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Schistosomiase : rapport de situation 2001-2012 : plan stratégique 2012-2020

31 декабря 2013 г. Всемирная организация здравоохранения

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SCHISTOSOMIASE

RAPPORT DE SITUATION 2001–2011 ET PLAN STRATÉGIQUE 2012–2020

SCHISTOSOMIASE

RAPPORT DE SITUATION 2001–2011 ET PLAN STRATÉGIQUE 2012–2020

Catalogage à la source: Bibliothèque de l’OMS: Schistosomiase : rapport de situation 2001-2012 : plan stratégique 2012-2020. 1.Schistosomiase – prévention et contrôle. 2.Schistosomiase – épidémiologie. 3.Schistosomiase – traitement médicamenteux. 4.Évaluation de programme. 5.Planiﬁcation en santé. I.Organisation mondiale de la Santé. ISBN 978 92 4 250317 3 (classiﬁcation NLM : WC 810)

© Organisation mondiale de la Santé 2013 Tous droits réservés. Les publications de l’Organisation mondiale de la Santé sont disponibles sur le site Web de l’OMS (www.who.int) ou peuvent être achetées auprès des Éditions de l’OMS, Organisation mondiale de la Santé, 20 avenue Appia, 1211 Genève 27 (Suisse) (téléphone : +41 22 791 3264 ; télécopie : +41 22 791 4857 ; courriel : bookorders@who.int . Les demandes relatives à la permission de reproduire ou de traduire des publications de l’OMS – que ce soit pour la vente ou une diffusion non commerciale – doivent être envoyées aux Éditions de l’OMS via le site Web de l’OMS à l’adresse http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html Les appellations employées dans la présente publication et la présentation des données qui y ﬁgurent n’impliquent de la part de l’Organisation mondiale de la Santé aucune prise de position quant au statut juridique des pays, territoires, villes ou zones, ou de leurs autorités, ni quant au tracé de leurs frontières ou limites. Les lignes en pointillé sur les cartes représentent des frontières approximatives dont le tracé peut ne pas avoir fait l’objet d’un accord déﬁnitif. La mention de ﬁrmes et de produits commerciaux ne signiﬁe pas que ces ﬁrmes et ces produits commerciaux sont agréés ou recommandés par l’Organisation mondiale de la Santé, de préférence à d’autres de nature analogue. Sauf erreur ou omission, une majuscule initiale indique qu’il s’agit d’un nom déposé. L’Organisation mondiale de la Santé a pris toutes les précautions raisonnables pour vériﬁer les informations contenues dans la présente publication. Toutefois, le matériel publié est diffusé sans aucune garantie, expresse ou implicite. La responsabilité de l’interprétation et de l’utilisation dudit matériel incombe au lecteur. En aucun cas, l’Organisation mondiale de la Santé ne saurait être tenue responsable des préjudices subis du fait de son utilisation. Imprimé en Italie. WHO/HTM/NTD/PCT/2013.2

Table des matières 1. INTRODUCTION 1.1 La Schistosomiase 1.2 Évolution de l’approche stratégique de la lutte contre la schistosomiase 1.3 La résolution WHA.54.19 sur la schistosomiase et les géohelminthiases 1.4 Recommandations au sujet de la maîtrise de la morbidité 1.5 Pays, zones et groupes de population justiciables d’une chimioprévention 1.6 De la maîtrise à l’élimination 1.7 Objet du présent document 2. RAPPORT DE SITUATION 2001–2011 2.1 Exécution 2.2 Impact 2.3 Problèmes à résoudre 2.3.1 Engagement politique 2.3.2 Coordination 2.3.3 Communication 2.3.4 Capacité technique 2.3.5 Suivi-Évaluation 2.3.6 Conseils pour la conduite des opérations 2.3.7 Interventions de santé publique complémentaires 3. LES PAYS D’ENDÉMIE ET LEUR CLASSEMENT 3.1 Statut des pays d’endémie schistosomienne 3.2 Progression vers l’élimination de la schistosomiase 3.3 Résolution WHA 65.21 sur l’élimination de la schistosomiase 4. PLAN STRATÉGIQUE 2012–2020 4.1 Historique 4.2 Finalité, buts et objectifs 4.3 Maîtrise de la morbidité 4.4 Élimination de la schistosomiase en tant que problème de santé publique 4.5 Interruption de la transmission 1 1 2 3 3 5 6 8 9 10 12 14 14 14 14 15 16 16 16 17 17 18 20 21 21 22 23 26 26

4.6 Vériﬁcation de l’élimination de la transmission schistosomienne 4.7 Surveillance post-élimination 4.8 Approches stratégiques en vue de s’attaquer aux problèmes que pose la lutte contre la schistosomiase 4.8.1 Engagement politique 4.8.2 Coordination 4.8.3 Communication 4.8.4 Capacité technique 4.8.5 Suivi-évaluation 4.8.6 Conseils pour la conduite des opérations 4.8.7 Interventions de santé publique complémentaires 4.9 Les étapes-repères 5. 5. POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION 5.1 Région de l’Afrique 5.2 Région des Amériques 5.3 Région de la Méditerranée orientale 5.4 Région de l’Europe 5.5 Région de l’Asie du Sud-Est 5.6 Région du Paciﬁque occidental 6. PROJECTION DES BESOINS EN PRAZIQUANTEL 6.1 Population ayant besoin d’une chimioprévention 6.2 Projection des besoins en praziquantel pour 2012–2020 et au-delà 6.2.1 Passage à l’échelon supérieur ou inférieur 6.2.2 Croissance de la population 6.2.3 Données relatives à la fourniture de médicaments pour 2011 et 2012 BIBLIOGRAPHIE ANNEXES Annexe I Chronologie des publications officielles de l’OMS sur la schistosomiase Annexe II Numéros du Relevé épidémiologique hebdomadaire portant sur la schistosomiase Annexe III Résolutions de l’Assemblée mondiale de la Santé sur la schistosomiase Annexe IV Estimation révisée de la population ayant besoin d’une chimioprévention de la schistosomiase Annexe V Liste des pays d’endémie schistosomienne selon le rapport technique de l’OMS No 830

27 27 28 28 31 32 33 35 36 38 39 41 42 45 47 49 50 51 55 55 56 57 57 57 59 67 67 69 69 70 72

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INTRODUCTION

Section 1 Introduction 1.1 La schistosomiase La schistosomiase ou bilharziose est une maladie qui résulte de l’infection par des vers parasitaires du genre Schistosoma appartenant à la classe des trématodes. Les principales espèces de schisostomes susceptibles d’infecter des sujets humains sont les suivantes (dans l’ordre chronologique de leur première description) : S. haematobium (1852), S. japonicum (1904), S. mansoni (1907), S. Intercalatum (1934) et S. mekongi (1978). (1). L’espèce S.malayensis (1988) a également été décrite et découverte en Malaisie, mais son importance sur le plan de la santé publique reste incertaine. S. guineensis a été distingué de S. intercalatum en 2003 (2). Chez toutes les espèces, les vers adultes colonisent les vaisseaux sanguins de leurs hôtes mammaliens, mais c’est S. haematobium qui est responsable de la schistosomiase urogénitale, les schisostomes des autres espèces s’attaquant à l’intestin et au foie. Une personne peut contracter la schistosomiase, si les larves du parasite qui nagent librement dans l’eau (cercaires) traversent sa peau lors d’une exposition à de l’eau douce contaminée. Le tableau clinique de la schistosomiase comporte une phase initiale caractérisée par une dermatite localisée à la région où les cercaires ont pénétré à travers la peau, puis une phase systémique aiguë due à la migration des formes juvéniles (schistosomules) dans l’appareil circulatoire et surtout, une phase d’état, avec atteinte d’un organe particulier, qui résulte de la présence des œufs pondus par les schistomes femelles adultes, soit au niveau de la muqueuse des voies urogénitales, soit au niveau de la muqueuse intestinale. L’inﬂammation aiguë de ces organes devient peu à peu chronique, puis à l’hyperémie, aux grosseurs anormales comme des polypes par exemple et à l’hémorragie interne, se substituent progressivement une ﬁbrose et un épaississement des tissus. Le cancer de la vessie est une complication de l’infection par S. haematobium qui peut intervenir à un stade tardif, l’embolisation dans le foie des œufs issus de l’intestin et passés par le système porte étant caractéristique de l’infection par les autres espèces de schistosomes, avec ﬁbrose hépatique progressive, hypertension portale et ascite.

INTRODUCTION

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1.2 Évolution de l’approche stratégique de la lutte contre la schistosomiase Les deux piliers de la lutte contre la schistosomiase ont consisté de longue date en interventions i) contre le parasite présent à l’intérieur de son hôte ﬁnal humain et ii) contre le gastéropode qui joue le rôle d’hôte intermédiaire, le but étant de faire reculer la morbidité et de réduire la transmission. C’est respectivement en Égypte et au Japon qu’ont eu lieu au début du XXième siècle les premières tentatives de lutte contre la schistosomiase basées sur de telles mesures (3,4). En 1920, l’Égypte avait mis en œuvre le premier traitement de masse portant à la fois sur les adultes et les enfants et qui consistait à administrer par voie intraveineuse du tartrate émétique, un dérivé de l’antimoine expérimenté avec succès au Soudan deux ans auparavant (5). Suivant ces exemples, un certain nombre de programmes nationaux se sont lancés dans la lutte contre la schistosomiase en optant soit pour le traitement, soit pour la destruction des gastéropodes, soit encore pour les deux à la fois, souvent en leur associant des messages d’éducation pour la santé (6). Depuis sa création en 1948, l’Organisation mondiale de la Santé (OMS) reconnaît l’importance de la schistosomiase sur le plan de la santé publique et elle a élaboré un certain nombre de documents destinés à conseiller et à assister les pays désireux de se lancer dans des interventions pour combattre cette maladie (Annexe 1; Annexe 2). Les stratégies de lutte ont évolué avec l’apparition de nouvelles armes et c’est ainsi qu’elles ont passé de la destruction des gastéropodes à la chimiothérapie au moyen de médicaments plus sûrs tels que le niridazole, le métrifonate, l’oxamniquine ou le praziquantel (7). Par ailleurs, la mise au point d’une thérapie consistant dans l’administration d’une dose unique par voie orale (oxamniquine ou praziquantel par exemple) a permis d’envisager une chimioprévention à grande échelle et d’en évaluer la faisabilité et le rapport coût/efﬁcacité. Au cours des années 1970, des recherches menées à Sainte Lucie ont montré qu’il était plus économique de combattre la schistosomiase par la chimiothérapie que par la destruction des gastéropodes ou l’approvisionnement en eau (8). D’autres travaux effectués durant la période 1970−1980, ont conduit à penser que la morbidité schistosomienne était due en majeure partie à des infections de forte intensité et que c’étaient les sujets présentant de telles infections qui devaient constituer la cible de la thérapie (9−11). On était alors en mesure de mettre en évidence ces infections intenses sur le terrain par des techniques telles que la ﬁltration des urines ou la méthode de Kato-Katz (12). Reconnaissant la forte charge de morbidité imputable à la schistosomiase en Afrique subsaharienne et l’absence de ressources pour assurer un approvisionnement en eau et un assainissement satisfaisants dans les pays d’endémie, un comité OMS d’experts a recommandé en 1985 que pour faire reculer la morbidité schistosomienne, les programmes de lutte adoptent une stratégie fondée principalement sur la chimiothérapie (13), sans pour autant méconnaître que l’accès à l’eau potable et à un assainissement satisfaisant demeurent problématiques dans nombre de pays en développement (14). Des programmes de lutte pilotes ont donc été entrepris en Afrique sub-saharienne sur la base de la nouvelle stratégie de maîtrise de la morbidité et en choisissant une thérapie basée sur le praziquantel. La viabilité de ces programmes n’a malheureusement pas pu être assurée sans un ﬁnancement extérieur (15,16). Quelques succès ont cependant été obtenus avec des programmes de plus grande envergure qui ont été en mesure de passer à l’échelle supérieure en matière de chimioprévention, comme cela a été le cas en Chine (17,18) et en Égypte (19,20). Ces dernières années, une baisse importante du prix du praziquantel s’ajoutant à un plaidoyer plus vigoureux et à des ressources plus importantes en faveur de la lutte contre les maladies tropicales négligées (MTN), a permis de relancer les programmes de lutte contre la schistosomiase en Afrique subsaharienne (21–24).

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INTRODUCTION

1.3 La résolution WHA 54.19 sur la schistosomiase et les géohelminthiases Même si c’est dès les années 1970 et 1980 que l’OMS avait recommandé la distribution à grande échelle de praziquantel aux populations exposées au risque vivant dans des zones d’endémie (7,13,25,26), ce n’est qu’en 2001 , lors de la Cinquante quatrième Assemblée mondiale de la Santé, que l’on a ofﬁciellement considéré que la chimiothérapie constituait une stratégie de santé publique essentielle pour combattre la schistosomiase (Annexe 3) (27). Dans sa résolution WHA 54.19 sur la schistosomiase et les géohelminthiases, l’Assemblée mondiale de la Santé a demandé instamment aux États Membres i) de poursuivre les activités de lutte qui ont fait leurs preuves dans les zones de faible transmission pour éliminer la schistosomiase (et les géohelminthiases) en tant que problème de santé publique; ii) d’accorder une haute priorité à la mise en œuvre ou à l’intensiﬁcation de la lutte contre la schistosomiase (et les géohelminthiases) dans les zones de forte transmission; iii) de surveiller la qualité des médicaments et l’efﬁcacité de ces activités de lutte; et iv) d’assurer l’accès aux médicaments essentiels contre la schistosomiase (et les géohelminthiases) dans tous les services des zones d’endémie pour le traitement des cas cliniques et des groupes à risque élevé de morbidité comme les femmes et les enfants. Le but de ces activités était d’assurer au minimum l’administration régulière d’une chimiothérapie à au moins 75 % et jusqu’à 100 % de tous les enfants d’âge scolaire exposés au risque de morbidité d’ici 2010 (28). Dans cette même résolution, l’Assemblée reconnaissait également l’importance de mesures complémentaires de santé publique et priait instamment les États Membres de promouvoir l’accès à une eau saine, à un système d’assainissement et à l’éducation sanitaire par une action de collaboration intersectorielle, en tant que moyens de réduire la transmission. Ce sont les enfants d’âge scolaire (5−14 ans) vivant dans des zones d’endémie qui constituaient la cible principale des interventions de chimioprévention. Le fait que ces enfants étaient les plus exposés au risque d’infection justiﬁait cette mesure. Ayant été exposés depuis peu de temps à l’infection et étant porteurs de lésions chroniques encore à un stade précoce, ces enfants étaient à même de bénéﬁcier le plus des interventions à but thérapeutique. En effet, un traitement institué dès l’enfance évite que la maladie ne devienne chronique des années plus tard (29). La résolution WHA 54.19 portait à la fois sur la schistosomiase et les géohelminthiases. Comme les enfants d’âge scolaire sont la principale population cible de ces deux types de maladies, on a souvent procédé sur le terrain à des interventions de grande envergure associant plusieurs antihelminthiques. Elles consistaient à administrer simultanément du praziquantel et de l’albendazole ou du mébendazole aux mêmes personnes, un type de cure qui s’est révélé sans danger (30, 31).

1.4 Recommandations au sujet de la maîtrise de la morbidité Après l’adoption de la résolution WHA 54.19, l’OMS a réuni un comité d’experts en 2002 dans le but d’élaborer des directives opérationnelles qui permettent de traduire en actions concrètes les recommandations ﬁgurant dans cette résolution(27). La stratégie retenue visait notamment à maîtriser la morbidité par la distribution à grande échelle de praziquantel aux populations exposées au risque, en ﬁxant le seuil de prévalence à partir duquel on déterminerait l’intervalle convenable entre les traitements successifs. D’un point de vue opérationnel, on a considéré que les écoles constituaient les canaux de distribution les plus efﬁcients car elles représentaient une excellente porte d’entrée pour atteindre les enfants d’âge

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scolaire. Dans les pays où le taux de scolarisation était faible, on a également eu recours à des interventions en milieu communautaire aﬁn de pouvoir accéder aux enfants qui n’allaient pas en classe. En 2006, les détails opérationnels de la stratégie de lutte antischistosomienne ont été revus et la portée en a été étendue (32). De nouvelles recherches ayant montré que les infections d’intensité faible à moyenne - et pas uniquement les infections de forte intensité sont susceptibles d’entraîner une morbidité importante (33), on a compris qu’il ne fallait pas limiter le traitement aux seuls sujets fortement infectés. On a donc étendu la population cible à tous les adultes des zones à haut risque (c’est-à-dire où la prévalence de l’infection atteint 50 % chez les enfants d’âge scolaire) et aussi, dans les zones à risque modéré (où la prévalence de l’infection est de 10 % mais inférieure à 50 % chez les enfants d’âge scolaire), à certains groupes à risque, comme les personnes exposées de par leur activité professionnelle. Au nombre des autres groupes à risque de schistosomiase ﬁgurent les femmes en âge de procréer, y compris les femmes enceintes ou allaitantes. Elles courent un risque plus important de tomber malades par suite d’une infection schistosomienne et il ne faut pas les exclure des campagnes de traitement à grande échelle (34). Il est de plus en plus évident que les enfants d’âge préscolaire vivant dans des zones de forte endémie courent sensiblement le même risque d’infection et de morbidité schistosomiennes que leurs frères et sœurs d’âge scolaire, qui pourraient aussi être amenés à s’occuper d’eux (35,36). Actuellement, il est recommandé que les très jeunes enfants reçoivent un traitement individuel au sein des établissements de soins dans le cadre du programme national de lutte. Cela tient au fait qu’il n’existe pour l’instant aucune forme galénique de praziquantel qui convienne pour une administration de masse à ce groupe d’âge. Les directives de 2006 ont également systématisé l’idée d’une utilisation coordonnée des antihelmintiques, qui permet d’intégrer progressivement les interventions de lutte et d’élimination contre les quatre principales helminthiases - ﬁlariose lymphatique, onchocercose, schistosomiase et géohelminthiases - au motif que ces médicaments peuvent être administrés simultanément sans risque (37−41) et que ces maladies sont largement coendémiques. Depuis 2001, des millions de doses de praziquantel ont été administrées en même temps que des doses d’albendazole ou de mébendazole aﬁn de maîtriser simultanément la morbidité schistosomienne et la morbidité géohelminthiasique. Là où la schistosomiase et l’onchocercose sont coendémiques, on a aussi procédé à la coadministration de praziquantel et l’ivermectine. En 2006, l’OMS a recommandé d’administrer la trithérapie praziquantelalbendazole-ivermectine aux populations qui avaient été précédemment soumises à un traitement de masse distinct contre la ﬁlariose lymphatique, l’onchocercose, la schistosomiase ou les géohelminthiases (32). Si les recommandations actuelles basées sur le seuil de prévalence de l’infection (Tableau 1.1) restent valables pour maîtriser la morbidité schistosomienne et éliminer cette parasitose en tant que problème de santé publique, une stratégie plus énergique est nécessaire là où l’on cherche à interrompre la transmission. Dans les foyers de transmission résiduels, un dernier effort est donc nécessaire, comme le précise la section 3.2.

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Tableau 1.1 Stratégie recommandée pour le traitement de la schistosomiasea Catégorie Communauté exposée à un risque élevé Prévalence initiale chez les enfants d’âge scolaire 50% selon les examens parasitologiquesc ( schistosomiase intestinale et urogénitale ) OU 30 % selon un questionnaire sur les antécédents d’hématurie 10% mais moins de 50% selon les examens parasitologiques ( schistosomiase intestinale or urogénitale ) OU moins de 30 % selon un questionnaire sur les antécédents d’hématurie Moins de 10 % selon les examens parasitologiques ( schistosomiase intestinale ou urogénitale ) Mesures à prendreb Traiter tous les enfants d’âge scolaire ( scolarisés ou non ) une fois par an Traiter aussi tous les adultes considérés comme exposés au risque ( groupes particuliersd ou communautés entières vivant dans des zones d’endémie Traiter aussi tous les adultes considérés comme exposés au risque ( groupes particuliersd uniquement )

Communauté exposée à un risque modéré

Traiter tous les enfants d’âge scolaire ( scolarisés ou non ) une fois tous les 2 ans

Communauté exposée à un risque faible

Traiter tous les enfants d’âge Le praziquantel doit être disponible scolaire ( scolarisés ou non ) dans les dispensaires et centres deux fois en tout ( une fois à de santé pour traiter les cas suspects l’âge d’entrée à l’école primaire, une fois à la sortie de l’école primaire par ex.)

