postparce que me me ´ nopausiques et se ´ niles sont he ´ te ´ roge ` nes tant dans leur physiopathologie que dans leur pre ´ sentation clinique. Ce point de vue pourrait aussi encourager les me ´ decins qui dispensent des soins de sante ´ primaires a ` chercher les causes secondaires de l’oste ´ oporose et a ` choisir les traitements qui conviennent. Certes, nous disposons de me ´ dicaments efficaces qui re ´ duisent de 30 a ` 50% le taux des fractures. Mais ces me ´ dicaments ne construisent pas des os ˆ tent pas la progression de l’affection, solides, ils n’arre ils sont trop chers pour la plupart des gens et ils ˆ tre pris longtemps, voire inde doivent e ´ finiment (1). La majorite ´ des me ´ decins reconnaissent aussi que l’oste ´ oporose est un proble ` me mondial et une menace se ´ rieuse auxquels les gouvernements ont soit ne ´ glige ´ de re ´ pondre, soit re ´ pondu de fac ¸ on incohe ´rente. L’OMS a souligne ´ que les pays en de ´ veloppement auraient sans doute un lourd fardeau a ` porter

Service d’endocrinologie, Faculdade de Medicina-UFRGS, Hospital de Clinicas de Porto Alegre, Rua Ramira Barcelos, 2350 Porto Alegre — RS-90035-003 (Bre ´ sil). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Des os solides au troisie ` me a ˆ ge : luxe ou ne ´ cessite ´? car leur population vieillit plus rapidement que celle des pays industrialise ´ s (2). On sait e ´ galement que la pre ´ valence de l’oste ´ oporose varie d’un pays a ` l’autre, comme en Europe, et a ` l’inte ´ rieur de pays, comme aux Etats-Unis d’Ame ´ rique (3). Des diffe ´ rences de race, de re ´ gime alimentaire, d’activite ´ physique, de mode de vie et de conditions de vie en sont autant de facteurs responsables. Cette variabilite ´ fait qu’il est tre ` s difficile de savoir qui est expose ´ au risque d’oste ´ oporose. Comme Delmas et Fraser l’admettent, peu de communaute ´ s disposent d’estimations fiables de l’ampleur du proble ` me. Il en est ainsi du Bre ´ sil, ou ` le contexte racial, e ´ conomique et culturel est tre `s he ´ te ´ roge ` ne. De plus, la ` ou ´ rance de vie est plus ` l’espe courte, la pre ´ valence de l’oste ´ oporose et son impact ˆ tre plus faibles. e ´ conomiques tendent a `e Dans de nombreux pays, surtout les pays en de ´ veloppement, on ne dispose pas de donne ´ es sur les fractures lie ´ es a ` une fragilite ´ osseuse, qui sont pourtant la principale manifestation de l’oste ´ oporose (2). Comme 70 a ` 80% de la variance de la solidite ´ osseuse peuvent s’expliquer par la masse osseuse, on ˆt tend a ` recourir a ` la mesure de la masse osseuse pluto qu’a ` des estimations de la re ´ sistance osseuse aux traumatismes (4). Les auteurs observent que d’autres ˆ me que les chutes peuvent facteurs de risque de me contribuer aux fractures dues a ` la fragilite ´ , mais la majorite ´ des me ´ decins se fondent uniquement sur la mesure de la densite ´ osseuse pour diagnostiquer l’oste ´ oporose et e ´ valuer le risque fracturaire. En 1994, un groupe d’experts de l’OMS a recommande ´ une classification des mesures de la masse osseuse base ´ es sur l’oste ´ odensitome ´ trie (2). Cependant, l’emploi du mot « oste ´ oporose » dans un rapport de densitome ´ trie osseuse pour consigner le re ´ sultat d’un examen a cre ´e ´ la confusion parmi les me ´ decins non spe ´ cialistes de la question et effraye ´ inutilement les patients. J’aimerais sugge ´ rer, comme je l’ai fait dans le passe ´ , d’appeler « oste ´ ope ´ nie se ´ ve ` re » ce stade de faible masse osseuse. Comme nul ne peut pre ´ dire qui aura ou n’aura pas des os solides, la de ´ tection pre ´ coce exige un examen qui soit peu cou ˆ teux et efficace. L’article principal montre que, dans presque tous les pays, l’essentiel de l’e ´ quipement consiste en unite ´ s centrales a ` la fois one ´ reuses et peu pratiques pour les ˆ tes de population. Les unite enque ´ s pe ´ riphe ´ riques de densitome ´ trie osseuse et les appareils a ` ultrasons sont plus petits et plus abordables, mais leurs re ´ sultats n’ont pas une bonne corre ´ lation avec ceux des unite ´s centrales, pour lesquels il n’existe pas actuellement de valeurs de re ´ fe ´ rence couramment adopte ´ es. Dans ces conditions, il n’est gue ` re surprenant — bien que cela reste injustifiable — que de nombreux gouvernements, surtout dans les pays pauvres, n’aient pas encore de politique de lutte contre l’oste ´ oporose. Un programme de de ´ pistage des sujets a ` risque ne ´ cessite des directives claires, des appareils peu cou ´ sultats standarˆ teux et des re dise ´ s, tant pour le diagnostic d’oste ´ oporose que pour l’e ´ valuation du risque de fracture. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Delmas et Fraser estiment que toute femme me ´ nopause ´ e ne prenant pas d’œstroge ` nes devrait be ´ ne ´ ficier d’un examen. Est-ce acceptable dans le monde entier ? A partir de quel moment faut-il faire l’examen ? Ils ne le pre ´ cisent pas. Cette omission est ˆ tre de peut-e ´ libe ´ re ´ e car il reste beaucoup a ` apprendre sur l’impact de l’oste ´ oporose dans de nombreux pays. Re ´ cemment, la Fondation nationale ame ´ ricaine de lutte contre l’Oste ´ oporose a sugge ´ re ´ que toutes les femmes de plus de 65 ans ou toutes les femmes me ´ nopause ´ es ayant un facteur de risque supple ´ mentaire soient examine ´ es, mais elle n’a pas non plus pre ´ cise ´ lequel des multiples examens disponibles ˆ tre pratique ˆ ge de 65 ans pourrait e ˆ tre devrait e ´ (5). L’a trop tardif pour certaines femmes, si le but est de pre ´ server la solidite ´ osseuse. Je pense qu’on a assez de donne ´ es pour proposer d’examiner toutes les femmes en phase de pe ´ rime ´ nopause, sauf les femmes noires qui sont mieux prote ´ ge ´ es, a ` condition de disposer d’un examen peu cou ˆ teux et fiable pour estimer la masse ou la solidite ´ osseuse. Cette ˆ tre valable aussi pour les hommes approche pourrait e qui ont des facteurs de risque cliniques ou des ante ´ ce ´ dents familiaux d’oste ´ oporose. Delmas et Fraser n’ont pas aborde ´ un aspect important de l’oste ´ oporose, a ` savoir la pre ´ vention primaire par des me ´ thodes non me ´ dicamenteuses. Bien que de nombreuses e ´ tudes en soulignent ˆt tre l’importance, on connaı ` s mal la question. On sait que l’essentiel de la masse osseuse se forme pendant la petite enfance et l’adolescence (6). On ne peut espe ´ rer construire des os solides que lorsque les os sont en phase de croissance. C’est aussi pendant cette pe ´ riode que de nombreuses habitudes en matie ` re d’alimentation et d’activite ´ physique notamment, se prennent et peuvent inhiber la constitution d’un pic de masse osseuse, si elles sont inapproprie ´ es, ˆ ge plus avance et provoquer des fractures a ` un a ´. (7). Ce point cependant pas e ´ te ´ suffisamment e ´ tudie ´ et il est temps d’approfondir la question si l’on cherche vraiment un plan efficace de pre ´ vention de l’oste ´ oporose. Enfin, les traitements et les examens sont encore trop chers et, comme les auteurs le disent, « le manque de donne ´ es pre ´ cises sur l’oste ´ oporose est consternant »; en outre, il y a de ´ saccord sur le fait de savoir quand, comment et chez qui la de ´ pister. On peut donc seulement en de ´ duire que ce dont on a re ´ ellement besoin, un de ´ pistage pre ´ coce et une pre ´ vention efficace, restera un luxe a ` travers le monde au moins pour quelque temps encore. n 1. Eastell R. Treatment of postmenopausal osteoporosis. New England journal of medicine, 1998, 338(11) : 736-746.

