Validation of elimination: maternal and neonatal tetanus in Mozambique, 2010 Neonatal tetanus (NT) is tetanus that occurs during the first 4 weeks of life. Clostridium tetani bacteria introduced into umbilical-stump tissue during or after delivery, or occasionally at the site of traditional surgeries, produce a neurotoxin which blocks inhibitory neurons in the central nervous system; this leads to motor neuron hyperactivity, with hypertonia and muscle spasms. Mortality is usually related to paralysis of the respiratory muscles or the inability to feed, or both; mortality can be ≥80% in communities which have only poor access to health services. In 2008, NT was responsible for an estimated 59 000 neonatal deaths worldwide, of which about 27 000 occurred in the WHO African Region.
Validation de l’élimination du tétanos maternel et néonatal au Mozambique, 2010 Le tétanos néonatal (TN) survient au cours des 4 premières semaines de la vie. Les bacilles de l’espèce Clostridium tetani qui s’introduisent dans le tissu du moignon ombilical au cours de l’accouchement ou à la suite de ce dernier, voire occasionnellement au niveau du siège d’une intervention chirurgicale traditionnelle, produisent une neurotoxine qui bloque les neurones inhibiteurs du système nerveux central; cela conduit à une hyperactivité des neurones moteurs, accompagnée d’une hypertonie et de spasmes musculaires. La mortalité est habituellement liée à la paralysie des muscles respiratoires, ou à l’incapacité à s’alimenter, ou aux deux; elle peut être ≥80% dans les communautés qui n’ont qu’un accès limité aux services de santé. En 2008, le TN a été responsable, selon les estimations, de 59 000 décès néonatals dans le monde, dont environ 27 000 se sont produits dans la Région africaine de l’OMS. Le programme d’élimination du TN, lancé en 1989, a été élargi en 2000 afin d’inclure l’élimination du tétanos maternel, ce qui a conduit à l’Initiative mondiale d’élimination du tétanos maternel et néonatal. Le tétanos maternel est un tétanos survenant pendant la grossesse ou les 6 semaines suivant l’accouchement; bon nombre des facteurs de risque du tétanos maternel sont les mêmes que pour le TN, en particulier l’absence de vaccination contre la maladie et des pratiques obstétricales réalisées dans de mauvaises conditions d’hygiène. L’avortement septique représente l’une des causes fréquentes de tétanos maternel. On peut prévenir le tétanos maternel et néonatal en vaccinant les femmes en âge de procréer avant ou pendant la grossesse au moyen de l’anatoxine tétanique (AT), en observant des pratiques d’accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène et en assurant des soins du cordon adaptés après la naissance. L’élimination du TN se définit comme suit: un taux annuel <1 cas de TN pour 1000 naissances vivantes dans chaque district d’un pays; on 481
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The NT elimination programme, launched in 1989, was expanded in 2000 to include the elimination of maternal tetanus, which led to the global Maternal and Neonatal Tetanus Elimination Initiative. Maternal tetanus is defined as tetanus occurring during pregnancy or during the 6 weeks after the end of pregnancy; many of the risk factors for maternal tetanus are the same as those for NT, particularly a lack of immunization against the disease, and unhygienic obstetric practices. Septic abortion is one of the common causes of maternal tetanus. Both maternal and neonatal tetanus can be prevented by immunizing women of reproductive age before or during pregnancy with tetanus toxoid (TT) vaccine, observing clean-delivery practices, and providing good postnatal umbilical cord care. Elimination of NT is defined as having an annual rate of <1 case of NT per 1000 live births in each district in a country; maternal tetanus is consid-
ered to have been eliminated in areas where NT has been eliminated. The Republic of Mozambique is located in south-eastern Africa, and has an area of approximately 802 000 km2 and an estimated population of almost 23 million. In 2009, Mozambique ranked 172 out of 182 countries on the Human Development Index, with 90% of the population living on <US$ 2.00 per day. The infant mortality rate is estimated to be 90/1000 live births; the neonatal mortality rate is estimated to be 35/1000 live births.
considère que le tétanos maternel a été éliminé dans les zones où le TN l’a également été. La République du Mozambique, située dans le sud-est de l’Afrique, représente selon les estimations une surface d’environ 802 000 km2 pour une population de presque 23 millions d’habitants. En 2009, le Mozambique était au 172e rang sur les 182 pays classés pour ce qui est de l’indice de développement humain, 90% de la population vivant avec <US$ 2 par jour. On estime à 90/1000 naissances vivantes le taux de mortalité des nourrissons et à 35/1000 naissances vivantes le taux de mortalité néonatale.