Source: Chimioprévention des helminthiases chez l’homme (32). Équivalent à : communauté exposée à un risque élevé - tous les enfants d’âge scolaire et les adultes ont besoin d’une chimioprévention chaque année ; communauté exposée à un risque modéré - 50 % des enfants d’âge scolaire et 20 % des adultes ont besoin d’une chimioprévention chaque année; communauté exposée à un risque faible - 33 % des enfants d’âge scolaire ont besoin d’une chimioprévention chaque année. c Dans le cas de la schistosomiase urogénitale, la recherche d’une hématurie au moyen de bandelettes réactives donne des résultats équivalents à ceux qui sont obtenus par filtration des urines. d Groupes particuliers : femmes enceintes ou allaitantes, groupes dont la profession les expose à des eaux contaminées comme les pêcheurs, les agriculteurs, les ouvriers employés à des travaux d’irrigation ou les femmes qui accomplissent leurs tâches domestiques et jusqu’à des communautés entières vivant dans des zones d’endémie. b

1.5 Pays, zones et groupes de population justiciables d’une chimioprévention Selon les dernières recommandations (32), tous les pays où la transmission de la schistosomiase est attestée remplissent les conditions pour des interventions de chimioprévention sous la forme d’une distribution de praziquantel car il n’y a pas de seuil minimum de prévalence au-dessous duquel cette intervention n’est pas recommandée. La Figure 1.1 indique la répartition géographique de la maladie en 2010 dans l’ensemble du monde. Dans ces pays, le traitement vise uniquement les zones d’endémie. Dans l’idéal, il faudrait que la décision de traiter soit prise au niveau de la communauté ou au niveau infradistrical : cette considération repose sur le fait que la schistosomiase est en règle générale une maladie très focale. Toutefois, pour des raisons de commodité, c’est souvent au niveau du district que se décide la mise en œuvre de l’intervention car pour prendre cette décision au niveau communautaire ou infradistrical il faudrait disposer de données à ces niveaux. Recueillir ces données peut coûter très cher et prendre beaucoup de temps, notamment dans des pays très étendus ou fortement peuplés. En plus, c’est souvent d’un mauvais rapport coût/efﬁcacité car le coût du praziquantel et de sa distribution peut être inférieur à celui des enquêtes épidémiologiques. D’ailleurs, la planiﬁcation et la supervision des interventions de santé publique à l’intention des groupes marginalisés se font généralement au niveau du district.

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Figure 1.1. Répartition géographique de la maladie en 2010 dans l’ensemble du monde.

High (prevalence >=50%) Moderate (prevalence >=10% to <50%) Low (prevalence <10%) Countries requiring evaluation of schistosomiasis status in order to verify if interruption of transmission has been achieved Non-endemic countries Not applicable

À l’interieur d’une zone cible, les groupes de population justiciables d’une chimioprévention varient en fonction du taux de prévalence de l’infection qui est constaté. Ce sont les enfants d’âge scolaire qui représentent le groupe cible principal, groupe à l’intérieur duquel culminent habituellement la prévalence et l’intensité de l’infection et où l’on observe également les améliorations les plus signiﬁcatives pour ce qui est du recul de la morbidité (42). Les adultes peuvent également faire l’objet d’interventions de chimioprévention dans les zones où la prévalence de l’infection est modérée ( 10 % mais < 50 %) ou élevée  50 %, notamment en fonction de leurs activités professionnelles ou de leur exposition au risque. C’est en fonction du taux de prévalence de l’infection dans un secteur donné que l’on détermine la fréquence du traitement (intervalle entre deux traitements). Là où la prévalence est élevée, on recommande un intervalle d’une année, avec des intervalles plus longs dans les zones où la prévalence est faible à modérée. Après être parvenus à maîtriser la morbidité, un certain nombre de pays ont revu le seuil de risque à la baisse dans le but d’obtenir un meilleur impact et ils ont concentré leurs activités de lutte sur les “points chauds” de la transmission (17).

1.6 De la maîtrise à l’élimination Nonobstant le fait que la stratégie de lutte contre la schistosomiase élaborée par l’OMS en 2001, puis actualisée dans les directives de 2006, a effectivement pour but de maîtriser la morbidité, un certain nombre de pays ont intensiﬁé leur efforts de lutte pour tenter d’obtenir une réduction sensible de la transmission. On peut citer à ce titre le Burkina Faso, le Cambodge, la Chine, l’Égypte, le Maroc et Maurice (43-45). Les programmes nationaux de ces pays associent habituellement la destruction des gastéropodes au moyen de molluscicides ou par aménagement de l’environnement à la distribution à grande échelle de praziquantel et ils sont parvenus à réduire l’étendue de la zone d’endémie et/ou la prévalence de l’infection par rapport à la situation qui prévalait avant ces interventions. Les résultats obtenus en Égypte sont examinés en détail dans l’Encadré 1.

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INTRODUCTION

Encadré 1. Ampliﬁcation de la lutte contre la schistosomiase en Égypte : de la maîtrise de la morbidité à l’interruption de la transmission Le gouvernement égyptien, par le canal du Ministère de la Santé et de la Population, a mis en place en 1977, un programme national de lutte contre la schistosomiase. Cette mesure faisait suite à des projets menés indépendamment les uns des autres pendant des années dans différentes régions du pays. Une enquête nationale achevée en 1983 a montré que la prévalence de l’infection à Schistosoma haematobium était alors de 35 % et celle de l’infection à S. mansoni de 38,5 % ( A. Haggag, communication personnelle ). Le programme national de lutte a été réactivé en 1988 avec une campagne à grande échelle d’information, d’éducation , de communication et d’administration gratuite de praziquantel chez les habitants dont l’examen parasitologique indiquait qu’ils étaient infectés. Cette campagne a réussi à attirer un grand nombre de personnes vers les établissements de soins de santé primaires pour y faire diagnostiquer et traiter leur infection. Lors des enquêtes menées en 1996, on a constaté que dans 1146 villages, le taux de prévalence de l’infection schistosomienne dépassait 10 % ; dans 492 villages, ce taux était supérieur à 20 %. Pour donner davantage d’impact à la chimiothérapie et réduire encore la transmission, il a été procédé à partir de 1997 à des traitements de masse sans diagnostic individuel dans les écoles et les villages. Le seuil de prévalence pour le déclenchement du traitement de masse avait été initialement ﬁxé à > 20 % chez les enfants d’âge scolaire (EAS). Ces traitements ont été administrés pendant les 5 premières années, après quoi leurs nombre a été réduit et ils se sont limités aux foyers ou aux “points chauds” de la transmission ( voir la ﬁgure ci-dessousa). Progression des traitements contre la schistosomiase en Égypte 12

10 Nombre de personnes traitées 8 6 4

EAS Adultes + EAS

2 0 1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année 2004 2005 2006 2007 2008 2009

Le seuil de déclenchement du traitement de masse a été progressivement ramené de  20 % en 1997 à  3 % en 2003. Au total, le traitement de masse contre la schistosomiase a porté sur 9,9 millions de personnes en 1997 et ce nombre a été ramené progressivement à 680 000 en 2009. Entre 1997 et 2009, le nombre total d’enfants et d’adultes couverts par le traitement de masse s’est monté à 38,2 millions. Au cours de cette période, la maladie a été diagnostiquée et traitée chez 9 millions d’autres personnes par le canal des établissements de soins de santé primaires dans le cadre du système de suivi et de surveillance où l’on procède au dépistage de l’infection chez des patients ambulatoires, un échantillon de 10 % de la population et les enfants d’âge scolaire. En 2003, il n’y avait plus dans tout le pays que 20 villages où la prévalence de l’infection était supérieure ou égale à 3 % et inférieure à 5 % et qui étaient considérés comme des points chauds de la transmission. La prévalence de l’infection qui était initialement ( en 1996 ) de 5 % dans le cas de S.haematobium et de 11,9 % dans le cas de S.mansoni, est tombée respectivement à 0,4 et 0,3 % en 2010 ( voir la ﬁgure ci-dessous). Lutte contre la schistosomiase en Égypte 60

50 Prévalence ( %)

40 PZQ 30 Traitement de masse

10 0 1935 1998 1999 2000 2001 2002 2003 Année 1935 S. haematobium S. mansoni 48 32 1983 35 38,6 1988 11.9 16,4 1993 6.6 14,8 1996 5 11,9 2000 3 4,2 2004 1,6 1,9 2005 1,4 1,6 2006 1,2 1,5 2007 0,9 0,6 2008 0.6 0.6 2009 0,5 0,4 2010 0,4 0,3

2004

2005

2006

2007

2008

2009

INTRODUCTION

Schistosomiase : rapport de situation 2001–2011 et plan stratégique 2012–2020

On voit, à la lumière des résultats du programme national égyptien de lutte contre la schistosomiase, que l’administration généralisée de praziquantel à toutes les personnes remplissant les conditions pour une chimioprévention - enfants d’âge scolaire et adultes - dès le début du programme, entraîne une réduction importante de la morbidité schistosomienne, ainsi que de la prévalence, de l’intensité et de la transmission de l’infection, comme cela a été également constaté au Brésil, au Burkina Faso, en Chine, en Ouganda et ailleurs (17,18, 47–49 ). Si la chimioprévention a eu un impact important sur la schistosomiase en Égypte, elle a tout de même été complétée par la destruction des gastéropodes, la fourniture d’eau potable et l’amélioration de l’assainissement. Le gouvernement égyptien a beaucoup investi pour améliorer l’infrastructure en milieu rural, ce qui a permis à plus de 90 % des foyers d’avoir l’eau courante en 2008 ( 50 ). On a adopté des façons culturales et des modes d’irrigation qui ont permis de réduire au minimum la transmission de la schistosomiase. Dans toutes les zones d’endémie du pays on a, dès le début du programme de lutte, procédé à la destruction des gastéropodes à l’aide de niclosamide. Comme dans le cas de la chimiothérapie, la lutte contre les gastéropodes s’est limitée dès 2009 aux points chauds de la transmission. Les indicateurs de l’infection schistosomienne chez les gastéropodes servant d’hôtes intermédiaires ont accusé un recul important au cours de la période 1997–2010. a

Les ﬁgures s’inspirent des données et des communiqués du Ministère égyptien de la Santé et de la Population ( 2011 )

Il y a débat autour de l’impact effectif de l’administration de praziquantel à grande échelle - en tant qu’unique mesure de lutte - sur les taux de transmission. Au ﬁl des années, on a eu de plus en plus tendance à considérer que le traitement de la population constituait un outil de santé publique capable de réduire et d’interrompre la transmission d’un certain nombre d’helminthiases. Effectivement, les efforts déployés pour éliminer la ﬁlariose lymphatique dans le monde et l’onchocercose dans la Région des Amériques reposent sur la distribution à grande échelle d’antihelmintiques comme l’ivermectine, la diéthylcarbamazine et l’albendazole. Dans le cas de la lutte contre la schistosomiase, on préconise depuis des années un traitement de masse avec plusieurs médicaments et les résultats montrent que, lorsqu’elle est menée à grande échelle, cette action est capable de faire reculer le taux de transmission de la schistosomiase en réduisant la contamination de l’environnement par les œufs qu’excrètent les sujets infectés (6). L’impact de cette intervention est plus évident pour la forme urogénitale que pour la forme intestinale (46–48).

1.7 Objet du présent document Voilà de nombreuses années que des mesures sont prises en vue de lutter contre la schistosomiase. Le présent document se propose de faire le point des progrès accomplis depuis 2001 et d’exposer les orientations stratégiques des prochaines années. Il analyse les acquis des 10 dernières années eu égard à l’exécution des différents programmes de lutte ainsi que leur impact sur la morbidité schistosomienne et la transmission de l’infection. Les obstacles qui ont été recontrés et les problèmes qu’il va falloir résoudre ultérieurement sont également évoqués. En s’appuyant sur les réussites et sur les nouvelles données accumulées au cours des dernières années, le présent rapport ofﬁcialise la nécessité, pour tous les pays d’endémie, d’aller encore plus loin dans la lutte contre la schistosomiase que ce qui avait été recommandé jusqu’ici, c’est-à-dire d’éliminer cette parasitose en tant que problème de santé publique et en ﬁn de compte, d’en interrompre la transmission. Pour chaque étape de cette progression, des déﬁnitions et des critères sont donnés ; ces indications devraient aider les pays à suivre leurs progrès en direction de l’objectif ﬁnal. Le rapport se penche également sur les faits régionaux marquants aﬁn de donner des informations détaillées au sujet de la situation de la schistosomiase dans le monde et d’examiner les priorités ainsi que les besoins de chaque région de l’OMS. Enﬁn, étant entendu que la chimioprévention est une mesure essentielle pour atteindre les buts ﬁxés par le présent rapport, une estimation du nombre de personnes à traiter annuellement au moyen de praziquantel est donnée, accompagnée d’une projection des besoins pour la période 2012−2020 et au-delà.

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RAPPORT DE SITUATION

Section 2 Rapport de situation 2001–2010 On se propose dans la présente section de faire le point des progrès accomplis depuis l’adoption de la résolution WHA 54.19 il y a une dizaine d’années, tant en termes d’exécution que d’impact, dans l’extension de la distribution à grande échelle de praziquantel aux personnes qui remplissent les conditions pour bénéﬁcier de cette intervention (28). Une première étape capitale pour identiﬁer les zones et les populations cibles et déﬁnir les modalités de la mise en œuvre des interventions de chimioprévention par le praziquantel, consiste à se procurer des données épidémiologiques sur la répartition géographique de la schistosomiase et sur la charge qu’elle représente dans le pays. Ces données peuvent également être utilisées pour établir des cartes opérationnelles indiquant le niveau d’endémicité des différentes régions du pays, ainsi que les divers types d’intervention nécessaires dans ces régions. Certaines données sont maintenant disponibles dans tous les pays où il y a transmission de la schistosomiase grâce aux enquêtes menées sur le terrain par diverses institutions à des ﬁns de recherche ou pour lutter contre la maladie. Dans quelques-uns de ces pays il est toutefois nécessaire de mettre à jour et de rassembler ces données en procédant à des enquêtes complémentaires ; dans d’autres en revanche, les informations disponibles sont sufﬁsantes pour que l’on puisse commencer à intervenir à grande échelle; dans d’autres enﬁn, ces interventions à grande échelle sont déjà en cours et la composante suivi-évaluation du programme de lutte rassemble des données épidémiologiques qu’elle fait remonter jusqu’aux responsables des activités qui sont menées. Dans certains pays où la charge de morbidité est lourde, comme l’Éthiopie, le Nigéria et la République démocratique du Congo, les données épidémiologiques présentent encore d’importantes lacunes et un travail cartographique de grande envergure est nécessaire pour faciliter l’ampliﬁcation des interventions de chimioprévention dont ils ont le plus grand besoin. Une fois que les interventions de chimioprévention ont commencé, l’indicateur clé qu’il faut absolument surveiller, c’est la couverture. On peut ainsi suivre la progression vers le but ﬁxé par la résolution WHA 54.19, à savoir assurer l’administration régulière de praziquantel aux groupes de population visés. L’OMS s’est engagée à surveiller la couverture assurée par ces interventions de chimioprévention dirigées contre la schistosomiase et les

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autres helminthiases en recueillant, rassemblant, nettoyant et analysant en permanence les données aux côtés de ses États Membres et de ses partenaires. Ces informations sont ensuite introduites dans une banque de données spéciﬁque ouverte à tous et hebergée par le site Internet de l’OMS.1 Comme le but ﬁxé par la stratégie antischistosomienne qu’ont élaboré l’OMS et ses partenaires est de maîtriser la morbidité, on a déﬁni une série d’indicateurs complémentaires aﬁn de suivre les progrès accomplis dans cette direction. Ces indicateurs sont la prévalence et l’intensité de l’infection. L’intensité de l’infection peut être considérée comme un indicateur indirect de la morbidité attribuable à la schistosomiase. C’est d’ailleurs le cas pour la plupart des helminthiases car il y a un lien direct entre le nombre de vers qui infestent un individu (charge vermineuse) et les lésions qu’ils produisent. L’OMS recommande d’adjoindre une composante suivi-évaluation à tout programme de lutte contre la schistosomiase et elle invite à relever régulièrement ces indicateurs (au moins tous les 2 ans). Des moyens ﬁnanciers et des moyens techniques doivent être régulièrement affectés aux activités de suivi-évaluation aﬁn de faire remonter l’information jusqu’aux responsables du programme. Il est proposé de réserver entre 5 et 10 % du budget du programme aux activités de suivi-évaluation. La couverture est avant tout un indicateur d’exécution, alors que la prévalence et l’intensité de l’infection sont des indicateurs d’impact. Toutefois, lorsque les ressources sont limitées et que l’on n’a pas la possibilité d’évaluer correctement la prévalence et l’intensité, on peut considérer que la couverture est un indicateur indirect de la progression vers la maîtrise de la morbidité. La raison en est qu’il existe des éléments d’appréciation probants selon lesquels l’administration de praziquantel entraîne un recul de la morbidité schistosomienne. En conséquence, lorsqu’une personne aura reçu et pris son praziquantel elle va connaître une réduction de sa morbidité. À condition de procéder de manière efﬁcace, la couverture, pour peu qu’elle fasse l’objet d’un suivi actif, peut donc être utilisée comme indicateur d’impact indirect. La dernière partie de la présente section est consacrée aux problèmes qui restent à résoudre pour endiguer puis éliminer la schistosomiase.

2.1 Exécution Les données antérieures à 2001 donnaient à penser qu’il y avait 193 millions de personnes infectées par des schistosomes et que 652 millions d’autres étaient exposées au risque d’infection (autrement dit, les habitants des zones d’endémie) (51). Étant donné que la résolution WHA 54.19 et la stratégie de santé publique qui en est résulté en 2001 visaient principalement les enfants d’âge scolaire et qu’en outre, la fréquence du traitement était de moins d’une fois par an là où la prévalence était inférieure à 50 %, le nombre de personnes remplissant les conditions pour bénéﬁcier d’une chimioprévention à un instant donné aurait été largement inférieur à 652 millions. Selon des estimations récentes basées sur les recommandations relatives à la maîtrise de la morbidité, le nombre de personnes ayant besoin d’un traitement annuel est d’environ 237 millions (Annexe 4). Dans les pays qui se sont ﬁxé pour but d’interrompre la transmission de la schistosomiase, d’autres personnes vivant dans des zones où existe une transmission résiduelle pourraient également remplir les conditions pour une chimioprévention plus intensive (voir la section 3.2). En 1981, les pays dotés d’un programme national de lutte étaient les suivants : Brésil, Chine, Égypte, Iraq, Philippines, Porto Rico, République Bolivarienne du Venezuela, République Dominicaine, République islamique d’Iran, Maroc, Sainte Lucie et Tunisie. Au

La banque de données PCT sur la chimiopréventionchimioprévention et la lutte contre la transmission : http://www.who.int/neglected_diseases/preventive_chemotherapy/databank/en/index.html

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Mali, les activités de lutte antischistosomienne ont débuté en 1982. Ces pays ont souvent choisi la distribution à grande échelle de praziquantel parmi les différentes mesures de santé publique envisageables, mais elle n’a été ni la seule, ni la principale. À la suite de cet effort, tous ces pays sont parvenus à réduire sensiblement le taux de transmission ainsi que la morbidité liée à la schistosomiase. Certains d’entre eux ont réussi à obtenir le statut de pays à faible endémie, mais d’autres n’ont pas été en mesure de donner une base solide à leurs acquis avec pour conséquence un retour de l’infection au niveau antérieur à l’intervention. Après l’adoption en 2001 de la résolution WHA 54.19, les programmes de lutte ont progressivement réorienté leur stratégie d’intervention vers la chimioprévention et les pays ont été de plus en plus nombreux à reprendre la distribution de praziquantel à grande échelle. On a peu de renseignements au sujet du nombre de personnes traitées au cours de la période qui va des années 1980 au début des années 2000, mais on sait qu’il y a eu une extension lente mais constante de la couverture de telle sorte qu’en 2006, 15 pays pratiquaient la chimioprévention, avec 12 359 288 personnes traitées. En 2007, le nombre de ces pays est passé à 17 (avec 14 258 741 personnes traitées). En 2008, le nombre des pays a encore augmenté pour passer à 20 avec 18 261 346 personnes traitées. En 2009, on comptait 26 pays et 19 959 579 personnes traitées. Enﬁn en 2010, il y avait 30 pays et 34 803 697 personnes traitées. Les chiffres qui précèdent montrent qu’au cours des cinq dernières années, période durant laquelle les pays d’endémie ont commencé à communiquer systématiquement à l’OMS des données sur le traitement de la schistosomiase, la chimioprévention de cette parasitose a connu une expansion importante et que le nombre de personnes traitées a presque triplé entre 2006 et 2010. Cela étant, ce nombre ne représente encore que 13 % des personnes chez une chimioprévention de la schistosomiase est nécessaire. L’accroissement progressif du nombre de pays d’endémie qui mettent en œuvre des programmes thérapeutiques est plus prometteur. En 2010, 51 % des pays d’endémie possédaient un programme de lutte contre la schistosomiase, contre 27,5 % en 2006. Il est également encourageant de constater que, sur les 10 pays où l’endémie est la plus forte, appartenant tous à la région OMS de l’Afrique et représentant 67,4 % du nombre de personnes ayant besoin d’un traitement contre la schistosomiase, 7 disposaient d’un programme thérapeutique en 2010. Le taux de couverture allait de 4 % au Nigéria, pays qui, selon les estimations, représente 24,5 % des personnes ayant besoin d’une chimiothérapie dans le monde, à 27,5 % au Ghana. Cette importante augmentation du nombre de personnes traitées contre la schistosomiase est due en grande partie à l’action de sensibilisation ainsi qu’à l’accroissement des ressources allouées à la lutte contre les maladies tropicales négligées. Tout a commencé en 2003 avec le lancement de l’Initiative pour la lutte contre la schistosomiase ﬁnancée par la Fondation Bill & Melinda Gates, puis l’intérêt manifesté par les principaux partenaires pour le développement et enﬁn le don de praziquantel consenti par la société Merck KGaA. Plusieurs organismes et partenaires bilatéraux ont également annoncé qu’ils apporteraient des ressources pour la mise en œuvre de ces programmes et pour l’acquisition de praziquantel. Il faudra des ressources supplémentaires et davantage de praziquantel pour que la lutte contre la schistosomiase passe à l’échelle supérieure. Alors que dans 52 pays1 les populations ont besoin d’une chimioprévention, il n’y a guère que le Brésil, la Chine et l’Égypte qui disposent de ressources et d’une capacité technique sufﬁsantes pour mettre en œuvre ce programme à grande échelle. Quelques 40 pays de la Région de l’Afrique, 3 appartenant à la Région de la Méditerranée orientale et 1 à la Région du Paciﬁque occidental auront encore besoin d’une assistance ﬁnancière et technique pour ampliﬁer la lutte contre la schistosomiase.

