Краткие отчеты о совещаниях 1978 г.

КРАТКИЕ ОТЧЕТЬI О СОВЕIПАНИЯХ 1978 ВСЕМИРНАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ ЕВРОПЕЙСКОЕ РЕГИОНАЛЬНОЕ БЮРО КОПЕНГАГЕН 1979 ISBN 978 92 890 7328 8 (печатная версия) © Всемирная организация здравоохранения, 1979 г. На публикации Всемирной организации здравоохранения распространяются положения протокола № 2 Всемирной конвенции об охране авторских прав. Заявления на перепечатку или перевод публикаций Европейского регионального бюро ВОЗ частично или in toto, следует направлять в эту организацию по адресу: Scherfigsvej 8, DK-2100 Copenhagen Ø, Denmark. Региональное бюро охотно удовлетворяет такие просьбы. Обозначения, используемые в настоящем издании, и приводимые в нем материалы ни в коем случае не выражают мнения Секретариата Всемирной организации здравоохранения о юридическом статусе какой-либо страны, территории, города или района, их органе власти или об их государственных границах. Упоминание некоторых компаний или продукции отдельных изготовителей не означает, что Всемирная организация здравоохранения отдает им предпочтение по сравнению с другими, не упомянутыми в тексте, или рекомендует их к использованию. Как правило, патентованные наименования выделяются начальными прописными буквами. ИЗДАНО В ДАНИИ Данный сборник кратких отчетов о совещаниях, организованных Европейским регионаJ1ьным бюро, отражает основные мероприятия в раз.11ичных об.11астях здра­ воохранения, осуществ.11енные в 1978 году. С 1973 по 1977 год этот сборник выходи.11 единЬl)( изданием на анг.11ийском, русском и французском языках. Пос.11е введения немецкого в качестве четвер­ того рабочего языка Региона.11ьного бюро краткие отчеты ста.11и выходить также и на этом языке, в связи с чем бЫJ10 принято решение в це.11ях удобства и эко­ номии выпускать этот сборник отде.11ьньш:и изданияШI на четырех языках. Региона.11ьное бюро с удово.11ьствием предоставит да.11ьнейmую информацию по J1Юбому из мероприятий, описанных в отчетах. Д-р Лео А. Каприо Региона.11ьный директор СОДЕРЖАНИЕ АJ!когоАизм и Аекарственная зависимость Гигиена окружающей среды Качество питьевой воды Медико-санитарные аспекты туризма Опасные факторы окружающей среды Основная санитария ТоксиКОАОГИЯ Клиническая фар:макоАогия Лабораторные САужбы здравоохранения МаАярия Охрана здоровья пожиАых АЮдей Охрана здоровья семьи Охрана психического здоровья ОфтаАЬ'МОАОГИЯ Первичная медико-санитарная помощь ПрофиАактика дорожно-транспортных происшествий Развитие кадров здравоохранения Рак Санитарное просвещение Сердечно-сосудистые боАезни Сестринское деАо/акуmерство УправАение здравоохранением Хронические боАезни Аегких Стр. 7 9 13 16 21 23 27 33 39 43 49 59 65 69 75 83 91 95 105 109 117 123 - 1 - АЛКОГОЛИЗМ И ЛЕКАРСТВЕШ-!АЯ ЗАВИСИМОСТЬ Конференция по аспектам общественного здравоохранения, связанным с алкого.mзмом и лекарственной зависимостью Дубровник, 21-25 августа 1978 года Введение - 3 - IСР/МNН 048 IV(S) 19 сентября 1978 года КРАТКИЙ ОТЧЕГ В этой Конференции, созванной в сотрудничестве с правительством Югославии, приня.m участие психиатры, социологи, психологи и организаторы общественного здравоохранения из 26 государств-чле­ нов Европейского региона 003, а также представители правительственных и неправительственных междуна­ родных организаций, действующих в области профилактики злоупотребления алкоголем и лекарственными средствами. Уже более столетия многие страны ведут работу в области борьбы против злоупотребления а..111<:ого­ лем и лекарственныии средствами, однако до сих пор эта проблема является одной из главных забот здравоохранения Региона. В частности, большую озабоченность вызывает увеличение общего потребле­ ния алкоголя и обострение связанных с этим проблем. Для оказания поддержки государствам-членам в этой области данное Региональное бюро 003 создало долгосрочную программу по охране психического здоровья, содержащую ежегодные планы мероприятий на период с 1970 по 1980 гг. Эпидемиология пред- ставляет собой наиболее интересную часть программы ввиду ее значения для этиологии и профилактики, однако вопросам лечения и реаби.mтации также уделяется много внимания. Участники Конференции изучиJ1И проведенные в разJ1Ичных частях Региона мероприятия общественно­ го здравоохранения, а также перспективы расширения координации усилий коммунальных, социальных, образовательных и медико-санитарных служб. Большое внимание было уделено эпидемиологическим и профилактическим аспектам: санитарного просвещения, контролю за потреблением и разработке индикато­ ров, предупреждающих о возникновении ситуаций особого риска, для исправления которых требуются сог­ ласованные действия различных учреждений. Темы Начиная с 1950 г. в странах Региона наблюдается быстрый рост потребления алкоголя, который в некоторых случаях превышал 300 процентов и, как ясно видно из представленных на Конференции свиде­ тельств, этот рост сопровождается увеличением числа медицинских и социальных проблем, связанных с алкоголем. Кроме этого, отмечалось увеличение проблем, связанных с лекарственными средствами. Эти факты вызывают глубокую озабоченность организаторов общественного здравоохранения и всего ос­ тального персонала медицинских и социальных служб. В связи с этим участники единодушно выступиJIИ за применение всех известных методов ограничения потребления алкоголя и запрещенных лекарственных средств, учитывая их соответствие политическим и социальным условиям каждой страны. Одной из обсуждавшихся мер такого рода является контроль за на.mчием алкоголя, например: конкретное указа­ ние часов и мест официально разрешенного потребления алкоголя, установление уровней цен и налогов для предотвращения фактического подешевления алкогольных напитков, а также контроль за рекламой. Собравшиеся отметили насущную необходимость разработки эффективных мер профилактики и контроля за потреблением алкоголя ввиду широких масштабов связанных с этим проблем и недостаточным количеством мер контроля по сравнению с уже существующими во всех странах юридическими ограничениями потребле­ ния запрещенных лекарственных средств. - 4 - Совещание отметиJiо необходимость просвещения всех cJioeв общества по пробJiемам, связанным с алкоголем и лекарственными средствами. Подобная работа дoJDtнa начинаться в раннем возрасте, про­ ходить через всю школьную программу и охватывать семью и все общество с тем, чтобы воспитать благо­ СКАонное отношение к вводимым мерам контроля. По общему мнению участников решение проблемы злоупотребления алкоголем и лекарственнЬ!Ми сред­ ствами дoJDtнo носить многодисцип.mнарный характер и проходить с использованием персонала всех видов медицинских и социальных служб, а также добровольных организаций и организаций самопомощи с целью обеспечения целого ряда комплексных мероприятий. И, наконец, определенное внимание было привлечено к необходимости проведения исследований эф­ фективности политики контроJiя, оценки санитарного просвещения и поJIИтики раннего выявJiения и Jiече­ ния. 1. В боJiьmинстве стран Региона имеются свидетельства об увеJIИчении потребления алкоголя, а также разрешенных и запрещенных вызывающих зависимость лекарственных средств. Существует явная тенденция к потреблению аналогичных типов алкогольных напитков. Наибольшее увеличение потребления алкоголя, судя по всему, произошло между 1950 и 1970 гг. с определенными вариациями по времени и масштабам. ВзаЮlосвязь между зтШl увеличением и националь­ ной экономической ситуацией нуждается в дальнейшем изучении. 2. В соответствии с общепринятым мнением между увеJIИчением потребления алкоголя на душу населения и ростом связанных с этим проблем существует определенная связь. З. Существует необхоДШ1ость привлечения множества разJIИчных типов профессиональных медико-санитар­ ных и социальных работников, а также общественных добровольных организаций и групп самопомощи к профилактике, ранней диагностике, лечению и поддержке людей, пострадавших от алкоголя ИJIИ лекарствен­ ных средств. Для этого необходимо иметь разнообразный набор служб, а главное коммунальные средства . 4. Существует необходимость усовершенствования просвещения не только общих слоев населения и боль­ ных, но также всех работников медико-санитарных и социальных служб дJiя бoJiee глубокого осознания ими значения раннего выявления данной проблемы и использования методов раннего вмешательства. 5. Необходимо признать, что целью мер контроля, применяемых к алкоголю и лекарственным средствам, является укрепление здоровья путем ограничения их потребления до возможного в данной стране уровня. Не следует менять ИJIИ ослаблять подобные меры без учета возможных последствий для общественного здравоохранения. 6. Меры контроля не могут заменить другие действия по ограничению этих проблем. Они носят до- полнительный и вспомогательный характер и составлmот только часть национальной стратегии с точки зрения общественного здравоохранения. 7. Общественная поддержка имеет бoJiьmoe значение µя успешного проведения политики контроля. Поэтому как общественность, так и правительства доJDtны знать о размерах и сущности экономической и социальной стоимости связанных с aJIКoгoJieм и Jiекарственными средствами проблем. Ведущие обще­ ственные деятели первыми обязаны проявить соответствующие отношения к алкогоJПо и лекарственным средствам и подтвердить зто своим поведением. 8. Необходимость многодисцип.п:инарных медико-санитарных и социальных просветительных программ для детей и подростков является общепризнанной. Эта работа дoJDtнa проводиться в обществе при участии школы, службы здравоохранения и особенно семьи. Санитарное и социальное просвещение считается сейчас составной частыо процесса социализации, подчеркивающего значения личной ответственности за здоровое поведение. 9. Срочно требуются научные иссJiедоваиия экономических и социальных последствий связанных с алко­ голем и лекарственнъоm средствами проблем. Необходимо внимательно изучить эффективность политики контроля и ограничения потребления, а программы санитарного просвещения должны получить критическую оценку с точки зрения их методологии, содержания и результативности. - 5 - Рекокен,цации 1. Правительствак рекомендуется незакедлительно установить контроль за уровнек потребления алко­ гольных напитков и разработать национальную стратегию, направленную на предотвращение дальнейшего увеличения или же на сокращение потребления. НеобходИУо предпринять шаги по уменьmенmо обширного распространения аJ1когоJ1ьных напитков путек ограничения ИJ!И запрещения их реклакы. же изучять возможности международного сотрудничества при проведении мер контроля. НеобходИУо так- 2. Большое внимание уде.11яется значению национальных координирующих механизмов исследования и контро.11я связанных с а.11коголек и .11екарственньши средствами проблек, а также разработке политики и програl,(1,( для их решения. Не имеЮIЦИl,[ подобные кеханизмы правительствак рекомендуется незамед.11и­ тельно решить вопрос об их создании. З. Необходимо проводить последипломную подготовку и усовершенствование всех медико-санитарных работников в об.11асти связанных с алкого.11ек и лекарственными средстваки проб.11ек. С.11едует содей­ ствовать международному обмену оm1том по вопросак образования и подготовки кадров. 4. Занимающиеся пробJ!емами а.11коголя и .11екарственных средств учреждения незавИСШ(О от своего на­ ционального ИJ!И районного характера несут ответственность за инфоркирование правитеJ!ьств и широкой общественности о размерах этих проб.11ек и необходимости их решения. Одновременно с этим, правитель­ ства должны создать соответствующие прогрШОlЫ просвещения для детей и подростков по вопросак потреб­ .11ения алкоголя и лекарственных средств. 5. Многие аспекты связанных с аJ!когоJ!ек и .11екарственными средствами проб.11ем нуждаются в изучении. Среди них кожно назвать эпидекио.11огию связанных с а.11когоJ!ем и лекарственными средствrош проблем, эффективность по.11итики контро.11я, а также оценку просветительных програкм и .11ечебных мер. - 7 - ГИГИЕНА ОКРУЖАЮЩЕЙ СРЕДЫ Качество питьевой воды Медико-санитарные аспекты туризиа Опасные факторы окружающей среды Основная санитария Токсико.,1югия 9 13 16 21 23 Рабочал группа по изученmо воздействий на здоровье содержащихсл в питьевой воде ХЮ!Ических веществ естественного происхо.ж.цения Брюссель, 20-23 марта 1978 года - 9 -КРАТI<ИЙ ОТЧЕТ Введение ICP/RCE 101(7)(S) 2 мая 1978 года Европейское регионаАЬное бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством Бельгии провело совещание Рабочей групm1 для обсуждения воздействий на здоровье человека содержащихся в питьевой воде ве­ ществ естественного происхождения, уделив особое вникание последствиям для здоровья от использова­ ния опресненной и умягченной воды. Рассмотренные вопросы Участники Рабочей групm1 изучили отдаленные воздействия на здоровье постолнно или периодичес­ :ЮI присутствующих в питьевой воде веществ. С особым вниманием собравшиеся отнеслись к определен­ нъш веществам, встречающимся в воде в небольших количествах и имеющим либо естественное происхожде­ ние, либо попадающим в воду в результате процессов обработки, таких как опреснение, деиинерализа­ ция или умягчение воды. По :мненшо участников Группы, опресненная вода обычно содействует корро­ зии водопровода, и до тех пор, пока она не будет приведена в нужное состояние с помощью добавления или замены некоторых встречающихся в поставляемой питьевой воде элементов естественного происхожде­ ния, из соображений ее безопасности длл здоровья она может считаться непригодной для питья даже в тои случае, если идущая на ее приготовление сырая вода является приемлемой. Одним из веществ, представляющих собой значительнъIЙ интерес, является магний. Ионы магния являют собой один из.щэух компонентов так называемой 11жесткости 111 воды. Недавно они бы.11и признаны в качестве, веролтно, наибоJiее важных факторов обратной пропорционаJiьной связи между смертью от боJiезни сердца и концентрацией ионов каJiьция и магния в питьевой воде. В противовес магнию каль- ций обычно поступает в достаточном коJiичестве из пищи. Он также вьшолняет важную техническую фун- кцmо в системах снабжения питьевой водой. Недостаточно насъпценная карбонатом кальция вода счита- ется агрессивной и может вьпцелачивать такие иeтaJIJIЫ как свинец, кадмий, медь и цинк труб и водопро­ вода. Насьпценнал карбонатом кальция вода явJiяется стабилизированной и в значитеJiьной степени те­ ряет свои коррозийные качества. Многие естественные воды содержат кальций и :иагний в соотношении примерно три к одному. СтабиJiизированная вода, содержащая ионы кальция и :магния примерно в ука­ занном соотношении, считается удовJiетворитеJiьной с точки зрения медико-санитарных и технических аспектов. Рабочал группа расс:иотрела также и другие эJiе:иенты, содержащиеся в питьевой воде. В каждом из этих сJiучаев собравшиеся приходили к выводу о тои, что в настоящее время еще нет достаточных оснований ДJIЯ рекомендации добавления JIЮбых других эле:иентов в воду с недостаточны:к содержанием ми- неральных веществ. Почти всегда дневное потребJiение :минеральных веществ с пищей во многом превос- ходит количество этих веществ, содержащихся в питьевой воде. Иногда для введения ионов магния 1 "Жесткость" явJiяется неточньш термином и его не сJiедует использовать. Он означает ряд :иноговалентных ионов в воде, двумя наиболее важны:ии из которых с количественной точки зрения явля­ ются кальций и магний. - 10 - и кальция будет полезно добавлять все ионы, присутствующие в естественной минерализованной воде, смешивая эту воду с продуктовой водой, имещей низкое содержание минеральных веществ. Естествен­ но, что в этих случаях полученная смесь должна быть стаб:илизирована и отвечать соответствующим стандартам питьевой воды. В ряде особых случаев, однако, когда набJIЮдается недостаточное содержа­ ние определенных веществ, например цинка, добавки предпочтительно вводить через пищу. Ионы натрия иногда присутствуют в питьевой воде в количествах, которые считаются избыточными, по крайней мере для определенных групп населения. Группа, однако, воздерживается от каких-либо рекомендаций по этому вопросу в связи с проведением следущей Рабочей группы ВОЗ в Гааге (1-5 мая 1978 г.), которая обсудит вопросы, связанные с присутствием натрия и хлоридов в питьевой воде. Рекомен,цации Рабочая группа рекомендоваJ1а уделять особое внимание дальнейшим исследованиям воздействий со­ держащегося в питьевой воде магния на здоровье человека, вкJIЮчая синдром внезапной смерти младенца. Более того, необходимо и далее изучать вопросы, связанные с абсорбцией и биологическим присутстви­ ем минеральных веществ в пище и воде, поскольку сейчас уже ясно, что вода может предоставить зна- чительное количество некоторых необходимых организму человека минеральных веществ. Изменения в содержании и наличии минеральных веществ, явлтощихся результатом использования современных методов приготовления пищи, вкJIЮчая горячие способы, также должны быть изучены. При изменениях содержа­ ния минеральных веществ в питьевой воде следует учитывать содержание подобных веществ в местной диете. Рабочая группа по радиологическим исследованиям питьевой воды Брюссель, 7-10 ноября 1978 года Введение 11 - ICP/RCE l01{8){S) 6 декабря 1978 года КРАТНИЙ ОТЧЕТ Европейское региональное бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством Бельгии провело совещание Рабочей группы с целью обсуждения радио.логических исследований питьевой воды, уделив особое внима­ ние пересмотру Европейских стандартов ВОЗ 1968 года для питьевой BO,.!IЬI. Рассмотренные вопросы Рабочая группа изучила пересмотренные рекомендации Международной комиссии по защите от радио­ активного излучения (МКРЗ) и их значение с точки зрения допустиш.IХ концентраций конкретных радио- активных изотопов в питьевой воде. Было рассмотрено воздействие всех источников радиоактивности, естественнь\Х или искусс'l'венных, при установлении уровней, ниже которьD< концентрация радиоактивных веществ обычно не требует проведения никаких мер со стороны поставщиков воды. Эти уровни также рассматривались в свете рекомендации МКРЗ, в соответствии с которой задача заключается в достиже­ нии максимально низких практически возможных уровней подверженности. Другие конкретные вопросы вкJ1Ючали в себя уровни радона и радия в естественнь\Х водах, значение контроля за источниками радиа- ции, явлтощимися делом рук человека (горнодобывающая промышленность и бурение скважин; производст- во ядерной энергии и армейские мероприятия), подверженность на производстве отдельных людей и групп населения, конкретные проблемы различнь\Х географических районов и радиоактивность бутылированной воды, используемой для питья. Рабочая группа определила наблюдаемые в питьевой воде первичные радионуклиды как естественно­ го, так и искусственного происхождения, которые необходимо учитывать при определении уровня радио­ активности питьевой воды. Изученные радионукли,.!IЬI естественного происхождения включают в себя углерод-14, радий-226 и 228, свинец-210, полоний-210, радон-220 и 222, уран, торий и ка.лий-40. К категории наблюдаеъrых в питьевой воде радионуклидов, являющихся результатом деятельности челове­ ка, можно отнести следующие: тритий, кобальт-58 и 60, стронций-89 и 90, цезий-134 и 137, йод-129 и 131, плутоний-239 и аъrериций-241. Для обеих категорий радионуклидов отмечалась также необходи­ мость измерения общей альфа-- и общей бета-гамма-активности. В ходе последней дискуссии было отме­ чено значение каждого из этих радионуклидов в питьевой воде, а также использование общих уровней гамма- и бета-гамма-излучения для характеристики радиоактивности питьевой воды. Рабочая группа определила часть эквивалента ежегодной дозы, приписываемого питьевой воде, по­ скольку последняя составляет .лишь небольшой процент от общей радиоактивности, воздействующей на население. По мнению Рабочей группы, эквивалент ежегодной дозы, связанный с радиоактивностью естественного происхождения, должен быть добавлен к воздействию радионуклидов, явлтощихся резуль­ татом деятельности человека. Участники совещания изучили потенциальное воздействие содержащей радон питьевой воды и пришли к выводу, что б6льшая степень подверженности зависит скорее от ингаляции высвобожденного из ВОАЬI радона, чем от самой воды. Кроме этого, фактический объем радона, поступающего из крана вместе с питьевой водой, трудно определить с точки зрения действительно поглощенного человеком радона. Группа определила соответствующую методологию определения содержания радона в питьевой воде. Эти процедуры будут ВКJ!Ючены в главу "Радиологические исследования", подготовленную Н.Т. Митчелом - 12 - в качестве составной части Руководства по проведению анализов при контроле загрязнения воды (Евро­ пейское региональное бюро ВОЗ, Копенгаген), находящегося сейчас в печати. По мнению Рабочей группы, новые стандарты питьевой воды ДOJl)l(HЫ использовать новые единицы си­ стемы Sl (1 pCi/1:: 0.37 Вq/1). Среди других дополнительных вопросов Рабочая группа обсудила потенциальную подверженность ра­ ботников водоснабжения, занимающихся обработкой воды с целью изъятия радона с помощью аэрации и удалением отстоев и/или концентратов, возникающих при таких процессах обработки воды, как седимен­ тация, ионообмев, обратный осмос, дистилляция и т.д. Выводы Рабочая группа пришла к выводу, что общий уровень альфа-излучения в питьевой воде ДOJl)l(eн оста­ ваться 0.1 Bq/1 (~З pCi/1), что зависит от воздействия радия-226, а настоящий уровень общей бета­ активности должен быть сокращен с 1.2 Bq/1 (~зо pCi/1) до О.В Bq/1 (~20 pCi/1) на основе того мне- ния, что вся бета-активность зависит от содержания стронция-90 в питьевой воде. Этот уровень ниже рассчитанного на основе ежегодного эквивалента дозы, рекомендованной МКРЗ, однако соответствует ос­ новным рекомендациям МКРЗ по поводу того, что уровень подверженности ДOJl)l(eH быть максимально низ­ ким. Концентрация О.В ВQ/1 основывается на том, что сумма уровней общей альфа- и бета-активности, определенная по присутствшо радия-226 и стронция-90, не превысит части эквивалента ежегодной дозы, которая, как можно предположить, зависит от питьевой воды. Рекомендации 1. Данные ряда стран показывают, что большие группы населения получают питьевую воду (из источ­ ников грунтовых вод) с высокой концентрацией радона (до 106 pCi/1 в источнике). Радон представ- ляет собой инертный газ, легко удаляемый из воды с помощью аэрации ИJIИ подогрева. Сейчас, одна- ко, еще невозможно точно рассчитать дозу, действительно получаемую лицом, пьющим содердащую радон воду. В целях оценки этой опасности необходимо проводить дальнейшие исследования фактической концентрации радона в питьевой воде и взаимосвязи между его концентрацией в водопроводной воде и действительно вдыхаемыми или потребляемыми дозами этого вещества. 2. В течение многих лет население некоторых районов подвергалось воздействию чрезвычайно высоких уровней содержащейся в воде радиоактивности естественного происхождения. В связи с этим необхо­ димо рассмотреть вопрос о проведении эпидемиологических исследований ее воздействий на здоровье, важных для определения и оценки потенциальной опасности при условии надлежащего учета сопутствую­ щих факторов. З. Поскольку точные знания уровней радиоактивности питьевой воды являются неприложным условием принятия ответственных решений в общественном здравоохранении, необходимо содействовать проведеншо периодических радиологических исследований водоснабжения компетентными национальными органами. Совещание по проб.J1емам гигиены окружающей среды в туристских районах Монтпе.J1ье, 25-29 сентября 1978 года - 13 - КРАТКИЙ <УГЧЕТ ICP/BSM OOl(l)(S) (ех EURO 4005) 27 декабря 1978 года В соответствии с рекомендациями Рабочей группы по связанным с общественным здравоохранением аспектам туризма (Торремо.J1Инос, 23-27 ИЮJIЯ 1973 г.) Региона.J1ьное бюро прове.J10 данное совещание по приг.J1аmению и при финансовой поддержке правите.J1ьства Франции. Во встрече приня.J10 участие 36 врачей общественного здравоохранения, санитарных инженеров, эко­ J1огов, специа.J1истов городского п.J1анирования, профессоров университетов и муниципа.J1ьных руководящих работников, перед которыми стоя.J1а задача изучить предыдущие рекомендации ВОЗ по гигиене туризма и опреде.J1ить значение бо.J1ьmих сезонных миграций насе.J1ения, серьезных КJ1иматических трудностей и спо­ собствующих загрязнению среды экономических мероприятий, представ.J1яющих собой угрозу д.Jlя самих основ гигиены окружающей среды в европейских прибрежных и горных районах туризма. Тридцать шесть участников встречи прибы.J1и из 12 стран Региона, направ.J1яющих ИJIИ принимающих у себя бо.J1ьmое ко.J1Ичество туристов зимой ИJIИ J1етом. Ев;юпейск;;й туризм охватывает десятки мИJ1J1ионов JIIOдeй, которые приезжают в основном J1етом из Северной Европы на побережье южных стран, а зимой из Северной и Центра.J1ьной Европы в покрытые сне­ гом горы ИJIИ в районы самых южных государств, где сохран.Р.ется со.J1нечная погода. Подобные миграции могут вызывать почти десятикратное уве.J1ичение насе.J1ения конкретных турист­ ских районов, в то время как местная медико-санитарная структура может справиться J1иmь с макси­ ма.J1ьнык уве.J1ичением насе.J1ения в три раза. Выше этого уровня уже необходимо принимать спецда.J1ьные меры дJlя норма.J1ьного функционирования самой структуры и с.J1ужб. Основные ответственные за гигиену окружающей среды службы в туристских районах встречаются с другими трудностями, наиболее с.ложными из которых яв.J1яются климатические факторы в разгар сезона. В горах этот сезон совпадает с периодом зимних морозов, а на Средиземноморском побережье потреб­ ность в воде достигает своей высшей точки во время .летней засухи. И, наконец, опасность несчастных случаев и химических отрав.J1ений может быть связана с непра­ вильным планированием района, когда туристские объекты примыкают к транспортным артериям и.ли анти­ санитарным и даже опасным промышленным сооружениям. Дискуссия На совещании рассматривались публикации ВОЗ по гигиене туризма и предыдущие рекомендации Орга­ низации по санитарии мест купания, кемпингов, гостиниц и ресторанов, по борьбе с переносчиками и международной борьбе с инфекционными болезнями. Особое внимание получи.ли Руководство по санитарии туристских объектов (ВОЗ, 1976 г.) и Практическое руководство по гигиене туризма (серия Обществен­ ное здравоохранение в Европе, NO 9, 1978 г.). - 14 - Собравшиеся изучи.J[И значение больmих сезонных миграций населения, климатических трудностей и антисанитарной или даже опасной экономической деятельности для основных служб, ответственных за гигиену окружающей среды, т.е. за водоснабжение, сбор, обработку и окончательное удаление жидких и твердых отбросов, а также санитарную инспекцию, особенно жилищных условий. Участники также обсу­ дили значение этих трех факторов д.11я работы муниципа.11ьных технических служб, для управления водны­ ми ресурсами, сохранения эко.жогического равновесия и борьбы с токсичными химическими веществами, которые могут распространиться в районах туризма. И, наконец, участники обсудили конкретные проблемы санитарии в используемых для зимнего спор­ та курортных местах. Участники совещания пришли к следующИУ выводам: 1. Международный туризм укрепляет хорошие взаимоотношения между европейскими народами, способст­ вует экономическому развитшо стран Региона, укреплению здоровья и повьппению благосостояния участ­ вующих в нем JIЮдей. В связи с этИУ международному туризму в Регионе следует оказывать всяческую поддержку. 2. Структура здравоохранения в районах туризма дoJlJltнa соответствовать конкретным техническим критериям, учитывающИУ сезонный рост населения, клииатические трудности и уязвимость естественного окружения. Поско.11ьку эта структура используется лишь несколько месяцев в году, предпочтительно использовать системы, связанные с высокими текущИУи затратами, чем модели, требующие больших капи­ тальных затрат. 3. Службы здравоохранения в туристских районах дoJlJltны увеличить свои материальные ресурсы и пер­ сонал для удовлетворения потребностей населения в разгар сезона. НеобходИУо улучшить подготовку кадров. Нельзя упускать из виду :медико-санитарный контроль за внеплановым туризмом. 4. Новые объекты туризма нуждаются в планах развития, особо учитывающих вопросы гигиены окружаю­ щей среды, а также в планах обновления и улучшения существующих объектов, которые не отвечают уста­ новленным стандартам. 5. Если населенность туристских объектов находится выше уровня, который еще только предстоит оп­ ределить, то обеспечение прием.11емых медико-санитарных условий туристских районов в разгар сезона становится маловероятным. кемпинг запретить. В частности с.11едует ограничить насе.11ение кемпингов, а неорганизованный 6. Несмотря на предыдущие рекомендации ВОЗ, частая перенасе.11енность и неудовлетворительные са­ нитарные условия в местах кемпинга и сдаваемых туристам жилищах все еще представ.11тот собой большую проблему здравоохранения. 7. Доход от международного туризма позволяет посредством соответствующей финансовой организации, которую тоже еще предстоит определить, покрыть затраты на оборудование и работы медико-санитарных служб в районах туризма, особенно служб водоснабжения и санитарии. 8. В горных курортах можно использовать обычную санитарную технологию, произведя незначительные изменения, которые будут описаны в полном отчете. 9. Охрана естественной среды в местах международного туризма является задачей не только принимаю­ щих стран, но также государств, откуда постоянно прибывают туристы. 10. Туристские объекты не следует создавать в местах шумных и опасных транспортных или промышлен­ ных районов, не отвечающих стандартам санитарии (шум, неприятные запахи, загрязнение атмосферного воздуха). В таких случаях следует предпринять меры по исправ.11ению подобного положения. Рекомендации 1. Страны Региона до.лжны развивать международный туризм, который в общем представляет собой поло­ жительное явление. Им рекомендуется широко распространить Руководство по санитарии туристских объектов и Практическое руководство по санитарии туризма. - 15 - 2. Среди населения стран, откуда исходит большой поток туристов, необхоДИУо проводить санитарное просвещение. Министерства:м здравоохранения приникающих стран рекомендуется фор:му.'lировать п.'lаны работы по медико-санитарно:му контроJПО районов и мест туриз:ма. З. Участвующие в туризме государства-ч.'lены Региона до.l!Жны ускорить при:менение рекомендаций ВОЗ по гигиене туризма, ВКJПОчая выводы данного совещания. 4. Же.'lательно проводить встречи врачей общественного здравоохранения, санитарных инженеров, ис­ С.'lедовате.'lьских работников университетов, специаАистов городского П.'lанирования, экологов и руково­ дящих муниципа.'lьных работников д.'lя выработки прави.'IЬНЬIХ технических решений конкретных проблем ги­ гиены окружающей среды в районах туризма. 5. С.'lедуя рекомендация:м проведенной в Торремо.'lиносе Рабочей группы, государствам-ч.'lенам Региона необходимо на.'lадить обмен информацией и о гигиене туризма. 6. Государства-ч.'lены Региона ДОJ!