Global strategies for health for all by the year 2000 : second report on monitoring progress in implementing strategies for health for all = Stratégie mondiale de la santé pour tous d'ici l'an 2000 : deuxième rapport sur la surveillance des progrès réalisés dans l'exécution des stratégies de la santé pour tous [full issue]

WORLD HEALTH QUARTERLY· RAPPORT TRIMES I RIEL DE SANITAIRES MONDIALES PROGRESS TOWARDS HEALTH FOR ALL PROGRES VERS LA SANTE POUR TOUS co co a, I Vol. 42, No. 4, 1989 World Health Organization Organisation mondiale de la Santa Geneva The World Health Organization i~ a specialized agency of the United Nations with primary responsibility for international health matters and public health. Through thi..., or- gani1.ation, which was c:reated in 1948, the health profes .... ionals of some 160 countrie~ exchange their knowledge an<l experience with the aim of making po~sible the attain- ment by all citizens of the world by the year 2000 of a level of health that will permit them to lead a !-IOCially an<l economically productive life. By means of direct technical cooperation with it~ Member State~, and by stimularing such cooperation among them, WHO promotes the development of comprehenf..ivc health services, the prevention and comrol of diseases, the improvement of environmental con- ditions, the development of health manpower, the coordination and development of bio- medlCal and health service~ re<iearch, and the planning and implementation of health pro- grammes. These broad fields of endeavour encompass a wide variety of activities, ~uch as devel- oping systems of primary health care that reach the whole population of Member coun- tries: promoting rhe health of mothers and children; combating malnutrition: controlling malaria and other communicable diseasef.. including tuberculosi~ and lepro~y; having achieved the eradication of smallpox, promoting mass immunization agains.t a numher of other preventable dl<sea~es; improving mental health; providing ,;;afe water supplies; and training health per~onnel of all categorie!-1. Progress towards better health throughout the world also demands international coop- eration in .<;uch matter\ as establishing international standards for biological substances, pesticides and pharmaceuticals; formulating environmental health criteria; recommending international nonproprietary names. for drugs; administering the International Health Re- gulations; revi~ing the lmemational Classification of Disea<ies, Injuries, and Causes of Death; and collecting and di.,;;seminating health stati.<itical information. Further infomtation on many aspect~ of WHO's work is pres.ented in the Organiza- tion's publications. The World health >1atisrics qoorterly replaces (since 1978) the monthly World health .\·tarisrics report (published since 1967) and irs forerunner the Epidemioloxiral and viral .statisrin· report (published since 1947). It deals with the derailed analysis of selected health topics of current interest. Starting with Vol. 41 (1988), the Q11arurly contains articles in either French or English with a summary in both languages. Annual subscription .................................. . Sw. fr. <JO.- Price per copy . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Sw. fr. 24.- Material from the Quarterly may he reproduced providing due acknowledgement is made. L'Organisation mondiale de la Same (OMS), creee en 1948. e\t une institution ~pCcia- lisCe de<s Nations Unies a qui incomhe, f..Ur le plan intcmational, la rc-~pon~ahilitC princi- pale en matiCre de questions ~anitaires et de santC publique. Au sein de I 'OMS, Jes pro- fessionneb de la sant<: de quelque 160 pays Cchangent des connabsances et des donnCes d'experience en vue de faire acce!der d'ici l'an 2000 rous les habitants du mondc a un niveau <le .:;ante qui leur pcmtette de mcner une vie socialement et Cconomiqucment pro- ductive. Gr.ice a la cooperation technique qu'elle pratique avec.: se .... Etat~ Membres ou qu'dle stimule entre eux, l'OMS s'emploie a promouvoir la misc sur pied de service~ de -;ant<: complet~. la prevention et l'endiguement des maladies, l'amelioration <le l'environne- ment, le de\'eloppement d~ per.\onnels de ~ante. la coordination et le pmgrCs <le la re- cherche biomCdicale et de la recherche sur les service\ de santC, ainsi quc la planifica- tion et I 'execution des programmes de 5ante. Le vaste domaine oU s'excrce !'action de l'OMS comporte des activitC\ tre~ diver')(!s: dCveloppement des soins de sante primaires pour quc toutes les population.<. puissem y avoir accf:s; promotion de la sante matemelle et infantile; Ja luttc contre la malnutrition: lune contre le paludisme et d'autres maladies rranstni!)~ible~. dont la tubcrculose et la leprc; I 'Cradication de la variole Ctant realisCc. promotion de la vaccination de maf..se contre un certain nomhre d 'autres maladies <:vitables: amC:horation de la ~ante mcntale: approvisionnement en cau saine; formation de personnel~ de sante de toutes catCgories. II est <l.'autres secteun, encore oll une cooperation intemationale s'impose pour a~surer un meilleur Ctat <l.e ~ante a travers le monde et l'OMS <.:ollabore notammem aux taches suivantes: Ctablis~emcnt d'C:talons internationaux pour les produits biologiqucs, les pe~ti- cides et les preparations pharmaceutiques; fonnulation de critCres de salubrite de I 'cnvi- ronnement, recommandatiom relatives aux denominations communes intemarionalc!) pour les substance~ phamtaceutiquef..; application du RC!glemcnt sani1aire international; rtvi- sion de la Classification intemationale des maladies. traumatismes et causes <le d&Cs; rassemblement et diffusion d'infonnations sratistique~ sur la santC. On trouvera dans lcs publications de l'OMS de plus amplcs ren,;;eignemcnts sur de nombrcux aspect,;; des travaux de I 'Organisation. Le Rapport trimestriel tll' .statistiques sanitaire.'i mondiah•s remplace (depuis 1978) le Rapport dt• statistiques sanitaires mnndiales (puhliC c.lepuis 1967) et \On prCcurseur le Rar>port tpidemiologique et dtmographique (publi6 depuis 1947). II prC!-lente des analy~e~ detaillees sur des sujer~ specifiques d'inrCrCt courant. A <.:umpter du Vol. 41 (1988), le Trimesrriel prCsente des articles originaux en frani;ab ou en angJais, accompa- gnCs c.l'un resume dans le~ deux langues. Prix de l 'abonnemcnt annuel ............................. . Fr. s. 90.- Le nurnero ....................................... . Fr. s. 24.- La reproduction d' extraits du Trimestriel est autorisee. sous re- serve d'indication de la source. IX ISSN 0043 - 8510 PRINTED IN SWITZERLAND 89/8165 - Atar S.A., Geneva 6500 Cover design: Gilbert Auberson * T M F N Symbols used in tables Preliminary, approximate or estimated data. Data not available. Nil or magnitude negligible. Category not applicable. Total. Male. Female. Absolute numbers. © World Health Organization 1989 The designations employed and the presentation of mate- rial in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the Secretariat of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. The statistics which relate to the Federal Republic of Germany and the German Democratic Republic include the relevant statistics regarding Berlin for which separate data have not been supplied. This is without prejudice to any question of status which may be involved. Where the designation "country or area" appears in the headings of tables, it covers countries, territories, cities or areas. Signed articles express the opinions of the authors and do not necessarily represent the findings or policy of the World Health Organization. Couverture: Gilbert Auberson * T M F N Explication des signes Donnee preliminaire, approximative ou estimative. Donnee non disponible. Zero ou quantite negligeable. Categorie non applicable. Total. Masculin. Feminin. Nombres absolus. © Organisation mondiale de la Sante 1989 Les appellations employees dans cette publication et la presentation des donnees qui y figurent n'impliquent de la part du Secretariat de !'Organisation mondiale de la Sante aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorites, ni quant au trace de leurs frontieres ou limites. Les statistiques se rapportant a la Republique democra- tique allemande et a la Republique federale d'Allemagne comprennent les statistiques pertinentes concernant Berlin pour lequel des donnees separees n'ont pas ete fournies. Toute question de statut demeure reservee. Lorsque !'appellation «pays ou zonen apparait dans le titre des tableaux, elle couvre les pays, territoires, villes ou zones. Les articles signes expriment les vues de leurs auteurs et ne correspondent pas necessairement aux conclusions ou a la politique adoptee par !'Organisation mondiale de la Sante. WORLD HEALTH STATISTICS QUARTERLY RAPPORT TRIMESTRIEL DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES Vol. 42, No. 4, 1989 GLOBAL STRATEGY FOR HEALTH FOR ALL BY THE VEAR 2000 Second report on monitoring progress in implementing strategies for health for all CONTENTS Page STRATEGIE MONDIALE DE LA SANTE POUR TOUS D'ICI L' AN 2000 Deuxieme rapport sur la surveillance des progres reali- ses dans !'execution des strategies de la sante pour tous SOM MAIRE Pages Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Introduction . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 182 Monitoring process and mechanisms.. . . . . . . . . . . . . . . 186 Processus et mecanismes de surveillance . . . . . . . . . . . . 186 Global socioeconomic development trends (1985-1988) . 190 Tendances du developpement socio-economique au niveau mondial (1985-1988) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 190 Health policies and strategies. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Politiques et strategies sanitaires . . . . . . . . . . . . . . . . . . 197 Development of health systems . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 201 Developpement des systemes de sante . . . . . . . . . . . . . . 201 International action. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Action internationale . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 228 Availability of health care . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Acces aux soins de sante . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 235 Environmental health . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Hygiene du milieu. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 245 Health status. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Etat de sante. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 249 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Conclusions . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 255 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Annexes . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 260 Corrigendum Vol. 42, No 3, 1989 P. 143. Les inegalites sociales face a la sante The last sentence of this paragraph should read as follows: "Le tableau 4 montre que cet ecart atteint 14 ans chez les hommes, alors que la difference d'esperance de vie n'est que de 6 ans ( 1Ef)." Vol. 42, 1989 Annual table of contents 287 Rectificatif Vol. 42, N° 3, 1989 P. 143. Les inegalites sociales face a la sante La derniere phrase de ce paragraphe devrait se lire comme suit: «Le tableau 4 montre que cet ecart atteint 14 ans chez les hommes, alors que la difference d'esperance de vie n'est que de 6 ans ( 18).» Vol. 42, 1989 Table annuelle des matieres ...................... . 287 - 182 - INTRODUCTION A full decade has passed since the decision by the World Health Assembly that the main social target of governments and WHO in the coming decades should be the attainment by all the citizens of the world of a level of health that would permit them to lead socially and economically productive lives (resolution WHA30.43, May 1977). The vision was clear; the pur- pose was valid. It was a signal of discontent with the existing intolerable inequities between the "have- nots" and "haves" in health terms, and of recognition that health was essential to the satisfaction of basic human needs and to the quality of life. In May 1981, the Health Assembly adopted the Global Strategy for Health for All by the Year 2000 and decided that it would monitor the progress and evaluate the ef- fectiveness of the Strategy at regular intervals (reso- lution WHA34.30). The year 1988 is singularly important. It is ten years since the Declaration of Alma-Ata, resulting from the International Conference on Primary Health Care, in which the concept of primary health care was enun- ciated, paving the way for the realization of the vision of health for all and forming the basis for the Global Strategy for Health for All. A major meeting was therefore convened by WHO in Riga, USSR, in March 1988. It brought together experts from all WHO Re- gions and representatives of UNICEF, UNDP and non- governmental organizations, to review progress and problems experienced in pursuing the goal of health for all and to consider reassessments that might be necessary. Its conclusions and recommendations, in- cluded in a statement of reaffirmation of commitment, were reviewed and endorsed by the Forty-first World Health Assembly in May 1988 (resolution WHA 41.34).a The year 1989 represents the half-way mark between the Alma-Ata Conference and the end of this century. This report therefore is both opportune and histori- cally significant. It should help foster reflections on the following questions: Is the goal of health for all by the year 2000 through primary health care still intact? Is it still valid? Has positive progress been made, individu- ally and collectively? How close are the targets to attainment? What are the most important remain- ing gaps? Where are the key obstacles? How should they be dealt with? Does the current global, sociopolitical, economic and technological climate call for reconsideration of some of the fundamental issues and principles contained in the Strategy? Do some of the principles need further clarification, for example, through concerted research and develop- ment efforts, and should there be more precise understanding of how they are to be applied in practice? • See also document WHA41/1988/REC/1, Annex 7. INTRODUCTION Dix annees pleines se sont ecoulees depuis que l'Assem- blee mondiale de la Sante a decide que le principal objectif social des gouvernements et de l'OMS devait etre de faire acceder d'ici l'an 2000 tous les habitants du monde a un niveau de sante qui leur permette de mener une vie socialement et economiquement productive (re- solution WHA30.43, mai 1977). C'etait la un ideal clair et valable, qui traduisait le mecontentement suscite par les inegalites intolerables existant entre les «privilegies» et les «desherites» de la sante et la prise de conscience du fait que la sante est essentielle a la satisfaction des besoins fondamentaux de l'homme et a la qualite de la vie. En mai 1981, l'Assemblee de la Sante a adopte la strategie mondiale de la sante pour tous d'ici l'an 2000 et decide qu'elle surveillerait les progres realises et evalue- rait l'efficacite de la strategie a intervalles reguliers (reso- lution WHA34.30). L'annee 1988 est une annee d'une importance toute particuliere. Dix ans ant en effet passe depuis que la Declaration d'Alma-Ata - a l'issue de la Conference internationale sur les soins de sante primaires - a enonce le concept des soins de sante primaires, ouvrant la voie a la realisation de l'ideal de la sante pour tous, et constituant les bases de la strategie mondiale de la sante pour tous. Une reunion majeure s'est done tenue a Riga, URSS, en mars 1988, sous l'egide de l'OMS. Rassem- blant des experts de toutes les Regions OMS ainsi que des representants de l'UNICEF, du PNUD et d'organisa- tions non gouvernementales, elle avait pour but d'exami- ner les progres realises et les problemes rencontres dans la poursuite de l'objectif de la sante pour tous et de passer en revue les reajustements necessaires. Les con- clusions et recommandations, y compris une declaration reaffirmant !'engagement d'Alma-Ata, ant ete examinees et approuvees en mai 1988 par la Quarante et Unieme Assemblee mondiale de la Sante (resolution WHA41.34).a L'annee 1989 se situe a mi-chemin entre la Conference d'Alma-Ata et la fin du siecle. Le present rapport est done a la fois opportun et d'une grande importance historique. II devrait aider a reflechir aux questions sui- vantes: L'objectif de la sante pour tous d'ici l'an 2000 par les soins de sante primaires est-ii encore intact? Des progres tant individuels que collectifs ont-ils ete ac- complis? Dans quelle mesure nous sommes-nous rap- proches de nos buts? Quelles sont les deficiences les plus importantes qui subsistent? Ouels sont les obsta- cles essentiels? Comment les surmonter? La conjonc- ture socio-politique, economique et technologique mondiale actuelle requiert-elle de nous que nous revi- sions notre position concernant certains des aspects et principes fondamentaux contenus dans la strategie? Faudrait-il clarifier encore certains de ces principes, par exemple dans le cadre d'efforts de recherche et de developpement concertes, et essayer de mieux com- prendre comment les appliquer dans la pratique? • Vair egalement le document WHA41/1988/REC/1, annexe 7. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 ( 19891 There appears to be little doubt that the systematic monitoring of the Strategy at national, regional and global levels has been, and can continue to be, a powerful process to measure progress, identify gaps, note challenges and promote action to meet those challenges. The first report on monitoring progress was reviewed by the Executive Board and the World Health Assembly in 1984. Three-quarters of the Member States reported on their progress. Understandably, this early review focused principally on the relevance and major thrusts of national health policies vis-a-vis· the health-for all goal. The report confirmed that the process to translate the vision into reality had begun in many countries. The first report on the evaluation of the Strategy, which also formed the basis of the Seventh report on the world health situation,b was reviewed by the Board and the Health Assembly in 1986. One hundred and forty-six Member States provided information on the status of their strategies. The report in many cases provided the baseline for assessing action taken by countries to develop their health policies and health systems to achieve the health-for-all goal and improve the health status of their populations. It analysed the progress being achieved on the basis of 12 global indicators,c and also the main issues and challenges for the future. Among the challenges identified were: the sustain- ment at the highest level of political commitment to equity and enlightened leadership to guide national policy decisions towards the reduction of existing disparities in health, and the need to mobilize the support of people from all walks of life. The motiva- tion and commitment of health professionals to primary health care was singled out as a critical challenge. Strengthening the management of health systems, with particular attention to the intermediate level and its supporting role to the community, and appropriate use of research and health care techno- logy, were among the other challenges. At the same time, the prevailing and persistent economic trends demanded bold initiatives in financing the health sec- tor, including measures to expand the responsibilities and participation of people, voluntary agencies, social security institutions, and the private sector. The evaluation also recognized that for some coun- tries-often grouped under the term "least developed countries", especially those most seriously affected by economic crises or by environmental hazards, includ- ing drought or hostilities, with the grave socio- political disturbances they caused-attainment of health for all would be a herculean task. Extraordinary efforts would be required of national authorities; and the international community would need to provide concerted and consistent support as a continuing social and moral responsibility. b World Health Organization. Evaluation of the strategy for health for all by the year 2000: seventh report on the world health situation. Vol. 1, Geneva, 1987; Vol. 2, Brazzaville, 1988; Vol. 3, Washington, D.C., 1986; Vol. 4, New Delhi, 1986; Vol. 5, Copenhagen, 1986; Vol. 6, Alexandria, 1987; Vol. 7, Manila, 1986. c World Health Organization. Global strategy for health for all by the year 2000. Geneva, 1981. ("Health for All" Series, No. 3). pp. 74-76. Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 183 - II semble peu douteux que la surveillance systematique de la strategie aux niveaux national, regional et mondial a ete, et peut continuer d'etre, un mecanisme efficace pour mesurer les progres, identifier les lacunes, cerner les defis a surmonter et promouvoir les mesures a mettre en ceuvre pour y faire face. Le premier rapport sur la surveillance des progres reali- ses a ete examine par le Conseil executif et I' Assemblee de la Sante en 1984. Les trois quarts environ des Etats Membres avaient fait rapport sur leurs progres. Ce pre- mier bilan etait, bien naturellement, essentiellement axe sur la pertinence des politiques sanitaires nationales eu egard a l'objectif de la sante pour tous et sur les grandes directions dans lesquelles les efforts sont orientes. II a confirme que le processus qui permettra a l'ideal de se realiser avait commence dans de nombreux pays. Le premier rapport sur !'evaluation de la strategie, qui constituait aussi la base du Septieme rapport sur la situation sanitaire dans le monde,b a ete examine par le Conseil et l'Assemblee de la Sante en 1986. Cent quarante-six Etats Membres avaient fourni des rensei- gnements sur l'etat d'avancement de leurs strategies. Ce rapport a, dans de nombreux cas, fourni les bases neces- saires pour evaluer les mesures prises par les pays en vue d'elaborer leur politique de sante et de developper leurs systemes de sante de maniere a atteindre l'objectif de la sante pour tous et ameliorer l'etat de sante de leur population. II analysait les progres realises, juges d'apres douze indicateurs mondiaux,c ainsi que les grands pro- blemes et defis restant a surmonter. Maintenir, au plus haut degre, la volonte politique d'equite et le leadership eclaire indispensables pour orienter les decisions nationales vers la reduction des inegalites, et mobiliser le soutien de gens de tous hori- zons et conditions figuraient au nombre des taches capi- tales identifiees. Motiver et obtenir !'engagement des professionnels de la sante en faveur des soins de sante primaires etait egalement juge essentiel, de meme que renforcer la gestion des systemes de sante, en particulier au niveau intermediaire, dont le role de soutien pour la communaute etait souligne. II etait considere comme capital aussi de faire un usage approprie de la recherche et des technologies sanitaires. Entin, ii etait reconnu qu'en raison des tendances economiques prevalentes et persistantes des efforts audacieux devaient etre faits pour financer le secteur sanitaire, notamment en prenant des mesures necessaires pour elargir les responsabilites et la participation des individus, des organismes bene- voles, des systemes de securite sociale et du secteur prive. L'evaluation a egalement permis de reconnaitre que pour certains pays - souvent regroupes sous !'appellation de «pays les mains avances», en particulier ceux qui sont le plus gravement touches par les crises economiques ou les risques lies a l'environnement, y compris par la secheresse au les conflits, et par les graves perturbations socio-politiques qui s'ensuivent - la realisation de la sante pour tous representerait une tache herculeenne. Les autorites nationales devraient consentir des efforts extraordinaires et la communaute internationale devrait considerer comme une obligation sociale et morale dura- ble de fournir a ces pays un appui concerte approprie. b Organisation mondiale de la Sante, Evaluation de la strategie de la sante pour tous d'ici /'an 2000: septieme rapport sur la situation sanitaire dans le monde. Vol. 1, Geneve, 1987; Vol. 2, Brazzaville, 1988; Vol. 3, Washington, D.C., 1986; Vol. 4, New Delhi, 1986; Vol. 5, Copenhague, 1986; Vol. 6, Alexandrie, 1987; Vol. 7, Manille, 1986. c Organisation mondiale de la Sante. Strategie mondiale de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Geneve, 1981. (Serie «Sante pour tous» N° 3, pp. 75-78). - 184 - This is the second global report on the monitoring of the Strategy. Once again, it has been prepared princi- pally on the basis of a synthesis of the six regional reports, which in turn were derived essentially from the monitoring of Member States' national strategies for the attainment of their goals, the global indicators being used to this end.d The tables showing the information collected regarding the indicators are con- tained in Annex 1. Where necessary, use has been made of information from other sources, especially programme reports and documents of other or- ganizations of the United Nations system. A general bibliography and list of sources of information used is contained in Annex 2. The report briefly describes the monitoring process, the use of the common framework for monitoring and the mechanisms used by countries and Regions (Mon- itoring process and mechanisms, p. 186). The global socioeconomic development trends and their potential influence on equity in health are reviewed; progress in female literacy and in the reduction of income dif- ferentials as a measure of equity, and as an indicator of socioeconomic development (global indicators 11 & 12) have been specifically highlighted (Global socio- economic development trends (1985-1988), p. 190). The principal thrusts and/or changes introduced since 1985 by Member States in their national health pol- icies and strategies and the corresponding actions taken by them in the further development and streng- thening of their national health systems have been reviewed (Health policies and strategies, p. 197 & Development of health systems, p. 201). Wherever relevant and applicable, examples from countries have been included to illustrate practical, innovative or successful actions. These sections also include a review in qualitative terms of information relating to political commitment to health for all and mech- anisms for community involvement (global indicators 1 & 2). Resource-related indicators and issues are also covered (global indicators 3, 4 & 5). In monitoring progress in the development of their health systems based on primary health care, Member States have also pinpointed the major obstacles and constraints. This analysis points to some of the future challenges; these have been summarized at the end of each corresponding section. International action in support of the national health- for-all strategies, including the international transfer of resources, cooperation among countries and with WHO and other international organizations, is re- viewed (International action, p. 228). The report assesses the overall progress in achieving coverage of, and the remaining gaps in, specific primary health care elements (global indicator 7). including: safe water and basic sanitation, immuniza- tion against the six target diseases of the Expanded Programme on Immunization, care of women during pregnancy and childbirth, and care of infants and young children (Availability of health care, p. 235). Wherever the information is available a brief assess- ment of other measures being taken by Member States, especially in preventive and promotive ser- d These are essentially the same as for the preceding period (see footnote c above). and are described in the text or reproduced in footnotes as they occur in this report. Le present document constitue le second rapport sur la surveillance de la strategie. Cette fois-ci encore, ii a ete etabli sur la base essentiellement des six rapports regio- naux qui sont eux-memes la synthese des rapports des pays sur la surveillance de !'execution de la strategie nationale elaboree en vue de la realisation de leurs objectifs, les indicateurs mondiaux etant utilises a cette fin.d Les tableaux contenant les donnees recueillies au sujet des indicateurs font l'objet de l'annexe 1. Lorsque cela s'est revele necessaire, on a utilise des renseigne- ments provenant d'autres sources, en particulier des rapports de programme et des documents d'autres orga- nismes du systeme des Nations Unies. On trouvera une bibliographie generale et une liste des sources de rensei- gnements utilises dans l'annexe 2. Le rapport decrit brievement le processus de surveil- lance, !'utilisation du canevas commun de surveillance et les mecanismes adoptes par les pays et les Regions (Processus et mecanismes de surveillance, p. 186). Les tendances du developpement socio-economique mondial et leur influence potentielle sur l'equite dans la sante sont passes en revue et les progres realises en ce qui concerne !'alphabetisation des femmes et la reduction des differences de revenus sont mis en evidence en tant que mesures d'equite et indicateurs du developpement socio-economique (indicateurs mondiaux 11 & 12) (Ten- dances du deve/oppement socio-economique au niveau mondia/ (1985-1988), p. 190). Les principales orientations au modifications apportees depuis 1985 par les Etats Membres a le.Jrs politiques et strategies sanitaires nationales et les mesures prises par eux de ce fait pour la poursuite du developpement et du renforcement de leurs systemes de sante nationaux sont passes en revue et des exemples de mesures pratiques, novatrices au tout simplement efficaces, prises par diffe- rents pays, sont donnes (Politiques et strategies sani- taires, p. 197 & Developpement des systemes de sante, p. 201 ). Ces sections contiennent egalement une etude qualitative des informations relatives a !'engagement po- litique a l'egard de la sante pour tous et aux mecanismes de participation communautaire (indicateurs mondiaux 1 & 2). Elles traitent aussi des indicateurs et des problemes en rapport avec les ressources (indicateurs mondiaux 3, 4 & 5). En surveillant les progres realises dans le deve- loppement de leurs systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires, les Etats Membres ant egale- ment releve les principaux obstacles et contraintes ren- contres par eux. De leur analyse se degagent certaines des taches capitales a entreprendre. Celles-ci sont resu- mees a la fin de chacune des sections appropriees. L'action internationale a l'appui des strategies nationales de la sante pour tous, y compris le transfert international de ressources et la cooperation entre pays et entre les pays et l'OMS et d'autres organisations internationales, est etudiee (Action internationale, p. 228). Les progres globaux et ceux qui restent a faire en ce qui concerne la couverture par certains elements des soins de sante primaires sont evalues (indicateur mondial 7). notamment: l'approvisionnement en eau saine et l'assai- nissement de base, la vaccination contre les six maladies cibles du Programme elargi de vaccination, les soins aux femmes pendant la grossesse et l'accouchement, et les soins aux nourrissons et aux jeunes enfants (Acces aux soins de sante, p. 235). Chaque fois que les donnees sont disponibles, on a egalement fourni une breve evaluation d'autres mesures prises par les Etats Membres, en parti- d Ces indicateurs sont essentiellement les memes que ceux de la periode precedente (voir note c ci-dessus) et sont decrits dans le texte ou reproduits en note de bas de page a mesure qu'il en est question dans ce rapport. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 ( 1989) vices, is also provided. Information on global indica- tors has also been analysed for the 40 least developed countries to highlight their plight and the enormous challenges that lie ahead of them in their march towards health for all (Annex 3). Succinct information has been provided on the world's environmental health and health status world- wide, including information on nutritional status of children (global indicator 8), infant mortality rates (global indicator 9), and life expectancy (global indica- tor 10) (Environmental health, p. 245 & Health status, p. 249). Since this is not an evaluation report, no attempt has been made to establish relationships between the actions taken and their impact. Such an in-depth analysis will be the subject of the second evaluation report scheduled to be reviewed by the Board and the Health Assembly in 1992. The principal purpose here is to highlight the main trends which could serve to focus further attention on the major thrusts required to improve the situation of the world's health. Finally, the key challenges and issues which could influence future national, regional and global actions and have implications for any adjustment of the Strategy are given in the Conclusions (p. 255). Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 185 - culier dans le domaine de la prevention et la promotion. Des informations sur les indicateurs mondiaux concer- nant les 40 pays les mains avances ant ete egalement analyses pour montrer leur situation precaire et les enor- mes defis qu'ils devront relever dans leur marche vers la sante pour tous (Annexe 3). Des renseignements succincts sont fournis sur la situa- tion de !'hygiene du milieu et la situation sanitaire dans le monde, y compris des renseignements sur l'etat nutri- tionnel des enfants (indicateur mondial 8), les taux de mortalite infantile (indicateur mondial 9) et l'esperance de vie (indicateur mondial 10) (Hygiene du milieu, p. 245 & Etat de sante, p. 249). Comme son objet n'est pas !'evaluation, le rapport n'a pas tente d'etablir des rela- tions entre les mesures prises et leurs effets. Une telle analyse sera faite dans le second rapport d'evaluation qui doit etre soumis au Conseil et a l'Assemblee de la Sante en 1992. Le principal objectif poursuivi est de mettre en evidence les principales tendances, pour aider a axer davantage !'attention sur les directions dans les- quelles devraient aller les efforts pour ameliorer la situa- tion sanitaire dans le monde. Entin, les enjeux et problemes fondamentaux qui pour- raient exercer une influence sur les actions futures aux niveaux national, regional et mondial et avoir des conse- quences pour tout ajustement de la strategie sont indi- ques dans les Conclusions (p. 255). - 186 - MONITORING PROCESS AND MECHANISMS When Member States agreed to monitor and evaluate progress in the implementation of their national health-for-all strategies, they also agreed to report to WHO on progress at regular intervals. It was clear that reporting in a systematic manner and the synthesis of information at regional and global levels would be greatly facilitated by the adoption of a common (standard) framework. Accordingly, in 1982 a common framework was developed to assist Member States in collecting and analysing relevant information for mon- itoring progress and to report to the regional com- mittees, the Board and Health Assembly during 1983- 1984. Two years later, in the light of experience, the framework was revised and expanded to facilitate reporting by Member States on the evaluation of the effectiveness of the implementation of their strategies. The outcome of the evaluation was presented to the WHO governing bodies during 1985-1986. The common framework for monitoring was further revised in 1986, and issued to Member States in January 1987. Member States were requested to forward their na- tional progress reports to their respective regional offices by early 1988, so that six regional syntheses based on a consolidation of those reports could be prepared in time for the regional committees. Table 1 shows that 143 Member States (representing 96.1% of the world population) have reported on progress, reflecting a response rate of 86.1%. The consolidated regional reports were received in WHO headquarters by early August 1988 for the preparation of the global report. The regional committees re- viewed their regional reports in September and October 1988. They urged Member States to streng- then further their national health systems based on primary health care including the monitoring and evaluation process. Some stressed the need to focus on the disadvantaged sections of the population and on resolving issues relating to the financing of health care. The need to simplify the monitoring process, PROCESSUS ET MECANISMES DE SURVEILLANCE Lorsque les Etats Membres ant accepte de surveiller et d'evaluer les progres realises dans la mise en ceuvre de leurs strategies nationales de la sante pour tous, ils ont egalement accepte de faire rapport sur la question a l'OMS a intervalles reguliers. II est apparu que !'adoption d'un canevas commun (type) faciliterait grandement la notification systematique d'informations et la synthese des renseignements recueillis aux niveaux regional et mondial. En consequence, un canevas commun a ete elabore en 1982 pour aider les Etats Membres a reunir et analyser des donnees pertinentes en vue de la surveil- lance des progres et a faire rapport aux comites regio- naux, au Conseil et a l'Assemblee de la Sante en 1983- 1984. Deux ans plus tard, ce canevas a ete revise et elargi afin de faciliter la notification par les pays des resultats de !'evaluation menee sur l'efficacite de la mise en ceuvre de leurs strategies. Ces resultats ont ete pre- sentes aux organes directeurs de l'OMS en 1985-1986. Le canevas commun pour la surveillance a ete encore revise en 1986 et distribue aux Etats Membres en janvier 1987. Les Etats Membres ont ete pries de faire parvenir leur rapport de situation a leur bureau regional respectif au debut 1988 pour que les six syntheses regionales fon- dees sur ces rapports puissent etre preparees a temps pour la reunion des comites regionaux. Le tableau 1 montre que 143 Etats Membres (representant 96,1% de la population mondiale) ont fait rapport, soit un taux de reponse de 86, 1%. Les syntheses regionales ont ete communiquees au Siege de l'OMS au debut d'aout 1988 pour !'elaboration du rapport mondial. Les comites regio- naux ont examine leurs rapports regionaux en septembre et octobre 1988. lls ont vivement engage leurs Etats Membres a renforcer davantage leurs systemes natio- naux de sante bases sur les soins de sante primaires, y compris le processus de surveillance continue et d'eva- luation. Certains ont souligne la necessite de faire porter les efforts sur les couches defavorisees de la population et sur la resolution des problemes poses par le finance- ment des soins de sante. On a aussi reconnu qu'il etait TABLE 1. NUMBER OF COUNTRIES REPORTING ON PROGRESS, BY WHO REGION, 1988 TABLEAU 1. NOMBRE DE PAYS AVANT FAIT RAPPORT SUR LES PROGRES REALISES, PAR REGION DE L'OMS, 1988 Reports - Rapports Member States of WHO - Etats Membres de /'OMS Received - Rec;:us Not received - Non rec;:us Total Response rate (%) - Pourcentage de reponses Non-Member States/areas - Etats/territoires non Membres de /'OMS Received - Rec;:us Africa Afrique 39 5 44 88.6 Americas Ameriques 27 7 34 79.4 2 Number of countries - Nombre de pays South-East Eastern Western Asia Mediterranean Pacific Asiedu Europe Mediterranee Pacifique Total Sud-Est orientale occidental 11 27 21 18 143 0 7 2 2 23 11 34 23 20 166 100.0 79.4 91.3 90.0 86.1 15 17 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) including a review of the indicators, was also re- cognized, and WHO was requested to provide the necessary technical support in this respect. The Organization has consistently emphasized the use of the common frameworks as monitoring and evalua- tion tools to support countries' managerial processes for national health development. Final responsibility for reporting to WHO has rested with each Member State. The purpose of Member States' addressing the key questions contained in the common framework was to enable them to: (i) compare their health situ- ation from one reporting period (1985) to another (1987/mid-1988);a (ii) measure progress in relation to their targets; (iii) identify difficulties and obstacles encountered; and (iv) use the resulting analysis to improve their health plans, reprogramming as neces- sary. Ultimately the aim was to enable decision-makers to identify the key measures to be taken to accelerate the implementation of their national strategies. A number of preparatory activities were carried out by WHO in collaboration with countries to "sensitize" further national health administrators to the monitor- ing and evaluation process. Member States do not appear to have encountered any major difficulties in applying the common framework. But, from the style and content of some of the reports submitted it is apparent that some countries have responded to it as "just another WHO questionnaire", and the extent to which the national reports are truly being reviewed and used at the highest policy/managerial levels in countries, not only in the health sector but also by other related sectors, is not clear. There is growing recognition in countries of the need to reorient health information systems to support the managerial process to achieve health for all, but the overall progress has been slow. In general, countries in the African Region have focused on the reorganiza- tion of structures and strengthening of capacities for monitoring, not only at central but also at inter- mediate and local levels; and on decentralizing the collection and analysis of data, increasingly to region- al and district levels. In the Region of the Americas, although progress in the monitoring process varies greatly, in some countries, for example, Bahamas, Brazil, Chile, Costa Rica, Cuba, Guyana, Honduras and Panama, the mechanisms have been clearly defined and are functioning well. In others, progress has been partial, for instance, where it has been difficult to include social security institutions in the process. A monitoring process has been introduced in most countries in South-East Asia. In some countries, the process is not yet operational at the district and regional levels; in others, it is centralized and linked to other levels, built into other organizational structures. Some countries, for example, Bangladesh, India, Indonesia and Nepal, are engaged in reviewing and reorientating their national information systems. Over the past three years, Member States in Europe, together with the Regional Office for Europe, have made rapid progress in the development of computer- based information systems for health services. The experience gained from the 1984-1985 evaluation has been put to good use. The list of regional health-for- all indicators for Europe has been revised and con- • See also Annex 1, Tables 1-25 (part 3, where applicable). Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 187 - necessaire de simplifier le processus de surveillance continue, notamment en passant en revue les indica- teurs, et l'OMS a ete priee d'apporter a cette fin le soutien technique necessaire. L'Organisation n'a cesse d'insister sur la necessite d'utili- ser un canevas commun comme outil de surveillance et d'evaluation a l'appui des processus gestionnaires pour le developpement sanitaire national. Le soin de faire rapport a l'OMS a incombe en dernier ressort a chacun des Etats Membres. Les questions essentielles figurant dans le canevas commun devaient permettre aux Etats Membres i) de comparer leur situation sanitaire d'une periode de notification (1985) a une autre (1987/mi- 1988); a ii) de mesurer les progres accomplis par rapport a leurs objectifs; iii) d'identifier les difficultes et les obstacles rencontres; et iv) d'utiliser !'analyse ainsi faite pour ameliorer leurs plans de sante, en procedant a une reprogrammation si necessaire. Enfin, ii s'agissait de permettre aux decideurs d'identifier les mesures essen- tielles a prendre pour accelerer la mise en reuvre des strategies nationales. Un certain nombre d'activites preparatoires ant ete me- nees par l'OMS en collaboration avec les pays pour sensibiliser encore davantage les administrateurs sanitai- res nationaux au processus de surveillance et d'evalua- tion. Les Etats Membres ne semblent pas avoir eu de difficultes majeures a se servir du canevas commun. Mais le style et le contenu de certains des rapports presentes font penser que certains pays n'ont vu dans ce canevas commun «qu'un questionnaire de plus de l'OMS» et la mesure dans laquelle les rapports nationaux sont vraiment etudies et utilises au plus haut niveau de decision et de gestion dans les pays, non seulement dans le secteur sanitaire mais aussi dans les secteurs apparentes, n'est pas evidente. On observe dans les pays une prise de conscience croissante de la necessite de reorienter les systemes d'information sanitaire a l'appui du processus gestion- naire en vue de l'instauration de la sante pour tous, mais les progres generaux ant ete lents. De maniere generale, les pays de la Region africaine ant fait porter leurs efforts sur la reorganisation des structures et le renforcement des capacites de surveillance, non seulement au niveau central mais aussi aux niveaux intermediaire et local; et sur la decentralisation de la collecte et de !'analyse des donnees de plus en plus vers les niveaux regional et de district. Dans la Region des Ameriques, bien que les progres soient tres variables, dans certains pays, comme les Bahamas, le Bresil, le Chili, le Costa Rica, Cuba, Guyana, le Honduras et le Panama, les mecanismes ant ete clairement definis et fonctionnent bien. Dans d'au- tres, les progres ant ete partiels, par exemple la OU ii etait difficile d'inclure les etablissements de securite so- ciale dans le processus. En Asie du Sud-Est, la plupart des pays se sont dotes d'un processus de surveillance. Dans certains pays, ce processus n'est pas encore operationnel au niveau des districts ni au niveau regional; dans d'autres, ii est centralise et relie a d'autres niveaux, integres a d'autres structures organiques. Certains pays comme le Bangla- desh, l'lnde, l'lndonesie et le Nepal ant entrepris de reviser et de reorienter leur systeme d'information natio- nal. En Europe, au cours des trois dernieres annees, les Etats Membres avec le Bureau regional de l'Europe ant fait de rapides progres dans la mise sur pied de sys- temes informatiques a l'appui des services de sante. Un grand profit a ete tire de !'experience acquise lors de !'evaluation de 1984-1985. La liste des indicateurs de la sante pour tous pour la Region europeenne a ete revisee • Vair egalement I' annexe 1, tableaux 1-25 (partie 3, le cas echeant). certed efforts have been made by Member States to improve the availability and quality of data. The Re- gion now has a viable baseline for all quantitative indicators, and attempts have been made to sharpen the definitions used for the non-quantitative indica- tors. Health ministries in many countries in the Eastern Mediterranean Region report that they have not yet introduced monitoring as a systematic process at all levels of the health system. Information support gen- erally is reported to be deficient; and where it does exist, it is not being fully utilized. In the Western Pacific Region, the health-for-all movement has had a significant impact on improving the managerial pro- cess of several countries, particularly at the central level. This is often not the case at the lower levels of the health system. The major issues are still data analysis, completeness and reliability, as well as better use of available information for monitoring. Only a few countries report significant advances in management information systems, such as measures to follow the effects of changes in health financing, resource allocation, or special programmes aimed at disadvantaged groups. Some difficulties were encountered in generating, an- alysing and using information for some of the 12 global indicators. Most countries indicated that information for the resource-related global indicators (3, 4, 5 & 6) was not easily acquired, particularly with reference to the equitable distribution of resources for primary health care. A few had difficulty with provid- ing complete information for the assessment of cover- age of primary health care services (global indicator 7), and some with data on the weight-for-age (global indicator 8), life expectancy (global indicator 10), and literacy (global indicator 11 ). In the European Region, several Member States emphasized that information on regional indicators was not readily available, par- ticularly for breakdown according to socioeconomic or other relevant groups. The relevance of some of the indicators was being questioned and a critical review of the indicators and monitoring system before the next evaluation cycle has been suggested by the Region. Systematic monitoring in some countries appears to be hindered by: lack of a clearly defined national health strategy, absence of a coordinating body at the central level for monitoring, shortage of skilled man- power, lack of capacity at the local level to process data, poor vital registration systems, and inadequate communication between different agencies and levels of the health system. Poor utilization of available data and lack of feedback to field staff also contribute to low levels of awareness and weak attitudes of health staff towards information collection and monitoring. A number of countries are attempting to over- come these deficiencies. New measures include, for example, in some countries of the European Region (Belgium, France, the Netherlands, Switzerland and United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland), "sentinel networks" of general practitioners who are reporting regularly on special diseases and procedures in primary health care for a sample popu- lation. In the Western Pacific Region, considerable 188 - et des efforts concertes ont ete faits par les Etats Mem- bres pour ameliorer la disponibilite et la qualite des donnees. La Region dispose desormais d'une base viable pour tous les indicateurs quantitatifs et s'est efforcee d'affiner les definitions utilisees pour les indicateurs de caractere non quantitatif. Dans la Region de la Mediterranee orientale, les mm1s- teres de la sante de nombreux pays signalent que la surveillance n'est pas effectuee systematiquement a tous les niveaux du systeme de sante. De maniere generale, l'appui informationnel laisse a desirer et n'est pas pleine- ment utilise. Dans la Region du Pacifique occidental, le mouvement de la sante pour tous a grandement contri- bue a ameliorer le processus gestionnaire de plusieurs pays, en particulier au niveau central. Cela n'est pas souvent le cas aux niveaux inferieurs du systeme de sante. Les problemes majeurs restent !'analyse des don- nees, leur completude et leur fiabilite ainsi que la meil- leure utilisation de !'information disponible pour la sur- veillance. Seul un petit nombre de pays signalent des progres importants dans la mise sur pied de systemes d'information gestionnaire, par exemple !'adoption de dispositions permettant de suivre les effets des change- ments apportes au financement du secteur de la sante, des allocations de ressources ou des programmes spe- ciaux axes sur des groupes defavorises. La collecte, !'analyse et !'utilisation d'informations con- cernant certains des 12 indicateurs mondiaux ont parfois pose des difficultes. La plupart des pays ont indique qu'il n'etait pas facile d'obtenir des renseignements sur les indicateurs mondiaux portant sur les ressources (3, 4, 5 & 6), surtout en ce qui concerne la repartition equitable des ressources pour les soins de sante primaires. Quel- ques-uns ont eu des difficultes a fournir des donnees completes pour !'evaluation de la couverture des services de soins de sante primaires (indicateur mondial 7) et certains autres a fournir des donnees concernant le poids pour l'age (indicateur mondial 8), l'esperance de vie (indicateur mondial 10) et !'alphabetisation (indicateur mondial 11 ). Dans la Region europeenne, plusieurs Etats · Membres ont souligne qu'il n'etait pas facile d'obtenir des donnees concernant les indicateurs regionaux, en particulier ventilees par groupes socio-economiques ou autres groupes pertinents. La pertinence de certains indi- cateurs a ete mise en doute et la Region a suggere de proceder a un examen critique des indicateurs et du systeme de surveillance avant le prochain cycle d'orientation. La surveillance systematique semble etre entravee dans certains pays par: !'absence de strategie sanitaire natio- nale bien definie; !'absence d'organe coordonnateur cen- tral des activites de surveillance; la penurie de personnel qualifie; !'absence au niveau local de moyens de traite- ment des donnees; la mediocrite des systemes d'enregis- trement des faits d'etat civil et la mauvaise communica- tion entre differents organismes et niveaux du systeme de sante. Une mauvaise utilisation des donnees disponi- bles et !'absence d'informations en retour vers le person- nel de terrain contribuent aussi au faible degre de sensi- bilisation et au peu d'enthousiasme des agents de sante a l'egard de la collecte d'informations et de la surveil- lance. Un certain nombre de pays tentent de surmonter ces deficiences. Les nouvelles mesures adoptees compren- nent, par exemple, dans certains pays de la Region europeenne (Belgique, France, Pays-Bas, Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'lrlande du Nord et Suisse) des «reseaux sentinelles)) constitues de generalistes qui font regulierement rapport sur certaines maladies et certains soins de sante primaires pour une population echantil- lon. Dans la Region du Pacifique occidental, des progres Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 ( 19891 progress in developing health-for-all information sup- port has been achieved in Australia following the establishment of the Australian Institute of Health in 1985. In many other countries in these and other WHO Regions, emphasis is being placed on improving data collection procedures, training health personnel, dev- eloping computer-based information systems, and providing regular feedback of information to field staff. Summary Member States' progress in integrating the monitor- ing and evaluation process for health for all within their managerial process for national health develop- ment has been for the most part uneven between regions and within regions. Their health information support systems urgently require further strengthen- ing. Countries also need to ensure that the informa- tion in their national monitoring reports is used opti- mally to adjust their national strategies and accelerate implementation at all levels. Wld hlth statist. quart., 42 (19891 189 - importants ant ete accomplis en Australie dans la mise sur pied d'un appui informationnel pour la sante pour tous a la suite de l'etablissement de l'lnstitut australien de la Sante en 1985. Dans de nombreux autres pays de ces Regions et dans d'autres Regions de l'OMS, l'accent est mis sur !'amelioration des techniques de collecte de donnees, la formation du personnel de sante, la mise au point de systemes informatiques et la fourniture regu- liere d'informations en retour au personnel de terrain. Resume En ce qui concerne !'integration par les Etats Membres du processus de surveillance et d'evaluation de la sante pour tous dans le processus gestionnaire pour le deve- loppement sanitaire national, les progres ant ete le plus souvent inegaux entre Regions et a l'interieur meme des Regions. Des mesures nouvelles doivent etre prises d'ur- gence en vue du renforcement des systemes d'appui informationnel necessaires. Les pays doivent egalement veiller a tirer le meilleur parti possible des informations contenues dans leur rapport national de surveillance pour ajuster leur strategie nationale et en accelerer la mise en ceuvre a tous les niveaux. - 190 - GLOBAL SOCIOECONOMIC DEVELOPMENT TRENDS (1985-1988) General socioeconomic development trends The international recession which started in the early 1980s forced many countries to make substantial re- forms entailing structural and sectoral adjustments. The pace of these reforms quickened in 1985-1988; however, deterioration continued in terms of a slow- down in the growth of demand and output, mounting burdens of debt, rising protectionism, trade losses sustained by commodity-exporting countries, uncer- tain financial markets, and volatility in interest-rate movements. In the larger Asian low-income countries, as well as in a number of the more industrialized export-led economies of East Asia, appreciable eco- nomic growth has continued; however, per capita incomes declined in most countries in Latin America and in sub-Saharan Africa. The overall sociopolitical and economic situation in the African countries con- tinued to be precarious and, in some, even deterio- rated further. Latin America, after experiencing a 3.8% average increase in the growth rate of gross domestic product during the triennium 1984-1986, showed a decline in 1987. Table 2 shows that 135 Member States reported on their gross national product (GNP) per capita (global indicator 12)/ 43 countries, representing more than 50% of the world population, indicated a GNP per capita below US$ 500. Out of these 43 countries, half are in the African Region. And while GNP per capita has grown by 4% to 5% in some countries in Asia, (e.g. Indonesia and Thailand), for the majority of the population of the South-East Asia Region the per capita income stands below US$ 500, and in some of the least developed countries (e.g., Bhutan), it is as • Global indicator 12 is the number of countries in which the GNP per head exceeds US$ 500. TENDANCES DU DEVELOPPEMENT SOCIO-ECONOMIQUE AU NIVEAU MONDIAL (1985-1988) Tendances generales du developpement socio- economique La recession internationale qui a commence au debut des annees 80 a force de nombreux pays a proceder a des reformes substantielles entrainant des ajustements structurels et sectoriels. Le rythme de ces reformes s'est accelere en 1985-1988; toutefois, la situation a continue de se deteriorer: ralentissement de la croissance de la demande et de la production, augmentation de la dette et renforcement du protectionnisme, pertes commer- ciales subies par les pays exportateurs d'articles de base, incertitude des marches financiers et instabilite des taux d'interet. Les grands pays asiatiques a faible revenu, ainsi qu'un certain nombre de pays de l'Asie du Sud-Est plus industrialises a economie axee sur !'exportation, ant continue de connaitre une croissance economique appre- ciable; par contre, les revenus par habitant ant diminue dans la plupart des pays d' Amerique latine et d' Afrique subsaharienne. Dans les pays africains, la situation socio- politique et economique generale a continue d'etre pre- caire, et s'est meme parfois encore aggravee. L'Amerique latine, au le taux de croissance moyen du produit inte- rieur brut avait ete de 3,8% pendant la periode 1984- 1986, a enregistre un recul en 1987. Le tableau 2 montre que 135 Etats Membres ant indique leur produit national brut (PNB) par habitant (indicateur mondial 12);8 43 pays representant plus de 50% de la population mondiale ant indique un PNB par habitant inferieur a US$ 500. Sur ces 43 pays, la moitie se situent dans la Region africaine. Et si le PNB par habitant a augmente de 4% a 5% dans certains pays d' Asie (par exemple, en lndonesie et en Tha"ilande), pour la majorite de la population de la Region de l'Asie du Sud-Est le revenu par habitant est inferieur a US$ 500, et dans certains des pays les mains avances (par exemple le • L'indicateur mondial 12 est le nombre de pays dans lesquels le PNB par habitant est superieur a US$ 500. TABLE 2. GNP PER CAPITA (US$)- DISTRIBUTION OF COUNTRIES, BY WHO REGION• (Latest available information) < $500 $500 + Total TABLEAU 2. PNB PAR HABITANT (US$)- DISTRIBUTION DES PAYS, PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponiblesl GNP per capita - PNB par habitant (US$) .......................................... .......................................... Subtotal - Total partiel ..................... No information - Aucune information ......... ........................................... Africa Afrique 21 6 27 17 44 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 1 8 31 2 32 10 2 1 34 11 Europe 0 24 24 10 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 6 17 23 0 23 Western Pacific Pacifique occidental 7 12 19 1 20 • See also Annex 1, Table 25 - Voir egalement I' annexe 1, tableau 25. Total 43 92 135 31 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) little as US$ 110. Economic disparities also exist in the European countries; whereas only two countries re- ported a GNP per capita below US$ 1 500, income differentials between the wealthiest and the poorest regions, adjusted for differences in cost of living, is of the order of 3 to 1. A common feature in development policies, in both free market-based and centrally-planned economies, has been the move towards enterprise development with a view to achieving higher effectiveness and efficiency. The role of the State has had to be reassessed as a result of trends towards decentraliza- tion in decision-making, the involvement of the private sector in the supply of public services, and the autonomous development of production units. Atten- tion has also been given to the change in the com- position of public expenditures and their growth, es- pecially of social expenditures, including education, health, social security and welfare. Such changes, compounded in many countries by sharp austerity measures, have often incurred high social and politi- cal costs. Food production has fallen drastically in Africa, parts of the Eastern Mediterranean Region, and the Americas (Latin America). While countries in the latter two Regions have made up for deficiencies through food importation, hunger has substantially increased in Africa, particularly in countries where political instability and armed conflicts prevail. The environ- mental development crisis in Africa, triggered off by drought, reached a peak during this period, putting the lives of 35 million people at high risk; and poor agricultural performance led to a further reduction of self-sufficiency in food production. Food shortages and food-price fluctuations have been most critical for the poor. Even in Europe, where generally food is available, undernutrition still affects some segments of the population, especially the elderly living alone. Yet world food production is sufficient to meet the needs of the entire world population. What is most needed in the short term is better distribution of food and, in the long term, intensified local agricultural production. In order to revitalize development in a world where people are increasingly interdependent, and to sup- port growth-oriented adjustment programmes in the developing countries, cooperative efforts within a multilateral framework were a highlight of this period. They included: commitment to macro-economic policy coordination by the leaders of seven major industrial countries, as at the economic summits of Venice (1987) and Toronto (1988); commitment by the "Paris Club" of industrial country creditors towards long- term debt service rescheduling, especially for sub- Saharan countries; the agreement by the Contracting Parties of GATT to launch a new round of multilateral trade negotiations called the "Uruguay Round", pro- viding hope for further liberalization of trade barriers (Punta del Este, 1986); the entry into force of the Agreement establishing a Common Fund for Com- modities (Geneva, 1986); the development of a Special Facility for sub-Saharan Africa by the World Bank; the decision by Japan to channel a part of its external surplus to developing countries; "UNCTAD VII" (1987) for revitalization of growth and development in a more predictable environment; and the adoption of the United Nations Programme of Action for African Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 191 - Bhoutan). ii n'atteint guere que US$ 110. II existe aussi des disparites economiques entre les pays europeens; alors que deux pays seulement ant signale un PNB par habitant inferieur a US$ 1500, les differences de revenu entre les regions les plus riches et les plus pauvres, corrigees des differences du cout de la vie, vont du simple au triple. Les politiques de developpement, que ce soit dans les pays a economie de marche au dans les pays a econo- mie planifiee, se sont caracterisees par une evolution vers l'economie d'entreprise dans le but de parvenir a une plus grande efficacite et rentabilite. Le role de l'Etat a du etre reevalue du fait des tendances a la decentrali- sation dans la prise de decisions, a la participation du secteur prive dans la fourniture de services publics et au developpement autonome des unites de production. II y a egalement eu une evolution dans la composition des depenses publiques et dans leur croissance, notamment en ce qui concerne les depenses sociales (education, sante, securite sociale et aide sociale). Ces changements, accompagnes dans de nombreux pays par de vigou- reuses mesures d'austerite, ant souvent entraine des couts sociaux et politiques eleves. La production alimentaire a considerablement diminue en Afrique, dans certaines parties de la Region de la Mediterranee orientale et dans les Ameriques (Amerique latine). Alors que dans ces deux dernieres Regions, les pays ant fait face a la situation en important des denrees alimentaires, la famine a considerablement augmente en Afrique, notamment dans les pays frappes par une insta- bilite politique et des conflits armes. La crise environne- mentale declenchee par la secheresse a atteint son inten- site maximale au cours de la periode consideree, mettant gravement en danger la vie de 35 millions de personnes, et les performances agricoles mediocres ant entraine une nouvelle degradation de l'autosuffisance alimentaire. Des penuries alimentaires et les fluctuations de prix des denrees alimentaires ant surtout ete desastreuses pour les couches pauvres de la population. Meme en Europe au ii n'y a pas penurie d'aliments, la malnutrition se rencontre encore dans certaines couches de la popula- tion, en particulier chez les gens ages qui vivent seuls. Pourtant la production alimentaire mondiale est suffisan- te pour couvrir les besoins de la population mondiale tout entiere. Ce qu'il faut a court terme, c'est entamer une meilleure distribution des ressources vivrieres et, a long terme, intensifier la production agricole locale. Pour relancer le developpement dans un monde caracte- rise par une interdependance croissante et pour soutenir les programmes d'ajustement orientes vers la croissance dans les pays en developpement, des efforts concertes importants ant ete entrepris dans un cadre multilateral. II y a notamment: !'engagement en faveur d'une coordina- tion des politiques macro-economiques pris par les diri- geants des sept grands pays industrialises, par exemple lors des sommets economiques de Venise (1987) et de Toronto (1988); !'engagement du Club de Paris des pays industriels creanciers en vue du reechelonnement a long terme du service de la dette, en particulier pour les pays au sud du Sahara; l'accord conclu par les Parties contrac- tantes du GATT (Accord general sur les tarifs douaniers et le commerce) en vue de lancer de nouvelles negocia- tions commerciales multilaterales, dites «negociations d'Uruguay)), qui ant permis d'esperer une plus grande liberalisation des frontieres commerciales (Punta del Este, 1986); l'entree en vigueur de l'accord portant crea- tion du fonds commun pour les produits de base (Geneve, 1986); l'etablissement du fonds special d'aide a l'Afrique subsaharienne par la Banque mondiale; la deci- sion prise par le Japan de canaliser une partie de ses surplus exterieurs vers les pays en developpement; la Economic Recovery and Development 1986-1990 (the Khartoum Declaration, 1988). To this growing consensus on better global economic development should be added the trends in peace- making efforts through agreements between the United States of America and the Union of Soviet Socialist Republics (in December 1987 and May 1988) on the control of short- and intermediate-range nuc- lear weapons and disarmament, and the peace treaties in Chad and Central America. Some peace- making efforts are still in progress, such as those for Afghanistan, Angola, the Arab Gulf area and Nicar- agua. However, local armed conflicts affecting the lives and property of people still prevail and are even escalating in several countries; and South Africa's continuing policy of apartheid and political destabiliz- ation in the southern subregion of the African conti- nent is leading to unnecessary loss of human lives, destruction of property, and decline in productive capacity. As noted in the report in 1987 by the World Com- mission on Environment and Development, "Our Common Future", commonly known as the Brundt- land Commission report: "The 'debt crisis' is, in effect, but a part of the much broader development crisis. Debt-ridden Third World countries find themselves over-exploiting their physical and monetary resources in the face of falling prices for their exports and increasing costs of debt service, with environmental degradation and sporadic development the inevitable results." Population pressure on limited land re- sources, combined with inappropriate policies, has also led to soil degradation, forest devastation, water source depletion, air pollution and the emergence of "natural disasters" in which the poor are the main victims. In several international declarations on development and health policies adopted during the period increas- ing emphasis has been given to support to women. There is greater recognition that the effectiveness of agricultural development, family welfare and nutrition/ health programmes indeed depends on women's in- volvement in development. This was the key focus of development initiatives such as the Nairobi Forward- Looking Strategies for the Advancement of Women (1985), the United Nations Medium-term Plan for Women in Development, and the global action pro- grammes for Safe Motherhood and Child Survival.b Demographic trends In the summer of 1987, the world population passed the 5 OOO million mark. With an estimated 5 112 mil- lion inhabitants, the world's population in 1988 was 14.9% larger than in 1980. Overall, the world's population is growing at an an- nual average rate of 1.73%, the population growth rates for developed and developing countries being 0.53% and 2.10% respectively. Between 1985 and b For further details see p. 197. 192 - «CNUCED VII» (1987) qui a prone une relance de la croissance et du developpement dans un environnement economique international plus previsible; et !'adoption du programme d'action des Nations Unies pour le redressement economique et le developpement de l'Afrique, 1986-1990 (Declaration de Khartoum, 1988). A cette prise de conscience croissante de la necessite d'un meilleur developpement economique mondial, ii taut ajouter les efforts de paix deployes dans le cadre d'accords entre les Etats-Unis d'Amerique et l'Union des Republiques socialistes sovietiques (en decembre 1987 et mai 1988) concernant le controle des armes nucleaires de courte et moyenne portee et le desarmement, et les traites de paix conclus au Tchad et en Amerique centrale. D'autres efforts de paix en sont au stade des negocia- tions, par exemple pour la paix en Afghanistan, en Angola, dans la zone du golfe Arabique et au Nicaragua. Cependant, des conflits armes locaux se repercutant sur la vie et les biens des gens continuent a sevir et meme s'aggravent dans certains pays; et la politique sud- africaine d'apartheid et de destabilisation politique qui se poursuit dans la partie australe du continent africain entraine des pertes de vies humaines, la destruction de biens et une diminution de la capacite de production. Ainsi qu'il est rappele dans le rapport redige en 1987 par la Commission mondiale pour !'Environnement et le Developpement et intitule «Notre avenir a tous», plus connu sous le nom de «rapport de la Commission Brundtland», la crise engendree par la dette n'est en fait qu'un element de la bien plus vaste crise de developpe- ment. Les pays du tiers monde accables de dette se voient obliges de surexploiter leurs ressources physiques et monetaires, face a la chute des prix de leurs exporta- tions et a !'augmentation du cout du service de la dette. Les consequences ineluctables en sont la degradation de l'environnement et un developpement sporadique. La pression demographique qui s'exerce sur des ressources foncieres limitees, combinee a des politiques inappro- priees, a egalement entraine la degradation du sol, la deforestation, l'epuisement des sources d'eau, la pollu- tion de l'air et la survenue de «catastrophes naturelles» dont les pauvres sont les principales victimes. Plusieurs declarations internationales sur le developpe- ment et les politiques de sante adoptees au cours de la periode consideree ant mis l'accent sur l'appui qu'il fallait apporter aux femmes. II est en effet de plus en plus reconnu que l'efficacite des programmes en matiere de developpement agricole, de bien-etre de la famille et de nutrition et de sante depend de la participation des femmes au developpement. Tel a ete le theme principal d'initiatives en vue du developpement telles que les Strategies prospectives d'action de Nairobi pour la pro- motion de la femme (1985), le plan a moyen terme des Nations Unies pour la femme et le developpement et le programme mondial d'action pour une maternite sans risque et la survie de l'enfant.b Tendances demographiques Au cours de l'ete 1987, la planete a franchi le cap des 5 OOO millions d'habitants. La population mondiale, esti- mee a 5 112 millions d'habitants en 1988, a augmente de 14,9% par rapport a 1980. Dans !'ensemble, la population mondiale accuse un taux annuel moyen de croissance de 1,73%, les taux de croissance demographique des pays developpes et des pays en developpement etant respectivement de 0,53% et b Pour plus de details, voir p. 197. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 1988, 41 countries, accounting for 11.2% of the world's population, experienced an annual average population growth rate of 3% or more, implying a doubling of the population in 20 to 23 years. The majority of these countries are in the Eastern Medi- terranean and African Regions. In the European Region, population growth is slowing down and, in some countries, the fertility rates are below replace- ment level. With the exception of the South-East Asia and Western Pacific Regions, where the crude birth rate declined somewhat, there has been little change in estimated fertility levels between 1980-1985 and 1985- 1990, During this decade, the global rate fell from 27.7 to 27.1 births per 1 OOO population. Currently, the crude birth rate in developing countries (30.9%) is roughly twice that of the developed countries. There is very little difference in crude death rates between developed and developing countries (9.8 and 9.9 deaths per 1 OOO population respectively) owing in part to the significant reductions in infant and child mortality in many parts of the developing world as well as the increased aging of the population in developed countries. Growing urbanization, especially in developing coun- tries, remains a significant feature of population change in many countries. Overall, 42% of the world's population in 1988 lived in urban areas, compared with 38% in 1975. It is expected that, by the year 2000, roughly half (47%) of the population of the globe will be living in urban areas. In recent years, in Africa, the economic situation, political instability, natural disasters and internal and external conflicts have been forcing many people to leave their homes. The Economic Commission for Africa estimates that 5 million Africans have taken refuge in neighbouring countries; 10 million have been rendered homeless; and the lives of some 30 million are seriously endangered. Migration also continues to have a significant effect on the labour force in Europe, creating problems related to living conditions, work, education and health. Countries are becoming increasingly aware of this problem and have started to alleviate it in coordination with the countries of origin. Educational trends There have been consistent improvements in adult literacy rates due to national policies and actions to support educational endeavours. But marked dis- parities still prevail. Table 3 shows the information provided by Member States for global indicator 11, which sets the reference value for adult literacy of both men and women at more than 70%. Half of the Member States provided information on average adult literacy rates separately for males and females. In all WHO Regions, average literacy rates are higher for males than for females, especially in Africa, South- East Asia and the Eastern Mediterranean. Rates below 30% were reported by 3 countries for males, and by 17 for females; 65 countries reported that a literacy rate of at least 70% has been achieved for males, only 55 countries reported as high rates for females. Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 193 - de 2,10%. Entre 1985 et 1988, 41 pays, representant 11,2% de la population mondiale, ont connu un taux annuel moyen de croissance demographique d'au mains 3%, signifiant un doublement de la population en 20 a 23 ans. La majorite de ces pays se situent dans la Region de la Mediterranee orientale et dans la Region africaine. Dans la Region europeenne, la croissance demogra- phique se ralentit et, dans certains pays, les taux de fecondite sont inferieurs aux taux de remplacement. A !'exception des Regions de l'Asie du Sud-Est et du Pacifique occidental ou le taux brut de natalite a legere- ment diminue, ii y a eu peu de changements dans les taux estimatifs de fecondite entre 1980-1985 et 1985- 1990. Au cours de cette decennie, le taux mondial est tom be de 27 ,7 a 27, 1 naissances pour 1 OOO habitants. Actuellement le taux brut de natalite dans les pays en developpement (30,9%) est d'environ le double de celui des pays developpes. II y a tres peu de differences dans les taux bruts de mortalite entre les pays developpes et les pays en developpement (9,8 et 9,9 deces pour 1 OOO habitants respectivement) en raison partiellement des reductions considerables de la mortalite infanto-juvenile dans de nombreux pays en developpement ainsi que du vieillissement croissant de la population dans les pays developpes. L'urbanisation croissante, en particulier dans les pays en developpement, reste une caracteristique de !'evolution demographique dans de nombreux pays. Dans !'ensem- ble, la proportion de la population mondiale qui, en 1988, habitait dans les villes etait de 42% contre 38% en 1975. On prevoit que d'ici l'an 2000, pres de la moitie (47%) de la population du globe se trouvera concentree dans des zones urbaines. Ces dernieres annees, en Afrique, la situation economi- que, l'instabilite politique, les catastrophes naturelles et les conflits internes et externes ont oblige d'innombra- bles personnes a quitter leur foyer. La Commission eco- nomique pour l'Afrique estime que 5 millions d'Africains ont fui leur pays pour se refugier dans des pays voisins, 10 millions ont perdu leur foyer et quelque 30 millions sont en grand danger de mart. La migration continue aussi d'avoir un effet important sur la main-d'reuvre en Europe, creant des problemes lies aux conditions de vie, a l'emploi, a !'education et a la sante. Les pays prennent de plus en plus conscience de ce probleme et ont commence a appliquer des mesures pour y pallier en coordination avec les pays d'origine. Tendances en matiere d'education Les taux d'alphabetisation des adultes n'ont cesse de s'ameliorer grace aux politiques nationales adoptees et aux mesures prises pour soutenir les efforts d'education. Mais ii subsiste des disparites marquees. Le tableau 3 reproduit les informations fournies par les Etats Mem- bres concernant l'indicateur mondial 11 qui fixe la valeur de reference en ce qui concerne !'alphabetisation des adultes hommes et femmes a plus de 70%. La moitie des Etats Membres ont fourni des renseignements sur les taux moyens d'alphabetisation adulte separement pour les hommes et pour les femmes. Dans toutes les Regions de l'OMS, les taux moyens d'alphabetisation sont plus eleves chez les hommes que chez les femmes, plus particulierement en Afrique, en Asie du Sud-Est et en Mediterranee orientale. Un taux d'alphabetisation infe- rieur a 30% a ete signale par 3 pays pour les hommes, et par 17 pays pour les femmes; de leur cote, 65 pays ont signale un taux d'alphabetisation d'au mains 70% pour les hommes et 55 pays seulement, un meme taux pour les femmes. - 194 - TABLE 3. ADULT LITERACY RATE, BY WHO REGION• (Latest available information) TABLEAU 3. TAUX D'ALPHABETISATION DES ADULTES, PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponibles) Literacy rate - Taux d'alphab0tisation (%) Males - Hommes Africa Afrique <30......................................... 2 30.0 - 49.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 50.0 - 69.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 7 70+........................................ 4 Subtotal - Total partiel . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 18 No information - Aucune information . . . . . . . . . 26 Females - Femmes <30......................................... 5 30.0 - 49.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 6 50.0 - 69.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 3 70+........................................ 3 Subtotal -Total partiel..................... 17 No information - Aucune information . . . . . . . . . 27 Total........................................... 44 • See also Annex 1, Tables 23 & 24 - Voir egalement l'annexe 1, tableaux 23 & 24. The world economic climate and its implications for the health sector The economic recession and the social adjustment policies have, on the whole, continued to have a profound effect on people's welfare. The adverse ef- fects of the economic recession on health status have been most evident in the developing countries and among the most vulnerable population groups, in particular children and women. Of the data available, those on the effects of economic recession on nutri- tion have been the most reliable and show a marked deterioration in the nutritional status of young children in many countries, especially in Africa and Latin America, where the rate of per capita economic growth is negative. Many countries throughout the world have had to reduce the rate of growth in government expenditure for social services, including education, health and subsidies for staple foods. Generally, greater concern over the potentially negative impact on health of such trends is starting to be observable, particularly for the high-risk groups which are most vulnerable to the adverse effects of austerity measures. In a period of serious financial constraint and increas- ing demand for services the prospect of allocating and using resources more efficiently is a challenge both to the governments of poor countries and to the inter- national aid agencies. On the basis of a "death-risk" approach, they have become more committed to re- ducing inequities by targeting for specific groups and focusing on a minimum package of cost-effective health activities. For example in the "child survival revolution" initiated in Bellagio (Italy, 1984), emphasis is given to selective interventions against immediate mortality determinants, such as diarrhoeal diseases, vaccine-preventable diseases, acute respiratory infec- tions, malaria, malnutrition and high-risk fertility be- haviour. Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 0 0 1 2 1 1 18 6 20 9 14 2 0 3 1 0 4 1 15 5 20 9 14 2 34 11 Europe 0 0 0 21 21 13 0 0 0 21 21 13 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 1 6 6 10 23 0 9 5 4 5 23 0 23 Western Pacific Pacifique occidental 0 0 0 6 6 14 0 0 0 6 6 14 20 La conjoncture economique mondiale et ses consequences pour le secteur de la sante Total 3 14 15 65 97 69 17 12 12 55 96 70 166 La recession economique et les politiques d'ajustement social ant dans !'ensemble continue a avoir de graves consequences pour le bien-etre de la population. Les effets nefastes de la crise economique sur la situation sanitaire ant ete surtout manifestes dans les pays en developpement et dans les couches les plus vulnerables de la population, en particulier les enfants et les femmes. Parmi toutes les donnees disponibles, celles qui portent sur les effets de la recession economique sur la nutrition ont ete les plus fiables; elles indiquent une degradation de l'etat nutritionnel des jeunes enfants dans de nom- breux pays, en particulier en Afrique et en Amerique latine ou le taux de croissance economique par habitant est negatif. De nombreux pays dans le monde ont du reduire le taux de croissance des depenses publiques pour les services sociaux, y compris !'education, la sante et les subven- tions pour les aliments de base. De maniere generale, on commence a observer une preoccupation croissante pour les effets potentiellement negatifs de telles tendances sur la sante, en particulier dans les groupes a haut risque qui sont les plus vulnerables aux effets defavorables des mesures d'austerite. En periode d'austerite financiere et de demande crois- sante de services, tant les gouvernements des pays pauvres que les organismes d'aide internationaux se voient confrontes a la tache difficile d'affecter et d'utiliser plus efficacement les ressources. Adoptant une approche en fonction du «risque de deces», ils se sont davantage engages a reduire les inegalites en ciblant leurs efforts .sur des groupes determines et en s'attachant a assurer un ensemble minimal d'activites de sante d'un ban rap- port cout/ efficacite. Ainsi, la «revolution pour la survie de l'enfant», lancee a Bellagio (ltalie, 1984), met !'accent sur des interventions selectives contre les determinants immediats de la mortalite, tels que les maladies diarrhe- iques, les maladies evitables par la vaccination, les infec- tions respiratoires aigues, le paludisme, la malnutrition et la fecondite a risque eleve pour la mere et l'enfant. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) Summary It is evident that while adverse sociopolitical and economic trends have affected many countries and subregions of the world during this period, at the same time there have been glimpses of hope and determination to ameliorate conditions through pro- gressive and often courageous policies and actions taken by some Member States, individually and col- lectively. On the political front, there have been im- portant peace-making efforts-some successful, others still in early stages of negotiations. These efforts can prevent further unnecessary loss of human lives and alleviate the profound misery that war and armed conflicts bring to human beings and, at the same time, conserve the world's precious resources for improving the quality of life of people still trapped in the vicious cycle of poverty, ignorance and disease. But there is little room for complacency. There are indications that the situation of the poorest of the poor might have even worsened, and that the vulner- able population groups are still permanently exposed to life-threatening conditions which could be allevi- ated or substantially reduced. A constant watch will have to be kept on the social adjustment policies which many countries are being forced to adopt, in order to safeguard the health and wellbeing of these groups. The social costs of economic development and growth will have to be gauged continuously by the policy- and decision-makers, in consultation with the people affected by these decisions. 195 - Resume II est evident que si les tendances socio-politiques et economiques defavorables ant touche de nombreux pays et sous-regions du monde au cours de la periode consi- deree, ii y a cependant eu des lueurs d'espoir et signes de la volonte d'ameliorer la situation grace a des politi- ques et mesures progressistes et souvent courageuses prises par certains Etats Membres, individuellement et collectivement. Sur le plan politique, ii y a eu d'impor- tants efforts en faveur de la paix - certains couronnes de succes, d'autres encore au premier stade des negocia- tions. Ces efforts peuvent eviter de nouvelles pertes inutiles de vies humaines et soulager les grandes souf- frances que la guerre et les conflits armes apportent aux etres humains, et en meme temps conserver les pre- cieuses ressources du monde pour ameliorer la qualite de la vie de populations encore enfermees dans le cercle vicieux de la pauvrete, de !'ignorance et de l'impuis- sance. Mais ii n'y a guere matiere a se feliciter. Selan certaines indications, la situation des plus pauvres d'en- tre les pauvres pourrait s'etre encore aggravee et les groupes de population vulnerables restent exposes de far,:on permanente a des situations dangereuses qui pour- raient etre attenuees au substantiellement reduites. II faudra surveiller de pres les politiques d'ajustement so- cial que de nombreux pays sont forces d'adopter, pour sauvegarder la sante et le bien-etre de ces groupes. Les couts sociaux du developpement et de la croissance economique devront etre sans cesse evalues par les decideurs, en consultation avec les personnes que tou- chent ces decisions. BIBLIOGRAPHY- BIBLIOGRAPHIE 1. WORLD BANK. The world development report 1987. Washington, D.C., World Bank, 1987. BANQUE MONDIALE . Rapport sur le developpement mondial en 1987. Washington, D.C., Banque mon- diale, 1987. 2. UNITED NATIONS CONFERENCE ON TRADE AND DEVELOP - MENT. Final act of UNCTAD VII. Adopted at its seventh session, Geneva, 9 July-3 August 1987. Geneva, UNCTAD, 1987. CONFERENCE DES NATIONS UNIES SUR LE COMMERCE ET LE DEVELOPPEMENT . Acte final de la CNUCED VII. Adopte a la septieme session, Geneve, 9 juillet-3 aout 1987. Geneve, CNUCED, 1987. 3. UNITED NATIONS CHILDREN 's FUND. Within human reach: a future for Africa's children. New York, UNICEF, 1985. 4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Economic support for national health-for-all strategies. Geneva, WHO, (1987]. 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Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 - 197 - HEAL TH POLICIES AND STRATEGIES Since 1985 a number of new events or initiatives at the international level, concentrating on specific health-related or broad development issues, have in- fluenced or contributed to the development or re- focusing of national health policies and strategies, or have provided special emphasis in such policies. Par- ticularly noteworthy among these were: the Forward- Looking Strategies for the Advancement of Women, approved by the World Conference to Review and Approve the Achievements of the United Nations De- cade for Women (Nairobi, 1985), calling among others for further concerted actions on the health needs of women and enhancing their role in health and de- velopment; the Declaration of Talloires (France, 1988) of the International Task Force on Child Survival, establishing specific targets for immunization to be achieved by the year 2000, including the eradication of poliomyelitis; the Safe Motherhood Initiative, born out of the International Conference (Nairobi, 1987), calling for action by governments to accord high priority to improving the health of women and reduc- ing maternal mortality and morbidity; and the Inter- national Conference on Better Health for Women and Children through Family Planning (Nairobi, 1987), re- iterating the urgent need for measures to decrease deaths and ameliorate the lives of women and children, including integrated and accelerated actions focused on improving education of women, their em- ployment opportunities and other social rights, and their access to family planning services. The London Declaration on AIDS Prevention (1988) adopted by the World Summit of Ministers of Health focused global attention on this rapidly accelerating, worldwide menace to the health of millions of people, and called for clear and coordinated national policies and programmes. The Ottawa Charter for Health Pro- motion and the Strategies for Action to promote Healthy Public Policies originating from the First and the Second International Conferences on Health Pro- motion, held respectively in Ottawa (1986) and Adelaide, Australia (1988), emphasized the need for a renewed thrust to promote the active and responsible participation of people in their own health, and called on governments to promote and foster greater par- ticipation through healthy public policies. On the broader front, in the report of the Brundtland Commission, which breaks new ground (see p. 192), attention is drawn to the deepening and widening environmental crisis. While the issue is receiving growing attention in developed countries, as reflected in some national policies and programmes, the prob- lem is also affecting developing countries and will no doubt influence their current and future health and development policies and strategies. The decision by the United Nations General Assembly in 1987, Inter- national Year of Shelter for the Homeless, to prepare a global strategy for shelter for the period up to the Wld hlth statist. quart., 42 (19891 POLITIQUES ET STRATEGIES SANITAIRES Depuis 1985, un certain nombre d'evenements ou d'ini- tiatives au niveau international, portant sur des proble- mes de sante particuliers ou des problemes de develop- pement en general, ont pOUSSe OU contribue a la formu- lation ou a la reorientation des politiques et strategies sanitaires nationales ou mis l'accent sur de telles politi- ques. Parmi ces evenements, ii faut citer !'adoption des strategies prospectives d'action pour la promotion de la femme, approuvees par la Conference mondiale chargee d'examiner et d'evaluer les resultats de la Decennie des Nations Unies pour la femme (Nairobi, 1985), qui deman- dent notamment !'adoption de nouvelles actions concer- tees en faveur de la sante des femmes et soulignant le role de ces dernieres en ce qui concerne la sante et le developpement; la Declaration de Talloires (France, 1988) du Groupe de travail international pour la survie de l'enfant, qui a fixe des objectifs en matiere de vaccination a atteindre d'ici l'an 2000, y compris !'eradication de la poliomyelite; I' initiative pour une maternite sans risque, issue de la Conference internationale (Nairobi, 1987), qui demande aux gouvernements d'accorder un rang eleve de priorite a !'amelioration de la sante des femmes et a la reduction de la mortalite et de la morbidite maternel- les; et la Conference internationale sur la contribution de la planification familiale a /'amelioration de la sante des femmes et des enfants (Nairobi, 1987), qui reaffirme l'urgente necessite d'adopter des mesures permettant de diminuer la mortalite et d'ameliorer la vie des femmes et des enfants, notamment des mesures integrees et accele- rees visant a ameliorer !'education des femmes, leurs possibilites d'emploi et d'autres droits sociaux ainsi que leur acces a la planification familiale. La Declaration de Landres sur la prevention du SIDA (1988), adoptee par le Sammet mondial des ministres de la sante, a attire !'attention mondiale sur ce probleme qui prend rapidement de !'extension dans le monde entier, menai;:ant la sante de millions de gens, et a demande !'adoption de politiques et programmes nationaux clairs et coordonnes. La Charte d'Ottawa pour la promotion de la sante et les Strategies d'action pour une politique publique favorisant la sante, elaborees a l'issue des premiere et deuxieme Conferences internationales sur la promotion de la sante, qui ont eu lieu respectivement a Ottawa en 1986 et a Adela'ide (Australia) en 1988, ont souligne la necessite d'un effort renouvele en vue d'obte- nir la participation active et responsable des individus a la promotion de leur propre sante et demande aux pouvoirs publics de participer a cette action en adoptant des politiques publiques favorisant la sante. D'un point de vue plus general, dans le rapport de la Commission Brundtland qui fait ceuvre de pionnier (voir p. 192). !'attention a ete attiree sur la crise environne- mentale qui ne cesse de s'aggraver et de s'etendre. Ce probleme, auquel les pays developpes accordant une attention croissante, comme en attestent les politiques et programmes de certains d'entre eux, touche aussi les pays en developpement et va indubitablement influer sur leurs politiques et strategies actuelles et futures en ma- tiere de sante et de developpement. La decision prise par l'Assemblee generale des Nations Unies en 1987, annee internationale du logement des sans-abri, d'elaborer une year 2000, including a plan of action which will par- ticularly address the needs of the homeless and un- derprivileged, should have a far-reaching impact on the health and general wellbeing of people. These major international events, and the broad policy directions which have emerged from them are complementary and reinforce the Strategy for Health for All; they provide additional impetus for national political leaders to pursue policies and action to im- prove health and the quality of life, especially for the underprivileged and other vulnerable groups. Many of the recently formulated or revised national policies have begun to reflect commitment towards these issues. It is now clearly evident that the health-for-all policy and Strategy have provided a continuing basis for national health development in a large majority of countries and, in some of the developed countries, a source of inspiration in the revision of national pol- icies. Since 1985, for example, several countries in the European Region have formulated revised health pol- icies and are using them as the basis for national, regional and local dialogues and debates with a view to action. Major themes receiving new or renewed emphasis in the national health policies of most countries are: the reduction of disparities, especially within urban and rural populations; an increase in social participation in health; and coverage of the vulnerable population groups. The health policies of developing countries in general give highest priority to the health of children and mothers. Some have set specific targets and dates for immunization, reduction in infant and ma- ternal mortality, and provision of safe water. In some countries, these are even included in the national development targets. The promotion of health in urban areas, through initiatives such as the "Healthy Cities" project in the European Region and concern for special underprivileged groups feature promi- nently in some developed countries' policies and plans. For example, in Denmark, central and local measures have been initiated to improve the health status of priority groups such as the poor, mentally handicapped, young people and single mothers with children. Similarly, Australian policy ensures adequate response to the needs of population groups with special health requirements. But on the whole very few countries have achieved full integration of their health policies into their overall development policies, or have developed in- tegrated social development policies on a national scale. Some examples of such progress have begun to emerge. Thailand, after nearly seven years of re- search and development effort, has successfully dem- onstrated the potential of achieving integrated de- velopment in the villages with the active involvement of people to foster a spirit of self-reliance. As a result, the Thai sixth five-year plan (1987-1991) has fully integrated the "basic minimum needs" approach to improve the quality of life of people by creating self-reliance; and a commitment to pursue this strategy has been expressed at the highest level. Undoubtedly, the prevailing economic trends have continued to affect the full development and im- plementation of national health-for-all policies and 198 - strategie du logement jusqu'a l'an 2000, comprenant un plan d'action qui sera axe sur les besoins des sans-abri et des desherites, devrait avoir un impact considerable sur la sante et le bien-etre general des populations. Ces grandes initiatives internationales et les grandes orientations politiques qui en ant emerge sont comple- mentaires et renforcent la strategie de la sante pour tous; elles fournissent un stimulant supplementaire aux res- ponsables politiques nationaux qu'elles poussent a adop- ter des politiques et entreprendre des actions visant a ameliorer la sante et la qualite de la vie, en particulier pour les groupes defavorises et les autres groupes vulne- rables. Bon nombre des politiques nationales recemment formulees ou revisees ant commence a refleter un enga- gement dans ce sens. II est maintenant evident que la politique et la strategie de la sante pour tous ant fourni une base durable pour le developpement sanitaire national dans une grande majo- rite de pays et ant ete, pour certains des pays develop- pes, une source d'inspiration pour la revision des politi- ques nationales. Ainsi, depuis 1985, plusieurs pays de la Region europeenne ant formule des politiques sanitaires revisees qu'ils utilisent comme base pour des dialogues et des debats nationaux, regionaux et locaux orientes vers l'action. Les grands themes sur lesquels l'accent a ete mis ou reaffirme dans les politiques sanitaires nationales de la plupart des pays sont les suivants: la reduction des disparites, particulierement entre populations urbaines et rurales; !'augmentation de la participation sociale en matiere de sante et la couverture des groupes de popula- tion vulnerables. Les politiques sanitaires des pays en developpement donnent en general le plus haut rang de priorite a la sante des enfants et des meres. Certains de ces pays se sont fixe des objectifs et des delais precis pour la vaccination, la reduction de la mortalite maternel- le et la fourniture d'eau saine et les ant meme parfois inclus dans les objectifs du developpement national. La promotion de la sante dans les zones urbaines, dans le cadre d'initiatives telles que le projet «pour une ville saine» dans la Region europeenne, et l'action en faveur de certains groupes defavorises ant une place predomi- nante dans les politiques et plans de certains pays developpes. Ainsi, au Danemark, des mesures ant ete prises aux niveaux central et local pour ameliorer l'etat de sante des groupes prioritaires tels que les pauvres, les handicapes mentaux, les jeunes et les meres celiba- taires. De meme, la politique australienne prevoit des mesures appropriees pour repondre aux besoins spe- ciaux de certains groupes de population. Mais, dans !'ensemble, rares sont les pays qui sont parvenus a integrer pleinement leurs politiques de sante dans leurs politiq.1..!_es de developpement general ou qui ant elabore des politiques de developpement social inte- gre a l'echelle nationale. Des exemples de tels progres ant commence a emerger. La Thai"lande, au bout de pres de sept ans d'activites de recherche et developpement, a demontre avec bonheur la possibilite de realiser le deve- loppement integre dans les villages avec la participation active des habitants, dans l'idee de susciter finalement un esprit d'autoprise en charge. De ce fait, le sixieme plan quinquennal tha.ilandais (1987-1991) a pleinement integre l'approche axee sur la satisfaction des besoins essentiels en vue d'ameliorer la qualite de la vie de la population par l'autoprise en charge; et !'engagement de poursuivre cette strategie a ete pris au niveau le plus eleve. II est certain que les tendances economiques prevalentes ant continue d'influer sur !'elaboration et !'application pleines et entieres des politiques et strategies nationales Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) strategies. Countries from all regions have been affec- ted by the economic crisis, but perhaps the hardest hit are those in sub-Saharan Africa and Latin America. Many countries in Latin America have not been able to establish long-term or medium-term strategies for health development or to integrate these into their overall development plans. Economic constraints, on the other hand, have also led to the adoption of positive policy measures (reviewed further on pp. 222- 225) such as: a sharper focus on priority groups; structural adjustments and reforms with a view to increased efficiency and effectiveness of the health sector; decentralization; expansion of the involvement of community groups, nongovernmental organizations and the private sector; and strengthening of inter- country cooperation (reviewed on pp. 230-232). A high level of political commitment to the health-for- a II principles (global indicator 1 )a and to achieving equity in health and other social needs is clearly evident in most countries. This has been further re- inforced through the continuing "sensitization" of leadership at policy and executive levels, particularly of the health sector, by promoting their participation in many international events (such as those men- tioned above), and through the "leadership develop- ment initiative" launched by WHO in 1985. Political commitment to health at the highest level is also evident through examples such as: the adoption of a Declaration on Health as a Foundation for De- velopment, by the Assembly of Heads of States and Governments of the Organization of African Unity (OAU) in 1987; the adoption by the PAHO Directing Council of the goal to eradicate indigenous transmis- sion of poliomyelitis by 1990 from the Americas (1986); the decision to develop leadership for health for all and to pursue innovative approaches to primary health care by the Sixth Meeting of the Ministers of Health of South-East Asia; the affirmation of support for the basic principles of the European health-for-all policy by the Social and Health Affiliated Committee of the Parliamentary Assembly of the Council of Europe (1987); and the guidelines on "Main trends and prospects in the development of Socialist Health" approved by the Twenty-seventh Meeting of the Health Ministers of the Socialist Countries in 1987. Examples from countries serve as concrete evidence of such high-level commitment: the decision in the Prime Minister's office in India to devote 40% of resources to infrastructure in rural areas and to give the highest priority to immunization and safe drinking- water; the affirmation that health is a human right in the new Constitution of Afghanistan; and, among the new economic and structural reforms in China, a strategy to prepare and involve leadership at all levels for health. Among the most frequently identified obstacles or constraints to developing and implementing health policies and strategies are economic constraints or insufficient or unclear understanding, particularly at • Global indicator 1 is the number of countries in which health for all has received endorsement as policy at the highest official level, e.g., in the form of a declaration of commitment by the head of state; allocation of adequate resources equitably distributed; a high degree of community involvement; and the establishment of a suitable organizational framework and managerial process for national health development. W/d hlth statist. quart .. 42 ( 1989) 199 - de la sante pour tous. Les pays de toutes les regions ont ete touches par la crise economique, mais ceux qui en ont le plus souffert sont sans doute les pays de l'Afrique subsaharienne et d'Amerique latine. De nombreux pays d'Amerique latine n'ont pas ete en mesure d'etablir des Strategies a moyen OU a long terme pour le developpe- ment sanitaire ou d'integrer celles-ci dans leurs plans de developpement general. En revanche, les contraintes economiques ont aussi eu pour resultat d'amener a adopter des politiques positives (pour plus de details, voir pp. 222-225), par exemple: attention accrue accordee aux groupes prioritaires; reformes et ajustements struc- turels, destines a accroitre l'efficacite et l'efficience du secteur sanitaire; decentralisation; renforcement de la participation de groupes communautaires, des organisa- tions non gouvernementales et du secteur prive; et ren- forcement de la cooperation interpays (voir ci-apres pp. 230-232). Dans la plupart des pays, on constate un haut degre d'engagement politique en faveur des principes de la sante pour tous (indicateur mondial 1 )a et de l'instaura- tion de l'equite en matiere de sante et dans d'autres domaines sociaux. Pour renforcer encore cette tendance, on s' est efforce de sensibiliser sans relache les leaders aux niveaux politiques et executifs, en particulier dans le secteur de la sante, en les encourageant a participer a de nombreuses reunions internationales (mentionnees plus haut) et en instituant !'«initiative pour le developpement du leadership», lancee par l'OMS en 1985. Cet engagement politique eleve en faveur de la sante est atteste par differentes declarations et decisions adoptees au niveau intergouvernemental: declaration sur la sante, base du developpement adoptee par l'Assemblee des chefs d'Etat et de gouvernement de !'Organisation de l'Unite africaine (OUA) en 1987; decision du Conseil directeur de l'OPS d'adopter pour objectif d'eliminer la transmission indigene de la poliomyelite d'ici 1990 dans les Ameriques (1986); decision, prise par la sixieme reunion des Ministres de la Sante de l'Asie du Sud-Est, de developper le leadership pour la sante pour tous et d'appliquer des approches novatrices pour les soins de sante primaires; affirmation de !'adhesion aux principes fondamentaux de la politique europeenne de la sante pour tous par la Commission des Questions sociales et de la Sante de I' Assemblee parlementaire europeenne (1987); et les directives sur <des principales tendances et perspectives du developpement de la sante dans les pays socialistes» approuvees par la vingt-septieme Reunion des Ministres de la Sante des pays socialistes en 1987. Plusieurs exemples au niveau des pays apportent la preuve concrete d'une telle sanction officielle elevee: decision prise par le Bureau du Premier Ministre en lnde de consacrer 40% des ressources a !'infrastructure dans les zones rurales et d'accorder le plus haut rang de priorite a la vaccination et a l'approvisionnement en eau saine; affirmation dans la nouvelle Constitution de !'Afghanistan du fait que la sante est un droit de l'hom- me; et, parmi les nouvelles reformes economiques et structurelles en Chine, elaboration d'une strategie visant a preparer et a associer le leadership a tous les niveaux aux activites de sante. Parmi les obstacles ou contraintes le plus frequemment identifiees qui entravent !'elaboration et !'application des politiques et strategies sanitaires figurent les contraintes economiques ou la connaissance insuffisante ou erronee, • L'indicateur mondial 1 est le nombre de pays dans Jesquels la politique de la sante pour tous a re~u la sanction officielle la plus elevee, par exemple declaration d'engagement formulae par le chef de l'Etat; allocation de ressources adequates reparties equitablement; degre eleve de participation de la collectivite; etablissement d'un cadre organisation- nel et d'un processus gestionnaire appropries pour le developpement sanitaire au niveau national. - 200 - primary health care and the Strategy for health for all. The approaches to achieving some of the strategic changes in accordance with the principles of primary health care (even when these are understood) have not always been clearly delineated. Changing existing structures, policies and attitudes has not been easy; and resistance is encountered from many groups having vested interests. Many countries recognize the need for further re- search and development for policy and strategic init- iatives such as involving people in health matters, pursuing integrated social development, expanding the participation of nongovernmental organizations and the private sector in health, and developing com- munity leadership to foster self-reliance. Summary The overall response from countries reflects continued or renewed commitment to health-for-all principles, and consistent trends towards reorientation, adjust- ment, and clearer articulation (where this was not the case earlier) of national health policies and strategies to achieve the goal of health for all. It seems, how- ever, that there is a better understanding of the strategic changes required especially by the political and executive leadership; but the processes to bring about these changes are not always clear or consist- ently pursued. The successful demonstration of inno- vative and practical approaches in these and other critical areas, and exchange of experiences in the spirit of intercountry cooperation, should lead to the requisite policy and attitudinal changes. These initia- tives would require additional resources. en particulier aux niveaux provincial et local, des princi- pes des soins de sante primaires et de la strategie de la sante pour tous. Les solutions qui permettraient d'abou- tir a certains des changements strategiques requis par les principes des soins de sante primaires (meme lors- que ceux-ci ant ete bien compris) n'ont pas toujours ete clairement definies. Changer les structures existantes, les politiques et les attitudes n'a pas ete facile et de nom- breux groupes d'interet opposent une resistance a de tels changements. De nombreux pays reconnaissent la necessite de pour- suivre les efforts de recherche et de developpement pour mettre au point des initiatives politiques et strategiques novatrices telles qu'associer la population aux activites de sante, proceder a un developpement social integre, elargir la participation des organisations non gouverne- mentales et du secteur prive dans le domaine de la sante et developper le leadership communautaire pour favori- ser l'autoresponsabilite. Resume La reponse generale des pays reflete un engagement continu au renouvele en faveur des principes de la sante pour tous et des tendances correspondantes a la reorien- tation, a l'ajustement et a une meilleure articulation (lorsque cela n'avait pas deja ete fait) des politiques et strategies sanitaires nationales visant a instaurer la sante pour tous. II semble toutefois que, si les modifications strategiques requises plus particulierement du leadership politique et executif sont mieux comprises, les processus permettant d'amener ces changements ne sont pas tou- jours clairement au regulierement appliques. La demons- tration reussie de l'efficacite des approches novatrices et pratiques adoptees dans ces domaines et d'autres do- maines critiques, et l'echange d'experience dans !'esprit de la cooperation interpays, devrait amener les change- ments de politique et d'attitude requis. Des ressources supplementaires seront necessaires a cette fin. BIBLIOGRAPHY- BIBLIOGRAPHIE 1. 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(Published by the Royal Thai Government, WHO and the Netherlands Government - Publie par le Gouvernement royal tha"ilandais, l'OMS et le Gou- vernement neerlandais). Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 - 201 - DEVELOPMENT OF HEAL TH SYSTEMS The first evaluation of the Global Strategy for Health for All in 1985 revealed that substantial efforts had been made by countries to develop their health sys- tems based on primary health care, and noted that considerable progress has been made in terms of increasing the physical availability of health services for populations, especially in rural areas. The evalua- tion also disclosed that a full understanding of, and commitment to, the principles of health systems based on primary health care, especially among health professionals, were still partly lacking; the full potential of communities and community-based or- ganizations had not been harnessed; and a genuine partnership between health systems and communities had yet to evolve in most countries. Furthermore, it revealed that vigorous efforts were required to streng- then the technological and managerial capacity of health systems, particularly at the intermediate level; efficient links needed to be established between the various levels of the health system; and the prevailing economic climate demanded a search for all feasible ways of financing the health-for-all strategies, includ- ing optimum use of all resources. The evaluation also noted that research and technology had not yet re- ceived sufficient attention or proper emphasis in na- tional strategies for health for all. Countries were further challenged to find creative solutions to the pressing logistical problems in delivering health care; to decentralize planning, resources and monitoring; and to improve the information-base for planning and managing resources and evaluating progress. This section deals with the efforts made by countries and the progress reported in these fields. It also pinpoints the remaining difficulties which require further attention. Organization of health systems based on primary health care The reports from most of the Regions indicate that, while there is growing acceptance and understanding of the primary health care principles and concepts, full commitment to the implementation of these princi- ples, particularly among physicians, other health care professionals, and certain influential community mem- bers, is still partly lacking. For example, many countries in the African Region report that there is still a need to clarify the concept and content of primary health care for health per- sonnel. And while all countries in the Americas have adopted primary health care as a key to health sys- tems development, acceptance and understanding of the strategy for it has been only partially achieved among the different levels of the system. The concept has, on the other hand, been generally well accepted and understood by countries in South-East Asia and the Eastern Mediterranean although pockets of resist- ance, especially among physicians, persist. In the Wld hlth statist. quan., 42 (1989) DEVELOPPEMENT DES SYSTEM ES DE SANTE La premiere evaluation de la strategie mondiale de la sante pour tous, en 1985, revelait que les pays avaient fait de serieux efforts pour developper leurs systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires; elle faisait aussi etat de !'augmentation sensible des services de sante a la disposition des populations, notamment en zone rurale. L'evaluation indiquait par ailleurs que les principes des systemes de sante fancies sur les soins de sante primaires etaient encore imparfaitement compris et qu'ils n'emportaient pas une adhesion totale, en particu- lier chez les professionnels de la sante; que le potentiel des collectivites et des organisations communautaires n'avait pas ete pleinement exploite; et enfin que rares etaient les pays au ii existait un partenariat veritable entre les systemes de sante et les collectivites. Elle rappelait en outre qu'il fallait s'employer activement a renforcer la capacite technologique et gestionnaire des systemes de sante, notamment au niveau intermediaire;. que des liens efficaces devaient etre instaures entre les divers niveaux du systeme de sante; et, enfin, qu'en raison du climat economique actuel, ii importait de trou- ver tous les moyens possibles de financer les strategies de la sante pour tous et, en particulier, d'utiliser toutes les ressources disponibles de far;on optimale. Cette eva- luation remarquait aussi que les strategies nationales de la sante pour tous n'accordaient pas une attention suffi- sante a la recherche et a la technologie. Elle invitait les pays a apporter des solutions creatrices aux problemes logistiques qui continuent d'entraver la prestation des soins de sante; a decentraliser la planification, les res- sources et la surveillance et, enfin, a ameliorer la base d'information pour la planification et la gestion des ressources et !'evaluation des progres accomplis. La presente section traite des efforts deployes par les pays et des progres signales dans ces domaines. Elle met aussi en lumiere les difficultes encore non resolues qui necessitent un surcroit d'attention. Organisation des systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires La plupart des rapports des Regions indiquent que, malgre l'acceptation et la comprehension croissante dont font /'objet Jes principes et Jes concepts des soins de sante primaires, des medecins et d'autres professionnels des soins de sante ainsi que certains membres influents de la collectivite ne se sont pas encore totalement enga- ges a les mettre en reuvre. C'est ainsi que dans de nombreux pays de la Region africaine les personnels de sante ne perr;oivent pas en- core tres clairement le concept et le contenu des soins de sante primaires. Quant aux pays des Ameriques, s'ils ant tous adopte les soins de sante primaires comme la clef du developpement des systemes de sante, l'acceptation et la comprehension de la strategie des soins de sante primaires n'est que partielle aux differents niveaux du systeme. Le concept, en revanche, a ete generalement bien accepte et compris par les pays de l'Asie et de la Mediterranee orientale malgre quelques poches de resis- tance, surtout chez les medecins. Dans la Region euro- - 202 - European Region, the health-for-all principles have become a source of inspiration in the revision of health policies and in their implementation; and in a number of countries of the Western Pacific reorienta- tion and training of health staff have improved their understanding of primary health care. Barriers to full understanding of primary health care reported by countries include: inertia and apathy of some health personnel in the face of change; unclear distribution of responsibilities; and inadequate orien- tation of health workers (especially physicians) to primary health care, resulting in continuing emphasis on curative services. Lack of understanding within the community of the role it should play in this care, as well as demands from certain influential groups for high technology tertiary care, also persist in many countries. There is still a tendency in some countries to interpret primary health care as a separate pro- gramme or a combination of vertical programmes. Undoubtedly, lack of resources to develop preventive and promotive health services in certain situations has eroded the confidence and commitment of health workers and the community to primary health care. There is clear evidence that countries are attempting to resolve these difficulties, mainly by reorienting health workers, mobilizing opinion among influential leaders of health professionals and communities, and giving priority to improving health infrastructure for the delivery of the elements of primary health care in rural areas. Some countries have found that leader- ship development activities provided a useful entry- point to foster better understanding and commitment to the principles of primary health care and have successfully brought together community leaders, associations of health professionals and educational institutions in active dialogue on health-for-all issues, resulting in a greater social conscience and commit- ment to these issues. For example, in Pakistan, a "Health-for-All Association" has been formed at the national level which aims at reaching out to various leaders among health professionals, particularly med- ical and nursing. In New Zealand strong support for primary health care has been affirmed by the or- ganized nursing body; and in India a series of semi- nars and workshops have been organized by the Ministry of Health and Family Planning, involving senior health officials at state levels and leaders of prominent health-related voluntary organizations. Some countries, for example, India, Indonesia, Mozambique, Pakistan, Somalia, United Republic of Tanzania and Yemen have started formulating plans for leadership development at all levels. Over the period 1985-1988, the reorganization and restructuring of national health systems based on primary health care has continued slowly but surely. Many developing countries have achieved significant expansion of community health care facilities, especi- ally in rural areas, and have introduced large numbers of new categories of health manpower, such as com- munity health workers, village health aides, and multi- purpose workers. Major measures taken by countries in the African Region since 1985 include the defining of district health systems and decentralization; train- ing of personnel for primary health care management; and the creation of health or social, and health de- velopment committees. In a majority of countries in the Americas, priority is being given to strengthening the health system at the local level, through local peenne, les principes de la sante pour tous sont devenus une source d'inspiration pour la revision des politiques de sante et leur mise en ceuvre et, dans un certain nombre de pays du Pacifique occidental, la reorientation et la formation des personnels de sante ant permis de mieux faire comprendre les soins de sante primaires. Au nombre des obstacles signales par les pays comme entravant la pleine comprehension des soins de sante primaires figurent l'inertie et l'apathie de certains person- nels de sante face au changement, les responsabilites mal definies et !'introduction sommaire aux soins de sante primaires dont beneficient les agents de sante, et en particulier les medecins, qui continuent a privilegier les services curatifs. Dans de nombreux pays, la collecti- vite ne sait toujours pas quel role elle doit jouer dans le domaine des soins de sante primaires alors que certains groupes influents continuent d'exiger des soins tertiaires faisant appel a une technologie de pointe. Dans certains pays, on tend encore a considerer les soins de sante primaires comme un programme distinct ou un ensem- ble de programmes verticaux. Le manque de ressources pour mettre en place des services preventifs et de pro- motion de la sante a sans doute parfois mine la con- fiance et !'engagement des agents de sante et de la collectivite a l'egard des soins de sante primaires. II apparait clairement que les agents tentent de resoudre ces difficultes, essentiellement en reorientant les agents de sante, en mobilisant !'opinion des leaders influents des professions de la sante et des collectivites et en accordant la priorite a !'amelioration de !'infrastructure sanitaire pour la prestation des elements de soins de sante primaires en zone rurale. Pour certains pays, les activites de developpement du leadership sont apparues comme un point d'impact pouvant servir a ameliorer la comprehension et a encourager !'adhesion aux principes des soins de sante primaires et elles ant effectivement permis d'instaurer un dialogue soutenu sur les questions relatives a la sante pour tous entre leaders communau- taires, associations de professionnels de la sante et etablissements d'enseignement, qui a pour effet de ren- forcer la conscience sociale et !'engagement a l'egard de ces questions. C'est ainsi qu'au Pakistan a ete creee au niveau national une association pour la sante pour tous dont le but est d'atteindre divers leaders parmi les professionnels de la sante, et notamment parmi les medecins et les infirmieres. En Nouvelle-Zelande, la pro- fession infirmiere organisee a declare qu'elle soutenait les soins de sante primaires et, en lnde, une serie de seminaires et d'ateliers ant ete organises par le Ministere de la Sante et de la Planification familiale a !'intention des responsables de la sante des Etats et des dirigeants d'importantes organisations sanitaires benevoles. Des pays tels que l'lnde, l'lndonesie, le Mozambique, le Pakis- tan, la Republique-Unie de Tanzanie, la Somalie et le Yemen ant commence a planifier le developpement du leadership a tous les niveaux. Entre 1985 et 1988, la reorganisation et la restructuration des systemes de sante nationaux fondes sur les soins de sante primaires se sont poursuivies lentement mais sGre- ment. De nombreux pays en developpement ant sensi- blement etendu leurs services de soins de sante commu- nautaires, notamment dans les zones rurales, et ils ant introduit une grande quantite de personnels de sante de categories nouvelles tels que des agents de sante com- munautaires, des aides de sante de village et des agents polyvalents. D'importantes mesures ant ete adoptees par les pays de la Region africaine depuis 1985 et notam- ment la definition des systemes de sante de district et la decentralisation, la formation des personnels a la gestion des soins de sante primaires et la creation de comites de developpement sanitaire et socio-sanitaire. Dans les Ameriques, la majorite des pays accordent la priorite au Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 programming, and improving intra- and intersectoral coordination at the local and regional level. In South- East Asia efforts have focused on the expansion of village health facilities (e.g., in Bangladesh, Bhutan, India and Indonesia) and the extensive use of volun- teers for community health work; examples are in Myanmar, through the "ten-household" health workers, and in Indonesia, which now has almost 200 OOO posyandus---integrated village health units-and about 1 million volunteers, especially from women's groups of the Indonesian Family Welfare Movement. In the Eastern Mediterranean Region ac- tion taken includes: restructuring of ministries of health (Egypt); decentralization (Kuwait); integration of health programmes (Oman); and extension of rural health services (Pakistan). Some countries have ceased building new hospitals (e.g., Democratic Yemen). Reorientation in the Western Pacific Region has involved structural measures such as decentraliza- tion, and special training to provide health workers with a better understanding of their new role in the health system. Countries in all regions are increasingly giving em- phasis to decentralization and strengthening of district health systems as a way of improving planning, or- ganization, coordination and delivery of primary health care services, facilitating community and inter- sectoral action, and a more efficient use of resources. The requisite structural and financial changes are becoming more clear to policy and managerial levels. Foremost among the changes seen to be needed are the decentralization of responsibility and authority to the lowest feasible administrative level with a view to providing continuous and effective support to the community level, and the improvement of referral mechanisms. The Regional Committee for Africa adopted a three- year "progressive scenario" for the acceleration of health development in 1985. This includes definition or redefinition of viable political administrative units which can assume administrative responsibility for health at the local level; establishment of district development committees; and annual allocation of budgets to all districts to enable each to implement decentralized multisectoral development activities, in- cluding health. All countries of the Region have start- ed to follow this approach. Countries in all regions are experimenting with administrative procedures and re- forms which promote decentralization and strengthen local health systems: some, such as Guatemala, have formulated models of health care based on better coordination and utilization of institutional resources at local and regional levels; in others, such as Nepal, multisectoral coordinating committees have been es- tablished. Action taken in countries to strengthen the health system at the district level includes: increased delegation of responsibilities by such means as the establishment of area health boards, as in the case of New Zealand following legislation enacted in 1984; teamwork training for township officials, for example in the Republic of Korea; and building-up of mana- gerial expertise through district-level team-training with intersectoral participation as in Malaysia. Quality assurance in health care is becoming an area of concern particularly in the European and Western Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 203 - renforcement du systeme de sante au niveau local par la programmation locale et a !'amelioration de la coordina- tion intra- et intersectorielle aux niveaux local et regional. En Asie du Sud-Est, les efforts ant ete axes sur le developpement des services de sante de village (comme au Bangladesh, au Bhoutan, en lnde et en lndonesie) et !'utilisation generalisee de benevoles pour l'action de sante communautaire, comme au Myanmar, par exem- ple, avec les agents de sante desservant dix foyers et en lndonesie ou l'on compte desormais pres de 200 OOO posyandus - unites sanitaires integrees de village - et environ 1 million de benevoles, pour la plupart membres de groupes feminins du Mouvement indonesien du bien- etre familial. Dans la Region de la Mediterranee orientale, les mesures prises ant consiste a restructurer les minis- teres de la sante (Egypte), decentraliser (Kowe'it), integrer les programmes de sante (Oman) et developper les services de sante ruraux (Pakistan). Certains pays ant cesse de construire de nouveaux h6pitaux (Yemen demo- cratique). Dans la Region du Pacifique occidental, la reorientation a notamment pris la forme de mesures structurelles telles que la decentralisation et une forma- tion speciale pour aider les agents de sante a mieux comprendre leur nouveau role dans le systeme de sante. Dans toutes les Regions, les pays mettent de plus en plus l'accent sur la decentralisation et le renforcement des systemes de sante de district pour ameliorer la planification, !'organisation, la coordination et la presta- tion des services de soins de sante primaires et permet- tre une action communautaire et intersectorielle energi- ques et une utilisation plus efficace des ressources. Les modifications structurelles et financieres requises appa- raissent plus clairement aux responsables politiques et gestionnaires. Parmi les premieres modifications jugees necessaires figurent la decentralisation des responsabili- tes et de l'autorite en faveur des echelons administratifs inferieurs en vue d'assurer un soutien continu et efficace au niveau communautaire et !'amelioration des mecanis- mes d'orientation-recours. Le Comite regional de l'Afrique, en 1985, a adopte un «scenario progressif» s'etendant sur trois ans pour acce- lerer le developpement sanitaire. Ce scenario comprend la definition ou la redefinition des unites administratives politiques viables capables d'assumer des responsabili- tes administratives en matiere de sante au niveau local; la creation de comites de developpement de district et !'allocation de budgets annuels a tous les districts pour permettre a chacun d'eux de mener a bien des activites de developpement plurisectoriel decentralisees, y com- pris dans le domaine de la sante. Taus les pays de la Region ant commence a suivre cette demarche. Dans toutes les Regions, des pays font l'essai de methodes et de reformes administratives destinees a promouvoir la decentralisation et a renforcer les systemes de sante locaux; certains, tels que le Guatemala, ant formule des modeles de soins de sante fondes sur une meilleure coordination et une meilleure utilisation des ressources institutionnelles aux niveaux local et regional; d'autres, tels que le Nepal, ant cree des comites de coordination plurisectoriels. Les mesures prises par les pays pour renforcer le systeme de sante au niveau du district sont les suivantes: delegation accrue des responsabilites au moyen par exemple de la mise en place de conseils de sante locaux comme en Nouvelle-Zelande depuis !'adop- tion en 1984 d'une loi a cet effet; formation au travail d'equipe pour les responsables municipaux, comme en Republique de Coree et, enfin, developpement des com- petences gestionnaires au moyen d'une formation en equipe au niveau du district, avec une participation inter- sectorielle comme en Malaisie. L'assurance de la qualite des soins de sante devient un sujet preoccupant, notamment dans les Regions de - 204 - Pacific Regions, and legal measures are being taken or other mechanisms established in some countries. Malaysia, for example, has developed a quality assur- ance programme to ensure better services; and in Singapore new polyclinics with better equipment and laboratory services have replaced old dispensaries. Countries have continued to address the issues of coordination within the health sector, and especially the integration of delivery of primary health care elements within the health infrastructure. In Africa, emphasis is being placed on integrating immuniza- tion, diarrhoeal disease control, nutrition, and pro- vision of essential drugs at the community level. Integration of preventive and curative services at regional or district level is being actively pursued in several countries in South-East Asia. Although bi- lateral assistance to combat specific diseases has sometimes encouraged the accelerated development of delivery of individual elements of primary health care, strategies for strengthening health infrastructure which can support an appropriate mix of these indi- vidual programmes are now emerging. For example, in Indonesia an integrated "package" of family health services (including immunization, diarrhoeal disease control, growth monitoring, family planning and general maternal and child care) is being successfully implemented at the village level through integrated family health units (posyandus). Coordination is being attempted at the central level in some African countries through the creation of a single entity for primary health care (e.g., in Cote d'Ivoire and Malawi), and at regional and local levels through the designation of regional coordinators (in Burkina Faso) and improved supervision. Some coun- tries in the Region of the Americas (e.g., Brazil, Costa Rica, Mexico, Panama, and Peru) have reported sig- nificant progress in achieving coordination between social security institutions and ministries of health, including the development of a legal framework for such coordination, or integration of services using the same technical norms and procedures. In countries of the South-East Asia and Eastern Mediterranean Re- gions, several types of coordinating mechanisms have been established, such as interdepartmental com- mittees and general coordinating councils at sectoral or intersectoral levels. Most countries in the Western Pacific indicate that decentralization is leading to im- proved coordination within the health sector, but that difficulty is experienced in achieving such coordina- tion with the private sector and voluntary agencies. Several factors still restrict coordination, such as dis- crepancies in norms or administrative procedures, legislative rules, multiplicity of the institutions in- volved, and different sources of financing. Reports from all regions indicate that referral systems for health care are not functioning satisfactorily in most countries. Some, for example Chile and Mexico, have achieved adequate referral systems for patients with specific problems, such as for high-risk mothers and children, AIDS patients and those of emergency services. While countries are recognizing the need for increased hospital support, particularly at the first referral level, hospitals are not yet fully integrated with other local health services in most places, usually because traditional methods of administration do not favour integration; and conventionally trained medical officers and nurses are biased towards hospital-based curative care. Orientation and training to promote attitudinal change are required. An example of an l'Europe et du Pacifique occidental, et des mesures legislatives sont prises et d'autres mecanismes mis en place dans certains pays. C'est ainsi que la Malaisie a elabore un programme d'assurance de la qualite visant a ameliorer les services et que des dispensaires polyva- lents d'un type nouveau, mieux equipes et dotes de services de laboratoire, ant remplace les anciens dispen- saires a Singapour. Les pays ant continue a s'interesser aux questions de coordination au sein du secteur de la sante et, en particulier, a /'integration de la prestation des elements des soins de sante primaires dans le cadre de !'infra- structure sanitaire. En Afrique, l'accent porte sur !'inte- gration de la vaccination, de la lutte contre les maladies diarrheiques, de la nutrition et de la fourniture des medicaments essentiels au niveau communautaire. L'in- tegration des services preventifs et curatifs au niveau regional ou de district se poursuit activement dans plu- sieurs pays d'Asie du Sud-Est. Bien que !'assistance bilaterale fournie pour combattre certaines maladies ait parfois encourage une acceleration de la prestation des divers elements des soins de sante primaires, des strate- gies visant a renforcer !'infrastructure sanitaire et pou- vant soutenir plusieurs de ces programmes a la fois se font jour. C'est ainsi qu'en lndonesie, un ensemble inte- gre de services de sante de la famille (comprenant vaccination, lutte contre les maladies diarrheiques, sur- veillance de la croissance, planification familiale et soins maternels et infantiles generaux) est mis en reuvre avec succes au niveau du village par l'intermediaire des unites integrees de sante de la famille (posyandus). Des essais de coordination sont faits dans certains pays d'Afrique au niveau central avec la creation d'une entite unique pour les soins de sante primaires (Cote d'Ivoire et Malawi) et aux niveaux regional et local avec la designa- tion de coordonnateurs regionaux (Burkina Faso) et un meilleur encadrement. Dans la Region des Ameriques, certains pays (Brasil, Costa Rica, Mexique, Panama et Perou) ant fait etat d'une nette amelioration de la coordi- nation entre les systemes de securite sociale et les ministeres de la sante, y compris la mise au point d'un cadre juridique pour cette coordination, ou !'integration des services utilisant les memes normes et procedes techniques. Dans les pays de l'Asie du Sud-Est et de la Mediterranee orientale, plusieurs types de mecanismes de coordination ant ete instaures tels que des comites interdepartementaux et des conseils de coordination ge- neraux aux niveaux sectoriel et intersectoriel. La plupart des pays du Pacifique occidental indiquent que la decen- tralisation ameliore la coordination a l'interieur du sec- teur de la sante, mais que cela est difficile dans le secteur prive et avec les organismes benevoles. La coor- dination se heurte encore a plusieurs obstacles tels que les disparites entre les normes et les methodes adminis- tratives, les lois, la multiplicite des etablissements inte- resses et la diversite des sources de financement. Toutes les Regions font etat du mauvais fonctionnement des systemes d'orientation-recours pour les soins de sante dans la plupart des pays. Certains, tels que le Chili et le Mexique, ant mis en place des systemes d'orienta- tion-recours satisfaisants pour des malades particuliers: meres et enfants a haut risque, malades atteints du SIDA et malades traites dans les services d'urgence. Si les pays reconnaissent qu'il est indispensable d'accroitre le soutien hospitalier, en particulier au premier niveau de recours, la plupart des hopitaux ne sont pas entierement integres dans les autres services de sante locaux, d'ordi- naire parce que les methodes traditionnelles d'adminis- tration ne favorisent pas !'integration; de plus, les mede- cins et les infirmieres, du fait de leur formation classique, ant tendance a preferer les soins curatifs hospitaliers. Un Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 205 - institution-based community-oriented health care de- livery system is the Aga Khan teaching hospital in Karachi, Pakistan, which is providing health services to urban communities with priority to mothers and children and the control of endemic diseases. Ten countries in Europe (Austria, Bulgaria, Greece, Ireland, Norway, Portugal, Romania, Union of Soviet Socialist Republics, United Kingdom of Great Britain and Nor- thern Ireland and Yugoslavia) have undertaken a study of the support given by hospitals to primary health care services. A WHO Expert Committee on the Role of Hospitals at the First Referral Level (1987)a examined the persistent problems that inhibited the more effective involve- ment of hospitals at the first referral level in com- munity health services, and the approaches for tack- ling them; and suggested that the conceptual focal point for organizational and functional integration should be the district health system, encompassing the hospital and all other local health services, and that community-based education and training of health personnel was a prerequisite to improving hospital participation in primary health care. It is evident that, since 1985, countries have made progressive efforts to complete or expand primary health care networks, especially in rural areas. Some have achieved full coverage or that of well over 80% of their population with the essential elements of primary health care. But countries comprising islands or large land areas, with low population density and limited