´ pistage de 2. Evaluation du risque de fracture et son application au de l’oste ´ oporose post-me ´ nopausique. Rapport d’un Groupe d’e ´ tude de l’OMS. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1994 (OMS, Se ´ rie de Rapports techniques No 843). 3. Arden N, Cooper C. Present and future of osteoporosis : epidemiology. In : Meunier PJ, ed. Osteoporosis : diagnosis and management. Londres, Mosby/Martin Dunitz, 1998 : 1-16. 173

Discussion 4. Johnston CC, Slemenda CW, Melton LJ. Bone density measurement and the management of osteoporosis. In : Favus MJ, ed. Primer on the metabolic bone diseases and disorders of mineral metabolism, 3rd Philadelphia, Lippincott-Raven Publishers, 96 : 142-151. Physician’s guide to prevention and treatment of osteoporosis. Washington, DC, Fondation internationale contre l’Oste ´ oporose, 1998. 5. Matkovic V. Skeletal development and bone turnover revisited. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1996, 81(6) : 2013-2016. 6. Boot AM, de Ridder MAL et al. Bone mineral density in children and adolescents : relation to puberty, calcium intake, and physical activity. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1997, 82(1) : 57-62. 7. Jones G, Dwyer T. Bone mass in prepubertal children : gender differences and the role of physical activity and sunlight exposure. Journal of clinical endocrinology and metabolism, 1998, 83 : 4274-4279.

Le point de vue de la Tunisie : le besoin d’une approche inte ´ gre ´e Fathi Ben Khalifa1 Bien que les proble ` mes du de ´ pistage et de la pre ´ vention de l’oste ´ oporose concernent pratiquement le monde entier en raison de l’allongement ˆ me notable de l’espe ´ rance de vie, ils n’ont pas la me priorite ´ dans les pays en de ´ veloppement que dans les pays industrialise ´ s. Les raisons en sont de ´ mographiques, e ´ pide ´ miologiques et socio-e ´ conomiques.

facteurs de risque majeurs de morbidite ´ et de mortalite ´ cardio-vasculaires. Dans les pays en de ´ veloppement, les victimes de ces maladies sont de plus en plus jeunes (en Tunisie, par exemple, les maladies cardio-vasculaires sont responsables de 25% des de ´ ce ` s chez les adultes, alors que cette proportion diminue dans les pays industrialise ´ s). A cela s’ajoutent les pathologies associe ´ es au vieillissement : troubles neurologiques, ne ´ oplasiques et oste ´ oarticulaires comme l’arthrose et l’oste ´ oporose. Le de ´ pistage et la pre ´ vention de ces maladies sont donc d’une importance cruciale et requie ` rent : . une bonne connaissance de l’environnement local, avec des donne ´ es e ´ pide ´ miologiques pre ´ cises sur l’incidence de ces pathologies et des facteurs de risque qui favorisent leur survenue; . des ressources mate ´ rielles et humaines pour de ´ pister et prendre en charge les patients a ` un stade pre ´ coce; . une strate ´ gie de pre ´ vention au sein de la population a ` haut risque. ˆ me dans les pays De tels moyens sont rares, me les plus riches, et pratiquement inexistants dans la majorite ´ des pays en de ´ veloppement. Il est donc particulie ` rement difficile pour ces derniers d’e ´ laborer une strate ´ gie efficace pour faire face a ` l’augmentation rapide des maladies non transmissibles.

Facteurs socio-e ´ conomiques En matie ` re de lutte contre les maladies, les facteurs socio-e ´ conomiques sont indissociables des facteurs lie ´ s aux syste ` mes de sante ´ existants. On peut conside ´ rer les facteurs socio-e ´ conomiques suivants comme les plus importants. . Un taux d’analphabe ´ tisme e ´ leve ´ qui, dans certains pays de ´ passe 50% de la population totale et 75% de la population fe ´ minine. . Une concentration excessive du syste ` me de sante ´ sur les soins curatifs et insuffisante sur la pre ´ vention et le de ´ pistage pre ´ coce des maladies. . Une formation me ´ dicale souvent trop the ´ orique et mal adapte ´ e aux besoins de la population; les me ´ decins sont souvent mal pre ´ pare ´ s pour faire face aux situations e ´ pide ´ miologiques et e ´ laborer des strate ´ gies de pre ´ vention efficaces. . Une information me ´ dicale et une e ´ ducation pour la sante ´ insuffisantes : les conseils en nutrition donne ´ s par un me ´ decin dans son cabinet ne peuvent concurrencer des publicite ´ s incessantes en faveur de produits inapproprie ´ s. . Une absence d’enregistrement des diffe ´ rentes maladies et de statistiques fiables sur les causes de mortalite ´ sous pre ´ texte de ne pas pouvoir utiliser le certificat standard international de de ´ ce ` s. . Un manque de ressources mate ´ rielles et humaines pour de ´ pister et prendre en charge les maladies a ` un stade pre ´ coce. . Des syste ` mes d’assurance-maladie inade ´ quats et inefficaces qui, souvent, ne couvrent pas les examens de de ´ pistage et les traitements pre ´ ventifs. Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Facteurs de ´ mographiques Dans la plupart des pays en de ´ veloppement, en de ´ pit d’un allongement de l’espe ´ rance de vie et d’une politique de re ´ gulation des naissances plus ou moins efficace, la majorite ´ de la population est jeune. En 1998, pre ` s de 50% de la population de ces pays avaient moins de 20 ans, alors que 6% seulement avaient plus de 65 ans et moins de 1% plus de 80 ans. Selon les projections faites pour 2010, les plus de 65 ans seront alors environ 6,5% et les plus de 80 ans 1,3%. Ces chiffres restent tre ` s bas par rapport a ` ceux du Japon, de l’Australie, des Etats-Unis d’Ame ´ rique ou de l’Europe.

Facteurs e ´ pide ´ miologiques La majorite ´ des pays en de ´ veloppement traversent une pe ´ riode de transition e ´ pide ´ miologique majeure lie ´ e aux modifications rapides du mode de vie marque ´ es par une se ´ dentarite ´ accrue et un de ´ se ´ quilibre nutritionnel caracte ´ rise ´ surtout par une consommation excessive de sucres raffine ´ s et de graisses sature ´ es. Ces pays subissent donc de plein fouet l’impact de l’augmentation spectaculaire des maladies non transmissibles chroniques : obe ´ site ´ , dyslipe ´ mie, hypertension arte ´ rielle et diabe ` te, qui sont des

1 Service de me ´ decine interne, endocrinologie et diabe ´ tologie, Ho ˆ pital La Rabta, 1007 Bab Saadoun, Tunis (Tunisie).

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Des os solides au troisie ` me a ˆ ge : luxe ou ne ´ cessite ´? En ce qui concerne l’oste ´ oporose en particulier, nous sommes convaincus que, du fait de l’allongement de l’espe ´ rance de vie et du vieillissement de la population, cette affection doit retenir l’attention des responsables et des spe ´ cialistes de la sante ´ , car ses conse ´ quences sociales et e ´ conomiques iront croissant dans les pays en de ´ veloppement comme dans les pays industrialise ´ s. Cependant, le de ´ pistage et la pre ´ vention de l’oste ´ oporose ne se ˆ me acuite posent pas avec la me ´ dans les pays en de ´ veloppement en raison du contexte e ´ pide ´ miologique diffe ´ rent qui y pre ´ vaut. On n’y dispose pas de donne ´ es pre ´ cises sur l’incidence de la maladie et son e ´ volution, et les moyens de de ´ tection sont insuffisants. La Tunisie, par exemple, ne posse ` de qu’un seul oste ´ odensitome ` tre biphotonique pour 9,4 millions d’habitants, dont 5,6% ont plus de 65 ans. Il n’y a pas de syste ` me de se ´ curite ´ sociale efficace; l’hormonothe ´ rapie de substitution post-me ´ nopausique est rarement rembourse ´ e. La population est tre ` s jeune et sous la menace de la progression rapide des affections cardio-vasculaires. La pre ´ vention de ˆ tre inte l’oste ´ oporose devrait e ´ gre ´ e dans le cadre plus large d’une strate ´ gie de pre ´ vention de l’ensemble des maladies non transmissibles. A cette fin, il est indispensable d’attirer l’attention du public sur l’importance de la nutrition de ` s le de ´ but de la vie, c’est-a ` -dire de ` s la gestation, pe ´ riode pendant laquelle les carences sont a ` l’origine ˆ ge adulte. Il faut donc tout de bien des maladies a ` l’a mettre en œuvre pour assurer aux femmes enceintes la meilleure alimentation et la meilleure hygie ` ne possibles de ` s la conception pour favoriser le de ´ veloppement normal de l’enfant et la formation d’une masse osseuse satisfaisante. Plus tard, il faut apprendre aux gens a ` pre ´ server ˆ ce notamment a leur sante ´ tout au long de leur vie, gra ` une alimentation e ´ quilibre ´ e qui apporte suffisamment de calcium et de vitamines et a ` une activite ´ physique re ´ gulie ` re pour pre ´ venir la de ´ mine ´ ralisation et consolider la masse osseuse. L’hormonothe ´ rapie de substitution postme ´ nopausique n’est pas encore accepte ´ e par toutes les femmes. Il faut donc faire un effort pour faire adopter ce traitement, notamment parce qu’il permet de pre ´ venir les troubles trophiques post-me ´ nopausiques, de prote ´ ger contre les maladies cardiovasculaires, dont l’incidence augmente sensiblement chez les femmes me ´ nopause ´ es, et d’ame ´ liorer la ˆ ge qualite ´ de vie des personnes a ´ es. Veiller a ` ce que les gens aient des os solides tout au long de leur vie n’est pas un luxe. La notion de luxe est de toute fac ¸ on inapproprie ´ e lorsqu’il s’agit de ˆ t un besoin. Il faut re sante ´ ; c’est pluto ´ pondre a ` ce ˆ t possible dans la vie en mettant au besoin le plus to point une strate ´ gie inte ´ gre ´ e adapte ´e a ` la situation e ´ pide ´ miologique de chaque pays. n

