Training in monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis: learners’ guide

WORLD HEALTH ORGANIZATION GLOBAL PROGRAMME TO ELIMINATE LYMPHATIC FILARIASIS

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF MASS DRUG ADMINISTRATION FOR ELIMINATING LYMPHATIC FILARIASIS

C I T A H P M Y L FILARIASIS

TAS

LEARNERS’ GUIDE

WORLD HEALTH ORGANIZATION GLOBAL PROGRAMME TO ELIMINATE LYMPHATIC FILARIASIS

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT OF MASS DRUG ADMINISTRATION FOR ELIMINATING LYMPHATIC FILARIASIS

P M LY ARIASIS FIL

C I T A H

TAS

LEARNERS’ GUIDE

WHO Library Cataloguing-in-Publication Data Training in monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis: learners’ guide. 1.Elephantiasis, Filarial – drug therapy. 2.Filariasis – drug therapy. 3.Filariasis – epidemiology. 4.Drug therapy methods. 5.National health programs. 6.Program evaluation 7.Teaching materials. I.World Health Organization. ISBN 978 92 4 150545 1 (NLM classification: WC 880)

© World Health Organization 2013 All rights reserved. Publications of the World Health Organization are available on the WHO web site (www. who.int) or can be purchased from WHO Press, World Health Organization, 20 Avenue Appia, 1211 Geneva 27, Switzerland (tel.: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorders@who.int). Requests for permission to reproduce or translate WHO publications –whether for sale or for non-commercial distribution– should be addressed to WHO Press through the WHO web site (www.who.int/about/licensing/ copyright_form/en/index.html). The designations employed and the presentation of the material in this publication do not imply the expression of any opinion whatsoever on the part of the World Health Organization concerning the legal status of any country, territory, city or area or of its authorities, or concerning the delimitation of its frontiers or boundaries. Dotted lines on maps represent approximate border lines for which there may not yet be full agreement. The mention of specific companies or of certain manufacturers’ products does not imply that they are endorsed or recommended by the World Health Organization in preference to others of a similar nature that are not mentioned. Errors and omissions excepted, the names of proprietary products are distinguished by initial capital letters. All reasonable precautions have been taken by the World Health Organization to verify the information contained in this publication. However, the published material is being distributed without warranty of any kind, either expressed or implied. The responsibility for the interpretation and use of the material lies with the reader. In no event shall the World Health Organization be liable for damages arising from its use. Printed in France. WHO/HTM/NTD/PCT/2013.9

Prepartion of this document was supported by the Department for International Development of the Governement of the United Kingdoms of Great Britain and Northern Ireland.

Contents Preface v Acknowledgements vi Abbreviations ix Introduction xi THEORY OF TRANSMISSION ASSESSMENT SURVEYS (TAS) Module 1. Background Module 2. Eligibility for a TAS Module 3. Evaluation unit Module 4. Survey design Module 5. Diagnostic tests Module 6. After the survey Module 7. Verification of elimination 1 7 11 15 19 23 27

PRACTICAL ASPECTS OF TRANSMISSION ASSESSMENT SURVEYS Module 8. Survey sample builder 31 Module 9. Timetable, budget and administration 37 Module 10. Field work 41 ANNEXES Annex 1. Test to be taken by participants before and after training Annex 2. Changes in editions of Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—A manual for national elimination programmes between 2005 and 2011 Annex 3. WHO TAS Eligibility and Reporting Form 43 66 68 70

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Annex 4. Algorithm for choosing design of TAS in areas where Anopheles or Culex is the principal vector and where Aedes is the principal vector 74 Annex 5. Procedure for testing blood films 75 Annex 6. Procedures for confirmatory testing 76 Annex 7. Timeline template 78 Annex 8. Checklist for planning and implementing a transmission assessment survey 79 Annex 9. Budget template 82 Annex 10.Sample data collection form for school surveys 83 Annex 11.Bench aid for new diagnostic test to detect antigen to W. bancrofti 85

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

v

Acknowledgements Training in monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis—learners’ guide was produced under the overall supervision of Dr Lorenzo Savioli, Director, and Dr Dirk Engels, Coordinator, Department of Control of Neglected Tropical Diseases. WHO expresses its sincere thanks to all those who contributed to preparation of this document. Special thanks are due to the following individuals: Dr Steve Ault (WHO Regional Office for the Americas), Dr Riadh Ben-Ismail (WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean), Ms Molly Brady (RTI International), Dr Eva-Maria Christophel (WHO Regional Office for the Western Pacific), Mr Brian Chu (Task Force for Global Health, USA), Dr Aditya Prasad Dash (WHO Regional Office for South-East Asia), Dr Amadou Garba (WHO Regional Office for Africa), Prof John Gyapong (University of Ghana), Dr Kaliannagounder Krishnamoorthy (Vector Control Research Centre, India), Dr Louise Kelly Hope (Centre for Neglected Tropical Diseases, Liverpool School of tropical Medicine, United Kingdom), Dr Patrick Lammie (United States Centers for Disease Control and Prevention), Dr Adiele Onyeze (WHO Regional Office for Africa), Dr Eric Ottesen (Task Force for Global Health, USA), Dr Reda Ramzy (National Nutrition Institute, Egypt), Dr Maria Rebollo (Centre for Neglected Tropical Diseases, Liverpool School of tropical Medicine, United Kingdom), Ms Angela Weaver (United States Agency for International Development), Ms Kimberly Won (United States Center for Disease Control and Prevention), Dr Hany Ziady (WHO Regional Office for the Eastern Mediterranean) and Ms Katie Zoerhoff (RTI International). The training modules developed by Ms Kimberly Won (United States Center for Disease Control and Prevention) formed the basis for this document. Dr Aya Yajima (WHO Department of Control of Neglected Tropical Diseases) and Dr Kazuyo Ichimori (Focal Point for Lymphatic Filariasis Elimination, WHO Department of Control of Neglected Tropical Diseases) prepared the final draft.

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

vii

Abbreviations Ag antigenaemia ELISA enzyme-linked immunosorbent assay EU evaluation unit GPELF Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis MDA mass drug administration Mf microfilaraemia ICT immunochromatographic test IU implementation unit PCR polymerase chain reaction RPRG regional programme review group TAS transmission assessment survey WHO World Health Organization

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

ix

Introduction In 1997, the Fiftieth World Health Assembly resolved to eliminate lymphatic filariasis (LF) as a public health problem. In response, the World Health Organization (WHO) established the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF) to assist Member States in achieving this goal by 2020. The two components of the GPELF are (i) to reduce the prevalence of infection to levels at which it is assumed that transmission can no longer be sustained and (ii) to manage morbidity and prevent disability (Figure 1).1 Figure 1. Two components of the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis: interrupting transmission and preventing morbidity and managing disability among people with the disease

VC/IVM

1. MDA

Mapping

MDA

Post-MDA surveillance Dossier development TAS M&E Verification MMDP and rehabilitation integrated into health services

2. MMDP

Situation analysis

Plan

Minimum package of MMDP care

Arrows represent epidemiological assessment recommended as part of monitoring and evaluation of the national programme. VC/IVM, vector control and integrated vector management; MDA, mass drug administration; TAS, transmission assessment survey; M&E, monitoring and evaluation; MMDP, morbidity management and disability prevention.

1 WHO Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF) progress report 2000–2009 and strategic plan 2010–2020. (WHO/HTM/NTD/PCT/2010.6). Geneva, World Health Organization, 2010.

x

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

To eliminate LF, WHO recommends delivery of combinations of two medicines to entire populations at risk, by a strategy known as ‘mass drug administration (MDA)’. This involves four steps: mapping, MDA, post-MDA surveillance and verification of elimination.2 Effective monitoring and evaluation are necessary to achieve the goals of LF elimination. After mass administration of medicines according to the guidelines established by WHO, programmes must be able to assess whether the interventions have succeeded in lowering the prevalence of infection to a level at which transmission is no longer likely to be sustainable. The Progress report 2000–2009 and strategic plan 2010–2020 of the GPELF,1 which reviewed progress made in the first decade of the programme, highlighted the remaining challenges for the coming decade and proposed ways to reach the global goal of elimination by 2020. The milestone for 2011 was revision of WHO guidelines on interrupting transmission and conducting post-MDA surveillance. Accordingly, in 2011, WHO published a manual for monitoring and epidemiological assessment of MDA.3 The manual described a new, standardized method for measuring prevalence, the ‘transmission assessment survey (TAS)’, in which blood diagnostic test results are used to determine whether areas have reached a critical threshold of infection. The results of a TAS provide evidence for deciding whether to stop or continue MDA.

Objectives of training The manual is designed to teach the essential elements of monitoring and evaluating national programmes to eliminate LF.3 The focus is on planning and implementing TAS as an input to decide whether to move from MDA to post-MDA surveillance. After completing the course, learners will understand: • the elements of a TAS, • how to plan and implement a TAS in an evaluation unit (EU), and • the actions required after implementation of a survey.

The procedure for conducting a TAS is illustrated in Figure 2. The training course is designed as a 3-day workshop to present the essential elements of monitoring and evaluation in the GPELF and to prepare a plan for conducting a TAS appropriately in accordance with WHO guidelines. The modules are structured into two parts (Table 1): the theory behind each chapter and a practical part, which introduces recommended practices for applying the theory in the field.

2 Transmission assessment surveys in the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis. WHO position statement. Geneva, World Health Organization, 2012. 3 Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration: a manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011.

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

xi

Figure 2. Procedure for conducting a transmission assessment survey and corresponding modules THEORY MODULE 1 Background MODULE 2 Eligibility PRACTICE

MODULE 3

Evaluation unit

School

Community

MODULE 4

Cluster-based sampling

Systematic sampling

Census

Sample size and critical cut-off School or enumeration area selection Child or household selection

MODULE 8: Survey sample builder

MODULE 9: Timetable, budget and administration MODULE 10: Field work

MODULE 5

Blood test

MODULE 6

After the survey

MODULE 7

Verification of elimination

xii

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Table 1. Structure of training modules and relevant chapter of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual Training module Relevant chapter of manual Suggested learners National Subnational programme programme personnel personnel THEORY Module 1. Background • Chapter 1. Eliminating lymphatic filariasis • Chapter 2. Recommended strategy for interrupting transmission • Chapter 4. Mapping Module 2. Eligibility for a TAS • Chapter 5. Monitoring coverage of mass drug administration • Chapter 6. Assessing the impact of mass drug administration through sentinel and spot-check sites • Chapter 7.2. When should surveys occur? Module 3. Evaluation unit • Chapter 7.1. What geographical area should be used? Module 4. Survey design • Chapter 7.3 How should the surveys be implemented? Module 5. Diagnostic tests • Chapter 3. Diagnostic tools Module 6. After the survey • Chapter 8. Implementing activities and surveillance after mass drug administration has stopped Module 7. Verification of • Chapter 9. Verifying the absence of transmission elimination PRACTICE Module 8. Survey sample • Annex 5. Detailed protocol for transmission assessment builder survey Module 9. Timetable, budget None and administration Module 10. Field-work • Annex 5. Detailed protocol for transmission assessment survey

√

√

√ √ √ √ √ √

√

√ √

√ √ √

√

√

For whom are these training modules intended? These training modules are intended for personnel at two levels: • • personnel of national programmes to eliminate LF who are responsible for planning, implementing and reporting on TAS and for training subnational personnel. The learners should include a national programme manager, a monitoring and evaluation officer and a laboratory officer. They might also include subnational health personnel. regional or district health personnel who will prepare and implement field- work and report to the national programme manager.

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

xiii

How will this course be taught? Presentations Presentations in the form of lectures provide theoretical and practical information for staff of national programmes for planning and implementing TAS. Lectures are usually followed by group work or practical exercises. The slides for the modules are downloadable from http://www.who.int/lymphatic_filariasis/resources/ TAS_training_materials/en. These can be used by learners for preparatory reading, as hand-outs during training and as practical resources during a survey. Practical exercises and group work At the end of most modules, learners are given exercises to help them gain practical experience, e.g. preparing a budget and timetable for conducting a survey and designing a survey with the ‘survey sample builder’. Learners will work in small groups, ideally with colleagues from the same country, to apply the theory to their country situation. The outcomes of the practical exercises should form part of the country presentations at the end of the workshop and can also be included in the national TAS plan. Demonstration In module 5, ‘Diagnostic tests’, the preparation, use and reading of diagnostic tests will be demonstrated by the facilitators. Role-play In the role-play exercise, learners are asked to simulate field situations, such as playing the part of a field team in module 10. For example, they might determine the ideal work flow for a phlebotomist taking a blood sample from a child and preparing a diagnostic test or for a person reading a diagnostic test. The learners should then discuss their observations to identify the most effective organization of field-work.

Use of the learners’ guide The theoretical part of the guide, consisting of seven modules, describes the background of the GPELF, conceptual elements of monitoring and evaluation in a national programme to eliminate LF and the basic knowledge required to plan and conduct a TAS, both as a decision-making step to move from MDA to post-MDA surveillance and as a tool for post-MDA surveillance. The process of preparing a dossier for verification of elimination is also introduced. The practical part of the guide, consisting of three modules, is designed to provide guidance and examples of approaches to logistical planning of a TAS and organization of field-work.

xiv

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Learners will achieve the objectives of each module by consistently following the facilitators’ instructions and by close interaction with them. The learners must have assimilated the knowledge of one unit before proceeding to the next. If they require clarification on any point, they should ask the facilitators.

Preparation In order to obtain maximum benefit from the course, learners should arrive with information that will allow preparation of a workplan: • Pertinent data on eligibility for conducting a TAS should be collected and entered on the ‘INTRO’ and ‘ELIGIBILITY’ worksheets of the TAS Eligibility and Reporting Form. These data include information on implementation units (IU), MDA coverage and sentinel site and spot-check survey results. The workplan prepared during the workshop will be for at least one EU, so data entered onto the worksheet should be for an area in which a TAS is likely to be conducted soon. • Pertinent data for preparing a TAS should be collected and entered on the ‘Sampling frame’ in the ‘SURVEY DESIGN’ worksheet of the TAS Eligibility and Reporting Form for each EU. These data include the number of 6–7-year-old children and net primary school enrolment rates. • While some of the actual costs may not be known, general estimates will help to prepare an overall budget. A budget template with general budget categories is provided. • Country maps indicating endemic IUs are helpful for defining EUs and can be used for country presentations at the end of the course. • A complete list of public and private primary schools or census enumeration areas for the area defined on the ‘SURVEY DESIGN’ worksheet of the TAS Eligibility and Reporting Form should be available.

Evaluation Evaluation of learners In order to allow each learner to evaluate his or her progress, a test to be taken before and after training is provided (Annex 1). Evaluation of the training The facilitator will distribute a questionnaire to learners at the end of each day to elicit their opinions of the training. The feedback will be used to improve future training. Learners can complete the evaluation questionnaire anonymously if they wish.

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

THEORY OF TRANSMISSION ASSESSMENT SURVEYS (TAS)

© Molly Brady

BACKGROUND Module 1

1

MODULE 1

Background Learning objectives: By the end of this module, learners should be able to answer the questions: • • • • What is lymphatic filariasis (LF)? What is the Global Programme to Eliminate LF (GPELF)? What is a transmission assessment survey (TAS)? How does a national programme report to the GPELF?

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Chapter 1. Eliminating lymphatic filariasis • Chapter 2. Recommended strategy for interrupting transmission • Chapter 4. Mapping

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

What is lymphatic filariasis (LF)? (slides 4–6) LF is one of the oldest, most debilitating neglected tropical diseases. It is caused by three species of parasitic worms, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi and B. timori (Figure 3), which are transmitted to humans by mosquitoes.

Figure 3. Images of microfilariae of three filarial worms in blood films stained with Giemsa , Wuchereria bancrofti (left), Brugia malayi (centre) and B. timori (right)

Source: www.dpd.cdc.gov/dpdx

The commonest clinical manifestations are lymphoedema, which affects an estimated 15 million people, and scrotal hydrocoele, which affects 25 million men (Figure 4). Although these clinical manifestations are not often fatal, they have led to ranking of LF as one of the world’s leading causes of permanent and long-term disability.1

Figure 4. Images of lymphoedema (or elephantiasis) (left) and scrotal hydrocoele (right)

BACKGROUND Module 1

3

LF is currently endemic in 73 countries (Figure 5), with an estimated 1.39 billion people at risk of infection4. Figure 5. Distribution and status of preventive chemotherapy for lymphatic filariasis worldwide, 2011

MODULE 1

Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF) (slides 7 and 8) In 1996, WHO estimated that some 120 million people worldwide were affected by LF, of whom 40 million were incapacitated by the disease.1 In 1997, the World Health Assembly resolved to eliminate LF as a public health problem (WHA resolution 50.29), and the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF) was launched in 2000, with the goal of global elimination by 2020 and two aims: to stop the spread of infection by interrupting transmission by mass drug administration (MDA), and to reduce the suffering caused by the disease by morbidity management and disability prevention. The GPELF works in partnership with the ministries of health of countries endemic for LF, which are responsible for national programmes, and with donors, pharmaceutical companies, academic and research institutions, nongovernmental organizations and WHO.

4 The latest map of distribution and status of preventive chemotherapy for lymphatic filariasis can be downloaded from WHO Global health observatory map gallery at http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx .

4

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Programmatic steps for interrupting transmission (slide 9) The four programme steps recommended by the GPELF for interrupting transmission are shown in Figure 6: 1. Mapping the geographical distribution of the disease; 2. MDA for 5 years of more to reduce the number of parasites in the blood to levels that will prevent mosquito vectors from transmitting infection; 3. Post-MDA surveillance after MDA is discontinued; and 4. Verification of elimination of transmission.

Figure 6. Programme steps for interrupting transmission of lymphatic filariasis by mass drug administration (MDA)

Post-MDA Mapping MDA Surveillance

Verification

Mapping (slide 10) Mapping is conducted to determine whether active transmission is occurring and whether MDA is required. 1. Define the Implementation Unit (IU) for MDA in the country. 2. Implement mapping by: a) Reviewing existing information b) Conducting mapping surveys • Measure antigenaemia (Ag) by immunochromatographic tests (ICT) or microfilaraemia (Mf) by blood film in older school-aged or adult populations. If the prevalence in this population is ≥1%, classify the IU as being endemic.

MDA (slide 11) GPELF recommends mass administration of a combination of medicines: • diethylcarbamazine (DEC) + albendazole (in countries not co-endemic for onchocerciasis) • ivermectin + albendazole (in countries co-endemic for onchocerciasis)

BACKGROUND Module 1

5

A single dose should be given annually for at least 5 years to all eligible individuals targeted in the entire endemic area. The objective is to achieve reductions in the density of microfilariae circulating in the blood of infected individuals and in the prevalence of infection in the entire community to levels at which it is assumed that microfilariae can no longer be transmitted by mosquito vectors to new human hosts.

MODULE 1

Monitoring and evaluation during MDA (slide 12) Effective monitoring and evaluation are important throughout a LF elimination programme (Figure 7).

Figure 7. Steps for interrupting transmission of lymphatic filariasis by mass drug administration (MDA) as described by WHO in 20113

Post-MDA Mapping MDA Surveillance Fail Mapping MDA Yes Pass

Verification

Surveillance

Mf or Ag ≥ 1 %

TAS Baseline Mid term Follow-up (optional) (ELIGIBILITY)

M&E

Mf, microfilaraemia; Ag, antigenaemia; M&E, monitoring and evaluation; TAS, transmission assessment survey Source: Illustrated from Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis (GPELF). Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—a manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011.

• • • • •

The prevalence of Mf or Ag can be used in mapping. During MDA, coverage is monitored at each round to determine whether the goal of at least 65% coverage of the total population was met. After at least five rounds of effective MDA, the impact is evaluated at sentinel and spot-check sites. If all the eligibility criteria are met, a transmission assessment survey (TAS) is conducted to help make a decision to stop MDA. TAS is repeated twice during post-MDA surveillance.

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Transmission assessment survey (TAS) (slide 13) A TAS is conducted with a standardized method, and the results help decision-makers in the national programme to move from MDA to post-MDA surveillance. Guidance is given in Table 2. Table 2. Transmission assessment surveys Technical aspect Geographical area When survey should be conducted Target population Diagnostic tests Survey design ICT, immunochromatographic test

Guidance Evaluation unit When all the eligibility criteria are met At least 6 months after the last round of mass drug administration Children aged 6–7 years W. bancrofti areas: ICT Brugia spp. areas: Brugia RapidTM test Cluster sampling or systematic sampling in schools, the community or a census

Children aged 6 and 7 years are targeted because they should have been protected from infection if MDA was successful in interrupting transmission. Positive test results in this age group therefore usually indicate recent transmission. A TAS is a simplified version of the former ‘stopping-MDA survey’ protocol, which had a number of limitations.

Limitations of previous guideline (2005) (slide 14) The differences between the two editions of the manual on monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration (2005 and 2011) are summarized in Annex 2. • An additional 5–10 sentinel and spot-check tests were required per IU. • Antigen surveys of 2–4-year-old children were not informative in most countries. • Lot quality assurance sampling surveys were difficult to conduct (e.g. too many schools to visit per IU to test 3000 children). • The 1 in 3000 threshold was too conservative.

BACKGROUND Module 1

7

Figure 8. Steps for interrupting transmission of lymphatic filariasis by mass drug administration (MDA) in the previous monitoring and evaluation (M&E) manual

MODULE 1

< 1% Mf < 0.1% ICT LQAS 3000

Difficult to implement; extremely conservative threshold

Mapping MDA children Fail Yes Pass

Surveillance

Mf or Ag ≥ 1 %

Stopping MDA Survey

Baseline

Mid term Follow-up (optional) (ELIGIBILITY)

M&E

Mf, microfilaraemia; ICT, immunochromatographic test; LQAS, lot quality assessment sampling Source: Illustrated from Monitoring and epidemiological assessment of the programme to eliminate lymphatic filariasis at implementation unit level. Geneva, World Health Organization, 2005.

Post-MDA surveillance (slide 15) A TAS is not only important in deciding to stop MDA but is also a method recommended in post-MDA surveillance to detect recrudescence of transmission. Surveys should be repeated at least twice after MDA, at an interval of 2–3 years, to ensure that recrudescence has not occurred and that transmission can therefore be considered interrupted. Post-MDA surveillance is discussed in module 6.

Reporting from a national programme to the GPELF (slide 16) As a significant decision will be made on the basis of the outcome of the TAS, it must be conducted at the appropriate time and be of high quality. The national programme should inform WHO and regional programme review groups (RPRG) of plans and reports of TAS and obtain advice if necessary. Annex 3 gives the WHO TAS Eligibility and Reporting Form that can be used for this purpose.

8

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 9. Proposed reporting and feedback mechanism between national programmes and the Global Programme for transmission assessment surveys (TAS) and post-MDA surveillance

Begin planning TAS

TAS

Communicate plan to WHO/RPRG

RPRG endorses plan

Submit report to WHO/RPRG

RPRG endorses results

Post-MDA surveillance

Verification

Submit dossier to WHO/RPRG

RPRG endorses dossier and recommends it to NTD-STAG (via its M&E Working Group)

NTD-STAG endorses the claim

M&E, monitoring and evaluation; RPRG, Regional Programme Review Group; WHO, World Health Organization; STAG-NTD, the Strategic and Technical Advisory Group on Neglected Tropical Diseases.

ELIGIBILITY FOR A TAS Module 2

9

MODULE 2

Eligibility for a TAS Learning objectives: By the end of this module, learners should understand how to assess the eligibility of an IU for a TAS on the basis of: • epidemiological drug coverage (programme coverage) • prevalence of infection at sentinel sites • prevalence of infection at spot-check sites

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • • • Chapter 5. Monitoring coverage of mass drug administration Chapter 6. Assessing the impact of mass drug administration through sentinel and spot check sites Chapter 7.2. When should surveys occur?

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Eligibility criteria for a TAS (slide 4) Surveys require significant investments in time and money; therefore, national programmes must be as certain as possible that a survey is conducted at the appropriate time. Before a survey is planned, the following basic eligibility criteria must be met by each IU. • At least five rounds of MDA were completed. • The epidemiological drug coverage (programme coverage) at each round was ≥ 65%. • Sentinel sites: The prevalence of Mf was < 1% or that of Ag was < 2% at all sites after the last effective round. • Spot-check sites: The prevalence of Mf was < 1% or that of Ag was < 2% at all sites after the last effective round.

Epidemiological drug coverage (programme coverage) (slide 5) Epidemiological drug coverage is defined as the proportion of individuals in an IU who actually ingested the medicines. Number of people reported to have ingested the drugs Epidemiological drug coverage = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––––– X 100 Total population in IU

In order to reduce the prevalence of Mf in infected individuals to the threshold below which transmission is assumed to be no longer sustainable and recrudescence is unlikely to occur even in the absence of intervention, at least 65% of the total population in each IU must ingest the medicines for at least five rounds of MDA. Monitoring epidemiological drug coverage at each round is therefore an essential component of programme management, which provides important information for deciding whether an IU is eligible for a TAS. Coverage should reflect the actual compliance with intake of the medicines by the target population. Reported coverage can be verified by coverage surveys.

ELIGIBILITY FOR A TAS Module 2

11

Sentinel and spot-check surveys (slide 6) Blood surveys at sentinel sites are used to establish baseline infection levels and to monitor the impact of MDA on infection prevalence periodically. Once a sentinel site is selected, the same site must serve as the sentinel site throughout the programme. Blood surveys at spot-check sites are used to confirm that the results of sentinel surveys represent the infection level in the entire IU. At least one spot-check site is selected for each sentinel site. Different spot-check sites are selected each time. How many sentinel and spot-check sites are needed for each IU? (slide 7) • At least one sentinel site per 1 million people in the IU • At least one sentinel site for each IU; more sites may be selected when resources allow. Smaller IUs may be combined and served by one sentinel site. Combined IUs should be contiguous, have similar epidemiological characteristics and should have implemented MDA at the same time. The advice of WHO and the RPRG may be required. Characteristics of sentinel and spot-check sites (slide 8) Sites with the following characteristics should be selected as sentinel and spotcheck sites: • • • • A population of at least 500 people (so as to collect a convenience sample of at least 300 people aged > 5 years of age) In an area of known high transmission (i.e. high disease or parasite prevalence or vector abundance) or an area where difficulty in achieving high drug coverage is anticipated No prior MDA for onchocerciasis A stable population

MODULE 2

When should surveys be conducted? (slide 9) • • • Baseline survey: before first MDA Mid-term survey: at least 6 months after third MDA (optional); could be replaced by effective annual monitoring of coverage Follow-up survey: at least 6 months after fifth effective MDA to assess whether the IU is eligible for a TAS

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 10. Timing of sentinel site and spot-check site surveys recommended in the Global Programme Round of MDA

1 Mapping

2

3

4

5 TAS

Mf and/or Ag prevalence (baseline)

Mf and/or Ag prevalence (optional)

Mf and/or Ag prevalence (follow-up)

MDA, mass drug administration; TAS, transmission assessment survey; Mf, microfilariae; Ag, antigenaemia Source: Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—a manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011.

How should surveys be implemented? (slide 10) Target population • Convenience sample of at least 300 people • All members of the population in all age groups > 5 years (including pregnant women) • If the population is too large, a part can be chosen. Diagnostic test • Blood film for Mf prevalence • ICT for Ag rate if resources allow (in W. bancrofti areas)

Confirming eligibility to conduct a TAS (slide 11) Before assessing the eligibility of an IU for a TAS, programme managers should compile all the necessary records and complete the ‘INTRO’ and ‘ELIGIBILITY’ worksheets of the TAS Eligibility and Reporting Form. The form can help to decide whether the time is appropriate to conduct a TAS. The form should be reviewed by the WHO/RPRG before the survey is planned and implemented. The form is available in Annex 3.

EVALUATION UNIT Module 3

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MODULE 3

Evaluation unit Learning objectives: By the end of this module, learners should understand how to define a survey area, known as an evaluation unit (EU).

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Section 7.1 What geographical area should be used?

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Survey area for a TAS (slides 4 and 5) If all the data from IUs confirm that they are eligible for a TAS, planning can start. The design of a TAS is determined in several steps. Figure 11. Determining the design of a transmission assessment survey in module 3

1. Survey area

Evaluation unit

2.

Survey site

School

Community

3.

Sampling strategy

Cluster-based sampling

Systematic sampling

Census

4. Sample size

Sample size and critical cut-off

The first step is to define the survey area (Figure 11), which is designated as an EU. It is important to recognize the difference between IUs and EUs and to define the appropriate EU: • IU: The administrative unit in a country that is used for MDA • EU: A study area selected for a TAS

Defining an EU (slide 6) IUs can be combined, divided or remain the same in defining an EU. Nevertheless, all IUs in a country in which MDA is implemented will be included in a TAS. If IUs are combined, the resulting EU should have the following characteristics: • IUs in an EU are usually contiguous. • All IUs in an EU should have had at least five effective rounds of MDA (i.e. covering ≥ 65% of the total population) and meet all the eligibility criteria for a TAS. • All areas in an EU should have similar epidemiological features and LF transmission dynamics (i.e. epidemiological drug coverage, baseline prevalence, Mf or Ag prevalence in sentinel and spot-check site surveys, principal LF parasites, vector abundance). • The population should not exceed 2 million.

EVALUATION UNIT Module 3

15

Combining IUs (slide 7) Figure 12 shows a hypothetical situation in which combining IUs might be appropriate. The five IUs on the map (in red) are endemic; three are undergoing MDA. Figure 12. Hypothetical situation in which combining implementation units might be appropriate

MODULE 3

Unit Total Baseline Mf MDA coverage (%) population prevalence (%) 1 32983 2.1 2 101438 3.4 3 52138 2.9 #1 81 78 75 #2 69 67 70 #3 79 77 72 #4 76 72 76 #5 76 76 68

Sentinel site Mf prevalence (%) (after fifth round)

Spot check site Mf prevalence (%)

0 0.3 0.1

0 0.1 0.1

IU, implementing unit; Mf, microfilariae; MDA, mass drug administration

2 1 3 Endemic IU MDA

All three IUs meet all the criteria for eligibility for a TAS: • All had similar baseline Mf prevalences. • Five effective rounds of MDA were conducted in each unit (coverage, 67–81%). • The sentinel site Mf prevalence was < 1% in all three units after the fifth MDA round. • The spot-check site Mf prevalence was < 1% in all three units after the fifth MDA round. Combining these three IUs into one EU will reduce the number of surveys from three to one and thus reduce the overall cost. If the EU fails the TAS, however, all the IUs that comprise the EU will have to continue MDA.

Dividing an IU (slide 8) Figure 13 shows a hypothetical situation in which a large IU should be divided. The area shaded in red is one IU (population, 2 647 953) comprising three subdistricts (see lower table).

16

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 13. Hypothetical situation in which a large implementation unit should be divided

Total Baseline Mf MDA coverage (%) population prevalence (%) 2 647 953 2.8 #1 #2 #3 #4 #5 79 66 71 74 72

Sentinel site Mf prevalence (%) (after fifth round)

Spot check site Mf prevalence (%)

0.2

0.3

Mf, microfilariae; MDA, mass drug administration; IU, implementing unit

1 3

2

Endemic IU MDA

Sub-distrcit 1 2 3

Total population 798 234 989 436 860 283

Baseline Mf prevalence (%) 1.8 5.4 1.2

All the eligibility criteria for a TAS have been met: • five rounds of MDA with effective coverage and • Mf prevalence at all sentinel and spot-check sites is < 1%. The total population of the IU is, however, more than 2 million. In this example, the baseline Mf prevalence in subdistrict 2 was actually higher than that in subdistricts 1 and 3. Therefore, subdistricts 1 and 3 could be combined for one assessment, and 2 could be assessed separately. Alternatively three TAS could be conducted, with one in each subdistrict. While dividing an IU into several EUs increases the number of surveys to be conducted, it allows a more focused assessment of the situation in the IU.

Geographical area of an EU (slide 9) Although there is no upper limit to the geographical area of an EU, combining IUs may increase the probability of missing foci of infection and might increase the logistical difficulties (e.g. transport costs). Exercise (slide 10) Using existing data (e.g. maps, listing of IUs, population sizes, number of MDA rounds, epidemiological drug coverage) to: 1. define an appropriate EU(s) 2. present the defined EU(s) to the group

SURVEY DESIGN Module 4

17

Survey design Learning objectives: • • • • By the end of this module, learners should understand how to determine: survey site sampling strategy sample size critical cut-off

MODULE 4

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Section 7.3. How should the surveys be implemented?

18

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

(slide 4, Figure 14)

Determining survey site, sampling strategy and sample size

Once the survey area has been defined, the next steps are to determine the survey site, sampling strategy and sample size.

Figure 14. Steps in determining the design of a transmission assessment survey in module 4 1. Survey area

Evaluation unit

2.

Survey site

School

Community

3.

Sampling strategy

Cluster-based sampling

Systematic sampling

Census

4. Sample size

Sample size and critical cut-off

Target population (slide 5) Target group: Children aged 6–7 years Why? Young children should have been protected from infection if MDA was successful in interrupting transmission. Positive test results in this age group therefore usually indicate recent transmission. • For school-based surveys: All children enrolled in selected grades (usually grades 1 and 2) should be considered eligible for the survey sample. Once the grade(s) have been selected for the survey, every child enrolled in that grade(s) is eligible for the survey, regardless of age. The sample may therefore include children aged 5, 8 or 9 years or more.

– –

• For community-based household surveys: – All children aged 6–7 years old in the EU are eligible for inclusion.

SURVEY DESIGN Module 4

19

Survey site (slide 6) A TAS can be conducted in schools or in communities, depending on the proportion of 6- and 7-year-old children in schools. Options: • School/based survey • Community based household survey

MODULE 4

• If the net primary-school enrolment ratio in the EU is ≥ 75%, the survey can be conducted in schools. – The net school enrolment ratio should be confirmed with the ministry of education. – The enrolment ratios for the EU should be used, if available. Good judgement should be used if the rates in the EU vary. • If the net primary-school enrolment ratio is < 75%, a community-based household survey should be conducted.