Elimination of maternal and neonatal tetanus In Mozambique, the systematic provision of TT to pregnant women to prevent NT began in 1979 with the introduction of the Expanded Programme on Immunization (EPI). TT is also provided to women and girls who are of reproductive age (15–49 years) during routine EPI sessions, and in secondary schools and workplaces; TT is provided to children of both sexes during the first and second grades of primary school, although not universally. By 2005, routine reporting showed that coverage of pregnant women with a second or subsequent TT dose (TT2+, used as a monitoring indicator) was 62%; the proportion of infants who were protected by maternal immunization against tetanus at birth was estimated to be 77%. In 2005, a detailed assessment of the risks of maternal and neonatal tetanus identified 15/144 districts where the risks were still high. The high-risk districts were characterized by weak immunization services, poor access to antenatal care, and a lack of medically trained birth attendants. To accelerate progress towards eliminating maternal and neonatal tetanus, women of reproductive age in these 15 districts received 3 doses of TT through supplemental immunization activities (SIAs) conducted during 2006–2007. By 2009, the estimated protection at birth in Mozambique had risen to 83% of neonates, and the average number of reported NT cases during each of the years from 2004 to 2008 was 22, an 88% reduction from the peak of 178 reported in 1982.1 Altogether, 89% of pregnant women in Mozambique have at least 1 antenatal visit, but coverage of clean-delivery practices still lags, with only 55% of all births being assisted by a skilled birth attendant. Based on the high proportion of neonates estimated to be protected at birth and high coverage of TT delivered through SIAs, and the low number of reported NT cases, in 2009 the government of Mozambique requested a formal evaluation of the country’s elimination status by WHO and UNICEF.
Élimination du tétanos maternel et néonatal Au Mozambique, l’administration systématique de l’AT aux femmes enceintes pour prévenir le tétanos néonatal a commencé en 1979, avec l’introduction du Programme élargi de vaccination (PEV). L’AT est également administrée aux femmes et aux filles en âge de procréer (15-49 ans) à l’occasion des séances de vaccination systématique du PEV, dans les écoles secondaires et sur les lieux de travail; elle est administrée aux enfants des deux sexes au cours des 2 premières années d’école primaire, mais pas de façon universelle. En 2005, la notification systématique a montré que la couverture des femmes enceintes par une seconde dose d’AT ou par 1 dose ultérieure (AT2+, utilisée comme indicateur de surveillance) était de 62%; la proportion de nourrissons qui étaient protégés à la naissance par la vaccination de leur mère contre le tétanos a été estimée à 77%. En 2005, une évaluation détaillée des risques de tétanos maternel et néonatal a permis de recenser 15 districts sur 144 dans lesquels les risques étaient encore élevés. Ces districts à haut risque étaient caractérisés par des services de vaccination insuffisants, un accès difficile aux soins prénatals et par l’absence d’accoucheuses qualifiées. Pour accélérer les progrès accomplis en vue de l’élimination du tétanos maternel et néonatal, les femmes en âge de procréer de ces 15 districts ont reçu 3 doses d’AT dans le cadre d’activités de vaccination supplémentaire (AVS) menées en 2006 et 2007. En 2009, d’après les estimations, la protection à la naissance des nouveau nés au Mozambique était passée à 83% et le nombre moyen de cas de TN notifiés chaque année entre 2004 et 2008 a été de 22, soit une réduction de 88% par rapport au pic des 178 cas notifiés en 1982.1 En tout, 89% des femmes enceintes bénéficient d’au moins 1 visite prénatale au Mozambique, mais la couverture des accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène reste encore à la traîne avec seulement 55% de l’ensemble des naissances assistées par une accoucheuse qualifiée. Étant donné la forte proportion de nouveaunés dont on estime qu’ils sont protégés à la naissance et la couverture élevée d’AT administrée dans le cadre des AVS, ainsi que du faible nombre de cas de TN notifiés, en 2009 le Gouvernement du Mozambique a demandé à l’OMS et à l’UNICEF une évaluation officielle de l’état d’avancement de l’élimination dans le pays.
Methods Data review and selection of survey site A comprehensive review of data on district-level indicators conducted in 2009 by a joint review team, compris1
Méthodes Examen des données et choix du site d’enquête Un examen exhaustif des données relatives aux indicateurs de district mené en 2009 par une équipe d’examen mixte compre1
WHO vaccine preventable diseases monitoring system. Geneva, World Health Organization, 2011 (http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ countryprofileselect.cfm, accessed October 2011).