Y compris la République du Soudan du Sud.

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La ﬁgure 2.1 indique le nombre de pays où des habitants ont été traités contre la schistosomiase ainsi que la couverture au niveau mondial et par région de l’OMS (Figure 2.2) de 2006 à 2010. Figure 2.1 Nombre notifié de personnes traitées contre la schistosomiase et couverture atteinte par le traitement dans l’ensemble du monde, 2006–2010 35 Nombre de personnes traitées ( en millions ) 30 25 26 28

16 14 12

20 15 10 5 0 2006 2007 15 17

10 8 6 4 2 0

2008 Année

2009

2010

Figure 2.2 Nombre notifié de personnes traitées contre la schistosomiase et couverture atteinte par le traitement, par région OMS, 2006–2010 30 Nombre de personnes traitées ( en millions ) 14 12 10 8 15 6 10 4 5 0 2006 2007 2008 Année 2006 AFR AMR EMR WPR Couverture (%) 6696140 154394 2510000 3010071 5,47 2007 6481371 123905 3173329 3296960 6,16 2008 11805750 76306 3309815 3069475 7,71 2009 14735638 30418 2551316 2642207 8,39 2010 28535607 41336 2852874 3373880 13,1

25 20

Couverture (%) Couverture (%)

2 0 2009 2010

2.2 Impact Un grand nombre d’études menées dans des pays d’endémie schistosomienne un peu partout dans le monde conﬁrment l’efﬁcacité de l’approche chimiopréventive en montrant qu’un traitement régulier par le praziquantel fait reculer les indicateurs de l’infection et réduit la morbidité liée à toute forme de schistosomiase. Après une seule prise de praziquantel

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(40 à 60 mg/kg), le taux de guérison parasitologique observé (mesuré par l’interruption de l’excrétion d’œufs) est habituellement compris entre 70 et 100 %. Chez les sujets qui ne sont pas guéris, la numération des œufs et la concentration des antigènes circulants sont généralement réduites de plus de 95 %. Les études épidémiologiques et cliniques ainsi que l’imagerie, avec des durées de suivi allant de quelques semaines à plusieurs mois, mettent en évidence un recul post-thérapeutique du nombre de pathologies liées à la schistosomiase (52−54). On a également montré qu’un traitement administré à intervalles réguliers a davantage d’impact qu’un traitement administré isolément et qu’il est signiﬁcativement corrélé avec une réduction progressive des indicateurs de morbidité. Les principaux résultats obtenus sont les suivants : maîtrise de la morbidité et prévention ou réduction du risque de nouvelles lésions, recul de la mortalité, amélioration des fonctions cognitives, en particulier chez les enfants, et augmentation de la productivité au travail. À l’actif de la chimioprévention par le praziquantel on pourrait également citer la réduction du risque de contamination par le virus de l’immunodéﬁcience humaine (VIH) ou de transmission de ce virus grâce à la prévention des lésions génitales résultant d’une infection par S.haematobium (29). Les principaux résultats des interventions chimiopréventives au moyen de praziquantel chez les personnes souffrant de différentes formes de schistosomiase sont récapitulés dans le Tableau 2.1.

Tableau 2.1 Impact observé de la chimioprévention par le praziquantel chez des sujets souffrant de schistosomiase Espèce Toutes espèces Impact observé Réduction de la prévalence de l’infection Réduction de l’intensité l’infection Réduction de la prévalence de l’anémie Réduction de la mortalité Réduction de la douleur Amélioration de la forme physique Amélioration de la croissance linéaire ( taille ) Amélioration pondérale Amélioration de l’état nutritionnel Amélioration des fonctions cognitives Amélioration de la productivité au travail Amélioration de l’appétit Augmentation de l’épaisseur du pli cutané Augmentation de la longévité ( âge moyen au décès plus élevé ) Réduction de l’hématurie Réduction de la microhématurie Réduction des anomalies de la paroi vésicale ( polypes, grosseurs, ulcérations ) Réduction des anomalies des voies urinaires supérieures ( par ex. hydronéphrose ) et de l’obstruction des voies urinaires Réduction des lésions génitales Réduction de l’incidence du cancer de la vessie Réduction de la prévalence de la diarrhée Réduction de la prévalence des douleurs abdominales Réduction de la prévalence des diarrhées sanglantes Réduction de l’hépatomégalie Réduction de la splénomégalie Réduction de la fibrose hépatique périportale Réduction de l’hypertension portale

S. haematobium

S. intercalatum S. japonicum S. mansoni S. mekongi

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Dans certaines situations, on a intégré avec succès chimioprévention et mesures complémentaires de santé publique telles que l’aménagement de l’environnement, l’approvisionnement en eau, l’assainissement et la destruction des gastéropodes, ce qui a permis d’obtenir un impact plus marqué et plus durable sur le taux de transmission et par voie de conséquence, sur l’infection et la morbidité qui lui est liée. Plus récemment, on a constaté, à la lumière de données recueillies au Burkina Faso et en Ouganda qu’après une distribution à grande échelle de praziquantel, les indicateurs de l’infection restent plus longtemps à un très faible niveau qu’on ne le pensait auparavant (47,48). On a montré que c’était le cas dans des secteurs où la chimioprévention atteignait un taux de couverture élevé, ce qui permet de réduire simultanément la contamination de l’environnement par les œufs qu’excrètent les personnes infectées. Cette observation incite à penser que le praziquantel ne permet pas seulement de maîtriser la morbidité mais qu’il réduit aussi la transmission. Pour le coup, on peut envisager de parvenir à interrompre la transmission de la schistosomiase par un traitement à grande échelle des hôtes humains, même si des mesures complémentaires peuvent aussi être nécessaires pour y parvenir plus efﬁcacement et plus rapidement.

2.3 Problèmes à résoudre Dans plusieurs pays, un certain nombre d’obstacles limitent encore le passage des activités de lutte à l’échelle supérieure. Il va falloir les surmonter si l’on veut parvenir à endiguer puis à éliminer la schistosomiase. Au nombre des problèmes qu’il faudra résoudre, on peut citer les suivants : 2.3.1 Engagement politique • • • Obtenir davantage d’engagement politique en faveur de l’endiguement et de l’élimination de la schistosomiase Se doter de ressources ﬁnancières sufﬁsantes Améliorer l’accessibilité du praziquantel (Encadré 2) 2.3.2 Coordination • • Faire en sorte qu’il y ait davantage de coordination à l’échelon du pays Promouvoir la coordination à l’échelon international 2.3.3 Communication • • Faire mieux prendre conscience de l’importance de la schistosomiase pour la santé publique Dans les pays d’endémie, attirer davantage l’attention sur les interventions menées pour endiguer ou éliminer la parasitose en passant par les populations concernées ou par les autorités de ces pays. Inciter les communautés visées par l’intervention à s’approprier le programme de lutte Surmonter les réactions négatives que les communautés visées peuvent avoir occasionnellement Faire mieux comprendre aux personnes visées par l’intervention quelles sont les exigences nutritionnelles à respecter pendant la chimioprévention

• • •

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Encadré 2. Disponibilité du praziquantel Le praziquantel ( en abrégé PZQ) est le seul médicament recommandé par l’OMS pour le traitement de toutes les formes de schistosomiase et il est considéré comme l’antihelmintique de choix tant dans la pratique clinique que pour les interventions de santé publique. Bien qu’une baisse de coût importante ait fait suite à l’expiration du brevet, le praziquantel reste l’un des antihelmintiques les plus chers du marché. Un comprimé de praziquantel coûte environ 0,07 USD et le coût moyen du traitement est de 0,25 USD. D’après un certain nombre d’études, le coût des médicaments représente une fraction importante des dépenses totales engagées par un programme de lutte contre la schistosomiase. Par ailleurs, il n’y a pas actuellement sur le marché sufﬁsamment de praziquantel pour satisfaire les besoins de tous les pays d’endémie schistosomienne. Il est évident que ces deux contraintes ont constitué - et constituent encore - des facteurs qui limitent la mise en œuvre à plein régime des activités déployées pour venir à bout de la schistosomiase. L’engagement récemment pris par le DFID, la société Merck KGaA et l’USAID, de faire don d’une quantité importante de praziquantel aux pays d’endémie schistosomienne va accroître le nombre de programmes luttant activement contre cette parasitose dans le monde, en plus de l’augmentation de leur couverture géographique et thérapeutique.a Les dons de praziquantel accordés par la société Merck KGaA étant passés de 25 millions à 250 millions de comprimés par an, on va pouvoir traiter tous les enfants d’âge scolaire qui ont besoin d’être soignés et combler une grande partie du manque de praziquantel. a Le tableau 2 s’inspire du rapport d’une consultation informelle de l’OMS sur l’extension de la lutte contre la schistosomiase en Afrique (55). * Le montant des fonds nécessaires pour l’achat de praziquantel en 2010 n’avait pas encore été déterminé au moment où la réunion a eu lieu.

Tableau 2: Récapitulatif sur cinq ans de la demande projetée de PZQ basée sur les financements et les dons en nature connus Organisme donateur 2010 USAID DFID Autres Approvisionnement total en PZQ financé par les donateurs Merck Allemagne (dons en nature) 60* 40 10 110 20 Nombre de comprimés de PZQ donnés par année ( en millions) 2011 104 −138 40 10 154 −188 20 174 −208 2012 104 −138 40 10 154 −188 20 174 −208 2013 104 −138 40 10 154 −188 20 174 −208 2014 104 −138 40 10 154 −188 20 174 −208

Total (y compris les dons de Merck) 130

2.3.4 Capacité technique • • • Renforcer la capacité technique Favoriser l’assistance technique aux pays Donner des indications quant au maintien ou à la réduction de la chimioprévention à l’approche de l’élimination

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2.3.5 Suivi-évaluation • • • • • • Accroître l’information sur la répartition géographique de la schistosomiase Utiliser des indicateurs et des méthodes normalisés pour le suivi-évaluation Veiller à notiﬁer convenablement les évènements indésirables consécutifs au traitement et à leur donner la suite qui convient Surveiller l’apparition éventuelle d’une résistance au praziquantel Allouer des ressources sufﬁsantes aux activités de suivi-évaluation Améliorer la notiﬁcation des données programmatiques 2.3.6 Conseils pour la conduite des opérations • Questions d’ordre opérationnel à examiner de plus près dans les programmes en cours, par exemple : − inadaptation des moyens de diagnostic utilisés dans les zones de faible endémie − − − − − − sous-estimation de la charge que représente la schistosomiase (Encadré 3) optimisation de la fréquence du traitement la schistosomiase chez les enfants d’âge préscolaire le VIH et la schistosomiase (micro) hématurie en l’absence de schistosomiase moyens inadaptés pour la destruction des gastéropodes et la gestion de l’eau

2.3.7 Interventions de santé publique complémentaires • • Donner davantage de conseils au sujet de la mise en œuvre d’interventions de santé publique complémentaires Améliorer la capacité technique et donner davantage de moyens pour la lutte antivectorielle

Encadré 3. Sous-estimation de la charge que la schistosomiase représente pour la santé publique S’il est vrai qu’il y a désormais unanimité, dans la communauté scientiﬁque, quant à l’étendue géographique des zones d’endémie schistosomienne et au nombre de personnes infectées ou exposées au risque, l’ampleur de la charge que la morbidité et les invalidités dues à cette parasitose représentent pour la santé publique fait encore débat. Le principal point de divergence concerne la part “correcte” à attribuer à la schistosomiase lorsqu’on observe une symptomatologie et des pathologies manifestes chez des sujets souffrant de plusieurs infections ou maladies. Les scientiﬁques s’accordent néanmoins à reconnaître que la charge attribuable à la schistosomiase en termes de morbidité, d’invalidités et de mortalité ( exprimée en AVCI ou années de vie corrigées du facteur invalidité ) a été largement sous-estimée jusqu’ici. En particulier, certaines études montrent qu’il importe de tenir compte de la morbidité “subtile” concomitante ( c’est-à-dire, outre celles qui sont directement attribuables à la schistosomiase, des pathologies telles que malnutrition, anémie, diarrhée ou douleurs chroniques qui entraînent une mauvaise condition physique et, par voie de conséquence de mauvais résultats scolaires et une réduction de la productivité au travail ) (56). Il est évident qu’en sous-estimant la charge que représente la schistosomiase on limite du même coup les efforts déployés pour la combattre du fait que dans le secteur de la santé, son importance en tant que problème de santé publique se trouve réduite.

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LES PAYS D’ENDÉMIE ET LEUR CLASSEMENT

Section 3 Les pays d’endémie et leur classement C’est en 1991 qu’un comité d’experts de l’OMS a fait pour la première fois le point sur le nombre de pays où la schistosomiase est endémique (57). Au total, 78 pays ou territoires avaient été dénombrés en tant que zones d’endémie (Annexe 5), dont 42 appartenaient à la région OMS de l’Afrique, 10 à celle des Amériques, 16 à celle de la Méditerranée orientale, 1 à celle de l’Europe, 3 à celle de l’Asie du Sud-Est et 6 à celle du Paciﬁque occidental. On peut encore ajouter trois autres pays et un territoire à la liste pour obtenir une base de données complète (Tableau 3.1). Ces pays et ce territoire supplémentaires sont l’Érythrée, qui a obtenu son indépendance en 1993 (dans la Région de l’Afrique), Montserrat, qui ﬁgurait sur une liste précédente (1985) mais en a été biffé en 1993 (13) et dont, par ailleurs, la situation épidémiologique est encore incertaine (dans la Région des Amériques), le Soudan du Sud, qui s’est détaché du Soudan en 2011 (dans la Région de la Méditerranée orientale) et enﬁn Djibouti, où l’on a signalé la présence d’un foyer de S.mansoni dans les années 1990 (58) (également dans la Région de la Méditerranée orientale). La liste donnée plus loin comporte tous les pays où la schistosomiase est attestée depuis le début du 20ième siècle, soit 70 pays au total.

3.1 Statut des pays d’endémie schistosomienne D’après les informations disponibles à ce jour, on considère qu’il y 521 pays où la mise en œuvre d’une chimiothérapie préventive est actuellement nécessaire; il y en a 7 dont le statut eu égard à la schistosomiase doit être actualisé aux ﬁns de la planiﬁcation et la mise en œuvre de l’intervention; enﬁn, il y a 19 pays dont le statut doit être reconsidéré aﬁn de vériﬁer si la transmission a déjà été interrompue (Tableau 3.1). Des détails au sujet des populations ayant besoin d’une chimioprévention dans les 52 pays précités sont donnés à l’annexe 4.

Selon les estimations, il y a actuellement 51 pays seulement où la nécessité d’une chimioprévention est ofﬁciellement reconnue ( Annexe 4 ). Cela tient au fait que les populations du Soudan et du Soudan du Sud ne seront pas considérées séparément tant qu’une frontière ofﬁcielle entre les deux pays n’aura pas été tracée.

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Tableau 3.1 Statut des pays d’endémie schistosomienne dans les régions de l’OMSa Groupe Pays ou territoires où la chimioprévention est nécessaire Pays et territoires Région de l’Afrique : Afrique du Sud, Angola, Bénin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Congo, Côte d’Ivoire, Érythrée, Éthiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Guinée équatoriale, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Maurice, Mozambique, Namibie, Niger, Nigeria, Ouganda, Rwanda, Sao Tome et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Swaziland, Tchad, Togo, République centrafricaine, République démocratique du Congo, République unie de Tanzanie, Zambie, Zimbabwe Région des Amériques : Brésil, Venezuela ( République bolivarienne du ) Région de l’Asie du Sud-Est : Indonésie Région de la Méditerranée orientale : Égypte, Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Yémen Région du Pacifique occidental : Cambodge, Chine, Philippines, République populaire démocratique lao Pays ou territoires où une actualisation est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre des interventions Pays ou territoires où une évaluation est nécessaire pour vérifier si la transmission a déjà été interrompue Région des Amériques : Sainte Lucie, Suriname Région de la Méditerranée orientale : Arabie saoudite, Iraq, Libye, Oman, République arabe syrienne

Région de l’Afrique : Algérie, Maurice Région des Amériques : Antigua, Guadeloupe, Martinique, Montserrat, République dominicaine Région de l’Asie du Sud-Est : Inde, Thaïlande Région de l’Europe : Turquie Région de la Méditerranée orientale : Djibouti, Iran ( République islamique d’), Jordanie, Liban, Maroc, Tunisie Région du Pacifique occidental : Japon, Malaisie

Source: http://www.who.int/neglected_diseases/ntddata/sch/sch.html

3.2 Progression vers l’élimination de la schistosomiase Il est souhaitable que les pays d’endémie schistosomienne revoient progressivement leur objectif à la hausse, à savoir qu’ils passent de la maîtrise de la morbidité à l’élimination de la schistosomiase en tant que problème de santé publique aﬁn de parvenir en ﬁn de compte à interrompre la transmission de l’infection. La ﬁgure 3.1 illustre les étapes générales qui sont recommandées pour un programme national destiné à juguler puis à éliminer la schistosomiase. Le tableau 3.2 indique la progression des objectifs en termes d’interventions recommandées, de cibles et de délais. Figure 3.1 Étapes programmatiques pour l’endiguement et l’élimination de la schistosomiase

Analyse de la situation

Adaptation de la CP + mesures complémentaires

Surveillance

VÉ

ION AT C I IF

Surveillance Post-élimination

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Tableau 3.2 Progression vers l’élimination de la schistosomiase GROUPE 1.Pays remplissant les conditions 2.Pays remplissant les conditions pour la maîtrise de la morbidité pour l’élimination en tant que problème de santé publique Maîtrise de la morbidité problème de santé publique Chimioprévention Interventions de santé publique complémentaires, selon les possibilités Élimination en tant que (interruption de la transmission) Adaptation de la chimioprévention Interventions de santé publique complémentaires vivement recommandées 3. Pays remplissant les conditions pour l’élimination (interruption de la transmission) Elimination 4.Pays ayant obtenu l’élimination

V É Surveillance R post-élimination

But

Intervention recommandée

Chimioprévention intensifiée dans les zones de transmission résiduelle I Interventions de santé publique complémentaires essentielles

F I C

Surveillance pour déceler et contrer toute résurgence de la transmission et éviter la réintroduction ( la schistosomiase doit devenir une maladie à déclaration obligatoire )

Cible

Couverture géographique de 100 % et couverture nationale d’au moins 75% Prévalence des infections de forte intensité < 5% sur l’ensemble des sites sentinellesa

Prévalence des infections de forte intensité < 1% sur tous les sites sentinelles

Ramener à zéro l’incidence de l’infection

A L’incidence de l’infection T reste égale à zéro ( I O N pas de cas autochtones )

Passage d’un Jusqu’à 5 à 10 ans à partir de groupe à l’autre l’entrée dans le groupe (1 to 4) a

Jusqu’à 3 à 6 ans à partir de l’entrée dans le groupe

Jusqu’à 5 ans à partir de l’entrée dans le groupe

Jusqu’à ce que tous les pays aient interrompu la transmission

Dans les pays où sur un seul site (communauté, village) la prévalence reste à 5 %, la zone où se trouve ce site peut être considérée comme un secteur d’intervention (SI) à part de manière que tous les autres SI du pays puissent passer dans le groupe suivant (indépendamment du SI retardataire).

