Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO) · Publications

Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности: рекомендации для разработки подхода с позиций общественного здравоохранения

24 января 2018 г. Всемирная организация здравоохранения

Полный текст размещён на сайте публикующей организации. lawenc.com индексирует метаданные и ведёт на официальный источник.

Полный текст

ПРОВЕДЕНИЕ КРАТКИХ СОБЕСЕДОВАНИЙ ПО ВОПРОСАМ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ И СЕКСУАЛЬНОСТИ Рекомендации для разработки подхода с позиций общественного здравоохранения

Всемирная организация здравоохранения

Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности: рекомендации для разработки подхода с позиций общественного здравоохранения

ISBN 978-92-4-454900-1

© Всемирная организация здравоохранения, 2018 г. Некоторые права защищены. Данная работа распространяется на условиях лицензии Creative Commons «С указанием авторства – На некоммерческих условиях – Распространение на тех же условиях» 3.0 IGO (CC BY-NC-SA 3.0 IGO; https:// creativecommons.org/licenses/by-nc-sa/3.0/igo/). По условиям данной лицензии разрешается копирование, распространение и адаптация работы в некоммерческих целях при условии надлежащего цитирования в указанном ниже порядке. В случае какого-либо использования этой работы не должно подразумеваться, что ВОЗ одобряет какую-либо организацию, товар или услугу. Использование эмблемы ВОЗ не разрешается. Результат адаптации работы должен распространяться на условиях такой же или аналогичной лицензии Creative Commons. Переводы настоящего материала на другие языки должны сопровождаться следующим предупреждением и библиографической ссылкой: «Данный перевод не был выполнен Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), и ВОЗ не несет ответственность за его содержание или точность. Аутентичным и подлинным изданием является оригинальное издание на английском языке». Урегулирование споров, возникающих в связи с лицензией, должно осуществляться в соответствии с правилами по урегулированию споров Всемирной организации интеллектуальной собственности. Пример оформления библиографической ссылки для цитирования. Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности: рекомендации для разработки подхода с позиций общественного здравоохранения [Brief sexuality-related communication: recommendation for a public health approach]. Женева: Всемирная организация здравоохранения и Детский фонд Организации Объединенных Наций (ЮНИСЕФ); 2017 г. Лицензия: CC BY-NC-SA 3.0 IGO. Данные каталогизации перед публикацией (CIP). Данные CIP доступны по ссылке: http://apps.who.int/iris/. Приобретение, вопросы авторских прав и лицензирование. Для приобретения публикаций ВОЗ, перейдите по ссылке: http:// apps.who.int/bookorders. Чтобы направить запрос для получения разрешения на коммерческое использование или задать вопрос об авторских правах и лицензировании, перейдите по ссылке: http://www.who.int/about/licensing. Материалы третьих лиц. Если вы хотите использовать содержащиеся в данной работе материалы, правообладателем которых является третье лицо, вам надлежит самостоятельно выяснить, требуется ли для этого разрешение правообладателя, и, при необходимости, получить у него такое разрешение. Риски возникновения претензий вследствие нарушения авторских прав третьих лиц, материалы которых содержатся в настоящей работе, несет исключительно пользователь.

Оговорки общего характера. Обозначения, используемые в настоящей публикации, и приводимые в ней материалы не отражают какого-либо мнения ВОЗ относительно юридического статуса какой-либо страны, территории, города или района или их органов власти, либо относительно делимитации их границ. Пунктирные линии на географических картах обозначают приблизительные границы, в отношении которых пока еще может быть не достигнуто полное согласие. Упоминание конкретных компаний или продукции некоторых изготовителей, патентованной или нет, не означает, что ВОЗ поддерживает или рекомендует их, отдавая им предпочтение по сравнению с другими компаниями или продуктами аналогичного характера, не упомянутыми в тексте. За исключением случаев, когда имеют место ошибки и пропуски, названия патентованных продуктов выделяются начальными прописными буквами.. ВОЗ были приняты все разумные меры предосторожности для проверки информации, содержащейся в настоящей публикации. Тем не менее, опубликованные материалы распространяются без какой-либо четко выраженной или подразумеваемой гарантии. Ответственность за интерпретацию и использование материалов ложится на пользователей. ВОЗ ни в коем случае не несет ответственности за ущерб, связанный с использованием этих материалов. Printed in Switzerland

СОДЕРЖАНИЕ ВЫРАЖЕНИЕ БЛАГОДАРНОСТИ СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ РЕЗЮМЕ 1. ВВЕДЕНИЕ 1.1 История вопроса и обоснование 1.2 Задачи и целевая аудитория 1.3 Объем и содержание настоящего руководства 1.4 Определения и подход 1.4.1 Сексуальное здоровье и сексуальность 1.4.2 Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности

5 6 7 9 10 12 13 13 13 15

2. МЕТОДОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ 2.1 Создание группы по разработке руководства 2.1.1 Декларирование интересов членами Группы по разработке руководства и рецензентами 2.2 Определение, оценка и обобщение имеющихся фактических данных 2.2.1 Система GRADE 2.2.2 Стратегия поиска 2.2.3 Отбор исследований 2.3 Процесс разработки настоящего руководства 2.4 Подготовка документа и рецензирование

17 18 18 19 19 20 20 22 23

3. РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО ПЕРЕДОВОЙ ПРАКТИКЕ 3.1 Определение 3.2 Уважение, защита и соблюдение прав человека

25 26 26

4. ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ 4.1 Рекомендация 1. Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности в целях предупреждения ИППП 4.1.1 Исходная информация 4.1.2 Имеющиеся фактические данные 4.1.3 Баланс получаемых выгод и наносимого при этом вреда, реализуемость и приемлемость Получаемые выгоды и наносимый вред Эффективность и приемлемость Дополнительные вопросы для обсуждения

29 30 30 32 34 34 35 35

4.2 Рекомендация 2. Подготовка медицинских работников 4.2.1 Исходная информация 4.2.2 Имеющиеся фактические данные 4.2.3 Баланс получаемых выгод и наносимого при этом вреда, эффективность и приемлемость Баланс получаемых выгод и наносимого вреда Эффективность и приемлемость Дополнительные вопросы для обсуждения

36 36 38 39 39 40 40

5. ПУБЛИКАЦИЯ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ И МОНИТОРИНГ 6. РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ 6.1 Разработка и тестирование клинического инструмента 6.2 Обучение медицинских работников по месту работы 6.3 Устранение препятствий в системе здравоохранения и функциональных препятствий для осуществления КССЗ

41 43 44 45 46

7. ССЫЛКИ 7.1 Все ссылки 7.2 Источники фактических данных

47 48 60

ПРИЛОЖЕНИЯ Приложение 1. Участники процесса разработки руководства Участники подготовки настоящего руководства Руководящая группа ВОЗ Методист по GRADE Автор текста Члены Группы по разработке руководства Рецензенты Приложение 2. Вопросы PICO и структура результатов Приложение 3. Ссылки на полные обзоры и таблицы фактических данных

63 64 64 64 65 65 65 65 66 68

ВЫРАЖЕНИЕ БЛАГОДАРНОСТИ Настоящее руководство подготовлено Департаментом репродуктивного здоровья и научных исследований (RHR) Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) под руководством д-ра Igor Toskin. Подготовка этого документа стала возможной благодаря экспертным знаниям и поддержке многих людей. Процесс подготовки документа был начат после консультации экспертов, состоявшейся в 2010 г. при поддержке ВОЗ. ВОЗ хотела бы выразить благодарность членам Группы по разработке руководства (ГРР): Tamara Adrián-Hernandez, Elham Atalla, George Ayala, Bergen Hope Cooper, John Munroe Douglas, Emily Maria Godfrey, Sharful Islam Khan, Barbara Klugman, Regina Kulier, Charlotta Löfgren-Mårtenson, Geetanjali Misra, Patanjali Dev Nayar, Rafael Mazin Reynoso, Thierry Troussier, Marlene Freida Wasserman и Christine Winkelmann. Основой настоящего документа служат обсуждения на заседаниях ГРР ВОЗ и материалы, постоянно поступавшие от членов ГРР и экспертов-рецензентов. Сопредседателями ГРР являлись Thierry Troussier, кафедра Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры (ЮНЕСКО) «Сексуальное здоровье и права человека», благотворительный фонд Human Earth, Франция, а Barbara Klugman, Школа общественного здравоохранения, факультет медицинских наук, Университет Витватерсранда, Южная Африка, и д-р Klugman составили проект этого документа. Bergen Cooper, консультант ВОЗ, США, и Regina Kulier, Фонд ПРОФА, Швейцария, проводили обзоры фактических данных, на которые опирается настоящее руководство. Руководящая группа ВОЗ, предоставлявшая консультации на протяжении всего процесса подготовки настоящего документа, включала Moazzam Ali, Venkatraman Chandra-Mouli, Claudia García-Moreno, Mary Eluned Gaffield, Metin Gülmezoglu и Igor Toskin, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований (RHR), ВОЗ/ штаб-квартира; Beverly Jane Ferguson, Департамент по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков (MCA), ВОЗ/штаб-квартира; Vladimir Poznyak, Департамент по вопросам психического здоровья и токсикомании (MSB), ВОЗ/штаб-квартира; Tomas John Allen, Библиотека и информационные сети для повышения уровня знаний (LNK), ВОЗ/штаб-квартира; Antonio Carlos Gerbase (старший консультант, ИППП и ВИЧ/СПИД, в отставке). Руководящая группа ВОЗ хотела бы выразить благодарность д-ру Susan L. Norris, Комитет по обзору руководящих принципов Секретариата ВОЗ, г-же Elizabeth Noble, специалисту по связи, и г-же Sofia de Vasconcelos, волонтеру Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований, за оказанную ими всестороннюю помощь на заключительном этапе составления и редактирования данного документа. Особую благодарность за экспертное рецензирование мы выражаем: д-ру Christine Dehlendorf, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, США; г-же Julie Fitter, руководителю медицинской службы/психотерапевту по проблемам сексуальных отношений/руководителю курса, клиника Портербрука, Шеффилд, Соединенное Королевство; а также проф. John de Wit, Центр социологических исследований в области здравоохранения, Университет Нового Южного Уэльса, Австралия, по рекомендации Всемирной организации национальных колледжей, академий и академических ассоциаций практикующих врачей (WONCA). Настоящий документ отредактирован компанией Green Ink, Соединенное Королевство (greenink.co.uk).

СОКРАЩЕНИЯ И АКРОНИМЫ ASSESS BSC CDC CINAHL CREA FGM GDG GRADE LNK MCA MDG MSB MSM NGO PICO RHR STI UNESCO ИППП ЮНЕСКО МСМ НПО ЦТР КОЖПО ГРР КССЗ ЦКПЗ осведомленность, навыки, самоэффективность/самоуважение и социальная поддержка краткое собеседование по вопросам сексуального здоровья и сексуальности Центры США по контролю и профилактике заболеваний База данных по журналам, освещающим вопросы ухода за больными и смежные области медицины создание ресурсов для расширения прав и возможностей в действии калечащие операции на женских половых органах Группа по разработке руководства система градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций Библиотека ВОЗ и информационные сети для распространения знаний Департамент ВОЗ по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков Цели тысячелетия в области развития Департамент ВОЗ по вопросам психического здоровья и токсикомании мужчины, практикующие секс с мужчинами неправительственные организации группа населения, вмешательство, средство сравнения, результат(ы) Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ инфекция, передаваемая половым путем Организация Объединенных Наций по вопросам образования, науки и

культуры WHO WONCA ВОЗ Всемирная организация здравоохранения Всемирная организация национальных колледжей, академий и академических ассоциаций практикующих врачей

РЕЗЮМЕ Вопросы сексуального здоровья привлекают растущее внимание работников общественного здравоохранения и поставщиков медицинских услуг в силу его значения для общего состояния здоровья и благополучия и взрослых, и подростков. Риски для здоровья, возникающие в результате небезопасных половых контактов и нарушений прав человека в сексуальной сфере, таких как секс по принуждению, в совокупности способствуют увеличению бремени заболеваний в мире. Как свидетельствуют научные исследования и консультации, проведенные в последние десятилетия, проблема консультирования по вопросам сексуальности и сексуального здоровья требует безотлагательного решения. В то время как клиенты хотели бы обсудить с медицинскими работниками проблемы сексуального здоровья, такие работники не обладают необходимой подготовкой и знаниями, чтобы спокойно и уверенно обсуждать такие вопросы. В этой сфере нет ясности относительно роли консультирования по вопросам сексуальности и сексуального здоровья в рамках системы первичной медико-санитарной помощи. В 2008 г. Всемирная организация здравоохранения поручила проведение ряда конкретных исследований в отношении включения консультаций по вопросам сексуальности в рамки услуг по охране сексуального и репродуктивного здоровья в качестве основы для разработки данного руководства. В 2010 г. консультация экспертов, организованная RHR, рекомендовала разработать соответствующее руководство в целях содействия интегрированию такого консультирования в рамки первичной медико-санитарной помощи. Членами Группы по разработке руководства (ГРР), образованной в июне 2012 г., стали специалисты, работающие в области сексуального здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода, из всех регионов ВОЗ и при равном гендерном представительстве. В состав ГРР вошли ученые, психологи, врачи, работники здравоохранения, юристы и социологи, обладающие опытом составления программ или оказания медицинских услуг, направленных на продвижение сексуального здоровья и благополучия. В нее входили также представители основных заинтересованных структур, обладающие опытом и знаниями как в области сексуального здоровья, так и в области прав человека. Под руководством ГРР был предпринят систематический обзор и проведена оценка полученных фактических данных независимым исследователем и методистом системы градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) с использованием этой системы. ГРР разработала одну рекомендацию по передовой практике и две рекомендации по вопросам политики, основу которых составили опыт и экспертные знания членов группы и рецензентов, результаты систематического обзора и выводы Комитета по обзору руководства. Поскольку эта область недостаточно исследована, представленные в настоящем документе рекомендации направлены на оказание содействия лицам, ответственным за выработку политики в области здравоохранения, и лицам, ответственным за принятие решений в медицинских учебных заведениях, в обосновании использования медицинскими работниками навыков консультирования по проблемам сексуального здоровья в учреждениях первичной медико-санитарной помощи. Вслед за подготовкой настоящего руководства по проведению кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности (КССЗ) ВОЗ разработает и протестирует специальные методы проведения КССЗ, предназначенные для медицинских работников в целях повышения качества их работы. Они будут опубликованы в виде технического руководства. Ниже приводится краткое изложение рекомендаций.

КРАТКОЕ ИЗЛОЖЕНИЕ РЕКОМЕНДАЦИЙ

Рекомендация в отношении передовой практики Рекомендации по вопросам политики

Лица, ответственные за выработку политики в области здравоохранения, и руководители медицинских учебных заведений должны гарантировать, что при проведении КССЗ будут обеспечены уважение, защита и соблюдение прав человека клиентов

Проведение КССЗ рекомендуется для профилактики ИППП среди взрослых и подростков в рамках первичной медико-санитарной помощи Качество данных: низкое – среднее Сила рекомендации: сильная

Рекомендуется повышение информированности медицинских работников о сексуальном здоровье и обучение их навыкам проведения беседы о сексуальности Качество данных: низкое – очень низкое Сила рекомендации: сильная

ГЛАВА 1

ВВЕДЕНИЕ

1.1 ИСТОРИЯ ВОПРОСА И ОБОСНОВАНИЕ Глобальное внимание к вопросам сексуального здоровья отчасти вызвано обеспокоенностью в связи с тем, что риски, возникающие в результате небезопасных половых контактов, в значительной степени увеличивают бремя заболеваний в мире. Растет также признание распространенности нарушений прав человека в сексуальной сфере, о чем свидетельствует, к примеру, высокая доля случаев секса по принуждению в отношении молодежи (51, 74). «В центре определения сексуального здоровья лежит представление о сексуальности человека, основанное на понятиях автономности; благополучия; соблюдения, продвижения и защиты прав человека» (71: e377). Возрастает признание того, что в основе эффективной стратегии укрепления сексуального здоровья лежит подход, ориентированный на соблюдение прав человека (4, 112). ВОЗ работает в области сексуального здоровья с 1974 г.; всемирное признание важности решения проблем сексуального здоровья находит отражение в международных пактах, договорах, программах и руководящих принципах. Тема сексуального здоровья также затронута в Целях тысячелетия в области развития (ЦТР) 5 (улучшение охраны материнства) и 6 (борьба с ВИЧ/СПИДом, малярией и другими болезнями). В 2008 г. Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований (RHR) ВОЗ поручил проведение ряда конкретных исследований в отношении включения консультаций по вопросам сексуальности в рамки услуг по охране сексуального и репродуктивного здоровья в качестве основы для разработки настоящего документа. В 2010 г. RHR организовал консультацию экспертов по вопросам сексуального здоровья для проведения обзора своей работы в этой области и выработки рекомендаций относительно направлений дальнейшей деятельности научно-исследовательского отдела Департамента. В частности, RHR рекомендовано разработать для медицинских работников руководство по консультированию по вопросам сексуальности и сексуального здоровья, призванное помочь с включением такого консультирования в рамки медицинских услуг, главным образом силами работников, оказывающих первичную медико-санитарную помощь (врачей, медсестер и другого персонала). Конечная цель этой инициативы, в достижении которой данное руководство составляет лишь самый первый шаг, состоит в том, чтобы медицинские работники включали проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности (КССЗ) в рамки услуг по охране сексуального и репродуктивного здоровья. Посредством такого собеседования медицинские работники могут продвигать сексуальное здоровье, а не просто обеспечивать лечение инфекций, передаваемых половым путем (ИППП), и ВИЧ или решать другие имеющие отрицательные последствия для здоровья проблемы, такие как сексуальное насилие, вредные обычаи, включая калечащие операции на женских половых органах (КОЖПО), и нежелательная беременность. В качестве первого шага на пути к разработке технического клинического руководства по КССЗ при подготовке данного документа ставилась цель оценить эффективность КССЗ в рамках услуг первичной медико-санитарной помощи, а также уровень квалификации медицинских работников для проведения КССЗ.