Système OMS de surveillance des maladies évitables par la vaccination. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2011 (http://apps.who.int/immunization_monitoring/en/globalsummary/ countryprofileselect.cfm, consulté en octobre 2011). Weekly epidemiological record, No. 44, 28 OCTOber 2011
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ing representatives from the Ministry of Health’s EPI department, WHO and UNICEF, identified 11 districts where there was a potentially high risk of NT. The team conducted rapid assessments in each of the 11 districts (3 in November 2009; the remaining 8 during February– March 2010). Information was collected both at districtlevel and peripheral health facilities, and from women interviewed in villages surrounding selected facilities. In addition, exit interviews with women leaving antenatal clinics were conducted when time permitted. Based on the results of the field assessments in the 11 districts considered to be at high risk, the team concluded that all were at low risk for maternal and neonatal tetanus. Thus it seemed likely that Mozambique had eliminated maternal and neonatal tetanus. To confirm this conclusion, the team recommended that a validation survey be conducted. Once the decision is made to try to confirm the elimination of NT, the district or districts considered to be at highest risk are selected for survey. If elimination can be confirmed in the district or districts at highest risk, it can be assumed that NT has been eliminated in districts where the risk is lower, and therefore in the country as a whole. Based on the review and the results of the field assessment, as well as local knowledge, the team identified 3 districts as being at highest risk: Chinde, Jangamo and Mecula. Because Mecula has an extremely small population (approximately 600 live births per year) and is scattered over a large area that is difficult to access, it was excluded from the survey.2 The populations of the remaining 2 districts, Chinde and Jangamo, were too small for either to serve as the sole survey site. The 2 districts were therefore combined to provide a suitable survey population of 10 000 live births per year. Survey protocol The survey method was adapted from a WHO protocol which combines the principles of lot quality-assurance and cluster sampling.3 The survey evaluates whether mortality rates from NT were <1/1000 live births during the 12 months ending ≥4 weeks prior to the start of the survey; it does not measure the incidence of mortality from NT. To make it easier to identify eligible live births for the survey, the month of Mozambique’s Independence holiday (June) was used to define the eligibility period: 1 July 2009–30 June 2010. All neonatal deaths identified during the eligibility period in the household survey were investigated by a physician or experienced medical technician; they used validated verbal autopsy questions to determine whether the death was caused by NT. WHO’s standard case-definition of NT was used to diagnose deaths – that is, a neonate who feeds and cries normally during the first
nant des représentants du Département PEV du Ministère de la Santé, de l’OMS et de l’UNICEF, a recensé 11 districts dans lesquels il existait un risque potentiellement élevé de TN. L’équipe a effectué des évaluations rapides dans chacun de ces 11 districts (3 en novembre 2009; les 8 districts restants en février-mars 2010). Les informations ont été recueillies à l’échelon du district et dans les établissements de santé périphériques et auprès de femmes interrogées dans les villages situés autour de quelques établissements. En outre, les femmes ont été interrogées à la sortie des dispensaires prénatals lorsque le temps le permettait. En se basant sur les résultats des évaluations de terrain effectués dans les 11 districts considérés comme étant à haut risque, l’équipe a conclu que tous présentaient un faible risque de tétanos maternel et néonatal. Ainsi, il est apparu que le Mozambique avait probablement éliminé le tétanos maternel et néonatal. Pour confirmer cette conclusion, l’équipe a recommandé d’effectuer une enquête de validation. Une fois prise la décision d’essayer de confirmer l’élimination du TN, le ou les districts considérés comme étant à plus haut risque sont sélectionnés pour l’enquête. Si l’élimination peut être confirmée dans ces districts à très haut risque, on peut supposer que le TN a aussi été éliminé dans les districts où le risque est moindre et donc dans l’ensemble du pays. En se basant sur l’examen et sur les résultats de l’évaluation de terrain, ainsi que sur ce que l’on sait localement, l’équipe a identifié 3 districts comme étant ceux à plus haut risque: Chinde, Jangamo et Mecula. Parce que le district de Mecula a une population extrêmement réduite (environ 600 naissances vivantes par an) dispersée sur une très grande surface et difficile d’accès, il a été exclu de l’enquête.2 Les populations des 2 districts restants, à savoir Chinde et Jangamo, étaient trop réduites pour que l’une ou l’autre serve de seul site d’enquête. On a donc associé les 2 districts pour obtenir une population d’enquête convenable de 10 000 naissances vivantes par an. Protocole d’enquête La méthode d’enquête a été tirée d’un protocole OMS qui associe les principes de l’assurance qualité des lots et du sondage en grappes.3 L’enquête proprement dite évalue si les taux de mortalité par TN ont été <1/1000 naissances vivantes au cours des 12 mois s’étant achevés ≥4 semaines avant le début de l’enquête; elle ne mesure pas l’incidence de la mortalité par TN. Pour faciliter l’identification des naissances vivantes remplissant les conditions de l’enquête, on s’est servi du Mozambique’s Independence Holiday (juin) pour définir la période considérée: 1er juillet 2009-30 juin 2010. Tous les décès néonatals recensés au cours de l’enquête dans les ménages ont été étudiés par un médecin ou un technicien médical expérimenté au moyen de questions d’autopsie verbale validées afin de déterminer s’ils avaient pu être causés par le TN. La définition de cas standard de l’OMS a été utilisée pour diagnostiquer les décès – à savoir, un nouveau-né qui s’alimente et pleure normalement au cours des 2 premiers jours de vie et
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If Mecula had been included as a survey location, its small population would have accounted for only 5.6% of the survey population – that is, a total of 6 clusters. Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Geneva, World Health Organization, 2002 (WHO/V&B/02.05). (Also available at http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF02/www635.pdf.)
