1991, 66, 217-224 World Health Organization, Geneva Organisation mondiale de la Santé, Genève
No. 30
26 JULY 1991 . 66tfa YEAR___________________________________________________________________________ 66* ANNÉE » 26 JtHLLET 1991
■ . Rubella - Surveillance to December 1990, United Kingdom Measles - Outbreak in New York City, 1990-1991, United States of America International travel ond health - Advice to travellers at high altitude New WHO publication - Sample Size Determination in Health Studies Influenzo Diseases subject to the regulations 217 220 222 222 223 224 Rubéole - Surveillance jusqu'à décembre 1990, Royaume-Uni Rougeole - Flambée épidémique à New York, 1990-1991, Etats-Unis d'Amérique Voyages internationaux et santé - Conseils aux voyageurs en haute altitude Nouvelle publication de l'OMS - Détermination de la taille d'un échantillon dans les études sanométriques Grippe Maladies soumises au règlement 217 220 222 222 223 224
Rubella
Rubéole
Surveillance to December 1990 U nited K ingdom . Rubella immunization was introduced in 1970 with the aim of preventing congenital rubella syn drome (CRS) through selective vaccination of schoolgirls and susceptible adult women. An expanded immunization policy, aimed at eliminating circulating rubella by the mass vaccination of children of both sexes, was adopted in October 1988 with the introduction of the combined measles/mumps/rubella (MMR) vaccine. M M R vaccine was targeted at 2 age groups: 1- to 2-year-old children who were formerly given measles vaccine and 4- to 5-year-old children who present for pre-school booster doses of diphtheria/tetanus vaccine. Rubella vaccination of schoolgirls and susceptible adult women continues. T he impact of the selective immunization programme prior to the introduction of M M R vaccine is assessed using information from several sources. These include vaccine coverage figures, the prevalence of rubella infection and rubella susceptibility in pregnant women and in the general population, and reports of congenital rubella and rubellaassociated terminations of pregnancy. T he aim is to estab lish a base-line for the 3 years from 1987 to 1989 from which to evaluate the future impact of the M M R vaccination pro gramme. Immunization coverage
Surveillance jusqu'à décembre 1990 R oyaum e-U ni. La vaccination antirubéoleuse a été introduite en 1970 afin de prévenir la rubéole congénitale par la vaccination sélective des écolières et des femmes adultes réceptives. En octobre 1988, on a adopté une politique élargie de vaccination visant à éli miner la rubéole en circulation par la vaccination de masse des enfants des deux sexes au moyen du vaccin associé rougeole/oreillons/rubéole (ROR). La vaccination ROR s'adressait à 2 groupes d'âge: les enfants de 1 à 2 ans qui recevaient jusqu'ici le vaccin antirougeoleux et les enfants de 4 à 5 ans devant recevoir, avant leur entrée à l'école, le rappel du vaccin antidiphtérique/antitétanîque. La vaccination antirubéoleuse des écolières et des femmes adultes réceptives se poursuit. Four évaluer l'impact du programme de vaccination sélective avant l'introduction du vaccin ROR, on s'adresse à plusieurs sources d'information: chiffres de la couverture vaccinale, prévalence de l'infection rubéoleuse et de la réceptivité rubéoleuse chez les femmes enceintes ainsi que dans la population générale, et rapports faisant état de cas de rubéole congénitale et d'interruptions de grossesses dues à la rubéole. Q s'agit d'établir quelle était la situation pendant la période triennale 1987-1989, car elle servira de référence pour l'évaluation de l'impact futur du programme de vaccination R O R
Couverture vaccinale
The most recent information shows that 86% of schoolgirls had received rubella vaccine by age 14 in 1987-1988. There has been no change in coverage since 1984 suggesting that schoolgirl immunization rates may have reached a plateau below the target rate of 95%. By November 1990, coverage of M M R vaccine by age 2 years was 89%. Sales figures for M M R vaccine indicate that coverage rates of pre-school children have also been high.
Les données les plus récentes montrent que 86% des écoliers avaient été vaccinés contre la rubéole à l'âge de 14 ans en 1987-1988. H n'y a pas eu de changement dans le taux de couverture depuis 1984, ce qui laisse supposer que les taux d'immunisation chez les écoliers pourraient avoir atteint un palier inférieur à l'objectif fixé de 95%. En novembre 1990, la couverture par le vaccin ROR à l'âge de 2 ans était de 89%. Les chiffres de vente du vaccin ROR indiquent que les taux chez les enfants d'âge préscolaire étaient également élevés.
WEEKLY EPIDERUOLOGICAL RECORD, No. 30,26 JULY 1991 • RELEVE EPIDEMIOLOGIQUE HEBDOMADAIRE N"30,26JUIILET1991 Acquired rubella Rubéole acquise
T he numbers of laboratory-confirmed rubella infections in pregnant women and children and clinically diagnosed rubella cases reported by “sentinel practices” (Fig. I) show an epidemic partem with an approximately 4-year cycle and a declining annual incidence since 1986. T he cyclical pattern since 1975 suggests that 1990 should have been an epidemic year. However, the numbers o f confirmed cases in pregnant women and children in 1990 (Table 1) were die lowest annual totals recorded.