В настоящем руководстве представлены рекомендации относительно содержания и методов проведения беседы о сексуальности, дополняющие следующие документы и руководящие принципы ВОЗ по смежным темам: Sexual and reproductive health: core competencies in primary care – Attitudes, knowledge, ethics, human rights, leadership, management, teamwork, community work, education, counselling, clinical settings, service, provision, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/ publications/2011/9789241501002_eng.pdf ) Guidelines: prevention and treatment of HIV and other sexually transmitted infections among men who have sex with men and transgender people: recommendations for a public health approach, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241501750_eng.pdf ) Guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in developing countries, 2011 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2011/9789241502214_ eng.pdf ) Preventing intimate partner and sexual violence against women: taking action and generating evidence, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241564007_eng.pdf ) Global strategy to stop health-care providers from performing female genital mutilation, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_RHR_10.9_eng.pdf ) A handbook for improving HIV testing and counselling services – field-test version, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241500463_eng.pdf ) Counselling for maternal and newborn health care: a handbook for building skills, 2013 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547628_eng.pdf ) Packages of interventions for family planning, safe abortion care, maternal, newborn and child health, 2010 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_FCH_10.06_eng.pdf ) Sexually transmitted infections among adolescents: the need for adequate health services, 2005 (http://whqlibdoc.who.int/publications/2005/9241562889.pdf ) Guidelines for the management of sexually transmitted infections, 2003 (http://whqlibdoc.who. int/publications/2003/9241546263.pdf ) Counselling skills training in adolescent sexuality and reproductive health: a facilitator’s guide, 2001 (http://whqlibdoc.who.int/hq/1993/WHO_ADH_93.3.pdf )

ВВЕДЕНИЕ

1.2 ЗАДАЧИ И ЦЕЛЕВАЯ АУДИТОРИЯ Цель настоящего руководства состоит в представлении лицам, ответственным за выработку политики, и медицинским учебным заведениям рекомендаций в отношении оценки эффективности КССЗ в рамках услуг первичной медико-санитарной помощи для повышения качества охраны сексуального здоровья и повышения информированности медицинских работников о КССЗ и обучения их навыкам проведения такого собеседования. Данное руководство предназначено для двух основных целевых аудиторий:

лица, ответственные за выработку политики в области здравоохранения, которым необходимо составить план включения КССЗ в состав медицинских услуг и в системы мониторинга эффективности; лица, ответственные за принятие решений в медицинских учебных заведениях, которым необходимо обучить медицинских работников методам введения КССЗ в свою практику. В настоящем документе содержится оценка эффективности КССЗ на уровне первичной медикосанитарной помощи. Пункты первого обращения за медицинской помощью могут быть разными как внутри страны, так и между странами. Например, в некоторых случаях это могут быть врачи общей практики или семейные врачи, а в других – местные клиники, специализированные службы по охране сексуального здоровья, такие как венерологические клиники или центры по борьбе с ВИЧ/СПИДом, службы по охране репродуктивного здоровья, такие как службы по планированию семьи, охране материнского здоровья или проведению абортов. В некоторых районах пункт первой помощи может быть предназначен для конкретной группы населения, например для молодежи, мужчин, практикующих секс с мужчинами, или работников секс-бизнеса. Такие услуги могут предоставляться в государственном или частном секторе, в том числе неправительственными организациями (НПО) и организациями на уровне местных сообществ, занимающимися оказанием медицинской помощи. Этот документ будет полезен также лицам, ответственным за составление учебных планов в медицинских учебных заведениях, в частности преподавателям, обучающим поставщиков медицинских услуг, или учителям, ведущим уроки полового просвещения. Хотя данный документ не представляет технических рекомендаций по конкретному содержанию такого обучения (эта тема будет рассматриваться при разработке одного из последующих руководств), в нем дается оценка необходимости обучения поставщиков медицинских услуг навыкам ведения КССЗ.

1.3 ОБЪЕМ И СОДЕРЖАНИЕ НАСТОЯЩЕГО РУКОВОДСТВА Цель настоящего документа состоит в оценке эффективности КССЗ в пункте первого обращения за медицинскими услугами. В нем не рассматривается роль систематических формальных консультаций, а оценивается ситуативно-обусловленная поддержка, предоставляемая различными поставщиками медицинской помощи на первичном уровне.

ВВЕДЕНИЕ

1.4 ОПРЕДЕЛЕНИЯ И ПОДХОД 1.4.1 Сексуальное здоровье и сексуальность Сексуальное здоровье имеет основополагающее значение для физического и эмоционального здоровья и благополучия отдельных людей, пар и семей, а также для социально-экономического развития сообществ и стран. Принятое Всемирной организацией здравоохранения современное рабочее определение сексуального здоровья, которое было сформулировано в рамках международного совещания экспертов в 2002 г., отражает его широкое толкование: Сексуальное здоровье – это состояние физического, эмоционального, умственного и социального благополучия, связанного с сексуальностью; это не просто отсутствие заболевания, физического отклонения или недомогания. Сексуальное здоровье предполагает позитивное и уважительное отношение к сексуальности и половым отношениям, а также возможность безопасно вести половую жизнь, приносящую удовлетворение, свободную от принуждения, дискриминации и насилия. Достижение и поддержание сексуального здоровья неразрывно связано с уважением, защитой и соблюдением присущих всем людям сексуальных прав (37: 3).

Определение, понимание или применение понятия сексуального здоровья невозможно без широкого рассмотрения сексуальности, которая лежит в основе значимых моделей поведения и результатов, связанных с сексуальным здоровьем. Рабочее определение сексуальности, предложенное ВОЗ, гласит: Сексуальность является центральным аспектом бытия человека на протяжении всей его жизни и включает в себя пол, гендерные идентичности и роли, сексуальную ориентацию, половой инстинкт, удовольствие, близость и репродукцию. Сексуальность проявляется и выражается в мыслях, фантазиях, желаниях, убеждениях, установках, ценностях, поступках, поведении, практиках, половых ролях и отношениях. Несмотря на то что сексуальность может включать все эти аспекты, не все они одновременно ощущаются и проявляются. На сексуальность влияет совокупность биологических, психологических, социальных, экономических, политических, культурных, правовых, исторических, религиозных и духовных факторов (37: 4). В контексте сексуального здоровья «благополучие» включает создание благоприятной среды, которая содействует осуществлению и обеспечивает осуществление личных целей в отношении сексуального здоровья при ответственном поведении в отношении других людей. Автономность относится к правам личности на самоопределение в области сексуального здоровья; правам, которые должны признаваться государством и соблюдаться всеми – от партнеров и семей до глобальных учреждений (71: e378). Продвижение автономности и ее охрана возможны разными способами, в том числе посредством законов и мер политики, а также формирования навыков ведения переговоров у отдельных лиц или групп (38, 71). Программы по сексуальному здоровью, базирующиеся на основных принципах автономности, благополучия и соблюдения, продвижения и защиты прав человека, должны быть направлены на: решение проблемы нарушений прав человека, связанных с сексуальностью и репродуктивной функцией; содействие возможности вступать в безопасные и приносящие удовлетворение половые отношения; удовлетворение потребностей людей или снятие их опасений в отношении сексуальной ориентации или гендерной идентичности. В дополнение к этому, программы по сексуальному здоровью должны быть направлены на профилактику и лечение последствий и осложнений расстройств сексуального здоровья, в число которых входят: инфекции и их последствия (ВИЧ, ИППП и связанные с ними исходы, такие как онкологические заболевания, бесплодие и т. д.) (37); нежелательная беременность (включает планирование семьи, консультирование в отношении контрацепции и аборта) (37); сексуальные проблемы, опасения и трудности, возникающие либо по причинам эмоционального характера (7, 113) либо из-за дистресса, вызванного отношениями (97), болезни, такой как диабет, гипертония (51, 113) и сердечно-сосудистые заболевания (79), или неблагоприятных последствий применения конкретных лекарственных средств, например, при лечении рака или оказании паллиативной помощи (29, 111, 117, 126); бесплодие; насилие, связанное с гендерным неравенством, сексуальной ориентацией или гендерной идентичностью;

ВВЕДЕНИЕ

вредные или традиционные практики, касающиеся сексуального здоровья (54); например, КОЖПО, обряды «очищения вдов» (требующие, чтобы вдова вступила в половые отношения с родственником мужа) и разные вагинальные практики, которые могут быть связаны с неблагоприятными последствиями для здоровья (75); проблемы психического здоровья, связанные с сексуальным здоровьем, в том числе: – потребности в области сексуального здоровья у людей с психическими расстройствами; например, более высокие показатели сексуальной дисфункции у людей, страдающих депрессией (8, 113), или другие проблемы с сексуальным здоровьем, которые лечатся определенными антидепрессантами (105), и воздействие антидепрессантов на сексуальное здоровье (8); – проблемы психического здоровья, связанные с сексуальным здоровьем, и высокие уровни стресса, стигматизации и дискриминации, например более высокие показатели психических заболеваний и психических расстройств среди некоторых групп геев, лесбиянок, бисексуалов и трансгендерных лиц (14, 101). Определенные группы населения выделяются как особо нуждающиеся в услугах в области сексуального здоровья, в том числе молодые люди всех сексуальных ориентаций; лица с ограниченными физическими возможностями, психическими проблемами и хроническими заболеваниями; интерсексуалы; заключенные; трансгендерные лица; коренное население (71). Возможность для людей достичь сексуального здоровья и благополучия зависит в том числе от наличия у них доступа к всеобъемлющей информации о сексуальности, знаний о рисках, которым они подвергаются, и их уязвимости в отношении неблагоприятных последствий сексуальной активности. Для достижения сексуального здоровья людям также необходимы наличие возможности получить социальную помощь, доступ к качественной медицинской помощи в отношении сексуального здоровья (то есть в отношении всех элементов сексуального здоровья, согласно рабочему определению ВОЗ, включая изделия и материалы), а также среда, поддерживающая сексуальное здоровье для всех и содействующая его улучшению. Сюда входят программы консультирования и информирования.

1.4.2 Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности «Консультирование» подразумевает «проведение систематических консультаций в рамках первичной медицинской помощи в целях решения эмоциональных, психологических и социальных проблем, которые влияют на здоровье и благополучие человека» (19: 4). Для консультирования характерно то, что оно проводится в течение длительного времени; то есть конкретный медицинский работник со временем обретает доверие клиента (6, 19). Если консультирование подходит для решения сексуальных проблем и трудностей, то в отношении дисфункций или расстройств может потребоваться систематическая психологическая терапия или физиологическое терапевтическое лечение. Именно по этой причине в данном руководстве речь идет о «клиентах», а не о «пациентах». Концепция «клиент-центрированной терапии» Карла Роджерса разъясняет такое разграничение: если термин «пациент» предполагает иерархию, в рамках которой медицинский работник знает, как лучше, то термин «клиент» означает, что врач оказывает данному человеку поддержку в самостоятельном нахождении решения (121). Настоящее руководство посвящено ситуативно-обусловленному применению навыков консультирования в отличие от формальных – систематических и постоянных – консультаций. Этот подход назван здесь «Проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности (КССЗ)». В рамках КССЗ поставщик услуги – будь то медсестра, врач или инструктор по санпросветработе – применяет навыки консультирования, «пользуясь удобным

случаем, без особой определенности относительно продолжительности такого общения» (19: 10), для обсуждения вопросов сексуальности и связанных с ней личных или психологических проблем (указанных выше), а также в целях продвижения сексуального здоровья и благополучия (26, 37). В отличие от консультаций специалистов, КССЗ не требует, чтобы такую услугу оказывал постоянный медицинский работник. Кроме того, эти навыки применяются в процессе обычного обращения за первичной медико-санитарной помощью. КССЗ принимает во внимание психологические и социальные аспекты сексуального здоровья и благополучия, равно как и биологические (99). Оно призвано помочь клиентам пересмотреть их эмоции, установки и суждения, а впоследствии и поведение; то есть, развивая свой потенциал для саморегулирования, клиенты могут распоряжаться своей сексуальностью автономно, получая удовлетворение и не подвергаясь опасности (38, 140, 121). В основе здесь лежит понимание того, что нередко существует разрыв между намерениями и поведением. КССЗ может помочь клиентам ликвидировать этот разрыв, помогая четко определить цели и инициировать и поддерживать мотивацию и действия, направленные на их достижение (38). В рамках КССЗ применяется подход, при котором основное время первичного визита тратится на то, чтобы выслушать, что беспокоит клиента, в отличие от визита, когда медицинский работник тратит основное время на то, чтобы делиться своим опытом и знаниями (11, 19). Цель состоит в оказании помощи клиентам в определении путей решения их проблем. Подобный подход называется клиентцентрированным (134) и предусматривает уважительное отношение к мыслям, чувствам, ожиданиям и ценностям клиентов (52), в отличие от болезнь-центрированной модели, в рамках которой медицинский работник принимает решения от лица клиента (25: 69). Существует целый ряд моделей, которые могут служить медицинским работникам основой для подхода, преимущественно касающегося теоретических аспектов модели «информация, мотивация, поведение» (84). Как правило, в КССЗ используются не прямые, а допускающие разные ответы вопросы (3). Большинство подходов включают следующие четыре компонента (25: 62): Проявление внимания: налаживание отношений с клиентом. Хотя КССЗ строится вокруг ситуации и потребностей отдельного клиента, есть несколько типовых вопросов, которые медицинские работники могут задать в социально приемлемой форме, чтобы затронуть тему сексуального здоровья, например: «У вас есть вопросы или проблемы, связанные с половой жизнью?» (69) Реагирование: обращение с вопросами для начала разговора о сексуальном здоровье и сексуальности, такими как: «Вы удовлетворены своей половой жизнью?» (69); «Ваша половая жизнь протекает так, как вам хотелось бы?» или «Как вы себя ощущаете в интимных отношениях?» (139) Персонализация: выявление сексуальных проблем, трудностей, дисфункций и расстройств и динамики взаимодействия между ними, например: «Какие трудности у вас возникают при использовании презервативов?» (139); «Некоторые люди, имеющие определенные проблемы (например, рак, гипертония, диабет или лечение СПИДа – то, чем страдает данный клиент), жалуются мне на сексуальные проблемы, а как с этим у вас?» (105, 141) Начало действий: представление информации и, вместе с клиентом, определение шагов, которые необходимо и можно предпринять (44, 85, 138). Процесс завершается планированием последующих шагов или, в случае необходимости, направлением к другим ресурсам или услугам. Таким путем клиент получает поддержку в области изучения, понимания и принятия мер в отношении своего сексуального здоровья (25).

ГЛАВА 2

МЕТОДОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ

2.1 СОЗДАНИЕ ГРУППЫ ПО РАЗРАБОТКЕ РУКОВОДСТВА Членами Группы по разработке руководства (ГРР), образованной в июне 2012 г., стали специалисты, работающие в области сексуального здоровья в странах с низким и средним уровнем дохода, из всех регионов ВОЗ и при равном гендерном представительстве. В состав ГРР вошли ученые, психологи, врачи, специалисты здравоохранения, юристы и социологи, обладающие опытом разработки программ или оказания клинических услуг, направленных на продвижение сексуального здоровья и благополучия. В ее составе были представители основных заинтересованных структур, обладающие опытом и знаниями по смежным вопросам сексуального здоровья и прав. Они представляли организации, занимавшиеся правами женщин, мужчин, практикующих секс с мужчинами, и трансгендерных лиц. Список лиц, принявших участие в разработке настоящего руководства, см. в приложении 2.

2.1.1 Декларирование интересов членами Группы по разработке руководства и рецензентами Все члены ГРР заполнили форму декларирования интересов. До окончательного формирования состава группы и приглашения на первое заседание ГРР эти формы проверил ответственный сотрудник ВОЗ Igor Toskin, медицинский специалист Департамента репродуктивного здоровья и научных исследований. Все участники, не являющиеся сотрудниками ВОЗ, подписали и представили форму Декларации о конфликте интересов. Был заявлен один потенциальный конфликт. Д-р Marlene Wasserman, сексолог-клиницист, DHS (Департамент социального обеспечения), Южная Африка, заявила о наличии у нее контрактов с фармацевтическими компаниями Adcock Ingram, AstraZeneca, Bayer, Lilly, Novartis и Pfizer, заключенных до образования ГРР, но Секретариат ВОЗ, проведя оценку этой декларации, представил ее участникам заседания и счел этот конфликт не столь существенным, чтобы воспрепятствовать участию д-ра Wasserman в консультациях и в процессе выработки рекомендаций. В отношении других деклараций было признано отсутствие конфликта интересов. Рецензенты также представили форму декларирования интересов, которые были аналогичным образом проверены до окончательного отбора. Процедуры управления конфликтами интересов основаны на Пособии ВОЗ по разработке руководящих принципов (150).

2.2 ОПРЕДЕЛЕНИЕ, ОЦЕНКА И ОБОБЩЕНИЕ ИМЕЮЩИХСЯ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ Внешнее финансирование для подготовки настоящего руководства не предоставлялось. Разработка документа была полностью профинансирована ВОЗ.

МЕТОДОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ

2.2.1 Система GRADE При рассмотрении рекомендаций ВОЗ применяет систему градации качества анализа, разработки и оценки рекомендаций (GRADE) (150 ). Эта система находит все более широкое применение организациями во всем мире для оценки качества фактических данных и определения силы различных видов рекомендаций ( 61 ) . Система GRADE представляет собой структурированный, четкий и транспарентный подход к градации и достижению консенсусных решений (64). В системе GRADE проводится различие между градацией качества фактических данных и градацией рекомендаций. В отношении рекомендаций качество отражает уверенность в том, что уровень оценки результатов достаточен, чтобы конкретная рекомендация получила поддержку (9) . По классификации системы GRADE качество фактических данных относится к одному из четырех уровней: высокий, средний, низкий и очень низкий ( 58, 59, 60, 62, 63 ). Сила рекомендации отражает степень уверенности в том, что ожидаемая польза от того или иного вмешательства превосходит его нежелательные последствия ( 64 ). По классификации системы GRADE рекомендации делятся на две категории в зависимости от их силы: сильные и условные. Рекомендация также может быть в пользу либо против рассматриваемого вмешательства. На силу и направленность рекомендации влияют качество фактических данных, соотношение пользы и вреда, ценностей и предпочтений, использования ресурсов и реализуемости вмешательства. В систему входит также одна рекомендация по передовой практике. Это вид рекомендации, который не требует подтверждающих данных (см. главу 3), и, таким образом, при ее разработке описанная выше процедура не соблюдается ( 57 ) .

2.2.2 Стратегия поиска Один из независимых исследователей провел системный обзор на основе вопросов PICO (группа населения, вмешательство, средство сравнения, результаты). Поиск велся по следующим электронным базам данных: PubMed, ProQuest, База данных по журналам, освещающим вопросы ухода за больными и смежные области медицины (CINAHL), Jstor, Scopus/Science Direct, Cochrane Library, EBSCO, PsychINFO и Web of Knowledge. Поиск был переформатирован с подхода на основе поисковой системы «Медицинские предметные рубрики» (Medical Subject Headings, MeSH) на поиск по ключевому слову, чтобы охватить другие базы данных и увеличить количество уникальных цитат. В поиске по ключевому слову на Summon (включая ProQuest, CINAHL, Jstor, Scopus/Science Direct, Cochrane Library, EBSCO, CINAHL, Ovid Medline/PubMed, PsycINFO и Web of Knowledge) использовались следующие термины: сексуальное здоровье, первичная медико-санитарная помощь, консультирование, сексуальная дисфункция, сексуальное расстройство, сексуальные проблемы, ошибочные представления о сексуальной жизни (sexual misconceptions), ИППП, ВИЧ, нежелательная беременность, аборт, сексуальное насилие, вредные обычаи, расширение знаний, благополучие, автономность, удовольствие, обучение. Не вводились ограничения в отношении языка или даты. Поиск также велся в справочных разделах включенных статей. «Серая литература» (не вошедшая в базы данных) была получена из Доклада о «серой литературе» Нью-Йоркской академии медицинских наук. Поиск велся как по опубликованным, так и неопубликованным статьям.

2.2.3 Отбор исследований Были включены исследования, посвященные компонентам, результатам и/или техникам ведения краткого собеседования или консультирования в учреждениях общественного здравоохранения или в учреждениях по оказанию первичной медико-санитарной помощи, профилактике или устранению трудностей, проблем, расстройств и/или ошибочных представлений в сексуальной сфере; затрагивающие проблемы ИППП/ВИЧ; нежелательной беременности и абортов; сексуального насилия; вредных обычаев; расширения знаний о сексуальном здоровье. Рассматривались также статьи, посвященные компонентам, результатам и/или техникам проведения краткосрочных вмешательств, продвигающих сексуальное благополучие. Наконец, в других рассмотренных статьях описываются элементы учебных программ для медицинских работников первичной медико-санитарной помощи в целях повышения уровня их знаний и навыков в проведении консультирования и обучения по вопросам сексуальности. Обзор резюме статей провели два независимых рецензента и один рецензент от ВОЗ (см. рисунок 1). Были извлечены полнотекстовые версии тех статей, которые были сочтены относящимися к теме. Были включены исследования, удовлетворяющие критериям PICO, которые приводятся в приложении 2. Критерии для первых двух вопросов PICO требуют, чтобы исследование было контролируемым, вмешательство длилось 15–60 минут и могло проводиться на уровне первичной медико-санитарной помощи. Требованием для третьего вопроса PICO было проведение любого оцениваемого вмешательства по обучению или расширению информированности в целях повышения способности медицинского работника первичной медико-санитарной помощи вести разговор на темы, касающиеся сексуального здоровья. Были извлечены данные по учреждениям, группам населения, видам исследования, рандомизации, обеспечению анонимности данных, вмешательствам, средствам сравнения, исходам и результатам. ГРР оценивала фактические данные по конечным результатам. Систематический обзор был направлен на поиск фактических данных в отношении эффективности подхода КССЗ, то есть существования обоснования для КССЗ. Группа оценивала не сильные и слабые стороны различных техник проведения КССЗ, а его общую эффективность в вопросе улучшения результатов предоставления услуг в области сексуального здоровья. ГРР рассматривала этот процесс как необходимый первый шаг, предшествующий оценке конкретных клинических техник КССЗ. Следующим шагом будет разработка клинического технического руководства по КССЗ на основе систематического обзора эффективности различных техник КССЗ.

РИСУНОК 1. ПРОЦЕСС ОТБОРА НА ОСНОВЕ СИСТЕМАТИЧЕСКОГО ОБЗОРА

МЕТОДОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ

Записи, выявленные посредством поиска в базах данных

Записи, выявленные ГРР и посредством поиска в ссылках

Summons: 4057 PubMed: 870 Cochrane: 53 «Серая литература»: 9 Предварительный обзор: 73

Ссылки: 113 ГРР: 52

Проверенные резюме статей

5227

4961

Исключенные статьи

Прочитанные полнотекстовые статьи

247

167

Статьи, исключенные после прочтения полнотекстовых версий

Отчеты, включенные для оценки по системе GRADE

PICO 1

PICO 2

PICO 3

2.3 ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ НАСТОЯЩЕГО РУКОВОДСТВА Первое очное заседание ГРР состоялось 10–12 октября 2012 г. Основным итогом заседания стало принятие решений по следующим вопросам: сфера охвата руководства; использование вопросов PICO для управления систематическим поиском фактических данных (см. приложение 2), а также стратегия извлечения фактических данных; и порядок работы группы и общее понимание процесса разработки руководства в соответствии с требованиями ВОЗ. За этот период ГРР провела несколько телефонных конференций и вела переписку по электронной почте. Это позволило Секретариату ВОЗ окончательно определить результаты по каждому вопросу PICO. Затем члены группы оценили относительное значение каждого результата по шкале от 1 до 9, где 7–9 означает, что результат имеет ключевое значение для принятия решения, 4–6 означает важность результата и 1–3 означает его маловажность для принятия решения. Для определения относительного значения каждого результата использовался его средний рейтинг. Результаты и рейтинги представлены в приложении 3. ГРР провела второе заседание 10–12 июля 2013 г. для разработки рекомендаций на основе имеющихся фактических данных, а также собственного технического опыта группы по применению системы GRADE. ГРР ввела данные в контекст, принимая во внимание: относительные преимущества и вред от возможных рекомендаций; вероятные ценности и предпочтения медицинских работников и клиентов, нормы в области прав человека, такие как право на информацию, на уважение и достоинство; затраты и использование ресурсов, а также другие соответствующие проблемы реализуемости у поставщиков услуг, в том числе в условиях низкого и среднего уровня дохода и в различных социальных и культурных условиях. Рекомендации составлялись с учетом многообразия целевых групп данного руководства, в том числе лиц, ответственных за разработку политики в области здравоохранения или отвечающих за принятие решений в медицинских учебных заведениях. Решения принимались путем достижения консенсуса. Если группе не удавалось достигнуть консенсуса, проводилось открытое голосование поднятием рук (то есть не анонимное) и решение принималось простым большинством голосов.

В случаях, когда требовалось руководство, а в наличии были фактические данные только низкого и очень низкого качества, рекомендация разрабатывалась с использованием опыта и экспертных знаний членов ГРР и приведенных выше соображений (Рекомендация 2). Затем решения ГРР использовались для разработки проекта настоящего руководства. Первый проект рассматривался ГРР. Секретариат обобщил все замечания, при этом каждое рассмотренное замечание и ответ на него объединялись в таблице замечаний. Далее в документ вносились соответствующие изменения, и лишь затем пересмотренный вариант направлялся членам ГРР для окончательного рассмотрения.

МЕТОДОЛОГИЯ И ПРОЦЕСС РАЗРАБОТКИ

2.4 ПОДГОТОВКА ДОКУМЕНТА И РЕЦЕНЗИРОВАНИЕ Второй проект руководства по КССЗ рассматривался членами ГРР и рецензентами из различных структур, имеющих непосредственную заинтересованность в этом документе. Они перечислены в приложении 2. Рецензенты указывали, что, по их мнению, данное руководство является актуальным, обоснованным и своевременным. Были внесены соответствующие изменения, предложенные ГРР и рецензентами и согласованные с Секретариатом. После этого документ рассматривался Комитетом по обзору руководящих принципов и в него вносились дополнительные изменения.

ГЛАВА 3

РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО ПЕРЕДОВОЙ ПРАКТИКЕ

3.1 ОПРЕДЕЛЕНИЕ «Рекомендации по передовой практике» представляют собой общие принципы, в основу которых положена совокупность здравого смысла, экспертного мнения, профессиональных норм практики и устоявшихся международных договоренностей по вопросам этики и прав человека; они могут быть либо не быть подкреплены научными данными (76). Рекомендации по передовой практике считаются необходимыми для разъяснения или адаптирования конкретных технических рекомендаций к определенным условиям. Они особенно полезны, когда необходимо осуществить изменения в среде, которая может быть враждебной или неблагоприятной, например, в сфере сексуальности и сексуального здоровья и благополучия. Учитывая распространенность табу и стигм, касающихся норм и практики в сексуальной сфере во многих районах мира, а также наличие правовых барьеров, препятствующих доступу некоторых групп населения к медицинским услугам, как государственным, так и частным, ГРР сочла необходимым включить в настоящий документ одну рекомендацию такого рода (см. раздел 3.2.1).

3.2

УВАЖЕНИЕ, ЗАЩИТА И СОБЛЮДЕНИЕ ПРАВ ЧЕЛОВЕКА Нарушения прав человека, в том числе в виде социальной изоляции и гендерного неравенства, усиливают уязвимость населения в целом и конкретных групп, приводя к целому ряду неблагоприятных исходов для сексуального здоровья. Например, отсутствие права голоса в сексуальных отношениях снижает возможность обсуждения вопроса о предохранении от беременности или заболевания (30, 40); инвалидность подвергает людей повышенному риску насилия по признаку пола (39, 104, 21); отсутствие доступа к образованию, в том числе половому просвещению и обучению жизненно важным навыкам, может лишить молодежь прав

и возможностей и способности делать безопасный выбор, касающийся сексуальной жизни, и вступать в сексуальные отношения, содействующие здоровью и благополучию (4); стигматизация в связи с сексуальной ориентацией или гомофобия (92) могут подвергать лесбиянок, геев и бисексуалов повышенному риску насилия и негативного воздействия на психическое и сексуальное здоровье (101); насилие и стигматизация могут подвергнуть повышенному риску неблагоприятных последствий для сексуального здоровья и снижению доступа к услугам для трансгендерных лиц и работников секс-бизнеса (93). Гендерные представления о мужчинах также могут угрожать сексуальному здоровью; например, понятие мужественности в некоторых условиях приводит к усилению давления на (молодых) мужчин, заставляя их рисковать или демонстрировать опытность в вопросах секса, тогда как отсутствуют услуги по охране сексуального здоровья, специально предназначенные для удовлетворения нужд молодых мужчин (70). Уважение, защита и соблюдение прав человека могут оказывать измеримое воздействие на показатели сексуального (и другого) здоровья (55, 71). Сексуальные права включают определенные права человека, которые уже признаны в международных и региональных документах по правам человека, в других консенсусных документах и национальном законодательстве. Таким образом, применение существующих прав человека в отношении сексуальности и сексуального здоровья составляет сексуальные права. Эти права человека изложены в том числе в следующих международных договорах: Международная конвенция о ликвидации всех форм расовой дискриминации (принята Генеральной Ассамблеей Организации Объединенных Наций в 1965 г.); Международный пакт о гражданских и политических правах (принят в 1966 г.); Международный пакт об экономических, социальных и культурных правах (принят в 1966 г.); Конвенция о ликвидации всех форм дискриминации в отношении женщин (принята в 1979 г.); Конвенция против пыток и других жестоких, бесчеловечных или унижающих достоинство видов обращения или наказания (принята в 1984 г.); Конвенция о правах ребенка (принята в 1989 г.); Конвенция о правах инвалидов (принята в 2006 г.). Права человека, которые особенно актуальны в вопросах сексуального здоровья и благополучия, – это права всех людей, свободных от принуждения, дискриминации и насилия, на: наивысший достижимый уровень здоровья, в том числе на доступ к услугам в области сексуального и репродуктивного здоровья; поиск, получение и передачу информации, касающейся сексуальности; уважение физической неприкосновенности; выбор партнера; ведение и неведение активной сексуальной жизни; сексуальные отношения по обоюдному согласию; заключение брака по обоюдному согласию; принятие решения иметь или не иметь и когда и сколько иметь детей; и приносящую удовлетворение, безопасную и доставляющую удовольствие сексуальную жизнь ( 71).

РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО ПЕРЕДОВОЙ ПРАКТИКЕ

Стигматизация, дискриминация и гендерные стереотипы ограничивают качество услуг по охране сексуального здоровья (5, 8, 16, 69). Ключевые аспекты основанного на правах подхода к КССЗ включают информированное согласие; то есть клиенты имеют право быть полностью информированными о состоянии своего сексуального здоровья и вариантах профилактики и лечения, с тем чтобы они могли принимать осознанные решения в отношении связанных с сексуальным здоровьем проблем и болезней (37). Кроме того,

в соответствии с правом пользоваться благами научно-технического прогресса и их практического применения (119) и правом на автономность (71) – краеугольным камнем клинической этики – клиент имеет право выбирать «имеющиеся варианты основанных на фактических данных диагностики и лечения, чтобы активно участвовать в процессе принятия решений» (69). Основанный на правах подход к КССЗ также требует от медицинского работника обязательства соблюдать конфиденциальность и проведения КССЗ в условиях конфиденциальности. В обществе очень мало внимания уделяется правам человека клиентов и их возможности для реализации этих прав (94, 96). Van Reeuwijk и Nahar отмечают: «Основанный на правах позитивный подход к сексу ведет к получению таких результатов, как расширение прав и возможностей и сокращение гендерного неравенства, сексуального насилия, позора, страха и незащищенности, дискриминации и стигматизации» (143: 67). Более того, основанный на расширении прав и возможностей подход к половому просвещению и обсуждению вопросов сексуальности скорее достигнет желаемых показателей сексуального здоровья, чем подход, не ориентированный на права» (122, 131).

РЕКОМЕНДАЦИЯ ПО ПЕРЕДОВОЙ ПРАКТИКЕ Лица, ответственные за выработку политики в области здравоохранения, и лица, ответственные за принятие решений в медицинских учебных заведениях, должны обеспечить, чтобы при внедрении КССЗ уважались, защищались и соблюдались права человека клиентов.

ГЛАВА 4

ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

4.1 РЕКОМЕНДАЦИЯ 1:

ПРОВЕДЕНИЕ КРАТКИХ СОБЕСЕДОВАНИЙ ПО ВОПРОСАМ СЕКСУАЛЬНОГО ЗДОРОВЬЯ И СЕКСУАЛЬНОСТИ В ЦЕЛЯХ ПРЕДУПРЕЖДЕНИЯ ИППП РЕКОМЕНДАЦИЯ 1 КССЗ при оказании услуг первичной медико-санитарной помощи рекомендуется для предупреждения ИППП среди взрослых и подростков. Сильная рекомендация, качество фактических данных – от низкого до среднего

4.1.1 Исходная информация Взрослые и подростки видят в медицинских работниках надежный источник информации о здоровье (49) и часто хотят обсудить с ними вопросы, касающиеся сексуальности (10). Однако медицинские работники не стремятся сами заводить с клиентами разговор о сексуальном здоровье и благополучии (6, 17). Клиентам нередко приходится самим поднимать эти вопросы, хотя они, возможно, стесняются этого (41, 44). Большинство программ по сексуальному здоровью уделяют особое внимание предупреждению нежелательной беременности и профилактике и лечению ИППП, и большая часть литературы по применению навыков консультирования по вопросам сексуального здоровья касается ИППП. В ней показано, что поддержка со стороны медицинского работника может иметь решающее значение для того, чтобы клиент мог сам предупреждать ИППП (46). Однако мужчины, женщины и лица альтернативной гендерной и сексуальной ориентации в разных странах мира имеют различные представления и возможности для предупреждения ИППП и могут сталкиваться с более широким кругом опасений и проблем, касающихся их собственного (или их партнеров) сексуального здоровья и благополучия, для решения которых им также

необходима медицинская помощь (140). Это могут быть проблемы, связанные с болезнью; например сексуальные проблемы, возникающие в результате хронических заболеваний, лечения рака или диабета, или ИППП (45, 111); либо это могут быть межличностные, психологические или социальные проблемы (12, 69). Тем не менее, за исключением психологов, сексологов и сексопатологов, медицинские работники часто не мотивированы или недостаточно подготовлены для уверенного диагностирования таких проблем, чтобы оказать помощь лицам, обратившимся за медицинской помощью (2, 44, 55, 132). Собственное восприятие людьми сексуальных проблем или опасений весьма различно, субъективно и относительно в том, что касается характера и степени серьезности таких проблем. Основные аспекты, выявленные как итоговые показатели индивидуальных проблем в связи с сексуальным здоровьем, включают озабоченность людей в отношении формы и размера пениса, влагалища или груди; сексуальной потенции или удовлетворения – собственных или партнера; своей гендерной идентичности; своей сексуальной ориентации и сексуальных отношений. Подростковый возраст – это период развития личности и формирования самосознания и в силу этого предоставляет решающую возможность для обеспечения успешного перехода во взрослое состояние (56). Проявление сексуальности и сексуальные эксперименты являются ожидаемым и нормальным аспектом подросткового возраста (88). Многие подростки пытаются справиться с проблемой изменяющегося ощущения своего «я» и своего тела и своего сексуального развития при отсутствии информации и психосоциальной поддержки для противодействия заблуждениям, страхам и чувству незащищенности (5, 143). Подростковый возраст – это время исследования и определения личностных ограничений в рамках процесса трансформации на пути во взрослую жизнь (141). Негативная реакция на признание подростков в принадлежности к геям, лесбиянкам или бисексуалам, согласно данным, отрицательно сказывается на их здоровье, что в результате приводит к более высоким уровням депрессии, употреблению наркотиков или незащищенным половым контактам – с соответствующим повышением уязвимости для ИППП (124). У подростков развивается потенциал для действий, направленных на реализацию своего права на здоровье (30), и его можно усилить посредством оказания им соответствующих услуг (34, 96). По данным одного из исследований, вошедших в доказательную базу для настоящего руководства, подростки, разговаривавшие со своим врачом о ВИЧ, с большей вероятностью используют презервативы и принимают другие меры предосторожности для предупреждения инфицирования (41). Тем не менее доступу подростков к услугам, которые могли бы оказать им необходимую помощь в этом процессе, нередко препятствуют культурные нормы (13, 96, 129). Существует значительный разрыв между тем, чего подростки ждут от медицинских услуг, и тем, что им предлагается (96, 143). В рамках стратегии ВОЗ для программ по охране сексуального здоровья отмечается: «Необходимы конкретные стратегии расширения услуг для труднодоступных групп, таких как подростки и молодежь, не посещающие школу или безработные, беженцы, молодые работники секс-бизнеса, бездомные дети, дети, подвергшиеся сексуальному насилию, молодые лесбиянки, бисексуалы и геи и наркопотребители. Одним из важных аспектов, нуждающихся в рассмотрении при выявлении лиц, относящихся к труднодоступным группам, является сложный характер уязвимости. Услуги должны предоставляться и быть доступными без согласия родителей, принимая во внимание развивающийся потенциал подростков и наилучшим образом обеспечивая их интересы» (37: 38). В подходах к вопросам сексуального здоровья подростков необходимо признание сексуальности нормальным и позитивным аспектом жизни, «позволяющим молодым людям познавать, ощущать и выражать свою сексуальность здоровым, позитивным, доставляющим удовольствие и безопасным путем. Это возможно, только если уважаются сексуальные права молодежи» (143: 69).

ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

4.1.2 Имеющиеся фактические данные Фактические данные, выявленные в ходе систематического обзора, свидетельствовали о том, что КССЗ способствует углублению знаний о сексуальном здоровье, формированию положительного отношения к безопасному сексу и намерения практиковать безопасный секс, а также овладению навыками предупреждения ИППП; эти улучшения сохранялись на протяжении 12 месяцев (24, 107). В исследованиях описывалось воздействие таких улучшений в разных областях и в отношении различных групп населения, в том числе особо уязвимых групп. По данным исследований, в результате проведения КССЗ сокращалось количество случаев рискованного сексуального поведения; увеличилось подтвержденное постоянное использование мужских презервативов (32, 85, 107), особенно в группах населения, подверженных высокому риску (47, 81, 114); а также сократилась заболеваемость ИППП (32, 47, 79, 85, 107, 147). Четыре исследования выявили, что после проведения КССЗ снизилось число сексуальных партнеров и случаев незащищенных сексуальных контактов (24, 81, 85, 114). В одной статье отмечалось значительное расширение использования перчаток при обработке в целях профилактики бактериального вагиноза после пальцево-вагинальных сексуальных контактов между однополыми партнерамиженщинами (95). Единой модели КССЗ не существует, и в разных отчетах об исследованиях используется разная терминология для описания их методов или результатов. Исследования по КССЗ, которые были выявлены в ходе систематических обзоров и приняты в качестве фактических данных для настоящего руководства, все включали схожие компоненты КССЗ, такие как обращение с вопросами о сексуальном здоровье, предоставление информации и оказание поддержки клиентам путем укрепления их уверенности в себе и привития им навыков принятия мер по охране своего сексуального здоровья и благополучия. Во всех этих компонентах применялся клиентцентрированный подход, в том числе в отношении правильного использования презервативов (32, 47, 81, 114) и обсуждения использования презервативов (32, 47, 81, 107, 114) – и то и другое крайне важно для профилактики ИППП. В одном из исследований, проводившемся в клиниках в Антананариву и Таматаве, Мадагаскар, и посвященном женщинам, работающим в секс-бизнесе, использовалось КССЗ. Медсестры в течение 15 минут вели диалог с клиентом, включавший индивидуальную оценку риска; обсуждение проблемы передачи инфекции и проверку базовых знаний клиента о ИППП и ВИЧ; информирование о контрацепции с двойной защитой; демонстрацию обращения с презервативом и предоставление клиенту возможности потренироваться на макете; укрепление навыков ведения переговоров об использовании презерватива; пропаганду политики «Нет презерватива = нет секса». Медсестры адаптировали КССЗ к индивидуальным обстоятельствам клиентов (47). КССЗ применялось в исследовании, посвященном женщинам, практикующим секс с женщинами. В специализированной научно-исследовательской клинике женского здоровья в Соединенных Штатах медицинские работники начали проводить с помощью компьютера самоопрос клиентов в целях оценки поведенческих факторов риска, поскольку при применении этого метода значительно возрос процент раскрытия информации об однополых сексуальных отношениях и нежелательном социальном поведении по сравнению с самостоятельным заполнением анкет (95, 142). Это вмешательство было направлено на решение четырех проблем. Для решения проблемы воспринимаемой подверженности бактериальному вагинозу (БВ) участникам рассказали об относительно широкой распространенности БВ среди женщин, сообщивших о практике секса с женщинами, и высокой степени совпадения показателей БВ среди моногамных сексуальных партнерств между женщинами. Проблема воспринимаемой тяжести заболевания решалась путем ознакомления участников с симптомами БВ и его последствиями. Для решения проблемы воспринимаемых преимуществ лечения медицинские работники «подчеркивали пользу от лечения и профилактики БВ, включая возможность сокращения вероятности передачи БВ сексуальным партнерам-женщинам. Наконец, с участниками обсуждались воспринимаемые препятствия для вмешательств, направленных на изменение поведения, в том числе включение в повседневную сексуальную практику участников мытье сексуальных игрушек и надевание мужских презервативов на сексуальные игрушки» (95: 3). В одном из исследований, посвященном женщинам, работающим в секс-бизнесе в Тихуане и Сьюдад-Хуарес, Мексика, в ходе КССЗ затрагивались четыре аспекта: «i) мотивация для

практикования более безопасного секса (например, защита собственного здоровья, желание избежать ИППП, ощущение чистоты) по сравнению с мотивацией для практики небезопасного секса (например, финансовая выгода); ii) препятствия для использования презервативов (например, угроза физического насилия); iii) техники ведения с клиентами переговоров о возможности более безопасного секса; iv) увеличение социальной поддержки» (114: 2052). По данным двух исследований, нет различий в результатах проведения КССЗ и более интенсивных вмешательств, включавших некоторые поведенческие аспекты (24, 85), тогда как другое исследование показало, что проведение клиницистом индивидуального КССЗ более эффективно, чем взаимное обучение силами равных по положению (47). Kamb et al. (85) выявили, что, помимо ценности аспекта интерактивности в беседе между медицинским работником и клиентом, существенное значение для эффективности КССЗ (например, расширение использования презервативов и сокращение заболеваемости ИППП) в том числе имеет разработка личного плана снижения риска. Другие исследования далее разрабатывают эту тему; например, Patterson et al. (114) описывают, как КССЗ выявляет препятствия для осуществления и пути их преодоления. Сюда входило рассмотрение потенциальных рисков насилия и возможностей их избежать. Что касается групповых вмешательств, исследование, проведенное в двух государственных венерологических клиниках Нью-Йорка, в котором использовалось групповое вмешательство продолжительностью 45 минут с группами по 4–8 участников, показало сокращение распространенности ИППП на 23% за 17 месяцев последующих наблюдений и улучшение отношения к использованию презервативов, знания способов их использования и представления об их эффективности (138). В исследовании в городских венерологических клиниках ЛосАнджелеса, в котором изучались проводимые в комнатах ожидания групповые вмешательства, сравнивались разные виды воздействия – подход, ориентированный на общественное воздействие, и подход, основанный на специальных навыках. При этом обнаружилось сокращение случаев повторного инфицирования ИППП среди мужчин, но не среди женщин, при обоих подходах (32). На основании этого исследования ГРР пришла к выводу, что, хотя групповые мероприятия могут быть эффективными, у КССЗ, проводимого наедине, выше вероятность охвата большего круга клиентов. Это подтверждается упомянутым выше исследованием в отношении женщин, работающих в секс-бизнесе, в Мадагаскаре, в котором сопоставлялось взаимное обучение силами равных по положению и КССЗ с участием равных по положению и медицинского работника, когда консультирование медицинским работником дало более высокие результаты в отношении сокращения ИППП (47). Основным исследованием в отношении подростков, которое поддерживает данную рекомендацию, стало проведенное в Вашингтоне, ОК, исследование с использованием программы «Осведомленность, навыки, самоэффективность/самоуважение и социальная поддержка» (ASSESS). Эта программа отстаивала «повышение осведомленности подростков о сексуальных рисках, обучение навыкам уклонения от связанных с сексуальным риском ситуаций, самоэффективность (например, понимание, что давлению сверстников можно противостоять) и социальная поддержка (когда врач ободряет подростка)» (17: 109). В исследовании проводилась оценка риска для подростков на основе 11 вопросов и прослушивалась аудиозапись с ответами на волнующие их проблемы, после чего медицинский работник давал консультацию по профилактике ИППП/ВИЧ, подкрепляя ее информационными буклетами для подростков и их родителей. Через три месяца клиенты, участвовавшие в групповом мероприятии, стали чаще использовать презервативы при сексуальном контакте, но это воздействие иссякло по истечении девяти месяцев. Однако, по их собственной оценке, на протяжении девяти месяцев результаты программы в отношении ИППП были положительными, то есть «совокупным результатом повышения информированности подростков и использования презервативов стало снижение степени сексуального риска» (17: 113). КССЗ может принимать разные формы, например, в данном случае в посвященной оценке сексуального здоровья части аудиозаписи, которую слушали подростки в начале беседы, задавались 11 вопросов (с вариантами ответа «да», «нет» и «ко мне не относится») о чувствах и видах поведения, которые ассоциируются с передачей ИППП/ВИЧ (в том числе чувства сексуального влечения; опыт объятий; опыт поцелуев; способность отказать в половом акте; опыт мастурбации; опыт вагинального,

ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

орального и анального полового акта; использование презервативов; употребление уличных наркотиков или алкоголя). В заключительной просветительской части аудиозаписи описывалась возможная связь каждого варианта ответа с риском заражения ИППП и ВИЧ (17). Разговор между медицинским работником и клиентом проходил после того, как клиент прослушал запись и ответил на вопросы. И родителям, и подросткам были выданы на дом материалы для прочтения. Предполагалось, что для реального изменения сексуального поведения необходимо многоразовое мероприятие, но полученные фактические данные опровергают это предположение. Шесть исследований показали, что единственное КССЗ было так же эффективно, как несколько (17, 24, 81, 107, 114, 147). Четыре исследования обнаружили, что краткосрочные вмешательства были так же эффективны, как и интенсивные, когда «краткое» означает проведение КССЗ медицинским работником в индивидуальном порядке, а «интенсивное» – более углубленное обучение навыкам, как правило, в группах при поддержке равных по положению и с проведением интерактивных занятий, например ролевой игры (24, 81, 85, 95). Это служит дополнительным доводом в пользу включения КССЗ в рамки обычных услуг. Согласно результатам двух исследований, на эффективность КССЗ может влиять мотивированность клиента. Например, люди, уже имеющие ИППП, в большей степени мотивированы к предупреждению проблем с сексуальным здоровьем в будущем (85, 147). Отсутствие мотивации к посещению интенсивных вмешательств также повышает целесообразность включения КССЗ в рамки обычных визитов клиента к медицинскому работнику. Carey et al. отмечали, что процесс проведения исходной оценки сам по себе может оказать влияние на поведение (24).

4.1.3 Баланс получаемых выгод и наносимого при этом вреда, реализуемость и приемлемость Получаемые выгоды и наносимый вред Получаемые от вмешательства выгоды перевешивает наносимый при этом вред. Каждый имеет право на услуги по охране сексуального здоровья, которые помогают предупреждать и справляться с ИППП. В то же время процесс КССЗ, при его эффективном проведении, может помочь клиентам быть более настойчивыми в отношениях с партнерами (например, по поводу использования презерватива), хотя такая настойчивость, в свою очередь, может подвергнуть клиента риску (32). Хорошо подготовленные медицинские работники, зная о такой угрозе, могут поднять эту проблему в беседе с клиентами и предложить пути ее решения. Хотя в краткосрочной перспективе из-за нарушения молчания о сексуальных проблемах клиенты могут испытать стресс, этот процесс весьма важен для улучшения их сексуального здоровья в конечном итоге. Кроме того, неоказание поддержки клиентам в отношении охраны и улучшения здоровья не только подрывает их здоровье, но и приводит в результате к увеличению затрат для системы здравоохранения (28, 109). Подростки имеют право искать и получать информацию (118). При отсутствии информации, поддержки и навыков, необходимых для укрепления и охраны их здоровья и благополучия, подросткам может быть нанесен вред и они могут испытывать стигматизацию, уныние, чувство стыда, вины и тревоги, а также пострадать от ИППП и перенести нежелательную беременность (87, 117). Отсутствуют фактические данные о том, что КССЗ приводит к повышению сексуальной активности в целом, и в том числе среди подростков (17). Рекомендация о проведении кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности (КССЗ) предписывает обеспечение соответствующего обучения медицинских работников (см. Рекомендацию 2). При наличии у медицинских работников соответствующей подготовки поднимаемые клиентами вопросы о сексуальности могут решаться в ходе краткого первичного посещения, и только в случае более сложных вопросов требуется направление к специалисту (88). Однако иногда проблемы с сексуальным здоровьем (или проблемы с физическим здоровьем, вызывающие сложности в сексуальной сфере) находятся за пределами профессиональных компетенций работников первого уровня медицинской помощи.

В таких случаях медицинские работники должны знать о наличии других служб и при необходимости направлять клиентов туда. Проведение КССЗ в случае, когда медицинские работники не способны решить определенные проблемы самостоятельно или путем направления к специалисту, может оказаться нецелесообразным. Реализуемость и приемлемость В некоторых исследованиях проводилась непосредственная оценка реализуемости данного вмешательства. В рамках недавно проведенного в России исследования участвующим мужчинам и женщинам предлагались на выбор либо 60-минутное мероприятие по усилению мотивации/ развитию навыков, направленных на сокращение случаев поведения, связанного с риском инфицирования ВИЧ, либо только печатные материалы по профилактике ВИЧ. При последующем наблюдении через три и через шесть месяцев группа, прошедшая КССЗ, показала значительное сокращение числа незащищенных половых актов*. Оценка реализуемости КССЗ в виде одного сеанса в медицинских учреждениях, проведенная в Южной Африке (84), Кении, Танзании и Тринидаде (137) и в Мексике (114), показала, что данное мероприятие реализуемо в рамках программ профилактики ИППП/ВИЧ в странах с низким и средним уровнем дохода, а также в различных культурных контекстах. В исследовании, проведенном в Соединенных Штатах, сопоставлялись выборка женщин, участвовавших в мероприятии по снижению рисков для сексуального здоровья в течение одного сеанса, основанном на специальных навыках, то есть в мероприятии в виде КССЗ, с женщинами, участвовавшими в просветительском мероприятии только по СПИДу. В этом случае почти все пациентки из группы, участвовавшей в КССЗ, вернулись через три месяца для обследования в рамках последующего наблюдения, и эта группа сообщила о значительном возрастании использования презервативов. КССЗ оказалось более эффективным, чем групповые мероприятия, которые считаются менее затратным методом (10). Хотя упомянутые выше исследования выявили предположительную приемлемость мероприятия, поскольку клиенты возвращались на дополнительные сеансы, лишь немногие непосредственно оценивали приемлемость КССЗ. В некоторых исследованиях приемлемость КССЗ ставилась под сомнение пациентами и медицинскими работниками при проведении этого мероприятия в парах (137), и только пациентами, когда оно связывалось с тестированием на ВИЧ/ИППП (84). Однако другие исследования подтвердили приемлемость такого вмешательства для некоторых групп населения. Результаты проведенного в Соединенных Штатах смешанными методами исследования приемлемости КССЗ для женщин в послеродовой период и в период грудного вскармливания показали, что подавляющее большинство женщин нашли такую оценку и приемлемой, и важной (43). Необходимы дополнительные исследования по оценке приемлемости этого вмешательства, в частности в странах с низким и средним уровнем дохода, в целях ее адаптации к потребностям разных групп населения в различных местных условиях. Дополнительные вопросы для обсуждения Поскольку КССЗ проводится медицинским работником, более вероятно, что оно позволит преодолеть существующие во многих регионах культурные барьеры, препятствующие распространению информации и оказанию поддержки подросткам в вопросах сексуальности, при условии, что медицинский работник получил соответствующую подготовку, о которой говорилось в разделе 4.2. Тем не менее родителям младших подростков, возможно, следует дать необходимые дополнительные заверения в отношении КССЗ (17). КССЗ – это лишь одно из вмешательств, которые необходимы для оказания подросткам поддержки в решении беспокоящих их проблем с сексуальным здоровьем и для сокращения случаев ИППП и нежелательной беременности. Таким образом, не следует отдавать КССЗ предпочтение по сравнению с другими эффективными вмешательствами, такими как всестороннее половое просвещение в школах. Более того, поскольку фактические данные свидетельствуют, что не все изменения, которым содействует КССЗ, сохраняются длительное время, вмешательства должны быть продолжительными. * Abdala N, Zhan W, Shaboltas AV, Skochilov RV, Kozlov AP, Krasnoselskikh TV. Efficacy of a brief HIV prevention counseling intervention among STI clinic patients in Russia: A randomized controlled trial. AIDS Behav. 2013;17(3):1016-24. doi: 10.1007/s10461-012-0311-1.

ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

4.2

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2:

ПОДГОТОВКА МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ РЕКОМЕНДАЦИЯ 2 Рекомендуется подготовка медицинских работников для получения знаний о сексуальном здоровье и навыках проведения кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности. Сильная рекомендация, качество данных – от низкого до очень низкого

4.2.1 Исходная информация Было выявлено лишь несколько исследований, посвященных подготовке медицинских работников к обсуждению с клиентами тем, касающихся сексуальности (2, 55, 57, 77). Медицинские работники могут не распознать признаки проблем с сексуальным здоровьем; например, концентрируя внимания на физических симптомах насилия со стороны сексуального партнера, они могут не заметить менее очевидные признаки, такие как расстройство психического здоровья (68). Неловкость при обсуждении сексуальных практик, воспринимаемая недостаточность навыков, затруднение с использованием лексики сексуального характера, недостаточность информации о вариантах лечения, боязнь обидеть клиента, смущение медицинского работника в связи с темой сексуальности и ограниченность во времени – все это было выявлено в качестве серьезных препятствий для обсуждения истории сексуальной жизни и соответствующего консультирования (41, 44, 49, 55, 69, 110, 61, 132). Такая неловкость не обязательно возникает в одинаковой степени в отношении всех вопросов сексуального здоровья. Например, результаты одного исследования показали, что медицинским работникам легче говорить с клиентами о профилактике ВИЧ вообще и важности использования презервативов, чем о конкретных видах рискованного сексуального поведения или о том, как обсудить с партнером необходимость использования презерватива (41). В рамках одного исследования среди врачей общей практики и медсестер они сообщали, что испытывали особые трудности в общении с клиентами, которые отличались от них, например, по сексуальной ориентации, или полу, или этнической принадлежности (55, 73) или страдали умственными расстройствами (1). Религия, политика, развитие семейных отношений и другие факторы влияют на убеждения медицинских работников и на их практические действия (66, 86, 98). Исследования по таким разным вопросам, касающимся сексуальности, как аборт (65, 91), материнское здоровье (82, 125) и ВИЧ (67, 135), выявили, что преградой для предоставления помощи служили негативные установки медицинских работников. Аналогичным образом представители групп, подверженных социальной стигматизации, маргинализации или насилию на основании

инвалидности или сексуальной ориентации, иногда встречаются с таким же обращением при общении с медицинскими работниками, которые, обслуживая их, должны проявлять доброжелательность и непредвзятость (83, 151). Кроме того, нередко взаимодействие медицинских работников с клиентами складывается под влиянием гендерных стереотипов (115), а реакция медицинских работников на обращение подростков за помощью в отношении сексуального здоровья может аналогичным образом формироваться в соответствии с их собственными взглядами и опытом (38). В силу всех этих причин медицинские работники могут продвигать вмешательства, которые больше соответствуют их собственным убеждениям, чем нуждам и желаниям их клиентов (37). Качество взаимоотношений клиента с медицинским работником влияет на их последующие действия (66, 144). Если медицинские работники обладают знаниями и навыками для предоставления таких программ клиентам, они могут помочь им внести долговременные изменения в поведение, касающееся здоровья (138). Более широкому участию врачей в пропаганде норм профилактического поведения могут способствовать подготовка врачей и стимулирующая среда (17). Обучение медицинских работников навыкам общения позволяет им более спокойно вести разговор о сексуальных проблемах (69). Было показано, что подготовка медицинских работников по вопросам сексуальности и сексуального здоровья является одним из ключевых факторов более широкого пользования услугами, в том числе подростками. Результаты таких вмешательств, как «разъяснение ценностей» (103), «Медицинские работники за перемены» (72), «Ступени» (148), и «Внутренние ощущения и внешние проявления» (23), показывают значительное улучшение полученного клиентами опыта отношений с медицинскими работниками в таких сложных в социальном плане проблем, как сексуальное и репродуктивное здоровье и права (66, 87, 76, 145). Таким образом, эффективное обучение и подготовка медицинских работников играют ключевую роль в поддержании и обеспечении устойчивости изменений в поведении клиентов (16, 19, 21, 24). Тем не менее проведенный в литературе обзор учебных планов медицинских учебных заведений в разных странах показал, что программы подготовки в отношении фиксирования истории сексуальной жизни, оценки лекарственных средств и лечения сексуальных проблем «многообразны, не унифицированы или не отвечают требованиям» (110). Участники совещания педагогов медицинских учебных заведений и специалистов по сексуальному здоровью пришли к аналогичному выводу в Соединенных Штатах и Канаде (33). Очевидно, что специальная подготовка по вопросам здоровья подростков отсутствует в учебных планах по охране здоровья повсюду в мире (133). Повышение качества общения по теме сексуальности зависит от инвестиций в обучение, которое разъясняет и положительно влияет на установки медицинских работников при активном последующем контроле и поддержке (36). Опыт ГРР свидетельствует о том, что обучение решению проблем, связанных с сексуальным здоровьем, с которыми сталкиваются медицинские работники, должно включать приобретение знаний о тех проблемах сексуальности, с которыми чаще всего сталкиваются работники учреждений первичной медико-санитарной помощи. Такое обучение также должно быть направлено на развитие навыков консультирования и проведения краткосрочного вмешательства. К числу навыков можно отнести активное сочувственное слушание и умение задавать вопросы; способность к рефлексии, в том числе понимание своей собственной практики и взглядов на сексуальность; способность осмысливать и оптимизировать свою реакцию в соответствии с различными потребностями разных клиентов (27).

ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

4.2.2 Имеющиеся фактические данные Обучение должно в первую очередь повысить информированность медицинских работников и помочь им осознать свои собственные ценности и реакции на разные аспекты сексуальности и сексуального здоровья. Оно должно укрепить их знания и навыки проведения КССЗ (17, 20, 41). В качестве фактической основы для настоящего руководства были приняты следующие три исследования по обучению КССЗ по месту работы. 1. В исследовании, в ходе которого все сотрудники семи клиник по лечению ВИЧ в разных районах Соединенных Штатов прошли обучение по программе «Позитивные шаги» (Positive Steps), медицинские работники после обучения сообщили о значительном повышении уровня комфортности и возросшей готовности консультировать клиентов и стали чаше проводить профилактические консультации с клиентами (138). Клиенты сообщили, что через 12 месяцев после проведения курса обучения врачи и другой медицинский персонал стали чаще обсуждать с ними вопросы практики более защищенного секса и раскрытия информации, чем до обучения (138). В обучение входили самостоятельные занятия до проведения семинара, 4-часовой семинар и 2-часовое дополнительное занятие через 4–6 недель после первоначального обучения. Обучение носило интерактивный характер и включало лекции, дискуссии, моделирование профилактических бесед и ролевые игры. Обучение велось по четырем направлениям: помощь медицинским работникам в установлении того, что их клиенты занимаются небезопасным сексом, инициирование разговора с клиентом о соответствующих рисках, совместная с клиентом выработка плана снижения рисков и определение необходимости продолжения обсуждения риска с клиентами (138). Авторы исследования пришли к выводу, что обучение всего персонала клиник проведению КССЗ может создать для клиентов среду, располагающую к выяснению их проблем с сексуальным здоровьем (138). Мероприятия по обучению в двух клиниках первичной медико-санитарной помощи одной из здравоохранительных организаций в штате Вашингтон показали, что после подготовки по КССЗ увеличилось количество визитов, в ходе которых медицинский работник задавал вопросы о сексуальной жизни клиента. Аналогичным образом увеличилось число случаев, когда медицинский работник обсуждал с клиентом вопросы ВИЧ/СПИДа, причем более подробно – с клиентами с высокой степенью риска. Медработники обсуждали индивидуальные стратегии снижения риска, которые являются важным элементом изменения поведения. Результаты усилий медицинского работника сохранялись в дальнейшем в течение девяти месяцев (41). Третье исследование, проведенное среди врачей в Вашингтоне, ОК, показало, что медицинские работники, которые пользовались материалами, обучающими ведению разговора с клиентами об ИППП, смогли более эффективно, чем те, кто ими не пользовался, получать информацию, взаимодействовать с клиентом и достигать большего числа целей обучения (20).

При всем различии программ обучения все они включали определенный элемент углубления знаний и элемент практики и развития навыков взаимодействия. Предоставление материалов само по себе, без интерактивного аспекта, имеет определенные ограничения. В рамках исследования Bowman et al. (20) медицинским работникам выдавались учебные материалы (монография, буклет и аудиозаписи), чтобы помочь им подготовиться к моделируемому визиту клиента. Условный клиент впоследствии направил медицинскому работнику свой отзыв о качестве общения с точки зрения клиента. Хотя те, кто пользовался материалами, справились лучше, чем те, кто ими не пользовался, результаты не были идеальными. Более 90% врачей применили навыки создания комфортных условий для клиента, но лишь 61% заметил у клиентов ощущение дискомфорта и еще меньше выяснили причины обеспокоенности клиентов (20). Это свидетельствует о важности интерактивного обучения, которое включает приобретение навыков в ходе моделирования взаимодействия медицинский работник – клиент (20, 44, 138).

Все эти исследования подчеркивают необходимость снабжения медицинских работников инструментом анализа рисков, с помощью которого они могут ориентировать КССЗ на конкретные проблемы и ситуации клиента. По оценке ГРР, ограниченность таких исследований проявилась в том, что они были направлены на профилактику ИППП, в результате чего оценки медицинского работника не всегда затрагивали более широкие проблемы сексуального здоровья. Использование инструмента для определения направленности оценки – один из ключевых выводов, но ГРР предлагает, чтобы этот инструмент охватывал все аспекты сексуального здоровья и благополучия согласно определению ВОЗ. Еще одним компонентом обучения, эффективность которого была выявлена исследованиями, была способность медицинских работников оказать помощь клиентам в выработке личного плана охраны своего сексуального здоровья (44, 138), и это подтверждают фактические данные, рассмотренные в предыдущих разделах настоящего руководства. Системный поиск не выявил приемлемых фактических данных о том, какие виды предварительного обучения наиболее эффективны для создания у медицинских работников потенциала для проведения продуктивного КССЗ. Однако, как свидетельствует опыт ГРР, предварительное обучение дает возможность медицинским работникам более системно наращивать объем знаний и навыков. Помимо этого, выводы исследований относительно того, что обеспечивает эффективность обучения по месту работы, можно было бы применить в контексте предварительного обучения.

ФАКТИЧЕСКИЕ ДАННЫЕ И РЕКОМЕНДАЦИИ

4.2.3 Баланс получаемых выгод и наносимого при этом вреда, реализуемость и приемлемость Баланс получаемых выгод и наносимого вреда Выгоды, получаемые от данных вмешательств, перевешивают наносимый ими вред. Однако для продвижения соответствующих моделей обучения, в частности в странах с низким и средним уровнем дохода, необходимы более обширные исследования в области экономической эффективности или инвестиционной привлекательности. Отсутствие необходимой подготовки подрывает компетентность и уверенность медицинских работников при оказании помощи в сфере сексуального здоровья, в том числе при проведении кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности. Медицинские работники, которые чувствуют себя неподготовленными или ощущают неловкость при обсуждении проблем сексуального здоровья, о чем говорилось выше, скорее всего, будут избегать оказания основных услуг. Ощущение дискомфорта при обсуждении сексуальной практики, воспринимаемая недостаточность навыков, неловкость при употреблении сексуальной лексики, отсутствие информации о возможных вариантах лечения, боязнь обидеть клиента, смущение медицинского работника в связи с темой сексуальности, а также ограниченность времени – все это было признано серьезным препятствием для разговора об истории сексуальной жизни и предоставления консультации (41, 44, 49, 55, 69, 78, 110, 132). В результате клиенты подвергаются риску не только получить медицинское обслуживание низкого качества, но и стать жертвой личных оскорблений из-за неспособности медицинского работника отделить свои личные чувства от своих профессиональных функций. Качественная подготовка полезна как для достижения целей медицинского обслуживания, так и для клиентов, нуждающихся в том, чтобы медицинские работники могли распознавать и эффективно решать их проблемы с сексуальным здоровьем. При сопоставлении потребностей во времени и ресурсах для обучения проведению КССЗ с другими приоритетами необходимо учитывать профилактическое воздействие КССЗ.

Реализуемость и приемлемость В рамках нескольких исследований была проведена оценка реализуемости обучения методам КССЗ по месту работы для медицинского персонала, не обладающего опытом и навыками консультирования или имеющего минимальную подготовку. Продолжительность занятий для медицинских работников, которые ранее не проходили обучения, определяется в пределах от восьми часов (81) до двух недель (128); среди тех, кто обладал базовыми навыками консультирования, продолжительность обучения составляет от двух часов (84) до трех дней (35). Согласно выводам всех исследований, обучение по месту работы реализуемо в учреждениях первичной медикосанитарной помощи. В рамках исследования Bowman, как отмечалось в предыдущем разделе, врачей объединяли в пары с условными пациентами (20). Врачи оценили этот метод обучения как приемлемый, интересный и эффективный образовательный опыт. В выборочном контролируемом исследовании в Австралии изучалась 3-дневная программа обучения по вопросам сексуальности для междисциплинарных бригад, работающих с пациентами с повреждениями спинного мозга. Группа, участвовавшая во вмешательстве, показала улучшения как в отношении комфорта, так и настроя при обсуждении вопросов сексуального здоровья со своими пациентами (50). Дополнительные вопросы для обсуждения Недостаток исследований по вопросу эффективной подготовки для КССЗ, а также отсутствие каких бы то ни было исследований в условиях предварительного обучения указывают на необходимость выявления учебных программ, которые рассматривают сексуальное здоровье в самом широком смысле (не будучи узко ориентированным только на заболевание) и которые призваны не только передавать информацию, но и формировать навыки в рамках подхода, основанного на правах человека. Такие учебные программы необходимо изучать в целях получения большего массива фактических данных, для определения направления разработки учебных программ для медицинских работников в рамках предварительного обучения и обучения по месту работы.

ГЛАВА 5

ПУБЛИКАЦИЯ, РАСПРОСТРАНЕНИЕ, ОСУЩЕСТВЛЕНИЕ И МОНИТОРИНГ

Настоящее руководство будет опубликовано и доступно на английском, французском, испанском и русском языках. В зависимости от наличия средств книга будет также переведена на арабский и китайский языки. Она будет доступна в электронном формате через веб-сайты ВОЗ и партнерских организаций. В обобщенном виде фактические данные и рекомендации будут опубликованы в одной или в нескольких журнальных статьях и представлены на конференциях по сексуальному здоровью и общественному здравоохранению. Оно предназначено для лиц, ответственных за выработку политики в области здравоохранения, и лиц, ответственных за принятие решений в медицинских учебных заведениях. Распространение будет осуществляться через региональные и страновые бюро, сотрудничающие центры, профессиональные ассоциации и партнерские учреждения. Процесс осуществления должен базироваться на данных эпидемиологии ИППП/ВИЧ, а также исходить из ситуации с эпидемией на местном уровне в соответствии с национальной стратегией по профилактике и борьбе с ИППП и предусматривать участие всех национальных заинтересованных сторон. В целях содействия такому процессу осуществления, если позволят средства, планируется проведение ряда региональных ознакомительных и вводных семинаров. Учитывая деликатность и сложность некоторых понятий в сфере сексуального здоровья, процессу перевода будет помогать технический эксперт – носитель одного из официальных языков Организации Объединенных Наций из состава ГРР или партнерской технической организации в целях обеспечения корректности перевода основных концепций и технической терминологии, адаптированных к местному социальному и культурному контексту. Осуществление потребует поэтапного подхода. Документ будет распространяться целенаправленно среди высшего руководства сектора здравоохранения и тех, кто занимается вопросами ИППП, в том числе ВИЧ и СПИДом, включая правительства, НПО, доноров и гражданское общество, а там, где они существуют, и национальные рабочие группы по ВИЧ и СПИДу с участием многих заинтересованных сторон. Первый этап осуществления будет ориентирован на достижение среди этих групп понимания обоснованности и ценности КССЗ. После формирования у них заинтересованности во внедрении КССЗ они рассмотрят, какую политику и практику потребуется изменить, чтобы медицинские работники могли руководствоваться ими при проведении вмешательства. Распространение будет также адресовано профессиональным ассоциациям врачей и медсестер, а также преподавателям по общественному здравоохранению, психологии и ИППП в медицинских институтах и училищах. В процессе мониторинга будут определены процедуры привлечения этих лиц к оценке существующих учебных программ в целях включения КССЗ в конечном итоге в учебные планы.

ГЛАВА 6

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Ограниченность имеющихся фактических данных для разработки данного руководства свидетельствует о необходимости проделать значительно больший объем работы по изучению и валидации техник КССЗ в условиях самых разных стран и клинических учреждений и в отношении различных клиентов, а также разных поставщиков медицинских услуг. В каком случае эффективность КССЗ будет выше – если ее проводит медицинский работник, принадлежащий к той же, что и клиент, группе по полу, сексуальной ориентации или возрасту или к группе, отличающейся по этим показателям? Различаются ли результаты в зависимости от того, кто предоставляет услугу – врач, медсестра или социальный работник? В какой мере осознание клиентом наличия текущей или прошлой проблемы с сексуальным здоровьем влияет на мотивированность и, следовательно, эффективность КССЗ? Какие барьеры препятствуют осуществлению КССЗ в условиях ограниченных ресурсов? Чем может отличаться процесс осуществления в специализированных учреждениях, занимающихся сексуальным здоровьем, по сравнению с медицинскими учреждениями общего профиля? В дополнение к этим вопросам, касающимся осуществления, есть проблема недостаточности фактических данных о роли КССЗ в устранении таких факторов, способствующих неудовлетворительному состоянию сексуального здоровья и нарушению прав, как низкий уровень чувства собственного достоинства (в частности, в результате дискриминации, принуждения или насилия), заниженная самооценка и слабое ощущение сексуального благополучия. С учетом этих вопросов ГРР определила несколько приоритетных направлений исследований, рассмотренных в следующих разделах.