Les recommandations actuelles relatives à la fréquence du traitement et aux populations cibles (Tableau 1.1) ont été établies dans le but de maîtriser la morbidité liée à la schistosomiase et pourraient ne pas être sufﬁsantes pour réussir à interrompre la transmission. À mesure que le programme passe par ses différents stades, il est prévu que les activités soient réorganisées aﬁn d’ intervenir de manière plus énergique dans des secteurs de plus en plus réduits où subsiste encore une certaine transmission. Cet ultime effort s’appuie à la fois sur la chimioprévention et sur des interventions de santé publique complémentaires. Une fois que la morbidité aura été maîtrisée, il pourra donc être judicieux d’adapter la chimioprévention à la nouvelle situation épidémiologique en réduisant le seuil de prévalence envisagé dans le tableau 1.1. Au-delà du stade où la parasitose aura disparu en tant que problème de santé publique, il pourrait être nécessaire d’adopter une stratégie plus agressive visant un but plus ambitieux, à savoir l’interruption de la transmission: cette chimioprévention intensiﬁée consiste à augmenter la fréquence de distribution du praziquantel et/ ou à en distribuer à des groupes de population qui pourraient être différents de ceux qui sont mentionnés dans le tableau 1.1.

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Comme interventions de santé publique complémentaires, on peut citer : une action d’éducation pour la santé visant à faire changer les comportements, la fourniture d’eau potable et de moyens d’assainissement, l’aménagement de l’environnement et la destruction des gastéropodes. Ces interventions sont vivement recommandées dans les secteurs où l’on est en voie d’éliminer la parasitose en tant que problème de santé publique et elles sont essentielles lorsqu’on cherche à interrompre la transmission. La mise en œuvre de la chimio-prévention conjointement à l’éducation pour la santé, à l’accès à l’eau potable, à un meilleur assainissement, à une action environnementale pour détruire les gastéropodes et à l’épandage focal de molluscicides constitue “L’APPROCHE PHASE” décrite dans le Plan Stratégique Régional de lutte contre la schistosomiase élaborée par le Bureau régional OMS de l’ Afrique.

3.3 Résolution WHA65.21 sur l’élimination de la schistosomiase Les progrès de la lutte contre la schistosomiase dont il est rendu compte dans les précédentes sections et le fait que 19 pays qui étaient auparavant des pays d’endémie n’aient pas notiﬁé de cas autochtones depuis plus de 10 ans incitent à penser qu’il est possible d’interrompre la transmission de l’infection et par conséquent de l’éliminer. Lors de sa 65ième session, l’Assemblée mondiale de la Santé a pris note des progrès accomplis dans la lutte contre la schistosomiase et elle a exhorté tous les pays d’endémie à intensiﬁer les interventions de lutte et à resserrer la surveillance. En adoptant la résolution WHA65.21, les États Membres ont également demandé à l’OMS de mobiliser les ressources nécessaires au soutien des programmes intégrés et multisectoriels et pour que les pays lancent des campagnes d’élimination. La résolution WHA65.21 demande également d’établir des orientations à l’intention des pays d’endémie en vue d’engager des campagnes d’élimination et de conﬁrmer les progrès réalisés. Elle recommande en outre d’élaborer des procédures d’évaluation de l’interruption de la transmission en vue de certiﬁer l’élimination de la transmission dans ces pays. L’OMS est également priée de faire un rapport tous les trois ans à l’Assemblée mondiale de la Santé, par l’intermédiaire du Conseil Exécutif, sur les progrès accomplis dans l’élimination de la schistosomiase.

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Section 4 Plan stratégique 2012–2020 4.1 Historique Au ﬁl des décennies, plusieurs pays ont lutté avec succès contre la schistosomiase. Au Brésil, au Burkina Faso, au Cambodge, en Chine, en Égypte, au Maroc et en Ouganda, le traitement à grande échelle a entraîné un recul important des indicateurs d’infection et de morbidité. Au Brésil, après les succès obtenus par un programme vertical, la lutte contre la schistosomiase a été déléguée aux services de santé locaux. Au Cambodge, en Chine, En Égypte et au Maroc, les programmes ont été mis en œuvre par le canal du système de soins de santé primaires, mais sous la direction des autorités centrales, et avec pour objectif de faire sensiblement reculer la transmission ou de l’interrompre. Au Burkina Faso, en Ouganda et dans les autres pays où la chimioprévention est passée à l’échelle supérieure, on est maintenant prêt à évaluer tout l’impact des efforts de lutte aﬁn de déterminer si les méthodes utilisées permettent de réduire la transmission. Il y a peu d’autres pays qui aient entrepris une chimio-prévention à grande échelle de la schistosomiase de sorte que le but visé qui était de traiter régulièrement au moins 75 % des enfants d’âge scolaire dans le monde en 2010 n’a pas été atteint. C’est surtout l’accessibilité limitée du praziquantel qui a fait obstacle à la lutte contre la schistosomiase. Enﬁn, de nombreux pays ne possèdent ni l’infrastructure de santé publique, ni les ressources nécessaires pour mettre en œuvre la lutte contre la schistosomiase. Vu l’intérêt que suscite actuellement la lutte contre les maladies tropicales négligées et les possibilités d’intégration des interventions, c’est le bon moment pour déﬁnir un cadre qui puisse permettre de faire monter en puissance la lutte contre la schistosomiase. Le plan stratégique dont les grandes lignes sont exposées ici peut servir de guide aux gouvernements et à leurs ministères de la santé et de l’éducation ainsi qu’à leurs partenaires pour le développement.

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4.2 Finalité, buts et objectifs Le plan stratégique a pour ﬁnalité de débarrasser le monde de la schistosomiase (Tableau 4.1).

Tableau 4.1 Finalité, buts et objectifs du plan stratégique de lutte contre la schistosomiase Finalité But Débarrasser le monde de la schistosomiase Maîtriser la morbidité schistosomienne d’ici 2020 Éliminer la schistosomiase en tant que problème de santé publique d’ici 2025 Interrompre la transmission de la schistosomiase dans la Région des Amériques, la Région de l’Asie du Sud-Est, la Région de l’Europe , la Région de la Méditerranée orientale et la Région du Pacifique occidental ainsi que dans certains pays de la Région de l’Afrique d’ici 2025 Objectifs Faire passer à l’échelle supérieure les activités visant à juguler et éliminer la parasitose dans tous les pays d’endémie Faire en sorte que l’offre de praziquantel et les ressources soient suffisantes pour répondre à la demande

Trois buts ont été ﬁxés pour que cette ﬁnalité devienne une réalité : maîtriser la morbidité schistosomienne d’ici 2020 dans tous les pays d’endémie; éliminer la schistosomiase en tant que problème de santé publique d’ici 2020 dans tous les pays d’endémie; interrompre la transmission de la schistosomiase dans tous les pays d’endémie de la Région des Amériques, de la Région de l’Asie du Sud-Est, de la Région de l’Europe, de la Région de la Méditerranée orientale et de la Région du Paciﬁque occidental d’ici 2025. Certains pays de la Région de l’Afrique, mais pas tous, seront aussi parvenus à interrompre la transmission de la schistosomiase d’ici 2025. Le premier but sera atteint lorsque les cibles suivantes seront elles-mêmes atteintes dans tous les pays d’endémie schistosomienne : couverture géographique de 100%, couverture nationale de 75 % et prévalence des infections de forte intensité < 5 %. Le deuxième but sera atteint lorsque la prévalence des infections de forte intensité sera < 1% dans tous les pays d’endémie. Quant au troisième but, il sera atteint lorsque l’incidence de la schistosomiase aura été réduite à zéro. Pour atteindre ces buts, il faut que les objectifs opérationnels du plan stratégique soient réalisés. Il s’agit en l’occurrence de faire passer à l’échelle supérieure les activités visant à maîtriser et à éliminer la schistosomiase dans tous les pays d’endémie et de faire en sorte que tous les pays soient sufﬁsamment approvisionnés en praziquantel et disposent également des ressources sufﬁsantes. La mise en place d’une chimiothérapie à l’école est un moyen efﬁcace d’atteindre les enfants d’âge scolaire. Dans certaines situations, il est également possible d’atteindre les enfants et les adultes par des interventions en milieu communautaire. Plusieurs programmes de chimioprévention sont actuellement en cours et il faudrait s’appuyer sur eux pour ampliﬁer la lutte contre la schistosomiase de manière intégrée. Les programmes sanitaires qui reçoivent l’aide du Carter Center ont intégré le traitement contre la schistosomiase aux programmes de lutte actuellement menés contre la ﬁlariose lymphatique, l’onchocercose et les géohelminthiases (59). Lorsqu’il existe une infrastructure de soins de santé primaires, comme c’est le cas en Arabie saoudite, en Chine, en Égypte et au Maroc, il est possible de procéder efﬁcacement au traitement de la schistosomiase en utilisant ce système.

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Quels que soient les moyens utilisés pour assurer cette chimioprévention, elle doit s’appuyer sur un système de suivi et de surveillance qui permette de déterminer quel est son impact et également d’identiﬁer les foyers de forte transmission qui subsistent. Si la chimioprévention reste l’arme la plus importante de la lutte contre la schistosomiase, d’autres composantes opérationnelles comme l’éducation pour la santé axée sur la modiﬁcation des comportements, la fourniture d’eau potable et de moyens d’assainissement ou encore l’aménagement de l’environnement et la destruction des gastéropodes sont nécessaires à un programme intégral de lutte. Par l’éducation sanitaire, on peut faire comprendre aux populations en quoi consistent les interventions, pourquoi il faut s’y conformer et comment adopter des comportements qui préviennent l’infection. Disposer d’eau potable répond à un besoin fondamental et permet d’avoir moins de contacts avec des étendues d’eau infestées par les cercaires de schistosomes. Un bon assainissement peut réduire la contamination de l’eau et la transmission de l’infection aux gastéropodes qui sont les hôtes intermédiaires des schistosomes. Une fois que l’on a réussi à maîtriser la morbidité chez l’hôte humain, les autres composantes opérationnelles prennent de l’ importance si l’on veut aller jusqu’à l’interruption de la transmission. Lorsque les foyers de transmission peuvent être clairement délimités puis traités, il devient possible de lutter contre les gastéropodes par l’aménagement de l’environnement ou des moyens chimiques.

4.3 Maîtrise de la morbidité Une chimiothérapie à l’aide de praziquantel est le moyen le plus rapide et le plus efﬁcace de prévenir et de réduire la morbidité schistosomienne. Pour faire passer graduellement le traitement de la schistosomiase à l’échelle supérieure dans les pays où des populations ont besoin d’une chimioprévention, on procède comme suit : • lancement d’un traitement à grande échelle dans les zones où il y a transmission de la schistosomiase: l’enjeu consiste à ampliﬁer les traitements aﬁn d’obtenir une couverture géographique de 100 % dans les zones d’endémie; Il faut que l’administration de praziquantel s’effectue au minimum conformément aux recommandations qui ﬁgurent au Tableau 1.1 (ces directives, qui correspondent à un dispositif interventionnel minimum, peuvent être modiﬁées par les autorités nationales pour les adapter aux conditions locales); Là où l’on est parvenu à assurer une couverture nationale de 75 % depuis plusieurs années mais où la transmission reste forte, il faudra réexaminer la fréquence du traitement et voir si des mesures de lutte complémentaires sont nécessaires.

•

S’agissant de maîtriser la morbidité, la thérapie antischistosomienne a très largement fait ses preuves, comme on l’a vu plus haut. Le traitement par le praziquantel a en effet permis de réduire le nombre d’hospitalisations et de faire reculer la mortalité due à cette parasitose (49, 60−68). En maintenant pendant plusieurs année une couverture d’au moins 75 % parmi les personnes ayant besoin d’une chimioprévention, on obtiendra un recul progressif de la prévalence et de l’intensité de l’infection dans une proportion telle que seule une petite fraction (< 5 %) de la population demeurera fortement infectée. Au-dessous de ce seuil, la morbidité sera maîtrisée dans la population cible. Le Tableau 4.2 donne des détails sur les seuils de densité des œufs utilisés pour classer les infections schistosomiennes en fonction de leur intensité.

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Tableau 4.2 Les différentes classes d’intensité de l’infection schistosomiennea Parasite S. mansonib S. haematobium a b

Infections de faible intensité 1–99 opg* <50 œufs/10 ml

Infections d’intensité modérée 100–399 opg –

Infections de forte intensité 400 opg 50 œufs/10 ml

Source : Schistosomiase et géohelminthiases: prévention et lutte. Rapport d’un comité d’experts de l’OMS (27). S’applique aussi aux autres espèces qui provoquent une schistosomiase intestinale. *opg = œufs par gramme.

Un certain nombre de problèmes devront être résolus avant que l’on puisse maîtriser la morbidité. Le premier d’entre eux concerne le rythme de mise en œuvre. Ainsi, comme on l’a déjà vu, sur les 10 pays les plus touchés par l’endémie schistosomienne, seulement 7 ont entrepris des programmes de lutte; par ailleurs, on estime que dans ces pays la couverture reste très faible. Les cartes sont très lacunaires, notamment en ce qui concerne la schistosomiase intestinale, et cela freine le passage des mesures de lutte à l’échelle supérieure. On s’efforce toutefois d’améliorer à la fois la cartographie et la couverture. Un autre obstacle à l’ampliﬁcation du traitement contre la schistosomiase tient à la disponibilité et à l’accessibilité du praziquantel. On pense qu’il faudrait 657 millions de comprimés de praziquantel pour traiter les quelques 237 millions de personnes qui, selon les estimations, ont besoin d’une chimioprévention en 2011. Les principaux donateurs n’ont cependant annoncé des dons de praziquantel qu’à hauteur de 110 millions de comprimés. L’expérience de l’ Égypte, entre autres lieux où l’on a pu ampliﬁer avec succès le traitement par le praziquantel, montre qu’en utilisant abondamment cet antihelminthique de manière à assurer une couverture quasiment universelle au cours des toutes premières années, on peut ensuite réduire sensiblement la quantité de médicament nécessaire pour les tournées ultérieures de traitement (voir la ﬁgure 6.1). Parallèlement à l’accessibilité du praziquantel, se pose le problème des ressources supplémentaires qui sont nécessaires pour assurer la mise en œuvre sur le terrain. Sur les 10 pays les plus touchés par l’endémie schistosomienne, c’est uniquement au Cameroun, au Ghana et en Ouganda que la lutte contre la schistosomiase a bénéﬁcié d’un soutien substantiel en 2010. Au Nigéria, le Carter Center a apporté un soutien aux programmes intégrés des États du Delta, d’Edo, de Nasawara et du Plateau où 1,33 millions d’enfants d’âge scolaire ont été traités contre la schistosomiase en 2010. Un nombre analogue d’enfants a été traité dans sept autres États du Nigéria, avec l’appui du ministère fédéral de la santé. En 2010, 26 des 51 pays1 où il faut traiter la schistosomiase à grande échelle avaient mis en œuvre des programmes de traitement. On s’attend à ce que le nombre de pays menant de tels programmes augmente peu à peu et que d’ici 2018, des programmes soient lancés dans tous les pays (ﬁgure 4.1). Au cours de cette année cruciale, on comptera trois pays en moins : ceux qui devraient être parvenus à interrompre la transmission de la schistosomiase. Pour pouvoir juger des progrès accomplis dans la mise en œuvre de la lutte contre la schistosomiase, il est essentiel de disposer d’un solide système de suivi-évaluation qui puisse détecter les changements dans la prévalence de l’infection et les indicateurs de morbidité et repérer les foyers où subsiste une transmission. Ce système peut être utilisé pour le suivi des

En 2010, le Soudan n’avait pas encore accordé l’indépendance au Soudan du Sud

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Figure 4.1 Proportion de pays qui mettent en œuvre la chimioprévention de la schistosomiase chez les personnes où elle est nécessaire, en 2006 et 2020 100 90 80 70 Pourcentage (%) 60 50 40 30 20 10 2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 Année Pays qui mettent en œuvre une chimio-prévention de la schistosomiase Pays où cette mise en œuvre n’a pas commencé

enfants d’âge scolaire, notamment ceux qui entrent dans la première classe du primaire. Là où sont présents des groupes de population particulièrement exposés au risque comme les pêcheurs ou les ouvriers employés à l’irrigation, on pourra en assurer le suivi périodique. Il faut que la fréquence du suivi-évaluation soit en cohérence avec les principes suivants : • • • Le suivi-évaluation est important pour optimiser les interventions; L’utilisation de sites sentinelles permet de maintenir le coût du suivi-évaluation à un niveau justiﬁable comparativement au budget de la mise en œuvre; Il faut adapter la fréquence du suivi-évaluation à la nature de la transmission; lorsque la situation est stable, elle peut-être plus faible; lorsque la situation est instable, elle doit être plus élevée.

Il y a un équilibre à trouver entre le coût de la mise en œuvre, le coût du praziquantel et le coût du suivi-évaluation. Cela dit, il est possible de mettre en place un système de suiviévaluation simple mais solide. Au Burkina Faso par exemple, on a mis en place un système basé sur 16 écoles réparties dans chacune des régions qui fournit des données valables permettant d’évaluer les progrès de la mise en œuvre au niveau national (69). Le suiviévaluation est une composante essentielle de tout programme de chimioprévention et il faut lui allouer une enveloppe budgétaire dès le stade de la planiﬁcation. Dans les pays dotés de services efﬁcaces de soins de santé primaires qui sont parvenus à mettre en place un programme de lutte contre la schistosomiase, la composante suivi-évaluation peut être gérée par les établissements de soins locaux. Il faut veiller à l’approvisionnement des services de soins de santé primaires en praziquantel pour traiter, entre les campagnes de chimioprévention de grande envergure, les sujets chez qui on a diagnostiqué une schistosomiase symptomatique ou non. Si l’on dispose de laboratoires compétents au niveau des soins de santé primaires, les activités de suivi-évaluation peuvent être organisées efﬁcacement.

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4.4 Élimination de la schistosomiase en tant que problème de santé publique Là où la morbidité schistosomienne a été maîtrisée grâce à la chimioprévention, il faudra encore s’efforcer de ramener la prévalence des infections de forte intensité à un très faible niveau (< 1%) aﬁn d’éliminer la schistosomiase en tant que problème de santé publique. Il est vivement recommandé de procéder à des interventions de santé publique complémentaires conjointement à la chimioprévention pour pouvoir atteindre ce but. On estime que l’étendue des zones où il existe une transmission résiduelle va peu à peu décroître et que la transmission va prendre un caractère de plus en plus focal. Il va falloir concentrer sur ces points chauds une panoplie de moyens de lutte (chimioprévention complétée par des interventions de santé publique) et il pourrait être judicieux d’adapter les recommandations concernant la chimio-prévention qui ﬁgurent au tableau 1.1 aux nouvelles conditions épidémiologiques en abaissant le seuil de déclenchement du traitement de masse de manière que tous ceux qui sont infectés ou exposés au risque en raison de contacts avec l’eau puissent être traités (70,71). Dans les secteurs où des réservoirs animaux contribuent à la transmission, il est nécessaire de traiter les animaux ou d’éviter qu’ils ne contaminent l’environnement en excrétant des œufs de schistosomes (72,73). Dans de telles situations épidémiologiques, le suivi-évaluation joue un rôle important qui consiste à veiller à ce que tous les foyers de transmission soient repérés et qu’il soit procédé aux interventions voulues.

4.5 Interruption de la transmission Les pays qui sont en train de réussir à maîtriser la morbidité à éliminer la schistosomiase en tant que problème de santé publique grâce à la chimioprévention doivent se lancer dans des programmes d’interruption de la transmission, c’est-à-dire tenter de réduire l’incidence de l’infection à zéro. Une stratégie plus complète est essentielle à ce stade; les recommandations ﬁgurant au tableau 1.1 ne sont plus valables et il va falloir intensiﬁer la chimioprévention, c’est-à-dire étendre la population visée et augmenter la fréquence du traitement, si nécessaire en réduisant à moins de 12 mois l’intervalle entre deux traitements. Dans certains cas, la fourniture d’eau potable pour éviter des contacts risqués avec l’eau, un assainissement sufﬁsant pour réduire la contamination des étendues d’eau et la destruction des gastéropodes pour éliminer le vecteur peuvent devenir les composantes opérationnelles les plus importantes pour interrompre la transmission. Il faudra absolument renforcer la surveillance pour repérer tous les foyers de transmission et y concentrer les efforts de lutte. Dans les zones à faible transmission, on aura essentiellement affaire à des infections légères pour lesquelles les techniques de diagnostic parasitologiques ne seront probablement pas sufﬁsamment sensibles. Il faudra recourir à de nouveaux moyens de diagnostic et/ou à des algorithmes et des techniques qui puissent faciliter l’identiﬁcation des points chauds en vue d’une intensiﬁcation d’interventions (74). La transmission pourrait éventuellement être interrompue dans tous les pays où elle est faible et très focale, pour autant que l’on investisse davantage dans la surveillance, l’assainissement et la fourniture d’eau potable en complément de la chimioprévention. Prenons par exemple le cas du Burkina Faso : il est possible qu’on soit parvenu à maîtriser la morbidité car la prévalence et l’intensité de l’infection sont désormais faibles dans la plupart des régions (47), mais encore faut-il déterminer si l’on pourra interrompre la transmission par des interventions complémentaires.

