Lutte contre l’Onchocercose dans la Région du Bassin de la Volta : note d’information

1VORLD HEALTH ORGANIZATION ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTÉ ocPf 7 4.1 Rev. 2 Novembre 1976 LUTTE CONTRX LIONCHOCERCOSE DANS LA REGION DU BASSIN DE LA VOLTA NOTE D I INFORMATION Données de base Lronchocercose, ou cécité des rivières, est une maladie parasitaire causée par un ver filiforme, Onchocerca volvulus, qui affecte au moins 20 millions de personnes en Afrique tropicale, au Yémen et dans certaines régions d'Amérique centrale et drAmérique du Sud. L'horme en pratique est le seul hôte vertébré de ce parasite et la maladie est transmise par la piqûre des femelles de simulies. Parmi 1es manifesÊations cliniques inportantes de lronchocercose figurent des éruptions cutanées, d'intenses démangeaisons, de la pachydermie et une dépigmentation de la peau, des nodules caractéristiques où se trouvent les fiLaires adultes et, conséquence la plus grave de la maladie, des 1ésions oculaires qui peuvent a1ler Jusqutà la cécité. Les régions drendénie les plus importantes médicalement et les plus étendues se Èrouvent en Afrique Eropicale, où Ie principa 1 vecteur est Simulium damnosum Cette simulie se repro- duit dans les fleuves et rivières à cours rapide, et ce sont les populations vivant à proxi- mité de tels cours dreau qui sont les plus atteintes par cetÈe maladie. La région affectée La zone de savane du bassin de la Volta, en Afrique occidentaLe, est l'une des pires régions dronchocercose endémique du monde. 0n estime que dans cette région, qui couvre environ 7OO OOO kmz et comprend des parties du Bénin, de la Côte d'Ivoire, du Ghana, de la Haute Volta, du Mali, du Niger et du Togo, plus dtun million de personnes sont infectées, qu'au moins 50 OOO sont aveugles eÈ qu'un nombre plus é1evé souffrent de graves troubles de 1a vue. Reconnaissant le lien qui existe entre Ia proximité des cours dreau et Ie risque de contracter ltonchocercose, 1es populations locales ont abandonné les va1Iées fertiles pour srinstaller sur drautres terres, qui le sont beaucoup moins. La maladie représente donc dans la région 1e principal obstacle au peuplement, et par conséquent au développement économique, des va1lées fertiles, qui restent inhabitées et improductives. De plus, les effets néfastes persistants de la sécheresse dans le Sahel et 1a savane, où les pluies ont fait défaut pendant six années consécutives, ont gravement compromis 1réquilibre socio-économique déjà précaire de la région du bassin de 1a Volta. Antécédents du Prograrme En juillet 1968, une conférence technique réunie à Tunis sous les auspices conjoints de IIUSAID, de lIOCCGE et de I|OMS concluait que 1a lutte contre l'onchocercose dans la zone de savane de 1'Afrique occidentale était faisable, et que le moment était venu drentreprendre une action de grande envergure contre le vecteur Simulium damnosum pour réduire 1a prévalence et lrintensité de la maladie et ouvrir au peuplement humain, à 1télevage et à 1a culture des terres fertiles jusqu'a1ors désertées. Les recormandations de 1a réunion de Tunis furent prises en considération par Èoutes les parÈies intéressées. En L969 et 1970, Ies sept Gouverne;ents concernés1 ont confirmé leur intérêt pour un te1 progranme régional de lutte contre lronchocercose et ont présenté au PNIID des demandes à cet effet. LrOMS a, de son côté, préparé une proposiÈion prévoyant 1'envoi dans 1 Bénin, Côte dtlvoire, Ghana, Haute-Volta, Ma1i, Niger et To8o. I ocPf 74.1 Rev.2 Page 2 Ia région du bassin de la Volta drune mission drassj.stance préparatoire auprès des gouverne- ments (mission APG), à laquelIe lrAdministrateur du PNLID a accepté de fournir 1es fonds néces- saires. LTOMS a été désignée comme agence dtexécution, en association avec la FAO. Lors drune réunion tenue à Genève en juillet 1970 (et organisée conjointement par Ie PNUD et 1'OMS sur proposition de Ia Banque mondiale), 1'accord s'est fait entre 1e PNIJD, la FAO, 1'0MS, 1a Banque mondiale, 1'OCCGE, le C,ouvernement du Ghana, 1e Conseil de ltEntente, le FED et I'USAID pour définir le mandat de la mission. La mission APG avait un double objectif. Dans 1e