Le nombre d'infections rubéoleuses confirmées en laboratoire chez les femmes enceintes et les enfants et celui des cas de rubéole diagnostiquée par examen clinique et notifiée selon le système des «sentinelles» (Fig. T) font ressortir une tendance épidémique qui suit un cycle d'environ 4 ans avec une incidence annuelle en recul depuis 1986. Dans le cycle observé depuis 1975, l'année 1990 devrait avoir été une année d'épidémie. Cependant, le nombre de cas confirmés chez les femmes enceintes et les enfants cette année-là (Tableau 1) correspondait au total annuel le plus fiable enregistré au coûts de cette période. Fig 1 Cas de rubéole diagnostiqués par examen clinique et notifiés par le système des «sentinelles», taux pour 100 000 habitants, Royaume-Uni, 1975-1990
Fig. 1 CRnicdly diagnosed rubela cases reported by “sentinel practices", rates per 100 000 population United Kingdom, 1975-1990
Table 1 Laboratory-confirmed rubella infections reported to the Communicable Disease Surveillance Centre, United Kingdom, 1987-1990
Tableau 1 Infections rubéoleuses confirmées en laboratoire signalées au
CommunicableDisease Surveillance Centre, Royaume-Uni, 1987-1990
Year Année
Laboratory-confirmed rubella cases Cas de rubéole confirmée en laboratoire 1 to 14 years 1 à 14 ans 411 236 179 80 Pregnant women Femmes enceintes 164 96 52 20 Others Autres 1312 699 529 605 Réceptivité et infection en fonction de la parité
Total reports Nombre total de notifications
1987 1988 1989 1990
1887 1031 760 705
Susceptibility and infection according to parity Antenatal rubella serology shows a decrease in the per centage of women susceptible, from 2.2% in 1987 to 1.4% in 1989. Susceptibility in parous women was lower than in nulliparous women, reflecting the effect of post-partum vaccination; in both categories and in all age groups there was a decline in susceptibility over the 3-year period. The incidence of laboratory-confirmed primary rubella infection in susceptible pregnant women decreased over the 3 years. In 1987 and 1988, the incidence in susceptible parous women was more than double that in nulliparous women. This has been reported previously and has been attributed to exposure of parous women to their own chil dren with rubella. In 1989, however, the situation was re versed, suggesting that the M M R vaccination programme may have already reduced the risk of exposure of pregnant women to children with rubella. Data on rubella susceptibility and prevalence still reflect the impact of the selective immunization programme. As from 1988, data showed a significantly higher number of susceptible males than females in the 10-39 age group. Among clinical rubella cases reported in 2 reporting 218
Les examens sérologiques prénatals montrent que la proportion de femmes réceptives est passée de 2,2% en 1987 à 1,4% en 1989. La réceptivité est moindre chez les femmes pares que chez les nullipares, ce qui traduit l'effet de la vaccination après l'accouchement; dans les 2 catégories et dans tous les groupes d'âge, on a noté un recul de la réceptivité au cours de la période triennale. Au cours de çette même période, l'incidence des primo-infec tions rubéoleuses confirmées en laboratoire a également décliné chez les femmes enceintes réceptives. En 1987 et 1988, l'incidence était près de 2 fois plus élevée chez les femmes pares réceptives que chez les nuliipares. Ce phénomène avait déjà été signalé et on l'a attribué à l'exposition des femmes pares à leurs propres enfants atteints de rubéole. En 1989 toutefois, on a observé l'inverse, ce qui incite à penser que le programme de vaccination ROR pourrait déjà avoir réduit le risque de transmission de la rubéole aux femmes enceintes par leurs propres enfants. L'influence du programme de vaccination sélective transparaît encore sur les données relatives à la réceptivité et à la prévalence rubéoleuses. A partir de 1988, les données font ressortir la présence d'un nombre sensiblement plus élevé de sujets réceptifs du sexe mas culin dans la tranche d'âge 10-39 ans. En 1989, on a observé, dans
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schemes, in 1989 children below 15 years of age accounted for 46% and 50% respectively. More than half (52%) of the nearly 25 000 cases reported in 1989 were males.
2 systèmes distincts de notification, une proportion respectivement égale à 46% et 50% d'enfants de moins de 15 ans parmi les cas cli niques de rubéole. Plus de la moitié (52%) des quelque 25 000 cas signalés en 1989 étaient des sujets masculins. Rubéole congénitale
Congenital rubella
The National Congenital Rubella Surveillance Programme was set up in 1971 to monitor the effectiveness of rubella vaccination. Since January 1990, congenital rubella has been in cluded in the British Paediatric Surveillance Unit's active monthly reporting scheme with a 90% response rate. Table 2 shows a downward trend in the annual number of cases over the 20-year period. To date, there have been 64 reports of children with congenital rubella bom be tween January 1987 and December 1989. Table 2 Children with confirmed or suspected congenital rubella by year of birth. United Kingdom, 1970-1990
Le National Congenital Rubella Surveillance Programme a été établi en 1971 afin de surveiller l'efficacité de la vaccination antirubéo leuse. Depuis janvier 1990, la rubéole congénitale figure dans le sys tème de notification mensuelle active de la British Paediatric Surveillance Unit avec un taux de réponses de 90%. Le Tableau 2 montre que le nombre annuel de cas sur une période de 20 ans présente une tendance décroissante. A ce jour, on a signalé 64 nais sances d'enfants porteurs d'une rubéole congénitale entre janvier 1987 et décembre 1989. Tableau 2 Cas de rubéole congénitale (confirmée ou suspectée) chez des enfants, par année de naissance, Royaume-Uni, 1970-1990
Year of birth Année de naissance before/ovant 1970 1970 1971 1972 1973 1974 1975 1976 1977 1978 1979 1980 1981 1982 1983 1984 1985 1986 1987 1988 1989 1990 Total
Multiple defects Malformations multiples 35 22 24 34 31 20 25 14 8 22 44 19 6 15 29 16 8 12 12 10 4 2 412
Single defects Malformation unique 58 32 28 36 41 23 20 15 4 21 23 11 6 14 14 14 9 7 11 5 1 2 395
Neonatal manifestations only Manifestations néonatales uniquement —
No symptoms Pas de symptômes 2 5 7 7 14 6 7 4 3 11 10 6 4 9 24 19 5 8 13 4 3 3 174