transport and communications still have highly inequitable coverage. In urban areas also, un- derserved population groups exist in many countries despite a comparative concentration of resources in towns and cities. In some countries, early and rapid progress in the use of the new categories of health workers has been followed by high drop-out rates due to lack of support and supervision, exacerbated by chronic shortages of even very basic equipment and medicaments. The health situation of the rapidly expanding urban populations steeped in poverty calls for immediate and concerted action to deal with existing problems and to prevent further deterioration. Policies which seek equity, maximize the use of existing resources and ensure community involvement need to be more actively pursued. Among the less poor urban dwellers, a major issue is that of promoting social and physical environments conducive to healthier life- styles to improve their health conditions. An example is WHO's "Healthy Cities" project which focuses on health promotion and creating awareness to stimulate positive change. Summary While there has been a progressive reorientation and strengthening of health systems based on primary health care, many issues still remain to be resolved. The district-health-systems approach appears to be providing a fresh opportunity to improve coordinated delivery of the elements of primary health care and to strengthen managerial capacity at local and inter- mediate levels, but a full understanding of this ap- • WHO Technical Report Series, No. 744, 1987. Wld hlth statist. quart., 42 (1989) travail d'orientation et de formation est necessaire pour encourager un changement d'attitude. L'h6pital universi- taire Aga Khan a Karachi (Pakistan) est un exemple d'etablissement dispensant des soins de sante commu- nautaires; ii fournit des services de sante aux commu- nautes urbaines, en donnant la priorite aux meres et aux enfants et a la lutte contre les maladies endemiques. Dix pays d'Europe (Autriche, Bulgarie, Grece, lrlande, Norvege, Portugal, Roumanie, Royaume-Uni de Grande- Bretagne et d'lrlande du Nord, Union des Republiques socialistes sovietiques et Yougoslavie) ant entrepris une etude sur le soutien fourni par les h6pitaux aux services de soins de sante primaires. Un Comite d'experts de l'OMS sur le role des hopitaux de premier recours (1987)a a examine les problemes qui continuent de faire obstacle a une participation plus efficace des h6pitaux de premier recours dans les servi- ces de sante communautaire et ii a examine diverses amorces de solutions; ii a aussi estime que le systeme de sante de district comprenant l'h6pital et tous les autres services de sante locaux devrait constituer le noyau d'une integration fonctionnelle et structurelle et qu'il est indispensable, pour ameliorer la participation des h6pi- taux aux soins de sante primaires, que les personnels de sante re<:oivent une education et une formation a carac- tere communautaire. Depuis 1985, ii est evident que les pays s'efforcent progressivement de completer ou d'etendre leurs re- seaux de soins de sante primaires, notamment en zone rurale. Certains sont parvenus a une couverture totale, ou de plus de 80%, avec les elements essentiels des soins de sante primaires. Mais les pays qui comptent des iles ou des territoires tres etendus, ou la densite de population est faible et ou les transports et les communi- cations sont peu developpes, ant encore une couverture tres inegale. Dans les zones urbaines, de nombreux pays comptent aussi des groupes de population insuffisam- ment desservis malgre une concentration relative des ressources dans les villes. Dans certains pays, !'utilisa- tion des nouvelles categories d'agents de sante, apres des progres initiaux rapides, a ete marquee par des taux importants d'abandon dus au manque de soutien et d'encadrement, aggrave par une penurie chronique de materiels et de medicaments de base. La situation sanitaire des populations urbaines en ac- croissement rapide vivant dans une extreme pauvrete appelle une action immediate et concertee pour resoudre les problemes existants et prevenir une plus grande deterioration de la situation. Les politiques dont le but est l'equite, !'utilisation optimale des ressources existan- tes et la participation de la collectivite doivent etre menees de fa<:on plus energique. Pour les citadins mains defavorises, ii s'agit notamment de promouvoir un envi- ronnement social et physique favorable a un mode de vie plus sain pour ameliorer leur etat de sante. Ainsi, par exemple, le projet OMS des «villes saines» met l'accent sur la promotion de la sante et la sensibilisation de !'opinion pour encourager un changement positif. Resume Malgre une reorientation et un renforcement progressifs des systemes de sante fondes sur les soins de sante primaires, ii reste de nombreux problemes a resoudre. L'approche des systemes de sante de district apparait comme une nouvelle occasion d'ameliorer la prestation coordonnee des elements des soins de sante primaires et de renforcer la capacite gestionnaire aux niveaux local et intermediaire, mais ii taut encore que cette approche soit • OMS, Serie de Rapports techniques, N° 744, 1987. - 206 - proach has still to be achieved among the different groups and partners involved in countries if its im- plementation is to be accelerated. Referral systems and the support of hospital networks to primary health care remain weak in most countries. Research and development for new organizational frameworks and managerial procedures are needed in order to decentralize effectively responsibility for health to community and district levels, and to achieve integra- ted delivery of primary health care technology. Careful assessment of technology and of its implications in terms of resources for the infrastructure will be a prerequisite to achieving the latter. Improvement of quality of care and satisfaction of consumer groups remain among the principal concerns in the more developed countries. Finally, a more rigorous, sys- tematic review of quantitative and qualitative improve- ments in health care delivery is called for in most developing countries. lntersectoral action for health There is growing awareness of the relation between health and other development determinants, and coordinated action among different sectors to improve health is being pursued in a number of countries. This aspect was further reinforced at the Technical Dis- cussions on "The role of intersectoral cooperation in national action for health for all" held during the Thirty-ninth World Health Assembly in 1986. A number of activities have been initiated in all regions at various levels with emphasis on promotion of health through public policy; adoption of cost effective intersectoral measures to improve health, particularly for underserved or vulnerable groups; and develop- ment of institutional mechanisms to facilitate coordi- nation. For example, health programmes are linked with improvement of female literacy in Ghana, Kenya, Nigeria and Zimbabwe; with school education in sev- eral countries of the Eastern Mediterranean; with housing, water and sanitation in Sri Lanka; with slum improvements in Indonesia, Nigeria and the Philippines; and with nutrition in the United Republic of Tanzania. lntersectoral approaches at the district level to support community self-reliance through the development of community organization, community manpower and community financing schemes are receiving particular attention. Health promotion re- lated to life-styles and environmental hazards in many developed countries is aimed at high-risk population groups. lntersectoral action has most often been concerned with education, nutrition, water and sanitation, and support to the health services themselves. However, collaboration in areas such as road safety, housing, food safety, agriculture, safer use of pesticides and other chemicals, workers' health, and anti-smoking action is also being increasingly pursued. New Zealand, for example, has encouraged the safe dis- posal of toxic chemicals by fostering effective com- munication between health officials and the agencies and special interest groups involved; and the Ma- laysian health authorities have stimulated the Agri- cultural Department to educate farmers about the elimination of pesticide residues in food. lntersectoral policies for health promotion and nutrition have been pursued in several Nordic countries in the European Region; there is also an increasing multisectoral ap- proach in dealing with reported environmental prob- parfaitement comprise par les differents groupes et par- tenaires interesses dans les pays si l'on souhaite en accelerer la mise en reuvre. Les systemes d'orientation- recours et le soutien des reseaux hospitaliers aux soins de sante primaires demeurent faibles dans la plupart des pays. Des activites de recherche et de developpement sur des cadres organisationnels et des methodes gestion- naires nouveaux s'imposent de fac;:on a decentraliser efficacement les responsabilites dans le domaine de la sante et les confier aux niveaux de la collectivite et du district et a integrer la prestation de la technologie des soins de sante primaires. Pour cela ii importe d'evaluer soigneusement la technologie et les ressources que cela suppose pour !'infrastructure. L'amelioration de la qualite des soins et la satisfaction des groupes d'utilisateurs demeurent parmi les principales preoccupations dans les pays les plus avances. Entin, ii est indispensable que la plupart des pays en developpement examinent de fac;:on plus rigoureuse et systematique les ameliorations quanti- tatives et qualitatives enregistrees dans la prestation de soins de sante. Action intersectorielle en faveur de la sante Les liens qui existent entre la sante et les autres determi- nants du developpement apparaissent de plus en plus clairement et un certain nombre de pays s'efforcent d'ameliorer la sante par une action coordonnee entre differents secteurs. Cet aspect a encore ete renforce par les discussions techniques sur «Le role de la cooperation intersectorielle dans les strategies nationales de la sante pour tous» qui ant eu lieu en 1986 pendant la Trente- Neuvieme Assemblee mondiale de la Sante. Des activites ant ete mises sur pied a divers niveaux dans toutes les Regions dans le but de promouvoir la sante au moyen d'une politique publique, d'adopter des mesures inter- sectorielles d'un ban rapport coGt-efficacite pour amelio- rer la sante, en particulier pour les groupes insuffisam- ment desservis et vulnerables et, enfin, de mettre au point des mecanismes institutionnels propres a faciliter la coordination. Ainsi, des programmes de sante concer- nent !'alphabetisation de la femme (Ghana, Kenya, Nigeria et Zimbabwe), l'enseignement scolaire (plusieurs pays de la Mediterranee orientale), le logement, l'appro- visionnement en eau et l'assainissement (Sri Lanka), !'amelioration des taudis (lndonesie, Nigeria et Philip- pines) et, enfin, la nutrition (Republique-Unie de Tan- zanie). Les approches intersectorielles au niveau du district qui visent a soutenir l'autoresponsabilite commu- nautaire par la mise en place de systemes d'organisation, de personnels et de financement communautaires bene- ficient d'une attention particuliere. Dans de nombreux pays industrialises, la promotion de la sante liee aux modes de vie et aux risques environnementaux s'adresse aux groupes de population a haut risque. L'action intersectorielle a porte le plus souvent sur !'edu- cation, la nutrition, l'approvisionnement en eau et l'assai- nissement et le soutien aux services de sante eux- memes. La collaboration dans des domaines tels que la securite routiere, le logement, la securite des produits alimentaires, !'agriculture, la securite d'emploi des pesti- cides et d'autres substances chimiques, la sante des travailleurs et les mesures antitabac, beneficie toutefois aussi d'une attention accrue. La Nouvelle-Zelande, par exemple, a encourage !'elimination sans risque des sub- stances chimiques toxiques en favorisant une communi- cation efficace entre les responsables de la sante et les organismes et les groupes d'interet speciaux en jeu; les autorites sanitaires de Malaisie ant incite le departement de !'agriculture a enseigner aux agriculteurs comment eliminer les residus de pesticides dans les denrees ali- mentaires. Des politiques intersectorielles de promotion de la sante et de nutrition ant ete menees dans plusieurs Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) lems in that Region. An outstanding example of an intersectoral approach to meet basic minimum needs and improve the quality of village life being im- plemented in Thailand is given on p. 198 (see also p. 209). The precarious economic situation has caused some countries to review critically its negative impact on the health and social conditions of their populations, especially the socially deprived and vulnerable groups. Studies aimed at identifying the implications for intersectoral policies, and approaches needed to alleviate them, have been carried out by 8 countries in the Americas. The national development policies of some countries of South-East Asia reflect an aware- ness of the need for intersectoral coordination em- phasizing water and sanitation, nutrition, shelter, elim- ination of poverty, and primary health care among the key objectives of these policies (e.g., in India and Sri Lanka). The incorporation of health objectives into development policies and planning was the key sub- ject of several international meetings and conferences involving particularly the developed countries, notably in Canada, Portugal, Sweden, and the United States of America. Some intersectoral collaboration in health exists in almost all countries but the policies and mechanisms established to promote and foster intersectoral action vary greatly. At the central level, in most countries, the ministry of planning is generally the focal point for intersectoral coordination. lnterministerial bodies or specific committees at the central level, such as the national health councils or commissions existing in several countries, are important avenues for inter- sectoral collaboration, as are high-level legislative and executive organs. Countries in the Americas have established various mechanisms to improve inter- sectoral coordination in development policies, as in Brazil, Costa Rica, Honduras and Nicaragua. Similarly, general national health councils in Egypt, Jordan and Syrian Arab Republic have multisectoral representa- tion. In Thailand, the National Social and Economic Development Board and the National Rural Develop- ment Committee are under the chairmanship of the Prime Minister. And in Sri Lanka, the national health council is chaired by the Prime Minister and includes among its members the Ministers of Health, Women's Affairs, Education and Youth Affairs, Food, Labour, Rural Development, Home Affairs and Social Services. Serious intersectoral involvement has even led to extensive informal and formal links, in New Zealand for example. On the whole very few developing coun- tries have a systematic mechanism to monitor the impact of development projects on health, but many, especially among the rapidly industrializing countries, show a growing concern for this aspect; and greater attention is being given to the evaluation of environ- mental impact. In the developed countries, this is generally well established. Coordinating committees on specific issues, such as manpower training, road safety, food hygiene, water and sanitation, school health, and environmental con- servation, have functioned well in a number of coun- tries in the Eastern Mediterranean Region. Joint inter- sectoral planning is being developed in, for example, Pakistan, Somalia and Sudan within the framework of W/d hlth statist. quart., 42 ( 1989) 207 - pays nordiques de la Region europeenne. Les solutions apportees aux problemes environnementaux signales dans cette Region ant de plus en plus souvent un caractere plurisectoriel. On en trouve un exemple remar- quable dans l'approche intersectorielle actuellement ap- pliquee en Tha'ilande pour satisfaire les besoins fonda- mentaux et ameliorer la qualite de la vie dans les villa- ges, qui est decrite a la p. 198 (voir aussi p. 209). La situation economique precaire a amene des pays a faire un bilan critique des effets negatifs sur la sante et la situation sociale de la population, et notamment des groupes socialement defavorises et vulnerables. Huit pays de la Region des Ameriques ant procede a des etudes pour identifier les incidences sur les politiques intersectorielles et les approches necessaires pour y re- medier. Les politiques nationales de developpement de certains pays d'Asie du Sud-Est temoignent d'une sensi- bilisation a la necessite d'une coordination intersectoriel- le, privilegiant l'approvisionnement en eau et l'assainis- sement, la nutrition, le logement, !'elimination de la pauvrete et les soins de sante primaires entre autres objectifs cles de ces politiques (comme en lnde et a Sri Lanka). L'inclusion d'objectifs sanitaires dans les politi- ques et la planification du developpement a ete le theme principal de plusieurs reunions et conferences internatio- nales auxquelles participaient surtout des pays industria- lises, notamment au Canada, au Portugal, en Suede et aux Etats-Unis d'Amerique. II existe une collaboration intersectorielle dans le domai- ne de la sante dans presque tous les pays mais les politiques et mecanismes etablis pour promouvoir et encourager /'action intersectorielle varient sensiblement. Dans la plupart des pays, le ministere de la planification est generalement le point focal de la coordination inter- sectorielle au niveau central. Dans plusieurs pays, des organes interministeriels au des comites speciaux tels que les conseils au comites nationaux de la sante, qui ont des organes legislatifs et executifs de haut niveau, jouent un role important dans la collaboration intersecto- rielle. Dans les Ameriques, des pays ant adopte divers mecanismes pour ameliorer la coordination intersecto- rielle dans les politiques de developpement, comme au Brasil, au Costa Rica, au Honduras et au Nicaragua. De meme, les conseils generaux de la sante en Egypte, en Jordanie et en Republique arabe syrienne ant une repre- sentation plurisectorielle. En Tha"ilande, le Conseil natio- nal du Developpement social et economique et le Comite national du Developpement rural sont presides par le Premier Ministre. A Sri Lanka, le Conseil national de la Santa, preside par le Premier Ministre, compte parmi ses membres les ministres de la sante, de la femme, de !'education et de la jeunesse, de l'alimentation, du tra- vail, du developpement rural, de l'interieur et des servi- ces sociaux. La collaboration intersectorielle a meme parfois conduit a l'etablissement de liens formels et informels, comme c'est le cas en Nouvelle-Zelande. Dans !'ensemble, rares sont les pays en developpement qui disposent d'un mecanisme systematique pour surveiller les effets des projets de developpement sur la sante mais, dans un grand nombre d'entre eux, en particulier dans les pays en voie d'industrialisation rapide, on s'inte- resse de plus en plus a cet aspect et une attention accrue est accordee a !'evaluation des effets sur l'environne- ment. Dans les pays industrialises, ii s'agit generalement d'une pratique courante. Les comites de coordination sur des questions telles que la formation des personnels, la securite routiere, !'hygie- ne alimentaire, l'approvisionnement en eau et l'assainis- sement, !'hygiene scolaire et la protection de l'environne- ment ant bien fonctionne dans des pays de la Mediterra- nee orientale. Ainsi, au Pakistan, en Somalie et au Soudan, des activites de planification intersectorielle ant - 208 - integrated rural development projects. Several coun- tries indicated that intersectoral collaboration has been more successful at community levels, where religious groups, local officials and informal com- munity leaders have been actively involved. The dis- trict development committee in Malaysia, the provin- cial management team in Papua New Guinea, the area health boards in New Zealand, the local councils of urban and rural development in Guatemala, and the municipal councils in Mexico are examples of coor- dinating mechanisms at the intermediate level. In some countries, inter-institutional coordination has been successful for specific initiatives such as im- munization campaigns, child survival activities, and water and sanitation. The participation of the armed forces and public security services in mass health campaigns (e.g., for immunization) in Colombia, are yet other examples of growing cooperation among sectors. Several barriers and difficulties still persist in achiev- ing optimum and sustained intersectoral action in health. These included: lack of consensus on priorities among different sectors and institutions; technical and managerial difficulties in local programming with mul- tisectoral and community participation; weak negotiat- ing power of the health sector; lack of political will or commitment at the decision-making levels; firmly es- tablished procedures and mechanisms which are based on sectoral planning and implementation; and lack of information on activities and resources from health-related sectors. No systematic mechanisms exist to identify and analyse the effects or impact on health status of action taken by other health-related sectors. Very few attempts have been made to analyse the social impact of economic policies or the health impact of development projects. Clear policies from the highest political level, and legal and institutional frameworks for intersectoral action in health, are still lacking in most countries. Summary It is becoming evident that although the rationale and potential value of intersectoral action in health has been generally well accepted, there are many practical difficulties in operationalizing the concept. Few coun- tries have been able to pursue successfully a true intersectoral policy and a comprehensive framework for health and social development. Preliminary ex- periences in some countries, such as Costa Rica, Sri Lanka and Thailand, show that this is a long-term process, requiring dedicated leadership and resources for research and development to enable innovative mechanisms to evolve that can eventually be sus- tained at the community level with support from other levels of the health systems. Community involvement Involvement of people in a genuine spirit of partner- ship is inextricably linked to the national socio- political structures, cultural traditions and educational levels of society. Progress in such involvement there- fore is largely determined by progress or action taken in these domains. Some degree of community in- volvement is feasible and accepted in almost all coun- tries of the world; and the national health-for-all pal- ete entreprises conjointement dans le cadre de projets integres de developpement rural. Plusieurs pays ant indique que la collaboration intersectorielle avait mieux reussi au niveau communautaire grace a la participation active des groupes religieux, des responsables locaux et des chefs communautaires. Le comite de developpement de district en Malaisie, l'equipe de gestion de province en Papouasie-Nouvelle-Guinee, les bureaux sanitaires locaux en Nouvelle-Zelande, les conseils locaux du deve- loppement urbain et rural au Guatemala et les conseils municipaux au Mexique sont autant d'exemples de me- canismes de coordination au niveau intermediaire. Dans certains pays, la coordination interinstitutionnelle a ete couronnee de succes pour certaines initiatives telles que les campagnes de vaccination, les activites pour la survie de l'enfant et l'approvisionnement en eau et l'assainisse- ment. La participation des forces armees et des services de securite publique aux campagnes sanitaires de masse, comme la vaccination en Colombie, est un autre exemple de la cooperation croissante entre les secteurs. II subsiste plusieurs obstacles et difficultes qui empe- chent l'instauration d'une action intersectorielle optimale et durable dans le domaine de la sante, a savoir: !'absen- ce de consensus sur les priorites entre differents secteurs et etablissements; les difficultes techniques et gestionnai- res pour la programmation locale dues a la participation plurisectorielle et communautaire; la faiblesse du secteur de la sante dans les negociations; !'absence de volonte ou d'engagement politique au niveau de la prise des decisions; les methodes et mecanismes fermement eta- blis qui reposent sur la planification et la mise en ceuvre sectorielle; et, enfin, le manque d'informations sur les activites et les ressources des secteurs a vocation sani- taire. II n'existe pas de mecanismes systematiques pour identifier et analyser les effets ou l'impact sur l'etat de sante des mesures prises par d'autres secteurs appa- rentes a la sante. Tres rares sont les tentatives faites pour analyser les effets sociaux des politiques econo- miques ou !'incidence sur la sante des projets de deve- loppement. Des politiques claires, enoncees au plus haut niveau politique, et des cadres juridiques et institu- tionnels pour une action intersectorielle dans le domaine de la sante font encore defaut dans la plupart des pays. Resume II apparait de plus en plus que, si la raison d'etre et la valeur potentielle d'une action intersectorielle dans le domaine de la sante ant ete generalement bien accep- tees, la mise en ceuvre de ce concept se heurte a de nombreuses difficultes pratiques. Peu de pays sont effec- tivement parvenus a appliquer une politique veritable- ment intersectorielle et un cadre complet pour le deve- loppement sanitaire et social. Les donnees d'experience preliminaires de certains pays tels que le Costa Rica, Sri Lanka et la Tha"ilande montrent qu'il s'agit la d'un pro- cessus a long terme, qui necessite des leaders enthou- siastes et des ressources pour la recherche et le develop- pement afin de permettre !'elaboration de mecanismes novateurs pouvant ulterieurement fonctionner au niveau communautaire avec l'appui des autres niveaux du sys- teme de sante. Engagement communautaire La participation des individus dans un authentique esprit de partenariat est inextricablement liee aux structures socio-politiques nationales, aux traditions culturelles et aux niveaux d'instruction. Aussi, les progres de la partici- pation sont-ils largement fonction des progres accomplis ou de mesures prises dans ces domaines. Un certain degre d'engagement communautaire est realisable et accepte dans presque tous les pays du monde; et les Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) 1c1es and strategies emphasize the desirability of in- volving people, individually and collectively, in health matters. Recent constitutional reforms and changes in governments through democratic processes in several Latin American countries have increased the potential of community participation in development activities. The type and nature of community involvement in countries varies from sporadic involvement in local health activities to extensive participation in identifica- tion of needs, planning, implementation and monitor- ing, including the generating and management of financial resources. Communities in the Asian coun- tries have been perhaps the most active in planning, implementing and monitoring health activities. An outstanding example of full-scale community involve- ment with the ultimate objective of creating self- reliance to meet basic minimum needs, including health, at the village level, is found in Thailand where a process of reorienting government officials, from the provincial level down to the subdistrict level, for involvement of and collaboration with people on an intersectoral basis has been pursued, along with the training of village leaders in data collection, problem analysis, implementation of community programmes and projects, and assessment of progress. Another example of community involvement is that of the posyandu system in Indonesia (mentioned on pp. 202 & 204) which is organized and run by community groups. In Cyprus, community members are included in the national health committee which advises the ministry of health on the health development plan; and in Bolivia, representatives of communities are involved in the formulation, implementation and exe- cution of national policies and programmes. More commonly in most developing countries, com- munities are involved in local health activities, such as in selecting and being responsible for village health workers; contributing to the construction and func- tioning of infrastructure or collective funds for drug supplies; participating in recovering costs of services; participating in health campaigns and health days aimed at "sensitizing" people to health problems; monitoring the growth of newborn infants; and col- laborating in vector control, environmental sanitation and diarrhoeal diseases control activities. The mass mobilization of communities for specific activities that has taken place, for example, in Colombia, Morocco, Senegal, Syrian Arab Republic and Turkey, has dra- matically increased the immunization coverage of children, in some cases from 10% to 70% in a period of 2-3 years. New or additional mechanisms have been established by some countries to facilitate community involve- ment (global indicator 2).b The establishment of local b Global indicator 2 is the number of countries in which mech- anisms for involving people in the implementation of strategies have been formed or strengthened and are actually functioning, i.e., active and effective mechanisms exist for people to express demands and needs; representatives of political parties and organized groups such as trade unions, women's organizations, farmers' and other occu- pational groups are participating actively; and decision-making on health matters is adequately decentralized to the various administra- tive levels. Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) 209 - politiques et strategies nationales de la sante pour tous soulignent combien ii est souhaitable de faire participer la population, individuellement et collectivement, a !'ac- tion de sante. Les reformes constitutionnelles et les changements politiques democratiquement intervenus dans plusieurs pays d' Amerique latine ant recemment accru le potentiel de participation de la communaute aux activites de developpement_ Le type et la nature de /'engagement communautaire varient suivant les pays: de sporadique pour des activites sanitaires locales, ii peut aller jusqu'a revetir la forme d'une participation complete a la definition des besoins, a la planification, a la mise en reuvre et a la surveillance des activites, y compris la mobilisation et la gestion des ressources financieres. Ce sont peut-etre les communau- tes des pays d'Asie qui se sont montrees les plus actives en matiere de planification, de mise en reuvre et de surveillance des activites sanitaires. Un parfait exemple d'engagement communautaire total ayant pour objectif ultime !'accession a l'autoresponsabilite pour faire face aux besoins fondamentaux du village, notamment dans le secteur de la sante, peut etre observe en Tha"ilande au l'on incite les representants des pouvoirs publics, depuis le niveau de la province jusqu'a celui du sous-district, a encourager !'engagement de la population et a travailler avec elle sur une base intersectorielle et au l'on s'occupe parallelement de former les responsables villageois aux techniques de la collecte des donnees, de !'analyse des problemes, de la mise en ceuvre de programmes et projets communautaires et de !'appreciation des progres accomplis_ Un autre exemple d'engagement communau- taire est celui du posyandu en lndonesie (mentionne aux pp. 202 & 204) qui est organise et gere par des groupes communautaires_ A Chypre, des membres de la commu- naute siegent au sein de la commission sanitaire nationa- le chargee de conseiller le Ministere de la Sante en vue du developpement sanitaire; en Bolivie enfin, des repre- sentants des communautes participent a l'elaboration, a la mise en reuvre et a !'execution des politiques et programmes nationaux. Dans la plupart des pays en developpement, les mem- bres de la collectivite sont le plus souvent associes a des activites locales, par exemple, recruter les agents de sante de village et en assumer la responsabilite, contri- buer a la construction et au fonctionnement des infra- structures; gerer les fonds collectifs necessaires aux ap- provisionnements pharmaceutiques; aider au recouvre- ment du cout des prestations; participer a des campa- gnes et journees de la sante destinees a sensibiliser la population a des problemes determines; surveiller la croissance des nouveau-nes; collaborer enfin aux opera- tions de lutte antivectorielle, aux mesures d'assainisse- ment et a la lutte contre les maladies diarrheiques. Grace a la mobilisation systematique des membres de la collectivite pour des activites precises, par exemple en Colombie, au Maroc, en Republique arabe syrienne, au Senegal et en Turquie, le taux de couverture vaccinale des enfants a ete augmente dans des proportions specta- culaires, porte dans certains cas de 10% a 70% en l'espace de deux a trois ans. Des mecanismes nouveaux au supplementaires ant ete mis en place dans certains pays pour faciliter /'engage- ment communautaire (indicateur mondial 2).b La creation b L'indicateur mondial 2 est le nombre de pays dans lesquels des mecanismes destines a associer la population a la mise en reuvre des strategies ant ete mis en place ou renforces, et fonctionnent effective- ment, par exemple mecanismes actifs et efficaces pour permettre a la population d'exprimer ses exigences et ses besoins; participation active de representants des partis politiques et des groupes organises tels que les syndicats, les organisations feminines, associations d'agriculteurs et autres associations professionnelles; et centralisation correcte, aux diffe- rents echelons administratifs, des organes de decision du secteur sanitaire. - 210 - health committees, comprising representatives of the local community, has proved to be an effective ap- proach, particularly in countries in Africa, Asia and the Eastern Mediterranean. In some countries, for ex- ample the Islamic Republic of Iran, local people's councils have health committees and in Egypt, Guinea and Senegal, the boards of directors for hospitals have community representatives. Malaysia has es- tablished special district posts to coordinate com- munity development; and in the Dominican Republic and Peru the ministries of health have established programmes, offices or departments for this purpose. A growing number of formal arrangements are evolv- ing in many European countries, including the par- ticipation of consumer groups in primary health care and the formation of self-help groups. To increase community understanding of health prob- lems most countries are expanding health educa- tion-generally through conventional approaches. However, the need to use approaches combining mass media and direct person-to-person communica- tion is recognized. In Africa, efforts to upgrade people's level of consciousness have included the introduction of education models for health in general schools (e.g., in Burkina Faso) and the use of such models in health centres and the mass media; and the organization of discussion by village health com- mittees (e.g., in Burundi). An action-oriented school health education project has been undertaken by the Regional Office for the Eastern Mediterranean in col- laboration with UNICEF and UNESCO. This innovative effort recognizes the primary school, where future generations develop their physical and mental po- tential to the utmost and learn to appreciate the need to protect and promote the quality of life, as the most important place for health education aimed at children. A prototype school health curriculum has been developed and national guidelines have been provided to countries for curriculum implementation. The promotion of healthy practices and behaviour among schoolchildren and adolescents is also receiv- ing emphasis in the European Region; and the mass media, as well as key personnel such as teachers, are involved in health education campaigns. Promotion of healthy life-styles is an important objec- tive of the European health-for-all strategy, which includes specific targets in this respect (targets 13, 14 & 15). Integrating health promotion into the existing public health services structure is a challenge calling for new organizational and policy initiatives. These are beginning to emerge throughout the Region; several Member States have begun to formulate comprehen- sive health promotion policies, e.g., the Netherlands, in "Health 2000 Memorandum"; Ireland in "Promoting health through public policy"; and Hungary in "Pro- moting health in Hungary". Interest in health pro- motion has also emerged at the local level and among professional bodies. Many of the health promotion activities have focused on encouraging and/or modify- ing health-related behaviour such as smoking, diet, physical activity, illicit drug use, alcohol consumption and stress. Two International Conferences on Health Promotion (Ottawa, 1986 and Adelaide, Australia, 1988) provided further impetus to new initiatives in health promotion and identified priority actions on women's health, food and nutrition policy, tobacco, alcohol and supportive environments. These events also affirmed that promotion of healthy life-styles and prevention of health-damaging behaviour are assum- de commissions sanitaires locales comprenant des repre- sentants de la communaute a fait la preuve de son efficacite, en particulier dans des pays d' Afrique, d' Asie et de la Mediterranee orientale. Dans certains, par exem- ple en Republique islamique d'lran, les conseils popu- laires locaux comportent des commissions sanitaires et, en Egypte, en Guinee et au Senegal, des representants de la communaute siegent aux conseils d'administration des hopitaux. La Malaisie a cree des pastes speciaux de district pour coordonner le developpement communau- taire et les ministeres de la sante de la Republique dominicaine et du Perou ant etabli des programmes, des bureaux ou des departements dans ce but. Les arrange- ments officiels pris dans ce sens sont de plus en plus nombreux dans bien des pays d'Europe et comprennent entre autres la participation d'associations de consom- mateurs aux soins de sante primaires et la constitution de groupes d'auto-assistance. Pour mieux faire comprendre les problemes de sante a la collectivite, la plupart des pays renforcent I' education pour la sante generalement par des approches conven- tionnelles. II est pourtant admis qu'il est necessaire d'utiliser des approches combinant les medias et la communication directe d'individu a individu. Ainsi, pour accroitre le niveau de conscience de !'opinion en Afrique, on a introduit des modeles pedagogiques dans les eta- blissements d'enseignement general (au Burkina Faso, par exemple) et l'on a utilise ces modeles dans les centres de sante et dans les medias; des discussions ant aussi ete organisees par les commissions sanitaires de village (au Burundi, par exemple). Un projet d'education pour la sante dans les ecoles axe sur !'action a ete entrepris par le Bureau regional de la Mediterranee orientale en collaboration avec !'UNICEF et !'UNESCO. Ce projet novateur part du principe que l'ecole primaire, ou les jeunes generations developpent au maximum leurs capacites physiques et mentales et apprennent la neces- site de proteger et promouvoir la qualite de la vie, est le lieu le plus propice a une action d'education pour la sante s'adressant aux enfants. Un programme type d'education sanitaire dans les ecoles a ete mis au point et des principes directeurs pour la mise en reuvre ant ete formules a !'intention des pays. Dans la Region europeenne egalement, on s'occupe activement d'encou- rager les ecoliers et les adolescents a adopter des prati- ques et un comportement sains. Les medias, ainsi que des personnels cles, par exemple les enseignants, parti- cipent aux campagnes d'education pour la sante. La promotion de modes de vie sains est un objectif important de la strategie europeenne de la sante pour tous qui comporte des buts precis dans ce domaine (buts 13, 14 & 15). L'integration d'actions de promotion de la sante aux structures existantes des services publics de sante constitue un defi et suppose qu'on mette sur pied de nouvelles initiatives gestionnaires et politiques. On commence a le faire dans !'ensemble de la Region: plusieurs Etats Membres ant commence a formuler des politiques completes de promotion de la sante, par exemple les Pays-Bas («Memorandum pour la sante en l'an 2000»), l'lrlande («Promouvoir la sante par une politi- que des pouvoirs publics») et la Hongrie («Promouvoir la sante en Hongrie»). La promotion de la sante commence egalement a susciter l'interet des autorites locales et des associations professionnelles. Dans bien des cas, les mesures prises dans ce domaine visent a encourager et/ou a modifier certains comportements qui ant un impact sur la sante, tabagisme, alimentation, activite physique, usage de drogues illicites, consommation d'al- cool et stress. Deux conferences internationales sur la promotion de la sante (a Ottawa en 1986 et a Adela"ide (Australie) en 1988) ant ete !'occasion de susciter des initiatives nouvelles et de definir les mesures a prendre en priorite pour ce qui concerne la sante des femmes, les Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 211 - ing growing importance in developing as well as developed countries. Along with the European coun- tries, many others, for example, Australia, Canada, China, Indonesia, Malaysia, New Zealand, and the United States of America, have initiated health pro- motion activities on a large scale through creative use of the mass media, often in cooperation with the private sector. Perhaps the most dramatic example of a health pro- motion activity is that related to tobacco use. An intensive worldwide campaign to reduce tobacco use was started in recent years in collaboration with WHO. Encouraging falling trends in smoking prevalence are apparent in several European countries and in North America. In at least 9 European countries, smoking prevalence is showing a decline among males, though this decline is less evident among females. The most dramatic and sustained decrease has been observed in Sweden, where between 1971-1986 smoking among 16-year-olds fell by more than half (and from 15% to 1% at 13 years of age). Several countries have taken legislative action to regulate the advertisement and use of tobacco products, and to influence smoking practices such as smoking in public places. A legal mandate for health education concerning smoking has been given in 12 European countries. Smoking in the work-place has received particular attention; and in an increasing number of countries (as well as in WHO offices) smoking is prohibited; 7 April 1988 was declared as the first world "no-smoking" day, on the occasion of the fortieth anniversary of WHO. But smoking prevalence among young people, especially women, and in most of the developing countries, is increasing; and its reduction will require concerted efforts over the next decade. Promotion of "smokeless tobacco" for chewing and taking as snuff is giving rise to added concern in many countries where these practices did not previously exist. In all countries, community-based groups, voluntary agencies and nongovernmental organizations are pro- viding important support to primary health care; and in some countries they form a major force for change. It is estimated that more than 3 OOO such or- ganizations are now involved in activities related to improving the quality of life in the developing world. Collectively they contribute approximately US$ 3 500 million annually, about a third to a half of this amount going to measures for health. Nongovernmental organizations are very active in pro- moting health activities in some countries in Africa (e.g., Lesotho, Mozambique), and particularly in South-East Asia where their potential in this regard is being increasingly recognized by governments. India is expanding the involvement of such organizations and is encouraging systematic planning and providing technical guidance to them. In Bangladesh, non- governmental organizations are particularly effective in rural areas through outreach services, and in Indonesia they are collaborating with the formal health system; and the Indonesian Family Welfare Movement in particular is making significant contri- butions to health (see also p. 202). In the Americas, participation of nongovernmental organizations in primary health care is also promoted in all countries; Wld hlth statist. quart .. 42 (1989) politiques alimentaires et nutritionnelles, le tabac, l'alcool et l'environnement. Ces conferences ant egalement four- ni la preuve que le souci de promouvoir des modes de vie sains et de prevenir des comportements nuisibles pour la sante revet une importance croissante dans les pays en developpement comme dans les pays develop- pes. Comme les pays europeens, beaucoup d'autres, par exemple I' Australie, le Canada, la Chine, les Etats-Unis d'Amerique, l'lndonesie, la Malaisie et la Nouvelle- Zelande, ant lance des programmes a grande echelle de promotion de la sante par le recours actif aux medias, souvent en cooperation avec le secteur prive. Sans doute est-ce contre l'usage du tabac que les actions de promotion de la sante sont le plus spectaculaires. Une campagne mondiale intensive destinee a reduire l'usage du tabac a ete lancee ii y a quelques annees en collabo- ration avec l'OMS. Les tendances a la baisse de la prevalence du tabagisme sont encourageantes dans plu- sieurs pays d'Europe et en Amerique du Nord. Dans au mains 9 pays d'Europe, la prevalence du tabagisme diminue chez les hommes, meme si le declin est mains net chez les femmes. La baisse la plus spectaculaire et la plus soutenue a ete observee en Suede au, entre 1971 et 1986, l'usage du tabac a diminue de plus de moitie a l'age de 16 ans et est tombe de 15% a 1% a 13 ans. Plusieurs pays ant pris des mesures legislatives pour reglementer la publicite en faveur des produits du tabac et leur utilisation et pour influencer les habitudes dans ce domaine, par exemple l'usage du tabac dans les lieux publics. Des activites d'education sanitaire relatives au tabagisme sont prevues par la loi dans 12 pays euro- peens. L'usage du tabac sur les lieux de travail a particu- lierement retenu !'attention et ii est desormais interdit de turner dans un nombre croissant de pays (ainsi que dans les locaux de l'OMS). A !'occasion du quarantieme anni- versaire de !'Organisation, le 7 avril 1988 a ete declare premiere journee sans tabac dans le monde. Malgre cela, le tabagisme augmente chez les jeunes, notamment chez les femmes, et dans la plupart des pays en developpe- ment; des efforts concertes devront etre fournis au cours des dix annees a venir pour le combattre. La promotion du «tabac sans fumee» a chiquer et a priser est une nouvelle source de preoccupation dans de nombreux pays au ces formes de tabagisme etaient auparavant inconnues. Dans tous les pays, des groupes bases sur la commu- naute, des organisations benevoles et des organisations non gouvernementales fournissent un soutien important aux soins de sante primaires et, dans certains pays, constituent un instrument majeur du changement. On estime a plus de 3 OOO le nombre des organisations qui sont maintenant associees a des activites destinees a ameliorer la qualite de la vie dans le monde en develop- pement. Ensemble, elles apportent une contribution de quelque US$ 3,5 milliards par an, dont un tiers a la moitie sont consacres a des mesures en faveur de la sante. Les organisations non gouvernementales jouent un role tres actif dans la promotion de la sante dans certains pays d'Afrique (le Lesotho et le Mozambique, par exem- ple) mais surtout en Asie du Sud-Est au leurs possibilites dans ce domaine retiennent de plus en plus l'interet des gouvernements. L'lnde cherche a developper leur partici- pation et veille a ce qu'elle soit systematiquement prise en compte au niveau de la planification et beneficie de conseils techniques. Au Bangladesh, ces organisations sont particulierement efficaces dans les zones rurales au elles assurent des services hors institutions et en lndone- sie, elles travaillent avec le systeme de sante officiel; le mouvement indonesien du bien-etre familial, en particu- lier, apporte une contribution significative a l'action de sante (voir egalement p. 202). Dans les Ameriques, tous les pays encouragent egalement la participation des or- in some they play mainly a supportive role through health education and promotion activities, in others they actually provide primary health care services at the local level, especially for populations not covered by the official sector. In Bolivia, Guatemala and Honduras agreements have been established between governments and the principal nongovernmental or- ganizations in the health field in order to achieve better coordination in the programming and execution of activities. The role of such organizations in support- ing home care and family-counselling services is par- ticularly important in the European Region. Religious leaders are participating actively in health and health educational activities in the Eastern Mediterranean Region. Women's organizations along with a wide variety or religious and philanthropic groups are par- ticularly active in the Western Pacific Region. In the Philippines, research has been carried out on the factors which facilitate or obstruct links between the work of nongovernmental organizations and that of the Government in order to systematize improved mutual cooperation. Along with these progressive trends countries also noted many constraints to effective and sustained community involvement in health and development. These are understandably serious where people are living in extreme poverty and are concerned primarily with their day-to-day survival. Involving communities in rural and dispersed areas or in urban slums has also been particularly difficult in view of the magni- tude of logistic, cultural and organizational problems. Ignorance, apathy and illiteracy, especially in rural areas and among women, also constitute major ob- stacles. Excessive centralization and long-established reliance on government for all services further contri- bute to public apathy. Among health workers lack of knowledge and of motivation to prepare and support communities with the right attitudes and in a spirit of self-reliance are also important factors. In many coun- tries, the inadequate capacity of the local health system to respond to community needs and demands creates frustration and erodes confidence. In some of the developed countries, the technical problems of organizing primary health care often tend to take precedence over informed community participation, requiring new attitudes, motivation, education and information. Existing training of health personnel does not sufficiently cover skills for the development of community involvement, and better strategies for managing community involvement must be devel- oped. The development of leadership capacity in health at the community level, particularly among local political leaders, representatives of women's and youth groups and religious leaders, will be a prerequisite to ac- celerating community involvement. Innovative ap- proaches are also required to reorient government workers in health and health-related sectors, in order to change paternalistic attitudes towards the com- munity and to enable them to develop and support others in a spirit of building community self-reliance. Finally, it must be recognized that in extreme poverty and in vulnerable and unstable situations, people's essential needs must first be met before any such involvement can be reasonably expected. And, in many such situations, health may not be the most important vehicle for community involvement. Other basic needs, such as shelter, water and food, may be 212 - ganisations non gouvernementales aux soins de sante primaires. Dans certains, elles ant essentiellement un role de soutien par des activites d'education pour la sante et de promotion. Dans d'autres, elles assurent effectivement des services de soins de sante primaires au niveau local, surtout la ou les populations ne sont pas desservies par des services officiels. En Bolivie, au Guatemala et au Honduras, des accords ant ete conclus entre les pouvoirs publics et les principales organisations non gouvernementales qui s'occupent de sante pour une meilleure coordination dans la programmation et !'execu- tion des activites. Dans la Region europeenne, ces orga- nisations s'occupent surtout de soutenir les soins a domicile et les services de consultations familiales. Dans la Mediterranee orientale, ce sont les chefs religieux qui participent activement a l'action de sante et aux mesures d'education pour la sante. Dans la Region du Pacifique occidental, les associations feminines et toute une gamme de groupements religieux et philanthropiques sont extremement actifs. Aux Philippines, des recherches ant ete entreprises sur les elements qui facilitent OU entravent la collaboration entre les organisations non gouvernementales et les pouvoirs publics pour en accroi- tre et en garantir l'efficacite. Parallelement a ces tendances favorables, les pays ant egalement releve de nombreux obstacles a un engage- ment communautaire efficace et soutenu pour la sante et le developpement. II est normal qu'ils se presentent la ou la pauvrete est extreme et ou le seul souci est de survivre au jour le jour. De meme, les communautes des zones rurales a !'habitat disperse ou des taudis urbains sont particulierement difficiles a mobiliser etant donne l'enormite des problemes de logistique, de culture et d'organisation qui se posent. L'ignorance, l'apathie et l'analphabetisme, surtout dans les campagnes et chez les femmes, sont egalement des obstacles majeurs. L'exces de centralisme et l'habitude de s'en remettre pour tout aux services de l'Etat ne font que contribuer a la passi- vite du public. Chez les agents de sante, le manque d'information et de motivation pour la preparation et le soutien des communautes avec !'attitude voulue et dans un esprit d'autoresponsabilite sont egalement des fac- teurs importants. Dans beaucoup de pays, l'incapacite du systeme de sante local de repondre aux besoins et aux demandes de la communaute fait naitre des frustrations et sape la confiance. Dans certains des pays developpes, les problemes techniques que pose !'organisation de services de soins de sante primaires tendent souvent a passer avant la volonte d'obtenir une participation eclai- ree de la communaute exigeant des attitudes nouvelles, une motivation, des activites d'education et d'informa- tion. Les programmes de formation des personnels de sante ne font pas une place suffisante aux aptitudes a acquerir pour developper !'engagement communautaire et des strategies plus efficaces de gestion de cet engage- ment communautaire demandent a etre elaborees. II sera essentiel, pour accelerer !'engagement commu- nautaire, de developper les capacites de leadership au niveau de la communaute, en particulier chez les respon- sables politiques locaux, les representants des associa- tions de femmes et de jeunes et les chefs religieux. Des approches novatrices s'imposent egalement pour modi- fier la mentalite des fonctionnaires des services de sante et connexes qui seront appeles a renoncer aux attitudes paternalistes afin de pouvoir au contraire instruire et former d'autres membres de la communaute dans un esprit d'autoresponsabilite. II taut enfin reconnaitre que, dans les situations de pauvrete extreme et dans toutes situations fragiles et instables, ii taut d'abord repondre aux besoins essentiels de la population avant de pouvoir raisonnablement attendre une participation de sa part. Et, dans beaucoup de situations de ce genre, la sante n'est pas forcement le moteur le plus puissant de l'engage- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 - 213 - of higher priority and may provide a more opportune entry-point for engaging communities in building self- reliance. Summary It is apparent that countries are progressively im- plementing mechanisms to increase community in- volvement in health and related matters. But very few have evolved truly creative or innovative approaches to build genuine partnerships with a view to develop- ing self-reliance through community involvement. Pol- icies in this regard are either ambiguous or non- existent. Communities in most situations are still viewed as complementary resources for health ac- tivities rather than as the principal actors. The need to accelerate actions-to increase the knowledge of com- munities in health matters, beginning in primary schools, to improve literacy among women, and to reorient and motivate health workers-is particularly urgent. Bolder initiatives, including decentralized re- sponsibility for health and development through in- formed and well-prepared community leadership, are required. Further research and development may be needed to make the most appropriate mechanisms in different sociocultural situations available more rapidly. Managerial process and mechanisms Member States are evidently concerned to strengthen the managerial capacity of their health systems and have taken a number of measures to do so. Noteworthy steps have been taken in a large number of countries to decentralize administrative respon- sibility for health care to the provincial and district levels (reviewed p. 203). With the progressive im- plementation of the three "scenarios" (1986-1989) adopted by countries in the African Region to streng- then management, committees for village and district social and health development have been established in several countries (e.g., Burundi, Ethiopia, Mali), and the responsibility for operational plans is gradually being transferred to the district level. Major efforts in some countries in the Americas (e.g., Guatemala and Mexico) have concentrated on creating and strength- ening local health systems, with emphasis on local programming and on reinforcing the technical and managerial capacities of health management teams at local and regional levels; and legal norms and frame- works have been developed to support decentraliza- tion. In the Philippines, planning and budgeting re- sponsibility has been decentralized, and monitoring mechanisms are being strengthened at all levels. Another aspect receiving greater attention is the im- provement of coordinating mechanisms, especially within the health sector and between different levels of the health system (reviewed on p. 204). The drafting of health policies has received increased attention in some countries in South-East Asia, such as Bangladesh and Myanmar. In the European Region, emphasis is now being placed on implementation, evaluation and revision of policies, although the legal basis for implementing the required changes needs to Wld hlth statist. quart., 42 (1989) ment communautaire. II se peut que d'autres besoins fondamentaux, par exemple avoir un abri, de l'eau et de quoi manger, soient autrement prioritaires et fournissent de meilleures incitations a une participation des commu- nautes en vue de l'autoresponsabilite. Resume II apparait que les pays mettent progressivement en place des mecanismes pour accroitre !'engagement com- munautaire dans le secteur de la sante et les secteurs connexes. Tres peu cependant ant elabore des approches reellement originales ou novatrices pour instituer d'authentiques partenariats destines a developper l'auto- responsabilite par un engagement de la communaute. Les politiques formulees dans ce domaine sont ambi- gues ou vides. Dans la plupart des cas, les communautes sont encore considerees comme des ressources comple- mentaires plutot que comme les principaux acteurs de l'action de sante. II est done particulierement urgent d'accelerer les mesures prises - de sensibiliser les communautes aux questions de sante et cela des l'ecole primaire; de travailler a !'alphabetisation des femmes; enfin, de reorienter et de motiver les agents de sante. Des initiatives plus audacieuses comportant notamment une decentralisation des responsabilites en matiere de sante et de developpement par le biais d'un leadership communautaire informe et bien prepare s'imposent. II se peut enfin que des recherches plus approfondies soient necessaires pour permettre aux mecanismes les plus appropries dans differentes situations socio-culturelles d'evoluer plus rapidement. Processus et mecanismes gestionnaires De toute evidence, les Etats Membres sont soucieux de renforcer la capacite gestionnaire de leurs systemes de sante et ant pris a cet egard differentes mesures. Ainsi, des mesures concretes ant ete prises par de nombreux pays pour decentraliser /'administration des services de sante aux niveaux de la province et du district (voir p. 203). Avec !'application progressive des trois scenarios (1986-1989) adoptes par des pays de la Region africaine pour renforcer la gestion, des comites de developpement social et sanitaire de village et de district ant ete mis en place dans plusieurs pays (Burundi, Ethiopie, Mali, par exemple) et la responsabilite des plans d'operation est progressivement confiee aux autorites du district. Dans la Region des Ameriques, certains pays (le Guatemala et le Mexique, par exemple) ant fait de gros efforts pour creer et renforcer des systemes de sante locaux, notamment pour privilegier l'etablissement de programmes locaux et le renforce- ment des capacites techniques et gestionnaires des equi- pes d'administrateurs sanitaires aux echelons local et regional; par ailleurs, des normes et des cadres juridi- ques ant ete etablis a l'appui de la decentralisation. Aux Philippines, les organes de planification et de budgetisa- tion ant ete decentralises et les mecanismes de surveil- lance sont renforces a tous les niveaux. On accorde aussi une attention accrue a !'amelioration des mecanismes de coordination, surtout au sein du secteur sanitaire et entre les differents echelons du syste- me de sante (voir p. 204). L'elaboration des politiques de sante beneficie d'une attention accrue dans certains pays d'Asie du Sud-Est tels que le Bangladesh et le Myanmar. Dans la Region europeenne, on met maintenant l'accent sur la mise en ceuvre, !'evaluation et la revision des politiques, bien que le cadre juridique necessaire a !'introduction des change- be further developed. Some work has started in this area; for example, three of the Nordic countries have adopted comprehensive public health acts based on the primary health care approach to support de- centralized responsibility for the planning and oper- ation of services. Other efforts include strengthening the roles of minis- tries of health and improving intersectoral coordina- tion, especially between the institutions of ministries of health and of social security, as in Costa Rica and Panama. In Papua New Guinea, priority areas have been defined for immediate attention on the basis of national plans and assessments of current capabilities. Participatory planning is being encouraged, for ex- ample in Malaysia. The general trend is towards developing a comprehensive system rather than tack- ling isolated aspects of management, such as infor- mation or evaluation. Notable among the many efforts made by countries of all regions to improve manage- ment are those for clarifying roles and respon- sibilities, increasing the use of health systems re- search, establishing criteria for assessing the ap- propriateness of new technology, reforming legis- lation, and strengthening supervision. There is widespread recognition of the need to in- crease managerial skills of health personnel at all levels, and most countries are pursuing short- or long-term training activities aimed at strengthening the administrative capacities of management teams at local and regional levels. In spite of some progress, many difficulties inhibit administrative reform and managerial improvement. Countries in most regions have identified these as: inadequate managerial skills and attitudes in applying these skills; established managerial procedures and practices which prevent change; weak information support systems for decision-making and manage- ment; absence of necessary legislation and motiva- tion; scarcity of resources; insufficient managerial ca- pacity at the local level; lack of coordination among the various entities; and lack of coherence of the policies of the different agencies involved in health. During 1987-1988 WHO undertook a country-based study to determine how the Organization could better support Member States in strengthening their health management capabilities and systems. The findings of the study confirmed that some developing countries, especially in recent years, have made significant ef- forts to strengthen the managerial process in support of the implementation of health for all. However, linking health-for-all policies with the mainstream of national policies has proved to be a task requiring continued attention and financing, and resource allo- cation patterns have seldom matched the implications of the policies. The study also identified poor service delivery, particularly at district and local levels, as the overriding weakness-calling for an emphasis on day- to-day operational support at these levels. Problems related to manpower needs, inadequate supervision, unclear delegation of authority, and weakness in man- agerial training and in information support still persisted. In addition, where countries had success- fully dealt with questions of operational management locally through innovative approaches, their experi- ence is often not available or applied elsewhere. 214 - ments requis demande a etre paracheve. Des mesures ant deja ete prises a cette fin: trois des pays nordiques ant par exemple adopte des lois tres completes de sante publique basees sur l'approche des soins de sante pri- maires afin de soutenir la decentralisation de la planifica- tion et du fonctionnement des services. On veille aussi a renforcer, par exemple au Costa Rica et au Panama, le role des ministeres de la sante et a ameliorer la coordination intersectorielle, notamment entre les services relevant des ministeres de la sante et de la securite sociale. En Papouasie-Nouvelle-Guinee, les problemes prioritaires demandant une action immediate ant ete definis en fonction des plans nationaux et d'une evaluation des moyens disponibles. La planification con- certee est encouragee, en Malaisie par exemple. La ten- dance generale est a etablir un systeme complet plutot qu'a s'attaquer a des aspects isoles de la gestion, par exemple !'information ou !'evaluation. Parmi les nom- breux efforts faits par les pays de toutes les Regions pour ameliorer la gestion, ii convient de mentionner celles qui visent a clarifier les roles et les responsabilites, a developper le recours a la recherche sur les systemes de sante, a elaborer des criteres pour determiner l'ade- quation des technologies nouvelles, a reformer la legisla- tion et a renforcer l'encadrement. La necessite d'accroitre Jes competences gestionnaires des personnels de sante a tous les niveaux est largement admise et la plupart des pays executent des activites de formation a court ou a long terme pour ameliorer les capaciles gestionnaires des equipes administratives aux niveaux local et regional. Malgre certains progres, de nombreuses difficultes entra- vent les mesures prises pour reformer !'administration et ameliorer la gestion. Dans la plupart des Regions, ces difficultes ant ete definies comme suit: inadequation des techniques et des competences gestionnaires et des atti- tudes necessaires pour les appliquer; procedures et prati- ques gestionnaires etablies qui empechent tout change- ment; faiblesse des systemes d'appui informationnel pour la prise de decisions et la gestion; absence de legislation et de motivation; penurie de ressources; insuf- fisance des capacites gestionnaires au niveau local; man- que de coordination entre les entites concernees et inco- herence des politiques des differents organismes qui s'occupent de sante. En 1987-1988, l'OMS a entrepris une etude dans les pays pour determiner comment mieux aider les Etats Mem- bres a renforcer leurs capacites et systemes de gestion sanitaire. Les resultats ant confirme que certains pays en developpement, surtout ces dernieres annees, ant fourni des efforts reels pour renforcer le processus gestionnaire en faveur de la sante pour tous. II apparait toutefois que relier les politiques de la sante pour tous aux principaux courants des politiques nationales est une tache qui suppose une attention et un financement continus et ii est rare que les plans d'attribution des ressources soient adaptes a ces politiques. On a egalement pu constater que la mauvaise qualite des prestations, surtout aux echelons du district et local, etait la faiblesse essentielle, demandant a ces niveaux un soutien operationnel quoti- dien accru. Les problemes lies aux besoins en person- nels, aux insuffisances de l'encadrement, aux ambigu'ites des delegations d'autorite, enfin, aux lacunes de la for- mation a la gestion et de l'appui informationnel persis- tent. De plus, la ou les pays sont parvenus a resoudre certains problemes de gestion operationnelle au niveau local en adoptant des approches novatrices, !'experience ainsi acquise n'est souvent pas diffusee ou appliquee ailleurs. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 215 - Summary It is clear that managerial deficiencies in the health system are generally well known, as are the measures required to overcome them. Many countries are addressing the issues in various ways, for example through institutional development, training, and im- provement of information systems and communica- tion between the different levels of the health system. The capacity of the health system to undertake sys- tematically an objective assessment of its own man- agerial strengths and weaknesses at all levels, and to pursue vigorously the requisite corrective measures, urgently needs strengthening; this will remain a priority in the coming years. Health manpower During 1985-1988 a growing concern for health man- power policy analysis and formulation has emerged in many Member States. Until recently, the long-term economic consequences of health manpower develop- ment policies and plans were generally overlooked. However, since manpower accounts for 60% to 70% of the recurrent costs in a national health budget, coun- tries are beginning to recognize that economic strin- gency can indeed exert a powerful influence on the development of their manpower policies and strate- gies. Thus, the need to ensure the relevance of man- power to the requirements of the health system has become urgent; greater emphasis is being placed on using available manpower more efficiently and avoid- ing imbalances in the production of professional health manpower. These are becoming an increas- ingly serious problem in a number of developed and developing countries, especially with regard to phy- sicians, nurses and dentists. This situation usually reflects weakness, evident in a large majority of coun- tries, in health manpower policies and planning. In most countries in the African Region, health man- power development plans either do not exist or are in the process of being developed. In the Region of the Americas, only 4 countries (Cuba, Haiti, Mexico, and Trinidad and Tobago) apparently have a plan for human resources development to meet the needs of primary health care, while 8 other countries have either completed diagnosis of their needs or are in the process of preparing such plans. Although countries in South-East Asia have stepped up their health man- power development programmes through renewed strategies, objectives and targets, several countries (Bangladesh, India, Indonesia and Thailand) note that there is still a gap in coordination between health manpower production and utilization. Some (e.g., Indonesia, India) are attempting to adapt their health manpower planning so as to maintain a better bal- ance between the production of physicians and other allied health workers and the capacity of the govern- ment and the private sector to absorb them. The national health-for-all policy documents in most of the European countries express the need for long- term planning of manpower requirements. Many countries have by now regulated the number of admissions to medical schools, but such measures have a delayed effect. Limitations are also placed on the number of specialists while, at the same time, there is a definite trend to improve the quality and proportion of physicians working in primary health Wld hlth statist. quart., 42 (1989) Resume II apparait clairement que les lacunes de la gestion des systemes de sante sont dans !'ensemble parfaitement connues, tout comme les mesures qui s'imposent pour y remedier. De nombreux pays adoptent differentes solu- tions, par exemple le renforcement des institutions, la formation au !'amelioration des systemes d'information et de communication entre les differents echelons du systeme de sante. Cela etant, ii est urgent de renforcer la capacite du systeme de sante de proceder a une evalua- tion systematique et objective de ses propres forces et faiblesses a tous les niveaux de la gestion et d'appliquer energiquement les mesures correctives qui s'imposent; cet objectif restera prioritaire au cours des annees a venir. Personnels de sante De 1985 a 1988, de nombreux Etats Membres ant mani- feste un inten~t croissant pour !'analyse et !'elaboration des politiques en matiere de personnels de sante. Jus- qu'a une date recente, on a dans !'ensemble neglige les consequences economiques a long terme des politiques et plans de developpement des personnels de sante. Toutefois, dans la mesure au la main-d'c:euvre represente 60% a 70% des depenses renouvelables dans le budget national de la sante, les pays commencent a admettre que les contraintes economiques peuvent avoir un im- pact puissant sur !'elaboration de leurs politiques et strategies relatives aux personnels de sante. Ainsi, ii est devenu urgent d'adapter la formation des personnels aux besoins du systeme de sante; on se soucie davantage d'utiliser plus efficacement les effectifs disponibles et d'eviter des desequilibres dans la production des person- nels professionnels. Ce dernier probleme devient de plus en plus aigu dans plusieurs pays developpes et en developpement, surtout pour ce qui concerne les mede- cins, les infirmieres et les dentistes. Cette situation est generalement le reflet des lacunes des politiques et de la planification des personnels de sante, manifestes dans une grande majorite de pays. Dans la plupart des pays de la Region africaine, les plans de developpement des personnels de sante sont soit inexistants, soit en cours d'elaboration. Dans la Region des Ameriques, quatre pays seulement (Cuba, Ha"iti, Mexique et Trinite-et-Tobago) ant semble-t-il adopte un plan de developpement des ressources humaines pour repondre aux besoins des soins de sante primaires alors que 8 autres ant procede au recensement de leurs besoins au sont occupes a elaborer de tels plans. Bien que des pays de la Region de l'Asie du Sud-Est aient renforce leurs programmes de developpement des personnels de sante par !'adoption de strategies, d'ob- jectifs et de cibles renouveles, plusieurs d'entre eux (Bangladesh, lnde, lndonesie et Tha"ilande) relevent la persistance d'un decalage entre la production et !'utilisa- tion des personnels de sante, difficiles a coordonner. Certains (l'lndonesie et l'lnde, par exemple) cherchent a adapter la planification de leurs personnels de sante pour maintenir un equilibre plus juste entre les effectifs de medecins et des autres agents de sante et les capa- cites d'absorption du secteur public et du secteur prive. Les textes des politiques nationales de la sante pour tous adoptees dans la plupart des pays europeens mention- nent la necessite d'une planification a long terme des besoins en personnels. De nombreux pays reglementent desormais le nombre des admissions dans les facultes de medecine, mais l'effet de ces mesures ne se fera pas sentir avant quelque temps. On limite egalement le nombre des specialistes tout en cherchant a ameliorer la formation et les effectifs des medecins des services de care. A data base for monitoring trends in the demand and supply of health manpower has been set up by the Regional Office for Europe in association with the Centre de sociologie et demographie medicales in Paris. In the Eastern Mediterranean Region, with the excep- tion of a few countries (e.g., Afghanistan, Bahrain, and Islamic Republic of Iran), not many Member States have a health manpower development plan, which causes imbalances in the production of health man- power, e.g., more doctors are being produced in many countries than can be employed nationally, while there is an acute shortage of nurses and middle- level staff. Increasing efforts have been made in the Western Pacific Region to ensure that human re- sources development is in harmony with the overall development of the health system. Attention to this persistent problem was the focus of a conference on "Health manpower out of balance", sponsored by the Council for International Or- ganizations of Medical Sciences (CIOMS) and WHO in 1986. Immediate action is called for-i.e., to elaborate and implement appropriate manpower policies and plans-particularly as results will begin to appear only in the medium term. Few countries have a manpower distribution pattern that matches community needs, especially in rural areas and urban slums. All too often 80% of trained health personnel work in the cities although 80% of the population live in rural areas. Many Member States in the developing world also continue to ex- perience shortages of certain categories of health workers. Among the measures being taken to achieve a more equitable distribution of manpower in urban and rural areas are: mandatory service in rural areas for all graduating health professionals; improvement of living and working conditions in difficult areas; and financial incentives and career opportunities. But few countries have been able to achieve much progress or overcome the persisting and well-known impediments such as lack of career structures, insufficient incen- tives, low motivation and poor living and working conditions. Where some progress is evident, especi- ally with regard to deployment of physicians, it is due to the adoption of policies on compulsory posting in rural areas or the provision of financial incentives, such as special allowances or loans to set up private practice in rural areas. However, not all countries are in a position, economically or politically, to adopt such measures, and some are focusing their attention more on the relevance of education and career mob- ility. Smaller countries and those with unstable econ- omic and sociopolitical environments continue to ex- perience the "brain-drain", especially the loss of pro- fessional health manpower. The value and use of properly trained nurse prac- titioners in a cost-effective approach for extending primary health care is gaining recognition in a grow- ing number of countries. Considerable progress has also been made in reorienting nursing to the primary health care concept and values. A WHO review of the role and function of nursing and midwifery personnel 216 - soins de sante primaires. En association avec le Centre de Sociologie et Demographie medicales de Paris, le Bureau regional de l'Europe a constitue une base de donnees pour suivre !'evolution de la demande et de l'offre de personnels de sante. Rares sont les pays de la Region de la Mediterranee orientale (Afghanistan, Bahre·in et Republique islamique d'lran, par exemple) qui appliquent un plan de develop- pement des personnels de sante: on constate done de nombreux desequilibres avec, dans beaucoup de pays, un excedent de medecins mais, par contre, une penurie aigue de personnels infirmiers de niveau intermediaire. Des efforts accrus ant ete fournis dans la Region du Pacifique occidental pour veiller a ce que le developpe- ment des ressources humaines soit en harmonie avec le developpement d'ensemble du systeme de sante. Ce probleme persistant a fourni le theme d'une conferen- ce sur «Les desequilibres des personnels de sante», organisee en 1986 sous le parrainage conjoint du Conseil des Organisations internationales des Sciences medica- les de l'OMS. Des mesures immediates - notamment elaborer et appliquer des politiques et des plans appro- pries - s'imposent, d'autant plus que leurs resultats ne commenceront a se faire sentir que dans le moyen term e. Rares sont les pays au le plan de distribution de la main-d'ceuvre est adapte aux besoins de la communaute, notamment dans les zones rurales et les taudis urbains. Trap souvent, 80% des personnels de sante qualifies travaillent dans les villes alors que 80% de la population vit dans les campagnes. Dans de nombreux Etats Mem- bres du monde en developpement persiste une penurie de certaines categories d'agents de sante. Plusieurs mesures sont prises pour garantir une distribu- tion plus equitable des personnels de sante entre les zones urbaines et rurales; on citera notamment une periode de service obligatoire dans les zones rurales pour tous les professionnels de la sante qui preparent leur dipl6me; !'amelioration des conditions de vie et de travail dans les secteurs particulierement difficiles; enfin, des incitations financieres et des perspectives de carriere interessantes. Peu de pays cependant ant ete en mesure d'obtenir des resultats sensibles au de surmonter les obstacles eternels et bien connus que sont par exemple le manque de perspectives de carriere, des incitations insuffisantes, de faibles motivations et de mauvaises conditions de vie et de travail. La au l'on note quelques ameliorations, surtout du point de vue de la distribution des medecins, elles sont le resultat de politiques delibe- rees, qu'il s'agisse de periodes de service obligatoire dans les zones rurales au d'incitations financieres sous forme d'indemnites speciales OU de prets accordes a ceux qui acceptent de s'installer en milieu rural. Toute- fois, les pays ne sont pas tous capables, economique- ment au politiquement, d'adopter de telles mesures et certains axent davantage leurs efforts sur la necessite de mieux adapter les etudes aux besoins et de garantir une certaine souplesse aux structures de carriere. Les petits pays et ceux dont la situation economique et socio- politique est instable continuent de patir de l'exode des cerveaux, notamment pour ce qui concerne les person- nels professionnels de sante. Les pays sont de plus en plus nombreux a admettre qu'il peut etre utile et rentable de faire appel a des personnels infirmiers correctement formes pour developper les soins de sante primaires. La reorientation des personnels infir- miers en fonction de la conception et des valeurs des soins de sante primaires a egalement fait beaucoup de progres. Une etude de l'OMS entreprise en 1988 sur le Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 217 - in the Strategy for Health for All, undertaken in 1988, revealed that, while positive changes have taken place, substantial efforts are still required. Some countries, especially in the Eastern Mediterranean, are attempting to attract more women into nursing. Many countries have recognized the changing roles of intermediate-level and peripheral health workers as well as of traditional birth attendants, and have set up training programmes to prepare them for their expanded roles at the district level. The training of community health workers has been given consider- able emphasis. A number of issues related to the use of these new categories of community-based workers still require attention, such as their training, remuner- ation, relationship with the community they serve and with the formal health system, and their supervision and logistic support. Training and reorientation of health workers to primary health care (also reviewed on pp. 201-202) has continued in countries in all regions, in various forms and through many approaches. The objectives of such training are to increase the knowledge and motivation of health workers in preventive and pro- motive aspects of health, and to inculcate positive and supportive attitudes. Emphasis in most cases has been given to community-based in-service training and to building a team approach. Training has been reinforced through other supportive measures such as supervision, improved logistic support, involvement of community leaders in local administration, and career development opportunities. Improvement of management skills (as noted on p. 214) is also receiv- ing priority emphasis in most countries. The relevance of education to community needs has continued to receive the attention of countries and WHO. The WHO-sponsored network of community- oriented educational institutions for health sciences, which aims at reorienting schools of health personnel to provide community-oriented training relevant to the health needs of the population, has led to innovative approaches and curricula. Nevertheless, in view of the resistance to change in most of the established schools, innovation remains a formidable challenge. A growing trend is the experimental use of "parallel tracks", whereby a percentage of the student intake follows innovative community-based, others con- ventional training. Through such approaches there is hope that the still grave problem of irrelevance of curricula to the needs of health systems, especially at the district level, will be overcome in the foreseeable future. These issues were also addressed at the World Conference on Medical Education, held in Edinburgh (United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland) in 1988. There is now a growing interest among the pro- fessional associations in the relevance and adequacy of training of today's health professionals destined or assigned to work in broader community settings than the secondary or tertiary care institutions. It is gener- ally recognized that traditional educational institutions such as schools of public health or community medi- cine are not preparing the broad-based public health specialist required to deal with the complex challenge of working in a community setting. Other emerging priorities with regard to education noted in the European Region include such subjects as account- Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) role et les fonctions des personnels infirmiers et obstetri- caux dans la strategie de la sante pour tous a neanmoins revele que, malgre des changements positifs, beaucoup restait encore a faire. Certains pays, surtout dans la Mediterranee orientale, s'efforcent d'attirer davantage de femmes vers la profession infirmiere. De nombreux pays ant egalement admis le role nouveau des agents de sante intermediaire et de la peripherie ainsi que des accoucheuses traditionnelles et ant mis sur pied des programmes de formation pour les preparer a assumer des fonctions plus etendues au niveau du dis- trict. Une importance considerable est donnee a la for- mation des agents de sante communautaires. Plusieurs problemes poses par !'utilisation de ces categories nou- velles d'agents communautaires demandent encore a etre resolus, par exemple leur formation, leur remunera- tion, leurs relations avec la communaute et avec le systeme officiel de sante, enfin, leur encadrement et le soutien logistique a leur fournir. La formation et la reorientation des agents de sante en fonction des soins de sante primaires (voir aussi p. 201- 202) ant ete poursuivies dans des pays de toutes les Regions, sous diverses formes et par de multiples appro- ches. II s'agit d'accroitre les connaissances et les motiva- tions des agents de sante dans les domaines de la prevention et de la promotion de la sante et de leur apprendre a se montrer positifs et solidaires. Dans la plupart des cas, on a privilegie la formation en cours d'emploi au sein de la communaute et le travail d'equipe. La formation a ete renforcee par d'autres mesures telles que l'encadrement, !'amelioration du soutien logistique, la participation de responsables de la communaute a !'administration locale et l'amenagement de perspectives de carriere. La plupart des pays donnent aussi la priorite a !'amelioration des competences gestionnaires (comme on l'a note a lap. 214). La necessite d'adapter l'enseignement aux besoins de la communaute a continue de retenir !'attention des pays et de l'OMS. Le reseau d'etablissements d'enseignement des sciences de la sante axes sur la communaute, consti- tue sous le parrainage de l'OMS, a permis la mise au point d'approches et de programmes novateurs, son but etant de reorienter la formation des personnels de sante en fonction des besoins de la population. Et pourtant, compte tenu des resistances au changement qui se manifestent dans la plupart des etablissements, !'innova- tion reste un formidable defi. On tend de plus en plus a utiliser des filieres paralleles experimentales, un certain pourcentage d'etudiants suivant un enseignement nova- teur axe sur la communaute, et d'autres un enseigne- ment classique. Ce type d'approche devrait, on l'espere, permettre de surmonter dans un avenir previsible le probleme grave que constitue l'inadaptation des pro- grammes d'enseignement aux besoins des systemes de sante, surtout au niveau du district. Ces questions ant egalement ete evoquees lors de la Conference mondiale sur l'enseignement medical, tenue a Edimbourg (Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'lrlande du Nord) en 1988. Les associations professionnelles portent maintenant un interet croissant a la pertinence et a l'adequation de la formation des personnels de la sante appeles aujourd'hui a travailler dans un contexte communautaire plus large que celui des etablissements de soins secondaires ou tertiaires. II est generalement admis que les etablisse- ments d'enseignement traditionnels tels que les ecoles de sante publique ou de medecine communautaire ne donnent pas au specialiste de la sante publique une formation suffisamment vaste pour faire face aux proble- mes complexes que suppose le travail dans un contexte communautaire. Parmi les autres priorites relevees dans - 218 - ability for the use of resources, educational impli- cations of new technology of primary health care, the changing needs of society, and ethical and economi- cal aspects. Associations of schools of public health and leaders of several public health facilities throughout the world recently reflected on the challenge this presented and agreed to ensure that the future public health pro- fessionals are well prepared to assume leadership roles in health development within the framework of the principles of health for all. Some of these pro- fessional health associations have be~n particularly active in recent years. The Latin American and United States' Associations of Schools of Public Health, in collaboration with the Regional Office for the Americas, launched a progressive approach to cur- ricula reform for public health professional education. A network of pioneer schools of public health in the Region has been engaged in introducing changes and developing faculty resources. The Association of Schools of Public Health in Europe has established a task force on training of health professionals for health for all and the preparation of learning materials related to a number of regional targets. The Associa- tion for Medical Schools in Europe and the Associa- tion of Deans of Medical Schools of Europe have also declared their interest in this development. Summary The above analysis pinpoints the urgent need for a greater thrust on the management and development of human resources to support national health-for-all strategies. While many countries are engaged in a number of relevant activities, more systematic ap- proaches to the critical issues are required in almost all countries. The information base for assessment of health manpower availability, production and distribu- tion is deficient in most developing countries. Clear policies for the development and deployment of human resources are needed. An appropriate quanti- tative and qualitative balance of human resources has not been achieved in most countries. An equitable distribution of human resources, especially between urban and rural areas, has also not been achieved. Changes in the educational content, especially its focus on primary health care and the emerging health needs of society, have been much too slow and often inadequate. There is a growing consensus that today's public health professional, particularly the physician, is not adequately prepared to provide leadership in health. For several years these issues have been the subject of intense debate in many forums in almost all regions. Yet the requisite changes are occurring too slowly or not at all, even when the reasons and the measures to deal with them are well known. Clear strategies to accelerate progress in this area must be further evolved and should include measures to in- crease the commitment among the political and health professional leadership to make the requisite changes. Research and technology Impressive advances have been made on the scientific front in basic and applied science, especially over the la Region europeenne en matiere d'enseignement, on citera la necessite de rendre compte de !'utilisation faite des ressources, les incidences, sur le plan de !'education des nouvelles techniques des soins de ·sante primaires, !'evolution des besoins de la societe et differents proble- mes ethiques et economiques. Des associations d'ecoles de sante publique et les res- ponsables de plusieurs services de sante publique du monde entier se sont recemment penches sur le defi que cela represente et sont convenus de veiller a ce que les professionnels de la sante publique de demain soient bien prepares a assumer le role de leadership qui leur incombera pour le developpement sanitaire, compte tenu des principes de la sante pour tous. Certaines de ces associations professionnelles ant ete particulierement ac- tives ces dernieres annees. En collaboration avec le Bureau regional de l'OMS pour les Ameriques, les asso- ciations d'ecoles de sante publique d'Amerique latine et des Etats-Unis ant entrepris de reformer progressivement les programmes d'enseignement professionnel de la sante publique. Un reseau d'etablissements pionniers de la Region a ete mobilise pour introduire les changements requis et developper les effectifs d'enseignants. L'Asso- ciation des Ecoles de Sante publique d'Europe a consti- tue un groupe de travail sur la formation des profession- nels de la sante en vue de la sante pour tous et la preparation de materiels d'enseignement adaptes a plu- sieurs cibles regionales. L' Association des Ecoles de Medecine d'Europe et !'Association des Doyens des Eco- les de Medecine d'Europe se sont egalement declares interesses par cette initiative. Resume L'analyse ci-dessus montre combien ii est urgent de faire davantage pour la gestion et le developpement des ressources humaines a l'appui des strategies nationales de la sante pour tous. Si de nombreux pays executent des activites dans ce sens, des approches coni;:ues pour aborder de fai;:on plus systematique les problemes les plus critiques seraient necessaires dans presque tous. Les bases de donnees en fonction desquelles evaluer l'offre, la production et la distribution de la main-d'reuvre sanitaire sont insuffisantes dans la plupart des pays en developpement. Des politiques claires s'imposent pour le developpement et le deploiement des ressources humai- nes. Ces dernieres ne sont en effet pas equilibrees, tant quantitativement que qualitativement, dans la plupart des pays. La distribution n'est pas non plus equitable, surtout entre zones urbaines et zones rurales. Les chan- gements apportes au contenu de l'enseignement, compte tenu en particulier des soins de sante primaires et des besoins nouveaux de la societe, ant ete largement trap lents et surtout inadequats. II est de plus en plus large- ment admis que le professionnel de la sante publique d'aujourd'hui, singulierement le medecin, n'est pas cor- rectement prepare a assumer un role de leadership dans le domaine de la sante. Ces dernieres annees, ces ques- tions ant ete intensement debattues au sein de nom- breux forums dans presque toutes les Regions. Et pour- tant, les changements necessaires sont trap lents, voire inexistants, alors meme que les raisons de ces change- ments et les mesures a prendre pour les introduire sont parfaitement connues. II reste done, pour progresser plus rapidement, a elaborer des strategies precises compre- nant notamment des mesures en vue d'accroitre !'en- gagement des responsables politiques et sanitaires en faveur des changements requis. Recherche et technologie Les sciences fondamentales et appliquees ant fait des progres impressionnants, surtout ces dix dernieres Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 219 - last ten years. Fundamental knowledge has consider- ably expanded the domains of physical as well as biological sciences, leading to the development of new technology in engineering and medicine, be it in the area of telematics, laser surgery or biotechnology. The combined impact of such developments is likely to bring about major changes in the structure of most social sectors, including the health sector. These scientific developments however are taking place against a background of population increase and poor socioeconomic progress in many parts of the world. It has been estimated that the industrialized countries annually spend approximately 2.3% of their combined gross national product (GNP), or more than US$ 200 OOO million, on research and development. About 10% of that sum, or US$ 20 per capita, is invested in health-related research. By contrast, the developing countries collectively spend some US$ 4 OOO million each year on research and development, of which approximately US$ 0.10 per capita is spent on health- related research. Thus, the industrialized countries spend about 200 times more than the developing countries per capita on health research; moreover, the North-South gap in financial resources for research and development is growing. Yet the health problems of the developing countries are formidable and con- stitute the major challenge to world health research efforts. Most Member States are sens1t1ve to the need to strengthen their health research capabilities, even though financial resources are scarce; and in recent years there has been a growth of research activities in developing countries' support of the implementation of health for all. Whether in the African Region, in which the number of medical research councils has grown to 30 in the space of a few years, or in the South-East Asia Region, where institution strengthen- ing is receiving particular attention, countries are be-· coming aware that research for health for all requires self-reliance and technical cooperation. There is relatively little variation in the major priorities for health research in most developing countries. Communicable diseases, nutrition, human reproduc- tion and health systems feature predominantly in research efforts in most regions. Research in tradi- tional medicine has received emphasis in the African and Eastern Mediterranean Regions. Interest in chronic diseases and social and behavioural sciences is growing in the Region of the Americas and the Western Pacific Region, and countries in South-East Asia also include family planning and environmental health among the priorities. In the European countries research occupies a prominent place in health-for-all policies, but the difficulty of reorienting existing re- search, and tension between biomedical and com- munity health or health systems research, persist. Most countries indicate a need to improve research coordination as well as to promote better use of research in the development of health policies and improvement of health management. Some have made efforts in recent years to establish mechanisms to facilitate coordination, such as national medical research commissions or councils, national institutes of health, or analogous bodies. For example, in Sri Lanka, a Scientific Working Group and a Steering Committee have been established under the chair- Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) annees. Les connaissances acquises ant fait sensible- ment reculer les frontieres des sciences physiques et biologiques et ant permis la mise au point de techniques scientifiques et medicales nouvelles, par exemple en telematique, chirurgie au laser au biotechnologie. II est vraisemblable que l'impact combine de ces progres bou- leversera la structure de la plupart des secteurs sociaux, y compris celui de la sante. Ces progres scientifiques s'inscrivent cependant dans un contexte de poussee demographique et de difficultes socio-economiques dans de nombreuses parties du monde. D'apres les estimations, les pays industrialises depensent chaque annee environ 2,3% de leur produit national brut (PNB) combine (soit plus de US$ 200 milliards) a la recherche et au developpement. Environ 10% de ce montant, soit US$ 20 par habitant, est investi dans des recherches alliees a la sante. Par contre, les pays en developpement depensent ensemble quelque US$ 4 mil- liards chaque annee pour des activites de recherche et de developpement, dont environ US$ 0, 10 par habitant pour des recherches en sante. Ainsi, les pays industrialises consacrent a ce type de recherche environ 200 fois plus que les pays en developpement; par ailleurs, l'ecart entre le Nord et le Sud du point de vue des moyens financiers disponibles pour la recherche et le developpement ne cesse de se creuser. Et pourtant, les problemes de sante des pays en developpement sont formidables et repre- sentent le defi majeur pour les chercheurs du monde entier. La plupart des Etats Membres sont sensibles a la neces- site de renforcer leur potentiel de recherche en sante malgre la penurie de moyens financiers; ces dernieres annees, les activites de recherche se sont multipliees dans le cadre du soutien des pays en developpement a l'instauration de la sante pour tous. Gue ce soit dans la Region africaine, au le nombre des conseils de la recher- che medicale a ete porte a 30 en l'espace de quelques annees, au dans celle de l'Asie du Sud-Est, au le renfor- cement des institutions retient en particulier !'attention, les pays se rendent de mieux en mieux compte que la recherche pour la sante pour tous passe par l'autores- ponsabilite et la cooperation technique. Les principales priorites de la recherche en sante sont sensiblement les memes dans la plupart des pays en developpement. Les maladies transmissibles, la nutrition, la reproduction humaine et les systemes de sante occu- pent une place importante dans la plupart des Regions. La recherche sur la medecine traditionnelle a ete deve- loppee dans les Regions de l'Afrique et de la Mediterra- nee orientale. L'interet pour les maladies chroniques et les sciences sociales et comportementales grandit dans les Regions des Ameriques et du Pacifique occidental, cependant qu'en Asie du Sud-Est, la planification familia- le et !'hygiene du milieu figurent aussi parmi les priori- tes. Dans les pays d'Europe, la recherche occupe une place importante dans les politiques de la sante pour tous, mais les problemes poses par la reorientation des travaux en cours et les tensions observees entre la recherche biomedicale d'une part, la recherche en sante communautaire au sur les systemes de sante de l'autre, persistent. Pour la plupart des pays, ii faudrait ameliorer la coordi- nation des recherches et promouvoir une meilleure utili- sation de la recherche pour !'elaboration des politiques de sante et !'amelioration de la gestion sanitaire. Certains ont cherche ces dernieres annees a Creer des mecanis- mes pour faciliter la coordination, par exemple des com- missions au conseils nationaux de la recherche medicale, des instituts nationaux de la sante au des organes analogues. Ainsi, a Sri Lanka, un groupe de travail scientifique et un comite d'orientation ant ete charges, - 220 - manship of the Secretary of Health to identify re- search issues in health development, identify locally based technical expertise to undertake research, re- view results and make recommendations on the use and dissemination of the results. Some countries in Europe, however, state that a coordinated national research plan was not necessarily appropriate be- cause this was not a federal matter (e.g. Federal Republic of Germany), or that an overall master plan was unrealistic in their particular situation (e.g., United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland). In large countries with federal systems, where many institutions and agencies are engaged in research, coordination is often not feasible and may not even be appropriate. Research capacity is gener- ally to be found in the scientific and academic insti- tutions which are the main producers of information from research. The potential users of such information are government policy- and decision-makers and man- agers of health systems, community and political leaders, and private industry and other groups. The links between the producers and potential users of research in most countries are weak or non-existent. The information from research is often not dissemina- ted or available in clearly understandable form, es- pecially for the policy-level and community leaders. These factors continue to prevent the full use of the research potential which currently exists in many countries. Major constraints identified in a large majority of developing countries include: lack of qualified man- power and career structures in research; limited tech- nical capacity of institutions; inadequate financial re- sources; and insufficient awareness or motivation of health policy-makers and managers concerning re- search. The explosive development and spiralling costs of medical care technology are the object of increasing attention in many countries, particularly in the devel- oped countries. The reasons for this include: financial constraints; the growing evidence that the outcome and quality of health care have not always been commensurate with the resources expended; and the general impression that the measures so far adopted for the rationalization and evaluation of technology and health care services have not had the expected impact. Most developed and all developing countries import technology, most of which is poorly assessed; however, the consequences are more serious in the latter where resources are so scarce. Although activities in countries for technology assess- ment and quality assurance in health care are increas- ing, the results are not being sufficiently disseminated and are not leading to the establishment of national policies in most cases. Very few developing countries have established formal policies or systems for the selection, assessment and use of health care techno- logy, even though in many the need to "sensitize" political authorities and the public to the questions of science and technology essential to overall develop- ment is recognized. In some countries national commissions or academies or even ministries of science and technology have been given the task of overall coordination of policies sous la presidence du Secretaire d'Etat a la Sante, de recenser les problemes de recherche interessant le deve- loppement sanitaire, de definir les moyens techniques locaux necessaires a ces recherches, de faire le point des resultats obtenus et de formuler des recommandations sur les moyens de les utiliser et de les diffuser. Certains pays d'Europe ant cependant indique qu'un plan national de recherche coordonne n'etait pas necessairement la meilleure solution, que ce genre de question ne releve pas des autorites federales (Republique federale d'Allemagne par exemple) au qu'un plan d'ensemble general soit irrealiste dans leur situation particuliere (Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'lrlande du Nord, par exemple). Dans les grands pays a systeme federal, au de nombreuses institutions et organisations font de la recherche, la coordination est souvent impossible et risque meme de ne pas etre indiquee. Le potentiel de recherche se trouve generalement dans les etablisse- ments scientifiques et universitaires qui sont les princi- paux producteurs d'informations issues de la recherche. Les utilisateurs potentiels de ces informations sont les responsables politiques et les decideurs de l'Etat et les responsables des systemes de sante, les chefs commu- nautaires et politiques, l'industrie privee et d'autres grou- pes. Dans la plupart des pays, les liens entre les produc- teurs et les utilisateurs potentiels des donnees de la recherche sont faibles au inexistants. Par ailleurs, ces donnees ne sont souvent pas diffusees au disponibles sous une forme aisement comprehensible, surtout pour les responsables politiques et communautaires. Ces ele- ments continuent d'entraver la pleine utilisation du po- tentiel de recherche de nombreux pays. Parmi les principaux obstacles releves dans une grande majorite de pays en developpement, on citera: !'absence de personnel qualifie et de structures de carriere dans le domaine de la recherche; les moyens techniques limites des institutions; des ressources financieres inadequates et le manque d'interet au de motivation pour la recher- che de la part des responsables et gestionnaires des politiques de sante. Le developpement sans precedent et le cout sans cesse plus eleve des techniques medicales beneficient d'une attention croissante dans de nombreux pays, surtout les pays developpes. Les raisons en sont notamment les suivantes: contraintes financieres; preuves de plus en plus nombreuses attestant que l'issue et la qualite des soins n'ont pas toujours ete en rapport avec les ressour- ces mises en reuvre; et idee de plus en plus largement repandue que les mesures adoptees jusqu'ici pour ratio- naliser et evaluer les techniques et les prestations sani- taires n'ont pas eu !'impact attendu. La plupart des pays developpes et tous les pays en developpement importent des techniques dont la plupart sont mal evaluees; cela etant, les consequences sont d'autant plus graves dans les pays en developpement dont les ressources sont si limitees. Bien que les activites entreprises dans les pays en ma- tiere d'evaluation de la technologie et d'assurance de la qualite des soins de sante se multiplient, les resultats n'en sont pas suffisamment diffuses et ne conduisent pas dans la plupart des cas a !'elaboration de politiques nationales. Tres peu de pays en developpement ant elabore des politiques au systemes officiels pour la selection, !'evaluation et !'utilisation des techniques de soins alors que beaucoup admettent qu'il est necessaire de sensibiliser les autorites politiques et !'opinion aux problemes scientifiques et technologiques pour garantir le developpement d'ensemble. Dans certains pays, des commissions au academies na- tionales au meme des ministeres de la science et de la technique ant ete charges de la coordination d'ensemble Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 - 221 - on technology. These mechanisms, however, are fairly recent and their effectiveness cannot be assessed as yet. In most developing countries, health care techno- logy assessment, if carried out at all, is an "ad hoe" activity. In Sri Lanka, national consultative meetings are held once every three years to review the essential list of drugs and equipment appropriate to each level of health care, and a ministerial technical advisory committee selects appropriate technology with regard to medical equipment. In Pakistan, new technology is subject to assessment of its appropriateness and re- levance for the target communities. In some European countries, "consensus conferences" are used to assess and provide guidance on certain type of med- ical care technology, but these have limited impact on overall policies. In Costa Rica and Mexico, an inven- tory and review of existing health technology have been made; and guidelines for establishing priorities have been developed. Important examples of more rational use of various medical care techniques as well as the development of appropriate technology in recent years are evident in the "cold chain" for vaccine storage, developed in response to the needs of the Expanded Programme on Immunization, in diarrhoeal disease control, oral health care, the technology for perinatal care, the basic radiological system, and efforts to rationalize the use of diagnostic imaging and to produce appropriate equipment for clinical laboratories. The full potential of highly advanced communication technology, in- cluding electronic technology, has yet to be realized in most developing countries, particularly in the public sector. Also, in most developing countries, informatics and telematics have not been tested or applied ap- propriately in processing health information. Lack of appropriately trained manpower and financial re- sources, as well as technical barriers to the applica- tion of technology (such as the lack of appropriate software), constitute the major constraints. There is a growing recognition that it is often a gap in application and not in the availability of technology that hampers and delays the development of health systems. Technology transfer is also a controversial and sensitive issue and is linked to the key develop- ment variables of economics, health, goods and ser- vices. The indiscriminate acquisition, or transfer, of sophisticated technology by small or poor countries has often aggravated the problem of irrational use of already scarce resources. In many cases the ap- propriate technology to deal with major health prob- lems is available; indeed, much of it has been devel- oped and refined in developing countries. This aspect is often not given adequate emphasis. The capacity and appropriateness of the health infrastructure to deliver available technology require more rigorous examination, especially at the community and district levels of the health system. And, efforts are needed to accelerate the use of health systems research as a vital tool to help apply existing technological and empirical knowledge. Summary There is no doubt that research and technology will need to be given a higher priority in the development of health systems based on primary health care. They Wld hlth statist. quart., 42 (19891 des politiques en matiere de technologie. Ces mecanis- mes sont cependant trap recents pour qu'il soit possible d'en evaluer l'efficacite. Dans la plupart des pays en developpement, !'evaluation des techniques de soins, si elle existe, se fait au coup par coup. A Sri Lanka, les participants a des reunions consultatives nationales tenues tous les trois ans passent en revue la liste des medicaments et fournitures essentiels pour chaque eche- lon du systeme de sante et une commission consultative technique ministerielle selectionne des technologies appropriees en fonction de l'equipement medical. Au Pakistan, on evalue l'adequation et la pertinence des techniques nouvelles pour les communautes cibles. Dans certains pays d'Europe, des «conferences a consensus» sont convoquees pour etudier certaines techniques medi- cales et donner des avis a leur sujet mais leur impact sur les politiques generales est limite. Au Costa Rica et au Mexique, on a procede a un inventaire des techniques medicales actuelles et elabore des principes directeurs pour determiner un ordre de priorite. Des exemples notables d'efforts en vue d'une utilisation plus rationnel/e des techniques de soins medicaux ainsi que de la mise au point de techniques appropriees ant ete fournis ces dernieres annees par la «chaine du froid» mise en place pour repondre aux besoins du programme elargi de vaccination, par la lutte contre les maladies diarrheiques, par les soins de sante bucco-dentaire, les techniques de soins perinatals, le systeme radiologique de base et par les mesures prises pour rationaliser l'imagerie diagnostique et assurer la production d'equi- pements appropries pour les laboratoires cliniques. Les possibilites offertes par les techniques de communication les plus avancees, y compris les techniques de l'electro- nique, demandent encore a etre exploitees dans la plu- part des pays en developpement, surtout dans le secteur public. De meme, dans la plupart des pays, l'informati- que et la telematique n'ont pas encore ete mises a l'essai au correctement appliquees aux fins du traitement de !'information sanitaire. La penurie de personnels posse- dant les competences requises et de moyens financiers ainsi que les obstacles materiels a !'application des techniques disponibles (manque de logiciels appropries par exemple) constituent les principales contraintes. II est de plus en plus admis que c'est souvent au niveau de !'application et non de la disponibilite des techniques elles-memes que des lacunes entravent et retardent la mise en place de systemes de sante. Le transfert de la technologie, probleme controverse et delicat, est lie aux variables cles du developpement que sont l'economie, la sante, les biens et les services. En acceptant sans refle- chir !'acquisition au le transfert de techniques tres so- phistiquees, des pays trap petits au trap pauvres ant souvent aggrave le probleme pose par l'usage irrationnel de ressources deja limitees. Dans bien des cas, la technologie appropriee pour faire face aux principaux problemes de sante est disponible et a de fait ete pour l'essentiel mise au point et parachevee dans des pays en developpement. Cet aspect de la question est trap sou- vent neglige. La capacite de !'infrastructure sanitaire de fournir les techniques disponibles demanderait un exa- men plus attentif, surtout aux niveaux communautaire et de district du systeme de sante. Entin, des efforts s'im- posent pour accelerer le recours a la recherche sur les systemes de sante, instrument essentiel pour !'appli- cation des connaissances techniques et empiriques exis- tantes. Resume II est incontestable qu'un rang plus eleve de priorite devra etre donne a la recherche et a la technologie en vue du developpement de systemes de sante fondes - 222 - are even more critical in a period of economic strin- gency when it becomes vital to ensure that wastage is avoided and that limited resources are used more rationally and, indeed, optimally. Cooperation and partnership between the public and the private sector, and among countries, is of particular relevance in these areas. A framework for continuing and effective dialogue between the providers and users of techno- logy, and among the scientists and policy-makers, is urgently needed. Information exchange will be an essential prerequisite to further progress in these areas. Resource utilization and mobilization The optimal use of existing resources and mobiliza- tion of additional ones are areas of critical importance to the implementation of health-for-all in all countries. Reports from all regions indicate that most countries are deeply concerned with the issue of resource con- straints. This is reflected in a number of policy mea- sures by countries. Establishing priorities for resource allocation is an integral part of measures to improve resource man- agement. As indicated on pp. 198-199, the health policies of a large majority of developing countries reveal that high priority is being given to health programmes for vulnerable groups, particularly children and women, and to primary health care. Many countries in South-East Asia and the Eastern Mediterranean, for example, have been able to in- crease the resource allocations for primary health care, despite an overall reduction in total funds allo- cated to the health sector. However, resource constraints in most countries have not necessarily led to the formulation of adequate plans for financing their national health-for-all strate- gies, or for resource mobilization. Such plans have been prepared in only a few countries, such as in Costa Rica, where the major thrust is on integrating the mainly curative services provided by the social security institutions with the preventive services pro- vided by the ministry of health; in the Netherlands, which envisages an annual growth in health ex- penditure of 1.2% in response to changing morbidity patterns, particularly caused by an aging population; in Sweden, which takes account of the growth in the elderly population and provides for effective collabo- ration between the medical and social sectors; and in Zimbabwe, where it is estimated that 90% of the additional expenditure required is for primary health care. A number of specific measures have been attempted by countries to make better use of available resources and improve efficiency. In the African Region, since 1985, efforts have been stepped up in a number of countries, e.g., Botswana, Burkina Faso, Guinea, Liberia, Mali, and Sierra Leone, to decentralize respon- sibility for the allocation and use of resources, and to reorient the development of personnel. In the Eastern Mediterranean, some of the measures taken include: the establishment of staffing patterns and services in health centres according to the needs of the com- munity served, as in Bahrain; an increase in the proportion of management staff and improvement in the managerial capacities of health personnel, as in Cyprus; and the allocation of resources to each health region after a needs assessment study, as in Sudan. sur les soins de sante primaires. Elles sont encore plus importantes en periode de crise economique au ii devient vital d'eviter tout gaspillage et d'utiliser les res- sources disponibles plus rationnellement et meme de fa{:on optimale. La cooperation et le partenariat entre secteur public et secteur prive et entre pays revetent a cet egard une importance particuliere. II est par ailleurs urgent d'etablir des structures propices a un dialogue continu et efficace entre ceux qui fournissent et utilisent la technologie et entre les scientifiques et les decideurs. Entin, les echanges d'informations constituent la condi- tion prealable indispensable a tout nouveau progres dans ces domaines. Utilisation et mobilisation des ressources L'utilisation optimale des ressources existantes et la mo- bilisation de ressources supplementaires revetent une importance critique pour l'instauration de la sante pour tous dans tous les pays. II ressort des rapports re{:us de toutes les Regions que la plupart des pays sont profon- dement preoccupes par le manque de ressources. Ces preoccupations se refletent dans plusieurs des mesures politiques prises par les pays. Des mesures visant a ameliorer la gestion des ressources supposent obligatoirement que l'on fixe des priorites pour /'attribution des ressources disponibles. Comme ii a deja ete indique pp. 198-199, ii ressort des politiques de sante d'une forte majorite de pays en developpement qu'un rang eleve de priorite est donne aux programmes en faveur des groupes vulnerables, notamment les fem- mes et les enfants, et aux soins de sante primaires. Ainsi, de nombreux pays de la Region de l'Asie du Sud-Est et de la Mediterranee orientale ant pu accroitre les ressour- ces consacrees aux soins de sante primaires malgre une diminution du total des credits alloues a l'action de sante. Cela etant, les contraintes financieres auxquelles se heur- tent la plupart des pays n'ont pas necessairement con- duit a !'elaboration de plans de financement adequats pour les strategies nationales de la sante pour tous au la mobilisation de ressources. De tels plans n'existent que dans quelques pays, par exemple au Costa Rica, au l'on se soucie avant tout d'integrer les services essentielle- ment curatifs assures par les organismes de la securite sociale aux services preventifs du Ministere de la Santa; aux Pays-Bas, qui envisagent d'augmenter de 1,2% par an les depenses de sante pour faire face a !'evolution du tableau de la morbidite due notamment au vieillissement de la population; en Suede, au l'on s'efforce egalement de faire face a !'augmentation du nombre de personnes iigees et de garantir une collaboration efficace entre les secteurs medical et social; au Zimbabwe, enfin, au l'on estime que 90% des depenses supplementaires de sante devraient aller aux soins de sante primaires. Certains pays ant pris des mesures precises pour mieux utiliser Jes ressources disponibles et ameliorer l'efficien- ce. Dans la Region africaine, plusieurs pays (Botswana, Burkina Faso, Guinee, Liberia, Mali et Sierra Leone par exemple) se sont efforces depuis 1985 de decentraliser les instances chargees de la repartition et de !'utilisation des ressources et de reorienter le deploiement des per- sonnels. Dans la Region de la Mediterranee orientale, on a, entre autres, etabli des plans de dotation en personnel dans les centres de sante en fonction des besoins des communautes desservies (Bahre·in); accru les effectifs de gestionnaires et ameliore les competences gestionnaires des personnels de sante (Chypre); et procede enfin a une repartition des ressources entre chacune des regions sanitaires a la suite d'une etude des besoins (Soudan). Certains des pays de la Region du Pacifique occidental Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 223 - Action in some countries of the Western Pacific Re- gion includes: setting up explicit procedures for rou- tine financial monitoring and review of implementa- tion; restructuring and reorganization to improve the use of resources, as reported in Viet Nam; and de- centralization for the more effective use of resources, as in Papua New Guinea and the Philippines. In the industrialized countries cost containment for health services has become a critical objective, entailing an increase in cost sharing and the imposition of ceilings on public health expenditures. In most developing countries, the adverse effects of the widespread economic crisis have led to an inten- sive search for new ways of mobilizing resources for health, including the more active involvement of com- munities, the private sector and nongovernmental or- ganizations. Some of the measures taken to increase the involvement of communities and these or- ganizations in national health-for-all strategies are de- scribed on pp. 209-211. Other measures to mobilize additional domestic resources for health include com- munity health financing schemes, expanding insur- ance coverage for health care, and the introduction of cost-sharing schemes. Some examples of the mobili- zation of community resources for health development in South-East Asia include the training and use of volunteer health workers at village level, as in Bhutan and Indonesia; and the encouragement of com- munities to bear the construction cost of local health facilities, as in Myanmar. Community health financing schemes, such as village drug fund cooperatives and village development funds, have been further expand- ed in Thailand, which is also studying the extension of health insurance coverage to employees in the private sector. The concept of cost sharing for health services has been accepted by several developing countries which formerly provided free medical care. For example, Bangladesh has introduced nominal "user charges" for hospital care; Kuwait requests fees for certain services; Bahrain is extending employee health insur- ance schemes to all companies with 50 employees or more; and small charges for health registration have been introduced in the United Arab Emirates. The Parliament of the Islamic Republic of Iran has ap- proved a proposal that income from hospital fees may be used by the Ministry of Health and Medical Educa- tion for strengthening health services. Cost sharing schemes are also being developed in the Philippines, Samoa and Viet Nam. Information on the proportion of the gross national product (GNP) spent on health is available for 131 Member States, 72 reporting a proportion of 5% or more of GNP spent on health. On average, health expenditure represents 4.6% of GNP, the highest re- gional rate being observed in the Western Pacific. The proportion of GNP spent on health in the least de- veloped countries represents, on average, 2.3%. The data received for global indicator 3c are summarized in Table 4. Two regions (the Eastern Mediterranean and the Western Pacific) reported that the percentage of GNP spent on health showed virtually no change compared with the 1985 evaluation reports. c Global indicator 3 is the number of countries in which at least 5% of the gross national product is spent on health. Wld hlth statist. quart., 42 (1989) ant notamment defini des procedures precises pour des controles financiers systematiques et la surveillance des operations; fourni des efforts de restructuration et de reorganisation pour ameliorer !'utilisation des ressources disponibles (au Viet Nam, par exemple); et encourage la decentralisation pour une utilisation plus efficace des ressources (Papouasie-Nouvelle-Guinee et Philippines). Dans les pays industrialises, la preoccupation essentielle est maintenant d'endiguer le cout des services de sante, objectif que l'on s'efforce d'atteindre en augmentant le partage de la prise en charge des frais de sante et en imposant des plafonds aux depenses de sante publique. Pousses par les consequences nefastes de la crise econo- mique generale, la plupart des pays en developpement ant activement recherche des moyens nouveaux de mo- biliser des ressources pour l'action de sante, notamment une participation plus active des communautes, du sec- teur prive et des organisations non gouvernementales. Certaines des mesures qui ant ete prises pour accroitre la participation des communautes et de ces organisa- tions aux strategies nationales de la sante pour tous sont exposees pp. 209-211. Parmi les autres moyens mis en reuvre pour mobiliser des ressources interieures supple- mentaires, on citera !'adoption de plans communautaires de financement des depenses de sante, une extension de la couverture des assurances-maladie et !'introduction de systemes de partage des couts. En Asie du Sud-Est par exemple, pour mobiliser les ressources de la communau- te aux fins du developpement sanitaire, on a notamment entrepris de former et d'utiliser des agents de sante benevoles dans les villages (Bhoutan et lndonesie, par exemple) et encourage certaines communautes a finan- cer la construction de services de sante locaux (Myanmar, par exemple). Des systemes communautaires de financement de l'action de sante (cooperatives finan- cieres de villages pour l'achat de medicaments et fonds de developpement de villages, par exemple) ant ete developpes en Tha"ilande au l'on etudie egalement la possibilite d'etendre les prestations de l'assurance- maladie aux employes du secteur prive. La notion de partage du cout des prestations sanitaires a ete acceptee par plusieurs pays en developpement qui assuraient auparavant des soins gratuits. Le Bangladesh par exemple a introduit le versement d'un montant sym- bolique pour les soins hospitaliers. Le Kowe·it reclame des honoraires pour certaines prestations; Bahre"in appli- que des systemes d'assurance-maladie a toutes les socie- tes comptant 50 employes au plus et les Emirats arabes unis pen;:oivent de petites redevances pour l'enregistre- ment sanitaire. Le Parlement de la Republique islamique d'lran a approuve une proposition donnant au Ministere de la Sante et de l'Enseignement medical l'autorisation d'utiliser les recettes des etablissements hospitaliers pour renforcer les services de sante; enfin, des systemes de partage des couts sont mis en place aux Philippines, a Samoa et au Viet Nam. Des renseignements sur la part du produit national brut (PNB) consacree a la sante sont disponibles pour 131 Etats Membres et 72 estiment cette part a 5% et plus. En moyenne, les depenses de sante representent 4,6% du PNB, le taux regional le plus eleve etant observe dans le Pacifique occidental. La part du PNB consacree a la sante dans les pays les mains avances represente en moyenne 2,3%. Les donnees rer,:ues pour l'indicateur mondial 3c sont resumees au tableau 4. Deux Regions (Mediterranee orientale et Pacifique occidental) ant signale que la part du PNB consacree a la sante n'avait pratiquement pas change depuis les rapports d'evaluation de 1985. c L' indicateur mandia/ 3 est le nombre de pays dans lesquels au mains 5% du produit national brut est consacre a la sante. - 224 - TABLE 4. PROPORTION OF GROSS NATIONAL PRODUCT SPENT ON HEALTH, BY WHO REGION (Latest available information) TABLEAU 4. PROPORTION DU PRODUIT NATIONAL BRUT CONSACREE A LA SANTE, PAR REGION DE L'OMS (Dernieres donnees disponibles) <5% 5%+ Proportion (%) Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ....... . Total .......................................... . Africa Afrique 17 8 25 19 44 Countries on the whole have experienced a number of methodological problems in assessing trends in rela- tion to resource allocation, equity and utilization (global indicators 4 & 5).d Eighty-one Member States provided information on the proportion of national health expenditure devoted to primary health care (global indicator 4, Table 5), of which 19 reported a proportion of 50% or more. On average, the propor- tion is around 35%. An analysis by level of develop- ment indicates that the proportion is higher for the least developed countries and lower for the in- dustrialized countries. The African regional report indicates that the percent- age of health expenditure on primary health care in countries varies greatly, from 5% to 70%. Neverthe- less, the majority of countries spend between 25% and 33% of their health budget on it. Nine Member States indicated that they spend more than 40% of health expenditure for local health care. Despite these efforts, imbalances in personnel, infrastructure and financing persist between rural and urban settings. The report for the Region of the Americas states that most countries find it difficult to provide information d Global indicator 4 is the number of countries in which a reasonable percentage of the national health expenditure is devoted to local health care. Global indicator 5 is the number of countries in which resources are equitably distributed in that the per capita expenditure as well as the staff and facilities devoted to primary health care are similar for various population groups and geographi- cal areas, such as urban and rural areas. Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie 15 18 33 1 34 du Sud-Est 6 3 9 2 11 Europe 10 24 34 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 7 7 14 9 23 Western Pacific Pacifique occidental 4 12 16 4 20 Total 59 72 131 35 166 Les pays se sont dans !'ensemble heurtes a des difficul- tes de methodologie pour evaluer les tendances relatives a la repartition, l'equite et !'utilisation des ressources (indicateurs mondiaux 4 & 5).d Seuls 81 Etats Membres ont fourni des renseignements sur le pourcentage des depenses nationales de sante consacrees aux soins de sante primaires (indicateur mondial 4, tableau 5), 19 d'entre eux ayant notifie un pourcentage de 50% ou plus. En moyenne, la part des depenses de sante consacree aux soins de sante primaires est d'environ 35%. Une analyse en fonction du niveau de developpement revele que cette proportion est plus elevee pour les pays les mains avances et plus faible pour les pays industrialises. II ressort du rapport pour la Region africaine que le pourcentage des depenses de sante consacre aux soins de sante primaires varie sensiblement, de 5% a 70%. Toutefois, la majorite des pays y consacrent entre 25% et 33% de leur budget de la sante. Neuf Etats Membres ont declare depenser plus de 40% pour les soins de sante locaux. Malgre ces efforts, des desequilibres en person- nels, infrastructure et financement persistent entre zones urbaines et rurales. D'apres le rapport concernant la Region des Ameriques, la plupart des pays estiment difficile de donner des d L'indicateur mondial 4 est le nombre de pays dans lesquels un pourcentage raisonnable des depenses nationales de sante est consacre aux soins de sante locaux. L'indicateur mondial 5 est le nombre de pays dans lesquels les ressources sont equitablement reparties, en ce sens que les depenses par habitant ainsi que le personnel et les installations consacres aux soins de sante primaires sont analogues pour les differents groupes de population ou secteurs geographiques, villes et campagnes par exemple. TABLE 5. PROPORTION OF NATIONAL HEALTH EXPENDITURE DEVOTED TO PRIMARY HEALTH CARE, BY WHO REGION8 (Latest available information) TABLEAU 5. PROPORTION DES DEPENSES NATIONALES DE SANTE CONSACREE AUX SOINS DE SANTE PRIMAIRES, PAR REGION DE L'OMS (Dernieres donnees disponibles) Number of countries - Nombre de pays Proportion (%1 South-East Eastern Western Africa Americas Asia Mediterranean Pacific Afrique Am0riques Asie Europe M0diterranee Pacifique du Sud-Est orientale occidental Rural - Zones rura/es <20 ....................................... . 4 0 1 5 3 3 20.0 - 29.9 ...................................... . 5 0 0 7 4 5 30.0 · 39.9 ...................................... . 4 0 3 3 2 1 40.0 - 49.9 ...................................... . 3 0 2 3 2 2 50+ ...................................... . 5 0 3 2 4 5 Subtotal - Total partiel ................... . 21 0 9 20 15 16 No information - Aucune information ....... . 23 34 2 14 8 4 Total .......................................... . 44 34 11 34 23 20 Total 16 21 13 12 19 81 85 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 225 - in this area. Six countries have been able to reorient some of the resources to disadvantaged areas and population groups, and some have been able to im- prove the infrastructure in the underserved areas. Ten countries have been able to increase the proportion of resources assigned for primary health care. Countries in South-East Asia report that increasing emphasis is being given to primary health care in the allocation of resources. For example, Nepal indicates that about 60% of its health budget has been allocated to these activities. In Mongolia, the rural health budget has been increased by 40% since 1985, through a redistribution of available resources. In the Eastern Mediterranean Region, the regional average for the proportion of national health expenditure de- voted to primary health care increased from 31% in 1982 to 53% in 1988. Data, on the whole, are inad- equate to assess the shifts in equitable distribution of resources or to make any intercountry comparisons. The Western Pacific Region reports that the percent- age of health expenditure devoted to primary health care showed virtually no change since 1985. Some countries reported new initiatives; for example, in Kiribati, the number of peripheral staff has been in- creased; in Malaysia, priority in the allocation and posting of staff is being given to remote areas; in New Zealand a mechanism has been established to review all new programmes with criteria related to primary health care policies; and a legal restriction on the further extension of services in overserved urban areas has been imposed in the Republic of Korea. Major constraints identified were inadequate links be- tween the policy and resource allocation decisions, and lack of information on equity according to needs. The European Region reports that the percentage of health resources devoted to local health care ranged from 10% to 80%. In some countries, e.g., Portugal and Czechoslovakia, the allocations to primary health care have increased considerably. Summary The interdependence between national and inter- national economies and health development is be- coming increasingly obvious. It is also evident that the continuing scarcity of resources available for the health sector has serious implications for the ef- fectiveness, efficiency and equity of health services. In order to help identify new ways of dealing with this critical challenge, the subject of the Technical Dis- cussions which were held during the Fortieth World Health Assembly in May 1987 was "Economic support for national health-for-all strategies". It was noted that the search for additional resources for health may entail a reconsideration of the responsibilities of gov- ernments and the various social entities involved in health matters, the roles to be played by each, and the relationships between them. These entities include people, the community, the nongovernmental or- ganizations, the private sector and the external agencies. But in countries facing extreme scarcity of resources options for mobilizing new resources do- mestically are even more severely limited, and careful surveillance will be required to ensure that any new policy measures do not further jeopardize the health of the poorest and most vulnerable. Wld hlth statist. quart., 42 (19891 renseignements dans ce domaine. Six pays ant ete en mesure de consacrer certaines de leurs ressources a des zones et groupes de population defavorises et certains ant pu ameliorer les infrastructures dans les zones sous- desservies. Dix pays ant pu accroitre la part des depen- ses de sante consacree aux soins de sante primaires. Les pays de la Region de I' Asie du Sud-Est declarent accorder une importance accrue aux soins de s'ante primaires lors de la repartition des ressources. Le Nepal par exemple precise y avoir consacre 60% environ de son budget de la sante. En Mongolie, le budget de la sante pour les zones rurales a ete augmente de 40% depuis 1985 grace a une redistribution des ressources disponibles. Dans la Region de la Mediterranee orientale, le pourcentage moyen des depenses nationales de sante consacrees aux soins de sante primaires est passe de 31% en 1982 a 53% en 1988. Dans !'ensemble, les donnees disponibles ne permettent cependant pas d'eva- luer correctement les changements intervenus pour assu- rer une distribution equitable des ressources ou de faire des comparaisons entre pays. Dans la Region du Pacifique occidental, le pourcentage des depenses de sante allouees aux soins de sante primaires n'a pratiquement pas bouge depuis 1985. Cer- tains pays ant cependant signale des initiatives nouvel- les: a Kiribati par exemple, on a augmente les effectifs de personnel a la peripherie; en Malaisie, la priorite est donnee aux zones eloignees pour les engagements de personnel; en Nouvelle-Zelande, des mesures ant ete prises pour que tous les programmes nouveaux soient analyses en fonction de criteres lies aux politiques de soins de sante primaires; enfin, des restrictions juridi- ques a !'extension des services de sante dans les zones urbaines surdesservies ant ete imposees en Republique de Coree. Les principaux obstacles paraissent etre !'ab- sence de relations satisfaisantes entre les decisions de politique et les decisions concernant la repartition des ressources ainsi que le manque d'information sur l'equi- te compte tenu des besoins. Dans la Region europeenne, le pourcentage des ressources consacrees aux soins de sante locaux se situe entre 10% et 80%. Certains pays, le Portugal et la Tchecoslovaquie par exemple, ant conside- rablement accru les ressources consacrees aux soins de sante primaires. Resume L'interdependance des economies nationales et interna- tionales d'une part, du developpement sanitaire d'autre part, est de plus en plus manifeste. II est egalement manifeste que la penurie persistante des ressources dis- ponibles pour le secteur de la sante a de graves conse- quences sur l'efficacite, l'efficience et l'equite des presta- tions de sante. Pour aider a recenser des moyens nou- veaux de faire face a ce probleme critique, l'OMS a choisi pour theme des discussions techniques tenues pendant la Ouarantieme Assemblee mondiale de la Sante, en mai 1987, «Soutien economique pour les stra- tegies nationales de la sante pour tous». Ainsi que l'ont note les participants, la recherche de ressources addi- tionnelles pour la sante exigera sans doute que soient reconsiderees les responsabilites des pouvoirs publics et des differentes entites sociales qui s'occupent de sante, les roles de chacun et les relations entre eux. Ces entites comprennent la population, la communaute, les organi- sations non gouvernementales, le secteur prive et les organismes d'aide exterieure. Mais, dans les pays ou la penurie est extreme, les possibilites qui s'offrent pour mobiliser de nouvelles ressources internes sont plus limitees encore et une surveillance attentive s'impose pour garantir que toute mesure nouvelle ne compro- mette pas davantage la sante des plus pauvres et des plus vulnerables. Conclusion It is evident from the foregoing that most countries are making serious efforts to strengthen their health systems based on primary health care. The review reveals progress, but also notes where there has been little or no progress, and identifies the main con- straints and difficulties. Changing long-established health systems, administrative procedures and prac- tices is a complex process requiring courageous and enlightened leadership, dedicated health workers and an informed community. The challenges that lie ahead can best be summarized by recalling the Statement of renewed and strengthened commitment to the goal of health for all by the year 2000 and beyond, adopted at a meeting held in Riga (Union of Soviet Socialist Republics), in March 1988, at the mid-point between the historic Alma-Ata Conference and the year 2000, and subsequently endorsed by the Health Assembly in May 1988 (resolution WHA41.34).e It stressed the need for intensifying social and political action for health for all, seeking new mechanisms for promoting new partnerships for health, developing and mobilizing leadership in support of that goal, and enabling people to share in the opportunities and respon- sibilities for action in the interest of their own health. It emphasized the need to accelerate action for health for all by strengthening district health systems based on primary health care, by ensuring appropriate development, and by making better use of human and technological resources. It further stressed that, in order to accelerate progress in primary health care, new approaches are also called for, including new ways of analysing problems, new approaches to field- based research, and new forms of interaction with other sectors. • See also document WHA41/1988/REC/1, Annex 7. 