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MENINGOCOCCAL MENINGITIS: GLOBAL SITUATION AND CONTROL MEASURES E. Tikhomirova Both epidemics and sporadic cases of cerebrospinal meningitis (CSM) are known to occur. Among the different bacteria causing the disease, the most frequent etiological agents are Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae and Haemophilus influenzae. The bacterial forms of meningitis constitute a serious public health problem in that they cause high mortality, particularly in children and in the elderly. Bacterial forms of meningitis, moreover, give rise to sequelae which have a significant, although poorly documented, socioeconomic impact. The epidemiological significance of the bacterial forms of meningitis varies in accordance with the country, the age of the individual affected, and the causative agent concerned. Of all causes of CSM, meningococcal infection is the most worrisome for the international community in that this infection is characterized by epidemics which create emergency situations not only in the country where the epidemic occurs, but also in neighbouring countries and beyond. Meningococcal infections are common in temperate and tropical climates. Sporadic cases appear throughout the year in both rural and urban areas with the greatest incidence in winter and spring. Like many other infections, CSM epidemics occur when the parasite/host (man)/environment relationship is such that it creates favourable conditions for the spread of infection (1).
MENINGITE MENINGOCOCCIQUE: SITUATION MONDIALE ET MESURES DE LUTTE E. Tikhomirova On rencontre aussi bien des epidemies que des cas sporadiql!es de meningite cerebro-spinale (MCS). Parmi les differentes bacteries causant la maladie, les agents etiologiques les plus frequents sont Neisseria meningitis, Streptococcus pneumoniae et Haemophilus influenzae. Les formes bacteriennes de meningite constituent un grave probleme de sante publique en raison de la forte mortalite qu'elles provoquent, surtout chez les enfants et les personnes agees. En outre, elles laissent des sequelles qui ont un impact socio-economique sensible mais encore peu etudie. L'importance epldemiologique des formes bacteriennes de meningite varie en fonction des pays, de rage du sujet et de l'agent etiologique. De toutes les causes de MCS, !'infection meningococcique est la plus mquietante pour la communaute internationale car elle se caracterise par des epidemies donnant lieu a des situations d'urgence non seulement dans le pays touche, mais aussi dans les pays voisins et meme au-dela. Les infections meningococciques sont courantes dans les climats temperes et tropicaux. Des cas sporadiques surviennent tout au long de l'annee en milieux rural et urbain, avec une incidence maximale en hiver et au printemps. Comme beaucoup d'autres infections, les epidemies de MCS surviennent quand la relation parasite/hote (l'homme)/environnement cree les conditions favorables a la propagation de !'infection (1).
Africa During CSM epidemics in Africa, particularly in the semiarid region south of the Sahara and north of the Equator, the incidence is of such magnitude that Lapeyssonnie (2) referred to this region as the cerebrospinal meningitis belt (Map 1). The belt extends some 4 200 km from east to west and an average of 600 km from north to south, and is primarily confined to areas with an annual rainfall of 30110 cm. In this area, endemo-sporadic infections (more than 25 cases per 100 000) occur annually in the dry season, while large-scale epidemics appear at longer intervals (3). The countries most affected by CSM epidemics are Benin, Burkina Faso (ex Upper Volta), Cameroon, Central African Republic, Chad, Ethiopia, Ghana, Mali, Niger, Nigeria, Senegal, Sudan and Togo. In five countries (Burkina Faso, Chad, Ghana, Niger and Nigeria) the recorded figures for the period 1939-1962 alone amounted to 593 738 cases and 102 956 deaths. Owing to the underreporting of communicable diseases, it may be safely assumed that the incidence of clinical cases during this period was several times greater than recorded. Consequently, the total number of meningococcal infections in 1939-1962 in Africa alone may well be measured in millions. Although few bacteriological studies have been performed, most of them implicate the group A meningo-
Afrique Au cours des epidemies de MCS en Afrique, surtout dans la region semi-aride au sud du Sahara et au nord de I'Equateur, I' incidence de la maladie atteint des niveaux tels que Lapeyssonnie (2) a qualifie cette region de ceinture de la meningite cerebro-spinale (Cane 1). La ceinture, d'une largeur moyenne nord-sud de 600 km, s'etend sur quelque 4 200 km d'est en ouest et se limite avant tout a des zones qui rec;:oivent de 30 a 110 cm de pluies par an. Dans cette ceinture, des infections endemo-sporadiques (plus de 25 cas pour 100 000 habitants) surviennent chaque annee au cours de la saison seche et l'on observe des epidemies a grande echelle et a des intervalles plus espaces (3). Les pays les plus touches par les epidemies de MCS sont le Benin, le Burkina Faso (ex HauteVolta), le Cameroun, I'Ethiopie, le Ghana, le Mali, le Niger, le Nigeria, la Republique centrafricaine, le Senegal, le Soudan, le Tchad et le Togo. Dans cinq pays (Burkina Faso, Ghana, Niger, Nigeria et Tchad), on a enregistre de 1939 a 1962 593 738 cas et 102 956 deces. En raison de la sous-notification des maladies transmissibles, on peut admettre que !'incidence des cas cliniques au cours de la periode etait plusieurs fois plus importante que le nombre de cas enregistres. Le nombre total d'infections meningococciques de 1939 a 1962 pour le seul continent africain pouvait done se mesurer en millions d'unites. La plupart des rares etudes bacteriologiques effectuees jusqu'ici mettent en cause comme agent pathogene predo-
a M1crob1ology and Immunology Support Serv1ces. DIVISIOn of Commumcable Diseases, World Health Orgamzat1on, Geneva
a Serv1ces d'appUI en m1crob1olog1e et 1mmunolog1e, DIVISion des maladies transm1sslbles, Orgamsat1on mond1ale de la Sante, Geneve
Rapp. trlmest stat1st. samt mond., 40 (1987)
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CARTE 1.