6.1 РАЗРАБОТКА И ТЕСТИРОВАНИЕ КЛИНИЧЕСКОГО ИНСТРУМЕНТА ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Разработать простое и унифицированное руководство по проведению кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности. Провести апробацию и адаптацию для разных стран, культур, медицинских учреждений, уровней дохода и целевых аудиторий клиентов.

При разработке и тестировании клинического инструмента для КССЗ следует выйти за пределы темы профилактики ИППП, чтобы более целостно подойти к вопросам сексуальности, с акцентом на продвижение положительной оценки сексуальности, а не ограничиваться лечением сексуальных расстройств. Особое внимание в инструменте следует уделить целостному и позитивному

пониманию сексуального здоровья, оценивая результативность и эффективность КССЗ по параметрам благополучия, таким как чувство собственного достоинства, сексуальное благополучие, доставляющие удовлетворение отношения, а также сокращение риска и предупреждение заболеваний. Сюда должно входить восстановление после насилия, издевательства и дискриминации в различных группах населения, в том числе тех, которые подвергаются стигматизации в связи с их гендерной самоидентификацией или сексуальностью, ненормативной сексуальной ориентацией, инвалидов и людей, живущих с ВИЧ.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

6.2 ОБУЧЕНИЕ МЕДИЦИНСКИХ РАБОТНИКОВ ПО МЕСТУ РАБОТЫ ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Проверить уровень обучения медицинского персонала по месту работы в различных медицинских учреждениях (в том числе в медучреждениях общего профиля, не специализирующихся на проблемах сексуального здоровья) в отношении использования указанного клинического инструмента в целях интегрирования инструмента в существующие процедуры.

Непосредственные, поддающиеся проверке результаты включают способность медицинского работника: установить контакт (и обеспечить «десенситизацию», чтобы его собственный накопленный опыт не влиял на реагирование на клиента); записать историю болезни и непредвзято и открыто предоставить необходимую точную информацию; и помочь клиентам в составлении плана шагов по продвижению их сексуального здоровья и благополучия. Результаты, подлежащие оценке, включают следующее: соотносится ли уверенность медицинского работника после прохождения обучения с изменением поведения клиента, учитывая такие факторы,

как удержание клиента, соблюдение клиентом рекомендаций, состояние здоровья и удовлетворенность клиента. В этом исследовании будет также проверено соотношение между продолжительностью КССЗ и желаемыми результатами, что может дать более четкие указания относительно оптимальной продолжительности КССЗ для достижения изменений. В исследовании будет рассматриваться соотношение между уровнем затрат и максимальными результатами, а также вопрос о том, существуют ли минимальные стандарты обучения. В рамках этого исследования среди различных медицинских работников в системе здравоохранения должна быть проведена оценка эффективности учебных модулей.

6.3 УСТРАНЕНИЕ ПРЕПЯТСТВИЙ В СИСТЕМЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И ФУНКЦИОНАЛЬНЫХ ПРЕПЯТСТВИЙ ДЛЯ ОСУЩЕСТВЛЕНИЯ КССЗ ПРИОРИТЕТНОЕ НАПРАВЛЕНИЕ ИССЛЕДОВАНИЯ Проверка осуществления КССЗ подготовленными медицинскими работниками в различных медицинских учреждениях, в частности в медучреждениях с ограниченными ресурсами и общего профиля, а не специализирующихся на сексуальном здоровье.

Целью будет определение и интерпретация динамики функциональных барьеров, препятствий в осуществлении и в системе здравоохранения, а также факторов, обеспечивающих осуществление КССЗ. В рамках исследования будет проведена оценка совокупного или синергического эффекта включения КССЗ наряду с рутинными профилактическими услугами (такими как тестирование на ИППП, выдача презервативов и контрацептивов и вакцинация) в рамках первичной медико-санитарной помощи.

ГЛАВА 7

ССЫЛКИ

7.1 ВСЕ ССЫЛКИ 1. Abbott D and Howarth J. Still off-limits? Staff views on supporting gay, lesbian and bisexual people with intellectual disabilities to develop sexual and intimate relationships. J Appl Res Intellect Disabil. 2007;20:116–26. doi:10.1111/j.14683148.2006.00312.x. Akers A, Gold MA, Borrero S, Santucci A, Schwarz EB. Providers’ perspectives on challenges to contraceptive counseling in primary care settings. J Womens Health (Larchmt). 2010;19(6):1163–70. doi:10.1089/jwh.2009.1735. Andrist L. Taking a sexual history and educating clients about safe sex. Nurs Clin North Am. 1988;23(4):959–73. Applications of human rights to reproductive and sexual health. New York (NY): United Nations Population Fund and Office of the High Commissioner for Human Rights; 2001 (http://www.ohchr.org/Documents/Publications/Reproductiveen.pdf, accessed 28 January 2015). A qualitative review of psychosocial support interventions for young people living with HIV. Geneva: World Health Organization; 2009 (http://whqlibdoc.who.int/hq/2009/ WHO_FCH_CAH_ADH_09.05_eng.pdf, accessed 28 January 2015). Atalla E. Physician’s attitudes regarding sexual dysfunction management’ [dissertation]. Perth, Australia: Curtin University of Technology; 2009. Baldwin DS. Depression and sexual dysfunction. Br Med Bull. 2001;57:81–99. Baldwin DS and Foong T. Antidepressant drugs and sexual dysfunction. Br J Psychiatry. 2013;202:396–97. doi:10.1192/bjp.bp.112.110650. Balshem H, Helfand M, Schünemann HJ, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 3. Rating the quality of evidence. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):401–6. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.015. Belcher L, Kalichman S, Topping M, et al. A randomized trial of a brief HIV risk reduction counseling intervention for women. J Consult Clin Psychol. 1998;66(5):856–61. Benoit C and Millar A. Short report: dispelling myths and understanding realities: working conditions, health status, and exiting experiences of sex workers. Victoria, Canada: University of Victoria and Prostitutes Empowerment, Education and Resource Society; 2001. Bhavsar V and Bhugra D. Cultural factors and sexual dysfunction in clinical practice. Adv Psychiatr Treat. 2013;19:144–52. doi:10.1192/apt.bp.111.009852.

3. 4.

6. 7. 8. 9.

10. 11.

12.

13.

Binagwaho A, Fuller A, Kerry V, Dougherty S, Agbonyitor M, Wagner C, et al. Adolescents and the right to health: eliminating age-related barriers to HIV/AIDS services in Rwanda. AIDS Care. 2012;24(7):936–42. doi:10.1080/09540121.2011.648159. Blosnich JR, Brown G, Shipherd J, Kauth M, Piegari R, Bossarte R. Prevalence of Gender Identity Disorder and suicide risk among transgender veterans using veterans health administration care. Am J Public Health. 2013;103(10):e22–32. doi:10.2105/ AJPH.2013.301507. Bluespruce J, Dodge W, Grothaus L, Wheeler K, Rebolledo V, Carey J, McAfee T, Thompson R. HIV prevention in primary care: impact of a clinical intervention 2001;15(5):243–53. Bockting W, Robinson B, Forberg J, Scheltema K. Evaluation of a sexual health approach to reducing HIV/STI risk in the transgender community. AIDS Care. 2005;17(3):289–303. Boekeloo B, Schamus LA, Simmens SJ, Cheng TL, O’Connor K, D’Angelo LJ. A STD/HIV prevention trial among adolescents in managed care. Pediatrics. 1999;103(1):107–15. Bolu O, Lindsey C, Kamb ML, Kent C, Zenilman J, Douglas JM, Malotte CK, Rogers J, Peterman TA, et al.; Project RESPECT Study Group. Is HIV/sexually transmitted disease prevention counseling effective among vulnerable populations? Sex Transm Dis. 2004;31(8):469–74. doi:10.1097/01.olq.0000135987.12346.f2. Bond T. The nature and role of counseling in primary care. In: Keithley J, Bond, T, Marsh G, editors. Counselling in Primary Care. 2nd edition. Oxford: Oxford University Press. 2002:3–24. Bowman MA, Russell NK, Boekeloo BO, Rafi IZ, Rabin DL. The effect of educational preparation on physician performance with a sexually transmitted disease-simulated patient. Arch Intern Med. 1992;152:1823–8. Brownridge DA. Partner violence against women with disabilities: prevalence, risk and explanations. Violence Against Women. 2006;12(9):805–22. Bryan AD, Aiken LS, West SG. Increasing condom use: evaluation of a theory-based interevention to prevent sexually transmitted diseases in young women. Health Psychol 1996;15:371-82. ISOFI Toolkit: Tools for action and learning on gender and sexuality. Atlanta (GA) and Washington (DC): Cooperative for Assistance and Relief Everywhere, Inc. (CARE) and International Center for Research on Women (ICRW); 2007. (http://www.icrw.org/files/ publications/ISOFI-Toolkit-Tools-for-learning-and-action-on-gender-and-sexuality.pdf, accessed 28 January 2015). Carey MP, Senn TE, Vanable PA, Coury-Doniger P, Urban MA. Brief and intensive behavioral interventions to promote sexual risk reduction among STD clinic patients: results from a randomized controlled trial. AIDS Behav. 2010;14(3):504–17. doi:10.1007/ s10461-009-9587-1.

ССЫЛКИ

14.

15.

16. 17. 18.

19.

20.

21. 22.

23.

24.

25. 26.

Carkhuff R. The Art of helping in the 21st century. Eighth Edition. Amherst, MA, USA: Human Resource Development; 2000. Carlson M, Brennan RT, Earls F. Enhancing adolescent self-efficacy and collective efficacy through public engagement around HIV/AIDS competence: a multilevel, cluster randomized-controlled trial. Soc Sci Med. 2012;75(6):1078–87. doi:10.1016/j. socscimed.2012.04.035. Diplôme Universitaire Paris Diderot: Conseiller en Santé Sexuelle. In: Chaire UNESCO Santé Sexuelle et Droits Humains [website] (http://www.santesexuelle-droitshumains. org/Diplome-Universitaire-Paris-Diderot-Conseiller-en-Sante-Sexuelle_a28.html, accessed 23 January 2015). Chesson HW, Blandford JM, Gift TL, Tao G, Irwin KL. The estimated direct medical cost of sexually transmitted diseases among American youth, 2000. Perspect Sex Reprod Health. 2004;36(1):11–19. Chorost MI, Weber TK, Lee RJ, Rodriguez-Bigas MA, Petrelli NJ. Sexual dysfunction, informed consent and multimodality therapy for rectal cancer. Am J Surg. 2000;179(4):271–4. Clarke LE, Allen RH, Goyal V, Raker C, Gottlieb AS. Reproductive coercion and cooccurring intimate partner violence in obstetrics and gynecology patients. Am J Obstet Gynecol. 2014;210(1):42.e1–8. doi:10.1016/j.ajog.2013.09.019. Cohen D, Dent C, MacKinnon D. Condom skills education and sexually transmitted disease reinfection. J Sex Res 1991;28:139-44. Cohen DA, Dent C, MacKinnon D, Hahn G. Condoms for men, not women. Results of brief promotion programs. Sex Transm Dis. 1992;19(5):245–51. Coleman E, Elders J, Satcher D, Shindel A, Parish S, Kenagy G, et al. Summit on medical school education in sexual health: report of an expert consultation. J Sex Med. 2013;10:924–38. doi:10.1111/jsm.12142. Cook RJ, Erdman JN, Dickens BM. Respecting adolescents’ confidentiality and reproductive and sexual choices. Int J Gynaecol Obstet. 2007;98:182–7. Crosby R, DiClemente RJ, Charnigo R, Snow G, Troutman A. A brief, clinic-based, safer sex intervention for heterosexual African American men newly diagnosed with an STD: a randomized controlled trial. Am J Public Health. 2009;99(suppl 1):S96–103. Defining sexual health. Report of a technical consultation on sexual health, 28–31 January 2002, Geneva. World Health Organization; 2006 (http://www.who.int/ reproductivehealth/publications/sexual_health/defining_sh/en, accessed 28 January 2015). Developing sexual health programmes: a framework for action. Geneva: World Health Organization; 2010 (WHO/RHR/HRP/10.22; http://whqlibdoc.who.int/hq/2010/WHO_ RHR_HRP_10.22_eng.pdf, accessed 28 January 2015).

27.

28.

29.

30.

31. 32. 33.

34. 35.

36.

37.

38.

De Ridder D, de Wit J, editors. Self-regulation in health behavior. John Wiley and Sons, 2006 (http://ca.wiley.com/WileyCDA/WileyTitle/productCd-0470024089.html, accessed 28 January 2015). Diaz-Olavarrieta C, Campbell J, Garcia de la Cadena C, Paz F, Villa AR. Domestic violence against patients with chronic neurological disorders. Arch Neurol 1999;56(6):681–5. Dixon-Mueller R. The sexuality connection in reproductive health. Stud Fam Plann. 1993;24(5):269–82. Dodge W, BlueSpruce J, Grothaus L, Rebolledo V, McAfee TA, Carey JW, et al. Enhancing primary care HIV prevention: a comprehensive clinical intervention. Am J Prev Med. 2001;20(3):177–83. Dreisbach S, Devine S, Fitch J, Anderson T, Lee T, Rietmejer C, Corbett K. Can experientaldidactic training improve clinical STD Practices? Sexually Transm Infect 2011 38(6) 516-21. Dunlop AL, Dretler AW, Badal HJ, Logue KM. Acceptability and potential impact of brief preconception health risk assessment and counseling in the WIC setting. Am J Health Promot. 2013;27 Suppl 1:S58–65. doi:10.4278/ajhp.120109-QUAL-7. Dyer K and das Nair R. Why don’t healthcare professionals talk about sex? A systematic review of recent qualitative studies conducted in the United Kingdom. J Sex Med. 2013;10:2658–70. doi:10.1111/j.1743-6109.2012.02856.x. Erol B, Tefekil A, Ozbey I, Saiman F, Dincag N, Kadioglu A, Tellaloglu S. Sexual dysfunction in type II diabetic females: a comparative study. J Sex Marital Ther. 2002;28 Suppl 1:55–62. Family planning: a global handbook for providers. 2011 update. Geneva: World Health Organization, Johns Hopkins Bloomberg School of Public Health, USAID; 2011 (http:// whqlibdoc.who.int/publications/2011/9780978856373_eng.pdf, accessed 28 January 2015). Feldblum PJ, Hatzell T, van Damme K, Nasution M, Rasamindrakotroka A, Grey TW. Results of a randomized trial of male condom promotion among Madagascar sex workers. Sex Transm Infect. 2005;81:166–72. doi:10.1136/sti.2004.010074. Fisher JD, Fisher WA, Cornman DH, Amico RK, Bryan A, Friedland GH. Clinician-delivered intervention during routine clinical care reduced unprotected sexual behaviour among HIV-infected patients. JAIDS 2006;41:44–52. Fredman L, Rabin DL, Bowman M, Bandemer C, Sardeson K, Taggart VS, et al. Primary care physicians’ assessment and prevention of HIV infection. Am J Prev Med. 1989;5:188–95. Fronek P, Booth S, Kendall M, Miller D, Geraghty T. The effectiveness of a sexuality training program for the interdisciplinary spinal cord injury rehabilitation team. Sexuality and Disability. 2005;23(2):51–63. Gavin L, MacKay AP, Brown K, Harrier S, Ventura SJ, Kann L, et al.; United States Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Sexual and reproductive health of persons aged 10–24 years – United States, 2002–2007. MMWR Surveill Summ. 2009:58(6):1–58.

ССЫЛКИ

39. 40. 41.

42. 43.

44.

45.

46.

47.

48.

49. 50.

51.

52.

Gerteis M, Edgman-Levitan S, Daley J, Delbanco TL, editors. Through the patient’s eyes: understanding and promoting patient-centered care. San Francisco: Jossey-Bass Inc; 1993. Girls, women and sexuality education – the link to achieving the MDGs. Geneva: United Nations Human Rights, Office of the High Commissioner (http://www.un.org/en/ events/women/iwd/2011/pdfs/Infonote_Women_and_the_right_to_sexual_education. pdf, accessed 9 March 2015). Good practices in legislation on “harmful practices” against women. Report of an expert group meeting organized by the United Nations Division for the Advancement of Women and the United Nations Economic Commission for Africa, Addis Ababa, Ethiopia, 26–29 May 2009 (http://www.un.org/womenwatch/daw/egm/vaw_ legislation_2009/Report%20EGM%20harmful%20practices.pdf, accessed 28 January 2015). Gott M, Galena E, Hinchliff S, Elford H. Opening a can of worms: GP and practice nurse barriers to talking about sexual health in primary care. Fam Pract. 2004;21:528–36. Guidelines on preventing early pregnancy and poor reproductive outcomes among adolescents in developing countries. Geneva: World Health Organization: 2011 (http:// www.who.int/immunization/hpv/target/preventing_early_pregnancy_and_poor_ reproductive_outcomes_who_2006.pdf?ua=1, accessed 28 January 2015). Guyatt GH, Oxman AD, Akl EA, Kunz R, Vist G, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 1. Introduction – GRADE evidence profiles and summary of findings tables. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):383–94. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.04.026. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, Rind D, et al. GRADE guidelines: 6. Rating the quality of evidence – imprecision. J Clin Epidemiol. 2011;64(4):1283–93. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.01.012. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al.; GRADE Working Group. GRADE guidelines: 7. Rating the quality of evidence – inconsistency. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1294–302. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.03.017. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Woodcock J, Brozek J, Helfand M, et al.; GRADE Working Group. GRADE guidelines: 8. Rating the quality of evidence – indirectness. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1303–10. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.04.014. Guyatt GH, Oxman AD, Kunz R, Falck-Ytter Y, Vist GE, Liberati A, et al; GRADE Working Group. Going from evidence to recommendations. BMJ. 2008;336(7652):1049–51. doi:10.1136/bmj.39493.646875.AE. Guyatt GH, Oxman AD, Montori V, Vist G, Kunz R, Brozek J, et al. GRADE guidelines: 5. Rating the quality of evidence – publication bias. J Clin Epidemiol. 2011;64(12):1277–82. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.01.011. Guyatt GH, Oxman AD, Vist G, Kunz R, Brozek J, Alonso-Coello P, et al. GRADE guidelines: 4. Rating the quality of evidence – study limitations (risk of bias). J Clin Epidemiol. 2011;64(4):407–15. doi:10.1016/j.jclinepi.2010.07.017.