ЖНЫ разработать согJ1асованную политику дифференцирования отпусков и развития новых мест туризма, например внутри страны, во избежание чрезмерной концентрации тури­ стов в нескольких ограниченных прибрежньIХ и горных районах. 7. Эконо:мисты заинтересованных стран ДОJ!ЖНЫ разработать соответствующие формы финансирования строите.'lьства медико-санитарной структуры, ее пос.'lедующего функционирования и обеспечения в местах и районах туризма. 8. ПравитеАьствам европейских стран с.'lедует ускорить подготовку технических специа.'lистов здраво­ охранения для удов.'lетворения высоких сезонньIХ потребностей в местах туризма. 9. ТехноJ1огические институты ДОJ!ЖНЫ продоJ1Жить разработку процедур по обеспеченшо потребностей мест туризма, пос.'lе чего РегионаJ1ьному бюро сАедует созвать рабочую группу д.'lя изучения техноJ1огии проведения санитарных мер в местах значите.'IЬНЬIХ сезонных вариаций чисJ1енности насе.'lения. Семинар по оценке воздействий факторов окружающей среды на здоровье - 16 - Аргосто.JШ, Кефалония, Греция, 2-6 октября 1978 года КРАТКИЙ агчЕТ GRE/HCE 001/во/2сs) 1 ноября 1978 года Данный Семинар был организован в соответствии с осуществляемым правительством Греции, ПРООН и ВОЗ проектом по борьбе с загрязнением окружающей среды в районе больших Афин. В нем приняли учас­ тие 60 специалистов в таких областях, как общественное здравоохранение, прикладные науки, гигиена окружающей среды и планирование. Основная цель Семинара заКJ1Ючалась в обсуждении и оценке воздействий опасных факторов окружаю­ щей среды, а также функций службы здравоохранения, вопросов подготовки кадров и ро.JШ ВОЗ в :этой связи. Участникам также предстояло изучить опыт различных государств в оценке аспектов гигиены окружающей среды на основе исследований конкретных факторов, проводимых различными странами в рам­ ках основньD< проектов, и имеющихся справочньD< :материалов, а также разработать практический подход к :медико-санитарному компоненту подобной оценки. Выступавшие на открытии Семинара докладчики отмечали необходимость учета факторов здравоохра­ нения и окружающей среды при планировании обЩс!ственного развития; разрушительный характер односто­ роннего стремления к :экономическому развитию, что ведет к снижению качества жизни; скорее положи­ тельную, нежели отрицательную роль профилактических :медико-санитарньD< :мероприятий в :экономическом развитии, поскольку они предотвращают ущерб, наносимый последним; а также необходимость расширения :международного сотрудничества. Дискуссия Между :экономическим развитием и воздействием окружающей среды существует прямая связь как по степени, так и по форме. Сейчас, например, инфекционные болезни :менее распространены и более под­ даются лечению, но одновременно с :этим: проблема токсичных, канцерогенных и :мутагенных :материалов в окружающей среде принимает все более острый характер. Оценка окружающей среды становится все более важным инструментом планирования, однако во мно­ гих случаях аспектам здравоохранения уделяется недостаточно внимания. С :этой целью необходимо рас­ ширить подготовку специалистов здравоохранения на преддипломном и последип.110:мно:м уровнях, а отделе­ ния общественного здравоохранения, где они работают, должны иметь более широкую основу. Важно заблаговременно провести оценку возможных отрицательных воздействий планируемого курса на здоровье, с тем чтобы избежать их или свести до минимума посредством соответствующей технологии или других возможных методов работы. Необходимо проводить оценку не только отдельных веществ, но также конкретных технологий и ви­ дов промышленности, таких как синтетические органические вещества. Кроме :этого, необходимо опре­ делить воздействия :этих факторов на такие объекты, как растительность, животный мир и :материалы. Рекомендации По всем рекомендаци.чм относительно оценки воздействий факторов окружающей среды красной чертой проходило мнение участников о тои, что цели достижения приемлемых уровней здоровья и высоких стан­ дартов качества окружающей среды тесно связаны. Группа выработала следующие рекомендации: - 17 - 1. При планировании проектов и разработке стратегии и политики развития необходимо использовать :метод оценки; при это:м необходимо учитывать физические, технические, экономические и социальные факторы, а также факторы гигиены окружающей среды. 2. Оценка должна вКJ1Ючать в себя определение альтернативных планов рабо'l'Ы, вкJIЮчая полное отсут­ ствие каких-либо действий, а также определение необходи)ШХ :мер предосторожности и контроля. Сле- дует изучить возможность улучшения существующих условий. строительства, так и период, следующий за его окончанием. При это:м необходимо учитывать как стадию З. Здоровье человека требует особого внимания при JIЮбой оценке, которая должна быть интеrрирован­ ны:м и координируемым процессом. С этой целью в :многодисциплинарные бригады необходимо вкJПочить профессиональных работ�шков здравоохранения. 4. Непреложным условием осуществления проектов является создание соответствующей базы данных, ВКJIЮчая :медико-санитарные показатели, используемые при измерении изменений. 5. Оценка должна основываться на учете общего влияния на индивидуума опасных факторов из различ­ ных источников вместе со всеми возможными кумулятивны:ми и синергическими эффектами. 6. Воздействия и опасность должны быть определены по возможности наиболее точно, предпочтительно с количественной точки зрения. к другим фактора�r. Они ДОJ!JКНЫ быть классифицированы по степени важности по отношению 7. Следует расширить участие общества, используя все возможные средства, вКJ1Ючая развитие систем мониторинга и обратной связи. 8. Следует изучить использование земли и планирование на всех уровнях, а также JIЮбые возможные последствия для других стран. 9. Д!rя расширения необходимых многодисциплинарных и межведомственных мероприятий одно учреждение должно взять на себя роль координатора и нести ответственность за мониторинг и обратную связь. 10. Общая ответственность за проведение оценки будет зависеть от национальных законов, однако неза­ висимо от системы необходимо учитывать точку зрения соответствующих органов здравоохранения. 11. Принимая во внимание ограниченную ассимилятивную способность окружающей среды, необходимо так­ же провести оценку возможного влияния связаннъ� с этим мероприятий. 12. Необходимо расширить деятельность ВОЗ по оценке опаснъ� токсичнъ� веществ и критериев здраво­ охранения в целях подготовки и быстрейшего опубJПtкования фактических данных, необходимых для приня­ тия соответствующих решений. 13. Большое значение будет иметь разработка под эгидой ВОЗ модели практической работы по оценке воздействий факторов окружающей среды, что поможет работе правительств. 14. Необходимо организовать международную поддержку деятельности правительств по предоставлению пер­ сона.,1у необходимой подготовки и многопрофильной ориентации. В этой связи можно разработать програм­ мы, которые позволят врачам и другим профессиональным работникам здравоохранения выполнять активную роль в этом процессе с особым уклоном на вопросы здравоохранения. 15. Необходимо создать международный или региональный справочный центр по оценке во:здействий факто­ ров окружающей среды, который вместе с ВОЗ будет заниматься распространением информации, расширени­ ем научных исследований, разработкой методологии и улучшением подготовки кадров. 16. Многосторонние или двухсторонние финансирующие органы должны требовать вКJ1Ючения компонента оценки во все фИнансируемые и:ми проекты. Симпозиум по программам охраны окружа10щей среды в промьппленных районах катовице, Польша, 23-28 октября 1978 года 1. - 18 - КРАТКИЙ ОТЧЕТ POL/RCE 001/во/4(S) 17 ноября 1978 года В этом Симпозиуме, финансируемом совместно Европейским региональным бюро ВОЗ и ПРООН в сотруд­ ничестве с Польским министерством по руководству и управленИIО земельными ресурсами и охране окружаю­ щей среды, а также Центром по борьбе с загрязнением окружаIОЩей среды в катовице, приняли участие 92 специалиста из 13 стран и 2 штатных сотрудника Европейского регионального бюро ВОЗ. 2. ИсхоАные данные В течение шести лет, с 1973 по 1978 гг., проект ПРООН/ВОЗ по борьбе с загрязнением окружающей среды осуществJ1ялся в конкретных об.11астях промыmJ1енного района Верхней СиJ1езии. Вьшо.11нение науч­ ной работы было поручено находящемуся в катовице Центру по борьбе с загрязнением окружаIОЩеЙ среды, которому помогал целый ряд исследовательских институтов Польши. Отобранный для этого исследования типичный район характеризовался высокой концентрацией тяжелой промышленности, в частности горноруд­ ной и металлургической, которые значитеJ1ьным образом загрязнлJIИ окружаIОЩуIО среду. Цель проекта за­ ключаJ1ась в определении проблем загрязнения воздуха, воды и земли, а также в разработке оптимальных решений ДJIЯ борьбы с загрязнением окружающей среды в данном иссJ1едуемом районе. Перед Симпозиумом стояла задача изучить опыт ряда стран в области планирования, оценки и осуще­ ствления программ гигиены окружаIОЩеЙ среды в промышJ1енных районах и обсудить методологии подготовки подобных программ, осуществляемых в рамках данного проекта ПРООН и ВОЗ в промышленном районе Верх­ ней Си.11езии. з. Дискуссия На совещании был представлен двадцать один материаJ1, охватыва10щий вопросы законодательства и экономики, связанные с борьбой против загрязнения окружаIОЩеЙ среды; вопросы регионаJ1ьного пJ1аниро- вания и борьбы с загрязнениеи окружаюцей среды; а также программы и методы борьбы с загрязнением. 3.1 Законодате.11ьство и экономика Формы законодатеJ1ьства отражают разJ1ичия в социаJ1ьно-зкономической структуре стран. Конкрет- ные законы могут препятствовать эффективной борьбе с загрязнением, когда являются слишком строгими (и оказывают отрицательное воздействие на экономическое развитие) или недостаточно строгими. 3.2. Районное планирование Загрязнение окружающей среды не имеет никаких искусственных границ, однако в практических и административных целях необходимо определить эти границы для конкретных исследований или проектов. При районном планировании необходимо учитывать "ИJ11портируемое" загрязнение, несмотря на трудности, связанные с его количественным опредеJlением и принятием защитных мер. СJ1едует сог.11асовывать програММЬI освоения земли и ее посJ1едующего испоJ1ьзования. ленными и жилыми районами необходимо создавать защитные зоны. Между промыш- - 19 - Районные планы борьбы с загрязнением окружающей среды должны быть сог.ласованы с более широкими социально-экономическими п.ланами области и.ли страны. Большое значение имеет взаимосвязь между специалистами по вопросам окружающей среды и районными плановыми органами, которые должны знать предусматриваемые последствия д.ля окружающей среды и экономики, связанные с осуществлением пред.ложе­ пий специалистов. По мнению участников основная проб.лема всех промьпп.ленно-развитых стран, независимо от их поли­ тического строя, заключается в том, как создать правильный баланс между помержанием и.ли повышением материального уровня жизни и сохранением качества окружающей че.ловека среды. З.З Программы и методы борьбы с загрязнением Собравшиеся обсуди.ли ведомственные и технические проблемы, связанные с планированием программ борьбы с загрязнением окружающей среды, и используемую при этом методологию. Несмотря на едино­ душное признание того факта, что проведение программ борьбы с загрязнением окружающей среды требует интегрированного подхода, при обсуждении используемой методологии выявились значительные различия во мнениях. Ряд участников стоя.ли на той точке зрения, что системный анализ и использование мате·­ матических моде.лей являются важными инструментами подготовки программ по борьбе с загрязнением. По мнению сторонников другой точки зрения, усилия и ресурсы, связанные с созданием с.ложных матема­ тических моде.лей, необходимых исс.ледований оптимизации работы, не оправдываются полученными резуль­ татами, а более прагматический и.ли "прибыльный" подход по вопросу принятия решений экономически выгоден и содействует более скорому по.лучению результатов. Математическое моделирование и оптими­ зация важны при нахождении наиболее недоростоящих решений некоторых секторальных проблем окружающей среды до тех пор, пока они не рассматриваются как процессы принятия решений сами по себе. По общему согласию участников чисто научный подход к борьбе с загрязнением окружающей среды еще невозможен в связи с недостаточным развитием науки об измерении наносимого раз.личными источни­ ками загрязнения ущерба для окружающей среды и здоровья человека. З.4 Опасности для здоровья Члены группы, считают, что наиболее серьезная опасность для здоровья в промьпп.ленных районах связана с загрязнением воздуха г.лавньш образом пылью, S0 и окисями азота. В промышленном районе � 2 Верхнеи Си.лезии исследования продемонстрировали тесную взаимосвязь между уровнями загрязнения воз- духа и хоэффициетом смертности. Свинец, цинк и кадмий скорее всего попадают в организм человека через пищевую цепь, в то время как воздух и вода являются менее важньши их носителями. З.5 Стандарты качества окружающей среды Установление стандартов качества воздуха, воды, почвы и.ли продуктов является с.ложной проблемой в ряде стран в связи с трудностями оценки отдаленных последствий влияния загрязните.лей и синерги- ч ского воздействия раз.личных токсичных соединений. На совещании бы.ли обсуждены по,11;ходы раз.личных стран к вопросу стандартов. Принцип, заключающийся в том, что "загрязняющий ,11;0.лжен платить", рассматривался в качестве основного положения борьбы с загрязнением окружающей среды независимо от ее механизмов, о,11;нако по поводу значения стан,11;артных международных показателей загрязнения бы.ли высказаны противоречивые мнения. З.6 Обработка канализационных стоков Сейчас не пре,11;видится никаких кар,11;ина.льно новых мето,11;ов обработки. В будущем, вероятно, будет иметь место бо.лее тщательная оценка технических возможностей и их относительной экономической выгодности. В бу,11;ущем обрабатывающие заводы, вероятно, будут вынуж,11;ены принимать более с.ложную смесь прокыш.ленных и жилых отбросов, а системы компьютеров бу,11;ут играть важную роль в их повседнев­ ном функционировании и контроле. - 20 - 3.7 Твердые отбросы Воздействие твердых отбросов трудно оценить с коJШчественной точки зрения, однако визуаАьные и непосредственные воздействия пАохой организации и практики удаления отбросов на окружающую среду более очевидны, чем влияние загрязнения воды и воздуха. В высоко индустриально-развитых районах ощущается острая необходимость разработки новых методов утиАизации отходов промышленного производ­ ства, в частности там, где :это связано с боАьmими объемами выбрасываемых материаАов, например горнорудной и :энергетической промыmАенности. 4. Выводы 1. Борьба с загрязнением окружающей среды требует интегрированного подхода и до.11Жна учитывать социаАьно-:экономические факторы. 2. Возможности моделирования взаимосвязанных факторов :экономики и окружающей среды еще недостаточ­ но развиты, чтобы осуществить цеJШком научный подход к вопросам борьбы с загрязнением окружающей среды, однако модели оптимизации работы весьма ценны при поисках наиболее дешевых решений сектораль­ ных пробАем окружающей среды. З. Нет единого мнения по поводу методов разработки стандартных показателей загрязнения, а также по поводу практической ценности международных стандартов. 4. Методы измерения вJШяния загрязнения на здоровье требуют дальнейшей разработки. Национальные и районные стандарты качества окружающей среды явАяются наиАучmей практической основой для разработ­ ки стратегии борьбы с загрязнением окружающей среды. 5. Для борьбы с загрязнением окружающей среды боАьmое значение имеют :эффективный контроАь и при­ нудитеАьные меры. 6. Долгосрочная цеАь должна закАЮчаться в уменьшении источников загрязнения посредством изменения промьппленных процессов для сокращения коJШчества отбросов и стоков. Сюда также входит использова­ ние других возможных материаАов и максимаАьно возможная с практической точки зрения переработка использованных отходов на местах. Рабочая группа по опредеJ1еншо техноJ1огиn основной санитарии, приемлемой ДJ!Я небоJ!ЬШИХ населенных пунктов Европы Ренн, 6-10 ноября 1978 года - 21 - КРАТI<ИЙ ОТЧЕТ Введение ICP/ВSM ООЗ(S) 27 декабря 1978 года В этом совещании, которое состоялось в здании Национальной ШКОJ!Ы общественного здравоохранения (Ренн), приня.Jm участие 27 санитарных инженеров и врачей общественного здравоохранения из 11 стран. Перед участниками Группы стояJ1а задача сравнить опыт различных европейских стран в деJ!е обеспечения санитарных усJ1овий небоJ1ьmих населенных пунктов и выработать на основе этого рекомендации относитеJ1ь­ но техноJ1огии, соответствующей конкретным ycJ1oвиmi: Региона. Исходная информация Проблемы кош.rунального водоснабжения и санитарии в Регионе обсуждались ранее на совещании, про­ веденном в Копенгагене в декабре 1976 г. Участники этой встречи отметиJ1И, что основные трудности Региона связаны с удалением и обработкой жидких и твердых отбросов в небоJ!ЬШИХ насеJ1енных пунктах. "Быстрая оценка" состояния водоснабжения и санитарии в Европе, проведенная РегионаJ1ЬНЫll бюро в со­ ответствии с резоJ1Юцией Всемирной ассамбJ1еи здравоохранения WНАЗО.33, фактически показаJ1а, что,хотя 90% населения Региона поJ1ьзуются удовлетворитеJ!ЬНЫУ водоснабжением, JIШПЬ поJ1овина этого насеJ1ения живет в нормаJ1ЬНЫХ санитарных условиях. В обоих случаях отсутствие надJ1ежащих условий набJ1Юдалось в сеJ1ьских районах и в насеJ1енных пунктах, насчитывающих менее 5000 житеJ1ей. Дискуссия Группа изучиJ1а СJ!едующие проблеиы: контроль за качеством водоснабжения в сеJ1ьских районах и небоJ1Ьmих насеJ1енных пунктах; гигиенические стандарты индивидуальных санитарных средств, вкдrочая отстойники; сбор, обработка и удаJ1ение кош.rунаJ1ьных отбросов; обработка и удаление сточных вод; уборка улиц и общественных мест. Совещание также рассмотреJ10 возможности районного группирования небоJ1ьmих насеJ1енных пунктов в достаточно боJ1ьmие объекты ДJ!Я оптимального испоJ1ьзования СJ!ужб основной санитарии. Выводы Участники совещания прИШJ!И к СJ!едующии выводам: 1. При низкой пJ1отности насеJ1ения, которая существует в субарктических, засуm.Jmвых и горных районах ИJIП на небоJ1ьmих островах, небоJ1ьmие европейские насеJ1енные пункты доджны группироваться в цеJ!ЯХ создания служб водоснабжения и санитарии. Однако, технические соображения подобного группирования будут иметь под собой различную основу дJ!я трех СJ1ужб здравоохранения, ответственных за водоснабже­ ние, обработку и удаление сточных вод, а также сбор и обработку коJ1Wунальных отбросов. 2. Необходиио обеспечить регуJ1ярный контроль за качеством водоснабжения в небольших населенных пунктах и особенно за качеством воды в индивидуаJ1ьных ИJ!И общих коJ1одцах, которые еще существуют в сеJ1ьских областях. 3. Коииунальные отбросы СJ!едует собирать по крайней мере раз в недедrо ИJ!И даже два раза в недеJ!Ю J1етои в южных странах. - 22 - 4. Группа считает, что несмотря на оперативные трудности, компостирование остается наиболее подхо­ дЯЩЮd методом: обработки коккунальных отбросов в небольших населенных пунктах. 5. Контролируемая свалка прессованных отбросов также представляет собой подходящий метод для не- больших пунктов. При этом: не рекомендуется использовать небольшие м:усоросжигатели. 6. Индивидуальные санитарные средства должны использоваться только для изолированных жилищ или жилищ в редко населенных районах. Среди них можно назвать главным: образом: сельские отхожие места в бедных районах с недостаточными источниками воды и отстойники. 7. Санитарные службы должны ежегодно инспектировать даже частные отстойники. Их использование может быть затруднено, если отстой удаляется недостаточно часто, или, как правило, при недостаточ­ ном: поглощении землей очищенных стоков. 8. Общие санитарные средства считаются полезными при достаточной плотности населения. Выбор меж­ ду общей и.ли индивидуальной канализацией зависит от местной топографии, географии и климатологии. 9. Экстенсивные методы наиболее подходят для обработки сточных вод в небольших населенных пунктах Региона, однако это отнюдь не означает, что интенсивные методы, использующие длительную аэрацию, не подходят совершенно. 10. Поля орошения не следует использовать до тех пор, пока стоки не прошли предварительную очистку. 11. Методы обработки сточных вод в небольших населенных пунктах необходимо выбирать с точки зрения всесторонней пригодности, принимая во внимание технические и финансовые факторы, такие как текущие расходы. 12. За искJIЮчением отдельных случаев необязательно и нежелательно проводить дезинфекцию обработан­ ных сточных вод перед их спуском: в естественную среду. Реком:ен,11ации 1. Государствам-членам Региона следует продолжить работу по обеспечению более широких слоев насе­ ления соответствующими санитарными средствами. 2. Правительствам следует использовать политику группирования небольших населенных пунктов с целью повышения эффективности основных санитарных служб, т.е. служб, ответственных за водоснабжение, а также обработку и удаление жидких и твердых отбросов. З. Каждому государству-члену Региона следует создать национальный справочный центр санитарной тех­ нологии. 4. Правительствам: следует усилить подготовку технического персонала санитарных служб небольших на­ селенных пунктов. 5. Государствам-членам: следует включить санитарное просвещение в програкку общего образования го­ сударственных школ. 6. Научно-исследовательские институты санитарной технологии в Регионе должны продолжить исследова­ ния с целью разработки экстенсивной технологии обработки отходов, а также изучение комбинированно­ го компостирования коккунальных отбросов и отстоев, получаемых в результате обработки сточных вод или дренажных материалов. 7. Руководители санитарных служб должны организовывать удовлетворительные и безопасные для здоровья условия работы своих служащих на заводах по обработке жидких и твердых отбросов. 8. Региональному бюро следует продолжить свою деятельность в области основной санитарии сельских районов и созвать совещание по гигиенической спецификации отстойников. Этот вопрос в последний раз рассматривался на Третьем: европейском: семинаре санитарных инженеров в 1952 г. 9. Региональному бюро следует изучать вопросы применения экстенсивных методов санитарии в небоJiь­ mих населенных пунктах и подготовить Европейское руководство по этому вопросу. 10. Региональному бюро следует обеспечить широкое распространение своих отчетов по пробJiемам водо­ снабжения и санитарии в небольших населенных пунктах Региона. Консультативное совещание по развитию каАров в области токсикологии Копенгаген, 11-15 Аекабря 1978 года - 23 - IСР/ЕНР ООб(S) 8 января 1979 года КРАТКИЙ агчЕГ 1. Введение Консультативное совещание икело своей целью изучить вопросы развития кадров в облвсти токсико­ логии, рассмотреть нынешнюю ситуацию в различных странах, предопредеJIИть кадровые потребности и ре­ комендовать програУКу подготовки токсикологов. Среди участников было девять временных советников РегионаJIЪного бюро, один представитель МАИР и шесть сотрудников ВОЗ. 2. Дискуссии и выводы 2. 1 Нъmешняя ситуация Собравшиеся заслуmаJIИ сообщения о положении в восьми представленных странах, в которых указыва­ .хось на явную нехватку опытных профессиональных токсикологов, работающих в основном в университетах, а также в химической и связанньDС с ней отравлях промышленности. Лишь небольшое число этих специа­ .жистов находится на государственной службе. По мнению участников, токсикология ДOJIJl(Ha считаться самостоятельной специальностью. 2.2 Концепция токсикологии Токсикология представляет собой четкий предмет, изучающий вредные воздействия химических ве­ ществ на живые организмы, в частности на организм человека, но также на животных и растения. Она имеет своей целью снизить связанный с химическими веществами риск до допустимого уровня. Со­ временная токсикология является сложной многодисципJIИнарной наукой, объединяющей в себе индиви,цу­ альный опыт работников медицины, ветеринарии и науки в целях определения загрязнителей окружающей среды и их воздействий на здоровье. Сейчас исследуются основные механизмы, лежащие в основе подоб­ ных воздействий, а также вопросы биохимии, связанные с ненормальными КJiеточныюr процессами. Фарма­ кокинетика получает свое объяснение, а степень опасности определяется с по:м:ощью экспериментов на жи- вотных и эпидемиологических исследований. Изучаются токсикологические воздействия на экосистемы, ВКJIЮчая растительность, а также рассматриваются как аналитические, так и количественные аспекты ток­ сикологии. Таким образом, токсиколог представляет из себя специалиста, обладающего специальными знаниями по ряду соответствующих областей и исполъзующего их для оценки опасных воздействий химических ве­ ществ на человека, животных ИJIИ растителъность. С помощью этого собранного в течение ряда лет опы­ та определяются воздействия веществ на живые организмы и проводится количественная оценка их послед­ ствий. 2.3 Прогнозирование ка,п;ровых потребностей Принятие законодательства относительно исполъзуем:ых в пром:ьШL11еннос-rи химических веществ и воп­ росов окружающей среды вызва.Jю необходимость объединения профессионально подготовленных токсиколо- гов для интерпритации большого объема данных. При прогнозировании этих потребностей необходимо учитывать ряд факторов, однако по предварительным: подсчетам: и путем: использования примеров было уста­ новлено, что Финляндии потребуется 75 токсикологов ежегодно в течение нескольких последующих лет, C&IA - 150-200, Федеративной РеспубJIИке Германии - 50, а Соединенному Королевству - 40-50. - 24 - 2.4 Ииеющиеся средства подготовки кадров В настоящее время подготовка специаJIИстов проводится в университетах, промыт.ленных и государ­ ственных J1а6ораториях. Необходимо распm:рить чисJ10 этих средств. 2.5 Потребности подготовки Необходимо проводить подготовку всех чJ1енов токсикоJ1огической бригады. ПрофессионаJ1ьный ток- сикоJ1ог доJ1JКен прежде всего 06J1адать знаниями медицины, ветеринарии ИJIИ естественных наук, причем подготовка в посJ1едней 06J1асти доJ1JКна превышать докторский уровень. Кроме общей подготовки по этому предмету СJ!едует проводить специаJIИзацшо по оценке канцерогенности, мутагенности, тератоJ1огии и эпидемиоJ1огии. 2. 6 Между1шродное сотрудничество Всеобщее признание и принятие данной подготовки во всем Регионе СJ!едует обеспечивать при помо­ щи сотрудничества и координации разJ1ичных программ. БоJ1ее развитые страны доJ1жны помогать в под­ готовке токсикоJ1огов менее развитым государстваы путем организации курсов и обмена сnециаJIИстамн. 2.7 Выводы В Регионе, как и во всем мире, ощущается нехватка опытных профессионаАьных токсикоJ1огов, осо­ бенно тех, кто способен провести оценку данных с точки зрения их практического значения ДJIЯ чеJ1ове­ ка. Также важно, чтобы организаторы и вспомогатеJ1ьный персонаJ1, работающие выесте с этими специа­ J1Иста:ми, 06J1адаJ1И некоторым опытом и основными знаниями по данной науке. Существенные разJ1ичия на6J1Юдаются как в практике подготовки токсикоJ1огов, так и в их учебных программах. Это, однако, не доJ1JКно препятствовать разработке интегрированного подхода к этой про6- J1еме. Необходимо извJ1ечь уроки из опыта каждого государства-чJ1ена в цеJ1ях ускорения решения общих про6J1ем подготовки кадров. ВОЗ может активно разъяснять правитеJ1Ьствам необходимость испоJ1ьзования хорошо подготовJ1енных и опытных токсикоJ1огов при проведении J1Ю6ой оценки экспериментаJ1ьных и эпиде:миоJ1огических данных. БоJ1ее того, все приведенные ниже рекомендации ДОJIЖНЫ быть тщатеJ1Ьно обдуманы и приняты во внимание при разработке ПJ1анируемой Мецународной программы по обеспечению безопасности испоJ1ьзования хими­ ческих веществ. з. Рекомендации 1) Для привJЕчения способных выпускников в 06.11асть токсикоJ1огии правитеJ1Ьствам СJ!едует: а) признать токсикоJ1огию самостоятеJ1ьным предметом; 6) разработать привJ1екатеJ1ьную структуру СJ1ужебного роста ДJIЯ токсикоJ1огов с уровнем зарпJ1аты, соответствующим показатеJ1ям других 60J1ee признанных профессий и, в частности, уровню зарпJ1аты в промь1ШJ1енности. 2) ОкончатеJ1ьный анаJ1Из данных доJ1JКен проводиться ыногодисципJIИнарньwи бригадами, вКJПОчая врачей, ветеринаров и научных работников, и:мещих опыт работы по токсикоJ1огии, причем основное вни­ мание ДОJIЖНО удеJ1яться критериям здоровья чеJ1овека. 3) Несмотря на общее признание нехватки токсикоJ1огов, СJ!едует разJIИчать между "nредпоJ1агаемы­ ми потребностями" и "фактически1Ш потребностяыи" в данных специаАистах. С этой це.11ью государства­ ЧJ1ены доJ1жны проводить национаАьные исс.11едования нынешней и предпо.11агаемой ситуации д.11я подготовки КОJ1Ичественной оценки самой потребности и оценки ее вариантов. Основное внимание СJ!едует удеJ1ять таким о6Аастлм, как бихевиораАьная токсикоJ1огия, и:ммуноJ1огил, сравнитеJ1ьнал патоJ1огия и эпиде:миоJ10- гия. Необходимо содействовать совместным усиJIИям государств, направJ1енным на предопредеJ1ение чис­ J1а новых химических веществ, которые будут произведены и, в конечном счете, выпущены в окружающую среду, с тем чтобы подготовить реаJ1Ьную оценку потребностей в токсико.11огических кадрах на посJ1едую­ щие нескоJ1ько десятиJ1етий. 4) Необходимо сопоставить учебные ПJ1аны государств-чJ1енов ДJ!Я обеспечения подготовки токсико­ J1огов, 06J1адающих анаJ1огичной ква.11Ификацией в разJ1ичных регионах ВОЗ. Необходимо также разработать специаJ1ьные учебные пJ1аны ДJIЯ пос.11едипJ1омной и посJ1едокторской подготовки токсикоJ1огов. - 25 - 5) Каждая страна должна объединить ресурсы всех своих институтов дJtЯ разработки необходимых планов подготовки. На национальном уровне необходимо учредить координирующее учреж�ние, а в неко­ торых СJiучаях при отсутствии такового :можно испоJrьзовать учреждение, обсJrУживающее ряд стран. 6) Страны, которые не :могут самостоятельно организовать все составные части этой подготовки, должны получать помощь со стороны ВОЗ или других организаций в дeJre испоJrьзования :международных средств подготовки или центров в других государствах-чJrенах. Участники совещания рекомендуют рас­ ширять :международное сотрудничество в деле подготовки соответствующих кадров. 7) Во избежание ненужного повторения работы с посJrедующи:м незконо:мичны:м испоJrьзованием JrЮдских ресурсов необходи:мо изучить возможность :международного сотрудничества при проведении токсикологи­ ческих проверок. 8) Среди промышленных организаций следует пропагандировать подготовку кадров по :месту работы в:месте с посещением соответствующи:м образом разработанных токсикоJrогических курсов, обеспечивающих широкую подготовку и знания в рамках этой дисципJrины. Государствам СJrедует взаи:мообразно признать курсы подготовки других стран и вы,цавае:мые специалистам свидетеJrьства. 9) Большое вни:мание СJrедует удеJrИть вопросу JrИкви,цации нехватки зкотоксикоJrогов и развитию широко принятых :методов оценки воздействий химических средств на фауну и флору окружающей среды. 10) ВОЗ СJrедует провести исследование учреждений Региона, способных предоставить подготовку по токсикологии на последиnло:мно:м и последокторско:м уровнях. Это иссJrедование до.11Хно особо относиться к институтам, способным проводить :международные курсы, а также доJrЖно отмечать специаJrИзацию каждо­ го института. 