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4.6 Vérification de l’élimination de la transmission schistosomienne Dans plusieurs pays considérés comme des pays d’endémie schistosomienne, on ne signale plus de cas nouveaux de schistosomiase depuis plus de 10 ans. Dans d’autres pays, la morbidité a été bien maîtrisée et la transmission interrompue grâce à l’intensiﬁcation des efforts. Dans les deux cas, il importera de conﬁrmer l’interruption de la transmission en mettant en place un processus spécial de vériﬁcation. Ces pays pourront ensuite être retirés de la liste des pays d’endémie. C’est dans cet esprit que la situation de la schistosomiase a été récemment examinée à l’occasion d’une consultation informelle et que des recommandations ont été faites au sujet des outils et stratégies de suivi et des critères établis sur lesquels se fonder pour s’assurer de l’interruption de la transmission et valider l’élimination (75). En ce qui concerne la Région OMS de l’Afrique, aucun nouveau cas de schistosomiase n’a été décelé à Maurice chez les enfants d’âge scolaire depuis 1991, ce qui montre que la maladie peut être considérée comme éliminée de l’île (76,77). L’Algérie n’a pas non plus notiﬁé de cas. Selon le Bureau régional des Amériques, aucun cas de schistosomiase n’a été notiﬁé par Antigua, la Guadeloupe, la Martinique, Monserrat, Porto Rico et la République dominicaine. Il semble aussi que plusieurs pays appartenant à la Région OMS de la Méditerranée orientale, soient parvenus à interrompre la transmission. Il s’agit de la Jordanie, du Maroc (79) , de la République islamique d’Iran (78) et de la Tunisie (80). Dans la Région de l’Europe, aucun cas n’a plus été notiﬁé par la Turquie depuis les 50 dernières années. Dans la Région du Paciﬁque occidental, il s’avère que seuls le Japon et la Malaisie ont éliminé la schistosomiase. Il faudra conﬁrmer la situation de la transmission dans tous ces pays ou territoires et déterminer s’ils doivent encore être considérés comme des zones d’endémie. Comme la Consultation informelle s’en est fait l’écho, les besoins des pays changent et pour répondre aux exigences que cela entraîne: • • • Des directives pour la conﬁrmation de l’interruption de la transmission seront établies et diffusées; Une assistance sera apportée aux pays où la transmission est faible ou nulle pour les aider à évaluer la situation à cet égard; Un processus consistant à faire examiner par des experts les données provenant de pays qui ne notiﬁent plus de cas de schistosomiase depuis au moins 10 ans sera lancé; un système pour la conﬁrmation de l’interruption de la transmission sera mis en place.

La situation de la schistosomiase dans un certain nombre de pays sera analysée pour vériﬁer s’il y a interruption de la transmission. Les pays où l’élimination sera conﬁrmée ne seront plus considérés comme des pays d’endémie.

4.7 Surveillance post-élimination En ce qui concerne les mesures de santé publique, on peut réduire la voilure lorsque l’interruption de la transmission est conﬁrmée, mais la surveillance doit au contraire être progressivement renforcée dans tous les secteurs qui étaient jusque là des zones d’endémie aﬁn de détecter et de contrer toute réapparition de la transmission et d’éviter une réintroduction à partir de régions où la maladie reste endémique. Alors que les activités de suivi-évaluation d’un programme de lutte en activité sont principalement organisées selon le principe des sites sentinelles aﬁn d’observer le déclin progressif des indicateurs d’infection, la surveillance doit, elle, être plus étendue, systématique et sensible avec pour objet de détecter tout nouveau cas d’infection. L’idéal

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serait qu’elle fasse partie intégrante du fonctionnement normal du système de santé. Il faudrait par exemple faire de la schistosomiase une maladie à déclaration obligatoire de manière que tout sujet infecté soit dûment signalé aux autorités sanitaires et que des mesures appropriées soient prises. La surveillance est une composante essentielle de tout programme d’élimination. Elle se poursuit - dans la plupart des lieux pendant des années, tant que la menace d’une réapparition ou d’une réintroduction subsiste - après toutes les interventions qui ont conduit à l’interruption de la transmission.

4.8 Approches stratégiques en vue de s’attaquer aux problèmes que pose la lutte contre la schistosomiase L’OMS a imaginé des approches stratégiques pour s’attaquer aux problèmes posés par la lutte contre la schistosomiase. Dans les sections 4.8.1 à 4.8.7 ci-dessous sont mentionnés, pour chaque problème, les approches stratégiques, les actions stratégiques et les différents protagonistes. 4.8.1 Engagement politique Si les décideurs de haut niveau et les services de la planiﬁcation des pays d’endémie ne s’impliquent que timidement, il peut s’ensuivre un manque d’engagement politique qui aura pour conséquence un faible investissement national dans la lutte contre les maladies tropicales négligées et la schistosomiase. Cela transparaît dans le fait que la lutte contre les maladies tropicales négligées est rarement mentionnée dans les plans de développement ou les stratégies de réduction de la pauvreté élaborés par les gouvernements des pays d’endémie. Ainsi, dans nombre de pays, la nécessité de combattre la schistosomiase est ressentie

Approche stratégique Susciter un engagement politique en faveur de la maîtrise et de l’élimination de la schistosomiase

Action stratégique Élaborer des stratégies de communication visant des instances d’’importance capitale ( Nations Unies, organismes donateurs et organismes de développement, ONG, ministères, secteur privé et autres parties prenantes ) Élaborer une politique nationale exhaustive en matière de lutte contre la schistosomiase incluant également les composantes complémentaires essentielles

Protagonistes OMS,Siège, bureaux régionaux et bureaux de pays

Ministères en charge de la planiﬁcation de la santé, de l’éducation, de l’agriculture, de l’approvisionnement en eau et de l’assainissement, autres parties prenantes au niveau du pays

Montrer, preuves à l’appui, les effets bénéﬁques de la lutte contre Milieux universitaires et instituts de la schistosomiase pour la santé, l’économie et l’éducation recherche Plaider pour une amélioration de l’approvisionnement en eau et OMS et partenaires de l’assainissement en lien avec les projets de développement de l’approvisionnement et des ressources en eau Plaider pour que des ressources ﬁnancières sufﬁsantes soient allouées Plaider pour une meilleure accessibilité du praziquantel OMS et partenaires OMS et partenaires

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comme une idée d’inspiration extérieure et qui ne concerne que les secteurs de la santé et de l’éducation. L’OMS va jouer un rôle actif dans l’élaboration de stratégies de communication efﬁcaces visant ceux qui prennent les décisions au sein du gouvernement (ministères en charge de la planiﬁcation, de la santé, de l’éducation, de l’agriculture, etc.), la communauté des donateurs et les autres partenaires. Cette stratégie permettra de plaider plus énergiquement pour la lutte contre les maladies tropicales négligées et de renforcer l’engagement politique en faveur de la lutte contre la schistosomiase. On en soulignera notamment les effets bénéﬁques sur le plan du développement et de la santé, tant pour les groupes visés par la chimioprévention que pour les pays. Une fois l’engagement politique obtenu, il faudra que la lutte contre la schistosomiase et les maladies tropicales négligées ﬁgure en tant que politique nationale dans tous les documents relatifs à la planiﬁcation et au développement et soit inscrite au budget du gouvernement. Comme les ressources risquent d’être limitées, les investissements correspondants pourraient être imputés sur le budget de développement plutôt que sur le budget ordinaire. Il faut que la politique nationale en la matière souligne l’importance d’une chimioprévention régulière, intervention essentielle mais qui doit être complétée par des mesures telles que l’amélioration de l’assainissement, de l’approvisionnement en eau et de l’éducation pour la santé. La politique nationale en matière de lutte contre la schistosomiase doit être diffusée très largement à tous les niveaux pour encourager la mise en œuvre des programmes. Le fait d’inclure la lutte contre les maladies tropicales, y compris la schistosomiase, dans les textes nationaux portant sur la planiﬁcation et les grandes orientations conﬁrme que les pouvoirs publics apportent leur totale adhésion aux programmes de lutte. Tant en Chine qu’en Égypte, des prêts extérieurs ont permis de faire monter en puissance la lutte contre la schistosomiase dans le cadre du développement national; les pouvoirs publics ont également mobilisé d’importantes ressources au niveau national pour compléter ces prêts (81,82). Le fait que la lutte contre la schistosomiase soit une priorité gouvernementale a permis d’assurer la pérennité de l’effort de lutte. Du fait de cet engagement politique, la lutte contre la schistosomiase et les autres maladies tropicales négligées devient l’un des axes de la politique gouvernementale. Lorsque la lutte contre les maladies tropicales négligées est mentionnée dans les textes nationaux relatifs à planiﬁcation et au développement, on peut aussi s’attendre à ce que, dans la mesure du possible, une enveloppe budgétaire lui soit allouée. Il devient également plus facile de discuter d’un soutien éventuel avec les donateurs et autres partenaires si les maladies tropicales négligées font partie des causes prioritaires mentionnées dans les documents exposant la politique des pouvoirs publics. La Chine et l’Égypte ont pu obtenir des prêts à des taux de faveur pour la lutte contre la schistosomiase parce qu’il s’agissait d’une priorité non seulement sur le plan de la santé publique mais aussi du point de vue de l’agriculture et du développement des ressources hydriques. Si l’on peut disposer d’une documentation supplémentaire au sujet des effets bénéﬁques de la lutte contre la schistosomiase pour la santé, l’éducation et l’économie, cela permettra de renforcer la base de données factuelles et de mieux défendre cette cause devant les autorités nationales et leurs partenaires pour le développement. Ce sont les chercheurs des universités et autres institutions qui sont les mieux placés pour recueillir ces données. Il faut également s’efforcer d’obtenir un engagement de la part du secteur et des donateurs privés. Ce qui a le plus freiné l’ampliﬁcation de la lutte contre la schistosomiase, c’est l’accessibilité du praziquantel. Toutefois, l’annonce faite par la ﬁrme Merck KGaA

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d’accroître ses dons de praziquantel à hauteur de 250 millions de comprimés par an jusqu’à élimination de la parasitose va permettre de combler les manques. L’OMS et ses partenaires pour le développement vont coopérer avec l’industrie pharmaceutique aﬁn d’assurer la production et la livraison de la quantité de praziquantel nécessaire. Pour améliorer les techniques de diagnostic tant chez l’Homme que chez le gastéropode et développer des technologies appropriées en matière d’approvisionnement en eau et d’assainissement, il faudra mettre en place des collaborations entre le secteur privé et le secteur public et les mettre au service de la lutte contre la schistosomiase. Une fois la disponibilité du praziquantel assurée, on devra également veiller à disposer des ressources voulues pour la mise en œuvre du programme. Là ou une intégration à d’autres programmes de chimioprévention se révèlera possible, elle entraînera des synergies et permettra un partage des coûts. L’approvisionnement en eau potable et l’assainissement ont joué un rôle essentiel dans la réussite des programmes de lutte. La fourniture d’eau potable réduit les contacts risqués avec l’eau et l’assainissement limite la contamination des ressources hydriques par les déjections humaines, ce qui contribue à réduire la transmission. Cela dit, les questions relatives à l’eau et à l’assainissement sont sous la responsabilité d’autres secteurs que la santé et l’éducation. Il est donc capital de plaider pour que des investissements soient consentis en faveur de ces services et infrastructures dans les zones d’endémie schistosomienne. Il importe également que ceux qui ont la charge de planiﬁer les projets de développement des ressources hydriques prennent en considération les aspects sanitaires de ces projets et en tiennent compte d’une part pour intervenir de manière appropriée et d’autre part pour se concentrer sur les zones de peuplement de manière à ce que la transmission puisse être évitée ou réduite au minimum. Par ailleurs, lors de la planiﬁcation des interventions de chimioprévention destinées à combattre la schistosomiase, il faudra aussi tenir compte des lieux où des projets de développement des ressources hydriques ou d’assainissement sont en cours ou envisagés.

Approche stratégique Renforcer la coordination dans le pays

Action stratégique Mettre en place un comité d’orientation pour les MTN où toutes les parties prenantes soient représentées ( par ex. le gouvernement, les ONG par le canal d’un comité d’orientation national ) Établir des plans nationaux d’action pour une lutte intégrée contre les MTN Encourager la coordination intersectorielle en passant par les administrations et réseaux publics au niveau régional et au niveau du pays

Protagonistes Ministère de la santé

Ministère de la santé et autres parties prenantes à l’intérieur du pays OMS, ministères en charge de la santé, de l’agriculture, de l’éducation, de l’approvisionnement en eau, de l’assainissement et du développement, ONG OMS OMS OMS, donateurs de médicaments, ONG et gouvernements

Favoriser la coordination internationale

Faire procéder à des examens annuels des programmes nationaux par les Groupes d’examen régionaux Coordonner le programme mondial de lutte contre la schistosomiase Coordonner la fourniture de médicaments

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4.8.2 Coordination Pour lutter contre la schistosomiase, il est indispensable de coordonner l’action des partenaires et parties prenantes au niveau mondial, régional et national. Grâce à des actions de sensibilisation bien menées, un certain nombre de partenariats ou d’initiatives ont réussi à faire passer la lutte contre la ﬁlariose lymphatique, l’onchocercose, les géohelminthiases et le trachome à l’échelle supérieure. Il est important que la lutte contre la schistosomiase trouve toute sa place dans le plaidoyer pour la lutte contre les maladies tropicales négligées ainsi que dans son plan de mise en œuvre. Elle s’inscrit parfaitement dans le combat contre ces maladies puisque le praziquantel peut être administré sans danger en même temps que l’albendazole et l’ivermectine qui sont utilisés pour lutter contre la ﬁlariose lymphatique, l’onchocercose et les géohelminthiases (37−39, 83). Pour disposer d’un programme intégré et complet de chimio-prévention En alternant ces traitements avec l’administration d’azithromycine pour traiter le trachome on dispose alors d’un programme intégré et complet de chimio-prévention. Au niveau du pays, il faut intégrer les activités de lutte contre la schistosomiase avec celles qui visent à endiguer ou éliminer les maladies tropicales négligées ainsi qu’avec les autres activités existantes dans le domaine de la santé, de l’éducation, de l’eau, de l’assainissement et de l’irrigation. Cela suppose une coordination intersectorielle entre toutes les parties prenantes et le meilleur moyen d’y parvenir consiste à mettre en place un comité d’orientation pour les maladies tropicales négligées qui sera chargé de préparer un plan national d’action pour la lutte intégrée contre ces maladies et pour la coordination de l’action des différents partenaires. Étant donné le nombre d’acteurs qui apportent leur soutien aux interventions de lutte contre les maladies tropicales négligées, cette coordination est importante pour éviter les doublons et faire en sorte que les ressources disponibles soient utilisées judicieusement. Au niveau régional, un examen annuel coordonné des programmes de lutte contre les maladies qui relèvent de la chimioprévention, y compris la schistosomiase, permettra d’avoir une idée générale des progrès accomplis tant dans la mise en œuvre que dans l’intégration ainsi que des ressources nécessaires pour combattre les MTN au niveau d’un pays. Cet examen pourrait s’inspirer de ce qui est fait pour les programmes nationaux d’élimination de la ﬁlariose lymphatique, dont les progrès et les besoins en médicaments sont évalués par les Groupes régionaux d’examen des programmes. Cette extension du mandat de ces groupes constituera une incitation à davantage d’intégration et allégera la tâche des directeurs de programmes lors de la rédaction de leurs rapports. Elle devrait également permettre de mieux planiﬁer les expéditions de médicaments aux programmes nationaux de lutte compte tenu du calendrier des interventions. Le soutien apporté sous la forme d’une assistance technique sera également coordonné au niveau régional. Des groupes d’experts seront constitués pour en faciliter le déploiement dans les pays, en fonction des besoins. Les progrès réalisés dans la mise en œuvre du programme de lutte contre la schistosomiase seront suivis à l’échelon mondial en liaison avec les bureaux régionaux de l’OMS. À ce niveau, la coordination permettra également de commander et d’expédier en temps voulu les médicaments nécessaires à la chimioprévention en fonction de la production et des besoins au niveau des pays. Ce sera là une incitation supplémentaire à intégrer les activités de mise en œuvre au niveau opérationnel. Le rôle que joue l’OMS en facilitant et en coordonnant les dons de médicaments est d’une importance cruciale et l’Organisation assure également la liaison entre les pays d’endémie et les donateurs.

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Approche stratégique

Action stratégique

Protagonistes Ministère de la santé

Renforcer la coordination dans le pays Mettre en place un comité d’orientation pour les MTN où toutes les parties prenantes soient représentées ( par ex. le gouvernement, les ONG par le canal d’un comité d’orientation national ) Établir des plans nationaux d’action pour une lutte intégrée contre les MTN Encourager la coordination intersectorielle en passant par les administrations et réseaux publics au niveau régional et au niveau du pays Favoriser la coordination internationale Faire procéder à des examens annuels des programmes nationaux par les Groupes d’examen régionaux Coordonner le programme mondial de lutte contre la schistosomiase Coordonner la fourniture de médicaments

4.8.3 Communication Il faut veiller à ce qu’au niveau local, les autorités, les dirigeants et les communautés qui sont visées par la chimioprévention soient bien informés des interventions prévues. Ils seront ainsi mieux à même de comprendre ce que signiﬁe une campagne de santé publique; en outre, cela réduira au minimum les malentendus et les rumeurs et garantira une bonne observance. Pour faire en sorte que les communautés soient prêtes pour les interventions de chimioprévention, il est important d’avoir une stratégie de communication. On utilisera pour cela les circuits médiatiques existants. Comme pour les autres aspects de la chimioprévention, il faut allouer des ressources sufﬁsantes pour la communication et la mobilisation sociale. Lors des interventions thérapeutiques à grande échelle, il est possible que, pour un certain nombre de raisons, des évènements indésirables se produisent chez quelques-unes des personnes traitées. Il est important d’indiquer aux populations que les médicaments qui leur sont administrés tuent les parasites et que, chez quelques personnes, surtout celles qui souffraient d’une infection intense et/ou chez celles qui n’avaient encore jamais été traitées, des effets secondaires passagers et supportables sont susceptibles de se produire. Il faut aussi veiller à ce que les services de santé locaux se tiennent prêts à intervenir au cas où des évènements indésirables se produiraient au cours des campagnes, que ces évènements soient dus aux interventions ou qu’il s’agisse seulement de coïncidences. Après la campagne et les interventions, il conviendra également de rendre compte aux autorités, aux institutions et aux communautés locales des résultats obtenus et des activités qui se poursuivent.

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Approche stratégique Renforcement des capacités techniques

Action stratégique Amélioration des capacités en vue de la mise en œuvre, y compris en ce qui concerne la planiﬁcation, la mobilisation des ressources, le suivi-évaluation et l’assurance de la qualité, dans l’ensemble du ministère de la santé et du ministère de l’éducation Mettre au point des outils, des guides et des manuels opérationnels à utiliser à tous les niveaux pour faciliter la mise en œuvre

Protagonistes OMS, ministère de la santé, ministère de l’éducation, ONG, partenaires, milieux universitaires et instituts de recherche

Favoriser l’appui technique aux pays

Constituer des viviers d’experts régionaux en vue d’une assistance aux pays Constituer à l’échelon mondial un groupe technique d’experts pour combattre et éliminer la schistosomiase

4.8.4 Capacité technique Au niveau national et aux niveaux inférieurs, il n’y a guère de capacité technique pour la planiﬁcation et la mise en œuvre de programmes de lutte contre les maladies tropicales négligées. Il faut que les directeurs de programme et autres personnels nationaux qui travaillent à la planiﬁcation, à la mise en œuvre et au suivi des programmes de lutte intégrée contre les maladies tropicales négligées reçoivent une formation régulière pour développer leurs compétences. Dans les pays d’endémie schistosomienne il faut aussi que des outils, des guides et des manuels opérationnels soient disponibles à tous les niveaux. Des conseils doivent être donnés pour l’établissement de cartes, les interventions auprès des populations difﬁciles à atteindre et en ce qui concerne la modiﬁcation des modalités de la lutte en fonction des succès obtenus dans sa mise en œuvre. Là où la morbidité schistosomienne a été bien maîtrisée, il n’est pas exclu que la transmission se poursuive dans quelques foyers. Dans ces zones, on pourra être amené à compléter la chimioprévention par des interventions visant à juguler la transmission. Dans la plupart des pays à forte endémicité schistosomienne, on ne dispose plus de la capacité sufﬁsante pour détruire les gastéropodes; il faudra la reconstituer avec le matériel et les ressources nécessaires. L’intégration des programmes de chimioprévention permettra de réduire les coûts et de créer des synergies, mais elle n’est pas sans difﬁcultés, en particulier dans le cas des programmes verticaux. Parallèlement au renforcement des capacités en matière de planiﬁcation et d’exécution des programmes, il faudra veiller à ce que les connaissances portant sur les maladies d’une part, et l’expérience du terrain d’autre part, ne soient pas perdues. Des outils, des guides et des manuels seront développés à l’appui de la lutte intégrée contre les maladies tropicales négligées. Actuellement, les directeurs des programmes nationaux sont très occupés à remplir une quantité de formulaires de demande de médicaments, de formulaires de rapport annuel ou encore à rédiger des rapports de situation à l’intention des divers programmes de dons de médicaments, des donateurs eux-mêmes et des partenaires. Ces demandes de médicaments et ces rapports de situation sont présentés à différents moments selon le programme. Le regroupement et la rationalisation de ces demandes et rapports permettraient de réduire la charge administrative qui pèse sur les directeurs de programme et faciliteraient le processus élargi d’analyse conﬁé aux Groupes régionaux d’examen des programmes. De même, il faudrait établir un seul et unique modèle de plan d’action normalisé pour la lutte intégrée contre les maladies tropicales négligées

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et le diffuser pour guider les programmes nationaux et faciliter l’examen des plans par les donateurs et les Groupes régionaux d’examen des programmes. Un vivier de spécialistes de la schistosomiase sera constitué dans chaque région en vue d’apporter un appui technique aux pays. En outre un groupe technique d’experts dans le domaine de la schistosomiase sera également constitué au niveau mondial pour traiter les problèmes techniques qui viendraient à se poser lors de l’exécution des programmes. L’exécution des programmes sera facilitée par la mise en place d’agents nationaux spécialisés dans certains pays d’endémie.