Sampling strategy (slides 7 and 8) After the survey site (school or community) has been selected, the next step is to determine an appropriate sampling strategy. Three options are available (Figure 14): • Cluster sampling

– A ‘cluster’ is a sampling unit, which in the case of a TAS is a school or enumeration area. – First select clusters, then systematically test only children in selected clusters. – Advantage: fewer sites to visit • Systematic sampling – Sample children at all sites. – Select children to test at fixed intervals. – Advantage: smaller sample

• Census – No sampling required; test all children in target age range in all sites.

20

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

The choice of cluster or systematic sampling depends on the total number of children in the target age range (6–7 years) and the total number of clusters (schools or enumeration areas) in the EU. Census sampling should be used in areas where the target population is small.

Cluster sampling (slide 9) Cluster sampling is often used when the population is large or there are many schools or enumeration areas. The clusters to be visited are selected randomly (e.g. if there are 250 schools in the EU, about 30 are selected for the survey) (Figure 15, left). Then, children in the target age range in each cluster are selected randomly (Figure 15, right). Figure 15. Conceptual diagram of cluster sampling School or enumeration area: Subset Target children: Subset

Systematic sampling (slide 10) Systematic sampling is often used when the population is small to medium or there are fewer than 40 schools or enumeration area. All schools in the EU are visited (Figure 16, left). In each school, a subset of children are tested (Figure 16, right). Figure 16. Conceptual diagram of systematic sampling School or enumeration area: All Target children: Subset

SURVEY DESIGN Module 4

21

Census (slide 11) A census is usually conducted when the population is small (< 400 children in areas where Anopheles or Culex is the principal vector; < 1000 children in areas where Aedes is the principal vector). In census sampling, all children in the target age group in the EU are tested (Figure 17). Figure 17. Conceptual diagram of census

MODULE 4

School or enumeration area: All

Target children: All

Algorithm for survey site and sampling strategy (slide 12) The survey site and sampling strategy can be selected by using the algorithm on page 25 of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual, which is reproduced in Annex 4.

Sample size (slides 13 and 14) Once the location and sampling strategy have been determined, the target sample size for the survey should be calculated. Sample size can be calculated from either: • Tables A.5.1 and A.5.2 of Annex 5 of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 (pp. 73–74) or • the ‘survey sample builder’ (see module 8). Sample size depends on the total population of target-age children in the EU. As Aedes spp. are more efficient vectors, the target level of Ag is lower in these areas. As a result, the sample sizes will be larger than in areas where Anopheles, Culex or Mansonia is the principal vector. In the example shown in Figure 18, the total population of children in the target age group in the EU is approximately 24 000. If the programme manager has decided to conduct cluster sampling, the target sample size for the survey will be 1 156 children of the target age group in the EU.

22

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 18. Example of sampling interval and sample size for transmission assessment and post-MDA surveillance surveys in areas where Anopheles or Culex is the principal vector. (For areas where Aedes is the principal vector, see Annex 4.)

Population Sampling Systematic Systematic Sample size for surveyed1,2 interval sampling sampling cluster design3 sample size (n) critical cut-off (d) (n_cluster)

Number of clusters if cluster-sample survey is

Cluster design critical cut-off (d_ cluster)

school-based a household survey <400 1.0 N First integer NA NA NA NA (census) <0.02N4 400 1.4 284 3 Cluster-sampling not recommended. Use systematic sampling and 600 1.6 365 4 the corresponding values of n and d 800 1.8 438 5 1000 1.9 506 6 759 9 1200 2.3 520 6 780 9 1400 2.6 530 6 795 9 1600 2.6 594 7 891 11 Divide sample 2000 3.3 606 7 909 11 Divide the size for cluster sample size 2400 3.9 614 7 1228 14 design by the for cluster 2800 4.1 678 8 1356 16 estimated design by 3200 4.6 684 8 1368 16 the average average 3600 5.2 688 8 1376 16 number of number of target-age target-year 4000 5.8 690 8 1380 16 children per children 5000 7.1 696 8 1392 16 per EA and school and 6000 7.8 762 9 1524 18 round up to round up to 8000 10.4 766 9 1532 18 the nearest the nearest integer. If integer. If 10 000 12.9 770 9 1540 18 this integer this integer 14 000 18.0 774 9 1548 18 is <30, then is <30, then 18 000 23.2 776 9 1552 18 the number of the number of 24 30.8 778 9 1556 18 24000 000 1156 clusters is 30. clusters is 30. 30 000 38.5 778 9 1556 18 40 000 47.5 842 10 1684 20 50 000 59.3 842 10 1684 20 5 ≥50 000 Calculate 846 10 1692 20 Refers to whatever population is being surveyed, for example first and second year primary-school children or children aged 6–7 years old in the community. For a population size between two adjacent Ns in the table, the sampling fraction and d or d_cluster for the lower N should be used. 3 For the cluster design, the assumed design effects are 1.5 if the population size <2400, and 2.0 if the population size is ≥2400. 4 For example, there are a total of 300 first- and second-year primary-school children in an EU. All are tested and six are antigenaemic. The EU would fail the TAS because the proportion of children tested who are antigenaemic is 2.0%, not <2.0%. In this case, 0.02 x N = 0.02 x 300 = 6. d (the first integer <6) = 5. 5 Divide the size of the surveyed population by 846, rounding down to the nearest tenth. For example, if the size of the survey population is 70 000, then the sampling interval is 70 000/846=82.74, rounded down to 82.7. 1 2

Source: Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—A manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011.

SURVEY DESIGN Module 4

23

Figure 18. Example of sampling interval and sample size for transmission Critical cut-off (slides 15 assessment and 16) and post-MDA surveillance surveys in areas where Anopheles or Culex is the principal vector. (For areas where Aedes is the principal vector, see Annex 4.)

antigen-positive or antibody-positive cases. school-based a household survey • If the number of positive cases is at or below the established cut-off, the EU stop MDA. NA <400 1.0 ‘passes’ N , and governments First integercan decide to NA NA NA 4 (census) <0.02N • If the number of positive cases is above the established cut-off, at least two more rounds of MDA should be conducted. 400 1.4 284 3 Cluster-sampling not recommended. Use systematic sampling and 600 1.6 365 4 the corresponding values oftotal n and d In the example in Figure 19, the critical cut-off is 18. If the number of 800 1.8 438 5 positive cases is 18 or fewer, a decision can be made to stop MDA. If the total number 1000 1.9 506 6 18, MDA should 759 9 of positive cases is greater than continue for at least two more 1200 2.3 6 780 9 rounds. 520 1400 2.6 530 6 795 9 1600 2.6 594 7 891 11 Figure 19. Example of sampling interval and sample size for transmission assessment and post-MDA surveillance surveys in areas in which Anopheles or Culex Divide sample 2000 3.3 606 7 909 11 Divide the is the principal vector size for cluster sample size 2400 3.9 614 7 1228 14 design by the for cluster 2800 4.1 678 8 1356 16 estimated design by 3200 4.6 684 8 1368 16 the average average 3600 5.2 688 8 1376 16 number of number of target-age target-year 4000 5.8 690 8 1380 16 children per children 5000 7.1 696 8 1392 16 per EA and school and 6000 7.8 762 9 1524 18 round up to round up to 8000 10.4 766 9 1532 18 the nearest the nearest integer. If integer. If 10 000 12.9 770 9 1540 18 this integer this integer 14 000 18.0 774 9 1548 18 is <30, then is <30, then 18 000 23.2 776 9 1552 18 the number of the number of 24 30.8 778 9 1556 18 18 24000 000 1156 clusters is 30. clusters is 30. 30 000 38.5 778 9 1556 18 40 000 47.5 842 10 1684 20 50 000 59.3 842 10 1684 20 5 ≥50 000 Calculate 846 10 1692 20 Refers to whatever population is being surveyed, for example first and second year primary-school children or children aged 6–7 years old in the community. For a population size between two adjacent Ns in the table, the sampling fraction and d or d_cluster for the lower N should be used. 3 For the cluster design, the assumed design effects are 1.5 if the population size <2400, and 2.0 if the population size is ≥2400. 4 For example, there are a total of 300 first- and second-year primary-school children in an EU. All are tested and six are antigenaemic. The EU would fail the TAS because the proportion of children tested who are antigenaemic is 2.0%, not <2.0%. In this case, 0.02 x N = 0.02 x 300 = 6. d (the first integer <6) = 5. 5 Divide the size of the surveyed population by 846, rounding down to the nearest tenth. For example, if the size of the survey population is 70 000, then the sampling interval is 70 000/846=82.74, rounded down to 82.7. 1 2

Critical cut-off: Threshold of infection prevalence below which transmission Population Sampling Systematic Systematic Sample size for is unlikely Number of clusters is assumed to be no longer sustainable and recrudescence to occur, even in 3 surveyed1,2 interval sampling sampling cluster design if cluster-sample the absence of MDA. sample size (n)provides critical (d) survey is of • A TAS an cut-off estimate of this(n_cluster) threshold in the EU as the number

Cluster design critical cut-off cluster)

MODULE 4

Source: Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—A manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011.

24

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Critical cut-off in census (slide 17) In areas where a census is used (i.e. every child in the target age group is tested), a point prevalence of infection is calculated and forms the basis for programmatic decisions. MDA can be stopped in: • areas of Culex, Anopheles or Mansonia in which the prevalence is < 2% • in areas of Aedes areas in which the prevalence is < 1%.

Exercise (slide 18) 1. Using Figure 3 of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual (p. 25), you will: i. determine whether a school-based or a community-based survey is appropriate for the EU(s) defined in module 3. ii. determine whether a cluster, systematic or census sampling design is appropriate. 2. Using Table A.5.1 or A.5.2 of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual (pp. 73–74), you will: i. determine the sample size required for the EU(s) defined in module 3. ii. determine the critical cut-off for the survey(s).

DIAGNOSTIC TESTS Module 5

25

Diagnostic tests Learning objectives: • • • • By the end of this module, learners should understand how to: procure diagnostic tests collect blood prepare, conduct and interpret ICTs prepare, conduct and interpret Brugia RapidTM tests

MODULE 5

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Section 3. Diagnostic tools

26

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Diagnostic tests for TAS (slides 4–6) The diagnostic test selected depends on the phase of the national LF elimination programme and on the type of parasites endemic in the area (Figures 20 and 21). The ICT is recommended by the GPELF for areas in which W. bancrofti is endemic, the Brugia RapidTM test for areas endemic for Brugia spp. and both tests for areas in which W. bancrofti and Brugia spp. are endemic, with testing evaluated separately against critical cut-off thresholds.5

Figure 20. Programme steps for interrupting transmission and recommended diagnostic tests

Mapping MDA Fail Yes Pass

Surveillance

Mf or Ag ≥ 1 %

TAS Baseline Mid term Follow-up (optional) (ELIGIBILITY)

M&E Assessment tools Mapping Blood film or ICT

MDA Blood film or ICT

TAS Surveillance ICT or Brugia RapidTM ICT or Brugia RapidTM Potential for future use: Antibody, xenomonitoring

Mf, microfilariae; Ag, antigenaemia; MDA, mass drug administration; TAS, transmission assessment survey; M&E, monitoring and evaluation; ICT, immunochromatographic tests.

The ICT detects antigens from live or dead adult worms circulating in the peripheral blood that are still disintegrating, regardless of the presence of microfilariae. Positive results therefore indicate recent infection. ICTs are currently available only for W. bancrofti. The Brugia RapidTM test detects antifilarial antibodies to B. malayi and B. timori. While antibodies might persist for years after infection, detection in children is considered to indicate recent infection.

Procurement of diagnostic tests (slide 7) • ICT: BinaxNow® Filariasis is manufactured by Alere, Inc. (Scarborough, Maine, USA). A “no objection certificate” is required for importation of the test devices. Positive controls can be obtained from the Filariasis Research Reagent Repository Center (www.filariasiscenter.org). • Brugia RapidTM test: manufactured by Reszon Diagnostics International (Selangor, Malaysia) 5 A new diagnostic test to detect antigen to W. bancrofti is being developed and is expected to be available in the near future (see Annex 11).

DIAGNOSTIC TESTS Module 5

27

Figure 21. Diagnostic tools for lymphatic filariasis

Field assay Blood film ICT Brugia RapidTM

Detection target Microfilariae Filarial antigen Antifilarial antibody

MODULE 5

ICT, immunochromatographic tests.

Quality control (slide 8) Training should be conducted before a transmission assessment survey to ensure that all protocols are followed properly: • The pouch should be opened just before use. • Diagnostic tests should be tested with a positive control to ensure their validity. • Diagnostic tests should be stored properly to minimize the risk for compromising their quality. • Any indeterminate result should immediately be read by a second reader or supervisor, and the test should be repeated if necessary. Blood collection technique (slide 9) Figure 22. Recommended technique for collecting blood

1

2

3

Clean the finger to be pricked with an alcohol swab, and allow finger to dry

Prick the internal side of the finger with a sterile lancet

Safely discard the lancet

4

4a

4b

Collect the blood (4a) into a calibrated capillary tube coated with an anticoagulant or (b) onto filter paper according to the survey method. If collecting into tubes, collect slightly more than the required volume of blood in case of clotting or spillage.

28

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

ICT (slide 10) • • • • Sensitive for detecting W. bancrofti antigen. Do not require laboratory equipment and can be processed quickly. Positive result indicates the presence of adult worm antigen. Adequate training is necessary to reduce interobserver variation and to reduce misreading of cards, which can lead to false-positive results. Preparation (slide 11) • Storage: Cards have a limited shelf-life at ambient temperature (3 months at 30 °C) but a longer shelf-life when stored at 4 °C (about 9 months). Cards should not be frozen. • Testing with a positive control: Before a field survey is begun, two cards from each lot should be tested with a weak positive control, which can be obtained from the Filariasis Research Reagent Repository Center (www.filariasiscenter. org). With this control, the test line may be very faint. Do not use cards that give a negative result when tested with the control. • Transport: A cool box is not required for transporting cards for use in the field; however, care should be taken not to expose cards to extreme heat for long periods. • Light: Cards must be read under adequate lighting, as faint lines can be difficult to see. This is especially important when reading cards at night.

DIAGNOSTIC TESTS Module 5

29

Procedure (slides 12–14) Figure 23 Recommended procedure for immunochromatographic tests (ICTs)

1 Remove card from pouch just before use.

MODULE 5

2

Collect 100 µl of blood by finger prick into a calibrated capillary tube OR remove 100 µl of blood from a microcentrifuge tube with a micropipette. DO NOT add blood directly from the finger to the card.

3

Add blood sample slowly to the white portion of the sample pad.

DO NOT add blood directly to the pink portion of the sample pad.

DO NOT close the card before the sample migrates to the pink portion of the sample pad (takes about 30 seconds after addition of blood).

4 DO NOT read cards if the plasma has not flowed ALL the way down the strip.

Remove adhesive liner and close card. Start timing.

It is helpful to record the starting time on the front of the card.

If plasma fails to migrate completely past the bottom of the window, a false-positive result may be read.

5 DO NOT read cards at any time other than 10 minutes, as the reading may be falsepositive.

Circle the appropriate result on the front of the card to create a permanent record.

Read test results 10 minutes after closing card.

30

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Interpretation (slide 15) Figure 24. Interpretations of test results obtained with immunochromatographic tests (ICTs)

Positive

Positive (weak)

Negative

Invalid No lines appear T = Test C = Control

Invalid No control line

Negative

The test line should be pink. Sometimes, a grey line or shadow appears in the test line position. This should not be misinterpreted as a positive result.

Brugia RapidTM test (slide 16) • Sensitive for detecting antibodies to B. malayi and B. timori. • Does not require laboratory equipment and can be processed quickly. • Positive result indicates the presence of antifilarial antibodies. Preparation (slide 17) • Storage: The test has a shelf-life of 18 months when stored at ambient temperatures (20–25 °C); 4 °C (refrigeration) is recommended for long-term storage. The tests should NOT be frozen. • Transport: A cool box is not required, although it is desirable, when transporting tests for use in the field. Care should be taken not to expose the tests to extreme heat for long periods. • Lighting: Tests must be read under adequate lighting, as faint lines can be difficult to see. This is especially important when reading tests at night. • The test requires 30 µl of serum or plasma or 35 µl of whole blood.

DIAGNOSTIC TESTS Module 5

31

Procedure (slides 18–21) Figure 25. Recommended procedure for Brugia RapidTM tests

1

Bring test cassette and chase buffer to room temperature. Remove cassette from foil pouch just before use. Label the cassette with information on the sample.

2

Collect 35 µl of blood by finger prick into a calibrated capillary tube OR remove 35 µl of blood from a microcentrifuge tube with a micropipette. DO NOT add blood directly from the finger to the cassette.

MODULE 5

3

Add blood sample slowly to the square well by touching the capillary tube or pipette tip to the sloping side. If using serum or plasma, only 30 µl are needed.

Add one drop of chase buffer to the same square well. If using serum or plasma, no chase buffer is required.

The sample will start to flow up the strip. The cassette can be tapped gently on the table to facilitate the flow. Wait until the sample has reached the blue line (A). If the sample does not reach the blue line (A) after 4 minutes but has reached area B, proceed to the next step.

4

When the sample has reached the blue line (A), add three drops of chase buffer to the circle well at the top of the cassette. Add the buffer drop by drop, and allow each drop to saturate the pad before delivering the next drop.

Firmly pull the clear tab at the bottom of the cassette until you feel resistance.

After pulling the clear tab, add one drop of buffer to the square well.

5

Start timing. Read test results 25 minutes after adding the final drop of buffer. Test results for serum and plasma samples should be read after 15 minutes.

Record the start or end time on the front of the cassette. Write the appropriate result on the front of the cassette to create a permanent record.

32

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Interpretation (slide 22) Figure 26. Interpretations of test results obtained with the Brugia RapidTM tests

Positive B and C lines present

Positive (weak) B and C lines present

Negative B line appears; no C line present

Invalid No B and C lines present A = blue line B = Control C = Test line

Invalid No B line present; C line appears

Invalid Blood did not clear

The intensity of the blue line does not affect the reading.

Exercise (slide 23) During the practical session you will: 1. Practise finger-prick blood collection. 2. Observe the use of positive controls to ensure the validity of the diagnostic test(s). 3. Practise using the diagnostic test(s) approved for transmission assessment surveys in your country. The procedures for making blood films and interpreting them and for confirmatory testing are described in annexes 6 and 7.

AFTER THE SURVEY Module 6

33

After the survey MODULE 6

Learning objectives: • • • • By the end of this module, learners should understand how to: interpret the results of a TAS report to decision-makers and the GPELF follow up positive cases conduct post-MDA surveillance after MDA

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Section 8. Implementing activities and surveillance after mass drug administration has stopped

34

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Actions required after a TAS After the survey, programme managers should: 1. 2. 3. 4. Interpret the results Report to decision-makers and the GPELF Follow up positive cases Conduct post-MDA surveillance once MDA has stopped

Interpreting the results (slides 4 and 5) If the number of positive results is at or below the established critical cutoff, the evaluation unit can stop mass drug administration. • • If there is still a potential focus of infection in the evaluation unit, a plan should be made to address this issue. Programme managers may decide to conduct focal treatment even though mass distribution has stopped. Other neglected tropical diseases, such as soil-transmitted helminthiasis or onchocerciasis, in the EU may still require control after MDA for LF has stopped. An appropriate programme should be planned to continue distribution of the necessary drugs.

If the number of positive results is greater than the established critical cutoff, the EU should continue MDA. • At least two more rounds of MDA should be conducted before repeating the TAS. • After two more rounds of effective MDA, the eligibility of the EU for conducting a TAS should be assessed again. Example (slide 6) What is the recommendation for an EU with the following characteristics and outcome of the TAS? • • • • • • Net school enrolment ratio: 78% Primary vector: Culex Total population of 6–7-year-old children: 18 945 Total number of primary schools: 386 Design of survey: o Sample size: 1552 o Number of clusters: 38 o Critical cut-off: 18 Results of TAS: 14 children positive by ICT; all positive cases in two schools

AFTER THE SURVEY Module 6

35

Box. Identifying reasons for ‘failing’ a TAS (slide 7-9) When an EU ‘fails’ a TAS, it is beneficial to identify the reasons, which could include one or more of the following: • • • • • Irregular MDA Inadequate epidemiological drug coverage due to distribution failures or failure to adhere to directly observed therapy Poor quality of generic drugs Population migration or previously undetected foci of infection Systematic non-compliance

Systematic non-compliance (slides 8 and 9) is the failure of a certain individuals to take the distributed drugs regularly during any round of MDA. These individuals may continue to constitute a reservoir of microfilariae. Even if the recommended drug coverage is achieved, systematic noncompliance may contribute to perpetuation of transmission of LF. Systematic non-compliance can be addressed by: • targeted MDA designed to capture non-compliant individuals systematically, • social mobilization strategies targeting non-compliant individuals and • revised health education messages.

MODULE 6

Reporting to decision-makers and the GPELF (slide 10) Decision-makers in the country (i.e. government) should be informed of the result of a TAS in order to make an appropriate decision to stop or continue MDA. As a significant decision will be made on the basis of the outcome of the survey, national programme managers should also inform WHO and RPRG of the results and obtain advice if necessary (Figure 27). The transmission assessment survey reporting form is available in Annex 3.

Figure 27. Proposed process of submission and review of the reporting form on the results of a transmission assessment survey (TAS) between the national programme and the Global Programme

TAS

Post-MDA surveillance

Submit report to WHO/RPRG

RPRG endorses results

MDA, mass drug administration; RPRG, Regional Programme Review Meeting; WHO, World Health Organization

36

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Follow-up of positive cases (slides 11 and 12) Positive cases should be treated with: • • a single dose of a combination of albendazole (400 mg) and ivermectin (150–200 µg/kg) in areas in which onchocerciasis is co-endemic; or a single dose of a combination of albendazole (400 mg) plus diethylcarbamazine (6 mg/kg) or diethylcarbamazine (6 mg/kg) alone for 12 days in areas where there is no onchocerciasis.

Programme managers may choose to test for Mf during the peak circulation time to follow-up positive cases. • Residence can be ascertained to detect any significant migration in the area that could affect the impact of MDA rounds. • This should be done before positive cases are treated. If resources allow, programme managers should conduct follow-up surveys in communities with antigen- or antibody-positive children to obtain additional information on potential residual transmission.

Figure 28. Algorithm for following up positive test results in a transmission assessment survey Positive test result

Investigate history of filarial exposure If exposure probably occured elsewhere Access secondary transmission

If local exposure is probable

Begin assessment on focus

Perform ICT(BmR1) and mf testing of family and neighbours

If additional positives are found, expand to community surveys

If all are negative, probability of transmission is likely to be low

Source: Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—A manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011.

AFTER THE SURVEY Module 6

37

Post-MDA surveillance (slide 13) The success of a LF elimination programme depends on careful monitoring after MDA has stopped. The current WHO recommendations are: • Two TAS at an interval of 2–3 years, and • Continuous surveillance throughout the country (e.g. surveys of military recruits, blood donors, hospitalized patients), except in areas with no risk of transmission. Figure 29. Steps in the Global Programme, with emphasis on surveillance after mass drug administration (MDA) has stopped Mapping MDA Fail Yes Pass

MODULE 6

Surveillance

Mf or Ag ≥ 1 %

TAS Baseline Mid term Follow-up (optional) (ELIGIBILITY)

M&E

Mf, microfilariae; Ag, antigenaemia; M&E, mass drug administration; TAS, transmission assessment survey

Potential future surveillance strategies (slide 14) • Future approaches to post-MDA surveillance will be based on diagnostic tools that are not yet fully developed, standardized or validated. These include testing for antifilarial antibody and xenomonitoring. Antifilarial antibody testing (slides 15 and 16) • Monitoring of antibody responses might be useful for detecting any recrudescence of infection. Antibody testing can be performed on dried filter paper blood spots collected during a TAS and can be used to establish a baseline for surveillance. • Figure 30 shows the relative sensitivity of tests used to detect microfilariae (blood film and polymerase chain reaction [PCR]), circulating antigen (ICT and Og4C3) and antifilarial antibody (Bm14). For people of all ages, detection of antibody is significantly more sensitive than detection of either antigen or microfilariae. It could therefore be useful for post-MDA surveillance, as the presence of antifilarial antibodies is the earliest indicator of exposure.

38

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 30. Prevalence of lymphatic filariasis detected with different diagnostic tests, by age group 60 50 40 Bm14 antibody detection assay ICT Og4C3 antigen detection assay Blood film PCR 30 20 10 0

0-–5

6-–10 11-–15 16-–20 21-–30 31-–40 41-–50 >50

ICT, immunochromatographic test; PCR, polymerase chain reaction Source: Gass K et al. A multicenter evaluation of diagnostic tools to define endpoints for programs to eliminate Bancroftian filariasis. PLoS Neglected Tropical Diseases 2012; 6(1):e1479.

Xenomonitoring (slide 17) • Direct assessment of parasites in vector mosquitoes by PCR techniques may be useful for measuring parasite prevalence in humans in the same community. While xenomonitoring may be useful, however, more research is needed to develop feasible methods for sampling and testing mosquitoes.

VERIFICATION OF ELIMINATION Module 7

39

Verification of elimination MODULE 7

Learning objectives: • • • By the end of this module, learners should understand how to: compiling and analysing all data on LF in the country preparing a national dossier submitting the dossier to the RPRG

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Section 9: Verifying the absence of transmission

40

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Process for verifying elimination (slides 4 and 5) Verification of elimination requires the following actions by national programme managers, RPRG, WHO and the Strategic and Technical Advisory Group on Neglected Tropical Diseases (STAG-NTD): 1. The national programme for the elimination of LF compiles all data related to LF from each IU before, during and after the national programme was initiated. 2. The national programme analyses the data and prepares a national dossier. • Can request assistance from WHO, the RPRG or WHO collaborating centres 3. The national programme submits the dossier to the RPRG through WHO. 4. The RPRG reviews the proposal and makes a recommendation to the STAG- NTD M&E WG through WHO headquarters. • Can request that an expert team review the dossier and visit the country if necessary 5. The M&E WG reviews the recommendations of the RPRG and makes their recommendation to STAG-NTD.

Figure 31. Proposed process for dossier submission for verification of elimination of lymphatic filariasis

Post-MDA surveillance

Step 4 Verification

Submit dossier to WHO/RPRG

RPRG endorses dossier and recommends it to NTD-STAG (via its M&E Working Group)

NTD-STAG endorses the claim

M&E, monitoring and evaluation; RPRG, Regional Programme Review Group; WHO, World Health Organization; STAG-NTD, the Strategic and Technical Advisory Group on Neglected Tropical Diseases

Dossier overview (slide 6) A national dossier is a systematic presentation of evidence of the absence of transmission of LF for the entire country, containing: • a general description • the history of LF in the country • interventions • assessment of interventions • surveillance • additional data • bibliography

VERIFICATION OF ELIMINATION Module 7

41

Spatial presentation of data is encouraged, including maps of endemic and non-endemic areas and maps showing IUs and EUs. General description (slides 7 and 8) • Overall geographical and economic features of the country • Health system – capacity to detect cases of infection – capacity to provide treatment for clinical cases • Vectors – geographical distribution – feeding behaviour – density and competence • Immigration patterns to and from areas endemic for LF, including other countries • Occurrence of LF in neighbouring countries and the status of LF control or elimination in those countries History of LF (slides 9 and 10) • Detailed description – maps of past and present foci of transmission – review of data on prevalence and intensity of infection in humans – review of data on prevalence of infection in vector mosquitoes • Clinical filarial disease – geographical distribution and prevalence – access to treatment for lymphoedema and hydrocoele • Non-endemic areas – how non-endemic areas were defined – what surveillance there was in those areas to ensure that they remained non-endemic Interventions (slide 11) Details of all measures to control or interrupt transmission: • screening, testing and treating positive cases • MDA • environmental and economic improvement • vector control

MODULE 7

42

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Assessment of interventions (slide 12) • Detailed description of surveys and studies conducted to evaluate the impact of interventions – mapping surveys – sentinel and spot-check sites – surveys for stopping MDA: “C surveys”, child transmission surveys, TAS • Descriptions should include: – dates – sampling methods and procedures – diagnostic tests used – follow-up of positive test results Surveillance (slides 13 and 14) • A full review of any surveillance activities undertaken since stopping MDA and other interventions – post-MDA surveys, such as a TAS – other active surveillance activities – case reports of filariasis obtained through routine disease surveillance and other systems – complete follow-up for each positive case detected • Evidence that adequate sampling or surveillance was conducted in all previously endemic areas and in areas that were defined as non-endemic • Details of surveys done in cross-border areas and among immigrants from filariasis-endemic areas • Demonstration that any positive cases detected after MDA represented isolated events not traceable to an area of active transmission Additional data (slide 15) Any other data to support absence of transmission, including other sources of information. This need not be in a separate section. Bibliography (slide 16) Articles and reports on lymphatic filariasis, its geographical distribution and interventions: • ministry of health records • published studies • academic theses and dissertations

Timing (slide 17) The dossier should be submitted only after all EUs have completed post-MDA surveillance. However, data collection and archiving should start early. Do not wait until interventions in all EUs are complete to start collecting and archiving data.

44

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

PRACTICAL ASPECTS OF TRANSMISSION ASSESSMENT SURVEYS

© Brian Chu

SURVEY SAMPLE BUILDER Module 8

45

Survey sample builder MODULE 8

Learning objectives: • • By the end of this module, learners should understand how to: how to use the survey sample builder to: – determine the design of the survey – select random clusters and children or households the protocol for TAS

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Annex 5: Detailed protocol for a transmission assessment survey

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Survey sample builder (slide 4) The ‘survey sample builder’6 is a Microsoft Excel-based tool that can be used to automate calculations for determining the appropriate survey design and to facilitate random selection of clusters and children or households from a list of randomized numbers (Figure 32). Use of the survey sample builder also reduces the risk for selection bias, as it ensures equal probability for selecting individuals eligible for sampling. Figure 32. Steps in determining a survey design and random sample selection with the survey sample builder Survey design Evaluation unit

School

Community

Cluster-based sampling

Systematic sampling

Census

Cluster-based sampling

Systematic sampling

Census

Sample size and critical cut-off Random selection School Enumeration area

Child

Child

Household

Household

Preparation before sample selection (slides 5 and 6) School survey Communicate with the ministry of education to obtain a comprehensive list of all primary schools in the defined evaluation unit. • Ideally, the list of schools will be ordered according to geographical proximity rather than alphabetically. This will allow better geographical representation of the selected schools in the EU. Obtain an average non-response rate for the schools in the EU, if available. • The non-response rate gives an estimate of the non-participant rate and should include school absenteeism, refusals and inability to collect sufficient blood for diagnostic testing. • If the non-response rate is unknown, it is recommended to estimate 10-15% non-response. 6

The latest version can be downloaded at http://www.filariasis.us./resources.html.

SURVEY SAMPLE BUILDER Module 8

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Community household survey Census enumeration areas are recommended as clusters if cluster sampling is used; these are usually the smallest area for which census data are available. Obtain a list of all the enumeration areas in the evaluation unit. • Ideally, the enumeration areas will be listed according to geographical proximity rather than alphabetically. This will allow better geographical representation of the selected schools in the evaluation unit. Obtain enumeration area census maps. • These maps can often be obtained from the census department or the bureau of statistics. A fee may be charged to obtain these maps.

Determining the survey design (slides 7–10) MODULE 8 Figure 33. Screenshot of the front page of the survey sample builder

The user will be prompted to answer questions and enter information. A glossary of terms is available for terms that are unclear. The user of the survey sample builder must know the total population of the target age group and the number of schools or enumeration areas in the EU. The choice of cluster or systematic sampling is related to cost. If the user is unsure of how to answer the question, the survey sample builder can help determine which option is more feasible for the survey.

48

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 34. Screenshot of the school survey data entry page

Once this information has been entered, the survey sample builder recommends a survey design, including the target sample size, the number of clusters needed, the sampling interval and the critical cut-off. Figure 35. Screenshot of the survey design result page

Survey sampling method determined by data entered into programme

SURVEY SAMPLE BUILDER Module 8

49

Selecting randomized clusters and children or households (slide 11) Depending on the survey design, clusters (schools or enumeration areas) and children or households should be selected randomly, except when census sampling is used. The survey sample builder facilitates selection by generating a list of randomized numbers. In community sampling, once the households are selected, all the children in the target age group will be tested. In census sampling, all the children in the enumeration area will be tested (see module 5). Selecting randomized clusters (slides 12–14) Cluster sampling requires selection of a minimum of 30 schools or enumeration areas from which children are selected. 1. Obtain a comprehensive list of all primary sampling units (i.e. schools, enumeration areas) in the EU. 2. Number them, preferably in order of geographical proximity as opposed to alphabetical order in order to achieve better geographical distribution. 3. Once all sampling units have been assigned a number, click the “Randomize” button. 4. Once the survey design has been determined, a list of random numbers (10, 23, 36, 49 … in the example in Figure 36) is generated by the survey sample builder. Select schools or enumeration areas in the list according to these random numbers (i.e. schools numbered 10, 23, 36, 49 …).

MODULE 8

Figure 36. Screenshot of the cluster selection page

50

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

It is recommended that 5–10 additional clusters be selected for use if the sample size falls considerably short of the target after all the clusters have been surveyed. The additional clusters should be selected from a list of all remaining clusters by the same random selection process. The survey sample builder allows selection of additional clusters. Selecting randomized children or households (slides 15 and 16) After choosing randomized cluster or systematic sampling, the next step is random selection of children (in school-based surveys) or households (in community-based surveys), as, in many cases, not every child in a cluster will be tested. The survey sample builder calculates the appropriate sampling interval to use and also calculates a random starting number and sampling interval (inverse of the sampling fraction) to generate two numbered lists to guide selection of schoolchildren or households. The lists are used to select the children to be tested in a school survey and the houses to be sampled in a household survey. The survey team randomly selects one of the two lists. In the example in Figure 37, the team chose list A; therefore, the first, third, fourth, fifth ... house on the list will be selected. Figure 37. Random household selection from two lists Lists corresponding to the houses selected for sampling out of all houses in the enumeration area The random number used to generate these lists is 0.775367533 List A List B 1 2 4 5 6 8 9 10 12 13 14 16 ...