11) ВОЗ следует подготовить ДJIЯ Региона список национаJ1ьных специаJrИстов в разJrИчных обJrастях токсикологии и обеспечить связь :между соответствующими группами. Такая постановка вопроса обеспе- чит достижение согJrасия на региональном уровне и, где зто возможно, единство взгJrЯ,ЦОВ по конкретным пробле:ма:м, таки:м как нитроза:мины, нитриты и сахарин. 12) РегионаJrьное бюро должно созвать в 1979 г. или как :можно раньше рабочую группу ДJIЯ обсужде­ ния ПJrанов програ:м:м по обучению врачей, научных работников последипло:много уровня и соответствующих специаJrИстов в области основной токсикоJrогии. Группа также более пmроко рассмотрит возможности переподготовки выпускников по данны:м дисциплинам на специаJrИстов токсикоJrогии. Также следует уде­ лить внимание определению критериев оценки будущих потребностей в токсикологах. 13) ВОЗ следует содействовать даJrЬнейmе:му развитmо средств подготовки кадров в различных стра­ нах, отмечая при зто:м необходимость :многодисциплинарной работы. 14) Пропагандирование ВОЗ использования :математиков и статистиков при проведении токсикологи­ ческих научных исследований будет содействовать развитию :математических :модеJrеЙ ДJIЯ прогнозирования и расчетов возможных безопасных уровней токсичности и подверженности. Большое значение имеет нс- поJrьзование токсикокинетики, а также исследование отдаленных последствий вJrИяния химических веществ на центраJ!ьную нервную и сердечно-сосудистую системы. 15) В основу обучения по принципам токсикологии следует поJrожить испоJrьзование пубJrИкации ВОЗ "Критерии гигиены окружающей среды 6: Принципы и :методы оценки токсичности химических веществ". - 27 - КЛИНИЧЕСКАЯ ФАРМАКОЛОГИЯ СеАьмой европейский симпозиум по клинико­ фармакологической оценке при контроле за лекарственными среАствами Дайдесхайм, 14-17 ноября 1978 ГОАа Введение - 29 - КРАТКИЙ ОТЧЕТ IСР/РНВ 003 (S) ( ICP /РНА 006) 6 декабря 1978 года Седьмой европейский симпозиум по клинико-фармакологической оценке при контроле за лекарствен­ ными средствами состоялся в Дайдесхайме (Федеративная Республика Германии) с 14 по 17 ноября 1978 г. С 1972 г. эта серия совещаний, вначале проводившихся в Гейдельберге, а затем в Дайдесхайме, стала основой для научного обсуждения клинических проблем и процедур, связанных с лекарственным контролем в наиболее широком смысле. Подобные встречи явились полезным дополнением к районным и националь- ньш струк1·урам, уже существующим в определенных районах Европы и предназначенньш для регулирования законодательства в области контроля за лекарственными средствами и соответствующих процедур. На всех этих совещаниях вырабатывались рекомендации по решению общих и конкретных проблем, а последние встречи также развили и обновили выводы предыдущих совещаний. Новой чертой этого Симпозиума яви- лось обсуждение проекта методических указаний по проведению клинических испытаний противогипертони­ ческих лекарственных средств. Этот материал был подготовлен заранее специально созванной для это­ го Рабочей группой. В Симпозиуме приняли участие 40 специалистов из различных стран Европейского региона, а также представители других организаций, временные советники и штатные сотрудники ВОЗ. РекоменАации На этом Симпозиуме были обсуждены четыре основных вопроса, а его рекомендации могут быть сум­ мированы следующим образом: Клинические испытания лекарственных среАСТВ 1. Поскольку нехватка подготовленных клинических фармакологов и недостаток средств для их работы остаются основным препятствием на пути проведения эффективных и надежных клинических исследований лекарственных средств, правительства должны уделять большое внимание развитию подготовки и служебно­ му росту работников в этой области. 2. Учреждениям лекарственного контроля необходимо предоставить полномочия и персонал, нужные для оценки пригодности новых химических средс·гв с точки зреня я их клинической проверки на челоn<'кс. Принятые процедуры должны быть достаточно гибкю,и во избежание ненужных отсрочек, а также с целью определения необходимой доклинической работы при изучении каждого конкретного лекарственного средст­ ва. Поскольку в некоторых странах создание подобной регулирующей структуры маловероятно в настоящее время, н обходимо изучить возможность создания при ВОЗ консультативного комитета для предоставления государствам консультаций по поводу отдельных заявленитт о разрешении на исследование лекарственных средств. В качестве промежуточной меры национальные правительства могут по крайней мере обеспечить полную осведомленность органов лекарственного контроля о проводимых в настоящее время исследованиях. З. Дitя санкционирования клинических исследований новых, но уже поступивших в продажу лекарственных средств следует учредить аналогичные описанньш в пункте 2 процедуры. 4. Информация, предоставляемая проводящим клинические исследования врачам,должна быть более полной, чем это часто бывает с точки зрения доклинических и клинических исследований изучаемого лекарствен- - 30 - наго средства, его фармацевтического состава (и JПОбых вносимых изменений), а также с точки зрения необходимости строгого собJПОдения протокола. 5. Необходимо создать комитеты по вопросам этики предпочтительно на местной и районной основе для изучения планируемых клинических испытаний, имея в виду оценку их этических, юридических и научных характеристик. 6. План клинических экспериментов доJ!Жен быть доработан в цеJ[ЯХ снижения опасности для объектов иссJ[едования, например путем испоJ[ьзования экспериментальных планов, позволяющих ограничить задачи и продолжитеJ[ьность исследований. 7. Необходимо ввести юридические и другого рода ограничительные положения, KO'ropыte обеспечать проведение лишь достаточныw: образок научно обоснованных клинических исследований, доuус·rимость рис­ ка, ПОJ[учение согласия полностью информированного объекта исследования, а также собJПОдение въппе­ изложенных принципов и положений принятой в Хельсинки (и доработанной в Токио) Декларации. 8. ПравитеJ[ьства, представители медицинской профессии и клинические фармакологи должны совместно обеспечить насеJ[ение соответствующей информацией о необходимости клинических исследований и пред­ принятых шагах по снижению ненужного и непроnорционаJ[ьного риска. 9. Предпринимаемые ДJ[Я защиты участвующих в исследовании больных меры должны быть также примени­ мы к здоровыw: добровольцам в случае их участия. 10. Большое значение имеет всестороннее страхование объектов клинических испытаний, и при необхо­ димости оно должно обеспечиваться государством. Оценка лекарственных средств после их поступления в продажу 11. Улучшение интеграции всех типов информации, поступающей о лекарственном средстве после его вы­ пуска в продажу (например, в результате плановых исследований, появJ[Я!ОЩихся в литературе сообщений и данных о вредных реакциях из разJ[ичных источников), важно для использования данного J[екарствен­ ного средства в соответствии с нынеmнии уровнем знаний. 12. Долгосрочные исследования необходимы ДJ[Я тех J[екарственных средств, которые предпоJ[агается применять в течение многих J[ет, для поJ[учения данных об изменениях их эффективности, о воздействиях на качество жизни и об отдаленных вредных воздействиях и взаимодействиях. 13. Планирование долгосрочных исследований эффективности J[екарственных средств после их поступле­ ния в продажу зачастую даJ[еко не идеально. Необходимо продоJ1Жить разработку соответствующих ме- тодов исследования. Как открытые,так и слепые методы испытания на этой стадии могут дать J[учmие данные, чем ПОJ[учаемые обычно, например, испытания противогипертонических и противоревматических лекарственных средств или гармональных противозачаточных средств. Сюда необходимо вкJПОчить провер­ ки согJ[асия боJ[ьных. 14. Необходимо проводить множественные сравнения лекарственных средств в течение длительного перио­ да времени (например, при содействии научных ассоциаций) в дополнение к исследованию лекарственных средств, финансируемых промъопJ[енностью, а 1•акже ДJ[Я получения данных о соответствующем месте каждо­ го J[екарственного средства в области терапии. 15. Что касается испо.льзуеыых длительные периоды врекени лекарс1·венных средств, то здесь необходи­ мы международные исследования с участием многих центров для определения максима.льной степени влия­ ния национальных и районных факторов на воздействия подобных лекарственных средств. Кон'гроль за вредными реакциями лекарственных средс1•в 16. Что касается данных об эффективности, то информация о вреднъ� реакци= имеющихся в продаже лекарс1·веннъ� средств ДOJ[)l(Ha быть более интегрированной, чем в настоящее время, в целях мобилизации всех имеющихся источников информации, позвоJ[яющей сделать боJ[ее быстрые выводы. 17. Необходимо изучить способы более интересного предоставления разрозненной информации врачам, а также сделать ее более эффективной ДJ[Я общества. - 31 - 18, Необходимо проанализировать опыт ряда стран в области связи данных медицинской регистрации с целью определить, в какой степени соответствующие методь1 могут быть использованы в других сферах в качестве средства определения тех серьезных вредных реакций лекарственных средств, которые весьма редки и имеют место лишь после длительного употребления лекарственного средства. 19, Роль медицинской литературы в деле информирования о вредных реакциях заслуживает большого вни­ мания, поскольку большое количество ценной информации в настояmее время теряется среди неполноцен­ ных и повторяющихся данных. 20. Нынешнее повторное расширение Програм:иы ВОЗ по контролю вредных реакций лекарственных средств (Упсала, Швеция) доJIЖно рассматриваться как возможность расширить основу для работы в этой области в целях мобилизации источников информации кроме национальных центров, например информация, име10щая­ ся в промьппленности. Методические указания по проведению клинической оценки лекарственных средств 21. Необходимо продолжить разработку методических указаний по проведению клинических исследований кон,ретных групп лекарственных средств, наподобие руководства, уже составленного Рабочей группой ВОЗ, а также издать их в форме рекомендаций для занимающихся исследованиями специалистов в государ­ ствах-членах. 22. Необходимо содействовать тому, чтобы национальные и районные учреждения, занимrоощиеся разработ­ кой принципов проведения клинических использований новых лекарственных средств, учитывали имеJОЩиеся соответсТВУJОЩИе рекомендации ВОЗ и методические указания, разработанные дРугими организациями, во избежание ненужных несоответствий. 1 Рабочая группа по гармонизации методических принципов проведения клинических испытаний ле- карственных средств - противогипертонические лекарственные средства, Упсала, 24-25 апреля 1978 г. - 33 - ЛАБОРАТОРНЫЕ СЛУЖБЫ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ Рабочая группа по изученmо роли больничной лаборатории в общественном здравоохранении Стокгольм, 8-12 мая 1978 года - 35 - КРАТКИЙ ОТЧЕТ 1. ICP/AПI 004(S) (ICP/LAB 006) 31 мая 197R года На совещание собрались временные советники из 12 раз.личных стран для того, чтобы определить роль больничной лаборатории в общественном здравоохранении, пути ее сотрудничества с сетью лабора­ торий общественного здравоохранения, определить нынешние и будущие тенденции, а также пути рациона­ лизации всех типов лабораторной службы здравоохранения. 2. Дискуссии Участникам: было рассказано об организации лабораторных служб в рце государств-членов Европей- ского региона, об их различиях и общих чертах. Бо.11ее дета.11ьное сообщение бы.110 сде.11ано о мероприя- тиях по стандартизации и схемах контро.11я качества. 2.1 Функции больничных лабораторий общественного здравоохранения Для больничной лаборатории необходи:v быстрый, практический и точный анализ обс.11уживания боль­ ных и разработки мероприятий в секторе общественного здравоохранения. Методы проведения скрининга до.11Жны быть экономически эффективными. Судя по всеку, широкая структурная проверка И11еет небо.11ь- moe значение, ес.11и она проводится без учета конкретной це.11и. Бо.11ее того, диалог между работниками лабораторий и клинипистами весьиа важен по иненmо участников, однако способы его установления нуж- даются в дальнейшей разработке. Весьма рекомендуется использовать схемы контроля качества. Хотя их легко использовать в об.11асти клинической химии и гематологии, при:vенение этих схем в :м:икробио.110- гических лабораториях сопряжено с определенны:ки трудностями. При бо.11ее широком испо.11ьзовании бы­ стрых и простых проверок, проводимых у койки бо.11ьного, необходи:vо обеспечить надежность и безопас­ ность этих обследований, а также проводить контро.11ь их качества. Методы работы представ.11яют собой еще один объект для контроля качества. Поэтому изготовители ДОJIЖНЫ предостав.11ять всю информацmо и надежный материал. Кроме этого, национальные лаборатории должны проводить проверку качества выпу­ скаемой этими изготовите.11ями продукции. Бактериологическая .11аборатория выпо.11няет опреде.11енную ро.11ь в общественном здравоохранении, проводя ранний диагноз, осуществляя контроль, последующее обс.11уживание и .11ечение инфекционных бо- .лезней, а также мероприятия по скринингу. Автоматизированные аналитические методы то.лько начинают разрабатываться в бактериологических .лабораториях, особенно в области серологии и проверок чувстви­ тельности к антибиотикам, однако их развитие и оценка должны проводиться также и в других направле­ ниях. Вирусологические .лаборатории также играют все возрастающую ро.11ь в общественном здравоохранении и в обслуживании бо.льных в связи с разработкой и использованием: быстрых диагностических методов. Необходимость тесного сотрудничества между врачами и лабораторией определяет тот факт, что к.11иниче­ ские вируса.логические .11аборатории до.llЖНЫ работать в тесной связи с бо.льничны:м:и отделениями. Важно также учитывать мнение .лиц, пользующихся ус.лугами .лаборатории. При планировании деятельности .11а­ бораторий весьма по.11езно, вероятно, составить список клинических ус.11овий, наиба.лее часто приводящих к использованmо .11аборатории. Это позволит определить основных потребите.лей лабораторного обс.11ужи­ вания и, таким образом, место расположения лаборатории. - 36 - Кроме этого, было обсуждено место ШО(унологии, микологии, паразитологии, серологии, гистопато­ логии и клинической физиологии в больничной лаборатории и их взаимосвязь с общественным здравоохра- пением. Было таюке отмечено значение мобильных лабораторных отделений как для развитых, так и для развивающихся стран. 2.2 Координация деятельности лабораторий Как было отмечено, больничные лаборатории и лаборатории общественного здравоохранения сейчас имеют тенденцию к стиранию своих ненужных границ и объединению своей деятельности для представления лучшего обслуживания обществу в целом. Правительства должны содействовать расширению связи и со­ трудничества между больничной лабораторией и коииунальньпm службами первичной медико-санитарной по­ мощи. Считается, что контроль качества весьма важен для всех лабораторий, и его введению в микробио­ логические лаборатории должно быть оказано содействие. Получивший медицинскую подготовку персонал должен руководить этой лабораторией для обеспечения плодотворного сотрудничества между клиницистом и лабораторией. Больничные лаборатории зачастую имеют информацию, представляющую собой определенную ценность для руководящих органов общественного здравоохранения, но не используемую в надлежащей степени. Центральные лаборатории должны иметь возможность предоставлять ряд услуг, например: справочные методы, подготовка кадров и, возможно, в определенных случаях рефракционная среда и реагенты. Стандартизация оборудования представляет собой насущную необходимость, удовлетворение которой также может входить в обязанности центральной лаборатории. По общему мнению участников,организация как больничной лаборатории, так и лаборато­ рии общественного здравоохранения должна охватывать ряд уровней, с центрального до районного, а также периферийные лаборатории. Важным аспектом подобной деятельности должно быть налаживание го­ ризонтальной и вертикальной связи. Рациональное использование имеющихся знаний и оборудования делает необходИИШl составление учетного перечня ресурсов, который в свою очередь нуждается в периодическом обновлении. Во избе- жание дублирования усилий необходимо иметь детальную информацию о различных мероприятиях. Центра- лизованное руководство подготовкой кадров, разработкой методологии и закупкой оборудования может иметь свои положительные стороны. Лаборатории национальных институтов и университетов играют важную роль в организации коииуналь- ного медико-санитарного обслуживания. Они могут оказать большую помощь при предоставлении консуль- таций по планированию научно-исследовательских програlllМ, при оценке нового оборудования и подготов­ ке кадров. 2.3 Развитие больничных лабораторий Предусмотренные мероприятия включают в себя использование новых методов, механизацию, автома­ тизацию, рационализацию и научные исследования. На уровне первичного медико-санитарного обслужи­ вания должно быть рассмотрено использование предварительного списка процедур и методов. Эти мето- ды могут быть разработаны и проверены в центральных лабораториях до их использования. Однако, по мнению группы, эти рекомендации не должны носить обязательный характер, поскольку поддержка прави­ тельством их применения может привести к довольно ограниченному подходу к вопросу. В том, что ка­ сается рационализации, централизация лабораторий может содействовать улучшению контроля качества результатов работы, расширению исследований и числа подготовленного персонала. Всему этому может противодействовать возможная задержка при сообщении результатов работы, если проблемы сотрудничест­ ва и связи не будут решены соответствующим образом. Во многих случаях периферийные лаборатории должны занимать более важное место, что может быть осуществлено при тои условии, если они будут приданы районным лабораториям или лабораториям среднего размера. Научные исследования в больничных лабораториях могут быть проведены по следующим вопросам: а) методология и, в частности, клиническое соответствие обследований, затраты/эффективность и новые методы; 6) исследование новых клинических проблем с поиошью лабораторных методов; в) организация лабораторий и использование счетно-вычислительных машин и автоматизированных методов. - 37 - По мнению группы, важным шагом к пробуждению интереса к научнЬl}( исс.11едовани.яи ДOJIJ(HO стать об­ разование и подготовка кадров. 3. Выводы и рекомендации 1) ДJiя предостав.11ения по.11езной поддержки с.11ужбам медико-санитарной помощи Б обJiасти прогно­ зирования, профилактики, диагнозирования, терапии и реабиJiитации рационально организованная лабораторная служба здравоохранения ДOJIJ(Ha быть доступна на коимунаJiьном уровне. 2) Необходимо поддерживать более эффективное сотрудничество между имеющимися .лабораторными сJiужбами, такими как .лаборатории общественного здравоохранения, университетские .лаборатории и бо.11ьничные .лаборатории. 3) При отсутствии хорошо организованной .лабораторной с.11ужбы общественного здравоохранения боJiьничные .11абораторные службы могут проводить разJiичные мероприятия Б об.11асти общественного здравоохранения, Б частности на районном уровне. 4) Координация разJiичнъIХ .11абораторнЪIХ мероприятий ДOJIJ(Jia проводиться на национа.11ьном уровне; зто поможет повысить эффективность имеющихся сJiужб. 5) Более тесное сотрудничество с.11едует поддерживать при сборе информации о других типах Jiабо­ раторий, таких как ветеринарные Jiаборатории, Jiаборатории пищевой гигиены, .11аборатории по конт­ роJIЮ качества воды и удаJiения отбросов, а также JIIOбЪIX других .11абораторий, занимающихся вопро­ сами общественного здравоохранения, и .11абораторий, работающих Б секторе профессиональной ги­ гиены, однако зто также может быть организовано на национаJiьном или районном уровне. 6) Вопросы стандартизации и схемы контроJiя качества яв.11яются важным ЗJiементом получения на­ дежных лабораторнъIХ резу.11ьтатов, и государства-чJiены ДOJIJ(HЫ оказывать всяческое содействие этим процессам с помощью центраJIЬНЪIХ и.ли раi:\оннъIХ Jiабораторий. 7) Лабораторные с.11ужбы на уровне первичного медико-санитарного обслуживания заслуживают бо.11ь- mего внимания, поскольку их развитие поможет улучшить коммунальное здравоохранение. Список проверок, мероприятий и основного оборудования ДOJIJ(eH быть составJiен с учетом того, что эта деятельность должна быть гибкой и организованной в соответствии с местными первоочередными за­ дачами. 8) Исследования соответствующей технологии по разJIИчным .11абораторны:м дисциплинам необходимы ДJIЯ разработки рациона.11ьнъIХ, зкономичнЪIХ, а также точных и безоmибочнъIХ методов. 9) Механизированные и автоматизированные методы работы ДOJIJ(HЪI четко п.11анироваться и прове­ ряться с учетом затрат/выгод. 10) Необходимо содействовать развитию процедур рационализации, однако их постоянное испо.11ьзо­ вание должно начинаться JIИmь после проверки в зкспериментаJiьНъIХ исс.11едованиях. 11) Обмен информацией и сотрудничество Б об.11асти .11абораторнъIХ методов, а также информация об их стандартизации доJIЖны получать широкую поддержку как среди лабораторий отдельно взятых го­ сударств-членов, так и на международном уровне. 12) ДJiя у.11учmения взаимосвязи :между клиническими и лабораторными сJiужбами, а также для повы­ шения качества и пользы биологических обследований необходимо уделять большое внимание соот­ ветствующей нача.11ьной и последующей подготовке :медицинских био.11огов и лабораторнъIХ специа.11и­ стов. 13) Проведение прик.11аднЪIХ исследований должно стимулироваться в различнъIХ типах .11абораторий здравоохранения. - 39 - МАЛЯРИЯ Рабочая группа по вопросам восприимчивости к иа.11ярии и други:и паразитарным: бо.11езня:и Изм:ир, 11-15 сентября 1978 года Введение - 41 - ICP/MPD 004(S) 15 ноября 1978 года КРАТКИЙ ОТЧЕГ Быстрый рост назем:ны:х и воздушных переездов, а также передвижение рабочих внутри стран и м:еж­ ду ни:ии, а также поездки на другие континенты: способствуют возникновению бо.11ьmой опасности распро­ странения паразитарных болезней, которая зависит от присуmей данным: странам восприи:ичивости к пере- носи:иьl}( инфекциям. В этой связи бы.110 решено созвать Группу д.11я изучения эпидеиио.11огического ста- туса паразитарных болезней и путей у.11учmения эпиднадзора и контро.11я за ни:ии. В совещании приняли участие врачи и энтом:о.11оги, об.11адающие опытом: преподавания, исследований и практической работы в об.11асти тропической м:едицины, м:а.11ярио.11огии, паразито.11огии и энтомологии. Основные выводы и реком:ендации В то врем:я как м:ногие страны: Региона сейчас свободны: от м:алярии, в опреде.11енны:х областях Средизем:ном:орского бассейна продоJIJКается распространение этой бо.11езни. Основное значение им:еет вспьппка эпидемии м:а.11ярии Р. vivax в трех провинциях Турции (Адана, Ице.11ь и Хатай), где ежегодный паразитарный индекс подня.11ся с 0.002 на 1000 насе.11ения в 1968 г. до при:иерно зо,'оо в 1977 г. Воз­ вращение м:алярии в этом: районе м:ожно в основном: связать с передвижением сезонных рабочих и широкой резистентностью основного переносчика Anopheles sacharovi к инсектицидам. Другая вызываюmая оза­ боченность проб.11еиа закJIЮчается в уве.11ичении чис.11а с.11учаев забо.11еваний, ввозимых из раз.11ичны:х час­ тей :и:и:ра во м:ногие европейские страны. лишь в Соединенном: Коро.11евстве в 1977 г. бь1J10 зарегистри­ ровано око.110 1700 с.11учаев. Суmествует также серьезная опасность возвращения м:а.11ярии в вы:соковос­ прии:ичивы:х странах Сре,цизем:ноиорского бассейна. Висцера.11ьны:й .11ейmманиоз, им:еющийся в опреде.11енны:х очагах в южной Европе и некоторых частях СССР, уве.11Ичивается в опреде.11енньrх районах, бо.11ее не опы.11яе:иьrх инсектицидами остаточного действия в качестве антииалярийной м:еры. Это же относится и к городском:у кожном:у .11ейm:ианиозу. Зоонозное кожное забо.11евание яв.11яется серьезной проб.11ем:ой общественного здравоохранения в некоторьrх районах СССР, получивших развитие в недавнее врем:я, и конкретньrх се.11ЬСКИХ об.11астях Региона. Обычно трудно установить действите.11ьнуЮ частоту таких кишечных инфекций, как а:и&биоз и .11ям:б­ .11иоз, однако оба забо.11евания представ.11яют собой опреде.11енную опасность, особенно д.11я путеmествен- ников. Значение токсоп.11азмоза для общественного здравоохранения еще также предстоит опреде.11ить. Большая потребность им:еется в последней информ:ации об эпидем:ио.11огии ге.11Ьминтозньrх инфекций. В этом отношении большую по.11ьзу м:ожет принести м:едицинская география, заключающаяся в нанесении на карту потенциа.11ьньrх районов зпидеиии, где им:еются ус.11овия д.11я переноса паразитарных инфекций. Это было продемонстрировано исс.11едованиям:и, проведенны:м:и в СССР. Фактически уже завершены иссле- дования распреде.11ения и распространенности ряда основньrх киmечньrх червей, ВКJIЮчая S. haematobium. В некоторьrх странах Европы им:еются у.l!Итки - пром:ежуточные хозяева этого паразита, а развитие ирри­ гационных систем может явиться еще одни:и фактором, способствующим: его воспроизводству и распростра­ нению. Можно разработать руководящие принципы д.11я оказания помощи правите.11Ъства:и в планировании прогр= эпиднадзора и борьбы с инфекциями, подразделив страны в соответствии со степенью риска переноса конкретной бо.11езни. ДJiя определения м:аляриогенного потенциа.11а раз.11Ичньrх районов был - 42 - использован, напрШ,!ер, :метод :математического анаJIИза. С этой целью необходимо собирать основные данные о переносчиках и :моделях болезни, экологии и коммунальных отношениях в данном районе (воспри­ имчивость), а таКJ1tе данные о передвижении инфецированных JIЮдей в этот район и о его близости к за­ раженным :местностям (подверженность). Данный анаJIИтический подход, весьма важный в работе с :маля­ рией, в меньшей степени может быть использован при изучении лейm:маниоза и mистозоматоза. Для осуществления программы необходимы специализированные паразитологические группы, однако по разJIИчны:м: причинам их часто не хватает в большинстве стран. Они могут быть созданы в рамках общих служб здравоохранения ИJIИ существующих исследовательских и образовательных учреждений. Для поддержки этих програЮо! необходимо организовать соответствующую подготовку кадров, кото­ рая может проходить в форме инструктажа в ра,м:ках програЮо! санитарного просвещения детей и взрослых; информации ДJIЯ путешественников; ИJIИ посJiедипло:мной специаJIИзации для эпиде:миоJiогов, паразитоло­ гов, энтомологов и специаJIИстов санитарии. Среди направленных на достижение этой цели мероприя­ тий можно назвать непосредственную поддержку учреждений, предоставление стипендий иJIИ организацию специаJIИзированных курсов наподобие проводимых в ВОЗ. Группа определила следующие первоочередные темы исследований: частота и распространенность заболеваний; способность насекомых и молJIЮсков-переносчиков к переносу болезни; использование стандартных :методов; определение видов паразитов; распределение инфекций; меры гигиены окружаю­ щей среды в отношении к переносу паразитов; радикальные режимы медикаментозного лечения; резер­ вуары зоонозов животных; и экологически оправданные процедуры борьбы. В рамках Региона необходимо провести дальнейшую оценку эпидемиологического состояния протозо­ аJiьных и гельминтозных инфекций. Говоря более конкретно, необходимо провести исследования по оп­ ределению маллриогенного потенциала во многих странах и анаJiогичный подход, учитывающий восприим­ чивость и подверженность разJIИчных районов, должен быть использован в работе с лейшманиозом и mис­ тозоматозом. При исследовании гельминтозных инфекций необходимо шире использовать :метод медицин­ ской географии, разработанный в СССР. Национальным руководяmии органам здравuохранения следует уделять больше ВНШо{ания эпиднадзору за этими болезнями и борьбе с н=. СпециаJIИзированные группы паразитологии необходимы на цент­ ральном, районном и периферийном уровнях. Конкретные, связанные с подготовкой кадров и проведением научных исследований вопросы этих бо­ лезней, обсуждавшиеся на совещании и рассмотренные детаJIЬно в окончательном отчете, :могут явиться полезным руководством ДJIЯ даJiьнейmей работы ответственных органов в этом направлении. - 43 - ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ ПОЖИЛЫХ JПОДЕЙ - 45 - Координационное совещание с правительственными и неправительственными организациями - Охрана здоровья пожилых JПОдей Люксембург, 4-6 декабря 1978 года КРАТКИЙ агчЕГ Введение ICP/ADR Olб(S) (ICP/HSD 057) 16 января 1979 года В этом совещании, созванном Региональным бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством Люксембур­ га, приняли участие представители многих правительственных и неправительственных организаций, рабо­ тающих в области охраны здоровья пожилых JПОдей. Совещание имело своей целью: 1) изучить региональную программу охраны здоровья пожилых JПОдей; 2) собрать информацию о деятельности организаций, их планах и текущих проектах; 3) обсудить области возможного сотрудничества между организацияъm и Региональньш бюро, а также возможности его взаимовыгодного расширения; могут быть выполнены конкретными организациями. Дискуссия определить программные задачи, которые Участники вкратце рассказали о целях, структуре и деятельности своих организаций. Несмотря на общность главной цели - улучшение охраны здоровья пожилых JПОдей. специфические задачи отличались друг от друга, например: организация совещаний, развитие информационных центров, создание сети кор­ респондентов, публикация информационных сообщений, бюллетеней и периодических изданий или же разра- ботка руководств по конкретным вопросам. Кроме этого, большое внимание уделяется развитию науч- ных исследований с помощью исследовательских проектов, подготовки кадров и установления связей. Фактически, многие из этих задач соответствовали целям программы ВОЗ. Совещание также наметило области сотрудничества с другими организациями. Участники рассмотрели необходимость определения путей улучшения распространения и обмена инфор­ мации, отметив при этом принесшие определенный успех попытки укрепить необходимую связь и избежать дублирования работы. Несмотря на свой ограниченный характер, данное совещание в этой связи рассмат­ ривалось в качестве важного шага к укреплению сотрудничества между профессиональными работниками. Собравшиеся полностью одобрили предложение ВОЗ о созыве подобных совещаний на периодической основе, возможно каждые два года. Участники отметили деятельность не представленных на этом совещании организаций, в частности Европейского геронтологического комитета или "Гамма группы" отдельных специалистов. Не имея офи­ циального статуса в рамках ООН, Группа согласилась собирать знания и опыт этих двух органов. Один из важных поднятых на встрече вопросов относился к положению сестринского персонала в охра­ не здоровья пожилых JПОдей, главнъш образом с точки зрения образования, подготовки к выполнению новых функций коммунально ориентированного сестринского дела в этой области, организационных аспектов се­ стринских служб, статуса и условий работы персонала, а также стимулов, направленных на сохранение персонала в сфере сестринского обслуживания. Данная проблема, судя по всему, решается в странах ЕЭС путем разрешения свободного передвижения персонала здравоохранения через национальные границы. - 46 - Другим часто возникавшим вопросом была подготовка специалистов гериатрии, не везде еще признан­ ной как специальность. В связи с этим ощущается недостаток специалистов в этой области и .