Approche stratégique Cartographier la schistosomiase et en évaluer l’importance pour la santé publique

Action stratégique Préconiser une cartographie et une réévaluation permanentes de la charge schistosomienne Mettre en place des systèmes pour un suivi systématique des activités de lutte et pour la constitution ou la mise à jour d’atlas et de bases de données

Protagonistes OMS, ministères de la santé et de l’éducation, partenaires, milieux universitaires et instituts de recherche

Constitution d’indicateurs normalisés pour le suivi-évaluation

Harmoniser les directives existantes ( SCI, RTI, Siège de l’OMS, OMS/AFRO) en matière de suivi-évaluation Améliorer la précision de la collecte : • des indicateurs de processus • des indicateurs d’exécution ( y compris la couverture et sa validation ) • des indicateurs d’impact ( effets sur le plan sanitaire, éducatif et socioéconomique

Veiller à une bonne notiﬁcation et à une bonne analyse des évènements indésirables survenus après le traitement Surveiller l’apparition éventuelle d’une résistance au praziquantel

Se conformer aux directives existantes au sujet de la notiﬁcation des évènements indésirables Réagir aux évènements indésirables et les analyser Mettre au point des modes opératoires normalisés pour surveiller l’efﬁcacité thérapeutique du praziquantel Concevoir un système normalisé pour surveiller l’efﬁcacité de l’administration à grande échelle de praziquantel et le mettre en place

Garantir un budget sufﬁsant pour le suivi-évaluation et pour la surveillance Veiller à ce que les données provenant de la périphérie soient communiquées en temps réel à l’échelon central Inclure la notiﬁcation des cas de schistosomiase dans le système d’information pour la gestion sanitaire

Prévoir des ressources sufﬁsantes pour le suivi-évaluation et pour le passage progressif à la surveillance Utiliser les nouvelles technologies de communication

Dialogue avec les systèmes sanitaires ( Système d’information sanitaire )

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4.8.5 Suivi-évaluation La banque de données PCT de l’OMS et l’Observatoire mondial de la santé constituent une plate-forme pour la notiﬁcation et la diffusion des informations relatives aux progrès de la lutte contre la schistosomiase. Ils indiquent le nombre de personnes traitées ainsi que la couverture nationale. Pour que ce système fonctionne, il faut que les programmes nationaux communiquent leurs données en temps voulu; cette communication de l’information est désormais systématique dans le cas de la lutte contre la ﬁlariose lymphatique et les géohelminthiases, mais doit encore être améliorée dans le cas de la schistosomiase. Un grand nombre de personnes sont traitées contre la schistosomiase dans des établissements de soins et les données relatives à ce traitement doivent être recueillies et notiﬁées au niveau national, régional et mondial. La couverture est l’indicateur de processus le plus important qui soit communiqué chaque année par chacun des ministères de la santé; des récapitulatifs sont préparés par les bureaux régionaux. Il y a de nombreux intervenants qui mettent en œuvre des programmes de chimio-prévention de sorte que toutes les données ne sont pas collectées et communiquées aux ministères de la santé. Une enquête récente a montré que de très nombreuses données relatives aux interventions menées par certaines organisations non gouvernementales n’étaient pas communiquées à la Banque PCT de l’OMS. L’exactitude des données communiquées doit être vériﬁée. Il est nécessaire de mettre à jour les systèmes de notiﬁcation en s’appuyant sur les technologies modernes. Il y a des téléphones portables partout, même dans les zones les plus reculées. Il faut utiliser ces téléphones portables pour envoyer des données depuis le terrain et également pour rendre compte du programme à l’échelon supérieur ainsi qu’à l’échelon central. Outre des données relatives à la couverture, les directeurs des programmes de lutte contre les maladies tropicales négligées ont besoin de toute une série d’indicateurs de processus pour être en mesure de gérer les différents éléments du programme (comme la formation, l’acquisition des médicaments ou la mise au point de documents d’éducation pour la santé, entre autres). Le praziquantel permet encore de traiter efﬁcacement la schistosomiase (84,85); toutefois, il se révèle parfois moins actif contre S. mansoni que contre S.haematobium (86). On pourrait augmenter l’efﬁcacité du médicament contre S.mansoni en procédant à deux traitements annuels (86). Sur le terrain, la résistance du schistosome au praziquantel ne pose pas de problème pour l’instant (87), mais la vigilance s’impose et les directeurs de programme doivent disposer d’outils et de méthodes leur permettant d’évaluer la situation. On ne sait pas au juste si le passage de la thérapie antischistosomienne à l’échelle supérieure va accroître la sélection de souches parasitaires susceptibles de résister au praziquantel. Des modes opératoires normalisés pour la surveillance de l’efﬁcacité du praziquantel seront mis au point et utilisés par les laboratoires régionaux aﬁn que ceux-ci acquièrent la capacité voulue en la matière. Pour l’instant, on ne dispose pas de moyens de laboratoire pour déterminer s’il y a résistance au praziquantel et nous devons nous baser sur les données post-traitement relatives à un recul de l’efﬁcacité du médicament, par exemple un faible taux de réduction de la quantité d’œufs. Le protocole expérimental correspondant devra être établi en interne par les programmes de lutte. Il importe que l’impact des programmes de lutte, non seulement sur la santé et la nutrition, mais aussi sur la réussite scolaire, soit mieux documenté. C’est une information qu’il est particulièrement important de fournir aux donateurs et aux autres parties prenantes pour justiﬁer l’extension et l’augmentation des investissements consentis pour la lutte contre la schistosomiase. Il pourrait être difﬁcile et coûteux de rassembler des indicateurs sur ce

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Approche stratégique Lever les incertitudes actuelles de nature opérationnelle qui empêchent les programmes de fonctionner à plein régime

Action stratégique Mettre au point des méthodes de diagnostic plus sensibles et plus spéciﬁques adaptées aux zones de faible transmission Établir la charge schistosomienne réelle, actuellement sous-estimée Déterminer le rôle joué par les enfants d’âge préscolaire dans la poursuite de la transmission de la schistosomiase et s’il y a nécessité de traiter ce groupe; établir des lignes directrices appropriées sur les modalités de traitement de ces enfants Étudier le caractère saisonnier de de la transmission eu égard à l’efﬁcacité du traitement Préciser la relation entre la transmission du VIH et la schistosomiase urogénitale ainsi que ses conséquences pour la santé publique Évaluer l’importance de l’hématurie dans les zones où il n’y a pas de transmission de la schistosomiase urogénitale ainsi que son rôle en tant que facteur de confusion dans l’évaluation de l’endémicité Mettre au point de meilleurs outils pour la destruction des gastéropodes et la gestion de l’eau Élaborer des protocoles pour surveiller le recul de l’efﬁcacité médicamenteuse

Protagonistes OMS, ministères de la santé et l’éducation, ONG, partenaires milieux universitaires et instituts de recherche

point et ce n’est peut-être pas nécessaire pour tous les programmes; cela dit, il conviendrait de normaliser le mode d’évaluation de l’impact des programmes aﬁn de pouvoir comparer les résultats obtenus dans différents lieux et de lancer des enquêtes particulières dans des pays sentinelles, éventuellement par le truchement des centres collaborateurs de l’OMS et en collaboration avec des organismes de recherche nationaux ou internationaux. 4.8.6 Conseils pour la conduite des opérations Les outils utilisés pour le diagnostic de la schistosomiase ont vieilli. Les bandelettes réactives sont un moyen simple et rapide de diagnostiquer la schistosomiase urogénitale, mais il n’existe pas de test équivalent pour la forme intestinale. Il est nécessaire d’améliorer et de valider le test de l’antigène cathodique circulant et les autres tests praticables sur le lieu de soins pour la recherche de S.mansoni (88,89). À mesure que les programmes parviennent à maîtriser la morbidité et à réduire la transmission, il devient nécessaire de disposer de techniques plus sensibles pour diagnostiquer la parasitose chez les personnes exposées à l’infection et dans les foyers de transmission. Il est possible de procéder par voie sérologique pour déterminer si la transmission a été interrompue ou si les gastéropodes vecteurs sont infectés (79, 90, 91). Des antigènes recombinants sont nécessaires pour pouvoir normaliser les tests sérologiques. Des données récentes révèlent que la prévalence de la schistosomiase chez les enfants d’âge préscolaire (âgés de moins de 5 ans) est importante dans certaines situations de forte endémicité et que chez des enfants aussi jeunes l’infection pourrait conduire à des pathologies graves (92,93).

Schistosomiase : rapport de situation 2001–2011 et plan stratégique 2012–2020

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Il pourrait y avoir 5 à 10 millions d’enfants à traiter en Afrique, ce qui montre l’ampleur du problème en termes d’effectifs; quoi qu’il en soit, c’est un nombre important et la morbidité résultante pourrait être hors de proportion avec celle des enfants plus âgés. Le traitement des enfants d’âge préscolaire lors de campagnes de santé publique pose un problème courant dans le cas des médicaments à usage pédiatrique: il n’y a pas de forme galénique de praziquantel destinée à cette tranche d’âge et le médicament a plutôt mauvais goût. Selon les recommandations actuelles de l’OMS au sujet du traitement de la schistosomiase chez les enfants de moins de 4 ans, il faut que le médicament soit administré individuellement par du personnel médical (32). Les enfants appartenant à cette classe d’âge doivent être traités dans les services de soins pédiatriques où ils reçoivent des gélules de vitamine A, des antihelminthiques contre les géohelminthiases et sont également vaccinés. Il faut encourager la recherche sur les meilleurs moyens à utiliser pour traiter en toute sécurité les jeunes enfants avec les formes galéniques existantes. On ne voit pas non plus très bien comment ces jeunes enfants contribuent à alimenter la transmission locale car ils peuvent constituer des réservoirs occultes de l’infection, notamment du fait qu’ils ne sont pas systématiquement soumis à un dépistage ou traités. On sait depuis longtemps que, lorsque la transmission est forte, le traitement par le praziquantel est apparemment moins efﬁcace (94). Une étude récente montre que les résultats sont effectivement meilleurs lorsque le traitement est administré pendant la saison où la transmission est faible (95). Il importe donc que chaque pays détermine s’il y a transmission saisonnière et s’il est possible d’en tenir compte pour l’organisation des campagnes de traitement de la schistosomiase. Une étude effectuée au Zimbabwe a montré que les femmes souffrant de schistosomiase urogénitale ont trois fois plus de chances de contracter une infection par le VIH que les femmes qui en sont exemptes (96). Une relation de cause à effet entre la schistosomiase et la transmission du VIH est plausible du fait de la présence de lésions génitales, de processus inﬂammatoires et des réponses immunitaires suscitées par la schistosomiase urogénitale (97). Il est nécessaire de poursuivre la recherche sur cette relation, mais c’est hors de portée de la plupart des programmes de lutte. Toutefois, comme un traitement antischistosomien au cours de l’enfance évite de contracter une schistosomiase urogénitale à un âge plus tardif (29), il est important de bien noter qui est traité et combien de fois, de manière à pouvoir suivre les patients sur le long terme. L’ampliﬁcation du traitement de la schistosomiase peut avoir d’autres effets sur la santé publique dont les conséquences sont économiquement avantageuses. Il faut également déterminer comment faire usage des autres composantes opérationnelles de la lutte antischistosomienne en situation de faible transmission. Il faudra recourir à la destruction des gastéropodes dans les zones où la transmission présente un caractère focal très marqué et il est également nécessaire de voir comment mettre en place des techniques d’assainissement appropriées dans les différentes zones d’endémie. Dans beaucoup de ces zones, on ne sait plus comment s’y prendre pour lutter contre les gastéropodes. Parallèlement au renforcement des capacités, il va falloir recourir à de nouvelles méthodes de lutte contre les gastéropodes et voir comment les intégrer dans les activités de lutte antivectorielle qui sont menées dans le cadre de l’action contre d’autres maladies. Il n’y a pas unanimité au sujet des meilleures méthodes à utiliser pour cartographier la schistosomiase et chacun a sa propre méthode. Il est donc nécessaire de poursuivre la recherche sur le point de savoir quelle sont les meilleures méthodes à conseiller aux programmes de lutte pour établir des cartes de cette parasitose.

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4.8.7 Interventions de santé publique complémentaires

Approche stratégique Donner davantage d’éléments d’orientation concernant la mise en œuvre d’interventions de santé publique complémentaires; gastéropodes, fourniture d’eau potable et assainissement, aménagement de l’environnement Améliorer les capacités en matière de lutte antivectorielle et de ﬁnancement aﬁn de mener des enquêtes ﬁables sur les gastéropodes

Action stratégique Mettre en place une collaboration plurisectorielle dans les pays Inscrire la collaboration plurisectorielle dans les plans nationaux d’action, notamment en ce qui concerne les secteurs de l’eau et de l’assainissement, de l’éducation et de l’agriculture Réviser les lignes directrices relatives à la destruction des gastéropodes et les diffuser Exploiter les initiatives et la formation régionales en matière de lutte antivectorielle Rechercher des synergies avec d’autres programmes de lutte antivectorielle ( gestion intégrée des vecteurs )

Protagonistes OMS, ministères de la santé et de l’éducation, partenaires, milieux universitaires et instituts s de recherche

L’accès à l’eau potable et un assainissement convenables ont un rôle important à jouer dans la lutte contre la schistosomiase et ils ont d’ailleurs un impact sanitaire et social beaucoup plus large. Disposer d’eau potable peut réduire les contacts à risque avec l’eau et un bon assainissement peut réduire le nombre d’œufs de parasite qui sont répandus dans l’environnement. Ces composantes opérationnelles permettent donc de réduire la transmission. Comme ce n’est généralement pas le ministère de la santé qui s’occupe de l’eau et de l’assainissement, il importe que les parties prenantes appartenant aux autres ministères concernés siègent au comité directeur national pour les maladies tropicales négligées. Les zones d’endémie schistosomienne doivent être prioritaires pour la fourniture d’eau potable et l’assainissement et c’est un point sur lequel il faut insister lors de la planiﬁcation de ces services. En éliminant l’hôte intermédiaire, la destruction des gastéropodes permet de réduire la transmission. On peut procéder à un aménagement de l’environnement portant sur les cours d’eau ou utiliser des molluscicides. C’est sur les étendues d’eau et les foyers de transmission isolés qu’il faut pratiquer la lutte chimique contre les gastéropodes et elle doit être bien préparée au niveau communautaire avant d’être mise en œuvre. La lutte antivectorielle au moyen de pesticides connaît un renouveau, notamment sous la forme de pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent pour combattre le paludisme. C’est l’occasion de lutter contre les maladies tropicales par une gestion intégrée de leurs vecteurs. Les pays qui ont recours à ces pulvérisations intradomiciliaires à effet rémanent, possèdent donc la capacité technique et le matériel voulu pour lutter contre les vecteurs de ces maladies. Il existe un certain nombre d’initiatives pour former du personnel capable de procéder à ces pulvérisations à effet rémanent et on pourrait en proﬁter pour former également ce personnel à l’épandage de molluscicides pour combattre la schistosomiase. La fourniture d’eau potable, un bon assainissement et la destruction des gastéropodes sont d’une importance capitale pour éliminer la schistosomiase une fois la morbidité maîtrisée, mais ces mesures ont également un impact sur certaines zones à forte transmission. De précédentes études ont montré que la chimiothérapie est la méthode la plus intéressante économiquement pour endiguer la schistosomiase à court terme. Il faut aussi déterminer comment on peut utiliser les autres composantes de la lutte, en particulier la fourniture d’eau potable et l’assainissement, car elles ont un impact encore plus large sur le plan sanitaire.

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4.9 Les étapes-repères On a ﬁxé un certain nombre d’étapes à utiliser comme repères pour voir comment progresse dans le monde le passage de la lutte contre la schistosomiase à l’échelle supérieure. La chronologie de l’avancement vers l’endiguement de la parasitose au niveau mondial est également indiquée.

Les étapes successives du passage de la lutte contre la schistosomiase à l’échelle supérieure dans le monde Année 2012 • • Repères Le plan stratégique mondial de lutte contre la schistosomiase est adopté Un mécanisme mondial de coordination est mis en place pour: − assurer un approvisionnement suffisant en praziquantel − mobiliser les ressources pour la mise en œuvre au niveau des pays − harmoniser les activités des partenaires Les politiques nationales de la lutte contre les MTN y compris la schistosomiase sont arrêtées dans 50 % des pays où la chimioprévention est nécessaire Un manuel pour le déparasitage en milieu scolaire avec suivi-évaluation est mis à disposition Une résolution sur la lutte contre la schistosomiase est adoptée Des plans nationaux d’action contre les MTN sont élaborés par 75% des pays ayant besoin d’une chimioprévention de la schistosomiase La procédure et les directives pour la vérification de l’interruption de la transmission sont établies L’interruption de la transmission est vérifiée dans les pays qui en font la demande La cartographie de la schistosomiase est achevée dans au moins 75 % des pays où la chimioprévention est nécessaire et la banque de données PCT est mise à jour Les directives pour la lutte contre les gastéropodes sont révisées et diffusées La formation des directeurs des programmes de lutte contre les MTN est assurée Des modes opératoires normalisés sont mis au point pour la surveillance de l’efficacité du praziquantel

•

• • 2013 • • • • • • •

2015

•

L’approche plurisectorielle de la lutte contre les MTN est prise en compte dans tous les plans nationaux d’action, y compris en ce qui concerne l’eau et l’assainissement ainsi que les secteurs de l’éducation et de l’agriculture • Des plans nationaux d’action contre les MTN y compris la schistosomiase sont adoptés dans tous les pays d’endémie • Un taux de couverture géographique de 100 % et un taux de couverture nationale d’au moins 75 % sont atteints dans au moins 50 % des pays où la chimioprévention est nécessaire • Un système normalisé pour la surveillance de l’efficacité du praziquantel à grande échelle est conçu et mis en place L’évaluation à moyen terme du plan stratégique est menée à bien La dernière main est mise à la préparation du plan stratégique pour 2020 et au-delà Un taux de couverture nationale d’au moins 75 % est atteint dans tous les pays où la chimioprévention est nécessaire pour combattre la schistosomiase.

2016 2019 2020

• • •

MTN, maladies tropicales négligées; PCT preventive chemotherapy and transmission control

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Section 5 Points essentiels région par région La schistosomiase est endémique dans cinq des six régions de l’OMS (dans la région de l’Europe, quelques cas ont été signalés en Turquie en 1959), mais près de 93 % des personnes ayant besoin d’une chimioprévention se trouvent dans la région de l’Afrique et 6,1% d’entre elles vivent dans la région de la Méditerranée orientale (Figure 5.1). Figure 5.1 Proportion de sujets ayant besoin d’une chimioprévention, par région de l’OMS en 2010 EMR 6.11% Légende : AFR : Région de l’Afrique AMR : Région des Amériques EMR : Région de la Méditerranée orientale EUR : Région de l’Europe SEAR : Région de l’Asie du Sud-Est WPR : Région du Paciﬁque occidental AMR 0.64% SEAR <0.01% WPR 0.26%

AFR 92.99%

Sur les 34,8 millions de personnes traitées contre la schistosomiase en 2010, 28,5 millions (81,9 %) vivaient dans la Région de l’Afrique. Bien que les statistiques de certains pays ne distinguent pas entre traitement des adultes et traitement des enfants d’âge scolaire, on peut tout de même estimer que la majorité des sujets traités étaient en fait des enfants d’âge scolaire. La présente section met en lumière, pour chaque région de l’OMS, la situation des pays où la schistosomiase est endémique (Tableaux 5.1−5.6), la proportion de personnes ayant besoin en 2010 d’un traitement contre la schistosomiase, pays par pays dans toutes les régions sauf celles de l’Asie du Sud-Est et de l’Europe (Figures 5.2, 5.4, 5.6, 5.8), ainsi que le nombre notiﬁé de personnes traitées pour une schistosomiase entre 2006 et 2010 avec le taux de couverture correspondant (Figures 5.3, 5.5, 5.7, 5.9). La liste des priorités régionales pour 2012−2020 est présentée.

POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

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Région de l’Afrique 5.1 Région de l’Afrique Dans la Région OMS de l’Afrique, 10 pays abritent 67,4 % des personnes qui, dans le monde, ont besoin d’une chimioprévention et 72,4 % de celles qui en ont besoin dans la région. Cela étant, seuls 7 de ces 10 pays disposent de programmes de lutte contre la schistosomiase et le nombre de personnes qui y ont été traitées en 2010 ne représentaient que 6,1 % du nombre total de celles qui cette année-là, auraient eu besoin d’un traitement contre la schistosomiase. Dans la région, il n’y a que 17 pays qui possèdent des programmes de traitement et seuls le Burkina Faso, le Mali et la Sierra Leone sont parvenus à couvrir les enfants d’âge scolaire à plus de 75 %. Le Bureau régional de l’Afrique a élaboré un plan stratégique de lutte contre la schistosomiase pour la période 2011−2020, dont le but est d’éliminer cette parasitose en tant que problème de santé publique et si possible, d’en interrompre la transmission. Sur les 42 pays d’endémie, 40 ont des populations qui ont besoin d’une chimio-prévention. Dans les deux autres pays, à savoir l’Algérie et Maurice, il reste à déterminer si la transmission a effectivement été interrompue. Les pays où des populations ont besoin d’une chimioprévention ont été répartis en trois groupes en fonction du stade où ils se trouvent en matière de cartographie et de mise en œuvre (Tableau 5.1).

Tableau 5.1 Situation des pays d’endémie schistosomienne dans la Région de l’Afrique Groupe Pays où une chimioprévention est nécessaire Pays ou territoires Afrique du Sud, Angola, Bénin, Botswana, Burkina Faso, Burundi, Cameroun, Congo, Côte d’Ivoire, Érythrée, Éthiopie, Gabon, Gambie, Ghana, Guinée, Guinée-Bissau, Guinée équatoriale, Kenya, Liberia, Madagascar, Malawi, Mali, Mauritanie, Mozambique, Namibie, Niger, Nigéria, Ouganda, Rwanda, République centrafricaine, République démocratique du Congo, République unie de Tanzanie, Tchad , Sao Tome et Principe, Sénégal, Sierra Leone, Swaziland, Togo, Zambie, Zimbabwe –

Pays où une mise à jour est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre Pays où une évaluation est nécessaire afin de vérifier s’il y a effectivement eu interruption de la transmission

Algérie, Maurice

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Priorités régionales pour 2012–2020 Parmi les 40 pays où une chimiothérapie préventive est nécessaire : • 8 pays ont été intégralement cartographiés et ont atteint un taux de couverture de 100 % en ce qui concerne la couverture géographique de la mise en œuvre. Il faut poursuivre les traitements dans ces pays de manière à atteindre un taux de couverture nationale de 75 % pendant un certain nombre d’années si l’on veut maîtriser la morbidité; il convient également de recourir à des mesures de lutte complémentaires pour intensiﬁer la lutte et il faut également renforcer le suivi-évaluation. 18 pays ont commencé ou achevé le travail de cartographie et se sont lancés dans la chimioprévention, mais sans avoir encore atteint une couverture géographique de 100 %; il faut terminer la cartographie et traiter à plus grande échelle pour atteindre une couverture géographique de 100 % et une couverture de la population égale à 75 %; il faut inclure des mesures préventives et renforcer le suivi-évaluation. 14 pays n’ont pas encore été cartographiés; dans ces pays, il faut achever la cartographie, lancer la chimioprévention et la faire passer à l’échelle supérieure; il convient également de prendre des mesures de lutte complémentaires.

•

On pense que d’ici 2020, les pays des trois groupes auront respectivement interrompu la transmission, éliminé la schistosomiase en tant que problème de santé publique et maîtrisé la morbidité. En outre: • La situation de l’Algérie et de Maurice eu égard à l’élimination de la schistosomiase devra avoir été vériﬁée.

Figure 5.2 Proportion de la population ayant besoin d’un traitement contre la schistosomiase dans la Région OMS de l’Afrique, par pays, en 2010

Les 30 autres pays 27,57%

Nigéria 26,21%

Ghana 2,88% Malawi 2,89% Ouganda 3,66% Cameroun 4,30% République unie de Tanzanie 4,32% Kenya 5,04% République démocratique du Congo 7,74% Ethiopie 9,57%

Mozambique 5,82%

POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

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Figure 5.3 Nombre notifié de personnes traitées contre la schistosomiase et couverture correspondante dans la Région OMS de l’Afrique en 2006–2010 30 Nombre de personnes traitées (en millions) 25 14 12 Couverture ( % ) 10 20 8 15 6 10 5 0 2006 2007 2008 Année 2006 AFR Couverture (%) 6696140 3,3 2007 6481371 3,1 2008 11805750 5,5 2009 14735638 6,8 2010 28535607 12,9

4 2 0 2009 2010

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Région des Amériques 5.2 Région des Amériques La Région des Amérique comprend : • 2 pays où une chimioprévention est nécessaire : le Brésil et la République bolivarienne du Venezuela. Au Brésil, le traitement de la schistosomiase repose essentiellement sur un diagnostic parasitologique positif (chimiothérapie sélective) et il est assuré par les services de santé municipaux; au Venezuela, on procède à de petites interventions thérapeutiques. 2 pays où la situation de la schistosomiase doit être précisée aux ﬁns de la planiﬁcation et de la mise en œuvre (Sainte Lucie et Suriname). 6 pays ou territoires dont la situation sur le plan de la schistosomiase doit être précisée aﬁn de vériﬁer s’il y a eu interruption de la transmission : Antigua, Guadeloupe, Martinique, Montserrat, Porto Rico et la République dominicaine.

• •

Le Brésil abrite 95,80 % des personnes qui ont besoin d’un traitement contre la schistosomiase dans la région et sur les 41 346 habitants de la région qui ont été traités en 2010, 39 868 vivaient au Brésil. La résolution CD49.R19 du Conseil directeur de l’OPS/OMS, signée par les États Membres en octobre 2009, atteste leur engagement à réduire radicalement la prévalence de la schistosomiase d’ici 2015 (98). Une analyse des progrès, des priorités et axes d’action a été publiée en 2010 (99).

Tableau 5.2 Situation des pays d’endémie schistosomienne dans la Région des Amériques Groupe Pays où une chimioprévention est nécessaire Pays où une mise à jour est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre Pays où une évaluation est nécessaire afin de vérifier s’il y a effectivement eu interruption de la transmission Pays ou territoires Brésil, Venezuela ( République bolivarienne du )

Sainte Lucie, Suriname

Antigua, Guadeloupe, Martinique, Montserrat, Porto Rico et la République dominicaine.

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Priorités régionales pour 2012–2020 • Brésil et Venezuela (République bolivarienne du) : intensiﬁer la chimioprévention et mettre en œuvre des mesures de santé publique complémentaires aﬁn d’interrompre la transmission. Sainte Lucie et Suriname : préciser la situation épidémiologique actuelle; si l’endémie persiste, intensiﬁer la chimioprévention et mettre en œuvre des mesures de santé publique complémentaires aﬁn d’interrompre la transmission. Antigua, Guadeloupe, Martinique, Montserrat, Porto Rico et République dominicaine: vériﬁer la situation de ces pays ou territoire sur le plan de l’élimination.

•

Figure 5.4 Nombre notifié de personnes traitées contre la schistosomiase et couverture correspondante dans la Région OMS des Amériques en 2006–2010 180 Nombre de personnes traitées (en millions) 160 2.5 140 Couverture (%) 120 100 1.5 80 60 40 0.5 20 0 2006 2007 2008 Année 2006 AMR Couverture (%) 154394 2,2 2007 123905 1,8 2008 76306 1,1 2009 30418 0,4 2010 41336 2,7

0 2009 2010

Figure 5.5 Proportion de la population ayant besoin d’un traitement contre la schistosomiase dans la Région OMS des Amériques, par pays, en 2010 Venezuela ( République bolivarienne du ) 4,20%

Brésil 95,80%

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Région de la Méditerranée orientale 5.3 Région de la Méditerranée orientale La Région de la Méditerranée orientale comprend: • • 5 pays où une chimioprévention est nécessaire: Égypte, Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Yémen; 5 pays dont la situation sur le plan de la schistosomiase doit être précisée aux ﬁns de la planiﬁcation et de la mise en œuvre : Arabie saoudite, Iraq, Libye, Oman et République arabe syrienne; 6 pays dont la situation sur le plan de la schistosomiase doit être évaluée aﬁn de vériﬁer si la transmission a effectivement été interrompue: Djibouti, Iran (République islamique d’), Jordanie, Liban, Maroc et Tunisie.

•

Les pays où la charge schistosomienne est la plus lourde sont le Soudan (on ne dispose pas encore d’estimations pour le Soudan du Sud) et le Yémen. Plus de 95 % des personnes traitées dans la région en 2010 étaient des habitants du Yémen. L’ Égypte possède l’un des plus anciens programmes de lutte, mais en Somalie, on se contente d’interventions limitées. En 2006, le Comité régional de la Méditerranée orientale a adopté la résolution EM/ RC54/R.3 (Maladies tropicales négligées: un problème émergent de santé publique dans la Région de la Méditerranée orientale) qui demande aux États Membres d’intensiﬁer la lutte contre la schistosomiase dans tous les pays d’endémie de la région et de l’éliminer des zones à faible transmission (100).

Tableau 5.3 Situation des pays d’endémie schistosomienne dans la Région de la Méditerranée orientale Groupe Pays où une chimiothérapie préventive est nécessaire Pays où une mise à jour est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre Pays où une évaluation est nécessaire afin de vérifier s’il y a effectivement eu interruption de la transmission Pays ou territoires Égypte, Somalie, Soudan, Soudan du Sud, Yémen

Arabie saoudite, Iraq, Libye, Oman, République arable syrienne

Djibouti, Iran ( République islamique d’), Jordanie, Liban, Maroc, Tunisie

POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

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Priorités régionales pour 2012–2020 • Somalie, Soudan, Soudan du Sud et Yémen : faire passer la chimioprévention à l’échelle supérieure pour atteindre une couverture géographique complète et une couverture nationale d’au moins 50 %. Égypte : intensiﬁer la chimioprévention, mettre en œuvre des mesures de santé publique complémentaires et renforcer la surveillance aﬁn d’interrompre la transmission. Arabie saoudite, Iraq, Libye, Oman et République arabe syrienne : préciser la situation épidémiologique actuelle: si l’endémie persiste, intensiﬁer la chimioprévention et mettre en œuvre des mesures de santé publique complémentaires aﬁn d’interrompre la transmission. Djibouti, Iran (République islamique d’), Jordanie, Liban, Maroc et Tunisie: vériﬁer la situation sur le plan de l’élimination. Figure 5.6 Proportion de la population ayant besoin d’un traitement contre la schistosomiase dans la Région OMS de la Méditerranée orientale , par pays, en 2010 Somalie 3,39% Égypte 0,40%

• •

•

* Soudan 38,36%

Yémen 57,85%

* Y compris le Soudan du Sud

Figure 5.7 Nombre notifié de personnes traitées contre la schistosomiase et couverture correspondante dans la Région OMS de la Méditerranée orientale en 2006–2010 3.5 Nombre de personnes traitées (en millions) 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 5 0.5 0 2006 2007 2008 Année 2006 EMR Couverture (%) 2510000 18,5 2007 3173329 23,2 2008 3309815 23,6 2009 2551316 19,1 2010 2852874 20,8

0 2009 2010

Couverture (%)

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Région de l’Europe 5.4 Région de l’Europe La Région OMS de l’Europe comprend un pays (la Turquie) où il faut préciser la situation de la schistosomiase aﬁn de vériﬁer si la transmission se poursuit encore à l’heure actuelle. Aucun cas de schistosomiase n’a été signalé en Turquie depuis 1959 (Farooq M. : Rapport d’une visite dans les zones d’endémie bilharzienne dans la Province de Syrie

Tableau 5.4 Situation des pays d’endémie schistosomienne dans la Région de l’Europe Groupe Pays où une chimiothérapie préventive est nécessaire Pays où une mise à jour est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre Pays où une évaluation est nécessaire afin de vérifier s’il y a effectivement eu interruption de la transmission Pays ou territoires –

–

Turquie

(République Arabe Unie) et en Turquie. Document OMS non publié, EM/BIL/12 (1959)). Priorités régionales pour 2012–2020 • Turquie: vériﬁer la situation sur le plan de l’élimination.

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Région de l’Asie du Sud-Est 5.5 Région de l’Asie du Sud-Est La Région de l’Asie du Sud-Est comprend : • • 1 pays où une chimioprévention est nécessaire: l’Indonésie 2 pays où la situation de la schistosomiase doit être précisée aﬁn de vériﬁer si la transmission a été effectivement interrompue: Inde et Thaïlande.

La seule zone géographique de la région où la schistosomiase reste importante sur le plan de la santé publique est la Province des Célèbes centrales, en Indonésie. Il faudra trouver des ressources pour tenter d’éliminer la parasitose de ces foyers. Il faut également vériﬁer s’il y a transmission de la schistosomiase en Inde et en Thaïlande.

Tableau 5.5 Situation des pays d’endémie schistosomienne dans la Région de l’Asie du Sud-Est Groupe Pays où une chimiothérapie préventive est nécessaire Pays où une mise à jour est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre Pays où une évaluation est nécessaire afin de vérifier s’il y a effectivement eu interruption de la transmission Pays ou territoires Indonésie

–

Inde, Thaïlande

Priorités régionales pour 2012–2020 • • Indonésie : intensiﬁer la chimioprévention et mettre en œuvre des mesures de santé publique complémentaires aﬁn d’interrompre la transmission. Inde, Thaïlande : vériﬁer la situation sur le plan de l’élimination.

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Région du Pacifique occidental 5.6 Région du Pacifique occidental La Région du Paciﬁque occidental comprend : • • 4 pays où une chimioprévention est nécessaire : Cambodge, Chine, Philippines et République populaire démocratique lao 2 pays où la situation de la schistosomiase doit être précisée aﬁn de vériﬁer si la transmission a été effectivement interrompue : Japon et Malaisie.

Il y a dans la région seulement 4 pays où la chimioprévention de la schistosomiase est nécessaire, du fait qu’au Japon, la transmission est interrompue depuis plus de trois décennies et qu’aucun cas n’a été signalé en Malaisie. Les Philippines subissent presque 80 % de la charge que représente cette parasitose, mais sur les 3,3 millions de personnes traitées dans la région en 2010, 2,7 millions résidaient en Chine. En 2010, toutes les personnes de la Région du Paciﬁque occidental qui avaient besoin d’une chimioprévention ont été traitées.

Tableau 5.6 Situation des pays d’endémie schistosomienne dans la Région du Pacifique occidental Groupe Pays où une chimiothérapie préventive est nécessaire Pays où une mise à jour est nécessaire aux fins de la planification et de la mise en œuvre Pays où une évaluation est nécessaire afin de vérifier s’il y a effectivement eu interruption de la transmission Pays ou territoires Cambodge, Chine, Philippines, République populaire démocratique lao

–

Japon, Malaisie

La Chine a adopté un plan en vue d’interrompre la transmission de la schistosomiase dans toutes les zones d’endémie sauf les régions lacustres et “de juguler la transmission” en maintenant la prévalence à moins de 1 % dans les régions lacustres d’ici 2015 (101, 102). En plus de la chimio-prévention là où elle est nécessaire, de nouvelles stratégies sont mises en œuvre pour réduire la contamination de l’environnement et la transmission: éducation pour la santé, amélioration de l’assainissement, lutte contre les sources d’infection dans les secteurs où l’agriculture est mécanisée et élimination des réservoirs animaux dans les zones de transmission potentielle.

POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

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La chimio-prévention peut éliminer la schistosomiase due à S.mekongi tant au Cambodge qu’en République populaire démocratique lao, mais il faut donner des orientations sur la manière de procéder pour interrompre la transmission de ce parasite (44). Au Cambodge, le taux de prévalence de la schistosomiase a été très fortement réduit, même s’il subsiste encore une faible transmission (45). En République populaire démocratique lao, la morbidité schistosomienne avait été jugulée chez l’Homme, mais la contamination des eaux du Mékong par des animaux a favorisé la réapparition de la transmission et de la maladie, ce qui a amené le pays à reprendre les traitements à grande échelle en 2007 après un relâchement de l’action pendant 8 ans. Aux Philippines, il faut intervenir régulièrement et veiller à maintenir une couverture thérapeutique élevée. Il convient également de voir ce que l’on peut faire avec les nombreux animaux qui, dans ce pays, constituent des réservoirs de S. japonicum. Un projet de directives pour la lutte et le traitement a été préparé en 2010 et un processus consultatif de planiﬁcation est en cours. Priorités régionales pour 2012–2020 • • • Philippines et République populaire démocratique lao : maintenir une couverture élevée ; aux Philippines, il faut intervenir régulièrement. Cambodge et Chine : intensiﬁer la chimioprévention et mettre en œuvre des mesures de santé publique complémentaires aﬁn d’interrompre la transmission. Japon et Malaisie : vériﬁer la situation sur le plan de l’élimination

Figure 5.8 Proportion de la population ayant besoin d’un traitement contre la schistosomiase dans la Région OMS du Pacifique occidental, par pays, en 2010 République populaire démocratique lao 1,41% Cambodge 0,94%

Chine 19,37%

Philippines 78,28%

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POINTS ESSENTIELS RÉGION PAR RÉGION

Figure 5.9 Nombre notifié de personnes traitées contre la schistosomiase et couverture correspondante dans la Région OMS du Pacifique occidental en 2006–2010 4.0 Nombre de personnes traitées ( en millions ) 3.5 80 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 20 0.5 0 2006 2007 2008 Year 2006 WPR Couverture (%) 3011071 14,5 2007 3296960 15,8 2008 3069475 14,7 2009 2642207 12,7 2010 3373880 100

100

0 2009 2010

Couverture (%)

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PROJECTION DES BESOINS EN PRAZIQUANTEL

Section 6 Projection des besoins en praziquantel 6.1 Population ayant besoin d’une chimioprévention Les estimations relatives au nombre de personnes pour lesquelles un traitement contre la schistosomiase est nécessaire ont été révisées en prenant en considération, pour les zones à faible risque, le nombre d’enfants d’âge scolaire (EAS et pour les zones à risque modéré à élevé, le nombre de ces enfants plus le nombre d’adultes (103) (Tableau 6.1). Pour faire les calculs, on s’est basé sur les recommandations relatives aux groupes cibles et à la fréquence des traitements, recommandations qui ﬁgurent au Tableau 1.1. Selon ces recommandations, un tiers des enfants d’âge scolaire vivant dans des zones à faible risque auraient besoin d’être traités chaque année contre la schistosomiase. Dans les zones à risque modéré, la moitié des enfants d’âge scolaire et 20 % des adultes seraient justiciables d’un traitement annuel. Dans les zones à risque élevé, ce sont tous les enfants d’âge scolaire et tous les adultes qui devraient être traités chaque année. En ce qui concerne les estimations relatives à chaque pays, ce sont les données démographiques des Nations Unies pour 2010 qui ont été utilisées. Pour préciser la situation de la schistosomiase dans chaque district des pays d’endémie on s’est servi des données, publiées ou non, fournies par des enquêtes. Dans le cas des districts au sujet desquels on ne possédait pas de données, on s’est basé sur les données relatives aux districts limitrophes. Pour l’estimation de la population de chaque pays à traiter contre la schistosomiase, on s’est basé sur la population de chaque district, province ou région et sur l’endémicité de la parasitose dans chacune de ces zones (Annexe 4). Pour déterminer la quantité de praziquantel nécessaire au traitement des populations justiciables d’une chimioprévention, on a considéré qu’il fallait en moyenne 2,5 comprimés par enfant d’âge scolaire et 3 comprimés par adulte.

PROJECTION DES BESOINS EN PRAZIQUANTEL

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Figure 6.1 Effectif projeté de la population ciblée pour une chimio-prévention ( CP) et quantité nécessaire de comprimés de praziquantel ( PZQ) dans le monde, 2011-2025a 800.0 700.0 600.0 500.0 400.0 300.0 200.0 100.0

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

Année Quantité notifiée de comprimés de PZQ livrés Quantité de comprimés de PZQ nécessaire pour les enfants d’âge scolaire Quantité de comprimés de PZQ nécessaire pour les adultes a

Quantité de comprimés de PZQ manquant encore pour traiter toute la population ayant besoin de la CP Effectif de la population traitée ou de la population cible projetée

La quantité de comprimés de PZQ diminue sensiblement après 2017 car selon les projections, un certain nombre de pays devraient avoir effectué 5 à 6 tournées de chimioprévention avec une couverture nationale complète et avoir adapté ou intensifié leur stratégie d’intervention chimiopréventive, avec pour conséquence une focalisation des zones visées par la CP et une réduction de la population cible.