Prise en charge de l’oste ´ oporose en Hongrie Gyula Poo ´ r1 La prise en charge de l’oste ´ oporose en Hongrie est de bonne qualite ´ , bien que le pays soit moins riche que la ˆ ce aux efforts de la plupart des pays industrialise ´ s, gra Socie ´ te ´ hongroise d’Oste ´ oporose et d’Oste ´ o-arthrologie (SHOO), qui a entrepris un programme national complet de lutte contre l’oste ´ oporose en 1994. Ce programme spe ´ cial a e ´ te ´ lance ´ parce qu’une ˆ te a montre enque ´ que la pre ´ valence de l’oste ´ oporose dans le pays e ´ tait e ´ leve ´ e : 32,3% chez les femmes et 23,6% chez les hommes, selon un e ´ chantillon ale ´ atoire stratifie ´ de personnes de 50 ans et plus (1). On a constate ´ que la densite ´ mine ´ rale osseuse des verte ` bres lombaires e ´ tait beaucoup plus basse en Hongrie que dans les 15 autres pays qui ont fait l’objet de l’e ´ tude europe ´ enne sur l’oste ´ oporose verte ´ brale (2). Cette e ´ tude a montre ´ que la pre ´ valence des fractures verte ´ brales e ´ tait aussi e ´ leve ´ e en Europe orientale qu’en Europe occidentale. En Hongrie, cette pre ´ valence atteignait 16,7% chez les femmes et 18,7% chez les hommes, soit les taux les plus e ´ leve ´ s pour les deux sexes en dehors de la Scandinavie (3). Les fractures verte ´ brales e ´ taient presque aussi fre ´ quentes chez les hommes et les femmes dans les autres pays europe ´ ens e ´ tudie ´ s. Comme il s’agit de la fracture oste ´ oporotique la plus courante, le risque de fracture verte ´ brale pour toute la vie chez les hommes, actuellement estime ´ a ` 13%, ˆ tre re pourrait e ´ vise ´a ` la hausse. Dans l’e ´ chantillon hongrois, la pre ´ valence de l’oste ´ oporose et des fractures verte ´ brales augmentent ˆ ge chez les femmes, mais pas chez les avec l’a hommes. Nos donne ´ es ne confirment donc pas de ˆ ge et un risque croissant d’oste corre ´ lation entre l’a ´ oporose chez les hommes, comme l’ont affirme ´ Delmas et Fraser. Cela pourrait s’expliquer par la forte influence d’autres facteurs de risque comme le tabagisme et l’alcoolisme ainsi que par la pre ´ valence e ´ leve ´ e de l’oste ´ oporose secondaire chez les Hongrois. La carence en vitamine D touche 34% de la ˆ ge population a ´ e et la fre ´ quence du ge ´ notype BB codant pour le re ´ cepteur a ` la vitamine D est de 24,6%, ce qui pourrait aussi expliquer la faiblesse de la densite ´ ˆ ge a e osseuse (4). En revanche, l’effet de l’a ´ te ´ ˆ ge des de ´ montre ´ par l’incidence spe ´ cifique pour l’a fractures du col du fe ´ mur chez les deux sexes. Les donne ´ es du registre national de sante ´ ont montre ´ que leur incidence en Hongrie e ´ tait e ´ leve ´ e par rapport a ` celle d’autres pays europe ´ ens : en 1995, 3,2 pour 1000 chez les femmes et 1,9 pour 1000 chez les hommes. Ces de ´ couvertes nous ont convaincus d’entreprendre un vaste projet de prise en charge de l’oste ´ oporose et de ses conse ´ quences. La SHOO a lance ´ son programme national en 1994 avec le 1 Pre ´ sident de la Socie ´ te ´ hongroise d’Oste ´ oporose et d’Oste ´ oarthrologie, Frankel Leo u. 28-40, Budapest (Hongrie) (te ´ l./te ´ le ´ copieur : 36 1 355 2779; me ´ l. : orfireum@mail.matav.hu).

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Discussion soutien du Ministe ` re de la Sante ´ et des Affaires sociales (5). La premie ` re e ´ tape a consiste ´a `e ´ tablir un re ´ seau de centres de consultation externe spe ´ cialise ´s et bien e ´ quipe ´ s, comprenant un centre national de coordination, 10 centres re ´ gionaux et 90 centres locaux couvrant la plus grande partie du pays. L’activite ´ de ces unite ´ s repose sur la collaboration de diffe ´ rents spe ´ cialistes, notamment des rhumatologues, des gyne ´ cologues et des internes, soutenus par des kine ´ sithe ´ rapeutes, des radiologues, du personnel de laboratoire et, parfois, des chirurgiens orthope ´ distes. Ces e ´ quipes ont des liens e ´ troits avec les me ´ decins qui dispensent des soins de sante ´ primaires, mais le diagnostic de l’oste ´ oporose, le protocole the ´ rapeutique et le suivi par densitome ´ trie incombent aux centres. Le centre national, les centres re ´ gionaux et quelques centres locaux disposent de lits pour les patients ne ´ cessitant une physiothe ´ rapie ou une re ´ adaptation. Ces centres doivent garantir des soins approprie ´ s pour l’oste ´ oporose et les fractures qui en re ´ sultent et servir de lieux de formation au personnel. Les omnipraticiens connaissent ge ´ ne ´ ralement mal l’oste ´ oporose en Hongrie, car leur formation en oste ´ ologie est assez limite ´ e et la majorite ´ de l’information sur le sujet n’est diffuse ´ e que dans des cours ou des revues spe ´ cialise ´ s. Les activite ´ s de la SHOO et des centres sont soutenues par un re ´ seau ˆ le cle d’associations de patients, qui joue un ro ´ dans la sensibilisation du public. Toutes ces unite ´ s disposent d’oste ´ odensitome ` tres. Le nombre de ces appareils est passe ´ de 7 en 1994 a ` 105 en 1998, dont 80 pour les avant-bras, bien que l’appareil le plus utile soit celui qui mesure la densite ´ mine ´ rale osseuse du col du fe ´ mur et de la colonne verte ´ brale. Ces mesures sont le plus souvent gratuites puisqu’elles sont remboursables par le service national d’assurance-maladie. Le recours a ` des marqueurs biochimiques pour le suivi du traitement est aussi largement rembourse ´. Tous les me ´ dicaments efficaces et approuve ´s qui ont e ´ te ´ mis sur le marche ´ de l’Union europe ´ enne sont disponibles en Hongrie. Ceux prescrits par les spe ´ cialistes des centres de lutte contre l’oste ´ oporose sont rembourse ´s a ` 90% en cas d’oste ´ ope ´ nie ou d’oste ´ oporose diagnostique ´ e par densitome ´ trie, et a ` 50% dans les autres cas. Seulement 5 a ` 10% des patients rec ¸ oivent des me ´ dicaments. En Hongrie, l’hormonothe ´ rapie de substitution est encore beaucoup moins utilise ´ e que d’autres traitements pourtant moins efficaces. Le centre national de lutte contre l’oste ´ oporose a e ´ tabli, a ` la demande du Ministe ` re de la Sante ´ et des Affaires sociales, des protocoles diagnostiques et the ´ rapeutiques s’inspirant des directives internationales, mais ces recommandations ont parfois e ´ te ´ ne ´ glige ´ es en pratique clinique. La SHOO travaille en e ´ troite collaboration avec la Fondation internationale contre l’Oste ´ oporose et a organise ´ , en 1998 a ` Budapest, la premie ` re re ´ union sur l’oste ´ oporose en Europe centrale et en Europe orientale. Le but e ´ tait d’unir les efforts entrepris dans ce domaine par les pays europe ´ ens en transition. Le rapport issu de cette re ´ union a souligne ´ 176