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Si l’on avait inclus dans l’enquête Mecula comme site d’enquête, sa faible population n’aurait représenté que 5,6% de la population d’enquête – à savoir 6 grappes au total. Stroh G, Birmingham M. Protocol for assessing neonatal tetanus mortality in the community using a combination of cluster and lot quality assurance sampling: field test version. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2002 (WHO/V&B/02.05). (Également disponible à l’adresse suivante: http://www.who.int/vaccines-documents/DocsPDF02/www635.pdf). 483
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2 days of life, and who, between 3 days and 28 days of life, stops sucking normally, and becomes stiff or has spasms.4 For a sub-sample of mothers of eligible live births], the survey also assessed coverage of TT and clean deliveries, as well as whether traditional substances were used on the umbilical stump. Estimation of sample size A single sampling plan was chosen after considering the communications and logistical constraints of the rural districts selected for the survey. The sample size was determined using the table of plans for lot qualityassurance cluster-sample surveys recommended by WHO. Based on the estimated annual number of live births (about 10 000 for the 2 districts combined), the indicated sample size for the survey was 1375 live births, with a maximum acceptance number of 1 neonatal death attributable to NT. Thus, if 0 or 1 NT death was identified by the survey, the result would be a “pass” (that is, NT had been eliminated). If ≥2 NT deaths were found, the result would be a “fail” (that is, NT had not been eliminated). Cluster size The cluster size – or number of live births that can be identified by 1 interviewer in 1 working day − was calculated to be 13, based on a crude birth rate of 44/1000 population, an average household size of 5 people, and the assumption that, on average, 60 households could be visited by 1 interviewer in 1 day (0.044 x 5 x 60 = 13). The total number of clusters required for the survey was determined by dividing the sample size by the cluster size (1375/13 = 106). To obtain a sample of ≥250 mothers to be surveyed about delivery, cord-care practices and TT vaccination history, the first 3 mothers of eligible live births in each cluster were interviewed, resulting in a total sample of 318 mothers (3 x 106 = 318). Selection of cluster sites The selection of individual cluster sites was made according to WHO’s recommended procedure for systematically selecting sites proportionate to population size of the survey site., using an exhaustive list of population units (bairros, or neighbourhoods, from the 2007 census) for each district, and cumulative populations for the entire survey population. 3, 5 When >1cluster site fell within a single bairro, that bairro was partitioned into comparable but geographically distinct subdivisions, and the cluster sites were then chosen randomly from the subdivisions. Because household lists and maps were not available, the first house to be surveyed was determined as follows: the interviewer would spin a pen to select a random direction to follow from the ap4
qui, entre le 3e et le 28e jour, arrête de téter normalement, devient raide ou présente des spasmes.4 Pour un sous-échantillon de mères dont les naissances vivantes remplissaient les conditions voulues, l’enquête a également évalué la couverture d’AT, les conditions d’hygiène de l’accouchement et cherché à savoir si des substances traditionnelles avaient été utilisées sur le moignon ombilical. Estimation de la taille de l’échantillon On a choisi un plan d’échantillonnage unique après avoir pris en compte les contraintes logistiques et les voies de communication des districts ruraux choisis pour l’enquête. La taille de l’échantillon a été déterminée à l’aide du tableau des plans pour les enquêtes d’assurance qualité des lots associées à un sondage en grappes, recommandées par l’OMS. En se basant sur le nombre annuel estimé de naissances vivantes (environ 10 000 pour les 2 districts), la taille de l’échantillon indiquée pour l’enquête était de 1375 naissances vivantes avec un nombre maximum d’acceptation de 1 décès néonatal imputable au TN. Ainsi, si l’enquête mettait en évidence 0 ou 1 décès par TN, le résultat serait «positif» (c’est-à-dire que le TN avait été éliminé). Si l’on trouvait ≥2 décès par TN, le résultat serait «négatif» (c’est-àdire que le TN n’avait pas été éliminé). Taille de la grappe La taille de la grappe – ou nombre de naissances vivantes que peut recenser un enquêteur en une journée de travail – a été de 13 selon les calculs, en se basant sur un taux brut de natalité de 44/1000 habitants, une taille moyenne des ménages de 5 personnes et sur l’hypothèse suivant laquelle en moyenne 1 enquêteur pourrait se rendre dans 60 ménages en 1 jour (0,044 x 5 x 60 = 13). Le nombre total de grappes nécessaires pour l’enquête a été déterminé en divisant la taille de l’échantillon par la taille de la grappe (1375/13 = 106). Pour obtenir un échantillon ≥250 mères auprès desquelles enquêter concernant l’accouchement, les pratiques de soins du cordon et les antécédents de vaccination par l’AT, les 3 premières mères de «naissances vivantes remplissant les conditions» de chaque grappe ont été interrogées, ce qui a donné un échantillon total de 318 mères (3 x 106 = 318). Sélection des sites où se trouvent les grappes La sélection de chaque site a été réalisée conformément à la procédure recommandée par l’OMS pour choisir systématiquement des sites proportionnés à la taille de la population d’enquête, au moyen d’une liste exhaustive d’unités démographiques (bairros, ou voisinage, du recensement de 2007) pour chaque district et un nombre cumulé d’habitants pour l’ensemble de la population d’enquête.3, 5 Lorsque >1 site correspondait à un bairro unique, celui-ci était subdivisé en parties comparables, mais géographiquement distinctes et les sites renfermant les grappes étaient ensuite choisis au hasard dans ces subdivisions. Etant donné que l’on ne disposait pas de listes ni de cartes des ménages, la première maison dans laquelle enquêter a été déterminée comme suit: l’enquêteur faisait tourner un stylo pour choisir au hasard une direction à suivre à partir du 4
WHO-recommended surveillance standard of neonatal tetanus. Geneva, World Health Organization, 2010 (http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/NT_surveillance/en/index.html, accessed October 2010). Immunization coverage cluster survey: reference manual. Geneva, World Health Organization, 2005 (WHO/IVB/04.23). (Also available at http://whqlibdoc.who.int/ hq/2005/WHO_IVB_04.23.pdf.)