secteur sanitai.re, on lui demandait de dresser un plan de travail pour contrôIer ltonchocercose dans la totalité de 1a zone recom- mandée pour 1e Progratme, en prenant en considération le développement économique des zones libérées de la maladie, d'estimer les coûts et avantages du projet, et d'étudier 1es possibi- 1ités de financement. Dans le secteur économique, la mission devait identifier à lrintérieur de la région du Programne des zones qui, à cause de leur potentiel économique et de leur situation, Par rapporÈ aux centres de fort peuplement, offraient les meilleures possibilités de dévelopPement. On lui demandait également de préparer un mandat préliminaire pour les études de faisabilité à effectuer par la suite dans ces zones. Le Gouvernement de la Haute-Vo1ta a accepté dtêtre lthôte de la mission, qui fixa son siège, en août L97L, à Ouagadougou, dans des locaux mis à sa disposition par le C,ouvernement Opérant à partir de Ouagadougou, la mission a bénéficié de I'entière collaboration et des encouragements du Gouvernement de la Haute-Volta ainsi que de ceux des six autres pays où e1le a exercé ses activités. La mission a effectué son travail du milieu de 1971 jusqu'à 1a fin de 1972, puis son activité fut prolongée en 1973 gràce à des fonds régionaux du PNIID, IrOMS restant I'agence dlexécution et 1a FAO 1'agence associée. Au début de L972, 1es chefs de secrétariat du pNlID, de 1a FAO, dela Banque mondiale et de ItOMS décidaient de créer un comité d'orientation pour 1a lutte contre lronchocercose, comprenant un représentant de chacune des quatre instiÈutions, i1 était chargé de coordonner lraction. Le comité dtorientation srest réuni régulièrement pour suivre les progrès accomplis et résoudre les problèmes posés. Le rapport Le raPPort de la mission APG, assorti dtune série drannexes techniques, a été présenté aux Gouvernements des sept pays de la région du bassin de la Volta le 20 août 1973. Ce docu- ment comPrend une analyse détail1ée de lronchocercose et de ses répercussions socio- économiques dans 1a région ainsi qurune proposition chiffrée pour le lancement drun progranme de lutte contre lronchocercose en L974, et des suggestions en vue du développement économique des vallées fertiles et autres zones abandonnées de la région du bassin de la Volta. 11 nra pas fa1lu moins de cinq ans dtétudes et d'efforts concertés pour déterminer avec 1a précision requise 1es conditions dans lesquelles un programtre de lutte contre lroncho- cercose pouvait être lancé avec 1es meilleures chances de succès. On peut lutter contre lronchocercose par une campagne visant le parasite, ou Ie vecteur, ou bien ltun et ltautre. Pour 1a chimiothérapie de 1a maladie, on dispose à ltheure actuelle de deux médicaments : 1a suramine et 1â diéthylcarbamazine. Bien que ces médicaments puissent être employés sansgrande difficulté ni trop grand risque lorsque le traitement individuel des onchocerquiens eEt fait sous un strict contrô1e médical, leur emploi dans les campagnes de chimiothérapie de masse pose des problèmes qui exigent des études plus poussées. En lrabsence d'un médicament acceptable pour la chimiothérapie de masse, crest Ie contrôle du vecteur qui constitue, à 1'heure actuel1e, le seul moyen drinterrompre la transmission de cette maladie. Lrélimination mécanique des gîtes larvaires de S. damnosum, par exemple par 1a construc- tion de barrages et par la régularisation des lits dEiri"ièr"s, niest pas réa1isable écono- miquement, mais e11e peut résuIter, dans des zones limitées, de projets dtaménagement de cer- tains cours dreau. La possibilité de détruire le vecteur au moyen dragents biologiques estétudiée dans 1e cadre dtun progranme de recherche patronné conjointement par le Gouvernementdu Canada et lrocCGE, mais 1a mise au point drune méÈhode efficace de lutte biologique deman-dera de longues années. Les insecticides représentent pour f instant le seu1 .oy"r, efficace dr interrompre la transmission de lronchocercose. tocPf 7 4.1 Rev. 2 Page 3 La distance de vo1 de S. adulte pouvant dépasser 150 km dans des circonstances favorables, une attaque contre la mouche adulte exigerait que lron traite par les insecticides une étendue irmrense, ce qui ne paraît pas réalisable. Corme les gîtes larvaires du vecteur ne se Erouvent que dans les sections de rivière à courant rapide, Ia lutte contre S. damnosum dans le bassin de 1a Volta vise les larves et est basée sur lrapplication hebdomadaire d'insecticide irunédiatement en amont des gîtes larvaires. De nombreux gîtes larvaires de Simulies étant inaccessibles par voie de terre, la seule technique possible d'application de ltinsecticide est lrépandage aérien. Sur 1es grands cours dreau suffisament rectilignes, on peut utiliser des avions 1égers, mais 1rhélicoptère est nécessaire dans Ie cas des cours dreau étroits et sinueux et de ceux masqués par une voûte forestière. Le choix de f insecticide à utiliser srest fait selon des critères précis. I1 fallait disposer dtun composé qui soit de faible toxicité pour 1tho"'me, et les vertébrés en général, et qui, tout en étant très efficace contre les simulies, ait Ie moins dteffets possible sur Ia faune non cible. 0n a esÈimé que seuls des conposés biodégradables ayant une faible activité rémanente pourraient être utilisés sans risque de contaminer lrenvironnement. Afin de déter- miner lracceptabilité des insecticides retenus, on 1es a soumis à des hydrobiologistes et à un biologiste spécialiste des pêcheries, qui les ont étudiés au laboraËoire et sur Ie terrain, en Afrique occidentale. Etant donné la longévité du ver adul-te dans lrorganisme humain, des mal-ades êtteints dronchocercose peuvent rester infectieux pendant des périodes atteignant par fois 15 ans, même srils ne sont pas réinfectés. Dès lors, tout prograrme visanE à prévenir la maladie en éliminant lrinsecte vecteur doit être poursuivi pendant au moins cette durée, à compter de la daEe où le dernier cas nouveau aura été observé dans la région du Programue. Crest pour cette raison quton prévoit la poursuite du Prograrrne pendant 20 ans. Des équipes drévaluation épidémiologique doivent observer en permanence les effets de 1a campagne de lutte antivectorielle sur Ia prévalence et 1a gravité de 1'onchocercose. Des protocoles de chimiothérapie devai-ent être mis au point, et perrnettre un traitement efficace et sûr de ceux des malades qui sont si gravement atteints qu'ils risquent de devenir progres- sivement aveugles au cours des prochaines années malgré lrinterruption de 1a Èransmission de 1a maladie. Le Progratmre de Lutte contre lrOnchercose devait être appuyé par des projeÈs appropriés de recherche appliquée, particulièrement dans les domaines de la chimioEhérapie, de la lutte antivectorielle et de 1a protection de lrenvironnement. 11 devait comporter également un important élément de formation visant à assurer 1a prise en charge progressive du Progranme par des spécialistes des sept pays intéressés. Le repeuplement etfou la colonisation des régions fertiles inhabitées libérées de la maladie constituent un objecÈif majeur du Prograurne de Lutte contre ltOnchocercose. La réali- sation de cet objectif permettra aussi de prendre des mesures en faveur du développement des zones fortement peuplées. On a estimé que 1a mise en valeur des terres abandonnées pourrait être entreprise sur une grande échelle quelque dix-huit mois après le début des épandages dt insecticide. Dans beaucoup de cas, il serait nécessaire de créer une infrastrucÈure de routes, de systèmes d'approvisionnement en eau et de services de soins médicaux, dtenseignement et de vulgarisation agricole dans les zones à repeupler ou à coloniser. Dans d'autres cas, i1 sera essentiel draméliorer lrinfrastructure existante pour que le repeuplenent ou la colonisation soient couronnés de succès. Les échelons inférieurs et moyens des services de vulgarisation agricole devront, dans certains cas, être renforcés par des cadres compétents des disciplines appropriées. Chacun des Gouverneûents aurait la responsabilité principale des projets de développenent écononique, mais iI pourrait avoir besoin dtune aide extérieure en matière de rnéthodologie et de planification des activités, et de fonds extérieurs pour le financement de celles-ci. Àussi t I ocPf 7 4.1 Rev. 2 Page 4 a-t-on étudié, pour aider 1es autorités nationales, uneterres basés sur le développement de 1'agriculture et de estimatif s. série de plans de remise en valeur des 1'élevage et assortis de budgets Lancement du Pr raûme Le Progranrme est une entreprise conjointe dont la réalisation exige la pleine collabora-tion de chacun des sept pays concernés. 