l’importance de l’oste ´ oporose en tant que proble ` me de sante ´ majeur et a fait des recommandations concernant la pre ´ vention primaire, le de ´ pistage des sujets a ` risque, les traitements et me ´ thodes de re ´ adaptation approprie ´ s et le remboursement des soins. En conclusion, la Hongrie a re ´ ussi a ` mettre en place un syste ` me de soins efficace pour les patients souffrant d’oste ´ oporose. Ce faisant, elle a montre ´ que l’effort personnel et l’action concerte ´e e ´ taient au moins aussi importants que la richesse nationale dans la strate ´ gie de lutte contre l’oste ´ oporose. n 1. Poo ´ r G et al. Regional report on osteoporosis. Osteoporosis international, 1999 (sous presse). 2. Lunt M et al. Population-based geographic variations in DXA bone density in Europe : the EVOS Study. Osteoporosis international,1997, 7(3) : 175-189. 3. O’Neill et al., the European Vertebral Osteoporosis Study Group. The prevalence of vertebral deformity in European men and women : the European Vertebral Osteoporosis Study. Journal of bone mineral research, 1996, 11(7) : 1010-1018. 4. Lakatos P et al. Vitamin D receptor gene polymorphims and bone mineral density in osteoporotic Hungarian patients. Journal of bone mineral research, 1997, 12 (Suppl 1) : S 373. 5. Poo ´ r G. [Importance de l’oste ´ oporose en Hongrie, re ´ sultats du programme national de lutte contre l’oste ´ oporose]. Health education, 1997, 38 : 183-186 (en hongrois).

Fractures verte ´ brales et fractures du col du fe ´ mur au Japon Toshitaka Nakamura1 et Saeko Fujiwara 2 L’article de Delmas et Fraser montre que le nombre de fractures verte ´ brales et de fractures du col du fe ´ mur pourrait augmenter dans le monde dans les ˆt de ´ cennies a ` venir a ` mesure que la population s’accroı et vieillit. Cependant, les tendances re ´ cemment observe ´ es au Japon semblent diffe ´ rer de celles des pays europe ´ ens ou ame ´ ricains. L’oste ´ oporose touche les deux sexes, avec un ˆ ge risque accru chez les femmes me ´ nopause ´ es. L’a moyen de la me ´ nopause au Japon est de 50 ans. La densite ´ mine ´ rale osseuse (DMO) des verte ` bres lombaires diminue de 2-3% a ` 50 ans, continue a ` baisser jusqu’a ` 70 ans et reste pratiquement stable audela ` (1, 2). La perte totale de DMO lombaire dans les cinq anne ´ es qui suivent la me ´ nopause est de 10-15%, ce qui est semblable aux valeurs constate ´ es chez la race blanche. L’effet de la me ´ nopause sur la perte osseuse chez les femmes japonaises semble donc similaire a ` celui exerce ´ chez les femmes blanches. Les fractures verte ´ brales chez les femmes japonaises ont deux caracte ´ ristiques remarquables : 1

Service d’orthope ´ die, Universite ´ de Me ´ decine du Travail et d’Hygie ` ne du Milieu, 1-1 Iseigaoka, Yahatanishi-ku, Kitakyushu 807-8555 (Japon) (me ´ l. : toshinak@med.uoeh-u.ac.jp). La correspondance doit e ˆ tre envoye ´e a ` cet auteur.

2

Fondation de Recherche sur les Effets des Rayonnements, 5-2 Hijiyama Park, Minami-ku, Hiroshima 732-0815 (Japon). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Des os solides au troisie ` me a ˆ ge : luxe ou ne ´ cessite ´? une pre ´ valence e ´ leve ´ e des fractures multiples (deux ou plus) juste apre ` s la me ´ nopause et une localisation diffe ´ rente. Chez les femmes blanches, on observe une distribution bimodale des fractures verte ´ brales, avec deux pics dans la re ´ gion thoracique moyenne et la re ´ gion thoracolombaire, alors que les fractures des verte ` bres thoraciques moyennes sont plus rares chez les Japonaises (3). La pre ´ valence des fractures verte ´ brales commence a ` augmenter a ` partir de 60 ans et est le double de celle observe ´ e chez les femmes blanches entre 65 et 75 ans. Au-dela ` de 75 ans, la pre ´ valence des fractures verte ´ brales chez les femmes blanches augmente rapidement et atteint le niveau constate ´ chez les Japonaises (3). Comme cette pre ´ valence est environ deux fois plus faible chez les Japonaises de deuxie ` me ge ´ ne ´ ration vivant a ` Hawaı ¨, la pre ´ valence e ´ leve ´ e des fractures verte ´ brales au Japon ˆ tre due a entre 65 et 75 ans ne peut e ` des facteurs ge ´ ne ´ tiques. En revanche, une distribution similaire des fractures verte ´ brales, avec un pic dans la re ´ gion thoracolombaire uniquement persiste chez les descendants de familles japonaises vivant a ` Hawaı ¨, te ´ moignant d’un effet ge ´ ne ´ tique probable. La mesure de DMO lombaire a servi de pre ´ dicteur des fractures verte ´ brales. Cependant, le nombre d’anne ´ es se ´ parant la puberte ´ de la me ´ nopause influence aussi de manie ` re significative la pre ´ valence des fractures verte ´ brales, inde ´ pendamment de la DMO (4). Les valeurs de la DMO lombaire sont plus faibles chez les femmes japonaises me ´ nopause ´ es que chez les femmes blanches. Comme ˆ me le taux annuel de perte osseuse est presque le me dans les deux populations, la DMO plus faible chez ˆ tre lie les Japonaises pourrait e ´e a ` des facteurs pre ´ me ´ nopausiques. Une corre ´ lation positive a e ´ te ´ e ´ tablie entre le poids corporel et la DMO lombaire. Le plus faible poids des femmes japonaises pourrait expliquer la diffe ´ rence. Celle-ci pourrait aussi s’expliquer par le nombre d’anne ´ es se ´ parant la puberte ´ de la me ´ nopause. Les donne ´ es actuellement disponibles sur les fractures verte ´ brales proviennent essentiellement de femmes ne ´ es avant 1940 (5). Chez ces femmes, la puberte ´ e ´ tait tardive, aussi e ´ taient-elles expose ´ es moins longtemps aux œstroge ` nes que les ˆ me e femmes blanches de la me ´ poque (6). Une DMO plus faible pourrait donc s’expliquer par un corps plus menu et une exposition aux œstroge ` nes plus courte. Ce de ´ ficit de la masse osseuse expliquerait a ` son tour la survenue pre ´ coce des fractures verte ´ brales au Japon. Il est utile d’observer les tendances re ´ centes en matie ` re de fractures verte ´ brales au de ´ but de la puberte ´ et en fin de me ´ nopause pour estimer la future pre ´ valence des fractures verte ´ brales chez les femmes ˆ ge moyen de la puberte japonaises. L’a ´ chez les Japonaises ne ´ es entre 1900 et 1904 e ´ tait de 16 ans, soit deux ans de plus que chez les femmes blanches ˆ me e ne ´ es a ` la me ´ poque (6). Or des donne ´ es re ´ centes ˆ ge se rapproche maintenant de montrent que cet a ˆ me, la me celui des femmes blanches. De me ´ nopause survient plus tard. En outre, l’augmentation de la consommation de viande, qui tend a ` remplacer les Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