WHO-recommended surveillance standard of neonatal tetanus. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2010 (http://www.who.int/immunization_monitoring/diseases/NT_surveillance/en/ index.html, consulté en octobre 2010). Immunization coverage cluster survey: reference manual. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2005 (WHO/IVB/04.23). (Également disponible à l’adresse suivante: http://whqlibdoc. who.int/hq/2005/WHO_IVB_04.23.pdf.). Weekly epidemiological record, No. 44, 28 OCTOber 2011
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proximate centre of the cluster site, then walk to the edge of the village or subdivision, counting houses along the way. A random number between 1 and the total number of counted houses would be chosen using the serial number of a currency note. The house corresponding to that number would be the first to be surveyed. The houses subsequently surveyed were those closest to the first house selected. Data collection form Questionnaires to collect data were adapted from those recommended by WHO.6 Form 1 and form 2 were used by interviewers to collect information on households, eligible live births and supplementary information from mothers. Form 3, the neonatal death investigation form, was used by physicians and medical technicians to evaluate whether neonatal deaths had been caused by tetanus, based on the mother’s responses to the validated verbal autopsy questions for NT.
centre approximatif de la grappe, puis se rendait jusqu’à l’entrée du village ou de la subdivision en comptant les maisons le long du chemin. Il choisissait ensuite un nombre aléatoire entre 1 et le nombre total de maisons dénombrées en prenant le numéro de série d’un billet de banque. La maison correspondant à ce numéro serait la première dans laquelle enquêter. Les maisons suivantes étaient les plus proches de la première maison choisie. Formulaire de collecte de données On a adapté des questionnaires de collecte des données à partir de ceux recommandés par l’OMS.6 Les enquêteurs ont utilisé les formulaires 1 et 2 pour recueillir des informations sur les ménages, les naissances vivantes remplissant les conditions voulues et d’autres informations données par les mères. Le formulaire 3, à savoir le formulaire d’étude des décès néonatals, a été utilisé par les médecins et les techniciens médicaux afin d’évaluer si les décès néonatals avaient été causés par le tétanos, d’après les réponses de la mère aux questions validées de l’autopsie verbale concernant le TN.
Training Four national monitors from the Ministry of Health were trained in Maputo during 11–12 October 2010 by the consultant representing WHO headquarters. The first day of training included an introduction to the basic principles of tetanus and the elimination of maternal and neonatal tetanus; the survey design and protocol; roles and responsibilities of the monitors, supervisors and interviewers; how to make the diagnosis of NT; and data collection and the use of the forms. On the second day, monitors participated in a field exercise. The workshop concluded with a final didactic session on how to monitor the quality of the survey. Interviewers and supervisors were trained by national monitors in the capitals of the 2 districts during 17– 18 October 2010. This training emphasized the practical aspects of conducting the survey and identifying neonatal deaths; in contrast to the training for the national monitors, there were fewer slide presentations, and more role-play exercises and practise in the field. The field exercises were conducted in locations that had not been selected as cluster sites. Interviewers were health staff familiar with the survey locations, but assigned to specific areas in which they did not work or reside. All were female, and most were midwives or nurses. All supervisors were medical technicians from the provincial level and the district level.
Formation Quatre contrôleurs nationaux du Ministère de la Santé ont été formés à Maputo les 11 et 12 octobre 2010 par le consultant représentant le Siège de l’OMS. Le premier jour a été consacré à une introduction aux principes de base relatifs au tétanos et à l’élimination du tétanos maternel et néonatal; à la conception et au protocole d’enquête; aux rôles et aux responsabilités des contrôleurs, superviseurs et enquêteurs; à la façon de poser un diagnostic de TN; et à la collecte des données, ainsi qu’à l’utilisation des formulaires. Le deuxième jour, les contrôleurs ont participé à un exercice sur le terrain. L’atelier s’est achevé par une session didactique finale sur la façon de contrôler la qualité de l’enquête. Les enquêteurs et les superviseurs ont été formés par les contrôleurs nationaux dans les villes principales des 2 districts les 17 et 18 octobre 2010. Cette formation a mis l’accent sur les aspects pratiques de la conduite de l’enquête et du recensement des décès néonatals; contrairement à la formation destinée aux contrôleurs nationaux, il y a eu peu de diapositives et davantage d’exercices axés sur le jeu de rôles et de pratique sur le terrain. Les exercices de terrain ont été menés dans des endroits qui n’avaient pas été choisis comme sites pour les grappes. Les enquêteurs étaient des membres du personnel de santé connaissant bien les lieux de l’enquête, mais affectés à des endroits dans lesquels aucun ne travaillait ni ne résidait. Tous étaient des femmes et la plupart d’entre elles des sages-femmes et des infirmières. Tous les superviseurs étaient des techniciens médicaux de la province ou du district.