Total cases Nombre total de cas 95 60 63 81 91 51 56 33 17 56 77 36 16 38 68 52 22 28 37 19 8 7 1011
1 4 4 5 2 4 —
2 2 — — — —
1 3 —
1 1 — — —
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Immunization histoiy Nine of the mothers of the 64 children with congenital rubella were reported to have been immunized against rubella; 4 of these had documentary evidence of immunization. The immunization status of 13 women was unknown. The remaining 42 women were reported not to have received rubella immunization. Only 3 of the 42 women who had not been immunized fell outside the target groups for the selective immunization programme. T he other 39 women were known to have been bom in 1958 or later and/or to have had previous children. These women should therefore have been eligible for schoolgirl immunizan on, post-partum immunization, or both (unless they had recently entered the country, see below). Twelve women who were bom in 1958 or later, and also had 1 or more older children, appear to have missed out on both schemes. Reinfection T he selective rubella immunization programme was based on the assumpuon that congenital rubella could be prevented by establishing immunity in women prior to 219
Antécédents de vaccination N euf des mères des 64 enfants atteints de rubéole congénitale avaient été déclarées vaccinées contre la rubéole; pour 4 d'entre elles, on disposait de documents attestant cette vaccination. La situation vaccinale de 13 autres était inconnue. Quant aux 42 restantes, elles ont été déclarées non vaccinées contre la rubéole. Seules 3 femmes sur les 42 qui n'avaient pas été vaccinées ne figuraient pas dans les groupes visés par le programme de vaccination sélective. Les 39 autres étaient nées en 1958 ou plus tard et/ou avaient déjà eu des enfants. H s'agissait donc de femmes qui auraient dû être vaccinées à l'école, après leur accouchement ou dans ces 2 circonstances (à moins qu'elles n’aient été d'immigration récente - voir plus loin). Douze des femmes nées en 1958 ou ultérieurement, et qui avaient également eu 1 ou plusieurs enfants, semblent avoir échappé à la vaccination dans ces 2 circonstances. Réinfection Le programme de vaccination sélective contre la rubéole reposait sur l'hypothèse que la rubéole congénitale pouvait être évitée en immunisant les femmes avant la grossesse. Cependant, 6 des 64 cas
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(9%) notifiés entre 1987et 1989 étaient dus à une réinfection confir mée de la mère au cours de la grossesse. Cinq de ces femmes satis faisaient aux critères reconnus suivants: au moins 2 examens de laboratoire antérieurs confirmant la présence d'anticorps rubéoleux ou une vaccination antirubéoleuse attestée par des documents suivie d'au moins 1 examen de laboratoire attestant la séropositivité. Dans le cas de la sixième, on a estimé qu'il s'agissait d'une reinfection en s'appuyant sur le fait qu'il y avait eu antérieurement une sérologie positive et en tenant compte des caractéristiques sérologiques de la | réponse maternelle au moment de l'infection. Cinq des 6 enfants 1 présentaient d'importantes malformations congénitales d'origine j rubéoleuse (dont 4 avec des malformations multiples). Le sixième i a présenté, quant à lui, une infection congénitale asymptomatique 1 après la réinfection cliniquement avérée de sa mère au bout de j 24 semaines de gestation. Chez tous ces enfants, le diagnostic a été confirmé par mise en évidence des IgM spécifiques de la rubéole. Ces cas confirment la nécessité d'un examen sérologique com These cases confirm die need for full serological inves plet de toutes les femmes enceintes en cas d'éruption ou de contage tigation of all pregnant women who present with a rash or rubéoleux, quelles que soient les vaccinations qu'elles aient pu subir a history of rubella contact regardless o f a previous history ou les résultats de leurs examens sérologiques antérieurs. of immunization or rubella antibody. pregnancy. However, 6 of die 64 cases (9%) reported between 1987 and 1989 were the consequence of confirmed maternal reinfection in pregnancy. Five m et the following agreed criteria: at least 2 previous antibody-positive labo ratory reports, or a documented history of rubella vaccina tion followed by at least 1 antibody positive report. The sixth was considered to be the result of maternal reinfection on the basis of 1 previous antibody positive report and the serological characteristics o f the maternal response at the time of infection. Five of the 6 children had major congenital rubella defects (4 with multiple defects). T he sixth child had an asymptomatic congenital infection following a clinically apparent maternal reinfection at 24 weeks' gestanon. In all 6 children the diagnosis was confirmed by die detection of rubella-specific IgM antibody. Congenital rubella in the Asian population Twelve of the 64 children (19%) were bom to Asian women; this is disproportionately high in relation to the percentage of births in this ethnic group in the United Kingdom (7.3% in 1988). However, it is likely that some of these women entered the country after the age of schoolgirl immuniza tion. Further consideration must be given to improving the immunization services to ibis group. Terminations of pregnancy for rubella
Rubéole congénitale dans la population asiatique Douze des 64 enfants (19%) étaient nés de femmes asiatiques; cette proportion est beaucoup plus élevée que le pourcentage des nais sances à l'intérieur de ce groupe ethnique au Royaume-Uni (7,3% en 1988). Toutefois, il est probable que certaines de ces femmes étaient entrées dans le pays après l'âge de la vaccination scolaire. 1 1 convient d'envisager une amélioration de la vaccination au sein de ce groupe. Interruptiou de grossesse pour cause de rubéole
Terminations of pregnancy associated with rubella disease or contact and with rubella immunization have shown a steady downward trend since recording started in 1971. In 1989, there were only 3 terminations for rubella disease compared with 63 and 36, respectively, in 1987 and 1988. A decline in terminations for immunization was se at in recent years. (Based on: A joint report from the Public Health Laboratory Service and National Congenital Rubella Surveillance Programme published in Communicable Disease Report, Volume 1, Review Number 4 ,2 9 March 1991.)
Les interruptions de grossesse motivées par une rubéole, un contage ou une vaccination antirubéoleuse sont en recul régulier depuis qu'on a commencé à les enregistrer en 1971. En 1989, il n'y a eu que 3 interruptions de grossesse pour cause de rubéole, contre 63 et 36 en 1987 et 1988 respectivement. Ces dernières années, on a également constaté une diminution des interruptions de grossesse par suite d'une vaccination antirubéoleuse. (D'après: U n rapport conjoint du Public Health Laboratory Service et du National Congenital Rubella Surveillance Programme, publié dans le Communicable Disease Report, Volume 1, Review Number 4, 29 mars 1991.)
Measles
Rougeole
Outbreak in New York City, 1990-1991 U nited S tates o f A m erica. In March 1990, a large measles outbreak began in New York City. By the end of December 1990, approximately 2 500 cases and 8 measlesassociated deaths had been reported. Since January 1991, transmission has increased; as at 7 May, more than 2 000 I cases and 9 deaths had been reported to the New York City j Department of Health (NYCDH) in 1991. i Preliminary data are available for the first 2 084 cases reported in 1991. Of these patients, 1 383 (66%) were less than 5 years of age, of whom 735 (53%) were less than 12 months of age. Most cases have occurred among black and Hispanic children; more than 70% o f cases have been reported from the Bronx and Brooklyn. Transmission has also occurred among prisoners in the city jail system and among both patients and medical staff in some local hospitals. T o control the outbreak, NYCDH officials have recom mended an additional dose of measles vaccine for 6- to 11-month-old children, have made walk-in immuni zation services available, are vaccinating eligible children in emergency rooms, and have mounted a citywide multimedia “stop measles” education and informanon cam paign. In addition, New York state health officials have implemented emergency regulations that require health care workers to demonstrate proof of measles immunity, have integrated immunization services with certification for 220
Flambée épidémique à New York, 1990-1991 Etats-Unis d'Amérique. En mars 1990, une importante poussée de rougeole s'est déclarée à New York et à la fin de décembre 1990, 2 500 cas environ et 8 décès associés à la rougeole avaient été noti fiés. A partir de janvier 1991, la transmission s'est accrue; le 7 mai, plus de 2 000 cas et 9 décès avaient été rapportés depuis le début de l'année au Département de la Santé de la ville de New York (NYCDH). On dispose de données préliminaires pour les 2 084 premiers cas signalés en 1991. Sur ce total, 1 383 (66%) étaient des enfants de moins de 5 ans, dont 735 (53%) de moins de 12 mois. La plupart des cas concernent des enfants noirs ou hispano-américains: plus de 70% des cas se sont déclarés dans le Bronx et à Brooklyn. B y a eu également une transmission entre prisonniers des établissements pénitentiaires de la ville, ainsi qu'entre malades et personnel médical dans certains hôpitaux locaux. Pour lutter contre cette épidémie, les responsables du NYCDH recommandent d'administrer une dose additionnelle de vaccin anti rougeoleux aux enfants de 6 à 11 mois, ont mis en place des services de vaccination d'accès facile, vaccinent les enfants qui ne l'ont pas encore été dans des salles d'urgence et mènent une cam pagne d'édu cation et d'information multimédias intitulée «Stop Measles» (Halte à la rougeole) à l'échelle de la ville. En outre, les responsables de la santé de l'Etat de New York appliquent une réglementation sanitaire d'urgence obligeant les agents de soins de santé à prouver qu'ils sont vaccinés conue la rougeole, ont irîtégré des services de vaccination
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the Special Supplemental Program for Women, Infants, and Children, and are implementing requirements for hospitals and licensed health care facilities to offer immunization to all children served.
dans le programme spécial pour les femmes, les nourrissons et les enfants et imposent aux hôpitaux et autres établissements de soins de santé de vacciner tous les enfants qui y sont soignés.
MMWR Editorial Note: Characteristics of the current measles outbreak in New York City are similar to recent outbreaks in other large metropolitan areas of the United States, including Chicago,1 Houston, and Los Angeles. These outbreaks have involved predominantly unimmu nized preschool-aged black and Hispanic children and represent the failure of current immunization strategies to achieve high immunization coverage levels among pre school-aged children in urban areas. Investigations in cities experiencing measles outbreaks indicate that as few as 50% of children have been immunized against measles by their second birthday and as few as 25% o f children are up-to-date for all immunizations at the age of 2 years. T he National Vaccine Advisory Committee (NVAC)2has issued recommendations to improve vaccine coverage levels among preschool-aged children. These re commendations are being reviewed by federal, state, and local health agencies. T he Centers for Disease Control (CDC) are assisting the NYCDH in determining the extent of the current measles outbreak. (Based on: Morbidity and Mortality Weekly Report, 40, No. 18, 1991; US Centers for Disease Control.)
Note de la Rédaction du MMWR: Les caractéristiques de la flam bée de rougeole qui sévit actuellement à New York sont similaires à celles de poussées récemment survenues dans d'autres grandes métropoles des Etats-Unis d'Amérique, notamment Chicago,1 Houston et Los Angeles. Ce sont les enfants noirs et hispano-amé ricains non vaccinés d'âge préscolaire qui sont le plus aneints, ce qui montre que les stratégies de vaccination actuelles n'ont pas per mis d'obtenir des taux élevés de couverture vaccinale chez les enfants d'âge préscolaire en zone urbaine. Il ressort des enquêtes menées dans les villes où ont eu lieu des flambées de rougeole que la proportion d'enfants vaccinés contre la rougeole à leur deuxième anniversaire peut ne pas dépasser 50% et celle des enfants ayant reçu toutes les vaccinations à l'âge de 2 ans, 25%. Le National Vaccine Advisory Committee (NVAC)2 a publié des recommandations pour améliorer les taux de couverture vacci nale chez les enfants d'âge préscolaire. Ces recommandations sont en cours d'examen par les administrations sanitaires fédérale, éta tiques et locales. Les Centersfor Disease Control (CDC) aident le NY CD H à déter miner l'importance de la flambée actuelle de rougeole. (D'après: Morbidity and Mortality Weekly Report, 40, N° 18,1991, US Centers for Disease Control.)
Editorial Note: Urban measles transmission is an im portant factor in perpetuating the occurrence of measles throughout the world. T he article from the United States shows clearly that urban measles is not a problem confined to developing countries. Urban areas in every country consist, in part, of socially disadvantaged groups such as recent migrants, ethnic minorities, and those at the lower end of the socioeconomic spectrum. Factors common to these groups which facilitate the transmission of measles include crowding, undemutrition, and relatively poor access to health services. Many cities in other parts of the world have achieved significant reductions in the incidence of measles after spe cific control programmes have been implemented. However, even high immunization coverage rates cannot ensure measles elimination - outbreaks have been docu mented even when coverage has been greater than 95%.3 Indeed, it is anticipated that even if current measles policies are effectively implemented, outbreaks will continue to occur, especially among the urban poor. T he Global Advisory Group (GAG) of the Expanded Programme on Immunisation (EPI) recognized this prob lem at its October 1989 meeting and recommended actions which should be taken to help reduce the impact made by measles in urban settings.4T he GAG advised EPI program me managers: — to define the target populations at greatest risk; — to provide for coordination among the many agencies which are frequently engaged in the provi sion of health and other social services in an attempt to reduce missed opportunities for vaccination; — to provide outreach services in order to increase access to vaccination services;
Note de la Rédaction: La transmission de la rougeole en milieu urbain contribue de façon importante à perpétuer cette maladie à travers le monde. L'article en provenance des Etats-Unis montre clairement que la rougeole urbaine ne se limite pas aux pays en déve loppement. Dans tous les pays, certaines zones urbaines sont habi tées par des groupes socialement défavorisés: immigrés de fraîche date, minorités ethniques et, d'une façon générale, ceux qui se situent à l'extrémité inférieure de l'échelle socio-économique. Tous ces groupes ont en commun un certain nombre de facteurs, comme la promiscuité, la sous-alimentation et un accès relativement difficile aux services de santé, qui facilitent la transmission de la rougeole. L'incidence de la rougeole a pu être réduite de façon sensible dans nombre d'autres villes du monde grâce à la mise en œuvre de programmes spécifiques de lutte. Toutefois, une couverture vacci nale élevée ne garantit pas l'élimination de la rougeole puisque la présence de foyers est avérée même dans des cas où la couverture dépasse 95%.3De fait, on s'attend à ce que des flambées continuent à éclater, en particulier parmi les populations urbaines défavorisées, même si la politique actuelle est menée à bien. Le Groupe consultatif mondial (GAG) du Programme élargi de vaccination (PEV) a pris acte de ce problème lors de sa réunion d'octobre 1989 et recommandé de prendre des mesures pour tenter de réduire l'effet de la rougeole en milieu urbain.4 Le Groupe a recommandé aux administrateurs de program m e PEV: — de définir les populations cibles les plus exposées au risque; — de prévoir des dispositions pour coordonner l'action des mul tiples organisations qui interviennent souvent dans la pres tation des services de santé et autres services sociaux afin de laisser passer moins d'occasions de vacciner la population; — de prévoir la mise en place de services périphériques afin d'améliorer l'accès à la vaccination;
1 See No. 43, 1990, pp. 334-336. 2 In 1987, the Secretary of Health and Human Services chartered the NVAC to advise and make recommendations to the director of the Nauonal Vaccine Program. Its mission is to encourage the adequate supply of safe and effecnve vaccines, recommend research priorities that enhance the safety and efficacy of vaccines, and develop goals and recommend initiatives for effective use of vaccines. 3 See No. 49, 1990, pp. 379-381. * See No. 9, 1990, pp. 65. 221
‘ Voir N" 43, 1990, pp. 334-336 2 En 1987, le Secretary of Health and Human Services a chargé le NVAC de présenter des avis et des recommandations au Directeur du Programme national de Vaccination. Il lui a donne pour mission de favoriser un bon approvisionnement en vaccins sûrs et efficaces, de recommander des priorités de recherche visant â augmenter la sécunté et l'efficacité des vaccins et de définir des objectifs et recommander des mmanves en vue d'une unlisauon efficace des vaccins. 3 Voir N* 49, 1990, pp. 379-381. * Voir N" 9, 1990, pp. 65
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— to support the development of training materials adapted to the urban realities; — to support the development of monitoring systems which measure both immunization coverage and measles incidence among the urban poor in order to be able to make the most appropriate programme management and policy decisions.
— d'appuyer l'élaboration de matériels de formation qui soient adaptés aux réalités de la vie urbaine; — d'appuyer la mise en place de systèmes de surveillance char gés d'évaluer la couverture vaccinale ainsi que l'incidence de la rougeole parmi les populations urbaines défavorisées de manière à conduire le programme dans les meilleures conditions et à définir les orientations les plus appropriées.
International travel and health Advice for travellers at high altitudes High altitude holidays to distant continents and tropical countries are becoming increasingly popular. In South America, several itineraries include Andean passes above 4 000 metres, altitudes comparable to those reached by trekkers in Nepal and Tibet; in East Africa, the ascent of Kilimanjaro (5 963 metres) or M ount Kenya (5 194 metres) are presented as optional extras to safaris and seaside holi days, often in such a way as to make them seem quite easy. Technically speaking, this may be the case. However, only those who are healthy and well trained should take part in such expeditions. Anyone in doubt, espe cially with a history of cardiac or respiratory complaint, should undergo medical examination and seek medical advice. Even those who are fit run the risk of acute mountain sickness during rapid ascent to high altitude if they spend more than half a day above 2 500 metres. A number of studies have shown a correlation between incidence of that disease and altitude; in the Swiss Alps, high altitude sickness has been observed in 9% of climbers at 2 850 metres, 34% at 3 650 metres, and 53% at 4 559 metres. The fact of having normal heart and lung functions based on examination findings (such as ECG) does not imply a reduced risk. It is often the young and the fit who fall Ü 1. T he altitude difference undergone in the course of a day is the determining factor from 3 000 metres upwards, the risk increases when the altitude difference between 2 encampments exceeds 300 metres or thereabouts. Early signs of acute mountain sickness include head aches, nausea, loss of appetite and sleep disorders. When these complaints deteriorate into vertigo, vomiting, apathy, staggering and dyspnoea, the person should be accom panied immediately to a lower altitude. Remaining at the same altitude or continuing the ascent in such a state entails a serious risk of dangerous altitude oedema (pulmonary or cerebral). Preventive meosures
Voyages internationaux et santé
Conseils aux voyageurs en haute altitude Les voyages en haute altitude dans les continents lointains et dans les pays tropicaux jouissent d’une faveur grandissante. En Amérique du Sud, de nombreux itinéraires comprennent les cols andins audessus de 4 000 m, altitudes semblables à celles qu’on atteint durant les trekkings au Népal et au Tibet; en Afrique orientale, l’ascension du Kilimandjaro (5 963 m) ou du M ont Kenya (5 194 m) sont offerts en complément aux safaris et aux vacances balnéaires — souvent de telle manière qu’ils donnent l’impression qu’il s’agit d’une expédition peu exigeante. Cela est sans doute vrai en ce qui concerne le degré de difficulté technique. En frit, seules les personnes en bonne santé et bien entraînées devraient participer à de telles expéditions. Dans le doute, un exa men et un conseil médical préalables sont indiqués, surtout si l’intéressé a déjà souffert de troubles cardiaques ou respiratoires. En cas d’ascension rapide en haute altitude, le sujet bien entraîné est aussi exposé au risque de mal aigu des montagnes, en cas de séjour de plus d’une demi-journée au-dessus de 2 500 m d’altitude. On a mis en évidence dans diverses études une corrélation entre l’inci dence du mal et l’altitude: dans les Alpes suisses on a observé le mal des montagnes chez 9% des alpinistes à 2 850 m, chez 34% à 3 650 m et chez 53% à 4 559 m. Des examens fonctionnels cardiaques et respiratoires préalable ment normaux (ECG, par ex.) ne réduisent en rien un tel risque. Ce sont en fait souvent les sujets jeunes et en bonne condition phy sique qui tombent malades. La différence d’altitude franchie au cours d’une journée est déterminante; à partir de 3 000 m, le risque augmente lorsque la différence d’altitude entre 2 bivouacs dépasse 300 m environ. Les signes précoces qui peuvent annoncer le mal aigu des mon tagnes sont les céphalées, les nausées, la perte d’appétit et les troubles du sommai. Quand ces troubles s’accentuent et se trans forment en vertiges, vomissements, apathie, démarche chancelante et dyspnée, le sujet doit immédiatement redescendre, accompagné. Rester à l’altitude atteinte ou poursuivre l’ascension Hans ces condi tions entraîne un risque élevé d'œdème pulmonaire ou cérébral d’altitude dangereux. Mesures préventives
1. What is most important is to be sensible when climbing; above 2 500-3 000 metres, ensure that the difference in alti tude between one night’s camp and the next does not exceed 300 metres. Avoid exhaustion. 2. If signs of acute mountain sickness appear, take a day of rest, at a lower altitude if possible. If signs persist or increase, the patient must go down at least 500 metres. 3. Medication can be used to prevent acute mountain sick ness (especially in journeys of several days duration in which a gradual ascent cannot be guaranteed): a drug that acts on the acid-base balance and stimulates respiration, when administered with care, can reduce the risk of acute moun tain sickness. A generous liquid intake is then necessary, as is always the case at high altitude. Treatment
1. E importe surtout d’être raisonnable lors de l’ascension; au-des sus de 2 500 à 3 000 m, ne pas prévoir un écart d’altitude du bivouac en amont supérieur à 300 m par 24 heures. Eviter l’épuisement. 2. En cas de signes de mal aigu des montagnes, intercaler un jour de repos, si possible à une altitude inférieure. Des troubles persis tants ou progressifs montrent qu’il faut descendre sans délai d ’au moins 500 m. 3. Prévention médicamenteuse du mal aigu des montagnes (indi quée surtout dans les itinéraires de plusieurs jours, quand on ne peut pas garantir une ascension graduelle): un médicament agissant sur l’équilibre acido-basique et qui stimule la respiration, à condi tion qu’il soit administré avec précaution, peut réduire le risque de mal aigu des montagnes. Il faut alors veiller à un apport liquidien généreux, de toute façon important en haute altitude. Traitement
1. Headaches: e.g., acetylsalicylic acid. 2. Sleep disorders: sleeping pills should be avoided, if possible. 222
1. Céphalées: aade acétylsalicylique, par ex. 2. Troubles du sommeil: il faut renoncer dans la mesure du pos sible aux somnifères.