1 3 4 5

1

2

3

4

5

6

7 8 9 11 12 13

12

11

10

9

8

7

15 16 ...

Every 6–7-year-old child in the house should be tested. The same list should be used throughout the survey. Sampling intervals are also listed in tables A.5.1 and A.5.2 in the 2011 monitoring and evaluation manual (pp. 73–74).

SURVEY SAMPLE BUILDER Module 8

51

Example 1 (slides 17–20) The following characteristics of the EU were entered into the survey sample builder to determine the appropriate design: • • • • • Net school enrolment ratio: 78% Primary vector: Culex Population of students in target grades: 18 945 Total number of primary schools: 386 Estimated non-response rate: 15% The survey design selected by the survey sample builder is shown in Figure 38 Figure 38. Screenshot of the survey design result page for example 1

MODULE 8

In this example, you will select 38 primary schools and test all children in the target grades in each selected school. If the total number of positive cases is 18 or fewer, the EU ‘passes’ the TAS. If the total number of positive cases is greater than 18, the EU ‘fails’ the TAS.

52

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Now click “1. Select schools to sample” then the “Randomize” button in the following window for randomized cluster selection. You will obtain a list of random numbers. If the list of primary schools is ordered in geographical proximity as below, you should visit schools 8, 18 … (i.e. the schools highlighted in yellow on Figure 39) until you have tested all children in the target grades in all 38 schools. Figure 39. Numbered list of schools ordered by geographical proximity

Example 2 (slides 21–23) The following characteristics of the EU were entered into the survey sample builder to determine the appropriate design: • • • • • Net school enrolment ratio: 68% Primary vector: Anopheles Population of students in target grades: 23 128 Total number of enumeration areas: 284 Estimated non-response rate: 15% The survey design selected by the survey sample builder is shown in Figure 40.

SURVEY SAMPLE BUILDER Module 8

53

Figure 40. Screenshot of the survey design result page for example 2

MODULE 8

In this example, you will select 30 enumeration areas as the cluster in the same way you have selected schools in Example 1. If 30 enumeration areas are randomly selected with the survey sample builder, the next step is to randomly select households in each selected enumeration area. Clicking the button “2. Generate Lists A & B” will generate two lists of random numbers (Figure 41). The survey team will randomly select list A or B (e.g. by flipping a coin). In this example, the team chose list A; therefore, the first, third, fourth, fifth… households along the chosen route will be tested in each selected enumeration area. You will test all children in the target grades in each selected household. If the total number of positive cases is 18 or less, the EU ‘passes’ the TAS. If the total number of positive cases is above 18, the EU ‘fails’ the TAS.

54

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Figure 41. Two lists generated by the survey sample builder for example 2 and houlseholds selected from list B (circled in red) Lists corresponding to the houses selected for sampling out of all houses in the enumeration area The random number used to generate these lists is 0.775367533 List A List B 1 2 4 5 6 8 9 10 12 13 14 16 ...

1 3 4 5

1

2

3

4

5

6

7 8 9 11 12 13

12

11

10

9

8

7

15 16 ...

Example 3 (slides 24 and 25) The following characteristics of the evaluation unit were entered into the survey sample builder to determine the appropriate design: • • • • • Net school enrolment ratio: 95% Primary vector: Aedes Population of students in target grades: 2814 Total number of primary schools: 24 Estimated non-response rate: 15% The survey design selected by the survey sample builder is shown in Figure 42. In this example, you will select systematic sampling because the number of schools in the EU is fewer than 40. The team will visit every school, but not every child will be tested. If the total number of positive cases is 7 or fewer, the EU ‘passes’ the TAS. If the total number of positive cases is greater than 7, the EU ‘fails’ the TAS. The children in each school who are to be tested should be randomly selected using list A or B.

SURVEY SAMPLE BUILDER Module 8

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Figure 42 Screenshots of the survey design result page for example 3

MODULE 8

Protocol for TAS (slide 26) The protocol for the TAS is as follows: • Define EU. • Determine survey site and sampling strategy. • Calculate sample size. • Prepare lists of – schools for a school-based survey – enumeration areas for a community-based survey • Test selected children with – ICTs in areas endemic for W. bancrofti – Brugia RapidTM tests in areas endemic for Brugia spp. • Interpret the results on the basis of the critical cut-off.

56

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Exercise (Slide 27) Using population data on the EU(s) in module 3, you will use the survey sample builder to: • • • • • • • define the appropriate survey design define the sample size needed define the number of sites for the survey define the sampling fraction define the sampling interval select the sites to include (if necessary) generate two lists (if necessary)

TIMETABLE, BUDGET AND ADMINISTRATION Module 9

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Timetable, budget and administration Learning objectives: • • • • • • • By the end of this module, learners should understand how to: preparing a timetable preparing a budget procuring supplies obtaining ethical clearance obtaining informed consent preparing public notification preparing data collection and management

MODULE 9

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 None

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Administrative planning and preparation (slide 3) Once the eligibility of an EU for a TAS is confirmed, national programme managers should initiate administrative planning and preparation for the survey, including all the learning objectives of this module.

Preparing a timetable (slides 4 and 5) The time required for planning and conducting a TAS depends largely on how long it takes to complete individual components, such as determining eligibility for the survey, obtaining ethical clearance and communicating with the ministry of education. Ample time should be allotted for collecting necessary approvals and information. On average, the time required to conduct a TAS is 2–4 weeks for school-based surveys and 3–6 weeks for community-based surveys. The table in Annex 7 can be used to construct a timetable for conducting a TAS. The checklist of activities to consider in planning in Annex 8 can also be used.

Preparing a budget (slides 6–8) A detailed budget must be prepared before a TAS to ensure that it will be conducted as planned. Poor budget planning may result in an incomplete survey, with implications for the resources available for future activities. The main cost categories to be taken into account are: • Personnel • Travel and transport • Supplies – Diagnostic tests – Consumables – Shipping and customs fees • Stationery and other office supplies • Communication – Telephone – Internet – Photocopies • Other – Ethical approval – Maps – Allowances for village leaders and teachers The budget template shown in Annex 9 can be used to estimate the required budget.

TIMETABLE, BUDGET AND ADMINISTRATION Module 9

59

Procuring supplies (slide 9) Ample time must be planned for procuring diagnostic tests. • • • • Their availability should be confirmed with the vendor before finalizing the dates for the survey. As diagnostic tests have a limited shelf-life, careful planning and coordination are necessary before ordering. The time required for tests to clear customs should be taken into account. Before the surveys begin, ICT cards should be tested with a weak positive control, which can be obtained from the Filariasis Research Reagent Repository Center (www.filariasiscenter.org).

Once ICT cards or Brugia RapidTM tests are received, ideally, a cool, dry place should be used for storage. Extreme temperatures should be avoided.

Supply list (slide 10) The box on the left in Figure 43 lists the general core supplies needed for a survey. The time required to procure these consumables should be taken into consideration in planning. Shipping of diagnostic tests from the manufacturer often takes 6–8 weeks. Figure 43. Supplies needed for a transmission assessment survey

MODULE 9

Blood collection • ICTs or Brugia RapidTM tests • Positive control for ICT cards • Calibrated capillary tubes • Gloves • Lancets • Cotton • Alcohol swabs • Sharps container • Absorbent underpads • Markers or pens • Garbage bags • Watch or timer • Registration books or paper forms • Clipboards • Bags or backpacks to carry supplies and paperwork to the field • Paper clips, rubber bands or envelopes to secure written consent forms

ADDITIONAL SUPPLIES NEEDED FOR Diagnostic tests performed at a central location: • Micropipettes (P200) and pipette • Blood collection tubes • Cooler (for transporting blood samples) tips • Rack to hold blood collection tubes • Plastic bags • Positive control • Tissue or toilet paper Performing microfilariae testing: • Slides • Slide folders and boxes • Giemsa stain • Methanol Collecting filter paper blood spots: • Filter paper disks • Plastic bags • Pencils • Styrofoam

Treatment for positive cases: • Diethylcarbamazine (DEC) or ivermectin plus albendazole Procurement of medicines should be prepared in advance of a TAS to ensure a supply of medicines to treat positive cases.

60

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Ethical clearance (slide 11) Requirements for ethical clearance vary from country to country. Preparations for obtaining the necessary clearance should be made well before the start of a survey. In most countries, a TAS is considered to be an evaluation of a public health programme and is not classified as research; consequently, it does not require a full review by an ethics committee.

Informed consent (slide 12) Requirements vary by country. Preparations for obtaining the necessary consent should be made well before the start of the survey. The test procedures used in a transmission assessment survey are considered to carry minimal risk. If written consent or assent is required for school surveys, forms should be sent in advance to allow ample time for the return of signed forms. If only a fraction of children are to be sampled in a school survey, the children should be selected and consent for the testing obtained in advance

Public notification (slide 13) Once the schools or enumeration areas have been selected for the TAS, the appropriate officials should be notified about visits well before the start of the survey.

Preparation of data collection and management (slides 14 and 15) Appropriate data management should be determined in advance of the survey. A WHO Eligibility and Reporting Form is available to standardize collection of the data needed to plan and implement a TAS. An electronic data system for reporting from the field to the national level is also available. The necessary precautions should be taken to manage data properly to ensure that all ethical requirements are maintained. Patient identities and test results should be made available only to authorized personnel. An example of a data collection form for a school survey is provided in Annex 10.

Exercise (slide 16) In this exercise, you will estimate a timetable and budget for a TAS in the EU(s) defined in module 3, taking into consideration the survey design generated with the survey sample builder.

FIELD WORK Module 10

61

Field work Learning objectives: • • • By the end of this module, learners should understand how to: field team organization specimen collection and testing in school-based surveys specimen collection and testing in community-based surveys

MODULE 10

Relevant sections of the 2011 WHO monitoring and evaluation manual3 • Annex 5. Detailed protocol for transmission assessment surveys

62

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Field team organization (slides 4 and 5) Each field survey team should consist of at least three members (Figure 44): • one responsible for registering children and managing supplies • one phlebotomist and test preparer • one test reader

Programme managers should organize field teams and designate roles before the actual field-work. Holding a training session on the survey design, blood sampling and diagnostic test procedures is highly recommended.

Figure 44. Field team organization for a transmission assessment survey

School-based surveys (slides 6–10) This section outlines a suggested approach for specimen collection and testing in schools. Situations are different in each country, and the appropriate procedure should be determined. 1. 2. 3. Ensure that proper consent has been obtained. If written consent is required, forms should be sent out well in advance of the field activities to ensure maximum participation. In order to ensure a high rate of return of signed consent forms, clear, concise messages about the survey and the consent forms should be disseminated well beforehand. The field team will arrive at a designated school and work with teachers, the headmaster or headmistress or school officials to gather all targeted (usually first- and second-year) children. If not all children in the targeted grades are to be sampled, flip a coin to decide whether list A or list B will be used. This is necessary only if the sampling interval ≠ 1(i.e. not every child will be tested). Children should be lined up in sequence to be counted (Figure 45).

FIELD WORK Module 10

63

4.

Select children according to the numbers on the list, and continue until the next number on the list is higher than the total number of pupils in the targeted grades at the school. If the sampling interval = 1, every child in attendance should be tested.

Figure 45. Disposition of children for testing in a school-based survey 1 2 3 4 5 6 7

List A 1 3 4 5 7 ...

List B 1 2 4 5 6 ...

5. The team should collect demographic data and blood specimens from the selected children. In most instances, diagnostic tests will be conducted and read in the field from capillary tubes. Alternatively, blood can be collected into blood collection tubes, and tests can be conducted at a central location after all the children have been sampled. If readings are done in the evening or at night, an adequate light source is essential to obtain an accurate result. 6. Arrangements should be made to treat all children found to be positive by the ICT or Brugia RapidTM tests. 7. Teams should keep a record of the total numbers of children in the targeted grades who are in attendance and who are absent from each school on the day of the survey. These numbers should be compared with the numbers enrolled and the predetermined non-response rate to determine whether additional clusters will be needed as the survey progresses. If the non-response rate is lower than expected, sufficient supplies should be planned to complete the survey. 8. Repeat the steps for each chosen school and additional schools (if necessary) to satisfy the target sample size. 9. Even if the number of positive cases exceeds the critical cut-off point, the survey team should continue to collect information on every child in the sample to provide baseline data for interpretation of future results.

MODULE 10

Community household surveys (slides 11–15) If the net primary school enrolment ratio in the EU is < 75%, communitybased household surveys should be conducted. Generally, community-based surveys are more expensive and time-consuming than school surveys; a community-based survey can take 3–6 weeks to conduct.

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TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

This section outlines a suggested approach of specimen collection and testing in the community setting (Figure 46). Situations will be different in each country, and it will be necessary to determine what best fits the situation. 1. At each selected enumeration area or community, teams should work with village officials and community health workers to estimate the number of households and plan a walking route to take them to each household. If available, sketch maps of the enumeration area can be used. The timing of the survey should be carefully planned so that children are likely to be at home (e.g. school breaks, evenings). The community should be sensitized well in advance of the start of the survey.

Figure 46. Suggested steps in a community-based household survey

1

2

3

Step 1: Enumerate houses. Houses can be enumerated and selected before sample collection. Step 2: Visit houses on list A or list B. Selection continues until the next number on the list is higher than the total number of households in the enumeration area Step 3: Test all 6–7-year-old children in the selected houses. If there are no 6–7-year-old children in the selected house, the team proceeds to the next house numbered on the list.

List A 1 3 4 6 8 10 12 15

2. The team should collect demographic data and blood specimens from all 6–7-year-old children in each selected household. It is recommended to collect blood samples in tubes for diagnostic testing in a laboratory or another controlled environment. This reduces the time between sample collection while moving from house to house and lowers the risk for reading error. 3. Arrangements should be made to treat people found to be positive by diagnostic tests. 4. Repeat all steps for each selected enumeration area and additional areas (if necessary) to satisfy the target sample size. 5. Even if the number of positive cases exceeds the critical cut-off point, the survey team should continue to collect information on everyone in the sample.

FIELD WORK Module 10

65

Data management and analysis (slide 16) All demographic, sample, test and result data should be collected and recorded in an appropriate database management system. Critical cut-off values are used to determine whether the level of infection has been reduced to a level at which transmission is probably not sustainable. The results of the TAS contribute to a decision to stop or continue MDA. If a census has been used, the overall prevalence of infection will be calculated to guide the transmission assessment.

Non-respondents (slide 17) The maximum acceptable non-response rate is 15%. At least one attempt should be made to revisit schools or houses to find non-respondents. In cluster sampling, if follow-up still results in less than the required sample size, additional clusters can be added, which can be selected before a survey with the survey sample builder. These clusters should be used only after it becomes clear that the required sample size will not be reached. Reminder: Sample size includes only children for whom valid test results are available; it does not include absentees, refusals or children with invalid test results.

MODULE 10

Role-playing exercise (slide 18) During this role-playing exercise, you will set up a mock field setting, taking into account: • the number of personnel needed for the activities • the steps to take on arrival at the school or household • the steps to take to set up a blood collection station at the school or household • how to manage the selection of children (if necessary)

66

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

ANNEXES

67

Annexes Annex 1. Test to be taken by participants before and after training 1. Requirements for conducting a transmission assessment survey (TAS) include: a. At least ______ rounds of effective mass drug administration (MDA) b. Epidemiological drug coverage of at least ______% during each round of MDA c. Sentinel site: Microfilariaemia prevalence of ______% or antigenaemia prevalence of _____% d. Spot-check site: Microfilariaemia prevalence of ______% or antigenaemia prevalence of _____% 2. A TAS should be conducted at least ___ months after the most recent round of effective MDA. 3. True or false:

a. An evaluation unit (EU) must be the same as a MDA implementation unit (IU). ________ b. The total population of an EU should not exceed 2 million. __________

68

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

4. The diagnostic test used for TAS in areas endemic for:

a. W. bancrofti is _______________ b. Brugia spp. is ________________ 5. What is the target age group for a TAS, and what is the rationale for selecting this age group? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________ 6. The net primary school enrolment ratio must be at least ______% for a TAS to be conducted in schools. 7. Identify the type of sampling strategy for:

a. selecting children to test in all schools per enumeration area in an EU at a fixed interval: _____________ sampling b. first randomly selecting clusters (schools per enumeration area) then systematically selecting children to test only in selected clusters: ___________ sampling c. no sampling required; test all children in target age range: _____________ 8. True or false: The choice of sampling strategy depends on the total population in the target age range and the total number of clusters in the EU. __________ 9. In a TAS, the threshold of infection prevalence below which transmission is probably no longer sustainable even in the absence of MDA is called the _____________. 10. The survey sample builder generated the following list of randomized numbers for clusters 2, 6, 8, 9 and 10. Circle the schools to visit on the list, which is ordered according to geographical proximity. 1. Austin Elementary 2. Dunwoody Elementary 3. Henderson Mill Elementary 4. Oakcliff Elementary 5. Jolly Elementary 6. Columbia Elementary 7. Ashford Park Elementary 8. Dresden Elementary 9. Stone Mill Elementary 10. Snapfinger Elementary

ANNEXES

69

11. The survey sample builder calculated a sampling interval of 1.19 and generated list A: 1, 2, 4, 5, 6, 7. Circle the children who should be tested in this cluster. 1 2 3 4 5 6 7

12. In order to obtain primary school enrolment ratios for a TAS, communication is often required with the Ministry of _____________. 13. The maximum acceptable non-response rate for a TAS is ______%.

14. If the number of positive results is below the established threshold, the recommendation is to ________________________________________ in the EU. 15. If the number of positive results exceeds the established threshold, the recommendation is to _________________________________________ in the EU. 16. What are the current WHO recommendations for post-MDA surveillance? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ _______________________ 17. True or false: A dossier for verification of the interruption of lymphatic filariasis transmission can be submitted by each EU. _________.

70

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Annex 2. Changes in editions of Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—A manual for national elimination programmes between 2005 and 2011 Table A.4.2 Table of random numbers Item 2005 2011 At least one site each per IU containing populations of < 500 people each (in order to collect at least 300 samples each) Baseline Before fourth MDA (optional) Before sixth MDA (a sixth MDA will likely be conducted in any case) Deleted Evaluation unit (EU) Prevalence of Mf is < 1% at sentinel and spot-check sites after fifth MDA, with < 65% coverage of total population in each MDA

Numbers of sentinel and Two sites each per IU containing spot-check sites populations of < 500 people each Data collection times at sentinel Baseline and spot-check sites Before third MDA Before fifth MDA Measurement of clinical manifestations Included in section on sentinel sites

Geographical area for a transmission Implementation unit (IU) assessment survey (TAS) Other criteria for implementing a TAS Prevalence of Mf is < 1% at sentinel and spot-check sites before fifth MDA In areas where Wuchereria bancrofti is endemic, no children aged 2–4 years test Ag-positive at sentinel and spotcheck sites Prevalence of Mf is < 1% and no children aged 2–4 years test Ag-positive at 5–10 additional spot-check sites No Ag-positives in community-based LQAS cluster survey of 300 children aged 2–4 years in high-risk areas

Design of survey Lot quality assurance sampling survey of 3000 school entrants in IU

If the net primary school enrolment ratio is ≥ 75%, cluster survey or systematic sampling with LQAS analysis in schools If the net primary school enrolment ratio is < 75%, cluster survey or systematic sampling with LQAS in community

ANNEXES

71

Target group School entrants (assumed to be children aged 6 years) Diagnostic tests ICT Cut-off criteria Zero Ag-positives Post-MDA surveillance Ag testing in a sample of 3000 children aged 5 years after stopping MDA

For a school-based survey, children in first and second years of primary school For a community-based survey, children aged 6–7 years ICT in areas where W. bancrofti is endemic Brugia RapidTM test in areas where Brugia spp. is endemic In areas where W. bancrofti is endemic, <2% Ag where Anopheles or Culex is the principal vector1 In areas where W. bancrofti is endemic, <1% Ag where Aedes is the principal vector2 In areas where Brugia spp. are endemic, <2% Ab In areas where W. bancrofti and Brugia spp. are co-endemic, evaluate Ag and Ab results separately against cut-off points. TAS carried out at approximately 2–3 years and 5–6 years after original survey Ongoing surveillance begun as early as possible

Ab, antibody; Ag, antigenaemia, EU, evaluation unit; ICT, immunochromatographic test; IU, implementation unit; LQAS, lot quality assurance sampling; MDA, mass drug administration; Mf, Microfilaraemia; TAS, transmission assessment survey. In areas endemic for W. bancrofti, the prevalence of antigenaemia is always higher than that of microfilaraemia; therefore, the < 2% prevalence target for antigenaemia is used as a conservative proxy for a microfilaraemia prevalence of < 1%. 1

In areas endemic for W. bancrofti, the prevalence of antigenaemia is always higher than that of microfilaraemia; therefore, the < 1% prevalence target for antigenaemia is used as a conservative proxy for a microfilaraemia prevalence of < 0.5%. 2

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Annex 3. WHO TAS Eligibility and Reporting Form TAS Eligibility and Reporting Form The purpose of this template is to give national lymphatic filariasis elimination programme and data managers a standardized tool for systematically summarizing the eligibility of an evaluation unit (EU) for a transmission assessment survey (TAS), the survey design and the results. National programmes are requested to complete the eligibility and survey design worksheet and submit it to the World Health Organization (WHO) before implementing the survey, so that it can be reviewed technically and the necessary support coordinated. Similarly, programmes are requested to complete and submit the results worksheet to WHO immediately after implementation. The forms can be submitted throughout the year. Structure of the form (worksheets): This worksheet contains guides on completing the form for EUs in which a survey has INTRO been planned or implemented and for providing information on the EU and the country. ELIGIBILITY This worksheet contains information on the criteria for eligibility of an EU, such as the history of mass drug administration (MDA) coverage and the results of sentinel and spot-check surveys. These worksheets contain information on the design of the planned survey, such as the sampling frame, survey sites, diagnostic tools to be used, sample size, critical cutoff, estimated timetable and resources required. This worksheet summarizes the results of the survey conducted by the EU, including the number of children surveyed, the number of positive cases identified, the nonresponse rate, the actual timetable and the resources used.

SURVEY DESIGN

RESULTS

Instruction for data entry Most of the cells on the worksheets include formulae, which are calculated automatically. Please enter your data into the cells according to the colour code: White - cell is not protected. Please enter the value of the requested indicator. Yellow - cell is protected and includes name of the indicator. No data entry required. Orange - cell is not protected and includes a drop-down menu. Please select the value from the list. Blue - cell is protected and includes formula. No data entry required. Country and EU data

COUNTRY Year of reporting data Name of the EU Number of Implementation Units (IUs) in the EU Total population of the EU Total area of the EU (km2) Parasite species in the EU Predominant vector in the EU Objective of TAS Please send this form to the following: WHO country office WHO regional office WHO headquarters pctdata@who.int

Burkina Faso 2013 Defra-Lena-KV 3 430,647 6,000 W. bancrofti Anopheles Stop MDA

ANNEXES

73

Eligibility Information on EU Country name Year of reporting Name of EU Number of implementation units in the EU Total population 2 Total area (km ) Parasite species Predominant vector Objective of survey History of MDA in EU Number of effective MDAs Year of first effective MDA Year of most recent effective MDA Burkina Faso 2013 Defra-Lena-KV 3 430,647 6,000 W. bancrofti Anopheles Stop MDA

7 2005 2009

MDA coverage in EU (data for all implementation units in the EU) Jun-05 Date of MDA (MM/YYYY) Name of implementation unit Coverage type Total population Population treated Coverage (%) Coverage type Tota District A 500,000 400,000 80% District B 500,000 330000 66% District C 500,000 350000 70%

Total

1,500,000

1,080,000

72%

1

Baseline survey (data for all sentinel and spot-check sites in the EU) Name of implementation unit District A District B District C Name of site Village 1 Village 2 Village 3 Type of site Sentinel Sentinel Sentinel Date of survey (MM/YYYY) 05/2003 05/2003 05/2003 Test type Mf Mf Mf Age range All All All

N

e

Mid-term survey (data for all sentinel and spot-check sites in the EU) Name of implementation unit Name of site Type of site Date of survey (MM/YYYY) Test type Age range

N

e

Latest follow-up survey (data for all sentinel and spot-check sites in the EU)

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Survey Design Information on EU Country name Year of reporting Name of EU Number of implementation units in the EU Total population Total area (km2) Parasite species Predominant vector Objective of transmission assessment survey Sampling frame Net primary school enrolment rate (%) Survey site location Grade(s) with majority of 6-7 year olds Total number of children in selected grade(s) in EU Total number of primary schools in EU Design (from 'Survey Sample Builder') Survey type Diagnostic test Target number of schools or enumeration areas Target sample size Critical cut-off value Estimated non-response rate Sampling interval Estimated timeline and resources Planned starting month and year Estimated number of survey days required Budgeted cost Source(s) of funding Number of ICT or Brugia Rapid tests required Burkina Faso 2013 Defra-Lena-KV 3 430647 6000 W. bancrofti Anopheles Stop MDA

95% School 1-3 2,547 26

Census ICT

ANNEXES

75

Results Imformation on EU Country name Year of reporting Name of EU Number of implementation units in the EU Total population Total area (km2) Parasite species Predominant vector Objective of transmission assessment survey Design (from 'survey sample builder') Survey site location Survey type Diagnostic test Target number of schools or enumeration areas Target sample size Critical cut-off value Estimated non-response rate (%) Sampling interval Results Actual number of schools or enumeration areas surveyed Actual sample Positive size tested Negative Total tested Actual nonAbsent (%) response rate Refusal or no consent (%) (%) Unable to perform diagnostic test (%) Total (%) Critical cutoff decision Actual timeline and resources Starting month and year Number of survey days required Actual cost Source(s) of funding Number of ICT or Brugia Rapid tests used Burkina Faso 2013 Defra-Lena-KV 3 430647 6000 W. bancrofti Anopheles Stop MDA

School Census ICT

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Annex 4. Algorithm for choosing design of TAS in areas where Anopheles or Culex is the principal vector (above) and where Aedes is the principal vector (below) < 400

Test all 1st and 2nd year primary school children Systematic sample of 1st and 2nd year primary school children

NO NO Is a cluster design more feasible than systematic sample in terms of costs?

Systematic sample of 1st and 2nd year primary-school children Cluster survey of 1st and 2nd year primary-school children SCHOOL

YES

How many 1st and 2nd year primaryschool children in EU?

400–999

≥ 1000

Are there at least 40 schools with 1st and 2nd year primary-school children?

YES

YES

Net primaryschool enrolment ratio ≥ 75% How many 6 and 7 yearold children in EU? ≥ 1000 400–999

NO

Systematic sample of 6 and 7 yearold children Test all 6 and 7 year-old children Test all 1st and 2nd year primary school children Systematic sample of 1st and 2nd year primary school children

Are there at least 40 EAs?

YES

Is a cluster design YES more feasible than systematic sample in terms of costs? NO

Cluster survey of 6 and 7 year-old children COMMUNITY Systematic sample of 6 and 7 year-old children

< 400

NO

< 1000

NO NO Is a cluster design more feasible than systematic sample in terms of costs? YES

Systematic sample of 1st and 2nd year primary-school children Cluster survey of 1st and 2nd year primary-school children SCHOOL

YES

How many 1st and 2nd year primaryschool children in EU?

1000–1799

≥ 1800

Are there at least 40 schools with 1st and 2nd year primary-school children?

YES

Net primaryschool enrolment ratio ≥ 75% How many 6 and 7 yearold children in EU? ≥ 1800 1000–1799

NO

Systematic sample of 6 and 7 yearold children Test all 6 and 7 year-old children

Are there at least 40 EAs?

YES

Is a cluster design YES more feasible than systematic sample in terms of costs? NO

Cluster survey of 6 and 7 year-old children COMMUNITY Systematic sample of 6 and 7 year-old children

< 1000

NO

EU, evaluation unit; EA, enumeration area

ANNEXES

77

Annex 5. Procedure for testing blood films Used to detect microfilariae in blood in order to determine the prevalence and density of microfilariae. Test procedure 1. Clean slide with alcohol to remove lint and oil residue, and label slide appropriately. 2. Perform a finger-prick as described in the blood collection standard operating procedure. 3. Collect 60 μl of blood into a blood collection tube or a calibrated capillary tube. 4. Using a micropipette or capillary tube, place three parallel lines of blood (20 µl each) along the length of the slide.

5. Air-dry the blood film thoroughly for 24–72 hours. 6. Carefully load the slides onto the staining racks. Dehaemoglobinize the blood film for approximately 5 minutes in tap water, distilled water or normal saline. • Dehaemoglobinization is necessary to clear the red blood cells so that the microfilariae can be visualized more easily. This is complete when the smear turns an opaque greyish-white. Caution must be exercised at this time, because the smear is fragile, and rough washing or agitation can float it off the slide. Although fixation in methanol is not absolutely necessary, it results in better staining of the microfilariae. 7. Air-dry on the staining racks. 8. Fix in methanol for 3–5 minutes. 9. Stain with Giemsa. The general rule is to stain for a time equivalent to dilution of the stain. Routinely, use a 1:50 dilution of stock Giemsa and stain for 50 minutes. If the white blood cell nuclei are properly stained, microfilariae should also be adequately stained. For Giemsa staining of films to be examined for microfilariae, the pH of the staining solution is not critical (unlike those to be examined for malaria parasites). The overall colour of the smear may range from pink to purple to blue, depending on the pH, but the microfilariae will be stained adequately regardless of colour.

78

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

10. Air-dry. 11. Examine the preparation under a microscope. Use the x 10 objective first to locate the microfilariae; then identify the filarial species under the x 40 and x 100 objectives. Test interpretation Microfilariae, if present, can be seen on the slide under a light microscope (with appropriate staining) (Figure 3). Care should be taken to identify filarial species correctly on the basis of morphological characteristics. Bench aids are available from WHO for correct identification of microfilariae.

ANNEXES

79

Annex 6. Procedures for confirmatory testing If resources allow, programme managers may choose to follow up positive cases. The diagnostic tests available for confirmation of positive tests include: Dried filter paper blood spots can be used as an alternative to serum samples for diagnostic testing. They are easier to collect, store and ship and can be used for the detection of microfilariae (PCR), filarial antigen (ELISA) and antifilarial antibody (ELISA).

Target

Assay

Specimen required

Where testing can be done

Microfilariae Blood films, PCR Whole blood, dried filter paper blood spots Locally or reference laboratory Filarial antigen Og4C3 ELISA Serum or plasma, Dried filter paper Reference laboratory Antifilarial antibody ELISA Serum or plasma, dried filter paper blood spots Reference laboratory

Basic guidelines To avoid cross-contamination, blood spots should be made in a central location, where they can dry completely before being stored. If blood spots are to be used for the detection of filarial DNA (PCR), the periodicity of microfilariae must be considered when collecting blood. Test procedure 1. 2. 3. 4. Label the filter disk appropriately. When using TropBio filter paper, touch all six protrusions (ears) on the filter paper disk to a droplet of whole blood from a finger prick. Alternatively, touch a piece of filter paper (e.g. Whatman) to the finger to collect blood. Spotting can be done by measuring 10 μl of blood with a micropipette and adding the measured volume to each protrusion (ear), or by measuring 100 μl of blood and adding it to a piece of filter paper. Completely air-dry the filter paper at room temperature for at least 2 hours; it is best to let it dry overnight. When the filter paper has dried completely, place it in a small plastic bag and keep as dry as possible.

80

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

TropBio filter disk

Whatman filter paper

Storage For short-term storage (up to 1 week): Store at 4 °C. For longer term storage: • Place groups of 50 disks (each in its own individual small plastic bag) into larger plastic bags. • A silica gel desiccant can be placed into the larger bag. Make sure the small bags containing the filters are completely sealed so they do not contact the desiccant. • Store at –20 °C. • Dried disks packed and stored in this way can then be safely transported to the testing laboratory for up to 1 week at normal ambient temperature.