MAP 1. CEREBROSPINAL MENINGITIS BELT IN AFRICA, 1963 LA CEINTURE DE LA MENINGITE CEREBRO-SPINALE EN AFRIQUE, 1963
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coccus as the predominant pathogen, especially during epidemics (2). In the 1970s, however, several outbreaks of CSM due to group C meningococci were reported in northern Nigeria (1975), Burkina Faso and Mali (1979). The epidemiological situation in Burkina Faso is particularly noteworthy. There have been periodic epidemics of meningitis in this country over the last 45 years with peak numbers of cases occurring in 1945, 1957 and 1970 (Fig. 1) (4). The number of cases has generally remained above baseline for 1-4 years after an epidemic. During the 1970 epidemic, the incidence of reported cases varied widely by region from 250 to 925 per 100 000 inhabitants. lt is also notable that the year before the 1970 nationwide outbreak, the incidence rates were also above baseline in several regions. During the 1979 meningitis season, the incidence rate in eastern Burkina Faso was 4-5 times that of the country as a whole. Cases in this region occurred predominantly in the subprefecture of Diapaga, near the Niger border. Between 1 January and 31 May 1979, a total of 539 cases (55 of them fatal) were reported in this subprefecture, which translates to an incidence rate of 517 cases per 100000 inhabitants. Over 80% of these cases occurred in persons under 20. The highest attack rate, 810 cases per 100 000 inhabitants, occurred in children 1-4 years. CSM outbreaks have continued to occur in Africa; at the same time, morbidity due to the infection has risen to epidemic proportions in some countries of South America, Southern Africa, Europe and Asia. Wld hlth statist. quan. 40 (1987)
minant, surtout pendant les epidemies, le meningocoque du groupe A (2). Cependant. pendant les annees 70, plusieurs poussees de MCS due aux meningocoques du groupe C ont ete signalees au Nigeria septentrional ( 1975), au Burkina Fa so et au Mali ( 1979). La situation epidemiologique au Burkina Faso retient particulierement I' attention. On a releve des epidemies periodiques de meningite dans ce pays depuis 45 ans, avec des sommets en 1945, 1957 et 1970 (Fig. 1) (4). Le nombre de cas est generalement reste au-dessus du niveau de base pendant 1-4 ans apres l'epidemie. Au cours de l'epidemie de 1970, I' incidence des cas signales etait tres differente d'une region a l'autre, allant de 250 a 925 cas pour 100 000 habitants. On constate egalement qu'au cours de l'annee qui a precede la poussee nationale de 1970, le taux d'incidence a ete superieur au niveau de base dans plusieurs regions. Lors de la saison de la meningite de 1979, !'incidence dans l'est du Burkina Faso atteignait 4-5 fois le niveau de I' ensemble du pays. Les cas dans cette region ont surtout ete enregistres dans la sous-prefecture oe Diapaga pres de la frontiere nigerienne. Entre le 1er janvier et le 31 mai 1979, 539 cas ont ete signales dans cette sous-prefecture (dont 55 ont eu une issue fatale) ce qui correspond a une incidence de 517 cas pour 100 000 habitants. Dans plus de 80% des cas, la maladie a frappe des jeunes de moins de 20 ans. Le taux d'atteinte le plus eleve de 810 cas pour 100 000 habitants a ete enregistre chez les enfants de 1-4 ans. Des poussees de MCS ont continue d'EHre observees en Afrique; parallelement, la morbidite due a !'infection a pris des proportions epidemiques dans certains pays d' Amerique du Sud, d' Afrique meridionale, d'Europe et d' Asie.
100 FIG. 1 ANNUAL NUMBER OF CASES OF MENINGITIS REPORTED IN BURKINA FASO, 1939-1979 NOMBRE ANNUEL DE CAS DE MENINGITE SIGNALES AU BURKINA FASO, 1939-1979 20000 19000 18000 17 000 16000 15 000 14000 13000
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The Americas As in other parts of the world, the Americas have experienced an increase in CSM incidence which cannot be fully appreciated owing to inadequate reporting (5). The number of cases, however, varies greatly from year to year and from country to country, as reflected by the data contained in Fig. 2. Between 1965 and 1975, 73 14 7 cases were reported in the Americas. Of these, 2 857 occurred in Central America and 48 457 in South America. Younger age groups were more affected than older ones, and fatality rates were higher among the young and the elderly than among middle age groups. In the United States of America, where Information on serogroups was available, group A meningococcus was initially replaced by group Band then by group C. Group Y has also been identified as a cause of the disease, especially over the last few years. In addition, group C N. meningitidis has been identified in recent years as the cause of outbreaks in Argentina, Peru and Uruguay. There has also been significant group C activity in Brazil, although group A outbreaks have predominated in that country. An increased incidence of group C disease was observed in Sao Paulo State in 1971, and more cases occurred the following year. Group C meningococci predominated in Sao Paulo and elsewhere in the country in 1973,
Les Ameriques Comme d'autres parties du globe, les Ameriques ont connu une plus forte incidence de MCS dont on ne peut se rendre parfaitement compte en raison de la notification fragmentaire des cas (5). Toutefois, le nombre de cas varie beaucoup d'une annee et d'un pays a l'autre comme le montrent les donnees contenues a la figure 2. De 1965 a 1975, 73 147 cas ont ete signales dans les Ameriques, dont 2 857 en Amerique centrale et 48 457 en Amerique du Sud. Les jeunes etaient plus touches que les groupes d'age plus avances et le taux de letalite plus important chez les jeunes et les personnes agees que chez les groupes d'age intermediaires. Aux Etats-Unis d' Amerique pour lesquels on dispose de donnees sur les serogroupes, le meningocoque du groupe A a tout d'abord ete remplace par le groupe B puis par le groupe C. Le groupe Y a egalement ete identiM comme agent etiologJque, surtout au cours des dernieres annees. En outre, N. meningittdts du groupe C a ete identifie au cours de ces dernieres annees comme I' agent etiologique de poussees survenues en Argentine, au Perou et en Uruguay. On a egalement enregistre une presence 1mportante du groupe C au Bresil malgre la predominance des poussees dues au groupe A. Une incidence accrue des cas provoques par le groupe C a ete constatee dans I'Etat de Sao Paulo en 1971 et d' aut res cas ont ete signales l'annee suivante. Les meningocoques du groupe C qui predominaient a Sao Paulo et ailleurs en 1973 Rapp trlmest stat1st. sanit mond, 40 (1987)
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101 -
FIG. 2 REPORTED CASES OF MENINGOCOCCAL INFECTIONS IN SELECTED COUNTRIES OF THE AMERICAS, 1965-1975 NOMBRE DE CAS D'INFECTION MENINGOCOCCIQUE SIGNALES DANS CERTAINS PAYS DES AMERIQUES, 1965-1975 11
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Source Reference (5) - Reference (5)
but were outstripped by group A N. meningitidis in 197 4. Indeed, during the period 1974-1975 about 80% of all cases were caused by group A. In other parts of the country, the A :C serogroup ratio varied from state to state.
ont ete depasses par N. meningitidis du groupe A en 1974. En fait, au cours de la periode 1974-1975, 80% environ de I' ensemble des cas etaient provoques par le groupe A. Dans les autres parties du pays, le rapport du serogroupe A au serogroupe C variait d'un Etat l'autre.
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Europe The current epidemiological pattern in Europe has been described in a number of art1cles. Because different European countries use different criteria for reporting cases of meningitis, it is not possible to determine the prevalence of meningococcal infection in Europe as a whole. At the fifth International Conference on CSM held in Marseille ( 1983), however, it was stated that information made available to WHO suggests that about 20 000 cases of meningococcal disease occur in Europe each year with a mortality of over 10%.b Data were presented on the recent pattern of meningococcal infection in Czechoslovakia, Denmark, France,ltaly, the Netherlands, Norway, Spain and the United Kingdom. In each of these countries, group B organisms currently predominate in isolates obtained from patients with meningococcal disease. In Czechoslovakia, however, there has been a considerable increase 1n the isolation rate of group C meningococci since 1980, and these organisms now represent 34% of meningococci from CSM samples. In some countries which have reported a predominance of group B. changes in serotype distribution have been noted. In the United Kingdom, type 2a organisms are now isolated infrequently whereas type 15 serotypes have become more predominant. In Norway, most group B isolates were serotypes 15 and 16. The Netherlands and Scotland reported an increased isolation rate of group W 135 meningococcus. In both countries, this organism was isolated most frequently from older individuals. In the
Europe Divers articles ont ete consacres a la situation epidemiologique actuelle en Europe. En raison des differents criteres utilises par les pays europeens pour notifier les cas de meningite, il n'est pas possible de determiner la prevalence de !'infection meningococcique pour I' ensemble du continent. A la cinquieme Conference internationale sur la MCS qui a eu lieu Marseille (1983), les donnees fournies I'OMS ont neanmoins permis de situer 20 000 environ le nombre annuel de cas d'infection meningococcique. avec un taux de letalite superieur 10%.b Des donnees ont ete presentees sur les tendances recentes des infections meningococciques au Danemark. en Espagne, en France, en ltalie, en Norvege, aux Pays-Bas, au Royaume-Uni et en Tchecoslovaquie. Dans chacun de ces pays, ce sont les micro-organismes du groupe B qui predominent actuellement dans les isolements provenant de cas d'infection meningococcique. En Tchecoslovaquie cependant, on a constate une augmentation sensible de la frequence d'isolement des meningocoques du groupe depuis 1980, ces m1cro-organismes representant actuellement 34% des meningocoques observes dans les cas de MCS. Dans certains pays qui ont signale une predominance du groupe B. on a releve des modifications de la repartition par serotype. Au Royaume-Uni, les germes du type 2a sont rarement isoles aujourd'hw alors que les serotypes du type 15 sont plus frequents. En Norvege,la plupart des isolements du groupe B etaient les serotypes 15 et 16. Les Pays-Bas et I'Ecosse ont signale une frequence d'isolement accrue du meningocoque du groupe W135. Dans les deux pays, ce
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b World Health Organ1zat1on Fifth International Conference on Cerebra· spmal Menmg1t1s, Marse1lle, 15-17 March 1983 (Internal techmcal report BAC/CSM/84 2)
b Orgamsat1on mond1ale de la Sante. Fifth International Conference on Cerebrospmal Menmg/1/s, Marseille, 15- 17 March 1983 (Rapport techmque 1nterne BAC/CSM/84 2 - angla1s seulement)
Wld hlth stat1st quart, 40 ( 1987)
Netherlands, group W 135 infections were associated with a high case-fatality rate; this was not noted in Scotland.
102m1cro-organisme a ete isole surtout chez des personnes agees. Aux Pays-8as, les infections du groupe W 135 etaient associees a un taux de letalite eleve mais on n'a pas fait la meme constatation en Ecosse. La figure 3 indique le nombre annuel de cas et de deces enregistres au cours de la periode 1910-1979 en Norvege (6). Au cours des 100 dernieres annees, on a releve quatre pointes majeures: les trois premieres, en 1876, 1912 et 1941, n'ont dure qu'une annee ou deux. Le premier signe d'une nouvelle epidemie grave en Norvege a ete observe dans la partie septentrionale du pays en 1978. Les principales caracteristiques de cette epidemie etaient sa duree prolongee, les taux d'incidence les plus forts releves dans les parties septentrionale et centrale de la Norvege en hiver et au printemps et le taux de letalite relativement eleve. L'apparition d'une predominance du serogroupe 8 a coincide avec le debut de l'epidemie. Le taux de morbidite le plus eleve etait releve chez le groupe d'age de 6-12 mois, suivi du groupe d'age 14-17 ans. Dans le groupe d'age 0-5 ans, !'infection etait plus frequente chez les gan;:ons que chez les filles et l'ecart entre les sexes etait encore plus sensible chez les malades ages de 20 ans et plus. Au total, 1 574 cas d'infection meningococcique ont ete signales en Norvege au cours de la periode 1975-1979.
Fig. 3 shows the yearly official record of cases and deaths which occurred during the period 1910-1979 in Norway (6). Over the last 100 years there have been four major peaks: the first three epidemics, in 1876, 1912 and 1941, lasted 1-2 years only. The first indication of a serious new epidemic in Norway was observed in the northern part of the country in 1978. The principal features of this epidemic were its long duration, the fact that the highest incidence rates occurred in northern and central Norway in winter and spring, and that the fatality rate was relatively high. Development of serogroup 8 predominance coincided with the onset ofthe epidemic. The highest morbidity rates occurred in patients aged 6-12 months, followed by the age group 14-17 years. In the age group 0-5 years, infection was more common in males than in females, and this discrepancy was even more apparent in patients aged 20 years and over. 1 574 cases of meningococcal infection were reported in Norway for the period 19751979.
FIG. 3 MENINGOCOCCAL DISEASE: OFFICIALLY RECORDED CASES (7 327) AND DEATHS (1 763), NORWAY,1910-1979 MALADIES MENINGOCOCCIQUES: NOMBRE DE CAS (7 327) ET DE DECES (1 763) ENREGISTRES PAR LES AUTORITES SANITAIRES EN NORVEGE, 1910-1979 . 500
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Rapp trrmest stat1st. samt. mond., 40 (1987)
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Asia With regard to the memngitis epidemiological situation in Asia, mention should be made of an outbreak which occurred in Saudi Arabia in 1973-1974 among pilgrims in Jeddah, Mecca and Medina. lt is worth noting that the highest attack rates were 1n pilgrims from Yemen and the African CSM belt. Meningococcal infection was also a major public health problem in Mongolia when between 1971 and 1973 the incidence rate increased sharply from about 20 per 100 000 inhabitants to over 140 per 100000, only to reach an even higher level in 1974 (B. Cvjetanovic, unpublished observations, 1976). In 1966-1967, there were severe meningococcal outbreaks in the Islamic Republic of Iran and in Iraq. While the outbreaks in these countries were due to group A meningococci, groups B and C predominated in Israel. Extensive epidemics of serogroup A meningococcal mening1t1s were recorded in Nepal in 1983-1984 and 1984-1985, and there was an outbreak of 2 000 seragroup A meningococcal meningitis cases in New Delhi in the first quarter of 1985 with a case-fatality rate of less than 10% (7). The cases were mostly from low socioeconomic groups and were not confined to any one part of the city. Most cases occurred in the age group 5-25, and about 9% of the cases were in children under 4.
Asie En ce qui concerne la situation epidemiologique de la meningite en Asie, il convient de mentionner la poussee survenue en Arabie saoudite en 1973-1974 chez les pelerins a Djeddah, a La Mecque et a Medine. 11 fa ut aussi relever que les taux d'atteinte les plus eleves ant ete enregistres chez des pelerins venus du Yemen et de la ceinture africaine de la MCS. L'infection meningococcique a egalement constitue un important probleme de sante publique en Mongolie ou le taux d'incidence entre 1971 et 1973 a subi une augmentation spectaculaire passant d' environ 20 pour 100 000 habitants a plus de 140 pour 100 000, pour atteindre un niveau encore plus eleve en 1974 (B. Cvjetanovic, observations non publiees, 1976). En 1966-1967, on a observe de graves poussees meningococciques en Republique islamique d'lran et en Iraq. Elles etaient dues aux meningocoques du groupe A, alors que les groupes B et C predominaient en Israel. D'importantes epidemies de meningite meningococcique du serogroupe A ont ete enregistrees au Nepal en 19831984 et 1984-1985 et une poussee de 2 000 cas de meningite meningococcique du serogroupe A a ete observee aNew Delhi au cours du premier trimestre 1985 avec un taux de Ieta lite inferieur a 10% (7). La maladie frappait principalement les groupes socio-economiques detavorises et ne se limitait pas a une partie determinee de la ville. Elle touchait surtout le groupe d'age des 5-25 ans et 9% environ des cas concernaient des enfants de mains de 4 ans.
Trends in incidence, morbidity and mortality Official data from the World health statistics annual have been used in this section to reflect the global meningitis situation. Only a few selected countries from which statistics are available have been included in this analysis. The information contained in this article concerns CSM data collected over the 18-year period 1965-1982. Although for various reasons these data are not a true reflection of global CSM incidence rates, they do present a general picture of CSM trends in different continents.