le ´ gumes comme aliment de base, pourrait allonger la dure ´ e d’exposition aux œstroge ` nes. Par conse ´ quent, l’apparition des fractures verte ´ brales chez les Japoˆ tre retarde naises pourrait e ´ e et la pre ´ valence des ` cle. L’incifractures multiples diminue ´ e au XXIe sie dence des fractures des verte ` bres thoraciques chez les jeunes Japonaises a progressivement baisse ´ au fil des ge ´ ne ´ rations. Les changements du mode de vie traditionnel au cours des 50 dernie ` res anne ´ es ont sans doute modifie ´ le taux d’hormones endoge ` nes chez la femme japonaise. Les fractures du col du fe ´ mur au Japon ont indiscutablement augmente ´ au cours de la dernie ` re ˆ te nationale a estime de ´ cennie. Une enque ´ leur fre ´ quence entre 41 000 et 48 000 en 1987 et entre 77 000 et 80 000 en 1992. L’incidence pour 10 000 habitants a augmente ´ chez les deux sexes a ` partir de ˆ ge de 60 ans. Chez les femmes de 70-79 ans et celles l’a de 80-89 ans, l’incidence est passe ´ e de 15 a ` 45 et de 45 a ` 140 pour 10 000 habitants, respectivement, entre 1987 et 1992. Les causes exactes n’ont pas e ´ te ´ de ´ termine ´ es. Comme l’augmentation est similaire chez les deux sexes, une exposition prolonge ´ e aux ˆne œstroge ` nes n’a manifestement pas entraı ´ de re ´ duction. Parmi les facteurs de risque importants, on trouve le fait de boire plus de trois tasses de cafe ´ ˆ t que sur un par jour et de dormir dans un lit pluto futon. Par contre, outre un indice de masse corporelle e ´ leve ´ , la consommation de poisson semble re ´ duire les ˆ ge des chutes risques (7). La pre ´ valence ajuste ´ e sur l’a chez les femmes japonaises est environ deux fois plus faible que celle observe ´ e chez les femmes blanches (8). Ce sont donc probablement les modifications du ˆ ge mode de vie chez les Japonaises a ´ es qui sont responsables de l’augmentation du nombre de fractures du col du fe ´ mur. La pre ´ valence des fractures verte ´ brales est plus e ´ leve ´ e et celle des fractures du col du fe ´ mur plus faible chez les Japonais que dans la population blanche (3). Cependant, nous avons re ´ cemment observe ´ au Japon une diminution de la fre ´ quence des fractures verte ´ brales et une augmentation de celle des fractures du col du fe ´ mur. Cette e ´ volution des deux principales fractures associe ´ es a ` l’oste ´ oporose semble ˆ tre e e ´ troitement lie ´e a ` l’industrialisation rapide et a ` la disparition du mode de vie japonais traditionnel. Il est inde ´ niable que l’oste ´ oporose va augmenter dans le monde, mais la survenue des fractures oste ´ oporotiques ne de ´ pend pas seulement de facteurs bioloˆ ge, la masse osseuse et l’exposition giques comme l’a aux œstroge ` nes, mais aussi du mode de vie et de l’industrialisation de la communaute ´ . Agir sur le mode de vie pour re ´ duire les facteurs de risque est donc un moyen efficace d’obtenir des os solides et de ˆ ge pre ´ venir les fractures dans une population a ´ e. n 1. Fujiwara S et al. Rates of change in spinal bone density among Japanese women. Calcified tissue international, 1998, 63(3) : 202-207. 2. Tsunenari T et al. Menopause-related changes in bone mineral density in Japanese women : a longitudinal study on lumbar spine and proximal femur. Calcified tissue international, 1995, 56(1) : 5-10. 177

Discussion 3. Ross PD et al. Vertebral fracture prevalence in women in Hiroshima compared to Caucasians or Japanese in the US. International journal of epidemiology, 1995, 24 : 1171-1177. 4. Huang C et al. Determinants of vertebral fracture prevalence among native Japanese women and women of Japanese descent living in Hawaii. Bone, 1996, 18(5) : 437-442. 5. Fujiwara S et al. The incidence of thoracic vertebral fractures in a Japanese population, Hiroshima and Nagasaki, 1958-1986. Journal of clinical epidemiology, 1983, 118 : 78-79. 6. Hoel DG, Wakabayashi T, Pike MC. Secular trends in the distributions of the breast cancer risk factors — menarche, first birth, menopause and weight — in Hiroshima and Nagasaki, Japon. American journal of epidemiology, 1983, 118 : 78-89. 7. Suzuki K et al. Case-control study of a risk factors for hip fractures in the Japanese elderly by a Mediterranean osteoporosis study (MEDOS) questionnaire. Bone, 1997, 21 : 461-467. 8. Aoyagi K et al. Falls among community-dwelling elderly in Japan. Journal of bone mineral research, 1998, 13 : 1468-1474.

Strate ´ gies de traitement de l’oste ´ oporose John Kanis1 L’article de Delmas et Fraser a un titre provocateur que je soupc ¸ onne d’avoir e ´ te ´ imagine ´ par les ˆt que par les auteurs. Il re ´ dacteurs du Bulletin pluto est difficile de re ´ pondre a ` la question pose ´ e. Les auteurs concluent qu’il est possible d’avoir des os solides. Ils insistent sur le fait que l’oste ´ oporose est re ´ pandue, que des outils diagnostiques et des traitements existent et que des protocoles the ´ rapeutiques sont, sinon utilise ´ s, du moins disponibles. L’article s’inspire largement du rapport sur l’oste ´ oporose re ´ cemment publie ´ par l’Union europe ´ enne ˆt a (1), qui reconnaı ` temps l’importance de l’oste ´ oporose en sante ´ publique. Ce rapport fait valoir que nous disposons de tous les moyens ne ´ cessaires pour traiter avec succe ` s l’oste ´ oporose et re ´ duire le fardeau de la maladie. Pour ma part, je soutiens que, malgre ´ l’existence d’outils diagnostiques et the ´ rapeutiques efficaces, des proble ` mes majeurs subsistent. Tant que ceux-ci ne seront pas re ´ solus, l’oste ´ oporose persistera. Comme l’ont souligne ´ Delmas et Fraser, on admet a ` pre ´ sent l’effet important de l’oste ´ oporose sur la sante ´ de toutes les communaute ´ s (2). Mais on sousestime encore sa pre ´ valence dans l’avenir. En effet, l’espe ´ rance de vie augmente partout, mais les projections concernant le fardeau de l’oste ´ oporose n’en tiennent ge ´ ne ´ ralement pas compte. Par exemple, le risque pour toute la vie de fracture du col du fe ´ mur chez les femmes sue ´ doises de 50 ans est de 14%, mais atteint 23% si l’on tient compte des estimations futures de la mortalite ´ (3). De plus, dans de nombreuses communaute ´ s, on constate des augˆ ge et du sexe, mentations de taux en fonction de l’a dont les raisons sont mal connues (4); si ces 1

augmentations se poursuivent, elles auront des re ´ percussions notables a ` l’avenir. On peut en conclure que le proble ` me de l’oste ´ oporose est bien plus grave qu’on ne le pense. En partant d’une hypothe ` se modeste concernant l’augmentation de ˆ ge et le sexe, le nombre de l’incidence selon l’a fractures du col du fe ´ mur a ` travers le monde pourrait passer de 1,26 million en 1990 a ` entre 8 et 20 millions en 2050 (4). Il est important de comprendre la pathogene ` se de l’oste ´ oporose a ` cause de son ubiquite ´ apre ` s la me ´ nopause. Il faut en particulier de ´ terminer les raisons des diffe ´ rences conside ´ rables de risque de fracture d’une communaute ´ a ` l’autre (5) et de ˆ ge et du l’augmentation du risque en fonction de l’a sexe. On a jusqu’ici invoque ´ la diminution de l’activite ´ physique et les conse ´ quences plus graves des chutes dans un monde qui s’urbanise progressivement. En conse ´ quence, le besoin d’e ´ laborer des strate ´ gies pre ´ ventives est e ´ vident. On peut envisager deux de ´ marches distinctes mais pas incompatibles : la premie ` re consiste a ` recenser les sujets expose ´s a ` un risque particulier et a ` leur proposer une intervention (strate ´ gie du haut risque); la deuxie ` me vise a ` modifier les facteurs de risque dans la population ge ´ ne ´ rale (strate ´ gie globale).

Strate ´ gie globale Bien que plusieurs facteurs de risque d’oste ´ oporose ou de fracture aient e ´ te ´ identifie ´ s, on n’a pas pu e ´ tablir syste ´ matiquement de relation de causalite ´ . Les ˆ mes incertitudes existent pour le tabagisme et la me consommation mode ´ re ´ e d’alcool. Un deuxie ` me proble ` me concerne la possibilite ´ de changer les modes de vie traditionnels et leur impact sur le risque, question qui n’a pas e ´ te ´ e ´ tudie ´ e dans le cas de l’oste ´ oporose. Par exemple, plusieurs essais cliniques ont montre ´ l’effet be ´ ne ´ fique de l’exercice physique sur la masse osseuse (6), mais cet effet est faible et l’impact sur la communaute ´ n’a pas e ´ te ´ mesure ´ . On peut se demander si un patient de 40 ans accepterait de suivre un programme d’activite ´ physique jusqu’a ` ˆ ge auquel les fractures du col du fe 75 ans, a ´ mur surviennent. Un autre proble ` me tient a ` l’impact des mesures correctives sur la fre ´ quence des fractures au sein d’une communaute ´ . Comme pour l’exercice, des incertitudes subsistent a ` propos des facteurs nutritionnels. Malgre ´ la pre ´ valence e ´ leve ´ e des diffe ´ rents facteurs, l’augmentation du risque relatif associe ´ a ` chacun d’eux est faible. Pour toutes ces raisons, les strate ´ gies de pre ´ vention dans la population ge ´ ne ´ rale ne sont pas applicables actuellement. Il est donc pre ´ fe ´ rable de cibler les groupes a ` haut risque.

Strate ´ gie du haut risque Comme dans la strate ´ gie globale, la pre ´ vention peut ˆ ges. Etant donne cibler des individus de tous a ´ que la masse osseuse, tout au moins jusqu’a ` 75 ans, de ´ pend largement du pic de masse osseuse, on pourrait tenter d’optimiser ce dernier. Ce n’est pas faisable actuellement. C’est pour cela que, jusqu’a ` pre ´ sent, on s’est Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Professeur, Department of Human Metabolism and Clinical Biochemistry, University of Sheffield Medical School, Beech Hill Road, Sheffield S10 2RX (Angleterre).

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Des os solides au troisie ` me a ˆ ge : luxe ou ne ´ cessite ´? surtout attache ´a ` pre ´ venir la perte osseuse apre ` s la me ´ nopause, lors du diagnostic de la maladie ou de ` s le de ´ but d’une immobilisation. Les interventions font largement appel a ` l’administration de me ´ dicaments et il existe maintenant de nombreux traitements efficaces (7). Des outils diagnostiques sont e ´ galement disponibles. C’est la raison pour laquelle il a e ´ te ´ sugge ´ re ´ d’utiliser des techniques de de ´ tection fonde ´ es sur la mesure de la masse osseuse pour intervenir, notamment en appliquant le traitement hormonal de substitution au moment de la me ´ nopause. Cependant, e ´ valuer les risques au sein d’une ˆ ce a communaute ´ gra ` la seule mesure de la densite ´ mine ´ rale osseuse pose des proble ` mes. En effet, cet examen est tre ` s spe ´ cifique mais peu sensible (2). La sensibilite ´ n’e ´ tant que de 50% environ, la moitie ´ des fractures oste ´ oporotiques toucheront des femmes chez qui l’examen aura e ´ te ´ ne ´ gatif. Il est possible que l’utilisation paralle ` le de marqueurs biochimiques du remaniement osseux comme indicateurs de risque, permette une meilleure e ´ valuation du risque. En outre, des facteurs de risque cliniques, tels que des troubles neuromusculaires, peuvent encore affiner l’appre ´ ciation. Cependant, leur pre ´ valence est faible lors de la me ´ nopause, mais augmente progressiveˆ ge. Le recours a ment avec l’a ` des facteurs de risque combine ´s a ` la mesure de la densite ´ mine ´ rale osseuse pourrait donc constituer une me ´ thode de de ´ pistage ˆ ge ˆt que des femmes au des personnes a ´ es pluto moment de la me ´ nopause (8). Dans ce contexte, il faut e ´ laborer des strate ´ gies de de ´ pistage des cas pour qu’au moins une partie des ˆ tre examine sujets a ` haut risque puisse e ´ e et be ´ ne ´ ficier des interventions disponibles. De telles strate ´ gies ont re ´ cemment e ´ te ´ mises au point par la Fondation europe ´ enne contre l’Oste ´ oporose et les Maladies osseuses (9), et des directives similaires ont e ´ te ´ adopte ´ es par plusieurs pays europe ´ ens et par Singapour. Les Etats-Unis d’Ame ´ rique sont e ´ galement favorables a ` une strate ´ gie de de ´ pistage des cas (10). Dans cette strate ´ gie, la pre ´ sence de facteurs de risque alerte le patient ou le me ´ decin et lui signale que d’autres investigations seraient utiles. L’inconve ´ nient de cette approche est qu’elle se concentre sur les ˆ ge personnes a ´ es chez qui les facteurs de risque sont tre ` s nombreux et qu’elle traite plus qu’elle ne pre ´ vient. Une proportion importante de la population est donc de ´ savantage ´ e. Les strate ´ gies the ´ rapeutiques actuelles ne permettent pas d’affronter le proble ` me croissant de l’oste ´ oporose. Tant que d’autres strate ´ gies n’auront pas encore e ´ te ´ conc ¸ ues, l’oste ´ oporose persistera dans nos communaute ´ s. n 1. Blanchard F. Report on osteoporosis in the European Community : building strong bones and preventing fractures — action for prevention. Bruxelles, Communaute ´ europe ´ enne, 1988. 3. Oden A et al. Lifetime risk of hip fracture is underestimated. Osteoporosis international, 1999, 8 : 599-603. 4. Gullberg B, Johnell O, Kanis JA. World-wide projections for hip fracture. Osteoporosis international, 1997, 7(5) : 407-413. 5. Elffors L et al. The variable incidence of hip fracture in Southern Europe : the MEDOS Study. Osteoporosis international, 1994, 4 : 253-263. 6. Berard A, Bravo G, Gautier P. Meta-analysis of the effectiveness of physical activity for the prevention of bone loss in postmenopausal women. Osteoporosis international, 1997, 7(4) : 331-337. 7. Kanis JA. Textbook of osteoporosis. Oxford, Blackwell Science, 1996. 8. Kanis JA. Treatment of osteoporosis in elderly women. American journal of medicine, 1995, 98 (suppl 2A) : 60-66. 9. Kanis JA et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis International, 1997, 7 : 390-406. 10. Fondation nationale contre l’Oste ´ oporose. Osteoporosis : Review of the evidence for prevention, diagnosis and treatment and cost-effectiveness analysis. Osteoporosis international, 1998, 8 (suppl 4) : 1-88.

Le point de vue d’une patiente Anna Peckham1 Ce n’est que lorsque je me suis fracture ´ deux verte ` bres lombaires qu’on a diagnostique ´ une oste ´ oporose. Je n’avais que 19 ans et j’e ´ tais terrorise ´ e. Entre 16 et 18 ans, j’avais lutte ´ contre une anorexie mentale, mais j’e ´ tais en voie de gue ´ rison quand je me suis fracture ´ la colonne verte ´ brale. Mon cycle ˆ te ˆ ge de 16 ans. menstruel re ´ gulier s’e ´ tait arre ´a ` l’a J’avais eu mal au dos pendant pre ` s de six mois quand la fracture survint. A cette e ´ poque, je travaillais ˆ ge a ` temps partiel dans un foyer de personnes a ´ es et j’e ´ tais oblige ´ e de soulever des patients sans aide. C’est a ` cela que j’avais attribue ´ mon mal de dos. Un matin, sans cause apparente, mon dos ce ´ da brusquement et je m’effondrai avec la douleur la plus atroce que j’aie jamais connue. On me conseilla de passer deux semaines couche ´ e, puis de recommencer a ` bouger. Le me ´ decin qui m’examina pensa a ` une hernie discale. Je recommenc ¸ ai a ` bouger, mais la douleur e ´ tait toujours violente et j’avais peur. Je savais qu’il s’e ´ tait passe ´ quelque chose de grave. J’avais perdu au moins 5 cm de hauteur et ma colonne e ´ tait raide. Le creux de la taille n’existait plus et j’avais perdu mes formes naturelles. On m’envoya faire une radiographie de la colonne et le rapport indiqua que j’avais deux fractures verte ´ brales et de l’oste ´ oporose. Quand on me l’annonc ¸ a, le me ´ decin m’informa que chaque fois qu’un radiologue ne savait pas interpre ´ ter une radio, il marquait « oste ´ oporose ». Il ajouta qu’a ` 19 ans, il e ´ tait impossible que je souffre d’oste ´ oporose. Voila ` ce qu’on savait de l’oste ´ oporose il y a dix ans. Mon me ´ decin personnel fut plus compatissant et ˆ pital local, m’adressa a ` un endocrinologue de l’ho qui m’envoya faire une densitome ´ trie osseuse. 1 Me ´ decin, 2 Ridge Close, Lane End, High Wycombe HP 14 3BX, Buckinghamshire (Angleterre).

´ pistage de 2. Evaluation du risque de fracture et son application au de l’oste ´ oporose post-me ´ nopausique. Rapport d’un Groupe d’e ´ tude de l’OMS. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1994 (OMS, Se ´ rie de Rapports techniques No 843). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

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Discussion ˆ pitaux locaux ne A cette e ´ poque, aucun des ho disposait d’un oste ´ odensitome ` tre; je dus donc payer pour faire mesurer la densite ´ osseuse de mon poignet ˆ pital prive dans un ho ´ . Le diagnostic d’oste ´ oporose fut confirme ´ . Le consultant me dit que j’e ´ tais la premie ` re personne qu’il voyait a ` souffrir d’oste ´ oporose conse ´ cutive a ` une anorexie mentale. Bien que tout ceci se soit passe ´ il y a dix ans, il reste beaucoup a ` faire en matie ` re d’e ´ ducation : l’oste ´ oporose n’est pas seulement un proble ` me de femme me ´ nopause ´ e. En guise de traitement, je rec ¸ us d’abord un contraceptif oral combine ´ faiblement dose ´ pendant un an, et la densite ´ osseuse de mon poignet augmenta de 0,75%. On me donna ensuite une pilule combine ´ e fortement dose ´ e et, pendant les trois anne ´ es suivantes, ma densite ´ osseuse augmenta lentement. ˆ pitaux locaux acquit alors un densitome Un des ho ` tre, ˆ ce surtout au de gra ´ vouement de ceux qui avaient re ´ uni des fonds. Pre ` s de cinq ans apre ` s ma fracture, on mesura la densite ´ osseuse du rachis et de la hanche : les deux re ´ sultats furent mauvais. Je me sentis progressivement plus solide et j’adhe ´ rai a ` la Socie ´ te ´ nationale de lutte contre l’Oste ´ oporose. C’est la ` que je commenc ¸ ai a ` rencontrer d’autres patients atteints d’oste ´ oporose et des experts de ce domaine. Je me rendis compte a ` quel point on connaissait mal cette maladie et son traitement chez les jeunes femmes. Je pensais jusque-la ` que le traitement e ´ tait standardise ´ pour ˆ ges et en tous lieux. Je commenc tous les a ¸ ai a ` remettre en cause mon propre traitement. On dit que les me ´ decins sont les pires patients, mais je crois que les e ´ tudiants en me ´ decine n’ont rien a ` leur envier ! ˆ tai le traitement me J’arre ´ dicamenteux prescrit et fus invite ´e a ` participer a ` une e ´ tude de deux ans qui portait sur le calcium, la vitamine D et la densite ´ osseuse chez les jeunes femmes. Dans le cadre de l’e ´ tude, j’eus trois nouvelles mesures de densite ´ en deux ans. Ma densite ´ est maintenant dans les limites de la normale (bien que les densitome ` tres ne soient pas encore calibre ´ s pour des femmes de 20 a ` 29 ans). Et j’espe ` re la maintenir ainsi le plus longtemps possible. Mes cycles sont maintenant re ´ guliers, mais ˆ tre plus expose j’ai peur d’e ´ e au risque d’oste ´ oporose au moment de la me ´ nopause et je me demande ce qui se passerait en cas de grossesse. Je ne ressens plus qu’une douleur minime, mais cette ame ´ lioration ne remonte qu’a ` quelques anne ´ es. A 20 ans, j’e ´ tais incapable de faire les magasins tant mon dos me faisait souffrir de ` s que je restais debout ou marchais longtemps. Je devais aussi me lever tre `s lentement de mon sie ` ge et il me fallait au moins cinq minutes pour me redresser comple ` tement. Mais ce que je craignais le plus, c’e ´ tait de tomber et je redoutais particulie ` rement de sortir les matins d’hiver et de glisser sur le sol gele ´. Maintenant, ma vie est normale. J’essaie de marcher re ´ gulie ` rement car c’est un exercice que j’aime bien. J’essaie aussi de manger des aliments riches en calcium (bien que je ne sache pas combien il m’en faut car les recommandations a ` ce sujet varient). Par contre, il reste une chose que je ne pourrai jamais 180

changer, c’est ma silhouette. J’ai perdu 5 cm de hauteur et cela me pose des proble ` mes quotidiens pour m’habiller. J’ai toujours les jambes d’une femme de 1,80 m, mais mon buste est beaucoup trop court. ˆ tements qui ne marquent pas Je pre ´ fe ` re choisir des ve la taille. J’ai foi en l’avenir et dans la recherche en cours sur l’oste ´ oporose. Il faut continuer a ` sensibiliser le public, car de ´ couvrir qu’on est atteint d’oste ´ oporose a ` l’occasion d’une fracture est une expe ´ rience tre `s ˆ tre les personnes souffrant de troubles pe ´ nible. Peut-e de l’alimentation devraient-elles syste ´ matiquement be ´ ne ´ ficier d’une mesure de la densite ´ osseuse quand il y a un risque d’oste ´ oporose. Encore faudrait-il que les appareils de mesure soient largement disponibles et accessibles. Nous avons tous le droit d’avoir des os solides ˆ tre un tout au long de notre vie. Ce ne devrait pas e privile ` ge re ´ serve ´a ` ceux qui en ont les moyens ou a ` ceux qui connaissent le proble ` me. La perte de taille ne ˆ tre compense peut jamais e ´ e et les douleurs lie ´ es a ` l’oste ´ oporose et aux fractures sont bien pires qu’on ˆ ce a ne l’imagine. Gra ` une meilleure sensibilisation, a ` la recherche et a ` un traitement normalise ´ , avoir des os ˆ tre solides au de ´ but et a ` la fin de la vie devrait e possible pour tous et pas seulement pour quelques privile ´ gie ´ s. n

Le proble ` me du remboursement Ursula Gundert-Remy1 L’article de Delmas et Fraser attire l’attention sur un proble ` me me ´ dical qui a fait l’objet de discussions depuis des anne ´ es. En collaboration avec l’OMS, plusieurs groupes de travail ont consacre ´ leurs efforts au proble ` me mondial de sante ´ que pose l’oste ´ oporose. Un groupe d’e ´ tude de l’OMS a re ´ dige ´ en 1994 un rapport sur l’e ´ valuation du risque de fracture et son application au de ´ pistage de l’oste ´ oporose postme ´ nopausique (1). En 1998, l’OMS a e ´ galement publie ´ des directives pour l’e ´ valuation pre ´ clinique et les essais cliniques dans le domaine de l’oste ´ oporose, apre ` s consultation avec des repre ´ sentants des milieux universitaires, de l’industrie pharmaceutique et d’organismes de re ´ glementation (2). L’oste ´ oporose a e ´ te ´ de ´ finie comme un e ´ tat caracte ´ rise ´ par une faible masse osseuse et la de ´ te ´ rioration micro-architecturale du tissu osseux a ` l’origine d’une fragilite ´ osseuse et d’une augmentation du risque de fracture (3), et il est indiscutable qu’elle touche un grand nombre de personnes, ˆtre ˆ ge surtout a ´ es. On s’attend a ` voir ce nombre croı ˆ ge avec la proportion de personnes a ´ es dans la population. L’oste ´ oporose a e ´ te ´ de ´ finie comme une maladie par une confe ´ rence de consensus (3) et elle est un facteur de risque reconnu de fractures, 1

Professeur a ` l’Universite ´ libre de Berlin, Freie Universita ¨ t, 14191 Berlin (Allemagne). Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

Des os solides au troisie ` me a ˆ ge : luxe ou ne ´ cessite ´? particulie ` rement de fractures du col du fe ´ mur et du rachis, qui constituent un fardeau en termes de mortalite ´ , de morbidite ´ et de cou ˆ t. C’est pourquoi des experts de l’Union europe ´ enne et du monde entier ont conside ´ re ´ comme essentielles la de ´ tection pre ´ coce de ce facteur de risque et sa pre ´ vention pour re ´ duire les fractures qui en re ´ sultent. Pendant de nombreuses anne ´ es, les programmes de de ´ pistage ont e ´ te ´ recommande ´ s et utilise ´s pour de ´ tecter les facteurs de risque. Les mesures de tension arte ´ rielle et de choleste ´ rol sanguin en sont des exemples. Ce n’est que re ´ cemment qu’on a envisage ´ d’utiliser les re ´ sultats du de ´ pistage pour mettre au point des strate ´ gies efficaces de pre ´ vention des maladies. L’OMS a publie ´ des crite ` res d’e ´ valuation des proce ´ dures de de ´ pistage. Les caracte ´ ristiques de l’oste ´ oporose et de ses conse ´ quences re ´ pondent aux crite ` res qui ont e ´ te ´ de ´ finis : affection grave, pre ´valence e ´ leve ´ e du stade asymptomatique, e ´ volution spontane ´ e connue, longue pe ´ riode de latence entre les premiers signes et la maladie de ´ clare ´ e. Cependant, on n’a pas de ´ termine ´ si les techniques diagnostiques re ´ pondent aux conditions en termes de sensibilite ´ , de spe ´ cificite ´ et de valeur pre ´ dictive positive et on n’a pas de ´ montre ´ l’efficacite ´ des interventions. Des techniques de densitome ´ trie osseuse sont disponibles et reconnues, mais, avant de les recommander pour le de ´ pistage, il faut savoir s’il existe des e ´ tudes qui de ´ montrent l’efficacite ´ du de ´ pistage suivi d’une intervention permettant de pre ´ venir les fractures. Jusqu’ici, il n’a e ´ te ´ publie ´ aucune e ´ tude qui pre ´ conise le de ´ pistage post-me ´ nopausique. On ne peut donc pas recommander cette proce ´ dure en toute confiance pour affronter le proble ` me de manie ` re e ´ conomique et efficace. Les techniques diagnostiques actuelles doivent ˆ tre conside e ´ re ´ es comme inadapte ´ es a ` cause de leur faible sensibilite ´ et de leur incapacite ´a ` distinguer les individus qui ont un risque e ´ leve ´ de fracture de ceux qui ont un risque faible (4-9). Les estimations de la pre ´ vention des fractures du col du fe ´ mur par un programme de de ´ pistage ge ´ ne ´ ral dans la population me ´ nopause ´ e vont de moins de 1% a ` pre ` s de 20% (4). Plusieurs groupes de travail ont essaye ´ de de ´ finir des sous-populations expose ´ es au risque d’oste ´ oporose parce que les avantages du de ´ pistage seraient plus nets dans ces populations. Bien que de nombreux facteurs de risque d’oste ´ oporose aient e ´ te ´ recense ´ s, il reste difficile d’identifier des pre ´ dicteurs pre ´ cis et sensibles de fracture (10-12). Certains auteurs, dont Delmas et Fraser dans leur article, affirment que toutes les femmes me ´ nopause ´ es qui ne suivent pas une hormonothe ´ rapie de substitution sont expose ´ es au risque, mais ils ne de ´ montrent pas pour autant qu’un de ´ pistage suivi d’une intervention dans ce groupe re ´ duirait l’incidence des fractures par rapport a ` un groupe te ´ moin. De plus, Cummings et ses collaborateurs (13) ont montre ´ que le taux de fracture du col du fe ´ mur n’est pas corre ´ le ´a ` un facteur de risque unique, mais n’augmente que lorsque plus de quatre facteurs sont re ´ unis. Il convient toutefois de noter que ces auteurs ont limite ´ leur e ´ tude aux Bulletin de l’Organisation mondiale de la Sante ´ Recueil d’articles No 1, 1999