11 est régi par un Accord cadre, signé à Accra 1eler novembte 1973, qui associe les C,ouvernements et 1tOMS, en tant quragence d'exécution.L'Accord cadre est comPlété par des Protocoles particuliers fixant les contributions spéci-fiques de chaque C,ouvernement participant. 11 avait été décidé drexécuter 1e Progranme en échelonnant le début des opérations sur une période de trois ans, de L974 à L976, car i1 aurait été déraisonnable de vouloir déclencherles opérations antivecËorie11es simultanément sur une si vaste région. La première phase adonc cormencé en décembre 1974, at début de la saison sèche, au moûent où Ia population des' damnosum déclinait; e11e a étê initialement concentrée sur une zone drintense infestation constituée par 1es bassins de la Volta Noire, de la Comoé-Léraba, du Bandama, du Nzi et duBanifing constituant ltextension logique de Ia campagne déjà exécutée conjoinEement par le FEDet lrOCcGE. Dans une seconde phase, Ies activités ont été étendues, en 1975, aux bassins deIa volta Rouge, de la volta Blanche et de la Daka. A partir de 1976, la troisième phase desopérations couvrait les bassins de 1'Oti-Pendjari et des affluents du fleuve Niger situés auMa1i, en Côte dtlvoire, en Haute-Volta, au Niger et au Bénin. un vasÈe ProSranme inter-pays de ce genre exige une coordination des efforts à 1'échelon naÈional et lraPPui constant des Gouvernements participants. Dans ce but, chacun des septGouvernements concernés a étab1i un Comité national de ltonchercose qui est chargé de coor-donner le soutien technique, social, budgétaire et logistique donné au prograrmne sur le plan national. Les Comités nationaux ont un rôle primordial à jouer en veillant à la fournituredes contributions de contrePartie des C,ouvernements, en assurant la liaison entre 1e progranrnede luEte, 1es activités de repeuplement et de colonisation et 1es projets de développ"*.r,t économique des zones 1ibéréesr et en sroccupant des autres mesures nécessaires pour le succèsdu Progranme. Les besoins financiers du Prograrmne sont estimés à quelque $120 millions pour une périodede vingt ans, soit de 1974 à L994. Pour conunencer, 1a planification détai1Iée couvre 1es six années 1974-1979. La Banque mondiale a accepté de réunir les contributions nécessaires à Ia mise en oeuvre du Progranrne et de faire fonction de dépositaire du Fonds spécial de lutte contre lronchocercose qui financera ces activités. L'accord de financement a été signé Ie 7 nai L975 à l,rlashington. En tant quragence dtexécution, 1'OMS assume, de concert avec 1es Gouvernements intéressés,la responsabilité de 1a Sestion technique eE logistique du Programne. Elle a normné un directeurdu Programne, assisté par quatre sections spécialisées (lutte contre le vecteur, épidémiologie et santé publique, soutien au développement économique et services administratifs). Le siègedu Prograurre est installé à Ouagadougou (Haute-Volta); ce choix a été motivé par la position centrale de 1a ville dans la zone affectée, et par 1e fait que la Haute-Volta est I'un despays ayant le plus à souffrir de la maladie. Le PNIJD et 1a FAO sont associés au Progranrne pour aider 1es C,ouvernements qui en font la demande à planifier et à mettre en oeuvre des projets et des plans nationaux intéressant le secteur économique lorsqutune assistance extérieure est requise pour développer les zones libérées de 1 'onchocercose. Le Comité drorientation reste 1'organe exécutif du Prograrune, ayant pour mission d'étudier les plans de travail préparés par 1'agence dtexécution et de formuler des recormnandations à leur sujet. It I IocPf 74.1 Rev.2 Page 5 Un Coûité conjolnt de Coordination groupant les sept pays participants, les pays eÈ orga- nismes donateurs et les quatre institutions parrainantes a été créé. Ce Comité, dont le président est indépendant, se réunit une fois par an afin d'examiner le