Quantité projetée de comprimés de praziquantel nécessaires ( en millions ) Groupe d’âge 2011 2012 2013 2014 EAS Adultes Total 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 2025

59,2 154,4 203,9 243,9 274,5 289,8 298,0 295,1 272,4 226,4 182.0 151,5 128,6 90,1 63,0 56,1 200,9 263,0 306,6 343,9 362,6 363,2 349,5 360,2 254,0 202.4 178,3 167,9 83,9 42,0 115,3 355,3 466,9 550,4 618,4 652,4 661,2 644,6 632,6 480,3 384.5 329,8 296,5 174,0 105,0

Effectif projeté de la population cible ( en millions ) Groupe d’âge 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 2018 2019 2020 2021 2022 2023 2024 EAS Adultes Total 23,7 61,8 81,5 97,6 109,8 115,9 119,2 118,0 109,0 90,5 72,8 60,6 51,5 36,0 18,7 67,0 87,7 102,2 114,6 120,9 121,1 116,5 120,1 84,7 67,5 59,4 56,0 28,0 42,4 128,7 169,2 199,7 224,4 236,8 240,3 234,5 229,0 175,2 140,3 120,0 107,4 64,0 2025 25,2 14,0 39,2

6.2 Projection des besoins en praziquantel pour 2012–2020 et au-delà Préciser l’effectif projeté des personnes qui devraient avoir besoin d’une chimioprévention de la schistosomiase (et la quantité de comprimés de praziquantel nécessaire pour les traiter) devrait aider les directeurs des programmes nationaux et leurs partenaires dans leur travail de planiﬁcation et permettre ainsi d’atteindre les objectifs nationaux et mondiaux. Compte tenu du rôle important que jouent les enfants d’âge scolaire dans la transmission de la schistosomiase et du bon rapport coût-efﬁcacité des interventions de chimio-prévention menées en milieu scolaire pour atteindre ce groupe à risque, on explique, dans ce qui suit, d’un côté pour les enfants d’âge scolaire et de l’autre pour les adultes, en quoi consistent les méthodes utilisées pour effectuer i) la projection du nombre de personnes qui devraient avoir besoin d’une chimioprévention de la schistosomiase et ii) la projection des besoins en médicaments entre 2011 et 2020.

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PROJECTION DES BESOINS EN PRAZIQUANTEL

Ces projections ne prennent pas en considération les ﬁnancements qui pourraient être ou seraient disponibles pour assurer la mise en œuvre ou le passage à l’échelle supérieure des interventions de lutte contre la schistosomiase. Ce que l’on a plutôt cherché à faire, c’est d’indiquer le nombre minimum de personnes à soumettre à la chimioprévention pour que tous les pays parviennent à une couverture nationale de 100 % le plus rapidement possible ou au plus tard en 2020, à partir des capacités institutionnelles existantes (hypothèse basée sur les progrès accomplis en matière de déparasitage). Il faut s’en servir i) comme référence pour déterminer si les programmes menés en vue d’endiguer ou d’éliminer la schistosomiase s’acheminent effectivement vers les objectifs nationaux, régionaux et mondiaux et s’il y a lieu de changer de rythme et aussi ii) comme guide pour la mobilisation des ressources et pour la planiﬁcation au niveau national ou régional. Cette projection préliminaire servira de base à la mise en place d’activités complémentaires si l’on dispose à l’avenir d’un ﬁnancement et d’un appui technique plus importants pour le renforcement des capacités institutionnelles. Elle sera mise à jour chaque année en fonction des dernières données relatives à la situation des pays, des plans nationaux, des ﬁnancements disponibles et des progrès annuels du déparasitage.

Situation du pays Pays disposant de données sur ce qui a été fait antérieurement

Point de départ de la projection On a pris le nombre maximal de sujets de chaque groupe traités par année entre 2003 et 2011. Point de départ 2011.

Phase de passage à l’échelle supérieure

Phase d’entretien

Phase de passage à l’échelle inférieure ( intensification ) La population cible a été réduite de 30 % pour les enfants d’âge scolaire et de 50 % pour les adultes chaque année, en supposant que la prévalence diminuerait et qu’il y aurait focalisation progressive de la population cible. Les projections tiennent compte de l’augmentation prévisible des besoins de praziquantel qui sera constatée dans les zones où subsistera une transmission, à mesure que l’on passera à l’élimination de la schistosomiase en tant que problème de santé santé publique et à l’interruption de sa sa transmission et que des interventions de CP plus agressives seront menées ( CP adaptées ou intensifiées ).

Pays ne disposant pas de données sur ce qui a été fait antérieurement

On a pris le nombre projeté d’enfants d’âge scolaire ciblés pour les géohelminthiases

Si le nombre projeté Couverture ciblés pour les nationale de 100 % géohelminthiases maintenue pendant représente plus de 50 % 5–6 ans. de ce qui a été projeté pour la première année, on s’est basé sur la projection relative aux géohelminthiases pour ces ces enfants. Dans le cas contraire, on s’est basé sur une augmentation de 50 % de la projection pour la première année.

Priorités régionales pour 2012–2020 6.2.1 Passage à l’échelle supérieure ou inférieure 6.2.2 Croissance de la population On a tenu compte du taux de croissance de la population pour estimer la population de chaque pays qui aura besoin d’une chimioprévention. 6.2.3 Données relatives à la fourniture de médicaments pour 2011 et 2012 On a recoupé les données relatives à la quantité de comprimés de praziquantel fournie aux programmes en cours d’exécution en 2011 et les fournitures prévues pour 2012, en considérant que les comprimés fournis ou à fournir sont livrés en totalité à la population qui a besoin d’une chimioprévention.

PROJECTION DES BESOINS EN PRAZIQUANTEL

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Source des données Taux de croissance démographique (pour chaque pays) : Banque de données PCT. (103) Effectif de la population ayant besoin d’une chimioprévention de la schistosomiase: Banque de données PCT pour le chiffre de 2010, chiffre auquel on a appliqué le taux de croissance démographique à partir de 2011.

Limites de la méthode Après obtention d’un taux de couverture nationale de 100 %, les hypothèses retenues reposent sur l’expérience acquise dans un certain nombre de pays et sur le point de vue des experts; elles pourront être révisées à mesure que les données s’accumuleront.

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ANNEXES

Annexes ANNEXE I. Chronologie des publications officielles de l’OMS sur la schistosomiases Année 1950 1953 1957 1961 1965 1966 1967 1967 1973 1980 Titre Groupe mixte OIHP/OMS d’études sur la bilharziose en Afrique. Rapport de la première session. OMS, Série de rapports techniques 17. Genève, OMS, 1950 Comité OMS d’experts de la bilharziose : Premier rapport . OMS, Série de rapports techniques 65. Genève, OMS, 1953 Groupe d’études sur les mollusques hôtes intermédiaires de la bilharziose. Rapport. OMS, Série de rapports techniques 120. Genève, OMS, 1957 Molluscicides. Deuxième rapport du Comité OMS d’experts de la bilharziose. OMS, Série de rapports techniques 214. Genève, OMS, 1961 Comité OMS d’experts de la bilharziose. Troisième rapport. OMS, Série de rapports techniques 299. Genève, OMS, 1965 Chimiothérapie de la bilharziose. Rapport d’un Groupe scientifique de l’OMS. OMS, Série de rapports techniques 317. Genève, OMS, 1966 Épidemiologie de la schistosomiase et lutte antischistosomiase . Rapport d’un Comité OMS d’experts. OMS, Série de rapports techniques 372. Genève, OMS, 1967 Détermination de l’importance de la bilharziose pour la santé publique. OMS, Série de rapports techniques 349. Genève, OMS, 1967 Lutte contre la schistosomiase. Rapport d’un Comité OMS d’experts. OMS, Série de rapports techniques 515. Genève, OMS, 1973 Épidemiologie de la schistosomiase et lutte antischistosomiase. Rapport d’un Comité OMS d’experts. Comité OMS d’experts de l’épidémiologie de la schistosomiase et de la lutte antischistosomiase. OMS, Série de rapports techniques 643. Genève, OMS, 1980 Organisation mondiale de la santé. La lutte contre la schistosomiase. Rapport d’un Comité OMS d’experts. OMS, Série de rapports techniques 728. Genève, OMS, 1985 Progress in assessment of morbidity due to Schistosoma mansoni infection: a review of recent literature. Genève, OMS, 1988 The role of mollusciciding in schistosomiasis control. Genève, OMS, 1992 La lutte contre la schistosomiase. Deuxième rapport du Comité OMS d’experts. OMS, Série de rapports techniques 830. Genève, OMS, 1993 La lutte contre les maladies tropicales. La schistosomiase. Genève, OMS, 1993

1985 1988 1992 1993 1993

ANNEXES

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1998 1999

Guidelines for the evaluation of soil-transmitted helminthiasis and schistosomiasis at community level. A guide for managers of control programmes. Genève, OMS, 1998 Monitoring helminth control programmes. Guidelines for monitoring the impact of control programmes aimed at reducing morbidity caused by soil-transmitted helminths and schistosomes, with particular reference to school-age children. Genève, OMS, 1999 Rapport de la Consultation informelle de l’OMS sur la lutte contre la schistosomiase. Genève, OMS, 1999 Report of the WHO Informal Consultation on monitoring of drug efficacy in the control of schistosomiasis and intestinal nematodes. Genève, OMS, 1999 Schistosomiase et géohelminthiases. Résolution WHA54.19. Genève, OMS, 2001 Report of the WHO Informal Consultation on schistosomiasis in low-transmission areas: control strategies and criteria for elimination. Genève, OMS, 2001 Schistosomiase et géohelminthiases: prévention et lutte . Rapport d’un Comité OMS d’experts. OMS, Série de rapports techniques 912. Genève, OMS, 2002 Helminth control in school-age children. A guide for managers of control programmes. Genève, OMS, 2002 La schistosomiase et les géohelminthiases. Action de prévention et de lutte. Déclaration conjointe OMS/UNICEF . Genève, OMS, 2004 Chimio-prévention des helminthiases chez l’homme. Utilisation coordonnée des médicaments antihelminthiques pour les interventions de lutte : manuel à l’intention des professionnels de la santé et des administrateurs de programmes. Genève, OMS, 2008 Elimination of schistosomiasis from low-transmission areas.Rapport d’une consultation informelle de l’OMS. Genève, OMS, 2009 Monitoring drug coverage for preventive chemotherapy. Genève, OMS, 2010 Report on an informal working group on urogenital schistosomiasis and HIV transmission. Genève, OMS, 2010 Report of a meeting to review the result of studies on the treatment of schistosomiasis in preschool-age children. Genève, OMS, 2011 Lutte contre la schistosomiase chez les enfants d’âge scolaire. Guide à l’intention des responsables des programmes de lutte. Deuxième édition. Genève, OMS, 2011 Report of the informal consultation on schistosomiasis control. Genève, OMS, 2012

1999 1999 2001 2001 2002 2002 2004 2006

2009 2010 2010 2011 2011 2012

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ANNEXES

ANNEXE II. Numéros du Relevé épidémiologique hebdomadaire portant sur la schistosomiase Année 2000 2001 2006 2010 2011 2012 Titre Schistosomiase et géohelminthiases. REH, 2000, 75:122–124 Schistosomiase et géohelminthiases. REH, 2001, 76:74–76 Schistosomiase et géohelminthiases – estimations préliminaires du nombre d’enfants traités par l’albendazole ou le mébendazole. REH, 2006, 81:145–163 Schistosomiase. Nombre de personnes traitées , 2008. REH, 2010, 85:158–164 Schistosomiase. Nombre de personnes traitées, 2009. REH, 2011, 86:73–80 Schistosomiase. Schistosomiase: population ayant besoin d’une chimioprévention et nombre de personnes traitées en 2010. REH, 2012, 87: 37–44

ANNEXE III. Résolutions de l’Assemblée mondiale de la Santé sur la schistosomiase Année 1950 1975 1976 2001 2012 Numéro et titre WHA3.26 WHA28.53 WHA29.58 WHA54.19 WHA65.21 Bilharziose Schistosomiase Schistosomiase Schistosomiase et géohelminthiases Élimination de la schistosomiase

ANNEXES

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ANNEXE IV. Estimation révisée de la population ayant besoin d’une chimio-prévention de la schistosomiase Région Pays Population résidente dans le pays en 2010, Total Estimation annuelle Estimation annuelle Estimation annuelle des EASa ayant des adultes ayant du nombre total besoin d’une besoin d’une de personnes ayant CPb CPb besoin d’une CPb

AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR AFR Afrique du Sud Angola Bénin Botswana Burkina Faso Burundi Cameroun Congo Côte d’Ivoire Érythrée Éthiopie Gabon Gambie Ghana Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Kenya Liberia Madagascar Malawi Mali Mauritanie Mozambique Namibie Niger Nigeria Ouganda République centrafricaine République démocratique du Congo République unie de Tanzanie Rwanda Sao Tome and Principe Sénégal Sierra Leone Swaziland Tchad Togo Zambie Zimbabwe 50 492 408 18 992 707 9 211 741 1 977 569 16 286 706 8 518 862 19 958 351 3 758 678 21 570 746 5 223 994 84 975 606 1 501 266 1 750 732 24 332 755 10 323 755 1 647 380 693 385 40 862 900 4 101 767 20 146 442 15 691 784 13 323 104 3 365 675 23 405 670 2 212 037 15 891 482 158 258 917 33 796 461 4 505 945 67 827 495 45 039 573 10 277 212 165 397 12 860 717 5 835 664 1 201 904 11 506 130 6 780 030 13 257 269 12 644 041 804 174 257 2 438 847 2 620 044 1 211 805 141 414 1 632 868 383 428 3 402 169 275 282 2 298 149 321 875 11 225 868 159 570 159 524 2 998 372 1 159 314 121 771 25 605 5 338 978 381 406 2 626 382 2 767 313 2 218 104 285 339 4 835 659 185 426 2 653 981 21 493 224 3 721 189 504 376 9 413 637 5 619 288 403 157 3 988 1 777 012 553 430 152 702 1 664 218 855 640 2 122 028 1 468 662 101 621 045 2 751 964 2 102 113 1 051 981 23 520 420 417 487 766 6 082 725 37 583 1 412 686 160 648 9 880 654 150 821 15 171 3 358 009 798 513 50 054 24 157 5 786 903 598 325 3 482 833 3 615 403 3 149 978 347 656 8 007 849 252 453 2 663 083 36 320 859 4 358 517 338 986 7 667 268 3 910 191 295 098 3 645 2 188 265 819 549 147 113 1 624 043 819 841 2 252 452 1 498 347 118 957 439 5 190 811 4 722 157 2 263 785 164 934 2 053 286 871 194 9 484 894 312 865 3 710 835 482 523 21 106 522 310 391 174 695 6 356 380 1 957 826 171 825 49 762 11 125 882 979 731 6 109 215 6 382 717 5 368 083 632 995 12 843 508 437 879 5 317 065 57 814 083 8 079 707 843 361 17 080 905 9 529 480 698 255 7 633 3 965 277 1 372 979 299 815 3 288 262 1 675 481 4 374 480 2 967 009 220 578 484

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ANNEXES

Région

Pays

Population résidente dans le pays en 2010, Total

Estimation annuelle Estimation annuelle Estimation annuelle des EASa ayant des adultes ayant du nombre total besoin d’une besoin d’une de personnes ayant CPb CPb besoin d’une CPb

Autres régions AMR AMR EMR EMR EMR EMR SEAR WPR WPR WPR WPR Brésil Venezuela ( République bolivarienne du ) Égypte Somalie Soudana Yémen Indonésie Cambodge Chine Philippines République populaire démocratique lao 195 423 252 29 043 555 84 474 427 9 358 602 43 192 438 24 255 928 232 516 771 15 053 112 1 361 763 412 93 616 853 6 436 093 2 095 134 443 1 460 250 64 020 58 092 270 700 2 139 532 2 717 000 2 937 5 734 119 563 483 104 8 718 7 329 650 108 950 695 0 0 0 220 440 3 419 877 5 668 000 0 0 0 0 0 9 308 317 128 265 756 1 460 250 64 020 58 092 491 140 5 559 409 8 385 000 2 937 5 734 119 563 483,104 8 718 16 637 966 237 216 451

Monde a

Comprend à la fois le Soudan et le Soudan du Sud.

EAS = enfants d’âge scolaire ; b CP = chimio-prévention. AFR = Région OMS de l’Afrique ; AMR = Région OMS des Amériques; EMR = Région OMS de la Méditerranée orientale ; SEAR = Région OMS de l’Asie du Sud-Est; WPR = Région OMS du Pacifique occidental.

ANNEXES

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ANNEXE V. Liste des pays d’endémie schistosomienne selon le rapport technique de l’OMS No 830 Pays ou territoire Région de l’Afrique Afrique du Sud Algérie Angola Bénin Botswana Burkina Faso Burundi Cameroun Congo Côte d’Ivoire Érythréeb Ethiopie Gabon Gambie Ghana Guinée Guinée-Bissau Guinée équatoriale Kenya Liberia Madagascar Malawi Mali Maurice Mauritanie Mozambique Namibie Niger Nigéria Ouganda République centrafricaine République démocratique du Congo République unie de Tanzanie Rwanda Sao Tomé and Principe Sénégal Sierra Leone Swaziland Tchad Togo Zambie Zimbabwe + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + + S. haematobium S. mansoni S. intercalatum* S. japonicum S. mekongi S. malayensis

+ +a

+ + + + + + + + + + + + + + + +

+a +a +

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ANNEXES

Pays ou territoire Région des Amériques Antigua Brésil Guadeloupe Martinique Montserratb Porto Rico République dominicaine Sainte Lucie Suriname Venezuela ( République bolivarienne du ) Région de l’Europe Turquie Région de la Méditerra-née orientale Arabie saoudite Djiboutib Égypte Iran ( République islamique d’) Iraq Jordanie Liban Libye Maroc Oman République arabe syrienne Somalie Soudan Soudan du Sudb Tunisie Yémen Région de l’Asie du Sud-Est Inde Indonésie Thaïlande Région du Pacifique occidental Cambodge Chine Japon Malaisie Philippines République populaire démocratique lao a

S. haematobium

S. mansoni + + + + + + + + + +

S. intercalatum*

S. japonicum

S. mekongi

S. malayensis

+ + + + + + + + + + + + + + +

+ + +

+ + + + + +

+ + +

+ + + + + +

Confirmation nécessaire à compter de 1993; b Pays ne figurant pas dans la liste de 1993; * Dans certains pays ce parasite pourrait être classé comme S. guineensis.

ANNEXES

Schistosomiase : rapport de situation 2001–2011 et plan stratégique 2012–2020

La schistosomiase ou bilharziose représente encore un important problème de santé publique qui touche près de 240 millions de personnes dont plus de 90 % vivent en Afrique subsaharienne et ont besoin d’une chimioprévention. Chez l’homme, la schistosomiase est due à une infection par un ver hématophage du genre Schistosoma. Six espèces de schistosomes sont susceptibles d’infecter l’homme. Actuellement, la maladie sévit surtout en Afrique, mais elle est également présente dans les Régions OMS des Amériques, de l’Asie du Sud-Est, de la Méditerranée orientale et du Pacifique occidental. Lorsqu’une personne est exposée à de l’eau contaminée, elle peut contracter l’infection par pénétration des larves du parasite à travers la peau. Au début, l’infection peut se caractériser par une dermatite. Celle-ci est suivie d’une phase systémique aigüe due à la migration des formes juvéniles dans l’appareil circulatoire. Au cours des phases suivantes, les œufs pondus par les parasites adultes pénètrent dans la muqueuse urogénitale ou intestinale. L’inflammation aiguë de ces organes devient peu à peu chronique, puis à l’hyperémie, aux grosseurs anormales comme des polypes par exemple et à l’hémorragie interne, se substituent progressivement une fibrose et un épaississement des tissus. Le cancer de la vessie est une complication de l’infection par S.haematobium qui peut intervenir à un stade tardif, l’embolisation dans le foie des œufs issus de l’intestin et passés par le système porte étant caractéristique de l’infection par les autres espèces de schistosomes, avec fibrose hépatique progressive, hypertension portale et ascite. En 2010, on avait progressé dans la lutte contre cette parasitose et 34,8 millions de personnes avaient été traitées dans 30 pays. L’accessibilité du praziquantel, qui est le médicament de première intention, a été améliorée grâce à des dons qui pourront atteindre 250 millions de comprimés par an jusqu’à l’élimination de la schistosomiase. On pense que la transmission a été interrompue dans 19 pays, mais cela reste à confirmer. Lors de sa 65ème session, l’Assemblée mondiale de la Santé a adopté la résolution WHA 65.21 dans laquelle les États Membres appellent à une intensification des interventions de lutte et si possible, au lancement de programmes d’élimination. Dans cette même résolution, ils demandent également que soient données des orientations pour progresser vers l’élimination ainsi que des procédures soient élaborées en vue de vérifier l’interruption de la transmission.

Chimio-prévention et lutte contre la transmission ( PCT) Département Lutte contre les Maladies tropicales négligées ( NTD) Organisation mondiale de la Santé 20 Avenue Appia 1211 Genève 27 ( Suisse ) http://www.who,int/neglected_diseases/en

Основные сведения

Организация Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ / WHO)

Тип документа Publications

Дата принятия 31 декабря 2013 г.

Источник Всемирная организация здравоохранения