53.

54.

55. 56.

57.

58.

59.

60.

61.

62.

63.

64.

Guyatt GH, Oxman AD, Vist GE, Kunz R, Falck-Ytter Y, Alonso-Coello P, et al.; GRADE Working Group. GRADE: an emerging consensus on rating quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2008;26;336(7650):924–6. doi:10.1136/ bmj.39489.470347.AD. Harries J, Stinson I, Orner P. Health care providers’ attitudes towards termination of pregnancy: a qualitative study in South Africa. BMC Public Health. 2009;9:296. doi:10.1186/1471-2458-9-296. Hartigan P. The importance of gender in defining and improving quality of care: some conceptual issues. Health Policy Plan. 2001;16 Suppl 1:7–12. Hassan Z and Wahsheh M. Knowledge and attitudes of Jordanian nurses towards patients with HIV/AIDS: findings from a nationwide survey. Issues Ment Health Nurs. 2011;32(12):774–84. doi:10.3109/01612840.2011.610562. Hatcher A. Patient and provider perspectives on addressing intimate partner violence in Johannesburg antenatal clinics. In: Children and AIDS. Compendium of abstracts presented at the 17th ICASA. Cape Town: International Conference on AIDS and Sexually Transmitted Infections in Africa; 2013:111. Hatzichristou D, Rosen R, Derogatis L, Low WY, Meuleman E, Sadovsky, et al. Clinical evaluation and symptom scales in men and women with sexual dysfunction. In: Montorsi F, Basson R, Adaikan G, Becher E, Clayton F, Guilano S, et al. Sexual medicine: Sexual dysfunctions in men and women. 3rd International Consultation on Sexual Medicine, Paris. International Consultation on Urological Diseases (ICUD) and International Society for Sexual Medicine (ISSM); 2010 (http://www.icud.info/PDFs/ SEXUAL-MEDICINE-2010.pdf, accessed 28 January 2015). Hawkes S, Hart G. Men’s sexual health matters: promoting reproductive health in an international context. Trop Med Int Health. 2000;5(7):A37–44. Hawkes S. Sexual health: a post-2015 palimpsest in global health? Lancet Glob Health. 2014;2(7):e377–8. doi:10.1016/S2214-109X(14)70036-1. Health workers for change: a manual to improve quality of care. Geneva: UWDP/World Bank/WHO Special Programme for Research and Training in Tropical Diseases (TDR) and Women’s Health Project; 2005. Hinchliff S, Gott M, Galena E. ‘I daresay I might find it embarrassing’: general practitioners’ perspectives on discussing sexual health issues with lesbian and gay patients. Health Soc Care Community. 2005;13:345–53. Hines DA. Predictors of sexual coercion against women and men: A multilevel, multinational study of university students. Arch Sex Behav. 2007;36:403–22. Hull T, Hilber AM, Cherisch M, Bagnol B, Prohmmo A, Smit JA, et al. Prevalence, motivations, and adverse effects of vaginal practices in Africa and Asia: findings from a multicountry household survey. J Womens Health (Larchmt). 2011;20(7):1097–109. doi:10.1089/jwh.2010.2281.

ССЫЛКИ

65.

66. 67.

68.

69.

70. 71. 72.

73.

74. 75.

76.

International guidelines on HIV/AIDS and human rights. Consolidated version. Geneva: Office of the United Nations High Commissioner for Human Rights (OHCHR) and the Joint United Nations Programme of HIV/AIDS (UNAIDS); 2006 (http://www.ohchr.org/ Documents/Publications/HIVAIDSGuidelinesen.pdf, accessed 28 January 2015). Isaacs J, Creinin M. Miscommunication between healthcare providers and patients may result in unplanned pregnancies. Contraception. 2003;68:373–76. Jaccard J, Levitz N. Counseling adolescents about contraception: towards the development of an evidence-based protocol for contraceptive counselors. J Adolesc Health. 2013;52(4 Suppl):S6-13. doi:10.1016/j.jadohealth.2013.01.018. Jackson G. Prediction of coronary artery disease by erectile function status – evidencebased data. Sex Med Review. 2013;1(2):104–7. James NJ, Gillies PA, Bignell CJ. Evaluation of a randomized controlled tiral of HIV and sexually transmitted disease prevention in a genitourinary medicine clinic setting. AIDS 1998;12:1235-42. Jemmott L, Jemmott J, O’Leary A. Effects on sexual risk behavior and STI rate of brief HIV/STI prevention interventions for African American women in primary care settings. Am J Public Health. 2007;97:1034–40. Jewkes R, Abrahams N, Mvo Z. Why do nurses abuse patients? Reflections from South African obstetric services. Soc Sci Med. 1998;47(11):1781–95. Johnson CA. Off the map: How HIV/AIDS programming is failing same-sex practising people in Africa. New York (NY): International Gay and Lesbian Human Rights Commission; 2007 (http://iglhrc.org/sites/default/files/6-1.pdf, accessed 28 January 2015). Kalichman SC, Cain D, Eaton L, Jooste S, Simbayi LC. Randomized clinical trial of brief risk reduction counselling for sexually transmitted infection clinic patients in Cape Town, South Africa. AM J Public Health 2011:101:e9-17. Kamb M, Fishbein M, Douglas JM Jr, Rhodes F, Rogers J, Bolan G, et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases: a randomized controlled trial. Project RESPECT Study Group. JAMA. 1998;280(13):1161–67. Kambou S, Magar V, Hora G, Mukherjee A. Power, pleasure, pain, and shame: assimilating gender and sexuality into community-centred reproductive health and HIV prevention programmes in India. Global Public Health. 2007:2(2):155–68. Krebs LU. Sexual assessment: research and clinical. Nurs Clin North Am. 2007 Dec;42(4):515–29. Lamont J; Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada. Female sexual health consensus guidelines. J Obstet Gynaecol Can. 2012;34(8):769–83. Langston AM, Rosario L, Westhoff CL. Structured contraceptive counselling-a randomized controlled trial. Patient Educ Couns 2010;81:362–7.

77. 78.

79. 80.

81.

82. 83.

84.

85.

86.

87. 88. 89.

90. 91. 92. 93. 94. 95.

Lee JT, Yen HW. Randomized controlled evaluation of a theory-based postpartum sexual health education programme. Journal of Advanced Nursing 2007 60(4), 389–401. Lipp A. A review of termination of pregnancy: prevalent health care professional attitudes and ways of influencing them. J Clin Nurs. 2008;17(13):1683–8. Logan C. Homophobia? No, homoprejudice. J Homosex. 1996;31(3):31–53. Lombardi E. Enhancing transgender health care. Am J Public Health. 2001;91(6):869–72. Magnani R, Karim A, Weiss L, Bond KC, Lemba M, Morgan GT. Reproductive health risk and protective factors among youth in Lusaka, Zambia. J Adolesc Health. 2002;30(1):76–86. Marrazzo J, Thomas Kl, Ringwood K. A behavioural intervention to reduce persistence of bacterial vaginosis among women who report sex with women: results of a randomized trial. Sex Transm Infect. 2011;87(5):399–405. doi:10.1136/sti.2011.049213. Mburu G, Hodgson I, Teltschik A, Ram M, Haamujompa C, Bajpai D et al. Rights-based services for adolescents livning with HIV: adolescent self-efficacy and implications for health systems in Zambia. Reprod Health Matters. 2013;21(41):176–85. doi:10.1016/ S0968-8080(13)41701-9. McCabe M Althof C, Assalian P, Chevret-Measson M, Leiblum S, Simonelli C, Wylie K. Psychological and interpersonal dimensions of sexual function and dysfunction. J Sex Med. 2010;7(1 Pt 2):327–36. doi:10.1111/j.1743-6109.2009.01618.x. McKelvey R, Webb J, Baldassar L, Robinson S, Riley, G. Sex knowledge and sexual attitudes among medical and nursing students. Aust N Z J Psychiatry. 1999;(33):260–6. Mead N and Bower P. Patient-centeredness: a conceptual framework and review of the empirical literature. Soc Sci Med. 2000:51:1087–110.

ССЫЛКИ

96.

97.

98. 99.

100. Metcalf CA, Douglas JM Jr, Malotte CK, Cross H, Dillon BA, Paul SM, et al. Relative efficacy of prevention counselling with rapis and standard HIV testing: a randomized, controlled trial (RESPECT-2). Sex Transm Dis 2005;32:130–8. 101. Meyer IH. Prejudice, social stress and mental health in lesbian, gay and bisexual populations: conceptual issues and research evidence. Psychol Bull. 2003;129(5):674–97. 102. Miller E, Decker MR, McCauley HL, Tancredi DJ, Levenson RR, Waldman J, et al. A family planning clinic partner violence intervention to reduce risk associated with reproductive coercion. Contraception 2011;83:274-80. 103. Mitchell EMH, Trueman KA, Gabriel MC, Fine A, Manentsa N. Accelerating the pace of progress in South Africa: an evaluation of the impact of values clarification workshops on termination of pregnancy access in Limpopo Province. Johannesburg, South Africa: Ipas; 2004. 104. Mohapatra S and Mohanty M. Abuse and activity limitation: a study on domestic violence against disabled women in Orissa, India. A research report of a project funded by the Oxfam India Trust. Bhubaneswar, India: Swabhinam; 2005.

105. Montejo AL, Llorca G, Izquierdo JA, Rico-Villademoros F. Incidence of sexual dysfunction associated with antidepressant agents: a prospective multicenter study of 1022 outpatients. Spanish Working Group for the Study of Psychotropic-Related Sexual Dysfunction. J Clin Psych. 2001;62 Suppl 3:10–21. 106. Neff JA, Gaskil SP, Prihoda TJ, Weiner RV, Rydel KB. Continuing medical education versus clinic-based STD and HIV education interventions for primary care service providers: replication and extension. AIDS Education and Prevention. 1998;10(5):417–32. 107. Neumann M, O’Donnell L, Doval A, Schillinger J, Blank S, Ortiz-Rios E, Garcia T, O’Donnell C. Effectiveness of the VOICES/VOCES sexually transmitted disease/human immunodeficiency virus prevention intervention when administered by health department staff : does it work in the “real world”? Sex Transm Dis. 2011 Feb;38(2):133–9. doi:10.1097/OLQ.0b013e3181f0c051. 108. Orr DP, Langedelf CD, Katz BP, Caine VA. Behavioral intervention to increase condom use among high-risk female adolescents. J Pediatr. 1996:128:288–95. 109. Owusu-Edusei K Jr, Chesson H, Gift T, Tao G, Mahajan R, Ocfemia M, Kent C. The estimated direct medical cost of selected sexually transmitted infections in the United States, 2008. Sex Transm Dis. 2013;40(3):197–201. doi:10.1097/OLQ.0b013e318285c6d2. 110. Parish SJ and Clayton AH. Sexual medicine education: review and commentary. J Sex Med. 2007;4(2):259–67. 111. Park E, Norris E, Bober S. Sexual health communication during cancer care: barriers and recommendations. Cancer J. 2009 Jan-Feb;15(1):74–7. doi:10.1097/ PPO.0b013e31819587dc. 112. Parker R. Sexuality, health and human rights. Am J Public Health. 2007;97(6):972–3. 113. Pastuszak AW, Badhiwala N, Lipshultz LI, Khera M. Depression is correlated with the psychological and physical aspects of sexual function. Int J Impot Res. 2013;25(5):194–9. doi:10.1038/ijir.2013.4. 114. Patterson TL, Mausbach B, Lozada R, Staines-Orozco H, Semple SJ, Fraga-Vallejo M, et al. Efficacy of a brief behavioral intervention to promote condom use among female sex workers in Tijuana and Ciudad Juarez, Mexico. Am J Public Health. 2008;98(11):2051–7. doi:10.2105/AJPH.2007.130096. 115. Pittman P, Hartigan P. Gender inequity: an issue for quality assessment researchers and managers. Health Care Women Int. 1996;17(5):469–86. 116. Proude E, D’Este C, Ward JE. Randomized trial in family practice of a brief intervention to reduce STI risk in young adults. Family Practice. 2004;21(5):537–44. 117. Reese JB, Porter LS, Somers TJ, Keefe FJ. Pilot feasibility study of a telephone-based couples intervention for physical intimacy and sexual concerns in colorectal cancer. J Sex Marital Ther. 2012;38(5):402–17. doi:10.1080/0092623X.2011.606886. 118. Resolution A/RES/44/25. Convention on the Rights of the Child. New York (NY): United Nations General Assembly; 20 November 1989 (http://www.un.org/documents/ga/ res/44/a44r025.htm, accessed 28 January 2015).

119. Resolution A/RES/21/2200. International Covenant on Economic, Social and Cultural Rights. New York (NY): United Nations General Assembly; 16 December 1966 (http://www.un-documents.net/a21r2200.htm, accessed 28 January 2015). 120. Richardson JL, Milam J, McCutchan A, Stoyanoff S, Bolan R, Weiss J, et al. Effect of brief safer-sex counselling by medical providers to HIV-1 seropositive patients: a multi-clinic assessment. AIDS. 2004;18:1179–86. 121. Rogers C, editor. L’approche centrée sur la personne. (Anthology of texts presented by Kirschenbaum H and Hendersen VL). Lausanne: Editions Randin; 2001. 122. Rogow D, Haberland N, Del Valle A, Lee N, Osakue G, Sa Z, et al. Integrating gender and rights into sexuality education: field reports on using It’s All One. Reprod Health Matters. 2013;21(41):154–66. doi:10.1016/S0968-8080(13)41699-3. 123. Rosser BR, Hartfield LA, Miner MH, Ghiselli ME, Lee BR, Welles SL. Effects off a behavioural intervention to reduce serodiscordant unsafe sex among HIV positive men who have sex with men: the Positive Connections randomized controlled trial study. J Behav Med. 2010;33:147–58. 124. Ryan C, Huebner D, Diaz RM, Sanchez J. Family rejection as a predictor of negative health outcomes in white and latino lesbian, gay, and bisexual young adults. Pediatrics. 2009;123(1):346–52. doi:10.1542/peds.2007-3524. 125. Sargent C and Bascope G. Ways of knowing about birth in three cultures. Med Anthropol Q. 1996;10(2):213–36. 126. Schmidt CE, Bestmann B, Kuchler T, Longo WE, Kremer B. Ten-year historic cohort of quality of life and sexuality in patients with rectal cancer. Dis Colon Rectum. 2005;48(3):483–92. 127. Shlay J, Mayhugh B, Foster M, Maravi M, Baron A, Douglas J. Initiating contraception in sexually transmitted disease clinic setting: A randomized trial. Am J Obstet Gynecol. 2003 189:473-81. 128. Simbayi LC, Kalichman SC, Skinner D, Jooste S, Cain D, Mathit V, et al. Theory-based HIV risk reduction counseling for sexually transmitted infection clinic patients in Cape Town, South Africa. Sex Transm Dis. 2004;31(12):727–33. 129. Siu G, Bakeera-Kitaka S, Kennedy CE, Dhabangi A, Kambugu A. HIV serostatus disclosure and lived experiences of adolescents at the Transition Clinic of the Infectious Diseases Clinic in Kampala, Uganda: a qualitative study. AIDS Care. 2012;24(5):606–11. doi:10.1080 /09540121.2011.630346. 130. Smith PB, Weinman ML, Parrilli J. The role of condom motivation education in the reduction of new and reinfection rates of sexually transmitted diseases among innercity female adolescents. Patient Educ Couns. 1997:31:77-81. 131. Standards for sexuality education in Europe: a framework for policy makers, educational and health authorities and specialists. Cologne: Federal Centre for Health Education (BZgA) and WHO Regional Office for Europe; 2010 (http://www.bzga-whocc.de/pdf. php?id=061a863a0fdf28218e4fe9e1b3f463b3, accessed 28 January 2015).