budget annuel et d'exercer un contrôle général sur leg prlncipes généraux qui seront adoptés Pour la planifica- tion du Prograume et sur lrexécution de celui-ci. Des spécialistes de tous 1es continents, par leur contribution et leur appartenance aux différents groupes scientifiques, techniques et consulÈatifs du Progranmrerparticipent à ses activiÈés. De nombreux organismes et instituts scientifiques ont collaboré et collaborent aux activiÈés du Progranrne depuis son lancement, dans les domaines de 1a recherche, de la forma- tion, de 1'écologie, de lrhydrologie et du développement économique. Les activités du Programme L'Unité de lutte contre le vecteur effectue une constante surveillance entomologique par prospecËion aérienne et grâce à un réseau de sept secteurs et de vingt-deux sous-secteurs répartis dans toute 1a Région du Programme. Les opérations aériennes sont menées à partir de deux bases principales à Bobo-Dioulasso et Tamalé. Les secteuTs et sous-secteurs sont reliés entre eux et à 1a Direction du Programme par dix-sept émetteursfrécepteurs radio. Le nombre des points de capture des simulies est drenviron 30o. Les captures sont dénombrées et sont examinées pour déterminer la morphologie, 1râge physiologique et le taux drinfestation des simulies. L'évaluation de 1a situation entomologique est permanente. C'est à parÈir de cette évaluation que sont planifiés Ies traitements hebdomadaires des cours dreau par épandage drinsecticide. Le rythme des traitements est basé sur le cycle biolo- gique des larves du vecteur. Lrinsecticide utilisé actuellement est un organophosphoré bio- dégradable, concentré émulsionnable à 20 % drAbate. Les dosages sont calculés en fonction du débit des cours dreau dans les différents bassins hydrologiques, Ies sous-dosages pouvant être aussi néfastes au bon déroulement du Prograume que 1es surdosages à la faune non cible. Les épandages se font par voie aérienne. LrUnité drévaluation épidémiologique effectue les examens parasitologiques et ophtal- mologiques des populations drun certain nombre de villages préalablement sélectionnés afin de déterminer la prévalence de 1'onchocercose, les taux drendémicité et de cécité. L'évaluation épidémiologique se fait à deux niveaux : 1. Dans tous les villages sélectionnés, on effectue une étude de base afin de déter- miner la prévalence de I'infection et des manifestations cliniques graves selon 1râge et 1e sexe I on procède aux examens suivants : biopsies cutanées, recherche externe des nodules et des lésions cutanées spécifiques, mesure de lracuité visuelle au moyen du "test de 1a mainrtpour analphabètes. Cette étude est appelée enquête simple. 2. Dans environ 1O 7" des villages choisis, on procède à des études épidémiologiques et cliniques approfondies dites enquêtes détai1lées qui comportent des examens oculaires à 1a lampe à fente, des examens du fond d'oeil, des biopsies cutanées multiples, des recherches de microfilaires dans 1'urine, etc. La présente évaluaÈion épidémiologique a débuté en février 1975. On espère avoir terminé cette évaluation dans toute la Région du Programme avant la fin 1977 et pouvoir cornmencer une deuxième évaluation des mêmes villages en 1978, 1à où depuis trois ans se sera déroulée la lutte contre le vecteur. Trois ans de lutte contre 1e vecteur sonE considérés comEe étant la période minimale pour permettre une évaluation épidémiologique de 1'évolution de la maladie. LrUniÈé de développement économique rassemble toutes les données disponibles sur lesprojets de développement en cours ou en préparation, sur 1e plan national et sur le plan régional, dans 1es sept pays participants. E1le apporte son concours aux missions concernées Par ce développement en éÈablissant les contacts nécessaires et en fournissant les données de base dont elle dispose. Elle canalise les actions requises auprès des exécutants et des sources de financement. 