ANNEXES

81

Annex 7. Timeline template

TAS Timetable Template Name of country: _____________________ Name of evaluation unit: _____________________ Activity or task Jan Feb Mar Apr May Jun Jul Aug Sep Determine eligibility Collect data at sentinel and spot-check sites Planning Confirm school enrolment rate Obtain lists of schools or enumeration areas Obtain maps Ethical clearance Study design Determine design Determine sampling strategy Determine sample size Determine type of survey Logistics Prepare a budget Procure diagnostic tests Procure consumables Organize field teams Prepare public notification Identify data collection tools Training Organize field training Survey Conduct the survey Analyse data Follow up cases

82

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Annex 8. Checklist for planning and implementing a transmission assessment survey Task Possible personnel responsible National Subnational programme programmes Relevant module

Planning

1. Evaluation unit Define EU √ 2 and 3 Complete the ‘INTRO’ and ‘ELIGIBILITY’ worksheets of the TAS Eligibility √ and Reporting Form √ Submit the TAS Eligibility and Reporting Form via WHO to RPRG 2. Survey design Determine net primary school enrolment rate in the EU √ 4 and 8 School survey (net primary school enrolment rate ≥ 75%) Determine grade(s) with majority of 6–7-year-old children √ Obtain estimated enrolment rate(s) in selected grades from ministry of education √ Estimate non-response rate in the EU √ Obtain list of all primary schools in the EU, and order them by geographical proximity √ Use the survey sample builder to randomize survey sites and to determine survey design, target sample size and critical cut-off √ Determine actual enrolment in selected grades in the schools, and adjust survey design if necessary √ Community survey (net primary school enrolment rate < 75%) Define administrative unit (census enumeration areas are recommended) √ Obtain estimated no. of 6–7-year-old children in the enumeration area from census √ Estimate non-response rate in the EU √ Obtain list of all enumeration areas in the EU, and order them by geographical proximity √ Use the survey sample builder to determine survey sites, survey design, target sample size and critical cut-off √ With officials in selected enumeration areas, review estimate of 6–7-year-old children, and adjust survey design if necessary √ 3. Administration Prepare a budget √ Prepare a timetable √ Obtain ethical approval for the survey, if necessary √ 4. Materials Procure diagnostic tests √ Clear diagnostic tests through customs √

9

9

ANNEXES

83

Task Obtain and organize consumable supplies Devise and print informed consent forms, if necessary Coordinate with schools for distribution of informed consent forms, if necessary Devise and print data collection forms with clear system of identifiers, or set up electronic data forms Obtain enumeration area maps (for community-based surveys) 5. Field preparation Organize and designate roles of staff and field teams Train staff in survey design, field procedures and diagnostic testing Organize transport and vehicle requirements Notify officials in schools or enumeration areas about upcoming survey

Possible personnel responsible National Subnational programme programmes √ √ √ √ √ √ √ √ √ √

Relevant module

√ √ √ √ √ √ √ √

9

√

Field work (for each school or enumeration area) 1. Before sampling Orient and brief survey teams, supporting staff and officers about the survey design √ √ Ensure that consent has been obtained properly √ √ Identify the place in the school in which sampling can be done (for school-based surveys) √ √ 2. Selection of participants School survey Gather all eligible children, with assistance from teachers and school officials √ √ Record numbers of eligible children present and absent on survey day √ √ Randomly choose one of two lists, if necessary √ √ Line up all eligible children, and select those to survey from the list, if necessary √ √ Community survey Review estimated population and boundaries of the enumeration area with local officials √ √ Plan a walking route that passes each house using maps or other guides √ √ Randomly choose one of two lists √ √ Begin walking route, stopping at each house on list √ √ Select all 6–7-year-old children in the houses √ √ Record the actual number of children in each house who are present and absent on the survey day √ √ 3. Sampling Set up a designated area for collecting data and blood √ √ Collect demographic data on each selected child √ √ Collect a blood specimen from each child (in EDTA-coated tube if to be tested later at a central location) √ √ Conduct an ICT or Brugia RapidTM test directly in the field or send to a central location √ √ Record results on a data collection form or in an electronic system √ √ 4. After sampling Clean up the sampling area √ √ Treat or arrange for treatment of positive cases √ √ EU, evaluation unit; ICT, immunochromatographic test ; TAS, transmission assessment survey.

9

10

5 and 10

6 and 10

84

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Annex 9. Budget template TAS Budget Template Name of country: _____________________ Name of evaluation unit: _____________________ Category Unit cost Personnel costs Daily allowances for supervisors Daily allowances for field staff subtotal Transport and fuel Fuel Repair and maintenance Other transport subtotal Supplies and consumables Diagnostic test Field supplies subtotal Office supplies Stationary Photocopies subtotal Communication Telephone and fax Internet subtotal Training Hall hire Food Miscellaneous expenses subtotal Other (specify) e.g. customs fees, maps, ethical approval subtotal TOTAL BUDGET 0 0 0 0 0

Number of unit

Number of days

Amount 0 0 0

0 0

ANNEXES

85

Name of the School: Name of Principal: Name of Supervisor: Date of survey (dd/mm/yyyy): Children ID Name (last, first) (2) F 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 (3) M 2 (4) Yes 1 No 2 Sex Grade Parent consent obtained (5) Date of birth (dd/mm/yyyy) (6)

School ID1: Contact information: Name of Surveyor 1: Name of Surveyor 2: Age Residence (years) (name of village) (7) (8)

Sheet number2

No. absent3

No. refused

3

First test result (9) I NR A P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9

Second test result

Annex 10. Sample data collection form for school surveys

Sch ID

(1) Line #4

R NA P

(10) N I

NR R NA Y

Positive cases treated (11) V R

9 99 98

1

2

3 4

99 98 1

9

99

99 99 99 99 99 99 99 99

98 98 98 98 98 98 98 98

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

99 99 99 99 99 99 99 99

98 98 98 98 98 98 98 98

1 1 1 1 1 1 1 1

9 9 9 9 9 9 9 9

99 99 99 99 99 99 99 99

99 99 99 99 99 99 99 99

98 98 98 98 98 98 98 98

1 1 1 1 1 1 1 1

2 2 2 2 2 2 2 2

3 3 3 3 3 3 3 3

4 4 4 4 4 4 4 4

99 99 99 99 99 99 99 99

98 98 98 98 98 98 98 98

1 1 1 1 1 1 1 1

9 9 9 9 9 9 9 9

99 99 99 99 99 99 99 99

9 99 98 9 99 98

1 1

2 2

3 4 3 4

99 98 1 99 98 1

9 9

99 99

Directions 1 1 School ID: use two digit school ID (starting from 01 onwards) , fill in this ID before going to the school, from the master list of all the schools with unique ID assigned to each school. School ID: use two digit school ID (starting from 01 onwards) , fill in this ID before going to the school, from the master list of all the schools with unique ID assigned to each school. 2 2 Sheet number-sequential sheet number starting from 01 should be used if multiple sheets are used for each school. Each sheet will include 20 children. If the sheet number is 3, the first line Sheet number-sequential sheet number starting from 01 should be used if multiple sheets are used for each school. Each sheet will include 20 children. If the sheet number is 3, the first line number will be 061. 3 number will be 061. Write the total number of students in the targeted grades who were absent or refused testing. 3 4 Write the total number of students in the targeted grades who were absent or refused testing. Line Number: Use a three digit number starting from 001 for each school, and if multiple sheets are used, then continue from the previous sheet. For different school, start from 001 again. 4 Line Number: Use a three digit number starting from 001 for each school, and if multiple sheets are used, then continue from the previous sheet. For different school, start from 001 again. Column Create a unique student ID by combining the two ID digit school 3 digit line number Column 1: 1: Create a unique student ID by combining the two digit school and 3 digit ID lineand number Column Write the child's last (family) name, by followed by a the comma the child's first (given) name. Column 2: 2: Write the child’s last (family) name, followed a comma and child’sand first (given) name. Column 3: If the child is female, circle 1. If the child is male, circle 2. Column 3: If the child is female, circle 1. If the child is male, circle 2. Column 4: Write the grade in which the child is enrolled, e.g. Grade 1=1, Grade 2=2, etc. Column 4: Write the grade in which the child is enrolled, e.g. Grade 1=1, Grade 2=2, etc. Column 5: If parental consent was obtained, circle 1. If parental consent was not obtained, circle 2. Column 5: 6: If parental consent was obtained, circle 1. Ifformat parental consent was not obtained, circle 2. Column Enter date of birth of child, in the dd/mm/yy Column 6: 7: Enter of birth of child, in if the format Column Filldate in this column only date of dd/mm/yy birth is unknown. Write the age in years. Column 7: 8: FillWrite in thisthe column only ifwhere date of the birth is unknown. Write the agevillage, in years. Column address child lives, e.g. street, etc. Column 8: 9: Write the address where lives, e.g. street, village, Column Circle 1 if the ICTthe or child Brugia Rapid result was etc. positive, 2 if negative, 3 if invalid, 4 if no result (eg not enough blood collected), 9 if the child is absent, and 99 if the child refused or the parental not given. Column 9: consent Circle 1 if was the ICT or Brugia Rapid result was positive, 2 if negative, 3 if invalid, 4 if no result (eg not enough blood collected), 9 if the child is absent, and 99 if the child refused or the parental consent was not given. Column 10: Circle na(98) if the first ICT orRapid Brugia Rapid is negative. Only those with or positive, invalid no results the first test receive a second test. Column 10: Circle na(98) if the first ICT or Brugia is negative. Only those with positive, invalid no results on the or first test receiveon a second test. Column 11: Circle na(98) if the second test isOnly negative. Only those with a positive result receive treatment. Column 11: Circle na(98) if the second test is negative. those with a positive test result receive test treatment.

Directions

9 99 98

1

2

3 4

99 98 1

9

99

86

TRAINING IN MONITORING AND EPIDEMIOLOGICAL ASSESSMENT of mass drug administration for eliminating lymphatic filariasis

Annex 11. Bench aid for new diagnostic test to detect antigen to W. bancrofti v.1.0 (August 2013)

AlereTM

Filariasis Test Strip The Filariasis Test Strip is a rapid diagnostic tool used for the qualitative detection of Wuchereria bancrofti antigen in human blood samples collected by fingerstick. Although the test is relatively simple to use, adequate training is necessary to reduce inter-observer variability and to reduce the misreading of strips. AlereTM

Basic Guidelines i. Kits should be stored at 2-37°C. Test strips should NOT be frozen. The AlereTM Filariasis Test Strip kit is stable until the expiration date marked on its outer packaging when stored as specified. Kits should NOT be used past the expiration date. Before beginning field surveys, two strips from each lot of kits should be tested using a positive control that can be obtained from the Filariasis Research Reagent Repository Center (www.filariasiscenter.org). DO NOT use strips that are negative when tested with the control. When transporting strips for use in the field, a cool box is not required. However, care should be taken not to expose strips to extreme heat for prolonged periods of time. Strips must be read using bright unfiltered light. Faint lines can be difficult to see when lighting is not adequate. This is especially important when reading strips at night.

ii.

iii. iv.

Test Procedure

1

Allow all kit components to equilibrate to ambient temperature (15-37°C) before testing. Remove contents from the foil pouch just prior to use. Provided materials include one test strip, plastic work tray and fixed volume (75µL) micropipette.

2

A

B

Strips should be handled carefully and held only at the end without the arrows. DO NOT apply pressure to the sample pad at the bottom of the strip.

Strips should be labeled with appropriate patient identifiers. Strips can be labeled directly (A) (preferred). Alternatively, the work tray can be labeled (B).

The strip should be placed in the work tray before the sample is added. NOTE: It is advisable to secure the strip to the work tray using a sticker -type patient identifier label or tape.

3

Collect 75µL of fingerstick blood by holding the supplied micropipette slightly above the horizontal plane. DO NOT squeeze the bulb end of the micropipette when collecting the sample. Alternatively, measure 75µL of anti-coagulated blood from a microcentrifuge tube using a calibrated micropipettor. DO NOT add blood directly from the finger to the strip.

ANNEXES

87

4

Slowly add the blood sample to the lower half of the sample pad by gently squeezing the bulb.

Set a timer for 10 minutes. NOTE: It is helpful to record the reading time on the work tray.

5

Read test results 10 minutes after the sample has been added. NOTE: Record the appropriate result on the strip (preferred) or work tray.

DO NOT read tests if the sample has not migrated ALL the way up the strip.

Test Interpretation

C

C T

C T

T

POSITIVE*

POSITIVE (weak)*

NEGATIVE* Control line only

Any visible pink line in the test area should be interpreted as a positive result

C = control T = test

C T

C T

INVALID No lines appear

INVALID Test line only

*Scoring of test strips is useful but optional. Negative, 0; test line weaker than control line, 1; test line equal to control line, 2; test line stronger than control line, 3 An electronic version of this bench aid can be found at: www.filariasis.us/resources.html

Effective monitoring and evaluation are necessary to achieve the goals of LF elimination. After mass administration of medicines according to the guidelines established by WHO, programmes must be able to assess whether the interventions have succeeded in lowering the prevalence of infection to a level at which transmission is no longer likely to be sustainable. Transmission assessment survey (TAS) is designed to provide a simple, robust survey design for documenting that the prevalence of lymphatic filariasis among 6–7 year old children is below a predetermined threshold; to provide the evidence base for programme managers that MDA can be stopped; and to assure national governments that national programmes have achieved their elimination goals. This manual is designed to teach personnel of national programmes to eliminate lymphatic filariasis, including regional and district health personnel, the essential elements of monitoring and evaluating national programmes to eliminate LF. The focus is on planning and implementing TAS as an input to decide whether to move from MDA to post-MDA surveillance.

Preventive Chemotherapy and Transmission Control (PCT) Department of Control of Neglected Tropical Diseases (NTD) World Health Organization 20, Avenue Appia 1211 Geneva 27, Switzerland http://www.who,int/neglected_diseases/en



ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PROGRAMA MUNDIAL PARA ELIMINAÇÃO DA FILARIOSE LINFÁTICA

T Á F LIN

E S O I R A L I F ICA

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA INTERVENÇÃO COM TRATAMENTOS COLETIVOS PARA ELIMINAÇÃO DA FILARIOSE LINFÁTICA

TAS

GUIA DO PARTICIPANTE

ORGANIZAÇÃO MUNDIAL DA SAÚDE PROGRAMA MUNDIAL PARA ELIMINAÇÃO DA FILARIOSE LINFÁTICA

T Á F LIN

LA FIIC

E S O I R A

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA DA INTERVENÇÃO COM TRATAMENTOS COLETIVOS PARA ELIMINAÇÃO DA FILARIOSE LINFÁTICA

TAS

GUIA DO PARTICIPANTE

Catalogação-na-fonte: Biblioteca da OMS: Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática: guia do participante. 1.Elefantíase Filarióidea - quimioterapia. 2.Filariose – quimioterapia. 3.Filariose – epidemiologia. 4.Quimioterapia – métodos. 5.Programas Nacionais de Saúde. 6.Avaliação de Programas e Projetos de Saúde. 7.Materiais de Ensino. I.Organização Mundial da Saúde. ISBN 978 92 4 850545 4 (Classificação NLM: WC 880)

© Organização Mundial da Saúde 2015 Todos os direitos reservados. As publicações da Organização Mundial da Saúde estão disponíveis no sitio web da OMS (www.who.int) ou podem ser compradas a Publicações da OMS, Organização Mundial da Saúde, 20 Avenue Appia, 1211 Genebra 27, Suíça (Tel: +41 22 791 3264; fax: +41 22 791 4857; e-mail: bookorder@who.int). Os pedidos de autorização para reproduzir ou traduzir as publicações da OMS – seja para venda ou para distribuição sem fins comerciais - devem ser endereçados a Publicações da OMS através do sitio web da OMS (http://www.who.int/about/licensing/copyright_form/en/index.html). As denominações utilizadas nesta publicação e a apresentação do material nela contido não significam, por parte da Organização Mundial da Saúde, nenhum julgamento sobre o estatuto jurídico ou as autoridades de qualquer país, território, cidade ou zona, nem tampouco sobre a demarcação das suas fronteiras ou limites. As linhas ponteadas nos mapas representam de modo aproximativo fronteiras sobre as quais pode não existir ainda acordo total. A menção de determinadas companhias ou do nome comercial de certos produtos não implica que a Organização Mundial da Saúde os aprove ou recomende, dando-lhes preferência a outros análogos não mencionados. Salvo erros ou omissões, uma letra maiúscula inicial indica que se trata dum produto de marca registado. A OMS tomou todas as precauções razoáveis para verificar a informação contida nesta publicação. No entanto, o material publicado é distribuído sem nenhum tipo de garantia, nem expressa nem implícita. A responsabilidade pela interpretação e utilização deste material recai sobre o leitor. Em nenhum caso se poderá responsabilizar a OMS por qualquer prejuízo resultante da sua utilização. Imprimido na Itália. WHO/HTM/NTD/PCT/2013.9

A preparação de este documento foi apoiada pelo Departamento para o Desenvolvimento Internacional do Governo do Reino Unido da Grã Bretanha e Irlanda do Norte.

Índice Agradecimentos Abreviaturas Introdução TEORIA dAS PESQuISAS dE AVAlIAÇÃO dA TRANSMISSÃO Módulo 1. Histórico Módulo 2. Elegibilidade para uma TAS Módulo 3. unidade de avaliação Módulo 4. desenho de pesquisas Módulo 5. Testes diagnósticos Módulo 6. Após a pesquisa Módulo 7. Comprovação da eliminação ASPECTOS PRáTICOS dE PESQuISAS dE AVAlIAÇÃO dA TRANSMISSÃO Module 8. “Programa delineador de amostragens” Module 9. Cronograma, orçamento e administração Module 10. Trabalho de campo ANEXOS Anexo 1. Teste a ser aplicado aos participantes antes e após o treinamento Anexo 2. Mudanças nas edições de Monitoramento e Avaliação Epidemiológica dos Tratamentos Coletivos . Manual de 2005 a 2011 para programas nacionais de eliminação Anexo 3. Formulário da OMS para Elegibilidade e Notificação de TASs Anexo 4. Algorítmo para escolher o desenho das TAS em áreas onde v vii ix 1 9 13 17 25 33 39

45 57 61 67 67 70 72

 Anopheles ou Culex são o principal vetor (acima) e onde o Aedes é o principal vetor (abaixo) 76 Anexo 5. Procedimento para testar esfregaços de sangue 77 Anexo 6. Procedimentos para realizar testes comprobatórios 79 Anexo 7. Modelo de cronograma 81 Anexo 8. Lista de verificação para o planejamento e a implementação de uma pesquisa de avaliação da transmissão 82 Anexo 9. Modelo de orçamento 84 Anexo 10. Exemplo de formulário para coleta de dados para pesquisas nas escolas 85 Anexo 11. Quadro explicativo para o novo teste diagnóstico para detecção de antígeno de W. bancrofti 86

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

v

Agradecimentos Treinamento para o monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminar a filariose linfática --Guia do Participante-- foi criado sob a supervisão geral do dr. Lorenzo Savioli, diretor, e do dr. dirk Engels, Coordenador, departamento de Controle de doenças Tropicais Negligenciadas. OMS sinceramente agradece a todos que contribuíram para a preparação deste documento. Agradecemos especialmente aos seguintes contribuidores: Dr. Steven Ault (Representação Regional da OMS para as Américas), Dr. Riadh Ben-Ismail (Representação Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental), Sra. Molly Brady (RTI Internacional), Dr. Eva-Maria Christophel (Representação Regional da OMS para o Pacífico Ocidental), Sr. Brian Chu (Task Force for Global Health, EUA), Dr. Aditya Prasad Dash (Representação Regional da OMS para o Sudeste Asiático), Prof. John Gyapong (Universidade de Gana), Dr. Kaliannagounder Krishnamoorthy (Vector Control Research Center, Índia), Dr. Louise Kelly Hope (Centre for Neglected Tropical Diseases, Liverpool School of Tropical Medicine, Reino Unido), Dr. Patrick LTCie (Center for Disease Control, EUA), Dr. Adiele Onyeze (Repartição Regional da OMS para a África), Dr. Eric Ottesen (Task Force for Global Health, USA), Dr. Reda Ramzy (Instituto Nacional de Nutrição, Egito), Dr. Maria Rebollo (Centre for Neglected Tropical Diseases, Liverpool School of Tropical Medicine, Reino Unido), Sra. Angela Weaver (United States Agency for International Development, EUA), Sra. Kimberly Won (United States Center for Disease Control and Prevention), Dr. Hany Ziady (Representação Regional da OMS para o Mediterrâneo Oriental) e Sra. Katie Zoerhoff (RTI International). Os módulos de treinamento desenvolvidos pela Sra. Kimberly Won (United States Center for Disease Control and Prevention, EUA) constituem a base deste documento. A Dra. Aya Yajima (Departamento da OMS para o Controle de Doenças Tropicais Negligenciadas) e a Dra. Kazuyo Ichimori (Ponto Focal para a Eliminação da Filariose Linfática, Departamento da OMS para o Controle de Doenças Tropicais Negligenciadas) prepararam o rascunho final.

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

vii

Abreviaturas Ag ELISA EU PMEFL TC Mf TIC IU PCR GRRP TAS OMS M&E antigenemia ensaio de imunoadsorção enzimática unidade de avaliação / Evaluation Unit Programa Mundial para Eliminação da Filariose Linfática tratamento coletivo microfilaremia teste imunocromatográfico / ImunoCromatographic Test unidade de implementação / Implementation Unit reação de polimerase em cadeia / Polimerase Chain Reaction grupo regional de revisão de programa pesquisa de avaliação da transmissão / Transmission Assessment Survey Organização Mundial da Saúde Monitoramento & Avaliação / Monitoring & Evaluation

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

ix

Introdução Em 1997, a Quinquagésima Assembleia Mundial da Saúde tomou a resolução de eliminar a filariose linfática (FL) como problema de saúde pública. Em decorrência, a Organização Mundial da Saúde (OMS) estabeleceu o Programa Mundial para Eliminação da Filariose Linfática (PMEFL) para ajudar os Estados Membros a atingir esta meta até 2020. Os dois componentes/pilares do PMEFL são (i) a reduzir a prevalência de infecção para níveis em que, supostamente, não mais pode ser mantida a transmissão e (ii) manejar a morbidade e prevenir a incapacidade. (Figura 1).1 Figura 1. Os 2 pilares do Programa Mundial para Eliminar a Filariose Linfática: interrupção da transmissão & manejo da morbidade e prevenção da incapacidade entre os portadores da doença.

CV/AIV

1. TC

mapeamento

TCs

Vigilância pós-TC Verificação TAS M&E Elaboração do dossiè

2. MMPI

Análise da situação

Plano

Pacote mínimo de atendimento para mmPI

mmPI e rehabilitação integrados aos serviçios de saúde

As flechas representam a avaliação epidemiológica recomendada como parte do monitoramento e avaliação do programa nacional. CV/CIV, controle de vetores e controle integrado de vetores; TC, tratamentos coletivos; TAS, pesquisa de avaliação da transmissão; M&E, monitoramento e avaliação; MMPI, manejo da morbidade e prevenção da incapacidade.

1

OMS. Programme mondial pour l’élimination de la filariose lymphatique (GPELF). Rapport de situation 2000–2009 et plan stratégique 2010–2020, Genève, 2010. (WHO/HTM/NTD/PCT/2010.6).

x

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Para eliminar a FL, a OMS recomenda utilizar uma combinação de dois medicamentos em todas as populações de risco, uma estratégia conhecida como intervenção com tratamentos coletivos (TC). Essa estratégia inclui quatro passos: mapeamento, TC, vigilância pós-TC, e verificação da eliminação.2 Monitoramento e avaliação efetivos são necessários para atingir a meta da eliminação da FL. Após os tratamentos coletivos de acordo com o regime estabelecido pela OMS, os programas devem avaliar se as intervenções baixaram a prevalência da infecção a um nível em que a transmissão provavelmente não mais é sustentável. O Relatório de Progresso 2000–2009 e o Plano Estratégico 2010–2020 do PMEFL,1 que revisou o progresso atingido na primeira década do programa, destacaram os desafios restantes para a próxima década e as propostas para alcançar a meta de eliminação global até 2020. Em março de 2011, diretrizes da OMS para interromper a transmissão e para conduzir a vigilância pós-TC foram revisadas. Como consequência, em 2011 a OMS publicou um manual para o monitoramento e a avaliação epidemiológica da intervenção com TCs.3 O manual descreveu um método novo e padronizado para medir a prevalência — a pesquisa de avaliação da transmissão (TAS) — em que resultados de testes diagnósticos de sangue são usados para determinar se as áreas alcançaram um limiar crítico de infecção. Os resultados de uma TAS apresentam evidência para decidir se se deve suspender ou continuar os tratamentos coletivos.

Objetivos do treinamento O manual foi elaborado para ensinar os elementos essenciais de vigilância e avaliar os programas nacionais de eliminação da FL.3 O foco está direcionado para o planejamento e a execução da TAS como um instrumento para decidir se chegou o momento de passar do estágio de TCs para o de vigilância pós-TC. Ao final do curso, os alunos deverão compreender: • os elementos de uma TAS, • como planejar e executar uma TAS em uma unidade de avaliação (EU), e • as ações necessárias após a execução de uma TAS.

O procedimento para conduzir uma TAS está ilustrado na Figura 2. O treinamento é composto por uma oficina de 3 dias para apresentar os elementos essenciais de monitoramento e avaliação no PMEFL e para preparar um plano para conduzir uma TAS de maneira apropriada, segundo as diretrizes da OMS. Os módulos foram estruturados em duas partes (Tabela 1): a teoria que respalda cada capítulo e uma parte prática, que introduz as práticas recomendadas para aplicar a teoria a campo.

2 WHO Transmission assessment surveys in the Global Programme to Eliminate Lymphatic Filariasis. WHO position statement. Geneva, World Health Organization, 2012. 3 OMS. Suivi et évaluation épidémiologique du traitement médicamenteux de masse : manuel à l’intention des programmes nationaux d’élimination. Genève, Organisation mondiale de la Santé, 2013.

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

xi

Figura 2 Procedimento para conduzir uma pesquisa de avaliação da transmissão, e módulos correspondentes TAS TEORIA Módulo 1 Módulo 2 Histórico Elegibilidade TAS PRáTICA

Módulo 3

Unidade de avaliação

Escola

Comunidade

Módulo 4

Amostragem por conglomerados

Amostragem sistemática

Censo

Tamanho de amostra e limite de corte Escola ou seleção da área de enumeração Seleção das crianças ou dos domicilios

Módulo 8 : Programa delineador de amostragens

Módulo 9 : Cronograma, orçamento e administração Módulo 10 : Trabalho de campo

Módulo 5

Exame das amostras de sangue

Módulo 6

Após a pesquisa

MODULE 7

Verificação de elimininação

xii

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Tabela 1 Estrutura dos módulos de treinamento e dos capítulos relevantes do manual de 2011 da OMS para monitoramento e avaliação.3

Módulo de treinamento Capítulo relevante do manual Alunos sugeridos Funcionários Funcionários do do programa programa nacional international Teoria Módulo 1. Antecedentes • Capítulo 1. Eliminação da filariose linfática • Capítulo 2. Estratégia recomendada para interromper a transmissão • Capítulo 4. Mapeamento Módulo 2. Elegibilidade para • Capítulo 5. Cobertura do monitoramento da uma TAS administração maciça de medicamentos • Capítulo 6. Avaliação do impacto da intervenção com tratamentos coletivos, através de sítios-sentinela e de amostragem aleatória • Capítulo 7.2. Quando as pesquisas devem ocorrer? Módulo 3. Unidade de avaliação • Capítulo 7.1. Qual zona geográfica deve ser Módulo 5. Testes diagnósticos • Capítulo 3. Ferramentas de diagnóstico

√

√

√

√

√ √ √ √ √ √ √

Módulo 4. Desenho da pesquisa • Capítulo 7.3 Como as pesquisas devem ser executadas? Módulo 6: Após a pesquisa • Capítulo 8. Como executar as atividades e a vigilância Após o término da intervenção com tratamentos coletivos Módulo 7. Comprovação da eliminação • Capítulo 9. verificação da ausência de transmissão

Prática Módulo 8. Programa • Anexo 5. Protocolo detalhado para a pesquisa de delineador de amostragem avaliação da transmissão

√ √ √ √ √

Módulo 9. Cronograma, Nenhum orçamento e administração Módulo 10. Trabalho de campo • Anexo 5. Protocolo detalhado para a pesquisa de avaliação da transmissão

A quem se destinam esses módulos de treinamento? Esses módulos de treinamento se destinam a dois níveis de funcionários: • Funcionários dos programas nacionais para eliminar a FL responsáveis pelo planejamento, implementação e notificação sobre a TAS e para treinar os funcionários regionais. Dentre os participantes devem estar o gerente do programa nacional, uma autoridade na área de monitoramento e avaliação e um funcionário de laboratório. Pode-se incluir também agentes regionais de saúde. • Funcionários da saúde dos níveis regional e sub-regional, responsáveis por preparar e implementar o trabalho de campo e por notificar o gerente do programa nacional.

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

xiii

Como esse curso será ministrado? Apresentações Apresentações no formato de palestra proporcionam informações teóricas e práticas aos funcionários dos programas nacionais para o planejamento e execução da TAS. As palestras normalmente são seguidas por atividades em grupo ou exercícios práticos. Os slides de cada módulo estão incluídos no CD anexo. Estes podem ser usados pelos participantes como leitura preparatória, como material a ser distribuído durante o treinamento e como recursos práticos durante uma pesquisa. Exercício prático e trabalho em grupo Ao final da maioria dos módulos, os participantes recebem exercícios para ajudálos a adquirir experiência prática, p. ex., preparação de um orçamento e cronograma para a realização de uma pesquisa e desenhar uma pesquisa com o programa delineador de amostragens’. Os participantes deverão trabalhar em grupos pequenos, preferencialmente com colegas do mesmo país, para aplicar a teoria à situação de seu país. Os resultados dos exercícios práticos devem formar parte das apresentações do país ao final da oficina, e também podem ser incluídos no plano nacional de TASs. Demonstração No módulo 5, os facilitadores demonstrarão os ‘Testes diagnósticos’, sua preparação, uso e leitura. Simulação Nos exercícios de simulação, pede-se que os participantes simulem situações de campo, tais como desempenhar o papel de uma equipe segundo as orientações do Módulo 10. Por exemplo, os participantes poderão determinar o fluxo ideal de trabalho de um flebotomista ao coletar uma amostra de sangue de uma criança e ao preparar um teste diagnóstico para a pessoa que fará a leitura. Os participantes devem então discutir suas observações para identificar a forma mais eficiente de organizar o trabalho de campo.

Uso do Guia do Participante A parte teórica do Guia é composta por sete módulos e descreve o histórico do PMEFL, os elementos conceituais do monitoramento e da avaliação em um programa nacional de eliminação da FL, e informa os conhecimentos básicos necessários para planejar e conduzir uma TAS, tanto para passar da TC para a fase de vigilância pós-TC como sob o aspecto de ferramenta para a vigilância pós-TC. Também será introduzido o processo para preparar um dossiê para a verificação da eliminação. A parte prática do guia, composta por dois módulos, foi elaborada para orientar e dar exemplos de abordagens para planejar a logística de uma TAS e organizar o trabalho de campo.

xiv

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Os participantes atingirão os objetivos de cada módulo se seguirem consistentemente as orientações dos facilitadores e participarem ativamente. Os participantes deverão ter assimilado os conhecimentos de uma unidade antes de avançarem para a próxima. Caso necessitem de esclarecimentos sobre um determinado ponto, os participantes deverão levar a dúvida aos facilitadores.

Preparação Para se beneficiarem ao máximo do curso, os participantes deverão chegar portando informações que possibilitem a preparação de um plano de trabalho: • • • • • Dados pertinentes à elegibilidade para conduzir uma TAS devem ser coletados e inseridos nas folhas de trabalho INTRO e ELEGIBILIDADE do Formulário de Elegibilidade e Notificação da TAS. Esses dados incluem informações sobre as unidades de execução (IU), cobertura de TC e resultados da pesquisa de cobertura nos sítios sentinela e de amostragem aleatória. O plano de trabalho elaborado durante a oficina se aplicará a, no mínimo, uma EU; portanto, os dados inseridos na planilha devem representar uma área na qual é provável que seja realizada uma TAS num futuro próximo. Dados pertinentes para preparar uma TAS devem ser coletados e inseridos no ‘Marco de Amostragem’ da folha de trabalho DESENHO de PESQUISAS do Formulário de Elegibilidade e Notificação da TAS para cada EU. Esses dados incluem o número de crianças entre 6 e 7 anos de idade, bem como a taxa líquida de matrícula nas escolas. Apesar de alguns dos custos reais serem desconhecidos, estimativas ajudarão a preparar um orçamento geral. Esse material inclui um modelo de orçamento contendo as categorias orçamentárias gerais. Mapas do país indicando UEs endêmicas são úteis para definir as UEs e podem ser usados para conduzir a apresentação dos países ao final do curso. Deve ser disponibilizada uma lista completa de escolas primárias públicas e privadas ou os setores censitários da zona, definida na folha de trabalho DESENHO DE PESQUISA do Formulário de Elegibilidade e Notificação da TAS.

Avaliação Avaliação dos participantes Para permitir que todos os participantes avaliem o próprio progresso, o Anexo 1 inclui um teste que deve ser aplicado antes e depois do início do treinamento..

Avaliação do treinamento O facilitador distribuirá um questionário aos participantes ao final de cada dia para coletar suas opiniões sobre o treinamento. As respostas serão usadas para aprimorar treinamentos futuros. Os participantes podem completar o questionário de avaliação anonimamente, caso assim prefiram.

xvi

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

TEORIA DE PESQUISAS DE AVALIAÇÃO DA TRANSMISSÃO

© Lisa Rotondo

HISTÓRICO Módulo 1

1

MódulO 1

Histórico Objetivos de aprendizagem: Ao final deste módulo, você deverá estar apto a responder as seguintes perguntas: • • • • O que é a fi lariose linfática (FL)? Em que consiste o Programa Mundial para Eliminar a FL (PMEFL)? O que é uma Pesquisa para Avaliação da Transmissão (TAS)? De que forma o programa nacional informa o PMEFL?

Seções relevantes do manual da OMS para monitoramento e avaliação, 20113 • Capítulo 1 Eliminação da fi lariose linfática • Capítulo 2 Estratégia recomendada para interromper a transmissão • Capítulo 4 Mapeamento

2

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

O que é a filariose linfática (FL)? (slides 4–6) FL é uma das doenças tropicais mais antigas e mais debilitantes. Ela é causada por três espécies de vermes parasitas, Wuchereria bancrofti, Brugia malayi e B. timori ( Figura 3), transmitidas aos humanos por mosquitos.