Tendances de !'incidence, de la morbidite et de la mortalite Les donnees officielles de I' Annuaire de statistiques sanitaires mondiales ont ete utilisees dans cette section pour donner un reflet de la situation mondiale en matiere de meningite. Seuls certains pays pour lesquels on dispose de statistiques ont ete consideres aux fins de cette analyse. L'information contenue dans le present article concerne les donnees sur la MCS reunies au cours d'une periode de 18 ans, de 1965 a 1982. Bien qu' elles ne refletent pas exactement les taux d'incidence mondiaux de la MCS pour plusieurs raisons, ces donnees permettent neanmoins de se faire une idee genera le des tendances de la maladie dans les differents continents. La figure 4 montre les tendances de la MCS dans certains pays d'Europe, des Ameriques, d' Afrique et d' Asie. Cette figure compare !'incidence de chaque annee au cours de la periode 1965-1982, en prenant I' indice 100 pour le nombre de cas signales au cours de la premiere an nee ( 1965). La figure 5 indique la repartition de la morbidite par MCS selon le sexe en Egypte, en Republique islamique d'lran, a Cuba, au Royaume-Uni, au Soudan et en France. 11 convient de noter que dans ces pays la maladie frappe davantage les hommes. Les figures 6A & 68 montrent les pourcentages des cas et de la population par groupes d'age et font clairement ressortir les ecarts dans la repartition par age des cas de MCS dans les pays en developpement et dans les pays developpes. Au Royaume-Uni par exemple, 38,5% de !'ensemble des cas de MCS frappaient des enfants de mains de 5 ans contre seulement 26,5% a Cuba. Ces ecarts sont encore plus trappants lorsqu'on tient compte de la part de ce groupe d'age dans !'ensemble de la population de ces pays (5,8% au Royaume-Uni et 12,3% a Cuba). Le phenomene est peut-ihre en partie lie a des differences de I' et at immunologique communautaire dues aux tendances (caracteristiques) epidemiologiques. Les donnees les plus recentes sur les taux de mortalite de certains groupes d'age pour des pays determines sont indiques a la figure 7. Cette figure indique les taux de mortalite par MCS pour 100 000 habitants, respectivement pour to us les ages confondus, les mains de 5 ans et le groupe d'age 0-12 mois.
Fig. 4 shows CSM trends in selected countries of Europe, the Americas, Africa and Asia. This figure demonstrates a comparison of the incidence for each year during the penod 1965-1982, with 100% representing the number of cases reported during the first year ( 1965). Fig. 5 shows CSM morbidity distribution by sex in Egypt, the Islamic Republic of Iran, Cuba, the United Kingdom, Sudan and France. lt should be noted that morbidity among males is predominant in these countries. Figs 6A & 68 show CSM cases and population ratios by age group and illustrate clear discrepancies between the age distribution of CSM cases in developing and developed countries. In the United Kingdom, for example, 38.5% of all CSM cases occurred in the under-5 age group, whereas in Cuba this proportion was 26.5%. These discrepancies become even more apparent when the proportion of this age group in the whole population of these countries is taken into account (5.8% in the United Kingdom and 12.3% in Cuba). Differences in community immunological status due to epidemiological patterns (particularities) may have some bearing on this situation. The latest available data on mortality rates in some age groups in selected countries are shown in Fig 7. This figure presents CSM mortality rates per 100 000 inhabitants for all ages, the under-5 age group and the 0-12 months age group.
Wld hlth stat1st quan , 40 (1987)
FIG. 4 CEREBROSPINAL MENINGITIS TRENDS IN SELECTED COUNTRIES, 1965-1982 TENDANCES DE LA MENINGITE CEREBRO-SPINALE DANS CERTAINS PAVS,1965-1982
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Control measures A WHO working group met in Marseille in 1983 to consider strategies for controlling epidemics of meningococcal infection. The CSM control measures described below are mainly based on the recommendations of this group.c The importance of effective surveillance was emphasized. Bacterial meningitis, categorized by specific etiology, if possible, should be reported by all countries.
106Mesures de lutte Un groupe de travail de I'OMS s'est reuni a Marseille en 1983 pour examiner les strategies de lutte contre les epidemies d'infection meningococcique. Les mesures de lutte centre la MCS decrites ci-dessous sont principalement fondees sur les recommandations de ce groupe.c Le groupe a souligne !'importance d'une surveillance efficace. La meningite bacterienne, classee selon I' agent etiologique specifique, devrait si pOSSible etre signa lee par tOUSles pays.
FIG. 5 CEREBROSPINAL MENINGITIS MORBIDITY PATTERNS BY SEX IN SELECTED COUNTRIES, 1965-1982 MORBIDITE PAR MENINGITE CEREBRO-SPINALE SELON LE SEXE DANS CERTAINS PAYS, 1965-1982 EGYPT - EGYPTE IRAN CUBA
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UNITED KINGDOM ROYAUME-UNI
SUDAN - SOUDAN
FRANCE
Surveillance serves two main purposes in the control of epidemic meningococcal disease. Firstly, prompt notification of any increase in disease incidence enables health authorities to detect the onset of an epidemic and take the necessary action. Notification of this kind entails diagnostic, reporting and analytical responsibilities at both the local and central levels. Secondly, the systematic collection of information within a national disease surveillance system is a prerequisite for the evaluation of control measures. Local health workers must be trained to recognize the clinical picture of meningitis. Once a case is suspected, a lumbar puncture should be performed by competent personnel. If local bacteriological diagnosis is not possible, the cerebrospinal fluid (CSF) should be placed in flasks or c World Health Orgamzatton WHO workmg group on strategtes for the control of eptdemtcs of menmgococcal mfect10n, Marsetlle, 17 March 1983 (Internal techmcal report BAC/CSM/84.3)
La surveillance a deux objectifs principaux dans la lutte contre les epidemies d'infectlons meningococciques. Premierement, une notification rapide de toute augmentation de !'incidence permet aux autorites sanitaires de detecter le debut de l'epidemie et de prendre les mesures voulues. Ce genre de notification entraine des contraintes diagnostiques, analytiques et d'information aux niveaux local et central. Deuxiemement, la collecte systematique de donnees dans le cadre d'un systeme national de surveillance de la maladie est une condition prealable de I' evaluation de mesures de lutte. 11 taut former des agents de sante locaux pour qu'ils puissent reconnaitre les caracteristiques cliniques de la meningite. Lorsqu'un cas suspect se presente, une ponction lombaire doit etre effectuee par le personnel competent. Si un diagnostic bacteriologique n'est pas possible sur place, le liquide c Orgamsat10n mondtale de la Sante WHO workmg group on strategtes for the control of eptdemtcs of menmgococcal mfectton, Marsetlle, 17 March 1983 (Rapport techmque rnterne BAC/CSM/84 3 - anglars seulement)
Rapp tnmest stattst samt mond, 40 ( 1987)
-
107-
FIG. 6A CASES OF CEREBROSPINAL MENINGITIS AND POPULATION RATIOS BY AGE GROUP IN SELECTED DEVELOPING COUNTRIES (IN %) POURCENTAGES DES CAS ET DE LA POPULATION PAR GROUPES D'AGE DANS CERTAINS PAYS EN DEVELOPPEMENT CUBA EGYPT - EGYPTE
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FIG. 6B CASES OF CEREBROSPINAL MENINGITIS AND POPULATION RATIOS BY AGE GROUP IN SELECTED DEVELOPED COUNTRIES (IN %) POURCENTAGES DES CAS ET DE LA POPULATION PAR GROUPES D' AGE DANS CERTAINS PAYS DEVELOPPES UNITED KINGDOM - ROYAUME-UNI
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Cases- Cas
Cases- Cas WHO 1651:1
on filter paper and sent to the nearest facility capable of specific diagnosis. Cases should be reported by the usual mechanisms. If the number of cases in one week is double the number of cases seen in that health post during the preceding week, the regional or national public health authority should be notified immediately and by the most rapid means available, so that the information can be incorporated into and compared with that from other local units in the area. lt is important that results of epidemiological analysis at the central level be provided to local health-care facilities. Information on epidemic disease should also be provided to neighbouring countries and international agencies. lt is advisable that surveillance of antimicrobial susceptibility be performed in at least one laboratory centre in each country. The procedures used for case definition may vary from the most elementary to complete bacteriological confirmation of the causal agents. Owing to the availability of kits for the rapid detection of soluble antigen in CSF from cases of meningitis due to group A and C meningococci, H. influenzae type b and Wld hlth statost quan., 40 (1987)
cephalo-rachidien (LCR) doit etre place dans un flacon ou sur du papier-filtre et envoye au centre le plus proche capable d'etablir un diagnostic specifique. Les cas doivent etre signales par les mecanismes habituels. Si le nombre des cas d'une semaine est deux fois plus important que celui de la semaine precedente au meme poste sanitaire, l'autorite de sante publique regionale ou nationale doit immediatement etre avisee par les moyens les plus rapides pour que !'information puisse etre associee et comparee a celle qui provient des autres unites locales de la region. 11 est important de transmettre les resultats de !'analyse epidemiologique effectuee au niveau central aux installations locales de soins de sante. L'information sur les epidemies doit egalement etre fournie aux pays voisins et aux organismes internationaux. 11 est conseille d'assurer une surveillance de la susceptibilite antimicrobienne au moins dans un laboratoire de chaque pays. Les procedures utilisees pour la definition des cas peuvent aller des procedures les plus elementaires a une confirmation bacteriologique complete des agents etiologiques. Grace aux coffrets disponibles pour la mise en evidence rapide de l'antigene soluble dans le LCR, en cas de meningite due aux meningocoques des groupes A et C, a H. influenzae
FIG. 7 CEREBROSPINAL MENINGITIS MORTALITY RATE PER 100 000 POPULATION IN SELECTED COUNTRIES TAUX DE MORTALITE PAR MENINGITE CEREBRO-SPINALE POUR 100 000 HABITANTS DANS CERTAINS PAYS
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109 S. pneumoniae, it is now possible to determine specific etiological agents in areas lacking sophisticated laboratory capability. The efficacy of a single inJection of an oily suspension of chloramphenicol for the treatment of meningococcal meningitis patients of all ages was emphasized by the WHO group of experts. This antibiotic is also the recommended form of treatment for meningococcal meningitis under epidemic conditions. The management of individuals having close contact with meningococcal mening1t1s patients entails: (a) warning them about the need for immediate medical attention at the first sign of any illness, for example, the development of fever; and (b) immunizing them with an appropriate vaccine if the index case IS known to have had serogroup A or serogroup C disease. If the serogroup of the index case has not been determined, group A and group C or, preferably, a group A + C + Y + W 135 vaccine should be administered provided one of these subgroups is known to be prevalent. The use of antimicrobial agents in the management of case contacts remains controversial. Chemoprophylactic agents have been used in this situation to reduce the spread of an epidemic stra1n among a restricted group of close contacts. Sulfonamides are effective, both for reducing carriage and for providing clinical protection against sulfanomide-sensitive strains. Rifampicin and spiramycin eliminate the carnage of sulfanomide-resistant meningococci and probably provide protection against the development of clinical disease. Both these antibiotics are expensive, however, and the w1despread use of rifampiCin for chemoprophylaxis against meningococcal infection could result in the emergence of rifampicin-resistant strains of Mycobacterium tuberculosis and M. leprae in countries where infections with these organisms are prevalent. Selective vaccination programmes against meningococcal infection include vaccination in restricted areas where an outbreak has occurred, vaccmation of restricted population groups, and vaccination of the population of towns and villages thought to be at imminent risk on the basis of surveillance data. The data from the country's surveillance system must be analysed to determine how cases would constitute an epidemic of memngococcal disease. Once an outbreak has been identified, the etiological agent determined and the decision to vaccinate made, immunization must be carried out as soon as possible. type bet a S. pneumoniae, 11 est desormais possible de determiner les agents etiologiques specifiques dans des zones depourvues de laboratoires perfectionnes. L'efficacite d'une injection unique d'une suspension huileuse de chloramphenicol pour le traitement de la meningite meningococcique a tous les ages a ete soulignee par le groupe d'experts de I'OMS. Cet antibiotique est egalement le traitement recommande en cas d' epidemie de meningite meningococcique. En ce qui concerne les personnes qui sont en contact etroit avec des cas de meningite meningococcique, il taut: a) les prevenir de la necessite de consulter immediatement un medecin des le premier signe d'une maladie, par exemple un debut de fievre; et b) les vacciner au moyen d'un vaccin approprie si I' on sait que le cas indicateur est atteint d'une infection du serogroupe A ou du serogroupe C. Si le serogroupe du cas indicateur n'a pas ete determine, il convient d'administrer un vaccin contre !'infection du groupe A et du groupe C ou, de preference, contre A + C + Y + W 135 dans les cas ou I' on sa it que l'un de ces sous-groupes est prevalent. L'utilisation d'agents antimicrobiens dans le traitement des sujets contacts reste controversee. Des agents chimioprophylactiques ont ete utilises dans cette situation pour reduire la propagation d'une souche epidemique aupres d'un groupe restreint de contacts proches. Les sulfamides sont efficaces, aussi bien pour reduire le portage que pour assurer une protection clinique contre les souches sens1bles aux sulfamides. La rifampicine et la spiramycine eliminent le portage de meningocoques sulfamidoresistants et assurent probablement une protection contre I' apparition de la maladie clinique. Mais ces deux ant1biotiques sont coOteux et une large utilisation de la rifampicine a des fins chimioprophylactiques contre !'infection meningococcique pourrait aboutir a !'apparition de souches rifampicinoresistantes de Mycobacterium tuberculosis et de M. leprae dans les pays ou les infections dues aces deux micro-organismes sont prevalentes. Parmi les programmes de vaccination selective contre !'infection meningococcique, on peut mentionner la vaccination dans des zones restreintes ou une poussee a ete enregistree, la vaccination de groupes de population restreints et la vaccination de la population des villes et des villages dans lesquels les donnees de surveillance font apparaTtre un risque imminent. Les donnees du systeme de surveillance d'un pays doivent etre analysees pour determiner combien de cas constitueraient une epidemie d'infection meningococcique. Une fois qu'une poussee est identifiee, que l'agent etiologique est determine et que la decision de vacciner a ete prise, 11 convient de proceder aux vaccinations dans les plus brefs delais.
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Wld hlth statlst quart, 40 (1987)