лишь не­ большое число медицинских школ имеют кафедры гериатрии. Другой важный вопрос заключался в необхо­ димости изучения биологического процесса старения, что последовательно связано с по.лучением точно- го определения понятия "пожилых .людей". Как отмечалось на совещании, сегодня 142 органа занимаются охраной здоровья пожилых .людей. Многие из них поддерживают тесное сотрудничество с ВОЗ, хотя ни с одним из них до сих пор не уста­ новлены официальные отношения. Хотя участие в этой работе такого большого числа организаций явля­ ется весьма удовлетворительным фактом, оно также вызьmает необходимость эффективной связи и коор­ динации. Собравшиеся отмети.ли, что до последнего времени Региональное бюро проводило .лишь отдельные ме­ роприятия по охране здоровья пожилых .людей, а настоящая структурная програ)(Ма была разработана по предложению Регионального комитета ВОЗ. При обсуждении будущих программных мероприятий собравшиеся вырази.ли свои взг.11яды по поводу с.11е­ дующих основных пяти вопросов, которые бы.ли опреде.лены Техническим консу.11ьтативным комитетом по охране здоровья пожилых .людей (Мюнхен, 1978 г.) и которые будут изучены специа.льными группами в б.лижайmем будущем: 1) с.11ужбы и системы охраны здоровья пожи.11ых JIЮдей (включая меры по оптимизации сотрудничест­ ва); 2) отношения и поведение, включая просвещение; З) информация (включая создание ограниченного г.лоссария терминов); 4) медикаментозное .лечение пожилых .людей; 5) профи.11актика, Вl(.}[ючая скрининг. В отношении первого вопроса внимание участников было обращено на ряд предстоящих совещаний: симпозиум Европейского центра по подготовке кадров и исс.ледования.м в области социального обеспече­ ния (Варшава, май 1979 г.); региональный семинар по неофициальным мероприятиям в области социа.ль­ ного обеспечения пожилых .людей (Дания, март 1979 г.); межрегионаJIЬный семинар ООН о роли пожи.Jrых .людей в социа.11ьно-экономическом развитии (Киев, май 1979 г.); и также организуемая под эгидой ООН всемирная ассамблея по проблеме старения (1982 г.). На совещании бы.ли отмечены проводимые при участии ВОЗ и других организаций проекты и исследо­ вания, а также необходимость улучшения координации мероприятий в рамках программы ВОЗ и укрепления связи между ВОЗ и научным миром. При развитии служб здравоохранения и использовании соответствующих технических методов обслу­ живания пожилых .людей, особо необходимо по.11ностью учитывать социальное окружение, где происходит эта работа. По мненmо группы, при этом следует испо.льзовать бо.11ее точные социальные и медико-са­ нитарные показатели. Что касается довольно широкой темы (2), отношения и аспекты поведения, собравшимся было пред­ ставлено неско.лько примеров исс.11едований в этой области. В этой связи необходимо проводить даль­ нейшие исследования на национальном уровне, а ВОЗ может многое сделать в плане обмена ценной ивфор- мацией. При проведении межнациональных исследований ВОЗ может сыграть ведущую ро.ль коор,цина•,•ора, а также содействовать укреп.11енmо международных контактов и сближению активно работающих в этой об.лас­ ти .людей. В отношении темы (3), информация, совещание сочло необходимым у,це.лить особое внимание разработ­ ке глоссария терминов, который будет иметь большое значение, в частности для многочисленных проводи- мых и.ли планируемых международных исследований. Несмотря на с.ложность этой задачи с точки зрения .лингвистических и текстуальных трудностей, а также трудность выработки общих опреде.лений,удов.летво­ рmощих как социальный, так и медико-санитарный сектора, собравшиеся отмети.ли большое стремление к объединенmо усилий в подготовке этого глоссария на основе уже начатой работы. - 47 - Вопросы, связанные с пунктом (4), :медикаментозное .11ечение пожи.11ых JПОдей, вкJПОчают в себя отри­ цате.11ьные реакции пожИJ1Ых JПОдей и :методы и критерии их проверки; са:мо.11ечение и, в частности, ис- по.11ьзование традиционных :методов .11ечения, унас.11едованных от проm.11ых поко.11ений; критическое исс.11е- дование так называемых "о:1ою.11аживающих .11екарственных средств", которые якобы за1rед.11тот процесс ста- рения; и, наконец, моде.11и назна,:;ения .11екарственных средств ПОJКИJIЪIУ JПОдям. СобраВШИ1IСЯ бы.110 сооб- щено о некоторой проводимой в этой об.11асти работе. По мнению совещания хорошим нача.11ом будущего исс.11едования :может стать обзор имеющейся информации с це.11ью фактической разработки списка "основных .11екарственных средств". При обсуждении пункта (5), профи.11актика, яв.11тощегося широкой и противоречивой темой в том, что касается скрининга, бы.110 затронуто много вопросов. По общему сог.11асию участников один из основных аспектов профи.11актики закJПОчается в подготовке JПОдей к уходу на пенсшо, в связи с чем бо.11ьmой инте­ рес бы.11 прояв.11ен к программам профи.11актики, предназначающи1rся д.11я .11иц среднего возраста ( 40-50 .11ет). Бо.11ьmое значение будет иметь помощь ВОЗ при отборе специа.11истов д.11я подготовки Международного кон­ гресса университетов по проб.11еме Третьего возраста, который до.11жен состояться в Нанси в :мае 1979 г. ВОЗ может также содействовать проведению исс.11едований с це.11ью опреде.11ения вредных психо.11огических, социа.11ьно-зкономических факторов и факторов окружающей среды, что необходимо д.11я скрининга и прове­ дения профи.11актических :мер. Выводы, к которым единодушно приm.11И участники этого совещания, :могут быть сгруппированы в с.11е­ дуrощих пред.11ожения: 1) Бо.11ьmое значение :может иметь создание ВОЗ в Регионе на национа.11ьно:м уровне сети специа.11истов, предостав.11яющих данные д.11я информационной системы ВОЗ. Этих JПОдей необходимо отбирать среди спе­ циа.11истов, активно занимающихся охраной здоровья пожи.11ых .111Одей, однако официа.11ьное по.11ожение этих специа.11истов не обязате.11Ьно до.11Жно быть опреде.11яющим фактором. 2) ВОЗ весьма по.11езно будет выпо.11нять ро.11ь центра по обмену информацией, в частности об исс.11едо­ ваниях и.11и проектах, вьmо.11няе:мых ИJIИ п.11анируе:мых в данное время, mreя ввиду не то.11ько по.11учение, но и распространение информации. 3) В резу.11ьтате вьmо.11нения вьппеиз.11оженных пред.11ожений ВОЗ сможет изучить пути подготовки Европей­ ского информационного сообщения об охране пожи.11Ъ1х JПОдеЙ, которое будет выпускаться на регу.11ярной основе. Участники совещания вырази.11и готовность предоставить свои знания и опыт ВОЗ и сотрудничать с Организацией в де.11е вьmо.11нения данных пред.11ожений. - 49 - ОХРАНА ЗДОРОВЬЯ СF.МЬИ Совещание по ориентированным на обсJiуживание научным иссJiедованилм фертиJiьности подростков в Европе Варнемюнде, 24-27 апреJiл 1978 года - 51 - КРАТКИЙ СУГЧЕГ Введение ICP/МQ-! 017(S) 27 июнл 1978 года Четырнадцать временных советников, вк.лючал демографов, экономистов, юристов, акушеров, врачей, психоJiогов, психиатров и социоJiогов иэ восьми европейских стран и США вместе с сотрудниками ВОЗ иэ штаб-квартиры и Европейского регионаJiьного бюро, собраJiись на это совещание, чтобы обсудить ориенти­ рованные на обсJiуживание научные исследованил фертильности подростков. Задача эак.лючалась в том, чтобы содействовать лучшему пони.манию сегодняшнего обслуживанил в вопросах фертильности подростков, а также определить будущие потребности в подобном обслуживании. Дискуссия Подростковый возраст быJI определен как переходной период - физический, психологический и соци­ а.льный - от детства к взрос.лому возрасту. Он рассматрива.лсл как отчетливый отрезок жизни, имеющий свои конкретные проблемы. Что касаетсл фертильности, то здесь в этой области тенденции среди под­ ростков в Европе вк.лючают бо.лее ранний возраст первого полового акта, сожительство и вступление в брак в бо.лее раннем возрасте, а в бо.лее развитых странах Региона - отмечающеесл в последнее времл снижение коэффициента беременности. В число связанных с таким обс.луживанием проб.лем бы.ли отнесены недостатки в обучении и консу.ль­ тировании по вопросам половой жизни и контрацептивной практики, психологические и финансовые пре­ пятствия длл определенных типов обс.луживания, нежелательные беременности, отрицательные социальные, психологические и медицинские последствия беременностей среди очень моJiодых и трудности, связанные с ранниив::туп.лением в брак. Имеющимися или потенциально возможными типами обслуживания подрост­ ков в этом отношении были признаны система медико-санитарной помощи (вк.лючал охрану материнства, обеспечение противозачаточных средств и сJiужбы охраны здоровья школьников), система просвещенил, система социа.льных служб, программы социа.льного обеспечения, информационные и консультативные служ­ бы, церкви и моJiодежные организации. Группы сверстников тоже рассматрива.�rись как важный источник информации, консультирования и наведения справок. Как столщие перед молодежью проблемы, так и имеющиеся службы были признаны различающимися в каждой стране и в разных группах населенил, напри­ иер, у се.льских и городских жителей. К группам со специфическими потребностями были отнесены ми­ гранты и подростки с физическими или психическими недостатками. По мнению участников, ощущается нехватка как статистических, так и бихевиораJiьных данных о фертильности подростков. Многие исс.ледования брака и родительских функций не затрагивают подрост­ ковый период, а демографическая статистика не разбита достаточно подробно по возрастным тенденциюt, чтобы отражать вариации среди подростков. Демографическая статистика часто представ.ляется не в той форме, которая могла бы быть полезна для тех, кто изучает разновидности в фертиJiьности подрост­ ков. Кроме того, нехватает информации об образе и условиях жизни сегодняшних подростков. Имею­ щиеся данные не распространтотся достаточно широко, чтобы быть поJiезньоm для исследователей или по­ литиков. Участники обсудили практические и методологические аспекты ориентированных на обс.луживание ис­ с.ледований и пришли к выводу о том, что каждое мероприятие должно быть направлено на изучение потен­ циаJiьно разрешимых для политиков проблем и должно сообщаться непосредственно им. Кроме того, - 52 - такие исследования, по общему мненшо, должны быть многопрофильными. В них должны участвовать как специалисты, обеспечивающие обслуживание, так и сами потребители. Рекомендации 1. Необходимо признавать и особо отмечать потребность в ориентированных на обслуживание исследо­ ваниях фертильности среди подростков. 2. Подростков не следует рассматривать как однородную группу. В политике и научных исследовани- ях необходимо учитывать различные пути "подросткового" развития в зависимости от абсоJ1Ютного возра­ ста, темпов физического и психологического созревания, а также социально-культурных и юридических условий. З. Все исследования связанных с фертильностью поведения и отношений должны вкJ1Ючать и подростков, которые должны быть различимы как группа при представлении результатов. При разработке ориентиро­ ванных на обслуживание исследований фертильности и при сообщениях о них подростков следует разде­ лять на как можно более близкие возрастные интервалы (желательны интервалы в один год). 4. Данные о фертильности подростков, независимо от того, собираются ли они независимыми исследо­ вателями, неправительственными организациями или национальными правительствами, должны постоянно сопоставляться и обновляться Европейским региональным бюро ВОЗ, регулярно распространяться среди правительств государств-членов и свободно предоставляться поJrИтикам, поставщикам обслуживания, учебным заведениям и научным работникам. 5. Необходимо проводить исследования отдаленных последствий: а) беременности девушек и ее последствий, б) использования и неиспользования подростками противозачаточных средств, в) половой активности и пассивности среди подростков. 6. Необходимо проводить исследования связанных с фертильностью отношений и поведения подростков, в ходе которых: а) были бы изучены отношения к родительской poJrИ, мнения о самом себе и культуре групп сверст­ ников среди всех подростков с JПобым опытом половой жизни или фертильности; б) были бы изучены отношения между родственниками, социальная сеть и ее влияние на связанное с фертильностью поведение; в) были бы специально рассмотрены подростки мужского пола; г) были бы обследованы такие специальные группы, как лица с психическими или физическими недостатками и мигранты. 7. Необходимо организовать исследования процессов, имеющих место между фазой разработки и фазои реализации, в целях обеспечения в конечном итоге наилучших путей реализации. 8. Результаты ориентированных на обслуживание исследований должны быть применимыми и практически­ ми, и поэтому подобные исследования должны: а) быть направлены на решение проблем, которые находятся в сфере компетенции политиком и по­ ставщиков обслуживания, проводиться при их участии на протяжении всего периода работы; 6) понятно освещаться через различные каналы для политиков, поставщиков обслуживания и других заинтересованных сторон; в) поощрять исследования силами потребителей или исследователями в сотрудничестве с потреби­ телями. - 53 - 9. ПоскоJiьку ориентированные на обсJiуживание иссJiедования основываются на знаниях о подростках в цеJiом, СJiедует поощрять фунда:ментеJiьные иссJiедования, будь это медико-биоJiогические, статистические иJiи психосоциаJIЬные иссJiедования. 10. Ориентированные на обсJiуживание иссJiедования до.JIЖны вкJIЮчать: а) многопрофиJiьнъ,й подход с испоJiьзованием знаний и опыта физиков, медицинских статистиков и социоJiогов, поставщиков и потребитеJiеЙ обсJiуживания; б) ряд разных взгJiядов на будущее, иссJiедоватеJiьских методов и типов сбора и анаJiиза данных; в) международное сотрудничество ДJIЯ обегчения сравнитеJiьных иссJiедований и обеспечения качест­ ва научной работы. 11. Необходимо предпринять иссJiедования знаний, понятий, взгJiядов и навыков персонаJiа сJiужб относи­ теJiьно: а) законов и прави.JI касатеJIЬно поJiовой жизни и фертиJiыюсти подростков; б) природы и масштабов явJiения фертиJiьности подростков; в) круга ведения и функционирования сJiужб и возможных уJiучmений в их работе. 12. Необходимо проводить иссJiедования знаний и представJiений подростков о сJiужбах и поставщиках обсJiуживания. 13. Необходимо проводить иссJiедования по изучеюпо путей информирования персонаJiа сJiужб об отноше­ ниях подростков и наоборот. 14. Необходи:мо проводить иссJiедования относитеJIЬнь�х преимуществ и недостатков объединенных сJiужб, предназначенных удовJiетворить все потребности подростков, и сравнивать их со специаJIЬными СJiужбами, занимающ:имися подростками как частью бoJree широкой КJiиентуры. 15. Необходимо провести иссJiедование наJIИчия, доступности, приемJiемости и стои:мости всех СJiужб, заню.rающихся вопросами фертиJiьности подростков, и взаи:моотношений между эти:ми факторами и поJiовым и фертиJiьным поведением подростков. 16. Необходи:мо организовать иссJiедование по оценке уровня подготовки всех поставщиков обсJiуживания ДJIЯ подростков по психосоциаJIЬным и други:м аспектам поJiовой жизни и фертиJiьности подростков, а так­ же по оценке резуJiьтатов такой подготовки. 17. СJiедует иссJiедовать содержание, методы и пути осуществJiения програ:мм поJrового воспитания и их эффективности. 18. Необходи:мо провести иссJiедование юридической поJIИтики и практики и их связи с процессом обсJiу­ живания и ферти.JIЬНЫМ поведением подростков. 19. Необходи:мо осуществить исследования ПОСJiедствий раз.JIИЧНЬIХ типов экономической ПОJIИТИКИ на фер­ ТИJIЬНОСТЬ и характер обсJiуживания как для фертиJiьного поведения подростков, так и для общества в Цe.JIOM. - 54 - Совещание по использованшо результатов научных исследований при развитии программ фертильности подростков в развивающихся районах Региона Копенгаген, 28-29 апреля 1978 года КРАТКИЙ агчп Введение IСР/МСН Olб(S) 28 июня 1978 года Специалисты из пяти стран вместе с сотрудниками штаб-квартиры ВОЗ и Европейского регионального бюро сразу же после окончания совещания в Варне:шонде по ориентированным на обслуживание исследова­ ниЯ!l фертильности подростков собраJ[ИСЬ на два дня в Копенгагене, чтобы изучить рекомендации совеща­ ния в Варне:шонде и нынеmНЮIО ситуацшо в отношении фертильности подростков в некоторых развивающихся районах Региона. На основе этого обзора участники рассмотрели применимость рекомендаций Совещания ориентированных на обслуживание исследований фертильности подростков для развивающихся районов Ре­ гиона. Собравшиеся вынесли свои рекомендации о необходимости дальнейших исследований и программ обслуживания в развивающихся районах. Дискуссия По общему мненшо участников, фертильность подростков создает ряд реальных проблем в развиваю­ щихся районах Региона, особенно там, где рано женятся и рожают детей в раннем возрасте. В крупных городах все больше распространяется половая жизнь до супружества. Снижается и возраст первого по­ лового акта. Традиции в обществе часто затруднmот всеобщее признание необходимости создания служб, особенно в сельских районах. Участники пришли к выводу, что подростковый возраст представляет собой период постепенного пе­ рехо,11;а от детства к взрослому возрасту, имеющий разJ[Ичные психосоциаJIЬные и социально-эконо:u:ические аспекты в различных социально-культурных условиях. Ориентированные на обслуживание исследования вкJПОчают в себя медицинские,психосоциальные,юридические и экономические аспекты и требуют многопро­ фиJiьного подхода, особого внимания к здоровью и пове,11;ению, связанным с воспроизво,11;ством населения, а также знания мировоззрений потребитеJiеЙ, потенциальных потребителей и бывших потребитеJiеЙ служб. Рекомендации 1. Лица, пJiанирующие ориентированные на обслуживание исследования в развивающихся районах Региона, должны обращать особое внимание на налагаемые обществом запреты, например на те из них, которые свя- заны с поJIОВЪIМ воспитанием и информацией. Подчеркивалась необхо,11;имость работы с подростками как женского, так и мужского пола, а также удовлетворения потребностей в обсJiуживании,просвещении живу­ щих половой жизнью одиноких и состоящих в браке молодых JIЮдей в сельских и городских районах. 2. Ориентированные на обслуживание исследования фертильности подростков следует начинать с изуче­ ния имеющейся основной информации (например, демографических, медицинских и школьных записей), с тем чтобы определить, 1сакие сведения уже имеются и какие ,ll;OJIЖHЫ быть собраны в первоочередных иссле- дованиях. Столь же полезным будет составление перечня существующих медщинских, социальных и об- разовательных ресурсов и служб с указанием их размеров и назначения. Важно также убедиться в нали­ чии и доступности подобного обслуживания для одиноких и состоящих в браке подростков, путей получе­ ния такого обслуживания и конкретных пунктов, куда можно обратиться за такой помощью. - 55 - З. Необхо,ди:мо собрать ,данные об от,да.11енных :ме,дико-био.11огических и психосоциа.11ьных пос.11е,дствилх ранних браков и ранних брачных и.11и ,добрачных беременностей ,д.11я женщины, ребенка, семьи и общества. По,добные исс.11е,дования помогут обществу осознать реа.11ьность ферти.11ьного пове,дения по,дростков и об­ .11егчат прове,дени е ориентированных на обс.11уживание исс.11е,дований, ве,дущих к разработке соответствую­ щих стратегий в:меmате.11ьства. 4. Необхо,ди:мо прово,дить исс.11е,дования отношений и пове,дения ,д.11я сравнения взг.11я,дов поставщиков по- мощи и :моло,дых J!JО,дей на по.11овое в.11ечение, ферти.11ьность и беременность по,дростков. Их результаты ,должны оказать со.действие в у.11учmении по,дготовки ка.дров и программ обс.11уживания ,д.11я живущих половой жизнью по,дростков. Были обсуж,дены культурные препятствия и мето,дические указания по ориентирован­ ным на обслуживание иссле,дования:м, а также участие вспомогательного персона.11а, необхо,димость техни­ ческих консу.11ьтаций и желательность протоколов исс.11е,дований к потребностям развивающихся районов Региона. 5. Первостепенные за.дачи ориентированных на обс.11уживание исс.11е,дований ,для той или иной страны ,до.11жны разрабатываться на фазе п.11анирования и основываться на постоянных консультациях с постав- щиками с.11ужб, ПОJ!Итика:ми, мо.110,л;ы:м:и ЛJО,дь:ми и ,другими J[J{Ца:ми. По,добные исс.11е,дования ,доJI.JКны быть направ.11ены на признаннье проб.11емы, которые способны разрешить поставщики обСJ!Уживания и политики. Необхо,л;и:мо иметь реальное пре,дстав.11ение о том, что необхо,димо и что возможно. ВОЗ ,доJI.JКен прини- мать 60.11ее активное участие в укреп.11ении :механизмов обмена информацией, ,давая технические консу.11ь­ тации и облегчая испо.11ьзование результатов иссле,дований в Регионе и реко:мен,даций. Конференция по пробле:м:аJ,1 детей и подростков в обществе Афины, 26-30 сентября 1978 года Вве,п;ение - 56 - КРАТКИЙ ОТЧЕТ IСР/мсн Oll(S) 8 ноября 1978 года В работе этой Конференции, созванной Европейским: региональным: бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством: Греции, приняли участие 31 специалист из 22 государств-членов, 10 временных совет­ ников из 9 стран, 6 представителей неправительственных организаций, 8 обозревателей и 5 сотрудников воз. Обсуж,п;авmиеся вопросы Среди обсуждавшихся вопросов были следующие: нормальное биологическое развитие и отклонения; нормальное психосоциальное развитие и отклонения; влияние образования на здоровье и влияние здо­ ровья на образование; :медико-санитарные и общие службы для детей и :молодежи; потребности подготов­ ки работающих в этой области специалистов. Выво,п;ы и рекомен,п;ации 1. Хотя Конференция ограничилась изучением проблем детей школьного возраста (5-18 лет), она приз­ нала значение эмбрионаJ[Ьного и раннего развития ребенка для его здоровья на последующих этапах жиз­ ни, включая поздний период детства и юношество. В связи с этим Конференция рекомендовала руково­ дящим органам, зани:м:ающи:м:ся вопросами детей школьного возраста и подростков, взять на себя ответ­ ственность за интеграцию их служб с другшш соответствущи:м:и службами, работающи:м:и с детьии во вре­ мя утробного, перинатального, :младенческого и дошкольного периодов их жизни. 2. Конференция отметила, что рост и развитие являются различны:м:и понятия:м:и, а десинхронизация этих двух процессов представляет собой основную причину многих проблем: данного возраста. При опре- делении стандартов роста и развития, а также при оценке индивидуального развития важно: учитывать несинхронное развитие, акселерацию и отставание в группах особого риска; использовать нормальный рост и развитие в качестве положительного показателя состояния здоровья, одновременно стараясь не истолковать неправи.11ьно нормальное как обязате.11ьное; учитывать биологические, сексуальные, психо­ логические и социальные параметры; учитывать измерения биологической и психосоциальной функциональ­ ной способности, такие как физическая пригодность и адаптация в обществе; проводить скрининг детей в ключевые периоды их жизни, такие как поступление в школу и половое созревание, связанные с важны­ ми изменениями, которые воз.11агают увеличенную физическую и/или психосоциальную нагрузку; продол­ жить поиски лучших :методов оценки (биологической, сексуальной, психосоциальной), включая более прос­ тые :методы, которые могут быть использованы не врачами; привлекать детей, родителей и учи�•елей к вьmолнению этих программ оценки, а также просвещать детей и всех связанных с ними лиц в вопросах роста и развития. 3. На Конференции еще раз отмечалась острая потребность в большем количестве информации о новых типах заболеваемости детей и молодежи в наибо.11ее экономически развитых районах. В этой связи от:м:е- чается увеличение числа хронических недугов и отклонений (физических, психологических и социальных), а также желательность помещения детей и моJюдых людей с подобны:ии хронически:м:и проблемами в нориаль­ ное психологическое и социальное окружение в максимально возможной степени. Больницы для таких людей должны иметь нормальный характер, с теи, чтобы пребывание TaJ,I бьuю максимально сокращено, а помещение туда определялось бы нормальными потребностя:м:и (взаи:м:оотношения со сверстниками и т.д.), - 57 - а не конкретными нуждами (категория болезни). Необход1ню также предоставить образовательные, со- циальные и рекреационные службы. По мере возможности подобные дети и молодые шоди должны поме- щаться в нормальные школы, получающие необходимую помержку (специальная подготовка учителей, мень­ шие по размеру классы, многодисциплинарные бригады и т.д.). IJ. Конференция признала значение процесса социализации для детей и подростков, а также различную степень влияния семьи, школы, сверстников и общества на этот процесс в раз.личные возрасты. Несмот- ря на то, что семья испытывает глубокие изменения в современном обществе, она продолжает играть центральную ро.ль в этом процессе. Расширение в бо.лыпинстве стран Региона тенденции к принятию жен­ щrfн на работу после рождения ребенка не может считаться то.ль ко отрицательной, поскольку она способ­ ствует более свободному самовыражению п развитюо .личности ма•гери, расширению ро.ли отца и у.лучmенюо экономического положения семьи. Семьи с работающиАrи матерями нуж,даются в коммунальной поддержке, включая дневные центры, оплачиваемый декретный отпуск и отпуск отца по уходу за ребенком. Роль mко.лы в процессе социализации должна быть четко определена и расширена с целью оказания до.лгосроч­ ного воздействия. Коммунальные мероприятия за пределами дома и школы, способствующие социализации детей и подростков (культурные, спортивные, политические, рекреационные и т.д.), должны организовы­ ваться при максима.льном участии семьи и самих детей как в их планировании, так и осуществлении. 5. Поскольку неправильная социализация ( социальные отклонения) яв.ляе�•ся причиной :многих наиболее серьезных проблем детей и молодых шодей нашего времени (з.лоупотреб.ление раз.личныш1 веществаш1, несчастные случаи, самоубийства, уход из школы), необходимо незамедлительно провести более широкие исследования социальных отклонений и предпринять более широкие профилактичесrсие и исправительные меры. Подобные программы должны вкшочать в себя подход к семьям с точки зрения групп особого рис­ ка и осуществляться при участии преподавателей mко.лы и другого персонала, работающего с детьми и подростка�rи. 6. Быстро меняющиеся модели питания в индустриально развитых странах способствуют возникновенюо новых проблем, которые в свою очередь требуют нового подхода. Чрезмерное пита,ше (ожирение) приш­ ло на смену недоеданюо и является новой формой неправильного питания. Эта проблема, вызываемая с.11ожны1,1 комплексом биологических, психосоциа.льных, культурных факторов и факторов окружающей среды, требует более глубокого изучения. Качество пищи, предоставляемой детям и молодым шодям в учрежде­ ниях общественного питания (школьные столовые и т.д.), также привлекают к себе серьезное внимание. 7. Конференция отметила двусторон,пою связь между здоровьем и образованием, а также тесную связь между уровнем общего образования и уровнем здоровья. Совещание отметило право всех детей mко.лыю­ го возраста на по.лучение непрерывного образования независимо от их экономического, географического положения и состояния здоровья. Такое образование должно предоставляться как детям, которые нахо- дятся в больницах, других учреждениях или вынуждены оставаться дома (приблизив mrco.лy к ним), так и тем, которые живут довольно далеко от шко.лы (приблизив их к mко.ле с помощью транспорта, интернатов и семей, воспитывающих чужих детей). Необходимо провести переоценку ро.ли mко.лы в современном об- ществе. в нее ДОЛЖНО входить: определение методов укрепления роли школы в ком:муна.льном обществе путем установления более тесных взаимоотношений меж,ду детьми, преподавате.лЯШI, родителями и члена­ ми общества; определение методов снижения производственного стресса преподавателей школы, вызывае­ мого работой в с.лишком больших классах, низким престижем и зарплатой, а также ориентированной на работу адъmнистративной политикой; определение методов преподавания, способствующих улучmеншо здо­ ровья, таких как качественная оценка поведения, а не простое подразделение на "хороших" и.ли "пло­ хих"; у.лучmение как основной, так и служебной подготовки преподавателей в области здравоохранения и методов периодической оценки квалификации учите.лей. 8. Конференция твердо придерживалась мнения о том, что новые методы санитарного просвещения де- тей и :моJiодых .людей имеют большое значение для подъема его эффективности. Подобные нововведения должны: быть направленными на повьппение способности ребенка испоJIЬзовать свои собственные ресурсы в це.лях медико-санитарного самообслуживания путем предоставJiения достоверной информации о здоровье и угрожающих ему факторах; воспитания навыков определения симптомов болезни и умение бороться с ними, вкJПочая мьп .ление в эпидемиологических терминах; выделения скорее по.ложи тельных, чем отр�ща­ те.льных величин; обучения концепции коммунального здравоохранения, предоставляя с.луmате.лям знания, навыки и возможности решать свои собственные коммунальные проблемы общественного здравоохранения; а также путем разработки политики укрепления коммунальных сетей, связанных со mко.лой. При разра­ ботке новаторского подхода rc санитарному просвещенюо необходимо глубже изучать формы воздействия на молодых шодей, которые могут оказаться эффективными при осуществлении программ укреп.лепил здо­ ровья (использование средств :массовой информации, участие юстеров, спортивных чемпионов, известных JПОДеЙ И т.д.). - 58 - 9. Конференция подробно изучила насущную необходимость улучшить образовательные програкмы для де- тей и подростков в вопросах сексуальности, совместного проживания и родительских прав. Эта необхо- димость, выдвинутая на передний план ускорением полового развития молодых JПОдей в индустриально раз­ витом обществе, основывается не только на негативных аспектах этой проблемы (увеличение числа неже­ лательных беременностей среди девушек и случаи передаваемых половым путем болезней), но также и на положительных сторонах подготовки к формированию удовлетворенной социально устроенной .личности и к счастливой совместной жизни. По мнению участников эти образовательные программы должны: пред­ ставлять собой непрерывную деятельность по укреплению здоровья, начинающуюся в семье с маленьким ребенком и продолжающуюся весь период его обучения в школе; привлекать медицинский персонал к под­ готовке учите.лей и предоставJLению консуJLьтаций молодежи; стать обяэатеJ1ьными в школах, что можно достигнуть путем убеждения правите.льств исполъзовать (еде.лав обязательными) официаJ1ьные свидете.ль­ ства и разработать систему преддипломной и производственной подготовки учите.лей по этому вопросу. 10. Конференция отметила значение программ: трудового воспитания д.ля МОJlодежи, вкJПОчая возможность участия еще учащихся в школе детей в экономически значимой деятельности в рамках прш,rьппJ1енности дан- ного коммунального района. Посколъку безработица и пJ1охо наJ1аженное трудоустройство явJ1mотся важ- ными факторами, воздействующими на социальное развитие молодежи в индустриаJ1ьных странах, Конферен­ ция также рекомендоваJ1а проводить программы, направJ1енные на увеличение чисJ1а рабочих мест для мо­ лодых JПодей, особенно для отсеявшихся из mко.лы. 11. В связи с тем, что потребности детей и подростков в наиболее развитых районах не удовJ1етворя­ ются традиционными программами по охране материнства и де•rства, Конференция поддержаJ1а концепцию первичной медико-санитарной помощи как наиболее подходящиii подход к реmенИJО этой проблемы. Эта тенденция подразумевает многодисцип.линарное участие разJ1ичных секторов общества (здравоохранение, образова,ше, социаJ1ьное обеспечение, проМ1>ШIJ1енность и т. д.), а также семей и самих детей в ПJ1аниро­ вании и функционировании сJ1ужб на первичном уровне. Конференция рекомендовала расширять иссJ1едо­ вание служб здравоохранения д.ля детей и моJ1одых JПОдей, поскольку наши знания в этой области еще весьма ограничены. Сегодня, однако, известно достаточно многое о пробJ1емах детей и молодежи, а также о многообещающих решениях этих вопросов. В этой связи Конференция твердо рекомендовала из- менить существующие службы сейчас, не дожидаясь резуJ1ьтатов будущих иссJ1едований. Она намети.ла множество нововведений в существующие службы (см. другие рекомендации данного краткого отчета и пол­ ного окончательного отчета, который будет выпущен позже) и отметила значение менее традиционных со­ циальных и медико-санитарных программ, дающих мо.лодым JПОДЯМ прямой доступ к планированию служб и управлеюnо ими. Совещание выразиJ10 мнение о том, что эти новаторские службы могут получить финан- совую поддержку, если: устаревшие мероприятия, более не отвечающие современным потребностям:, будут отменены; поJ1ожительные коэффициенты затрат/эффективности многих предJlагаемых профилактических ме­ роприятий будут широко освещены; первые новаторские мероприятия, отобранные среди многих других, не потребуют допо.лнителъных значите.11ьных фондов; Международный год защиты детей будет использован в качестве подходящей возможности дJIЯ п.11анирования и финансирования новых мероприятий в об.11асти охраны здоровья ребенка. 12. Конференция отметила необходимость изменить систему подготовки кадров д.ля надлежащего понима­ ния нынешних проб.леи JПОдей и молодых .людей и соответствующего штатного обеспечения сJ1ужб нового ти­ па. Данная подготовка кадров доJ1JКна вкJПочать в себя следующее: пересмотр настоящего учебного п.ла­ на основной подготовки всех работаJОЩИх с детьми и подростками специалистов (учите.ля, социальные ра- ботинки, врачи, медсестры и т.д.) в свете имеющихся знаний о новых проблемах; принципы, подходы и практические методы современной социо.логии и социальной психо.логии как во время основной подготоu- ки, так и непрерывного усовершенствования всех работающих с детьми и мо.лодежью специа.листов; дисциплинарные бригадные семинары. много- 13. Службы ДОJIJКНЫ обратить особое внимание на явно преоб.ладающие по.ложительные (нормалъные, здо­ ровые) аспекты детства и мо.лодости. Ориентированный в основном на забо.леваемос�ъ подход к оценке здоровья ребенка до.лжен постепенно заменяться по.ложите.льнъwи показатеJ1ями здоровья. Программы са­ нитарного просвещения, сконцентрированные на опасностях, болезнях и запретах, должны заменяться воспитанием поJ1ожите.льного ориентированного на .личность поведения, ведущего, например, к удовJ1етво­ ренИJО работой, выполне1шю физической деяте.льности в спорте и отдыхе, а также к счаст.ливой сексуаJ1ь­ ной и семейной жизни. Медико-санитарные службы, концентрирующие свою работу на отклонениях от нор­ мы у больных детей (например, больницы для конкретных болезней), до.лжны быть заменены медико-сани­ тарными службами, уделяющими главное внимание нормальнъw потребностям больных детей, которые преоб­ ладают во всех случаях за искJПОчением, возможно, лишь терминальной боJ1езни, а также на интеграции данного ребенка в семье, школе и обществе. - 59 - ОХРАНА ПСИХИЧЕСКОГО ЗДОРОВЬЯ - 61 - Рабочая груIШа по изучению меняющегося характера и методов охраны психического здоровья Кельн, 27 ноября - 1 декабря 1978 года КРАТКИЙ <УГЧЕГ Введение ICP/МNH 044 II(S) 30 января 1979 года Переход от ведомственной помощи ко всестороннему ко:м:иунальному обслуживаншо психически больных JПОдей, вкJПОчая хронически больных и инвалидов, представляет собой одну из основных задач региональ­ ной долгосрочной программы ВОЗ по охране психического здоровья. В соответствии с ней Региональное бюро проводит ряд координированных мероприятий по изученшо и расmиреншо развития моделей обслужива­ ния психически больных. В соответствии с этой политикой Группе предстояло рассмотреть пути, по которым осуществляются изменения в организации психиатрической помощи в странах Региона, а таКJКе определить, насколько эти изменения могут повысить эффективность обслуживания психически больных и инвалидов. Группа состояла из 23 психиатров, организаторов общественного здравоохранения и других специа­ листов из 13 стран, назначенных в качестве временных советников. В нее также вошли 2 представите­ ля Секретариата Регионального бюро. Дискуссия Меняющаяся социальная и медицинская основа Современное развитие психиатрической помощи во JlНОгих частях Региона происходит на фоне демо- графических и социальных изменений. В некоторых странах снижение коэффициентов смертности и рож- даемости привело к увеличению пропорции пожилого населения в такой степени, что связанные с пожилым возрастом проблемы болезни и зависимости приняли острый характер. Экономический спад увеличил чи­ сло безработных, создав массовые социальные проблемы, особенно среди таких уязвимых групп, как не­ квалифицированные рабочие, иммигранты и оставившая школу молодежь. Во многих больших городах ра­ стет жилищная проблема, что происходит параллельно с увеличением различных показателей социальной патологии, вкJПОчая коэффициенты преступности. Изменения в медицинских и социальных службах являются менее яркими, однако также имеют большое значение для психиатрической помощи. Стоимость медико-санитарной помощи почти повсеместно возро­ сла, благодаря продолжающейся инфляции, и в некоторых странах достигла уровня, при котором ее уже трудно финансировать. Последствия этого процесса уже сказываются на сокращении числа медицинских и социальных програ:м:и и недостатке квалифицированных кадров. Одновременно с этим потребность в большей специализации и более совершенной технологии привела к сооружению громадных новых больнич­ ных.комплексов, которые часто находятся вдалеке от обслуживаемьIХ жилых районов. Не все нынешние изменения противоречат принципа.и и прогрессу ко:м:иунальной медико-санитарной помощи. Здесь можно также отметить важные положительные тенденции. Во многих больницах общего профиля были созданы психиатрические отделения. Общая медицинская практика во многих странах все в большей степени основывается на работе многодисциплинарных бригад, в рамках которых групm1 врачей сотрудничают с медицински.ин сестрами, социальными работниками и представителями других профессий. Среди врачей всех специальностей растет готовность признать значение психологических и социальньIХ факторов в развитии болезни. Выпуск медицинскими школами нового поколения врачей, получивших опре­ деленную подготовку по бихевиоральным и социальным наукам, вероятно укрепит эту тенденцшо. - 62 - Изменения потребностей в службах охраны психического здоровья Неудивительно, что на фоне всего этого характер и содержание психиатрической практики тоже ме­ няются, даже в тех районах, где структура служб мало изменилась в прошлые годы. В Регионе можно проследить конкретные широкие тенденции, которые уже получили свое отражение в национальной стати­ стике. Постепенно возрастают коэффициенты связанных с алкоголизмом болезней и попыток к самоубий­ ству, особенно самоотравлений, на что также указывают эпидемиологические данные. Увеличивается число проходящих лечение психогериатрических больных. Это заболевание занимает все большее место в психиатрической помощи. Распространенность алкоголизма, злоупотребления лекарствеННЬJ]lИ средства- ми, преступность и нарушения поведения все больше увеличиваются среди молодежи, а возраст, в кото­ ром начинают проявляться подобные явления, снижается. На основе имеющихся статистических данных редко удается определить, отражают ли набJПОдаемые тенденции действительные изменения заболеваемости, И.J!И решить, насколько они глубоки, судя по изме- нениЯУ модели использования служб. Некоторые из них, например увеличение коэффициентов алкоголиз- ка и самоубийств, возможно независииы от работы служб, в то время как другие, например увеличение психосоциальных "кризисов", зарегистрированных во многих центрах, могут иметь более тесную завися- мость от наличия пунктов помощи. Каковы бы ни были основные причины,содержание психиатрической практики, а также потребность в обслуживании несомненно изменяются в тех направлениях, которые не всегда могут быть предусмотрены психиатрами и редко когут быть взяты под контроль. В СВЯЗИ С ЭТИМ службы охраны психического здоровья доJIЖны быть дос•rаточно гибкими, для того чтобы соответствовать меняющимся услови,яу и не отставать от развития общества. Однако этого пока недостаточно, посколь­ ку до настоящего времени ни в одной из стран еще не достигнут удовлетворительный уровень работы пси­ хиатрических служб в целом. Поэтому службам необходимо не просто приспособиться к изкенениЯУ, но также улучшить свою работу. Запланированные нововведения в психиатрической помощи В результате проведенных ВОЗ серии исследований была подтверждена правильность задачи всесторон­ ней кокиунальной психиатрической помощи. Недавно, однако, Рабочая группа по вопросу о препятстви- ях на пути развития служб охраны психического з,1;оровья (Корк, 1977 г.) пришла к выводу, что эта кон­ цепция еще не используется соответствующии образок в широких масштабах, в связи с чем срочно необхо­ димо изменить профессиональные и общественные отношения, а также законодательство. Задача данной Группы сводилась к изученшо возможной стратегии достижения вышеназванной цели на прикере экспериментальных проектов, которые осуществлялись на районном или местном уровне в Триесте (Италия), Наке (Швеция), Ленинграде (СССР) и Мангейие (Федеративная Республика Германии), а также к определеншо на основе имеющихся данных возможности перехода от ведомственной помощи к коииунально ориентированнЬJ]l форкак обслуживания в различных национальных условиях. Ряд проектов был создан спе­ циально для изучения всесторонней кокиунальной психиатрической помощи, другие же и:иели перед собой более ограниченные задачи, такие как создание служб для пожилых людей, молодежи или для оказания по- мощи в кризисных ситуациях. Многим рассматриваеКЬJ]l службам еще не хватает научной оценки или даже возможности систематической оценки, основывающейся на соответствующих описательных статистических данных. Однако вкес1'е взятые, эти проекты все же убеди•rельно демонстрируют возможность практической организации всесторонней коииунальной помощи при наличии желания и с помощью планового изменения структуры и организации имеющихся служб. Более того, многие эксперименты указывают на возможность достижения прогресса в этом направлении без каких-либо больших капитальных затрат или увеличения те­ кущих затрат. Выводы Члены Группы с большим интересом ознакомились с сообщени,яуи об экспериментальных проектах, в основе которых лежат новые модели организации психиатрической помощи в обществе. При осуществлении этих проектов, соответствующих рекомендациЯУ ранее проведенных рабочих групп, достигнуты положитель- ные результаты с помощью полнейшего учета социальных аспектов психических болезней. Подобные экспе- рименты должны проводиться во всех странах, однако необходимо осуществлять более систематический кон­ троль за их результатами и научную оценку ряда различных экспериментальных методов. Региональное бюро призвано сыграть решающую роль в расширении подобных исследований и публикации их результатов и данных об изменениях в национальной структуре служб и законодательстве, относящемся к психически больнЬJ]l лщп;яи. Ни один из эксперикентальных проектов не может служить эталоном нововведений, поскольку местные проекты должны планироваться для удовлетворения местных потребностей и соответствовать местным - 63 - условиям. В этой связи важно помнить следующие общие принципы, лежащие в основе всесторонней ком- мунальной психиатрической помощи, поскольку они также представляют собой важные критерии, по кото­ ръш можно судить об успехе отдельных проектов. - Обслуживание должно быть коммунально ориентированным, т.е. оно должно охватывать определен­ ную группу населения, достаточно небольшую, чтобы большинство больных могло проходить лече­ ние недалеко от места проживания. - Обслуживание должно быть всесторонним в том смысле, что оно включает в себя различные сред­ ства, предназначенные для удовлетворения потребностей людей, страдающих от любой формы пси- хической болезни или инвалидности в данном районе. Специализированные формы помощи, предо- ставляемые на районной основе, должны быть связаны со службой, имеющей коммунальную основу. - Различные учреждения и службы, предоставляющие психиатрическую помощь каждой группе населе­ ния, должны эффективно координировать свою деятельность таким образом, чтобы каждая часть данной системы могла содействовать обслуживанmо отдельных больных в соответствии с их потреб­ ностями, а больные или их семьи не испытывали бы никаких трудностей в результате перехода иэ одной части этой системы в другую. Это также относится к помощи медицинских и социальных организаций и работе немедицинских служб по месту жительства. Все больные данного района, нуждающиеся в психиатрической помощи, должны получать одинаковое по качеству обслуживание независимо от финансовых и другого рода соображений. Качество и доступность психиатрической помощи не должны находиться ниже уровня обслуживания физически больных. Путем применения этих широких принципов станет возможным осуществлять контроль и оценку изме­ нений работы отдельных служб и сравнивать положительные или отрицательные стороны нововведений в различных областях. Представленные во время совещания рабочие материалы и развернувшаяся по ним дискуссия указали на то, что психиатрическая помощь во многих частях Региона находится на переходной стадии, а также позволили выделить конкретные специфические практические меры, которые могут быть более широко ис­ пользованы для ускорения перехода от традиционной внутриведомственной помощи ко всестороннему ком­ мунаJ1Ьному психиатрическому обслуживанию. В свете этого Группа с сожалением отметила тот факт, что в ряде стран все еще происходит сооружение больших психиатрических больниц, несмотря на отсут­ ствие дальнейшей необходимости в подобных учреждениях, и рекомендовала в будущем располагать новые стационарные отделения в непосредственной близости от больниц общего профиля. Рекомендации 1. Расформирование существующих психиатрических больниц должно происходить одновременно с построе- нием замещающих их коммунальных служб. Хронически больные или инвалиды ни в коем случае не должны выпускаться из больничных отделений до тех пор, пока не будут созданы необходимые ко:имунальные служ­ бы помощи. 2. Для каждой группы обслуживаемого населения в рамках конкретного района должны быть созданы средства последующей помощи и реабилитации. Совместное финансирование или планы субсидирования должны давать возможность оплачивать стоимость непрерывной психиатрической помощи, предоставляемой за пределами системы больниц, например в жилых домах, общежитиях, мастерских для инвалидов или в других немедицинских учреждениях. 3. Каждая страна или район должны определить свои твердые руководящие принципы распределения кад­ ров специалистов и рабочего времени для проведения мероприятий, непосредственно не связанных с кли­ ническим обслуживавием больных, в частности для предоставления консультаций и профилактики. По мере возможности подобного рода обязанности должны оговариваться в контрактах психиатрических служб. 4. Визиты психиатров и других членов бригады психиатрической помощи на дом должны считаться частью их функций, особенно в связи с проведением скрининга, предшествующего направлению на лечение, и обслуживанием, следующим за выпуском из больницы. 5. При планировании психиатрических служб необходимо четко разграничить первичный и вторичный уровни помощи. Вклад практикующих врачей, социальных работников и других профессиональных работ­ ников первичной помощи психически больным должен, где возможно, сопровождаться установлением - 64 - эффективных производственных связей с районныии психиатрическшm службаии, а также созданием усло­ вий для непрерывного усовершенствования всех групп профессиональных работников в области психиатри­ ческой помощи. 6. В каждой области необходимо разработать простой тип основной документации с учетом проблемы конфиденциальности персональных данных, что позволило бы осуществлять контроль за деятельностью и использованием разJIИчных частей службы, а также надежную регистрацию с помощью компьютеров основных статистических данных о помощи больным, предоставляемой во всех частях данной системы, например в стационаре, пунктах дневной помощи, амбулаторных отделениях, в пунктах профилактики, реабиJIИтации и последующего наблюдения. - 65 - ОФТАЛЬМОЛОГИЯ Совещание по изучению роли и функций национальных институтов офтальмологии Брюссель, 11-14 декабря 1978 года Введение - 67 - ICP/OND 004(8) 9 января 1979 года КРАТI{ИЙ агчЕГ В Совещании приняли участие 10 офтальмологов, 2 эпидемиолога, медицинский преподаватель, эко­ номист и штатные сотрудники Регионального бюро. Цель встречи заКЛIОчалась в изучении и объединении знаний и оm1та, накопленных к настоящему времени существующими институтами, в определении их опти­ мальной роли и функций в области общественного здравоохранения, а также в обсуждении научных иссле­ дований и мероприятий, необходимых при оказании офтальмологической помощи. По всем этим вопросам была развернута плодотворная дискуссия, и собравшиеся единодушно приняли следующие рекомендации. Рекомендации 1. Национальные институты офтальмологии и.11и аналогичные организации должны активно работать в сфе- ре офтальмологии общественного здравоохранения. мироuана следующим образом: Роль этих органов в данной области может быть сум- 1) Сбор соответствующей информации и ее передача заинтересованным органам, таким как националь­ ные органы управления здравоохранением и ВОЗ. Эпидемиологические методы необходимо использо­ вать при опреде.11ении потребностей первоочередных задач и стратегии офтальмологической помощи посредством исс.11едований распространенности и частоты глазных бо.11езней, посредством исследова­ ний лечения конкретных случаев в специфических условиях с целью определения этиологических факторов, а также посредством продо.11Ьных исследований для выяснения значения новых методов и современных средств профилактики, диагноза, лечения и реабилитации. 2) Подготовка всего персонала, работающего с глазными болезнями на всех уровнях, пара.11.11е.11ьно с определением точных образовательных задач для каждой категории работников, применением извест­ ных педагогических принципов и использованием объективных методов оценки достигнутых результа­ тов. Большое значение имеет просвещение, уг.11уб.11ЯI0щее знание населения о связанных с лечени- ем глаз проблемах. 3) Руководство и координация работы с имеющими недостатки зрения ЛIОдьми и оценка новых идей в деле их обучения и реабилитации для приема на работу. 4) Мониторинг тенденций офтальмологической помощи в целях прогнозирования будущих потребнос­ тей в кадрах и научных исследователях. 2. При отсутствии национального института или соответствующего органа необходимо создать неболь­ шой консульта'rивный комитет из представителей офтальмологических научно-исследовательских институ­ тов и отделений офтальмологии, а также других специалистов, таких как эпидемиологи и экономисты здравоохранения. Подобный комитет привлечет внm.rание офталыю.11огов к проблеме офтальмологии обще­ ственного здравоохранения, определит потребности в исследованиях в этой области и предоставит кон­ сультации и помощь правительствам в деле решения проблем офтальмологической помощи. 3. Будет полезно, чтобы ВОЗ провела системный анализ проблем обеспечения обслуживания и экономики здравоохранения в этой области. За этим может пос.11едовать созыв специальных совещаний экспертов для изучения или оценки конкретных вопросов с целью помочь национальным институтам или аналогичным органам в планировании и осуществлении работы. Региональному бюро следует продолжить координаЦИIО - 69 - ПЕРВИЧНАЯ МЕДИКО-С/\НIПАРНАЯ ПОМОЩЬ - 71 - Рабочая группа по рабочим взаимоотношениям при обеспечении коммунаJiьной медико-санитарной помощи (медицина, сестринское дeJio и ме.л,ико-социаJiьная работа) ICP/HSP 006(S) 27 ноября 1978 года Флоренция, 23-26 октября 1978 года КРАТКИЙ агчЕТ 1 Впедение Эта Рабочая группа, в состав которой входили врачи, медицинские сестры, социальные работники 11 социологи, была созвана Европейским региональным бюро ВОЗ по приглашению ИтаJiьянского правите.пь­ стла и в сотрудничестве с руководящими органами райоиа Тосканы. В совещании приняли участие 19 временных советников из 1 4 стран и 4 штатных сотрудника Регионального бюро. Совещание имеJiо перед собой следующие цели: 1 ) обсудить состояние рабочих взаимоотношений и взаимосвязи между профессиональньши работни­ ками здравоохранения, состав.птощи:ми бригады, которые в настоящее время используются в Европе для предоставJiения коммунальной медико-санитарной помощи, а также изучить факторы, способствую­ щие или препятствующие эффективной работе бригады в коммуна.пьных службах здравоохранения; 2) определить об.пасти, на которые nезамедлительно следует обратить внимание; 3) определить другие возможные методы работы, которые помогут преодолеть определенные пробJiемы; 4) подготовить руководство по пJiанированито образовательных программ, предназначенных ДJIЯ повы­ шения эффективности бригадной работы. Дискуссия В большинстве стран Региона одна из основных тенденций предоставления медико-санитарного обсJiу­ живания закJIЮчается в изменении роли семейного врача и включении в коммунальные службы здравоохра­ нения медсестер и социальных работников, обслуживающих непосредственно пациента. При многих ослож­ нениях медико-са1Штарного характера отдельные JIЮДИ и семьи в рамках общества не обязательно нуждают­ ся в ycJiyгax врача, однако ощущают потребность в обслуживании такого типа, которое наилучшим обра­ зом обеспечивают другие члены бригады медико-санитарной помощи, такие как медицинская сестра и со­ циальный работник. Члены бригады должны уметь планировать и предоставлять данное обслуживание. Для этого они доJiжны обладать знаниями и навыками по их собственным дисциплинам, знать медико-сани- тарные нужды общества и иметь представление о принципах функционирования бригад. Они на практике должны использовать принципы и методы установления хороших отношений между JIЮдьми, быть хорошо осведомленными о навыках других членов бригады и использовать имеющиеся ресурсы для предоставления необходимого обслуживания. Уровень развития медико-санитарных бригад первичной помощи в различных странах зависит от ряда факторов, в связи с чем отсутствует универсальная модель организации бригад. Круг обязанностей бригады, судя по всему, должен быть весьма гибким, с тем чтобы она могла соответствовать культурным, социаJiьным и экономическим ценностям конкретной страны или общества, г � она работает. 1 В этом отчете термин "сестринское дело" используется в его общем смысле и, где необходимо, включает акушерство. - 72 - При этом явно набJIЮдается общий недостаток осведом.11енности о функциях разJIИчных ч.11енов брига­ ды и типах помощи, которые они могут оказать. Связь меж,.цу ч.11ена:ми бригады и потребите.11ем часто ограничена, что также наносит ущерб работе с.11ужб. Бо.11ее того, моде.11и медико-санитарного и социа.11ь- ного законодате.11ьства, а также разJIИчные струк'l'уры администрации и виды трудоустройства часто сни­ жают гибкость бригадной работы. До настоящего времени образование и подготовка работников здравоохранения в бо.11ыnинстве евро- пейских стран быJIИ ориентированы на бо.11езнь и бо.11ьницу. Это JIИШЬ в незначите.11ьной степени подго- тавJIИвает их к работе в амбу.11атории ИJIИ соврекенных профи.11актических медико-санитарных с.11ужбах, где потребитеJIИ все в бо.11ьшей степени осознают индивидуа.11ьную ответственность за свое собственное здоровье. Считается, что общее качество жизни, охватывающее работу по укреп.11ению здоровья, про­ фи.11актику бо..rезней и .11ечение отде.11ы1Ь1х JIЮдей и семей в обществе, повысится, когда poJIИ и функции разJIИчных работников здравоохранения в рамках бригады будУт правиJIЬно интерпретироваться, развивать­ ся и пониматься обществом и самими ч.11ена:ми бригады. По мнению Рабочей группы,еще СJIИmком рано проводить всестороннюю оценку ро.11и бригад медико­ санитарной помощи в системе с.11ужб здравоохранения и самом обществе. Совещание все же считает, что работа в бригадах будет иметь все бо.11ьшее значение д.11я медико-санитарной помощи, и поэтому работни­ ки здравоохранения ДОJIЖНЫ в принципе быть готовыми к работе в бригадах. Рабочая группа сде.11ала следующие выводы. 1. Бригадное предостав.11ение ко:ш.rуна.11ьной медико-санитарной помощи представ.11яет собой значите.11ьное изменение традиционных и общепризнанных путей обеспечения медико-санитарной помощи, так как при этом используются разJIИчные моде.>1и медико-санитарных систем и ломаются границы профессий. Это изменение бы.1ю вызвано рядом факторов, таких как ус.11овия жизни и ку.11ьтура, :медико-санитарные потребности от­ дельных JIЮдей и семей. 2. Имеется :множество путей объединения работников здравоохранения в бригады. Например, они мо- гут направ.11яться центра.11ьными, местными и.11и ко:ммуна.11ьными оргю1ами руководства, JIИбо же могут непо­ средственно назначаться центра.11ьными руководящими органами и.ли отде.>1ьными заинтересованными группа­ ми. 3. Все члены бригады ДOJIJl(HЫ иметь возможность свободно применять свои собственные навыки и выпол- нять конкретные функции в рамках бригады. Личный вКJiад каждого ч.11ена бригады, основывающийся на его или ее специа.11ьной профессиональной подготовке и опыте, не может допускаться или допо.>1няться другими ч.11енами бригады с профессиона.11ьной подРотовкой другого профи.11я. 4. Бригаде с.11едует выработать единый подход к стоящим перед ней проб.11емам и соответствующим обра- зом использовать общие знания для удовлетворения потребностей индивидуумов и семей, поскольку в соответствии с концепцией бригадной деяте.11ьности ч.11ены бригады ДОJIЖНЫ работать вместе и помогать друг другу. 5. Связь междУ бригадой и обществом до.11Ж11а стать общей заботой. Возьмем к примеру коъшуна.11ьные с.11ужбы. Часы работы бригады должны опреде.11яться с учетом нужд и потребностей общества. Ч.11ены бригады также должны знать, как определять в обществе главные направления деятельности и их значе­ ние и как :экономично и :эффективно испо.11ьзовать имеющиеся JIЮдские и материа.11ьные ресурсы. 6. Бригадам важно определить факторы, способствующие и.ли препятствующие их :эффективной работе в обществе. 7. Для оказания помощи работникам здравоохранения в их совместной работе в ко:ш.rуна.11ьных бригадах необходимо срочно изучить вопрос о предоставлении соответствующего образования и подготовки как на основном, так и пос.ледип.110:ином уровнях, а также програ:ш.r непрерывного усовершенствования и подготов­ ки на месте работы. 8. Программы основного образования д.11я работников здравоохранения до.11жны быть организованы таким образом, чтобы слушатели разJIИчных медико-саиитарнь°' дисципJIИн, например медицины, сестринского де­ ла, медико-социальной работы, кроме обучения по своих индивидуальным дисцип.линам,мог.ли бы проходить выбираемые курсы (предметы) совместно, а также со с.11уmате.11я:ми других дисциплин. - 73 - 9. Учебные и служебные учреждения должны иметь справочный материал и биб..1шотечные ресурсы, вклю­ чая доступ к журналам и другим учебным материа..11ам по соответствующим дисципJ1Инам и в пограничных областях профессиональных знаний. 10. Необходимо прив..11екать работников здравоохранения к совместному уЧастию в :мероприятиях по непре­ рывному усовершенствованию, которые кроме всего прочего должны готовить их к работе в бригадах, проведению научных исс..11едований, преподаванию и предоставлению консультаций. 11. Необходимо изучить целесообразность и возможность освидетельствования прохождения специаJ1Иста­ ми программ непрерывного усовершенствования, предоставляемых через опреде..11енные интервалы времени зарегистрированным работникам здравоохранения и являющихся неприложным условием продления их разре­ шения на практику. Тип подобных программ, их содержание, продолжительность, частота и т.д. необ­ ходимо тщательно определять. 12. Образовательные програюrы на основном и пос..11едующем (пос..11едипломном) уровнях должны использо­ вать систематический подход к решенюо проб..11ем в качестве метода преподавания, а студенты должны уметь применять зтот метод в планировании, выпоJ1Нении и оценке своей собственной работы. 13. Для смещения г..11авного акцента в преподавании с болезни на здоровье студенты должны прежде всего по..11учить опыт решения проб..11ем повседневной жизни больных и здоровых людей и целых семей в рамках общества перед тем, как приобрести опыт лечения больных. 14. Же..11ате..11ьно изменить существующее законодательство, которое мешает практике J1И бо отдельных ч..11е­ нов бригады, ..11ибо всей бригады в целом, а также пересмотреть законодательство, ограничивающее содер­ жание программы. - 75 - ПРОФИЛАI{ТИКА ДОРОЖНО-ТРАНСПО!УJ'НЫХ ПРОИСШЕСТВИЙ - 77 - Специальная техническая груIПJа по статистике дорожно-транспортных происшествий ICP/ADR 007(8) 8 ноября 1978 года Прага, 26-28 сентября 1978 года КРАТКИЙ СУГЧЕ:Г Введение ГруIПiа определила цели сбора статистических данных о дорожно-транспортных происшествиях (ДГП), рассмотрела эффективность проводимой в этом направлении работы и выработала рекомендации по ее улуч­ шению. Цели статистической работы по ДГП бы.ли выявлены в самом начала совещания, а именно: - определить характер и число смертных случаев от ДГП и их распределение по возрасту, полу и категории пользующихся дорогами JIЮдей; - определить характер и размеры как временной, так и постоянной инвалидности от ДГП и степень возникающей в результате этого социально-экономической зависимости, а также оказать содей­ ствие в планировании всесторонней помощи в подобных случаях; - определить, в какой степени ДГП вызывают потребность в первой помощи, неотложной помощи (вкJIЮчая интенсивное .лечение) и службах реабилитации в целях УJIУЧШенил планирования подобных служб в соответствии с имеющимися JIЮдскими и экономическими ресурсами; - определить причины тяжелых увечий в результате ДГП, способствующие этому человеческие факторы и факторы окружающей среды1 в целях формирования основы для проведения мер по профилактике увечий и контроJIЮ результатов работы; - определить человеческие факторы и факторы окружающей среды, увеличивающие опасность возник­ новения ДГП, в целях проведения контрмер и оценки их результатов. Дискуссия Дискуссия была сосредоточена на ряде заслуживающих внимания факторов, связанных со сбором ста- тистических данных по ДГП, а именно: факторы и факторы окружающей среды; а) Смертность смертность; инвалидность и тяжесть увечий; связь данных; и объединение данных. человеческие Международная статистика представляет ценную информацию о размерах смертности от ДГП и ее рас­ пределении по возрасту, полу и категории пользующихся дорога:ки JIЮдей. ВОЗ получает данные по коду Е (причина увечил) восьмого пересмотра Международной классификации болезней (МКВ). Однако, .лишь не­ которые страны предостав.ллют информацию по коду N (характер увечил), в связи с чем ценные данные о точной патологии фатальных ДГП обычно отсутствуют. Необходимо проинформировать государства о зна- чении регистрации данных по последнему коду. ЭКЕ также собирает статистические данные из раз.лич­ ных источников, в основном от полиции, и проводит их ежегодную публикацию. Необходимо обратить вни:кание руководящих органов общественного здравоохранения на наличие этих полезных сведений, допо.л­ нлющих данные МКБ. ---1---�- в данном отчете "факторы окружающей среды" вкJIЮчают транспортные средства, - 78 - Исследования надежности должны проводиться с целью определения любых ошибок в регистрации фа­ тальных ДГП, соответствующих кодам МКБ. Включение специального пункта в национальные свидетель­ ства о смерти или даже введение специального свидетельства о смерти в результате воздействий окру­ жающей среды, включая ДГП, следует рассматривать в качестве одного из возможных средств улучшения национальной и, таким образом, международной информации по этому вопросу. б) Потеря трудоспособности В настоящее время ощущается особая нехватка данных о потере трудоспособности в результате ДГП. Данные социального обеспечения, например, ненадежны, поскольку эти системы сильно отличаются друг от друга. Целесообразно проводить экспериментальные исследования путей сбора этой важной информа­ ции и критериев, используемых в целях регистрации при определении потери трудоспособности. Про­ грамма социальных показателей ОЭСР посвящена изученшо этой проблемы, и ее отчеты заслуживают внима- тельного изучения. ниями. Можно также рассмотреть стандартные показатели, используемые страховыми компа- в) Тяжесть увечил Аспекты тяжести увечил представляют собой степень повреждения тканей, лечебные службы, в кото­ рых нуждается пострадавший, и действительную или предстоящую инвалидность. Статистические данные о ДГП не отражают изменений их тяжести, особенно увеличения случаев мно­ жественных увечий. Исследования надежности данных позволили вскрыть значительный недоучет и непра­ вильную регистрацшо полицией увечий в результате ДГП вместе с большими различиями, связанными с раз- ными категориями использующих дороги людей. Поэтому неоправдывающая себя надежность имеющихся на- циональных статистических данных о заболеваемости в результате ДГП может привести к серьезным ошиб­ кам руководящих органов здравоохранения, социального обеспечения и профилактики несчастных случаев. На совещании было выражено мнение о том, что существующие разделы МКБ не соответствуют опреде­ леншо наиболее тяжелых увечий, в связи с чем было предложено их уточнить. С другой стороны, работ­ ники больниц обладают большим опытом работы с Сокращенной шкалой увечий (СШУ) при распределении по категориям тяжести этих случаев, и, вероятно, имеется тесная связь между коэффициентом 3 по шкале СШУ или более высоким показателем и продолжительностью пребывания в больнице. Если эта взаимо­ связь будет подтверждена национальными исследованиями, то данные о госпитализации вполне могут ре­ гистрироваться (необязательно квалифицированным медицинским персоналом) и, таки:м образом, будут служить хорошим показателем тяжести увечий. г) Человеческие факторы и факторы окружающей среды В такой короткий промежуток времени национальная и международная статистика практически не мо­ жет быть улучшена достаточным образом для того, чтобы дать возможность определять человеческие фак­ торы, увеличивающие риск несчастных случаев (кроме таких характеристик как возраст, пол и влияние алкоголя) и то только в некоторых случаях, когда данный фактор постоянно регистрируется с помощью стандартного метода. Необходимую в этом плане информацию лучше всего собирать с помощью эпидемио- логических исследований в конкретных географических районах или группах населения. Национальная статистика предоставляет более детальные данные о факторах окружающей среды, особенно в том случае, когда страны используют рекомендованную ОЭСР форму регистрации ДГП. Несмотря на это, подобные статистические данные необходимо использовать с большой осторожностью, поскольку стандартные формы не позволяют включать туда всю необходимую информацшо. В этой связи необходимо продолжить усилия по совершенствованию этих форм и предусмотреть в них регистрацию факторов, отягощающих увечил, на­ пример использование пристяжных ремней, а также характеристик, влияющих на частоту ДГП. д) Связь данных Необходимо разработать связь данных, поскольку сосуществование двух наборов данных является одной из главных причин нынешнего неудовлетворительного состояния статистики ДГП. Данные полиции, на которых основывается национальная статистика, предоставляют достаточно детальный отчет об усло­ виях окружающей среды, однако в меньшей степени освещают связанные с этим человеческие факторы, в противоположность данным больничной регистрации. Например, последние часто не указывают на кате­ горшо пользующихся дорогой людей. Попытки установить связь данных были сорваны ввиду недостаточ­ ной заинтересованности, неспособности предоставить ресурсы и в связи с возражениями, связанными с конфиденциальностью больничных данных. Необходимо однако содействовать подобным усилиям, посколь­ ку они могут оказать значительную помощь в повьппении надежности статистики ДГП. Проблема конфи­ денциальности может быть преодолена с помощью использования современных компьютеров. - 79 - е) Комбинирование данных Другим заслуживающим внимания фактором является комбинирование данных различных типов, напри­ мер полиции, свидетельств о смерти, больницы, социального обеспечения, несчастных случаев на произ- водстве, болезни, отсутствия по болезни и данных страховых компаний. Имеются методы комбинирования данных, которые следует использовать даже в том: случае, если возможно JIИIПЬ опубликовать всю информа­ цию, имеющуюся в соответствующей форме. С течением времени зтот процесс будет замещен или дополнен связью данных. Пока же участники совещания считают, что совещания представителей ЭКЕ/МСJГ/ВОЗ, пред- назначенные для рационализации статистики зтих трех организаций о смертности и заболеваемости с ре­ зультате несчастных случаев являются полезным достижением:, так же как и созыв Европейской региональ­ ной специальной технической группы по медицинскому мониторингу дорожно-транспортных происшествий (Оденсе, июнь 1978 г.). Считается, что сбор национальных и межнациональных статистических данных о ДГП в настоящее вре­ мя не отвечает задачам, определенным данной группой, в плане описания тяжести увечий, потери трудо­ способности и других последствий ДГП. Более того, подобная статистика не позволяет провести надеж­ ную оценку человеческих факторов и факторов окружающей среды, увеличивающих опасность возникновения происшествий, вкJJЮчая тяжелые увечил и смертные случаи. В данный краткий период времени считается невозможным изменить существующие процедуры сбора ин­ формации. Однако, как указывается в этом материале, можно провести определенные улучшения. В частности, большой объем необходимой информации можно получить с помощью ограниченных географических и демографических исследований с использованием методов, описанных в полном отчете об этом совещании. Специальная техническая группа по изучению воздействия алкоголя и наркотических средств на водителей авто:м:ашин Монако, 30 октября - 2 ноября 1978 года - 80 - КРАТКИЙ агчЕГ Введение ICP/ADR 009(8) 21 декабря 1978 года Это совещание было проведено в Монако с 30 октября по 2 ноября 1978 г. Региональны::м: бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительство:м: Княжества. В не:м: приняли участие представители :медицинских и других профессий здравоохранения, обсудившие состояние дорожно-транспортной безопасности и пробле­ му злоупотребления наркотическmm средства:м:и (:м:едика:м:ента:м:и и запрещенны:м:и наркотика:м:и). Дискуссия Группа изучила следующие те:м:ы: 1) Бихевиоральные индикаторы, классификация психотропных лекарственных средств и определение лекарственных средств, обладающих потенциальны:м: воздействием на алкоголь. 2) Алкоголь и профилактика дорожно-транспортных происшествий. Сопоставление полученных в представленных странах результатов и используемых mш :методов эпиднадзора. 3) Эпиде:м:иология. 4) Психосоциальные аспекты. 5) Оценка законодательства. Выводы и рекомендации Группа сделала следующие выводы и рекомендации: 1. Необходимо усилить исследования по определению содержания алкоголя в крови у водителей. Ме­ тоды произвольных проверок на дорогах оказались эффективны:м:и, и Группа рекомендует расширить их при:м:енение. 2. Необходимо расширить профилактику с помощью просветительной работы, периодического повторения информации и проверок ее правильного понимания общество:м:. 3. Необходимо продошть клинико-фар:м:акологические исследования в целях определения конкретных вредных реакций алкоголя и наркотических средств с по:м:ощью соответствующих проверок, ценность кото­ рых была продемонстрирована при уровнях содержания алкоголя в крови до 0,15 на 1000. Что касается :м:едика:м:ентов и запрещенных наркотических средств, то главное внимание необходимо уделить фармакологически:м: исследованиям, предназначенным для предоставления объективной информации практикующи:м: врача:м: и контрольным фар:м:акотоксикологически:м: центра:м: по поводу препаратов с психо­ тропньn.m свойства:м:и. 4. Срочно необходимо изучить вопрос о разработке национальных принципов безопасности вождения транспортных средств при использовании лекарственных средств. Эти принципы изначально должны предназначаться для прописывающих :м:едикаиенты врачей и отвечающих за дорожную безопасность органов. - 81 - 5, Координируемые эпиде:м:иоJ1огические иссJ1едования до.11Жны поэвоJ1ять проведение сравнений нацио­ наJ1ьных реэуJ1ьтатов. СJ1едует изучить методы опредеJ1ения контроJ1ьных групп водитеJ1еЙ, регистрации всех фатаJ1ьных несчастных СJ1учаев, а также изучения ответственности водитеJ1еЙ и вJ1ияния их физичес­ кого состояния на примере контроJ1ьных групп фатаJ1ьных дорожно-транспортных происшествий. 6. Медицинские, правовые и социаJ1ьные меры по отноmенюо к разJ1Ичным типам водитеJ1еЙ доJ1Жны пред­ приниматься по возможности на боJ1ее ранних стадиях параJ1J1еJ1ьно с обЩЮ! просвещением детей, еще не достигпmх возраста, позвоJ1яющего испоJ1ьзовать транспортные средства, путем проведения мероприятий, подразумевающих J1ичное участие и обеспечивающих надJ1ежащее понимание законодатеJ1ьства, направJ1енно­ го против аJ1КОГОJ1ИЗма. 7. Необходимо разрабатывать и применять специфические и недорогостоящие методы опредеJ1ения на JIЮдях ВJIИЯния пропорций основных психотропных компонентов фармацевтических субстанций, широко испоJ1ь­ зуемых в государствах-чJ1енах. 8. ЗаконодатеJ1ьные и руководящие органы доJ1Жны занимать твердую позицюо в борьбе против испоJ1ьзо- вания наркотических средств и аJ1КОГОJ1Я при вождении автотранспорта. Заметное увеJ1ичение частоты дорожно-транспортных происшествий набJ1Юдается при уровне 0,5 г/1, который рекомендуется в качестве установJ1енного предеJlа ДJIЯ во,п;итеJ1еЙ. См. также: - 83 - РА3В1ПИЕ КАДРОВ 3ДРJ\ВООХРАНЕНИЯ - Рак - Токсикология Рабочая группа по последипломной подготовке кадров в области клинической онкологии, ICP/CAN 011(S), стр. 93 Консультативное совещание по развитюо кадров в области токсикологии, IСР/ЕНР ООб(S), стр. 23 Рабочая группа по вопросам подготовки старших организаторов общественного з,.цравоохраненил Москва, 21-23 июня 1978 го,.ца Вве,.цение - 85 - IСР/НМР 008(8) 14 нолбрл 1978 года КРАТЮ1Й ОТЧЕТ Цель этой Рабочей группы состояла в изучении программ специализированной, повьпnенной и непре­ рывной подготовки старших организаторов общественного здравоохранения. Одна из основных задач за­ кл10чаетсл в подготовке организаторов, способных определить основные направления ассигнования ресур­ сов. Дискуссии совещания были направлены на расширение связей между системами общественного здравоохранения, образования и подготовки кадров в целях более эффективной подготовки персонала к · выполнению его функций в службах здравоохранения. В совещании приняли участие 12 временных советников из школ общественного здравоохранения, министерств здравоохранения, национальных советов профессионального образования и отде.11ений ком­ мунальной медицины 10 стран Европейского региона ВОЗ, а также 4 сотрудника Организации. Дискуссии По определению Группы, старший организатор общественного здравоохранения лв.11летсл профессиональ­ ным работником высшего уровня, находящимся в контакте с другими часто немедицинскими органами, определяющими политику . Он представляет собой связующее звено между органами, определяющими по- .11итику, и обществом, предоставлял первым технические данные и трансформируя по.11итические решения в полезные и технически оправданные задачи для последнего. Участники единодушно отмети.11и, что каждому старшему организатору общественного здравоохранения важно знать о политике и деятельности ВОЗ в области развития кадров здравоохранения, имел в виду расширение международного сотрудничества и создание соответствующих национальных служб здравоохра­ нения. Функции и задачи старших организаторов общественного здравоохранения зависят от их категории и обязанностей. Организаторы общественного здравоохранения работают на :международном:, националь- ном, районном: и местном: уровнях. Организация общественного здравоохранения требует больших способностей. Участие организато- ров общественного здравоохранения в процессах принятия решений на высших уровнях частично зависит от их знаний ком:муна.11ьной :медицины. Организаторы этого 1·ипа должны иметь представление о перепек- тивах развития данной системы, уметь устанавливать организационные задачи, определить проб.11емы и пути их решения, руководить претворением в жизнь этих решений и искать пути повышения эффективнос­ ти данной системы с помощью проверки качества и эффективности решений. Совещание обсудило факторы, определяющие руководящую политику старших организаторов обществен­ ного здравоохранения. Определял задачи учебного плана для организаторов высшего уровня, участники пришли к выводу о том, что они ДОJ!ЖНЫ строго соответствовать положениям современной администрации и учитывать .IIJO­ быe изменения, которые могут произойти в ближайшем и бо.11ее отда.11енноы будущеы. - 86 - Проходящие подготовку _организаторы общественного здравоохранения должны усвоить следующие зна­ ния и навыки: 1) определение и формулирование проблем; 2) принятие эффективных решений; 3) организация и проведение в действие административной системы; 4) анализ информации. Для достижения этих целей во время проведения подготовки необходимо решить ряд проблем. Пред- полагается, что слушатели усвоят науку управления всеми разделами современного общественного здраво­ охранения. Стратегический характер работы организаторов высшего уровня 1•ребует широких знаний си­ стемы общественного здравоохранения как таковой и ее взаимосвязей с другими системами общества. Совещание обсудило международную подготовку медицинских работников общественного здравоохране­ ния, включая возможности подготовки на месте работы и проблемы международного сотрудничества в раз­ витии подготовки этого рода, на основе проведенного ВОЗ Исследования моделей подготовки медипин­ ских работников общественного здравоохранения (ICP/HMD 042), охватившего Бельгшо, Германскую Демо­ кратическую Республику, Ни,ll;ер.11анды, Польшу, Румыншо, Соединенное Королевство, СССР, Федеративную Республику Германии, Францшо, Чехословакию, Швецию и Югос.11авшо. Необходимо подробно изучить новые функции и обязанности организаторов общественного здраво­ охранения, связанные со стратегией и тактикой будущей организации здравоохранения, включая конт­ роль и оценку их работы, а также обратную связь этих результатов с процессом планирования и произ­ водства, а исследования в этой области должны проводи•rься каждым государством-ч.11ено.м Европейского региона ВОЗ, Эта проблема непосредственно связана с оценкой медико-санитарных мер, служб и работы. Необходимо обеспечить возможность проведения определеннь� мер после осуществления оценки, а также понять различие между оценкой вкладываемых средств и получаемь� результатов. Первую необходимо принять, а вторую отвергнуть. различных возможностей и служб. Следует разработать критерии оценки и осуществить ее в отношении Рабочая группа еде.лала следующие выводы: - 87 - 6. Во избежание потерь в рядах Ю1еющих медицинскую подготовку старших организаторов общественного здравоохранения необходЮIО разработать соответствуюЩУJО структуру служебного роста и обеспечить шка­ лу зарплаты, соответствУJощую заработку старших работников других медицинских специальностей. 7. Старший организатор общественного здравоохранения, выполняющий обязанности координатора в про­ цессе планирования, мониторинга и оценки служб здравоохранения, должен Ю1еть либо медицинскую под­ готовку, либо пройти обучение в другой области здравоохранения. 8. Начинающие свою трудовую деятельность старшие организаторы общественного ЗдРавоохранения долж­ ны быть знакомы с политикой и деятельностью ВОЗ в отношении служб здравоохранения. Подобные зна­ ния помогут им соответствУJОЩим образом организовать службы здравоохранения в их собственных странах и достичь лучшего взаимопонимания и сотрудничества. 9. Медицинские преподаватели и организаторы должны внимательно следить за медицинскими факульте1•а­ ии в поисках подходящих кандидатов среди медицинских студен1·ов и молодых специалистов медицинского профи.ля на посты старших организаторов общественного здравоохранения. Рекомендации 1. Европейское региональное бюро ВОЗ должно организовывать и проводить научно-исследовательскую деятельность в отношею1и подготовки и ориентации организаторов общественного здравоохранения, а тякже проводить сравнительные исследования в этой области. 2. Региональному бюро также следует провести исследование курсов для организаторов общественного здравоохранения, имеющихся в государствах-членах Европейского региона, в целях обеспечения наивысших стандартов подготовки и поддержания квалификации подобнь� работников на необходимом уровне. З. Региональное бюро должно игра1·ь основную роль в подготовке старших организаторов служб здраво­ охранения с помощью программ обмена специалистами, совещаний и мобильных семинаров, предоставляющих возможность старшим работникам встречаться, определять проблемы и делиться опытом, а также помогающих им находить собственные решения проблем. 4. Региональное бюро должно помогать школам общественного здравоохранения в расширении межнацио­ нального обмена старшими организаторами в различнь� областях управления, а также специалистами по­ литико-определяющего уровня и других областей, таких как экономика. Рабочая группа по вопросам непрерывного усовершенствования персонала здравоохранения как фактора, определяющего служебный рост сотрудников Будапешт, 31 октября - 2 ноября 1978 года - 88 - КРАТКИЙ аl'ЧЕТ Ввеr!!ение IСР/МРМ 001(S) 25 января 1979 года В состав Группы входиJIИ 13 человек, имеющие опыт работы в различных об.mстях непрерывного усо­ вершенствования кадров (НУ) и отобранные с целью укрепления взаимосвязей между разJIИчными категори­ ями персонала здравоохранения. В совещании приняли участие представители таких профессий, как сестринское дело, медицина, физиотерапия, лабораторная иJIИ медицинская технология и акушерство. Одна из основных трудностей работы любой :u:ногонациональной группы, изучаюmей проблему НУ с точки зрения служебного роста, заключается в фраг:u:ентарной структуре медико-санитарного обслуживания во многих европейских странах. Поскольку историческое и профессиональное развитие зачастую основыва- ются на старых общественных и образовательных структурах, то при введении новшеств необходимо обла­ дать терпением и проявлять гибкость. Довольно трудно изменить медико-санитарную помощь и особенно приспособить к ней образовательную политику и методы. Для обеспечения максималъно возможного со­ трудничества профессиональных работников здравоохранения и их помощников необходимо более детально определить тип, задачи и сферу деятельности соответствующих служб. Эту цель можно достичь лишь сообща, а одним из отправных пунктов этого необходи:u:ого диалога может стать тщателъное програм:u:иро­ вание НУ повсюду, где оно только возможно. СИ.J1ьное стре:u:ление к улучшению програ=рования НУ и в общем к периодическому получению большего объе:u:а знаний способствует подъе:u:у эффективности НУ. Ожидается, что организаторы и участники курсов будут способствовать этому. Также важно стремление к разработке программ НУ посредство:u: сов:u:естных усилий правительств и профессиональных работников здравоохранения. Сюда относится лучшее определение тех курсов, некоторые из которых должны быть рассчитаны на обучение представителей различных профессий и, по возможности, на проведение оценки. Дискуссия Участники по-разно:u:у интерпретировали тер:м:ин НУ в зависи:u:ости от своей национальной образова­ тельной политики. В социалистических странах последипломная и специализированная подготовка вклю­ чает НУ, а персонал здравоохранения, проходящий подобную подготовку, должен регулярно присутствовать на занятиях. Участники из несоциалистических стран счита.ш НУ не связанны:u: с последипломной под­ готовкой, т.е. оно расс:u:атривалось как образование на протяжении всей трудовой жизни, предоставляе­ :u:ое все:u: категориям персонала здравоохранения независимо от их статуса специалистов или врачей об­ щего профиля. В данном случае Группа согласилась считать НУ отдельным пунктом образовательных программ независимо от уровня специализации или профессиональной деятельности. Что касается стои:u:ости, качества и типов медико-санитарной помощи, то Группа рассматривала НУ в более широком с:u:ысле и на протяжении всего совещания предпринимала попытки определить общие зна­ менатели НУ персонала здравоохранения в целом и в частности для служебного роста. При обсуждении того, что означает служебный рост, были определены несколько заслуживающих вни- мание показателей. Среди них можно назвать: засвидетельствование компетентности по данной специальности, личное удовлетворение от вьшолнения более ответственных или более интересных задач в рамках своей профессии, - 89 - материаJ1ьные стимуJ1Ъ1, удовJ1етворение от распrnрения своих знаний, что необходимо всего JIИJПЬ ДJ!Я J1учmего вьшоJ1нения работы. Судя по другим аспектам организации СJ!УЖб общественного здравоохранения, отношение персонаJ1а здравоохранения к НУ отJ1ичается в европейских странах. В социаJtИстических государствах НУ явJ1яет- ся обязатеJ1ьным, а в несоциаJtистических государствах обычно нет. В Швеции, ФинJ1яндии и Соединен- ном КороJ1евстве имеется ряд категорий профессионаJ1ьных работников здравоохранения, которые доJ1жны обучаться на курсах НУ ДJ!Я сохранения занимаемых ими постов. Все возрастающее значение научного изучения :медико-санитарной помощи с точки зрения экономики и организации СJ1ужб также воздействует на НУ. Эти достижения отражены в отчетах цеJ1ОЙ серии совещаний рабочих групп и комитетов экспертов, созванных ВОЗ, в резолюции Двадцать седьмой сессии Всемирной асса:мбJ1еи здравоохранения ( 1974 г.) и в решении провести тематические дискуссии по данной те:ме во время двадцать девятой сессии РегионаJtь­ >rого комитета ( ХеJ1ьсинки, сентябрь 1979 г. ) . Выводы и рекомендации Трудность предоставJ1ения эффективного НУ ДJ!Я всего персонаJ1а здравоохранения впоJ1не признана. В обJ1асти первичной медико-санитарной помощи особо необходимо боJ1ьmее коJ1Ичество данных ДJ!Я опреде­ ления потребностей, которые :могут быть удовJ1етворены той ИJ!И иной категорией персонаJ1а. Имея по­ добную информацию, критерии помощи и стандарты практики явятся J!Учmей основой ДJ!Я оценки качества обсJ1уживания и опредеJ1ения его недостатков. Это позвоJ1Ит J1yчme ориентировать ПJ1анирование НУ и разрабатывать програ:мшr с боJ1ее соответствующим содержанием. Противоречивые мнения по поводу организации и/иJ!И юридической основы НУ вынудИJIИ Группу отме­ тить значение как добровоJ1ьного, так и обязатеJ1ьного НУ, ВКJ!Ючая те ИJ!И другие факторы СJ!Ужебного роста и учитывая значитеJ1ьные трудности развития боJ1ее эффективной и ориентированной на вознаграж­ дение системы НУ. Группа пришла к общему мнению относитеJ1ьно значения организационных и админист­ ративных аспектов НУ, без которых эти программы не :могут обеспечить необходимые сти:муJ1Ъr и принести удовJ1етворение как организаторам, так и потребитеJ1ям. Мотивацию к даJ1ьнейшему обучению неJ1ьзя считать са:мо собой разумеющимся фактором при проведении НУ. Фактически нет J1учmего сти:муJ1а, че:м удовJ1етворение от поJ1учения допоJ1нитеJ1Ьных навыков и зна­ ний посредством критического и активного участия в подобных программах, что само по себе ЯВJ!Яется достаточным стимуJ1ОМ к СJ1ужебному росту. Страны Региона испоJ1ьзуют разJ1Ичные юридические и прак­ тические подходы к вопросу выдачи свидетеJ1ьств общим и специаJ1Ьны:м категориям персонаJtа здравоохра­ нения. Государства также ищут пути подъема эффективности НУ, а специаJ1Исты, которые разрабатыва- ют эти курсы и участвуют в них, ДОJ!ЖНЫ заботиться об их поJ1ожитмьных и отрицате.11ьных сторонах. СоциаJ1Истические и другого рода страны Региона раздеJ1яют стрем.11ение к сJ1учmей оценке качества сJ1ужб здравоохранения. Группа признала значение стимуJ1ов, привJ1екающих специаJIИстов здравоохранения к даJ1ьнейшему образованию, однако выразиJ1а мнение о то:м, что финансовое вознаграждение само по себе яв.11яется не единственным и даже, возможно, не J!УЧШИМ :механизмом достижения этого. Группа реко:мен­ дова.11а тем, кто пJ1анирует, организует и оценивает НУ, удеJ1ять боJ1ьmе внимания пожизненному образо­ ванию, начиная с того :момента, когда CJ1ymaтeJ1ь поступает в :медицинское ИJ!И другого рода образовате.11ь­ ное учреждение. БоJ1ее того, НУ ДОJ!ЖНО быть фактором, способствующим СJ!Ужебно:му росту, также как кваJ1ификация и опыт. НУ доJ1Жно войти в обязанность профессионаJ1ьных работников здравоохранения и обеспечиваться соответствующим учебным отпуском и финансовой поддержкой ДJ!Я проведения курсов и учас­ тия в них. И, наконец, НУ доJ1Жно проводиться на всех уровнях и не ограничиваться стенами универ­ ситетов, а соответствующие курсы ДОJ!ЖНЫ концентрировать свою работу на опреде.11енных недостатках ком­ петентности практикующих врачей и медико-санитарной помощи. Сейчас предпринимаются поmrтки собрать данные о правитеJ1ьственных ИJ!И профессионаJ1ьных поста­ новлениях, обязывающих ту ИJ!И другую категорию профессионаJ1ьных работников здравоохранения участво­ вать в курсах НУ в качестве обязатеJ1ьства перед страной ИJ!И их профессиона.11ьной ассоциацией, а так­ же, по возможности, данные о стимуJ1ах и других факторах СJ1ужебного роста. Предпо.11агается, что это будет поJ1езны:м для тематических дискуссий на двадцать девятой сессии РегионаJ1ьного комитета. - 91 - РАК Рабочал группа по последипломной подготовке кадров в области клинической онкологии Гаага, 6-8 декабря 1978 года - 93 - КРА'ШИЙ агчF.Г Введение JCP/CAN Oll(S) 5 февраля 1979 года В состав Группы вошли 15 временных советников и 1 член Секретариата Регионального бюро. Задача совещания заключалась в анализе моделей последиплощюй подготовки по клинической онко­ логии и опенке их пригодности для различных национальных онкологических с.лужб. Дискуссия Группа начала свою работу с изученил статистической и другого рода информации о большом разно­ образии мероприятий, проводимых с•rранами Региона в области последипломной подготовки врачей, которые занимаются борьбой против рака на различных уровнях, включая профилактику, диагноз, J1ечение, после­ дующее наблюдение и реабилитаци10. Признавая растущу10 проблему рака для работы служб здравоохране­ ния, что также было отражено в отчете Конференции по вопросам всесторонней борьбы против рака (Ко­ пенгаген, юоль 1977 г.), Группа выразила озабоченность по поводу вскрытых во время этого обзора не­ достатков, в частности несоответству10щей организации последипломной подготовки и недостаточной коор­ динации программ. Участники признали тесную связь между последипломной подготовкой кадров и структурой онкологи­ ческих служб в различных странах. Несмотря на то, что они приступили к реmенИJО своей задачи путем изучения правильных моделей последиплоъmой подготовки по онкологии, собравшиеся постоянно помнили о необходимости соответствия данной подготовки существующим структурам медико-санитарной помощи. Сначала Группа изучила потребности в последипломной подготовке трех типов врачей, занимающихся диаг­ нозом и лечением рака: врач общего профиля (врач общей практики), неонкологический специалист и клинический онколог, который может быть либо радиотерапевтом, либо медицинским онкологом, либо хи­ рургом-онкологом, занима:ющимся только своей специа.л ьностыо. С самого начала, однако, участники отвергли резкое разграничеш�:е между специальностями и отметили необходимость многодисциплинарного подхода ко всем стадиям борьбы против рака при участии специалистов различных областей. В опреде­ ленных стадиях этой работы доJIЖны принимать участие врачи общего профиля, медицинские сестры и пред­ ставите.J!И других профессий. Поэтому по мнени10 Группы, последипломная подготовка должна давать на­ выки междисциплинарного сотрудничества и бригадной работы. Группа считает, что основная ро.J!ь врача общего профиля связана с первичной профиJ1актикой и просвещением населения, с ранним диагнозом, последующим обслуживанием и реабилитацией. Его ро.J!ь в J1ечении заболевания носит второстепенный характер, хотя, учитывая тенденцию к амбуJ1аторному J1ече­ юпо боJ1ьных раком и (в ряде стран) к созданию боJ1ее крупных и более отдаJ1енных онкоJ1огических цент­ ров, ему предстоит сыграть более видную роJ1ь в общем процессе лечения (например, анаJ1Изы крови ИJ[И химиотерапия). В связи с этим его посJ1еДИПJ10J,rная подготовка должна охватывать первичную профилак­ тику и санитарное просвещение насеJ1ения, ранний диагноз, современные методы лечения иимеющиеся сред­ ства, посJ1едующее обслуживание и реабилитацmо. Совещание отметиJ10, что одновременно с развитием терапии рака возможно уве.][ичение роли неонко­ J!огических специалистов в работе с боJ1ьныю�: раком. Несмотря на то, что подобных специалистов,ве­ роятно, необязательно готовить к использованию всех наиболее передовых онкоJ1огических методов, они доJ1жны знать о существовании этих процедур и способов их применения, а также должны знать, что может - 94 - быть достигнуто в обJ1асти других дисципJIИн. В связи с этим Группа приmJ1а к выводу о том, что офи- циа.11ьнал специа.11ьная подготовка неонко.11огических специаJ1Истов доJIЖна охватывать эпиде:мио.11огюо и био- статистику; био.11огюо и пато.11огюо, связанные с раком; щее обс.11уживание и реаби.11итацюо. профиJ1актику, диагноз и J1ечение; пос.11едую- Группа изучи.11а две модеJIИ подготовки КJ1инических онкоJ1огов: а) по.11ная сrrециа.11изация посред- ство:м основной подготовки по КJ!инической онко.11огии; и б) специа.11ьная подготовка по хирургии, ра­ диотерапии ИJIИ химиотерапии в рамках других специальностей (например, хирургия, медицина, радиоJ10- гия, гинеко.11огия). Бо.11ыпинство присутствовавших поддерживаJ10 первую моде.11ь, которая, вероятно, подходит д.11я онко.11огических с.11ужб, приданных 60J1ьmи1t онкоJ1огичесюn� центрам, хотя ДJIЯ некоторых стран, наверное, 60.11ее подходит вторая :моде.11ь. По :мнению участников, обучение медицинских ИJIИ хирургических онко.11огов по первой моде.!lи потребует :минимум два года подготовки по онко.11огии, в до­ бав.11ение к основной подготовке по медицине и.11и хирургии. Рекомендации Группа выработа.11а дета.11ьиые рекомендации по поводу :моде.11ей подготовки, а также бо.11ее общие ре­ комендации о необходимости тесной связи между онко.11огическими и учебными институ'l'а:ми, о важности обеспечения такого по.11ожения, при котором подготовка по онкологии носи.11а бы практический характер, а J1ечебные цеН'l'РЫ таюке бы.11и бы "ориентированы на обучение", о необходимости организации непрерыв­ ного пос.11едип.110:много усовершенствования на всех уровнях специа.11изации, а таЮl[е о задачах развития :международного сотрудничества в об.11асти онко.11огической подготовки кадров. - 95 - САНИТАРНОЕ ПРОСВЕЩЕНИЕ Рабочая группа по санитарному просвещению Аетей и молоАежи Дублин, 23-26 мая 1978 ГОАа - 97 - КРАТКИЙ ОТЧЕГ 1. ВвеАение ICP/HED 007(S) 29 мая 1978 года В 1974 г. Всемирная ассамблея здравоохранения приняла резолюцию (\VНА27. 28) о санитарном просве- щении детей и молодежи. В ней, помимо прочего, говорится о том, что ВОЗ должен уде.11ять особое вни- мание гармоничному развитию и подготовке подрастающих поколений с це.11ью построения здорового общест­ ва. В резолюции также отмечена важная роль санитарного просвещения детей и молодежи в защите их от вредных факторов нашего времени (курение, алкоголизм, наркотики и т.д.). В соответствии с данной рекомендацией Ассамблеи Европейское региональное бюро ВОЗ в сотрудни­ честве с правительством Ирландской Республики провело совещание Рабочей группы по санитарному про­ свещению детей и молодежи. В совещании приняло участие 17 временных советников из 12 государств­ членов Европейского региона ВОЗ, а также 4 штатных сотрудника Регионального бюро. Участникам было предложено изучить пути использования учреждений и СJ!ужб,не имеющих непосред­ ственного отношения к медико-санитарному обслуживанию, однако участвующих в санитарном просвещении детей и молодежи; организационную структуру, яв.11яющуюся следствием вклада многих областей в этот вопрос, а также место добровольных организаций и насе.11ения в подобной структуре. Кроме этого, Группе бь�о г.редложено изучить уровень образования тех, кто участвует в санитарном просвещении де­ тей и молодежи, т.е. родите.11ей прежде всего, а также преподавателей, социальных работников, полиции, духовенства, организаторов молодежи и других работников просвещения. Рабочая группа приняла во внимание отчеты о других проведенных Европейским региона.11ьны:м бюро 1ЮЗ рабочих группах, а именно тех из них, которые занимались вопросами оценки с.11ужб охраны материнства и детства в определенных европейских странах, проблемами детей школьного возраста 10-13 и 14-18 лет, опреде.11ением мес?а санитарного просвещения в организации здравоохранения, принципами и :методами са­ нитарного просвещения, а также изуча.11и предварительные результаты исследования санитарного просвеще­ ния в программах охраны психического здоровья. 2. Дискуссия Один из представленных на этом совещании рабочих материалов был посвящен интеграции с.11ужб са- нитарного просвещения и других с.11ужб, предназначенных д.11я детей и молодежи. В этом документе со- держа.11ся вывод о том, что помимо ВJ1ияния на отношения и поведение людей санитарное просвещение так­ же способствует созданию условm':i для здорового поведения. Оно представляет собой организационный, административный и политический процесс, участие в которо:м,децентрализация и плановые изменения �о­ гут играть важную роль. Во втором :материале отмечалось, что следует реорганизовать санитарное просвещение самих препо- давате.11ей. Оно будет полезным лишь в том случае, ес.11и соответствует реальным потребностям детей. Хотя :может показаться, что есть основания считать просвещение средством решения :медико-санитарных проблем общества, :многие из наиболее серьезных опасностей для здоровья детей не могут быть ликви­ дированы лишь через просвещение. з. Выво,п;ы и рекоменАадии Рабочая группа разделилась на три подгруппы, которые рассмотрели процесс санитарного просвеще­ ния детей и мо.11одежи в возрастных группах 0-5, 6-16 и 17-25 лет. - 98 - В итоге были сде.ланы следующие выводы и рекомендации: Возрастная группа от О АО 5 .лет Редко бывает, чтобы родите.ллм давались компетентные советы уже во время беременности. Очевид­ но, что оба родите.ля с самого нача.ла могут оказать си.льное воспитательное в.лияние на своих детей. Службы и экономическая система часто уде.ляют недостаточно внимания этому в.лияншо. Самоопределение и формирование .личности младенца и ребенка по отношеншо к его социальному окру­ женшо является одним из наиболее важных аспектов развития в данной возрастной группе. Интеграция с.лужб санитарного просвещения подразумевает тесное взаимодействие раз.личных групп друг с другом. Поскольку организации и профессии по степени причастности к этой об.ласти раз.ли- чаются в каждой стране, единого, подходящего д.ля всех списка таких учреждений и профессий составить нельзя. В связи с тем, что интеграция служб является с.ложным процессом в плане организации, необходимо соответствующее планирование. Рекоменду�отся следующие этапы планирования: выявление с помощью консультаций касающихся здоровья проб.лем и це.лей просвещения в свете этих проб.лем; определение функции санитарного просвещения д.ля каждой группы, организации и профессии для достижения этих це-.лей; и, наконец, разработка стратегии д.ля создания и использования с.лужб санитарного просвещения . Плановая интеграция с.лужб санитарного просвещения должна вкJIЮчать в себя обмен мнениями между представителями различных профессий в интересах достижения единого мнения о необходимых методах и требуемых функциях, о распространении знаний по связанным со здоровьем проблемам и их связи с сани­ тарным просвещением, а также о соответствующем распределении средств санитарного просвещения. Наиболее важным является тщательное планирование и интеграция соответствующего обучения и под­ готовки и помощи всем тем, кто занимается детьми, особенно родителям. Возрастная группа от 6 АО 16 .лет Санитарным просвещением детей данной возрастной группы занимается ряд раз.личных служб. Их число и значение возрастает вместе с возрастом ребенка, а ро.ль родите.лей постепенно снижается. Составные части санитарного просвещения отличаются в зависимости от службы и страны. Эти службы и их учреждения часто работают изолированно и автономно и иногда даже соперничают друг с другом в стремлении быть старше. Ощущается нехватка санпросветработников, которые бы выполняли координирующие функции на цент­ ральном уровне. Нет ясности также в том, какая методология является наиболее подходящей для пре­ подавания санитарного просвещения. Ма.ло имеется измерений эффективности и методов оценки. Санитарное просвещение не пользуется достаточным вниманием детей, мо.лодых JIЮдей, общих с.лоев населения и правительств. ЛИца, постоянно занимающиеся санитарным просвещением детей и молодежи, обычно поначалу имеют недостаточное образование. Преподаватели плохо под,·отов.лены по медицине, а медипинский персонал в це.лом с.лаб о знает методъ1 обучения. Эта возрастная группа является неоднородной по своему характеру. Например, некоторые вопро­ сы имеют бо.льшее значение допо.лового созревания (например, профилактика несчастных с.лучаев, чисто­ плотность, физические упражнения и подготовка к половой зрелости), а другие во время и.ли пос.ле по­ лового созревания (например, по.ловое воспитание, подготовка к семейной жизни, информация о вреде курения, наркотиков и а.лкого.ля). С.ледует определить потенциальные возможности каждой с.лужбы, а также степень удовлетворения ее потребностей в помощи и подготовке. Возможно, д.ля этого потребуются допо.лните.льные ресурсы. Обеспечиваемое каждым учреждением обслуживание должно скоординироваться с работой других с.лужб на консультативной основе. Необходима соответствующая структура. Д.ля этого, вероятно, необходи.ио будет какое-то центральное координирующее агентство. Занимающийся санитарным просвещением персо- на.л должен и.меть соответствующую подготовку. Необходимо распространять приемлемые методы оценки. - 99 - ПривJ1екающие моJ1одшкь СJ1ужбы, например спортивные кJ1убы, дома м:0J1одежи и другие менее офи­ циаJ1ьные группы, до.11Жны быть боJ1ее тесно связаны с официаJ1ьной системой просвещения и сJ1ужбами здравоохранения. Методы и содержание санитарного просвещения доJ1Жны разрабатываться вместе с са- м:mm моJ1одыми JIЮдьми с учетом: потребностей разJ1ичных возрастов. В учебных пJ1анах подготовки ра- ботников санитарного просвещения доJ1Жен быть отмечен м:ногопрофиJ1ьный характер вьmоJ1няем:ой задачи. Возрастная группа от 17 до 25 J1ет ЧисJ10 сJ1ужб, способных внести свой вкJ1ад в санитарное просвещение JIЮдей этой возрастной груп­ m1, явJ1яется боJ1ьmим и вкJ1Ючает разJ1ичные mко.лы, ко.лJ1еджи, университеты, армию, медицинские и кон­ су.льтативные СJ1ужбы, КJ1убы, .группы просвещения родитеJ1еЙ, поJ1ицшо и с.лужбы надзора за усJ1овно осуж­ денными. ,д.Jlя моJ1одьtх JIЮдей этой возрастной группы особое значение имеют вопросы JIИЧНЬIХ взаимоотношений, перспективы работы и выбор профессии. По этим: вопросам:, вероятно, бо.льmе всего необходимо давать советы. НаибоJ1ее важными аспектами санитарного просвещения в этой возрастной группе явJ1яются те, которые содействуют повыmеншо J1ичной ответственности. Работу сJ1ужб сдерживают сJ1едующие факторы: узаконенные интересы профессионаJ1ьньtх работников и учреждений, вопросы статуса и автономии, устаревшие и несоответствующие учебные программы; час- тое отсутствие диалога между профессионаJ1ьны:ми работниками здравоохранения и потребитеJ1ем о его реа.льньtх и исm1тываем:ъtх потребностях; а также уверенность обеспечивающих обс.луживание в том:, что пред.лагаем:ые ими решения всегда считаются потребитеJ1е:м прави.льны:ми. Необходимо систематически исс.ледовать действитеJ1ы1ые и исm1тывае:мые нужды этой группы; CJle- дует изучить учебные программы в mкoJ1ax, в высших учебньtх заведениях и профессионаJ1ьньtх учиJ1ИЩах в це.лях опреде.ления их соответствия реаJ1ьны:м и испытываемым нуждам тех, кого они ДОJIЖНЫ обсJ1уживать. С.ледует также опреде.лить, как ВJ1ияет информация на формирование поведения ЧJ1енов этой возрастной группы. Необходимо учитывать все эти факторы, с тем: чтобы добиться соответствующих изменений, основан­ ньtх на консу.льтациях со всеми заинтересованными сторонами. Как общий вывод, относящийся ко всем: этим трем: возрастным группам:, :можно сказать, что прави­ теJ1ьства через законодате.льство :могут играть решающую роJ1ь в развитии ИJIИ ограничении интеграции с.лужб санитарного просвещения ДJIЯ детей и МОJlодежи. ____L_ - 100 - Рабочая группа по санитарному просвещению населения в области сердечно-сосудистых болезней Гейдельберг, 7-10 ноября 1978 года КРАТКИЙ ОТЧЕТ 1. Введение ICP/CVD 008(2)(S) 10 января 1979 года Определенные бихевиоральные факторы (например, диета, физические упражнения, курение) связаны с появлением сердечно-сосудистых болезней. В связи с этим изменение поведения в сторону укрепле­ ния здоровья с помощью санитарного просвещения молодого поколения может стать эффективной мерой первичной профилактики. Данная Группа была проведена Региональным бюро ВОЗ в сотрудничестве с Министерством по делам молодежи, семьи и здравоохранения Федеративной Республики Германии в продолжение работы, начатой аналогичными группами в 1969 и 1975 гг. В совещании приняли участие директора экспериментальных районов региональной программы ВОЗ по коШfунальной борьбе с сердечно-сосудистЬIШf болезнюm, пред­ ставители национальных руководящих органов санитарного просвещения и специалисты по социальным и бихевиоральным наукам. Директора экспериментальных районов неоднократно отмечали необходимость соответствующего руко­ водства санитарньw просвещением. В связи с этим Группа постаралась определить наиболее остростоя­ щие проблемы санитарного просвещения в экспериментальных районах, направления их решения и практи­ ческие шаги, соответствующие национальной политике в этой области. Совещание обсудило подготовленный консультантом рабочий материал и выступления директоров экспериментальных районов. 2. Дискуссии 2.1 Санитарное просвещение населения в области сердечно-сосудистых болезней Обсуждение составленного консультантами материала сосредоточилось на том, должно ли санитарное просвещение быть направленным на укрепление здоровья в целом или только на изменение поведения в сторону укрепления здоровья, или же его цель должна заКJJЮчаться в профилактике конкретных болезней. В итоге совещание пришло к предварительному компромиссному решению о том, что санитарное про­ свещение будет более полезньw для представителей медицинской профессии, если профилактика болезней войдет в его концепцию. Однако, основная цель - укрепление здоровья и ориентация поведения на укрепление здоровья, требует участия всего общества. В связи с этим необходимо избегать ненужной "медикализации" санитарного просвещения. 2.2 Актуальные проблемы санитарного просвещения в экспериментальных районах Директора экспериментальных районов рассказали о проблемах, встреченных ими при проведении са­ нитарного просвещения для молодежи (от еще неродившихсл детей до 18 лет). Эти проблемы носят троякий характер и связаны со следующими моментами: бригадной работой в санитарном просвещении; правильным подходом; и недостаточными знаниями определmощих поведение изучаемого населения факторов социального характера и окружающей среды. - 101 - i) Бригадная работа Весьма часто бригадной работе в об.ласти санитарного просвещения мешает недостаток сотрудни­ чества между исс.ледовате.л.ям:и санитарного просвещения и персона.лом первичной медико-санитарной по­ мощи, а также между врачами и просветите.л.ям:и. Другая с.ложность заключается в относите.льном н�дос­ татке сотрудничества с организаци.ям:и и руководящими органами за преде.лам:и об.ласти здравоохранения. Считается, что состав, подготовка и мотивация бригады санитарного просвещения имеет бо.льшое значение, особенно при работе с мо.лодежью. Педагогические знания необходимы при подготовке меди­ ко-санитарного персонала по методам обучения, в то время как преподавате.льский состав должен бо.ль­ ше знать о здравоохранении. На мотивацию бригады санитарного просвещения к вьmо.лнению ее задач отрицательно воздействует сравнительно неприглядный вид этой работы, что связано с низким академическиы статусом и ма.лыми возможностями служебного роста. i i) Подход к проб.леме Подход к вопросу санитарного просвещения значите.льна варьирова.лся среди экспериментальных районов и основывался то на J1Ибера.льном, типа дна.лога, взаимодействии между обществом и руковод­ ством программы, то на предвзятой (хотя и гибкой) поJ1Итике по отношенюо к используемым мерам. Поведение можно сде.лать по.лезным для здоровья, испо.льзуя пос.ледовате.льную и хорошо скоордини­ рованную по.литику, в которой административные, юридические и просветите.льные меры правильно сочета­ ются с информированным согласием и доброво.льньw сотрудничеством общества. Основное требование к мероприятиям санитарного просвещения заключается в том, что они должны выглядеть явно по.лезньwи и.ли по крайней мере безвредными с точки зрения пред.лагаемых изменений по­ ведения. Особенно при работе с мо.лодым поко.лением важно пропагандировать то.лъко те меры, которые соответствуют общепринятьw понятиям и опыту и не имеют по общему признанию вредных побочных эффек­ тов. Даже в этом с.лучае резу.льтаты проведения мероприятий необходимо тщательно и непрерывно конт­ ролировать. Д.ля санитарного просвещения насе.ления необходимы специа.льные навыки, а социа.лъное окружение имеет решающее значение для этой работы. Неофициа.лъные и регу.лярные контакты с обществом и по.л­ ностью социа.льно ассими.лированньwи ч.ленами бригады необходимы д.ля по.лучения прави.льной информации об изменениях в обществе, а также д.ля пробуждения его интереса к программной деяте.льности. Региона.льное бюро может содействовать ценному обмену опытом применения раз.личных подходов к санитарному просвещению в эксперимента.льных районах. iii) Обслуживаемое население По следующим пунктам, связанньw с молодым поколением в эксперимента.лъных районах, ощущается недостаток информации: эпидеъrио.логическая ситуация; мотивация; социа.11ьно-экономические характе­ ристики; се.лъские/городские различия; знания и отношения; социа.льные отношения и здоровое паве- дение; коммуникация и социальное взаимодействие; нии. половые и возрастные различия в здоровом поведе- Знания о в.лиякщих на поведение факторах социа.льного характера и окружающей среды важны д.ля разработки реалистичной стратегии санитарного просвещения с учетом новых достижений науки. Изве­ стно, например, что привычка к курению возникает задо.лго до школьного возраста, т.е. в 4-5 .лет. Привычки питания развиваются постоянно, начиная с рожде,mя ( возможно с зачатия). Более того, по­ скольку изо.лированное просвещение по вопросам питания в школах оказывает .лишь незначительное в.лия­ ние на привычки питания, на ранней стадии развития ребенка необходимо проводить работу со всей семьей, ее.ли ее привычки необходимо изменить. 2.3 Возможности достижения прогресса Руководящие принципы санитарного просвещения в обществе по вопросам борьбы с сердечно-сосудис­ тьwи бо.лезн.ям:и бы.ли рассмотрены с учетом ранее выработанных рекомендаций ВОЗ. Особое внимание бы.ло уделено методам вмешате.льства и оценки, а также взаимодействию между национальной по.литикой санитарного просвещения и ее применением в экспериментальных районах. - 102 - 2.4 Взаи:иодействие ,.цанной программы с национаJiьньrии мероприятия:ии по санитарному просвещению Совещание пропагандироваJiо бoJiee активное участие и, возможно, непосредственную помощь нацио­ наJiьНьIХ органов санитарного просвещения. Санитарное просвещение в зкспериментаJIЬНЪIХ районах пред­ почтитеJiьно доJIЖно соответствовать общей поJIИтике. ЭкспериментаJIЬНЬIМ районам сJiедует предоставить национаJIЬные ресурсы (фонды, персонаJI, материаJIЫ) и опыт, в то вреия как поJiученный в даннЪIХ райо­ нах опыт, ecJIИ он окажется эффективным, иожет быть испоJIЬзован в национаJiьно:м :масштабе. 1) Проводимая в экспери:иентаJiьНЪIХ районах програи:ма борьбы с сердечно-сосудистьши боJiезня:ми направ­ Jiена на общество в цеJiо:м, хотя по практическим и организационным соображениям основное внимание иногда удеJiяется конкретнЬIМ группаи насеJiения. Санитарное просвещение явJiяется важнЬIМ эJiементом данной програи:мы и имеет перед собой три основные задачи: а) содействие собJIЮдению боJiьньши указаний по Jiечению, б) интенсификация профиJiактических мер среди подверженнь�х особому риску JIЮдей, в) воспитание здоровь�х привычек у здорового насеJiения. БoJiee конкретная задача пункта (в) заКJIЮчается в профиJiактике нездорового поведения детей и молодежи. 2) В отношении задач (а) и (б) накопJiен боJiьmой опыт и разработана соответствующая методоJiогия. Это, однако, в :меньшей степени относится к пункту (в), изучение которого явJiяется основной задачей Группы, особенно в том, что касается :моJiодого покоJiения. 3) Методы изменения поведения общества с точки зрения сохранения здоровья доJIЖны быть особо рас- считаны на детей и :моJiодежь ДJIЯ проведения в жизнь значитеJiьНЪIХ и прочнЪIХ изменений. зи семья, детский сад и mкoJia явJiюотся наибоJiее важными пунктами вмешатеJiьства. в этой свя- 4) Успеха иожно достичь JIИШЬ при усJiовии активного участия всего общества, путем создания надJiе­ жащего социаJiьного фундамента и организации творческого добровоJiьного сотрудничества на всех уров­ нях. 5) Сейчас проходит проверка раЗJIИЧНЪIХ методов формирования социаJiьного фундамента, которые нужда- ются в тщатеJIЬной оценке. В этом пJiане нет никакого готового универсаJIЬного решения: тод доJIЖен быть изучен в соответствующей группе общества. каждый :ме- 6) Возможно наибоJiее подходящий :метод закJIЮчается в общем ознако:мJiении с пробJiемами здравоохране­ ния путем предоставJiения необходимых знаний и навыков паралJiеJiьно с каждодневным обучением :моJiодого поколения даже до достижения стадии интеJIJiектуаJiьной сознатеJiьности. Также важно проводить изуче­ ние и развивать поJiожительные формы здорового поведения в социаJiьном и физическом окружении. 7) Совещание не пpи:mJio к общему согJiасию по поводу размеров и форМЬI руководства развитием данного добровоJiыюго и творческого участия общества, однако, приняJiо к сведению проводимые в этом направ­ Jiени:п многообещающие эксперименты. 8) Обратная связь КJiассифицированной информации на всех уровнях общества явJiяется важной силой, повышающей эффективность данной программы. 9) ОпредеJiюощие поведение общества факторы весьма сJiожны, и одновременно с этим изменение модеJiеЙ поведения может иметь даJiеко идущие посJiедствия. Поэтому считается необходимым тщательно контро­ лировать реакции общества в цеJiо:м как в связи с предус:мотренньrии, так и непредусмотренными воздей­ ствиями данной программы. 10) Для общего бJiага необходимо улучшить координацюо между национаJiьной поJiитикой санитарного просвещения (и проводящими ее органами) и работой экспериментаJiьньIХ районов. ЭкспериментаJiьньш районам требуется боJiьmая помощь со стороны регионаJiьньIХ и национаJiьнь�х органов, в то время как опыт испоJiьзования опредеJiенной методоJiогии в экспериментаJIЬнь�х районах может иметь бoJiьmoe значе­ ние ДJIЯ выпоJiнения национаJIЬНЬIХ программ санитарного просвещения. - 103 - 11) Обмен информацией и опытом на международном уровне яв.11яется одной из основных задач ВОЗ в этой об.11асти. С этой цеJIЪю с.11едует установить бо.11ее регу.11ярное и прочное сотрудничество между ВОЗ и национаJIЪным:и и регионаJIЪными институтами санитарного просвещения (такими как Федера.11ьный центр санитарного просвещения в Ке.11ьне). 12) Крайне необходимо проводить подготовку персона.11а на всех уровнях по принципам санитарного просвещения, а также методам преподавания :этой дисципJ1ины. См. также: - 105 - СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫЕ БОЛЕЗНИ - Санитарное просвещение Рабочая группа по санитарному просвещению населения в области сердечно-сосудистых болезней, ICP/CVD 008(2)(S), стр. 100 Совещание по оценке исследования влияния реабилитации и вторичной профилактики на больных, перенесших острый инфаркт миокарда Берлин, 24-27 октября 1978 года - 107 - КРАТКИЙ ОТЧЕТ ICP/CVD 005(14)(8) 10 января 1979 года Планы проведения исследования воздействия реабилитации и вторичной профилактики на сердечно­ сосудистых больных были составлены на совещаниях рабочих групп, проведенных в Праге и Москве в 1970 и 1971 гг. Эти группы составили необходимые протоколы, а 21 региональный центр и 1 центр в Израиле выразили желание принять участие в этой работе. Основная цель исследования заключалась в определении того, насколько меры по систематической реабилитации и всесторонней вторичной профилак­ тике могут продлить жизнь и предотвратить повторное проявление болезни у JIЮдей, перенесших острый инфарrст миокарда. Исследование охватывало 3100 больных и было рассчитано на три года. Этот срок истек в ноябре 1978 г. На последнем проведенном в Валенсии в 1977 г. совещании исследователей было принято решение опубликовать результаты этой важной работы в виде монографии, где будут суммированы нынешние знания различных аспектов реабилитации, следующей после острого инфаркта миокарда, а также даны результа­ ты исследования и их анализ. Был составлен примерный план содержания, а группам или отдельным специалистам было поручено подготовить различные главы. Настоящее совещание, созванное Региональным бюро ВОЗ в сотрудничестве с правительством Герман­ ской Демократической Республики, объединило 30 кардиологов из участвующих в этом исследовании центров с целью обсудить окончательные результаты исследования и доработать проект монографии. Поскольку это было последнее общее совещание главных участников, на нем были также обсуждены пробле­ мы, связанные с представлением, анализом и интерпретацией конечных результатов работы. Дискуссия была сконцентрирована на следующих темах: а) представление статистических таблиц; 6) основные и дополнительные результаты исследования и их интерпретация, вкJIЮчая возможный множественньm логистический анализ; в) проект монографии; г) планы доработки монографии; д) области будущих исследований. Участники совещания пришли к следующим выводам: 1. Все исследования необходимо рассматривать как серию проведенных на национальном уровне иссле­ дований всестороннего вмешательства, приспособленных к местныи условиям. Необходимо продолжить попытки международного объединения данных и оценки этих тенденций, как было определено в начале этого исследования. - 108 - 2. Исследование им:еет большое значение д.ля укрепления кардиологической реабилитации и соответст­ вующих местнъ� центров в Регионе. 3. На протяжении всего исследования необходим:о продол.жить произвольное отнесение больных к груп­ пам реабилитации и.ли контроля. Все привлеченные к исследованию больные до.л.жны находиться под над­ зором независимо от их посещения исс.ледова'l'е.льских центров, а соответствующие формы регистрации до.л.жны направляться в штаб-квартиру ВОЗ в Женеве. 4. Пяти.летнее подразделение (40-44, 45-49 и т.д.) возрастнь� групп считается подходящим д.ля за­ КJ[ЮЧИте.льного анализа и оценки. 5. Участвующим: центрам предлагается использовать списки важных nерекенных величин, состав.ленные на этом совещании. 6. ВОЗ проведет отдельный анализ даннъ� д.ля каждого центра, где они необходимы д.ля оценки исс.ле- давания в целом. Однако, отдельные центры до.л.жны анализировать свои собственные данные в рамках меС'l'НЬ� и.ли национальных исследований. 7. Копии предназначеннъ� д.ля публикации документов о национа.льнъ� исследованиях, проведенных в качестве составной части общего исследования, до.л.жны направляться в Региональное бюро д.ля подготов­ ки указанной монографии .. 8. В соответствии с добренны:ы на совещании графиком вьшо.лнения исследования и подготовки моно­ графии отредактированные главы монографии до.л.жны быть получены ВОЗ в Копенгагене к 1 апреля 1979 г., а анализ данных дол.жен быть завершен к 15 декабря 1979 г. Основные участники исследования до.л.жны придерживаться этого графика. 9. Участники совещания выражают благодарность Институту информации и статистики Немецкого центра по изучению рака (Гейде.льберг, Федеративная Республика Германии) за помощь в предварительной оценке зтого исследования. 10. Предлагаются следующие области будущих исследований: а) реабилитация как часть всесторонней кардиологической помощи; 6) ранняя мобилизация и оценка после острого инфаркта миокарда (методология и значение); в) оценка профессиональной деятельности в связи со способностью к физической работе; г) показатели прогнозирования (также в отношении способности к физической работе) на различ­ нъ� стадиях реабилитации; д) оценка проверок с использованием физических упражнений - гипокинетические реакции; е) нормальные справочные величины д.ля проверок с использованием физических упражнею,й; ж) новые методы физической подго•rовки кардиологических бо.льнъ� (например, работа рук, стати­ ческие упражнения). Наряду с конкретными контролируемы.ми испытаниями необходимо расширять исследования националь­ ного опыта, накопленного в ходе изучения кардиологической реабилитации. См. также: - 109 - СЕСГРИНСКОЕ ДЕЛО/АКУШЕРСТВО - Первичная медико­ санитарная помощь Рабочая группа по рабочим взаимоотношениям при обеспечении коммунальной медико-санитарной помощи (медицина, сестринское дело и медико-социальная работа), ICP/НSP ООб(S), стр. 71 - 111 - Третье совещание по связи с сестринскими/акушерскими ассоциациями, посвяmенное Европейской программе ВОЗ по сестринскому делу/акушерству Копенгаген, 28 февраля - 2 марта 1978 года КРАТКИЙ агЧЕТ 1 Введение ICP/1-ISP 024(2) (S) 27 апреля 1978 года Первое и второе совещания по связи, проведенные в 1974 и 1976 гг., рекомендовали проводить ре­ гулярные совещания представите.лей сестринских и других соответствующих объединенных организаций с Региона.льньш бюро для постоянного изучения насущных и представ.лтощих взаимный интерес вопросов. Подобные совещания также будут стимулировать деятельность данных ассоциаций и оказывать поддержку Региональному бюро при планировании среднесрочной програъ[МЫ по сестринскому делу/акушерству в Евро­ пе. В третьем совещании по связи приняли участие 15 представите.лей десяти ассоциаций, а также штат­ ные сотрудники Европейского регионального бюро ВОЗ и штаб-квартиры. Впервые в таком мероприятии принял участие обозреватель региональной медицинской ассоциации. Рассмотренные вопросы Перед совещанием стоя.ли следующие задачи: 1) информировать ассоциации о нынешнем состоянии и достижениях среднесрочной программы Регио­ нального бюро по сестринскому делу/акушерству в Европе, а также предоставить возможность участ­ никам: обменяться взглядами по поводу будущего планирования и осуществления данной программы; 2) предоставление участникам возможности описать и обсудить дяте.льность представ.ляеыых ими ассоциаций в области сестринского дела/акушерства; 3) дальнейшее расширение связи и сотрудничества между раз.личньши ассоциациями; 4) обсуждение представ.лтощих взаимный интерес проблем развития сестринских/акушерских служб и образования их персонала, что в настоящее время имеет особое значение для Региона; 5) содействие междисциплинарному сотрудничеству и обмену инфорыацией в области сестринского дела/акушерства. Выступления собравшихся позволили выявить тенденцию в деятельности большинства ассоциаций, представ.лтощих медицинских сестер и/и.ли акушерок, направленную на уде.ление все большего внимания разработке системы знаний и технологии по этой дисциплине. Ряд ассоциаций финансировали исс.ледо- вания определенных аспектов сестринского дела. Кроме этого имеется множество свидетельств расmи- рения связи и обмена информацией по представляющим взаимный интерес вопросам между профсоюзами и профессиона.льньши ассоциациями медицинских сестер. 1 Термин "сестринское дело" в этом докуыенте нспо.льзуется в общем смысле и по ыере возыожности включает в себя значение акушерства. - 112 - Группа обсуди.ла тот факт, что необходимость обучения сестрЮiского персонала для удовлетворе- ния потребностей служб здравоохранения в сфере первичного обслуживания, а также необходимость созда­ ния постов, которые подобный персонал может занять после окончания обучения, является острой пробле­ мой для большинства государств, стремящихся к созданшо надлежащей системы служб первичной помощи. В определенной степени совещание обсуди.ло и одобрило среднесрочную програ:мму по сестринскому делу/акушерству. С удовлетворением был отмечен тот факт, что ряд государств региона назначили од­ ну из своих национальных сестринских ассоциаций для поддержания связи между страной и Региональным бюро в деле вьmолнения данной програ:ммы. Совещание пришло к выводу, что в большинстве случаев непосредственный вклад ассоциаций в вьmолнение этой среднесрочной програ:ммы наи.лучmим образом осу­ ществлялся с помощью национальных ассоциаций, которые являлись членами международных организаций, представленных на этом совещании. Резюме выводов и рекомендаций Участники совещания: 1) еще раз отмети.ли необходимость расширять во всех странах научные исследования в области сестринского дела в качестве составной части проводимых исследований служб здравоохранения; 2) подчеркнули необходимость выработки законодательства, определтощего положение медицинской сестры с точки зрения как практикующего врача, так и пациента; 3) отметили необходимость пересмотра законодательства, запрещающего медицинским сестрам/аку­ шеркам работать в качестве независимых и подотчетных профессиональных специалистов; 4) с сожалением отметили продолжающуюся в некоторых странах практику использования слушателей сестринских школ в целях штатного укомплектования служб здравоохранения вместо использования квалифицированного сестринского персонала; 5) отыети.ли необходимость для систем служб ЗдРавоохранения оптимально использовать квалифи­ цированный сестрЮiский персонал; 6) настаивали на вьmолнении рекомендации маг и конвенции, касающейся прЮiятия на работу, а также условий работы и жизни сестрЮiского персонала; 1 7) настаивали на расширении сотрудничества между организациями, связанными с сестринскиы пер­ соналом; 8) еще раз отыетили необходимость принятия незамедлительных мер для обеспечения участия меди­ цинских сестер в процессе принятия решений на всех уровнях независимо от того, касаются ли эти решения непосредственно сестринских служб или служб здравоохранения в целом; 9) еще раз отметили необходимость укрепления и расширения сотрудничества между входящими в состав бригады здравоохранения профессиональными специалистами по различньw дисциплинам. Собравшиеся констатировали, что почти все эти выводы и рекомендации уже появлялись в отчетах совещаний, проведенных при помощи ВОЗ, и настаивали на их вьmолнении всеми заинтересованными нацио­ нальньwи и международньwи организациями. Международная конференция по вопросам труда, Генеральная конференция, 21 июня 1 977 г., Жене­ ва: Конвенция 149 и Рекомендация 157. Симпозиум по сестринским службам - Совещание национальных советников по сестринскому делу Штутгарт, 20-23 ноября 1978 года Восденпе - 113 - ICP/MPM 024(S) 23 января 1979 года КРАТКИЙ ОТЧЮ' 1 В Симпозиуме приняли участие 17 временных советников Регионального бюро из Бельгии, Дании, Ирландии, Исландии, Испании, Люксембурга, Нидерландов, Норвегии, Польши, Соединенного Королевства, Федеративной Республики Германии и Финляндии, а также 2 сотрудника ВОЗ. Цель Симпозиума состояла в следующем: 1) ознакомить участников со среднесрочной программой ВОЗ по сестринскому делу/акушерству в Европе; 2) дать обзор нынешней ситуации в Регионе с точки зрения организации сестринских служб и управления ими на национальном и районном уровнях, а также предложив необходимые нововведения; З) предоставить техническую консультацию по осуществлению компонента II програЮlы (организа­ ция сестринских служб и управление ими) с учетом взаимосвязи этого и других компонентов. Дискуссия По мнению Группы, система организации и управления важна для предоставления эффективной се­ стринской помощи, явлтощейся четко определенной частые всей работы медико-санитарных служб. Эта система должна охватывать как ведомственные, так и коммунальные службы здравоохранения на нацио­ нальном, региональном и местном уровнях. Лицом, имеющим наиболее подходящую квалификацию в каждой из основных дисциплин в рамках этих служб, логически является руководитель любого отделения или пункта, занимающегося вопросами плани­ рования, функционирования и контроля данных служб, а в случае с сестринским делом, этим лицом долж­ на быть медицинская сестра. Однако, нескотря на то, что уже в течение 30 лет ВОЗ рекомендует сде­ лать медицинских сестер ответственными за организацию сестринских служб и управление ими на всех уровнях, можно сказать, что лишь 6 из 32 стран Региона обладают необходимыми для этого структураыи. Основной задачей сестринского дела в рамках организованных служб здравоохранения является не­ посредственное обслуживание индивидуумов и семей, способствующее их функционированию при различных состояниях здоровья. Подобная работа не может проходить в виде серии неплановых шагов, направлен- ных на удовлетворение просьб других профессиональных работников здравоохранения о предоставлении помощи. Эффективная работа сестринских служб требует установления долгосрочных и непосредственных задач, а их определение и контроль за последующей работой наилучшим образом осуществлять с помощью медицинских сестер. Фактически же нехватка компетентных консультаций со стороны профессиональных медицинских сестер при планировании и организации служб отрицательно сказывается на всеобщем здо­ ровье, а также на работе сестринских служб. 1 В этом отчете термин "сестринское дело" используется в общем смысле и по мере надобности включает в себя понятие акушерства. - 114 - Одним из важных факторов управления сестринскmm службаии является их обеспечение сестрински.м персоналом соответствующей квалификации в достаточных количествах и в соответствующем для удовлет- ворения нужд отдельных JПОдей и групп населения составе. Таким образом, на национальном/региональ- ном уровне нужно иметь данные о потребностях населения в сестринской помощи, а также достаточную информацюо об имеющемся персонале, что необходимо для точного планирования и прогнозирования кадро­ вых потребностей. На национальном/региональном уровне ощущается нехватка подобной информации, а некоторые из небольшого числа имеющихся данных зачастую являются неточными. Неплановое увеличение числа и категорий сестринского персонала не только отрицательно воздействует на качество предостав­ ляемой больному/пациенту помощи, но также затрудняет разработку метода сбора и обработки информации. Это также препятствует обмену информацией о сестринском персонале между странами. Определение эф­ фективных методов расчета кадровых потребностей в области сестринского дела непосредственно связано с разработкой инструментов оценки потребности в сестринском обслуживании. Группа обсудила системы регистрации для сестринского персонала первого и второго уровней, а также возможности их использования в целях получения надежной и современной информации. По мнению участников, подобные регистры необходимы, и странам следует создать их в ближайшее время. Юридическая охрана звания "медицинской сестры" и других соответствующих титулов важна при за­ щите не только населения, но и участвующих в этом процессе работников. Поэтому данные законы сле­ дует провести в жизнь и обеспечить их собJПОдение. Кроме этого необходимо регулярно и по мере не­ обходимости изучать и пересматривать законодательство, касающееся практической работы медсестры и подготовки сестринского персонала. Имеется также опасность того, что монолитные олигархии и ритуальная практика работы в сестрин­ ском деле и службах здравоохранения могут воспрепятствовать необходимым нововведениям. Важно пе­ рейти от участия сестринского персонала и чисто медицинской модели служб к ориентированной на боль­ ного/пациента и семью сестринской помощи. Другими словами, фрагментарные программы представителей отдельных профессий должны уступить свое место планам всесторонней помощи, в рамках которых перво­ степенные потребности больных/пациентов удовлетворяются таким образом, что они остаются в центре внимания всех плановых органов и служб. Группа изучила необходимость создания большего количества университетских программ для медицин­ ских сестер на преддипломном и последипломном уровнях, исходя из того, что более образованная се­ стра способна работать более эффективно в различных служебных ситуациях и предоставлять качествен­ ную помощь более широким группам населения. В этой связи следует отметить, что в противоположность общему мнению прошедшие университетские программы медицинские сестры имеют тенденцюо после оконча­ ния учебы занимать посты, позволяющие им предоставлять помощь непосредственно больным/пациентам. Исследования, проведенные в США и в Соединенном Королевстве (Шотландия), предоставили свидетельства этого явления. Далее, Группа выразила мнение о том, что пришло время прекратить затянувшиеся и зачастую некомпетентные дебаты о том, следует ли преподавать сестринское дело на академическом уров­ не, поскольку эта модель уже принята как необходимая и желательная. Исходя из того, что управлению следует обучать, образование в этой области необходимо для под­ готовки медицинских сестер к эффективному планированmо и организации сестринской помощи, а также к управлению JПОдскими и финансовыми ресурсами во всех сферах сестринских служб. Поскольку потребности населения в медико-санитарной помощи требуют гораздо большего, чем рабо­ та сестринских служб, последние не следует рассматривать в изоляции. Сотрудничество с другим пер­ соналом здравоохранения и другими обслуживающими учреждениями, например в области жилищного строи­ тельства, имеет большое значение для укрепления здоровья населения. Участники Группы пришли к следующим выводам. 1. Необходимо определить модель организации и управления сестринских служб на национальном/регио­ нальном уровне предпочтительно с медсестрой, стоящей во главе сестринского отделения или бригады. Это должно не только обеспечить участие медицинских сестер в планировании сестринских служб, но также даст им возможность участвовать в планировании медико-санитарной помощи в целом. 2. Необходимо создать и заполнить посты руководителей сестринской помощи на уровне больницы, цен­ тра здравоохранения и служб помощи на дому. - 115 - З. Если система управления службами здравоохранения в стране не позволяет назначить руководителей из числа медицинских сестер, как указано выmе, на всех уровнях необходимо заручиться консультациями опытных профессиональных медицинских сестер посредством других механизмов. Одним из таких возмож­ ных средств являются консуJIЬтативные комитеты медицинских сестер. 4. Для повыmения :эффективности планирования сестринских кадров медсестры-руководитеJШ нуждаются в информации о настоящих и будущих потребностях боJIЬных/пациентов в сестринской помощи. Для :этого необходимо разработать соответствующие методы сбора информации, например провести :эпидемиологически ориентированные исследования. 5. Необходимо также срочно создать рационаJIЬные системы сестринского персонала и разработать соот- ветствующие информационные системы кадров. Имеющаяся в настоящее время информация является непол- ной и часто неточной. Без подобных данных оптимальное использование имеющихся кадров, а также про­ гнозирование кадровых потребностей будет затруднено. 6. Бесплановое увеличение категорий сестринского персонала препятствует созданию системы помощи, ориентированной на больного/пациента. Необходимо предпринять все усилия для ликвидации фрагмента­ ции данной профессии, или же добавить к ней новые профессии, предоставляющие непосредственную помощь в тех случаях, когда она в основном носит характер сестринского обслуживания. 7. Необходимо пересмотреть законодательство в области сестринского дела с целью ликвидации каких­ либо юридических препятствий на пути изменения практики работы для удовлетворения меняющихся потреб­ ностей. Сами медицинские сестры должны участвовать в формулировании любых законов, влияющих на их работу или образование. 8. Необходимо отметить значение университетских программ для медицинских сестер на преддипломном и последипломном уровне, а также увеличить число :этих программ на плановой основе. Необходимо раз­ работать системы оценки значения работы подготовленных с помощью подобных программ медицинских се­ стер для результатов обслуживания больных/пациентов. 9. При проведении научных исследований в настоящее время основное внимание следует уделять изуче­ нию вопросов, непосредственно связанных с практикой работы медицинских сестер. Подобные исследова­ ния должны в конечном итоге предоставить ценную информацию для принятия правильных решений в отноше­ нии сестринских кадров и эффективности различных моделей управления сестринскими службами, предна­ значенными для больных/пациентов. 10. Эффективность моделей управления также следует оценивать, используя информацию, полученную с помощью контролируемых исследований сестринского вмешательства, запланированных и проведенных в ка­ честве составной части среднесрочной програ:м:мы по сестринскому делу/акушерству в Европе. 11. В каждой стране следует разработать стандарты сестринской помощи. 12. Критерии оценки компетентности для работы в сфере сестринского обслуживания должны быть разра­ ботаны и применены к сестринскому персоналу, работающему на всех уровнях системы сестринской помощи. - 11 7 - УПРАDЛЕНИЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЕМ Рабочая группа по изучению имитирующих моделей управления здравоохранением Лиссабон, 26-29 сентября 1978 года Введение - 119 - ICP/HSP 011(S) 12 декабря 1978 года КРА'П<ИЙ ОТЧЕТ В данной Группе, созванной в сотрудничестве с португальским Министерством социальных дел, при­ няли участие временные советники в различных областях, включая системный анализ, математическое мо­ делирование, клиническую медицину, сестринское дело, политические науки, социологию, экономику и управление здравоохранением. Она продолжила работу Европейской конференции по планированию нацио­ нального здравоохранения, состоявшейся в Бухаресте в 1974 г. В наши дни ввиду большого разнообразия служб здравоохранения, роста их стоимости и увеличения озабоченности по поводу их соответствия руководителям служб приходится анализировать большое коли­ чество данных о проблемах и мероприятиях в области здравоохранения и использовании ресурсов. Тра­ диционные методы планирования и оценки здравоохранения не подходят для этой цели, поскольку они не позволяют провести полную оценку служб и значения стратегии. Однако математические модели, имитирующие взаимосвязь между обеспечением, структурой и производительностью служб, судя по всему, открывают большие перспективы. Поэтому Группе было поручено изучить современное развитие подоб­ ных моделей и потенциальную возможность их регулярного использования в управлении здравоохранением, включая его планирование и оценку. Ей также предстояло определить основные области будущих иссле­ дований. Дискуссия Функции моделей В целях проведения дискуссии члены Группы рассматривали имитирующее модеJIИрование как .любое научное представление реальной системы и ее функциональных взаимосвязей. Были изучены текущие европейские исследования моделей управления. Как было обнаружено, несмотря на составление многих математических и действующих моделей систем здравоохранения, лишь небольшое число случаев их успеш­ ного применения было зарегистрировано в конкретных больницах или отделениях. Определенные пробле­ мы изучались во многих странах и фактически рядом институтов в одной стране, в то время как много важных проблем, общих для ряда стран, не были промоделированы вообще. Таким образом, несмотря на существование большого числа моделей, их использование ограничено и ни в коем случае не является обычной составной частью формулирования и :мониторинга политики. Как было отмечено, руководители имеют сейчас в своем распоряжении много полезных моделей для решения большого числа оперативных проблем. Хорошие модели могут предоставить руководяmим орга­ нам информацию, освещающую последствия возможного хода работы и таким образом снижающую "стоимость ошибки" в национальных масштабах. Однако следует признать, что зачастую данные, необходимые для использования модели при принятии решений, отсутствуют, и поэтому сначала необходимо провести соот­ ветствующие расчеты. Однако тот факт, что модель все же существует, указывает на необходимость данных при выработке решений и таким образом стимулирует развитие информационных систем. Такие :модели также полезны для определения возможных вариантов при формулировании национальной и междуна­ родной политики и для мотивации изменений тактики или стратегии систе1�1 здравоохранения. Еще од­ ним ценным свойством моделей является их способность просвящать руководителей в плане официальных задач и функций системы здравоохранения. И, наконец, они могут быть источником новой информации о функционировании системы здравоохранения в различных условиях. - 120 - Приемлемость модели При обеспечении приемлемости модели возникает ряд проблем. Прежде всего имеются медипинские, социально-политические и технологические препятствия на пути разработки приемлемых моделей. Недо­ статочная мотивация к постоянному использованию моделей фактически в значительной степени может возникать в связи с наличием большого числа плохо разработанных неэффективных моделей. Составите­ ли моделей до.лжно четко представлять проблемы и трудности реальной действительности. Они до.лжны отразить их в своей модели и иметь возможность сообщить свои выводы. Важно также разрабатывать модели, рассчитанные на определенные учреждения и уровни их исполь­ зования. Например, макромодели весьма полезны при разработке национальной политики здравоохране­ ния, в то время как для ее осуществления и оценки па уровне отдельных учреждений необходимы различ­ ные модели. Более конкретно модели могут быть определены как описательные, объяснительные или новаторские, и каждый тип может быть использован для решения отдельной проблемы. На национальном уровне ассигнование ресурсов на сектор здравоохранения происходит в рамках всей экономики, а в рамках данного сектора с учетом различных заинтересованных групп. Сейчас в целях рационального развития служб разрабатывается эффективная стратегия борьбы с различными болез­ нями, изучается эффективное использование дорогостоящей технологии и происходит оценка возможных моделей лечения. Большое значение имеет метод скрининга. Все эти стратегические варианты долж- ны основываться на разумном планировании кадров, вкJIЮчая разработку моделей обеспечения персоналом и кадровых потребностей с максимальным: учетом бихевиоральных факторов. К настоящему времени проверены модели планирования стратегии и обеспечения персоналом, фонда­ ми и другими ресурсами на национальном уровне. В настоящее время отсутствуют модели национально­ го распределения ресурсов по секторам, однако таковые считаются возможными. На местном уровне принимаются решения по поводу размера и местонахождения служебных пунктов, что в значительной степени зависит от географических и социальных факторов, а также от наличия ре- сурсов с точки зрения транспорта, коммуникации и распределения. В рамках отдельных пунктов прини- маются тактические решения по поводу того, как лучше обеспечить эффективное использование различных средств и поднять эффективность лечения. Для решения проблем сложной :медицинской технологии, так- тики, медипинского скрининга или оценки клинических испытаний на местном уровне имеется большое ко­ личество доказавших свою ценность :моделей. Модели ассигнования ресурсов на местном уровне исполь­ зутотся в меньшей степени, однако в этом плане также достигнут определенный успех. Важно, чтобы структура моделей была вполне понятна для организаторов, логически последователь­ ной, научно и статистически правильной. После разработки удовлетворительной :модели необходимо обратить внимание на аспекты ее примене­ ния, если она будет принята. Первым и наиболее важным критерием применения моделей до.лжно быть согласие между принимающим решение специалистом и составителеы модели по поводу стоящей перед ними проблемы. Использование моделей считается наилучшим, когда они являются частью процесса переговоров, предстоящей принятию решений. Создание соответствующей модели требует объединенных уси.лий руководящих работников и ее составителей. Отсюда следует, что внутри организации, для которой подготавливается модель, необ­ ходимо создать прочную моделирующую группу, деятельность которой все же до.лжна набJIЮдаться колле­ гами извне. Более того, постоянная поддержка со стороны моделирующей бригады после создания моде­ .ли имеет большое значение для соответствующей адаптации ее структуры. Другим важным аспектом: применения модели является определение первоочередных задач для со­ ставления модели, поскольку, несмотря на возможность создания сложных математических моделей, за­ трачиваемые при этом средства и усилия могут оказаться неоправданными. В качестве отправной точ,- ки следует взять сущность проблемы. Следует убедиться в том, что данная система имеет соответст- вующие механизмы контроля, которыми можно воспользоваться. С точки зрения стоимости/эффективно­ сти серия взаимосвязанных подмоделей, каждая из которых может быть использована самостоятельно, бо.лее выгодна, чем большая универсальная модель. При использовании моделей также следует учитывать период времени, который может варьироваться от нескольких дней до более, чем десяти лет и охватывать ее планирование, построение и получение экономической выгоды, равной вложенным основньш капитальным затратам. - 121 - Международное сотрудничество С точки зрения международного сотрудничества в области использования :моделей необходимо по­ мнить, что предпосы.лки их разработки и применения не поддаются сравненmо. Однако ряд процессов и функций систем здравоохранения одинаков во всех странах. В связи с этим сотрудничество между от­ дельными институтами, а также посредством ВОЗ будет носить взаимовыгодный характер. Вначале все­ общую пользу может принести скорее определение проблем и разработка моделей, чем обмен готовыми мо­ делями. Особое внимание следует уделить обмену опытом посредством курсов и семинаров. Также ре­ коыендуется проводить обмен специалистаыи по составленmо моделей между институтами. Рекомендации 1. Имитирующие модели следует признать ценным инструментом управления медико-санитарной помощью, а также процесса принятия решений. 2. Чтобы быть принятой модель должна быть не только чисто математической и технологической, но также четко отражать в себе соответствующие социальные, экономические, ведомственные и политические факторы, безотносительно к тому, учитываются ли они в ней или нет. Необходиыо отметить связанную с исследованием степень неточности. 3, Правильные модели организации медико-санитарной помощи могут быть созданы лишь совместными усилиями руководящих и :моделирующих работников, и это сотрудничество должно быть продолжено после первоначальной разработки :моделей, что даст возможность вносить все необходимые изменения в ее структуру или процесс использования. 4. Специалисты по составлению :моделей ДОJIJКНЫ представлять собой часть ресурсов управления :моде­ лируемой системы. 5, Установление первоочередных задач при моделировании :медико-санитарной помощи должно зависеть от главных проблем, стоящих перед руководящими работниками, от точки зрения составителей модели по поводу возможности ее построения, а также от наличия необходи:мъrх специалистов. 6. Инструктаж по основным принципам :моделирования и применения :моделей должен являться частью программ специализированной и непрерывной подготовки руководителей, причем наиболее широко следует использовать исследования конкретньrх случаев, представляемые совместно составителями моделей и их потребителями, 7. ВОЗ �южет прямо или косвенно содействовать обмену информацией :между государствами-членами от­ носительно новьrх достижений в моделировании :медико-санитарной помощи различныыи способаыи, включая созыв сек:инаров и других совещаний. 8. ВОЗ может содействовать подготовке кадров в этой области с помощью таких средств, как разви­ тие стандартньrх курсов по программам в области руководства медико-санитарной помощью и обмен сти­ пендиатак:и между странами. 9. ВОЗ и другие действующие в этой области :международные организации должны содействовать прове­ дению сравнительных исследований практического моделирования медико-санитарной помощи, особенно в странах с различными социально-эконоыическими системами. - 123 - ХРОНИЧЕСКИЕ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ Рабочая группа по раннему выявлению хронических болезней легких Вена, 31 :мая - 2 июня 1978 года Введение - 125 - ICP/OND 002(S) 18 июля 1978 года КРАТКИЙ ОТЧЕТ Совещание Рабочей группы, организованное в сотрудничестве с правительством Австрии, состоялось в помещении Организации ООН по промышленному развитию в Вене. В не:м приняли участие 14 временных советников и 4 сотрудника ВОЗ из штаб-квартиры и Европейского регионального бюро. Совещание имело перед собой следующие цели: 1) выработать рекомендации по определению групп населения и индивидуумов, наиболее подвер­ женных опасности хронических болезней легких; 2) провести изучение и обзор :методов, которые могут быть полезны при профилактике этих болез­ ней и борьбе с ни:ми; З) определить, какие из них могут лечь в основу борьбы с этими болезнями среди населения; 4) определить области дальнейших исследований· и деятельности. Дискуссия В настоящее время хронические неспецифические болезни легких (ХНСБЛ) служат причиной большого числа смертных случаев в Европейском регионе (в ряде стран эти цифры составляют от 5% до 8% смертных с.11учаев среди :мужчин и обычно меньший процент среди женщин). Они также вызывают высокую заболевае- :мость и значительную долю существующей инвалидности. Модели забо.11евания, судя по всему, значите.11ь- но отличаются от страны к стране с точки зрения возраста, пола, социально-экономических и других факторов. Аналогичным образом варьируются подходы к профилактике, диагностике, помощи и реабилита­ ции. Совещание нача.11ось с рассказа о нынешней деятельности в области хронических болезней легких, проводимой Европейс1,и:м региональным бюро или другими организациями в сотрудничестве с ни:м. За этим последовал обзор имеющихся в Европейском регионе и собираемых на постоянной основе данных о смертно­ сти от ХНСБЛ, инвалидности, использовании больничных служб, заболеваемости в общей практике и отсут­ ствии по болезни. В ряде стран, как было отмечено, некоторые из этих данных отсутствуют. При об­ суждении проводимых в Европейском регионе эпидемиологических исследований в области ХНСБЛ было под­ черкнуто, что то.11ько некоторые из них могут предоставить национальные расчеты распространения этого заболевания среди населения. Что касается имеющихся данных о смертности от ХНСБЛ в странах за пре- де.11ами Европы, то здесь была отмечена общая нехватка информации из :многих стран мира. Затем участ- ники совещания перешли к обсуждению естественной истории ХНСБЛ и факторов, влиmощих на их появление и развитие. В это:м вопросе проявилось определенное различие во мнениях. По общему мненюо участ­ ников, курение являете.я основным известным фактором этиологии ХНСБЛ, чему также содействует влияние загрязнителей воздуха в производственной и окружающей среде. Совещание не пришло к общему мненито относительно исходной патофизиологии ХНСБЛ. Участники, однако, согласились с те:м, что это забо.11<�- вание может протекать различным образом. У некоторых лтодей, например, оно развивается из незн:�чи­ тельных симптомов и признаков и ведет к тяжелой инвалидности и фатальному исходу, а у других эта бо­ лезнь :может не пойти дальше незначительного выделения мокроты и легкого заложения дыхательных путей. Вместе с эти значительные пробелы в знаниях естественной истории этого заболевания требуют проведе­ ния дальнейших исследований. - 126 - По�ле зтого участники.совещания приступи.ли к обсужденшо :методов раннего выяв.ления ХНСБЛ, среди ко�орых :можно назвать испо.льзование вопросник_ов, проверку вентиляционной функции, к.линические об­ с.ледования и рентген грудной к.летки. Определенные сомнения были высказаны по поводу соответствия зтих :методов це.ля:м раннего выяв.ления ХНСБЛ. Эффективность имеющихся :методов контра.ля за развитием: ХНСБЛ, продиагнозированных на ранней стадии, также вызыва.ла сомнения, в связи с че:м необходимо про­ ведение да.льнейших исследований. Участники единодушно отмети.ли отсутствие ряда необходимых пред­ посы.лок д.ля проведения програ:м::м: скрининга, направ.ленных на раннее выяв.ление ХНСБЛ среди общего на­ селения. Совещание перечислило возможности первичной профи.лактики ХНСБЛ. Поско.льку курение представ­ ляет собой г.лавный зтио.логический фактор, значите.льная часть дискусс1m бы.ла сконцентрирована на :ме­ тодах борьбы с ни:м. Кроме зтого, в обсуждении бЫJl затронут вопрос об ограничении влияния окружаю­ щей и производственной среды. Вторичная профи.лактика, зак.лючающаяся в .лечении JПОдей на ранней стадии ХНСБЛ, была обсуждена с точки зрения прекращения курения, ограничения в.лияния окружающей среды и к.линической помощи. По общему :мненшо участников, прекращение курения на зтой стадии будет несомненно полезным:. Однако, ряд участников не согласи.лея с те:м, что предоставляемая в настоящее время клиническая помощь убеди­ тельно показа.ла, каким образом: с.ледует изменять ход развития зтой бо.лезни, что опять же вызывает необходимость проведения да.льнейших контро.лируе:мых исс.ледований к.линической терапии. Рекомендации Рабочая группа выработала ряд рекомендаций, некоторые из которых посвящены раз.личным: путям борьбы с курением: при помощи просвещения, юридических :мер и т.д. Группа также реко:мендова.ла про­ водить да.льнейшие исследования естественной истории ХНСБЛ. В области диагностики больных ХНСБЛ совещание рекомендовало разрабатывать :методику раннего выяв.ления зтой болезни. Ценность нынешних терапевтических :методов тоже должна быть проверена с помощью рандо:мизированных контролируемых испы­ таний. В закJПОчение Рабочая группа рекомендовала не проводить скрининг общего насе.ления д.ля раннего выяв.ления ХНСБЛ до тех пор, пока его потенциа.льная по.льза не будет продемонстрирована на специаль­ ных исследованиях.