ССЫЛКИ

132. Stead ML, Brown JM, Fallowfield L, Selby P. Lack of communication between healthcare professionals and women with ovarian cancer about sexual issues. Br J Cancer. 2003;88(5):666–71. 133. Stefan C, van der Merwe PL. Treating adolescents in South Africa: time for adolescent medicine units? S Afr Med J. 2008;98(3):184–5. 134. Stewart M, Brown J, Weston W, McWhinney I, McWilliam C, Freeman T. Patient-centered medicine: transforming the clinical method. London: Sage Publications; 1995. 135. Surlis S and Hyde A. HIV-positive patients’ experiences of stigma during hospitalisation. J Assoc Nurses AIDS Care. 2001;12(6):68–77. doi:10.1016/S1055–3290(06)60185–4. 136. Tepper M. Providing comprehensive sexual health care in spinal cord injury rehabilitation: implementation and evaluation of a new curriculum for health care professionals. Sexuality and Disability. 1997;15(3):131–65. 137. The Voluntary HIV-1 Counseling and Testing Efficacy Study Group. Efficacy of voluntary HIV-1 counselling and testing in individuals and couples in Kenya, Tanzania, and Trinidad: a randomised trial. Lancet. 2000;356(9224):103–12. doi:http://dx.doi. org/10.1016/S0140-6736(00)02446-6. 138. Thrun M, Cook PF, Bradley-Springer LA, Gardner L, Marks G, Wright J, et al. Improved prevention counseling by HIV care providers in a multisite, clinic-based intervention: Positive STEPs. AIDS Educ Prev. 2009;21(1):55-66. doi:10.1521/aeap.2009.21.1.55. 139. Troussier T. Les conduites à risque de l’adolescente. Réalité en gynécologie obstétrique. 2011;155:18–20 (in French). 140. Troussier T, Tourette-Turgis T. La qualité de la vie sexuelle et affective favorise la prévention chez les personnes vivant avec le VIH. Revue Européenne de Sexologie. 2006;3:165–75 (in French). 141. Troussier T, Benghozi P, Ganem M. High-risk sexual behaviours. In: Sultan C. (ed) Pediatric Adrenal Disease. Evidence-based clinical practice. Second edition. Basel: Karger. 2012;22:1–23. 142. Turner C, Ku L, Rogers M, Lindberg LD, Pleck JH, Sonenstein FL. Adolescent sexual behavior, drug use, and violence: increased reporting with computer survey technology. Science. 1998;280(5365):867–73. 143. Van Reeuwijk M, Nahar P. The importance of a positive approach to sexuality in sexual health programmes for unmarried adolescents in Bangladesh. Reprod Health Matters. 2013;21(41):69–77. doi:10.1016/S0968-8080(13)41694-4. 144. Villaroman-Bautista V, Roldan AT, Basco M. A comparison of use patterns, the health care process and the effectiveness of four prenatal health services in a provincial community of the Philippines. Maternal Nutrition and Health Care Program report no. 9. Washington (DC): International Center for Research on Women; 1990. 145. Vlassoff C, Fonn S Health Workers for Change as a health systems management and development tool. Health Policy Plan. 2001;16 Suppl 1:47–52.

146. Walker B, Harrington D. Effects of staff training on staff knowledge and attitudes about sexuality. Educational Gerontology. 2002;28(8):639–54. 147. Warner L, Klausner JD, Rietmeijer CA, Malotte CK, O’Donnell L, Margolis AD, et al. Effect of a brief video intervention on incident infection among patients attending sexually transmitted disease clinics. PLoS Med. 2008;5(6):e135. doi:10.1371/journal. pmed.0050135. 148. Welbourn A. Stepping Stones: a training package in HIV/AIDS, communication and relationship skills. London: Strategies for Hope; 1995. 149. Wenger NS, Linn LS, Epstein M, Shapiro MF. Reduction of high-risk sexual behaviour among heterosexual undergoing HIV antibody testing: a randomized clinical trial. American journal of public health. 1991;81(12):1580–5.WHO Handbook for Guideline Development. Geneva: World Health Organization; 2012 (http://apps.who.int/iris/ bitstream/10665/75146/1/9789241548441_eng.pdf, accessed 28 January 2015). 150. Young ME, Nosek MA, Howland C, Chanpong G, Rintala DH. Prevalence of abuse of women with physical disabilities. Arch Phys Med Rehabil. 1997;78(12 Suppl 5):S34–38.

ССЫЛКИ

7.2 ИСТОЧНИКИ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ • • Baldwin DS. Depression and sexual dysfunction. Br Med Bull. 2001;57:81–99. Boekeloo B, Schamus LA, Simmens SJ, Cheng TL, O’Connor K, D’Angelo LJ. A STD/HIV prevention trial among adolescents in managed care. Pediatrics. 1999;103(1):107–15. Bowman MA, Russell NK, Boekeloo BO, Rafi IZ, Rabin DL. The effect of educational preparation on physician performance with a sexually transmitted disease-simulated patient. Arch Intern Med. 1992;152:1823–8. Carey MP, Senn TE, Vanable PA, Coury-Doniger P, Urban MA. Brief and intensive behavioral interventions to promote sexual risk reduction among STD clinic patients: results from a randomized controlled trial. AIDS Behav. 2010;14(3):504–17. doi:10.1007/s10461-009-9587-1. Cohen DA, Dent C, MacKinnon D, Hahn G. Condoms for men, not women. Results of brief promotion programs. Sex Transm Dis. 1992;19(5):245–51. Dodge W, BlueSpruce J, Grothaus L, Rebolledo V, McAfee TA, Carey JW, et al. Enhancing primary care HIV prevention: a comprehensive clinical intervention. Am J Prev Med. 2001;20(3):177–83. Feldblum PJ, Hatzell T, van Damme K, Nasution M, Rasamindrakotroka A, Grey TW. Results of a randomized trial of male condom promotion among Madagascar sex workers. Sex Transm Infect. 2005;81:166–72. doi:10.1136/sti.2004.010074. Jemmott L, Jemmott J, O’Leary A. Effects on sexual risk behavior and STI rate of brief HIV/ STI prevention interventions for African American women in primary care settings. Am J Public Health. 2007;97:1034–40. Kamb M, Fishbein M, Douglas JM Jr, Rhodes F, Rogers J, Bolan G, et al. Efficacy of risk-reduction counseling to prevent human immunodeficiency virus and sexually transmitted diseases: a randomized controlled trial. Project RESPECT Study Group. JAMA. 1998;280(13):1161–7.

•

Marrazzo J, Thomas Kl, Ringwood K. A behavioural intervention to reduce persistence of bacterial vaginosis among women who report sex with women: results of a randomized trial. Sex Transm Infect. 2011;87(5):399–405. doi:10.1136/sti.2011.049213. Neumann M, O’Donnell L, Doval A, Schillinger J, Blank S, Ortiz-Rios E, et al. Effectiveness of the VOICES/VOCES sexually transmitted disease/human immunodeficiency virus prevention intervention when administered by health department staff: does it work in the “real world”? Sex Transm Dis. 2011;38(2):133–9. doi:10.1097/OLQ.0b013e3181f0c051. Patterson TL, Mausbach B, Lozada R, Staines-Orozco H, Semple SJ, Fraga-Vallejo M, et al. Efficacy of a brief behavioral intervention to promote condom use among female sex workers in Tijuana and Ciudad Juarez, Mexico. Am J Public Health. 2008;98(11):2051–7. doi:10.2105/AJPH.2007.130096. Thrun M, Cook PF, Bradley-Springer LA, Gardner L, Marks G, Wright J, et al. Improved prevention counseling by HIV care providers in a multisite, clinic-based intervention: Positive STEPs. AIDS Educ Prev. 2009 Feb;21(1):55–66. doi:10.1521/aeap.2009.21.1.55. Warner L, Klausner JD, Rietmeijer CA, Malotte CK, O’Donnell L, Margolis AD, et al. Effect of a brief video intervention on incident infection among patients attending sexually transmitted disease clinics. PLoS Med. 2008;5(6):e135. doi:10.1371/journal.pmed.0050135.

ССЫЛКИ

•

ПРИЛОЖЕНИЯ

ПРИЛОЖЕНИЕ 1 УЧАСТНИКИ ПРОЦЕССА РАЗРАБОТКИ РУКОВОДСТВА

1. Участники подготовки настоящего руководства Координатор: Igor Toskin, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева Руководящая группа ВОЗ

• • • • • • • • • •

Tomas John Allen, Библиотека и информационные сети для повышения уровня знаний (LNK), ВОЗ, Женева Moazzam Ali, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований ВОЗ, Женева Venkatraman Chandra-Mouli, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева Mary Eluned Gaffield, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева Claudia García-Moreno, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева Antonio Carlos Gerbase (старший консультант по вопросам ИППП и ВИЧ/СПИДа, в отставке) Metin Gülmezoglu, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева Beverly Jane Ferguson, Департамент по вопросам здоровья матерей, новорожденных, детей и подростков, ВОЗ, Женева Vladimir Poznyak, Департамент психического здоровья и токсикомании, ВОЗ, Женева Igor Toskin, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева

Группа систематического обзора

• • •

Bergen Hope Cooper, консультант ВОЗ, США Regina Kulier, Фонд ПРОФА, Швейцария Igor Toskin, Департамент репродуктивного здоровья и научных исследований, ВОЗ, Женева

ПРИЛОЖЕНИЯ

Методист по GRADE

•

Regina Kulier, Фонд ПРОФА, Швейцария

Автор текста

•

Barbara Klugman, сопредседатель, ГРР, Школа общественного здравоохранения, факультет медицинских наук, Университет Витватерсранда, Южная Африка

Члены Группы по разработке руководства

• • • • • • • • • • • •

Tamara Adrián-Hernandez, Adrian & Adrian Abogados Consultores, Венесуэла Elham Atalla, охрана сексуального здоровья, Министерство здравоохранения, Королевство Бахрейн George Ayala, Глобальный форум по проблемам МСМ и ВИЧ (MSMGF), США John Munroe Douglas, Центры по контролю и профилактике заболеваний (ЦКПЗ), США Emily Maria Godfrey, медицинский факультет Вашингтонского университета, Сиэтл, штат Вашингтон, США Sharful Islam Khan, научный сотрудник и директор проекта, проект Глобального фонда, Центр по ВИЧ и СПИДу, Дакка, Бангладеш Barbara Klugman, сопредседатель, ГРР, Школа общественного здравоохранения, факультет медицинских наук, Университет Витватерсранда, Южная Африка Charlotta Löfgren-Mårtenson, Центр сексологии и исследования сексуальности, Университет Мальмё, Швеция Geetanjali Misra, CREA, Индия Patanjali Dev Nayar, Департамент координации программ и руководящих органов, регион Юго-Восточной Азии ВОЗ Rafael Mazin Reynoso, Департамент по ВИЧ/ИППП и гепатиту, регион Америки ВОЗ Thierry Troussier, сопредседатель, ГРР, кафедра сексуального здоровья и прав человека Организации Объединенных Наций по вопросам образования, науки и культуры, благотворительный фонд Human Earth, Франция Marlene Freida Wasserman, консультант-сексолог, Южная Африка. Директор Центра сексуального здоровья, внештатный преподаватель медицинского факультета Университета Кейптауна Christine Winkelmann, Федеральный центр санитарного просвещения, Сотрудничающий центр ВОЗ в области сексуального и репродуктивного здоровья, Германия

•

Рецензенты

• •

Christine Dehlendorf, Калифорнийский университет, Сан-Франциско, США Г-жа Julie Fitter, менеджер клинических услуг, психотерапевт по вопросам секса и взаимоотношений, руководитель курса, Клиника Портербрук, Шеффилд, Соединенное Королевство John de Wit, Центр социологических исследований в области здравоохранения, Университет Нового Южного Уэльса, Австралия, по рекомендации Всемирной организации национальных колледжей, академий и академических ассоциаций практикующих врачей (WONCA)

•

ПРИЛОЖЕНИЕ 2 ВОПРОСЫ PICO И СТРУКТУРА РЕЗУЛЬТАТОВ

PICO – это четыре элемента, которые должны входить в вопрос, определяющий систематический поиск фактических данных: группа населения, вмешательство, средство сравнения и результаты. ГРР выделила следующие три вопроса PICO в качестве основы для систематического обзора. Каждый вопрос включает полученные результаты и их рейтинги. PICO 1. Является ли проведение кратких собеседований по вопросам сексуального здоровья и сексуальности (КССЗ) применительно к подросткам и взрослым более эффективным вмешательством, чем принятые стандартные меры профилактики/решения следующих проблем: 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 сексуальные проблемы, венерическое заболевание, сексуальные расстройства, опасения в отношении сексуального здоровья и ошибочные представления о сексуальном здоровье; ИППП и ВИЧ; нежелательная беременность и аборт; сексуальное насилие; вредные обычаи; расширение знаний.

РЕЗУЛЬТАТ ВИЧ =/> 6–12 месяцев последующего наблюдения Сексуальные проблемы, болезнь, расстройство, опасения, ошибочные представления, стигматизация Инфекции, передаваемые половым путем (ИППП) =/> 6–12 месяцев последующего наблюдения Нежелательная беременность/аборт =/> 6–12 месяцев последующего наблюдения Сексуальное насилие =/> 6–12 месяцев последующего наблюдения Трудности в сексуальных отношениях, жестокое обращение при сексуальных отношениях, неудовлетворенность сексуальными отношениями Уровень знаний =/> 6–12 месяцев последующего наблюдения Вредные обычаи (например, калечащие операции на женских половых органах)

РЕЙТИНГ (1–9) 8,5 8,4 8,4 8,3 7,8 7,7 6,9 5,9

PICO 2. Является ли КССЗ применительно к подросткам и взрослым более эффективным и обнадеживающим в отношении сексуального благополучия вмешательством, чем его отсутствие?

ПРИЛОЖЕНИЯ

РЕЗУЛЬТАТ Повышение уровня безопасности (использование презервативов, использование контрацептивов, сокращение числа сексуальных партнеров) Использование профилактических услуг (тестирование на ИППП, тестирование на ВИЧ, спрос на контрацептивы, вакцинация) Повышение удовлетворенности Улучшение управления своим поведением Чувство, что тебя понимают и принимают Чувство общности (чувство, что тебя принимают те, кто рядом, то есть семья, школа, сверстники) Повышение автономности Рост самооценки

РЕЙТИНГ (1–9) 8,2

8,2 8,1 7,7 7,6 7,6 7,6 7,4

PICO 3. Какие элементы программ (повышение информированности/обучение) для медицинских работников первичной медико-санитарной помощи способствуют повышению уровня знаний и навыков консультирования/обсуждения вопросов сексуальности? (Деликатные вопросы, которые следует рассмотреть, включают: аборт, гендерное насилие, сексуальная дисфункция, сексуальное здоровье, эректильная дисфункция, удовольствие, фантазии, сексуальная ориентация, гендерная самоидентификация, влечение к представителям того же пола, сексуальное влечение, калечащие операции на женских половых органах.)

РЕЗУЛЬТАТ Уровень знаний Объективно замеренный Самооценка Уровень комфорта при обсуждении вопросов, связанных с сексуальностью, продвижение сексуального удовольствия Отношение к оценке риска для сексуального здоровья Улучшение навыков взаимодействия с клиентами (умение задать вопрос о рискованном сексуальном поведении, обеспечить конфиденциальность, справляться с препятствиями/ деликатными вопросами) Объективно замеренное Самооценка Применение методов обучения (использование печатных материалов для пациента, указание соответствующих онлайн-ресурсов, обеспечение понимания проблемы пациентом и т. д.) Периодичность диагностики ИППП (сообщается пациентом)

РЕЙТИНГ (1–9) 7,8 7,5 7,4 8,6 8,4 8,6 8,4 7,5 7,6 7,3

ПРИЛОЖЕНИЕ 3 ССЫЛКИ НА ПОЛНЫЕ ОБЗОРЫ И ТАБЛИЦЫ ФАКТИЧЕСКИХ ДАННЫХ

ВОПРОСЫ PICO (ГРУППА НАСЕЛЕНИЯ, ВМЕШАТЕЛЬСТВО, СРЕДСТВО СРАВНЕНИЯ И РЕЗУЛЬТАТЫ) PICO 1

КРИТЕРИЙ (КРИТЕРИИ) ЭФФЕКТИВНОСТИ ИППП/ВИЧ

ИССЛЕДОВАНИЯ

Marrazzo 2011 (95): n=89; Feldblum 2005 (47): n=1000; Patterson 2008 (114): n=924; Cohen 1991 (31): n=192; Cohen 1992 (32): n=903; Warner 2008 (147): n=38,635; Kamb 1998 (85): n=5,758; Metcalf 2005 (100): n=3,297; Orr 1996 (108): n=209; Neumann 2011 (107): n=3,365; James 1998 (80): n=492; Boekeloo 1999 (17): n=219 подростков; Smith 1997 (130): n=205 подростков Boekeloo 1999 (17): n=219 подростков

Нежелательная беременность Вызывающие беспокойство сексуальные проблемы PICO 2 Самооценка Эффективность

Boekeloo 1999 (17): n=219 подростков; Wenger 1992 (149): n=435; Bryan 1996 (22): n=198 подростков; Orr 1996 (108): n=209 Bryan 1996 (22): n=198 подростков Bryan 1996 (22): n=198 подростков; Richardson 2004 (120): n=585; Patterson 2008 (114): n=924; Fisher 2006 (48): n=497, Jemmot 2007 (81): n=564, Kalichman 2011 (84): n=617; Kamb 1998 (85): n=5,758, Rosser 1990 (123): n=159; Langston 2010 (89): n=186; Marrazzo 2012 (95): n=89; Carey 2010 (24): n=1,483; Miller 2011 (102): n=906; Lee 2007 (90): n=166; Proude 2004 (116): n=156; Shlay 2003 (127): n=877; Neumann 2011 (107): n=3,365 Neff 1998 (106): n=423; Fronek 2005 (50): n=89; Bowman 1992 (20): n=232; Thrun 2009 (138): n=182; Dodge 2001 (41): n=1,042; Dreisbach 2011 (42): n=110; Walker 2002 (146): n=125; Bluespruce 2001 (15): n=49; Tepper 1997 (136): n=18 Boekeloo 1999 (17): n=19; Bowman 1992 (20): n=232; Dodge 2001 (41): n=1,042.

PICO 3

Знания, установки, навыки

Использование материалов

Для получения более подробной информации обращайтесь по адресу: Департамент репродуктивного здоровья и исследований Всемирная организация здравоохранения Avenue Appia 20, CH-1211 Geneva 27, Switzerland Факс: +41 22 791 4171 Эл. почта: reproductivehealth@who.int www.who.int/reproductivehealth

Всемирная организация здравоохранения

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 24 января 2018 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения