Les soins de santé primaires en Europe

H A/{/\oN Rapports et Etudes EURO 14 I nsd santri prinrss tr s en E urop Leo A. Kaprio BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sant6 COPENHAGUE I I If I Il I l @ Rapports et Etudes EURO 14 Les soins de sant6 primaires en E urope Leo A. Kaprio Directeur rigional Organisation mondiale de la Santd Eureau rdgional de l'Europe BUREAU REGIONAL DE L'EUROPE Organisation mondiale de la Sant6 COPENHAGUE 1 980 rsBN 92 9020 253 X @ Organisation mondiale de la Sant6, 1980 Les publications de I'organisation mondiale de la Sant6 b6n6ficient de laprotection prdvue par les dispositions du Protocole N"2 de la Convention universelle pour la Protection du Droit d'Auteur. Pour toute reproduction ou traduction partielle ou int6grale, une autorisation doit €tre demand6e au Bureau r6gonal de I'OMS pour I'Europe, 8 Scherfigsvej, DK-2100 Copenhague g, Danemark. Le Bureau rdgional sera toujours trds heureux de recevoir des demandes i cet effet. Les appellations employ6es dans cette publication et la prdsentation des donn6es qui y figurent n'impliquent de la part du Secrdtariat de I'organisation mondiale de la Sant6 aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autoritds, ni quant au trac6 de leurs frontidres ou limites. La mention de firmes et de produits commerciaux n'implique pas que ces firmes et produits commerciaux sont agr66s ou recommandds par I'organisa- tion mondiale de la Sant6 de pr€f6rence i d'autres. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu'il s'agit d'un nom d6pos€. IMPRIMT AU DANEMARK Réédition sous le numéro ISBN : 9789289024549 (version imprimée) en 2025. Publié à l’origine sous le numéro ISBN-10 : 929020253X. ISSN 0250-8400 (version imprimée) SOMMAIRE Pr6face . l. lntroduction. 1.1 Contexte et principes g6n6raux des SSP 2. La sant6 et te d6veloppement des services de sant6 dans la R6gion europ6enne 2.1 L'6volution du mode de vie en Europe . 2.2 L'6tat sanitaire de I'EuroPe 2.3 Le d6veloppement des soins de sant6 en Europe 2.4 Les soins m6dicaux primaires dans I'Europe d'aujourdhui' 2.5 R6sum6. Les principaux probldmes pos6s par les SSP dans la R6gion europ6enne ' 3.1 lntroduction. 3.2 Rapport entre sant6 et soci6t6. 3.3 Ob.siacles techniques et op6rationnels i I'application de I'approche SSPi la protection sanitaire en Europe 3.3.1 3.3.2 L'acceptation des principes des SSP Probldmes proc6dant du principe que les soins de sant6 doivent 6tr; (li6s aux besoins>> et universellement accessibles et acceptables Probldmes relatifs au principe selon lequel la participation communautaire est indispensable aux SSP Probldmes relatifs au principe selon lequel les SSP doivent €tre efficaces et efficients Probldmes relatifs au principe selon lequel les SSP doivent faire partie de tout effort de d6veloppement et s'int6grer dans I'ensemble du systdme de sant6 Probldmes relatifs i l'6l6ment de salubrit6 de I'environnement dans les SSP . . . Probldmes de formation aux soins de sant6 primaires. Probldmes pos6s par les indices de sant6 et la survie de I'inadapt6. 4. Vers de nouvel.les solutions : nouvelles strat6gies de SSP pour la R6gion de I'EuroPe 4.1 Introduction . 4.2 Contributions r6gionales 4.3 Le mouvement des centres de soins et des polycliniques : unification des services. 4.4 L'6quipe de soins de sant6 45 Sant6 et 6ducation 4.6 Participation de la collectivit6, de la famille et de I'individu 4.? Quelques contributions importantes de la recherche 4.8 L'imfortance des soins de sant6 primaires serait-elle enfin reconnue ? 4.9 L'avenir Page I I 4 4 5 8 l0 ll uJ ll t2 3.3.3 3.3.4 3.3.5 3.3 .6 t4 t4 l5 l8 l9 20 3.3;l 3.3.8 22 24 24 25 25 25 27 30 30 3l 33 34 35 Page 37Annexe I Annexe II D6claration d'Alma-Ata Autres publications du Bureau r6gional de I'OMS pour I'Europe dans le domaine des soins de sant6 primaires Annexe III Publications et documents sur les soins de sant6 primaires distribu6s i la conf6rence d'Alma-Ata par des Etats Membres de la R6gion europ6enne 4t .42 PREFACE La confirence intemationale sur les soins de santd pimaires, qui s'est tenue u Almt-Ata (URSS) en septembre 1978, a formuli une Diclaration qui inonce les principes fondamentaux des soins de santd pimaires et appelle instamment des mesures, a l'echelle nationale et intemationale, troduisant ces pincipes en programmes pratiques. Bien elvidemment, la Diclaration a soulignd, comme la confilrence elle-m€me d'ailleurs, la ndcessiti de hncer d'urgence une action efficace dans les regions du monde oi la population n'a pas accAs a une quelconque forme permonente de soins de santi. Il est clair que l'Europe n'en fait pas partie; la majoiti des Etuts Membres de la Rigion europienne de I'OMS sont industialisis et offrent a leurs populations des systAmes hautement organises de soins midicaux. Bien que l'approche des soins de santd pimaires en Europe differe de celle qui est envisogie pour le tiers monde,laDeiclarationd'Alma-Ata(dontontrou- vera le texte integlal en Annexe I, page 37)a identifid plusieurs principes qui s'appliquent dgalement aux pays diveloppes et aux pays en diveloppement : a) les soins de santd pimaires doivent ripondre aux besoins des popu' lations: b ) les consommoteurs doivent participer, individuellement et collective- ment, a la planilication et d la mise en euvre des soins de santd; c) il faut tirer tout le parti possible des ressources disponibles; d) les soins de santd pimaires ne constituent pas une approche isolie, mois l'expression la plus locale d'un systdme sanitaire complet. Non seulement ces pincipes.s'appliquent oussi a la Region europdenne, mois ils sont ddid en fait mis en application dans plusieurs pays et onalysis dans un certain nombre de programmes que poursuit uctuellement le Bureau rigional. C'est donc le moment de faire le point de lo situation en Europe, des problimes qu'il faut relsoudre pour mettre en @uvre l'approche de soins de santi pimaires, et de certuins des dvinements auxquels nous assistons actuellement. Le prisent document reprend largement mon ropport a la confirence dAlma-Ata. Je souhaite rendre hommage ici aux prdcieuses contibutions qu'ont apporties d nos reflexions sur les soins de santd pimaires dans la Region euro- pienne mes colldgues du Bureau regiorwl, en particulier le Dr D.K. Sokolov, Directeur du Deiveloppement de services de santi complets, et le Dr J. JirouS, ancien fonctionnaire rdgional pour le Developpement des scr tices des collecti- vites. le tiens d remercier aussi le hofesseur E.M. Backett, du Dipartement de Sante commurwutaire de l'Universitd de Nottinghom (Royaume-Uni) qui a stimuld les discussions et participd d lo rddaction du document. Les rapports finals de rdunions organisdes par le Bureau rigiorwl, ainsi qu un certain nombre de documents de base, se sont rdvelis particuliirement utiles. Je me suis expressiment rifiri d quelques-uns dbntre eux pour illustrer certatns points; un grand nombre dbutres, que je n'ai pas citis, mbnt dti une source dlnspi- ration dans la priparation de la prdsente publication. Leo A. Kaprio vi I. INTRODUCTION La contribution de la R6gion europ6enne i la conf6rence d'Alma-Ata consiste en une dtude comprenant trois parties. La premidre passe rapidement en revue l'6volution du mode de vie en Europe et le cadre dans lequel il con- vient de consid6rer les soins de santd primaires (SSP) dans le contexte gdniral de la maladie et de la sant6 et indique bridvement comment I'infrastructure trds complexe des soins de sant6 primaires, des services sociaux et des services de protection sociale s'est d6veloppde dans la R6gion europdenne. La deuxiime partie passe en rewe les principaux problimes qui font obstacle ir la gdnerali- sation de la nouvelle approche des SSP dans la R6gion europ6enne. Enfin, un demier chapitre, intituld <Vers de nouvelles solutions : nouvelles strat6gies de SSP pour la R6gion de I'Europe>, signale un certain nombre de faits qui font que I'Europe s'approche de trds prds de certains des objectifs assignds aux SSP dans le reste du monde. Les vues exprim6es ici sont les miennes et non celles des Etats Membres ni des comitis rdgionaux, mais j'espdre que, pour I'essentiel, ce que j'expose ici rencontrera leur approbation. l.l Contexte et principes g6n6raux des SSP Il est n6cessaire, pour commencer, de considdrer les SSP dans le contexte d'une rdgion techniquement et industriellement avancde, of les soins m6di- caux sont hautement organisds. On sait que dans la temrinologie de I'OMS et du FISE la notion de <soins de santd primaires> appliqude aux pays en dive- loppement a un sens sp6cial. Dans les premiers temps de l'OMS, on parlait de <services de sant6 locaux>, dans les annies soixante de <services de sant6 de base>, et aujourdhui de <soins de sant6 primairesr:. Mais lcs termes <services de sant6 locaux> et <services de sant6 de base> traduisaient soit des notions qui avaient 6t6 import6es dans les pays en d6veloppement par des consultants ext6- rieurs soit les vues de dirigeants m6dicaux <6litistes> de ces pays. Or, les soins de sant6 primaires ont leur point de d6part i la h6ss. c'est-i-dire au niveau de la population m€me et, comme I'a dit le Dr Halldan Mahler, Directeur g6ndral de I'Organisation mondiale de la Sant6, iis doivent €tre adaptds au mode de vie de la collectivit6 desservie et r6pondre I ses besoins et d ses exi- gences. Dans les pays en d6veloppement, les SSP sont donc beaucoup plus que les soins primaires m6dicaux que I'on dispense en Europe. Cependant, malgrd cette accentuation diff6rente, les SSP qui sont offerts dans les pays d'Europe 2r tous les 6chelons reposent, comme dans les pays en d6veloppement, sur un certain nombre de principes communs. Le premier et le plus important de ces pincipes est quTl existe une itroite relation entre les besoins, les prestations et les differentes fonctions mddico- sanitaires. A la base de nombreux 6crits ricents sur les SSP se trouve une notion relativement simple qui lie les besoins de prestations santd d'une population (besoins ddcrits dans un grand nombre d'6tudes 6pid6miologiques rdcentes) aux fonctions sanitaires qui doivent r6pondre i ces besoins. Ces fonctions et les comp6tences techniques qu'elles requidrent constituent la base des soins m6dico-sanitaires et aident ir d6finir les objectifs en matidre d'enseignement et d'organisation des services. Il est tris important qu'une grande partie des besoins m6dico-sanitaires reldve du domaine des SSP. Pour nous exprimer simplement, les id6es qui sont i la base de la notion actuelle de SSP sont fonddes sur une 6tude de la vaste g:Imme des Desoins midico-sanitories des collectivit6s. La nature de ces besoins doit ddterminer la rdponse de la communaut6 en matiCre de prestations de sant6. Les compd- tences et les fonctions sont tantOt celles du m6decin, tant6t de I'infirmiCre ou de diverses autres cat6gories d'auxiliaires m6dico-sanitaires; et, surtout, ces fonctions et ces comp6tences se rencontrent parfois chez des prestataires de soins de sant6 primaires issus de la collectivitd elle-m€me : praticiens indi- gines traditionnels (lorsqu'il en existe), voisins et parents, voire le sujet lui- m€me. Cette catdgorie de soins est bien entendu, du moins en th6orie, univer- sellement accessible et acceptable. La valeur de ce cadre concepfuel est qu'il recouvre i la fois les soins m6dico-sanitaires traditionnels (ceux du m6decin, de I'infirmiCre, etc.) et les soins m6dico-sanitaires non traditionnels : I'aide sanitaire, la famille, I'automddication par le malade lui-m€me. Bref - et conform6ment aux vues qui ont actuellement cours i I'OMS -, une conception des SSP <ax6e sur les besoins> privildgie les soins non m6dicaux, l'6ducation sanitaire,les soins par la famille, I'automddication, la m6decine indigine et les activit6s spontan6es de SSP des collectivitds. Le deuxiime pincipe est celui de lo participation de la communautd aux soins de santdo La notion de SSP implique que, pour les prestations de sant6, il faut faire d'abord appel ir la collectivitd locale. Les prestations de sant6 doivent, si 'Ce que I'on entend pirr (communaut6> n'est pas toujours trds clair. Dans la R6gion europ6enne, la communaut6 n'est pas le petit groupe de villages, car il existe d6ji souvent une forme d'autorit6 locale ou d'administration r6gionale. Les deux concepts sont bien entendu trds diff6rents du point de we des SSP. 2 possible,6maner de cette collectivitd, au moins dans la mesure ori celle-cijoue un r6le actif ou d6terminant dans ces prestations. La collectivit6 locale s'efforce de r6pondre i ses besoins prioritaires en recourant autant que pos- sible aux ressources locales. Une caract6ristique plus subtile et plus importante des SSP, ddji mentionn6e ci-dessus, est qu'ils ne sont pas imposes de I'ext6- rieur, mais sont toujours accordds au mode de vie et i la culture de la collec- tivit6. Il s'ensuit que la sant6 se d6finit souvent en termes locaux et non pas en termes m6dicaux <import6s>. Il s'ensuit dgalement que le mode de vie et la culture de la collectivitd jouent sans doute un grand rOle dans l'6volution de la sant6 de la communautd. Une autre caroctiistique des SSP est lldee quil faut utiliser les res- sources locales de maniire aussi eflicoce et efficiente que possible. Les soins de santd primaires sont efficaces dans la mesure or) ils permettent de promouvoir la sant6 et d'6viter ou de guirir la maladie, et ils sont efficients dans la mesure of ils le font sans gaspillage des ressources;la collectiviti peut donc se permettre cette m6thode de soins. Une autre caractdristique de la notion de SSP est qu'elle tient compte de l'6cosystdme dans lequel vit la collecti- vit6 et reconnait la grande influence qu'ont sur la santd de nombreux facteurs dtroitement solidaires (dont certains, comme I'indigence, I'habitat et l'6duca- tion sont trds complexes). Une autre caract6ristique de la notion de SSP est qu'elle envisage les prestations de soins en fonction des besoins;autrement dit, les SSP s'adresent aux couches les plus vulnirables de la population, celles qui ont le plus besoin de soins, et les ressources sont affect6es en consdquence. Enfin, les SSP ne doivent pas €ffe considdris comme des prestotions isoldes, mais comme un ildment, au niveau le plus piipheique (celui de lo commurwuti), tl'un sysftme intigre et complet de soins de santi. Ainsi, la notion de SSP comprend tout I'ensemble des soins des dchelons primaire, secondaire et tertiaire, et inclut la pr6vention, la promotion de la santd, les services diagnostiques et curatifs,la rdadaptation et les soins de post- cure. Il s'ensuit que les SSP constituent un 6l6ment du d6veloppement g6n6ral au m€me titre que I'iducation, I'agriculture, I'industrie, les transports, etc., qui eux ausi font appel aux ressources locales et qui, conjointement, tendent i promouvoir la santd et i amdliorer la qualitd de la vie. Ce bref aperqu montre que si les principes fondamentaux des SSP s'ap- pliquent plus volontiers dans les pays en d6veloppement, of les besoins sont les plus grands et les ressources les plus insuffisantes - et of agir sur I'environ- nement, diffuser les notions de sant6 dl6mentaires et fondamentales et pro- mouvoir les prestations au niveau du village est de la plus haute importance - ils int6ressent 6galement la R6gion europ6enne, mais d'une faqon diff6rente. Dans la Rdgion europ6enne, la situation sanitaire, les besoins de sant6 et les services correspondants sont, du moins dansles pays industrialises,compld- tement diff6rents de ce qu'ils sont dans les paysen ddveloppement. En g6ndral, 3 les services sont fortement structuris, la couverture sanitaire est complCte et les SSP sont plus puticulidrement des soins m6dicaux, car ils sont organisds habituellement par du personnel mddical.a Plusieun pays de la Rdgion europ6enne sont trds prds d'atteindre I'objec- tif de la sant6 pour tous en I'an 2000,' et I'exp6rience diverse qu'ils ont acquise dans ce domaine est d'un trCs grand int6r€t pour d'autres pays, qui peuvent profiter de leurs erreurs et de leurs r6alisations. La notion de SSP est utile dans tous les pays, mais il faut I'adapter aux rdalitds culturelles et au stade de ddveloppement des pays d'Europe. Compte tenu des diff6rences principales entre les pays d6velopp6s et les pays en ddveloppement, ainsi que de I'importance des soins de sant6 primaires dans la Rigion europ6enne, je vais maintenant examiner le contexte histo- rique de notre situation prdsente et des problCmes qui se posent dans notre R6gion, puis je proposerai quelques mesures provisoires en vue de rdsoudre ces probldmes. 2. LA SANTE ET LE DEVEIJOPPEMENT DES SERVICES DE SAIITE DANS LA REGION EI.JROPEENNE Pour nous faire une id6e de la nature des soins de sant6 primaires dans la Rdgion europdenne et des difficult6s que soulCve la prestation de ce genre de soins, nous devons tenir compte du mode de vie des habitants de la Rdgion et des probldmes de santd prddominants et caract6ristiques qui se posent dans celle-ci. Ces problCmes de sant6, les changements qui interviennent dans les prestations des services de sant6, de prdvoyance sociale et d'6ducation et les agressions que subit I'individu du fait de la d6gradation de I'environnement et de I'industrialisation (pour ne mentionner que quelques-uns des facteurs qui ont une influence sur l'6cosystdme humain et, par consdquent, sur la santd des populations europ6ennes) forment le tableau, certes assez sommaire, sur lequel nous nous basons pour apprdcier la situation. 2.1 L'dvolution du mode de vie en Europe A quelques exceptions prds, la prosp6rit6 et I'abondance des ressources dnergdtiques et alimentaires, le bon fonctionnement des services de transport a Dans un petit nombre de pays de la R6gion europ6enne, les services sont moins d6velopp6s et les besoins en matidre de SSP sont assez semblables i ce qu'ils sont dans les pays en d6veloppement. D Voi, M"hlur, H. La sant6 pour tous d'ici I'an 2000. Chronique OMS,29 : 499 -504(l 975) 4 et de communication et I'enseignement pour tous ont transform6 les con- ditions d'existence, m€me dans les campagnes. Dans certaines parties de I'Europe, aujourd'hui, les tdches les plus dures et les plus rebutantes sont effectudes par des machines, la technologie a p6n6tr6 dans le foyer fami- lial, les familles sont peu nombreuses et gdographiquement dispendes, I'anal- phabdtisme a presque tota.lement disparu et les traditions religieuses et iulturelles dvoluent rapidement. En cons6quence, il y a de grandes diff6- rences d'attitudes entre les g6n6rations et, dans tous les pays d'Europe, le nombre des personnes ig6es et isol6es s'accroit du fait de I'allongement de la dur6e moyenne de vie et de ses variations suivant le sexe. D'autre part, la grande majorit6 des gens jouissent de la s6curit6 6conomique, m6me dans leurs vieux jours. 2.2 L'6tat sanitairc de I'Europe La santd s'amdliore en Europe, les taux de mortalit6 (dont il faut tenir compte quand bien m€me ils ne donnent gudre d'indications sur I'dtat sani- taire) baissent et le tableau des besoins se modihe. Le nombre des d6cds causes par des maladies infectieuses a fortement diminu6 au cours de la dernidre ddcennie et l'6l6vation des niveaux de vie s'est accompagnde d'un accroissement du nombre des d6cds dus i des maladies chroniques d6g6n6ra- tives et i des causes extemes telles que les accidents, la violence et le suicide. Les maladies cardio-vasculaires sont responsables de plus de 5Wo des d6cds dans un tiers de nos Etats Membres et de plus de 4u/u dans un autre tiers. Les tumeurs malignes causent environ 2Mo des d6cds. Deux importantes tendances peuvent €tre observ6es. Premiirement, il y a un changement en ce qui concerne la part des maladies chroniques ddgdn6ratives, des accidents, etc. dans la mortalitd gdn6rale. L'augmenta- tion massive du pourcentage des d6cds qui leur sont imputables correspond au vieillissement de nos populations. Deuxidmement, la majorit6, mais non la totalit6, des taux de mortalitd par 6ge a tendance d baisser. Ces tendances t6moignent du succds des efforts que nous avons ddployds pour lutter contre les maladies infectieuses et graves, mais aussi de notre impuissance i maitriser des fl6aux tels que le cancer du poumon,les cardiopathies ou l'<6pid6mie> modeme des accidents de la route. Nos informations sur la <sant6> sont, corTlme partout, insuffisantes et nous Sommes moins bien renseignds sur la morbiditd que sur la mortalit6. N6anmoins, les donndes disponibles montrent que quelques-unes des affections transmissibles aiguds i ddclaration obliga- toire ont disparu, alors que pour d'autres on n'enregistre qu'une lente dimi- nution du nombre des cas. Les cas signal6s de fiivre typhoide, par exemple' s'6ldvent encore i plusieurs milliers par an et les cas de diphtdrie b plusieurs centaines. D'autre part, il n'y a apparemment pas de changements en ce qui concerne la pr6valence des maladies i virus (infections des voies respira- toires supdrieures, grippe, etc.). 5 Alors que les maladies assocides i la prdsence d'agents infectieux consti- tuent un probldme permanent, certes, mais assez limite,les 6tats pathologiques diterminds par une combinaison de facteurs gdn6tiques, environnementaux et comportementaux commencent i dominer le tableau de la santd et i faire intrusion dans la vie familiale et communautaire. La recherche des moyens i employer pour les combattre pose un probldme aussi bien ir la soci6t6 qu'ir la science mddicale. Des itats pathologiques tels que les allergies et le diabdte juvinile prennent de plus en plus d'importance. Les taux de mortalit6 qui sont sensibles aux conditions sociales, tels que le taux de mortalit6 infantile, diminuent rapidement dans la plupart des pays, ou se sont ddjd stabilisds, dans d'autres pays, ir un bas niveau. La sant6 de la jeunesse commence i se pr6senter sous un nouvel aspect : les principaux probldmes de santi sont les troubles cong6nitaux, les ldsions accidentelles, les tumeurs malignes et I'inadaptation psycho-sociale (qui conduit souvent i I'alcoolisme et i la pharmacoddpendance, et parfois au suicide). Il y a relativement peu de cas de malnutrition dans la R6gion et les taux de mortalitd par malnutrition sont bas, mais dans quelques pays les d6sequilibres didtdtiques et la suralimentation posent des probldmes. Chez les personnes dgdes, particulidrement dans les pays of les gens ayant atteint ou ddpasse la soixantaine repr6sentent l5 a 2Wn de la popu- lation totale, les maladies d6gdn6ratives chroniques (y compris les troubles mentaux) sont, bien entendu, fr6quentes. La place de plus en plus importante qu'elles prennent parmi les maladies et les causes de ddcds domine le tableau de la sant6. Bien que les pays de la R6gion diffdrent autant par leurs niveaux de santd que par leur mode de vie, on peut [es diviser de faqon trds sommaire en quatre groupes principaux. Le groupe 1 est form6 des pays dont le taux de mortalit6 g6n6rale est le plus bas et dont le taux de mortalitd infantile est inf6rieur i 20 pour 1000 naissances vivantes. Dans ces pays, le taux de la mortalitd par tuberculose est infdrieur i 5 pour 100 000, et celui de la mortalit6 par maladies infec- tieuses et parasitaires est inf6rieur i l0 pour 100 000. A quelques exceptions prCs, les taux de reproduction sont faibles. En ce qui conceme les maladies cardio-vasculaires, les taux de mortalitd par 6ge et par sexe varient, mais en gdndral ils ont tendance i s'6lever, probablement en raison d'une augmen- tation effective de I'incidence de ces maladies. Dans la plupart des pays, la mortalit6 par tumeurs malignes est 6lev6e et, d quelques exceptions prds, montre une l6gdre tendance i s'ilever encore, en raison surtout de I'incidence du cancer du poumon et des bronches. Le groupe 2 comprend les pays dont le taux de mortalitd g6nirale se situe au niveau intermddiaire et of le taux de mortalit6 infantile est inf6rieuri 30 pour 1000 naissances vivantes. Le taux de la mortalit6 par tuberculose 6 est de l0 pour luO 000 et celui de la mortalit6 par maladies infectieuses et parasitaires est de 20, ou de moins de 20, pour 100000. Danslamajoritd des pays de ce groupe, le taux de reproduction se situe au niveau le plus bas, mais le taux de mortalit6 par maladies cardio-vasculaires est 6lev6. La morta- lit6 par tumeurs malignes est relativement forte et elle a tendance i s'accroitre, comme dans le groupe l. Les pays du groupe -7 ont le taux de mortalitd g6n6rale le plus dlevd et un taux de mortalit6 infantile qui va de 30 environ ir plus de 50 pour 1000 naissances vivantes. Le taux de mortalitd par tuberculose est de plus de 20 pour 100 000 et il peut d6passer 35 pour 100 000 pour les maladies infec- tieuses et parasitaires. Quant au taux de reproduction, il peut €tre soit faible, soit trds 6lev6 selon les pays. Il en est de m€me pour les taux de mortalitd par maladies cardio-vasculaires et tumeurs malignes. Jusqu'i pr6sent, seul le taux de mortalitd cancdreuse a tendance i s'6lever. Pour tous les pays des groupes I, 2 et 3, on dispose d'informations sani- taires assez compldtes. Les quelques pays restants formentle6roupe 4.On dispose d'informations moins exactes i leur sujet, mais la situation sanitaire y est 6videmment beau- coup moins favorable. Ces pays doivent encore faire face i un grand nombre de probldmes de sant6 qui sont caractdristiques du monde en ddveloppement, dans des domaines allant des ntaladies transmissibles et parasitaires i l'insalu- brit6 et aux carences nutritionnelles, en passant par la forte mortalit6 infantile. Les pays du groupe 4 (comprenanl lVo eniron des Etats Membres et repr6sentant peut-€tre 8% de la population totale de la R6gion) ont atteint un degrd de d6veloppement tel qu'une approche active des soins de sant6 primaires leur vaudrait probablement des avantages imm6diats. Ils ont besoin, en I'occurrence, de ce que I'on pourrait appeler les SSP h I'usage du tiers monde. Le d6veloppement des pays des trois autres groupes est avanc6 (ir tous points de vue) et leurs besoins en matidre de SSP sont diffdrents;c'est donc ainsi que la question se pr6sente pour la grande majoritd de la popula- tion de la R6gion, et les probldmes qu'elle pose font I'objet du pr6sent expos6. Pour nous rdsumer, nous pouvons dire que I'importance prise en Europe par les maladies ddg6ndratives chroniques et par les accidents constitue la plus grande menace pour la vie humaine, qu'en matiire d'organisation des soins le principal probldme est celui du vieillissement de la population et que les principaux r6sultats obtenus en ce qui concerne la santd de la famille sont la baisse de la fdconditd (ou tout au moins le fait qu'il y a moins d'enfants par couple), la diminution de la mortalit6 infantile,les conditions de s6curit6 dans lesquelles s'effectuent les accouchements et les progrds de la planifica- tion familiale. L'indigence est rare et, i deux ou trois exceptions prds, les pays de la Rdgion sont relativement prospdres. Les maladies li6es d la misdre n'ont pas disparu, mais elles constituent plut6t des cas isol6s. 7 Toutefois, il y a encore beaucoup d faire pour amdrrorer la sant6 et les epid6miologistes savent bien que toutes nos dvaluations approximatives de l'6tat sanitaire ne nous renseignent pas compldtement i cet 6gard. Bien que la maladie risulte moins souvent qu'autrefois d'une contamination de I'eau ou de I'insalubritd des mdthodes d'dlimination des d6chets, par exemple, les donnies recueillies font apparaitre I'existence de causes de maladies nou- velles et difficiles i discerner et refldtent la prdsence dans le milieu physique de substances toxiques nouvelles provenant des activit6s industrielles, la nature fort peu satisfaisante de notre environnement psychologique, les stress associ6s i la vie urbaine et l'6volution de la structure familiale. Le caractdre de la demande en matidre de soins de santd change 6galement, ce qui r6vdle souvent que la qualit6 de la vie laisse i ddsirer. 2.3 l-e ddveloppement des soins de sant6 en Europe Il est bien dvident que la santd et particulidrement les aspects peu appa- rents de la santd, que les taux de morbidit6 et de mortalitd ne refldtent pas toujours, sont affect6s par la plupart des composantes de l'6cosystdme humain. Une de celles-ci est I'existence d'un systime de soins de sant6. Dans la pr6- sente section, je parlerai bridvement de la r6ponse que la soci6td europienne apporte aux probldmes de sant6 qui se posent i elle,c'est-d-dire du d6velop- pement des services sanitaires et sociaux. Bien que souvent fragmentds, la plupart de ces services sont le reflet des conceptions actuelles concernant la pr6voyance sociale, I'assurance maladie et les interactions entre la sant6, d'une part, et l'6ducation,l'industrialisation etlaprospdrit6 croissante, d'autre part. En Europe, et d'ailleurs dans tous les pays industrialis6s, les services de santd et certains 6ldments des soins, que I'on appelle maintenant soins de sant6 primaires, se sont d6velopp6s au cours du siicle dernier sous la pression des besoins et des exigences de la communautd. Les services de sant6 ont chang6 en m€me temps que les demandes exprimdes par la socidtd. Toutefois, cette adaptation n'a pas toujours 6t6 imm6diate et beaucoup des soins foumis n'ont pas 6td efficaces, mais on ne peut comprendre aujourd'hui la question des soins de santd primaires en Europe qu'en la replaqant dans ce contexte historique. Vers la fin du dix-neuviCme sidcle. les effets de la <r6volution de la sant6 publique> qui se propageait ir travers I'Europe sont venus s'ajouter, tout au moins dans quelques pays, ir ceux de I'enseignement pour tous, entrainant ainsi une dlivation des niveaux de vie (dans quelques pays seulement) et I'adoption d'attitudes nouvelles ir l'6gard de la misCre et de la d6ch6ance sociale. Les principes de base des mouvements en faveur de la prdvoyance sociale qui avaient pris naissance et s'6taient ddvelopp6s dans certains pays ont commencd d €tre largement accept6s et, i la fin du sidcle, la sicurit6 sociale et la m6decine prdventive appliqude aux individus sous leurs formes 8 primitives (vaccination et alimentation compl6mentaire pour les enfants des ecoles) ont aidd i faire admettre peu i peu I'id6e que les soins de santd r6pondaient i, un besoin universel. Par la suite, le droit de tous aux soins de sant6 a 6td reconnu, mais dans quelques pays seulement. C'est en partant des innombrables ceuvres de bienfaisance qui s'occupaient des malades et des ndcessiteux que I'on a pu commencer d 6difier les systdmes complets de soins de sant6 dont nous disposons aujourd'hui. Des systimes 6l6mentaires de sant6 publique ont tout d'abord 6t6 mis sur pied dans plusieurs pays et les travailleurs de I'industrie ont 6t6 mis au b6n6fice d'assurances couvrant les risques d'incapacitd de travail due i la maladie et garantissant le paiement des frais mddicaux. Dans quelques cas, les fonctionnaires et les membres des forces arm6es et de la police avaient ddje 6t6 assurds de la sorte, mais le plus souvent ils n'ont etd mis au b6n6fice de ce systdme qu'aprds I'application de celui-ci aux ouvriers. Le rOle jou6 par I'Etat dans cette phase initiale de I'organisation des soins communautaires n'a pas toujours 6td clair et ce n'est que beaucoup plus tard que des services de sant6 nationoux ont dtd crd6s dans certains pays. A la fin du dix-neuviCme sidcle, on s'efforqait d6jn de promouvoir en Europe les soins de santd primaires en crdant des services limit6s de pr6ven- tion des maladies, de promotion de la santd et de soins midicaux pouvant intervenir en <premidre ligneu, mais ces efforts n'ont pas toujours 6t6 cou- ronn6s de succds. Toutefois, la couverture assur6e aux populations de la R6gion par les services de santi a toujours 6t6 dtendue et les systdmes indi- gCnes de soins m6dicaux, qui jouent encore aujourd'hui un rOle important dans d'autres parties du monde, n'ont pas tardd A faire double emploi. Dans la plupart des pays de la Rdgion, ils ont 6t6 remplacds par la m6decine orga- nisee, c'est-ir-dire par des systdmes d'assurances priv6es auxquelles se sont substitu6es par la suite des assurances organisdes ou soutenues par I'Etat. Les soins de santd primaires dtaient assurds au ddbut par des sages-femmes, des visiteuses d'hygidne et des infirmidres qui se rendaient chez les patients et qui 2r beaucoup d'6gards dtaient plus proches de la collectivit6 que les m6decins qui leur ont succ6dd. Les premiers centres de sant6 expdrimentaux,a dont le nombre dtait restreint. avaient 6t6 mis en service au ddbut des ann6es vingt et ont fonctionnd suivant des principes qui ont 6td appliquds 6galement dans les polycliniques et dispensaires qui les ont remplacds par la suite dans quelques pays. En URSS, of un r6gime social nouveau s'est d6veloppd i partir de l9l7,la plus haute priorit6 a 6t6 donnde aux soins aux enfants et aux travailleurs de I'industrie et de I'agriculture. Par la suite, ce systdme de prioritds en matidre de soins de sant6 a 6td pris comme modile dans d'autres pays ayant des systdmes de prdvoyance sociale et de soins de santd analogues. d L'expression (centres de sant6> est prise ici dans te sens que lui donnent les Anglo- Saxons et d6signe le lieu de travail d'une 6quipe charg6e de dispenser les soins primaires, comprenant un m6decin, une infirmidre, une sage-femme et parfois une assistante sociale. 9 Il semble toutefois qu'au fur et d mesure des progrds de la mddecine et de la mise en place de nouveaux services de sant6, de nouveaux besoins appa- raissent et provoquent un accroissement incessant de la demande en matidre de soins de sant6 dans tous les pays - ce qui donnerait tort i ceux qui pensent que, les soins de sant6 am6liorant l'6tat sanitaire, ils entrainent une r6duction de la demande. lrs demandes nouvelles concernent rarement les soins de sant6 primaires. D'autres probldmes ont surgi. Par exemple, I'augmentation de nos connais- sances a conduit I une forte spicialisation dans le domaine de la m6decine ainsi qu'i une prolif6ration et une fragmentation en grande partie incontrdlde des services de sant6. De ce fait, de nombreux pays ont 6t6 amen6s i instituer des systimes de soins de sant6 en quelque sorte ddsintdgrds, qui sont entidre- ment domin6s par les professionnels de la sant6. Le manque de coordination des services et particuliirement I'absence de liaisons entre les services de soins primaires et ceux qui assurent des soins spicialisds ambulatoires ou hospitaliers ont fini par poser un problCme s6rieux. Il en est rdsult6 une rdduction de la couverture dont b6n6ficiait la population et, dans certains cas, un gaspillage de ressources humaines et matdrielles. En ddpit de ces probldmes, la mise en place dans la R6gion de services m6- dicaux disposant d'installations techniques perfectionndes a rdpondu, au moins d'une faqon gdn6rale, aux souhaits qui semblent 6tre ceux de la popula- tion : les beb6s viennent maintenant au monde et les vieillards meurent i I'h6pital, et des services de diagnostic utilisant une technologie avancde sont mis d la disposition des patients et de leurs proches pour bien leur montrer que tout est mis en Guvre pour assurer leur bien-€tre. Les exigences du public, ddji considdrab.les, ne cessent de s'accroitre et traduisent souvent des prdoccupations qui n'ont rien i voir avec le d6sir de b6n6ficier de bons soins de santi. 2.4 Les soins m6dicaux primaires dans I'Europe d'aujourdhui En demidre analyse, I'Europe est caract6ris6e par la coexistence d'une multitude de systCmes de soins de sant6 diff6rents, mais tous bases sur les services foumis par un certain type de g6ndraliste - le m6decin responsable des soins de sant6 primaires - qui, en tant que praticien assurant le premier contact avec le malade, joue un rOle limitd correspondant bien i la place faite i ce genre de soins dans la Rdgion. On observe une diffdrence entre les mdthodes employdes pour la pres- tation des soins de sant6 primaires dans les pays of la pratique de la mddecine privde est de tradition et ceux of la foumiture des soins mddicaux est consi- d6r6e comme un service social. Les modalit6s de prestation des soins primaires sont multiples, de sorte que la relation mddecin/patient peut revdtir des formes trCs diverses. Un monde s6pare la pratique mddicale privde traditionnelle, suivant laquelle le patient paie pour les services rendus, des services mddicaux l0 primaires complexes, organisds et financ6s par I'Etat, qui sont mis gratuite- ment ir la disposition de toute la population par I'entremise d'un r6seau d'institutions et de professionnels de la santd aisement accessible. Entre ces deux extr€mes se situent les systdmes de soins de sant6 primaires mis sur pied par des institutions de pr6voyance sociale, des socidtds mutualistes ou ami- cales et des organisations d'assistance sociale publiques ou privdes dont les services s'adressent i tel ou tel groupe de personnes, suivant I'origine des ressources dont elles disposent. Le type de service foumi est d'une importance fondamentale lorsque les efforts tendent h assurer la meilleure utilisation possible des ressources dispo- nibles et un fonctionnement plus efficace de I'ensemble du systdme. En essayant de rdaliser de telles amdliorations, certains pays ont 6td oblig6s de concentrer leurs efforts sur les t6ches accomplies i l'6chelon local;d'autres ont pu com- mencer i amdliorer leurs services de sant6 aux ichelons nationaux ou r6gionaux en mettant en place de nouvelles structures administratives pour la foumiture des soins m6dicaux primaires. Toutefois, en d6pit de leurs diff6rences, tous les pays d'Europe cherchent, au moins en principe, i fournir des soins de sant6, et particulidrement des soins de sant6 primaires, de la plus haute qualit6 tech- nique au plus grand nombre possible de membres de la collectivit6. Je parlerai dans la section suivante des obstacles qui s'opposent i la 16alisation de cet iddal. 2.5 R6sum6 Dans la Rdgion europ6enne, I'dvolution, au cours du sidcle dernier, de tout le systCme des soins de sant6, y compris les soins de santd primaires (tels qu'on les comprend en Europe) dispensds en <premidre ligne>, a 6t6 paralldle au ddveloppement social et 6conomique et refldte non seulement les progrds de la science mddicale et les vues, souvent inspir6es par I'esprit de clocher, de nombreux professionnels de la sant6, mais aussi, particuliC- rement i l'dchelon local, les v6ritables aspirations de la population. Le diveloppement des soins de premiire ligne ne s'est pas toujours effectu6 harmonieusement et r6gulidrement dans tous les pays. En insistant trop sur les soins hospitaliers complexes, par exemple, on a souvent ndgligd les soinspri- maires. La conception nouvelle qui privil6gie, dans le monde entier, les soins de santd primaires est donc particulidrement bienvenue dans la R6gion europ6enne. 3. LES PRINCIPAUX PROBLEMES POSES PAR LES SSP DANS LA REGION EI.JROPEENNE 3.1 Introduction Dans cette section, je me propose de recenser et d'dtudier succinctement certains des principaux obstacles ir la rdalisation d'une conception nouvelle et ll 6largie de I'organisation des soins desantd inh6rente dla,.-.ion m€me de SSP. Comme je I'ai fait observer, les principes de SSP ne peuvent €tre correctement appliqu6s (c'est-ir-dire selon leur nouvelle formulation destin6e aux pays en ddveloppement ) pr6dominance rurale) que dans une faible proportion des pays de la R6gion. Dans tous les autres pays, des influences historiques, une prosp6rit6 relative et une abondance de soins mddicaux ont profond6ment modifid les probldmes classiques en les rendant extr€mement sp6cifiques. Ce sont les probldmes bien connus de la r6sistance ir I'innovation et au changement qui entravent l'application des notions de SSP aux systdmes de protection sanitaire relativement rigides et fixes des pays hautement indus- trialisds, et cela pourrait servir d'avertissement ou de signal d'alarme pour les pays du tiers monde. Telles sont, pourrait-on dire, certaines des difficult6s auxquelles ils devront vraisemblablement faire face et qu'un effort de pr6vi- sion permettrait d'6viter. En premier lieu, il nous faut prdciser les rapports existant entre les soins de sant6, I'environnement et le comportement humain, ainsi que les concep- tions que l'on se fait actuellement de la sant6 dans les socidtds industrialisdes. Je tiens h souligner particulidrement les progrds que nous avons rdalis6s ces demiers temps dans la connaissance des interactions entre les facteurs g6n6- raux influant sur la sant6. Des acquisitions r6centes incitent d penser, par exemple, que le meilleur moyen d'amdliorer la sant6 peut consister d foumir des soins tout en suscitant paralldlement des amdliorations du comportement et de l'environnement. Ensuite, je pr6sente un certain nombre d'exemples d'obstacles techniques et op6rationnels qui entravent I'application (et dans certains cas I'acceptation) des principes de SSP dans la Rdgion. La liste n'est pas exhaustive parce que chaque pays dprouve ses propres difficultds (et certains exemples s'appliquent non seulement aux SSP, mais 6galement i I'ensemble des soins de sant6), mais je donne un ou deux exemples de probldmes rencontrds dans l'applica- tion de chacun des principes mentionn6s dans mon introductiond et quelques autres tirds de mon exp6rience sp6cialis6e de la R6gion. 3.2 Rapports entre sant6 et soci6t6 Plusieurs notions complexes interviennent dans ces rapports extr€me- ment importants. Dans ses aspects les plus th6oriques, la conception modeme a A savoir : l) que les soins doivent 6tre (li6s aux besoins>, universellement accessibles et acceptables; 2) que la participation de la collectivit6 est indispensable; 3) que les SSP doivent €tre efficaces et efficients; et 4) que les SSP doivent faire partie de tout le processus de d6veloppement natio- nal et de I'ensemble du systdme sanitaire. t2 de la santd des populations accorde de plus en plus d'importance i I'inter- ddpendance des facteun plutOt qu'au r6le joud par chacun d'eux. La sant6 est envisagde comme une fonction de I'ensemble du systdme social. Ainsi, les contributions apport6es i la sant6 par la nutrition, l'6ducation,l'environ- nement (tant physique que socio-psychologique) et le complexe socio- dconomique de misCre relative ne ddpendent pas du coefficient de pond6- ration qui peut 6tre attribu6 i chacun de ces 6l6ments, mais de leur degr6 d'interaction ou de synergie. L'approche SSP reconnait I'existence de cette interddpendance et exige (sous le vocable ass€z vague d'<int6gration>) qu'on I'utilise pour amdliorer les soins de sant6. A fortioi conqoit-on la santi et I'amdlioration de la qualitd de la vie comme un simple 6l6ment contribuant i I'ensemble du processus de d6veloppement. Le raisonnement qui aboutit i la notion d'intdgration des soins de santd procdde en grande partie des r6sultats des recherches faites sur l'6cosystime humain et notamment de celles qui visent i quantiher les diffdrentes contri- butions apportdes ir la santd. On s'est ainsi aperqu que les services de sant6 en tant que tels, malgr6 l'importance fondamentale qu'ils rev€tent pour la santC des populations (et probablement I'importance particulidre qu'ils acquiOrent lorsque la morbiditd est 6levde), ne sont probablement pas plus importants (et sont parfois m€me moins importants) que, pour prendre quelques exemples, le complexe de misdre relative et de sous4ducation; les comportements <antihygidniques>; les habitudes consistant i fumer, boire et s'alimenter de fagon inappropride; le manque d'exercice et peut-€tre les mauvaises condi- tions de logement ou la pollution de I'environnement. Sur le plan pratique, il s'ensuit que la collaboration intersectorielle dans la planification et la gestion des soins est la condition minimale posee par l'approche SSP. Or, dans de nombreux pays europdens, une telle collaboration contredit la mise en place, pour des raisons logiques et historiques, de struc- tures dtatiques s6par6es (et souvent antagonistes), pour ne prendre que cet exemple. A I'dchelon rdgional, la fragmentation des 6ldments contributifs de la sant6 est souvent encore plus accentude. En effet, si I'Europe admet et respecte depuis longtemps I'interaction de l'6ducation et de la sant6 (et si des statistiques existent pour la prouver), par exemple, I'intdgration v6ri- table (dans les 6coles et les services de sant6 communautaires, par exemple) ou m€me la simple collaboration pose parfois des problCmes insurmontables. La collaboration entre les aspects pr6ventifs et curatifs des soins n'est m€me qu'occasionnelle. Donc, pour rdsumer, il convient de dire que la science moderne de I'inter- action des facteurs qui contribuent ir [a sant6 des populations exige que I'on 6vite de fragmenter ces diff6rents 6l6ments. La coordination est I'objectif i atteindre. Au niveau de la collectivitd,la collaboration est indispensable i la sant6 communautaire et pourra €tre plus facile i organiser localement qu'au sein des grands systCmes de protection sanitaire dont la rigiditd a etd confirmde par le temps et la tradition. l3 3.3 Obstacles techniques et op6rationnels I I'application oe I'approche SSP A la protection sanitaire en Europe Hormis la principa.le entrave que constitue la fragmentation des services de soins dont il vient d'€tre question, il existe un certain nombre d'autres obstacles i la mise en ceuvre de I'approche SSP dans la Rdgion de I'Europe. 3.3. I L'acceptation des pincipes des SSP Le plus grand obstacle est peut-€tre constitui par les SSP eux-m€mes. Comme j e I'ai dit, en Eu rope, on assimile les soins prim aires aux sorns midicaux et l'dlargissement radical de cette notion n'est pas facilement accept6. La tradition et le poids de I'opinion m6dicale sont I'un et I'autre respect6s dans la Rdgion et ni I'un ni I'autre n'admettra facilement une interprdtation holistique et interactive de la sant6. Le professionnalisme et le systime de la clientdle priv6e ont leur mot ir dire dis lors qu'il s'agit de ddterminer qui peut ou ne peut pas participer aux soins, et c'est un patemalisme bienveillant plutOt qu'un esprit de participation qui caractdrise les rapports entre four- nisseurs et consommateurs de soins. Il y a suffisamment de m6decins pour rdpondre i la demande de soins mddicaux en Europe, de telle sorte que I'une des nombreuses raisons avancdes pour justifier une diversification des fonc- tions soignantes dans la collectivit6 n'est plus fond6e. Toutefois, le travail en 6quipe est bien acceptd et peut constituer la solution europdenne aux probldmes des soins de sant6 primaires. Il est moins mobilisateur de prdconiser des fonctions soignantes <plus prds du peuple>, I'un des thdmes majeurs des SSP, lorsque I'dcart 6ducation- nel et social entre la population et le midecin est rdduit. Les reproches faits ir la haute technicit6, ir la spdcialisation excessive et d la primautd de I'h6pital, qui sont des 6l6ments raisonnables et compr6hensibles de I'argumentation en faveur des SSP dans les soci6t6s en proie i la misdre, sont moins convain- cants dans une soci6t6 opulente of de telles situations rdsultent de la demande populaire et sont facilement support6es. Tel est particulidrement le cas de la technologie hospitalicre (dialyse r6nale ou certains aspects des soins intensifs, par exemple) qui, aussi chers soient-ils, peuvent effectivement prisenter un int6r€t. La plastie totale de la hanche en est un bon exemple. Au ddbut, tant I'opdration que la prothdse exigeaient d'dnormes moyens. Deux faits nouveaux sont apparus : les prothdses sont devenues moins chdres et de meil- leure qualit6, et les estimations de la qualit6 de la vie du sujet avant et aprds I'op6ration ont r6v6l6 une trCs grande am6lioration en cas de succds. Il est 6vident qu'on ne peut s'en prendre i la technologie, i la primaut6 de I'hOpital et ir la spdcialisation excessive qu'i partir du moment of elles commencent ir contrevenir d une conception plus efficace et holistique des soins, lorsque, par exemple, I'importance accord6e i I'h6pital provoque un gaspillage de moyens humains, rompt la continuitd des soins, co0te plus cher t4 que d'autres moyens plus simples d'am6liorer la sant6 et 6limine la midecine prdventive, d'autres formes de d6veloppement communautaire, et le consom- mateur lui-m€me du processus de protection sanitaire. Comme je le montre- rai un peu plus loin (voir p. 30), une critique constructive allant dans ce sens a commenc6 dans la R6gion de l'Europe. 3.3.2 Probbmes procddant du pincipe que les soins de sunti doivent €tre <lids aux besoins> et universellement accessibles et occeptables a) Politique, planificotion, ivaluation, evolution et innovation en ma- tiire de soins de santd Une fois les principes des SSP accept6s (voir 3.3.1 ci-dessus), le grand obstacle rencontrd conceme la partie de I'approche SSP selon laquelle toute politique et toute planification doivent logiquement et nicessairement procdder d'une d6finition des besoins en soins de sant6 et d'une analyse des tiches concourant i leur satisfaction. Bien que cela soit un point de ddpart i la fois n6cessaire et logique pour la planification des soins de sant6 dans la Rdgion de l'Europe, il y a peu de chances que ce soit autre chose qu'un cadre th6orique pour l'6tude des SSP. Les systdmes de protection sanitaire ne sont pas rdgulidrement 6valu6s et I'innovation et le changement, lorsqu'ils se pro- duisent, r6sultent de ddcisions politiques hautement spdcialisees et non d'analyses systdmatiques, aussi scientifiquement fonddes soient-elles. L'OMS s'est beaucoup prdoccupde de la qualit6 des soins et a notamment cherch6 i promouvoir I'utilisation de cycles de planification lorsque I'effi- cience et le rapport co0t/efficacit6 des soins sont mesur6s de faqon rdp6,tde. De telles mesures sont i la base des innovations qui contribuent i rapprocher les prestations offertes de I'id6al que constitue la satisfaction des besoins sanitaires de la population. b) Recherche sur l'organisotion et la fonction des services de santi Dans la R6gion de I'Europe, la recherche sur les soins de santd ne contri- bue pas autant qu'elle le pourrait i l'efficacit6 des soins. La recherche biom6- dicale a plus de prestige, de meilleun moyens et davantage de ressources. Sans doute conviendrait-il d'accorder un rang de priorit6 plus dlev6 aux recherches portant sur le meilleur moyen de satisfaire les besoins et les exi- gences des populations en matiCre de sant6. c) hestation des soins par des personnels de santd autres que les mide- cins, y compis l'auto-assistance Si les soins de sant6 prodigu6s par les personnels non mddecins, et en particulier le rOle fondamental de protection sanitaire jou6 par la famille, ont l5 6td n6glig6s dans la R6gion,a c'est en raison de ce qui vient d'€tre dit en a) et du fait que, dans la R6gion europdenne,les SSP sont assimilds aux soins mddi- caux. C'est aussi l'une, mais non la seule, des raisons qui expliquent le peu d'enthousiasme manifest6 dans la Rdgion europ6enne pour I'auto-assistance, ddsormais largement prdconisee dans certaines autres r6gions de I'OMS, et le principal argument opposi I un 6largissement des fonctions soignantes des pharmaciens, des infirmidres, des auxiliaires m6dicaux et des rares gu6risseurs traditionnels qui subsistent encore. La situation, l'importance et le statut du m6decin en Europe permettent dans une large mesure de comprendre pourquoi I'idde de <participation et sant6>D - 6l6ment essentiel des SSP - est presque universellement rejet6e dans la R6gion europ6enne. Il y a dgalement d'autres raisons. Par exemple, les petites localit6s isoldes sont moins nombreuses, les familles de dimensions plus r6duites et I'on6reux r6seau de services existant dans la plupart des pays d'Europe 16duit la respon- sabilit6 individuelle et collective en matidre de soins. d) Midecine curative ou midecine prdventive La sdparation entre soins pr6ventifs et soins curatifs et la place de parent pauvre accord6e aux premiers sont un exemple de d6s6quilibre, r6v6lateur du peu d'intdr€t suscitd par cet enjeu de plus en plus important qu'est la m6de- cine pr6ventive. La sp6cialisation en m6decine pr6ventive manque de prestige et de classe pour le m6decin, alors que la spdcialisation en mddecine curative est trds recherch6e et suscite des vocations. Ces diffdrences de statut influent profond6ment sur I'application des SSP dans la R6gion europdenne- Il y a un besoin urgent de pr6vention qui s'inscrit en grande partie dans le champ d'application des SSP, mais les soins curatifs ont la vedette, exigent une grande technologie et s'accommodent mieux de I'h6pital que de ia poly- clinique, du dispensaire ou du centre de soins. Ces valeurs sont r6percut6es sur les consommateurs qui, ce qui est trds comprdhensible, se pr6occupent davantage des soins curatifs que des soins pr6ventifs. La s6paration entre les aspects curatifs et pr6ventifs des soins ne s'arrete pas lir;les systdmes d'enseignement m6dical,les politiques gouvemementales, les programmes de recherche et les importantes institutions de soins b6n6voles (qui sont nombreuses en Europe) refldtent tous la situation de sup6riorit6 des soins curatifs. En cons6quence, les soins complets, au sens otl on I'entend pour les SSP, font souvent d6faut. a Cette g6n6ralisation ne signifie pas ment n6glig6e, mais seulement que le peu obstacle i I'application des SSP. prestation des soins ait 6t6 totale- qu'on lui a port6 se r6vdle 6tre un que la d'int6r6t D Voir Newel, K.W.,6d. Particirytion et santi. Gendve, Organisation mondiale de la Sant6, 1975. l6 e) L'inefficaciti de certains soins mddicaux curatifs C'est en approfondissant les 6tudes sur l'dcosystdme humain, en 6tablis- sant l'6tiologie d6taillie de nombreux 6tats pathologiques et en analysant les effets des progrilmmes de lutte qu'on a pris conscience un peu partout de I'interaction des d6terminants de la santd. On comprend ddsormais mieux I'dquilibre qui doit exister entre les soins m6dicaux, les conditions socio- dconomiques, le comportement, la culture et les diff6rents aspects du milieu physique, et il apparait de fagon plus dvidente que jamais auparavant qu'en ddpit de I'efficaciti spectaculaire de certains soins mddicaux (et naturellement du droit de chaque individu ir en bendficier) la m6decine curative ne peut i elle seule assurer la sant6 de populations entidres. Pour ce faire, il est ndces- saire d'adopter une approche 6cologique globale. Une bonne part des correc- tions n6cessaires i la promotion de la santd sont de caractdre extra-mddical et tout e fait du ressort de la collectivitd (logement ou protection de I'envi- ronnement, par exemple) ou de I'individu et de la famille;nombre de ces corrections n6cessaires n'ont pratiquement rien d voir avec la m6decine au sens strict et concernent la r6partition indgale des richesses, I'dducation, les communications, etc. Comme je I'ai d6ji dit, on aura plus de chances d'am6liorer la santi en mobilisant tous ces moyens qu'en recourant i la seule mddecine curative. fi Une technologie et des pioritis faussees J'ai d6jir abord6 la question de savoir ce qu'est une technologie mddicale appropride. C'est une question particulidrement complexe, car la demande est souvent en contradiction avec les mesures de I'efficacit6 du mat6riel. Le problgme ne rev€t donc une importance particulidre que si des contraintes pCsent sur les ressources. Un certain gaspillage d0 ) des techniques inappro- prides et co0teuses se produit naturellement dans la R6gion europ6enne, mais cela n'exerce gudre d'effets ndgatifs sur la sant6, car il y a pl6thore de moyens humains et autres. En revanche, li of ces moyens sont limitis, la haute tech- nologie revendique presque toujours plus que ce qui lui revient normalement. Ici, ce n'est pas la technologie mais son utilisation qui peut €tre ndfaste en dcartant certaines ressources des secteurs of elles pourraient €tre utilisees plus efficacement. lrs ddcisions doivent naturellement €tre un reflet de la demande de soins et du rapport co0t/efficacit6 des soins fournis. Les r6sultats de telles 6valuations sont souvent douloureux. Ainsi, on s'interroge actuelle- ment sur I'efficacit6 d'une bonne part du matdriel mddical modeme mesurie d'aprCs son co0t unitaire. Les analyses des priorit6s fond6es sur l'dquation co0ts/avantages sont d6sormais beaucoup plus simples i mesure que I'on dispose de donn6es nouvelles et, lorsqu'il existe des contraintes de moyens, elles indiqueront clairement i quel point il est important de ddvier des moyens vers les SSP. t7 L'adaptation de la trds haute technologie aux besoins des SSP est une idde nouvelle et stimulante et il faudra entreprendre de nouvelles t6ches d'une complexit6 6norme si I'on veut amdliorer la qualitd et I'eflficacitd des soins. Nombre d'entre elles sont applicables au niveau des SSP.a Je voudrais conclure ces propos succincts sur le progrds technique en indiquant que, dans les pays industrialises, nous sommes d'ores et ddjil habituds ir une technologie m6dicale de niveau assez 6lev6; notre systime midical repose sur elle, nous avons besoin d'elle et nous comptons b6n6- ficier considirablement de ses r6sultats. Toutefois, il est 6vident que nous suremployons cette technologie, que nous I'utilisons souvent ir mauvais escient et gdn6ralement ir trop grands frais et trop tard dans la vie d'un individu, c'est-i-dire i proximit6 de sa phase terminale. J'estime donc qu'il est indispensable de r6dvaluer nos services de sant6 r6gionaux afin de ddter- miner of cette technologie nouvelle devrait €tre correctement utilisde. 3.3.3 hobldmes relatifs au principe selon lequel h participation commu' nautaire est indispensable aux SSP a) La non-participation de la communautd La non-participation de la communaut6 aux soins m6dicaux est un pro- bldme gdn6ral dans la Region europdenne. Dans notre R6gion, le m6decin continue i dominer la totalit6 ou la plupart des domaines de la protection sanitaire et la collectiviti respecte gdndralement cet 6tat de choses. Toutefois, le rapport n'est pas de fype participatif et rares sont les pays of la protection sanitaire <prend naissance dans la collectivit6> au sens id6aliste or) I'on utilise cette formule en SSP. D'une manidre g6n6rale, les diff6rentes m6thodes de paiement, les probldmes touchant au caractdre confidentiel et I'accent mis sur les rapports m6decin/malade s'opposent 2r une large participation de la communautd aux soins mddicaux. Toutefois, il n'est pas 6vident que cela menace notablement la sant6 de nos populations. b) Les populations sous-midicalisdes Un problime particulier est pos6 par les populations <sous-m6dicalisdesu of la consommation de soins offerts est plus faible qu'elle ne devrait l'€tre et infdrieure i ce que I'on pourrait espdrer. Les besoins existent, mais les ser- vices ne sont pas utilisds. Ce ph6nomine s'explique de diff6rentes fagons, certaines contribuant d'ailleurs d valoriser l'approche participative des SSP. a Par exemple, les accessoires 6lectroniques portatifs i prdprogrammation permet- tant une action diagnostique et th6rapeutique efficace modifieraient compldtement I'efficacit6 de certaines 6quipes soignantes. Le mat6riel de mesure de la tension art6rielle destin6 i I'usage familial et les papiers-r6actifs en sont d'autres exemples. l8 Il se peut, par exemple, que, si les services les plus proches de la communaut6 dtaient mieux compris et acceptds, ou m€me associ6s i telle ou telle activitd communautaire ou prodiguds par un dirigeant communautaire acceptable, ces diff6rences disparaitraient. Parmi ceux quisous-utilisent les services figurent les vieillards, les adolescents et les personnes relativement ddfavorisees - catdgories qui ont toutes particulidrement besoin de soins. c) La collaboration ente consomrruteurs et foumisseurs Les exigences imposdes d la collectivit6 par certaines des m6thodes les plus rdcentes de lutte contre les maladies chroniques, notamment le ddpistage appliqu6 i des populations entidres, ont forc6 les foumisseurs de soins i se demander comment et pourquoi des populations collaborent i la recherche sur les soins m6dicaux. Il apparait d6sormais n6cessaire d'entreprendre beau- coup plus de recherches sur les populations, ce qui exige un niveau 6lev6 de collaboration dans I'acceptation des objectifs communs et une compr6- hension rdciproque. Cela suppose 6galement des rapports entidrement nou- veaux car, par exemple, la population 6tudi6e n'est gdn6ralement pas une population de malades. Cet aspect et d'autres nouveaut6s constitueront un terrain d'expdrimentation pour une bonne part de I'approche SSP. 3.3.4 Problimes relotifs au principe selon lequel /es S,SP doivent €tre efficaces et efftcients a) La ndcessiti d'une eivaluation des soins J'ai ddji fait allusion i cette question et si je la mentionne ici c'est parce qu'elle pose un probldme important dans toute forme de protection sanitaire et particulidrement dans les SSP. En effet, il est indispensable de d6terminer si les soins atteignent leur objectif. Malheureusement, dans la R6gion euro- p6enne, l'efficacitd n'est rigoureusement et rigulidrement mise ir l'6preuve que dans le domaine de I'dvaluation des m6dicaments. b) Repartition des moyens Dans le domaine de la santd, la rdpartition des moyens est r6vdlatrice du rang dlev6 accordd aux soins curatifs. En effet, elle est le plus souvent ddterminde par les intir€ts, la comp6tence et les pressions du corps m6dical et non pas en fonction de la distribution effective des besoins et des exigences dans la collectivit6, qui seraient sans doute une base plus efficace et peut€tre m€me plus efhciente de r6partition des moyens. L'une des caract6ristiques des SSP est justement la congruence de la r6partition des besoins et de la r6partition des moyens, fondde en partie sur leur efficacitd ddmontrable et en partie sur la philosophie de l'6quit6. Rares sont les pays of I'on observe l9 une congruence des besoins et des moyensd et il semble qu'il y ait plus de chances (u'elle se rdalise dans les pays d6centralisds que dans ceux of la r6par- tition des moyens s'opdre loin des collectivitds intdress6es. c) Systimes d'informatiort La raretd des donn6es relatives aux besoins et aux exigences de nos populations en matidre de soins de santd constitue un autre obstacle sdrieux ir I'application de la notion de SSP dans la R6gion europdenne. ces lacunes s'.*piiquent non seulement par la tendance historique au pluralisme, mais 6galement par le fait qu'on r6fl6chit depuis trds peu de temps aux utilisations possibles di ces donn6es. En particulier, la bonne planification des SSP exige des informations de grande qualit6 et qui doivent de pr6f6rence €tre coupldes de telle sorte qu'on puisse 6tudier I'exp6rience sanitaire d'une population dans le temps. Un tel couplage des donn6es, qui va si nettement dans le sens des int6r€ts de la population en matidre de sant6, contrarie les opinions admises touchant le caractdre confidentiel des informations. Par consequent, on s'est bomd ir des essais limit6s. d) Le ddpistage des maladies Deux ddpistages sont possibles : celui de la vuln6rabilit6 et celui de la maladie existant gdn6ralement e l'6tat prdsymptomatique. Il s'agit de rep6rer dans des limites raisonnables les sujets qui n6cessitent des soins imm6diats et ceux qui en auront ultdrieurement besoin. Les ddpistages de tous genres devraient devenir un trait caractdristique des SSP et, dtant donn6 que I'int6r€t de ces activit6s n'a pas encore dt6 pleinement 6tabli, on doit envisager le ddpistage comme un projet de recherche. Les ddpistages de masse portant sui des populations entidres, qui ont 6t6 occasionnellement tentds dans la R6gion europ6enne, n'ont gudre tir6 parti des connaissances rdcentes sur les groupes prdsentant un risque particulier et cette lacune contribue ir d6consi- ddrer ce genre de tentative faite en direction de la m6decine pr6ventive. 3.3.5 Problimes relatifs au pincipe selon lequel les SSPdoivent faire partie de tout effort de diveloppement et s'intdgrer dans l'ensemble du sysftme de santi a) Le centre de sontd,la polyclinique et l'iquipe L'id6e d'articuler les SSP autour du centre de sant6 ou de la polyclinique fait son chemin en Europe. Toutefois, le <centre de sant6> dvoque encore une a Dans les dispensaires de l'URSS et dans les cl6s de r6partition des moyens utilis6es au Royaume-Uni par exemple. 20 plage 6troi"o de soinscuratifsprodiguds dans descentres invariablement dirig6s puio.r m6decins ne b6n6ficiant gudre de I'aide d'autres personnels ou des ionsommateurs. L'id6e d'une dquipe de SSP r6unissant des compdtences diverses correspondant chacune ir certains des besoins et exigences de la population devient rarement une r6alit6. L',idde encore plus inhabituelle d'un centre de sant6 congu comme un centre h la fois de loisirs' d'enseigne- ment et de distraction, mais aussi de soins (notamment de pr6vention, de r6adaptation, etc.) est en fait trds rare. b\ Sdparation de la protection sanitaire et de la protection sociale Une division enticrement artificielle entre la protection sanitaire et la protection sociale s'est institude dans certains pays de la R6gion. Dans l'un de c.s puyt au moins, la distinction s'est op6r6e ir la suite du chevauchement des r6leslou6s par les mddecins et les assistants sociaux qui naturellement abordent le cas du malade de fagon diffdrente. Si nous partons du principe que la collaboration th6rapeutique entre les assistants sociaux et les m6decins "it un 616ment important des SSP (entendus dans le sens de soins meldicaux primaires), cet objictif n'a 6td que partiellement rdalisd dans un petit nombre de pays de la R6gion. La distinction entre les besoins m6dicaux et sociaux devient rapidement artificielle, notamment si I'on prend conscience des besoins en matidre de soins qu'dprouvent les vieillards, les handicap6s et les personnes psychologiquentent perturb6es, par exemple. c) Sdparation entre les SSPer les soins hospitaliers Dans plusieurs pays de la R6gion, il existe un itin6raire bien d6fini qui traverse le iystdme di soins m6dicaux en commenqant par les soins primaires - normalement prodiguds par un omnipraticien -, se dirige ensuite vers les sp6- cialit6s hospitalidrei pour atteindre ult6rieurement les <super-sp6cialit6s> des soins complexes de haute technicitd. Dans un tel schdma, I'acheminement des maladis est 6vident et la place des soins primaires dans l'ensemble du systdme bien d6finie. Toutefois, dans nombre de pays de la R6gion,le rapport entre les SSP (dans leur acception strictement m6dicale) et l'hopital n'est pas bien ddfini. Les fonctions se superposent et la notion d'intdgration est perdue de we. d) Les systimes de paiement Je n'ai pas I'intention de traiter ici de I'incidence sur les soins de sant6 des diff6renies m(thodes de paiement des services foumis. Toutefois, il est important de noter au passage que la conception id6ale des sSP s'int6grant dans I'ensemble plus vaste du systdme de protection sanitaire peut €tre compromise si le personnel de sant6 est r6mun6r6 ind6pendamment de ce 2l systdme. Paralldlement, une grande coop6ration est possible et ptusieurs pays sont parvenus i un niveau 6levd d'int6gration malgrd leurs systdmes de paie- ment d'inspiration lib6ra.le. e) Les SSP et les pioritels du ddveloppement Rares sont les pays de la Rdgion qui envisagent les SSP, m€me leurs aspects m6dicaux, comme un 616ment du ddveloppement communautaire. Il serait ndcessaire de pousser trds loin la collaboration intersectorielle et, bien que cette collaboration existe jusqu'd un certain point dans la plupart des pays, on a rarement explor6 le r6le de la sant6 dans le ddveloppement. 3.3.6 hoblimes relatifs d l'dldment de salubritd de l'environnement dans /es SSP a) Difinition et itendue des probl'imes Il est fondamental pour la sant6 que I'on puisse disposer d'un approvision- nement addquat en eau salubre, d'un systdme d'dvacuation hygidnique des d6chets, de logements satisfaisants, enfin d'aliments dont I'innocuit6 est assur6e par diffdrentes mesures. Dans les pays industrialis6s, d'autres pro- bldmes d'environnement jouent 6galement, en relation avec les SSP, et notam- ment les effets que peuvent avoir sur la santd les produits toxiques qui sont amen6s i I'homme par l'eau, l'air ou les denr6es alimentaires, enfin,les risques professionnels. Bien que I'importance d'un milieu salubre soit gdndralement admise dans la Rdgion, les efforts visant d amdliorer l'environnement ne sont pas toujours int6grds autant qu'il serait souhaitable avec d'autres activit6s li6es aux SSP. Nombreux sont les pays of la responsabilit6 ldgale et adminis- trative de diff6rents aspects de la protection de I'environnement est r6partie entre plusieurs ministdres et autoritds, lesquels souvent n'ont aucune respon- sabilitd directe en ce qui concerne d'autres aspects des soins de santd; de plus, on donne parfois priorit6 i des consid6rations dtrangdres d la sant6. Il faut donc mettre au point une approche holistique, qui permet notamment de ne pas consid6rer isol6ment le d6veloppement des ressources hydriques ou les programmes de lutte contre la pollution atmosphdrique. En fait, il importe de tenir compte de l'ensemble des risques environnementaux dans leurs relations avec toutes les facettes de la sant6 humaine. La plupart des pays de la Rdgion europdenne sont dotds d'une structure ldgislative fondamentale; cependant, ses applications sont souvent indgales et peu satisfaisantes. Il faudrait s'attacher davantage aux activitds de surveillance et de contrOle, de formation professionnelle et d'dchange d'informations. Afin de permettre i la collectivitd de participer, il importe que les ddci- sions concernant la salubrit6 de I'environnement soient prises au niveau local. Les groupes de consommateurs et le grand public doivent 6tre appel6s ir 22 coopdrer, ,- qui permet de s'assurer que les activit6s sont comprises et accep- t6eJavant que I'on entreprenne des changements importalts' Enfin, il faut s'efforcer, dans les pays industrialis6s, de distinguer entre les besoins sanitaires fondamentaux et ie'que I'on pourrait appeler le <confort n6cessaire>, cette notion allant beaucoup plus loin que la premiire' b) SecteursPioritaires Si I'on peut dire que, dans la plupart des pays de la R6gion, les. instal- lations sanitiires de base sont gdndralement ad6quates en milieu urbain, il demeure un certain nombre de seiteurs - dans les cirmpaglles arri6r6es ou dans la banlieue des agglom6rations - of elles restent peu satisfaisantes. L'approvisionnement en eau salubre n'est pas n6cessaire seulement pour la boissbn et la pr6paration des aliments, mais aussi pour la lessive et pour I'hygidne domestique. On peut considdrer dans la R6gion europdenne qu'en zonJ urbaine on devrait disposer au minimum pour chaque logement d'un robinet approvisionn6 en permanence. A la campagre, on pourra. accepter provisoirement un service rdduit, mais l'installation de pompes i moteur lst souhaitable, car il est fatigant de puiser I'eau au seau ou i la pompe ir main, ce qui risque d'emp6cher certains de satisfaire leurs besoins dhygidne dans une mesure .onu.nib6. Dans la plus grande partie de Ia R6gion, il est indispensable aussi de pouvoir chauffer I'eau, surtout en hiver, pour permettre une hygidne personnelle suffisante. Unt uritt des exigences fondamentales en matidre d'hygidne est la possibilitd d,6vacuer de hanidre propre et ad6quate des ordures et d6chets domestiques solides et liquides. Duns ta R6gion europ6enne, 1a plupart des zones urbaines disposent b cet 6gard de systcmes satisfaisants, mais dans certaines banlieues et dans beaucoup de campagnes les facilit6s ir cet 6gard restent insuffisantes. De plus, bien hes familles dans les pays industrialisds possddent aujourd'hui des rdsidences secondaires ou des <tmaisons d'6t6rr iouvent ddpourvues des installations sanitaires les plus dldmentaires; ce probldme prend de I'ampleur i mesure que la densit6 de ces habitations s'accroit. Pour garantir un niveau satisfaisant dhygidne domestique, il est im- portant, s6us le climat europ6en, que les conditions de logement soient convenables. trs habitations devront au minimum pouvoir €tre chauffdes correctement pendant I'hiver, poss6der un dclairage suffisant ainsi-que 1'6qui- pement sanitaire (toilettes, poisibilitd de se laver) et culinaire de base. L'iso- iation phonique et thermique est importante, mais il convient d'assurer aussi une uentilation suffisante. La lutte antivectorielle ne posera pas de grave probldme dans la mesure of les murs, le toit et le sol sont d'assez 6onne'qualit6, of l'dvacuation des d6chets est assur6e dans de bonnes condi- tions ef of les bdtiments sont bien entretenus. Dans l'ensemble, le niveau de vie a connu au cours des trente dernidres annfes dans la R6gion europ6enne 23 une nette amilioration, mais une partie notable des populations rant urbainesque rurales habitent encore des logements qui ne saiisfont pas aux normes de la sant6 publique. L'hygidne alimentaire fait partie int6grante de I'hygiine individuelle, familiale et communautaire et, compte tenu des p.obtcires toujours plui pressants de la contamination chimique et biologique des aliments, ii est impdratif de la considdrer comme un dldment des soini de sant6 primaires. on constate dans I'organisation de tous ces services uni t.es grande disparitd. c'est en g6niral aux autoritds de la santi publique qu'incombela surveillance des conditions d'hygidne au niveau individuel et d celui dela collectivitd, mais I'efficaciti de cette surveillance d6pend du nombre, des qualifications et de la motivation des inspecteurs de l":hygidne du milieu employds par les services. Les effectifs correctement formEs i cet 6gard restent encore insuffisants dans de nombreux pays. 3.3.7 hobldmes de formation aux soins de sante pimaires Il est urqent de repenser une partie des programmes de formation s'adres- sant d tous les professionnels de la sant6 et de r6examiner radicalement les programmes connexes destinds aux 6coles, ir la formation des adultes et aux familles, si l'on veut que la notion de sSp soit bien comprise et appli-qu6e avec succds. L'6ducation sanitaire du grand public est ddconsiddr6e dans de nombreux pays, mais de nouvelres appioches mieux adapt6es aux SSp sont actuellement d l'essai. [,es m6decins sont souvent de mauvais dducateun et il reste beaucoup ir faire pour que la collectivitd elle-mdme assume ces responsabilit6s. 3.3.8 hoblimes posds par res indices de santd et ra survie de finadapte Je voudrais clore ce chapitre par un avertissement. En ceuvrant i I'am6lio- ration de la santi des populations, nous sommes tentds d'utiliser certainstaux de mortalit6 - je pense plus particulidrement aux taux de mortalit6p6rinatale - comme indices de succdJ ou d'6chec. En fait, la qualit6 de la vie,qui constitue une mesure beaucoup plus vague et difficile, pourrait 6tre compromise par le succcs incontestd de nos soins de sant6 spdcialis6s. Il nousfaut prendre garde qu'en commengant par rdduire re taux de mortalit6 p6ri- natale,par exemple, i un trds bas niveau (comme ce fut le cas rdcemment dans au moins un pays europ6en) nous n'augmentions exag6r6ment l'incapacitd et le_ handicap. Je ne crbis pas que celaioit en train dI rr froauir., mais je voudrais que I'on 6labore de nouveaux indices portant sur la qualitd de la uii, une notion qui nous int6resse tous de si prds. 24 4. VERS DE NOI.IVELLES SOLLNIONS: NOWELLES STRATEGIES DE SSP PO[]R LA REGION DE L'EUROPE 4.1 Introduction Seule une proportion relativement faible des problCmes de sant6 qui se posent dans la R6gion de l'Europe, tant dans les pays en d6veloppement que dans les Etats industrialises, peut €tre r6solue au moyen de la midecine curative. La place, indvitablement privil6gi6e, qui en r6sulte pour les soins de sant6 primaires - prdvention, promotion, 6ducation sanitaire, rdadap' tation et mesures sociales - exige une mise en perspective plus syst6matique des structures du comportement individuel, des situations sociales et des rapports entre sant6 et d6veloppement. Dans plusieurs pays d'Europe, la couverture compldte de la population par les soins mddicaux primaires est d6sormais acquise. Il reste maintenant d transformer ces soins mddicaux en soins de santi, plus larges, plus complets (et plussatisfaisants du point de vue dcologique). J'ai 6num6r6, au prdc6dent chapitre, quelques-uns des probldmes aux- quels nous devons faire face si nous voulons 6largir I'approche rdgionale des soins m6dicaux primaires de faqon i prendre en compte les principes des SSP. Je voudrais maintenant passer en revue quelques-uns des aspects d'une situation g6ndrale par ailleun trds <m6dicale>, qui commencent i pr6senter une certaine conformit6 avec ces iddes nouvelles. La plupart de ces faits nouveaux concernent I'exercice gdndral de la profession (ou les soins midi' caux dits de <premidre ligne> ir la polyclinique ou au dispensaire), certahs d'entre eux constituant des essais de solution aux problCmes 6voqu6s au chapitre 3. Toutefois, en d6pit de I'accent plac6 sur I'exercice de la mddecine gdndrale, quelques-uns d'entre eux ont une signification beaucoup plus large; ils sont i la fois inddits et stimulants. Il est vraisemblable que, ir mesure que les id6es qui gavitent autour de la notion de SSP sont adapt6es et modifides dans la Rdgion de I'Europe, elles contribuent i modifier lentement les rdgimes de soins en vigueur dans notre Rdgion. Un certain nombre d'6tapes importantes de cette 6volution ont d6jh dt6 franchies. 4.2 Contributions r6gionales Les rapports de deux r6unions tenues au Bureau rdgional sur le r6le du m6decin de soins de santd primaires dans les services de sant6 (,1) et sur I'enseignement et la formation en matiire de soins de longue durde et de soins de gdriatrie (2) illustrent la diffusion de ces id6es. Ces deux r6unions ont soulign6 que la n6cessitd des SSP s'imposait pour la collectivit6, I'individu et, par-dessus tout, la famille. On a dgalement laissd entendre qu'un service 25 de premiire ligne permanent 6tait indispensable quel que soit re rdgime de soins, et que des responsabilitds particulidres incomberaient ir ce service en ce qui concerne les soins des personnes ig6es, la pr6vention des maladies chroniques et des accidents, et la promotion de la santd mentale. C'est i juste titre que I'on a estim6 que I'infirmiCre avait un rOle vital ir jouer dans les soins de santd primaires (3) du point de we du d6veloppement du concept global de SSP. L'6l6ment soins infirmiers des SSP est envisagd comme un large 6ventail de soins, depuis les r6les g6ndralement reconnus i I'infirmidre jusqu'i des probldmes d'adaptation psycho-sociale en passant par de nombreux aspects de la m6decine prdventive et par le ddpistage. La considdration dont jouit I'infirmidre dans la R6gion de I'Europe ainsi que ses comp6tences particulidres lui confdrent une responsabilit6 particulidre- ment importante du point de vue de l'dlargissement du concept de SSP. Elle contribue ainsi, de faqon essentielle, i I'action de santd publique. Les rapports de deux colloques sur I'efficience des soins mddicaux (4, 5) et les tentatives de ddfinition de paramdtres d'efficience en SSP (6) illustrent I'intdr€t croissant portd par la R6gion de I'Europe i l'6valuation des soins. Le recours aux auxiliaires m6dicaux a 6t6 6tudid dans une ou deux zones de d6monstration, et les effets de la r6gionalisation, notarnment sur I'organi- sation des services de sant6 primaires, est i l'6tude dans un certain nombre de pays parmi lesquels I'ltalie, Malte, le Portugal, la Turquie et la Yougoslavie. Une ddmarche plus globale a 6t6 introduite et 6tudi6e i Gabrovo, en Bulgarie, (7) les soins de sant6 primaires 6tant alors envisag6s comme compre- nant le d6pistage prdcoce des maladies moyennant un criblage de populations prialablement recensdes, le ddveloppement des soins en dispensaire et, natu- rellement, la couverture totale des populations au moyen de polycliniques. Ce systdme r6gionalisd est un exemple d'approche globale des soins qui s'accompagne d'une suppression trds souhaitable des barriires intersectorielles. Cette <dispensarisation> permet d'aborder dans une perspective pratique in6dite toutes les composantes des soins de santd primaires. Les soins de sant6 primaires dispenses par les centres de soins font I'objet d'6tudes sp6ciales en France (8) et en Angleterre. Un large r6seau de polycliniques de consultations externes permet d'assurer les soins m6dicaux primaires en URSS (9, l0) et dans d'autres pays dotds de services de santd du mdme type. Dans ces pays, la planification et la coordination de la colla- boration intersectorielle, ainsi que la coordination du ddveloppement de la collectiviti se rapprochent beaucoup du moddle SSP, les usagers se trouvant en outre amen6s i participer i diffdrents niveaux. Le r6le joud par les poly- cliniques et les services de consultations externes pour la distribution des soins de sant6 i la collectivit6 en Algdrie a dt6 r6cemment d6crit (1/). Une participation active de la collectivitd constitue un objectif important du projet mixte OMS/FISE mis en ceuvre i Ivanjica, en Yougoslavie, (12) tandis que le projet de lutte contre les maladies cardio-vasculaires en Car6lie du Nord (13) a ceci d'unique qu'il est nd de la prise de conscience d'un grave 26 probleme ue sant6 par la collectivit6 et qu'il a ddbouchd sur une action de lutte de cette m6me collectivitd, ce qui en fait une des exp6riences de SSP les plus importantes de la R6gion de I'Europe. ce programme de pr6vention pri- .ui.., a'earcation sanitaire, d'action sociale et, d6sormais, de l6gislation sanitaire, est 2r la fois global, pleinement coop6ratif, et procdde de la popu- lation elle-m€me. Un programme mondial oMS concemant les soins de sant6 ir dispenser ou* p.r*nnLs 6gdes, dont la responsabilitd a 6t6 confi6e au Bureau r6gional de I'Europe, privil6gie cinq 6l6ments caractdristiques des SSP : a) b\ c) a e) une approche pluridisciplinaire des probldmes; I'intdgration des services de sant6 et des services sociaux; l'6ducation sanitaire ; la participation de la collectivit6 aux soins; et le rOle de la famille. On reldve des objectifs comparables dans un autre programme mondial de I'oMS trds diff6rent, mais tout aussi important, puisqu'il conceme la prd- vention des accidents de la route;a li encore,la responsabilitf du proSramme est d6l6gu6e au Bureau r6gional. Uni 6tude de grande envergure (portant sur 23 pays) concernant les centres de soins de la R6gion de I'Europe a 6td entreprix, en1977 (14).Elle a fourni des informations sur la situation actuelle des soins de sant6 primaires dans la Rdgion et donn6 certaines indications sur les tendances futures. Il 1' a tant de p[ls, aujourd'hui, qui 6tudient les possibilitds organiques offertes par les SSp-qu'il y a beaucoup i apprendre des diffdrentes manidres dont ils abordent un problime qui, au fond, reste le m€me. 4.3 l* mouvement des centres de soins et des polycliniques : unification des services L'6tude d laquelle nous avons proc6d6 sur les centres de soins et les polycliniques de la R6gion de l'Europe a montrd que les ministdres de la iantd de tous les pays europdens sont d'accord sur deux points : l.Ilimportederenforcerlessoinsdesant6primlrreset.deddcharger l'hopital de certaines demandes qui seront mieux satisfaites, 6ventuellement i moindres frais, dans d'autres dtablissements. a Voir, par exemple, L'dpidimiologie des accidents de la route. Copenhague, Bureau r6gional ae.i'OtrlS pour I'Europe, 1976 (OMS, Publications r6gionales, S6rie europ6enne No 2). 27 2. ce renforcement implique que les soins de sant6 primaires ne peuvent plus 6tre convenablement assur6s par le praticien agissant seul; du personnel et des installations d'appui doivent 6tre foumis, une certaine organisation 6tant par ailleurs ndcessaire pour en assurer la coordination. cependant, le_praticien exerqant isol6ment reste assez r6purdu dans de nombreux pays d'Europe, notamment en Europe centrale, ses activitds bdnd-ficiant de I'appui que reprdsentent les dispositions financidres du rdgime de la s6curit6 sociale. J'estime personnellement (et les ministres sont ianifes- tement du m6me avis) que ce schdma est appeld i dvoluer progressivement, dans le sens de Ia mddecine de groupe, maiJ(ue lesprdrogatives du praticien priv6 conserveront leur importance au sein de ce typi d'organisation et pour- raient m6me freiner le ddveloppement des conceptl plus larges des soins de sant6. primaires. cependant, la tendance principale va dans lJsens de ce que certains pays europdens appellent le <rcentre de soinsr et d'autres la <poiy- clinique>. ces demiers proposent I'un comme I'autre des soins curatifs itpr6ventifs, encore qu'ils n'aient ni I'un ni I'autre pleinement rdalise leur potentiel (voir I'alin6a 3.3.5 a)). . En rcgle gdn6rale, on peut envisager trois moddles d'organisation pour le centre de soins : l) organe de coordination assurant ou n'assurant pas de serr.ices auprds du malade; 2) systOme int6gr6 de moyens de soins de sant6 primaires tels que le rdalise le centre de soins assorti de ses centres secondairesl et 3) 6tablissement dans lequel divers services de soins de santd primaires sont assurds sous le m€me toit. . Alors que le troisi0me moddle semble le plus courant dans les pays or) I'organisation des soins de sant6 primaires est iargement laissee i I'lnitiative de distributeurs de soins ind6pendants, ou bien of il n'existe pas de r6gions 6loign6es qu'il faille desservir ir partir d'installations satellites, ie systdme des centres secondaires fonctionnant sous la direction d'un centre principal se rencontre dans les cas of il existe une politique de r6gionalisation des services de sant6_et of les prestations doivenf6tre issurdesjusque dans des secteun reculds. [r travail d'6quipe et la coordination n'impliquent pas n6cessaire- ment des installations matdrielles communes, pas plus que des locaux bien amdnagds n'aszurent ndcessairement un bon travail d'6quipe. Une dquipe coh6rente peut assurer des soins de sant6 primaires de tout premier ordro ipartir de locaux mal commodes, voire tout i fait inadaptds. il n'en reste pas moins qu'il faut des installations, bonnes ou mauvaises, ainsi que des ies- sources sufflrsantes, et convenablement coordonndes, pour que li centre de soins puisse fonctionner de faqon satisfaisante. 28 La p-.^-ique concemant le rattachement i des centres de soins ou ir des polycliniques de lits r6serv6s ir I'hospitalisation varie selon les cas, mais, si I'on excepte les rdgions recul6es, cette pratique est assez rare' Dani certains pays fortement urbanis6s, on observe une tendance consis- tant i regrouper lei ientres de soins ou les polycliniques plus petits, les col- lectivit6s s'associant par ailleurs entre elles pour exploiter en commun un centre de soins plus grand et mieux 6quipd. cette tendance va de pair avec le regroupement t'auties services collectifs tels que les dcoles et les 6glises. L deg.e d'autonomie du centre de soins (ou de la polyclinique) peut varier du tout au tout selon le rdgime de soins dans le cadre duquel il s'ins- crit. Lorsqu',il s'agit d'un systcme strictement r6gionalis6, le centre de soins de sant6 p.i-uirer constitue un chainon de la structure hi6rarchique du sys- tdme, dans laquelle on rend compte d'aval en arnont, qui comporte des filidres bien ddfinies pour l'acheminement des malades et la consultation, ainsi que, dans certains cas, une liaison horizontale avec la commission sanitaiie de l'assembl6e loca]e. La port6e et I'intensite de cette demidre relation d6pendent des responsabilit6s qui incombent d la collectivitd locale en matidre d'organisation du service, et notamment du mode de financement des services de soins de sant6 primaires sur son territoire. Dans le cadre d'autres r6gimes, cette relation est ddl6gu6e d un organisme responsable : r6gime d'assurances, association religieuse, syndicat. Je me suis born6 jusqu'ici i d6crire des centres de soins fond6s sur un r6gime de soins relativement <traditionnel>. Cependant. je serais partisan pour .nu part d'une ddmarche encore plus large : je souhaiterais voir les ser- vices saniiaires et sociaux de la collectivit6 regroup6s dans un m€me local (que I'on pourrait appeler, si I'on veut, centre de soins). Le public saurait qu'il peut- aller y eipo.e. ses difficultds' qu'il s'agisse d'un enfant, d'une p.rronnr 6g6e ou d'un travailleur adulte, qu'il soit question de promotion de ia sant6 ou de pr6vention, de services de premiers secours ou de ddpistage, ou qu'il s'agisse rnior. de recevoir des encouragements pour tenter de r6soudre les problemes i I'intdrieur m€me de la famille ou sur les lieux de travail. Je suis persuadd que ce type de service public serait i m€me de foumir ir I'individu inser6 dani la collectivit6 des soins de meilleure qualit6 que ceux que lui proposent des services de sant6 et des services sociaux souvent dis- perses. Ctraiun pourrait rencontrer au centre de sant6 un interlocuteur qui iaurait 1'6coutei et le conseiller, et qui serait en quelque sorte l'<avocat du malade>. cet interlocuteur ne serait pas n6cessairement un m6decin, mais pourrait 6tre un psychologue, un physiothdrapeute, un ergoth6rapeute, un orienteur profeisi,onnel, une infirmidre ou une sage-femme de la sant6 publique. Cepindant, les deux interlocuteurs pourraient travailler ensemble in *. de rasoudre les difficult6s de la personne 6gde, de I'alcoolique, de I'invalide, etc. Il s'agit li de probldmes pluridisciplinaires, I'individu pouvant, par I'intermddiaire de son inlerlocuteur, solliciter le cas 6ch6ant l'avis d'un expert. 29 4.4 L'6quipe de soins de sant6 Le concept de centre de sant6, quelle que soit la forme prise par celui-ci, implique I'existence d'une 6quipe de soins primaires. En Europe, I'iquipe comprend un mddecin qui en est considdrd le chef. Il existe toutefois des variations sur ce theme et certaines organisations assimilables au centre de sant6 associent des services dispens6s par diffdrents membres de l'6quipe, mais pas par tous et, dans certains cas, n'ont pas m€me de m6decin. Dans certains des centres de sant6 les plus complexes, les 6quipes comprennent des sages-femmes, des infirmidres, des assistantes sociales, des visiteun d'hy- gidne, des archivistes et des administrateurs. ces agents sont fournis parfois par les services sanitaires et sociaux et parfois par des institutions b6n6vbles. On considCre que l'6quipe de soins de sant6, quelle que soit sa compo- sition, joue un rOle trds important dans les SSP, aussi est+lle incluse dans toutes les nouvelles entreprises en matidre de sant6 danslaRdgioneurop6enne. Il devient de plus en plus 6vident, m€me dans les services i I'orientation aussi fortement m6dicale que les services europ6ens, qu'il est indispensable d'adop- ter le principe de l'6quipe pour atteindre les vastes objectifs des ssp. Mais sans buts communs et sans tdches clairement ddfinies, l'6quipe ne peut fonc- tionner efficacement et tend i n'otre qu'un ensemble d'individus riunis sous le mdme harnais qui g€ne leun mouvements. Dans quelque sens que se d6ve- loppe l'6quipe, la pratique <en solo>, individuelle et priv6e, de li m6decine qrimaile semble disparaitre lentement au profit de la pratique en groupe dans des locaux communs. cette solution me semble une exCellenteihose, car elle ouvre la voie aux soins quelque peu plus larges et moins exclusivement m6dicaux dont j'ai parli plus haut. Dans la Rdgion europ6enne, I'id6e que les non-professionnels ont leur place dans la dispensation des soins gagre du terrain, bien que cette tendance ne com- mence qu'i 6merger. Les voisins, les pharmaciens,les associations de personnes atteintes des mdmes problimes (handicaps, pharmacod6pendance, etc.), la famille et I'individu vont tous avoir d jouer des rOles de plusin plus importants. on le reconnait en Europe of quelques itudes de port6e limit6e soutiennent les id6es prdndes, mais la R6gion dispose d'une telli richesse de comp6tences m6dicales que les progrCs dans cette direction seront forcdment lents. 4.5 Sant6 et 6ducation Au cours des deux demiCres ddcennies, les moyens de communication de masse de la R6gion europdenne ont consacrd une part de plus en plus importantei I'expose et i la discussion des problimes de sant6. cette tendance aintrain6 une 6volution spectaculaire de la connaissance et de la compdhension de la sant6 et de lamaladie dans le grand public. Les effets des programmes de radio et de t6l6vision et des articles de joumaux et de revues n'ont fait l'objet d'6valua- tions que dans un petit nombre de pays, mais ils apparaissent positifs. 30 Certa..., de ces programmes et articles sont, il faut I'avouer, de caractdre fortement sensationnel et aminent souvent le public ir nourrir des espoirs allant bien au-deli de ce qui est possible. D'autres, toutefois, traitent avec sobri6ti des soins prdventifs et d'autres aspects plus g6n6raux des soins de sant6 primaires. Il faudrait d'autant moins en sous+stimer les effets b6n6- fiques que bon nombre de programmes de radio et de t6l6vision consacrent une place ir la participation des consommateurs. Le r6le des professionnels de santd dans I'dducation pour la sant6 en Europe n'a pas 6t6 bien 6valud, mais les r6sultats sont probablement m6- diocres. On a recours actuellement dans un certain nombre de pays i des 6ducateurs pour la sant6 ayant regu une formation sp6ciale et - li encore, un peu tardivement - quelques dcoles de m6decine et de soins infirmiers se sont mises i apprendre i leurs 6tudiants i assumer des fonctions d'6du- cateur. L'6ducation pour la santd jouit d'un regain d'int6r€t dans certains pays, en particulier dans les pays of en vertu des rdglements en vigueur les 6ducateurs pour la sant6 reldvent des services de sant6. De nombreuses 6coles de m6decine de la R6gion accordent une atten- tion particulidre ir la formation des m6decins aux aspects mddicaux des soins de santi primaires. La pratique gdn6rale en tant que discipline en soi ou en tant qu'dl6ment de la m6decine communautaire figure dans un nombre croissant de programmes d'6tudes. 4.6 Participation de la collectivit6, de la famille et de I'individu La mesure dans laquelle la collectivitd participe aux soins de sant6 primaires refldte indubitablement le degr6 de sa participation i d'autres grands aspects de la vie communale. Certaines populations europdennes ont plus I'esprit de participation que d'autres, mais le principe de la parti- cipation est en train de remporter I'acceptation universelle. La profession m6dicale reste naturellement le principal obstacle ir la participation pleine et entiCre, mais I'on voit se constituer des mouvements de consommateurs des soins m6dicaux dans un certain nombre de pays. Une 6tude r6cente du Bureau r6gional (15) 6value la nature et I'ampleur de la contribution i la santi faite par le consommateur de tels soins. Pour la majorit6 des individus, il semble que I'auto-administration de soins soit la forme de participation du consommateur qui est la plus frdquente. Selon le rapport, les mouvements ax6s sur I'auto-administration des soins qui se sont constitu6s dans plusieurs pays, sans 6tre encore trds forts, indiquent un certain rejet des soins m6dicaux au profit de la notion <participation et sant6>, mais il ne s'agit gudre dans ce cas du genre de participation que nous recherchons. La participation du consommateur n'est pas seulement importante, elle est essentielle dans la prdvention et le traitement de la maladie ou de I'infirmit6 et au cours de la convalescence. C'est vrai pour tous les 6tats 31 morbides, quelle qu'en soit la durde, mais encore plus pour.,. affections chroniques ou aiguds. On sait le rOle jou6 par les relations personnelles et par le moral du patient dans les processus de gu6rison et de r6adaptation. Nombreuses sont les justifications et les raisons d'encourager la parti- cipation et la responsabilit6 du consommateur dans les diffdrents secteurs et processus des soins de sant6. On citera notamment la promotion d'une bonne sant6 physique et mentale, les bendfices th6rapeutiques potentiels, I'utilisation plus efficace des ressources, enfin la valeur d'activitds sociales orient6es vers le bien commun. Malades, infirmes ou personnes 6gies doivent €tre encourag6s ir viser certains objectifs ou valeurs tels que I'inddpendance, I'autoddtermination, I'entretien ou I'amilioration de la situation personnelle et de I'estime de soi, le plein accCs aux possibilitds et aux droits des citoyens, et la partici- pation maximale aux possibilit6s de traitement, de soutien, de r6adaptation et autres mesures destindes i rendre leur condition plus facile. Ces demiires ann6es, les consommateurs ont pris une part plus active i la lutte contre la pollution de I'environnement. Ils sont aussi devenus mieux informds de la part des facteurs de I'environnement et du comporte- ment dans l'6tiologie des maladies chroniques. L'association entre la sur- alimentation, le tabagisme, I'excds de boisson,le manque d'exercice physique et le stress d'une part, et d'autre part I'obdsitd, I'alcoolisme, les maladies coronariennes et le cancer est bien connue. Un nombre toujours plus grand d'individus directement touch6s sont engag6s avec leur famille dans des activitds de pr6vention, de soutien et de cure. Il n'est pas toujours n6cessaire d'avoir recours ir des mdthodes compli- qu6es pour r6pondre aux besoins fondamentaux en matiire d'assainissement. Les services de base (approvisionnement en eau salubre,6vacuation ad6quate des d6chets, sdcuritd alimentaire, hygidne de I'habitat) devraient €tre congus et utilisis compte tenu des techniques locales appropri6es, qui peuvent d'ail- leurs diff6rer i certains dgards selon qu'il s'agira de desservir des collectivitds rurales ou des agglomdrations urbaines. On devra garantir la participation de la collectivit6 par des proc6dures de consultation ad6quates, et par la diffusion d'informations sur tous les aspects de I'hygiine personnelle, fami- liale et communautaire. Le consommateur est de plus en plus repr6sent6 dans les organismes chargds de la prise de ddcisions, et assume donc une responsabilit6 croissante dans I'organisation des soins mddicaux. Les reprdsentants des consommateurs sont parfois 6lus, mais sont en g6n6ral disigr6s par des organes reprdsentatifs tels que les conseils locaux, les syndicats ou les organisations b6n6voles. Ils s'acquittent de diverses fonctions : observateurs, gardiens et repr6sentants des int6rdts des consommateurs; ils peuvent aussi, quoique moins fr6quem- ment, participer d l'6laboration et i la gestion des services. Ce n'est pas li exactement la participation envisag6e dans une grande partie de la litt6rature consacr6e aux soins de sant6 primaires, mais plut6t 32 I'dquivaler., europ6en de certaines des id6es traities. Il s'agit donc, pour cette raison et d'autres encore, d'une orientation nouvelle dont il convient de se fdliciter. 4.7 Quelques contributions importantes de la recherche En dehors du regain d'intdr€t pour la consommation, un certain nombre d'autres faits nouveaux, peut-€tre moins fondamentaux, int6ressent les soins de santd primaires dans la R6gion europ6enne. Ils auront certainement, lorsqu'ils auront dipass6 le stade de la recherche, une influence sur I'efficacit6 des soins de sant6 primaires. a) L'ordinoteur ouxiliaire de la pise de ddcisions. Le matdriel auxiliaire du diagnostic ou de la gestion devient simple et portatif. La mise au point parallile d'algorithmes, de listes de contr6le et de feuilles de notation, des- tinds ausi au diagnostic et i la gestion, semble devoir avoir une grande importance pour les soins m6dicaux et encore plus d'importance pour les soins de sant6 primaires non m6dicaux. b) Enregistrement de la population totale. J'ai ddja mentionn6 I'utilitd des donn6es relatives i la population totale pour les planificateurs et autres personnels soucieux d'amiliorer les soins de santi primaires. Un petit nombre de pays organisent leurs soins de santd primaires de telle sorte que des popu- lations totales sont enregistrdes. La qualit6 de I'information ainsi recueillie se rapproche donc de la qualitd requise pour la planification syst6matique des soins de sant6. c) Couplage des donnies. Dans les pays or) existe un systdme de soins de sant6 primaires qui assure la continuit6 des soins grdce i I'accds ir des donndes coupl6es pour la santd de la population tout entidre, I'efficacit6 des soins de santd primaires se trouve considdrablement renforcde. Un terminal d'ordinateur reli6 i une banque centrale de donn6es permet ir l'6quipe de soins de sant6 primaires de b6n6ficier d'une assistance diagnostique et thdra- peutique, et de participer i I'6dification d'un systdme central de donndes coupl6es indispensable pour les soins complets. d) Evaluatton de nouveaux indic'oteurs de santei. Pour proc6der it l'6va- luation des soins, il est indispensable de disposer d'indicateurs de rdsultats. De tout temps, on a pu recourir aux mesures de la mortalitd et de la morbi- dit6. De nouveaux indicateurs plus subjectifs, d0ment normalis6s, ont it6 mis au point et offrent de nouvelles possibilit6s d'dvaluation dans le domaine des soins de sant6 primaires. e) Mesure des besoins. Seules des dtudes de populations entidres peuvent permettre de mesurer I'ampleur des besoins en SSP, mais dans la 33 plupart des pays de la Rdgion il est difficile de procdder i de rclles 6tudes. Dans un ou deux pays, toutefois, de trds vastes populations ont 6td dtudiies du point de vue de la morbiditd dldmentaire, des besoins en soins pour mala- die chronique et i long terme, et des modifications du tableau de la morbiditd. Les rdsultats de ces itudes ont des cons6quences importantes pour I'organi- sation,l'evaluation et la planification des soins de sant6 primaires. fi Depistage. La recherche sur les co0ts, les avantages et I'efficacit6 du depistage prdsymptomatique (activitd considdrde par certains pays comme fai- sant partie des soins de sant6 primaires) se d6veloppe, mais malgrd les impor- tants efforts ddployds, elle n'a pas encore eu d'impact sur la politique sociale. g) Technologie appropieie. Comme on I'a dijir mentionnd, on com- mence i observer chez les professionnels de la sant6,les dconomistes et les administrateurs sociaux une tendance i utiliser une technologie plus appro- pri6e pour les SSP. Les efforts dans ce domaine intdressent essentiellement le monde en ddveloppement, mais certaines activitds ont 6t6 entreprises dans la Region europienne. Certains matdriels et techniques simples mis actuelle- ment au point dans la R6gion (sphygmomanomdtres, machines pour ECG, papiers-r6actifs, d6bit-mdtre ir d6bit r6glable, etc.) prdsentent un intdr€t par- ticulier; grAce i ces innovations, il devrait €tre possible de consid6rablement am6liorer la pr6cision dans la pratique gdn6rale, et de mettre des instruments pr6cis i la disposition d'autres professionnels de la sant6. It) Affectatiort des ressources en lbnction du isque. Certains travaux expdrimentaux et certaines d6cisions de politique g6n6rale prises dans la R6gion favorisent I'idee de relier les ressources aux besoins et aux risques. Il s'agit essentiellement d'une strat6gie en matidre de gestion visant i affecter les ressources (soins infirmiers, services de visiteurs dhygiCne, d6pistage, etc.) i ceux qui en ont le plus besoin et proportionnellement d leurs besoins. i) Nouvelles techniques de planijication et de gestion. Un certain nombre de techniques de planification et de gestion 6labor6es au cours de la demidre ddcennie sont en train de provoquer une rdvolution dans I'organisa- tion nationale des soins de santi. Parmi celles-ci la technique dite du cycle de planification ou cycle cybemdtique, qui applique I'analyse de systimes aux soins de santd, est susceptible de fournir les bases scientifiques n6ces- saires pour la rialisation de nombreux progris en matiCre de soins de sant6 primaires. 4.8 L'importance des soins de sant6 primaires serait-elle enfin reconnue ? Passant en revue certaines des solutions possibles i apporter aux pro- blCmes de la R6gion dans le domaine des soins de sant6 primaires, j'ai 6t6 34 frappd pa, .o reconnaissance croissante dont jouissent les SSP et par l'6largis- sement progressif de leur champ d'action. L'institution de nouveaux groupes de recherche sur les services de sant6, la reconnaissance r6cente par les 6coles de m6decine, la formation spiciale et extensive des dquipes de soins primaires sont autant de signes de cette 6volution. Ladite renaissance de la pratique g6n6rale pourrait prdsager une nouvelle compr6hension des soins de sant6 primaires dans la Region. 4.9 L'avenir Dans la Rdgion europdenne, il est possible de distinguer dans le ddvelop- pement des SSP quatre grands secteurs of nous attendent des t6ches consid6- rables dans I'avenir. La gestion.l'6laboration de plans d'action et I'organisation des soins; l'6volution des r6les professionnels et profanes dans la dispensation des soins; et la participation de la collectivit6, en particulier des consomma- teurs, sont les principaux secteurs dans lesquels nous faisons des progrds. k quatriime comprend un certain nombre de programmes sp6ciaux qui ont tous d'importantes con#quences pour la sant6 de la collectivit6. En outre, nous devons utiliser les rdsultats obtenus par les 6quipes de recherche et promouvoir de nouvelles recherches. Dans les domaines de la m6decine et de l'6piddmiologie, il convient d'entreprendre de nouvelles recherches sur la prdvention de la mauvaise santd par l'dducation; le ddpistage de masse, les moyens d'am6liorer I'efficacit6 des soins; et les moyens d'utiliser les ressources - humaines, matdrielles et 6conomiques - de manidre optimale. A ces fins, il nous faut mieux connaitre les r6sultats des soins et disposer de nouvelles mesures sensibles permettant de mesurer des notions aussi rdelles, mais ddlicates, que la qualitd de la vie. Il nous faut aussi donner plus d'importance i la mise i I'essai de diff6rentes stratdgies de soins de santd qui pourraient convenir ir des cultures diff6rentes. Nous nous trouvons au seuil d'une r6volution v6ritablement quantitative en matidre de soins de santd et les nouvelles mdthodes numdriques doivent servir ir faqonner des systdmes sanitaires, par exemple. Ensuite, il faudra 6tudier les mdthodes et les effets de la collaboration intersectorielle pour la prestation des soins et I'utilisation d'une technologie sophistiqude, ainsi que pour la mise au point d'une technologie plus appropride. Sur le plan sociologique, nous devons d6finir les rapports entre secteurs, et particulidrement entre la santd et le bien-€tre social. Nous devons approfondir notre connaissance de la dynamique des besoins et de la demande et devenir plus sensibles aux pressions sociales et culturelles qui s'exercent au sein de nos collectivit6s. Nous devons 6tudier la dynamique de l'dquipe de soins de sant6 et le rOle changeant du consommateur et nous devons d6couvrir les moyens de collaborer avec le consommateur pour aboutir i une organisation optimale des soins. Enfin, nous devons acqu6rir une meilleure connaissance des origines de nos propres attitudes envers les populations que nous ddsirons servir. 35 REFERENCES BIBLIOGRAPHIQUES l. 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Copenhague, OMS, Bureau rdgional de I'Europe (Rapports et Etudes EURO, en prdparation). 36 Annexe I DECLARATION D'ALMA.ATAA La Conf6rence internationale sur les soins de sant6 primaires r6unie i Alma-Ata ce douze septembre mil neuf cent soixante-dix-huit, soulignant la n6cessit6 d'une action urgente de tous les gouvernements, de tous les per' sonnels des secteurs de la sant6 et du d6veloppement ainsi que de la commu- naut6 internationale pour protdger et promouvoir la santd de tous les peuples du monde, d6clare ce qui suit : I La Conf6rence r6affirme avec force que la sant6, qui est un 6tat de complet bien-6tre physique, mental et social et ne consiste pas seulement en I'absence de maladie ou d'infirmit6, est un droit fondamental de l'€tre humain, et que I'accession au niveau de sant6 le plus 6lev6 possible est un objectifsocial extr€mement important qui intdresse le monde entier et suppose la partici pation de nombreux secteurs socio-6conomiques autres que celui de la sant6. II Les in6galit6s flagrantes dans la situation sanitaire des peuples, aussi bien entre pays d6veloppds et pays en d6veloppement qu'it I'int6rieur m€me des pays, sont politiquement, socialement et dconomiquement inacceptables et constituent de ce fait un sujet de prdoccupation commun d tous les pays. m Le d6veloppement 6conomique et social, fond6 sur un nouvel ordre 6conomique international, rev€t une importance fondamentale si I'on veut donner i tous le niveau de sant6 le plus 6lev6 possible et combler le fossd qui s6pare sur le plan sanitaire les pays en d6veloppement des pays ddvelop- p6s. La promotion et la protection de la sant6 des peuples est la condition sine qua non d'lun progrCs 6conomique et social soutenu en m€me temps qu'elles contribuent l une meilleure qualitd de la vie et I la paix mondiale. a Reproduit de : Almo-Ata 1978 : Les soins de santC pimaires. Rapport de la conf6rence internationale sur les soins de sant6 primaires, Alma-Ata (URSS) 6-12 septembre 1978. Gendve, Organisation mondiale de la Sant6, 1978. 37 IV Tout €tre humain a le droit et le devoir de participer individuellement et collectivement d la planification et i la mise en ceuvre des soins de sant6 qui lui sont destin6s. v ks gouvernements ont vis-i-vis de la sant6 des populations une res- ponsabilit6 dont ils ne peuvent s'acquitter qu'en assurant des prestations sanitaires et sociales ad6quates. L'un des principaux objectifs sociaux des gouvemements, des organisations intemationales et de la communaut6 internationale tout entiCre au cours des prochaines ddcennies doit 6tre de donner d tous les peuples du monde, d'ici I'an 2000, un niveau de sant6 qui leur permette de mener une vie socialement et 6conomiquement productive. Les soins de santi primaires sont le moyen qui permettra d'atteindre cet objectif dans le cadre d'un ddveloppement empreint d'un v6ritable esprit de justice sociale. VI Les soins de sant6 primaires sont des soins de sant6 essentiels fond6s sur des m6thodes et des techniques pratiques, scientifiquement valables et socialement acceptables, rendus universellement accessibles i tous les individus et i toutes les familles de la communaut6 avec leur pleine parti- cipation et i un co0t que la communautd et le pays puissent assumer i tous les stades de leur ddveloppement dans un esprit d'autoresponsabilit6 et d'autoddtermination. Ils font partie intdgrante tant du systdme de sant6 national, dont ils sont la cheville ouvridre et le foyer principal que du ddvelop- pement dconomique et social d'ensemble de la communaut6. Ils sont le premier niveau de contacts des individus, de la famille et de la communautd avec le systdme national de sant6, rapprochant le plus possible les soins de santi des lieux of les gens vivent et travaillent, et ils constituent le premier 6l6ment d'un processus ininterrompu de protection sanitaire. vII Les soins de santd primaires : refldtent lesconditions 6conomiques et les caractdristiques socioculturelles et politiques du pays et des communautds dont ils dmanent et sont fon- d6s zur I'application des rdsultats pertinents de la recherche sociale et biomidicale et de la recherche sur les services de sant6, ainsi que sur I'exp6rience de la santd publique; 38 2. visent a r6soudre les principaux probldmes de sant6 de la communautd, en assurant les services de promotion, de pr6vention, de soins et de rdadaptation n6cessaires i cet effet; 3. comprennent au minimum : une dducation concemant les probldmes de santd qui se posent ainsi que les m6thodes de prdvention et de lutte qui leur sont applicables, la promotion de bonnes conditions alimentaires et nutritionnelles, un approvisionnement suffisant en eau saine et des mesures d'assainissement de base, la protection matemelle et infantile y compris la planification familiale, la vaccination contre les grandes maladies infectieuses, la pr6vention et le controle des end6mies locales, le traitement des maladies et ldsions courantes et la foumiture de m6di- carnents essentiels; 4. font intervenir, outre le secteur de la sant6, tous les secteurs et domaines connexes du ddveloppement national et communautaire, en particulier l'agriculture, l'dlevage, la production alimentaire, I'industrie,l'6ducation, le logement, les travaux publics et les communications, et requiCrent I'action coordonn6e de tous ces secteurs; 5. exigent et favorisent au maximum I'autoresponsabilit6 de la collectivitd et des individus et leur participation i la planification, i I'organisation, au fonctionnement et au contrOle des soins de sant6 primaires, en tirant le plus large parti possible des ressources locales, nationales et autres' et favorisent i cette fin, par une dducation appropride, I'aptitude des collectivit6s ir participer : 6. doivent 6tre soutenus par des systdmes d'orientation/recours int6grds, fonctionnels et se soutenant mutuellement, afin de parvenir ir I'am6lio- ration progressive de services m6dico-sanitaires complets accessibles i tous et accordant la priorit6 aux plus d6munis; 7. font appel tant i l'6chelon local qu'ir celui des services de recours aux personnels de santd - mddecins, infirmidres, sages-femmes, auxiliaires et agents communautaires, selon le cas, ainsi que, s'il y a lieu, prati- ciens traditionnels - tous pr6par6s socialement et techniquement it travailler en dquipe et ?r rdpondre aux besoins de sant6 exprim6s par la collectivit6. vIII Tous les gouvemements se doivent d'6laborer au plan national des poli- tiques, des stratdgies et des plans d'action visant ir introduire et i maintenir les soins de sant6 primaires dans un systime national de sant6 complet et i 39 les coordonner avec I'action d'autres secteurs. A cette fin, il s,,o ndcessaire que s'affirme la volonti politique de mobiliser les ressources du pays et d'utiliser rationnellement les ressources extdrieures disponibles. IX Tous les pays se doivent de coopdrer dans un esprit de solidaritd et de service en vue de faire b6n6ficier des soins de sant6 primaires I'ensemble de leur population, puisque I'accession de la population d'un pays donn6 i un niveau de sant6 satisfaisant intdresse directement tous les autres pays et leur profite d tous. Dans ce contexte, le rapport conjoint FISE/OMS sur les soins de sant6 primaires constitue une base solide pour I'avenir du d6veloppement de la mise en @uvre des soins de sant6 primaires dans le monde entier. x L'humanit6 tout entiCre pourra acc6der d un niveau acceptable de sant6 en I'an 2000 si l'on utilise de fagon plus compldte et plus efficace les res- sources mondiales dont une part consid6rable est actuellement d6pensie en armements et en conflits armds. Une politique authentique d'ind6pendance, de paix, de ddtente et de ddsarmement pourrait et devrait permettre de ddgager des ressources supplimentaires qui pourraient trds utilement €tre consacrdes i des fins pacifiques et en particulier d I'accdldration du divelop- pement dconomique et social dont les soins de santi primaires, qui en sont un dldment essentiel, devraient recevoir la part qui leur revient. *** La Confdrence internationale sur les soins de santd primaires demande instamment que soit lanc6e d'urgence, aux plans national et intemational, une action efficace pour ddvelopper et mettre en cBuvre les soins de sant6 primaires dans le monde entier et, en particulier, dans les pays en diveloppement, confor- m6ment ir I'esprit de la coop6ration technique et d'un nouvel ordre dconomique international. Elle appelle les gouvernements, I'OMS et le FISE et les autres organisations intemationales ainsi que les organismes multilat6raux et bilat6- raux, les organisations non gouvernementales, les organismes de financement, tous les personnels de sant6 et I'ensemble de la communaut6 mondiale i appuyer aux plans national et international I'engagement de promouvoir les soins de sant6 primaires et i lui fournir un soutien technique et financier accru, en particulier dans les pays en ddveloppement. La conf6rence les exhorte tousi collaborer pour instaurer, ddvelopper et maintenir les soins de sant6 pri- maires conformdment ir I'esprit et i la lettre de la prdsente Ddclaration. 40 Annexe II AUTRES PUBLICATIONS DU BUREAU REGIONAL DE L'OMS POIJR L'EI.JROPE DANS LE DOMAINE DES SOINS DE SANTE PRIMAIRES OMS, Bureau r6gional de I'Europe. Planilication sanitaire et organisation des soins midicaux. Copenhagu e, 1912(La sant6 publique en Europe, No l) OMS, Bureau r6gional de I'Europe. Les tendances et l'dvolution des soins de premier recours : rapport d'un groupe de travail. Copenhague, 1974 (EURO 430e) OMS, Bureau rdgional de lTurope. L'implantation de services de santi men- tale complets dans la communauti : rapport d'une conf6rence' Copenhague, 1973 (EURO s4t4r) OMS, Bureau r6gional de lTurope. Psychbtrie et midecine de premier recoun: rapport d'un groupe de travail. Copenhague, 1974 (EURO 5427 l) OMS, Bureau r6gional de I'Europe. ROle des institutions dbssurance sociale en midecine priventive : rapport sur un symposium. Copenhague, 1974 (EURO 43os) Kohn, R. La coordinotion des services de sant€ et des services sociaux dans quotre pays : Autriche, Italie, Pologne et Suide. Copenhague, OMS, Bureau iegonA de I'Europe, 1979 (La sant6 publique en Europe, No 6) 4t Annexe III PUBLICATIONS ET DOCUMENTS SUR LES SOINS DE SANTE PRIMAIRES DISTRIBUES A LA CONFERENCE D'ALMA.ATA PAR DES ETATS MEMBRES DE LA REGION EUROPEENNE DE L'OMS BULGARII] Les soins de sante pimaires dans le systime national bulgare de santi publique. Sofia, Acaddmie de M6decine, Centre d'lnformations en M6de- cine et Sant6 publique, 1978. DANI]MARK Fog, J. Primary health care in Denmark. Copenhagen, National Health Service of Denmark [r.d.]. F-INLANDE Primary health care in Finhnd. Helsinki, Ministry of Social Affairs and Health, 1978. FRANCE Sournia, l.C. Assurance molodie et soins pimaires. Paris, Ministire de Ia Santd et de la Famille, 1977. GRECE Liaroponlos, L. Primary health core in Greece : cunent situotion and perspectives for the future. Athens, Ministry of Social Services, 1978. himary health care within the framework of the health services in Malta. Valletta, Ministry of Health and Environment [s. d.]. 42 HONGRIE Heakh care in Hungary. Budapest, Ministry of Health, 1978. MALTE MAROC Les soins de santd primoires. Rabat, MinistCre de la Sant6 publique, 1978. Orgonisation des services de sonti publique au Maroc. Rabat, Ministdre de la Sant6 publique [ 1978]. PAYS.BAS Prtmary health care in the Netherlands. Leidschendam,Ministry of Health and Environmental Protection, 1978. POLOGNE Cwirko, H. & SzeszeniaDqbrowska ,N. Primary employee health care in the health core system in the Polish People\ Republic. Warsaw, Polish Medical Publishers, I 978. Dawydzik, L. & l*wartowski, B. Prior to and postgraduate education of medical personnel for the needs of pimary health core in the Polish Peo ple's Re pub lic. Warsaw, Polish Me dical Publishe rs, I 978. Ehrmann, Z. Health care in the Polish People's Republic. Warsaw, Polish Medical Publishers, I 978. MiSkiewicz, M. & Orzesryna, S. Role and phce of primory health care in the Polish Peopleb Republic. Warsaw,Polish Medical Publishers, 1978. REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE La santi publique et les soins midicaux en Republique dimocratique ollemonde. Compte rendu lors de la Conf6rence internationa.le sur les soins de santd primaires, Alma-Ata, 1978 [ 1978]. ROUMANIE Le concept et le diveloppement des soins de santi pirnaires dans la Ripublique socioliste de Roumanie - Rapport g6n6ral. Bucarest, Minis- tCre de la Sant6 [978]. SUEDE Nicolausson, U. Primary health care : a Swedish proiect. Stockholm, National Board of Health and Welfare , 1977 . 43 URSS TCHECOSLOVAQUIE Les services de lo wntd en Tchdcoslovaquie. Prague, Ministdre de la Sant6 publique [s. d.]. Les fondements de h vnti publique socialiste de la Tchecoslovaquie. Prague,lnstitut d'Education pour la Sant6, 1978. Lidov, IJ. et al. Soviet public health and the organization of pimary health care for the population of USSR. Moscow, Mir, 1978. Lisitsin, Yu. & Batygin ,K.The USSR - public health and social secaity. Moscow, Progress Publishers, I 978. Petrovsky, P ){ . The main stages, the state and prospects for developing therapeutical and preventive aid for the popuhtion of the USSR. Moscow, vt{IIMI, 1978. Sharmanov, T Sh. Expeience of organization of pinwry health care in Kazakh SSR. Alma-A ta, <<Zalynt>, 1978. Sharmanov, TSh., ed., htblic health in Kozakhstan. Alma-Ata, <Kasakh- stan>,1978. 44 o Los publirtinna dG rOMS pcuvtnt itrc command6c. sdt dirEltfiicnf. rif prr I'intcrm6diairc d'un labrai't. eur dr6sd ruivanbs: ALLEMAGNE ntruBlrouE FtDtnALi D AUTRICHE BAI{CI.^DESH ^FRIQUEDU SUD A[.GEN,IE BELGIQUE XIN.MANlE rRE$L CANADA CHINE CHYPRE cot,roMBtE DANEMART EGYPTE EL SALVAMN EQUATEUR ESPAGNE tTATluNts D'AMERIQUE FID'I FINLANDE FNANCE GHANA GRECE HATTI HONG KONG Vrn Schdl! l@tiorc (hy) lil, PO. Eor 721. Churfi s.rta Xt hf,rau ml Saiari ltrbElc d'Editx cr & Cliffubn. I bd zimt Yrer. Al.G[r- GoviVcrbg GmbH. Ginnhcirrnrre 20, Rodtah 516i0,62J6 Escani - W. E. S.rrMl hlrh l0l 610. FolbrsrN 1 J(Itr Cqrrcre I - Alcr. Hm, Soirrsbrs 9, hdfrh l]ao. 62ln wlE ^tcN. Crrb HiEt SRL Fbridr 165. Gelcrir: Giicns. Esritryb a5l/a65. luEr6 A[Es. Maal Ordct Sahs: Aunnliu C-vmrErl hblishi4 Snb, P.O. lor ta, C^xt lr^ A.C.T. ill: ry otu tk wte fw Aurnliu Gocmmnt huidritE Scnb Bootdrq d: m Alirur Srra" C&.Er^ cry A.C.T. 26lD; 291 Adclrilc SaEGL &Ea^xE arEnshnd {ID; }t7 Surtqt slrca. ilEL. DUrNE vlC l(D; 109 Piu gn ( SvDr.ry NSw. lltr: lft l{rmm Ho*. atr Sr. Gor$ Tcrc. PErn WA 6(mi lnduiry Hre, 12 Piric 9ECl" AEIE SA t(II}: 156.162 Mequrric 9rcrl ]lanrr TAS 7m - HuttrGr huirir.ts. tt^ GipF Slrca Cq.llt{P@ vlc ](b. Gsold & Co.. Gnbctt ll. l0l I Vltxxt l. Csdonmrcur da Prqnmm Oltls, G.P.O. 8or 210. Derre 5 - Thc Arcocirrin of Volunrry Agre cicr P.O. tor 5(15. Derre 5. Offiac intcrErbn l dc Libniri, lll rma Mrmir. l05ll LuxfI!.B - Afutmrt d s.rra b ud. rulmnt lan & l:nnot. 202 rvcnr. du Roi, lltr0 LurErcs' mir ln&. lurcru ltfiml & I'OMS Siblira Rcfiorl & Mcdiim OMST()PS, Unidrdc & Vcndr & hHi:faq Crir. Pro...l 20.ltl. Vib Clcrn nlirc.0{23 Sio P^u@. S.P. Pbtt ,Ntc aamtdc lwr obtmr: A.scilim onrdicrr d'Hytilnc puUipa ll35 Cding Avcnrr. Suitc 2 10, Orr^sa Onurb K I Z tNl. A bms : la demfu d'abaml d'un chiquc u m dr b Ernqr Rofb du Cmed* Ourr' oorryG Otfnirlim motdirL dc b S.il6. dorlcnt ltn a|orirq d lorfrnstin mqdiab dc h Srrra. P.O. Dor lltr, Plodrl Sadi.xt & OrewA Oil. KIP JR5. lz @w wcrtrtt bs afu;clu drit am &.ttdr n lO.gtnirri.n mndirh dc h Srnra, Dirrihrin cr Vctr.., l2l I CExavc 27. Suirc. ChiE Nciml hbli:din lmF.t CorDontion. PO. br tt, Ecrrrc (hrtnc). fuUirhcE t}lributm Cypnr' !0 Dcrearire Art Ayb. Dltffiirl3. PO. Bor t1165. Nru txirilibm. lxl., Pto Altoor G.rcir. Crntn tlr" Nc 16-119, C^rlllrctiE Mualgrd lrd., Ncrcld? 6. I165 CGNlr^6u€ K. ftbu Et Filr Aol3hoo.55 Srd Zrahbul Satttl. ArrIAxillE Libcri. Esrudi.nril. Edil'rb ComcrcLl B t{o I, Awni.r. Libntd. Srx S^tvau. Ubcrir Cimtirkr S.ll., P.O. Bor ]61 L{E 223, Gu^r^outr- corBrcid ArtrHm S..{., Cocro & CiGdo lxll36. B.rcariE 15: Gcr.l MGdO 29. M^mD I) - Libcrh Dhr d. S.ila. t{rE 95. M^ntD 6: Llttc al7 , alq &rctr,l{l 6. fur tutc ffimnd. lwt a0oil*rrrr: wHO huiriB Canr t SA ll9 Shailrn Amq Atterv. N.Y. 122 10. Aboamts : lz &dcs d'cbnmt, mtgala d'u ctdO: s m & ClmiJ ornl, N Yoil, Aount Wodd Halth Onrnizlim, blct etn anyla d wald Hc.li Orlrniz} rbn. P.O. 8or 52tt, Churfi Srrca Surim. NEs Yar, N.Y. lu[l/l. L @m ffi, ht alpsmts &it lm odm,e ri ,tOnrnblim mndirlc dc b Srnta. Dirribuirr .a Yaxq l2t I Gcxtat 27. Suis. lrt ,trtiliatim wt lgelwnt ditpdiblat au,.s de Uniacd Nabffi goolrho?. Nrw Yil. N.Y. lmlT lvat. u datoil wkmtl Cordonrlor d6 Proftrmncs OMS, PO. Bor I13. Suve. Ahr.mimn KirFtrupF. Kctlurt ru 2. qllol Hallxu 10. Librriric AEEflc. 2. u Csimir-Dcbvim,75115 Pmr Filcs Enterpriscr P.O. Eor 162t, A(r^. G. C. ELfihcrud.tis S.A.. Libniric immdimlc. n Nitb a. An*xEs O. 1261. Mu 0qrchcmu. Libr.iri. (A b Crnvcllc,. Boate Pd.L l I l-8, turr'^u'hlt{E- HorE Kont Governmnt lnfonnabn $ryi-s laonsticu Hou$.6ah nG, qEnl Rad Calnl.Vrrilh. Kulrure. P.O.B. la9, &.rD^tcar 62 - Ahdtmiei K6nWEboh, V&i utc.22. n DArBr V. &rrc.u ri4ioml & I'OMS pour l'Aric du $r&Esl. WorH Hcehh Hre. ldtprehr Esrrc-. RintX,o.d. Ntw Deir I |fltr2 - Orfod Bol I Suiomry Co.. Scindir Horc. NEw DEtxl I lfltrl : 17 Prrt $rcl.C^nrI^ 7m016 (SoGqlrrrl. M/s Kelmen lot Senioc lxl.. lln. Cilini Rrye l{o.63. P.O. 8or 3105/rtt. Dr^rarr^. tmni.n Arn lt mrcd Dir.riburim Alrncy, lJl Khirb.n So.rF, Tbltr^x. Minisrry o, lnformrtnn. l{rrbml Hre for hrblirhira. Dinriburin!.nd Advcnbin& B^co^o. Th. Smiomry O{fE. Durlx a. Srebjcm Jonm I Co.. P.O. 0or I lll. HrfilrtrIli 9. Rrrevrl. Heililsr & Co-. I l{erhrn $au Srrcr. Jbus^ra.. Ediziooi Mimry. Mcdir" CoEo Bnmnte t!-t5. 10126 Tuxx: vA l..mnmn !, !)1(x) Mu^N. Mrren co. lrd.. P.O. 8or ,oto. TilYo lnrcrn rbrl. l(I)-ll. Thc Kurrir Eolslrop.Co. trd.. Thumyen Al-Ghrm Bld!: P.O. Bor 29t2. KtrGtr. Thc l:vut DisribuloB Co. SA.R.L. lor lltl. M.tdrsi S.G!. lhonr Eld] 8rYrdril. .Libnira" du CcilE,49 bd Rqrl, Llt:rn[c. 4t HONGRIE INDE INDONESIE lR.AN IRAQ IRLANDE ISLAND€ ISRAEL ITALIE .,APION KOWETT LIBAN LUXEMrcURG ARGENTINE AUSTRALIE o Les publications de I'OMS pouwnt 6tro command6es, soit diractoment, 3oat par l'interm6diaire d'un librairc, aux rdraslos 3uav.nto3: MALAISIE MALAWI MAROC MEXIQUE MONGOLIE MOZAMSIQUE N6PAL NIGIRIA NORVfCE NOUVELLE- Z6LANDE PAXISTAN PAPOUASIE. NOUVELLE. GUINEE PAY$BAS PHILIPPINES POLOGNE FORTUCAL RTPUBLIQUE AN.ABE SYRIENNE RtPUBLIOUE DE COREE REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE ALLEMANDE REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE PiOPULAIRE LAO ROYAUME.UNI C@rdonutcur dc Prognmrc OMS Rom l(Da. FitzFtricl Buildin& JrLn R.jr Chulln. Ku^u Luurur 0542 - .lubrhc (8ot) Saorc Lrd. 97 Jden Tuntu Abdul Rhemn, P.O. 8or 629, Ku^u Lurpur 014 - Perryl Bof Canlcr, K. L. Hihon Hdcl. Jln. Tuhcr. P.O. 8or 960. Ku^u Lur.P!'t. Mahvi 8ot Scnia. P.O. Bor lflXl, Chichitt. Bt^NrYrt 3. EdirioN [l Pone, 2tl svcnuc Mohrmmc{ v. R^t^r. L: Prcns M6icr Mcrren., Fiiciom Cicntifie. Pam & lu Facultadc 26. Apr. Posul 20-411. Mexro 20. D.F. roir lndc, 8urcru dgioml dc I OMS. INLD. Cairr Foctrl 4030, MAruro. rpir ln&, Eurau ratioml dc IOMS. Univcnity Bobhop NiSrrL L,td, UnivcBity of lbrdrn, lfAo^N - G. O. Odrtuwr Publtshcr lI Bol- rllcr Co.. 9 Bcnin Rord OtiritE Jundion. S^pcLE. 8€NDGL Sr^rE. J. G. Tanum, l{6, P.O. 8or I177 S.ilrum. Oso l. Covcmmnt kintiry Officc. Multnvc $tEr. Privnrc 8rg. wELuNGroN I - Gotemmcnt blshopt ot RulLnd grEr. P.O. Eor 5344. AKUND. ll0 Orford Tcrc. P.O. Eor 1721. CHlsrcHUrcH: Alm SarEr, P.O. Bor tJ7. Herrrrox; Prirc Strcet. P.O. Bor ll(X. DuNEotN - R. Hill & Son Lrd. ldcal HN. Cnr Gilli6 Avcnuc & Edcn StECr. Ncvmrtlct. AucruND l. Miz Bok fucncy. 65 Shehnh-E-Qutid-E-Aam, P O. Bor 729. L^xar l. C@rdonnrrcur d6 Programm OMS. P.O. Bor 5696. Borqo. N. v. Maninu Nijhofls Socthendcl cn Uirgcvcn Matrhappij. [rn3c Vorhout 9. tr H^YE 2(m. Bumu ri4bml dG I'OMS pour lc Pacif(uc occidcntrl. P.O. Bor 2912, MaNtLLr - Thc Modcm BoI Comp.ny lm.. P.O. Bor 612.926 Rial Avenu, Mrxtt-t"t. Slhdnie KsiflrBl.. ut Muwicctr 9.0[52v^l!0vtc (svf pltidiqus) - BKWZ Ruch. ul Wrcnu 2]. (X!&aO v^rsovrr lpanodiqwt rulcnent ). Livmris Rodrigucz. lt6 Ru do Ourc. UsDNxt 2. M Frrro Kcthil. P.O. Bor No. 5221. AL[P. Cordonutor &s ftognmma OMS. Ccntrel P.O. 8or 140. St<rut &rhheu t ipzi!: hdtah ItO. ml kttzrc. C@rdonnatcur dG Progmmm OMS. P.O. Box ]41. VIENTIaNE. roir lnde. Bumu rtStond d. I'OMS. SociAt Tunisicnne dc Diffurion, 5 rvcn* & C.nhrtc. TuN6. H&sr Kitsp.vi.469 lrill.l Crdd6i. Bclotlu. lsr^NruL tuur lcs lccrrua d'URSS eu disinat les adilioN rust; Komrcmlslii pGpcr lt' Mcdicimteje Knigr. MGcou - fuyt lcs lqtrui hon d'UASS qui disinnt lcs iditions lrcs: Kuzmlii mcl lt. Mcldumrod' uje Knige. MGco! C-2m. Editorirl lntcmmrian & Vcnczucla C.A., Apcnrdo 5O.7t5. C^u(^s 105 - Libaria dcl E$e. Aildo 60.ll?. C^r^c^s 1()6 - Librcrie Mtdica Pcris. Aprnrdo 60.6t1. C^uc^s 106. lugobvcruh Knj[r, Teroijc 2?^1. ll(m Brtrerm. Libniri. univeritsirc. rvcnw dc le Peir No 167. B.P. 1682. KtN3He l. SIERR.A LEONE SINGAFOUR H.M. Srrrioncry Officc:49 High Holborn. l.rNms wClV 6HB: l3a C8$lG $r.cr. Eotxrr'rc EH2 IAR: 4l Thc Hayc. Cerurr CFI llw: t0 Chichcsler slrcl. BEU^sr gf l 4JY; Brucnnm slr€d. MaKxrsrf,l M60 t^S::st Bud $ct, BrlrrncH^t Bt 2HE; Sourhcy Hour. Winc Srret. Brlsu 8Sl 2Q. Toutcs les commondcs postoLt doifrnr arn odn$aet de lo l'agon ulontc PO 8or 5d9. LoiDrEs SEI gNH. Njtls Univcrity Colhgr Bolshop (Univc6ily ol Sicrm Lom). Priv.rc Mail Brg" Frrnowr. Cordonn{cur d6 PtoanmlG OMS. 144 Molmein Rqd. C.PO. 8or }457. Strcertt | - Sclccr 0ots (Prc) lrd. 215 Tanglin Slropping Ccnrrc. 2/F. 19 Tenglin R€d. $tr<;^Frur l0 roir ln&, Bumu dgbml dc IOMS. AltEbobFr C.E. Frila Kungl. Hovbothrndcl. RcBcringst trn 12. l0l 27 Sr(I-rnr. Modizinischcr Vcrhg Hero Hubcr, Linggs Stnssc 76. l0l2 B€rN[ 9. Anie. Vc StElrh lO. I I I 27 h^cuE L SRI LANKA SUEDE SUISSE TCHECO sLovAQUrE THAILANDE TUNISIE TURQUIE URSS VENEZUELA YOUGO8LAVIE ZAIR,E Des condhions 3g6cisl6 sont @nacnti6 pour lo3 payE 6n d6rrcloppamanl sur dcmando adre$ao aux Coordonnlteurs des Programmcr OMS ou aur Buroaur ragaonaux de I'OMS 6n_umffis gi-dessus ou bien I l'Organiration mondialo de b Sant6, Scrvice de Dist?ibution ot dG Vent., l2ll Gcnd,o 27. Suisso. D.ns lo3 pola o0 un d6po3itaira n'a pas orrcoro 6t6 d6sign6, les commandes pouvtnt Ctre rdross6os qrabmont a Gcnivc, mris lo paiam€nt doit rl0rr 6tre cf{ociu6 on francs suissos, cn liwas storling ou en doll.E dos Er!t3-Unb. Prix: Fr. s. 5.- Prir rujas i modification ssns pr6wis.