Results The survey was carried out from 19 October to 24 October 2010. In total, 3694 households, with 18 990 residents, were visited; 1384 eligible live births were recorded. A total of 36 neonatal deaths were detected, yielding a neonatal mortality rate of 26/1000 live births. No neonatal deaths from tetanus were identified among 6
Résultats L’enquête a été effectuée du 19 au 24 octobre 2010. Les enquêteurs(euses) se sont rendu(e)s dans 3694 ménages, comprenant 18 990 résidents au total; 1384 naissances vivantes remplissant les conditions voulues ont été enregistrées. Trentesix décès néonatals ont été répertoriés au total, soit un taux de mortalité néonatale de 26/1000 naissances vivantes. Aucun décès 6
Validation of maternal and neonatal tetanus elimination including a guide to the use of lot quality assurance– cluster sample surveys to assess neonatal tetanus mortality, August 2009. Available on request from: yakubua@who.int [Document available in English only.]
Validation de l’élimination du tétanos maternel et néonatal comprenant un guide d’utilisation de l’assurance qualité des lots/sondage en grappes afin d’évaluer la mortalité du tétanos néonatal, août 2009. Disponible sur demande auprès de yakubua@who.int [document uniquement disponible en anglais.]. 485
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the eligible live births. Tables 1, 2 and 3 summarize the survey’s characteristics and the main findings.
néonatal par tétanos n’a été recensé dans les naissances vivantes remplissant les conditions de l’enquête. Les Tableaux 1, 2 et 3 récapitulent les caractéristiques de l’enquête et ses principaux résultats. Parmi les 318 mères des « naissances vivantes » retenues à qui l’on a demandé des informations supplémentaires, 195 (61%) ont fourni des cartes de vaccination pour examen. La couverture vaccinale par l’AT2+, établie à partir de la carte de vaccination ou de ce qu’a indiqué la mère, a été de 276/318 (87%) (Tableau 3). La couverture des accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène a été modérée: 199 naissances sur 318 (63%) ont eu lieu dans des établissements de santé, et 204 sur 318 (64%) étaient assistées par un personnel médical qualifié (Tableau 2). On a eu recours à des substances traditionnelles pour les soins au moignon ombilical dans 186 naissances vivantes sur 318 (59%); la substance la plus communément employée a été la cendre (de feuilles brûlées).
Among the 318 mothers of eligible live births asked for supplemental information, 195 (61%) provided vaccination cards for review. Vaccination coverage with TT2+, based either on the vaccination card or the mother’s history, was 276/318 (87%) (Table 3). Coverage of cleandelivery practices was moderate: 199/318 (63%) of births overall occurred in health facilities, and 204/318 (64%) were assisted by medically trained personnel (Table 2). The use of traditional substances for umbilical stumpcare occurred in 186/318 (59%) of live births; ash (burnt leaves) was the most common substance used.
Table 1 Characteristics of the lot quality-assurance cluster-sample survey to validate elimination of maternal and neonatal tetanus, Chinde and Jangamo districts, Mozambique, 2010 Tableau 1 Caractéristiques du sondage en grappes/assurance de la qualité des lots visant à valider l’élimination du tétanos maternel et néonatal, districts de Chinde et Jangamo, Mozambique, 2010 Characteristics – Caractéristiques Clusters surveyed – Grappes enquêtées Households surveyed – Ménages enquêtés Total residents in households visited – Nombre total de résidents dans les ménages Average household size – Taille moyenne du ménage Mothers surveyed for supplemental information – Mères interrogées pour obtenir des informations supplémentaires Live births detected – Naissances vivantes répertoriées Neonatal deaths (all causes) – Décès néonatals (toutes causes confondues) Neonatal tetanus deaths – Décès par tétanos néonatal Number – Nombre 106 3 694 18 990 5.1 318 1 384 36 0
Table 2 Characteristics of live births, Chinde and Jangamo districts, Mozambique, 2010 Tableau 2 Caractéristiques des naissances vivantes, districts de Chinde et Jangamo, Mozambique, 2010 Characteristics of live births – Caractéristiques des naissances vivantes Crude birth rate/1000 population – Taux brut de natalité/1000 habitants Neonatal mortality rate/1000 live births – Taux de mortalité néonatale/1000 naissances vivantes Neonatal tetanus deaths (acceptance level)c – Décès par tétanos néonatal (niveau d’acceptation)c % male infants – % nourrissons garçons % births occurring in health facilities – % naissances survenant dans des établissements de santé % births attended by medically trained personnel – % naissances assistées par du personnel médical qualifié % births using traditional substances on umbilical stump – % naissances pour lesquelles on utilise des substances traditionnelles pour les soins du cordon a
Valuea – Valeura 72.9 (69–77) 26.0 (18–34) 0 (1) 49.6 (48–52) 62.6 (56–69) 64.2 (58–71) 58.5 (52–65)
Reference valueb – Valeur de référenceb 44 33
50
Values are point estimates (95% confidence intervals) unless otherwise noted. Blank cells indicate that there are no reference values. – Les valeurs sont des estimations ponctuelles (intervalles de confiance à 95%) sauf indication contraire. Les cases blanches indiquent qu’il n’y a pas de valeurs de référence. Reference values are taken from demographic and health surveys, multiple-indicator cluster surveys or United Nations publications. – Les valeurs de référence sont tirées d’enquêtes démographiques et sanitaires, de sondages en grappes à indicateurs multiples ou de publications des Nations Unies. Weekly epidemiological record, No. 44, 28 OCTOber 2011
b
c
See text for explanation of acceptance level. – Voir le texte pour l’explication du niveau d’acceptation.