5 I t" ocPf 74.1 Rev.2 Page 6 La recherche est aussi une des activités importantes du Prograrme. Dans les domaines de lrentomologie et de la protection de ltenvironnement elle porte sur l'écologie des vecteurs élevage dtune seule génération et établissement drune colonie de laboratoire de S. damnosum études cytotaxonomiques et morphologiques du comp lexe S. damnosum , échantillonnage des Larves t et des adultes de S. damnosum, dispersion et migration des femelles adultes de S. damnosum sur la lutte antivectorielle : évaluation de la sensibilité des simulies aux insecticides, évaluation de nouveaux insecticides et de nouvelles formulations, biodégradabilité des insec- ticides, toxicité des insecticides, matérie1 dtépandage; sur 1a protection de ltenvironnement effets aigus et à long terme des insecticides sur les organismes non cibles. 0n poursuit des études hydrobiologiques de longue haleine sur des biefs caract.éristiques des cours dreau traités pour s'assurer que 1'équilibre biologique des rivières n'est pas gra- vement troublé par 1es opérations de lutte. Les effets de f insecticide sur 1e nombre et 1a répartition de S. damnosum sont observés de f açon continue afin de limiter le trai tement aux gîtes larvaires effectivement peuplés par le vecteur. La surveillance de ces importants asPects du Prograrmne se fait avec 1a participation du Groupe écologique attaché au Prograrrme, qui donne des avis sur les mesures à prendre pour assurer une protection satisfaisante de 1 'environnement. Dans l-e domaine médical 1a recherche porte sur 1'épidémiologie de lronchocercose : études sur 1a dynamique de transmission de 1a maladie, examens histologiques des 1ésions cutanées dues à 1'onchocercose; sur 1a parasitologie : amélioration de 1a technique des bio- psies dermiques, recherches sur dtautres filarioses humaines; sur Itinmunologie de ltoncho- cercose isolement drun antigène spécifique purifié d'0. volvulus , évaluation drune épreuve aux anticorps fluorescents; sur la chimiothérapie de lronchocercose: essais sur 1e terrain des médicaments existants et de nouveaux médicaments, créat.ion dtun Centre de recherches chimiothérapeutiques dans la zone du Prograrune. Des recherches se poursuivent aussi sur la distribution de 1'onchocercose animale et sur la culture de microfilaires in vitro. Le progranrne, avec 1e concours drinstituts et drorganismes spécialisés, poursuit aussi des activités de formation. 0n s'occupe tout particulièrement de 1a nécessité de former des nationaux de 1a zone du Prograrmne qui puissent progressivement assumer la gestion du Progrannre lui-même. Des stages théoriques et pratiques ont permis la formation et 1e perfecticnnement d'entomologistes, drassistants entomologistes et de techniciens. Des médecins bénéficient aussi de bourses d'études en vue d'une spécialisation en santé publique, en épidémiologie de 1'onchocercose et en ophtalmologie. Premiers résultats Le Prograrune a maintenant deux ans, deux années au cours desquelles ont été menées de front sa mise en place et ses différentes activités, avec 1994 corune ligne d'horizon. Pour évaluer dès maintenant 1es premiers résultats du travail accompli, i1 est imporÈant de savoir que cette évaluation doit être faite selon deux approches différentes. 11 y a, dtune part, 1'approche entomologique qui est fonction des résultats sur 1a densité des simulies, leur localisation, leur taux d'infection. L'évaLuation entomologique est permanente et fournit des renseignements inmédiats et à jour sur lrefficacité des activités de lutte contre 1e vecteur. 11 y a, drautre part, lrapproche épidémiologique, qui est basée sur lrexamen tous les trois ans, des populations des villages sélectionnés dans les zones traitées. L'évaluation enEomologique démontre que 1a densité du vecteur a été réduite à pratique- ment zéro dans 1a majorité des zones traitées. Au cours de ses deux années drexistence 1e Prograrme srest vu confronté à deux reprises à un phénomène de réinvasion dans certaines zones géographiquement limitées et poursuit ses recherches pour en déterminer 1'origine. Drune manière générale, on estime cependant que 1es opérations de lutte contre 1e vecteur donnent actuellement des résultats extrêmement satisfaisants et que 1e taux de transmission a consi- dérablement baissé dans 1a majorité des zones traitées. Les enquêtes épidémiologiques permettront ulEérieurement une appréciation définitive de ces résu1tats. { I J