WEEKIÏ EPIDEM10L0CICAL RECORD, N o. 3 0 ,2 6 JULY 1991
• RELfVE EPIDEM IOLOGIQUE HEBDOM ADAIRE, N* 3 0 ,2 6 M U E T 1W 1
3. Acute mountain sickness, cerebral oedema: — immediate evacuation or descent of at least 1 000 metres; oxygen (2 -4 1/min.) if available; — prednisone or dexamethasone treatment. 4. High altitude pulmonary oedema (irritative cough and wheezing): — immediate descent (see 3); — if the symptoms are acute and/or descent is impos sible or delayed: nifedipine. Simultaneous malaria prophylaxis
3. Mal aigu des montagnes, œdème cérébral: — descente ou évacuation immédiate d ’au moins 1 000 m d’alti tude; si disponible, 2-4 1/min. d’oxygène; traitement par prednisone ou dexaméthasone, 4. Œdème pulmonaire d’altitude (dyspnée au repos, toux irritative, râle de stase): descente immédiate (voir 3); si les troubles sont importants et/ou si la descente est impos sible ou retardée: nifedipine.
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Prophylaxie simultanée du paludisme
At altitudes in excess o f2 000-2 500 metres, even in Africa, there is usually no transmission of malaria. However, it is not recommended to interrupt malaria chemoprophylaxis initiated because of the journey through risk areas to and from the high altitude region. If possible, the weekly dose of mefloquine should be taken not during the ascent, but rather during or after de scent; to this end, the interval between doses can be ex tended by a few days. Prophylactic doses of mefloquine can occasionally cause side-effects similar to the early signs of acute mountain sick ness (headaches, insomnia, nausea) Although it is not really known whether the incidence of such symptoms is increased by mefloquine at high altitude, it is preferable to avoid cumulating potential factors of ill-health.
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Aux altitudes supérieures à 2 000-2 500 m , même en Afrique, il n ’y a généralement pas de transmission du paludisme. Cependant, il n ’est pas conseillé d ’interrompre une chimioprophylaxie du palu disme justifiée par un voyage d ’approche et/ou la poursuite du voyage en zone à risque. B faudrait éviter si possible la prise hebdomadaire de méfloquine durant l’ascension, mais viser plutôt le moment de la descente (ou après); on peut alors augmenter l’intervalle des prises de quelques jours. La méfloquine à des doses prophylactiques peut entraîner occa sionnellement des effets secondaires semblables aux signes précoces du mal aigu des montagnes (céphalées, troubles du sommeil, nau sées). Bien qu’on ne sache pas vraiment si l’incidence de tels symp tômes augmente sous méfloquine en haute altitude, il est préférable d’éviter le cumul possible de plusieurs causes de malaise. (D’après: Bulletin de l’Office fédéral de la Santé publique, N° 16, 1991, Berne, Suisse.) -f m
(Based on: Bulletin de l’Office fédéral de la Santé publique, No. 16, 1991, Bern, Switzerland.)
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— i-rrrn r
Sample Size Determination in Health Studies
Déterminatinii de la taille d'un échantillon dans les études sanométriques
A Practical Manual1 Well designed studies are vital to provide information for the efficient planning, operation, monitoring and evaluation of health services. For any such study whether of the effi cacy of an immunization programme or of the availability of maternity care the decision on how large a sample to select from the population in question must take into account the need both to obtain statistically valid results and to avoid unnecessary expenditure o f time and resources. This manual has been prepared to provide guidance for health workers and managers responsible for making such decisions, and in particular for those undertaking studies at local or district level without detailed knowledge of statis tical methodology. It presents a variety of situations in which minimum sample size must be determined, including studies to estimate population proportion, odds ratio, rela tive risk and disease incidence. T he illustrative examples of health studies are accompanied by over 50 tables that enable the reader to determine the sample size required without recourse to complicated calculations. T he manual is not intended to help the reader decide what type of study, confidence level or degree of precision is most appropriate, nor does it discuss the theoretical basis of sample size determination. It is designed to be used in “cookbook” fashion as a practical guide to making decisions on sample size once a proposed study and its objectives have been clearly defined.
Manuel pratique1
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Des enquêtes bien conçues sont indispensables pour obtenir les informations qui permettront de planifier, gérer, surveiller et évaluer efficacement les services de santé. Pour tom e enquête de ce type, que l'on cherche à déterminer l'efficacité d'un programme de vac cination ou la disponibilité des soins maternels, il faut décider de la taille de l'échantillon à prélever dans la population étudiée en tenant compte de la nécessité d'obtenir des résultats statistiquement valables et d'éviter un gaspillage de temps et de ressources. Ce manuel est destiné à guider l'agent de santé et l'administra teur à qui il incombe de prendre ces décisions, notamment ceux qui entreprennent des enquêtes au niveau local ou à celui du district sans avoir une connaissance détaillée de la méthodologie statis tique. H expose diverses situations où il faut fixer une taille minimum d'échantillon, que l'étude vise à déterminer une proportion au sein d'une population, Vodds ratio, le risque relatif ou l'incidence d'une maladie. Les exemples d'études sanométriques sont accompagnés de plus de 50 tableaux permettant au lecteur de choisir la taille de l'échantillon sans avoir à faire des calculs compliqués. Ce manuel ne prétend pas aider à choisir le type d'enquête, le niveau de confiance ou le degré de précision les plus appropriés, et ne comporte aucun exposé théorique sur la détermination de la taille d'un échantillon. Il est conçu à la manière d'un «livre de recettes» pour guider le choix de la taille de l'échantillon dès lors que l'étude proposée et ses objectifs ont été clairement définis.
World Health Organization 1991; vin -r 80 pages (available m English and French; Spanish edition in preparation); ISBN 92 4 154405 8; Sw.fr. 16.-/US $14.40 (in developing countries' Sw.fr. 11.20); Order No. 1150336.
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Organisation mondiale de la Santé, 1991, vii 84 pages (disponible en anglais et en français; version espagnole en préparation); ISBN 92 4 254405 1; Fr.s. 16.-/ US $14,40 (dans les pays en développement: Fr.s. 11,20); N* de commande: 2150336.
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Influenza B razil (30 June 1991). Influenza A and B viruses have been isolated from sporadic cases in Rio de Janeiro since midMay. One influenza A virus has been further identified as being of H1N1 subtype. 22 3
Grippe B résil (30 juin 1991). Des virus grippaux A et B ont été isolés de cas sporadiques à Rio de Janeiro depuis la mi-mai. U n virus grip pal A a en outre été identifié comme étant du sous-type H INI.
WEEKU EPIDEMIOLOGICAL RECORD, Ho. 30,26 JUIÏ 1991 • RELEVE EPIDEMKH.06 IQUE HEBDOMADARE, N*Î 0 ,26 JUILLET lf f l
Chile (10 July 1991). Influenza B was diagnosed by virus isolation, and immunofluorescence in 2 sporadic cases in Santiago during June.
Chili (10 juillet 1991). Le virus grippal B a été diagnostiqué en juin par isolement du virus et immunofluorescence chez 2 cas spora diques à Santiago.
A U T O M A T IC TE LEX REPLY SERVICE fo r Latest A v a ila b le In fo rm a tio n o n Com m u nic ab le Diseases T e le x N u m b e r 4 1 5 7 6 8 G e n e v a E xch an g e id en tificatio n codes a n d com pose: Z C Z C E N G L [fo r rep ly in English) Z C Z C FR A N (fo r rep ly in French)
SER VICE A U T O M A T IQ U E D E R É P O N S E PAR TÉLEX pour les d ern ières in fo rm a tio n s s u r les m ala die s transm issibles N u m é ro d e té le x 4 1 5 7 6 8 G e n è v e Faire éch a n g e d'indicatifs e t com poser le code: Z C Z C E N G L (p o u r u n e rép o nse e n ang lais) Z C Z C FR A N (p o u r u n e rép o nse e n fran çais)
Notifications received from 19 to 25 July 1991 C - cases, D - deaths,... - da» not yet received, t - imported, r - revised, s - suspect
Notifications reçues du 19 au 25 ju3let1991 C - cas, D - décès,. - données non encore disponibles, î - importe, r - révisé, s - suspect
Cholera • Choléra
America* Amérique B razil - Brésil C olom bia - C olom bie E cuador - E quateur ............................ 6
Europe C D 6.VI-15.VII 4. n 11-19.VÜ ............... 452* 9 16.vi-6.vn 100 113 C U S S R -U R S S ..................... ...................................................... ...................... 1*
D 6.VI 0
1 56 cases confirmed/56 cas confirmés.
1 Case occurred in Kagul, Moldavia Repubhc. No other isolanons of V. cholerae made from contacts or environment. - Cas survenu à Kagul, République de Moldavie Pas d'autres isolements de V cholerae parmi les contacts ou dans l'environnement.
There have been no notifications of newly infected areas or areas removed. Aucune notification de zones nouvellement infectées ou de zones supprimées n'a été reçue.
Health administrations are reminded that under the provisions of Article 3 of the International Health Regulations they should notify the Organization fay telegram ortelex mthin 24 hoursaf being informed that the first cose of a disease subject to the Regulations has occurred in their territory. The infected area should he notified within the subsequent 24 hours if not already communicated. In addition, they should notify the Organization by telegram or telex within 24 hours of bang ’informed of an imported or transferred case of such a disease
into a non-infected area indudmg all information available on the origin of in fection.
Il est rappelé aux administrations sanitaires qu'aux termes de l’article 3 du Règlement sanitaire international elles doivent adresser une notification à l'Organisation par télégramme ou par télex dons les 24 heures, dès qu'elles sont informées qu’un premier cas d'une maladie soumise au Règlement a été signalé dans une zone de leur ressort. Dans les 24 heures qui suivent, elles adressent notification de la zone infectée si elle n'a pas encore été communi quée. En outre, elles doivent adresser une notification à l'Organisation, par télégramme ou par télex dans les 24 heures, dès qu'elles sont informées d'un cas importé ou transféré dans une zone nonînfectée, y compris tous les renseignements disponibles sur l'origine de l'in fection.
Telex: 415416 Fox: 791 07 46 (Attention EPIONAIIOHSfor notificationsof diseasessubject to the regulations) Automatic telex reply service: Telex415768 Genevafollowed byZCZC ENGLfor replyin English Price of the Weekly Epidemiological H eard Annuel subscriptionSw . fr. 150.8.000 791
Télex: 415416 Fox: 791 07 46 (A Tattentiond'EPIDNATIONS concernant lesnotifications desmaladiessoum isesau règlement) Service automatique de répeese per télex: Télex 415768 Genèvesuivi de ZCZCFRANpour une réponseen fronçais Prix du ftfevé emfeawbygue hebdomadaire Abonnement annuel Fr. s 150.ISSN0049-8114 224
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