226 - Conclusion II ressort a !'evidence que la plupart des pays font des efforts reels pour renforcer leurs systemes de sante sur la base des soins de sante primaires. L'examen montre que des resultats ant ete obtenus mais revele aussi que les progres ant parfois ete minces, voire nuls, et ii definit les principales contraintes et difficultes rencontrees. Mo- difier des systemes de sante, des procedures administra- tives et des pratiques etablies de longue date est un processus complexe qui demande un leadership coura- geux et eclaire, des travailleurs sanitaires tout entiers devoues a leur mission et une communaute informee. Les taches qui restent a accomplir sont parfaitement resumees dans la declaration par laquelle a ete renouve- le et renforce !'engagement d'instaurer la sante pour tous d'ici l'an 2000 et au-dela, declaration adoptee lors d'une reunion tenue a Riga (Union des Republiques socialistes sovietiques) en mars 1988, a mi-chemin entre la Confe- rence historique d'Alma-Ata et l'an 2000, puis approuvee par l'Assemblee de la Sante en mai 1988 (resolution WHA41.34).e Cette declaration souligne la necessite d'in- tensifier les mesures sociales et politiques en faveur de la sante pour tous en recherchant des moyens de pro- mouvoir de nouveaux partenariats a l'appui de la sante, de developper et mobiliser le leadership de la sante pour tous et de donner aux gens les moyens de partager les responsabilites de l'action, dans l'inten~t de leur propre sante. De meme, pour accelerer l'action en vue de l'in- stauration de la sante pour tous, ii taut renforcer les systemes de sante de district fondes sur les soins de sante primaires, garantir un developpement approprie et mieux utiliser les ressources humaines et techniques. Les auteurs de cette declaration font enfin remarquer que, pour accelerer les progres des soins de sante primaires, de nouvelles approches s'imposent, notamment des mo- yens nouveaux d'analyser les problemes, de nouvelles methodes de recherche sur le terrain, et de nouvelles formes d'interaction avec d'autres secteurs. • Vair egalement le document WHA41/1988/REC/1, annexe 7. BIBLIOGRAPHY - BIBL/OGRAPHIE 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global medium-term programme 1990-1995 - Programme 4. Organiza- tion of health systems based on primary health care. Geneva, WHO, 1988. (Document PHC/MTP/ 88.1). 2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. 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ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Riga: la reaf- firmation d'Alma-Ata - D'Alma-Ata a /'an 2000: situation a mi-parcours et perspectives. Geneve, OMS, 1988. (Document A41/19). - 228 - INTERNATIONAL ACTION This section analyses major trends during 1985-1988 in the international transfer of resources to the health sector and in intercountry and international coopera- tion in the field of health. International transfer of resources The international transfer of resources in the field of health is closely linked to the general socioeconomic climate, the global concerns on social development issues and the political strategies adopted to deal with these issues, both at national and international levels. The recent global trends indicate a growing concern and consensus on the need to address human de- velopment issues more energetically in order to alle- viate suffering and improve the conditions of life of millions of people trapped in conditions of extreme poverty. Over the past five years the much publicized plight of sub-Saharan Africa and the intensely debated external debt of the Latin American continent have mobilized public opinion and raised the level of social conscience in the international community. Many leading world figures from the public and the private sectors have drawn the attention of the global com- munity to the deteriorating social and environmental conditions which endanger the very survival of mil- lions of human beings and menace the earth's ecol- ogy. Several initiatives taken at the international level during the past three years testify to the emergence of a resolve at national and international levels to re- spond to these challenges. Eight years ago the United Nations launched its Sub- stantial New Programme of Action for the Least De- veloped Countries. To support the needs of the least developed countries (the majority of which are in Africa), to mobilize new resources and to coordinate the input of external partners, UNDP assumed respon- sibility for a regular cycle of round-table meetings; and the World Bank supported a similar process for other countries through its consultative group pro- cess. These aid-coordinating mechanisms have prob- ably led to better donor coordination and use of resources in countries, but the mobilization of new resources has been disappointing. New measures are under consideration in WHO and in the United Nations for providing more clearly focused support to the least developed countries. The situation in the affected countries of Africa was reviewed by the United Nations Special Session on Africa in 1986, and it was decided to initiate a new programme called the United Nations Programme of Action for African Economic Recovery and Develop- ment. An interagency task force was set up to guide the work of this programme and the United Nations office which serves as its operational base. In October 1987, the World Bank, UNDP and the African Develop- ment Bank agreed to establish a regional project facility aimed at strengthening the capacity of govern- ments in sub-Saharan Africa to integrate social di- mensions in the design of their structural adjustment ACTION INTERNATIONALE La presente section analyse les grandes tendances du transfert international de ressources au benefice de la sante et de la cooperation multinationale et internatio- nale dans ce secteur durant les annees 1985-1988. Le transfert international de ressources Le transfert international de ressources de sante est etroitement lie au climat socio-economique general, a l'inten::it porte dans le monde au progres social et aux strategies politiques nationales et internationales adop- tees dans ces deux domaines. Les tendances que l'on constate depuis peu dans le monde denotent une volonte de plus en plus marquee de s'attaquer plus energique- ment aux problemes du progres de l'humanite afin d'at- tenuer les souffrances et d'ameliorer les conditions de vie de millions d'individus contraints de vivre dans une extreme pauvrete. Depuis cinq ans, les souffrances dont on a tant parle de l'Afrique subsaharienne et le debat tres anime sur la dette exterieure des pays latino- americains ant mobilise !'opinion publique et aiguise le sentiment de solidarite de la communaute internationale. De nombreuses personnalites mondiales du secteur public et du secteur prive ant attire !'attention de l'huma- nite sur la degradation de l'environnement social et materiel qui compromet la survie de millions d'etres humains et menace l'equilibre ecologique de la planete. Plusieurs initiatives internationales prises ces trois der- nieres annees temoignent de !'apparition d'une volonte aussi bien nationale qu'internationale de relever ces defis. II y a huit ans, !'Organisation des Nations Unies a lance son nouveau programme substantiel d'action en faveur des pays les mains avances. Afin d'aider ces pays (dont la majorite se trouvent en Afrique) a mobiliser de nouvel- les ressources et a coordonner les apports de leurs partenaires exterieurs, le PNUD a pris la responsabilite d'organiser un cycle regulier de tables rondes, et la Banque mondiale a adopte une demarche similaire pour d'autres pays avec son groupe consultatif. Ces meca- nismes de coordination de l'aide ant probablement per- mis d'ameliorer la coordination entre donateurs et !'uti- lisation des ressources par les pays, mais la mobilisation de ressources nouvelles a abouti a des resultats dece- vants. L'OMS et l'ONU envisagent actuellement de nou- velles mesures pour apporter un soutien plus cible en direction des pays les mains avances. L'Organisation des Nations Unies a fait le point de la situation dans les pays concernes d'Afrique. lors d'une session extraordinaire sur l'Afrique qu'elle a organisee en 1986, et elle a alors decide d'entreprendre un nouveau programme connu sous le nom de Programme d'action des Nations Unies pour le redressement economique et le developpement de l'Afrique. Un groupe special inter- institutions a ete charge d'orienter les activites entre- prises au titre de ce programme ainsi que le travail du bureau de l'ONU qui sert de base operationnelle. En octobre 1987, la Banque mondiale, le PNUD et la Banque africaine de Developpement sont convenus de creer un dispositif regional destine a rendre les gouvernements Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) and development programmes. The facility's total re- sources, US$ 1 946 million (at 30 June 1987 exchange rates), are available for commitments in 1988. New sources of funds are being sought among bilateral and multilateral institutions in order to provide addi- tional resources rapidly, both for funding the facility itself and for bilateral support to country projects. Collective efforts have also been made by groups of countries to identify their common needs in health and to solicit external resources to address these needs. Probably the most successful initiative for mobilizing resources for health on a geographical basis has been the PAHO/WHO-supported Central American initia- tive-"Health as a bridge for peace". Proposed in July 1983, it has united the countries of Central America and Panama in priority health actions; and there has been a substantial increase in external resources ear- marked for the health sector. Over US$ 325 million have already been mobilized towards this initiative. The Caribbean "Cooperation for health" initiative, launched in 1986, is following a similar course; a number of commitments have already been made to provide part of the US$ 73 million which are being sought from external sources (with another US$ 53 million to be provided by the governments of the countries concerned). Many countries in Africa and in South-East Asia and groups of countries in Latin America and the Eastern Mediterranean Region have made systematic analyses of their needs for external resources to support their national health-for-all strategies. In general, the priori- ties for such assistance include training of health personnel, immunization, other measures for com- municable disease control, essential drugs, and ma- terials and supplies for primary health care services, mainly in rural areas. There is clear evidence of a focus on building up services or improving health infrastructure at community and district levels. Although most countries have found it difficult to provide precise information on the amount of re- sources received from external sources (global indica- tor 6)a because the responsibility for negotiation and coordination generally rests with ministries of plan- ning or finance, indications are that the overall re- sponse has been encouraging. In some countries in Africa and South-East Asia, 30% to 50% of new efforts in health development are being financed by external resources; but often the external support has been linked to specific multilateral global initiatives such as child survival, safe motherhood, family planning, im- munization, and prevention and control of AIDS. International collaborative efforts (also described on pp. 197-198) focusing on the health of vulnerable population groups, particularly children, have gath- ered support from many world leaders and have been the subject of alliances with many interested partners, including nongovernmental organizations, religious orders, private philanthropic groups, and individuals. The "gathering alliance for children"-seen as part of • Global indicator 6 is the number of developing countries with well-defined strategies for health for all, accompanied by explicit resource allocations, whose needs for external resources are receiv- ing sustained support from more affluent countries. W/d hlth statist. quart., 42 ( 1989) 229 - des pays d'Afrique subsaharienne mieux capables de donner une dimension sociale a leurs programmes d'ajustement structure! et de developpement. Les credits ouverts pour le fonctionnement de ce dispositif en 1988 s'elevent a US$1 946 millions (au taux de change du 30 juin 1987). On recherche de nouvelles sources de financement parmi les institutions bilaterales et multilate- rales pour qu'elles apportent rapidement de nouvelles ressources qui devraient servir a la fois a financer le fonctionnement du dispositif et a apporter un soutien bilateral a des projets de pays. Des groupes de pays se sont egalement efforces ensemble de determiner leurs besoins communs en matiere de sante et de solliciter des ressources exterieures pour repondre aces besoins. L'initiative qui a probablement le mieux reussi a mobili- ser sur une base geographique des ressources destinees a la sante a ete celle soutenue par l'OPS/OMS en Ameri- que centrale et connue sous le nom de «La sante comme pont vers la paix». Proposee en juillet 1983, elle a permis aux pays d'Amerique centrale et au Panama d'unir leurs efforts pour mener des actions de sante prioritaires; en outre, le secteur de la sante a beneficie d'une forte augmentation des ressources exterieures. Cette initiative a deja permis de mobiliser plus de US$ 325 millions. L'initiative de la cooperation pour la sante dans les Cara'ibes, lancee en 1986, a connu a peu pres le meme succes: un certain nombre d'engagements ont deja ete pris pour fournir une partie des US$ 73 millions sollicites aupres des sources exterieures (qui viendront s'ajouter aux US$ 53 millions que verseront les gouvernements des pays concernes). De nombreux pays d'Afrique et d'Asie du Sud-Est ainsi que des groupes de pays d'Amerique latine et de la Region de la Mediterranee orientale ont analyse systema- tiquement les ressources exterieures dont ils auraient besoin pour leurs strategies nationales de la sante pour tous. En general, les priorites de cette assistance concer- nent la formation de personnels de sante, les vaccina- tions, les autres mesures de lutte contre les maladies transmissibles, les medicaments essentiels et les mate- rie!s et fournitures necessaires pour assurer les soins de sante primaires surtout dans les zones rurales. Certaines indications montrent nettement que l'on privilegie le renforcement des services ou !'amelioration de !'infrastructure sanitaire au niveau des communautes et des districts. Bien que la plupart des pays aient eprouve des difficultes a donner des renseignements precis sur leurs ressources d'origine exterieure (indicateur mondial 6),a du fait que ce sont les ministeres de la planification ou des finances qui sont generalement charges des negociations et de la coordination, ii semblerait que les reactions soient dans !'ensemble encourageantes. Dans certains pays d' Afrique et d' Asie du Sud-Est, 30% a 50% des nouvelles initiatives de developpement sanitaire sont financees de l'exterieur; mais l'aide exterieure s'inscrit souvent dans des initiatives multilaterales particulieres a l'echelle mondiale telles que la survie de l'enfant, la maternite sans risque, la planification familiale, les vacci- nations et la lutte contre le SIDA. Les efforts de collaboration internationale (voir egale- ment pp. 197-198) axes sur la sante des groupes de population vulnerables, en particulier les enfants, ont beneficie du soutien de nombreuses personnalites du monde entier et du concours d'un grand nombre de partenaires interesses, y compris des organisations non gouvernementales, des eglises, des associations philan- thropiques privees et des particuliers. Le «rassemble- • L' indicateur mondial 6 est le nombre des pays en developpement ayant formula des strategies de la sante pour tous bien definies et assorties d' allocations des ressources explicites, dont les besoins de ressources exterieures sont satisfaits de fa9on suivie par des pays plus riches. - 230 - a wider struggle for primary health care-has gener- ated substantial resources, particularly for immuniza- tion of children. An example of an extraordinary response is Rotary lnternational's contribution to the initiative of the Expanded Programme on Immuniza- tion called "Polio-Plus", which initially set out to mobilize US$ 120 million to cover poliomyelitis vaccine requirements for the developing world for a five-year period, and has now in fact already mobilized more than US$ 200 million in pledges for funds. More important, it has had an enormous impact in involving individual Rotarians, who are often very influential community members, in planning and evaluating national immunization programmes. Another example of an intensive and successful re- source mobilization effort at the international level is the WHO Global Programme on AIDS. During 1987- 1988, many countries in all regions began, with the support of WHO, to develop and implement national AIDS prevention and control programmes and, by the end of 1988, some 20 countries will have held donor consultations to gather the external support required for programme implementation. The trust fund es- tablished for global support to the programme re- ceived US$ 32.7 million from the donor community in 1987, and the expected level of support for 1988 is in excess of US$ 65 million. lntercountry cooperation lntercountry cooperation in the health field has expanded extensively in recent years. Groups of coun- tries have engaged in the joint identification of their priority health needs and have developed joint plans of action, specifying requirements for external cooper- ation. Many examples of such cooperation at regional and subregional levels are emerging. The most suc- cessful initiative already noted is the Plan of Priority Health Needs for Central America and Panama, serv- ing as a vehicle to promote intercountry cooperation in areas of common interest and priorities in health in an otherwise unstable situation. Since 1985, 15 coun- tries in the Region of the Americas have also es- tablished agreements for cooperation to promote joint health action in their frontier areas, especially in disease control and epidemiological surveillance. Bi- lateral and multilateral agreements have been signed between various countries: between Brazil, Cuba and Mexico in the area of research, training and biotech- nology; between Argentina, Brazil, Central American countries and Mexico in the production and quality control of drugs; and between English-speaking Car- ibbean countries in rehabilitation and prevention of drug addiction. The latter group of countries have also embarked on a collective effort to address other common health needs, and to mobilize external re- sources. Initiatives for intercountry cooperation in Asia are facilitated by geopolitical organizations such as the Association of South-East Asian Nations and the South Asia Association for Regional Cooperation. In addition, the regular meetings of the ministers of health in the South-East Asia Region provide a useful forum for identifying specific areas of cooperation, which are wide-ranging and cover training, technol- ogy transfer, research, exchange visits of scientists, technical support in epidemiological surveillance, and multilateral and bilateral support to the less devel- ment au secours des enfants» - qui s'inscrit dans le contexte plus large des soins de sante primaires - a mobilise d'importantes ressources, en particulier pour les vaccinations des enfants. Un exemple en est la contribu- tion extraordinaire du Rotary International au Programme elargi de vaccination, connue sous le nom de «Polio- Plus», qui s'est engage au depart a reunir US$ 120 millions pour satisfaire durant cinq ans les besoins des pays en developpement en vaccins antipoliomyelitiques, et qui a en fait deja obtenu plus de US$ 200 millions de promesses de versement. Mieux encore, cette operation a eu un enorme impact en faisant participer les Rota- riens, qui sont souvent des membres tres influents de la communaute, a la planification et a !'evaluation des programmes nationaux de vaccination. Le Programme mondial de lutte contre le SIDA mis en place par l'OMS offre un autre exemple de mobilisation intensive et reussie de ressources au niveau internatio- nal. En 1987-1988, dans toutes les Regions, de nombreux pays ant commence, avec l'appui de l'OMS, a mettre au point et executer des programmes nationaux de lutte contre le SIDA et, d'ici la fin de 1988, une vingtaine de pays auront organise des consultations avec les dona- teurs afin de mobiliser l'aide exterieure necessaire a la realisation de leur programme. En 1987, les donateurs ant verse US$ 32,7 millions au fonds fiduciaire cree pour assurer au Programme un appui mondial, et les contribu- tions prevues pour 1988 devraient depasser les US$ 65 millions. Cooperation interpays La cooperation interpays dans le secteur de la sante s'est beaucoup developpee ces dernieres annees. Des groupes de pays se sont efforces de determiner ensemble ce qu'il leur fallait realiser en priorite et ant elabore des plans d'action communs dans lesquels ils precisaient notam- ment la cooperation exterieure dont ils auraient besoin. De nombreux exemples de cette cooperation se manifes- tent peu a peu a !'echelon regional au sous-regional. L'initiative la plus reussie et dont ii a deja ete question est le Plan des besoins sanitaires prioritaires de l'Ameri- que centrale et du Panama, qui doit promouvoir la cooperation interpays dans les secteurs de la sante au les pays ant des priorites et des inten~ts communs, dans un environnement par ailleurs instable. Depuis 1985, 15 pays de la Region des Ameriques ant egalement conclu des accords de cooperation pour realiser dans leurs zones frontalieres des actions sanitaires communes, con- cernant en particulier la lutte contre les maladies et la surveillance epidemiologique. Divers pays ant conclu entre eux des accords bilateraux au multilateraux: le Bresil, Cuba et le Mexique pour la recherche, la forma- tion et la biotechnologie; !'Argentine, le Bresil, les pays d'Amerique centrale et le Mexique pour la production et le controle de la qualite des medicaments; et les pays anglophones des Cara'ibes pour la readaptation et la prevention de la toxicomanie. Ces derniers pays s'effor- cent egalement d'agir ensemble pour repondre a d'autres besoins communs sur le plan de la sante et mobiliser des ressources exterieures. Les initiatives concernant la cooperation interpays en Asie se trouvent facilitees par !'existence d'organisations geopolitiques telles que I' Association des Nations de l'Asie du Sud-Est et !'Association de l'Asie du Sud pour la cooperation regionale. En outre, les ministres de la sante des pays de la Region de l'Asie du Sud-Est se reunissent regulierement pour identifier des secteurs pre- cis de cooperation, qui sont tres divers et concernent la formation, le transfert de technologie, la recherche, l'echange de specialistes, le soutien technique a la sur- veillance epidemiologique, ainsi que l'aide multilaterale Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 231 - aped countries. Certain countries, such as India, Sri Lanka and Thailand, offer extensive training facilities for fellows from countries both within and outside the Region. In the European Region, intercountry collaboration is particularly significant in environmental health and research. Among the recent initiatives are the European plan against tobacco, the regional research action plan for health for all, and research in AIDS and cardiovascular and chronic diseases. The "Healthy Cities" project is also a good example of such col- laboration. Arab countries in the Gulf area are cooperating in many health activities, such as bulk purchase and manufacture of drugs and equipment, food and drug control, and training. Countries with surplus medical manpower have shared their resources with others facing shortages. Bahrain, Oman, Qatar and the United Arab Emirates have reduced the costs of spe- cialized treatment by referring patients to facilities in Kuwait and Saudi Arabia. Even interregional links, such as those for Sudan and Egypt with Kenya and Uganda, have developed, particularly in disease con- trol and information exchange. On the other hand, intercountry cooperation in the Western Pacific needs further strengthening; and there have been recent expressions of interest from countries in the expan- sion of such collaboration particularly in training and information exchange. While maintaining that cooperation among countries must originate with them and be financed largely by them, WHO has placed increasing importance on its catalytic role in promoting and supporting, par- ticularly, technical cooperation among developing countries (TCDC). At the international level, perhaps the most note- worthy example of TCDC is set by the non-aligned countries through their medium-term programme for TCDC for health for all (1984-1989), which was adopted in May 1984 by the Meeting of Ministers of Health of the Non-Aligned and other Developing Countries. The programme included promotional ac- tivities including: mobilization of political and techni- cal support for health for all, strengthening of national capabilities through the development of a "critical mass of health leaders" in each country, development of national and international networks to support training, research and information exchange, and advancement of the role of women in health and development. Each year since 1985, the Ministers of Health of these countries have reviewed the initia- tive's progress and, at their meeting in 1987, they decided to concentrate their efforts on a few areas such as leadership development, provision of es- sential drugs, development of district health systems based on primary health care, and training in health financing and management. While TCDC has been effectively developed on a bilateral or geographical subregional level, it has been difficult to develop or sustain on a wider scale. How- ever, two particularly successful examples of the latter are diarrhoeal disease control, in which more than 100 countries are participating, and leadership develop- ment for health for all, which has so far involved more than 50 countries. In general, countries continue to experience difficulties in financing TCDC activities. It appears that the application of the principle that collaborating countries should finance their TCDC ac- Wld hlth statist. quart., 42 (19891 et bilaterale aux pays peu developpes. Certains pays, l'lnde, Sri Lanka et la Tha'ilande par exemple, offrent de larges possibilites de formation a des titulaires de bourses d'autres pays faisant ou non partie de la Region. Dans la Region europeenne, la cooperation interpays revet une importance particuliere pour !'hygiene du mi- lieu et la recherche sur l'environnement. Les initiatives recentes comprennent le plan europeen de lutte contre le tabagisme, le plan regional de recherche-intervention aux fins de la sante pour tous ainsi que les recherches sur le SIDA, les maladies cardio-vasculaires et les maladies chroniques. Le projet ,<Villes saines» constitue lui aussi un ban exemple de ce genre de collaboration. Les pays arabes du Golfe collaborent a de nombreuses activites sanitaires, par exemple a l'achat et a la fabrica- tion en quantite de medicaments et de materiel, au controle des aliments et des medicaments, et a la forma- tion. Les pays qui ant un surplus de personnel medical en ant detache une partie dans d'autres pays qui en manquaient. Bahre'in, Oman, Qatar et les Emirats arabes unis ant reduit le coat des traitements specialises en orientant les malades vers des installations d' Arabie saoudite ou du Kowe.it. Les liens se sont meme develop- pes entre les regions, par exemple entre le Soudan et l'Egypte d'une part, le Kenya et l'Ouganda de l'autre, s'agissant en particulier de la lutte contre les maladies et de l'echange d'informations. Par contre, dans le Pacifique occidental, la cooperation interpays doit encore etre ren- forcee et des pays se sont recemment dits interesses a la developper, en particulier dans les domaines de la for- mation et de l'echange d'informations. Tout en faisant valoir que c'est aux pays qu'il incombe de prendre !'initiative d'etablir des liens de cooperation et d'en financer une grande partie, l'OMS joue de plus en plus un role de catalyseur en favorisant et en soutenant en particulier la cooperation technique entre pays en developpement ( CTPD). A !'echelon international, ce sont peut-etre les pays non alignes qui offrent l'exemple le plus remarquable de CTPD avec le programme a moyen terme de CTPD pour la sante pour tous (1984-1989) que la Reunion des Minis- tres de la Sante des Pays non alignes et autres pays en developpement a adopte en mai 1984. Ce programme comprend des activites de promotion telles que la mobi- lisation d'un appui politique et technique en faveur de la sante pour tous, le renforcement des moyens nationaux par le developpement d'une «masse critique de leaders de la sante» dans chaque pays, la mise en place de reseaux nationaux et internationaux de soutien a la formation, a la recherche et a l'echange d'informations, et le developpement du role de la femme dans la sante et le developpement. Depuis 1985, les ministres de la sante de ces pays revoient chaque annee le programme, et ils ant decide, en 1987, de mettre l'accent sur quelques points tels que le developpement du leadership, la four- niture de medicaments essentiels, !'elaboration de sys- temes de sante de district bases sur les soins de sante primaires et la formation au financement et a la gestion de la sante. Si la CTPD s'est bien developpee a !'echelon bilateral OU au niveau sous-regional, ii a ete difficile de l'etendre ou de la maintenir sur une plus vaste echelle, encore que l'on puisse en donner deux exemples particulierement reussis avec la lutte contre les maladies diarrheiques, a laquelle participent plus d'une centaine de pays, et le developpement du leadership pour la sante pour tous, qui a mobilise jusqu'ici plus de 50 pays. En general, les pays continuent a eprouver des difficultes a financer leurs activites de CTPD. Apparemment, le principe selon lequel les pays collaborant devraient financer la totalite - 232 - t1v1t1es entirely is not feasible in most developing countries. In some areas language barriers or political instability hinder this type of initiative. It has not generally been easy to mobilize financial resources from donor agencies for TCDC activities. WHO's cata- lytic role, therefore, will continue to be important in supporting national and regional efforts to find ap- propriate solutions to these problems; for it has be- come evident that where TCDC principles have been effectively applied, the results have been very suc- cessful, particularly as regards strengthening local expertise, development of appropriate technology, and generation of local solutions and resources. The long-term impact of TCDC activities in building up national capability is likely to be greater than the traditional technical or bilateral cooperation. International cooperation Countries on the whole have expressed satisfaction and reported improved cooperation with WHO in sup- port of their national health-for-all strategies. WHO support has become increasingly focused on such crucial areas as strengthening of national capabilities and managerial processes, coordinated delivery of primary health care elements, programmes aimed at vulnerable and at-risk groups, technology transfer and adaptation, and research. Joint programming, coor- dination and monitoring mechanisms, such as the programme operations system (AFROPOC) in the African Region, programme evaluation system (AMPES) in the Americas, or joint country/WHO mis- sions in other regions, the establishment of country- support teams as backup to WHO country repre- sentatives, and financial audits in policy and pro- gramme terms are generally contributing to a clear understanding of WHO's role and more rational and effective use of WHO resources in support of national health-for-all strategies. Increasing participation of high-level national officials in the meetings of WHO's governing bodies at regional and global levels has also led to better knowledge and understanding of WHO's policies and procedures, which in turn have influenced joint working mechanisms and relation- ships in countries. In recent years WHO has continued to clarify various actions which would help accelerate progress towards health for all. In addition to supporting research and development initiatives in primary health care, the Technical Discussions held during the Health Assembly in 1985-1988 focused on interrelated areas such as the role of nongovernmental organizations in health for all; intersectoral action in health; economic support for national health-for-all strategies; and lead- ership development for health for all. The biennium 1986-1987 was a period of exceptional financial difficulty for WHO which was thus obliged to apply contingency measures, and these had the overall effect of reducing budgetary implementation by US$ 35 million, or 7% of the regular budget. During this period, WHO's Eighth General Programme of Work covering the period 1990-1995, the second of the three General Programmes of Work to ensure continuing support to the Strategy, was prepared following extensive consultation with Member States. It identified priority areas for WHO action in the health de leurs activites de CTPD est hors de portee de la plupart des pays en developpement. Les initiatives de ce genre sont parfois contrariees par !'obstacle linguistique ou l'instabilite politique. II n'est generalement pas facile d'obtenir des institutions donatrices des ressources fi- nancieres pour la CTPD. L'OMS continuera done a jouer un role important de catalyseur en soutenant la recher- che nationale et regionale de solutions appropriees a ces problemes; ii est en effet devenu evident que, la au ils ant ete veritablement appliques, les principes de la CTPD ant donne de tres bans resultats, en particulier pour ce qui concerne le renforcement des competences locales, la mise au point de techniques appropriees et la decou- verte de solutions et de ressources locales. Sur le long terme, la CTPD sera probablement bien plus efficace que la cooperation technique au bilaterale traditionnelle pour developper les capacites nationales. Cooperation internationale Dans !'ensemble, les pays se sont declares satisfaits et ant fait savoir qu'ils avaient ameliore leur cooperation avec /'OMS pour la realisation de leurs strategies natio- nales de la sante pour tous. Dorenavant, l'OMS oriente de plus en plus son appui sur des secteurs d'importance cruciale tels que le renforcement des capacites et metho- des nationales de gestion, la mise en place coordonnee de prestations de soins de sante primaires, les program- mes a !'intention des groupes vulnerables et a risque, le transfert et !'adaptation des technologies, ainsi que la recherche. Des mecanismes communs de programma- tion, de coordination et de surveillance, par exemple le systeme de coordination des operations du programme (AFROPOC) dans la Region africaine, le systeme d'eva- luation du programme (AMPES) dans celle des Ameri- ques au encore les missions mixtes pays/OMS dans d'autres Regions, la creation d'equipes nationales de soutien aux representants de l'OMS dans les pays et les controles financiers en termes de politique et de pro- gramme contribuent de fa~on generale a mieux faire comprendre le role de l'OMS et a en utiliser les ressour- ces de fa~on plus rationnelle et plus efficace a l'appui des strategies nationales de la sante pour tous. Comme des fonctionnaires nationaux de haut rang participent de plus en plus aux reunions regionales et mondiales des organes directeurs de l'OMS, les politiques et demarches de !'Organisation sont mieux connues et mieux compri- ses, et cela se fait sentir sur les mecanismes et relations de travail en commun dans les pays. Ces dernieres annees, l'OMS a continue a presenter dans le detail diverses actions qui contribueraient a accelerer la realisation de la sante pour tous. Les discussions techniques qui ant eu lieu de 1985 a 1988 pendant l'Assemblee de la Sante ant non seulement aide la recherche et les initiatives de developpement relatives aux soins de sante primaires, mais ant egalement fait une large place a des questions apparentees telles que le role des organisations non gouvernementales dans la sante pour tous, la collaboration entre les secteurs pour la sante, le soutien economique des strategies nationales de la sante pour tous et le developpement du leadership pour la sante pour tous. Pendant l'exercice biennal 1986-1987, l'OMS a connu des difficultes financieres exceptionnelles qui l'ont obligee a prendre des mesures d'urgence dont l'effet global s'est traduit par une reduction de US$ 35 millions de son budget, ce qui represente 7% de son budget ordinaire. Pendant cette periode, l'OMS a prepare, apres s'etre largement concertee avec les Etats Membres, le huitieme programme general de travail pour la periode 1990-1995, qui est le deuxieme des trois programmes generaux devant assurer le soutien continu de la strategie. Le programme a defini des domaines dans lesquels l'OMS Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) sector as well as in other sectors concerned, and is based upon the results of the evaluation of the Strategy and the review of the implementation of the preceding (Seventh) General Programme of Work. Many developing countries have reported that con- tinued support was being provided in health and health-related areas by other international, multilateral and bilateral agencies and nongovernmental or- ganizations. Noteworthy among these are: UNICEF, mainly in child survival and immunization pro- grammes; UNFPA, in family planning and women's health; UNDP, in human resources development; and the World Bank in health infrastructure development, especially for primary health care in rural areas, nutri- tion and strengthening of managerial capacity of the health system. Cooperation among international agencies at country level, although improving, still remains weak, at times creating duplication, competi- tion or even wastage of resources. This issue has not been satisfactorily addressed by most countries. At regional and global levels, cooperation among agencies in health and health-related matters has intensified and improved considerably, and WHO has been an active promoter and partner in the broad international initiatives launched in recent years through multilateral cooperation. These have included areas such as the environment, education, shelter, the advancement of women, child survival, the effects of nuclear war and accidents, AIDS, youth, drug abuse and illicit trafficking, and human rights. Some of the particularly noteworthy among the more directly health-related initiatives launched during 1985-1988 through international cooperation are described brief- ly in the following paragraphs. In 1987, UNICEF, in collaboration with WHO, launched the Bamako Initiative aimed at mobilizing US$ 100 million to improve maternal and child health as part of primary health care in Africa, particularly through the release of funds from recovering the cost of essential drugs as well as other cost-effective mech- anisms. The International Conference on Safe Motherhood (Nairobi, 1987) co-sponsored by WHO, UNFPA and the World Bank, with support from UNDP and many bilateral development agencies and private foun- dations, was a landmark in recognition of the prom- inent status of maternal mortality among health prob- lems and priorities for their solution. Long-term inter- national strategies to improve the health and social status of women and girls, as well as immediate action to strengthen maternal health and family plan- ning programmes, were recommended. A practical outcome of the Conference was the creation of a fund in support of operational research on safe mother- hood, for which WHO is the executing agency. Following the Conference of Experts on the Rational Use of Drugs (Nairobi, 1985), WHO's drug strategy was revised and endorsed by the Health Assembly in 1986 (resolution WHA39.27). The revised drug strategy combines a number of development ac- tivities, such as the preparation of guidelines for Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 233 - devait agir en priorite, qu'il s'agisse de la sante au d'autres secteurs, en s'appuyant sur les resultats de !'evaluation de la strategie et sur l'examen de !'execution du programme general de travail precedent (c'est-a-dire le septieme). Beaucoup de pays en developpement ant signale que d' autres institutions multilaterales et bilaterales interna- tionales et les organisations non gouvernementales con- tinuaient de leur apporter un soutien dans les domaines de la sante et apparentes. II s'agit notamment de l'UNICEF pour ses programmes de survie de l'enfant et de vaccination, du FNUAP pour la planification familiale et la sante de la femme, du PNUD pour la mise en valeur des ressources humaines et de la Banque mondiale pour le developpement des infrastructures de sante, en parti- culier celles des soins de sante primaires dans les re- gions rurales, pour la nutrition et pour le renforcement des capacites de gestion des responsables de la sante. La cooperation dans les pays entre les institutions interna- tionales s'ameliore mais reste modeste, ce qui provoque parfois des doubles emplois, des relations de concur- rence au meme un gaspillage de ressources. La plupart des pays n'ont pas encore resolu cette question de fai;:on satisfaisante. Sur le plan regional et mondial, les institutions ant largement intensifie et ameliore leur cooperation dans les domaines de la sante au apparentes, et l'OMS a contribue activement au lancement et a la realisation des vastes initiatives internationales qui se sont inscrites ces dernieres annees dans le cadre de la cooperation multila- terale. II s'agissait notamment de l'environnement, de !'education, du logement, de la promotion de la femme, de la survie de l'enfant, des effets des guerres et acci- dents nucleaires, du SIDA, de la jeunesse, de l'abus et du trafic illicites de drogue, enfin des droits de l'homme. Certaines des initiatives les plus directement liees a la sante qui ant ete lancees de 1985 a 1988 dans le cadre de la cooperation internationale et qui meritent une mention speciale sont brievement exposees dans les paragraphes qui suivent. En 1987, l'UNICEF a lance, en collaboration avec l'OMS, !'Initiative de Bamako qui devait permettre de reunir US$ 100 millions pour ameliorer la sante de la mere et de l'enfant dans le cadre de l'action des soins de sante primaires en Afrique, grace notamment au deblocage des fonds provenant du recouvrement du coGt des medica- ments essentiels ainsi qu'a d'autres mecanismes permet- tant d'ameliorer le rapport coGt-efficacite. La Conference internationale sur la maternite sans ris- que, tenue a Nairobi en 1987 sous les auspices conjoints de l'OMS, du FNUAP et de la Banque mondiale, avec le soutien du PNUD, de nombreuses institutions bilaterales de develpppement et de fondations privees, a marque une etape importante dans la reconnaissance de la place preeminente qu'occupe la mortalite maternelle parmi les problemes de sante a resoudre en priorite. Les partici- pants a la Conference ant recommande des strategies internationales a long terme pour ameliorer la situation sanitaire et sociale des femmes et des jeunes filles, ainsi que des mesures immediates pour renforcer les pro- grammes de sante maternelle et de planification familia- le. L'un des resultats pratiques de la Conference a ete la creation d'un fonds destine a soutenir la recherche ope- rationnelle sur la maternite sans risque, dont l'OMS est l'agent d'execution. Apres la Conference d'experts sur I' usage rationnel des medicaments, qui s'est tenue a Nairobi en 1985, l'Assem- blee mondiale a approuve, en 1986, la strategie pharma- ceutique revisee de l'OMS (resolution WHA39.27). Cette strategie associe un certain nombre d'activites telles que la preparation de lignes directrices concernant les poli- - 234 - national drug policies and national drug regulatory authorities, the formulation of ethical criteria for medi- cinal drug promotion, and the expansion of the cer- tification scheme on the quality of pharmaceutical products moving in international commerce. The strategy involves intensifying the provision to Member States of objective information on all aspects of medicinal drugs, and supporting countries that so desire in setting up and operating essential drug programmes. In 1984, in Bellagio (Italy), the Rockefeller Foundation, UNICEF, the World Bank, UNDP and WHO sponsored a meeting of bilateral and multilateral development agencies and representatives from developing coun- tries, primarily to discuss the promotion of the Expanded Programme on Immunization. At the con- clusion of the meeting, the Task Force for Child Survival was established, comprising representatives of the sponsoring agencies. Since then it meets pe- riodically to discuss matters of common concern affecting the implementation of its work. At the con- clusion of its most recent meeting in Talloires (France, 1988), the Task Force issued a "Declaration of Talloires" summarizing the main areas of consensus and suggesting a number of specific targets to be achieved by the year 2000, such as the eradication of poliomyelitis. Subsequently, the Health Assembly, in May 1988, adopted resolution WHA41.28 aimed at increasing coverage of poliomyelitis vaccines and eliminating the indigenous transmission of the virus by the year 2000. The Special Programme on AIDS, launched by WHO at the end of 1986, has served as a focus for a remarkable degree of international cooperation and global mobilization. A creative "mix" of multilateral and bilateral funding mechanisms has emerged in support of national AIDS control programmes in Member States. An alliance was formed by UNDP and WHO in 1988 to provide complementary and coor- dinated support for national plans and programmes to combat AIDS. Summary In spite of the discouraging world economic climate, there have been some encouraging signs in inter- national cooperation and the international transfer of resources to the health sector, especially for vulner- able groups and the less developed countries. But the needs especially in the least developed countries by far exceed the resources available, and the external resources are often linked to specific programmes and initiatives rather than to the progressive strengthening of national health systems. A concerted effort is required from the international community to address this issue. In the health field, technical cooperation among developing countries (TCDC) is proving to be an effective strategy to enhance national capability, but it is also evident that political commitment for this is essential; and resources are required to provide the initial and catalytic impetus to develop effective TCDC. There is a further need for the industrialized countries to cooperate with developing countries in strengthen- ing and using national capability especially in re- search and technology. Finally, the effective coordi- nation and use of all available resources, including those of WHO, at the country level warrants greater attention by countries and must become a priority objective. tiques pharmaceutiques nationales et les organismes nationaux de reglementation pharmaceutique, la formu- lation de criteres ethiques pour la promotion des medi- caments et !'extension du systeme de certification de la qualite des produits pharmaceutiques entrant dans le commerce international. Elle consiste a fournir plus d'in- formations objectives aux Etats Membres sur tout ce qui touche aux medicaments et a aider les pays qui le souhaitent a elaborer et executer des programmes de distribution de medicaments essentiels. En 1984, la Fondation Rockefeller, l'UNICEF, la Banque mondiale, le PNUD et l'OMS ant parraine a Bellagio (ltalie) une reunion d'institutions bilaterales et multilate- rales de developpement et de representants de pays en developpement, charges d'etudier avant tout les moyens de promouvoir le Programme elargi de vaccination. La reunion a debouche sur la creation du Groupe special pour la survie de l'enfant, compose des representants des institutions parrainantes. Depuis lors, le groupe se reunit periodiquement pour debattre de questions d'inte- ret commun qui touchent a !'execution de ses travaux. A l'issue de sa derniere reunion, qui s'est tenue a Talloires (France, 1988), ii a promulgue la «Declaration de Talloires», qui resume les principaux points d'accord et propose un certain nombre d'objectifs precis a atteindre d'ici l'an 2000, !'eradication de la poliomyelite par exem- ple. Par la suite, l'Assemblee mondiale a adopte, en mai 1988, une resolution (WHA41.28) qui preconisait un elar- gissement de la couverture de la vaccination antipolio- myelitique et !'elimination de la transmission autochtone du virus d'ici l'an 2000. Le Programme mondial de Lutte contre le SIDA lance par l'OMS a la fin de 1986 a suscite une cooperation interna- tionale et une mobilisation mondiale remarquables par leur ampleur. Toute une gamme novatrice de mecanis- mes de financement multilateraux et bilateraux est appa- rue a l'appui des programmes nationaux de lutte contre le SIDA mis en place dans les Etats Membres. En 1988, le PNUD et l'OMS ant forme une alliance afin de completer et de coordonner l'appui aux plans et programmes natio- naux de lutte contre le SIDA. Resume Malgre la conjoncture defavorable de l'economie mon- diale, la cooperation internationale et le transfert interna- tional de ressources vers le secteur de la sante, et notamment en faveur des groupes vulnerables et des pays peu developpes, paraissent encourageants. Mais les besoins depassent de loin les ressources disponibles, surtout dans les pays les mains avances, et les ressour- ces exterieures s'orientent souvent vers des programmes ou des initiatives precis plut6t que vers le renforcement progressif des systemes nationaux de sante. Les mem- bres de la communaute internationale doivent s'efforcer de s'attaquer ensemble a ce probleme. Dans le secteur de la sante, la cooperation technique entre pays en developpement (CTPD) s'est averee efficace pour renfor- cer les capacites d'action nationales, mais ii ne fait pas de doute qu'elle ne peut exister sans engagement poli- tique, et elle ne pourra etre efficace que si des ressour- ces viennent la declencher et l'alimenter. II faudrait en outre que les pays industrialises collaborent avec les pays en developpement pour renforcer et utiliser le potentiel national, notamment en recherche et en techno- logie. Enfin, la coordination et !'utilisation efficaces de toutes les ressources disponibles, y compris celles de l'OMS, dans les divers pays exigent que les gouverne- ments y pretent davantage attention et doivent devenir un objectif prioritaire. BIBLIOGRAPHY- BIBLIOGRAPHIE Seep. 195 - Vair p. 195. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 235 - AVAILABILITY OF HEAL TH CARE A primary objective of the Strategy is to achieve equity in the availability of health care. One of its goals is to make the essential elements of primary health care available to all. The Alma-Ata Conference defined primary health care as including at least: education concerning prevailing health problems and the methods of identifying, preventing and controlling them; promotion of food supply and proper nutrition; an adequate supply of safe water and basic sanitation; maternal and child health care, including family plan- ning; immunization against the major infectious dis- eases; prevention and control of locally endemic dis- eases; appropriate treatment of common diseases and injuries; promotion of mental health, and provision of essential drugs. The effectiveness of countries' activities in developing health systems may be measured by trends in the availability of these elements of primary health care, especially their availability to vulnerable and dis- advantaged groups. Global indicator 7a is used to review these trends in availability of care. Many countries have reported increased population coverage by these elements of primary health care. The procedures for measuring coverage, however, vary among countries, which makes intercountry com- parison difficult. Tables 6-12 provide a summary of the data reported by countries. After eight years of programme implementation in the International Drinking Water Supply and Sanitation Decade, 1981-1990, less progress has been made than was hoped towards the goals set. Table 6 shows that, of 123 countries providing information, 91 reported that 80% or more of their population have safe drink- ing-water in urban areas. In rural areas, 53 countries out of 123 providing data have achieved this level of coverage, while 14 countries reported a coverage o~ less than 20%. There are thus substantial differences both between and within countries. The position re- garding facilities for waste disposal is worse, par- ticularly for rural populations, some countries report- ing coverage as low as 1% (see Table 7). In developing countries, as of 1988, the proportion of urban residents having access to safe water supply is • Global indicator 7 is the number of countries in which primary health care is available to the whole population, with at least the following: - safe water in the home or within 15 minutes' walking distance, and adequate sanitary facilities in the home or immediate vicinity; - immunization against diphtheria, tetanus, whooping-cough, measles, poliomyelitis and tuberculosis; - local health care, including availability of at least 20 essential drugs within one hour's walk or travel; - trained personnel for attending pregnancy and childbirth, and caring for children up to at least 1 year of age. Wld hlth statist. quart., 42 (1989) ACCES AUX SOINS DE SANTE La strategie a entre autres comme objectif fondamental d'assurer l'egalite d'acces aux services de sante, notam- ment en offrant a tous des elements essentiels de soins de sante primaires. Ceux-ci, tels qu'ils ant ete definis a la Conference d'Alma-Ata, comprennent au minimum: une education concernant les problemes de sante qui se posent ainsi que les methodes d'identification, de pre- vention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles; un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base; la protection maternelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccina- tion contre les grandes maladies infectieuses, la preven- tion et le controle des endemies locales; le traitement des maladies et des lesions courantes, la promotion de la sante mentale et la fourniture de medicaments essen- tiels. L'efficacite de !'action menee par les grands pays pour developper leurs systemes de sante se mesure au nom- bre plus au mains grand de ces elements essentiels de soins de sante primaires, specialement ceux offerts aux groupes vulnerables et desavantages. On utilise a cet effet l'indicateur mondial 7.a De nombreux pays ant fait savoir que la couverture par ces elements essentiels de soins de sante primaires a ete etendue a une plus grande partie de leur population. II est toutefois difficile de proceder a des comparaisons entre pays car la couverture se mesure differemment d'un pays a l'autre. Les tableaux 6-12 presentent succinc- tement les donnees communiquees par les pays. Huit ans apres le debut de la Decennie internationale de l'eau potable et de l'assainissement (1981-1990), les pro- gres realises pour atteindre les buts fixes s'averent dece- vants. Le tableau 6 montre que 80% au plus de la population urbaine est alimentee en eau de boisson saine dans 91 des 123 pays qui ant communique des renseignements. En milieu rural, cette couverture n'est assuree que dans 53 des 123 pays qui ant communique des renseignements, et 14 pays ant signale qu'elle etait inferieure a 20%. Les differences sont done tres grandes, aussi bien entre les pays qu'a l'interieur d'un meme pays. La situation est pire pour I' evacuation des dechets, en particulier dans les campagnes, puisque certains pays indiquent une couverture qui ne serait que de 1% (voir le tableau 7). Dans les pays en developpement, la proportion de cita- dins qui, en 1988, ant acces a un approvisionnement en • L'indicateur mondial 7 est le nombre de pays dans lesquels les soins de sante primaires sont a la disposition de !'ensemble de la population, avec au minimum: - eau saine a domicile au a 15 minutes de marche, avec mesures d'assainissement suffisantes au domicile au dans le voisinage immediat; - vaccination contre la diphterie, le tetanos, la coqueluche, la rougeole, la poliomyelite et la tuberculose; - soins de sante locaux, y compris la possibilite de se procurer au mains 20 medicaments essentiels, a une heure de marche au de voyage; - personnel qualifie pour les grossesses et les accouchements, et soins aux enfants jusqu'a l'age d'un an minimum. - 236 - TABLE 6. SAFE WATER: POPULATON COVERAGE, BY WHO REGION• (Latest available information) TABLEAU 6. EAU SAINE: COUVERTURE DE LA POPULATON, PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponibles) Number of countries - Nombre de pays Coverage(%) - Couverture (%) South-East Eastern Africa Americas Asia Mediterranean Afrique Ameriques Asie Europe Mediterranee du Sud-Est orientale Urban - Zones urbaines <20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... 1 0 0 0 0 20.0 - 39.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 0 0 2 0 1 40.0 · 59.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . . . . . . 6 3 2 0 2 60.0 - 79.9 ...... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 5 5 2 0 1 80+ . . . . . . . ......... . ................ . . . . . 9 19 5 34 19 Subtotal - Total partiel .............. .... 21 27 11 34 23 No information - Aucune information ........ 23 7 0 0 0 Rural - Zones rura/es <20 ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . .... . . . . . 7 4 1 0 2 20.0 - 39.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............. 9 7 5 0 6 40.0 - 59.9 ....................................... 5 4 0 0 2 60.0 - 79.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ...... 1 4 2 2 4 80+ ....................................... 1 7 3 32 9 Subtotal - Total partiel ................ .... 23 26 11 34 23 No information - Aucune information ...... 21 8 0 0 0 Total ... . . . . . ........ . . . . . . . . .... . . . . . . . 44 34 11 34 23 ' See also Annex 1, Tables 3 & 4 - Voir egalement l'annexe 1, tableaux 3 & 4. Western Pacific Pacifique Total occidental 0 1 0 3 0 13 1 14 5 91 6 122 14 44 0 14 1 28 1 12 3 16 1 53 6 123 14 43 20 166 estimated at 78%, as compared to 75% at the start of the Decade, and those having access to appropriate means of excreta disposal at 66%, as compared to 57% in 1980. The slow progress has been due to a rapid increase in urban population which has almost overtaken the expansion of services. On the other hand, significant progress has been achieved in rural areas, where the coverage has increased from 31% to eau saine est estimee a 78%, contre 75% au debut de la Decennie, et la proportion de ceux qui ant acces a des installations suffisantes pour !'evacuation des excreta est de 66%, contre 57% en 1980. La lenteur de cette progres- sion tient a la forte augmentation de la population urbaine, augmentation presque plus rapide que le deve- loppement des services. Par contre, la situation s'est nettement amelioree dans les zones rurales au le taux de TABLE 7. ADEQUATE SANITARY FACILITIES: POPULATION COVERAGE, BY WHO REGION• (Latest available information) TABLEAU 7. MOYENS D'ASSAINISSEMENT ADEQUATS: COUVERTURE DE LA POPULATION, PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponibles) Number of countries - Nombre de pays Coverage (%) - Couverture (%) South-East Eastern Western Africa Americas Asia Mediterranean Pacific Afrique Ameriques Asie Europe Mediterranee Pacifique du Sud-Est orientale occidental Urban - Zones urbaines <20 ........................................ 1 0 0 0 1 0 20.0 - 39.9 ....................................... 4 3 3 0 0 0 40.0 · 59.9 ....................................... 2 4 2 0 3 0 60.0 - 79.9 ....................................... 2 8 1 1 4 1 80+ ....................................... 9 11 5 33 15 6 Subtotal - Total partiel .................... 18 26 11 34 23 7 No information - Aucune information ........ 26 8 0 0 0 13 Rural - Zones rurales <20 ........................................ 10 7 5 0 6 0 20.0 · 39.9 ....................................... 4 6 2 0 4 1 40.0 - 59.9 ....................................... 1 4 2 1 3 0 60.0 · 79.9 ....................................... 1 1 0 0 3 2 80+ ....................................... 2 7 2 33 5 2 Subtotal - Total partiel .................... 18 25 11 34 21 5 No information - Aucune information ........ 26 9 0 0 2 15 Total ........................................... 44 34 11 34 23 20 a See also Annex 1, Tables 5 & 6- Voir egalement l'annexe 1, tableaux 5 & 6. Total 2 10 11 17 79 119 47 28 17 11 7 51 114 52 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 237 - 47% for safe water supply, and from 14% to 20% for sanitation. In the world as a whole, over 1 OOO million people still remain without safe water supply, and over 1 500 million without adequate sanitation faci- lities. Thus, many countries are unlikely to reach the Decade goals, despite the progress made. The situation in industrialized countries is generally satisfactory, but there still remains concern about differences between urban and rural areas. In the European Region, for example, some countries report that in rural areas many small communities continue to rely on small, often uncontrolled, private water supplies; disposal of wastes in general, including industrial and agricultural pollutants, is also some- times inadequate. The introduction of water strategies has become a necessity in several European countries where water resources are scarce, and where ad- vanced industrial and agricultural development has increased demand. Considerable efforts have been made by countries to improve coverage of children by vaccination against the six target diseases of the Expanded Programme on Immunization. Data availability has also improved. The number of countries reporting a coverage of less than 20% has decreased for all vaccinations (diph- theria-pertussis-tetanus down from 20 to 13 countries since the 1985 evaluation; measles from 30 to 10; and poliomyelitis from 25 to 13 countries (see Table 8). The number of countries which have achieved 80% coverage or more has also increased. In the develop- ing world, immunization services, which reached less than 5% of children in 1974, are now reaching 60% with a third dose of either poliomyelitis or OPT vaccine, and 50% with measles vaccine. Nevertheless, over 43 million infants out of 109 million born in developing countries every year are still left unprotected. With vigorous efforts in 1988-1989, it would appear possible to reach a global coverage level of 75% by 1990. Substantial regional disparities also persist, despite the progress made in all regions. Little progress has occurred in immunization of preg- nant women against tetanus. The coverage has re- mained low, averaging 20%, in the countries provid- ing relevant data, as shown in Table 9. No data have been received from the European Region. With the expansion of community-based health ser- vices, coverage of maternal and child health care has also increased in many countries. Data on attendance by trained personnel during pregnancy and during childbirth are given in Table 10 and those on care of children to at least 1 year of age in Table 11. Improve- ments over the situation at the 1985 evaluation are reported, especially in the Eastern Mediterranean Re- gion. Although this time more countries have reported on all three items, there are still many countries from which no information has been received: pregnancy coverage (41 countries), attendance by trained per- sonnel during childbirth (34), and infant care (64). The reporting countries account for about two-thirds of the world's pregnant women: 60% of those received care from trained personnel during pregnancy and 63% were attended by trained personnel during delivery. However, only about one-third of the pregnant women in the least developed countries received antenatal care from trained personnel, and only one- fifth received that care during delivery. Reporting Wld hlth statist. quart., 42 (19891 couverture est passe de 31% a 47% pour l'approvisionne- ment en eau saine et de 14% a 20% pour l'assainisse- ment. Dans le monde, plus d'un milliard de personnes ne sont toujours pas approvisionnees en eau saine et plus de 1,5 milliard ne disposent pas de moyens d'assainisse- ment suffisants. Ainsi done, de nombreux pays n'attein- dront probablement pas les objectifs de la Decennie, malgre les progres realises. Dans les pays industrialises, la situation est de fa9on generale satisfaisante, encore qu'il subsiste des differen- ces inquietantes entre les villes et les campagnes. Dans la Region europeenne, par exemple, certains pays signa- lent que de nombreuses petites communautes rurales continuent a s'alimenter a de modestes points d'eau prives qui ne font souvent l'objet d'aucun controle; !'eva- cuation des dechets en general, notamment celle des polluants industriels et agricoles, est elle aussi parfois inadequate. L'adoption de strategies de conservation de l'eau est devenue une necessite dans plusieurs pays d'Europe au les ressources en eau sont peu abondantes et au la demande a augmente avec les progres de l'industrie et de !'agriculture. Les pays se sont largement efforces d'ameliorer la cou- verture vaccinale des enfants contre Jes six maladies visees par le Programme elargi de vaccination. On dispo- se aussi de plus de donnees. Le nombre de pays qui ant indique une couverture inferieure a 20% a diminue dans tous les cas (de 20 a 13 pour la diphterie, le tetanos et la coqueluche depuis !'evaluation de 1985; de 30 a 10 pour la rougeole, et de 25 a 13 pour la poliomyelite (voir le tableau 8). Le nombre de pays au la couverture a atteint 80%, voire davantage, a egalement augmente. Dans les pays en developpement, les services de vaccination, qui traitaient mains de 5% des enfants en 1974, sont aujour- d'hui en mesure d'administrer a 60% des enfants une troisieme dose de vaccin antipoliomyelitique au de OTC, et de vacciner environ 50% des enfants contre la rou- geole. Neanmoins, plus de 43 des 109 millions de nour- rissons qui naissent chaque annee ne sont toujours pas proteges. Meme si les pays deployaient des efforts ener- giques en 1988-1989, ii semble possible que la couver- ture mondiale atteigne 75% d'ici 1990. II subsiste egale- ment de grandes disparites d'une Region a l'autre, bien que toutes aient realise des progres. La proportion de femmes enceintes vaccinees contre le tetanos n'a que peu progresse. La couverture est restee faible (20% en moyenne) dans les pays qui communi- quent des renseignements a ce sujet, comme le montre le tableau 9. L'OMS n'a pas re9u de donnees des pays de la Region europeenne. Les services de sante a base communautaire se develop- pant, la couverture des soins de sante maternelle et infantile s'est egalement etendue dans de nombreux pays. Le tableau 10 presente les effectifs de personnel qualifie pour les grossesses et les accouchements, et le tableau 11 pour les soins aux enfants jusqu'a l'age d'un an au mains. On constate que la situation s'est amelioree par rapport a !'evaluation de 1985, en particulier dans la Region de la Mediterranee orientale. Bien qu'un plus grand nombre de pays aient, cette fois, communique des chiffres sur les trois criteres consideres, beaucoup n'en ant toujours pas donne concernant la couverture de la grossesse (41 pays), l'accouchement en presence de personnel qualifie (34) et les soins aux nourrissons (64). Les pays qui ant communique des donnees comptent environ les deux tiers des femmes enceintes dans le monde: 60% de ces femmes ant re9u des soins d'un personnel qualifie pendant la grossesse et 63% ant ac- couche en presence de personnel qualifie. Toutefois, dans les pays les mains avances, environ un tiers seule- ment des femmes enceintes ant ete suivies par un - 238 - TABLE 8. IMMUNIZATION OF INFANTS: COVERAGE BY WHO REGION• (Latest available informationl TABLEAU 8. VACCINATION DES NOURRISSONS: COUVERTURE PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponiblesl Coverage (%) - Couverture (%) OPT (3 doses) - OTC (3 doses) <20 .................................. . 20.0 - 39.9 . . . . . . . . . . . . . . . ................... . 40.0 - 59.9 . . . . . . . . ............................. . 60.0 - 79.9 ...................................... . 80+ Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ..... . Measles - Rougeole <20 ...................................... . 20.0 - 39.9 .................................... . 40.0 - 59.9 ..................................... . 60.0 - 79.9 .................................... . 80+ Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ....... . Poliomyelitis - Poliomyelite <20 ....................................... . 20.0 - 39.9 . . . . . . . . . . . ........................ . 40.0 - 59.9 ...................................... . 60.0 - 79.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ............ . 80+ ·acG <20 20.0 - 39.9 40.0 - 59.9 60.0 - 79.9 80+ Total Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ...... . Subtotal - Total partiel . . . . . . ........ . No information - Aucune information ....... . • See also Annex 1, Tables 7-10 - Voir egalement I' annexe 1, tableaux 7-10. Africa Afrique 8 10 7 14 4 43 1 5 6 13 12 5 41 3 6 8 9 12 6 41 3 2 4 6 8 21 41 3 44 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 1 2 2 2 9 2 8 5 13 0 33 11 1 0 0 3 4 3 10 3 7 1 13 0 34 10 0 1 1 3 2 1 3 2 8 4 19 1 33 11 1 0 0 2 2 6 15 25 9 34 1 1 1 8 0 11 0 11 Europe 0 0 1 7 25 33 1 0 1 4 9 18 32 2 0 0 0 3 30 33 1 2 3 0 2 17 24 10 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 1 4 0 8 10 23 0 1 4 3 8 7 23 0 1 4 0 8 10 23 0 0 3 4 5 6 18 5 23 Western Pacific Pacifique occidental 0 2 2 8 6 18 2 1 3 0 8 6 18 2 1 1 2 6 8 18 2 0 1 2 4 11 18 2 20 TABLE 9. TETANUS IMMUNIZATION OF PREGNANT WOMEN: COVERAGE BY WHO REGION8 (Latest available informationl Total 12 20 21 50 58 161 5 10 21 33 45 49 158 8 12 16 16 41 74 159 7 5 14 15 33 70 137 29 166 TABLEAU 9. VACCINATION ANTITETANIOUE DES FEMMES ENCEINTES: COUVERTURE PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponiblesl Coverage (%) - Couverture (%) <20 ............. . . . . . . . . . . . . . . . . . ... . .... 20.0 - 39.9 ... . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . . . . . . . .... 40.0 - 59.9 .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . ... 60.0 - 79.9 .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80+ . . . . . .... . ........... . . . . . . . . . . . . . . . . Subtotal - Total partiel ......... . . . . . . . . . . No information - Aucune information ........ Total ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . See also Annex 1, Table 11- Voir egalement !'annexe 1, tableau 11. Africa Afrique 11 8 9 4 2 34 10 44 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie Europe du Sud·Est 6 4 0 5 4 0 4 1 0 2 0 0 2 0 0 19 9 0 15 2 34 34 11 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 11 3 3 1 0 18 5 23 Western Pacific Pacifique occidental 3 5 2 1 0 11 9 20 Total 35 25 19 8 4 91 75 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 ( 19891 - 239 - TABLE 10. PREGNANCY AND CHILDBIRTH ATTENDED BY TRAINED PERSONNEL: COVERAGE BY WHO REGION8 (Latest available information) TABLEAU 10. PRESENCE DE PERSONNEL QUALIFIE PENDANT LA GROSSESSE ET L'ACCOUCHEMENT: COUVERTURE PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponibles) Coverage (%) - Couverture (%) Pregnancy - Grossesse <20 .... . . . . . . ... . ...... . . . . . . . . . . . . . . . . 20.0 - 39.9 ... . . . . . . ... . . . . . .... . ........... 40.0 - 59.9 ....... . . . . ....... . .. . ..... . ...... 60.0 - 79.9 ......... . ..... . . . . ...... . ... . . . . 80+ .... . . . . . . . . . . . . ... . ... . . . . . . . . . . Subtotal - Total partiel ......... . ....... No information - Aucune information .. . . . . . . Childbirth - Accouchement <20 ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .. . . . . . . . . . 20.0 - 39.9 .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . .. . . . . . 40.0 - 59.9 ..... . . . ... . . . . . . . .... . .... . . . . 60.0 - 79.9 ...... . . . . ...... . .. . ............ 80+ ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . . . Subtotal - Total partiel ......... . ........ No information - Aucune information ...... Total . . ......... . . . . . . . . . . . . . ... . ........... Africa Afrique 1 8 3 9 9 30 14 4 9 6 5 3 27 17 44 • See also Annex 1, Tables 15 & 16 - Voir egalement I' annexe 1, tableaux 15 & 16. countries account for about 56% of the world's in- fants, and about half of these received care from trained personnel. Progress is also reported by countries in the avail- ability of treatment for common diseases and injuries and of essential drugs at the first level of contact. Of the 124 countries providing information on this item, as many as 95 reported a population coverage of 80% or more (see Table 12). However, overall, well over 500 million people still have no easy access to local care. The lack of essential drugs in the right quantities and at affordable prices is critical; it appears that as much as one-quarter to one-half of the world popula- Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 1 3 0 0 2 3 10 2 13 2 26 10 8 1 1 3 1 2 5 2 6 0 17 3 30 10 4 1 34 11 Europe 0 0 0 0 23 23 11 0 0 0 0 26 26 8 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 3 1 3 7 7 21 2 4 1 1 10 6 22 1 23 Western Pacific Pacifique occidental 0 0 1 3 11 15 5 0 1 0 2 14 17 3 20 Total 8 9 12 31 65 125 41 12 14 14 23 69 132 34 166 personnel qualifie pendant la grossesse, et un cinquieme seulement lors de l'accouchement. Les pays qui ant communique des donnees comptent environ 56% des nourrissons dans le monde, dont environ la moitie a rer,:u des soins d'un personnel qualifie. Les pays ant egalement signale qu'ils avaient realise des progres dans l'acces a un contact de premier niveau pour le traitement des maladies et traumatismes cou- rants et l'obtention de medicaments essentiels. Sur les 124 pays qui ant communique des renseignements sur ce point, 95 ant indique une couverture de 80% voire davantage, de la population (voir le tableau 12). Cela dit, dans !'ensemble, le nombre de ceux qui ne peuvent acceder facilement a des services locaux de soins de- passe largement les 500 millions. Le manque de medica- TABLE 11. TRAINED PERSONNEL AVAILABLE FOR CARE OF CHILDREN TO AT LEAST ONE YEAR OF AGE: COVERAGE BY WHO REGION8 (Latest available information) TABLEAU 11. PERSONNEL QUALIFIE DISPONIBLE POUR LES SOINS AUX ENFANTS JUSQU'A L'AGE D'UN AN AU MINIMUM: COUVERTURE PAR REGION DE L'OMS8 (Dernieres donnees disponibles) Coverage (%) - Couverture (%) <20 ....................................... . 20.0 - 39.9 ...................................... . 40.0 - 59.9 ...................................... . 60.0 - 79.9 ...................................... . 80+ ...................................... . Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ........ . Total .......................................... . • See also Annex 1, Table 17- Voir egalement l'annexe 1, tableau 17. Wld hlth statist. quart., 42 (1989) Africa Afrique 1 3 4 3 10 21 23 44 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 0 0 4 2 1 1 8 1 11 4 24 8 10 3 34 11 Europe 0 0 0 0 21 21 13 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 1 1 0 6 7 15 8 23 Western Pacific Pacifique occidental 0 0 1 3 9 13 7 20 Total 2 10 7 21 62 102 64 166 - 240 - TABLE 12. LOCAL HEALTH CARE (WITHIN ONE HOUR'S WALK OR TRAVEL): COVERAGE BY WHO REGION (Latest available information) TABLEAU 12. SOINS DE SANTE LOCAUX IA MOINS D'UNE HEURE DE TRAJET): COUVERTURE PAR REGION DE L'OMS (Dernieres donnees disponiblesl Coverage(%) - Couverture (%) Urban and rural - Zones urbaines et rurales <20 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . 20.0 - 39.9 ..................................... . 40.0 - 59.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........... . 60.0 - 79.9 ...................................... . 80+ ..................................... . Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ..... . Urban - Zones urbaines <20 ....................................... . 20.0 - 39.9 ...................................... . 40.0 - 59.9 ...................................... . 60.0 - 79.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................... . 80+ . . . . . . . . . . . . ...................... . Subtotal - Total partiel .................. . No information - Aucune information ....... . Rural - Zones rurales <20 ....................................... . 20.0 - 39.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . .................... . 40.0 - 59.9 . . . . . . . . . . . . . . . . . . ................... . 60.0 - 79.9 . . . . . . . . . . . . . ...................... . 80+ . . . . ................................ . Subtotal - Total partiel ................... . No information - Aucune information ....... . Total ....... .................................. . Africa Afrique 2 4 2 6 10 94 20 0 0 0 0 1 1 43 0 0 0 0 1 1 43 44 tion is not benefiting from access to these drugs. As mentioned on p. 233, the Conference of Experts on the Rational Use of Drugs (Nairobi, 1985) has given impetus to the development and implementation of national drug policies, rationalization of procurement of drugs, and manufacture of drugs in developing countries. Some countries are including the promotion of mental and oral health as part of primary health care. Although there is a trend towards greater community care of the mentally ill, mental health programmes in most countries are still predominantly treatment- oriented, prevention and rehabilitation often being neglected. There is a lack of appropriate training in mental health care and prevention for health per- sonnel. In recent years, a levelling off of alcohol consumption is being noted in some countries in the European Region. Several countries now have a policy, where alcohol is concerned, and efforts to control alcohol problems include education, often aimed at special groups: drivers of motor vehicles; workers; fiscal leg- islation and restrictions on the advertising and sale of alcohol; and social protection of vulnerable groups. Some countries, e.g. Poland and the Union of Soviet Socialist Republics, have passed special legislation at Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 0 0 0 1 1 1 2 3 18 5 21 10 13 1 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 7 3 27 8 0 0 0 0 0 0 0 0 7 3 7 3 27 8 34 11 Europe 0 0 0 0 31 31 3 0 0 0 0 30 30 4 0 0 0 0 30 30 4 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 0 1 2 3 16 22 1 0 0 1 1 16 18 5 1 0 2 2 12 17 6 23 Western Pacific Pacifique occidental 0 0 0 1 15 16 4 0 0 0 0 9 9 11 0 0 0 0 9 9 11 20 Total 2 6 6 15 95 124 42 0 0 1 1 66 68 98 1 0 2 2 62 67 99 166 ments essentials en quantites suffisantes et a des prix abordables revet une importance particulierement criti- que; un qua·• a la moitie de la population mondiale ne peut, semble-t-il, avoir acces a ces medicaments. Comme indique a la p. 233, la Conference d'experts sur l'usage rationnel des medicaments, tenue a Nairobi en 1985, a donne un nouvel elan a !'elaboration et a !'application de politiques pharmaceutiques nationales, a la rationalisa- tion de l'achat de medicaments et a la fabrication de medicaments dans les pays en developpement. Certains pays incluent la promotion de la sante mentale et de la sante bucco-dentaire dans les soins de sante primaires. Bien que les communautes aient tendance a s'occuper davantage des malades mentaux, les program- mes de sante mentale de la plupart des pays restent surtout orientes vers le traitement, au detriment de la prevention et de la readaptation. La formation des per- sonnels de sante aux soins et a la prevention des maladies mentales est insuffisante. Ces dernieres annees, la consommation d'alcool s'est stabilisee dans certains pays de la Region europeenne. Plusieurs pays appliquent aujourd'hui une politique en matiere d'alcool et les efforts de lutte contre les proble- mes lies a l'alcool sont notamment axes sur !'education, souvent destinee a des groupes particuliers: campagnes contre l'alcool au volant au au travail, legislation fiscale et restrictions sur la publicite et la vente d'alcool, enfin protection sociale de groupes vulnerables. Certains pays, par example la Pologne et l'URSS, ant adopte une legis- Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 241 - the highest level to control the use of alcohol. Alcohol and drug abuse, however, still continue to increase, particularly in the developing world, leading to a demand for more care for these disorders. Respon- sibility for these problems often rests with different ministries rather than with just the ministry of health, and thus intersectoral policies and action with active community involvement are called for. As regards oral health, for the period 1985-1987, the weighted mean of decayed, missing and filled teeth declined from 2.8 to 2.5 globally. For the first time, the decline was of similar size in both developing and highly industrialized countries, a change which gives cause for cautious optimism. It indicates that the impact of the preventive strategy is not only continu- ing in industrialized countries but is taking effect in developing countries. Moderate improvements in pe- riodontal conditions were also reported in a number of countries. In many developing countries, infectious and parasitic diseases are major causes of morbidity and mortality, to the list of which has recently been added AIDS. Most of today's malarious areas show a complex mixture of persisting and new epidemiological pat- terns, where control measures as presently being implemented produce only partial and short-lived re- lief. Chloroquine resistant Plasmodium falciparum has now been confirmed in more than 60 countries, in- cluding 34 in Africa, which necessitates the intensifica- tion of diagnosis and more selective treatment. An effective home control measure recently introduced is insecticide-impregnated netting around beds and ven- tilation spaces. Local and home care of diarrhoeal diseases has ex- panded. By 1986 the rate of global access to oral rehydration salts (ORS) had increased to 59%, and the oral rehydration therapy (ORT) user rate to 23%. This level of ORT use is estimated to have prevented 700 OOO deaths from diarrhoea in children under 5 years of age in 1986. The total number of developing countries producing ORS has risen to 55, the propor- tion of ORS manufactured locally has risen from 50% to 65% in the 1986-1987 biennium alone, and the number of packets available worldwide has tripled since 1983 to 330 million litres. By the end of 1987, 96 countries, comprising an estimated 98% of the popu- lation of the developing world, had operational plans for control programmes; and units for training in diarrhoea control had been established in 68 coun- tries. By the end of 1987, programmes for the control of acute respiratory infections had been initiated in 17 countries-the majority in Latin America. Six interven- tion studies in Africa and Asia have shown that paramedical staff, including community health workers, can be trained to recognize pneumonia and to dispense antibiotics responsibly, and have provided evidence that a proper case-management approach can reduce pneumonia mortality. The introduction of the highly successful multidrug therapy for leprosy has led to a decline in the number of registered cases of leprosy worldwide, from 5.4 million in 1985 to just over 5 million in 1987, while the proportion of cases on this therapy has increased over 10-fold, from 1.5% to more than 15%. In the many countries where short-course chemotherapy has been Wld hlth statist. quart., 42 (1989) lation speciale au niveau le plus eleve pour restreindre la consommation d'alcool. Cela dit, l'alcoolisme et la toxi- comanie gagnent du terrain, surtout dans les pays en developpement, et la demande de soins augmente. Ces problemes relevent souvent de ministeres differents, et non du seul ministere de la sante, d'ou la necessite de politiques et d'actions intersectorielles avec la parti- cipation active de la communaute. En ce qui concerne la sante bucco-dentaire, la moyenne ponderee de dents cariees, absentes au obturees a, de 1985 a 1987, baisse de 2,8 a 2,5 dans le monde. Pour la premiere fois, cette baisse a ete a peu pres aussi forte dans les pays en developpement et dans les pays tres industrialises, et ce changement permet de faire preuve d'un optimisme prudent. II indique que la strategie de prevention continue a produire des effets dans les pays industrialises, mais aussi qu'elle commence a se faire sentir dans les pays en developpement. Un certain nom- bre de pays ant egalement signale de legeres ameliora- tions sur le plan des parodontoses. Dans beaucoup de pays en developpement, les maladies infectieuses et parasitaires sont les principales causes de morbidite et de mortalite, et ii a fallu y ajouter recem- ment le SIDA. Aujourd'hui, la plupart des zones impalu- dees se caracterisent par une combinaison complexe de profils epidemiologiques deja connus et nouveaux, et les mesures de lutte actuellement appliquees ne produisent que des resultats partiels au de courte duree. La resis- tance de Plasmodium falciparum a la chloroquine a maintenant ete confirmee dans plus de 60 pays, dont 34 en Afrique, ce qui necessite un diagnostic plus pousse et un traitement plus selectif. On utilise depuis peu un nouveau moyen efficace de lutte contre le paludisme dans les habitations, a savoir les moustiquaires impre- gnees d'insecticides autour des lits et dans les ouvertu- res d'aeration. Les soins locaux et a domicile des maladies diarrheiques se developpent. En 1986, l'acces aux sels de rehydrata- tion orale (SRO) dans le monde avait atteint 59%, et !'application de la therapie par rehydratation orale (TRO), 23%. Selan estimation, la TRO aurait permis de sauver, en 1986, 700 OOO enfants de mains de 5 ans atteints de diarrhee. Le nombre total de pays en developpement qui produisent des SRO est aujourd'hui de 55, et la propor- tion de SRO fabriques sur place est passee de 50% a 65% au cours de l'exercice 1986-1987; le nombre de paquets disponibles dans le monde a triple depuis 1983 pour atteindre 330 millions de litres. A la fin de 1987, 96 pays comprenant, selon estimation, 98% de la population des pays en developpement appliquaient des programmes de lutte contre les maladies diarrheiques, et des unites de formation au traitement de la diarrhee avaient ete creees dans 68 pays. A la fin de 1987, 17 pays, en majorite latino-americains, avaient entrepris des programmes de lutte contre les infections aigues des voies respiratoires. Six etudes d'in- tervention menees en Afrique et en Asie ant montre que l'on peut apprendre au personnel paramedical, y compris les agents de sante communautaires, a reconnaitre les symptomes de la pneumonie et a prescrire les antibioti- ques qui conviennent, et elles ant apporte la preuve qu'une bonne gestion des cas peut reduire la mortalite par pneumonie. L'adoption de la polychimiotherapie, qui a donne de nombreux succes dans la lutte contre la lepre, a ramene le nombre de cas notifies de lepre dans le monde de 5,4 millions en 1985 a un peu plus de 5 millions en 1987; le nombre des cas traites par polychimiotherapie a ete multiplie par 10, passant de 1,5% a plus de 15%. Dans les nombreux pays au la chimiotherapie de breve duree a - 242 - introduced for tuberculosis, it has increased the pro- portion of patients treated successfully from 50% to 85%. A community effort against sleeping sickness in the Cote d'Ivoire, in which the people erected, operated and maintained tsetse fly traps, has reduced vector density by 99.99%. Field trials of the promising new drug, ivermectin, against onchocerciasis have begun in 11 African countries. Although schistosomiasis re- mains a serious problem, use of low-cost diagnostic techniques and new oral single-dose drugs, such as praziquantel, and school- and community-oriented health education, have brought about remarkable re- ductions in the prevalence and intensity of schistoso- miasis infection over a very short period in Botswana, Egypt, Madagascar, Mauritius, and at Pemba, in the United Republic of Tanzania. Countries in Latin America report a 37% reduction in cases of human and canine rabies since the rabies elimination programme was initiated in 1983. Oral immunization of foxes has reduced the number of animal rabies cases reported from Switzerland by 90% since 1984, and freed almost 50% of the treated area of the Federal Republic of Germany. AIDS has been recognized as a serious public health problem by many countries, and more than 150 now have established national AIDS committees to coor- dinate national control programmes. In the absence of a vaccine or a cure, the main thrust of these pro- grammes is on the protection of the blood supply by screening donated blood for HIV (human im- munodeficiency virus) antibodies, and health educa- tion regarding the modes of transmission. Intensive research is being pursued in various countries so as to clarify the etiological factors, develop an effective vaccine, and treat the infected and the sick. Un- fortunately, no breakthrough is yet in sight. On the other hand, health education seems to be making some favourable impact on the behaviour of people exposed to high risk of infection. Although cardiovascular disease has long been char- acteristic of industrialized countries, its prevalence is increasing in developing countries also. Some coun- tries are setting up screening programmes for early detection, and even self-screening for hypertension, combined with community self-help groups to provide mutual support among sufferers from these diseases. Because cardiovascular diseases share similar causa- tive factors, and therefore preventive measures, with other noncommunicable diseases such as some forms of cancer, diabetes mellitus, chronic respiratory dis- eases, oral and mental disorders and even accidents, their prevention and control are increasingly being combined under one programme. Such combined programmes now operate in 9 countries of the European Region and 15 countries in the Region of the Americas, as well as in 9 developing countries elsewhere. Screening programmes for breast and cer- vical cancer are now available in many European countries. In both developed and developing countries, 10% to 30% of hospital admissions are the result of accidents. Such admissions are particularly costly, involving sophisticated technology and long-term rehabilitation. Legislation regarding speed limits, drunken driving, ete introduite pour !utter contre la tuberculose, la propor- tion des guerisons est passee de 50% a 85%. En Cote d'Ivoire, les efforts deployes par la population pour combattre la maladie du sommeil en posant des pieges a glossines ant abouti a une reduction de 99,99% de la densite du vecteur. Des essais de terrain sur un nouveau medicament prometteur contre l'onchocercose - l'ivermectine - ant commence dans 11 pays africains. Bien que la schistosomiase reste un probleme grave, !'application de techniques de diagnostic peu couteuses, !'administration par voie orale de nouveaux medicaments a dose unique comme le praziquantel et !'education pour la sante axee sur l'ecole et la communaute ant permis de reduire beaucoup et en tres peu de temps la prevalence et la virulence de la schistosomiase au Botswana, en Egypte, a Madagascar, a Maurice, et a Pemba, en Repu- blique-Unie de Tanzanie. Les pays d'Amerique latine signalent une diminution de 37% des cas de rage humaine et canine depuis le debut du programme d'eradication de la rage, en 1983. La vaccination par voie orale des renards a reduit de 90% le nombre de cas de rage animale signales par la Suisse depuis 1984 et a permis une eradication de la rage dans pres de la moitie de la zone traitee en Republique federale d'Allemagne. De nombreux pays reconnaissent que le SIDA constitue un grave probleme de sante publique, et plus de 150 ant aujourd'hui cree des comites nationaux de lutte contre le SIDA pour coordonner leurs programmes nationaux. En !'absence de vaccins ou de traitements, ces programmes ant surtout pour but de proteger l'approvisionnement en sang moyennant un depistage des anticorps du VIH (virus de l'immunodeficience humaine) chez les don- neurs de sang, et apporte des informations sur les modes de transmission. Plusieurs pays menent des tra- vaux de recherche intensifs afin de mieux connaitre les facteurs etiologiques, de mettre au point un vaccin effica- ce et de traiter les seropositifs et les victimes du SIDA. Malheureusement, aucun progres decisif n'est encore en vue. Par contre, !'education pour la sante semble avoir des effets favorables sur le comportement des sujets exposes a un risque eleve d'infection. Bien que les maladies cardio-vasculaires soient depuis longtemps une caracteristique des pays industrialises, leur prevalence augmente aussi dans les pays en deve- loppement. Certains pays appliquent des programmes de depistage precoce, voire d'autodepistage, de !'hyperten- sion, qui encouragent la creation de groupes communau- taires d'autoprise en charge dans lesquels les victimes de ces affections s'encouragent mutuellement. Comme les maladies cardio-vasculaires ant des causes et done des mesures de prevention a peu pres identiques a celles d'autres maladies non transmissibles, par exemple cer- taines formes de cancer, le diabete sucre, les maladies respiratoires chroniques, les affections bucco-dentaires et les troubles mentaux, voire meme les accidents, leur prevention et les mesures prises pour les combattre s'integrent de plus en plus dans un seul programme. Des programmes integres existent maintenant dans 9 pays de la Region europeenne, dans 15 pays de la Region des Ameriques ainsi que dans 9 pays en developpement d'autres Regions. De nombreux pays europeens appli- quent actuellement des programmes de depistage du cancer du sein et du col de !'uterus. Dans les pays developpes et en developpement, 10% a 30% des admissions dans les hopitaux sont le resultat d' accidents. Ces admissions sont particulierement cou- teuses car elles supposent souvent le recours a des techniques tres sophistiquees et une readaptation a long Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 243 - seat belt and crash helmet use, together with impro- vements in highway engineering, have contributed to a continuation in the downward trend of deaths from motor vehicle accidents in many European countries, the United States of America and Canada. Faced with the increasing prevalence of cataract, 57 countries now have programmes for the prevention of blindness. Blindness and other disabilities are increas- ingly being cared for at the local level. For example, Denmark, Finland, the Federal Republic of Germany, Israel and the Netherlands have instituted new mea- sures to provide home nursing, day centres and home help for frail elderly people and for others with long- term disability or mental or physical handicap. There is an increasing trend towards providing services through local government and voluntary organ- izations. Vocational training and sheltered workshops are being provided to promote the economic independence of the disabled. Summary The success of a health system may be measured by the availability, accessibility and utilization of essential services, and by their quality. As far as safe water supply and sanitation are concerned, availability has been improving, but there is still a long way to go in providing complete coverage, especially with rural sanitation. At the same time it is not clear that coun- tries are distinguishing in their reporting between the provision of water and its safety. Immunization cover- age continues to improve, but a greater acceleration of the programme is needed to meet the target of 100% coverage of children under 12 months of age by 1990; and the protection of pregnant women against tetanus has made no progress. Reporting on local health care coverage, and provisions of care by trained personnel during pregnancy, childbirth and infancy, is deficient, about a third of the countries failing to report on these items. For the countries that did report, coverage by local care ranged from just under 50% of the target population in the least devel- oped countries to 90% in the other developing coun- tries and 100% in the industrialized world. But cover- age for mothers and infants averaged only a little over 50% for all reporting countries. For all items concern- ing the provision of care by trained personnel, a breakdown by urban and rural category was usually not available, so that countries cannot focus on dis- advantaged populations even at this broad level. Coverage is a measure of the availability of services. Information is generally lacking on the accessibility of- these services and their utilization; countries which, for economic reasons, have had to introduce charges for consultations or drugs, for example, may be ex- periencing a falling-off in utilization. Information on the quality of service provided is almost totally lacking. Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) terme. La legislation sur les exces de vitesse, la conduite en etat d'ivresse, la ceinture de securite et le port du casque ainsi que les ameliorations apportees aux gran- des voies de circulation ant contribue a abaisser encore la mortalite due aux accidents de la circulation dans de nombreux pays europeens, aux Etats-Unis d'Amerique et au Canada. Comme la prevalence de la cataracte augmente, 57 pays ant maintenant des programmes de prevention de la cecite. La cecite et autres invalidites sont de plus en plus soignees sur place. Par exemple, le Danemark, la Finlande, Israel, les Pays-Bas et la Republique federale d'Allemagne ant pris de nouvelles mesures pour assurer des soins a domicile, creer des centres de jour ou prevoir une aide familiale pour les personnes agees fragiles et autres victimes d'incapacite prolongee ou de handicap mental ou physique. De plus en plus, ces prestations sont assurees par les autorites locales et les organismes benevoles. La formation professionnelle et les ateliers proteges ant pour but de faciliter l'independance eco- nomique des invalides. Resume Le succes d'un systeme de sante peut se mesurer a !'existence, aux possibilites d'acces et a !'utilisation de services essentiels, ainsi qu'a leur qualite. Pour ce qui concerne l'approvisionnement en eau saine et l'assainis- sement, la situation s'ameliore, mais ii reste encore beaucoup a faire pour assurer une couverture complete, s'agissant en particulier de l'assainissement dans les campagnes. Parallelement, on ne sait pas tres bien si les pays font la distinction, dans leurs communications, entre l'approvisionnement et l'innocuite de l'eau. La cou- verture vaccinale continue de s'ameliorer, mais ii faut accelerer le programme si l'on veut atteindre l'objectif fixe, c'est-a-dire la couverture totale des enfants de mains de 12 mois d'ici 1990; la protection des femmes enceintes centre le tetanos n'a fait aucun progres. Les declarations sur la couverture sanitaire locale et les soins assures par du personnel qualifie pendant la grossesse, l'accouchement et la petite enfance sont insuffisantes, un tiers environ des pays n'ayant pas donne de renseigne- ments a ce sujet. Dans les pays qui en ant communique, la couverture assuree sur place va d'a peine 50% de la population cible dans les pays les mains avances a 90% dans les autres pays en developpement, et a 100% dans les pays industrialises. Par centre, la couverture des meres et des nourrissons depassait en moyenne tout juste 50% dans tous les pays qui ant fourni des donnees. Pour toutes les composantes concernant la fourniture de soins par des personnels qualifies, ii n'existe generale- ment pas de ventilation selon qu'il s'agit des villes ou des campagnes, de sorte que les pays ne peuvent privile- gier les populations desavantagees, meme a ce niveau ·tres general. La couverture indique que les services existent. On manque generalement d'informations sur les possibilites d'acces a ces services et sur leur utilisation; les pays qui, pour des raisons economiques, ant du faire payer les consultations ou les medicaments peuvent en constater une diminution. On manque pratiquement de toute information sur la qualite des services. - 244 - BIBLIOGRAPHY- BIBL/OGRAPHIE 1. WORLD HEAL TH ORGANIZATION. Maternal mortality rates. - A tabulation of available information. Geneva, WHO, 1986. (Document FHE/86.3). 2. Women and health. World health statistics quar- terly, 40 (3): 97 pp. (1987). Les femmes et la sante. Rapport trimestriel de statistiques sanitaires mondiales, 40 (3): 97 pp. (1987) 3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Infant and young child nutrition (progress and evaluation report, and status of implementation of the International Code on Marketing of Breast-milk Substitute. Geneva, WHO, 1988. (Document EB81/1988/REC/1, Annex 10). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. La nutrition chez le nourrisson et le jeune enfant (rapport d'activite et d'evaluation et etat de la mise en ceuvre du Code international de commercialisation des substituts du lait maternel. Geneve, OMS, 1988. (Document EB81/1988/REC/1, annexe 10). 4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global nutritional status. Geneva, WHO, 1987. (Document NUT/ ANTREF/ 3/87). 5. PARKIN, D. M. ET AL Estimates of the worldwide frequency of sixteen major cancers in 1980. Inter- national journal of cancer, 41(2): 184-197 (1988). 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The world drug situa- tion. Geneva, WHO, 1988. (Draft document). 7. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global medium-term programme 1990-1995 - Programme 12.2. Es- sential drugs and vaccines. Geneva, WHO, 1988. (Document EDV/MTP/88.1 ). Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 245 - ENVIRONMENTAL HEAL TH The following brief review of the current environ- mental health status and issues is based primarily on information received from the European Region and on the relevant global reports. The Common Frame- work for Monitoring did not include any specific ques- tions on trends in environmental health except on water supply and sanitation services which are described on pp. 235-237 in the analysis of global indicator 7 on the availability of primary health care. Accordingly, the regional reports, except that of the European Region, do not include an analysis of the general trends in other environmental health issues, such as environmental pollution, housing, food and chemical safety, and the working environment. How- ever, as the European Region has adopted a number of specific targets related to healthy environment (tar- gets 18 to 25), its regional report contains a detailed analysis of relevant trends. The past few years have witnessed an ·increasing general awareness of the threats posed to health from environmental risk factors. Besides the traditional con- cern over chemical, biological and physical hazards to health, recent events, such as those that occurred at Bhopal (India) and Chernobyl (Union of Soviet Socia- list Republics) have called for renewed attention to the risk of major industrial accidents, or have raised con- cern over the hazards to health of global environ- mental problems, such as depletion of the ozone layer, acid rain, climatic changes and the "greenhouse effect". Furthermore, the Brundtland Commission re- port has called for a "turn-around" in order to achieve sustainable development. In the European Region in particular there has been growing public concern about the environmental im- pact on health and wellbeing of new chemicals, new modes of energy production, and problems of waste disposal. There is increasing resistance by neigh- bourhoods to the acceptance of facilities, such as nuclear power stations, chemical waste processing plants and incinerators. Recent large-scale accidents in the Region, such as the pollution of the River Rhine following a fire at a chemical plant and the above- mentioned Chernobyl nuclear disaster, both of which had important trans-frontier consequences, have in- creased public disquiet. Expanded radiation monitor- ing systems are now being introduced. Various or- ganizations, including IAEA, WMO, FAQ and WHO, are collaborating on the establishment and operation of early warning systems and the collation and dissemi- nation of information following nuclear accidents. Legislative measures reflect growing public concern about pollution. Although approaches still tend to be piecemeal, there are more and more examples of multisectoral action. The Federal Republic of Germany and Hungary are among several countries which have Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) HYGIENE DU MILIEU Le bref bilan ci-apres de la situation actuelle en matiere d'hygiene du milieu repose essentiellement sur des ren- seignements re~us de la Region europeenne et tires des rapports mondiaux a ce sujet. Le canevas commun pour la surveillance continue ne contenait pas de questions precises sur les tendances de !'hygiene du milieu a !'exception de l'approvisionnement en eau et de l'assai- nissement, evoques pp. 235-237 pour l'indicateur mon- dial 7 sur l'acces aux soins de sante primaires. A !'excep- tion de celui de la Region europeenne, les rapports regionaux ne contiennent done pas d'analyses des ten- dances generales dans les autres domaines qui interes- sent !'hygiene du milieu, par example la pollution de l'environnement, !'habitat, la securite des denrees ali- mentaires et des substances chimiques et le milieu de travail. Toutefois, comme plusieurs buts precis en vue d'un environnement sain ont ete adoptes en Europe (buts 18 a 25), le rapport de cette Region contient une analyse detaillee des tendances pertinentes. On a assiste ces quelques dernieres annees a une prise de conscience grandissante des menaces que represen- tent pour la sante certains facteurs lies a l'environne- ment. A cote des inquietudes qu'inspirent depuis tou- jours les risques chimiques, biologiques et physiques, des evenements recents comme ceux de Bhopal (lnde) et de Tchernobyl (Union des Republiques socialistes sovie- tiques) ant rappele a !'opinion les terribles dangers que peuvent representer certains accidents dans l'industrie, au ant accru les preoccupations face a certains grands problemes ecologiques, par example l'usure de la cou- che d'ozone, les pluies acides, les changements climati- ques et l'effet de serre. En outre, le rapport de la Commission Brundtland demande une revision complete de la notion de developpement pour garantir un develop- pement durable. Dans la Region europeenne en particulier, !'opinion s'emeut de plus en plus de l'impact que peuvent avoir sur la sante et le bien-etre !'utilisation de nouvelles subs- tances chimiques, de nouveaux modes de production d'energie et les problemes poses par !'evacuation des dechets. Les collectivites opposent de plus en plus de resistance a !'installation dans leur voisinage de centrales nucleaires, d'usines de traitement des dechets chimiques et d'incinerateurs, par example. Les accidents majeurs recemment survenus dans la Region, notamment la pol- lution du Rhin a la suite d'un incendie dans une usine chimique et la catastrophe nucleaire de Tchernobyl dont les effets se sont fait sentir dans plusieurs pays, ont accru !'inquietude du public. On developpe actuellement les systemes de surveillance des rayonnements. Plu- sieurs organisations, dont l'AIEA, l'OMM, la FAQ et l'OMS, collaborent a !'introduction et au fonctionnement de systemes de detection precoce ainsi qu'a la collecte et a la diffusion de renseignements a la suite d'accidents nucleaires. La legislation reflate !'inquietude grandissante de !'opi- nion face a la pollution. Bien que les solutions adoptees tendent encore a etre fragmentaires, les examples d'ac- tions multisectorielles se multiplient. Plusieurs pays, dont la Republique federale d'Allemagne et la Hongrie, ant - 246 - established a ministry of the environment in recent years. In March 1988 the Swedish Government pre- sented a Bill on environmental policies for the 1990s, outlining environmental targets for different sectors. In 1987 Czechoslovakia adopted a global concept of protection of the living environment and rational use of natural resources. The environmental impact assessment is recognized as an important tool in some countries, including the Nordic countries, the Netherlands and Israel. One of the major issues identified by Member States and agencies involved in the International Year of Shelter for the Homeless was that the downward trend in quantity and quality of shelters is continuing, aggravated by the accelerating rate of urbanization in developing countries. From a recent survey covering 70 countries, it appears. that improvement is reported in one-third of them and the situation is deteriorating in about 10%. From the same survey, it appears that health provisions in housing-considering only those that protect against disease-are less adequate than the housing itself. Housing problems in developing countries involve both quantity and quality. Demands on urban housing are particularly acute, as a result of continued population growth and urban migration. Provision of adequate housing in rural areas is also a major challenge for most developing countries. Some have initiated extensive government-supported pro- grammes. For example, in Sri Lanka since 1985 the Prime Minister's "Village re-awakening movement" has been enlarged into a "Million houses pro- gramme" to provide shelter, sanitation, safe water and environmental protection schemes complement- ing each other to provide healthy living standards among the people. Model villages are being set up under this movement. Structural changes in commerce and industry have also resulted in increased inner-city unemployment and poverty in the industrialized countries. In the European Region most countries have initiated legisla- tion and programmes in response to the challenge of inner-city decay; some (notably the Federal Republic of Germany, France, the Netherlands, and the United Kingdom of Great Britain and Northern Ireland) have taken into account the existence of low-income mi- norities, especially in terms of affordable and decent housing. Attention is also being directed to the indoor thermal environment and air quality (e.g., presence of radon gas and toxic substances such as formaldehyde which may be released from building materials). The use of construction methods and new materials for furniture and fittings, together with more effective thermal insulation, have enhanced the levels of po- tentially harmful contaminants within the indoor en- vironment. At the same time, many of the poor are living in badly insulated, inadequately heated houses, where the elderly living alone are particularly prone to hypothermia. Clearly, accident prevention both in the home and in the streets will remain an important element for health in the urban environment. Air pollution is a priority problem, particularly in large metropolitan areas. It is estimated that over 600 mil- lion people live in urban areas where average sulfur dioxide levels exceed those in WHO recommended cree ces dernieres annees un ministere de l'environne- ment. En mars 1988, le Gouvernement suedois a presen- te un projet de loi sur les politiques de l'environnement pour les annees 90, au les objectifs a atteindre pour differents secteurs sont bien precises. En 1987, la Tchecoslovaquie a defini une conception globale de la protection de l'environnement et de !'utilisation ration- nelle des ressources naturelles. Certains pays, y compris les pays nordiques, les Pays-Bas et Israel, attachent beaucoup d'importance aux etudes d'impact ecologi- ques. L'un des grands problemes releves par les Etats Mem- bres et organisations qui participent a l'Annee internatio- nale du logement des sans-abri a ete la deterioration continue des conditions de logement, en qualite et en quantite, aggravee par !'acceleration de !'urbanisation dans les pays en developpement. Une enquete recente portant sur 70 pays montre que, si les conditions de logement s'ameliorent dans la moitie environ des pays, aucune amelioration n'est signalee dans un tiers d'entre eux et la situation s'aggrave dans environ 10%. II ressort de cette meme enquete que les installations d'hygiene - considerees uniquement du point de vue de la protection contre la maladie - sont mains adequates que les logements eux-memes. Dans les pays en developpement, les problemes du logement se posent en termes de quantite et de qualite. La demande de logements est particulierement aigue dans les villes en raison de la croissance demographique et de l'exode rural. Cela etant, la fourniture de logements adequats dans les zones rurales est egalement difficile pour la plupart des pays en developpement. Certains ant mis sur pied de grands programmes executes avec l'appui des pouvoirs publics. A Sri Lanka, par exemple, le «Mouvement de reveil des villages» lance par le Premier Ministre a ete etendu en 1985. II s'agit maintenant d'un programme pour «un million de maisons» dont le but est de mettre en place des installations d'assainissement, d'approvisionnement en eau et de protection de l'environnement susceptibles de se completer pour garantir a la population une vie saine. Des villages modeles sont actuellement crees dans le cadre de ce programme. La restructuration du commerce et de l'industrie a ete source de chomage et de pauvrete dans les villes des pays industrialises. La plupart des pays de la Region europeenne ant adopte des lois et lance des program- mes pour combattre ce phenomene de desagregation urbaine; certains (notamment la Republique federale d'Allemagne, la France, les Pays-Bas et le Royaume-Uni de Grande-Bretagne et d'lrlande du Nord) se sont pen- ches sur le sort des minorites a faible revenu, surtout pour leur procurer des logements decents a un prix abordable. Les autorites competentes s'occupent aussi de l'environnement thermique et de la qualite de l'air a l'interieur des habitations (par exemple la presence de radon et d'autres substances toxiques comme le formal- dehyde qui peuvent etre degagees par certains materiaux de construction). Les methodes nouvelles de construc- tion et l'emploi de materiaux nouveaux pour l'ameuble- ment et la decoration ainsi qu'une isolation thermique plus efficace conduisent a des concentrations accrues de contaminants potentiellement nocifs a l'interieur des habitations. Parallelement, beaucoup de pauvres vivent dans des logements mal isoles et mal chauffes dans lesquels les personnes agees et seules sont particuliere- ment exposees a l'hypothermie. Entin, la prevention des accidents a la maison et dans la rue restera manifeste- ment un element important de la sante en milieu urbain. La pollution de /'air est un probleme prioritaire, en particulier dans les grandes zones metropolitaines. On estime a plus de 600 millions le nombre de personnes qui vivent dans des zones urbaines au le taux moyen Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 ( 1989) - 247 - guidelines. The situation is even worse for suspended particulate matter, and more than 1 OOO million people may be living in areas where pollution exceeds WHO recommended limits. While there has been some improvement in industrialized countries, this is rarely the case in developing countries where the projected growth of cities and increasing industrialization call for urgent control of air pollution. Indoor air pollution is also a serious problem particularly in rural areas. It is estimated that some 800 million people, mostly women and children, are exposed to high con- centrations of indoor air pollution. Water pollution from domestic, agricultural and in- dustrial pollutants remains one of the major threats to human health from the environment, affecting drink- ing-water supplies, inland and coastal bathing areas, and water used in the production of foods. While massive contamination of surface and ground waters due to lack of or insufficient sanitation and sewage treatment is still the main cause of water pollution in developing countries, hazards to health from the dis- charge of industrial wastes and the use of agrochemi- cals are increasing all over the world. Accidental spills not only threaten the water supply of millions of people, but are also "the tip of the iceberg" where chemicals hazardous to biological life and human health are concerned. In many countries in the European Region, gross pollution of rivers and lakes has diminished over the past 20 years. Most countries have identified major pollutants, levels of contamination of water sources, points and modes of entry of pollutants and have inaugurated protection policies. Some have es- tablished computerized water quality monitoring net- works, in order to facilitate immediate response in case of accidental pollution. Excessive use of nitroge- nous fertilizers and infiltration of organic solvents and other highly toxic substances are threatening many municipal water supplies which depend upon ground water. Hazardous wastes from chemical industry and nuclear power production have become important environ- mental and public health issues in many countries. Most developed countries have implemented control measures, but action is needed in many developing countries to formulate and implement policies and programmes for the management of hazardous wastes. The dumping in developing countries of toxic wastes generated in developed countries is becoming a serious problem. In the wake of Chernobyl, many countries have placed even stronger emphasis on control measures for radioactive wastes, including the development of networks for the automatic monitor- ing of radioactivity, legislation, and information cam- paigns. Food contamination is a leading cause of illness and qeath in the developing world, affecting millions of people and frequently causing malnutrition. This con- tamination is, most frequently by far, biological and due to any of a variety of bacteria, viruses, protozoa, helminths and toxins. Most cases of foodborne dis- ease do not result from lack of scientific knowledge, but from failure to apply well-known and well- established principles. The alarming data on health Wld hlth statist. quart., 42 (1989) d'anhydride sulfureux depasse les normes recomman- dees par l'OMS. La situation est pire encore pour les matieres particulaires en suspension, puisque plus d'un milliard de personnes habiteraient dans des regions ou la pollution excede les limites recommandees par l'OMS. S'il y a eu des ameliorations dans les pays industrialises, on ne peut en dire autant des pays en developpement, ou la croissance prevue des villes et !'acceleration de !'industrialisation exigent que soit combattue d'urgence la pollution atmospherique. La pollution de l'air a l'inte- rieur des maisons est egalement un grave probleme, surtout dans les zones rurales. On estime a plus de 800 millions le nombre des personnes, essentiellement des femmes et des enfants, qui sont exposees a une pollu- tion elevee a l'interieur des habitations. La pollution de l'eau par des dechets domestiques, agri- coles et industriels reste l'une des principales menaces que fait peser l'environnement sur la sante, puisqu'elle touche les approvisionnements en eau de boisson, les zones de baignade le long des cotes et a l'interieur des terres et l'eau utilisee pour la production des denrees alimentaires. La contamination massive des eaux de surface et souterraines faute de mesures adequates d'as- sainissement et de traitement des eaux usees reste la principale cause de pollution de l'eau dans les pays en developpement, mais les risques lies au rejet des dechets industriels et a !'utilisation de produits chimiques en agriculture augmentent partout dans le monde. Les fuites accidentelles, non seulement menacent l'approvisionne- ment en eau de millions d'individus, mais ne represen- tent que la pointe de !'iceberg en ce qui concerne les substances chimiques dangereuses pour la vie sur la terre et la sante de l'homme. Dans de nombreux pays de la Region europeenne, la pollution des cours d'eau et des lacs a diminue ces 20 dernieres annees. La plupart des pays ant identifie en effet les principaux polluants, les taux de contamination des sources d'eau, les points et les modes d'entree des polluants et ant elabore ensuite des politiques de protec- tion. Certains ant mis en place des reseaux informatises de surveillance de la qualite de l'eau pour mieux interve- nir immediatement en cas de pollution accidentelle. L'abus des engrais azotes et les infiltrations de solvants organiques et d'autres substances hautement toxiques menacent de nombreux approvisionnements municipaux alimentes par des nappes phreatiques. Le probleme des dechets toxiques de l'industrie chimi- que et des centrales nucleaires revet maintenant dans de nombreux pays une importance capitale du point de vue de l'environnement et de la sante publique. La plupart des pays developpes ant pris des mesures mais ii fau- drait que de nombreux pays en developpement elaborent et mettent en reuvre des politiques et programmes rigou- reux de gestion des dechets. Les dechets toxiques pro- duits dans des pays developpes sont parfois evacues vers des pays en developpement, ce qui commence a poser de graves problemes. Apres la catastrophe de Tchernobyl, de nombreux pays ant renforce leur arsenal de contr61e des dechets radioactifs, notamment par des reseaux pour la surveillance automatique de la radioacti- vite, des textes legislatifs et des campagnes d'informa- tion. La contamination des denrees alimentaires est une cause importante de morbidite et de mortalite dans le monde en developpement ou elle touche des millions de person- nes et provoque souvent la malnutrition. Cette contami- nation, dans les cas de loin les plus frequents, est biologique; elle est due a toute une gamme de bacteries, virus, protozoaires, helminthes et toxines. La plupart des cas de taxi-infection d'origine alimentaire ne tiennent pas au manque de connaissances scientifiques mais a l'inca- - 248 - hazards caused by biological contamination of food contrast with the paucity of reported cases of illness with chemicals in food. Although significant progress has been made in the development of food safety services in most of Europe, the situation is still not satisfactory. National food safety legislation and ser- vices have been developed in many countries over the years and are being continually reviewed. Summary Environmental health issues are intricately linked with population growth and economic and technological development. Over the past decade, life-threatening environmental hazards have come to light in both the developing and the developed world. In many parts of the world, the population is growing at rates that cannot be sustained by available environmental re- sources. In the face of expanding industrialization and energy use and growing urbanization the maintenance of a healthy and safe environment constitutes a major challenge. There is no doubt that environmental health concerns require increased attention in the socioeconomic development at policy level of all countries. Therefore, monitoring of environmental health trends should be given greater emphasis in the future monitoring of the Strategy for Health for All. pacite d'appliquer des principes parfaitement connus et etablis. Les donnees alarmantes sur les dangers lies a la contamination biologique des aliments sont a opposer a la rarete des cas notifies de maladies dues a la presence de produits chimiques dans l'alimentation. Bien que des progres sensibles aient ete faits dans la plus grande partie de l'Europe en matiere de securite des denrees alimentaires, la situation n'est toujours pas satisfaisante. Les legislations et services nationaux etablis a cette fin dans de nombreux pays sont continuellement revus. Resume Les problemes d'hygiene du milieu sont inextricablement lies a !'expansion demographique et a la croissance economique et technique. Ces dix dernieres annees, des problemes d'environnement qui menacent la vie meme des gens sont apparus dans les pays en developpement et developpes. Dans de nombreuses parties du monde, la population s'accroit a un rythme trap rapide pour les ressources naturelles disponibles. Face au developpe- ment de !'industrialisation, de la consommation d'ener- gie et de !'urbanisation, la preservation de la salubrite et de la securite de l'environnement constitue un defi ma- jeur. Taus les pays devraient sans aucun doute faire une place plus importante aux problemes d'hygiene du mi- lieu dans le developpement socio-economique au niveau politique. Aussi, la surveillance des tendances de !'hy- giene du milieu devrait-elle occuper un rang plus eleve de priorite lors du futur examen de la strategie de la sante pour tous. BIBLIOGRAPHY- BIBLIOGRAPHIE 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Housing - The impli- cations for health. Report of a WHO consultation, Geneva, 9-15 June 1987. Geneva, WHO, 1987. (Document EHE/RUD/87.2). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Le logement et ses consequences pour la sante. Rapport d'une consultation de l'OMS, Geneve, 9-15 juin 1987. Geneve, OMS, 1987. (Document EHE/RUD/87.2). Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 249 - HEALTH STATUS The ultimate objective of the Strategy is the improve- ment of the health status of all populations and the reduction of inequalities in health, both between and within countries. The 1985 evaluation of the Strategy reviewed in detail the global patterns and trends in mortality, morbidity and disability, health-related be- haviour and life-style, and the relation between health and the environment. The reports provided by Member States on the second monitoring of the Strategy do not contain information on as wide a range of subjects as the 1985 evaluation. In general, however, there has been perceptible progress in the health status of the population. Some of the high- lights, particularly with respect to global indicators 8, 9 & 10, are presented below. A target birth weight of at least 2 500 g for 90% of newborn infants, and an adequate growth of children as measured by weight for age, together constitute global indicator 8a on the nutritional status of children. Table 13 shows the percentages of newborns at the target birth weight by WHO Region. In a large number of countries the proportion exceeds 90%, which is the reference value to be attained by all countries. However, it is still difficult to obtain a population-based indicator. In many countries it is computed from deliveries in hospital. The data pre- sented may therefore be biased and should be treated with caution. No appreciable change has occurred from the information provided by countries in the 1985 evaluation. • Global indicator 8 is the number of countries in which the nutritional status of children is adequate, in that at least 90% of newborn infants have a birth weight of at least 2 500 g and at least 90% of children have a weight for age that corresponds to the reference values given in Annex 1 to Development of indicators for monitoring progress towards health for all by the year 2000, World Health Organization, Geneva, 1981 ("Health for All" Series, No. 4). ETAT DE SANTE L'objectif ultime de la strategie est d'ameliorer l'etat de sante de tous et de reduire les inegalites dans le do- maine de la sante, aussi bien entre les pays qu'a l'inte- rieur des pays. L'evaluation conduite en 1985 contenait un examen detaille des tableaux et tendances mondiales de la mortalite, de la morbidite et des invalidites, des comportements et des modes de vie ayant un rapport avec la sante et des relations entre sante et environne- ment. Les rapports communiques par les Etats Membres sur la deuxieme evaluation de la strategie ne contiennent pas de donnees sur un aussi large eventail de sujets. D'une maniere generale cependant, on note des progres perceptibles dans l'etat de sante des populations. Cer- taines des observations les plus marquantes, notamment par rapport aux indicateurs mondiaux 8, 9 & 10, sont presentees ci-dessous. Un poids a la naissance d'au mains 2,5 kg pour 90% des nouveau-nes et une croissance satisfaisante compte tenu du poids pour l'age constituent les objectifs definis pour l'indicateur mondial 8a sur I' etat nutritionnel des enfants. Le tableau 13 donne les pourcentages de nouveau-nes pour un poids de naissance donne par Region de l'OMS. Dans de nombreux pays, ce pourcentage depasse 90%, ce qui constitue la valeur de reference pour tous les pays. Cela etant, ii est encore difficile d'obtenir un indica- teur base sur le nombre d'habitants. Dans de nombreux pays, ces calculs sont faits a partir des accouchements qui ant lieu en milieu hospitalier. Les donnees presen- tees risquent done d'etre biaisees et doivent etre consi- derees avec prudence. Aucune modification appreciable n'a ete observee par rapport aux renseignements fournis lors de !'evaluation de 1985. • L'indicateur mondial 8 est le nombre de pays dans lesquels l'etat nutritionnel des enfants est satisfaisant en ce sens qu'au mains 90% des nouveau-nes ant un poids ii la naissance egal au superieur ii 2,5 kg et qu'au mains 90% des enfants ant, par rapport a leur age, un poids correspondant ii des normes basees sur les valeurs de reference de l'annexe 1 du document Elaboration d'indicateurs pour la surveillance continue des progres realises dans la voie de la sante pour tous d'ici /'an 2000, Organisation mondiale de la Sante, Geneve, 1981 (Serie «Santa pour tous», N°4). TABLE 13- BIRTH WEIGHT STATUS, BY WHO REGION (Latest available information) TABLEAU 13- POIDS A LA NAISSANCE, PAR REGION DE L'OMS (Dernieres donnees disponibles) Percentage of newborns with birth weight of at least 2 500 g Pourcentage de nouveau-nes de poids a la naissance egal OU Superieur a 2 500 g <80 .................. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 80.0 - 84.9 ............................ . . . . . . . . . . 85.0 - 89.9 ...................................... 90.0 - 94.9 ................................. . . . . . . 95+ . . . . . . . . . . ............ . ................. Subtotal - Total partiel .. . . . . . . . . . . . . . . . . . No information - Aucune information ........ Total ...................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Wld hlth statist. quart., 42 (1989) Africa Afrique 1 1 10 10 1 23 21 44 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 0 4 1 1 8 0 22 2 0 1 31 8 3 3 34 11 Europe 0 0 0 24 9 33 1 34 Eastern Mediterranean M9diterranee orientale 1 1 4 12 4 22 1 23 Western Pacific Pacifique occidental 1 3 2 9 4 19 1 20 Total 7 7 24 79 19 136 30 166 - 250 - Information on weight of children has also remained difficult to obtain. Only 71 out of 166 Member States were able to include it in their monitoring report. Many countries are now including weight measure- ments in children's growth monitoring, but the data are usually not aggregated to produce an indicator for a community and for the country as a whole. How- ever, malnutrition and resulting retardation of growth in pre-school children remain obviously a worldwide phenomenon. For instance, in the African Region it is likely that chronic undernutrition affects 30% to 50% of children aged 1 to 5 years. Acute malnutrition could affect 10% to 20% of young children in the drought- stricken countries (24 of the 44 Member States of the Region), though it is rare elsewhere. Vitamin A defici- ency has reached such a level that it has become a priority health problem for 15 Member States. Iodine deficiency exists in 34 Member States, while anaemia of nutritional origin is prevalent in all countries in the Region. The continuing economic crisis has had an important impact on the health status of the population. The Region of the Americas reports, for example, that one study, carried out in Brazil, Chile, Jamaica and Peru, has shown an increase in poverty levels and a decline in general health and nutritional status. Infant mortality is an important indicator of health status, not only of infants but also of the community as a whole, and has been included as global indicator 9.b Table 14 shows, by WHO Region, the number of countries in each of five ranges of infant mortality rates. Regional differences are apparent, a large majority of the countries in the African and South-East Asia Re- gions having rates higher than 50 per 1 OOO live births. The situation in Africa is particularly serious where the rate in many countries often exceeds 100 per 1 000. Considerable differences persist between the most privileged and least privileged strata of the population in most countries. Nevertheless, there have been decreases in infant mortality in most coun- tries in recent years, and this encouraging trend has continued since the 1985 evaluation. Many countries b Global indicator 9 is the number of countries in which the infant mortality rate for all identifiable subgroups is below 50 per 1 OOO live births. De meme, ii reste difficile d'obtenir des indications sur le poids des enfants. Seuls 71 des 166 Etats Membres ant pu donner des renseignements a ce sujet dans leurs rapports de surveillance. Dans de nombreux pays, la mesure du poids fait desormais partie des elements pris en compte pour surveiller la croissance des enfants, mais les donnees ne sont generalement pas regroupees pour fournir un indicateur pour une communaute et pour !'ensemble du pays. Toutefois, la malnutrition et le retard de croissance qui en resulte chez les enfants d'age prescolaire restent manifestement un phenomene mon- dial. Dans la Region africaine par exemple, ii est vraisem- blable que 30% a 50% des enfants ages de 1 a 5 ans souffrent de sous-alimentation chronique. Bien que rare ailleurs, la malnutrition aigue pourrait affecter de 10% a 20% des jeunes enfants dans les pays frappes par la secheresse (soit 24 des 44 Etats Membres de la Region). La carence en vitamine A atteint de tels niveaux qu'elle figure maintenant parmi les problemes prioritaires de sante pour 15 Etats Membres. Des cas de carence en iode sont signales dans 34 Etats Membres cependant que l'anemie d'origine nutritionnelle sevit dans tous les pays de la Region. La crise economique persistante a eu des repercussions importantes sur l'etat de sante de la population. Ainsi, la Region des Ameriques signale-t-elle une etude conduite au Bresil, au Chili, a la Jama'ique et au Perou faisant apparaitre une augmentation de la pauvrete et un declin general de la situation sanitaire et nutritionnelle. La mortalite infantile est un indicateur important de l'etat de sante, non seulement des nourrissons mais aussi de !'ensemble de la communaute; elle constitue l'indicateur mondial 9.b Le tableau 14 indique, par Region de l'OMS, le nombre de pays figurant dans chacune des cinq categories delimitees en fonction du taux de mortalite infantile. Les differences entre Regions sont manifestes, une forte majorite des pays des Regions de I' Afrique et de I' Asie du Sud-Est notifiant des taux superieurs a 50 pour 1 OOO naissances vivantes. La situation est particulierement grave en Afrique ou, dans de nombreux pays, le taux depasse souvent 100 pour 1 OOO. Entin, dans la plupart des pays, des differences considerables persistent entre les classes les plus privilegiees et les mains favorisees. Cependant, la mortalite infantile a diminue dans la plu- part des pays ces dernieres annees et cette tendance encourageante s'est maintenue apres !'evaluation de b L'indicateur mondial 9 est le nombre de pays dans lesquels le taux de mortalite infantile pour tous les sous-groupes identifiables est inferieur a 50 pour 1 OOO naissances vivantes. TABLE 14. INFANT MORTALITY PER 1 OOO LIVE BIRTHS, BY WHO REGION (Latest available information) <50 50.0 - 99.9 100.0- 149.9 TABLEAU 14. MORTALITE INFANTILE POUR 1 OOO NAISSANCES VIVANTES, PAR REGION DE L'OMS (Dernieres donnees disponibles) Mortality per 1 OOO live births Mortalite pour 1 OOO naissances vivantes ................................. . . . . ....................... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . . . . Africa Afrique 2 6 18 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 26 4 6 4 2 3 Europe 30 1 0 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 12 5 2 Western Pacific Pacifique occidental 14 3 1 150.0 - 199.9 ..... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 9 0 0 0 3 0 200+ . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ........ . ... 1 0 0 0 0 0 Subtotal - Total partiel ............... . . . . . 36 34 11 31 22 18 No information - Aucune information .. . . . . 8 0 0 3 1 2 Total .... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . ..... . . . . . . 44 34 11 34 23 20 Total 88 25 26 12 1 152 14 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 251 - have also reported decreases in mortality among children below 5 years of age. Maternal mortality accounts for the greatest propor- tion of deaths among women of reproductive age in most developing countries. On the basis of the avail- able data, it has been estimated that at least 500 OOO women die from causes related to pregnancy and childbirth each year. All but about 6 OOO of these deaths take place in developing countries, which ac- count for 86% of the world's births but 99% of the maternal deaths. Overall it has been estimated that the chance of dying in pregnancy or childbirth are between 50 and 200 times greater for women in developing countries than they are for women in the developed world. During recent years improvements have been noted in many countries, e.g. in the Western Pacific Region where no country has a rate higher than 1.8 per 1 OOO, which is well below the regional target of 3 per 1 000. Table 15 shows the number of countries in each WHO Region where life expectancy at birth-global indica- tor 1oc-is less than 60 years or is 60 years or more. Although the information is not available for a third of the Member States, it is likely that a majority has achieved a life expectancy of 60 years or more. Fur- thermore, life expectancy seems to have improved since the 1985 evaluation. Many of the countries in the African and Eastern Mediterranean Regions, how- ever, have a life expectancy of less than 60 years. In most countries, life expectancy is lower for males than females. In many countries of the African, South-East Asia and Eastern Mediterranean Regions, infectious and para- sitic diseases and malnutrition continue to be major public health problems. They cause much of the mortality among infants and children and keep life expectancy short. In some countries, however, in these Regions and others-e.g., in the Americas- rapid changes are taking place; though infectious and c Global indicator 10 is the number of countries in which life expectancy at birth is over 60 years. 1985. De nombreux pays ant egalement notifie une dimi- nution du taux de mortalite chez les enfants de mains de 5 ans. La mortalite maternelle est dans la plupart des pays en developpement responsable de la plus forte proportion de deces de femmes en age de procreer. D'apres les donnees disponibles, ii a ete estime qu'au mains 500 OOO femmes mouraient chaque annee de causes liees a la grossesse et a l'accouchement. Taus ces deces, sauf environ 6 OOO, surviennent dans des pays en developpe- ment ou sont observes 86% des naissances du monde mais aussi 99% des deces maternels. Globalement, on estime que les risques de mourir au cours de la gros- sesse au de l'accouchement sont de 50 a 200 fois plus grands pour les femmes des pays en developpement que pour celles des pays developpes. Ces dernieres annees, des ameliorations ant ete relevees dans de nombreux pays, par exemple dans la Region du Pacifique occidental dont aucun pays ne notifie desormais de taux superieurs a 1,8 pour 1 OOO, ce qui est bien inferieur a la cible regionale de 3 pour 1 OOO. Le tableau 15 donne le nombre des pays, pour chaque Region de l'OMS, ou I' esperance de vie a la naissance - indicateur mondial 1oc - est inferieure a 60 ans au de 60 ans et plus. Bien que l'on ne dispose pas de donnees pour un tiers des Etats Membres, ii est vraisemblable que, dans la majorite, l'esperance de vie a la naissance est de 60 ans ou plus. De plus, elle parait avoir augmente depuis !'evaluation de 1985. Toutefois, dans beaucoup de pays des Regions de l'Afrique et de la Mediterranee orientale, l'esperance de vie reste inferieure a 60 ans. Dans la plupart des pays, elle est plus faible pour les hommes que pour les femmes. Dans beaucoup de pays d' Afrique, d' Asie du Sud-Est et de la Mediterranee orientale, les maladies infectieuses et parasitaires et la .malnutrition restent des problemes majeurs de sante publique. Elles sont a l'origine d'une proportion importante des deces de nourrissons et d'en- fants et font que la duree moyenne de vie est relative- ment courte. Toutefois, dans certains pays de ces Re- gions et dans d'autres, aux Ameriques par exemple, des c L' indicateur mondial 10 est le nombre de pays dans lesquels l'esperance de vie a la naissance est superieure a 60 ans. TABLE 15. NUMBER OF COUNTRIES WITH LIFE EXPECTANCY AT BIRTH OF OVER 60 YEARS, BY WHO REGION (Latest available information) TABLEAU 15. NOMBRE DE PAYS OU L'ESPERANCE DE VIE A LA NAISSANCE EST SUPERIEURE A 60 ANS, PAR REGION DE L'OMS (Dernieres donnees disponiblesl Life expectancy at birth - Esperance de vie a la naissance Males - Hammes <60 ......................................... 60+ ......................................... Subtotal - Total partiel .................... No information - Aucune information ........ Females - Femmes <60 ......................................... 60+ ......................................... Subtotal - Total partiel .................... No information - Aucune information ........ Total ........................................... Wld hlth statist. quart., 42 (1989) Africa Afrique 18 2 20 24 17 3 20 24 44 Number of countries - Nombre de pays South-East Americas Asia Ameriques Asie du Sud-Est 4 2 28 4 32 6 2 5 2 1 30 5 32 6 2 5 34 11 Europe 0 27 27 7 0 27 27 7 34 Eastern Mediterranean Mediterranee orientale 8 13 21 2 6 15 21 2 23 Western Pacific Pacifique occidental 2 14 16 4 3 13 16 4 20 Total 34 88 122 44 29 93 122 44 166 - 252 - parasitic diseases are highly prevalent, the non- communicable diseases associated with aging, life- styles and behaviour are posing serious problems. In more advanced developing countries and in in- dustrialized countries, the latter predominate, especi- ally cardiovascular diseases, cancer, other degenera- tive diseases and mental disorders. The global malaria situation has not shown major changes: there are continuing downward trends in some countries and a worsening situation or oscillat- ing trends in others. Some 100 million clinical cases are estimated to occur annually. Levels of mortality due to malaria vary considerably and information is generally lacking, so that global estimates are difficult to make. Other widespread parasitic diseases and infections include schistosomiasis (about 200 million people in- fected), filariasis (90 million) and intestinal parasitic infections (extremely widespread, affecting more than 1 OOO million people). With regard to these last, posi- tive trends are seen due to socioeconomic develop- ment, e.g., in improved water supply, sanitation and housing; to increased health awareness; and to con- trol programmes. Diarrhoeal diseases in children continue to be one of the most serious health problems in developing coun- tries. It has been estimated that every year more than 1 OOO million episodes of diarrhoea occur in children under 5 years of age, causing some 5 million deaths. The situation regarding dengue and dengue haem- orrhagic fever, yellow fever, plague and lymphatic filariasis has deteriorated. Urban yellow fever has reappeared in West Africa after an absence of more than 40 years. Aedes albopictus, a potent vector of dengue, has invaded the Americas, and the classical yellow fever vector, A. aegypti, is spreading in many countries. Simu/ium, the onchocerciasis vector, has developed resistance to temephos. The South-East Asia Region is especially affected by dengue haem- orrhagic fever and Japanese encephalitis. The increasing immunization coverage is preventing almost 240 OOO cases of paralysis due to poliomyelitis and 1.9 million deaths per year from measles, whoop- ing-cough and neonatal tetanus. But these diseases continue to be major scourges in developing coun- tries and neonatal tetanus still kills over 750 OOO in- fants annually. Tuberculosis and leprosy have con- tinued to be leading public health problems in many developing countries such as those in South-East Asia. The sudden epidemic of AIDS has shocked all coun- tries in the world, regardless of their level of socio- economic development. By the end of June 1988 the cumulative world total of reported AIDS cases passed 100 OOO, with 138 countries having reported cases. Due to under-reporting, the real cumulative total of cases is probably over 200 OOO, and it is estimated that between 5 and 10 million people are now infect- ed, but not yet ill. The number of new cases has almost doubled each year. At that date the percentge of the world total of reported cases by WHO Region was: Africa, 11.6; the Americas, 7 4.6; South-East Asia, changements rapides interviennent; bien que les mala- dies infectieuses et parasitaires y soient encore tres repandues, les maladies non transmissibles liees au vieil- lissement, aux modes de vie et aux comportements y posent aussi de graves problemes. Ces pathologies pre- dominent surtout dans les pays en developpement les plus avances et les pays industrialises: ce sont en parti- culier les maladies cardio-vasculaires, le cancer, les au- tres maladies degeneratives et les troubles mentaux. La situation mondiale du paludisme n'a guere evolue: la tendance reste a la baisse dans certains pays, alors que la situation empire au oscille dans d'autres. On estime a quelque 100 millions le nombre annuel des cas cliniques. Les taux de mortalite par paludisme accusent des varia- tions considerables et l'on manque generalement de donnees, si bien qu'il est difficile de faire des estimations mondiales. Parmi les autres maladies et infections parasitaires re- pandues, figurent la schistosomiase (environ 200 millions de personnes infectees), la filariose (90 millions) et les parasitoses intestinales (elles sont extremement repan- dues et affectent plus d'un milliard de personnes). Pour ces dernieres, on observe cependant des tendances posi- tives dues au developpement socio-economique (par exemple amelioration de l'approvisionnement en eau, de l'assainissement et du logement), a une sensibilisation accrue aux problemes de sante et aux programmes de lutte mis en reuvre. Les maladies diarrheiques chez les enfants restent l'un des plus graves problemes de sante dans les pays en developpement. D'apres les estimations, plus d'un mil- liard d'episodes de diarrhee surviennent chaque annee chez les enfants de mains de 5 ans provoquant quelque 5 millions de deces. En ce qui concerne la dengue et la fievre hemorragique dengue, la fievre jaune, la peste et la filariose lymphati- que, la situation s'est deterioree. La fievre jaune urbaine a fait sa reapparition en Afrique occidentale apres une absence de plus de 40 ans. Aedes albopictus, vecteur actif de la dengue, a envahi les Ameriques, et le vecteur classique de la fievre jaune, Aedes aegypti, se propage dans de nombreux pays. Simulium, vecteur de l'oncho- cercose, est devenu resistant au temephos. Entin, la Region de l'Asie du Sud-Est est particulierement touchee par la fievre hemorragique dengue et l'encephalite japo- naise. L'augmentation du taux de couverture vaccinale permet de prevenir pres de 240 OOO cas de poliomyelite paralyti- que et 1,9 million de deces par rougeole, coqueluche et tetanos neonatal chaque annee. Ces maladies restent cependant des fleaux majeurs dans les pays en develop- pement et le tetanos neonatal fait encore plus de 750 OOO victimes par an. La tuberculose et la lepre restent des problemes majeurs de sante publique dans de nombreux pays en developpement, notamment en Asie du Sud-Est. L'epidemie soudaine de SIDA a mis en etat de choc tous les pays du monde, quel que soit leur niveau de develop- pement socio-economique. A la fin du mois de juin 1988, le total cumulatif des cas notifies dans le monde avait depasse 100 OOO, et 138 pays avaient signale des cas. En raison de la sous-notification, le total reel est probable- ment superieur a 200 OOO et l'on estime que 5 a 10 millions de personnes sont maintenant infectees sans presenter encore de signes de la maladie. Le nombre des cas nouveaux a pratiquement double chaque annee. A cette date, le pourcentage du total mondial des cas notifies par Region de l'OMS s'etablissait comme suit: Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 - 253 - Asia, 0.02; Europe, 12.6; Eastern Mediterranean, 0.1; Western Pacific, 1.1. Among the noncommunicable diseases, cardio- vascular diseases constitute an important cause of morbidity, disability and mortality: it is broadly es- timated that approximately one-quarter of the deaths occurring in the world every year are due to cardio- vascular diseases. These diseases are especially im- portant in the industrialized countries in which they account for about one-half of all deaths. Recently cardiovascular mortality has been decreasing in many of these countries, although in some countries in eastern and southern Europe it has been rising. Hypertension, the most common cardiovascular disor- der, affects 10% to 20% of adults worldwide (blood pressures of 160/95 mmHg or more). Its prevention and control should be the first step in noncommuni- cable disease prevention and control in developing countries. Cancer is gaining recognition as a cause of concern for public health services in developing as well as industrialized countries. The International Agency for Research on Cancer (IARC) recently reassessed the frequency of major cancers throughout the world (around 1980). The most common neoplasm for both sexes was cancer of the stomach, incidence rates of which are high in Europe, East Asia and South America. The number of lung cancer cases has been growing, and cancers of this site now come in second place for both sexes together. With the present rising trend in smoking by women, it is likely to become even more important among them in the near future. The twelve cancers most frequently occurring throughout the world are listed in Table 16. Injuries represent one of the principal public health issues, with individual, social and economic con- sequences that still remain largely underestimated by governments and the public. About 2.7 million deaths from injury and poisoning are reported yearly world- wide, 2 million of which occur in developing coun- tries, and constitute the major cause of loss of po- tentially productive years of life. Motor vehicle ac- cidents rank first in order of priority, followed by domestic accidents, including falls, burns, poisonings and drowning, which are particularly important among young people and the elderly. An emerging problem in many countries is disability due to chronic mental illness. Because a relatively Afrique, 11,6; Ameriques, 7 4,6; Mediterranee orientale, 0, 1; Europe, 12,6; Asie du Sud-Est, 0,02; et Pacifique occidental, 1, 1. Parmi les maladies non transmissibles, les maladies cardio-vasculaires representent une cause importante de morbidite, d'invalidite et de mortalite: d'apres les estima- tions, environ un quart des deces survenant chaque annee dans le monde sont dus a des maladies cardio- vasculaires. Ces maladies sont particulierement impor- tantes dans les pays industrialises ou la moitie environ des deces leur est attribuee. La mortalite par maladie cardio-vasculaire a recemment diminue dans beaucoup de ces pays mais augmente dans certains pays d'Europe de l'Est et du Sud. L'hypertension, trouble cardio- vasculaire le plus courant, touche 10% a 20% des adultes dans le monde (pression sanguine de 160/95 mmHg ou plus). Prevenir et combattre cette affection devrait etre la premiere mesure de lutte contre les maladies non trans- missibles dans les pays en developpement. Le cancer est une cause de preoccupation pour les services de sante publique des pays en developpement et industrialises. Le Centre international de Recherche sur le Cancer (CIRC) a recemment reevalue la frequence des principaux cancers dans le monde (aux alentours de 1980). Pour les deux sexes, le neoplasme le plus frequent est celui de l'estomac dont les taux d'incidence sont eleves en Europe, en Asie orientale et en Amerique du Sud. La frequence du cancer du poumon a augmente et ii occupe maintenant la deuxieme place pour les deux sexes pris ensemble. Avec !'augmentation actuelle du tabagisme feminin, ii est vraisemblable que ce type de cancer deviendra plus important encore chez les femmes, dans un proche avenir. Les douze cancers les plus fre- quents dans le monde sont enumeres au tableau 16. Les traumatismes representent aussi l'un des principaux problemes de sante publique avec des consequences individuelles, sociales et economiques que les pouvoirs publics et !'opinion continuent de sous-estimer large- ment. Environ 2,7 millions de deces par suite de trauma- tismes et d'empoisonnements sont notifies chaque annee dans le monde, dont 2 millions dans des pays en deve- loppement, et ces deces sont la principale cause de perte d'annees potentiellement productives. Les accidents pro- voques par des vehicules a moteur viennent en premier dans l'ordre des priorites, suivis par les accidents domes- tiques, chutes, brulures, empoisonnements et noyades, particulierement importants chez les jeunes et les per- sonnes agees. Le probleme de l'incapacite par maladie mentale chroni- que commence a se poser dans de nombreux pays. Etant TABLE 16. TWELVE SELECTED CANCERS: FREQUENCY OF OCCURRENCE THROUGHOUT THE WORLD TABLEAU 16. FREQUENCE DE DOUZE CANCERS PARTICULIERS DANS LE MONDE Rank- Rang 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 Males - Hammes Lung - Poumon Stomach - Estomac Colon/rectum - Colon/rectum Mouth/pharynx - Bouche/pharynx Prostate Oesophagus - Oesophage Liver- Foie Bladder - Vessie Lymphoma - Lymphome Leukaemia - Leucemie Source: Bibliographical reference (5) - Reference bibliographique (5). Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) Females - Femmes Breast - Sein Cervix - Col de l'uterus Colon/rectum - Colon/rectum Stomach - Estomac Corpus uteri - Corps de l'uterus Lung - Poumon Ovary - Ovaires Mouth/pharynx - Bouche/pharynx Oesophagus - Oesophage Lymphoma - Lymphome Both sexes - Les deux sexes Stomach - Estomac Lung - Poumon Breast - Sein Colon/rectum - Colon/rectum Cervix - Col de l'uterus Mouth/pharynx - Bouche/pharynx Oesophagus - Oesophage Liver- Foie Lymphoma - Lymphome Prostate Bladder - Vessie Leukaemia - Leucemie - 254 - greater proportion of people are living beyond child- hood, the number with chronic schizophrenia (typi- cally starting around the age of 20) and those disabled with dementia (typically occurring in the elderly) is increasing. Another trend common to all regions is the breakdown of traditional family patterns, leading to decreased ability to cope with stress and the conse- quent increase in mental disturbances. Although alcohol consumption has levelled off in some industrialized countries, the frequency and se- verity of health problems related to alcohol and drug abuse continue to increase in many countries, par- ticularly in the developing world, e.g. in Africa, Latin America and the Western Pacific. Abuse of drugs appears to be spreading across national boundaries. In addition to the steady increase of heroin abuse and the explosive increase in cocaine abuse in North America, these drugs are now beginning to penetrate into some countries in the Western Pacific and Africa. The spread of AIDS through the use of contaminated needles for intravenous injection of heroin, ampheta- mines or cocaine has been reported from a number of countries. Tobacco is causing a large amount of morbidity and mortality. It has been estimated that between 2 and 2.5 million premature deaths yearly worldwide are attributable to tobacco smoking, and 600 OOO new cases of lung cancer, due in the main to cigarette smoking. In most industrialized countries decreasing smoking trends are now visible, as a result of legisla- tive measures, public information and education, and individual action, whereas, in most developing coun- tries, smoking is becoming widespread, thus further widening the gap in health status between the rich and poor countries. Summary In general, there has been perceptible progress in the health status of the population as evidenced by de- clining infant mortality rates, rising life expectancy and some improvements in maternal and under-5 child mortality. The availability of new therapeutic agents, such as the multidrug therapy for leprosy and ivermectin for onchocerciasis and praziquantel for schistosomiasis, have increased the potential for the fight against these crippling diseases. On the other hand, there has been no promising breakthrough for malaria control or in the combat against the new enemy, AIDS, that the world is now facing, for which no satisfactory therapeutic or preventive agent has yet been developed. Research efforts and epidemiological studies will have to be continued and expanded in the coming years, especially for the development of tech- nologies which can be applied effectively and safely at the community level, where the need is particularly urgent. A more detailed analysis of trends in health status will be made during the second evaluation of the Strategy in 1991-1992. donne la proportion relativement plus elevee de person- nes qui depassent l'enfance, le nombre des cas de schizophrenie chronique (qui se declare de fa9on caracte- ristique aux alentours de 20 ans) et la demence (frappant en particulier les personnes agees) augmente. Une autre tendance commune a toutes les Regions est la desagre- gation des liens familiaux traditionnels qui diminue !'ap- titude a faire face au stress et se traduit par une augmen- tation des troubles mentaux. Bien que le niveau de la consommation d'alcool se soit stabilise dans certains pays industrialises, la frequence et la gravite des problemes de sante lies a l'abus de l'alcool et des drogues continuent d'augmenter dans de nom- breux pays, en particulier dans le monde en developpe- ment, notamment en Afrique, en Amerique latine et dans le Pacifique occidental. Le probleme de l'abus des dro- gues depasse le cadre des frontieres nationales. Alors que l'heroi'nomanie augmente regulierement et que la consommation de coca'ine monte en fleche en Amerique du Nord, ces drogues commencent maintenant a pene- trer dans certains pays du Pacifique occidental et d' Afri- que. Plusieurs pays ont par ailleurs signale une propaga- tion du SIDA du fait de !'utilisation d'aiguilles contami- nees par des injections intraveineuses d'hero'ine, d'am- phetamines ou de coca'ine. Le tabagisme est a l'origine d'un nombre important de cas de morbidite et de mortalite. II a ete estime qu'entre 2 et 2,5 millions de deces prematures pouvaient etre attribues chaque annee dans le monde a l'usage du tabac et que 600 OOO cas nouveaux de cancer du pou- mon, dus pour l'essentiel a l'usage de la cigarette, etaient diagnostiques chaque annee. On releve mainte- nant dans la plupart des pays industrialises une diminu- tion de l'usage du tabac a la suite de mesures legislati- ves, de campagnes d'information du public et d'educa- tion et d'autres mesures individuelles, alors que le taba- gisme se repand dans la plupart des pays en developpe- ment, ce qui elargit encore le fosse entre pays riches et pauvres du point de vue de la situation sanitaire. Resume D'une maniere generale ii y a eu des progres percepti- bles dans l'etat de sante de la population, comme en temoignent le declin de la mortalite infantile, !'augmenta- tion de l'esperance de vie et certaines ameliorations pour la mortalite maternelle et la mortalite des enfants de mains de 5 ans. La possibilite de recourir a de nouveaux agents therapeutiques, tels les traitements plurimedica- menteux pour la lepre, l'ivermectine pour l'onchocercose et le praziquantel pour la schistosomiase, a renforce les moyens de lutte contre ces maladies invalidantes. Par contre, ii n'y a pas eu de percee prometteuse dans la lutte antipaludique et l'on n'a davantage progresse dans la lutte contre le SIDA, ce nouvel ennemi auquel le monde doit maintenant faire face et contre lequel aucun agent therapeutique ou preventif satisfaisant n'existe en- core. II conviendra de poursuivre et de developper les recherches et les etudes epidemiologiques au cours des annees a venir surtout pour mettre au point des techno- logies qui puissent etre appliquees efficacement et sans risque au niveau de la communaute ou le besoin est particulierement pressant. Une analyse plus detaillee des tendances de la situation sanitaire sera faite au cours de la deuxieme evaluation de la strategie, en 1991-1992. BIBLIOGRAPHY - BIBLIOGRAPHIE See p. 244 - Voir p. 244. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 255 - CONCLUSIONS One hundred and forty-three Member States have submitted reports on the monitoring of their national health-for-all strategies, a significant indicator of their continuing commitment to pursue the goal of health for all, to assess periodically their progress towards it, and to identify the main obstacles blocking progress and the challenges that lie ahead. Although the overall application of the monitoring process has im- proved, it has not yet become fully integrated with the national planning and managerial processes in a number of countries. Despite efforts made over the years, a number of countries still lack basic health information that would enable them to generate es- sential data for monitoring and evaluation of the Strategy. Innovative efforts are needed to improve the collection and analysis of information, especially at the local level. The need to simplify the monitoring and evaluation process and framework is also rec- ognized. Evidence of continued political commitment to the health-for-all goal is further manifested by the re- newed thrusts in many national health policies and strategies on the health needs of vulnerable groups, the preferential allocation of new resources where such are available, or a shift of resources, where this is feasible, towards primary health care; and a general decline in creating large and high technology tertiary care facilities, especially at the expense of expanding primary health care networks. This commitment at the national level is further influenced by policies being promoted by the international community and the donor agencies. There has been slow but steady progress in reorient- ing health systems based on the principles of primary health care. Most countries are giving greater atten- tion to strengthening the operational capacity and management of their health systems, particularly at the intermediate (district and local) levels. There is clear evidence of concern to improve effectiveness and efficiency, and many of the measures taken by Member States reflect how this concern is being translated into action. But it is also clear that countries are experiencing difficulties in this area, especially because of declining resources, both domestic and external. The impact of these new measures needs to be carefully assessed, particularly to avoid worsening the plight of the poor, already burdened by declining incomes. There appear to be many unresolved issues related to the development and management of human re- sources in the health sector. Lack of information and absence of clear policies for the balanced production and deployment of these resources continue to be among the major obstacles to achieving more equi- table distribution. Changes in educational content, especially the need to focus on preventive and pro- motive health and the emerging health needs of society, have been too slow and often inadequate; Wld hlth statist. quart., 42 (19891 CONCLUSIONS Au total, 143 Etats Membres ant soumis des rapports sur la surveillance de leurs strategies nationales de la sante pour tous, ce qui est revelateur de leur volonte de continuer a travailler pour atteindre l'objectif de la sante pour tous, de faire periodiquement le point des progres accomplis, de recenser les principaux obstacles au pro- gres et les defis qui restent a relever. Si !'application generale du processus de surveillance continue s'est amelioree, ii n'a pas encore ete pleinement integre, dans un certain nombre de pays, avec le processus national de planification et de gestion. Malgre les efforts de ces dernieres annees, certains pays n'ont pas encore les informations sanitaires de base qui leur permettraient de produire des donnees essentielles pour la surveillance continue et .!'evaluation de la strategie. Des mesures novatrices s'imposent pour ameliorer la collecte et !'analyse de !'information, notamment au niveau local. On estime en outre qu'il faudrait simplifier le processus et le cadre de surveillance et d'evaluation. D'autres exemples attestent du maintien de !'engage- ment politique en faveur de la sante pour tous: la priorite nouvelle donnee aux besoins des groupes vulnerables dans de nombreuses politiques et strategies nationales de sante, !'attribution preferentielle des ressources nou- velles eventuellement disponibles ou, lorsque cela est possible, un deplacement des ressources a l'appui des soins de sante primaires et une diminution generale de la tendance a creer de grands etablissements de soins tertiaires utilisant une technologie tres sophistiquee, sur- tout aux depens de !'extension des reseaux de services de soins de sante primaires. Cet engagement observe au niveau national est egalement influence par les politiques qu'encouragent la communaute internationale et les or- ganismes donateurs. La reorientation des systemes de sante en fonction des principes des soins de sante primaires a progresse lente- ment mais regulierement. La plupart des pays attachent desormais une importance accrue au renforcement des capacites operationnelles et de la gestion de leurs syste- mes de sante, en particulier aux echelons intermediaires (de district et local). Les Etats Membres sont manifeste- ment soucieux d'accroitre l'efficacite et l'efficience et d'intervenir reellement comme en temoignent les me- sures prises. Cela dit, ii est egalement clair que les pays eprouvent des difficultes dans ce domaine, surtout a cause de la diminution des ressources disponibles, tant internes qu'exterieures. L'impact des mesures nouvelles prises demanderait a etre etudie attentivement, en parti- culier pour eviter d'aggraver le sort des pauvres, deja accables par la baisse de leurs revenus. De nombreux problemes lies au developpement et a la gestion des ressources humaines dans le secteur de la sante n'ont semble-t-il pas encore ete resolus. Le man- que d'informations et de politiques claires assurant la production et le deploiement equilibres de ces ressour- ces figure encore parmi les principaux obstacles a une distribution plus equitable. Les reformes qu'il aurait fallu apporter a l'enseignement, surtout pour r··axer sur la prevention, la promotion de la sante et les besoins nouveaux de la societe, ant ete trap lentes et souvent and consequently greater drive and commitment to primary health care from the health professions and particularly the medical profession, is not forthcom- ing. Research and technology issues have not yet received the requisite emphasis in the national health-for-all strategies of most developing countries. A framework for continuing and effective dialogue, between the providers and users of technology and among the scientists and policy-makers, is urgently needed. The capacity and appropriateness of the health infra- structure to deliver the available technologies require more rigorous examination, especially at the com- munity and district level of the health system. Although there appear to be increased efforts to in- volve communities in health and health-related ac- tions, few countries have as yet evolved clear strate- gies to involve people in active and sustained partner- ship to improve their health conditions. In most situ- ations communities are still seen as a complementary source for supplying resources for primary health care services rather than as full partners in defining their needs, managing their resources and monitoring their progress in health. This shift will require greater commitment to decentralization, information and edu- cation of people in health matters, and other support- ive mechanisms which will generate community self- reliance in the long term. Some countries have demonstrated how this can be achieved. Their experi- ence can form the basis for further progress by others in this area. There has been some progress in improving access to at least the essential elements of primary health care, particularly with regard to immunization, availability of basic curative health care including essential drugs at the local level, availability of safe water, and care of women during pregnancy and childbirth. But there is little progress in sanitation, especially in rural areas. Access to higher-level diagnostic and curative services through effective referral systems is also severely limited in most developing countries, especially in rural areas. This situation can be alleviated to a large extent by strengthening the technical and operative capacity of the district health system. Although the information provided on health status is not as extensive as in the 1985 evaluation of the Strategy, some progress in the health status of popu- lations is evident in most countries in terms of infant mortality, maternal mortality and life expectancy. But many of the leading public health problems associ- ated with communicable diseases will constitute major challenges for the developing countries, in many of which the health services have also begun to feel the impact of the increasing prevalence of non- communicable diseases. The AIDS epidemic has shaken the world's complacency about health, especi- ally in the developed countries, particularly as no breakthrough either for prevention (except through behavioural change) or for treatment is yet in sight. In some of the developing countries, the continuing economic crisis which has led to an increase in poverty levels has also caused a decline in general health and nutrition status, particularly of vulnerable population groups. The economic climate of the 1980s has undoubtedly reduced the capacity of many countries, especially in Africa and Latin America, to fight for improvement in 256 - inadequates. En consequence, !'engagement et l'interet des professions de sante et singulierement du corps medical en faveur des soins de sante primaires restent bien insuffisants. La recherche et la technologie n'occupent pas encore la place qu'elles meritent dans les strategies nationales de la sante pour tous de la plupart des pays en developpe- ment. II faudrait etablir d'urgence un cadre propice a un dialogue continu et efficace entre les prestateurs et les utilisateurs de la technologie et entre les scientifiques et les decideurs. La capacite de !'infrastructure sanitaire d'appliquer les techniques disponibles demande a etre plus rigoureusement examinee, surtout au niveau com- munautaire et de district du systeme de sante. Si des efforts accrus ant semble-t-il ete fournis pour inciter les communautes a participer a des actions de sante et connexes, rares sont les pays qui ant elabore des strategies precises pour engager leur population dans un partenariat actif et durable en vue d'ameliorer la situation sanitaire. Dans la plupart des cas, les commu- nautes sont encore considerees comme une source com- plementaire de ressources pour les services de soins de sante primaires plut6t que comme des partenaires a part entiere aptes a definir leurs besoins, a gerer leurs res- sources et a suivre leurs progres sur la voie de la sante. Un tel changement exigera un engagement plus ferme en faveur de la decentralisation, de !'information et de !'education de la population, et la mise en place d'autres mecanismes de soutien permettant aux communautes d'acceder a l'autoresponsabilite a long terme. Certains pays ant montre comment atteindre cet objectif. Leur experience pourrait servir de base aux progres qui s'im- posent dans d'autres pays. L'acces aux elements essentiels des soins de sante pri- maires a ete ameliore, surtout pour la vaccination, les soins curatifs fondamentaux comprenant la fourniture de medicaments essentiels a !'echelon local, la distribution d'eau saine et les soins aux femmes pendant la gros- sesse et l'accouchement. Par contre, l'assainissement n'a guere progresse, surtout dans les zones rurales. L'acces a des services diagnostiques et curatifs de niveau supe- rieur par le biais de systemes efficaces d'orientation- recours est egalement tres restreint dans la plupart des pays en deVf!loppement, surtout dans' les campagnes. Pour remedie a cet etat de chases, ii faudrait renforcer la capacite technique et operationnelle des systemes de sante de district. Bien que les renseignements qui ant ete donnes sur la situation sanitaire ne soient pas aussi complets que lors de !'evaluation de 1985, certains progres sont manifestes dans la plupart des pays pour la mortalite infantile, la mortalite maternelle et l'esperance de vie. Malgre tout, beaucoup de grands problemes de sante publique poses par les maladies transmissibles representent encore de formidables defis pour les pays en developpement dans nombre desquels les services de sante ant egalement commence a ressentir les effets de l'accroissement de la prevalence des maladies non transmissibles. L'epidemie de SIDA a ebranle la confiance qu'inspiraient partout dans le monde les progres de la medecine, en particulier dans les pays developpes, aucun espoir n'etant encore en vue en matiere de prevention (si ce n'est par une modification des comportements) au de traitement. Dans certains des pays en developpement, la crise economi- que endemique a accru la pauvrete et contribue a la deterioration de la situation sanitaire et nutritionnelle genera le, en particulier parmi les groupes vulnerables. Le climat economique des annees 80 a certainement entame la capacite de nombreux pays, surtout en Afrique et en Amerique latine, de se battre pour ameliorer la Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 257 - the quality of life of their people. Africa, afflicted by drought, economic recession, armed conflicts and sociopolitical turbulence, has undoubtedly suffered most. But the impact of the economic crisis in Latin America has also been very severe, reducing living standards in some countries to below the level of at least two decades ago. The burden of external debt is draining the resources of many countries, making it impossible for them to maintain, let alone increase, their investment for social development. The impact of this situation on health and the health services has not been fully elucidated, but some studies have brought to light the rising infant mortality rates and declining nutritional status which show that, once more, the poor and the vulnerable are suffering most. There has been little progress in reducing social in- equity in either the developing or the industrialized countries. The number of people living in absolute poverty has increased, creating an extreme situation of inequity. Within countries, inequities persist be- tween urban and rural areas. A large proportion of the population in rural areas of the developing countries is still without the barest necessities of life such as safe drinking-water, hygienic shelter, essential health care, adequate food and a minimum level of eco- nomic productivity. Even in the developed countries there has been little progress in health-related social aspects such as employment, education, and social support systems. Social equity issues are intricately linked with the macro-economic climate and trends; these therefore need to be more sharply analysed and their long-term implications for the health sector need to be studied more closely. Measuring real progress in social equity should become part of the future monitoring and evaluation. This would require the involvement of many sectors, and cooperation from the highest level of decision-makers. But there are some grounds for optimism. There is a growing concern in the world community about the plight of the poor: many policies adopted at the international level, referred to in this report, bear witness to it. During the past three years there have been dramatic displays of world solidarity and in- creased public support for the world's suffering people. Public support in the industrialized nations from private and voluntary groups for the disadvan- taged peoples of the world has been increasing. Even within the developing countries such trends are emerging. A foundation for a stronger alliance for social development in the spirit of partnership be- tween governments, the nongovernmental sectors and people is thus evolving. This is also reflected in the spirit of cooperation among developing countries which, at least in the health field, is truly growing. But there is a need to strengthen this alliance between the developed and the developing countries; and it must be based on mutual respect, realistic expectations, and by generating self-reliance; not on the traditional provider-recipient relationship but rather on a facilita- tor-actor relationship between partners equally con- cerned with the health and wellbeing of people. To return, with this scenario in mind, to the questions raised in the introduction to this report: Is the vision of health for all still valid, and has there been some real progress? What are the main obstacles, and Wld hlth ststist. quart., 42 (1989) qualite de la vie de la population. L'Afrique, livree a la secheresse, a la recession economique, aux conflits armes et aux troubles socio-politiques, est certainement la region qui a le plus souffert. Mais en Amerique latine egalement, l'impact de la crise economique s'est fait cruellement ressentir, ramenant dans certains pays le niveau de vie en de~a de ce qu'il etait ii y a au mains deux decennies. Le fardeau de la dette exterieure epuise les ressources de nombreux pays, les mettant dans l'impossibilite, ne serait-ce que de maintenir leurs inves- tissements en vue du developpement social. L'impact de cette situation sur la sante et les services de sante n'a pas ete pleinement determine mais certains travaux ant souligne !'augmentation des taux de mortalite infantile et !'aggravation de l'etat nutritionnel qui montrent qu'une f.ois de plus ce sont les pauvres et les groupes vulnera- bles qui souffrent le plus. La reduction des inegalites sociales a peu progresse, tant dans les pays .en developpement que dans les pays industrialises. Le nombre de personnes vivant dans un denuement complet s'est accru, ce qui cree une situation d'extreme injustice. A l'interieur des pays, les inegalites persistent entre zones urbaines et rurales. Une forte proportion de la population rurale des pays en develop- pement est encore privee du strict necessaire que consti- tuent une eau de boisson saine, un logement hygienique, les soins de sante essentiels, une alimentation adequate et une productivite economique minimale. Meme dans les pays developpes, des problemes sociaux en rapport avec la sante comme ceux poses par l'emploi, !'educa- tion et les systemes d'aide sociale ne se sont guere ameliores. Les problemes de justice sociale sont intime- ment lies au climat et aux tendances macro- economiques. Ceux-ci doivent done etre analyses plus rigoureusement et ii convient d'etudier de plus pres leurs incidences a long terme sur le secteur de la sante. La mesure des progres reels de la justice sociale devrait faire partie du futur processus de surveillance continue et d'evaluation, ce qui suppose !'implication de nom- breux secteurs et la cooperation des decideurs au plus haut niveau. II y a cependant quelques raisons d'etre optimiste. L'inte- ret de la communaute mondiale pour la condition des populations defavorisees augmente: beaucoup de politi- ques adoptees au niveau international et evoquees ici en portent le temoignage. On a assiste ces trois dernieres annees a des manifestations spectaculaires de solidarite internationale et a un soutien accru du public pour ceux qui souffrent partout dans le monde. Dans les nations industrialisees, les associations privees et benevoles ant accru leur aide aux populations defavorisees et cette tendance nouvelle apparait meme dans les pays en developpement. Ainsi se constituent les bases d'une alliance plus forte en vue du developpement social dans un esprit de partenariat entre les gouvernements, les milieux non gouvernementaux et les populations. Cette evolution se reflete egalement dans l'esprit de coopera- tion entre pays en developpement qui, du mains dans le domaine de la sante, est reellement en train de croitre. II faudrait cependant renforcer cette alliance entre les pays developpes et les pays en developpement et cela sur les bases d'un respect reciproque, d'aspirations realistes et de !'accession a l'autoresponsabilite; ii ne s'agit plus de la relation traditionnelle entre ceux qui donnent et ceux qui re~oivent, mais plutot d'une relation entre ceux qui facilitent et ceux qui agissent, entre partenaires egale- ment soucieux de la sante et du bien-etre des popula- tions. II nous faut revenir, avec ce scenario a l'esprit, aux questions posees dans !'introduction a ce rapport: le reve de la sante pour tous est-ii encore valable et y a-t-il eu des progres reels? Ouels sont les principaux obstacles a - 258 - where do the critical challenges lie if the same path is followed? From the above analysis, the answers to the first two questions would appear to be affirmative. The review has also clearly identified many operational con- straints and difficulties which countries are experienc- ing in pursuing health for all, many of which are amenable to solutions through concerted, action- oriented efforts towards improving the managerial capacities of the health systems at all levels, as is evident in some countries. The first critical challenge, therefore, is one of sus- tained commitment commitment at the highest level of political leaders to reduce social inequities; com- mitment of administrators at central and local levels to resolve the operational issues besetting health care delivery; commitment of health professionals to the principles of primary health care, inducing them to dedicate themselves to reducing the inequities in health care and health status; and commitment of people to assume greater responsibility for their health. The second critical challenge is the intensification of efforts to strengthen managerial capacities, including measures to ensure sound decisions on policies and a sharper focus on priorities and targets based on valid information. This is even more critical during periods of economic stringency. National capacities for assessing and projecting health needs and costs on a continuous basis as well as for developing or reorient- ing health strategies and programmes and monitoring and evaluating their progress and outcomes, will re- quire considerable strengthening. The opportunity provided by periodic monitoring and evaluation of the national health-for-all strategies to adjust, refine and reformulate goals, priorities and strategies needs to be fully used. Furthermore, information on some of the successful experiences in primary health care needs to be analysed and disseminated. The third critical challenge is the intensification of efforts to strengthen health infrastructure based on the principles of primary health care. This would require careful attention to appropriate staffing, skills, technology and resources at each level of care and adequate referral systems. Particular emphasis is needed at the district and the community levels, so as to improve interaction between health programmes and between health and related sectors. The fourth critical challenge is that of optimum use and management of all resources available for health (human, material, technological and financial), and mobilizing additional ones. Dynamic involvement of local groups at the community level and vigorous training of health personnel adapted to local health conditions would be important prerequisites to further progress. Health personnel should be technically qual- ified, socially motivated and should respond to the people's health and social needs. Courageous re- orientation or the adoption of policies may also be required to bring about increased participation of people, nongovernmental organizations and the private sector in a spirit of partnership with govern- ments. Strengthening of health research and develop- ment would be a very significant form of support for the implementation of national health strategies. surmonter et les problemes les plus delicats a resoudre si l'on s'en tient a cette voie? II ressort de !'analyse qui precede qu'il est possible de repondre par !'affirmative aux deux premieres questions. Ce bilan a egalement permis de preciser clairement les nombreuses contraintes et difficultes operationnelles auxquelles se heurtent les pays dans la voie de la sante pour tous, mais dont beaucoup pourront etre resolues par des efforts concertes et concrets pour accroitre les capacites gestionnaires des systemes de sante a tous les niveaux, comme cela est manifeste dans certains pays. Le premier defi a relever est done celui d'un engagement soutenu; !'engagement pris par les instances politiques au plus haut niveau de reduire les inegalites sociales; !'engagement des administrateurs, aux echelons central et local, de resoudre les problemes operationnels qui entravent les prestations de sante; !'engagement des professionnels de la sante d'appliquer les principes des soins de sante primaires, les encourageant ainsi a se consacrer a reduire les inegalites au niveau des soins et de la situation sanitaire; !'engagement enfin de la popula- tion d'assumer une plus large part de responsabilites pour sa propre sante. Le deuxieme defi est !'intensification des efforts visant a renforcer les capacites gestionnaires, comprenant des mesures propres a assurer !'adoption de decisions saines sur les politiques et un surcroit d'attention a l'etablisse- ment des priorites et des cibles sur la base d'informa- tions va/ables. Or ce probleme est encore plus critique en periode de crise economique. II faudra considerable- ment renforcer les capacites nationales pour assurer une evaluation et une projection permanentes des besoins sanitaires et des couts, ainsi que le developpement et la reorientation des strategies et des programmes de sante, la surveillance et !'evaluation des progres realises et des resultats obtenus. En outre, ii faudrait analyser et diffuser des informations sur certaines experiences heureuses dans le domaine des soins de sante primaires. Le troisieme defi est !'intensification des efforts visant a ,enforcer /es infrastructures sanitaires en fonction des principes des soins de sante primaires. II faudra veiller a doter chaque niveau de soins des effectifs, des compe- tences, de la technologie et des ressources adequates ainsi que d'un bon systeme de transfert des malades vers les services appropries. II faudra insister tout parti- culierement aux niveaux du district et de la communaute afin de renforcer !'interaction entre les programmes de sante et entre le secteur de la sante et les secteurs apparentes. Le quatrieme defi est celui d'une utilisation et d'une gestion optimales de toutes les ressources disponibles pour la sante (humaines, materielles, techniques et finan- cieres) et la mobilisation de ressources supp/ementaires. L'engagement dynamique de groupes locaux au niveau communautaire et la formation efficace de personnels de sante adaptes a la situation sanitaire locale sont d'impor- tantes conditions prealables a un nouveau progres. Les personnels de sante devront etre qualifies sur le plan technique et motives sur le plan social et devront repon- dre aux besoins sanitaires et sociaux de la population. Des reorientations courageuses ou !'adoption de politi- ques pourraient etre necessaires pour assurer une parti- cipation accrue de la population, des organisations non gouvernementales et du secteur prive a l'action des gouvernements dans un esprit de partenariat. Le renfor- cement et le developpement de la recherche sanitaire seraient une forme de soutien tres importante pour la mise en reuvre des strategies nationales de la sante. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 ( 1989) - 259 - The fifth and perhaps most crucial challenge is the status of the least developed countries, especially those with extremely high infant mortality, mortality of children under 5 years and maternal mortality rates. They will undoubtedly require support on an unprecedented scale in order to progress at all. In fact, the rate of progress in these countries should serve as the real indicator of the validity of the vision of health for all and the feasibility of attaining that goal. Wld hlth statist. quart., 42 (19891 Le cinquieme defi, peut-etre le plus difficile de tous, concerne la situation des pays les mains avances, en particulier ceux ou le taux de la mortalite infantile, celui de la mortalite des enfants de mains de 5 ans et celui de la mortalite maternelle sont extremement eleves. Le moindre progres dans ce domaine exigera sans aucun doute des efforts sur une echelle sans precedent. En fait, les progres qui seraient accomplis dans ces pays devraient etre le test supreme de la validite de l'objectif de la sante pour tous et des chances de l'atteindre. - 260 - ANNEX 1 Analysis of selected global indicators Annex 1 presents detailed analysis of data provided by Member States for the quantitative global indi- cators. As far as possible indicators have been dis- aggregated by sex or by geographical location. Data are presented by WHO Region and by level of de- velopment. The first part of each table shows for each indicator the number of countries reporting, together with the relevant population figures. The second part shows the percentage distribution of the relevant population figures as reported earlier according to the categories retained for each indicator. The last part of each table (where applicable) shows a comparison between the latest monitoring exer- cise (1988) and the evaluation undertaken in 1985. ANNEXE 1 Analyse de certains indicateurs mondiaux L' annexe 1 presente une analyse detaillee des donnees fournies par les Etats Membres pour l'etablissement des indicateurs quantitatifs mondiaux. Ceux-ci ont ete, autant que possible, decomposes par sexe et par localisation geographique. Les donnees sont presentees par Region de l'OMS et niveau de developpement. La premiere partie de chaque tableau indique, pour chaque indicateur, le nombre des pays qui ont fourni les donnees ainsi que les chiffres de la population concernee. La seconde partie montre la distribution en pourcentage de la population concernee, precedemment indiquee, pour les differentes categories d'indicateurs. Entin, la derniere partie de chaque tableau presente (le cas echeant) une comparaison entre les donnees du dernier exercice de surveillance (1988) et celles de !'evaluation de 1985. TABLE 1. PROPORTION OF GNP SPENT ON HEALTH (GLOBAL INDICATOR NO. 3) TABLEAU 1. PROPORTION DU PNB CONSACREE A. LA SANTE (INDICATEUR MONDIAL N° 3) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 25 33 9 34 14 16 25 68 38 131 % 56.8 97.1 81.8 100.0 60.9 80.0 61.0 78.2 100.0 78.9 Total 473 744 685 658 1 232 858 832 546 355 677 1428604 405 470 3 412 896 1190721 5009087 Population (thousands) Population (milliers) In reporting countries Dans les pays notiliant 226 064 675 583 1 210 050 832 546 262 852 269 378 319 356 1966396 1 190 721 3 476473 Part 2. Percentage distribution (population) according to proportion of GNP spent on health % 47.7 98.5 98.1 100.0 73.9 18.9 78.8 57.6 100.0 69.4 Partie 2. Distribution en pourcentage de la population par rapport a la proportion du PNB consacree a la sante Total No data <5% 5%+ Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 52.3% 37.3% 10.4% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 1.5% 48.8% 49.8% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 1.9% 93.6% 4.5% Europe ................ 100% 0.0% 51.9% 48.1% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 26.1% 54.9% 19.0% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 81.1% 1.6% 17.3% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 21.2% 67.7% 11.1% Other developing - Autres pays en developpement 100% 42.4% 48.7% 8.9% Industrialized - Pays industrialises 100% 0.0% 31.9% 68.1% Total ........................... 100% 30.6% 46.2% 23.2% Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 261 - Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparalaon entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1986 Numberofcountries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Sud-Est orientale Increase - Augmentation ..... 8 13 4 6 5 Decrease - Diminution . . . . . . . 5 7 3 11 0 No change - Pas de changement . 7 7 2 17 7 No information - Pas d'information 24 7 2 0 11 Total ................. 44 34 11 34 23 Western Pacific Pacifique occidental 3 4 7 6 20 TABLE 2. PROPORTION OF NATIONAL HEALTH EXPENDITURE DEVOTED TO PRIMARY HEALTH CARE (GLOBAL INDICATOR NO. 4) Total 39 30 47 50 166 TABLEAU 2. PROPORTION DES DiaPENSES NATIONALES CONSAcRiaE AUX SOINS DE SANTia PRIMAIRES (INDICATEUR MONDIAL No 4) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Paya notifiant et population couverte Number of countries Population (thousands) Nombre de pays Population (mllliers) Total Reporting % Total In reporting countries Notifiant Oans les pays notifiant Sy WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 21 47.7 473 744 248184 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 0 0.0 685 658 0 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 9 81.8 1232858 1209442 Europe ................ 34 20 58.8 832 546 402 618 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 15 65.2 355 677 293 629 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 16 80.0 1428604 1 298 619 Sy level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 23 56.1 405470 283 619 Other developing - Autres pays en developpement 87 37 42.5 3 412 896 2 799 301 Industrialized - Pays industrialises 38 21 55.3 1 190 721 369 572 Total ........................... 166 81 48.8 5009087 3462 492 Part 2. Percentage distribution (population) according to proportion of national expenditure devoted to primary health care % 52.4 0.0 98.1 48.4 82.6 90.9 69.9 82.0 31.0 68.9 Partie 2. Distribution en pourcentage de la population par rapport ill la proportion des d6penaea nationalea de aant6 conaacr6e aux aoina de aant6 prlmairea Total No data <20 20-29 30-39 40.49 50+ Aucune don nee Sy WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 47.6% 22.6% 15.0% 7.2% 1.9% 5.7% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 1.9% 14.0% 0.0% 72.6% 2.8% 8.8% Europe ................ 100% 51.6% 14.5% 11.3% 16.5% 3.7% 2.3% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 17.4% 3.2% 3.4% 18.6% 5.1% 52.2% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 9.1% 7.2% 1.4% 1.1% 76.2% 4.9% Sy level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances . . . . . 100% 30.1% 2.8% 11.4% 16.8% 8.3% 30.5% Other developing - Autres pays en developpement 100% 18.0% 11.2% 3.1% 27.1% 32.7% 7.9% Industrialized - Pays industrialises 100% 69.0% 10.2% 3.8% 12.9% 2.6% 1.6% Total ........................... 100% 31.1% 10.3% 4.0% 22.9% 23.6% 8.2% Wld hlth statist. quart., 42 (1989) - 262 - Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et l'tivaluation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Western Africa Americas Asia Europe Mediterranean Pacific Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation .... 3 0 2 5 4 6 Decrease - Diminution ...... 4 0 3 1 5 3 No change - Pas de changement 7 0 3 9 4 4 No information - Pas d'information 30 34 3 19 10 7 Total ................. 44 34 11 34 23 20 TABLE 3. COVERAGE WITH SAFE WATER-URBAN AREAS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 3. COUVERTURE EN EAU SAINE - ZONES URBAINES (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ..... ....... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 21 27 11 34 23 6 24 64 34 122 % 47.7 79.4 100.0 100.0 100.0 30.0 58.5 73.6 89.5 73.5 Urban population (thousands) Population urbaine (milliers) Total 135 137 487 347 300 476 566 997 147 945 409 250 67 935 1126 794 852 423 2 047 152 In reporting countries Dans les pays notifiant 51 318 300 145 300 476 566 997 147 945 41 990 55 329 791 031 562 511 1408871 Part 2. Percentage distribution (urban population) according to coverage with safe water Partie 2. Distribution en pourcentage de la population urbaine par rapport ill la couverture en eau saine Total No data <20 20-39 40-59 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 62.0% 0.2% 0.0% 17.2% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 38.4% 0.0% 0.0% 1.1% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 0.0% 7.3% 18.0% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 0.0% 1.8% 1.7% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 89.7% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 18.6% 0.4% 36.4% 14.9% Other developing - Autres pays en developpement 100% 29.8% 0.0% 0.0% 6.7% Industrialized - Pays industrialises 100% 34.0% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 100% 31.2% 0.0% 1.2% 4.2% Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 60-79 8.0% 9.9% 68.6% 0.0% 7.1% 3.1% 7.7% 25.1% 0.0% 14.1% Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation .... 10 9 6 0 8 0 Decrease - Diminution ...... 7 8 3 0 5 1 No change - Pas de changement 4 7 2 0 8 1 No information - Pas d'information 23 10 0 34 2 18 Total ................. 44 34 11 34 23 20 Total 20 16 27 103 166 % 38.0 61.6 100.0 100.0 100.0 10.3 81.4 70.2 66.0 68.8 80+ 12.6% 50.6% 6.1% 100.0% 89.4% 7.1% 22.1% 38.4% 66.0% 49.4% Total 33 24 22 87 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 263 - TABLE 4. COVERAGE WITH SAFE WATER-RURAL AREAS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 4. COUVERTURE EN EAU SAINE - ZONES RURALES (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ................. 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 23 26 11 34 23 6 25 64 34 123 % 52.3 76.5 100.0 100.0 100.0 30.0 61.0 73.6 89.5 74.1 Rural population (thousands) Population rurale (milliers) Total 338 607 198 311 932 382 265 549 207 732 1 019 354 337 535 2 286 102 338 298 2 961 935 In reporting countries Dans les pays notifiant 144 656 131 452 932 382 265 549 207 732 95432 265 777 1268030 243 395 1777202 Part 2. Percentage distribution (rural population) according to coverage with safe water Partie 2. Distribution en pourcentage de la population rurale par rapport A la couverture en eau saine Total No data <20 20-39 40-59 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 57.3% 18.0% 17.3% 5.4% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 33.7% 7.7% 11.7% 35.0% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 0.0% 20.3% 0.0% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 12.0% 52.1% 2.3% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 90.6% 0.0% 4.9% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances . . . . . 100% 21.3% 15.1% 33.4% 2.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 44.5% 2.2% 13.8% 3.7% Industrialized - Pays industrialises 100% 28.1% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 1000/o 40.0o/o 3.40/o 14.50/o 3.1 o/o Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 60-79 1.9% 6.9% 14.7% 15.4% 16.9% 4.4% 27.9% 7.5% 3.7% 9.40/o Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation .... 15 13 9 0 11 1 Decrease - Diminution ...... 6 7 0 0 4 0 No change - Pas de changement 2 4 2 0 6 0 No information - Pas d'information 21 10 0 34 2 19 Total ................. 44 34 11 34 23 20 W/d hlth statist. quart., 42 (1989) % 42.7 66.3 100.0 100.0 100.0 9.4 78.7 55.5 71.9 60.0 80+ 0.2% 4.9% 65.0% 84.6% 16.7% 0.0% 0.0% 28.2% 68.2% 29.60/o Total 49 17 14 86 166 - 264- TABLE 5. COVERAGE WITH ADEQUATE SANITARY FACILITIES-URBAN AREAS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 5. COUVERTURE EN SERVICES D'ASSAINISSEMENT AD~QUATS - ZONES URBAINES (INDICATEUR MONDIAL No 71 Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . . South-East Asia - Asie du Sud-Est Europe ................ Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Western Pacific - Pacifique occidental ...... By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances . . . . . Other developing - Autres pays en developpement Industrialized - Pays industrialises Total ........................... Total 44 34 11 34 23 20 41 87 38 166 Number of countries Nombre de pays Reponing Notifiant 18 26 11 34 23 7 25 60 34 119 % 40.9 76.5 100.0 100.0 100.0 35.0 61.0 69.0 89.5 71.7 Urban population (thousands) Population urbaine (milliers) Total 135137 487 347 300 476 566 997 147 945 409 250 67 935 1 126 794 852 423 2 047 152 In reporting countries Dans les pays notifiant 32188 280 530 300 476 566 997 147 945 59 523 53 795 788 213 545 651 1387658 Part 2. Percentage distribution (urban population) according to coverage with adequate sanitary facilities % 23.8 57.6 100.0 100.0 100.0 14.5 79.2 70.0 64.0 67.8 Partie 2. Distribution en pourcentage de la population urbalne par rapport ii la couverture en services d'assainissement ad"tuats Total No data <20 20-39 40-59 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 76.2% 1.8% 5.6% 1.3% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 42.4% 0.0% 21.9% 4.8% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 0.0% 21.8% 68.6% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 1.8% 0.0% 27.1% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 85.5% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 20.8% 4.0% 33.7% 17.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 30.0% 0.2% 13.9% 23.0% Industrialized - Pays industrialises 100% 36.0% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 1000/o 32.20/o 0.20/o 8.80/o 13.30/o Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1·,valuation de 1985 Number ofcountries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 60-79 4.3% 25.2% 1.2% 1.9% 12.4% 5.6% 5.7% 15.0% 1.3% 1.0•;.. Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation ..... 8 9 6 0 9 1 Decrease - Diminution . . . . . . . 2 7 1 0 5 0 No change - Pas de changement . 5 9 1 0 6 0 No information - Pas d'information 29 9 3 34 3 19 Total ................. 44 34 11 34 23 20 80+ 10.8% 5.7% 8.4% 98.1% 58.7% 8.9% 18.3% 17.7% 62.7% 36.60/o Total 33 15 21 97 166 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (198~) - 265 - TABLE 6. COVERAGE WITH ADEQUATE SANITARY FACILITIES-RURAL AREAS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 6. COUVERTURE EN SERVICES D'ASSAINISSEMENT AD~QUATS - ZONES RURALES (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notiflant et population couverte By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . . South-East Asia - Asie du Sud-Est Europe ................ Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Western Pacific - Pacifique occidental ...... By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... Other developing - Autres pays en developpement Industrialized - Pays industrialises Total ........................... Total 44 34 11 34 23 20 41 87 38 188 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 18 25 11 34 21 5 22 59 33 114 % 40.9 73.5 100.0 100.0 91.3 25.0 53.7 67.8 86.8 68.7 Rural population (thousands) Population rurale (milliers) Total 338 607 198 311 932 382 265 549 207 732 1 019 354 337 535 2 286 102 338 298 2 961 935 In reporting countries Dans les pays notifiant 118 188 125 232 932 382 265 549 189 901 59749 237 211 1 216 640 237 150 1 891 001 Part 2. Percentage distribution (rural population) according to coverage with adequate sanitary facilities % 34.9 63.1 100.0 100.0 91.4 5.9 70.3 53.2 70.1 57.1 Partie 2. Distribution en pourcentage de la population rurale par rapport ill la couverture en services d'assainissement acNquats Total No data <20 20-39 40-59 Aucune don nee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 65.1% 21.4% 4.3% 3.4% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 36.9% 44.7% 10.5% 5.4% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 76.1% 17.0% 6.0% Europe ................ . .. 100% 0.0% 0.0% 0.0% 4.7% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 8.6% 56.8% 14.8% 3.5% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 94.1% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 29.7% 50.5% 10.8% 3.5% Other developing - Autres pays en developpement 100% 46.8% 35.8% 8.2% 3.2% Industrialized - Pays industrialises 100% 29.9% 0.0% 0.0% 3.7% Total ........................... 100% 42.9% 33.4% 7.6'/o 3.3'/o Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et r,valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 60-79 5.5% 0.5% 0.0% 0.0% 15.5% 4.4% 5.5% 3.4% 0.0% 3.3'/o Western Pacific Pacifique Sud-Est orientate occidental Increase - Augmentation ..... 9 14 6 0 5 0 Decrease - Diminution . . . . . . . 3 6 0 0 4 0 No change - Pas de changement . 3 3 2 0 7 0 No information - Pas d'information 29 11 3 34 7 20 Total ................. 44 34 11 34 23 20 Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 80+ 0.3% 2.1% 0.9% 95.3% 0.9% 1.4% 0.1% 2.6% 66.4% 9.6% Total 34 13 15 104 186 - 266 - TABLE 7. FULL IMMUNIZATION OF INFANTS-OPT (3 DOSES) (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 7. VACCINATION COMPL~TE DES NOURRISSONS - DTC (3 DOSES) (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances . . . . . 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 43 33 11 33 23 18 41 84 36 161 % 97.7 97.1 100.0 97.1 100.0 90.0 100.0 96.6 94.7 97.0 Surviving to one year (thousands) Survivanta l'age d'un an (milliers) Total 20 248 16 664 36 311 13 560 13 480 27 590 16 232 97 130 14491 127 852 In reporting countries Dans les pays notifiant 18 967 12 885 36 311 13 560 13 480 27032 16 232 91 766 14 237 122 234 Part 2. Percentage distribution (surviving to one year) according to coverage-full DPT immunization % 93.7 77.3 100.0 100.0 100.0 98.0 100.0 94.5 98.2 95.6 Partie2. Distribution en pourcentage des nourrissons survivant l l'Age d'un an par rapport ill la vaccination compl~te DTC Total No data <20 20-39 40-59 60-79 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 6.3% 17.9% 40.9% 9.6% 21.1% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 22.7% 2.0% 2.8% 43.4% 21.7% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 11.4% 3.4% 5.7% 79.5% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.6% 54.8% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 2.2% 14.7% 0.0% 58.3% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 2.0% 0.0% 0.0% 0.5% 88.0% By/eve/ of development - Par deg re de deve/oppement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 0.0% 46.8% 29.3% 14.0% 4.9% Other developing - Autres pays en developpement 100% 5.5% 0.8% 7.4% 9.4% 71.5% Industrialized - Pays industrialises 100% 1.8% 0.0% 0.0% 0.5% 42.3% Total ........................... 100% 4.4% 6.60/o 9.4% 9.0% 59.7% TABLE 8. FULL IMMUNIZATION OF INFANTS-MEASLES (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 8. VACCINATION COMPL~TE DES NOURRISSONS - ROUGEOLE (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 41 34 10 32 23 18 39 84 35 158 % 93.2 100.0 90.9 94.1 100.0 90.0 95.1 96.6 92.1 95.2 Surviving to one year (thousands) Survivant a l'Age d'un an (milliers) Total 20 248 16 664 36 311 13 560 13 480 27 590 16 232 97130 14 491 127 852 In reporting countries Dans les pays notifiant 18 285 16 664 35 676 13 559 13 480 27 235 15 291 95 170 14439 124 900 80+ 4.2% 7.3% 0.0% 44.7% 24.7% 9.4% 5.1% 5.4% 55.5% 11.0% % 90.3 100.0 98.3 100.0 100.0 98.7 94.2 98.0 99.6 97.7 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 267 - Pan 2. Percentage distribution (surviving to one year) according to coverage-full measles immunization Panie 2. Distribution en pourcentage des nourrissons survivant ii l'Age d'un an par rapport ii la vaccination complllte contra la rougeole Total No data <20 20-39 40-59 60-79 80+ Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 9.7% 14.0% 31.2% 25.4% 13.3% 6.3% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 0.0% 0.0% 9.0% 55.5% 4.6% 30.8% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 1.7% 14.7% 5.8% 77.6% 0.2% 0.0% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 4.7% 20.8% 47.4% 27.1% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 2.2% 14.7% 31.5% 32.3% 19.3% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 1.3% 0.0% 0.5% 0.0% 94.5% 3.7% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 5.8% 52.1% 19.3% 11.7% 5.9% 5.2% Other developing - Autres pays en developpement 100% 2.0% 0.0% 9.2% 47.7% 31.7% 9.4% Industrialized - Pays industrialises 100% 0.4% 0.0% 4.4% 9.8% 59.8% 25.7% Total ........................... 100% 2.3% 6.6% 9.9% 38.8% 31.6% 10.7% TABLE 9. FULL IMMUNIZATION OF INFANTS-POLIOMYELITIS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 9. VACCINATION COMPLl:TE DES NOURRISSONS - POLIOMY!aLITE (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Pan 1. Countries reporting and population covered Panie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ . . 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 41 33 11 33 23 18 40 83 36 159 % 93.2 97.1 100.0 97.1 100.0 90.0 97.6 95.4 94.7 95.8 Surviving to one year (thousands) Survivanta l'age d'un an (milliers) Total 20 248 16 664 36 311 13 560 13 480 27 590 16 232 97130 14 491 127 852 In reporting countries Dans les pays notifiant 18 285 12 885 36 311 13 560 13 480 27 032 15 926 91 390 14237 121 552 % 90.3 77.3 100.0 100.0 100.0 98.0 98.1 94.1 98.2 95.1 Pan 2. Percentage distribution (surviving to one year) according to coverage-full poliomyelitis immunization Panie 2. Distribution en pourcentage des nourrissons survivant ii l'Age d'un an par rapport ii la vaccination complllte contra la poliomy61ite Total No data <20 20-39 40-59 60-79 80+ Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 9.7% 14.5% 39.9% 12.2% 19.8% 3.9% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 22.7% 2.0% 2.8% 7.4% 6.9% 58.2% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 14.7% 0.1% 5.7% 79.3% 0.2% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 10.9% 89.1% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 2.2% 14.7% 0.0% 58.3% 24.7% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 2.0% 0.0% 0.0% 0.5% 87.8% 9.6% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 1.9% 52.1% 20.8% 14.7% 8.1% 2.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 5.9% 0.5% 7.4% 3.6% 68.0% 14.5% Industrialized - Pays industrialises 100% 1.8% 0.0% 0.0% 0.0% 0.9% 97.4% Total ................. 100% 4.9% 7.0% 8.3% 4.6% 52.8% 22.4% Wld hlth statist. quart., 42 (1989) - 268 - TABLE 10. FULL IMMUNIZATION OF INFANTS-BCG (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 10. VACCINATION COMPLlTE DES NOURRISSONS - BCG (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 41 25 11 24 18 18 40 71 26 137 % 93.2 73.5 100.0 70.6 78.3 90.0 97.6 81.6 68.4 82.5 Surviving to one year (thousands) Survivant a I' age d'un an (milliers) Total 20248 16 664 36 311 13 560 13 480 27 590 16 232 97130 14 491 127 852 In reporting countries Oans les pays notifiant 18 285 12 242 36 311 12 527 13 143 27032 15926 90797 12 817 119 640 Part 2. Percentage distribution (surviving to one year) according to coverage-full BCG immunization % 90.3 73.5 100.0 92.4 97.5 98.0 98.1 93.5 88.4 93.5 Partie 2. Distribution en pourcentage des nourrissons survlvant A l'lge d'un an par rapport A la vaccination compltte parleBCG Total No data <20 20-39 40·59 60-79 80+ Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 9.7% 3.1% 33.6% 14.6% 14.2% 24.8% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 26.5% 0.0% 3.6% 2.4% 46.8% 20.7% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 11.4% 0.1% 3.2% 85.2% 0.0% Europe ................ 100% 7.6% 1.8% 19.6% 0.0% 1.3% 69.7% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 2.5% 0.0% 9.3% 22.5% 44.8% 21.0% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 2.0% 0.0% 0.2% 0.1% 7.5% 90.3% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 1.9% 29.4% 21.6% 19.2% 16.1% 11.8% Other developing - Autres pays en developpement 100% 6.5% 0.0% 6.8% 4.6% 48.5% 33.6% Industrialized - Pays industrialises 100% 11.6% 1.7% 8.9% 0.0% 1.2% 76.6% Total ........................... 100% 6.6% 3.9% 8.9% 5.9% 39.0% 35.7% TABLE 11. IMMUNIZATION OF PREGNANT WOMEN-TETA!\IUS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 11. VACCINATION COMPLlTE DES FEMMES ENCEINTES -TO-ANOS (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notlfiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 34 19 9 0 18 11 37 54 0 91 % 77.3 55.9 81.8 0.0 78.3 55.0 90.2 62.1 0.0 54.8 Pregnant women (thousands) Femmes enceintes (milliers) Total 21907 16165 39113 13 171 15 206 29899 17 712 100 345 17 404 135461 In reporting countries Dana les pays notifiant 18 613 10 282 38 416 0 15 011 2 724 17 213 67 832 0 85046 % 85.0 63.6 98.2 0.0 98.7 9.1 97.2 67.6 0.0 62.8 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (19891 - 269 - Part 2. Percentage distribution (pregnant women) according to coverage-tetanus immunization Partie 2. Distribution en pourcentage des femmes enceintes par rapport A la vaccination contra le t6tanos Total No data <20 20-39 40-59 60-79 Aucune don nee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 15.0% 45.1% 19.0% 17.0% 3.7% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 36.4% 16.1% 4.4% 17.0% 25.1% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 1.8% 13.5% 19.1% 65.6% 0.0% Europe ................ 100% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 1.3% 47.7% 41.2% 9.4% 0.4% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 90.9% 0.5% 1.6% 6.5% 0.5% By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 2.8% 68.5% 13.5% 13.3% 1.7% Other developing - Autres pays en developpement 100% 32.4% 13.0% 16.7% 33.0% 4.8% Industrialized - Pays industrialises 100% 100.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 100% 37.2% 18.6% 14.1% 26.2% 3.7% TABLE 12. COVERAGE BY LOCAL CARE WITHIN ONE HOUR'S TRAVEL (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 12. COUVERTURE EN SOINS DE SANTtl A MOINS D'UNE HEURE DE TRAJET (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 24 21 10 31 22 16 27 63 34 124 % 54.5 61.8 90.9 91.2 95.7 80.0 65.9 72.4 89.5 74.7 Total 473 744 685 658 1232858 832 546 355 677 1428604 405 470 3 412 896 1 190 721 5 009 087 Population (thousands) Population (milliers) In reporting countries Dans les pays notifiant 179 884 199 260 1 215 070 766 931 355 305 258163 318 089 1 774859 881 665 2 974 613 Part 2. Percentage distribution (population) according to coverage-care within one hour's travel 80+ 0.2% 1.1% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.2% 0.2% 0.0% 0.2% % 38.0 29.1 98.6 92.1 99.9 18.1 78.4 52.0 74.0 59.4 Partie 2. Distribution en pourcentage de la population par rapport A la couverture en soins de sant6 A moins d'une heure de trajet Total No data <20 20-39 40-59 60-79 80+ Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 62.0% 2.8% 6.0% 10.7% 14.5% 4.0% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 70.9% 0.0% 0.0% 0.9% 1.9% 26.3% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 1.4% 0.0% 8.7% 3.2% 14.1% 72.6% Europe ................ 