Figura 3 Imagens de vermes microfilariais em esfregaços de sangue corados com tintura de Giemsa, Wuchereria bancrofti (esquerda), Brugia malayi (centro) e B. timori (direita)

Fonte: www.dpd.cdc.gov/dpdx

As manifestações clínicas mais comuns são: linfedema, que afeta aproximadamente 15 milhões de pessoas, e hidrocele testicular, que afeta 25 milhões de homens (Figura 4). Apesar destas manifestações clínicas muitas vezes não serem fatais, elas levaram a FL a ser classificada como uma das principais causas de incapacidade permanente, a longo prazo.1

Figura 4 Imagens de linfedema (ou elefantíase) (esquerda) e de hidrocele testicular (direita)

Histórico Módulo 1

3

A FL é atualmente endêmica em 73 países (Figura 5). Estima-se que 1,39 bilhões de pessoas vivem sob risco de infecção.4 Figura 5 Distribuição mundial e situação da quimioterapia preventiva para a filariose linfática, 2011

Módulo 1

Programa Mundial para Eliminação da Filariose Linfática (PMEFL) (slides 7 e 8) Em 1996, a OMS estimou que aproximadamente 120 milhões de pessoas são afetadas pela FL, das quais 40 milhões ficam incapacitadas em função da doença.1 Em 1997, a Assembleia Mundial da saúde resolveu eliminar a FL como problema de saúde pública (resolução 50.29 da AMS), e o Programa Mundial para Eliminar a Filariose Linfática (PMEFL) foi lançado em 2000 com a meta de eliminar a FL do mundo até 2020, e dois objetivos/pilares: controlar a disseminação da infecção ao interromper a transmissão mediante a estratégia de tratamentos coletivos (TCs) e reduzir o sofrimento causado pela doença via manejo da morbidade e prevenção da incapacidade. O PMEFL trabalha em parceria com os ministérios da saúde dos países onde a FL é endêmica, órgãos responsáveis pelos programas nacionais, bem como com instituições de pesquisa, organizações não governamentais e a OMS.

4 O último mapa da distribuição e situação da quimioterapia preventiva para a filariose linfática pode ser baixada da Galeria de Mapas do Observatório Mundial da Saúde, OMS, pelo site http://gamapserver.who.int/mapLibrary/app/searchResults.aspx .

4

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

(slide 9)

Passos do programa para interromper a transmissão

Os quatro passos do programa recomendado pelo PMEFL para interromper a transmissão estão contidos na Figure 6: 1. mapeamento da distribuição geográfica da doença; 2. TC por 5 anos ou mais para reduzir o número de parasitas nos vasos sanguíneos, para prevenir que mosquitos vetores transmitam a infecção; 3. Vigilância pós-TC depois de o TC ter sido descontinuado; e 4. Verificação da eliminação da transmissão.

Figura 6 - Passos do programa para interromper a transmissão da filariose linfática através da intervenção com tratamentos coletivos (TC)

Mapeamento

TC

Vigilância pós-TC

Verificação

Mapeamento (slide 10) O mapeamento é conduzido para determinar se a transmissão está ocorrendo e se a TC é necessária. 1. Definir a unidade de execução (IU) para os TCs no país. 2. Implementar o mapeamento por meio da: a) Revisão das informações existentes b) Condução de pesquisas de mapeamento. • Medir a antigenemia (Ag) por meio de testes imunocromatográficos (TIC) ou quantificar a microfilaremia em esfregaços de sangue em populações em idade escolar avançada ou adultas. Se a prevalência nessas populações for >1%, classificar a IU como endêmica.

TC (slide 11) O PMEFL recomenda a administração maciça de uma combinação de medicamentos: • dietilcarbamazina (DEC) + albendazole (em países não coendêmicos para oncocercose) • ivermectina + albendazole (em países coendêmicos para oncocercose)

HISTÓRICO Módulo 1

5

Uma dose única deve ser fornecida anualmente por no mínimo 5 anos para todos os indivíduos elegíveis visados, na totalidade da área endêmica. O objetivo é alcançar reduções na densidade de microfilárias circulantes no sangue de indivíduos infectados e na prevalência da infecção na comunidade inteira, passando para níveis em que presume-se que as microfilárias não mais podem ser transmitidas pelos mosquitos vetores para novos hospedeiros humanos.

MódulO 1

Monitoramento e avaliação durante a TC (slide 12) O monitoramento e a avaliação efetivos são importantes durante todo o programa de eliminação da FL (Figura 7).

Figura 7 Passos para interromper a transmissão da filariose linfática através da intervenção com tratamentos coletivos (TC), conforme determinação da OMS em 20113

Mapeamento Mapeamento Mf or Ag ≥ 1 % Sim

TC TC Reprovação

Vigilância pós-TC Vigilância Aprovação

Verificação

TAS Ponto de comparação Ponto de Acompanhamento comparação (ELIGIBILIDADE) (opcional)

M&E

Mf, microfilaremia; AG, antigenemia; M&A, monitoramento e avaliação; TAS, pesquisa de avaliação da transmissão Fonte: Ilustração do Programa Mundial para a Eliminação da Filariose Linfática (PMEFL). Monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos — manual para programas nacionais de eliminação. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2011.

• • • •

•

A prevalência da Mf ou do Ag pode ser usada no mapeamento. Durante os TCs, a cobertura é monitorada a cada ronda para determinar se a meta mínima de 65% da população total foi alcançada. Após o mínimo de cinco rondas de TC desenvolvidas com coberturas satisfatórias, o impacto é avaliado nos centros sentinela e de amostragem aleatória. Se todos os critérios de elegibilidade forem satisfeitos, uma pesquisa de avaliação da transmissão (TAS) será conduzida para ajudar a decidir quanto à interrupção dos TCs. A TAS é repetida duas vezes durante a vigilância pós-TC.

6

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Pesquisas de Avaliação da Transmissão (TAS) (slide 13) Uma TAS é realizada seguindo um método padronizado, e os resultados ajudam os decisores do programa nacional a passarem da etapa de TC para a de vigilância pósTC. Veja a orientação na Tabela 2.

Tabela 2 Pesquisas de avaliação da transmissão Aspecto Técnico Área geográfica Quando a pesquisa deve ser conduzida População alvo Testes diagnósticos Desenho da pesquisa TIC, teste imunocromatográfico

Orientação Unidade de execução Quando todos os critérios de elegibilidade forem satisfeitos No mínimo 6 meses após a última ronda de tratamentos coletivos Crianças com idade de 6-7 anos áreas com W. bancrofti: TIC Áreas com Brugia spp.: Teste Brugia RapidTM Amostragem por conglomerados, ou amostragem sistemática em escolas, na comunidade, ou por meio de um censo

Crianças entre 6 e 7 anos de idade são visadas pelo fato de supostamente terem sido protegidas de infecção caso o TC tenha sido exitoso na interrupção da transmissão. Portanto, neste grupo etário, os testes com resultados positivos normalmente indicam infecções recentes. Uma TAS é uma versão simplificada do antigo protocolo ‘Como interromper o TC’, que continha uma série de limitações.

Limitações do protocolo anterior (2005) (slide 14) As diferenças entre as duas edições do manual sobre monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos (2005 e 2011) estão resumidas no Anexo 2. • • • • Segundo o antigo manual, eram necessários 5-10 testes em sítios sentinelas ou de análises aleatórias por IU. As pesquisa sobre a antigenemia de crianças entre 2-4 anos de idade não proporcionaram informações úteis na maioria dos países. As pesquisas de amostragem para determinar a garantia de qualidade de lote foram difíceis de executar (por exemplo, número demasiadamente grande de escolas a serem visitadas por IU para avaliar 3 mil crianças). O limiar de 1 em 3 mil era excessivamente conservador.

HISTÓRICO Módulo 1

7

Figura 8 - Passos para interromper a transmissão da filariose linfática através da intervenção com tratamentos coletivos (TC) segundo a edição anterior do manual de monitoramento e avaliação (M&E)

MódulO 1

< 1% Mf < 0.1% TIC LQAS 3000 Crianças Reprovação Sim Aprovação

Difícil de executar; o limite de corte e extremamente conservador.

Mapeamento

TC

Vigilância

Mf or Ag ≥ 1 %

Interrupção TC Pesquisa

Ponto de comparação

Ponto de Acompanhamento comparação (ELIGIBILIDADE) (opcional)

M&E Mf, microfilaremia; TIC, teste imunocromatográfico; LQAS, amostragem para avaliação da qualidade de lote Fonte: Ilustração proveniente da publicação Monitoramento e avaliação epidemiológica do programa para eliminação da filariose linfática no nível de unidade de execução. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2005.

Vigilância pós-TC (slide 15) Uma TAS não é importante apenas para decidir sobre a interrupção dos TCs, mas é também um método recomendado para a vigilância pós-TC para detectar a recrudescência da transmissão. As pesquisas devem ser repetidas ao menos duas vezes por ano após os TCs, com intervalos de 2 a 3 anos, para assegurar que a recrudescência não tenha ocorrido e que a transmissão possa ser considerada interrompida. O módulo 6 inclui uma discussão sobre a vigilância pós-TC.

Como o programa nacional notifica o GRRP (slide 16) Dado que decisões significativas são feitas com base nos resultados de uma TAS, esta deve ser realizada no momento certo e ser de alta qualidade. O programa nacional deve informar à OMS e ao grupo técnico assessor (GRRP) sobre os relatórios da TAS e obter a assessoria necessária. O Anexo 3 inclui o Formulário OMS de Elegibilidade e Notificação da TAS que pode ser usado para esse fim.

8

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura 9 - Sugestão de mecanismo de notificação e comentários entre o programa nacional e o Programa Mundial para a pesquisa de verificação de transmissão (TAS) e a vigilância pós-TC

Començar o planejamento do TAS

TAS

Comunicar o plano à OMS/GRRP

GRRP endossa o plano

Apresentar du relatorio à OMS/GRRP

GRRP endossa os resultados

Vigilância pós-TC

Certificação

Apresentação do dossiê à OMS e ou ao GRRP

o GRRP respalda o dossiê o recommenda à GATE-dTN (por seu Grupo de Trabalho M&E)

GATE-dTN endossa a reivindicação

M&E, monitoramento e avaliação; GRRP, grupo regional de revisão de programa; OMS, Organização Mundial da Saúde; GATE-dTN, Grupo Assessor Técnico e Estratégico sobre Doenças Tropicais Negligenciadas

ELEGIBILIDADE PARA UMA TAS Módulo 2

9

MódulO 2

Elegibilidade para uma TAS Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes deverão compreender como avaliar a elegibilidade de uma IU para conduzir uma TAS com base na: • cobertura das rondas de tratamento coletivo (cobertura do programa) • prevalência da infecção nos sítios-sentinela • prevalência da infecção nos sítios de amostragem aleatória

Seções relevantes do manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 • Capítulo 5. Monitoramento e cobertura da intervenção com tratamentos coletivos • Capítulo 6. Como avaliar o impacto da intervenção com tratamentos coletivos por meio de sítios-sentinela e de amostragem aleatória • Capítulo 7.2 Quando devem ser feitas as pesquisas? ?

10

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Critérios de elegibilidade para uma TAS (slide 4) A realização de pesquisas requer investimentos significativos de tempo e dinheiro; portanto, os programas nacionais deverão ter o maior grau de certeza possível de que a pesquisa será realizada no momento certo. Antes de planejar a pesquisa, os critérios básicos de elegibilidade abaixo deverão ser satisfeitos por cada IU: • No mínimo cinco rondas de TC tenham sido concluídas. • A cobertura de tratamentos coletivos (cobertura do programa) a cada ronda seja ≥ 65%. • Sítios sentinela: A prevalência da Mf seja < 1% ou a de Ag seja < 2% em todos os sítios após a última ronda efetiva. • Sítios de amostragem aleatória: A prevalência da Mf seja < 1% ou a de Ag seja < 2% em todos os sítios após a última ronda efetiva.

Cobertura de tratamentos coletivos (slide 5) Cobertura de tratamentos coletivos é definida como a proporção de indivíduos em uma IU que de fato ingeriram os medicamentos. Numero de personnas informaram terem ingerido os medicamentos Cobertura de tratamento coletivo = –––––––––––––––––––––––––––––––––––––– X 100 População total da IU

Para reduzir a prevalência da Mf em indivíduos infectados para um nível tal que, abaixo deste, presume-se que a transmissão não mais é sustentável e a recrudescência é improvável mesmo quando da ausência de intervenções, no mínimo 65% da população total da IU deverão ingerir os medicamentos durante no mínimo cinco rondas de TC. Portanto, o monitoramento da cobertura de medicamentos em cada ronda é um componente essencial da gestão do programa, proporcionando importantes informações para que se decida pela elegibilidade ou não a uma TAS por uma determinada IU. A cobertura deve refletir o consumo real de medicamentos pela população alvo. A cobertura informada pode ser verificada pelas pesquisas de cobertura.

Elegibilidade para uma TAS Módulo 2

11

(slide 6)

Pesquisas em sítios sentinela e de amostragem aleatórias

Inquéritos hemoscópicos nos sítios sentinelas são usados para determinar o nível básico de infecção e para monitorar periodicamente o impacto dos TCs sobre a prevalência da infecção. Uma vez que um sítio sentinela seja selecionado, o mesmo local deverá servir como sítio sentinela durante toda a duração do programa. Inquéritos hemoscópicos nos sítios de amostragem aleatória são usados para confirmar que os resultados das pesquisas nos sítios sentinelas representam o nível de infecção em toda a IU. No mínimo uma pesquisa em local aleatório deve ser feita para cada sítio sentinela. Diferentes sítios de amostragem aleatória são selecionados em cada ocasião.

Módulo 2

Quantos sítios sentinela e de amostragem aleatória são necessários para cada IU? (slide 7) • Deve-se designar no mínimo um sítio sentinela para cada milhão de habitantes na IU • No mínimo um sítio sentinela é designado para cada IU: sítios adicionais podem ser selecionados se os recursos permitirem. IUs menores poderão ser combinadas e servidas por um sítio sentinela. IUs combinadas devem ser contíguas, ter características epidemiológicas similares e ter implementado TCs ao mesmo tempo. A assessoria da OMS e do GRAP poderá ser solicitada.

Características dos sítios sentinelas e dos sítios de amostragem aleatória (slide 8) Os sítios sentinelas e de amostragem aleatória devem apresentar as seguintes características: • • • • Uma população de no mínimo 500 habitantes (de forma a coletar uma amostra de conveniência de no mínimo 300 pessoas com idade > 5 anos de idade) Em uma área com taxa de transmissão sabidamente alta (p. ex., prevalência alta da doença ou do parasita ou abundância do vetor) ou uma área onde a expectativa é de que seja difícil alcançar uma grande cobertura medicamentosa Ausência de TC para oncocercose Uma população estável.

Quando devem ser feitas as pesquisas? (slide 9) • Pesquisa básica: antes da primeira TC • Pesquisa de médio prazo: no mínimo 6 meses após a terceira ronda de TC (opcional); pode ser substituída por um monitoramento anual de cobertura • Pesquisa de acompanhamento: no mínimo 6 meses após a quinta ronda de TC efetiva, para proceder a uma avaliação quanto à elegibilidade da IU à realização de uma TAS.

12

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura 10 - Momento da execução das pesquisas nos sítios-sentinela e de amostragem aleatória no Programa Mundial Rondas de TC

1 Mapeamento

2

3

4

5 TAS

Prevalência de Mf e/ou Ag (parâmetro de comparação)

Prevalência de Mf e/ou Ag (opcional)

Prevalência de Mf e/ou Ag (acompanhamento)

TC, intervenção com tratamentos coletivos; TAS, pesquisa de avaliação da transmissão; Mf, microfilárias; Ag, antigenemia Fonte: Monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos — manual para programas nacionais de eliminação. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2011.

Como as pesquisas devem ser executadas? (slide 10) População alvo • É conveniente uma amostragem de 300 pessoas no mínimo • Todos os membros da população em todas as faixas etárias > 5 anos (inclusive mulheres grávidas) devem ser testadas • Se a população for grande demais, escolher apenas uma parte desta. Testes diagnósticos • Esfregaço de sangue para determinar a prevalência de Mf • TIC para determinar a taxa de Ag se os recursos permitirem (em áreas com W. bancrofti)

Confirmação da elegibilidade para conduzir uma TAS (slide 11) Antes de determinar a elegibilidade do programa em uma UA/EU, os gerentes de programas deverão compilar todos os registros necessários e completar os formulários ‘INTRO’ e ‘ELIGIBILIDADE’ do Formulário de Elegibilidade e Notificação da TAS. O formulário ajuda a decidir se o momento é adequado para executar uma TAS. O formulário deve ser revisado pelo GRRP antes de a pesquisa ser planejada e executada. O formulário está no Anexo 3.

UNIDADE DE AVALIAÇÃO Módulo 3

13

MódulO 3

Unidade de avaliação Objetivo da aprendizagem: Ao concluir esse módulo, os participantes deverão ter aprendido como definir a área de uma pesquisa, conhecida por unidade de avaliação (EU).

Seção relevante do Manual da OMS para Monitoramento e Avaliação 20113 • Seção 7.1. Que região geográfi ca deve ser usada?

14

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Área de pesquisa para uma TAS (slides 4 e 5) Caso todos os dados das UIs/IUs confirmarem que estas áreas são elegíveis para uma TAS, o planejamento pode ser iniciado. O desenho de uma TAS é determinado em diversos passos. Figura 11 – Determinando o desenho de um inquérito de avaliação da transmissão no módulo 3 Área de pesquisa Local de pesquisa Amostragem por conglomerados

1.

Unidade de avaliação

2.

Escolas

Comunidades

3. Estratégia de amostragem 4. Tamanho da amostra

Amostragem sistemática

Censo

Tamanho da amostra e limite de corte

O primeiro passo é determinar a área a ser pesquisada (Figura 11), elaborada como uma EU. É importante reconhecer a diferença entre IUs e EUs e definir a EU apropriada: • IU : A unidade administrativa em um país, usada pela TC • EU : Área de estudo selecionada para uma TAS

Definição de uma EU (slide 6) IUs podem ser combinadas, divididas ou permanecerem as mesmas ao se definir uma EU. Entretanto, todas as IUs em um país no qual os TCs são implementados deverão ser incluídas em uma TAS. Caso as IUs sejam combinadas, a EU resultante deve ter as seguintes características: • • • • As IUs em uma EU são normalmente contíguas; Todas as IUs de uma EU devem ter completado no mínimo cinco rondas efetivas de TC (p. ex., com cobertura ≥ 65% do total da população) e satisfazer todos os critérios de elegibilidade para uma TAS. Todas as áreas de uma EU devem ter as mesmas características epidemiológicas e dinâmicas de transmissão da FL (p. ex., cobertura de tratamentos coletivos, prevalência básica, prevalência de Mf ou Ag nas pesquisas em sítios-sentinela e nos de amostragem aleatória, conhecimento dos principais parasitas transmissores da FL, abundância de vetores). A população não deve exceder 2 milhões de habitantes.

Unidade de avaliação Módulo 3

15

Combinação de UAs/UEs (slide 7) A Figura 12 apresenta uma situação hipotética na qual pode ser apropriado combinar UEs. As cinco IUs no mapa (em vermelho) são endêmicas; três estão com TC em andamento.. Figura 12 - Situação hipotética na qual pode ser apropriado combinar unidades de execução.

Módulo 3

Unidade População Prevalencia Cobertura total de référencia de TC (%) de Mf (%) #1 #2 #3 #4 #5 1 32983 2.1 81 69 79 76 76 2 101438 3.4 78 67 77 72 76 3 52138 2.9 75 70 72 76 68

Prevalencia de Mf no sítio sentinela (%) após a quinta ronda 0 0.3 0.1

Prevalencia de Mf no local de amostragem aleatória (%) 0 0.1 0.1

IU, unidade de execução; Mf, microfilárias; TC, intervenção com tratamentos coletivos

2 1 3 IU endêmica TC

As três IUs atendem todos os critérios de elegibilidade para uma TAS: • • • • Todas apresentaram prevalências básicas similares para Mf. Foram conduzidas cinco rondas efetivas de TC em cada unidade (cobertura entre 67 - 81%). A prevalência de Mf no sítio sentinela foi < 1% nas três unidades após a quinta ronda de TC. A prevalência de Mf no sítio de amostragem aleatória foi < 1% nas três unidades após a quinta ronda de TC.

Combinar essas três IUs em uma EU diminuirá o número de inquéritos, passando de três para um e, desta forma, reduz as despesas de maneira geral. Entretanto, caso a EU não venha a ser aprovada pela TAS, TODAS AS IUs que compõem a EU deverão continuar o TC.

Divisão de uma UE (slide 8) A Figura 13 apresenta uma situação hipotética na qual uma IU grande deve ser dividida. A área sombreada em vermelho é uma IU (população de 2.647.953) compreendendo dois subdistritos (ver tabela abaixo).

16

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura 13 - Situação hipotética na qual uma IU grande deve ser dividida

População Prevalencia de Cobertura total référencia de de TC (%) Mf (%) #1 #2 #3 #4 #5 2 647 953 2.8 79 66 71 74 72

Prevalencia de Mf no sítio sentinela (%) após a quinta ronda 0.2

Prevalencia de Mf no local de amostragem aleatória (%) 0.3

Mf, microfilárias; TC, intervenção com tratamentos coletivos; IU, unidade de execução

1 3

2

IU endêmica TC

Sub-distrito População total 1 798 234 2 989 436 3 860 283

Prevalencia de référencia de Mf (%) 1.8 5.4 1.2

Todos os critérios de elegibilidade para uma TAS foram satisfeitos: • Cinco rondas de TC com cobertura eficaz de medicamentos, e • Prevalência de Mf em todos os sítios sentinelas e de amostragem aleatória <1%. Entretanto, a população total da IUs é superior a 2 milhões. Nesse exemplo, a prevalência básica de Mf no subdistrito 2 foi, na verdade, maior que a encontrada nos subdistritos 1 e 3. Portanto, os subdistritos 1 e 3 poderiam ser combinados em uma única avaliação, enquanto que o 2 poderia ser avaliado separadamente. Uma outra opção seria conduzir três TASs, uma em cada subdistrito. Apesar de a subdivisão de uma IU em diversas EUs aumentar o número de inquéritos a serem realizados, isso permite uma avaliação mais detalhada da situação na IU. Área geográfica de uma EU (slide 9) Apesar de não haver limite superior para uma área geográfica de uma EU, a combinação de IUs pode aumentar a probabilidade de um foco de infecção passar despercebido e poderia aumentar as dificuldades logísticas (p. ex., o custo dos transportes). Exercício (slide 10) Use os dados disponíveis (p. ex., mapas, lista de IUs, tamanho das populações, número de rondas de TC, cobertura epidemiológica dos medicamentos) para: 1. definir uma EU apropriada 2. apresentar a EU definida ao grupo

DESENHO DE PESQUISAS Módulo 4

17

Desenho da pesquisa Objetivos de aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes devem entender como determinar: • • • • o local da pesquisa a estratégia de amostragem o tamanho da amostra o limite de corte

MódulO 4

Seção relevante do Manual da OMS para Monitoramento e Avaliação 20113 • Seção 7.3 Como as pesquisas devem ser executadas?

18

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Como determinar o local da pesquisa, a estratégia de amostragem e o tamanho da amostra (slide 4, Figura 14) Uma vez que a pesquisa tenha sido definida, os próximos passos são determinar o local da pesquisa, a estratégia de amostragem e o tamanho da amostra.

Figura 13 - Passos para determinar o desenho de uma pesquisa de avaliação da transmissão no módulo 4 Área de pesquisa Local de pesquisa Amostragem por conglomerados

1.

Unidade de avaliação

2.

Escolas

Comunidades

3. Estratégia de amostragem 4. Tamanho da amostra

Amostragem sistemática

Censo

Tamanho da amostra e limite de corte

População alvo (slide 5) Grupo alvo: Crianças de 6–7anos de idade Por quê? As crianças mais novas devem ter ficado protegidas da infecção caso a intervenção com TC tenha sido exitosa na interrupção da transmissão. Portanto, neste grupo etário, os testes com resultados positivos normalmente indicam infecções recentes. • Para pesquisas com base nas escolas:

– Todas as crianças matriculadas em determinadas séries (normalmente 1a e 2a séries do primário) devem ser consideradas elegíveis para compor a amostra da pesquisa. – Uma vez que a(s) série(s) tenha(m) sido selecionada(s), todas as crianças nelas matriculadas são consideradas elegíveis para a pesquisa, independente da idade. Portanto, a amostra poderá incluir crianças com idades de 5, 8, 9 anos ou mais. • Para pesquisas com base nos domicílios da comunidade: – Todas as crianças com idade entre 6 e 7 anos na EU são elegíveis.

Desenho de pesquisaS Módulo 4

19

Local da pesquisa (slide 6) Uma TAS pode ser realizada em escolas ou comunidades, dependendo da proporção de crianças entre 6 e 7 anos matriculadas nas escolas. Opções: • Pesquisa com base nas escolas • Pesquisa com base nos domicílios da comunidade

Módulo 4

• Caso a taxa líquida de matrícula nas escolas primárias na EU seja ≥ 75%, a pesquisa poderá ser feita nas escolas. – A taxa líquida de matrículas nas escolas deve ser confirmada pelo Ministério da Educação. – As taxas de matrículas da EU deverão ser usadas, quando disponíveis. Deve-se usar o bom senso nos casos em que houver variabilidade nas taxas da EU. • Caso a taxa líquida de matrícula nas escolas primárias seja < 75%, o levantamento a ser realizado deverá ser o domiciliar, com base nas comunidades.

Estratégia de amostragem (slides 7 e 8) Após o local da pesquisa (escola ou comunidade) ter sido selecionado, o próximo passo é determinar uma estratégia de amostragem adequada. Há três opções disponíveis. (Figura 14) : • Amostragem por conglomerados Um conglomerado é uma unidade de amostragem que, no caso de uma TAS, equivale a uma escola ou a um setor censitário. Primeiro selecione os conglomerados e, em sequência, teste sistematicamente apenas crianças do conglomerado selecionado. Vantagem: menor número de visitas

– – –

• Amostragem sistemática – Amostrar crianças em todos os sítios de levantamento. – Selecione crianças para testar em intervalos fixos. – Vantagem: amostra menor

• Censo

– Amostragem não é necessária; testar todas as crianças na faixa etária alvo em todos os sítios da pesquisa.

20

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

A escolha por amostragem em conglomerados ou sistemática depende do número total de crianças na faixa etária alvo (6–7 anos) e do número total de conglomerados (escolas ou setores censitários) na EU. A amostragem com base no censo deve ser usada em áreas onde a população alvo é pequena.

Amostragem por conglomerados (slide 9) A amostragem por conglomerado é usada com frequência nos locais populosos ou onde o número de escolas ou de setores censitários é grande. Os conglomerados a serem visitados são selecionados aleatoriamente (p. ex., caso haja 250 escolas na EU, aproximadamente 30 serão selecionadas para a pesquisa) (Figura 15, esquerda). Em seguida, as crianças na faixa etária visada de cada conglomerado são selecionadas aleatoriamente (Figura 15, direita). Figura 15. Diagrama conceitual de amostragem por conglomerado Escola ou setor censitário: subgrupo Crianças alvo: subgrupo

Amostragem sistemática (slide 10) A amostragem sistemática é usada com frequência quando a população é pequena ou média ou quando o número de escolas ou de setores censitários é < 40. Todas as escolas da IU são visitadas (Figura 16, esquerda). Em cada escola, um subgrupo de crianças é testado (Figura 16, direita). Figura 16. Diagrama conceitual de amostragem sistemática Escola ou setor censitário: todos Crianças alvo: subgrupo

Desenho de pesquisaS Módulo 4

21

Censo (slide 11) Normalmente é feito um censo quando a população é pequena (<400 crianças em áreas onde Anopheles ou Culex são o principal vetor e <1.000 crianças em áreas onde o Aedes é o principal vetor). Na amostragem por censo, todas as crianças com a idade alvo na EU são testadas (Figura 17). Figura 17. Diagrama conceitual de censo

Módulo 4

Escola ou setor censitário: todos

Crianças alvo: todas

Algoritmo para determinar o local da pesquisa e a estratégia de amostragem (slide 12) O local da pesquisa e a estratégia de amostragem pode ser selecionada usando-se o algoritmo encontrado na página 25 do Manual da OMS para Monitoramento e Avaliação, encontrado no Anexo 4.

Tamanho da amostra (slides 13 e 14) Uma vez determinado o local e a estratégia, o tamanho da amostra da pesquisa poderá ser calculado. O tamanho da amostra pode ser determinado de duas formas: • Usando as Tabelas A.5.1 e A.5.2 do Anexo 5 do Manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 (págs. 73–74) ou • Usando o ‘programa delineador de amostragem’ (ver módulo 8). O tamanho da amostra depende do tamanho da população total de crianças com a idade visada na EU. Dado que os Aedes spp. são vetores mais eficientes, o nível visado de Ag é menor nessas áreas. Por consequência, o tamanho das amostras será maior nas áreas onde Anopheles, Culex ou Mansonia seja o principal vetor. No exemplo da Figura 18, a população total de crianças no grupo de crianças visado na EU é de aproximadamente 24 mil. Caso o gerente do programa tenha decidido por usar amostragem tipo por conglomerado, o tamanho visado para a pesquisa será de 1.556 crianças com a idade visada na EU.

22

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura18. Figure 18. E Example xemplo de of sampling intervalo de interval amostragem and sample e tamanho size forde transmission amostra para assessment pesquisasand de avaliação post-MDA desurveillance transmissãosurveys e vigilância in areas pós-TC where em Anopheles áreas onde orAnopheles Culex is theCulex ou principal é o principal vector. (For vetor. areas (Áreas where onde Aedes Aedes is the éo principal principal vector, vetor, see verAnnex Anexo 4 5.) .)

População Population Sampling Amostra Systematic Tamanho Limite Systematic de corte Sample Tamanho sizeda for Number Numeroof de clusters bloco Desenho Cluster design do 1,2 surveyed interval sampling sampling cluster design ifse cluster-sample critical cut-off amostras para 3 a pesquisa é corte pesquisida do das das amostra limite de 1,2 intervalo sample amostras size (n) critical sistematicas cut-off (d) (d) desenhos (n_cluster) em beseada survey em is (d_ doscluster) blocos amostragem sistematicas blocos3 (n) (n-blocos) school-based a household survey Escolas Domicilios <400 1,0 N Primeiro número (census) <0.02N4 (Censo) inteiro <0.02N4 400

<400

1.0

N

First integer

ND*

NA

ND*

NA

ND*

NA

ND*

NA

400 1.4 284 1,4 284 600 1.6 365 1,6 365 600 800 1.8 438 800 1,8 438 1000 1.9 506 1000 1,9 506 1200 2.3 520 1200 2,3 520 1400 2.6 530 1400 2,6 530 1600 2.6 594 1600 2,6 594 2000 3.3 606 2000 3,3 606 2400 3.9 614 2400 3,9 614 2800 4.1 678 2800 4,1 678 3200 4.6 684 3200 4,6 684 3600 5.2 688 3600 5,2 688 4000 5.8 690 4000 5,8 690 5000 7.1 696 5000 7,1 696 6000 7.8 762 6000 7,8 762 8000 10.4 766 8000 10,4 766 10 000 12.9 770 10 000 12,9 770 14 18.0 774 24000 000 14 000 18,0 774 18 000 23.2 776 18 000 23,2 776 24 30.8 778 24000 000 24 000 30,8 778 30 000 38.5 778 30 000 38,5 778 40 000 47.5 842 40 000 47,5 842 50 000 59.3 842 50 000 59,3 842 5 ≥50 000 Calculate 5 846 ≥50 000

Calculer 846

3 3 4 4 5 5 6 6 6 6 6 6 7 7 7 7 7 7 8 8 8 8 8 8 8 8 8 8 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 9 10 10 10 10 10

Cluster-sampling not recommended. Use systematic sampling and Não se recomenda amostragem por conglomerados. Usar amostragem the corresponding values of n and d sistemática e valores correspondentes de n e d

10

759 759 780 780 795 Divida o Divida o 795 tamanho da tamanho da 891 891 para amostra para amostra Divide sample 909 Divide the 909 desenho por desenho por sample size size for cluster 1228 conglomerados conglomerados 1228 design by the for cluster 1356 pela média pelo valor 1356 estimated design by estimada de médio de 1368 the average average 1368 crianças com crianças 1376 number of number of 1376 alvo por ano idade alvo em target-age target-year 1380 cada SC, e por escola, 1380 children para children per arredonde e arredonde 1392 1392 per EA inteiro and school o valor para o and 1524 round up to round up to 1524 mais próximo. próximo 1532 the nearest the nearest Se esse valor número 1532 integer. integer.Caso If 1540 for <30, If o inteiro. 1540 this integer this integer número de esse número 1548 1556 1548 is <30, then is <30, then conglomerados inteiro 1552 the number of the number 30. seja <30, o of é 1552 1556 1156 clusters clusters is 30. número de 1556 is 30. conglomerados 1556 1556 será 30. 1684 1684 1684 1684 1692 1692

9 9 9 9 9 9 11 11 11 11 14 14 16 16 16 16 16 16 16 16 16 16 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 18 20 20 20 20 20 20

Refers to whatever population is being surveyed, for example first and second year primary-school children or children aged 6–7 years old in the community. Refere-se a qualquer população sendo pesquisada, p.ex.: 1º e 2º anos primários, ou crianças com idades de 6-7 anos na comunidade. For a population size between two adjacent Ns in the table, the sampling fraction and d or d_cluster for the lower N should be used. Para populações com tamanho entre dois Ns adjacentes na tabela, deve-se usar a fração amostral d ou d_conglomerado para o N mais baixo. For the cluster design, the assumed design effects are 1.5 if the population size <2400, and 2.0 if the population size is ≥2400. Para o desenho por conglomerados, os efeitos de desenho presumidos são 1.5 se o tamanho da população <2400 e 2.0 se≥2400 For example, there are a total of 300 first- and second-year primary-school children in an EU. All are tested and six are antigenaemic. The EU would fail the TAS because the exemplo: 300 crianças nas 1ªs 2ªs séries no is SC. Todas são testadas e 6 apresentam O300 SC = seria reprovado na TAS<6) porque testadas Por proportion of Há children tested who are e antigenaemic 2.0%, not <2.0%. In this case, 0.02 x antígeno. N = 0.02 x 6. d (the first integer = 5. a proporção de crianças positivas para Ag é 2%, não é <2%. Nesse caso, 0.02x300 = 6. [ d (primeiro número inteiro<6) = 5 ]. 5 Divide the size of the surveyed population by 846, rounding down to the nearest tenth. For example, if the size of the survey population is 70 000, then the sampling interval is 5 o tamanho rounded da população pesquisada Dividir 70 000/846=82.74, down to 82.7. por 846, arredondando para baixo para a dezena mais próxima. Por exemplo: Se o tamanho da população pesquisada é 70.000, o tamanho do intervalo amostral é 70.000/846 = 82.74, que é arredondado para baixo, para 82.7 1 1 2 2 3 3 4 4

Source: Monitoring and epidemiological assessment of mass drug administration—A manual for national elimination programmes. Geneva, World Health Organization, 2011. Fonte: Monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos—Um manual para programas nacionais de eliminação. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2011.