486
Table 3 Coverage of tetanus toxoid (TT) immunization among sub sample of 318 mothers of eligible live births, based on mother’s recall or information from vaccination card,a Chinde and Jangamo districts, Mozambique, 2010 Tableau 3 Couverture de la vaccination par l’anatoxine tétanique (AT) dans un sous-échantillon de 318 mères de naissances vivantes remplissant les conditions voulues, d’après les souvenirs de la mère ou les informations portées sur sa carte de vaccination,a districts de Chinde et Jangamo, Mozambique, 2010 Immunization status – État vaccinal Point estimate (95% confidence interval) – Estimation ponctuelle (intervalle de confiance à 95%) 92 (88–96) 87 (82–92) 64 (58–71) 38 (32–45) 23 (18–28)
TT1b – AT1b TT2 – AT2 TT3 – AT3 TT4 – AT4 TT5 – AT5 TT, tetanus toxoid. – AT, anatoxine tétanique. a
Cards available for 195/318 (61%) mothers. – Les cartes ont été disponibles pour 195 mères sur 318 (61%). The number after “TT” refers to the number of doses received. For example, “TT1” indicates that the first dose of TT was received. – Les chiffres accolés à la mention « AT » font référence au nombre de doses reçues. Par exemple, « AT1 » indique que la première dose d’anatoxine tétanique a été reçue.
b
For 21 of the 36 identified neonatal deaths (58%), disease onset occurred from the time of birth to 2 days of age; mortality was highest within the first 2 days of life (14 deaths, 39%). Consistent with the early onset and mortality, most deaths were the result of birth asphyxia (14 deaths, 39%) and sepsis (6 deaths, 17%). None of these neonates were reported to have had signs and systems consistent with the case definition of NT. Editorial note. Based on the findings of this survey – no NT deaths were detected among the 1382 live births surveyed – NT can be considered to have been eliminated in Chinde and Jangamo districts in Mozambique. Because Chinde and Jangamo were purposely selected as being areas where the risk of NT was highest, it is likely that elimination has also been achieved in districts considered to be at lower risk. Where NT elimination has been achieved, elimination of maternal tetanus is also assumed to have been achieved. The finding that NT had been eliminated was supported by the high quality of the survey itself, as confirmed by the detection of 36 of the 44 (82%) neonatal deaths expected, and the monitors’ observations that the survey’s procedures were adhered to closely. In addition, the supplemental findings of 87% coverage of TT2+ and 64% coverage of clean deliveries (as measured by the proportion of births occurring in health facilities or attended by medically trained personnel, or both) are consistent with NT elimination. Tetanus spores cannot be removed from the environment, thus the risk for maternal and neonatal tetanus is always present. Where validation of elimination has been achieved, efforts to maintain elimination status must continue and be expanded as needed. In Mozambique, high coverage of TT immunization must be maintained; periodic small-scale SIAs deliverreleve epidemiologique hebdomadaire, No 44, 28 OCTObre 2011
Pour 21 des 36 décès néonatals recensés (58%), le début de la maladie s’est produit dans les 48 heures suivant la naissance; la mortalité a été la plus élevée au cours des 2 premiers jours de la vie (14 décès, 39%). La plupart des décès ont été dus à une mort apparente du nouveau-né (14 décès, 39%) ou à une septicémie (6 décès, 17%), d’où la précocité d’apparition de ces affections et leur mortalité. Dans aucun des décès rapportés, il n’y a eu de signes ni de systèmes correspondant à la définition du cas de TN. Note de la rédaction. En se basant sur les résultats de cette enquête – aucun décès par TN n’a été détecté parmi les 1382 naissances vivantes sur lesquelles on a enquêté – on peut considérer que le TN a été éliminé des districts de Chinde et Jangamo au Mozambique. Comme ces 2 districts avaient été choisis à dessein parce qu’ils étaient dans les zones où le risque de TN était le plus élevé, il est probable que l’élimination de cette maladie ait également été obtenue dans les districts considérés comme à moindre risque. On part du principe que là où l’élimination du TN a été obtenue, celle du tétanos maternel l’a également été. Le résultat suivant lequel le TN a été éliminé a été conforté par la qualité élevée de l’enquête elle-même, confirmée par la détection de 36 des 44 décès néonatals attendus (82%) et par les observations des contrôleurs qui ont indiqué que les méthodes de l’enquête avaient été étroitement suivies. En outre, les résultats complémentaires d’une couverture de 87% de l’AT2+ et de 64% des accouchements pratiqués dans de bonnes conditions d’hygiène (mesurés par la proportion de naissances survenant dans les établissements de santé ou assistées par un personnel qualifié sur le plan médical, ou les deux) correspondent bien à l’élimination du TN. Il est impossible d’éliminer les spores de bacille tétanique présentes dans l’environnement et le risque de tétanos maternel et néonatal est donc toujours là. Dans les endroits où l’on a pu valider l’élimination de cette maladie, les efforts visant à maintenir cette situation doivent se poursuivre et être étendus, le cas échéant. Au Mozambique, la couverture élevée de la vaccination par l’AT doit être maintenue; des activités de vaccination supplémen487