100% 7.9% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 92.1% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.1% 0.0% 1.9% 6.2% 21.6% 70.2% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 81.9% 0.0% 0.0% 0.0% 0.3% 17.8% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 21.6% 0.7% 34.4% 27.4% 11.7% 4.2% Other developing - Autres pays en developpement 100% 48.0% 0.3% 0.1% 0.2% 8.5% 43.0% Industrialized - Pays industrialises 100% 26.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 74.0% Total ........................... 100°/a 40.6°/a 0.3% 2.8% 2.4% 6.7°/a 47.2% Wld hlth statist. quart., 42 ( 1989) - 270 - Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Sud-Est orientale Increase - Augmentation ..... 11 6 3 0 6 Decrease - Diminution ....... 2 2 2 0 2 No change - Pas de changement . 3 6 3 28 12 No information - Pas d'information 28 20 3 6 3 Total ................ 44 34 11 34 23 Western Pacific Total Pacifique occidental 7 33 2 10 7 59 4 64 20 166 TABLE 13. COVERAGE BY LOCAL CARE WITHIN ONE HOUR'S TRAVEL-URBAN AREAS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 13. COUVERTURE EN SOINS DE SANT~ A MOINS D'UNE HEURE DE TRAJET - ZONES URBAINES (INDICATEUR MONDIAL No 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . . South-East Asia - Asie du Sud-Est Europe ................ Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Western Pacific - Pacifique occidental ...... By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... Other developing - Autres pays en developpement Industrialized - Pays industrialises Total ........................... Total 44 34 11 34 23 20 41 87 38 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 1 7 3 30 18 9 5 31 32 68 % 2.3 20.6 27.3 88.2 78.3 45.0 12.2 35.6 84.2 41.0 Urban population (thousands) Population urbaine (milliers) Total 135 137 487 347 300 476 566 997 147 945 409 250 67 935 1 126 794 852 423 2 047 152 In reporting countries Dans les pays notifiant 448 7 640 219313 490 643 136 757 140 312 5 934 412 591 576 590 995 115 Part 2. Percentage distribution (urban population) according to coverage-care within one hour's travel % 0.3 1.6 73.0 86.5 92.4 34.3 8.7 36.6 67.6 48.6 Partie 2. Distribution en pourcentage de la population urbaine par rapport ill la couverture en soins de sant6 ill moins d'une heure de trajet Total No data <20 20·39 40·59 60·79 80+ Aucune don nee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 99.7% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.3% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 98.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 1.6% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 27.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 73.0% Europe ................ 100% 13.5% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 86.5% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 7.6% 0.0% 0.0% 1.5% 1.8% 89.1% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 65.7% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 34.3% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 91.3% 0.0% 0.0% 3.3% 4.0% 1.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 63.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 36.6% Industrialized - Pays industrialises 100% 32.4% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 67.6% Total ........................... 100% 51.4% 0.0% 0.0% 0.1% 0.1% 48.4% Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 271 - TABLE 14. COVERAGE BY LOCAL CARE WITHIN ONE HOUR'S TRAVEL-RURAL AREAS (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 14. COUVERTURE EN SOINS DE SANT~ A MOINS D'UNE HEURE DE TRAJET-ZONES RURALES (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . . South-East Asia - Asie du Sud-Est Europe ................ Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Western Pacific - Pacifique occidental ...... By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... Other developing - Autres pays en developpement Industrialized - Pays industrialises Total ........................... Total 44 34 11 34 23 20 41 87 38 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 1 7 3 30 17 9 5 30 32 67 % 2.3 20.6 27.3 88.2 73.9 45.0 12.2 34.5 84.2 40.4 Rural population (thousands) Population rurale (milliers) Total 338 607 198 311 932 382 265 549 207 732 1 019354 337 535 2 286102 338 298 2 961 935 In reporting countries Dans les pays notifiant 616 3 280 606 237 237 378 103 595 46162 18 140 738 831 240 295 997 267 Part 2. Percentage distribution (rural population) according to coverage-care within one hour's travel Partie 2. Distribution en pourcentage de la population rurale par rapport A la couverture en soins de sant, ii moins d'une heure de trajet Total No data <20 20-39 40-59 60-79 Aucunedonnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 99.8% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 98.3% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 35.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Europe ................ 100% 10.6% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 50.1% 2.2% 0.0% 17.7% 3.4% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 95.5% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 94.6% 1.4% 0.0% 3.6% 0.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 67.7% 0.0% 0.0% 1.1% 0.2% Industrialized - Pays industrialises 100% 29.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 100% 66.3% 0.2% 0.0% 1.2% 0.2% % 0.2 1.7 65.0 89.4 49.9 4.5 5.4 32.3 71.0 33.7 80+ 0.2% 1.7% 65.0% 89.4% 26.6% 4.5% 0.0% 31.0% 71.0% 32.0% TABLE 15. PROPORTION OF PREGNANCIES ATTENDED BY TRAINED PERSONNEL (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 15. PROPORTION DE GROSSESSES SURVEILL~ES PAR UN PERSONNEL QUALIFI~ (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ . . 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Wld hlth statist. quart., 42 (19891 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 30 26 10 23 21 15 31 66 28 125 % 68.2 76.5 90.9 67.6 91.3 75.0 75.6 75.9 73.7 75.3 Pregnant women (thousands) Femmesenceintes (milliers) Total 21 907 16165 39 113 13 171 15 206 29899 17 712 100 345 17 404 135 461 In reporting countries Dans les pays notifiant 13 306 14943 39104 9230 13 051 5181 14 371 65490 14 954 94815 % 60.7 92.4 100.0 70.1 85.8 17.3 81.1 65.3 85.9 70.0 - 272 - Part 2. Percentage distribution (pregnant women) according to coverage-attendance by trained personnel Partie 2. Distribution en pourcentage des femmes enceintes par rapport ill la couverture de grossesses surveill6es par un personnel qualifi6 Total No data <20 20-39 40-59 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique ........... 100% 39.3% 1.8% 10.2% 3.7% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 7.6% 1.8% 0.0% 2.1% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 13.5% 0.0% 80.7% Europe ................ 100% 29.9% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 14.2% 7.8% 5.4% 22.2% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 82.7% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 18.9% 38.6% 8.4% 11.1% Other developing - Autres pays en developpement 100% 34.7% 0.3% 1.6% 34.0% Industrialized - Pays industrialises 100% 14.1% 0.0% 0.0% 0.0% Total ................. 1000/o 30.0o/o 5.30/o 2.30/o 26.70/o Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuatlon de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 60-79 29.3% 59.3% 4.0% 0.0% 44.3% 2.0% 9.3% 23.2% 0.0% 18.48/e Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation ..... 8 8 3 2 10 5 Decrease - Diminution ....... 8 3 3 0 0 4 No change - Pas de changement . 3 6 2 15 10 4 No information - Pas d'information 25 17 3 17 3 7 Total ................. 44 34 11 34 23 20 80+ 15.7% 29.2% 1.8% 70.1% 6.1% 15.3% 13.8% 6.2% 85.9% 17.40/o Total 36 18 40 72 166 TABLE 16. PROPORTION OF CHILDBIRTHS ATTENDED BY TRAINED PERSONNEL (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 16. PROPORTION D'ACCOUCHEMENTS SURVEILL~S PAR UN PERSONNEL QUALIFI~ (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . Americas - Ameriques . . . . . . . South-East Asia - Asie du Sud-Est Europe ................ Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale Western Pacific - Pacifique occidental ...... By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... Other developing - Autres pays en developpement Industrialized - Pays industrialises Total ................. Total 44 34 11 34 23 20 41 87 38 166 Number of countries Nombre de pays Reponing Notifiant 27 30 10 26 22 17 31 71 30 132 % 61.4 88.2 90.9 76.5 95.7 85.0 75.6 81.6 78.9 79.5 Pregnant women (thousands) Femmes enceintes (milliers) Total 21 907 16165 39113 13 171 15 206 29 899 17 712 100 345 17 404 135 461 In reponing countries Oans les pays notifiant 9727 16100 39104 11 555 13 401 29423 15 792 87 729 15 788 119 309 % 44.4 99.6 100.0 87.7 88.1 98.4 89.2 87.4 90.7 88.1 Rapp. trim est. statist. sanit. mend., 42 ( 1989) - 273 - Pan 2. Percentage distribution (pregnant women) according to coverage-attendance by trained personnel Panie 2. Distribution en pourcentage des femmes enceintes par rapport ill la couverture de surveillance par un personnel qualifi6 Total No data <20 20-39 40.59 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 55.6% 13.7% 12.3% 7.3% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 0.4% 1.8% 0.8% 11.9% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 13.5% 68.7% 15.1% Europe ................ 100% 12.3% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 11.9% 10.1% 5.4% 0.5% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 1.6% 0.0% 0.5% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 10.8% 52.9% 17.0% 5.3% Other developing - Autres pays en developpement 100% 12.6% 0.7% 27.6% 8.6% Industrialized - Pays industrialises 100% 9.3% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 1000/o 11.90/o 7.40/o 22.60/o 7.00/o Pan 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Panie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 60-79 10.9% 35.7% 0.0% 0.0% 66.5% 2.7% 13.9% 16.6% 0.0% 14.10/o Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation ..... 6 16 4 2 8 8 Decrease - Diminution ....... 8 4 4 0 2 4 No change - Pas de changement . 2 5 1 15 9 3 No information - Pas d'information 28 9 2 17 4 5 Total ................. 44 34 11 34 23 20 80+ 0.1% 49.4% 2.7% 87.7% 5.6% 95.2% 0.1% 34.0% 90.7% 36.90/o Total 44 22 35 65 166 TABLE 17. PROPORTION OF INFANTS ATTENDED BY TRAINED PERSONNEL (GLOBAL INDICATOR NO. 7) TABLEAU 17. PROPORTION DE NOURRISSONS SUIVIS PAR UN PERSONNEL QUALIFI~ (INDICATEUR MONDIAL N° 7) Pan 1. Countries reporting and population covered Panie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Wld hlth statist. quart., 42 (19891 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 21 24 8 21 15 13 18 60 24 102 % 47.7 70.6 72.7 61.8 65.2 65.0 43.9 69.0 63.2 61.4 Total 21 907 16 165 39113 13 171 15 206 29899 17 712 100 345 17 404 135 461 Newborns (thousands) Nouveau-nes (milliers) In reporting countries Dans les pays notifiant 12 470 3 781 33897 8469 12 084 4933 7 496 57 861 10 275 76 632 % 56.9 23.4 86.7 64.3 79.5 16.5 42.3 57.7 59.0 56.8 - 274- Part 2. Percentage distribution (newborns) according to coverage-attendance by trained personnel Partie 2. Distribution en pourcentage des nouveau-n6s par rapport il la couverture en soins qualifi6s Total No data <20 20-39 40-59 60-79 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 43.1% 8.7% 7.0% 2.2% 4.8% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 76.6% 0.0% 8.8% 1.1% 8.4% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 13.3% 0.0% 65.8% 12.1% 3.1% Europe ................ 100% 35.7% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 20.5% 1.1% 34.3% 0.0% 26.5% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 83.5% 0.0% 0.0% 0.0% 0.6% By level of development - Par deg re de developpement least developed - Pays les mains avances ..... 100% 57.7% 10.8% 7.4% 0.8% 13.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 42.3% 0.2% 32.5% 5.2% 5.5% Industrialized - Pays industrialises 100% 41.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% Total ............ 100% 44.2% 1.5% 25.0% 4.0% 5.8% Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Western Africa Americas Asia Europe Mediterranean Pacific Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation .... 7 4 2 3 6 0 Decrease - Diminution ...... 4 1 1 1 0 4 No change - Pas de changement 1 10 1 12 6 4 No information - Pas d'information 32 19 7 18 11 12 Total ................. 44 34 11 34 23 20 80+ 34.1% 5.0% 5.8% 64.3% 17.5% 15.9% 9.9% 14.3% 59.0% 19.5% Total 22 11 34 99 166 TABLE 18. PROPORTION OF NEWBORNS WITH BIRTH WEIGHTS OF AT LEAST 2 500 g (GLOBAL INDICATOR NO. 8) TABLEAU 18. PROPORTION DE NOUVEAU·N~S DE POIDS ~GAL OU SUP~RIEUR A 2,5 KG A LA NAISSANCE (INDICATEUR MONDIAL N° 8) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Number of countries Newborns (thousands) Nombre de pays Nouveau-nes (milliers) Total Reporting % Total In reporting countries % Notifiant Dans les pays notifiant By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 23 52.3 21 907 13 139 60.0 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 31 91.2 16165 15 806 97.8 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 8 72.7 39113 38345 98.0 Europe ................ 34 33 97.1 13171 13170 100.0 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 22 95.7 15 206 14 857 97.7 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 19 95.0 29899 29 581 98.9 By level of development - Par deg re de developpement least developed - Pays les mains avances ..... 41 24 58.5 17 712 11 913 67.3 Other developing - Autres pays en developpement 87 75 86.2 100 345 95 583 95.3 Industrialized - Pays industrialises 38 37 97.4 17 404 17 404 100.0 Total ...... ........... 166 136 81.9 135 461 124 900 92.2 Part 2. Percentage distribution (newborns) according to birth weights of at least 2 500 g Partie 2. Distribution en pourcentage des nouveau-n6s par rapport il un poids minimum de 2,5 kg il la naissance Total No data <80 80-84 85-89 90-94 95+ Aucune don nee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 40.0% 2.0% 23.2% 18.8% 9.2% 6.8% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 2.2% 0.0% 5.4% 18.3% 74.1% 0.0% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 2.0% 78.3% 3.1% 0.0% 15.1% 1.6% Europe ................ 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 92.8% 7.2% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 2.3% 34.3% 4.8% 12.4% 33.0% 13.2% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 1.1% 0.5% 13.2% 0.6% 82.0% 2.7% By level of development - Par deg re de developpement least developed - Pays les mains avances ..... 100% 32.7% 25.4% 10.9% 25.8% 5.1% 0.0% Other developing - Autres pays en developpement 100% 4.7% 31.8% 9.9% 4.5% 44.2% 4.9% Industrialized - Pays industrialises 100% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 94.5% 5.5% Total ........................... 100% 7.8% 26.9% 8.7% 6.7% 45.5% 4.3% Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 275 - Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Western Africa Americas Asia Europe Mediterranean Pacific Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation .... 13 9 2 8 7 7 Decrease - Diminution ...... 5 6 2 8 2 5 No change - Pas de changement 1 12 3 17 10 5 No information - Pasd'information 25 7 4 4 3 Total ................. 44 34 11 34 23 20 TABLE 19. WEIGHT FOR AGE (GLOBAL INDICATOR NO. 8) TABLEAU 19. POIDS PAA RAPPORT A L'AGE (INDICATEUA MONDIAL N° 8) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 16 27 2 2 16 8 12 56 3 71 % 36.4 79.4 18.2 5.9 69.6 40.0 29.3 64.4 7.9 42.8 Total 21 907 16165 39 113 13 171 15 206 29877 17 703 100 332 17 404 135 440 Newborns (thousands) Nouveau-nes (milliers) In reporting countries Dans les pays notifiant 9 292 8829 697 98 10 463 4138 1 570 31 798 149 33 517 Part 2. Percentage distribution (newborns) according to level of reference Partie 2. Distribution en pourcentage des nouveau-n6s par rapport au niveau de r6f6rence Total No data <65 65-74 75-84 85-94 Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 57.6% 0.2% 3.4% 34.5% 4.4% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 45.4% 44.9% 1.3% 2.1% 6.2% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 98.2% 0.0% 0.0% 0.0% 0.2% Europe ................ 100% 99.3% 0.0% 0.0% 0.7% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 31.2% 37.4% 0.0% 7.1% 21.3% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 86.2% 13.6% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 91.1% 4.0% 1.9% 2.5% 0.5% Other developing - Autres pays en developpement 100% 68.3% 16.3% 0.6% 8.5% 5.2% Industrialized - Pays industrialises 100% 99.1% 0.0% 0.0% 0.5% 0.0% Total ........................... 100% 75.3% 12.6% 0.7% 6.7% 3.9% Wld hlth statist. quart., 42 (1989) Total 46 28 48 44 166 % 42.4 54.6 1.8 0.7 68.8 13.8 8.9 31.7 0.9 24.7 95+ 0.0% 0.0% 1.6% 0.0% 3.1% 0.2% 0.0% 1.1% 0.3% 0.8% - 276 - TABLE 20. INFANT MORTALITY PER 1 OOO LIVE BIRTHS (GLOBAL INDICATOR NO. 9) TABLEAU 20. TAUX DE MORTALln INFANTILE POUR 1 OOO NAISSANCES VIVANTES (INDICATEUR MONDIAL N° 9) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 36 34 11 31 22 18 36 81 35 152 % 81.8 100.0 100.0 91.2 95.7 90.0 87.8 93.1 92.1 91.6 Live births (thousands) Naissances vivantes (milliers) Total 21 907 16165 39113 13 171 15 206 29899 17 712 100 345 17 404 135 461 In reporting countries Dans les pays notifiant 13468 16165 39113 13096 15189 29575 17 525 91 750 17 329 126605 Part 2. Percentage distribution (population at risk) according to infant mortality rate Partie 2. Distribution en pourcentage de la population ill risque par rapport au taux de mortalit6 Infantile Total No data <50 50-99 100-149 Aucunedonnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 38.5% 0.1% 6.8% 41.7% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 0.0% 62.0% 34.9% 3.1% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 0.0% 8.6% 77.9% 13.5% Europe ................ 100% 0.6% 88.1% 11.3% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.1% 20.7% 62.3% 7.5% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 1.1% 91.5% 6.9% 0.5% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 1.1% 6.8% 0.8% 70.5% Other developing - Autres pays en developpement 100% 8.6% 36.9% 50.3% 3.7% Industrialized - Pays industrialises 100% 0.4% 99.6% 0.0% 0.0% Total ........................... 100% 6.5% 41.0% 37.41/o 12.0% Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee 150-199 9.9% 0.0% 0.0% 0.0% 9.4% 0.0% 17.2% 0.5% 0.0% 2.8% Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation ..... 9 5 2 2 0 2 Decrease - Diminution . . . . . . . 23 29 8 23 18 10 No change - Pas de changement . 4 0 1 3 4 5 No information - Pas d'information 8 0 0 6 3 Total ................. 44 34 11 34 23 20 % 61.5 100.0 100.0 99.4 99.9 98.9 98.9 91.4 99.6 93.5 200+ 3.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 0.0% 3.7% 0.0% 0.0% 0.51/o Total 20 111 17 18 168 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 277 - TABLE 21. LIFE EXPECTANCY AT BIRTH-MALES (GLOBAL INDICATOR NO. 10) TABLEAU 21. ESP~RANCE DE VIE A LA NAISSANCE - HOMMES (INDICATEUR MONDIAL N°10) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reponing Notifiant 20 32 6 27 21 16 23 68 31 122 % 45.5 94.1 54.5 79.4 91.3 80.0 56.1 78.2 81.6 73.5 Total 234 561 339 686 631 859 401 966 182 458 729 215 203 227 1740442 576076 2 519 745 Males (thousands) Hommes (milliers) In reponing countries Dans les pays notifiant 56857 339 509 565 897 249184 123 758 723 262 83497 1 551 676 423 294 2 058466 Part 2. Percentage distribution (population at risk) according to life expectancy Partie 2. Distribution en pourcentaga de la population II risqua par rapport ll l'esp6rance de via Total No data <60 Aucune don nee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 75.8% 24.0% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 0.1% 6.2% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 10.4% 79.2% Europe ................ . . 100% 38.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 32.2% 30.0% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 0.8% 0.3% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 100% 58.9% 31.4% Other developing - Autres pays en developpement 100% 10.8% 32.8% Industrialized - Pays industrialises 100% 26.5% 0.0% Total ........................... 100% 18.3% 25.2% Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison antre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation ..... 14 24 4 21 15 11 Decrease - Diminution . . . . . . . 3 1 1 3 1 0 No change - Pas de changement . 1 4 0 3 5 5 No information - Pas d'information 26 5 6 7 2 4 Total ................. 44 34 11 34 23 20 Wld hlth statist. quart., 42 (1989) % 24.2 99.9 89.6 62.0 67.8 99.2 41.1 89.2 73.5 81.7 60+ 0.2% 93.8% 10.3% 62.0% 37.8% 98.9% 9.6% 56.4% 73.5% 56.5°/a Total 89 9 18 50 166 - 278 - TABLE 22. LIFE EXPECTANCY AT BIRTH-FEMALES (GLOBAL INDICATOR NO. 10) TABLEAU 22. ESP~RANCE DE VIE A LA NAISSANCE - FEMMES (INDICATEUR MONDIAL N° 10) Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 20 32 6 27 21 16 23 68 31 122 % 45.5 94.1 54.5 79.4 91.3 80.0 56.1 78.2 81.6 73.5 Total 239 183 345 972 600 999 430 580 173 219 699 389 202 243 1672454 614 645 2489 342 Females (thousands) Femmes (milliers) In reporting countries Dans les pays notifiant 58168 345 794 538 830 259 863 119 549 693 550 85 116 1486710 443 928 2 015 755 Part 2. Percentage distribution (population at risk) according to life expectancy Partie 2. Distribution en pourcentage de la population ii risque par rapport ii l'esptirance de vie Total No data <60 Aucune don nee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 75.7% 23.8% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 0.1% 1.9% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 10.3% 64.4% Europe ................ 100% 39.6% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 31.0% 15.8% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 0.8% 0.3% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les moins avances . . . . . 100% 57.9% 32.0% Other developing - Autres pays en developpement 100% 11.1% 24.8% Industrialized - Pays industrialises 100% 27.8% 0.0% Total ........................... 1000/o 19.00/o 19.30/o Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombredepays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation .... 12 27 5 23 17 9 Decrease - Diminution ...... 2 0 0 4 0 2 No change - Pas de changement 4 2 0 0 4 5 No information - Pas d'information 26 5 6 7 2 4 Total ................. 44 34 11 34 23 20 % 24.3 99.9 89.7 60.4 69.0 99.2 42.1 88.9 72.2 81.0 60+ 0.5% 98.1% 25.2% 60.4% 53.2% 98.9% 10.1% 64.1% 72.2% 61.70/o Total 93 8 15 50 166 Rapp. trimesr. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 279 - TABLE 23. PROPORTION OF LITERATE ADULT MALES (GLOBAL INDICATOR NO. 111 TABLEAU 23. TAUX D'ALPHAB!aTISATION DES ADULTES - HOMMES (INDICATEUR MONDIAL N° 111 Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 18 20 9 21 23 6 19 54 24 97 % 40.9 58.8 81.8 61.8 100.0 30.0 46.3 62.1 63.2 58.4 Total 126 563 230 806 387 553 311 075 102 565 508 307 111 814 1 105 750 449 306 Adult males (thousands) Hommes (milliers) In reporting countries Dans les pays notifiant 50 972 201 525 357 655 208 415 102 565 53 827 43 692 578 651 352 618 1666870 974 960 Part 2. Percentage distribution (adult malesl according to literacy rate Partie 2. Distribution en pourcentage des hommes par rapport au taux d'alphab,tisation Total No data <30 30-49 50-69 Aucunedonnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 59.7% 2.0% 25.0% 8.8% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 12.7% 0.0% 0.8% 0.5% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 7.7% 0.0% 66.8% 1.3% Europe ................ 100% 33.0% 0.0% 0.0% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 1.6% 46.2% 37.2% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 89.4% 0.0% 0.0% 0.0% By level of development - Par deg re de deve/oppement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 60.9% 3.8% 11.6% 13.2% Other developing - Autres pays en developpement 100% 47.7% 0.0% 29.6% 3.7% Industrialized - Pays industrialises 100% 21.5% 0.0% 0.0% 0.0% Total ........................... 100% 41.5% 0.3% 20.4% 3.3% TABLE 24. PROPORTION OF LITERATE ADULT FEMALES (GLOBAL INDICATOR NO. 11) TABLEAU 24. TAUX D'ALPHAB!aTISATION DES ADULTES - FEMMES (INDICATEUR MONDIAL N° 111 Part 1. Countries reporting and population covered Partie 1. Pays notifiant et population couverte Total By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 Europe ................ 34 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 41 Other developing - Autres pays en developpement 87 Industrialized - Pays industrialises 38 Total ........................... 166 W/d hlth statist. quart., 42 ( 1989) Number of countries Nombre de pays Reporting Notifiant 17 20 9 21 23 6 19 53 24 96 % 38.6 58.8 81.8 61.8 100.0 30.0 46.3 60.9 63.2 57.8 Adult females (thousands) Femmes (milliers) Total 129 082 238 013 370 230 327 182 97 657 489 733 111 788 1064529 475 580 1 651 897 In reporting countries Dans les pays notifiant 49 206 208 531 342 224 221 264 97 657 56 582 44383 556 753 374326 975463 % 40.3 87.3 92.3 67.0 100.0 10.6 39.1 52.3 78.5 58.5 70+ 4.5% 86.0% 24.1% 67.0% 14.9% 10.6% 10.6% 19.1% 78.5% 34.5% % 38.1 87.6 92.4 67.6 100.0 11.6 39.7 52.3 78.7 59.1 - 280 - Part 2. Percentage distribution (adult females) according to literacy rate Partie 2. Distribution en pourcentage des femmes par rapport au taux d'alphab6tisation Total No data <30 30-49 50·69 70+ Aucune donnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 61.9% 23.8% 9.2% 3.0% 2.2% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 12.4% 0.0% 0.8% 2.8% 84.0% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 7.6% 66.7% 0.0% 14.5% 11.3% Europe ................ 100% 32.4% 0.0% 0.0% 0.0% 67.6% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 52.7% 36.0% 4.9% 6.4% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 88.4% 0.0% 0.0% 0.0% 11.6% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 60.3% 21.7% 6.4% 0.7% 10.9% Other developing - Autres pays en developpement 100% 47.7% 28.6% 3.9% 6.4% 13.3% Industrialized - Pays industrialises 100% 21.3% 0.0% 0.0% 0.0% 78.7% Total ........................... 100% 40.9% 19.9% 3.0% 4.2% 32.0% TABLE 25. GNP PER CAPITA (US$) (GLOBAL INDICATOR NO. 12) Part 1. Countries reporting and population covered TABLEAU 25. PNB (US$) PAR HABITANT (INDICATEUR MONDIAL N° 12) Partie 1. Paysnotifiantetpopulationcouverte Number of countries Population (thousands) Nombre de pays Population (milliers) Total Reporting % Total In reporting countries Notifiant Dans les pays notifiant By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 44 27 61.4 473 744 211 814 Americas - Ameriques . . . . . . . 34 32 94.1 685 658 649 713 South-East Asia - Asie du Sud-Est 11 10 90.9 1232858 1 211 469 Europe ................ 34 24 70.6 823 546 483 832 Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 23 23 100.0 355 677 355 677 Western Pacific - Pacifique occidental ...... 20 19 95.0 1428604 1 420 921 By level of development - Par degre de developpement Least developed - Pays les mains avances . . . . . 41 34 82.9 405 470 354 119 Other developing - Autres pays en developpement 87 74 85.1 3 412 896 3 163 170 Industrialized - Pays industrialises 38 27 71.1 1 190 721 816 137 Total .......... 166 135 81.3 5009087 4333 426 Part 2. Percentage distribution (population) according to GNP per capita Partie 2. Distribution en pourcentage de la population par rapport au PNB par habitant Total No data <500 Aucunedonnee By WHO Region - Par Region OMS Africa - Afrique . . . . . . . . . . . 100% 55.3% 39.4% Americas - Ameriques . . . . . . . 100% 5.2% 0.9% South-East Asia - Asie du Sud-Est 100% 1.7% 93.8% Europe ................ 100% 41.9% 0.0% Eastern Mediterranean - Mediterranee orientale 100% 0.0% 44.5% Western Pacific - Pacifique occidental ...... 100% 0.5% 80.9% By level of development - Par deg re de developpement Least developed - Pays les mains avances ..... 100% 12.7% 85.2% Other developing - Autres pays en developpement 100% 7.3% 67.9% Industrialized - Pays industrialises 100% 31.5% 0.0% Total ............ 100% 13.5°/e 53.2% Part 3. Comparison between monitoring (1988) and evaluation (1985) Partie 3. Comparaison entre la surveillance de 1988 et 1'6valuation de 1985 Number of countries Nombre de pays South-East Eastern Africa Americas Asia Europe Mediterranean Afrique Ameriques Asiedu Mediterranee Western Pacific Pacifique Sud-Est orientale occidental Increase - Augmentation ..... 14 19 5 14 8 9 Decrease - Diminution ....... 8 12 5 5 13 7 No change - Pas de changement . 5 0 0 0 2 2 No information - Pas d'information 17 3 15 0 2 Total ................. 44 34 11 34 23 20 % 44.7 94.8 98.3 58.1 100.0 99.5 87.3 92.7 68.5 86.5 500+ 5.3% 93.9% 4.5% 58.1% 55.5% 18.6% 2.1% 24.8% 68.5% 33.3% Total 69 50 9 38 166 Rapp. trimest. statist. ssnit. mond., 42 (1989) - 281 - ANNEX 2 -ANNEXE 2 General bibliography and sources of information - Bibliographie generale et sources d'information 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Regional reports on monitoring of implementation of national strate- gies for health for all by the year 2000. Reports to the Regional Committees in 1988. (Documents AFR/RC38/16; PAHO/WHO/Xl/CD33/22; SEA/RC41/ 15; EUR/RC38/11 & Cont. Doc. 8; EMR/RC35/10; WPR/RC39n & Corr. 1 ). (Principal sources of infor- mation used in compiling the report). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Rapports re- gionaux sur la surveillance des progres realises dans la mise en ceuvre des strategies nationales de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Rapports presentes aux Comites regionaux en 1988. (Docu- ments AFR/RC38/16; PAHO/WHO/Xl/CD33/22; SEA/ RC41/15; EUR/RC38/11 & Cont. Doc. 8; EMR/ RC35/ 10; WPR/RC39n & Corr. 1). (Sources principales d'information utilisees pour etablir le rapport). 2. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Alma-Ata 1978 - Pri- mary health care. Geneva, WHO, 1978. (Health for All Series No. 1 ). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Alma-Ata 1978 - Les soins de sante primaires. Geneve, OMS, 1978. (Serie Sante pour tous N° 1 ). 3. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Strategy for Health for All by the Year 2000. Geneva, WHO, 1981. (Health for All Series No. 3). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Strategie mondiale de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Geneve, OMS, 1981. (Serie Sante pour tous N° 3). 4. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Development of indi- cators for monitoring progress towards health for all by the year 2000. Geneva, WHO, 1981. (Health for All Series No. 4) ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Elaboration d'indicateurs pour la surveillance continue des progres realises dans la voie de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Geneve, OMS, 1981. (Serie Sante pour tous N° 4). 5. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Plan of action for im- plementing the Global Strategy for Health for All by the Year 2000. Geneva, WHO, 1982. (Health for All Series No. 7) ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Plan d'action pour la mise en ceuvre de la strategie mondiale de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Geneve, OMS, 1982. (Serie Sante pour tous N° 7). 6. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Global Strategy for Health for All by the Year 2000: report on monitor- ing progress in implementing strategies for Health for All. Report of the Executive Board. Geneva, WHO, 1984. (Document WHA37/1984/REC/1, Annex 3). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Strategie mondiale de la sante pour tous d'ici /'an 2000: rapport sur la surveillance des progres realises dans /'execution des strategies de la sante pour tous. Rapport du Conseil executif. Geneve, OMS, 1984. (Document WHA37/1984/REC/1, annexe 3). Wld hlth statist. quart., 42 (1989) 1. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Evaluation of the Strategy for Health for All by the Year 2000: seventh report on the world health situation. Vo/ 1 - Global review. Geneva, WHO, 1987. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Evaluation de la strategie mondiale de la sante pour tous d'ici /'an 2000: septieme rapport sur la situation sani- taire dans le monde. Vol. 1- Analyse globale. Geneve, OMS, 1987. 8. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Common framework and format for monitoring progress in implement- ing the strategies for health for all by the year 2000. Geneva, WHO, 1982. (Document DG0/82.1). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Canevas et format communs pour la surveillance continue des progres realises dans la mise en ceuvre des strategies de la sante pour tous d'ici /'an 2000. Gen eve, OMS, 1982. (Document DG0/82.1 ). 9. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Common framework and format for evaluating the strategies for health for all by the year 2000. Geneva, WHO, 1984. (Docuement DG0/84.1 ). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Evaluation des strategies de la sante pour tous d'ici /'an 2000 - Canevas et format communs. Geneve, OMS, 1984. (Document DG0/84.1 ). 10. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Monitoring the strate- gies for health for all by the year 2000 - Com- mon framework for monitoring. Geneva, WHO, 1986. (Docuement DG0/86.1). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Surveillance continue des strategies de la sante pour tous d'ici /'an 2000 - Canevas commun. Geneve, OMS, 1986. (Document DG0/86.1). 11. WORLD HEAL TH ORGANIZATION. Handbook of resolu- tions and decisions of the World Health Assembly and the Executive Board. Vais. 2 & 3. Geneva, WHO, 1985 & 1987. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Recueil des resolutions et decisions de l'Assemblee mondia/e de la Sante et du Conseil executif. Vol. 2 & 3. Geneve, OMS, 1985 & 1987. 12. WORLD HEALTH ORGANIZATION. Eighth general pro- gramme of work covering the period 1990-1995. Geneva, WHO, 1987. (Health for All Series No. 10). ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Huitieme pro- gramme general de travail pour la periode 1990- 1995. Geneve, OMS, 1988. (Serie Sante pour tous N° 10). 13. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The work of WHO, 1986-1987. Geneva, WHO, 1988. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Activites de /'OMS, 1986-1987. Geneve, OMS, 1988. 14. WORLD HEALTH ORGANIZATION. The proposed pro- gramme budget for the financial period 1988-1989. Geneva, WHO, 1986. ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE. Projet de budget programme pour l'exercice 1988-1989. Geneve, OMS, 1986. - 282 - ANNEX 3 Analysis of selected global indicators for the least developed countries While most countries have benefited from the health-for-all movement, some have shown little progress and a few may have even slipped further down the scale of development. In May 1988 the Forty-first World Health Assembly, in resolution WHA41.34, called on the international community to take unprecedented measures to support the least developed countries committed to improving the health oftheir people in line with the policy of health for all. It also urged the Executive Board to intensify its monitoring and evaluation of the Global Strategy for Health for All, paying particular attention to sup- porting countries in the strengthening of integrated approaches and to international support to the least developed countries. The following analysis of information on selected indicators constitutes an initial step towards strengthening the monitoring of the health status and progress towards health for all in the 40 least developed countries.a An in-depth analysis of the information provided by countries on progress in implementing their national strategies for health for all facilitated consultations with these countries and the international community, in order to outline the practical steps required to intensify action in support of national health development efforts. It will be necessary to monitor and evaluate the outcome of these efforts. • The list of "least developed countries" is used uniformly among the organizations of the United Nations system, since these countries were thus designated explicitly by the United Nations General Assembly. ANNEXE 3 Analyse de certains indicateurs mondiaux pour les pays les moins avances Si la plupart des pays ont beneficie du mouvement de la sante pour tous, certains ont peu progresse, et un petit nombre pourrait meme avoir encore recule sur la voie du developpement. En mai 1988, la Quarante et Unieme As- semblee mondiale de la Sante a, dans sa resolution WHA41.34, appele la communaute internationale a pren- dre des mesures sans precedent pour soutenir les pays les moins avances qui s'attachent a ameliorer la sante de leur population dans le droit fil de la politique de la sante pour tous. Elle a egalement prie le Conseil executif d'inten- sifier son action de surveillance et d'evaluation de la stra- tegie mondiale de la sante pour tous, en se preoccupant particulierement du soutien apporte aux pays pour le ren- forcement des approches integrees et du soutien interna- tional des pays les moins avances. L'analyse ci-apres d'informations recueillies sur certains indicateurs constitue un premier pas vers un renforcement de la surveillance de la situation sanitaire et des progres vers la sante pour tous dans les 40 pays les moins avan- ces.a Une analyse en profondeur des informations com- muniquees par les pays sur l'etat d'avancement de leurs strategies nationales pour la sante pour tous a facilite la mise sur pied de consultations avec ces pays et la commu- naute internationale pour definir les mesures pratiques qui s'imposent en vue d'intensifier l'appui apporte aux efforts nationaux de developpement sanitaire dont ii sera necessaire de surveiller et d'evaluer l'issue. I La liste des <<pays les mains avances)) est utilisee uniformement par les organisa- tions du systeme des Nations Unies, ces pays ayant ainsi ete d0signes explicitement par l'Assemblee generate des Nations Unies. Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 283 - TABLE 1. ADULT LITERACY, GNP PER CAPITA, INFANT MORTALITY, AND LIFE EXPECTANCY TABLEAU 1. ALPHAB~TISATION DES ADULTES, PNB PAR HABITANT, MORTALln INFANTILE, ET ESP~RANCE DE VIE Infant GNP mortality Population Adult literacy per capita per 1 OOO Life expectancy Country/area rate(%) live births at birth (years) Pays/region Taux Mortalite Esperance de vie d'alphabetisation PNB infantile 8 la naissance desadultes (%) par pour1 OOO (annees) habitant naissances (000) Males Females vivantes Males Females Hom mes Femmes (US$) Hom mes Femmes Afghanistan .... 14 709 50.0 10.0 205.0 182.0 41.0 40.0 Bangladesh . . . . 106 702 147.0 116.3 Benin - Benin ... 4309 349.0 123.0 Bhutan - Bhoutan 1 419 36.8 10.0 110.0 102.8 Botswana ...... 1 157 62.0 64.0 1 500.0 64.0 54.7 61.4 Burkina Faso .... ....... . ..... 8305 16.6 6.3 200.0 152.0 Burundi ....... . . . . . . . ...... 5 002 46.0 35.0 240.0 116.0 44.9 48.1 Cape Verde - Cap-Vert . . . . . . . ...... 348 70.0 Central African Republic - Republique centrafricaine . 2 703 185.0 Chad - Tchad ................. 5 268 158.0 139.0 43.0 45.0 Comoros - Comores . . . . . . . . . . . . . 472 56.3 41.5 300.0 122.0 46.4 49.7 Democratic Yemen - Yemen democratique 2 269 59.0 25.0 430.0 147.0 49.0 52.0 Djibouti ................... 372 34.0 14.0 276.0 56.0 44.0 Equatorial Guinea - Guinee equatoriale 410 Ethiopia - Ethiopie ....... 43850 139.0 Gambia - Gambie ....... 789 20.0 20.0 162.0 43.0 45.0 Guinea - Guinee .......... 6 380 320.0 160.0 Guinea-Bissau - Guinee-Bissau .. 925 200.0 180.0 Haiti - Ha'iti ............. 6146 40.0 35.0 330.0 117.0 53.1 56.4 Kiribati ................ 66 324.0 82.0 50.6 54.6 Lao People's Democratic Republic - Republique democratique populaire lao 3 779 202.0 104.0 44.6 47.5 Lesotho. 1 628 50.0 50.0 400.0 97.0 Malawi .......... 7 627 52.0 31.0 170.0 151.0 Maldives ......... 195 348.0 58.0 Mali ............ 8 569 170.0 125.0 46.0 48.0 Mauritania - Mauritanie 1 864 235.0 130.0 44.0 47.0 Mozambique . . 14455 105.0 200.0 42.0 45.0 Myanmar .... 39141 85.8 71.6 239.0 41.5 60.5 64.7 Nepal - Nepal . 17 788 51.8 18.0 160.0 108.0 Niger ...... 6489 250.0 158.0 42.0 45.0 Rwanda ..... 6 529 61.0 33.0 301.0 127.0 Samoa ..... 165 299.0 24.0 63.0 65.0 Sao Tome and Principe - Sao Tome-et-Principe .. 103 Sierra Leone . . . . 3849 32.0 25.0 300.0 140.0 49.6 50.1 Somalia - Somalie . 6865 18.0 7.0 270.0 152.0 49.2 50.0 Sudan - Soudan ................... 23 128 47.0 20.0 105.0 140.0 49.0 51.0 Togo .......................... 3148 Uganda - Ouganda . . . . . . . . . . . . . . . . . . 16 599 164.0 120.0 46.0 54.0 United Republic of Tanzania - Republique-Unie de Tanzanie 24488 270.0 115.0 Vanuatu ..... 151 115.0 61.1 59.3 Yemen - Yemen ....................... 7 309 42.0 7.0 520.0 170.0 40.0 44.0 Wld hlth statist. quart., 42 (1989) - 284- TABLE 2. SAFE WATER AND ADEQUATE SANITARY FACILfflES (PERCENTAGE COVERAGE OF POPULATION) TABLEAU 2. EAU SAINE ET SERVICES D' ASSAINISSEMENT ADiaOUATS (TAUX DE COUVERTURE DE LA POPULATION) Adequate sanitary facilities Country/area Safe water-Eau saine Services d'assainissement adequats Pays/region (% population) (% population) Urban Rural Urban Rural Urbaine Rurale Urbaine Rurale Afghanistan 38.0 17.0 5.0 Bangladesh 25.0 66.0 20.0 6.0 Benin - Benin . 79.0 34.5 60.0 10.0 Bhutan - Bhoutan 100.0 24.0 100.0 7.0 Botswana. 100.0 33.0 90.0 25.0 Burkina Faso . 38.0 5.0 Burundi . .. 92.0 27.0 90.0 15.0 Cape Verde - Cap-Vert . 100.0 49.0 41.0 Central African Republic - Republique centrafricaine . Chad - Tchad . Comoros - Comores 90.0 80.0 Democratic Yemen - Yemen democratique 86.0 35.0 70.0 30.0 Djibouti. 50.0 21.0 94.0 50.0 Equatorial Guinea - Guinee equatoriale Ethiopia - Ethiopie Gambia - Gambie Guinea - Guinea 61.9 14.5 Guinea-Bissau - Guinea-Bissau . 18.5 22.0 29.2 18.1 Haiti - Ha'iti 59.0 32.0 42.0 14.0 Kiribati Lao People's Democratic Republic- Republique democratique populaire lao Lesotho. 40.0 20.0 Malawi 66.0 49.0 Maldives 91.0 17.0 100.0 2.1 Mali. 48.0 17.0 100.0 Mauritania - Mauritania Mozambique . 50.0 12.0 80.0 40.0 Myanmar. 37.0 27.0 35.0 26.0 Nepal - Nepal . 77.0 24.0 54.0 1.0 Niger Rwanda. Samoa Sao Tome and Principe - Sao Tome-et-Principe . Sierra Leone 86.0 20.0 86.0 20.0 Somalia - Somalia 57.0 22.0 44.0 5.0 Sudan - Soudan 90.0 20.0 40.0 5.0 Togo Uganda - Ouganda . 45.0 12.0 40.0 10.0 United Republic of Tanzania - Republique-Unie de Tanzanie . 80.0 38.0 90.0 78.0 Vanuatu 95.0 35.0 Yemen - Yemen 90.0 30.0 66.0 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) - 285 - TABLE 3. IMMUNIZATION OF INFANTS AND PREGNANT WOMEN (PERCENTAGE COVERAGE OF POPULATION AT RISK) TABLEAU 3. VACCINATION DES NOURRISSONS ET DES FEMMES ENCEINTES (TAUX DE LA COUVERTURE DE LA POPULATION A. RISQUE) Immunization of infants Immunization of pregnant women Country/area Vaccination des nourrissons Vaccination des femmes enceintes Pays/region OPT OTC Measles Poliomyelitis Tetanus-Tetanos (3 doses) Rougeole Poliomyelite BCG (2 doses) (%} (%} (%} (%} (%} Afghanistan .. 25.0 31.0 25.0 27.0 6.0 Bangladesh 8.6 6.4 8.4 13.9 7.4 Benin - Benin . 52.0 38.0 52.0 67.0 8.0 Bhutan - Bhoutan .. 27.3 22.5 27.2 38.1 9.9 Botswana. .. 86.0 91.0 88.0 99.0 40.0 Burkina Faso . .. 34.0 68.0 34.0 67.0 26.0 Burundi .. .. . . 73.0 58.0 76.0 89.0 49.2 Cape Verde - Cap-Vert . . . . . . . . 45.0 59.0 58.0 99.0 Central African Republic - Republique centrafricaine . 24.0 30.0 24.0 53.0 20.0 Chad - Tchad . 13.0 16.0 13.0 31.0 15.0 Comoros - Comores .. 71.0 71.0 73.0 97.0 26.0 Democratic Yemen - Yemen democratique .. 25.0 35.0 25.0 41.0 8.0 Djibouti. 60.0 61.0 60.0 42.0 10.0 Equatorial Guinea - Guinee equatoriale 3.0 11.9 4.1 29.1 16.8 Ethiopia - Ethiopie .. 16.0 13.0 6.4 27.0 7.0 Gambia - Gambie .. 77.0 82.0 83.0 90.0 85.0 Guinea - Guinee .. 1.6 9.4 0.7 5.6 6.7 Guinea-Bissau - Guinee-Bissau . 56.0 60.0 54.0 98.0 22.0 Haiti - Haiti .. . . 28.0 23.0 28.0 45.0 31.0 Kiribati .. . . 37.0 7.0 15.0 49.0 2.0 Lao People's Democratic Republic- Republique democratique populaire lao 71.0 70.0 71.0 77.0 62.0 Lesotho. 77.0 79.0 77.0 84.0 Malawi .. 55.0 53.0 50.0 92.0 20.0 Maldives ... 6.5 9.0 6.2 60.1 1.9 Mali. .. 3.0 5.0 3.0 15.0 3.0 Mauritania - Mauritanie 32.0 69.0 61.0 91.0 Mozambique . 29.0 39.0 25.0 47.0 40.0 Myanmar. .. 23.0 14.0 12.9 45.2 24.5 Nepal - Nepal . .. 45.6 40.3 78.4 15.0 Niger .. 5.0 2.9 Rwanda. .. 67.0 78.0 86.0 92.0 Samoa . . . . 89.0 81.0 93.0 97.0 21.0 Sao Tome and Principe - Sao Tome-et-Principe. 66.0 59.0 65.0 90.0 59.0 Sierra Leone .. . . 30.0 50.0 30.0 73.0 59.0 Somalia - Somalie 25.0 29.0 25.0 33.0 6.0 Sudan - Soudan 29.0 22.0 29.0 46.0 12.0 Togo .. 41.0 48.0 40.0 66.0 64.0 Uganda - Ouganda. 39.0 48.0 40.0 74.0 13.0 United Republic of Tanzania - Republique-Unie de Tanzanie. 81.0 88.0 65.0 94.0 54.0 Vanuatu .. 31.0 25.0 31.0 75.0 16.0 Yemen - Yemen .. . . 14.0 15.0 14.0 28.0 2.0 Wld hlth statist. quart., 4Z (1989) - 286 - TABLE 4. LOCAL HEALTH CARE COVERAGE (PERCENTAGE POPULATION) AND AVAILABILITY OF TRAINED HEALTH PERSONNEL (PERCENTAGE POPULATION AT RISK) TABLEAU 4. COUVERTURE EN SOINS DE SANT~ LOCAUX (POURCENTAGE DE LA POPULATION) ET PR~SENCE DE PERSONNEL DE SANT~ QUALIFI~ (POURCENTAGE DE LA POPULATION A RISQUE) Afghanistan . . . . Bangladesh . . . . Benin - Benin ... Bhutan - Bhoutan Botswana .. . Burkina Faso ... . Burundi ...... . Country/area Pays/region Cape Verde - Cap-Vert . Central African Republic - Republique centrafricaine . Chad - Tchad ................ . Comoros - Comores . . . . . . . . . . . . . Democratic Yemen - Yemen democratique Djibouti .................. . Equatorial Guinea - Guinee equatoriale Ethiopia - Ethiopie ...... . Gambia - Gambie . . . . . . . Guinea - Guinee ....... . Guinea-Bissau - Guinee-Bissau Haiti - Ha'iti . . . . . . . . . . . Kiribati ............. . Lao People's Democratic Republic - Republique democratique populaire lao Lesotho. Malawi . Maldives Mali ... Mauritania - Mauritanie Mozambique .. Myanmar .... Nepal - Nepal . Niger ..... . Rwanda .... . Samoa .... . Sao Tome and Principe - Sao Tome-et-Principe . Sierra Leone . . . . Somalia - Somalie Sudan - Soudan . Togo ....... . Uganda - Ouganda . United Republic of Tanzania - Republique-Unie de Tanzanie Vanuatu ..... Yemen - Yemen ....... . Coverage with local health care Couverture en soins de sante locaux Total Urban Rural Urbaines Rurales (%) (%) (%) 49.0 65.0 45.0 38.0 65.0 85.0 87.0 81.0 12.5 30.0 75.0 100.0 60.0 45.0 32.3 80.0 45.0 100.0 100.0 100.0 66.7 80.0 80.0 75.0 30.0 48.0 100.0 100.0 100.0 88.0 20.0 50.0 15.0 70.0 71.0 80.0 40.0 Availability of trained health personnel to attend Presence de personnel de sante qualifie pour Pregnancy Childbirth Infants La grossesse La naissance Le nourrisson (%) (%) (%) 8.0 8.0 12.0 5.0 63.7 44.6 16.0 7.0 38.0 74.0 79.0 54.0 10.3 30.0 20.0 30.0 16.0 99.0 100.0 68.5 65.7 67.6 69.4 24.0 10.0 10.0 76.0 79.0 62.0 9.0 15.0 90.0 54.0 36.0 25.0 29.0 38.7 92.5 41.0 40.0 33.0 50.0 40.0 80.0 37.0 45.0 98.0 20.0 16.0 26.5 20.0 47.0 43.0 30.0 23.0 75.0 25.0 71.0 9.0 6.0 85.0 22.0 50.0 95.0 50.0 64.0 86.0 80.0 2.0 2.0 40.0 60.0 70.0 86.0 90.0 60.0 90.0 75.0 86.0 12.0 Rapp. trimest. statist. sanit. mond., 42 (1989) WORLD HEAL TH STATISTICS QUARTERLY Corrigenda ANNUAL TABLE OF CONTENTS VOL. 42, 1989 Vol. 41, No. 1, 1988 ...................... . Vol. 42, No. 1, 1989 Vol. 42, No. 3, 1989 Disability Survey design strategies for the study of disability. Mary Chamie ................... . Planning services together with disabled peo- ple: the importance of a common language. Victor Finkelstein ........................ . Excess mortality ratio Excess mortality ratio with reference to the lowest age-sex-specific death rates among countries. Kazuo Uemura .................. . Global strategy Global strategy for health for all by the year 2000-Second report on monitoring progress in implementing strategies for health for all ..... . International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps Measuring the consequences of illness. Philip H. N. Wood ............................. . The International Classification of Impairments, Disabilities, and Handicaps (ICIDH)-its use in rehabilitation. Marijke de Kleijn-de Vrankrijker, Christa Seidel & Ursula Tscherner ........... . Use of the WHO classification in assessing the prevalence of diseases, impairments and handicaps in Punjab Province, Pakistan. Jane Finnstam, Gunnar Grimby & Saeeda Rashid .... Using the International Classification of Impair- ments, Disabilities, and Handicaps in surveys: the case of Spain. Pilar Gomez Rodriguez ..... . International travel Health hazards of international travel. Jonathan H. Cassar & Daniel Reid .................. . International travel and sexually transmitted diseases. Antoon De Schryver & Andre Meheus ............................... . Malaria and international travel [summary]. Louis Molineaux & Joachim Hempel ........ . Life expectancy Estimating disability-free life expectancy (DFLE) in the Western countries in the last dec- ade-how can this new indicator of health sta- tus be used? [summary]. Jean-Marie Rabine Malaria Malaria and international travel [summary]. Louis Molineaux & Joachim Hempel ........ . Measuring the consequences of disease The consequences of disease and their meas- urement: introduction [summary]. Michel C. Thuriaux ............................... . - 287 - Page 57 180 181 122 177 26 182-286 115 151 157 161 61 90 106 147 106 113 RAPPORT TRIMESTRIEL DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES TABLE ANNUELLE DES MATIERES VOL. 42, 1989 Annees de vie potentielle perdues Annees de vie potentielle perdues: application d'un indicateur permettant d'evaluer la morta- lite prematuree en Espagne et au Portugal [re- sume]. Luis Alberto Garcia Rodriguez & Luis Cayolla de Motta ........................ . Classification internationale des handicaps: deficiences, incapacites et desavantages Mesure des consequences des maladies [resu- me]. Philip H. N. Wood ................... . Classification internationale des handicaps: defi- ciences, incapacites et desavantages (CIH) - son utilisation aux fins de la readaptation [resu- me]. Marijke de Kleijn-de Vrankrijker, Christa Seidel & Ursula Tscherner ................ . [Utilisation de la classification de l'OMS pour estimer la prevalence des maladies, deficiences et desavantages dans la Province du Pendjab, Pakistan] [anglais seulement]. Jane Finnstam, Gunnar Grimby & Saeeda Rashid ........... . Utilisation de la Classification internationale des handicaps pour les enquetes: l'exemple de l'Espagne [resume]. Pilar Gomez Rodriguez Esperance de vie Estimation de la valeur de l'esperance de vie sans incapacite (EVSI) pour les pays occiden- taux au cours de la derniere decennie - quelle peut etre l'utilite de ce nouvel indicateur de l'etat de sante? Jean-Marie Rabine .......... . lncapacite Methodes d'enquete sur l'incapacite [resume]. Mary Chamie .......................... . La planification des services en collaboration avec les personnes atteintes d'incapacites: !'importance d'un langage commun [resume]. Victor Finkelstein ........................ . Maladies sexuellement transmissibles Voyages internationaux et maladies sexuelle- ment transmissibles [resume]. Antoon de Schryver & Andre Meheus ................ . Medecine des voyages Medecine des voyages = information(s). Alain Vessereau ............................. . Risques pour la sante associes aux voyages in- ternationaux [resume]. Jonathan H. Cassar & Daniel Reid ............................ . Protection vaccinale et conseils aux voyageurs - donnees statistiques concernant l'activite du Centre de vaccinations internationales de Bor- deaux (France) en 1988. Christian P. Raccurt .... Tourisme et sante: une branche nouvelle de la sante publique [resume]. Walter Pasini ....... . Vaccinations pour les voyages internationaux. Robert Steffen & Pierre-Alain Raeber ........ . Voyages internationaux et maladies sexuelle- ment transmissibles [resume]. Antoon de Schryver & Andre Meheus ................ . Paludisme et voyages internationaux. Louis Molineaux & Joachim Hempel .............. . Pages 56 120 155 157 166 141 138 179 97 58 67 70 83 85 97 100 Measuring the consequences of illness. Philip H. N. Wood ............................. . Measuring handicap in the community: a micro- survey in a French village [summary). Pierre Minaire, Jean Cherpin, Jean-Louis Flores & Didier Weber ........................... . Preventable mortality [Preventable deaths: an overview) [French only). Alan D. Lopez ........................... . Preventable mortality: indicator or target? Ap- plications in developing countries. Renate Plaut & Edna Roberts ......................... . The assessment of preventable infant and child deaths in developing countries: some applica- tions of a new index. Stan D'Souza .......... . Excess mortality ratio with reference to the lowest age-sex-specific death rates among countries. Kazuo Uemura .................. . Geographical variations in mortality from con- ditions amenable to medical intervention in Europe: the European Community atlas of avoidable death [summary). Elizabeth A. Paul et al. .................................... . Years of potential life lost: application of an indicator for assessing premature mortality in Spain and Portugal. Luis Alberto Garcia Rodriguez & Luis Cayolla da Motta .......... . Sexually transmitted diseases International travel and sexually transmitted diseases. Antoon De Schryver & Andre Meheus ............•................... Travel medicine [Travel medicine = information) [French only). Alain Vessereau ......................... . Health hazards of international travel. Jonathan H. Cassar & Daniel Reid .................. . Vaccination protection and advice to travel- lers-statistics on the work of the international vaccination centre at Bordeaux (France) in 1988 [summary). Christian P. Raccurt ............ . Tourist health as a new branch of public health. Walter Pasini ........................... . [Vaccinations for international travel) [French only). Robert Steffen & Pierre-Alain Raeber .... International travel and sexually transmitted diseases. Antoon De Schryver & Andre Meheus ............................... . Malaria and international travel [summary). Louis Molineaux & Joachim Hempel ........ . Vaccinations Vaccination protection and advice to travel- lers-statistics on the work of the international vaccination centre at Bordeaux (France) in 1988 [summary). Christian P. Raccurt ............ . [Vaccinations for international travel) [French only). Robert Steffen & Pierre-Alain Raeber .... Years of potential life lost Years of potential life lost: application of an indicator for assessing premature mortality in Spain and Portugal. Luis Alberto Garcia Rodriguez & Luis Cayolla de Motta .......... . - 288 - 115 175 2 4 16 26 49 50 90 58 61 76 77 85 90 106 76 85 50 Mesure des consequences des maladies Les consequences de la maladie et leur mesure: introduction. Michel C. Thuriaux ............ . Mesure des consequences des maladies [resu- me). Philip H. N. Wood ................... . La mesure du handicap dans la communaute: une micro-enquete dans un village franc;ais. Pierre Minaire, Jean Cherpin, Jean-Louis Flores & Didier Weber ......................... . Mortalite evitable Deces evitables: vue d'ensemble. Alan D. Lopez ................................ . La mortalite evitable: indicateur ou objectif? Applications dans les pays en developpement [resume). Renate Plaut & Edna Roberts ...... . L'evaluation des deces evitables de nourrissons et d'enfants dans les pays en developpement: quelques applications d'un nouvel indice [resu- me). Stan D'Souza ....................... . Rapport de surmortalite fonde sur les plus bas taux de mortalite des pays par sexe et par groupe d'age [resume). Kazuo Uemura ....... . Variations geographiques de la mortalite due a des maladies justiciables d'une intervention medicale en Europe - Commission des Com- munautes europeennes: atlas des deces evita- bles. Elizabeth A. Paul et al. ................ . Annees de vie potentielle perdues: application d'un indicateur permettant d'evaluer la morta- lite prematuree en Espagne et au Portugal [re- sume). Luis Alberto Garcia Rodriguez & Luis Cayo Ila da Motta ........................ . Paludisme Paludisme et voyages internationaux. Louis Molineaux & Joachim Hempel .............. . Rapport de surmortalite Rapport de surmortalite fonde sur les plus bas taux de mortalite des pays par sexe et par 110 120 167 2 15 25 40 42 56 100 groupe d'age [resume). Kazuo Uemura. . . . . . . . 40 Rectificatifs Vol. 41, N° 1, 1988........................ 57 Vol. 42, N° 1, 1989... . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 180 Vol. 42, N° 3, 1989. . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 181 Strategie mondiale Strategie mondiale de la sante pour tous d'ici l'an 2000 - Deuxieme rapport sur la surveillan- ce des progres realises dans !'execution des strategies de la sante pour tous . . . . . . . . . . . . . 182-286 Vaccinations Protection vaccinale et conseils aux voyageurs - donnees statistiques concernant l'activite du Centre de vaccinations internationales de Bordeaux (France) en 1988. Christian P. Raccurt . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 70 Vaccinations pour les voyages internationaux. Robert Steffen & Pierre-Alain Raeber . . . . . . . . . 85 Voyages internationaux Risques pour la sante assoc1es aux voyages internationaux [resume). Jonathan H. Cassar & Daniel Reid . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . 67 Voyages internationaux et maladies sexuelle- ment transmissibles [resume). Antoon de Schryver & Andre Meheus . . . . . . . . . . . . . . . . . 97 Paludisme et voyages internationaux. Louis Molineaux & Joachim Hempel. . . . . . . . . . . . . . . 100 PUBLICATIONS OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION 1990 WORLD HEAL TH FORUM An international journal of health development (Separate editions in English. French, Spanish, Arabic, Chine.-.e and Rus.,..ian) World health forum is a quanerly journal for policy-makers, health planner~, adminis- trators, health educators. and public hcahh worker<; of all kind.s. It provide~ a medium for the pre<;entation and discussion of new concepts in puhlic: health and new approache"> to health problems, and it is devoted to the improvement of health through the promo- tion of health services covering the entire population and the undertaking of a wide va- riety of public health mea,;ures. whether or not they are !o,Upported by WHO. The Forum is the main organ of \\'HO\ Member States for the international exchange of health in- funnation and an active instrument in technical cooperation among developing countries. Suh~criptiun (4 numbers) ................................. . Price per copy ....................................... . BULLETIN OF THE WORLD HEALTH ORGANIZATION Sw. fr. 60.- Sw. fr. 18.-· The Bulletin is the principal scientific organ of WHO; its role i.s to review progress in medical and related sciences ("update" articles) and tu bring to light new knowledge by publishing original papers on scientific research in the laboratory and field. The Bulletin contains original articles in either English or French, with a summary in the other language. One volume is published annually, consisting of six number"i. Subscription (6 numbers) ................................. . Price per copy ...................................... . WEEKLY EPIDEMIOLOGICAL RECORD (Bilingual: Engli,h and French) Sw. fr. 130.- Sw. fr. 22.- Prepared for the guidance of health administration~ and health authorities, the Weekly e/>idemiologica/ record contains notifications made under the International Health Regu- lations and infonnation concerning their application. The Record also contains epidemio- logical information on communicable disease~ of international importance. Annual subscription ................................... . Sw. fr. 150.- WORLD HEALTH STATISTICS QUARTERLY The World health starisrics quarterly replaces (since 1978) the Wnr/d healrh statistics repnrt (published since 1967) and its forerunner the Epideniiological and ~·ital statistics repnrr (published since 1947). It deals with the detailed analysis of ,elected health topics of current interest. The Quarterly contains articles in either French or English with a summary in both languages. Annual subscription ................................... . Price per copy ...................................... . WORLD HEALTH STATISTICS ANNUAL (Bilingual: English and French) Sw. fr. 90.- Sw. fr. 24.- The forerunner of this series was the Annual epidemiolo,~ica/ report of the Lear,ue of Nations. It wa~ followed by the Annual epid£•miological and ~·ital statistin i~sued by the World Health Organization. Latest publications: 1984, Vital statistics and life tables. morbidity, causes of death (single volume), 402 pages ................................ . 1985. Vital statistics and life tables, environmental health, cause5 of death (single volume), 531 pages ....................... . 1986, Vital statistics and life tables, evaluation of the Global Strategy for Health for All, causes of death (single volume), 692 pages .... 1987, Vital statistics and life tables, oral health and care, causes of death (single volume), 455 pages ....................... . 1988, Vital statistics and life tables, the health professions in the 1980s, causes of death (single volume). 513 pages .........•....... Sw. fr. 40.- Sw. fr. 80.- Sw. fr. 90.- Sw. fr. YO.- Sw. fr. YO.- PUBLICATIONS DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE 1990 FORUM MONDIAL DE LA SANTE Revue internationale de developpement sanitaire (Editions s<!parCes en fran~ai~. anglais. e5pagnol, arabe, chinoi~ et russe) Forum mondial dl' la ~·anti' est une revue trime\trielle destinCc aux rcsponsables des politique') ~anitaires, aux planificateurs, admini.(.trateur"i et educateurs sanitaire~. enfin aux trava11lellrs de la sante publi4ue de routes categorie"i. Tribune pour la presentation et la discu .... sion de nouveaux concepts en sante publique et de nouvelles approches de~ pro- blCme-, de sante. Forum se consacrc a I 'amClioration de la same par la promotion de services de .... ante couvram la population tout entiCre et d'une vaste gamme <le mesures de ~ante publique, qu'ellcs soient ou non soutenues par l'OMS. II est le principal organc a la disposition des Etats Memhres de l'OMS pour !'<:change international d'informa- tions sanitaircs en mt'::me temps qu 'un instrument de coopCration tcchni4ue entre pays en <lCveloppcment. Ahonnement (4 nurnCros) Le numCro ....................................... . BULLETIN Fr. s. 60.- Fr. s. 18.- DE L'ORGANISATION MONDIALE DE LA SANTE Le Hu.lletin e5t le principal organc scientifique <le l"OMS; ii a pour rOle de passer en revue les progrCs des sciences mCdicales et apparcmees (articles de la rubrique «Le point») et de mettrc en lumiCre le'> connaissance5 nouvelles en prCsentant dans des arti- des originaux les rCsultat~ de recherches scientiti4ucs au laboratoire et sur le terrain. Le Bnlletin contient des articles originaux en fran'rais ou en anglais, accompagnCs d'un resume dans l'autre langue. Un volume est pulllie annuellement, Ctant form«: de six num<:ros. Abonnement (6 numeros) ............................... . Le numero ....................................... . RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE (Bilingue: franfrais et anglais) Fr. s. 130.- Fr. s. 22.- Destine aux administrations sanitaire'i et aux services de 'iante, le Re/evt> l!pid!mioloRi- que hehdomadaire contient Jes notilications exigCes par le RCglement sanitairc interna- tional, ainsi que d'autres renseignements concemant !'application de ce rCglement. Le Rclevt contient Cgalement des infomtation'i epidCmiologiques concernant les maladies transmissibles d'une importance internationale. Prix de l 'ahonnement annuel .............................. . Fr. s. 150.- RAPPORT TRIMESTRIEL DE ST A TISTIQUES SANIT AIRES MONDIALES Le Rapport trimestriel de statistiques sanitaire.\· mm1diales. remplace (depuis 1978) le Rapport de statistiqut•s .wnitaires mondiales (puhlie! dcpui.<. 1967) et son prCcurseur le Rappon ipid!mio[ogiqut• et &•nwgraphique (publiC depuis 194 7). II prCsente des analyses dCtaillCes .<.ur de~ sujcts sf)Ccifiques d'intC:rCt courant. Le Trimestriel pr65ente des articles originaux en fram;ais nu en anglais, accompagnCs d 'un resume dans les deux langues. Prix de l'abonnement annuel Le numCro ....................................... . ANNUAi RE DE STATISTIQUES SANITAIRES MONDIALES (Bilingue: fran,ai, et anglais) Fr. s. YO.- Fr.,. 24.- Cet annuaire remplace les Statistiques epidimioloRiques t•t dtmngraphiques annuellt.\ publiCes par !'Organisation mondiale de la Sante et qui avaient. elles-memes, remplace le Rapport epidtmio/ogique annuel publiC par la SociCte des Nations. Publications. rCcentes: 1984, Mouvements de la population et table5 de survic, morbiditC, cau- ses de deces ( I seul volume). 402 pages ................. . 1985, Mouvement de la population et tables de survie, salubrite de l'en- vironnement. causes de d&Cs (I seul volume), 531 pages ...... . 1986, Mouvement de la population et tables de survie, evaluation de la StratCgie mondiale de la santC pour tous, causes de de.ces ( l seul volume), 692 pages ................................ . 1987, Mouvement de la population et tables de survie, sante et soins bucco-dentaires, causes de dCcCs ( I seul volume), 455 pages ..... l 988, Mouvement de la population et tables de survie, la situation des professions de santC dans les annees 80, causes de dCces ( l seul volume), 513 page, ................................ . Fr. ,.40.- Fr. s. 80.- Fr. s. 90.- Fr.,. 90.- Fr. s. 90.- TOW ARDS HEAL TH FOR ALL The Plan of Action for implementing the Global Strategy for Health for All by the Year 2000, approved in 1982, called on the Executive Board of the World Health Organization to monitor and evaluate progress in implementing the Strategy at regular intervals and to report thereon to the World Health Assembly. The first global report on monitoring progress in implementing the Strategy was reviewed by the WHO governing bodies in 1984 and the first report on the evaluation-which fonned the basis of the Se\'enth report 011 the world health situation--vvas reviewed in 1986. In 1986, the Thirty-ninth World Health Assembly decided to modify the Plan of Action for implementing the Strategy, as recommended by the regional committees, by instituting reporting on monitoring progress in implementing the Strategy every three years instead of every two, to allow more time to strengthen the national monitoring and evaluation process and the related information support. This report is thus the second report on monitoring progress towards health for all. covering the period 1985 to mid-1988. U,ing a common framework for monitoring, 143 Member States submitted reports on progress in implementing their national health-for-all strategies to their regional offices, which in turn prepared regional reports for review by the respective regional committees. The global report has been derived principally from the six regional reports. but wherever necessary. supplementary infonnation has been used from other sources, especially programme reports and documents of other organization~ of the United Nations system. The report focu~es primarily on the measures taken and progress made by Member States in the development of health policies and health systems based on primary health care, as well a~ the main difficulties and obstacles encountered in achieving further progrcs~. Each section ends with a paragraph providing a summary. Trends in the availability of the primary health care elements and in health status have been reviewed on the basis of information received on the global indicators. Since this is a report on monitoring progress, it does not attempt to analyse the effectiveness or the efficiency of measures taken. This task will be addressed by Member States in the next evaluation of their national health-for-all strategies in 1991. Finally, the report pinpoints the major challenges that lie ahead in order to accelerate progress in achieving the health-for-all goal. In January 1989, the report was reviewed by the Executive Board, which recommended that the World Health Assembly should propose wide dissemination of the report and use of its findings. In May 1989, this proposal was fonnally endorsed by the Forty-second World Health Assembly through the adoption of resolution WHA42.2. VERSLASANTtPOURTOUS Le plan d'action pour la mise en ceuvre de la strategic mondiale de la sante pour tous d'ici l'an 2000, approuve en I 982, stipulait que le Conscil executif de l 'Organi~ation mondialc de la Sante surveillerait et cvaluerait a intervalles reguliers lcs progres realises dans la misc en ccuvre de la strategie et ferait rapport a ce sujet a l' Assemblee mondiale de la Sante. Le premier rapport mondial sur la surveillance des progres realises dans !'execution de la stratcgie a cte examine par les organes directeurs de l'OMS en 1984 et le premier rapport sur !'evaluation - qui a servi de base pour l'etablissement du Septieme rapport .1w· la situalion sanitaire dans le mondc - a ete examine en 1986. En 1986, la Trcnte-Neuviemc Assemblee mondiale de la Sante a decide de modifier le plan d'action pour la mise en ceuvrc de la strategie, ainsi que lcs comites regionaux l 'avaient recommande, en instituant des intervalles de trois ans, au lieu de deux, pour la presentation de~ rapports sur la surveillance de la strategie, afin de donner aux pays plus de temps pour renforcer leur processus national de surveillance et d'evaluation ainsi que l'appui infonnationnel connexe. Le present rapport est done le second rapport sur la surveillance des progres realises dans la voie de la sante pour tous, pour la periode allant de 1985 a mi-1988. En utilisant comme base un canevas commun mis au point pour la surveillance, 143 Etats Mcmbres ont prcsente a leur bureau regional un rapport de situation sur ['execution de leur strategie nationale de la sante pour tous. Chaque bureau regional a cn~uite etabli un rapport regional a !'intention du comite regional concerne. Le rapport mondial a ete cssentiellement ctabli sur la base de~ six rapports rcgionaux, mais, lorsqu'il y a cu lieu, des informations supplementaires provenant d'autrc~ sources, en particulier de rapports de programmes et de documents d'autres organisations du systcme des Nations Unies, ont ete utilisees. Le rapport traite essentiellement des mesurcs prises et des progres realises par les Etats Memhrcs en ce qui concerne !'elaboration de politiques sanitaires et la mise sur pied de systemcs de sante fondes sur les soins de sante primaires, ainsi que sur lcs principales difficulte\ et entraves qui s'opposent a de plus grands progrcs. Chaque section s'acheve sur un paragraphe presentant un resume. Les tendances concernant la disponihilite des elements des soins de sante primaires et la situation sanitairc ont ete evaluecs a partir de~ renseignernents communiques au sujet de~ indicateurs mondiaux. Dans le present rapport qui a pour objet la surveillance des progrcs realises, ii n'a pas cte tente d'analyser l 'efficacitc ou l'cfficiencc des rne~ures prises. Les Etats Membrcs procederont a cette analyse lors de la prochaine evaluation de lcur strategie nationale de la sante pour tous en 1991. Enfin, le rapport met en evidence les grands dcfis a surmonter si l'on veut accclerer la progrc~sion vcr~ I 'objcctif de la sante pour tous. En janvicr 1989, le rapport a cte examine par le Conseil cxccutif, lequel recommanda que I' A~semblee mondiale de la Santc propose une large diffusion du rapport et !'utilisation de ses resultats. En mai 1989, cettc recommandation a cte officiellement approuvec par la Quarante-Deuxicme Assernblec mondiale de la Sante lors de I 'adoption de la resolution WHA42.2