Desenho de pesquisaS Módulo 4

23

Figure 18 : Exemple d’intervalles d’échantillonnage et de tailles d’échantillon pour les enquêtes d’évaluation de la transmission et de surveillance post-TMM dans Limite de corte (slides 15 e 16) les zones où Anopheles ou Culex est le principal vecteur. (Pour les zones dans lesquelles Aedes est le principal vecteur, voir l’Annexe 4.)

Limite de corte : Limite de prevalência da infecção, abaixo do qual se presume que Population Intervalle Taille denão mais Valeur-seuil Taille de Nombre de grappes si na Valeur-seuil en a transmissão seja sustentável e que a recrudescência seja improvável mesmo l’échantillon pour le sondage l’échantillon l’enquête par sondage en fonction du type enquêtée1,2 de sondage ausência de TC. d’enquête (d-grappe) le (d) fonction du est menée • pour systématique en grappes Uma TAS proporciona uma estimativa desse limite na EU através do número de 3 d’enquête casos sondage type positivos para antígenos e negativos para anticorpos. systématique (n) (n-grappes) en établissement auprès des • Se o número de casos positivos for igual a ou inferior aos limites de corte scolaire ménages estabelecidos abaixo, a EU ‘é aprovada’, e os governos podem decidir por <400 1,0 suspender N Premier entier ND* ND* ND* ND* a TC 4 (recensement) <0.02N • Se o número de casos positivos ficar acima do ponto de corte estabelecido, 400 1,4 3 284 conduzir duas ou mais rondas adicionais de TC. Le sondage en grappes n’est pas recommandé. Utiliser le sondage 600 1,6 365 4 systématique et les correspondantes No exemplo da Figura 19, o ponto de corte é 18. Se valeurs o número total de casosde n et de d 800 1,8 438 5 positivos for 18 ou menos, pode-se optar por encerrar a TC. Se o número total de casos 1000 1,9 506 759 9 positivos for maior que 18,6 continuar a TC por no mínimo duas rondas adicionais.. 1200 2,3 520 6 780 9 Divida o Divida o 1400 2,6 530 6 795 9 tamanho da tamanho da 1600 2,6 594 7 891 11 amostra para amostra para e Figura 19 - Exemplo de intervalo de amostragem e tamanho de amostra para pesquisas de avaliação de transmissão vigilância pós-TC em áreas onde 2000 606 7 909 11 desenho por desenho por Anopheles ou Culex é 3,3 o principal vetor. conglomerados conglomerados 2400 3,9 614 7 1228 14 pela média pelo valor 2800 4,1 678 8 1356 16 estimada de médio de 3200 4,6 684 8 1368 16 crianças com crianças 3600 5,2 688 8 1376 16 alvo por ano idade alvo em cada SC, e por escola, 4000 5,8 690 8 1380 16 arredonde para e arredonde 5000 7,1 696 8 1392 16 o valor inteiro para o 6000 7,8 762 9 1524 18 mais próximo. próximo Se esse valor número 8000 10,4 766 9 1532 18 inteiro. Caso for <30, o 10 000 12,9 770 9 1540 18 esse número número de 18 24000 000 1556 14 18,0 774 9 1548 18 conglomerados inteiro é 30. seja <30, o 18 000 23,2 776 9 1552 18 número de 24 000 30,8 778 9 1556 18 conglomerados 30 000 38,5 778 9 1556 18 será 30. 40 000 47,5 842 10 1684 20 50 000 59,3 842 10 10 1684 1692 20 20 ≥50 000 1 2

Módulo 4

Calculer5 846

Refere-se a qualquer população sendo pesquisada, p.ex.: 1º e 2º anos primários, ou crianças com idades de 6-7 anos na comunidade. Para populações com tamanho entre dois Ns adjacentes na tabela, deve-se usar a fração amostral d ou d_conglomerado para o N mais baixo. 3 Para o desenho por conglomerados, os efeitos de desenho presumidos são 1.5 se o tamanho da população <2400 e 2.0 se≥2400 4 Por exemplo: Há 300 crianças nas 1ªs e 2ªs séries no SC. Todas são testadas e 6 apresentam antígeno. O SC seria reprovado na TAS porque a proporção de crianças testadas positivas para Ag é 2%, não é <2%. Nesse caso, 0.02x300 = 6. [ d (primeiro número inteiro<6) = 5 ]. 5 Dividir o tamanho da população pesquisada por 846, arredondando para baixo para a dezena mais próxima. Por exemplo: Se o tamanho da população pesquisada é 70.000, o tamanho do intervalo amostral é 70.000/846 = 82.74, que é arredondado para baixo, para 82.7

Fonte: Monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos—Um manual para programas nacionais de eliminação. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2011.

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Limite crítico em censos (slide 17) Em áreas onde o sistema de censo é utilizado (p. ex., toda criança com a idade visada é testada), um ponto de prevalência de infecção é calculado e compõe a base das decisões relativas ao programa. Os TCs podem ser interrompidos em: • áreas de Culex, Anopheles ou Mansonia nas quais a prevalência é < 2% • nas áreas de Aedes onde a prevalência é < 1%.

Exercício (slide 18) 1. Usando a Figura 3 do Manual OMS para Monitoramento e Avaliação (p. 25), 2011, você deverá: i. determinar se a pesquisa escolar ou comunitária é a mais adequada para a(s) EU(s) definidas no módulo 3. ii. determinar se o sistema de blocos, sistemático ou o censo é o delineamento apropriado. 2. Usando a Tabela A.5.1 ou A.5.2 do Manual OMS para Monitoramento e Avaliação (págs.73 -74), 2011,você deverá: i. determinar o tamanho de amostra necessário para a(s) EU(s), conforme o Módulo 3. ii. determinar o ponto de corte para os levantamentos.

TESTES DIAGNÓSTICOS Módulo 5

25

Testes diagnósticos Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes devem entender como: • • • • adquirir testes diagnósticos; coletar sangue; preparar, aplicar e interpretar TICs; preparar, aplicar e interpretar testes Brugia RapidTM .

MódulO 5

Seção relevante do manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 • Seção 3 Ferramentas diagnósticas

26

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Testes diagnósticos para TAS (slides 4–6) O teste diagnóstico selecionado depende da fase em que se encontra o programa nacional de eliminação da FL e do tipo de parasitas endêmicos encontrados na área (Figuras 21 e 22). O TIC é recomendado pelo PMEFL para áreas onde W. bancrofti é endêmica; o teste Brugia RapidTM é recomendado para áreas onde Brugia spp. é endêmica; e ambos são recomendados para áreas onde W. bancrofti e Brugia spp. são endêmicas, sendo que os testes são avaliados separadamente em relação aos limites de corte.5 Figura 20 Passos do programa para interromper a transmissão e testes diagnósticos recomendados

Mapeamento

TC Reprovação

Vigilância

Mf or Ag ≥ 1 %

Sim

Aprovação

TAS Ponto de comparação Ponto de Acompanhamento comparação (ELIGIBILIDADE) (opcional)

M&E Ferramentas de avaliação Mapeamento Esfração de sangue ou TIC

TC Esfração de sangue ou TIC

TAS Teste TIC ou Brugia RapidTM

Vigilância Teste TIC ou Brugia RapidTM Potencial de uso futuro Anticorpo, xenomonitoramente

Mf, microfilárias; Ag, antigenemia; TC, tratamentos coletivos; TAS, pesquisa de avaliação de transmissão; M&E, monitoramento e avaliação; TIC, teste imunocromatográfico

TIC detecta antígenos de vermes, vivos ou mortos, circulantes nos vasos periféricos, que ainda estejam em processo de desintegração, independente da presença de microfilárias. Portanto, resultados positivos indicam que a infecção é recente. Atualmente, há TICs disponíveis apenas para o W. bancrofti. O teste Brugia RapidTM detecta anticorpos antifilariais para B. malayi e B. timori. Apesar de os anticorpos poderem persistir anos após a infecção, a detecção em crianças é considerada um indicativo de infecção recente.

Aquisição de testes diagnósticos (slide 7) • TIC: BinaxNow® Filariasis ê fabricado pela Alere, Inc. (Scarborough, Maine, EUA). Para que os dispositivos do teste sejam importados, é necessária a emissão de um “certificado de não objeção”. Os controles positivos podem ser obtidos junto ao centro repositório de reagentes filariais (Filariasis Research Reagent Repository Center - www.filariasiscenter.org). • Teste Brugia RapidTM : fabricado pela Reszon Diagnostics International (Selangor, Malásia) Está sendo desenvolvido um novo teste diagnóstico para detectar antígenos para W. bancrofti e espera-se que este esteja disponível em 2014 (ver Anexo 11).

5

Testes diagnósticos Módulo 5

27

Figura 21 Ferramentas diagnósticas para filariose linfática

Pesquisa a campo Esfregaço TIC

Meta de detecção Microfilárias Antigeno filárial

Teste Brugia RapidTM Anticorpo antifilárial

Módulo 5

TIC, teste imunocromatográfico

Controle de qualidade (slide 8) O treinamento deve ser realizado antes da pesquisa de avaliação da transmissão para garantir que todos os protocolos sejam adequadamente aplicados: • • • • Abrir a embalagem momentos antes de aplicar o teste. Perfazer os testes diagnósticos e comparar os resultados ao de um controle positivo para garantir que os mesmos apresentem resultados válidos. Testes diagnósticos devem ser armazenados adequadamente para minimizar os riscos de comprometimento da qualidade. Todo resultado indeterminado deve ser lido por uma segunda pessoa (leitor) ou pelo supervisor, e o teste deve ser repetido se necessário.

Técnica de coleta de sangue (slide 9) Figura 22 Técnica recomendada para coleta de sangue

1

2

3

Com um chumaço de algodão embebido em álcool limpe o dedo a ser puncionado e deixe-o secar

Faça a punção na parte interna do dedo usando uma lanceta estéril

Descarte a lanceta em recipiente adequado e seguro

4

4a

4b

Colete o sangue (4a) em um tubo capilar calibrado e revestido com um anticoagulante ou (b) em papel filtro, dependendo do método de pesquisa. No caso de fazer a coleta em tubos, colete um volume ligeiramente maior que o necessário para compensar possíveis perdas por coagulação ou derramamento

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

TIC (slide 10) • • • • Sensível para a detecção de antígeno W. bancrofti. Não requer equipamento laboratorial e pode ser feito rapidamente. Resultados positivos indicam a presença de antígenos de vermes adultos. É necessário treinar os leitores para reduzir a variação entre os observadores e para reduzir leituras errôneas dos cartões, que podem levar a falsos-positivos.

Préparation (slide 11) • • • • Armazenagem: Os cartões têm vida útil limitada sob temperatura ambiente (3 meses a 30°C) porém têm vida útil mais longa quando armazenados a 4°C (aproximadamente 9 meses). Os cartões não devem ser congelados. Teste com controle positivo: Antes de iniciar a pesquisa a campo, testar dois cartões de cada lote comparando com um controle positivo fraco, que pode ser obtido junto ao Filariasis Research Reagent Repository Center (www. filariasiscenter.org). Com este controle, a linha do teste pode aparecer bastante apagada. Não use cartões que apresentem resultado negativo quando comparados com o controle. Transporte: Não é necessário um isopor (recipiente com baixa temperatura) para transportar cartões para uso em campo; entretanto, deve-se atentar para não expor os cartões a temperaturas extremas por períodos prolongados. Luminosidade: Os cartões deverão ser lidos sob condições adequadas de iluminação, uma vez que linhas esmaecidas podem ser difíceis de enxergar. Isso é especialmente importante se a leitura dos cartões for feita à noite.

Testes diagnósticos Módulo 5

29

Procedimento (slides 12–14) Figura 23 Procedimento recomendado para testes imunocromatográficos (TICs)

1 Remova o cartão do envólucro apenas na hora de usar

Módulo 5

2

Puncione o dedo com uma micro-lanceta e colete 100 µl de sangue em um tubo capilar calibrado ou Retire 100 µl de sangue de um tubo de microcentrífuga com o auxílio de uma micropipeta. Não coloque sangue diretamente do dedo no cartão

3

Adicione bem devagar a amostra de sangue na porção branca da almofada de colocação da amostra

Não adicione o sangue diretamente na porção rosa da almofada de colocação da amostra.

Não feche o cartão até que a amostra tenha migrado para a porção rosa da almofada (o que leva cerca de 30 segundos após a colocação do sangue)

4 Não faça a leitura dos cartões caso o plasma não tenha fluído por toda a extensão da faixa.

Remova o protetor adesivo e feche o cartão. Inicie a contagem do tempo

É útil registrar o momento inicial de contagem do tempo na face do cartão

Caso o plasma não migre completamente, ultrapassando a parte inferior da janela, a leitura poderá ser um falso positivo

5 Não leia os cartões em momento algum exceto exatamente aos 10 minutos, uma vez que a leitura poderá ser um falso positivo Faça um círculo ao redor do resultado apropriado na parte da frente do teste para criar um registro permanente Faça a leitura do resultados 10 minutos após fechar o cartão

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Interpretação (slide 15) Figura 24. Interpretações dos resultados obtidos com os testes imunocromatográficos (TICs)

Positif

Positif (faible)

Négatif

Invalide Aucune ligne n’apparait T = test C = témoin (control)

Invalide Pas de ligne témoin

Négatif

A linha do teste deve ser de cor rosa. Às vezes aparece uma linha cinza ou uma sombra na posição da linha do teste. Essa linha não deve ser erroneamente interpretada como um resultado positivo.

Teste Brugia Rapid TM (slide 16) • Sensível para a detecção de anticorpos B. malayi e B. timori. • Não requer equipamento laboratorial e pode ser processado com rapidez. • Resultados positivos indicam a presença de anticorpos antifilariais.

Preparação (slide 17) • • • • Armazenagem: O teste tem validade de 18 meses quando armazenado sob temperatura ambiente (20–25°C); 4oC (refrigeração) é recomendado para armazenagem no longo prazo. Os testes não devem ser congelados. Transporte: Não é necessário transportar os testes em caixas com isolamento térmico, apesar destas serem desejáveis no transporte a campo. Evite expor os testes a temperaturas extremas por longos períodos. Luminosidade: Os testes deverão ser lidos sob condições adequadas de iluminação, uma vez que linhas semi-apagadas podem ser difíceis de enxergar. Isso é especialmente importante se a leitura dos testes for feita à noite. O teste requer 30 µl de soro ou plasma ou 35 µl de sangue integral.

Testes diagnósticos Módulo 5

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Procedimento (slides 18–21) Figura 25. Procedimento recomendado para os testes Brugia RapidTM

1

Deixe que o suporte plástico e o tampão atinjam a temperatura ambiente. Remova o suporte plástico do envólucro apenas na hora de usar. Anote no suporte plástico as informações da amostra.

2

Puncione o dedo com uma lanceta e colete 100 µl de sangue em um tubo capilar calibrado ou Retire 100 µl de sangue de um tubo de microcentrífuga com o auxílio de uma micropipeta. Não coloque sangue diretamente do dedo no cartão.

Módulo 5

3

Adicione a amostra de sangue vagarosamente ao fosso quadrado tocando o tubo capilar ou a ponta da pipeta à face inclinada. Caso esteja usando soro ou plasma, serão necessários apenas 30 µl.

Adicione uma gota do tampão ao mesmo fosso. Se estiver usando soro ou plasma, não é necessário usar tampão.

A amostra começará a fluir de uma extremidade para a outra da faixa. O suporte plástico pode ser batido delicadamente contra a mesa para facilitar o fluxo. Aguarde até que a amostra tenha alcançado a linha azul (A). Caso a amostra não chegue à linha azul (A) após 4 minutos mas tenha alcançado a área B, avance para a próxima etapa.

4

Uma vez que a amostra tenha alcançado a linha azul (A), adicione três gotas de tampão ao fosso redondo situado na parte superior do suporte plástico. Adicione o tampão gota a gota, permitindo que cada gota sature a almofada antes de adicionar a próxima gota.

Puxe firmemente a lingueta separatória situada na porção inferior do suporte plástico até sentir resistência.

Após puxar a lingueta, adicione uma gota do tampão ao fosso quadrado.

5

Inicie a contagem do tempo. Leia o resultado do teste 25 minutos após a adição da última gota de tampão. O resultado dos testes feitos com amostra de soro e plasma devem ser lidos após 15 minutos.

Anote na parte da frente do suporte plástico a hora do início ou do final da contagem do tempo. Anote o resultado na parte da frente do suporte plástico para criar um registro permanente.

32

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Interpretação (slide 22) Figure 26. Interpretações dos resultados obtidos com os testes Brugia RapidTM

Positivo Linhas B e C presentes

Positivo (fraco) Linhas B e C presentes

Negativo A linha B aparece. Ausência da linha C

Inválido Linhas B e C ausentes A = linha azul B = controle C = linha teste

Inválido Linha B ausente; linha C presente

Inválido Sangue não clareou

A intensidade da linha azul não afeta a leitura

Exercício (slide 23) Durante a sessão prática você irá: 1. 2. 3. Praticar a coleta de sangue por punção do dedo. Usar controles positivos para garantir a validade do(s) teste(s) diagnóstico(s). Praticar usando teste(s) diagnóstico(s) aprovado(s) para pesquisas de avaliação de transmissão em seu país.

Os procedimentos para fazer esfregaços de sangue e interpretá-los, bem como para fazer testes confirmatórios, são descritos nos anexos 6 e 7.

APÓS A PESQUISA Módulo 6

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Após a pesquisa MódulO 6

Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes devem entender como: • • • • interpretar os resultados de uma TAS Notifi car os decisores e ao PMEFL acompanhar os casos positivos conduzir vigilância pós-TC

Seção relevante do manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 • Seção 8 - implementação de atividades e vigilância uma vez terminada a intervenção com tratamentos coletivos.

34

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Ações necessárias após uma TAS Terminada a pesquisa, os gerentes de programa devem: 1. 2. 3. 4. Interpretar os resultados Informar os decisores e ao PMEFL Acompanhar os casos positivos Conduzir vigilância pós-TC, logo que os TCs tenha sido finalizados.

Interpretação dos resultados (slides 4 e 5) Se o número de casos positivos for igual ou menor que o ponto de corte estabelecido, a unidade de avaliação pode suspender os TCs. • Caso ainda haja um foco potencial de infecção na unidade de avaliação, deve-se elaborar um plano para resolver essa questão: Os gerentes do programa podem optar por realizar tratamentos focalizados, mesmo que os TCs tenham sido suspensos. • Após a intervenção com TCs para FL, pode ser necessário controlar outras doenças tropicais negligenciadas na EU, tais como as helmintíases e oncocercoses. Planejar, então, um programa adequado para dar continuidade à distribuição dos medicamentos necessários. Caso o número de casos positivos esteja acima do limite de corte estabelecido, a EU deve continuar com os TCs. • Conduzir no mínimo duas rondas adicionais de TC antes de repetir a TAS. • Após duas rondas adicionais de TC efetivas, a elegibilidade da EU para conduzir uma TAS deve ser reavaliada.

Exemplo (slide 6) Qual a recomendação para uma EU que tenha as seguintes características e cuja TAS tenha apresentado o seguinte resultado? • • • • • • Percentual de matrícula escolar: 78% Vetor primário: Culex População total de crianças com idade entre 6 e 7 anos: 18.945 Número total de escolas primárias: 386 Desenho da pesquisa: – Tamanho da amostra: 1552 – Número de conglomerados: 38 – Limite de corte: 18 Resultados da TAS: 14 crianças com resultados positivos por TIC; todos os casos positivos concentrados em duas escolas

APÓS A PESQUISA Módulo 6

35

Caixa. Como identificar os motivos para uma ‘reprovação’ na TAS (slides 7-9) Quando uma EU é ‘reprovada’ em uma TAS, é importante determinar os motivos, o que pode incluir um ou mais itens, como: • Irregularidade dos TCs • Cobertura de tratamentos coletivos inadequada em função de falhas na distribuição ou a não aplicação da medicação recomendada • Medicamentos genéricos de má qualidade • Migração populacional ou foco(s) de infecção prévio, não detectado(s) • Pendência sistemática ao tratamento

MódulO 6

A pendência sistemática ao tratamento (slides 8 e 9) significa que alguns indivíduos deixaram de ingerir os medicamentos com regularidade durante qualquer uma das rondas de TC. Esses indivíduos podem permanecer como reservatórios de microfilárias. Mesmo que a cobertura medicamentosa recomendada seja alcançada, a pendência sistemática pode contribuir para perpetuar a transmissão da FL. A pendência sistemática pode ser resolvida das seguintes formas: • Desenhar um TC focado para resgatar de modo sistemático indivíduos continuadamente faltosos. • Usar estratégias de mobilização social, visando indivíduos sistematicamente faltosos. • Revisar as mensagens de educação para a saúde.

Notificação dos decisores e do PMEFl (slide 10) Os decisores de um país (p. ex., o governo) devem ser informados dos resultados de uma TAS para que possam tomar decisões adequadas quanto a interromper ou continuar um TC. Os gerentes nacionais do programa também devem informar os resultados à OMS e ao GRRP, e, se necessário, obter assessoria destes, visto que decisões significativas serão tomadas com base no resultado da pesquisa (Figure 27). O formulário de notificação da pesquisa de avaliação da transmissão está disponível no Anexo 3. Figura 27. Processo proposto para envio e revisão do formulário de notificação dos resultados de uma pesquisa de avaliação da transmissão (TAS) entre o programa nacional e o Programa Mundial

TAS

Vigilância pós-TC

Apresentar relatório à OMS/GRRP

GRRP endossa os resultados

TC, tratamentos coletivos; GRRP, grupo regional de revisão de programas; OMS, Organização Mundial da Saúde

36

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Acompanhamento dos casos positivos (slides 11 e 12) Os casos positivos devem ser tratados com: • • uma dose única de uma combinação de albendazole (400 mg) e ivermectina (150–200 µg/kg) em áreas onde a oncocercose é co-endêmica; ou uma dose única de uma combinação de albendazole (400 mg) mais dietilcarbamazina (6 mg/kg) ou apenas de dietilcarbamazina (6 mg/kg) por 12 dias em áreas onde não existe oncocercose.

Os gerentes do programa podem optar por realizar inquéritos para Mf durante o período de maior circulação para dar acompanhamento aos casos positivos. • Pode-se realizar investigações domiciliares para detectar qualquer migração significativa na área que possa afetar as rondas de TC. • Isso deve ser feito antes de iniciar o tratamento dos casos positivos Se os recursos permitirem, os gerentes do programa devem fazer levantamentos nas comunidades com crianças positivas para antígeno ou anticorpos para obter informações adicionais sobre o potencial de transmissão residual.

Figura 28. Algoritmo para acompanhar testes positivos em uma pesquisa de avaliação de transmissão Teste som resultado positivo Investigar histórico de exposição filarial Se provável que a exposição é local Se for provável que a exposição tenha occorido em outro local Acessar transmissão secundária

Initiar uma pesquisa focada

Aplicar TIC (BmR1) e testar mf da familia e dos vizinhos

Caso sejam identificados outros positivos, as pesquisas devem ser ampliadas para o nivel da communidadde

Se todos forem negativos, a taxa de transmissão é provavelmente baixa

Fonte: Monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos—Um manual para programas nacionais de eliminação. Genebra, Organização Mundial da Saúde, 2011.

APÓS A PESQUISA Módulo 6

37

Vigilância pós-TC (slide 13) o sucesso de um programa de eliminação da FL depende da realização de um monitoramento bem feito após os TCs terem sido suspensos. As recomendações atuais da OMS são: • Duas TAS com um intervalo de 2 - 3 anos, e • Vigilância contínua por todo o país (p. ex., pesquisa em recrutas militares, doadores de sangue, pacientes hospitalizados), exceto em áreas sem risco de transmissão.

Figura 29 Passos do Programa Mundial, com ênfase sobre na vigilância após o término da intervenção com tratamentos coletivos (TC) Mapeamento TC Reprovação Sim Aprovação

MódulO 6

Vigilância

Mf or Ag ≥ 1 %

TAS Ponto de comparação Ponto de Acompanhamento comparação (ELIGIBILIDADE) (opcional)

M&E

Mf, microfilárias; Ag, antigenemia; M&E, monitoramento e avaliação; TAS, pesquisa de avaliação da transmissão; TC, tratamentos coletivos;

Possíveis estratégias de vigilância futuras (slide 14) • Futuras abordagens à vigilância pós-TC serão embasadas em instrumentos diagnósticos que ainda não estão totalmente desenvolvidos, padronizados ou validados. Estas incluem testes para anticorpos antifilárias e xenomonitoramento.

Tests de détection d’anticorps antifilariens (slides 15 e 16) • O monitoramento da resposta dos anticorpos pode ser útil para detectar possíveis recrudescências de infecção. O teste com anticorpos pode ser feito em gotas de sangue dessecadas coletadas em papel filtro durante uma TAS e pode ser usado para estabelecer a base para a vigilância. • A Figura 30 mostra a relativa sensibilidade dos testes usados para detectar microfilárias (esfregaço e reação de polimerização em cadeia [PCR]), antígeno circulante (TIC e Og4C3) e anticorpo antifilarial (Bm14). Para pessoas de todas as faixas etárias, a detecção do anticorpo é significativamente mais sensível que a detecção do antígeno ou da microfilária. Portanto, esta detecção pode ser útil para vigilância pós-TC, uma vez que a presença de anticorpos antifilariais é o indicador mais precoce da exposição.

38

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura 30. Prevalência da filariose linfática detectada por meio de diferentes tipos de testes diagnósticos segundo a faixa etária 60 50 40 30 20 10 0

Ensaio para a detecção de anticorpos Bm14 TIC Ensaio para a detecção de antígenos Og4C3 Esfregaço de sangue PCR

% positivos

0-–5

6-–10 11-–15 16-–20 21-–30 31-–40 41-–50 >50 Idade (em anos)

TIC, teste imunocromatográfico; PCR, reação de polimerização em cadeia Fonte: Gass K et al. A multicenter evaluation of diagnostic tools to define endpoints for programs to eliminate Bancroftian filariasis. (em português, Uma avaliação multicêntrica de ferramentas diagnósticas para definir parâmetros para eliminação da filariose Bancroftiana). PLoS Neglected Tropical Diseases 2012; 6(1):e1479.

Xenomonitoramento (slide 17) • A técnica de polimerização em cadeia (PCR) usada para a avaliação direta de parasitas nos mosquitos vetores pode ser útil para mensurar a prevalência dos parasitas em humanos da mesma comunidade. Apesar de o xenomonitoramento ser útil, mais pesquisas são necessárias para desenvolver métodos exequíveis de amostragem e testagem dos mosquitos.

COMPROVAÇÃO DA ELIMINAÇÃO Módulo 7

39

Verificação da eliminação MódulO 7

Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes deverão entender a importância de: • compilar e analisar todos os dados sobre a FL no país • preparar um dossiê nacional • enviar o dossiê nacional para o GRRP

Seção relevante do manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 • Seção 9 - Verifi cação da ausência de transmissão

40

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Processo para verificar a eliminação (slides 4 e 5) A verificação da eliminação requer que os gerentes nacionais do programa, o GRRP, a OMS e o Grupo Assessor Técnico e Estratégico para Doenças Tropicais Negligenciadas (GTAE-NTD) adotem as seguintes medidas. 1. O programa nacional para a eliminação da FL compila todos os dados relativos à FL de cada IU antes, durante e após o início do programa nacional. 2. O programa nacional analisa os dados e prepara um dossiê nacional. • Pode solicitar assistência da OMS, do GRRP ou dos centros colaboradores da OMS. 3. O programa nacional envia o dossiê ao GRRP através da OMS. 4. O GRRP revisa a proposta e faz recomendações ao GTAE-DTN/ M&E WG por meio da sede da OMS. • Pode requerer que uma equipe de especialistas revise o dossiê e visite o país se necessário. 5. O M&E WG revisa as recomendações do GRRP e faz sua recomendação ao GTAE-DTN.

Figura 31 Processo proposto para envio de dossiê para a verificação da eliminação da filariose linfática

Vigilância pós-TC

Comprovação

Apresentar relatório à OMS/GRRP

GRRP endossa e recommenda ao GTAE-NTD (por via de seu Grupo de Trabalho M&E)

GTAE-NTd endossa a reivindicação

M&E, monitoramento e avaliação; GRRP, Grupo Técnico Assessor; OMS, Organização Mundial da Saúde; GTAEE-NTD, o Grupo Assessor Técnico e Estratégico para Doenças Tropicais Negligenciadas.

Revisão do dossiê (slide 6) Um dossiê nacional é uma apresentação sistemática das evidências da ausência de transmissão da FL de todo o país, e contém: • • • • • • uma descrição geral o histórico da FL no país intervenções avaliação das intervenções vigilância dados adicionais

• bibliografi a.

Comprovação da eliminação Módulo 7

41

Estimula-se a apresentação espacial dos dados, inclusive com mapas das áreas endêmicas e não endêmicas, bem como mapas definindo as IUs e as EUs.

Descrição geral (slides 7 e 8) • Características geográficas e gerais do país • Sistema de saúde – capacidade de detecção dos casos de infecção − capacidade de oferecer tratamento aos casos clínicos • Vetores – distribuição geográfica − comportamento alimentar − densidade e competência • Padrões de migração nas áreas endêmicas para FL, inclusive de ou para outros países • A ocorrência da FL nos países vizinhos e a atual condição de controle ou eliminação da FL nestes países

Módulo 7

Histórico da FL (slides 9 e 10) • Descrição detalhada – mapas de focos de transmissão passados e atuais − revisão dos dados de prevalência e intensidade da infecção em humanos − revisão dos dados de prevalência da infecção em mosquitos vetores • Doença filarial clínica – distribuição geográfica e prevalência − acesso ao tratamento de linfedema e hidrocele • Áreas não endêmicas: – como as áreas não endêmicas são definidas − tipo de vigilância implantada nessas áreas para garantir que tenham permanecido não-endêmicas?

Intervenções (slide 11) • • • • Detalhes de todas as medidas para controlar ou interromper a transmissão: triagem, teste e tratamento dos casos positivos Tratamentos coletivos melhorias ambientais e econômicas controle do vetor.

42

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Avaliação das intervenções (slide 12) • Descrição detalhada dos levantamentos e estudos conduzidos para avaliar o impacto das intervenções : – levantamentos para mapeamento − sítios-sentinela e de amostragem aleatória − levantamentos para determinar o fim da TC: "Inquéritos C", levantamentos de transmissão em crianças, TAS • As descrições devem incluir: – datas − métodos e processos de amostragem − os testes diagnósticos utilizados − acompanhamento dos testes positivos.

Vigilância (slides 13 e14) • Uma revisão completa de toda e qualquer atividade de vigilância realizada desde o término da intervenção com TCs e de outras intervenções – vigilâncias pós-TC, tais como uma TAS − outras atividades de vigilância ativa − relatórios de casos de filariose obtidos por vigilância rotineira da doença ou por outros sistemas − acompanhamento completo de todo caso positivo detectado • • • Evidência de que houve amostragem e vigilância adequadas em todas as áreas previamente endêmicas, bem como em áreas consideradas não endêmicas. Detalhes dos levantamentos realizados em áreas de fronteiras e dentre os imigrantes das áreas endêmicas para filariose. Demonstração de que todo e qualquer resultado positivo detectado após os TCs representa eventos isolados e não atribuíveis a áreas com transmissão ativa.

Dados adicionais (slide 15) Todo e qualquer outro dado adicional que apoie a ausência de transmissão, inclusive outras fontes de informação. Não é necessário que isso seja feito em uma seção separada.

Bibliografia (slide 16) Artigos e relatórios sobre a filariose linfática, sua distribuição geográfica e intervenções; • registros do Ministério da Saúde • estudos publicados • teses e dissertações acadêmicas

Momento (slide 17) O dossiê deverá ser enviado apenas quando todas as EUs concluírem a vigilância pós-TC. Entretanto, deve-se iniciar a coleta e o arquivamento de dados o quanto antes. Não se deve esperar até que as intervenções em todas as EUs sejam concluídas para dar início à coleta e arquivamento dos dados.

44

TREINAMENTO EM MONITORAMENTO E AVALIAÇÃO EPIDEMIOLÓGICA da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

ASPECTOS PRÁTICOS DAS PESQUISAS DE AVALIAÇÃO DA TRANSMISSÃO (TAS)

© Brian Chu

PROGRAMA DELINEADOR DE AMOSTRAGENS Módulo 8

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Programa delineador de amostragem (“Survey sample builder”) MódulO 8

Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes devem compreender: • como usar o programa delineador de amostragem para: – determinar o desenho da pesquisa – selecionar blocos aleatórios de crianças e domicílios • O protocolo para a TAS

Seção relevante do manual OMS de monitoramento e avaliação 20113 • Anexo 5. Protocolo detalhado para pesquisas de avaliação da transmissão

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Programa delineador de amostragens (slide 4) O ‘programa delineador de amostragens’6 é uma ferramenta elaborada no Microsoft Excel que pode ser usada para automatizar cálculos para determinar o desenho apropriado da pesquisa, e para facilitar a seleção aleatória de conglomerados e crianças ou domicílios, com base em uma lista de números aleatórios (Figura 32). O uso do programa delineador de amostragens também reduz o risco de viés de seleção, uma vez que garante igual probabilidade de selecionar indivíduos elegíveis para a amostragem. Figura 32. Passos para determinar o desenho de uma pesquisa e seleção aleatória de amostras, usando o programa delineador de amostragem Desenho da pesquisa Unidade de availação

Escola

Comunidade

Em blocos

Sistemático

Censos

Em blocos

Sistemático

Censos

Tamanho da amostra e ponto de corte Seleção aleatória École áera de enumeração

Criança

Criança

Domicilio

Domicilio

Preparação antes da seleção da amostra (slides 5 e 6) Pesquisa com base nas escolas Comunicar-se com o Ministério da Educação para obter uma lista completa de todas as escolas primárias na unidade de execução definida. • Numa situação ideal, a lista de escolas seria organizada segundo a proximidade geográfica, não em ordem alfabética. Isso permite uma melhor representatividade geográfica das escolas selecionadas na EU. Caso disponível, determinar a taxa de pendência nas escolas da EU. • A taxa de pendência proporciona uma estimativa da taxa de não participação, e deve incluir dados como faltas, recusas e incapacidade de coletar sangue suficiente para o exame laboratorial. • Caso a taxa de pendência seja desconhecida, recomenda-se estimar que é de 10-15%.