ing TT may be required in hard-to-reach areas where routine immunization services cannot be provided reliably. Extending the school-based TT immunization programme will be important in ensuring that children are protected against tetanus during childhood and to maintaining the elimination of maternal and neonatal tetanus.7 Measures to provide hygienic deliveries and cord care must be enhanced because births assisted by medically trained attendants under clean-delivery conditions with hygienic postnatal cord-care reduce the incidences of maternal and neonatal tetanus and also reduce the incidences of maternal and neonatal sepsis and death from other pathogens. The national health system in Mozambique has introduced “waiting houses” for pregnant women, built in or adjacent to health facilities with maternity wards. Pregnant women who live far from health facilities are referred to these houses during the last few weeks of their pregnancy so they will be near a maternity ward when labour begins. When waiting houses or maternity wards are not accessible, trained traditional birth attendants equipped with clean-birth kits assist the mother. The positive impact of these policies has been observed by monitors participating in the survey to confirm elimination of maternal and neonatal tetanus in both districts, but especially in Chinde where access to health services is limited owing to the difficult terrain. Such creative, proactive approaches to maternal and neonatal care are gaining support as their substantial impact on maternal and neonatal survival becomes evident.
taire périodiques, à petite échelle, pour administrer l’AT peuvent être nécessaires dans les zones difficiles d’accès où les services de vaccination systématique ne peuvent être fournis de manière fiable. Il sera important d’étendre le programme de vaccination par l’AT dans les écoles pour veiller à ce que les enfants soient protégés contre le tétanos durant toute leur enfance et maintenir l’élimination du tétanos maternel et néonatal.7 Les mesures visant à offrir des accouchements dans de bonnes conditions d’hygiène et des soins du cordon adaptés doivent être renforcées, car des naissances assistées par des accoucheuses qualifiées, ayant lieu dans de bonnes conditions d’hygiène et avec des soins du cordon adaptés, permettent de réduire l’incidence du tétanos maternel et néonatal, de même que celle des infections maternelles et néonatales et les décès dus à d’autres germes pathogènes. Le système national de santé du Mozambique a introduit des «maisons d’attente» destinées aux femmes enceintes, à l’intérieur ou à proximité des établissements de santé disposant d’une maternité. Les femmes enceintes qui vivent loin des centres de santé y sont transférées au cours des dernières semaines de leur grossesse, de façon à être à proximité d’une salle d’accouchement lors du déclenchement du travail. Lorsque les maisons d’attente ou les maternités ne sont pas accessibles, des accoucheuses traditionnelles équipées de trousses d’accouchements «propres» assistent la mère. Les effets positifs de ces politiques ont été observés par les contrôleurs participant à l’enquête visant à confirmer l’élimination du tétanos maternel et néonatal dans ces deux districts, mais plus particulièrement dans celui de Chinde, où l’accès aux services de santé est limité en raison d’un terrain difficile. Des stratégies créatives et préventives de ce type en matière de soins maternels et néonatals gagnent peu à peu des appuis au fur et à mesure qu’apparaissent leurs effets manifestes sur la survie des mères et des nouveau-nés. Suite à l’élimination du TN, il est indispensable de procéder à une surveillance de manière fiable pour veiller à ce que l’élimination soit maintenue et repérer les zones nécessitant des activités de prévention. Outre le renforcement de la notification systématique à assise communautaire, il faut intégrer dans les systèmes en place une surveillance active basée dans les établissements semblable à celle mise en place pour la paralysie flasque aiguë; ce peut être un instrument de surveillance efficace. L’étude de tous les cas de TN doit être effectuée afin de déterminer si des améliorations apportées méthodiquement à la vaccination par l’AT, aux services d’accouchement dans de bonnes conditions d’hygiène et aux pratiques de soins du cordon, sont indiquées pour les communautés dans lesquelles le TN se produit encore. 7
Following the elimination of NT, reliable surveillance is essential to ensure that elimination is maintained and to identify areas requiring NT-prevention activities. In addition to strengthening routine community-based reporting, active facility-based surveillance should be integrated into established systems, such as that for acute flaccid paralysis; this can be an effective monitoring tool. Case-based investigation of all NT cases must be conducted to determine whether systematic improvements in TT vaccination, clean-delivery services and cord-care practices are indicated for the communities in which NT occurs.
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See No. 20, 2006, pp. 198–208.
Voir No 20, 2006, pp. 198-208.