fractures du col du fe ´ mur chez des femmes de plus de 65 ans (13). Comme l’a fait observer Green (14), d’autres e ´ tudes sont ne ´ cessaires pour e ´ tablir des crite ` res de choix de programmes de de ´ pistage ayant une meilleure valeur pre ´ dictive. Les donne ´ es actuelles sont donc insuffisantes pour conseiller les gouvernements en matie ` re de remboursement des cou ˆ ts du de ´ pistage par densitome ´ trie osseuse chez toutes les femmes me ´ nopause ´ es ou seulement chez celles qui ne suivent pas une hormonothe ´ rapie de substitution. En ce qui concerne les interventions, il faudrait de ´ finir clairement leur objectif. Pour les fractures, qui sont un crite ` re habituel pour les services de sante ´ , il faut distinguer le traitement de nouvelles fractures, dans une population qui en a de ´ ja ` souffert, des mesures pre ´ ventives. Bien que plusieurs possibilite ´s the ´ rapeutiques d’efficacite ´ ave ´ re ´ e existent pour les patients atteints de fractures, leur rapport cou ˆ t/ efficacite ´ n’a pas e ´ te ´e ´ value ´ ni compare ´ lors d’essais cliniques randomise ´ s ; or cela s’impose avant de formuler des recommandations claires en vue d’un remboursement. La pre ´ vention des fractures, c’est-a ` -dire la ˆ ge de la populapre ´ vention primaire, de ´ pend de l’a tion. Les interventions non me ´ dicamenteuses ˆ ge, mais n’ont conviennent a ` toutes les tranches d’a ˆ me but. Dans la population jeune, on essaie pas le me de favoriser, sans me ´ dicament, une masse osseuse ˆ me type d’intervention optimale. Chez l’adulte, le me vise a ` pre ´ venir la perte de masse osseuse. L’efficacite ´ des interventions non me ´ dicamenteuses n’a pas e ´ te ´ re ´ ellement de ´ montre ´ e et il serait bon d’entreprendre des e ´ tudes pour e ´ tayer ce concept. D’apre ` s une analyse de la litte ´ rature, une modification des facteurs de risque de chute aurait un ˆ ge effet be ´ ne ´ fique chez les personnes a ´ es (15). Close et ses collaborateurs ont montre ´ re ´ cemment que, dans une population a ` haut risque, les mesures pre ´ ventives re ´ duisaient de fac ¸ on significative le nombre de chutes et le nombre d’hospitalisations (16). On a teste ´ plusieurs agents the ´ rapeutiques, notamment dans la population me ´ nopause ´ e, en utilisant le taux de fractures comme crite ` re clinique. Leurs re ´ sultats ont e ´ te ´ corrobore ´ s par des donne ´ es provenant de diffe ´ rents types d’e ´ tude. Si l’on ˆ le conside ` re les essais randomise ´ s contro ´ comme une source d’information acceptable, on peut affirmer que les agents suivants induisent une re ´ duction significative du taux de fractures verte ´brales : hormones de substitution, e ´ tidronate, alendronate, calcium et calcitonine. Pour les fractures du col du fe ´ mur, on utilisera la vitamine D et l’alendronate. Des e ´ tudes d’observation ont montre ´ que l’on peut pre ´ venir les fractures du col du fe ´ mur par l’hormonothe ´ rapie de substitution, le calcium, la calcitonine et la vitamine D (17). Le rapport cou ˆ t/ efficacite ´ de ces diffe ´ rents agents the ´ rapeutiques n’a pas encore e ´ te ´ e ´ value ´ ni compare ´ lors d’essais cliniques randomise ´ s, alors que cela s’impose avant de faire des recommandations en matie ` re de remboursement. 181

Discussion En conclusion, faute de donne ´ es, il est impossible de formuler des recommandations ge ´ ne ´rales concernant le remboursement des interventions pharmacothe ´ rapiques ou autres. Pour prendre une de ´ cision a ` ce sujet, il est donc indispensable d’obtenir des donne ´ es comparant le cou ´. ˆ t et l’efficacite Diffe ´ rents pays peuvent tirer diffe ´ rentes conclusions ˆ mes donne des me ´ es, car l’allocation de ressources financie ` res limite ´ es exige de de ´ terminer des priorite ´s qui tiennent compte de tous les proble ` mes de sante ´ d’un pays. n 1. Evaluation du risque de fracture et son application au de ´ pistage de l’oste ´ oporose post-me ´ nopausique. Rapport d’un Groupe d’e ´ tude de l’OMS. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1994 (OMS, Se ´ rie de Rapports techniques No 843). 2. Organisation mondiale de la Sante ´ . Guidelines for preclinical evaluation and clinical trials in osteoporosis. Gene ` ve, Organisation mondiale de la Sante ´ , 1998. 3. Consensus Development Conference. Diagnosis, prophylaxis and treatment of osteoporosis. American journal of medicine, 1991, 90 : 107-110. 4. Green CJ et al. Bone mineral density testing : does the evidence support its use in well women ? British Columbia Office of Technology Assessment. Center for Health Services & Policy Research, The University of Vancouver, BC, Canada, 1997. 5. Hailey D et al. INAHTA project on the effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures. Statement of findings. September 1996. 6. Hailey D et al. The effectiveness of bone density measurement and associated treatments for prevention of fractures : An international collaborative review. International journal of technology assessment in health care, 1998, 14(2) : 237-254. 7. Marshall D, Johnell O, Wedel H. Meta-analysis of how well measures of bone mineral density predict occurrence of osteoporotic fractures. British medical journal, 1996, 312(7041) : 1254-1259. 8. SBU. Bone density measurement A systematic review. Journal of internal medicine, 1997, 241 (Suppl 739) : 1-60. 9. University of Leeds. Screening for osteoporosis to prevent fractures : should population-based bone screening programmes aimed at the prevention of fractures in elderly women be established ? Leeds, Angleterre, School of Public Health, University of Leeds; Effective Health Care Bulletin, 1992. 10. Comptston JE. Risk factors for osteoporosis. Clinical endocrinology, 1992, 36 : 223-224. 11. Fraser M et al. Availability and reimbursement of bone mineral density measurement in European countries : a European Foundation for Osteoporosis report. Osteoporosis international, 1997, 7 : 496-499. 12. Meyer HE and Johnell O. Osteoporosis : epidemiology and risk factors. In : Treatment of osteoporosis. Workshop. Statens Legemiddelkontroll (The Norwegian Medicines Control Authority) and La ¨ kemedelsverket (Medical Product Agency), 1997, 2 : 45-62. 13. Cummings SR et al. Risk factors for hip fracture in white women. New England journal of medicine, 1995, 332(12) : 767-773. 14. Green CJ, Bassett KL, Kazanija A. The predictive value of methodology for assessing fracture risk. Paper presented at the 14th Annual Meeting of the International Society of Technology Assessment in Health Care, Ottawa, Canada, June 1998. 15. Gillespie et al. Interventions to reduce the incidence of falling in the elderly. (Cochrane review, 1997). In : The Cochrane Library. Oxford : Update Software; issue 2, 1998. 16. Close J et al. Prevention of falls in the elderly trial (PROFET) : A randomised controlled trial. Lancet, 1999, 353(9147) : 93-97. 17. Kanis et al. Guidelines for diagnosis and management of osteoporosis. Osteoporosis international, 1997, 7(4) : 390-406.

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