6

La dernière version peut être téléchargée sur le site http://www.ntdsupport.org/resources

Programa delineador de amostragens Módulo 8

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Levantamento domiciliar nas comunidades É recomendável usar setores censitários caso seja utilizada amostragem por conglomerados. Estes são comumente as menores áreas para as quais dados do censo estão disponíveis. Obter uma lista contendo todos os setores censitários de uma unidade de avaliação. • Numa situação ideal, os setores censitários estariam organizados segundo a proximidade geográfica, não em ordem alfabética. Isso permite uma melhor representatividade geográfica das escolas selecionadas na unidade de avaliação. Obter mapas dos setores censitários. • Esses mapas muitas vezes podem ser obtidos junto ao IBGE ou a uma autoridade estatística. Pode ser necessário pagar para obter estes mapas. Figura 33. Imagem da primeira página do programa delineador de amostragens

Módulo 8

Determinação do desenho da pesquisa (slides 7–10) Será solicitado que o usuário responda às questões e digite as informações. Há um glossário de termos disponível para termos que não estejam claros. O usuário do programa delineador de amostragens deve levantar as informações sobre a população total do grupo com faixa etária alvo e sobre o número de escolas ou de setores censitários na EU. A opção por amostragem por conglomerado ou por amostragem sistemática está relacionada ao custo. Caso o usuário não tenha certeza sobre como responder a uma pergunta, o programa delineador de amostragens pode ajudar a determinar qual opção é mais viável para a pesquisa.

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura 34. Imagem da página para digitação das informações da unidade de avaliação

Obs.: Area de enumerção = Setor censitário Bloco = Conglomerado Taxa de omissões = pendência

Uma vez tendo sido digitadas estas informações, o programa delineador de amostragens faz recomendações para a pesquisa, inclusive o desenho, o tamanho da amostra alvo, o número de conglomerados necessários, o intervalo amostral e o nível de corte crítico. Figura 35. Imagem da página para digitação das informações da pesquisa em escolas

Método de amostragem determinado pelos dados inseridos no programa

Programa delineador de amostragens Módulo 8

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Seleção aleatória de conglomerados e crianças ou domicílios (slide 11) Dependendo do desenho do inquérito, conglomerados (escolas ou setores censitários) e crianças ou domicílios devem ser selecionados aleatoriamente, exceto quando se usa amostragem censitária. O programa delineador de amostragens facilita a seleção gerando uma lista de números aleatórios. Quando a amostragem é feita na comunidade, uma vez que o domicílio seja selecionado, todas as crianças na faixa etária alvo daquele domicílio deverão ser testadas. Em amostragens censitárias, todas as crianças do setor censitário deverão ser testadas (ver módulo 5).

Seleção aleatória de conglomerados (slides 12–14) A amostragem por conglomerados requer no mínimo 30 escolas ou setores censitários) dos quais crianças são selecionadas. 1. 2. 3. 4. Obtenha uma lista completa de todas as unidades de amostragem primárias (p. ex., escolas, setores censitários) na EU. Enumere-as de preferência em função da proximidade geográfica, ao invés de ordem alfabética, para obter uma distribuição geográfica melhor. Uma vez que todas as unidades de amostragem tenham recebido um número, clique no botão "Randomize" (Randomizar). Tendo sido determinado o desenho da pesquisa, o programa produzirá uma lista com números aleatórios (10, 23, 36, 49... no exemplo da Figura 37) Selecione escolas ousetores censitários da lista de acordo com esses números aleatórios (p. ex., escolas de número 10, 23, 36, 49...).

Módulo 8

Figura 36. Imagem da página com os resultados para o desenho da pesquisa

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Recomenda-se a seleção de 5 a 10 conglomerados adicionais como plano de contingência, caso o tamanho da amostra seja consideravelmente menor que a meta quando todos os conglomerados tenham sido pesquisados. Os conglomerados adicionais devem ser selecionados com base em uma lista de todos os conglomerados remanescentes através do mesmo processo de seleção aleatória. O programa delineador de amostragem permite a seleção de conglomerados adicionais.

Seleção aleatória de crianças ou domicílios (slides 15 e 16) Após optar por amostragem por conglomerados ou amostragem sistemática, o próximo passo é a seleção aleatória de crianças (em pesquisas com base nas escolas) ou domicílios (em pesquisas com base na comunidade) visto que, em muitos casos, nem toda criança de um conglomerado será testada. O programa delineador de amostragens calcula o intervalo amostral adequado, um número inicial e um intervalo amostral aleatórios (inverso da fração amostral) para gerar duas listas numeradas que orientarão a seleção dos estudantes e domicílios. As listas são usadas para selecionar as crianças a serem testadas em um levantamento feito em escolas e os domicílios a serem amostrados em um levantamento feito em domicílios. A equipe de pesquisa seleciona aleatoriamente uma de duas listas. No exemplo da Figura 38, a equipe escolheu a lista A; portanto, serão selecionados os domicílios de número um, três, quatro, cinco... contidos na lista.

Figura 37 Imagem da página de seleção dos conglomerados Listas correspondentes aos domicílios selecionados para amostrar todas as casas do setor censitário O número aleatório usado para gerar essas listas é: 0.775367533 Lista A Lista B 1 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 12 11 10 9 8 7 15 16 ... 1 2 4 5 6 8 9 10 12 13 14 16 ...

Toda criança de 6 ou 7 anos de idade residente no domicílio deverá ser testada. Usar a mesma lista durante toda a pesquisa. Os intervalos amostrais também estão listados nas tabelas A.5.1 e A.5.2 do manual da OMS para monitoramento e avaliação, 2011 (págs. 73–74).

Programa delineador de amostragens Módulo 8

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Exemplo 1 (slides 17–20) As características a seguir da EU foram digitadas no programa delineador de amostragens para determinar o desenho adequado: • • • • • Percentual de matrícula escolar: 78% Vetor primário: Culex População total de crianças com idade entre 6 e 7 anos: 18.945 Número total de escolas primárias: 386 Taxa estimada de pendência: 15%

O desenho de pesquisa selecionado pelo programa delineador de amostragens pode ser visto na Figure 38.

Figura 38. Seleção aleatória de domicílios com base em duas listas

Módulo 8

Nesse exemplo, você selecionará 38 escolas primárias e testará todas as crianças das séries visadas em cada uma das escolas. Caso o número total de casos positivos for 18 ou menor, a EU 'é aprovada' na TAS. Caso o número total de casos positivos seja maior que 18, a EU é 'reprovada' na TAS.

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

CAgora, clique em "1. Escolha as escolas a serem amostradas", e, em seguida, no botão “Randomizar” na janela seguinte, para selecionar blocos aleatórios. Será fornecida uma lista de números aleatórios. Se a lista de escolas primárias for organizada segundo a proximidade geográfica conforme o exemplo abaixo, você deverá visitar as escolas 8, 18 ... (p. ex., as escolas em amarelo na Figura 39) até que tenha testado todas as crianças das séries visadas nas 38 escolas. Figure 39 : Lista numerada de escolas organizadas segundo a proximidade geográfica

Exemplo 2 (slides 21–23) As seguintes características da UA/EU foram digitadas no programa delineador de amostragens para determinar o desenho adequado: • • • • • Percentual de matrícula escolar: 68% Vetor primário: Anopheles População total de crianças com idade entre 6 e 7 anos: 23.128 Número total de setores censitários: 284 Taxa estimada de pendência: 15%

O desenho de pesquisa selecionado pelo programa delineador de amostragens pode ser visto na Figura 40.

Programa delineador de amostragens Módulo 8

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Figura 40. Imagem da página com o resultado do desenho do inquérito para o exemplo 2

Módulo 8

Nesse exemplo, você deverá selecionar 30 escolas primárias como um conglomerado. Em cada escola selecionada, você deverá selecionar aleatoriamente uma fração dos (0.75) estudantes das séries alvo. Caso o número total de casos positivos for 18 ou menor, a UA/EU é ‘aprovada’ na TAS. Caso o número total de casos positivos for maior que 18, a UA/EU é 'reprovada' na TAS. Caso 30 escolas tenham sido selecionadas aleatoriamente com o programa delineador de amostragens, o próximo passo é selecionar aleatoriamente crianças em cada escola selecionada. Clicar no botão "2 Gerar Listas A e B” criará duas listas de números aleatórios (Figura 41). A equipe de pesquisa selecionará aleatoriamente a lista A ou B (p. ex., fazendo um 'cara ou coroa'). Neste exemplo, a equipe escolheu a lista B; portanto, as crianças de número um, três, quatro, cinco... da lista serão testadas em cada uma das escolas selecionadas.

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Figura 41: Duas listas geradas pelo ‘survey sample builder’ para o exemplo 2 e agregados familiares selecionados da lista B (marcados com um círculo vermelho)" Listas correspondentes aos domicílios selecionados para amostrar todas as casas do setor censitário O número aleatório usado para gerar essas listas é: 0.775367533 Lista A Lista B 1 3 4 5 1 2 3 4 5 6 7 8 9 11 12 13 12 11 10 9 8 7 15 16 ... 1 2 4 5 6 8 9 10 12 13 14 16 ...

Exemplo 3 (slides 24 e 25) As características a seguir da unidade de avaliação foram digitadas no programa delineador de amostragens para determinar o desenho adequado: • • • • • Percentual de matrícula escolar: 95% Vetor primário: Aedes População total de crianças com idade entre 6 e 7 anos: 2814 Número total de escolas primárias: 24 Taxa estimada de pendência: 15%.

O desenho de pesquisa selecionado pelo programa delineador de amostragens pode ser visto na Figura 42. Dans cet exemple, vous réaliserez un échantillonnage systématique parce que le nombre d’écoles dans l’UE est inférieur à 40. L’équipe visitera chaque école, mais chaque enfant ne sera pas soumis au dépistage. Si le nombre total de cas positifs est 7 ou moins, l’UE « passe » la TAS. Si le nombre total de cas positifs est supérieur à 7, l’UE ne « passe pas » la TAS. Dans chaque école, les enfants qui doivent être soumis au dépistage doivent être choisis aléatoirement en utilisant la liste A ou B.

Programa delineador de amostragens Módulo 8

55

Figure 42 : Capture d’écran de la page résultat de la conception de l’enquête pour l’exemple 3

Visite dans chaque école de l’unité d’évaluation

Módulo 8

Protocolo para TAS (slide 26) O protocolo para a TAS é: • • • • • Definir a EU Determinar o local da pesquisa e a estratégia de amostragem Calcular o tamanho da amostra Preparar listas de: – escolas para inquéritos escolares – setores censitários para as pesquisas nas comunidades Testar as crianças selecionadas com – TIC em áreas onde o W. bancrofti é endêmico – Testes Brugia RapidTM em áreas onde o Brugia spp. é endêmico

• Interpretar os resultados com base no ponto de corte.

56

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Exercício (slide 27) Usando dados da população da(s) EU no módulo 3, usar o programa delineador de amostragens para: • • • • • • • definir o modelo adequado para a pesquisa definir o tamanho da amostra necessária definir o número de locais a serem pesquisados definir a fração amostral definir o intervalo amostral selecionar os locais a serem incluídos gerar duas listas (se necessário)

CRONOGRAMA, ORÇAMENTO E ADMINISTRAÇÃO Módulo 9

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Cronograma, orçamento e administração Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes deverão entender a importância de: • • • • • • • Preparar um cronograma de atividades Preparar um orçamento Adquirir provisões Obter autorização quanto aos aspectos éticos Obter o consentimento informado Preparar uma notifi cação pública Preparar a coleta e manejo dos dados

MódulO 9

Seção relevante do manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 Nenhum

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Planejamento e preparação administrativa (slide 3) Uma vez confirmada a elegibilidade para uma TAS, os gerentes dos programas nacionais devem iniciar o planejamento e a preparação administrativa para a pesquisa, preparando, inclusive, todos os objetivos de aprendizado desse módulo.

Preparação de um cronograma (slides 4 e 5) O tempo necessário para planejar e conduzir uma TAS depende, em grande parte, do tempo necessário para concluir os componentes individuais, tais como determinar a elegibilidade do local para inquérito, obter a autorização referente aos aspectos éticos e empreender a necessária articulação com o Ministério da Educação. Deve-se alocar tempo suficiente para conseguir todas as aprovações e informações necessárias. Em média, o tempo necessário para conduzir uma TAS é de 2 a 4 semanas para os inquéritos escolares e 3 a 6 semanas para os inquéritos com base na comunidade. A tabela no Anexo 8 pode ser usada para construir um cronograma de uma TAS. A lista de verificação das atividades a serem consideradas no planejamento, contida no Anexo 9, também pode ser usada.

Preparação de um orçamento (slides 6–8) Deve-se preparar um orçamento detalhado antes da TAS para garantir que esta seja conduzida conforme o planejado. Um planejamento mal elaborado pode levar a uma pesquisa incompleta, com implicações sobre os recursos disponíveis para atividades futuras. As principais categorias de custos a serem consideradas são: • Pessoal • Viagens e transportes • Suprimentos – Testes diagnósticos – Materiais de consumo – Custos com remessas e alfândega • Itens de papelaria, materiais de escritório e outros equipamentos • Comunicação – Telefone – Internet – Fotocópias • Outros – Autorização ética – Mapas – Ajuda de custo para líderes de povoados e professores O modelo de orçamento encontrado no Anexo 10 pode ser usado para estimar o orçamento necessário.

Cronograma, orçamento e administração Módulo 9

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Compra de provisões (slide 9) Il faut prévoir suffisamment de temps pour l’achat des tests diagnostiques. • A disponibilidade destes deve ser confirmada com o fornecedor antes do acerto final das datas para a pesquisa. • Os testes diagnósticos têm vida útil limitada, portanto, deve-se planejar com todo o cuidado e coordenar adequadamente antes de efetuar a compra. • O prazo necessário para que os testes sejam liberados pela alfândega deve ser levado em consideração. • Antes de iniciar as pesquisas, os cartões TIC devem ser testados contra um controle positivo fraco, que pode ser obtido junto ao Filariasis Research Reagent Repository Center(www.filariasiscenter.org). Uma vez que os cartões dos testes TIC ou Brugia RapidTM tenham sido recebidos, o ideal é armazená-los em local fresco e seco. Deve-se evitar temperaturas extremas.

Lista de provisões (slide 10) A caixa à esquerda Figura 43 lista os materiais básicos necessários para um inquérito. Durante o planejamento, considere o tempo necessário para a obtenção desses produtos. Muitas vezes o envio de testes diagnósticos pelo fabricante leva de 6 a 8 semanas.

Módulo 9

Figura 43. Provisões necessárias para uma pesquisa de avaliação de transmissão

Coleta de amostras de sangue • Testes TIC ou Brugia RapidTM • Controles positivos para os cartões TIC • Tubos capilares calibrados • Luvas • Lancetas • Algodão • Hissopos de álcool • Receptáculo de objetos pérfuro-cortantes • Protetores absorventes (underpads) • Pinceis atômicos ou canetas • Sacos de lixo • Relógio ou cronômetro • Livros de registros ou formulários de papel • Pranchetas • Bolsas ou mochilas para transportar os suprimentos e documentos em campo • Clipes de papel, elásticos ou envelopes para proteger os formulários de consentimento

Materiais adicionais necessários para Testes diagnósticos centralizados em um laboratório: • Tubos para coleta de sangue • Micropipetas (P200) e ponteiras de pipetas • Isopores (para transportar as amostras de sangue) • Estante para manter os tubos de coleta de sangue • Sacos plásticos • Controle positivo • Lenços de papel ou papel higiênico Testes para microfilária : • Lâminas • Pastas e caixas de lâminas • Corante de Giemsa • Metanol Coleta de amostras de sangue em papel filtro : • Discos de papel filtro • Sacos plásticos • Lápis • Isopor

Tratamento dos casos positivos : • Dietilcarbamazina (DEC) ou ivermectina mais albendazol A obtenção dos medicamentos deve ser feita com antecedência, antes do início da TAS, para garantir um estoque de medicamentos para tratar casos positivos.

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Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Autorização ética (slide 11) As exigências para a liberação ética podem variar de um país para o outro. As providências para obter a autorização ética necessária devem ser tomadas com bastante antecedência. Na maioria dos países, uma TAS é considerada uma avaliação de um programa de saúde pública, não sendo classificada como pesquisa; como consequência, não é necessário que um comitê de ética faça uma revisão geral.

Consentimento informado (slide 12) As exigências variam de um país para o outro. As providências para obter as autorizações necessárias devem ser feitas com bastante antecedência antes do início da pesquisa. Considera-se que os procedimentos usados em uma pesquisa de avaliação de transmissão envolvem riscos mínimos. Caso seja necessário fornecer autorizações por escrito para a realização de pesquisas nas escolas, os formulários deverão ser enviados com antecedência para permitir um prazo suficiente para que os formulários assinados sejam devolvidos. Caso a amostragem para uma pesquisa em escola determine que apenas uma fração das crianças deverão ser selecionadas, a seleção das crianças bem como o consentimento referente à sua participação devem ser obtidos com antecedência.

Notificação pública (slide 13) Uma vez que as escolas ou setores censitários tenham sido selecionados para uma TAS, as autoridades competentes devem ser informadas das visitas, bem antes do início da pesquisa.

Preparação da coleta e gestão de dados (slides 14 e 15) A gestão adequada dos dados deve ser determinada antes de iniciar a pesquisa. Um Formulário da OMS para Elegibilidade e Notificação está disponível para padronizar a coleta de dados necessários para planejar e executar uma TAS. Também está disponível um sistema eletrônico de dados para fazer notificações do nível de campo para o nível nacional. Tomar as precauções necessárias para gerir os dados adequadamente e assegurar que todas as exigências éticas sejam respeitadas. As identidades e os resultados dos testes dos pacientes devem ser disponibilizados apenas para pessoal autorizado. Um exemplo do formulário de coleta de dados para pesquisas em escolas está disponível no Anexo 10.

Exercício (slide 16) Nesse exercício, você estimará um cronograma e um orçamento para uma TAS na(s) EU(s) definida(s) no Módulo 3, considerando o desenho de pesquisa gerado pelo programa delineador de amostragens.

TRABALHO DE CAMPO Módulo 10

61

Trabalho de campo Objetivos da aprendizagem: Ao final deste módulo, os participantes deverão compreender as abordagens sugeridas para: • Organizar uma equipe de campo • Coletar amostras e realizar testes nos levantamentos escolares • Coletar amostras e realizar testes nos levantamentos comunitários

MódulO 10

Seção relevante do manual da OMS para monitoramento e avaliação 20113 • Anexo 5. Protocolo detalhado para pesquisas de avaliação da transmissão

62

Organização da equipe de campo (slides 4 e 5) Cada equipe de campo deve ser formada por no mínimo três membros (Figura 44): • um responsável por registrar as crianças e administrar os materiais • um flebotomista e preparador dos testes • um leitor dos testes

Os gerentes de programa devem organizar equipes de campo e designar as funções de cada membro antes de iniciar as atividades. Recomenda-se enfaticamente a realização de uma sessão de treinamento sobre o desenho da pesquisa, a coleta das amostras de sangue e os procedimentos referentes ao teste diagnóstico.

Figura 44. Organização da equipe de campo para uma pesquisa de avaliação de transmissão

Pesquisa com base nas escolas (slides 6–10) Essa seção sugere uma abordagem para coleta de amostras e realização de testes nas escolas. As situações diferem de um país para outro, e deve-se determinar o procedimento mais adequado. 1. 2. 3. Certifique-se de ter obtido o consentimento adequado. Caso seja necessário obter consentimento por escrito, os formulários devem ser enviados com bastante antecedência, antes do início das atividades, para garantir a maior taxa de adesão possível. Para assegurar uma alta taxa de retorno dos consentimentos assinados, estes devem conter mensagens claras e concisas sobre a pesquisa, e os formulários de consentimento devem ser distribuídos com bastante antecedência. A equipe de campo deve chegar à escola designada e trabalhar com os professores, diretor ou diretora ou ainda com outras autoridades da escola, para reunir todas as crianças alvo do programa (normalmente das 1as e 2as séries). Caso nem todas as crianças das séries visadas precisem ser amostradas. Faça um "cara ou coroa" para decidir se a lista usada será a A ou a B. Isso é necessário apenas quando o intervalo de amostras é ≠ 1 (p. ex., nem toda criança será testada). Organizar as crianças em fila para contá-las (Figure 45).

Trabalho de campo Módulo 10

63

4. Selecione as crianças conforme os números da lista, e continue até que o próximo número da lista seja superior ao número total de crianças nas séries visadas na escola. Se o intervalo de amostragem for = 1, toda criança presente deve ser testada. Figura 45. Alinhamento das crianças para testagem nas pesquisas com base nas escolas 1 2 3 4 5 6 7

List A List B 1 3 4 5 7 ... 1 2 4 5 6 ...

5. A equipe deve coletar dados demográficos e amostras de sangue de cada uma das crianças selecionadas. Na maioria das vezes, os testes diagnósticos serão conduzidos e interpretados a campo, fazendo-se uso de tubos capilares. Como opção, as amostras de sangue podem ser coletadas em tubos para coleta de sangue e os testes podem ser realizados em um local centralizado após todas as crianças terem sido amostradas. Caso as leituras sejam feitas ao final da tarde ou à noite, é imprescindível ter à mão uma fonte de luz para facilitar a leitura do resultado. 6. Deve-se tomar providências para que todas as crianças com resultados positivos nos testes TIC ou Brugia RapidTM sejam tratadas. 7. As equipes devem manter registros do número total de crianças nas séries alvo que estejam presentes e ausentes em cada uma das escolas no dia da pesquisa. Esses números devem ser comparados aos números de matrículas e ao valor pré-determinado de pendência para determinar se serão necessários conglomerados adicionais na medida em que o levantamento avança. Caso a taxa de não-adesão seja menor que a esperada, deve-se planejar para que o levantamento conte com suprimentos suficientes até a conclusão da pesquisa. 8. Repetir os mesmos passos em cada escola selecionada e escolas adicionais (se necessário) até satisfazer o tamanho de amostra visado. 9. Mesmo que o número de casos positivos exceda o limite de corte, a equipe de pesquisa deve continuar a coletar informações sobre cada criança na amostra, para determinar parâmetros de referência para a interpretação de resultados futuros.

Módulo 10

Pesquisa nos domicílios das comunidades (slides 11–15) Se a proporção líquida de matrículas nas escolas primárias na EU for < 75%, o tipo de pesquisa a ser conduzida deverá ser a domiciliar, nas comunidades. Geralmente, pesquisas com base na comunidade são mais onerosas e requerem mais tempo que as pesquisas nas escolas; uma pesquisa com base na comunidade pode levar de 3 a 6 semanas para ser realizada.

64

Essa seção descreve a abordagem sugerida para coleta e testagem das amostras nas pesquisas com base na comunidade (Figura 46). As situações variam de um país para outro, e será necessário determinar a melhor abordagem em cada situação. 1. Em cada setor censitário ou comunidade, as equipes devem trabalhar junto às autoridades do povoado e dos(as) agentes de saúde para determinar o número de domicílios a serem visitados e planejar a trajetória que os(as) leve a todos os domicílios. Se houver disponibilidade, usar mapas do setor censitário. O momento da pesquisa deve ser cuidadosamente planejado para que a probabilidade de as crianças estarem em casa seja alta (p. ex., intervalos nas escolas, à noite). A comunidade deve ser sensibilizada com bastante antecedência antes do início da pesquisa

Figura 46. Sugestão de providências para uma pesquisa com base nos domicílios da comunidade

1

2

3

1 Passo: Numerar os domicílios. Os domicílios podem ser numerados e selecionados antes de as amostras serem coletadas. 2 Passo: Visitar os domicílios constantes nas listas A ou B. A seleção continua até que o próximo número da lista seja maior que o número total de domicílios no setor censitário 3 Passo: Testar todas as crianças com idade entre 6 e 7 anos nos domicílios selecionados. Caso não haja crianças com idade entre 6 e 7 anos no domicílio selecionado, a equipe avança para o próximo domicílio da lista.].

Lista A 1 3 4 6 8 10 12 15

2. A equipe deve coletar dados demográficos e amostras de sangue de todas as crianças com idade entre 6 e 7 anos em todos os domicílios selecionados. Recomenda-se coletar amostras de sangue nos tubos de coleta para teste diagnóstico em laboratório ou em outro ambiente controlado. Isso reduz o tempo entre a coleta das amostras entre os domicílios e diminui o risco de erro de leitura. 3. Deve-se tomar as providências necessárias para que todas as pessoas com resultados positivos, segundo os testes diagnósticos, sejam tratadas. 4. Repetir todos os passos em cada setor selecionado (se necessário) para satisfazer o tamanho de amostra visado. 5. Mesmo que o número de casos positivos exceda o limite de corte, a equipe do levantamento deve continuar a coletar informações de todos aqueles incluídos na amostra.

Trabalho de campo Módulo 10

65

Manejo e análise dos dados (slide 16) Todos os dados demográficos, de amostras, de testes e de resultados devem ser coletados e registrados em um sistema de gerenciamento de dados adequado. Os limites críticos de corte são usados para determinar se o nível de infecção foi reduzido para um nível tal em que a transmissão provavelmente não é mais sustentável. Os resultados da TAS contribuem para a decisão de dar ou não continuidade ao TC. Caso tenha-se usado dados de censo, a prevalência geral da infecção será calculada para orientar a avaliação da transmissão.

Pendência (Não-adesão) (slide 17) A taxa máxima de pendência aceitável é de 15%. No mínimo uma tentativa deve ser feita de revisitar as escolas ou os domicílios para encontrar as crianças que não participaram da pesquisa. Na amostragem em conglomerados, caso o acompanhamento ainda produza amostras de tamanho inferior ao necessário, pode-se adicionar outros conglomerados que podem ser selecionados antes do início da pesquisa com o uso do programa delineador de amostragem. Esses conglomerados devem ser usados apenas após ficar claro que não será possível alcançar o tamanho necessário da amostra. Lembrete: O tamanho da amostra inclui apenas crianças para as quais há resultados de testes disponíveis; não se incluem aqui os ausentes, as recusas ou crianças com testes cujos resultados sejam inválidos.

Módulo 10

Exercício de simulação (slide 18) Durante essa simulação, você está incumbido(a) de fazer uma montagem simulada para realizar uma pesquisa de campo levando em consideração: • o número de funcionários necessários para realizar as atividades • os passos a serem dados quando da chegada à escola ou domicílio • os passos a serem dados para montar a estação de coleta de sangue na escola ou no domicílio • como administrar a seleção de crianças (se necessário)

ANEXOS

67

Anexos Anexo 1. Teste a ser preenchido pelos participantes antes e após o treinamento 1. Requisitos para conduzir uma Pesquisa para Avaliação da Transmissão (TAS) incluem: a. No mínimo_________ rondas de intervenção com tratamentos coletivos (TC) b. Cobertura de tratamento de no mínimo _____% durante cada ronda de TC. c. Sítio sentinela: ______% de prevalência de microfilária ou ___________% de prevalência de antigenemia d. Amostragem aleatória: ______% de prevalência de microfilária ou ________% de prevalência de antigenemia 2. Uma TAS deve ser conduzida ao menos _______ meses após a ronda mais recente e efetiva de TC. 3. Verdadeiro ou falso: a. Uma unidade de avaliação (EU) deve ser equivalente à unidade de execução (IU) da TC. ______________ b. A população total de uma EU não deve ser superior a 2 milhões de habitantes ______________ 4. O teste diagnóstico usado para TAS em áreas endêmicas para

68

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

a. W. bancrofti é_______________ b. Brugia spp. é ________________ 5. Qual o grupo etário alvo para uma TAS e qual a lógica para selecionar esse grupo etário? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________ 6. O percentual líquido de matrícula nas escolas primárias deve ser de no mínimo _____% para que uma TAS seja efetuada nas escolas. 7. Identifique o tipo de estratégia de amostragem para:

a. selecionar crianças para teste em todas as escolas de acordo com o setor censitário de uma EU em intervalos fixos: amostragem______________ b. inicialmente, selecionar conglomerados aleatoriamente (escolas do setor censitário) e, então, selecionar crianças para testar apenas nos conglomerados selecionados: amostragem c. Não é necessário fazer amostragens. Teste todas as crianças na faixa etária alvo: 8. Verdadeiro ou falso: A escolha da estratégia de amostragem depende da população total da faixa etária visada e do número total de conglomerados na EU. _______ 9. Em uma TAS, o nível de prevalência de infecção abaixo do qual transmissão provavelmente não mais é sustentável, mesmo na ausência de TC, é denominado _____________________ 10. O Programa Delineador de Amostragens gerou a seguinte lista de números aleatórios para conglomerados: 2, 6, 8, 9 e 10. Faça um círculo em torno das escolas da lista a serem visitadas, ordenadas segundo a proximidade geográfica.. 1. Austin Elementary 2. Dunwoody Elementary 3. Henderson Mill Elementary 4. Oakcliff Elementary 5. Jolly Elementary 6. Columbia Elementary 7. Ashford Park Elementary 8. Dresden Elementary 9. Stone Mill Elementary 10. Snapfinger Elementary 11. O programa delineador de amostragem calculou um intervalo de amostragem igual a 1.19 e gerou a lista A: 1, 2, 4, 5, 6, 7. Faça um círculo em torno das crianças que devem ser testadas nesse bloco.

ANEXOS

69

12. Para obter as taxas de matrícula nas escolas primárias para uma TAS, muitas vezes é necessário contactar o Ministério _______________________________ 13. A taxa mais alta de pendência para uma TAS é de ___%. 1 2 3 4 5 6 7

14. Caso o número de resultados positivos fique abaixo do limite estabelecido, a recomendação é ______________________________________ na EU. 15. 15. Caso o número de resultados positivos fique acima do limite estabelecido, a recomendação é _______________________________________ na EU. 16. 16. Quais as recomendações atuais da OMS para vigilância pós-TC? _________________________________________________________________ _________________________________________________________________ ________________________________ 17. Verdadeiro ou falso: Cada EU pode enviar um dossiê de verificação da interrupção da transmissão da filariose linfática. ______

70

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Anexo 2. Mudanças nas edições do Manual de Monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos — Um manual para programas nacionais de eliminação entre 2005 e 2011 Table A.4.2 Table of random numbers Item 2005 2011 No mínimo um sítio por IU com populações com menos de 500 habitantes (para coletar no mínimo 300 amostras em cada um) Inquérito basal Antes da quarta ronda TC (opcional) Antes da sexta ronda TC (em todo caso, é provável que seja aplicada uma sexta ronda) Excluído Unidade de Avaliação (EU)

Número de sítios sentinela Dois locais cada por IU com e de amostragem aleatória populações de < 500 pessoas cada Ocasião de coleta dos dados nos Inquérito basal Antes da terceira TC sítios sentinela e de amostragem aleatória Antes da quinta TC Mensuração das manifestações clínicas Área geográfica para uma pesquisa de avaliação da transmissão (TAS) Outros critérios para a implementação de uma TAS Incluído na seção sobre sítios sentinela Unidade de implementação (IU)

Prevalência da Mf é < 1% nos sítios Prevalência da Mf é < 1% nos sítios sentinela e de amostragem aleatória sentinela e de amostragem aleatória após uma antes da quinta ronda TC. quinta ronda TC, com <65% de cobertura da população total em cada TC Em áreas onde Wuchereria bancrofti é endêmica, nenhuma criança com idade entre 2–4 anos apresenta resultados positivo para Ag nos sítios sentinela e de amostragem aleatória. Prevalência da Mf é < 1% e nenhuma criança com idade entre 2-4 anos apresentou teste positivo para Ag em 5–10 sítios adicionais de amostragem aleatória. Nenhum teste positivo para Ag em pesquisa LQAS por conglomerados com base na comunidade, de 300 crianças com idades entre 2–4 anos em áreas de alto risco.

ANEXOS

71

Desenho da pesquisa Pesquisa de amostragem LQAS envolvendo 3 mil novos alunos na IU Grupo alvo Novos alunos (presume-se que sejam crianças com 6 anos de idade) Testes diagnósticos TIC Critério para determinar o limite Nenhum teste positivo para Ag de corte Vigilância pós-TC Teste para Ag em amostras de 3 mil crianças de 5 anos após a finalização dos TCs

Se a taxa de matrícula nas escolas primárias for ≥ 75%, usar análise por conglomerados ou análise sistemática com LQAS nas escolas. Se a taxa de matrícula nas escolas primárias for < 75%, usar análise por conglomerados ou análise sistemática com LQAS nas comunidades. Para pesquisas em escolas, crianças das 1as e 2as séries do primário Para pesquisas nas comunidades, crianças com idade de 6-7 anos TIC em áreas onde o W. bancrofti é endêmica Teste Brugia RapidTM nas áreas onde Brugia spp. é endêmica Em áreas onde o W. bancrofti é endêmico, <2% Ag onde Anopheles ou Culex é o principal vetor1. Em áreas onde o W. bancrofti é endêmico, <1% Ag onde o Aedes é o principal vetor2. Em áreas onde os Brugia ssp. são endêmicas, <2% Ab Em áreas onde W. bancrofti e Brugia spp. são co-endêmicas, avaliar os resultados de Ab e Ag separadamente em relação a seus limites de corte. Uma TAS realizada após aproximadamente 2–3 anos e 5–6 anos após a pesquisa original. Iniciar vigilância contínua o quanto antes.

Ab, anticorpo; Ag, antigenemia, EU, unidade de avaliação; TIC, teste imunocromatográfico; IU, unidade de implementação; LQAS, amostragem para assegurar a qualidade de lote (Lot quality assurance sampling (LQAS); TC, intervenção com tratamentos coletivos; Mf, Microfilaraemia; TAS, pesquisa de avaliação da transmissão.. 1

Em áreas endêmicas para W. bancrofti, a prevalência da antigenemia é sempre superior à da microfilaremia; portanto, a meta de prevalência < 2% para antigenemia é usada como um substitutivo conservador para uma prevalência de microfilaraemia < 1%. Em áreas endêmicas para W. bancrofti, a prevalência da antigenemia é sempre superior à da microfilaremia; portanto, a meta de prevalência < 1% para antigenemia é usada como um substitutivo conservador para uma prevalência de microfilaraemia < 0,5%.

2

72

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Anexo 3. Formulário da OMS para elegibilidade e notificação de TAS Formulário de elegibilidade e relatório da TAS O objetivo desse modelo é dar aos programas nacionais de eliminação da filariose linfática e aos gerentes de dados dos programas uma ferramenta padronizada para resumir de forma sistematizada a elegibilidade de uma Unidade de Avaliação (EU), para uma Pesquisa para Avaliação da Transmissão (TAS), o desenho da pesquisa e os resultados. É solicitado aos programas nacionais que preencham as folhas de trabalho sobre elegibilidade e desenho da pesquisa e que as enviem à Organização Mundial da Saúde (OMS) antes que a pesquisa seja implantada, para que os dados possam ser revisados do ponto de vista técnico e para que seja obtido o apoio necessário. Da mesma forma, pede-se também que os programas preencham e enviem para a OMS a folha de trabalho contendo os resultados após a implementação. Os formulários podem ser enviados em qualquer época do ano. Estrutura do formulário (folhas de dados): Esta folha de trabalho contém guias para preenchimento dos formulários para as EUs APRESENTAÇÃO nas quais a pesquisa foi planejada ou implantada, e para fornecer informações sobre a EU e o país. Esta folha de trabalho contém informações sobre os critérios de elegibilidade de uma ELEGIBILIDADE EU, tais como o histórico da cobertura de uso de Tratamentos Coletivos (TCs) e dos resultados das pesquisas nos sítios-sentinela e de levantamento aleatório. As folhas de trabalho contêm informações sobre o desenho da pesquisa que está DESENHO DAS PESQUISAS sendo planejada, tais como Marco de Amostragem, locais da pesquisa, ferramentas diagnósticas a serem usadas, tamanho da amostra, limite de corte, cronograma de realização e os recursos necessários. Esta folha de trabalho resume os resultados da pesquisa realizada pela EU, inclusive RESULTADOS o número de crianças pesquisadas, número de casos positivos, a taxa de abstenção, o cronograma real e os recursos usados.

Instruções para entrada dos dados A maioria das células das folhas de trabalho incluem fórmulas que calculam os valores automaticamente. Favor digitar os dados nas células segundo a cor código: Branco: célula desprotegida. Digite o valor do indicador requisitado. Amarelo - a célula é protegida e inclui o nome do indicador. Não é necessário introduzir dados. Cor laranja - a célula é desprotegida e inclui um menu suspenso. Favor selecionar o valor encontrado na lista. Azul - célula protegida e inclui fórmula. Não é necessário introduzir dados. País e dados da EU

PAÍS Ano dos dados informados Nome da EU Número de Unidades de Execução (IU) na EU Total da população da EU Área total da EU (km2) Espécie de parasita na EU Vetor predominante na EU Objetivo da TAS Favor enviar esse formulário para: Escritório da OMS no país Escritório regional da OMS pctdata@who.int Sede da OMS

Burkina Faso 2013 Defra-Lena-KV 3 430,647 6,000 W. bancrofti Anopheles Pare TC

A última versão do Formulário de elegibilidade e relatório da TAS pode ser baixado no formato Excel (.xls) de: http://www.who.int/lymphatic_filariasis/resources/TAS_training_materials/en/index.html

ANEXOS

73

Elegibilidade Elegibilidade Informação sobre a EU Informação sobre a EU Nome país Nome dodo país Ano dos dados informados Ano dos dados informados Nome EU Nome dada EU Número de Unidades de Execução (IU) na EU Número de Unidades de Execução (IU) na EU População total População total 2 2 Área total (km ) ) Área total (km Espécies parasitas Espécies parasitas Vetor predominante Vetor predominante Objetivo da pesquisa Objetivo da pesquisa História da AMM na EU História da AMM na EU Número de rondas de TC com cobertura efetiva Número de rondas de TC com cobertura efetiva Ano primeira ronda TC efetiva Ano dada primeira ronda TC efetiva Ano mais recente ronda TC efetiva Ano dada mais recente ronda TC efetiva Burkina Faso Burkina Faso 2013 2013 Defra-Lena-KV Defra-Lena-KV 33 430,647 430,647 6,000 6,000 W. bancrofti W. bancrofti Anopheles Anopheles Pare TC Pare TC

77 2005 2005 2009 2009

Cobertura de TCs na EU (dados de todas as unidades de execução da UA) Cobertura de TCs na EU (dados de todas as unidades de execução da UA) MM/AAAA Data dos TCs (MM/AAAA) MM/AAAA Data dos TCs (MM/AAAA) decobertura cobertura Po Po Nome unidade de execução: Tipo de cobertura População total Populaçãotratada tratada Cobertura Cobertura(%)Tipo (%)Tipode Nome dada unidade de execução: Tipo de cobertura População total População distrito reportada 500,000 400,000 80% reportada distrito AA reportada 500,000 400,000 80% reportada distrito pesquisada 500,000 330,000 66% reportada distrito BB pesquisada 500,000 330,000 66% reportada distrito pesquisada 500,000 350,000 70% pesquisada distrito CC pesquisada 500,000 350,000 70% pesquisada

Total Total

1,500,000 1,500,000

1,080,000 1,080,000

72% 72%

Levantamento de referência (dados para todos os sítios-sentinela sítios de levantamentosaleatórios aleatóriosna naEU) EU) Levantamento de referência (dados para todos os sítios-sentinela ee sítios de levantamentos Datado do Data Nome da unidade de execução Nome do local Tipo de local levantamento Nome da unidade de execução Nome do local Tipo de local levantamento (MM/AAAA) (MM/AAAA) distrito aldeia sentinelas 05/3003 distrito AA aldeia 11 sentinelas 05/3003 distrito aldeia amostragem aleatoria 05/3003 distrito BB aldeia 22 amostragem aleatoria 05/3003 distrito C aldeia 3 amostragem aleatoria 05/3003 distrito C aldeia 3 amostragem aleatoria 05/3003

Tipode deteste teste Tipo Mf Mf Mf Mf TIC TIC

Faixa etária etária Faixa

N

e e

Levantamento de médio-prazo (dados para todos os sítios-sentinela e sítios de levantamentos aleatórios na EU) Levantamento de médio-prazo (dados para todos os sítios-sentinela e sítios de levantamentos aleatórios na EU) Data do Data do Tipo de teste Nome da unidade de execução Nome do local Tipo de local levantamento Tipo de teste Nome da unidade de execução Nome do local Tipo de local levantamento (MM/AAAA) (MM/AAAA) distrito A aldeia 1 sentinelas 05/3003 Mf distrito A aldeia 1 sentinelas 05/3003 Mf distrito B aldeia 2 amostragem aleatoria 05/3003 Mf distrito B aldeia 2 amostragem aleatoria 05/3003 Mf distrito C aldeia 3 amostragem aleatoria 05/3003 TIC distrito C aldeia 3 amostragem aleatoria 05/3003 TIC

Faixa etária Faixa etária

N

e e

Levantamento mais recente de acompanhamento (dados para todos os sítios-sentinela e sítios de levantamentos aleatórios na EU) Levantamento mais recente de acompanhamento (dados para todos os sítios-sentinela e sítios de levantamentos aleatórios na EU) Data do Data do Tipo de teste Faixa etária Nome da unidade de execução Nome do local Tipo de local levantamento Tipo de teste Faixa etária Nome da unidade de execução Nome do local Tipo de local levantamento (MM/AAAA)

N

e

74

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Desenho da pesquisa Informação sobre a EU Nome do país Ano dos dados informados Nome da EU Número de Unidades de Execução (IU) na EU População total Área total (km2) Espécies parasitas Vetor predominante Objetivo da Pesquisa de Avaliação da Transmissão Marco de amostragem Taxa líquida de matrícula nas escolas (%) Local da pesquisa [Selecionar o local do levantamento] [Selecionar o local do levantamento] [Selecionar o local do levantamento] Desenho (do Programa Delineador de Amostragens) Tipo de pesquisa Testes diagnósticos Lista das escolas ou dos setores alvo Tamanho da amostra alvo Valor crítico do ponto de corte Taxa estimada de pendência Intervalo amostral Cronograma e recursos estimados Mês e ano visados para o início Estimativa do número de dias necessários Custo orçado Fontes de verbas Número de testes TIC ou Brugia Rapid Burkina Faso 2013 Defra-Lena-KV 3 430647 6000 W. bancrofti Anopheles Pare TC 95% escola 1-3 2,547 26 sistemática TIC

ANEXOS

75

Resultados Resultados Informação sobre a EU Informação sobre a EU Nome do país Nome do país Ano dos dados informados Ano dos dados informados Nome da EU Nome da EU Número de Unidades de Execução (IU) na EU Número de Unidades de Execução (IU) na EU População total 2 População total ) Área total (km 2

Desenho (do Programa Delineador de Amostragens) Local da pesquisa Desenho Programa Delineador de Amostragens) Tipo de (do pesquisa Local pesquisa Testesda diagnósticos Lista das escolas ou dos setores alvo Tipo de pesquisa Tamanho da amostra alvo Testes diagnósticos Valor crítico do ponto de corte Lista das escolas ou dos setores alvo Taxa estimada de pendência Tamanho da amostra alvo Intervalo amostral

Espécies parasitas Área total (km ) Vetor predominante Espécies parasitas Objetivo da Pesquisa de Avaliação da Transmissão Vetor predominante Objetivo da Pesquisa de Avaliação da Transmissão

Burkina Faso Burkina Faso 2013 2013 Defra-Lena-KV Defra-Lena-KV 3 3 430647 430647 6000 W. bancrofti 6000 Anopheles W. bancrofti Pare TC Anopheles

Pare TC escola sistemática TIC

escola sistemática TIC

Valor crítico do ponto de corte Taxa estimada de pendência Resultados Intervalo amostral Lista das escolas ou dos setores alvo de fato pesquisados Tamanho da Positivos

amostra realmente Negativos Resultados testada Total testado Lista das escolas ou dos setores alvo de fato pesquisados Taxa real de Ausências (%) Tamanho da Positivos pendência (%) Recusas ou não consentimentos (%) amostra realmenteImpossibilidade Negativos de realizar o teste diagnóstico (%) testada Total Total (%) testado Decisão sobre corte crítico Taxa real de ponto de Ausências (%) pendência (%) Recusas ou não consentimentos (%) Cronograma e recursos reais Impossibilidade de realizar o teste diagnóstico (%) Mês e ano em que as atividades foram iniciadas Total (%) Número de dias necessários para a pesquisa Decisão sobre ponto de corte crítico Custo real Fontes de recursos Cronograma e recursos reais Rapid usados Número de testes TIC ou Brugia

Mês e ano em que as atividades foram iniciadas Número de dias necessários para a pesquisa Custo real Fontes de recursos Número de testes TIC ou Brugia Rapid usados

76

Treinamento em monitoramento e avaliação epidemiológica da intervenção com tratamentos coletivos para eliminação da filariose linfática

Anexo 4. Algoritmo para escolher o desenho da TAS em áreas onde Anopheles ou Culex é o principal vetor (acima) e onde o Aedes é o principal vetor (abaixo) < 400 Testar todas as crianças das 1ªs e 2ªs séries primárias

NÃO NÃO

Amostragem sistemática das crianças na 1ª e 2ª séries do primário O desenho por conglomerados é mais factível do que a amostragem sistemática, em termos de custo?

Escola Pesquisa por conglomerados de crianças nas 1ªs e 2ªs séries primárias

SIM

Quantas crianças estão na 1ª e 2ª séries das escolas primárias no SC?

400–999

Amostragem sistemática das crianças das 1ªs e 2ªs séries nas escolas

≥ 1000

Há um mínimo de 40 escolas com crianças na 1ª e 2ª séries do primário?

SIM

SIM

Taxa líquida de matrícula nas escolas ≥75% Quantas crianças com idade entre 6 e 7 anos vivem no SC? ≥ 1000 400–999 Amostragem sistemática das crianças com idade de 6 e 7 anos Testar todas as crianças com idade de 6 e 7 anos Há um mínimo 40 SC (Setores Censitários)?

OUI

NÃO

Um desenho por conglomerados é mais factível do que a amostragem sistemática, em termos de custo?

OUI

Pesquisa em conglomerados de crianças de 6 e 7 anos

NÃO NÃO Amostragem sistemática de crianças de 6 e 7 anos

Comunidade

< 400

< 1000

Testar todas as crianças das 1ªs e 2ªs séries primárias

NÃO NÃO

Amostragem sistemática das crianças na 1ª e 2ª séries do primário

Escola Pesquisa por conglomerados de crianças nas 1ªs e 2ªs séries primárias

SIM

Quantas crianças estão na 1ª e 2ª séries das escolas primárias no SC?

1000–1799

Amostragem sistemática das crianças das 1ªs e 2ªs séries nas escolas

≥ 1800

Há um mínimo de 40 escolas com crianças na 1ª e 2ª séries do primário?

SIM

O desenho por conglomerados é mais factível do que a amostragem sistemática, em termos de custo?

SIM

Taxa líquida de matrícula nas escolas ≥75% Quantas crianças com idade entre 6 e 7 anos vivem no SC? ≥ 1800 1000–1799 Amostragem sistemática das crianças com idade de 6 e 7 anos Testar todas as crianças com idade de 6 e 7 anos Há um mínimo 40 SC (Setores Censitários)?

SIM

NÃO

Um desenho por conglomerados é mais factível do que a amostragem sistemática, em termos de custo?

SIM

Pesquisa em conglomerados de crianças de 6 e 7 anos

NÃO NÃO Amostragem sistemática de crianças de 6 e 7 anos

Comunidade

< 1000

EU: unidade de avaliação; SC : setor censitário

ANEXOS

77

Anexo 5. Procedimento para testar esfregaços de sangue Usado para detectar a prevalência e a densidade de microfilárias no sangue.

Procedimento do teste 1. Limpe a lâmina com álcool para remover fibras e resíduos de óleo, e etiquete a lâmina adequadamente. 2. Faça a punção do dedo conforme descreve o procedimento operacional padrão para coleta de sangue. 3. Colete 60 μl de sangue em um tubo de coleta ou em um tubo capilar calibrado. 4. Usando uma micropipeta ou tubo capilar, disponha três tiras de sangue em paralelo (20 µl cada) ao longo do comprimento da lâmina 5. Seque a película de sangue completamente por 24 - 72 horas.

6. Posicione as lâminas cuidadosamente nas raques para coloração. Faça a desemoglobinização do esfregaço por aproximadamente 5 minutos em água corrente, água destilada ou solução salina normal.

•

A desemoglobinização é necessária para clarear as células vermelhas para que as microfilárias possam ser visualizadas mais facilmente. Esse processo é concluído quando o esfregaço adquire um tom de coloração cinzaesbranquiçado opaco. Cuidado neste momento, uma vez que o esfregaço é frágil, e uma lavagem agressiva ou uma agitação mais vigorosa pode descolar o esfregaço da lâmina. Apesar de a fixação com metanol não ser absolutamente necessária, esta etapa produz uma melhor coloração das microfilárias.

7. Seque as lâminas naturalmente, mantendo-as nos suportes para coloração. 8. Fixe em metanol por 3 a 5 minutos. Use coloração de Giemsa. A regra geral é que a coloração deve durar tanto quanto o tempo de diluição da tintura. Use rotineiramente uma diluição de 1:50 de Giemsa e fixe por 50 minutos. Se os núcleos das células brancas forem corados adequadamente, as microfilárias também deverão estar adequadamente coradas. O pH da solução de coloração não é um elemento crítico para possibilitar que esfregaços corados com Giemsa sejam examinados para microfilárias (diferente

9.

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do que ocorre com os submetidos para análises e identificação de parasitas causadores da malária). A coloração geral do esfregaço pode variar de rosa a roxo ou azul, dependendo do pH, porém as microfilárias serão coradas adequadamente, independente da cor.

9. Secar ao ar.

10. Examinar a preparação sob um microscópio. Primeiro, use a objetiva de 10 aumentos (10x) para localizar as microfilárias; em seguida, identifique as espécies filariais com a objetiva de 40x e 100x.

Interpretação dos resultados Caso estejam presentes e se adequadamente coradas, as microfilárias podem ser visualizadas na lâmina com o auxílio de um microscópio (Figura 3). Fique atento(a) para identificar adequadamente a espécie filarial com base nas características morfológicas. Imagens para a identificação correta das espécies filariais podem ser adquiridas junto à OMS.

ANEXOS

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Anexo 6. Procedimentos para testagem confirmatória Havendo recursos, os gerentes de programa podem optar por dar acompanhamento aos casos positivos. Os testes diagnósticos disponíveis para a confirmação dos testes positivos incluem: As gotas de sangue seco em papel filtro podem ser usadas como alternativas às amostras de soro para a testagem diagnóstica. Essas são mais fáceis de coletar, armazenar e despachar, podendo ser usadas para a detecção de microfilárias (PCR), antígenos filariais (ELISA) e anticorpos filariais (ELISA).

Meta Teste Espécime Onde os testes podem ser executados Microfilárias Antígeno filarial Esfregaços de sangue, Sangue total, gotas de sangue dessecadas em papel Localmente ou laboratório de PCR filtro referência Og4C3 ELISA Soro ou plasma, dessecado em papel filtro Soro ou plasma, gotas de sangue dessecadas em papel filtro Laboratório de referência Laboratório de referência

Anticorpo antifilarial ELISA

Diretrizes básicas Para evitar que uma amostra contamine a outra, as gotas de sangue devem ser coletadas em um local centralizado onde estas possam secar completamente antes de serem armazenadas. Se as gotas de sangue serão usadas para detectar DNA filarial (PCR), devese considerar a periodicidade das microfilárias antes de coletar a amostra de sangue.

Procedimento do teste 1. 2. 3. 4. Rotule o disco de filtro adequadamente. Ao usar papel filtro TropBio, tocar a gotícula de sangue, resultante da punção, em todas as seis abas (orelhas) do disco de papel. Outra opção é tocar um pedaço do papel-filtro (p. ex., Whatman) no dedo para coletar o sangue. Essa técnica pode ser aplicada usando-se 10 μl de sangue coletados com o auxílio de uma micropipeta e adicionando o volume mensurado em cada aba (orelha) ou adicionando 100 μl a um pedaço de papel filtro. Permita que o filtro de papel seque completamente à temperatura ambiente por no mínimo duas horas; o ideal é que a secagem ocorra de um dia para o outro. Uma vez que o papel-filtro tenha secado completamente, coloque-o em um pequeno saco plástico e mantenha-o o mais seco possível.

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Disque papier-filtre TropBio

Papier-filtre Whatman

Armazenagem Para armazenar por um período curto (até uma semana): Conserver à 4 °C. Para armazenar por períodos mais longos: • Coloque grupos de 50 discos (cada um em seu plástico individual) em sacos plásticos maiores. • Um dessecador com sílica em gel pode ser colocado no plástico maior. Certifique se de que os plásticos menores que contêm os filtros sejam selados completamente para que não entrem em contato com o dessecante. • Armazenar a -20°C. • Discos secos embalados e armazenados desta forma podem ser transportados com segurança ao laboratório executor dos testes, por até uma semana sob temperatura ambiente normal.

ANEXOS

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Anexo 8. Modelo de cronograma

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Anexo 9. Lista de verificação para o planejamento e a implementação de uma pesquisa de avaliação da transmissão Tarefa Planning 1. Definir EU Completar as folhas de trabalho ‘INTRO’ e ‘ELIGIBILIDADE’ do Formulário de elegibilidade e notificação de TAS √ Elaborar o desenho da pesquisa √ Enviar o Formulário de elegibilidade e notificação de TAS via OMS para o GRRP √ 2. Desenho da pesquisa Determinar a taxa líquida de matrícula nas escolas primárias da EU √ Pessoal possivelmente responsável Módulo relevante Prog. Prog. Nacional Regional

2e3

4e8

Pesquisa em escolas (taxa líquida de matrículas em escolas primárias ≥ 75%) Determinar as séries com a maioria de crianças com idade entre 6–7 anos √ Obter estimativa da taxa de matrícula nas séries selecionadas junto ao Ministério da Educação √ Estimar a taxa de pendência da EU √ Obter a lista de todas as escolas primárias na EU, e organizá-las segundo a proximidade geográfica √ Usar o programa delineador de amostragens para randomizar os locais de pesquisa e determinar o desenho da pesquisa, o tamanho da amostra alvo e o limite de corte √ Determinar a taxa real de matrículas nas séries selecionadas nas escolas e fazer ajustes ao desenho da pesquisa se necessário √ Pesquisa na comunidade (taxa líquida de matrículas em escolas primárias < 75%) Definir a unidade administrativa (recomenda-se os setores censitários) √ Obter o número estimado de crianças com idades entre 6–7-anos nos setores censitários √ Estimar a taxa de pendência da EU √ Obter a lista de todos os setores censitários da EU, e organizá-los segundo a proximidade geográfica √ UUsar o programa delineador de amostragens para determinar os locais da pesquisa, determinar o desenho da pesquisa, o tamanho da amostra alvo e o limite de corte √ Fazer a revisão da estimativa de crianças com idade entre 6-7 anos, junto às autoridades, nos setores censitários selecionados, e introduzir ajustes ao desenho da pesquisa se necessário √ 3. Administração 9 Preparar um orçamento √ Preparar um cronograma √ Obter a autorização ética para realizar a pesquisa, se necessário √ 4. Materiais 9 Obter os testes diagnósticos √ Desembaraçar os testes diagnósticos junto à alfândega √ Obter e organizar os materiais de consumo √ √

ANEXOS

83

Tarefa Pessoal possivelmente responsável Módulo relevante Prog. Prog. Nacional Regional Elaborar e imprimir os formulários de Consentimento √ √ Coordenar junto às escolas para que os formulários de Consentimento Informado sejam distribuídos, se necessário √ √ Elaborar e imprimir formulários de coleta de dados com sistemas claros de identificação, ou preparar formulários eletrônicos √ √ Obter os mapas dos setores censitários (para levantamentos com base na comunidade) √ √ 5. Preparação para atividades de campo √ 9 Organizar e designar as funções das equipes de servidores de escritório e de campo √ √ Treinar servidores no desenho das pesquisas, nos procedimentos de campo e na realização dos testes diagnósticos √ √ Organizar e gerir as questões de transporte e veículos √ √ Notificar as autoridades nas escolas ou nos setores censitários, sobre a pesquisa a ser realizada √ √ Trabalho de campo (para cada escola ou setor censitário) 1. Antes da amostragem Orientar e informar as equipes de pesquisa, os funcionários de apoio e as autoridades sobre o desenho da pesquisas √ √ Certificar-se de que os consentimentos tenham sido adequadamente obtidos. Identificar onde a amostragem pode ser feita na escola (no caso das pesquisas com base nas escolas) √ √ Identificar, na escola, um local onde a amostragem possa ser feita √ √ 2. Seleção dos participantes Pesquisa em escolas Reunir todas as crianças elegíveis, com a assistência dos professores e das autoridades da escola √ √ Registrar os números de crianças elegíveis presentes e ausentes no dia da pesquisa √ √ Escolher, aleatoriamente, uma das duas listas √ √ Dispor todas as crianças elegíveis em fila e selecionar, a partir da lista, aquelas designadas para a pesquisa, se necessário √ √ Levantamento nas comunidades Rever a população estimada e os limites do setor censitário junto às autoridades locais √ √ Planejar uma rota de caminhada que passe em cada um dos domicílios com o auxílio de mapas ou de outros guias √ √ Escolher, aleatoriamente, uma das duas listas √ √ Iniciar o percurso, parando em cada domicílio incluído na lista √ √ Selecionar todas as crianças com idade entre 6 e 7 anos nos domicílios √ √ Registrar o número real de crianças de cada domicílio presentes ou ausentes no dia da pesquisa √ √ 3. Amostragem Designar uma área para coletar dados e sangue √ √ Coletar dados demográficos para cada criança selecionada √ √ Coletar uma amostra de sangue de cada criança (em tubo revestido com EDTA caso o teste deva ser realizado mais tarde, em um local centralizado) √ √ Conduzir um TIC ou Brugia RapidTM diretamente a campo ou enviar para um local centralizado √ √ Registrar os resultados em um formulário de papel ou em um sistema eletrônico √ √ 4. Após a coleta das amostras Limpar a área de amostragem √ √ Tratar ou providenciar o tratamento dos casos positivos √ √ TAS, pesquisa de avaliação da transmissão; TIC, teste imunocromatográfico; EU, unidade de avaliação.

9

10

5 e 10

6 e 10

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Anexo 9. Modelo de orçamento

ANEXOS

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Nome da escola: Nome do diretor: Nome do supervisor: Data da pesquisa (dd/mm/aaaa): Identificação da criança Sexo Série (4) Sim 1 2 2 1 1 1 1 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 Instruções 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 Não 2 (2) Nome e sobrenome F 1 1 1 1 1 1 1 1 1 2 2 2 2 2 1 2 1 M 2 (3) (1) Identificação da escola Linha No 4 Obtida a Data de autorização dos nascimento pais? (dd/mm/aaaa) (5) (6)

ID1 da escola: Informação para contato: Número do supervisor 1: Número do supervisor 2: Idade (anos) (7) Residência (nome da localidade) (8)

Folha número2

No de ausentes3

No de recusas3

Anexo 10. Formulário de coleta de dados para levantamentos em escolas

Resultado do primeiro teste P 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 1 N 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 2 I 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3 3

Resultado do segundo teste

Casos positivos tratados

(9) NR 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4 4

A R 9 99

(10) NA P N I NR 98 1 2 3 4

R NA 99 98

Y 1

(11) V 9

R 99

9

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2

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1

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1 ID da escola: use um identificador de dois dígitos para escolas (começando do 01) , preencha esse identificador antes de ir à escola tendo por base a lista mestre contendo todas as escolas, sendo que a cada uma é atribuído um código identificador (ID). 2

Número da folha--usar números sequenciais, começando por 01, caso sejam necessárias diversas folhas para a escola. Cada folha incluirá 20 crianças Caso o número da folha for 3, o número da primeira linha será 061.

3 Escreva o número total de estudantes das séries visadas que faltaram ou recusaram submeter-se ao teste. 4

Número da linha: Use um número de três dígitos, começando por 001, para cada escola, e no caso de uso de diversas folhas, continue a partir da folha prévia. Para uma escola diferente, comece novamente do 001.

Coluna/Bloco (1): Crie um identificador para cada estudante ao combinar os dois dígitos de identificação da escola com o identificador da linha, que tem 03 dígitos. Coluna (2): Escreva o sobrenome da criança, seguido por uma vírgula e o nome da criança. Coluna/Bloco (3): Se a criança for uma menina, faça um círculo em torno do número 1 Se a criança for um menino, faça um círculo em torno do número 2 Coluna (4): Anote a série em que a criança está matriculada, p. ex., 1a série=1; 2a série=2, etc. Coluna/Bloco (5): Caso a autorização dos pais tenha sido entregue, circule o número 1. Caso a autorização dos pais não tenha sido entregue, circule o número 2. Coluna (6): Escreva a data de nascimento da criança no formato dd/mm/aaaa Coluna (7): Preencha essa coluna apenas se a data de nascimento for desconhecida. Escreva a idade em anos. Coluna (8): Escreva o endereço da residência da criança, p. ex., rua, povoado, etc. Coluna/Bloco (9): Circule 1 caso o resultado do TIC ou Burgia Rapid for positivo, 2 se for negativo, 3 se for inválido, 4 se não houver resultado (p. ex., a coleta de células sanguíneas tenha sido insuficiente), 9 se a criança estiver ausente, e 99 se a criança se recusar ou na ausência da autorização dos pais. Coluna/Bloco (10): Circule NA (98) caso o primeiro teste TIC ou Burgia Rapid for negativo. Apenas os positivos, inválidos ou sem resultado no primeiro teste recebem o segundo teste. Coluna/Bloco (11): Circule NA (98) caso o segundo teste for negativo. Apenas os positivos recebem tratamento.

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Anexo 11.Quadro explicativo para o novo teste diagnóstico para detecção de antígeno de W. bancrofti v.1.0 (August 2013)

AlereTM Teste em Tiras para Filariose O Filariasis Test Strip é um teste diagnóstico rápido usado para a detecção qualitativa do antígeno para Wulchereria bancrofti em amostras de sangue humano coletadas por punção digital. Apesar de o teste ser relativamente simples de usar, é necessário submeter os técnicos de laboratório a treinamento adequado para reduzir a variabilidade entre observadores e reduzir a leitura errônea das tiras. Diretrizes básicas i. Os kits devem ser armazenadas sob temperatura de 2°C a 27°C. As tiras NÃO devem ser congeladas. O AlereTM Filariasis Test Strip é estável até a data de vencimento marcada na embalagem--quando armazenado dentro das especificações. Os kits NÃO devem ser utilizados após a data de vencimento. Antes de iniciar a pesquisa a campo, testar duas tiras de cada kit com um controle positivo, que pode ser obtido junto ao Filariasis Research Reagent Repository Center (www.filariasiscenter.org). NÃO use tiras que apresentem resultado negativo em relação ao controle. Ao transportar as tiras para uso a campo, não é necessário utilizar recipiente de isopor (isolante térmico). Entretanto, evite expor as tiras a temperaturas extremas por longos períodos. As tiras devem ser lidas sob luz clara e não filtrada. Linhas muito tênues podem ser de difícil leitura quando a iluminação não é adequada. Isso é especialmente importante quando a leitura das tiras for à noite. Confirme que todos os componentes do kit atingiram a temperatura ambiente (15°C a 37°C) antes de iniciar os testes. Remova o conteúdo do envólucro de alumínio antes de usar. O material do envólucro inclui uma tira para teste, uma bandeja plástica e uma micropipeta de volume fixo (75 µL).

AlereTM

ii.

iii. iv.

Procedimento do teste 1

2

A

B As tiras devem ser manuseadas com cuidado e tocadas apenas na extremidade sem setas. NÃO pressione a almofada de colocação da amostra situada na extremidade inferior da tira. As tiras devem ser identificadas com os devidos identificadores do paciente. A identificação pode ser colocada diretamente sobre as tiras (A - método preferencial). Outra opção é identificar a bandeja plástica (B). A tira deve ser colocada na bandeja plástica antes da adição da amostra. NOTA: É recomendável firmar a tira na bandeja plástica usando uma etiqueta adesiva ou uma fita adesiva contendo as informações de identificação do paciente.

3

Colete 75 µL ou faça uma punção no dedo segurando a micropipeta em posição ligeiramente acima do plano horizontal. Ao coletar a amostra, NÃO aperte a extremidade da micropipeta que contém o bulbo. Outra opção, é medir 75 µL de sangue anticoagulado com um tubo de microcentrífuga usando uma micropipeta calibrada. NÃO adicione sangue diretamente do dedo na tira.

ANEXOS

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4

Adicione a amostra de sangue à metade inferior da almofada vagarosamente, apertando o bulbo com delicadeza.

Programe o timer para tocar em 10 minutos. NOTA: É útil anotar o momento da leitura na bandeja plástica.

5

Leia o resultado do teste 10 minutos após a adição da amostra. NOTA: Marque o resultado obtido na tira (método perferencial) ou na bandeja plástica.

NÃO faça a leitura dos testes caso a amostra não tenha fluído por TODO o percurso da tira.

Interpretação dos resultados

C T

C T

C T

POSITIVO* POSITIVO (fraco)* Toda e qualquer linha rosada visível na área do teste deve ser interpretada como resultado positivo.

NEGATIVO* Linha apenas para controle

C = controle T = teste

C T

C T

INVÁLIDO Não há o aparecimento de linhas

INVÁLIDO Linha apenas para teste

*A pontuação das tiras do teste é útil, porém opcional. Negativo, 0: a linha do teste é mais fraca que a linha de controle, 1; linha do teste é igual à linha de controle, 2; linha do teste é mais forte que a linha de controle, 3

Uma versão eletrônica desse teste de bancada pode ser encontrada no site : http://www.ntdsupport.org/resources

Monitoramento e avaliação efetivos são necessários para atingir a meta da eliminação da FL. Após os tratamentos coletivos de acordo com o regime estabelecido pela OMS, os programas devem avaliar se as intervenções baixaram a prevalência da infecção a um nível em que a transmissão provavelmente não mais é sustentável. O manual descreveu um método novo e padronizado para medir a prevalência — a pesquisa de avaliação da transmissão (TAS) — em que resultados de testes diagnósticos de sangue são usados para determinar se as áreas alcançaram um limiar crítico de infecção. Os resultados de uma TAS apresentam evidência para decidir se se deve suspender ou continuar os tratamentos coletivos. O manual foi elaborado para treinar funcionários dos programas nacionais, regionais e sub-regionais sobre os elementos essenciais de vigilância e monitoração nos programas de eliminação da FL.

Preventive Chemotherapy and Transmission Control (PCT) Department of Control of Neglected Tropical Diseases (NTD) World Health Organization 20, Avenue Appia 1211 Geneva 27, Switzerland http://www.who,int/neglected_diseases/en